Pregledni članek / Review 50 Fizioterapija 2015, letnik 23, številka 2 Vsebina in učinki programov proprioceptivne vadbe za spodnje ude – pregled literature The content and effectiveness of proprioceptive training programmes for the lower limbs – literature review Urška Puh1, Mojca Dečman1, Polona Palma1 IZVLEČEK Uvod: Vadba, katere cilj je povečanje proprioceptivnega priliva in s tem izboljšanje odziva senzorimotoričnega sistema, se v fizioterapiji pogosto uporablja, vendar pa njena vsebina ni jasno določena. Namen pregleda literature je bil ugotoviti sestavo programov, ki so jih avtorji poimenovali proprioceptivna vadba za spodnje ude, in njihove učinke. Metode: Pregled literature v podatkovnih zbirkah PubMed in CINAHL. Rezultati: V pregled je bilo vključenih deset raziskav s kontrolno skupino, od tega štirje randomizirani kontrolirani poskusi. Opravljene so bile pri športnikih, starostnikih in pacientih z artrozo kolena, zvinom skočnega sklepa ter multiplo sklerozo. Vadbeni programi so trajali od 2 do 12 tednov, dva- do petkrat na teden po 20 do 60 minut. Vsi so obsegali vaje za ravnoteţje, nekateri tudi vadbo proti uporu in poskoke. Proprioceptivno funkcijo so neposredno ocenjevali le v štirih raziskavah. Po proprioceptivni vadbi so se izboljšali občutek za poloţaj in gibanje sklepa, ravnoteţje, hitrost hoje, jakost mišic in funkcioniranje, zmanjšala se je pojavnost ponovnih poškodb. Zaključki: Proprioceptivna vadba je po sestavi programov raznolika. Lahko je učinkovita pri različnih skupinah preiskovancev. Potrebnih je več dobro načrtovanih randomiziranih kontroliranih poskusov, s katerimi bi primerjali različno vsebino programov, pa tudi trajanje in frekvenco vadbe. Ključne besede: propriocepcija, vadbeni protokoli, spodnji ud, proprioceptivna vadba, fizioterapija. ABSTRACT Background: The training of which the goal is to improve the sensory-motor system through stimulation of the proprioceptors activity is often used in physiotherapy, but its content is not clearly defined. The purpose of the literature review was to establish the content of the programs for the lower limbs, which the authors named proprioceptive training, and their effects. Methods: A literature review was conducted using databases PubMed and CINAHL. Results: 10 controlled studies, of which four were randomized controlled trials, were included. Studies were conducted on athletes, elderly, and patients with the knee osteoarthritis, ankle sprains, and multiple sclerosis. Training programs varied from 2 to 12 weeks, twice to five times a week for 20 to 60 minutes. In all the programs, balance training was included, and in some muscle strength training and jumps. Proprioceptive function was indirectly assessed in four studies only. After proprioceptive training, improvement of proprioceptive function, balance, walking speed, muscle strength, and functioning, as well as decreased reinjures were reported. Conclusions: The content of proprioceptive training programmes is diverse. They can be effective in different subjects groups. Well-designed randomised controlled trials to compare different contents, durations and frequencies of proprioceptive training programmes are needed. Key words: proprioception, training protocols, lower limb, training program, physiotherapy. 1 Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta, Ljubljana Korespondenca/Correspondence: doc. dr. Urška Puh, dipl. fiziot.; e-pošta: urska.puh@zf.uni-lj.si Prispelo: 22.11.2016 Sprejeto: 7.12.2016 Puh in sod.:Vsebina in učinki programov proprioceptivne vadbe za spodnje ude – pregled literature Fizioterapija 2016, letnik 24, številka 2 51 UVOD Proprioceptivna funkcija (globoka senzorika) vključuje občutke oziroma podatke o poloţaju in gibanju sklepa ter zaznavanju sile, ki se jih lahko zavedamo ali pa so nezavedni (1, 2). Ti podatki se nanašajo na kombinacijo prilivov iz receptorjev v mišicah, fasciji, sklepih in koţi (3, 4). Proprioceptorji so: mišično vreteno, Golgijev kitni organ, mehanoreceptorji v sklepni ovojnici in koţi, prosti ţivčni končiči in Pacinijeva telesca (1, 4, 5). Zavedni del propriocepcije prispeva k zavedanju poloţaja ter gibanja telesa in udov, nezavedni del pa omogoča refleksno uravnavanje mišičnega tonusa in reakcije nadzora drţe oziroma ravnoteţja. Propriocepcija je bistvena za motorično učenje ter nemoteno uravnavanje gibanja prek senzorične povratne informacije in vnaprejšnje senzorimotorično uravnavanje. Vpliva na prostorske in časovne vidike nameravanega gibanja (4, 6). Ocenjevanje lahko vključuje zavedne vidike (angl. aspects) oziroma specifične teste propriocepcije (npr. občutka za poloţaj in gibanje sklepa) ali nezavedne vidike oziroma nespecifične teste propriocepcije (npr. teste ravnoteţja, kinematiko in kinetiko gibanja) (4, 6). Posledice okvare proprioceptivne funkcije se lahko pojavijo pri starejših (7) in pacientih z okvaro ţivčevja (8) ali mišično-kostnega sistema (9, 10). Motena propriocepcija je zdruţena z akutno ali kronično bolečino, lahko je posledica izliva v sklep, poškodbe tkiv s pripadajočimi proprioceptorji in utrujenosti (4) ali pa je moten prenos in/ali obdelava proprioceptivnih podatkov v osrednjem ţivčevju. Okvara propriocepcije spodnjih udov je pomemben dejavnik tveganja za padce, oteţeno je ohranjanje stabilnega poloţaja telesa (11). Slabša proprioceptivna funkcija, povezana s staranjem, vpliva na slabše uravnavanje drţe, motnje ravnoteţja in zmanjšanje samostojnosti ter posledično slabšo kakovost ţivljenja in večjo moţnost za nastanek poškodb (12). Okvara proprioceptivne funkcije tudi pri pacientih z mišično-kostnimi poškodbami prispeva k nestabilnosti sklepa, bolečini, šibkosti mišic in motnjam ravnoteţja ter poveča tveganje za nastanek novih poškodb (13−17). Za draţenje proprioceptorjev je potrebno premikanje tkiv ali gibanje telesnih segmentov (6). Spodbujanje proprioceptivnega sistema lahko obsega postopke, ki so usmerjeni v izboljšanje zavednih vidikov propriocepcije ali nezavednih oziroma implicitnih senzorimotoričnih vidikov (6). V ta namen se poleg aktivnih vaj (6, 18) in pasivnega gibanja (6) uporabljajo postopki manualne terapije (npr. sklepna mobilizacija/manipulacija, mobilizacija mehkih tkiv) (18, 19), lepljenje s trakovi (1, 18) in opornice (18), pa tudi ultrazvok (20). Predvideva se, da je aktivnih več proprioceptorjev, če je draţljaj bolj dinamičen in če je gibanje aktivno (21), zato je aktivna vadba verjetno bistveni sestavni del spodbujanja proproceptivnega sistema (18). Aman in sodelavci (6) so programe oziroma postopke za izboljšanje propriocepcije razdelili na aktivno gibanje in vadbo za ravnoteţje, pasivno gibanje, somatosenzorično stimulacijo, somatosenzorično razlikovanje ter kombinacijo vadbe s somatosenzorično stimulacijo ali razločevanjem. V sistematičnem pregledu so ugotovili, da lahko ti programi oziroma postopki pomembno izboljšajo somatosenzorično in senzorimotorično funkcijo (6), vendar ostaja še precej nejasnosti glede optimalne sestave programov in učinkov. Vadba, katere cilj je povečanje proprioceptivnega priliva in s tem izboljšanje odziva senzorimotoričnega sistema, se v fizioterapiji pogosto uporablja, vendar pa njena vsebina ni jasno določena. Za vadbo, usmerjeno v povečanje proprioceptivnega priliva, je v nadaljevanju uporabljen izraz proprioceptivna vadba. V ta namen se lahko izvajajo različni vadbeni programi, ki obsegajo: 1) aktivno postavljanje sklepa v določen poloţaj, 2) ponavljanje mišične aktivacije z določeno silo, 3) vaje za koordinacijo (18), 4) vadbo proti uporu (18, 22, 23), 5) vaje za ravnoteţje oziroma vaje na zmanjšani in/ali nestabilni površini (različne ravnoteţne deske, mehke podlage), z vidnim prilivom in brez njega (18, 24), 6) pliometrične vaje (18, 25, 23) ter 7) vaje na vibracijskih ploščah (18, 26). K vadbi se lahko dodajajo motnje, kot je izvajanje sočasne naloge z zgornjimi udi (npr. lovljenje in metanje ţoge). Različni tipi vaj predvidoma delujejo na osrednji ţivčni sistem na različne načine, nekateri predvsem na supraspinalno raven (npr. male moţgane), drugi pa bolj na ravni hrbtenjače ter zato vplivajo na različne vidike propriocepcije v različnih funkcijskih okoliščinah (4, 18). Puh in sod.:Vsebina in učinki programov proprioceptivne vadbe za spodnje ude – pregled literature 52 Fizioterapija 2016, letnik 24, številka 2 Predvideva se, da proprioceptivna vadba poveča zavedanje poloţaja in gibanja telesa ter nezavedno stabilizacijo telesa (27) ter spodbuja aktivnost receptorjev, ki so pomembni za zaznavanje poloţaja in gibanja udov (6), ter tako izboljša senzorimotorično uravnavanje gibanja. Namen pregleda literature je bil ugotoviti sestavo programov, ki so jih avtorji poimenovali proprioceptivna vadba za spodnje ude, in njene učinke. METODE Raziskovalni članki so bili iskani v podatkovnih zbirkah Pubmed (Medline) in CINAHL. Ključne besede, ki so bile uporabljene za iskanje literature, so bile v angleškem jeziku: proprioception, training protocols, lower limb, training program for proprioception (v slovenskem jeziku: propriocepcija, vadbeni protokoli, spodnji ud, vadba za propriocepcijo). Vključene so bile raziskave v angleškem jeziku, ki so bile objavljene v polnem besedilu in so imele v naslovu “proprioceptivna vadba” ali “proprioceptivne vaje” ter so imele preiskovalno in primerjalno skupino. Izključene so bile raziskave, v katerih protokol proprioceptivne vadbe ni bil natančno opisan. REZULTATI S ključnimi besedami je bilo najdenih 28 člankov. Na podlagi meril za vključitev in izključitev je bilo analiziranih deset raziskav s kontrolno skupino, od tega so bile štiri randomizirani kontrolirani poskusi (9, 10, 20, 28). Raziskave so bile objavljene med letoma 2002 in 2015. Značilnosti preiskovancev V treh raziskavah so ugotavljali učinke proprioceptivne vadbe pri plesalcih in atletih (23, 29) ter zdravih preiskovancih (28). V dveh raziskavah so ugotavljali učinke pri starejših (7, 12). Dve raziskavi sta proučevali učinke pri pacientih z artrozo kolenskega sklepa (9, 20), dve pa pri pacientih s poškodbo in nestabilnostjo skočnega sklepa (10, 30). Ena raziskava je proučevala učinke pri pacientih z multiplo sklerozo (8). Programi proprioceptivne vadbe V preiskovalni skupini so vadbeni programi trajali od dva (28) do 12 tednov (9, 29). Najpogosteje je vadba potekala trikrat na teden (10, 12, 20, 23, 29, 30). Trajanje ene vadbene enote je potekalo od 20 (12) do 60 minut (23). Le dve raziskavi sta podali natančne podatke o številu setov in ponovitev vaj (7, 12). V vseh vadbenih programih so preiskovanci izvajali statične (zadrţevanje različnih poloţajev) in dinamične vaje (hoja, vstajanje) za ravnoteţje (7−10, 12, 20, 23, 28−30). Vaje so izvajali na nestabilni površini (ravnoteţne deske, mehke blazine) oziroma s postopnim zmanjševanjem podporne ploskve (7−10, 12, 20, 23, 28−30). V nekaj raziskavah so vaje oteţili z zunanjo motnjo (npr. ţoge, gibanje z drugimi deli telesa) (12, 20, 23, 29). V šestih raziskavah so pri nekaterih vajah izključili vidni priliv (8−10, 12, 23, 29). V treh raziskavah je preiskovalna skupina izvajala le vaje za ravnoteţje oziroma gibanje na zmanjšani in/ali nestabilni površini (7, 8, 12), v štirih so v proprioceptivni program vključili vadbo proti uporu (9, 20, 28, 30), v treh raziskavah (20, 23, 29) so izvajali tudi skoke oziroma poskoke in v dveh raztezanje (20, 28). V eni raziskavi so proprioceptivno vadbo kombinirali z ultrazvokom (20) in v eni so jo dodali k fizioterapevtski obravnavi po zvinu skočnega sklepa (10). Podrobnejši opis vsebine programov proprioceptivne vadbe je predstavljen v razpredelnici 1 in 2. V eni raziskavi (10) so preiskovanci izvajali proprioceptivno vadbo doma, po določenem programu, brez nadzora fizioterapevta. Dejavnosti primerjalne skupine Primerjalna skupina v šestih raziskavah ni prejemala nobene terapije (kontrolna skupina), nadaljevala je z izvajanjem vsakodnevnih dejavnosti (7, 8, 12, 23, 28, 30). V drugih štirih raziskavah je primerjalna skupina prejemala fizioterapevtsko obravnavo brez elementov proprioceptivne vadbe (10), vadbo plesa (29), vadbo proti uporu in ultrazvok (20) ali transkutano električno ţivčno stimulacijo (TENS) in segrevanje s termopakom (9). Obravnava v primerjalnih skupinah je trajala od štiri (20) do 12 tednov (9, 29). Vadbo so izvajali dvakrat (9) do trikrat na teden (10, 20, 29), trajala je 30 minut (9, 10, 29). Merilna orodja V štirih raziskavah so ocenjevali propriocepcijo neposredno, in sicer občutek za poloţaj sklepa z Puh in sod.:Vsebina in učinki programov proprioceptivne vadbe za spodnje ude – pregled literature Fizioterapija 2016, letnik 24, številka 2 53 Razpredelnica 1: Primerjava dejavnosti preiskovalne in primerjalne skupine ter spremembe oziroma učinki vadbe v raziskavah, objavljenih v letih od 2002 do 2013, v katerih so proučevali vpliv proprioceptivne vadbe Avtorji/tip raziskave/preiskovanci Preiskovalna skupina Primerjalna skupina Spremembe v preiskovalni in primerjalni skupini Amrinder in sod. (30) KP poškodba skočnega sklepa vaje na ţogi, ravnoteţni deski in telovadni blazini hoja po neravni površini vaje z elastičnim trakom Brez terapije ‒ ↑ ravnoteţja v ES in KS (p < 0,05)*, ↑ občutka za poloţaj sklepa v ES in KS (p < 0,05)* ‒ razlika med skupinama ni bila izračunana Gertenbach (12) KP Starejši ‒ stoja na eni nogi na trdih tleh ‒ stoja na ravnoteţni blazini s prenosi teţe z noge na nogo, z odprtimi in zaprtimi očmi ter dodajanjem zunanje motnje ‒ stoja na ravnoteţni deski Brez terapije ‒ ↑ občutka za poloţaj in gibanje sklepa v ES (p < 0,001)*, ni spremembe v KS (p = 0,31) ‒ ↑ ravnoteţja v ES (p = 0,03)*, ni spremembe v KS (p = 0,92) Hupperets in sod. (10) RKP poškodba skočnega sklepa ‒ FT-obravnava ‒ stoja na prstih z OO in ZO ‒ hoja po prstih z OO in ZO ‒ stoja na eni nogi z izvajanjem fleksije kolena, fleksije kolka oz. z addukcijo druge noge z OO in ZO FT- obravnava ‒ ↓ pojavnosti ponovnega zvina skočnega sklepa v ES (p < 0,05)* ‒ KS ni spremembe (p > 0,05) Kumar in sod. (20) RKP artroza kolena ‒ vstajanje s stola brez pomoči rok ‒ nihanje z nogo naprej in nazaj v stoječem poloţaju ‒ stoja na prstih ‒ hoja peta-prsti ‒ skoki na eni nogi na mehkih blazinah ‒ hoja po stopnicah ‒ hoja ali kolesarjenje na sobnem kolesu ‒ raztezanje mišic kolčnega, kolenskega in skočnega sklepa ‒ vaje za izboljšanje mišične jakosti mišic spodnjih udov v odprti kinetični verigi ‒ ultrazvok Vadba proti uporu, ultrazvok ‒ ↑ občutka za poloţaj sklepa (p < 0,001)*, ↓ bolečine (p < 0,001)*, ↑ funkcije kolena (p < 0,05)* v ES in KS ‒ večja sprememba v ES (p < 0,05)* Ljubojević in sod. (29) KP zdravi plesalci ‒ stoja na mehkih blazinah in ravnoteţnih deskah z dodatnimi nalogami z OO ali ZO ‒ poligon: postaje z nestabilnimi podlagami ‒ skoki na ravnoteţnih deskah Vadba plesa ‒ ↑ ravnoteţja v ES in KS (p = 0,00)* ‒ večja sprememba v ES (p = 0,00)* Martínez-Amat in sod. (7) KP starejši ‒ šest statičnih in dinamičnih vaj na terapevtskih ţogah (Swiss ball) in pol- ţogah (BOSU) Brez terapije ‒ ↑ ravnoteţja (p < 0,001)*, uravnavanja drţe (p < 0,001)* v ES ‒ ni spremembe v KS (p > 0,05) Prosperini in sod. (8) KP multipla skleroza ‒ stoja na obeh ali na eni nogi med premikanjem podporne ploskve v anteroposteriorni, mediolateralni smeri in diagonalno z OO ali ZO Brez terapije ‒ ↑ ravnoteţja, ↑ hitrosti hoje, ↓ vrtoglavice in utrujanja, ↑ kakovosti ţivljenja v ES (p < 0,005)* ‒ ni spremembe v KS (p > 0,005) Šimek Šalaj in sod. (23) KP zdravi atleti ‒ statične in dinamične vaje na obeh in na eni nogi z OO in ZO med stojo na ravnoteţnih deskah, dodatne zunanje motnje (manipulacija s predmeti, vadba za jakost) ‒ poskoki Brez terapije ‒ ↑ mišične moči in spretnosti spodnjih udov v ES (p < 0,05)* ‒ ni spremembe v KS (p > 0,05) Legenda: ES – preiskovalna skupina, KS – primerjalna skupina, RKP – randomiziran kontroliran poskus, KP – kontroliran poskus, OO – odprte oči; ZO – zaprte oči; FT – fizioterapevtska, ↑ – izboljšanje/povečanje, ↓ – zmanjšanje, *statistično značilna razlika (p ≤ 0,05) Puh in sod.:Vsebina in učinki programov proprioceptivne vadbe za spodnje ude – pregled literature 54 Fizioterapija 2016, letnik 24, številka 2 Razpredelnica 2: Primerjava dejavnosti preiskovalne in primerjalne skupine ter spremembe oziroma učinki vadbe v raziskavah, objavljenih leta 2015, v katerih so proučevali vpliv proprioceptivne vadbe Avtorji/tip raziskave/preiskovanci Preiskovalna skupina Primerjalna skupina Spremembe v preiskovalni in primerjalni skupini Cho in sod. (9) RKP artroza kolena stoja na nestabilni ravnoteţni plošči (Torsiomed) stoja na obeh nogah z OO stoja na eni nogi z OO stoja na eni nogi z ZO ‒ izometrične kontrakcije mišice kvadriceps sede in leţe na hrbtu TENS, termopak ‒ ↑ občutka za poloţaj sklepa, ↓ addukcijskega navora kolena v fazi opore v ES in KS (p < 0,05)* ‒ večja sprememba v ES (p < 0,05)* Karakaya in sod. (28) RKP zdravi ‒ stoja na ravnoteţni deski ‒ vaje za izboljšanje mišične jakosti mišic skočnega sklepa ‒ raztezanje mišic skočnega sklepa Brez terapije ‒ ↑ ravnoteţja v ES in KS (p < 0,05)* ‒ večja sprememba v ES (p < 0,05)* Legenda: ES – preiskovalna skupina, KS – primerjalna skupina, RKP – randomiziran kontroliran poskus, KP – kontroliran poskus, OO – odprte oči; ZO – zaprte oči; FT – fizioterapevtska, ↑ – izboljšanje/povečanje, ↓ – zmanjšanje, *statistično značilna razlika (p ≤ 0,05) gravitacijskim inklinometrom (30), elektrogoniometrom (20) in rentgenskim slikanjem (9), ter občutek za poloţaj in gibanje sklepa s Harrinsonovim testom (12). Za ocenjevanje uravnavanja drţe oziroma ravnoteţja so uporabili pritiskovno (7) in elektronske premične plošče (8, 28, 30), Bergovo lestvico za oceno ravnoteţja (7, 12) in Tinettijevo lestvico (7). Pri zdravih športnikih so ocenjevali stojo na eni in obeh nogah, z odprtimi in zaprtimi očmi, vzdolţno in prečno na ravnoteţni deski (29) ter mišično moč in spretnost pri izvajanju skokov (23). V eni raziskavi (9) so s 3D-sistemom za analizo gibanja spremljali tudi addukcijski navor v kolenskem sklepu, v drugi raziskavi (8) pa so s testom hoje na 25 čevljev merili hitrost hoje. Bolečino so vrednotili v eni raziskavi, z vidno analogno lestvico (20). Pri pacientih z multiplo sklerozo so spremljali prisotnost vrtoglavice in drugih okvar ter ocenjevali utrujanje z lestvico za ugotavljanje utrujanja (8). Uporabili so tudi vprašalnik o napredovanju vadbe, učinkih in pojavnosti zvina skočnega sklepa (10), indeks artroze univerz Zahodnega Ontaria in McMaster (angl. Western Ontario and McMaster universities arthritis index – WOMAC) (20) ter vprašalnik o kakovosti ţivljenja pri pacientih z multiplo sklerozo (8). Učinki programov proprioceptivne vadbe V raziskavi (28), v kateri je skupina mladih zdravih preiskovancev izvajala proprioceptivno vadbo, so poročali o izboljšanju ravnoteţja. Pri športnikih so poleg izboljšanja ravnoteţja (29) poročali tudi o izboljšanju odrivne moči pri skokih (23). Prav tako sta se pri starejših ljudeh po proprioceptivni vadbi izboljšala ravnoteţje (7, 12) in občutek za poloţaj in gibanje sklepov (12). Pri pacientih z artrozo so poročali o izboljšanju občutka za poloţaj kolenskega sklepa, o zmanjšanju bolečine, izboljšanju funkcije kolenskega sklepa, ocenjene z WOMAC (20), o izboljšanju občutka za poloţaj sklepa in o zmanjšanju addukcijskega navora v kolenskem sklepu v fazi opore (9). Pri športnikih z nestabilnim skočnim sklepom sta se po vadbi izboljšala ravnoteţje in občutek za poloţaj skočnega sklepa (30). Hupperets in sodelavci (10) so poročali o zmanjšanju pojavnosti ponovnega zvina skočnega sklepa. Tudi pri pacientih z multiplo sklerozo so poročali o izboljšanju ravnoteţja, pa tudi o povečanju hitrosti hoje. Zmanjšala se je prisotnost vrtoglavic in utrujenosti, izboljšala se je kakovost ţivljenja (8). Spremembe v izidih preiskovalnih in primerjalnih skupin v posameznih raziskavah so povzete v razpredelnicah 1 in 2. RAZPRAVA Čeprav se proprioceptivna vadba v fizioterapiji pogosto uporablja, še ni jasnega dogovora o optimalni sestavi programov. Vsebina vadbe, ki jo avtorji imenujejo proprioceptivna vadba, je lahko zelo raznolika. To so ugotovili tudi Aman in sodelavci (6), ki so v sistematičnem pregledu analizirali postopke za spodbujanje proprioceptivnega sistema, in sicer aktivno gibanje Puh in sod.:Vsebina in učinki programov proprioceptivne vadbe za spodnje ude – pregled literature Fizioterapija 2016, letnik 24, številka 2 55 ter vadbo za ravnoteţje, pasivno gibanje, somatosenzorično stimulacijo in razlikovanje. Opozoriti je treba, da so ti avtorji vse navedene postopke uvrstili med proprioceptivno vadbo (angl. proprioceptive training). Naš pregled literature je bil osredotočen le na vadbene programe, ki so jih avtorji v naslovu članka opredelili kot proprioceptivna vadba oziroma proprioceptivne vaje, in sicer le za spodnje ude. Poleg tega smo se v primerjavi s predhodnim pregledom (6) omejili le na študije s kontrolno skupino. Po pregledu desetih raziskav ugotavljamo, da so se programi proprioceptivne vadbe, kot so jih poimenovali avtorji, med seboj vsebinsko in količinsko precej razlikovali. Kljub temu je v vseh pregledanih raziskavah (7−10, 12, 20, 23, 28−30) prišlo do večjega izboljšanja opazovanih spremenljivk v skupinah s proprioceptivno vadbo kot v primerjalnih skupinah. Na podlagi tega bi lahko sklepali, da so programi proprioceptivne vadbe bolj učinkoviti za izboljšanje proprioceptivne funkcije in senzorimotoričnega uravnavanja gibanja kot dejavnosti kontrolne skupine. Pri tem sklepanju pa se je treba zavedati precejšnje omejitve obstoječih raziskav, saj so od pregledanih raziskav le štiri randomizirani kontrolirani poskusi (9, 10, 20, 28). V njih so ugotovili statistično pomembno večje izboljšanje občutka za poloţaj sklepa (9, 20), ravnoteţja (28), zmanjšanje bolečine (20) in izboljšanje funkcioniranja (20), tako pri zdravih preiskovancih (28) kot pri pacientih z artrozo kolena (9, 20) in nestabilnostjo skočnega sklepa (10). V štirih raziskavah (9, 12, 20, 30) od desetih, ki so bile vključene v pregled, so propriocepcijo ocenjevali neposredno, to je s specifičnimi testi, ki ocenjujejo zavedne vidike, in sicer z različnimi metodami. V vseh štirih raziskavah je prišlo do pomembnih razlik v izboljšanju občutka za poloţaj (9, 12, 20, 30) in gibanje sklepa (12) med primerjalno in preiskovalno skupino. V šestih raziskavah propriocepcije niso ocenjevali neposredno, vendar so avtorji na podlagi ocenjevanja ravnoteţja (7, 8, 28, 29), hitrosti hoje (8) ter mišične moči in spretnosti spodnjih udov pri skokih (23) ter vprašalnika o pojavnosti zvina skočnega sklepa (10) sklepali, da je prav tako prišlo do izboljšanja proprioceptivne funkcije. Po proprioceptivni vadbi je prišlo do pomembno večjega izboljšanja ravnoteţja v primerjavi s primerjalno skupino v vseh šestih raziskavah, v katerih so ga ocenjevali (7, 8, 12, 28−30). V teh raziskavah so ugotavljali učinke proprioceptivne vadbe na nezavedne vidike propriocepcije. Čeprav s testi ravnoteţja lahko ocenimo integrirano senzorimotorično uravnavanje ravnoteţja, se moramo zavedati, da spremembe izidov teh testov niso odvisne le od sprememb proprioceptivne funkcije (18). Ljubojevič in sodelavci (29) so izboljšanje ravnoteţja pojasnili z boljšo aktivacijo mišičnih skupin (primarno sklepnih stabilizatorjev), ki so bile aktivne med vadbo. Avtorji so predvidevali, da se bo kot posledica večjega ravnoteţja po proprioceptivni vadbi pogostnost padcev zmanjšala pri starejših (7, 12) in pacientih z multiplo sklerozo (8). Prosperini in sodelavci (8) so predvidevali, da ima izboljšanje proprioceptivne funkcije pomembno vlogo pri zmanjševanju strahu pred padci ter tako vpliva na laţje izvajanje vsakodnevnih dejavnosti, čeprav tega niso ocenjevali. Zaradi aferentnih prilivov iz sklepnih in mišično- kitnih mehanoreceptorjev v osrednji ţivčni sitem, ki jih povzroča, bi po mnenju Clarka in sodelavcev (18) lahko vsako aktivno vadbo obravnavali kot proprioceptivno vadbo. Čeprav ima lahko posamezna vaja, ki jo dovolj dolgo ponavljamo, učinke na več telesnih sistemov (18), je znano, da so učinki programa vaj specifični za izvedene naloge ali vaje in udeleţene mišice (31). V našega in predhodne (4, 6, 18) preglede literature so bile vključene raziskave, v katerih so se avtorji opredelili, da je namen njihovega programa vadbe povečati proprioceptivni priliv in tako izboljšati funkcijo senzorimotoričnega sistema. Kaţe, da redno izvajanje kompleksnih gibalnih vzorcev spodbuja odzivnost perifernih receptorjev, izboljša senzorično povratno informacijo (propriocepcijo) ter posledično izboljša senzorimotorično uravnavanje gibanja (32). V vseh pregledanih raziskavah je proprioceptivna vadba obsegala vaje za ravnoteţje oziroma vaje na zmanjšani in/ali nestabilni površini (7−10, 12, 20, 23, 28−30). V šestih raziskavah so z izključitvijo vidnega priliva ţeleli spodbuditi delovanje vestibularnega sistema in izboljšati občutek za poloţaj ter gibanje sklepov (8−10, 12, 23, 29). Puh in sod.:Vsebina in učinki programov proprioceptivne vadbe za spodnje ude – pregled literature 56 Fizioterapija 2016, letnik 24, številka 2 Lahko rečemo, da so bile nekatere od vaj za ravnoteţje v teh raziskavah hkrati tudi vaje za koordinacijo celega telesa. V treh raziskavah (20, 23, 29) so izvajali tudi skoke oziroma poskoke, vendar je zaradi pomanjkljivih opisov izvedbe teţko razbrati, ali je šlo za pliometrične vaje. V štirih raziskavah (9, 20, 28, 30) so v proprioceptivno vadbo vključili vadbo proti uporu. V vseh omenjenih raziskavah je sicer prišlo do statistično pomembnega izboljšanja občutka za poloţaj sklepa (9, 20, 30) in/ali ravnoteţja (28, 30) v obeh skupinah, ki je bilo pomembno večje v preiskovalni skupini glede na primerjalno v treh raziskavah (9, 20, 28), v eni raziskavi (20) pa o tem izračunu niso poročali. Pri tem je zanimivo, da je do izboljšanja občutka za poloţaj sklepa prišlo tudi v kontrolnih skupinah brez terapije, v katerih so preiskovanci izvajali le vsakodnevne dejavnosti (28, 30). Amrinder in sodelavci (30) so razloţili, da z raztegom mišice med vadbo proti uporu povečamo aktivnost mišičnega vretena, zato pride do večjega proţenja akcijskih potencialov, kar izboljša informacijo o zaznavanju poloţaja in gibanja sklepa. Ti avtorji menijo, da je draţenje mišičnega vretena pri izboljšanju propriocepcije pomembnejše kot samo draţenje sklepnih mehanoreceptorjev. Kumar in sodelavci (20) pa so vadbo proti uporu vključili tako v program preiskovalne kot tudi primerjalne skupine, ki je bila poleg tega obravnavana še z ultrazvokom, kar lahko tudi spodbuja delovanje proprioceptorjev (20). Kljub temu sta bila izboljšanje občutka za poloţaj sklepa in funkcijskih zmoţnosti po WOMAC ter zmanjšanje bolečine statistično pomembno večja v preiskovalni skupini, ki je izvajala še vaje na mehkih blazinah, z zmanjševanjem podporne ploskve in dodajanjem zunanjih motenj (20). Podobno so tudi v raziskavah, ki niso bile vključene v pregled, po proprioceptivni vadbi poročali o povečanju mišične jakosti fleksorjev in ekstenzorjev kolena (33). Vadbeni programi v pregledanih raziskavah niso vključevali aktivnega postavljanja sklepa v določen poloţaj, ponavljanja mišične aktivacije z določeno silo in vaj na vibracijskih ploščah, tipov aktivnih vaj, ki so bili prav tako opredeljeni za proprioceptivno vadbo (18). Aman in sodelavci (6) so s sistematičnim pregledom ugotovili, da se izsledki raziskav nagibajo k večjim učinkom programov, ki kombinirajo pasivno in aktivno gibanje z vidno povratno informacijo in brez nje. V raziskavah, vključenih v naš pregled, proprioceptivne vadbe niso kombinirali s pasivnim gibanjem, postopki manualne terapije in drugimi pasivnimi postopki za spodbujanje delovanja proprioceptivnega sistema ter s somatosenzorično stimulacijo in razlikovanjem. Vadbeni programi proprioceptivne vadbe so trajali različno dolgo in imeli različno frekvenco vadbe, vendar so se kljub temu v vseh pregledanih raziskavah pokazali pozitivni učinki vadbe. V raziskavi (12) pri starostnikih, v kateri je vadbena enota trajala najkrajši čas (20 minut), je po vadbi prav tako prišlo do pozitivnih rezultatov. Najdlje je ena vadbena enota trajala v raziskavi (23), v katero so bili vključeni športniki (60 minut). V tej skupini je prišlo do izboljšanja odrivne moči pri skokih. Ravnoteţje se je izboljšalo ţe po dveh tednih proprioceptivne vadbe pri zdravih mladih preiskovancih (28), vendar pa v tej raziskavi propriocepcije niso ocenjevali s specifičnimi testi. Po štirih tednih vadbe so poročali o izboljšanju občutka za poloţaj sklepa in funkcijskih zmoţnosti pri pacientih z artrozo kolena (20). Sklepamo lahko, da proprioceptivna vadba razmeroma hitro vpliva na izboljšanje proprioceptivne funkcije. Izvajanje fizioterapevtskih postopkov elektroterapije (TENS) (9), vadbe plesa (29) ter, kot ţe omenjeno, vadbe proti uporu in ultrazvoka (20) v primerjalnih skupinah je prav tako vplivalo na izboljšanje občutka za poloţaj sklepa, zmanjšanje addukcijskega navora v kolenskem sklepu (9), na izboljšanje ravnoteţja (29), zmanjšanje bolečine in izboljšanje funkcijskih zmoţnosti (20), zaradi česar je razlika v učinkovitosti proprioceptivne vadbe lahko manjša, kot bi bila, če bi jo primerjali s pravo kontrolno skupino. Ugotavljamo, da optimalna sestava programa proprioceptivne vadbe in njeni mehanizmi delovanja oziroma spodbujanja proprioceptivnega sistema še niso jasni. ZAKLJUČKI Po pregledu literature ugotavljamo, da so avtorji pod pojmom proprioceptivna vadba za spodnje ude izvajali vsebinsko precej različne vadbene programe. Proprioceptivna vadba je v pregledanih Puh in sod.:Vsebina in učinki programov proprioceptivne vadbe za spodnje ude – pregled literature Fizioterapija 2016, letnik 24, številka 2 57 raziskavah obsegala vaje za ravnoteţje oziroma vaje na zmanjšani in/ali nestabilni površini z dodajanjem zunanje motnje in z izključitvijo vidnega priliva, vključno z vajami za koordinacijo celega telesa. Tudi vadba proti uporu je lahko pomemben element proprioceptivne vadbe. V proprioceptivno vadbo so bili vključeni tudi poskoki. Vadbeni programi so se razlikovali v trajanju vadbenega obdobja, frekvenci vadbe in trajanju vadbe. V pregledanih raziskavah je imela proprioceptivna vadba za spodnje ude učinke na izboljšanje občutkov za poloţaj in gibanje sklepa ter na izboljšanje ravnoteţja in hitrosti hoje ter jakosti mišic stabilizatorjev kolenskega in skočnega sklepa. Izkazala se je kot učinkovita preventiva pred ponovnim zvinom gleţnja. Poleg tega se je pri pacientih z artrozo kolena zmanjšala bolečina, pri pacientih z multiplo sklerozo pa izboljšala kakovost ţivljenja. Potrebnih je več dobro načrtovanih randomiziranih kontroliranih poskusov pri različnih skupinah preiskovancev, s katerimi bi primerjali različno vsebino programov proprioceptivne vadbe, pa tudi trajanje in frekvenco vadbe. LITERATURA 1. Martin J, Jessell T (1991). Modality coding in the somatic sensory system. In: Kandel E, Schwartz J, Jessell T, eds. Principles of neural science. 3rd ed. London: Prentice-Hall International Inc., 341–52. 2. Riemann B, Lephart S (2002). The sensorimotor system, part I: the physiologic basis of functional joint stability. J Athl Train 37: 71–9. 3. Liepert J, Graef S, Uhde I, Leidner O, Weiller C (2000). Training-induced changes of motor cortex representations in stroke patients. Acta Neurol Scand 101: 321–6. 4. Röijezon U, Clark CN, Treleaven J (2015). Proprioception in musculoskeletal rehabilitation. Part 1: Basic science and principles of assessment and clinical interventions. Man Ther 20: 368–77. 5. Schmitz TJ (2007). Examination of sensory function. In: OʹSullivan SB, Schmitz TJ, eds. Physical rehabilitation, 5th ed. Philadelphia: FA Davis Co., 138–56. 6. Aman JE, Elangovan N, Yeh IL, Konczak J (2015). The effectiveness of proprioceptive training for improving motor function: a systematic review. Front Hum Neurosci 8 (1075): 1–18. 7. Martínez-Amat A, Hita-Contreras F, Lomas-Vega R, Caballero-Martínez I, Alvarez PJ, Martínez- López E (2013). Effects of 12-week proprioception training program on postural stability, gait, and balance in older adults: a controlled clinical trial. J Strength Cond Res 27 (8): 2180–8. 8. Prosperini L, Leonardi L, De Carli P, Mannocchi ML, Pozzilli C (2010). Visio – proprioceptive training reduces risk of falls in patients with multiple sclerosis. Mult Scler 16 (4): 491–9. 9. Cho Y, Kim M, Lee W (2015). Effect of proprioceptive training on foot posture, lower limb alignment, and knee adduction moment in patients with degenerative knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. J Phys Ther Sci 27: 371–4. 10. Hupperets MDW, Verhagen E, Heymans MW, Bosmans JE, van Tudler MW, van Mechelen W (2010). Potential savings of a program to prevent ankle sprain recurrence economic evaluation of a randomized controlled trial. Am J Sports Med 38 (11): 2194–200. 11. Rossat A, Fantino B, Nitenberg C, Annweiler C, Poujol L, Herrmann FR, Beauchet O (2010). Risk factors for falling in community-dwelling older adults: which of them are associated with the recurrence of falls? J Nutr Health Aging 14 (9): 787–91. 12. Gertenbach HJ (2002). The influence of proprioceptive training on the functional balance of older adults. Stellenbosch: University of Stellenbosch. 13. Carter ND, Jenkinson TR, Wilson D, Jones DW, Torode AS (1997). Joint position sense and rehabilitation in the anterior cruciate ligament deficient knee. Br J Sports Med 31 (3): 209–12. 14. Gokeler A, Benjaminse A, Hewett TE et al. (2012). Proprioceptive deficits after ACL injury: are they clinically relevant? Br J Sports Med 46 (3): 180–92. 15. Héroux ME, Tremblay F (2005). Weight discrimination after anterior cruciate ligament injury: a pilot study. Arch Phys Med Rehabil 86 (7): 1362–8. 16. Lee HM, Cheng CK, Liau JJ (2009). Correlation between proprioception, muscle strength, knee laxity, and dynamic standing balance in patients with chronic anterior cruciate ligament deficiency. Knee 16 (5): 387–91. 17. Willems T, Witvrouw E, Verstuyft J, Vaes P, De Clercq D (2002). Proprioception and muscle strength in subjects with a history of ankle sprains and chronic instability. J Athl Train 37 (4): 487–93. 18. Clark CN, Röijezon U, Treleaven J (2015). Proprioception in musculoskeletal rehabilitation. Part 2: Clinical assessment and intervention. Man Ther 20: 378–87. Puh in sod.:Vsebina in učinki programov proprioceptivne vadbe za spodnje ude – pregled literature 58 Fizioterapija 2016, letnik 24, številka 2 19. Henriksen M, Höjrup A, Lund H, Christensen L, Danneskiold-Samsöe B, Blidal H (2004). The effect of stimulating massage of thigh muscles on knee joint position sense. Adv Physiother 6 (29): 29–36. 20. Kumar S, Kumar A, Kumar R (2013). Proprioceptive training as an adjunct in osteoarthritis of knee. J Musculoskelet Res 16 (1): 1–10. 21. Lederman E (2010). Neuromuscular rehabilitation in manual and physical therapies: principles to practice. Edinburgh: Churchill Livingstone. 22. Docherty CL, Moore JH, Arnold BL (1998). Effects of strength training on strength development and joint position sense in functionally unstable ankles. J Athl Train 33: 310–4. 23. Šimek Šalaj S, Milanović D, Jukić I (2007). The effects of proprioceptive training on jumping and agility performance. Kinesiology 39 (2): 131–41. 24. Westlake KP, Wu Y, Culham EG (2007). Sensory- specific balance training in older adults: effect on position, movement, and velocity sense at the ankle. Phys Ther 87 (5): 560–8. 25. Swanik KA, Lephart SM, Swanik CB, Lephart SP, Stone DA, MD, Fu HF (2002). The effects of shoulder plyometric training on proprioception and selected muscle performance characteristics. J Shoulder Elbow Surg 11 (6): 579–86. 26. Trans T, Aaboe J, Henriksen M, Christensen R, Bliddal H, Lund H (2009). Effect of whole body vibration exercise on muscle strength and proprioception in females with knee osteoarthritis. Knee 16: 256–61. 27. Rogol IM, Ernst G, Perrin DH (1998). Open and closed kinetic chain exercises improve shoulder joint reposition sense equally in healthy subjects. J Athl Train 33 (4): 315–8. 28. Karakaya MG, Rutbíl H, Akpinar E, Yildirim A, Karakaya IC (2015). Effect of ankle proprioceptive training on static body balance. J Phys Ther Sci 27: 3299–302. 29. Ljubojević A, Bijelić S, Zagorc M, Radisavljević L, Uzunović S, Pantelić K (2012). Effects of proprioceptive training on balance skills among sport dance dancers. Kinesiology (Zagreb) 10 (3): 257–66. 30. Amrinder S, Deepinder S, Singh SJ (2012). Effect of proprioceptive exercises on balance and center of pressure in athletes with functional ankle instability. Medicina sportiva 8 (3): 1927–33. 31. ACSM – American College of Sports Medicine (2010). ACSM's guidelines for exercise testing and prescription. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 32. Thompson KR, Mikesky AE, Bahamonde RE, Burr DB (2003). Effects of physical training on proprioception in older women. J Musculoskel Neuron Interact 3 (3): 223–31. 33. Waddington Heitkamp HC, Horstmann T, Mayer F, Weller J, Dickhuth HH (2001). Gain in strength and muscular balance after balance training. Int J Sports Med 22 (4): 285–90.