'¿t* S? I 1H Sisn '¡m, re, i 203 Rja * 1*55. > = v j Ifm L j* I M J ' -- 11m wm 453 Nekatere prilagoditve telesa na napor - Nejka Potočnik 467 Telesna dejavnost in termoregulacija - Helena Lenasi 485 Aktivnost avtonomnega živčevja med telesno vadbo - Nejka Potočnik 503 Nenamerni doping v športu - Lovro Žiberna 527 Astma in šport pri odraslih - SabinaŠkrgat 537 Razlikovanje športnega srca in kardiomiopatije - Katja Ažman Juvan 543 Rehabilitacija okvar dominantne rame pri metalnih športih - Katarina Tonin 555 Klinična športna prehrana: od teorije do prakse - Nada Rotovnik Kozjek 565 Značilnosti tekmovalnega športa otrok in mladostnikov ter nekatera zdravstvena tveganja mladih v tem športu - Branko Škof 585 Povzetek smernic za telesno aktivnost otrok in mladostnikov - Nataša Bratina, Vedran Hadžič, Tadej Battelino, Borut Pistotnik, Maja Pori, Dorica Šajber, Milan Žvan, Branko Škof, Gregor Jurak, Marjeta Kovač, Edvin Derviševič 597 Organizacija zdravstvene službe na športnih tekmovanjih in množičnih rekreativnih prireditvah - Maja Mikša, Petra Zupet 603 Novice 615 Seznam diplomantov 617 Navodila avtorjem MEDICINSKI RAZGLEDI Biomedicinski raziskovalni, strokovni in pregledni članki UREDNIŠTVO Društvo Medicinski razgledi Korytkova ulica 2 1000 Ljubljana Slovenija t (01) 52423 56 f (01) 543 7011 e info@medrazgl.si s www.medrazgl.si POR: 02014-0050652588 GLAVNI UREDNIK Jernej Drobež ODGOVORNI UREDNIK Matej Goričar TEHNIČNI UREDNIKI Valentina Ahac, Rok Kučan, Urban Neudauer UREDNIŠKI ODBOR Tjaša Gortnar, Anja Kovač, Ožbej Kunšič, Andraž Nendl, Miha Oražem, Saša Štupar, Lana Vodnik, Dinko Zavrl, Črt Zavrnik, Hana Zavrtanik, Jan Žmuc LEKTORJA Mateja Hočevar Gregorič, Matej Klemen LEKTORICA ZA ANGLEŠKI JEZIK Kristijan Armeni PRELOM SYNCOMP d. o. o. TISK Tiskarna Pleško d. o. o. FOTOGRAFIJA NA NASLOVNICI Matej Kastelic MEDICINSKE RAZGLEDE ABSTRAHIRAJO IN/ALI INDEKSIRAJO Biological Abstracts, Biomedicina Slovenica, Bowker International, Chemical Abstracts, Nutritional Abstracts PODPORNIKI Medicinska fakulteta UL Javna agencija za raziskovalno dejavnost RS Revija izhaja štirikrat letno v 2.100 izvodih. Cena izvoda je 6 €, za študente 4 €, za ustanove 10 €. COPYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2014 Vse pravice pridržane. Razmnoževanje ali razširjanje posameznih delov ali celotne publikacije s katerim koli sredstvom brez pisnega privoljenja založbe je prepovedano. MEDICINSKI LETNIK 53 ŠTEVILKA 4 DECEMBER 2014 453 Nekatere prilagoditve telesa na napor - Nejka Potočnik 467 Telesna dejavnost in termoregulacija - Helena Lenasi 485 Aktivnost avtonomnega živčevja med telesno vadbo - Nejka Potočnik 503 Nenamerni doping v športu - Lovro Žiberna 527 Astma in šport pri odraslih - Sabina Škrgat 537 Razlikovanje športnega srca in kardiomiopatije - Katja Ažman Juvan 543 Rehabilitacija okvar dominantne rame pri metalnih športih - Katarina Tonin 555 Klinična športna prehrana: od teorije do prakse - Nada Rotovnik Kozjek 565 Značilnosti tekmovalnega športa otrok in mladostnikov ter nekatera zdravstvena tveganja mladih v tem športu - Branko Škof 585 Povzetek smernic za telesno aktivnost otrok in mladostnikov - Nataša Bratina, Vedran Hadžit, Tadej Battelino, Borut Pistotnik, Maja Pori, Dorica Šajber, Milan Žvan, Branko Škof, Gregor Jurak, Marjeta Kovač, Edvin Derviševit 597 Organizacija zdravstvene službe na športnih tekmovanjih in množičnih rekreativnih prireditvah - Maja Mikša, Petra Zupet 603 Novice 615 Seznam diplomantov 617 Navodila avtorjem 623 Guidelines for Authors Nejka Potočnik1 Nekatere prilagoditve telesa na napor Some Body Adjustments to Physical Exercise izvleček_ KLJUČNE BESEDE: telesni napor, laktatni prag, anaerobni prag, laktat, ventilacijski ekvivalent, ventilacijski prag, točka respiratorne kompenzacije Telesni napor pomeni večjo porabo energije v našem telesu, še posebej v aktivnih ske -letnih mišičnih celicah. Neposreden vir energije za mišično kontrakcijo je ATP, ki nasta -ja v celicah aerobno ali anaerobno. Pri zmernih obremenitvah vsa potrebna energija nastaja aerobno, saj se naše telo tako lokalno (aktivne skeletne mišice) kot sistemsko (srčna akci -ja, dihanje) prilagodi naporu. Poveča se vnos kisika v telo in dotok kisika v tkiva, še pose bej v aktivne skeletne mišice. Pri zmernih telesnih naporih je dihanje najučinkovitejše, saj je količina predihanega zraka, potrebna za liter porabljenega kisika (ventilacijski ekvi valent), najmanjša (15-201 zraka/l kisika). Ko napor preseže anaerobni prag, del energi -je začne nastajati po anaerobni poti, kar ima za posledico kopičenje ionov H+ in laktata v mišičnih celicah. Oba omenjena produkta anaerobnega metabolizma prehajata preko sarkoleme v kri večinoma z medsebojnim kotransportom preko monokarboksilatnih pre našalcev. Ioni H+ se v krvi pufrajo z bikarbonatnim ionom in preko centralnih kemore -ceptorjev pospešujejo dihanje. Laktat ima pri telesnem naporu zelo pomembno vlogo. Koncentracija laktata je kazalec anaerobnega metabolizma, ki se začne pri laktatnem pragu in doseže prevladujočo vlogo pri najvišji ravnovesni koncentraciji laktata v krvi. Laktat je pomembno aerobno gorivo za oksidativne mišične celice med telesnim naporom. Meta-bolne spremembe so glavni vzrok za spremenjeno dihanje med telesno vadbo. Pljučna ventilacija narašča s stopnjevanim telesnim naporom. S stopnjevanjem napora preko ven -tilacijskega praga se ventilacijski ekvivalent poveča in doseže najvišje vrednosti (30-451 zraka/l kisika), ko presežemo točko respiratorne kompenzacije. Ventilacijski prag je povezan z laktatnim pragom, točka respiratorne kompenzacije pa z vzpostavitvijo najvišje ravnove -sne koncentracije laktata v krvi. Poleg metabolnih in dihalnih prilagoditev je telesni napor povezan tudi s spremenjeno srčno akcijo. abstract_ KEY WORDS: exercise, lactate threshold, anaerobic threshold, lactate, ventilation equivalent, ventilation threshold, respiratory compensation point The energy consumption of the human body increases during physical exercise, espe -cially in the active muscle cells. The synthesis of ATP, the unique direct energy source in skeletal muscles, depends on oxygen availability in skeletal muscle cells and can be a product of aerobic or anaerobic processes. To meet the increased demand for oxygen 1 Asist. dr. Nejka Potočnik, dipl. ing. fizike, Inštitut za fiziologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 4,1000 Ljubljana; nejka.potocnik@mf.uni-lj.si during incremental submaximal exercise, our body adapts locally with enhanced perfu -sion of working muscles and with increased cardiac output and ventilation as a whole. At a working rate called anaerobic threshold, there is not enough oxygen to satisfy ener -gy demands. Therefore, anaerobic energy production is switched on, leading to H+ and lactate accumulation in active muscle cells. Both anaerobic metabolic products leave mus -cle cells by passing through monocarboxylate transporters in sarcolemma. H+ ions are buffered with bicarbonate in the blood until buffer capacity suffices. Ventilation increas -es to exhale additional oxygen dioxide produced. When blood H+ concentration increas -es, the ventilation is further stimulated by H+ sensitive central chemoreceptors. The role of lactate during physical exercise is very important. It is a good marker for cell metabolic conditions indicating the onset of anaerobic metabolism at lactate threshold and the highest anaerobic turnover, where maximal steady state blood lactate concentration is maintained. It prevents pyruvate accumulation in muscle cells and serves as a useful aerobic fuel for oxidative muscular contraction. Metabolic changes during physical exercise are coupled with increased ventilation reflected by the ventilation equivalent ratio defined as the volume of ventilated air per one liter of consumed oxygen. Ventilation equiv alent has the lowest value during light workout (15-201 air/l oxygen), increases at ven -tilation threshold and escalates at respiratory compensation point (30-451 air/l oxygen). Ventilation threshold correlates with lactate threshold and respiratory compensation point with maximal steady state blood lactate concentration. Metabolic and ventilation changes are related to cardiovascular adjustments during physical exercise. ADENOZIN-TRIFOSFAT - GORIVO ZA TELESNO AKTIVNOST Telesna aktivnost za naš organizem pome -ni stanje povečane porabe energije. Ta se spremeni v delo skeletnih mišic in v ob tem sproščeno toploto. Neposreden vir energi -je za mišične celice je ATP, ki ob hidrolizi enega mola sprosti nekaj deset kJ energi -je, odvisno od biokemijskih razmer v celi ci (1). Zaradi povečanih energetskih potreb se med telesnim naporom pospeši nastajanje ATP ja v aktivnih skeletnih mišičnih celi cah. Glede na metabolno pot, po kateri ATP nastaja, ločimo mitohondrijski (aerobno nastali) ATP in nemitohondrijski (anaerobno nastali) ATP. Telesno aktivnost, kjer energija nastaja pretežno po anaerob -ni poti, imenujemo anaerobna vadba, in aktivnost, ki je vezana na aerobni metabo lizem, aerobna vadba. Na kakšen način bo v mišični celici med telesnim naporom nastajal ATP, je odvisno od razpoložljivosti kisika in od vrste mišične celice. Skeletne mišične celice se ločijo po številu mitohondrijev in aktivnosti meta -bolnih encimov. Glede na to ločimo: • hitre, glikolitične (angl. fast glycolytic, FG), • hitre, glikolitično - oksidativne (angl. fast glycolytic-oxidative, FGO) in • počasne, oksidativne (angl. slow oxidati -ve, SO) skeletne mišične celice. Razpoložljivost kisika v skeletnih mišičnih celicah se med telesnim naporom spremi nja. Na začetku zmerne telesne vadbe je pre -tok krvi skozi aktivne mišice še enak kot v mirovanju. Tak pretok je premajhen, da bi zadovoljil povečane potrebe po kisiku, zato takrat celice delujejo v anaerobnih po gojih. V nekaj minutah se pretok krvi prila -godi povečanim potrebam in vzpostavi se novo ravnovesno stanje, ko je dotok kisika s krvjo enak njegovi porabi. K povečanju pretoka krvi skozi aktivno skeletno mišico prispevata tako lokalno kot tudi sistemsko uravnavanje. Prvo je posledica zvišane koncentracije metabolitov v aktivni mišični celi -ci, drugo pa je posledica fiziološkega odziva telesa na napor. Kadar je dotok kisika enak njegovi porabi, lahko telesna vadba traja dlje časa, tudi več ur. Če obremenitev stopnju -jemo, poraba kisika (VO2) narašča (slika 1). Ko napor terja več kisika, kot smo ga z vse mi prilagoditvami sposobni spraviti do aktivnih mišičnih celic, začne delež ATP -ja nastajati po anaerobni poti. Pravimo, da je dosežen anaerobni prag. Če napor večamo preko anaerobnega praga, se delež anaerob no nastalega ATP ja povečuje. Ko doseže mo maksimalno porabo kisika (VO2max), energija za vsako nadaljnjo, večjo obremeni tev, nastaja le še anaerobno (slika 1). Rav - novesnega stanja ne moremo več vzdrževa ti, lokalno v mišici in sistemsko v telesu pri de do utrujenosti. Običajno zaradi občutka izčrpanosti s telesno aktivnostjo preneha mo že, preden dosežemo VO2max. TELESNA vADBA v ANAEROBNIH RAZMERAH Vadba v anaerobnih pogojih je po eni strani omejena s količino dostopnih anaerobnih virov energije v mišični celici (zaloge ATP (5pg/100g mišične mase) in kreatinfosfa-ta (angl. creatine phosphate, CP) (25 pg/100 g mišične mase)). Po drugi strani pa anaerob na razgradnja glukoze, ki je je na voljo dovolj, spremeni razmere v mišični celici tako, da se proces ustavi oziroma spreme ni v aerobnega (2). čas (s) Slika 1. Spreminjanje respiratornega količnika (angl. respiratoryquotient, RQ), porabe kisika (VO2), izločanja ogljikovega dioksida (VCO2), pljučne ventilacije (angl. ventilation, VE), dihalnega volumna (VD) in frekvence dihanja (FD) med stopnjevanim telesnim naporom (obremenitev) po protokolu 25 W vsako minuto do izčrpanja in po končanem naporu pri mladem zdravem športniku. S puščico je označena maksimalna poraba kisika (VO2max), črtkani črti pa označujeta območje respiratornega količnika okoli 1. Kadar je napor tako velik, da je metabo -lizem ves čas vadbe pretežno anaeroben (npr. pri šprintu na 100m), je vadba časovno omejena na 60-90 sekund (3). Mišična kon-trakcija poteka predvsem v FG - vlaknih, je hitra, pospeški pri gibanju so veliki. Svetovni rekorderji v šprintu dosegajo pospeške do okoli 9 m/s2 in hitrosti teka preko 12m/s, pri čemer koncentracija laktata v njihovi krvi dosega vrednosti do 30 mmol/l (4). Med anaerobno vadbo se hitro pojavi mišična oslabelost, mišična kontrakcija je počasnejša, mišično delo manjše. Razlog za tako hiter pojav mišične oslabelosti je zmanjšana aktivnost fosfofruktokinaze, encima, ki odločilno vpliva na hitrost razgradnje glukoze do piruvata in s tem na nastajanje ATP. Aktivnost tega encima se zmanjša zaradi znižanja pH v mišični celici, glikoli -za se celo popolnoma ustavi pri pH = 6,4 (5). Zvišana koncentracija ionov H+ v mišični celici vpliva tudi na samo kontrakcijo. Ioni H+ v citosolu zmanjšajo difuzijo ionov Ca2+ v mišični celici. Ker se manj Ca2+ veže na troponin C, se sprosti manj aktivnih mest na aktinu, vzpostavi se manj prečnih pove zav med aktinom in miozinom, krčenje mišice je slabše (5). Vrednost pH v mišični celici pada vedno, kadar večina ATP ja nastaja izven mito hondrijev. Ob nemitohondrijski sintezi ATP ja se v citosol sproščajo protoni, ki se v aerobnih pogojih porabljajo v procesu oksidativne fosforilacije na mitohondrijski membrani, v anaerobnih pogojih pa pred stavljajo presežek protonov v celici. Ti se deloma nevtralizirajo pri vezavi s celični mi pufri, deloma pa preko sarkoleme pre hajajo v kri, celični pH se niža. V takšnih pogojih v celicah nastaja laktat. Nastajanje laktata je edina metabolna pot v anaerobnih razmerah, po kateri se iz citosola odstranjuje piruvat, ki je končni produkt anaerobnega metabolizma (6). Hkrati se pri nastajanju laktata iz piruva ta sprošča v citosol nikotinamidadenindi nukleotid (NAD), ki je nujen za nadaljnjo nemoteno glikolizo (6). Če bi koncentraci -ja piruvata v celici preveč narasla, bi se anaerobni metabolizem ustavil in celica na noben način ne bi več mogla proizvajati energije. V tej luči je laktat koristen za aktiv no mišično celico in je samo kazalec celič ne acidoze in ne njen povzročitelj (6-8). Protoni in laktat, ki se kopičijo v mišič ni celici med anaerobnim metabolizmom, se iz nje izplavljajo v kri. Prenos protonov preko sarkoleme poteka na več načinov (9): • kontratransport H+-Na+, • kontratransport Cl -HCO3- in • kotransport H+ z laktatom. Slednji je hkrati glavni mehanizem izme njave laktata preko celične membrane mišičnih celic in preko mitohondrijske membrane (10). Kotransport H+- laktat pote -ka preko monokarboksilatnih prenašalcev (angl. monocarboxylate transporter, MCT), ki se pojavljajo v več izoformnih oblikah (11). Najpomembnejša za prenos med mišično aktivnostjo sta MCT1 in MCT4 (11). Prvi je prisoten zlasti v membrani oksidativnih skeletnih mišičnih celic, srčnih mišičnih celic in v notranji mitohondrijski membra ni ter ima veliko afiniteto za laktat (10). Pomemben je za privzem laktata iz krvi v ci tosol omenjenih mišičnih celic ter iz cito sola v mitohondrije, kjer služi kot aerobno gorivo (12). Drugi je bolj izražen v glikoli -tičnih skeletnih mišičnih celicah, ima veli ko kapaciteto za prenos in glavno vlogo pri izplavljanju H+ in laktata iz aktivnih gliko -litičnih mišičnih celic (11). Laktat se tako izmenjuje med aktivnimi glikolitičnimi in oskidativnimi mišičnimi celicami v soseš čini, po krvi pa potuje do srca in neaktiv nih mišic in je najpomembnejše aerobno gorivo med submaksimalnim naporom (13). Na primer, maratonski tek je povezan z vi soko aktivnostjo tako glikolitičnih kot oksi dativnih presnovnih poti, laktat pa je glavni vezni člen med njima. Med stopnjevanim telesnim naporom se pri nizkih obremenitvah koncentracija lak tata v krvi skoraj ne spreminja. Ko pa napor doseže anaerobni prag, njegova koncentracija v krvi začne naraščati. Pravimo tudi, da smo dosegli laktatni prag (angl. lactate threshold, LT). Tudi napor nad LT lahko vzdržujemo dlje časa, saj koncentracija lak tata doseže ravnovesno stanje (14). Kolikor laktata se izloči v kri, toliko se ga tudi pora bi, saj ni le odvečen produkt anaerobnega metabolizma, ampak služi kot aerobno gorivo skeletnim in srčnim mišičnim celi cam. Delež njegove porabe v procesu tvorbe energije za mišično delo se ob redni vadbi celo poveča (15). Služi tudi kot anae -robno gorivo eritrocitom, za energijo pa ga uporabljajo tudi možgani, saj prehaja krv no - možgansko pregrado (16). Laktat delu -je tudi kot signalna molekula, ki pospešuje angiogenezo in proliferacijo mitohondrijev v aktivnih skeletnih mišičnih celicah ter zavre lipolizo in porabo glukoze (15,17,18). Če je napor tako velik, da so vse poti porabe laktata v telesu zasičene, njegova koncentracija v krvi ne doseže več ravno vesja, ampak začne naglo naraščati. Tedaj presežemo najvišjo ravnovesno koncentra cijo laktata v krvi (angl. maximal steady state lactate, MSSL) (tudi LT 2). Vrednost MSSL je močno odvisna od treniranosti in lahko znaša 2-8 mmol/l kapilarne krvi (19). MSSL z vzdržljivostnim treningom narašča, dom -nevno zaradi od napora odvisne povečane sinteze MCT1 v aktivnih mišičnih celi -cah (19). Laktat ne povzroča mišične osla -belosti, niti ne odložene mišične bolečine, povezane s telesno aktivnostjo (5). Laktat, ki ostaja v krvi po koncu telesne ga napora, se metabolizira v jetrih v proce su glukoneogeneze in tako dograjuje telesne energetske rezerve. Kroženje laktata v te lesu sta že pred več kot 50 leti prva opisala Gerty in Carl Cori, od tod tudi ime Corijev cikel: • nastanek laktata v mišični celici, • izplavljanje v kri, • pretvorba v glukozo v jetrih in • njena poraba v mišičnih celicah. Zakonca Cori sta za svoje delo na področju razgradnje glikogena leta 1947 dobila tudi Nobelovo nagrado. Z rednimi, dovolj intenzivnimi trenin -gi lahko dosežemo dvoje (15, 19-21): • izboljšamo porabo laktata za mišično delo ter s tem premikamo LT in MSSL k večjim naporom in • povečamo toleranco na znižan pH tako v mišičnih celicah, kjer se poveča pufr -ska kapaciteta, kot v celem telesu. PORABA KISIKA IN NASTAJANJE OGLJIKOVEGA DIOKSIDA MED STOPNJEVANIM TELESNIM NAPOROM Na kakšen način se naše telo prilagaja naporu, bomo spremljali na podlagi meri tve VO2max pri zdravem, mladem športniku, sicer študentu medicine. Meritve VO2max izvajamo bodisi na sobnem kolesu ali pa na tekoči preprogi s spremenljivim naklo nom. Vsaka od metod ima svoje prednosti in slabosti. Sobno kolo zavzema manj pro stora, obremenitev lahko točneje definiramo, je pa gibanje na njem manj naravno. Na sobnem kolesu izmerimo 5-11% nižji VO2max (22). Tudi protokoli obremenitve so različni. Po navadi uporabljamo stopnjevano obremenitev, kar pomeni, da obremenitev povečujemo v korakih po 5-25 W v dolo -čenih časovnih intervalih (vsako minuto ali vsake tri minute) do izčrpanja. Lahko paupo -rabimo eno samo, visoko obremenitev, ki se ne spreminja do izčrpanosti preiskovanca. Preiskovanec preko pritrjene nosno ust ne maske diha v sistem za merjenje preto -ka zraka, zrak pa usmerimo še skozi plinski analizator. Na ta način spremljamo spre -membe dihanja med naporom, VO2 in izlo -čanje ogljikovega dioksida (VCO2). Na Inštitutu za fiziologijo Medicinske fakultete v Ljubljani uporabljamo sobno kolo Ergo -line 900 v povezavi z napravo Quark Car -dio Pulmonary Exercise Testing (CPET) COSMED, ki nam poleg omenjenega omo -goča še spremljanje srčne frekvence (SF) med vadbo ter utripnega volumna srca (UV), ki se določa po Stringerjevi metodi (23). Ta metoda temelji na predpostavki, da se med stopnjevanim telesnim naporom arterioven ska razlika krvi za kisik (avDO2) povečuje linearno z VO2, izraženo v odstotkih glede na VO2max. Ker je VO2 produkt avDO2 in minutnega volumna srca (MVS), lahko iz izmer -jenega VO2 in predvidene spremembe avDO2 določimo spremembo MVS. Ker hkrati izme rimo SF, lahko tako spremljamo tudi spre -membe UV. Rezultati meritve na našem preiskovancu ob stopnjevanem naporu v korakih po 25 W vsako minuto do izčrpanja so prikazani na sliki 1. S stopnjevano obremenitvijo se veča VO2 v telesu, dokler ne dosežemo VO2max, ki jo preiskovanec zmore (slika 1). VO2max je odvisna od spola in starosti preiskovan -ca in se spreminja s treniranostjo. Za starost našega preiskovanca (22 let) lahko pričaku -jemo VO2max od manj kot 25 pa do več kot 52 ml kisika/(kg • min), prvo v primeru zelo slabe in drugo ekstremno dobre telesne pri -pravljenosti (24). Našemu preiskovancu smo izmerili VO2max = 50 ml/(kg • min), kar kaže na njegovo izjemno dobro telesno pripravljenost. Hkrati z večanjem VO2 se povečuje tudi VCO2, ki ga izločimo z dihanjem (slika 1). Da telo med naporom lahko izmenja več omenjenih plinov na časovno enoto, se mora povečati pljučna ventilacija. Ta s stopnjevanim naporom narašča tako zaradi višje frekvence dihanja (FD) kot tudi zaradi večjega dihalnega volumna (DV) (slika 1). Razmerje med VCO2 in VO2 imenujemo respiratorni količnik (angl. respiratory quo- Slika 2. Izločanje CO2 (VCO2) z dihanjem (v % največjega izločanja) in padanje koncentracije bikarbonata (HCO3-) v krvi (v % najvišje koncentracije) med hudim telesnim naporom. K izločanju CO2 (sklenjena krivulja, označena s »skupaj«) prispevajo od porabe kisika odvisen del (črtkana krivulja, označena z »metabolizem«), prispevek zaradi pufranja ionov H+z bikarbonatom (pikčasta krivulja označena, s »pufranje«) in prispevek zaradi direktnega vpliva ionov H+ na dihanje (krivulja črta-pika-črta, označena s »hiperventilacija«) (25). tient, RQ). Med telesnim naporom je nastajanje CO2 povezano s tremi mehanizmi, ki se med seboj prepletajo (25): • aerobno (od kisika odvisno) nastajanje CO2, ki je posledica oksidativne razgrad -nje goriv v celicah in je zato povezano z VO2. Razmerje VCO2 in VO2 je odvisno od tipa goriva, ki se pri naporu razgrajuje. Če se razgrajujejo ogljikovi hidrati, je razmerje enako 1, če se razgrajujejo maščo -be, je razmerje okoli 0,7 (glede na vrsto maščob), proteini pa se pri kratkotrajnih naporih po navadi ne razgrajujejo, • od kisika neodvisno nastajanje CO2 zaradi pufranja ionov H+ z bikarbonatnimpufrom v krvi in • od kisika neodvisno nastajanje CO2 zara -di hiperventilacije. Prispevki vsakega od treh mehanizmov k VCO2 so odvisni od stopnje in trajanja napora. Slika 2 prikazuje prispevke posameznih mehanizmov k VCO2 v odvisnosti od časa pri nenadni zelo hudi telesni obre menitvi skupaj s spreminjanjem koncentra cije bikarbonata v arterijski krvi. Ker se med telesnim naporom VCO2 in VO2 povečujeta večinoma neodvisno, se tudi vrednost RQ med stopnjevanim napo rom spreminja (slika 1). Kot vidimo na sli ki 1, je pri nizkih in zmernih naporih RQ nizek, vadeči presnavlja v večji meri maščo be in deloma ogljikove hidrate. Ko se napor stopnjuje, se metabolizem preklaplja v smer razgradnje ogljikovih hidratov, ki pri hudih telesnih naporih postajajo edini vir energi je, hkrati pa VCO2 narašča zaradi od kisika neodvisnih mehanizmov (območje med črt kanima črtama na sliki 1, RQ ~ 1). Pri skraj -nih naporih RQ naraste preko 1. Kmalu po tem se zaradi izčrpanosti vadba konča. Občutek izčrpanosti je odvisen od toleran ce telesa na spremenjeno kislinsko bazno stanje. Po priporočilih naj bi pri merjenju VO2max obremenitev končali, ko RQ doseže vrednost 1,15 (26). ventilacija med telesno vadbo Ventilacija med telesnim naporom je odvi sna od metabolizma, ki poteka v telesu. Sli ka 3 prikazuje odvisnost pljučne ventilacije od VO2 v območju od mirovanja do VO2max. Vrednosti so navedene v tabeli 1. Pri zmer nih telesnih naporih (do 55 % VO2max) pljuč -na ventilacija narašča premo sorazmerno z VO2. Razmerje, ki pove, koliko litrov zraka moramo predihati za porabo enega litra kisika, imenujemo ventilacijski ekvivalent (VEq), ki pri zdravih odraslih znaša okoli 25l predihanega zraka na l VO2 (27). VEq je merilo učinkovitosti dihanja. Ko se napor in z njim VO2 stopnjujeta, v mišičnih celicah vse večji del energije nastaja anaerobno, tako da se v kri izplav ljata laktat in H+. Zaradi pufranja H+ z bi-karbonatnim pufrom se poveča VCO2. Delni tlak CO2 (pCO2) v krvi narašča in kot glavni regulator dihanja še dodatno poveča ventilacijo. Ta začne naraščati strmeje (ob -močje med točkama T1 in T2, slika 3), VEq se poveča na 401 predihanega zraka na l VO2 (24). Glede na potek aerobnega meta-bolizma je tako dihanje manj učinkovito. Točko preloma T1 imenujemo ventilacijski prag. Ventilacijski prag običajno sovpada z laktatnim pragom in nakazuje začetek anaerobnega metabolizma. Če še stopnju jemo napor, se v točki T2, ki ji pravimo točka respiratorne kompenzacije (tudi ventila cijski prag 2), pljučna ventilacija in z njo VEq začneta še hitreje povečevati (slika 3). Ta točka je povezana s padanjem pH krvi, ko je pufrska kapaciteta krvi izrabljena. Visoka koncentracija ionov H+ dodatno spodbuja dihanje. Sprožijo se fiziološki mehanizmi kompenzacije metabolne acido ze, predvsem hiperventilacija (slika 2). Res -piratorna kompenzacija običajno sovpada z naporom, pri katerem dosežemo MSSL. Če telesno aktivnost še stopnjujemo, se raz mere v telesu spremenijo do te mere, da telesna aktivnost ni več mogoča. VO2 (ml/min) Slika 3. Odvisnost pljučne ventilacije (angl. ventilation, VE) in respiratornega količnika (angl. respiratory quotient, RQ) od porabe kisika (VO2) med stopnjevanim telesnim naporom po protokolu 25W vsako minuto do izčrpanja: T1je ventilacijski prag in T2 točka respiratorne kompenzacije. Črti kažeta razmere, ko je RQ = 1. Tabela 1. Prikazane so vrednosti parametrov med ogrevanjem in pri doseženi maksimalni porabi kisika, relativna razlika eno minuto po koncu napora glede na ogrevanje ter relativna razlika eno minuto po koncu napora glede na maksimalni napor pri zdravem mladem preiskovancu. FD - frekvenca dihanja, DV - dihalni volumen, VE - pljučna ventilacija, VO2 - poraba kisika, VCO2 - izločanje ogljikovega dioksida, VO2/kg - poraba kisika na kg telesne teže, RQ - respiratorni količnik, SF - srčna frekvenca, pETCO2 - delni tlak ogljikovega dioksida na koncu izdiha, MET - metabolični ekvivalent, MVS - minutni volumen srca, UV - utripni volumen. Ogrevanje Maksimalni napor Relativna razlika glede na ogrevanje (%) Ena minuta po naporu Relativna razlika glede na maksimalni napor (%) FD (min-1) 15 54 260 38 -30 DV (l) 0,76 2,69 250 2,50 -7 VE (l/min) 11,4 121,2 960 98,6 -19 VO2 (ml/min) 450 3.931 770 2.071 -47 VCO2 (ml/min) 328 4.443 1.250 3.097 -47 VO2/kg (ml/(kg ■ min)) 5,77 50,41 770 26,56 -47 RQ 0,73 1,13 50 1,45 28 SF (min-1) 86 186 120 170 -9 pETCO2 34 42 20 36 -14 MET 1,6 14 780 7,6 -47 MVS (l/min) 6,45 23 220 18 -22 UV (ml) 75 128 70 106 -17 SRČNA AKCIJA MED TELESNIM NAPOROM Ker VO2 med stopnjevanim telesnim napo -rom narašča (slika 1, slika 4), se mora pove -čati tudi dotok kisika do tkiv. V povprečju je dotok kisika do tkiv produkt med MVS in avDO2 (razlika med vsebnostjo kisika v arterijski in mešani venski krvi) (enač ba 1): VO2 = MVS • avDO2 (enačba 1) Dotok kisika se med telesnim naporom poveča tako na račun povečanega MVS (sli -ka 4) kot tudi na račun povečane avDO2. Slednja je posledica znižanja pO2 v aktivnih skeletnih mišicah in premika disociacijske krivulje hemoglobina v spremenjenih pogo jih, ki spremljajo telesno vadbo (28): • zvišana temperatura, • spremenjena koncentracija metabolitov, • spremenjen pCO2 in • spremenjen pH krvi. V mirovanju znaša avDO2 5 ml/100 ml krvi, pri hudih telesnih obremenitvah pa naraste tudi do 15 ml/100 ml krvi (29). Izplavljanje kisika s hemoglobina v aktivnih skelet nih mišicah, kjer hemoglobin lahko odda skoraj ves kisik, je še večje od te vredno sti (29). MVS, ki je produkt SF in UV, med tele -sno aktivnostjo naraste, saj narasteta tako SF kot UV. Spreminjanje omenjenih kazalcev srč ne akcije med stopnjevano telesno obreme nitvijo pri našem preiskovancu kaže slika 4. Če izvzamemo prvih 120 sekund meritve, ko je šlo še za ogrevanje preiskovanca, ugo tovimo, da tako SF kot VO2 s stopnjevanim naporom naraščata skoraj linearno, torej je tudi zveza med njima linearna: večja VO2, višja SF (slika 4, slika 5). Ker se SF meri bis tveno enostavneje kot VO2 se danes prav zaradi te zveze kot kazalec stopnje napora uporablja kar SF (množična uporaba šport nih ur za spremljanje vadbe). Slika 4. Spreminjanje minutnega volumna srca (MVS), utripnega volumna srca (UV), porabe kisika na kg telesne mase (VO2) in srčne frekvence (SF) med stopnjevanim telesnim naporom (obremenitev) po protokolu 25 W vsako minuto do izčrpanja in po končanem naporu pri mladem zdravem športniku. Slika 5. Spreminjanje srčne frekvence (SF) s porabo kisika (VO2) med stopnjevanim telesnim naporom po protokolu 25 W vsako minuto do izčrpanja pri mladem zdravem športniku. SF ima zgornjo mejo, ki ji pravimo maksimalna srčna frekvenca (SFmax). Na njeno vrednost vpliva v največji meri starost. Ob -stajajo številne formule za določanje SFmax. Za grobo oceno zadostuje enačba 2 (24): SFmax = 220 - starost (leta) (enačba 2) SFmax je dosti manj odvisna od trenirano -sti kot VO2max. S treniranostjo pada (30). Glede razlogov za to so mnenja deljena, kot možne mehanizme pa študije navajajo spre -menjeno delovanje barorefleksa, spremenje -no aktivnost atrioventrikularnega vozla in zmanjšano gostoto adrenergičnih receptor jev p pri treniranih (31). Naš preiskovanec je dosegel SFmax = 186/min. Po enačbi 2 je pričakovana vred -nost 198/min, kar potrjuje njegovo trenira -nost (tabela 1). UV med stopnjevanim telesnim napo -rom nekaj časa narašča, nato pa se ustali ali celo začne padati (slika 4). Relativno pove -čanje UV (AUV) je precej manjše od relativ- nega zvišanja SF (ASF) pri VO2max glede na vrednosti pri ogrevanju (AUV = 69 %, ASF = 120 %, tabela 1). Po Frank- Starlingo -vem zakonu je UV odvisen od polnitve pre -katov. Z višanjem SF se diastola (del srčnega cikla, v katerem se srce polni s krvjo) skrajšuje in posledično se manjša polnitev srca. IKjub povečani krčljivosti prekatov se UVpri visokih SF ne more več povečevati (slika 4). PORABA KISIKA IN NASTAJANJE ogljikovega DIOKSIDA PO TELESNEM naporu Po končanem naporu sta VO2 in VCO2 še nekaj časa precej povečana, prav tako pljuč na ventilacija, FD in DV (slika 1). Vrednosti omenjenih količin v mirovanju in eno minu to po maksimalni porabi kisika so prikazane v tabeli 1. Povečana VO2 po naporu (angl. excess post-exercise oxygen consumption, EPOC) je kljub mirovanju nujna, da se telo povrne v fiziološko stanje, kakršno je bilo pred vadbo. EPOC gre na račun (32): • povečanega metabolizma po naporu, ko je temperatura telesa še povišana, • obnovitve zalog ATP-ja v skeletnih mišičnih celicah, ki so bile aktivne, • večje aktivnosti dihalnih mišic, • obnovitve zalog CP v skeletnih mišičnih celicah, ki so bile aktivne, • oksigenacije mišičnega mioglobina, • oksidativne razgradnje laktata in laktat-ne glukoneogeneze v jetrih in • ponovnega uskladiščenja prostih maščob -nih kislin, ki so se med naporom izplavile iz maščobnih celic v kri in se niso pora bile v procesu oksidacije. Vrednosti EPOC in njegovo trajanje sta odvisna od napora, dolžine in tipa vadbe ter treniranosti (33-35). Pri mladih zdravih prei -skovancih so namerili vrednosti od 1,51 pri nizkem do 301 pri hudem telesnem napo -ru (33). Povečana VO2 po končanem tele -snem naporu lahko traja tudi do 10 ur, kadar so obremenitve velike (75 % VO2max) (33). Pri aerobno trenirani in netrenirani osebi po enaki telesni obremenitvi EPOC ni statistič no značilno različen, vendar povečana VO2 pri netreniranih traja dlje (34). Trajanje pove -čane VO2 po telesnem naporu je v klinični praksi kazalec za ocenjevanje srčnega popuš čanja, povezano pa je s številnimi patološ kimi procesi, kot so ishemija srčne mišice, kronična obstruktivna pljučna bolezen, sladkorna bolezen in obstruktivna spalna apnea (36, 37). Hkrati je po končanem naporu povečano tudi VCO2 (slika 1). Poleg zgoraj našte -tega k temu prispeva še nadaljnje pufranje ionov H+, ki se izplavljajo iz mišičnih celic po koncu napora. Ta proces je počasen, zato se CO2 po koncu napora izloča počasneje kot O2 (34). SRČNA AKcIJA PO TELESNEM NAPORU Po končanem telesnem naporu se vsi para metri srčne akcije postopoma vračajo k mi rovnim vrednostim. Hitrost umirjanja po naporu je odvisna od stopnje napora in od tega, ali po naporu mirujemo ali pa je poči -tek aktiven (38). Hitrost padanja SF po sub -maksimalnem telesnem naporu (napor pri 85% VO2max) se običajno vrednoti kot absoluten padec SF 60 sekund po naporu (angl. heart rate recovery, HRR60). Je dober in enostavno merljiv pokazatelj trenirano sti (39). Tipična vrednost HRR60 mladih zdravih športnikov je 41 ± 8, nešportniki primer -ljive starosti pa imajo HRR60 = 30 ± 6 (38). Na sliki 1 vidimo, da je SF našega preisko -vanca po končanem naporu padala precej počasneje (HRR60=16) (tabela 1). Vzrok temu je, da smo našega preiskovanca obre menili do VO2max in ne submaksimalno. literatura 1. Campbell NA. Biology, Benjamin Cummings Series in the Life Sciencies. 1993; 97-101. 2. Bresjanac M, Rupnik M. Temelji fiziologije [internet]. 2011 [citirano 2014 Mar 14]. Dosegljivo na: http://www.mf.uni-mb.si/mf/instituti/fizio/Psihologija/Temelji_fiziologije.pdf 3. De Feo P, Di Loreto C, Lucidi P, et al. Metabolic response to exercise. J Endocrinol Invest. 2003; 26 (9): 851-4. 4. Krzysztof M, Mero A. A kinematics analysis of three best 100 m performances ever. J Hum Kinet. 2013; 36: 149-60. 5. Myers J, Ashley E. Dangerous curves. A perspective on exercise, lactate, and the anaerobic threshold. Chest. 1997; 111 (3): 787-95. 6. Robergs RA, Ghiasvand F, Parker D. Biochemistry of exercise-induced metabolic acidosis. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2004; 287 (3): R502-16. 7. Kemp G, Boning D, Beneke R, et al. Explaining pH change in exercising muscle: lactic acid, proton consumption, and buffering vs. strong ion difference. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2006; 291 (1): R235-7. 8. Boning D, Strobel G, Beneke R, et al. Lactic acid still remains the real cause of exercise-induced metabolic acidosis. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2005; 289 (3): R902-3. 9. Bangsbo J, Juel C, Hellsten Y, et al. Dissociation between lactate and proton exchange in muscle during intense exercise in man. J Physiol. 1997; 504 (2): 489-99. 10. Thomas C, Bishop DJ, Lambert K, et al. Effects of acute and chronic exercise on sarcolemmal MCT1 and MCT2 contents in human skeletal muscles: current status. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2012; 302 (1): R1-14. 11. Bonen A. Lactate transporters (MCT proteins) in heart and skeletal muscles. Med Sci Sports Exerc. 2000; 32 (4): 778-89. 12. Cruz RS, de Aguiar RA, Turnes T, et al. Intracellular shuttle: the lactate aerobic metabolism. ScientificWorld-Journal; 2012. 13. Emhoff CA, Messonnier LA, Horning MA, et al. Direct and indirect lactate oxidation in trained and untrained men. J Appl Physiol (1985). 2013; 115 (6): 829-38. 14. Westhoff M, Ruhle KH, Greiwing A, et al. Positional paper of the German working group »cardiopulmonary exercise testing« to ventilatory and metabolic (lactate) thresholds. Dtsch Med Wochenschr. 2013; 138 (6): 275-80. 15. Van Hall G. Lactate as a fuel for mitochondrial respiration. Acta Physiol Scand. 2000; 168 (4): 643-56. 16. Dienel GA. Brain lactate metabolism: the discoveries and the controversies. J Cereb Blood Flow Metab. 2012; 32 (7): 1107-38. 17. Brucculeri S, Urso C, Caimi G. The role of lactate besides the lactic acidosis. Clin Ter. 2013; 164 (3): e223-38. 18. Brooks GA. Cell-cell and intracellular lactate shuttles. J Physiol. 2009; 587 (23): 5591-600. 19. Billat VL, Sirvent P, Py G, et al. The concept of maximal lactate steady state: a bridge between biochemistry, physiology and sport science. Sports Med. 2003; 33 (6): 407-26. 20. Laursen PB, Jenkins DG. The scientific basis for high-intensity interval training: optimising training programmes and maximising performance in highly trained endurance athletes. Sports Med. 2002; 32 (1): 53-73. 21. McMahon ME, Boutellier U, Smith RM, et al. Hyperpnea training attenuates peripheral chemosensitivity and improves cycling endurance. J Exp Biol. 2002; 205 (24): 3937-43. 22. Teodoru M, Teodoru A, Manitiu I. Cardiopulmonary Exercise Testing - Complexity and Performance. Acta Medi -ca Transilvanica. 2013; 2 (2): 289-92. 23. Stringer WW, Hansen JE, Wasserman K. Cardiac output estimated noninvasively from oxygen uptake during exercise. J Appl Physiol (1985). 1997; 82 (3): 908-12. 24. Astrand PO, Kaare R, Dahl HA, et al. In: Textbook of work physiology. 4th ed. Champaign: Human kinetics; 2003. p. 281-98. 25. Whipp BJ. Physiological mechanisms dissociating pulmonary CO2and O2 exchange dynamics during exercise in humans. Exp Physiol. 2007; 92 (2): 347-55. 26. Howley ET, Bassett DR Jr, Welch HG. Criteria for maximal oxygen uptake: review and commentary. Med Sci Sports Exerc. 1995; 27 (9): 1292-301. 27. Potočnik N, Lenasi H, Finderle Ž. Navodila za vaje iz fiziologije napora s teoretičnimi osnovami. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Inštitut za fiziologijo; 2013. p. 23-7. 28. Edwards RTH, Denison DM, Jones G, et al. Changes in mixed venous gas tensions at start of exercise in man. J Appl Physiol. 1972; 32: 165-9. 29. McArdle WD. Exercise Physiology: Energy, Nutrition, and Human Performance. Lippincott Williams & Wil-kins; 2007. p. 284-6. 30. Whyte GP, George K, Shave R, et al. Training induced changes in maximum heart rate. Int J Sports Med. 2008; 29 (2): 129-33. 31. Zavorsky GS. Evidence and possible mechanisms of altered maximum heart rate with endurance training and tapering. Sports Med. 2000; 29 (1): 13-26. 32. LaForgia J, Withers RT, Gore CJ. Effects of exercise intensity and duration on the excess post-exercise oxygen consumption. J Sports Sci. 2006; 24 (12): 1247-64. 33. Bahr R, Sejersted OM. Effect of intensity of exercise on excess postexercise O2 consumption. Metabolism. 1991; 40 (8): 836-41. 34. Gore CJ, Withers RT. The effect of exercise intensity and duration on the oxygen deficit and excess post-exer -cise oxygen consumption. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1990; 60 (3): 169-74. 35. Short KR, Sedlock DA. Excess postexercise oxygen consumption and recovery rate in trained and untrained subjects. J Appl Physiol (1985). 1997; 83 (1): 153-9. 36. Ramos RP, Alencar MC, Treptow E, et al. Clinical usefulness of response profiles to rapidly incremental cardiopulmonary exercise testing. Pulm Med; 2013. 37. Cohen-Solal A, Laperche T, Morvan D, et al. Prolonged kinetics of recovery of oxygen consumption after maximal graded exercise in patients with chronic heart failure. Analysis with gas exchange measurements and NMR spectroscopy. Circulation. 1995; 91 (12): 2924-32. 38. Barak OF, Ovcin ZB, Jakovljevic DG, et al. Heart rate recovery after submaximal exercise in four different recovery protocols in male athletes and non-athletes. Sports Sci Med. 2011; 10 (2): 369-75. 39. Danieli A, Lusa L, PotoCnik N, et al. Resting heart rate variability and heart rate recovery after submaximal exercise. Clin Auton Res. 2014; 24 (1). Prispelo 20. 2. 2014 Helena Lenasi1 Telesna dejavnost in termoregulacija Physical Activity and Thermoregulation izvleček_ KLJUČNE BESEDE: termoregulacija, telesna dejavnost, vazodilatacija, znojenje, temperaturni prag Med telesno dejavnostjo se v aktivnih mišicah močno poveča nastajanje toplote; telesna temperatura lahko naraste za dve ali celo več stopinj. Termoregulacija nam omogoča, da odvečno toploto oddamo v okolico. Osnovni fizikalni in fiziološki principi termoregulacije so podobni kot v mirovanju, obstaja pa nekaj razlik. Med telesno dejavnostjo termoregu-latornim refleksom, ki večajo pretok krvi skozi kožo za ohranjanje ničelne bilance toplote, nasprotujejo netermoregulatorni refleksi, ki večajo pretok krvi skozi aktivne mišice in ohranjajo arterijski krvni tlak. Nasprotujoči si refleksi predstavljajo dodatno breme za srčno -žilni sistem. Zato je temperaturni prag, pri katerem se aktivirajo mehanizmi za oddajanje toplote, med aktivnostjo višji kot v mirovanju. Spremenjena je tudi občutljivost refleksov za oddajanje toplote, ponazorjena s strmino krivulje odnosa med temperaturo jedra telesa in pretokom krvi v koži oz. znojenjem. Glede na mirovanje je zmanjšan največji možni pretok krvi v ko -ži. Glavna mehanizma za oddajanje toplote med telesno vadbo sta zmanjšana upornost arte -riol v koži in s tem povečan pretok krvi ter znojenje, zaradi povečanega minutnega volumna srca je povečan tudi konvektivni tok toplote v telesu. Z znojenjem izgubljamo vodo in elek trolite, ki jih je treba med dalj časa trajajočo vadbo nadomeščati. Težave pri ohranjanju telesne temperature lahko nastopijo pri visoko intenzivni vadbi ter izredno visokih temperaturah in vlažnosti okolja, ko lahko pride do hipertermije in/ali hipotenzije in hipovolemičnega šoka. Z redno telesno aktivnostjo se fiziološki mehanizmi za oddajanje toplote spremenijo -vrhunski športniki razvijejo mehanizme, ki omogočajo bolj optimalno oddajanje toplote. abstract_ KEY WORDS: thermoregulation, physical activity, vasodilation, sweating, temperature threshold During physical exercise, the production of heat in the working skeletal muscles increa -ses tremendously, inducing an increase in core temperature, which can increase for up to two degrees or more. Thermoregulatory reflexes are activated to eliminate excess heat to the environment. Thermal balance is maintained by a combination of physical and physiological mechanisms similar to those in resting conditions but with a few impor tant differences. During exercise, the cardiovascular system is subjected to opposing ther moregulatory and nonthermoregulatory responses, where the latter increase the blood flow through the working skeletal muscles and maintain appropriate blood pressure and the former increase skin blood flow to eliminte heat. The temperature threshold to induce vasodilation in the skin and sweating is increased and the sensitivity of the responses 1 Doc. dr. Helena Lenasi, Inštitut za fiziologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 4, 1000 Ljubljana; helena.lenasi.ml@mf.uni-lj.si for heat elimination is changed, which is represented by the skin blood flow rate of chan -ge as a function of internal temperature. In addition, the maximal skin blood flow is lowe -red. The main mechanisms for heat elimination are increased skin blood flow due to increased vascular conductance and sweating, along with increased convective heat trans -fer in the body due to increased cardiac output. Prolonged sweating results in the loss of electrolytes and water that need to be appropriately replaced. Furthermore, high inten -sity exercise in extremely hot and humid environment can lead to hyperthermia, hypo volemia and shock. Professional athletes develop mechanisms that enable more optimal heat elimination during exercise. uvod Ker je človek homeotermno bitje, svojo telesno temperaturo vzdržuje v razmeroma ozkih mejah, ne glede na velika temperatur na nihanja okolja na eni strani in spremen ljivo nastajanje toplote v telesu na drugi strani. Termoregulacija vključuje refleksne mehanizme, ki omogočajo, da v telesu vla da ničelna bilanca toplote. To pomeni, da je oddajanje toplote v okolico enako nasta janju toplote, kar omogoča ohranjanje stal -ne telesne temperature. Med telesno dejavnostjo, predvsem pri dinamični srednje do visoko intenzivni vad bi, v aktivnih skeletnih mišicah zaradi pove čane oksidacije hranil za pridobivanje ATP močno naraste proizvodnja toplote (1, 2). Medtem ko mišice v mirovanju porabijo približno 1,5 ml kisika/min/kg telesne teže, lahko poraba kisika med intenzivno telesno aktivnostjo naraste do 150 ml/min/kg (1,3,4). Ker se pri reakcijah razgradenj v telesu okrog 80 % kemijske energije sprosti v ob -liki toplote, se med telesno aktivnostjo mišice močno segrevajo. Proizvodnja toplo te pri sedečem človeku znaša okoli 70 W (kg xm2/s3), med srednje intenzivno telesno vadbo pa lahko naraste na 1.000 W (1, 4,5). Taka toplotna obremenitev bi približno vsa kih 8 minut povzročila povišanje tempera ture jedra telesa za približno 1 °C, če ne bi imeli razvitih ustreznih termoregulatornih mehanizmov (6). Telesna vadba bi bila tako omejena zgolj na 15-20 minut, saj bi zaradi hipertermije hitro prišlo do utrujenosti. Količina sproščene toplote na časovno enoto je odvisna od intenzivnosti in traja nja telesne obremenitve. Pokazali so, da na začetku zmerne vadbe temperatura v miši cah zaradi povečanega nastajanja toplote narašča približno 1 °C/min, mišice se torej hitro segrevajo (1,4). Zato nastane tempera -turni gradient med mišičnim tkivom in krv jo, kjer je temperatura okoli 37 °C. Toplota s prevajanjem prehaja iz mišic v kri. Hkrati se zaradi nevrogenih in lokalnih mehaniz mov močno poveča pretok krvi skozi aktivne mišice, lahko do 20 krat glede na mirovanje (1, 2, 4, 5). Večja konvekcija zaradi povečanega minutnega volumna srca veča tempe raturni gradient med mišicami in krvjo, zato je prehajanje toplote iz mišic v kri dodatno povečano - kmalu se ustvari novo ravno težno stanje, ko temperatura v mišicah ne narašča več. Ker kri s povišano temperatu ro kroži po telesu, naraste temperatura v notranjosti telesa (temperatura jedra tele -sa), kar zaznajo centralni termoreceptorji (1). Aktivirajo se termoregulatorni refleksi, ki omogočajo povečan pretok toplote iz jedra telesa na periferijo, kjer govorimo o tem peraturi plašča. Toplota zaradi temperatur nega gradienta torej prehaja od notranjosti telesa do periferije, od koder prehaja v oko lico (3, 4). Nazadnje omenimo še vpliv vrste hranil, ki se oksidirajo, saj imajo različna hranila različne vrednosti kaloričnega ekvivalenta. Kalorični ekvivalent je merilo za toploto, ki se sprosti pri popolni oksidaciji snovi na liter porabljenega kisika. Molekule ogljiko -vih hidratov so od vseh hranil najbolj oksi -dirane; imajo torej najvišjo vrednost kalo -ričnega ekvivalenta, saj je treba za popolno oksidacijo enake količine dovajati najmanj kisika glede na ostala hranila, ki so manj oksidirana (3, 4). Pri visoko intenzivni vad -bi se razgrajujejo pretežno ogljikovi hidrati (1, 3, 4, 7). Lahko pa izračunamo, da je vpliv vrste hranil na nastanek toplote zane marljiv. izmenjava toplote med TELESOM IN OKOLicO Med telesno dejavnostjo je treba za vzdrže vanje ničelne bilance toplote povečati odda janje toplote iz telesa (slika 1). Toplotni tok med telesom in okolico je odvisen od tem peraturnega gradienta med telesom in oko lico ter od toplotne prevodnosti tkiv (1, 3). Na toplotno prevodnost lahko deloma zavestno vplivamo z uravnavanjem obla čenja, saj se informacije o spremenjeni temperaturi razen v nadzorni center za urav navanje temperature prevajajo tudi v sen zorični predel možganske skorje, torej jih zavestno zaznamo (3). To igra pomembno vlogo med telesno dejavnostjo v okoljih z različnimi temperaturami. Hitrost prehajanja toplote iz jedra na površino telesa oz. kožo je odvisna od tem peraturnega gradienta med jedrom telesa in kožo ter od pretoka krvi, torej minutne ga volumna srca, ki je med telesno aktiv nostjo povečan (2,5). Hitrost pretoka toplote s kože v okolico pa je odvisna od pretoka krvi skozi kožo in od temperaturnega gra dienta med površino telesa in okolico, torej Čas (min) Slika 1. Spreminjanje telesne temperature in temperature kože med vadbo in po njej. Graf prikazuje spreminjanje rektalne temperature in temperaturo kože (povprečje izmerjenih temperatur na več mestih na koži) v mirovanju, med 60-minutnim tekom ter po vadbi (počitek). Oddajanje toplote (toplotni tok) iz telesa je odvisno od temperaturnega gradienta med jedrom telesa in površino telesa (7). tudi od toplotnih razmer okolja in od giba nja zraka v okolju. Le majhen del toplote se v okolico odda preko dihal. Ker je pri človeku težko neposredno meriti temperaturo jedra telesa, jo najpo gosteje ocenjujemo z merjenjem tempera ture na bobniču (timpanično), v zadnjiku (rektalno) ali požiralniku (ezofagealno) s sondami, posebej prilagojenimi za določen predel (8-11). V mirovanju je temperatura jedra okoli 37 °C, med telesno aktivnostjo pa naraste na 39 °C ali celo višje (1, 3,5, 7, 8). Proti periferiji telesa se temperatura znižuje in je najnižja na koži. Posamezni predeli kože imajo zelo različne temperature, nihanja so lahko tudi nekaj stopinj (28-34 °C): najviš -ja temperatura je na koži trupa, nižja na okončinah, najnižja pa na akralnih delih, to so prsti, nos in ušesne mečice (5, 8,12-14). Temperatura kože je pogojena s temperaturo okolice in z upornostjo arteriol v ko ži; upornost določa pretok krvi skozi kožo in s tem konvektivni tok toplote (8-10). Toploto iz telesa v okolico oddajamo na štiri fizikalne načine: s sevanjem (radiaci jo), prevajanjem (kondukcijo), prenašanjem (konvekcijo) in izhlapevanjem (evapora cijo). Kondukcija toplote je odvisna od temperaturnega gradienta med dvema mesto ma in toplotne prevodnosti, konvekcija pa od toka konvektivnega sredstva, v telesu torej pretoka krvi. Fiziološki mehanizmi uravnavajo deleže oddane toplote glede na potrebe. Deleži oddane toplote s posamez nim mehanizmom so odvisni od tega, ali mirujemo ali smo telesno dejavni ter tudi od temperature okolja in gibanja zraka v okolju. V mirovanju največ toplote, okrog 60%, oddamo s sevanjem, okoli 20% pa z izhlapevanjem vode, ki je pretežno pasiv no (1, 3, 15). Med telesno dejavnostjo močno naraste oddajanje toplote z izhlapevanjem, predvsem na račun aktivnega znojenja. Pri visokih temperaturah okolja, ko ni tempe raturnega gradienta med telesom ali okoli co oz. ima gradient drugo smer, je znojenje edini način oddajanja toplote. Pri izhlape vanju se toplota porablja za prehod vode iz tekočega v plinasto agregatno stanje: na 1 ml izločenega znoja oddamo približno 2,43 kJ oz. 0,58 kcal toplote (1, 3, 7). Znojenje ni več učinkovito v zelo vlažnem okolju, saj je za nemoteno izhlapevanje vode s površi -ne telesa nujen gradient delnega tlaka vod ne pare med površino telesa in okolico (1, 7). TERMOREGULACIJA MED TELESNO AKTIVNOSTJO SE RAZLIKUJE OD TERMOREGULACIJE V MIROVANJU Tako kot v mirovanju tudi med telesno dejav -nostjo homeostazo temperature vzdržujemo refleksno s klasično negativno povratno zanko, katere glavni elementi so nadzorni center (v hipotalamusu), senzorji za temperaturo (periferni termoreceptorji v koži in centralni v hipotalamusu) in efektorji (ar teriole v koži, žleze znojnice). Termorefleksi vključujejo fiziološke mehanizme, ki preko nadzornega centra spodbujajo ali zavirajo delovanje efektorjev, in tako popravljajo motnjo, to je v primeru telesne aktivnosti povišano telesno temperaturo. Zanimivo je, da se mehanizmi za po večano oddajanje toplote aktivirajo že na začetku telesne dejavnosti, še preden tem peratura jedra naraste, torej neodvisno od termoregulatornih refleksov. Te pobude najverjetneje izvirajo iz možganske skorje (v angleščini jih opredelijo z izrazom cen -tral command) (8,16). Tako aktivacijo efek -torskih mehanizmov, ki je neodvisna od informacij o spremenjeni temperaturi iz ter moreceptorjev, opisujejo predvsem pri zno jenju (16). Med telesno dejavnostjo sta prisotni nasprotujoči si zahtevi skeletnih mišic in srca po povečanem pretoku krvi zaradi potreb po energiji ter kože zaradi poveča -nih potreb po oddajanju toplote. Poleg ter -moregulatornih je med telesno dejavnostjo in tudi po njej aktivnih še več netermore gulatornih refleksov (2, 8, 11, 17, 18). Med vadbo so to predvsem metabo in mehano refleksi iz skeletnih mišic, ki večajo pretok skozi aktivne mišice, po vadbi pa predvsem barorefleks (17-24). Zato predstavlja ter-moregulacija med telesno aktivnostjo bis -tveno večji problem kot termoregulacija v mirovanju. Odzivi efektorjev (predvsem arteriol v koži in žlez znojnic) se zato med aktivnostjo razlikujejo od odzivov v miro vanju, predvsem v hitrosti in občutljivosti odziva (slika 2). Med telesno dejavnostjo v termonev-tralnih razmerah so običajno izhodiščni pogoji drugačni kot v mirovanju - to pome ni, da je pretok skozi kožo pri isti tempe raturi jedra telesa manjši (slika 2A). Na začetku telesne dejavnosti pride namreč do prerazporeditve pretoka krvi iz neaktivnih v aktivne organe, med drugim zaradi močne vazokonstrikcije in s tem povečanja žilne upornosti arteriol v koži (1, 2, 5, 8, 25). Gre za mehanizem, pogojen s povečano aktivnostjo simpatičnih noradrenergičnih vlaken. V koži se tako na začetku vadbe zmanjša pretok krvi (slika 2A). V številnih študijah so pokazali, da je temperatura jedra telesa, pri kateri se začneta vazodilatacija v koži oz. znojenje (t. i. temperaturni prag), pomaknjena k viš jim temperaturam glede na mirovanje (sli ka 2B) (8, 16, 26). Ta temperaturni prag je odvisen od intenzivnosti obremenitve: večja kot je intenzivnost, višji je prag (8,26,27). Deloma tako lahko hitrejšo utrujenost in izčrpanost pri intenzivni telesni obremeni tvi razložimo tudi s hitrejšim in večjim dvi gom temperature jedra. Med telesno aktivnostjo je spremenje -na tudi odzivnost efektorskih mehanizmov v koži. To odzivnost največkrat prikazujemo s krivuljo odnosa med temperaturo jedra Temperatura jedra (°C) Slika 2. Razlike med odzivom pretoka krvi skozi kožo zaradi termoregulacije v mirovanju in med telesno aktivnostjo. Na začetku telesne aktivnosti pride v koži do močne vazokonstrikcije, kar spremeni izhodiščne pogoje (A). Temperaturni prag za oddajanje toplote je med telesno aktivnostjo pomaknjen proti višji temperaturi jedra (B). Maksimalni pretok krvi v koži je med telesno aktivnostjo manjši kot v mirovanju (C) (8). telesa in vazodilatacijo v koži oz. znojenjem. Pokazali so tudi, da je maksimalna vazodi -latacija in s tem maksimalni pretok krvi v koži med telesno dejavnostjo manjša kot v mirovanju (2, 8,25). Deloma lahko to razložimo z nasprotujočimi, zgoraj omenjeni mi netermoregulatornimi refleksi, ki so aktivni med vadbo in nasprotujejo zahtevam po povečanem pretoku skozi kožo in odda janju toplote. Zaradi omenjenih razlik med telesno dejavnostjo bistveno prej kot v mi rovanju lahko pride do hipertermije. Osnovni vzorec odziva termoregulator nih mehanizmov med telesno aktivnostjo je enak kot v mirovanju, to je aktivacija fizio loških mehanizmov za oddajanje toplote. TELESNO TEMPERATURO URAVNAVA NADZORNI CENTER V HIPOTALAMUSU Primarni termoregulatorni center se nahaja v preoptični regiji anteriornega dela hipo talamusa (3, 4, 16). Natančna anatomska lokacija v osrednjem živčevju (OŽ), vpleteni živčni prenašalci in anatomski potek pove zav z efektorskimi organi pri človeku niso dokončno pojasnjeni, med drugim tudi zato, ker večina študij poteka na živalskih mode -lih (16, 28, 29). Znano je, da je sestavljen iz predela, ki je občutljiv na mraz (angl. cold-sen -sitive neurons) in aktivira mehanizme za zadrževanje toplote, in od tega ločenega pre dela, ki je občutljiv na toploto (angl. hot-sen -sitive neurons) in aktivira mehanizme za oddajanje toplote (4, 28, 30). Omenjeni predeli v hipotalamusu pre jemajo informacije o spremenjeni tempera turi iz osrednjih in perifernih termorecep torjev - posebnih specializiranih živčnih končičev, občutljivih na spremembe tempe rature (1, 3, 7,15). Periferni termoreceptor -ji se nahajajo v koži in se odzivajo predvsem na spremenjene temperaturne razmere oko lja. Informacijo o spremembah temperatu -re kože pošljejo v nadzorni center v hipota lamusu, še preden se spremeni temperatura jedra telesa - na ta način predstavljajo neke vrste zaščitni mehanizem pred prevelikimi nihanji temperature jedra (1, 7, 10, 13, 25). Osrednji termoreceptorji se nahajajo v OŽ v hipotalamusu, možganskem deblu in hrb -tenjači ter tudi v notranjosti telesa ob več jih žilah, notranjih organih in mišicah - ti posredujejo informacijo o spremenjeni temperaturi jedra telesa (1, 3, 7,16, 28). Glavna pobuda za odziv fizioloških mehanizmov je spremenjena temperatura jedra telesa. Temperatura jedra se poveča že nekaj minut po začetku vadbe, saj se toplota iz skeletnih mišic prenaša po krvi po telesu. Na povišano lokalno temperaturo se odzovejo centralni receptorji v hipo -talamusu s povečano aktivnostjo; nadzorni center je zaznal motnjo in pošlje signale za povečano oddajanje toplote po eferent nih nevronih do efektorjev. Ko temperatura jedra telesa preseže temperaturni prag za oddajanje toplote, se sorazmerno s po višano temperaturo jedra povečata pretok krvi skozi kožo in znojenje. Zaradi poveča -nega oddajanja toplote iz telesa v okolico temperatura jedra ne narašča več - ko je oddajanje toplote v okolico enako proi zvodnji toplote, se vzpostavi novo stacio -narno stanje telesne temperature (1). Zani mivi so izsledki študij, ki so pokazali, da je temperaturni prag za oddajanje toplote pri vrhunskih športnikih nižji kot pri netreni -ranih ljudeh (7, 31, 32). Povišana temperatura jedra naj bi bila eden od razlogov za utrujenost. V tem prime -ru govorimo o osrednji utrujenosti (angl. cen -tral fatigue), ki naj bi služila kot neke vrste obrambni mehanizem pred poškodbo mož -ganov (28, 33). Temperatura možganov je odvisna od presnove in pretoka krvi v možganih (34). Utrujenost in izčrpanost sta sig -nala, ki nas opozorita, da moramo prilago diti telesno aktivnost in zmanjšati nastajanje toplote ter posledično segrevanje jedra in možganov. Veliko študij se ukvarja z me todami ohlajanja možganov - t. i. osrednje predohlajanje (angl. central pre-cooling) - ali celega telesa (sistemsko hlajenje), s katerimi bi lahko podaljšali trajanje in intenzivnost vadbe ter vzdržljivost (13, 35-37). Rezultati vrhunskih športnikov so bili boljši, če so se pred vadbo aktivno ohlajali. V študijah so uporabljali različne nači -ne: uživanje ledenih pijač, hlajenje z mrzli -mi vrečkami ali hlajenje celega telesa s po -sebnimi toplotno izoliranimi oblekami, po katerih kroži hladna tekočina (13, 36, 37). Hlajenje vpliva na zmanjšanje presnove, saj upočasni delovanje encimov, izboljša koor dinacijo gibov in izkoristek presnovnih reakcij (1, 7). Za učinkovitejšo termoregulacijo in hitrejše okrevanje po vadbi je priporoč ljivo aktivno hlajenje tudi po vadbi, ki pa na učinkovitost same vadbe ne vpliva (38). Pri hlajenju pa je treba biti pazljiv oz. je treba pogoje strogo nadzorovati, saj je pretirano hlajenje lahko tudi škodljivo (36, 37). Številne študije, predvsem na živalskih modelih, skušajo opredeliti vlogo posamez nih živčnih prenašalcev v OŽ, ki so vpleteni pri termoregulatornem odzivu in posledič nem pojavu utrujenosti. Te študije so tudi poskušale najti povezavo med spremenje no aktivnostjo posameznih nevronov in koncentracijo določenih živčnih prenašal cev in utrujenostjo. Enotnih izsledkov še ni, pokazali so, da mikrodializa noradrenalina v selektivne predele možganov (lat. nucleus raphe) pri podgani preko a2-adrenergičnih receptorjev povzroči znižanje temperature jedra, medtem ko preko -adrenergičnih receptorjev povzroči dvig temperature jedra (39, 40). V več študijah so preučevali tudi vlogo serotonina, vendar so si izsledki izra zito nasprotujoči (28, 41). Tudi vloga dopa -mina ni dokončno potrjena: dopamin naj bi moduliral presnovno aktivnost v možganih in na ta način vplival na termoregulaci jo (42). Za zaviranje prenosa živčnih signa lov v OŽ se veliko uporablja tetrodotoksin (zaviralec Na+-kanalov); selektivna prekrvi -tev nekaterih termoregulatornih predelov s tetrodotoksinom je povzročila dvig tem -perature jedra, povečano proizvodnjo toplo te in hipertermijo (30). Študije so pokazale, da na termoregulatorni odziv pomembno vpliva temperatura okolja, saj je bil odziv na vnos različnih snovi, ki posegajo v termo regulacijo (npr. amfetamina), močno odvisen od temperature okolja (43-45). V zvezi s telesno dejavnostjo ponovimo, da se nekateri nevroni v termoregulatornem predelu hipotalamusa aktivirajo že nekaj sekund po začetku vadbe, še preden pride do spremembe temperature jedra telesa in ne da bi bili vzburjeni periferni termorecep torji (zaradi pobud iz možganske skorje pre -ko central command) (5, 8, 16). PERIFERNI TERMOREcEPTORJI se odzivajo na spremembe temperature okolja V koži imamo tri tipe receptorjev, ki zazna vajo spremembe temperature: receptorje za hlad, receptorje za toploto in receptorje za bolečino, ki se odzivajo na ekstremne tem perature, kar zaznamo kot bolečino (3, 15). Termoreceptorji za hlad so majhni mielini zirani živčni končiči tik pod površino kože, ki se raztezajo do epidermijskih celic in jih je približno desetkrat več kot termorecep torjev za toploto. Termoreceptorji za toplo to so slabše raziskani. Predvidevajo, da gre za proste živčne končiče (3, 7, 15). Omenili smo že, da se periferni termoreceptorji odzivajo na spremenjeno temperaturo kože, še preden se aktivirajo osrednji termorecep torji (1, 7, 10,13, 25). Znano je, da se lahko periferni termoreceptorji prilagodijo, reci mo na vroče okolje, preko mehanizma, ki trenutno še ni znan (7, 25). Pokazali so, da periferni termoreceptorji modulirajo odzivnost termoregulatornega centra. Če je koža topla, se mehanizmi za oddajanje toplote aktivirajo pri nižji tem peraturi jedra telesa, torej se temperatur ni prag za oddajanje toplote zniža (7,10,13, 16,25, 46). In obratno: pri nizki temperaturi kože, tj. v mrzlem okolju, se prag za oddajanje toplote zviša in tako ohranjamo več toplote (7). Informacija o nizki temperaturi kože, ki jo v nadzorni center posredujejo periferni termoreceptorji, naj bi modulira la aktivacijo vazodilatatornih vlaken v koži, ne pa tudi vazokonstriktornih (25). Natanč ni mehanizmi teh modulacij niso raziskani, nedvomno pa ugodno prispevajo k termo regulaciji med telesno aktivnostjo (7, 25). Zanimiva je študija Sawke in sodelavcev, kjer so pokazali, da temperatura kože vpliva tudi na učinkovitost vadbe neodvi sno od temperature jedra (13). Aerobna kapaciteta (VO2max) je bila pri isti temperaturi jedra telesa manjša pri višjih tempera turah kože kot pri nižjih (13). Pri manjšem temperaturnem gradientu med jedrom in kožo je treba namreč za enako oddajanje toplote ustvariti večji pretok krvi skozi kožo, kar ogrozi pretok skozi skeletne miši ce in vitalne organe. Zaradi kopičenja krvi v koži se zmanjša venski priliv v srce in s tem polnilni tlak, zato se aktivira baroref-leks; poviša se srčni utrip in poveča moč iztisa srca, kar pa energetsko ni ugodno. Omenjeni odziv srčno - žilnega sistema na zmanjšan polnilni tlak (angl. cardiovascular drift) je bolj izražen v vročem okolju kot v hladnem (1, 5, 7). Deloma gre hipotenzi -jo po naporu, ki lahko traja tudi več ur, pri pisati povečanemu pretoku krvi skozi kožo zaradi potreb termoregulacije (17, 24). Omenimo še neustrezen odziv nadzor nega centra na signale iz perifernih termo receptorjev. Včasih je lahko informacija o nizki temperaturi kože za nadzorni cen ter zavajajoča, denimo, ko se obilno znoji mo: temperatura kože lahko preveč pade, kar termoregulatorni center zazna kot odmik temperature v napačno smer, zato aktivi ra mehanizme za ohranjanje toplote. To med vadbo ni ugodno, zato je v teh primerih pri poročljivo lokalno gretje oznojene kože, kar omogoči ustrezen termoregulatorni odziv (7). glavni efektorski organ za oddajanje toplote je koža Največ toplote iz telesa v okolico oddamo preko kože. Pobude iz nadzornega centra aktivirajo mehanizme, ki povečajo pretok krvi skozi kožo, s čimer se močno poveča površina za izmenjavo toplote. Na prevaja nje toplote iz telesa v okolico poleg tempe raturnega gradienta in površine za izme njavo vpliva tudi prevodnost kože in sloj oblačil; do neke mere lahko torej na prevod nost zavestno vplivamo in tako uravnava mo oddajanje toplote. Prevodnost kože je odvisna od debeline podkožnega maščev ja in od vlažnosti kože - znojenje prevodnost poveča (1, 3). Nekaj o anatomskih in fizioloških značilnostih kože V mirovanju in v termonevtralnih razme -rah okolja je pretok skozi kožo približno 300 ml/min (4-5 ml/min na 100 ml tkiva), med visoko intenzivno telesno vadbo v vro čem okolju pa lahko naraste celo na 7-8 l/min, torej za več kot 20 -krat (5, 8, 9, 12, 25). Povečanje pretoka skozi kožo v teh razmerah je posledica povečanega minut nega volumna srca ter prerazporeditve krvi med aktivnimi in neaktivnimi organi. V tem primeru lahko o koži govorimo kot o aktiv nem organu v funkcionalnem smislu, saj se presnova v koži praktično ne spremeni za razliko od močno povečane presnove v ske letnih mišicah (1,2). Pretok krvi skozi kožo se poleg povečanega minutnega volumna srca poveča tudi zaradi izrazitega zmanjša nja upornosti arteriol v koži. Glavne pobu -de, ki z delovanjem na gladke mišice arteriol v koži zmanjšajo žilno upornost in poveča -jo njeno prevodnost, pridejo iz nadzornega centra po avtonomnem živčevju; natančen anatomski potek teh povezav predvsem v OŽ pri človeku še ni znan (16). Arteriole v koži so oživčene izključno s simpatičnim nitjem, vendar pa obstajajo razlike med posameznimi predeli kože. Arteriole v večini predelov kože prejema jo poleg simpatičnega adrenergičnega vazo konstriktornega nitja, katerega živčni pre našalec je noradrenalin, tudi posebno simpatično vazodilatatorno nitje (9,12,26). Obstoj tega nitja v večini predelov kože so potrdili v številnih študijah z vnosom bre -tilija, ki zavre sproščanje noradrenalina iz presinaptičnih živčnih končičev (9,12,26). Četudi to vazodilatatorno nitje po sorodnosti z nitjem, ki oživčuje žleze znojnice, imenujemo holinergično simpatično nitje, pa živčni prenašalec, ki posreduje vazodi latacijo, kljub številnim raziskavam na tem področju še ni znan. Ugotovili so, da gre naj -verjetneje za več različnih prenašalcev, ki imajo bodisi permisivno bodisi modula torno vlogo. Tako študije predlagajo sočasen prenos (kotransmisijo) acetilholina (angl. acetylcholine, ACh) iz vlaken, ki oživ -čujejo bližnje žleze znojnice. V zadnjem času vse večji pomen pripisujejo drugim prena šalcem, kot so bradikinin, histamin, snov P, beljakovina, ki je v sorodu z genom za kal citonin (angl. calcitonin-gene related peptide, CGRP) in dušikov oksid (NO) (8, 12, 26, 47, 48). Pri tem naj bi šlo bodisi za sočasen prenos bodisi za presinaptično modulaci jo presinaptičnih receptorjev. Ugotovili so, da gre zgolj 10 % povečanja prevodnosti žil v koži pripisati zaviranju aktivnosti vazo -konstriktornih vlaken, preostala vazodila tacija je posledica aktivacije vazodilata tornih vlaken ob dvigu temperature jedra nad temperaturni prag (9, 25, 26). Temperaturni prag za aktivacijo vazodi latatornih vlaken je med telesno dejavnost jo višji kot v mirovanju, kar se zdi logično spričo sočasne aktivacije netermoregulator nih refleksov, ki nasprotujejo termoregula -tornim. Hkrati se prag z intenzivnostjo vadbe viša (8, 9, 18, 25-27, 46). Pobude za aktivacijo vazodilatatornih vlaken in inhi bicijo vazokonstriktornih vlaken naj bi do efektorja, torej arteriol, prihajale ločeno (49,50). Deloma so to potrdili v študijah, kjer so z različnimi elektrofiziološkimi metoda mi merili spontano aktivnost simpatičnih vlaken na različnih predelih kože (49). Z dodajanjem bretilija so ugotovili, da so akralni neporaščeni predeli kože (kot so stopala, dlani in ušesne mečice) oživčeni samo z vazokonstriktornim simpatičnim nitjem, torej se sprememba žilne upornosti in pretoka v teh predelih uravnavata zgolj z aktivacijo oz. inhibicijo teh vlaken. Podob no kot pri vazodilatatornem nitju so tudi pri vazokonstriktornem nitju pokazali soča sen prenos več živčnih prenašalcev, deni mo nevropeptida Y in ATP iz presinaptičnih živčnih končičev, torej naj ne bi bil vpleten zgolj noradrenalin (8, 9,12,26). Med telesno dejavnostjo, ko je potreba po oddajanju toplote večja, se aktivnost simpatičnih vazo -konstriktornih vlaken v teh predelih zmanjša, zato se gladke mišice žil sprostijo in pride do vazodilatacije. Posebne anatomske strukture v koži ne poraščenih akralnih delov, ki imajo pomemb no vlogo pri termoregulaciji, so arterioven ske anastomoze (AVA). To so neposredne žilne povezave med arteriolo in venulo, ki omogočajo pretok mimo nutritivnega obto ka, tj. kapilar (5, 25, 51). Posebni mišični sfinktri (oživčuje jih samo vazokonstrik torno nitje) v arteriolah omogočajo, da se AVA odpirajo in zapirajo: ko je sfinkter zaprt, kri teče preko kapilarnih zank v venulo; ko pa se odpre, kri obide kapilare. V mirova nju se pretok skozi AVA ciklično spreminja ter kaže na spontano odpiranje in zapiranje teh sfinktrov, ki naj bi bila povezana s spon tano simpatično dejavnostjo (52). Med tele sno dejavnostjo so sfinktri večinoma odprti: takrat kri teče neposredno iz arteriole v ve nulo in pretoki krvi so izjemno veliki, zato sta večja površina za izmenjavo toplote in tudi konvektivni tok toplote na periferijo, torej na površino kože, in v okolico preha ja več toplote. Pretoki krvi se med posameznimi pre deli kože močno razlikujejo že v mirovanju in so na akralnih predelih bistveno večji kot na neakralnih (5, 8,14,25,52,53). Med tele -sno aktivnostjo se vzorec odziva pretokov in znojenja na različnih delih kože močno razlikuje: medtem ko na neakralnih prede lih pretok začne naraščati že razmeroma kmalu po začetku telesne dejavnosti, se to na akralnih predelih zgodi kasneje in tudi Slika 3. Pretok krvi med telesno vadbo se na različnih delih kože razlikuje. Slika prikazuje nativni posnetek pretoka krvi v koži, ocenjen z lasersko dopplersko metodo (pretok je izražen v arbitrarnih perfuzijskih enotah), in odgovarjajoče temperature med kratkotrajno telesno aktivnostjo (cikloergometrija s stopnjevanjem obremenitve do submaksimalne) in po njej. LDF - laserski dopplerski pretok (angl. laserDoppler flux), PE - perfuzijske enote, LDFpd- pretok na podlakti, LDFbl- pretok na blazinici prsta roke, T - temperatura, P - moč (angl. power). LDFpd [PE] '50 0 Tpd [°C] LDFbl [PE] 36 34 32 30 300 200 100 0 24 P [W] 100 0 VADBA POČITEK ■ 1 1 1 ■ 1 1 1 ' 1 ■ 1 ' 1 ' 1 ' 1 " 1 " 1 " 1 rif^m i 1 i ■ i 1 1 1 1 ' 1 ■ i i i i i '" 1 ' 1—"—1-P---1 1 1 1 [ 1 1 ■ 1 ' 1 ' 1 10 15 20 25 30 čas [min] 0 5 po končani telesni dejavnosti ne izzveni (slika 3) (25, 27, 54-56). Poleg omenjenih živčnih vplivov na tonus arteriol v koži in s tem na prevodnost, na pretok krvi in oddajanje toplote v oko -lico vpliva tudi lokalna temperatura kože. Temperatura neposredno deluje tako na gladke mišice žil kot tudi na endotelij (9,12, 14, 25, 26, 47). Kot primer navedimo vazo -dilatacijo v mrazu, ko nizka lokalna tempe ratura neposredno povzroči sprostitev glad komišičnih celic žil in s sistemskega stališča za organizem ni ugodna, vendar prepreču je odmrtje tkiva (7,26,57-59). Na drugi strani pa tudi lokalno gretje deluje na gladke mišice žil tako, da povzroči njihovo spro stitev in s tem vazodilatacijo; v mehanizem lokalnega vpliva temperature naj bi bil med drugim vpleten NO iz endotelija (12, 47, 48, 60). NAJUČINKOVITEJŠI MEHANIZEM ZA ODDAJANJE TOPLOTE MED TELESNO DEJAVNOSTJO JE ZNOJENJE Pri znojenju se toplota porablja za izpare vanje vode (znoja) s površine telesa, s čimer se telo ohlaja. Zaradi tega se hladi tudi koža, kar poveča temperaturni gradient in s tem prehajanje toplote med jedrom telesa in periferijo. Oddajanje toplote v okolico je več -je tudi zaradi boljše prevodnosti vlažne kože za toploto. Toplotna prevodnost kože pa je večja tudi zaradi večje prekrvljenosti kože, ki določa konvektivni tok toplote na periferijo (3, 4). V vročem okolju, ko je temperatura oko -lja višja od temperature kože, je znojenje edini način za oddajanje toplote. Slaba stran znojenja je izguba vode in elektrolitov, ki jih je treba nadomeščati. Pretok znoja lahko doseže 2-4 l/h, kar ogrozi delovanje srčno žilnega sistema, če med tako intenzivno vadbo tekočine ne nadomeščamo (1, 5, 7). Znoj je vodna raztopina elektrolitov, predvsem natrijevih in kloridnih ionov, vse buje pa tudi protone, kalijeve ione, laktat in sečnino (3, 7). Koncentracija posameznih elektrolitov v znoju se lahko spreminja v od visnosti od hitrosti pretoka znoja skozi vode (duktuse) v znojnicah in hitrosti reabsorpci je elektrolitov (vpliv aldosterona); razlikuje pa se tudi sestava znoja med posameznimi deli telesa (61-63). Tako je pri visoko inten -zivni telesni vadbi pretok znoja večji, znoj pa je bolj razredčen, torej vsebuje manj elek trolitov (7, 64). Pri aklimatizaciji na določeno temperaturo okolja se spremenita količina in sestava znoja (7, 65-71). Žleze znojnice so večinoma oživčene s simpatičnimi holinergičnimi vlakni - go -vorimo o t. i. termoregulatornih vlaknih. Znojnice so oživčene tudi s simpatičnim adrenergičnim nitjem; študije so namreč pokazale, da in vivo aplikacija a- in (3-adrener-gičnih agonistov izzove znojenje (1, 16, 61). Ta vlakna naj bi imela pri termoregulator nem znojenju zanemarljivo vlogo - le 10 % znojenja naj bi šlo na račun aktivacije nora drenergičnega nitja (16). Na a- in (3-adrener-gične receptorje na žlezah lojnicah delujejo tudi visoke plazemske koncentracije adrena lina in noradrenalina med intenzivno tele sno aktivnostjo (16, 61). Aktivnost živčnih vlaken, ki oživčujejo žleze znojnice, podobno kot vazodilatacijo v koži, modulirajo številni peptidi, kot so: snov P, vazoaktivni intesti -nalni polipeptid (VIP), CGRP, atrijski natriu -retični peptid (ANP), in poleg njih še NO (8,16, 61). Ni znano, ali gre za sočasen pre -nos iz živčnih končičev, ki oživčujejo žleze in arteriole v koži, ali te snovi pridejo iz okoliš -kih celic (16). Poleg tega ACh izzove akson -ski refleks, ki poveča znojenje - ta lokalni mehanizem naj bi moduliral termoreflek se (16). Seveda znojenje lahko izzovejo tudi psihični stres (netermoregulatorno znojenje) in spremenjene temperature okolja (3,16). Med telesno dejavnostjo se znojenje poveča zaradi več medsebojno neodvisnih mehanizmov; najizrazitejši so refleksni mehanizmi zaradi višanja temperature jedra telesa, ki pa jim nasprotujejo netermoregu latorni refleksi. Pomembno vlogo na začetku vadbe igra že omenjena pobuda iz možgan ske skorje central command: ta pobuda naj bi aktivirala predvsem noradrenergično simpatično nitje (16). Pobude iz možganske skorje so med drugim potrdili v študijah, kjer so pokazali, da se je znojenje začelo neodvisno od višanja temperature jedra telesa, tako denimo med izometrično mišič no kontrakcijo s prekinitvami, ko se tem peratura jedra telesa ni spremenila (72). Podobno kot za vazodilatacijo žil v koži so pokazali, da se temperaturni prag za akti vacijo znojenja razlikuje med posameznimi predeli kože (16,27, 61, 73). Na prag za izlo -čanje znoja vplivajo tudi intenzivnost vadbe, spol in treniranost (7, 8, 27, 68, 69, 74-77). Športniki imajo pri isti obremenitvi večji pretok znoja, kar je povezano z nižjim tem peraturnim pragom za aktivacijo znojenja (8, 16, 77). Zanimive so študije, ki so predvideva le, da bi lahko iz vsebnosti laktata v znoju sklepali na intenzivnost treninga in na posameznikovo vzdržljivost, vendar si nji hovi izsledki nasprotujejo (61, 64, 69). V več neodvisnih študijah so pokazali negativno soodvisost med koncentracijo laktata v zno ju in človekovo vzdržljivostjo, opredeljeno z VO2max (64, 70, 77). Vsebnost laktata v zno -ju naj bi kazala na anaerobno presnovo tudi v samih žlezah znojnicah, ki naj bi pospeše no potekala takrat, ko ni zagotovljen ustre zen pretok krvi skozi žleze znojnice (61). Medtem ko so v nekaterih študijah poka zali pozitivno soodvisnost med vsebnost jo laktata v plazmi in laktata v znoju (73, 77), druge študije te soodvisnoti kljub različnim intenzivnostmi vadbe niso potrdile (78, 79). Na termoregulatorno znojenje med vadbo vplivata tudi osmolarnost in volu men plazme. Z znojem izgubljamo vodo in elektrolite, kar povzroči spremembo odziv nosti refleksa znojenja na telesno tempera turo. Pri dalj časa trajajoči vadbi je namreč zaradi izsušenosti (dehidracije) pretok zno ja bistveno zmanjšan kljub naraščanju tem perature jedra (8, 80, 81). V hiperosmolarnih pogojih je temperaturni prag za aktivacijo znojenja pomaknjen k višjim temperaturam, pretok znoja pa je zmanjšan (82-84). Posle dično v takih pogojih prej pride do hiper termije. Zato je med vadbo in po njej nujno ustrezno nadomeščati vodo in elektrolite (8, 38, 82, 85, 86). TERMOREGULACIJA MED TELESNO DEJAVNOSTJO V EKSTREMNIH RAZMERAH OKOLJA Temperatura okolja močno vpliva na učin kovitost termoregulacije. Ekstremne tempe -rature okolja za vadbo z vidika termoregu lacije niso ugodne, torej zaželene. Termoregulacija med telesno dejavnostjo v vročem okolju V vročem okolju je problem vzdrževanja ustreznega polnilnega tlaka za srčni pretok še večji kot v termonevtralnih razmerah. Zaradi povečanih potreb po večanju preto ka v koži zaradi termoregulacije se v pod kožnih venah in venulah kopiči kri, kar ogrozi venski priliv; omenjeno povišanje srčne frekvence (angl. cardiovascular drift) je zato še večje kot v termonevtralnih raz merah in pri visoko intenzivni vadbi v zelo vročem okolju pogosto ne uspe zagotoviti ustreznega srčnega pretoka (1, 7, 25, 86). Pokazali so, da je bil pri enako intenzivni vadbi v vročem okolju kljub povečanju srč ne frekvence za 20 utripov/min srčni pre tok za 1,5 l/min manjši kot v termonevtral nem okolju (1,5). Nadaljnja težava je izguba vode z znojenjem, kar lahko vodi v drastič no zmanjšanje volumna telesnih tekočin. Že 1-2 - odstotna izguba telesne teže zaradi dehidracije močno poslabša fiziološke odzi ve in zmanjša uspešnost vadbe in VO2max, izguba telesne teže za 4 % na račun dehi dracije pa je lahko življenje ogrožujoča (2, 87, 88). Približno 2 - odstotno zmanjšanje volumna zaradi dehidracije poslabša šport ni rezultat za 7 % (89). Pretok skozi aktivne mišice ni več ustre zen, zato v mišicah pospešeno potekajo anaerobne razgradnje. Laktat se v mišicah kopiči še hitreje kot v termonevtralnih raz merah, kar dodatno ogroža zmožnost pre magovanja napora. Razgradnja mišičnega glikogena je zmanjšana in mišice bolj porabljajo glukozo iz krvi (7, 90). Presnova v mišicah je hitrejša tudi zaradi višje tem -perature. Znano je, da encimske reakcije pri višji temperaturi potekajo hitreje. V vročem okolju je nadomeščanje teko -čin in elektrolitov še veliko pomembnejše kot v hladnem okolju; priporočajo, da med športom pijemo, še preden zaznamo žejo (7, 38, 85, 86). Poleg tega je zelo pomemb -na sestava pijač, predvsem vsebnost elek trolitov. Pokazali so namreč, da previsoka koncentracija soli lahko neugodno vpliva na termoregulacijo (83, 85). Zaradi hipovolemije se viša temperatur ni prag za oddajanje toplote, kar dodatno ogrozi organizem zaradi potencialne hiper termije (8, 80, 81). Zaradi dehidracije in hipertermije so tako fiziološki odzivi kot tudi učinkovitost vadbe izrazito moteni; lah ko pride do začaranega kroga in hipovole mičnega šoka in hipertermije. Znaki hiper termije so sprva vročinski krči, vročinska sinkopa, vročinska izčrpanost in nazadnje vročinski udar, kadar temperatura jedra pre seže 41 °C (7). Kot obrambni mehanizem se aktivirajo mehanizmi celične obrambe, ki skušajo preprečiti poškodbe celic in omogo čajo njihovo popravljanje. Gre za koordi -niran odziv vnetnih, endotelijskih in epite lijskih celic. V plazmi se močno poveča koncentracija t. i. beljakovine vročinske ga udara (angl. heat-shock protein, HSP - 70) in nekaterih citokinov, ki preprečujejo de naturacijo beljakovin, zmanjšajo pre pustnost epitelijev in oksidativnega stre sa (91, 92). Aklimatizacija na vroče okolje omogoča boljšo učinkovitost vadbe V več neodvisnih študijah so pokazali, da se po aklimatizaciji na vroče okolje omenje ne težave bistveno zmanjšajo (25, 65-68, 93). Termoregulacija v vročem okolju je po akli -matizaciji učinkovitejša, saj se zniža prag za oddajanje toplote (vazodilatacija v koži in znojenje se začneta pri nižji temperatu ri jedra) in spremeni občutljivost termoref leksa (slika 4). Zato lahko vadimo dalj časa, pri večjih obremenitvah, izboljša se VO2max in vadba je učinkovitejša. Maksimalni pre -tok znoja je večji, spremenjena je sestava znoja: znoj je bolj razredčen, torej vsebuje manj elektrolitov (25, 65-68, 84, 93). Hkrati pride tudi do povečanja volumna plazme za okrog 12% (7, 46). Zaradi povečanega pretoka krvi skozi kožo je oddajanje toplote večje, koža se ohlaja zaradi znojenja, zato je temperaturni gradient med jedrom in kožo večji. Podobne prilagoditve se dogajajo tudi pri vrhunskih športnikih v termonevtralnih razmerah, torej gre najverjetneje za podob ne mehanizme odziva (7, 68). Ocenjujejo, da približno 60% fizioloških odzivov, ki jih izzove aklimatizacija na vroče okolje, lah ko izzovemo tudi z redno telesno aktivnost jo v termonevtralnem okolju (7). Termoregulacija med telesno dejavnostjo v hladnem okolju Vadba v mrazu z vidika termoregulacije obi čajno ne predstavlja večjih težav, če pote ka kratek čas ter če smo dovolj in ustrezno oblečeni, da preprečimo prevelike izgube toplote. Če je produkcija toplote v skeletnih mišicah ustrezna, to ne povzroči nižanja temperature v mišicah in nižanja tempera ture jedra telesa (1, 7). Dokler temperatura jedra ne pade, nizke temperature okolja ne vplivajo bistveno na VO2max. Ohlajanje mišic pa po drugi strani kljub ohranjeni tempe raturi jedra telesa močno zmanjša njihove funkcionalne sposobnosti, kot so maksimal na sila, hitrost krčenja in moč ter odzivni čas; najbolj so prizadeti hitri gibi (94-98). Temperatura jedra (°C) Slika 4. Vpliv rednega treninga in/ali aklimatizacije na termoregulacijo. Tako trening kot aklimatizacija na vroče okolje povzročita premik temperaturnega praga za oddajanje toplote in občutljivost termorefleksov (na sliki odziv znojenja) (7). V mrazu je zaradi vazokonstrikcije v ko ži zmanjšano izplavljanje prostih maščob nih kislin iz podkožnega maščevja, zato je poraba glikogena in proste glukoze večja kot v termonevtralnih razmerah, hitrost oksidacije maščobnih kislin pa manjša zaradi manjše dobave aktivnim mišicam (7). Težave v mrazu pa nastopijo, če tempe ratura jedra pade. Do hipotermije lahko pri -de, če nismo dovolj oblečeni, če piha močan veter ali če aktivnost izvajamo v mrzlem okolju dalj časa. Če temperatura jedra pade, se drastično poslabša VO2max, koordinacija gibov je slabša, podaljša se odzivni čas, saj se zmanjša hitrost prevajanja živčnih impul zov (1). Posebno težavo predstavljajo špor ti v vodi, saj je toplotna prevodnost vode kar 25 -krat večja od zračne prevodnosti in toplotna kapaciteta vode 4.000-krat večja od toplotne kapacitete zraka (1, 7, 99). Podobno kot na vročino se aklimatizi ramo tudi na mraz: izboljšajo se tako meha nizmi za zadrževanje toplote (periferna vazokonstrikcija) kot tudi mehanizmi za produkcijo toplote (drgetanje, odklopni proteini v mitohondrijih v rjavem maščev ju) (1, 7, 57, 59). Težave pa lahko nastopijo zaradi slabe in neustrezne prekrvavitve akralnih delov, ko lahko v skrajnih prime rih nastanejo ozebline in omrzline. vPLiv SPOLA na termoregulacijo Številne študije skušajo opredeliti vpliv spo la na termoregulacijo med telesno vadbo in po njej, predvsem odziv pretoka krvi v koži, udeležene transmiterje in znojenje. Rezulta ti si nasprotujejo (26, 38, 65, 74-76, 100). Tako v nekaterih študijah razlike med spo loma pripisujejo zgolj različnim fizikalnim značilnostim ženskega in moškega telesa, kot sta razmerje med površino in prostorni no telesa pri moških in ženskah ter večja debelina podkožnega maščevja pri ženskah. Znano je, da v mirovanju na uravnava nje upornosti žil v koži in s tem na pretok krvi vplivajo ženski spolni hormoni in menstrualni cikel (8, 9,12,26). V nekaterih študijah so pokazali, da se ženske pri ena ko intenzivni vadbi manj znojijo in da je občutljivost termorefleksa, ki pogojuje zno jenje, manjša kot pri moških (16, 74, 101). Naklon premice, ki kaže odvisnost znojenja od temperature jedra, je bil pri ženskah manjši (101), čeprav imajo ženske večjo gostoto znojnic na koži (71). Spet v drugi študiji so pokazali, da so bile razlike v pre toku znoja med ženskami in moškimi (pri vadbi primerljivih intenzivnosti, izražene kot delež VO2max) izrazitejše pri visoko intenzivni vadbi (74). Za razliko od znojenja pa v študijah večinoma niso našli razlik med moškimi in ženskami v temperaturnem pragu, pri katerem se začne vazodilatacija v koži, kot tudi ne v občutljivosti termoref leksa, ki pogojuje vazodilatacijo v koži (74). Nasprotno pa so v drugi študiji pokazali, da je temperaturni prag za oddajanje toplote po vadbi pri ženskah višji kot pri moških (76). Čeprav so razlike pripisali različni modu latorni vlogi efektorjev na periferiji (100), pa nekatere študije nakazujejo tudi različne vplive centralnih mehanizmov (75). termoregulacija pri vrhunskih športnikih Redna telesna dejavnost in treniranost vodita v prilagoditve mehanizmov za urav navanje temperature. Številne študije so pokazale, da imajo vrhunski športniki učin kovitejšo termoregulacijo: temperaturni prag za oddajanje toplote je pomaknjen k niž jim temperaturam jedra telesa (slika 4), zato se efektorski mehanizmi za oddajanje toplote aktivirajo prej kot pri netreniranih ljudeh (31, 32, 84, 89). Omenili smo že spremenjen pretok in sestavo znoja pri vrhunskih šport nikih (70, 71, 77). Spremenjena je tudi odziv -nost termorefleksa. Vse omenjeno športni kom omogoča učinkovitejšo vadbo; vadbo enake intenzivnosti (izraženo kot delež VO2max) zato lahko izvajajo dalj časa kot netrenirani ljudje. Ugotovili so, da se šport -niki tudi bolje aklimatizirajo na vadbo v vročini kot netrenirani ljudje (slika 4) (68, 84). Boljša aklimatizacija na vročino pri športnikih naj bi bila posledica funkcional -nih sprememb žilne reaktivnosti in ne strukturnih sprememb žil v koži (68). ZAKLJUČEK Vzdrževanje ničelne bilance toplote je nuj -no za preživetje. Termoregulacija med tele - sno aktivnostjo je kompleksnejša od tiste v mirovanju, saj si nasprotujeta zahteva aktivnih mišic po večji prekrvitvi za zado voljitev energetskih potreb in kože za pove -čano oddajanje toplote. Povečan minutni volumen srca lahko zadosti obema zahte vama, če ustrezno nadomeščamo tekočine. Kljub številnim študijam na tem področju ostaja veliko vprašanj odprtih. literatura 1. Shephard RJ, Astrand PO. Endurance in Sport. London, Edinburg, Boston: Oxford Blackwell Scientific Publications; 1992. 2. Gonzales-Alonso J. Human thermoregulation and the cardiovascular system. Exp Physiol. 2012; 97 (3): 340-6. 3. Schmidt RF, Thews G, Lang F. Physiologie des Menschen. 29th ed. Berlin, Heidelberg, New York: Springer; 2000. 4. Stegemann J. Leistungsphysiologie. Physiologische Grundlagen der Arbeit und des Sports. 3rd ed. Stuttgart, New York: Thieme Verlag; 1984. 5. Rowell LB. Human cardiovascular control. 1st ed. New York: Oxford University Press; 1993. 6. Saltin B, Gagge AP, Stolwijk JA. Muscle temperature during submaximal exercise in man. J Appl Physiol. 1968; 25: 679-88. 7. Foss MJ, Keteyian SJ. Fox's physiological basis for exercise and sport. 6th ed. Boston, New York, San Francisco: McGraw-Hill; 1998. 8. Kenny GP, Journeay WS. Human thermoregulation: separating thermal and nonthermal effects on heat loss. Frontiers Biosci. 2010; 15: 259-90. 9. Johnson JM, Kellogg DL Jr. Thermoregulatory and thermal control in the human cutaneous circulation. Frontiers Biosci. 2010; 2: 825-53. 10. Demachi K, Yoshida T, Kume M, et al. The influence of internal and skin temperatures on active cutaneous vasodilation under different levels of exercise and ambient temperatures in humans. Int J Biometeorol. 2013; 57 (4): 589-96. 11. Mekjavic IB, Eiken O. Contribution of thermal and nonthermal factors to the regulation of body temperature in humans. J Appl Physiol. 2006; 100: 2 0 65-72. 12. Johnson JM, Kellogg DL Jr. Local thermal control of the human cutaneous circulation. J Appl Physiol. 2010; 109: 1229-38. 13. Sawka MN, Cheuvront, SN, Kenefick RW. High skin temperature and hypohydration impair aerobic perfor -mance. Exp Physiol. 2012; 97 (3): 327-32. 14. Metzler-Wilson K, Kellie LA, Tomc C, et al. Differential vasodilatory responses to local heating in facial, glabrous and hairy skin. Clin Physiol Funct Imaging. 2012; 32: 361-6. 15. Rhoades R, Pflanzer R, eds. Human Physiology. 3rd Ed. Fort Worth, Philadelphia, Sad Diego: Saunders College Publishing; 1996. 16. Shibasaki M, Crandall CG. Mechanisms and controllers of eccrine sweating in humans Front Biosci (Schol Ed). 2011; 2: 685-96. 17. Kenney WL, Stanhewicz AE, Bruning RS, et al. Blood pressure regulation III: what happens when one system must serve two masters: temperature and pressure regulation? Eur J Appl Physiol. 2014; 114 (3): 467-79, 18. Journeay WS, Reardon FD, Martin CR, et al. Control of cutaneous vascular conductance and sweating during recovery from dynamic exercise in humans. J Appl Physiol. 2004; 96: 2207-12. 19. Crandall CG, Stephens DP, Johnson JM. Muscle metaboreceptor modulation of cutaneous active vasodilation. Med Sci Sports Exerc. 1998; 30 (4): 490-6. 20. Kondo N, Tominaga H, Shibasaki M, et al. Modulation of the thermoregulatory sweating response to mild hyperthermia during activation of the muscle metaboreflex in humans. J Physiol. 1999; 515 (2): 591-8. 21. Spranger MD, Sala-Mercado JA, Coutsos M, et al. Role of cardiac output versus peripheral vasoconstriction in mediating muscle metaboreflex pressor responses: dynamic exercise versus postexercise muscle ischemia. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2013; 304: R657-63. 22. Shibasaki M, Sakai M, Oda M, et al. Muscle mechanoreceptor modulation of sweat rate during recovery from moderate exercise. J Appl Physiol. 2004; 96: 2115-9. 23. Mack GW, Cordero D, Peters J. Baroreceptor modulation of active cutaneous vasodilation during dynamic exercise in humans. J Appl Physiol. 2001; 90: 1464-73. 24. Wilkins BW, Minson CT, Halliwill JR. Regional hemodynamics during postexercise hypotension. II. Cutaneous circulation. J Appl Physiol. 2004; 97: 2071-6. 25. Johnson JM. Exercise in a hot environment: the skin circulation. Scand J Med Sci Sport. 2010; 20 Suppl 3: 29-39. 26. Charkoudian N. Mechanisms and modifiers of reflex induced cutaneous vasodilation and vasoconstriction in humans. J Appl Physiol. 2010; 109: 1221-8. 27. Kondo N, Takano S, Aoki K, et al. Regional differences in the effect of exercise intensity on thermoregulatory sweating and cutaneous vasodilation. Acta Physiol Scand. 1998; 164: 71-8. 28. Roelands B, Meeusen R. Alterations in central fatigue by pharmacological manipulations of neurotransmitters in normal and high ambient temperature. Sports Med. 2010; 40 (3): 229-46. 29. Nakamura K, Matsumura K, Hubschle T, et al. Identification of sympathetic premotor neurons in medullary raphe regions mediating fever and other thermoregulatory functions. J Neurosci. 2004; 24: 5370-80. 30. Hasegawa H, Ishiwata T, Saito T, et al. Inhibition of the preoptic area and anterior hypothalamus by tetro-dotoxin alters thermoregulatory functions in exercising rats. J Appl Physiol. 2005; 98 (4): 1458-62. 31. Fritzsche RG, Coyle EF. Cutaneous blood flow during exercise is higher in endurance-trained humans. J Appl Physiol. 2000; 88: 738-44. 32. Simmons GH, Wong BJ, Holowatz LA, et al. Changes in the control of skin blood flow with exercise training: where do cutaneous vascular adaptations fit in? Exp Physiol. 2011; 96 (9): 822-8. 33. Gandevia SC. Spinal and supraspinal factors in human muscle fatigue. Phys Rev. 2001; 81 (4): 1725-89. 34. Nybo L, Secher NH. Cerebral perturbations provoked by prolonged exercise. Prog Neurobiol. 2004; 72 (4): 223-61. 35. Marino FE. The critical limiting temperature and selective brain cooling: neuroprotection during exercise? Int J Hyperthermia. 2011; 27 (6): 582-90. 36. Wegmann M, Faude O, Poppendieck W et al. Pre-Cooling and sports performance. A meta-analytical review. Sports Med. 2012; 42 (7): 545-64. 37. Ross M, Abbiss C, Laursen P, et al. Precooling methods and their effects on athletic performance: a systematic review and practical applications. Sports Med. 2013; 43 (3): 207-25. 38. Hausswirth C, Le Meur Y. Physiological and nutritional aspects of post-exercise recovery: specific recommendations for female athletes. Sports Med. 2011; 41 (10): 861-82. 39. Quan N, Xin L, Ungar A, et al. Preoptic norepinephrine-induced hypothermia is mediated by alpha 2-adreno -ceptors. Am J Physiol. 1992; 262: R407-11. 40. Imbery T, Irdmusa M, Speidell A, et al. The effects of Cirazoline, an alpha-1 adrenoceptor agonist, on the firing rates of thermally classified anterior hypothalamic neurons in rat brain slices. Brain Res. 2008; 1193: 93-101. 41. Ishiwata T, Saito T, Hasegawa H, et al. Changes of body temperatures and extracellular serotonine level in the preoptic area and anterior hypothalmus after thermal or serotoneric pharmacological stimulation of freely moving rats. Life Sci. 2004; 75 (22): 2665-75. 42. Hasegawa H, Yazawa T, Yasumatsu M, et al. Alteration in dopamine metabolism in the thermoregulatory center of exercising rats. Neurosci Lett. 2000; 289 (3): 161-4. 43. Yehuda S, Wurtmann RJ. Release of brain dopamine as the probable mechanism for the hypothermic effect by D-amphetamine. Nature. 1972; 240 (5382): 477-8. 44. Malberg JE, Seiden LS. Small changes in ambient temperature cause large changes in 3,4-methylenedioxy -methamphetamine (MDMA)-induced serotonin neurotoxicity and core body temperature in the rat. J Neu -rosci. 1998; 18 (13): 5086-94. 45. Myles Bj, Jarrett LA, Broom LJ, et al. The effects of methamptehamine on core body temperature in the rat -Part 1: chronic treatment and ambient temperature. Psychopharmacol. 2008; 198: 301-11. 46. Gonzales-Alonso J, Crandall CG, Johnson JM. The cardiovascular challenge of exercising in the heat. J Physiol. 2008; 586 (1): 45-53. 47. Kellogg DL Jr, Zhao JL, Wu Y. Endothelial nitric oxide synthase control mechanisms in the cutaneous vasculature of humans in vivo. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2008; 295: H123-9. 48. Kellogg DL Jr, Zhao JL, Wu Y, et al. Nitric oxide and receptors for VIP and PACAP in cutaneous active vasodilation during heat stress in humans. J Appl Physiol. 2012; 113: 1512-8. 49. Vissing SF, Scherrer U, Victor RG. Increase of sympathetic discharge to skeletal muscle but not to skin during mild lower body negative pressure in humans. J Physiol. 1994; 481 (1): 233-41. 50. Halliwill JR, Taylor JA, Eckberg DL. Impaired sympathetic vascular regulation in humans after acute dynamic exercise. J Physiol 1996; 495 (1): 279-88. 51. Braverman IM. The cutaneous microcirculation: ultrastructure and microanatomical organization. Microcirculation. 1997; 4 (3): 329-40. 52. Bergersen TK, Hisdal J, Wall_e L. Perfusion of the human finger during cold-induced vasodilatation. Am J Physiol. 1999; 276 (3 Pt2): R731-7. 53. Gardner-Medwin JM, Taylor JY, Macdonald IA, et al. An investigation into variability in microvascular skin blood flow and the responses to transdermal delivery of acetylcholine at different sites in the forearm and hand. Br J Clin Pharmacol. 1997; 43: 391-7. 54. Medbo JI, Hisdal J, Stranden E. Blood flow in the brachial artery increases after intense cycling exercise. Scand J Clin Lab Invest. 2009; 69 (7): 752-63. 55. Saad AR, Stephens DP, Bennett LT, et al. Influence of isometric exercise on blood flow and sweating in gla-borous and nonglaborous human skin. J Appl Physiol. 2001; 91: 2487-92. 56. Yamazaki F. Vasomotor responses in glabrous and nonglabrous skin during sinusoidal exercise. Med Sci Sports Exerc. 2002; 34: 767-72. 57. Keramidas ME, Musizza B, Kounalakis SN, et al. Enhancement of the cold-induced finger vasodilation response with exercise training. Eur J Appl Physiol. 2010; 109: 133-40. 58. Dobnikar U, Kounalakis SN, Mekjavic IB. The effect of exercise-induced elevation in core temperature on cold-in -duced vasodilatation response in toes. Eur J Appl Physiol. 2009; 106: 457-64. 59. Leppaluoto J, Korhonen I, Hassi J. Habituation of thermal sensations, skin temperatures, and norepinephrine in men exposed to cold air. J Appl Physiol. 2001; 90: 1211-8. 60. Yamazaki F, Sone R, Zhao K, et al. Rate dependency and role of nitric oxide in the vascular response to direct cooling in human skin. J Appl Physiol. 2006; 100: 42-50. 61. Derbyshire PJ, Barr H, Davis F, et al. Lactate in human sweat: a critical review of research to the present day. J Physiol Sci. 2012; 62: 429-40. 62. Cotter JD, Patterson MJ, Taylor NA. The topography of eccrine sweating in humans during exercise. Eur J Appl Physiol Occ Physiol. 1995; 71: 549-54. 63. Patterson MJ, Galloway SD, Nimmo MA. Variations in regional sweat composition in normal human males. Expt Physiol. 2000; 85: 869-75. 64. Buono MJ, Lee NV, Miller PW. The relationship between exercise intensity and the sweat lactate excretion rate. J Physiol Sci. 2010; 60: 103-7. 65. Frye AJ, Kamon E. Sweating efficiency in acclimated men and women exercising in humid and dry heat. J Appl Physiol Resp Environ Exerc Physiol. 1983; 54: 972-7. 66. Saat M, Sirisinghe RG, Singh R, et al. Effects of short-term exercise in the heat on thermoregulation, blood parameters, sweat secretion and sweat composition of tropic dwelling subjects. J Physiol Anthrapol Appl Human Sci. 2005; 24: 541-9. 67. Buono MJ, Martha SL, Heaney JH. Peripheral sweat gland function is improved with humid heat acclimation. J Therm Biol. 2009; 34: 127-30. 68. Lorenzo S, Minson, CT. Heat acclimation improves cutaneous vascular function and sweating in trained cyclists. J Appl Physiol. 2010; 109 (6): 1736-43. 69. Fellmann N, Grizard G, Coudert J. Human frontal sweat rate and lactate concentration during heat exposure and exercise. J Appl Physiol Resp Environ Exerc Physiol. 1983; 54: 355-60. 70. Lamont LS. Sweat lactate secretion during exercise in relation to women's aerobic capacity. J Appl Physiol. 1987; 62: 194-8. 71. Buono MJ, Sjoholm NT. Effect of physical training on peripheral sweat production. J Appl Physiol. 1988; 65 (2): 811-4. 72. Yamazaki F, Sone R, Ikegami H. Responses of sweating and body temperature to sinusoidal exercise. J Appl Physiol. 1994; 76: 2541-45. 73. Pilardeau PA, Lavie F, Vaysse J, et al. Effect of different work-loads on sweat production and composition in man. J Sports Med Phys Fit. 1988; 28: 247-52. 74. Gagnon D, Kenny GP. Sex differences in thermoeffector responses during exercise at fixed requirements for heat loss. J Appl Physiol. 2012; 113: 746-57. 75. Journeay WS, Reardon FD, McInnis NH, et al. Nonthermoregulatory control of cutaneous vascular conductance and sweating during recovery from dynamic exercise in women. J Appl Physiol. 2005; 99: 1816-21. 76. Kenny GP, Murrin JE, Journeay WS, et al. Differences in the postexercise threshold for cutaneous active vasodilation between men and women. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2006; 290: R172-9. 77. Pilardeau PA, Chalumeau MT, Harichaux P, et al. Effect of physical training on exercise induced sweating in men. J Sports Med Phys Fit. 1988; 28: 176-80. 78. Green JM, Bishop PA, Muir IH, et al. Effects of high and low blood lactate concentrations on sweat lactate response. Int J Sports Med. 2000; 21: 556-60. 79. Green JM, Bishop PA, Muir IH, et al. Lactate-sweat relationships in younger and middle-aged men. J Aging Phys Act. 2001; 9: 67-77. 80. Sawka MN, Young AJ, Francesconi RP, et al. Thermoregulatory and blood responses during exercise at graded hypohydration levels. J Appl Physiol. 1985; 59: 1394-401. 81. Montain SJ, Latzka WA, Sawka MN. Control of thermoregulatory sweating is altered by hydration level and exercise intensity. J Appl Physiol. 1995; 79: 1434-9. 82. Ichinose T, Okazaki K, Masuki S, et al. Ten-day endurance training attenuates the hyperosmotic suppression of cutaneous vasodilation during exercise but not sweating. J Appl Physiol. 2005; 99: 237-43. 83. Takamata A, Mack GW, Gillen CM, et al. Osmoregulatory modulation of thermal sweating in humans: reflex effects of drinking. Am J Physiol. 1995; 268: R414-22. 84. Takamata A, Nagashima K, Nose H, et al. Osmoregulatory inhibition of thermally induced cutaneous vasodilation in passively heated humans. Am J Physiol. 1997; 273: R197-204. 85. Mora-Rodriguez R, Hamouti N. Salt and fluid loading: effects on blood volume and exercise performance. Med Sport Sci. 2012; 59: 113-9. 86. Charkoudian N, Halliwill JR, Morgan BJ, et al. Influences of hydration on post-exercise cardiovascular control in humans. J Physiol. 2003; 552 (2): 635-44. 87. Sawka MN, Francesconi RP, Young AJ., et al. Influence of hydration level and body fluids on exercise performance in the heat. JAMA. 1984; 252: 1165-9. 88. Murray R. Fluid needs in hot and cold environments. Int J Sports Nutrition. 1995; 5 Suppl: S62-72. 89. Armstrong LE, Costill DL, Fink WJ. Influence of diuretic-induced dehydration on competitive running performance. Med Sci Sports Exerc. 1985; 17 (4): 456-61. 90. Febbraio M, Snow R, Stathis CG, et al. Effect of heat stress on muscle energy metabolism during exercise. J Appl Physiol. 1994; 77 (6): 2827-31. 91. Epstein Y, Roberts WO. The pathopysiology of heat stroke: an integrative view of the final common pathway. Scand J Med Sci Sports. 2011; 21: 742-8. 92. Heled Y, Fleischmann C, Epstein Y. Cytokines and their role in hyperthermia and heat stroke. J Basic Clin Physiol Pharmacol. 2013; 24 (2): 85-96. 93. Mora-Rodriguez R. Influence of aerobic fitness on thermoregulation during exercise in the heat. Exerc Sport Sci Rev. 2012; 40 (2): 79-87. 94. Faulkner JA, Zerba E, Brooks SV. Muscle temperature in mammals: coolin impairs most functional properties. Am J Physiol. 1990; 28: 259-65. 95. Oksa J, Rintamaki H, Rissanen S. Muscle performance and electromyographic activity of the lower leg muscles with different levels of cold exposure. Eur J Appl Physiol. 1997; 75: 484-90. 96. Comeau MJ, Potteiger JA, Brown LE. Effects of environmental cooling on force production in the quadriceps and hamstrings. J Strength Cond Res. 2003; 17 (2): 279-84. 97. Cheung SS. Sleivert GG. Lowering of skin temperature decreases isokinetic maximal force production inde -pendent of core temperature. Eur J Appl Physiol. 2004; 91(5-6): 723-8. 98. Dewhurst S, Riches PE, Nimmo MA, et al. Temperature dependence of soleus h-reflex and M wave in young and older women. Eur J Appl Physiol. 2005; 94: 491-9. 99. Castellani JW, Young AJ, Sawka MN, et al. Human thermoregulatory responses during serial cold-water immer -sions. J Appl Physiol. 1998; 85 (1): 204-9. 100. Gagnon D, Kenny GP. Does sex have an independent effect on thermoeffector responses during exercise in the heat? J Physiol. 2012; 590 (Pt 23): 5963-73. 101. Frye AJ, Kamon E. Response to dry heat of men and women with similar aerobic capacities. J Appl Physiol Respirat Environ Exercise Physiol. 1981; 50 (1): 65-70. Prispelo 27.12.2013 Nejka Potočnik1 Aktivnost avtonomnega živčevja med telesno vadbo Autonomic Nervous System Activity During Physical Exercise izvleček_ KLJUČNE BESEDE: telesni napor, avtonomno živčevje, centralno povelje, barorefleks, refleks aktivnih skeletnih mišic, variabilnost srčne frekvence, hitrost povrnitve srčne frekvence k nižjim vrednostim Prilagoditve telesa na napor so deloma posledica lokalnih sprememb notranjega okolja, večji del prilagoditev pa je sistemskih in vplivajo predvsem na spremenjeno delovanje srčno - žilnega sistema. Pri tem ima ključno vlogo avtonomni živčni sistem. Končni namen prilagoditve srčno - žilnega sistema na telesno aktivnost je, da telo dobi zadosti kisika za opravljanje dela med naporom. Večja obremenitev pomeni večjo porabo kisika in zato terja večje prilagoditve telesa. Centralno povelje, baroreceptorski refleks, ki med telesno aktivnostjo spremeni območje delovanja, refleks aktivnih skeletnih mišic, centralni termorefleks in drugi refleksi, ki se aktivirajo med telesnim naporom, poskrbijo za to, da se delovanje srčno žilnega sistema spremeni do te mere, da natančno uravna dotok kisika v telo in njegovo porazdelitev po tkivih. Pri tem sodelujeta simpatično in parasimpatično živčevje. Med stopnjevano telesno vadbo se aktivnost parasimpatičnega živčevja zmanjšuje, aktivnost simpatičnega pa povečuje. Aktivnost posamezne veje avtonomnega živčevja med tele -sno vadbo in po njej merimo z analizo variabilnosti srčne frekvence in z določanjem hitro -sti vračanja srčne frekvence k mirovni vrednosti po končanem naporu. Novejše študije dokazujejo, da redna telesna vadba ščiti avtonomni živčni sistem pred starostnimi spre membami. Poleg tega telesna aktivnost izboljša stanje bolnikov z motnjami v delovanju avtonomnega živčnega sistema. Svetovna zdravstvena organizacija zdravemu odraslemu človeku priporoča zmerno telesno aktivnost 30 minut petkrat tedensko. abstract_ KEY WORDS: exercise, autonomic nervous system, central command, baroreflex, exercise pressor reflex, heart rate variability, heart rate recovery The autonomic nervous system plays a crucial role in the cardiovascular response to exercise. During exercise, oxygen uptake increases to meet increased energy consumption. Central command, baroreflex with its resetting, exercise pressor reflex, central thermo reflex and other reflexes are important in determining the cardiovascular response to exercise in order to precisely match systemic oxygen delivery with its consumption. The interplay of decreased parasympathetic and increased sympathetic activity during graded exercise succeeds to adjust the cardiovascular function to increased metabolic demand. 1 Asist. dr. Nejka Potočnik, dipl. ing. fizike, Inštitut za fiziologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 4,1000 Ljubljana; nejka.potocnik@mf.uni-lj.si Heart rate variability analysis and heart rate recovery after exercise could be used to determine the activation of autonomic nervous system during and after exercise. There is now convincing evidence that some of the protective effects of chronic exercise training have positive impact on the autonomic nervous system. Additionally, regular long- term exer -cise can be used therapeutically to treat autonomic disorders. For healthy adults, the World Health Organization recommends moderate - intensity exercise of at least 30 minutes 5 days per week. METODE ZA VREDNOTENJE AKTIVNOSTI AVTONOMNEGA ŽIVČNEGA SISTEMA MED TELESNO VADBO Avtonomni živčni sistem (AŽS) uravnava tonus gladkih mišic, srčno akcijo, delovanje žlez z notranjim in zunanjim izločanjem ter vpliva na presnovo. Anatomsko in fiziološ ko ločimo dve veji AŽS: simpatično in parasimpatično živčevje. Prvo deluje difuz -no na celo telo, njegov učinek traja običaj no dlje časa, drugo deluje specifično in prehodno (1). Največkrat je njuno delovanje nasprotno, aktivnost enega vpliva na aktivnost drugega (1). Med telesno vadbo se aktivnost AŽS spremeni in poskrbi za to, da se telo prilagodi večji porabi ener gije. Za spremljanje aktivnosti avtonomne ga živčnega sistema med telesno vadbo lah ko uporabljamo različne merilne metode. Merimo lahko lokalno ali sistemsko aktiv nost, neposredno (npr. električna aktivnost avtonomnih živčnih vlaken, koncentracija kateholaminov v krvi) ali posredno preko vpliva AŽS na tarčni organ. Eferentno pot AŽS običajno sestavljata dva nevrona: pre sinaptični in postsinaptični. Živčni prena-šalec sinaptičnega prenosa med presinap tičnim in postsinaptičnim nevronom je v obeh vejah AŽS acetilholin, ki deluje na nikotinske receptorje v postsinaptični mem brani. Difuzno delovanje simpatičnega živčevja je posledica velike prepletenosti njegovih eferentnih poti in aktivacije sre dice nadledvične žleze, ko se v kri izplav ljajo kateholamini. Stik postganglionarne ga nevrona s tarčnim organom je pri para simpatičnem živčevju holinergičen, recep torji na tarčnem organu so muskarinski. Postganglionarna vlakna simpatičnega živ čevja so večinoma adrenergična, receptor ji pa so različni: a in p. Vazokonstrikcija je posledica delovanja simpatičnega živčevja preko adrenergičnih receptorjev a. Simpa tično živčevje vpliva na srce preko adrener gičnih receptorjev pi ter na gladke mišice v dihalnih poteh in žilah preko adrenergič-nih receptorjev p2, kjer njihova aktivacija povzroči dilatacijo. Odziv organa na simpa tično aktivnost je odvisen od gostote in vrste adrenergičnih receptorjev. Obstajajo tudi holinergična simpatična vlakna, ki jih je manj in oživčujejo žleze znojnice ter glad ke mišice v steni nekaterih žil v koži in ske letnih mišicah (1). Meritve aktivnosti AŽS, povezane s tele snim naporom, lahko izvajamo v različnih pogojih. Lahko izmerimo skupno aktivnost med naravno telesno vadbo ali pa izključimo posamezne fiziološke sisteme, ki bi lahko imeli vpliv na skupno avtonomno aktivnost. Meritve lahko potekajo: • med naravno telesno vadbo, npr. med stopnjevanim telesnim naporom (sli ka 1), • ob nameri za gibanje, pri čemer mišice, ki jih nameravamo uporabiti, začasno paraliziramo, • med električnim draženjem motoričnega korteksa brez namere za gibanje in • med električno stimulacijo mišične kon trakcije tistih skeletnih mišic, ki jih pri telesni vadbi uporabljamo. Za ocenjevanje aktivnosti AŽS med telesno vadbo uporabljamo različne merilne meto -de. Nekatere so uporabne samo za poskuse na živalih (npr. kirurška prekinitev avtonom -nih nevronskih povezav in uporaba genske tehnologije). Merjenje aktivnosti parasimpatičnega živčevja med telesno vadbo Aktivnost parasimpatičnega živčevja med telesnim naporom ocenjujemo predvsem glede na njegove vplive na srčno akcijo, še posebej na srčno frekvenco (SF). Intrinzič-no SF določa hitrost spontane diastolne depolarizacije v sinoatrialnem vozlu, ki je posledica toka ionov K+ skozi smešne kali -jeve kanale (angl. funny channels) na mem - brani celic sinoatrialnega vozla (2). Ker adre-nergični receptorji p in muskarinski recep -torji preko cAMP vplivajo na delovanje smešnih kalijevih kanalov, aktivnost AŽS vpliva na vrednost SF. Parasimpatično živčevje zmanjša hitrost spontane diastolne depola rizacije in tako niža SF (negativni kronotrop ni vpliv), simpatično pa jo viša (pozitivni kronotropni vpliv). V mirovanju prevladuje vpliv parasimpatičnega živčevja. Merimo lahko vpliv aktivacije parasim patičnega živčevja na: • vrednost SF, • variabilnost SF (angl. heart rate variability, HRV) in • hitrost povrnitve SF k nižjim vrednostim po končanem submaksimalnem naporu (angl. heart rate recovery, HRR). 200 180 160 140 120 100 80 60 200 150 100 50 250 200 150 100 50 0 25 30 čas (min) Slika 1. Spreminjanje srčne frekvence (SF) in arterijskega krvnega tlaka (AT) v povezavi s protokolom telesne vadbe (obremenitev) na sobnem kolesu. Vadba se začne pri 40 W in se vsake tri minute poveča za 50 W do 85 % maksimalne srčne frekvence (SFmax) pri zdravem 20-letnem preiskovancu. Vpliv parasimpatičnega živčevja na srčno akcijo lahko določamo tudi z aplikacijo anta gonistov muskarinskih receptorjev (npr. atropina), ki s kompetitivno inhibicijo pre prečijo delovanje parasimpatičnega živčevja na tarčne organe (3). Atropin lahko apliciramo pred telesno vadbo ali med njo. Apli -kacija atropina pred telesno vadbo povzroči zvišanje SF v mirovanju, ker prekinemo negativni kronotropni vpliv vagusnega živ ca na srce. S tem prekinemo tudi negativ ni vpliv vagusnega živca na moč kontrakcije levega prekata. Zmanjšanega vpliva para-simpatičnega živčevja na moč kontrakci je srca ne moremo ločiti od prispevka po Frank Starlingovem zakonu, po katerem se zaradi zvišane SF zmanjša polnitev prekata v diastoli. Prekrivanje kontraktilnih vlaken v srčnih mišičnih celicah ni več optimal -no, zato se zmanjša moč kontrakcije. Vsa ko dodatno zvišanje SF po aplikaciji atropina pomeni povečano aktivnost simpatičnega živčevja. Zvišanje SF po aplikaciji atropina med telesno vadbo odraža vpliv parasim patičnega živčevja v trenutku aplikacije, ki je odvisen od intenzivnosti in časa trajanja telesne vadbe (4). Metoda HRV temelji na primerjavi zapo -rednih intervalov RR (čas med dvema zob -cema R v EKG-ju) (4, 5). Interval RR se od utripa do utripa spreminja. HRV lahko oce -nimo subjektivno glede na časovno spremi njanje SF (slika 1) oziroma intervala RR, ovrednotimo pa jo v časovni ali v frekvenč ni domeni (slika 2). Pri slednji uporabimo različne metode frekvenčne analize (npr. Fourier, avtoregresijska metoda in druge). Najpogosteje uporabljeni časovni para -metri so: • standardni odklon intervalov RR (pov -prečen standardni odklon intervalov RR v vseh petminutnih odsekih posnetka (angl. Standard Deviation of NN intervals, SDNN) in standardni odklon povprečij intervalov RR v vseh petminutnih odse kih posnetka (angl. Standard Deviation of the Averages of NN, SDANN)), • kvadratni koren povprečja kvadratov odklonov zaporednih intervalov RR (angl. Root Mean Square of the Successive Differences, RMSSD) in • število ter delež intervalov RR, ki se od povprečnega ločijo za več kot 50 ms (NN50 in pNN50). HRV lahko predstavimo tudi s Poincareje -vim diagramom, ki prikazuje korelacijo med zaporednimi intervali RR (slika 2). Elipsa, ki se najbolje prilega točkam v diagramu, ima glavno os pod kotom 45° glede na os x. Standardni odklon v smeri kratke osi elipse (SD1) se v glavnem pripisuje vplivu dihanja na HRV, standardni odklon v sme -ri glavne osi (SD2) pa vsem ostalim vpli vom (6). Razmerje SD2/SD1 ovrednoti naključne utripe (6). SF se tudi v mirovanju ves čas spremi -nja, kar vidimo kot spreminjanje intervala RR od utripa do utripa. Interval RR ves čas niha okoli povprečne vrednosti (slika 2). Vsako nihanje lahko z matematičnim postop -kom razstavimo na več nihanj z različnimi frekvencami (frekvenca nihanja RR ni ena -ka kot SF) in amplitudami. Če sta na primer SF in s tem interval RR modulirana pretež no z dihanjem (pri vdihu se RR podaljša, pri izdihu pa skrajša) in dihamo s 15 vdihi na minuto (0,25 na sekundo), se interval RR spreminja natanko s to frekvenco. Frekvenč na analiza takega spreminjanja RR bi ime la en sam visok vrh pri frekvenci 0,25 Hz. Ker na spreminjanje intervala RR vplivajo še številni drugi dejavniki, ima frekvenčna analiza več različno visokih vrhov, ki so med seboj povezani. Sliki povezanih vrhov v od visnosti od frekvence pravimo frekvenčni spekter (slika 2). Frekvenčni spekter lahko razdelimo v pasove frekvenc in določimo površino pod spektrom v posameznem frek venčnem pasu (moč dela spektra) (slika 2). Standardni parametri frekvenčne analize HRV so (7): • moč zelo nizkofrekvenčnega dela spektra (VLF) v mejah 0,0033-0,04 Hz, • moč nizkofrekvenčnega dela spektra (LF) v mejah 0,04-0,15Hz in • moč visokofrekvenčnega dela spektra (HF) v mejah 0,15-0,4 Hz. Lahko so izraženi absolutno ali relativno glede na celotno moč spektra. Razmerje moči nizkofrekvenčnega in visokofrek venčnega dela spektra (LF/HF, slika 2) je merilo uravnoteženosti obeh avtonomnih vej. Visoke vrednosti kažejo na prevlado simpatičnega živčevja, nizke pa parasim patičnega (7). Slabost frekvenčne analize HRV je, da jo lahko uporabimo le, kadar se SF v povprečju ne spreminja, torej le v ti stih fazah telesnega napora, ko je SF sta cionarna (8). Parasimpatično živčevje veča variabil nost SF (vrednosti SDNN, RMSSD, pNN50 ter HF) (9). Pri metodi HRR stopnjevano telesno vadbo prekinemo pri submaksimalni obreme nitvi. To je obremenitev, pri kateri dosežemo 85% maksimalne srčne frekvence (SFmax) (10). SF takoj po prekinitvi vadbe začne hitro pada ti proti mirovni vrednosti. Časovni potek Slika 2. Analiza variabilnosti srčne frekvence (HRV) v mirovanju, kot jo omogoča analizni program Cardio -Soft (Houston, Teksas). Zgoraj je prikazano časovno spreminjanje intervalov RR, v sredini časovna analiza HRV (levo Poincarejev diagram, desno histogram intervalov RR), spodaj pa frekvenčni spekter po avtoregresijski metodi (na osi x je frekvenca). BPM - utrip na minuto, RRi - i-ti interval RR, RRi + 1 - naslednji interval RR od i-tega, SDNN - standardni odklon intervalov RR, SDANN - standardni odklon povprečnih intervalov RR v petminutnih časovnih intervalih, RMSSD - kvadratni koren povprečja kvadratov odklonov zaporednih intervalov RR, NN50 - število intervalov RR, ki se od povprečnega intervala RR razlikujejo za več kot 50 ms, pNN50 - delež intervalov RR, ki se od povprečnega intervala RR razlikujejo za več kot 50 ms, PSD - gostota močnostnega spektra, VLF - pas zelo nizkih frekvenc (zeleno območje), LF - pas nizkih frekvenc (črno območje), HF - pas visokih frekvenc (rdeče območje), peak - vrednost frekvence z največjo spek -tralno gostoto v posameznem frekvenčnem pasu, power - vrednost spektralne gostote v različnih enotah (ms2, %, n. u. - LF/(LF+HF) in HF/(LF+HF)). Slika 3. Hitrost povrnitve srčne frekvence (SF) k nižjim vrednostim po končanem submaksimalnem naporu po protokolu telesne vadbe (obremenitev) na sobnem kolesu. Vadba se začne pri 40 W in se vsake tri minute poveča za 50 W do 85 % maksimalne srčne frekvence (SFmax) pri zdravem 20-letnem preiskovancu. HRR30 - absolutno zmanjšanje SF v 30 sekundah, HRR60 - absolutno zmanjšanje SF v eni minuti, HRR120 -absolutno zmanjšanje SF v dveh minutah. padanja je približno eksponenten s časovno konstanto okoli 50 sekund. Merimo absolutno zmanjšanje SF v 30 sekundah (HRR30), v eni minuti (HRR60) ali v dveh minutah (HRR120) po končanem naporu (slika 3). Ker je padanje SF po koncu napora povezano z reakti -vacijo parasimpatičnega živčevja, je HRR dobro merilo aktivnosti le - tega (7). Merjenje aktivnosti simpatičnega živčevja med telesno vadbo Aktivnost simpatičnega živčevja se kaže v lokalnem vplivu na posamezne organe (srce, kožo, ledvice, mišice) in sistemsko zaradi izločanja kateholaminov iz sredice nadledvične žleze v kri. Aktivnost simpatičnega živčevja lahko spremljamo: • neposredno preko električne aktivnosti v postganglionarnih simpatičnih nevro -nih (mikronevrografija), • z merjenjem koncentracije živčnih prena šalcev v krvi, • z aplikacijo antagonistov teh živčnih pre -našalcev in • posredno preko neposrednega vpliva simpatičnega živčevja na tarčne organe. Številne sodobne radiološke tehnike, kot sta pozitronska emisijska tomografija (angl. po -sitron emission tomography, PET) in enofo -tonska emisijska računalniška tomografija (angl. single photon emission computed tomography, SPECT), omogočajo vizualizacijo simpatične aktivnosti, vendar zaradi giba nja preiskovanca niso primerne za upora -bo med telesnim naporom. Mikronevrografija, s katero merimo elek -trično aktivnost postganglionarnih simpa tičnih živčnih končičev, je edina direktna metoda za merjenje aktivnosti simpatičnega živčevja. Pri ljudeh se med telesnim napo rom mikronevrografija uporablja za mer jenje simpatične aktivnosti v nevronih, ki oživčujejo gladke mišice v steni arteriol v neaktivnih skeletnih mišicah (angl. muscle sympathetic nerve activity, MSNA) in v simpatičnih živčnih končičih, ki oživčujejo kožo (angl. skin sympathetic nerve activity, SSNA) tistega dela telesa, ki pretežno miruje (11). Merjenje simpatične aktivnosti v notranjih organih, npr. v ledvicah, (angl. renal sympathetic nerve activity, RSNA) je povezano z zahtevno kirurško namestitvijo elektro -de in je zato omejeno le na poskusne živa li (12). Med telesno vadbo lahko merimo kon centracije noradrenalina v krvni plazmi preiskovanca. Noradrenalin se sprošča iz postganglionarnih simpatičnih nevronov kot odziv na aktivacijo simpatičnega živčev ja. Deloma se reabsorbira nazaj v živčne končiče, deloma pa se zunaj nevrona razgra di. Le majhen delež difundira v kri, kjer je njegova koncentracija odvisna tudi od hitro -sti izločanja iz telesa (13). Njegova koncen -tracija v krvni plazmi se merljivo poveča le med hudim telesnim naporom, pri katerem sodeluje velik del skeletnih mišic (14). Pri -merjava vrednosti med različnimi skupina mi je zaradi velikih variacij v hitrosti izločanja noradrenalina iz telesa nezanesljiva (14). Nevropeptid Y se izloča iz simpatičnih živčnih končičev, kadar je simpatična stimulacija zelo močna. Njegov razpolovni čas je precej daljši od razpolovnega časa noradre nalina. Merjenje koncentracije nevropeptida Y v krvni plazmi dobro sovpada z aktivnost -jo simpatičnega živčevja, kadar je ta veli ka (15). Vpliv simpatičnega živčevja na izloča nje adrenalina iz sredice nadledvične žleze med telesnim naporom določamo z mer jenjem plazemske koncentracije adrenali na (16). Aktivnost simpatičnega živčevja med telesno vadbo lahko izmerimo tudi z a pliciranjem antagonistov adrenergičnih receptorjev a in p (npr. propranolol, fento -lamin) (13). Kot v študijah z atropinom tudi te antagoniste preiskovancu apliciramo pred vadbo ali med njo in na ta način določimo tisti prispevek simpatične aktivacije, ki je posredovan preko nadledvične žleze. Moč nizkofrekvenčnega dela spektra HRV se včasih uporablja kot merilo aktivnosti simpatičnega živčevja, vendar ta meto da za ocenjevanje simpatične aktivnosti ni splošno uveljavljena (14). PARASIMPATIČNO ŽIvČEvJE MED TELESNO AKTIVNOSTJO Nizke telesne obremenitve Kadar vadimo pri nizki, konstantni obreme nitvi, SF narašča le na začetku vadbe, potem pa se ustali na novi, višji ravnovesni vred nosti. Če obremenitev stopnjujemo, se vrednost SF zvišuje, dokler ne dosežemo SFmax. Na začetku aerobne telesne vadbe, ko so obremenitve nizke, se SF viša zaradi zmanjšane aktivnosti parasimpatičnega živčevja (slika 4). Eksperimentalni dokazi za to so številni (slika 4) (17, 18): • spreminjanje SF po začetku napora je hitro, ravnovesno vrednost SF dosežemo v nekaj minutah, • med telesnim naporom se HRV zmanjša (na sliki 4 opazimo očitno razliko med časovnim spreminjanjem intervala RR pri nizkih obremenitvah, ko je variabilnost velika in pri veliki obremenitvi, ko prak tično izgine), • z aplikacijo atropina pred telesno vadbo preprečimo naraščanje SF med zmernim telesnim naporom in • če zmerno obremenitev prekinemo, časovni potek HRR približno sovpada s spreminjanjem SF po tem, ko nenado ma prekinemo inhibicijo vagusnega živca. Zmerne in hude telesne obremenitve Med stopnjevano telesno aktivnostjo se inhibicija parasimpatičnega živčevja stopnju je (slika 3), kar dokazujemo s tem, da se (19): • s stopnjevanim naporom HRV zmanjšuje, je pa še vedno opazna, in • aplikacija atropina prepreči ali močno zmanjša naraščanje SF ob zmernih obre menitvah. Če pa so obremenitve večje, atropin postane neučinkovit. Slika 4. Spreminjanje srčne frekvence (SF) med telesnim naporom po protokolu telesne vadbe (obremenitev) na sobnem kolesu. Vadba se začne pri 40 W in se vsake tri minute poveča za 50 W do 85 % maksimalne srčne frekvence (SFmax) pri zdravem 20-letnem preiskovancu. Tanka črta kaže vrednosti SF, debela pa njeno povprečno spreminjanje glede na čas. Pri nizkih obremenitvah SF močno variira in v treh minutah doseže ravnovesno vrednost. Pri visokih obremenitvah variabilnost SF izgine, SF ne doseže ravnovesja. Spreminjanje HRV dokazuje, da gre med stopnjevanim telesnim naporom za zmanjševanje aktivnosti parasim-patičnega živčevja (Psy -i) in večanje aktivnosti simpatičnega (Sy t). Psy4 Sy t čas (min) Ker SF kljub aplikaciji atropina pri hudih telesnih naporih narašča, sklepajo, da je to posledica povečane aktivnosti simpatičnega živčevja in njegovega vpliva na zvi šanje SF (17, 18). SF med stopnjevanim telesnim naporom narašča zaradi inhibicije parasimpatičnega živčevja do telesne obremenitve, ki jo zmo remo pri SF okoli 100 min-1, pri večjih obre -menitvah pa postaja bolj in bolj pomembna aktivacija simpatičnega živčevja (15). Dolgotrajna telesna obremenitev (več kot 30 minut) Pri dolgotrajni zmerni telesni obremenitvi se SF po tem, ko se je ustalila na ravnovesni vrednosti, začne dvigovati nad to vrednost. Do tega najverjetneje pride zaradi nadalj -njega zmanjševanja aktivnosti parasimpa tičnega živčevja, ki se kaže tudi z zmanj šanjem HRV med dolgotrajnim tekom pri psih (20). SIMPATIČNO ŽIVČEVJE MED TELESNO AKTIVNOSTJO Nizke telesne obremenitve Kot je omenjeno že v poglavju o aktivno sti parasimpatičnega živčevja med nizko telesno obremenitvijo, spreminjanja SF na začetku telesne obremenitve ne povezuje mo z aktivnostjo simpatičnega živčevja, saj so študije pokazale, da (12, 17, 21): • SF ob začetku telesnega napora narašča tudi po aplikaciji adrenergičnih blokator-jev p, • se izločanje adrenalina iz sredice nadled vične žleze ob začetku napora ne poveča (koncentracija adrenalina v krvi se povi ša le pri izjemno hudih naporih ali kadar je napor povezan s strahom) in da • SF po izoliranem draženju simpatičnih živčnih vlaken, ki delujejo na sinoatrialni vozel, narašča bistveno počasnejše kot ob začetku telesnega napora. Simpatično živčevje preko adrenergičnih receptorjev a vpliva tudi na upornost žil in s tem na pretok krvi. Stimulacija simpatič nega živčevja v mišicah povzroči vazo konstrikcijo. Pri aerobni vadbi nizkih obre menitev je vpliv simpatičnega živčevja na žile viden v neaktivnih mišicah, v aktivnih mišicah pa pride do vazodilatacije, ki je posledica lokalne regulacije z metaboliti. Pretok krvi v aktivnih skeletnih mišicah se poveča. Aktivnost simpatičnega živčevja v aktivnih mišicah se pri nizkih naporih ne poveča, saj bi njen učinek nasprotoval vazo dilataciji, ki je nujna za prilagoditev miši ce povečanim potrebam po kisiku (22). Zmerne in hude telesne obremenitve Močna aktivacija simpatične avtonomne osi se pojavi pri večjih telesnih obremenitvah, ko SF preseže vrednost 100 min-1 (od okoli 25 do 50 % maksimalne porabe kisika (VO2max)) in se veča s stopnjevanjem napo -ra (slika 5) (3, 15, 23). Pri teh obremenitvah se najbolj aktivi rajo simpatična vlakna, ki oživčujejo srce, ledvice, kožo in aktivne ter neaktivne ske letne mišice (23). Simpatična aktivacija srca močno po veča minutni volumen srca (MVS), saj ima Slika 5. Spreminjanje srčne frekvence (SF) med vadbo na sobnem kolesu med naraščajočo obremenitvijo do maksimalne porabe kisika (VO2max) kaže spreminjanje tonusa parasimpatičnega in simpatičnega živčevja med stopnjevanim telesnim naporom (3). Črtkana črta kaže spreminjanje SF pri mladem zdravem preiskovancu, zgornja zvezna črta po predhodni aplikaciji atropina in spodnja zvezna črta po aplikaciji propranolola. poleg vpliva na SF tudi vpliv na moč krče -nja levega prekata. V večjem delu kože pod vplivom simpatičnega živčevja pride do vazodilatacije, kar poveča oddajanje toplote, nujno za vzdr ževanje telesne temperature med vadbo. Aktivira se tudi simpatično živčevje, ki povzroči vazokonstrikcijo ledvičnega žilja, zaradi česar se poveča skupni periferni upor, pomemben za vzdrževanje arterijskega krv nega tlaka (AT) kljub vazodilataciji v aktiv nih mišicah (23). Pri zmernih do hudih telesnih naporih simpatično živčevje močno vpliva na žile v aktivnih skeletnih mišicah. Esler je s so -delavci dokazal, da se kar 60 % vsega nora drenalina iz simpatičnih živčnih končičev sprosti prav v aktivnih mišicah (24). Kljub temu je pretok krvi skozi aktivne skeletne mišice povečan, da zadovolji povečano potre bo po kisiku. Pretok krvi je odvisen od žilne upornosti. Ta je rezultat kontrakcije gladkih mišic v žilni steni, na katero vplivajo (22): • simpatično živčevje, • koncentracija metabolitov (ogljikov diok sid, H+, ADP), • koncentracija ionov K+ v zunajcelični teko -čini in • prisotnost vazoaktivnih snovi, ki jih izloča žilni endotelij. Med telesno aktivnostjo upornost žil v aktivnih skeletnih mišicah pade, v neaktivnih pa naraste. Uravnavanje pretoka krvi sko -zi mišico je preplet vseh naštetih dejavni kov. V aktivnih skeletnih mišicah pride do vazodilatacije zaradi: • kopičenja produktov metabolizma, • zvišane zunajcelične koncentracije ionov K+ in • vazodilatatornega vpliva dušikovega oksida (NO), ki se sprošča iz endotelnih celic kot posledica večjih strižnih sil v žil ni steni. Ker so endotelne celice med seboj povezane s tesnimi in presledkovnimi stiki, se vazodi latatorni dražljaj iz ene endotelne celice raz širi na več milimetrov dolg žilni odsek (22). Če telesna vadba vključuje večino ske -letnih mišic, se lahko zaradi vazodilataci je v njih skupni periferni upor zmanjša do te mere, da AT pade in oskrba vitalnih delov telesa s krvjo postane nezadostna. Z aktiva cijo simpatičnega živčevja, ki nasprotuje metabolni vazodilataciji, ohranimo sposob nost uravnavanja AT. Mehanizem, s katerim vzdržujemo pretok in obenem uravnavamo AT pri telesni obremenitvi, je funkcional na simpatikoliza (25). Do simpatikolize pride v metabolno aktivnih delih mišice, zato sklepajo, da na mikroskopskem nivo ju simpatikolizo povzročijo metaboliti, ki zavrejo sproščanje noradrenalina iz simpa tičnih živčnih končičev ali pa zmanjšajo afi niteto adrenergičnih receptorjev a gladkih mišičnih celic v steni arteriol na noradre nalin (26). Stopnjevana aktivacija simpatičnega živčevja v neaktivnih skeletnih mišicah pov -zroči stopnjevano vazokonstrikcijo, zaradi česar pride do prerazporeditve pretoka krvi iz neaktivnih mišic v pomembnejše orga ne (27). Pri večjih naporih se poveča tudi izloča nje adrenalina iz sredice nadledvične žleze. Koncentraciji noradrenalina in adrenali na v krvni plazmi se povečata z 1,4 nM in 0,25 nM v mirovanju na 20 nM oziroma 2 nM pri maksimalni obremenitvi (28). Dolgotrajna telesna obremenitev (več kot 30 minut) Med dolgotrajno submaksimalno telesno aktivnostjo pride do postopnega stopnjevanja aktivacije simpatičnega živčevja. To potr jujejo številne študije, ki so pokazale, da med dolgotrajno vadbo kljub obremenitvi narašča plazemska koncentracija (29, 30): • noradrenalina, • adrenalina, kar bi bilo lahko tudi posle dica hipoglikemije zaradi izčrpanosti energetskih rezerv, in • nevropeptida Y. Glavni tarčni organ, kjer se v obdobju dol -gotrajne telesne aktivnosti močno poveča tonus simpatičnega živčevja, so neaktivne skeletne mišice (23). Povečana upornost žil v neaktivnih skeletnih mišicah pripomore k uravnavanju AT med dolgotrajnim tele -snim naporom (31). MEHANIZMI, KI vPLIvAJO NA aktivacijo avtonomnega živčevja Spremenjeno aktivnost AŽS na začetku telesne vadbe povzroči začetni dražljaj, ki ga obi -čajno poimenujemo centralno povelje (angl. central command) in izhaja iz primarne motorične skorje. Ob nameri za telesno aktivnost se hkrati aktivirata primarna moto rična skorja in AŽS po principu vnaprejšnje priprave telesa na napor (»feed forward«). Fiziološki procesi se začnejo spreminjati. Zaradi teh sprememb se vzdražijo številni periferni in centralni receptorji. Negativne povratne povezave (refleksi) iz teh receptor jev nato modulirajo centralno povelje glede na stopnjo obremenitve, tip in trajanje napo -ra (slika 6). Glavni modulatorji avtonomne aktivnosti med telesnim naporom so: • refleks aktivnih mišic (angl. exercise pressor reflex), • barorefleks, • Bainbridgeev refleks, • termorefleks, • refleks na nateg v pljučih in • metaborefleks dihalnih mišic. Refleks aktivnih mišic K temu refleksu štejemo vse odzive srč -no - žilnega sistema, ki jih povzročijo aktivne skeletne mišice in imajo za posledico dvig AT med mišično aktivnostjo ter povečan pretok krvi skozi aktivne skeletne miši ce (32). Glede na to, kateri receptorji v ak tivni mišici se pri tem refleksu vzdraži jo, ločimo metaborefleks in mehanorefleks. Metaborefleks aktivirajo metabolni produk -ti aktivnih skeletnih mišic (najmočneje spre -memba pH mišičnega intersticija), meha- norefleks pa mehanski dražljaji. V obeh pri -merih se poveča aktivnost v aferentnih vlaknih tipa III in/ali tipa IV (33). Odgovor na aktivacijo metaborefleksa je povečanje tonusa simpatičnega živčevja brez vpliva na tonus vagusnega živca. Posledično pride do (15): • zvišanja SF, • povečanja moči kontrakcije srčnih preka tov in • vazokonstrikcije povsod razen v aktivnih mišicah, kjer jo preprečuje simpatikoliza. Mehanorefleks poleg povečanega tonusa simpatičnega živčevja zmanjša tudi aktivnost vagusnega živca v srcu (15, 34). Ker meha-noreceptorji delujejo izrazito fazično, torej se trajajočemu dražljaju hitro prilagodijo, je mehanorefleks pomemben samo na začetku ali ob spremembi mišične aktivnosti (33). Baroreceptorski refleks Baroreceptorski refleks je primarni mehani -zem, s katerim se organi ob posredovanju AŽS prilagajajo telesnemu naporu. Aktivi -ra se ob spremembi AT in vpliva na SF in periferni žilni upor. Pri tem sodelujeta tako simpatično kot parasimpatično živčevje. Pri živalih, ki so imele denervirane baro receptorje, je AT takoj po začetku telesne vad be močno padel (35). To pomeni, da je aktiva cija barorefleksa nujna za vzdrževanje normalnega AT ob začetku napora. Barore ceptorji normalen AT na začetku napora prepoznajo kot prenizek, ker se takrat refe renčna vrednost AT prestavi k višjim vredno stim (15). Za prestavitev delovne točke je odgovorno centralno povelje (15). Najhitrej -ši način za popravljanje AT je vagalna modu lacija srčne akcije, zato na začetku telesnega napora pride do inhibicije parasimpatičnega živčevja, ki povzroči višanje SF, MVS in AT. Med stopnjevanim telesnim naporom se referenčna vrednost AT stalno zvišuje, vrednost je odvisna od intenzitete napora. Dokler se AT lahko uravna z zviševanjem SF, ki je posledica parasimpatične inhibicije, Slika 6. Shematični prikaz nadzora aktivnosti avtonomnega živčnega sistema (AŽS) med telesno vadbo. CC - centralno povelje. je aktivnost simpatiko adrenalnega sistema minimalna ali pa je ni. Pri telesnih naporih od 20 do 50 % VO2max pa se v proces uravna -vanja vključi aktivacija simpatičnega živčev ja, predvsem preko adrenergičnih vplivov P na SF in na moč krčenja prekatov. Če tele -sni napor še stopnjujemo proti maksimal nemu, se močno poveča izločanje adrenali na iz sredice nadledvične žleze, ki še dodatno zveča omenjeni količini. Pri tako visokih obremenitvah pride do vazokonstrikcije tudi v aktivnih skeletnih mišicah (22). Bainbridgeev refleks Baroreceptorski refleks in Bainbridgeev refleks med telesnim naporom delujeta sočasno, a v nasprotnem smislu. Bainbrid geev refleks nadzira polnitev desnega atrija, torej razteg stene desnega atrija. Kadar je polnitev prevelika, se inhibira živčna aktiv nost simpatičnega živčevja, kar pripelje do vazodilatacije. Poveča se podajnost arte rijskega sistema in kri se prerazporedi iz venskega dela v arterijski. Sproščajo se tudi hormoni, ki uravnavajo volumen zunajce -lične tekočine in vplivajo na izločanje natri ja in vode (npr. atrijski natriuretični pep tid) (3). Med telesno aktivnostjo, še posebej če smo v pokončnem položaju, mišična črpalka s pritiskom na vene nog povzroči povečan venski dotok v srce in s tem večjo polnitev desnega atrija. To privede do zmanjšanega tonusa simpatičnega živčevja na začetku takšne vadbe (15). Vse več je dokazov, da se tudi Bainbrid -geevemu refleksu med telesno aktivnostjo referenčna točka prestavi k večjim polni tvam (36). Termorefleks Telesna aktivnost je vedno povezana z na stajanjem toplote, ki jo telo lahko oddaja s: • sevanjem, • toplotnim prevajanjem, • izhlapevanjem vode s površine kože in • dihanjem (vdihan mrzel zrak se v telesu segreje, izdihan zrak je topel). Termorefleks, ki ga sprožijo centralni ter moreceptorji v hipotalamusu, med telesnim naporom skrbi za prerazporejanje pretoka krvi iz aktivnih skeletnih mišic v kožo, kjer poteka oddajanje toplote s toplotnim pre vajanjem in z izhlapevanjem. Mehanizmi, ki večajo pretok krvi skozi aktivne mišice, delujejo v nasprotni smeri kot termorefleks. Tako med telesnim naporom en in drug sistem tekmujeta za pretok krvi (12). Kadar termoregulatorni vplivi prevladajo (npr. pri telesni aktivnosti v vlažnem, toplem okolju), lahko znižan periferni upor zaradi vazodilatacije v koži in v aktivnih mišicah privede do padca AT. V takih razmerah AŽS v prvi vrsti ohranja AT, da zagotovi prekrv -ljenost vitalnih organov ne glede na tem peraturo jedra telesa (12). Zaradi zvišane temperature jedra telesa lahko pride do toplotne kapi, pri kateri se pojavijo znaki zmedenosti in slabost. Razvijeta se lahko nezavest ali koma, slednja pa lahko vodi v smrt. Zato se velja izogibati telesni vadbi v termično neugodnih okoljih. Refleks na nateg v pljučih Dihanje preko AŽS vpliva na SF, prav tako pa tudi na aktivnost simpatičnega živčevja v skeletnih mišicah. Refleks izhaja iz pljučnih receptorjev na razteg. Med vdihom se pri človeku inhibira, med izdihom pa akti vira MSNA v mirovanju (37). Spremenjen vzorec dihanja med telesno vadbo bi lah ko prispeval k spremenjeni aktivnosti AŽS, vendar jasnih dokazov za to ni (37). Metaborefleks dihalnih mišic To je refleks, ki je podoben metaboreflek su aktivnih skeletnih mišic, a ga sprožijo metaboreceptorji v dihalnih mišicah. Zago tavlja zadostno prekrvljenost dihalnih mišic med telesnim naporom. Delo dihalnih mišic se med telesno vadbo poveča. Pri ekstrem nih telesnih naporih pride do utrujanja dihalnih mišic zaradi kopičenja metaboli tov anaerobnega metabolizma, kar vzdra ži metaboreceptorje v teh mišicah. Odziv AŽS je povečana aktivnost simpatičnega živčevja s periferno vazokonstrikcijo, tudi v skeletnih mišicah, ki so pri tem naporu udeležene. Posledično se tok krvi preu smeri v dihalne mišice (38). PRILAGODITEV NA REDNO TELESNO VADBO Telesna vadba za človeško telo pomeni neke vrste fiziološki stres, na katerega se telo, kadar ta vadba postane redna, začne prilagajati. Prilagoditve so posledica spre menjenega delovanja AŽS in se izrazijo v mirovanju, še posebej pa med telesno aktivnostjo, ki je podobna redni telesni vadbi. Lahko rečemo, da pride do optimali -zacije fizioloških procesov med vadbo in tudi v mirovanju. Na ta način se lahko treni rane osebe prilagajajo večjim spremembam, poveča se območje homeostaze in obreme nitev za telo pomeni manjši stres (12). Dolgotrajna vzdržljivostna telesna vad ba na aktivnost AŽS v mirovanju vpliva na dva načina (39): • poveča se aktivnost parasimpatičnega in • zmanjša aktivnost simpatičnega živčevja. To dvoje, skupaj z znižanjem intrinzič ne SF, ki je tudi posledica redne telesne aktivnosti, povzroči, da je SF športnikov v mirovanju nižja (40). S staranjem tonus parasimpatičnega živčevja usiha, vendar lahko z redno vzdržljivostno telesno vadbo ta proces zavremo (40). Svetovna zdravstvena organizacija (angl. World Health Organization, WHO) zdravemu odraslemu človeku priporoča zmerno telesno aktivnost 30 mi -nut petkrat tedensko in telesno aktivnost do maksimalnih obremenitev, ki naj pote ka pod nadzorom (41). Spremembe v mirovanju Pri treniranih je SF v mirovanju po navadi nižja kot pred redno vadbo. Razlag za to je več. Nekateri menijo, da je znižanje SF v mirovanju pri športnikih posledica večje vagalne modulacije, drugi pa trdijo, da se športnikom zniža intrinzična SF, torej frek -venca proženja akcijskih potencialov v si-noatrialnem vozlu ne glede na aktivnost AŽS (39). Prvemu mnenju v prid so študije pokazale, da se po blokadi parasimpatič nega živčevja z atropinom SF pri trenira nih poveča bolj kot pri netreniranih (40). Variabilnost SF, ki je kazalec aktivnosti parasimpatičnega živčevja, je pri treniranih v mirovanju večja kot pri tistih, ki ne vadi jo redno (12). Po drugi strani pa številne študije trdijo nasprotno. Prekomerna telesna vadba vodi celo v zmanjšano vagalno modu lacijo SF v mirovanju (43). Do teh naspro -tujočih si rezultatov najbrž pride zato, ker na prilagoditev najbolj vpliva izhodiščna absolutna vrednost vagalne modulacije v mirovanju, ki pa je ne znamo izmeriti (12). Tisti z nižjo izhodiščno vrednostjo naj bi se na vadbo odzvali bolj kot tisti z višjo (12). Velja laično mnenje, da je v mirovanju simpatična aktivnost pri treniranih zmanj šana, rezultati raziskav pa so si spet naspro tujoči. Po eni strani se pri redno vadečih SF ob blokadi adrenergičnih receptorjev p zmanjša manj kot pri nevadečih (44). Šte -vilo in afiniteta teh receptorjev v srcu se pri treniranih živalih zmanjšata (45). Po drugi strani je koncentracija adrenalina pri šport nikih v mirovanju višja kot pri nešportni kih (46). Pretreniranost nedvomno vodi v večji tonus simpatičnega živčevja v mi rovanju (43). Redna telesna vadba vpliva tudi na adrenergično aktivnost a in njen vpliv na žile, vendar pa tudi tu rezultati raziskav niso enotni. Vazokonstrikcija pod vplivom adre -nergičnih agonistov a se je v nekaterih štu dijah pri treniranih zmanjšala, v drugih se ni spremenila, v tretjih pa se je celo pove čala (47-49). Če pri redno telesno vadečih pride do zmanjšane vazokonstrikcije kot odziv na adrenergično stimulacijo a, je to posledica večje od NO odvisne vazodilata cije (47). Spremembe med telesno aktivnostjo Ločimo dve vrsti fizioloških prilagoditev na redno telesno vadbo (12): • prilagoditev na telesno obremenitev je hitrejša kot pred redno telesno vadbo, nekateri fiziološki kazalci napora pa se pri isti obremenitvi spremenijo manj kot pred redno telesno vadbo (npr. trenirani isto obremenitev zmore pri nižji SF) in • drugi fiziološki kazalci napora se med vadbo spreminjajo enako, kot preden smo redno trenirali, relativno pa je nji hova sprememba manjša, ker se je zara di redne vadbe povečala njihova največja vrednost (npr. trenirana oseba ima več jo VO2max, tako da isto obremenitev zmo -re pri relativno manjši porabi kisika). Simpatična avtonomna aktivnost med pote kom telesne vadbe pri zmernih do submak simalnih telesnih naporih je pri redno vadečih precej nižja kot pri nevadečih (50). Če z redno telesno vadbo prekinemo, se kma lu spet poveča (51). Vzrok za spremembe tako vagalne kot simpatične modulacije srčne akcije pri tre niranih med vadbo je spremenjeno delova nje dveh ključnih kontrolnih mehanizmov, ki vplivata na prilagoditev AŽS med tele sno aktivnostjo (12): • centralnega povelja in • območja delovanja baroreceptorskega refleksa. Manjša aktivacija centralnega povelja pri redno vadečih med telesno vadbo povzro či manj vagalne modulacije SF ter hkrati manj spremeni območje delovanja baroref leksa. S tem razložimo, zakaj trenirani enak napor premaguje pri nižji SF in nižjem AT kot netrenirani. Novejša spoznanja dokazujejo, da red -na telesna aktivnost vpliva neposredno na remodeliranje nevronskih mrež v central nem živčevju tako, da je končni rezultat spremenjena periferna avtonomna aktiv nost, ki po obdobju brez treninga izzveni (52, 53). literatura 1. Dale M, Haylett DG. The autonomic nervous system. In: Pharmacology Condensed. Churchill Livingstone; 2009. p.26-32. 2. DiFrancesco D. Funny channels in the control of cardiac rhythm and mode of action of selective blockers. Pharmacol Res. 2006; 53 (5): 399-406. 3. Robinson BF, Epstein SE, Beiser GD, et al. Control of heart rate by the autonomic nervous system. Studies in man on the interrelation between baroreceptor mechanisms and exercise. Circ Res. 1966; 19 (2): 400-11. 4. Billman GE, Dujardin JP. Dynamic changes in cardiac vagal tone as measured by time-series analysis. Am J Physiol. 1990; 258 (3): H896-902. 5. Brenner IK, Thomas S, Shephard RJ. Spectral analysis of heart rate variability during heat exposure and repeated exercise. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1997; 76 (2): 145-56. 6. Carrasco S, Gaitán MJ, González R, et al. Correlation among Poincaré plot indexes and time and frequency domain measures of heart rate variability. J Med Eng Technol. 2001; 25 (6): 240-8. 7. Malik M. Heart rate variability: Standards of measurement, physiological interpretation and clinical use. Circulation. 1996; 93 (5): 1043-65. 8. Casadei B, Cochrane S, Johnston J, et al. Pitfalls in the interpretation of spectral analysis of the heart rate variability during exercise in humans. Acta Physiol Scand. 1995; 153 (2): 125-31. 9. Hayano J, Sakakibara Y, Yamada A, et al. Accuracy of assessment of cardiac vagal tone by heart rate variability in normal subjects. Am J Cardiol. 1991; 67 (2): 199-204. 10. Danieli A, Lusa L, PotoCnik N, et al. Resting heart rate variability and heart rate recovery after submaximal exercise. Clin Auton Res. 2014; 24 (2): 53-61. 11. Seals DR, Victor RG. Regulation of muscle sympathetic nerve activity during exercise in humans. Exerc Sport Sci Rev. 1991; 19: 313-49. 12. Seals DR. The autonomic nervous system. In: Farrell PA, Joyner MJ, et al., eds. ACSM's Advanced Exercise Physiology. American College of Sports Medicine; 2012. p. 194-241. 13. Grassi G, Esler M. How to assess sympathetic activity in humans. J Hypertens. 1999; 17 (6): 719-34. 14. Christensen NJ, Galbo H. Sympathetic nervous activity during exercise. Annu Rev Physiol. 1983; 45: 139-53. 15. Rowell LB, O'Leary DS, Kellogg DL. Integration of cardiovascular control systems in dynamic exercise. In: Rowell LB, Sheperd JT, eds. Handbook of Physiology. New York: Oxford University; 1996. p. 770-838. 16. Kjaer M. Epinephrine and some other hormonal responses to exercise in man: with special reference to physical training. Int J Sports Med. 1989; 10 (1): 2-15. 17. Fagraeus L, Linnarsson D. Autonomic origin of heart rate fluctuations at the onset of muscular exercise. J Appl Physiol. 1976; 40 (5): 679-82. 18. Pierpont GL, Adabag S, Yannopoulos D. Pathophysiology of exercise heart rate recovery: a comprehensive analysis. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2013; 18 (2): 107-17. 19. Robinson S, Pearcy M, Brueckmann FR. Effects of atropine on heart rate and oxygen intake in working man. J Appl Physiol. 1953; 5 (9): 508-12. 20. Kukielka M, Seals DR, Billman GE. Cardiac vagal modulation of heart rate during prolonged submaximal exercise in animals with healed myocardial infarctions: effects of training. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2006; 290 (4): H1680-5. 21. Warner HR, Cox A. A mathematical model of heart rate control by sympathetic and vagus efferent information. J Appl Physiol. 1962; 17: 349-55. 22. Hudlicka O. Microcirculation in skeletal muscle. Muscles Ligaments Tendons J. 2011; 1 (1): 3-11. 23. Hagberg JM, Seals DR, Yerg JE, et al. Metabolic responses to exercise in young and older athletes and sedentary men. J Appl Physiol (1985). 1988; 65 (2): 900-8. 24. Esler M, Jennings G, Lambert G, et al. Overflow of catecholamine neurotransmitters to the circulation: source, fate, and functions. Physiol Rev. 1990; 70 (4): 963-85. 25. VanTeeffelen JW, Segal SS. Interaction between sympathetic nerve activation and muscle fibre contraction in resistance vessels of hamster retractor muscle. J Physiol. 2003; 550 (2): 563-74. 26. Thomas GD, Segal SS. Neural control of muscle blood flow during exercise. J Appl Physiol (1985). 2004; 97 (2): 731-8. 27. Saito M, Tsukanaka A, Yanagihara D, et al. Muscle sympathetic nerve responses to graded leg cycling. J Appl Physiol (1985). 1993; 75 (2): 663-7. 28. Lehmann M, Keul J, Huber G, et al. Plasma catecholamines in trained and untrained volunteers during graduated exercise. Int J Sports Med. 1981; 2 (3): 143-7. 29. Galbo H, Holst JJ, Christensen NJ. Glucagon and plasma catecholamine responses to graded and prolonged exercise in man. J Appl Physiol. 1975; 38 (1): 70-6. 30. Pernow J, Lundberg JM, Kaijser L, et al. Plasma neuropeptide Y-like immunoreactivity and catecholamines during various degrees of sympathetic activation in man. Clin Physiol. 1986; 6 (6): 561-78. 31. Rowell LB. Neural control of muscle blood flow: importance during dynamic exercise. Clin Exp Pharmacol Physiol. 1997; 24 (2): 117-25. 32. Mitchell JH, Kaufman MP, Iwamoto GA. The exercise pressor reflex: its cardiovascular effects, afferent mechanisms, and central pathways. Annu Rev Physiol. 1983; 45: 229-42. 33. Kaufman MP. The exercise pressor reflex in animals. Exp Physiol. 2012; 97 (1): 51-58. 34. Saito M, Naito M, Mano T. Different responses in skin and muscle sympathetic nerve activity to static muscle contraction. J Appl Physiol 1990; 69 (6): 2085-90. 35. Raven PB, Fadel PJ, Ogoh S. Arterial baroreflex resetting during exercise: a current perspective. Exp Physiol. 2006; 91 (1): 37-49. 36. Ogoh S, Brothers RM, Barnes Q, Eubank WL, Hawkins MN, Purkayastha S, O-Yurvati A, Raven PB. Cardiopul -monary baroreflex is reset during dynamic exercise. J Appl Physiol (1985). 2006; 100 (1): 51-9. 37. Seals DR, Suwarno NO, Dempsey JA. Influence of lung volume on sympathetic nerve discharge in normal humans. Circ Res. 1990; 67 (1): 130-41. 38. Seals DR. Robin Hood for the lungs? A respiratory metaboreflex that »steals« blood flow from locomotor musc -les. J Physiol. 2001; 537 (1): 2. 39. Katona PG, McLean M, Dighton DH, et al. Sympathetic and parasympathetic cardiac control in athletes and nonathletes at rest. J Appl Physiol Respir Environ Exerc Physiol. 1982; 52 (6): 1652-7. 40. Carter JB, Banister EW, Blaber AP. Effect of endurance exercise on autonomic control of heart rate. Sports Med. 2003; 33 (1): 33-46. 41. WHO. Global recommendatons on physical activity for health [internet], 2010 [citirano 2014 Jul 12]. Dosegljivo na: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599979_eng.pdf 42. Fu Q, Levine BD. Exercise and the autonomic nervous system. In Buijs RM, Swaab DF, eds. Handb Clin Neurol. 2013; 117: 147-160. 43. Iellamo F, Legramante JM, Pigozzi F, et al. Conversion from vagal to sympathetic predominance with strenuous training in high-performance world class athletes. Circulation. 2002; 105 (23): 2719-24. 44. Ekblom B, Kilbom A, Soltysiak J. Physical training, bradycardia, and autonomic nervous system. Scand J Clin Lab Invest. 1973; 32 (3): 251-6. 45. Hammond HK, White FC, Brunton LL, et al. Association of decreased myocardial beta-receptors and chro -notropic response to isoproterenol and exercise in pigs following chronic dynamic exercise. Circ Res. 1987; 60 (5): 720-6. 46. Kjaer M. Epinephrine and some other hormonal responses to exercise in man: with special reference to physical training. Int J Sports Med. 1989; 10 (1): 2-15. 47. Delp MD, McAllister RM, Laughlin MH. Exercise training alters endothelium-dependent vasoreactivity of rat abdominal aorta. J Appl Physiol (1985). 1993; 75 (3): 1354-63. 48. Jones PP, Shapiro LF, Keisling GA, et al. Is autonomic support of arterial blood pressure related to habitual exercise status in healthy men? J Physiol. 2002; 540 (2): 701-6. 49. Svedenhag J, Martinsson A, Ekblom B, et al. Altered cardiovascular responsiveness to adrenoceptor agonists in endurance-trained men. J Appl Physiol (1985). 1991; 70 (2): 531-8. 50. Peronnet F, Cleroux J, Perrault H, et al. Plasma norepinephrine response to exercise before and after training in humans. J Appl Physiol Respir Environ Exerc Physiol. 1981; 51 (4): 812-5. 51. Hagberg JM, Hickson RC, McLane JA, et al. Disappearance of norepinephrine from the circulation following strenuous exercise. J Appl Physiol Respir Environ Exerc Physiol. 1979; 47 (6): 1311-4. 52. Mueller PJ. Physical (in)activity-dependent alterations at the rostral ventrolateral medulla: influence on sympathetic nervous system regulation. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2010; 298 (6): R1468-74. 53. Mischel NA, Llewellyn-Smith IJ, Mueller PJ. Physical (in)activity-dependent structural plasticity in bulbospinal catecholaminergic neurons of rat rostral ventrolateral medulla. J Comp Neurol. 2014; 522 (3). Prispelo 9.7.2014 Lovro Žiberna1 Nenamerni doping v športu Inadvertent Doping in Sport izvleček_ KLJUČNE BESEDE: doping, prehranska dopolnila, šport, terapevtska izjema, zdravniške napake Nenamerni doping je nenamerna kršitev protidopinških pravil, ki je pogosto posledica strokovne napake, neznanja ali malomarnosti. Glede na etiologijo nenamernega dopinga ločimo: nezavedno jemanje prepovedane zdravilne učinkovine zaradi namernega dodaja nja le - te v prehrano ali v športne napitke s strani tretje osebe; neustrezno farmakološko zdravljenje vrhunskega športnika z zdravilnimi učinkovinami, ki so na Listi prepovedanih snovi in postopkov; neustrezna ureditev dokumentacije za pridobitev statusa tera pevtske izjeme pri športnikih s kroničnimi bolezenskimi stanji (ti športniki lahko sicer ob ustrezno postavljeni diagnozi v terapevtske namene uporabljajo snovi, ki so na Listi prepovedanih snovi in postopkov); kontaminacija prehrane oziroma živil s prepovedani mi snovmi iz okolja; pasivna inhalacija prepovedanih snovi; uživanje prehranskih dopol nil, ki so kontaminirana s prepovedanimi snovmi. Športnik je sam odgovoren za snovi, ki pridejo v njegovo telo, zato tudi v primerih nenamernega dopinga veljajo za športni ke enake sankcije kot za športnike, ki so namerno jemali prepovedane snovi. abstract_ KEY WORDS: doping, nutritional supplements, sports, therapeutic use exemption, medical errors Inadvertent doping is defined as an unintentional breach of anti - doping rules, which is often the result of professional errors, negligence or ignorance. Depending on etiology, inadvertent doping can be due to: unconscious taking of a prohibited drug substance due to the deliberate addition of it in the diet or in sports drinks by a third party (coach, physi -cian); improper pharmacological treatment of a professional athlete with active substances that are on the List of prohibited substances and methods; inadequate documentation for obtaining the therapeutic use exemption for athletes with chronic medical conditions (when appropriate diagnosis is established, these athletes are allowed to use substances from the List of prohibited substances and methods for therapeutic purposes); food con tamination with prohibited substances from the environment; passive inhalation of prohibited substances; usage of dietary supplements that are contaminated with the prohibited sub -stances. The athlete is solely responsible for the substances which enter his body, thus even in the case of inadvertent doping, athletes are subject to the same sanctions as athletes who are intentionally taking a banned substance. 1 Doc. dr. Lovro Žiberna, mag. farm., Inštitut za farmakologijo in eksperimentalno toksikologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana; SLOADO, Slovenska antidoping organizacija, Celovška cesta 25, 1000 Ljubljana; lovro.ziberna@mf.uni-lj.si uvod Športniki so po načelu striktne odgovornosti, ki ga definira Svetovni kodeks proti dopingu, odgovorni za vse prepovedane snovi, njihove metabolite ali označevalce, najdene v njihovem vzorcu, ne glede na izvor ali odsotnost motivacije (1, 2). Športniki morajo sami poskrbeti, da prepovedane snovi ne pridejo v njihovo telo. Lista prepovedanih snovi in postopkov (LPSP) je mednarodni standard, ki identi -ficira snovi in postopke, prepovedane v športu. Leta 1968 jo je prvič izdal Mednarodni olimpijski komite (MOK), od leta 2004 pa je za pripravo in izdajo odgo vorna Svetovna protidopinška agencija (angl. World Anti-Doping Agency, WADA), ki seznam posodobi vsako leto 1. januarja. Pogoj za uvrstitev na LPSP je, da ima snov ali postopek zagotovljena vsaj dva od treh kriterijev (1, 3): • dokaz, da ima snov ali postopek poten cialni vpliv na izboljšanje telesnih zmog ljivosti, • dokaz, da snov ali postopek predstavlja tveganje za zdravje športnika, in • določbo s strani WADA, da uporaba snovi ali postopka krši športni duh tekmovanja. Lista, ki je trenutno v veljavi, razvršča pre povedane snovi po farmakoloških skupinah (kategorije S), kot so anabolični agensi, peptidni hormoni, rastni dejavniki, (32 - ago -nisti, antagonisti hormonov, diuretiki, sti mulansi, narkotiki, kanabinoidi in gluko kortikosteroidi. Hkrati prepoveduje tudi določene postopke (kategorije M), kot so manipulacije krvi, kemijske in fizične mani pulacije ter genski doping (3). LPSP razvrš -ča snovi v tiste, ki so vedno prepovedane, in tiste, ki so prepovedane le na tekmova njih. Prav tako so prepovedane tudi snovi, ki niso nujno navedene na LPSP, vendar imajo podobno kemijsko zgradbo ali podo -ben biološki učinek kot navedene snovi. Poleg namernega dopinga, kjer šport nik zavestno uporablja prepovedane snovi in postopke z namenom izboljšanja telesnih sposobnosti, se danes pojavlja tudi problem nenamernega dopinga. V teh primerih se v bioloških vzorcih na kontroli dopinga odkrije prisotnost prepovedane snovi, čeprav je športnik ni jemal zavestno. Nenamerni doping obsega vse nenamerne kršitve pro tidopinških pravil, ki so posledica strokov ne napake, neznanja ali malomarnosti (4). Do tega pogosto pride zaradi nezavednega zaužitja prepovedane zdravilne učinkovine v hrani, v prehranskem dopolnilu, v športni pijači oziroma pri pasivni inhalaciji iz okolja. Prav tako je nenamerni doping lah ko posledica farmakološkega zdravljenja z zdravilnimi učinkovinami, ki so na LPSP, brez predhodne ureditve terapevtske izje me pri protidopinški organizaciji. Na podlagi analize biološkega vzorca za zdaj ne moremo ugotoviti, ali je izvor pre povedane snovi posledica nenamernega dopinga (npr. kontaminacija hrane) ali posledica načrtnega uživanja za izboljšanje telesnih zmogljivosti. Zato tudi v primerih nenamernega dopinga veljajo za športnike enake sankcije kot za športnike, ki so namer no jemali prepovedane snovi. Pomembno je, da se vsi strokovni delavci v športu (zdravniki, fizioterapevti, trenerji in osta li) zavedajo svoje odgovornosti ter ustrez no izobrazijo o nevarnostih nenamernega dopinga. Tako lahko preprečijo nepotrebne napake, ki imajo za kariero vrhunskega športnika hude posledice. nezavedno uživanje prepovedanih snovi zaradi tretje osebe Najbolj očiten primer nenamernega dopin ga je nezavedno zaužitje prepovedanih sno vi. Športnik lahko nezavedno zaužije pre -povedane zdravilne učinkovine v hrani, športnih napitkih ali prehranskih dopolnilih, ki so bile tja namerno dodane s strani tret je osebe. To so lahko trener, ostali športni ki, fizioterapevt, zdravnik, družinski člani, navijači in ostali. Poznamo posamezne pri mere in primere organiziranega sistematič nega dopinga na nivoju klubske ekipe, nacionalne reprezentance ali celotne drža ve kot npr. v Vzhodni Nemčiji. V primeru Vzhodne Nemčije je šlo za politično motiviran sistematični doping, kjer so številni športniki prejemali odmer ke dopinga z namenom doseganja vrhun skih rezultatov na največjih tekmovanjih. Državni program v obdobju od leta 1971 do leta 1989 je vključeval okoli 10.000 športnikov in številne zdravnike. V program so bili vključeni vsi perspektivni mladi šport niki od 14. leta starosti naprej, ki so po zdravniških navodilih, večinoma nezaved no, prejemali doping (5). V nekaterih prime rih so bili mladoletni športniki informirani, da prejemajo le vsakodnevne odmerke vita minov v obliki tablet, v bistvu pa so preje mali peroralne odmerke anaboličnega androgenega steroida Oral -Turinabol (de -hidroklorometiltestosteron) in klomifena, ki je modulator estrogenskih receptorjev in povečuje sintezo testosterona (5). Namerno in nezavedno dodajanje pre povedanih snovi s strani tretje osebe je pri sotno tudi danes. Takšen primer je metalka krogle Nadzeya Ostapchuk, ki je na Olimpijskih igrah v Londonu leta 2012 osvoji la zlato olimpijsko medaljo. Njen urinski vzorec je bil pozitiven na anabolni andro geni steroid metenolon (6). Športnica je jemanje prepovedane snovi zanikala. Kasne je je njen trener priznal, da ji je brez njene vednosti dodajal metenolon v kavo, ker so ga skrbeli slabi rezultati iz predolimpijske ga obdobja (7). V širšem smislu lahko v to skupino pri -števamo tudi namerne kontaminacije hrane in/ali športnih pijač z namenom pozitivne ga dopinškega rezultata s strani konku rence, kar spada med kriminalna dejanja. Zaradi tega so številni vrhunski športniki zelo previdni pri uživanju hrane in ima jo lastne kuharje, ki nabavljajo hrano pre verjenega izvora. Previdnost je potrebna tudi pri uživanju športnih pijač. Potrebna je dosledna uporaba lastnih napitkov ali uste -kleničenih pijač, ki jih športnik ne vzame iz rok drugega športnika, tujega trenerja ali obiskovalca športne prireditve. V tem pri -meru so še posebej nevarne snovi, ki jih je preprosto detektirati, in tako odkriti zlora be dopinga za daljše obdobje nazaj. Takšne snovi so npr. določeni anabolični steroidi, katerih presnovke je moč odkriti tudi več tednov po zaužitju (8). VLOGA ZDRAVNIKOV Vloga osebnih in športnih zdravnikov pri zdravljenju vrhunskih športnikov je zahtev na. Športniku je treba zagotoviti čim hitrejše okrevanje, hkrati pa paziti, da se v prime ru farmakološkega zdravljenja ne uporab -lja zdravilnih učinkovin, ki so prepovedane in bi lahko pripeljale do pozitivnega dopinš kega testa. Gledano skozi zgodovino in danes imajo zdravniki pomembno vlogo pri sistema tičnem ali načrtovanem individualnem dopingu (9). V primerih zlorab gre za kršitve temeljnih poklicno etičnih načel zdravniš kega poklica, hkrati pa v nekaterih državah tudi za kazniva dejanja. V zadnjem deset letju je nekaj evropskih držav, kot so npr. Danska, Francija, Nemčija, Nizozemska, Španija, Švedska, Velika Britanija in osta -le, umestilo boj proti dopingu v zakonoda jo z ločenimi zakoni (10). V Sloveniji za zdaj ločenega protidopinškega zakona še nima mo, vendar pa je sodelovanje zdravnikov pri dopingu opredeljeno kot kršitev 189. člena Kazenskega zakonika (KZ-1), ki velja na področju Republike Slovenije od 1. novembra 2008 naprej in vsebinsko obsega vse vidike omogočanja uživanja prepovedanih snovi v športu (11). Čeprav so primeri načrt -nega dopinga medijsko vedno zelo odmev ni, je vpletenih le manjše število zdravnikov. V nasprotju s temi se večina zdravnikov danes v svoji redni praksi ob delu z vrhun skimi športniki srečuje s problemi nena mernega dopinga. Športniki se po nasvet ali dodatne informacije najbolj pogosto obračajo na trenerje in klubske zdravnike, zato je pomembno, da so ti strokovni kadri ustrezno izobraženi tudi z vsebinami boja proti dopingu (12). Vsi družinski zdravniki in tudi zdravni ki ostalih specializacij se pogosto srečuje jo z vprašanji s področja dopinga. Raziskava v Franciji je pokazala, da se je 11 % družin -skih zdravnikov v obdobju enega leta nepo sredno soočilo z vsaj enim športnikom, ki je želel, da se mu predpiše terapija s pre povedanimi zdravilnimi učinkovinami (an drogeni anabolični steroidi, stimulansi in glukokortikosteroidi) (13). V isti raziskavi so tudi pokazali, da je v roku enega leta 10 % zdravnikov imelo v svoji ordinaciji vsaj enega športnika, ki je bil zaskrbljen zaradi potencialnih stranskih učinkov uporabe dopinga. Zdravniki so v večini primerov tem športnikom opravili laboratorijske preiska ve krvi in naredili EKG (13). Odnos zdrav -nika do pacienta športnika, ki zavestno jemlje doping in to prizna zdravniku, posta ne kompleksen. Zdravnik mora varovati skrivnosti, ki mu jih je zaupal njegov bol nik, hkrati pa paziti, da s svojim delovanjem, vključujoč posvetovanja in opravljene labo ratorijske diagnostične preiskave, ne krši kazenske zakonodaje glede omogočanja uži vanja prepovedanih snovi v športu (14). Prav tako je etično vprašljiva vloga zdravnika, ki sodelovanje s športnikom pri uporabi pre povedanih snovi razume z vidika ohranja nja športnikovega zdravja oz. zmanjševanja stranskih učinkov (14). Zelo pomembna je vloga zdravnika, ko vrhunskemu športniku predpiše farmako loško zdravljenje. Pomembno je, da natanč no pozna aktualno verzijo LPSP (vsako leto izide nova verzija) ali da se pred uved bo terapije posvetuje z ustreznim strokov njakom (3). Včasih je treba izbrati alternativ no obliko zdravljenja z drugimi zdravilnimi učinkovinami, ki niso prepovedane, ali se odločiti za pridobitev terapevtske izjeme. V nasprotnem primeru lahko pride do nena -mernega dopinga kot posledice zdravljenja športnika s prepovedanimi zdravilnimi učinkovinami iz LPSP. Pri večini teh primerov gre za pravilne klinične odločitve za zdravljenje bolnika, ki ni športnik. Pri zdrav ljenju vrhunskega športnika pa je potreb -na posebna previdnost. Poznavanje protidopinških pravil in LPSP s strani zdravnikov je slabo. V razi skavi med družinskimi zdravniki leta 1997 v Veliki Britaniji je le 53% zdravnikov poznalo prepovedane snovi, v podobni razi skavi v Franciji pa je 77 % družinskih zdrav nikov ocenilo, da nimajo ustreznega znanja o dopingu (13, 15). V Sloveniji ima 47,3% družinskih zdravnikov in 35,2 % farmacevtov neustrezno (oz. zelo slabo) znanje o do pingu, le 2,3 % družinskih zdravnikov in 5,6% farmacevtov pa odlično (16). Do zelo odmevnega primera nenamer nega dopinga zaradi zdravniške napake je prišlo leta 2000 na Olimpijskih igrah v Sydneyju, ko je romunska telovadka Andreea Raducan izgubila zlato olimpijsko medaljo. Športnica je pred tekmovanjem imela glavobol in zaprt nos zaradi prehlad nega obolenja. Reprezentančni zdravnik ji je predpisal zdravilo brez recepta, Nurofen. Zdravilo kot glavno aktivno zdravilno učin kovino vsebuje nesteroidno protivnetno učinkovino ibuprofen, hkrati pa kot dekon gestiv za zmanjšanje občutka zaprtega nosu vsebuje tudi psevdoefedrin. Psevdoe fedrin je na LPSP uvrščen v kategorijo S6 - Stimulansi. Telovadka je zaužila tab leto Nurofena med ogrevanjem pred tekmo vanjem. Njen urinski vzorec, odvzet po zaključku tekmovanja, je bil pozitiven zara di prisotnosti psevdoefedrina. MOK ji je odvzel zlato medaljo, čeprav je povedala, da ji je zdravilo predpisal zdravnik in da namen zaužitja ni bil izboljšanje telesne zmogljivosti (17). Po načelu striktne odgo -vornosti, ki je definirana v Svetovnem kodeksu proti dopingu, je športnik odgovo ren za vse zaužite snovi, ki pridejo v njego vo telo, ne glede na motivacijo ali odsotnost motivacije (1, 2, 18). Zdravnika so suspen- dirali za obdobje dveh olimpijskih ciklov, čeprav kazni za zdravnike niso natančno opredeljene. Drug primer nenamernega dopinga je primer Miloša Milinica, srbskega igralca rokometa, ki je bil leta 2010 pozitiven na kontroli dopinga zaradi prisotnosti klortia zida (tiazidni diuretik, ki je uvrščen na LPSP v kategorijo S5 - Diuretiki in maskirni agensi). Anamneza je pokazala, da se je športnik od leta 2008 zaradi povišanega krvnega tlaka zdravil z inhibitorji angiotenzin ske konvertaze, s kalcijevimi antagonisti in z diuretiki, ki mu jih je predpisal kardiolog v Beogradu (19). Omenjeno terapijo je najprej potrdil njegov takratni klubski zdrav nik, kasneje pa tudi klubska zdravnika v drugih dveh ekipah, kjer je nadaljeval kariero. Športnika so do pozitivnega dopinš-kega testa s celotno medicinsko dokumen tacijo obravnavali kar štirje zdravniki in nobeden izmed njih ni ugotovil, da zdrav ljenje vsebuje prepovedano snov. V prime -ru odločitve kardiologa, da športnik zaradi resnosti svojega bolezenskega stanja za zdravljenje povišanega krvnega tlaka potre buje tritirno zdravljenje z diuretikom, bi moral športnik zaprositi protidopinško organizacijo za terapevtsko izjemo. Športnik je bil kaznovan z desetmesečno prepo vedjo nastopanja (nižja kazen, namesto dve leti), medtem ko sta bila dva izmed vplete nih klubskih zdravnikov kaznovana z glo bo preko civilne tožbe (19). V primeru terapije, ki vsebuje prepove dane snovi, ima zdravnik velikokrat mož nost izbrati alternativno terapijo z zdravil nimi učinkovinami, ki niso na LPSP. Če športnik nadaljuje s prvotno terapijo, mora urediti terapevtsko izjemo, kot bo razlože no v nadaljevanju. Pomembno je vedeti, da lahko zdravi la poleg glavne aktivne učinkovine, ki ni prepovedana, vsebujejo tudi druge učinko vine, ki pa so lahko na LPSP. Za ilustracijo si poglejmo dva pogosta primera iz vsak danje prakse: • Aspirin® (acetilsalicilna kislina) in Aspi -rin Complex® (acetilsalicilna kislina in psevdoefedrin) in • Claritine® (loratadin) in Claritine- Kombo® (loratadin in psevdoefedrin). Tako acetilsalicilna kislina, ki je nesteroid na protivnetna učinkovina, kot tudi lorata din, ki je antihistaminik, nista na LPSP in sta pogosti zdravilni učinkovini v številnih zdravilih brez recepta. Medtem pa je psev doefedrin, ki je prisoten v zgoraj omenje nih zdravilih, uvrščen na LPSP v kategorijo S6 - Stimulansi. Določeni športi imajo zelo strogo poli -tiko zdravljenja brez parenteralnih aplika cij, razen v primeru nujnih medicinskih stanj. Gre za t. i. terapijo brez igel (angl. no needle policy). V kolesarstvu velja, da mora vsak kolesar, ki tekmuje v najvišjem med narodnem razredu, v roku 24 ur po kate -ri koli prejeti parenteralni terapiji pisno obvestiti Mednarodno kolesarsko zvezo (fra. Union Cycliste Internationale, UCI) in predložiti ustrezno medicinsko dokumen tacijo za utemeljitev. V nasprotnem prime -ru sledi kazen od 8 dni do 6 mesecev prepovedi nastopanja na tekmovanjih (20). Podobno pravilo velja tudi za ostale špor te v celotnem obdobju trajanja olimpij -skih iger. Sicer pa za večino ostalih športov velja, da športnik ne sme prejeti intraven skih infuzij v obsegu več kot 50 ml v 6 urah, vključujoč infuzije fizioloških raztopin. To seveda ne velja v primeru nujnih medicin -skih stanj ali za namene medicinskih prei skav, kot je tudi definirano na LPSP, v kategoriji M2 - Kemične in fizične mani -pulacije. Po trenutno veljavnih pravilih je odgo vornost športnega zdravnika, ki bi moral za svoje vrhunske športnike preveriti predpi sano farmakološko zdravljenje pri odgovor nem specialistu, slabo definirana. Vsa odgovornost je na športniku, ki je v prime ru kršitve protidopinških pravil tudi edini sankcioniran. ureditev terapevtske izjeme Do problema nenamernega dopinga lahko pride pri športnikih, ki zaradi svojega zdravstvenega stanja potrebujejo zdravljenje, ki vključuje prepovedane snovi ali postopke. V teh primerih mora športnik predhodno pridobiti terapevtsko izjemo, ker gre v nas protnem primeru za kršitev protidopinških pravil. V primeru nujnih medicinskih stanj ali diagnostičnih preiskav se to ureja kasne je, t. i. retroaktivna terapevtska izjema. Pridobivanje terapevtske izjeme (angl. therapeutic use exemption) je postopek, pri katerem lahko športniki z uradno zdravniško dokumentacijo zahtevajo izjemo za jemanje prepovedanih snovi ali uporabo prepoveda nih postopkov zaradi uporabe v zdravstve -ne namene. Pravila za obravnavo prošenj za terapevtske izjeme in njihovo odobritev so opredeljena v Mednarodnih standardih za terapevtske izjeme, ki jih izdaja WADA (21). V skladu s temi standardi so glavni kriteri -ji za dodelitev terapevtskih izjem naslednji: • zdravje športnika se lahko znatno poslab -ša v primeru neuporabe prepovedane sno vi ali postopka za zdravljenje akutne ali kronične bolezni, • terapevtska uporaba prepovedane snovi ali postopka ne izboljša sposobnosti šport nika preko nivoja normalnega zdravstve nega stanja, • ne obstaja nobena razumna alternativna možnost zdravljenja in • potreba po uporabi prepovedane snovi ali postopka ne sme biti v nobenem prime ru posledica predhodne uporabe prepo vedanih snovi ali postopkov. Športniki mednarodnega razreda, katerih zdravljenje zahteva uporabo prepovedanih snovi ali postopkov, morajo za terapevtsko izjemo zaprositi pri svoji mednarodni šport -ni zvezi. Kadar športnik tekmuje na nacio -nalnem nivoju, mora za terapevtsko izjemo zaprositi pri nacionalni protidopinški orga nizaciji. V Sloveniji je to Slovenska antidoping organizacija (SLOADO). Posebna pravila veljajo za olimpijske igre, kjer morajo športniki preko nacionalnega olimpijskega komiteja predložiti obstoječo terapevtsko izjemo v obravnavo medicinski komisiji MOK. Postopek pridobivanja terapevtske izjeme Osebni zdravnik izda športniku napotnico za pregled pri zdravniku specialistu za posamezno področje. Športnik oz. njegov izbrani ali klubski zdravnik mora pred pre -gledom pri zdravniku specialistu natančno preučiti, katere preiskave so zahtevane s strani WADA. Te so jasno navedene v zad -nji verziji WADA- smernic za izdajo terapevtskih izjem za posamezno bolezensko stanje. Treba je poudariti, da se smernice neneh no spreminjajo, zato je treba pred specia lističnim pregledom preveriti vsebino zad nje verzije, ki je prosto dostopna na spletni strani WADA (22). Zdravnik specialist po potrjeni diagnozi izpolni obrazec za tera pevtsko izjemo. Športnik izpolnjeni obrazec za terapevtsko izjemo skupaj s celotno medicinsko dokumentacijo, ki obsega dote danje bolezni, opravljene preglede in rezul -tate preiskav, pošlje na nacionalno protido pinško organizacijo. Vlogo obravnava strokovna komisija, ki športnika najkasne je v roku enega meseca obvesti o odločitvi, ali je bila prošnja odobrena. Nepopolne vlo -ge se vrne športniku z zahtevo po dopolni tvi. Prav tako velja, da do prejema potrje -ne terapevtske izjeme športnik ne sme uporabljati prepovedanih snovi ali postop kov. Primer vloge za pridobitev terapevtske izjeme v Sloveniji (SLOADO), ki jo mora izpolniti zdravnik specialist, je v prilogi 1. Športniki mednarodnega razreda morajo za pridobitev terapevtske izjeme za nasto pe na mednarodnih tekmovanjih zaprositi svojo mednarodno športno zvezo. Obrazec za pridobitev terapevtske izjeme (angl. the -rapeutic use exemption application form) in vsa navodila se običajno nahajajo na splet nih straneh posameznih mednarodnih zvez. Obrazec je treba izpolniti v angleškem jeziku in priložiti celotno medicinsko doku mentacijo. Priporočljivo je, da športnik mednarodni prijavi priloži tudi veljavno terapevtsko izjemo, podeljeno s strani nacio nalne protidopinške organizacije. To pospe -ši odločitev mednarodne komisije, ki v veči ni primerov potrdi delo nacionalnih komisij. V primeru zavrnitve terapevtske izjeme ima športnik pravico pritožbe na WADA. WADA lahko na lastno pobudo kadarkoli preveri odobritev ali zavrnitev tera pevtske izjeme kateremu koli športniku. Če WADA ugotovi neskladnost odobritve ali zavrnitve terapevtske izjeme z Mednarod -nimi standardi za terapevtske izjeme, lah ko WADA takšno odločitev spremeni. Obnavljanje terapevtske izjeme Vsaka izdana terapevtska izjema ima dolo čen rok veljavnosti. Napake, ki lahko pri vedejo do nenamernega dopinga, se lahko dogodijo tudi v primerih, kadar športniki oz. njihovi zdravniki pozabijo na dejstvo, da je terapevtsko izjemo treba redno obnavljati. Vsako leto ali vsaka tri leta (odvisno od postavljene diagnoze) je treba ponoviti vse postopke kot ob prvem pridobivanju tera pevtske izjeme. PASIVNA INHALACIJA PREPOVEDANIH SNOVI Športnik je lahko v določenih socialnih situacijah izpostavljen dimu različnih psi hostimulativnih učinkovin. V primeru detekcije v urinu ni mogoče ločiti, ali je snov prišla v telo aktivno kot namenska aplika cija psihoaktivnih snovi ali pasivno. Dejav -niki, ki vplivajo na pasivno inhalacijo, so: • velikost in ventilacija prostora, • čas izpostavljenosti in • koncentracija psihoaktivnih snovi v zraku. Pasivna inhalacija kanabinoidov Kanabinoidi so na LPSP uvrščeni v kate -gorijo S8 - Kanabinoidi, ki vključuje tako naravne kanabinoide (npr. kanabis, hašiš, marihuana) kot tudi sintetične kanabimi metike. Pozitivni primer kršenja dopinga temelji na detekciji glavnega presnovka tetrahidrokanabinola (THC), to je delta-9 -te -trahidrokanabinola 9 karboksilne kisline (karboksi THC), v urinu. Odločitvena mejase je v letu 2013 z >15 ng/ml zvišala na > 175 ng/ml (23). Z namenom, da se ugotovi obseg pasivnega vdihavanja kanabinoidov, je bilo oprav ljenih več raziskav. V študiji, kjer je osem posameznikov pokadilo vsak po štiri ciga rete z vsebnostjo 27 mg THC/cigareto, so bili v manjši sobi brez ventilacije prisotni trije preiskovanci. Urinske vrednosti THC so bile pri preiskovancih pod 10 ng/ml (24). V drugi študiji so bili preiskovanci v avto -mobilu, kjer so vdihovali dim marihuane in hašiša (pomešano s tobačnimi cigaretami) v ekvivalentu 90 mg THC. V poskusu, kjer je bil uporabljen dim iz hašiša, THC v uri nu ob pasivni inhalaciji pri preiskovancih niso zaznali. V istem poskusu pa so pri dimu iz marihuane urinske vrednosti znašale 14-30 ng/ml (25). Prav tako so izvedli prei -skavo kronične pasivne izpostavljenosti dimu cigaret marihuane z 2,8 % vsebnost jo THC. V seriji poskusov, kjer so bili posa mezniki eno uro dnevno, šest dni zapored v nezračeni manjši sobi izpostavljeni dimu iz 16 marihuanskih cigaret, so bile povprečne dnevne vrednosti za THC v plazmi v ob močju 2,4-7,4 ng/ml, maksimalna vrednost pa je dosegla 18,8ng/ml brez trendov akumulacije (26). Študije so pokazale, da je možno, da ima posameznik v urinu zaznavne količine THC v primeru ostrih pogojev pasivne izpostav ljenosti dimu marihuane. Vendar pa je v skla du z novim WADA tehničnim dokumentom, kjer morajo vrednosti za karboksi THC pre segati 175 ng/ml, malo verjetno, da bi bil pozitiven rezultat posledica realnih pogojev pasivne izpostavljenosti dimu. Do leta 2013 je bila odločitvena meja nad 15 ng/ml. To vrednost bi športnik v primeru ekstremne izpostavljenosti dimu marihuane lahko presegel. Danes torej lahko razlikujemo med zavestnim uživanjem kanabinoidov (npr. kajenje ali peroralno uživanje) inpasiv -no izpostavljenostjo dimu v okolju, zato je možnost za nenamerni doping manjša. Ostale oblike pasivne inhalacije v socialnem okolju Športniki so lahko izpostavljeni tudi dimu hlapne oblike kokaina, ki je znana kot »crack kokain« (kokainska baza, ki se lahko kadi). Visoka hlapnost te oblike omogoča, da se lahko kadi v pipah. Pasivna izpostavljenost je možna preko inhalacije dima, hlapov ali izdihanega zraka kadilca. Ostale možnosti so tudi inhalacija prahu, transdermalna absorbcija ali nenamerna oralna zaužitev. V raziskavi, kjer so šest zdravih prostovoljcev izpostavili 100 in 200 mg hlapov kokainske baze v nezračeni manjši sobi, so ugotovili, da je bila koncentracija benzoil ekgonina (glavni presnovek kokaina) 22-123 pg/l (27). Tudi v drugi seriji raziska -ve, kjer so bili preiskovanci za štiri ure izpo stavljeni v neposredno bližino kadilcev »crack kokaina«, so uspeli zaznati do 6pg/l benzoilekgonina (27). Torej v ostrih pogo -jih izpostavljenosti dimu »crack kokaina« je športnik lahko testiran pozitivno na prisot nost kokaina. Kokain je prepovedan na tek movanjih in je uvrščen na LPSP, v kategorijo S6 - Stimulansi. V socialnem okolju je lahko športnik izpostavljen tudi pasivni inhalaciji dima kri -stalnega metamfetamina (poznan tudi pod imenom »ice«), ki se dobro absorbira ob kaje -nju/inhalaciji ali intranazalni aplikaciji in je razširjen tudi v Evropi (28, 29). Metam-fetamin je uvrščen na LPSP, v kategorijo S6 - Stimulansi. KONTAMINACIJA PREHRANE IN ŽIVIL IZ OKOLJA Nenamerni doping je lahko tudi posledica zaužitja kontaminirane prehrane oziroma posameznih živil, ki vsebujejo prepoveda ne aktivne učinkovine iz LPSP. Slednje izvi - rajo iz vzreje živali in/ali kasnejše obdela ve živil. Klenbuterol in anabolni androgeni steroidi v živalskem mesu Uporaba anaboličnih steroidov za vzpodbu -janje telesne mase živine je v Evropski uniji v celoti prepovedana. Kljub natančni regu lativi vedno obstaja možnost nezakonite uporabe anabolnih steroidov, kar pripelje do prisotnosti ostankov hormonov v žival skih proizvodih (30). Na splošno so pospe ševalci rasti (npr. anabolični steroidi in ostali hormoni) v večini tkiv živali prisotni v zelo nizkih koncentracijah. Višja koncen tracija le teh je v jetrih, ledvicah in čreves ju (4). Prisotnost teh snovi v mesu lahko privede do zaužitja v majhnih količinah. Posledično bi lahko športniki, ki so zauži li takšno meso, bili pozitivni na kontroli dopinga. Tveganje se poveča ob večkratni aplikaciji, torej ob rednem uživanju konta miniranega mesa. Dejavniki, ki vplivajo na možnost pozi tivnega rezultata, so: • količina zaužitega mesa, • tip zaužitega tkiva (meso, jetra, ledvice, črevesje itd.) in • način, na katerega so živali prejemale ana bolične agense. V raziskavi, kjer so prostovoljci jedli piš -čančje meso živali, ki so prejemale mete -nolon (anabolični androgeni steroid) bodisi intramuskularno bodisi peroralno v krmi, so ugotovili, da so bili vsi urinski vzorci negativni v primeru peroralne krme (31). Pozitivnih pa je bilo kar 50 % vseh urinskih vzorcev, zbranih 24 ur po zaužitju mesa živali, ki so metenolon prejemale intramu skularno (31). V letih 2010 in 2013 se je pojavilo več nerazložljivih primerov dopinga s klenbu terolom pri športnikih v namiznem tenisu, nogometu in kolesarstvu. Klenbuterol je adre nergični agonist p2 in se ponekod v klinič -ni medicini uporablja kot bronhodilatator, vendar ima hkrati tudi izrazito anabolično (hipertrofija skeletnih mišic) in lipolitično delovanje (zmanjševanje telesnih maš čob) (32). Prav zato se v vrhunskem športu pogosto uporablja kot doping, hkrati pa je zaradi enakih farmakodinamičnih lastno sti zanimiv tudi za živinorejce (33). Slednje predstavlja veliko tveganje za nenamerni doping, saj je danes moč detektirati zelo niz ke koncentracije klenbuterola v urinskih vzorcih (34). V zadnjem času se prav zato opravlja veliko študij farmakokinetike in presnove klenbuterola, da bi razvili potrje no metodo, ki bi omogočila razlikovanje med klenbuterolom, ki izvira iz zdravila (na merni doping), in tistim, ki izvira iz zauži -tega mesa (nenamerni doping) (35, 36). Najbolj nazoren primer nenamernega dopinga zaradi uživanja mesa, kontami niranega s klenbuterolom, se je dogodil na svetovnem prvenstvu v nogometu za kate gorijo mladincev, mlajših od 17 let, v Me -hiki leta 2011 (37). Od skupno 208 odvze -tih urinskih vzorcev na kontrolah dopinga jih je bilo 109 pozitivnih (52 %) na prisotnost klenbuterola. Zato so v nadaljevanju opravili tudi odvzeme mesnih vzorcev v ho telih, kjer so bivale ekipe, in ugotovili pri -sotnost klenbuterola v 14 od 47 vzorcev mesa (30%). Na celotnem prvenstvu je bilo samo 5 od 24 ekip, ki niso imele klen buterola v nobenem izmed odvzetih urin skih vzorcev. Od teh je bila ena ekipa na brezmesni dieti. Odločitev je bila, da je naj bolj verjeten vzrok za prisotnost klenbutero la pri športnikih prehrana s kontaminiranim mesom, zato so se odločili, da športnikov ne bodo sankcionirali (37). Zgoraj omenjene študije podpirajo hipo tezo, da lahko uporaba mesa živali, tretira nih z anaboličnimi učinkovinami (anabolič ni androgeni steroidi, klenbuterol ipd.), ki so na LPSP uvrščene v kategorijo S1 - Ana -bolični agensi, vodi do pozitivnih rezulta -tov pri analizah vzorcev urina. Uporaba prepovedanih snovi v živinoreji je pogostejša v določenih državah. V raziskavi na Kitaj - skem so dokazali prisotnost klenbuterola v mesu pri 79% vseh odvzetih vzorcev, čeprav je uporaba klenbuterola uradno pre povedana (38). Zato WADA in nekatere mednarodne panožne zveze opozarjajo svo je športnike, da se naj med potovanjem ali bivanjem v Mehiki in na Kitajskem v celo ti izogibajo uživanju mesa zaradi nevarno sti nenamernega zaužitja klenbuterola (39). Verjetno obstajajo tudi druge države s po dobnim tveganjem. mikotoksini v prehrambenih izdelkih Določeni prehranski izdelki so lahko kon taminirani z mikotoksini, ki so produkt gliv. Tak primer je zearalenon. Uvrščamo ga med mikotoksine, ki ga proizvajajo glive iz rodu Fusarium, v človeškem telesu pa se presnovi v zeranol (40, 41). Zeranol je pro -motor rasti in je na LPSP uvrščen v kate gorijo S1 - Anabolični agensi. Problem je, ker ni lahko opredeliti, ali je zeranol prišel v človeško telo kot doping ali kot posledi ca kontaminirane rastlinske hrane (okuže ne z glivami) (8, 40). V obdobju od leta 2005 do leta 2010 so imeli v WADA-akreditira-nemu laboratoriju v Kolnu nekaj sumljivih urinskih vzorcev, vendar so uspeli s pomoč jo analize vseh značilnih metabolitov zea ralenona razlikovati med kontaminacijo hrane z mikotoksini in namernim vnosom zeranola. Zeranol se namreč v telesu v zelo majhnem obsegu pretvarja v zearalenon in ostale značilne metabolite, medtem ko ima zearalenon obsežen metabolizem in se v večjem obsegu pretvarja le v zeranol (40). makova semena (morfij) v kruhu ali pecivu Uživanje peciva ali kruha, pripravljenega iz maka, je po svetu popularno. Makova seme na vsebujejo dva alkaloida: kodein in morfij. Raziskave so pokazale, da uživanje hrane iz makovih semen pripelje do prisotnosti morfija v urinskih vzorcih, ki je na LPSP uvrščen v kategorijo S7 - Narkotiki (42). Meja za pozitiven dopinški test je za pri sotnost morfija v urinu postavljena nad 1.300 pg/l (23). V raziskavi, kjer so preiskovanci zauži li torto, pripravljeno iz makovih semen, je bila najvišja izmerjena koncentracija mor fija v urinu 302 pg/l (42). V drugi raziskavi, kjer so preiskovanci zaužili tri zavitke iz makovih semen (zavitek je vseboval 2 g makovih semen in 108pg morfija/g semen), so bile največje urinske vrednosti za mor fij do 1.000 pg/l (43). V isti raziskavi je eden izmed preiskovancev zaužil 15 g makovih semen in je imel najvišjo izmerjeno koncen tracijo morfija v urinu 2.010 pg/l (9 ur po zaužitju). Koncentracija je padla pod 300 pg/l 28 ur po zaužitju (43). Uživanje makovih semen lahko v dolo -čenih primerih pripelje do pozitivnega rezultata, kadar vrednost morfija v urinu preseže odločitveno mejo (1.300 pg/l), zato je potrebna previdnost pri uživanju mako vega peciva. Konopljino olje v prehranskih izdelkih Izdelki iz konoplje (Cannabis sativa) so v nekaterih državah popularni tudi v jedeh, in sicer v obliki peciva (angl. brownies, cookies), konopljine torte, olja iz konopljinih semen, konopljinega čaja ali konopljinega piva (44, 45). Športnik lahko te izdelke zau -žije zavedno ali nezavedno. Preiskovanci, ki so v raziskavi zaužili pecivo z marihuano (brownies) z ekvivalen tom 1-2 cigaret marihuane (2,8 % THC), so imeli najvišje vrednosti za karboksi THC v urinu med 108-436ng/ml (46). Odločitvena meja za pozitivni primer kršitve proti -dopinških pravil je definirana nad 175ng/ml karboksi -THC v urinu (23). V drugi raziskavi so prostovoljci zaužili konopljino olje v predvidenem dnevnem odmerku (vsebnost THC 0,17-1,77 mg/dan). Njihove najvišje izmerjene vrednosti kar boksi-THC v urinu so bile 1,8-48,7mg/ml (47). V raziskavi, kjer so preučevali kronično uži - vanje konopljinega olja (v dnevnem odmer ku 0,09-0,6 mg), so izmerili najvišjo vred -nost karboksi -THC v urinu 5,2 ng/ml (48). Torej uživanje konopljinega olja v predvi denih dnevnih odmerkih ne povzroči vseb nosti karboksi THC v urinu, ki bi prekoračila predvideno odločitveno mejo. Obstaja pa problem, da je težko kontrolirati vnos THC preko konopljinega olja, saj imajo različni produkti različne vsebnosti THC. V prime ru večjega vnosa THC, podobno kot v pri meru različnih peciv, je športnik lahko pozitiven na kontroli dopinga. Kanabinoi -di so na LPSP uvrščeni v kategorijo S8 -Kanabinoidi. Stimulansi v zeliščnih čajih Določeni čaji iz Azije lahko vsebujejo več je količine efedrina. Tak primer so pripravki iz rastline Ephedra sinica (kitajsko Ma-Huang), ki se uporabljajo v prehranskih dopolnilih in čajih za hujšanje (49). Ephedra alkaloidi, kot so efedrin, psevdoefedrin, metilefedrin, norpsevdoefedrin in norefe drin so uvrščeni na LPSP, v kategorijo S6 -Stimulansi. Določeni čaji iz Južne Amerike (Peru, Bolivija) lahko vsebujejo liste koke, in sicer lahko določeni tipični pripravki (1 g rastlin skega materiala/čajno vrečko) vsebujejo okoli 5 mg kokaina (50). Po zaužitju skode -lice takšnega čaja so v urinu prisotni meta boliti kokaina (npr. benzoilekgonin) vsaj 20 ur po zaužitju (50). V primeru, da bi šport -nik zaužil tak čaj dan pred tekmovanjem, bi bil zanesljivo pozitiven na kontroli dopin ga. Kokain je na tekmovanjih prepovedan in je uvrščen na LPSP v kategorijo S6 - Sti mulansi. prehranska dopolnila Prehranska dopolnila so živila, katerih namen je dopolnjevati običajno prehrano, čeprav se večinoma oglašujejo kot produkti za izboljševanje splošnega zdravja in počut ja ter nekateri tudi kot produkti za pove čevanje telesne zmogljivosti. Prehranska dopolnila lahko vsebujejo vitamine, mine rale, aminokisline, maščobne kisline, vlakni ne, rastline in rastlinske izvlečke, mikroor ganizme ter druge snovi s hranilnim ali fiziološkim učinkom, pod pogojem, da je nji hova varnost v prehrani ljudi znanstveno utemeljena (51). Na področju prehranskih dopolnil imamo ohlapno regulativo, saj zakonodaja za prehranska dopolnila določa manj stroge kriterije kakovosti proizvodnje kot veljajo za zdravila. Prav tako proizvodi pred priho -dom na trg niso testirani za varnost ali učin kovitost. Proizvajalci lahko torej na tržišče postavijo številne produkte po opravljenih lastnih analizah, ki niso vedno natančne ali izvedene na prisotnost morebitnih (nežele nih) kontaminantov. Šele v primeru, ko na podlagi novih podatkov in spoznanj obsta ja utemeljen sum, da prehransko dopolnilo predstavlja nevarnost za zdravje ljudi, lah ko odgovorno ministrstvo za zdravje zača sno prepove ali omeji promet s prehranskim dopolnilom (51). Prav tako zakonodaja pre -prečuje proizvajalcem, da pri oglaševanju ali označevanju prehranskih dopolnil pri pisujejo lastnosti preprečevanja, zdravlje nja ali ozdravljenja bolezni pri ljudeh (51). V obdobju od leta 2004 do leta 2012 je Ameriška agencija za hrano in zdravila (angl. Food and Drug Administration, FDA) s trga v ZDA umaknila 237 prehranskih dopolnil, največ zaradi kontaminacije z dru gimi bioaktivnimi snovmi (52). Težava je tudi v tem, da odgovorne agencije nimajo natančnih kontaktnih podatkov proizva jalcev, zato je težko doseči hiter in popol ni umik kontaminiranih izdelkov s trga (52). Kontaminirana prehranska dopolnila ima -jo potencialno negativen vpliv na zdravje potrošnikov, hkrati pa lahko v primeru vrhunskega športnika pripeljejo do pozitiv nega rezultata na kontroli dopinga (nena merni doping). Danes je na trgu več sto tisoč različnih prehranskih dopolnil v različnih državah, njihovo število pa se iz leta v leto povečuje. V ZDA je bilo leta 1994 okoli 4.000 različnih prehranskih dopolnil, v letu 2013 pa okoli 85.000 (53). Prodaja prehranskih dopolnil je hitro rastoč posel. Okoli leta 1990 je bil trg prehranskih dopolnil v ZDA ocenjen na približno 3 milijarde dolarjev, leta 1999 na 12 milijard dolarjev, leta 2013 pa na 32 milijard dolarjev (53-55). Svetovni trg je bil leta 2006 ocenjen na 60 milijard dolar -jev (56). Trend rasti prodaje in večje upo rabe prehranskih dopolnil se kaže tudi pri vrhunskih športnikih (12, 57). Uporaba prehranskih dopolnil je v športu zelo razširjena. V povprečju znaša raba 1,7 prehranskih dopolnil na enega športni -ka (58). Ocenjuje se, da okoli 55-80 % vseh vrhunskih športnikov uporablja prehranska dopolnila, frekvenca pa se povečuje s sta rostjo športnika in s trajanjem športne kariere (12, 59, 60). Motivacija oziroma poglavitni razlogi vrhunskih športnikov za uporabo prehranskih dopolnil so (61): • pomoč pri regeneraciji po treningih (71 %), • izboljševanje zdravja (52%), • izboljšanje telesnih zmogljivosti (46 %), • preprečevanje ali zdravljenje bolezni (40 %) in • nadomeščanje slabe diete (29 %). Kontaminacija prehranskih dopolnil s prepovedanimi snovmi Raziskave kažejo, da je okoli 15-25 % vseh prehranskih dopolnil na trgu kontaminira nih s prepovedanimi snovmi (62, 63). Naj pogostejši kontaminanti so anabolni andro geni steroidi in njihovi prekurzorji, stimu lansi in adrenergični agonisti (32 (63). Naj -pogostejši primeri kontaminantov v zadnjih letih so predstavljeni v tabeli 1. V študiji, opravljeni v WADA- akreditiranem laboratoriju v Kolnu, je bilo analiziranih 634 vzorcev prehranskih dopolnil. Izvirala so iz 13 različnih držav in od 215 različnih proizvajalcev. Ugotovili so, da je 94 prehranskih dopolnil (14,8 %) vsebo valo prekurzorje anaboličnih androgenih hormonov, ki niso bili navedeni na oznaki izdelka. Od vseh pozitivnih prehranskih dopolnil je 23 vzorcev (24,5 %) vsebovalo prekurzorje nandrolona in testosterona, 64 vzorcev (68,1 %) je vsebovalo le prekur -zorje testosterona in 7 vzorcev (7,5%) le pre-kurzorje nandrolona (62). Največ kontami -niranih produktov je bilo iz Nizozemske (25,8%), Avstrije (22,7%), Velike Britanije (18,8 %), ZDA (18,8 %) in Italije (14,3 %) (62). Slovenija v omenjeno raziskavo ni bila vklju -čena. Vzroki za kontaminacijo prehranskih dopolnil so (65, 66): • namerno dodajanje prepovedanih snovi, • uporaba kontaminiranih vhodnih snovi in • navzkrižna kontaminacija med proizvodnim procesom. Namerno dodajanje prepovedanih snovi Včasih podjetja v prehranska dopolnila do dajo zdravilne učinkovine z namenom dose ganja farmakoloških učinkov, ker je kon- kurenca na trgu velika. Tak primer so čaji za hujšanje, ki so kontaminirani s sledovi sibutramina (anorektik, psihostimulans, na LPSP v kategoriji S6 - Stimulansi), ali dodatki anaboličnih androgenih steroidov. Uporaba kontaminiranih vhodnih snovi Podjetja, ki proizvajajo prehranska dopol nila, velikokrat nabavljajo vhodne snovi (os novne surovine) v različnih predelih sveta. Prav tako tudi pogosto menjajo proizvajal ce glede na ceno. Nekatere od teh snovi niso podvržene potrebnim ukrepom za nadzor kakovosti, ki bi zagotovili ustrezno čistost. Tako lahko te sestavine precej nedolžno pri vedejo do končnega izdelka s prepovedani mi snovmi, ki niso navedene na oznaki. Navzkrižna kontaminacija med proizvodnim procesom Nekatera podjetja na svojih proizvodnih linijah proizvajajo različne produkte. Ker je Tabela 1. Najpogostejši kontaminanti z Liste prepovedanih snovi in postopkov (LPSP), ki jih najdemo v prehranskih dopolnilih (64). Snov Farmakološka skupina iz LPSP 4-androsten-3,17-diol S1. Androgeni anaboliCni steroidi 4-androsten-3,17-dion S1. Androgeni anaboliCni steroidi 5-androsten-3,17-diol S1. Androgeni anaboliCni steroidi 19-nor-4-androsten-3,17-diol S1. Androgeni anaboliCni steroidi 19-nor-4-androsten-3,17-dion S1. Androgeni anaboliCni steroidi 19-nor-5-androsten-3,17-diol S1. Androgeni anaboliCni steroidi 19-nortestosteron (nandrolon) S1. Androgeni anaboliCni steroidi benzilpiperazin S6. Stimulansi dehidroepiandrosteron (DHEA) S1. Androgeni anaboliCni steroidi efedrin S6. Stimulansi metandienon S1. Androgeni anaboliCni steroidi metilendioksimetilamfetamin (MDMA) S6. Stimulansi nor-psevdoefedrin S6. Stimulansi sibutramin S6. Stimulansi stanozolol S1. Androgeni anaboliCni steroidi testosteron S1. Androgeni anaboliCni steroidi nekatere naprave med različnimi proizvod njami težko natančno očistiti, lahko pride do nenamerne navzkrižne kontaminacije. V podjetjih, ki se ukvarjajo s pripravo raz ličnih produktov, so med proizvodnimi procesi merili kontaminacijo s steroidi in/ali stimulansi. Ugotovili so prepovedane snovi v sledovih (zelo nizki odmerki) na 12-85% naprav, čeprav je imela večina teh podjetij vpeljano dobro proizvodno prakso (angl. good manufacturing practice, GMP) (66). Pogostost navzkrižne kontami nacije je večja pri določenih farmacevtskih oblikah, kot so kapsule ali tablete, zaradi težavnega čiščenja aparatur. Ali lahko uporaba kontaminiranega prehranskega dopolnila pripelje do pozitivnega primera na kontroli dopinga? Nizka vsebnost prepovedanih snovi v kon taminiranem prehranskem dopolnilu ne pomeni, da bo športnik imel neposredne far makološke učinke na izboljšanje telesnih zmogljivosti, t. i. pozitivni ergogeni učinek. Vendar je po načelu striktne individualne odgovornosti prisotnost prepovedanih sno -vi in/ali njihovih metabolitov v bioloških vzorcih obravnavana kot kršitev protido pinških pravil, saj so lahko te vrednosti tudi pokazatelj, da je športnik zaužil večji odme rek prepovedane snovi nekaj dni/tednov nazaj. Detekcijske metode za steroide, njiho -ve prekurzorje in stimulanse, ki jih uporab ljajo WADA-akreditirani laboratoriji, so zelo občutljive z nizkimi mejami detekcije (angl. limit of detection, LOD) in z nizkimi mejami kvantifikacije (angl. limit of quan -tification, LOQ) v območju ng/ml v urinu (npr. metaboliti nandrolona se zaznajo v urinu pri koncentracijah < 2 ng/ml) (67). Ker ni moč razlikovati med namernim dopingom (npr. večji odmerek za izboljša nje telesnih sposobnosti nekaj dni/tednov nazaj) in nenamernim dopingom (npr. kon taminacija prehranskega dopolnila v nizkih odmerkih brez učinka za izboljšanje telesnih sposobnosti, ki je bil zaužit pred nekaj ura mi/dnevi), je zelo pomembno, da se šport niki te nevarnosti zavedajo. V raziskavi je 18 zdravih prostovoljcev zaužilo prehransko dopolnilo, ki je bilo kontaminirano z 10 pg odmerkom 19 norandrostenediona, ta pa je prekurzor nandrolona (anabolični androge ni steroid). Ugotovili so, da bi bili vsi pozi tivni na kontroli dopinga v roku 2 ur po zaužitju, nekateri tudi po 8 urah po zaužit ju (68). Vse vrednosti so se 10 ur po zaužitju vrnile pod detekcijsko mejo, ki bi pomenila pozitiven rezultat na kontroli dopinga. V podobni raziskavi so pokazali, da lahko 10 pg 19 -norandrostendionoma povzroči pozitiven rezultat v obdobju 6 ur po zaužit ju (69). Raziskava na prostovoljcih, v kateri so uporabili dejanska prehranska dopolnila s tržišč, za katera so predhodno dokazali kontaminacijo s sledovi anaboličnih andro genih steroidov (nekaj pg količine/kapsulo), je pokazala, da je bil pri nekaterih rezul tat nad odločitveno mejo tudi do 36 ur po zaužitju prehranskega dopolnila. Vsi posa mezniki so bili pozitivni 8-12 ur po zaužit -ju (67). Zelo odmeven je bil primer ameriške ga plavalca Kikerja Vencila, ki je bil leta 2003 pozitiven zaradi prisotnosti 19 norandroste rona v urinu in suspendiran za obdobje 4 let. Sam je uporabo prepovedanih snovi zani -kal, zato je vsa svoja prehranska dopolnila poslal v analizo v zasebni laboratorij, kjer so ugotovili, da je bil multivitaminski pri pravek kontaminiran s sledovi anaboličnih androgenih steroidov. Pritožil se je na med narodno arbitražno sodišče (angl. Court of Arbitration for Sport, CAS), kjer so kazen s 4 let znižali na 2 leti. Proti podjetju Ultimate Nutrition, ki je pripravilo prehransko dopolnilo, je leta 2005 dobil odškodninsko tožbo v višini več kot pol milijona dolar jev (70). Izgubil je možnost verjetnega nasto -pa za ameriško plavalno reprezentanco na Olimpijskih igrah v Atenah leta 2004, kar je neprecenljiva škoda. Od takrat sodeluje z ameriško protidopinško organizacijo (angl. United States Anti-Doping Agency, USADA) in na številnih izobraževalnih seminarjih preko svoje zgodbe opozarja športnike, da naj ne uporabljajo prehranskih dopolnil. Na Olimpijskih igrah v Sočiju leta 2014 so bili trije športniki pozitivni zaradi pri sotnosti 1,3- dimetilamilamina (DMAA, znan tudi pod imenom metilheksanamin), ki je na LPSP uvrščen v skupino S6 - Sti -mulansi. DMAA je v zadnjem obdobju pogo -sto detektiran kot kontaminant prehranskih dopolnil (53). Vsi trije športniki so v svojem zagovoru navedli kontaminacijo prehran skih dopolnil kot edini možni vir vnosa prepovedane snovi v njihovo telo, vendar to ni imelo vpliva na zmanjšanje sankcije zaradi kršenja protidopinških pravil. Učinkovitost prehranskih dopolnil Številni športniki imajo slabo znanje o pre -hranskih dopolnilih. Pogosto v svoje odlo čitve ne vključijo strokovnjakov s področja športne prehrane, ki bi lahko ovrednotili, ali imajo specifične potrebe po določenih hra-nilih. Veliko športnikov se tudi ne zaveda pomanjkljivih znanstvenih dokazov o učin kovitosti prehranskih dopolnil in posle dično informacij s strani proizvajalcev in prodajalcev ne ovrednotijo dovolj kritično. Osnovni namen podjetij, ki se ukvarjajo s prodajo prehranskih dopolnil, je zaslužek. Zato bodo v skladu z veljavno zakonodajo, ki preprečuje le pripisovanje zdravilnih lastnosti, športnikom predstavili in oglaše vali izboljšanje telesnih zmogljivosti (po -večanje mišične mase, izgubo telesne teže, povečane aerobne sposobnosti ipd.), ki v nekaterih primerih (paradoksalno) prese ga celo učinkovitost dopinga. Športniki pogosto v želji, da bi na legalen način opti mizirali svojo telesno pripravljenost, hkra ti uporabljajo številna prehranska dopolnila in se sploh ne zavedajo, da se nekatere sno vi v teh pripravkih podvajajo. Prav tako se le 36 % vseh športnikov zaveda nevarnosti kontaminacije prehranskih dopolnil (59). Večina prehranskih dopolnil nima znans tveno dokazane učinkovitosti (71). Prehran-ska dopolnila lahko glede na (ne)učinkovi tost razvrstimo na (71): • prehranska dopolnila, ki imajo ergogeno učinkovitost, podprto z viri iz literature (npr. kreatin, kofein, natrijev bikarbonat, p-alanin), • prehranska dopolnila, ki imajo nasprotu -joče si izsledke ali nimajo dovolj znans -tvene podpore, da bi lahko kritično ovred notili njihovo učinkovitost (npr. glutamin, p -hidroksimetilbutirat, kolostrum, ribo -za), in • prehranska dopolnila, ki nimajo ergoge -ne učinkovitosti (npr. posamezne amino kisline, aminokisline z razvejano verigo (angl. branched chain amino acids, BCAA), L-karnitin, kromov pikolinat, citokrom C, vanadij, oksigenirana voda, inozin, gin -seng, dihidroksiaceton, konjugirana lino leična kislina, piruvat in številni ostali). Večina prehranskih dopolnil ne izboljša telesnih sposobnosti, precej pa jih lahko pripelje do stranskih učinkov. Nekateri od stranskih učinkov so zelo resni. Opisanih je bilo 24 kliničnih primerov hepatotoksič nosti z akutno jetrno odpovedjo v obdobju 6 mesecev (maj 2013-oktober 2013) na ameriški kliniki Hawaii Department of Health zaradi uporabe prehranskega dopolnila OxyElite Pro, ki vsebuje DMAA (72, 73). Ista snov (DMAA) v produktu Jack3D je bila tudi eden izmed vzročnih dejavnikov za smrt rekreativne tekačice Claire Squires na lon -donskem maratonu leta 2012, pri smrti dveh vojakov med telesno obremenitvijo ter pri hemoragični možganski kapi mladega moš kega in akutnem miokardnem infarktu pri mladem moškem (74-77). Mehanizem tok -sičnosti se povezuje s povečanim simpati komimetičnim delovanjem. Pogosti so tudi drugi srčno - žilni zapleti, kot npr. večja inci -denca sinkop in palpitacij pri mladih zdra vih moških, ki uživajo različna prehranska dopolnila (78). Tudi za večino ostalih pre -hranskih dopolnil imamo opisane številne stranske učinke, ki so večinoma povezani s prisotnostjo kontaminantov (53). Nekritič na uporaba prehranskih dopolnil ni pove zana samo s tveganjem za nenamerni doping, ampak lahko tudi resno ogrozi zdravje vrhun skega športnika. Kaj lahko športnik naredi? Vse protidopinške organizacije športnikom svetujejo, da naj prehranskih dopolnil zara di tveganja nenamernega dopinga ne upo rabljajo. V večini primerov je mogoče doseči ustrezen vnos hranil in tekočine s pomoč jo specialne diete, ki jo lahko športniku indi vidualno prilagodi strokovnjak za športno prehrano. V primeru, da športnik vztraja pri vnašanju določenih hranil s pomočjo pre hranskih dopolnil, mu ostane možnost, da kupljeno prehransko dopolnilo pošlje v pri vatni laboratorij na analizo. Tak način omo goča absolutno varnost, vendar so analize drage, zato to počnejo le nekateri vrhunski športniki. Druga možnost je uporaba javno dostopnih informacij na spletnih portalih, ki objavljajo sezname kontaminiranih prehranskih dopolnil in sezname tistih, ki niso kontaminirana. Tak način omogoča relativno varnost, saj tveganje ostaja, ven dar je dostop do podatkov zastonj (64). Testiranja prehranskih dopolnil na trgu s strani privatnih laboratorijev, ki izpolnju -jejo primerne standarde (ISO 17025), omo -gočajo relativno varnost športnikom, hkra ti pa pozitivno vplivajo tudi na podjetja, ki postanejo aktivna pri zagotavljanju ustrez ne kakovosti. Izkušnje podjetja HFL Sports Science, ki se ukvarja s testiranjem prehran -skih dopolnil v športu, so pokazale, da lahko podjetja, ki svoje proizvode redno testira jo, znižajo delež kontaminiranih prehran skih dopolnil na trgu tudi do <1 % v nekaj letih (66). To lahko za končnega uporabni ka pomeni, da se tveganje za uživanje kon taminiranega prehranskega dopolnila od 20 % spusti na 1 %. V praksi je varnost pri slednjih še večja, saj podjetja, ki dobijo povratno informacijo od laboratorija glede kontaminacije, teh produktov (verjetno) ne izdajo na tržišče. Zaradi tega se športnikom svetuje, da se poslužujejo spletnih portalov, kjer so objav -ljeni rezultati naključnih analiz prehranskih dopolnil na prisotnost anaboličnih androge nih steroidov ter njihovih prekurzorjev in na prisotnost stimulansov (tabela 2). Zara di velikega obsega trga (preko 100.000 raz ličnih prehranskih dopolnil) je nemogoče pričakovati, da bi bila vsa prehranska dopol nila testirana. Prav tako je problem, daneka-tera manjša podjetja ne označujejo proi zvodne serije (angl. lot number) na svojih produktih, kar onemogoča sledenje in umik kontaminiranih serij produktov. Večina podjetij se ne odloča, da bi svoje izdelke pošiljala na testiranja, ker to predstavlja strošek. Vrhunski športniki morajo pred uporabo prehranskih dopolnil narediti analizo tveganja. Vsekakor naj uporabljajo le prehranska dopolnila tistih podjetij, ki svo je produkte redno preverjajo na analizah, četudi so izdelki zaradi tega nekoliko dražji. ZAKLJUČEK Analizne metode za odkrivanje prepoveda nih snovi se nenehno izboljšujejo, kar pomeni, da se detekcijski prag za odkritje prepo vedane zdravilne učinkovine in njenih presnovkov znižuje. To po eni strani pome ni napredek v boju proti zlorabi zdravilnih učinkovin, ki jih je moč odkriti dlje časa po zaužitju, hkrati pa to tudi pomeni, da se možnost za odkritje nenamernega dopinga povečuje. Športnik je po načelu striktne odgovornosti, v skladu s Svetovnim kodek som za boj proti dopingu s strani WADA, odgovoren za vse snovi, ki jih zaužije. Pomembno je, da se športnik zaveda, da pozi tiven dopinški rezultat pusti trajne in ire verzibilne posledice za njegovo kariero, kot so odvzem rezultatov, prepoved nastopanja, finančne posledice in omadeževanje imena. Tabela 2. Seznam spletnih portalov organizacij, ki testirajo prehranska dopolnila na prisotnost anabolič-nih androgenih steroidov, njihovih prekurzorjev in stimulansov (79-83). Spletni portal Kratek opis NSF Certified for Sport® Vsebuje seznam vseh prehranskih dopolnil, ki so bila testirana v njihovem laboratoriju in imajo na svoji embalaži tudi njihov logotip. trg: ZDA in Kanada USADA: High Risk Dietary Vsebuje seznam vseh prehranskih dopolnil, ki so bila pozitivno testirana Supplement List - na vsebnost prepovedanih snovi (anabolični androgeni steroidi in stimulansi). Supplement 411 trg: ZDA in Kanada Kölner Liste = Cologne List Za spletni portal skrbi Olimpijski center Rhineland. Laboratoriji so v okviru raziskovalnega inštituta Center for Preventive Doping Research, German Sport University Cologne. Vsebuje seznam vseh prehranskih dopolnil, ki so jih testirali na vsebnost anaboličnih androgenih steroidov in stimulansov. Vključuje tudi določena prehranska dopolnila, ki jih najdemo na slovenskem trgu. trg: Nemčija in ostale evropske države NZVT database Za spletni portal skrbi Nizozemska antidoping organizacija v sodelovanju s partnerji. Vsebuje seznam vseh prehranskih dopolnil, ki so jih testirali na vsebnost anaboličnih androgenih steroidov in stimulansov. trg: Nizozemska in ostale evropske države Informed-Sport Za spletni portal skrbi organizacija LGC Group (HFL Sports Science). Vsebuje seznam vseh prehranskih dopolnil, ki so bila testirana v njihovem laboratoriju in imajo na svoji embalaži tudi njihov logotip. Zato je pomembno, da športniki sodeluje jo z ustrezno usposobljenimi kadri, kot so športni zdravniki, športni dietetiki in osta li, ter da skupaj natančno preverijo zdravi la pred uporabo in naredijo analizo tvega nja (npr. pred uporabo prehranskih dopolnil in pred uživanjem mesne hrane v določe nih predelih sveta). Podobno velja tudi za športne zdravnike, ki se ukvarjajo z vrhun -skimi športniki. Zavedati se morajo svoje odgovornosti in poleg medicinskega zna nja pridobiti tudi ustrezna znanja s področja boja proti dopingu. To zajema natančno poznavanje LPSP, pravilno ureditev doku -mentacije za pridobitev terapevtskih izjem in ocenitev tveganja, povezanega z upora bo prehranskih dopolnil. Pomembna je tudi vloga nacionalnih protidopinških organiza cij, ki skrbijo za redna izobraževanja vseh ključnih akterjev v vrhunskem športu s pro tidopinškimi vsebinami. literatura 1. WADA. 2015 World Anti-Doping Code [internet]. 2014 [citirano 2014 May 21]. Dosegljivo na: http://www.wada-ama.org/Documents/World_Anti-Doping_Program/WADP-The-Code/Code_Review/Code Review 2015/Code Final Draft/WADA-2015-World-Anti-Doping-Code.pdf 2. Anne A. Inadvertent Doping and the WADA Code. Bond Law Review. 2007; 19 (1). 3. WADA. The 2014 Prohibited List [internet]. 2013 [citirano 2014 May 21]. Dosegljivo na: http://www.wada-ama.org/ Documents/World_Anti-Doping_Program/WADP-Prohibited-list/2014/WADA-prohibited-list-2014-EN.pdf 4. Yonamine M, Garcia PR, de Moraes Moreau RL. Non-intentional doping in sports. Sports Med. 2004; 34 (11): 697-704. 5. Franke WW, Berendonk B. Hormonal doping and androgenization of athletes: a secret program of the German Democratic Republic government. Clin Chem. 1997; 43 (7): 1262-79. 6. IOC Disciplinary Commission. Decision Regarding Nadzeya Ostapchuk [internet]. 2012 [citirano 2014 May 21]. Dosegljivo na: http://www.olympic.org/Documents/Commissions_PDFfiles/Disciplinary_commission/Lon-don2012_Decision-EB_Disciplinary Commission-Ostapchuk.pdf 7. Reuters. Olympics-Shot putter Ostapchuk given year ban for doping. Reuters [internet]. 2012 [citirano 2014 May 21]. Dosegljivo na: http://www.reuters.com/article/2012/09/11/olympics-doping-ostapchuk-ban-idUSL3E8KB4P920120911 8. Geyer H, Schanzer W, Thevis M. Anabolic agents: recent strategies for their detection and protection from inadvertent doping. Br J Sports Med. 2014; 48 (10): 820-6. 9. Laure P. Doping in sport: doctors are providing drugs. Br J Sports Med. 1997; 31 (3): 258-9. 10. WADA. Information on national legislation in relation to anti-doping [internet]. 2009 [citirano 2014 May 21]. Dosegljivo na: http://www.wada-ama.org/en/World-Anti-Doping-Program/Governments/Legal-articles-case-law-and-national-laws/ 11. Kazenski zakonik 2012. Uradni list RS, št. 50/2012: 187. Člen. 12. Somerville SJ, Lewis M, Kuipers H. Accidental breaches of the doping regulations in sport: is there a need to improve the education of sportspeople? Br J Sports Med. 2005; 39 (8): 512-6. 13. Laure P, Binsinger C, Lecerf T. General practitioners and doping in sport: attitudes and experience. Br J Sports Med. 2003; 37 (4): 335-8. 14. McNamee M, Phillips N. Confidentiality, disclosure and doping in sports medicine. Br J Sports Med. 2011; 45 (3): 174-7. 15. Greenway P, Greenway M. General practitioner knowledge of prohibited substances in sport. Br J Sports Med. 1997; 31 (2): 129-31. 16. Auersperger I, Topič MD, Maver P, et al. Doping awareness, views, and experience: a comparison between general practitioners and pharmacists. Wien Klin Wochenschr. 2012; 124 (1-2): 32-8. 17. Committee IO. Arbitration CAS ad hoc Division (O.G. Sydney) 00/011 - Regarding Andreea Raducan [internet]. 2000 [citirano 2014 May 21]. Dosegljivo na: http://arbitrationlaw.com/files/free_pdfs/CAS 00-011 AR v IOC Award.pdf 18. McNamee MJ, Tarasti L. Juridical and ethical peculiarities in doping policy. J Med Ethics. 2010; 36 (3): 165-9. 19. Dikic N, McNamee M, Gunter H, et al. Sports physicians, ethics and antidoping governance: between assistance and negligence. Br J Sports Med. 2013; 47 (11): 701-4. 20. UCI. No Needle Policy: The UCI prohibits injections without medical indication [internet]. 2011 [citirano 2014 May 21]. Dosegljivo na: http://www.uci.ch/Modules/ENews/ENewsDetails.asp?id=NzMzMw&MenuId=MTI2Mjc 21. WADA. Therapeutic Use Exemption Guidelines, Version 4.0: WADA [internet]. 2010 [citirano 2014 May 21]. Dosegljivo na: http://www.wada-ama.org/Documents/World_Anti-Doping_Program/WADP-IS-TUE/ WADA_TUE_Guidelines_V4.0_EN.pdf 22. WADA. Medical Information to Support the Decisions of Therapeutic Use Exemption Committees (TUECs) [internet]. 2014 [citirano 2014 May 21]. Dosegljivo na: http://www.wada-ama.org/en/Science-Medicine/TUE/ Medical-information-to-support-the-decisions-of-TUECs/ 23. WADA. Decision Limits for the Confirmatory Quantification of Threshold Substances [internet]. 2013 [citirano 2014 May 21]. Dosegljivo na: http://www.wada-ama.org/Documents/World_Anti-Doping_Program/ WADP-IS-Laboratories/Technical_Documents/WADA-TD2013DL-Decision-Limits-for-the-Confirmatory-Quan-tification-Threshold-Substances-2.0-EN.pdf 24. Mule SJ, Lomax P, Gross SJ. Active and realistic passive marijuana exposure tested by three immunoassays and GC/MS in urine. J Anal Toxicol. 1988; 12 (3): 113-6. 25. Morland J, Bugge A, Skuterud B, et al. Cannabinoids in blood and urine after passive inhalation of Cannabis smoke. J Forensic Sci. 1985; 30 (4): 997-1002. 26. Cone EJ, Johnson RE. Contact highs and urinary cannabinoid excretion after passive exposure to marijuana smoke. Clin Pharmacol Ther. 1986; 40 (3): 247-56. 27. Cone EJ, Yousefnejad D, Hillsgrove MJ, et al. Passive Inhalation of Cocaine. J Anal Toxicol. 1995; 19 (6): 399-411. 28. Harris DS, Boxenbaum H, Everhart ET, et al. The bioavailability of intranasal and smoked methamphetamine. Clin Pharmacol Ther. 2003; 74 (5): 475-86. 29. Griffiths P, Mravcik V, Lopez D, et al. Quite a lot of smoke but very limited fire-the use of methamphetamine in Europe. Drug Alcohol Rev. 2008; 27 (3): 236-42. 30. Stephany RW. Hormones in meat: different approaches in the EU and in the USA. APMIS Suppl. 2001 (103): S357-63. 31. Kicman AT, Cowan DA, Myhre L, et al. Effect on sports drug tests of ingesting meat from steroid (metheno-lone)-treated livestock. Clin Chem. 1994; 40 (11): 2084-7. 32. Prather ID, Brown DE, North P, et al. Clenbuterol: a substitute for anabolic steroids? Med Sci Sports Exerc. 1995; 27 (8): 1118-21. 33. Prezelj A, Obreza A, Pecar S. Abuse of clenbuterol and its detection. Curr Med Chem. 2003; 10 (4): 281-90. 34. Yang S, Liu X, Xing Y, et al. Detection of clenbuterol at trace levels in doping analysis using different gas chro-matographic-mass spectrometric techniques. J Chromatogr Sci. 2013; 51 (5): 436-45. 35. Thevis M, Thomas A, Beuck S, et al. Does the analysis of the enantiomeric composition of clenbuterol in human urine enable the differentiation of illicit clenbuterol administration from food contamination in sports drug testing? Rapid Commun Mass Spectrom. 2013; 27 (4): 507-12. 36. Nicoli R, Petrou M, Badoud F, et al. Quantification of clenbuterol at trace level in human urine by ultra-high pressure liquid chromatography-tandem mass spectrometry. J Chromatogr A. 2013; 1292: 142-50. 37. Thevis M, Geyer L, Geyer H, et al. Adverse analytical findings with clenbuterol among U-17 soccer players attributed to food contamination issues. Drug Test Anal. 2013; 5 (5): 372-6. 38. Guddat S, FuRholler G, Geyer H, et al. Clenbuterol - regional food contamination a possible source for inadvertent doping in sports. Drug Test Anal. 2012; 4 (6): 534-8. 39. WADA. Athletes must show caution due to contaminated meat [internet]. 2011 [citirano 2014 May 21]. Dosegljivo na: http://www.wada-ama.org/en/Media-Center/Archives/Articles/Athletes-must-show-caution-due-to-con-taminated-meat/ 40. Thevis M, Fussholler G, Schanzer W. Zeranol: doping offence or mycotoxin? A case-related study. Drug Test Anal. 2011; 3 (11-12): 777-83. 41. Wang Y, Wong TY, Chan FL, et al. Assessing the effect of food mycotoxins on aromatase by using a cell-based system. Toxicol In Vitro. 2014; 28 (4): 640-6. 42. Meadway C, George S, Braithwaite R. Opiate concentrations following the ingestion of poppy seed products-evidence for 'the poppy seed defence'. Forensic Sci Int. 1998; 96 (1): 29-38. 43. elSohly HN, elSohly MA, Stanford DF. Poppy seed ingestion and opiates urinalysis: a closer look. J Anal Toxicol. 1990; 14 (5): 308-10. 44. Fortner N, Fogerson R, Lindman D, et al. Marijuana-positive urine test results from consumption of hemp seeds in food products. J Anal Toxicol. 1997; 21 (6): 476-81. 45. Zoller O, Rhyn P, Zimmerli B. High-performance liquid chromatographic determination of delta9-tetrahydro -cannabinol and the corresponding acid in hemp containing foods with special regard to the fluorescence properties of delta9-tetrahydrocannabinol. J Chromatogr A. 2000; 872 (1-2): 101-10. 46. Cone EJ, Johnson RE, Paul BD, et al. Marijuana-laced brownies: behavioral effects, physiologic effects, and urinalysis in humans following ingestion. J Anal Toxicol. 1988; 12 (4): 169-75. 47. Bosy TZ, Cole KA. Consumption and quantitation of delta9-tetrahydrocannabinol in commercially available hemp seed oil products. J Anal Toxicol. 2000; 24 (7): 562-6. 48. Leson G, Pless P, Grotenhermen F, et al. Evaluating the impact of hemp food consumption on workplace drug tests. J Anal Toxicol. 2001; 25 (8): 691-8. 49. Abourashed EA, El-Alfy AT, Khan IA, et al. Ephedra in perspective-a current review. Phytother Res. 2003; 17 (7): 703-12. 50. Jenkins AJ, Llosa T, Montoya I, et al. Identification and quantitation of alkaloids in coca tea. Forensic Sci Int. 1996; 77 (3): 179-89. 51. Pravilnik o prehranskih dopolnilih 2013. Uradni list RS St. 66/2013 [internet]. 2013 [citirano 2014 May 21]. Dosegljivo na: http://www.uradni-list.si/1/content?id=114231 52. Harel Z, Harel S, Wald R, et al. The frequency and characteristics of dietary supplement recalls in the United States. JAMA Intern Med. 2013; 173 (10): 926-8. 53. Cohen PA. Hazards of Hindsight - Monitoring the Safety of Nutritional Supplements. N Engl J Med. 2014; 370 (14): 1277-80. 54. Cowart VS. Dietary supplements: alternatives to anabolic steroids? Phys Sportsmed. 1992; 20: 189-98. 55. Herbal treatments: the promises and pitfalls. Consum Rep. 1999; 64: 44-8. 56. Crowley R, FitzGerald LH. The impact of cGMP compliance on consumer confidence in dietary supplement products. Toxicology. 2006; 221 (1): 9-16. 57. Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, et al. Trends in alternative medicine use in the United States, 1990-1997: results of a follow-up national survey. JAMA. 1998; 280 (18): 1569-75. 58. Tscholl P, Alonso JM, Dollé G, et al. The use of drugs and nutritional supplements in top-level track and field athletes. Am J Sports Med. 2010; 38 (1): 133-40. 59. Braun H, Koehler K, Geyer H, et al. Dietary supplement use among elite young German athletes. Int J Sport Nutr Exerc Metab. 2009; 19 (1): 97-109. 60. Sobal J, Marquart LF. Vitamin/mineral supplement use among athletes: a review of the literature. Int J Sport Nutr. 1994; 4 (4): 320-34. 61. Maughan RJ, Greenhaff PL, Hespel P. Dietary supplements for athletes: emerging trends and recurring themes. J Sports Sci. 2011; 29 Suppl 1: 57-66. 62. Geyer H, Parr MK, Mareck U, et al. Analysis of non-hormonal nutritional supplements for anabolic-androgenic steroids - results of an international study. Int J Sports Med. 2004; 25 (2): 124-9. 63. Maughan RJ. Contamination of dietary supplements and positive drug tests in sport. J Sports Sci. 2005; 23 (9): 883-9. 64. de Hon O, Coumans B. The continuing story of nutritional supplements and doping infractions. Br J Sports Med. 2007; 41 (11): 800-5. 65. Geyer H, Parr MK, Koehler K, et al. Nutritional supplements cross-contaminated and faked with doping substances. J Mass Spectrom. 2008; 43 (7): 892-902. 66. Judkins C, Prock P. Supplements and inadvertent doping - how big is the risk to athletes. Med sport sci. 2012; 59: 143-52. 67. van der Merwe PJ, Grobbelaar E. Unintentional doping through the use of contaminated nutritional supplements. S Afr Med J. 2005; 95 (7): 510-1. 68. Watson P, Judkins C, Houghton ED, et al. Supplement contamination: detection of nandrolone metabolites in urine after administration of small doses of a nandrolone precursor. Proceedings of the Nutrition Society. 2009; 67 (OCE8). 69. Catlin DH, Leder BZ, Ahrens B, et al. Trace contamination of over-the-counter androstenedione and positive urine test results for a nandrolone metabolite. JAMA. 2000; 284 (20): 2618-21. 70. ESPN. Vencill was suspended two years, missed Olympics [internet]. 2005 [citirano 2014 May 21]. Dosegljivo na: http://sports.espn.go.com/oly/news/story?id=2059714 71. Rodriguez NR, DiMarco NM, Langley S, et al. Position of the American Dietetic Association, Dietitians of Canada, and the American College of Sports Medicine: Nutrition and athletic performance. J Am Diet Assoc. 2009; 109 (3): 509-27. 72. Avelar-Escobar G, Méndez-Navarro J, Ortiz-Olvera NX, et al. Hepatotoxicity associated with dietary energy supplements: use and abuse by young athletes. Ann Hepatol. 2012; 11 (4): 564-9. 73. Acute Hepatitis and Liver Failure Following the Use of a Dietary Supplement Intended for Weight Loss or Muscle Building - May-October 2013 [internet]. 2013 [citirano 2014 May 21]; 62: (817-9). Dosegljivo na: http://www.cdc.gov/ mmwr/preview/mmwrhtml/mm6240a1.htm 74. BBC. Claire Squires inquest: DMAA was factor in marathon runner's death [internet]. 2013 [citirano 2014 May 21]. Dosegljivo na: http://www.bbc.com/news/uk-england-london-21262717 75. Eliason MJ, Eichner A, Cancio A, et al. Case reports: Death of active duty soldiers following ingestion of dietary supplements containing 1,3-dimethylamylamine (DMAA). Mil Med. 2012; 177 (12): 1455-9. 76. Young C, Oladipo O, Frasier S, et al. Hemorrhagic stroke in young healthy male following use of sports sup -plement Jack3d. Mil Med. 2012; 177 (12): 1450-4. 77. Smith TB, Staub BA, Natarajan GM, et al. Acute myocardial infarction associated with dietary supplements containing 1,3-Dimethylamylamine and Citrus aurantium. Tex Heart Inst J. 2014; 41 (1): 70-2. 78. Eckart RE, Gentlesk PJ, Shry EA. Differential manifestation of cardiovascular complaints as a function of utilization of ergogenic supplements. Pacing Clin Electrophysiol. 2010; 33 (3): 286-9. 79. NSF Certified for Sport®. Online directory of certified products [internet]. 2014 [citirano 2014 May 21]. Dosegljivo na: http://www.nsfsport.com/listings/certified_products.asp 80. USADA. High Risk Dietary Supplement List - Supplement 411 [internet]. 2014 [citirano 2014 May 21]. Dosegljivo na: http://www.supplement411.org/supplement411/ 81. Cologne List®. Cologne List® Product Database [internet]. 2014 [citirano 2014 May 21]. Dosegljivo na: http://www.koel-nerliste.com/en/koelner-liste.html 82. The Anti-Doping Authority of the Netherlands. NZVT - The Netherlands Security System Nutritional Supplements Elite Sports [internet]. 2014 [citirano 2014 May21]. Dosegljivo na: http://www.dopingautoriteit.nl/nzvt 83. INFORMED-SPORT®. Informed-Sport Tested Product List [internet]. 2014 [citirano 2014 May 21]. Dosegljivo na: http://www.informed-sport.com/ Prispelo 9.5.2014 SL0AD0 Številka primera:_/__.... Izpolni Odbor za podeljevanje TI (OTI) To be filled in by TUE Committee Celovška 25, 1000 LJUBLJANA, SLOVENIJA Tel..: +386 1 230 60 10 Fax..: +386 1 230 60 11 httpyMww.sloado.si antidopriq@sloado.si IZJEME PRI UPORABI V TERAPEVTSKE NAMENE THERAPEUTIC USE EXEMPTION (TUE) 1. Osebni podatki/Athlete Information Priimek:........................................................................Ime:................... Last name First name Zenski/Female □ Moški/Male □ Naslov (ulica):.......................................................... Mailing Address Mesto:...................................... Poštna št.:________Država:.............. City Zip Code Country Rojstni datum(dd/mm/llll)/ Date of birth (dd/mm/yy): __/ / T-služba/T-work:........................................T-doma/T-home: E-mail:........................................................................................Fax: ...... Šport/Sport:..........................................................................Disciplina/Discipline:.................. Nacionalna panožna zveza:.................................................................... National Sport Federation Če je športnik invalid, definirati invalidnost:. If athlete with disability, indicate disability Ali ste uvrščeni na seznam za testiranje (obkrožiti)/Are you a member of a Registered Testing Pool : a) Nacionalni NRTP / National Registered Testing Pool (NRTP b) Mednarodni - IF RTP / International Federation Registered Testing Pool (IF RTP) c) Nisem na nobenem seznamu / I'm in any Registered Testing Pool_ 2. Podatki o pristojnem zdravniku (specialistu) / Medical Practitioner Information Priimek:............................................. Family name Specializacija zdravnika:.................... Medical Speciality Naziv in naslov delovne organizacije:..... Name and Address of working organization Mesto:...................................... Poštna št.: . City Zip Code T-sluzba/r-work: ___/ /_ Ime:....... First name DrŽava: Country E-mail: 3. Zdravstveni podatki/Medical Information Diagnoza (tiskano)/Diagnosis (printed): Pregled in testiranja/Medical examination and test(s) performed: 3.a. Podrobnosti o terapiji/Medication details Ime zdravila z liste/Prohibited substance(s) Doza/Doze of administration Vrsta aplikacije/Route of application Število aplikacij/Frequency of application 1 2 3 Predvideno trajanje terapije /Anticipated duration of treatment Nujno/Emergency □ Enkratno/one- Time only □ Dolgo trajno/Long term □ Ali ste že kdaj prej vložili dokumentacijo za terapevtsko izjemo? Have you submitted any previous TUE application Da/yes □ Ne/no □ Za katero snov ali postopek? /For which substance or method? Komu? /ro whom?....................................................................................................................................................................Kdaj? /When? / / Odločitev /Decision: Odobreno/Approved □ Zavrnjeno/Not approved □ 4. Izjava zdravnika in športnika/Medica/ practitioner's and athlete's declaration Podpisani............................................................. izjavljam, da so zgoraj imenovana zdravila, predpisana imenovanemu športniku, nujna za opisano medicinsko stanje. Nadalje izjavljam, da bi bila uporaba alternativnega zdravila, ki ni na Listi prepovedanih snovi in postopkov, za opisano medicinsko stanje neustrezno. Obrazložite razlog! I certify the above-mentioned substance/s for the above named athlete has been/are to be administrated as the correct treatment for the above named medical condition. I further certify that the use of alternative medications not on the Prohibited List would be unsatisfactory for the treatment of the above named medical condition, Specify reasons! Podpis zdravnika:..........................................................................................Datum/Date: _/ / Signature of Medical Practitioner Podpisani............................................................. izjavljam, da so vsi podatki tega dokumenta točni in da prosim za izjemo pri uporabi v terapevtske namene za snovi oziroma postopke z Liste prepovedanih snovi in postopkov (WADA). Strinjam se, da je moja osebna medicinska dokumentacija posredovana Slovenski antidoping organizaciji vključno z njenim Odborom za podeljevanje terapevtskih izjem (OTI), kot tudi osebju WADA, WADA odboru za podeljevanje TI (TUEC) in pristojnim mednarodnim športnim zvezam ter njihovim TUEC po pravilih Svetovnega kodeksa proti dopingu v športu. Strinjam se, da se podatki, vezani na izjemo pri uporabi v terapevtske namene, po potrebi posreduje vsem članom odbora za podeljevanje izjem in/ali kateremu od zunanjih, neodvisnih zdravnikov oziroma strokovnjakov, ki so po Kodeksu določeni in pristojni v procesu odobritve zdravstvene dokumentacije v zvezi z izjemami pri uporabi v terapevtske namene. Razumem, da v vsakem primeru, ko želim preklicati dovoljenje o razpolaganju z delom moje medicinske dokumentacije, to naredim pismeno z izjavo osebnemu zdravniku. Razumem, da vloga za TI zahteva obravnavo (npr. prenos, razkritje, uporabo in shranjevanje) vseh podatkov, potrebnih za odobritev vloge, v ADAMS-u (Anti-Doping Administration and Management System), saj to zagotavlja harmoniziran, koordiniran in efektiven program odkrivanja, zavračanja in preprečevanja dopinga. S podpisom tega dokumenta potrjujem, da sem seznanjem in se strinjam načinom obravnave podatkov v ADMAS-u. I certify that the information under 1. is accurate and that I am requesting approval to use a Substance or Method from the WADA Prohibited List. I authorize the release of personal medical information to Anti-Doping Organization including its Therapeutic Use Exemption Committee (OTI) as well as to WADA staff, to the WADA TUEC (Therapeutic Use Examption Committee), and to the appropriate International Federations and their TUEC under the provisions of the Code. I agree for the transmission of all information pertaining to the application to members of all TUECs with authority under the Code to review the file and, as required, other independent medical or scientific experts, and to all necessary staff involved in the management, review or appeal of TUEs, and WADA. I understand that if I ever wish to revoke the right of the Anti-Doping Organization TUEC or WADA to obtain my health information on my behalf, I must notify my medical practitioner in writing of the fact. I am aware that an application for a TUE requires the processing (for example transmission, disclosure, use and storage) of all data pertaining to such declaration through Anti-Doping Administration and Management System (ADAMS) to ensure harmonised, coordinated and effective anti-doping programs for detecyion, deterrence and prevention of doping. Signing this form will indicate that I have been so informed and that I give my express conset to such procesiong of data. Podpis športnika:..........................................................................................Datum/Date: / / Athlete's Signature Podpis športnikovih staršev oziroma skrbnikov, če je oseba mladoletna, oziroma ima telesne okvare, ki mu onemogočajo podpis: ........................................................................................................................................................Datum/Date: _/ / Parent's / Guardian's signature - if the athlete ia a minor or has a disability preventing him/her to sign the form, a parent or guardian shall sign together or on behalf of the athlete 5. Opomba/Note: Opomba 1/Note 1 Diagnoza/Diagnosis Dokaz, ki potrjuje diagnozo mora biti priloga v dokumentaciji. Dokumentacija mora vsebovati podatke o zgodovini bolezni, rezultate vseh relevantnih diagnostičnih pregledov, laboratorijskih in slikovnih rezultatov. "e je le mogoče naj bodo v vlogi kopije originalnih dokumentov. Dokazi naj bodo kar se da objektivni glede na klinično stanje. Evidence confirming the diagnosis must be attached and forwarded with this application. The medical evidence should include a comprehensive medical history and the results of all relevant examinations, laboratory investigations and imaging studies. Copies of the original reports or letters should be included when possible. Evidence should be as objective as possible in the clinical circumstances and in the case of non-demonstrable conditions independent supporting medical opinion will assist this application. Nepopolne vloge bodo vrnjene z zahtevo po dopolnitvi! Incomplete Applications will be returned and need to be resubmitted! Izpolnjeno vlogo oddajte na Slovensko antidoping organizacijo (naslov v glavi dokumenta), pri sebi hranite kopijo vloge. Incomplete Applications will be returned and will need to be resubmitted. Please submit the completed from to the Anti-Doping Organization and keep a copy of completed form for your records. Sabina Škrgat1 Astma in šport pri odraslih Asthma and Sport in Adults izvleček_ KLJUČNE BESEDE: šport, astma, zdravljenje, z naporom sprožena bronhokonstrikcija S telesnim naporom sprožena bronhokonstrikcija je opredeljena kot prehodno, reverzi -bilno zoženje spodnjih dihalnih poti, ki sledi fizični aktivnosti. Zgodi se v prisotnosti ali odsotnosti klinično prepoznane astme. V splošni populaciji je prevalenca z naporom spro žene bronhokonstrikcije 7-20%. Pri atletih, pri katerih je ta delež višji (okoli 50%), pa je prevalenca odvisna od vrste športa, okoliščin, kjer se šport izvaja, in ravni maksimalne obremenitve. Izguba vode na nivoju dihalne poti kot odgovor na povečano ventilacijo je ključni začetni stimulus za nastanek z naporom sprožene bronhokonstrikcije. Pri razla gi mehanizma z naporom sprožene bronhokonstrikcije obstajata dve teoriji: termalna in osmotska teorija. V laboratoriju postavitev diagnoze ni lahka. Diagnostični testi morajo temeljiti na dognanjih patogeneze in patofiziologije z naporom sprožene bronhokonstrik cije. Za sproženje dehidracije in povečanje osmolarnosti tekočinske plasti epitelija dihalne poti mora stopnja izgube vode preseči njeno nadomeščanje na nivoju prvih deset generacij bronhijev. V splošnem velja, da bolj kot je zrak med diagnostičnim testom suh in večja kot je ventilacija, večja je verjetnost, da test ne bo lažno negativen. Obstajata dve obliki bronhoprovokacijskih testov: direktni in indirektni. Razlikujeta se po mehanizmu oziroma načinu sproženja bronhokonstrikcije. Zdravljenje z naporom sprožene bronho konstrikcije temelji na principih, ki veljajo za zdravljenje astme: to je protivnetna in bron hodilatorna komponenta. Med nefarmakološkimi načini preprečevanja z naporom sprožene bronhokonstrikcije svetujemo ogrevanje pred predvideno fizično aktivnostjo. abstract_ KEY WORDS: exercise, asthma, treatment, exercise-induced bronchoconstriction Exercise - induced bronchoconstriction is defined as reversible narrowing of distal airways that follows vigorous exercise in the presence or absence of clinically recognised asth -ma. The prevalence in general population is 7-20%, in athlets even higher, around 50%. Water depletion at the level of airways is a reaction to increased minute ventilation and represents a stimulus to exercise induced bronchoconstriction. There are two theories seeking to explain exercise - induced bronchoconstriction: thermal and osmotic. In the lab -oratory conditions, the establishment of the diagnosis can be difficult. The type of pro tocol used for diagnosis must consider mechanistic factors for exercise induced bron choconstriction. To elict dehydration of the airway surface liquid and to cause a transient increase in its osmolarity, the rate of water loss must exceed the rate of return in the 1 Doc. dr. Sabina Škrgat, dr. med., Klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik, Golnik 34, 4204 Golnik; sabina.skrgat@klinika-golnik.si first 10 generations of airways. In general, the drier the inspired air and the higher the ventilation sustained during exercise, the less likely a false negative test result will occur. There are two forms of bronchoprovocation: direct and indirect. They differ with respect to basic mechanisms of inducing bronchoprovocation. The management of exercise- induced bronchoconstriction should include both prevention and treatment directed toward the underlying asthma and bronchial hyperresponsiveness. Among the nonfarmacological components of treatment, high intensity warm up is recommended. UVOD S telesnim naporom sprožena bronho -konstrikcija (angl. exercise-induced broncho-constriction, EIB) je opredeljena kot prehodno, reverzibilno zoženje spodnjih dihalnih poti, ki sledi fizični aktivnosti. Zgodi se v prisotnosti ali odsotnosti klinično pre -poznane astme. Termin z naporom spro -žena astma (angl. exercise induced asthma, EIA) se ne uporablja več, saj telesna aktiv -nost ne »povzroča« astme, ampak sproža bronhokonstrikcijo (1). Z naporom sprože -na bronhokonstrikcija je odraz pretirane odzivnosti dihalnih poti in je pogosto prvi znak astme, pa tudi znak, ki zadnji v vrsti izzveni po poslabšanju astme. Z naporom sprožena bronhokonstrikcija se pojavi pri do 90 % bolnikov z astmo in pri 40 % tistih, ki imajo alergijski rinitis (2). Posamezniki s težjim potekom in neurejeno as tmo imajo z naporom povzročeno bronho konstrikcijo pogosteje kot tisti bolniki, kjer je astma urejena ali je potek bolezni laž ji (1). V splošni populaciji je prevalenca z naporom sprožene bronhokonstrikci je 7-20% (2). Pri atletih, pri katerih je ta delež višji (približno 50 %), pa je prevalen -ca odvisna od vrste športa, okoliščin, kjer se šport izvaja, in ravni maksimalne obre menitve (1). V prispevku povzemamo patofiziološ -ke značilnosti z naporom sprožene bronho konstrikcije, diagnostični pristop ter zdrav ljenje tega problema. Ker gre za mlade, aktivne posameznike z nemalokrat visoki mi cilji, je v klinični praksi to pogosto trd diagnostični in terapevtski oreh. KAJ SPODBUJA Z NAPOROM SPROŽENO BRONHOKONSTRIKCIJO? Z naporom sprožena bronhokonstrikcija se pojavi zaradi izgube vode iz dihalnih poti, ki je posledica gretja in vlaženja velikih volumnov zraka v kratkem času. Glavna determinanta za težo odgovora dihalnih poti je vsebnost vode v vdihanem zraku in raven ventilacije med telesnim naporom (1, 3). Preden vdihani zrak doseže spodnje dihalne poti, se mora v fizioloških pogojih ogreti in navlažiti (37 °C in 44 mgH2O/l). Do kolikšne mere se bo vdihani zrak ogrel in navlažil, je odvisno od temperature in vlaž nosti vdihanega zraka ter od minutne ven tilacije posameznika. Toplota in vlaga prehajata iz mukoze v vdihani zrak zaradi temperaturnih in tlačnih gradientov. Med tem procesom poteka ohlajanje dihalnih poti (4). V mirnem dihanju se zrak ogreje in navlaži že v zgornjih dihalnih poteh, torej ko prehaja mimo nosne sluznice. Pri tele snem naporu se minutna ventilacija pove ča tudi preko 30 l/min, način dihanja se spremeni iz dihanja preko nosu na dihanje preko odprtih ust (1, 3, 5). Na ta način pri povečani ventilaciji prehaja v spodnja dihal na pota premalo vlažen in topel zrak, potrebno vlaženje in gretje zraka tako prev zamejo spodnje dihalne poti (3). Na epitelij spodnje dihalne poti se pri lega tanka plast vode, ki predstavlja takoj šnji vir vlaženja vdihanega zraka. Epitelij ima vlogo absorbcije med mirnim dihanjem, med povečanjem ventilacije pa prevza me funkcijo sekretorne površine zato, da nadomesti primanjkljaj v vodni plasti (6). Osmolarnost vodne plasti je 290-320 mOs -mol, vsebuje natrij, klorid, kalij in kalcijeve ione. Med povečanjem minutne ventilacije preko 40 l/min grozi dehidracija in povečanje osmolarnosti vodne plasti epiteli ja. Hitro nadomeščanje vode se zgodi s kon-denzacijo vode iz izdihanega zraka, ki pri haja iz alveolov in je zato toplejši kot mukoza dihalnih poti. Drugi mehanizem nadomeš čanja vode je preko osmotskega gradienta iz bronhialne cirkulacije do površine epite lija dihalne poti z namenom vzpostavljanja normalne osmolarnosti (3). Kljub tem homeostatskim mehanizmom pa matema tični modeli ocenjujejo, da se iz spodnjih dihalnih poti izgubi okoli 40 % vode v mi -nuti v temperaturnih pogojih med 22-26 °C, 40% vlažnosti in ventilaciji 60 l/min (3, 7, 8). Opisana izguba vode na nivoju dihalne poti kot odgovor na povečano ventilacijo je ključni začetni stimulus za nastanek z na porom sprožene bronhokonstrikcije. PATOFIZIOLOGIJA Z NAPOROM sprožene bronhokonstrikcije Pri razlagi mehanizma z naporom sprože ne bronhokonstrikcije obstajata dve teoriji: termalna in osmotska teorija. Termalna teorija temelji na razlagi, da ohlajanje dihalnih poti ob izparevanju vode povzroča vazokonstrikcijo bronhialnega žilja. Pri ponovnem segrevanju pa prihaja do zoženja dihalnih poti zaradi mehaničnih razlogov: ponovna polnitev žilja, povečana prepustnost žilja in edem stene dihalne poti. Teorija torej temelji na vaskularnem dogod ku, ki naj ne bi bil vezan na sproščanje mediatorjev ali kontrakcije gladke mišice (2, 3, 9, 10). Nasprotno pa osmotska teorija temelji na ideji, da je primarna motnja povečana osmolalnost v tekočinski plasti epitelija, ki pa zajame tudi epitelijske celice in submu kozo. Hiperosmolarno okolje aktivira in spodbuja celične mehanizme k sproščanju različnih mediatorjev (11). Mediatorji vključ -no z levkotrieni in prostanglandini nato sodelujejo pri vnetju dihalne poti in okvari respiratornega epitelija (12, 13). Dodatni mediatorji, ki prispevajo k bronhokonstrik ciji, sproženi z naporom, izhajajo iz senzor nih živčnih končičev dihalnih poti. Slednje aktivirajo levkotrieni, po aktivaciji sprošča jo nevrokinine, ki končno povzročajo bron hokonstrikcijo (12). Poškodba dihalne poti predstavlja naslednji mehanizem, ki igra pomembno vlogo pri razvoju z naporom sprožene bron hokonstrikcije pri vrhunskih atletih. Med intenzivno vadbo, ki se ponavlja in je dol gotrajna, postanejo mala dihalna pota tista, ki morajo prevzeti vlogo vlaženja in gretja zraka. Zaradi dehidracijske okvare dihalne -ga epitelija se vklopijo mehanizmi poprav ljanja: povečana prepustnost drobnega žilja in eksudacija plazme (14). Poleg tega se ver -jetno spremenijo kontraktilne lastnosti gladke muskulature, ki postane občutljivej ša na dražljaje zaradi ponavljajočega se izpo stavljanja produktom plazme (15,16). Ta tip okvare lahko pojasni pretirano odzivnost dihalnih poti za metaholin pri atletih, ki tre nirajo v hladnem okolju (17). Bronhialna pretirana odzivnost te vrste lahko izzveni po prenehanju intenzivnih treningov. Pri tem tipu okvare tako verjetno ne prihaja do preoblikovanja dihalnih poti in stanje, kot kaže, ni predispozicija za nastanek kronič ne bolezni (15). diagnoza z naporom SPROŽENE BRONHOKONSTRIKCIJE V laboratoriju postavitev diagnoze ni lahka. Diagnostični testi morajo temeljiti na dog nanjih patogeneze in patofiziologije z na porom sprožene bronhokonstrikcije. Za sproženje dehidracije in povečanje osmo larnosti tekočinske plasti epitelija dihalne poti mora stopnja izgube vode preseči njeno nadomeščanje na nivoju prvih deset generacij bronhijev. V splošnem velja, da bolj kot je zrak med diagnostičnim testom suh in večja kot je ventilacija, večja je ver jetnost, da test ne bo lažno negativen (3). Za to, da izzovemo z naporom sproženo bronhokonstrikcijo, mora biti intenziteta obremenitve v prvih dveh minutah tako velika, da se minutna ventilacija dvigne na vsaj 17,5 - kratnik forsiranega ekspirator -nega volumna v prvi sekundi (angl. forced expiratory volume in 1 second, FEV1) ali še bolje za 21-kratnik FEV1, srčna frekvenca pa na več kot 80 % maksimalno pred -videne. Ta stopnja obremenitve se mora vzdrževati pri otrocih šest minut in odra slih ter adolescentih osem minut. Tarč-na ventilacija se laže doseže s tekom kot s kolesarjenjem (3). Potreben je vir suhega zraka z nizko vsebnostjo vode, pri neka terih posameznikih pa dodatno še hladen zrak (3, 16). S hitrim povečevanjem intenzitete obremenitve se povečuje ventilacija in v nekaj minutah se v proces gretja in vla ženja zraka vključujejo spodnje dihalne poti. Suh zrak, ki je poleg tega še hladen, ta mehanizem še okrepi (3). Če se ventilacija povečuje prepočasi, postanejo dihalne poti refrakratne za nastanek od napora induciranega bronhospazma (18). Dokazali so na primer, da imajo 20 minutno ogrevanje pri submaksimalni obremenitvi ali zaporedni 30 - sekundni ogrevalni šprin -ti protektivni učinek pri nastanku z napo rom induciranega bronhospazma, saj dihal ne poti postanejo refrakratne za nastanek tega pojava pri velikih telesnih obremeni tvah, ki sledijo (19,20). Poleg tega je pojav z naporom inducirane bronhokonstrikcije celo variabilen v času, tako da en sam nega tiven provokacijski test le te še ne izklju čuje (16). Pri sami fizični obremenitvi rekreativ -nega ali vrhunskega športnika s tehnične plati torej obstaja kar nekaj zadržkov. Poleg tehničnih zahtev je potreben izurjen kader, težavna je tudi standardizacija. Prav zato se v klinični praksi za opredelitev do z na porom sprožene bronhokonstrikcije naj večkrat uporabljajo drugačni provokacijski testi (21). funkcionalno testiranje PRI SUMU NA Z naporom sproženo bronhokonstrikcijo Obstajata dve obliki bronhoprovokacijskih testov: direktni in indirektni. Razlikujejo se po mehanizmu oziroma načinu sproženja bronhokonstrikcije. Direktni bronhoprovokacijski testi Direktna provokacijska agensa, kot sta metaholin in histamin, učinkujeta neposredno na receptorje bronhialne gladke mišice in tako sprožata kontrakcijo gladke musku lature dihalne poti in s tem bronhokonstrik cijo. Test z metaholinom ima veliko nega -tivno napovedno vrednost, kar pomeni, da negativen izzid testa z veliko verjetnostjo astmo izključi (22, 23). Pri interpretaciji pozitivnega testa pa je treba biti pazljiv. Opi sana je na primer visoka prevalenca pozi tivnega metaholinskega testiranja v skupi ni vrhunskih tekačev na smučeh, ki so bili povsem brez respiratornih simptomov (24). Avtorji podajajo različne možne razlage bronhialne hiperreaktivnosti na metaholin pri asimptomatskih tekačih na smučeh: na eni strani kot posledica poškodbe dihalne poti zaradi ventilacije velikih volumnov hladnega zraka in na drugi preprosto niz ka stopnja percepcije respiratornih simpto mov. Indirektni bronhoprovokacijski testi Med te teste sodijo poleg testov obremeni tve (cikloergometrija, trak, prosti tek) še testiranje: • s hipertonično raztopino natrijevega klo rida, • z adenozin monofosfatom (AMP), • z manitolom in • test evkapnične hiperventilacije (EHV). V klinični praksi se uporabljata test evkap -nične hiperventilacije ter manitol in testi obremenitve. Indirektni testi so prikazani v tabeli 1. Tabela 1. Primerjava indirektnih testov bronhokonstrikcije (25, 26). (++++) - odlično, (+++) - zelo dobro, (++) - dobro, (+) - šibko, PNV - pozitivna napovedna vrednost, NNV - negativna napovedna vrednost, FDA -Zvezni urad za hrano in zdravila (angl. Food and Drug Administration). Značilnost Obremenitev v laboratorijskih pogojih Evkapnična hiper-ventilacija Manitol Hipertonična NaCl Adenozin monofosfat Senzitivnost za z naporom sproženo bronhokonstrikcijo ++++ ++++ + + + Specifičnost za z naporom sproženo bronhokonstrikcijo ++++ ++++ +++ +++ +++ Senzitivnost za astmo ++ ++ +++ +++ +++ Specifičnost za astmo +++ +++ +++ +++ +++ PNV za z naporom sproženo bronhokonstrikcijo +++ +++ ++ ++ ++ PNV za astmo +++ +++ +++ +++ +++ NNV za z naporom sproženo bronhokonstrikcijo +++ +++ + + + NNV za astmo + + + + + Poteka test s telesno obremenitvijo? da ne ne ne ne Korelacija z vnetjem v dihalnih poteh visoka visoka visoka visoka visoka Korelacija s simptomi z naporom sprožene minimalna minimalna minimalna minimalna minimalna bronhokonstrikcije Odobrena s strani FDA neopredeljena neopredeljena da neopredeljena ne Testi s fizično obremenitvijo Pred obremenitvijo se opravi spirometrija. Po priporočilih Ameriškega torakalnega združenja in Evropskega respiratornega združenja je za diagnozo z naporom spro žene bronhokonstrikcije po naporu diagno stičen 10% padec FEV1 (27, 28). Protokol obremenitve traja 6-8 minut pri pogojih okolja: temperatura zraka 20-25 °C in rela -tivna vlažnost pod 50 %. Obenem obstaja -jo zahteve glede minutne ventilacije in doseganja srčne frekvence. Test zahteva izurjeno ekipo ter opremo. Test evkapnične hiperventilacije Test je bil standardiziran s strani ameriške vojske za oceno z naporom sprožene bronhi konstrikcije pri novincih z astmo, šele kasne je so ga uporabili pri vrhunskih atletih (29). Po priporočilu Mednarodne olimpijske komisije je test EVH pri diagnozi z naporom povzročene bronhokonstrikcije priporočen kot zlati standard za odobritev uporabe betaagonistov v vdihani obliki pred tekmo vanjem. Test poteka z vdihovanjem meša nice plinov (4,9-5,0 % CO2, 21 % O2 ter N2), med katerim preiskovanec diha z veliko minutno ventilacijo (21-30-kratnik FEV1). Za vrhunske športnike je priporočljiva minut na ventilacija 30 -kratnik FEV1. Za diagnozo od z naporom sprožene bronhokonstrikcije je potreben vsaj 10 % padec FEV1 (30). Test je na voljo le v specializiranih laboratorijih. Test z manitolom Preiskovanec vdihuje manitol v obliki prahu. Kot pri testu s telesno obremenitvijo, EVH in hipertoničnim NaCl gre tudi pri tem indirektnem testu za nastajanje hipero -smolamega okolja v dihalnih poteh, ki vodi v sproščanje mediatorjev s posledično kontrakcijo gladke muskulature dihalnih poti (25). Eno minuto po vsakem odmerku manitola (oziroma 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg, 160 mg, 160 mg in 160 mg) se izmeri FEV1. Test se prekine, ko FEV1 pade za 15% (PD 15) in več od izhodne vrednosti, ko med enim in naslednjim odmer kom FEV1 pade za 10 % in več ali ko se doseže kumulativni odmerek 635 mg (25). Opisana je dobra korelacija med zmanjšanjem vnetja v dihalnih poteh (npr. po uved bi zdravljenja z inhalacijskim glukokortikoi dom) in zmanjšano občutljivostjo (PD 15) za manitol (31). Test je enostaven, poceni, uporaben torej pri ljudeh z astmo, ki ima jo težave pri telesnem naporu (25). ZDRAVLJENJE Z NAPOROM SPROŽENE BRONHOKONSTRIKCIJE Pri zdravljenju vključujemo nefarmako -loške in farmakološke načine zdravljenja. Nefarmakološki pristopi Ogrevanje pred telesno obremenitvijo Stopnja obremenitve v času ogrevanja naj bo taka, da preiskovanec doseže 60-80 % predvidene maksimalne srčne frekvence. Običaj no zadostuje 10 minutno ogrevanje. Tekači se lahko ogrevajo tako, da tečejo kratke šprinte. Po epizodi z naporom sprožene bronhokon strikcije nastopi tako imenovana refrakratna epizoda, ki traja od ene do štirih ur in v ka teri se nov pojav bronhokonstrikcije ne zgo di. Refrakratna doba nastopi tudi, ko uvod -no ogrevanje ne sproži bronhokonstrikcije. Hladen in suh zrak povzroča največ težav. S pokritjem ust in nosu z zaščito, kot sta maska ali tkanina, dosežemo, da je vdi hani zrak toplejši, in tako lahko zmanjša mo stopnjo težav (32, 33). Zmanjšan vnos soli Opisani so primeri zmanjšane z naporom sprožene bronhokonstrikcije pri ljudeh z astmo po 2-5 tedenskem obdobju diete z manjšim vnosom soli. Dolgotrajni učin ki tega pristopa na pojav z naporom spro žene bronhokonstrikcije niso znani (34, 35). Omega-3-maščobne kisline in vitamin C Omega 3 maščobne kisline kompetitivno delujejo z arahidonsko kislino kot substrat za nastanek proinflamatornih mediator jev, kot so levkotrieni in prostaglandini, ter citokinov. V manjših študijah so pri atletih, ki so tri tedne uživali omega 3 maščobne kisline, opazovali manjšo porabo bronho dilatatorjev betaagonistov ter manj vnetja na nivoju dihalnih poti (36). Podobna poro -čila obstajajo za uživanje vitamina C (37). Tako za omega 3 kot za vitamin C pa bodo šele večje študije opredelile pomen teh sub stanc v preprečevanju z naporom sprožene bronhokonstrikcije. Farmakološki pristopi Zdravljenje z naporom sprožene bronhokon-strikcije temelji na principih, ki veljajo za zdravljenje astme: to je protivnetna in bron -hodilatorna komponenta. Bolnikom z dnev -nimi simptomi astme priporočimo redno, to je vsakodnevno, zdravljenje z inhalacij skimi glukokortikoidi (GINA- smernice). Ta hip ni jasnega zaključka o enotni obravnavi bolnika z astmo, ki ima malo težav v miro vanju, vendar simptome astme med tele snim naporom. Še več, pri bolnikih, ki imajo z naporom sproženo bronhokonstrikcijo, pogostnost težav preprosto odseva frekven co fizične aktivnosti. Bolniki zato jemljejo kratko delujoče betaagoniste (angl. short acting beta adrenergic receptor agonist, SABA). Ta skupina bolnikov torej ni enaka tistim astmatikom, ki SABA jemljejo zaradi dnevnih težav z astmo in jih smernice tako uvršča jo v skupino neurejene astme (38). Betaagonisti Kratko delujoči betaagonisti (SABA) in dol -go delujoči betaagonisti (angl. long acting beta adrenergic receptor agonist, LABA) so najučinkovitejše učinkovine, ki preprečuje jo nastanek z naporom sprožene bronhokon strikcije oziroma prekinjajo že nastalo bronhokonstrikcijo (39). Pred telesnim naporom SABA dobro učinkujejo in so zdravila prvega izbora. Učinkovina prične klinično učinkovati v 5-20 minutah ter učinkuje 2-4 ure (40). Uporabljena so pogosto kot monoterapija za profilakso in zdravljenje z naporom spro -žene bronhokonstrikcije. Po drugi strani LABA preprečujejo nastanek EIB 12 ur, vendar se razlikujejo v pričetku njihovega delovanja. Formeterol prične delovati po 15 minutah, salmeterol pa 30 minut po inhalaciji zdravila (41-43). Nastanek tolerance je glavna ovira pri vsakdanji rabi LABA in SABA. Kaže se kot zmanjšanje stopnje zaščite pred z naporom nastale bronhokonstrikcije, pa tudi čas izzvenevanja z naporom sprožene bronho konstrikcije se podaljša (44). Klinična pomembnost tolerance je proporcionalna teži z naporom sprožene bronhokonstrikci je. Bolniki z blago obliko bronhokonstrik cije pa lahko te tolerance klinično ne čutijo (45). Toleranca se lahko razvije hitro, tudi v 12-24 urah po prvem odmerku (46). Mehanizem tolerance ni čisto jasen, vključuje pa zmanjšano izražanje betareceptor -jev na celicah respiratornega sistema s posledičnim manjšim bronhodilatacij -skim učinkom. Razvije se neodvisno od predpisa inhalacijskega glukokortikoida. LABA se pri bolniku z astmo ne sme nikoli predpisovati v monoterapiji zaradi možnosti povečane smrtnosti med poslab šanjem astme (47). Inhalacijski glukokortikoidi Mladi odrasli, ki se s športom ukvarjajo rekreativno, npr. manj kot deset ur teden sko, imajo lahko klasično eozinofilno ast mo in torej dobro občutljivost za zdravljenje z inhalacijskim glukokortikoidom (angl. in -haled corticosteroid, ICS). To skupino ljudi moramo zdraviti z inhalacijskimi glukokor tikoidi v monoterapiji, lahko dodamo LABA ali antilevkotrien (48). Uporaba ICS ne pre -preči razvoj tolerance na betaagoniste. Pri elitnih atletih in tistih, ki trenirajo dnevno, pa verjetno obstaja drugačen fenotip astme, ki ga ne označuje eozinofilno vnetje. V teh primerih so ICS manj učinkoviti (49). ICS ne pomagajo pri profilaksi z napo -rom sprožene bronhokonstrikcije, so pa učinkoviti pri minimaliziranju števila in teže z naporom sproženih epizod bronho konstrikcije. V primeru vztrajanja z naporom sprožene bronhokonstrikcije naj se odmerek ICS poveča. Eden od možnih nači -nov spremljanja kontrole astme pri elitnih atletih je merjenje pretirane bronhialne odzivnosti z uporabo indirektnih provoka cijskih testov ter prilagajanje odmerkov ICS skladno s kliniko in izvidi provokacijskih testov (38). Antilevkotrieni Antilevkotrieni nimajo akutnega bronhodi latatornega učinka in ne odpravljajo z na porom sprožene bronhokonstrikcije, ko se enkrat pojavi. Montelukast je lahko učin -kovit kot monoterapija pri posameznikih, ki imajo z naporom sproženo bronhokon strikcijo in trenirajo nekajkrat na teden. Vedeti moramo, da je učinkovitost monte lukasta heterogen in je pri nekaterih učin kovit, pri drugih ne (38). Obravnava športnika s sumom na EIB je podana v sliki 1. ZAKLJUČEK Z naporom sprožena bronhokonstrikcija je dogajanje, ki pomembno zmanjšuje kvali -teto življenja bolnikom z astmo. Z naporom sproženo bronhokonstrikcijo zdravimo po načelih zdravljenja astme. Predvsem pri elit nih atletih je mehanizem vnetnih in patofi -zioloških poti drugačen, zato se tudi tera pevtski pristop k obravnavi z naporom sprožene bronhokonstrikcije nekoliko raz likuje. Za preprečevanje nastanka z napo -rom sprožene bronhokonstrikcije so lahko Slika 1. Algoritem obravnave športnika s sumom na z naporom sproženo bronhokonstrikcijo. Pozitiven bronho-dilatatorni test - porast forsiranega ekspiratornega volumna v prvi sekundi za 12 % od norme in hkrati vsaj za 200 ml od izhodiščne vrednosti. EIB - z naporom sprožena bronhokonstrikcija, FEV1 - forsiran ekspiratorni volumen v prvi sekundi. dovolj SABA, v primeru simptomatike ozi -roma neurejene astme pa moramo dodati ICS v dnevno uporabo. V primeru uporabe SABA več kot 2 - krat na teden, je treba pre -verjati vzroke neurejene astme. Kot »add on« zdravljenje se lahko uporablja montelukast, možni nefarmakološki pristopi so dodaja- nje omega-3 -maščobnih kislin in vitami -na C. Odmerki ICS naj se povečajo v primeru perzistentnega vztrajanja z naporom spro žene bronhokonstrikcije. Iz klinčnih izku -šenj je znano, da elitni atleti lahko potrebu jejo tudi visoke odmerke ICS. literatura 1. Weiler J, Anderson SD, Randolph CC, et al. Pathogenesis, prevalence, diagnosis, and management of exercise-induced bronchoconstriction: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010; 105 (6 Suppl): S1-47. 2. Randolph C. An update on exercise-induced bronchoconstriction with and without asthma. Curr Allergy Asthma Rep. 2009; 9 (6): 433-8. 3. Anderson SD, Kippelen P. Stimulus and mechanisms of exercise-induced bronchoconstriction. Breathe. 2010; 7 (1): 25-33. 4. Adkinson NF, Bochner BS, Busse WW, et al. Middleton's Allergy Principles and Practice, 7th ed. Philadelphia: Elsevier Health Publisher; 2009. 5. Niinimaa V, Cole P, Mintz S, et al. The switching point from nasal to oronasal breathing. Respir Physiol. 1980; 42 (1): 61-71. 6. Anderson SD, Schoeffel RE, Folet R, et al. Sensitivity to heat and water loss at rest and during exercise in asthmatic patients. Eur J Respir Dis. 1982; 63 (5): 459-71. 7. Anderson SD, Daviskas E. Pathophysiology of exercise-induced asthma: role of respiratory water loss. In: Weiler JM, ed. Allergic and Respiratory Disease in Sports Medicine. New York: Marcel Dekker; 1997. 8. Daviskas E, Gonda I, Anderson SD. Local airway heat and water vapour losses. Respir Physiol. 1991; 84 (1): 115-32. 9. McFadden ER, Pichurko BM. Intraairway thermal profiles during exercise and hyperventilation in normal man. J Clin Invest. 1985; 76 (3): 1007-10. 10. McFadden ER, Lenner KA, Strohl KP. Postexertional airway rewarming and thermally induced asthma. J Clin Invest. 1986; 78 (1): 18-25. 11. Anderson SD, Kippelen P. Exercise-induced bronchoconstriction: pathogenesis. Curr Allergy Asthma Rep. 2005; 5 (2): 116-22. 12. Hallstrand TS, Henderson WR. Role of leukotrienes in exercise-induced bronchoconstriction. Curr Allergy Asthma Rep. 2009; 9 (1): 18-25. 13. Hallstrand TS, Chi EY, Singer AG, et al. Secreted phopholipase A2 group X overexpression in asthma and bronchial hyperresponsiveness. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 176 (11): 1072-8. 14. Persson CG, Erjefalt JS, Greiff L, et al. Plasma-derived proteins in airway defence, disease, and repair of epithelial injury. Eur Respir J. 1998; 11 (4): 958-70. 15. Anderson SD, Kippelen P. Airway injury as a mechanism for exercise-induced bronchoconstriction in elite athletes. J Allergy Clin Immunol. 2008; 122 (2): 225-35. 16. Anderson SD. Exercise-induced bronchoconstriction in the 21st century. J Am Osteopath Assoc. 2011; 111 (11 Suppl 7): S3-S10. 17. Sue-Chu M, Brannan JD, Anderson SD, et al. Airway hyperresponsiveness to methacholine, adenosine-5-mo -nophosphate, mannitol, eucapnic voluntary hyperpnoea and field exercise challenge in elite cross country skiers. Br J Sports Med. 2010; 44 (11): 827-32. 18. Argyros GJ, Roach JM, Hurwitz KM, et al. The refractory period after eucapnic voluntary hyperventilation challenge and its effect on challenge technique. Chest. 1995; 108 (2): 419-24. 19. Reiff DB, Choudry NB, Pride NB, et al. The effect of prolonged submaximal warm-up exercise on exercise-indu -ced asthma. Am Rev Respir Dis. 1989; 139 (2): 479-84. 20. Schnall RP, Landau LI. Protective effects of repeated short sprints in Exercise induced asthma. Thorax. 1980; 35 (11): 828-32. 21. Pongdee T, Li JT. Exercise-induced bronchoconstriction. Ann Alelrgy Asthma Immunol. 2013; 110 (5): 311-5. 22. Cockroft D, Davis B. Direct and indirect challenges in the clinical assessment of asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 2009; 103 (5): 363-9. 23. Cockroft DW. Direct challenge tests. Chest. 2010; 138 (2 Suppl): 18S-24S. 24. Sue-Chu M, Brannan JD, Anderson DS, et al. Airway hyperresponsiveness to methacholine, adenosine 5 mo -nophosphate, mannitol, eucapnic voluntary hyperpoea and field exercise challenge in elite cross country skiers. Br J Sports Med. 2010; 44 (11): 827-32. 25. Weiler J, Anderson SD, Randolph CC, et al. Pathogenesis, prevalence, diagnosis and management of exer -cise-induced bronchoconstriction: a practice parameter. Annals Allergy Asthma Immunol. 2010; 105 (6 Suppl): S1-S47. 26. Randolph C. Diagnostic Exercise Chalenge testing, 2011. Curr Allergy Asthma Rep. 2011; 11 (6): 482-90. 27. Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, et al. Treatment of exercise induced asthma, respiratory and allergic disorders in sports and their relationship to doping. Part II of the report of the Joint Task Force of European Respiratory Society (ERS) and European of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) in cooperation with GA (2) LEN. Allergy. 2008; 63 (5): 492-505. 28. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, et al. Guidelines for methacholine and exercise challenge testing-1999. This official statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board Directors July 1999. Am J Resp Crit Care Med. 2000; 161 (1): 309-29. 29. Roach JM, Hurwitz KM, Argyros GJ, et al. Eucapnic voluntary hyperventilation as a bronchoprovocation technique. Comparison with methacholine inhalation in asthmatic. Chest. 1994; 105 (3): 667-72. 30. Rundell KW, Slee JB. Exercise and other indirect challenges to demonstrate asthma or exercise-induced bronc-hoconstriction in athletes. J Allergy Clin Immunol. 2008; 122 (2): 238-48. 31. Brannan JD, Koskela H, Anderson SD, et al. Budesonide reduces sensitivity and reactivity to inhaled mannitol in asthmatic subjects. Respirology. 2002; 7 (1): 37-44. 32. Eliasson AH, Phillips YY, Rajagopal KR, et al. Sensitivity and specificity of bronchial provocation testing. An evaluation of four techniques in exercise-induced bronchospasm. Chest. 1992; 102 (2): 347-55. 33. Parsons JP, Craig TJ, Stoloff SW, et al. Impact of exercise-related respiratory symptoms in adults with asthma: exercise-induced bronchospasm landmark national survey. Allergy Asthma Proc. 2011; 32 (6): 431-7. 34. Evans TM, Rundell KW, Beck KC, et al. Cold air inhalation does not affect the severity of EIB after exercise or eucapnic voluntary hyperventilation. Med Sci Sports Exerc 2005; 37 (4): 544-9. 35. DiDario AG, Becker JM. Asthma, sports, and death. Allergy Asthma Proc 2005; 26 (5): 341-4. 36. Randolph CC. Allergic rhinitis and asthma in the athlete. Allergy Asthma Proc. 2006; 27 (2): 104-9. 37. Pedersen L, Lund TK, Barnes PJ, et al. Airway responsiveness and inflammation in adolescent elite swimmers. J Allergy Clin Immunol. 2008; 122 (2): 322-7. 38. Backer V, Sverrild A, Porsbjerg C. Tratment of Exercise-Induced bronchoconstriction Immunol allergy Clin N Am. 2013; 33 (3): 347-62. 39. Bousquet J. Global initiative for asthma (GINA) and its objectives. Clin Exp Allergy. 2000; 30 (Suppl 1): 2-5. 40. Sue-Chu M, Henriksen AH, Bjermer L. Non-invasive evaluation of lower airway inflammation in hyper-responsive elite cross-country skiers and asthmatics. Respir Med. 1999; 93 (10): 719-25. 41. Ferrari M, Balestreri F, Baratieri S, et al. Evidence of the rapid protective effect of formoterol dry-powder inhalation against exercise-induced bronchospasm in athletes with asthma. Respiration. 2000; 67 (5): 510-3. 42. Kemp JP, Dockhorn RJ, Busse WW, et al. Prolonged effect of inhaled salmeterol against exercise-induced bronchospasm. Am J Respir Crit Care Med. 1994; 150 (6): 1612-5. 43. Ferrari M, Segattini C, Zanon R, et al. Comparison of the protective effect of formoterol and of salmeterol against exerciseinduced bronchospasm when given immediately before a cycloergometric test. Respiration. 2002; 69 (6): 509-12. 44. Nelson JA, Strauss L, Skowronski M, et al. Effect of long-term salmeterol treatment on exercise-induced asthma. N Engl J Med. 1998; 339 (3): 141-6. 45. Haney S, and Hancox RJ. Recovery from bronchoconstriction and bronchodilator tolerance. Clin Rev Allergy Immunol. 2006; 31 (2-3): 181-96. 46. Drotar DE, Davis EE, and Cockcroft DW. Tolerance to the bronchoprotective effect of salmeterol 12 hours after starting twice daily treatment. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998; 80 (1): 31-4. 47. Coreno A, Skowronski M, Kotaru C, et al. Comparative effects of long-acting beta2-agonists, leukotriene receptor antagonists, and a 5-lipoxygenase inhibitor on exercise-induced asthma. J Allergy Clin Immunol. 2000; 106 (3): 500-6. 48. Spector S, Tan R. Exercise-induced bronchoconstriction update: therapeutic management. Allergy Asthma Proc. 2012; 33 (1): 7-12. 49. Loetvall J, Akdis CA, Bacharier LB, et al. Asthma endotypes: a new approach to classification of disease entities within the asthma syndrome. J Allergy Clin Immunol. 2011; 127 (2): 355-60. Prispelo 1.6.2014 Katja Ažman Juvan1 Razlikovanje športnega srca in kardiomiopatije Differentiating between Athlete's Heart and Cardiomyopathy izvleček_ KLJUČNE BESEDE: športno srce, hipertrofična kardiomiopatija, dilatativna kardiomiopatija, aritmogena kardiomiopatija desnega prekata, elektrokardiogram, ultrazvočna preiskava srca Dolgotrajna intenzivna redna telesna vadba povzroča na srcu fiziološke funkcijske in struk -turne prilagoditve, ki jih imenujemo športno srce. Fiziološke spremembe lahko dajejo občasno enako sliko kot patološke spremembe pri (še) nepopolno izraženih ali zgodnjih oblikah kardiomiopatij (predvsem hipertrofični, dilatativni in aritmogeni kardiomiopatiji desne ga prekata). Fiziološke spremembe lahko od patoloških večinoma ločimo s pomočjo osebne in družinske anamneze, kliničnega pregleda, demografskih značilnosti in osnovnih nein vazivnih kardioloških preiskav, kot so EKG, ultrazvočna preiskava srca in obremenitveno testiranje. Redkeje to ne zadošča in moramo dodatno uporabiti še druge preiskave, najpogosteje magnetnoresonančno slikanje srca, opredeliti vpliv počitka na srce in/ali napo titi športnika na genetsko testiranje. Pravilna opredelitev sprememb na srcu je ključna, da bi se izognili nepotrebnim diskvalifikacijam športnikov zaradi napačne postavitve diagnoze kardiomiopatije, obenem pa ne zamenjali začetnih patoloških sprememb za fiziološke, kar bi bilo za športnika lahko usodno. abstract_ KEY WORDS: athlete's heart, hypertrophic cardiomyopathy, dilatative cardiomyopathy, arrhythmogenic right ventricular cardiomoypathy, electrocardiography, echocardiography Regular intensive physical exertion results in physiological functional and structural adaptations termed athlete's heart. Physiological remodelling may occasionally overlap with pathological changes of subtle or early cardiomyopathy (especially hypertrophic, dilatative or arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy). The differentiation between physiological remodelling and pathologic changes can be made in most cases by means of personal and family history, demographics and basic noninvasive cardiac investiga tions such as electrocardiogram, echosonography and exercise testing. Infrequently, addi -tional tests including cardiac magnetic resonance imaging, detraining I cdand genetic testing may be helpful. A proper evaluation of changes is crucial in order to avoid unnecessary disqualifications of athletes due to erroneous diagnosis of cardiomyopathy and to prevent misinterpretation of subtle pathological indicators as training related and thereby exposing such individuals to increased risk of adverse events including sudden cardiac death during vigorous exercise. 1 Asist. dr. Katja Ažman Juvan, dr. med., Klinični oddelek za kirurgijo srca in ožilja, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; katja.azman@kclj.si uvod Ob obravnavi športnikov se občasno srečujemo s takšnimi, ki imajo kljub odsotnosti težav, obremenilne družinske anamneze ali posebnosti v kliničnemu statusu spre membe v EKG, ki niso tipične za športno srce. Če ob tem ultrazvočno ugotovimo blago do zmerno zadebeljene stene levega prekata, debeline od 13 do 16 mm, ki spo -minjajo na hipertrofično kardiomiopatijo (angl. hypertrophic cardiomiopathy, HCM), povečan levi in/ali desni prekat, ki spominjata na dilatativno kardiomiopatijo (angl. dilatative cardiomiopathy, DCM) ali aritmogeno kardiomiopatijo desnega pre kata (angl. arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, ARVC), je razlikovanje med fiziološkimi prilagoditvami in patološkimi spremembami še težje in zahteva kombinacijo dodatnih preiskav, ki so predstavljene v prispevku. Pravilno razlikovanje med fiziološkimi prilagoditvami in patološkimi sprememba mi je za športnika ključno, saj lahko napač na diagnoza kardiomiopatije privede do nepotrebne diskvalifikacije z vsemi telesni mi, socialnimi, ekonomskimi in psihološ kimi posledicami, napačna diagnoza šport nega srca pa ga lahko izpostavi povečani nevarnosti nenadne srčne smrti med inten zivno vadbo. Pri razlikovanju fiziološkega preobliko vanja in patoloških sprememb pri (še) nepopolno izraženih ali zgodnjih oblikah HCM Simptomi Družinsko pojavljanje Negativni valovi T v spodnjestenskih odvodih Zobci Q, denivelacije ST Pomembna LVH (>15 mm) Asimetrična LVH, SAM ali LVOTO Diastolična disfunkcija VT med Holter monitorizacijo Padec KT ali VT med obremenitvijo Pozitivno genetsko testiranje Fibroza na MRI Nizka VO2max ŠPORTNO SRCE Brez simptomov Izolirani voltažni kriteriji za LVHvEKG Simetrično povečanje LP in DP Normalna sistolična funkcija LP in DP Supranormalna diastolična funkcija LP Blaga LVH V02max>50 ml/kg/min ali 120% norme ARVC Simptomi Družinsko pojavljanje Negativni valovi T v prekordialnih odvodih > V2 Epsilon valovi Pomembna disfunkcija DP (± LP) Segmentne motnje krčenja DP Pozni potenciali na SAEKG VT med Holter monitorizacijo ali obremenitvijo Pozitivno genetsko testiranje Slika 1. Klinični algoritem za razlikovanje športnega srca in kardiomiopatije (prirejeno po 1). HCM - hipertrofična kardiomiopatija, ARVC - aritmogena kardiomiopatija desnega prekata, LVH - hipertrofija levega prekata, LP - levi prekat, DP - desni prekat, SAM - sistolično anteriorno gibanje, LVOTO - obstrukcija v iztočnem traktu levega prekata, VT - prekatna tahikardija, MRI - slikanje z magnetno resonanco, SAEKG - elektro-kardiogram povprečenih signalov. kardiomiopatij si pomagamo z različnimi algoritmi, ki združujejo podatke iz osebne in družinske anamneze, demografske podat ke in rezultate različnih preiskav (1). Raz -likovanje športnega srca in najpogostejših kardiomiopatij je povzeto na sliki 1. ANAMNEZA IN KLINIČNI PREGLED Simptomi, kot so bolečine v prsih, preko merna zadihanost ali utrujenost med napo rom, palpitacije ali izguba zavesti, še sploh, če se pojavljajo med telesno obremenitvi jo, za športnika niso normalen pojav in zah tevajo nadaljnje preiskave. Poleg osebne moramo biti pozorni na družinsko anam nezo nenadnih ali nepojasnjenih smrti, še posebno v mlajših letih (pred 50. letom), in na že potrjeno diagnozo kardiomiopatije pri družinskih članih. Ugotovitev kardiomiopa-tije pri ožjih družinskih članih nas usmer ja proti diagnozi družinske kardiomiopatije, vendar pa njena odsotnost po drugi strani ne izključuje sporadične oblike kardiomio patije. Klinični pregled nam pri razlikova nju po navadi ni v veliko pomoč. Okrog 75 % bolnikov s hipertrofično kardiomiopatijo v mirovanju nima obstrukcije v iztočnem traktu levega prekata, zato tudi nima slišne ga sistolnega šuma (2). elektrokardiogram Spremembe v EKG, ki so pri mlajših šport -nikih pogoste (sinusna bradikardija, respi racijska sinusna aritmija, ektopični atrijski ritem, nodalni ritem, AV blok I. stopnje in II. stopnje Mobitz 1, izolirana napetostna merila za hipertrofijo levega prekata, vzo rec zgodnje repolarizacije prekatov in nepo polni desnokračni blok) ob odsotnosti težav, obremenilne družinske anamneze ali poseb nosti v kliničnem statusu ne zahtevajo nadaljnjih preiskav. Kljub odsotnosti težav, obremenilne družinske anamneze ali poseb nosti v kliničnem statusu pa moramo opra viti nadaljnje preiskave za opredelitev morebitne kardiomiopatije pri vseh tistih, pri katerih v EKG ugotovimo spremembe, ki so pri športnikih redke. Med takšne spremembe sodijo predvsem globoki nega tivni valovi T, patološki zobci Q ali denive -lacije veznice ST (3). Globoki negativni valovi T v spodnjestenskih odvodih in odvo dih stranske stene so značilni za hipertro fično kardiomiopatijo (4), medtem ko so negativni valovi T v desnih prekordialnih odvodih (V1-V3) sumljivi za aritmogeno kardiomiopatijo desnega prekata (5). Pri slednjih so izjema temnopolti, pri katerih se zdi, da so negativni valovi T v V1-V4 lahko fiziološki. Po navadi jih spremljajo kon veksne elevacije veznice ST v istih odvodih, v nasprotju z izravnanimi elevacijami, ki so značilne za aritmogeno kardiomiopatijo desnega prekata (6). Za aritmogeno kardio -miopatijo desnega prekata je značilnih še več drugih sprememb v EKG (5). Nepopol -ni desnokračni blok se pri bolnikih z arit mogeno kardiomiopatijo desnega prekata pojavlja pogosteje kot pri zdravih športni kih. V redkih primerih lahko pride zaradi regionalnega nadomeščanja mišičnih celic z maščobnim in vezivnim tkivom do počas -nejšega prevajanja impulzov v tem predelu, kar vidimo v EKG kot razširitev komplek sov QRS v desnih prekordialnih odvodih. Redko lahko že na površinskem 12 odvod nem EKG vidimo pozne prekatne potencia le v obliki valov epsilon, predvsem v V1. Laže jih prikažemo z EKG povprečenih signalov (angl. signal-averaging ECG), ki bi ga morali posneti pri vsakem športniku, ki ima fenotipsko sliko aritmogene kardiomiopa tije desnega prekata. Ob sumu na kardiomiopatijo 24 urno snemanje EKG lahko odkrije prehodne pre katne motnje srčnega ritma, ki so močan napovednik patološkega substrata pri šport niku. Morfološke značilnosti prekatne ekto pične aktivnosti nam lahko pomagajo tudi pri specifičnih diagnozah: oblika levokrač-nega bloka s superiorno osjo (pretežno ne gativni kompleksi QRS v spodnjestenskih odvodih) kaže na izvor v telesu desnega prekata, medtem ko inferiorna os kaže na razmeroma nenevaren izvor iz iztočnega trakta desnega prekata. SLIKOVNE PREISKAVE Najpogosteje uporabljana slikovna metoda za prikaz srca je ultrazvočna preiskava, ki ji po pogostosti sledi magnetnoresonanč no slikanje. V prispevku o športnem srcu so navede -ne zgornje meje normalnih velikosti leve ga prekata, debeline sten levega prekata in velikosti desnega prekata pri belopoltih (odraslih in adolescentih) in temnopoltih športnikih. Poleg spola, starosti, rase in veli kosti športnikov moramo vedno upošteva ti tudi športno panogo, s katero se ukvarja obravnavani športnik. Povečanje (obeh) prekatov je najizrazitejše pri visokih moš kih, ki se ukvarjajo z vzdržljivostnimi špor ti (veslanje, tek na smučeh, kolesarjenje, plavanje) (7), medtem ko je zadebelitev sten levega prekata najizrazitejša pri tem nopoltih športnikih (8). Povečanje obeh prekatov je praviloma simetrično (9). Ob sumu na kardiomiopatijo (zaradi težav, obremenilne družinske anamneze, posebnosti v kliničnem statusu ali spre memb v EKG) nam poleg samih dimenzij srčnih votlin pri razlikovanju fizioloških od patoloških sprememb pomagajo še števil ne druge morfološke značilnosti. Razporeditev hipertrofije Hipertrofija je pri športnikih običajno simetrična in pri belopoltih športnikih ne presega 15 mm. Posamezni deli srčne miši ce (predvsem anteriorni medprekatni pre tin) so lahko zadebeljeni nekoliko bolj, vendar razlike med segmenti po navadi ne presegajo 2 mm. Pri hipertrofični kardio miopatiji je hipertrofija po navadi asime -trična (v 60 %), obstaja pa tudi simetrična oblika, tako da hipertrofične kardiomiopa tije pri simetrični hipertrofiji ne moremo z gotovostjo izključiti. Apikalno obliko hipertrofične kardiomiopatije najlaže ugo tovimo z magnetnoresonančnim slikanjem srca. Razmerje med debelino sten in velikostjo levega prekata Pri športnikih s fiziološko hipertrofijo je votlina levega prekata praviloma povečana (končni diastolični premer levega prekata = 55 mm), tako da ostaja razmerje med debelino sten in velikostjo levega prekata nespremenjeno. Oblika levega prekata je normalna, normalen je tudi položaj mitralne zaklopke znotraj votline. Obstrukcije v iz točnem traktu levega prekata ni. Pri hiper trofični kardiomiopatiji je votlina levega prekata praviloma majhna (= 45 mm). Kadar je velikost levega prekata med 45 in 55 mm, si s tem kriterijem pri razlikovanju med obema ne moremo pomagati. Izrazit SAM (angl. systolic anterior motion) mitralne zaklopke (paradoksni pomik sprednjega lističa mitralne zaklopke v sistoli proti iztočnemu traktu levega prekata, ki lahko povzroči dinamično obstrukcijo v iztočnem traktu) se pojavlja le pri hipertrofični kar diomiopatij i, pri športnem srcu ga ni (4,11). Funkcija prekatov Radialna sistolična funkcija levega preka -ta je pri hipertrofični kardiomiopatiji po navadi hiperdinamična, medtem ko je pri športnem srcu v mirovanju normalna ali na spodnji meji normale. Močneje okrnjena sistolična funkcija vzbudi sum na dilatativ no kardiomiopatijo, še sploh, če se ob manj ši obremenitvi takoj ne izboljša. Območja akinezije, diskinezije ali anevrizmatskega preoblikovanja povečanega desnega preka ta so sumljiva za aritmogeno kardiomiopa -tijo desnega prekata (10, 12). Segmentnih motenj krčenja levega ali desnega prekata pri zdravem športniku ne pričakujemo. Kazalniki diastolične funkcije levega prekata (pretok preko mitralne zaklopke, tkivni dopler mitralnega obroča) so pri športnem srcu vedno normalni oziroma »supranormalni«, medtem ko so patološki pri večini bolnikov s hipertrofično in dila tativno kardiomiopatijo. Najpogosteje ugo tovimo znake motene relaksacije levega prekata (podaljšan deceleracijski čas in razmerje E/A< 1). Pri razlikovanju fiziološke in patološke hipertrofije si lahko pomagamo tudi z no vejšimi metodami ocene globalne in regio nalne funkcije prekatov (pulzni tkivni dopler, »speckle tracking« itd.) (13). Prisotnost fibroze Poleg tega, da z magnetnoresonančnim slikanjem natančneje prikažemo apeks in stransko steno levega prekata ter celoten desni prekat, nam aplikacija gadolinija omo goča tudi oceno prisotnosti in razporedi -tve fibroze pri hipertrofični in dilatativni kardiomiopatiji, ki nima le diagnostičnega, temveč tudi prognostični pomen (14). Pri aritmogeni kardiomiopatiji desnega preka ta je z današnjo tehnologijo zaradi tanke ste ne desnega prekata prikaz fibroze še subop -timalen. Pri športnem srcu fibroze ni. obremenitveno testiranje Odgovor srčno - žilnega sistema na obreme -nitev se pri zdravem in bolnem športniku praviloma pomembno razlikuje. Pri zdravih športnikih pride med obremenitvijo do povečanja utripnega volumna in posledič nega naraščanja krvnega tlaka. Pri športniku s kardiomiopatijo lahko pride do stagnaci -je ali celo do upadanja krvnega tlaka, kar je posledica več dejavnikov. Pri hipertrofič ni kardiomiopatiji je posledica nenormal nega tonusa žilja, ishemije malih žil in obstrukcije v iztočnem traktu levega pre kata med obremenitvijo. Poleg nenormalne ga profila krvnega tlaka med obremenitvijo kažejo v smer kardiomiopatije še dinamič ne spremembe veznice ST, prekatne motnje ritma in pojav simptomov, na primer bole čine v prsih. Z ergospirometrijo lahko natančno izmerimo maksimalno porabo kisika, ki je pri zdravih vrhunskih vzdržljivostnih šport nikih po navadi med 55 in 70 ml/kg/min, pri hipertrofični kardiomiopatiji pa pravi loma nižja od 50 ml/kg/min oziroma 120 % predvidene (15). POČITEK V redkih primerih, ko tudi z vsemi opisani -mi načini ne moremo z gotovostjo razločiti med fiziološkimi in patološkimi spremem bami, si lahko pomagamo s počitkom, ki naj bi trajal tri mesece. Fiziološke spremembe se v tem času pomembno zmanjšajo (pri vrhunskih veslačih se debelina sten 13-15mm zmanjša za 2-5 mm), medtem ko se pato loške spremembe po počitku ne spremeni jo (16). GENETSKO TESTIRANJE Genetsko testiranje je v pomoč predvsem v družinah z že ugotovljeno genetsko muta cijo. Še vedno ni povsod dostopno, je drago, rezultate dobimo šele po nekaj tednih ali kasneje. Zaradi genetske heterogenosti je korelacija med genotipom in fenotipom slaba. Tako ni nujno, da genetsko pozitiven posameznik kadarkoli v življenju razvije patološki fenotip, nepopolno vedenje o mu tacijah, ki privedejo do kardiomiopatije, pa se lahko odraža v negativnem izvidu genetskega testiranja, ki diagnoze kardio miopatije ne izključuje (izvidi so negativ ni pri do 50 % bolnikov s fenotipsko sliko hipertrofične kardiomiopatije, 60 % bolni -kov z aritmogeno kardiomiopatijo desnega prekata in 80 % bolnikov z dilatativno kar -diomiopatijo) (17). Zaradi vsega navedene -ga se genetskega testiranja v kliničnem delu rutinsko (še) ne uporablja. ZAKLJUČEK Fiziološko preoblikovanje srca zaradi dol gotrajne intenzivne športne aktivnosti lah ko spominja na patološke spremembe pri kardiomiopatijah. Fiziološke in patološke spremembe lahko večinoma ločimo s po močjo osebne in družinske anamneze, kli ničnega pregleda, demografskih značilnosti in osnovnih neinvazivnih kardioloških prei skav, kot so EKG, ultrazvočna preiskava srca in obremenitveno testiranje. Redkeje to ne zadošča in moramo dodatno uporabiti še magnetnoresonančno slikanje srca, opre deliti vpliv počitka na srce in/ali napotiti športnika na genetsko testiranje. literatura 1. Zaidi A, Sharma S. Exercise and Heart Disease. From Athletes and Arrhythmias to Hypertrophic Cardiomyopathy and Congenital Heart Disease. Future Cardiol. 2013; 9: 119-36. 2. Maron BJ, Bonow RO, Cannon RO, et al. Hypertrophic cardiomyopathy: interrelation of clinical manifestations, pathophysiology, and therapy. N Engl J Med. 1987; 316: 780-9. 3. Drezner JA, Ashley E, Baggish AL, et al. Abnormal electrocardiographic findings in athletes: recognizing changes suggestive of cardiomyopathy. Br J Sports Med. 2013; 47: 137-52. 4. Maron BJ. Distinguishing hypertrophic cardiomyopathy from athlete's heart physiological remodelling: clinical significance, diagnostic strategies and implications for preparticipation screening. Br J Sports Med. 2009; 43: 649-56. 5. Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D, et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia (ARVC/D): proposed modification of the task force criteria. Circulation. 2010; 121: 1533-41. 6. Papadakis M, Carre F, Kervio G, et al. The prevalence, distribution, and clinical outcomes of electrocardiographic repolarization patterns in male athletes of African/Afro-Caribbean origin. Eur Heart J. 2011; 32: 2304-13. 7. Pelliccia A, Culasso F, Di Paolo FM, et al. Physiologic left ventricular cavity dilatation in elite athletes. Ann Intern Med. 1999; 130: 23-31. 8. Basavarajaiah S, Boraita A, Whyte G, et al. Ethnic differences in left ventricular remodeling in highly-trained athletes: relevance to differentiating physiologic left ventricular hypertrophy from hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2008; 51: 2256-62. 9. Scharhag J, Schneider G, Urhausen A, et al. Athlete's heart: right and left ventricular mass and function in male endurance athletes and untrained individuals determined by magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol. 2002; 40: 1856-63. 10. Luijkx T, Velthuis BK, Prakken NH, et al. Impact of revised task force criteria: distinguishing the athlete's heart from ARVC/D using cardiac magnetic resonance imaging. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2011; 19: 885-91. 11. Lauschke J, Maisch B. Athlete's heart or hypertrophic cardiomyopathy? Clin Res Cardiol. 2009; 98: 80-8. 12. Bauce B, Frigo G, Benini G, et al. Differences and similarities between arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy and athlete's heart adaptations. Br J Sports Med. 2010; 44: 148-54. 13. Richand V, Lafitte S, Reant P, et al. An ultrasound speckle tracking (two-dimensional strain) analysis of myocardial deformation in professional soccer players compared with healthy subjects and hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2007; 100: 128-32. 14. O'Hanlon R, Grasso A, Roughton M, et al. Prognostic significance of myocardial fibrosis in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2010; 56: 867-74. 15. Sharma S, Elliott PM, Whyte G, et al. Utility of metabolic exercise testing in distinguishing hypertrophic cardiomyopathyfrom physiologic left ventricular hypertrophy in athletes. J Am Coll Cardiol. 2000; 36: 864-70. 16. Pelliccia A, Maron BJ, De Luca R, et al. Remodeling of left ventricular hypertrophy in elite athletes after long-term deconditioning. Circulation. 2002; 105: 944-49. 17. Hershberger RE, Lindenfeld J, Mestroni L, et al. Genetic evaluation of cardiomyopathy - a heart failure society of America practice guideline. J Cardiac Fail. 2009; 15; 83-97. Prispelo 3.11.2013 Katarina Tonin1 rehabilitacija okvar dominantne rame pri metalnih športih Rehabilitation of Dominant Shoulder Dysfunction in Overhead Sports izvleček_ KLJUČNE BESEDE: metalni športi, dominantna rama, prilagoditvene spremembe, rehabilitacija Pri športnikih, ki pri svojem športu uporabljajo dominantno roko v tipičnih gibih roke nad glavo, pride do značilnih anatomskih in biomehanskih prilagoditvenih sprememb v področju rame. Ločimo tri glavne skupine prilagoditev: spremembe na nivoju gleno -humeralne rotacijske gibljivosti, spremembe položaja in gibanja lopatice ter mišično nerav-novesje med notranjimi in zunanjimi rotatorji. Opisane spremembe so sprva fiziološke, vendar lahko dolgoročno privedejo do okvar različnih ramenskih struktur. Poškodbe rame so pri omenjeni skupini športnikov med pogostejšimi vzroki za daljši izostanek iz trenaž -nega in tekmovalnega procesa, zato je potrebno pri posameznem športniku redno sprem ljati razvoj prilagoditvenih sprememb. Vaje za preprečevanje prekomerne izraženosti prilagoditvenih sprememb moramo vključiti v reden režim preventivnega treninga oziro ma rehabilitacijskega programa, v kolikor je že prišlo do posledičnih sekundarnih okvar v področju rame. V preglednem članku so opisana dosedanja dognanja s področja nastan -ka prilagoditvenih sprememb dominantne rame pri metalnih športih. Predstavljene so z dokazi podprte smernice s področja preventive in rehabilitacije rame pri omenjenih športih. abstract_ KEY WORDS: overhead sports, dominant shoulder, adaptive changes, rehabilitation Overhead athletes typically experience anatomical and biomechanical adaptive changes in the dominant shoulders. Adaptations are divided in three main groups: changes in gleno -humeral rotator range of motion, malposition and dyskinesis of the scapula, and mus -cular imbalances between internal and external rotators. Such adaptations, which are physiological at first, can lead to secondary damage of different shoulder structures. Shoulder injuries are among the most common causes for absence from training and competition in overhead sports. Therefore, it is necessary to regularly screen and monitor the development of adaptive changes in each individual. Exercises for preventing the devel -opment of adaptive changes must be part of regular preventive training or rehabilita tion programmes in case of secondary shoulder injuries. In this review, we describe up- to- date facts about the development of adaptive changes with evidence- based prevention and rehabilitation guidelines. 1 Asist. dr. Katarina Tonin, dr. med., Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije - Soča, Linhartova cesta 51 1000 Ljubljana; katarina.tonin@ir-rs.si UVOD Pri športnikih, ki pri svojem športu izvaja jo specifične gibe roke nad glavo, pride do tipičnih anatomskih in biomehanskih prila goditev dominantne rame (1,2). V grobem jih delimo v tri skupine. Prvo skupino pred stavljajo spremembe rotacijske gibljivosti dominantnega glenohumeralnega (GH) skle pa. V drugi skupini so spremembe položa ja in gibanja dominantne lopatice. Tretjo skupino predstavljajo nesorazmerja mišične moči med notranjimi (NR) in zunanjimi (ZR) rotatorji GH sklepa (1, 2). Na slovenskem jezikovnem področju se je omenjenih športov prijel izraz metalni športi (angl. overhead sports), so pa zanje poleg metov značilni tudi udarci, zaveslja ji in drugi gibi roke nad glavo. Med najpo -gostejše metalne športe pri nas in v Evropi sodijo odbojka, rokomet, plavanje, tenis in atletske discipline (met kopja in diska, suva nje krogle), v svetu pa je na prvem mestu po priljubljenosti bejzbol (1). V zadnjih letih so bile objavljene številne študije, ki se ukvarjajo s patologijo metalne rame. Kljub temu še vedno ni popolnoma jasno, do katere mere so prilagoditve dominantne rame fiziološke in dobrodošle, ter kdaj postanejo kritične in vodijo v poš kodbe. Namen članka je bil poiskati z dokazi podprta dejstva o prilagoditvenih spremem bah in rehabilitaciji dominantne rame pri metalnih športih. OPIS PRILAGODITVENIH SPREMEMB DOMINANTNE RAME Spremembe v obsegu rotacijske gibljivosti Prva prilagoditev dominantne rame, ki jo opazimo pri športniku metalcu, je spremem ba rotacijske gibljivosti GH sklepa (1). Opa zimo omejen obseg GH notranje rotacije in prekomeren obseg GH zunanje rotacije (slika 1, slika 2). Izmerimo lahko tudi primanjkljaj pasivne notranje rotacije (angl. glenohumeral Slika 1. Kot med obema polnima črtama - obseg notranje rotacije dominantne strani, črtkana črta - obseg notranje rotacije na nedominantni strani, dvosmerna puščica - primanjkljaj pasivne notranje rotacije na dominantni strani (angl. glenohumeral internal rotation deficit, GIRD). internal rotation deficit, GIRD) in presežek pasivne zunanje rotacije (angl. external rotation gain, ERG) (slika 1, slika 2) (1, 2). GIRD in ERG imata več definicij, v literaturi sta najpogosteje uporabljeni definici -ji Burkharta s sodelavci iz leta 2003, ki GIRD in ERG opisujeta kot razliko v obsegu GH ro tacije dominantne roke v primerjavi z ne -dominantno stranjo (1, 2). GIRD in ERG so opisali pri številnih metalnih športih, med simptomatskimi in asimptomatskimi športniki in športnicami (3-9). Prilagoditvi nastaneta kot posledi -ci mehkotkivnih in kostnih prilagoditev GH sklepa (slika 3). Glavna mehkotkivna prilagoditev je zakrčenost zadnjega spodnjega dela GH sklepne ovojnice, do česar pride zaradi ponavljajočih se tenzijskih sil v fazi poje -manja meta (1, 10). Zakrčenost sklepne ovojnice povzroči premik središča rotacije glavice nadlahtnice iz centra sklepne pon vice (glenoida) navzgor in nazaj, kar omo goči povečan obseg ZR v zadnji fazi zamaha (11-13). K pojavu GIRD in ERG pomembno prispevajo tudi kostne prilagoditve, še posebej povečan kot retroverzije dominantne nad lahtnice, do česar pri športnikih metalcih pride zaradi zmanjšane derotacije nadlaht nice v najstniških letih (6,14,15). Kot retro -verzije nadlahtnice je največji pri dojenčkih, ko meri približno 26°, nato pa se med odraščanjem z derotacijo nadlahtnice zmanj šuje (6, 14, 15). Burkhart s sodelavci je definiral tudi simptomatski GIRD (kritična vrednost, pri kateri naj bi prišlo do poškodb rame). Označil ga je kot GIRD, večji od 25°, vrednost pa je izbral glede na svoje klinične izkušnje in izkušnje drugih avtorjev, pretežno kirurgov ortopedov (1). Vendar pa v kasnejših študi -jah simptomatska meja GIRD ni bila potrjena, kakor tudi ne povezanost GIRD ali ERG s poškodbami oz. bolečino v dominantni rami (3, 6, 9,16). Absolutnih vrednosti GIRD Slika 2. Kot med obema polnima črtama - obseg zunanje rotacije dominantne strani, črtkana črta - obseg zunanje rotacije na nedominantni strani. Območje giba med črtkano in spodnjo polno črto predstavlja presežek pasivne zunanje rotacije na dominantni strani (angl. external rotation gain, ERG). in ERG zato ne uporabljamo kot samostojnih metod za klinično oceno ogroženosti rame športnika metalca, priporočamo pa sledenje vrednostim GIRD in ERG (9). Povečan obseg ZR je pomembna prilagoditev metalne rame (1). Zaradi povečane -ga obsega ZR lahko namreč roka napravi večjo pot v zamah in med pospeševanjem doseže večjo kotno hitrost, ne da bi ob tem prišlo do zadevanja velike grče nadlaht nice ob akromion lopatice (1). Do katere mere je povečana pasivna ZR dobrodošla fiziološka prilagoditev in kdaj vodi v poš -kodbe, za zdaj niso uspeli dokazati. Na kadavrskih modelih so potrdili, da pride pri večjem obsegu pasivne ZR do povečane torzije rotatorne manšete (RM) in bicepsa v fazi pojemanja udarca in izmaha, kar lahko vodi do poškodbe bicepsa na njego vem narastišču na labrum (angl. superior labrum anterior to posterior lesion, SLAP - le -zija) in poškodbe RM zaradi notranje in subakromialne utesnitve (1, 11-13). Težave s kronično bolečino v dominantni rami imajo tudi športniki metalci z zmanj šanim obsegom ZR (9,17-20). Vzroki za to so najverjetneje ponovno kostni (genetsko pogojena ali pridobljeno manjša retrover zija nadlahtnice, zaradi česar pri manjšem obsegu ZR pride do notranje utesnitve) ali mehkotkivni (lokalni adhezivni kapsulitis) (9,17). Vsekakor pa moramo upoštevati, da so mehanizmi nastanka bolečine in poškodb dominantne rame pri športnikih metalcih lahko raznoliki, kot tudi same poškodbe dominantne rame. Zato pri ocenjevanju ogrožene rame športnika metalca ne smemo biti pozorni le na prekomerno ZR, ampak tudi na omejeno ZR, še posebej, kadar je ta v povezavi z GIRD. Priporočamo redno sledenje obsega GH -rotacijske gibljivosti in raztezanje zadnje sklepne ovojnice in zadnjih ramenskih struktur v primeru, da ugotovimo postopno zmanjševanje obsega rotacij (9). Pri določanju vzroka spremenjene GH rotacijske gibljivosti je pomembna raz lika GIRD - ERG (20, 21). Če je razlika enaka nič (GIRD je enak ERG, obseg celotne rotacije je ohranjen), sta GIRD in ERG v večji meri posledici kostnih prilagoditev, kot so na primer ugotovili pri igralcih bejzbola (20,21). V kolikor je razlika GIRD - ERG več -ja od ena (GIRD je večji od ERG), pa je GIRD posledica kombinacije kostnih in mehkot kivnih prilagoditev kot so na primer ugo tovili pri igralcih tenisa ter igralkah rokometa in odbojke (9, 22, 23). Ali posamez na športna disciplina predpostavlja poudar jen razvoj bodisi mehkotkivnih ali kostnih prilagoditev, za zdaj ni znano. Spremembe položaja in gibanja dominantne lopatice Spremembe položaja in gibanja dominantne lopatice so opisane z akronimom SICK- scapula, ki opredeljuje nepravilen položaj lopa tice (angl. scapular malposition), dvig spod -njega notranjega roba lopatice (angl. inferior medial border prominence), občutljivost in nepravilen položaj korakoidnega izrastka (angl. coracoid malposition and tenderness) ter diskinezijo oz. nepravilno gibanje lopatice (angl. dyskinesis of the scapula) (26). Sindrom SICK scapula nastane zaradi preobreme nitve, spremenjene mišične aktivacije in utrujenosti stabilizatorjev lopatice ter lahko vodi do sindroma mrtve roke, poškodbe RM, utesnitvenega sindroma in SLAP lezije (26). Spremembe položaja lopatice, ki jih opisujemo v sklopu sindroma SICK scapu la, so abdukcija, spust in lateralizacija lopa tice (slika 4) (26). Pravilen položaj in pravilno gibanje lopatice med elevacijo nadlahtnice sta pomembna za tekoče gibanje mišic RM. V večji meri ju zagotavlja pravilna aktivaci -ja in moč m. serratus anterior, katere glavni funkciji sta abdukcija in protrakcija lopati ce (24, 27, 28). S tem se zagotovi stabilna baza za gibe v GH sklepu, z dvigom akro miona pa se prepreči subakromialna utesni tev RM (24, 27, 28). Poleg tega m. serratus anterior prevzame del funkcije elevacije nadlahtnice, kadar pride do utrujanja GH -ab -duktorjev (29, 30). Osebe s kronično suba-kromialno utesnitvijo ali nestabilnostjo imajo ugotovljen manjši obseg abdukcije lopatice med srednjim obsegom elevacije nadlahtnice, ob tem pa tudi izokinetično Slika 3. Spremembe položaja dominantne lopatice. Abdukcija lopatice; a - kot med navpičnico in notranjim robom lopatice. Spust lopatice; razdalja A - razlika v višini notranjega zgornjega vogala dominantne in nedo-minantne lopatice. Lateralizacija lopatice; razdalja B - razlika v oddaljenosti notranjega zgornjega vogala dominantne in nedominantne lopatice od središčnice. Slika 4. Izokinetično testiranje navorov notranjih in zunanjih rotatorjev glenohumeralnega sklepa. potrjeno šibkost protraktorjev lopatice in elektromiografsko potrjeno pozno aktiva cijo m. serratus anterior ter zmanjšano akti -vacijo spodnjih vlaken m. trapezius (30-34). Mišično nesorazmerje Pri zamahu roke pred metom oz. udarcem delujejo zunanji rotatorji GH -sklepa koncen -trično, notranji rotatorji pa ekscentrično. Med pospeševanjem in pojemanjem meta oz. udarca pa notranji rotatorji delujejo kon centrično, zunanji rotatorji pa gibanje roke v notranjo rotacijo upočasnjujejo z ekscen -trično kontrakcijo. Na ta način je zagotov -ljen stalen center rotacije nadlahtnice med rotacijama abducirane nadlahti. Navore mišic ocenimo z izokinetičnim testiranjem ramen (slika 5). Navore merimo Slika 5. Shema prilagoditvenih sprememb dominantne rame in mehanizmi njihovega nastanka. pri stalni kotni hitrosti na koncentričen in ekscentričen način. Poleg podatka o največ jem navoru z izokinetičnim testiranjem pridobimo tudi informacije o časovni akti vaciji in utrudljivosti mišic (37). S stabilnostnimi razmerji, ki jih izraču namo iz mišičnih navorov, ugotovimo, ali so notranji in zunanji rotatorji GH sklepa po moči usklajeni. Včasih se je uporablja lo konvencionalno razmerje, to je razmer je med koncentričnim (c) navorom ZR in NR (cZR/cNR) - priporočena vrednost za splo -šno populacijo je znašala 0,67, za športnike metalce pa 0,76 (38). Ker pa med normal nim funkcionalnim gibom agonisti deluje jo koncentrično, antagonisti pa se njihovi akciji upirajo ekscentrično (e), se je konven -cionalno razmerje pričelo opuščati. Mišično ravnovesje so pričeli opisovati z razmerjema dinamične kontrole - z razmerjem udarca in razmerjem napona. Razmerje udarca (angl. spiking ratio) opi -suje odnos NR in ZR med udarcem ali metom (eZR/cNR) in je pri športnikih metalcih na dominantni strani navadno znižano (3, 9, 39,40). Razmerje napona (angl. cocking ratio) opisuje medsebojni odnos rotatorjev med zamahom (eNR/cZR), v literaturi pa najdemo zelo različne rezultate razmerja napona, zato njegov pomen še ni jasen (3, 9, 39, 40). Nor mativnih vrednosti razmerij udarca in napo na pri metalnih športih za zdaj v literaturi ni. PREVENTIVA IN REHABILITACIJA PRILAGODITVENIH SPREMEMB Preventiva in rehabilitacija sprememb rotacijske gibljivosti V različnih študijah so potrdili, da z red nim raztezanjem zadnjega spodnjega dela GH - sklepne ovojnice (npr. z vajo sleeper stretch, ki je prikazana na sliki 3) povečamo obseg pasivne GH notranje rotacije in addukcije, zadnjo ramensko mobilnost ter akromiohumeralno razdaljo, ki predstavlja dvodimenzionalno oceno subakromialnega prostora (24, 25). Ne glede na to, da za zdaj v literaturi ne obstajajo dokazi kliničnega pomena zmanjševanja GIRD, večina avtor jev v preventivnih in rehabilitacijskih programih športnikov metalcev priporoča redno in intenzivno raztezanje zadnjega spod njega dela GH sklepne ovojnice, s čimer Slika 6. Raztezanje zadnjega spodnjega dela glenohumeralne sklepne ovojnice (sleeper stretch). Puščica prikazuje smer pritiska roke. poskušamo doseči čim manjše translacije glavice nadlahtnice med gibanjem v GH skle pu (1, 22, 24, 25). GIRD in ERG povezujejo tudi s SLAP -le -zijo in subakromialno ter notranjo utesni tvijo RM (1). Rehabilitacija omenjenih posledic spremenjene rotacijske gibljivosti je opisana v posebnem poglavju. Preventiva in rehabilitacija pri spremembah položaja in gibanja dominantne lopatice Preventiva in rehabilitacija sindroma SICK scapula temeljita na zagotavljanju pravil nega položaja in gibanja dominantne lopa tice in s tem tudi preprečevanja ali odprav ljanja sekundarnih okvar rame. Športnik s sindromom SICK scapula in bolečino v rami mora prilagoditi trening tako, da ta ne vsebuje za šport specifičnih metov ali udarcev, in preiti na program vaj za pasivno mobilizacijo in aktivno stabilizacijo lopa tice ter raztezanje prsnih mišic (26). Statič -ne in dinamične raztezne vaje ne vplivajo na hitrost, moč, silo in pospešek pri različ nih tehnikah meta, zato jih lahko izvajamo tudi pred treningi in tekmami (35). Poseben poudarek naj bo na aktivaciji in krepitvi mišic m. serratus anterior in spodnjih vlaken m. trapezius, s čimer izboljšamo abdukcijo in protrakcijo lopatice (26). Ob rednem izva janju programa naj bi 50 % napredek dosegli v treh tednih, ko lahko preidemo na intervalni trening meta ali udarca (26). Popolno repozicijo lopatice ob takem režimu trenin ga naj bi dosegli v treh mesecih (26). Z upo -rabo ortoze za lopatice (kompresijska maji ca s trakovi za vzdrževanje napetosti preko lopatic) lahko izboljšamo držo pri zdravih športnikih metalcih in spremenimo mišič no aktivacijo (36). Preventiva in rehabilitacija mišičnih nesorazmerij rotatorjev glenohumeralnega sklepa Eden od ciljev preventive in rehabilitacije dominantne rame športnikov metalcev je doseči ravnotežje med agonisti in antago nisti v vseh fazah meta in udarca. Ker pri metalnih športih ugotavljamo predvsem prevlado cNR nad eZR, je posebej pomemb no krepiti ZR na ekscentričen način (3, 9, 39-42). S tem bomo preprečili prekomerno translacijo glavice nadlahtnice naprej med izmetom in preprečili neželene posledice, povezane z njo. Na živalskih modelih so dokazali, da ekscentrična vadba za razliko od koncentrične vadbe spodbuja celjenje tetiv in pomembneje vpliva na moč in hipertrofijo mišic kot koncentrična vadba (43, 44). Zato se ekscentričnih vaj poslužuje mo tudi pri rehabilitaciji degenerativnih okvar tetiv v področju ramenskega obroča. Treningu za moč lahko dodamo tudi dina mično komponento (npr. z ravnotežno desko, s peno, z naklonom, s terapevtsko žogo ali z drugimi terapevtskimi pripomočki za spod bujanje senzorično motorične integracije) in s tem vplivamo tudi na boljše zaznava nje položaja sklepov in mišično aktivacijo. Napredek spremljamo z izokinetičnim testi ranjem (9). REHABILITACIJA SEKUNDARNIH OKvAR DOMINANTNE RAME ŠPORTNIKA METALCA Bolečina v ramenskem sklepu je eden naj pogostejših vzrokov, zaradi katerih šport nik metalec izgubi del tekmovalne sezone, igra manj učinkovito ali konča igralno kariero (1). Sekundarne okvare dominant -nega ramenskega sklepa nastanejo kot posledice kombinacije zgoraj opisanih pri lagoditvenih sprememb. Okvare ramen skih struktur so večinoma preobremeni tvene etiologije, redkeje pride do akutnih strukturnih poškodb (1). Najpogostejše ramenske okvare pri športnikih metalcih so utesnitev, tendinopatija in ruptura RM, nestabilnost GH, poškodba bicepsove teti ve (pulleyja ali narastišča na labrum) in poš -kodba labruma (41, 45-47). Ločimo notranjo in zunanjo utesnitev RM. Notranja utesnitev je fiziološki pojav, do katerega pride v končnem položaju zamaha pred metom ali udarcem (1). Nad lahtnica je v tem položaju abducirana za 90° ali več in v skrajni ZR, pri čemer pride do torzije in trenja sklepnih vlaken tetiv m. supraspinatus in m. infraspinatus ob zadnji zgornji rob glenoida (1). Do subakromialne utesnitve RM (ute -snitve tetiv RM pod akromion) navadno pri -de, ko je nadlahtnica abducirana nad 90°. Prekomerno obremenjevanje in utesnitev tetiv RM pri športnikih metalcih pogosto vodi do degeneracije in strganja RM (41, 45, 47). Do poškodb RM pride ob notranji utesnitvi s spodnje (sklepne) strani, ob subakromialni utesnitvi RM pa z zgornje (burzalne) strani. Zdravljenje tendinopatije in manjših ruptur (pod 50 % debeline) RM pri športni -kih metalcih je navadno konzervativno, usmerjeno v vzpostavljanje pravilne biome hanike ramenskega sklepa (1, 48). V prak -si uporabljamo tudi terapevtski ultrazvok, vendar v študijah niso dokazali, da bi kom binacija UZ in terapevtskih vaj dala boljše rezultate kot samostojno zdravljenje s te rapevtskimi vajami (49). Obstajajo šibki dokazi o učinkovitosti terapije s trombocit no plazmo na kratkoročno zmanjšanje bole čine pri rupturi tetive m. supraspinatus (50). Zdravljenje rupture RM nad 50 % debe line tetive je navadno operativno. Pravilo ma se napravi rekonstrukcijo s sidrnimi šivi. Če je potrebno, se lahko istočasno napravi tudi akromioplastika ali resekcija AC - liga -menta (48, 51, 52). Protokoli rehabilitacije po rupturi in rekonstrukciji RM so različni, najpogoste je so zasnovani na podlagi kliničnih izkušenj in za zdaj nimajo z dokazi podprte znans tvene podlage (53, 54). Kadar je napravljena artroskopska osvežitev RM in akromiopla stika, lahko takoj pričnemo z aktivnimi asistiranimi vajami do polne gibljivosti in grobe mišične moči (53, 54). Rehabilitaci ja po rekonstrukciji s sidrnimi šivi je zah tevnejša, prilagodimo jo fazam biološkega celjenja tetive: faza vnetja (1. in 2. PO-te -den), faza proliferacije (3. in 4. PO - teden) in faza remodelacije tetive (12.-16. PO te den) (53). Cilji rehabilitacije so usmerjeni v zagotavljanje ustreznega celjenja tetiv RM, zagotavljanje primerne gibljivosti in funkcije GH - sklepa, preprečevanje atrofije in primerno aktivacijo ramenskih mišic (53). Ponavljajoči se eksplozivni meti in udarci relativno pogosto vodijo v trganje tetive dolge glave bicepsa z njegovega narastišča na glenoidalni labrum oz. do SLAP - lezije, pri metalnih športih je najpo -gostejši tip 2 (55, 56). Sprva je indicirano usmerjeno konzervativno zdravljenje (vaje za raztezanje zadnjega spodnjega dela GH sklepne ovojnice, ekscentrična krepitev zunanjih rotatorjev, vaje za stabilizacijo lopatic in dinamično stabilizacijo GH skle pa). Simptomatsko SLAP lezijo, ki je neod zivna na konzervativno zdravljenje, je treba zdraviti operativno z artroskopsko fiksaci jo narastišča tetive dolge glave bicepsa ali s tenodezo bicepsa. Prav tenodeza bicepsa se zaradi krajše rehabilitacije in dobrih pooperativnih rezultatov v zadnjem času vse bolj izvaja (55, 56). ZAKLJUČEK Prilagoditvene spremembe dominantne rame športnikov metalcev pogosto vodijo v okvaro različnih ramenskih struktur in s tem pomembno vplivajo na športnikovo kariero in življenje izven nje. Okvare rame se navadno pojavijo v kasnejših letih šport -nega udejstvovanja, vendar na podlagi kli ničnih izkušenj in spoznanj iz literature vemo, da se prilagoditve pričnejo že v najst niškem obdobju. Prav zato moramo s pre ventivnimi programi pričeti že v najmlajših selekcijah. Preventiva je usmerjena predvsem v za gotavljanje stalnega centra rotacije glavice nadlahtnice, primerno mobilnost GH skle pa in skapulotorakalne artikulacije, primerno mišično moč in aktivacijo periskapularnih mišic in stabilizatorjev GH sklepa ter tekoče funkcionalno gibanje celotne kinetične veri -ge. Rehabilitacija rame športnika metalca poleg vaj, ki jih izvajamo že v sklopu pre ventivne vadbe, zajema tudi specifične usmerjene protokole glede na mesto, način in obsežnost okvare. LITERATURA 1. Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB. The disabled throwing shoulder: spectrum of pathology Part I: pathoa-natomy and biomechanics. Arthroscopy. 2003; 19 (4): 404-20. 2. Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB. The disabled throwing shoulder: spectrum of pathology. Part II: evaluation and treatment of SLAP lesions in throwers. Arthroscopy. 2003; 19 (5): 531-9. 3. Wang HK, Macfarlane A, Cochrane T. Isokinetic performance and shoulder mobility in elite volleyball athletes from the United Kingdom. Br J Sports Med. 2000; 34 (1): 39-43. 4. Downar JM, Sauers EL. Clinical measures of shoulder mobility in the professional baseball player. J Athl Train. 2005; 40 (1): 23-9. 5. Laudner KG, Stanek JM, Meister K. Assessing posterior shoulder contracture: the reliability and validity of measuring glenohumeral joint horizontal adduction. J Athl Train. 2006; 41 (4): 375-80. 6. Tokish JM, Curtin MS, Kim YK, et al. Glenohumeral internal rotation deficit in the asymptomatic professional pitcher and its relationship to humeral retroversion. J Sports Sci Med. 2008; 7 (1): 78-83. 7. Torres RR, Gomes JL. Measurement of glenohumeral internal rotation in asymptomatic tennis players and swimmers. Am J Sports Med. 2009; 37 (5): 1017-23. 8. Myklebust G, Hasslan L, Bahr R, et al. High prevalence of shoulder pain among elite Norwegian female handball players. Scand J Med Sci Sports. 2013; 23 (3): 288-94. 9. Tonin K, Stražar K, Burger H, et al. Adaptive changes in the dominant shoulders of female professional overhead athletes: mutual association and relation to shoulder injury. Int J Rehabil Res. 2013; 36 (3): 228-35. 10. Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB. Shoulder injuries in overhead athletes. The »dead arm« revisited. Clin Sports Med. 2000; 19 (1): 125-58. 11. Grossman MG, Tibone JE, McGarry MH, et al. A cadaveric model of the throwing shoulder: a possible etiology of superior labrum anterior-to-posterior lesions. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87 (4): 824-31. 12. Huffman GR, Tibone JE, McGarry MH, et al. Path of glenohumeral articulation throughout the rotational range of motion in a thrower's shoulder model. Am J Sports Med. 2006; 34 (10): 1662-9. 13. Clabbers KM, Kelly JD, Bader D, et al. Effect of posterior capsule tightness on glenohumeral translation in the late-cocking phase of pitching. J Sports Rehabil. 2007; 16 (1): 41-9. 14. Yamamoto N, Itoi E, Minagawa H, et al. Why is the humeral retroversion of throwing athletes greater in dominant shoulders than in nondominant shoulders? J Shoulder Elbow Surg. 2006; 15 (5): 571-5. 15. Spigelman T. Identifying and assessing glenohumeral internal rotation deficit. Athletic Therapy Today. 2006; 11 (3): 23. 16. Reeser JC, Joy EA, Porucznik CA, et al. Risk factors for volleyball-related shoulder pain and dysfunction. PM R. 2010; 2 (1): 27-36. 17. Pieper HG. Humeral torsion in the throwing arm of handball players. Am J Sports Med. 1998; 26 (2): 247-53. 18. Schwab LM, Blanch P. Humeral torsion and passive shoulder range in elite volleyball players. Phys Ther Sport. 2009; 10 (2): 51-6. 19. Whiteley RJ, Adams RD, Nicholson LL, et al. Reduced humeral torsion predicts throwing-related injury in adoles -cent baseballers. J Sci Med Sport. 2010; 13 (4): 392-6. 20. Crockett HC, Gross LB, Wilk KE, et al. Osseous adaptation and range of motion at the glenohumeral joint in professional baseball pitchers. Am J Sports Med. 2002; 30 (1): 20-6. 21. Wilk KE, Meister K, Andrews JR. Current concepts in the rehabilitation of the overhead throwing athlete. Am J Sports Med. 2002; 30 (1): 136-51. 22. Kibler WB. The role of the scapula in athletic shoulder function. Am J Sports Med. 1998; 26 (2): 325-37. 23. Ellenbecker TS, Roetert EP, Bailie DS, et al. Glenohumeral joint total rotation range of motion in elite tennis players and baseball pitchers. Med Sci Sports Exerc. 2002; 34 (12): 2052-6. 24. Laudner KG, Stanek JM, Meister K. The relationship of periscapular strength on scapular upward rotation in professional baseball pitchers. J Sport Rehabil. 2008; 17 (2): 95-105. 25. Maenhout A, van Eessel V, van Dyck L, et al. Quantifying acromiohumeral distance in overhead athletes with glenohumeral internal rotation loss and the influence of a stretching program. Am J Sports Med. 2012; 40 (9): 2105-12. 26. Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB. The disabled throwing shoulder: spectrum of pathology Part III: The SICK scapula, scapular dyskinesis, the kinetic chain, and rehabilitation. Arthroscopy. 2003; 19 (16): 641-61. 27. Scheib JS. Diagnosis and rehabilitation of the shoulder impingement syndrome in the overhand and throwing athlete. Rheum Dis Clin North Am. 1990; 16 (4): 971-88. 28. Martin RM, Fish DE. Scapular winging: anatomical review, diagnosis, and treatments. Curr Rev Musculoskelet Med. 2008; 1 (1): 1-11. 29. McQuade KJ, Dawson J, Smidt GL. Scapulothoracic muscle fatigue associated with alterations in scapulohumeral rhythm kinematics during maximum resistive shoulder elevation. J Orthop Sports Phys Ther. 1998; 28 (2): 74-80. 30. Suzuki H, Swanik KA, Huxel KC, et al. Alterations in upper extremity motion after scapular muscle fatigue. J Sport Rehabil. 2006; 15 (1): 71-88. 31. DiGiovine NM, Jobe FW, Pink M, et al. An electromyographic analysis of the upper extremity in pitching. J Shoulder Elbow Surg. 1992; 1 (1): 15-25. 32. Cools AM, Witvrouw EE, Declercq GA, et al. Evaluation of isokinetic force production and associated muscle activity in the scapular rotators during a protraction-retraction movement in overhead athletes with impingement symptoms. Br J Sports Med. 2004; 38 (1): 64-8. 33. Cools AM, Witvrouw EE, Mahieu NN, et al. Isokinetic scapular muscle performance in overhead athletes with and without impingement symptoms. J Athl Train. 2005; 40 (2): 104-10. 34. Moraes GF, Faria CD, Teixeira-Salmela LF. Scapular muscle recruitment patterns and isokinetic strength ratios of the shoulder rotator muscles in individuals with and without impingement syndrome. J Shoulder Elbow Surg. 2008; 17 (1): 48-53. 35. Torres EM, Kraemer WJ, Vingren JL, et al. Effects of stretching on upper-body muscular performance. J Strength Cond Res. 2008; 22 (4): 1279-85. 36. Cole AK, McGrath ML, Harrington SE, et al. Scapular bracing and alteration of posture and muscle activity in overhead athletes with poor posture. J Athl Train. 2013; 48 (1): 12-24. 37. Dvir Z. Physiological and biomechanical aspects of isokinetics. In: Dvir Z, ed. Isokinetics. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2004. p. 1-24. 38. Ellenbecker TS, Davies GJ. The application of isokinetics in testing and rehabilitation of the shoulder complex. J Athl Train. 2000; 35 (3): 338-50. 39. Noffal GJ. Isokinetic eccentric-to-concentric strength ratios of the shoulder rotator muscles in throwers and nonthrowers. Am J Sports Med. 2003; 31 (4): 537-41. 40. Yildiz Y, Aydin T, Sekir U, et al. Shoulder terminal range eccentric antagonist/concentric agonist strength ratios in overhead athletes. Scand J Med Sci Sports. 2006; 16 (3): 174-80. 41. Reeser JC, Verhagen E, Briner WW, et al. Strategies for the prevention of volleyball related injuries. Br J Sports Med. 2006; 40 (7): 594-600. 42. Stickley CD, Hetzler RK, Freemyer BG, et al. Isokinetic peak torque ratios and shoulder injury history in ado -lescent female volleyball athletes. J Athl Train. 2008; 43 (6): 571-7. 43. Heinemeier KM, Olesen JL, Schjerling P, et al. Short-term strength training and the expression of myostatin and IGF-I isoforms in rat muscle and tendon: differential effects of specific contraction types. J Appl Physiol. 2007; 102 (2): 573-81. 44. Kaux JF, Drion P, Libertiaux V, et al. Eccentric training improves tendon biomechanical properties: a rat model. J Orthop Res. 2013; 31 (1): 119-24. 45. Jost B, Zumstein M, Pfirrmann CW, et al. MRI findings in throwing shoulders: abnormalities in professional handball players. Clin Orthop Relat Res. 2005; (434): 130-7. 46. Brush_j C, Bak K, Johannsen HV, et al. Swimmers' painful shoulder arthroscopic findings and return rate to sport. Scand J Med Sci Sports. 2007; 17 (4): 373-7. 47. Myklebust G. Team handball. In: Caine DJ, Harmer PA, Schiff MA, eds. Epidemiology of injury in olympic sports. Hoboken (NJ): Wiley-Blackwell: 2010. p. 260-6. 48. Zupanc O, Meglič U. Ruptura rotatorne manšete. In: Antolič V, Zupanc O, Pompe B, eds. Rama: kliniCne poti zdravljenja. Ljubljana: Ortopedska klinika; 2012. p. 26-7. 49. Green S, Buchbinder R, Hetrick SE. Physiotherapy interventions for shoulder pain. 2003 Apr 22 [citirano 2014 Apr 5]. In: Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Hoboken (NJ): John Wiley & Sons, Ltd. Dosegljivo na: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004258/abstract 50. Moraes VY, Lenza M, Tamaoki M, et al. Platelet-rich therapies for musculoskeletal soft tissue injuries. 2013 Dec 23 [citirano 2014 Apr 5]. In: Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Hoboken (NJ): John Wiley & Sons, Ltd. Dosegljivo na: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010071/abstract 51. Cole A, Pavlou P. The shoulder and pectoral girdle. In: Solomon L, Warwick D, Nayagam S, eds. Apley's system of orthopaedics and fractures. 9th ed. Boca Raton, Florida: CRC Press; 2010. p. 337-68. 52. Coghlan JA, Buchbinder R, Green S, et al. Surgery for rotator cuff disease. 2008 Jan 23 [citirano 2014 Apr 5]. In: Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Hoboken (NJ): John Wiley & Sons, Ltd. Dosegljivo na: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005619.pub2/abstract 53. Van der Meijden OA, Westgard P, Chandler Z, et al. Rehabilitation after arthroscopic rotator cuff repair: current concepts review and evidence-based guidelines. Int J Sports Phys Ther. 2012; 7 (2): 197-218. 54. Pedowitz RA, Yamaguchi K, Ahmad CS, et al. American Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical Practice Guideline on: optimizing the management of rotator cuff problems. J Bone Joint Surg Am. 2012; 18 (2): 163-7. 55. Kibler WB in Murrell GAC. Shoulder pain. In: Brukner P, Kahn K, eds. Clinical sports medicine. 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 2007. p. 243-54. 56. Stražar K. Patologija tetive dolge bicepsove glave. V: AntoliC V, Zupanc O, Pompe B, eds. Rama: klinične poti zdravljenja. Ljubljana: Ortopedska klinika; 2012. p. 24-5. Prispelo 28. 3. 2014 Nada Rotovnik Kozjek1 Klinična športna prehrana: od teorije do prakse Clinical Sports Nutriton: from Theory to Practice izvleček_ KLJUČNE BESEDE: klinična športna prehrana, prehranska obravnava, priporočila za športno prehrano Osnovni fiziološki namen klinične športne prehrane je vnos presnovnih substratov, ki zago -tavljajo energetski in hranilni vnos v pravilni količini in ob pravem času glede na presnov -ne potrebe posameznega športnika. Energetske in hranilne potrebe športnika določajo presnovne značilnosti posameznika in presnovne zahteve vadbenih obremenitev (obseg, intenzivnost in vrsta telesne aktivnosti ali športa). Pri prehranski obravnavi športnikov si pomagamo s priporočili s področja klinične športne prehrane o energetskem in hra nilnem vnosu ter nadomeščanju tekočin pri specifičnih zahtevah telesne aktivnosti ali športa. V praksi srečujemo številne prehranske probleme, ki neposredno vplivajo na šport-nikovo zmogljivost, počutje in zdravje. abstract_ KEY WORDS: clinical sports nutrition, nutritional evaluation, recommendations for sports nutrition The basic physiological purpose of clinical sports nutrition is to provide the energy in the form of metabolic fuels (nutrients) in the right quantity and at the right time for spe -cific sport activity. Energy and nutritional needs of an athlete are determined by the metabolic characteristics of the individual and the metabolic requirements of training load (duration, intensity and type of physical activity or sport). For the nutritional evaluation of the athlete, we follow the recommendations established within the field of clinical sports nutrition regarding energy and nutrient intake as well as fluid replacement for specific requirements of physical activity or sport. In practice, we encounter many nutritional problems that directly affect the athlete's performance, well - being and health. 1 Dr. Nada Rotovnik Kozjek, dr. med., Enota za klinično prehrano, Onkološki Inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; nkozjek@onko-i.si UVOD Prehrana ima neposredne učinke na športni kovo počutje, zdravje in telesno zmogljivost. Osnovni fiziološki namen klinične športne prehrane je vnos presnovnih substratov, ki zagotavljajo energetski in hranilni vnos v pra vilni količini in ob pravem času glede na presnovne potrebe posameznega športnika. Telesna aktivnost je zahteven in tesno koordiniran fiziološki odziv, v katerega je vključenih več organskih sistemov, ki omo gočajo povečanje energetske presnove, pre -skrbo s kisikom in substrati za delujoče skeletne mišice, odstranjevanje stranskih produktov presnove in toplote ter vzdrže vanje tekočinskega in energetskega ravno vesja. Ker skeletne mišice predstavljajo tudi do 45 % skupne mase telesa, ima nji -hova presnovna aktivnost največji vpliv na energetske in hranilne potrebe pri telesni aktivnosti v zdravju in tudi v bolezenskih stanjih. Ugotovitve raziskav o poteku teh fizioloških procesov in tudi procesov okre vanja organizma po telesnem naporu, na genskem in molekularnem celičnem nivo ju in prenos teh spoznanj v športno prak so so osnova za prehranske strategije. Z nji mi lahko z vnosom ustreznih presnovnih substratov vplivamo na športnikovo zmog ljivost in obnovo telesa, jih individualno prilagodimo ter omogočimo športniku, da doseže svoj genetski potencial (1). Energetske in hranilne potrebe šport nika določajo presnovne značilnosti posa meznika in presnovne zahteve vadbenih obremenitev (obseg, intenzivnost in vrsta telesne aktivnosti ali športa). Vnos presnov nih substratov s prehrano ima takojšen in tudi dolgoročen vpliv na športnikovo počut je, zdravje in zmogljivost. Ker s prehrano tako lahko neposredno vplivamo na ključ ne dejavnike športnikove zmogljivosti, je za uspešno prehransko podporo med telesno aktivnostjo treba poznati tudi druge dejavni ke, ki vplivajo na prehranjevanje. To so pred vsem socialni in kulturni dejavniki ter športnikova osebnost. Namen članka je prikaz temeljnih znan -stvenih teoretičnih izhodišč klinične šport ne prehrane in opis prehranskih in zdrav stvenih problemov športnikov, ki so povezani s pomanjkljivim prenosom teh spoznanj v športno prakso. Te prehranske probleme pogosto srečujemo v praksi prehranske obravnave vrhunskih in rekreativnih šport nikov. PREHRANSKA OBRAVNAVA ŠPORTNIKA Za ugotavljanje prehranskega stanja športni ka in reševanje njegovih prehranskih težav uporabljamo metodo prehranske obravna ve. Ta temelji na klasičnem vzorcu iz medi cinske propedevtike: anamneze, s poudar -kom na prehranski anamnezi, fizikalnega pregleda in meritev sestave telesa. Pogo sto si pri oceni presnovnega stanja šport nika pomagamo še z laboratorijskimi izvi di krvi. Pri prehranski anamnezi uporabljamo orodja klinične dietetike. Najpogosteje upo rabljamo 3-dnevni prehranski dnevnik ali metodo 24 - urnega prehranskega vnosa, po katerih ocenimo športnikovo prehransko strategijo in izračunamo energetski ter hra nilni vnos (2). Ugotovitve, pridobljene s pre hransko obravnavo, nato dopolnimo s šport nikovimi podatki ob samem prehranskem svetovanju in jih primerjamo s priporočili klinične športne prehrane. Ta temeljijo na enakih kriterijih kot druga medicinska pri poročila ter upoštevajo znanstvene raziska ve na določeni populaciji športnikov in mnenja ekspertov. Najpogosteje uporablja mo priporočila avstralskega Inštituta za šport, Mednarodnega združenja za športno prehrano (2010), Smernice za športno pre -hrano Mednarodnega olimpijskega komi teja (2010) in priporočila za vnos tekočin ameriške Akademije za športno medicino (2007) (3-6). Pri interpretaciji ugotovitev prehranske obravnave izhajamo iz presnovnih potreb športnika glede na njegove vadbene obre menitve in obdobja vadbe ter presnovnih značilnosti posameznika. Presnovne značil nosti posameznika so povezane z njegovim spolom, s starostjo, sestavo telesa in z mo rebitnimi bolezenskimi stanji. Strokovno ukvarjanje s športno prehra no tako zahteva znanja fiziologije presno ve, klinične dietetike in vsaj osnovna znanja fiziologije napora. Športnoprehranska obravnava je v osnovi medicinski postopek in je popolnoma nekaj drugega kot upora ba posameznih jedilnikov, diet ali prehran skih dodatkov za dosego športnih ciljev. Tudi pri klasični medicinski obravnavi zdravstvenih problemov športnikov si veli kokrat pomagamo z osnovno prehransko obravnavo in v praksi zelo pogosto sreča mo neposredno povezavo med neustreznim energetskim ali hranilnim vnosom, šport nikovo zmogljivostjo in njegovimi zdrav stvenimi problemi. PREHRANSKI PROBLEMI ŠPORTNIKOv V praksi srečujemo številne prehranske in zdravstvene probleme, ki so povezani z ne ustreznim energetskim in hranilnim vnosom glede na priporočila klinične športne pre hrane, nekritično regulacijo telesne mase in zaverovanostjo v določen način prehra njevanja ali »dieto«. Med pogostejše probleme spadajo: • hidracija, • nezadosten energetski vnos, • neuravnotežen hranilni vnos in uporaba »diet« in • neznanje o uporabi športnih dodatkov. Hidracija Vodo pogosto poimenujemo tudi »tiho« hra nilo. Ta oznaka odraža ključni pomen ustrez ne hidracije že v mirovanju in še toliko bolj pri telesni aktivnosti, ko se potrebe po dodatnem vnosu tekočine povečajo za nekaj krat. Stanje primerne hidracije (evhidracija) je nujno za vzdrževanje zdravja in optimal ne psihofizične zmogljivosti. Danes obsta jo dobri znanstveni dokazi, da na anabolne in katabolne presnovne procese v mišični celici vpliva celični volumen. Večji volumen celice stimulira anabolne presnovne poti (7, 8). Voda predstavlja 50-60% telesne mase, velik delež vode vsebuje kompartment puste telesne mase, okoli 72-75 %, medtem ko maščobno tkivo vsebuje le okoli 10-20% vode. Povprečen 70 -kilogramski človek z normalnim deležem maščevja ima okoli 42 litrov vode. Dve tretjini te vode se nahaja v celicah in ena tretjina v intersticijskem prostoru in plazmi (izvencelična voda). Že majhno pomanjkanje telesne vode (1 % telesne mase) organizem slabo tolerira in ima negativen vpliv na športnikovo zmog ljivost. Zato sodobna priporočila za vnos tekočin med telesno aktivnostjo predstav ljajo ukrepe, ki naj bi omejili stopnjo dehi dracije med telesnim naporom na 2-3 % telesne mase in omogočajo optimalno rehi -dracijo po telesnem naporu. Priporočen standarden vnos tekočine v mirovanju je glede na priporočila EFSA (European Food Safety Authority) iz leta 2010 od 2 do 2,5 litra na dan (9). Potre -be po tekočini se zelo povečajo pri telesni aktivnosti in športu v določenih pogojih okolja: na vročini (tudi do 10-121 na dan), na mrzlem suhem zraku na višini in tudi v zaprtih prostorih (10). Na potrebo po teko -čini zaradi ledvične ekskrecije odvečnih top ljencev vplivata tudi količina in tip hrane. Zato pri prehranski obravnavi poleg same ga vnosa tekočin dodatno upoštevamo vnos tekočine s samo prehrano, količino zauži tih beljakovin in natrija. Potrebe po teko čini so odvisne tudi od spola, ženske naj bi se med naporom znojile manj (11). Prav tako se izguba tekočine spreminja s starostjo. Pri starejših se odziv z znojenjem na standar diziran napor zmanjšuje, pri otrocih pa so po nekaterih podatkih potrebe po tekočini med telesno aktivnostjo povečane (12,13). Na hidracijo ključno vpliva sestava zauži te tekočine (14). Akutna izguba volumna tekočine med telesno aktivnostjo je torej zelo individual no pogojena, zato je priporočljivo, da jo športniki sami ocenijo z meritvijo telesne mase pred telesno aktivnostjo in po njej (tehtanje, »kopalniški test«) in si individual -no prilagodijo priporočila za nadomeščanje tekočine med telesno aktivnostjo (15). Teže ocenimo izgubo soli, ki je prav tako indi vidualno pogojena (15). Razredčene glukozno elektrolitne raz topine so najbolj učinkovit način prepreče vanja dehidracije (15, 16). Ob tem je treba upoštevati fiziologijo delovanja prebavil v mirovanju in pri telesnem naporu. Praz -njenje želodca je na primer odvisno od vsebnosti sladkorjev v raztopini, koncentri rane pijače pa upočasnjujejo praznjenje želodca. V črevesju se najbolj učinkovito resorbirajo hipotonične raztopine glukoze in natrija (200-250 mosmol/kg), pri tej koncentraciji je kotransport natrija in glu koze preko enterocitov optimalen. Pitje med telesno aktivnostjo je name njeno predvsem zmanjševanju dehidracije. Zato je še posebej pomembno, da športni ki izvajajo rehidracijo takoj po telesni aktiv nosti, ker omogoči evhidracijo pred nasled njo vadbeno enoto in pripomore k optimalni regeneraciji po naporu. Za optimalno rehi dracijo je treba popiti okoli 1,5 litra teko čine za vsak kilogram izgubljene telesne mase. Športnik naj jo izvaja postopno. Dodatek natrija v pijačo ali prigrizek (sla na hrana) pospeši rehidracijo preko sti mulacije mehanizma žeje in zadrževanja telesne vode (6, 15). Praktični problemi Zelo pogosto v prehranski praksi športni kov opažamo skupno nezadosten osnovni vnos tekočine na dan, nezadostno rehidra cijo in začetek nove vadbene enote v dehi driranem stanju. Športniki med telesno aktivnostjo zelo redko sledijo priporoči lom za vnos količine in tipa rehidracijske tekočine. Pogosto pijejo samo vodo, tudi pri večurnem telesnem naporu. Namesto športnih pijač otroci neredko pijejo cedevito, odrasli pa sadne sokove. Cedevita predstavlja siromašen vir energije in ne vsebuje soli. Sadni sokovi imajo visok delež fruktoze, lahko povzročajo težave v prebavilih (povečano izločanje želodčne kisline, driska), fruktoza je slabši energijski vir za mišično delo kot glukoza. Sadni sokovi ne vsebuje jo soli, kar zmanjšuje učinkovitost rehi -dracije. Športniki zelo redko uporabljajo »kopalniški test« za oceno individualne izgube tekočin v določenih pogojih telesne aktivnosti ali športa. Nekateri se sicer zave dajo pomena rehidracije, vendar pijejo vodo in uživajo neslano hrano, ker menijo da je sol zdravstveno škodljiva. Pogosto ugo tavljamo tudi klinično pomembne simpto -me, ki so povezani z dehidracijo: glavobol, utrujenost in ortostatsko hipotenzijo. Nezadosten energetski vnos Telesna aktivnost je energetski proces in energetske potrebe (angl. energy expenditure, EE) zaradi telesne aktivnosti so najbolj variabilen del posameznikove skupne dnev ne porabe energije (angl. total energy expenditure, TEE). TEE opredelimo kot skupek energetskih potreb v mirovanju (angl. resting energy expenditure, REE), energijo, ki jo porabimo za hranjenje in prebavo hrane (angl. termic effect of food, TEF), in energijo, ki jo posameznik porabi za dnevne in šport ne aktivnosti (angl. activity-related energy expenditure, AEE). Največji delež TEE pred -stavlja REE (55-70%), ki je odvisna od starosti, spola, višine in telesne mase. Dnevno AEE zaradi telesne aktivnosti lahko ocenimo z neposredno meritvijo tvorbe toplote ali meritvijo porabe kisika in nastajanja CO2 v laboratoriju. Manj natančne podatke podatke dobimo z oceno AEE iz fizioloških podatkov in gibalnih monitor jev pri izvajanju določene telesne aktivno -sti ali športa v laboratoriju ali na terenu. Ob podatkih o fizioloških presnovnih potrebah po energetskih hranilih pri dolo čenem tipu napora pri oceni prehranskega vnosa energetskih hranil upoštevamo tudi telesne zaloge teh hranil in fiziološko dejs -tvo, da pri visoki intenzivnosti napora (približno nad 60 % VO2 max) stopnja oksi -dacije maščob ne more zagotavljati zado sti ATP za mišično kontrakcijo. Ker so zalo -ge maščob v telesu bistveno večje kot zaloge sladkorjev, je z energetskega stališ ča za napor večje intenzivnosti omejujoči energetski dejavnik vnos sladkorjev. Zato pri prehranski obravnavi energetskega vnosa pri športniku izhajamo iz energetskega vnosa v skladu s priporočili za prehranski vnos, ki ustreza priporočilom za uravnote ženo prehrano posameznika, in dodatnemu energetskemu vnosu v skladu s priporočili za dodaten vnos energije s sladkorji glede na trajanje in intenzivnost telesne aktivno -sti. Primer takšnih priporočil so Smernice mednarodnega olimpijskega komiteja za vnos sladkorjev pri športniku iz leta 2010 (5). Ta zadnja priporočila za prehranski vnos sladkorjev še posebej poudarjajo, da je treba dodaten vnos sladkorjev prilagoditi intenzivnosti in obsegu telesne vadbe ter upoštevati čas vnosa sladkorjev pred tele sno aktivnostjo, med njo in po njej. Takšen vnos sladkorjev je izhodišče za optimalno zmogljivost na treningu in regeneracijo po vadbi. Hkrati upoštevanje teh priporočil omogoča športniku, da se osredotoči na vnos energetskih substratov, takrat ko je fiziološko najbolj potrebno. To se posred no kaže tudi v konceptu energetske dostop nosti (ED), ki presega klasičen prehranski koncept ocene prehranskih potreb za dose ganje optimalne energetske uravnoteženo -sti (bilance), iz katere izhajamo pri pre hranskem svetovanju športniku. Pri tem konceptu je energijski vnos uravnotežen takrat, ko je vnos energetskih substratov s hrano (sladkorjev, maščob, beljakovin in alkohola) enak športnikovi energetski pora bi. Na ta način je ohranjena ničelna bilan -ca telesnih energetskih zalog, kar omogoča vzdrževanje telesne mase in telesne sesta ve športnika ter optimalne energetske zalo ge za športnikovo zmogljivost. V vsakod nevni praksi pa si športniki velikokrat prizadevajo spremeniti svojo energetsko uravnoteženost zaradi želje po energetskem primanjkljaju (največkrat si želijo zmanjšati maščobno maso) ali pa želijo preseči ener getsko uravnoteženost zaradi izgradnje posameznih tkiv (na primer mišična hiper trofija). Na energetsko uravnoteženost lahko vplivajo s spremenjenim vnosom energij skih hranil ali pa spremenjeno energetsko porabo s telesno aktivnostjo. Ker pri zmanj -ševanju energijskega vnosa lahko zelo hitro ogrozijo osnovne fiziološke funkcije, se v praksi vedno bolj uporablja novejši kon -cept ED, ki predstavlja količino energetskih substratov iz prehrane, ki so telesu na voljo, potem ko odštejemo energetske potrebe telesne vadbe ali športa (16). ED torej pome -ni količino energije, ki je telesu na voljo za fiziološke funkcije. Z upoštevanjem tega koncepta laže prilagodimo strategijo vnosa energetskih hranil potrebam telesne vadbe in zagotavljamo zadosten prehranski vnos za optimalno športnikovo zdravje in telesno zmogljivost. Še posebej je uporaba koncep ta ED pomembna pri prehranski obravna vi športnikov, ki tekmujejo v kategorijah, ki so omejene s telesno maso, in športnikov, ki želijo zmanjšati energetski vnos zaradi regulacije (znižanja) telesne mase. V sodob ni prehranski praksi si tako z uporabo kon cepta ED pomagamo pri načrtovanju pre hranske strategije športnika. Na osnovi ocene energetskih potreb vadbenih obremenitev predvidimo energetske potrebe športnika in ne potrebujemo meritev TEE, ki je bistveno manj zanesljiva. Raziskovalni podatki kažejo, da kro -nično nezadostna ED vodi do zdravstvenih problemov, ki so povezani s hormonsko regulacijo presnove. Hormoni, ki regulira jo fiziološke procese, se odzivajo na ED in ne neposredno na vnos ali porabo ener getskih substratov ali sam »stres« zaradi telesnega napora (17). Klasičen primer je supresija trijodtironina (T3), ki ni odvisna od nizkega energetskega vnosa, porabe energije pri naporu ali intenzivnosti napo ra, temveč od ED (18). Podobno se odziva -jo tudi drugi hormoni. Energetski prag, pri katerem je ogroženo reproduktivno zdrav je, je 30 kcal/kg nemaščobne mase (angl. fat free mass, FFM) (19). Zanimivo je, da ta prag energetske dostopnosti tesno korelira z REE pri moških in ženskih športnikih oziroma športnicah (20). Prav tako vemo, da nekateri fiziološki procesi, kot je na primer sin teza proteinov, linearno variirajo z energet sko dostopnostjo (21). Prag ED je prisoten tudi za termogenezo in druga patološka sta nja, ki so povezana z energetskim pomanj kanjem (16). Ob dejstvu, da imajo možgani zelo viso ko potrebo po glukozi, se zdi, da so učinki znižane ED pravzaprav posledica znižane preskrbe možganskih celic z glukozo. Posle dice nezadostne energetske dostopnosti so tako odraz centralno povzročenega nevro edokrinega odziva, ki ima namen mobilizi rati presnovne energetske substrate iz telesnih zalog za preživetje, ki so v veliki meri shranjene v mišicah. Zdi se torej, da so možgani in skeletne mišice v aktivnem stanju tekmeci za glukozo ter da imajo možgani evolucijsko pogojeno prednost. Prenizka ED tako onemogoča učinkovito telesno vadbo in regeneracijo po njej in ima dolgoročno lahko negativne zdravstvene posledice. Praktični problemi Nezadostna ED vodi do utrujenosti, objek tivno manjši športnikovi zmogljivosti, pogo stejši so infekti, pri ženskah se razvije sin drom atletske triade, pri moških opažamo sekundarni hipogonadizem. Nezadostna ED je lahko posledica neznanja o pravilnem energetskem vnosu med telesno aktivnost jo, še večkrat pa je verjetno posledica šport nikove ali trenerjeve želje po hitri in (pre)agresivni redukciji telesne mase zara di poenostavljene želje po boljšem športnem rezultatu. Ta pritisk okolice lahko pri šport nikih, pri katerih je že izražena želja po vit kosti ali pa imajo psihične predispozije za razvoj motenj hranjenja, vodi do bolezen skih oblik motenega prehranjevanja. Te motnje neredko diagnosticiramo pri iska nju vzrokov poškodb ali bolezenskih stanj, ki so povezane s prenizko ED. Športna kariera teh športnikov je tako pogosto kon čana že v mladostniških letih in nikoli ne uspejo razviti svojega biološkega potenciala. Neuravnotežen hranilni vnos Pri športnikovem prehranskem vnosu ved no izhajamo iz osnovne prehrane, ki temelji na priporočilih za uravnotežen vnos hranil z mešano prehrano (22). Dodaten hranilni vnos temelji na športnikovih potrebah po energetskih in presnovnih substratih, ki omogočajo adaptacijo na vadbene dražlja je in obnovo organizma po telesnem naporu. Pri dodatnem vnosu energetskih substra tov skušamo zagotoviti dodaten vnos slad korjev, ki ustreza konceptu energetske dostopnosti (glej poglavje nezadosten ener getski vnos). Med hranila, ki so ključna za adaptaci jo na vadbene dražljaje in obnovo telesa, spadajo tudi beljakovine. Posledica neza dostnega prehranskega vnosa beljakovin pri športnikih je negativna dušikova bilanca, ki lahko poveča razgradnjo telesnih beljako vin in upočasni okrevanje po telesni vad bi. Negativna dušikova bilanca je lahko tudi posledica nezadostnega energetskega vno sa ob sicer zadostnem vnosu beljakovin. V tem primeru se nekatere aminokisline pretvorijo v substrate za energetsko presno vo. Kadar je dušikova bilanca negativna, to presnovno stanje vodi do mišičnega propa danja in intolerance telesne vadbe. Glede na priporočila različnih strokovnih združenj je priporočeni beljakovinski vnos od 1,2 do 2 g/kg telesne mase (4, 23). Na splošno velja, da lahko športniki z manjšo telesno maso zadostijo tem potrebam z normalno prehra no, pri športnikih z večjo telesno maso pa je pogosto potreben dodaten vnos z belja kovinskimi dodatki. Prav tako kot velja za dodaten vnos sladkorjev, je pomemben tudi čas vnosa beljakovin glede na čas vadbe. Za optimalno stimulacijo anabolnih procesov je ključna količina beljakovin, ki jih športnik zaužije po vadbi, in njihova biološka vrednost. Športnik naj bi beljakovine viso -ke biološke vrednosti zaužil takoj po tele sni vadbi v odmerku vsaj 25 g (24, 25). V sodobni športni praksi pogosto sre čamo načine prehranjevanja, v katerih beljakovinski vnos presega priporočene odmerke. Za zdaj nimamo prepričljivih podatkov, da bi bil pretiran vnos beljakovin škodljiv za športnike, ki nimajo bolezenskih težav z ledvicami. Prav tako niso dokazani škodljivi učinki na kosti, dokler je vnos pre hranskega kalcija zadosten (26, 27). Zdi se, da je največje tveganje pretiranega vnosa beljakovin to, da športniki uživajo neurav noteženo prehrano z manjšim vnosom dru gih makrohranil, zlasti sladkorjev. Te prakse ne srečujemo le pri body- builderjih, tem -več tudi pri vrhunskih triatloncih, tekačih in kolesarjih. Glede na podatke Burka in sodelavcev takšna prehranska strategija zmanjšuje njihovo vadbeno in tekmovalno zmogljivost (28). Praktični problemi V praksi se športnoprehranska strategija, ki ustreza priporočilom za vnos posameznih hranil pogosto poenostavi na način prehra njevanja oziroma uporabo diet z neuravno -teženim vnosom hranil (visokobeljakovin ski, visokomaščobni, nizkosladkorni način prehranjevanja). Teh »diet« se športniki držijo brez pravih fizioloških osnov in brez prehranskega pregleda in ocene njihovega vpliva na zdravje in športno učinkovitost posameznega športnika. K temu veliko prispeva tudi vpliv okolja, ki na splošno ni naklonjen vnosu sladkorjev in favorizira vnos beljakovin. Prehranske strategije, ki ne zadoščajo potrebam športnika po posamez nih hranilih, vodijo do slabše adaptacije na vadbo, zmanjšanja telesne zmogljivosti, izgube telesne mase in hormonskih motenj. Pogosto jih spremlja tudi pretirana uporaba beljakovinskih dodatkov. Neznanje o uporabi športnih dodatkov Uporaba prehranskih dodatkov je med športniki izjemno razširjena. Za njo stoji far macevtska industrija z agresivnim marke tingom in ogromnimi denarnimi dobički. Po podatkih z olimpijskih iger v Atenah je 45% športnikov uporabljalo prehranske dodat ke (29). Najpogosteje so uporabljali vitami -ne in proteinske dodatke. Pri pregledu 3.887 dopinških formularjev, ki so jih izpol -nili vrhunski športniki na doping kontro lah na več svetovnih prvenstvih, so ugo tovili, da so uporabljali 6.523 prehranskih dodatkov. To pomeni povprečno 1,7 pre -hranskega dodatka na športnika. Podoben je tudi vtis iz pregleda osebnih formular jev slovenskih športnikov, ki so se udeleži li zimskih olimpijskih iger v Sočiju (nepub -licirani podatki). Večina športnikov je uporabljala vsaj en prehranski dodatek. Najbolj zanimivo je seveda vprašanje, zakaj športniki uporabljajo prehranske dodatke. V primerjavi s splošno populaci jo, ki uživa prehranske dodatke predvsem zato, ker verjame, da imajo boljše učinke na zdravje kot normalna hrana, je skrb za zdravje športnikom šele na drugem mestu. Kot ugotavljajo Depiesse in sodelavci šport niki uživajo prehranske dodatke predvsem zato, da bi podprli obnovo telesa po vadbi (71 %), zaradi zdravja (52 %), za izboljšanje zmogljivosti (46 %), za preprečevanje in zdravljenje bolezni (40 %) in kot nadome -stilo za normalno prehrano (29%) (30). Kljub temu da za uporabo športnopre hranskih dodatkov obstajo priporočila, ki so zasnovana na enakih kriterijih kot druga medicinska priporočila, večina športnikov teh priporočil ne pozna in uporablja prehran ske dodatke po svojih lastnih kriterijih ali glede na nasvete športnikove okolice (4). Zelo malo športnikov se odloči za upo -rabo prehranskih dodatkov na osnovi ana lize njihove športnoprehransko strategije vnosa energije in posameznih hranil, ki bi morala biti izhodišče za učinkovito upora bo športnih dodatkov. Praktični problemi Uporaba prehranskih dodatkov ni nadome -stilo za dobro osnovno prehrano in mnogi športniki imajo ob pretirani uporabi pre hranskih dodatkov slabo osnovno prehrano, kar neposredno vpliva na njihovo telesno zmogljivost, počutje in zdravje. Športniki uporabljajo prehranske dodatke stihijsko, brez analize športnoprehranske strategije s strani prehranskega strokovnjaka in tako je učinkovitost prehranskih dodatkov sla ba, je ni ali pa je celo škodljiva. Prav tako se športniki pri izbiri prehranskih dodatkov ne informirajo o možnosti, da ima lahko določen prehranski dodatek večjo možnost kontaminacije s prepovedanimi snovmi. ZAKLJUČEK Uporaba spoznanj stroke klinične športne prehrane v športni praksi omogoča športni kom učinkovito telesno vadbo in regenera cijo po njej, optimalne rezultate na tekmo vanjih in varuje njihovo zdravje. Zato mora športnik poznati osnovna priporočila za vnos energije, hranil in tekočin s prehrano. Vendar v vsakodnevni praksi veliko pre pogosto opažamo, da je to znanje slabo in prehranski strokovnjaki niso vključeni v obravnavo športnikov. Še več, pogosto se neznanje presnovnih zahtev telesne aktiv nosti in ustrezne prehranske podpore pre kriva z uporabo različnih »diet« in nekritične uporabe prehranskih dodatkov. LITERATURA 1. Hargreaves M. Exercise physiology and metabolism. In: Burke L, Deakin L, eds. Clinical sports nutrition. 3rd ed. Sydney: McGraw-Hill; 2006. 2. Bingham S. Aspects of dietary survey methodology. Nutrition Bulletin. 1985; 10 (2): 90-103. 3. AIS, Australian institut of sport [internet]. Canberra: Australian sports commision; c2014 [citirano 2014 Jun 15]. Dosegljivo na: http://www.ausport.gov.au/ais/nutrition 4. Kreider RB, Wilborn CD, Taylor L, et al. ISSN exercise and sport nutrition review: research and recommendations. J Int Soc Sports Nutr. 2010; 2 (7): 7 5. Olympic.org [internet]. Lousanne: Official website of the Olympic Movement, IOC; c2013 [citirano 2014 Jun 15]. Dosegljivo na: http://www.olympic.org/Documents/Reports/EN/CONSENSUS-FINAL-v8-en.pdf 6. American College of Sports Medicine, Sawka MN, Burke LM, et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and fluid replacement. Med Sci Sports Exer. 2007: 39 (2); 377-90. 7. Lang F. Effect of cell hydration on metabolism. In: Maughan R, Burke L, eds. Sports Nutrition: More than just calories-triggers for adaptation. Basel: Karger; 2011. p. 115-30. 8. Häussinger D, Lang F, Gerok W. Regulation of cell function by the cellular hydration state. Am J Physiol. 1994; 267 (3 Pt 1): 343-55. 9. European Food Safety Authority (EFSA). Scientific opinion on dietary reference values for water. EFSA Journal [internet]. 2010 [citirano 2014 Jun 16]; 8 (3): 1459-507. Dosegljivo na: http://www.efsa.europa.eu/en/ efsajournal/pub/1459.htm 10. Armstrong LE. Performing in extreme environments. Champaign: Human kinetics, 1999. 11. Wyndham CH, Morrison JF, Williams CG. Heat reactions of male and female Caucasians. J Appl Physiol. 1965; 20 (3): 357-64. 12. Kenney WL, Buskirk ER. Functional consequences of sarcopenia: effects on thermoregulation. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1995; 50: 78-85. 13. Meyer F, Bar-Or O, MacDougall D, et al. Sweat electrolyte loss during exercise in the heat: effects of gender and maturation. Med Sci Sports Exerc. 1992; 24 (7): 776-81. 14. Baker LB, Jeukendrup AE. Optimal composition of fluid-replacement beverages. Compr Physiol. 2014; 4 (2): 575-620. 15. Maughan RJ, Watson P, Evans GH, et al. Water balance and salt losses in competitive football. Int J Sport Nutr Exerc Metab. 2007; 17 (6): 583-94. 16. Loucks AB, Kiens B, Wright HH. Energy availability in athletes. J Sports Sci. 2011; 29 Suppl 1: 7-15. 17. Loucks AB. Is stress measured in joules? Mil Psychol. 2009; 21: 101-7. 18. Loucks AB, Callister R. Induction and prevention of low-T3 syndrome in exercising women. Am J Physiol. 1993; 264 (5): 924-30. 19. Loucks AB, Thuma JR. Luteinizing hormone pulsatility is disrupted at a threshold of energy availability in regularly menstruating women. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88 (1): 297-311. 20. Nattiv A, Loucks AB, Manore MM, et al. American College of Sports Medicine position stand. The female athlete triad. Med Sci Sports Exerc. 2007; 39 (10): 1867-82. 21. Mitch WE, Bailey JL, Wang X, et al. Evaluation of signals activating ubiquitin-proteasome proteolysis in a model of muscle wasting. Am J Physiol. 1999; 276 (5): 1132-8. 22. WHO [Internet]. Geneva: Gobal strategy on diet, physical activity and health; c2014 [citirano 2014 Jul 29]. Dosegljivo na: http://www.who.int/dietphysicalactivity/diet/en/ 23. American Dietetic Association, Dietitians of Canada, American College of Sports Medicine, et al. American college of sports medicine position stand. Nutrition and athletic performance. Med Sci Sports Exerc. 2009; 41 (3): 709-31. 24. Esmarck B, Andersen JL, Olsen S, et al. Timing of postexercise protein intake is important for muscle hypertrophy with resistance training in elderly humans. J Physiol. 2001; 535 (1): 301-11. 25. Holm L, Esmarck B, Mizuno M, et al. The effect of protein and carbohydrate supplementation on strength training outcome of rehabilitation in ACL patients. J Orthop Res. 2006; 24 (11): 2114-23. 26. Bernstein AM, Treyzon L, Li Z. Are high-protein, vegetable-based diets safe for kidney function? A review of the literature. J Am Diet Assoc. 2007; 107 (4): 644-50. 27. Bonjour JP. Dietary protein: an essential nutrient for bone health. J Am Coll Nutr. 2005; 24 (6 Suppl): 526-36. 28. Burke LM, Kiens B, Ivy JL. Carbohydrates and fat for training and recovery. J Sports Sci. 2004; 22 (1): 15-30. 29. Tsitsimpikou C, Tsiokanos A, Tsarouhas K, et al. Medication use by athletes at the Athens 2004 Summer Olympic Games. Clin J Sport Med. 2009; 19 (1): 33-8. 30. Maughan R. Risk and rewards of dietary supplement use by athlete. In: Maughan R, ed. The Encyclopaedia of Sports Medicine: An IOC medical commission publication, Sports nutrition. West Sussex: Wiley Blackwell; 2014. p. 291-300. Prispelo: 17.6.2014 Branko Škof1 Značilnosti tekmovalnega športa otrok in mladostnikov ter nekatera zdravstvena tveganja mladih v tovrstnem športu The Characteristics of Competitive Youth Sport and Different Health Risks izvleček_ KLJUČNE BESEDE: tekmovalni šport mladih, prezgodnja specializacija, zdravstvena tveganja Namen prispevka je predstaviti problematiko izbora mladih v športu in modelov razvoja športno nadarjenih otrok kot temeljni značilnosti tekmovalnega športa otrok in mladine ter opozoriti na nekatere negativne pojave, ki predstavljajo možne zdravstvene nevarnosti za otroke v tekmovalnem športu. Rezultati raziskav in praksa kažejo, da je prepoznavanje talentov zelo kompleksen in zahteven postopek in da danes ni mogoče zanesljivo napovedati tekmovalne športne uspešnosti v odraslem obdobju na osnovi nadarjenosti v otroš kem obdobju ali obdobju zgodnje adolescence. Prav tako zgodnje vključevanje otrok v specializiran proces športne vadbe (športne šole ipd.) ni zagotovilo za športno uspešnost v odraslosti. Nasprotno: ozko usmerjena vadba v otroštvu zatira njihov dolgoročen športni razvoj in ogroža njihovo zdravje. Uspešni so tisti modeli razvoja športnika (športne ustvarjalnosti), ki temeljijo na dolgoročnem in sistematičnem delu z mladimi s kasnejšo spe cializacijo vadbe in kjer je v ospredju humano - pedagoško in vsebinsko poglobljeno delo z mladimi športniki. Na osnovi sistematičnega obravnavanja teme je mogoče oblikovati nekaj konkretnih predlogov za praktično delovanje in izboljšanje tega pomembnega seg menta športa v naši državi: otroci v športu ne smejo biti podvrženi prezahtevni in v eno športno panogo usmerjeni specializirani športni vadbi; mlade športnike lahko vodijo le izobraženi trenerji z znanjem in s trdnim značajem; mladi športniki morajo biti podvrženi stalnemu zdravstvenemu nadzoru, spremljati jih morajo usposobljeni pediatri; potreb -no je stalno izobraževanje trenerjev, članov klubskih uprav, nacionalnih športnih zvez ter staršev in mladih športnikov. abstract_ KEY WORDS: competitive youth sport, early specialization, health risks The aim of the article is to present some characteristics of competitive youth sport and to point out some negative aspects that represent possible health risks for children and adolescents involved in competitive sport. The results of studies as well as sport praxis show that talent recognition is a complex and demanding process. Nowadays, making 1 Prof. Branko Škof, prof. šp.vzg., Fakulteta za šport, Univerza v Ljubljani, Gortanova ulica 22, 1000 Ljubljana; branko.skof@fsp.uni-lj.si predictions about competitive performance in adulthood on the basis of results achieved in childhood or in early adolescence is still highly unreliable. The results also show that early involvement in a specialized process of sports training (e.g., sport schools) is not a guarantee for sport successfulness later in adulthood. Quite the contrary, early specialization in childhood suppresses long term athletic development of children and endangers their health. The models based on postponed specialization, long-term and systematic work with youth and with humane pedagogical approach are those that lead towards athletes' suc -cessful development and creativity in sport. On the basis of a systematic approach to this topic, some concrete suggestions can be made and some procedures for practical measures and improvement of this important segment of sport in Slovenia can be recommended: chil -dren participating in sport should not undergo too demanding specialized sports train ing oriented only in one sport; young athletes can be trained only by educated coaches with necessary skills and strong character; young athletes should have regular medical check- ups done by qualified paediatricians; coaches, members of club boards and nation -al sports associations as well as parents and young athletes should be educated on a reg ular basis. UVOD Športno dejavnost mladih lahko razdelimo na tisto, ki se dogaja v okviru redne šolske športne vzgoje, in na organizirano ter neorganizirano športno dejavnost otrok in mla dine v prostem času - imenujemo jo tudi interesna športna dejavnost mladih. V zadnjih 40-50 letih, kolikor je tudi sta -ro proučevanje problematike športa mladih, sta se oblikovala dva koncepta interesne ga športa otrok in mladine. Prvi, ki se je obli -koval v zahodnem svetu, postavlja v ospred je športno aktivnost kot vzgojno rekreativno dejavnost mladih. Tako poudarja športno dejavnost kot priložnost za najugodnejši osebni in socialni razvoj vsakega otroka ter kot pomembno vzgojno izobraževalno sredstvo, kjer je pritisk tekmovanj in zmage neznaten in manj pomemben. Poudarek pri tem konceptu športa mladih je na zabavi, druženju in sprostitvi (1-3). Drugi (vzhod -noevropski koncept) je selekcijski oziroma tekmovalni (storilnostni) šport mladih, ki se izvaja v klubih, športnih zvezah, zasebnih organizacijah in drugje. Ukvarja se z iska - njem za šport nadarjenih otrok in je bolj ali manj namenjen izbranim otrokom. Osnov ni cilj je priprava mladih za tekmovalni in kasneje vrhunski šport (4-6). V zadnjih dveh desetletjih pa prihaja zlasti na področju tekmovalnega športa mladih do iskanj novih, univerzalnejših modelov, kjer se stari vzhodni in zahodni pogledi na šport mladih bolj ali manj prepletajo. Tako danes v svetu obstajajo številni modeli športa mladih. Nekateri temeljijo le na preoblikovanju starih vzhodnoevropskih modelov selekcijskega športa mladih (npr. na Kitajskem, v posameznih športnih pano -gah v nekaterih državah), drugi iščejo reši tve v odprtih in bolj humanih pristopih k tekmovalnemu športu mladih (Kanada, Evropa, Avstralija idr.) (7, 8). Namen tega prispevka je predstaviti naj pomembnejši značilnosti tekmovalnega športa mladih. To sta: • selektivnost in • model razvoja športne ustvarjalnosti, zlasti vloga in pomen športa otrok in mla dine v tem modelu. Hkrati pa želimo predstaviti pojav pre -zgodnje specializacije športne vadbe otrok, ki ob neustrezni zahtevnosti vadbe mladih športnikov ter ob neupoštevanju biološkega in psihosocialnega razvoja pri izbiri vsebin športne vadbe lahko pripeljejo do ogroža nja zdravja mladih športnikov. V zaključku na osnovi analize obravna -vanih vsebin predstavljamo nekaj praktič nih smernic za delo z mladimi športniki pri nas, ki bi lahko prispevale k še večjemu zadovoljstvu tako mladih športnikov in staršev kot tudi stroke. NEKATERE ZNAČILNOSTI IN POSEBNOSTI TEKMOVALNEGA ŠPORTA OTROK IN MLADINE Selektivnost Odmevne športne uspehe lahko dosegajo le tisti posamezniki, ki imajo za določen šport izredne biološke in psihosocialne sposob nosti in lastnosti. Vse te so v veliki meri ded no zasnovane. Zato je ena najbolj izrazitih značilnosti tekmovalnega športa iskanje mladih potencialnih zmagovalcev. V vrhun skem športu je tako kot na drugih področ jih vrhunske ustvarjalnosti (v znanosti, umetnosti, gospodarstvu) prisotna stalna skrb za nenehen pritok novih mladih talen tov in hkrati ustrezen razvoj njihove nadar jenosti (9). Skrb in ravnanja za ohranjanje »vrste« danes v športu niso prepuščena naključju, temveč vse bolj znanstveno zasno vana. Selektivnost je torej ena od temeljnih značilnosti tekmovalnega športa mladih. Načrtovano in/ali nenačrtovano je prisot na na celotni športni poti. Zastavlja se vprašanje, kdaj in v kakšni obliki je smisel na in koristna. Problematika odkrivanja talentov v športu Kadar govorimo o problematiki odkrivanja posebne nadarjenosti na področju športa, si moramo odgovoriti na vprašanje, kakšni sistemi izbiranja nadarjenih mladih posa meznikov so uspešni oziroma na osnovi katerih parametrov otrokovih sposobnosti, značilnosti in lastnosti lahko čim bolj zanes ljivo prepoznamo potencial za najvišje šport ne dosežke v zreli dobi človeka. V zadnjih desetletjih so po svetu razvi -li številne strokovne in znanstvene sisteme odkrivanja nadarjenih mladih ljudi za šport. Med njimi so naslednji (4, 5, 10, 11): • sistemi selekcije v državah bivšega vzhodnega bloka, • Talent Identification and Development Programmes in Sport, • Differentiated Model of Giftedness and Talent - DMGT, • The Development of Psychological Talent in U.S. Olympic Champions, • identifikacijski modeli TIPS (angl. Talent, Intelligence, Personality, Skill) in SUPS (angl. Speed, Understanding, Pesonality, Skill) za izbor talentov zlasti v športnih igrah. Tudi v Sloveniji je bil za pomoč pri odkriva nju talentov v športu razvit ekspertni sistem za ocenjevanje športne nadarjenosti otrok, ki na osnovi testnih protokolov in računal niških programov oceni nadarjenost otro ka za različne športne zvrsti. Namen takšnih programov je prepozna ti otroke in mladostnike z izjemnim poten cialom za uspeh v elitnem športu odraslih in jih vključiti v ustrezne programe razvo -ja. Žal je skupna značilnost večine identi fikacijskih modelov mladih talentov za šport tudi ta, da noben od njih nima prav velike zanesljivosti, kar seveda dokazuje, da je prepoznavanje potenciala otroka za tek movalni dosežek v odraslem obdobju zelo zapleteno in zahtevno. Zato danes kljub poglobljenim znanstvenim pristopom in razpoložljivim metodam še vedno za niko gar ne moremo z zanesljivostjo trditi, da bo sposobnosti, ki jih ima v otroštvu, razvil v vrhunski športni dosežek v odrasli dobi. Tudi postopke zgodnjega izbiranja talentov in njihovega razvoja v selekcijskih skupinah, kot so npr. otroške športne šole bodočih zmagovalcev, na osnovi znanih znanstvenih poročil ni mogoče oceniti kot zelo uspešen model, saj velika večina zgodaj izbranih in v razvojne programe vključenih otrok nikoli ne doseže visoke športne uspešnosti v odraslosti (tabela 1). Nasprotno pa veliko uspe -šnih športnikov nikoli ni bilo vključenih v institucionalne programe v otroštvu. Nezadostna zanesljivost napovedovanja tekmovalne uspešnosti v elitnem športu na osnovi nadarjenosti v otroškem obdobju ali obdobju zgodnje adolescence po ugotovi tvah različnih avtorjev in izkušnjah v prak si izvira predvsem iz naslednjih dejstev: • Športni uspeh je odvisen od številnih tako notranjih kot zunanjih dejavnikov, ki jih v celoti ni mogoče zajeti v noben testni protokol. Zato poskusi identifikacije talenta glede na meritve različnih gibalnih in fiziološko biokemijskih sposobnosti, telesnih lastnosti ter posameznih psiho loških značilnosti, na katerih temeljijo modeli odkrivanja talentov, niso najbolj natančni. Še zlasti to velja za modele iden tifikacije talentov za kompleksne šport ne zvrsti, kot so npr. športne igre. • V številnih modelih identifikacije mladih, nadarjenih za šport, so spregledani ali ne dovolj obsežno vključeni psihološki dejav niki, ki igrajo ključno vlogo, zlasti pri oce njevanju sposobnosti za vztrajanje na športni poti in ohranjanju visoke motiva cije za športno dokazovanje skozi večlet no obdobje (motivacijski talent). Vsaj nekaterih od teh v obdobju otroštva še ni mogoče odkriti. • Vsak posameznik ima svojo unikatno dina miko tako biološkega kot psihosocialnega razvoja. Razlike v dinamiki razvoja med posamezniki, ki se v številnih primerih še močno povečajo v obdobju pubertete (zaradi povečanih razlik med kronološko in biološko starostjo, zgodnjim in poznim Tabela 1. Pregled učinkovitosti programov identifikacije mladih talentov in njihovega razvoja v športu (podatki so zbrani na osnovi nacionalnih športnih zvez). TID - programi za odkrivanje in razvijanje talentov (angl. talent identification and development programmes) (12). Referenca Vzorec in metode Rezultati (13) Zahodna Nemčija: 483 izbranih otrok (6 let) Po 7 letih je v programu sodelovalo le še v TID; 7-letna longitudinalna raziskava 153 otrok. (14) Zahodna Nemčija: 131 izbranih otrok (10 let) Po 2 letih se je skupina zmanjšala na 32 članov. v TID; 2-letna longitudinalna raziskava (15) Vzhodna Nemčija: 120 mladih rokoborcev (13 let), Le 5 izmed vseh mladih rokoborcev, ki so bili vključenih v športne šole; 9-letno sledenje vključeni v športne šole, se je uvrstilo v državno člansko ekipo. (16) Zahodna Nemčija: 4.972 selekcioniranih otrok 0,3 % selekcioniranih otrok je postalo kolektivnih športov v 7 olimpijskih športih, vrhunskih športnikov - se je torej uvrstilo 7-letno spremljanje med 10 mednarodno najuspešnejših. (17) Rusija: retrospektivni pregled otroških 0,14 % vključenih otrok je osvojilo športno in mladinskih športnih šol, 35.000 članov odličnost na članskem nivoju. (18) Vzhodna Nemčija: 11.287 članov elitnih športnih šol, 3-letna raziskava 1,7 % bivših članov elitnih športnih šol je osvojilo medaljo na velikih mednarodnih članskih tekmovanjih. (19) 140 olimpijcev (2004 in 2006) elitnih športnih šol, retrospektivna raziskava Splošna vstopna starost v športno šolo je 11,2 leta. Tisti brez medalj so vstopili s 13,3 leta, z medaljami pa pri 15,4 leta. Nihče od olimpijcev, ki so začeli pred 12. letom, ni osvojil medalje, medtem ko je 18 % tistih, ki so vstopili med 13. in 15. letom, ter 56 % tistih, ki so vstopili kasneje, osvojilo medalje. odraščanjem itd.), zelo otežujejo zaneslji -vost napovedovanja športne ustvarjalno sti v odraslosti glede na stanje v otroškem obdobju. V praksi lahko naletimo na veli ko mladih talentov, ki pa to v resnici niso, saj gre morda le za zgodaj odraščajoče otroke oziroma mladostnike, ki imajo zaradi hitrejšega razvoja prednost pred vrstniki. Taki kasneje v svojem razvoju ne kažejo več pričakovanega napredka in pra viloma zapustijo šport. Prednost zgodnje ga biološkega zorenja v mladostništvu se mnogokrat pokaže kot negativni vpliv na športno uspešnost v kasnejših obdobjih. • Na osnovi »izmerjene« nadarjenosti otro -ka se je zlasti v državah vzhodnega bloka, danes na Kitajskem in tudi drugod pojavljal problem prehitre specializacije v šport ni vadbi mladih, ki je vodil do njihovega neustreznega razvoja. V teh primerih so bili otroci prisiljeni v nehumano in zah tevno športno vadbo, tisti, ki niso dose gali rezultatov ali niso sledili napredku, pa so bili enostavno pozabljeni in izločeni. • Nekatere sposobnosti človeka (npr. anaerobna laktatna vzdržljivost), ki lahko v ve liki meri vplivajo na tekmovalno uspešnost v odrasli dobi, se razvijejo šele v pubertet-nem obdobju in jih zato ni mogoče zanes ljivo predvideti v otroštvu. Ali je zelo zgodnje vključevanje otrok v šport zares koristno in potrebno? Kdaj vključiti otroka v šport, je zelo pogosto vprašanje številnih staršev. Danes trenerji v nekaterih športnih panogah iščejo talen -te že v vrtcih. Prav tako številni starši močno hrepenijo po tem, da bi njihovi otroci dosegali čim višjo uspešnost na posameznem področju ali celo več področjih. Zato otroke že v zgod njih letih usmerjajo v šport in pričakujejo, da bodo postali vrhunski športniki (20, 21). Še vedno je globoko zakoreninjeno prepri čanje, da imajo v tekmovalnem športu mož -nosti le tisti otroci, ki so bili vanj vključeni že zelo zgodaj, saj bo le tako otrok imel dovolj časa, da se razvije v vrhunskega športnika. Taka mišljenja temeljijo na starejših razi -skavah (ki so najpogosteje narejene »čez palec«) in naslednjih vzorcih: • razvoj talenta do športnika vrhunske kakovosti je dolgotrajen proces (8-12 let ozi -roma najmanj 10.000 ur vadbe), • daljši kot bo proces ozko usmerjene vadbe v izbrani športni disciplini in tekmo vanj, večja bo uspešnost, • zgodnejši začetek treninga pomeni zanes ljivejši in zgodnejši uspeh. Zaradi tega je dolgo veljalo, da je primeren čas za vključitev talentiranih otrok v šport že pri 6 letih, najkasneje pa med 8. in 12. letom (12, 22-24). Novejše znanstvene raziskave in tudi podatki iz prakse o razvoju tistih, ki so bili že kot otroci ali v zgodnjih mladostniških letih zelo uspešni, kažejo, da zelo zgodnje usmerjanje in selekcioniranje otrok v šport (razen nekaterih izjem, kot je npr. Tiger Woods, ki je golf začel igrati že pri treh letih in je kasneje postal najboljši igralec sveta) nima pričakovanih rezultatov v vrhunskih športnih dosežkih v odraslosti (tabela 1). Malina navaja tudi podatke, da je od več kot šest milijonov mladih fantov, ki so že kot otroci začeli trenirati košarko, le 440 uspe lo priti v vrhunske ekipe, od več kot dveh milijonov deklic pa je to uspelo le 208 (21). Le 0,14% od 35.000 zelo nadarjenih mladih ruskih atletov je uspelo priti do vrhun skih rezultatov. Proučevanje dinamike razvoja vrhun skih športnikov v Avstraliji je pokazalo, da so športniki potrebovali v povprečju 7,5 ±4,1 leta za uvrstitev v člansko državno ekipo in s tem na mednarodno raven športa, kar je bistveno manj kot kažejo sta rejši podatki (25). Tisti, ki so potrebovali manj kot štiri leta, so začeli trenirati izbra ni šport šele pri 17,1 ± 4,5 letih in so se pred tem ukvarjali v povprečju s 3,3 različnimi športi. Tisti, ki so za uvrstitev v državno ekipo potrebovali več kot deset let, pa so začeli s treningom izbranega športa že pri 7,9 + 2,5 letih. Pred tem so se ukvarjali v povprečju z manj kot enim športom (0,9 + 1,3). Tudi Russell in Limle sta ugoto -vila, da imajo športniki, ki so bili podvrže -ni zgodnji specializaciji, krajšo športno kariero in bolj negativen odnos do športa v odrasli dobi (26). Raziskave kažejo zelo veliko variabil nost starosti, pri kateri so se uspešni šport niki vključili v proces vadbe. Gullich je med 4455 udeleženci olimpijskih iger (OI) v Atenah leta 2004 ugotovil, da je med vrhunskimi športniki veliko takih, ki so bili v trening vključeni po 12. letu starosti, torej kasneje kot predvideva tradicionalni pri stop vključevanja otrok v športno vadbo (8-12 let) (slika 1) (19). Vrhunski športniki začnejo s treningom, se vključijo v tekmo vanja in začno sodelovati na velikih med narodnih tekmovanjih statistično značilno kasneje kot manj uspešni športniki držav ne ravni (12). Še bolj kot to pa je zanimiv in razmisleka vreden podatek, da je med sta rostjo začetka treniranja in trajanjem (v le tih) do nastopa na velikem mednarodnem tekmovanju statistično značilna negativna korelacija (od r = -0,63 do r = -0,83) (12). Če pogledamo stanje v Sloveniji in dejstvo, koliko rekorderjev iz kategorij do 10, 12 ali 14 let v različnih športnih disci plinah se razvije v zares kakovostne šport nike, ugotovimo, da izmed plavalk, ki so dosegle rekord v starostni skupini mlajših deklic (do 10 let) in deklic (do 12 let), niti eni ni uspelo doseči rekorda tudi v absolut ni kategoriji. Izmed rekorderjev v katego riji mlajših dečkov (do 12 let) in dečkov (do 14 let) pa je to uspelo le enemu plavalcu. Zelo podobno sliko najdemo tudi v atleti -ki in drugih, zlasti individualnih špor tih (27). Ugotavljamo, da se je manj kot 30 % pionirskih rekorderjev (starost do 16 let) uspelo prebiti tudi v člansko atletsko repre zentanco, le dva pionirska rekorderja (10 %) pa sta postala tudi rekorderja svoje disci pline v absolutni konkurenci in dosegla vrhunski športni rezultat (uvrstitev med prvih deset na svetovnem prvenstvu ali OI). 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % Običajno obdobje \__ programov TID /\ * \ ♦ \ * / \ N t X . / \ * \ . X / —s/-s- J.-----^C::—L ' v / . * Vs / / ... -. - 'V— ^ .."•" ^ ' * > * s ♦ <7 7-8 9-10 11-12 (leta) 13-14 15-16 >16 atletika (14,0 ± 4,0; n = 387) košarka (11,1 ± 2,9; n = 89) hokej (8,9 ± 3,5; n = 167) povprečno (11,5 ± 4,6; n = 4.455) veslanje (15,4 ± 3,1; n = 283) plavanje (8,1 ± 3,1; n = 226) odbojka (13,8 ± 4,3; n = 125) Slika 1. Starost pri vključitvi v trening v izbrani športni disciplini med športniki na OI v Atenah 2004 (12). Visoka raven tekmovalne uspešnosti v otroštvu ali zgodnji adolescenci torej ni pogoj za doseganje absolutne športne učin kovitosti. Številne raziskave in izkušnje prej kažejo obratno, da začeti s treningi v kasnej ših najstniških letih ni prepozno za dose ganje vrhunskih športnih dosežkov. Številni vrhunski športniki so se v mladosti ukvar jali z različnimi športi, ne le z enim. Zna no je, da so npr. številni atleti, ki so dosegli vrhunski rezultat, svoj talent razvijali poča si in so se v atletiko vključili sorazmerno pozno. Tak primer sta bili naša olimpijka Brigita Bukovec (srebrna medalja na OI 1996) in Rusinja Jelena Isinbajeva, ki sta v atletiko prišli iz gimnastike. Isinbajeva se je atletiki posvetila šele pri 15 letih in je kasneje postala najboljša skakalka, svetov na rekorderka v skoku s palico in dvakrat na olimpijska zmagovalka. Tudi eden izmed najboljših belih sprinterjev na svetu, Pie tro Mannea (bivši svetovni rekorder na 200 m; 19,72 s), je v atletiko prišel pri 17 le -tih in dosegel odmevne rezultate šele po 25. letu. Slovenski sprinterski rekorder Matic Osovnikar (najhitrejši beli sprinter na svetovnem prvenstvu v Osaki; 10,14 s na 100 m) je prav tako v atletiko prišel iz smučanja in triatlona šele pri 15 letih. Nekateri vrhunski športniki prav zaradi široke šport ne podkovanosti, ki so je bili deležni v mla dosti, dosegajo športno odličnost celo v dveh športnih disciplinah. Zelo poznan je primer Clare Hughes, ki je najprej leta 2000 osvo -jila olimpijsko medaljo v kolesarstvu, zatem pa v letih od 2002 do 2006 še tri v hitrost nem drsanju. Pomembnost raznovrstnega športnega udejstvovanja v mladosti potrjujejo tudi številne raziskave. Kar 60,9 % elitnih športni kov svetovnega vrha je, preden so se vključili v izbrani šport, treniralo druge športe (in to samo 16,6% pred 11. letom) (12). Gibalne in druge izkušnje, ki jih otrok lahko pridobi in razvija v organizirani šport ni vadbi že v zgodnjem šolskem obdobju, so zelo dragocene za gibalni in posledično celostni razvoj mladega človeka. Če je vse -bina športne vadbe otrok široka in razno vrstna - tudi skozi več različnih športov, kjer so tekmovanja (v skupini, klubska in lokalna) le sestavni del programa, potem je odgovor na vprašanje, ali je zelo zgodnje vključevanje otrok v šport koristno, vseka kor pozitiven. Če pa je zgodnje vključevanje otrok v šport povezano z zgodnjo in prehitro specializacijo vadbe in z vključevanjem otrok v tekmovalno naravnane programe zgolj v enem športu, na zastavljeno vpra šanje ne moremo več odgovoriti pritrdilno. Zdi se, da je veliko bolj kot vprašanje o smiselnosti in potrebnosti zelo zgodnjega vključevanja in selekcioniranja otrok v posamezni šport na mestu vprašanje, na kakšen način in s katerimi vsebinami dela ti z nadarjenimi (in ne le temi) otroki, da bodo razvili svoje človeške in športne zmož nosti. Potreben je učinkovit dolgoročni model dela z mladimi športniki. šport otrok in mladine v dolgoročnem modelu razvoja vrhunskega športnika (vrhunske športne ustvarjalnosti) Razvoj športnika je dolgotrajen, a ne enovit proces V starejših strategijah enovitega in zaprtega razvojnega procesa športne ustvarjalnosti vzhodne Evrope je šport mladih predstavljal celotni del procesa športne vadbe od izbora talentov in njihovega razvoja do vrhunskih rezultatov. Te strategije so predvidevale, da pot od vključitve talenta do športnika vrhunske kakovosti traja desetletje ali več ob sistematični in v en šport usmerjeni vad bi. Danes je ta strategija deležna temeljite prenove. Novejši pristopi razvoja športne ustvar jalnosti puščajo športu otrok več svobode. Šport otrok je s svojimi cilji in poslanstvom povsem samostojen del, hkrati pa tudi temelj elitnega ali vrhunskega športa odra slih. Govorimo torej o dveh globalnih fazah razvoja športne ustvarjalnosti. • Šport otrok in mladostnikov. Pri tem gre za vzgojo mladih s športom in kasneje tudi uvajanje mladih v zahteve tekmoval nega vrhunskega športa. Ta del procesa razvoja športnika sestavlja več vsebinsko zaokroženih razvojnih podfaz (več v nadaljevanju; glej sliko 2). • Šport odraslih ali faza doseganja vrhun -skega tekmovalnega dosežka. Tu je edi ni cilj športne vadbe doseganje čim boljšega tekmovalnega dosežka. Skrbno načrtovan in izvajan proces šport -ne vadbe otrok in mladostnikov predstavlja torej temelj vrhunskega športnega dosežka, sam po sebi pa je tudi izjemno kakovostna in vsestranska šola za življenje (pridobitev delavnosti, samodiscipline, urejenosti, trd nega značaja, ljubezni do športa, raznolikih izkušenj itd.). Kakovosten šport mladih ni pomemben le za njih same, za njihov razvoj in srečo, temveč ima veliko širše in dolgoročnejše posredne in neposredne vplive na celotni šport posamezne družbe. Tudi ko se mladi po končani srednji šoli odločajo za študij, poklic in ne za nadaljevanje elitnega tekmo valnega športa, to ni poraz za šport. Ob korektno opravljenem vzgojnem delu v športu je mlad človek oborožen s števil -nimi zmožnostmi, ki mu bodo pomagale do uspeha na življenjski poti. Če mladi odide -jo iz tekmovalnega športa z lepimi spomi ni, pozitivnimi izkušnjami in z ljubeznijo do športa v srcu, se bodo z večjo verjetnost jo kasneje v šport vrnili in na različne načine pomagali k napredku (kot pokrovi telji, funkcionarji, sodniki, zdravniki itd.). Brez tako sklenjenega družbenega kroga tekmovalnega športa v naši državi ne bi bilo. Pot do vrhunskega športnega rezulta ta je dolgotrajen in drag proces. Avstralci so ugotovili, da obstaja linearna povezanost med vloženim denarjem in številom osvo jenih medalj na OI (30). Ob ekonomskih motivih, ki vsako državo silijo k oblikova nju racionalne vzgoje vrhunskih športnikov, sta uspešnost in racionalizacija razvojnih modelov v prvi vrsti skriti v pravi zasnovi in vsebini športa mladih ter pedagoško ustreznem delu strokovno usposobljenih trenerjev mladih športnikov. Zato so se v svetu razvili novejši modeli razvoja talen tiranih otrok v športu, ki poudarjajo začetno odprtost in dostopnost za kakovostno raz noliko vadbo za vse otroke, ki si športa želi jo. Opušča se zgodnje vključevanje talentov v specializirane športne šole ali podobne institucionalne razvojne programe. Vsi otroci imajo možnost vključitve v različne športne dejavnosti, kasneje v mladostniš tvu pa se lahko na osnovi svojih sposobnosti in seveda interesa vključijo v kakovostne programe usmerjenega športnega razvoja. Športne šole, državni ali regijski razvojni športni centri združujejo mlade, nadarjene za šport, šele v adolescenci z vstopom na srednješolsko raven izobraževanja. Namen vseh teh programov je razvoj potenciala mladega športnika ob uporabi modernih in uspešnih metod dela, zagotavljanju visoko usposobljenega strokovnega trenerskega kadra, znanstveni in medicinski podpori, učinkoviti organizaciji izrabe časa, usklaje nosti športnih in šolskih obveznosti, nadstan dardnih možnostih za trening in tekmovanja, individualni obravnavi posameznika itd. Moderni razvojni modeli športnika torej temeljijo na dolgoročnem in sistematičnem delu z mladimi, s kasnejšo specializacijo vadbe, kjer je v ospredju humano, pedagoš ko poglobljeno delo z mladimi športniki. Morda najbolj poglobljen in human pristop k dolgoročnemu razvoju v športu predstavlja kanadski model razvoja s peti mi fazami, ki je danes z določenimi za okolje specifičnimi prilagoditvami bolj ali manj prisoten po vsem svetu (8). V tem modelu športna vadba otrok in mladostni kov predstavlja prve štiri faze, šport odra slih pa zadnjo (slika 2): 1. faza igre in zabave ob raznovrstnih športnih vsebinah (angl. FUNdamental stage), 2. faza učenja (angl. Learning to Train), Leta treninga (Leta) Optimalna biološka starost Trening za tekmovanja Trening za zmago 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10+ 6 -9 9 -11 11- 15 15 17 18- Slika 2. Faze dolgoročnega razvoja športne ustvarjalnosti (8). 3. faza temeljne športne vadbe v izbrani športni panogi (angl. Training to Train), 4. faza športne vadbe za tekmovanja (angl. Training to Compete) in 5. faza vadbe za zmago (angl. Training to Win). Vsaka faza ima v dolgoročnem modelu razvoja športne ustvarjalnosti svoje cilje, vsebino ter sebi lastne metode in oblike dela, ki so prilagojene stopnji biološkega in psihosocialnega razvoja otroka ali mladostnika. Vadba otrok ni le količinsko in intenzivnostno drugačna od odraslih, biti mora tudi vsebinsko drugačna. V nadalje vanju so predstavljene najpomembnejše vsebinske značilnosti vadbe v posameznih razvojnih fazah športnika. Faza igre in raznovrstnih športnih vsebin Spoznanja o dinamiki psihosocialnega, bio -loškega in posledično gibalnega razvoja v prvih dveh dekadah življenja človeka velevajo, naj bo šport otrok v predpubertet nem obdobju predvsem igra, učenje in zabava in veliko manj trening za razvoj tele snih sposobnosti. Zgodnja rast možganov in intenzivni razvoj živčnega sistema daje ta že ob vstopu v šolo možnost usvajanja raznovrstnih naravnih in tudi komplek snih gibov. Zato naj bo poudarek športne vadbe v tem obdobju na usvajanju razno -vrstnih gibalnih veščin. Vsebino športne vadbe v tem obdobju sestavljajo športne aktivnosti iz različnih športov, zlasti temeljnih: gimnastični ele menti iz akrobatike in vaj na orodju, atletike, športnih iger z žogo in loparji, igre z elementi borilnih veščin itd. Igralne situaci je, na katerih naj temeljijo procesi gibalnega izpopolnjevanja in učenja, ne pomenijo le priložnosti za razvoj gibalnih veščin in tehnike, temveč v veliki meri omogočajo potreben vzporedni razvoj splošnih gibal nih sposobnosti. Vadba v starostnem obdobju od 6 do 8 ali 9 let naj poteka 2- do 3 -krat tedensko. Zelo učinkovita oblika dela z otroki te sta rosti so športni kampi v času počitnic, kjer se otroci seznanijo tudi s športnimi vsebi nami, s katerimi se v šolskem in bivalnem okolju ne morejo. Faza učenja V to fazo so v večini športov vključeni otroci, stari med 9 in 12 let. Vadba v tem obdobju poteka 3 do 5 krat tedensko. V ve čini športov je namreč prav to obdobje zače tek sistematične vadbe z mladimi. Glede na vsebine in oblike dela v tem in kasnejših obdobjih razvoja mladih športnikov bi to fazo lahko poimenovali osnovna šola nogo -meta, atletike, košarke itd. Osrednja vloga in poudarek športne vadbe je na učenju in izpopolnjevanju teh nik gibanja v izbranem in drugih športih. Otroci bodo že z izpopolnjevanjem tehničnega znanja napredovali tudi v gibalnih spo sobnostih (moč, hitrost, vzdržljivost). Kljub temu pa je manjši delež časa (10-15%) namenjen tudi splošnim kondicijskim vse binam. Ker učinki vadbe moči, agilnosti in hitrosti otrok temeljijo predvsem na živč nih mehanizmih, je za vadbo teh sposobno sti v predpubertetnem obdobju pomembno, da se opirajo na raznovrstne kompleksne vsebine, ob katerih vadeči razvijajo meha nizme medmišične in celostne koordinacije telesa. Posebno pozornost je treba nameni ti razvoju trebušne in hrbtne muskulature, ki zagotavlja optimalno držo in zaščito hrb tenici. Veliko bolj kot izolirane vaje (vaje za določeno mišično skupino) je primerna vadba s kompleksnimi vsebinami (npr. ele mentarne otroške igre s pospeševanji, zau stavljanji, borilne igre, gimnastične vaje na orodju itd.). Višja vsebnost aerobnih enci mov in večji delež počasnih mišičnih vla ken, kar je značilno za predpubertetno obdobje, otroku zagotavljajo visoko aerob no kapaciteto. Za razvoj vzdržljivosti v tem obdobju so zlasti primerne prekinjajoče obremenitve - obremenitve, ki so podobne naravi njihove igre (lovljenja, skrivanja, igre z žogo itd.). Vadba ima v tem obdobju dopolnjujoč učinek, kar pomeni, da z dolo čeno vsebino vadbe vplivamo na različne gibalne sposobnosti otroka. Sestavni del vadbenih programov v tej razvojni fazi predstavljajo tudi tekmovanja. Ta so za mlade pomemben motivacijski dejavnik, toda le če niso prepogosta in če so vsebinsko primerna za otrokovo razvojno stopnjo ter ustrezno organizirana. Pomemb no je, da trener oziroma učitelj uspe pri mla dih razviti pravilen odnos do tekmovanj in uspeha ter da zna izbrati za svoje varovan ce pravo tekmovanje. Faza temeljne športne vadbe Po obdobju igre in učenja, ki je navadno vezano na otroško obdobje s široko razno vrstno športno vadbo, je pubertetno obdob je (od 11 ./12. do 14./15. leta) v večini športov čas razvoja specifičnih tehnik v iz branem športu, učenja in izpopolnjevanja osnovnih in specifičnih taktičnih strategij ter hkrati temeljnega oblikovanja otrokove ga gibalnega stroja, tj. temeljnih gibalnih in funkcionalnih dimenzij. Vadba postaja obsežnejša in zahtevnej ša. Navadno to pomeni 4 do 5 ali 6 trenin -gov tedensko oziroma 10 do 20 ur vadbe na teden. Sestavni del programa postajajo tek movanja, ki se v večini športov končajo na državnem tekmovanju, zelo pogosto pa tudi na ravni mednarodnih tekmovanj. Zato se vadba (vsaj v zaključnem delu tega sta rostnega obdobja) v grobem deli na obdob je vadbe s tekmovanji in obdobje vadbe brez njih. Tako je tudi razmerje med temeljno in bolj tekmovalno usmerjeno vadbo nekje 6 : 4. Zaradi velikih razlik med posamezniki v di namiki rasti in biološkega razvoja mora biti trener zelo previden pri oblikovanju zahtev športne vadbe. Vadbene obremenitve (obse gi vadbe in intenzivnost) morajo biti skrbno načrtovane in v največji možni meri prilago jene posamezniku (zlasti pri vsebinah kon dicijske vadbe, npr. obremenitve pri vadbi moči in vzdržljivosti). Faza treninga za tekmovanja Vadbeni programi 16 - do 18 - letnih fantov in 15 - do 17 - letnih deklet (če so bile uspe -šno opravljene tudi prejšnje faze vadbe) dobivajo vse več značilnosti vadbe odraslih. To pomeni veliko pogostnost vadbe (5 do 7 ali 8 treningov tedensko), velik obseg (15 do 25 ur/teden) in intenzivnost vadbe. Čas po 15. ali 16. letu pomeni začetek ozkega specifičnega razvoja. Je čas uvajanja specializacije in ozke usmerjenosti v razvoj tekmovalno specifičnih gibalnih sposobnosti. Razvoj mišične sile, absolut ne aerobne in anaerobne vzdržljivosti bo lahko v polni meri učinkovit šele ob zadost ni prisotnosti rastnega hormona, testoste rona in drugih hormonov, tem zahtevam pa bo prilagojen tudi razvoj živčnega sistema. Ob zaključku pubertete (5. stopnja razvoja po Tannerju) se vključi delo z lažjimi utežmi. Uvajanje velikih bremen v trening naj bo postopno, saj vsi deli telesa še niso enako merno oziroma dokončno razviti (npr. rast dolgih kosti še ni zaključena). Šele po obdob ju pubertete (običajno po 16. letu pri dekletih in 17. letu pri fantih) vadba moči (metode in oblike dela) postaja enaka kot pri odra slih. Faza treninga za zmago Ob zaključku pubertetnega obdobja v zgod nji odraslosti z dokončnim razvojem živč no mišičnega sistema, z osifikacijo kostnega sistema ter stabilizacijo hormonalnih in drugih biokemijskih presnovnih meha nizmov je organizem biološko na vrhuncu svojih sposobnosti. Vadbeni programi pote -kajo po načelih vadbe odraslih. (PRE)ZGODNJA SPECIALIZACIJA ŠPORTNE vADBE OTROK LAHKO OGROZI TUDI NJIHOvO ZDRAvJE Ozka specializacija športne vadbe in njena tekmovalna naravnanost že v predpubertet nem obdobju je danes ena od največjih in najnevarnejših stran poti v športu nasploh, zlasti pa v športu otrok, saj je med drugim tudi vir možnih negativnih vplivov na otroka. (Pre)zgodnja specializacija športne vadbe Ena od temeljnih značilnosti športne vad -be odraslih je ozka specializacija. Odrasli športniki ne morejo biti uspešni brez spe cifične vadbe, nasprotno pa ozko usmerje -na vadba v otroštvu zatira njihov dolgoroč ni športni razvoj, ogroža njihovo zdravje in tako pomeni veliko strokovno napako. Ko pri vadbi otrok in mladih prevladujejo pra vila in standardi odraslih, kjer je že v otroš -tvu športna vadba resno delo, najpomemb nejši cilj pa tekmovanje in osvojene medalje, ko je le zmaga nad nasprotnikom edino, kar velja, potem so tako potrebe kot pravice in dostojanstvo otrok kršeni že v izhodišču. Če vemo, da sta zabava in druženje mladim pomembnejša razloga za vključitev v športne klube kot želja po dokazovanju na tekmovanjih in tekmovalni uspeh, potem so vadbeni programi otrok in mladostnikov, ki temeljijo na modelu športa odraslih po načelu »hitreje, višje, močneje« že vnaprej obsojeni na neuspeh (31, 32). Zgodnja specializacija pomeni eno stransko in intenzivno, v tekmovalni uspeh usmerjeno vadbo premladih športnikov le v eni športni dejavnosti. Ko pomen tekmo -valne uspešnosti prevlada, vadba postane enostranska, specifična in pogosto prezah tevna. Zgodnja specializacija ima svoje kore nine v športni doktrini bivšega vzhodnega bloka. Zaradi sorazmerno dobrih uspehov športnikov vzhoda se je ta model širil tudi v druge dele sveta. Številnim staršem in tre nerjem se še danes zdi edina realna pot do uspeha v športu ta, da svoje otroke usme rijo v en in edini šport in to čim bolj zgo daj. Mnogi starši menijo, da mora otrok svoje sposobnosti pokazati že zelo zgodaj, saj v tem vidijo možnost, da pride do šti pendije, pogodbe s profesionalnimi klubi ali drugih ugodnosti. Nekateri pa skozi šport no uspešnost svojega otroka živijo svoja neizživeta pričakovanja in sanje. Na drugi strani se z zgodnjo specializacijo »hranijo« tudi (pre)ambiciozni trenerji, ki skozi uspe šnost mladih športnikov skušajo potešiti svoje neuspehe v preteklosti, dokazati svo jo strokovnost in znanje (12, 20). Danes so vse bolj jasna in številna znanstvena spoznanja, ki zagovarjajo ide jo, naj se mladega človeka usmerja le v en šport šele pri 13 ali 14 letih, prej pa naj bodo otroci deležni zelo raznovrstne športne vadbe tudi v več športnih dejavnostih (21, 32, 33). Priporočilo Ameriške akademije za pediatrijo, ki je bilo objavljeno v prispev -ku Intensive Training and Sports Speciali -zation in Young Athletes, zelo jasno opozarja, da so otroci, ki se intenzivno ukvarjajo zgolj z eno obliko športne dejavnosti, pri -krajšani za številne gibalne in psihoso cialne vzpodbude (20). Zato svetujejo, da se otroke spodbuja k udeležbi v različnih obli -kah športnih aktivnosti z namenom, da bi razvili različne oblike spretnosti in znanj (podrobneje v prejšnjem poglavju). Vodilo dela morajo biti potrebe otroka oziroma mladostnika, ne pa podrejanje tek movalnemu uspehu, ki ga najpogosteje ustvarjata pohlep in pretirana ambicioznost trenerjev, staršev, klubskih uprav, spon zorjev, pogosto pa tudi mladega športnika samega. Pri delu z mladimi ni in ne sme biti v ospredju športni rezultat! Tveganja prezgodnje specializacije Omejenost v gibalnem razvoju Ob enostranski in intenzivni ter v tekmo -valni uspeh usmerjeni vadbi premladih športnikov otrok ni deležen širokih in raz novrstnih gibalnih spodbud in izkušenj, ki jih prinaša raznovrstna športna vadba, s tem pa sta osiromašena njegov gibalni in celostni razvoj (20, 21, 28). Pri prezgodnji specializirani vadbi otroci ne razvijejo čvr -stih in raznovrstnih gibalnih osnov, zara di česar se razvoj njihove športne uspešnosti v kasnejših obdobjih upočasni. Ni si mogo -če predstavljati uspešnosti učenja zahtev ne kompleksne tehnike določenega športa (npr. meta kladiva v atletiki, elementov v se stavi vaje na bradlji), če mlad športnik prej ne obvlada niti temeljnih gibalnih struktur (kot so tek, preval, stoja na rokah itd.). Hitro razvijajoči se živčni sistem v času pred puberteto je treba izkoristiti za učenje in usvajanje različnih gibalnih struktur (raz -vijanje mehanizmov kontrole gibanja) in ne za razvoj gibalnih (kondicijskih) sposobno sti s specifičnimi sredstvi (glej opis vsebi - ne vadbe v dolgoročnem modelu športne vadbe). Slab vpliv na psihološki in socialni razvoj Preambiciozni starši in trenerji s svojim zgledom in dejanji hote ali nehote pri mla dem športniku spodbujajo zunanjo moti viranost oziroma ego ciljno orientiranost (takšno, pri kateri motivi izhajajo pretežno iz ciljev zunanjega okolja). S tem mladega športnika usmerjajo v storilnost, razvijajo tekmovalnost, poudarjajo pomen zmage itd. Okolja, ki podpirajo in vzpodbujajo tek -movalnost in medsebojno primerjanje, spodkopavajo psihološke potrebe mladih po pomembnosti, pristojnosti in povezanosti ter postopno slabijo samostojnost in samo podobo mladih v športu (34). To je v nas -protju z želenim psihološkim profilom mladega športnika. Taka ravnanja in okolja imajo lahko slab vpliv na psihološki razvoj mladega človeka. Šport otrok je treba gra diti na notranji motivaciji oziroma v nalogo usmerjeni ciljni orientiranosti. Če je otrok oziroma mladostnik notranje motiviran za športno dejavnost, se bo želel z njo ukvar jati prej zaradi zabave in zaradi interesa kot zaradi zunanjih spodbud, nagrad ali priti skov (35). Zato je razvoj mehanizmov notranje motivacije v delu z mladimi športniki še kako pomemben. Glede na ugotovitve raziskav je trener z večjo notranjo motivacijo, ki izhaja iz nje -gove v nalogo usmerjene ciljne orientacije, pri poučevanju veliko bolj verjetno povezan z notranjim interesom in z vrednotenjem pravičnosti in poštenosti (36-38). Raziska -ve tudi kažejo, da k nalogi usmerjeni tre nerji v večji meri prenašajo življenjsko energijo in poštenost na mlade športnike kot posamezniki, pri katerih prevladuje ego ciljna orientiranost. Taki trenerji pogo steje uporabljajo nepoštene in nelegalne postopke pri doseganju ciljev (36, 37, 39). Vallerand je ugotovil, da mladi športniki zaznavajo trenerje z visoko stopnjo ego orientacije kot zelo kritične in zelo zahtev ne (35). V takih okoljih so pritiski na otro ka veliki, prihaja do psihičnega nasilja, manipulacij z mladimi športniki in drugih nemoralnih postopkov, ki se jih trener posluži za dosego lastnih ciljev. Taki trener ji ne puščajo svobode mladim športnikom, s tem pa ne razvijajo njihove samostojno sti in ustvarjalnosti, temveč tlačijo njihovo samopodobo, poleg tega pa tudi delajo razlike med bolj in manj sposobnimi. Zaradi velike količine treninga in uskla jevanja z drugimi obveznostmi (šola, učenje) mlad športnik, zlasti v individualnih šport nih disciplinah, nima niti časa niti prilož nosti za ljudi okrog sebe in oblikovanje širo kih socialnih stikov. To lahko vodi v socialno izolacijo mladih vrhunskih športnikov. Otro ci športniki so zato pogosto oropani »pravega otroštva«, kar pomeni siromašenje njihovih čustvenih in socialnih obzorij (40). Preobremenitve in poškodbe Visoke tekmovalne ambicije trenerjev in staršev mladih športnikov niso vzrok le za vsebinsko in vzgojno sporno vadbo, temveč je prezgodnja specializacija treninga mla dih zelo pogosto tudi vzrok za preveliko zah tevnost (količina in intenzivnost) športne vadbe otrok. Danes mladi športniki v predpubertet nem in zgodnjem pubertetnem obdobju, zla sti v nekaterih športnih panogah (tenis, pla vanje, gimnastika, ritmična gimnastika, ples, drsanje itd.), trenirajo že zelo veliko in intenzivno (tabela 2). V teh primerih sta telesna in duševna obremenitev mladega športnika preveliki in organizem pogosto nima dovolj časa za obnovo, zato se takemu vadbenemu procesu ne more prilagoditi. Športnik postaja kronično utrujen, izčr pan, kar pogosto pripelje do pretrenirano -sti, poškodb in bolezenskih stanj (20, 41-46). Do ogrožanja otrokovega duševnega in telesnega zdravja pride še prej, če zah tevnost vadbe ni prilagojena razvojnim značilnostim mladih. Zaradi razlik v dina miki biološkega razvoja (razlike v telesnih dimenzijah, v stopnji razvoja posameznih tkiv, v učinkovitosti funkcionalnih sistemov itd.), ki so še posebej velike v pubertetnem obdobju, med posamezniki namreč nasta jajo velike razlike tudi v prilagajanju na vad -bene obremenitve. Poškodbe lokomotornega aparata Vrsta in pogostnost poškodb med mladimi športniki sta bolj kot od spola (raziskave kažejo le nekoliko večjo pogostnost poškodb pri fantih kot dekletih) odvisni od starosti mladih športnikov, športne panoge in koli čine ter intenzivnosti športne vadbe (46). Med dobro treniranimi mladimi športniki Tabela 2. Prikaz količine in/ali pogostnosti športne vadbe uspešnih mladih športnikov v različnih športnih panogah. M - moški, Ž - ženske. športna panoga Država Starost Količina/pogostnost športne vadbe Vir Gimnastika M Slovenija 12-14 let 12-15ur/teden (48) Plavanje 10-12 let 1200 km/leto 13-15 let 1600-1900 km/leto (49) Športne igre 12-15 let 6-krat/teden (45) Tenis 12-15 let 7-krat/teden (45) Gimnastika Ž Avstralija 13,7±1,8 leta 14,0 ±5,2 ur/teden (50) Atletika/teki Nemčija 13-14 let 3-5-krat/teden (51) Atletika Avstralija 13,7±1,8 leta 10,1±2,5ur/teden (50) Različni športi Norveška 13 let 6-25 ur/teden (46) v povprečni starosti 14,1 let, ki so v povprečju trenirali 6,5 -krat oziroma 660 minut tedensko v ekipnih športih (košarka, roko met, nogomet in odbojka), igrah z loparji (badminton, tenis in namizni tenis) in indi vidualnih športih (atletika, kajak in kanu, kolesarjenje, gimnastika, judo, karate, pla vanje in triatlon) so Malisoux in sodelavci ugotovili, da je imelo 38 % mladih šport -nikov v zadnjem letu vsaj eno poškodbo (večina od teh več kot eno) (44). Od vseh poškodb je bilo 34,8 % klasificiranih kot akutnih kontaktnih poškodb, 42,0 % kot akutnih nekontaktnih poškodb in 23,2 % preobreme -nitvenih poškodb. Splošna incidenca je bila ocenjena na 2,81 poškodbe/1000 ur šport ne aktivnosti. Najbolj so bili poškodbam izpostavljeni mladi športniki v športnih igrah. Število poškodb narašča z obsegom in pogostnostjo vadbe, ki je logično večja pri mladostnikih kot pri otrocih. Temeljni del lokomotornega aparata je skelet, ki daje telesu trdno oporo pri prema govanju težnostnih vplivov in mehaničnih pritiskov. Hkrati pa je tudi najpomembnej še skladišče mineralov (zlasti kalcija in fosforja) za organizem (51). Razvoj skeleta se skoraj v celoti zaključi pri 18 letih, čeprav se kostna gostota in osifikacija epifiz neka terih dolgih kosti zaključi šele po 20. letu. Čeprav je športna dejavnost, zlasti tista, kjer je mehanska obremenitev skeleta velika (gimnastika, atletika, športne igre), v otroš -tvu in mladostništvu za razvoj kostne mase in gostote izjemnega pomena, so preobre menitve skeleta zaradi prevelike količine športne vadbe in zlasti prevelikih akutnih obremenitev lahko zelo škodljive (49,52-54). Zato počasen in dolgotrajen razvoj dolgih kosti (zlasti sklepnih površin) zahteva paz ljivost pri obremenjevanju in s tem pazlji -vost pri izbiri vadbenih sredstev. Zelo velika količina zahtevne športne vadbe (najpogosteje so take obremenitve prisotne pri vzdržljivostnih športnih dejav nostih) je pri mladih športnicah povezana tudi s tveganjem ženske športne triade: mot - nje hranjenja, motnje menstrualnega cikla in zmanjšanje mineralne gostote kosti. Padec mineralne gostote kosti pomeni pove čanje tveganja za stresne zlome kosti in osteoporozo v kasnejših obdobjih življe nja (55). Raziskave kažejo povečevanje kli -ničnih primerov stresnih zlomov med mladimi športniki. Najpogosteje gre za zlome tibije (golenice) in metatarzalnih (stopalnic) kosti (56). Velike sile pri zahtevnih pliometričnih (ekscentrično koncentrično mišično delova nje) obremenitvah (npr. poskoki, globinski skoki, tek navzdol itd.) ali uporaba pretež kih bremen pri treningu lahko preobreme njujejo sklepne površine in hrbtenico ter celo poškodujejo sklepni hrustanec in med vretenčne ploščice. Te poškodbe v večini niso akutne, temveč se kot kronične teža ve pokažejo v kasnejših obdobjih življenja. Med mladostniki v zgodnji puberteti so zaradi kombinacije hitrega telesnega raz voja in prevelike količine ter ozko specia liziranih treningov z veliko ponavljajočimi se gibanji ter ob uporabi neprimernih vadbe nih in tekmovalnih rekvizitov (teža loparja pri tenisu, teža orodij pri atletskih metih itd.) pogosta vnetja in natrganine apofize (apo fizitis) - narastišča kite na kost. Najpogo steje mladostniki utrpijo tovrstno poškodbo na narastišču patelarnega ligamenta na zgornjem izrastku golenice (Osgood Schlat terjeva bolezen), na narastišču Ahilove teti -ve (Severjeva bolezen) in na narastiščih in izvorih v komolčnem sklepu (teniški in golf ski komolec). Pogost pa je tudi patelofemo ralni bolečinski sindrom, ki nastane zara di različnih dejavnikov, kot so biomehanične težave, mišično neravnovesje in preobreme njevanje (57). Motnje prehranjevanja Podrejanje visokim tekmovalnim ambicijam pri mnogih športnikih pripelje tudi do spre minjanja telesne sestave (zmanjšanje deleža podkožnega maščevja) in tudi zmanjševa nja telesne teže. Pretirana skrb za prehrano lahko mladega športnika pripelje tudi do motenj v prehranjevanju in poseganju po prehranskih dodatkih. Razširjenost motenj v prehrani je večja pri vrhunskih mladih športnikih kot med običajnimi mladimi ljudmi (45). Mar-tinsen in Sundgod tudi navajata, da je raz -širjenost motenj prehranjevanja značilno višja pri mladih športnicah (14 %) kot pri mladih športnikih (3,2%). Motnje v pre -hranjevanju se v večjem obsegu pojav -ljajo pri mladih športnikih v športih, kjer je pomembna telesna teža (angl. weight-sensitive sports), kot so med estetskimi športi ples in gimnastika, borilni športi, večina vzdrž ljivostnih športov (kolesarjenje, tek, tek na smučeh itd.) in nekateri drugi športi, kot so smučarski skoki in skok v višino. V teh športih je 19,7 % posameznikov z znaki motenj v prehranjevanju, v športih, kjer telesna teža ni pomembna, pa je takšnih posameznikov le 11,9% (58-60). Znano je, da se motnje v prehranjevanju največkrat pojavijo v ča su pubertete, v času, ko se pri dekletih zač no drastične spremembe telesne sestave in oblikovanje telesa (58). Zaradi hormonskega delovanja v obdob ju pubertete, ki je pri dekletih zelo drugačno kot pri fantih, se dinamika športne učinko -vitosti deklet (zlasti v športnih dejavnostih energijskega značaja, kot so tek na daljše razdalje, atletika, plavanje) v obdobju pos pešenega biološkega razvoja upočasni (sli ka 3) (30, 51). Močno povečanje estrogena povzroči povečano sintezo maščobnega tkiva. Zlasti pri dekletih z zgodnjim odraščanjem (endo morfni in mezomorfni konstitucijski tip) je ta porast zelo izrazit. Delež maščobe v telesu (z vidika športne dejavnosti je to balastna Starost (leta) 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 fantje - dekleta Slika 3. Dinamika razvoja rezultata v teku na 600 m slovenskih otrok in mladostnikov (30). masa) se poveča na 25 do 30 % in več (51). Zato in zaradi manj gibanja se gibalna ozi roma športna učinkovitost (v vzdržljivosti, relativni moči) deklet v tem obdobju objek tivno zniža. Dekleta v tem obdobju zato potrebuje jo predvsem jasno razlago tega naravnega pojava, razumevanje in ustrezne nasvete zlasti glede prehranjevanja. Neustrezna ravnanja trenerjev, ki ne poznajo razvojnih poti, pogosto vodijo v psihična obremenje vanja deklet glede njihove telesne teže in v radikalna poseganja v njihovo prehranje -vanje. Pri dekletih takšen odnos ob zmanj šani telesni zmogljivosti zaradi spremenje ne telesne sestave pogosto povzroči razpad pozitivne telesne in obče samopodobe ter odklanjanje hrane, kar pogosto vodi v mot nje prehranjevanja in tudi v hude zdrav stvene težave, povezane s tem. Osip S preveliko resnostjo vadbe, ki je posledi ca (prevelikih) tekmovalnih aspiracij skozi več let, je otrokom odvzeta radost, sponta nost, kreativnost in igrivost, kar vodi k niž jemu samozaupanju in slabši samopodobi. Ob tovrstnem negativnem čustvenem doživljanju in stresu mladi pogosto tak šport zapustijo. Številni to opisujejo kot izgorelost (angl. burnout). Izgorelost mladih v športu in posledič -ni osip mladih v tekmovalnem športu sta toliko večja, kolikor bolj je športna aktiv nost usmerjena v tekmovalnost in kolikor bolj je vadba specializirana (31, 60, 61). ZAKLJUČEK Šport v mladosti človeka na različne nači ne zaznamuje za celo življenje. Da bodo to bogata in pozitivna doživetja, mora biti športna dejavnost v tem obdobju prilago jena otrokovim sposobnostim in lastnostim, značilnostim ter tudi pričakovanjem. Na osnovi zapisanega je mogoče najpo membnejše ugotovitve prispevka strniti v nekaj konkretnih predlogov vsem tistim, ki odločajo o strategijah in prihodnosti športa, še zlasti športa mladih v naši drža vi. Ti so: • Otroci v športu ne smejo biti podvrženi prezahtevni in ozko, v eno športno pano go specializirani športni vadbi. Intenziv no ukvarjanje zgolj z eno obliko športne dejavnosti jih lahko prikrajša za dodatne fizične in psihološke potrebe ter jih izpo stavi zdravstvenemu tveganju. Otroke, ki se vključujejo v šport, bi morali spodbuja ti k udeležbi v raznolikih športnih aktiv nostih z namenom, da bi razvili različne oblike spretnosti in znanj. • Za mlade športnike so dobri le trenerji z ustreznim znanjem in s trdnim znača jem. Ali bo v športni vadbi v ospredju otrok, optimalni razvoj njegovega talen ta in osebnosti ali zadovoljevanje oseb nih ciljev odraslih (preveč ambicioznih trenerjev ali celo staršev), je odvisno le od moralno etičnih vrednot trenerja. Delo z mladimi (ne glede na to, ali so za šport talentirani ali ne) mora biti pedagoško in vsebinsko strokovno na najvišji mogoči ravni. Zato je za humanizacijo športa mladih še kako pomembna vzgoja trener skega kadra za delo z otroki in mladino. Le šolanim trenerjem se lahko zaupa odgovorno delo z mladimi. • Mladi športniki morajo biti podvrženi stalnemu zdravstvenemu nadzoru, sprem ljati jih morajo usposobljeni pediatri. Tako zmanjšamo tveganja akutnih in kroničnih zdravstvenih posledic, ki jih lahko povzročata zahtevna in neredko celo neustrezna vadba in obravnava mla dih športnikov. • Potrebni so programi osveščanja in izo braževanja vseh, ki skrbijo za mlade šport nike na treningih, tekmovanjih, v prostem času in v šoli. Potrebno je stalno izobra ževanje trenerjev, članov klubskih uprav, državnih športnih zvez ter staršev in tudi mladih športnikov. Taki programi bi morali vsebovati teme s področja prehra njevanja, znanja o fiziološkem, biološkem in psihosocialnem razvoju med odraščanjem (v otroštvu in puberteti) pa tudi vsebine za oblikovanje samozavesti in samopodobe, vsebine razvijanja notranje motivacije in odklanjanja zunanje motivacije, postavlja nja osebnih ciljev in poudarjanja napredka namesto tekmovalne uspešnosti. Vse to bi lahko prispevalo k večjemu zado voljstvu mladih v športu, staršem pa dalo potrditev, da so njihovi otroci v najboljši oskrbi športne stroke. LITERATURA 1. Martens R. Social psychology & physical activity. New York: Harper & Row; 1975. 2. Schutz RW, Smoll FL, Carre FA, et al. Inventories and Norms for Children's Attitudes Toward Physical Activity. Research Quarterly for Exercise and Sport. 1985; 56 (3): 256-65. 3. Smoll FL. Introduction to coaching: Communicating with parents. New York: Harper & Row; 1986. 4. Bompa RM. Physical growth and biological maturation of young athletes. Exerc Sport Sci Rew. 1994; 22: 389-433. 5. Vaeyens R, Lenoir M, Williams MA, et al. Talent Identification and Development Programmes in Sport. Sports Med. 2008; 38 (9): 703-14. 6. Škof B, Bačanac L. Značilnosti in pomen športa otrok in mladine. In: Škof B, ed. Šport po meri otrok mladostnikov. Ljubljana: Fakulteta za šport, Inštitut za šport; 2007. p. 39-63. 7. Kluka DA. Long-term athlete development: systematic talent identification. Journal of Sports Science. 1999; 17: 312-9. 8. Balyi I. Long-term athlete development: trainability in childhood and adolescent. 2002. Dosegljivo na: http://coac-hing.usolympicteam.com/coaching/kpub.nsf/v/2ltad04 9. Bloom BS. Development talent in Youth people. New York: Ballantine; 1985. 10. Gould D, Dieffenbach K, Moffett A. Psychological characteristics and their development in Olimpic champions. J Appl Sport Psychol. 2004; 14 (3): 172-204. 11. Williams AM, Reilly T. The identification and development in socer. Journal of Sports Science. 2000; 18:657-67. 12. Vaeyens R, Gullich A, Warr, et al. Talent identification and promotion programmes of Olympic athletes. Sports Science. 2009; 27 (9): 1367-80. 13. Joch W. The sporting talent. Aachen: Mayer & Mayer; 1992. 14. Rost R, Kusber M, Bjarnason-Wehrens et al. Investigation on the problems of talent selection in aerobic and anaerobic athletics. In: Boning D, Braumann KM, Busse N, eds. Sport - Rettung oder Risiko fur die Gesundheit? Cologne: Deutscher Arzte Verlag. 1989. p. 988-91. 15. Riechen R, Wallberg U, Senf G. Sport-pedagogical problem study on the promotion of children and adolescent interested in continuous sport involvement: Study on the results of the promotion system for young athletes in the elite sport system of the former GDR. Leipzig: University of Leipzig; 1993. 16. Gullich A, Papathanassiou V, Pitsch W, et al. Squad careers in junior and senior elite sport - age structure and continuity. Leistungsport. 2001; 31(4): 63-71. 17. Ljach W. High-performance sport in childhood in Russia. Leistungsport. 1997; 27(5): 37-40. 18. Gullich A, Thees J, Bartz E. Evaluation of the elite sport schools. Final report to the German Olympic Sports Confederation. Frankfurt; 2005. 19. Gullich A. Training - Sipport - Success: Control-related assumptions and empirical findings. Saarbricken: Univer -sity of the Saarland; 2007. 20. Anderson SJ. Intensive Training and Sports Specialization in Young Atheltes. Pediatrics. 2000; 106 (1): 103-54. 21. Malina MR. Early Sport Specialization: Roots, Effectiveness, Risks. Current Sports Medicine Report, 2010; 9 (6): 364-71. 22. Simon HA, Chase WG. Skill in chess. American Scientist. 1973; 61: 394-403. 23. Ericsson KA, Krampe RT, Tesch-Romer C. The role of deliberate practice in the acquisition of expert perfor -mance. Psychological Review. 1993; 100: 363-406. 24. Gullich A, Emrish E. Evaluation of the support of young athletes in the elite sport system. European Journal for Sport and Society. 2006; 3 (2): 85-105. 25. Gulbin J. Identifying and developing sporting experts. In: Farrow D, Baker J, MacMahon C, eds. Developing sport expertise. Abindon: Routledge; 2006. p. 60-72. 26. Russell WD, Limle AN. The relationship between youth sport specializatiton and involvement in sport and physical activity in young adulthood. Journal of sport behaviour. 2013; 36 (1): 82-99. 27. Atletski letopis za leto 2013. Ljubljana: Atletska zveza Slovenije; 2014. 28. Bompa T. Total training for young champions. Champaign, IL: Human Kinetics; 2000. 29. Hogan K, Norton K. The »price« of Olimpic gold. Journal of Science and Medicine in Sport. 2000; 3: 203-218. 30. Škof B. Šport po meri otrok in mladostnikov: pedagoško-psihološki in biološki vidiki kondicijske vadbe mladih. Ljubljana: Fakulteta za šport, Inštitut za šport; 2007. 31. Brettschneider WD, Sack HG. Youth Sport in Europe - Germany. In: De Knop P, Engstrom LM, Skirstad B, Weis MR, eds. Worldwide trends in Youth Sport. Champaign, Il: Human Kinetics; 1996. p. 456-89. 32. Bačanac L. Psihološko pedagoške osnove dečijeg sporta. In: Dečiji sport od prakse do akademske oblasti. Beograd: Fakultet sporta i fizičkog vaspitanja Univerziteta u Beogradu; 2005. p. 23-44. 33. Merkel DL. Youth sport: positive and negative impact on young athletes. Open Access J Sports Med. 2013; 4: 151-60. 34. Ntoumanis N, Biddle SJH. A Review of Motivational Climate in Physical Activity. Journal of Sports Science. 1999; 17: 643-65. 35. Vallerand RJ. Toward a Hierarchical Model of Intrinsic and Extrinsic Motivation. In: Zanna M, ed. Advances in Experimental Social Psychology. New York: Academic Press; 1997. p. 271-360. 36. Duda JL, Chi L, Newton M, et al. Task and ego orientation and intrinsic motivation in sport. International journal of sport psychology. 1995; 26 (1): 40-63. 37. Duda JL, Olson LK, Templin TJ. The relationship of task and ego orientation to sportsmanship attitudes and the perceived legitimacy of injurious acts. Research quarterly for exercise and sport. 1991; 62 (1): 79-87. 38. Škof B, Zabukovec V, Cecic-Erpič S, et al. Pedagoško-psihološki vidiki športne vzgoje. Ljubljana: Fakulteta za šport, Inštitut za kineziologijo; 2005. 39. Papaionnou A. Motivation and goal perspectives in physical activity for children. In: Biddle S, ed. European perspectives on exercise and sport psychology. Leeds: Human Kinetics; 1995. p. 245-69. 40. Baker J. Early Specialization in Youth Sport: a requirement for adult expertise? High Ability Studies. 2003; 14 (1): 85-94. 41. Mostafavifar AM, Best TM, Myer GD. Early sport specialisation, does it lead to long-term problems?. British journal of sports medicine 2013; 47 (17): 1060-2. 42. Adirim TA, Cheng TL. Overview of Injuries in the Young Athlete. Sports Med. 2003; 33 (1): 75-81. 43. Shanmugam C, Maffulli N. Sports injuries in children. British Medical Bulletin 2008; 86 (1): 33-57. 44. Malisoux L, Frisch A, Urhausen A, et al. Monitoring of Sport Participation and Injury Risk in Young Athletes. Journal of Science and Medicine in Sport. 2013; 16: 504-8. 45. Martinsen M, Sundgot-Borgen J. Higher Prevalence of Eating Disordes among Adolescent Elite Athletes than Controls. Med. Sci. Sports Exerc. 2013; 45 (6): 1188-2013. 46. Michaud PA, Renaud A, Narring F. Sports activities related to injuries? A survey among 9-19 year olds in Switzerland. Injury Prevention. 2001; 7 (1): 41-5. 47. Kolar E. Proces treninga v športni gimnastiki v obdobju od 11. do 14. leta starosti. In: Škof B, ed. Šport po meri otrok in mladostnikov. Ljubljana: Fakulteta za šport; 2007. p. 382-91. 48. Štrumbelj B. Osnovna izhodišča treninga mlajših starostnih kategorij v plavanju. In: Škof B, ed. Šport po meri otrok in mladostnikov. Ljubljana: Fakulteta za šport; 2007. p. 406-13. 49. Greene DA, Naughton GA, Bradshaw E, et al. Mechanical loading with or without weight-bearing activity: inf -luence on bone strength index in elite female adolescent athletes engaged in water polo, gymnastics, and track-and-field. J Bone Miner Metab. 2012; 30: 580-7. 50. Joch W. Rahmentrainingsplan fur das Aufbautrainning Lauf. Aachen: Meyer und Meyer Verlag; 1992. 51. Malina MR, Bouchard C. Growth, Maturation, and Physical activity. Champaign, IL: Human Kinetics; 1991. 52. Macdonald H, Kontulainen S, Petit M, et al. Bone strength and its determinants in pre- and early pubertal boys and girls. Bone. 2006; 39 (3): 598-608. 53. Peer KS. Bone Health in Athletes - Facors and Future Considerations. Orthopaedic Nursing. 2004; 23 (3): 174-83. 54. Janz K. Physical activity and bone development during childhood and adolescent: Implications for the prevention of osteoporosis. Minerva Pediatrica. 2002; 54: 93-104. 55. Mudd LM, Fornetti W, James M, et al. Bone Mineral Density in Collegiate Female Athletes: Comparisions among Sports. Journal of Athletic Training. 2007; 42 (3): 403-8. 56. Ohta-Fukushima M, Mutoh Y, Takasugi S, et al. Characteristics of stress fractures in young athletes under 20 years. J Sports med Phys Fitness. 2002; 42 (2): 198-206. 57. Jingzhen Y, Abigail ST, Covassin T, et al. Epidemiology of Overuse and Acute Injuries Among Competitive Collegiate Athletes. J Athl Train. 2012; 47 (2): 198-204. 58. Martinsen M, Bahr R, Borresen R, et al. Preventing Eating Disordes among Young Elite Athletes: A Randomized Controlled Trial. Med. Sci. Sports Exerc. 2014; 46 (3): 435-47. 59. Sundgot-Borgen J, Torstveit MK. Prevalence of eating disordes in elite athletes is higher than in general population. Clin j sport med. 2004; 14 (1): 25-32. 60. Torstveit MK, Rosenvinge JH, Sundgot-Borgen J. Prevalence of eating disordes and the predictive power of risk models in female elite athletes: a controlled study. Scand j Med Sci Sports. 2008; 18 (1): 108-18. 61. Laakso L, Talema R, Yang X. Youth Sport in Europe - Finland. In: De Knop P, Engstrom LM, Skirstad B, Weis MR, eds. Worldwide trends in Youth Sport. Champaign, Il: Human Kinetics; 1996. p. 518-48. Prispelo 28.7.2014 Nataša Bratina1, Vedran Hadžic2, Tadej Battelino3, Borut Pistotnik4, Maja Pori5, Dorica Šajber6, Milan Žvan7, Branko Škof8, Gregor Jurak9, Marjeta Kovač10, Edvin Derviševic11 Povzetek smernic za telesno aktivnost otrok in mladostnikov* Summary of Guidelines for Physical Activity in Children and Adolescents izvleček_ KLJUČNE BESEDE: otroci, mladostniki, telesna aktivnost, šport, smernice Telesna aktivnost ima ugodne učinke na naše zdravje. Zdrav odnos do telesne aktivnosti se razvije že do 12. leta starosti. Aktiven življenjski slog v otroštvu pripomore k prepreče vanju debelosti pri mladostnikih in odraslih ter lahko zmanjša obolevnost in smrtnost v odrasli dobi. Zaradi upada telesne zmogljivosti in razlik v telesni zmogljivosti slovenskih otrok smo pripravili smernice o telesni aktivnosti otrok in mladostnikov, da bi prikaza li, kakšna vadba je najprimernejša za posamezne razvojne stopnje ter kako pogosto in s kak šno intenzivnostjo naj bi otroci in mladostniki vadili. abstract_ KEY WORDS: children, adolescents, physical activity, sport, guidelines Physical activity has a positive influence on many aspects of our general health. A healthy attitude towards physical activity develops before the age of twelve. An active lifestyle 1 Doc. dr. Nataša Bratina, dr. med., Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Bohoričeva ulica 20, 1525 Ljubljana; natasa.bratina@kks-kamnik.si 2 Asist. dr. Vedran Hadžic, dr. med., Katedra za medicino športa, Fakulteta za šport, Univerza v Ljubljani, Gortanova ulica 22, 1000 Ljubljana 3 Prof. dr. Tadej Battelino, dr. med., Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Bohoričeva ulica 20, 1525 Ljubljana 4 Izr. prof. dr. Borut Pistotnik, Katedra za motorično obnašanje, kontrolo in učenje, Fakulteta za šport, Univerza v Ljubljani, Gortanova ulica 22, 1000 Ljubljana 5 Izr. prof. dr. Maja Pori, Katedra za motorično obnašanje, kontrolo in učenje, Fakulteta za šport, Univerza v Ljubljani, Gortanova ulica 22, 1000 Ljubljana 6 Asist. dr. Dorica Šajber, Katedra za plavanje, vodne aktivnosti v naravi in vodne športe, Fakulteta za šport, Univerza v Ljubljani, Gortanova ulica 22, 1000 Ljubljana 7 Prof. dr. Milan Žvan, Katedra za alpsko smučanje, Fakulteta za šport, Univerza v Ljubljani, Gortanova ulica 22, 1000 Ljubljana 8 Prof. dr. Branko Škof, Katedra za atletiko, Fakulteta za šport, Univerza v Ljubljani, Gortanova ulica 22, 1000 Ljubljana 9 Izr. prof. dr. Gregor Jurak, Katedra za šolsko športno vzgojo, Fakulteta za šport, Univerza v Ljubljani, Gortanova ulica 22, 1000 Ljubljana 10 Izr. prof. dr. Marjeta Kovač, Katedra za šolsko športno vzgojo, Fakulteta za šport, Univerza v Ljubljani, Gortanova ulica 22, 1000 Ljubljana 11 Izr. prof. dr. Edvin Derviševic, dr. med., Katedra za medicino športa, Fakulteta za šport, Univerza v Ljubljani, Gortanova ulica 22, 1000 Ljubljana * Smernice so bile sprejete na Razširjenem strokovnem kolegiju za pediatrijo decembra 2010 na Pediatrični kliniki v Ljubljani. Prvič so bile delno objavljene v Zdravniškem vestniku leta 2011. during childhood helps prevent obesity in teenagers and adults. It can also reduce mor -bidity and mortality in adulthood. This paper presents guidelines on regular physical activity for healthy children and adolescents, since the latest results demonstrate a decline and differences in physical activity among Slovenian children. Our aim is to show how often and with what intensity children should be physically active. UVOD Danes vemo, da ima telesna aktivnost ugodne učinke na zdravje, prav tako pa lah -ko zmanjša obolevnost in smrtnost (1, 2). Telesna aktivnost pomaga pri nadzoru nad telesno težo, izboljša uravnavanje maščob v krvi in pomaga pri uravnavanju telesnega maščevja, dviguje raven varovalnega holeste rola: lipoproteina velike gostote (angl. high density lipoprotein, HDL) in niža raven ško -dljivega holesterola: lipoproteina majhne gostote (angl. low density lipoprotein, LDL) ter zmanjšuje neobčutljivost na inzulin in povečuje kostno gostoto (3). Aktiven življenjski slog v otroštvu pri -pomore k preprečevanju debelosti pri mla dostnikih, kar hkrati pomembno zmanjša smrtnost odraslih. Zdrav odnos do telesne aktivnosti se razvije že do 12. leta staro -sti (4, 5). Telesno aktivni otroci so kasneje tudi telesno aktivni mladostniki in odrasli, manjkrat pa tudi posegajo po tobačnih izdel -kih in alkoholu (3, 6-8). Aerobna vadba in vadba za mišično moč sta pomembni tudi za otroke in mladostni ke s kroničnimi obolenji, saj zmanjšujeta utrujenost in izboljšujeta kakovost življe nja (9). Starši morajo skrbeti za redno telesno aktivnost otrok. Biti pa jim morajo tudi zgled, saj jih otroci opazujejo, posnemajo in se od njih učijo (10-12). Naloga vzgojno - izo - 200 190 180 170 160 150 140 130 120 .......... leto 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2008 fantje, starost 6-10 dekleta, starost 6-10 fantje, starost 11-14 dekleta, starost 11-14 ■ fantje, starost 15-18 dekleta, starost 15-18 Slika 1. Upad zmogljivosti otrok in mladine v starosti od 6 do 18 let pri teku na 600 metrov v zadnjih dveh desetletjih. braževalnega sistema (vrtec, osnovna in srednja šola) pa je seveda, da otroci in mla -dostniki pri rednem pouku in dodatnih športnih aktivnostih usvojijo različne gibal -ne spretnosti, spoznavajo pozitivne učinke telesne aktivnosti in si pridobivajo trajne športne navade (13). Zaradi upada in čedalje večjih razlik v telesni zmogljivosti slovenskih otrok (slika 1) smo oblikovali smernice o telesni aktivnosti otrok in mladostnikov, da bi tako zdravnikom, učiteljem športne vzgo je, trenerjem in staršem prikazali, kakšna vadba je najprimernejša za posamezne ra zvojne stopnje, kako pogosto in s kakšno intenzivnostjo naj bi otroci in mladostniki vadili, tako da ne bi bilo ogroženo njihovo zdravje, hkrati pa bi vadba imela pozitivne učinke na zdravje in na gibalni razvoj otrok in mladostnikov. Smernice se nanašajo na zdrave otroke in mladostnike, navedeni obseg telesne aktivnosti pa je dodatek nji hovim vsakodnevnim telesnim aktivno stim, kot so: hoja v šolo/vrtec, gibanje med šolskimi odmori oz. v vrtcu in pouk šport ne vzgoje. PRILAGAJANJE OBLIK TELESNE AKTIVNOSTI STAROSTI OTROKA Kdaj pričeti z določeno telesno aktivnost -jo, ni odvisno le od biološke starosti otro ka, saj se lahko fiziološki razvoj posameznega otroka močno razlikuje od razvoja vrstnikov. Prav zato morajo učitelji ustrezno opredeliti vadbo glede na zrelost, spo sobnosti, znanje in motivacijo otrok. Gibal -ni razvoj je proces, v katerem otrok ali mladostnik usvaja gibalne vzorce in spre tnosti ter razvija gibalne sposobnosti (moč, hitrost, ravnotežje itd.). Za otroke naj bi bile telesne aktivnosti zabavne, obenem pa izziv, zaradi katerega se potrudijo in dosežejo zastavljene cilje. Z rastjo, dozorevanjem in z izkušenostjo lah ko v telesno vadbo vključujemo tudi kom pleksnejše in bolj specializirane gibalne naloge, ki so potrebne v različnih športih (športne igre, plavanje itd.). Pri športni aktivnosti se najprej osredotočamo na gibal ni razvoj, kasneje pa vključujemo gibalne in funkcionalne sposobnosti: moč, gibljivost, koordinacijo, hitrost, ravnotežje in vzdržlji -vost (slika 2) (14). Slika 2. Spreminjanje namena in vsebine telesne aktivnosti glede na starost otrok in mladostnikov. Razvoj gibalnih sposobnosti (polna črta), srčno-žilna in mišična vzdržljivost ter vaje za moč (črtkana črta). Vadba za otroke v starosti od treh do šestih let Otroci te starostne skupine usvajajo števil ne gibalne spretnosti. Z aktivnostjo posta ja njihovo ravnotežje vse boljše ter gibanje bolj koordinirano in ritmično. Pri treh do štirih letih usvojijo osnovne vzorce pleza nja, teka, skokov, metanja predmeta in lovljenja žoge. Lahko stojijo in skačejo na eni nogi ter izvajajo manj zahtevna sestavlje na gibanja (teniški udarci, smučarski zavoji, osnovni elementi borilnih veščin, različni skoki itd.). Pri izvajanju zelo natančnih gibanj, ki vključujejo fino motoriko pa ima jo še težave. Seveda je pridobivanje teh spretnosti odvisno od možnosti in prilož nosti za izvajanje in učenje gibalnih spret nosti (15). Igra predstavlja to, kar otroci v tem obdobju počnejo, zato je to oblika učenja ter spoznavanja telesa in gibalnih možnosti. Tekmovanja jih ne zanimajo. Otroci te starosti so zelo aktivni in polni energije (raje tečejo kot hodijo), vendar pa potrebujejo krajše odmore. Sposobni so le kratkotrajne pozornosti in vse to moramo upoštevati, ko se organizira njihova vadba. Interesi in sposobnosti deklic in dečkov so zelo podob ni, zato naj vadijo skupaj. Treba je poudariti vadbo za roke, ramenski obroč in trup. Zaradi zdravega razvoja stopal naj vadba poteka tako, da so otroci bosi, vadba pa naj se izvaja po različno strukturirani podlagi. Ob koncu tega obdobja je treba vključeva ti aktivnosti, ki poudarjajo bilateralnost, in aktivnosti, kjer se poudarja koordinacija vida in dejavnosti rok (15). vadba za otroke v starosti od sedem do deset let Otroci te starosti nadgrajujejo temeljne gibalne spretnosti in pričnejo z izvajanjem zahtevnih in specifičnih gibanj. Športna vadba v tem obdobju vključuje tudi akro batske in gimnastične prvine na orodju, atletiko, plavanje, igre z žogo in loparji, igre z elementi borilnih veščin itd. Še vedno športna vadba temelji na igri in otrokom zabavnih oblikah vadbe. Telesna rast je enakomerna in omogoča dobro usklaje nost živčno mišičnega sistema ter s tem ugoden razvoj tistih gibalnih sposobnosti, pri katerih je pomemben natančen nadzor gibanja (npr. koordinacija, hitrost, gibljivost, ravnotežje, natančnost). Izogibamo se ozki usmerjenosti vadbe le na določene gibalne strukture ene športne panoge, saj raznovrst nost gibalnih nalog v tem obdobju pome ni širitev gibalnih izkušenj (15). Otrokom je treba ponuditi veliko mož nosti, da se v gibanju izpopolnijo do stabil ne, učinkovite in tekoče izvedbe v različnih okoliščinah, s tem namreč usvajajo nova kompleksna gibanja. Tekmovanje postane pomemben del športne aktivnosti, saj se otroci te starosti radi primerjajo med seboj. Poudarjamo pravilnost izvedbe vaj. Z igro bodo otroci razvijali tudi mišično moč in vzdržljivost (15). Vadba za otroke starosti 10-15 let Gibalne sposobnosti otrok so dovolj razvi te, da lahko sodelujejo v večini športov. Pri tistih, kjer je prisoten telesni stik s soigralci (nogomet, košarka, rokomet - t. i. kontaktni športi), je treba poskrbeti za varnost otrok (prilagojena pravila in uporaba ustrezne za ščitne opreme) in učenje ustrezne igralne tehnike (npr. igranje z glavo pri nogometu). Pubertetni razvoj je povezan s pospeše nim razvojem mišične moči, hitrosti in vzdržljivosti, kar je osnova za pričetek vad be, ki vključuje srčno dihalno in mišično vzdržljivost (aerobno vadbo) ter vadbo za moč. Zaradi hitre rasti kosti, kit, vezi in mišic je v tem obdobju zelo pomembna tudi skrb za dobro gibljivost (15). Zaradi hitre in neenakomerne rasti je dinamika razvoja koordinacije, ravnotežja, natančnosti in spretnosti nekoliko upočas njena. Pubertetno obdobje prinaša tudi velike razlike v biološkem razvoju (zgodnje in pozno odraščajoči) znotraj in med obe ma spoloma (16). Tekmovanja so sestavni (čeprav ne nujni) del športne aktivnosti. Upoštevati mora -mo, kako na otrokov čustveni razvoj vpliva zmaga ali poraz in jih na zahtevnost ter pomen tekmovanj ustrezno pripraviti. Pozitiven pristop k športni vadbi vključu -je predvsem navajanje mladih na pravilen odnos do poti, ki vodi do uspeha. Učitelj ali trener naj usmerjata športnike k tekmovanju s samim sabo, v prizadevanje za najboljši osebni rezultat in v premagovanje prejšnjih ravni doseženih rezultatov. Le s pravilnim pedagoškim pristopom in z ozaveščanjem o pomenu telesne aktiv nosti se bomo izognili vedno izrazitejšemu trendu upadanja stopnje telesne aktivnosti v tej starostni skupini. Zelo nazoren primer tega je opravičevanje pri urah športne vzgo je (22). Vad ba za mla dost ni le sta ro sti 15-18 let Us vo p ne gibal ne spret id sti in bolj ali manj zaklju en bio Dš M raz voj daje a mladost ni ku vse mož no sti za učin ko vi to in var no izva ja nje raz no vrst nih pro gra mov vad be za zdrav je. V ta be I 1 so pred stav le n osnov iI napot ki za izbi ro pri mer nih vse bin za otro ke raz Ič ilh sta Dst lih sku pn, ki upo šte vajo zna čil id sti raz vd a v otroš kem obdob p. STRUKTURA ŠPORTNE VADBE ZA OTROKE IN MLADOSTNIKE Pro gram var ne in otro ko ve mu raz vo ju pri la g) e ne vad be vklju ču f: ogre va nje, aerob -no vad b), vad b) za moč, vad b) za gib ji vost in koor d na ci D giba j ter na kon cu ohlaja nje oz. vad b) za psi ho f zč id umi r fev (23). Tabela 1. Nekatere primerne vsebine telesne aktivnosti glede na starost otrok in mladostnikov. Starost otroka Ustrezne gibalne vaje 3-6 let • osnovna naravna gibanja (hoja, tek, skoki, meti), vkljuCena v elementarne igre in poligone • ravnotežne vaje • plazenja, lazenja, valjanja, prevali in vrtenja • plezanja po igralih in plezalih • vožnja s kolesom, skirojem, rolanje, kotalkanje, drsanje • igre v vodi, privajanje na vodo • metanja, lovljenja in poigravanja z žogo z rokami • brcanja in poigravanja z žogo z nogami • osnovna udarjanja predmetov (žogic) z loparji 7-10 let • osnovne tehnike plavanja • smuCanje in smuCarski tek • rolanje, drsanje • ples, ritmiCna gimnastika • elementi športne gimnastike • osnovne atletske aktivnosti • osnovni elementi športnih iger z žogo in loparji Lahkotne oblike vadbe (majhen obseg, nizka intenzivnost) za razvoj temeljnih gibalnih sposobnosti. 10-15 let Vse športne zvrsti glede na prej usvojene spretnosti in raven posameznikove zmogljivosti. Postopno vse veCji pomen dobivajo vsebine za razvoj gibalnih sposobnosti in telesne zmogljivosti otroka ali mladostnika: hitrost in agilnost, srCno-žilna in mišiCna vzdržljivost, mišiCna moC, gibljivost. po 15. letu Vse športne panoge glede na prej usvojene spretnosti in raven posameznikove zmogljivosti. Vadba za zdravje in nadaljnji razvoj telesne zmogljivosti (kondicije). Ogrevanje Ogrevanje pred vadbo je pomembno zaradi ogretja tkiv, kar poveča njihovo prožnost, srčni utrip in obtok krvi v mišice. Višja je tudi hitrost odvijanja energijskih procesov v mišicah (17). Ogrevanje naj traja približno 15 minut in naj vključuje od tri do pet minut dina mičnega gibanja (običajno tek, lahko pa tudi poskoke in druga dinamična gibanja) z in tenzivnostjo med 40 % in 60 % največje srčne frekvence otroka (24, 25). Temu sledijo dinamične raztezne gimnastične vaje za glavne mišične skupine in nekaj krepilnih vaj. Raztezne gimnastične vaje izvajamo tako, da amplitude giba niso največje, saj tako zmanjšujemo nevarnost poškodb. Aerobna vadba Najprimernejši program aerobne aktivno -sti vključuje nepretrgano in tudi interval no telesno aktivnost. Priporočljive so predvsem ciklične aktivnosti, ki zahtevajo uporabo velikih mišičnih skupin (tek, kole sarjenje, plavanje, veslanje itd.) (18). Vadba vpliva na aerobno učinkovitost otrok le, če je dovolj intenzivna in obsežna (19). Pomemb -na pa sta tudi pogostnost in skupni obseg vadbe. Otroci naj bodo telesno aktivni vsak dan v tednu vsaj eno uro, intenzivnost vadbe pa naj bo zmerna do visoka (20-22). Telesna aktivnost višje intenzivnosti bi se morala izvajati vsaj trikrat na teden (23). Intenzivnost telesne aktivnosti se na splošno deli na nizko, zmerno ali visoko na osnovi razlik v porabi energije pri vadbi in pri počitku, kar se imenuje metabolni ekvi valent (angl. Metabolic Equivalent of Task, MET). Zmerna do visoka intenzivnost vadbe zahteva 5-9 MET oz. 70-85% največje srčne frekvence (24, 25). Raziskave kažejo, da je pri otrocih potrebna višja intenzivnost vadbe za iste pozitivne učinke kot pri odraslih (26). Največja srčna frekvenca pri otrocih je neod -visna od starosti. Podatki iz raziskav navajajo vrednosti največjega srčnega utripa pri otrocih med 200 do 205 utripov/minu - Tabela 2. Nekatere oblike zmerne in visoke aerobne obremenitve pri telesni aktivnosti otrok in mladostnikov. Intenzivnost3 Starostna skupina Otroci Mladostnikib Zmerna • rolkanje, rolanje, kotalkanje • kolesarjenje (za vsakdanja opravila) • hitra hoja • lahkotno preskakovanje kolebnice • plezanja • rolkanje • hitra hoja • kolesarjenje (za vsakdanja opravila) • pohodništvo • lahkotno preskakovanje kolebnice Visoka • elementarne igre, ki vključujejo dinamična gibanja (lovljenja, tekalne igre, štafete, moštvene igre) • kolesarjenje (hitrejše, po razgibanem terenu) • tek • kolesarjenje (hitrejše, po razgibanem terenu) • tek, rolanje, kotalkanje • preskakovanje kolebnice • športne igre (nogomet, hokej, košarka, tenis) • tek na smuCeh • pohodništvo • plavanje • tek na smučeh • dinamičen ples • plavanje • aerobika • športne igre in igre z loparji (tenis, badminton itd.) • veslanje • gorništvo a Pri večini cikličnih aktivnosti lahko s spreminjanjem hitrosti, npr. hoje, stopnjujemo tudi intenzivnost vadbe, saj enako razdaljo poskušamo prehoditi v čim krajšem času. Zato je treba tabelo smotrno uporabljati. b Mladostniki lahko izvajajo vse aktivnosti tako zmerne kot visoke intenzivnosti, ki so se jih priučili že kot otroci. V tabeli je opredeljeno, v katerem starostnem obdobju začnemo z uvajanjem novih gibalnih elementov. to (27,28). Na podlagi tega za otroke in mladostnike svetujemo delovni srčni utrip med 140 in 170 utripov/minuto. Hitra hoja, kolesarjenje in dinamične igre na igrišču ali v naravi (lovljenja, štafete, moštvene igre) običajno ustrezajo tem zahtevam (29). Za telesno neaktivne otroke, ki šele pri čenjajo s programom vadbe, se priporoča postopno doseganje teh meja in to s podalj ševanjem trajanja telesne aktivnosti za 10 % vsak teden. Zelo pogosto starši nare -dijo napako, ker želijo hitro doseči cilje. To prinaša s seboj tudi zahteve po preveč telesne aktivnosti prevelike intenzivnosti, kar pa lahko pri otrocih pripelje do športnih poškodb in do zasičenosti z vadbo (30). Pri -meri zmerne in visoke aerobne obreme nitve pri telesni aktivnosti so navedeni v ta beli 2. Vadba za moč Ločimo vadbo za jakost in moč. Jakost predstavlja sposobnost mišice, da razvije silo, medtem ko predstavlja mišična moč sposob nost mišice, da razvito silo vzdržuje določe no časovno obdobje. Čeprav večina povezuje vadbo za moč z vadbo z utežmi, temu ni nujno tako. Pri vadbi za moč uporabljamo različne oblike mišične obremenitve z na menom povečanja zmožnosti posameznika, da proizvaja lastno mišično silo ali pa se upira zunanji sili (31). Tudi ta vadba lahko predstavlja del otrokove igre, v katero so vključene narav ne oblike gibanj na igralih ali v naravnem okolju (plezanje, vlečenje, skoki, potiskanja, nošenja itd.) ter vsakodnevne gibalne obre menitve, ali pa je strukturirana v obliki kre pilnih gimnastičnih vaj: s premagovanjem lastne teže (sklece, dviganje trupa, počepi itd.), z raztezanjem elastičnih trakov, z dvi govanjem prostih uteži in z vadbo na fit -nes napravah (31-33). Vadba za moč naj se vključuje v program aerobne vadbe vsaj trikrat na teden. Nekatere oblike gibanj, ki se lahko pri različnih starostnih skupinah uporabijo pri vadbi za moč, so navedene v tabeli 3. Vadba za moč je najbolj nasprotujoče področje telesne aktivnosti otrok in mladine. V večini starejših raziskav ta sestavina tele -sne aktivnosti ni bila vključena v vadbene programe. Leta 1998 je ACSM (angl. American College of Sports Medicine) izdal smernice o otroški vadbi za moč, ki navajajo pozitivne učinke vadbe za moč. Ugotovlje no je bilo, da je vadba za moč lahko varna in primerna oblika telesne aktivnosti za otroke, seveda pod pogojem, da se izvaja pod nadzorom in po ustreznem programu. Smernice tudi poudarjajo, da se vadba za moč pri otrocih razlikuje od tekmovalnega dvigovanja uteži, kjer se skuša dvigniti največje breme, kar vsekakor ni primerna Tabela 3. Nekatere oblike vadbe moči (gimnastične vaje in naravne oblike gibanja) za otroke in mladostnike. Starostna skupina Otroci Mladostniki vlečenje vrvi sklece v opori klečno dviganje trupa iz leže na hrbtu ali trebuhu počepi, poskoki skoki v globino plezanja dviganja in nošenja bremen plazenja in lazenja meti različnih predmetov vlečenje vrvi sklece in zgibe dviganje trupa iz leže na hrbtu ali trebuhu počepi, poskoki skoki v globino plezanja dviganja in nošenja težjih bremen ter partnerja vaje z elastičnimi trakovi, na fitnes napravah in s prostimi utežmi borilne igre oblika aktivnosti za otroke. Podobne smer -nice je nekaj let pred tem izdala tudi NSCA (angl. National Strength and Conditioning Association), leta 2009 pa jih je tudi posodobila (34). Med zadnja navodila o vadbi za moč pri otrocih sodijo navodila AAP (angl. American Academy of Pediatrics), ki poudarjajo varnost pri vadbi za moč in navajajo, da se večina poškodb, povezanih z vadbo moči, zgodi na domačih fitnes napravah ter da so pri tem največkrat poškodo vane roke, ledveni del hrbtenice in zgornji del trupa (40). Vadbe za moč naj ne bi izvajali otroci, ki so prejeli kemoterapijo z antraciklini, zaradi toksičnega vpliva teh zdravil na srce, otroci s kardiomiopatijami, Marfano vim sindromom in povišanim krvnim tla kom (35). Otroci in mladostniki, ki vadijo za moč, se morajo pred vadbo primerno ogreti. Vaj za posamezne mišične skupine se morajo najprej naučiti brez bremen, in šele ko je izvedbena tehnika usvojena, lahko začne jo z vadbo sprva z lastno težo, nato pa še z dodajanjem zunanjega bremena. Otroci in mladostniki lahko izvajajo dva do tri nize z 8-15 ponovitvami z eno do dvominutnim odmorom med serijami, dva do trikrat na teden. Nizi in ponovitve ne predstavljajo nujno vadbe z utežmi, temveč tudi vse obli ke vadbe za moč, ki so navedeni; dva do tri -je nizi z 8-15 dvigov trupa, sklec ali počepov ali 8-15 skokov pri dveh do treh ponovitvah štafetne igre (31, 36). Veliko tveganje pri vadbi za moč je povezano z različnimi prehranskimi dodatki, ki jih otrokom in mladostnikom z namenom izboljšanja njihove telesne zmogljivosti ponujajo med vadbo in po njej. Tako AAP kot tudi ACSM ostro obsojata uporabo teh snovi pri otrocih in mladost nikih, saj ob ustrezni prehrani in primer -no odmerjeni telesni aktivnosti, pripravkov za regeneracijo in povečanje športnih zmogljivosti otroci in mladostniki ne potre bujejo (29, 30). Vadba za gibljivost Vadba gibljivosti povečuje razpon gibov v sklepih na osnovi dveh poglavitnih učin kov na mišično -kitni stik: nevrološkega in biomehanskega. Povečanje gibljivosti dose -žemo z razteznimi gimnastičnimi vajami, pri katerih se doseže največji razpon giba, vendar pa je seveda tudi tokrat izjemno pomembno pravilno ogrevanje. Uporablja jo se statične raztezne vaje, ker je pri njih nadzor nad raztezanjem lažji in omogoča jo večjo sproščenost mišic (37). Vaje naj omogočajo pasivno ohranjanje ravnotežja (oprimemo ali naslonimo se na oporo). Pomembno je, da se izogibamo tistim polo žajem, kjer raztezamo vezi in sklepne ovoj nice, katerih naloga je povečati stabilnost sklepa. Raztezanje vezi manjša stabilnost sklepa in veča možnost poškodb sklepa. Vad ba naj bi se izvajala dva do trikrat tedensko, pri čemer naj bi posamezni razteg trajal 15-30 sekund (za začetnike tudi do 60 se -kund), vsako mišico oz. mišično skupino pa se raztegne vsaj štirikrat (38-40). Raztezne gimnastične vaje uporabljamo tudi že za ogrevanje (predvsem dinamične raztezne vaje z manjšimi razponi) in v sklopu psiho fizične umiritve. Umirjanje po vadbi Umirjanje zajema lahkotno vadbo, ki omo goča postopen prehod z intenzivne vadbe na nižjo raven delovanja telesa. V odvisno sti od intenzivnosti osrednjega dela vadbe lahko umirjanje vključuje lahkoten tek, hojo, raztezne vaje ali celo elementarne igre, ki niso preveč dinamične (29). Aktivno umirjanje in sproščanje pomagata pri spro stitvi mišic in njihovi hitrejši obnovi (mleč na kislina) ter omogočata postopno umiri tev srčnega utripa na vrednosti, ki so običajne za mirovanje (41). Kljub nekaterim pozitiv -nim učinkom pa umirjanje ne more prepre čiti nastanka odložene mišične utrujenosti, čeprav se jo na tak način skrajša (47). V sklo -pu umirjanja se lahko začne tudi z nadome ščanjem tekočine in energijskih potreb telesa. TELESNA AKTIVNOST OTROKA IN MLADOSTNIKA ŠPORTNIKA Veliko mladostnikov v Sloveniji je na seznamu kategoriziranih športnikov pri Olim pijskem komiteju Slovenije. Ker tudi sicer veliko otrok in mladostnikov sodeluje v tek movalnem športu, podajamo napotke za vadbo otroka športnika, ki temeljijo na sta lišču Medicinske komisije Mednarodnega olimpijskega komiteja (36). Njihov osnovni cilj je varovanje zdravja otroka športni ka, namenjeni pa so staršem otrok, njihovim trenerjem, zdravnikom in drugim, ki sode lujejo pri delu otrok športnikov. Najprimernejši aerobni trening naj bi se izvajal tri do štirikrat tedensko, 40-60 mi -nut, pri 85-90 % največje srčne frekvence. Ustrezen anaerobni trening naj vključuje intervale visoke intenzivnosti in kratkega trajanja. Intenzivnost naj bo nad 90 % naj -večje srčne frekvence, trajanje pa do 30 se kund (36). Še varna vadba za moč naj vključuje uravnoteženo krepitev določe nih mišičnih skupin in se izvaja dva do tri krat tedensko, v dveh do treh nizih, z osmimi do petnajstimi ponovitvami, pri obremenitvi 60-85 % največje teže, ki jo lah ko posameznik dvigne pri enkratni pono vitvi. Vadba gibljivosti naj zajema predvsem statične postopke raztezanja. Mladim športnikom mora biti zago tovljena tudi pomoč športnega psihologa, ki naj poskrbi za ustrezno motivacijo, samo zaupanje in zlasti obvladovanje čustev ter realno postavljanje ciljev. Pri otrocih in mla dostnikih športnikih bi radi izpostavili pomen rednih zdravniških pregledov, saj mora biti otrok ali mladostnik ob že kar pre cej visoki intenzivnosti vadbe popolnoma zdrav (42). TELESNA AKTIVNOST OTROK IN MLADOSTNIKOV V TOPLEM OKOLJU Ustrezen vnos in nadomeščanje tekočine sta pri otrocih in mladostnikih zelo pomemb na, zlasti zaradi slabše delujočih mehaniz mov uravnavanja telesne temperature. Skupna količina izločenega znoja in količi na potenja na telesno površino je pri otro cih manjša kot pri odraslih, kar otežuje izgu bo toplote s potenjem - evaporacijo med telesno aktivnostjo. Pri telesnih aktivnostih v toplem okolju otroci redko popijejo dovolj tekočine, kar lahko vodi v izsušitev in hiper termijo hitreje kot pri odraslem (43). V literaturi ni jasnih napotkov o tem, koliko naj otrok pije med telesno aktivnost jo. Brukkner svetuje, naj otroci do desetega leta popijejo 150-200 ml tekočine 45 minut pred vadbo, nato pa 75-100 ml na vsakih 20 minut vadbe (50). Po 15. letu količino popite tekočine povečamo na 300-400 ml pred vadbo in 150-200 ml med vadbo vsakih 20 minut. Študije kažejo, da otroci pijejo več in so bolje hidrirani, če se jim ponudi športne napitke, kot pa če se jim ponudi samo vodo. ZAKLJUČEK Otroci in mladostniki naj bodo vsak dan športno aktivni. Vadba naj bo zmerno do visoko intenzivna in naj traja vsaj 60 mi nut. Otroku primerna vadba naj vključuje ogrevanje na začetku vadbe ter umirjanje in sproščanje ob zaključku. Tudi vadba za moč ima svoje mesto v dobro načrtovani vadbi, saj pomembno izboljša učinke aerob ne vadbe. Spodbujanje telesne aktivnosti med otroki in mladostniki bi moralo biti na državni ravni intenzivnejše kot do sedaj, saj bo le tako mogoče uresničiti sicer dobro zamišljene smernice o strategiji spodbuja nja telesne aktivnosti in cilje predlagane -ga nacionalnega programa športa (44). Hkrati je treba izboljšati družbeni odnos do telesne aktivnosti, saj se bodo le na tak način izboljšali zdravstveno stanje in delov ne sposobnosti odrasle populacije. LITERATURA 1. Blair SN, Kohl HW 3rd, Barlow CE, et al. Changes in physical fitness and all-cause mortality. A prospective study of healthy and unhealthy men. JAMA. 1995; 273 (14): 1093-8. 2. Haskell WL, Leon AS, Caspersen CJ, et al. Cardiovascular benefits and assessment of physical activity and physical fitness in adults. Med Sci Sports Exerc. 1992; 24 (6 Suppl): S201-20. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for school and community programs to promote lifelong physical activity among young people. MMWR Recomm Rep. 1997; 46 (RR-6): 1-36. 4. Gillander Gadin K, Hammarstrom A. Can school-related factors predict future health behaviour among young adolescents? Public Health. 2002; 116 (1): 22-9. 5. Strel J, KovaC M, Jurak G. Physical and motor development, sport activities and lifestyles of Slovenian children and youth-changes in the last few decades. In: Brettschneider W-D, Naul R, eds. Obesity in Europe. Frankfurt am Maine: Peter Lang; 2007. p. 243-64. 6. Bar-Or O. Childhood and adolescent physical activity and fitness and adult risk profile. In: Bouchard C, Shep-hard R Jr, eds. Physical activity, fitness and health: international proceedings and consensus statement. Champaign: Human Kinetics Publishers; 1994. p. 931-42. 7. Videmsek M, Stihec J, Karpljuk D, et al. Sport activities and smoking habits among the youth in slovenia. Gymnica. 2003; 33 (2): 23-8. 8. Jurak G. Sporting lifestyle vs. »cigarettes & coffee« lifestyle of Slovenian high school students. Anthropol Noteb. 2006; 12 (2): 79-95. 9. Basso RP, Jamami M, Labadessa IG, et al. Relationship between exercise capacity and quality of life in adolescents with asthma. J Bras Pneumol. 2013; 39 (2): 121-7. 10. Sergeev MI, Stolyarov VI, Gendin AM. The role of the family in the physical education of preschool children. Int Rev Sociol Sport. 1988; 23 (2): 153-66. 11. Burnik S, Košir B, TopiC MD, et al. Mountaineering of Children with regard to their Natural and Social Environment. International Journal of Physical Education. 2007; 44 (4): 159-65. 12. Jurak G, Kovac M, Strel J. Spending of summer holidays of Slovenian secondary school children. Acta U Carol -Kinanthropologica. 2002; 38 (1): 51-66. 13. Hardman K, ed. Trend in physical education and society: Challenges for the physical education. Proceedings of the 4th International Scientific Conference on Kinesiology: Science and Profession-Challenge for The Future; 2005 Sep 2-7; Opatija, Croatia. Zagreb (Croatia): Faculty of Kinesiology, University of Zagreb; c2005. 14. Malina RM, ed. Fitness and performance: adult health and the culture of youth. Proceedings of Sixty-second Annual Meeting; 1990 Mar27-Mar28; New Orleans, Louisiana. Champaign (Illinois): Human Kinetics Books; c1991. 15. BaCanac L, Škof B, StepanCiC D, et al. Šport po meri otrok in mladostnikov: pedagoško-psihološki in biološki vidiki kondicijske vadbe mladih. Ljubljana: Fakulteta za šport, Inštitut za šport; 2007. 16. KovaC M, Jurak G, Strel J, et al. Comparison of motor development of boys and girls aged 11-17. J Hum Kinet. 2003; 10 (5): 63-75. 17. Jeffreys I. Warm-Up and Stretching. In: Baechle TR, Earle RW, eds. Essentials of Strength Training and Condi -tioning. 3rd ed. Champaing: Human Kinetics; 2008. p. 296-7. 18. Pate RR, Pratt M, Blair SN, et al. Physical activity and public health. A recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA. 1995; 273 (5): 402-7. 19. Baquet G, Berthoin S, Dupont G, et al. Effects of high intensity intermittent training on peak VO(2) in prepubertal children. Int J Sports Med. 2002; 23 (6): 439-44. 20. Strong WB, Malina RM, Blimkie CJ, et al. Evidence based physical activity for school-age youth. J Pediatr. 2005; 146 (6): 732-7. 21. Fulton JE, Garg M, Galuska DA, et al. Public health and clinical recommendations for physical activity and physical fitness: special focus on overweight youth. Sports Med. 2004; 34 (9): 581-99. 22. Haskell WL, Lee IM, Pate RR, et al. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc. 2007; 39 (8): 1423-34. 23. U.S. Departement of Health & Human Services: Physical Activity Guidelines for Americans: Active Children and Adolescents [internet]. Washington: U.S. Departement of Health & Human Service; c2009 [citirano 2009 Nov 16]. Dosegljivo na http://www.health.gov/paguidelines/guidelines/chapter3.aspx 24. Riddoch CJ, Bo Andersen L, Wedderkopp N, et al. Physical activity levels and patterns of 9- and 15-yr-old European children. Med Sci Sports Exerc. 2004; 36 (1): 86-92. 25. Pate RR, Baranowski T, Dowda M, et al. Tracking of physical activity in young children. Med Sci Sports Exerc. 1996; 28 (1): 92-6. 26. Armstrong N, Barker AR. Endurance training and elite young athletes. Med Sport Sci. 2011; 56: 59-83. 27. Jurak G, Hadzic V, Leskosek B, et al. Peak heart rate of 6-18 years old young people is similar. In: Korkusuz F, Ertan H, Tsolakidis E, eds. Sport science: where the cultures meet. Antalya: European College of Sport Science; 2010. p. 625. 28. Riner WF, Sabath RJ. Physical Activity for Children and Adolescents. In: Durstine LJ, Moore GE, Painter PL, eds. ACSM's Exercise Management for Persons with Chronic Diseases and Disabilities. 3rd ed. Champaign: Human Kinetics Publishers; 2009. p. 38-44. 29. Pistotnik B. Vedno z igro: Elementarne in družabne igre za delo in prosti Cas. 4th ed. Ljubljana: Fakulteta za šport, Inštitut za šport; 2004. 30. Publich Health Agency of Canada: Canada's Physical Activity Guide for Children [internet]. Ottawa: Public Health Agency of Canada; c2009 [citirano 2009 Nov 16]. Dosegljivo na http://www.phac-aspc.gc.ca/pau-uap/pagui-de/child_youth/pdf/guide_k_e.pdf 31. American Academy of Pediatrics Council on Sports Medicine and Fitness, McCambridge TM, Stricker PR. Strength training by children and adolescents. Pediatrics. 2008; 121 (4): 835-40. 32. Pistotnik B, Pinter S, Pori M, et al. Gibalna abeceda: Naravne oblike gibanja v športni praksi. Ljubljana: Fakulteta za šport, Inštitut za šport; 2002. 33. 2008 Physical Activity Guidelines for Americans: Active Children and Adolescents [internet]. Washington: US Department of Health and Human Services; c2009 [citirano 2009 Nov]. Dosegljivo na: http://www.health.gov/ paguidelines/guidelines/chapter3.aspx 34. Faigenbaum AD, Kraemer WJ, Blimkie CJ, et al. Youth resistance training: updated position statement paper from the national strength and conditioning association. J Strength Cond Res. 2009; 23 (5 Suppl): S60-79. 35. Steinherz LJ, Steinherz PG, Tan CT, et al. Cardiac toxicity 4 to 20 years after completing anthracycline therapy. JAMA. 1991; 266 (12): 1672-7. 36. Mountjoy M, Armstrong N, Bizzini L, et al. IOC consensus statement: »training the elite child athlete«. Br J Sports Med. 2008; 42 (3): 163-4. 37. Pistotnik B. Osnove gibanja: Gibalne sposobnosti in osnovna sredstva za njihov razvoj v športni praksi. 2 ed. Ljubljana: Fakulteta za šport, Inštitut za šport; 2003. 38. American College of Sports Medicine Position Stand. The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness and flexibility in healthy adults. Med Sci Sports Exerc. 1998; 30 (6): 975-91. 39. Knudson DV. Warm-up and flexibility. In: Chandler TJ, Brown LE, eds. Conditioning for Strength ad Human Performance. 1st ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkinns; 2008. p. 166-81. 40. Knudson DV, Magnusson P, HcHugh M. Current issues in flexibility fitness. President's Council on Physical Fitness & Sports. Research Digest. 2000; 3 (10): 1-8. 41. Weltman A, Stamford BA, Fulco C. Recovery from maximal effort exercise: lactate disappearance and subsequent performance. J Appl Physiol Respir Environ Exerc Physiol. 1979; 47 (4): 677-82. 42. Jurak G, KovaC M. Frequency and characteristics of excuses given by students attending special sports classes of secondary school to avoid participating in physical education class. Zdrav Var. 2011; 50 (2): 95-105. 43. Bar-Or O, Dotan R, Inbar O, et al. Voluntary hypohydration in 10-to 12-year-old boys. J Appl Physiol Respir Environ Exerc Physiol. 1980; 48 (1): 104-8. 44. Jurak G. Predlog nacionalnega programa športa v Republiki Sloveniji 2011-2020. Šport: revija za teoretiCna in praktiCna vprašanja športa. 2010; 58 (1/2): 133-72. Prispelo 27. 10. 2013 Maja Mikša1, Petra Zupet2 Organizacija zdravstvene službe na športnih tekmovanjih in množičnih rekreativnih prireditvah Medical Coverage of Sports and Recreational Mass Events izvleček_ KLJUČNE BESEDE: zdravstvena služba, množične prireditve, športna tekmovanja, ukrepi, nujna medicinska pomoč Športna tekmovanja in množične rekreativne prireditve sodijo med dogodke s povečanim tveganjem za poškodbe, nenadne srčno žilne zaplete in druga obolenja, povezana z in tenzivno telesno aktivnostjo. Zato je dobra organizacija zdravstvene službe s ciljem zago tavljanja kakovostne primarne in triažne zdravstvene oskrbe udeležencev temeljnega pomena. Organizator tekmovanja oz. prireditve in vodja zdravstvene službe morata pri zago -tavljanju zdravstvene oskrbe na terenu ravnati v skladu s slovensko zakonodajo, ki oprede ljuje to področje. Ker pa so potrebe oz. pogoji dela zdravstvene službe na takih prireditvah v zakonodaji precej ohlapno in slabo definirani, dobra zdravstvena oskrba temelji predvsem na izkušnjah in znanju vseh sodelujočih. Treba je poznati specifiko športne pano -ge, znati narediti oceno tveganja za nastanek bolezni in (specifičnih) poškodb, poznati je treba udeležence tekmovanja, njihove zmogljivosti in zdravstveno stanje in vedeti, kak šne učinke ima lahko specifično okolje (mraz, vročina, vlažnost) na človeški organizem med intenzivno telesno aktivnostjo. abstract_ KEY WORDS: medical coverage, sideline assessment, sports events, recreational events, emergency medical care Sports competitions and massive recreational events are among the events at increased risk for injuries, sudden cardiovascular complications and other diseases associated with intense physical activity. Therefore, good organization of health services with the aim of providing quality primary health care and triage of participants is essential. The orga -nizer of the competition or recreational event and the chief medical officer must act in accordance with Slovenian legislation that defines this area. However, as the needs and working conditions of health services at such events in the legislation are rather vague and not well - defined, good medical care is based primarily on experience and knowledge 1 Maja Mikša, dr. med., Center za medicino dela, Zavod za varstvo pri delu, Chengdujska cesta 25, 1260 Ljubljana-Polje 2 Doc. dr. Petra Zupet, dr. med., prof. šp. vzg., Inštitut za medicino in šport, Zgornje Pirniče 112 a, 1215 Medvode; Fakulteta za matematiko, naravoslovje in informacijske tehnologije, Univerza na Primorskem, Glagoljaška ulica 8, 6000 Koper; petra.zupet@gmail.com of all who are involved in the organization. It is necessary to know the specifics of the sport; to know how to make a risk assessment of diseases and (specific) injuries; to know the participants in the competition, their capacity and health status; and to know what effects can a specific environment (cold, heat, humidity) have on the human body dur -ing intense physical activity. UVOD Organizator športnega tekmovanja ali mno žične športno rekreativne prireditve je dol žan zagotoviti ustrezno zdravstveno oskrbo na tekmovališču iz dveh razlogov. Prvi ra zlog je, da morajo udeleženci tekmovanja imeti na razpolago takojšnjo ustrezno zdravstveno oskrbo, drugi pa, da lokalne ustanove nujne medicinske pomoči (NMP) zaradi specifičnega dogodka ne smejo biti dodatno obremenjene. Obseg zdravstvene ekipe in potrebne opreme je odvisen od športne panoge, trajanja in intenzivnosti tekmovanja oz. telesne aktivnosti tekmoval cev in okoljskih dejavnikov. Zato se nered ko dogaja, da se končna ekipa oblikuje šele tik pred tekmovanjem, kar je seveda treba predčasno predvideti. Vodja zdravniške službe na tekmovanjih mora imeti dovolj izkušenj, da zna vnaprej predvideti število potrebnih posredovanj med tekmovanjem. Pomembno je tudi, da se med tekmovanjem in po njem vsi podatki o poškodovanih/obo lelih tekmovalcih beležijo in shranijo. Ti podatki lahko kasneje služijo tudi ocenje -vanju trenda skozi več let in primerjavi med različnimi tekmovanji v isti športni panogi. Pričakovan odstotek tistih, ki bodo potre bovali nujno medicinsko oskrbo na tek movališču, je odvisen od zgoraj naštetih dejavnikov. Na primer, pri teku na 21 km je ta odstotek 0,1-0,5 %, pri teku na 42 km 0,2-2 %, pri kolesarjih in tekačih na smu čeh pa okoli 0,5% (1). ORGANIZACIJA ZDRAVSTVENE SLUŽBE NA ŠPORTNIH TEKMOVANJIH IN ŠPORTNO-REKREATIVNIH PRIREDITVAH V SLOVENIJI Zagotavljanje varnosti na športnih tekmo vanjih in športno - rekreativnih prireditvah je po veljavni slovenski zakonodaji obvezu joče. Organizator mora delovati v skladu z Zakonom o športu, Pravilnikom o službi nujne medicinske pomoči in Zakonom o javnih zbiranjih (2-4). Organizator športne prireditve mora poskrbeti za varnost vseh udeležencev in gledalcev in zagoto viti NMP (2). To lahko izvaja le v skladu s Pravilnikom o službi nujne medicinske pomoči (3). Ta med drugim določa tudi opre mo za ekipo NMP na terenu (ambulanta oz. šotor za NMP), ki obsega (3): • reanimacijski kovček, • petlitrsko kisikovo jeklenko s priborom, • polavtomatski defibrilator (v kolikor v treh minutah ni mogoče zagotoviti defibrilacije) in • stojalo za infuzijo. V Sloveniji imajo večji športni objekti predviden prostor, ki v času tekmovanj služi kot ambulanta. Ti prostori v glavnem niso opremljeni in je dolžnost dežurne ekipe na prireditvi, da poskrbi za zgoraj navedeno opremo. V kolikor gre za mednarodno tek movanje na višjem nivoju, je treba poleg Pravilnika o službi nujne medicinske pomo či glede opremljenosti ambulante upošte vati tudi pravila mednarodne panožne športne zveze. Poleg osnovne primarne zdravstvene oskrbe v neposredni bližini dogodka mora biti na prireditvenem prostoru zagotovljen tudi transport (vozilo, helikopter itd.) do najbližje medicinske ustanove za nadaljnjo oskrbo življenje ogrožajočih stanj. Nujno reševalno vozilo ima po Pravilniku o služ bi nujne medicinske pomoči predpisano dodatno opremo (3): • 12-kanalni EKG - monitor z zaslonom, zapisom in defibrilatorjem ter zunanjim srčnim spodbujevalnikom, • pulzni oksimeter (na akumulator in 220V), • prenosni aparat za umetno dihanje, • zajemalna nosila, • vakuumske opornice za okončine (en komplet), • steznik za imobilizacijo hrbtenice v sede čem položaju, • vratne opornice (vse velikosti), • desko za imobilizacijo otrok, • grelnik za infuzije in • hladilnik za zdravila. V zadnjih letih so na prireditvah, ki pote kajo izven urejenih cestišč, v veliko pomoč motorni štirikolesniki, ki omogočajo hiter dostop do obolelega/poškodovanega tekmo -valca na zahtevnejšem terenu, kamor reše valno vozilo ne more priti. Področje javnih prireditev, tudi športnih, v Republiki Sloveniji ureja Zakon o javnih zbiranjih (4). Zakon določa pogoje, ki jih mora organizator izpolniti za pridobitev dovoljenja za organizacijo prireditve ali shoda. Organizator mora shod oz. priredi tev organizirati tako, da: • bo poskrbljeno za red, • ne bosta ogrožena življenje in zdravje udeležencev ali drugih oseb oz. njihovo premoženje, • ne bo ogrožen javni promet in • ne bo nedopustno obremenjeno okolje. Zakon o javnih zbiranjih tudi določa, kate re prireditve za svojo izvedbo potrebujejo dovoljenje. Dovoljenja na prvi stopnji pode -ljuje upravna enota, na območju katere se dogodek organizira. Na drugi stopnji odlo ča ministrstvo, pristojno za upravo. V pri meru športno rekreativnih prireditev in športnih tekmovanj je dovoljenje potrebno za mednarodno športno prireditev in član sko tekmovanje v kolektivnih športih, če na njem sodeluje vsaj en klub prve državne lige, in/ali prireditvah, kjer se pričakuje več kot 3.000 udeležencev. Po definiciji tega zakona so mednarodne športne prireditve velike mednarodne športne prireditve, kot jih določa zakon, ki ureja področje športa, mednarodna klubska tekmovanja in nasto pi reprezentanc, ki se izvajajo pod okriljem mednarodnih ali nacionalnih panožnih športnih zvez in druge športne prireditve v kolektivnih športnih panogah, na katerih sodeluje tuj klub, ki je v prvi državni ligi države, iz katere prihaja. Zakon o javnih zbi ranjih naprej določa, da se med športne pri -reditve v kolektivnih športnih panogah štejejo športna tekmovanja v košarki, nogo metu, malem nogometu, rokometu, odboj ki, odbojki na mivki, hokeju na ledu, in-line hokeju, hokeju na travi, vaterpolu, ragbiju in baseball tekme. V okviru vloge za dovo -ljenje mora organizator priložiti načrt pro -storov z vrisano postavitvijo zdravstvenega varstva, pogodbo oz. dogovor o zagotavlja nju zdravstvenega varstva in dokazila orga nizatorja zdravstvene oskrbe, da imajo vsi sodelujoči v zdravstvenem timu ustrezno izobrazbo in opremo. Organizator v vlogi oceni, ali bosta na prireditvi ogrožena zdrav je in varnost udeležencev, in če je odgovor pritrdilen, poda še načrt, kako bo poskrblje no za varovanje zdravja. Pristojni zdravstve ni zavod oz. služba NMP prouči predlagane ukrepe in poda strokovno mnenje. Če se predlagani ukrepi razlikujejo od strokov nega mnenja pristojnega zdravstvenega zavoda oz. službe NMP, mora organizator podpisati izjavo, da bo upošteval strokov no mnenje in mu sledil. Če je organizatorju športne prireditve v kolektivni športni panogi z dovoljenjem naloženo, da mora zaradi posebno velike ga tveganja, da bi na prireditvi prišlo do ogrožanja reda, varnosti življenja in zdrav ja udeležencev ter drugih oseb, od udeležen cev prireditve ob nakupu vstopnic pridobiti osebne podatke (personalizacija vstopnic), lahko zbira le podatke o osebnem imenu, državljanstvu in stalnem ali začasnem pre bivališču, in to le od posameznikov, na kate re se ti podatki nanašajo. Osebne podatke lahko zbira in obdeluje le skladno s pred pisi, ki urejajo varstvo osebnih podatkov, in jih lahko posreduje le policiji za izvrševanje nalog, ki jih ima ta po določbah tega zako na in obvezujočih mednarodnih pogodbah, ki določajo ukrepe za preprečevanje nasilja na športnih prireditvah. Organizator je dol žan zbrane osebne podatke hraniti največ tri mesece od prireditve, nato pa uničiti. PRIPOROČILA ZA ORGANIZACIJO ZDRAVSTVENE SLUŽBE NA ŠPORTNEM DOGODKU Športne in rekreativne prireditve predstav -ljajo določeno tveganje za zdravje. Tip in raven tveganja je odvisna od dejavnikov, kot so stopnja aktivnosti, mesto prireditve, tre niranost in spretnost udeležencev, časovna organizacija in število gledalcev. Ne glede na to, za kakšno obliko dogodka ali šport no panogo gre, je bistvenega pomena, da je organizator pripravljen na upravljanje z na štetimi dejavniki tveganja (5). Cilj ocene tveganja je preprečiti oz. zmanjšati število poškodb in življenje ogrožajočih stanj. Kljub obstoju zahtevnih načel ocenjevanja tvega -nja, so le- ta pogosto splošna in s tem nepri -merna, tako da imajo pri organizaciji zdrav stvene oskrbe veliko vlogo izkušnje (6). Poudarek je na poznavanju športne panoge v smislu pojavnosti, vrste in mehanizma nastanka poškodb ali akutnih življenjsko ogrožajočih dogodkov. Multidisciplinarni tim, ki ga sestavljajo strokovnjaki iz medi cine športa, ima pri tem posebno vlogo, ker (pre)pozna specifične potrebe športnika in bi s tega stališča moral biti v čim večji meri vključen v program zdravstvene oskrbe na športnih dogodkih (7). Pravilna primarna zdravstvena oskrba in kratek odzivni čas sta dejavnika, ki pomembno prispevata k uspe šnosti in trajanju tako zgodnje kot pozne rehabilitacije, povratku športnika v igro in preživetje po življenje ogrožajočih dogodkih. Pri organizaciji športnih tekmovanj oz. športno rekreativnih prireditev se je treba držati nekaterih načel in priporočil: • Tekmovanje, ki se odvija zunaj, naj bo organizirano v času, ko okoljski pogoji ne bodo negativno vplivali na sposobnosti ali zdravje tekmovalcev. Vodja zdravstve ne službe mora imeti pristojnost, da tek movanje odpove, če ti pogoji potencialno škodujejo zdravju tekmovalcem. • Tekmovanje, ki se odvija zunaj, naj bi bilo odpovedano, če je temperatura okolja viš ja od 28 °C ali nižja od -20 °C. • Organizator mora pri organizaciji tekmo -vanj v vzdržljivostnih športih poskrbeti za zadostno ponudbo tekočin z ogljikovi mi hidrati na progi. • Na prizorišču tekmovanja oz. startu in cilju mora biti dovolj prostora za tek movalce, gledalce in zdravstveno osebje. Slednjemu mora biti omogočen nemoten dostop do tekmovalcev, reševalnega vozi la in prost izvoz za vozilo. Pri vzdržljivost nih športih naj bodo postaje prve pomoči 3-5 km narazen in prosto dostopne reše -valnim vozilom. • Udeleženci tako športnih tekmovanj kot rekreativnih prireditev bi morali pred udeležbo na teh tekmovanjih opraviti preventivni zdravstveni pregled. Tako bi zmanjšali tveganje za poškodbe/zdrav -stvene okvare med tekmovanjem. • Udeleženci rekreativnih prireditev bi morali pred tekmovanjem izpolniti poseb ne vprašalnike, kjer bi podali podatke o svojem dotedanjem in trenutnem zdrav stvenem stanju. • Pred rekreativno prireditvijo (običajno so le -te vzdržljivostnega značaja) je smiselno organizirati izobraževanja za udeležence, na katerih se poda nasvete o pravilnem treningu, uživanju ogljikovih hidratov pred tekmovanjem, uživanju tekočin in hranil med tekmovanjem, telesni aktiv nosti ob akutnih obolenjih (npr. poviša na telesna temperatura), telesni aktivnosti ob kroničnih obolenjih itd. (8). • Zdravstveno osebje na prizorišču naj bi imelo pooblastila, da lahko predčasno ustavi oz. odstrani iz igre udeleženca, ki kaže znake, da ni sposoben končati tek movanja. • O tekmovanju oz. prireditvi in predvide -nem številu napotenih v nadaljnjo oskr bo je treba obvestiti lokalno bolnišnico. • Zagotoviti je treba ustrezen nujen prevoz v bolnišnico za udeležence, ki so v življenje ogrožajočem stanju (reanimacijsko vozi lo, nujno reševalno vozilo, helikopter). Vodja zdravstvene službe mora že večmese-cev pred dogodkom aktivno sodelovati z or ganizatorjem tekmovanja/prireditve. Le tako lahko sledi vsem načelom, napisanim zgoraj. Vodja zdravstvene službe je v času priprav odgovoren za nabavo medicinske opreme in izbor zdravstvenega osebja, na tekmovanju samem pa je njegova vloga predvsem nad zor in koordinacija dela zdravstvene ekipe. Slednje velja predvsem v primerih, ko se tekmovanje odvija na širokem območju (npr. maratonski tek, kolesarjenje). Odgovo ren je tudi za zagotavljanje ustrezne komu nikacije med zdravstvenim osebjem in dru gimi sodelujočimi na tekmovanju (policija, varnostniki, prostovoljci, sodniki itd.). Zdravstvena ekipa mora imeti znanja s področja obravnave športnih poškodb in urgentnih stanj. Pravila glede števila zdrav -nikov na število udeležencev so odvisna od vrste športa. Pri vzdržljivostnih športih (maraton, ultramaraton, ironman itd.) obsta -jajo mednarodna priporočila, po katerih naj bi zdravstvena ekipa na 1.000 tekmoval -cev štela približno 20 članov. Od tega naj bi bila vsaj tretjina zdravnikov. V ciljnem prostoru naj bi se nahajalo 60 % članov eki -pe, 10 % na sami ciljni črti in 20 % ob pro -gi. Po progi, v avtomobilih, na kolesih ali motorjih, naj bi patruljiralo 10 % članov zdravstvene ekipe (9). Ob vrhuncu tekmovanja se na večjih tekmovanjih z 10.000 do 20.000 udeležen -ci, kot je na primer v Sloveniji Ljubljanski maraton, pogosto zgodi, da v časovni eno ti ene minute pomoč zdravstvenega osebja potrebuje od štiri do šest udeležencev. To predstavlja večjo obremenitev, kot jo imajo najbolj obremenjeni travmatološki in drugi urgentni centri, zato mora biti ekipa NMP na taki prireditvi dobro uigrana in mora jasno poznati specifične postopke obravna ve obolelih/poškodovanih tekmovalcev ter se ravnati po ustrezni doktrini (10). Na prireditvah z več kot 3.000 udeleženci in na prireditvah v neugodnih klimatskih razmerah mora biti na tekmovališču priso tno vsaj eno polno opremljeno reševalno vozilo. Za prireditve z manj kot 3.000 ude leženci pa morajo biti o prireditvi obveščeni ponudniki nujnih prevozov in v času prire ditve tudi na voljo. ZAKLJUČEK Zdravstvena oskrba na množičnih dogodkih mora biti pravočasno načrtovana in orga nizirana. Vnaprej je treba narediti oceno tve ganja, ki izhaja iz več dejavnikov s ciljem dobre zdravstvene oskrbe tako športnikov kot gledalcev. Upoštevati je treba specifičnosti športa in lastnosti športnikov (mladi, starejši, vrhunski, rekreativni itd.), saj to vpliva na pojavnost poškodb in urgentnih stanj. Zdravstveni tim mora biti dobro pove zan z organizatorjem, seznanjen s prostori ali krajem, kjer se dogodek odvija, izdela na mora biti podporna mreža za vse more bitne dogodke, ker se le na ta način lahko zagotovi zdravstveno oskrbo na zadovoljivi ravni. LITERATURA 1. Holtzhausen LM, Noakes TD. Collapsed ultraendurance athlete: proposed mechanisms and an approach to management. Clin J Sport Med. 1997; 7 (4): 292-301. 2. Zakon o športu 1998. Uradni list RS št. 22/1998. 3. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoCi 2008. Uradni list RS št. 106/2008. 4. Zakon o javnih zbiranjih. Uradni list RS št. 64/2011. 5. Risk management for events [internet]. Wellington: Sport New Zealand; c2014 [citirano 2014 Mar 27]. Dosegljivo na: http://www.sportnz.org.nz/Documents/Sector%20Capability/5175-5_SPC_event_risk_manage-ment-ff-WEB.pdf 6. Kistler W. [Medical service for sports events]. Praxis (Bern 1994). 2013; 102 (17): 1036-44. 7. Brukner P, Khan K. Sports Medicine: The Team Approach. In: Brukner P, Khan K, eds. Clinical Sports Medicine. 3rd ed. Sydney: McGraw Hill; 2006. p. 969-75. 8. Speedy DB, Rogers IR, Noakes TD, et al. Diagnosis and prevention of hyponatremia at an ultradistance triathlon. Clin J Sport Med. 2000; 10 (1): 52-8. 9. Noakes T. Medical coverage of endurance events. In: Brukner P, Khan K, eds. Clinical Sports Medicine. 3rd ed. Sydney: McGraw Hill; 2006. p. 1221-7. 10. Hew-Butler T, Ayus JC, Kipps C, et al. Statement of the Second International Exercise-Associated Hyponatremia Consensus Development Conference, New Zealand, 2007. Clin J Sport Med. 2008; 18 (2): 111-21. Prispelo 17. 7. 2014 Novo protimalarično zdravilo iz skupine spiroindolonov učinkovito odpravi parazitemijo pri odraslih z nezapleteno malarijo The New England Journal of Medicine, avgust 2014 Novo sintetično protimalarično zdravilo KAE609 iz skupine spiroindolonov je učin -kovito odpravilo parazitemijo pri odraslih z nezapleteno malarijo, povzročeno s Plasmodium vivax ali P. falciparum, je zapisano v poročilu, ki ga je v zadnji julijski številki objavila revija The New England Journal of Medicine (N Engl J Med. 2014; 371: 403-10.). Zdravilo so v treh središčih na Tajskem preizkusili v odprti raziskavi, v katero so vključili 10 bolnikov z vivax in 11 bolnikov s falciparum malarijo. Vsi so tri dni prejemali 30 mg KAE609 v enem oralnem odmerku na dan, potem pa so pričeli s standardnim protimalaričnim zdravljenjem z artesuna tom in meflokinom pri okužbi s P. falcipa-rum oziroma s klorokvinom in primakvi nom pri okužbi s P. vivax. Srednji čas očistka parazitov iz krvi je bil 12 ur v obeh skupinah. Srednja vrednost razpolovnega časa očistka je bila 0,95 ure pri bolnikih z vivax in 0,90 ure pri bolnikih s falciparum malarijo. Raziskovalci so za primerjavo poudarili, da so razpolovni čas manj kot 1 uro dosegli le pri 19 od več kot 5.000 južnoazijskih bolnikov, ki so bili zara di nezapletene malarije zdravljeni z oralnim artesunatom. Približno dve tretjini bolnikov je ob zdravljenju s KAE609 tožilo zaradi navzeje, vendar zaradi tega niso opustili jemanja zdravila. V isti številki revije (N Engl J Med. 2014; 371: 411-23.) je bilo objavljeno tudi poročilo mednarodne raziskovalne skupine Tracking Resistance to Artemisinin Collaboration, ki je predstavila zaskrbljujoče podatke o širjenju na artemisinine odpor ne falciparum malarije v Aziji in Afriki. Več kot polovica specializantov kirurgije v ZDA resno razmišlja o izstopu iz programa usposabljanja JAMA Surgery, avgust 2014 V ZDA že več let opažajo, da vse več spe -cializantov splošne kirurgije prekine uspo sabljanje in se usmeri v druga, najbrž manj obremenjujoča področja medicine, pa tudi upadanje interesa za to specializacijo. Rezul tati anketne raziskave, ki so jo opravili raziskovalci iz več središč v ZDA, so pokazali, da več kot polovica specializantov resno razmišlja o izstopu iz programa specializacije splošne kirurgije. Poročilo o raziskavi je bilo objavljeno na spletni strani revije JAMA Surgery (JAMA Surg. 2014; 149 (9): 948-53.). V 13 središčih v ZDA so k sodelovanju v anonimnem anketiranju povabili 371 spe -cializantov splošne kirurgije, od katerih se jih je odzvalo 288 oziroma dobre tri četrtine. Preiskovanci, ki so odgovorili na anke -to, so že opravili od 1 do 7 let usposabljanja (polovica vsaj 3 leta), njihova srednja starost je bila 30 let, 62 % je bilo moških. Odgovori so pokazali, da je 58,0 % prei -skovancev resno razmišljalo o izstopu iz programa specializacije. Najpogostejši razlogi za tako razmišljanje so bili pomanjkanje spanja med kroženjem (50,0 %), pomisleki glede prihodnjega življenjskega sloga (47,0 %) in veliko število ur dela med kro ženjem (41,4 %). Preiskovanci so kot dejavnike, zaradi katerih vztrajajo v usposablja nju, najpogosteje navedli podporo družine ali partnerja (65,0 %), podporo drugih spe -cializantov (63,5 %) in občutek, da dobijo dovolj počitka (58,9%). Statistična analiza je kot dejavnike, ki so bili najtesneje pove zani z resnim razmišljanjem o izstopu iz programa specializacije, med drugim izpo stavila višjo starost, ženski spol, leto uspo sabljanja, usposabljanje v univerzitetnem programu in odsotnost fakultetnega men torja, po izločitvi medsebojnega vpliva več dejavnikov pa je statistični pomen ohranil le ženski spol (razmerje obetov 1,2; 95% razpon zaupanja 1,1-1,3). V 10 letih pred izvedbo raziskave je v vseh 13 središčih iz programa specializacije splošne kirurgije izstopilo povprečno 14,4 % specializantov. Statistična primerjava je razkrila, da so specializanti v treh središčih z največjim osipom (21,6-29,3 %) resno razmišljali o izstopu iz programa skoraj 2 krat pogosteje kot v ostalih (razmerje obetov 1,8; 95 % razpon zaupanja 1,0-3,0). Teža samostojne nezgodne poškodbe možganov povezana s tveganjem za vensko trombembolijo Journal of Trauma and Acute Care Surgery, avgust 2014 Znano je, da je poškodba možganov pri poš kodovancu z več nezgodnimi poškodbami dejavnik tveganja za vensko trombembolijo, manj zanesljivo pa je opredeljeno ali k tve -ganju za ta dogodek prispeva tudi samo -stojna nezgodna poškodba možganov. Raziskovalci iz bolnišnice Scripps Mercy Hospital v San Diegu, ZDA so zato preučili podatke iz lastnega registra, v katerega od junija 2006 zajemajo podatke za vse v tej bolnišnici obravnavane odrasle nezgodne poškodovance. V obdobju do decembra 2011 je bilo v register zajetih 345 poškodovancev s sa mostojno nezgodno poškodbo možganov, od katerih jih je vensko trombembolijo utrpe lo 41 (12%). Za vsakega od teh poškodovan -cev so izbrali vsaj enega po izhodiščnih značilnostih primerljivega poškodovanca, ki ni utrpel venske trombembolije, in tako za statistično analizo, v kateri so ovredno tili povezavo med težo poškodbe glave po točkovniku Abbreviated Injury Scale (AIS) in vensko trombembolijo, oblikovali kontrolno skupino 153 poškodovancev. V primerjavi s kontrolno skupino so imeli poškodovanci z vensko trombembo lijo v povprečju statistično pomembno tež jo poškodbo glave tako po točkovniku AIS (4,4 točke proti 3,9 točk) kot po točkovni -ku Injury Severity Score (20,4 točk proti 16,8 točk). Analiza, v kateri so izločili vpliv dejavnikov, ki prispevajo k pojavu venske trombembolije (kot so mehansko prediha vanje, vstavitev centralnega katetra, traja nje operacije več kot 2 uri in prejšnja venska trombembolija), je pokazala, da je bila ver jetnost za oceno teže poškodbe glave po točkovniku AIS vsaj 5 točk pri poškodovancih, ki so utrpeli vensko trombembolijo, več kot 5 -krat večja kot v kontrolni skupini (razmerje obetov 5,25; 95% razpon zaupanja 1,59-17,30). Raziskovalci so zaključili, da rezultati razkrivajo sorazmerje med težo poškodbe in pojavnostjo venske trombembolije tudi pri poškodovancih s samostojno nezgodno poškodbo možganov. Ta ugotovitev po nji -hovem mnenju upravičuje uvedbo prepre -čevalnih ukrepov, vključno z zdravljenjem z zdravili, takoj ko je to mogoče. Poročilo o raziskavi je bilo objavljeno v avgustovski številki revije Journal of Trauma and Acute Care Surgery (J Trauma. 2014; 77: 238-42.). Srčno-žilni dogodek pomembno poslabša izzid pri bolnikih z napredovalo kronično boleznijo ledvic Circulation, avgust 2014 Bolniki z napredovalo kronično boleznijo ledvic so bolj ogroženi zaradi srčno žilnih bolezni, obenem pa lahko te bolezni tudi kot posledica kronične bolezni ledvic vplivajo na njeno napredovanje v končno odpoved. Raziskovalci iz akademske bolnišnice Sunny brook Health Sciences Center v Torontu so zato opravili raziskavo, katere cilj je bil ovrednotiti, kako pojav srčno - žilnih dogod -kov (srčno popuščanje, srčni infarkt in mož ganska kap) pri bolnikih s kronično bolez nijo ledvic vpliva na pogostost končne odpovedi in umrljivost. Za retrospektivno raziskavo so upora bili podatke o 2.964 bolnikih s kronično boleznijo ledvic stadija 3-5, ki so bili v le -tih 2001-2008 obravnavani na nefrološkem oddelku omenjene bolnišnice, je zapisano v poročilu, objavljenem v avgustovski šte -vilki revije Circulation (Circulation. 2014; 130: 458-65.). Njihova povprečna starost je bila 70 let, povprečna vrednost ocenjene glomerulne filtracije pa 35 ml/min/1,73 m2. Ob prvem pregledu je imelo 34 % bolnikov sladkorno bolezen, 68 % bolnikov arterijsko hipertenzijo, 19% srčno popuščanje ter 44 % okluzivno srčno žilno bolezen. V srednjem času sledenja 2,76 let (raz -pon med skrajnima četrtinama 1,45-4,62 let) je 447 bolnikov (15 %) utrpelo opazovani srčno - žilni dogodek. Bolezen ledvic je v tem obdobju napredovala v končno odpoved pri 318 bolnikih (11 %), 446 bolnikov (15%) pa je umrlo pred pojavom končne odpovedi led vic. Statistična analiza je pokazala, da je bila pri bolnikih, ki so utrpeli srčno žilni dogo dek, končna odpoved ledvic več kot 5 krat pogostejša (razmerje tveganj 5,33; 95% raz -pon zaupanja 3,74-7,58), tveganje za smrt pred napredovanjem bolezni v končno odpo ved ledvic pa več kot 4 krat večje (razmer je tveganj 4,15; razpon zaupanja 3,30-5,23) kot pri ostalih. Bolniki, ki so utrpeli srč no žilni dogodek, so več kot 12 krat pogo steje pred pojavom končne odpovedi ledvic umrli zaradi srčno žilnega vzroka kot osta li (razmerje tveganj 12,38; razpon zaupanja 8,30-18,45). Raziskovalci so zaključili, da so srčno žil ni dogodki pri bolnikih s kronično bolezni jo ledvic stadija 3-5 pogosti, da pomembno prispevajo k napredovanju bolezni v konč no odpoved ledvic in k umrljivosti ter da umrljivost zaradi srčno žilnih bolezni po srčno žilnem dogodku tudi po absolutni vrednosti presega pogostost napredovanja v končno odpoved ledvic. V nadaljnjih razi skavah bi bilo po mnenju raziskovalcev treba ugotoviti ali je mogoče ogroženost zmanjšati s primarnimi oziroma sekun darnimi ukrepi za preprečevanje srčno žil nih bolezni. Dodatek imunomodulacijskih hranil k enteralni prehrani ne izboljša izidov pri kritično bolnih The Journal of the American Medical Association, avgust 2014 Več metaanaliz je nakazalo, da je dodajanje imunomodulacijskih hranil kot so glutamin, omega 3 maščobne kisline ali antioksidan ti k enteralni prehrani povezano z manj pogostimi infekcijskimi zapleti in boljšim okrevanjem kritično bolnih bolnikov. Ran domizirana kontrolirana raziskava, ki je potekala v intenzivnih enotah 14 akadem skih središč na Nizozemskem, v Nemčiji, Franciji in Belgiji, ni potrdila, da bi ta ukrep koristil mehansko predihavanim kritično bolnim bolnikom. Rezultati raziskave so bili objavljeni v avgustovski številki revije The Journal of the American Medical Associa -tion (JAMA. 2014; 312: 514-24.). Od februarja 2010 do aprila 2012 so v raziskavo vključili bolnike, za katere so ob sprejemu na intenzivno enoto pričako vali, da bodo potrebovali mehansko predi havanje in enteralno prehrano po sondi vsaj 72 ur. S pomočjo naključnega izbora so jih 152 razporedili v skupino, ki je prejemala z imunomodulacijskimi hranili obogateno enteralno prehrano z veliko vsebnostjo beljakovin, 149 pa v kontrolno skupino, ki je prejemala standardno enteralno prehra no z veliko vsebnostjo beljakovin. Zdravni ki in bolniki vsebine pripravka niso poznali. Pojavnost okužb, opredeljenih po meri lih ameriških centrov Centers for Disease Control and Prevention, je bila v skupini, ki je prejemala imunomodulacijska hranila, 53 %, v kontrolni skupini pa 52 %. Razlika ni imela statističnega pomena. Med skupinama tudi ni bilo statistično pomembnih razlik po drugih merilih, kot so ocena odpo vedi organov po točkovniku SOFA, trajanje mehanskega predihavanja, trajanje zdrav ljenja v intenzivni enoti in trajanje zdrav- ljenja v bolnišnici. Uporaba z imunomodu -lacijskimi hranili obogatene enteralne pre hrane je bila v podskupini bolnikov, ki so bili na intenzivno enoto sprejeti zaradi notranje bolezni (in ne po operaciji ali nezgodni poškodbi), povezana s pomembno večjo umrljivostjo v 6 mesecih sledenja (54 % proti 35%). Dva testa razmeroma zanesljivo odkrivata prisotnost prionske beljakovine pri bolnikih s Creutzfeld-Jakobovo boleznijo The New England Journal of Medicine, avgust 2014 Zanesljiva diagnoza katere koli oblike Creutzfeld-Jakobove bolezni v času bolni -kovega življenja je razmeroma velik izziv. Rezultati dveh raziskav, objavljeni v avgu -stovski številki revije The New England Journal of Medicine, obetajo napredek pri diagnostični obravnavi bolnikov s sumom na to bolezen. Ameriški in italijanski raziskovalci so predstavili izsledke raziskave (N Engl J Med. 2014; 371: 519-29.), v kateri so s testom, ki je bil razvit za dokaz prionske beljakovine Creutzfeld Jakobove bolezni v cerebrospi nalni tekočini, opravili preiskave vzorcev brisa vohalnega epitelija nosne sluznice in cerebrospinalne tekočine bolnikov z ned vomno ali verjetno Creutzfeld-Jakobovo boleznijo ter kontrolnih bolnikov brez te bolezni. Preiskava brisa nosne sluznice je bila pozitivna pri vseh 15 bolnikih z ned vomno in pri 13 od 14 bolnikov z verjet -no sporadično obliko Creutzfeld Jakobove bolezni, ter pri obeh bolnikih z dedno obli ko te bolezni. Nasprotno je bil rezultat negativen pri vseh 43 kontrolnih bolnikih. Razi skovalci so ocenili, da sta občutljivost in specifičnost preiskave brisa nosne sluzni -ce za dokaz Creutzfeld-Jakobove bolezni 97% (95% razpon zaupanja 82-100%) in 100 % (90-100 %). Občutljivost in specifičnost preiskave cerebrospinalne tekočine sta bili 77 % in 100 %. Raziskovalci so poudarili, da je bilo število prionskih delcev v brisu vohalnega epitelija nosne sluznice za nekaj velikostnih razredov večje kot v ce rebrospinalni tekočini. Mednarodna skupina raziskovalcev pa je predstavila rezultate raziskave, v kateri je preučila prisotnost za variantno obliko Creutzfeld Jakobove bolezni značilne prion ske beljakovine v seču bolnikov in kontrol nih preiskovancev (N Engl J Med. 2014; 371: 530-9.). Ugotovila je, da je bila ta beljako vina prisotna v vzorcih seča 13 od 14 bolni -kov z variantno obliko bolezni in v nobenem od vzorcev seča 224 bolnikov z drugimi boleznimi živčevja oziroma zdravih prostovoljcev. Občutljivost in specifičnost te prei -skave sta bili tako 92,9 % (95 % razpon zau - panja 66,1-99,8%) in 100% (98,4-100%). Raziskovalci so poudarili, da je bila količi na beljakovine zelo majhna, a merljiva. Učinka injekcij kortikosteroida in fizikalne terapije pri bolnikih z utesnitvenim sindromom ramena podobna Annals of Internal Medicine, avgust 2014 Zdravljenje z injekcijami kortikosteroida v subakromialno področje in manualna fizi kalna terapija sta imela pri bolnikih z ute snitvenim sindromom ramena podoben učinek na oceno stopnje bolečine in ovira nosti, je zapisano v poročilu, objavljenem v avgustovski številki revije Annals of Inter -nal Medicine (Ann Intern Med. 2014; 161: 161-9.). Doslej v randomizirani raziskavi še niso neposredno primerjali obeh pristopov k zdravljenju. V ameriškem vojaškem zdravstvenem središču so v raziskavo vključili 104 bolni -ke stare 18-65 let, pri katerih so ugotovili utesnitveni sindrom ramena na eni strani. Po naključnem izboru so jih razporedili v skupino, ki je pričela zdravljenje z injek -cijo 40 mg triamcinolon acetonida v suba kromialno področje, in v skupino, ki je pri čela zdravljenje z manualno fizikalno terapijo v 6 sejah. Bolnikom iz obeh skupin so lahko v nadaljevanju sledenja predpisali bodi -si injekcijo kortikosteroida bodisi fizikalno terapijo. V enem letu je prišlo v obeh skupinah do izboljšanja ocene stopnje bolečine in ovi -ranosti v ramenu po točkovniku Shoulder Pain and Disability Index za približno 50 %, majhna razlika med skupinama pa ni ime -la statističnega pomena. Enako so ugotovili tudi v celostni oceni spremembe zdravstve nega stanja in stopnje bolečine. V prvem letu sledenja so bolniki, ki so pričeli zdrav ljenje z injekcijo kortikosteroida, opravili pomembno več z utesnitvenim sindromom ramena povezanih obiskov na nivoju osnov ne zdravstvene dejavnosti (60 % proti 37 %), pogosteje so potrebovali (dodatno) injekci -jo kortikosteroida (38% proti 20%), 19% pa jih je bilo napotenih na fizikalno terapijo. Dolgotrajno delo z računalniškim zaslonom vpliva na sestavo solzne tekočine JAMA Ophthalmology, avgust 2014 Delo, pri katerem je potrebna dolgotrajna uporaba računalniškega zaslon povzroča številne očesne simptome, nekatere razi -skave so ga povezale tudi z večjo razširje nostjo simptomov sindroma suhega očesa. Izsledki japonskih raziskovalcev, objavlje -ni v avgustovski številki revije JAMA Ophthalmology (JAMA Ophthalmol. 2014; 132: 985-92.) so pokazali, da je povezano tudi z nižjo koncentracijo mucina 5AC v solzni tekočini. Iz temeljnih raziskav je znano, da ima mucin 5AC pomembno vlogo pri zaš čiti epitelija roženice, saj je zaradi močne glikozilacije zelo hidrofilen in tako prispeva k zadrževanju tekočine na površini rože nice. Raziskovalci so povezavo med koncentracijo mucina 5AC v solzni tekočini in delom z računalniškim zaslonom preučili pri 96 prostovoljcih, pisarniških uslužben -cih večjega farmacevtskega podjetja iz Osa-ke. Preiskovanci so odgovorili na vprašalnik, s katerim so ocenili trajanje dela z računalniškim zaslonom in prisotnost očesnih simptomov. Vsem so odvzeli vzorec solzne tekočine iz spodnjega vezničnega žepa obeh očes ter v njej izmerili koncentracijo muci na 5AC. Preiskovanci so bili stari povprečno 41,7± 9,8let, 61% jih je bilo starih 30-49let, nekaj manj kot dve tretjini je bilo moških. Z računalniškim zaslonom so delali pov -prečno 8,2 ± 1,9 ur dnevno (44 % preisko vancev vsaj 7 ur dnevno). Dobra tretjina preiskovancev je uporabljala kontaktne leče. Razširjenost nedvomnega oziroma verjet nega sindroma suhega očesa je bila 9 % in 57%. Meritve so pokazale, da so imeli prei skovanci z nedvomnim sindromom suhega očesa statistično pomembno nižjo koncen tracijo mucina 5AC v solzni tekočini kot preiskovanci brez tega sindroma. Pokaza le so tudi, da je bila koncentracija mucina 5AC v solzni tekočini statistično pomemb no nižja pri preiskovancih, ki so z raču nalniškim zaslonom delali vsaj 7 ur in pri preiskovancih, ki so ob delu z računalniš kim zaslonom poročali o očesnih simpto mih. Dokazi o koristih farmakoloških ukrepov za blaženje motenj spanja in povečanje budnosti pri izmenskih delavcih razmeroma šibki Cochrane Database of Systematic Reviews, avgust 2014 Delo v izmenah je pogosto povezano z motnjami ritma budnosti in spanja, ki povzro -čijo zaspanost med delom v nočni izmeni in zmanjšajo kakovost spanca med spanjem v dnevnem času. Mednarodna raziskoval -na skupina, ki deluje v okviru Cochrane Col -laboration, je s sistematičnim pregledom literature in metaanalizo izbranih randomi ziranih kontroliranih raziskav ovrednotila obstoječe dokaze o učinkovitosti blaženja simptomov motenj spanja in povečanja budnosti v teh okoliščinah z zdravili. Poro -čilo o ugotovitvah je objavila v avgustov ski izdaji Cochrane Database of Systematic Reviews (Cochrane Database Syst Rev. 2014; 8: CD009776). Skupina je opravila poizvedbe po elek tronskih bibliografskih virih in registrih kliničnih raziskav za obdobje do septem bra 2013. V končno analizo je zajela podatke iz 15 randomiziranih kontroliranih razi -skav s skupaj 718 preiskovanci. Devet raziskav je preučevalo učinkovitost mela tonina, dve pa učinek hipnotičnih zdravil pri blaženju simptomov motenj spanja. Od šti -rih raziskav, ki so preučevale ukrepe za zmanjšanje zaspanosti in povečanje pozor nosti, je ena preučevala modafinil, dve armodafinil ter ena kofein in kratkotrajno spanje. Melatonin v odmerku 1-10 mg bi uteg -nil podaljšati spanje v dnevnem času po nočni izmeni in spanje v nočnem času bolj kot placebo, skupina pa je opozorila, da gre za dokaze z razmeroma majhno zanesljivost jo. Uspavalni učinek melatonina utegne biti podoben učinku placeba, a tudi ti dokazi niso kakovostni. Zopiklon v primerjavi s place bom ni podaljšal spanja v dnevnem času, rezultati raziskave, ki je preučevala tovrstno uporabo lormetazepama, pa skupini niso bili na voljo za analizo. Dokazi ki so bili srednje kakovosti kaže jo, da utegne odmerek modafinila pred noč no izmeno zmanjšati stopnjo zaspanosti po lestvici Karolinska Sleepiness Scale in povečati stopnjo pozornosti, ocenjeno z reak cijskim časom. Skupina pa je opozorila na poročila o resnih kožnih neželenih učinkih tega zdravila (poleg glavobola in navzeje, ki sta bila najpogostejša neželena učinka v randomiziranih raziskavah). Zaspanost med nočno izmeno se je zmanjšala tudi po kratkotrajnem spanju in odmerku kofeina pred odhodom na delo. Skupina je zaključila, da je kakovost obstoječih dokazov o učinkovitosti farma koloških ukrepov za blaženje simptomov motenj spanja in povečanje budnosti pri izmenskih delavcih majhna. Ker so doseda -nje raziskave zajele razmeroma malo prei skovancev, bi morali v večjih raziskavah po njenem mnenju ponovno ovrednotiti tako učinkovitost kot razmerje med koristnimi in škodljivimi učinki. ESC 2014: geografska optimizacija pomaga pri izbiri lokacij za namestitev avtomatskih zunanjih defibrilatorjev v mestnem okolju European Society of Cardiology, avgust 2014 Avtomatski zunanji defibrilator naj bi postavili tam, kjer pride do vsaj enega primera zastoja srca zunaj bolnišnice v dveh letih. Kljub temu se (posebej v mestnem okolju) pogosto zgodi, da priče takšnega dogodka ne vedo, kje se nahaja najbližja naprava. Francoski raziskovalci iz Centra za raziskave nenadne smrti v Parizu so z računal niškim modelom ocenili, kakšna bi bila dostopnost avtomatskega zunanjega defi brilatorja v primerih zastoja srca, ki so se zgodili na mestnem področju Pariza v le tih 2000-2010, če bi bile naprave sistematično nameščene na nekaterih dobro vidnih in prepoznavnih javnih mestih. Ugotovitve je v predavanju na vsakoletnem kongresu Evropskega kardiološkega združenja predstavil dr. Benjamin Dahan. V opazovanem obdobju je bilo v registru Centra zabeleženih 1.415 primerov zastoja srca, do katerih je prišlo na javnem mestu. Skupaj 1.355 primerov so lahko natančno geografsko umestili v prostor ter z računalniškim modelom izračunali dejan sko razdaljo, ki bi jo bilo treba prehoditi do naprave ob različnih pristopih k namesti tvi. Po teh izračunih bi bila v primeru, da bi bili avtomatski zunanji defibrilatorji nameš čeni le na upravnih stavbah vsakega od 20 pariških mestnih okrožij, srednja razda lja do naprave 1.052 m. Ta razdalja bi se pri namestitvi naprav na 195 poštnih uradov skrajšala na 324 m, pri namestitvi na 302 po staj podzemne železnice na 239 m, pri name stitvi na 957 postajališč za samopostrežno izposojo koles na 137 m ter pri namestitvi na 1.466 lekarn na 142 m. V krogu 150 m od naprave bi pri taki namestitvi prišlo do 22, 173, 355, 751 oziroma 729 primerov zastoja srca. Matematični model je tudi pokazal, da se je z enakomerno porazdelitvijo avtomat skih zunanjih avtomatskih defibrilatorjev po mestu srednja razdalja do primerov zasto ja srca pomembno skrajševala do približno 350 nameščenih naprav, večanje njihovega števila pa bi prineslo razmeroma majhno dodatno korist. V Parizu bi se optimalni raz poreditvi najbolje približali s sistematičnim nameščanjem naprav na postajah podzem ne železnice, v drugih mestih pa bi bilo po mnenju dr. Dahana umestno opraviti podob no analizo z geografskimi optimizacijski mi orodji, ki jih razvija ustanova, iz katere prihaja. ESC 2014: program množičnega usposabljanja zagotavlja podobno kakovost zunanje masaže srca kot standardni program za izvajanje temeljnih postopkov oživljanja European Society of Cardiology, avgust 2014 Eden od pomembnih ukrepov za izboljšanje preživetja bolnikov z zastojem srca zunaj bolnišnice je usposabljanje prebivals tva za izvajanje temeljnih postopkov oživlja nja. V okviru italijanske nevladne organi zacije Pavia nel Cuore, ki izvaja tovrstna usposabljanja, so zato opravili raziskavo, v kateri so skušali ugotoviti, ali je mogo če v programu množičnega usposabljanja doseči podobno kakovost zunanje masaže srca kot v standardnem programu. Dr. Enrico Baldi iz omenjene organizacije je v predstavitvi izsledkov na letošnjem kongresu Evropskega kardiološkega zdru ženja, ki je potekal od 30. avgusta do 3. sep tembra v Barceloni, povedal, da je raziskava zajela 190 preiskovancev brez zdravstvene izobrazbe, starih 18-35 let, ki se prej niso udeležili tovrstnega usposabljanja. Petinpet deset preiskovancev se je udeležilo progra ma množičnega usposabljanja, ki je obsegal 30 minut predavanja in 45 minut praktič nih vaj na cenovno ugodni napihljivi lutki (vsak udeleženec je imel svojo) ob prisot nosti enega inštruktorja na 15 tečajnikov. Preostalih 135 preiskovancev se je udele žilo standardnega tečaja z 1 uro predavanj in 4 urami praktičnih vaj na standardni lutki ob prisotnosti 1 inštruktorja na 5 tečajni kov. Po zaključku so vsi preiskovanci opra vili 1 minutni preizkus kakovosti zunanje masaže srca na testni lutki. Rezultati so pokazali, da je bil povprečni delež ustreznih pritiskov na prsni koš (glo bina najmanj 5 in največ 6 cm) v skupini, ki je opravila program množičnega uspo sabljanja, 89,1 %, v skupini, ki je opravila program standardnega usposabljanja, pa 76,7 %. Povprečna deleža ustrezno popušče -nih pritiskov (po katerih se je stena prsne ga koša lutke vrnila v izhodiščni položaj) sta bila 96 % in 94 %. Dr. Baldi je poudaril, da glede teh dveh meril med skupinama ni bilo statistično pomembne razlike. Preisko vanci, ki so opravili program množičnega usposabljanja, so se pomembno bolje odre zali pri doseganju ciljne frekvence pritiskov na prsni koš (povprečna frekvenca 115/min proti 120/min), kar je dr. Baldi pripisal vadbi na lastni lutki, medtem ko si je lutko v stan dardnem programu delilo 5 tečajnikov. Preiskovanci, ki so opravili program množičnega usposabljanja, so po mnenju raziskovalcev dosegli vsaj tako kakovost zunanje masaže srca kot preiskovanci, ki so opravili program standardnega usposablja nja. Ob omejenih virih, je zaključil dr. Baldi, bi s programom množičnega usposabljanja dosegli več ljudi, kar bi se po njegovem prepričanju dolgoročno odrazilo v večjem deležu primerov, v katerih oživljanje prič nejo priče dogodka pred prihodom reševal cev. ESC 2014: kombinirano zaviranje neprilizina in angiotenzinskih receptorjev izboljša napoved pri bolnikih s srčnim popuščanjem European Society of Cardiology, avgust 2014 Zaviralci angiotenzinske konvertaze so temelj zdravljenja bolnikov s srčnim popuš -čanjem in zmanjšanim iztisnim deležem levega prekata že skoraj četrt stoletja, odkar sta raziskavi CONSENSUS in SOLVD pokazali, da enalapril zmanjša njihovo umrlji -vost. Nadaljnje raziskave so nabor zdravil, ki izboljšajo napoved pri teh bolnikih, še raz širile. Po izsledkih raziskave PARADIGM - HF, ki jih je strokovni javnosti prvič predstavi -la objava na spletni strani revije The New England Journal of Medicine (N Engl J Med. 2014; 371 (11): 993-1004.), avgusta pa še dr. Milton Packer z univerze University of Texas Southwestern (Dallas, ZDA) s predavanjem na kongresu Evropskega kardiološ kega združenja, se zdi, da bo med njimi tudi LCZ696, kombiniran pripravek zaviralca neprilizina sakubitrila in zaviralca angio tenzinskih receptorjev valsartana. Neprilizin je encim, ki presnavlja več endogenih vazoaktivnih peptidov v neak tivne presnovke. Zaviranje neprilizina okre pi njihove učinke, ki nasprotujejo škodljivim prilagoditvenim procesom pri srčnem popuščanju. LCZ696 je molekularni kom pleks, ki vsebuje aktivni učinkovini v raz merju 1:1 in so ga razvili kot nadomestilo za zaviralce angiotenzinske konvertaze in angiotenzinskih receptorjev pri bolnikih s srčnim popuščanjem ob minimalni pojavnosti angioedema, zaradi katerega so bili dosedanji poskusi zaviranja neprilizina neuspešni. Njegov vpliv so klinično ovred notili v randomizirani raziskavi, ki je pote kala v 1.043 središčih v 47 državah. Zajela je 10.521 bolnikov s srčnim popuščanjem v funkcijskem razredu NYHA II- IV in izti - snim deležem levega prekata največ 40 % oziroma kasneje največ 35 % (povprečno nekaj manj kot 30 %), ki so dobro prenašali zdravljenje z vsaj 10 mg enalaprila dnevno vsaj 4 tedne. Po enostransko zaslepljenem uvajalnem obdobju do osem tednov, ko so bolniki namesto dotedanjega zaviralca angiotenzinske konvertaze ali angioten zinskih receptorjev prejemali najprej ena lapril in nato LCZ696, so 8.442 bolnikov, pri katerih ni prišlo do nesprejemljivih neže lenih učinkov, naključno razporedili v sku pini, ki sta ob drugem sodobnem zdravljenju dvojno zaslepljeno prejemali ali LCZ696 200 mg 2 krat dnevno ali enalapril 10 mg 2-krat dnevno. Glavno merilo učinkovitosti je bila skupna pogostost smrti zaradi srč no žilnega vzroka in sprejema v bolnišnico zaradi srčnega popuščanja, dr. Packer pa je poudaril, da je bila raziskava zasnovana za ovrednotenje učinka zdravljenja na umrlji vost. Raziskavo so predčasno prekinili po srednjem času sledenja 27 mesecev, ker je vmesna analiza pokazala prepričljivo korist zdravljenja z LCZ696. V tem času je bila skupna pogostost obeh glavnih opazovanih dogodkov 21,8 % v skupini, ki je prejema la LCZ696, in 26,5 % v skupini, ki je preje mala enalapril (razmerje tveganj 0,80; 95 % razpon zaupanja 0,73-0,87). Število bol -nikov, ki bi jih bilo treba zdraviti, da bi preprečili en dogodek (angl. number-nee-ded-to-treat), je bilo po teh izračunih 21. Zdravljenje z LCZ696 je tudi pomembno zmanjšalo umrljivost zaradi vseh vzrokov (17,0% proti 19,8%) in umrljivost zaradi srčno žilnih vzrokov (13,3 % proti 16,5 %) ter pogostost sprejema v bolnišnico zara di srčnega popuščanja (12,8 % proti 15,6 %) in bolj ublažilo simptome in telesno ovira nost zaradi srčnega popuščanja kot zdrav ljenje z enalaprilom. V skupini, ki je preje -mala LCZ696, so zabeležili nekoliko večjo pogostost hipotenzije in blagega angioede ma ter nekoliko manjšo pogostost okvare delovanja ledvic, hiperkaliemije in kašlja. Velikost koristnega učinka LCZ696 na umrljivost zaradi srčno žilnih vzrokov je bila v primerjavi z enalaprilom približno enako velika kot velikost učinka dolgotraj nega zdravljenja z enalaprilom v primerjavi s placebom, je zaključil dr. Packer. Po njego -vem mnenju so prepričljiv dokaz, da je hkratno zaviranje neprilizina in angioten -zinskih receptorjev pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem koristnejše od zaviranja samo sistema renin-angiotenzin. Dr. Michel Komajda iz bolnišnice Pitié - Salpêtrière (Pariz, Francija), ki je kot vabljeni razprav -ljavec komentiral predstavitev dr. Packer -ja, pa je ob nekaj vprašanjih, ki jih odpirajo rezultati, poudaril, da je PARADIGM - HF prva sodobna raziskava, ki pri bolnikih s kro -ničnim srčnim popuščanjem predlaga zame njavo in ne dodajanje zdravila. Seznam diplomantov, ki so diplomirali na Medicinski fakulteti v Ljubljani od 2. septembra do 30. oktobra 2014 Diplomanti medicine Sobočan Ira 2.9.2014 Nabergoj Ana 24.9.2014 Ahčin Rosana 3.9.2014 Žakelj Martina 24.9.2014 Hace Nika 3.9.2014 Rauber Martin 29.9.2014 Kropivšek Luka 3.9.2014 Leban Vid 30.9.2014 Hrovatin David 9.9.2014 Pliberšek Ana 30.9.2014 Kaltak Vanesa 9.9.2014 Tomašič Andrej 30.9.2014 Ručna Monika 9.9.2014 Češnjevar Monika 7.10.2014 Bernik Jernej 10.9.2014 Ferjan Ilonka 7.10.2014 Janžič Barbara 16.9.2014 Berden Urška 8.10.2014 Mahkovic Dora 16.9.2014 Mrak Miha 13.10.2014 Mehle Polona 16.9.2014 Simšič Petra 13.10.2014 Muhič Katarina 16.9.2014 Zupan Gašper 13.10.2014 Duhovnik Tinkara 17.9.2014 Zima Nika 14.10.2014 Jamšek Jan 17.9.2014 Dobelšek Maja 15.10.2014 Klemen Špela 17.9.2014 Šosterič Klara 15.10.2014 Pavšič Nejc 17.9.2014 Klasinc Matija 16.10.2014 Rehberger Likozar Andreja 17.9.2014 Halilovič Alen 17.10.2014 Žmuc Jan 17.9.2014 Maiga Hamady Ibrahim 17.10.2014 Dovč Ana 18.9.2014 Belščak Andreja 20.10.2014 Lah Taja 18.9.2014 Stojan Manca 21.10.2014 Pavšič Katja 18.9.2014 Jakopec Mateja 22.10.2014 Slana Martina 18.9.2014 Markovic Sanja 23.10.2014 Vouk Matej 18.9.2014 Banko Rok 28.10.2014 Strmšek Anja 22.9.2014 Diplomanti dentalne medicine Simčic Katarina 5.9.2014 Ivanič Polona Čebron Denis 11.9.2014 Sušnik Urška Gaberšek Janez 11.9.2014 Mlakar Sandra Malik Mojca 12.9.2014 Kešpret Katja Lang Andreja 19.9.2014 Cilenšek Katja Vavdi Nika 22.9.2014 Špan Petra Novak Monika 25.9.2014 Zupančič Barbara Živic Miloš 26.9.2014 26.9.2014 26.9.2014 1.10.2014 1.10.2014 17.10.2014 24.10.2014 24.10.2014 Navodila avtorjem Medicinski razgledi so recenzirana strokovna revija z več kot 50 -letno tradicijo, ki izhaja štirikrat letno. V reviji so objavljeni raziskovalni in pregledni članki z vseh področij biomedicinskih znanosti ter klinični primeri. Namen revije je ciljnemu bralstvu, predvsem študentom splošne in dentalne medicine ter družinskim zdravnikom v splošni praksi, v slovenskem jeziku posredovati najnovejša dognanja na po dročju biomedicine. S tem želimo pripomoči k napredku in uveljavljenosti slovenske biomedicinske znanosti. Cilj uredništva je objavljati kakovostne znanstvene prispevke, ne glede na vrsto in tematiko, pri čemer dajemo prednost raziskovalnim člankom in zanimivim kliničnim primerom iz prakse. PRIPRAVA PRISPEVKA Prispevki morajo biti pripravljeni v skladu s priporočili, ki jih objavlja International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) - Recommendations for the Con -duct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals. Pripo -ročila so dostopna na http://www.icmje.org/ recommendations/ Uredništvo sprejema samo prispevke, ki še niso bili in ne bodo objavljeni drugje. Izjemoma lahko uredništvo presodi, da v uredniški postopek sprejme že objavljen oz. podoben prispevek, za katerega je kori stno, da doseže najširši krog bralstva (npr. klinične smernice in priporočila), pri čemer morajo avtorji to uredništvu sporočiti ob oddaji prispevka in zagotoviti pristanek odgovornega urednika revije, kjer je pri -spevek že bil objavljen. Vse oddane pri -spevke uredništvo pregleda s programsko opremo za odkrivanje plagiatov. Dele prispevka, ki so povzeti po drugi literaturi (predvsem slike in tabele), mora spremljati dovoljenje avtorja in založnika prispevka za reprodukcijo. Jezik besedila Zaželeno je, da so prispevki v slovenskem jeziku, pri čemer jih mora obvezno sprem -ljati prevod izvlečka (angl. abstract) in ključnih besed (angl. key words) v angleščini. Avtorstvo Pogoji za avtorstvo so natančno opisani v priporočilih ICMJE, ključni pa so naslednji kriteriji: • znatno sodelovanje pri zasnovi in obliko -vanju prispevka oz. pri zbiranju, analizi in interpretaciji podatkov, • zasnovanje osnutka prispevka oz. pregled vsebine le- tega, • pregled in strinjanje s končno verzijo pris pevka in • strinjanje s prevzemom odgovornosti za prispevek in pripravljenost k razreševanju vseh vprašanj, povezanih z natančnostjo in integriteto prispevka. Avtorji prispevka morajo izpolnjevati vse štiri zgoraj navedene kriterije. Samo zbiranje podatkov ne zadostuje za avtorstvo. Kakrš -nekoli spremembe v avtorstvu prispevka po oddaji prispevka uredništvu morajo s pod pisom potrditi vsi avtorji prvotno oddanega prispevka. Etična načela in navzkrižje interesov Pri prispevkih, ki obravnavajo raziskave na ljudeh ali živalih, mora biti v poglavju me tode navedeno ustrezno soglasje pristojne komisije oz. ustanove, da je raziskava etično sprejemljiva in v skladu z načeli Helsinške deklaracije oz. ostalimi pomembnimi doku menti, ki obravnavajo etičnost biomedi cinskih raziskav. Za klinične študije (angl. clinical trial) je zaželena registracija študije pri enem od javnih registrov, odobrenih s strani ICMJE, v skladu s standardi Svetovne zdravstvene organizacije. Več informacij, vključno z definicijo klinične študije, je dostopnih na http://www.who.int/ictrp/en/ Obvezno je, da avtorji kliničnih prime -rov (angl. case report) pridobijo privolitev bolnikov (oz. če to ni mogoče, bližnjih svoj cev) za objavo kliničnega primera. Privolitev ni potrebna le v primeru, če lahko avtorji prispevka zanesljivo zagotovijo, da istovet -nost bolnika ni ugotovljiva. Avtorji so uredništvu dolžni posredo -vati informacije o vseh (finančnih, osebnih, akademskih itd.) navzkrižjih interesov (angl. conflict of interest), ki bi lahko vplivala na objektivnost in verodostojnost prispevka. Strukutra prispevka Prispevek naj bo pripravljen v programskem paketu Microsoft Word® ali OpenOffice.org (datoteke s končnicama .doc ali .docx), pisava naj bo Times New Roman, velikost črk 12pt, razmik med vrsticami 1,5 in širina robov 2,5 cm. Skupaj z naslovno stranjo in litera -turo naj prispevek obsega največ 30 strani. Prispevek mora obvezno imeti naslovno stran, izvlečka in ključne besede v sloven skem in angleškem jeziku ter seznam literature. Raziskovalni članki naj bodo členjeni na naslednja poglavja: izhodišča, metode, rezultati in razprava. Pregledni članki in klinični primeri so lahko zasnovani drugače, pri čemer naj bo delitev na poglavja in podpoglavja jasno razvidna, obvezno pa morajo vsebovati uvod in zaključek. Naslovna stran Obsega naj naslov prispevka v slovenskem in angleškem jeziku, imena avtorjev z na tančnimi akademskimi in strokovnimi naslovi, kontaktnim elektronskim naslovom ter popoln naslov ustanove, inštituta ali klinike, kjer je prispevek nastal. Naslov naj bo kratek in natančen, opisen in ne trdilen (povedi v naslovih niso dopustne). Navedeni naj bodo viri finančnih sredstev, opreme, zdravil itd., potrebnih za izvedbo raziskave, in izjava avtorjev o možnih navz križjih interesov. Izvleček in ključne besede Druga stran naj obsega izvlečka v sloven -skem in angleškem jeziku. Izvlečka naj obsegata od 150 do 250 besed. Izvleček raziskovalnega članka naj bo strukturiran (izhodišča, metode, rezultati in zaključki), izvlečki ostalih prispevkov so nestruktu rirani. V izvlečku naj bo predstavljen osnov ni namen prispevka, vsebinsko naj povzema in ne le našteva bistvene vsebine prispevka. Izvleček ne sme vsebovati kratic in okrajšav. Avtorji naj navedejo do sedem ključnih besed, ki natančneje opredeljujejo vsebino prispevka. Izhodišča, uvod V izhodiščih (pri raziskovalnih člankih) oz. uvodu (pri preglednih člankih in kliničnih primerih) avtorji predstavijo temo prispevka v logičnem zaporedju, od širšega konteksta in trenutno veljavnih dejstev, do ožje opredeljenega specifičnega problema oz. novih spoznanj, ki jih želijo predstaviti v prispevku (t. i. struktura lijaka). Pri razisko valnih člankih mora biti v izhodiščih jasno oblikovana hipoteza. Metode V poglavju metode avtorji opišejo protokol, s katerim so želeli razjasniti zastavljeni problem oz. potrditi hipotezo. Opis proto kola mora biti dovolj natančen in temeljit, da bi bilo enako raziskavo možno ponoviti. Avtorji morajo navesti tip in proizvajalca opreme ter imena zdravilnih učinkovin, uporabljenih v raziskavi. Prav tako morajo navesti statistične metode in programsko opremo, ki je bila uporabljena za analizo podatkov. Obvezna je izjava o etični ustrez nosti raziskave (več podrobnosti najdete v poglavju Etična načela in navzkrižje interesov). Rezultati V besedilu poglavja rezultati avtorji pred -stavijo glavne ugotovitve raziskave oz. odgovor na raziskovalno vprašanje, podrob ne podatke pa podajo v tabelah ali slikah. Avtorji se morajo izogibati podvajanju podatkov iz tabel ali slik v besedilu. P- vrednosti je treba podati najmanj na tri deci -malke natančno. Razprava, zaključek Razprava ni namenjena ponovnemu nava -janju rezultatov, temveč njihovi interpre -taciji in primerjavi s sorodnimi objavami v literaturi. Treba je podati zaključek (pri preglednih člankih in kliničnih primerih naj bo to samostojno poglavje), kjer avtorji razpravljajo o uporabnosti in pomembnosti svojega prispevka ter možnih usmeritvah za prihodnje delo. Tabele Tabele naj bodo smiselno vstavljene v bese dilo prispevka. Ločeno jih oštevilčite po vrstnem redu, na vsako tabelo se je treba sklicevati v besedilu. Nad tabelo sodi spremno besedilo, ki naj vsebuje zaporedno številko tabele in kratek naslov, pojasnjene naj bodo tudi vse kratice, okrajšave in ne standardne enote, ki se pojavljajo v tabeli. Slike Slike morajo biti profesionalno izdelane ali fotografirane. Slike sprejemamo samo v di gitalni obliki in samo v kvaliteti, primerni za tisk (300 DPI). Sprejemamo slike v rastr -skih zapisih (datoteke s končnicami .jpeg, .tiff, .png, .gif ipd.) ali v vektorskem zapisu (datoteke s končnicami .ai, .eps, .cdr ipd.). Preproste sheme lahko narišete tudi s po -močjo programskega paketa Microsoft Word®. Črke, številke ali simboli na sliki morajo biti jasni, enotni in dovolj veliki, da so berljivi tudi na pomanjšani sliki. Foto -grafijam, na katerih se lahko ugotovi isto -vetnost bolnika, obvezno priložite pisno dovoljenje bolnika. Na vsako sliko se je treba sklicevati v besedilu prispevka. Slik ne vstavljajte le v besedilo prispevka, ampak jih posredujte tudi v samostojnih datotekah, poimenova nih z zaporedno številko slike in imenom prvega avtorja. Pod vsako sliko morate obvezno dodati spremno besedilo, ki naj vsebuje zaporedno številko slike, naslov slike in potrebno razlago vsebine. Slika skupaj s spremnim besedilom mora biti razumljiva tudi brez branja ostalega besedila. Pojasniti morate vse okrajšave na sliki. Če imate kakršnekoli dvome glede kakovosti slik, se predhodno posvetujte z uredništvom. Merske enote V besedilu uporabljajte enote, ki so v skladu z mednarodnim sistemom enot (SI). Kratice in okrajšave V naslovih (pod)poglavij in izvlečkih naj ne bo kratic. Na mestu, kjer se kratica prvič pojavi v besedilu, naj bo le- ta polno izpisana, kratica pa naj bo napisana v oklepaju. Izjema so mednarodno veljavne oznake merskih enot in splošno uveljavljene okraj -šave (3D, aids, AMP, ATP, cAMP, cGMP, CT, DNA, EKG, EUR, GMP, GTP, HIV, MRI, RNA, RTG, UZ, ZDA). Literatura Vsako navajanje trditev ali dognanj drugih morate podpreti z referenco. Reference v be sedilu, slikah in tabelah navedite ležeče v oklepaju z arabskimi številkami na koncu citirane trditve, pred piko oz. dvopičjem (t. i. Vancouvrski sistem citiranja). Reference naj bodo v besedilu oštevilčene po vrstnem redu, tako kot se pojavljajo. Reference, ki se pojavljajo samo v tabelah ali slikah, naj bodo oštevilčene tako, kot se bodo pojavile v be sedilu. Seznam citirane literature naj bo na koncu prispevka. Literaturo citirajte po navodilih, ki jih navaja ameriška National Library of Medicine v vodiču Citing Medicine (dosegljivo na http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK7256/), za pomoč pri citiranju imen revij priporočamo uporabo spletnega portala PubMed (dosegljivo na http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/). V citatu navedite vse avtorje, le v primeru, da so avtorji več kot trije, navedite le prve tri in pripišite et al. Isto velja za navajanje urednikov knjig. V nadaljevanju navajamo nekaj prime -rov pravilnega citiranja literature: Članek v reviji Petek Šter M, Švab I. Bolniki s sočasnimi boleznimi v družinski medicini. Med Razgl. 2008; 48 (2): 205-11. Bajuk Studen K, Preželj J, Kocjan T, et al. Mehanizmi srčno žilne ogroženosti žensk s sindromom policističnih ovarijev. Zdrav Vestn. 2009; 78: 129-35. Petitti DB, Crooks VC, Buckwalter JG, et al. Blood pressure levels before dementia. Arch Neurol. 2005; 62 (1): 112-6. Članek v reviji, kjer je avtor organizacija American Diabetes Association. Diabetes update. Nursing. 2003; Suppl: 19-20, 24. Volumen s suplementom Vesel S. Spremembe na srcu pri Kawasa kijevi bolezni. Med Razgl. 2002; 41 Suppl 2: 139-43. Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect. 1994; 102 Suppl 2: 275-82. Številka s suplementom Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women's psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol. 1996; 23 (1 Suppl 2): 89-97. Posamezni deli članka (izvlečki, pisma uredništvu ipd.) Clement J, De Bock R. Hematological complications of hantavirus nephropathy (HVN) [izvleček]. Kidney Int. 1992; 42: 1285. Jackson B, Fleming T. A drug is effective if better than a harmless control [pismo ured ništvu]. Nature. 2005; 434 (7037): 1067. Knjiga Ahčan U. Prva pomoč: priročnik s praktičnimi primeri. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije; 2007. Jenkins PF. Making sense of the chest x-ray: a handson guide. New York: Oxford University Press; 2005. Eyre HJ, Lange DP, Morris LB. Informed decisions: the complete book of cancer diagnosis, treatment, and recovery. 2nd ed. Atlanta: American Cancer Society; c2002. Advanced Life Support Group. Acute medical emergencies: the practical approach. London: BMJ Books; 2001. Poglavje v knjigi Možina M, Jamšek M, Šarc L, et al. Zastrupitve. In: Kocijančič A, Mrevlje F, Štajer D, eds. Interna medicina. Ljubljana: Littera picta; 2005. p. 1143-507. Rojko JL, Hardy WD Jr. Feline leukemia virus and other retroviruses. In: Sherding RG, ed. The cat: diseases and clinical management. New York: Churchill Livingstone; 1989. p. 229-332. Kone BC. Metabolic basis of solute transport. In: Brenner BM, Rector FC, eds. Brenner and Rector's the kidney. 8th ed. Vol. 1. Philadelp -hia: Saunders Elsevier; c2008. p. 130-55. Poročila s kongresov Ferreira de Oliveira MJ, ed. Accessibility and quality of health services. Proceedings of the 28 th Meeting of the European Working Group on Operational Research Applied to Health Services (ORAHS); 2002 Jul 28-Aug 2; Rio de Janeiro, Brazil. Frankfurt (Germany): Peter Lang; c2004. 10th International Psoriasis Symposium; 2004 Jun 10-13; Toronto, ON. Chicago: Skin Disease Education Foundation; 2004. Rice AS, Farquhar- Smith WP, Bridges D, etal Canabinoids and pain. In: Dostorovsky JO, Carr DB, Koltzenburg M, eds. Proceedings of the 10 th World Congress on Pain; 2002 Aug 17-22; San Diego, CA. Seattle (WA): IASP Press; c2003. p. 437-68. Doktorska in magistrska dela, raziskovalne naloge Šabovič M. Mehanizem fiziološkega in farmakološkega raztapljanja krvnih strdkov [doktorsko delo]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani; 1992. Liu-Ambrose TY. Studies of fall risk and bone morphology in older women with low bone mass [doktorsko delo]. Vancouver (BC): Uni - versity of British Columbia; 2004. Weisbaum LD. Human sexuality of children and adolescents: a comprehensive training guide for social work professionals [magistr sko delo]. Long Beach (CA): California State University, Long Beach; 2005. Pravne listine in zakoni Zakon o zdravniški službi 1999. Uradni list RS št. 98/1999. Internetna stran AMA: helping doctors help patients [internet]. Chicago: American Medical Association; c1995-2007 [citirano 2007 Feb 22]. Doseg -ljivo na: http://www.ama- assn.org/ Članek na internetu Polgreen PM, Diekema DJ, Vandeberg J, et al. Risk factors for groin wound infec tion after femoral artery catheterization: a casecontrol study. Infect Control Hosp Epidemiol [internet]. 2006 [citirano 2007 Jan 5]; 27 (1): 347. Dosegljivo na: http:// www.journals.uchicago.edu/ICHE/journal/ issues/v27n1/2004069/2004069.web.pdf Knjiga na internetu Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al., eds. Harrison's online [internet]. 16th ed. Colum- bus (OH): McGraw - Hill Companies; c2006 [citirano 2006 Nov 20]. Dosegljivo na: http:// www.accessmedicine.com/resourceTOC.aspx? resourceID=4 Podatkovna baza na internetu Online Archive of American Folk Medi -cine [internet]. Los Angeles: Regents of the University of California. 1996 [citirano 2007 Feb 1]. Dosegljivo na: http://www.folkmed. ucla.edu/ Članek na CD-ju, DVD-ju ipd. Kauffman CA, Bonilla HF. Trends in anti -biotic resistance with emphasis on VRE. FPR [CD -ROM]. 1998; 20 (10). Knjiga na CD-ju, DVD-ju ipd. Kacmarek RM. Advanced respiratory care [CD - ROM]. Verzija 3.0. Philadelphia: Lippin -cott Williams & Wilkins; c2000. Računalniški program na CD-ju, DVD-ju ipd. Meader CR, Pribor HC. DiagnosisPro: the ultimate differential diagnosis assistant [CD -ROM]. Verzija 6.0. Los Angeles: MedTech USA; 2002. Neobjavljeni prispevek Laking G, Lord J, Fischer A. The economics of diagnosis. Health Econ. V tisku 2006. ODDAJA PRISPEVKA Prispevke in slike pošljite po elektronski pošti na naslov prispevki@medrazgl.si V elektronskem sporočilu, s katerim odgovornemu uredniku oddajate prispevek, na kratko predstavite vsebino prispevka in pomembne nove ugotovitve v njem ter nave dite korespondenčnega avtorja (s polnim naslovom, telefonsko številko in elektron skim naslovom), ki bo skrbel za komuni kacijo z uredništvom in ostalimi avtorji. Oddani prispevek mora obvezno sprem ljati izjava o avtorstvu in avtorskih pravicah, s katero potrjujete, da izpolnjujete kriterije ICMJE za avtorstvo prispevka in da se strinjate s prenosom avtorskih pravic na Društvo Medicinski razgledi. Izjavo morajo lastnoročno podpisati vsi avtorji in origi nalni izvod poslati po navadni pošti na naslov uredništva: Društvo Medicinski razgledi, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana. Dokler izjave ne prejmemo, prispevka ne bomo objavili. Izjavo najdete na naši spletni strani: http://www.medrazgl.si/arhiv/mr_ izjava_o_avtorstvu.pdf UREDNIŠKO DELO Odgovorni urednik vsak oddani prispevek pregleda in se odloči o uvrstitvi v uredniški postopek. Prispevke, uvrščene v uredniški postopek, posreduje ostalim članom ured niškega odbora, ki poskrbijo za tehnične in slogovne popravke, ter popravljen prispevek vrnejo avtorjem v pregled. Nato vsebino prispevka oceni strokovni recenzent, ki avtorjem ni znan, prav tako strokovni recen zent ni seznanjen z identiteto avtorjev. Pris pevek pregledata tudi lektorja za slovenski in angleški jezik. Avtor pred objavo prispevka dobi na vpogled krtačne odtise (t. i. prve korekture), vendar na tej stopnji upoštevamo samo popravke tiskarskih napak. Komen tarje na krtačne odtise morate vrniti v treh dneh, sicer menimo, da nimate pripomb. Uredništvo pri svojem delu upošteva priporočila Comittee on Publication Ethics (COPE), objavljena na http://publication-ethics.org/ Pri prispevkih, kjer je eden od avtorjev glavni urednik, odgovorni urednik, tehnični urednik ali član uredniškega odbora Medi cinskih razgledov, se držimo priporočil COPE za zagotavljanje neodvisnega in pre -glednega uredniškega postopka. Navodila avtorjem prispevkov so bila nazadnje posodobljena 23. 3. 2014. Navodi la so dostopna na http://www.medrazgl.si/ Guidelines for Authors Medicinski razgledi is a quarterly peer-reviewed scientific journal, which has been in continuous publication for over 50 years. It publishes research and review articles from all fields of biomedical sciences as well as clinical case reports. The scope of Medicinski razgledi is to offer its target readership, specifically medical and dental students as well as family doctors, infor mation about the latest biomedical devel opments in Slovenian language and thus contribute to the advancement and recog nition of Slovenian biomedicine. The aim of the editorial board is to publish good sci entific manuscripts, regardless of topic and form, with a special emphasis on research articles and interesting clinical case reports. MANUSCRIPT PREPARATION Manuscripts must conform to the Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals published by the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). The recommendations are available at http://www.icmje.org/recom-mendations/ Only manuscripts that have not already been submitted and will not be submitted elsewhere are accepted. It is at the editorial board's discretion to decide whether a duplicate or an overlapping publication might be justifiable due to the nature of the manuscript (e.g. clinical guidelines and recommendations, published with the intent of reaching the broadest audience possible). If such an exception is to be made, the authors have to notify the editorial board of a possible duplicate or an over lapping publication in advance and obtain the permission of the editor of the journal to which the manuscript was originally sub mitted. All submitted manuscripts will be analyzed with plagiarism detection soft ware. If a part of a submitted manuscript was taken from another publication (e.g. fig ures and tables), the authors must obtain copyright permission from the author of the original publication and its publisher. Language The preferred language of Medicinski raz gledi is Slovenian. The abstract and key words should be submitted in both Slovenian and US English. Authorship As per ICMJE recommendations, determination of authorship is based on the following four criteria: • substantial contributions to the concep -tion or design of the manuscript; or the acquisition, analysis, or interpretation of data, • drafting of the manuscript or critical revi -sion for important intellectual content, • final approval of the version to be pub -lished, and • agreement to be accountable for all aspects of the manuscript in ensuring that ques -tions related to the accuracy or integrity of any part of the manuscript are appro priately investigated and resolved. All designated authors of a manuscript should meet all aforementioned criteria for author ship. Participation in data acquisition alone is insufficient for manuscript authorship. Any changes in the authorship of the man uscript after submission have to be con firmed to the editorial board in writing by everyone listed as authors in the originally submitted manuscript. Ethical considerations and conflicts of interest Manuscripts based on research involving humans or animals must list under methods the approval of an appropriate ethical review board which states that the research was carried out in accordance with the Declaration of Helsinki and other important documents pertaining to the ethics of bio -medical research. Clinical trials should be registered in one of ICMJE - approved pub -lic trials registries in accordance with the World Health Organization standards; more information regarding clinical trial regis tration is available at http://www.who.int/ ictrp/en/ It is mandatory for the authors of case reports to obtain permission from the patient (or, if that is not possible, close rel -atives) before submitting the case report. Permission is not required only if the authors can guarantee that the case cannot be identified. Authors should disclose information on any possible conflict of interest (financial, personal, academic etc.) that could influence the objectivity and validity of the manu -script. Organization of the manuscript Manuscripts should be edited using Micro soft Word® or OpenOffice.org software and submitted as .doc or .docx files. The font should be Times New Roman, size 12 pt, with line spacing of 1.5 and margins of 2.5 cm. The length of the manuscript should not exceed 30 pages, including the first (title) page and references. The manuscript must contain a first page, abstracts and key words in Slovenian and English as well as a list of references. Research articles should have the following structure: introduction, methods, results and discussion. Review articles and case reports can be structured differently, but have to include an intro duction and conclusions. First (title) page The first page should carry the article title in both Slovenian and English, full names of the authors (including their academic and professional titles), contact e mail and address of the institution, institute or clin -ic to which the work should be attributed. The title should be concise, descriptive and not affirmative (no sentences). Sources of financial support, equipment, drugs etc. should be stated along with the disclosure of conflicts of interest. Abstract and key words The second page should contain the abstracts in Slovenian and English. The abstracts should be between 150 and 250 words in length. Research article abstracts should have the following structure: backgrounds, methods, results and conclusions. Review article abstracts and case report abstracts should be unstructured. The purpose of the abstract is to present the aim of the man uscript while recapitulating the content. The abstract should not contain abbrevia tions. Authors must list up to seven key words, which summarize the content of the manuscript. Introduction The authors should present the problem in a brief, yet structured way, proceeding from the general, broad context and already known facts, to the problem itself and its solutions within the manuscript (the so called funnel structure). In research articles, the introduction should contain a clear hypothesis. Methods The methods chapter should describe the protocol authors used to find an answer to a problem or to test the hypothesis. Protocol description should be precise enough to allow for the repeatability of the research. Authors have to state the type and manu facturer of the scientific equipment and chemicals used in the research. Methods and software used for statistical analysis have to be clearly described. The approval of relevant ethical committees must also be stated (for more information see chapter Ethical considerations and conflicts of interest). Results The text of the results chapter should clearly state the main findings, with additional details provided in tables and figures. Authors should avoid repeating the data from the tables and figures in the text. They should provide exact P -values (at least three decimal places). Discussion, conclusions The purpose of the discussion is not to reca pitulate results, but to interpret them and compare them with relevant existing pub lications. Conclusions (in review articles or in clinical case reports they should form a separate chapter), are intended for the authors to discuss the implications of their findings and possible considerations for future research. Tables Tables should be logically inserted into the text and sequentially numbered. Each table has to be referenced in the text of the man -uscript. Tables should contain a title with the sequential number and an explanation of all the abbreviations and non standard units used in the table. Figures Figures should be professionally designed or photographed and submitted in digital form and in print quality (300 DPI). Figures can be submitted as raster graphics (.jpeg, .tiff, .png, .gif etc.) or as vector graphics (.ai, .eps, .cdr etc.) Simple schemes can be created using Microsoft Word® software. Letters, numbers or symbols shown in the figures should be clear, uniform, and large enough to be readable once the figure is minimized. Figures from which the identity of the patient can be determined must be accompanied by written consent of the patient. In the text, every figure has to be referenced. As well as being inserted into the appropriate place in the manuscript, figures should be also submitted as separate files, with file names containing the sequential number of the figure and the name of the first author of the manuscript. Legends under the figures should contain the sequen tial number, figure title and the informa tion necessary for the understanding of figure content. Figures together with accompanying legends should be understandable without reading the body text. All abbre viations in the figures must be explained. If you have any doubts about the technical adequacy of figures, please consult the edi -torial board before submission. Units of measurement All units of measurement used in the man uscript should be stated using the Inter national System of Units (SI). Abbreviations The chapter headings and abstracts should not contain abbreviations. All non standard abbreviations should be explained in the fol lowing way: the term should be written in full the first time it appears in the text, fol lowed by the abbreviation in parentheses. The exception to this rule are standard units of measurement and abbreviations (3D, aids, AMP, ATP, cAMP, cGMP, CT, DNA, EKG, EUR, GMP, GTP, HIV, MRI, RNA, RTG, US, USA). References Every citation or fact stated in the text, fig ures or tables must be supported with a ref erence. References should be listed with sequential Arabic numbers in parentheses before the full stop or colon, written in ital ic formatting (so called Vancouver cita tion style). The reference numbers included only in the figures and tables should fol -low the same sequence as in the text. The section listing all the references appearing in the manuscript should be included at the end of the manuscript. Reference formatting described in the National Library of Medicine's Citing Medicine guide (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK7256/) should be used. Journal names should be abbreviated as on PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/). The names of the first three referenced authors of the manuscript should be stated, followed by et al. Examples of correct reference formatting: Journal article Petek Šter M, Švab I. Bolniki s sočasnimi boleznimi v družinski medicini. Med Razgl. 2008; 48 (2): 205-11. Bajuk Studen K, Preželj J, Kocjan T, et al. Mehanizmi srčno žilne ogroženosti žensk s sindromom policističnih ovarijev. Zdrav Vestn. 2009; 78: 129-35. Petitti DB, Crooks VC, Buckwalter JG, et al. Blood pressure levels before dementia. Arch Neurol. 2005; 62 (1): 112-6. Journal article with organization as author American Diabetes Association. Diabetes update. Nursing. 2003; Suppl: 19-20, 24. Journal article volume with supplement Vesel S. Spremembe na srcu pri Kawasa kijevi bolezni. Med Razgl. 2002; 41 Suppl 2: 139-43. Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect. 1994; 102 Suppl 2: 275-82. Journal article issue with supplement Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women's psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol. 1996; 23 (1 Suppl 2): 89-97. Journal article with type of article indicated Clement J, De Bock R. Hematological complications of hantavirus nephropathy (HVN) [izvleček]. Kidney Int. 1992; 42: 1285. Jackson B, Fleming T. A drug is effective if better than a harmless control [pismo uredništvu]. Nature. 2005; 434 (7037): 1067. Book Ahčan U. Prva pomoč: priročnik s praktičnimi primeri. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije; 2007. Jenkins PF. Making sense of the chest x-ray: a hands -on guide. New York: Oxford University Press; 2005. Eyre HJ, Lange DP, Morris LB. Informed decisions: the complete book of cancer diagnosis, treatment, and recovery. 2nd ed. Atlanta: American Cancer Society; c2002. Advanced Life Support Group. Acute medical emergencies: the practical approach. London: BMJ Books; 2001. Chapter in a book Možina M, Jamšek M, Šarc L, et al. Zastrupitve. In: Kocijančič A, Mrevlje F, Štajer D, eds. Interna medicina. Ljubljana: Littera picta; 2005. p. 1143-507. Rojko JL, Hardy WD Jr. Feline leukemia virus and other retroviruses. In: Sherding RG, ed. The cat: diseases and clinical man agement. New York: Churchill Livingstone; 1989. p. 229-332. Kone BC. Metabolic basis of solute trans port. In: Brenner BM, Rector FC, eds. Brenner and Rector's the kidney. 8th ed. Vol. 1. Philadelphia: Saunders Elsevier; c2008. p. 130-55. Conference proceedings Ferreira de Oliveira MJ, ed. Accessibility and quality of health services. Proceedings of the 28th Meeting of the European Working Group on Operational Research Applied to Health Services (ORAHS); 2002 Jul 28-Aug 2; Rio de Janeiro, Brazil. Frankfurt (Germany): Peter Lang; c2004. 10 th International Psoriasis Symposium; 2004 Jun 10-13; Toronto, ON. Chicago: Skin Disease Education Foundation; 2004. Rice AS, Farquhar- Smith WP, Bridges D, et al. Canabinoids and pain. In: Dostorovsky JO, Carr DB, Koltzenburg M, eds. Proceedings of the 10 th World Congress on Pain; 2002 Aug 17-22; San Diego, CA. Seattle (WA): IASP Press; c2003. p. 437-68. Dissertations and theses, scientific reports Šabovič M. Mehanizem fiziološkega in farmakološkega raztapljanja krvnih strd kov [doktorsko delo]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani; 1992. Liu-Ambrose TY. Studies of fall risk and bone morphology in older women with low bone mass [doktorsko delo]. Vancouver (BC): University of British Columbia; 2004. Weisbaum LD. Human sexuality of children and adolescents: a comprehensive training guide for social work professionals [magi strsko delo]. Long Beach (CA): California State University, Long Beach; 2005. Legal documents Zakon o zdravniški službi 1999.Uradni list RS št. 98/1999. Web sites AMA: helping doctors help patients [inter net]. Chicago: American Medical Association; c1995-2007 [citirano 2007 Feb 22]. Dose -gljivo na: http://www.ama- assn.org/ Journal articles on the internet Polgreen PM, Diekema DJ, Vandeberg J, et al. Risk factors for groin wound infection after femoral artery catheterization: a case - con -trol study. Infect Control Hosp Epidemiol [internet]. 2006 [citirano 2007 Jan 5]; 27 (1): 34-7. Dosegljivo na: http://www.journals.uc-hicago.edu/ICHE/journal/issues/v27n1/2004 069/2004069.web.pdf Books on the internet Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al., eds. Harrison's online [internet]. 16th ed. Columbus (OH): McGraw- Hill Companies; c2006 [citirano 2006 Nov 20]. Dosegljivo na: http://www.accessmedicine.com/resourceTO C.aspx?resourceID=4 Databases on the internet Online Archive of American Folk Medicine [internet]. Los Angeles: Regents of the University of California. 1996 [citirano 2007 Feb 1]. Dosegljivo na: http://www.folk med.ucla.edu/ Journal articles on CD - ROM, DVD, or Disk Kauffman CA, Bonilla HF. Trends in antibi -otic resistance with emphasis on VRE. FPR [CD - ROM]. 1998; 20 (10). Books on CD ROM, DVD, or Disk Kacmarek RM. Advanced respiratory care [CD ROM]. Verzija 3.0. Philadelphia: Lip pincott Williams & Wilkins; c2000. Computer programs on CD - ROM, DVD, or Disk Meader CR, Pribor HC. DiagnosisPro: the ultimate differential diagnosis assistant [CD ROM]. Verzija 6.0. Los Angeles: Med Tech USA; 2002. Forthcoming journal articles Laking G, Lord J, Fischer A. The economics of diagnosis. Health Econ. V tisku 2006. SUBMISSION OF MANUSCRIPTS Manuscripts and figures should be sub mitted via e- mail to prispevki@medrazgl.si The submission should be accompanied by a Letter to the Editor stating the topic and major findings of the manuscript along with corresponding author's information (full name, phone number and e - mail address). All submitted manuscripts must be accompanied by the Authorship and Copyright Statement Form, with which the authors confirm that they fulfill the ICMJE criteria for manuscript authorship and that the copyright of all material published is vested in Društvo Medicinski razgledi. All authors must sign the statement form and send the original to the following address: Društvo Medicinski razgledi, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana, Slovenia. Accepted manuscripts will not be pub lished until signed statements from all authors have been received. The Authorship and Copyright Statement Form is avail -able at http://www.medrazgl.si/arhiv/ mr_statement_of_authorship.pdf EDITORIAL WORK The editor reviews every submitted man uscript. Accepted manuscripts are forwarded to editorial board members for technical editing. The manuscripts are then returned to the authors and subsequently forward -ed to peerreviewers. The peerreview process is confidential with neither the authors nor the peerreviewers being aware of each other's identity. Manuscripts are also proofread by readers for Slovenian and English. Before publication, authors receive page proofs. The authors must notify the edito rial board of any print errors in the page proofs in three working days, as no further corrections are possible afterwards. The editorial board conducts its work in accordance with the Committee on Publi -cation Ethics (COPE) guidelines, which are available at http://publicationethics.org/ Manuscripts which are co authored by the editor in chief, editor, production edi tors or members of the editorial board are subject to COPE recommendations for an independent and unbiased editing. Guidelines for manuscript authors were last updated on 23.3.2014 and are available at http://www.medrazgl.si Tina Krokter Kogoj1 In memoriam: izr. prof. dr. Aleš Kogoj, dr. med. (1962-2014) Ne vem, kaj je moj najzgodnejši spomin na Aleša. Imam pa fotografijo, na kateri sem stara približno leto dni in s svojimi prvimi koraki obotavljaje racam proti stricu Alešu, ki je bil takrat še študent. Zaradi starostne razlike med nama je bil zame vedno odrasel, starejši. Šele z njegovo smrtjo sem spoznala, kako mlad je bil v resnici. Rodil se je 5. januarja 1962 in mladost preživel v Podbrdu. Kot otrok je s sestro Nevenko vzljubil gore in se večkrat povzpel na Črno prst ter druge okoliške hribe. Kasneje so se z družino preselili v Novo Gorico, kjer je dokončal gimnazijo. Rad je imel naravoslov ne predmete in se je po maturi vpisal na Medicinsko fakulteto. Med študijem je bil oražnovec, od 1984-87 pa tudi član ured -niškega odbora Medicinskih razgledov. Poleg študija si je vzel čas za ljubezen, saj je spoznal Ireno, svojo življenjsko sopotnico, ki jo je seznanil s svojo drugo ljubeznijo -ljubeznijo do gora. Postal je član Akadem skega alpinističnega odseka in gorske vzpone nadgradil z alpinizmom, sprva v slovenskih Alpah, kasneje pa tudi po gorstvih Evrope, Indije in Peruja. Med študijem je bil prepričan, da ne bo specializiral ginekologije ali psihiatrije. Imel je prav - ginekolog ni bil nikoli. Po zaključku študija se je sprva kot mladi raziskovalec zaposlil na Psihiatrični kliniki v Ljubljani in leta 1991 zagovarjal magistr sko nalogo. Po opravljenem specialističnem izpitu iz psihiatrije je nadaljeval z delom na kliniki, kjer naj bi bil le začasno razporejen na gerontopsihiatrični oddelek. Tam je spoz - nal, da so psihične težave starejših ljudi tesno povezane s telesnimi težavami. Poglob ljen pristop k zdravljenju starejših, ki so (bili) pogosto postavljeni na stranski tir, ga je zaposlil do te mere, da je na tem oddel ku ostal vse do svoje smrti in pomembno prispeval k razvoju gerontopsihiatrije v Sloveniji. Že zgodaj je prepoznal raznovrstno problematiko duševnih bolezni v staro sti; posebno velike možnosti za izboljšavo obravnave pa je opazil pri bolnikih z demen co, saj je bilo vedenje laične populacije o tej bolezni pred nekaj desetletji skromno in zato tudi ravnanje z bolniki pogosto nepri merno. S sodelavci se je začel intenzivno posvečati raziskovalnemu delu, pa tudi edu kaciji in opolnomočenju svojcev bolnikov. Leta 1996 je s sodelavkama Jano Dragar in Branko Mikluž v samozaložbi izdal knjižico Varovanec z demenco v družini. Začet ki so bili skromni, nadaljevanje pa vsako leto bolj obetavno. Že leta 1997 je s sode lavci ustanovil Spominčico, združenje za pomoč pri demenci. Društvo je hitro širilo svoje aktivnosti - svetovalni telefon, revi ja združenja, izobraževalni tečaji za svojce bolnikov z demenco, skupine za samopo moč, Alzheimer cafe. Postali so član evrop skega združenja za Alzheimerjevo bolezen Alzheimer Europe in ob 21. septembru -svetovnem dnevu Alzheimerjeve bolezni -organizirali aktivnosti za večjo prepoznav nost te bolezni. Aleš je o demenci predaval na številnih strokovnih srečanjih in tudi na predavanjih za laike. Nekaj mesecev pred tragično nesrečo 1 Tina Krokter Kogoj, dr. med., Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove, Interna klinika Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana je s soavtorji pripravil tudi slovenske smer nice za obravnavo bolnika z demenco. Bil je aktiven tudi na drugih področjih in je leta 2006 zagovarjal doktorsko disertacijo z naslovom Nevrofiziološki korelati motenj supervizijskega pozornostnega sistema pri bolnikih s shizofrenijo. Nato je bil habili tiran v naziv docenta za področje psihiatri je, pred nekaj leti pa v izrednega profesorja za isto področje. Delo s študenti ga je izpol njevalo, zanje si je vedno vzel čas in jih spod -bujal k sodelovanju, raziskovanju ter pisanju strokovnih člankov. Tudi sama sem pod nje govim mentorstvom napisala svoje prve članke. Čeprav vedno skromen glede svojih dosežkov, njihovega dosega ter pomena, je objavil preko 200 strokovnih in poljudnih člankov v slovenski in tuji literaturi. Nikoli ne bom pozabila vročega dne v začetku letošnjega julija, ko sem izvede -la, kaj se je zgodilo. Sprva ni imelo nikakr šnega smisla. Sedaj, nekaj mesecev kasneje, se je realnost ustalila v našem vsakdanji ku, vendar jo je težko sprejeti. Zdaj vem, kaj vse sem ga še želela vprašati, glede česa bi želela slišati njegovo mnenje. Približno leto dni pred njegovo smrtjo sva z Alešem pričela pisati članek, vendar sem zaradi pomanjkanja časa delo odlagala na kasnej ši čas. Prispevek sva sicer oddala, načrto vala sva še marsikaj. Pod vtisom, da je čas na najini strani, sem odlašala, čakala na bolj primeren čas. Težko je sprejeti, da se je čas iztekel. Da dogodkov ni mogoče prevrteti nazaj. Praznina še vedno široko zeva. Aleš je bil razumen, zmeren in preuda ren človek ter alpinist. Skrbel je za svojo varnost in varnost drugih, nikoli ni želel z glavo skozi zid. Navadili smo se, da ple -za doma in v tujini: najpogosteje z družino ali prijatelji, včasih pa tudi sam. Navadili smo se, da vse poteka brez pretresov in se lepo konča. V več desetletij dolgi plezalni, alpinistični in gorniški karieri je imel namreč le eno omembe vredno nesrečo, ko mu je med plezanjem padajoča skala zdro bila mezinec. Zato je težko brati nepopol ne in zavajujoče informacije o človeku, ki si ga imel rad. S soplezalcem sta se usod nega dneva namenila na Planjavo, ki jo je Aleš dobro poznal; Repov kot je bila ena nje mu najljubših gorskih dolin, na katero so ga vezali številni lepi spomini. Zgrešila sta vstop v smer, se obrnila, da bi ponovno priš la na pravo pot, ko je Aleš omahnil. Bila je nezgoda, nesrečen splet naključij. Trenutek, ki je za vedno spremenil številna življenja. Ne moremo te pozabiti in samo upamo lahko, da te bomo dosegli v človečnosti, toplini in sočutju. ZAHVALA Za pomoč pri pripravi besedila ter popravke se iskreno zahvaljujem Ireni Brcko Kogoj, Anji in Janu Kogoj ter Nevenki Kogoj. MEDICINSKI RAZGLEDI Biomedical research, professional and review articles EDITORIAL OFFICE Društvo Medicinski razgledi Korytkova ulica 2 1000 Ljubljana Slovenia t +386 1 524 23 56 f +386 1 543 70 11 e info@medrazgl.si w www.medrazgl.si POR: 02014-0050652588 EDITOR-IN-CHIEF Jernej Drobež MANAGING EDITOR Matej Goričar PRODUCTION EDITORS Valentina Ahac, Rok Kučan, Urban Neudauer EDITORIAL BOARD Tjaša Gortnar, Anja Kovač, Ožbej Kunšič, Andraž Nendl, Miha Oražem, Saša Štupar, Lana Vodnik, Dinko Zavrl, Črt Zavrnik, Hana Zavrtanik, Jan Žmuc READERS FOR SLOVENIAN Mateja Hočevar Gregorič, Matej Klemen READER FOR ENGLISH Kristijan Armeni DTP SYNCOMP d. o. o. PRINTING PRESS Tiskarna Pleško d. o. o. FRONT COVER Matej Kastelic MEDICINSKI RAZGLEDI IS ABSTRACTED AND/OR INDEXED BY Biological Abstracts, Biomedicina Slovenica, Bowker International, Chemical Abstracts, Nutritional Abstracts SuPPORTED BY Medicinska fakulteta UL Javna agencija za raziskovalno dejavnost RS Medicinski razgledi is published in four issues a year, 2,100 copies per issue. Regular price per copy is 6 €, for students 4 €, for institutions 10 €. COPYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2014 All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means without written permission from the publisher.