1 m MEDICINSKI RAZGLEDI LETNIK 54 ŠTEVILKA 4 DECEMBER 2015 521 Aristolohična kislina: od zdravila do strupa - Andreja Belščak, Vid Leban, Miha Mrak 531 Paraneoplastične dermatoze: acrokeratosis paraneoplastica Bazex - Valerija Balkovec 541 Zlom glavatice - prikaz primera - Anže Koren, Dean Pandurovič, Roman Košir 549 Obravnava bolnika z naključno najdeno sumljivo ščitnično spremembo na pozitronski emisijski tomografiji z računalniško tomografijo - prikaz primera - Jan Jamšek, Simona Gaberšček, Rado Janša, Marko Grmek 557 Diagnostični izziv 563 Novice 577 Seznam diplomantov 579 Navodila avtorjem 585 Guidelines for Authors medicinski razgledi Biomedicinski raziskovalni, strokovni in pregledni članki uredništvo Društvo Medicinski razgledi Korytkova ulica 2 1000 Ljubljana Slovenija T (01) 52423 56 F (01) 543 7011 E info@medrazgl.si S www.medrazgl.si POR: 02014-0050652588 glavni urednik Rok Kučan odgovorni urednik Matej Goričar tehnični uredniki Valentina Ahac, Sara Kukman, Urban Neudauer uredniški odbor Tjaša Divjak, Tjaša Gortnar, Kristina Jevnikar, Nik Krajnc, Ožbej Kunšič, Klemen Lovšin, Andraž Nendl, Saša Štupar, Lana Vodnik, Nika Vrabič, Dinko Zavrl, Črt Zavrnik, Hana Zavrtanik lektorja Mateja Hočevar Gregorič, Kristijan Armeni lektor za angleški jezik Kristijan Armeni prelom SYNCOMP d. o. o. tisk Tiskarna Pleško d. o. o. fotografija na naslovnici Ajda Zelič medicinske razglede abstrahirajo in/ali indeksirajo Biological Abstracts, Biomedicina Slovenica, Bowker International, Chemical Abstracts, Nutritional Abstracts podporniki Medicinska fakulteta UL Javna agencija za raziskovalno dejavnost RS Študentska organizacija UL Revija izhaja štirikrat letno v 2.100 izvodih. Cena izvoda je 6 €, za študente 4 €, za ustanove 10 €. COPYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2015 Vse pravice pridržane. Razmnoževanje ali razširjanje posameznih delov ali celotne publikacije s katerim koli sredstvom brez pisnega privoljenja založbe je prepovedano. LETNIK 54 ŠTEVILKA 4 DECEMBER 2015 471 Uporaba tehnologije zaznavanja svetlobe valovnih dolžin blizu spektra infrardeče svetlobe za oceno bolečine pri novorojenčkih - Dora Mahkovic, Darja Paro Panjan 479 Funkcionalna motnja temporomandibularnega sklepa - vloga magnetne resonance -Katarina Šurlan Popovič 491 Zdravljenje akutne maligne zapore levega dela debelega črevesa - Mirko Omejc, Sebastian Jeršinovič 495 Najpogostejši zapleti po operativnem zdravljenju miomov - Darja Arko, Andraž Dovnik, Nina Fokter Dovnik, Iztok Takač 505 Poklicna izpostavljenost ionizirajočemu sevanju v interventni kardiologiji - Dinko Zavrl 515 Krvavitev iz prebavne cevi pri bolnikih z aortno stenozo - Heydejev sindrom -Aleksandar Gavrit, Borut Štabuc 521 Aristolohična kislina: od zdravila do strupa - Andreja Belščak, Vid Leban, Miha Mrak 531 Paraneoplastične dermatoze: acrokeratosis paraneoplastica Bazex - Valerija Balkovec 541 Zlom glavatice - prikaz primera - Anže Koren, Dean Pandurovič, Roman Košir 549 Obravnava bolnika z naključno najdeno sumljivo ščitnično spremembo na pozitronski emisijski tomografiji z računalniško tomografijo - prikaz primera - Jan Jamšek, Simona Gaberšček, Rado Janša, Marko Grmek 557 Diagnostični izziv 563 Novice 577 Seznam diplomantov 579 Navodila avtorjem 585 Guidelines for Authors Med Razgl. 2015; 54 (4): 471-8 • Raziskovalni članek 471 Dora Mahkovic1, Darja Paro Panjan2 Uporaba tehnologije zaznavanja svetlobe valovnih dolžin blizu spektra infrardeče svetlobe za oceno bolečine pri novorojenčkih* The Use of Near-infrared Wavelength Detection Technology for Assessing Pain in Newborns izvleček_ KLJUČNE BESEDE: svetloba valovnih dolžin blizu spektra infrardeče svetlobe, lokalna tkivna nasičenost s kisikom, bolečina, novorojenčki IZHODIŠČA. Prepoznavanje bolečine pri novorojenčkih je težavno in velikokrat podcenjeno. Odziv na bolečinski dražljaj lahko opredelimo z različnimi lestvicami, ki merijo spremembo vedenja, ter z meritvami fizioloških parametrov, kot npr. število srčnih utripov in vdihov na minuto ter nasičenost arterijske krvi s kisikom. Tehnologija zaznavanja svetlobe valovnih dolžin blizu spektra infrardeče svetlobe omogoča oceno lokalne tkivne nasičenosti s kisikom v različnih organih. Namen naše naloge je bil ugotoviti, ali pride ob bolečinskem dražljaju do sprememb lokalne tkivne nasičenosti s kisikom v somatosenzoričnem delu možganske skorje novorojenčkov. Postavili smo hipotezi, da bolečinski dražljaj (venepunkcija) povzroči spremembo lokalne tkivne nasičenosti s kisikom v somatosenzoričnih delih možganske skorje in hkrati spremembo števila srčnih utripov in vdihov na minuto ter spremembo nasičenosti arterijske krvi s kisikom. METODE. V prospektivno raziskavo smo zaporedno vključili 28 novorojenčkov, zdravljenih na Kliničnem oddelku za neonatologijo Pediatrične klinike Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana v obdobju od decembra 2011 do aprila 2012. Preiskovancem smo merili lokalno tkivno nasičenost s kisikom nad levo in desno možgansko poloblo, šte vilo srčnih utripov in vdihov na minuto ter nasičenost arterijske krvi s kisikom v treh časov nih intervalih: dve minuti pred bolečinskim dražljajem, ob bolečinskem dražljaju in dve minuti po bolečinskem dražljaju. Spremenljivke smo testirali s Tuckeyjevim testom za hkratno mnogokratno primerjavo podatkov. REZULTATI. Pri bolečinskem dražljaju je prišlo do padca najvišjih, najnižjih in srednjih vrednosti lokalne tkivne nasičenosti s kisikom v somato -senzoričnih predelih skorje obeh možganskih polobel. Dokazali smo povečanje števila srč nih utripov na minuto ob bolečinskem dražljaju. Sprememb števila vdihov na minuto in nasičenosti arterijske krvi s kisikom ob bolečinskem dražljaju nismo dokazali. ZAKLJUČKI. Bolečinski dražljaj povzroči spremembo lokalne tkivne nasičenosti s kisikom v somatosen -zoričnem predelu možganske skorje obeh možganskih polobel. Merjenje lokalne tkivne nasičenosti s kisikom bi lahko bilo v pomoč pri oceni bolečine pri novorojenčkih v klinični praksi. 1 Dora Mahkovic, dr. med., Klinični oddelek za neonatologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Bohoričeva ulica 20, 1000 Ljubljana; dora.mahkovic@gmail.com 2 Izr. prof. Darja Paro Panjan, dr. med., Klinični oddelek za neonatologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Bohoričeva ulica 20, 1000 Ljubljana * Delo je bilo leta 2012 objavljeno kot Prešernova naloga z naslovom Lokalna tkivna nasičenost s kisikom v somatosenzoričnem delu možganske skorje pri bolečinskem odzivu novorojenčkov. 472 Dora Mahkovic, Darja Paro Panjan Uporaba tehnologije zaznavanja svetlobe valovnih dolžin ., ABSTRACT_ KEY WORDS: near-infrared spectroscopy, regional tissue oxygen saturation, pain, neonates BACKGROUNDS. Pain in newborns is often difficult to recognize and therefore to treat. Changes in heartbeats per minute, respiration rate and peripheral oxygen saturation levels are most often considered to indicate pain in newborns. Near- infrared spectroscopy technology permits continuous bedside monitoring of regional tissue oxygen saturation by measuring changes in the concentration of oxygenated and deoxygenated hemo globin. The aim of our study was to determine whether regional tissue oxygen saturation in the somatosensory cortex of the brain changes in response to painful stimulation. We hypothesized that painful stimulus (venipuncture) is associated with change in regional tissue oxygen saturation in the somatosensory cortex of the brain and change in heartbeats per minute, respiration rate and peripheral oxygen satura tion levels. METHODS. In our prospective study, we consecutively included 28 new-borns. The children were treated at the Department of Neonatal Care, University Medical Centre Ljubljana from December 2011 to April 2012. We measured regional tissue oxy -gen saturation in the somatosensory cortex of the brain, heartbeats per minute, res piration rate and peripheral oxygen saturation levels two minutes before the venipuncture, at the moment of venipuncture and two minutes after venipuncture. The results were tested using Tuckey's range test. RESULTS. There was a statistically sig -nificant difference in regional tissue oxygen saturation in the somatosensory cortex of the brain at the moment of venipuncture compared to regional tissue oxygen sat uration before venipuncture. We also found a statistically significant difference in heart beats per minute. We found no statistically significant difference in respiration rate and peripheral oxygen saturation levels. CONCLUSIONS. Painful stimulation causes changes in the regional tissue oxygenation in the somatosensory cortex of the brain. Our results could indicate the use of near -infrared spectroscopy for recognizing acute pain in newborns. IZHODIŠČA Novorojenčki na neonatalnih oddelkih in v enotah intenzivne terapije so v sklopu diagnostičnih in terapevtskih metod pogo -sto izpostavljeni bolečim postopkom (1,2). Dokazali so, da pogosta bolečina v času razvoja povzroči nevro - anatomske spremembe v razvijajočih se možganih in vodi do vedenj -skih motenj ter dolgoročnih sprememb v dojemanju bolečine (3, 4). Predhodne raziskave na tem področju so kot primerne pokazatelje akutne bolečine pri novorojenč kih dokazale spremembe vedenja in spre membe različnih fizioloških parametrov, kot so sprememba števila srčnih utripov in vdi -hov na minuto ter nasičenosti arterijske krvi s kisikom (SaO2) (5-11). Dokazali so, da pri -de ob bolečinskem dražljaju pri novorojen čkih do statistično značilnega povečanja števila srčnih utripov na minuto, varia bilnosti srčnega utripa in krvnega tlaka, povečanja števila vdihov na minuto ter do zmanjšanja SaO2 zaradi vazokonstrikcije ob delovanju simpatičnega avtonomnega siste ma (1, 12-15). Novejše raziskave so dokazale vpliv bolečine na prevodnost kože pri novorojenčkih (9, 10). Zaradi povečanega potenja ob delovanju simpatičnega sistema pride ob bolečini do povečane prevodnosti kože na plantarnem delu stopala in palmar nem delu dlani (9). Kot manj občutljive metode ocenjevanja bolečine so avtorji Med Razgl. 2015; 54 (1): 473 opisovali spremembe vedenja, kot so jok, sunkoviti gibi telesa in spremembe obrazne mimike (5, 7). Raziskave so pri ocenjevanju bolečine dokazale tudi uporabnost bolečinskih lestvic, ki združujejo vedenjske in fiziološke parametre (12, 16-18). Tehnologija zaznavanja svetlobe valovnih dolžin blizu spektra infrardeče svetlo be (angl. near infrared spectroscopy, NIRS) omogoča določanje razmerja med oksigeni -ranim in deoksigeniranim hemoglobinom v tkivu in s tem oceno lokalne preskrblje -nosti in porabe kisika (19). Omogoča nein -vazivno in nenehno spremljanje možganske hemodinamike in nasičenosti s kisikom, zato je uporabnost metode velika predvsem v enotah intenzivne terapije novorojenč kov (20). Dokazali so uporabnost NIRS pri spremljanju učinkov intenzivne terapije na razvoj možganov prezgodaj rojenih otrok in pri vrednotenju sprememb v možganih pri hipoksično - ishemični encefalopatiji (21,22). Pred našo raziskavo je bila leta 2007 objavljena le ena manjša študija na področju upo rabe NIRS pri prepoznavanju bolečine novo rojenčkov. Slaterjeva in sodelavci so merili spremembo lokalne tkivne nasičenosti s ki sikom (angl. regional tissue oxygen saturation, rSO2) ob venepunkciji v heterogeni skupini z 12 vključenimi novorojenčki, ki so imeli gestacijsko starost od 26 do 40 tednov (23). Hkrati z rSO2 so bolečino ocenjevali z eno od vedenjskih bolečinskih lestvic (angl. premature infant pain profile, PIPP), ki poda oceno bolečine na podlagi sprememb vedenja in gibov (12). Dokazali so spremembo rSO2 v somatosenzoričnih delih možganov ob bolečini in dobro povezanost med spremem bo rSO2 in oceno PIPP (23). Največja po -vezanost je bila med spremembo rSO2 in spremembo obrazne mimike. V nekaterih primerih je prišlo do spremembe rSO2 v so matosenzoričnih delih možganov brez spre membe obrazne mimike, kar so si avtorji raz lagali z nezrelostjo živčnega sistema. Glede na rezultate so sklepali, da je uporaba NIRS bolj zanesljiva pri ugotavljanju prisotnosti bolečine pri novorojenčkih v primerjavi z vedenjskimi lestvicami oziroma da odsotnost sprememb vedenja ne pomeni odsotnost bolečine (23). Namen naše raziskave je bil ugotoviti, ali pride pri venepunkciji v skupini donoše -nih novorojenčkov do sprememb rSO2 v so -matosenzoričnih delih možganske skorje, do sprememb števila srčnih utripov in vdi hov na minuto ter SaO2. Naši hipotezi sta bili, da venepunkcija povzroči spremembo rSO2 v somatosenzoričnih delih možganov novorojenčkov in spremembo števila srčnih utripov in vdihov na minuto ter spremem bo v SaO2. METODE Prospektivna študija je potekala na Kliničnem oddelku za neonatologijo Pediatrične klinike Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, v obdobju od 1. decembra 2011 do 30. aprila 2012. V raziskavo smo vključili 35 zaporedno sprejetih novorojenčkov z gestacijsko starostjo od 37 do 42 tednov in postnatalno starostjo od 0 do 30 dni, ki so bili sprejeti na Klinični oddelek za neo natologijo zaradi različnih vzrokov in so ime li predviden venozni odvzem krvi v sklopu diagnostične obravnave. Razlogi za sprejem v bolnišnično oskrbo so bili različni in so prikazani v tabeli 1. Vključili smo donošene novorojenčke v starosti 0-30 dni. Izključi -tveni dejavniki so bili: • nedonošenost, • hemodinamska nestabilnost, • dokazane prirojene nepravilnosti, • povišana telesna temperatura in • prejemanje pomirjeval, sredstev proti bolečini ali anestetičnih sredstev v zad njih 24 urah. Raziskava je potekala v skladu z nače li Helsinške deklaracije o biomedicinskih raziskavah na človeku. Odobrila jo je Komi -sija Republike Slovenije za medicinsko eti ko (št. odobritve 123/08/11). Vsi starši so pred vključitvijo v raziskavo podpisali izja vo o strinjanju s sodelovanjem. 474 Dora Mahkovic, Darja Paro Panjan Uporaba tehnologije zaznavanja svetlobe valovnih dolžin ., Tabela 1. Razlogi za bolnišnično obravnavo vključenih novorojenčkov. Diagnoza število novorojenčkov (N = 28) akutni bronhiolitis sistolni šum aspiracija mekonija sum na sepso dihalna stiska hiperbilirubinemija hidronefroza V raziskavi smo merili rSO2 nad levim in desnim delom somatosenzorične možganske skorje, število srčnih utripov in vdi -hov na minuto ter SaO2 dve minuti pred, med in dve minuti po bolečinskem dražljaju - venepunkciji. Meritve števila srčnih utripov in vdihov na minuto ter SaO2 smo opravili z monitorjem Philips Intelli -Vue MP50. Elektrode za merjenje števila srčnih utripov in vdihov na minuto ter sen zor za merjenje nasičenosti hemoglobina s kisikom smo novorojenčkom namestili eno uro pred začetkom izvajanja meritev. Za merjenje rSO2 z metodo NIRS smo uporabili sistem INVOS (angl. Somanetics In Vivo Optical Spectroscopy). Elektrode smo prile -pili na kožo nad somatosenzoričnimi pre deli možganov eno uro pred bolečinskim dražljajem. Venepunkcijo je pri vseh meri -tvah izvajala ista medicinska sestra. Novo rojenčki med postopkom niso imeli igralne dude, prav tako niso prejeli protibolečinskih sredstev. Sedem novorojenčkov smo zara di neuspelih meritev izključili iz raziskave. Pri petih je zaradi premikanja prišlo do odle pitve elektrod s kože med meritvijo, pri dveh novorojenčkih prva venepunkcija ni uspe -la, zato je bila potrebna ponovna izvedba. Statistična analiza Normalnost porazdelitve podatkov smo testirali s postopkom Univariate. Pri obde -lavi podatkov s statističnim modelom smo uporabili postopek General Linear Models. Spremembe spremenljivk v različnih časovnih intervalih smo analizirali s Tuckeyje-vim testom za hkratno mnogokratno pri -merjavo podatkov. Za statistično značilne razlike smo rezultate vrednotili s stopnjo tveganja p < 0,05. Za statistično obdelavo podatkov smo uporabili programski paket SAS/STAT (SAS 9.2., 2012, ZDA). REZULTATI V skupini novorojenčkov je bilo 13 (46,4 %) deklic in 15 (53,6%) dečkov. Povprečna starost vključenih otrok je bila 12,3 dni (standardni odklon 8,273), njihova pov -prečna teža pa 3.180 g (standardni odklon 553,194). V skupini otrok ni bilo odstopanj od normalne porazdelitve vrednosti spre menljivk. Med Razgl. 2015; 54 (1): 489 Ob bolečinskem dražljaju je v skupini opazovanih otrok prišlo do padca srednjih vrednosti rSO2 v somatosenzoričnih predelih skorje obeh možganskih polobel (tabela 2). Dokazali smo statistično značilno minuti po vbodu statistično značilno več ja od srednje vrednosti števila utripov na minuto dve minuti pred vbodom (tabela 3). V skupini otrok nismo dokazali statistično značilne razlike v srednjih vrednostih šte razliko v vrednostih rSO2 leve in desne vila vdihov na minuto in SaO2 med izbra poloble ob vbodu in dve minuti po vbodu, v primerjavi z vrednostmi rSO2 dve minu -ti pred vbodom (tabela 2). Pri merjenju fizioloških parametrov v izbranih časovnih intervalih smo dokazali statistično značilno razliko med srednjimi vrednostmi števila srčnih utripov na minu to ob različnih trenutkih meritev. Srednja vrednost števila srčnih utripov je bila v sku pini novorojenčkov med vbodom in dve nimi časovnimi intervali (tabela 3). razprava Namen naše raziskave je bil ugotoviti, ali pride pri novorojenčkih ob bolečinskem draž ljaju do sprememb rSO2 v somatosenzorič nih delih možganske skorje in do sprememb fizioloških parametrov. Dokazali smo, da je ob bolečinskem dražljaju pri opazovanih novorojenčkih prišlo do sprememb rSO2 Tabela 2. Srednje, najnižje in najvišje vrednosti tkivne nasičenosti s kisikom v somatosenzoričnem delu leve in desne možganske poloble v izbranih časovnih intervalih. rSO2 - lokalna tkivna nasičenost s kisikom. N = 28 vrednost Dve minuti pred vbodom Ob vbodu Dve minuti po vbodu Standardni odklon p-vrednost (Tuckeyjev test) rSO2 srednja 75,611 72,374 72,442 leva najnižja 67 55 62 0,721 <0,013a polobla najvišja 95 83 87 rSO2 srednja 77,522 74,414 74,116 desna najnižja 69 62 67 0,747 <0,015a polobla najvišja 93 90 85 a Povprečne vrednosti so se statistično značilno razlikovale (p < 0,05). Tabela 3. Srednje, najnižje in najvišje vrednosti fizioloških parametrov v izbranih časovnih intervalih. SaO2 - nasičenost arterijske krvi s kisikom. N = 28 vrednost Dve minuti pred vbodom Ob vbodu Dve minuti po vbodu Standardni odklon p-vrednost (Tuckeyjev test) Število srčnih srednja 137,743 161,351 158,742 utripov najnižja 105 85 122 2,957 <0,012a na minuto najvišja 160 192 200 Število srednja 39,337 43,111 41,764 vdihov najnižja 18 25 31 1,652 0,263 na minuto najvišja 58 59 65 srednja 96,341 94,653 93,440 SaO2 najnižja 80 70 80 1,054 0,184 najvišja 100 100 100 a Povprečne vrednosti so se statistično značilno razlikovale (p < 0,05). 476 Dora Mahkovic, Darja Paro Panjan Uporaba tehnologije zaznavanja svetlobe valovnih dolžin ., v somatosenzoričnih delih možganske skorje. Ob bolečinskem dražljaju je prišlo tudi do sprememb števila srčnih utripov na minuto, nismo pa dokazali spremembe števila vdihov na minuto in SaO2 ob bolečinskem dražljaju. Z raziskavo smo potrdili hipotezo, da bo -lečinski dražljaj povzroči spremembo rSO2 v somatosenzoričnih delih možganov novo rojenčkov. Rezultati so primerljivi z rezultati predhodne raziskave Slaterjeve in sodelavcev; prednost naše raziskave je, da je potekala na večjem vzorcu novorojenč kov ter da so bili preiskovanci bolj primerljivi tako glede na gestacijsko kot tudi glede na postnatalno starost. Nedonošenost je bila v naši raziskavi eden od izključitvenih kri -terijev, saj smo sklepali, da bi nezrelost živč nega in kardiorespiratornega sistema lahko vplivala na rezultate. Druga pomembna razlika med študijama je, da smo v naši raziskavi rSO2 merili tudi dve minuti po venepunk -ciji. Ugotovili smo, da je bila rSO2 statistično značilno različna od izhodiščne vrednosti še dve minuti po bolečinskem dražljaju. Sklepamo lahko, da nenadna bolečina pri novorojenčkih sproži dalj časa trajajoč odziv v osrednjem živčevju. Rezultati naše razi -skave nakazujejo uporabnost NIRS za oceno prisotnosti akutne bolečine pri novorojenč kih. Kvalitativna ocena bolečine, ki bi bila primerljiva objektivizirani oceni na vizualno analogni bolečinski lestvici, ostaja težavna, saj so vrednosti rSO2 v možganih novo -rojenčkov odvisne od številnih dejavnikov, predvsem gestacijske starosti in prisotno sti različnih bolezenskih stanj (24). Potrebna bi bila večja raziskava na skupinah novo rojenčkov različnih gestacijskih starosti, ki bi potrdila uporabo NIRS za kvantitativno in kvalitativno oceno akutne bolečine pri novorojenčkih. V raziskavi smo dokazali, da bolečina pri novorojenčkih povzroči povečanje števila srčnih utripov na minuto. Naši rezultati so pričakovani in so primerljivi z rezultati predhodnih raziskav (8, 13, 15). Avtorji so si povečanje števila srčnih utripov razlaga li z aktivacijo simpatičnega nitja avtonom nega živčnega sistema, ki je tesno povezano z nocioceptivnim živčnim sistemom, oba pa sta pri novorojenčkih že razvita (25-27). V nasprotju s pričakovanji nismo potrdili hipoteze, da bolečinski dražljaj pri novoro jenčkih vpliva na število vdihov na minuto in SaO2. Oba parametra sta se že v nekaterih novejših raziskavah izkazala za manj zanes ljiva pokazatelja bolečine (28). Dokazali pa so, da je njuna zanesljivost večja pri upo rabi v sklopu neonatalnih bolečinskih les tvic, kot je npr. PIPP (11). Na naše rezultate bi lahko vplivala različna bolezenska sta nja vključenih novorojenčkov ali manjša natančnost pri izvajanju nekaterih meritev. Omeniti moramo še nekatere pomanj kljivosti naše raziskave. Prva slabost je bila predvsem majhno število vključenih novo rojenčkov. Kljub natančnim vključitvenim kriterijem, je bila skupina preiskovancev heterogena glede bolezenskih stanj, kar je lahko vplivalo na rezultate. Zaradi pomanj kanja števila sodelujočih preiskovalcev pri meritvah so bile nekatere od njih, predvsem merjenje števila vdihov na minuto, pri nekaj preiskovancih verjetno opravljene manj natančno. ZAKLJUČKI Z našo raziskavo smo potrdili prisotnost fizioloških sprememb ob bolečinskem dražljaju in s tem dodatno poudarili pomen pre poznave bolečinskega dražljaja pri novoro jenčkih. Naši rezultati nakazujejo možnost uporabe tehnologije NIRS za oceno prisotnosti akutne bolečine pri novorojenčkih. Za potrditev vloge NIRS pri zaznavanju in kvalitativni oceni bolečine novorojenčkov so potrebne nadaljnje večje študije. Med Razgl. 2015; 54 (1): 477 LITERATURA 1. Stevens BJ, Harrison D, Rashotte J, et al. Pain assessment and intensity in hospitalized children in Canada. J Pain. 2012; 13 (9): 857-65. 2. Foster J, Spence K, Henderson-Smart D, et al. Procedural pain in neonates in Australian hospitals: a survey update of practices. J Paediatr Child Health. 2013; 49 (1): 35-9. 3. Anand KJ, Coskun V, Thrivikraman KV, et al. Long-term behavioral effects of repetitive pain in neonatal rat pups. Physiol Behav. 1999; 66 (4): 627-37. 4. Anand KJ. Pain, plasticity, and premature birth: a prescription for permanent suffering? Nat Med. 2000; 6 (9): 971-3. 5. Grunau RV, Johnston CC, Craig KD. Neonatal facial and cry responses to invasive and non-invasive procedures. Pain. 1990; 42 (3): 295-305. 6. Van Dijk M, de Boer JB, Koot HM, et al. The association between physiological and behavioral pain measures in 0- to 3-year-old infants after major surgery. J Pain Symptom Manage. 2001; 22 (1): 600-9. 7. Schiavenato M, Butler-O'Hara M, Scovanner P. Exploring the association between pain intensity and facial display in term newborns. Pain Res Manag. 2011; 16 (1): 10-2. 8. Lindh V, Wiklund U, Sandman PO, et al. Assessment of acute pain in preterm infants by evaluation of facial expression and frequency domain analysis of heart rate variability. Early Hum Dev. 1997; 48 (1-2): 131-42. 9. Munsters J, Wallstrom L, Agren J, et al. Skin conductance measurements as pain assessment in newborn infants born at 22-27 weeks gestational age at different postnatal age. Early Hum Dev. 2012; 88 (1): 21-6. 10. Eriksson M, Storm H, Fremming A, et al. Skin conductance compared to a combined behavioural and physiological pain measure in newborn infants. Acta Paediatr. 2008; 97 (1): 27-30. 11. Holsti L, Grunau RE, Oberlander TF, et al. Is it painful or not? Discriminant validity of the Behavioral Indicators of Infant Pain (BIIP) scale. Clin J Pain. 2008; 24 (1): 83-8. 12. Stevens B, Johnston C, Petryshen P, et al. Premature Infant Pain Profile: development and initial validation. Clin J Pain. 1996; 12 (1): 13-22. 13. Schaffer L, Burkhardt T, Muller-Vizentini D, et al. Cardiac autonomic balance in small-for-gestational-age neonates. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2008; 294 (2): 884-90. 14. Faye PM, De Jonckheere J, Logier R, et al. Newborn infant pain assessment using heart rate variability analysis. Clin J Pain. 2010; 26 (9): 777-82. 15. Logier R, De Jonckheere J, Jeanne M, et al. Fetal distress diagnosis using heart rate variability analysis: design of a high frequency variability index. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2008; 2008: 4728-31. 16. Van Dijk M, Roofthooft DW, Anand KJ, et al. Taking up the challenge of measuring prolonged pain in (premature) neonates: the COMFORTneo scale seems promising. Clin J Pain. 2009; 25 (7): 607-16. 17. Hummel P, Puchalski M, Creech SD, et al. Clinical reliability and validity of the N-PASS: neonatal pain, agitation and sedation scale with prolonged pain. J Perinatol. 2008; 28 (1): 55-60. 18. Lawrence J, Alcock D, McGrath P, et al. The development of a tool to assess neonatal pain. Neonatal Netw. 1993; 12 (6): 59-66. 19. Ancora G, Maranella E, Grandi S, et al. Early predictors of short term neurodevelopmental outcome in asphyxiated cooled infants. A combined brain amplitude integrated electroencephalography and near infrared spectroscopy study. Brain Dev. 2013; 35 (1): 26-31. 20. Van Bel F, Lemmers P, Naulaers G. Monitoring neonatal regional cerebral oxygen saturation in clinical practice: value and pitfalls. Neonatology. 2008; 94 (4): 237-44. 21. Greisen G, Leung T, Wolf M. Has the time come to use near-infrared spectroscopy as a routine clinical tool in preterm infants undergoing intensive care? Philos Trans A Math Phys Eng Sci. 2011; 369 (1955): 4440-51. 22. Wintermark P, Hansen A, Warfield SK, et al. Near-infrared spectroscopy versus magnetic resonance imaging to study brain perfusion in newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy treated with hypothermia. Neuroimage. 2014; 85: 287-93. 23. Slater R, Cantarella A, Franck L, et al. How well do clinical pain assessment tools reflect pain in infants? PLoS Med. 2008; 5 (6): 129. 24. McNeill S, Gatenby JC, McElroy S, et al. Normal cerebral, renal and abdominal regional oxygen saturations using near-infrared spectroscopy in preterm infants. J Perinatol. 2011; 31 (1): 51-7. 25. Appelhans BM, Luecken LJ. Heart rate variability and pain: associations of two interrelated homeostatic processes. Biol Psychol. 2008; 77 (2): 174-82. 478 Dora Mahkovic, Darja Paro Panjan Uporaba tehnologije zaznavanja svetlobe valovnih dolžin ., 26. Cong X, Ludington-Hoe SM, McCain G, et al. Kangaroo Care modifies preterm infant heart rate variability in response to heel stick pain: pilot study. Early Hum Dev. 2009; 85 (9): 561-7. 27. Longin E, Gerstner T, Schaible T, et al. Maturation of the autonomic nervous system: differences in heart rate variability in premature vs. term infants. J Perinat Med. 2006; 34 (4): 303-8. 28. Ledowski T, Reimer M, Chavez V, et al. Effects of acute postoperative pain on catecholamine plasma levels, hemodynamic parameters, and cardiac autonomic control. Pain. 2012; 153 (4): 759-64. Prispelo 25.2.2015 Med Razgl. 2015; 54 (4): 479-89 • Pregledni članek 479 Katarina Šurlan Popovič1 Funkcionalna motnja temporomandibularnega sklepa - vloga magnetne resonance Temporomandibular Joint Internal Derangement - The Role of Magnetic Resonance Imaging IZVLEČEK_ KLJUČNE BESEDE: temporomandibularni sklep, magnetna resonanca, funkcionalna motnja Funkcionalna motnja ali nepravilno gibanje oz. delovanje temporomandibularnega skle -pa je pogosto stanje, katerega incidenca začne rasti v drugem desetletju življenja. Pove -zana je z različnimi kliničnimi simptomi in znaki, kot so bolečina in klikanje ob odpiranju in zapiranju ust, zavrto odpiranje ust, glavobol in vrtoglavica. Vzročni mehanizmi, ki pri -vedejo do funkcionalne motnje temporomandibularnega sklepa, še niso popolnoma razjas -njeni. Znani so nekateri dejavniki tveganja, kot so predhodna poškodba sklepa, prirojena ali pridobljena nepravilna oblika diska, nepravilnosti ugriza, strma artikularna eminen ca, hiperaktivnost obraznih mišic in prevelika mobilnost sklepa. Magnetna resonanca je slikovno preiskovalna metoda, ki jo izberemo za prikaz temporomandibularnega sklepa, saj je edina radiološka metoda, ki omogoča neposreden prikaz vseh struktur sklepa na neinvaziven način. Magnetna resonanca natančno prikaže sklepni disk in njegov položaj pri odprtih in zaprtih ustih, kar je odločilno za prikaz funkcionalne motnje temporomandi bularnega sklepa in s tem pomembno vpliva na izbor ustreznega zdravljenja. ABSTRACT_ KEY WORDS: temporomandibular joint, magnetic resonance imaging, internal derangement Temporomandibular joint internal derangement is a common condition that affects pop -ulation in their second decade of life. It is associated with a wide range of clinical signs and symptoms, such as pain, clicking, restriction of motion, headaches and vertigo. The disease processes can be developmental, due to remodeling related to malocclusion, trau ma or other secondary developmental abnormalities. Magnetic resonance imaging is the primary imaging technique in the diagnosis of temporomandibular joint dysfunction, for it provides superior information of all the joint structures in a noninvasive way and has an important impact on therapy. 1 Doc. dr. Katarina Šurlan Popovič, dr. med., Klinični inštitut za radiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; katarina.surlan@gmail.com 480 Katarina Šurlan Popovič Funkcionalna motnja temporomandibularnega sklepa - vloga magnetne ., UVOD Funkcionalna motnja ali nepravilno gibanje oz. delovanje temporomandibularnega sklepa (TMS) je pogosto stanje, ki po nekaterih raziskavah prizadene do 30 % populaci -je. Radiološke slikovno -preiskovalne metode so nepogrešljiv del diagnostičnega postopka pri prepoznavi funkcionalne motnje TMS. Vrsto let so pri oceni motenj TMS uporab -ljali le nativni rentgenogram. Z razvojem novih radioloških slikovno preiskovalnih metod, kot sta računalnalniška tomografi ja (CT) in magnetna resonanca (MR), smo dobili bolj celosten vpogled v strukturo TMS. Nativni digitalni rentgenogram in CT imata danes mesto predvsem v slikov no diagnostični obravnavi poškodb TMS (slika 1 in slika 2). MR predstavlja radiološko slikovno preiskovalno metodo, ki jo izberemo za pri kaz TMS, saj je edina radiološka metoda, ki omogoča neposreden prikaz vseh struktur na neinvaziven način, kar pomembno vpli -va na nadaljnji način zdravljenja funkcionalne motnje TMS (slika 3) (1). Slika 1. Nativni rentgenogram temporomandibularnega sklepa pri odprtih in zaprtih ustih. a Mandibularni kondil ima pri zaprtih ustih pravilen položaj v temporalni fosi (označeno s puščico). b Mandibularni kondil pri odprtih ustih leži pred artikularno eminenco temporalne kosti (označeno s puščico). Slika 2. Računalniška tomografija temporomandibularnega sklepa. a Zlom mandibularnega kondila levo (označeno s puščico). b 3D računalniška tomografska rekonstrukcija pokaže odnos zlomljenega kondila z okol-nimi strukturami (označeno s puščico). Med Razgl. 2015; 54 (1): 481 14 /V- i 1! * ms t / r v t / ' J (C ■ ' v ^MA i Slika 3. Magnetnoresonančna preiskava zdravega temporomandibularnega sklepa. a Pravilen položaj intraarti-kularnega diska v začetnem položaju pri zaprtih ustih (označeno s puščico). b Pravilen položaj intraarti-kularnega diska na koncu translacije pri odprtih ustih (označeno s puščico). ANATOMIJA TEMPOROMANDIBULARNEGA sklepa Kostni del TMS sestavljata spodnja čeljust-nica in temporalna kost. Glavica mandibu -lamega kondila sestavlja spodnji del sklepa, temporalna kost z glenoidno foso in artiku-larno eminenco pa sestavlja zgornji kostni del sklepa. Za razliko od ostalih sklepov v telesu, ki imajo sklepne površine pokrite s hialinim sklepnim hrustancem, so sklep -ne površine TMS pokrite s tanko plastjo gostega fibroznega tkiva (1, 2). Najpomembnejša anatomska struktura TMS je sklepni disk ali meniskus (2, 3). Disk je na sagitalnih rezih vidna bikonkavna vezivno hrustančna struktura, ki razdeli skupni sklepni prostor v zgornji in spodnji prostor (1, 3-5). V zdravem sklepu oba prostora nista povezana (1, 2). Po obliki je disk okrogel ali ovalen z debelim obrobnim (sprednjim in zadnjim) ter ozkim osrednjim delom, imenovanim intermediarna cona (1-4). Njegova naloga je, da omogoča drse - nje in kotaljenje med spodnjo čeljustnico in temporalno kostjo ter preprečuje poškod bo sklepa (1, 3). Zadnji del diska predstavlja retrodiskalna plast, s katero se pripenja na temporalno kost in mandibularni kon dil (1-3). Sprednji del diska je pritrjen na sklepno kapsulo, v anteromedialnem delu pa tudi na zgornjo glavo lateralne pterigoidne mišice (LPM), na artikularno eminenco temporalne kosti in na mandibularni kondil (1,2). LPM ima, skupaj z digastrično mišico in retrodi skalnim tkivom, pomembno vlogo pri žve -čenju (3). Sklep omejuje sklepna kapsula, ki izvira iz temporalne kosti in se širi kot lijak navz dol, kjer se pripenja na medialne in lateral ne dele kondila spodnje čeljustnice (1). Pri normalnem sklepu je pri zaprtih ustih zad nji del diska položen nad kranialnim delom kondila, ozki intermediarni del diska med kondilom in posteriornim delom artikularne eminence temporalne kosti, sprednji del diska pa leži pred kondilom (1, 2, 7). 482 Katarina Šurlan Popovič Funkcionalna motnja temporomandibularnega sklepa - vloga magnetne ., DELOVANJE TEMPOROMANDIBULARNEGA SKLEPA Zgornji in spodnji prostor TMS delujeta kot dva majhna sklepa znotraj iste sklepne kapsule. Posledica tega je velik obseg gibljivosti sklepa glede na njegovo velikost. Sklepni disk omogoča velike gibe v majhnem skle -pu, kljub temu pa ohranja njegovo stabil -nost (1). V TMS pride med odpiranjem ust do dveh različnih gibov (3). To sta rotacija in translacija, ki se pojavita tako v zgornjem kot v spodnjem prostoru, vendar je transla cija očitnejša v zgornjem, rotacija pa v spodnjem prostoru (1, 8). V začetni fazi odpiranja ust se mandi -bularni kondil vrti okrog horizontalne osi v spodnjem prostoru (slika 2) (1-3). Temu sledi translacija v zgornjem in posledično tudi v spodnjem prostoru. Med translacijo disk in kondil skupaj zdrsneta navzpred pod artikularno eminenco (1,2). Tako se osrednji del diska postavi med kondil in artikularno eminenco. Ko so usta popolnoma odprta, lahko sprednji del diska leži nad kondi -lom (3). Ker sta oba prostora TMS poveza na preko spodnje čeljustnice, potekajo gibi v obeh sklepih istočasno in odvisno drug od drugega (9). TMS tako predstavlja siner-gističen sklep v našem telesu (7). VZROKI FUNKCIONALNE MOTNJE TEMPOROMANDIBULARNEGA SKLEPA Vzročni mehanizmi, ki privedejo do funk cionalne motnje TMS, še niso popolnoma razjasnjeni. Znani so nekateri dejavniki tveganja, kot so predhodna poškodba sklepa, prirojena ali pridobljena nepravilna oblika diska, nepravilnosti ugriza, strma artiku larna eminenca, hiperaktivnost LPM in prevelika mobilnost sklepa. Anatomske nepravilnosti, ki predstavljajo pomembne dejavnike tveganja za nastanek dislokacije diska, so nepravilnosti retrodiskalne plasti, nepravilnosti sklepne kapsule in nepravil na oblika diska (4). Če disk izgubi svojo nor- malno bikonkavno obliko, ga med zapiranjem ust, v fazi translacije, okolne strukture ne morejo več povleči nazaj v pravilni položaj (9, 10). Pogosto najdemo pri dislo-kaciji diska tudi motnje v podmazovanju TMS, zaradi česar pride do povečanega trenja in zmanjšanja gladkosti gibov skle -pa (4). Dejavnik tveganja za nastanek dislo -kacije diska je tudi večja akutna poškodba ali makrotravma, kot je močan udarec v man dibulo, nihajna poškodba in hiperekstenzija mandibule (7). Izraz mikrotravma se nanaša na majhne ponavljajoče se poškodbe TMS, ki se pojavljajo skozi daljše časovno obdob -je (4). Glavni vzrok mikrotravme je bruksi -zem (11 ). Povezanosti med nepravilnostmi ugriza in dislokacijo diska za zdaj še niso potrdili. Hipermobilnost TMS vodi do povečanega tveganja za dislokacijo diska in teme lji na dejstvu, da so hipermobilni sklepi bolj podvrženi degenerativnim spremembam, ki bi lahko vplivale na položaj diska. Vlo -ga vseh naštetih dejavnikov tveganja pri nastanku dislokacije še ni natančno raziska na (4). EPIDEMIOLOGIJA FUNKCIONALNE MOTNJE TEMPOROMANDIBULARNEGA SKLEPA Funkcionalna motnja ali nepravilno giba -nje oz. delovanje TMS je pogosto stanje, ki po nekaterih raziskavah prizadene kar 28-39 % populacije (1-4). Dislokacijo diska na MR - preiskavi najdemo pri 77-94% simptomatskih bolnikov (4). Dislokacija diska se pojavlja tudi pri asimptomatskih posameznikih, anteriorno dislokacijo diska najdemo kar pri 20-34 % asimptomatskih prostovoljcev (1, 3,4). Ta najdba anatomskih nepravilnosti, ugotovljenih z MR preiska vo, pri asimptomatskih prostovoljcih ni značilna samo za TMS, ampak so do podob nih ugotovitev prišli tudi na področju kole na in hrbtenice. Zaradi visoke incidence dislokacije pri asimptomatskih bolnikih je povezavo med simptomi in dislokacijo diska Med Razgl. 2015; 54 (4): 483-61 • Diagnostični izziv 557 težko ovrednotiti (1). Normalno ležeč disk najdemo pri 16-23 % simptomatskih bolni -kov in 70% asimptomatskih posamezni -kov (11). Zaradi tega se zastavlja vprašanje, ali so spremembe TMS, vidne z MR -prei -skavo, klinično pomembne oz. ali sovpada jo s simptomi in znaki, ugotovljenimi med kliničnim pregledom. Dolgo časa je prevladovalo mnenje, da je dislokacija diska normalna različica, neodvisna od bolnikovih simptomov (4). Razmerje med ženskami in moškimi, ki imajo simptome funkcionalne motnje TMS, je 5:1 do 10:1, vzrok za to še ni raziskan (11). Pri asimptomatskih prostovoljcih je disk pogosteje dislociran pri moških kot pri ženskah (4). Incidenca funkcionalne motnje TMS se začne povečevati v drugem desetletju življe nja (2). Večina bolnikov z nepravilnim delo -vanjem TMS je starih 15-45 let (1). Študije na dojenčkih in otrocih so pokazale, da je funkcionalna motnja TMS pridobljena dege nerativna nepravilnost in ne posledica pri rojene anomalije (1, 4). KLINIČNE ZNAČILNOSTI FUNKCIONALNE MOTNJE TEMPOROMANDIBULARNEGA SKLEPA Dislokacija diska je povezana z različnimi kliničnimi simptomi in znaki, kot sta bole čina in klikanje ob odpiranju in zapiranju ust (1). Bolečina se lahko pojavi neposred -no nad TMS ali pa na področju ušesa, vra tu, obraza ali glave (2). Lahko se pojavi med gibanjem ali ob mirovanju sklepa (5). Neka- teri bolniki občutijo hudo bolečino, kljub temu da imajo dislokacijo diska, pri kateri pride ob odpiranju ust do vrnitve diska v pra vilni položaj. Drugi bolniki pa, kljub temu da imajo dislokacijo diska, pri kateri ne pri de do vrnitve v pravilni položaj, navajajo le zmerno bolečino (5). Klinični pregled lahko pokaže palpatorno občutljivost sklepa ali pripadajočih mišic. Včasih lahko tipamo klike in krepitacije pri gibanju čeljusti. Na možnost funkcionalne motnje TMS prav tako nakazujejo motnje ugriza in odmik čeljusti (1). Pojavljajo se lahko tudi subjek tivni simptomi, kot so izguba sluha, vrto glavica in zvonjenje v ušesih (4). MAGNETNA RESONANCA IN FUNKCIONALNA MOTNJA TEMPOROMANDIBULARNEGA SKLEPA MR je slikovno preiskovalna metoda, ki jo izberemo za prikaz TMS, saj je edina radio loška metoda, ki omogoča neposreden pri kaz vseh struktur sklepa na neinvaziven način (1-3). MR natančno prikaže sklepni disk in njegov položaj pri odprtih in zaprtih ustih. To je odločilno za prikaz funkcional -ne motnje TMS, ki je najpogostejša napotna diagnoza pri bolnikih, napotenih na tovrst no preiskavo (3). Poznavanje natančnosti slikovnih diag nostičnih metod je pomembno zaradi njihove klinične uporabnosti (1). MR-slikanje ima 95 % natančnost pri oceni položaja in oblike diska ter 93 % natančnost pri oceni kostnih sprememb (1, 2). Tabela 1. Protokol magnetnoresonančne preiskave pri funkcionalni motnji temporomandibularnega sklepa. PD - protonska gostota (angl. proton density), SE - spinski odmev (angl. spin echo), TSE - hitri spinski odmev (angl. turbo spin echo). T1 SE sagitalna ravnina, zaprta usta PD TSE sagitalna ravnina, zaprta usta T2 3D TS sagitalna ravnina, zaprta usta PD TSE koronarna ravnina, zaprta usta PD TSE sagitalna ravnina, odprta usta 484 Katarina Šurlan Popovič Funkcionalna motnja temporomandibularnega sklepa - vloga magnetne ., Standardni ravnini za MR TMS sta po -ševna sagitalna, s katero prikažemo medi -alni in lateralni del kondila, in poševna koronarna projekcija, s katero prikažemo osrednji del kondila (1, 2). Sagitalno slikanje opravimo pri odprtih in zaprtih ustih in s tem ocenimo položaj in funkcijo diska. Sli -kanje v koronarni ravnini po navadi opra vimo le pri zaprtih ustih. Z njim prikažemo medialne in lateralne dislokacije diska (1). Pri MR-slikanju TMS uporabimo telesno tuljavo kot oddajnik in dve površinski tulja vi kot sprejemnika (1, 3). Površinski tuljavi sta zelo pomembni za dobro kakovost slike. Protokol vključuje protonsko gosto poudarjene sekvence, s katerimi ločimo disk od okolne sklepne kapsule in kortikal ne kosti. T2 -poudarjene sekvence uporabi -mo za prikaz izliva ali vnetnih sprememb sklepne kapsule in oceno degeneracije diska (tabela 1) (1, 2). MAGENTNORESONANČNE SPREMEMBE PRI FUNKCIONALNI MOTNJI TEMPOROMANDIBULARNEGA SKLEPA Pri oceni funkcionalne motnje TMS si poma gamo z različnimi najdbami na MR. Nepo -sredni znaki funkcionalne motnje TMS so spremenjena morfologija diska, izliv v sklep no ovojnico in osteoartritis. Posredni znaki funkcionalne motnje na MR pa so zadebe litev narastišča LPM in raztrganje retrodi -skalnih plasti (2). Dislokacija diska Dislokacija diska je najpogostejši vzrok funkcionalne motnje TMS in predstavlja nepravilni položaj diska glede na mandibularni kondil, foso ali artikularno eminenco (2, 3). Dislokacija diska je lahko delna ali popol na, eno - ali obojestranska, akutna, subakut-na ali kronična (2). Najpogostejša je t. i. anteriorna dislo kacija diska, ki jo ocenjujemo na sagitalnih ravninah (2). Anteriorna dislokacija je pogosto združena z medialno, ki jo ocenjujemo na koronarnih ravninah, medtem ko je popolna medialna dislokacija redko prisotna brez anteriorne dislokacije. Poste riorna dislokacija je zelo redka in jo kot vzrok za funkcionalno motnjo TMS najde mo le v 0,01-0,001 % (1-3). Pri anteriorni dislokaciji se posterior ni del diska pomakne anteriorno glede na zgornjo površino kondila na sagitalnih rezih in ne ostane na mestu med kondilom in gle noidno jamo. Posledično je kondil postavljen pod posteriorno retrodiskalno tkivo (ali bilaminarno cono) in ne pod diskom. Čeprav klasificiramo dislokacije diska glede na smer, pa še ni popolnoma jasno, ali je pri nepravilnem delovanju TMS pomembna smer dislokacije ali pa samo nefunkcional nost dislociranega diska (1). Položaj diska na MR slikanju ocenju jemo pri zaprtih in odprtih ustih (2). Če se disk, ki je pri zaprtih ustih nepravilno polo žen (npr. anteriorna dislokacija), pri odprtih ustih postavi v pravilni položaj, to pome ni, da kljub nepravilnemu položaju diska pri zaprtih ustih še ni izražena ligamentarna okvara in ohlapnost sklepne ovojnice (1, 2). Govorimo o postavitvi diska v pravilni položaj pri odprtih ustih (2). V tem primeru ob odpiranju in zapiranju ust pogosto slišimo klike. Po navadi so kliki glasnejši ob odpi ranju ust (1,2). Vzrok teh klikov je udarjanje kondila ob temporalno kost za tem, ko se kon dil že premakne mimo posteriornega dela diska (1). Kljub klikanju je za te bolnike značilna odsotnost bolečine (2). Z raziskavami so potrdili, da je klikanje zanesljiv znak vrni tve anteriorno dislociranega diska v pravilni položaj pri odpiranju ust (3). Pri bolnikih, pri katerih pri odprtih ustih ne prihaja do vračanja diska v pravilni položaj, bo verjetno hitreje prišlo do degeneracije diska in reak tivnega vnetja (2,5). Ob nastanku te motnje opazimo omejeno odpiranje ust in nagib spodnje čeljustnice na stran prizadetega sklepa (1, 2). S časom se odpiranje ust izbolj ša in čeljust se ne nagiba več. To je posle Med Razgl. 2015; 54 (4): 485-61 • Diagnostični izziv 557 dica raztezanja in podaljšanja retrodiskal nih tkiv in do neke mere tudi deformacije diska (1). Klikov pri tej skupini bolnikov ne najdemo (3). Enostranska dislokacija diska lahko vodi do spremenjene mehanike delo vanja obeh sklepov (5). Kritična točka MR-preiskave in radio -loškega izvida je položaj sklepnega diska. Radiologi ocenimo položaj diska kot pravi len, če zadnji del diska na prehodu v bila minarno področje leži 10 stopinj naprej ali nazaj od ure dvanajst, ki jo predstavlja navpičnica skozi mandibularni kondil pri zaprtih ustih. Ker je premik diska naprej naj pogostejši in klinično najpomembnejši, ga razdelimo še na tri stopnje, s katerimi na tančneje opišemo odnos diska in mandibu larnega kondila. Anteriorna dislokacija prve stopnje je radiološko položaj diska, pri katerem zadnji del diska na prehodu v bilaminarno področje leži 30-60 stopinj naprej od ure dvanajst, ki jo predstavlja navpičnica skozi mandibu larni kondil. Anteriorna dislokacija druge stopnje je položaj, pri katerem zadnji del diska leži 60-90 stopinj naprej od ure dvanajst (slika 4). Anteriorna dislokacija tretje stopnje je položaj diska, pri katerem je zadnji del diska 90-120 stopinj naprej od ure dvanajst, ki jo predstavlja navpičnica sko zi mandibularni kondil (slika 5). Deformacija diska Stopnja deformacije diska je povezana s stopnjo dislokacije diska (3). V začetnem obdob ju funkcionalne motnje TMS disk ohrani svojo normalno bikonkavno obliko (1, 3,5). Z napredovanjem bolezni pa se dislociran disk deformira, kar se kaže kot izguba bi konkavne oblike in krajšanje diska v ante roposteriorni smeri (1-3, 5). Poleg tega se zadebeli posteriorni del diska (2, 3). Zmanjša se tudi masa osrednjega in sprednjega dela diska. To vodi do preoblikovanja diska v bikonveksno, sploščeno ali okroglo obliko ter do raztegnjenih, podaljšanih in stanjšanih V * ter a Slika 4. Magnetna resonanca temporomandibularnega sklepa pri zaprtih in odprtih ustih. a Anteriorna dislokacija diska druge stopnje pri zaprtih ustih (označeno s puščico). b Pri odprtih ustih se disk postavi v pravilen položaj med kondil in artikularno eminenco (označeno s puščico). 486 Katarina Šurlan Popovič Funkcionalna motnja temporomandibularnega sklepa - vloga magnetne ., Slika 5. Magnetna resonanca temporomandibularnega sklepa pri zaprtih in odprtih ustih. a Anteriorna disloka-cija diska tretje stopnje pri zaprtih ustih (označeno s puščico). b Pri odprtih ustih disk ostaja pred kondilom in se ne postavi v pravilen položaj med kondil ter artikularno eminenco (označeno s puščico). retrodiskalnih plasti (slika 6) (1, 3). Najdba deformacije diska je izjemno pomembna, saj vpliva na izbor zdravljenja. V skrajni obliki degeneracije je disk perforiran oz. fragmentiran (3). Za te bolnike je značilna bolečina in omejeno odpiranje ust (2). Osteoartritis Osteoartritis je posledica dolgo trajajoče funkcionalne motnje TMS (1). Znaki oste -oartroze se radiološko pokažejo kot osteo -fiti, sploščenje in nepravilnosti sklepnih površin, subhondralna skleroza, erozije in subhondralne ciste (slika 7) (1). Osteoartro -za je pogostejša pri starejših bolnikih, pri mladih pa je posledica dolgotrajne funkcio -nalne motnje brez vračanja diska v pravilni položaj pri odprtih ustih in zato predstav lja napredovanje bolezni (3). Kljub temu, da je osteoartritis prisoten pri velikem števi lu starejše populacije, je večina primerov asimptomatskih. Znano je, da se simptomi, ki so povezani s funkcionalno motnjo TMS, velikokrat s starostjo izboljšajo in so samo omejujoči (7). Izliv Izliv, ki se klinično kaže kot bolečina, po navadi vidimo ob sprednjem delu diska. Najpogosteje je pridružen dislokaciji diska in predstavlja predstopnjo osteoartritičnih sprememb (5). Prikažemo ga s T2- obteže -nimi MR-sekvencami, kjer se pokaže kot področje hiperintenzivnega signala (sli ka 8) (1, 3, 5). Manjše izlive najdemo pri simptomatskih in asimptomatskih posameznikih, medtem ko velike količine izliva najdemo le pri simptomatskih bolnikih (1). Nastanek izliva je povezan s prisotnost jo dislokacije diska in ga najdemo pogosteje (65 %) pri bolnikih, pri katerih ob odpiranju ust ne pride do vrnitve diska v pravilni polo žaj, kot pri tistih, pri katerih ob odpiranju ust pride do vrnitve diska v pravilni polo žaj (31 %). Izliv najpogosteje vidimo v zgodnji fazi funkcionalne motnje TMS, pri kateri Med Razgl. 2015; 54 (4): 501-61 • Diagnostični izziv 557 1 1 L V* * 1 \ ■ * jj i» '¿P m ¡6 J J 7 m f r ^ t m j- + ■i ?, L f Slika 6. Magnetna resonanca temporomandibular-nega sklepa pri zaprtih ustih. Deformiran disk, brez bikonkavne oblike, z anteriorno dislokacijo tretje stopnje (označeno s puščico). Slika 7. Magnetna resonanca temporomandibularnega sklepa pri odprtih ustih. Prekinjena kortikalna plast na kondilu z manjšim osteofitom na sprednji strani kondila (označeno s prazno puščico). Deformiran disk se pri odprtih ustih ne vrača v pravilen položaj (označeno z belo puščico). med odpiranjem ust ne pride do vrnitve diska v pravilni položaj, in sicer pri subakut-nih dislokacijah diska v 86 %, medtem ko pri kroničnih dislokacijah diska le v 22 % (5). Zataknjen disk To je stanje, kjer disk ostane v nepremičnem položaju glede na glenoidno jamo in artiku-larno eminenco tako pri odprtih kot zaprtih If k Slika 8. Magnetna resonanca temporomandibularnega sklepa T2-poudarjena sekvenca pri zaprtih ustih. Izliv v sprednjem delu temporomandibularnega sklepa (označeno s puščico). 488 Katarina Šurlan Popovič Funkcionalna motnja temporomandibularnega sklepa - vloga magnetne ., ustih, verjetno zaradi nastanka adhezij (3). To stanje je pomemben vzrok bolečine in funkcionalne motnje TMS (1, 3). ZDRAVLJENJE FUNKCIONALNE MOTNJE TEMPOROMANDIBULARNEGA SKLEPA IN VLOGA MAGNETNE RESONANCE Postopke zdravljenja razdelimo na konzer vativne postopke, kot so pomiritev, opazo vanje, nesteroidna protivnetna zdravila, fizioterapija, diete in odprave napak v ugri zu (1). Postopki zdravljenja, ki so bolj inva-zivni in jih uporabljamo za ponovno vzpo -stavitev normalnega delovanja TMS, pa so: artrocenteza, artroskopska liza, lavaža in artrotomija, injiciranje sklerozirajočih sred stev, mišičnih relaksantov, kortikosteroidov, avtologne krvi in plazme, bogate s trombo citi, v tkiva ob sklepni ovojnici ali sklepni prostor (4). Ko odpove nekirurško zdravlje nje in bolniki še vedno čutijo stalno bole čino, ki jih ovira v vsakdanjem življenju, je to pomembna indikacija za kirurško zdrav ljenje (11). Med te posege štejemo: kirurš -ko repozicijo diska, discektomijo z avtolog nimi presadki ali brez presadkov, rekon strukcijo sklepa s presadki iz reber, artro plastiko mandibularne fose, kondilotomijo, kondilektomijo, eminektomijo, eminoplasti ko (z vijaki, ploščicami, kostnimi grafti) in miotomijo LPM (2). Poznavanje patofiziologije dislokacije diska je bila ena izmed osnov za uveljavi tev invazivnih kirurških metod, s katerimi kirurgi poskusijo postaviti disk v pravilni položaj. Izbor načina zdravljenja in uspešnost zdravljenja sta zelo odvisna od pra vočasne in pravilne postavitve diagnoze (3). ZAKLJUČEK Za postavitev dokončne diagnoze funk cionalne motnje TMS je potrebna MR - oce -na morfoloških sprememb TMS in klinična ocena bolnikovega stanja. MR preiskava predstavlja zlati diagnostični standard. Naloga radiologa je prepoznati začetne MR znake funkcionalne motnje TMS. S tem preprečimo razvoj napredovale oz. ireverzi bilne oblike, ki se kaže z razvojem osteoar tritisa, ter pomembno vplivamo na ustrezen izbor zdravljenja. Med Razgl. 2015; 54 (4): 489-61 • Diagnostični izziv 557 LITERATURA 1. Westesson PL, Otonari-Yamamoto M, Sano T, et al. Anatomy, pathology, and imaging of the temporomandibular joint. In: Som PM, Curtin HD, eds. Head and neck imaging. 5th ed. Vol.2. St. Louis: Mosby Elsevier; 2011. p. 1547-610. 2. Kaplan PA, Helms CA. Current status of temporomandibular imaging for the diagnosis of internal derangements. AJR Am J Roentgenol. 1989; 152 (4): 697-705. 3. Tomas X, Pomes J, Berenguer J, et al. MR imaging of temporomandibular joint dysfunction: a pictorial review. Radiographics. 2006; 26 (3): 765-81. 4. Manfredini D. Etiopathogenesis of disk displacement of the temporomandibular joint: A review of the mechanisms. Indian J Dent Res [internet]. 2009 [citirano 2012 Apr 30]; 20 (2): 212-21. Dosegljivo na: http://www.ijdr.in/text.asp72009/20/27212/51365 5. Huh JK, Kim HG, Ko JY. Magnetic resonance imaging of temporomandibular joint synovial fluid collection and disk morphology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003; 95 (6): 665-71. 6. Helms CA, Kaban LB, McNeill C, et al. Temporomandibular joint: morphology and signal intensity characteristics of the disk at MR imaging. Radiology. 1989; 172 (3): 817-20. 7. Tanaka E, Rodrigo DP, Kawaguchi A, et al. Stress analysis in the TMJ during jaw opening by use of a three-dimensional finite element model based on magnetic resonance images. Int J Oral Maxillofac Surg. 2001; 30 (5): 421-30. 8. Bermejo-Fenoll A, Panchón-Ruíz A, González-González JM, et al. A study of the movements of the human temporomandibular joint complex in the cadaver. Cranio. 2002; 20 (3): 181-91. 9. Hirata FH, Guimaräes AS, Oliveira JX, et al. Evaluation of TMJ articular eminence morphology and disc patterns in patients with disk displacement in MRI. Braz Oral Res. 2007; 21 (3): 265-71. 10. Carpentier P, Yung JP, Marguelles-Bonnet R, et al. Insertions of the lateral pterygoid muscle: an anatomical study of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg. 1988; 46 (6): 477-82. 11. Nitzan DW. The process of lubrification impairment and its involvement in temporomandibular joint disc displacement: a theoretical concept. J Oral Maxillofac Surg. 2001; 59 (1): 36-45. Prispelo 5.2.2015 Med Razgl. 2015; 54 (4): 491-61 • Diagnostični izziv 557 Mirko Omejc1, Sebastian Jeršinovič2 Zdravljenje akutne maligne zapore levega dela debelega črevesa Treatment of Acute Malignant Left-Sided Colonic Obstruction izvleček_ KLJUČNE BESEDE: ileus, kirurško zdravljenje, obolevnost, endoskopija Urgentne operacije zaradi nenadne maligne zapore levega dela debelega črevesa so pove -zane z višjo pooperativno smrtnostjo in obolevnostjo kot elektivne operacije. Mnenja o opti -malnem kirurškem pristopu si niso enotna. Na voljo imamo operacije v eni, dveh ali treh fazah. Splošno stanje bolnika ob sprejemu bistveno vpliva na odločitev o načinu zdravlje nja in na izhod zdravljenja. Analize kažejo boljše rezultate po zdravljenju v eni fazi. Novejši pristop z vstavitvijo opornice v debelo črevo, razbremenitvijo črevesa in elektivno radi kalno operacijo, ko se bolnikovo stanje izboljša, omogoča zdravljenje brez urgentne ope racije. Poseg lahko predstavlja dokončno paliativno zdravljenje namesto izpeljave črevesa na površino kože pri napredovali bolezni. abstract_ KEY WORDS: ileus, surgical treatment, morbidity, endoscopy Emergency operations due to sudden malignant obstruction of the left colon are asso -ciated with higher postoperative mortality and morbidity in comparison to elective operations. Opinions on the optimal surgical management are not uniform. Operations can be carried out in one, two or three phases. After admission, general condition of the patient determines which method of treatment will be performed. Analyses show better results after treatment in one phase. With the most recent approach which involves the insertion of stents in the large bowel, we eliminate the need for emergency surgery, relieve intestinal obstruction and perform elective radical surgery when the patient's condition improves. Endoscopic stenting may represent a definitive palliative treatment instead of deriving the intestine to the skin surface in advanced disease. 1 Prof. dr. Mirko Omejc, dr. med., Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; mirko.omejc@mf.uni-lj.si 2 Sebastian Jeršinovič, dr. med., Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; s.jersinovic@gmail.com 492_Mirko Omejc, Sebastian Jeršinovič Zdravljenje akutne maligne zapore levega dela debelega ., UVOD Rak debelega črevesa z napredovanjem rasti pogosto povzroči zaporo črevesa. Pri približ no 7-47 % bolnikov z rakom debelega čre -vesa in danke pride do zapore črevesa, kar predstavlja približno 85 % urgentnih operacij na debelem črevesu (1). Tumorji, ki pov zročajo zaporo, so v primerjavi s tistimi, ki zapore ne povzročajo, večinoma bolj napre dovali, pogosteje preraščajo na sosednje organe, večja pa je tudi prisotnost oddalje nih zasevkov (1-3). Izbira kirurškega pose -ga je odvisna od: • lokalizacije tumorja, • splošnega stanja bolnika, • izkušenosti kirurga, • stopnje zapore in • stadija bolezni. Stopnja zapore lahko variira od nepo polne zapore, zapore, ki še delno prepušča prehod vsebine, do popolne zapore, ki ob kompetentni ileocekalni zaklopki povzroča zaprto vijugo (angl. closed loop) z ishemijo, gangreno ali perforacijo črevesa. Obolevnost po operacijah zaradi zapore levega dela de belega črevesa je visoka (do 43 %), prav tako smrtnost, ki dosega 2-12% (4). Pri zapori desnega dela debelega črevesa je operacija izbire desna oz. razširjena desna hemikolek tomija z ileokolično anastomozo, s katero razrešimo zaporo in odstranimo tumor. Pri zdravljenju zapore levega dela debelega čre vesa (distalno od lienalne fleksure) pa je možnosti zdravljenja več, kar bomo opisa li v nadaljevanju. OPERACIJA V VEČ FAZAH Tradicionalni pristop pri zapori levega dela debelega črevesa zaradi raka je vključeval operacijo v treh fazah. Prva faza je pomeni la razbremenitev oz. dekompresijo debele ga črevesa z oblikovanjem kolostome. Temu je sledila druga operacija, pri kateri je bil odstranjen tumor. Ti dve operaciji sta bili praviloma izvedeni v času iste hospitali-zacije. S tretjo operacijo se je pri kurativ no zdravljenih bolnikih ponovno vzpostavila kontinuiteta prebavne cevi, opravljena pa je bila tedne ali mesece po prvih dveh. Velik del bolnikov ni nikoli opravil vseh trehpose-gov, saj je smrtnost visoka. Petletno preži vetje bolnikov, pri katerih so bile narejene vse tri operacije, je bilo le 19-38% (5, 6). Danes je ta pristop izgubil veljavo in pride v poštev le izjemoma. OPERACIJA V DVEH FAZAH Naslednja stopnja v razvoju kirurgije zapore levega dela debelega črevesa je bila operaci ja v dveh fazah. V prvi fazi se izvede diskon tinuitetna operacija z odstranitvijo tumorja in izpeljavo stome (operacija po Hartmannu). Operacija po Hartmannu je bila uvedena predvsem za zdravljenje stenozantnih proce sov distalnega dela sigme in proksimalnega dela danke. V poštev pride, ko je bolnikovo splošno in lokalno stanje preslabo za tvorbo anastomoze. S prvo operacijo se torej v prvi fazi razbremeni črevo in resecira tumor, distal ni del danke se slepo zapre v višini perito nealne gube ali pod njo, proksimalni del pa se izpelje navzven kot terminalna kolosto ma. Pri drugi operaciji se vzpostavi konti nuiteta prebavne cevi. Žal raziskave kažejo, da je le pri približno polovici bolnikov, ki so imeli opravljeno operacijo po Hartman nu, nato opravljena tudi druga faza. Ti bol niki nato do konca živijo s stomo (5, 7, 8). OPERACIJA V ENI FAZI Sodobni pristop predvideva operacijo v eni fazi, s katero se stomi izognemo. V poštev pridejo segmentne resekcije črevesa ali sub -totalna oziroma totalna kolektomija s pri marno anastomozo. Novejše študije kažejo, da sta resekcija in primarna anastomoza možni praktično v vseh pogojih, edina kon traindikacija je prisotnost difuznega gnoj nega peritonitisa (9). Standardna resekcija Standardna resekcija debelega črevesa po načelih onkološke kirurgije s primarno ana stomozo brez intraoperativnega izpiranja Med Razgl. 2015; 54 (4): 493-61 • Diagnostični izziv 557 pride v poštev takrat, ko debelo črevo nad zaporo ni polno blata. Blato ročno iztisne -mo iz debelega črevesa in oblikujemo ana-stomozo (10). Standardna resekcija z intraoperativnim izpiranjem in primarno anastomozo Operativno tehniko je opisal Dudley leta 1980. Pri tej operaciji najprej napravimo apendek-tomijo in vstavimo debel Foleyjev kateter v slepo črevo skozi krn slepiča. Nad zapo -ro v debelo črevo uvedemo debelo aneste zijsko rebrasto cev, ki jo izpeljemo navzven v vrečo. Debelo črevo nato s fiziološko raz -topino izpiramo do čistega (angl. on table lavage), za kar je običajno potrebnih 9-12 li -trov tekočine. Ko je izpirek čist, odstranimo Foleyjev kateter ter naredimo standardno resekcijo črevesa in anastomozo med uplah njenim debelim črevesom in neprizadeto danko. Ta operacija pride v poštev takrat, ko je črevo pred zožitvijo polno gostega formi -ranega blata, ni pa vitalno ogroženo (9-11). Subtotalna/totalna kolektomija Subtotalna/totalna kolektomija se je uveljavila v zadnjih letih. S to operacijo v eni fazi odstranimo zaporo (tumor) z vsemi fekalni mi masami pred njo in oblikujemo anastomo zo med dobro prekrvljenim neprizadetim ileumom in normalnim debelim črevesom distalno od zapore. S tem odstranimo tudi vse morda prisotne sočasne tumorje debe -lega črevesa in tako zmanjšamo možnost za nastanek novega raka debelega črevesa in danke. Neugodna posledica subtotalne/to talne kolektomije je povečano dnevno šte vilo odvajanj, povprečno od 2 - do 4 -krat dnevno (6). Stopnja pooperativne driske je odvisna od dolžine preostalega debelega črevesa in obsega resekcije distalnega ileu ma. Resekcija manj kot 10 cm distalnega ileuma in preostanek vsaj 10 cm debelega črevesa nad peritonealno gubo močno zmanj šata pojav pooperativne driske (3, 4). Poope -rativna smrtnost po subtotalni kolektomiji je višja v primerjavi z elektivno standar dno operacijo zaradi karcinoma levega dela debelega črevesa, dolgoročnega preživetja pa obsežnejša resekcija ne izboljša; primerljivo je s preživetjem po standardni ope raciji (4). Subtotalna/totalna kolektomija pri de v poštev pri: • tumorski prizadetosti več delov debelega črevesa, • perforaciji in • ishemiji oz. gangreni debelega črevesa. Kontraindicirana je pri predoperativni inkontinenci za blato. ENDOSKOPIJA V zadnjih letih se pri zdravljenju zapore levega dela debelega črevesa vedno bolj uve ljavljajo endoskopske metode. Te metode pridejo v poštev predvsem v naslednjih pri merih: • ko želimo endoskopsko sprostiti distalno zaporo debelega črevesa in vzpostaviti pasažo pri bolnikih, ki so v preslabem sta nju za operativni poseg, • kot oblika paliativnega zdravljenja in • za premostitev zapore in izboljšanje bol nikovega splošnega stanja do kasnejše elektivne operacije. V poštev pridejo mehanična in balonska dilatacija zapore ter laserska fotokoagula cija in elektrokoagulacija ter vstavljanje raz ličnih opornic preko zapore (9, 10). Vstavitev opornice Vstavitev opornice (angl. self-expanding stent) postaja vedno bolj popularna metoda za razrešitev zapore. Vstavitve opornice ter s tem razbremenitev črevesa in omogo -čen prehod na elektivno operacijo, ki je lahko klasična ali laparoskopska, v novej ših serijah opisujejo kot 80 % uspešno (10, 12, 13). Možni zgodnji zapleti so: • perforacija, • krvavitev in • dislokacija opornice. Pozni zaplet je zapora opornice. Kontrain dikacija za vstavitev opornice je perforacija 494_Mirko Omejc, Sebastian Jeršinovič Zdravljenje akutne maligne zapore levega dela debelega . debelega črevesa med vstavitvijo ali pred njo. Pri bolnikih, pri katerih je bila opornica vstavljena kot oblika paliativnega zdrav ljenja, se v skoraj tretjini primerov pojavi ponovna zapora. ZAKLJUČEK Izbira ustrezne metode zdravljenja pri akutni zapori levega dela debelega črevesa je še vedno predmet razprav. Glavna dilema ostaja resekcija v več fazah ali resekcija s primarno anastomozo. Če je le mogoče, je treba tumor odstraniti pri prvi operaciji. Odlože na resekcija je povezana s slabšim preživet jem. Splošno stanje bolnika ob sprejemu in lokalne razmere v trebuhu kirurgu pogosto olajšajo odločitev. Pri bolnikih z visokim tveganjem ali neresektabilnih spremembah pridejo v poštev endoskopske metode (vsta vitev opornice) ali pa paliativne operacije z izpeljavo stome. V primeru ishemije, per-foracije slepega črevesa ali sočasnih tumor jev je na mestu subtotalna ali totalna kolek tomija in ileorektoanastomoza. LITERATURA 1. Jiang JK, Lan YT, Lin TC, et al. Primary vs. delayed resection for obstructive left-sided colorectal cancer: impact of surgery on patient outcome. Dis Colon Rectum. 2008; 51 (3): 306-11. 2. Villar JM, Martinez AP, Villegas MT, et al. Surgical options for malignant left-sided colonic obstruction. Surg Today. 2005; 35 (4): 275-81. 3. Amri R, Bordeianou LG, Sylla P, et al. Colon cancer surgery following emergency presentation: effects on admission and stage-adjusted outcomes. Am J Surg. 2015; 209 (2): 246-53. 4. Omejc M, Stor Z, Jelenc F, et al. Outcome after emergency subtotal/total colectomy compared to elective resection in patients with left-sided colorectal carcinoma. Int Surg. 1998; 83 (3): 241-4. 5. Breitenstein S, Rickenbacher A, Berdajs D, et al. Systematic evaluation of surgical strategies for acute malignant left-sided colonic obstruction. Br J Surg. 2007; 94 (12): 1451-60. 6. Adler DG. Management of Malignant Colonic Obstruction. Curr Treat Options Gastroenterol. 2005; 8 (3): 231-7. 7. Grundmann RT. Primary colon resection or Hartmann's procedure in malignant left-sided large bowel obstruction? The use of stents as a bridge to surgery. World J Gastrointest Surg. 2013; 5 (1): 1-4. 8. Cuffy M, Abir F, Audisio RA, et al. Colorectal cancer presenting as surgical emergencies. Surg Oncol. 2004; 13 (2-3): 149-57. 9. Cheynel N, Cortet M, Lepage C, et al. Trends in frequency and management of obstructing colorectal cancers in a well-defined population. Dis Colon Rectum. 2007; 50 (10): 1568-75. 10. Frago R, Ramirez E, Millan M, et al. Current management of acute malignant large bowel obstruction: a systematic review. Am J Surg. 2014; 207 (1): 127-38. 11. Jestin P, Nilsson J, Heurgren M, et al. Emergency surgery for colonic cancer in a defined population. Br J Surg. 2005; 92 (1): 94-100. 12. Lim JF, Tang CL, Seow-Choen F, et al. Prospective, randomized trial comparing intraoperative colonic irrigation with manual decompression only for obstructed left-sided colorectal cancer. Dis Colon Rectum. 2005; 48 (2): 205-9. 13. Van Hooft JE, Bemelman WA, Breumelhof R, et al. Colonic stenting as bridge to surgery versus emergency surgery for management of acute left-sided malignant colonic obstruction: a multicenter randomized trial (Stent-in 2 study). BMC Surg. 2007; 7: 12. Prispelo 14.2.2015 Med Razgl. 2015; 54 (4): 495-61 • Diagnostični izziv 557 Darja Arko1, Andraž Dovnik2, Nina Fokter Dovnik3, Iztok Takač4 Najpogostejši zapleti po operativnem zdravljenju miomov Complications after Surgical Treatment of Uterine Leiomyomas IZVLEČEK_ KLJUČNE BESEDE: miomi maternice, kirurško zdravljenje, zapleti, miomektomija, histerektomija Miomi so najpogostejša benigna novotvorba maternice. Dokončno zdravljenje pri simpto -matskih bolnicah je najpogosteje kirurško in lahko zajema odstranitev miomov ali odstrani -tev celotne maternice. Miomektomijo lahko v odvisnosti od vrste in števila miomov opravimo histeroskopsko, laparoskopsko ali z laparotomijo, histerektomijo pa vaginalno, laparoskopsko ali z laparotomijo. Vse bolj se uveljavlja tudi embolizacija materničnih arterij. Zapleti pri operativnem zdravljenju miomov so odvisni od vrste operacije. Najpo -gostejši zapleti zajemajo poškodbe maternice oz. sosednjih organov ali struktur, bolečine, krvavitve, okužbe kirurškega polja, brazgotinske kile, dehiscence rane in druge zaplete, ki se lahko pojavljajo tudi po drugih kirurških posegih. Pomemben zaplet laparoskopske morselacije »miomov«, pri katerih se kasneje izkaže, da gre za sarkome, je razsoj malignih celic po trebušni votlini, ki lahko pomeni poslabšanje preživetja teh bolnic. ABSTRACT_ KEY WORDS: uterine leiomyomas, surgical treatment, complications, myomectomy, hysterectomy Uterine leiomyomas are the most common benign neoplasms of the uterus. The defini -tive treatment in symptomatic patients is most often surgical either by myomectomy or by hysterectomy. Depending on the type and number of leiomyomas myomectomy can be performed hysteroscopically, laparoscopically or by laparotomy. Similarly, hysterecto -my can be performed vaginally, laparoscopically or by laparotomy. Another option is uterine artery embolization. Complications of surgical treatment of leiomyomas depend on the type of surgery. The most common complications include damage to the uterus, neigh bouring organs or adjacent tissues, pain, bleeding, infections of the surgical field, scar hernias, wound dehiscence and other general surgical complications. An important complication of laparoscopic morcellation of myomas that turn out to be sarcomas is the spread of malignant cells in the abdominal cavity which can decrease the survival of these patients. 1 Doc. dr. Darja Arko, dr. med., Klinika za ginekologijo in perinatologijo, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor; darja.arko@ukc-mb.si 2 Andraž Dovnik, dr. med., Klinika za ginekologijo in perinatologijo, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor 3 Nina Fokter Dovnik, dr. med., Klinika za ginekologijo in perinatologijo, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor 4 Prof. dr. Iztok Takač, dr. med., Klinika za ginekologijo in perinatologijo, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor; Katedra za ginekologijo in porodništvo, Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Taborska ulica 8, 2000 Maribor 496 Darja Arko, Andraž Dovnik, Nina Fokter Dovnik, Iztok Takač Najpogostejši zapleti po operativnem ., UVOD Miomi so najpogostejša benigna novotvorba maternice, ki prizadene približno 20-40 % žensk v rodni dobi (1). Večinoma so asimp -tomatski in pogosto ne zahtevajo zdravlje nja. Pri simptomatskih bolnicah ali tistih, ki imajo težave z zanositvijo, lahko miome zdravimo na več načinov. Operativno zdrav ljenje miomov obsega operacije, pri katerih odstranimo miome iz maternice (miomek tomija) ali pa odstranimo celotno maternico z miomi vred (histerektomija). Miomekto-mijo lahko izvršimo histeroskopsko, lapa roskopsko ali z laparotomijo. Histerektomija je lahko vaginalna, laparoskopska ali z lapa rotomijo (abdominalna) (1). Laparoskopska odstranitev maternice se deli na tri vrste: laparoskopsko asistirano vaginalno histe rektomijo (laparoskopski del ne obsega ligiranja materničnih žil), laparoskopsko histerektomijo (maternične žile ligiramo laparoskopsko, nožnico zašijemo vaginalno) in totalno laparoskopsko histerektomijo (brez vaginalne komponenete, nožnico zaši jemo laparoskopsko) (2). Miome pa lahko zdravimo tudi z embolizacijo materničnih arterij (1). Zapleti po operativnem zdravlje nju miomov so redki, nanje pa vplivajo številni vzroki in dejavniki. VZROKI ZA ZAPLETE PO OPERATIVNEM ZDRAVLJENJU MIOMOV Vzroki za nastop zapletov so različni in lahko zajemajo velikost, število in lego miomov, težavnost operativnega posega, starost bol nice, sočasna kronična obolenja, stabilnost bolnice in ne nazadnje tudi bolnišnično oko lje, pripravo instrumentov ter izvedbo pra vilne tehnike posega (3). Zapleti po operativ nem zdravljenju miomov obsegajo bolečine, krvavitve, okužbe, dolgotrajne izcedke iz nožnice, trombembolijo in poškodbe okol -nih struktur. Ostali zapleti, ki se pojavljajo v vseh vejah kirurgije, so še pljučna embo -lija, miokardni infarkt, pljučnica in tekočin sko ali elektrolitsko neravnovesje. DEJAVNIKI TVEGANJA ZA RAZVOJ ZAPLETOV PO OPERATIVNIH POSEGIH Na nekatere dejavnike lahko vplivamo, na druge ne, zato je treba pretehtati, ali je operacija za bolnico pomembnejša kot sam dejavnik tveganja. Najpomembnejši dejavniki tveganja za zaplete so (4): • visoka starost, • srčno - žilne bolezni: ženske s srčno - žilni -mi boleznimi počasneje okrevajo po ope raciji, prav tako imajo večje tveganje za medoperativne zaplete, predvsem aritmi je in srčni zastoj, • pljučne bolezni in kajenje: zaradi kroničnih okvar na pljučih predstavljajo problem zlasti za anestezijo in morebitne okužbe po operaciji, • debelost: povezana je s številnimi zapleti, in sicer poveča tveganje za okužbe in slab še celjenje ran, veliko je zapletov pri ane steziji, prav tako je povečano tveganje za trombembolične bolezni, • sladkorna bolezen: pri sladkornih bolnicah je povečano število okužb in dehis cenc ran zaradi slabše prekrvavitve in oživčenja, • povišan krvni tlak: poveča tveganje za možgansko žilne zaplete, • ledvične bolezni, • jetrne bolezni in • motnje strjevanja krvi in antikoagulantno zdravljenje: poveča tveganje za krvavitve med operacijo. ZAPLETI PO HISTEROSKOPSKI MIOMEKTOMIJI Histeroskopska miomektomija je upraviče na pri submukoznih miomih, katerih pre mer ni večji od 5 cm (5). Evropsko združenje za endoskopijo razvršča submukozne mio me v tip 0 (pecljati), tip I (> 50 % segajo v maternično votlino oz. < 50 % v miometrij) in tip II (> 50% segajo v miometrij in < 50% v maternično votlino). Histeroskopska mio mektomija je najpogosteje indicirana pri Med Razgl. 2015; 54 (4): 497-61 • Diagnostični izziv 557 miomih tipa 0 in tipa I, pri miomih tipa II pa le v izbranih primerih, saj obstaja večja nevarnost močnejše krvavitve in poškodbe maternice. Le odstranitev submukoznih miomov dokazano vpliva na izboljšano spon tano plodnost in rezultate oploditve z bio medicinsko pomočjo (6). Zapleti po histeroskopski miomektomiji so redki, obsegajo pa (5, 7): • poškodbe maternice (perforacije) v 0,27 % in • preobremenitev s tekočino. Operativni poseg v primeru histeroskop-ske miomektomije traja značilno krajši čas, medtem ko manjša izguba krvi, krajše biva nje v bolnišnici in več manjših poopera tivnih zapletov po njej niso statistično zna čilno drugačni od tistih po laparoskopski miomektomiji (8). Med histeroskopsko mio mektomijo nastopajo zapleti v 2,6 %, s po -segom pa dosežemo želen dolgoročni uči nek v 94,4 % (9). Pri 14,5 % je treba operacijo ponoviti (10). Histerektomijo pa je treba narediti v 5,9 % primerov (11). ZAPLETI PO LAPAROSKOPSKI MIOMEKTOMIJI Laparoskopske operacije so endoskopske operacije, ki potekajo predvsem znotraj tele sne votline in naj bi minimalno poškodovale trebušno steno. Pooperativni potek pri bol nicah je enostavnejši, bivanje v bolnišnici krajše ter s tem tudi manjši stroški zdravlje nja. Laparoskopske operacije intramuralnih miomov, ki so večji od 8 cm, in subseroz -nih miomov, večjih od 12 cm, smatramo za zelo zahtevne (3). Intraoperativni zapleti pri laparoskopiji obsegajo poškodbe sosednjih organov (pre bodenje črevesa, toplotno poškodbo stene črevesa, krvavitev iz jeter ali vranice, per foracijo sečnega mehurja, prebodenje mater nice), žilne poškodbe (žile trebušne stene in arterije v trebušni votlini), zaplete pri pri stopu (kila na mestu pristopa, okužba rane, nasaditev tumorskih celic v okolici pristo pa), zaplete pnevmoperitoneja (pnevmoto raks, pnevmomediastinum, podkožni emfi -zem, zračna embolija), anesteziološke zaplete (aritmija, asistolija, metabolna in respira-torna acidoza) ter električne poškodbe (črevesa, sečnega mehurja ali sečevodov) (12). Po laparoskopskih operacijah so zapleti po -gostejši pri bolnicah, ki so imele že pred hodne operativne posege ali bolezenska sta nja v trebušni votlini, kot sta endometrioza in medenična vnetna bolezen. Stanja, pri katerih se zapleti pogosteje pojavljajo, obse -gajo obsežno dilatacijo črevesa, velike tumor je v medenici in trebuhu, obsežne zarastline v medenici in trebuhu, srčno - žilne bolezni in preponsko kilo (12). Poškodbe črevesa so lahko posledica nehotene punkcije z iglo, s ka tero se naredi pnevmoperitonej, uvajanja laparoskopskega trokarja, elektrokirurške poškodbe in poškodbe med disekcijo (13). Na svetovni ravni je analiza 1,5 milijo -na laparoskopskih operacij pokazala prisotnost zapletov v 0,1 do 10 %. V več kot 50 % teh primerov so zapleti nastali pri uvajanju inštrumentov v trebušno votlino. Od vseh teh zapletov jih 20-25% niso prepoznali med operacijo, temveč šele kasneje v poo perativnem obdobju (14). V raziskavi, ki je preučevala poškodbe pri uvajanju laparo skopskih inštrumentov v trebuh med letoma 1980 in 1999 v ZDA, so ugotovili poškodbe organov v 5 do 30 primerih na 10.000 ope -racij (0,05-0,3 %). Med temi poškodbami so bile zastopane poškodbe tankega črevesa v 25 %, širokega črevesa pa v 12 %. Med nji -mi kar v 50 % poškodbe črevesja niso bile prepoznane v roku 24 ur (15). V obsežnem pregledu literature o poškodbah pri uvajanju laparoskopskih inštrumentov v trebuh med letoma 1975 in 2002 so poškodbe nastale v 0,3 do 1,3 primerih na 1.000 ope -racij (0,03-0,13%) (16). Analiza 629 poškodb organov pri uvajanju trokarjev iz leta 2001 navaja 182 visceralnih poškodb (predvsem črevesje). V omenjeni skupini 629 poškodb organov se je 32 primerov končalo s smrtjo, med njimi je bilo 6 primerov poškodb čre vesa. Poškodbo črevesa so diagnosticirali 498 Darja Arko, Andraž Dovnik, Nina Fokter Dovnik, Iztok Takač Najpogostejši zapleti po operativnem ., z zakasnitvijo v 10 %, v tej skupini pa je bila umrljivost 21% (17). Na državni ravni v Sloveniji so pri 14.501 diagnostičnih laparoskopijah ugotovili štiri (0,03 %) zaplete. Pri vseh je šlo za poškodbo črevesa. Dva primera so diag-nosticirali in oskrbeli med operacijo, dva pa po operaciji (18). Med operativnimi laparo -skopijami so imeli slovenski avtorji 22 za pletov pri 11.673 posegih (0,19 %). Pri tem je šlo v treh primerih za poškodbe črevesa, ostalo pa so bile krvavitve in poškodbe dru gih organov (18). Kar 78% vseh zapletov pri endoskopskih operacijah so poškodbe s krvavitvijo ter poškodbe črevesa in kar 40 % vseh laparoskopskih poškodb ostane med endoskopsko operacijo neopaženih. Med ostale zaplete sodijo še poškodbe urogenitalnega trakta (sečnega mehurja, sečevoda) (18). Medoperativni zapleti se pri laparoskopskih operacijah pojavljajo pred vsem pri debelih bolnicah, bolnicah, ki so že imele operacijo v trebuhu, ter pri neiz kušenem kirurgu (13). Slovenski avtorji navajajo, da je konverzija v laparotomijo pri laparoskopskih miomektomijah potrebna v do 7 %, večji zapleti pa nastopajo v do 1,1 % primerov (19). Med njimi so bile najpogostej -še pooperativne krvavitve, abscesi in poš kodbe črevesa. Zapleti po laparoskopski miomektomiji obsegajo (13, 19, 20): • bolečine, • krvavitev, • okužbo ležišča mioma, • nastanek »parazitskih« miomov po morse-laciji, • razsoj malignega tkiva med morselacijo sarkomov, • dehiscenco med naslednjo nosečnostjo in • rupturo maternice. Po morselaciji miomov lahko zrastejo t. i. »parazitski miomi«, kar se zgodi v 0,9-1,2 % (21, 22). Posebno huda oblika parazitskih miomov je t. i. diseminirana peritonealna leiomiomatoza (23). Morselacija »miomov«, za katere se kasneje izkaže, da so dejansko sarkomi, lahko povzroči razsoj malignih celic po trebušni votlini in s tem poslabša prognozo bolezni (24-26). Perri in sodelavci so poročali o preživetju glede na tip opera cije, pri bolnicah s končno diagnozo leio miosarkom stadija I, operativno zdravljenih v letih 1969-2005. Izkazalo se je, da je pre -živetje pri bolnicah, ki so imele primarno opravljeno totalno histerektomijo, 2,8 krat višje od tistih, pri katerih je bil tumor pri operativnem posegu poškodovan, torej pri različnih vrstah miomektomije ali pri morselaciji (27). Pomembno višji odstotek ponovitev bolezni in višjo smrtnost je pri bolnicah z nepričakovano odkritimi leiomio sarkomi po morselaciji v primerjavi s tisti -mi, ki so imele tumor odstranjen v celoti, pokazala tudi nedavna metaanaliza skupno 202 bolnic, ki pa je poudarila, da na tem področju še vedno ni dovolj kakovostnih kli ničnih raziskav, da bi lahko nedvomno opre -delili razmerje med dobrobitjo in tveganjem tega posega (28). Pri morselaciji miomov lahko računamo s prisotnostjo sarkoma maternice v 1 od 352 primerov, leiomio -sarkoma pa v 1 od 498 primerov (29, 30). Poleg Ameriške agencije za hrano in zdravila (angl. Food and Drug Administration, FDA) največjo možno previdnost in uporabo alter nativnih tehnik odstranitve miomov pripo roča tudi Ameriško združenje ginekoloških laparoskopistov (angl. American Association of Gynecologic Laparoscopists, AAGL) (31). Petletno preživetje zaradi sarkomov mater nice znaša namreč le 42-44% (32, 33). ZAPLETI PO MIOMEKTOMIJI Z LAPAROTOMIJO Miomektomijo lahko naredimo skozi mini laparotomijsko ali klasično laparotomijsko odprtino. Obe metodi se vse bolj opuščata, saj so ju nadomestile minimalno invazivne tehnike. Po miomektomiji z laparotomijo lahko nastopijo (34, 35): • bolečine, • krvavitev, Med Razgl. 2015; 54 (4): 499-61 • Diagnostični izziv 557 • okužba, • trebušna kila in • nastanek piogene ciste. Laparoskopska miomektomija je primernejša metoda za odstranitev miomov maternice od odstranitve miomov z minilaparo tomijo, kakor tudi z navadno laparotomijo (34, 36). Po njej je bolečin manj, manj je poo -perativne povišane temperature, krajše pa je tudi bivanje v bolnišnici (37). Miomek-tomija med carskim rezom naj ne bi pove čala stopnje tveganja za nastanek poopera tivnih zapletov (38, 39). Način odstranitve miomov (z laparotomijo ali laparoskopijo) ne vpliva na rezultate glede kasnejše plod nosti (40). ZAPLETI PO vAGINALNI HISTEREKTOMIJI Če je le možno, skušamo maternico odstrani -ti skozi nožnico (2). Glavna prednost vagi -nalnih operacij je nizka smrtnost in obolev nost (41). Pooperativni potek je mnogo krajši in manj zapleten kot po laparotomij skih operacijah. Pri vaginalnih operacijah je trebušna votlina odprta na najnižjem mestu, visceralni organi so nedotaknjeni in drenaža je boljša. Večji del operacij poteka ekstraperitonealno. Po vaginalni histe rektomiji je tudi bolnišnično zdravljenje značilno krajše, po njej je manj zapletov in febrilnih stanj kot po abdominalni histerek-tomiji (42). Krajše trajanje operacije in manj globo -ka narkoza sta velika prednost predvsem pri debelih in starejših bolnicah s srčno žilni mi obolenji. Prav tako so vaginalne opera cije pri bolnicah s prekomerno telesno težo tehnično lažje kot laparotomije. Redkejši so tudi bronhopulmonalni zapleti. Peristaltika črevesa se vzpostavi hitreje, hitrejša sta okrevanje in rehabilitacija. Ker bolnice nimajo brazgotin na trebuhu, je to glede na psihološ ki moment brez dvoma velika prednost (43). Relativne in absolutne kontraindikacije za vaginalno histerektomijo predstavljajo različna stanja, kot je volumen maternice, večji od trimesečne nosečnosti, in slaba pre makljivost maternice zaradi vnetja ali pred hodnega obsevanja genitalnih organov (43). Tudi po ekonomski plati je vaginalna histe -rektomija ustreznejša od abdominalne (44). Med pooperativnimi zapleti po vaginal ni histerektomiji prevladujejo (43): • krvavitev, • vnetje operativnega polja in • spust (descensus) ter zdrs (prolaps) nož nice. Vaginalna histerektomija je hitrejša od laparoskopske histerektomije, po poopera tivnih zapletih pa je primerljiva z njo (45). zapleti po laparoskopski histerektomiji Če maternice ne moremo odstraniti po vagi nalni poti, si pomagamo z laparoskopsko histerektomijo (46, 47). Pri njej je sicer več poškodb mehurja in sečevodov kot pri abdominalni histerektomiji (42). Laparo skopsko asistirana vaginalna histerektomija je primernejša metoda odstranitve mater nice od abdominalne histerektomije (48). Čeprav je povezana z daljšim časom opera cije, je pri njej izguba krvi manjša, bolečin je manj, bolnišnično zdravljenje je krajše, prav tako pa je manj zapletov. Zapleti po laparoskopski histerektomiji so (48, 49): • bolečine, • krvavitev, • vnetje, • poškodbe okolnih organov (mehur, seče voda, črevo), • razsoj malignega tkiva, • ileus, • trombembolija, • pooperativne kile in • preostanek endometrija ali tkiva maternice. Subtotalna histerektomija (pri kateri odstranimo le telo maternice, ne pa mater ničnega vratu) v primerjavi s totalno histe rektomijo ne prinaša boljše spolne funkcije ali delovanja sečil in črevesja (50). V pri merjavi s totalno histerektomijo ženske po 500 Darja Arko, Andraž Dovnik, Nina Fokter Dovnik, Iztok Takač Najpogostejši zapleti po operativnem ., subtotalni histerektomiji lahko ciklično krvavijo še do leto dni po operaciji. Sloven -ski avtorji poročajo o zapletih po laparo-skopski histerektomiji v 1,1 do 14,1 % (51). Po laparoskopsko asistirani vaginalni histerektomiji nastanejo težji zapleti v manj kot 3 %, lažji zapleti pa v manj kot 9 % (52). ZAPLETI PO HISTEREKTOMIJI Z LAPAROTOMIJO Histerektomijo z laparotomijo opravimo v primeru zelo velikih miomov ali pridru žene patologije. Pri njej lahko odstranimo tudi adnekse ali pa jih pustimo v telesu. Histerektomija z laparotomijo se običajno izvede po točno določenem protokolu (53). Zapleti, ki so možni po histerektomiji z laparotomijo, so (53, 54): • bolečine, • krvavitev, • vnetje operativne rane ali trebušne votline, • poškodbe organov (mehur, sečevoda, črevo), • nastanek fistul, • ileus, • pooperativne kile in • trombembolija (0,6 %). Zapletom se lahko izognemo z ustrezno pripravo bolnic, nežnim ravnanjem s tkivi v trebušni votlini, natančno tehniko operi -ranja in primerno pooperativno oskrbo. Na splošno velja, da je po histerektomiji z la-parotomijo več zapletov kot po vaginalni histerektomiji (55). ZAPLETI PO EMBOLIZACIJI MIOMOV Dejavniki tveganja za zaplete po emboliza-ciji miomov obsegajo velikost maternice, velikost miomov in količino vbrizganih del cev, potrebnih za embolizacijo (56). Laparo -skopska okluzija materničnih žil je manj učinkovita od miomektomije in emboliza cije materničnih arterij (57). Embolizacija materničnih arterij je za naslednjo noseč nost nevarnejša metoda od miomektomije, saj je po njej značilno več spontanih spla vov, predčasnih porodov, nepravilnosti pla cente ter krvavitev po porodu (58). Embo -lizacijo materničnih arterij naj bi izvajali le za to posebej usposobljeni radiologi (59). Zapleti po embolizaciji miomov se pokažejo v 13 % po 6 mesecih, v 16 % po enem letu, v 17 % po 3 letih in v 18 % po 5 letih (60). Med njimi je najpogostejša eks -pulzija mioma, zapleti pa so pogostejši pri submukozno ležečih miomih. Cochranov pregled sedmih randomi -ziranih kontroliranih raziskav, ki so skupaj vključevale 793 bolnic in so primerjale embolizacijo materničnih arterij z abdomi nalno histerektomijo ali miomektomijo, ni pokazal pomembnih razlik med posegi glede na zadovoljstvo bolnic in glede na pogost nost večjih zapletov. Ugotovili pa so, da je embolizacija materničnih arterij povezana z večjo pojavnostjo manjših zapletov in z bistveno večjo verjetnostjo, da bo dve do pet let po primarnem posegu potrebna ponovna kirurška intervencija (61). Nekaj poročil o posameznih primerih pa je kot katastrofalni zaplet embolizacije maternične arterije navedlo tudi obstrukcijo ali perfo racijo črevesa (62, 63). SPLOŠNI ZAPLETI PO OPERATIVNEM ZDRAVLJENJU MIOMOv Zapleti med različnimi vrstami histerekto mije zaradi miomov nastopajo v okoli 2,9 %, po njih pa v okoli 1,8% primerov (64). Med splošne zaplete po operativnem zdravljenju miomov sodijo (4): • zvišana telesna temperatura, • okužba rane, • hematom rane, • dehiscenca rane, • okužba sečil, • retenca urina, • tromboza in trombembolija ter • pljučni zapleti. ZAKLJUČEK Kot vsak invazivni poseg tudi operativno zdravljenje miomov prinaša tveganje za Med Razgl. 2015; 54 (4): 501-61 • Diagnostični izziv 557 nekatere zaplete, ki se jim lahko z dobrim poznavanjem njihovih vzrokov in izogibanjem dejavnikom tveganja le delno izogne -mo. Potrebna je individualna obravnava bolnic in presoja razmerja med dobrobitjo in tveganjem predvidenega posega. Ob pojavu zapletov pa je bistvenega pomena njihova hitra prepoznava in ustrezno ukrepanje. LITERATURA 1. Khan AT, Shehmar M, Gupta JK. Uterine fibroids: current perspectives. Int J Womens Health. 2014; 6: 95-114. 2. Johnson N, Barlow D, Lethaby A, et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 2: CD003677. 3. Saccardi C, Gizzo S, Noventa M, et al. Limits and complications of laparoscopic myomectomy: which are the best predictors? A large cohort single-center experience. Arch Gynecol Obstet. 2014; 290 (5): 951-6. 4. Hoffman BL, Schorge JO, Schaffer JI, et al. Perioperative considerations. In: Hoffman BL, Schorge JO, Schaffer JI, et al., eds. Williams Gynecology. 2nd ed. New York: McGraw-Hill Medical; 2012. p. 948-78. 5. RibiC-Pucelj M, TomaževiC T, Vogler A. Histeroskopska resekcija submukoznih miomov. In: RibiC-Pucelj M, ed. Endoskopske operacije v ginekologiji. Radovljica: Didakta; 2007. p. 372-6. 6. Wong L, Brun JL. Myomectomy: technique and current indications. Minerva Ginecol. 2014; 66 (1): 35-47. 7. Kayatas S, Meseci E, Tosun OA, et al. Experience of hysteroscopy indications and complications in 5,474 cases. Clin Exp Obstet Gynecol. 2014; 41 (4): 451-4. 8. Yi YX, Zhang W, Guo WR, et al. Meta-analysis: the comparison of clinical results between vaginal and laparoscopic myomectomy. Arch Gynecol Obstet. 2011; 283 (6): 1275-89. 9. Polena V, Mergui JL, Perrot N, et al. Long-term results of hysteroscopic myomectomy in 235 patients. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007; 130 (2): 232-7. 10. Emanuel MH, Wamsteker K, Hart AA, et al. Long-term results of hysteroscopic myomectomy for abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol. 1999; 93: 743-8. 11. Wamsteker K, Emanuel MH, de Kruif JH. Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding: results regarding the degree of intramural extension. Obstet Gynecol. 1993; 82 (5): 736-40. 12. Kopjar M, Zadro M. Komplikacije pri ginekološkoj laparoskopiji. In: Kopjar M, ed. Ginekološka endoskopija: laparoskopija, histeroskopija. Zagreb: Miroslav Kopjar; 1999. p. 130-8. 13. Mac Cordick C, Lecuru F, Rizk E, et al. Morbidity in laparoscopic gynecological surgery: results of a prospective single-center study. Surg Endosc. 1999; 13 (1): 57-61. 14. Magrina JF. Complications of laparoscopic surgery. Clin Obstet Gynecol. 2002; 45 (2): 469-80. 15. Chandler JG, Corson SL, Way LW. Three spectra of laparoscopic entry access injuries. J Am Coll Surg. 2001; 192 (4): 478-90. 16. Jansen FW, Kolkman W, Bakkum EA, et al. Complications of laparoscopy: an inquiry about closed-versus open-entry technique. Am J Obstet Gynecol. 2004; 190 (3): 634-8. 17. Bhoyrul S, Vierra MA, Nezhat CR, et al. Trocar injuries in laparoscopic surgery. J Am Coll Surg. 2001; 192 (6): 677-83. 18. TomaževiC T. Kirurški zapleti pri laparoskopskih operacijah. In: RibiC - Pucelj M, ed. Endoskopske operacije v ginekologiji. Radovljica: Didakta; 2007. p. 89-95. 19. RibiC - Pucelj M, TomaževiC T, Vogler A. Laparoskopska miomektomija. In: RibiC - Pucelj M, ed. Endoskopske operacije v ginekologiji. Radovljica: Didakta; 2007. p. 207-15. 20. Koyama S, Kobayashi M, Tanaka Y, et al. Laparoscopic repair of a post-myomectomy spontaneous uterine perforation accompanied by a bizarre tumor resembling polypoid endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2013; 20 (6): 912-6. 21. Nezhat C, Kho K. Iatrogenic myomas: new class of myomas? J Minim Invasive Gynecol. 2010; 17 (5): 544-50. 22. Cucinella G, Granese R, Calagna G, et al. Parasitic myomas after laparoscopic surgery: an emerging complication in the use of morcellator? Description of four cases. Fertil Steril. 2011; 96 (2): 90-6. 502 Darja Arko, Andraž Dovnik, Nina Fokter Dovnik, Iztok Takač Najpogostejši zapleti po operativnem ., 23. Al-Talib A, Tulandi T. Pathophysiology and possible iatrogenic cause of leiomyomatosis peritonealis disseminata. Gynecol Obstet Invest. 2010; 69 (4): 239-44. 24. Brower V. FDA considers restricting or banning laparoscopic morcellation. J Natl Cancer Inst. 2014; 106 (10): 339. 25. Brower V. FDA likely to further restrict or ban morcellation. Lancet Oncol. 2014; 15 (9): 369. 26. Anupama R, Ahmad SZ, Kuriakose S, et al. Disseminated peritoneal leiomyosarcomas after laparoscopic »myomectomy« and morcellation. J Minim Invasive Gynecol. 2011; 18 (3): 386-9. 27. Perri T, Korach J, Sadetzki S, et al. Uterine leiomyosarcoma: does the primary surgical procedure matter? Int J Gynecol Cancer. 2009; 19 (2): 257-60. 28. Bogani G, Cliby WA, Aletti GD. Impact of morcellation on survival outcomes of patients with unexpected uterine leiomyosarcoma: a systematic review and meta-analysis. Gynecol Oncol. 2015; 137 (1): 167-72. 29. U.S. Food and Drug Administration. Laparoscopic uterine power morcellation in hysterectomy and myomectomy: FDA Safety Communication [internet]. 2014 [citirano 2015 Mar 8]. Dosegljivo na: http://www.fda.gov/ MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/ucm393576.htm 30. U.S. Food and Drug Administration. UPDATED Laparoscopic uterine power morcellation in hysterectomy and myomectomy: FDA Safety Communication [internet]. 2014 [citirano 2015 Mar 8]. Dosegljivo na: http://www.fda.gov/ MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/ucm424443.htm 31. American Association of Gynecologic Laparoscopists (AAGL). AAGL Member Update: Disseminated leiomyosarcoma with power morcellation [internet]. 2014 [citirano 2015 Mar 8]. Dosegljivo na: http://www.aagl.org/ aaglnews/aagl-member-update-disseminated-leiomyosarcoma-with-power-morcellation/ 32. Arko D, Dovnik A, Takač I. Zdravljenje materničnih sarkomov v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor v obdobju 1996-2011. Acta Medico-biotechnica. 2013; 6 (2): 30-8. 33. Lusby K, Savannah KB, Demicco EG, et al. Uterine leiomyosarcoma management, outcome, and associated molecular biomarkers: a single institution's experience. Ann Surg Oncol. 2013; 20 (7): 2364-72. 34. Shen Q, Chen M, Wang Y, et al. Effects of laparoscopic versus minilaparotomic myomectomy on uterine leiomyoma: a meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2015; 22 (2): 177-84. 35. Oda K, Ikeda Y, Maeda D, et al. Huge pyogenic cervical cyst with endometriosis, developing 13 years after myomectomy at the lower uterine segment: a case report. BMC Womens Health. 2014; 14: 104. 36. Jin C, Hu Y, Chen XC, et al. Laparoscopic versus open myomectomy - a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009; 145 (1): 14-21. 37. Bhave Chittawar P, Franik S, Pouwer AW, et al. Minimally invasive surgical techniques versus open myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 10: CD004638. 38. Machado LS, Gowri V, Al-Riyami N, et al. Caesarean myomectomy: feasibility and safety. Sultan Qaboos Univ Med J. 2012; 12 (2): 190-6. 39. Kumar RR, Patil M, Sa S. The utility of caesarean myomectomy as a safe procedure: a retrospective analysis of 21 cases with review of literature. J Clin Diagn Res. 2014; 8 (9): 5-8. 40. Metwally M, Cheong YC, Horne AW. Surgical treatment of fibroids for subfertility. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 11: CD003857. 41. Kos L, Lukanovič A. Vaginalna histerektomija z ali brez adneksov. In: Kos L, Lukanovič A, eds. Tehnika vaginalne kirurgije. Ljubljana: Klinični center, Ginekološka klinika; 2000. p. 21-37. 42. Johnson N, Barlow D, Lethaby A, et al. Methods of hysterectomy: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2005; 330 (7506): 1478. 43. Kos L, Lukanovič A. Prednosti in meje vaginalnih operacij. In: Kos L, Lukanovič A, eds. Tehnika vaginalne kirurgije. Ljubljana: Klinični center, Ginekološka klinika; 2000. p. 13. 44. Guvenal T, Ozsoy AZ, Kilcik MA, et al. The availability of vaginal hysterectomy in benign gynecologic diseases: a prospective, non-randomized trial. J Obstet Gynaecol Res. 2010; 36 (4): 832-7. 45. Schindlbeck C, Klauser K, Dian D, et al. Comparison of total laparoscopic, vaginal and abdominal hysterectomy. Arch Gynecol Obstet. 2008; 277 (4): 331-7. 46. Nieboer TE, Johnson N, Lethaby A, et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 3: CD003677. 47. Lefebvre G, Allaire C, Jeffrey J, et al.; Clinical Practice Gynaecology Committee and Executive Committeee and Council, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. SOGC clinical guidelines. Hysterectomy. J Obstet Gynaecol Can. 2002; 24 (1): 37-61. 48. Yi YX, Zhang W, Zhou Q, et al. Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy vs abdominal hysterectomy for benign disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011; 159 (1): 1-18. Med Razgl. 2015; 54 (4): 503-61 • Diagnostični izziv 557 49. Yi C, Li L, Wang X, et al. Recurrence of uterine tissue residues after laparoscopic hysterectomy or myomectomy. Pak J Med Sci. 2014; 30 (5): 1134-6. 50. Lethaby A, Mukhopadhyay A, Naik R. Total versus subtotal hysterectomy for benign gynaecological conditions. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 4: CD004993. 51. Kobal B. Laparoskopska histerektomija. In: Ribič - Pucelj M, ed. Endoskopske operacije v ginekologiji. Radovljica: Didakta; 2007. p. 251-7. 52. Cvjetičanin B, Kobal B. LAVH - Laparoskopsko asistirana vaginalna histerektomija. In: RibiC - Pucelj M, ed. Endoskopske operacije v ginekologiji. Radovljica: Didakta; 2007. p. 258-63. 53. Kos L, Lukanovič A. Enostavna totalna histerektomija z ali brez adneksov. In: Kos L, Lukanovič A, eds. Tehnike laparotomij v ginekološki kirurgiji. Ljubljana: Združenje ginekologov in porodničarjev Slovenije; 2003. p. 130-62. 54. Barber EL, Neubauer NL, Gossett DR. Risk of venous thromboembolism in abdominal versus minimally invasive hysterectomy for benign conditions. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212 (5): 609. 55. Chen B, Ren DP, Li JX, et al. Comparison of vaginal and abdominal hysterectomy: a prospective non-randomized trial. Pak J Med Sci. 2014; 30 (4): 875-9. 56. Berczi V, Valcseva E, Kozics D, et al. Safety and effectiveness of UFE in fibroids larger than 10 cm. Cardiovasc Intervent Radiol. 2015; 38 (5): 1152-6. 57. Panagiotopoulou N, Nethra S, Karavolos S, et al. Uterine-sparing minimally invasive interventions in women with uterine fibroids: a systematic review and indirect treatment comparison meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014; 93 (9): 858-67. 58. Goldberg J, Pereira L. Pregnancy outcomes following treatment for fibroids: uterine fibroid embolization versus laparoscopic myomectomy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2006; 18 (4): 402-6. 59. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. SOGC clinical practice guidelines. Uterine fibroid embolization (UFE). Int J Gynaecol Obstet. 2005; 89 (3): 305-18. 60. Tropeano G, Amoroso S, Di Stasi C, et al. Incidence and predictive factors for complications after uterine leiomyoma embolization. Hum Reprod. 2014; 29 (9): 1918-24. 61. Gupta JK, Sinha A, Lumsden MA, et al. Uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 12: CD005073. 62. Virmani V, Fasih N, Rakhra K. Intraluminal bowel obstruction by a detached fibroid - an extremely unusual complication of uterine artery embolization. Clin Radiol. 2011; 66 (8): 795-7. 63. Acharya J, Bancroft K, Lay J. Perforation of transverse colon: a catastrophic complication of uterine artery embolization for fibroids. Cardiovasc Intervent Radiol. 2012; 35 (6): 1524-7. 64. Elessawy M, Schollmeyer T, Mettler L, et al. The incidence of complications by hysterectomy for benign disease in correlation to an assumed preoperative score. Arch Gynecol Obstet. 2015; 292 (1): 127-33. Prispelo 11.3.2015 Med Razgl. 2015; 54 (4): 505-61 • Diagnostični izziv 557 Dinko Zavrl1 Poklicna izpostavljenost ionizirajočemu sevanju v interventni kardiologiji Occupational Exposure to Ionising Radiation in Interventional Cardiology IZVLEČEK_ KLJUČNE BESEDE: interventna kardiologija, poklicna izpostavljenost, ionizirajoče sevanje, efektivna doza, katarakta, zaščita Pristopi in tehnologije v kardiologiji se neprestano izboljšujejo, zato postajajo interventni posegi vse številnejši in dostopnejši. Za razliko od bolnika, ki je izpostavljen primarnemu snopu rentgenskih žarkov, je največji delež ionizirajočega sevanja, ki med posegom prispeva k prejeti dozi osebja, posledica sipanja. Kljub temu da osebje opravi čedalje več posegov, je poklicna izpostavljenost ionizirajočemu sevanju v interventnih laboratorijih čedalje manj -ša. Učinkom ionizirajočega sevanja v interventni kardiologiji so med delom izpostavlje -na predvsem tkiva glave, vratu in okončin. Podatki kažejo, da dosedanji deterministični model nastanka radiacijske katarakte zahteva ponovni pregled, saj prag izpostavljenosti za razvoj motnjav v leči postavljajo še nižje od trenutno veljavnih priporočil. Ker zako -nodaja s področja jedrske varnosti poleg upoštevanja zakonsko določene zgornje meje izpo -stavljenosti nalaga tudi izboljšanje zaščite po načelu zmanjšanja izpostavljenosti na najnižji nivo, ki ga je moč doseči znotraj razumskih okvirjev, sta merjenje izpostavljenosti in izbolj -šanje zaščite pred sevanjem ključnega pomena. ABSTRACT_ KEY WORDS: interventional cardiology, occupational exposure, ionizing radiation, effective dose, cataract, protection The approaches and technologies in cardiology are constantly improving. Interventional procedures are therefore ever increasing in number and availability. Unlike the patient, who is exposed to the primary X- ray beam, the dose to the interventional staff is mainly comprised of X- ray scatter. Despite performing an increasing number of procedures, current data show a continuing occupational exposure decrease in interventional cardiology. Body parts most exposed to ionizing radiation during work in interventional cardiology are the head, neck and limbs. Data show that the deterministic model of radiation cataract formation requires revision because it sets the threshold for the development of lens opacities even lower than current recommendations. Because the current nuclear safety reg ulations not only set the upper limit of exposure but also demand optimization of exposure to a level as low as reasonably possible, measurements of exposure and protection opti mization are of key importance. 1 Dinko Zavrl, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; dinko.zavrl@gmail.com 506 Dinko Zavrl Poklicna izpostavljenost ionizirajočemu sevanju v interventni kardiologiji uvod Pristopi in tehnologije v interventni kardio logiji se neprestano izboljšujejo, zato posta jajo posegi, s katerimi se izogibamo zaple -tenim, invazivnim in dragim operacijam, vse številnejši in dostopnejši. Prednosti inter ventne kardiologije so tako danes dobro zna ne, vendar prinašajo tudi specifična tvega nja, katerim so izpostavljeni tako bolniki kot osebje. Medtem ko je bolnik izpostavljen pri marnemu snopu rentgenskih žarkov, ki pre seva njegovo telo in služi za izdelavo posnet kov za diagnostične in terapevtske namene, je največji delež ionizirajočega sevanja, ki med posegom prispeva k prejeti dozi oseb ja, posledica sipanja. To nastane ob medse bojnem vplivu primarnega snopa in bolni kovega telesa, pri čemer bolnikovo telo nekaj žarkov absorbira, nekaj pa se jih raz prši po prostoru. Ti žarki ne služijo več pri dobivanju slike, ampak predstavljajo tvega nje za osebje, ki se v danem trenutku nahaja v katetrskem laboratoriju (1, 2). Zakonsko predpisane doze pri nas dolo ča Direktiva Sveta 96/29/EURATOM z dne 13. maja 1996 o določitvi temeljnih varnostnih standardov za varstvo zdravja delavcev in prebivalstva pred nevarnostmi zaradi ionizirajočega sevanja, s katero je usklaje na tudi slovenska zakonodaja. Ta določa, da je mejna efektivna doza za izpostavljene delavce 100 miliSievertov (mSv) v zaporednem petletnem obdobju, pod pogojem, da je največja efektivna doza 50 mSv v kateremkoli posameznem letu. Direktiva predpisu je tudi doze za posamezne dele telesa (3): • Mejna ekvivalentna doza, ki jo prejme očesna leča, je 150 mSv na leto. • Mejna ekvivalentna doza, ki jo prejme koža, je 500 mSv na leto. Ta meja se nana ša na katerokoli področje površine 1 cm2, ne glede na to, kateri del telesa je izpo -stavljen. • Mejna ekvivalentna doza, ki jo prejmejo roke, podlahti, noge in gležnji, je 500 mSv na leto. Testiranja in terapevtski posegi v inter ventni kardiologiji predstavljajo vsaj eno tretjino celokupne doze ionizirajočega seva nja, ki ga letno v medicinske namene prej mejo pacienti. Izpostavljenost interventnih kardiologov je zato pričakovano višja, v pri merjavi z radiologi celo dva do trikrat (4). Doza sevanja, ki jo prejmejo intervent ni kardiologi pri izvedbi iste vrste posega, se lahko zaradi kliničnih spremenljivk, kot so kompleksnost lezije, obseg pacientove ga telesa, položaj pacienta in rentgenske ga aparata, poveča za cel red velikosti (5). Nekatere nove tehnologije in zahtevnejši posegi so vezani tudi na večjo izpostavlje nost. Efektivna doza, izmerjena pri inter ventnih kardiologih, ki opravljajo trans -aortno implantacijo aortne zaklopke, je v povprečju znašala 0,04 mSv na poseg za kardiologa in 0,001 mSv za medicinsko sestro in radiološkega inženirja. Ob tem je najvišja izmerjena doza med enim posegom znašala 0,3 mSv. Primerjava podatkov z me ritvami doz pri enostavnejših posegih, kot sta koronarna angiografija in perkutana koronarna intervencija, je pokazala povpreč no mesečno dozo 0,17 mSv pri interventnem kardiologu in 0,02 mSv pri medicinski sestri in radiološkem inženirju (6). Podobne rezultate so pokazale tudi druge raziska ve (7-9). Mandapaka je s sodelavci analiziral doze prejetega sevanja pri tistih izpostavlje nih kardiologih, ki poleg kliničnega v inter ventnem laboratoriju opravljajo tudi peda goško delo. Rezultati kažejo, da so doze prejetega sevanja pri tej skupini primerlji ve z dozami sevanja, ki jih prejmejo kardio logi, ki se ukvarjajo zgolj s klinično prak so, zato bistvene dodatne izpostavljenosti na račun pedagoške dejavnosti ni pričako vati (10). Kljub nenehnemu povečevanju obreme nitev podatki kažejo, da je poklicna izpostav ljenost v interventnih laboratorijih zaradi učinkovitejših zaščitnih ukrepov, sledenja izpostavljenosti in tehnološkega napredka sevalnih naprav čedalje manjša. V raziskavi, Med Razgl. 2015; 54 (4): 507-61 • Diagnostični izziv 557 ki je po 15 letih sledenja primerjala doze izpostavljenosti, so izmerili, da so v letu 2006 interventni kardiologi prejeli le 14 % efek -tivne doze, ki bi jo prejeli v letih 1989-1992, saj je ta z 10,2 mSv/leto padla na 1,2 mSv/leto. Doza, izmerjena nad zaščitno obleko, pa je bila kar 14 -krat manjša (11). POSLEDICE POKLICNE IZPOSTAVLJENOSTI V INTERVENTNI KARDIOLOGIJI Zaradi radiosenzitivnosti določenih tkiv za ionizirajoče sevanje, njihove lokacije na telesu, kjer jih je med opravljanjem posegov težko zadostno ščititi, ali pa neprimerne ozi roma nezadostne rabe zaščitne opreme so učinkom ionizirajočega sevanja izpostavlje na predvsem tkiva glave, vratu in okončin. Podatki o posledicah izpostavljenosti dru gih delov telesa so skopi. Z analizo kromosomskih aberacij (KA) somatske DNA lahko ocenimo biološke posledice kronične izpostavljenosti ionizi rajočemu sevanju. Študija primerov s kon -trolami, kjer so analizirali incidenco KA pri izpostavljenih kardiologih in tehnikih, je pokazala višji delež vseh KA in značilno viš ji delež kromosomskih lomov in acentri čnih fragmentov pri kardiologih in tehnikih (mediana pri kardiologih 3,27 ± 3,03 in pri tehnikih 5,50 ±3,80) v primerjavi s kon -trolami (mediana 1,14 ± 0,50, p < 0,001) (12). Podobna raziskava primerov s kontrolami, kjer so primerjali število mikronukleu sov (MN), ki večinoma nastanejo zaradi kro mosomskih lomov ali napake pri vključitvi kromosoma v delitveno vreteno, je ugoto vila značilno višje število MN na 1000 celic pri izpostavljenih (20,5 ± 1,6) kot pri neizpo -stavljenih (12,8 ± 1,3, p = 0,001). Korelacija med leti poklicne izpostavljenosti in frek venco MN je bila značilna za izpostavlje ne (r = 0,428, p = 0,02), za neizpostavljene pa ne (r = 0,253, p = 0,17) (13). Podatki torej kažejo, da lahko delo v ka tetrskih laboratorijih kljub izpostavljenosti dozam sevanja, ki so znotraj trenutnih pri poročil, vodi do višjega števila KA, kot je značilno za zdravo populacijo (12,13). Rezul -tati kohortnih raziskav so pokazali značilno višji delež vseh malignih bolezni pri ose bah z višjo frekvenco KA (14-16). To kaže, kako pomembno je izvajanje tako citogenet ske kot tudi fizikalne dozimetrije pri ugo tavljanju dejanske izpostavljenosti osebja katetrskega laboratorija. Glavna omejitev takšnih raziskav je otežen nadzor begajočih spremenljivk, kot so drugi mutageni dejavniki (starost, kajenje, itd.) (17, 18). Kohortna raziskava kanadskih zdrav stvenih delavcev, izpostavljenih nizkim dozam ionizirajočega sevanja iz različnih virov, je pokazala nižjo smrtnost zaradi raka in ne rakavih bolezni v primerjavi s splo šno kanadsko populacijo. Ob zaključku razi -skave je povprečna kumulativna doza sevanja znašala 3,78 mSV. Značilno zvišana je bila zgolj incidenca raka ščitnice (standardizirana incidenčna stopnja (SIS) 1,74 (90% interval zaupanja: 1,40-2,10)) (19). Podobna raziskava finskega registra poklic ne izpostavljenosti je pokazala, da izpostav ljenost nizkim dozam sevanja ni pomemben dejavnik tveganja za razvoj rakavih bolezni. Incidenca raka je bila primerljiva med izpo -stavljenimi zdravniki (SIS 1,0 (95% interval zaupanja: 0,7-1,4)), neizpostavljenimi zdravniki (SIS 1,0 (95% interval zaupanja: 1,0-1,1)) ter splošno populacijo. Povprečna kumulativna doza je znašala 12,7 mSv (20). Poleg rakavih bolezni je izpostavljenost ionizirajočemu sevanju znan dejavnik tve ganja za razvoj bolezni srca in ožilja, vendar rezultati raziskav, ki obravnavajo osebe, izpostavljene nizkim dozam, niso enotni (21). Mednarodna raziskava, v kateri je sodelo valo 15 držav, ni ugotovila povezave med izpostavljenostjo nizkim dozam sevanja in umrljivostjo zaradi bolezni srca in ožilja (re lativno tveganje 0,09/Sv (95 % interval zaupanja: - 0,43-0,7)). Učinek zdravega delavca (angl. healthy worker effect, HVE), ki se značilno pojavlja v poklicih, kjer so delavci pod strogim zdravstvenim nadzorom, je bil iz 508 Dinko Zavrl Poklicna izpostavljenost ionizirajočemu sevanju v interventni kardiologiji študije izključen (22). Metaanaliza, ki je vključevala delavce, ki so bili s celim tele som izpostavljeni kumulativni dozi < 0,5 Sv ali dnevni dozi < 10mSv, pa je ugotovila relativno tveganje za razvoj vseh bolezni srca in ožilja, ki je v Franciji znašalo 2,5%/Sv (95% interval zaupanja: 0,8-4,2), v Rusiji pa 8,5%/Sv (95% interval zaupanja: 4,0-13). Ti podatki bi lahko pomenili, da je smrtnost, povezana z izpostavljenostjo ionizirajoče mu sevanju, bistveno višja od trenutnih podatkov, saj ocene temeljijo predvsem na posledicah rakavih bolezni (23). Radiacijska katarakta in zamotnitve leče Povezava med katarakto in izpostavljenost jo ionizirajočemu sevanju je znana že dolgo (24, 25). Glede na anatomsko lego motnjav jo razvrščamo v štiri glavne oblike in sicer nuklearno, kortikalno, posteriorno subkap sularno in mešano. Posteriorna subkapsu-larna katarakta je med starostnimi spremem bami leče najredkejša, a hkrati najpogosteje opisana v povezavi z izpostavljenostjo ioni zirajočemu sevanju (26). Po izpostavitvi ionizirajočemu sevanju se v posteriornem subkapsularnem predelu leče sprva pojavi jo točkaste in vakuolizirane spremembe, ki se sčasoma združijo v večje motnjave (27). Ta oblika je zaradi lege v optični osi najbolj neugodna, saj lahko že manjše motnjave znatno vplivajo na ostrino vida (28). Prvi je pojav radiacijske katarakte in zamotnitev leče v prej slabo raziskani, a iz postavljeni populaciji interventnih kardio logov, leta 2004 opisal Junk s sodelavci. Raziskava je sicer imela določene pomemb ne metodološke omejitve, a je ugotovila prisotnost sprememb leče, ki bi lahko bile povezane z izpostavljenostjo rentgenskim žarkom v 37,3 % primerov in razvito kata rakto v 8 % primerov (29). Raziskava prime - rov s kontrolami, ki jo je opravil Vano s so -delavci, je ugotovila podobno. Relativno tve -ganje za razvoj subkapsularnih motnjav pri interventnih kardiologih je bilo 3,2 (38 % pri izpostavljenih proti 12 % pri neizpostav-ljenih, p < 0,005) (30). Podobna raziskava je pri povprečni dozi 3,4 Gray (Gy) in srednji dozi 1,0 Gy odkrila posteriorne subkapsu -larne spremembe pri 52 % (95 % interval zaupanja: 35-73) izpostavljenih interventnih kardiologov in 45 % (95 % interval zau panja: 15-100) izpostavljenih medicinskih sester. Relativno tveganje za razvoj spre memb je bilo pri interventnih kardiologih 5,7 (95 % interval zaupanja: 1,5-22), pri medicinskih sestrah pa 5,0 (95 % interval zaupanja: 1,2-21) (31). Leta 2011 je ICRP (angl. International Commission on Radiological Protection) na podlagi novih podatkov zgornjo mejo izpostavljenosti leče znižal s 5 Gy, prejetih v večkratnih dozah, oziroma 2 Gy, prejeta v enkratni dozi, na 0,5 Gy (32)a. Pri relativno visoki izpostavitvi (> 1 Gy) se motnjave v leči lahko pojavijo že po nekaj letih, medtem ko se lahko za vid omejujo ča katarakta pojavi tudi po več desetletjih (25, 33). Trajanje latentne dobe je obratno sorazmerno s prejeto dozo (27). Novi podatki kažejo, da dosedanji deterministični model nastanka radiacijske ka tarakte zahteva ponovni pregled, saj prag izpostavljenosti za razvoj motnjav v leči postavljajo še nižje od trenutno veljavnih priporočil ali pa spodnje meje za razvoj motnjav leče poskusno sploh ni bilo mož no ugotoviti (34, 35). Ker kljub dolgoletnim izkušnjam moderne medicine z radiacijsko katarakto vprašanje praga izpostavljenosti ostaja odprto, bo v prihodnje za natančnej šo opredelitev povezave med izpostavlje nostjo in klinično sliko potrebno opraviti dodatne epidemiološke raziskave in raziska ve na živalskih modelih (36, 37). Problem a Doze in mejne vrednosti so zapisane v enoti Gy (absorbirana doza), saj veljajo za vse vrste ionizirajočih sevanj in za razliko od ekvivalentnih doz (Sv), ki smo jih omenjali do sedaj, ne upoštevajo specifičnega korekcijskega faktorja za rentgenske žarke. Med Razgl. 2015; 54 (4): 509-61 • Diagnostični izziv 557 predstavlja tudi dejstvo, da dozimetri, ki bi lahko rutinsko merili izpostavljenost leče, še niso dostopni. Tako se pri meritvah zana šamo na ocene KAP (angl. kerma area product), ki pa niso zanesljive, saj gre za izračune na podlagi položaja izpostavljene telesne povr šine v prostoru, ta pa se v dinamičnem oko lju katetrskega laboratorija hitro spreminja. Radiacijske poškodbe okončin Zgornje okončine so edini del telesa, ki lahko v normalnih okoliščinah dela v katetr skem laboratoriju zaidejo v primarni snop rentgenskih žarkov. V literaturi je opisanih primerov radiacijskega dermatitisa pri ope raterjih v primerjavi z bolniki malo, saj ope raterjeve roke med posegom v primarni snop zaidejo zgolj slučajno, enkratna doza, potrebna za razvoj simptomatike, pa naj bi znašala > 2 Gy (1, 38, 39). Ravno zaradi te dinamike so meritve izpostavljenosti pre cej nekonsistentne. Efstathopolous in sode -lavci so tako na zapestju leve roke izmerili povprečno dozo 485pSv, medtem ko je maksimalna doza znašala 5.239pSv (40). Zapestje je bilo hkrati tudi najbolj izpostavljen del telesa. Whitby in Martin pa sta ugotovila, da so med izvajanjem interventnih pose gov najbolj izpostavljene konice sredinca in prstanca roke (41). Posledice izpostavljenosti glave in vratu Tveganje za razvoj tumorjev osrednjega živčnega sistema (OŽS) kot posledica dolgo -letne izpostavljenosti nizkim dozam sevanja je slabo poznano. Večina podatkov izhaja iz študij preživelih po padcu atomskih bomb (42, 43). V kohorti izpostavljenih je relativno tveganje za razvoj tumorjev OŽS znašalo 1,2 na prejeti Sv (95% interval zaupanja: 1,9-9,2). Najvišje relativno tveganje je bilo za šva-nom 4,5 (95% interval zaupanja: 1,9-9,2), za vse ostale tumorje OŽS pa 0,6 (95 % interval zaupanja: 0,1-1,3). Posamezne vrste tumorjev iz slednje skupine niso imele statistično zna čilne povezave med dozo in učinkom (43, 44). Študija skupine primerov 31 zdravnikov, od tega 23 interventnih kardiologov, dveh elektrofiziologov in šest interventnih radio logov, je pokazala, da se je 85 % tumorjev z znano lokalizacijo pojavilo na levi strani glave. To bi lahko v povezavi z dejstvi, da je razporeditev tumorjev v splošni popula ciji med levo in desno stranjo glave enaka in da je leva stran operaterjeve glave med izvajanjem interventnih posegov dokazano bolj izpostavljena kot desna, govorilo v prid možni povezavi med razvojem tumorjev gla ve in vratu ter poklicno izpostavljenostjo v interventni medicini (45, 46). Podatkov, ki bi specifično opredelili bolez ni ščitnice kot posledico poklicne izpostav ljenosti v interventni kardiologiji, je malo, zato se lahko na tem področju opiramo le na podatke iz radiologije, onkološke radiote rapije in jedrskih nesreč. Čeprav so odrasli manj občutljivi na učinke zunanjega obseva nja ščitnice kot otroci, raziskave potrjujejo, da je poklicna izpostavljenost ionizirajoče mu sevanju dejavnik tveganja za razvoj kar cinoma ščitnice (47,48). Pri analizi posledic izpostavljenosti likvidatorjev zunanjemu sevanju v černobilski jedrski nesreči je bila ugotovljena statistično značilna povezava med dozo in učinkom. Relativno tveganje, ugotovljeno za dozo 100 mGy, je znašalo 0,38 (95% interval zaupanja: 0,10-1,09) (49). Zaradi stohastične narave razvoja ščitni-čnega karcinoma so specifični dejavniki, ki poleg starosti ob izpostavitvi vplivajo na razmerje med dozo in učinkom, slabo poz nani (50). Adibi s sodelavci ni odkril statistično značilne povezave med poklicno izpostav ljenostjo sevanju v medicini in tveganjem za razvoj ščitničnih vozličev (51). Povezava med avtoimunskim tiroidi tisom in izpostavljenostjo ionizirajočemu sevanju je znana že dolgo (52). Volzke s so -delavci je prvi potrdil povezavo med poklic no izpostavljenostjo ionizirajočemu sevanju in razvojem avtoimunskega tiroiditisa pri ženskah. Izpostavljene ženske so razvile 510 Dinko Zavrl Poklicna izpostavljenost ionizirajočemu sevanju v interventni kardiologiji avtoimunski tiroiditis v 10%, neizpostav-ljene pa v 3,4% (p < 0,05). Po prilagoditvi begavih spremenljivk je bilo razmerje obe tov 3,46 (95% interval zaupanja: 1,16-10,31, p< 0,05). Pri moških udeležencih rezultati niso pokazali statistično pomembnih raz lik. Tveganje je bilo najbolj izraženo pri osebah, ki so bile izpostavljene ionizirajočemu sevanju več kot pet let (53). Hipotiroidizem je redko neposredna posledica poklicne izpostavljenosti ionizi rajočemu sevanju, saj je za razvoj klinično nemega ali subkliničnega pomanjkanja ščitničnih hormonov potrebna doza, ki pre -sega 26 Gy (54). PRINCIPI OMEJEVANJA IZPOSTAVLJENOSTI V PRAKSI Glede na to, da sta izpostavljenost bolnika in operaterja medsebojno povezani, je upora ba tehničnih prijemov in nastavitev sevalne naprave z namenom zaščite bolnika enako koristna tudi za zmanjševanje poklicne izpo stavljenosti interventnega osebja (1, 5, 55). V nadaljevanju so predstavljeni osnovni načini zaščite interventnega osebja pred poklicno izpostavljenostjo. Merjenje izpostavljenosti in ovrednotenje podatkov osebne dozimetrije Zakonodaja s področja jedrske varnosti poleg upoštevanja zakonsko določene zgornje meje izpostavljenosti nalaga tudi optimizacijo zaščite po načelu zmanjšanja izpostavlje nosti na najnižji nivo, ki ga je moč doseči znotraj razumskih okvirjev. Merjenje in optimizacija izpostavljenosti sta zato ključ nega pomena tudi v primeru, ko so priča kovane doze sevanja v mejah predpisanih (5, 11). Smernice priporočajo rabo dveh osebnih dozimetrov. Prvi naj se nahaja pod zaščitno obleko, na prsih, drugi pa v višini ovratnika, nad zaščitno obleko. Tako naj bi za praktične potrebe najlažje ocenili efek tivno prejeto dozo in dozo, ki jo prejmeta nezaščitena koža in očesna leča. Posebno pozornost je potrebno posvetiti temu, da se dozimetra med sabo po pomoti ne zamenja ta in da njuna uporaba sledi navodilom proi zvajalca (1, 5). Osebe, ki so poklicno izpostavljene, naj bodo o prejetih dozah sevanja obveščene, četudi glede na prejete doze v interventni kardiologiji to zakonsko ni obvezno (skupi na B, < 6mSv) (3). Obveščenost o prejetih dozah deluje kot osebna motivacija za še dodatno znižanje izpostavljenosti. Poleg visokih doz naj se analizirajo tudi nenavad no nizke doze, saj so slednje lahko pokaza telj, da posameznik svoj osebni dozimeter uporablja nepravilno oziroma ga sploh ne uporablja (5). Zaščitna oprema Zaščitna obleka Na trgu je moč zaslediti zaščitne obleke raz ličnih krojev in debelin (0,25-1 milimetra svinčevega (mmPb) ekvivalenta) (56). Ne glede na to, da je prepustnost obleke za rent genske žarke odvisna od njene debeline, načelo več je bolje ne drži vedno. Ker se za izdelavo zaščitne obleke uporabljajo goste tkanine, ki so težke, lahko operaterja med posegom fizično ovirajo ali pa telesno pre komerno obremenjujejo. To podaljša čas izpostavljenosti in zviša dozo, ki jo prejmejo nezaščitene ali slabše zaščitene površine operaterjevega telesa in ostale izpostavljene osebe, ki se med posegom nahajajo v labo ratoriju. Raziskave so dokazale, da je nošenje težke zaščitne opreme med interventnimi posegi povezano z višjo incidenco ortoped skih težav (58). Pri izbiri zaščitnih oblačil je tako potrebno upoštevati ergonomska pra vila. Priporočena je uporaba oblek debeli ne 0,25-0,5 mmPb ekvivalenta, ki naj ima več točk namestitve, tako da ne obremenju je zgolj operaterjevih ramen (1, 5, 56). Čeprav je uporaba zaščitnega ovratni -ka za ščitnico in vrat indicirana pri uporab -nikih, ki mesečno prejmejo dozo, višjo od 4mSv, je uporaba smiselna in priporočlji -va že pri nižjih dozah izpostavljenosti (56). Med Razgl. 2015; 54 (4): 511-61 • Diagnostični izziv 557 Uporaba sterilnih zaščitnih rokavic s pri -mesjo svinca se ni izkazala za učinkovito, saj pride ob izpostavitvi primarnemu sno pu do sipanja žarkov znotraj rokavice in samodejne ojačitve snopa zaradi vstopa tele sa z visoko atenuacijsko vrednostjo v seval no polje. Najboljša zaščita je tako izogibanje poseganju v primarni snop (5, 56). Vsa zaščitna oblačila je potrebno redno pregledovati in testirati. Zaščitna oblačila imajo predviden rok uporabe, po katerem jih je potrebno zavreči. Uporabljene tkanine namreč nimajo enake obstojnosti kot navad na oblačila, zato je potrebno tudi previdno odlaganje in shranjevanje (1, 5, 56). Zaščitna očala in maske Na voljo je več vrst zaščitnih očal in mask, proizvedenih iz svinčenega stekla in akri la. Razlika med materialoma je predvsem v teži, svinčeno steklo je občutno težje od akrilnega, vendar pri višjih Pb ekvivalen tih ostaja prosojnejše od svinčenega. Obe vrsti materiala sta enakovredni, zato naj se vsak operater glede izbire odloči sam na podlagi tega, katera očala se mu bolj prile gajo in ga manj ovirajo pri delu. Pomembno je slediti priporočilom glede atenuacijskih vrednosti, ki naj ne bi bile nižje od 0,75 mm-Pb ekvivalenta. Prav tako naj imajo očala zadostno obstransko zaščito pred sipanjem žarkov s strani (1, 5, 56). Drugi tipi zaščite pred sevanjem Operaterjeve noge v običajnih pogojih dela v katetrskem laboratoriju stojijo v neposred ni bližini vira sevanja, ki se nahaja pod ope racijsko mizo, zato je priporočljiva uporaba svinčene zavese, ki je nameščena na robu mize in ščiti operaterja od pasu navzdol (1, 6, 56, 58). To zaščito je možno nadgraditi s ščitnikom v obliki črke L, kjer daljšo stra nico nizkih atenuacijskih vrednosti name stimo na mizo in nanjo poležemo bolnika, krajša stranica pa stoji pravokotno na rob mize in operaterja ščiti pred sipanjem žar kov iz bolnika ter služi kot opora za bolni kovo roko (2, 58). Za zaščito celotnega telesa, tako ope raterja kot drugega osebja interventnega laboratorija, je priporočljiva uporaba več jih, premakljivih plošč zaščitnega akrilne ga stekla 1-1,5 mmPb ekvivalenta. Ti naj se za čim večjo učinkovitost namestijo čim bližje bolniku (1, 5, 8, 56). Znatno znižanje doze prejetega sevanja, ki nastane zaradi sipanja žarkov v bolniko -vem telesu, je moč doseči s prekrivanjem bolnika z zaščitno odejo. Te so proizvedene iz različnih materialov in so na voljo steril ne in nesterilne, za enkratno in večkratno uporabo (1, 3, 57, 59, 60). ZAKLJUČKI S prihodom novih tehnologij in večjo dostop nostjo interventnih posegov lahko v prihod nosti pričakujemo povečanje števila oprav ljenih posegov. Čeprav se izpostavljenost osebja v interventnih laboratorijih zmanj šuje, bi povečanje obremenitev katetrskih laboratorijev lahko vplivalo na ponovno povečanje izpostavljenosti. Kljub temu še vedno ne razpolagamo z vsemi potrebnimi podatki glede izpostavljenosti ionizirajoče mu sevanju in njenih posledic. Z ustreznim znanjem in zaščito pred sevanjem je mož no izpostavljenost ionizirajočemu sevanju znatno zmanjšati. Po drugi strani pa z razvojem tehnolo gij pričakujemo tudi prihod zanesljivejše računalniško tomografske angiografije, ki bo do neke mere prevzela breme diagnostike in zmanjšala število interventnih posegov s tem pa tudi izpostavljenosti osebja kate -trskih laboratorijev. 512 Dinko Zavrl Poklicna izpostavljenost ionizirajočemu sevanju v interventni kardiologiji literatura 1. JCS Joint Working Group. Guideline for radiation safety in interventional cardiology (JCS 2011) - digest version. Circ J. 2013; 77 (2): 519. 2. Fetterly KA, Magnuson DJ, Tannahill GM, et al. Effective use of radiation shields to minimize operator dose during invasive cardiology procedures. JACC Cardiovasc Interv. 2011; 4 (10): 1133-9. 3. Direktiva Sveta 96/29/EURATOM z dne 13. maja 1996 o določitvi temeljnih varnostnih standardov za varstvo zdravja delavcev in prebivalstva pred nevarnostmi zaradi ionizirajočega sevanja [internet]. 1996 [citirano 2014 May 10]. Dosegljivo na: http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:31996L0029:SL:HTML 4. Cardella J, Faulkner K, Hopewell J, et al. Avoidance of radiation injuries from medical interventional procedures extracted from International Commission on Radiation Protection. ICRP Publication 85. 2000; 30 (2). 5. Durán A, Hian SK, Miller DL, et al. Recommendations for occupational radiation protection in interventional cardiology. Catheter Cardiovasc Interv. 2013; 82 (1): 29-42. 6. Signorotto P, del Vecchio A, Montorfano M, et al. Dosimetric data and radiation risk analysis for new procedures in interventional cardiology. Radiat Prot Dosimetry. 2010; 142 (2-4): 201-8. 7. Zorzetto M, Bernardi G, Morocutti G, et al. Radiation exposure to patients and operators during diagnostic catheterization and coronary angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn. 1997; 40 (4): 348-51. 8. Vano E, González L, Guibelalde E, et al. Radiation exposure to medical staff in interventional and cardiac radiology. Br J Radiol. 1998; 71 (849): 954-60. 9. Delichas M, Psarrakos K, Molyvda-Athanassopoulou E, et al. Radiation exposure to cardiologists performing interventional cardiology procedures. Eur J Radiol. 2003; 48 (3): 268-73. 10. Mandapaka S, ed. Excessice radiation exposure: Is it a limiting factor in academic interventional cardiology program? Catethrisation and cardiovascular interventions. 33rd Annual Scientific Sessions of the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI); 2010 May 01; San Diego, CA (USA); c2010. 11. Vaño E, Gonzalez L, Fernandez JM, et al. Occupational radiation doses in interventional cardiology: a 15-year follow-up. Br J Radiol. 2006; 79 (941): 383-8. 12. Zakeri F, Assaei RG. Cytogenetic monitoring of personnel working in angiocardiography laboratories in Iran hospitals. Mutat Res. 2004; 562 (1): 1-9. 13. Andreassi MG, Cioppa A, Botto N, et al. Somatic DNA damage in interventional cardiologists: a case-control study. FASEB J. 2005; 19 (8): 998-9. 14. Smerhovsky Z, Landa K, Rossner P, et al. Risk of cancer in an occupationally exposed cohort with increased level of chromosomal aberrations. Environ Health Perspect. 2001; 109 (1): 41-5. 15. Hagmar L, Bonassi S, Stromberg U, et al. Chromosomal aberrations in lymphocytes predict human cancer: a report from the European Study Group on Cytogenetic Biomarkers and Health (ESCH). Cancer Res. 1998; 58: 4117-21. 16. Bonassi S, Znaor A, Norppa H, et al. Chromosomal aberrations and risk of cancer in humans: an epidemiologic perspective. Cytogenet Genome Res. 2004; 104: 376-82. 17. Andreassi MG, Sagliano I, Cioppa A, et al. Chronic low-dose radiation exposure from interventional cardiology procedures induces chromosomal abnormalities in originally genetically identical twins. Int J Cardiol. 2007; 118 (1): 130-1. 18. Andreassi MG. The biological effects of diagnostic cardiac imaging on chronically exposed physicians: the importance of being non-ionizing. Cardiovasc Ultrasound. 2004; 2: 25. 19. Zielinski J, Garner MJ, Band PR, et al. Health outcomes of low-dose ionizing radiation exposure among medical workers: a cohort study of the Canadian national dose registry of radiation workers. Int J Occup Med Environ Health. 2009; 22 (2): 149-6. 20. Jartti P, Pukkala E, Uitti J, et al. Cancer incidence among physicians occupationally exposed to ionizing radiation in Finland. Scand J Work Environ Health. 2006; 32 (5): 368-73. 21. Preston DL, Shimizu Y, Pierce DA, et al. Studies of mortality of atomic bomb survivors. Report 13: Solid cancer and noncancer disease mortality: 1950-1997. Radiat Res. 2003; 160 (4): 381-407. 22. Vrijheid M, Cardis E, Ashmore P, et al. Mortality from diseases other than cancer following low doses of ionizing radiation: results from the 15-Country Study of nuclear industry workers. Int J Epidemiol. 2007; 36 (5): 1126-35. 23. Little MP, Azizova TV, Bazyka D, et al. Systematic review and meta-analysis of circulatory disease from exposure to low-level ionizing radiation and estimates of potential population mortality risks. Environ Health Perspect. 2012; 120 (1): 1503-11. Med Razgl. 2015; 54 (4): 513-61 • Diagnostični izziv 557 24. Otake M, Schull WJ. Radiation-related posterior lenticular opacities in Hiroshima and Nagasaki atomic bomb survivors based on the DS86 dosimetry system. Radiat Res. 1990; 121 (1): 3-13. 25. Neriishi K, Nakashima E, Minamoto A, et al. Postoperative cataract cases among atomic bomb survivors: radiation dose response and threshold. Radiat Res. 2007; 168 (4): 404-8. 26. Kleinman NJ, Worgul BV. Lens. In: Tasman W, Jaeger EA, eds. Duane's clinical ophtalmology. Philadelphia: Lippincott & Co.; 1994. p. 1-39. 27. Merriam J, Worgul BV. Experimental radiation cataract - its clinical relevance. Bull N Y Acad Med. 1983; 59 (4): 372. 28. Brown NP. The lens is more sensitive to radiation than we had believed. Br J Ophthalmol. 1997; 81 (4): 257. 29. Junk AK, et al. Cataract in interventional radiology-an occupational hazard? Invest Ophthal Vis Sci. 2004; 45 (5): 388. 30. Vano E, Kleiman NJ, Duran A, et al. Radiation cataract risk in interventional cardiology personnel. Radiat Res. 2010; 174 (4): 490-5. 31. Ciraj-Bjelac O, Rehani MM, Sim KH, et al. Risk for radiation-induced cataract for staff in interventional cardiology: Is there reason for concern? Catheter Cardiovasc Interv. 2010; 76 (6): 826-34. 32. International Commission on Radiological Protection. Statement on Tissue Reactions. [internet]. 2011. ICRP ref 4825-3093-1464 [citirano 2014 May 10]. Dosegljivo na: http://www.icrp.org/docs/icrp%20statement%20on% 20tissue%20reactions.pdf 33. Hall P, Granath F, Lundell M, et al. Lenticular opacities in individuals exposed to ionizing radiation in infancy. Radiat Res. 1999; 152 (2): 190-5. 34. Nakashima E, Neriishi K, Minamoto A. A reanalysis of atomic-bomb cataract data, 2000-2002: a threshold analysis. Health Phys. 2006; 90 (2): 154-60. 35. Worgul BV, Kundiyev YI, Sergiyenko NM, et al. Cataracts among Chernobyl clean-up workers: implications regarding permissible eye exposures. Radiat Res. 2007; 167: 233-43. 36. Hammer GP, Scheidemann-Wesp U, Samkange-Zeeb F, et al. Occupational exposure to low doses of ionizing radiation and cataract development: a systematic literature review and perspectives on future studies. Radiat Environ Biophys. 2013; 52 (3): 303-19. 37. Kleiman N. Euratom, radiation cataract, new insights in radiation risk and basic safety standards. Radiation Protection. 2007; 145: 81-95. 38. Stavas JM, Smith TP, DeLong DM, et al. Radiation hand exposure during restoration of flow to the thrombosed dialysis access graft. J Vasc Interv Radiol. 2006; 17 (10): 1611-7. 39. Preston DL, Ron E, Tokuoka S, et al. Solid cancer incidence in atomic bomb survivors: 1958-1998. Radiat Res. 2007; 168 (1): 1-64. 40. Yonehara S, Brenner AV, Kishikawa M, et al. Clinical and epidemiologic characteristics of first primary tumors of the central nervous system and related organs among atomic bomb survivors in Hiroshima and Nagasaki, 1958-1995. Cancer. 2004; 101 (7): 1644-54. 41. Preston DL, Ron E, Yonehara S, et al. Tumors of the nervous system and pituitary gland associated with atomic bomb radiation exposure. J Natl Cancer Inst. 2002; 94 (20): 1555-63. 42. Roguin A, Goldstein J, Bar O, et al. Brain and neck tumors among physicians performing interventional procedures. Am J Cardiol. 2013; 111 (9): 1368-72. 43. Roguin A, Goldstein J, Bar O. Brain tumours among interventional cardiologists: a cause for alarm? Report of four new cases from two cities and a review of the literature. EuroIntervention. 2012; 7 (9): 1081-6. 44. Balter S. Interventional fluoroscopy: physics, technology, safety. New York: Wiley-Liss; 2001. 45. Efstathopoulos EP, Pantos I, Andreou M, et al. Occupational radiation doses to the extremities and the eyes in interventional radiology and cardiology procedures. Br J Radiol. 2011; 84 (997): 70-7. 46. Whitby M, Martin CJ. A study of the distribution of dose across the hands of interventional radiologists and cardiologists. Br J Radiol. 2005; 78 (927): 219-29. 47. Kendall GM, Muirhead CR, MacGibbon BH, et al. Mortality and occupational exposure to radiation: first analysis of the National Registry for Radiation Workers. BMJ. 1992; 304 (6821): 220. 48. Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation, United Nations. Sources and effects of ionizing radiation. New York: United Nations; 1994. 49. Kesminiene A, Evrard AS, Ivanov VK, et al. Risk of thyroid cancer among chernobyl liquidators. Radiat Res. 2012; 178 (5): 425-36. 50. Schneider AB, Ron E, Lubin J, et al. Dose-response relationships for radiation-induced thyroid cancer and thyroid nodules: evidence for the prolonged effects of radiation on the thyroid. J Clin Endocrinol Metab. 1993; 77 (2): 362-9. 514 Dinko Zavrl Poklicna izpostavljenost ionizirajočemu sevanju v interventni kardiologiji 51. Adibi A, Rezazade A, Hovsepian S, et al. The relationship between occupational radiation exposure and thyroid nodules. J Res Med Sci. 2012; 17 (5): 434-8. 52. Godal T, Berdal P. On the appearance of thyroglobulin auto-antibodies after exposute of normal human thyroids to surgery and ionising radiation. APMIS. 1967; 69 (1): 63-70. 53. Völzke H, Werner A, Wallaschofski H, et al. Occupational exposure to ionizing radiation is associated with autoimmune thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90 (8): 4587-92. 54. Hancock SL, McDougall IR, Constine LS. Thyroid abnormalities after therapeutic external radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995; 31 (5): 1165-70. 55. Vano E, Ubeda C, Leyton F, et al. Staff radiation doses in interventional cardiology: correlation with patient exposure. Pediatr Cardiol. 2009; 30 (4): 409-13. 56. Schueler BA. Operator shielding: how and why. Tech Vasc Interv Radiol. 2010; 13 (3): 167-71. 57. Klein LW, Miller DL, Balter S, et al. Occupational health hazards in the interventional laboratory: time for a safer environment. Catheter Cardiovasc Interv. 2009; 73 (3): 432-8. 58. Buchholz S, Mughal N, Nojoumian A, et al. Is a left shoulder guard biologically more useful than a left shin guard for radiation protection in interventional cardiology? Heart Lung Circ. 2011; 20: 130-1. 59. Dromi S, Wood BJ, Oberoi J, et al. Heavy metal pad shielding during fluoroscopic interventions. J Vasc Interv Radiol. 2006; 17 (7): 1201-6. 60. King JN, Champlin AM, Kelsey CA, et al. Using a sterile disposable protective surgical drape for reduction of radiation exposure to interventionalists. AJR Am J Roentgenol. 2002; 178 (1): 153-7. Prispelo 26. 1. 2015 Med Razgl. 2015; 54 (4): 515-61 • Diagnostični izziv 557 Aleksandar Gavric1, Borut Štabuc2 Krvavitev iz prebavne cevi pri bolnikih z aortno stenozo - Heydejev sindrom Gastrointestinal Bleeding in Patients with Aortic Stenosis -Heyde's Syndrome IZVLEČEK_ KLJUČNE BESEDE: aortna stenoza, Heydejev sindrom, gastrointestinalna krvavitev, angiodisplazije, von Willebrandov sindrom Heydejev sindrom sestavlja triada - aortna stenoza, pridobljena koagulopatija in anemija zaradi krvavitev iz gastrointestinalnih angiodisplazij. Sindrom je značilen za starejše bolnike, ki so zaradi pridobljene sekundarne koagulopatije bolj nagnjeni h krvavitvi iz angiodispla zij kot bolniki brez aortne stenoze. Je redek vzrok pomembne krvavitve iz prebavne cevi in moramo nanj pomisliti, kadar z običajnimi diagnostičnimi postopki ne ugotovimo po gostejših vzrokov za krvavitev. Najučinkovitejše zdravljenje je zamenjava aortne zaklopke. Opisujemo zgodovino, patofiziološko ozadje, diagnostiko in zdravljenje Heydejevega sin -droma. ABSTRACT_ KEY WORDS: aortic stenosis, Heyde's Syndrome, gastrointestinal bleeding, angiodysplasia, von Willebrand syndrome Heyde's syndrome refers to a triad of aortic stenosis, acquired coagulopathy, and anemia due to bleeding from intestinal angiodysplasia. The syndrome is common among elderly patients who are more prone to bleeding from intestinal angiodysplasia due to secondary coagulopathy compared to the patients without aortic stenosis. It is a rare cause of gastrointestinal bleeding and should be considered in every patient when multiple attempts to diagnose the causes of bleeding were unsuccessful. The most effective, although not yet widely accepted, treatment of choice is aortic valve replacement. We describe the hi -story, pathophysiology, diagnosis, and treatment of Heyde's syndrome. 1 Aleksandar Gavric, dr. med., Klinični oddelek za gastroenterologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva ulica 2, 1000 Ljubljana; aleksandar.gavri@gmail.com 2Prof. dr. Borut Štabuc, dr. med., Klinični oddelek za gastroenterologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva ulica 2, 1000 Ljubljana 516 Aleksa nda r Gavrič, Borut Štabuc Krvavitev iz prebavne cevi pri bolnikih z aortno stenozo ., UVOD Heydejev sindrom zajema aortno stenozo, pridobljeno koagulopatijo ter anemijo zaradi krvavitev iz gastrointestinalnih angiodis-plazij in je lahko vzrok nepojasnjene krvavi tve iz prebavne cevi. Za slednjo so značilne ponavljajoče se ali vztrajajoče krvavitve iz prebavne cevi, pri katerih s prvim endoskop skim pregledom ne odkrijemo vzroka kr vavitve. Ne smemo je mešati s prikrito krvavitvijo iz prebavne cevi, o kateri govorimo, kadar imamo pozitiven rezultat testa bla ta na prikrito krvavitev, vendar na blatu ma kroskopsko ni opaziti krvi (1). Glede na anatomsko lokacijo krvavitve delimo na kr vavitve iz zgornje, srednje in spodnje pre -bavne cevi. Najpogostejši vzroki prikrite kr vavitve iz zgornjih prebavil po pogostnosti so: peptična razjeda, ezofagitis, varice po -žiralnika, angiodisplazije in polipi (2, 3). Krvavitev iz spodnje prebavne cevi je manj pogost vzrok nepojasnjene krvavitve. Najpogostejša vzroka nepojasnjene krvavitve tako iz spodnjih kot srednjih prebavil sta angiodisplazije ali malignom. V primeru po -navljajočih se nepojasnjenih krvavitev, ki jih ni mogoče pojasniti z gastroskopijo in s ko lonoskopijo, so potrebni dodatni diagnostič ni postopki, in sicer enteroskopija in kap sulna endoskopija (4). Edward C. Heyde je leta 1958 prvi opisal deset bolnikov z aortno stenozo (AS) in s pridruženo krvavitvijo iz prebavil neznanega vzroka (5). Pogostost Heydejevega sindroma ni natančno določe na, saj veliko blagih oblik sindroma ostaja neodkritih (6). Angiodisplazije so pri starej -ših bolnikih pogostejši vzrok krvavitev iz tankega črevesa kot pri mlajših od 65 let (1 ). OPREDELITEV HEYDEJEVEGA SINDROMA Kanadski zdravnik dr. Heyde je leta 1958 v pismu za The New England Journal of Medicine zapisal: »V zadnjih desetih letih sem obravnaval vsaj deset bolnikov s kalcinirano aortno stenozo in pridruženo nepojasnjeno obsežno gastrointestinalno krvavitvijo. Zdi se mi, da imajo ljudje s to boleznijo pogosteje težave s krvavitvijo iz prebavil v primerjavi z ljudmi brez steno tične zaklopke.« (5). Istega leta je Goldman poročal o trikrat večji incidenci krvavitev iz prebavne cevi pri bolnikih z AS v primerjavi s pričakova no incidenco krvavitev pri opazovani sta rosti (7). Leta 1965 je Cattell menil, da je izvor krvavitev pri bolnikih z AS najverjet neje lezija v ascendentnem kolonu, zato je upravičena terapija vztrajajoče anemije pri teh bolnikih desna kolektomija (8). Skoraj tri desetletja kasneje so ugotovili, da gre za krvavitev iz submukoznih angiodisplazij (9). Warkentin je s sodelavci leta 1992 pojasnil hemoragično diatezo bolnikov s Heydejevim sindromom (10). HEMORAGIČNA DIATEZA IN ANGIODISPLAZIJE PRI HEYDEJEVEM SINDROMU Pri pretoku skozi stenotično aortno zaklop ko prihaja do velikih strižnih sil, kar povzro či strukturne spremembe von Willebrando vega faktorja (vWF) (7). Gre za globularni glikoprotein, ki kroži v krvni plazmi in ima pomembno vlogo v primarni fazi strjeva nja krvi. Ob poškodbi endotelija omogoča adhezijo trombocitov na endotelij in njihovo agregacijo (11). Spremenjena molekula vWF postane ranljiva za delovanje proteolitičnega enci ma ADAMTS -13 (12). Posledično znižana koncentracija težko molekularnega vWF po veča tveganje za krvavitev (13). Poleg zmanjšanja težko molekularnega vWF pride pri bolnikih z AS do zmanjšanja števila trombocitov, kar je posledica pove čane interakcije med trombociti in vWF. Nastanejo trombocitni mikroagregati, ki so nagnjeni k večji razgradnji in povečanemu očistku skozi ledvice. Laboratorijsko se to kaže v podaljšanem času krvavitve, ki se po zamenjavi zaklopke normalizira (14). Po zamenjavi stenotične aortne zaklop ke se pri bolnikih popravijo vrednosti težko Med Razgl. 2015; 54 (4): 517-61 • Diagnostični izziv 557 molekularnega vWF in trombocitov ter pre -neha krvavitev (15). Vincentelli in sodelavci so pokazali, da je stopnja aortne stenoze, merjena s tlačnim gradientom preko zaklop ke, obratno sorazmerna z aktivnostjo vWF. Višji gradient pomeni nižji delež težko molekularnega vWF. Po zamenjavi aortne zaklopke začne vrednost težko molekular nega vWF naraščati že prvi dan po opera ciji (16). Pridobljena pomanjkljivost vWF je red ka motnja. Poleg AS so med kardiološkimi vzroki prepoznani še hipertrofična kardio miopatija z obstrukcijo odtoka, nekatere pri rojene srčne napake in prisotnost mehanske podpore prekata pri bolnikih s srčnim po puščanjem (17). Angiodisplazije so žilne malformacije v mukozi in submukozi (18). Najpogosteje se nahajajo v ascendentnem kolonu in sle pem črevesju, vendar se lahko pojavijo tudi v želodcu ter kjerkoli v tankem čreves ju (19). V 80% so asimptomatske. Vzročna povezava med AS in angio displazijami še ni pojasnjena. Oba pojava sta pogosti posledici degenerativnih spre memb pri starostnikih. Nekateri avtorji sklepajo, da je lahko povezava med obema pojavoma le naključje zaradi hkratne senil ne degeneracije tako aortne zaklopke kot črevesne sluznice (20). Obstaja več teorij nastanka angiodis plazij. Predvideva se, da povzroči kronična hipoksija preko simpatikusa posredo vano refleksno vazodilatacijo in relaksacijo gladkega mišičja, kar prispeva k razširi tvi žilja v steni prebavne cevi (21). Po dru -gi teoriji naj bi hipoksijo sluznice pov zročili holesterolni embolusi iz kalcinirane aortne zaklopke in povečana hitrost pulzne ga vala, ki je posledica stenotične zaklop ke (22). Krvavitev iz prebavne cevi je značilna le pri bolnikih s stenozo aortne in ne mitral ne zaklopke (9). Nepojasnjena krvavitev iz prebavne cevi je prisotna pri 3 % bolnikov z AS (23). DIAGNOSTIČNI POSTOPEK Na Heydejev sindrom moramo pomisliti pri bolniku z AS, ki ima pridruženo anemijo zaradi pomanjkanja železa in mu z endo skopsko preiskavo spodnje prebavne cevi ne ugotovimo izvora krvavitve. Sprva moramo diferencialno diagnostično izključiti še dru ge vzroke, ki lahko povzročijo podobne te žave, zlasti maligno bolezen, celiakijo in pomanjkanje nekaterih hranil (npr. vitamin B12, folat). Gastrointestinalne angiodis-plazije lahko diagnosticiramo z gastrosko pijo, enteroskopijo in kolonoskopijo (24). Pri bolnikih, ki jim vzroka krvavitve ne uspe mo odkriti z začetnimi preiskavami, izve demo kapsulno endoskopijo. S to preiskavo lahko odkrijemo angiodisplazije v tankem črevesu, ki so vzrok prikritim krvavitvam iz črevesa v 30-40 % primerov. Pomanjklji -vost te metode je nenadzorovano gibanje kapsule po tankem črevesu, zaradi česar lah ko nekatere krvaveče lezije prezremo. Mesto črevesnih angiodisplazij določimo s selek tivno angiografijo mezenteričnih arterij, vendar je glavna pomanjkljivost te preiska ve, da jo moramo izvajati med epizodo ak tivne krvavitve (24, 25). Rutinski testi za določitev von Willebrandove bolezni tipa 2A so najpogosteje normalni. Zlati standard za določanje vrednosti težko molekularne ga vWF je gelska elektroforeza, vendar pa je ta preiskava draga in težko dostopna (26). Pri bolnikih z neprepoznavno krvavitvijo moramo ob postavitvi suma na Heydejev sindrom ultrazvočno pregledati aortno za klopko (6). Pri starostnikih je pomembna tudi anamneza glede jemanja redne terapije. Pomemben vzrok krvavitev so lahko neste roidni antirevmatiki, antiagregacijska zdra vila in antikoagulacijska zdravila. ZDRAVLJENJE Zamenjava aortne zaklopke je bila kot me toda izbora za zdravljenje bolnikov s Hey dejevim sindromom predlagana že leta 1974, vendar krvavitev iz prebavne cevi, pri sicer asimptomatski AS, ni uradna indikacija za 518 Aleksa nda r Gavrič, Borut Štabuc Krvavitev iz prebavne cevi pri bolnikih z aortno stenozo ., poseg na zaklopki. Nekateri avtorji predlagajo zamenjavo zaklopke pri asimptomat-skih bolnikih z AS in sideropenično anemi -jo (27). Znano je, da se pri bolnikih, ki so zdravljeni s kirurško resekcijo prizadetega dela črevesja, pojavijo ponovne krvavitve iz drugih lezij iz neodstranjenih delov pre bavne cevi. Retrospektivna raziskava, v katero je bilo zajetih 91 bolnikov z aortno ste -nozo in nepojasnjeno kronično krvavitvijo iz prebavne cevi, je razkrila, da se je krva vitev popolnoma zaustavila pri 93 % bolni -kov, ki so jim zamenjali zaklopko, v primer javi s 5 % bolnikov, pri katerih so naredili abdominalno eksploracijo s pridruženo re -sekcijo črevesa ali brez nje (28). Laparoto-mija in gastrointestinalna kirurgija v obli ki segmentne resekcije črevesja ali slepe desne kolektomije sta zato priporočeni me todi zdravljenja le v nekaterih primerih (27). Retrospektivni pregled 57 bolnikov klinike Mayo, ki so jim zamenjali stenotično aort-no zaklopko in jih sledili 15 let, je pokazal ponovno krvavitev le pri 21 % bolnikov. Pri 45 bolnikih se ponovna krvavitev po pose -gu ni pojavila (79 % vseh bolnikov). V drugi raziskavi je bilo pri bolnikih, ki so pre jeli biološko zaklopko, celokupno tveganje za ponovno krvavitev 15 %, medtem ko je bilo tveganje pri bolnikih, ki so prejeli me hansko zaklopko, višje, vse do 50% (29). Zato se za vstavitev priporoča biološka za klopka, ki ne potrebuje dolgotrajnega an tikoagulantnega zdravljenja. Nekateri av torji trdijo, da je tveganje za ponovno krvavitev pri bolnikih na antikoagulantni terapiji majhno (20). King je objavil serijo 14 bolnikov, od katerih jih je 11 dobilo me hansko zaklopko. Pri vseh operiranih bol nikih so krvavitve prenehale (28). Krvavitev po zamenjavi zaklopke je lahko posledica restenoze zamenjane zaklopke ali neujema nja umetne zaklopke z bolnikom (npr. vstavitev premajhne zaklopke), zaradi česar ostanejo pooperativni tlačni gradienti visoki kljub sicer normalno delujoči zaklopki (30). Opisani so že primeri bolnikov, ki so jim aortno zaklopko zamenjali perkutano. Krvavitve so tudi pri teh bolnikih po posegu prenehale. Opisana metoda je dobra alter -nativa bolnikom, ki niso primerni kandidati za kirurško zamenjavo zaklopke (31). Pri bolnikih, ki močno krvavijo, se lahko izve -de selektivna embolizacija med mezenterič-no angiografijo (32). Pogosto se uporablja endoskopska laser ska fotokoagulacija, ki ima dobre začetne rezultate, vendar se ponovne krvavitve po javijo pri tretjini vseh bolnikov (33). V pri -meru pojavljajočih se krvavitev moramo izvajati zdravljenje s transfuzijo krvi (22). Zdravljenje koagulopatije sestoji iz na -domeščanja faktorja VIII in koncentratov vWF ali dezmopresina (16). Dolgotrajno zdravljenje z dezmopresinom ali transfuzi jami faktorjev koagulacije ni učinkovito (34). Nekateri avtorji priporočajo 20 mg oktreo -tida enkrat mesečno kot alternativo bol nikom, pri katerih kirurško zdravljenje ne odpravi krvavitev (30). Krvaveče angiodis -plazije lahko zdravimo tudi s pomočjo kom binacije estrogena in progesterona, kar lahko zmanjša potrebo po transfuziji tudi za po lovico (35). Opisan je primer infekcijskega endokar ditisa z Enterococcus faecalis po kolonosko -piji pri bolniku s Heydejevim sindromom, zato je pri teh bolnikih smiselna antibiotič na profilaksa pred kolonoskopskim pose gom (36). Ker je incidenca bakteriemije po kolonoskopiji približno 4 %, se antibiotična profilaksa v rutinski uporabi pri bolnikih brez hibe zaklopke sicer ne priporoča (37). Obravnava bolnikov z zelo hudo AS in kr -vavitvijo iz prebavne cevi je zapletena in zahteva multidisciplinarni pristop. ZAKLJUČEK Pri bolnikih z nepojasnjenimi krvavitvami iz prebavne cevi moramo pomisliti na Hey dejev sindrom in krvavitve iz angiodispla zij črevesa. V usmerjenem diagnostičnem postopku je treba potrditi ali ovreči pomemb no aortno stenozo ter žilne spremembe na Med Razgl. 2015; 54 (4): 519-61 • Diagnostični izziv 557 sluznici črevesa. Odločitev o najprimernejšem zdravljenju je pogosto težavna. Zamenjava stenotične zaklopke lahko popolnoma od pravi krvavitev iz prebavne cevi, pri ne katerih bolnikih pa so potrebni številni endoskopski posegi ali dolgotrajno zdrav ljenje s transfuzijami. Pri sprejemanju odločitev o obravnavi bolnika s Heydejevim sindromom običajno sodelujejo hematologi, kardiologi, srčni kirurgi in gastroenterologi. LITERATURA 1. Mrevlje Z, Stabuc B. Occult obscure gastrointestinal bleeding - Heyde's syndrome. Gastroenterolog. 2010; 2010 (14): 31-5. 2. Lewis BS, Wenger JS, Waye JD. Small bowel enteroscopy and intraoperative enteroscopy for obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol. 1991; 86 (2): 171-4. 3. Skok P, Skok M, Ocepek A, et al. Krvavitve iz prebavne cevi. Med MeseC. 2007; 3: 91-7. 4. Rockey DC, Koch J, Cello JP, et al. Relative frequency of upper gastrointestinal and colonic lesions in patients with positive fecal occult-blood tests. N Engl J Med. 1998; 339 (3): 153-9. 5. Heyde EC. Gastrointestinal bleeding in aortic stenosis. N Engl J Med. 1958; 259: 196. 6. Massyn MW, Khan SA. Heyde syndrome: a common diagnosis in older patients with severe aortic stenosis. Age Ageing. 2009; 38 (3): 267-70. 7. Goldman MJ. Aortic stenosis and gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 1958; 259: 941. 8. Bhutani MS, Gupta SC, Markert RJ, et al. A prospective controlled evaluation of endoscopic detection of angiody-splasia and its association with aortic valve disease. Gastrointest Endosc. 1995; 42 (5): 398-402. 9. Greenstein RJ, McElhinney AJ, Reuben D, et al. Colonic vascular ectasias and aortic stenosis: coincidence or causal relationship? Am J Surg. 1986; 151 (3): 347-51. 10. Warkentin TE, Moore JC, Morgan DG. Aortic stenosis and bleeding gastrointestinal angiodysplasia: is acquired von Willebrand's disease the link? Lancet. 1992; 340 (8810): 35-7. 11. Benedik-DolniCar M. Von Willebrandova bolezen: Prepoznavanje in zdravljenje. Zdrav Vestn. 2004; 73 (1): 147-54. 12. Siedlecki CA, Lestini BJ, Kottke-Marchant KK, et al. Shear-dependent changes in the three-dimensional structure of human von Willebrand factor. Blood. 1996; 88 (8): 2939-50. 13. Sugimoto M, Matsui H, Mizuno T, et al. Mural thrombus generation in type 2A and 2B von Willebrand disease under flow conditions. Blood. 2003; 101 (3): 915-20. 14. Olsson M, Hultcrantz R, Schulman S, et al. Acquired platelet dysfunction may be an aetiologic factor in Heyde's syndrome-normalization of bleeding time after aortic valve replacement. J Intern Med. 2002; 252 (6): 516-23. 15. Yoshida K, Tobe S, Kawata M, et al. Acquired and reversible von Willebrand disease with high shear stress aortic valve stenosis. Ann Thorac Surg. 2006; 81 (2): 490-4. 16. Vincentelli A, Susen S, Le Tourneau T, et al. Acquired von Willebrand syndrome in aortic stenosis. N Engl J Med. 2003; 349 (4): 343-9. 17. Slaughter MS. Hematologic effects of continuous flow left ventricular assist devices. J Cardiovasc Transl Res. 2010; 3 (6): 618-24. 18. Gola W, Lelonek M. Clinical implication of gastrointestinal bleeding in degenerative aortic stenosis: an update. Cardiol J. 2010; 17 (4): 330-4. 19. Hochter W, Weingart J, Kuhner W, et al. Angiodysplasia in the colon and rectum. Endoscopic morphology, localisation and frequency. Endoscopy. 1985; 17 (5): 182-5. 20. Mishra PK, Kovac J, de Caestecker J, et al. Intestinal angiodysplasia and aortic valve stenosis: let's not close the book on this association. Eur J Cardiothorac Surg. 2009; 35 (4): 628-34. 21. Batur P, Stewart WJ, Isaacson JH. Increased prevalence of aortic stenosis in patients with arteriovenous malformations of the gastrointestinal tract in Heyde syndrome. Arch Intern Med. 2003; 163 (15): 1821-4. 22. Pate GE, Chandavimol M, Naiman SC, et al. Heyde's syndrome: a review. J Heart Valve Dis. 2004; 13 (5): 701-12. 520 Aleksa nda r Gavrič, Borut Štabuc Krvavitev iz prebavne cevi pri bolnikih z aortno stenozo ., 23. Cody MC, O'Donovan TP, Hughes RW. Idiopathic gastrointestinal bleeding and aortic stenosis. Am J Dig Dis. 1974; 19 (5): 393-8. 24. Kapila A, Chhabra L, Khanna A. Valvular aortic stenosis causing angiodysplasia and acquired von Willebrand's disease: Heyde's syndrome. BMJ Case Rep. 2014; 2014. 25. Foutch PG. Angiodysplasia of the gastrointestinal tract. Am J Gastroenterol. 1993; 88 (6): 807-18. 26. Gill JC, Wilson AD, Endres-Brooks J, et al. Loss of the largest von Willebrand factor multimers from the plasma of patients with congenital cardiac defects. Blood. 1986; 67 (3): 758-61. 27. Warkentin TE, Moore JC, Anand SS, et al. Gastrointestinal bleeding, angiodysplasia, cardiovascular disease, and acquired von Willebrand syndrome. Transfus Med Rev. 2003; 17 (4): 272-86. 28. King RM, Pluth JR, Giuliani ER. The association of unexplained gastrointestinal bleeding with calcific aortic stenosis. Ann Thorac Surg. 1987; 44 (5): 514-6. 29. Thompson JL, Schaff HV, Dearani JA, et al. Risk of recurrent gastrointestinal bleeding after aortic valve replacement in patients with Heyde syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012; 144 (1): 112-6. 30. Goldsmith IR, Blann AD, Patel RL, et al. Effect of aortic valve replacement on plasma soluble P-selectin, von Willebrand factor, and fibrinogen. Am J Cardiol. 2001; 87 (1): 107-10. 31. Godino C, Pavon AG, Mangieri A, et al. Aortic valvuloplasty as bridging for TAVI in high-risk patients with Heyde's syndrome: a case report. Case Rep Med. 2012; 2012: 946764. 32. Floudas CS, Moyssakis I, Pappas P, et al. Obscure gastrointestinal bleeding and calcific aortic stenosis (Heyde's syndrome). Int J Cardiol. 2008; 127 (2): 292-4. 33. Meyer CT, Troncale FJ, Galloway S, et al. Arteriovenous malformations of the bowel: an analysis of 22 cases and a review of the literature. Medicine (Baltimore). 1981; 60 (1): 36-48. 34. Morishima A, Marui A, Shimamoto T, et al. Successful aortic valve replacement for Heyde syndrome with confirmed hematologic recovery. Ann Thorac Surg. 2007; 83 (1): 287-8. 35. Hasan F, O'Brien CS, Sanyal A, et al. Aortic stenosis and gastrointestinal bleeding. J R Soc Med. 2004; 97 (2): 81-2. 36. Giusti de Marle M, Sgreccia A, Carmenini E, et al. Infective endocarditis from Enterococcus faecalis complicating colonoscopy in Heyde's syndrome. Postgrad Med J. 2004; 80 (948): 619-20. 37. Rey JR, Axon A, Budzynska A, et al. Guidelines of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (E.S.G.E.) antibiotic prophylaxis for gastrointestinal endoscopy. European Society of Gastrointestinal Endoscopy. Endoscopy. 1998; 30 (3): 318-24. Prispelo 6. 5. 2015 Med Razgl. 2015; 54 (4): 521-61 • Diagnostični izziv 557 Andreja Belščak1, Vid Leban2, Miha Mrak3 Aristolohična kislina: od zdravila do strupa Aristolochic Acid: From a Cure to a Poison izvleček_ KLJUČNE BESEDE: aristolohična kislina, balkanska endemska nefropatija, nefropatija, povzročena z aristolohično kislino, kronična ledvična odpoved, urotelijski karcinom Aristolohično kislino vsebujejo pretežno rastline iz rodu Aristolochia in je v nekaterih delih sveta še danes prisotna v shujševalnih sredstvih in rastlinskih pripravkih za zdravljenje različnih bolezni. Predvsem v preteklosti so ji bili prebivalci podeželskih predelov Balkana izpostavljeni tudi preko uživanja izdelkov iz moke, izdelane iz kontaminiranega žita. Aristolohična kislina in njeni metaboliti so citotoksični in rakotvorni, tveganje za pojav bolezni pa se veča s trajanjem izpostavljenosti in celokupno količino zaužite snovi. Pov zroča maligne novotvorbe sečil, ki se v večini primerov razvijejo v zgornjem delu uro trakta, in nefropatijo, ki lahko v končni fazi privede do kronične ledvične odpovedi. Pod pojmom »nefropatija, povzročena z aristolohično kislino« združujemo nekoč ločeni enti -teti - balkansko endemsko nefropatijo in nefropatijo, povzročeno s kitajskimi zelišči. V Sloveniji pojava nefropatije, povzročene z aristolohično kislino, ki bi bil opisan v literaturi, nismo zasledili, a bi bil kot sporadična najdba možen zaradi precejšnje bližine področij z balkansko endemsko nefropatijo in rastočega zanimanja za naravna zdravila, ki pogo -sto vsebujejo nepreverjene učinkovine. abstract_ KEY WORDS: aristolochic acid, Balkan endemic nephropathy, aristolochic acid nephropathy, chronic kidney failure, urothelial carcinoma Aristolochic acid is contained mainly in the plants of the Aristolochia genus and is still used in some parts of the world in slimming products and herbal preparations for treating different diseases. Particularly in the past, the people from the rural parts of the Balkans were exposed to it through the consumption of products made of contaminated flour. Aristolochic acid and its metabolites are known to be cytotoxic and cancerogenous and the chance of developing a disease increases with the length of exposure and the amount consumed. It causes the development of the malignancies of the urinary system, which mostly arise in the upper part of the urinary tract, and the development of nephropathy which may result in a chronic kidney failure. The two entities, previously separately named as »Balkan endemic nephropathy« and »Chinese herb nephropathy« are now united under 1 Andreja Belščak, dr. med., Internistična prva pomoč, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana; andreja988@gmail.com 2 Vid Leban, dr. med., Internistična prva pomoč, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana; vidleban@gmail.com 3 Miha Mrak, dr. med., Urgentni kirurški blok, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana; miha.mrak2@gmail.com 522 Andreja Belščak, Vid Leban, Miha Mrak Aristolohična kislina: od zdravila do strupa the term »aristolochic acid nephropathy«. To our knowledge, there are no case reports of aristolochic acid nephropathy in the Slovene medical literature; however, sporadic fin -dings would be possible due to the close proximity of the areas with Balkan endemic nephropathy and a growing interest in the natural products, which often contain unve rified substances. UVOD Aristolohično kislino vsebujejo rastline iz rodov Aristolochia, Bragantia in Asarum, ki so v uporabi v tradicionalni azijski medicini, kot naravna zdravila pa tudi v razvitem svetu (1). Zeliščni pripravek iz teh rastlin vsebuje skupino sorodnih nitrofenantren -skih karboksilnih kislin. Glavni komponenti sta aristolohična kislina I in aristolohična kislina II z nefrotoksičnimi in rakotvorni -mi lastnostmi, ki jih spremljajo številni ari stolaktamski in 4,5 - dioksoaporfinski analo -gi (2). Znanih je najmanj 192 analogov, ki so prisotni v številnih rastlinskih vrstah, med katerimi pa jih ima 77 dokazano toksičnost in vitro. Njihova vloga v patogenezi pri človeku še ni povsem raziskana (3). Aristo -lohična kislina povzroča nastanek kro ničnega tubulointersticijskega nefritisa in urotelijskega karcinoma (UK), njena vloga v nastanku nekaterih drugih obolenj pa še ni zadovoljivo pojasnjena. EPIDEMIOLOŠKA DEJSTVA O ARISTOLOHIČNI KISLINI Ljudje so škodljivim učinkom aristolohične kisline izpostavljeni na dva načina: preko uživanja izdelkov iz kontaminirane moke in preko uporabe zdravilnih pripravkov rastlin skega izvora. Vrste iz rodu Aristolochia na žitnih poljih predstavljajo plevel in v nastanek bolezni vstopajo kot neželena sestavi na moke, pridobljene iz kontaminiranega žita, ki pred predelavo ni bilo ustrezno pre čiščeno (slika 1). Tubulointersticijske okvare ledvic, ki se razvijejo zaradi tovrstne kronične izpostavljenosti, se pojavljajo endemično v podeželskih predelih Balkanskega polo -toka v porečju Donave s pritoki Save, Morave in Drine, kar obsega območja Bolgarije, Romunije, Srbije, Bosne in Hercegovine, Kosova ter Hrvaške (slika 2) (4). Prvi primeri nefritisa so bili na več manjših podro -čjih prepoznani v 20. letih prejšnjega stoletja, bolezen pa leta 1956 poimenovana po naselju Vratsa v Bolgariji kot »Vratsa nefri -tis« (5). Kasneje so ugotovili, da se ista bolezen pojavlja tudi drugod, zato so jo opre delili kot balkansko endemsko nefropatijo (BEN) ali podonavsko družinsko endemsko nefropatijo (angl. Danubian endemic familial nephropathy, DEFN) (4). Vzrok bolezni je dolgo ostal neznan. Glede možne etiologije Slika 1. Navadni podraščec (Aristolochiaclematitis). S semeni te rastline je kontaminirano žito na ende-mičnih območjih balkanske endemske nefropatije. Med Razgl. 2015; 54 (4): 523-61 • Diagnostični izziv 557 BEN je bilo oblikovanih več hipotez, a je z njenim nastankom danes dokazano pove zana le kronična izpostavljenost aristolohič ni kislini (4). To hipotezo je že leta 1970 postavil Ivic, ki je ugotovil, da je navadni podraščec (Aristolochia clematitis) v ende-mičnih regijah pogost na pšeničnih poljih, njegova semena pa se pri žetju pomeša jo s pšeničnimi. Na ta način jo prebivalci kasneje zaužijejo v domačem kruhu (6). Ker je kruh pomemben del njihove prehrane, kontaminacija moke že z nekaj semeni A. clematitis dolgoročno predstavlja znatno izpostavljenost aristolohični kislini. Ivic je opravil tudi študijo na zajcih, ki jih je hra nil s kontaminirano moko. Zajci so razvili nefropatijo, ki je bila po histoloških značil nostih zelo podobna BEN (7). Izboljšave v poljedelstvu so na endemičnem območju Hrvaške občutno zmanjšale izpostavljenost aristolohični kislini v prehrani, zato lahko pričakujemo postopen upad BEN in UK (8). Danes prevalenca v endemskih regijah Bal -kana znaša 0,5-4,4 % in s časom upada, z izjemo območja ob reki Kolubari v Srbiji, kjer je med letoma 1971 in 2002 narasla za 2,5% (9-11). V predelih Kitajske, Japonske, Tajvana, Irana, Bangladeša, Indije in Maroka zelišča, ki vsebujejo aristolohično kislino, že stoletja uporabljajo v tradicionalni ljudski medici ni (1,14-20). Opisana je uporaba za zdravljenje okužb (zgornjih dihal in sečil, bronhitisa, pljučnice, vaginitisa, ustnih razjed, artritisa, gnojnih ran, okužb s paraziti in hepatitisa), vnetij (protina, revmatizma), bolečine (ar-tralgije, nevralgije, glavobolov), ekcemov, hipertenzije, možgansko žilnih dogodkov, srčnega popuščanja, edemov, ledvičnih kamnov, kačjih ugrizov, napenjanja, dismeno reje ter za pospešitev poroda in sprožitev splava (1, 2, 21-23). V tradicionalni maro -ški medicini še vedno uporabljajo vrste rodu Aristolochia (pod ljudskim imenom »bereztem«) pri zdravljenju raka, sladkorne bolezni in motenj v delovanju preba vil (20). V Iranu iste rastline imenujejo »za-ravand« ali »chopoghak« in jih uporabljajo pri zdravljenju glavobola, bolečin v hrbtu in anksioznosti (18). V Bangladešu jih upo -rabljajo za zdravljenje kačjih ugrizov in spolnih motenj (19). Kitajska zelišča, ki vse -bujejo aristolohično kislino, sestavljajo deli rastlin iz rodu Aristolochia (Guang Slika 2. Geografska razširjenost balkanske endemske nefropatije (12,13). 524 Andreja Belščak, Vid Leban, Miha Mrak Aristolohična kislina: od zdravila do strupa Fang Ji (Fangchi), Guan Mu Tong, Qing Mu Xiang, Ma Dou Ling in Tian Xian Teng) ter korenike rastlin iz rodu Asarum (Xixin) (1, 24). V Tajvanu je predpisovanje takšnih zdravil še posebej razširjeno, hkrati pa tam beležimo tudi najvišjo incidenco kronične ledvične bolezni (22, 25). Aristolohični kislini so zaradi vse večjega zanimanja za naravna zdravila, poleg uporabnikov in izdelovalcev tradicionalnih zdravil v ome njenih azijskih državah, vse pogosteje izpo stavljeni tudi prebivalci razvitega sveta, ki te pripravke zaradi njihovega rastlinskega izvora prepogosto sprejemajo kot neškodlji -ve (1). Prvi primer v razvitem svetu je bil opisan leta 1993, ko so poročali o povezavi med uživanjem tablet oz. mešanice čajev za hujšanje iz kitajskih zelišč »Guang Fang Ji« in ledvično okvaro pri več kot sto mladih Belgijkah (1, 26, 27). Epidemija v Belgiji je bila posledica zaužitja ze lišč vrste Aristolochiafangchi z napačnim prodajnim imenom Stephania tetran-dra (15). Sledila so poročila iz številnih drugih držav (1, 28-30). To vrsto ledvične okvare so opredelili kot nefropatijo, povzročeno s kitajskimi zelišči (angl. Chinese herb nephropathy, CHN). Danes vemo, da sta BEN in CHN ista entiteta, in jo imenujemo nefropatija, povzročena z aristolohično kislino (angl. aristolochic acid nephropathy, AAN) (31). PATOGENETSKI MEHANIZMI DELOVANJA Aristolohična kislina se v telesu presnavlja po dveh poteh: • Detoksifikacijska pot: demetilacija in tvorba estrov z glukoronsko in ocetno kisli no. Tako nastali glukoronski in acetatni estri se izločijo z žolčem. • Bioaktivacijska pot: redukcija nitro skupine. Katalizirajo jo mikrosomalni in citosol-ni encimi. V jetrih sta to predvsem cito kroma CYP1A2 in CYP1A1, v ledvičnem parenhimu NADPH:CYP reduktaza, v uro -teliju pa ciklooksigenaza 1 (23). Aristolohična kislina in njeni metabo -liti imajo citotoksične in rakotvorne učinke. Po dosedanjih raziskavah lahko večino učin kov pripišemo aristolohični kislini I (32). Tveganje za pojav bolezni narašča s traja njem izpostavljenosti in celokupno količi no zaužite snovi (33, 34). Nefrotoksični učinek Mehanizem, ki privede do ledvične okva re, še ni povsem pojasnjen. Glede na opravljene raziskave lahko predpostavimo, da je okvara ledvic posledica neposrednega to ksičnega učinka na proksimalne tubule in posrednega ishemičnega učinka zaradi okvare peritubulnih kapilar (slika 3a). V celicah proksimalnega tubula se preko akti vacije z zunajceličnim signalom regulira ne kinaze (angl. extracellular signal regulated kinase, ERK) zveča tvorba cisteinskih lev-kotrienov (levkotrieni C4, D4 in E4). Povečana aktivnost ERK privede tudi do depo larizacije mitohondrijske membrane, kar vodi v sprostitev citokroma C. Oba proce -sa aktivirata kaspazno pot, kar sproži apo ptozo celice (slika 3b) (35). K sprožitvi apo ptoze bi lahko pripomogla tudi zvečana tvorba reaktivnih kisikovih spojin (36). Ishemična poškodba je posledica okvare endotelijskih celic in spremenjenega raz merja med vazoaktivnimi dejavniki. Sprva se pojavijo edem endotelijskih celic, fibro zna zadebelitev intime, zvečana sinteza endotelina in zmanjšana sinteza dušikove ga oksida. Z napredovanjem bolezni, širitvi -jo intersticijske fibroze in propadanjem peritubulnih kapilar se še dodatno poveča difuzijska pot, ishemijo pa dodatno okrepi renalna anemija (37). Rakotvorni učinek Aristolohična kislina sodi v zgornja 2 % naj -bolj potentnih rakotvornih snovi. Medna rodna agencija za raziskovanje raka jo pri svoji razvrstitvi uvršča v 1. skupino, kar pomeni, da je na voljo dovolj epidemiolo ških in toksikoloških dokazov o povzročanju Med Razgl. 2015; 54 (4): 525-61 • Diagnostični izziv 557 raka pri ljudeh (38). Tveganje za pojav raka pri posamezniku je odvisno od razmerja med aktivnostjo detoksifikacijskih in bioa- ktivacijskih encimskih poti (23). Po aktivaci -ji z redukcijo nitro skupine se tvori reaktivni aristolaktam-nitrenijev ion, ki se kovalentno Aristolohična kislina f ERK f ROS NEPOSREDNI TOKSIČNI UČINEK \ .0 ♦ i Aktivacija kaspaze 3 1 Apoptoza depolarizacija mitohondrijske membrane t Citokrom C podvajanje DNK b Slika 3. a Nefrotoksični učinek je najverjetneje posledica neposrednega toksičnega učinka na celice prok-simalnega tubula in ishemije zaradi prizadetih interlobularnih arteriol in peritubulnih kapilar. b Neposredni toksični učinki povzročijo znotrajcelično aktivacijo kaspaznega sistema, ki je končna skupna pot za sprožitev apoptoze. ERK - z zunajceličnim signalom regulirana kinaza (angl. extracellular signal regulated kinase), ROS - reaktivne kisikove spojine (angl. reactive oxygen species), CysLT - cisteinski levkotrieni. Slika 4. Procesi, ki sprožijo maligno preobrazbo celice. dA-AK - addukt deoksiadenozina in aristolohične kisline, dG-AK - addukt deoksigvanozina in aristolohične kisline. 526 Andreja Belščak, Vid Leban, Miha Mrak Aristolohična kislina: od zdravila do strupa veže na izvenciklično aminsko skupino purinskih nukleotidov v verigi DNA. Nastajajo addukti z deoksiadenozinom in deoksi gvanozinom, ki se popravljajo z izrezova lnimi mehanizmi. Posamezne addukte lahko najdemo v tkivu ali urinu še več let po kon čani izpostavljenosti. V primeru adduktov, nastalih iz deoksiadenozina in metabolita aristolohične kisline I, so popravljalni meha nizmi manj učinkoviti (34). Če poškodba vztraja vse do delitve celice, se med proce som podvajanja DNA adenozin pogosto zamenja s timidinom (23). Tako nastala mutacija DNA je stalna in lahko privede do aktivacije onkogena (npr. Ras) ali inaktivaci-je tumor supresorskega gena (npr. p53), kar sproži maligno spremembo celice (slika 4) (2, 34). K razvoju raka pomembno doprinese tudi sama citotoksičnost, saj prav ta sproži kompenzatorno delitev celic, ki omogoči nastanek in pridobivanje novih mutacij (34). KLINIČNA SLIKA Nefropatija, povzročena z aristolohično kislino BEN in CHN se razlikujeta v hitrosti razvo -ja klinične slike. Za BEN je značilna dolga latentna doba - da se pri posamezniku raz vije ta bolezen, mora živeti v endemskem področju od 15 do 20 let. Prebivalci, ki se odselijo iz območja pred tem časom, so torej obvarovani razvoja bolezni. Iz tega razloga se BEN najpogosteje pojavlja med 30. in 50. letom starosti (39). Pri otrocih še ni bila opisana, so pa nekatere študije pokazale, da so otroci iz družin z BEN v urinu izločali pomembno več p-2 - mikroglobulinov kot otroci, ki so živeli izven endemskih vasi ali pa so izhajali iz družin, kjer BEN ni bila pri -sotna (40, 41). CHN za razliko od BEN hitreje napreduje v končno ledvično odpo ved, in sicer v šestih mesecih do dveh letih, kar gre pripisati uživanju večjih doz aristo lohične kisline v shujševalnih sredstvih ozi roma zeliščnih pripravkih. Prevalenca je višja pri ženskah, kar je najverjetneje posle dica večjega posluževanja zdravljenj in postopkov hujšanja v primerjavi z moški -mi (31). Kljub tem razlikam pa BEN in CHN kažeta zelo podobno klinično in pato histološko sliko. Za obe obliki nefropatije je značilno skrčenje ledvic, huda anemija in napredovanje v kronično ledvično odpo ved (42). Anemija je hujša, kot bi jo priča kovali glede na prizadetost ledvic. Za to je lahko (vsaj teoretično) aristolohična kisli na tudi neposredno odgovorna, saj sproži apoptozo eritrocitov, najverjetneje preko sti mulacije tvorbe ceramidov in vdora kalci jevih ionov v celico (43). Diagnostičnega testa, ki bi zaznaval povečano tveganje za AAN ali njen zgodnji začetek, za zdaj ne poznamo. Možen biomarker bolezni bi lahko bili addukti aristolohične kisline in DNA v odluščenih urotelijskih celicah v urinu, a dovolj občutljive meto de za njihovo zaznavanje še nimamo (40). Klinična diagnoza bolezni temelji na izklju čevanju drugih ledvičnih bolezni, prepoz navanju epidemioloških dejavnikov in kliničnih kriterijih, kot so povečano izloča nje proteinov z nizko molekularno maso (še posebej p- 2 -mikroglobulina) v urinu, zmanj -šan očistek kreatinina in simetrično zmanj -šanje ledvic. p- 2 -mikroglobulinurija je sicer indikator disfunkcije proksimalnih ledvič nih tubulov (41). BEN in CHN se torej klinično razlikujeta le v hitrosti napredovanja v končno ledvično odpoved, ki je pri BEN počasnejša, in v prevalenci, ki je pri CHN višja pri ženskah, medtem ko je za BEN značilno družinsko pojavljanje (31). Za preventivo pred pojavom AAN velja izogibanje etiološkim dejavnikom. Zdrav ljenje je podobno zdravljenju ostalih kroni -čnih intersticijskih nefropatij. Za bolnike je poleg tega pomembno, da se držijo načel zdrave prehrane, prenehajo z morebitnim kajenjem in skrbijo za redno telesno aktiv nost. Hemodializa, peritonealna dializa in presaditev ledvic so se izkazale kot uspešne, bolezen se po transplantaciji ne ponovi (40). Znano je tudi, da potrebujejo bolniki z AAN, ki so na hemodializi, višje doze rekombi Med Razgl. 2015; 54 (4): 527-61 • Diagnostični izziv 557 nantnega humanega eritropoetina za vzdr ževanje tarčne vrednosti hemoglobina kot bolniki z drugimi ledvičnimi boleznimi (44). Fanconijev sindrom AAN se lahko izrazi tudi s klinično sliko Fanconijevega sindroma (45). Taki primeri so bili opisani na Japonskem in drugih, pretežno azijskih državah, kjer je, v primer javi s CHN v Belgiji, zbolelo veliko moških, ki so večinoma razvili Fanconijev sindrom, nikoli pa karcinoma urotrakta (16, 45, 46). Opisan je tudi primer Fanconijevega sindro -ma v sklopu CHN pri otroku (46). Napre -dovanje v končno ledvično odpoved je pri Fanconijevem sindromu počasnejše kot pri ostalih oblikah CHN (45). Pri Fanconijevem sindromu gre za prizadetost reabsorpcije glukoze, aminokislin, fosfatov in bikarbo nata v proksimalnem tubulu in sodi v sklop kroničnih tubulointersticijskih bolezni le dvic. Lahko se izrazi tudi s hipokalemično paralizo ali zmanjšano proksimalno miši čno močjo (47, 48). Vzroki, zakaj se CHN lahko izrazi kot subakutna ledvična odpoved ali kot Fanconijev sindrom, niso pojasnje ni. Menijo, da gre lahko za vpliv različnih komponent aristolohične kisline v različnih zeliščnih mešanicah, za vpliv še neoprede ljene toksične komponente v zeliščni meša nici, za vpliv prejete doze na izraženost klinične slike ali različno občutljivost na ari stolohično kislino med rasami (15, 16). Urotelijski karcinom Aristolohična kislina povzroča tudi nasta nek malignih novotvorb sečil, ki se pojav ljajo pri bolnikih z razvito AAN. Primarne novotvorbe zgornjega dela urotrakta (se čevodov in ledvičnega meha) so redke (približno 5 % vseh UK), več kot 90 % jih je urotelijskega izvora (49). Pri novotvorbah, povezanih z aristolohično kislino, je stanje obratno; UK se v večini primerov razvije v zgornjem delu urotrakta, redkeje pa v spodnjem delu sečevodov ali v mehurju (50-53). Visoko tveganje za nastanek pred -stavlja kumulativna doza zelišč iz rodu Aristolochia, ki presega 200 g (51). UK je pogostejši med bolniki s CHN v končnem stadiju bolezni, a se lahko pojavlja tudi pri bolnikih brez pomembne ledvične okvare, kar kaže na disociacijo med nefrotoksi čnostjo in rakotvornostjo aristolohične kisline (13,51). Najvišja incidenca UK zgornjega dela urotrakta v svetovnem merilu je na Tajvanu, visoka pa je tudi na endemič nih območjih BEN, kjer je značilno (do 100-krat) višja kot na sosednjih območjih (54-56). Zaradi opisanih primerov ponekod bolnike z UK, ki imajo AAN v napredova lem stadiju, redno cistoskopsko spremlja jo, svetujejo pa tudi preventivno odstrani tev ledvic in sečevodov (12, 51, 56). Redke manifestacije kronične zastrupitve z aristolohično kislino Opisani sta tudi dve redkejši obolenji, za kateri pa vzročna povezava z aristolohično kislino še ni zadostno pojasnjena in doka zana. Bennett in Segal sta pred dvema leto ma poročala o bolnici z AAN, ki je v osmih mesecih hitro napredovala do končne led vične odpovedi. Zdravljena je bila s presaditvijo ledvice in imunosupresijo s takro limusom in prednizonom. Sedemnajst let po presaditvi so v vranici naključno odkrili difuzni velikocelični B limfom. Predposta vljena je bila vzročna povezava med limfo -mom in aristolohično kislino, ki pa ni bila nikoli dokazana (57). V literaturi je opisan tudi primer bolnika z reverzibilnim akutnim hepatitisom, ki je užival čaj iz kitajskih zelišč. V čajni mešanici so določili rastlinske ostanke, ki pripadajo vrsti Aristolochia debilis in nekate -rim drugim vrstam tega rodu. Akutni hepa titis je bil najverjetneje posledica ene ali več strupenih aktivnih snovi v čaju iz kitajskih zelišč (58). 528 Andreja Belščak, Vid Leban, Miha Mrak Aristolohična kislina: od zdravila do strupa ZAKLJUČEK V Sloveniji pojava AAN, ki bi bil opisan v li -teraturi, nismo zasledili, vendar je ta kot sporadična najdba možen zaradi razmero ma precejšnje bližine področij z endemično obliko AAN in rastočega zanimanja za naravna zdravila, ki so lahko ob pomanjklji vem nadzoru in nepoznavanju potencialen vir aristolohične kisline. Zelišča, ki vsebu jejo aristolohično kislino, so prepovedana v številnih državah, vendar ob razmeroma pogostih primerih CHN zaradi zamenjav z različnimi drugimi (deklarirano varnimi) kitajskimi zelišči (npr. Stephania tetrandra, Rauvolfia serpentina in vrstami rodov Ake-bia, Asarum, Clematis in Cocculus) zdravstvene varnosti uporabnikov teh zelišč ne more mo zagotoviti (11,18,20,21). Aristolochia se uporablja tudi v homeopatskem zdravljenju, a zaradi načina priprave tovrstnih zdravil kronična zastrupitev z aristolohično kisli no ni zelo verjetna (22). LITERATURA 1. Yang HY, Chen PC, Wang JD. Chinese herbs containing aristolochic acid associated with renal failure and urothelial carcinoma: a review from epidemiologic observations to causal inference. Biomed Res Int. 2014; 2014: 569325. 2. Hollstein M, Moriya M, Grollman AP, et al. Analysis of TP53 mutation spectra reveals the fingerprint of the potent environmental carcinogen, aristolochic acid. Mutat Res. 2013; 753 (1): 41-9. 3. Michl J, Ingrouille MJ, Simmonds MS, et al. Naturally occurring aristolochic acid analogues and their toxicities. Nat Prod Rep. 2014; 31 (5): 676-93. 4. Pavlovic NM. Endemic nephropathy and upper urothelial carcinoma - new insights in molecular biology. Prilozi. 2014; 35 (1): 71-9. 5. Tanchev Y, Evstatiev Z, Dorossiev D, et al. Studies on the nephritides in the District of Vratza. Savremena Medicina. 1956; 7: 14-29. 6. Ivic M. Etiology of endemic nephropathy. Lijec Vjesn. 1969; 91: 1273-81. 7. Bamias G, Boletis J. Balkan nephropathy: evolution of our knowledge. Am J Kidney Dis. 2008; 52 (3): 606-16. 8. Jelakovic B, Vukovic Lela I, Karanovic S, et al. Chronic dietary exposure to aristolochic acid and kidney function in native farmers from a Croatian endemic area and Bosnian immigrants. Clin J Am Soc Nephrol. 2015; 10 (2): 215-23. 9. Cukuranovic R, Petrovic B, Cukuranovic Z, et al. Balkan endemic nephropathy: a decreasing incidence of the disease. Pathol Biol (Paris). 2000; 48 (6): 558-61. 10. Bukvic D, Maric I, Arsenovic A, et al. Prevalence of Balkan endemic nephropathy has not changed since 1971 in the Kolubara region in Serbia. Kidney Blood Press Res. 2007; 30 (2): 117-23. 11. Bukvic D, Jankovic S, Arsenovic A, et al. Balkan endemic nephropathy is still present in the Kolubara region, Serbia. Ren Fail. 2005; 27 (5): 565-9. 12. Stefanovic V, Radovanovic Z. Balkan endemic nephropathy and associated urothelial cancer. Nat Clin Pract Urol. 2008; 5: 105-12. 13. Voice TC, McElmurry SP, Long DT, et al. Evaluation of the hypothesis that Balkan endemic nephropathy is caused by drinking water exposure to contaminants leaching from Pliocene coal deposits. J Expo Sci Environ Epidemiol. 2006; 16: 515-24. 14. Shaohua Z, Ananda S, Ruxia Y, et al. Fatal renal failure due to the Chinese herb »GuanMu Tong« (Aristolochia manshuriensis): autopsy findings and review of literature. Forensic Sci Int. 2010; 199 (1-3): 5-7. 15. Tanaka A, Nishida R, Maeda K, et al. Chinese herb nephropathy in Japan presents adult-onset Fanconi syndrome: could different components of aristolochic acids cause a different type of Chinese herb nephropathy? Clin Nephrol. 2000; 53 (4): 301-6. 16. Tanaka A, Nishida R, Yoshida T, et al. Outbreak of Chinese herb nephropathy in Japan: are there any differences from Belgium? Intern Med. 2001; 40 (4): 296-300. Med Razgl. 2015; 54 (4): 529-61 • Diagnostični izziv 557 17. Wu FL, Chen YM, Lai TS, et al. Does Chinese herb nephropathy account for the high incidence of end-stage renal disease in Taiwan? Nephron Clin Pract. 2012; 120 (4): 215-22. 18. Ardalan MR, Khodaie L, Nasri H, et al. Herbs and hazards: risk of aristolochic acid nephropathy in Iran. Iran J Kidney Dis. 2015; 9 (1): 14-7. 19. Michl J, Jennings HM, Kite GC, et al. Is aristolochic acid nephropathy a widespread problem in developing countries? A case study of Aristolochia indica L. in Bangladesh using an ethnobotanical-phytochemical approach. J Ethnop-harmacol. 2013; 149 (1): 235-44. 20. Yamani A, Bunel V, Antoine MH, et al. Substitution between Aristolochia and Bryonia genus in North-Eastern Morocco: toxicological implications. J Ethnopharmacol. 2015; 166: 250-60. 21. Gökmen MR, Lord GM. Aristolochic acid nephropathy. A disease that could be prevented through more careful regulation of herbal products. BMJ. 2012; 344: 4000. 22. Hsieh CF, Huang SL, Chen CL, et al. Increased risk of chronic kidney disease among users of non-prescribed Chinese herbal medicine in Taiwan. Prev Med. 2012; 55: 155-9. 23. Stiborova M, Frei E, Arlt VM, et al. Metabolic activation of carcinogenic aristolochic acid, a risk factor for Balkan endemic nephropathy. Mutat Res. 2008; 658 (1-2): 55-67. 24. Yang HY, Lin JL, Chen KH, et al. Aristolochic acid-related nephropathy associated with the popular Chinese herb Xi Xin. J Nephrol. 2006; 19 (1): 111-4. 25. Ivkovic V, Karanovic S, FiStrek Prlic M, et al. Is herbal tea consumption a factor in endemic nephropathy? Eur J Epidemiol. 2014; 29: 221-4. 26. Luciano RL, Perazella MA. Aristolochic acid nephropathy: epidemiology, clinical presentation, and treatment. Drug Saf. 2015; 38 (1): 55-64. 27. Vanherweghem LJ. Misuse of herbal remedies: the case of an outbreak of terminal renal failure in Belgium (Chinese herbs nephropathy). J Altern Complement Med. 1998; 4 (1): 9-13. 28. Lord GM, Tagore R, Cook T, et al. Nephropathy caused by Chinese herbs in the UK. Lancet. 1999; 354: 481-2. 29. Meyer MM, Chen TP, Bennett WM. Chinese herb nephropathy. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2000; 13 (4): 334-7. 30. Stengel B, Jones E. End-stage renal insufficiency associated with Chinese herbal consumption in France. Nephrologie. 1998; 19 (1): 15-20. 31. De Broe ME. Chinese herbs nephropathy and Balkan endemic nephropathy: toward a single entity, aristolochic acid nephropathy. Kidney Int. 2012; 81 (6): 513-5. 32. Shibutani S, Dong H, Suzuki N, et al. Selective toxicity of aristolochic acids I and II. Drug Metab Dispos. 2007; 35 (7): 1217-22. 33. Yang HY, Zheng XH, Du Y, et al. Kinetics of aristolochic acid I after oral administration of Radix Aristolochiae or Guanxinsuhe preparation in canines. J Ethnopharmacol. 2011; 135 (2): 569-74. 34. Mei N, Arlt VM, Phillips DH, et al. DNA adduct formation and mutation induction by aristolochic acid in rat kidney and liver. Mutat Res. 2006; 602 (1-2): 83-91. 35. Yang H, Dou Y, Zheng X, et al. Cysteinyl leukotrienes synthesis is involved in aristolochic acid I-induced apoptosis in renal proximal tubular epithelial cells. Toxicology. 2011; 287 (1-3): 38-45. 36. Zhu S, Wang Y, Jin J, et al. Endoplasmic reticulum stress mediates aristolochic acid I-induced apoptosis in human renal proximal tubular epithelial cells. Toxicol In Vitro. 2012; 26 (5): 663-71. 37. Wen YJ, Qu L, Li XM. Ischemic injury underlies the pathogenesis of aristolochic acid-induced acute kidney injury. Transl Res. 2008; 152 (1): 38-46. 38. Lord GM, Cook T, Arlt VM, et al. Urothelial malignant disease and Chinese herbal nephropathy. Lancet. 2001; 358: 1515-6. 39. Bamias G, Boletis J. Balkan nephropathy: evolution of our knowledge. Am J Kidney Dis. 2008; 52 (3): 606-16. 40. Stefanovic V, Toncheva D, Polenakovic M. Balkan nephropathy. Clin Nephrol. 2015; 83 (7Suppl 1): 64-9. 41. Hanjangsit K, Dimitrov PS, Zhang H, et al. Incidence and predictive factors of Balkan endemic nephropathy: a longitudinal study. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2014; 25 (2): 343-52. 42. Pitt JI. Chinese herbal medicines, aristolochic acid and Balkan endemic nephropathy. Occup Environ Med. 2011; 68: 237. 43. Malik A, Bissinger R, Calabrö S, et al. Aristolochic acid induced suicidal erythrocyte death. Kidney Blood Press Res. 2014; 39 (5): 408-19. 44. LeZaic V, Petkovic N, Maric I, et al. The pharmacokinetics of recombinant human erythropoietin in Balkan endemic nephropathy patients. Nefrologia. 2013; 33 (4): 478-85. 530 Andreja Belščak, Vid Leban, Miha Mrak Aristolohična kislina: od zdravila do strupa 45. Lee S, Lee T, Lee B, et al. Fanconi's syndrome and subsequent progressive renal failure caused by a Chinese herb containing aristolochic acid. Nephrology (Carlton). 2004; 9 (3): 126-9. 46. Hong YT, Fu LS, Chung LH, et al. Fanconi's syndrome, interstitial fibrosis and renal failure by aristolochic acid in Chinese herbs. Pediatr Nephrol. 2006; 21 (4): 577-9. 47. Tsai CS, Chen YC, Chen HH, et al. An unusual cause of hypokalemic paralysis: aristolochic acid nephropathy with Fanconi syndrome. Am J Med Sci. 2005; 330 (3): 153-5. 48. Chan JS, Yang AH, Kao KP, et al. Acquired fanconi syndrome induced by mixed Chinese herbs presenting as proximal muscle weakness. J Chin Med Assoc. 2004; 67 (4): 193-6. 49. Colin P, Koenig P, Ouzzane A, et al. Environmental factors involved in carcinogenesis of urothelial cell carcinomas of the upper urinary tract. BJU Int. 2009; 104 (10): 1436-40. 50. Cosyns JP, Jadoul M, SquiffletJP, et al. Urothelial lesions in Chinese-herb nephropathy. Am J Kidney Dis. 1999; 33 (6): 1011-7. 51. Nortier JL, Martinez MC, Schmeiser HH, et al. Urothelial carcinoma associated with the use of a Chinese herb (Aristolochia fangchi). N Engl J Med. 2000; 342 (23): 1686-92. 52. Yang CS, Lin CH, Chang SH, et al. Rapidly progressive fibrosing interstitial nephritis associated with Chinese herbal drugs. Am J Kidney Dis. 2000; 35 (2): 313-8. 53. Yang HY, Wang JD, Lo TC, et al. Increased risks of upper tract urothelial carcinoma in male and female chinese herbalists. J Formos Med Assoc. 2011; 110 (3): 161-8. 54. Chen CH, Dickman KG, Moriya M, et al. Aristolochic acid-associated urothelial cancer in Taiwan. Proc Natl Acad Sci U S A. 2012; 109 (21): 8241-6. 55. Schmeiser HH, Kucab JE, Arlt VM, et al. Evidence of exposure to aristolochic acid in patients with urothelial cancer from a Balkan endemic nephropathy region of Romania. Environ Mol Mutagen. 2012; 53 (8): 636-41. 56. Stefanovic V, Polenakovic M, Toncheva D. Urothelial carcinoma associated with Balkan endemic nephropathy. A worldwide disease. Pathol Biol (Paris). 2011; 59 (5): 286-91. 57. Bennett WM, Segal G. Splenic large B-cell lymphoma 17 years after exposure to aristolochic acid. Transplantation. 2013; 96 (7): 56-7. 58. Levi M, Guchelaar HJ, Woerdenbag HJ, et al. Acute hepatitis in a patient using a Chinese herbal tea-a case report. Pharm World Sci. 1998; 20 (1): 43-4. Prispelo 4.5.2015 Med Razgl. 2015; 54 (4): 531-61 • Diagnostični izziv 557 Valerija Balkovec1 Paraneoplastics dermatoze: acrokeratosis paraneoplastica Bazex Paraneoplastic Dermatoses: Acrokeratosis paraneoplastica Bazex IZVLEČEK_ KLJUČNE BESEDE: acrokeratosis paraneoplastica Bazex, karcinom epiglotisa, karcinom piriformnega sinusa Paraneoplastične bolezni predstavljajo heterogeno skupino kožnih bolezni, ki se pojavijo kot odgovor organizma na maligni tumor kjerkoli v organizmu. Kožne spremembe se lahko pojavijo pred znaki primarnega tumorja, vzporedno z njim ali šele v napredovali fazi tumorja. Po odstranitvi primarnega tumorja pride tudi do izginotja kožnih sprememb. Recidiv tumorja vodi tudi v recidiv na koži. V prispevku predstavljamo dva bolnika. Pri prvem bolniku smo ob acrokeratosis paraneoplastica Bazex s ciljanim iskanjem diagnosticirali karcinom epiglotisa in pri drugem bolniku karcinom piriformnega sinusa. Oba bolnika sta imela eritematoskvamozne in hiperkeratotične spremembe na rokah in nogah, tudi s prizadetost jo nohtov, ki so bile neodzivne na klasično lokalno kortikosteroidno zdravljenje. Diferen -cialno diagnostično smo razmišljali o psoriazi, glivični okužbi, pelagroidnem dermatitisu in o paraneoplastični dermatozi Bazex. Po operativnem ter dodatnem zdravljenju s kemo terapijo in z radioterapijo so kožne spremembe pri obeh bolnikih v nekaj mesecih popol noma izginile. Primera sta zanimiva, saj smo na osnovi kožnih sprememb ciljano iskali in našli karcinom pri obeh še popolnoma brezsimptomatskih bolnikih. S prispevkom želimo opozoriti splošne zdravnike in dermatovenerologe na redko paraneoplastično dermatozo, saj hitro postavljena diagnoza sprememb na koži vodi v zgodnje iskanje, odkritje in zdrav ljenje še brezsimptomatskega karcinoma. ABSTRACT_ KEY WORDS: acrokeratosis paraneoplastica Bazex, carcinoma of the epiglottis, pyriform sinus tumor Paraneoplastic dermatoses are conditions that may be associated with an internal malignancy. The mucosal or skin lesions may precede, be concurrent with, or follow the discovery of the related cancer. Eradication of skin findings is seen only with effective treatment of the neoplasia. The reappearance of skin lesions after the resolution may signify a recur rence of the tumor. We present two cases. The first is a patient with a newly diagnosed carcinoma of the epiglottis and associated acrokeratosis paraneoplastica Bazex. The sec -ond reported case is a patient with pyriform sinus tumor and associated acrokeratosis paraneoplastica Bazex. Both of them had symmetric erythematosquamous and keratot-ic lesions on the hands and the feet. Finally, their fingertips and nails became affected. We prescribed local corticosteroid therapy, with no response to therapy. According to the 1 Mag. Valerija Balkovec, dr. med., Dermatovenerološki oddelek, Splošna bolnišnica Novo mesto, Šmihelska cesta 1, 8000 Novo mesto; valerija_balkovec@t-2.net 532 Valerija Balkovec Paraneoplastične dermatoze: acrokeratosis paraneoplastica Bazex differential diagnosis, we considered psoriasis, dermatophytosis, pelagroide dermatitis, paraneoplastic dermatosis Bazex. After the resection of the cancer, chemotherapy and radi -ation, the skin lesions began to disappear dramatically. The aim of this paper is to make the physicians and dermatovenereologists aware of the rare paraneoplastic dermatosis in which the cutaneous symptoms were an important diagnostic clue of an underlying neoplasm. UVOD Paraneoplastične dermatoze so skupina redkih bolezni kože in sluznic, ki jih najde -mo v povezavi s tumorji notranjih organov. Mehanizem nastanka ni popolnoma pojas -njen, vsekakor ne gre za invazijo tumorja ali njegovih zasevkov v kožo. Vzrok naj bi bili različni vnetni mediatorji, kemokini, citokini in rastni faktorji, ki jih izloča pri -marni tumor in ki preko različnih imuno -loških in endokrinoloških reakcij povzročijo spremembe na koži (1). Kot možen patoge -netski dejavnik je navedeno tudi pomanj kanje cinka, za kar naj bi bil odgovoren pri marni tumor (2). Glede na pogostost spremljajočega ma-lignoma ločimo obligatne in fakultativne kožne paraneoplastične bolezni, nekateri govorijo o specifičnih in nespecifičnih para neoplazijah (PN). Pri obligatnih PN obstaja do 95 -odstotna verjetnost za obstoj maligne neoplazme. Poleg acrokeratosis paraneopla stica Bazex spadajo med obligatne PN še akantosis nigricans maligna, eritema gira tum repens, Leser -Trelat sindrom, eritema necroliticum migrans, hipertrichosis lanu ginosa aquisita in paraneoplastični pemfi -gus (1). V večini primerov gre za spremljajo -če karcinome respiratornega trakta, posebej pljuč, karcinome prebavil in pankreasa. Potek kožne bolezni je ob spremljajoči neoplazmi običajno težji in bolj odporen na zdravljenje. Pri fakultativnih PN je povezava med kožno boleznijo in maligno neoplazmo 3-30% (3). Dermatovenerologi intenzivno iščemo neoplazmo pri dermatomiozitisu, piodermi gangrenozum, Sweet sindromu, vaskulitisih, pridobljeni ihtiozi. Maligne tumorje pogosto spremljajo tudi nespeci fične spremembe na koži, na primer eritro -dermija in srbenje. Acrokeratosis paraneoplastica Bazex je prvi opisal Bazex s sodelavci leta 1965 (4). Sindrom je vključeval tipične kožne spre membe in maligni tumor respiratornega ali prebavnega trakta, lahko s sočasnimi zasev ki na vratu ali v mediastinumu (5). Bolniki so bili načeloma moški, pogosto alkoholi ki in kadilci (3). Spremembe na koži so na rokah in nogah vidne kot lividnordeče psoriaziformne spre membe s tankimi luskami ob sočasni distro fiji nohtov (3). V klinični sliki ločimo tri stadije bolezni (6). V prvi fazi se pojavijo simetrično potekajoči psoriaziformni erite mi v obnohtju prstov rok in palcev nog. Kasneje se pojavijo podobne spremembe na konici nosu in uhljih, pojavijo se tudi spre -membe na nohtih. Običajno se v tem stadiju primarni tumor že razširi v lokalne bezgav ke, vendar je še brezsimptomatski. V drugem stadiju se kožne spremembe širijo iz obnohtja na hrbtišče rok in nog in tudi na obraz. V tem stadiju pride običajno že tudi do splošne prizadetosti zaradi primarnega tumorja. V tretjem stadiju pa se pri nezdrav-ljenih bolnikih eritematoskvamozni plaki razširijo po velikih površinah telesa. Ponovitev tumorja na mestu izvora ali lokalnih zasevkov tumorja vodi v ponovni nastanek kožnih paraneoplastičnih spre memb. Pojav oddaljenih metastaz pa ne vodi v ponovni nastanek kožnih sprememb (6). Diagnozo Bazex sindroma postavimo na osnovi klinične slike, najdbe tumorja in tesne povezave med kožo in tumorjem. Med Razgl. 2015; 54 (4): 533-61 • Diagnostični izziv 557 Bolj napredujoč je primarni tumor, hujše so spremembe na koži. Ko odstranimo primarni tumor, kožne spremembe izginejo brez dodatne lokalne ali sistemske terapije kože. Terapija izbora je zato zdravljenje primarnega osnovnega tumorja. Do leta 2013 je bilo opisanih približno 145 primerov, od tega le 12 primerov pri ženskah. PREDSTAVITEV PRIMEROV Prvi primer Bolnik, rojen leta 1960, se je prvič oglasil v naši ambulanti marca 2007. Prve spremembe je opazil januarja 2006 v obliki rde čine ter luščenja na uhljih in hrbtišču rok. Tekom poletja so bile spremembe nekoli ko manj izražene, decembra istega leta je prišlo do razširitve po hrbtišču obeh rok in prstov, ob tem je opazil zadebelitev in ragade na dlaneh in stopalih, zadebelitev in luščenje konice nosu. Nohti so počrneli, pojavile so se prečne brazde. Pri splošnem zdravniku je en mesec pred pregledom v naši ambulanti zaradi suma glivične okužbe dobil terbinafin v obliki tablet in kreme. Pokadil je dvajset cigaret dnevno in spil do enega litra vina dnevno. Ob sprejemu na oddelek marca 2007 smo ob kliničnem pregledu ugotovili, da je bila koža hrbtiš ča rok in prstov lividne barve, zadebeljena, mestoma so bile prisotne sivkaste luske, na dlaneh so bile prisotne ragade (slika 1). Nohti rok so bili črnikasto obarvani, vzdolž no razbrazdani. Obnohtje in posamezni prsti nog so bili pordeli, koža je bila zade beljena in je imela na površini luske, noh ti so bili razbrazdani. Koža obeh uhljev je bila lividne barve in v celoti pokrita z drob nimi srebrnimi luskami (slika 2). Diferencialno diagnostično smo raz mišljali o palmoplantarni psoriazi, krioglo bulinemiji, glivični okužbi, pelagroidnem dermatitisu, paraneoplastični akrokeratozi. V osnovnih laboratorijskih izvidih je izstopala povišana sedimentacija (52 mm/h). Vrednosti levkocitov, trombocitov in hemo Slika 1. Marec 2007: eritem z luskami na rokah in prstih nog. Vzdolžne brazde in distrofija nohtov. 534 Valerija Balkovec Paraneoplastične dermatoze: acrokeratosis paraneoplastica Bazex Slika 2. Marec 2007: oba uhlja sta lividno obarvana z drobnimi luskami na površini. globina so bile v mejah normale. Prisoten je bil izrazit porast vseh treh jetrnih encimov, in sicer aspartat transaminaze (4,11 pmol/l), alanin transaminaze (4,99 pmol/l), gama glutamil transpeptidaze (3,13 pmol/l), sero -logija za hepatitis B in C pa je bila negativna. Tumorska markerja karcinomski antigen 19-9 (angl. cancer antigen 19-9, CA 19-9) in prostatični specifični antigen (PSA) sta bila v mejah normale, mejno je bil povečan kar-cinoembrionalni antigen (CEA) (5,19 pg/l) in alfa feto protein (13,11pg/l). Vrednost krioglobulinov je bila mejno povečana (161 mg/l), titer antinuklearnih protiteles (ANA) je bil pozitiven v titru > 1:640. Rentgen pljuč je bil v mejah običajnega. Z ultrazvočno preiskavo trebuha smo ugo -tovili difuzno jetrno steatozo, v levi ledvi ci manjše ciste in kalcifikate. Pri bolniku smo glede na klinično sliko in tipljivo pove čano bezgavko na vratu ciljano iskali kar cinom grla, zato je bil napoten na pregled k otorinolaringologu in na citološko punkcijo bezgavke na vratu. Otorinolaringolog je z direktoskopijo ugotovil, da je desna arie piglotisna guba debelejša, obložena z debelo oblogo dimenzij 1,5 x1 cm, ki je na dotik zakrvavela, leva ariepiglotisna guba je bila čista. Odvzeta je bila biopsija iz desne arie piglotisne gube. Histološki izvid grla je bil sledeč: invazivni ploščatocelični karcinom, zmerno diferenciran, fokalno blago porože nevajoč, gradus I—II. Citološka punkcija na vratu desno je bila sledeča: skupina celic sla bo diferenciranega karcinoma. Histološka preiskava kože hrbtišča rok je pokazala na superficialni psoriaziformni dermatitis. Na osnovi izvidov je bila postavljena diag noza karcinom hipofarinksa pT2N2bM0. Bolnik je bil najprej zdravljen kirurško. Opravljena je bila delna hipofaringektomija in obojestranska disekcija bezgavk (zasev ka v regiji 2A desno). Po opravljeni opera ciji in sanaciji je bil maja in junija 2007 zdravljen še z obsevanjem in s kemoterapi -jo (prejel je šest krogov cisplatina). V naši ambulanti se je oglasil tri mesece po zaključenem zdravljenju. Ob pregledu (slika 3) je Med Razgl. 2015; 54 (4): 535-61 • Diagnostični izziv 557 Slika 3. September 2007: stanje po operaciji, obsevanju in kemoterapiji. Brez sprememb na koži rok, nohti so bistveno boljši, črnikasto obarvani, z vzdolžnimi brazdami. bila koža popolnoma zdrava, na nohtih so bile še vzdolžne brazde z blago črnikasto obarvanostjo. Čez eno leto so se pri bolniku v nadaljnjem poteku bolezni pojavile bolečine v predelu reber in hrbtenice. Z dodatnimi preiskavami so septembra 2008 ugotovili razsoj po rebrih s patološkimi zlomi in novembra 2008 še razsoj v hrbtenici s pa tološkimi zlomi ter zasevke v jetrih. Pri bolniku je bilo opravljeno le simptomatsko obsevanje bolečih lezij, uvedena je bila tudi dodatna protibolečinska terapija. Ob razsoju bolezni ni prišlo do ponovitve sprememb na koži. Umrl je doma, februarja 2009. Drugi primer Leta 2007 je bolnik, rojen leta 1947, opazil spremembe nohtov in obnohtja rok in nog. Leta 2008 so se mu pojavile luske in pla ki v lasišču in hujša prizadetost obnohtja. Družinska anamneza za psoriazo je bila negativna. Prejemal je zdravila za depre sijo v sklopu demence: melatonin, bupro - pion, klometiazol, ob tem še acetilsalicil no kislino. Ob prvem pregledu aprila 2008 so bili vsi nohti rok in nog zadebeljeni, lomljivi, vidne so bile foveole. Obnohtje rok je bilo pordelo, zadebeljeno, prisotne so bile raga de. Pordela in močno zadebeljena je bila tudi koža obnohtja palcev obeh nog. V sprednjem delu lasišča so bili obsežni psoriaziformni plaki. Ker je šlo za prvi izbruh netipičnih psoriaziformnih sprememb ob negativni družinski anamnezi, je bila priporočena dodatna laboratorijska diagnostika. V lo kalni terapiji smo mu predpisali kortiko steroide v obliki kreme za kožo in v obliki raztopine za lasišče in nohte. Po zdravljenju nismo ugotovili izboljšanja, spremembe so se še razširile. V naši ambulanti se je ponovno oglasil decembra 2008. Ob pregledu smo na koži opazili razširjen obseg sprememb. Obnoht je vseh prstov rok in nog je bilo zadebeljeno, pordelo in se je luščilo. Nohti so bili hra pavi, lomljivi in so se cepili. Koža sprednje 536 Valerija Balkovec Paraneoplastične dermatoze: acrokeratosis paraneoplastica Bazex strani obeh goleni je bila suha, pordela, raz praskana. Na vratu desno je bila tipna trda boleča rezistenca. Januarja 2009 je bil operiran zaradi tumorja grla. Histološki izvid je bil sledeč: karcinom grla - piriformnega sinusa desno. Istočasno so ugotovili tudi zasevke na vratu. Aprila 2009 je bil še obsevan, kemoterapije ni prejel. Med zdravljenjem so kožne spremembe hitro izginjale, v treh mese cih so izginile v celoti, prisotne so ostale samo spremembe na nohtih. Ob kontroli, maja 2009, so bili nohti rok in nog nerav ne površine, vidne so bile foveole. Septem bra so bili nohti le še na konicah hrapavi, sicer gladki, ostala koža ni bila prizadeta. Aprila 2010 je bolnik umrl zaradi akutne respiratorne insuficience. Tedaj so ugoto vili tudi hudo anemijo ob razjedi na želodcu in dvanajstniku, kaheksijo, zasevke na jetrih, na koži pa ni bilo vidnega recidiva prej opi sanih sprememb. razprava V sklop paraneoplastičnih sindromov sodijo tako različni klinični, biokemični in hormo nalni znaki kot tudi hematološke, nevrološke in dermatološke bolezni v povezavi z ma ligno boleznijo, ki niso direktno povzročene s tumorjem ali z njegovimi zasevki. Pojavi -jo se pri približno 1-7 % vseh neoplazem (7). Na splošno diagnozo paraneoplastične dermatoze postavimo na osnovi več krite rijev (1): • Prisotni so maligna bolezen in tipične spremembe na koži. • Potek maligne bolezni in sprememb na koži je sočasen. • Odstranitev tumorja praviloma vodi v izginotje kožnih sprememb. • Recidiv tumorja vodi v recidiv kožnih sprememb. • Prisotna je pomembna povezava v klinič nem poteku kožnih sprememb glede na potek maligne bolezni. • Kožne spremembe so odporne na zdrav ljenje. Vsi kriteriji niso vedno izpolnjeni. Večkrat je ob tipičnih kožnih spremembah pri -marni tumor odkrit razmeroma pozno. Pri avtoimuno pogojenih fakultativnih PN, kot sta npr. dermatomiozitis in paraneopla stični pemfigus, kožne spremembe ostaja jo kljub odstranitvi tumorja. Po drugi strani se postavlja tudi vprašanje, ali so spremembe na koži odraz tumorja ali sopojav (1). Zaradi relativne redkosti paraneoplastičnih dermatoz manjkajo kontrolirane epidemio -loške študije. Prepoznavanje paraneoplastičnih spre memb na koži in sluznicah ima velik praktičen pomen, saj nas vodi v intenzivno iskanje primarnega tumorja in s tem v boljši izid zdravljenja. Pri acrokeratosis paraneoplastica Bazex se pojavi razmeroma zgodaj tudi prizade tost nohtov, ki se v treh četrtinah primerov kaže v obliki zadebelitev pod nohtno ploš čo, razcepljenosti, vzdolžnih brazd in rumene obarvanosti nohtov. Prizadetost nohta je prisotna še dolgo zatem, ko je bil primarni tumor uspešno odstranjen (6). Najpogosteje spremljajoče neoplazme pri acrokeratosis paraneoplastica Bazex so ploščatocelični karcinomi zgornjega respi ratornega in prebavnega trakta. Ostale spremljajoče neoplazme vključujejo adeno -karcinom želodca, adenokarcinom kolona, drobnocelični karcinom pljuč, adenokarci nom pljuč, Hodgkinov limfom, T- celični limfom, multipli mielom, hepatokarcinom, timom, adenokarcinom prostate, vulve, ute rusa in mehurja (8). Bolognia po pregledu literature, kjer je bilo objavljenih 113 primerov acrokerato -sis paraneoplastica Bazex, ugotavlja, da so psoriaziformne spremembe nastopile pred diagnozo malignoma v 67%, samo v 15% so se pojavile kožne spremembe po odkrit ju karcinoma. Pri ostalih bolnikih sta bili obe diagnozi istočasni (9). Iz večine člankov je razvidno, da je pri bolnikih diagnoza kožne bolezni potrjena v relativno pozni fazi, ko operativno zdrav- Med Razgl. 2015; 54 (4): 537-61 • Diagnostični izziv 557 ljenje osnovnega tumorja ni več možno in ne pride do regresije kožnih sprememb. Webb s sodelavci opisuje 67 - letnega moš -kega, ki je imel psoriaziformne spremembe na koži palcev obeh nog šest mesecev. Postopoma so se v nekaj tednih psoriazi -formne spremembe razširile na vse prste nog, predvsem obnohtje. Nohti so postali atrofični. Konica nosu in ušesne mečice so postali vijoličasto obarvani z drobnimi luskami na površini. Nekaj tednov po izbru hu kožnih sprememb je imel tudi diagnosti ciran invazivni ploščatocelični karcinom leve tonzile s pozitivnimi bezgavkami na vratu. Dva meseca po diagnozi kožnih sprememb so se pojavili številni oddaljeni zasevki, zaradi katerih je po šestih tednih umrl (10). Skupina ameriških avtorjev opisuje pri -mer 60 -letnega bolnika, ki je imel devet mesecev hiperkeratotične papule na prsnem košu, hrbtu in rokah s sočasno prizadetostjo vseh nohtov rok, brez sprememb na nohtih nog. Zadnje tri mesece je opažal tudi manjši eritematozni, z luskami pokrit plak na penisu. Ob tem je imel povečano bezgavko na vratu, bolnik je navajal tudi težave pri požira-nju. Z dodatnimi preiskavami je bil potrjen ploščatocelični karcinom grla z difuznimi zasevki po kosteh in notranjih organih. Ob zdravljenju s paliativno kemoterapijo in z obsevanjem ni prišlo do regresije kožnih sprememb (11). Razmeroma velik obseg prizadete kože običajno pomeni tudi bolj napredoval kar-cinomski proces. V članku korejskih raziskovalcev je opisan primer moškega z obsežnimi psoriaziformnimi nesrbečimi sprememba mi po rokah, nogah in v lasišču. Koža obeh dlani je bila hiperkeratotična in se je luš čila, stopala in nohti niso bili prizadeti. Imel je obsežen lokalno preraščajoč tumor, ki je zrasel iz epiglotisa na površino vratu s sprem ljajočo bezgavko. Zaradi splošne oslabelo -sti je bil zdravljen le s paliativno radioterapijo (12). Poleg psoriaziformno keratotičnih spre memb pa se lahko pojavijo v sklopu acro dermatosis Bazex v začetku tudi vezikule na stopalih, kar nas lahko zavede v diferen -cialni diagnozi, dokler niso tipične psoria ziformne spremembe izražene na ostalih značilnih lokacijah. Pri netipičnih kožnih spremembah moramo biti pozorni pred vsem na slab odgovor na predpisano lokalno zdravljenje, kar je tudi eden izmed kriteri jev za paraneoplastično dermatozo. Skupina zdravnikov iz Tajvana je predstavila bolni -ka z adenokarcinomom kolona, kjer so se približno pol leta pred znaki prebavil poja vile srbeče luske in mehurji na obeh sto palih. V naslednjih mesecih pa je postala koža dlani in stopal zadebeljena, pojavile so se globoke ragade na stopalih. V času odkrit ja karcinoma črevesa so se spremembe razširile še na dlani in hrbtišče nog, na uhlje in palca nog, ki sta postala zadebeljena, in neravne površine. Po operaciji je prišlo do dramatičnega izginotja sprememb na koži (6). Nenavadno dolg (šestletni) potek nastanka kožnih sprememb pred klinično izraže -nimi znaki karcinoma je opisan v povezavi s karcinomom prostate (13). Dvainšestde -setletni bolnik se je prvič oglasil pri der matologu s podatkom o tri leta trajajočih nesrbečih spremembah, ki so jih ocenili za paraneoplastične. Eritem in luske so se mu najprej pojavili na hrbtišču rok, s kasnej šo razširitvijo na komolce, kolena, stopala in zadnjo stran stegen. S takrat opravljeni mi ciljanimi preiskavami niso odkrili kar cinoma. Bolnik se je ponovno oglasil čez tri leta z znaki karcinoma prostate z razsojem v hrbtenico. Po drugi strani pa dermatovenerologi z Nove Zelandije opisujejo bolnika, pri kate -rem so se prve spremembe na koži pojavi le dve leti po odstranitvi ploščatoceličnega karcinoma na vratu. Uhlji in nos so bili lividno obarvani z drobnimi luskami na površini, dlani so bile hiperkeratotične, nohti rok so bili distrofični, nohta palcev rumeno obarvana in stanjšana. Eritem z luščenjem je zajel tudi stopala. Ob nastanku kožnih 538 Valerija Balkovec Paraneoplastične dermatoze: acrokeratosis paraneoplastica Bazex sprememb je imel bolnik ponovno tumor na vratu, in sicer zasevek ploščatoceličnega karcinoma. Primarnega karcinoma niso odkrili. Ker lokalna terapija ni bila uspešna, so bolniku uvedli per os acitretin (Tigason kapsule), po katerem je prišlo do zelo dobre regresije na koži. Čez eno leto je bolnik umrl zaradi metastatske oblike bolezni brez odkritega primarnega karcinoma (14). ZAKLJUČEK Paraneoplastične dermatoze so redke bolez ni in verjetno niso vedno prepoznane. Vse kakor predstavljajo diagnostični izziv in priložnost predvsem za dermatovenerolo ge, saj z zgodnjim prepoznavanjem lahko bolniku rešimo življenje ali ga vsaj podalj šamo. Kožne spremembe v sklopu Bazex sindroma se običajno pojavijo tudi več kot eno leto pred primarnim tumorjem. Histološke spremembe kože so neznačilne s hiperkeratozo in parakeratozo, akan tozo, mestoma spongiozo. V dermisu so prisotni nespecifični perivaskularni limfo - histiocitni infiltrati. Pozorni moramo biti predvsem na slab odgovor na predpisano zdravljenje in razširitev sprememb kljub zdravljenju. Bolezen je pogostejša pri moš kih in pri kadilcih. V diferencialni diagno zi moramo pomisliti na psoriazo, lupus eri tematodes, pityriasis rubra pilaris, glivično obolenje nohtov in kože. Pri obeh naših bolnikih je šlo za tipično akrokeratozo Bazex s spremljajočim karci -nomom v grlu. Lahko rečemo, da smo bili pri postavitvi diagnoze uspešni že v prvi fazi kožnih sprememb, kar je pripomoglo k re lativno dobremu preživetju (dve leti pri obeh bolnikih) od postavitve diagnoze kar cinoma. Mnogo opisov v literaturi navaja čas preživetja le nekaj mesecev. Diagnoza je bila potrjena s skoraj popolnim izginot jem kožnih sprememb nekaj mesecev po operativni terapiji brez dodatnega lokalne ga zdravljenja. Kljub oddaljenim zasevkom, ki so bili razlog za smrt, ni bilo ponovitve sprememb na koži pri nobenem bolniku, kar je skladno z opisi v literaturi. Med Razgl. 2015; 54 (4): 539-61 • Diagnostični izziv 557 LITERATURA 1. Beltraminelli H, Borradori L. Kutane. Paraneoplasien. In: Plewig G, Landthaler M, Burgdorf WH, et al., eds. Braun-Falco's Dermatologie, Venerologie und Allergologie. Berlin: Springer; 2012. p. 1829-41. 2. Taher M, Grewal P, Gunn P, et al. Acrokeratosis paraneoplastica (Bazex syndrome) presenting in a patient with metastatic breast carcinoma: possible role of zinc. J Cutan Med Surg. 2007; 11 (2): 78-83. 3. Thiel W, Plog B, Screiber G, et al. Paraneoplastische Akrokeratoze (Bazex Syndrom). Hautarzt. 1987; 38 (5): 304-7. 4. Von Hintzenstern J, Kiesewetter F, Simon M Jr, et al. Paraneoplastische Akrokeratose Bazex - Verlauf unter palliativer Therapie eines Zungengrundkarzinoms. Hautarzt. 1990; 41: 490-3. 5. Hoepffner N, Albrecht HP, Haagen G, et al. Sonderform einer Akrokeratose Bazex bei kleinzelligem Bronchialkarzinom. Hautarzt. 1992; 43: 496-9. 6. Hsu YS, Lien GS, Lai HH, et al. Acrokeratosis paraneoplastica (Bazex syndrome) with adenocarcinoma of the colon: report of a case and review of the literature. J Gastroenterol. 2000; 35 (6): 460-4. 7. Rodriguez IA Jr, Gresta LT, Cruz RC, et al. Bazex syndrome. An Bras Dermatol. 2013; 88 (6Suppl1): 209-11. 8. Valdivielso M, Longo I, Suarez R, et al. Acrokeratosis paraneoplastica: Bazex syndrome. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005; 19 (3): 340-4. 9. Bolognia JL. Bazex syndrome: acrokeratosis paraneoplastica. Semin Dermatol. 1995; 14 (2): 84-9. 10. Webb KG, Malone JC, Callen JP. Acral psoriasiform eruption in a man with squamous cell carcinoma of the tonsillar pillar. Arch Dermatol. 2005; 141 (3): 389-94. 11. Graves MS, Hardin ME, Davis LS. A case of Bazex syndrome with genital involvement. JAMA Dermatol. 2014; 150 (12): 1368-70. 12. Koh WL, Ang CC, Lim SP. Psoriasiform dermatitis in a case of newly diagnosed locally advanced pyriform sinus tumour: Bazex syndrome revisited. Singapore Med J. 2012; 53 (1): 12-4. 13. Obasi OE, Garg SK. Bazex paraneoplastic acrokeratosis in prostate carcinoma. Br J Dermatol. 1987; 117 (5): 647-51. 14. Wishart JM. Bazex paraneoplastic acrokeratosis: a case report and response to Tigason. Br J Dermatol. 1986; 115 (5): 595-9. Prispelo 10.2.2015 r-.'.'j'./rf, pr t' r c.ri i un WEQ f I IM w.- ii^.ú-,.',; fuMiohitniun t-*iv*r*yJt*iï^tv jiijíBtr»«j^fettfflevchf ¡ w- itïçw :r, l, ,.-.^llvl-.hil.>, ■a^griimir, ImrfWutyfc* '.t p-Vir m ¡roíi£ksrfijíT'mn ftí¡¡itMKÍ,-rJ íjritri PrrlrtanpîttV, wfrfifeü»«en. Rod-, flek-im-j Laufnwlsjrtïiri OE3CRÄFZTIH ,' OB£ RARZT AMÁST HEÇIOLO DIU, FEAHJL1ATIOH UND PERIOPERATIVE I UTEN ñ IV M E DI UN n i jVitiHjrii i Hil^dtfh! it ■ ;-nje-îiaa-lt ■PíEWtJnbffOOTn.'íAifiBt :»( TDBSTI cfEfairjpnSpdttkni H. i !'|i.:iji. :i'i.,,ii.:'i-. :.; lir .ri-iVH Hri,ril.liíJri:,ii>r- :i nV jJMriçnÉra|mn*H.vii:-HlLD,i} hi E^rijiçr hFtQfe^älgn&ntHtoii n'O Aíiíwíhü-Sí^wIí-'^ Ehíinjurs In WinMTfiWöBfl&^nöCh St* i II Í Ií:-. ■'uir^.ïï- RMTC; ti Lui EH in: i Qax i.-, y i it-m jffr jTjlfJTfr Ï l.nt jit'iptU I aJi r.VOiij.TttM.-ji.frjiS Am FJrfflil^MftpátniiAiuvM Í-^'Mflí» 01 I 'u Q\ldt ü'iJ J '.k'. ■ '.■ ¡mjjq RiHrilflllfTVyÄ L'-*? trtL'JU'iii1?, , '1 "ÏH ■.', ta frfi n ' ¿Aj ? ¿.M J .:; -j j.' J | e-tf^n.- ■ rJLL:iv.Lv'.--j l.'.TjL; .-■■.;>■ [y«- '. lUltJ :!:,.;.•■■ ■ iVV ÜÖtj . ' .r i »-■ 11 " d.' R-1 ú'í.-l .1,1 v. m v.' '. fMii^jtikiqH- iiirf üillniHLU.t-irt'j.víi Miren' rihL,LLi': S 8(0 J^rcjíff ^ ifc.- Irnlirfuii: {tD/ra^gg ■'-,!'.ml :.' V,i'.:■.'.- • IV.^v. i.-i.-lSfli".^. (Wm T^» "¿P1 ftt#i 'TTJ1,TiLT'f Š Hin.nu " iHHk'I.II-I -1. : ■ -«ri -twlptvifm .^ÍV.M .+iv WH^i.i-K'.'ju&y itv ■-•■.:■'.> íJ !..'''--^n.ije- ii-W.. tnisí1 una iiifiMwu«"^ ï* fuiiplrite QjUBcftlnmA! in^'uimf ^IwvTfnrvumiiï l'artaíwi; îl^-* íl-d,1/l'jigàfTti Sp(+:!,n7í'dá iSc'-iiach^-u'au.Twi. ES- mïïi fli> .'.ihinH und iTHHbVHS ¿bAKUfifpoMVLill ■ WHttaOiCf- *|W ^Jnç^trJ .,-■ ,i »rtlïif ÍyTtJ Ll'-,lHlJ*irf.ïVfl L.".- J^Mi-r'^nï^-'ÎS -"t »i1 .il-njIH-l- !" r-(J S-AO«1 '-Al f^KTHj JH;n ■ ■ "JL SC-Y-Ï :"» Jt'-iítí^l-'-^üftrtlVf C.i i;i «i tornic-" i^ :ipc ? i" M Á Illt-H I-Olí Olí |ril*l ■; hjrJkjnDtaGhanllnnnn-LPTiriviii ¡^^jjidon. ir üí^i :h tnd:ctpc. jpafni--^. ^tinicÉKr-^ n^uwbmiiïbsl 111 W '■UH ï- 'v Lnng^rUlnnia; alujrïïvîfl ir-^rjtlîtrt-i': jiii; hí qUtani NétU s; c^ fiL'Ti-j críi Plvalpuri^ le K nnwM rf r innsllizl ÙM .¡'■fi'VJÎ.IT^ HHliüTiú.'rji j."- JÍ'.^LT-VI nOilCOdMWim U^ClLl^ l.ii-'i-r -Li.wn ■■V'1 í.ífclTJl .^IJnlt' A,' ..'lù ',VHr-'-^- TlH. í>L" i" .nhVi .T^- i";.-' VJ/V ^ .'/i"iTI'fcV.■ '.Ti" irrf i1.■.-'i-.'-vn r ¡Jr.: A^r^js J i n-*?.-Hin lJj jií.vj - - ciut [Vairi l-i? r .'.'rfJL1 t ■' r tjiïjn v'¡rr ta! aljTtrrin'n ■ un/Ai y?-? Eísi\n¿ií. h narotj« ''.TiCiifJÏ'.^ï! SthiíTmaihar ■ uïy: tofairicpc. L h' J,-. ¿Ai/jlmnHDJsyKtík), ■ Sli Aiit.^ ÍVA^IU^HJ^Í ilifí^lA;. Sy-.wiUín. H ■ .Ti/t^vmM i'i.Sí il^HïM.-^tVlA i^L'.'i flft I.i-rthl u n íT-la,i r^-ii 'in^ and ft^V. -..-^ í-a.-:i ^ ttt-',l.TOTf ü-.v ií.V.V Aj'.b' iTr^fi^lhn-1 ¿'iLhVnV..'^ JmÍKAnotr íirK'jií-i.^í. /iTj.ítíi'c-. S'L r.+ri.nj?,1. S-rfr::c*r- j/nÚ -^ar.' âMbncMinu^. i Pv^,™ : " tÏMvl'jïïv ■' í ."'t n,Vrf :■■,"■: ibv.na-.úVin:-. .t,iin;í'rrr'i"it- ,rí-t;i1 rt-a1:^PúLhvtiUViitvAmirvr f.:ci-: f-:>:.iw¡sr snWi^.Vai-jid .ít-rv rjct É.'f. /r-teíMUiint lutpili^m'iijjl p'il iiiI'il-.t:: lírth-.trll : tivrüv- CíTVj- ftTtü'' hii'vruf.1' .ir l4.ip Fl^fàwfr in íjw '.ïhtfk áflí^V^ - 11 - ■ - l- i .^i' iJí'í- w' ■'■-■ ^LC hW L-..-I ■ ■II'H'ÏU'I'I'^Ai/m'.'X f-^.,1. -ni " D Ii Jw í it I H 1 y IIHK i'c'U'^IHIIM iiTli~l i'lL Y y 11 l'rhd I b Ti rm 11 ■ AILFfK»r^i-Vfii.Rv^iVpyijHmr^ij1:i'J r^^bV^l^ví v QiiHh^jLiyj MüJhfl K'.M^I i íif-'iz-s,.ííj müJqKhTiajtan ■ TÍI.T. jh,TiT J'.I LVMÍ:'-|J IVL1'? .''í.f L+Í •■•■■IL '«J.'Zl-í'i1in"! LJJ KSM.hit AwM i «""Kjv:^«-íímí'-y^T^-i^Mníhíviij 'jfii^h' vir -r-iï ^"t^VÈlPmm.1- "rtn.íiln nrVr1*- A^ri.n n-H-h FrfjiVi'-ç h'i j- ¿< ■■.¿'¿'jn; tiritón Lira pit .Wu -rï^ P3ÎI an. J 1 ÍEPprrfUfr iflUí. flan L ï=rH -jk.-.íhJv i. J, JÍW 1 h-aOí.1 ir ■ rLT . ÍÍTJ.Í Wfí fíí^C^-fl ".ÍI^^L- .Vfc' •->■■ ? i^H. iHVH'f^ir-j- ■./, .-.'LLT ^míjvpcmÁffJÍ Med Razgl. 2015; 54 (4): 541-61 • Diagnostični izziv 557 Anže Koren1, Dean Pandurovič2, Roman Košir3 Zlom glavatice - prikaz primera Fracture of the Capitate Bone - A Case Report IZVLEČEK_ KLJUČNE BESEDE: zlom glavatice, os capitatum, zapestje, ligamenti zapestja, avaskularna nekroza Prispevek opisuje mehanizem zlomov glavatice, diagnostiko in zdravljenje s prikazom pri -mera. Glavatica je zapestna kost, ki leži v relativno varnem območju zapestja in je obdana z ostalimi zapestnimi kostmi. Osamljene poškodbe glavatice so zelo redke, saj je bilo v zadnjih 50 letih opisanih le 30 takšnih izoliranih zlomov. Zlom glavatice je po navadi pove -zan s poškodbami ostalih zapestnih kosti in s poškodbami vezi. Mehanizem, ki v veliki večini povzroča zlom glavatice, je padec na iztegnjeno roko z iztegom zapestja. Diagno -stika zloma zajema rentgensko slikanje, ob negativni sliki naredimo še CT ali MRI. Sled -nja je lahko tudi ključna pri ugotavljanju avaskularne nekroze in spremljanju celjenja zloma. Nepremaknjen zlom zdravimo z imobilizacijo. V primeru premaknjenega zloma sledi operacija z naravnavo in pritrditvijo odlomka. Ob premaknjenem ali spregledanem zlomu lahko pride do avaskularne nekroze, ki je posledica nezadostne oskrbe s krvjo. V tem primeru je potrebna čimprejšnja povrnitev prekrvitve tega dela. Članek predstavlja primer bolni -ce s to vrsto zloma. Bolnica je imela premaknjen zlom z zavrtenim odlomkom, v nadalje vanju je opisan primer zdravljenja takšnega zloma. ABSTRACT_ KEY WORDS: fracture of the capitate bone, os capitatum, wrist, ligaments of wrist, avascular necrosis This paper describes the mechanism, diagnosis and treatment of the capitate fracture and presents a summary of a capitate fracture case report. The capitate is a carpal bone which is positioned in a relatively safely within the wrist because it is surrounded by other carpal bones. Injuries of this area are very rare. In the last 50 years, only 30 such isolated frac -tures were noticed. A fracture of the capitate is often associated with injuries of other carpal bones and ligaments. The most common mechanism for the fracture of the capi tate is a fall on an outstretched hand with extension of the wrist. X- ray is used to con -firm the diagnosis of the fracture. A negative X- ray image requires a CT or an MRI scan; the latter can also be crucial in determining avascular necrosis and for monitoring frac ture healing. A stable fracture is treated with immobilization alone. In the case of a dis -placed fracture, treatment is surgical with an open reduction and an internal fixation. An overlooked fracture fragment can rotate and lead to avascular necrosis caused by poor/week blood supply. In this case, it is necessary to restore the blood supply quickly. The article describes a case report of a fracture in which the fragment was displaced. 1 Anže Koren, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru, Taborska ulica 8, 2000 Maribor; anze.koren@student.um.si 2 Dean Pandurovič, dr. med., Oddelek za travmatologijo, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor 3 Asist. dr. Roman Košir, dr. med., Urgentni center, Klinika za kirurgijo, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor 542 Anže Koren, Dean Pandurovič, Roman Košir Zlom glavatice - prikaz primera UVOD Zlom glavatice (lat. os capitatum) je redek zlom zapestne koščice, pojavlja se v 0,2-1,3 % zapestnih poškodb, pogosto je povezan z zlomi ostalih zapestnih kosti in/ali poš -kodbami vezi v sklopu perilunarne luksa-cije velikega loka (1-3). V izolirani obliki se zlom pojavlja le v 0,3 % zapestnih poškodb. Leta 1908 je Harrigan prvi poročal o izoli -rani poškodbi glavatice. Izolirani zlomi so po navadi nepremaknjeni (4). Premik prok-simalnega odlomka glavatice je zelo redka oblika zloma. Pozna postavitev diagnoze lahko povzroči podaljšano nezmožnost upo -rabe zapestja in avaskularno nekrozo. ANATOMIJA ZAPESTJA Zapestje anatomsko leži med podlahtjo in roko. Sestavljeno je iz osmih zapestnih koščic, ki so razdeljene v proksimalno in distalno vrsto. Proksimalna vrsta je sestav ljena iz čolnička (lat. os scaphoideum), luni -ce (lat. os lunatum) in trivogelnice (lat. os triquetrum). V proksimalno vrsto uvrš -čamo tudi grašek (lat. os pisiforme), ki je sezamoidna kost. Grašek ima stik le s tri -vogelnico in njegova naloga je zagotav ljanje primernega vzvoda roki za kito ulnarnega fleksorja zapestja (lat. flexor carpi ulnaris). Proksimalno od te vrste se nahajata distalna koželjnica (lat. radius) in podlahtnica (lat. ulna), med njima poteka povezava v distalnem radioulnarnem skle pu. Distalno vrsto iz radialne proti ulnar -ni smeri sestavljajo velika mnogovogelnica (lat. os trapezium), mala mnogovogelnica (lat. os trapezoideum), glavatica in kavelj nica (lat. os hamatum). Izrastek kaveljnice sega volarno, radialno in distalno proti grašku ter s tem služi kot prirastišče za šte vilne ligamente. Distalno od distalne vrste zapestnih kosti se nahajajo baze metakar palnih kosti. Zapestje je sestavljeno iz treh vrst sklepov: radiokarpalnih (lat. articulado radiocarpalis), medkarpalnih (lat. articulatio intercarpalis) in karpometakar palnih (lat. articulatio carpometacarpalis). Obliko sklepov omogoča vezivno opetje (slika 1a) (5, 6). Vsi ligamenti zapestja so intrakapsular-ni, izjema so le trije ligamenti: transverzni karpalni ligament (lat. ligamentum transver-sum carpi), pisohamatni ligament (lat. ligamentum pisohamatum) in pisometakarpal-ni ligament (lat. ligamentum pisometacarpal). Skoraj vsi ligamenti zapestja so obdani s kapsularnimi oblogami, ki so sestavljene iz vezivnega tkiva in maščobe. Pri iskanju posameznih ligamentov lahko to predstavlja težavo med operacijo. Zapestne vezi glede na kategorijo razdelimo v dve skupi ni, in sicer na znotrajsklepne (intrizične) in obodne (ekstrizične). Znotrajsklepne vezi imajo izvor in prirastišče znotraj zapestja ter povezujejo kosti prve vrste med seboj, s tem omogočajo ob gibanju stalno učvrsti tev koščic. Prirastišče tem vezem večino ma predstavlja hrustanec. Vsebujejo manj elastičnih vlaken v primerjavi z ekstrizič nimi in so bolj podvržene raztrganju na območju izvora ali prirastišča. Obodne vezi zapestja tvorijo povezavo med podlahtjo in zapestjem. Vezi ne potekajo v smeri delo vanja sil, ki običajno delujejo na koščice, ampak poševno v obliki črke V. Sennwald in Segmuller na palmarni strani prikazuje ta te ligamente kot dva sklopa te vrste vezi, in sicer proksimalni in distalni V. Proksi malna V vez, ki preprečuje volarno drsenje lunice, vpenja lunico med koželjnico in trikotno hrustančno ploščico (triangularni fibrokartilaginozni kompleks). Distalna V vez poteka od stiloidnega odrastka koželj nice (lat. processus styloideus radii) preko čolnička na glavatico in trivogelnico (7). Glavna naloga palmarnih vezi je omejitev radialne in ulnarne deviacije, prav tako tudi dorzal ne fleksije. Palmarne vezi imajo pomemb no vlogo tudi v zapestni stabilnosti, prav tako radiokarpalne vezi (lat. ligamentum radiocarpale) omejijo intrakarpalno prona-cijo. Na dorzalni strani zapestja radiokarpal-na ali radiotrikvetralna vez (lat. ligamentum radiotriquetrum) in dorzalna interkarpalna Med Razgl. 2015; 54 (4): 543-61 • Diagnostični izziv 557 kaveljnica glavatica trivogelnica grašek ■ lunica ' ' ■ ■■ . mala ■. 1 mnogovogeljnica velika mnogovogeljnica čolniček 11im/tf ".r ' \ . y triquetro-capitatni ligament ' - "" « ulno-triquetralni . __ ■ ■■. ligament ulno-lunatni ligament '■ 1 radioscaphocapitatni ' " ligament radio-ulnarni " ligament Slika 1. a Shematski prikaz anatomije zapest-nih koščic. b Anatomija zapestnih koščic na navadni RTG-sliki v anteroposteriorni smeri. G - glavatica, L - levo. c Anatomija zapestnih vezi - volarni pogled. a b G L (lat. ligamentum intercarpale dorsale) ali dorzalna skafotrikvetralna vez (lat. ligamentum scapho-triquetrum) tvorijo dorzalni V, ki veže lunico na koželjnico proksimal -no in na trivogelnico medialno. Dorzalna radiotrikvetralna vez omejuje supinacijo, radialno deviacijo, palmarno fleksijo in ulnarno translacijo zapestja. Večina rotaci -je zapestja okrog vzdolžne osi poteka v pre delu distalnega radioulnarnega sklepa. Tam je pomemben triangularni fibrokartila-ginozni kompleks, ki sestoji iz prstanaste vezi (anularni ligament), sklepnega disku -sa (homolognega meniskusa) in ulnarne kolateralne vezi. Njegovo vlogo predstav -lja povezava med distalno koželjnico in pod lahtnico, s tem zagotavlja stabilnost distal nega radioulnarnega sklepa in ulnarnega dela zapestja. Ulnarna kolateralna vez pa veže lunico, trivogelnico in bazo pete meta karpalne kosti na podlahtnico, s tem pa se oblikuje ulnarni kot zapestja (slika 1b, sli -ka 1c) (5, 8, 9). Anatomija glavatice Glavatica je največja zapestna koščica (1). Obkrožajo jo kaveljnica, lunica, čolniček in mala mnogovogelnica, ki ji ustvarijo rela tivno varno območje. Glavatica ima obliko kocke (2, 4,10). Rigidno je pritrjena na bazo tretje in četrte metakarpalne kosti. Pomemb -na je tudi njena podpora s palmarno vezjo. Center rotacije zapestja leži v glavi glavatice (1, 10). Podobno kot pri čolničku predstavlja prekrvitev glavatice velik problem. Gelber man je raziskoval ožilje te kosti in prišel do ugotovitve, da žile vstopijo v vrat glavati ce in zapestje distalno ter napajajo proksi malno ležeči del glave glavatice (2,10,11). To pojasni nastanek avaskularne nekroze glavice glavatice pri zlomu skozi vrat te kosti zaradi motenega pretoka od distalne ga do proksimalnega dela (4). Po navadi je zlom glavatice povezan z zlo mom ostalih zapestnih kosti (še posebej čol nička in kaveljnice) ali pa je del Fentonovega 544 Anže Koren, Dean Pandurovič, Roman Košir Zlom glavatice - prikaz primera sindroma (zlom čolnička in glavatice) (10). Izolirani zlomi zapestnih kosti, razen zlo -ma čolnička, so redki. Izolirani zlomi gla vatice so tako redki, da je bilo v zadnjih 50 letih opisanih manj kot 30 tovrstnih zlo -mov (2, 10). MEHANIZMI ZLOMOV GLAVATICE Opisani so različni mehanizmi zlomov gla-vatice. Najpogostejši je padec na izteg njeno roko z iztegom (ekstenzijo) zapest ja (77 %). To povzroči dorziflektirano silo na zapestje v nevtralnem, ulnarnem ali radialnem odklonu in povzroči perilunar ni odklon. Drugi najpogostejši mehani zemje padec na hrbtišče roke (15,4%), kar povzroči flektirano silo na zapestje. Tretji mehanizem zloma pa je padec na prisiljeno flektirano roko (4, 14). Možen nastanek zloma je tudi direkten udarec oz. aksialna poškodba, kjer se sila prenese skozi glave druge in tretje metakarpalne kosti v stisnjeni pesti in upognjenem za pestju (10, 12). DIAGNOSTIČNE PREISKAVE S kliničnim pregledom dobimo pomemb -ne diagnostične podatke o mestu občutlji vosti in otekanju nad glavatico, kar nam koristi pri postavitvi diagnoze. Zgodnja postavitev diagnoze je zelo pomembna, saj se lahko ob neprepoznanem zlomu in neu krepanju proksimalni odlomek z gibanjem zapestja zasuče, kar povzroči nezaraščanje (psevdoartrozo) ali avaskularno nekrozo. Ob sumu na zlom zapestnih koščic in negativnem RTG -posnetku zapestja obvezno naredimo CT ali MRI. Kadar je radio -loška diagnostika težka, lahko uporabimo izotopni kostni skener in že omenjeni CT ter MRI. Scintigrafija z 99mTC je zelo občutljiva za zlome, omogoča lokalizacijo in potrditev diagnoze. Pri diagnostiki raje uporabljamo MRI, ki je hkrati zelo občut ljiv pripomoček pri ugotavljanju avasku-larne nekroze in celjenja zloma, saj poka že tudi edem (2, 10, 14). ZDRAVLJENJE Zlome brez premika odlomkov zdravimo konzervativno z navikulare-mavcem 6-8 tednov, zlome s premikom odlomkov pa ope rativno (2). Ob znotrajsklepnem zlomu oz. ob premaknjenem zlomu sledi natančna naravnava in notranja fiksacija. Priporoče na je uporaba Kirschnerjevih žic ali kom presijskih vijakov. Herbertov vijak lahko vstavimo retrogradno (od proksimalnega proti distalnemu odlomku) in ga pritrdimo znotraj glave glavatice za ohranitev čvrste fiksacije zloma. Vse sindrome z zlomi gla vatice in čolnička moramo odprto naravnati in učvrstiti, ker sta zloma glavatice in čol nička v večini primerov premaknjena. Imo bilizacija je potrebna, dokler so vidni znaki zloma (4, 10). ZAPLETI Zapleti zloma glavatice so avaskularna nekroza, malrotacija premaknjenega zloma in sekundarna artroza (1). Neuspešno celje nje je eden izmed najpogostejših zapletov, pojavi se v 19-56 % izoliranih zlomov gla-vatice. Ob neuspešnem celjenju se pojavlja vztrajna bolečina in omejena gibljivost. Ta zaplet je navadno posledica prepozne diagno ze in prepoznega začetka zdravljenja zloma. Dolgoročne pogostosti pojavljanja med karpalnega artritisa po izoliranem zlomu glavatice ne poznamo. Boleč medkarpalni artritis lahko zdravimo z medkarpalno artro dezo (10, 13). Možen zaplet je tudi avaskularna nekro za proksimalnega pola glavatice po premak njenem zlomu skozi vrat. Do tega zapleta pride zaradi retrogradnega toka krvi, ki oskr buje proksimalni del kosti (podobnega ima tudi čolniček). Izboljšanje prekrvitve se poja vi kmalu po pravočasni anatomski narav navi in imobilizaciji. Možnosti za nastanek avaskularne nekroze so zelo majhne (4,10). PRIKAZ PRIMERA 37 letna bolnica je prišla v urgentno trav matološko ambulanto zaradi poškodbe leve Med Razgl. 2015; 54 (4): 545-61 • Diagnostični izziv 557 zgornje okončine pri padcu po stopnicah. Klinični pregled je nakazoval na poškodbo zapestja. Zapestje je bilo na hrbtni strani otečeno ter močno boleče in ni bilo giblji vo. Nevroloških izpadov ni bilo. Opravili smo RTG - slikanje zapestja, ki je pokazalo zlom glavatice (slika 2). Nare dili smo tudi CT, ki je potrdil diagnozo zlo ma glavatice in pokazal zavrten odlomek glavatice (slika 3). CT ni pokazal nobenih jasnih premikov med malimi sklepi. Pri bolnici smo opravili operativni poseg, pri katerem smo z dorzalnim pristopom zlom glavatice naravnali in učvrstili s Her bertovim vijakom. Pri operaciji smo ugo tovili tudi popolno pretrganje vezi med čolničkom in lunico, ta sklep smo naravna li in učvrstili z žico. Roko smo po operaciji imobilizirali v mavčevi longeti štiri tedne. RTG posnetek zapestja po operaciji in pred odpustom je pokazal primeren položaj gla vatice (slika 4). Šest tednov po operaciji smo odstranili žico. Na zadnji kontroli, štiri mesece po operaciji, je bil funkcionalni rezultat ugoden, prisotna je bila omejitev volarne fleksije za eno tretjino, ostali gibi pa so bili v mejah normale. Na RTG sliki smo videli zaceljen zlom glavatice in pra vilne anatomske razmere med zapestnimi koščicami (slika 5). Zaključili smo z zdrav ljenjem, pri tem smo bolnico opozorili na morebitno kronično bolečino, zatekanje, togost in izgubo zapestne gibljivosti, kar bi lahko nakazovalo na avaskularno nekrozo. Le - ta lahko nastane tudi do dve leti po poš -kodbi ali operaciji. RAZPRAVA Namen članka je opisati zlom glavatice in predstaviti klinični primer. Zlom glavatice je v izolirani obliki precej redek zlom. Pogo steje se pojavlja skupaj z zlomi drugih koščic zapestja. Treba je izpostaviti, da pozna po stavitev diagnoze vodi v daljšo nezmožnost Slika 2. RTG-posnetek levega zapestja bolnice takoj po poškodbi, ki prikazuje zlom glavatice. L - levo. a Anteroposteriorni pogled. b Stranski pogled. Slika 3. CT-slika zapestja pred operacijo. Puščica kaže na premaknjen (obrnjen za 180°) odlomek glavatice. a Anteroposteriorni pogled. b Stranski pogled. 560 Anže Koren, Dean Pandurovič, Roman Košir Zlom glavatice - prikaz primera \\ V K Slika 4. RTG-posnetek levega zapestja bolnice po operaciji, kjer je bil vstavljen Herbertov vijak in žica za transskafoidno-transnavikularno učvrstitev sklepa. a Anteroposteriorni pogled. b Stranski pogled. Slika 5. Končno stanje štiri mesece po operativnem posegu. a Anteroposteriorni pogled. b Stranski pogled. uporabe zapestja. Kasneje se kot zaplet zaradi poti vaskularne oskrbe glavatice lahko razvije avaskularna nekroza glavatice, zato je ključno pravočasno odkritje zloma. Iz prikazanega primera je razvidno, da je ključna pri postavitvi diagnoze že anam neza, ki nas napelje na mesto zloma. Z njo pridobimo tudi podatek o mehanizmu poš kodbe. Bolnica je v našem primeru navedla padec po stopnicah in poškodbo leve zgornje okončine. V razpravi bi izpostavili najpogo stejši mehanizem - padec na iztegnjeno roko z iztegom zapestja. Sledi pregled, s katerim pridobimo podatke o mestu občutljivosti in o otekanju nad zlomom. Bolnica je imela oteklo in močno bolečo hrbtno stran zapestja. Zapestje je bilo slabše gibljivo. Naše ugotovitve smo potrdili z RTG - sli -ko. V določenih situacijah lahko naredimo tudi CT ali MRI. V našem primeru je CT pokazal zavrten odlomek glavatice, kar pa bi lahko v neprepoznanem premaknjenem zlomu vodilo v psevdoartrozo in avaskular no nekrozo. Pri izbiri zdravljenja si moramo zastaviti vprašanje, ali je odlomek premaknjen ali je na svojem mestu. Odgovor na to vpra šanje nas usmeri v pravo terapijo, ki bo omogočila boljšo in hitrejšo ozdravitev. V našem primeru je imela bolnica premaknjen (zavrten) odlomek glavatice, kar je v prime -ru izoliranega zloma glavatice redek pojav. Izvedli smo operacijski poseg z naravnavo in učvrstitvijo ter imobilizacijo v mavčevi longeti za štiri tedne. Na zadnji kontroli po Med Razgl. 2015; 54 (4): 547-61 • Diagnostični izziv 557 štirih mesecih je bil rezultat zaradi prave terapije ugoden. ZAKLJUČEK Zlom glavatice je zaradi njene lege zelo redek zlom. Najpogosteje nastane zaradi padca na iztegnjeno roko z ekstenzijo zapest ja. Na postavitev diagnoze posumimo na osnovi mehanizma poškodbe in klinične sli ke, potrdimo pa jo z RTG- slikanjem, nato pa po potrebi opravimo še CT ali MRI. Večkrat pa je zlom spregledan, kar lahko povzroči premik odlomka in nato avaskularno nekrozo ter nezaraščenje. Ko zlom odkrijemo, upora bimo imobilizacijo z navikulare mavcem, če zlom ni premaknjen in ni pridružene nesta bilnosti vezi. V primeru zloma s premikom je treba narediti operativni poseg in zlom odprto naravnati ter ga učvrstiti s Herber tovim vijakom ali Kirschnerjevimi žicami. LITERATURA 1. Cooney WP. Isolated carpal fractures. In: Cooney WP, ed. The wrist: diagnosis and operative treatment. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 516-7. 2. Kastelec M. Poškodbe zapestja. In: Smrkolj V, ed. Kirurgija. Celje: Grafika Gracer; 2014. p. 1447-57. 3. Rand JA, Linscheid RL, Dobyns JH. Capitate fractures. Clin Orthop Relat Res. 1982; 165: 209-16. 4. Rebuzzi E. Isolated fracture of the capitate with proximal pole dorsal dislocation. A case report. Acta Orthop Belg. 2001; 67 (3): 283-5. 5. Rupel A, Pšenica J. Poškodbe zapestja. In: Kersnik J, ed. Poškodbe v osnovnem zdravstvu. V. Kokaljevi dnevi; 2005 Apr 7-9; Kranjska Gora, Slovenija: Združenje zdravnikov družinske medicine; c2005. p. 74-82. 6. Moriatis Wolf J, Shin Y A. Carpal Anatomy. In: Slutsky JD, Lee Osterman A, eds. Fractures and injuries of the distal radius and carpus: the cutting edge. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009. p. 385-93. 7. Sennwald G, Segmüller G. Base anatomique džun nouveau concept de stabilite du carpe. Int Orthop. 1968; 10 (1): 25-30. 8. Feipel V. Anatomy of the carpal ligaments. In: Camus E, Van Overstraeten L, eds. Carpal ligament surgery: before arthritis. France: Springer-Verlag; 2013. p. 3-11. 9. Wiesler RE, Shen J, Papadonikolakis A. Injuries of the wrist and hand. In: Johnson DH, Pedowitz RA, ed. Practical orthopaedic sports: medicine and arthroscopy. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 388-92. 10. De Schrijver F, De Smet L. Isolated fracture of the capitate: the value of MRI in diagnosis and follow up. Acta Orthop Belg. 2002; 68 (3): 310-5. 11. Gelberman RH, Gross MS. The vascularity of the wrist: identification of arterial patterns at risk. Clin Orthop Relat Res. 1986; 202: 40-9. 12. Adler JB, Shaftan GW. Fractures of capitate. J Bone Joint Surg Am. 1962; 44-A: 1537-47. 13. Munir AS, Viegas SF. Fractures of the carpal bones excluding the scaphoid. J Hand Surg Am. 2002; 2 (3): 129-40. 14. Albertsen J, Mencke S, Christensen L, et al. Isolated capitate fracture diagnosed by computed tomography. Case report. Handchir Mikrochir Plast Chir. 1999; 31 (2): 79-81. Prispelo 1. 3. 2015 Med Razgl. 2015; 54 (4): 549-61 • Diagnostični izziv 557 Jan Jamšek1, Simona Gaberšček2, Rado Janša3, Marko Grmek4 Obravnava bolnika z naključno najdeno sumljivo ščitnično spremembo na pozitronski emisijski tomografiji z računalniško tomografijo - prikaz primera Evaluation and Treatment of a Patient with an Incidentally Detected Thyroid Lesion on Positron Emission Tomography - Computed Tomography Imaging - A Case Report IZVLEČEK_ KLJUČNE BESEDE: pozitronska emisijska tomografija z računalniško tomografijo, 18F-fluordeoksiglukoza, ščitnica, rak ščitnice Na pozitronski emisijski tomografiji z računalniško tomografijo (preiskava PET- CT) z ra-diofarmakom 18F-fluordeoksiglukozo (18F- FDG) občasno naključno odkrijemo povišano kopičenje 18F -FDG v ščitnici. Vzorec kopičenja 18F- FDG v ščitnici je lahko difuzen ali žariš -čen. Medtem ko je difuzen vzorec največkrat posledica vnetja, je žariščno kopičenje lahko znak malignega procesa v ščitnici. Ker je do 33 % vseh žariščnih sprememb v ščitnici, naključno ugotovljenih na preiskavi PET- CT, lahko malignih, jih je smiselno dodatno diagnostično opredeliti. V prispevku je predstavljen primer bolnice, ki smo j i na preiskavi PET- CT z 18F- FDG naključno odkrili žariščno spremembo, ki se je po dodatnih preiskavah in ope -rativnem posegu izkazala za papilarni rak ščitnice. Ker so takšne najdbe v klinični praksi v Sloveniji razmeroma pogoste, želimo z opisanim primerom prikazati pravilen diagnostični algoritem ukrepanja pri takih najdbah. Svetujemo, da osebo, pri kateri je bilo na prei skavi PET- CT z 18F- FDG na novo odkrito žariščno kopičenje v ščitnici, napotite na pregled v ambulanto za bolezni ščitnice. ABSTRACT_ KEY WORDS: positron emission tomography - computed tomography, 18F-fluorodeoxyglucose, thyroid, thyroid cancer On positron emission tomography - computed tomography (PET- CT) imaging with the radiotracer 18F- fluorodeoxyglucose (18F- FDG) incidental accumulations of 18F- FDG in the 1 Jan Jamšek, dr. med., Šempas 58a, 5261 Šempas 2 Izr. prof. dr. Simona Gaberšček, dr. med., Klinika za nuklearno medicino, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana; Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 3 Dr. Rado Janša, dr. med., Klinični oddelek za gastroenterologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana 4 Doc. dr. Marko Grmek, dr. med., Klinika za nuklearno medicino, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana; marko.grmek@kclj.si 550 Jan Jamšek, Simona Gaberšček, Rado Janša, Marko Grmeli Obravnava bolnika z naključno najdeno ., thyroid are occasionally detected. The pattern of 18F- FDG uptake in the thyroid can be either diffuse or focal. While diffuse uptake in the thyroid is most often due to inflammation, focal uptake can be caused by a malignant process. Because up to 33% of all incidentally detected focal thyroid lesions on 18F - FDG PET- CT studies can be malignant, further eval -uation is recommended. In this report, we present a female patient who had an incidental thyroid lesion detected on 18F - FDG PET- CT which was later revealed to be papillary thy -roid carcinoma. By presenting this case we wish to illustrate the accurate diagnostic algo -rithm for such findings since they are quite common in clinical practice in Slovenia. We recommend that all patients with an incidentally detected thyroid lesion on 18F-FDG PET- CT imaging are referred to a thyroidologist for further evaluation. UVOD Pri bolnikih, napotenih na različne slikov ne preiskave, velikokrat odkrijemo spre membe izven področij, kjer bi jih pričakovali glede na vzrok napotitve na preiskavo (1). Tudi pri pozitronski emisijski tomografiji z računalniško tomografijo (preiskava PET- CT) občasno odkrijemo mesta povečanega kopičenja radiofarmaka (radioaktivno označene snovi, ki jo pri nuklearno medi cinskih preiskavah apliciramo bolniku) v organih ali tkivih, ki nimajo očitne pove -zave s trenutnim bolezenskim stanjem bol nika (2). Naključno kopičenje radiofarmaka 18F - fluordeoksiglukoze (18F- FDG) v ščitni -ci zasledimo na preiskavi PET- CT pri 0,2 do 8,9% vseh preiskovancev (2-5). Povečano kopičenje radiofarmaka je posledica zveča nega metabolizma glukoze v tkivu. Vzorec kopičenja 18F- FDG v ščitnici je lahko difuzen ali žariščen. Difuzno povečano kopiče nje 18F-FDG v ščitnici je največkrat posledica avtoimunskega tiroiditisa (Hashimotovega tiroiditisa), redkeje Gravesove bolezni (6). Žariščni vzorec povečanega kopičenja radio -farmaka v ščitnici pa je v nekaterih primerih znak malignega procesa in je običajno pove zan z večjim standardiziranim privzemom radiofarmaka v ščitnici (angl. Standardized Uptake Value, SUV) (4, 7-10). Ker je po navedbah v literaturi do 33 % žariščnih sprememb v ščitnici lahko malignih, jih je smiselno dodatno diagnostično opredeliti (4, 11). V nadaljevanju je predstavljen primer bolnice, ki smo ji na preiskavi PET- CT z 18F - FDG naključno odkrili žariščno pove -čano kopičenje radiofarmaka v ščitnici. V nadaljnjem diagnostičnem postopku smo ugotovili, da predstavlja sprememba papi larni rak ščitnice. V prispevku želimo pri kazati diagnostični postopek, ki ga je smi -selno opraviti pri naključno najdeni žariščni spremembi z zvečanim metabolizmom v ščitnici, saj so take spremembe razmero -ma pogoste tudi pri bolnikih v Sloveniji. Preiskava PET-CT z uporabo 18F-FDG Preiskava PET CT z 18F FDG je relativno nova slikovna diagnostična metoda. V skup no sliko združi podatke, ki jih dobimo pri pozitronski emisijski tomografiji (PET) in računalniški tomografiji (CT). Za njeno izvedbo potrebujemo radiofarmak, ki oddaja pozitrone (18F- FDG), in napravo PET-CT (13). 18F - FDG vstopa v celice s pomočjo pre -našalcev za glukozo (angl. glucose transporter, GLUT), enako kot glukoza. V telo preiskovanca, ki mora biti vsaj šest ur pred preiskavo tešč, jo vbrizgamo intravensko. V celici se prične 18F- FDG presnavljati enako kot glukoza, fosforilira se v 18F - FDG - 6 - fos -fat, ki pa se ne more vključiti v nadaljnje presnovne procese. Zato se omenjeni presno-vek kopiči v celicah in nam prikaže, kolikšna je bila poraba glukoze v določenem organu Med Razgl. 2015; 54 (4): 551-61 • Diagnostični izziv 557 oz. tkivu. Po aplikaciji radiofarmaka mora bolnik mirovati (ležati ali sedeti v primer no ogrevanem prostoru) okrog 60 min. Na tak način se radiofarmak optimalno razpo redi po telesu, hkrati pa se zmanjša njego vo kopičenje v mišicah in rjavem maščevju, kar bi sicer otežilo interpretacijo preiska ve (10, 12). 3D razporeditev 18F- FDG v te -lesu določimo s pomočjo slikanja na napravi PET; ta zazna fotone, ki nastanejo pri ani -hilaciji - združitvi pozitrona, ki nastane pri radioaktivnem razpadu izotopa 18F, pripe -tega na molekulo FDG, z elektronom kate rega od bližnjih atomov. Tako ugotovimo, od kod v telesu prihajajo fotoni oziroma kje v telesu se kopiči radiofarmak, ki pozitro -ne oddaja. Količino nakopičenega 18F- FDG v do -ločenem delu telesa izrazimo z vrednostjo SUV. Najpogosteje uporabljamo najvišjo izmerjeno vrednost SUV (SUVmax). Da laž -je ugotovimo, v katerih telesnih strukturah se je radiofarmak nakopičil, slikanje PET dopolnimo s slikanjem CT. Podatke, ki jih dobimo pri obeh slikanjih, s pomočjo rekon strukcijskih algoritmov pretvorimo v digi talne slike, ki jih je možno združiti v skupne fuzijske slikea. Te nato podrobneje analiziramo (12, 14). Indikacije za preiskavo PET-CT z 18F-FDG Maligne bolezni Na osnovi podatkov iz literature in naših izkušenj je preiskava PET- CT z 18F- FDG pri malignih boleznih indicirana (10,15,16): • V diagnostičnem procesu: pri bolnikih, pri katerih obstaja sum na maligno bole zen in je z enostavnejšimi diagnostični mi metodami nismo uspeli potrditi ali izključiti. • Za ugotavljanje razširjenosti maligne bolezni (angl. staging): je najpogostejša indikacija za preiskavo PET- CT z 18F- FDG. Uporablja se pri ugotavljanju razširjenosti številnih tumorjev (npr. nedrobnocelične ga pljučnega raka, limfomov idr.). • Za ugotavljanje učinkovitosti zdravljenja maligne bolezni. • Za ugotavljanje povrnitve bolezni in po novno ugotavljanje razširjenosti maligne bolezni (angl. restaging). • Pri načrtovanju radioterapije. • Za določitev mesta odvzema biološkega materiala. Vnetje S pomočjo preiskave PET- CT z 18F- FDG je možno prikazati mesto in aktivnost vnetne ga procesa, ne moremo pa razlikovati med vnetjem in maligno boleznijo. Preiskava je indicirana pri bolnikih s sumom na vnetni proces, če z enostavnejšimi diagnostičnimi metodami nismo uspeli opredeliti končne diagnoze (17). Bolezni možganov Presnovna aktivnost določenih delov mož ganov je pri nekaterih boleznih (npr. demen ci) pomembno znižana, v redkih primerih pa povišana; posledično je tudi kopičenje 18F - FDG zmanjšano ali zvečano. Preiskava PET CT se najpogosteje uporablja v diagno stičnem procesu pri osebah s sumom na demenco (Alzheimerjeva bolezen, fronto temporalna demenca, demenca z Lewyjevi -mi telesci), pri osebah s parkinsonizmom in pri osebah z epilepsijo za ugotavljanje epileptogenega žarišča (18). Srčne bolezni Redko se preiskava PET- CT z 18F- FDG upo -rablja pri kardioloških bolnikih za prikaz viabilnosti srčne mišice. PRIKAZ PRIMERA Predstavljamo primer 64 letne gospe, ki je bila predhodno uspešno zdravljena zaradi a Fuzijska slika - proces združevanja slikovnih informacij, ki jih pridobimo iz različnih detektorskih sistemov. V preiskavi PET-CT v eni sliki združimo informacije, pridobljene iz detektorskih sistemov PET in CT. Fuzijska slika, ki nastane v tem primeru, pokaže aktivnost radiofarmaka, ki jo določimo s pomočjo detektorja PET na CT slikah preiskovanca. 552 Jan Jamšek, Simona Gaberšček, Rado Janša, Marko Grmeli Obravnava bolnika z naključno najdeno ., primarnega kolorektalnega adenokarci -noma in kasneje še zaradi metastatskega razsoja istega raka v jetra. V sklopu rednih kontrol po metastazektomiji in adjuvantni kemoterapiji so ji pri CT-preiskavi trebuha odkrili sumljive spremembe v jetrih. Da bi natančneje opredelili te spremembe, je bila gospa napotena še na preiskavo PET- CT z 18F- FDG. Specialist nuklearne medicine je na osnovi rezultatov preiskave PET CT ugoto vil 3,5 cm veliko žariščno spremembo v po -dročju desnega režnja ščitnice s SUVmax 31,9 in manjšo spremembo premera do 2 cm z žariščno povečanim kopičenjem radiofar-maka (SUVmax 10,5) za levim kotom spodnje čeljustnice (slika 1, slika 2). Omenjena manjša sprememba je bila na osnovi oblike in strukture opredeljena z dokajšnjo verje tnostjo kot vnetno reaktivno spremenjena bezgavka. Kopičenje radiofarmaka drugod po telesu je bilo znotraj fizioloških meja. Ker je bila sprememba v desnem režnju ščitnice sumljiva za maligni proces, so go spo napotili na dodatno obravnavo v tirološ ko ambulanto. Za podrobnejšo opredelitev spremembe za levim kotom spodnje čeljust nice pa je bila gospa napotena na UZ prei skavo vratu, kjer sumljivih sprememb v področju zanimanja niso našli. Slika 1. Na pozitronskem emisijskem scintigramu sta označeni spremembi s patološko povečano aktivnostjo. Žarišče A predstavlja papilarni rak ščitnice, žarišče B pa vnetno-reaktivno bezgavko. V ambulanti za bolezni ščitnice je gos -po pregledal specialist tirolog. Bolnica ni navajala težav, značilnih za moteno delo vanje ščitnice, tudi težav pri dihanju, govoru ali požiranju ni imela. Bila je klinično evtiro tična, koncentracije ščitničnih hormonov in protiteles, značilnih za ščitnična vnetja, so bile v fiziološkem območju. Ob kliničnem PET / Slika 2. CT, pozitronska emisijska tomografija in fuzijska slika, kjer puščica kaže na žariščno povečano kopičenje 18F-fluordeoksiglukoze v ščitničnem gomolju - papilarni rak ščitnice. fuftjilra illlia Med Razgl. 2015; 54 (4): 553-61 • Diagnostični izziv 557 pregledu je tirolog zatipal 2 cm velik gomolj v spodnjem delu desnega režnja ščitnice. Na osnovi tega je opravil UZ-pregled ščitnice. V povečanem desnem ščitničnem režnju je ugotovil dva nehomogena, delno kalcinira na in delno cistično degenerirana gomolja velikosti 22 x 20 x 26 mm in 9x11x11 mm. Levi reženj ščitnice je bil normalne velikosti in brez nodoznih sprememb. Večji gomolj v desnem ščitničnem režnju na scintigra-fiji s tehnecijevim- 99m pertehnetatom (99mTc -pertehnetat) ni kopičil radiofarmaka. Na osnovi izvida preiskave PET- CT, palpa-tornega izvida, ultrazvočnih in scintigra-fskih rezultatov pregleda ščitnice je tirolog opravil še ultrazvočno vodeno tankoigelno biopsijo večjega ščitničnega gomolja. Cito -loška analiza punktata je pokazala atipičen vzorec razraščanja celic. Ker na podlagi citološke analize ni bilo mogoče izključiti možnosti raka ščitnice, so gospe operativno odstranili celoten desni ščitnični reženj. Histopatološka analiza vzorca po operaciji je pokazala papilarni rak ščit nice, zaradi česar so gospe kasneje odstranili še levi ščitnični reženj. Gospa je po drugem operativnem pose -gu na ščitnici opravila scintigrafijo celot nega telesa in ablacijo ostankov ščitnice z radiojodom. Aktivnosti, ki bi predstavljala metastazo raka ščitnice za levim kotom spodnje čeljustnice, pri scintigrafiji z radio jodom niso opazili. Zaradi popolne odstra nitve ščitnice so bolnici uvedli doživljenjsko terapijo z levotiroksinatom (L tiroksinom). Čez dve leti je bila pri gospe narejena kon -trolna preiskava PET CT, na kateri ni bilo nikjer v telesu videti mest s patološko pove čanim kopičenjem radiofarmaka. Tudi pet let po prvi preiskavi PET CT je gospa brez znakov, ki bi kazali na ponovi tev maligne bolezni. razprava Preiskava PET- CT z 18F-FDG je enapomemb -nejših slikovnih diagnostičnih preiskav pri bolnikih z maligno boleznijo, uporablja pa se tudi za prikaz mesta vnetja in opredelje vanje nekaterih nevroloških in kardioloških bolezni. Pri nekaj odstotkih preiskovancev odkrijemo tudi spremembe, ki jih ne more mo pripisati bolezni, zaradi katere so bili napoteni na preiskavo (3, 4). Ker so take spremembe lahko posledica malignih bole zni, jih je treba dodatno opredeliti in ugo toviti njihovo etiologijo (2-5, 11). Ščitnični gomolji se najpogosteje pojavljajo pri ženskah, njihova pogostost se s starostjo povečuje. Gomolje velikokrat odkrijejo naključno, podobno kot v navede nem primeru, ko je bila gospa na preiskavo PET- CT z 18F-FDG napotena brez kliničnih znakov za bolezen ščitnice (3, 19, 20). Na maligno bolezen ščitnice posumimo, če najdemo na preiskavi PET CT v ščitnici spremembe z žariščno povečanim kopi čenjem radiofarmaka in visoko SUVmax vrednostjo, katerih največji premer presega 1 cm (4, 11). Vrednost SUV sama po sebi nima neposredne povezave z malignostjo proce -sa (4, 12). Visoke vrednosti SUV najdemo tako pri malignih kot tudi pri vnetnih procesih (10,21,22). Pri vrednotenju rezultatov prei -skave PET CT se moramo zavedati, da na izračun vrednosti SUV pomembno vpliva več dejavnikov, med katerimi je velikost spre membe eden izmed pomembnejših. Zaradi tehničnih omejitev detektorskega sistema PET in rekonstrukcijskih algoritmov je pri spremembah, ki imajo premer pod 2 cm, vrednost SUV običajno podcenjena (10, 23). Pri gospe smo na PET sliki celega telesa v predelu vratu ugotovili dve področji s po večanim kopičenjem radiofarmaka (slika 1). Pri podrobnejšem pregledu PET, CT in fuzij skih slik smo ugotovili, da se je večja spre memba nahajala v področju desnega ščitnič nega režnja (slika 2). Kasneje se je izkazala za papilarni rak ščitnice. Manjša sprememba za levim kotom spodnje čeljustnice z zmer no povečanim kopičenjem 18F-FDG pa je bila posledica vnetno reaktivno spremenjene bezgavke. Z vnetno reaktivno etiologijo omenjene spremembe je bil združljiv tako 554 Jan Jamšek, Simona Gaberšček, Rado Janša, Marko Grmeli Obravnava bolnika z naključno najdeno ., rezultat UZ vratu kot tudi izsledek scintigra-fije celotnega telesa z radioaktivnim jodom. Da omenjena sprememba ni predstavljala maligne rašče pa lahko dokončno potrdimo na osnovi rezultatov kontrolne preiskave PET- CT, na kateri nikjer v telesu ni bilo videti mest s patološko povišano aktivnostjo 18F- FDG. Difuzne in predvsem žariščne ščitnič ne spremembe, ugotovljene na preiskavi PET- CT z 18F-FDG, je treba dodatno oprede -liti, še posebej če preiskovana oseba nima ščitnične bolezni, ki bi razložila kopičenje radiofarmaka v ščitnici (npr. vnetja) (11). Še zlasti moramo biti pozorni na slučajno naj dene žariščne spremembe (4). Delež malig-nomov v spremembah, naključno odkritih s preiskavo PET- CT v ščitnici, je namreč precej večji kot na drugih slikovnih dia gnostičnih preiskavah (11). Če je kopičenje radiofarmaka v ščitnici difuzno povečano, pa so spremembe najpogosteje posledica Hashimotovega tiroiditisa ali Gravesove bolezni (6,11). Zato je bolnika s spremembo v ščitnici, naključno odkrito s preiskavo PET CT, smiselno napotiti v ambulanto za bolezni ščitnice. Specialist tirolog se po anamnezi, kliničnem pregledu, laboratorijski in funkcijsko slikovni diagnostiki (ultrazvok ščitnice, scintigrafija ščitnice z 99mTc-perte-hnetatom) odloči za nadaljnje ukrepanje. Pri bolnikih s ščitničnim gomoljem moramo biti predvsem pozorni na simptome in zna ke, ki so predstavljeni v tabeli 1. Če je slučajno odkrito žarišče sumljivo tudi na ultra zvoku (na primer hipoehogen gomolj, večji od 1 cm, z nepravilnimi robovi in mikrokal cinacijami) in je na scintigrafiji ščitnice z 99mTc-pertehnetatom »hladno« (gomolj, ki ne kopiči 99mTc pertehnetata), se tirolog obi čajno odloči za ultrazvočno vodeno tankoi -gelno biopsijo spremembe. Izvid citološke analize punktata odloča o nadaljnjem ukre panju - spremljanje bolnika, če je izvid nesumljiv, ali operativni poseg, če je izvid sumljiv ali značilen za rak ščitnice. Po more bitnem operativnem posegu pa histopato loški izvid in opredelitev razsežnosti tumor ja določata morebitno nadaljnje zdravljenje in spremljanje takega bolnika (11, 24). ZAKLJUČEK Naključno najdene spremembe so v slikovni diagnostiki razmeroma pogost pojav. Spre Tabela 1. Klinične značilnosti, ki lahko kažejo na prisotnost maligne spremembe v ščitnici pri bolnikih z meta-bolno aktivnim gomoljem, slučajno odkritim na pozitronski emisijski tomografiji z računalniško tomografijo z 18F-fluordeoksiglukozo (3, 20). Anamnestični podatki • starost <20 let ali >60 let, • moški spol, • izpostavljenost virom ionizirajočega sevanja, • stanje po karcinomu dojke, • stanje po prebolelem raku ščitnice, • prisotnost sindromov, ki so povezani z družinsko pogojenim rakom ščitnice (npr. multipla endokrina neoplazija tipa 2 ipd.) in • hripavost, disfagija, dispneja, kašelj, občutek dušenja. Najdbe pri kliničnem pregledu • tipen ščitnični gomolj, • velik gomolj neravnih kontur, • priraščanje spremembe na podlago, • razširjenost gomolja pod prsnico, • premik sapnika stran od gomolja, • bolezensko spremenjene bezgavke na vratu in nad ključnicama in • prizadetost glasilk. Med Razgl. 2015; 54 (4): 555-61 • Diagnostični izziv 557 membe, ki jih na preiskavi PET- CT z 18F-FDG občasno slučajno odkrijemo v ščitnici, pred stavljajo v določenih primerih maligni proces v ščitnici, zato jih je treba dodatno diagnostično opredeliti. Svetujemo, da preiskovanca, pri katerem je bila na preiskavi PET CT z 18F- FDG na novo odkrita žariščna ščitnična sprememba s povečanim kopičenjem radio farmaka, napotite na pregled v ambulanto za bolezni ščitnice. LITERATURA 1. Hitzeman N, Cotton E. Incidentalomas: initial management. Am Fam Physician. 2014; 90 (11): 784-9. 2. Lin EC, Alavi A. PET and PET/CT: a clinical guide. 2nd ed. New York: Thieme; 2009. 3. Jin J, McHenry CR. Thyroid incidentaloma. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2012; 26 (1): 83-96. 4. Bertagna F, Treglia G, Piccardo A, et al. Diagnostic and clinical significance of F-18-FDG-PET/CT thyroid incidentalomas. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (11): 3866-75. 5. Treglia G, Muoio B, Giovanella L, et al. The role of positron emission tomography and positron emission tomography/computed tomography in thyroid tumours: an overview. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013; 270 (6): 1783-7. 6. Karantanis D, Bogsrud TV, Wiseman GA, et al. Clinical significance of diffusely increased 18F-FDG uptake in the thyroid gland. J Nucl Med. 2007; 48 (6): 896-901. 7. Pagano L, Sama MT, Morani F, et al. Thyroid incidentaloma identified by 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography with CT (FDG-PET/CT): clinical and pathological relevance. Clin Endocrinol (Oxf). 2011; 75 (4): 528-34. 8. Bonabi S, Schmidt F, Broglie MA, et al. Thyroid incidentalomas in FDG-PET/CT: prevalence and clinical impact. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2012; 269 (12): 2555-60. 9. Ohba K, Sasaki S, Oki Y, et al. Factors associated with fluorine-18-fluorodeoxyglucose uptake in benign thyroid nodules. Endocr J. 2013; 60 (8): 985-90. 10. Boellaard R, O'Doherty MJ, Weber WA, et al. FDG PET and PET/CT: EANM procedure guidelines for tumour PET imaging: version 1.0. Eur J Nucl Med Mol Imaging [internet]. 2010 [citirano 2015 Sep 19]; 37 (1): 181-200. Dosegljivo na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2791475/ 11. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2009; 19 (11): 1167-214. 12. Lynch TB. Chapter I: Introduction. In: Lynch TB, ed. PET/CT in clinical practice. 1st ed. London: Springer-Verlag; 2007. p. 1-15. 13. Townsend DW, Carney JP, Yap JT, et al. PET/CT today and tomorrow. J Nucl Med. 2004; 45Suppl1: 4S-14S. 14. Segerman D, Miles KA. Radionuclide imaging: general principles. In: Adam A, Dixon AK, eds. Grainger & Allison's diagnostic radiology: a textbook of medical imaging. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone/Elsevier; 2008. 15. Poeppel TD, Krause BJ, Heusner TA, et al. PET/CT for the staging and follow-up of patients with malignancies. Eur J Radiol. 2009; 70 (3): 382-92. 16. The Royal College of Physicians, The Royal College of Radiologists. Evidence-based indications for the use of PET/CT in the United Kingdom 2012. London: The Royal College of Physicians, The Royal College of Radiologists; 2012. 17. Jamar F, Buscombe J, Chiti A, et al. EANM/SNMMI guideline for 18F-FDG use in inflammation and infection. J Nucl Med. 2013; 54 (4): 647-58. 18. Varrone A, Asenbaum S, Vander Borght T, et al. EANM procedure guidelines for PET brain imaging using [18F]FDG, version 2. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2009; 36 (12): 2103-10. 19. Rak v Sloveniji 2011 [internet]. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka, Register raka Republike Slovenije. 2015 [citirano 2015 Sep 19]. Dosegljivo na: http://www.onko-i.si/fileadmin/ onko/datoteke/dokumenti/RRS/LP_2011.pdf 20. Auersperg M, Pompe F, Bergant D. Maligni šCitniCni tumorji. In: Košnik M, Mrevlje F, Štajer D, et al., eds. Interna medicina. 4th ed. Ljubljana: Littera picta; 2011. p. 887-914. 556 Jan Jamšek, Simona Gaberšček, Rado Janša, Marko Grmeli Obravnava bolnika z naključno najdeno ., 21. Wahl RL. Principles of cancer imaging with 18-F-fluorodeoxyglucose. In: Wahl RL, ed. Principles and practice of PET and PET/CT. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 117-30. 22. Israel O. PET/CT imaging of infection and inflammation. In: Wahl LR, ed. Principles and practice of PET and PET/CT. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 619-33. 23. Soret M, Bacharach SL, Buvat I. Partial-volume effect in PET tumor imaging. J Nucl Med. 2007; 48 (6): 932-45. 24. Cibas ES. Fine-needle aspiration in the work-up of thyroid nodules. Otolaryngol Clin North Am. 2010; 43 (2): 257-71. Prispelo 23.9.2015 Med Razgl. 2015; 54 (4): 557-61 • Diagnostični izziv 557 Jernej Drobež1 Moški z nenadno močno povišanim krvnim tlakom Moški, star 47 let, je napoten iz ambulante družinskega zdravnika na internistično prvo pomoč. Pride v spremstvu žene, ki pove, da sta se mu zjutraj med zajtrkom razvila močan glavobol in slabost - dvakrat je bruhal. Nekaj minut po bruhanju je potožil, da vidi »megleno«, deloval je zmedeno. Zaskrbljena žena je moža po kratkem počitku v postelji in po telefonskem posvetu z moževim osebnim zdravnikom takoj pripeljala na pregled, pri katerem je osebni zdravnik ugotovil izrazito povišan krvni tlak (225/168 mmHg) in zmedenost. Ob pregledu v urgentni ambulanti namerite krvi tlak 220/156 mmHg, moški je zmeden in vznemirjen. Preostali somatski status je brez posebnosti. Sicer je zdrav in medikamentozne terapije ne jemlje. Je aktiven rekreativni tekač. V zadnje pol leta ni preboleval okužbe. Poživil, rekreativnih ali prepovedanih drog ne jemlje. Vprašanja 1. Kaj bi bila vaša delovna diagnoza? 2. Kaj je hipertenzivna kriza in kako je opredelimo? 3. Kdaj se pojavi klinična slika hipertenzivne krize? Kakšna je etiopatogeneza bolnikovih simptomov in znakov? 4. Katere bolezni ali motnje se kažejo s klinično sliko hipertenzivne krize? 5. Katere bolezni ali motnje bi diferencialno diagnostično lahko povzročale takšno klinično sliko? 6. Kako obravnavamo bolnika s hipertenzivno krizo? Kakšno zdravljenje uvedemo? Odgovore na vprašanja najdete na naslednji strani. 1 Jernej Drobež, dr. med., Splošna bolnišnica Novo mesto, Šmihelska cesta 1, 8000 Novo mesto; jernejdrobez@gmail.com 558 Jernej Drobež Moški z nenadno močno povišanim krvnim tlakom Odgovori 1. Hipertenzivna kriza s hipertenzijsko encefalopatijo. 2. Gre za pomemben porast krvnega tlaka (KT), praviloma večji od 180/120 mmHg, ki ga lahko spremlja sočasna prizadetost življenjsko pomembnih organov (predvsem srce, možgani, ledvice). Hipertenzivna kriza sodi v hipertenzivna nujna stanja (HNS), ki jih delimo na izjemno nujna (KT je treba znižati že v nekaj minutah ali urah, angl. hypertensive emergencies) in nujna stanja (KT znižujemo postopno - v nekaj urah in v akutnem obdobju nikoli do normalnih vrednosti, angl. hypertensive urgencies). Nujnost obravna ve izhaja predvsem iz klinične slike, saj meja med omenjenimi stanji ni ostra, za razli -kovanje pa je ključna prizadetost življenjsko pomembnih organov (1-3, 7). 3. Klinična slika se pri predhodno normotenzivnih posameznikih pojavi že pri nižjih vredno stih KT (npr. eklampsija/preeklampsija pri nosečnicah ali nenaden porast KT pri glome-rulonefritisu), bolniki z dolgotrajno neurejeno hipertenzijo pa so lahko asimptomatski tudi ob bistveno višjem KT. Hipertenzijska encefalopatija je vzorčni primer hipertenziv nega izjemno nujnega stanja, ki ga opisujemo pri bolniku. Zaradi hudega oz. nenadne ga zvišanja KT pride do motene avtoregulacije možganskega krvnega pretoka. Arterije se razširijo, zaradi česar pride do hiperemije možganov in prestopa tekočine iz zno trajžilnega prostora v zunajcelični prostor, kar privede do možganskega edema. Pri vztrajanju povišanih vrednosti KT se povečuje znotrajlobanjski tlak, kar poslabša možganski edem. Povišan znotrajlobanjski pritisk povzroča tudi variabilno možgansko ishe mijo. Posledica teh dogajanj je neznačilna klinična slika hipertenzijske encefalopatije: motnje zavesti (od somnolence in zmedenosti do nezavesti), vznemirjenost, bruhanje, pogosto je prisoten glavobol, lahko tudi krči ali pa žariščni nevrološki izpadi (kot pri možganski kapi). Pri hipertenzijski encefalopatiji nastajajo omenjeni simptomi postop no (v primerjavi z možgansko kapjo, pri kateri se pojavijo žariščni nevrološki znaki nenadno). Značilno je, da simptomatika ob znižanju KT izzveni (4, 5, 7). 4. Hipertenzivno krizo lahko povzročajo bolezni in motnje različnih organov in organskih sistemov (4): • možgansko - žilne bolezni (ateroembolični možganski infarkt s hudo hipertenzijo, zno -trajmožganska krvavitev, subarahnoidna krvavitev, poškodbe glave), • srčno - žilne bolezni (akutna disekcija aorte, akutno levostransko popuščanje, akutni ali grozeči miokardni infarkt, huda hipertenzija po koronarni premostitveni operaciji), • ledvične bolezni (akutni glomerulonefritis, renovaskularna hipertenzija, ledvična kri -za pri vezivnotkivnih boleznih, huda hipertenzija po presaditvi ledvice), • presežek kateholaminov v krvnem obtoku (feokromocitomska kriza, interakcija hrane ali zdravil pri zdravljenju z zaviralci monoaminooksidaze, simpatikomimetična zdravila (kokain, amfetamini idr.), odtegnitvena hipertenzija po ukinitvi antihipertenzivnih zdravil, avtomatska hiperrefleksija po poškodbi hrbtenjače), • eklampsija, • kirurška stanja (huda hipertenzija pri bolnikih, predvidenih za takojšnjo operacijo, pooperacijska hipertenzija, pooperacijske krvavitve iz zašitih ran), • hude telesne opekline in • huda epistaksa. 5. V primeru hipertenzivne krize, ki se izrazi s hipertenzijsko encefalopatijo, je treba diferencialno diagnostično pomisliti na možgansko kap, ki je obenem lahko tudi vzrok hipertenzivne krize. Veliko vlogo igra računalniška tomografija (CT) oziroma magnetno -resonančno slikanje (MRI) glave, saj je zdravljenje možganske kapi drugačno in pomembno Med Razgl. 2015; 54 (4): 559-61 • Diagnostični izziv 557 vpliva na dolgoročni nevrološki izid. V akutnem obdobju možganske kapi ob normalizaci ji KT praviloma ni izboljšanja - prej nasprotno (4, 7). S podobno klinično sliko se lahko izrazi tudi razpok znotrajlobanjske anevrizme s posledično subarahnoidalno krvavitvijo (10). 6. Pri obravnavi bolnika s hipertenzivno krizo imata ključno vlogo anamneza in status. V anamnezi so pomembni podatki o predhodni diagnozi, zdravljenju in dejanskem jemanju zdravil za zdravljenje hipertenzije, o vnosu snovi, ki zvišujejo KT (poživila, simpa-tikomimetiki) ter podatki o znakih možganske, srčne in vidne okvare. Pri fizikalnem pregledu izmerimo KT, pregledamo očesno ozadje, opravimo orientacijski nevrološki status in status srca in žilja ter ocenimo hidriranost bolnika. Pridobljeni znaki smotrno usmerjajo nadaljnje preiskave. Pri vsakem bolniku s hipertenzivno krizo pa v začetni obravnavi opravimo naslednji nabor preiskav (4, 6): • hemogram z diferencialno krvno sliko, • meritve krvnega sladkorja, kreatinina in elektrolitov (vključno s kalcijem), • snemanje 12 -kanalnega EKG -ja, • rentgenogram prsnih organov in • analizo urina. Etiološka opredelitev vzroka hipertenzivne krize je v domeni nadaljnje bolnišnične obrav nave po stabilizaciji bolnika, v urgentni obravnavi pa je treba znižati srednji arterijski tlak za 10-20 % v prvi uri oz. za 25 % v prvem dnevu. Pri izjemno nujnih stanjih je treba znižati diastolni KT na približno 100-110 mmHg oz. srednji arterijski tlak za 20-25% v prvih minutah oz. urah. Izjemo predstavlja akutna ishemična možganska kap, kjer KT praviloma ne znižujemo, dokler ne preseže 185/110 mmHg pri tistih bolnikih, ki so kandidati za trombolitično zdravljenje, oz. 220/120 mmHg pri tistih, ki niso. Pogosto se hiper-tenzija spontano izboljša v prvih 48 urah. Pretehtati je treba koristnost zniževanja KT in nevarnost poslabšanja stanja zaradi poslabšanja možganske ishemije med zdravlje njem (7). Slovenske smernice za zdravljenje hipertenzije iz leta 2013 svetujejo, da pri akutni ishemični možganski kapi KT ne znižujemo ali pa ga znižujemo zelo previdno in postopno, medtem ko pri pljučnem edemu ali disekciji aorte visok KT znižujemo hitro in agresivno. V večini drugih primerov se svetuje takojšnje, a postopno zniževanje KT za < 25 % v prvih urah in zatem nadaljnje previdno postopno zniževanje (9). Pri znotrajmož-ganski krvavitvi začnemo KT zniževati, če sistolični presega 170 mmHg, ciljni sistolični KT po smernicah AHA/ASA je 140mmHg (4,5, 6). Odločitev o antihipertenzivnem zdravljenju pri subarahnoidni krvavitvi je odvisna od bolnikovega stanja: če se slabša z naraščanjem KT, je tega treba znižati, in obratno - če se bolnikovo stanje slabša ob zniževanju KT, je treba zniževanje ustaviti. Bolnika v HNS, ki ima prizadete življenjsko pomembne organe, je treba zdraviti v bolnišnici, največkrat v enoti intenzivnega zdravljenja. Cilj zdravljenja ni le znižanje KT, ampak preprečevanje oziroma izboljšanje okvare tarčnih organov. Med zniževanjem je treba KT skrbno nadzorovati. Posebna previdnost je potrebna zlasti pri starejših bolnikih in tistih z znano cerebrovaskularno boleznijo, ki so še bolj občutljivi na nenaden padec KT. Ob slabšanju nevrološkega stanja med zdravljenjem je nujen CT glave, ob možganskem edemu pa osmotska diureza z manitolom in diuretikom. Prednost imajo zdravila za parenteralno uporabo, predvsem tista, ki univerzalno znižujejo KT in imajo čim hitrejši ter kratkotrajen učinek. Prenizke ali celo hipotenzijske vre dnosti KT so zaradi možne ishemije življenjsko pomembnih organov nezaželene (4,5, 7). Enotnih smernic ali algoritmov za zdravljenje HNS ni, saj se za izbiro zdravljenja odločamo individualno. Zdravila, ki jih uporabljamo pri HNS, so zbrana v tabeli 1. Tabela 1. Zdravila, ki jih uporabljamo pri hipertenzivnih nujnih stanjih (5, 8, 9,11). Zdravilo (tovarniško ime) Odmerek Začetek učinka Trajanje učinka Opombe kaptopril (Kaptopril Krka, Kaptopril Alkaloid) 6,25-50 mg p. o. 20-30 minut 6-8 ur prvo zdravilo za zdravljenje, vendar ne, Ce bolnik že prejema visok odmerek zaviralca angiotenzinske konvertaze, vCasih povzroCi hipotenzijo; zlasti pri hipovolemiji in hiperreninemiji nitroglicerin (Nitrolingual) 0,4-0,8 mg s.l. 5-10 minut 7 poleg kaptoprila najprimernejše oralno zdravilo za hitro intervencijo pri visokem krvnem tlaku propranolol (Propranolol Lek) 40-80 mg p.o. 30-60 minut 4-6 ur indiciran zlasti pri tahikardiji nifedipin (Adalat OROS, Cordipin, Nifecard) 2,5-5 mg p. o. 15-20 minut 3-6 ur na splošno dober uCinek, vendar je težko predvideti stopnjo znižanja krvnega tlaka, zato je potreben skrben nadzor bolnika furosemid (Edemid, Lasix) 40 mg p. o. 1-2 uri 3-5 ur indiciran pri pljuCnem edemu in srCnem popuščanju Med Razgl. 2015; 54 (4): 561-61 • Diagnostični izziv 557 LITERATURA 1. Henny-Fullin K, Buess D, Handschin A, et al. Hypertensive urgency and emergency. Ther Umsch. 2015; 72 (6): 405-11. 2. Rodriguez MA, Kumar SK, De Caro M. Hypertensive crisis. Cardiol Rev. 2010; 18 (2): 102-7. 3. Papadopoulos DP, Mourouzis I, Thomopoulos C, et al. Hypertension crisis. Blood Press. 2010; 19 (6): 328-36. 4. BuciC B, Čegovnik B. Izjemno nujna in nujna stanja arterijske hipertenzije. In: Accetto R, ed. Arterijska hiperten-zija - 6. razširjena in dopolnjena izdaja. Ljubljana: Lek; 2013. 5. Accetto R. Arterijska hipertenzija. In: Košnik M, Mrevlje F, Štajer D, eds. Interna medicina. Ljubljana: Littera Picta; 2011. p. 281-290. 6. Pak KJ, Hu T, Fee C, et al. Acute hypertension: a systematic review and appraisal of guidelines. Ochsner J. 2014; 14 (4): 655-63. 7. ErhartiC A. Hipertenzivna kriza - mit ali resničnost? In: Dolenc P, ed. XXIII. strokovni sestanek Združenja za hipertenzijo; 2014 Dec 5; Ljubljana. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, Združenje za hipertenzijo; c2014. p. 101-8. 8. Padilla Ramos A, Varon J. Current and newer agents for hypertensive emergencies. Curr Hypertens Rep. 2014; 16 (7): 450. 9. Accetto R, Salobir B, Brguljan Hitij J, et al. Slovenske smernice za obravnavo hipertenzije 2013. Zdrav Vestn. 2014; 83 (11): 727-58. 10. Chawla J. Migraine headache differential diagnoses. Medscape [internet]. 1994-2015 [citirano 2015 Oct 19]. Dosegljivo na: http://emedicine.medscape.com/article/1142556-differential 11. Centralna baza zdravil [internet]. Ljubljana: MZ, JAZMP, ZZZS, NIJZ.2012-2014 [citirano 2015 Oct 19]. Dosegljivo na: http://www.cbz.si/cbz/bazazdr2.nsf/Search/$searchForm?SearchView Med Razgl. 2015; 54 (4): 563-61 • Diagnostični izziv 557 Zdravljenje z mesečnim odmerkom paliperidona izboljša obvladovanje shizofrenije tudi pri težavnih bolnikih Journal of Clinical Psychiatry, maj 2015 Slabo sodelovanje pri zdravljenju je pri bolnikih s shizofrenijo razmeroma pogosto, posebej pri bolnikih, ki se zapletajo v kazen ske postopke ali zlorabljajo prepovedane droge. Rešitev zanje bi utegnilo biti zdrav ljenje z dolgodelujočim pripravkom protip -sihotičnega zdravila, vendar rezultati dose danjih raziskav učinkovitosti niso bili prepričljivi. Eden od razlogov je morda slaba zastopanost bolnikov z obrobja v klinič nih raziskavah. Raziskava PRIDE (Paliperi done Palmitate Research in Demonstrating Effectiveness) je bila zato zasnovana z na menom ovrednotiti učinkovitost zdravlje nja s pripravkom paliperidona v 1 me -sečnem odmerku v vsakdanji praksi, njen protokol pa je posebej predvidel vključitev večjega števila bolnikov iz skupin, ki obi čajno niso vključene v klinične raziskave, kot so brezdomci ali zaporniki. V 50 središčih v ZDA so v raziskavo v letih 2010-2013 zajeli 450 bolnikov s shi -zofrenijo, opredeljeno po diagnostičnih merilih DSM IV, ki so bili v 2 letih pred vključitvijo vsaj 2 krat priprti in vsaj 1 krat zaprti. Po naključnem izboru so jih razpo redili v skupino, ki je po začetnih 2 teden skih odmerkih paliperidon palmitata prejemala to zdravilo v mišični injekciji 1 krat mesečno, in v skupino, ki je dnevno prejemala oralno protipsihotično zdravilo (naključno izbrano izmed 7 zdravil, ki jih je predvidel protokol raziskave). Zdravljenje ni bilo zaslepljeno in je trajalo 15 mesecev, bolnike so sledili z rednimi mesečnimi kontrolnimi pregledi. Izide je vrednotil neod -visen odbor, ki ni poznal razporeditve. Glavno merilo učinkovitosti je bil čas do prvega neuspeha zdravljenja, ki so ga opredelili kot ponovno priprtje ali zapor, sprejem v psihiatrično bolnišnico, samomor, opustitev zdravljenja ali sprememba zaradi neučinkovitosti oziroma slabega prenaša nja ali stopnjevanje psihiatrične obravnave zaradi preprečevanja sprejema v bolnišni co. Končna analiza popolnih podatkov za 444 bolnikov je pokazala, da je bil srednji čas do prvega neuspeha zdravljenja 416 dni v skupini, ki je prejemala paliperidon, in 226 dni v skupini, ki je prejemala oralna zdravila, skupna pogostost neuspeha zdravlje nja pa 33,6% oziroma 45,0% (razmerje tveganj 1,43; 95% razpon zaupanja 1,09-1,88). Najpogostejša razloga za neuspeh zdravlje -nja sta bila ponovno priprtje ali zapor (21,2 % proti 29,4 %) in sprejem v psihiatrično bol -nišnico (8,0 % proti 11,9%), med sledenjem ni prišlo do nobenega samomora. Najpogo stejši neželeni učinki zdravljenja s palipe -ridonom so bili bolečina na mestu vboda (18,6%), nespečnost (16,8%), povečanje telesne teže (11,9 %), akatizija (11,1 %) in tesnob -nost (10,6%). Poročilo o rezultatih raziskave PRIDE je bilo objavljeno na spletni strani revije Journal of Clinical Psychiatry (J Clin Psychiatry. 2015; 76: doi: 10.4088/JCP.14m09584) pred objavo v tiskani izdaji. 564 Novice Slabo citirana skoraj polovica izvirnih raziskovalnih člankov s področja srčno-žilne medicine Circulation, maj 2015 Skoraj polovica vseh raziskovalnih člankov, objavljenih v recenziranih strokovnih revi -jah s področja srčno - žilne medicine, je v 5 letih po objavi zelo slabo citirana, v po -ročilu, objavljenem v majski številki revije Circulation (Circulation. 2015; 131: 1755-62.), ugotavljajo raziskovalci z univerze Yale (New Haven, ZDA) in nekaterih drugih akademskih ustanov. Raziskovalci so ovrednotili citiranost izvirnih raziskovalnih člankov s področja srčno- žilne medicine, objavljenih v letih 1997-2007, in kot slabo citirane opredelili tiste, ki so glede na podatkovno zbirko Scopus v 5 letih po objavi zbrali manj kot 5 citatov. V pregled je bilo skupaj zajetih 164.377 člankov, objavljenih v 222 revijah. V opazovanem obdobju se je število objavljenih člankov povečalo za 56,9%, število revij pa za 75,2 %. Skoraj polovica člankov (75.550 oziroma 46 %) je bila slabo citirana, razmeroma velik pa je bil tudi delež člankov, ki niso bili citirani niti enkrat (25.650 ozi roma 15,6%). Število slabo citiranih člankov je v opazovanem obdobju naraščalo, njihov delež pa se zmanjšal z 52,1 % v letu 1997 na 46,2 % v letu 2007. Raziskovalci so opo -zorili, da je bilo v 44 % v pregled zajetih revij slabo citirane več kot tri četrtine vsebine. Slikanje s PET za prikaz amiloida utegne biti koristno v diferencialnodiagnostični obravnavi bolnikov z demenco The Journal of the American Medical Association, maj 2015 Prikaz amiloida p s pozitronsko emisijsko tomografijo (PET) omogoča odkrivanje senilnih leh, ki so ključna nevropatološka značilnost Alzheimerjeve bolezni, vendar je diagnostična korist te preiskave nejasna, saj se te lehe pojavljajo tudi pri bolnikih z drugimi oblikami demence. Raziskovalci iz več akademskih središč na Nizozemskem so razširjenost pozitivnega izvida slikanja s PET za prikaz amiloida pri bolnikih z raz -ličnimi sindromi demence ocenili s siste matičnim pregledom literature za obdobje do aprila 2015 in metaanalizo združenih podatkov za posamezne bolnike. Poročilo je Med Razgl. 2015; 54 (4): 565-61 • Diagnostični izziv 557 v majski številki objavila revija The Journal of the American Medical Association (JAMA. 2015; 313: 1939-49.). V končno analizo so bili zajeti podatki za 1.359 bolnikov s klinično potrjeno Alzhei merjevo boleznijo in 538 bolnikov z drugi mi vrstami demence ter za kontrolno sku pino 1.849 zdravih kontrolnih preiskovancev in neodvisen vzorec 1.369 bolnikov z Alzhei merjevo boleznijo, potrjeno s patološkim pre gledom vzorca, odvzetega ob avtopsiji. Pri bolnikih z Alzheimerjevo boleznijo je bila povprečna razširjenost pozitivnega izvida slikanja s PET 88 %. Razširjenost se je zmanjševala s starostjo od povprečno 93 % v starosti 50 let do povprečno 79 % v starosti 90 let. Povezava s starostjo je bila odvisna od APOE e4 statusa, saj je bila pri nosilcih tega alela razširjenost pozitivne ga izvida slikanja s PET vsaj 90 % ne gle de na starost. Podobno so ugotovili tudi pri bolnikih, pri katerih so Alzheimerjevo bole -zen potrdili ob avtopsiji. Pri večini drugih vrst demence se je razširjenost pozitivne ga izvida slikanja s PET povečevala s sta rostjo in glede na prisotnost APOE e4. Raziskovalci so zaključili, da bi bila lah ko ta preiskava najkoristnejša v diferencial ni diagnostiki zgodnje demence, posebej če je cilj diagnostične obravnave potrditev Alzheimerjeve bolezni. Veliko ujemanje med izvidi PET in izvidi patoloških preiskav pa nakazuje, da bi preiskava lahko tudi izključevala demenco zaradi Alzheimerje -ve bolezni ne glede na starost. Ista raziskovalna skupina je v tej številki objavila tudi rezultate metaanalize raziskav slikanja s PET oziroma preiskav cerebros pinalne tekočine za prikaz amiloida pri preiskovancih brez demence (JAMA. 2015; 313: 1924-38.). Pozitiven izvid je bil pove -zan s starostjo, genotipom APOE in prisotnostjo upada kognitivnih dejavnosti, kar nakazuje približno 20-30 letni razmak med prvim pojavom amiloidnih sprememb in pojavom demence. EULAR 2015: izpostavljenost biološkim zdravilom v času spočetja nima škodljivega vpliva na izid nosečnosti European League Against Rheumatism, junij 2015 Učinkoviti načini zdravljenja, ki so na voljo v zadnjem desetletju, so pomembno izbolj šali življenje revmatskim bolnikom, vendar tudi zapletli sprejemanje odločitev pri bol nicah, ki se odločijo za nosečnost. Dosedanja poročila kažejo, da je zdravljenje z biološ kimi temeljnimi zdravili v času spočetja ozi roma do potrditve nosečnosti varno, nove pomirjujoče podatke v zvezi s tem pa je na vsakoletnem evropskem revmatološkem kongresu EULAR, ki je letos potekal v Rimu, predstavila dr. Anja Strangfeld iz univerzitet ne bolnišnice Charité v Berlinu (Nemčija). Skupina dr. Strangfeldove, sicer vodje farmakoedpidemioloških raziskav v okviru nemškega registra zdravljenja z biološkimi 566 Novice zdravili RABBIT (Rheumatoide Arthritis: Beobachtung der Biologika Therapie), je preučila podatke za 95 nosečnosti pri 78 bolnicah z revmatoidnim artritisom, ki so bili zabeleženi v tem registru do konca leta 2014. V 51 primerih je bolnica prejemala biološko zdravilo v času spočetja (približno polovi ca etanercept in približno petina adalimu mab), v preostalih 44 primerih pa bolnice bodisi nikoli prej niso prejemale teh zdra vil (9 primerov) bodisi so prejele zadnjo infuzijo vsaj 4 tedne pred spočetjem (35 pri merov). V več kot tretjini primerov izpostav ljenosti biološkim zdravilom v času spočet ja je bilo zdravljenje s temi zdravili in/ali zdravljenje s kortikosteroidom v odmerku, ki ustreza vsaj 10 mg prednizona dnevno, potrebno tudi kasneje v nosečnosti. Do po večanja aktivnosti ali ponovnega zagona bolezni med nosečnostjo je prišlo v približ no 40 % primerov. Pogostost spontanega splava je bila 20 % v primerih izpostavljenosti biološkim zdravilom ob spočetju in 11 % v primerih prekinitve zdravljenja s temi zdravili pred spočetjem. Razlika ni imela statističnega pomena, enako so ugotovili tudi za pogost ost umetne prekinitve nosečnosti (9 % ozi roma 2 %), v 1 primeru zaradi trisomije kromosoma 21. Z rojstvom živega otroka se je zaključilo 78 % oziroma 80 % nosečnosti. Prirojeno nepravilnost so ugotovili pri 3 no vorojenčkih. V 1 primeru je šlo za analno atrezijo in nepravilnosti sečil pri otroku nosečnice, ki je prejela zadnjo infuzijo ada limumaba 4 tedne pred spočetjem, v 1 prime ru za prirojeni nistagmus pri otroku nosečni ce, ki je prejela zadnjo infuzijo adalimumaba 6 mesecev pred spočetjem, in v 1 primeru za nepravilnost stopala pri otroku nosečnice, ki je imela tovrstno nepravilnost tudi sama in je v času spočetja prejemala adalimumab. Premostitveno protikoagulacijsko zdravljenje ob načrtovanem kirurškem posegu bolnikom s fibrilacijo preddvorov ne prinaša dodatne koristi The New England Journal of Medicine, avgust 2015 Mnenja, ali bolniki s fibrilacijo preddvorov, pri katerih je treba ob načrtovani operaci -ji ali drugem invazivnem posegu prekiniti protikoagulacijsko zdravljenje z varfarinom, potrebujejo premostitveno protikoagu lacijsko zdravljenje, so deljena. Raziskava BRIDGE (Bridging Anticoagulation in Patients who Require Temporary Interrup - tion of Warfarin Therapy for an Elective Invasive Procedure or Surgery), ki je pote -kala v 108 središčih v ZDA in Kanadi, je bila zasnovana z namenom razrešiti protislov -ja glede protikoagulacijskega zdravljenja pri teh bolnikih. Raziskava je zajela 1.884 odraslih bolni -kov s fibrilacijo ali plapolanjem preddvorov, Med Razgl. 2015; 54 (4): 567-61 • Diagnostični izziv 557 je zapisano v avgustovski številki revije The New England Journal of Medicine (N Engl J Med. 2015; 373: 823-33.), pri kate -rih je bil načrtovan kirurški ali drug inva-ziven poseg, najpogosteje v trebuhu (44 %). Zdravljenje z varfarinom so prekinili 5 dni pred posegom in ga ponovno začeli v 24 urah po njem. Bolnike, ki so bili stari povprečno nekaj manj kot 72 let, so naključno razpore dili v skupini, ki sta med prekinitvijo zdrav ljenja z varfarinom prejemali dalteparin oziroma placebo. Zdravljenje je bilo dvojno zaslepljeno. Glavni opazovani dogodki v pr vih 30 dneh sledenja so bili možganska kap, sistemska embolija in prehodni ishemični napad (arterijska trombembolija) ter veli ka krvavitev. Skupna pogostost arterijskih trombem boličnih dogodkov je bila 0,3 % v skupini, ki je prejemala premostitveno zdravljenje z dalteparinom, in 0,4 % v skupini, ki je pre -jemala placebo. Razlika 0,1 odstotne točke je zadostila v protokolu raziskave opredelje nim statističnim merilom za klinično ena kovrednost zdravljenja. Pogostost velike krvavitve je bila v skupini, ki je prejemala dalteparin, statistično značilno pogostejša, kot v skupini, ki je prejemala placebo (3,2 % proti 1,3%). Premostitveno protikoagulacijsko zdrav ljenje je pri teh bolnikih mogoče opustiti, ne da bi ob tem povečali ogroženost zaradi arterijskih trombemboličnih dogodkov, so zaključili raziskovalci. Pristop brez pre mostitvenega protikoagulacijskega zdrav ljenja je povezan tudi z manjšo pogostostjo velike krvavitve. Zdravljenje brezsimptomnih bolnikov z okužbo s HIV s protiretrovirusnimi zdravili smiselno začeti zgodaj The New England Journal of Medicine, avgust 2015 Randomizirane raziskave, ki so primerjale zgodnejši in kasnejši začetek zdravljenja s protiretrovirusnimi zdravili pri brezsimp tomnih bolnikih z okužbo s HIV, so večino -ma vključevale bolnike z manj kot 500 CD4+ limfociti v mm3 krvi. Njihovi izsledki so skupaj s spoznanji iz opazovalnih raziskav utrdili dokaze o koristi začetka zdravljenja, ko se število teh celic v mm3 krvi zmanjša na 350. Rezultati randomizirane raziskave INSIGHT START, zasnovane z namenom ovrednotiti nekatere vrzeli v dokazih, pa kažejo, da še zgodnejši pričetek zdravljenja prinaša tem bolnikom dodatno korist. HIV pozitivne bolnike, ki so imeli ob vstopu v raziskavo več kot 500 CD4+ lim focitov v mm3 krvi (srednja vrednost 651 v mm3), so po metodi naključnega izbora razporedili v dve skupini. Skupina 2.326 bol nikov je z zdravljenjem s protiretrovirusnimi zdravili pričela takoj, v skupini 2.359 bolnikov pa so zdravljenje odložili, dokler se ni število CD4+ limfocitov v mm3 zmanjšalo na 350 ali manj oziroma do pojava aidsa ali 568 Novice drugega stanja, ki je zahtevalo začetek zdrav ljenja. Raziskavo so po vmesni analizi podat kov po povprečno 3 letih sledenja prekinili zaradi večje koristi takojšnjega začetka zdravljenja. Skupna pojavnost glavnih opazovanih dogodkov (resen z aidsom povezan dogodek, resen z aidsom nepovezan dogodek ali smrt zaradi katerega koli vzroka) je bila v sku pini s takojšnjim zdravljenjem 1,8 % oziro -ma 0,60 primera na 100 oseba- let, v skupini z odloženim zdravljenjem pa 4,1 % oziroma 1,38 primera na 100 oseba- let. Zgodnejše zdravljenje je bilo povezano tako z manjšo pojavnost z aidsom povezanih kot z aidsom nepovezanih dogodkov, raziskovalci pa so opozorili, da je prišlo do več kot dveh tret jin vseh opazovanih dogodkov pri prei skovancih z več kot 500 CD4+ limfocitov mm3 krvi. Pogostosti resnih neželenih učinkov zdravljenja in nenačrtovanega spreje ma v bolnišnico sta bili v obeh skupinah podobni. Poročilo o raziskavi, ki je potekala v 215 središčih v 35 državah, je objavila revija The New England Journal of Medicine (N Engl J Med. 2015; 373: 795-807.) v avgustovski številki. ESC 2015: nosečnost in porod pri bolnicah s Fontanovim krvnim obtokom zahtevata večdisciplinarno specialistično oskrbo European Society of Cardiology, avgust 2015 Ženske, ki jim zapleteno prirojeno srčno nepravilnost ublažijo s Fontanovim pose -gom, danes praviloma preživijo do rodne dobe. Še pred desetletjem so jim zaradi hemodinamske obremenitve, povezane z nosečnostjo in porodom, nosečnost ods vetovali. Ob pičlih podatkih o poteku in izi -du nosečnosti pri teh bolnicah so britanski raziskovalci iz londonske bolnišnice Royal Brompton Hospital povzeli svoje izkušnje z 62 bolnicami, ki so jih obravnavali v ok -viru svetovanja pri načrtovanju nosečnosti oziroma so vodili njihovo nosečnost. Ugo -tovitve je v imenu skupine na kongresu Evropskega kardiološkega združenja, ki je potekalo v Londonu, predstavila dr. Kathe -rine von Klemperer. Pri 15 bolnicah je bilo zabeleženih sku -paj 43 nosečnosti. Osem bolnic je rodilo 14 otrok, ob tem pa so imele tudi 9 spon -tanih splavov, medtem ko se je pri 6 bolni cah vseh 19 primerov nosečnosti končalo s spontanim splavom. Ena bolnica se je odločila za umetno prekinitev nosečnosti. Primerjava med bolnicami, ki so rodile, in bolnicami, pri katerih so se vse nosečnosti končale s spontanim splavom, je pokazala, da med skupinama ni bilo razlik v demo grafskih značilnostih, funkcionalni zmog ljivosti in delovanju prekata, razlikovali pa sta se glede deleža bolnic s hipoksemi jo (nasičenost Hb v arterijski krvi s kisikom manj kot 90 %) v mirovanju (0 % oziroma 50 %). Nasičenost Hb je bila pri bolnicah, Med Razgl. 2015; 54 (4): 569-61 • Diagnostični izziv 557 ki so rodile, v razponu od 91% do 98%; dr. Klempererjeva je poudarila, da je prišlo v 3 primerih nosečnosti ob nasičenosti Hb le malo nad 90 % do pomembnega zastoja v rasti ploda. Pri 2 bolnicah je prišlo ob 3 porodih do ponovitve preddvorne aritmije, zaradi kate re je bilo v 1 primeru potrebno intravensko zdravljenje z amiodaronom. V nobenem pri meru ni prišlo do srčnega popuščanja med nosečnostjo ali do poslabšanja delovanja prekata med nosečnostjo ali po porodu. Pri 1 bolnici, ki je rodila v drugi porodnišnici, je prišlo ob porodu do hipoksije in hipoten zije, ki so jo glede na izvid slikovnih diag nostičnih preiskav pripisali pljučni emboliji. Zaradi tega je prejela trombolitično zdra vilo in po porodu izgubila 2,51 krvi, pljučne embolije pa s pregledom posnetkov v ter ciarnem središču niso potrdili. Bolnice so rodile po povprečno 34 tednih nosečnosti, 71 % otrok je bilo rojenih prezgodaj. V 7 pri -merih je porod potekal po naravni poti, v 7 primerih pa so opravili carski rez, od tega v 5 primerih kot nujen poseg. V 6 pri -merih je prišlo izgube vsaj 1 l krvi po poro du. Povprečna porodna teža je bila 1.682 g. Umrl je 1 novorojenček, rojen po 31 tednih nosečnosti, pri katerem je prišlo po 10 dneh do nekrotizirajočega enterokolitisa. Ista bolnica je po drugi nosečnosti, med katero je prejemala kisik od 28. tedna, rodila zdra vega otroka. Dr. von Klempererjeva je poudarila, da podatki predstavljajo vsakdanjo prakso ene ga terciarnega središča. Bolnice so noseč nost prestale brez poslabšanja funkcionalne zmogljivosti ali delovanja prekata v pov prečno 3,9 leta sledenja po porodu. Opozo -rila pa je, da je pogostost spontanega splava razmeroma velika ter da pride pogosto do pomembnega zastoja rasti ploda in do spon tanega predčasnega poroda. Bolnice s Fonta novim krvnim obtokom, je zaključila, potre bujejo večdisciplinarno specialistično oskrbo, ki vključuje porodničarje, neonatologe, kardiologe in anesteziologe, ter skrbno vode nje s pogostimi predporodnimi pregledi. ESC 2015: odmerek tetrakosaktida izboljša preživetje ogroženih bolnikov po nujni operaciji srca z zunajtelesnim krvnim obtokom European Society of Cardiology, avgust 2015 Sindrom sistemskega vnetnega odziva je pri kritično bolnih bolnikih povezan z večjo umrljivostjo. Odkritje, da je mogoče aktiv -nost citokinov v teh okoliščinah zavreti z zdravili, ki učinkujejo na melanokortin-ske receptorje zunaj nadledvičnice, je odprlo možnosti terapevtskega ukrepanja. Italijan - ska vojska je v okviru svojega raziskoval nega programa tako preizkusila zdravljenje s tetrakosaktidom, sintetičnim peptidom, ki ga tvori prvih 24 aminokislin adrenokorti kotropnega hormona (ACTH), pri bolnikih s hemoragičnim šokom. Raziskovalci z Uni -verze v Bologni (Italija) so v okviru tega 570 Novice programa opravili tudi raziskavo, v kateri so preučili učinkovitost tetrakosaktida pri bolnikih, pri katerih je bila potrebna nujna operacija srca z uporabo zunajtelesnega krvnega obtoka. Predstavitev rezultatov je bila na letošnjem kongresu Evropskega kardio -loškega združenja, ki je potekal v Londonu, izbrana med najboljše znanstvene prispev ke s plakatom. Raziskovalci so naključno razporedili 100 v enem središču zaporedoma obravnavanih bolnikov z oceno stopnje ogroženo sti po točkovniku EuroSCORE II vsaj 10 (povprečno 23 ± 10) v dve skupini. Ob drugih terapevtskih ukrepih je skupina 56 bol - nikov 1 uro pred operacijo prejela še intra venski odmerek 10 mg tetrakosaktida, sku pina 44 bolnikov pa placebo. Zdravljenje je bilo dvojno zaslepljeno. Preživetje v 30 dneh po operaciji, kar je bilo glavno merilo učinkovitosti, je bilo v skupini, ki je prejela tetrakosaktid, popol -no, v skupini, ki je prejela placebo, pa 81 %. Razlika je bila statistično značilna. Osem najst ur po operaciji so bile koncentracije provnetnih citokinov TNF-beta, interlevkina gama, fraktalkina in VEGF v skupini, ki je prejela tetrakosaktid, statistično značilno nižje kot v skupini, ki je prejela placebo. ESC 2015: spodbudni rezultati klinične uporabe perkutano vstavljivega srčnega spodbujevalnika brez elektrod European Society of Cardiology, avgust 2015 Uporaba srčnega spodbujevalnika brez elektrod je pri veliki večini bolnikov zadostila zahtevam glede spodbujanja in zaznavanja, je na vsakoletnem kongresu Evropskega kardiološkega združenja, ki je letos potekal od 29. avgusta do 2. septembra v Londonu, povedal dr. Vivek L. Reddy z Icahn School of Medicine at MountSinai v New Yorku (ZDA). Predstavil je ugotovitve opazovalne raziskave LEADLESS II, v kateri spremlja jo učinkovitost in varnost popolnoma samo stojnega srčnega spodbujevalnika brez elektrod, ki ga s perkutanim posegom sko zi femoralno veno vstavijo v desni prekat (in ga na enak način tudi odstranijo). Raziskava poteka v 56 središčih v ZDA, Kanadi in Avstraliji, posege pa izvaja 100 zdravnikov, od katerih je imel pred sodelo -vanjem v raziskavi izkušnje s tovrstnim spodbujevalnikom le eden. Vstavitev spod bujevalnika je smiselna pri bolnikih s kro -nično fibrilacijo preddvorov ali normalnim sinusnim ritmom ob prisotnosti nekaterih prevodnih motenj ter bolnikih s sinusno bra-dikardijo z občasnimi pavzami ali nepojas njenimi epizodami sinkope. Do junija 2015 je bilo v raziskavo vključenih 526 bolni kov, dr. Reddy pa je na kongresu v Londo nu in v poročilu, objavljenem na spletni strani revije The New England Journal of Medicine (N Engl J Med. 2015; 373: doi: 10.1056/NEJMoa1507192), predstavil rezul -tate načrtovane vmesne analize podatkov za prvih 300 bolnikov, ki so zaključili 6 me - Med Razgl. 2015; 54 (4): 571-61 • Diagnostični izziv 557 secev sledenja (primarna kohorta). Bolniki so bili ob vstavitvi spodbujevalnika stari povprečno nekaj več kot 75 let, nekaj manj kot dve tretjini je bilo moških; približno 40% jih je imelo koronarno bolezen srca, več kot 80 % arterijsko hipertenzijo, nekaj več kot 25 % pa sladkorno bolezen. Povpreč na vrednost iztisnega deleža levega preka ta je bila približno 57 %, srčno popuščanje so ugotovili pri dobrih 15 % bolnikov. Spodbujevalnik so uspešno vstavili 96,3 % bolnikom. Sprejemljivo pražno vrednost spodbujanja (vsaj 2,0 V pri 0,4 ms) in sprejemljivo zaznavno amplitudo (val R vsaj 5,0 mV oziroma enaka ali večja vrednost kot ob vstavitvi), ki sta tvorili glavno merilo učinkovitosti, so dosegli pri 270 od 300 bol nikov (90,0 %). Prvih 6 mesecev sledenja je brez resnih z napravo povezanih zapletov (glavno merilo varnosti) preživelo 280 od 300 bolnikov (93,3 %). Najpogostejši resni zapleti so bili premik in posledično perku tana odstranitev naprave (1,7 %), predrtje srca (1,3 %) in zvišanje praga spodbujanja, zaradi katerega je bilo potrebno napravo zamenjati s perkutanim posegom (1,3%). Dr. Reddy je poudaril, da so glede na elek -trične lastnosti naprave med sledenjem ocenili, da je življenjska doba baterije v pov prečju 15,0 ± 6,7 leta. Predstavljeni podatki o učinkovitosti in varnosti po mnenju dr. Reddyja utrjujejo mesto tega spodbujevalnika kot alternati ve klasičnemu spodbujevalniku pri bolni kih, ki jim zadošča enoprekatno spodbujanje. V skupini bolnikov, pri katerih je bilo tre -ba spodbujevalnik zamenjati, so potrdili, da ga je mogoče varno odstraniti, ni pa jasno, ali in kako bo to mogoče po nekaj letih ali ob koncu življenjske dobe naprave. Vabljena razpravljavka dr. Carina Blomstrom- Lundq-vist z Univerze v Uppsali (Švedska) je opo zorila, da je šlo za opazovalno raziskavo, v kateri bi lahko prišlo do pristranskosti pri izbiri bolnikov in izbiri središč, ki so sodelo vala v njej. Dokončna presoja učinkovitosti in varnosti bo mogoča na temelju rezulta tov randomizirane raziskave, ki bo primer jala učinkovitost, varnost in enakovrednost tega spodbujevalnika s klasičnim. Vendar le, je poudarila v zaključku, pa gre za obe tavno tehnologijo prihodnosti. ESC 2015: zdravljenje s ciklosporinom ne izboljša izida po primarnem perkutanem posegu zaradi akutnega srčnega infarkta z dvigom spojnice ST European Society of Cardiology, avgust 2015 Izsledki temeljnih in manjših kliničnih raziskav so nakazali, da utegne ciklosporin ublažiti reperfuzijsko okvaro srčne mišice in zamejiti velikost mrtvine po akutnem srč nem infarktu. Cilj mednarodne raziskave CIRCUS (Does Cyclosporine Improve Clinical Outcome in ST Elevation Myocardial Infarction Patients) je bil zato ugotoviti, ali 572 Novice je mogoče pri bolnikih z akutnim infarktom sprednje srčne stene z dvigom spojnice ST, ki jih oskrbijo s primarnim perkutanim pose gom, izboljšati klinični izid in preprečiti preoblikovanje levega prekata z enim intra venskim odmerkom ciklosporina nepo sredno pred posegom. Rezultate je v okviru prvega zasedanja Hotline letošnjega kongresa Evropskega kardiološkega združe nja strokovni javnosti prvič predstavil dr. Michel Ovize iz bolnišnice Louis Pradel v Lyonu (Francija). V 42 središčih v Franciji, Belgiji in Španiji so v raziskavo zajeli 970 odraslih bolnikov, pri katerih od pojava simptomov akutnega srčnega infarkta ni preteklo več kot 12 ur. Po naključnem izboru so bili razporejeni v skupino, ki je neposredno pred perkutanim posegom prejela hitro intraven sko infuzijo emulzijskega pripravka ciklos porina v odmerku 2,5 mg/kg telesne teže, in v skupino, ki je prejela enak pripravek brez aktivne učinkovine. Zdravljenje je bilo dvojno zaslepljeno. Glavno merilo učinko vitosti je bila skupna pojavnost smrti zara di katerega koli vzroka, poslabšanja srčnega popuščanja med bolnišničnim zdravljenjem po infarktu, ponoven sprejem v bolni šnico zaradi srčnega popuščanja in pojav znakov preoblikovanja srčne mišice na ultrazvočnem posnetku. Skupini sta bili dobro uravnoteženi glede izhodiščnih značilnosti (povprečna starost približno 60 let, nekaj več kot 80% moških, velika večina brez srčnega popuš čanja ob sprejemu v bolnišnico), razen večjega deleža kadilcev v kontrolni skupini in večjega deleža bolnikov z večžilno bolezni jo v skupini, ki je prejela ciklosporin. Za končno analizo so bili na voljo podatki za 395 bolnikov, ki so prejeli ciklosporin, in 396 bolnikov iz kontrolne skupine. Zdravljenje s ciklosporinom ni izboljšalo izida, saj je bila skupna pojavnost glavnih opazovanih dogodkov 59 % v skupini, ki je prejela to zdravilo, in 58,1 % v kontrolni skupini. Analiza pojavnosti posameznih dogodkov prav tako ni pokazala koristi ciklosporina, ki ni imel učinka niti na pojavnost drugih opazovanih dogodkov, kot so ponoven srč ni infarkt, nestabilna angina pektoris ali možganska kap. Varnost zdravljenja je bila v obeh skupinah enaka. Poročilo o raziskavi je bilo hkrati s predstavitvijo v Londonu objavljeno na spletni strani revije The New England Journal of Medicine (N Engl J Med. 2015; 373: doi: 10.1056/NEJMoa1505489). Kratek preizkus spoznavnih sposobnosti ni edini zanesljiv test za odkrivanje demence JAMA Internal Medicine, september 2015 Kratek preizkus spoznavnih sposobnosti (angl. Mini-Mental State Examination, MMSE) je med najbolj uporabljanimi orodji za diagnozo demence, vendar zaradi patentne zaščite pogosto prihaja do sporov glede njegove uporabe (N Engl J Med. 2011; 365: 2447-9). Raziskovalci s Kitajske univerze v Hong Kongu so zato s sistematičnim pre Med Razgl. 2015; 54 (4): 573-61 • Diagnostični izziv 557 gledom literature primerjalno ovrednotili diagnostični izplen drugih testov kognitivnih dejavnosti za odkrivanje demence. Poro -čilo o ugotovitvah je v septembrski številki objavila revija JAMA Internal Medicine (JAMA Intern Med. 2015; 175: 1450-8.). Poizvedbe po elektronskih bibliograf skih virih so razkrile 149 raziskav, ki so pri skupaj več kot 49.000 preiskovancih preučevale 11 različnih presejalnih testov. V 102 raziskavah s skupaj 10.263 bolniki z demenco sta bili skupna občutljivost in specifičnost testa MMSE 0,81 (95% razpon zaupanja 0,78-0,84) in 0,89 (0,87-0,91). Primerljiv diagnostični izplen sta imela še Mini - Cog test z občutljivostjo in specifičnostjo 0,91 in 0,86 ter Addenbrooke's Cognitive Examination-Revised (ACE- R) test z občutljivostjo in specifičnostjo 0,92 in 0,89. Analiza po podskupinah pa je izpostavila še Montreal Cognitive Assessment test, pri katerem sta bili občutljivost in specifičnost za odkrivanje blagega upada kognitivnih dejavnosti 0,89 in 0,75. Bariatrični kirurški poseg pri obvladovanju sladkorne bolezni tipa 2 učinkovitejši od zdravil tudi po 5 letih Lancet, september 2015 Dokazi iz randomiziranih kontroliranih razi -skav kažejo, da je bariatrični kirurški poseg kratkoročno učinkovitejši od konvencional -nega zdravljenja pri debelih bolnikih s slad korno boleznijo tipa 2. Raziskovalci iz več središč v Italiji pa so v septembrski števil -ki revije Lancet (Lancet. 2015; 386: 964-73.) predstavili rezultate, ki so v prid kirurške mu zdravljenju tudi po 5 letih sledenja. V letu 2009 so šestdeset bolnikov z in -deksom telesne mase vsaj 35 kg/m2 in vsaj 5 let trajajočo sladkorno boleznijo tipa 2, starih 30-60 let, razporedili bodisi za kon zervativno zdravljenje (z zdravili) bodisi za kirurško zdravljenje z Roux - en -Y obvodom želodca ali biliopankreatičnim obvodom. Razporeditev je bila naključna, vendar brez zaslepitve. Glavno merilo učinkovitosti je bila remisija sladkorne bolezni po 2 letih sledenja, ki so jo opredelili kot delež gliki ranega hemoglobina A1c največ 6,5% ob koncentraciji glukoze v krvi na tešče naj več 5,6 mmol/l vsaj 1 leto brez zdravljenja z zdravili. Po 5 letih sledenja so bili na voljo popol -ni podatki za 53 bolnikov (88%). Remisija sladkorne bolezni je ob tem časovnem mej niku vztrajala pri 19 od 38 kirurško zdrav ljenih bolnikov (50%), v konzervativno (z zdravili) zdravljeni skupini pa ni bilo več nobenega primera remisije. Do ponovitve hiperglikemije je prišlo pri 8 od 15 bolni kov z obvodom želodca (53 %) in pri 7 od 19 bolnikov (37 %) z biliopankreatičnim obvodom, pri katerih je bila bolezen v re misiji po 2 letih sledenja. Osem (42 %) ozi -roma 13 (68 %) bolnikov z obvodom želod ca oziroma biliopankreatičnim obvodom je 574 Novice imelo delež glikiranega hemoglobina 6,5 % z ali brez zdravil; v konzervativno zdravlje -ni skupini so bili taki bolniki 4. Telesna teža se je pri kirurško zdravljenih bolnikih zmanj -šala bolj kot pri bolnikih, zdravljenih z zdra vili, a sprememba telesne teže ni bila na povednik remisije ali ponovitve sladkorne bolezni. Obe vrsti kirurškega posega sta bili povezani s pomembno nižjimi koncentra cijami krvnih maščob, manjšo srčno žilno ogroženostjo in manjšo porabo zdravil. Pri 4 konzervativno zdravljenih bolnikih (27 %) je prišlo do 5 primerov večjega zapleta slad korne bolezni (vključno z enim primerom usodnega srčnega infarkta), medtem ko so tak zaplet zabeležili le pri 1 kirurško zdrav ljenem bolniku. ERS 2015: simptomatska okužba z rinovirusi vpliva na sestavo mikrobioma zgornjih dihal European Respiratory Society, september 2015 Kronične bolezni pljuč v zadnjih letih povezujejo s sestavo mikrobioma v dihalih. Mno -ge raziskovalne skupine so se zato usmerile v raziskovanje dejavnikov, ki vplivajo na gostoto in raznolikost bakterij v zgornjih dihalih in bi lahko na ta način prispevali k razvoju kronične bolezni. Dr. Insa Korten iz Univerzitetne otroške bolnišnice v Baslu (Švica) je na vsakoletnem evropskem kon gresu o boleznih dihal, ki je letos potekal od 26. do 30. septembra v Amsterdamu, predstavila rezultate raziskave, v kateri je s sodelavci preučila vpliv okužb z rinovi-rusi na sestavo mikrobioma pri dojenčkih. Raziskava je zajela 32 dojenčkov, starih približno 5 tednov, ki so bili sicer vključeni v prospektivno kohortno raziskavo raziska vo BILD (Basel Bern Infant Lung Develop -ment), katere cilj je preučiti vpliv onesna ženja zraka na razvoj pljuč in zgodnji pojav astme pri otrocih. Vsem so do starosti 1 leta vsakih 14 dni opravili bris nosne sluznice ter v vsakem vzorcu z genskimi preiskavami določali sestavo mikrobioma in prisotnost 12 različnih virusov. Prisotnost simpto mov okužbe zgornjih dihal so zbirali s te denskimi telefonskimi pogovori s starši. Ugotovili so, da je bila simptomatska okužba zgornjih dihal z rinovirusi poveza na s statistično značilno manjšo raznolikost jo bakterij in značilno večjo gostoto bakterij v vzorcu. Ta sprememba je vztrajala do 3 ted ne po okužbi. Pri dojenčkih, ki so imeli pogostejše okužbe, so ob zaključku slede nja ugotovili v povprečju manjšo raznoli -kost bakterij kot pri ostalih. Dr. Kortenova je poudarila, da so bile te ugotovitve neod visne od starosti, letnega časa in drugih dejavnikov tveganja za okužbo. Kolonizaci ja z rinovirusi ni bila povezana s sestavo mikrobioma. Med Razgl. 2015; 54 (4): 575-61 • Diagnostični izziv 557 ERS 2015: hemoptiza je pogosto simptom resnega bolezenskega stanja European Respiratory Society, september 2015 Hemoptiza je simptom resnega bolezenske -ga stanja, njeni vzroki pa so različni. Fran coski raziskovalci so na kongresu ERS 2015, ki je letos potekal od 26. do 30. septembra v Amsterdamu, predstavili ugotovitve retro spektivne raziskave, v kateri so povzeli epi demiološke značilnosti hemoptize na popu lacijski ravni. Preučili so podatke, ki so bili zbrani v francoski nacionalni bolnišnični podatkovni zbirki v letih 2008—2012, in oce -nili pogostost in druge epidemiološke zna čilnosti bolnikov s hemoptizo, vzroke, njeno povezavo z rakom pljuč, ter razplet in napo ved. Vsako leto je bilo v bolnišnico sprejetih približno 15.000 odraslih bolnikov, pri kate rih je bila hemoptiza zabeležena kot razlog sprejema v bolnišnico ali večji zaplet med bolnišničnim zdravljenjem. Njihova pov prečna starost je bila 62 let, moških je bilo dvakrat več kot žensk. Ob prvem sprejemu zaradi hemoptize je bolnišnično zdravljenje trajalo povprečno 8,0 ± 12,5 dneva, 9 % bol -nikov je bilo ob tem sprejetih v intenzivno enoto. Hemoptiza je ostala nepojasnjena v približno polovici primerov, najpogostejši prepoznani vzroki pa so bili okužba dihal (22%), rak pljuč (17,4%), bronhiektazije (6,8 %), pljučni edem (4,2 %), zdravljenje s protikoagulacijskimi zdravili (3,5 %), tuberkuloza (2,7%), pljučna embolija (2,6%) in pljučna aspergiloza (1,1 %). Do ponovi tve hemoptize je v naslednjih 3 letih prišlo pri 16,3 % bolnikov, v tem obdobju so pri 4 % bolnikov z nepojasnjeno hemoptizo odkrili raka pljuč. Med prvim bolnišničnim zdravljenjem je umrla slaba desetina bol nikov, umrljivost v 1 letu oziroma 3 letih po prvem sprejemu v bolnišnico zaradi hemop tize je bila 21,6 % oziroma 27 %. Med Razgl. 2015; 54 (4): 577-61 • Diagnostični izziv_557 Seznam diplomantov, ki so diplomirali na Medicinski fakulteti v Ljubljani od 16. julija do 15. oktobra 2015 Diplomanti medicine Kek Tina 16.7.2015 Bombač Lea 15.9.2015 Juteršek Katja 25.7.2015 Lenarčič Matej 15.9.2015 Vrbnjak Nina 31.7.2015 Colnarič Jure 16.9.2015 Miklavžina Andraž 4.8.2015 Delalič Sentilija 16.9.2015 Grasselli Mirjam 6.8.2015 Domjan Matic 16.9.2015 Tumpaj Tilen 10.8.2015 Kuzmanovič Saša 16.9.2015 Lindič Alma 13.8.2015 Mastnak Maja 16.9.2015 Bizjak Katarina 14.8.2015 Meznarič Nuša 16.9.2015 Matelič Alja 24.8.2015 Poljančič Laura 16.9.2015 Božič Mičo 1.9.2015 Šurc Ana 16.9.2015 Hrastnik Blaž 1.9.2015 Veber Petra 16.9.2015 Murko Nina 1.9.2015 Vrhovec David 18.9.2015 Slokar Rok 1.9.2015 Bizjak Maša 21.9.2015 Krumpak Nuša 2.9.2015 Dolinar Špela 21.9.2015 Babnik Katja 8.9.2015 Kunšič Ožbej 22.9.2015 Fujs Blaž 8.9.2015 Bidovec Jan 23.9.2015 Trampuš Ramovš Špela 9.9.2015 Papič Laura 23.9.2015 Hudoklin Urška 10.9.2015 Jejinič Dragan 30.9.2015 Avsec Matic 15.9.2015 Kalar Irena 2.10.2015 Berčon Brigita 15.9.2015 Trivič Marijana 12.10.2015 Diplomanti dentalne medicine Glavica Špela Gregorčič Kaška Cokan Eva Skočir Pika Bizjak Neja Faller Tina Karner Ivana 28.8.2015 28.8.2015 4.9.2015 4.9.2015 7.9.2015 16.9.2015 18.9.2015 Trost Mojca Čampa Blaž Ferran Monika Zupanc Urban Gombač Eva Ovsenik Rok 22.9.2015 25.9.2015 25.9.2015 25.9.2015 12.10.2015 14.10.2015 578 Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru Djuric Danijela 20.7.2015 Ovčar Klavdija 9.9.2015 Motoh Sabina 21.7.2015 Roj Andrej 9.9.2015 Korpič Tadeja 24.7.2015 Kikel Klemen 15.9.2015 Breznik Jani 28.7.2015 Pohorec Viljem 15.9.2015 Časar Dominik 6. 8. 2015 Gajser Tadeja 17.9.2015 Kejžar Jan 18.8.2015 Hržič Rok 17.9.2015 Kozinc Mojca 21.8.2015 Jerončič Petra 18.9.2015 Žgavec Nace 25.8.2015 Plaznik Jurij 18.9.2015 Koroša Aleksander 31.8.2015 Klarer Rebec Živa 22.9.2015 Kralj Rotar Neža 31.8.2015 Plemen Urška 22.9.2015 Kuhar Sandra 1.9.2015 Caglevič Nina 24.9.2015 Plemenitaš Kaja 1.9.2015 Glinšek Petra 24.9.2015 Prepeluh Nina 1.9.2015 Štabuc Jazbec Tina 30.9.2015 Rižnik Petra 1.9.2015 Horvat Urban 1.10.2015 Bajsič Barbara 2. 9. 2015 Lipnik Klavdija 1.10.2015 Balant Monika 2. 9. 2015 Horvat Katarina 2.10.2015 Tušek Nika 2. 9. 2015 Strgaršek Tanita 2.10.2015 Hojnik Marko 8. 9. 2015 Drvarič Iris 6.10.2015 Dobovišek Luka 9. 9. 2015 Hebar Timea 12.10.2015 Filipič Matej 9. 9. 2015 Med Razgl. 2015; 54 (4): 579-61 • Diagnostični izziv 557 Navodila avtorjem Medicinski razgledi so recenzirana strokovna revija z več kot 50 -letno tradicijo, ki izhaja štirikrat letno. V reviji so objavljeni raziskovalni in pregledni članki z vseh področij biomedicinskih znanosti ter kli nični primeri. Namen revije je ciljnemu bralstvu, predvsem študentom splošne in dentalne medicine ter družinskim zdrav -nikom v splošni praksi, v slovenskem jeziku posredovati najnovejša dognanja na po dročju biomedicine. S tem želimo pripomoči k napredku in uveljavljenosti slovenske biomedicinske znanosti. Cilj uredništva je objavljati kakovostne znanstvene prispevke, ne glede na vrsto in tematiko, pri čemer dajemo prednost raziskovalnim člankom in zanimivim kliničnim primerom iz prakse. PRIPRAVA PRISPEVKA Prispevki morajo biti pripravljeni v skladu s priporočili, ki jih objavlja International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) - Recommendations for the Con duct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals. Pripo -ročila so dostopna na http://www.icmje.org/ recommendations/ Uredništvo sprejema samo prispevke, ki še niso bili in ne bodo objavljeni drugje. Izjemoma lahko uredništvo presodi, da v uredniški postopek sprejme že objavljen oz. podoben prispevek, za katerega je kori stno, da doseže najširši krog bralstva (npr. klinične smernice in priporočila), pri čemer morajo avtorji to uredništvu sporočiti ob oddaji prispevka in zagotoviti pristanek odgovornega urednika revije, kjer je pri -spevek že bil objavljen. Vse oddane pri -spevke uredništvo pregleda s programsko opremo za odkrivanje plagiatov. Dele prispevka, ki so povzeti po drugi literaturi (predvsem slike in tabele), mora spremljati dovoljenje avtorja in založnika prispevka za reprodukcijo. Jezik besedila Zaželeno je, da so prispevki v slovenskem jeziku, pri čemer jih mora obvezno spremljati prevod izvlečka (angl. abstract) in ključnih besed (angl. key words) v angleščini. Avtorstvo Pogoji za avtorstvo so natančno opisani v priporočilih ICMJE, ključni pa so naslednji kriteriji: • znatno sodelovanje pri zasnovi in oblikovanju prispevka oz. pri zbiranju, analizi in interpretaciji podatkov, • zasnovanje osnutka prispevka oz. pregled vsebine le tega, • pregled in strinjanje s končno verzijo prispevka in • strinjanje s prevzemom odgovornosti za prispevek in pripravljenost k razreševanju vseh vprašanj, povezanih z natančnostjo in integriteto prispevka. Avtorji prispevka morajo izpolnjevati vse štiri zgoraj navedene kriterije. Samo zbiranje podatkov ne zadostuje za avtorstvo. Kakrš nekoli spremembe v avtorstvu prispevka po oddaji prispevka uredništvu morajo s pod -pisom potrditi vsi avtorji prvotno oddanega prispevka. Etična načela in navzkrižje interesov Pri prispevkih, ki obravnavajo raziskave na ljudeh ali živalih, mora biti v poglavju me tode navedeno ustrezno soglasje pristojne komisije oz. ustanove, da je raziskava etično sprejemljiva in v skladu z načeli Helsinške deklaracije oz. ostalimi pomembnimi doku menti, ki obravnavajo etičnost biomedi cinskih raziskav. Za klinične študije (angl. clinical trial) je zaželena registracija študije pri enem od javnih registrov, odobrenih s strani ICMJE, v skladu s standardi Svetovne zdravstvene organizacije. Več informacij, 580 Navodila avtorjem prispevkov vključno z definicijo klinične študije, je dostopnih na http://www.who.int/ictrp/en/ Obvezno je, da avtorji kliničnih prime -rov (angl. case report) pridobijo privolitev bolnikov (oz. če to ni mogoče, bližnjih svoj -cev) za objavo kliničnega primera. Privolitev ni potrebna le v primeru, če lahko avtorji prispevka zanesljivo zagotovijo, da istovetnost bolnika ni ugotovljiva. Avtorji so uredništvu dolžni posredo -vati informacije o vseh (finančnih, osebnih, akademskih itd.) navzkrižjih interesov (angl. conflict of interest), ki bi lahko vplivala na objektivnost in verodostojnost prispevka. Strukutra prispevka Prispevek naj bo pripravljen v programskem paketu Microsoft Word® ali OpenOffice.org (datoteke s končnicama .doc ali .docx), pisava naj bo Times New Roman, velikost črk 12 pt, razmik med vrsticami 1,5 in širina robov 2,5 cm. Skupaj z naslovno stranjo in literaturo naj prispevek obsega največ 30 strani. Prispevek mora obvezno imeti naslovno stran, izvlečka in ključne besede v sloven skem in angleškem jeziku ter seznam literature. Raziskovalni članki naj bodo členjeni na naslednja poglavja: izhodišča, metode, rezultati in razprava. Pregledni članki in klinični primeri so lahko zasnovani drugače, pri čemer naj bo delitev na poglavja in podpoglavja jasno razvidna, obvezno pa morajo vsebovati uvod in zaključek. Naslovna stran Obsega naj naslov prispevka v slovenskem in angleškem jeziku, imena avtorjev z na tančnimi akademskimi in strokovnimi naslovi, kontaktnim elektronskim naslovom ter popoln naslov ustanove, inštituta ali klinike, kjer je prispevek nastal. Naslov naj bo kratek in natančen, opisen in ne trdilen (povedi v naslovih niso dopustne). Navedeni naj bodo viri finančnih sredstev, opreme, zdravil itd., potrebnih za izvedbo raziskave, in izjava avtorjev o možnih navz križjih interesov. Izvleček in ključne besede Druga stran naj obsega izvlečka v sloven -skem in angleškem jeziku. Izvlečka naj obsegata od 150 do 250 besed. Izvleček raziskovalnega članka naj bo strukturiran (izhodišča, metode, rezultati in zaključki), izvlečki ostalih prispevkov so nestruktu rirani. V izvlečku naj bo predstavljen osnov ni namen prispevka, vsebinsko naj povzema in ne le našteva bistvene vsebine prispevka. Izvleček ne sme vsebovati kratic in okrajšav. Avtorji naj navedejo do sedem ključnih besed, ki natančneje opredeljujejo vsebino prispevka. Izhodišča, uvod V izhodiščih (pri raziskovalnih člankih) oz. uvodu (pri preglednih člankih in kliničnih primerih) avtorji predstavijo temo prispevka v logičnem zaporedju, od širšega konteksta in trenutno veljavnih dejstev, do ožje opredeljenega specifičnega problema oz. novih spoznanj, ki jih želijo predstaviti v prispevku (t. i. struktura lijaka). Pri raziskovalnih člankih mora biti v izhodiščih jasno oblikovana hipoteza. Metode V poglavju metode avtorji opišejo protokol, s katerim so želeli razjasniti zastavljeni problem oz. potrditi hipotezo. Opis proto -kola mora biti dovolj natančen in temeljit, da bi bilo enako raziskavo možno ponoviti. Avtorji morajo navesti tip in proizvajalca opreme ter imena zdravilnih učinkovin, uporabljenih v raziskavi. Prav tako morajo navesti statistične metode in programsko opremo, ki je bila uporabljena za analizo podatkov. Obvezna je izjava o etični ustrez nosti raziskave (več podrobnosti najdete v poglavju Etična načela in navzkrižje interesov). Rezultati V besedilu poglavja rezultati avtorji predstavijo glavne ugotovitve raziskave oz. odgovor na raziskovalno vprašanje, podrob Med Razgl. 2015; 54 (4): 581-61 • Diagnostični izziv 557 ne podatke pa podajo v tabelah ali slikah. Avtorji se morajo izogibati podvajanju podatkov iz tabel ali slik v besedilu. P- vrednosti je treba podati najmanj na tri deci malke natančno. Razprava, zaključek Razprava ni namenjena ponovnemu nava janju rezultatov, temveč njihovi interpre taciji in primerjavi s sorodnimi objavami v literaturi. Treba je podati zaključek (pri preglednih člankih in kliničnih primerih naj bo to samostojno poglavje), kjer avtorji razpravljajo o uporabnosti in pomembnosti svojega prispevka ter možnih usmeritvah za prihodnje delo. Tabele Tabele naj bodo smiselno vstavljene v bese dilo prispevka. Ločeno jih oštevilčite po vrstnem redu, na vsako tabelo se je treba sklicevati v besedilu. Nad tabelo sodi spremno besedilo, ki naj vsebuje zaporedno številko tabele in kratek naslov, pojasnjene naj bodo tudi vse kratice, okrajšave in ne standardne enote, ki se pojavljajo v tabeli. Slike Slike morajo biti profesionalno izdelane ali fotografirane. Slike sprejemamo samo v di gitalni obliki in samo v kvaliteti, primerni za tisk (300 DPI). Sprejemamo slike v rastr skih zapisih (datoteke s končnicami .jpeg, .tiff, .png, .gif itd.) ali v vektorskem zapisu (datoteke s končnicami .ai, .eps, .cdr itd.). Preproste sheme lahko narišete tudi s po močjo programskega paketa Microsoft Word®. Črke, številke ali simboli na sliki morajo biti jasni, enotni in dovolj veliki, da so berljivi tudi na pomanjšani sliki. Foto -grafijam, na katerih se lahko ugotovi isto vetnost bolnika, obvezno priložite pisno dovoljenje bolnika. Na vsako sliko se je treba sklicevati v besedilu prispevka. Slik ne vstavljajte le v besedilo prispevka, ampak jih posredujte tudi v samostojnih datotekah, poimenova nih z zaporedno številko slike in imenom prvega avtorja. Pod vsako sliko morate obvezno dodati spremno besedilo, ki naj vsebuje zaporedno številko slike, naslov slike in potrebno razlago vsebine. Slika skupaj s spremnim besedilom mora biti razumljiva tudi brez branja ostalega besedila. Pojasniti morate vse okrajšave na sliki. Če imate kakršnekoli dvome glede kakovosti slik, se predhodno posvetujte z uredništvom. Merske enote V besedilu uporabljajte enote, ki so v skladu z mednarodnim sistemom enot (SI). Kratice in okrajšave V naslovih (pod)poglavij in izvlečkih naj ne bo kratic. Na mestu, kjer se kratica prvič pojavi v besedilu, naj bo le ta polno izpi sana, kratica pa naj bo napisana v oklepaju. Izjema so mednarodno veljavne oznake merskih enot in splošno uveljavljene okraj šave (3D, aids, AMP, ATP, cAMP, cGMP, CT, DNA, EKG, EUR, GMP, GTP, HIV, MRI, RNA, RTG, UZ, ZDA). Literatura Vsako navajanje trditev ali dognanj drugih morate podpreti z referenco. Reference v be sedilu, slikah in tabelah navedite ležeče v oklepaju z arabskimi številkami na koncu citirane trditve, pred piko oz. dvopičjem (t. i. Vancouvrski sistem citiranja). Reference naj bodo v besedilu oštevilčene po vrstnem redu, tako kot se pojavljajo. Reference, ki se pojavljajo samo v tabelah ali slikah, naj bodo oštevilčene tako, kot se bodo pojavile v be sedilu. Seznam citirane literature naj bo na koncu prispevka. Literaturo citirajte po navodilih, ki jih navaja ameriška National Library of Medicine v vodiču Citing Medicine (dosegljivo na http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK7256/), za pomoč pri citiranju imen revij priporočamo uporabo spletnega portala PubMed (dosegljivo na http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/). V citatu navedite vse avtorje, le v primeru, da so avtorji več kot 582 Navodila avtorjem prispevkov trije, navedite le prve tri in pripišite et al. Isto velja za navajanje urednikov knjig. V nadaljevanju navajamo nekaj prime -rov pravilnega citiranja literature: Članek v reviji Petek Šter M, Švab I. Bolniki s sočasnimi boleznimi v družinski medicini. Med Razgl. 2008; 48 (2): 205-11. Bajuk Studen K, Preželj J, Kocjan T, et al. Mehanizmi srčno - žilne ogroženosti žensk s sindromom policističnih ovarijev. Zdrav Vestn. 2009; 78: 129-35. Petitti DB, Crooks VC, Buckwalter JG, et al. Blood pressure levels before dementia. Arch Neurol. 2005; 62 (1): 112-6. Članek v reviji, kjer je avtor organizacija American Diabetes Association. Diabetes update. Nursing. 2003; Suppl: 19-20, 24. Volumen s suplementom Vesel S. Spremembe na srcu pri Kawasa kijevi bolezni. Med Razgl. 2002; 41 Suppl 2: 139-43. Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect. 1994; 102 Suppl 2: 275-82. Številka s suplementom Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women's psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol. 1996; 23 (1 Suppl 2): 89-97. Posamezni deli članka (izvlečki, pisma uredništvu ipd.) Clement J, De Bock R. Hematological complications of hantavirus nephropathy (HVN) [izvleček]. Kidney Int. 1992; 42: 1285. Jackson B, Fleming T. A drug is effective if better than a harmless control [pismo ured ništvu]. Nature. 2005; 434 (7037): 1067. Knjiga Ahčan U. Prva pomoč: priročnik s praktičnimi primeri. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije; 2007. Jenkins PF. Making sense of the chest x-ray: a handson guide. New York: Oxford University Press; 2005. Eyre HJ, Lange DP, Morris LB. Informed decisions: the complete book of cancer diagnosis, treatment, and recovery. 2nd ed. Atlanta: American Cancer Society; c2002. Advanced Life Support Group. Acute medical emergencies: the practical approach. London: BMJ Books; 2001. Poglavje v knjigi Možina M, Jamšek M, Šarc L, et al. Zastrupitve. In: Kocijančič A, Mrevlje F, Štajer D, eds. Interna medicina. Ljubljana: Littera picta; 2005. p. 1143-507. Rojko JL, Hardy WD Jr. Feline leukemia virus and other retroviruses. In: Sherding RG, ed. The cat: diseases and clinical management. New York: Churchill Livingstone; 1989. p. 229-332. Kone BC. Metabolic basis of solute transport. In: Brenner BM, Rector FC, eds. Brenner and Rector's the kidney. 8th ed. Vol. 1. Philadelphia: Saunders Elsevier; c2008. p. 130-55. Poročila s kongresov Ferreira de Oliveira MJ, ed. Accessibility and quality of health services. Proceedings of the 28th Meeting of the European Working Group on Operational Research Applied to Health Services (ORAHS); 2002 Jul 28-Aug 2; Rio de Janeiro, Brazil. Frankfurt (Germany): Peter Lang; c2004. 10th International Psoriasis Symposium; 2004 Jun 10-13; Toronto, ON. Chicago: Skin Disease Education Foundation; 2004. Med Razgl. 2015; 54 (4): 583-61 • Diagnostični izziv 557 Rice AS, Farquhar- Smith WP, Bridges D, etal. Canabinoids and pain. In: Dostorovsky JO, Carr DB, Koltzenburg M, eds. Proceedings of the 10 th World Congress on Pain; 2002 Aug 17-22; San Diego, CA. Seattle (WA): IASP Press; c2003. p. 437-68. Doktorska in magistrska dela, raziskovalne naloge Šabovič M. Mehanizem fiziološkega in farmakološkega raztapljanja krvnih strdkov [doktorsko delo]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani; 1992. Liu-Ambrose TY. Studies of fall risk and bone morphology in older women with low bone mass [doktorsko delo]. Vancouver (BC): Uni versity of British Columbia; 2004. Weisbaum LD. Human sexuality of children and adolescents: a comprehensive training guide for social work professionals [magistr sko delo]. Long Beach (CA): California State University, Long Beach; 2005. Pravne listine in zakoni Zakon o zdravniški službi 1999. Uradni list RS št. 98/1999. Internetna stran AMA: helping doctors help patients [internet]. Chicago: American Medical Association; c1995-2007 [citirano 2007 Feb 22]. Dosegljivo na: http://www.ama- assn.org/ Članek na internetu Polgreen PM, Diekema DJ, Vandeberg J, et al. Risk factors for groin wound infec tion after femoral artery catheterization: a casecontrol study. Infect Control Hosp Epidemiol [internet]. 2006 [citirano 2007 Jan 5]; 27 (1): 347. Dosegljivo na: http:// www.journals.uchicago.edu/ICHE/journal/ issues/v27n1/2004069/2004069.web.pdf Knjiga na internetu Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al., eds. Harrison's online [internet]. 16th ed. Colum- bus (OH): McGraw- Hill Companies; c2006 [citirano 2006 Nov 20]. Dosegljivo na: http:// www.accessmedicine.com/resourceTOC.aspx? resourceID=4 Podatkovna baza na internetu Online Archive of American Folk Medicine [internet]. Los Angeles: Regents of the University of California. 1996 [citirano 2007 Feb 1]. Dosegljivo na: http://www.folkmed. ucla.edu/ Članek na CD-ju, DVD-ju ipd. Kauffman CA, Bonilla HF. Trends in antibiotic resistance with emphasis on VRE. FPR [CD - ROM]. 1998; 20 (10). Knjiga na CD-ju, DVD-ju ipd. Kacmarek RM. Advanced respiratory care [CD - ROM]. Verzija 3.0. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; c2000. Računalniški program na CD-ju, DVD-ju ipd. Meader CR, Pribor HC. DiagnosisPro: the ultimate differential diagnosis assistant [CD -ROM]. Verzija 6.0. Los Angeles: MedTech USA; 2002. Neobjavljeni prispevek Laking G, Lord J, Fischer A. The economics of diagnosis. Health Econ. V tisku 2006. ODDAJA PRISPEVKA Prispevke in slike pošljite po elektronski pošti na naslov prispevki@medrazgl.si V elektronskem sporočilu, s katerim odgovornemu uredniku oddajate prispevek, na kratko predstavite vsebino prispevka in pomembne nove ugotovitve v njem ter nave dite korespondenčnega avtorja (s polnim naslovom, telefonsko številko in elektron skim naslovom), ki bo skrbel za komuni kacijo z uredništvom in ostalimi avtorji. Oddani prispevek mora obvezno sprem ljati izjava o avtorstvu in avtorskih pravicah, s katero potrjujete, da izpolnjujete kriterije ICMJE za avtorstvo prispevka in da se 584 Navodila avtorjem prispevkov strinjate s prenosom avtorskih pravic na Društvo Medicinski razgledi. Izjavo morajo lastnoročno podpisati vsi avtorji in origi nalni izvod poslati po navadni pošti na naslov uredništva: Društvo Medicinski razgledi, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana. Dokler izjave ne prejmemo, prispevka ne bomo objavili. Izjavo najdete na naši spletni strani: http://www.medrazgl.si/arhiv/mr_ izjava_o_avtorstvu.pdf UREDNIŠKO DELO Odgovorni urednik vsak oddani prispevek pregleda in se odloči o uvrstitvi v uredniški postopek. Prispevke, uvrščene v uredniški postopek, posreduje ostalim članom ured niškega odbora, ki poskrbijo za tehnične in slogovne popravke, ter popravljen prispevek vrnejo avtorjem v pregled. Nato vsebino prispevka oceni strokovni recenzent, ki avtorjem ni znan, prav tako strokovni recen zent ni seznanjen z identiteto avtorjev. Pris pevek pregledata tudi lektorja za slovenski in angleški jezik. Avtor pred objavo prispevka dobi na vpogled krtačne odtise (t. i. prve korekture), vendar na tej stopnji upoštevamo samo popravke tiskarskih napak. Komen tarje na krtačne odtise morate vrniti v treh dneh, sicer menimo, da nimate pripomb. Uredništvo pri svojem delu upošteva priporočila Comittee on Publication Ethics (COPE), objavljena na http://publication-ethics.org/ Pri prispevkih, kjer je eden od avtorjev glavni urednik, odgovorni urednik, tehnični urednik ali član uredniškega odbora Medi cinskih razgledov, se držimo priporočil COPE za zagotavljanje neodvisnega in pre -glednega uredniškega postopka. Navodila avtorjem prispevkov so bila nazadnje posodobljena 23.3.2014. Navodi -la so dostopna na http://www.medrazgl.si/ Med Razgl. 2015; 54 (4): 585-61 • Diagnostični izziv 557 Guidelines for Authors Medicinski razgledi is a quarterly peer-reviewed scientific journal, which has been in continuous publication for over 50 years. It publishes research and review articles from all fields of biomedical sciences as well as clinical case reports. The scope of Medicinski razgledi is to offer its target readership, specifically medical and dental students as well as family doctors, infor mation about the latest biomedical devel opments in Slovenian language and thus contribute to the advancement and recog nition of Slovenian biomedicine. The aim of the editorial board is to publish good sci entific manuscripts, regardless of topic and form, with a special emphasis on research articles and interesting clinical case reports. MANUSCRIPT PREPARATION Manuscripts must conform to the Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals published by the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). The recommendations are available at http://www.icmje.org/recom-mendations/ Only manuscripts that have not already been submitted and will not be submitted elsewhere are accepted. It is at the editorial board's discretion to decide whether a duplicate or an overlapping publication might be justifiable due to the nature of the manuscript (e.g. clinical guidelines and recommendations, published with the intent of reaching the broadest audience possible). If such an exception is to be made, the authors have to notify the editorial board of a possible duplicate or an over lapping publication in advance and obtain the permission of the editor of the journal to which the manuscript was originally sub mitted. All submitted manuscripts will be analyzed with plagiarism detection soft ware. If a part of a submitted manuscript was taken from another publication (e.g. figures and tables), the authors must obtain copyright permission from the author of the original publication and its publisher. Language The preferred language of Medicinski raz -gledi is Slovenian. The abstract and key words should be submitted in both Slovenian and US English. Authorship As per ICMJE recommendations, determination of authorship is based on the fol -lowing four criteria: • substantial contributions to the concep -tion or design of the manuscript; or the acquisition, analysis, or interpretation of data, • drafting of the manuscript or critical revi -sion for important intellectual content, • final approval of the version to be pub -lished, and • agreement to be accountable for all aspects of the manuscript in ensuring that ques -tions related to the accuracy or integrity of any part of the manuscript are appro priately investigated and resolved. All designated authors of a manuscript should meet all aforementioned criteria for author ship. Participation in data acquisition alone is insufficient for manuscript authorship. Any changes in the authorship of the man uscript after submission have to be con firmed to the editorial board in writing by everyone listed as authors in the originally submitted manuscript. Ethical considerations and conflicts of interest Manuscripts based on research involving humans or animals must list under methods 586 Guidelines for Authors the approval of an appropriate ethical review board which states that the research was carried out in accordance with the Declaration of Helsinki and other important documents pertaining to the ethics of bio -medical research. Clinical trials should be registered in one of ICMJE - approved pub -lic trials registries in accordance with the World Health Organization standards; more information regarding clinical trial regis tration is available at http://www.who.int/ ictrp/en/ It is mandatory for the authors of case reports to obtain permission from the patient (or, if that is not possible, close rel -atives) before submitting the case report. Permission is not required only if the authors can guarantee that the case cannot be identified. Authors should disclose information on any possible conflict of interest (financial, personal, academic etc.) that could influence the objectivity and validity of the manuscript. Organization of the manuscript Manuscripts should be edited using Micro soft Word® or OpenOffice.org software and submitted as .doc or .docx files. The font should be Times New Roman, size 12 pt, with line spacing of 1.5 and margins of 2.5 cm. The length of the manuscript should not exceed 30 pages, including the first (title) page and references. The manuscript must contain a first page, abstracts and key words in Slovenian and English as well as a list of references. Research articles should have the following structure: introduction, methods, results and discussion. Review articles and case reports can be structured differently, but have to include an intro duction and conclusions. First (title) page The first page should carry the article title in both Slovenian and English, full names of the authors (including their academic and professional titles), contact e mail and address of the institution, institute or clin -ic to which the work should be attributed. The title should be concise, descriptive and not affirmative (no sentences). Sources of financial support, equipment, drugs etc. should be stated along with the disclosure of conflicts of interest. Abstract and key words The second page should contain the abstracts in Slovenian and English. The abstracts should be between 150 and 250 words in length. Research article abstracts should have the following structure: backgrounds, methods, results and conclusions. Review article abstracts and case report abstracts should be unstructured. The purpose of the abstract is to present the aim of the man uscript while recapitulating the content. The abstract should not contain abbrevia tions. Authors must list up to seven key words, which summarize the content of the manuscript. Introduction The authors should present the problem in a brief, yet structured way, proceeding from the general, broad context and already known facts, to the problem itself and its solutions within the manuscript (the so called funnel structure). In research articles, the introduction should contain a clear hypothesis. Methods The methods chapter should describe the protocol authors used to find an answer to a problem or to test the hypothesis. Protocol description should be precise enough to allow for the repeatability of the research. Authors have to state the type and manu facturer of the scientific equipment and chemicals used in the research. Methods and software used for statistical analysis have to be clearly described. The approval of relevant ethical committees must also be Med Razgl. 2015; 54 (4): 587-61 • Diagnostični izziv 557 stated (for more information see chapter Ethical considerations and conflicts of interest). Results The text of the results chapter should clearly state the main findings, with additional details provided in tables and figures. Authors should avoid repeating the data from the tables and figures in the text. They should provide exact P -values (at least three decimal places). Discussion, conclusions The purpose of the discussion is not to reca pitulate results, but to interpret them and compare them with relevant existing pub lications. Conclusions (in review articles or in clinical case reports they should form a separate chapter), are intended for the authors to discuss the implications of their findings and possible considerations for future research. Tables Tables should be logically inserted into the text and sequentially numbered. Each table has to be referenced in the text of the man uscript. Tables should contain a title with the sequential number and an explanation of all the abbreviations and non standard units used in the table. Figures Figures should be professionally designed or photographed and submitted in digital form and in print quality (300 DPI). Figures can be submitted as raster graphics (.jpeg, .tiff, .png, .gif etc.) or as vector graphics (.ai, .eps, .cdr etc.) Simple schemes can be cre -ated using Microsoft Word® software. Letters, numbers or symbols shown in the figures should be clear, uniform, and large enough to be readable once the figure is minimized. Figures from which the identity of the patient can be determined must be accompanied by written consent of the patient. In the text, every figure has to be referenced. As well as being inserted into the appropriate place in the manuscript, figures should be also submitted as separate files, with file names containing the sequential number of the figure and the name of the first author of the manuscript. Legends under the figures should contain the sequen tial number, figure title and the informa tion necessary for the understanding of figure content. Figures together with accom panying legends should be understandable without reading the body text. All abbre viations in the figures must be explained. If you have any doubts about the technical adequacy of figures, please consult the edi -torial board before submission. Units of measurement All units of measurement used in the man uscript should be stated using the International System of Units (SI). Abbreviations The chapter headings and abstracts should not contain abbreviations. All non standard abbreviations should be explained in the fol lowing way: the term should be written in full the first time it appears in the text, fol -lowed by the abbreviation in parentheses. The exception to this rule are standard units of measurement and abbreviations (3D, aids, AMP, ATP, cAMP, cGMP, CT, DNA, EKG, EUR, GMP, GTP, HIV, MRI, RNA, RTG, US, USA). References Every citation or fact stated in the text, fig ures or tables must be supported with a ref erence. References should be listed with sequential Arabic numbers in parentheses before the full stop or colon, written in ital ic formatting (so called Vancouver cita tion style). The reference numbers included only in the figures and tables should fol -low the same sequence as in the text. The section listing all the references appearing 588 Guidelines for Authors in the manuscript should be included at the end of the manuscript. Reference formatting described in the National Library of Medicine's Citing Medicine guide (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK7256/) should be used. Journal names should be abbreviated as on PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/). The names of the first three referenced authors of the manuscript should be stated, followed by et al. Examples of correct reference formatting: Journal article Petek Šter M, Švab I. Bolniki s sočasnimi boleznimi v družinski medicini. Med Razgl. 2008; 48 (2): 205-11. Bajuk Studen K, Preželj J, Kocjan T, et al. Mehanizmi srčno žilne ogroženosti žensk s sindromom policističnih ovarijev. Zdrav Vestn. 2009; 78: 129-35. Petitti DB, Crooks VC, Buckwalter JG, et al. Blood pressure levels before dementia. Arch Neurol. 2005; 62 (1): 112-6. Journal article with organization as author American Diabetes Association. Diabetes update. Nursing. 2003; Suppl: 19-20, 24. Journal article volume with supplement Vesel S. Spremembe na srcu pri Kawasa kijevi bolezni. Med Razgl. 2002; 41 Suppl 2: 139-43. Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect. 1994; 102 Suppl 2: 275-82. Journal article issue with supplement Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women's psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol. 1996; 23 (1 Suppl 2): 89-97. Journal article with type of article indicated Clement J, De Bock R. Hematological complications of hantavirus nephropathy (HVN) [izvleček]. Kidney Int. 1992; 42: 1285. Jackson B, Fleming T. A drug is effective if better than a harmless control [pismo uredništvu]. Nature. 2005; 434 (7037): 1067. Book Ahčan U. Prva pomoč: priročnik s praktičnimi primeri. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije; 2007. Jenkins PF. Making sense of the chest x-ray: a hands -on guide. New York: Oxford University Press; 2005. Eyre HJ, Lange DP, Morris LB. Informed decisions: the complete book of cancer diagnosis, treatment, and recovery. 2nd ed. Atlanta: American Cancer Society; c2002. Advanced Life Support Group. Acute medical emergencies: the practical approach. London: BMJ Books; 2001. Chapter in a book Možina M, Jamšek M, Šarc L, et al. Zastrupitve. In: Kocijančič A, Mrevlje F, Štajer D, eds. Interna medicina. Ljubljana: Littera picta; 2005. p. 1143-507. Rojko JL, Hardy WD Jr. Feline leukemia virus and other retroviruses. In: Sherding RG, ed. The cat: diseases and clinical man agement. New York: Churchill Livingstone; 1989. p. 229-332. Kone BC. Metabolic basis of solute trans port. In: Brenner BM, Rector FC, eds. Brenner and Rector's the kidney. 8th ed. Vol. 1. Philadelphia: Saunders Elsevier; c2008. p. 130-55. Conference proceedings Ferreira de Oliveira MJ, ed. Accessibility and quality of health services. Proceedings Med Razgl. 2015; 54 (4): 589-61 • Diagnostični izziv 557 of the 28th Meeting of the European Working Group on Operational Research Applied to Health Services (ORAHS); 2002 Jul 28-Aug 2; Rio de Janeiro, Brazil. Frankfurt (Germany): Peter Lang; c2004. 10 th International Psoriasis Symposium; 2004 Jun 10-13; Toronto, ON. Chicago: Skin Disease Education Foundation; 2004. Rice AS, Farquhar- Smith WP, Bridges D, et al. Canabinoids and pain. In: Dostorovsky JO, Carr DB, Koltzenburg M, eds. Proceedings of the 10 th World Congress on Pain; 2002 Aug 17-22; San Diego, CA. Seattle (WA): IASP Press; c2003. p. 437-68. Dissertations and theses, scientific reports Šabovič M. Mehanizem fiziološkega in farmakološkega raztapljanja krvnih strd kov [doktorsko delo]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani; 1992. Liu-Ambrose TY. Studies of fall risk and bone morphology in older women with low bone mass [doktorsko delo]. Vancouver (BC): University of British Columbia; 2004. Weisbaum LD. Human sexuality of children and adolescents: a comprehensive training guide for social work professionals [magi strsko delo]. Long Beach (CA): California State University, Long Beach; 2005. Legal documents Zakon o zdravniški službi 1999.Uradni list RS št. 98/1999. Web sites AMA: helping doctors help patients [inter net]. Chicago: American Medical Association; c1995-2007 [citirano 2007 Feb 22]. Dosegljivo na: http://www.ama-assn.org/ Journal articles on the internet Polgreen PM, Diekema DJ, Vandeberg J, etal. Risk factors for groin wound infection after femoral artery catheterization: a case - con -trol study. Infect Control Hosp Epidemiol [internet]. 2006 [citirano 2007 Jan 5]; 27 (1): 34-7. Dosegljivo na: http://www.journals.uc-hicago.edu/ICHE/journal/issues/v27n1/2004 069/2004069.web.pdf Books on the internet Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al., eds. Harrison's online [internet]. 16th ed. Columbus (OH): McGraw- Hill Companies; c2006 [citirano 2006 Nov 20]. Dosegljivo na: http://www.accessmedicine.com/resourceTO C.aspx?resourceID=4 Databases on the internet Online Archive of American Folk Medicine [internet]. Los Angeles: Regents of the University of California. 1996 [citirano 2007 Feb 1]. Dosegljivo na: http://www.folk med.ucla.edu/ Journal articles on CD-ROM, DVD, or Disk Kauffman CA, Bonilla HF. Trends in antibi -otic resistance with emphasis on VRE. FPR [CD - ROM]. 1998; 20 (10). Books on CD-ROM, DVD, or Disk Kacmarek RM. Advanced respiratory care [CD ROM]. Verzija 3.0. Philadelphia: Lip pincott Williams & Wilkins; c2000. Computer programs on CD-ROM, DVD, or Disk Meader CR, Pribor HC. DiagnosisPro: the ultimate differential diagnosis assistant [CD ROM]. Verzija 6.0. Los Angeles: Med Tech USA; 2002. Forthcoming journal articles Laking G, Lord J, Fischer A. The economics of diagnosis. Health Econ. V tisku 2006. SUBMISSION OF MANUSCRIPTS Manuscripts and figures should be sub mitted via e- mail to prispevki@medrazgl.si The submission should be accompanied by a Letter to the Editor stating the topic 590 Guidelines for Authors and major findings of the manuscript along with corresponding author's information (full name, phone number and e - mail address). All submitted manuscripts must be accompanied by the Authorship and Copy -right Statement Form, with which the authors confirm that they fulfill the ICMJE criteria for manuscript authorship and that the copyright of all material published is vested in Društvo Medicinski razgledi. All authors must sign the statement form and send the original to the following address: Društvo Medicinski razgledi, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana, Slovenia. Accepted manuscripts will not be pub lished until signed statements from all authors have been received. The Authorship and Copyright Statement Form is avail able at http://www.medrazgl.si/arhiv/ mr_statement_of_authorship.pdf EDITORIAL WORK The editor reviews every submitted man uscript. Accepted manuscripts are forwarded to editorial board members for technical editing. The manuscripts are then returned to the authors and subsequently forwarded to peerreviewers. The peerreview process is confidential with neither the authors nor the peerreviewers being aware of each other's identity. Manuscripts are also proofread by readers for Slovenian and English. Before publication, authors receive page proofs. The authors must notify the edito rial board of any print errors in the page proofs in three working days, as no further corrections are possible afterwards. The editorial board conducts its work in accordance with the Committee on Publi -cation Ethics (COPE) guidelines, which are available at http://publicationethics.org/ Manuscripts which are co authored by the editor in chief, editor, production edi tors or members of the editorial board are subject to COPE recommendations for an independent and unbiased editing. Guidelines for manuscript authors were last updated on 23.3.2014 and are available at http://www.medrazgl.si MEDICINSKI RAZGLEDI Biomedical research, professional and review articles EDITORIAL OFFICE Društvo Medicinski razgledi Korytkova ulica 2 1000 Ljubljana Slovenia T +386 1 524 23 56 F +386 1 543 70 11 E info@medrazgl.si W www.medrazgl.si POR: 02014-0050652588 EDITOR-IN-CHIEF Rok Kučan MANAGING EDITOR Matej Goričar PRODUCTION EDITORS Valentina Ahac, Sara Kukman, Urban Neudauer EDITORIAL BOARD Tjaša Divjak, Tjaša Gortnar, Kristina Jevnikar, Nik Krajnc, Ožbej Kunšič, Klemen Lovšin, Andraž Nendl, Saša Štupar, Lana Vodnik, Nika Vrabič, Dinko Zavrl, Črt Zavrnik, Hana Zavrtanik READERS FOR SLOVENIAN Mateja Hočevar Gregorič, Kristijan Armeni READER FOR ENGLISH Kristijan Armeni DTP SYNCOMP d. o. o. PRINTING PRESS Tiskarna Pleško d. o. o. FRONT COVER Ajda Zelič MEDICINSKI RAZGLEDI IS ABSTRACTED AND/OR INDEXED BY Biological Abstracts, Biomedicina Slovenica, Bowker International, Chemical Abstracts, Nutritional Abstracts SuPPORTED BY Medicinska fakulteta UL Javna agencija za raziskovalno dejavnost RS Študentska organizacija UL Medicinski razgledi is published in four issues a year, 2,100 copies per issue. Regular price per copy is 6 €, for students 4 €, for institutions 10 €. COPYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2015 All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means without written permission from the publisher. TJ. ; 1 ISSN 0025-8121 • UDK 61:371.18(061.1) = 863 ' >, 1 . J n_ TO* ' v - IfisL' ^ > - • ^ ¡¿Li 471 The Use of Near-infrared Wavelength Detection Technology for Assessing Pain in Newborns - Dora Mahkovic, Darja Paro Panjan 479 Temporomandibular Joint Internal Derangement - The Role of Magnetic Resonance Imaging - Katarina Šurlan Popovič 491 Treatment of Acute Malignant Left-Sided Colonic Obstruction - Mirko Omejc, Sebastian Jeršinovič 495 Complications after Surgical Treatment of Uterine Leiomyomas - Darja Arko, Andraž Dovnik, Nina Fokter Dovnik, Iztok Takač 505 Occupational Exposure to Ionising Radiation in Interventional Cardiology - Dinko Zavrl 515 Gastrointestinal Bleeding in Patients with Aortic Stenosis - Heyde's Syndrome -Aleksandar Gavrič, Borut Štabuc 521 Aristolochic Acid: From a Cure to a Poison - Andreja Belščak, Vid Leban, Miha Mrak 531 Paraneoplastic Dermatoses: Acrokeratosis paraneoplastica Bazex - Valerija Balkovec 541 Fracture of the Capitate Bone - A Case Report - Anže Koren, Dean Pandurovič, Roman Košir 549 Evaluation and Treatment of a Patient with an Incidentally Detected Thyroid Lesion on Positron Emission Tomography - Computed Tomography Imaging -A Case Report - Jan Jamšek, Simona Gaberšček, Rado Janša, Marko Grmek 557 Diagnostic Challenge 563 News 577 List of graduated students 585 Guidelines for Authors