Z napredkom diagnostike in zdravljenja malignih obolenj
nara{~a {tevilo ozdravljenih bolnikov. Z vse {tevil~nej{imi
ozdravljenimi bolniki in vse dalj{im opazovanjem po
kon~anem zdravljenju pa prihajajo v ospredje pozni
ne`eleni u~inki zdravljenja. Ti lahko prizadenejo razli~ne
organske sisteme, na primer kardiovaskularnega, mi{i~no-
skeletnega, urogenitalnega, respiratornega, prebavnega in
endokrinega, opisane pa so tudi nevropsiholo{ke in
psihosocialne te`ave, s katerimi se spopadajo bolniki
po kon~anem zdravljenju raka. Spremljanje dolgoro~nih
ne`elenih u~inkov zdravljenja je zaradi razmeroma
uspe{nega zdravljenja in potencialno dolgega `ivljenja
po kon~anem uspe{nem zdravljenju posebno pomembno
za bolnike, zdravljene zaradi raka v otro{tvu. Trenutno
velja, da bo prek 60 % otrok z rakom trajno ozdravljenih,
za nekatere oblike, na primer za nefroblastom in
Hodgkinovo bolezen, pa stopnja trajne ozdravitve `e
dosega 90 %.
Sekundarne neoplazme predstavljajo razmeroma nov pojav,
ki je povezan z napredkom v zdravljenju
onkolo{kih bolnikov. Bolj ko se
izbolj{ujejo rezultati zdravljenja
primarnega raka, bolj so rezultati
dolgoro~nega pre`ivetja kompromitirani s
pojavom sekundarnih rakov. Ocene
kumulativnega tveganja za nastanek
sekundarnega raka se gibljejo med 3,3 %
do 15 % petnajst let po diagnozi
primarnega raka, relativno tveganje za
nastanek drugega raka pa je 5–15-krat
ve~je kot v splo{ni populaciji.
Otroke z rakom v Sloveniji obravnavamo
centralizirano, v Centru za otro{ko
onkologijo na Pediatri~ni kliniki
v Ljubljani. Opredeljen je kot nacionalni
center Republike Slovenije za zdravljenje
otrok in mladostnikov z malignimi
obolenji. Pokriva populacijo dveh
milijonov prebivalcev in je zadol`en za
diagnostiko, zdravljenje osnovne bolezni
in za spremljanje bolnikov po
zdravljenju. Po kon~anem zdravljenju so
vsi bolniki v centru ambulantno vodeni
do zaklju~enega 18. leta starosti oziroma
vsaj tri leta po koncu zdravljenja, potem
pa so predani v nadaljnje vodenje v
Ambulanto za pozne posledice na
Onkolo{kem in{titutu.  Tu bolnika
obravnava skupina strokovnjakov
razli~nih specialnosti pod vodstvom onkologa, ki pozna
bolnika kot ~lan pediatri~no-onkolo{kega konzilija,
praviloma {e iz ~asov zdravljenja primarnega raka.
Na~eloma je spremljanje bolnika v tej ambulanti
do`ivljenjsko, izdelani pa so tudi postopki in mehanizmi, ki
zagotavljajo najmanj{i mo`en osip bolnikov pri takem
dolgoro~nem sledenju. Poleg spremljanja poznih ne`elenih
u~inkov zdravljenja raka v otro{tvu na posameznih
organskih sistemih, intelektualnem razvoju in
psihosocialnem statusu je pomembna dejavnost ambulante
za pozne posledice tudi odkrivanje sekundarnih
neoplazem.
Kot sekundarno neoplazmo definiramo neoplazmo, ki se
pojavi na novi lokaciji in ni posledica neposrednega
{irjenja ali zasevanja primarne neoplazme, ali neoplazmo
na isti lokaciji, kot je bila primarna neoplazma, a je
definitivno druga~nega histolo{kega tipa. Tveganje za
nastanek sekundarne neoplazme izrazimo lahko kot
kumulativno tveganje, ki nam poda odnos med stopnjo
ONKOLOGIJA / pregledi




	

	
	
			


46
Tabela 1: Zna~ilnosti {tudijske populacije – 1577 oseb, zdravljenih zaradi raka v otro{tvu
med letoma 1960 in 2000.
Zna~ilnost Celotna skupina Primeri s sekundarno neoplazmo
(n = 1577) (n = 48)
Povpre~na starost ob diagnozi 
primarnega raka (leta) 7,2 8,5
Spol: Mo{ki 901 (57 %) 25 (52 %)
@enski 676 (43 %) 23 (48 %)
Tip primarnega raka
Levkemija 449 (28,5 %) 16 (33,3 %)
Tumor osrednjega `iv~evja 336 (21,3 %) 11 (22,9 %)
Ne-Hodgkinov limfom 142 (9 %) 2 (4,1 %)
Hodgkinov limfom 120 (7,6 %) 10 (20,8 %)
Mehkotkivni sarkom 120 (7,6 %) 2 ( 4,1 %)
Tumor ledvic 87 (5,5 %) 1 (2,1 %)
Nevroblastom 81 (5,1) 1 (2,1 %)
Tumor kosti 60 (3,8 %) 1 (2,1 %)
Germinativi tumor 44 (2,8 %) 1 (2,1 %)
Retinoblastom 35 (2,2 %) 0
Ewing/PNET 27 (1,7 %) 1 (2,1 %)
Karcinom {~itnice 18 (1,1 %) 1 (2,1 %)
Tumor jeter 15 (1%) 0
Drugo 43 (2,7 %) 1 (2,1 %)
Vitalni status No (%) (`ivi) 1014 (64 %) 33 (68,7 %)
Povpre~na starost ob diagnozi
SN (leta) / 21,7
Povpre~ni ~as od diagnoze 
primarnega raka do SN (leta) / 13,2
Povpre~ni ~as spremljanja 
po SN (leta) (min.-max.) / 6,2 (0,3–18,4)
tveganja in ~asom opazovanja ogro`ene
populacije, ali pa kot relativno tveganje,
ki poka`e razmerje frekvence dogodkov v
ogro`eni skupini in splo{ni populaciji.
Po podatkih Registra raka Republike
Slovenije je bilo v Sloveniji v obdobju od
1960 do 2000 zdravljenih 1661 bolnikov,
ki so bili ob postavitvi prve diagnoze raka
mlaj{i od 16 let. Po izklju~itvi 84
bolnikov, katerih spremljanje po
kon~anem zdravljenju je bilo nepopolno,
smo med 1577 bolniki identificirali 48
takih, pri katerih smo ugotovili vsaj eno
sekundarno neoplazmo. Pet jih je imelo
ve~ kot dve neoplazmi. Najkraj{i ~as od
diagnoze prvega raka do pojava
sekundarne neoplazme je bil pri bolniku
s sekundarno akutno mieloblastno
levkemijo, in sicer 18 mesecev po
zdravljenju osteosarkoma. Povpre~ni ~as
od diagnoze prvega raka do ugotovitve
sekundarne neoplazme je bil 13,2 leta (95 % interval
zaupanja 8,5–16,4 leta). V tabeli 1 so prikazane zna~ilnosti
preu~evane populacije, v tabeli 2 pa je prikazana
Kumulativno tveganje za sekundarno neoplazmo
postopno nara{~a in prese`e 12 % po 25 letih od postavitve
diagnoze primarnega raka. Med posameznimi skupinami
primarnih rakov obstajajo znatne razlike v kumulativnem
tveganju za sekundarno neoplazmo (diagram 1).
Pri bolnikih z levkemijo je ugotovljeno kumulativno
tveganje za sekundarno neoplazmo pet let po diagnozi
1,2 % (95 % IZ 0–2,5 %), 7,7 % (95 % IZ 0,3–12,2 %) po
10 letih, 11,1 % (95 % IZ 5,5–16,8 %) po 15 letih, 13 %
(95 % IZ 6–19,6 %) po 20 letih in 16,1 % (95 % IZ
6,8–24,6 %) po 25 letih. Pri bolnikih s Hodgkinovim
limfomom je kumulativno tveganje za sekundarno
neoplazmo v zgodnjem obdobju po zdravljenju manj{e,
vendar konstantno raste in rast se tudi po 25 letih ne ustavi.
Podoben trend opa`amo tudi pri tumorjih osrednjega
`iv~evja.
V na{i skupini bolnikov je standardizirani koli~nik
incidence (SKI) za razvoj sekundarne neoplazme 8,7
(opazovanih 40, pri~akovanih 4,59, 95 % IZ 6,23–11,9), kar
pomeni, da so nove neoplazme med bolniki, zdravljenimi
zaradi raka v otro{tvu, pomembno pogostej{e kot v splo{ni
populaciji v Sloveniji. Relativno tveganje za sekundarno
neoplazmo v razli~nih ~asovnih obdobjih po odkritju
primarnega raka je prikazano v tabeli 3. Najve~ji prese`ek
smo ugotovili v {tevilu primerov karcinoma {~itnice (SKI
35,9, 95 % IZ 11,6–83,3), akutne mieloblastne levkemije
(SKI 40,5, 95 % IZ 13,5–72,2), malignih tumorjev
ONKOLOGIJA / pregledi
47
Tabela 2: [tevilo in odstotek sekundarnih neoplazem glede na
histolo{ki tip.
* Vklju~eni: karcinom obu{esne slinavke, karcinom vratu
maternice, karcinom maksilarnega sinusa, bazocelularni karcinom
ko`e, karcinom hipofarinksa in fibrosarkom.
Sekundarna neoplazma [t. bolnikov  Odstotek
Tu. osrednjega `iv~evja 16 33 %
(Meningiom) 7 14,5 %
Akutna levkemija 8 16,7 %
Karcinom {~itnice 6 12,5 %
Ne-Hodgkinov limfom 4 8,3 %
Karcinom dojke 3 6,2 %
Hodgkinov limfom 2 4,1 %
Osteosarkom 2 4,1%
Rabdomiosarkom 1 2 %
Drugo* 6 12,5 %
Skupno 48 100 %
frekven~na porazdelitev sekundarnih neoplazem, med
katerimi prevladujejo sekundarni tumorji osrednjega
`iv~evja, sekundarne levkemije in karcinom {~itnice.
Diagram 1. Kumulativno tveganje za sekundarno neoplazmo po zdravljenju levkemije,
tumorjev osrednjega `iv~evja in Hodgkinovega limfoma v otro{tvu.
Tabela 3: Standardizirani koli~nik incidence (SKI) sekundarnih neoplazem po zdravljenju raka v otro{tvu, v razli~nih ~asovnih obdobjih po
diagnozi primarnega raka.
Leta po diagnozi primarnega raka
0–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30+ Vsi
Opazovano (O) {tevilo primerov 9,00 11,00 4,00 5,00 8,00 0,00 3,00 40,00
Pri~akovano (E) {tevilo primerov 0,77 0,55 0,58 0,63 0,63 0,66 0,79 4,59
O/E 11,68 20,18 6,93 8,00 12,70 0,00 3,81 8,71
P 0,000 0,000 0,003 0,000 0,000 1,000 0,046 0,000
95 % interval zaupanja 2,81–39,9 9,98–35,8 1,88–17,7 2,58–18,5 5,48–25 0–5,59 0,78–11,1 6,23–11,9
osrednjega `iv~evja (SKI 9,7, 95 % IZ 2–28,3) in karcinoma
dojke (SKI 9,2, 95 % IZ 2,5–23,3).
Pre`ivetje po zdravljenju sekundarne neoplazme je
prikazano na diagramu 2. Povpre~ni ~as sledenja po
ugotovitvi sekundarne neoplazme je bil 6,2 leta, najkraj{i 4
mesece, najdalj{i 18,4 leta. Kumulativno pre`ivetje deset let
po ugotovitvi sekundarne neoplazme je 65 % (95 % IZ
51–81 %). Petnajst bolnikov je umrlo zaradi napredovanja
sekundarne neoplazme. Izmed teh jih je trinajst umrlo v
prvih dveh letih po odkritju sekundarne neoplazme. Med
temi jih je imelo {est sekundarni tumor osrednjega `iv~evja,
{tirje sekundarno mieloblastno levkemijo, dva malignom
limfoidnega tkiva in en sekundarni rabdomiosarkom. Pri
bolnikih s sekundarnim karcinomom (trije primeri raka
dojke, sedem primerov karcinoma {~itnice, dva primera
ko`nega raka, ena primer karcinoma vratu maternice in en
primer karcinoma maksilarnega sinusa) je bilo zdravljenje
sekundarne neoplazme, razen v enem primeru, uspe{no.
odkrivanja med spremljanjem poznih posledic zdravljenja
raka v otro{tvu. Na drugi strani je prognoza bolnikov s
sekundarnimi visoko malignimi gliomi in s sekundarnimi
mieloblastnimi levkemijami v na{i skupini bolnikov slaba.
^eprav vedno obstaja tveganje za sekundarno neoplazmo
pri vseh bolnikih z rakom v otro{tvu, je pomembno
identificirati podskupine, pri katerih je tveganje posebno
veliko. Pri teh skupinah je smiselno izbrati tako zdravljenje,
da je tveganje za sekundarno neoplazmo manj{e,
u~inkovitost zdravljenja primarne bolezni pa ni okrnjena.
Zaradi vzro~ne povezave s pojavom sekundarnih tumorjev
mo`ganov uporabljamo pri zdravljenja akutne limfoblastne
levkemije v otro{tvu manj{e odmerke profilakti~nega
obsevanja osrednjega `iv~evja ali pa ga v celoti opu{~amo.
K zmanj{anju nevarnosti za nastanek sekundarnih
neoplazem lahko poleg sprememb v zdravljenju
pripomorejo tudi drugi ukrepi, kot je izobra`evanje o
`ivljenjskih navadah in dejavnikih okolja, povezanih s
tveganjem za nastanek raka. Za zgodnje
odkrivanje sekundarnih neoplazem in za
uspe{no zdravljenje sta nujna vsebinsko
ustrezna in pravo~asna informiranost o
tveganju ter izdelan preventivni program.
Sklepi
• Med bolniki, zdravljenimi zaradi raka
v otro{tvu, jih dose`e tveganje za
nastanek nove neoplazme 25 let po
diagnozi 12 %. Za nekatere oblike
raka, npr. za Hodgkinov limfom, je
tveganje lahko {e znatno ve~je in
dose`e po 25 letih 25 %.
• Prognoza sekundarnih neoplazem je
odvisna od vrste tumorja. Pri
zgodnjem odkritju sekundarne
neoplazme je mo`na trajna ozdravitev
v ve~ kot polovici primerov.
• Zaradi pove~anega tveganja za razvoj
sekundarnih neoplazem moramo
bolnike, zdravljene zaradi raka v
otro{tvu, do`ivljenjsko spremljati.
■
ONKOLOGIJA / pregledi
48
Diagram 2. Pre`ivetje bolnikov s sekundarno neoplazmo po zdravljenju raka v otro{tvu v
Sloveniji (pik~asti ~rti ozna~ujeta 95 % interval zaupanja)
Visoka stopnja pre`ivetja na{ih bolnikov s sekundarno
neoplazmo bi lahko bila posledica vklju~itve bolnikov s
sekundarnimi meningiomi. Tudi po izklju~itvi teh bolnikov
je petletno pre`ivetje po diagnozi sekundarne neoplazme {e
vedno prek 60 %. Mo`no je, da je dobro pre`ivetje
bolnikov s sekundarnimi karcinomi posledica zgodnjega