LukaTomšičAhčin1,AndrejLapoša2 Re dek pri mer za pr te rup tu re glo bo ke upo gi bal ke pr sta v coni III dla ni: kli nični pri mer A RareCaseofClosedFlexorDigitorumProfundusRupture inZoneIIIofthePalm:A CaseReport IZvLEČEK KLJUČNEBESEDE:rupturatetiveupogibalkeprsta,poškodbaroke,tetivaupogibalke Zaprterupturetetivupogibalkoz.fleksorjevprstovrokesoredkeinnajpogostejenasta- nejonaprirastiščutetivenakost.Opisanihjelenekajprimerovmišično-tetivnihruptur, kisovečinomaposledicaznanihpridruženihbolezni.Našprimeropisujeanamnestično klasičenmehanizempoškodbetetive,vendarjedoruptureprišlonanetipičnemmestu. Takšnepoškodbesozeloredkeinvliteraturiredkoopisane. aBSTRaCT KEYWORDS:flexortendonrupture,handinjury,flexortendon Handfingerclosedflexortendonruptureisrareandmostcommonlyoccursattheten- don-boneinsertion.Thereareonlyafewreportedcasesofmusculotendineousunitrup- ture,whicharemostlyduetootherunderlyingcauses.Ourclinicalcasepresentsaclassic mechanismoftendoninjury,butwithtendonruptureatanatypicallocation.Thistype ofinjuryisveryrareandonlyseldomdescribedinliterature. 1 LukaTomšičAhčin,dr.med.,Kliničnioddelekzaplastično,rekonstrukcijsko,estetskokirurgijoinopekline,Kirurška klinika,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,Zaloškacesta7,1000Ljubljana;luka.tomsic.ahcin@gmail.com 2 AndrejLapoša,dr.med.,Kliničnioddelekzaplastično,rekonstrukcijsko,estetskokirurgijoinopekline,Kirurška klinika,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,Zaloškacesta7,1000Ljubljana 363MedRazgl.2019;58(3):363–68 • Pregledni članek UvOD Zaprterupturetetivmišicupogibalkroke soredke.Najpogostejšemestozaprtepo- škodbeglobokeupogibalkeprstov(lat.m. fle xor di gi to rum pro fundus, FDP)jeizpuli- tevoz.avulzijatetive(angl.jer sey fin ger ali rugby fin ger),pričemergreprimehanizmu poškodbezaforsiraniztegvdistalnemin- terfalangealnemsklepu(angl.di stal in ter - pha lan geal joint,DIPJ)obhkratnemmaksi- malnemskrčenjuFDP.Kotpoveangleško poimenovanjeoblikepoškodbe,jebilanaj- pogostejeopisanapriigralcihragbija,pri katerihsejetetivapretrgalaobvlekuza dres(angl.jer sey).Tavrstapoškodbejepo- gostatudiprisprehajalcihpsov,kisohoteli psamočnozadržati,alipripodobnihopra- vilih,kotjenpr.vžigmotornekosilnice.Naj- boljranljivječetrtiprst. LeddyinPackerstaopisalatripozna- neoblikepoškodb (1, 2).TipIvključujere- trakcijotetiveFDPdodlani,pričemerje potrebnačimprejšnjakirurškaoskrba.Tip II vključujeretrakcijotetiveFDPdoproksi- malnefalange;opisanisoprimeriuspešne kirurškeoskrbedošesttednovpopoškodbi. TipIIIvključujeizpulitevtetiveskostnim odlomkom,tetivapaseskrčizgoljmini- malnodotetivneobjemkeA4,posledično jekirurškaoskrbalahkotudiodložena.Po uveljavitvirazdelitvepoškodbnatriobli- ke jebilkasnejeopisan tudi tip IV,ki je kombinacija izpulitve kostnega odlomka sprirastiščaterdodatnerupturetetive spri- rastišča. Zdravljenje tovrstne poškodbe predstavljahkratnaosteosintezaodlomka inprirastiščatetive. Sistemtetivupogibalkjerazdeljenna petcon.ConaIobsegapodročjeodprira- stiščapovrhnjeupogibalkeprstov(lat.m. fle - xor di gi to rum su per fi cia lis, FDS)nasrednji falangidoprirastiščaFDPnadistalnifalan- gi.ConaII,imenovanatudikritičnacona (angl.no man’s land),jepodročje,kjerFDP inFDSpotekataskupajvtetivniovojnici. TaconaseraztezaodtetivneobjemkeA1 (angl.pul ley)vdlanidoprirastiščaFDSna bazidrugefalange.ConaIIIobsegadlanoz. območjelumbrikalnihmišic.ConaIVjeob- močjekarpalnegakanala.ConaVpajeob- močje,proksimalnoodkarpalnegakanala. Predstavljen klinični primer opisuje zaprtorupturoFDPvconiIIIdlanipotopi poškodbirokemedvlečenjemvrvibrezdru- gihznanihpridruženihbolezni. KLINIČNI PRIMER 55-letnidesničarjepoiskalzdravniškopo- močzaradinezmožnostiupogibanjaprsta vDIPJmezincadesneroke.Meddelomna kmetijijemočnovlekelvrv,kijebilaovi- taokolinjegovedesnedlaniinnenadoma 364 LukaTomšičAhčin,AndrejLapoša Re dek pri mer za pr te rup tu re glo bo ke upo gi bal ke pr sta v coni III … Sli ka 1.Conetetivupogibalkroke.Conesooštevilčene odnajboljdistalneprotinajboljproksimalni.Cona I vključujezgoljenotetivo,tetivoglobokeupogibalke prstov.ConaIIjekritičnopodročjeovojnicupogibalk – vsebujetetiviglobokeupogibalkeprstovinpovrh- njeupogibalkeprstovterjetudipodročje,kjerte- tivaglobokeupogibalkeprstovprehajaskozitetivo povrhnje upogibalke prstov v  Camperjevi kiazmi. V področjuzunajsinovijskemembranecone IIIpre- vladujejolumbrikalnemišice.ConaIV,karpalnika- nal,vsebujetakotkivo,kijezunajprostorasinovijske membrane,kottuditistozunajnjega.ConaV jeprav takozunajsinovijskemembrane,a brezlumbrikal- nihmišic. občutilbolečtleskvdlani.Vanamnezini bilodrugihpoškodbroke,pravtakotudini biloznanihpridruženihoz.sistemskihbo- lezni.Dosedajposegovnadesnirokišeni imel. Obpregledunibilomogočetipatiza- trdlin,hematomaalisufuzije.Bolečinnina- vajal.Izstopalajezgoljnezmožnostupogi- banjavDIPJpetegaprstadesneroke.Test funkcije FDS je pokazal, da je še vedno moženpopolnupogibvproksimalnemin- terfalangealnemsklepu,kijebilbreznepra- vilnosti. Prei ska ve RTGmezincainkarpalnegakanalanipo- kazalabrupcijeprirastiščatetive,kostnihde- formacijalidrugihsprememb,kibinaka- zovalenapredhodnopatologijo,kibilah- koprivedladopoškodbetetiveinposledično rupture.Znamenomdoločitvemestarup- turejebilopravljentudiUZprirastiščte- tivupogibalk.ZUZvmezincudesneroke odtetivneobjemkeA1doprirastiščatetiv nibilaugotovljenanobenarupturaaliiz- pulitevFDPaliFDS. Zdrav lje nje Zaradineskladnostimedkliničnoslikoin slikovnodiagnostikosmoseodločilizaeks- ploracijski operativni poseg s kirurškim pristopomnaravnitetivneobjemkeA1.Po topipreparacijiinprikazutetivFDPinFDS mezincadesnicesmoizvedlitestfunkcije z vlečenjem (angl. pull test) tetiv in pri- merjaliupogib.ObvlekutetiveFDSjebila 365MedRazgl.2019;58(3): Sli ka 2. RTGmezincabrezznakovabrupcijekosti. 366 LukaTomšičAhčin,AndrejLapoša Re dek pri mer za pr te rup tu re glo bo ke upo gi bal ke pr sta v coni III … Sli ka 3. UZtetiveglobokeupogibalkeprstov,kinekažeznakovrupturealiizpulitveglobokealipovrhnje upogibalkeprstovv mezincudesnerokeodtetivneobjemkeA1doprirastiščatetiv. Sli ka 4. Bolnikovapretrganatetivapetegaprstadesnicev coniIII. izzvananormalnafunkcija,pripoteguza FDPpasejepokazalarupturatetiveprok- simalnoodtetivneobjemkeA1vconiIII. Distalnarupturaaliizpulitevnistabili vzrok poškodbe. Izid in na dalj nja os kr ba Bolniksijesprvaželeloperativnegazdrav- ljenja,pojasnilipasmomuvseomožnostih zdravljenja,zapletihoperacijeinpotekure- habilitacije.Potehtnempremislekusegle- denasvojefunkcionalnezahteveniodločil zaoperativnooskrbo. RaZPRava ZaprterupturevconiIIsoizjemnoredke inopisivliteraturiskopi.Vnekajopisanih primerih so bili vzroki rupture okužba, predhodnapoškodba,kroničnoponavljajoče sepoškodbe,kostnenepravilnostipozlo- mih, revmatoidni artritis ali predhodna uporaba lokalnih kortikosteroidov (3–5). RupturevconiIII(lumbrikalnopodročje) sonajvečkratposlediceforsiranegaiztega v prstu, ki je v maksimalnem upogibu, kot jenpr.delozrokovupogibuprotiupo- ru(6–8).Etiologijazaprtihspontanihrup- tur(majhnapodskupinazaprtihruptur) še nipopolnomaznana,karsoopisaliBoyes insodelavci(4). Privsakirupturitetivul- narnihupogibalkjetrebapregledatitudiha- mulushamatnekosti,daizključimomore- bitnepredhodnezlome,kisolahkovzrok slabšanjamočitetiveinposledičnoruptu- re(9).Moženvzrokrupturetetivejelahko tudiožiljenje,sajvsakalumbrikalnamišica prejemaarterijskoprekrvavitevizštirihraz- ličnih virov: iz povrhnjega palmarnega loka, skupnepalmarnedigitalnearterije, globokegapalmarnegalokaindorzalnihdi- gitalniharterij.Zanimivoje,daniprisot- nihanastomozmedprekrvavitvijolumbri- kalnihmišicintetivFDPvdlani.Kotvzrok rupturjebilopredlaganotudimejnopo- dročjemedomenjenimaločenimapodroč- jemaprekrvavitve(angl.wa ters hed)(10, 13). Priopisanemkliničnemprimerujeruptura nastalavtemmanjožiljenem,lumbrikalnem področju,karbilahkobilvzrokpoškodbe. Boisinsodelavcisovraziskavipregle- dali43opisanihprimerovspontanihruptur tetivFDP.V80% sosepojavilevconi III, v64% jebilprizadetmezinec,v14%prsta- nec,v10%sredinecinzgoljv4%kazalec (11). Kliničnojeizjemnotežkodoločitime- stopoškodbetetive.Vvsakemprimeruje priporočljivoopravitislikovnodiagnostiko. ObičajnojenajboljdostopenUZ,vdoloče- nihprimerihjeopisanatudiuporabaMRI. Slikovnadiagnostikapredstavljadeldobre predoperativnepriprave,sajselahkoizog- nemonepotrebnimrezominposledičnim zapletom(npr.adhezijam).Čekljubslikov- nidiagnostikivzrokizpadafunkcijenija- sen,lahkonaredimomanjšikirurškireznad tetivnoobjemkoA1.Stemprikažemoteti- veinneposrednopreverimonjihovofunk- cijo, hkrati pa lahko tudi podaljšamooz. razširimorez,česeodločimozarekonstrukci- jo tetive.Obtemjemogočeizključititudi patologijonaravnitetivneobjemkeA1,kjer jelahkovzroknezmožnostiupogibanja prsta tudistenozirajočitendovaginitis.Sevedanas naprisotnosttendovaginitisaobičajnoopo- zorižeanamnezaoz.predhodnetežave. Vopisanemkliničnemprimeruješloza redkooblikozaprte(spontane)ruptureFDP vconiIII,zatoUZnizajeldovoljvelikega področja.Napodlagianamnezeinodsot- nosti znanih pridruženih bolezni nismo pričakovalirupturenaneobičajnemmestu, zatonibilpregledancelotenpotektetive. Negledenaslikovnodiagnostikojezelopo- membnakliničnaocenafunkcijetetive,ki jevopisanemprimerunibilo. Čebiseopisanibolnikodločilzanada- ljevanjezdravljenja,bibilkandidatzapri- marni šiv oz. rekonstrukcijo tetive, saj poškodbanibilastarejšaod trehtednov. Vprimerihpoškodb,starejšihodtrehted- nov,primarnišivnimožen,lahkopaupo- rabimodrugeoblikerekonstrukcije,kotje npr.interpozicijatetivnihpresadkovali pre- nosatetiv(12). 367MedRazgl.2019;58(3): ZaKLJUČEK Večina literature prikazuje mehanizme poškodbtetivupogibalk,kisoposledicafor- siranega upogiba proti uporu, z najpo- gostejšimmestompoškodbenaprirastišču tetivenakost(izpulitev).Podrugistranipa soopisanetudinekaterebolezni,stanjaali predhodnepoškodbe,kipovečajoverjetnost ruptur(13, 14).Vnašemprimerunibilozna- nihpridruženihbolezni,kibilahkovpliva- lenatetive,prišlojedospontanerupture tetiveFDPvconiIII.Namenopisaklinič- negaprimerajeopozoritinaredkomožnost rupturetetivenanetipičnemmestuter po- sledičnopotreboponatančnempregledu (takokliničnemkotUZ)celotnegapoteka tetive,čejeprisotenizpadfunkcije.Pouda- ritijetreba,dajevprimerunezmožnosti upogiba(aliiztega)prstapredoperativnim pristopomnujnotrebanapravititemeljitkli- ničnipregledinslikovnodiagnostiko(UZ alimordaceloMRI). 368 LukaTomšičAhčin,AndrejLapoša Re dek pri mer za pr te rup tu re glo bo ke upo gi bal ke pr sta v coni III … LITERaTURa 1. LeddyJP,PackerJW.Avulsionoftheprofundustendoninsertioninathletes.JHandSurgAm.1977;2(1):66–9. 2. LeddyJP.Flexortendonacuteinjuries.In:GreenDP,ed.OperativeHandSurgery.NewYork:ChurchillLivingstone; 1993.p.1823–52. 3. RaePS,FinlaysonD.ClosedruptureofflexorpollicislongustendonassociatedwithtreatmentofBennett’s fracture.JHandSurgBr.1984;9(2):129–30. 4. BoyesJH,WilsonJN,SmithJW.Flexortendonrupturesintheforearmandhand.JBoneJointSurgAm.1960; 42-A:637–46. 5. FolmarRC,NelsonCL,PhalenGS.Rupturesoftheflexortendonsinhandsofnon-rheumatoidpatients.JBone JointSurgAm.1972;54(3):579–84. 6. NaamNH.IntratendinousruptureoftheflexordigitorumprofundustendoninzonesIIandIII.JHandSurg Am.1995;20(3):478–83. 7. ImbrigliaJE,GoldsteinSA.Intratendinousrupturesoftheflexordigitorumprofundustendonofthesmallfinger. JHandSurgAm.1987;12(6):985–91. 8. YangSS,McCormackRR,WeilandAJ.Closedruptureoftheflexordigitorumprofundustendoninthepalm ofa non-rheumatoidpatient.Orthopedics.1998;21(2):205–8. 9. JebsonPJ,FerlicRJ,EngberWF.Spontaneousruptureofulnar-sideddigitalflexortendons:don’tforgetthe hamate.IowaOrthopJ.1995;15:225–7. 10. ZbrodowskiA,MariéthozE,BednarkiewiczM,etal.Thebloodsupplyofthelumbricalmuscles.JHandSurg Br.1998;23(3):384–8. 11. BoisAJ,JohnstonG,ClassenD.Spontaneousflexortendonrupturesofthehand:caseseriesandreviewof theliterature.JHandSurgAm.2007;32(7):1061–71. 12. MelamedE,FinebergSJ,BeldnerS.Closedruptureoftheflexorprofundustendonofringfinger:casereport andtreatmentrecommendations.AmJOrthop(BelleMeadNJ).2015;44(8):373–5. 13. LiWY,RommerE,KulberDA.Bilateralspontaneousflexordigitorumprofundustendonruptureofthefifth digit:casereportandliteraturereview. Hand(NY).2013;8(2):239–41. 14. PatelAP,WongKY.Spontaneousflexortendonruptureinthepalm. BMJCaseRep.2015:bcr2014208141. Prispelo28. 2. 2018