393 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Pomen magnetnoresonančne artrografije pri diagnosticiranju nestabilnosti ramenskega sklepa Avtorske pravice (c) 2022 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Pomen magnetnoresonančne artrografije pri diagnosticiranju nestabilnosti ramenskega sklepa The importance of magnetic resonance arthrography in the diagnosis of shoulder joint instability Karmen Žiberna, Vladka Salapura Izvleček Ramenski sklep je zaradi svoje zgradbe najbolj gibljivi sklep v človeškem telesu, hkrati pa tudi najbolj nestabilen. Ob po- polnih ali nepopolnih izpahih rame pride do poškodbe stabilizatorjev sklepa. To pomeni, da je sklep še dodatno nesta- bilen, kar vodi v začarani krog. Nestabilnost ramenskega sklepa je pogosto tudi problem mladih, predvsem športnikov, zato je pred zdravljenjem nestabilnosti rame izjemno pomembno natančno diagnosticirati poškodbe drobnih struktur v sklepu. Standardno uveljavljena diagnostična metoda pri nestabilnosti rame je magnetnoresonančna artrografija (MR- artrografija) pod nadzorom fluoroskopije. V zadnjih letih je ob hitrem razvoju ultrazvočne tehnologije prišlo do velikega napredka v kakovosti visokofrekvenčnih linearnih sond, ki nam omogočajo natančen prikaz drobnih mehkotkivnih struk- tur. Slednje je, zlasti na področju mišično-skeletnega organskega sistema, omogočilo razvoj minimalno invazivnih pose- gov, pri katerih je natančnost in preglednost še posebno potrebna, mednje pa sodijo tudi artrografije. Abstract The shoulder joint is the most mobile joint in the human body due to its structure, but for the same reason, it is also the most unstable joint. With complete or incomplete shoulder dislocations, the joint stabilizers are damaged. That makes the joint even more unstable, which leads to a vicious circle. Shoulder joint instability is often a problem for young people, especially athletes, so an accurate diagnosis of the trauma of small intra-articular structures is crucial for treating shoulder instability. The most established diagnostic method for shoulder instability is MR arthrography under the supervision of fluoroscopy. In recent years, with the rapid development of ultrasound technology, significant progress has been made, especially in the quality of high-frequency linear probes, which allows us to display small soft tissue structures accurately. The latter enabled the development of minimally invasive procedures, especially in the musculoskeletal organ system, in which precision and transparency are indispensable, and which include arthrography. Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal Klinični inštitut za radiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Karmen Žiberna, e: karmenziberna@gmail.com Ključne besede: glenohumeralni sklep; ramenska nestabilnost; magnetnoresonančna artrografija; kontrastno sredstvo Key words: glenohumeral joint; shoulder instability; magnetic resonance arthrography; contrast agent Prispelo / Received: 21. 2. 2021 | Sprejeto / Accepted: 21. 7. 2021 Citirajte kot/Cite as: Žiberna K, Salapura V. Pomen magnetnoresonančne artrografije pri diagnosticiranju nestabilnosti ramenskega sklepa. Zdrav Vestn. 2022;91(9–10):393–7. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3233 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3233 doi 21.2.2021 date-received 21.7.2021 date-accepted Diagnostics Diagnostika discipline Review article Pregledni znanstveni članek article-type The importance of magnetic resonance arthrography in the diagnosis of shoulder joint instability Pomen magnetnoresonančne artrografije pri diag- nosticiranju nestabilnosti ramenskega sklepa article-title The importance of magnetic resonance arthrography in the diagnosis of shoulder joint instability Pomen magnetnoresonančne artrografije pri diag- nosticiranju nestabilnosti ramenskega sklepa alt-title glenohumeral joint, shoulder instability, mag- netic resonance arthrography, contrast agent glenohumeralni sklep, ramenska nestabilnost, magnetnoresonančna artrografija, kontrastno sredstvo kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2022 91 9 10 393 397 name surname aff email Karmen Žiberna 1 karmenziberna@gmail.com name surname aff Vladka Salapura 1 eng slo aff-id Clinical Institute of Radiology, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinični inštitut za radiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 1 394 DIAGNOSTIKA Zdrav Vestn | september – oktober 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3233 1 Uvod Ramenski sklep je funkcionalno in strukturno kom- pleksen sklep, ki igra pomembno biomehanično vlogo pri številnih dnevnih dejavnostih, saj povezuje zgornji ud s trupom. Zaradi neskladnosti sklepnih površin in ohlapne sklepne kapsule je najgibljivejši in hkrati naj- manj stabilen sklep v našem telesu. Nestabilnost ra- menskega sklepa je pogosta klinična težava, ki se kaže predvsem z bolečinami in omejenim obsegom gibanja ter s ponavljajočimi se izpahi v prizadetem sklepu (1). Do nestabilnosti rame lahko pride po poškodbi. Običajno gre za enosmerno nestabilnost, tj. anteriorno ali posteriorno. Poleg enosmerne nestabilnosti pozna- mo tudi večsmerne, ki so lahko posledica prirojenih strukturnih nepravilnosti ramenskega sklepa, ponav- ljajočih se mikrotravm ali bolezni vezivnega tkiva (kon- stitucijska nestabilnost), npr. pri Ehlers-Dahnlosovem sindromu in ohlapnem vezivnem tkivu. V 95 % se rama izpahne v anteriorno-inferiorni smeri. To je tipično ob padcu na iztegnjeno roko ali kot posledica neposre- dnega udarca s posteriorne strani v ramo (11). V 3 % se rama izpahne v posteriorni smeri, najpogosteje pri mladih športnikih, predvsem plavalcih, odbojkarjih, tenisačih, metalcih diska, krogle v atletiki in tekmoval- cih v borilnih športih (3,12). Poškodovani stabilizatorji ne nudijo več optimalne opore, zato so pri teh športni- kih tudi v nadaljevanju kariere bolj verjetne ponovne poškodbe struktur ramenskega sklepa in izpahi. Pos- teriorni izpah lahko nastane tudi zaradi močnih krčev mišic ob epileptičnem napadu ali električnem šoku (1). Sicer so izpahi lahko še v zgornji in spodnji smeri ali pa so večsmerni (12). Diagnoza nestabilnost rame je zahtevna in hkrati izjemno pomembna, saj gre za poškodbe drobnih znot- rajsklepnih struktur, ki pomembno prispevajo k stabil- nosti sklepa. Zaradi majhnosti in dejstva, da se nahajajo znotraj samega sklepa, si jih težko prikažemo. Glavna diagnostična metoda za prikaz nestabilnega ramenske- ga sklepa je magnetnoresonančna artrografija (13). 2 Magnetnoresonančna artrografija MR-artrografija je minimalno invazivna preiskava, s katero z visoko diagnostično zanesljivostjo ocenimo drobne poškodbe v sklepu, ki so najbolj pogosto poško- dovane pri delnih ali popolnih izpahih rame (5). Nepo- sredni vnos kontrastnega sredstva namreč razpne skle- pno ovojnico in razmakne znotrajsklepne strukture, ki sicer ležijo v tesnem stiku med seboj in jih zato pri sli- kanju brez kontrastnega sredstva težko ločimo (2). Razlikujemo dve vrsti artrografije, in sicer direktno in indirektno. Pri MR-artrografiji z vnosom kontra- stnega sredstva neposredno v sklep raztegnemo skle- pno ovojnico in tako prikažemo drobne znotrajsklepne strukture. Zato je direktna artrografija preiskava, ki je primarno namenjena oceni drobnih znotrajsklepnih struktur. V šifrantu vrst zdravstvenih storitev je MR-ar- trografija sklepa šifrirana kot MRI skeleta artrografija vsak sklep: VZS Šifra: 1775. Pri MRI s kontrastnim sredstvom tega vbrizgamo preko periferne vene, saj je preiskava namenjena pred- vsem oceni strukturnih sprememb kosti in obsklepnih mehkih tkiv. Tako oceno potrebujemo predvsem pri kliničnih sumih na tumorske tvorbe v kostnini ali v okolnih mehkih tkivih oziroma pri opredelitvi vnetnih procesov in njihovih zapletov (nastanek ognojkov, od- mrli deli kostnine in podobno). Artrografija je pri diagnosticiranju sklepne patolo- gije sicer znana že vrsto let. Leta 1933 jo je predstavil Oberholzer, ki je kot negativno kontrastno sredstvo uporabljal zrak (4,6). Velik pomen v diagnostični ob- delavi bolnikov z nestabilnostjo ramenskega sklepa je artrografija dobila z uvedbo vodotopnih jodovih kontrastnih sredstev. Leta 1975 je Schneider s kolegi predstavil tehniko z anteriornim pristopom pod nad- zorom fluoroskopije, ki se uporablja še danes (4,7). Z razvojem ultrazvočne (UZ) tehnologije in z vedno bolj- šim zavedanjem posledic ionizirajočega sevanja se je v zadnjih letih v klinični praksi pričela uveljavljati artro- grafija pod nadzorom ultrazvoka. Glavne tehnične in klinične prednosti ultrazvočno vodene MR-artrografije so možnost pregleda sklepa in obsklepnih mehkih tkiv pred vnosom kontrastnega sredstva, možnost sledenja punkcijski poti v stvarnem času, hkrati pa ne potrebu- jemo jodnega kontrastnega sredstva in bolnika ne iz- postavljamo ionizirajočemu sevanju (18). Glavna pred- nost posteriornega pristopa pred anteriornim je, da se izognemo anteriornim obsklepnim strukturam. Te so pri nestabilnosti ramenskega sklepa največkrat poško- dovane, saj anteriorna nestabilnost predstavlja kar 95 % vseh primerov nestabilnosti ramenskega sklepa. Hkrati ob posteriornem pristopu tudi ob ekstravazaciji kontrasta v sklepu ne pride do zakrivanja anteriornih struktur sklepa. Tako se diagnostična vrednost posnet- kov ohranja. 395 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Pomen magnetnoresonančne artrografije pri diagnosticiranju nestabilnosti ramenskega sklepa 2.1 Možnosti pristopov pri izvajanju magnetnoresonančne artrografije Pri standardnem anteriorno-inferiornem (Schneider- jevem) pristopu v sklep vstopimo na meji med spodnjo in srednjo tretjino glenohumeralnega sklepa. Bolnik leži na hrbtu z ramo v nevtralnem položaju ali v zunanji ro- taciji. Pri slednji je tetiva dolge bicepsove glave odmak- njena lateralno, da pridobimo več prostora za uvajanje igle. Pri nadzoru s fluoroskopijo položaj igle potrdimo z vbrizganjem 1–2 ml jodnega kontrastnega sredstva. Ko je igla nameščena v pravilnem položaju, vbrizgamo še 10–12 ml razredčenega paramagnetnega kontrastnega sredstva (13). Standardna anteriorno-inferiorna tehnika je najbolj uveljavljena tehnika artrografije, vendar obsta- ja velika verjetnost za poškodbe anteriorno-inferiorno ležečih struktur oz. stabilizatorjev, kot so m. subscapu- laris, labrum in IGHL, ki so pri ramenski nestabilnosti hkrati tudi najpogosteje poškodovane. Zato je nevarnost napačnega interpretiranja toliko večja (10). Kontrast lahko v sklep vnesemo tudi s prilagojeno ob- liko standardne anteriorne tehnike, ki cilja zgornjo po- lovico sklepa v prostor rotacijskega intervala (7). Gre za trikoten prostor na superiorno-medialnem delu glavice nadlahtnice, ki ga omejujeta tetivi m. supraspinatus in m. subscapularis, v njem pa potekata korakohumeralna vez in SGHL. Skozi prostor poteka tudi tetiva dolge bicepso- ve glave (8). Rotacijski interval leži bližje površini, zato je pot igle krajša. Hkrati z zunanjo rotacijo preiskovane rame odmaknemo tetivo bicepsa, s čimer se izognemo poškodbam. Vse pogosteje se uporablja tudi posteriorni pristop, pri katerem bolnik leži na boku, in sicer na neprizadeti stra- ni. Preiskovana roka je odmaknjena za 90° in obrnjena navznoter, da sprostimo mišice ramenskega sklepa. Iglo uvajamo navpično v inferiorno-medialnem kvadrantu glavice nadlahtnice, dokler ne zadenemo ob hrustanec na glavici nadlahtnice (14). Posteriorni pristop uporabljamo pri anteriorni nestabilnosti rame, saj se s tem izognemo poškodbam labruma in inferiornega glenohumeralne- ga ligamenta, manj je tudi ekstravazacije kontrastnega sredstva. Hkrati je postopek tudi manj stresen za bolnike, saj igle ne vidijo (9). Ultrazvočno nadzorovana artrografija, ki se je uveljavi- la v zadnjih letih, ima številne prednosti. Že pred izvedbo artrografije lahko pregledamo sklep in ocenimo prisotnost tekočinskih kolekcij. Med samo izvedbo lahko v stvarnem času sledimo punkcijski poti. Zato je uvajanje igle lažje in bolj varno v primerjavi z nadzorom s fluoroskopijo. Prednost je tudi, da ne potrebujemo jodnega kontrastnega sredstva in tako bolnika ne izpostavljamo sevanju (10). Uspešnost vnosa kontrastnega sredstva je pri vseh pristopih s slikovnim nadzorom (nadzor s fluoroskopi- jo z anteriornim in posteriornim pristopom ter nadzor z UZ z anteriornim in posteriornim pristopom) skoraj 100-odstotna. Zato naj izbrana tehnika temelji predvsem na pričakovani bolezenski spremembi in bolnikovem sodelovanju (10). Več avtorjev je primerjalo izvajanje artrografije pod nadzorom fluoroskopije in UZ. V raziskavi Ruttena in sodelavcev so ocenjevali variabilnost uspešnosti vnosa kontrastnega sredstva v sklep, število poskusov vnosa kontrasta, količino ekstravazacije in njen vpliv na inter- pretiranje posnetkov, čas preiskave in oceno bolečine. V raziskavo so vključili 100 bolnikov z nestabilnostjo ramenskega sklepa. Vnos kontrastnega sredstva pod nadzorom UZ je bil v prvem poskusu uspešen pri 94 % preiskovancev, medtem ko je bil prvi poskus pri nad- zoru s fluoroskopijo uspešen le pri 72 %. Primerjali so tudi uspešnost vnosa KS v sklep z anteriorne in iz pos- teriorne strani. V prvem poskusu je bilo pod nadzorom fluoroskopije uspešnih 76 % anteriornih in 68 % poste- riornih artrografij. Pod nadzorom UZ je bila uspešnost vnosa KS v sklep večja in sicer je pri anteriornem pris- topu znašala 96 %, pri posteriornem pristopu pa 92 %. Prišli so do zaključkov, da je vnos kontrastnega sredstva v prvem poskusu pod nadzorom UZ uspešnejši kot pod nadzorom fluoroskopije, pa tudi hitrejši, manj boleč in bolnikov ne izpostavlja ionizirajočemu sevanju (15). Avtor Ji je v svoji študiji primerjal uspešnost anteri- ornega in posteriornega pristopa artrografije pod nad- zorom UZ. V študijo je vključil 28 bolnikov, ki jih je naključno razdelil v skupino za anteriorni (13) in pos- teriorni (13) pristop v ramenski sklep, 2 bolnika sta za- radi izrazite ekstravazacije KS pri anteriornem pristopu opravila tudi artrografijo s posteriornim pristopom. V obeh skupinah je bila uspešnost preiskave 100 %. Pri 2 bolnikih (15 %) iz skupine z anteriornim pristopom je prišlo do blage in pri 2 bolnikih do izrazite ekstravazaci- je. Pri posteriornem pristopu do ekstravazacije ni prišlo, torej je do ekstravazacije prišlo skupaj pri 14 % preisko- vancev. Rezultati študije so potrdili, da je tudi z UZ vo- dena MR-artrografija s posteriornim pristopom varna, učinkovita in sorazmerno neboleča za bolnika (17). Do podobnih zaključkov je prišel tudi Ng s sodelavci, ki je v študiji, v katero je vključil 40 bolnikov, primerjal fluoroskopsko in z UZ vodeno MR-artrografijo z ante- riornim pristopom. V vsaki skupini je bilo 20 bolnikov. Rezultati študije so pokazali, da je z UZ vodena MRI ar- trografija primerljiva fluoroskopsko vodeni, a s predno- stjo, da bolnik in radiolog nista izpostavljena ionizirajo- čemu sevanju (19). 396 DIAGNOSTIKA Zdrav Vestn | september – oktober 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3233 2.2 Izkušnje na Kliničnem inštitutu za radiologijo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana Ob uvedbi nove metode v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana (UKC Ljubljana) smo uspešnost UZ nadzora artrografije ocenjevali na Kliničnem inštitutu za radiologijo. Med aprilom 2015 in aprilom 2016 smo v študijo z UZ vodene MR-artrografije s posteriornim pristopom vključili 67 bolnikov z nestabilnostjo ramen- skega sklepa ali poškodbo rotacijske manšete. Namen študije je bil oceniti uspešnost in trajanje vnosa kontra- stnega sredstva v sklep, količino ekstravazacije kontrasta in natančnost diagnoze ob ekstravazaciji KS. Zabeležili smo število poskusov vnosa kontrastnega sredstva, ki smo ga opredelili kot potrebo po ponovni umestitvi igle po neuspešni vstavitvi v sklep. Izmerili smo čas izvaja- nja vboda in skupno trajanje posega do pravilnega po- ložaja igle. Pri vsakem bolniku smo zabeležili količino vbrizgane standardne mešanice KS v sklep, dokumenti- rali zaplete med preiskavo in bolnikovo oceno bolečine (16). V naši študiji smo v 1. poskusu uspešno kontrastno sredstvo vnesli v sklep pri 86,6 % bolnikov, pri 11,9 % smo za uspešni vnos potrebovali 2 poskusa in le pri 1,5 % je bil potreben 3. poskus. Za uspešno preiskavo smo šte- li vse, pri katerih je bilo kontrastno sredstvo vnešeno v preiskovani sklep, kar pomeni, da smo pri vseh 67 prei- skovancih uspešno izvedli postopek vnosa KS z zelo vi- sokim deležem uspešnega vnosa KS že v prvem poskusu. Povprečni čas trajanja vnosa kontrastnega sredstva je bil 8,8 minut s povprečno bolnikovo oceno bolečine 3,6. Do ekstravazacije KS je prišlo pri 43,3 % preiskovancev, od tega je bilo 32,5 % blagih, 8,9 % zmernih in 7,5 % izra- zitih ekstravazacij (Slika 1). Čeprav se zdi delež velik, je bila večina funkcionalno povsem nepomembnih ekstra- vazacij, ki niso ovirale diagnostičnih postopkov. V pri- merjavi z anteriornim pristopom je delež ekstravazacij Legenda: UKC LJ – Univerzitetni klinične center Ljubljana; UZp – ultrazvočno vodena MR artrografija s posteriornim pristopom; UZa – ultrazvočno vodena MR artrografija z anteriornim pristopom; FLa – fluoroskopsko vodena MR artrografija z anteriornim pristopom; KS – kontrastno sredstvo. UZp UKC LJ UZp (15) UZa (15) FLa (15) Uspešnost izvedbe preiskave 100 % 100 % 100 % 100 % Povprečna količina vbrizgane standardne mešanice KS 9,8 ml 18,6 ml 14,6 ml 14,5 ml Ekstravazacija 43,3 % 52 % 36 % 68 % Trajanje postopka 8,8 min 9,3 min 9,9 min 17 min Povprečna ocena bolečine 3,6 2,7 1,6 3,9 Zapleti 7,5 % (blagi) 8 % 0 % 8 % Tabela 1: Ocenjevani parametri in primerjava z vrednostmi raziskave Ruttena s sodelavci. V prvem stolpcu so vrednosti iz študije v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana, v 2., 3. in 4. stolpcu so vrednosti iz študije Rutten-a s sodelavci (15,16). Slika 1: Ekstravazacija se je ocenjevala s štiristopenjsko lestvico: 0 – brez ekstravazacije (A), blaga – po prebodni poti (B), zmerna – infiltriranje sosednje mišične fascije in mišic (C) in izrazita – zmanjšana diagnostična vrednost testa (D). Povzeto po Salapura V, et al., 2017 (16). 397 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Pomen magnetnoresonančne artrografije pri diagnosticiranju nestabilnosti ramenskega sklepa nekoliko večji, vendar pri posteriornem pristopu pri ekstravazaciji ne pride do zakrivanja anteriornih struk- tur, ki so v ramenskem sklepu največkrat poškodovane, hkrati pa je količina kontrasta, vbrizganega v sklep, še vedno primerna za natančno diagnostično ocenjevanje (Tabela 1). Pri 7,5 % preiskovancev je prišlo do blažjega zapleta v obliki blage vazovagalne reakcije, ki so v vseh primerih hitro in spontano minile, ko smo bolnike polegli. Dru- gih zapletov nismo zabeležili (16). Rezultati študije so potrdili, da je z UZ vodena MR- -artrografija s posteriornim pristopom dobra alternativa standardni fluoroskopsko vodeni artrografiji, toda s po- membnimi prednostmi za bolnike (16). 3 Zaključek MR-artrografija je metoda izbire za prikaz drob- nih znotraj sklepnih struktur ramenskega sklepa, ki so najbolj pogosto poškodovane pri ramenski nestabilnosti. Ob standardni minimalno invazivni tehniki izvedbe artrografije je zdaj že uveljavljena z UZ vodena tehni- ka pristopa v ramenski sklep, saj je z razvojem UZ teh- nologije prišlo do pomembnega napredka v kakovosti visokofrekvenčnih linearnih sond, ki nam omogočajo natančen prikaz drobnih mehkotkivnih struktur. Glavna prednost z UZ vodene artrografije s posteriornim pris- topom je, da se izognemo anteriornim strukturam, ki so pri nestabilnosti ramenskega sklepa največkrat poško- dovane. Hkrati je metoda varna in učinkovita, saj omo- goča pregled sklepa pred vnosom kontrastnega sredstva, sledenje punkcijski poti v stvarnem času, kontrastno sredstvo z jodom ni potrebno in bolnika ne izpostavlja- mo sevanju. Izjava o navzkrižju interesov Avtorici nimava navzkrižja interesov. Literatura 1. Beltran J, Rosenberg ZS, Chandnani VP, Cuomo F, Beltran S, Rokito A. Glenohumeral instability: evaluation with MR arthrography. Radiographics. 1997;17(3):657-73. DOI: 10.1148/radiographics.17.3.9153704 PMID: 9153704 2. Kadi R, Milants A, Shahabpour M. Shoulder anatomy and normal variants. J Belg Soc Radiol. 2017;101(S2):3. DOI: 10.5334/jbr-btr.1467 PMID: 30498801 3. Farber JM, Buckwalter KA. Sports-related injuries of the shoulder: instability. Radiol Clin North Am. 2002;40(2):235-49. DOI: 10.1016/S0033- 8389(02)00002-7 PMID: 12118823 4. Peterson JJ, Bancroft LW. History of arthrography. Radiol Clin North Am. 2009;47(3):373-86. DOI: 10.1016/j.rcl.2008.12.001 PMID: 19361665 5. Terry GC, Chopp TM. Functional anatomy of the shoulder. J Athl Train. 2000;35(3):248-55. PMID: 16558636 6. Sebro R, Oliveira A, Palmer WE. MR arthrography of the shoulder: technical update and clinical applications. Semin Musculoskelet Radiol. 2014;18(4):352-64. DOI: 10.1055/s-0034-1384825 PMID: 25184391 7. Dépelteau H, Bureau NJ, Cardinal E, Aubin B, Brassard P. Arthrography of the shoulder: a simple fluoroscopically guided approach for targetingthe rotator cuff interval. AJR Am J Roentgenol. 2004;182(2):329-32. DOI: 10.2214/ajr.182.2.1820329 PMID: 14736656 8. Ogul H, Bayraktutan U, Ozgokce M, Tuncer K, Yuce I, Yalcin A, et al. Ultrasound-guided shoulder MR arthrography: comparison of rotator interval and posteriorapproach. Clin Imaging. 2014;38(1):11-7. DOI: 10.1016/j.clinimag.2013.07.006 PMID: 24119385 9. Perdikakis E, Drakonaki E, Maris T, Karantanas A. MR arthrography of the shoulder: tolerance evaluation of four different injectiontechniques. Skeletal Radiol. 2013;42(1):99-105. DOI: 10.1007/s00256-012-1526-y PMID: 23064511 10. Grasso RF, Faiella E, Cimini P, Cazzato RL, Luppi G, Martina F, et al. Direct magnetic resonance (MR) shoulder arthrography: posterior approach under ultrasonographicguidance and abduction (PAUGA). Radiol Med (Torino). 2013;118(5):806-15. DOI: 10.1007/s11547-012-0879-6 PMID: 22986699 11. McCarthy CL. Glenohumeral instability. Imaging. 2014;23(1):20110084. DOI: 10.1259/img.20110084 12. Ruiz Santiago F, Martínez Martínez A, Tomás Muñoz P, Pozo Sánchez J, Zarza Pérez A. Imaging of shoulder instability. Quant Imaging Med Surg. 2017;7(4):422-33. DOI: 10.21037/qims.2017.08.05 PMID: 28932699 13. Schneider R, Ghelman B, Kaye JJ. A simplified injection technique for shoulder arthrography. Radiology. 1975;114(3):738-9. DOI: 10.1148/114.3.738b PMID: 1118584 14. Farmer KD, Hughes PM. MR arthrography of the shoulder: fluoroscopically guided technique using a posteriorapproach. AJR Am J Roentgenol. 2002;178(2):433-4. DOI: 10.2214/ajr.178.2.1780433 PMID: 11804911 15. Rutten MJ, Collins JM, Maresch BJ, Smeets JH, Janssen CM, Kiemeney LA, et al. Glenohumeral joint injection: a comparative study of ultrasound and fluoroscopicallyguided techniques before MR arthrography. Eur Radiol. 2009;19(3):722-30. DOI: 10.1007/s00330-008-1200-x PMID: 18958474 16. Salapura V, Mitrovič G, Čavka M. Ultrazvučni nadzor posteriornog pristupa kod MR artrografija ramena. Lijec Vjesn. 2017;139:268-72. 17. Ji JY. A Comparison between the Anterior and PosteriorApproach to US-guided Shoulder ArticularInjections for MR Arthrography. J Korean Radiol Soc. 2008;59(4):269-73. DOI: 10.3348/jkrs.2008.59.4.269 18. Messina C, Banfi G, Aliprandi A, Mauri G, Secchi F, Sardanelli F, et al. Ultrasound guidance to perform intra-articular injection of gadolinium- based contrastmaterial for magnetic resonance arthrography as an alternative to fluoroscopy: thetime is now. Eur Radiol. 2016;26(5):1221-5. DOI: 10.1007/s00330-015-3945-3 PMID: 26253260 19. Ng AW, Hung EH, Griffith JF, Tong CS, Cho CC. Comparison of ultrasound versus fluoroscopic guided rotator cuff interval approachfor MR arthrography. Clin Imaging. 2013;37(3):548-53. DOI: 10.1016/j. clinimag.2012.08.002 PMID: 23601770