ONKOLOŠKI INŠTITUT, LJUBLJANA INŠTITUT ZA MORFOLOŠKO PATOLOGIJO, LJUBLJANA
NEFROTSKI SINDROM IN HODGKINOVA BOLEZEN
NEPHROTIC SYNDROME AND HODGKIN'S DISEASE Stabuc B, Ferluga D, Lamovec J, Hvala A
Abslract — A case of a 31-year old patient with mixed-cell type of Hodgkin's disease and nephrotic syndrome is presented. During the course of 10-year lasting survival four relapses of the disease have occurred. As a paraneoplastic syndrome, the nephrotic syndrome appeared at each relapse, but invariably disappeared when the relapse of Hodgkin's disease had been successfully treated.
UDC: 616.61-008.6:616-006.442
Key words: nephrotic syndroma, Hodgkin's disease
Case report
Radiol lugosl 1989; 23: 289-92
Uvod — Bolezenski simptomi, ki jih povzročajo malignomi, so navadno posledica lokalne rasti malignoma ali pa njihovih metastaz. Kadar se simptomi pojavijo daleč od tumorja ali od metastaz in niso neposredno povezani z mali-gnomom, govorimo o paraneoplastičnih sindromih. Ti so lahko prvi znak maligne bolezni. Ob uspešnem zdravljenju malignoma navadno izginejo in se spet pojavijo ob ponovitvi osnovne bolezni. Bolniki z malignomi imajo pogosto motnje v delovanju ledvic, in to zaradi direktne tumorske infiltracije, tumorske obstrukcije izvodil, pogostih infekcij in toksičnih učinkov zdravljenja osnovne bolezni.
Nefrotski sindrom, ki ni posledica tromboze ledvičnih ven, amiloidoze ali tumorske infiltracije ledvic, imenujemo paraneoplastični sindrom. Nastane pri 5 % bolnikov z malignomom (1). Najpogosteje se pojavlja pri bolnikih s Hodgkinovo boleznijo, kjer je nefrotski sindrom v 80 % posledica glomerulonefritisa minimalnih sprememb. V 20 % sta vzrok nefrotskega sindroma membranski ali proliferativni glomerulonefritis (2). Vzrok nefrotskega sindroma pri bolnikih s karci-homi pa je v 90 % membranozni glomerulonefritis (3, 4). Opisali smo potek bolezni bolnice s Hodgkinovo boleznijo, mešano-celičnega tipa, v stadiju IV B in z nefrotskim sindromom, ki je
nastal zaradi glomerulonefritisa minimalnih sprememb.
Naš primer — 31-letna bolnica E. L. (matična št. 343/75) je bila sprejeta v Onkološki inštitut v Ljubljani januarja 1975. Ob sprejemu je bila ka-hektična, anemična, visoko febrilna. Bezgavke v desni strani vratu so bile povečane, na spodnjih udih in po obrazu je imela testaste edeme. Ugotovili smo obojestranski plevralni izliv, hepato-splenomegalijo in ascites. V serumu je bila ob pospešeni SR in povišanem bakru prisotna hi-poalbuminemija (19 g/I), hipergamaglobuline-mija (23 g/I) in hiperlipoproteinemija (tip II B). Dušični retenti in sečna kislina v serumu so bili v normalnih mejah. V seču izločenem v 24 urah, je bilo 6 g beljakovin. Druge preiskave urina niso bile patološke. Z aspiracijsko biopsijo bezgavke na desni strani vratu smo ugotovili Hodgkinovo bolezen, ki smo jo klinično opredelili v stadij IV B (periferne bezgavke, plevra, jetra, vranica, telesna temperatura, hujšanje). Intravenozna uro-grafija in scintigrafija ledvic nista pokazali sprememb na ledvicah ali na sečevodih. Bolnica je bila zdravljena s kemoterapevtiki po shemi MOPP (mustin hydrochlorid, vincristin, procar-bazin, prednison). Po drugem krogu kemoterapije smo ugotovili kompletno remisijo Hodgki-
Received: March 13, 1989 — Accepted: April 7, 1989
289
Štabuc Bet al. Nefrotski sindrom in hodgkinova bolezen
nove bolezni. V proteinogramu in lipidogramu ni bilo odstopanj od normale. Proteinurije ni bilo. Pp 6 krogih kemoterapije po shemi MOPP je bila b.jlnica še eno leto zdravljenja z vinblastinom /,Velbe 10 mg na tri tedne). Dve leti po pričetku ;:dravljenja je bila zaradi kliničnega sumA na ponovitev Hodgkinove bolezni in zaradi patološkega kopičenja galija v retroperitonealnih bezgavkah napravljena eksplorativna laparotomija. V retroperitonealnih bezgavkah, vranici, jetrih in kostnem mozgu kirurško in patohistološko nismo ugotovili relapsa Hodgkinove bolezni. Sedem mesecev po eksplorativni laparotomiji smo ugotovili progres Hodgkinove bolezni v mediastinumu in paraaortalnih bezgavkah ter nefrotski sindrom (serumski albumini 23 g/I, gamaglobulini 17 g/I, hiperlipoproteinemija tip II B, 4 g proteinov v 24-urnem urinu). S kemoterapijo po shemi ABVD (adriamycin, bleomycin, vinblastin, dacarbazin) smo že po drugem krogu dosegli popolno remisijo Hodgkinove bolezni in nefrotskega sindroma. Tri leta po drugi remisiji se je ponovno pojavil nefrotski sindrom. Ob tem smo ugotovili ponovitev Hodgkinove bolezni v retroperitonealnih bezgavkah. Vendar smo z monokemoterapijo z etoposidom (Etopol) ponovno dosegli remisijo Hodgkinove bolezni in nefrotskega sindroma, ki je trajala dobro leto. Februarja 1984 je nastopila ponovitev Hodgkinove bolezni v bezgavkah na desni strani vratu, v retroperitoneju, jetrih in kostnem mozgu. Bolnica je bila v anasarki. Imela je obilno proteinurijo. S kombiniranim zdravljenjem (kemoterapija — lo-mustin, prednison in obsevanje trebuha) smo
ponovno dosegli popolno remisijo Hodgkinove bolezni in nefrotskega sindroma.
Avgusta 1985 je bolnica nenadno hudo zbolela: dobila je visoko temperaturo, bruhala je, imela je kolike v trebuhu, edeme. Po kratkotrajni hospitalizaciji je umrla.
Pri obdukciji smo odkrili limfomsko infiltracijo v bezgavkah nad trebušno prepono in pod njo ter v jetrih. Ledvici sta bili makroskopsko bp. Vzrok smrti je bila akutna odpoved srca ob dise-minirani bronhopnevmoniji in pljučni emboliji. Histološki pregled bezgavk je potrdil, da je šlo za Hodgkinovo bolezen mešano-celičnega tipa. Pri mikroskopskem pregledu ledvic ni bilo najti patoloških sprememb. lmunoperoksidazne reakcije niso pokazale depozitov IgA, lgG, lgM ter verig kapa in lambda v glomerulih. Elektronsko-mikroskopska preiskava ledvičnega tkiva je izključila možnost imunokompleksnega, membranskega, mezangioproliferativnega ali mem-branoproliferativnega glomerulonefritisa (slika 1). Izginotje nožic podocitov pa je prepričljivo govorilo za glomerulonefritis minimalnih sprememb (sliki 1, 2).
Razpravljanje — Opisali smo bolnico s Hodgkinovo boleznijo, mešano-celičnega tipa, v stadiju IV B, z nefrotskim sindromom. Nefrotski sindrom je spremljal osnovno bolezen. Glede na klinično sliko, laboratorijske, rentgenske, izo-topske preiskave in patohistološki izvid ob obdukciji menimo, da nefrotski sindrom ni bil posledica direktne tumorske infiltracije ledvic, ami-loidoze, ledvične venske tromboze ali pritiska
Slika 1 — Elektronskomikroskopska slika glomerula. Odsotnost proliferativne celične reakcije in elektronskoop-
tičnih gostih depozitov. Posmrtne avtolitične spremembe. Formalin, OsO. Epon, Pb + U, orig. pov. 670X. Fig. 1 — Electronmicroscopic presentation of part of glomerulus. The absence of proliferative cell reaction in electron-optical dense deposits. Posthumous autolytic changes. Formalin, OsO. Epon, Pb + U. Magnification
670X.
290
Radiol lugosl 1989; 23: 289-92
štabuc Bet al. Nefrotski sindrom in hodgkinova bolezen
Slika 2 — Elektronskomikroskopska slika dveh glomerulnih kapilarnih zank. Izginotje podocitnih nožic, izraženo predvsem na spodnji kapilarni zanki. Posmrtne avtolitične spremembe. Formalin, OsO. Epon, Pb + U, orig. pov.
1490X.
Fig. 2 — Electronmicroscopic presentation of two glomerular capillary loops. Epithelial foot process effacement is particularly expressed in the lower capillary loop. Posthumous autolytics changes. Formalin, OsO. Epon, Pb + U.
Magnification 1490 X.
povečanih bezgavk na ledvici. Svetlobnomi-kroskopsko in imunofluorescenčno nismo dokazali sprememb na ledvicah. Šele elektromi-kroskopska preiskava je potrdila, da je bil vzrok nefrotskega sindroma glomerulonefritis minimalnih sprememb.
Plager in Stutzman (5) sta pri več kot 600 boli-kih s Hodgkinovo boleznijo le pri 4 bolnikih ugotovila nefrotski sindrom. Menita, da je pogostnost tega paraneoplastičnega sindroma pri Hodgkinovi bolezni večja in da ga kliniki prepogosto spregledajo. Najpogosteje se nefrotski sindrom pojavlja pri bolnikih z mešano-celičnim tipom Hodgkinove bolezni (6) in pri bolnikih, mlajših od 40 let (7). Vzrok nefrotskega sindroma pri bolnikih s Hodgkinovo boleznijo je v 80% glomerulonefritis minimalnih sprememb (8), ki ga navadno potrdimo le z elektronskomikroskopsko preiskavo ledvic. Membranski ali membranopro-liferativni glomerulonefritis je redkeje vzrok nefrotskega sindroma pri bolnikih s Hodgkinovo boleznijo (2).
Povezava glomerulonefritisa minimalnih sprememb s Hodgkinovo boleznijo je nejasna. Morda je ledvična okvara posledica spremenjene humoralne imunosti ali spremenjenje funkcije limfocitov T (9). V serumu nekaterih bolnikov so našli limfokinu podoben faktor, ki poveča propustnost žil v glomerulu. Morda poseben klon limfocitov T proizvaja ta limfokin (1O). Pri drugih vrstah tumorjev, kot so rak bronhusov, širokega črevesa ali jajčnika, je vzrok nefrots-kega sindroma v 90 % membranski glomerulone-
fritis. Iz teh glomerulov so izolirali specifične tu-morske antigene, fetalne antigene (karcinoem-brionalni antigen) in protitelesa proti tumorskim celicam (4).
Nefrotski sindrom ob uspešnem zdravljenju bolnika s Hodgkinovo boleznijo navadno izgine. To ni posledica neposrednega vpliva citotoksič-nih agensov ali kortikosteroidov na glomerule, saj nefrotski sindrom izgine tudi pri bolnikih s Hodgkinovo boleznijo, zdravljenih samo z obsevanjem mediastinuma (11). Nefrotski sindrom se lahko pojavi več mesecev prej preden ugotovimo maligno bolezen. Ob remisijah izgine in se ponovno pojavlja ob ponovitvi osnovne bolezni. Zato nam lahko služi kot dober tumorski kazalnik za spremljanje bolezni in za zgodnjo diagnozo (12).
Izvleček
Opisan je primer 31-letne bolnice z mešano-celičnim tipom Hodgkinove bolezni in z nefrotskim sindromom. Preživetje bolnice je trajalo deset let. V tem času se je bolezen štirikrat ponovila. Nefrotski sindrom se je kot paraneoplastični sindrom vedno pojavil ob ponovitvi in izginil .ob uspešnem zdravljenju ponovitve Hodgkinove bolezni.
Li teratura
1.	Pascal RR. Renal manifestations of extrarenal neoplasms. Human Pathol 1980; 11: 7—17.
2.	Bunn PAJr, MinnaJD. Paraneoplastic sindromes. V: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA eds. Cancer — principles & practice of oncology. 2 ed. Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1985; 1798—842.
Radiol lugosl 1989; 23: 289-92
291
Štabuc Bet al. Nefrotski sindrom in hodgkinova bolezen
3.	Higgins MR, Randall RE, Still WJ. Nephrotic syndrome with oat cell carcinoma. Br Med J 1974; 3: 450-1.
4.	Biava CG, Gonwa TA, Naughton JL, Hopper J. Crescentic glomerulonephritis associated with nonrenal malignancies. AM J Nephrol 1984; 4: 208-14.
5.	Plager l. Stutzman L. Acute nephrotic syndrome as a manifestation of active Hodgkin's disease: report of four cases and review of the literature. Am J Med 1971; 50: 56-62.
6.	Powderly WG, Cantwell BMJ, Fennelly JJ, Warde P, McCabe MM, Towers RP. Renal glomerulopathies associated with Hodgkin's disease. Cancer 1985; 56: 874-5.
7.	Routledge RC, Hann IM. Morris JPH. Hodgkin's disease complicated by the nephrotis syndrome. Cancer 1976;38: 1735-40.
8.	Gagliano RG, Costanzi JJ, Beathard GA, Sarles HE, Bell JD. The nephrotic syndrome associated with
neoplasia: an unusual paraneoplastic syndrome. Am J Med 1976; 60: 1026-31.
9.	Shalboub RJ. Pathogenesis of lipoid nephrosis: a disorder of T cell function. Lancet 1974; 2: 556-60.
10.	Lagrue G, Xheneumont S, Branellee A, Weil B. Lymphokines and nephrotic syndrome. Lancet1975; 1: 217-9.
11.	Sherman RL, Susin M, Weksler ME, Becker EL. Lipoid nephrosis in Hodgkin's disease. Am J Med 1972; 52: 699-706.
12.	Moorthy AV, Zimmerman SW, Burkholder PM. Nephrotic syndrome in Hodgkin's disease. Am J Med 1976; 61: 471-7.
Naslov avtorja: Mag. Borut štabuc, dr. med., Onkološki inštitut, Zaloška c. 2, 61105 Ljubljana.
292
Radiol lugosl 1989; 23: 289-92