OBVEZNO ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE Informacije v lahkem branju Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije 1 www.zzzs.si Kazalo Kaj je zdravstveno zavarovanje? 3 Kartica zdravstvenega zavarovanja 9 Prijava, odjava in sprememba obveznega zavarovanja 13 Izbira osebnega zdravnika 20 Pravice pri zobozdravniku 25 Pravica do zdravljenja v zdravilišču 33 Pravica do prevoza z reševalnimi in drugimi vozili 37 Zdravila in živila za posebne zdravstvene namene 41 Pravica do medicinskih pripomočkov 50 Zdravstvene storitve, ko začasno bivamo v tujini 58 Pravica do načrtovanega zdravljenja v tujini 67 Nadomestilo plače 74 Potni stroški 78 Začasna zadržanost od dela – bolniška 84 Pritožbeni postopki 89 Dodatne informacije 94 2 Kaj je zdravstveno zavarovanje? 3 Zdravstveno zavarovanje je možnost, da koristimo določene storitve iz zdravstva brez plačila. Če zbolimo ali se poškodujemo, nam za zdravljenje ni treba plačati. Za nas bodo poskrbeli tudi, če bomo imeli druge zdravstvene probleme. Da nam za zdravstvene storitve ni treba plačati, moramo biti v obvezno zdravstveno zavarovanje prijavljeni. Zdravstveno zavarovanje v Republiki Sloveniji je za ljudi obvezno. Vsak človek mora biti zdravstveno zavarovan. Rečemo tudi, da je človek v obvezno zdravstveno zavarovanje vključen. Ljudem, ki so vključeni v obvezno zdravstveno zavarovanje, rečemo zavarovane osebe. Zavarovane osebe delimo na: - zavarovance, ki so lahko moški in ženske, in - njihove družinske člane. 4 Obveznost nekaterih ljudi, ki so v zavarovanje vključeni, je, da za zavarovanje plačajo denar. Reče se, da plačajo prispevek. Določeno je: - Kateri ljudje morajo biti vključeni v zavarovanje. - Kdo mora človeka prijaviti v obvezno zdravstveno zavarovanje. - Kdo plačuje prispevek (ki je denar) za človeka, ki je zavarovan. - Kakšno vrsto prispevka nekdo plačuje. - Kako se določi in izračuna vrsta prispevka. - Katere pravice in koliko pravic ima človek, ki je obvezno zdravstveno zavarovan. - Drugo. Zavarovanje plača tisti, ki zagotavlja denar za preživetje. Primer: Delavcu obvezno zdravstveno zavarovanje plačuje njegov delodajalec, to je njegov šef. Upokojencu obvezno zdravstveno zavarovanje plačuje Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje. In podobno. 5 POMEMBNO Zdravstveno zavarovani smo, ko se v zavarovanje prijavimo. Rečemo, da imamo pravico do zdravstvenih storitev. Če zbolimo, se poškodujemo ali imamo kake druge zdravstvene probleme, zavarovalnica plača denar in pokrije stroške zdravljenja. To velja le, če smo ta čas zdravstveno zavarovani. Poznamo več vrst zavarovanja. Prvo je obvezno zdravstveno zavarovanje. Obvezno zdravstveno zavarovanje spada pod Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije ima kratico ZZZS. ZZZS pomeni Zavod za Zdravstveno Zavarovanje Slovenije. V besedilu za Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije uporabljamo kratico ZZZS. Ko smo zavarovani, imamo določene pravice. Rečemo, da nam pravice pripadajo. 6 Več o pravicah boste izvedeli v naslednjih poglavjih. Izvedeli boste: - kako se prijavimo v obvezno zavarovanje, kako spremenimo zavarovanje ali se odjavimo iz zavarovanja, - o pravici do izbire osebnega zdravnika, - o pravici do zobozdravstvenih storitev, - o pravici do zdraviliškega zdravljenja, - o pravici do prevoza z reševalnimi in drugimi vozili, - o pravici do zdravil in živil za posebne zdravstvene namene, - o pravici do medicinskih pripomočkov, - o pravici do zdravstvenih storitev v času začasnega bivanja v tujini, - o pravici do načrtovanega zdravljenja v tujini, - o pravici do nadomestila plače, - o pravici do potnih stroškov, - o postopku ugotavljanja začasne zadržanosti od dela – bolniške, - o pravici do pritožbe. V zavarovanje se lahko človek prijavi. To lahko stori sam zase ali ga prijavi kdo drug. Kako se človek v zavarovanje prijavi, boste izvedeli v naslednjih poglavjih. 7 Obvezno zdravstveno zavarovanje pa ne krije vseh storitev v zdravstvu. To pomeni, da je za nekatere storitve še vedno treba doplačati denar. Obstaja še prostovoljno zdravstveno zavarovanje. Prostovoljno zavarovanje imenujemo tudi dopolnilno ali dodatno zavarovanje. To sta 2 zelo različni vrsti zavarovanja. Več o tem si lahko preberete: Kaj je zdravstveno zavarovanje? - Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (zzzs.si). Dopolnilno ali dodatno zdravstveno zavarovanje pomeni, da za nekatere ali dodatne storitve plačamo premijo. Premija pomeni denar. To storimo pri zavarovalnici, ki jo izberemo. Ko plačamo premijo, nam ni treba plačati ali doplačati nekaterih storitev v zdravstvu. To je v primeru, da obvezno zdravstveno zavarovanje ni dovolj. Prostovoljno zdravstveno zavarovanje lahko sklenemo pri zavarovalnicah: - Generali zavarovalnica, d.d. - Triglav, zdravstvena zavarovalnica, d. d. - Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z. 8 Kartica zdravstvenega zavarovanja 9 Kdor je zavarovan, dobi kartico zdravstvenega zavarovanja. Kartico dobi vsak, ko si v Sloveniji prvič uredi obvezno zdravstveno zavarovanje. Za kartico ni treba plačati, razen če jo izgubimo, poškodujemo ali uničimo. Na kartici so: - Podatki, ki jih vidimo in jih lahko preberemo: ime in priimek človeka, ki je zavarovan, številka njegovega zavarovanja, številka kartice. - Elektronsko zapisani pomembni podatki, ki se ne vidijo na kartici. Vidijo jih lahko le zdravstveni delavci, ki jim kartico izročite. 10 Kartico pokažemo ko: - gremo k zdravniku, - dokazujemo in uveljavljamo svoje pravice iz zdravstvenega zavarovanja. Nekaj nasvetov Ko greste k zdravniku ali drugemu zdravstvenemu delavcu, imejte kartico vedno s seboj. Na kartici so točni podatki, ki trenutno veljajo. Pomembno je, da imate zavarovanje urejeno. Poskrbite in bodite pozorni, da imate urejeno obvezno in prostovoljno zdravstveno zavarovanje. 11 Če ne boste imeli urejenega obveznega ali prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja, boste morali zdravstvene storitve doplačati ali plačati v celoti. Razen v primeru nujne medicinske pomoči. A o tem boste več izvedeli v nadaljevanju. Kdaj morate naročiti novo kartico? Če kartico zgubite. Če se kartica poškoduje. Če se spremenijo podatki, ki se vidijo na kartici (na primer priimek). Kje naročite novo kartico? Kartico naročite na spletni strani (https://zavarovanec.zzzs.si) ali najbližji enoti ZZZS. Rabili boste dokument: osebno izkaznico ali potni list. Novo kartico boste prejeli po pošti v 14 dneh. To sta 2 tedna. Za ta čas pa boste prejeli pisno potrdilo, ki za ta čas velja namesto kartice. Kartica je osebni dokument. Pazite nanjo. Če kartico izgubite, vam jo ukradejo ali jo poškodujete, boste novo kartico plačali sami. 12 Prijava, odjava in sprememba obveznega zavarovanja 13 Kaj je to obvezno zdravstveno zavarovanje, smo izvedeli že v uvodu. V obvezno zdravstveno zavarovanje se prijavimo. Človek, ki je v zavarovanje prijavljen, je zavarovan. Poleg človeka, ki je zavarovan, so lahko zavarovani tudi njegovi družinski člani. Rečemo, da so zavarovani po njem ali preko njega. Družinski člani, ki so lahko zavarovani po zavarovancu, so: - otroci, - zakonec, - zunajzakonski partner - bratje, sestre, starši in vnuki, če jih zavarovanec preživlja. Kdo se prijavi v obvezno zavarovanje? Da se v zavarovanje prijavimo, moramo imeti pogoje. Pogoji so: - Smo v delovnem razmerju. To pomeni, da imamo službo in delodajalca. - Opravljamo samostojno dejavnost. To pomeni, da smo samostojni podjetnik. Rečemo tudi privatnik različnih poklicev. - Smo kmet. - Smo družbenik, če smo poslovodna oseba. To pomeni, da smo zagotovili denar za podjetje in ga vodimo (smo direktor). - Smo prejemnik različnih socialnih dajatev. To pomeni, da od države prejemamo neko socialno pomoč v obliki denarja. 14 - Imamo kak drug dohodek. - Imamo stalno prebivališče v Sloveniji, nimamo pa prej naštetih pogojev. Ti pogoji so zapisani tudi v zakonu. Zakon se imenuje: Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. Zakon najdemo na spletu: Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) (pisrs.si). Zakon ima tudi kratico: ZZVZZ. V tem zakonu, ZZVZZ, je določeno tudi: - Kdo se mora obvezno zavarovati. Reče se, kdo je zavarovana oseba - Kdo mora zavarovano osebo prijaviti. Reče se, kdo je zavezanec za prijavo. - Kdo zavarovanje plača. Reče se, kdo je zavezanec za plačilo prispevka. - Koliko denarja plača za zavarovanje. Reče se, kakšna je višina plačanega prispevka. - Kakšna je vrsta prispevka. Na primer, ali je to zavarovanje za poškodbe pri delu in poklicne bolezni za vse pravice ali pa zavarovanje za bolezni in poškodbe izven dela in za katere pravice. Izven dela je za čas, ko nismo v službi. - Določene so tudi pravice. 15 POMEMBNO Družinski člani, ki so vključeni v obvezno zdravstveno zavarovanje preko zavarovanca, prispevka ne plačujejo. Kdor prijavi, ta plača. V zavarovanje osebo vedno prijavi tisti, ki zavarovanje plača. To je določeno v zakonu. So pa tudi izjeme. Poglejmo si nekaj primerov. Osebe, ki so zaposlene, v zavarovanje na primer prijavi in plača delodajalec. Delodajalci morajo zaposlenega prijaviti prvi dan zaposlitve. Pomembno je, da ga prijavijo, preden začne delati na delovnem mestu. Če oseba dobiva socialni prejemek od centra za socialno delo, lahko pravico do obveznega zdravstvenega zavarovanja uveljavlja na centru za socialno delo. Zavarovanje mu plača država. 16 Nekateri si zavarovanje plačajo sami. Sami se tudi prijavijo v zavarovanje. To so kmetje, samostojni podjetniki in privatniki različnih poklicev. To so tudi ljudje, ki imajo stalno prebivališče v Sloveniji in si prispevke plačajo sami. Za družinske člane pa velja tako: - otroka prijavi eden od staršev, - zakonca prijavi zakonec in podobno. To je treba narediti 8 dni od začetka pogojev za zavarovanje. Razen, ko se rodi otrok – novorojenček. Rečemo, da je novorojenček izjema. Prijavita ga oče ali mama. Časa za prijavo imata 60 dni od dneva, ko se otrok rodi. Mama ali oče ga morata v obvezno zavarovanje prijaviti v roku 2 mesecev. Če se je otrok rodil 1. maja, ga morata isto leto prijaviti do 30. junija. Do takrat otrok še nima zdravstvene kartice na svoje ime. Do takrat za otroka starši uporabljajo svojo kartico. Po roku dveh mesecev pa mora tudi otrok imeti svojo kartico, mora biti prijavljen. 17 Prijava, odjava in sprememba zavarovanja Prijave, odjave in spremembe ureja prijavno-odjavna služba ZZZS. Prijave, odjave in spremembe je treba javiti ZZZS v 8 dneh. Za prijavo v zavarovanje je določen postopek. Kako se prijavimo? Poslovneži, ki so vpisani v Poslovni register Slovenije, se prijavijo v elektronski obliki, preko spleta. To naredijo na spletnem portalu SPOT za podjetja in podjetnike. Fizične osebe pa se prijavijo v pisni obliki. Za to je poseben obrazec. Reče se mu obrazec M. Kupite ga lahko v knjigarnah in papirnicah. Dobite ga tudi na spletni strani. Na spletni strani ga lahko izpolnite in si ga doma natisnete. Natisne vam ga lahko tudi kdo drug. Obrazec za prijavo pošljete po navadni pošti. Na tak način naredimo tudi odjavo in spremembe. Zraven obrazca je potrebno oddati še dokumente in dokazila, iz katerih se vidi, da oseba ima pogoje za zavarovanje. 18 Iz zavarovanja se lahko tudi odjavimo. Tudi za to je poseben postopek. Zavarovanje lahko po posebnem postopku tudi spremenimo. Ko smo zavarovani, lahko koristimo storitve zdravstvenega zavarovanja. Katere pravice iz zdravstvenega zavarovanja lahko koristimo, bomo izvedeli v naslednjih poglavjih. 19 Izbira osebnega zdravnika 20 Ko smo obvezno zdravstveno zavarovani, si lahko izberemo osebnega zdravnika. Izberemo si lahko: - zdravnika splošne medicine, - zobozdravnika. Ženske si lahko izberejo zdravnika ginekologa. Otroci in mladi do 19 let Zdravnik splošne medicine za otroke in mlade do 19 let je: - specialist pediater, - specialist šolske medicine oziroma družinske medicine. Zobozdravnik za otroke in mlade do 19 let skrbi za zobe otrok in mladine. Odrasli Zdravnik splošne medicine za starejše od 19 let je: - specialist splošne medicine oziroma družinske medicine ali - specialist medicine dela prometa in športa. Osebnega zdravnika si izberemo sami. Izbiramo med zdravniki v zdravstvenem domu. Izbiramo med zasebnimi zdravniki, ki imajo pogodbo z ZZZS. Navadno si zdravnika izberemo v kraju, kjer živimo. Zdravnika si lahko izberemo tudi v drugem kraju. Takrat nimamo pravice do povračila potnih stroškov. Razmislimo, kdo nam najbolj ustreza. 21 Kako izberemo osebnega zdravnika? Pri izbranem zdravniku izpolnimo poseben dokument – listino. Dokument podpišemo. Za otroka, ki še ni star 15 let, dokument izpolnijo in podpišejo njegovi starši. Če otrok staršev nima, dokument podpiše njegov varuh ali skrbnik. Seznam zdravnikov Seznam zdravnikov je napisan v čakalnici ali zdravstveni ordinaciji. Seznam zdravnikov najdemo tudi na spletni strani ZZZS. Pravica do menjave osebnega zdravnika Če z osebnim zdravnikom nismo zadovoljni, imamo pravico, da ga zamenjamo. Zamenjamo ga lahko po 1 letu. To naredimo tako, da pri novem zdravniku izpolnimo in podpišemo poseben dokument – listino. Pri tem nam ni treba povedati, zakaj bi radi menjali zdravnika. 22 Zdravnika lahko včasih zamenjamo tudi prej Zdravnika lahko zamenjamo tudi prej kot po 1 letu. To je takrat, kadar je naš izbrani zdravnik odsoten več kot 3 mesece skupaj. To je, če je izbrani zdravnik šel na primer na delo v drug kraj. Tega zdravnika lahko spet izberemo, ko se vrne na delo v naš kraj. Novega zdravnika si izberemo tudi, če je naš zdravnik: - se upokojil, - umrl ali - se zaposlil drugje. Osebnega zdravnika lahko zamenjamo prej kot v 1 letu tudi, če: - smo se z zdravnikom skregali in mu več ne zaupamo, - nam to predlaga zdravnik, to je, kadar mi sami ne spoštujemo navodil ali postopkov zdravljenja ali se do zdravnika nesramno obnašamo, - se preselimo v drug kraj za dlje časa ali za stalno, - Zdravniška zbornica ali Ministrstvo za zdravje ugotovita, da postopki zdravljenja našega zdravnika niso strokovni in zdravniku ne zaupajo. Postopek zamenjave je isti, kot če zamenjamo zdravnika po 1 letu. 23 Na posebnem dokumentu pa napišemo, zakaj želimo zamenjati zdravnika. Včasih tudi zdravnik zahteva zamenjavo. Če zamenjavo zahteva zdravnik, se ta naredi sporazumno. To pomeni, da se mi in zdravnik strinjamo z zamenjavo ali pa o zamenjavi odloči ZZZS. Ko si izberemo novega, mora prejšnji zdravnik poslati medicinsko dokumentacijo novemu zdravniku. Če se zdravnik in pacient ne moreta dogovoriti o izbiri ali prekinitvi, je potrebno dati pisno vlogo na ZZZS. ZZZS nato v upravnem postopku odloči in izda odločbo. 24 Pravice pri zobozdravniku Kaj je zdravstveno zavarovanje? 25 Ko smo zavarovani, imamo pravico do: - osebnega zobozdravnika ali - zobozdravnika specialista. Zobozdravnik specialist je tisti zobozdravnik, za katerega potrebujemo napotnico. Na primer paradontolog, ortodont, maksilofacialni kirurg in drugi. Lahko gremo torej k osebnemu zobozdravniku. Lahko gremo tudi k zobozdravniku specialistu, če nas k njemu napoti naš osebni zobozdravnik. Osebni zobozdravnik je tisti zobozdravnik, pri katerem imamo kartoteko. Osebni zobozdravnik je tisti, h kateremu redno hodimo. 26 Pravico do zobozdravstvenih storitev uveljavljamo. To pomeni, da: - se naročimo na pregled ali - nas na pregled z napotnico napoti naš zobozdravnik ali drug zdravnik. Ko smo zavarovani, imamo tudi pravico, da nas lahko pregleda drug zobozdravnik, ki ni naš osebni zobozdravnik. A le v primeru, če potrebujemo nujne storitve. Nujno je, ko imamo hude bolečine ali močne krvavitve, ki se ne ustavijo. Nujno je, ko imamo hudo poškodbo zoba, gnojno vnetje zoba in podobno. POMEMBNO Za nenujne storitve moramo plačati, če jih ne uveljavljamo pri svojem ali napotnem zobozdravniku. Nenujno je na primer brušenje zobnega kamna. 27 Zavarovana oseba lahko uveljavlja pravice do zdravljenja zobnih in ustnih bolezni: - Pravica do pregleda. Pregled lahko zahtevamo enkrat na leto. - Zdravljenje zob: polnitev zoba, nadgrajevanje zoba, rentgensko slikanje za pregled in ugotavljanje stanja zobovja ali kosti čeljustnic, zdravljenje vnetnih in drugih sprememb ustne sluznice ter operacije in posegi za ta namen. Rečemo jim oralnokirurške maksilofacialne storitve. - Zobne prevleke, zobne proteze in podobno. Temu rečemo zobnoprotetični pripomočki. - Kontrolni pregled 6 mesecev po končanem konzervativnem ali zobnoprotetičnem zdravljenju. - Obturatorji, ki zapirajo kako prirojeno ali pridobljeno odprtino v ustih, ter opornice pri paradontopatijah. Kakšne so te storitve, se lahko pozanimamo pri svojem zobozdravniku. Pravico do zobozdravnika imajo tudi: - otroci, ki še ne hodijo v šolo, - vsi učenci in - študenti do 26. leta starosti. 28 Otroci, učenci, študenti imajo pravico do: - Preventivnih zobozdravstvenih pregledov. - Čiščenja zobnih oblog. - Osebe do 18. leta imajo pravico do ortodonta oziroma pravico do izdelave ortodontskega aparata. To je, če imajo srednjo, težjo ali težko obliko nepravilnosti zob ali čeljusti. - Tudi osebe po tej starosti imajo to pravico, a so za to točno določeni pogoji. Kaj so še naše pravice? Zobozdravnik včasih naredi: zalivke, krone, prevleke, mostičke in podobno. Preden to naredi, nam mora povedati, kateri material bo uporabil. Pri obveznem zavarovanju dobimo najcenejši material za zalivke. To velja tudi za prevleke, krone, mostičke in proteze. Rečemo, da dobimo standardni material. Vsak človek lahko zahteva tudi drug material, ki mu bo bolj ustrezal. Rečemo, da je upravičen do drugega materiala. Če zavarovana oseba želi drug material, mora zobozdravnik povedati, koliko denarja bo morala doplačati. Oseba mora to potrditi tako, da se podpiše. 29 Če pa je oseba na material alergična, je upravičena do materiala, ki ji ustreza. Takrat ga ni treba doplačati. Preden zobozdravnik začne z delom zalivk, plomb, mostičkov in podobno, mora biti oseba zavarovana vsaj 6 mesecev. To je pogoj, da osebi ni treba plačati. Ta pogoj pa ne velja, če se je oseba poškodovala pri delu ali zbolela zaradi poklica. Takrat osebi ni treba doplačati. Katere so zobnoprotetične storitve, do katerih ima zavarovana oseba pravico? - Prevleka - Nazidek z zatičkom - Vlite zalivke - Mostiček - Delna proteza - Totalna proteza - Zobni vsadki Mora pa oseba izpolnjevati točno določene pogoje. Ti so natančno zapisani v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja. 30 Preden zobozdravnik ali protetik začne delati nekatere zahtevnejše zobnoprotetične pripomočke, mora o tem obvestiti ZZZS. Poslati jim mora načrt, kako bo naredil zobnoprotetični pripomoček. Vsak zobnoprotetični pripomoček ima garancijsko dobo. Od dneva, ko je zobnoprotetični pripomoček narejen, prične teči garancijska doba. Odvisno od pripomočka. Če je v času garancijske dobe treba kaj popraviti, je zobozdravnik dolžan to popraviti brez plačila. Ko je garancijske dobe konec, izdelavo novega pripomočka plača ZZZS. ZZZS plača popravilo tudi, kadar med garancijo pride do kakih sprememb, na primer, da pripomoček ne ustreza več. Če pa se pripomoček uniči, poškoduje ali izgubi in je za to kriva oseba sama, ga mora tudi sama popraviti in plačati popravilo ali plačati novega. 31 Po nekem času lahko zamenjamo zobozdravstvene pripomočke na račun ZZZS. To je pri vsakem pripomočku različno. Rečemo, da ima pripomoček trajnostno dobo. Včasih se nam lahko godi krivica. Če menimo, da nimamo vseh pravic ali bi radi uveljavljali pravico brez doplačila, moramo dati pisno vlogo pri ZZZS. Ko bodo odločili o naši pravici, nam bodo o tem poslali odločbo. 32 Pravica do zdravljenja v zdravilišču 33 Ko smo zavarovani, je naša pravica, da se zdravimo v zdravilišču. V zdravilišču se zdravimo zaradi bolezni ali poškodbe. Bolezni in poškodbe za zdravljenje v zdravilišču so zapisane v pravilih, ki trenutno veljajo. O tej pravici odloča ZZZS. Zdraviliško zdravljenje predlaga zdravnik. To je lahko zdravnik, ki nas zdravi v bolnici, ali naš osebni zdravnik. Zdravnik nas predlaga za zdraviliško zdravljenje. Zraven mora dati medicinsko dokumentacijo. Medicinska dokumentacija so papirji od bolezni ali poškodbe. 34 Zdravnik oceni, kako se nam bo stanje po zdravljenju v zdravilišču izboljšalo. Dokazati mora tudi, da nam zdravljenje ne bo škodovalo. To bi se lahko zgodilo zaradi kakih drugih naših bolezni. Zdravnik vso dokumentacijo pošlje ZZZS. ZZZS nam pošlje odločbo. Odločbo dobimo v 8 ali 5 dneh. V odločbi napišejo, ali bomo lahko šli na zdravljenje. Če zdravljenje odobrijo, v odločbi piše: - Kakšna je vrsta zdravljenja. - Kakšna je oblika zdravljenja. - Kako dolgo bo zdravljenje trajalo. - Odločijo se tudi o zdravilišču. Če je mogoče, upoštevajo našo željo. 35 Zdravljenje v zdravilišču traja 10 ali 14 dni. To je 2 tedna. Včasih se podaljša do 21 dni. To so 3 tedni. To je takrat, če bi se nam zdravje po 21 dneh zelo izboljšalo. Če zdravljenja ne odobrijo, v odločbi napišejo, zakaj ne. Po zdravljenju se včasih bolezen spet poslabša. Če se to zgodi, lahko spet gremo na zdravljenje v zdravilišče. Za isto stvar nam zdravljenje pripada vsaki 2 leti. Otrokom za isto stvar zdravljenje pripada vsako leto. Imeti moramo pogoje. O pogojih vedno odloča ZZZS. Včasih na zdravljenje ne moremo iti. Mogoče ravno takrat zbolimo. Mogoče imamo kake druge upravičene razloge. Če se to zgodi, moramo obvestiti ZZZS. Če se oni strinjajo, lahko gremo v zdravilišče kasneje. Vseeno moramo iti v roku 3 mesecev. 36 Pravica do prevoza z reševalnimi in drugimi vozili 37 Ko smo zavarovani, imamo pravico do prevoza z reševalnim vozilom. To je takrat, kadar smo zelo bolni. Do zdravnika je daleč in moramo do njega potovati. Na primer, ko bolnik k zdravniku ne more z vozilom, avtobusom ali vlakom. Prevoz lahko koristimo od stalnega prebivališča. To je od tam, kjer živimo. Prevoz lahko koristimo do najbližjega ustreznega zdravnika in nazaj. Imamo pravico do nujnega in nenujnega prevoza. 38 Kaj je nujni prevoz, je zapisano. Nujno je, ko mora človek dobiti zdravniško pomoč takoj. To je na primer, če je treba človeka reševati z gora, morja, iz voda, jam. Kaj je nenujni prevoz, je zapisano. Nenujni prevoz je, kadar bi lahko prevoz z avtobusom ali vlakom človeku škodil. Nenujni prevoz je, če je oseba nepokretna in se ne more gibati. Nenujni prevoz je tudi, kadar gre nepokretna oseba na dializo in nazaj. Nenujni prevoz je tudi takrat, kadar mora zraven bolnika iti zdravstveni delavec. Nenujni prevoz je tudi, ko se osebo premesti: - v drugo bolnišnico, - iz bolnišnice v zdravilišče, - iz bolnišnice ali zdravilišča na dom ali - od specialista na dom. 39 Da je prevoz z reševalnim vozilom nujen, določi naš zdravnik. Ali pa zdravnik specialist. Nujni prevoz lahko odobri tudi zdravnik, ki je reševal ali sodeloval pri reševanju. Ali pa zdravnik, ki nas je sprejel na zdravljenje. Za nenujni prevoz zdravnik napiše poseben papir. Reče se, da izda listino. Včasih moramo prevoz z reševalnim vozilom plačati sami. To je takrat, ko tak prevoz naročimo sami. Ali pa ga za nas naroči kdo drug, ki ni zdravnik. Tak prevoz morda ni bil potreben zaradi našega zdravja. Zdravnik, ki nas je sprejel, pa potem mogoče ugotovi, da je bil prevoz potreben. Če je bil za nas prevoz potreben, to potrdi s pismom. V takem primeru moramo na ZZZS dati Vlogo za povračilo stroškov. Mogoče bomo dobili denar nazaj. 40 Zdravila in živila za posebne zdravstvene namene 41 Zdravila in živila za poseben zdravstveni namen dobimo na recept. Ko smo obvezno zavarovani, nam jih ni treba plačati. Ali pa plačamo le del denarja. Predpiše nam jih osebni zdravnik. Ali zdravnik specialist. Zdravila Zdravil na recept je več vrst. Za zdravila na recept imamo več vrst seznamov. Seznamu se reče tudi lista. Poznamo: - pozitivno listo, - vmesno listo, - seznam medsebojno izmenljivih zdravil, - seznam terapevtskih zdravil, - nerazvrščena zdravila. 42 Zdravila plača zavarovalnica ali pa mi sami. Odvisno, na katerem seznamu je zdravilo. Nekatera zdravila plačamo sami. To so nerazvrščena zdravila. Teh zdravil ni na nobenem seznamu. Zdravstveno zavarovanje jih ne plača. Tudi ta zdravila predpiše zdravnik, ampak jih plačamo sami. Reče se, da so to samoplačniška zdravila. Rečemo, da zdravnik napiše beli recept. Za nekatera zdravila, ki jih plačamo sami, pa ne potrebujemo recepta. POMEMBNO Zdravnik napiše recept za zdravilo. Na recept napiše ime zdravila. ZZZS zdravilo plača v celoti ali le del. Drugi del plača naša prostovoljna zdravstvena zavarovalnica ali pa sami. Lahko pa vse plačamo sami. To je odvisno od tega, na katerem seznamu je zdravilo in če imamo prostovoljno zavarovanje. 43 Zdravnik nam pove: - kako jemljemo zdravilo, - kakšne težave se lahko ob tem pojavijo. Težavam rečemo stranski učinki. Če jemljemo več zdravil hkrati, bo zdravnik povedal in napisal tudi: - seznam zdravil in - navodilo, kako jih jemati. Obnovljivi recept Zdravnik nam lahko napiše tudi obnovljivi recept. To je recept, ki velja za 1 leto. Na tak recept lahko dvignemo v lekarni zdravila 4-krat na leto. To je na vsake 3 mesece. Ko tak recept dobimo, moramo prvo zdravilo dvigniti v roku 1 meseca. Za vsa zdravila ni takega recepta. To ni možno na primer za: - pomirjevala, - uspavala in - protibolečinska zdravila z opioidi. Kdaj ali zakaj moramo nekatera zdravila doplačati? Zdravnik napiše na recept ime zdravila. Pomembno je, kaj napiše. Na recept lahko napiše splošno ime zdravila. 44 V lekarni bomo brez doplačila dobili najcenejše zdravilo na trgu. Vsa zdravila, ki imajo splošno ime, imajo isti učinek. Če bomo želeli drugo zdravilo/zdravilo s točno določenim imenom, ki bo podobno, a z drugim učinkom, bomo morda morali doplačati. Za nekatera zdravila je treba doplačati Včasih nam zdravnik predpiše zdravilo, za katero je treba doplačati. Prej nas mora vprašati, ali se s tem strinjamo. Reče se, da moramo dati svoje soglasje. Če ne želimo doplačati tega zdravila, bo zdravnik predpisal enakovredno zdravilo, ki ga ne bo treba doplačati. Enakovredno zdravilo ima enak učinek pri zdravljenju, a drugačno ime. Primer: Neko zdravilo, ki nam ga je zdravnik napisal na recept, moramo v lekarni doplačati. Farmacevt nam lahko zamenja zdravilo za táko, ki ga ni treba doplačati. Deluje pa na enak način, zdravi iste stvari. S tem se moramo strinjati. 45 Nekatera zdravila in živila lahko zdravnik napiše na recept brez doplačila. To so posebni primeri, ki so natančno določeni. Beli recept nam bo zdravnik napisal tudi v naslednjih primerih: - če obiščemo samoplačniško ambulanto - če zdravnik predpiše zdravilo, ki ni na listi zdravil, - če zdravnik predpiše zdravilo, ki je na listi zdravil, vendar ne izpolnjujemo vseh pogojev, - če smo zdravila izgubili ali pozabili doma, ko smo šli na dopust, - če smo uničili ovojnino, če smo obiskali službo za nujno medicinsko pomoč, pa v resnici ni šlo za nujno stanje. Samoplačniška ambulanta pomeni, da storitev v tej ambulanti ne plačuje ZZZS. Ovojnina je embalaža ali ovitek. Služba za nujno medicinsko pomoč je urgenca. 46 Za zdravila, ki jih zdravnik napiše na beli recept, ne moremo uveljavljati povračila stroškov iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Razen izjeme. Izjema je, kadar so ta zdravila za zdravljenje hude bolezni, pa jih ni mogoče dobiti v Sloveniji. Torej v Sloveniji ni primernega zdravila za zamenjavo. Kje lahko dobimo zdravila v Sloveniji? Zdravila lahko dobimo v katerikoli lekarni v Sloveniji. Pomembo je, da ima lekarna pogodbo z ZZZS. Farmacevt, ki dela v lekarni, nam bo povedal: - kako jemljemo zdravilo, rečemo, da nas pouči, - kako razporedimo jemanje zdravil, na primer pri obrokih in podobno. Tudi vi ga lahko vprašate za nasvet: na primer, kako jemati prehranske dodatke ali zdravila, ki ste jih v lekarni kupili brez recepta. 47 Živila na recept Zdravnik vam lahko na recept predpiše tudi živila. Reče se, da so to živila za posebne zdravstvene namene. Recept napiše pooblaščeni zdravnik. Plača pa jih ZZZS. Tudi za to so posebej določena in zapisana pravila. Za živila na recept imamo 3 skupine: 1. Živila za posebne zdravstvene namene. Na primer za ljudi, ki imajo motnje v presnovi. Teh živil ni treba plačati. Morajo pa biti izpolnjeni točno določeni pogoji. Določeni so tudi razlogi, zakaj oseba táka živila potrebuje. ZZZS jih plača v celoti. 2. Živila za otroke, ki imajo hude alergije na hrano ali hrano zelo slabo prenašajo. Za ta živila je včasih treba nekaj doplačati. Najprej dajo mnenje na Pediatrični kliniki v Ljubljani. Potem jih predpiše osebni otroški zdravnik. 3. Živila za bolnike, ki se jim je kronična bolezen zelo poslabšala. Mogoče so hudo telesno izčrpani. Včasih so izčrpani od zdravljenj in terapij. 48 Za te osebe so taka živila nujna. Izboljšajo kakovost življenja in uspeh zdravljenja. Zavarovalnica plača denar do določene cene živila. Na primer, predpisan je določen znesek za prašek. Če prašek za bolnika stane več, mora oseba sama doplačati denar. To je v pravilniku določeno za vsako živilo posebej. Ta živila predpišejo zdravniki specialisti, strokovnjaki za določeno področje. Predpišejo jih lahko tudi osebni zdravniki in pediatri. 49 Pravica do medicinskih pripomočkov 50 Medicinski pripomočki so potrebni za zdravljenje in medicinsko rehabilitacijo. Medicinski pripomočki nam pomagajo pri gibanju in vsakdanjem življenju. Ljudem izboljšajo življenje. Medicinska rehabilitacija je pomoč, da si oseba spet popravi zdravje. Da se usposobi za normalno življenje. Kdor je obvezno zdravstveno zavarovan, ima pravico do naslednjih medicinskih pripomočkov: - Proteze udov. To so proteze za roke ali dlani. To so proteze za noge ali stopala. - Estetske proteze. Rečemo jim obrazne proteze. Te proteze se najbolj vidijo. To so proteze za nos ali uho. - Ortoze za stabiliziranje udov in hrbtenice. To so opornice. Uporabljajo se za pravilno držo. Poznamo jih več vrst. Na primer za hrbtenico. Ali kolenska opornica in podobno. - Ortopedska obutev. To so ortopedski čevlji. Ortopedski čevlji se naredijo po meri vsakega posameznika. 51 Potrebujejo jih ljudje, ki imajo na primer eno nogo krajšo od druge. - Vozički ter ostali pripomočki za gibanje, stojo, sedenje. To so pripomočki za ljudi, ki ne morejo hoditi. Na primer invalidski voziček na ročni pogon, električni skuter, električni voziček, hodulja in podobno. Vozičkov je več vrst. - Električni stimulatorji in ostali aparati za podporo pri dihanju. Eni ljudje ne morejo sami dihati. To je zaradi bolezni ali težkih nesreč. Pomagajo si z napravami, naprimer z napravo za dodajanje kisika. Taka naprava je tudi koncentrator kisika. 52 - Pripomočki za nego na bolnikovem domu, na primer postelje z dodatki, sanitarni pripomočki, blazine proti preležaninam. To so pripomočki, kot so: bolniška postelja, sobno dvigalo, hodulja in podobno. To so tudi pripomočki, ki jih invalid potrebuje za osebno nego v kopalnici ali stranišču. Na primer stol za tuširanje, nastavek za WC-školjko in podobno. Te pripomočke si lahko tudi izposodimo. - Kilni pasovi. Kilni pas je pas za oporo trebušne stene pred operacijo. - Pripomočki pri težavah z odvajanjem seča in blata. Nekateri ljudje ne morejo zadržati urina. Za vsakodnevno življenje potrebujejo plenice. Ali pa dobijo vrečke za urin. - Pripomočki pri stomi. Stoma je odprtina, skozi katero se blato ali urin odvaja v posebno vrečko. Ko je vrečka polna do polovice, se jo izprazni ali zamenja. - Pripomočki pri zdravljenju sladkorne bolezni. Sladkorna bolezen je kronična bolezen. Ljudje se zdravijo z dieto, s tabletami ali inzulinom. Vsak dan si merijo sladkor v krvi. Za merjenje sladkorja obstajajo posebni aparati. 53 - Kanile. Kanila je umetna cevka za dihanje. Preko kanile bolnik diha. - Pripomočki za slepe in slabovidne. Slepi ljudje potrebujejo posebne pripomočke. Za hojo potrebujejo palico za slepe. Pri branju si pomagajo s prsti. Pisavi, ki se bere s prsti, rečemo Braillova pisava. - Pripomočki za izboljšanje vida. To so na primer očala. Ali kontaktne leče za oči. - Pripomočki za sluh in govor. To so slušni aparati. Slušnih aparatov je več vrst. - Obvezilni material in ostali medicinski pripomočki. To so kompresije/komprese, povoji in podobno. Kompresam rečemo tudi gaze. Tak material so na primer tudi lepilni traki. Obstajajo različni seznami medicinskih pripomočkov. Vsak medicinski pripomoček ima svojo šifro. Šifra je številka. Zdravnik na naročilnico za medicinski pripomoček vpiše šifro oziroma številko. Ta številka pove, za kateri medicinski pripomoček gre. 54 Medicinski pripomoček navadno sami prevzamemo v lekarni ali specializirani prodajalni. Pri tem moramo imeti s seboj naročilnico zdravnika. Podrobnosti najdete na spletu: Podrobnosti - Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (zzzs.si). Obstaja nekaj posebnih pravic. Posebne pravice imajo na primer slepi. Slepi imajo pravico do psa vodiča. Vsak medicinski pripomoček ima določeno: - ceno, - zdravstveno stanje, kateremu je namenjen, - dobo trajanja. Za pripomočke, ki jih zagotavlja ZZZS v lekarnah in specializiranih prodajalnah, ni treba plačati. Kdor želi druge pripomočke, mora doplačati sam. Če nam pripomoček zaradi zdravstvenega stanja ne ustreza, lahko dobimo takšnega, ki je ustrezen. 55 Če res rabimo nov ali drug pripomoček, vedno ugotovi pooblaščeni zdravnik. Ali nam nov pripomoček pripada pred iztekom dobe trajanja, pa odloča ZZZS. Vsak medicinski pripomoček ima določeno dobo trajanja. Na primer invalidski voziček ima dobo trajanja 5 let. To pomeni, da imate po 5 letih pravico do novega vozička. Med tem časom, dokler pripomoček uporabljate, imate pravico tudi do prilagoditve pripomočka. Enkrat na leto lahko voziček peljete na servis. Servis uredite tam, kjer ste voziček dobili. Kdaj imamo pravico do novega pripomočka? Preden se doba trajanja pripomočka izteče, imate pravico do novega medicinskega pripomočka. ZZZS mora potrditi, da se je spremenilo vašo zdravstveno stanje. Pravico do novega ustreznega pripomočka imate tudi, če je pripomoček v okvari. Ali pa če to ugotovi zdravnik. Ko uveljavljate pravico do pripomočka, morate biti pred tem od 3 do 6 mesecev 56 prijavljeni v obvezno zdravstveno zavarovanje. Razen v primeru poškodbe pri delu ali poklicne bolezni. Poglejmo si še nekaj izrazov, ki jih pogosto uporabljamo. Funkcionalni pripomoček pomeni, da je uporaben. Da ustreza svojemu namenu in uporabi. Da se lahko uporablja v praksi. Funkcionalni pripomoček pomeni, da je uporaben za določeno zdravstveno stanje. Da ustreza svojemu namenu in uporabi. Lekarna in specializirana prodajalna mora imeti takšnega v pogodbi, torej ga prejmete brez doplačila. Nadstandardni pripomoček je pripomoček v višjem standardu. Če ga želite, podpišete posebno izjavo v lekarni ali specializirani prodajalni. V tem primeru morate doplačati razliko med zneskom, ki vam ga prizna zdravstveno zavarovanje, in dejansko ceno. 57 Zdravstvene storitve, ko začasno bivamo v tujini 58 Včasih začasno bivamo v tujini. Rečemo, da v tujino potujemo za krajši čas. V tujino gremo zaradi: - študija - potovanja in drugo. V tujini smo za nek določen čas. V času, ko smo v tujini, imamo pravico do zdravljenja in zdravstvenih storitev. Te zdravstvene storitve so: - potrebno zdravljenje ali nujno zdravljenje in nujna medicinska pomoč. Potrebno zdravljenje nam zagotavlja več pravic v EU državah. Nujno zdravljenje pa nam zagotavlja nekaj manj pravic v drugih državah, s katerimi ima Slovenija sklenjen meddržavni sporazum. Pravica do zdravstvenih storitev v tujini se razlikuje od države do države. V vseh državah ni enako. Preden gremo v določeno državo, moramo urediti par stvari. Poglejmo si nekaj primerov. 59 Države Evropske unije, Evropski gospodarski prostor, Švica Ko gremo v države članice Evropske unije in Evropskega gospodarskega prostora ali v Švico, moramo imeti evropsko kartico zdravstvenega zavarovanja. Kaj je evropska kartica zdravstvenega zavarovanja in kako jo dobimo, pišemo na strani 64. Če zbolimo ali se poškodujemo, gremo k zdravniku ali v zdravstveno ustanovo. Zdravniki in zdravstvene ustanove morajo biti del javne, državne zdravstvene mreže. 60 Javna, državna zdravstvena mreža pomeni, da ustanova omogoča zdravstveno storitev za vse državljane. Poiščemo take zdravstvene ustanove, ki vsem državljanom zagotavljajo enake storitve. To so na primer zdravstveni domovi, bolnišnice. To so reševalne postaje in klinike. V javni zdravstveni mreži so lahko tudi zdravniki zasebniki. Tam lahko uveljavljamo storitve zaradi zdravja. Ob obisku jim moramo predložiti svojo evropsko kartico zdravstvenega zavarovanja. Samo tako lahko uveljavljamo zdravstvene storitve na brezplačen način ali z manjšim doplačilom. Zdravniki v tujini upoštevajo tudi: - kakšno zdravstveno storitev potrebujemo, - kako dolgo približno bomo v tujini ali tuji državi. Bosna in Hercegovina, Črna gora, Srbija V Bosni in Hercegovini, Črni gori ali Srbiji je treba najprej poiskati zdravstveno zavarovalnico. Ta je običajno v kraju, kjer takrat bivamo. Tam pokažemo: - evropsko kartico zdravstvenega zavarovanja in - spremni dopis s podatki, ki so na naši evropski kartici. 61 Če je naše zdravljenje nujno, najprej poiščemo zdravnika in ne zavarovalnice. Evropsko kartico zdravstvenega zavarovanja in dopis damo zdravniku ali zdravstveni ustanovi. Zdravniki in zdravstvene ustanove morajo biti del javne, državne zdravstvene mreže. Severna Makedonija Malo drugače je v Severni Makedoniji. Pravico do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči uveljavljamo pri zdravniku ali v zdravstveni ustanovi. To je prav tam. Ni nam treba najprej obiskati zavarovalnice v kraju, kjer začasno bivamo, kot to velja v Bosni in Hercegovini, Črni gori in Srbiji. Razen, če je nujno, seveda. Moramo pa imeti: - evropsko kartico zdravstvenega zavarovanja in - spremni dopis s podatki, ki so na naši evropski kartici. 62 Avstralija V Avstraliji potrebujemo: - evropsko kartico zdravstvenega zavarovanja, - potni list. Potnemu listu rečemo tudi pasoš. Pravico do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči uveljavljamo pri zdravnikih ali v zdravstvenih ustanovah, ki so del javne, državne zdravstvene mreže. Če smo v Avstraliji stroške zdravljenja plačali sami, prav tako dobimo denar nazaj. V kraju, kjer v Avstraliji bivamo, poiščemo organizacijo Medicare. V Medicare damo vlogo za zahtevek za povračilo stroškov. Medicare so nosilci zdravstvenega zavarovanja v Avstraliji. Pomagali nam bodo. V primeru, da tega ne storimo, nam ZZZS stroškov ne more povrniti. Ostale države Če zbolimo ali imamo nesrečo v ostalih državah po svetu, imamo pravico do storitev nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči. Storitve moramo najprej plačati sami. 63 Ko se vrnemo iz teh držav, nam bo ZZZS vrnil denar, ki smo ga porabili za te storitve. Rečemo, da nam bo povrnil denar za storitve ali stroške. ZZZS nam bo vrnil toliko denarja, kot povprečno stanejo te storitve v Sloveniji. Ko se vrnemo iz tujine, na ZZZS nesemo ali pošljemo: - zahtevek za povračilo stroškov, - originalne račune in - medicinsko dokumentacijo, ki smo jo dobili pri zdravljenju v tujini. Evropska kartica zdravstvenega zavarovanja To je posebna kartica. S to kartico imamo pravico do zdravstvenih storitev v tujini. Pravico uveljavljamo pri zdravnikih in v zdravstvenih ustanovah v državah Evropske unije, Evropskega gospodarskega prostora in Švici. 64 Pogoj je, da so zdravniki in zdravstvene ustanove del javne, državne zdravstvene mreže. Evropsko kartico zdravstvenega zavarovanja naročimo. Naročimo jo: - - na spletni strani www.zzzs.si ali - prek mobilnega telefona ali - pri ZZZS. Kako do evropske kartice prek mobilnega telefona? Pošljemo SMS-sporočilo. Sporočilo pošljemo na telefonsko številko: 031 771 009. V sporočilo napišemo EUKZZ. Med velikimi tiskanimi črkami EUKZZ ne sme biti presledkov. Potem vpišemo 9-mestno številko zavarovane osebe. 9-mestna številka zavarovane osebe je napisana na naši slovenski kartici zdravstvenega zavarovanja. Kako do evropske kartice pri Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije? Osebno Evropsko kartico lahko osebno naročimo na ZZZS. To pomeni, da gremo na ZZZS. Zraven moramo imeti slovensko kartico zdravstvenega zavarovanja, ki je veljavna. 65 To pomeni, da imamo urejeno obvezno zdravstveno zavarovanje. Evropska kartica za zdravstveno zavarovanje je brezplačna. To pomeni, da nam kartice ni potrebno plačati. Kartico dobimo po pošti na naš naslov. Dobimo jo v 4 delovnih dneh od takrat, ko smo jo naročili. EMŠO pomeni Enotna Matična Številka Občana. EMŠO je naša osebna številka, s katero v Republiki Sloveniji potrdimo, kdo smo. Po spletu Kartico lahko naročimo tudi po spletu: ZZZS - Naročilo kartice zdravstvenega zavarovanja. Vpisati moramo ime in priimek, EMŠO in davčno številko ali EMŠO in ZZZS številko. Označiti moramo še, zakaj naročamo novo kartico. Na koncu vpišemo svoj elektronski naslov in kliknemo na gumb – Potrdi. Na elektronski naslov bomo dobili sporočilo, ki ga moramo potrditi v roku 2 ur. Na isti elektronski naslov bomo dobili potrdilo, ki začasno nadomešča kartico. 66 Pravica do načrtovanega zdravljenja v tujini 67 Pravica do načrtovanega zdravljenja v tujini pomeni, da imamo v tujini pravico do: - pregleda, - preiskave ali - zdravljenja. V primeru, da smo se v tujini že zdravili in tam za zdravstvene storitve plačali svoj denar, pa nam bodo ta denar vrnili. Do zdravljenja v tujini imamo pravico, a zdravljenje v tujini mora biti načrtovano. Načrtovano zdravljenje v tujini nam plača obvezno zdravstveno zavarovanje v 3 primerih: - Kadar v Sloveniji nimamo več možnosti zdravljenja. Reče se, da smo izčrpali vse možnosti. - Kadar na zdravljenje predolgo čakamo. Reče se, da smo presegli najdaljšo čakalno dobo ali pa razumni čas. - Kadar gremo na zdravljenje v drugo državo članico Evropske unije in imamo za to napotnico. 68 Poglejmo si te primere bolj natančno. 1. Pravica do zdravljenja v tujini, kadar v Sloveniji nimamo več možnosti zdravljenja. Ko smo izčrpali vse možnosti. To pravico imamo, ko smo v Sloveniji poskusili vse možnosti zdravljenja in ko pričakujemo, da: - se nam bo zdravje po zdravljenju v tujini - zagotovo izboljšalo, - bomo z zdravljenjem v tujini preprečili, - da bi še bolj zboleli. Za napotitev na zdravljenje v tujino ali pa za povrnitev stroškov zdravljenja damo posebno vlogo. To vlogo damo na ZZZS. ZZZS prosi konzilij ustrezne klinike ali različne zdravnike, da napišejo mnenje. Na podlagi mnenja različnih zdravnikov ZZZS napiše odločbo. V odločbi odloči, ali nam bodo odobrili vlogo za zdravljenje v tujini. V odločbi ZZZS odloči tudi o stroških za pot, bivanje in spremstvo. 69 Kaj je to konzilij? Konzilij je posvet 2 ali več zdravnikov. Posvetujejo se glede diagnoze in zdravljenja bolnika. Kaj je to mnenje? V mnenju je napisano: - kakšno zdravljenje potrebujemo, - ali v Sloveniji imamo možnost zdravljenja ali je nimamo več, - kakšne so možnosti, da se nam zdravje v tujini izboljša oziroma ali lahko preprečimo poslabšanje, - kje v tujini bi nas lahko zdravili ali pregledali, - kakšno prevozno sredstvo je potrebno za naš pregled v tujini in - ali potrebujemo spremstvo. 2. Pravica do zdravljenja v tujini, kadar na zdravljenje predolgo čakamo. Ko smo presegli najdaljšo čakalno dobo ali pa razumni čas. V Sloveniji je za zdravljenje določena čakalna doba. Čakalna doba pomeni, kdaj bomo na vrsti za zdravljenje. Čakalna doba je lahko za nas v Sloveniji predolga. Kaj so predolge čakalne dobe, je določeno v posebnem pravilniku. 70 V takem primeru imamo pravico do: - pregleda, preiskave in zdravljenja v tujini ter - povračila potnih stroškov za zdravljenje. Tudi v tem primeru je potrebno dati vlogo na ZZZS. V postopku ugotavljajo, ali je bila presežena najdaljša čakalna doba. Ugotavljajo, ali v Sloveniji ni drugega izvajalca, ki bi lahko v razumnem času opravil zdravljenje. V primeru, da je tako, se zdravljenje odobri v: - državi Evropske unije ali - državi Evropskega gospodarskega prostora ali - Švici. Razumni čas pomeni čas, v katerem se nam zaradi čakanja zdravstveno stanje še ni poslabšalo. Lahko pa čakalna doba ni presežena. Ugotovi se, da je v Sloveniji vsaj 1 izvajalec, ki lahko opravi zdravljenje v okviru najdaljše dopustne čakalne dobe. Takrat ZZZS ugotavlja, ali je presežen razumni čas. Razumni čas je zdravljenje v času, ko se zdravstveno stanje bolnika še ne poslabša. O tem, kaj je za posameznega bolnika razumni čas, dasta mnenje ustrezna klinika ali inštitut. 71 3. Pravica do zdravljenja v tujini, kadar gremo na zdravljenje v drugo državo članico Evropske unije in imamo za to napotnico. V ambulanti ali pri zdravniku specialistu se lahko zdravimo tudi v drugi državi članici EU. Za zdravljenje v drugi državi članici EU moramo praviloma imeti napotnico. Napotnico dobimo pri zdravniku, ki nas zdravi v Sloveniji. Za zdravljenje v drugi državi članici EU imamo pravico, da nam povrnejo stroške zdravljenja. Stroške takega zdravljenja najprej plačamo sami. Nato zahtevamo pri ZZZS, da nam stroške povrne. A stroške nam vrnejo v višini cene takega zdravljenja v Sloveniji. Stroškov za prevoz do kraja zdravljenja in stroškov za bivanje na ZZZS ne povrnejo. Povračilo stroškov lahko zahtevamo tudi za zdravila ali medicinske pripomočke, ki jih kupimo v drugi državi članici EU. Zdravnik v Sloveniji nam mora prej napisati recept za zdravilo ali naročilnico za medicinski pripomoček. Nato pa lahko zahtevamo, da nam povrnejo stroške. Stroške nam vrnejo v višini cene takega zdravila ali medicinskega pripomočka v Sloveniji. 72 Evropska unija ima 27 držav članic. Članice Evropske unije Avstrija, Belgija, Bolgarija, Ciper, Češka, Danska, Estonija, Finska, Francija, Grčija, Hrvaška, Irska, Italija, Latvija, Litva, Luksemburg, Madžarska, Malta, Nemčija, Nizozemska, Poljska, Portugalska, Romunija, Slovaška, Slovenija, Španija, Švedska. 73 Nadomestilo plače 74 Ljudje, ki so obvezno zdravstveno zavarovani, imajo določene pravice. Ena od teh pravic je nadomestilo plače. Nadomestilo plače je denar. Nadomestilo plače dobimo v primeru, če smo začasno zadržani od dela. To pomeni, da nas neko obdobje ni v službi, ker smo bolni ali smo se poškodovali. Rečemo, da smo na bolniški. O bolniški več pišemo nadaljevanju. Nadomestilo plače lahko dobijo zavarovanci, če so: - Zaposleni. Reče se, da so v delovnem razmerju. - Samostojni podjetniki različnih poklicev. To so lastniki zasebnih podjetij, privatniki. - Kmetje, ki so obvezno pokojninsko in invalidsko zavarovani. - Kmetje, ki so prostovoljno vključeni v pokojninsko in invalidsko zavarovanje in so zavarovani za to pravico. - Vrhunski športniki in šahisti. 75 Do nadomestila plače imamo pri ZZZS od prvega dne dalje najpogosteje pravico: - če negujemo ožjega družinskega člana, - če bivamo z otrokom v zdravstvenem zavodu, kjer se zdravi, - če smo v izolaciji ali če koga spremljamo, ker nam tako odredi zdravnik, - če darujemo drugemu človeku svoj organ ali tkivo, - tisti dan, ko darujemo kri kot prostovoljec, - če imamo zaradi darovanja krvi posledice. V teh primerih imamo bolniško nadomestilo od prvega delovnega dne dalje. Plača nam ga ZZZS. V drugih primerih nam ZZZS plača bolniško nadomestilo šele od 30. delovnega dne naprej. Pred tem pa nam bolniško plačuje delodajalec. Kdo so ožji družinski člani, je točno določeno. To sta zakonec in otrok ter drugo. Za čas, ko smo zadržani od dela, torej lahko dobimo nadomestilo plače. Nadomestilo plače je denar. Koliko denarja dobimo, je odvisno od: - naše povprečne mesečne plače, - vzroka, zakaj smo začasno zadržani od dela. 76 Zaposlenim nadomestilo plače plačuje delodajalec. Delodajalec je oseba, ki zaposluje delavce. Delodajalec lahko zahteva, da mu ZZZS vrne denar, ki ga je plačal delavcu za nadomestilo plače. Primer: Delavec je obvezno zdravstveno zavarovan. Zbolel je. Od dela je zadržan. Moral bi prejeti nadomestilo plače. Delodajalec delavcu denarja ne izplača pravi čas. Delavec nadomestila plače ni dobil pravočasno. Če se to zgodi, lahko delavec ali delodajalec zahtevata, da ZZZS denar plača kar delavcu. 77 Potni stroški 78 78 Zavarovana oseba ima pravico, da ji povrnejo prevozne stroške. Prevozne stroške nam povrnejo do zdravnika ali zdravljenja v drugem kraju. Pri tem se šteje najkrajša pot do najbližjega zdravnika. Prevozni stroški so stroški, ki jih imamo ob prevozu. To je na primer: - cena vozne karte do zdravnika ali - koliko bencina porabimo do zdravnika. Da nam stroške vrnejo, moramo dati zahtevek. Rečemo, da damo zahtevek za povračilo prevoznih stroškov. Zraven priložimo listino, ki jo izpolni zdravnik. Listini se reče: Potrdilo o upravičenosti do potnih stroškov-spremstva. Na listini pišeta: - dan in - čas, ko smo bili na pregledu ali zdravljenju v drugem kraju. To mora potrditi tudi zdravnik, ki nas je pregledal ali zdravil. 79 Koliko denarja nam bo ZZZS za pot vrnil, je potrebno izračunati. Odvisno je od naslednjega: - Ali k zdravniku potujemo z javnim prevozom. To je z avtobusom ali vlakom. Takrat moramo dati karto ali vozovnico. - Ali k zdravniku potujemo z avtomobilom. Izračuna se poraba bencina. Pri vseh povračilih stroškov oziroma denarja so določena pravila, ki jih moramo upoštevati. Pomembno je vedeti, da nam ne bodo povrnili vseh stroškov. Pri stroških za vožnjo moramo tudi sami prispevati nekaj denarja. Pravila za povračilo stroškov so posebej za: - vožnjo, - hrano ali - spanje in bivanje. Primeri: Pravico do vračila potnih stroškov ima tudi naš spremljevalec, če ga imamo. Spremljevalcu se računa pot od našega bivališča do najbližjega zdravnika. Spremljevalca mora odobriti naš osebni zdravnik. 80 Če gremo k zdravniku, ki ni najbližji našemu domu, nam ZZZS ne povrne stroškov prevoza v celoti. Povrne nam toliko, kot da bi šli k zdravniku, ki je najbližji našemu domu. Včasih od ZZZS dobimo napotnico za zdravnika ali bolnišnico v tujini. Tudi v tem primeru imamo pravico, da nam povrnejo prevozne stroške do kraja, ki ga imamo zapisanega v naši odločbi. Tudi za to je poseben izračun. Še nekaj pravic, ki nam pripadajo Včasih gremo k zdravniku in smo dolgo od doma. Na primer, da moramo k zdravniku, ki je daleč od našega doma. Od doma smo več kot 12 ur. 12 ur je pol dneva. Takrat imamo pravico, da nam povrnejo denar za hrano. Temu povračilu rečemo tudi dnevnica. Dnevnica se izračuna po določenih pravilih. Višina dnevnice je odvisna od števila ur in dni, ko smo bili od doma. Trenutna višina dnevnice je 16 evrov. 81 Včasih gremo k zdravniku ali na zdravljenje v tujino. Tja nas pošlje ZZZS. V takem primeru imamo pravico, da nam povrnejo stroške. To so stroški spanja in bivanja v tujini. Rečemo tudi, da so to stroški nastanitve. Vrnejo nam stroške do dveh dnevnic. Včasih spanje in bivanje spadata k zdravstveni storitvi v tujini. Takrat nam teh stroškov ni potrebno plačati. Včasih k zdravniku ali na zdravljenje potujemo v drug kraj Slovenije. Zgodi se, da moramo v drugem kraju v Sloveniji tudi prenočiti in prenočitev plačati. Če se to zgodi, imamo pravico, da nam povrnejo stroške nočitve. Paziti moramo le, da: - shranimo račun za nočitev, ki ga potem pokažemo, - za nočitev ne izberemo dragega hotela ali sobe. Če za nočitev plačamo več, kot so vredne 3 dnevnice, nam višjih stroškov ne bodo povrnili. Lahko smo napoteni na pregled ali zdravljenje v tujino. Če smo od doma več kot pol dneva, 82 imamo pravico do povračila stroškov. V tem primeru je to povračilo stroškov hrane. To je toliko, kot znaša dnevnica za tujino. Razen, če nam za hrano v tujini ni treba plačati, ker to spada k zdravstveni storitvi v tujini. Če imamo pri bivanju v drugem kraju v Sloveniji ali v tujini zraven spremljevalca, ima tudi spremljevalec pravico do povračila za stroške: - hrane in - bivanja. Tudi otroci imajo pravico do povračila stroškov hrane in bivanja v drugem kraju. Otroku do 7. leta starosti se stroški hrane in bivanja izplačajo v polovični višini za odraslega. Velja za Slovenijo in tujino. 83 Začasna zadržanost od dela – bolniška 84 Včasih smo začasno zadržani od dela. To pomeni, da nas neko obdobje ni v službi. Lahko smo bolni ali smo se poškodovali. Takrat imamo pravico do nadomestila. Nadomestilo je denar. O tem smo izvedeli v prejšnjem poglavju. Več o tem pišemo na strani 75. Ko smo zadržani od dela, rečemo, da imamo bolniško. Ko smo v bolniški, nismo sposobni za delo. Takrat ne hodimo v službo in ne delamo. O bolniški odloči naš osebni zdravnik. Osebni zdravnik nam lahko odobri bolniško za največ 30 delovnih dni. To je približno za 1 mesec in pol. 85 Včasih zdravnik oceni, da po 30 dneh še nismo sposobni za delo. V tem primeru mora zdravnik predlagati, da se naša bolniška podaljša. Zdravnik predlog o podaljšanju bolniške pošlje na ZZZS. ZZZS odloči o naši bolniški za več kot 30 delovnih dni. Pregledajo našo medicinsko dokumentacijo. Lahko se odločijo, da: - smo sposobni za delo in gremo v službo, - še nismo sposobni za delo in ostanemo na bolniški. Sami lahko zahtevamo še en zdravniški pregled. ZZZS izda odločbo o naši bolniški. Mi se moramo te odločbe držati. Če se mi ali naš delodajalec z odločbo ne strinjamo, se lahko na odločbo pritožimo. Kako se lahko pritožimo, piše v odločbi. A odločbe se moramo vseeno držati. O naši pritožbi odloča zdravstvena komisija ZZZS. Ta komisija nas lahko pregleda. 86 Pregleda nas lahko, če: - smo pregled zahtevali v pritožbi, - zdravstvena komisija oceni, da je pregled potreben. Nato zdravstvena komisija napiše novo odločbo. V novi odločbi odločijo o naši pritožbi. Če se mi ali naš delodajalec ne strinjamo z odločitvijo zdravstvene komisije, imamo pravico do sodnega varstva. Sodno varstvo je pravica, da od sodišča zahtevamo, da ocenijo naš primer. Varstvo zahtevamo tako, da vložimo tožbo na delovno in socialno sodišče. Pravno varstvo lahko zahtevamo takrat, ko menimo, da nam je bila kršena pravica. POMEMBNO Zgoraj smo opisali, kako se pritožimo na odločitev o bolniški s strani ZZZS. Imamo pa tudi pravico do presoje našega osebnega zdravnika. 87 Na primer naš osebni zdravnik je ocenil, da smo sposobni za delo in nam bolniška do 30 dni ne pripada. Če se mi ali naš delodajalec s takšno oceno zdravnika ne strinjamo, lahko zahtevamo, da o tem odloča ZZZS. To lahko storimo v 3 dneh po tem, ko nas je ocenil naš zdravnik. Zahtevo damo pri osebnem zdravniku ali ZZZS. Dokler ZZZS ne odloči, se držimo, kar je ocenil osebni zdravnik. Odločitev ZZZS pa velja za naprej. 88 Pritožbeni postopki 89 Če smo zavarovana oseba, se lahko glede svojih pravic pritožimo na ZZZS. O možnosti pritožbe smo že pisali v različnih poglavjih. Pritožimo se lahko ustno ali pisno. Rečemo, da damo zahtevek za pritožbo. Glede česa se lahko pritožimo? Pritožimo se lahko o: - pravici do nadomestila plače, - pravici do povračila potnih stroškov, - pravici do izbire zdravnika ter - drugih pravicah iz zdravstvenega zavarovanja. O naši pritožbi odloča najprej območna enota ZZZS. O pritožbi morajo odločiti v 30 dneh, ko so od nas prejeli zahtevek. To je približno v 1 mesecu. Naša območna enota je tista, pod katero spada kraj, kjer smo doma. Območnih enot je več. Območne enote so po različnih krajih v Sloveniji. Če se z odločitvijo ZZZS ne strinjamo, imamo pravico do pravnega varstva. To piše tudi v naši odločbi. 90 Kdaj se še lahko pritožimo? Pritožimo se lahko, če nismo zadovoljni z delom zdravstvenega zavoda. Take pritožbe rešujejo zavodi sami. O pritožbi odloča poseben organ zdravstvenega zavoda ali njegovo vodstvo. Pritožbo torej napišemo zdravstvenemu zavodu. O naši pritožbi odloči zdravstveni zavod. Pritožimo se lahko tudi, če zdravnik ali zdravstveni zavod kršita naše pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. To naredimo tako, da damo pritožbo na ZZZS. Kot zavarovana oseba lahko menimo, da: - je prišlo do napake pri zdravljenju ali - so kršili strokovna pravila. Tudi na to se lahko pritožimo. Pritožbo damo na pristojno zdravniško zbornico. Pritožbo lahko damo tudi na Ministrstvo za zdravje. 91 Koga lahko vprašamo gleda našega zdravja ali naših pravic? Včasih imamo kakšna vprašanja. Zanima nas glede našega zdravja. Zanima nas glede naših pravic, ki jih imamo kot pacienti. Morda nas zanima glede čakalnih dob. Z odgovori nam lahko pomagajo: - naš zdravnik, - zdravstveni zavod ali - zastopnik pacientovih pravic. Prav je, da kot pacienti poznamo svoje pravice. Prav je, da vemo, kako pravice varujemo. Da vemo, kaj storiti, če so nam pravice kršene. Ko želimo uveljaviti svoje pravice, nam svetuje in pomaga zastopnik pacientovih pravic. 92 Zastopnikov pacientovih pravic je več. Imamo jih po različnih krajih v Sloveniji. Najdemo jih tudi na spletu: https://www.nijz.si/sl/zastopniki-pacientovih-pravic. Pomoči zastopnika pacientovih pravic ni treba plačati. Kar povemo zastopniku pacientovih pravic, je zaupno. To pomeni, da zastopnik pacientovih pravic o naših težavah ne pove drugim. 93 Dodatne informacije 94 Kje lahko izvemo več o obveznem zdravstvenem zavarovanju? Splet Dodatne informacije o obveznem zdravstvenem zavarovanju najdemo na spletni strani http://www.zzzs.si. Telefon Lahko pokličemo avtomatski telefonski odzivnik na tel. št.: 01 307 73 00. Oglasila se nam bo tajnica. Povedala nam bo, katero številko moramo pritisniti. To številko pritisnemo na tipkovnici našega telefona. Odvisno, kaj nas zanima. Na primer, če želimo več izvedeti o potnih stroških, bomo morali na svoji tipkovnici telefona pritisnili številko 6. Enote ZZZS Lahko gremo na katerikoli ZZZS. Rečemo, da gremo na območno enoto ali izpostavo Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Te enote so po vsej Sloveniji. Vsaka enota ima tudi svojo telefonsko številko. Pokličimo jih. Povedali nam bodo, kar nas zanima. 95 - ZZZS, Območna enota Celje, tel. št.: 03 420 20 00 - ZZZS, Območna enota Koper, tel. št.: 05 668 72 00 - ZZZS, Območna enota Krško, tel. št.: 07 490 24 90 - ZZZS, Območna enota Kranj, tel. št.: 04 237 01 00 - ZZZS, Območna enota Ljubljana, tel. št.: 01 307 72 00 - ZZZS, Območna enota Maribor, tel. št.: 02 290 93 00 - ZZZS, Območna enota Murska Sobota, tel. št.: 02 536 15 50 - ZZZS, Območna enota Nova Gorica, tel. št.: 05 338 10 00 - ZZZS, Območna enota Novo mesto, - tel. št.: 07 393 35 00 - ZZZS, Območna enota Ravne na Koroškem, tel. št.: 02 821 01 00 96 Prostovoljno zdravstveno zavarovanje in zavarovalnice Če želimo izvedeti več o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju, pa lahko pokličemo zavarovalnice: - GENERALI zavarovalnica, d. d., www.generali.si, tel. št.: 080 81 10, - TRIGLAV, zdravstvena zavarovalnica, d. d., www.triglavzdravje.si, tel. št.: 080 26 64, - VZAJEMNA zdravstvena zavarovalnica, d. v. z., www.vzajemna.si, tel. št.: 080 20 60. 97 Kolofon OBVEZNO ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE, Informacije v lahkem branju Založnik in izdajatelj: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Miklošičeva cesta 24, Ljubljana Za izdajatelja: doc. dr. Tatjana Mlakar, generalna direktorica Urednik: Damjan Kos V lahko branje priredili: Saša Lesjak, Estera Slatinšek, Tatjana Strmčnik (Zavod Risa) Pri prirejanju so pomagali bralci Zavoda Risa Strokovni sodelavec pri prirejanju: Damjan Kos Oblikovanje: Jan Vasilijević Naslovnica in ilustracije: Peter Gaber Ostale ilustracije: Lahko je brati (www.lahkojebrati.si/slike) in Arhiv Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije Elektronska izdaja, junij 2021 © Ljubljana, ZZZS, junij 2021 Kataložni zapis o publikaciji (CIP) pripravili v Narodni in univerzitetni knjižnici v Ljubljani COBISS.SI-ID 66541059 ISBN 978-961-6327-33-6 (PDF) 98 Slovenski znak za lahko berljive in razumljive informacije Četrta stopnja lahkega branja Več informacij na spletni strani: www.lahkojebrati.si Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije 100