49 DELOV ANJE PROGRAMA SVIT – PRIMER DOBRE PRAKSE The organization of Program Svit - a good practice Irena Debeljak, dipl. m. s., univ. dipl. org. Dominika Novak Mlakar, dr. med., spec. Ana Lucija Škrjanec, mag. družb. inf. Nacionalni inštitut za javno zdravje Irena.Debeljak@nijz.si Dominika.Novak-Mlakar@nijz.si Ana-Lucija.Skrjanec@nijz.si IZVLEČEK Rak debelega črevesa in danke je v Sloveniji velik javnozdravstveni problem, saj se število obolelih po podatkih Registra raka Republike Slovenije vsako leto povečuje. Bolezen je pogosto odkrita v pozni fazi, saj poteka brez zgo- dnjih znakov bolezni, kar ima za posledico obsežnejše onkološko zdravlje- nje, slabšo možnost ozdravitve, z vidika javnega zdravja pa predstavlja večje finančno breme. Z odločitvijo za organizirano presejanje je v Sloveniji začel delovati državni presejalni program za zgodnje odkrivanje raka in predraka- vih sprememb na debelem črevesu in danki - Program Svit. Podatki kažejo, da Program Svit v veliki meri odkriva in odstranjuje predrakave spremembe, kar 70 % primerov odkritega raka na debelem črevesu in danki v okviru pro- grama je bilo odkritih v zgodnji fazi bolezni, ko je bolezen dobro ozdravljiva. Podatki Registra raka za leto 2011 kažejo, da se je incidenca raka na debelem črevesu in danki znižala, kar je velika zasluga delovanja Programa Svit. Ključne besede: Rak debelega črevesa in danke, Državni program presejanja raka na debelem črevesu in danki, Program Svit ABSTRACT Colorectal cancer in Slovenia is a major public health issue as the number of people diagnosed with colorectal cancer increases every year according to the 50 Cancer Registry of Republic of Slovenia. The disease is often discovered at a late stage as it can progress without early signs, resulting in a more difficult oncological treatment, limited possibility of recovery, and represents a signifi- cant financial burden in terms of public health. In Slovenia a nationwide pro- gramme for screening and early detection for colorectal cancer was initiated by the name Program Svit. Data shows that precancerous changes are largely detected and removed in Program Svit. Up to 70% of colorectal cancers found in Program Svit are detected at an early stage when the disease is still well tre- atable. Data from the Cancer Registry for 2011 shows a decrease of colorectal cancer incidence due to screening in Program Svit. Key words: Colorectal cancer, National colorectal screening programme, Program Svit UVOD V aprilu 2009 je v Sloveniji pričel z delovanjem državni program presejanja in preventive pred rakom na debelem črevesu in danki (v nadaljevanju: RDČD), ki deluje v okviru Nacionalnega inštituta za javno zdravje. K sodelovanju v Programu Svit so vsake dve leti vabljeni moški in ženske v starostni skupini od 50 do 69 let, od julija 2015 pa so vabljeni tudi starejši do vključno 74 let. Pogoj za sodelovanje je urejeno osnovno zdravstveno zavarovanje. Ciljna starost vabljenih je mednarodna strokovna odločitev in temelji na izsledkih raziskav, ki so pokazale, pri kateri starosti je treba uvesti program presejanja, da odkrijemo čim več rakov v zgodnji fazi med sicer zdravim prebivalstvom. Organizacija Programa Svit Primarna presejalna metoda programa je imunokemični test blata na prikrito krvavitev (v nadaljevanju FIT), ki mu ob pozitivnem izvidu sledi napotitev osebe na presejalno kolonoskopijo. Prednosti uporabe imunokemičnega testa za ugotavljanje prikrite krvavitve v blatu se kažejo v tem, da je specifičen za debelo črevo in danko, občutljiv je na protitelesa, specifična za človeški hemoglobin, odlikuje ga večji delež odkritih polipov in rakov kot konkurenčni test gvajak. Na izid testa prav tako ne vplivata zaužita hrana ali morebitna zdravila. Za izvajanje kolonoskopij za potrebe Programa Svit je v Sloveniji na voljo 51 26 pooblaščenih kolonoskopskih centrov. Med kolonoskopijo odvzet biološki material pregledajo v enem izmed štirih pooblaščenih histopatoloških cen- trov. Algoritem delovanja Programa Svit je prikazan na Sliki 1. Presejanje z imunokemičnim testom ni primerno za vse osebe, zato so osebe z izključitve- nimi kriteriji začasno ali trajno izključene iz programa. Začasno so izključene osebe, ki so v zadnjih treh letih opravile kolonoskopijo in izvid ni pokazal bo- lezenskih sprememb. Trajno so izključene osebe, ki so imele pri kolonoskopiji odkrite polipe, kronično vnetno črevesno bolezen (ulcerozni kolitis, Crohnova bolezen) ali rak na debelem črevesu ali danki, saj te potrebujejo natančnejše spremljanje. Pri osebah z odkritimi in odstranjenimi polipi je možna naknadna ponovna aktivna vključitev v Program Svit na podlagi izvida zadnje kolo- noskopije, če je oseba opredeljena kot oseba z nizkim tveganjem oziroma brez tveganja za RDČD. Posamezni presejalni krog traja dve leti. Prvi presejalni krog je potekal od aprila 2009 do marca 2011, drugi krog od aprila 2011 do decembra 2012, tretji krog od januarja 2013 do decembra 2014 in četrti presejalni krog poteka od januarja 2015 dalje in se bo zaključil decembra 2016. Upoštevajoč dejstvo, da predrakave spremembe v debelem črevesu zakrvavijo intervalno, je pomembno, da se vabljene osebe vključijo v program ob vsa- kokratnem vabljenju, saj se s tem izboljša možnost, da test zazna morebitno spremembo. Slika 1. Algoritem delovanja Programa Svit (Nacionalni inštitut za javno zdravje, Center za upravljanje programov preventive in krepitve zdravja) Vabilo za sodelovanje v v Programu Svit Udeleženec pisno potrdi sodelovanje Udeleženec prejme komplet za odvzem vzorca blata po pošti Udeleženec ne vrne testa Udeleženec vrne test v Centralni laboratorij Pisni opomnik 2x Rezultati testa Pozitiven Negativen Kolonoskopija Udeleženec ponovno prejme vabilo na presejanje čez 2 leti Pisni opomnik Ni odziva 52 Rezultati delovanja programa v 1. in 2. presejalnem krogu V 1. presejalnem krogu je bilo 536.709 osebam poslano vabilo za sodelova- nje ter 502.488 osebam v 2. presejalnem krogu. Odzivnost se je s 56,9 % v 1. presejalnem krogu zvišala na 57,8 % v 2. presejalnem krogu. Delež oseb s pozitivnim izvidom FIT v obeh presejalnih krogih znaša okrog 6 %. Število opravljenih kolonoskopij v okviru programa znaša malo manj kot 14.000 v posameznem presejalnem krogu, s tem da se je število oseb, ki opravijo kolonoskopijo po pozitivnem FIT, dvignilo iz 90,9 % v 1. presejalnem krogu na 92,2 % v 2. presejalnem krogu. Tabela 1. Rezultati v posameznih presejalnih krogih Vir: Nacionalni inštitut za javno zdravje, Center za upravljanje programov preventive in krepitve zdravja Podatki glede najhujše odkrite najdbe pri kolonoskopiji v Tabeli 2 kažejo, da je bilo v prvem presejalnem krogu odkritih 862 primerov raka, pri čemer je bilo 70 % primerov odkritih v zgodnji fazi bolezni (I. in II. stadij), ko ni bilo potrebno dodatno onkološko zdravljenje. 194 oseb z rakom pa je bilo takih, pri katerih je zadostovala samo endoskopska odstranitev bolezenske spremembe in nadaljnje zdravljenje ni bilo potrebno, kar je razvidno iz Tabele 3. Odstranjeno je bilo 6.870 napredovalih in ne-nap- redovalih adenomov skupaj, kar predstavlja skoraj 50 % odkritih sprememb. Glede na to, da pri kolonoskopiji odstranjujemo predrakave spremembe - ade- nome, pričakujemo dolgoročni vpliv na zmanjšanje incidence RDČD. Izven 1. presejalni krog 2. presejalni krog število delež število delež Osebe s poslanim vabilom 536.709 95,4% 502.488 95,3% Osebe z vročenim vabilom 533.040 99,3% 500.516 99,6% Odzivnost 303.343 56,9% 289.070 57,8% Osebe z izključitvenimi kriteriji 38.017 12,5% 22.425 7,8 % Presejane osebe 246.916 49,9% 252.653 52,8% Osebe s pozitivnim izvidom 15.310 6,2% 15.147 6,0 % Osebe z negativnim izvidom 230.404 93,8% 236.801 94,0% Št. opravljenih kolonoskopij 14.287 / 14.256 / Št. oseb z opravljeno kolonoskopijo 13.919 90,9% 13.969 92,2% 53 Programa Svit sta bili v prvem presejalnem krogu opravljeni 502 kolonosko- piji, pri katerih je bilo odkritih 46 primerov raka, ter v drugem presejalnem krogu 385 kolonokopij, pri katerih je bilo odkritih 28 primerov raka. Tabela 2: Najhujše najdbe pri kolonoskopiji v 1. in 2. presejalnem krogu * poleg teh rakov je bilo v 1. presejalnem krogu izven Programa Svit opravljenih 502 kolo- noskopiji in odkritih še 46 rakov. V 2. presejalnem krogu je bilo izven Programa Svita opravlje- nih 385 kolonoskopij in odkritih 28 rakov. Vir: Nacionalni inštitut za javno zdravje, Center za upravljanje programov preventive in krepitve zdravja Najhujša najdba 1. presejalni krog 2. presejalni krog (preliminarni podatki) število delež število delež Karcinom 862 * 6,2% 470 3,4% Suspektno za karcinom --- --- 2 0,01% Limfom --- --- 2 0,01% Nevroendokrini tumor 11 0,1% 7 0,1% Napredovali adenom 5.159 37,1% 4.366 31,3% Ne-napredovali adenom 1.711 12,3% 2.726 19,5% Sesilna serirana lezija 53 0,4% 122 0,9% Hiperplastični polip 627 4,5% 774 5,5% Druge ne-neoplastične najdbe 667 4,8% 358 2,6% Najdbe brez histologije 2.452 17,6% 3.022 21,6% Brez najdb 2.377 17,1% 2.117 15,2% Skupaj 13.919 100% 13.969 100% 54 Tabela 3: Stadij rakov, odkritih v 1. presejalnem krogu * endoskopska odstranitev ** V 1. presejalnem krogu je bilo na kolonoskopijah, opravljenih znotraj Svita, odkritih 862 rakov, vendar za 12 rakov ni bilo mogoče pridobiti podatka o stadiju. Zgodnja faza odkritja (I. In II. stadij): 70,2% Vir: Nacionalni inštitut za javno zdravje, Center za upravljanje programov preventive in krepitve zdravja Ključne spremembe v delovanju programa v letu 2015 Obolevnost za RDČD se s starostjo povečuje, zato se je v letu 2015 zgodil pomemben premik, saj se je zgornja meja vabljene populacije po odločitvi Ministrstva za zdravje zvišala z 69 let na 74 let. Vabljenje starejše populacije se je pričelo v juliju 2015, kar je pomenilo, da se je število ciljne populacije zvišalo s približno 540.000 na približno 600.000 vabljenih v dvoletnem ciklu. Pričakovano se je tako zvišalo število oseb s pozitivnim izvidom FIT in posle- dično je bilo treba dvigniti zmogljivosti za izvajanje kolonoskopij. Komunika- cija s strokovno in laično populacijo poteka večinoma preko klicnega centra, preko katerega poteka tudi naročanje oseb s pozitivnim FIT na kolonoskopijo. Komunikacija preko klicnega centra s starejšo populacijo se je izkazala kot dodaten izziv, pričakovano je tudi več komorbidnosti. S 1. februarjem 2015 je bilo zdravilo Moviprep, ki se uporablja za čiščenje črevesa pred kolonoskopijo, uvrščeno na pozitivno listo ZZZS in ga osebni izbrani zdravniki predpisujejo na zeleni recept. Decembra 2015 je bil na Svi- tovem dnevu predstavljen pomemben dokument: Slovenske smernice zago- tavljanja kakovosti presejanja raka debelega črevesa in danke. 1. presejalni krog število delež I. stadij T1Nx (T1 Nx Mx) * 194 22,8% I. stadij (T1/2 N0 M0) 226 26,6% II. stadij (T3/4 N0 M0) 177 20,8% III. stadij (katerikoli T N1/2 M0) 202 23,8% IV. stadij (katerikoli T N1/2 M1) 51 6,0% SKUPAJ rakov z določenim stadijem 850 ** 100,0% 55 Register Raka Republike Slovenije je z objavo incidence RDČD za leto 2011 prvič, odkar organizirano spremlja obolevnost rakavih obolenj, zaznal upad incidence RDČD, pri čemer je glavni razlog delovanje Programa Svit. Slika 2: Stopnja incidence raka debelega črevesa in danke v Sloveniji (Onkološki inštitut, Register raka Republike Slovenije, 11.1.2016) RAZPRA V A Za uspešnost Programa Svit ter zagotavljanje doseganja ciljev programa je ključnega pomena odzivnost udeležencev na vabilo v program, ki naj bi bila najmanj 60 %. V prvem presejalnem krogu je odzivnost znašala 56,9 %, v drugem 57,8 % ter, kot kažejo preliminarni podatki, 59,7 % v tretjem prese- jalnem krogu. Odzivnost v program se počasi zvišuje, kar je zasluga ciljnih komunikacijskih aktivnosti v skladu s strategijo komuniciranja Programa Svit. Ključno vlogo pri vzpodbujanju posameznikov za sodelovanje v programu imajo osebni izbrani zdravniki, medicinske sestre, patronažne medicinske sestre, delovanje Svitovih kontaktnih točk in preventivnega centra v zdra- vstvenih domovih ter medicinske sestre v referenčnih ambulantah. Splošni dogovor za izvajalce zdravstvenih storitev določa, da imajo osebe, ki po dveh opomnikih ne vrnejo testerjev z vzorci blata, ter osebe s pozitivnim izvidom FIT , ki se ne odzovejo povabilu na kolonoskopijo, pravico do preventivnega obiska patronažne medicinske sestre. Do preventivnega obiska imajo pravico tudi slabovidne, slepe, naglušne in gluhe ter drugače invalidne osebe, kronični bolniki ter socialno depriviligirane osebe, ki se slabše odzivajo v program. Osebnim izbranim zdravnikom so s strani Programa Svit trikrat 56 letno poslani seznami opredeljenih oseb, ki se v zadnjih štirih mesecih niso odzvali povabilu ali niso vrnili vzorcev blata. Poleg odzivnosti na vabilo je zelo pomembno, da čim več oseb s pozitivnim izvidom FIT opravi tudi kolonoskopijo. Podatki kažejo, da je v 1. presejalnem krogu kolonoskopijo po pozitivnem izvidu opravilo 90,9 % oseb, 92,2 % v drugem presejalnem krogu ter po preliminarnih podatkih 92,8 % v tretjem presejalnem krogu. Število oseb, ki po pozitivnem izvidu FIT opravijo kolonoskopijo, narašča zaradi boljše prepoznavnosti programa, predvsem pa zaradi organiziranega obveščanja in vzpodbujanja neodzivnih oseb. Motivira- nje neodzivnih oseb poteka s pisnimi opomniki, nato pa tudi z neposrednim telefonskim kontaktom s strani klicnega centra oziroma s pisnim obveščanjem osebno izbranih zdravnikov, če oseba ni dosegljiva. ZAKLJUČEK Delovanje Programa Svit v Sloveniji že kaže dobre rezultate, saj se je incidenca RDČD v Sloveniji začela z letom 2011 zniževati. Program v 70 % odkriva bolezen v stadiju I in II, ko je bolezen napovedno dobro ozdravlji- va, ter odkriva in odstranjuje predrakave spremembe, zato lahko pričakujemo upad incidence RDČD tudi v prihodnje. Zvišanje starostne meje vabljenih iz 69 na 74 let prinaša nove komunikacijske izzive, lahko pa pričakujemo tudi prehoden dvig incidence zaradi vključevanja generacij, ki so bile predhodno iz presejanja izključene. Vsekakor pa bo treba velik poudarek dati identifikaciji in vzpostavitvi strategij za dvig odzivnosti v program, kjer pomembno vlogo igrajo sodelavci iz primarnega zdravstva. LITERATURA Bračko, M., Frković Grazio, S., Kasesnik, K., Kofol Bric, T., Novak Mlakar, D., Ste- fanovič, M., et al., 2015. Smernice Programa Svit: Slovenske smernice zagotavljanja kakovosti presejanja raka debelega črevesa in danke. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje. Keršič Svetel, M., 2012. Strategija komuniciranja z javnostmi 2008-2010. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, pp. 14-25. Keršič Svetel, M., 2012. Ali moram res na kolonoskopijo? Ljubljana: Inštitut za varo- vanje zdravja Republike Slovenije, pp. 11-28. 57 Splošni dogovor Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije za pogodbeno leto. Available at: http://www.zzzs.si/zzzs/info/egradiva.nsf/splosni_dogovor?OpenVi- ew&count=1000 [14.9.2015]. Zadnik, V . &Primic Žakelj, M., n.d. SLORA: Slovenija in rak. Epidemiologija in register raka. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana. Available at: www.slora.si [11.01.2016].