CIRII. KLAJNSČEK ( UK 616-084 Zdravje kot predmet in cilj naše razvojne politike V pričujočem tekstu poskušam konceptualno teoretsko umestiti družbeni projekt in gibanje »Health promotion« (v nadaljevanju 1IPG)' v kontekst aktualnih procesov, trendov in konfliktov obstoječega (družbeno strukturno pogojenega) kriznega stanja slovenske in jugoslovanske družbe. Pri tem se mi kot produktiven instrumentarij kaže korpus idej, pojmov, trditev in domnev »modernizacijske« in sistemske teorije, ki ga združuje subjektivno hotenje po spojitvi strukturnega in akcijskega pristopa k družbenemu razvoju V prvem delu podajam splošno podobo globalnega prestrukturiranja zdravstva modernih industrijsko visoko razvitih dežel, v drugem poskušam pokazati nekatere notranje značilnosti gibanja Health promotion, v tretjem in četrtem delu pa ga poskušam kontekstualizirati v aktualnih pogojih jugoslovanske družbe. Rezultat te kontekstualizacije pa je modernizacijska smer družbenega razvoja in z njo povezan postopen prehod enega tipa (funkcionalno dedifercncirane, delno moderne) družbe v drugega (funkcionalno diferencirano, moderno družbo). 1. Globalno slrateiko-razvojni obrat zdravstva Sprememba strukture osnovnih zdravstvenih problemov (prevlada bolezni civilizacije oz. načina življenja)1 vrtoglava rast sredstev, namenjenih zdravstvu,' spoznanja o vse bolj kompleksni vpetosti zdravstva v širši družbeni sistem, širjenje definicije zdravja in spoznanj o etiologiji posameznih bolezenskih problemov, ter številne kritike medicine in zdravstva,' so poglavitni generatorji globalne reorien-tacije zdravstva, ki smo ji priča v osemdesetih letih in ki jo označujemo kot prehod od usmerjenosti v bolezen in zdravje, k večji skrbi in odgovornosti ljudi za lastno zdravje. ' »Hcahh Promotion- srbsko-hrsalsko govorno podiočje presaja i »Urtapicdcnje rsltasl]a-. kolegica F.ma KrCcvcc-Ravnik ga ie začela prcva|an kot -Razvijanje zdravja-, na bivii Zdravstveni skupnosti Slovenije co ga poimenovali »Krepitev zdravja- V,led tega sem se odloČil zadržati anglciki izvirnik (skrajiano HPG) * V tu skupino bolezni spadajo, podhranjenost, diabetes, resmalizcm. kardMivaskularnc bolezni, ciroza jeter, duievne motnje: naravne bolezni so vse bolezni, izzvane z virusi, bakterijami, paraziti Itako imenovane inlektrvne m parazitamc bolezni); podedovane bolezni 10 podedovane duicvnc bolezni in genetske okvare, umetne bolezni pa: profesionalne bolezni, samomori, nasilja, nespečnost. srčne bolezni, kap. klasične respiralomc bolezni, neke vrste raka ipd (S. Leüca. 1989). 1 Rast je tako dramatična, da je ne morejo prenesti tudi najbolj učinkovite ekonomije na svetu. Poraba na področju zdravstva narirfča hitreje kol na področju izobraževanja in hitreje kol na kateremkoli področju socialnega varstva . Švedi so izračunati, da bodo streik i za zdravstvo rasli tudi v primeru, če ne bodo uvajali novih programov, niti novih tehnologij, in sicer zgolj žc zaradi tega. ker morajo plače zdravstvenega osebja spremljati rast plač na drugih področjih, kjer produktivnost nenehno naratča Prav tako so ugotovili, da bi neovirana rast porabe ru področju zdrasstva prej kot v 811 letih presegla narodni dohodek (V. Rus. 1989) ' Kritiki medicine prihajajo predvsem iz vrst družboslovcev in se v glavnem gibljejo znotraj enega izmed naslednjih dveh pmtopov: a) kriva mediane je del sploinc krize kapitalističnega načina proizvodnje, in h) kriza medicine je del sploinc krize sodobnih institucij Kritike, ki hi pomenile v glasnem -kulturni lok- za samozadovoljno medicinsko osebje in ki so relativno omejeno delovale na zavesi uporabnikov , pa po mnenju S Lctkc ustvarjajo prostor za postavljanje mclodoluike-p okstrja za proučevanje odnosa mediane, zdrasstsenega varstva in zdravja. Omogočajo razločevanje med celokupnim in marginatum ter med latentnun in manifestnim prispevkom medicine Splošna deklaracija OZN o človekovih pravicah iz leta 1948 je dobila svojo operacionalizacijo v vrednostni orientaciji svetovne zdravstvene organizacije (SZO) v obliki gesel, kot so »zdravje za vse do leta 2000« in »Pravičnost v zdravju« (Equity in Health). 38 splošnih razvojnih ciljev zdravstva in zdravstvenih politik, ki jih je SZO sprejela 1978. leta v Alma Ati. je dobilo svojo nadaljnjo razgradnjo: leta 1984 v Kopenhagnu v obliki dokumenta »Krepitev zdravja - koncepti in principi« (health promotion - concepts and principles), leta 1986 v obliki Ottawskc listine, v obliki dokumenta »Zdrava javna politika« (Healthy Public Policy)-sprejetega istega leta v Adelaide v Avstraliji in v obliki projekta »Zdrava mesta« (Healthy Cities Projects) - Lisbona 1986. Oxford University Press je istega leta začel skupaj s SZO izdajati tematski znanstveni časopis »Health promotion«. V večini evropskih dežel se formirajo posebna vladna telesa ter zavodi/inštituti, katerih delo je projektno usmerjeno v zdravje, izhajati začnejo specializirani časopisi. organizirajo se študiji, tečaji in strokovna srečanja, vrši se izmenjava izkušenj in informacij, množični mediji pa vse bolj popularizirajo uveljavljajoče se gibanje in aktivno dopolnjujejo konkretne raziskovalne in akcijske projekte. Bolezen s tem seveda še ni izginila iz središča interesov medicine. Diagnostici-ranje, zdravljenje in zavarovanje ostajajo še vedno vezani za bolezen. Toda v zdravstveno politiko, ekonomiko zdravstva, izobraževanje zdravstvenih delavcev, proizvodnjo opreme itd. je začelo prodirati zdravje kot kriterij in cilj lastnega delovanja. Bistveno pri tem je. da je zdravje razumljeno kot sredstvo vsakodnevnega življenja in kot pozitiven koncept, ki zahteva mobilizacijo volje, znanja, denarja in moči in kot tak ne more biti več v kompetencah medicine in zdravstva. Cilji gibanja oz. projekta za krepitev zdravja so usmerjeni v povečanje možnosti kontrole ljudi nad pogoji in okoliščinami, ki opredeljujejo njihovo zdravje, kar je mogoče razumeti le kot zahtevo po povečanju njihove moči (vpliva) v sodobni decentrirani družbi oz. v procesih decentralizirane makro in mikro regulacije sodobnih sistemov (politične) moči. v katerih »moč ni več samonasilna. omejevalna in rušilna, ampak tudi osvobajajoča, stimulativna in produktivna« (Rus. Adam: 1986). Po drugi strani pa udejanjanje takšnega projekta zahteva tudi redefiniranje same zdravstvene politike v »politiko krepitve zdravja«, ki jo pojmujemo kot legitimno, sistematično organizirano dejavnost, katere razvojna naloga je oblikovanje vsesplošne zdrave javne politike (Healthy Public Policy), neposredna naloga pa koordinacija aktivnosti posameznih akterjev gibanja. To je politika, ki je usmerjena v povečevanje pravičnosti in enakosti v zdravstvu.' Celokupno zavestno prizadevanje HPG pa se v »zadnji instanci« zvede na eno izmed naslednjh treh vlog: a) advokatura (zagovarjanje) zdravja, b) usposabljanje ljudi (usmerjeno v dvig njihovih sposobnosti). c) posredovanje v konkretnih akcijah in procesih. Če rezimiramo: temeljni cilj gibanja oz. projekta je torej zdravje kot ena bistvenih komponent kvalitete življenja. Njegovi izvori so kulturni, ekonomski, politični in (javno) zdravstveni, po svojih ciljih pa so popolnoma prilagojeni vrednostni orientaciji industrijsko visoko razvitih dežel. Medtem ko ameriška in 5 Ob razpravah o razrednih razlikah v zdravju vedno obstaja nevarnost -viSka smisla-. to je politizacije ali dominacije emocionalnega in iracionalnega Ljudje namrei raje sprejemajo obstoj diuJbcnih kot pa bioloikth (socialnih) neenakosti Razlike v imovini. modi. ugledu, i/obralevanju ipd se zdijo moialno sprejemljivejše od razlik v doliim iivljenja. tciavnosu poroda, morfoloških in bioloSklh lastnostih, v intelektualnem in zdravslsenem potencialu Prav zaradi tega večina likotme novanih vocialisličnih druib skriva podatke in ne financira raziskovani o zdravstveno-razrednlh razlikah (S. Letica. 19*9) kanadska varianta izražata predvsem radikalno-individualistično (protestantsko) tradicijo in sta v skladu s tem tudi izrazito bihevioralno usmerjeni, dodaja evropska varianta k temu še posamezne elemente izboljšanja človekovega okolja, reori-entacijo zdravstva kot celote ter socialno politiko in se s tem kosistentno vključuje v naslednje dolgoročne strateške cilje zdravstvenega varstva v Evropi: a) »Dodajanje let življenja« (zmanjševanje predčasne smrtnosti); b) »Dodajanje zdravja življenju« (zmanjševanje nesreč in nesposobnosti za delo ter podaljševanje let življenja brez bolezni); c) »Dodajanje življenja letom« (maksimalizacija fizičnega, psihičnega in socialnega blagostanja). Tako torej v Evropi, ki se združuje. Nekaj povsem drugega pa se dogaja pri nas. kjer smo z ratifikacijo nekaterih mednarodnih konvencij sicer formalno zavezani za spoštovanje formalnih ciljev tudi tega projekta SZO oziroma gibanja, vendar dejanskost kaže nekaj povsem drugega: počasnost, segmentarnost. neinte-griranost in nekoordiniranost. Razlogi za takšno stanje so sistemsko-politične. ekonomske, kulturne in javno-zdravstvene narave - eden izmed njih pa je siceršnja odsotnost responzivne. funkcionalno-diferencirane in državno integrirane učinkovite in uspešne socialne politike. Zakaj je temu tako. o tem v 3. in 4. delu teksta. Na tem mestu želim opozoriti le še na to, da Slovenija na tem področju nima pokazati ničesar! »Temeljni razlog za to pa je predvsem v neustrezni zdravstveni politiki«, kar dovolj dobro ilustrirajo naslednje besede dr. Bernija Strmčnika: »Neustrezen odnos do problematike zdravstvenega varstva se je vrsto let kazal v nenačrtnem lotevanju celostne obravnave tega področja družbenih dejavnosti, v podcenjevanju zahtevnosti problematike in v nerazumevanju nove strategije zdravstvenega varstva, ki se mora osredotočiti predvsem na ohranjanje in krepitev zdravja.« (Delo. 12. 1. 1990)' 2. »Health promotion « kot gibanje Na osnovi omenjenih kulturnih, političnih, ekonomskih in (javno)zdravstvenih izvorov/faktorjev ter v skladu z vrednostnimi orientacijami industrijsko visoko razvitih, notranje funkcionalno diferenciranih, specializiranih in sistemsko integriranih družbenih sistemov, ki so kot taki zmožni tudi visoke stopnje samoreproduk-cije, samotransformacije in samousmerjanja, so se izoblikovali globalni strateški in partikularni (sektorski) cilji, katerih skupni imenovalec je težnja po povečanju zmožnosti kontrole ljudi nad pogoji in okoliščinami, ki opredeljujejo njihovo zdravje. S tem je bil vzpostavljen »minimum pogojev za to. da cilji gibanja lahko obvezujejo širšo skupnost in da se sredstva akcije lahko prepoznajo kot legitimna« (C. Offe, 1987). Eksplicitno pa je njegova političnost prišla do izraza skozi legitimno. sistematično organizirano dejavnost, usmerjeno v oblikovanje zdrave javne politike, ki vključuje tako rekoč vse sektorje in vse organizacijske oblike politično (z medijem moči) opredeljene regulacije vedenja ljudi in odnosov med družbenimi akterji. ° Ključ uspetne deregulacije. reorganizacije. lacionalizacijc I" komcicializacije celotnega zdravstvenega sistema je v jasnem in doslednem razlikovanju med alokaajskim in storitvenim subsistemom. med subsistemom, ki ilocita sredstvi v posamezne zdravstsene programe (transfer system) m sistemom, ki proizvaja zdravstvene storitve (service system). Koliko je nujno razlikovanje med zdravstvenim varstvom (transfernim) in zdrasstsum (storitvenim sistemom), labko ugotovimo le v lazi oblikovanja programov V Icj fazi je namreč ena od osnovnih dilem, ali naj se programi oblikujejo glede na vrsto ljudi, ki na) H bili storitev deležni ali pa na osnovi storitev (Povzeto po V Rus, 1989). Na ta način je HPG postalo nekakšen » Welfare mix* (Svetlik. 1988), način zagotavljanja zdravja, v katerem se med seboj prepletajo dejavnosti javnega in zasebnega, formalnega in neformalnega profesionalnega in laičnega (volunterske-ga), komercialnega in nekomercialnega, organiziranega in neorganiziranega. Ker gre za mesebojno učinkovanje različnih vrednot (enakost, varnost, pravičnost), različnih temeljnih načel (avtonomnost, izbira, učinkovitost, vzajemnost, altru-izem). različnih alokacijskih mehanizmov (trg storitev, socialni programi, različne oblike neformalne recipročne menjave), različnih tipov dela (proizvodno in storitveno. plačano in neplačano), različnih parcialnih gibanj (ekološko gibanje, gibanje za zaščito pravic, gibanje za alternativne načine proizvodnje), bi lahko govorili o nekakšni »konfederaciji delnih gibanj in strategij« (Offe, 1987), vezanih za posamezna vprašanja oz. posamezne dimenzije medsektorske in multidimenzionalnc pogojenosti zdravja. Njegova značilnost pa je poleg omenjene pluralnosti in organizacijske ohlapnosti (visoke variabilnosti akcijskih form in nizke stopnje organizacijske učvrstitve) še ta, da njegova identiteta ni oblikovana zgolj z institucionalnim družbenim kom-pozitom njegovih akterjev, marveč je simbolno posredovana skozi komunikacijske procese, (samo)opazovanja. (samo)opisovanja ter pretvarjanja (samo)opisanega v komunikacijsko relevantne semantične figure v skladu s specifično, na lastnem komunikacijskem kodu temelječo samoproizvajajočo operativno logiko, s pomočjo katere posamezni delni sistemi (akterji) soproducirajo »družbo« oziroma se vanjo konstitutivno (samo)umeščajo.' Ob tem pa se zastavlja vprašanje, od kod posameznim sektorjem, pluralnim nosilcem gibanja, ki jih odlikuje »široka težnja po individualizaciji življenjskih položajev« (K. P. Japp. 1989) sploh preferenca za vključevanje v strateške cilje gibanja? Kajti teh silnic ni moč pripisati zgolj njihovemu fundamentalnemu vidiku samoproizvajanja mej okolja - prilagojenih oblikam življenja in delovanja, ne zgolj reakciji na objektivno problemsko stanje, ne le razmahu razvoja resursov, ne le institucionalizaciji življenjsko praktičnih motivov, ne le spremembam vrednot. Iskati jih je treba v generativnem součinkovanju družbeno in osebnostno strukturno, racionalno in iracionalno, iskustveno in teoretično, formalno in neformalno itd. pogojenih formah identitete, (samo)opazovanja, (samo)projektiranja in (samo)legitimiranja" v pogojih funkcionalno visoko diferencirane in decentrirane družbe s široko paleto življenjskih možnosti ter visoko stopnjo strukturne, kognitivne in emocionalne negotovosti, »ki poraja komunikacijski pritisk majavih tal (kontingenco)« ter z njim povezano »rastočo pripravljenost za negacijo in konflikt na vseh parcialnih družbenih področjih « (K. P. Japp. 1989). Ali, z drugimi besedami, njihova vključenost in strateška učinkovitost HPG ni dana že s funkcionalno institucionalnimi povezavami in vnaprej konstruiranimi pravili kolektivnih procesov učenja, marveč zgolj s predpostavkami za samoselek-tivno, komunikativno, učno-procesualno avtokatalizo reševanja problemov in 7 S samofiroizvajanjcm (avto-poiezis) K v nose|4ih sistemskih teorijah miiljena zmožnost delnih sistemov, da na temelju lastnih internih kriterijev SAmorcfercnčno konstituiralo razliko med seboj in okujjcm, oziroma da samoseleklivno reducirajo (organizirajo) Ustno kompleksnost znotraj decentrirane ga. funkcionalno diferenciranega družbenea sistema, ki ga odlikuje različnost -avtopotetičnih operativnih logik* (komunikacijskih kcidov. ciljev, lipos racionalnimi, kriterijev relevantnosti (vrednot) in moral Taktna logika je opredeljena s težnjo teh -sistemov, po mimmalizaciji entropije lastnega instrumentalno racionalnega delovanja " Legitimizacija namreč ohranja realnost družbeno konstruiranega sveta . ni samo stvar vrednot, ampak tudi znanja funkcionalna povezava, če kdo sploh hoče uporabljati ta izraz, pomeni povezavo družbenega reda s pomočjo različnih tegitiimzacijskih procesov. Z drugimi besedami -povezava ni v institucijah, ampak v njihovih legillmizaajah- (Berger-Lukmann IV88) s fleksibilno izmenjavo strateških problemskih con, povezanih s skupno (komunikacijsko ustvarjeno) zavestjo o globalni ogroženosti življenja in zdravja ter z rastočo zmožnostjo za »rizično« sodelovanje pri procesih ustvarjanja in širitve življenjskih možnosti bolj zdravega življenja. To pa pomeni, da tudi strateški uspehi delovanja akterjev gibanja ne morejo biti v natančnem pomenu ciljno usmerjeni in kumulativno uspešni, saj so - bolj kot na racionalne zahteve stabilnih, funkcionalno diferenciranih sistemov - vezani na strateške interakcije samoreferenčnih sistemov (akterjev) z drugimi sistemi (akterji), (so)oblikovalci »družbe tveganja« (U. Beck, 1989) ter na s tem povezano bolj ali manj naključno(stno) medsebojno pogojevanje in omejevanje. .?. Sistem organizirane neodgovornosti, zdravje in deregulacija Medtem ko so navedene lastnosti HPG pogojene s takšnimi značilnostmi moderne družbe, kot so diferenciacija, kontingenčnost in rizičnost, nam tematiza-cija HGP v kontekstu »delno moderne« (Ruschemejer), »obmoderne« (Bernik) slovenske (jugoslovanske) družbe skozi optiko modernizacijskega pristopa in sistemske teorije ponuja tisto videnje družbeno-strukturne pogojenosti gibanja, ki jo označuje sintagma »sistem organizirane neodgovornosti«. Ker mi nimamo izdelane celovite teorije za razumevanje lastnega socialističnega projekta, ki se ob današnjem očitnem sesutju nekega imaginarnega scenarija, kaže v obliki anomične družbe (po eni strani žarko zazrte v integracijske procese razvitega sveta, po drugi pa v zaklinjanje duhov preteklosti, naj ji pomagajo), sem si iz povsem pragmatičnih razlogov (iskanja odgovorov na vprašanje o nemožnosti funkcionalno-racionalnega - nizko entropičnega doseganja sprememb znotraj danega sistema) izoblikoval »lasten pogled« na problem sistemske samozablokira-nosti, neučinkovitosti in nezmožnosti razvoja. Sistem organizirane neodgovornosti je namreč rezultat političnega konstrukti-vizma monopolno vladajoče vloge partije, njene monopolne interesne dominacije, odsotnosti delitve in kontrole oblasti in s tem povezane neinkluzivnosti dejansko eksistirajočih interesov. Ta politični konstruktivizem pa je vsej »izvirnosti« integralnega samoupravljanja navkljub tako rekoč identičen ostalim realsocialističnim režimom. Gre za model tehnokratsko-birokratske koncepcije družbenega usmerjanja, katerega značilnost je v tem, da model delovnega procesa kot neposredne materialne produkcije prenaša na družbeno organizacijo dela. posledica česar je ta, da se (podobno kot v delovnem procesu napram naravi človek nastopa kot naravna moč. ki posreduje, upravlja in kontrolira menjavo snovi med seboj in naravo) partija kot »organizator« (avantgarda, glava revolucije) napram družbi vzpostavi kot moč. ki spreminja ljudi v »vosek«, ki ga potem oblikuje v teleolo-škem delovnem procesu. Tisto, kar pa je za nas zanimivo, je to. da se politični konstruktivizem monopolno vladajoče partije ravna po zakonitostih sistemske teorije. Vendar pa se partija ne ravna po zakonitostih moderne strukturalne sistemske teorije, ki izhaja iz funkcionalne povezanosti in interpenetracije in v kateri vlada primat sinhronije nad diahronijo. logike nad zgodovino in strukture nad substanco (Parsons. Luh-mann. Munch, Willke), marveč iz klasične teleološke. substancialne oziroma kavzalne sistemske teorije, v kateri končni smoter (cilj=komunizem, v katerem družba svobodnih ljudi kot »en individuum« uravnava, posreduje, kontrolira menjavo snovi med seboj in naravo) postane prvi vzrok, izhodišče, temelj celotnega sistema in substanca vseh odnosov. (Hribar, 1985) Ta teorija ima svoj izvor v Heglovem sistemu znanosti, v teleologiji absolutne ideje, od koder se je prenesla v marksizem oziroma dialektično materialistično sistemsko teorijo na osnovi napačnega transfe-ra modela delovnega procesa (5. poglavje Kapitala) kot procesa med človekom in naravo na sistem družbenih odnosov. Posledica izenačevanja družbene produkcije s produkcijo družbe je tudi izenačevanje prognoziranja in planiranja v družbi ter družbene regulacije s prognoziranjem. planiranjem in z reguliranjem družbe kot celote. Od tod tudi primat diahronije pred sinhronijo. zgodovine pred logiko, substance pred strukturo, ki se jasno pokaže: - na ravni vrednostne orientacije v obliki svobode, postavljene v prihodnost; - v primatu realnega (ekonomske baze) pred simbolnim (vrednotami); - v uresničevanju svobode ne z normami (pravom), marveč z revolucionira-njem realnih razmerij (ekonomske baze); - v prevladi socialističnega pred demokratičnim; - v iluziji o enotnosti teorije, prakse in zgodovine; - v iluziji vzpostavljanja brezkonfliktne skupnosti; - v siceršnji nediferenciranosti: prava od ideologije, države od partije, ekonomije od politike, kolektiva od podjetja itd.; - v revolucionarni etiki kot odgovornosti pred prihodnostjo (zgodovino). In tega primata substance pred strukturo, diahronije pred sinhronijo in zgodovine pred logiko ni mogel odpraviti niti projekt integralnega samoupravljanja, s pomočjo katerega naj bi se ljudje osvobodili državno-partijske hegemonije in kot apriorno cela idilično uravnovešena, neprotislovna skupnost racionalno uravnavali menjavo snovi med seboj in naravo. Dejansko pa je z deetatizacijo družbenih dejav nosti oziroma z njihovo izločitvijo iz državne uprave, z njihovo osamosvojitvijo v posebnih OZD, ki so dobile isti status kot gospodarske organizacije, ter s poznejšo ustanovitvijo SIS nastala na teh področjih velika gostota upravljalskih organizacij in velika prepletenost upravljal-skih ravni, katere rezultat je upravljanje brez feed-backa (Šmidovnik 1989) in s tem povezana neobčutljivost sistema oz. njegova nesposobnost za reakcije na okolje, njegova nesposobnost za (strukturalno) prilagajanje. Totalni nezavezanostr politične moči partije se je ob njenem narcističnem neupoštevanju organizacijskih in tehnoloških rešitev razvitega sveta ter nepoznavanju nekaterih osnovnih sistemskih zakonitosti, pridružilo sistemu lastno logično proizvajanje norm. katerih regu-lativna smotrnost se je vsled njihovega medsebojnega interferiranja vse bolj manjšala. preko mehanizmov ideološke interpelacije pa je družbo sčasoma preplavil groteskno delujoči žargon, poln pojmov - često izpraznjenih sleherne smotrnosti. Penetraciji partije v posamezne družbene subsisteme (kar je bistveno omejevalo njihovo funkcionalno avtonomijo in z njo povezano možnost lastne funkcionalne diferenciacije) se je tako pridružilo še samodejno delovanje sistemskih zakonitosti diferenciacije brez sočasne funkcionalne integracije. Segmentarizaciji se je pridružila deprofesionalizacija in pasivizacija. Znotraj sistema vsesplošne organizirane neodgovornosti, v katerem se je pod plaščem formalne organizacije postopoma formirala in učvrstila neformalna institucionalna struktura z lastnim sistemom vlog in pravil (tako imenovana kvazi ali para-institu-cija) se je povver-lessness (manjko moči) povezal z mind-lessness (manjkom uma) v lahko prepoznavljiv pragmatizem kratkega diha. znotraj katerega je »naš človek« v skladu z znanim »da (vem) - ampak (ne verjamem)« začel razmišljati na način segmentarne partikularne danosti in ad hoc kopičiti odgovore brez predhodnih vprašanj. Iz javnosti je postopoma izginila etika javne besede, namesto analize je v praksi zavladal pregled stanja, namesato strateškega delovanja pa je zavladalo nenehno izmišljanje nekakšnih odrešilnih modelov in sistemov, ki so ustvarjali videz koherentnosti, brezkonfliktnosti. neprotislovnosti obstoječih odnosov. S konstrukcijskimi napakami sistema pogojena latentna kriza je začela vse bolj preraščati v akutno fazo in destabilizacija sistema, ki ni izpolnjeval standaardov sodobne države, je bila samo še vprašanje časa. Tega trenda poslej ni mogla zaustaviti nobena politična kampanja, nobena institucionalna adaptacija, nobena represija in nikakršno (pa naj je bilo še tako sistematično) ideološko delo. Kajti celokupna družba sistemsko ni bila zamišljena kot običajna družba, ki obstoji, zato ker pač obstoji in se razvija v skladu s svojo lastno imanentno logiko, marveč kot eshatološko-te(le)ološko usmerjena v komunizem, napram kateremu je sedanjost (»tukaj in sedaj« kot edini topos racionalnosti) izgledala kot nekakšna čakalnica, v kateri se samopodrejajoče gnetejo ljudje, čakajoč na voz. ki jih bo popeljal v svetlo prihodnost. Vse to zato. ker sistem, ki daje prednost zgodovini pred logiko in substanci pred strukturo (dejanskih interesov ljudi, takšnih kot so), ne temelji na funkcionalni povezanosti delov in zategadelj ne more omogočati razvoja funkcionalne diferenciacije/integracije ter s tem povezanega sistemsko višjega razvitja posameznih funkcij. Vse to zato, ker logika funkcionalno nizko diferenciranega sistema ne omogoča sprotnega strukturalnega prilagajanja na spremembe v okolju - kar je ena temeljnih lastnosti odprtih sistemov. Vse to zato. ker v same temelje, v izhodišče sistema ni vgrajena ne svoboda, ne učinkovitost-ekonomičnost, ne upoštevanje nekaterih temeljnih zakonitosti tistega dela žive materije, ki ji pravimo človek, človekova narava oz. narava človekove narave. Nenazadnje se je tudi v jugoslovanskem primeru socializma pokazalo. da družbe ni možno totalizirati. Učinki političnega konstruktivizma monopolno vladajoče vloge partije in z njim pogojenega sistematskega reguliranja družbe oziroma sistema, ki ima že v samih izhodiščih implicirane nekatere grobe konstrukcijske napake, so vsestranski in očitni, zato jih ne bomo posebej obravnavali. Zaustavil se bom le ob tistih, ki se tičejo zdravja kot sestavine in sredstva vsakodnevnega življenja. Zanj danes že vemo, da to ni le odsotnost bolezni, marveč integralna sestavina kvalitete življenja. ki se kot taka ustvarja povsod tam. kjer ljudje živijo, delajo, se zdravijo, učijo, ljubijo itd. Zanj so predvsem odgovorni ljudje sami, po drugi strani pa del odgovornosti za zdravje ljudi leži tudi na samih institucijah sistema, tako tistih, ki s svojim funkcioniranjem sicer sooblikujejo določeno kvaliteto življenja ljudi, kot tudi tistih, ki so v družbi pooblaščene, da aktivno skrbijo za zdravje ljudi (institucije zdravstvenega sistema). In v skladu s tem lahko, upoštevajoč multidimenzional-no, medsektorsko produkcijo/determiniranost zdravja, razloge za izredno nizko stopnjo odgovornosti ljudi za slabšanje zdravstvenega stanja, za slabšanje higienskih razmer, naraščanje bolezni, revščine, alkoholizma, samomorilnosti. invalidnosti, prezgodnje umrljivosti iščemo tudi v sami logiki funkcioniranja tistega globalnega družbenega sistema, ki je produkt omenjene logike družbenega (de)struk-turiranja in njemu lastne hiperinstitucionalizacije, hipernormativizma oz. viška regulacije. V tem kontekstu se potem tudi DE-REGULACIJA ponuja kot ena izmed strategij, ki vodi v funkcionalno diferencirano/integrirano, na dejanski (individualni) odgovornosti utemeljeno, naravno, normalno družbo, v kateri velja primat strukture pred substanco, logike pred zgodovino in sinhronije pred diahronijo, skratka v družbo kot odprt sistem. V nadaljevanju podajam shematski prikaz medsektorske produkcije/determiniranosti zdravja in prikaz alternativnega modela »deregulirane«. moderne, odgovorne, za razvoj sposobne družbe. MEDSEKTORSKA PRODUKCIJA/DETERMINIRANOST 2DRAVJA V POGOJIH FUNKCIONALNO DE-DIFERENCIRANE IN PRE-REGULIRANE DRUŽBE Kot je razvidno iz shem. je deregulacija v funkciji restrukturiranja, reorganizirala in restabiliziranja družbe kot odprtega sistema, njen funkcionalni kriterij pa je po eni strani večja samostojnost, odgovornost in moč posameznikov, po drugi strani pa večja avtonomija in z njo povezana večja zmožnost funkcionalne diferenciacije posameznih družbenih subsistemov. Kot taka predstavlja zavestno, sistematično. razvojno-strateSko relevantno in legitimno prizadevanje za zmanjševanje normativne regulacije in s tem povezano strukturno spreminjanje celokupnega družbenega regulativnega sistema, kar se izraža v pojmih, kot so degovernmentali-zacija. decentralizacija, deinstitucionalizacija, (re)privatizacija, liberalizacija, indi- vidualizacija, samoorganiziranje. samopomoč itd. Ker predstavlja le hrbtno stran same regulacije, so njena izhodišča in robni pogoji takšni, kot pri regulaciji: pomanjkanje in odvisnost ljudi od materialnih dobrin, zmožnost ljudi, da prenašajo negotovost kot možnost, tendence, kot so rast produktivnosti, rast delitve dela, rast prebivalstva, rast količine informacij ter nenehno prisotno nasprotje med odvisnostjo in neodvisnostjo ter sodelovanjem in konfliktom. Zategadelj lahko rečemo, da se z njeno pomočjo vzpostavlja takšno razmerje med ekonomskim in političnim sistemom, med ekonomsko in socialno politiko ter med državo in državljani, ki ima za cilj optimalizacijo razmerij med varnostjo in ekonomičnostjo ter močjo in odgovornostjo. S tem. ko povečuje odgovornost ljudi za posledice njihovih lastnih ravnanj, (kar jih obenem dela bolj odgovorne za lastno zdravje), in ko prek povečevanja avtonomije in funkcionalne diferenciacije posameznih družbenih subsistemov vzpostavlja pogoje za njihovo aktivno medsebojno prežemanje, torej s tem, ko vzpostavlja anatomijo odgovorne družbe, se z njeno pomočjo obenem tudi vzpostavljajo strukturni pogoji za »zdravo javno (socialno) politiko«. 4. (Nejzdrava javna (socialna) politika in krepitev zdravja Izhajajoč iz povedanega ter upoštevajoč nekatera sodobna spoznanja o nemedicinskih in nezdravstvenih determinantah oz. inputih v zdravje, je možno logično sklepati na številne nemedicinske in nezdravstvene vidike zdravja in na s tem povezano globalno prerazdelitev odgovornosti zanj med navedenimi štirimi subsi-stemi. V tem kontekstu pa ima nezamenljivo vlogo sama socialna politika, oziroma politika reguliranja disfunkcij družbenega razvoja in zagotavljanja kvalitete življenja. Sam nad-biološki pojem zdravja (zdravje s fizično + duševno/mentalno + socialno blagostanje; potencialno: + emocionalno blagostanje + zdrav način življenja) je namreč tako širok, da praktično ni nobenega segmenta javne (socialne) politike, ki ne bi imel svoje zdravstvene posledice. Ali. kakor ugotavlja S. Letica. če se opredelimo za zdravstveno politiko kot politiko krepitve in razvijanja zdravja, lahko pridemo do zaključka, da je najboljša zdravstvena politika ravno dobra socialna in razvojna politika. (Letica 1989) Ker pa socialne politike v pravem modernem pomenu besede (tako kot vsi ostali socialistični režimi) pri nas doslej pravzaprav sploh nismo imeli, in je le-ta kot taka šele v fazi konstituiranja, podajamo v nadaljevanju še kratek pledoaje zanjo - opirajoč se pri tem na že opisani prehod iz »sistema organizirane neodgovornosti« v sistem »deregulirane«. odgovorne skupnosti. Problem dosedanje socialne politike ni v tem. da bi bil ta ali oni njen element neustrezen in da bi zaradi tega bila tako ali drugače neučinkovita in neuspešna, marveč v njeni funkcionalni neizdiferenciranosti od drugih politik (npr. ekonomske, razvojne ipd.), v njeni neopredeljenosti, v odsotnosti vrednostne in funkcionalne hierarhije ciljev in v njeni državni neintegriranosti. Kot taka je generirala iz funkcioniranja oz. medsebojnega součinkovanja elementov sistema vsesplošne neodgovornosti, ki ga tvorijo: partijska država, spolitizirano gospodarstvo, samoupravno destruiran sistem družbenih dejavnosti ter odsotnost civilne družbe (kot od države relativno neodvisne sfere individualno odgovornega zasebništva, podjetništva in skupnosti oz. sankcijskega subjekta politične oblasti). Jasno je, da v pogojih takšnega ideološko-sistemsko samozablokiranega tipa (forme) družbenosti, socialna politika kot instrumentalno racionalna oblika regu- MODEL -DEREGUURANE«. FUNKCIONALNO DIFERENCIRANE DRUŽBE lacije disfunkcij družbenega razvoja ni mogla zaživeti. Z dolgoletno dominacijo ideologije (utopije) opredeljena normativna regulacija aspiriranih odnosov je rezultirala v to, da je bila tudi sama socialna politika bolj anticipativna kot respon-zivna (takšna, ki bi se učinkovito odzivala na aktualne probleme, potrebe, interese). Bolj kot instrument odprav ljanja socialnih disfunkcij je bila instrument politične legitimacije, mobilizacije in kontrole. Težko bi pri njej tudi govorili o kakršnemkoli razmerju med strategijo in taktiko (dolgoročnimi in kratkoročnimi cilji) ter o integraciji makro in mikro ciljev, saj je prioritete, bolj ali manj ad hoc in nekvalificirano (nekriterijalno). določala dnevnopolitična konjunktura. Nezadostno izoblikovan sistem javnih financ je botroval slabemu družbenemu upravljanju s sred- stvi. namenjenimi za delovanje hiperinstitucionaliziranega sistema družbenih dejavnosti, vse prisotni samoupravni govor pa je popolnoma zadušil voljo, energijo in ustvarjalne potenciale ljudi. Demokratizacija na mestu demokracije (kot specifične politične tehnologije) je botrovala odsotnosti socialnega konsenza, kije pogoj uspešnosti »nacionalnih socialnih programov«. Pomanjkljivo izobraževanje, odsotnost raziskovalnih institucij, ki bi se kontinuirano sistematično in strokovno resno ukvarjale s to problematiko ter pomanjkanje bazičnih raziskav so botrovali temu. da nimamo razvite celovite teorije socialne politike (takšne, ki bi obsegala celokupno socialno, ekonomsko in politično realnost). S socialno politiko se je ukvarjala le politična ekonomija z zgolj globalnega družbenega vidika in (državna ter paradržavna - SIS-ovska) socialna administracija s povsem pragmatičnega tehničnega vidika. Vmesni prostor med globalnim in pragmatičnim je ostal neizpolnjen. (Rus, 1989) Iluzija o uresničevanju vrednot (svobode, enakosti, varnosti) z revolucioniranjem ekonomske baze (namesto z zakonskimi normami) ter (tudi z neupoštevanjem organizacijskih in tehnoloških rešitev razvitega, funkcionalno diferenciranega sveta povezano) dolgoletno vztrajanje pri lastni izvirnosti, sta botrovali: - zamenjavi pozitivne svobode (kot izhodiščnega stanja) z negativno svobodo (svobode kot končnim stanjem); - zamenjavi individualnih pravic in enakosti s kolektivnimi pravicami in kolektivno enakostjo; - zamenjavi individualne (edino prave) odgovornosti s kolektivno (neodgovornostjo; - nerazločevanju kvalificirane (kriterijalne) socialno pravične distribucije sredstev in ekonomsko učinkovite (optimalne) alokacije resursov. Nizko diferenciran in inerten sistem se je odrazil v totalni segmentarizaciji delovanja institucij in posameznikov, v njihovi nezmožnosti funkcionalno racionalnega delovanja in v vzajemnem blokiranju pri uresničevanju lastnih ciljev. Rezultat takšnega delovanja sistema pa je to. da so se sicer trošila (izdvajala) družbena sredstva, da so obstajale institucije in da so se izvajali določeni socialni programi, toda socialne politike kot celostne, integrirane in regulirane družbene aktivnosti sploh nismo imeli. Vse to so spoznanja, ki jih je treba upoštevati pri kakršnihkoli zaresnih poskusih oblikovanja in implementacije zdrave javne (socialne) politike, ki kot takšna zahteva: a) metodično zagotovljeno kompatibilnost med vrednostno in funkcionalno hierarhijo ciljev. b) usklajenost vrednot in ciljev socialne politike s pogoji, v katerih naj bi se leti realizirali. c) usklajenost socialnih programov z davčnim in dohodkovnim sistemom ter d) njeno usklajenost z ekonomsko politiko. Da pa bi do tega prišlo, je treba (politično, sistemsko, formalno in proceduralno) zagotoviti prehod: - od negativne k pozitivni svobodi. - od kolektivne k individualni enakosti. - od primitivne komunistične pravičnosti h kvalificirani distributivni pravičnosti. - od paternalističnega kolektivizma k avtonomnemu individualizmu. - od kolektivne neodgovornosti k individualni odgovornosti. Vsebinsko se ustvarjanje pogojev za ta prehod kaže kot: - demonopolizacija oblasti (demokratično parlamentarna oblast). - depolitizacija gospodarstva (privatna lastnina, tržne zakonitosti). - desegmantarizacija in pluralizacija sistema družbenih dejavnosti, - rekonstrukcija, reaktivizacija in samoorganizacija civilne družbe. Gornji procesi oz. strategije so pogoj za diferencirano vključevanje in aktivno medsebojno prežemanje sistemov volje, znanja, denarja in politične moči; le-to pa je pogoj celostne in integrirane (desegmentirane) socialne politike. Pri tem pa je treba vedeti, da globalni strateški razvojni cilj slovenske družbe niso zgolj takšni ali drugačni socialni (nacionalni) programi, ampak globalno in integralno vzpostavljanje učinkovite, zdrave nacionalne socialne politike. To pa zahteva obilo sistematiziranega izkustva družboslovnih disciplin (ekonomije, politologije, sociologije). nadaljnje poglobljeno raziskovalno delo v okviru projekta »Prestrukturiranje družbenih dejavnosti«, intenzivno usposabljanje strokovnjakov ter ustvarjalno aplikacijo že preverjenih tehnoloških, organizacijskih in sistemskih rešitev razvitega sveta. Brez takšne bolj ali manj sinhronizirane aktivacije volje, znanja, denarja in moči ostajajo posamezni socialni programi razvojno nerelevantni in bistveno omejeni v svojih »zdravstvenih« učinkih. Enoje namreč oblikovanje programov, drugo pa ustvarjanje pogojev za njihovo realizacijo. I porabljeni .iri Urltcfa Beck 11989) l>ru»ba tvegala. Družboslovne razprave « 7. Katja Boh. Majda Čemii (19891 Pri, pesek k poskusom za piestrakiurtranjc zdravstva, raziskovalo poročilo ISU. Ljubljana P L. Berger. 1h luk mann I 1987) Družbena konstrukcija realnosti. Cankarjeva založba. Ljubljana Adam l-'ranc 119891 Dclormirana modernizacija - (rcalnt)socializcm med tradicij» in modernizacijo. Družboslovne razprave Itcv 7, Ljubljana. Ivan Bcmik 119891. Socialistična družba kol -obmoslema družba-. Družboslovne razprave «ev 7, Ljubljana Ivan Bernik i 1990). Pojmovni aparat teorije socialnih sistemov llragmcntarni oris), lokopis. Ljubljana S II Berliner (19781 Nove ideologije u medicini. Piiania