Maruška Marovt1 Supurativni hidradenitis Hidradenitis Suppurativa IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: supurativni hidradenitis, diagnoza, ocena bolezni, patofiziologija, zdravljenje Supurativni hidradenitis (lat. hidradenitis suppurativa) je kronična vnetna bolezen kože s ponavljajočimi se bolečimi nodusi, abscesi, fistulami in podkožnimi tuneli, ki izločajo gnoj, najznačilneje v pregibnih predelih. Zaradi kronične narave in pogostih ponovitev ima supurativni hidradenitis zelo pomemben vpliv na kakovost bolnikovega življenja. Zgodnja diagnoza je ključna, da bi lahko zagotovili najboljši možni potek te stigmatizi- rajoče in boleče bolezni. Zdravljenje je zapleteno, vključuje pa spremembo življenjskega sloga, lokalne antiseptike, lokalno in sistemsko antibiotično zdravljenje ter imuno - modulirajoče in kirurško zdravljenje. V prispevku je predstavljen pregled trenutnega zna- nja o bolezni, vključujoč epidemiološke podatke, patofiziologijo, klinično sliko in možnosti zdravljenja. abSTracT KEY WORDS: hidradenitis suppurativa, diagnosis, scoring, pathophysiology, treatment Hidradenitis suppurativa is a chronic inflammatory skin disease characterized by recur- rent painful nodules, abscesses, fistulas and pus-secreting tunnels in the intertriginous areas. Due to its chronic nature and frequent recurrences, hidradenitis suppurativa has a very significant impact on the patient’s quality of life. Early diagnosis is therefore cru- cial to ensure the best possible course of this stigmatizing and painful disease. Therapeutic options include lifestyle modification, topical antiseptics, topical and systemic antimicrobial therapy, immunomodulators, and surgery. In this paper, current knowledge on hidrade- nitis suppurativa, including epidemiology, pathophysiology, clinical presentation and treat- ment options are reviewed. 1 Doc. dr. Maruška Marovt, dr. med., Oddelek za kožne in spolne bolezni, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor; maruska.marovt@gmail.com 531Med Razgl. 2022; 61 (4): 531–38 • Pregledni članek mr22_4_Mr10_2.qxd 22.12.2022 11:06 Page 531 UvOd Supurativni hidradenitis (lat. hidradenitis suppurativa, HS) ali lat. acne inversa je kronična vnetna kožna bolezen, za katero je značilno ponavljanje bolečih nodusov, abscesov, fistul in tunelov, ki izločajo gnoj, najpogosteje v pregibnih predelih (1). Natančen mehanizem nastanka HS ni jasen, vendar se najverjetneje najprej poja- vi folikularna hiperkeratoza, čemur sledi vnetje (2). Akti virajo se celice tako priro- jenega kot pridobljenega imunskega siste- ma, pri čemer so ključni vnetni citokini, kot so dejavnik tumorske nekroze α (angl. tumor necrosis factor α, TNF-α), interlevkin 1β (IL-1β) in interlevkin 17 (IL-17). K zna- nim vzročnim dejavnikom prištevamo genetsko nagnjenost, kajenje, debelost in hormonske dejavnike. Zaradi kronične narave in pogostih ponovitev ima HS velik vpliv na kakovost življenja bolnikov. Ključna je zgodnja diagnoza, terapevtske možnosti pa med drugim vključujejo anti- biotično, imunomodulirajoče in kirurško zdravljenje ter spremembo življenjskega sloga (3). EPIdEmIOLOšKI POdaTKI Prevalenca HS ni povsem jasna, saj podat- ki variirajo med 0,00033–4,1 % (4). Izsledki dobro zastavljenih raziskav v splošni evrop- ski populaciji in populaciji ZDA kažejo na prevalenco 0,7–1,2 % (4). Izsledki retro- spektivne analize več kot 48 milijonov bolnikov iz ZDA kažejo na prevalenco 0,1 % (5). Prevalenca je bila najvišja pri ženskah, v starostni skupini 30–39 let, pri Afroameričanih in bolnikih mešanih ras. Med belci se bolezen pogosteje pojavlja pri ženskah (razmerje med ženskami in moškimi je 3:1), kar pa ne velja za popula- cijo Azijcev in Afričanov (2). HS se najpo- gosteje pojavi v tretjem ali četrtem deset- letju življenja (4). Za bolezen je značilna zapoznela postavitev diagnoze, ki se jo v povprečju postavi 7–10 let od začetka simptomov (6, 7). dIaGNOZa, KLINIČNa SLIKa IN OcENa bOLEZNI diagnoza Za postavitev diagnoze je ključna klinična slika, specifičnih testov za dokaz bolezni namreč ni. Po prilagojeni definiciji HS, ki je bila sprejeta na konferenci v Dessau, morajo biti izpolnjeni trije diagnostični kriteriji, ki so (8): • značilne lezije, • značilna mesta pojavljanja in • dolgotrajnost bolezni. Med značilne spremembe sodijo globoki boleči vozliči, abscesi, supurativni sinusni trakti ali podkožni fistulni kanali, premo- stitvene brazgotine, dvojni komedoni ali komedoni s številnimi izvodili. Podkožni vozliči in abscesi lahko počijo, krvavijo ali se iz njih izceja gnojna vsebina. Bolniki pogosto poročajo o bolečini, neprijetnem vonju, pekočem občutku in srbežu (9). Najpogosteje so prizadete pazduhe, predel med in pod dojkama, dimlje, spolovilo, presredek, okolica zadnjika in zadnjica (10). Manj pogosto so prizadeti spodnji del tre- buha, suprapubično, predel za uhljem, zati- lje, veke in lasišče (4). Dolgotrajnost HS je opredeljena kot vsaj dve ponovitvi v obdob- ju šestih mesecev, trije diagnostični krite- riji pa prispevajo k visoki diagnostični občutljivosti in specifičnosti (8, 11). Med dodatne, nepatognomonične anamnesti- čne in klinične znake sodijo še prisotnost HS pri sorodnikih v prvem in drugem kole- nu, ponavljajoče se neznačilne lezije (npr. folikulitis in odprti komedoni) v pregibnih predelih, pilonidalni sinus ter pojav za HS značilnih sprememb na neznačilnih mestih, kot so mesta pritiska ali drgnjenja, npr. notranji deli stegen in predel pasu (3). Biopsije kože v večini primerov ne potrebujemo, je pa uporabna pri izključitvi drugih kliničnih stanj, kot so gangrenozna pioderma (lat. pyoderma gangrenosum), ploš- čatocelični karcinom ali kožni limfom (3). Izvid histopatološke preiskave sovpada 532 Maruška Marovt Supurativni hidradenitis mr22_4_Mr10_2.qxd 22.12.2022 11:06 Page 532 s tipom klinične spremembe, ki se lahko pojavlja v različnih oblikah od ciste, nodu- sa ali abscesa do vnetega sinusnega trakta ali brazgotine (12). Rutinske bakteriološke preiskave niso indicirane, so pa uporabne pri izključitvi okužbe (3). Z UZ-preiskavo in MRI lahko dodatno opredelimo morfologijo in globino lezij, MRI pa lahko doprinese k medoperacijski oceni fistul in njihovih morebitnih povezav z rektumom ali anal- nim kanalom (13, 14). Klinična slika Klinična slika HS spominja na več bolezni, od katerih med pogostejše sodijo stafilo- kokne okužbe (folikulitis, karbunkel, furun- kel, absces), gigantski komedoni, kožna 533Med Razgl. 2022; 61 (4): oblika Crohnove bolezni, novotvorbe, vene- rični limfogranulom, manj pogosto pa druge okužbe (aktinomikoza, atipične miko- bakterije, globoke glivične okužbe), ciste, fulminantne akne in gangrenozna pioder- ma (1, 3). Ocena bolezni Za oceno razsežnosti in stopnje prizadeto- sti bolnikov s HS je potreben celoten pre- gled kože. Fenotipska raznolikost HS je velika, kar predstavlja pri razvrščanju mor- foloških sprememb velik izziv (15). Ocena jakosti bolezni po Hurleyju, prikazana v tabeli 1, je splošno znana in uporabna za hitro oceno resnosti bolezni, vendar je sta- tična in zaradi nizke občutljivosti ni primerna Tabela 1. Ocene jakosti supurativnega hidradenitisa (3). PGA-HS – zdravnikova splošna ocena za supurativni hidradenitis (Physician Global Assessment Tool for Hidradenitis Suppurativa), IHS4 – mednarodni sistem ocenjevanja resnosti supurativnega hidradenitisa (International Hidradenitis Suppurativa Severity Score System). Stopnja prizadetosti Opis ali stadij Stadij po Hurleyju Stadij I posamezni ali številni abscesi, brez sinusnih traktov ali brazgotin Stadij II posamezni ali številni ponavljajoči se abscesi, med sabo jasno ločene lezije, s fistulnimi kanali in/ali brazgotinami Stadij III difuzna ali skoraj difuzna prizadetost ali številni med sabo povezani fistulni kanali in abscesi v celotnem področju PGA-HS Čista koža brez abscesov, fistulnih kanalov, brez vnetnih ali nevnetnih nodusov Minimalna bolezen brez abscesov, fistulnih kanalov ali brez vnetnih nodusov in prisotnost nevnetnih nodusov Blaga bolezen brez abscesov ali fistulnih kanalov in 1–4 vnetni nodusi ali 1 absces ali fistulni kanal in brez vnetnih nodusov Zmerna bolezen brez abscesov ali fistulnih kanalov in ≥ 5 vnetnih nodusov ali 1 absces ali fistulni kanal in ≥ 1 vnetni nodus ali 2–5 abscesov ali fistulnih kanalov in < 10 vnetnih nodusov Huda bolezen 2–5 abscesov ali fistulnih kanalov in ≥ 10 vnetnih nodusov Zelo huda bolezen > 5 abscesov ali fistulnih kanalov IHS4 Blaga bolezen ≤ 3 točke (število vnetnih nodusov in število abscesov, pomnoženo z 2) Zmerna bolezen 4–10 točk (število vnetnih nodusov in število abscesov, pomnoženo z 2, in število fistulnih kanalov, pomnoženo s 4) Huda bolezen ≥ 11 točk (število vnetnih nodusov in število abscesov, pomnoženo z 2, in število fistulnih kanalov, pomnoženo s 4) mr22_4_Mr10_2.qxd 22.12.2022 11:06 Page 533 za klinične raziskave in oceno zdravljenja (3, 16). Točkovni sistem Sartorius omogo- ča podrobno in dinamično oceno resnosti bolezni skozi čas in spremljanje odziva na zdravljenje, vendar se zaradi svoje zamud- ne narave v vsakdanji klinični praksi pra- viloma ne uporablja (3, 17). Dodatna orod- ja vključujejo zdravnikovo splošno oceno za HS (Physician Global Assessment Tool for Hidradenitis Suppurativa, PGA-HS), ki je validirana in enostavna za uporabo v vsak danji klinični praksi, in v kliničnih raziska vah (3). Novejše orodje predstav lja mednarodni sistem ocenjevanja resnosti supurativnega hidradenitisa (International Hidradenitis Suppurativa Severity Score System, IHS4), ki temelji na številu vnetnih nodusov, abscesov in fistulnih kanalov, kar prikazuje tabela 1 (18). Vsa orodja za oceno resnosti bolezni imajo svoje omejitve, v vsak - danji klinični praksi pa sta PGA-HS in IHS4 poleg stadija po Hurleyju splošno sprejeti orodji za oceno intenzivnosti bolezni. PrIdrUŽENE bOLEZNI Bolniki s HS imajo zelo veliko breme pri- druženih bolezni, med katerimi je veliko vnetnih (2). HS je povezan z metabolnim sindromom in drugimi dejavniki tveganja za srčno-žilne bolezni. HS lahko povzroči večje tveganje za srčno-žilne bolezni zara- di več dejavnikov – metabolnega sindroma, sladkorne bolezni tipa 2 in kajenja (4). Izsledki več raziskav so pokazali, da se metabolni sindrom pogosteje pojavlja v populaciji bolnikov s HS v primerjavi s splošno populacijo, v nekaterih raziska- vah je bila razširjenost sindroma pri bol- nikih s HS ocenjena na 50 % (4, 19). Med posameznimi presnovnimi boleznimi sta debelost ali prekomerna telesna teža naj- pogosteje povezani s HS, saj so ju zaznali pri 50–75 % bolnikov s HS (20). Naj po - gostejši endokrini pridruženi bolezni pri HS sta sladkorna bolezen tipa 2, katere preva- lenca je bila ocenjena na 10,6–24,8%, in sin- drom policističnih jajčnikov, katerega pre- valenca je bila ocenjena na 4–12,5%. Pri bol- nikih s HS obstaja večje tveganje za razvoj ene ali več duševnih motenj, kot so depre- sija, tesnoba, psihoza, osebnostna motnja, prilagoditvena in razvojna motnja, ob tem pa trpijo zaradi velike družbene stigme, spolnih motenj in nizke samopodobe. Veliko strokovnjakov meni, da je HS sistemska vnetna bolezen, saj je povezana s kronično vnetno črevesno boleznijo, aksialnim spon- diloartritisom in avtoinflamatornimi sin- dromi (4). Izsledki velikih kohortnih razi- skav so pokazali, da je relativno tveganje za razvoj HS pri bolnikih s kronično vnetno črevesno boleznijo skoraj devetkrat večje kot v splošni populaciji (21–23). PaTOFIZIOLOGIJa Čeprav patogeneza HS ni povsem pojasnje- na, so vpleteni trije ključni procesi (24): • prekomerno poroženevanje folikularnih izvodil in njihova razširitev, • razpok foliklov s posledičnim vnetnim odzivom in • kronično vnetje s spremembami zgrad- be tkiva. Motnje v biogenezi mikroribonukleinske kisline folikularne enote najverjetneje spod- bujajo vnetno aktivnost lezijskih keratino - citov, kar vodi do povečanega izločanja protimikrobnih peptidov in vnetnih cito- kinov ter kemokinov. Vnetje folikularnega epitela vodi do povečane proizvodnje cito- keratina 16 v infundibulumu ter spre- membo in involucijo foliklov, ki so povezani z lojnicami. Ti dogodki spodbujajo preko- merno poroženevanje in razširitev foliklov ter aktivacijo imunskega sistema apokrinih žlez, pri čemer ojačanje imunske poti, posre- dovane s podtipom 17 celic T pomagalk (angl. T helper cell 17, Th17), in disbioza mikrobioma dodatno spremenita foliku- larno mikrookolje (4). Razširitev foliklov in posledičen razpok izpostavita molekule iz notranjosti folikla usnjičnemu imunološkemu okolju z dru- 534 Maruška Marovt Supurativni hidradenitis mr22_4_Mr10_2.qxd 22.12.2022 11:06 Page 534 gačno toleranco v primerjavi s tistim v foli- kularni enoti. To sproži akutno imunsko reakcijo, ki jo posredujejo nevtrofilci, mono- citi ter citokini imunske poti celic Th1 in Th17. Po prvem akutnem dogodku se kro- nično vnetje vzdržuje s stalnim vdiranjem nevtrofilcev na prizadeto mesto (25). Za bolezen so značilne tudi trajne spremem- be tkiva z izrazitim brazgotinjenjem (4). Vzročna vloga drugih dejavnikov pri HS ostaja nejasna. Receptor za arilne ogljiko- vodike, ki se aktivira s kajenjem, bi lahko povzročal moteno funkcijo keratinocitov. Mehanske sile bi lahko pri določenih bol- nikih prispevale k poškodbam foliklov prek izomorfnega dražilnega fenomena. Čeprav tretjina bolnikov s HS poroča o pozitivni dru- žinski anamnezi, do sedaj opisane genetske mutacije pojasnjujejo le manjši del primerov (26). Mutacije, povezane z monogenskimi avtoinflamatornimi boleznimi, so bile vple- tene v sindromske manifestacije HS (4). Raziskave, ki proučujejo patogeno vlogo mikrobioma pri HS, še potekajo. Doslej so bile opisane razlike v mikrobiomu tako med prizadeto kot neprizadeto kožo pri bolnikih s HS v primerjavi z zdravimi kontrolami (4). Bakterije, ki tvorijo biofilm, so ključna zna- čilnost lezijske kože. Za zdaj soglasja o vzro- čni vlogi mikrobov pri HS ni (2). ZdravLJENJE Bolniki s HS imajo zaradi dolge zamude pri postavitvi diagnoze, omejenega nabora na dokazih temelječega zdravljenja in pomanj- kanja dolgoročno učinkovitih zdravil veli- ko neizpolnjenih zdravstvenih potreb. Kljub temu obstaja več nacionalnih smernic in ene mednarodne, ki opisujejo različne mož- nosti za obvladovanje bolezni (8, 27–29). Priporoča se prilagajanje zdravljenja res- nosti HS in stanju bolnika, možnosti zdrav ljenja pa vključujejo farmakološko zdrav ljenje, kirurške posege in ukrepe za spremembo življenjskega sloga, kar prika- zuje tabela 2. Glede na klinično sliko je za nadzor nad boleznijo pogosto potrebna kombinacija vseh treh možnosti. Ne glede na trajanje in resnost HS je treba upoštevati osnovne terapevtske ukrepe, kar vključuje 535Med Razgl. 2022; 61 (4): Tabela 2. Terapevtski pristop pri zdravljenju bolnikov s supurativnim hidradenitisom (30). HS – supurativni hidradenitis. Stadij po Hurleyju Priporočeno konzervativno Kirurško zdravljenje (intenzivnost bolezni) zdravljenje Stadij I (blag HS) • izobraževanje bolnikov: ustrezna • incizija in drenaža higiena, prenehanje kajenja, • deroofingb izguba prekomerne telesne težea • laser • lokalni klindamicin • antiseptiki • znotrajlezijski kortikosteroidi Stadij II (zmeren HS) • sistemska antibiotična zdravila: • lokalna ekscizija tetraciklin/klindamicin + rifampicin/ • deroofingb rifampicin + moksifloksacin + • laser metronidazol/ertapenem • imunomodulatorji: prednizolon, retinoidi, dapson, ciklosporin Stadij III (hud HS) • biološka zdravila: adalimumab, • obsežna radikalna kirurška ekscizija bimekizumab (faza III), sekukinumab (faza III), druga a V vseh stadijih. b Kirurška tehnika, s katero zdravo okolno tkivo ohranimo, »streho« abscesa, ciste ali sinusa pa v celoti odstranimo. mr22_4_Mr10_2.qxd 22.12.2022 11:06 Page 535 izobraževanje o bolezni, obvladovanje bole- čine, vzdrževanje ustrezne higiene in nor- malne telesne teže ter prenehanje kajenja (3). Pogosto se uporabljajo lokalni anti - biotiki in antiseptiki, čeprav je dokazov o njihovi učinkovitosti malo (3). Za blage oblike bolezni se priporoča lokalni klinda- micin dvakrat dnevno tri mesece (8). V skla- du s smernicami in strokovnimi mnenji sistemska antibiotična zdravila (tetracikli- ni, klindamicin, rifampicin) veljajo za zdrav - ljenje prvega izbora, čeprav HS v prvi vrsti ni nalezljiva bolezen in jih ameriška Agencija za hrano in zdravila (Food and Drug Admini stration, FDA) ali Evropska agencija za zdravila (European Medicines Agency, EMA) za zdravljenje nista odobri- li. Njihov način delovanja naj bi bil imuno - modulatoren z zmanjšanjem aktivacije jedr- nega dejavnika spodbujevalca lahkih verig κ (angl. nuclear factor kappa-light-chain-enhan- cer of activated B cells, NF-κB), zaradi česar se zmanjša proizvodnja vnetnih citoki- nov (3). Glede na evropske smernice se pri- poroča tetraciklin v odmerku 500 mg dva- krat dnevno štiri mesece, vendar v Sloveniji ni na voljo in zato predpisujemo doksiciklin 100 mg dnevno štiri mesece. Kombinacija klindamicina 300mg in rifampicina 300mg dvakrat dnevno se priporoča za deset ted- nov (8). Optimizirano antibiotično zdrav - ljenje v kombinaciji s kirurškim posegom je lahko pri hudih oblikah bolezni učinkovi- to (3). Za hitro zmanjšanje vnetja ob akutnih poslabšanjih in za zdravljenja terapevtsko odpornih nodusov lahko uporabimo zno- trajlezijski steroid. Manj pogosto uporablja- mo še druge sistemske antibiotike samo- stojno ali v kombinaciji, sistemski steroid, acitretin, antiandrogena zdravila, dapson in ciklosporin (8). Adalimumab, zaviralec TNF-α, je trenutno edino s strani EMA in FDA odobreno zdravilo za zdrav ljenje zmer- ne do hude oblike HS, ki se je izkazalo za najbolj obetavno. Adalimumab je humano monoklonsko protitelo, ki se z visoko afi- niteto in specifičnostjo veže na topen in membranski TNF-α, zato prepreči vezavo na receptor za TNF-α (p55 in p75) ter tako zavira njegovo biološko delovanje (8). Infliksimab je himerno monoklonsko proti - telo proti TNF-α, ki se priporoča za zdrav - ljenje HS, vendar priporočilo temelji na razi- skavi, ki je vključevala manjše število bolnikov. Serije primerov in izsledki manj- ših raziskav kažejo tudi na učinkovitost zdravil, ki delujejo proti IL-1, in tistih, ki zavirajo poti IL-12 in IL-23 (npr. usteki- numab) (3). V fazi kliničnih preskušanj so številna biološka in druga sodobna imuno - modulatorna zdravila, zato v prihodnosti pri- čakujemo razširitev nabora terapevtskih možnosti in uporabo pristopa zdravljenja, prilagojenega posamezniku (30). V vseh fazah bolezni pride v poštev kirurško zdravljenje, povzeto v tabeli 2. Posamezne abscese zdravimo z incizijo in drenažo, za blago do zmerno izražene spre- membe lahko uporabimo laser z ogljikovim dioksidom ali tehniko deroofing. Pri sled- njem gre za kirurško tehniko, s katero zdra- vo okolno tkivo ohranimo, »streho« abscesa, ciste ali sinusa pa v celoti odstranimo (30, 31). Zmerno izražene spremembe lahko odstranimo tudi z lokalno ekscizijo (30). Kljub tem že doseženim in prihajajočim napredkom zdravljenja je treba strukturne spremembe kože in podkožja ter kronične poškodbe z brazgotinami pri bolnikih s hudo obliko HS zdraviti z radikalnimi kirurški- mi posegi (3). ZaKLJUČEK Za zagotovitev najboljšega možnega poteka te obremenjujoče bolezni je ključna zgodnja diagnoza. Terapevtske možnosti danes vključujejo antibiotično zdravljenje, imuno - modulirajoče zdravljenje, kirurško zdrav - ljenje ter spremembo življenjskega sloga, v prihodnosti pa je pričakovana širitev terapevtskih možnosti in uporaba pristopa medicine, prilagojene posamezniku. 536 Maruška Marovt Supurativni hidradenitis mr22_4_Mr10_2.qxd 22.12.2022 11:06 Page 536 LITEraTUra 1. Zouboulis CC, de Marmol V, Mrowietz U, et al. Hidradenitis suppurativa/acne inversa: Criteria for diagnosis, severity assessment, classification and disease evaluation. Dermatology. 2015; 231 (2): 184–90. 2. Goldburg SR, Strober BE, Payette MJ. Hidradenitis suppurativa: Epidemiology, clinical presentation, and patho- genesis. J Am Acad Dermatol. 2020; 82 (5): 1045–58. 3. Sabat R, Jemec GBE, Matusiak L, et al. Hidradenitis suppurativa. Nat Rev Dis Primers. 2020; 6 (1): 18. 4. Nguyen TV, Damiani G, Orenstein LAV, et al. Hidradenitis suppurativa: An update on epidemiology, phenotypes, diagnosis, pathogenesis, comorbidities and quality of life. J Eur Acad Dermatol Venerol. 2021; 35 (1): 50–61. 5. Garg A, Kirby JS, Lavian J, et al. Sex- and age-adjusted population analysis of prevalence estimates for hidradeni- tis suppurativa in the Unites States. JAMA Dermatol. 2017; 153 (8): 760–4. 6. Saunte DM, Boer J, Stratigos A, et al. Diagnostic delay in hidradenitis suppurativa is a global problem. Br J Dermatol. 2015; 173 (6): 1546–9. 7. Garg A, Neuren E, Cha D, et al. Evaluating patients’ unmet needs in hidradenitis suppurativa: Results from the Global Survey Of Impact and Healthcare Needs (VOICE) Project. J Am Acad Dermatol. 2020; 82 (2): 366–76. 8. Zouboulis CC, Desai N, Emtestam L, et al. European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppura- tiva/acne inversa. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015; 29 (4): 619–44. 9. Lipsker D, Severac F, Freysz M, et al. The ABC of Hidradenitis suppurativa: A validated glossary on how to name lesions. Dermatology. 2016; 232 (2): 137–42. 10. Revuz JE, Jemec GBE. Diagnosing hidradenitis suppurativa. Dermatol Clin. 2016; 34 (1): 1–5. 11. Esmann S, Dufour DN, Jemec GBE. Questionnaire-based diagnosis of hidradenitis suppurativa: Specificity, sensitivity and positive predictive value of specific diagnostic questions: Questionnaire-based diagnosis of hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol. 2010; 163 (1): 102–6. 12. Jemec GBE, Hansen U. Histology of hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol. 1996; 34 (6): 994–9. 13. Martorell A, Wortsman X, Alfageme F, et al. Ultrasound evaluation as a complementary test in hidradenitis suppurativa: Proposal of a standardized report. Dermatol Surg. 2017; 43 (8): 1065–73. 14. Virgilio E, Bocchetti T, Balducci G. Utility of MRI in the diagnosis and post-treatment evaluation of anogenital hidradenitis suppurativa. Dermatol Surg. 2015; 41 (7): 865–6. 15. Frew JW, Vekic DA, Woods J, et al. Phenotypic heterogeneity implies heterogeneous pathogenic pathways in hidradenitis suppurativa. Exp Dermatol. 2015; 24 (5): 338–9. 16. Roenigk RK, Roenigk HH Jr. Dermatologic Surgery: Principles and practice. New York: CRC Press; 1989. p. 729–39. 17. Sartorius K, Emtestam L, Jemec GBE, et al. Objective scoring of hidradenitis suppurativa reflecting the role of tobacco smoking and obesity. Br J Dermatol. 2009; 161 (4): 831–9. 18. Zouboulis CC, Tzellos T, Kyrgidis A, et al. Development and validation of the international hidradenitis suppurativa severity score system (IHS4), a novel dynamic scoring system to assess HS severity. Br J Dermatol. 2017; 177 (5): 1401–9. 19. Gold DA, Reeder VJ, Mahan MG, et al. The prevalence of metabolic syndrome in patients with hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol. 2014; 70 (4): 699–703. 20. Menter A. Recognizing and managing comorbidities and complications in hidradenitis suppurativa. Semin Cutan Med Surg. 2014; 33 (3 Suppl): S54–6. 21. van der Zee HH, de Winter K, van der Woude CJ, et al. The prevalence of hidradenitis suppurativa in 1093 patients with inflammatory bowel disease. Br J Dermatol. 2014; 171 (3): 673–5. 22. Egeberg A, Jemec GBE, Kimball AB, et al. Prevalence and risk of inflammatory bowel disease in patients with hidradenitis suppurativa. J Invest Dermatol. 2017; 137 (5): 1060–4. 23. Yadav S, Singh S, Edakkanambeth Varayil J, et al. Hidradenitis suppurativa in patients with inflammatory bowel disease: A population-based cohort study in Olmsted County, Minnesota. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016; 14 (1): 65–70. 24. Vossen ARJV, van der Zee HH, Prens EP. Hidradenitis suppurativa: A systematic review integrating inflammatory pathways into a cohesive pathogenic model. Front Immunol. 2018; 9: 2965. 25. Wolk K, Wenzel J, Tsaousi A, et al. Lipocalin-2 is expressed by activated granulocytes and keratinocytes in affected skin and reflects disease activity in acne inversa/hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol. 2017; 177 (5): 1385–93. 26. Li A, Peng Y, Taiclet LM, et al. Analysis of hidradenitis suppurativa-linked mutations in four genes and the effects of PSEN1-P242LfsX11 on cytokine and chemokine expression in macrophages. Hum Mol Genet. 2018; 28 (7): 1173–82. 537Med Razgl. 2022; 61 (4): mr22_4_Mr10_2.qxd 22.12.2022 11:06 Page 537 27. Hunger R.E, Laffitte E, Laeuchli S, et al. Swiss practice recommendations for the management of hidradenitis suppurativa/acne inversa. Dermatology. 2017; 233 (2–3): 113–9. 28. Megna M, Bettoli V, Chimenti S, et al. Hidradenitis suppurativa: Guidelines of the Italian society of dermatology and venereology (SIDeMaST) for the use of anti-TNF-α agents. G Ital Dermatol Venereol. 2015; 150 (6): 731–9. 29. Zouboulis CC, Bechara FG, Fritz K, et al. S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa (number ICD- 10 L73.2). J Dtsch Dermatol Ges. 2012; 10 (5): S1–31. 30. Scala E, Cacciapuoti S, Garzorz-Stark N, et al. Hidradenitis suppurativa: Where we are and where we are going. Cells 2021; 10 (8): 2094. 31. van der Zee HH, Prens EP, Boer J. Deroofing: A tissue-saving surgical technique for the treatment of mild to moderate hidradenitis suppurativa lesions. J Am Acad Dermatol 2010; 63 (3): 475–80. Prispelo 14. 7. 2022 538 Maruška Marovt Supurativni hidradenitis mr22_4_Mr10_2.qxd 22.12.2022 11:06 Page 538