249
Strokovni prispevek/Professional article
KAJ SMO SE NAUČILI PRI KIRURŠKEM
ZDRAVLJENJU ADENOKARCINOMA ŽELODCA:
PRIMERJAVA DVEH OBDOBIJ
WHAT DID WE LEARN IN SURGICAL TREATMENT OF GASTRIC ADENOCARCINOMA:
COMPARISON OF TWO PERIODS
Stojan Potrč1, Rajko Kavalar2, Tine Hajdinjak3, Matjaž Horvat1, Damjan Vidovič1, Maja
Šturm1, Arpad Ivanecz1, Eldar Gadžijev1
1 Oddelek za abdominalno in splošno kirurgijo, Učna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
2 Oddelek za patološko morfologijo, Učna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
3 Oddelek za urologijo, Učna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
Prispelo 2003-08-04, sprejeto 2003-12-22; ZDRAV VESTN 2004; 73: 249–53
Key words: gastric cancer; gastrectomy; learning curve
Abstract – Background. In January 1992 a standardized and
more radical surgical approach in gastric cancer treatment
as well as standardized pathohistological workup of specimens
was started in our institution. The aim of our retrospectively
designed study was to evaluate results of this work for the 10
year period.
Methods. We compared the results of two chronologically sub-
sequent groups of altogether 402 patients who underwent a
total or subtotal gastrectomy for gastric cancer (period A: 166
patients operated in a period between 1992 and 1996;
period B: 236 patients operated in a period between 1997
and 2001).
Results. The two groups of patients were comparable with
regard to age, gender, general condition of the patient and
proportion of potentially curable (R0) resections. There was
significant difference between the groups with regard to type
of operation (more total gastrectomies in period B), extend of
lymphadenectomy (more D2 and D3 in period B), average
number of examined nodes (higher in period B) and to the
UICC stage (less stage II in period B). Incidence of surgical
complications (15.6% vs. 18.7%) and average hospital stay
were not significantly different between the two groups (14.72
days vs. 14.70 days). The 5-year survival calculated according
to Kaplan-Meier for all patients with R0 and R2 resections
together was 30.3% and was 39.1% for the group of R0
resected patients. In patients with UICC stage I–IIIa and R0
resection the 5-year survival was significantly higher in
period B (59.9%) than in period A (40.6%) (p = 0.0197).
Conclusions. Comparison of two chronologically subsequent
groups of patients shows that after a definite period of syste-
matical surgical work improvements of results set in, and are
reflecting in the present study in higher number of extracted
lymph nodes, in higher number of total gastrectomies and in
higher 5-year survival for stages Ia, Ib, II and IIIa in the
period B.
Ključne besede: rak želodca; gastrektomija; krivulja učenja
Izvleček – Izhodišča. V januarju 1992 smo uvedli standardi-
ziran in radikalnejši pristop v kirurškem zdravljenju raka
želodca skupaj s standardizirano patohistološko obravnavo.
Namen naše študije je preučiti uvajanje in rezultate takega
pristopa za obdobje 10 let.
Metode. 402 bolnika, ki so imeli napravljeno resekcijo želod-
ca zaradi raka želodca med letoma 1992 in 2001, smo razde-
lili v dve kronološko zaporedni obdobji: obdobje A – 166 bol-
nikov, operiranih od 1992 do 1996, in obdobje B – 236 bolni-
kov, operiranih od 1997 do 2001. Primerjali smo značilnosti
tumorjev, operativne pristope in zaplete zdravljenja med sku-
pinami ter ugotavljali, kateri dejavniki vplivajo na dolžino
preživetja.
Rezultati. Bolniki v obeh obdobjih se niso razlikovali po spolu,
starosti, splošnem stanju (ASA) in deležu R0 resekcij. Razlike
smo našli v tipu operacije (v obdobju B večji delež totalnih
gastrektomij), obsegu limfadenektomije (v obdobju B več D2
in D3 limfadenektomij), povprečnem številu z boleznijo zaje-
tih bezgavk ter povprečnem številu bezgavk, zajetih v prepa-
ratu (več v obdobju B). Zaradi nepopolne patohistološke
obravnave ni bilo moč razvrstiti 19 bolnikov (manj v obdob-
ju B). Delež kirurških zapletov (15,6% proti 18,7%) in povpreč-
na ležalna doba (14,72 proti 14,70 dneva) se niso statistično
značilno razlikovali med obdobjema. 5-letno preživetje, izra-
čunano po metodi Kaplan-Meier za vso skupino bolnikov po
R0 in R2 resekcijah skupaj je znašalo 30,3%, po R0 resekciji
pa 39,1%. Pri bolnikih z UICC stadijem I–IIIa je bilo izraču-
nano petletno preživetje po R0 resekciji statistično značilno
višje v obdobju B (59,9%) v primerjavi z obdobjem A (40,6%)
(p = 0,0197).
Zaključki. Primerjava dveh kronološko zaporednih skupin bol-
nikov kaže, da se šele po določenem obdobju sistematičnega
in poglobljenega kirurškega dela začno izboljševati rezultati.
Po naši študiji se ti kažejo v večjem številu odstranjenih be-
zgavk pri gastrektomiji, večjem deležu totalnih gastrektomij
ter v višjem 5-letnem preživetju bolnikov v stadijih Ia, Ib, II in
IIIa v obdobju B.
ZDRAV VESTN 2004; 73: 249–53
250 ZDRAV VESTN 2004; 73
Uvod
Kirurgiji ostaja ključno mesto v zdravljenju raka želodca, ker
še vedno ni na voljo drugega učinkovitega onkološkega zdrav-
ljenja (1, 2). Cilj kirurškega zdravljenja je odstranitev bolezni
v celoti, tako makroskopsko vidne kot tudi mikroskopske
ostanke. Čeprav so tudi drugi pomembni dejavniki, ki vpliva-
jo na preživetje bolnikov z rakom želodca, je popolna resek-
cija ključnega pomena (1, 3–5). V zadnjih dvajsetih letih je
bilo mnogo razprav o obsežnosti resekcije želodca in potreb-
nosti ter obsežnosti limfadenektomije (6–8). Japonski in za-
hodni avtorji so dokazali, da lahko samo standardizirani in
radikalni pristop h kirurškemu zdravljenju izboljša preživetje
pri bolnikih z resektabilno boleznijo (3, 9–14). Ta pristop smo
ob začetku prejšnjega desetletja uveljavili tudi v naši ustano-
vi. Do leta 1992 kirurško zdravljenje in patohistološki pregled
preparata niso bili standardizirani in nismo imeli uvedenega
prospektivnega zbiranja podatkov od predstavitve bolnika,
prek predoperativne priprave, operacije s potekom in zaple-
ti, patohistološkimi podatki do rednega ambulantnega poope-
rativnega spremljanja. Zato ni bilo moč statistično ocenjevati
našega dela in tudi ugotavljanje preživetja je predstavljalo zgolj
oceno.
Bolniki in metode
S ciljem oceniti izboljšanje kirurškega zdravljenja bolnikov z
rakom želodca v naši ustanovi smo zasnovali retrospektivno
študijo. Analizirali smo rezultate standardiziranega kirurške-
ga zdravljenja 402 bolnikov, ki so bili operirani zaradi raka
želodca v 10-letnem obdobju (med 1. januarjem 1992 in 31. de-
cembrom 2001). Primerjali smo dve, kronološko zaporedni
skupini bolnikov: obdobje A – 166 bolnikov, operiranih med
1. januarjem 1992 in 31. decembrom 1996, ter obdobje B –
236 bolnikov, operiranih med 1. januarjem 1997 in 31. decem-
brom 2001. Mediani čas opazovanja je bil 2819 dni za obdob-
je A in 1833 dni za obdobje B. Diagnoza adenokarcinoma že-
lodca je bila postavljena gastroskopsko ter potrjena z biopsi-
jo pri vseh bolnikih pred operacijo. Cilj operacije je bil doseči
R0 resekcijo (15), zagotoviti 4–5 cm prosti kirurški rob pri
intestinalnem tipu ali 8–10 cm prosti rob pri difuznem tipu
raka po Laurenu (16) in D2 limfadenektomijo (2, 17, 18, 20).
Limfadenektomija je bila opredeljena kot D1 pri odstranitvi
bezgavk prve skupine bezgavk (bezgavke 1–6 po japonski
klasifikaciji), D2 pri dodatni odstranitvi bezgavk druge skupi-
ne (bezgavke 7–12 in 13 po japonski klasifikaciji) ali D3, pri
čemer smo odstranili poleg bezgavk prve in druge še bezgav-
ke tretje skupine (bezgavke13–18 po japonski klasifikaciji)
(19). Da bi dosegli zastavljene cilje, smo se pri večini prepilo-
rično lokaliziranih tumorjev ter pri antralno lokaliziranih tu-
morjih intestinalnega tipa odločili za vsaj distalno subtotalno
gastrektomijo. Pri tumorjih proksimalnih dveh tretjin želodca
ter pri večini antralnih tumorjev difuznega tipa pa smo se odlo-
čili za totalno gastrektomijo. Rekonstrukcija kontinuitete pre-
bavne cevi je bila opravljena po tipu Bilroth II ali po tipu izoli-
rane vijuge po Rouxu pri distalni subtotalni gastrektomiji in
po tipu izolirane vijuge po Rouxu pri totalni gastrektomiji.
Izjemoma je bila pri nekaterih tumorjih, lokaliziranih v pro-
ksimalni tretjini želodca, opravljena proksimalna subtotalna
resekcija. Preparati so bili pregledani po standardiziranem pro-
tokolu, vsakemu je bil določen gradus, tip po Laurenu, Mingu
ter stadij glede na veljavno klasifikacijo TNM po UICC (16,
18–21). Na osnovi izvida definitivnega patohistološkega pre-
gleda operativnega preparata smo domnevno kurabilne re-
sekcije označili kot R0 resekcije, vse ostale pa so bile v analizi
označene kot R2 resekcije (tudi morebitne R1 resekcije).
Splošno stanje bolnika pred operacijo smo ocenjevali na osno-
vi ocenitve po ASA (American Society of Anesthesiologists) v
razred I–IV (22).
Klinični in patohistološki podatki so se sproti zbirali v raču-
nalniški podatkovni bazi. Podatke o pooperativnem sprem-
ljanju bolnikov smo pridobivali ob lastnem ambulantnem
spremljanju bolnikov ter s strani Registra raka za Slovenijo na
Onkološkem inštitutu. Študijo smo zaključili s kompletiranjem
podatkov za stanje 3. aprila 2003. 
Pri statistični analizi smo uporabili χ 2 test in Studentov t test.
Analizo preživetja smo opravili po Kaplan-Meierjevi metodi,
za primerjavo med skupinami smo uporabili Log-Rank test
(23). Multivariantno analizo preživetja smo opravili po
Cox-ovi regresijski metodi (24). Za vse preračune smo upo-
rabljali program SPSS.
Rezultati
Skupaj je bilo v analizo vključenih 402 bolnikov (238 moških,
164 žensk, povprečna starost 64,4 leta). V obdobju A so bile
opravljene v povprečju 32,4 gastrektomije letno, v obdobju B
pa 47,2 (p < 0,05). Obe skupini bolnikov (166 bolnikov v ob-
dobju A in 236 bolnikov v obdobju B) sta bili medsebojno
primerljivi glede na starost, spol, splošno stanje po ASA ter
delež R0 resekcij. R0 resekcija je bila opravljena pri 135 bolni-
kih v obdobju A (80,9%) in pri 191 bolnikih v obdobju B
(80,1%). Pri ostalih (31 v obdobju A ter 45 v obdobju B) je bila
mogoča zgolj resekcija R2 (Razpr. 1). Ugotovili smo statistič-
no pomembne razlike med skupinama glede na umestitev
tumorja (manj distalnih in več proksimalnih tumorjev v ob-
dobju B, p < 0,0001), vrsti operacije (več totalnih gastrektomij
v obdobju B, p = 0,012) ter obsegu limfadenektomije (več D2
in D3 v obdobju B, p < 0,0001) (Razpr. 2). Pri analizi pato-
histoloških podatkov smo ugotovili statistično pomembne raz-
like med obdobjema glede na UICC stadij (manj stadija II v
obdobju B, p = 0,001) ter glede na število prizadetih in število
pregledanih bezgavk v preparatu (večje povprečno število
prizadetih ter pregledanih bezgavk v obdobju B) (Razpr. 3).
Zaradi nezadostnega patohistološkega izvida UICC klasifika-
cija ni bila mogoča pri skupaj 24 preparatih. Število nerazpo-
rejenih preparatov je upadlo s 17 v obdobju A na 7 v obdobju
B (p = 0,014). Zaradi enakih razlogov klasifikacija po Laurenu
ter glede na gradus niso bili mogoči pri skupno 45 in 98 pre-
paratih. Pri obeh je število nerazvrščenih upadlo na 16 oz. 20
v obdobju B.
Razpr. 1. Primerjava povprečne starosti, spola, vrednosti po
ASA in deleža R0 resekcij med obdobjema A in B (obdobje A –
162 bolnikov, operiranih od 1992 do 1996, in obdobje B –
186 bolnikov, operiranih od 1997 do 2000).
Table 1. Comparison of mean age, gender, ASA value and
proportion of R0 resections between the period A and B
(period A – 162 patients operated from 1992 to 1996 and
period B – 186 patients operated from 1997 to 2000).
Obdobje A Obdobje B
Period A Period B
P
Povprečna starost (leta)
64,1 64,7
nz
Mean age (years) ns
Spol (% moških)
59,0 59,3
nz
Gender (% of male) ns
ASA I (%) 32,1 24,7
nz
ns
ASA II (%) 27,8 29,0
nz
ns
ASA III + IV (%) 40,1 46,3
nz
ns
R0 resekcija (%)
80,9 80,1
nz
R0 resection (%) ns
251
Razpr. 2. Primerjava mesta tumorja, tipa operacije ter obsega
limfadenektomije med obdobjema A in B (obdobje A – 162
bolnikov, operiranih od 1992 do 1996, in obdobje B – 186
bolnikov, operiranih od 1997 do 2000).
Table 2. Comparison of tumor site, type of resection and ex-
tend of lymphadenectomy between the period A and B (peri-
od A – 162 patients operated from 1992 to 1996 and period B
– 186 patients operated from 1997 to 2000).
Obdobje A Obdobje B
Period A Period B
P
Mesto tumorja
Tumor site
Distalna tretjina (%)
Distal third (%)
54,9 42,4
Srednja tretjina (%)
Middle third (%)
35,5 30,9
Proksimalna tretjina (%)
Proximal third (%)
6,0 18,6 0,0001
Cel želodec
Entire stomac
0,6 5,5
Krn želodca
Gastric stump
3,0 2,6
Vrsta operacije
(n in % v posameznem obdobju)
Type of operation
(n and % within the period)
Distalna subtotalna gastrektomija
Distal subtotal gastrectomy
99 (59,6) 102 (43,2)
Totalna gastrektomija
Total gastrectomy
59 (35,5) 119 (50,4) 0,012
Proksimalna gastrektomija
Proximal subtotal gastrectomy
3 (1,9) 8 (3,4)
Resekcija krna želodca
Gastric stump resection
5 (3,0) 7 (3,0)
Obseg limfadenektomije
Extent of lymphadenectomy
% D2 in D3
% of D2 and D3
44,1 72,7 0,001
Razpr. 3. Primerjava stadija po UICC, povprečnega števila po-
zitivnih bezgavk ter povprečnega števila pregledanih bezgavk
med obdobjema A in B (obdobje A – 162 bolnikov, operira-
nih od 1992 do 1996, in obdobje B – 186 bolnikov, operira-
nih od 1997 do 2000).
Table 3. Comparison of UICC stage, average number of posi-
tive nodes and average number of examined lymph nodes
between the period A and B (period A – 162 patients opera-
ted from 1992 to 1996 and period B – 186 patients operated
from 1997 to 2000).
Obdobje A Obdobje B
Period A Period B
P
UICC stadij (število in % znotraj
posameznega obdobja)
UICC stage (number and %
within the period)
Ia 12 (7,2) 24 (10,2)
Ib 23 (13,9) 25 (10,6)
II 31 (18,7) 22 (9,3)
IIIa 31 (18,7) 53 (22,5)
IIIb 16 (9,6) 28 (11,9) 0,001
IV 36 (21,7) 77 (32,6)
Nedoločen stadij
Undetermined stage
17 (10,2) 7 (3,0)
Povprečno število pozitivnih bezgavk
Average number of positive nodes
4,3 7,6 0,002
Povprečno število pregledanih bezgavk
Average number of examined nodes
13 22 0,001
Pogostnost kirurških zapletov in povprečno trajanje hospita-
lizacije se med skupinama nista statistično značilno razliko-
vali. Prav tako ni bilo razlike v deležu puščanja na anastomozi
ali krna dvanajstnika. Pooperativna smrtnost, upoštevaje vse
operacije, je bila v obdobju B nižja kot v obdobju A in je zna-
šala 6,5%, še nižja pa je bila smrtnost v obdobju B, upoštevaje
zgolj R0 resekcije (3,4%), vendar razlika v primerjavi z obdob-
jem A ni bila statistično značilna (Razpr. 4).
Razpr. 4. Primerjava kirurških zapletov, smrtnosti ter ležalne
dobe med obdobjema (obdobje A – 162 bolnikov, operiranih
od 1992 do 1996, in obdobje B – 186 bolnikov, operiranih od
1997 do 2000).
Table 4. Comparison of surgical complications (mortality and
morbidity) and hospital stay between the two periods (period
A – 162 patients operated from 1992 to 1996 and period B –
186 patients operated from 1997 to 2000).
Obdobje A Obdobje B
Period A Period B
P
Čas hospitalizacije (dni) nz
Hospital stay (days)
14,0 14,7
ns
Kirurški zapleti
Surgical complication
Skupno (%) nz
Overall (%)
15,6 18,7
ns
Puščanje anastomoze (n) nz
Anastomotic leakage (n)
7 2
ns
Ruptura krna dvanajstnika (n) nz
Duodenal stump rupture (n)
2 3
ns
Pooperativna smrtnost (prvih 60 dni)
Postoperative mortality within 60 days
R0 in R2 resekcije (%) nz (0,057)
R0 and R2 resections (%)
8 6,5
ns 
(0,057)
R0 resekcije (%) nz
R0 resections (%)
8,4 3,4
ns
Število kirurgov, ki so operirali rak želodca, se je zmanjševalo
od osem kirurgov v obdobju A na ekipo 3 kirurgov, ki so se
poglobljeno ukvarjali s kirurgijo želodca. Skupina teh 3 kirur-
gov je v obdobju B opravila statistično pomembno večji de-
lež operacij kot v obdobju A (v obdobju A 69/166, v obdobju
B 201/236, p < 0,001).
Pričakovano 5-letno preživetje, izračunano po metodi Kaplan-
Meier za vso skupino bolnikov po R0 in R2 resekcijah skupaj,
je znašalo 30,3%, po R0 resekciji pa 39,1%. Primerjava 5-letne-
ga preživetja za vse bolnike (R0 in R2 resekcije) med obdob-
jema sicer pokaže višje preživetje v skupini B, vendar ne do-
seže statistične značilnosti (A: 27,1%, B: 34,3%; p = 0,60). Pri
podskupini bolnikov s stadijem UICC I – IIIa in po R0 resekci-
ji je bilo izračunano 5-letno preživetje statistično značilno viš-
je v obdobju B (59,9%) v primerjavi z obdobjem A (40,6%)
(p = 0,0197) (Sl. 1).
Z multivariantno analizo ugotovljeni neodvisni napovedni de-
javniki preživetja za vse v študijo zajete bolnike po resekciji
zaradi raka želodca so bili: radikalnost resekcije (R0 ali R2),
stadij po klasifikaciji UICC in splošna sposobnost bolnika po
ASA. Pri podskupini bolnikov v stadiju UICC Ia do IIIb in po
R0 resekciji pa smo z multivariatno analizo ugotovili, da so za
to skupino napovedni dejavniki: splošna sposobnost bolnika
po ASA, število odstranjenih bezgavk pri operaciji in obdobje
študije (A ali B).
Razpravljanje
Kot so pokazala poročila številnih avtorjev iz ustanov, ki so se
specializirala za kirurško zdravljenje raka želodca, je za izbolj-
šanje rezultatov zdravljenja, ki se pokažejo v podaljšanju pre-
POTRČ S, KAVALAR R, HAJDINJAK T ET AL. KAJ SMO SE NAUČILI PRI KIRURŠKEM ZDRAVLJENJU ADENOKARCINOMA ŽELODCA: PRIMERJAVA DVEH OBDOBIJ
252 ZDRAV VESTN 2004; 73
živetja bolnikov ob sprejemljivo nizki stopnji peri- in poope-
rativnih zapletov ter smrtnosti, potrebno natančno in poglob-
ljeno delo (2, 11, 13, 25, 26).
Večje število bolnikov v obdobju B in večji delež proksimal-
nih tumorjev niso posledica epidemioloških sprememb, pač
pa jih lahko pojasnimo z dejstvom, da je v letu 1996 naša usta-
nova (na osnovi sprejetih smernic Gastroenterološkega zdru-
ženja Slovenije) postala referenčna ustanova za kirurško zdrav-
ljenje raka želodca za področje severovzhodnega dela Slove-
nije. Čeprav je število operacij naraslo, se je število kirurgov,
ki so operirali bolnike z rakom želodca, zmanjšalo. Z zmanj-
šanjem števila kirurgov, ki se ukvarjajo s kirurgijo želodca, se
naša ustanova priključuje modernim smernicam, ki poudar-
jajo pomen večjega števila operacij na enega kirurga ali na
eno ekipo kirurgov. Te smernice so logične in imajo v litera-
turi številne zagovornike (2, 28, 29). Učni proces v kirurgiji za
posameznega kirurga je odvisen od števila operacij, opravlje-
nih v določenem obdobju (3, 7). Kot smo ugotovili v naši raz-
iskavi, je bilo sčasoma opravljenih vse več razširjenih R0 re-
sekcij in limfadenektomij. To se zrcali v večjem številu total-
nih gastrektomij in v večjem številu R0 resekcij kot tudi v več-
jem številu odstranjenih in pregledanih bezgavk v obdobju
B. Večje število pregledanih bezgavk na preparat v obdobju
B lahko deloma pojasnimo tudi z boljšo patohistološko ob-
delavo pripravkov. Deloma se zaradi istega razloga tumorji
med obdobjema A in B tudi razlikujejo glede na UICC stadij,
klasifikacijo po Laurenu ter gradus. Zlasti razlike v UICC sta-
diju lahko pripišemo dejstvu, da je bilo zaradi boljše pato-
histološke obravnave preparatov ugotovljenih več pozitivnih
bezgavk. Tako bi morda lahko razložili nižji delež bolnikov s
stadijem II po UICC na račun večjega števila bolnikov s stadi-
jem IIIa ali višjim v obdobju B (30, 31).
Eden od zgodnjih kazalcev kakovosti kirurgovega dela je de-
lež zapletov in smrtnost. V nasprotju s poročili nekaterih dru-
gih skupin (6–8, 30, 31) pri nas nismo zaznali povečanja dele-
ža zapletov. Čeprav nesignifikantno, je smrtnost celo upadla
v obdobju B, in to tako upoštevaje R0 in paliativne resekcije
skupaj kot upoštevaje samo resekcije R0. Ti rezultati so ugo-
dni in primerljivi s poročili drugih (1, 3, 7, 32).
V svetu so bile številne razprave, ali obsežnejši kirurški poseg
(totalna gastrektomija in D2 limfadenektomija) prinaša pred-
nost v preživetju bolnika z rakom želodca (3, 6–8, 11–13). Gle-
de na naše rezultate menimo, da se je usmeritev k totalni ga-
strektomiji in obsežnejši limfadenektomiji v obdobju B izra-
zila v daljšem 5-letnem preživetju. To se ujema s poročili iz
literature (3, 11–13, 31, 33).
V potrditev pravilnosti celostnega pristopa h kirurškemu
zdravljenju bolnika z rakom želodca, kot smo ga razvili in upo-
rabljali v obdobju B, so nam tudi rezultati multivariantne ana-
lize. Izkazalo se je, da je neodvisni napovedni dejavnik preži-
vetja in po domnevno kurabilni resekciji (R0) v podskupini
bolnikov s stadijem UICC Ia do IIIb poleg splošne sposobno-
sti bolnika po ASA in števila odstranjenih bezgavk pri opera-
ciji tudi obdobje študije (A ali B). Napovedna vrednost obdo-
bij A in B se bo seveda izkazala z daljšanjem medianega opa-
zovalnega obdobja bolnikov v skupini B.
Rezultatov spremembe pristopa k zdravljenju bolnikov z ra-
kom želodca ne smemo pričakovati takoj. Naša študija kaže,
da je po sprejetju načel sodobnega kirurškega zdravljenja ra-
ka želodca in začetku upoštevanja priporočil v operacijski dvo-
rani potreben določen čas sistematičnega kirurškega dela za
učenje in zagotovitev doslednega izpolnjevanja standardov
in postopkov, preden se začno kazati prvi rezultati. Ti so se v
naši študiji kazali v povečanem številu ugotovljenih bezgavk,
vključenih v resektat, večjem številu totalnih gastrektomij in v
obsežnejših limfadenektomijah (več D2) ter v podaljšanju pri-
čakovanega 5-letnega preživetja brez povečanja števila ali res-
nosti zapletov in deleža smrtnosti. Vse to v našem primeru ne
bi bilo mogoče brez hkratnega izboljšanja patohistološke
obravnave resektatov.
Literatura
1. Karpeh MS Jr, Brennan MF. Gastric carcinoma. Ann Surg Oncol 1998; 5:
650–6.
2. Gall FP, Hermanek P. New aspects in the surgical treatment of gastric carci-
noma – a comparative study of 1636 patients operated on between 1969
and 1982. Eur J Surg Oncol 1985; 11: 219–25.
3. Jähne J, Piso P, Meyer HJ. 1114 total gastrectomies in the surgical treatment
of primary gastric adenocarcinoma – a 30-year single institution experien-
ce. Hepato-Gastroenterol 2001; 48: 1222–6.
4. Patino JF. The current management of gastric cancer. Adv Surg 1994; 27: 1–
19.
5. Weed TE, Nuessle W, Ochsner A. Carcinoma of the stomach. Why are we
failing to improve survival. Ann Surg 1981; 193: 407–13.
6. Bunt TM, Bonenkamp HJ, Hermans J et al. Factors influencing noncompli-
ance and contamination in a randomised trial of »Western« (r1) versus »Ja-
panese« (r2) type surgery in gastric cancer. Cancer 1994; 73: 1544–51.
7. Bonenkamp JJ, Songun I, Hermans J et al. Randomised comparison of mor-
bidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients.
Lancet 1995; 345: 745–8.
8. Cuschieri A, Fayers P, Fielding J V et al. Postoperative morbidity and morta-
lity after D1 and D2 resections for gastric cancer: preliminary results of the
MRC randomised controlled surgical trial. The Surgical Cooperative Group.
Lancet 1996; 347: 995–9.
9. Wanebo HJ, Kennedy BJ, Winchester DP, Fremgen A, Stewart AK. Gastric
carcinoma: does lymph node dissection alter survival? J Am Coll Surg 1996;
183: 616–24.
10. Siewert JR, Bottcher K, Roder JD, Busch R, Hermanek P, Meyer HJ. Progno-
stic relevance of systematic lymph node dissection in gastric carcinoma.
German Gastric Carcinoma Study Group. Br J Surg 1993; 80: 1015–8.
11. Fass J, Schumpelick V. Principles of radical surgery in gastric carcinoma.
Hepatogastroenterology 1989; 36: 13–7.
12. Siewert JR, Böttcher K, Stein HJ, Roder JD. Relevant prognostic factors in
gastric cancer: ten-year results of the German Gastric Cancer Study. Ann
Surg 1998; 228: 449–61.
13. Gouzi JL, Huguier M, Fagniez PL et al. Total versus subtotal gastrectomy for
adenocarcinoma of the gastric antum. A French prospective controlled study.
Ann Surg 1989; 209: 162–6.
14. Sasako M. Risk factors for surgical treatment in the Dutch gastric cancer
trial. Br J Surg 1997; 84: 1567–71.
Sl. 1. Krivulji preživetja bolnikov po R0 resekciji za preučeva-
ni obdobji (obdobje A – 135 bolnikov, operiranih od 1992 do
1996, in obdobje B – 191 bolnikov, operiranih od 1997 do
2001), izračunani po metodi Kaplan-Meier. Razlika v preživet-
ju med obdobjema je statistično značilna: p = 0,0197, log-rank
test.
Figure 1. Survival curves for patients after R0 resection for
the two periods (period A – 135 patients operated from 1992
to 1996 and period B – 191 patients operated from 1997 to
2001), calculated with the Kaplan-Meier method. There was a
significant difference between the groups: p = 0.0197, log-rank
test.
253
15. Žakelj B. Standardna R0 resekcija. In: Kirurgija želodca: zbornik simpozija,
Ljubljana 1995. Ljubljana: Klinični center, Kirurške klinike, Kirurška šola,
1995: 113–5.
16. Lauren P. The two histological main types of gastric carcinoma: diffuse and
so-called intestinal type carcinoma. Acta Pathol Microbiol Scand 1965; 64:
31–49.
17. Lehnert T, Kienle P, Maksan S, Herfarth C. Standardresektion und Lympha-
denektomie beim Magenkarzinom. Chirur Gastroenterologie 1999; 15: 227–
36.
18. Sobin LH, Wittekind C. TNM classification of malignant tumours. Wiley-Liss,
1997.
19. Roder JD, Bottcher K, Busch R, Wittekind C, Hermanek P, Siewert JR. Clas-
sification of regional lymph node metastasis from gastric carcinoma (Ger-
man Gastric Cancer Study Group). Cancer 1998; 82: 621–31.
20. Jelenc F, Repše S, Omejc M, Juvan R. Sistematična limfadenektomija. In:
Kirurgija želodca: zbornik simpozija, Ljubljana 1995. Ljubljana: Klinični cen-
ter, Kirurške klinike, Kirurška šola, 1995: 116–20.
21. Wittekind C. Pathologie des Magenkarzinoms: Typing, Grading und Sta-
ging. Chirur Gastroenterologie 1999; 15: 216–22.
22. Barash P, Cullen B, Stoelting R. Preoperative evaluation. In: Fleisher L. Clini-
cal anesthesia. 3th ed. Philadelphia – New York: Lippincott-Raven, 1996:
444–4.
23. Kaplan EL, Meier P. Non parametric estimation from incomplete observa-
tion. J Am Stat Assoc 1958; 53: 457–81.
24. Cox DR. Regression models and life-tables. JR Stat Soc B 1972; 34: 187–220.
25. Shiu MH, Moore E, Sanders M et al. Influence of the extent of resection on
survival after curative treatment of gastric carcinoma: a rectrospective mul-
tivariate analysis. Arch Surg 1987; 122: 1347–51.
26. Smith JW, Brennan MF. Surgical treatment of gastric cancer. Surg Clin North
Am 1992; 72: 381–99.
27. Püspök A, Ferenci P. Magenkarzinom: Epidemiologie, Risikofaktoren und
Rolle der Ehrnährung. Chirur Gastroenterologie 1999; 15: 211–4.
28. Jatzko G, Bittner R. Chirurgische Therapie des Magenkarzinoms. Chirur
Gastroenterologie 1999; 15: 210–0.
29. Jatzko G, Pertl A, Jagoditsch M. Chirurgische Therapie und Ergebnisse beim
Magenfrühkarzinom. Chirur Gastroenterologie 1999; 15: 223–6.
30. Bunt AM, Hermans J, Smit VT, van de Velde CJ, Fleuren GJ, Bruijn JA. Surgi-
cal/pathologic-stage migration confounds comparisons of gastric cancer
survival rates between Japan and Western countries. J Clin Oncol 1995; 13:
19–25.
31. Jähne J, Meyer HJ, Maschek H, Geerlings H, Burns E, Pichlmayr R. Lympha-
denectomy in gastric carcinoma. A prospective and prognostic study. Arch
Surg 1992; 127: 290–4.
32. Bozzetti F, Marubini E, Bonfanti G et al. Total versus subtotal gastrectomy:
surgical morbidity and mortality rates in a multicenter Italian randomized
trial. The Italian Gastrointestinal Tumor Study Group. Ann Surg 1997; 226:
613–20.
33. Allgayer H, Heiss MM, Schildberg FW. Prognostic factors in gastric cancer.
Br J Surg 1997; 84: 1651–64.
POTRČ S, KAVALAR R, HAJDINJAK T ET AL. KAJ SMO SE NAUČILI PRI KIRURŠKEM ZDRAVLJENJU ADENOKARCINOMA ŽELODCA: PRIMERJAVA DVEH OBDOBIJ