Bolezni, ki jih prenašajo klopi Tick-borne diseases
Stanka Lotrič Furlan*, Vera Maraspin Čarman**
Ključne besede bolezni prenasane s klopi
Izvleček. Klopi so znani prenašalci številnih bolezni, ki jih povzročajo bakterije, virusi in pra-živali. Zadnja leta število teh bolezni po svetu narašča. Slovenija je endemsko področje za klopni meningoencefalitis in Lymsko boreliozo. Avtorici podajata pregled novejših dognanj na področju epidemiologije, patogeneze, klinične slike in zdravljenja bolezni, ki jih prenašajo klopi. Želita poudariti pomen teh bolezni in možnost okužbe v Sloveniji.
Key words
tick-borne diseases
Abstract. Ticks are well-known vectors of numerous diseases caused by bacteria, viruses and protozoa. In the recent years, the incidence of these illnesses has increased worldwide. Tick-borne meningoencephalitis and Lyme borreliosis are endemic in Slovenia. The authors review the latest findings in epidemiology, path-genesis, clinical picture and treatment of tick-borne diseases, and stress their significiance and the risk of acquiring these diseases in Slovenia.
Uvod
Zoonoze so posebna skupina nalezljivih bolezni. Vzdržujejo se v naravnih žariščih, kjer se na omejenem področju patogeni organizmi prenašajo z ene živali na drugo. Povzročitelje teh bolezni prenašajo različni členonožci, ki se najpogosteje prehranjujejo s sesanjem krvi. Različne vrste klopov so med členonožci najpogostejši prenašalci patogenih organizmov (virusov, bakterij, praživali). Zoonoze so primarno bolezni živali, na ljudi se prenašajo samo izjemoma. To so sezonske bolezni, ki se pojavljajo od pozne pomladi do zgodnje jeseni, kar je povezano z aktivnostjo klopov. Ogrožene so osebe, ki se poklicno ali rekreativno zadržujejo v naravi (1).
Bolezni, ki jih klopi prenašajo na ljudi, so prikazane v tabeli 1.
Po svetu narašča število bolezni, ki jih prenašajo klopi (2). Slovenija je endemsko področje za klopni meningoencefalitis in Lymsko boreliozo (3). Domnevava, da so v Sloveniji prisotne tudi nekatere druge bolezni, vendar še niso bile dokazane.
Vrste klopov pri nas
Klopi so ektoparaziti živali in človeka. Razširjeni so po vsem svetu. Uvrščajo jih v skupino členonožcev (Arthropoda), v razred pajkovcev (Arachnida). Poznamo tri družine klopov, med njimi sta dve pomembni za prenos povzročiteljev bolezni na ljudi: Ixodidae ali šči-tasti klopi in Argasidae ali mehki klopi. Medicinski pomen imajo nasljednji rodovi ščita-stih klopov: Ixodes, Boophilus, Amblyomma, Dermacentor, Haemaphysalis, Hyalomma in Rhipicephalus. Med mehkimi klopi imajo pomen samo klopi iz rodu Ornithodorus (4).
*Stanka Lotrič Furlan, dr. med., Klinični center, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Japljeva 2, 1000 Ljubljana.
**Vera Maraspin Čarman, dr. med., Klinični center, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Japljeva 2, 1000 Ljubljana.
Tabela 1. Bolezni, ki jih prenašajo klopi na ljudi.
Bolezen	Povzročitelj	Razširjenost
Tularemija*	Francisella tularensis	Severna hemisfera (med 30 in 71 vzporednikom)
Vročica Skalnega pogorja	Rickettsia rickettsii	ZDA (centralni, južni del)
Sredozemska vročica*	Rickettsia conorii	Mediteransko področje, Bližnji in srednji vzhod, Afrika, Indija
Asian (Siberian) tick typhus	Rickettsia sibirica	Sibirija, centralna Azija, Mongolija, Pakistan
Queensland tick typhus	Rickettsia australis	Avstralija
Vročica Q*	Coxiella burnetii	Po vsem svetu
Lymska borelioza*	Borrelia burgdorferi	ZDA, Evropa, nekdanja Sovjetska zveza
Povratna mrzlica**	Borrelia (duttoni, hermsii, turicatae)	Sredozemske države, centralna in Južna Amerika, Afrika
Humana monocitna erlihioza (HME)	Ehrlichia chaffeensis	Jugovzhodni in centralni del ZDA
Humana granulocitna erlihioza** (HGE)	Neimenovana vrsta erlihij	ZDA (Wisconsin, Minnesota), Evropa?
Klopni meningoencefalitis*	Flaviviridae/Flavivirus	Centralna in južna Evropa, Skandinavija, Rusija
Kyasanar forest fever	Flaviviridae/Flavivirus	Indija
Hemoragična vročica Omsk	Flaviviridae/Flavivirus	Sibirija
Kongo-krimska hemoragična mrzlica**	Bunyaviridae/Nairovirus	Azija, vzhodna Evropa, Afrika
Okužba z virusom** Bhanja (meningitis, encefalitis)	Bunyaviridae/ni uvrščen	Sredozemlje
Colorado tick fever	Reoviridae/Orbivirus	Zahodni del ZDA, jugozahodni del Kanade
Babezioza**	Babesia spp (B. microti, B. divergens, B. bovis, WAI)	ZDA, Evropa
*Bolezni, ki so v Sloveniji zanesljivo prisotne **Bolezni, ki so morebiti prisotne pri nas
V Sloveniji so razširjeni klopi iz rodu Ixodes. Zajedajo na pticah, domačih in divjih živalih ter na človeku. Klopi iz rodu Ixodes predstavljajo pri nas poleg malih glodalcev tudi naravni rezervoar za virus klopnega meningoencefalitisa in bakterijo Borrelio burgdorferi (3). Povzročitelji bolezni se lahko v klopih razmnožujejo in ohranijo, dokler je klop živ. Možen je transovarialen prenos povzročitelja ali skozi ciklus metamorfoze iz ene razvojne oblike v drugo. Sesanje krvi je najvažnejši pogoj za življenje in razvoj klopa.
D. Tovornikova (5) je proučevala razširjenost posameznih vrst klopov v Sloveniji in nekdanji Jugoslaviji. Ugotovila je, da na različnih vrstah ptic pri nas zajeda 8 vrst klopov. Najštevilnejša je bila med klopi vrsta Ixodes ricinus Linne'(87,5%). Znatno manj so razširjeni klopi I. trianguliceps.
Ptiči (spomladanski selilci) vnašajo v predele osrednje Slovenije nekatere vrste klopov, npr. Hyalommamarginatum, ki so specifični za mediteranski bazen, so pa tuji za živalstvo celinske osrednje Slovenije. Pri prehranjevanju in razširjanju klopov I. ricinus imajo pri nas pomembno vlogo veverice (6) in srne, manj pa polhi (7).
Psi lahko zanesejo k nam klope iz vrste Rhipicephalus sanguines. Le-ti so pomembni pri prenosu rikecij in so razširjeni na celotnem priobalnem in otočnem območju osrednje Dalmacije. V naših ekosistemih so prisotni še klopi R. bursa, Dermacentor in Boop-hilus calcaratus, ki pa imajo manjši pomen pri prenosu povzročiteljev bolezni (8).
Bakterijske okužbe Tularemija
Tularemija je akutna vročinska bolezen, ki jo povzroča gramnegativen, pleomorfen ko-kobacil Francisella tularensis. Poznamo dva tipa sevov F. tularensis. Tip A (Jellison tip A - Nearctica), so osamili iz glodalcev in klopov in je zelo virulenten za človeka in zajca. Drugi, manj virulenten tip B (Jellison tip B - Palearctica), so osamili iz vode (9). Oba tipa lahko prenaša klop. Znana sta še dva manj raziskana biotipa F. novocida in F. phi-lomiragia (10).
Tularemija je razširjena po severni hemisferi med 30 in 71 stopinjami severne širine. Z bacilom F. tularensis je okuženih več kot 100 vrst divjih in domačih živali, različne vrste ptičev, nekatere vrste rib, različne vrste klopov in komarjev. Epidemiološki rezervoar predstavljajo zajci in klopi. V ZDA so najpogosteje našli bacil tularemije v klopih Amblyom-ma americanum, D. andersoni in D. variabilis (11).
Obolevata oba spola vseh starosti, več obolenj je pri odraslih moških. Za okužbo je pomembno število bacilov, virulenca bacila ter imunsko stanje gostitelja. Pri aerogeni okužbi ali pri vstopu preko kože zadostuje za nastanek bolezni že 10-50 bacilov (12).
V ZDA letno prijavijo 150-300 primerov, več kot 50% jih nastane zaradi vboda klopa (13). V Sloveniji je tularemija redka bolezen. V letih 1989 in 1990 sta bila prijavljena po en primer in leta 1995 še dva primera (14). Možno je, da blagih oblik pri nas ne spoznamo.
Glede na vstopno mesto povzročitelja in klinično sliko poznamo več oblik tularemije: ul-ceroglandularna (21-87%), glandularna (3-20%), tifusna (5-30%), pljučna (7-30%), orofaringealna in črevesna.
Najbolj pogoste oblike tularemije po vbodu klopa so ulceroglandularna in glandularna, manj pa tifusna oblika (15). Na mestu okužbe na koži nastane eritematozna sprememba; iz nje se razvijeta papula in kasneje neboleča razjeda z dvignjenimi robovi. Bacil se razširi s krvjo in limfo v makrofagni fagocitni sistem, kjer se razmnožuje. S ponovnim vdorom v kri se razseje v različne organe, kjer nastanejo vnetni infiltrati z žariščno ne-
krozo, nevtrofilnimi levkociti, makrofagi, kasneje pa še z epiteloidnimi celicami in limfociti (16).
3-5 dni po vnosu povzročitelja se bolezen začne nenadno z vročino, mrzlico, glavobolom, utrujenostjo in bruhanjem. 20% bolnikov ima po koži različne izpuščaje. Vranica in jetra so pogosto povečana. Z retrospektivno raziskavo so ugotovili, da ima 83% bolnikov s tifusno obliko in 31 % bolnikov z ulceroglandularno obliko tularemije pljučne infiltrate (15). Pri tifusni obliki bolniki nimajo značilnih kožnih sprememb in limfadenitisa, pogosto pa imajo hude vodene driske. Pri nezdravljenih bolnikih traja vročina 2-3 tedne (17). Možni so zapleti, kot npr. sekundarna bakterijska okužba prizadetih bezgavk, ledvična odpoved, znaki diseminirane intravaskularne koagulacije (DIK), zlatenica in hepatitis. Krvna slika je normalna, hitrost sedimentacije eritrocitov je lahko pospešena (15). Bolezen dokažemo z osamitvijo bacila iz odvzetih kužnin (18) in z dokazom aglutina-cijskih protiteles (19). Ta se pojavijo pri 50-70% bolnikov na koncu drugega tedna bolezni. Najvišji titer dosežejo v 4-5 tednih. Akutno okužbo potrjuje 4-kraten porast titra specifičnih protiteles v parnih vzorcih seruma v razmiku dveh tednov ali enkratni titer protiteles >1 :160. Možna je navzkrižna reaktivnost z Brucelo, Proteusom OX19 in Yer-sinijo.
Zdravilo izbora je še vedno streptomicin. Pri bolnikih brez prizadetosti osrednjega živčevja (OŽ) priporočajo kot alternativno zdravilo gentamicin (20). Bolnike z meningitisom so uspešno zdravili s kombinacijo streptomicina in kloramfenikola (21). Po zdravljenju s tetraciklinom ali kloramfenikolom, ki na F. tularensis delujeta bakteriostatično, so možne ponovitve.
Imunost po preboleli bolezni je le delna, možna so ponovne okužbe (22). Rikecioze
V zadnjem desetletju so ugotovili, da narašča število rikecijskih okužb po vsem svetu in ne samo v endemskih žariščih. Boljše prometne zveze in večja migracija ljudi so omogočile, da so se rikecioze razširile v popolnoma nova okolja (23, 24). Rikecioze predstavljajo diagnostični problem, ker se kažejo kot vročinske bolezni z izpuščajem, ki lahko potekajo povsem neznačilno.
Rikecije so majhni gramnegativni znotrajcelični kokobacili (0,3-0,5 pm). Red Rickettsia-les so razdelili na dve družini Rickettsiaceae in Erlichiaceae. V družino Rickettsiaceae poleg rodu Rickettsia uvrščajo še dva rodova: rod Orientia (predstavnik O. tsutsugamus-hi) in rod Coxiella (predstavnik C. burneti) (25). Predstavnike rodu Rickettsia delijo v dve skupini:
-	skupina pegavic: R. typhi, R. prowazekii in R. canada,
-	skupina vročic: R. rickettsii, R. conorii, R. sibirica, R. africae, R. israeli, R. australis, R. japonica in R. acari, ki so patogene za človeka. Druge vrste rikecij kot so npr. R. slova-ca, R. helvetica, R. montana, R. parkeriin R. sharoniiso osamili samo iz klopov (25).
Rikecije uspevajo le na tkivnih kulturah ali na oplojenih jajcih. V okuženih celicah so pogosto v parih. Vsebujejo DNA in RNA. Razmnožujejo se z delitvijo na dvoje. Rikecije
posameznih rodov vsebujejo topne, za rod specifične antigene, znotraj rodov pa vrstno specifične, korpuskularne antigene (26).
Vsem rikeciozam so skupna klinična znamenja: vročina, glavobol, bolečina v mišicah in izpuščaj po telesu. To so akutne bolezni, le nekatere med njimi povzročajo kronične okužbe (Brill-Zinserjeva bolezen, vročica Q) (23).
Opisali bova samo tiste rikecijske okužbe, ki jih prenašajo klopi (skupino vročic in vročico Q, kjer je vbod klopa le eden od možnih načinov okužbe).
Skupina vročic
Vročica Skalnega pogorja (Rocky Mountain spotted fever), ki jo povzroča R. rickettsii, je v ZDA najhujša in najpogostejša bolezen iz te skupine. Rikecijske koze so izjema glede prenosa, ker R. acariprenašajo pršice (27). Druge vrste rikecij iz skupine vročic povzročajo naslednje bolezni:
-	R. conorii: sredozemsko vročico (marsejska mrzlica, fievre boutonneuse, sredozemska pegasta mrzlica),
-	R. sibirica (Severnoazijski klopni tifus),
-	R. australis (Quenslandski klopni tifus).
Zadnje desetletje poročajo o novoodkritih vrstah rikecij v centralni Afriki, Izraelu, na Kitajskem, Japonskem in v Avstraliji, katerih pomen pri ljudeh še ni popolnoma raziskan (28-32).
Iz kože se rikecije z limfnim in krvnim obtokom razširijo po telesu. Vstopajo v endotelij-ske celice kapilar, kjer se tudi razmnožujejo. Osnovna patomorfološka sprememba je vaskulitis malih žil z limfocitnimi infiltrati. Povečana propustnost privede do edema, hi-povolemije, hipotenzije in znižane koncentracije beljakovin v serumu (33).
Rikecije lahko osamijo v oplojenih kurjih jajcih ali na stalni celični liniji (celice VERO), za kar so usposobljeni le določeni laboratoriji po svetu (34). Retrogradno diagnozo potrdimo s serološkimi preiskavami. Weil-Felixov test, s katerim dokažemo aglutinine proti Proteusu OX 19 in OX2 v prvih 7 dneh, je nespecifičen in se ne uporablja več (27). Najbolj specifična serološka testa sta indirektni imunofluorescenčni (IF) in imunoencim-ski (ELISA) test, ki omogočata določanje specifičnih protiteles IgM v akutni fazi bolezni (35). V akutni fazi bolezni rikecije najhitreje dokažejo v biopsijskem vzorcu (koža, en-dotelijske celice) z IF-testom z uporabo monoklonskih protiteles (36) ali z verižno reakcijo s polimerazo (PCR) (37). Posamezne vrste rikecij ločijo med seboj s polimorfizmom restrikcijskih fragmentov (PCR/RFLP) (38).
Vročica Skalnega pogorja
Letno prijavijo v ZDA 600-1200 primerov. Število bolnikov narašča, ogroženi so otroci, stari od 5 do 9 let (39). Od leta 1930 se je vročica Skalnega pogorja (VSP) razširila v južne in jugozahodne predele ZDA, kjer je njena incidenca celo večja kot v endemskem področju Skalnega pogorja (27).
V odraslih klopih Dermacentorso dokazali R. rickettsii s hemolimfnim testom po Burg-dorferju (40). Človek se okuži z vbodom klopa ali pa si rikecije vtre v kožo pri odstra-
njevanju klopa iz kože ali živali (psov) (41). Možne so laboratorijske okužbe z aerosoli ali s parenteralno inokulacijo (42).
Inkubacija bolezni je 2-14 dni (povprečno 7 dni). Bolniki zbolijo nenadno z vročino, utrujenostjo, hudim glavobolom, bolečinami v mišicah in bruhanjem. V prvih treh dneh bolezni se izpuščaj pojavi samo pri 49% bolnikov. Pokaže se najprej okrog zapestij in skoč-nih sklepov, zajame tudi stopala in dlani in se razširi na trup. Izpuščaj je lahko makulo-papulozen, petehialen ali hemoragičen. Možne so tudi nekroze kože. Lahko so povečana jetra in vranica (41).
VSP je multiorganska bolezen. 10-40% bolnikov ima spremembe na pljučih, infiltrate v alveolih, edem, intersticijsko pljučnico ali plevralni izliv (43). Okvara ledvic je posledica hipovolemije, razvije se lahko tubularna nekroza (44). Pogosto je prizadeto srce, 7-16 % bolnikov ima motnje srčnega ritma (45). Prizadetost OŽ se kaže kot encefalitis, stupor ali delirij, ataksija, krči in koma (46).
Rezultati laboratorijskih testov niso značilni. Število levkocitov je normalno ali znižano. Bolniki imajo lahko anemijo, trombocitopenijo, hiponatriemijo in hipoalbuminemijo. Redko so povišane vrednosti jetrnih encimov (41).
Na VSP posumimo na osnovi epidemioloških podatkov (endemsko področje, vbod klopa, sezona) in kliničnih znakov. Od 4. do 8. dneva bolezni lahko dokažemo R. rickettsii z IF-testom v vzorcu kože (47). Določanje DNA R. rickettsii s PCR se je obneslo le pri fulminantnih primerih (37).
Napoved izhoda bolezni je odvisna od zgodnjega zdravljenja. Smrtnost je nižja (5%), če so bolniki zdravljeni v prvih 5 dneh od začetka bolezni. Zdravilo izbora je tetraciklin ali doksiciklin. Pri nosečnicah in otrocih, mlajših od devet let, priporočajo uporabo klo-ramfenikola (48, 49).
VSP lahko poteka fulminantno, predvsem pri moških, starejših ljudeh, alkoholikih in bolnikih s pomanjkanjem glukoza-6-fosfat dehidrogenaze (50). Prebolela bolezen pušča trajno imunost (39).
Sredozemska vročica (marsejska vročica, mediteranska pegasta mrzlica, fievre boutonnese, tick bite fever)
Sredozemsko vročico (SV) so prvič opisali v Tunisu leta 1910 (27), v nekdanji Jugoslaviji pa brez serološke potrditve leta 1935 (51). Ker so v Sloveniji podobni ekosistemi kot v drugih sredozemskih deželah, domnevamo, da je SV razširjena tudi pri nas.
Novakovič in sodelavci (52) so v preiskanih serumih bolnikov, pri katerih so sumili na rikecijsko okužbo, našli protitelesa proti R. conorii v 20%. Pri zdravih osebah iz Vipave so ugotovili večjo prekuženost (z IFT v 38,4%) kot pri prebivalcih Novega mesta (z IFT v 15,4%). Preiskovali so tudi glodalce. Več glodalcev je bilo okuženih v okolici Vipave, kar se ujema tudi z večjo prekuženostjo ljudi na tem področju. V naših ekosistemih sta najpogostejša prenašalca R. conorii pasji klop R. sanguineus in I. ricinus.
Incidenca SV v področju severne Dalmacije narašča (53). Z epidemiološkimi raziskavami so ugotovili nesorazmerje med visoko prekuženostjo prebivalstva na R. conorii in R. slovaca ter kliničnimi znaki bolezni (54).
SV ima veliko blažji potek kot VSP. Inkubacija bolezni je 5-7 dni. Poteka kot kratkotrajna vročinska bolezen z glavobolom ter bolečinami v mišicah in sklepih. Poleg makulo-papuloznega izpuščaja, ki zajame celo telo, je značilna primarna okvara (tache noire) na mestu vboda klopa (55). Območne bezgavke otečejo. Vsi bolniki nimajo značilnih sprememb na koži, kar otežuje zgodnje razpoznavanje bolezni (56).
Diagnozo postavimo podobno kot pri VSP z osamitvijo R. conorii iz krvi, pogosteje pa z IFT v biopsijskem vzorcu kože ali v endotelijskih celicah (57). Protitelesa se pojavijo v krvi po drugem tednu bolezni, lahko pa ostanejo v serumu več mesecev ali let (58).
Zdravljenje je enako kot pri VSP. Opisani so tudi smrtni primeri pri starejših ljudeh, otrocih in pri imunsko oslabljenih osebah (od 1 do 5%) (59).
Vročica Q
Na vročico Q moramo pomisliti pri bolniku z nenadnim nastankom vročine, glavobolom in znaki jetrne okvare (27). Coxiella burnetiije znotrajcelična gramnegativna bakterija, ki se razlikuje od drugih rikecij:
-	izredno je odporna na zunanje vplive;
-	za prenos okužbe na ljudi ni potreben prenašalec;
-	redko povzroča izpuščaj;
-	Weil-Feliksova reakcija je negativna.
Koksiela je zelo patogena, že ena bakterija zadošča za okužbo (60). Za razvojni krog koksiele je značilen polimorfizem. V naravi se nahaja v fazi I, med gojenjem in vitro pa izgubi površinski antigen I in preide v fazo II (61).
Vročica Q je najbolj razširjena zoonoza. Naravni rezervoar predstavljajo predvsem domače živali, kot so govedo, ovce, koze, psi in mačke in tudi divje živali (jelenjad). Kok-sielo prenaša z živali na žival klop, okužba pa poteka večinoma brez kliničnih znakov. Po okužbi živali še dolgo časa izločajo koksiele v okolico (s posteljico, mlekom, urinom, iztrebki) (27). Pri prenosu okužbe z živali na človeka imajo klopi manjši pomen (62). Najpogosteje se človek okuži z vdihavanjem okuženih aerosolov ali s krvjo in deli živalske posteljice ter z okuženo volno, senom, mesom in mlekom. Niso redke okužbe med delavci v klavnicah in mlekarnah, med veterinarji in laboratorijskimi delavci (63).
Inkubacija traja 20 dni. Vročica Q poteka najpogosteje kot kratkotrajna vročinska bolezen (64), kot atipična pljučnica (65) ali kot hepatitis (66). Pri bolnikih z atipično pljučnico je lahko fizikalni izvid pljuč normalen. Na rentgenski sliki pljuč so pogosto vidni obsežni infiltrati s prizadetostjo intersticija ali brez nje. Le tretjina bolnikov suho kašlja (65). V nekaterih sredozemskih državah so ugotovili, da ima največ bolnikov, okuženih s kok-sielo, klinično sliko akutnega hepatitisa (62). Skoraj pri vseh bolnikih so našli 2-3-krat povišane vrednosti jetrnih encimov. V jetrih lahko nastanejo značilni granulomi (66).
Pri 0,2-1,3% bolnikov so ugotovili serozni meningitis ali encefalitis (67). Opisani so posamezni primeri s prizadetostjo malih možganov, parezo perifernih živcev, ekstrapira-midnimi znaki in Miller-Fisherjevim sindromom. Možne so rezidualne okvare (64).
Koksiela lahko povzroča kronične okužbe več mesecev ali let po akutni okužbi (endokarditis, okužbo žilnih protez in anevrizem, osteomielitis, hepatitis, intersticijsko fibrozo pljuč in nejasno vročinsko bolezen) (68). V Angliji povzroča koksiela 3 % vseh endokar-ditisov (69), v Franciji pa celo 15 % (68). Hemokulture so sterilne. Možna je purpura zaradi vaskulitisa (20%). Vegetacije na zaklopkah so veliko večje kot pri okužbah s pio-genimi bakterijami. Pri tretjini bolnikov nastanejo embolije. Za kronično okužbo so bolj dovzetni imunsko oslabljeni bolniki (70).
Osamitev koksiele iz kužnin je nevarna zaradi izrazite patogenosti bakterije (63). Diagnozo potrdimo serološko z reakcijo vezave komplementa (RVK) ali z mikroimunofluo-rescenčnim in ELISA testom, ki sta bolj specifična (71). Akutno okužbo dokažemo s porastom titra protiteles IgM in IgG proti antigenu faze II. Za kronično okužbo so značilna protitelesa IgG proti antigenu faze I. Ne priporočajo določanja titra IgM protiteles proti antigenu faze II v akutni fazi bolezni, ker lahko vztrajajo v serumu celo 2 leti.
Večina bolnikov ozdravi spontano. Tetraciklini so zdravilo izbora pri bolnikih s pljučnico. Učinkoviti so še kinoloni, kloramfenikol in rifampin (72). Pri zdravljenju endokarditisa priporočajo kombinacijo doksiciklina strimetoprim-sulfametoksazolom ali rifampinom (68). V poskusih in vitro je bil uspešen sparfloksacilin (73). Bolnike z endokarditisom je treba zdraviti tudi več let. Kljub dolgotrajnemu zdravljenju so koksielo osamili iz prizadete srčne zaklopke po nekaj letih. Večkrat je treba tudi zamenjati prizadete srčne zaklopke. Priporočajo spremljanje titra protiteles vsakih 6 mesecev med zdravljenjem in vsake tri mesece še dve leti po končanem zdravljenju (68).
Lymska borelioza
Lymsko boreliozo (LB) povzroča svedrasta gramnegativna bakterija Borrelia burgdorferi iz redu Spirochetales, družine Spirochetaceae in rodu Borreliae (74). V Evropi povzročajo bolezen tri vrste borelij: B. burgdorferisensustricto, B. gariniiin B. afzelii, skupno jih označujemo kot B. burgdorferi sensu lato (75-77). Vse tri so prisotne tudi v Sloveniji, kjer je LB endemična (78-80). Epidemiološki rezervoar predstavljajo mali glodalci, prenašalci pa so klopi: v Evropi I. ricinus, v ZDA I. scapularis in I. pacificus ter redko A. americanum, v Aziji I. persulcatus (76, 81). V ZDA je okuženih okrog 50 % klopov (76), pri nas pa približno 27% odraslih klopov in 13% nimf (78). B. burgdorferi prenašajo tudi žuželke (75, 80). Obolevajo ljudje vseh starosti, pogosteje ženske (60%) kot moški (40 %). Okužba pri človeku nastopi, ko klop med sesanjem krvi vbrizga v kožo tudi povzročitelja. Možnost za nastanek okužbe je majhna, kadar je klop prisesan manj kot 24 ur, izrazito pa se poveča, kadar je klop prisesan 48 ur ali dlje (75, 82). Ocenjeno je, da je v naših krajih približo 1 % možnosti, da po vbodu klopa zbolimo za LB (83).
Od vstopa povzročitelja v kožo do nastanka prvih kliničnih znakov bolezni poteče od nekaj dni do nekaj let. LB se kaže s prizadetostjo različnih organskih sistemov in zato s pestro klinično sliko. Poteka v treh obdobjih in se, podobno kot sifilis, kaže kot zgodnja lo-kalizirana, zgodnja diseminirana in pozna okužba. Na mestu vstopa B. burgdorferisko-zi kožo se v obdobju enega meseca razvije za zgodnjo lokalizirano obliko LB značilna
kožna sprememba - erythema migrans, ki jo včasih spremljajo splošni simptomi in znaki. V nekaj dneh ali tednih se spirohete hematogeno ali limfogeno razširijo iz kože v notranje organe in povzročijo zgodnjo diseminirano obliko bolezni. Ta se kaže s prizadetostjo kože, živcev, sklepov, srca, mišic ali oči. Pozna okužba se razvije v enem letu ali več od začetne okužbe in se kaže s kroničnimi spremembami, ki prizadenejo kožo, sklepe ali živčni sistem. Bolezen lahko poteka tudi asimptomatsko (3, 76). Diagnozo postavimo na podlagi značilnih kožnih sprememb in/ali s serološkimi preiskavami. Specifična protitelesa razreda IgM in IgG določamo z IFT z absorbcijo ali brez nje ali z ELISA metodo (76, 84). Borelije lahko osamimo iz kože, likvorja, krvi in iz drugih tkiv, dokaže-mo pa jih lahko tudi s PCR. Laboratorijske preiskave so praviloma v normalnem območju.
LB zdravimo z antibiotiki, ki so se izkazali učinkoviti zlasti v zgodnjem, manj pa v poznem obdobju bolezni, ko so prisotne kronične spremembe v tkivih. Za zdravljenje zgodnje lokalizirane oblike bolezni uporabljamo peroralne antibiotike (penicilin, tetraciklin, amok-sicilin, azitromicin, cefuroksim), izjemo predstavljajo le nosečnice, kjer se zaradi možnosti prenosa bolezni preko posteljice odločimo za parenteralni antibiotik. Zgodnjo diseminirano in pozno obliko bolezni zdravimo s parenteralnim antibiotikom (penicilin, cef-triakson, cefotaksim) (76, 85-86).
Izid bolezni je zlasti v zgodnjem obdobju praviloma ugoden, v poznem obdobju pa je pogosta nepopolna ozdravitev. Smrtni izid je izjema. Možne so ponovne okužbe.
Povratna mrzlica
Povratna mrzlica (PM) ali febris recurrens je akutna nalezljiva bolezen, ki jo povzročajo različne spirohete iz rodu Borrelia. Le-te imajo genetsko sposobnost, da znatno spreminjajo svoje površinske antigene (87).
Epidemiološko ločimo dve veliki skupini PM: eno prenašajo uši in se pojavlja v epidemijah, drugo pa prenašajo klopi ter se pojavlja endemično in sporadično. PM, ki jo prenašajo klopi iz rodu Ornithodorus, je razširjena na treh velikih področjih: v centralni Afriki, v deželah ob Sredozemskem morju ter na ameriški celini (južni del Južne Amerike, južni del ZDA, Srednja Amerika). Epidemiološki rezervoar predstavljajo mali glodalci in njihovi ektoparaziti - klopi. PM povzroča vsaj 15 vrst borelij. Bolezen se v naravi vzdržuje, ker okuženi klopi preživijo do 15 let brez hranjenja, spirohete pa prenašajo tudi na potomstvo (88).
Inkubaciji, ki traja 4-18 dni, sledi nenaden začetek bolezni z mrzlico, visoko vročino, glavobolom, bolečinami v mišicah in sklepih, splošnim slabim počutjem, fotofobijo, kašljem in bolečinami v trebuhu. Težave trajajo običajno 3-6 dni, nato nastopi desetdnevni interval brez vročine. Bolniki imajo povprečno 3-5 ponovitev, največ do 13. Prvi napad bolezni je najhujši, vsi ostali so krajši in lažji. Pri 4-50% bolnikov so našli izpuščaj, možna je tudi zlatenica. Najpogostejši zaplet bolezni je vnetje šarenice, ki se pojavi navadno v eni izmed ponovitev bolezni. V 5-10% so možni nevrološki zapleti, kot so npr. vnetje možganskih open, žariščne okvare možgan in paralize možganskih živcev (89-90).
Laboratorijske preiskave kažejo pospešeno sedimentacijo eritrocitov, levkocitozo, pri nevrološki prizadetosti patološki likvorski izvid (89).
Diagnozo postavimo z najdbo spirohet v razmazu periferne krvi, barvanem po Wrightu ali Giemsi. Občutljivost te metode znaša 70%, kadar je kri odvzeta v obdobju povišane temperature, in se poveča z barvanjem fiksiranih razmazov z akridin oranžem, z mi-kroskopiranjem v temnem polju ali s fazno kontrastnim mikroskopom (91). Serološke preiskave (IF, ELISA test) za določanje protiteles proti borelijam so sicer na razpolago, vendar niso standardizirane in se uporabljajo, kadar sumimo na lažne rezultate kljub navzkrižnim reakcijam z drugimi spirohetami (92).
PM zdravimo s tetraciklini, penicilinom, eritromicinom ali ceftriaksonom. Pri tretjini bolnikov se v prvih treh urah po uvedbi antibiotičnega zdravljenja pojavi preobčutljivostna (Jarisch-Herxheimerjeva) reakcija, katere patogeneza še ni povsem pojasnjena, poteka pa težje kot pri sifilisu (93-94). Smrtni izid je redek, praviloma pri dojenčkih ali starejših bolnikih (88). Okužba v nosečnosti lahko povzroči prenos preko posteljice ali sproži spontani splav (90).
Erlihioze
Erlihije so gramnegativne obligatno intracelularne bakterije, ki so jih uvrstili v družino rikecij (95). Od leta 1935 je znano, da povzročajo bolezni pri živalih (96). Z opisom prvega bolnika leta 1987 v ZDA so ugotovili, da so erlihije patogene tudi za ljudi (97). Do sedaj je bilo prijavljenih približno 400 bolnikov v ZDA (98). Za človeka so patogene le tri vrste erlihij: Ehrlichia sennetsu, E. chaffeensis in neimenovana granulocitna vrsta er-lihij. Našli so jih v monocitih ali granulocitih v krvi bolnikov, odvisno od vrste erlihij.
Povzročajo neznačilno vročinsko bolezen z levkopenijo, trombocitopenijo in povišanimi jetrnimi encimi (96).
Glede na do sedaj opisane epidemiološke in klinične značilnosti erlihioz v ZDA in Evropi, domnevava, da so okužbe z erlihijami možne tudi pri nas (99).
Virusne bolezni Klopni meningoencefalitis
Klopni meningoencefalitis (KME) je bolezen osrednjega živčevja. Povzročitelj je RNA virus, ki spada v družino Flaviviridae, v rod Flavivirus (100).
Glede na antigenske lastnosti ločimo dva podtipa virusa. V azijskem delu bivše Sovjetske zveze prevladuje daljnovzhodni podtip, ki ga prenaša klop I. persulcatus in povzroča ruski pomladno poletni encefalitis. V centralni in vzhodni Evropi je endemičen evropski ali zahodni podtip, ki povzroča KME in ga prenaša klop I. ricinus (101). Virus je okro-glast, velik 40-50 pm in vsebuje enovijačno RNA. Na zunanje vplive je zelo odporen, občutljiv pa je na vročino, izsušitev in na nekatere kemične snovi. Leta 1953 so virus osamili iz krvi bolnice, kasneje pa tudi iz klopa (102).
KME ima v Evropi več naravnih žarišč, v Sloveniji je endemičen. Obolevajo osebe vseh starosti, pogosteje moški (60%) kot ženske (40%). Epidemiološki rezervoar virusa so mali gozdni sesalci, ptiči, plazilci in klopi iz rodu I. ricinus, ki so tudi glavni prenašalci bolezni. Okužen je približno vsak tisoči klop (103). Človek se okuži najpogosteje preko
klopa, redkeje z uživanjem okuženega in neprekuhanega kozjega mleka. Opisane so tudi laboratorijske okužbe. Po vbodu okuženega klopa se virus po limfni ali krvni poti prenese do celic monocitno makrofagnega sistema, kjer se razmnoži. Po določenem obdobju, ko se zopet pojavi v krvi, potuje v možgansko tkivo in neposredno litično deluje na možganske celice.
Pri veliki večini okuženih z virusom KME poteka bolezen brez kliničnih znakov (104). Pri nekaterih bolnikih se pokaže kot neznačilna vročinska bolezen (le prva faza bolezni). Inkubacija traja 7-14 dni. V prvem obdobju bolezni, tj. v času viremije, imajo bolniki povišano temperaturo, glavobol, splošno slabo počutje, slabost, včasih tudi drisko. Prostemu intervalu, ki traja povprečno 10 dni, sledi drugo obdobje bolezni s pojavom znakov prizadetosti OŽ. Pri dveh tretjinah okuženih bolnikov poteka bolezen s tipičnim dvo-faznim potekom in se pokaže kot meningitis ali meningoencefalitis, redkeje kot menin-goencefalomielitis s spremljajočimi ohlapnimi paralizami (105-107).
V	prvem obdobju bolezni najdemo levkopenijo s trombocitopenijo, likvorski izvid je normalen (108). V drugem obdobju pa bolniki imajo običajno nevtrofilno levkocitozo, v lik-vorju limfocitno pleocitozo.
Diagnozo KME je mogoče ugotoviti pri odraslih bolnikih že po klinični sliki in/ali epidemioloških podatkih, kar pa ne velja pri otrocih (105). V času viremije je možna osamitev virusa iz krvi, urina ali blata bolnika (109). Hitro in zanesljivo metodo za dokaz in tipizacijo virusa KME predstavlja PCR (110). Bolezen lahko potrdimo serološko z RVK s štikratnim porastom titra specifičnih protiteles v dveh vzorcih seruma, vzetih v razmiku 4-6 tednov (105). Novejša metoda je ELISA, ki je hitrejša in občutljivejša in omogoča določitev specifičnih IgM in IgG protiteles v serumu in likvorju (109). Zdravljenje je simptomatsko. Smrtnost znaša 1 %, ohromitve se pojavljajo v 5% (106).
V	Sloveniji so možne sočasne okužbe s Flavivirusom in B. burgdorferi (111). Colorado tick fever
Colorado tick fever (CTF) so prvič opisali v ZDA leta 1850 (112). Letno prijavijo v ZDA 200-300 primerov, predvsem v poletnih mesecih (113). Virus CTF prenašajo klopi Der-macentor. Ugotovili so še najmanj dve antigenski različici virusa v Idahu (Salmon River virus)ter v klopih Ixodesv Franciji in Nemčiji (Eyach virus). Glavni rezervoar virusa CTF so veverice, lahko tudi zajci in srnjad (114).
Celice kostnega mozga, predvsem eritroblasti, so dovzetni za virus. Viremijo so ugotovili v 2. in 3. tednu bolezni, pri 50% bolnikov pa še v 4. tednu (115). Zato so možne tudi okužbe s transfuzijami krvi, ki pa so redke (116).
Inkubacija znaša povprečno 3-4 dni (povprečno 1-14). Polovica bolnikov ima dvofaz-ni potek bolezni podobno kot pri KME. Začetek je nenaden z vročino, hudim glavobolom, fotofobijo in bolečinami v mišicah. Pogosto imajo bolniki hude bolečine v trebuhu, drisko ter bruhajo. Prvi fazi bolezni, ki traja nekaj dni, sledi obdobje okrevanja. Bolniki imajo lahko makularni ali petehialni izpuščaj ali purpuro. Redkeje nastopijo zapleti, kot so meningitis ali encefalitis, krvavitev, znaki DIK-a, perikarditis, orhitis, pljučnica ali hepatitis (112).
V	akutni fazi bolezni so virus CTF osamili iz eritrocitov ali iz likvorja (113). S testom IF ali ELISA dokažemo v serumu specifična protitelesa IgM in IgG (117).
Potek bolezni je praviloma ugoden. Pri bolnikih s hemoragično diatezo priporočajo uporabo ribavirina (118). Zaradi dolgotrajne viremije bolniki ne bi smeli biti darovalci krvi vsaj 6 mesecev po preboleli bolezni (116).
Kongo-krimska hemoragična mrzlica
V	Sloveniji do sedaj še niso zasledili bolnika s Kongo-krimsko hemoragično mrzlico (KKHF). Avšič-Županc in sodelavci (119) so v serumih gozdnih delavcev dokazali specifična protitelesa proti virusu KKHF le v enem primeru.
Virus prenašajo larve in nimfe različnih klopov (najpogosteje iz roda Hyalomma), ki zajedajo predvsem na pticah in malih živalih. Odrasli klopi prenašajo virus na ovce, koze, govedo in ljudi (120). Okužimo se lahko tudi s krvjo bolnika.
Kakor pri drugih hemoragičnih mrzlicah imajo bolniki vročino in so nagnjeni h krvavitvam. Patogeneza KKHF ni popolnoma pojasnjena. Virus se razmnožuje v celicah retikuloen-dotelijskega sistema. Nastane okvara žilnega endotelija, poveča se propustnost kapilar, nastanejo krvavitve v različne organe, znaki DIK-a in šoka. Prisotni so klinični znaki prizadetosti jeter, ledvic in OŽ (121).
V	akutni fazi so virus osamili na tkivni kulturi ali z vnašanjem kužnin v poskusno miško v zato posebej opremljenih laboratorijih. Specifična protitelesa IgM so v serumu prisotna od 5. do 14. dneva bolezni (122).
Po navodilih Centra za nadzor bolezni (CDC) je potrebna stroga osamitev bolnika s KKHF in pazljivost pri delu s kužninami (123). Možne so bolnišnične okužbe, posebno če bolniki hudo krvavijo (121).
Zdravljenje je simptomatsko. Smrtnost je od 20 do 50%. Poročajo o uspešnem zdravljenju bolnikov z ribavirinom (124).
Klopi prenašajo še virusa hemoragične mrzlice Omsk in bolezni kiasanurskega gozda, ki sta omejeni na določeno področje. Obe bolezni imata zelo ugoden klinični potek (125).
Okužba z virusom Bhanja
Virus Bhanja (BH) je bil prvič osamljen iz klopov Haemaphysalis punctata v srednji Italiji (126). Ugotovili so visoko pogostnost protiteles v serumih koz in ovac (od 30 do 87%), medtem ko je bila pri ljudeh prekuženost nizka.
Vesenjak Hirjan in sodelavci (127) so leta 1975 opisali prvo osamitev virusa BH iz klopa H. punctata na otoku Braču. Dokazan je bil tudi primer okužbe pri bolniku z menin-goencefalitisom in kvadriparezo (128).
V	Sloveniji je prekuženost z virusom BH pri gozdnih delavcih 0,9% (120). Najvišjo stopnjo prekuženosti (9%) so zasledili na področju Kočevja.
Zdravljenje je simptomatsko.
Okužbe s praživalmi
Babezioza
Prvo okužbo pri bolniku je opisal Skrabalo leta 1957 na Hrvaškem (129). Babezia je pra-žival, velika 1-5 jm, ovalne ali okrogle oblike, ki se nahaja ob robu eritrocita (130). Zato so jo pogosto zamenjali s plazmodijem malarije falciparum. Znanih je več kot 70 vrst. Le posamezne vrste babezij kot so B. microti, B. divergens in B. bovis so patogene za ljudi (131). Pred kratkim so v ZDA odkrili novo vrsto babezije, ki so jo označili kot WA1 (132).
V	ZDA babezije z glodalcev na ljudi prenaša klop I. scapularis, v Evropi pa z goveda I. ricinus (133). Obe vrsti klopov prenašata tudi B. burgdorferi(134). Naravni rezervoar so glodalci in bele miši, na katerih se hrani larva klopa (135). Možne so okužbe s transfuzijami trombocitne plazme in zmrznjenih eritrocitov (136).
V	ZDA je bilo prijavljenih več sto primerov okužbe z B. microti pri zdravih ljudeh (132). Mislijo, da je število bolnikov večje. Nasprotno se v Evropi pogosteje okužijo bolniki, ki so jim zaradi različnih vzrokov odstranili vranico (137).
Pri vbodu klop s slino izloča sporozoite, ki pridejo v kri gostitelja in vstopijo v eritrocite.
V	eritrocitu nastanejo trofozoiti, ki se nespolno delijo v dva ali štiri merozoite (hčerinske celice). Odrasel parazit izstopi iz eritrocita in poškoduje njegovo membrano. Nastane hemoliza (130).
Babezioza je vročinska bolezen, ki traja nekaj dni. Inkubacija znaša od 1 do 3 tednov. Bolniki so utrujeni, imajo hud glavobol, slabost in bruhajo. Imajo temno barvo seča. Lahko so povečana jetra in vranica, nikoli pa bezgavke. Redkejši zaplet bolezni je dihalna stiska (138). Bolniki imajo pospešeno sedimentacijo, normalno ali znižano število levkocitov, trombocitopenijo, hemolitično anemijo in retikulocitozo (139).
Diagnozo potrdimo z najdbo zajedalca v razmazu krvi, barvanem po Giemsi ali Wrigh-tu, ali v gosti kaplji, podobno kot pri malariji (130). Od plazmodijev se babezije ločijo po tem, da nimajo pigmenta (hemozoina) in da imajo večji prstani centralno vakuolo. Me-rozoiti so lahko v tetradah (Maltese cross). Serološko dokažemo okužbo s testom IF (značilen je titer, večji od 1: 64) (140).
Pogoste so asimptomatske okužbe (149). Večina bolnikov ozdravi spontano. Težje oblike babezioze, predvsem pri imunsko oslabljenih bolnikih, zdravijo s kombinacijo klin-damicina in kinina (141). Po končanem zdravljenju imajo lahko bolniki tedne in mesece subfebrilno temperaturo in utrujenost.
Smrtni primeri so pogosti pri starejših splenektomiranih bolnikih (v Evropi 77%) in okuženih s HIV (137).
V	ZDA niso redke sočasne okužbe z B. burgdorferi (20%) (142). Ohromelost po vbodu klopa (tick paralysis)
Znano je, da najmanj 5 vrst klopov lahko povzroča ohromelost pri ljudeh, veliko večje število pa pri živalih. V ZDA so ugotovili, da klopi, kot so D. andersoni in D. variabilis ter A. ame-
ricanum in A. maculatum izločajo nevrotoksin, ki povzroča ohromelost (143). Posebno težko obliko ohromelosti naj bi povzročal nevrotoksin I. holocyclusa v Avstraliji (144).
Oplojene klopove samice tvorijo v žlezah slinavkah nevrotoksin, ki naj bi zaviral sproščanje acetilholina na motoričnih ploščicah ali zmanjšal hitrost prevajanja dražljajev po motoričnih vlaknih (145). Patogeneza ohromelosti po vbodu klopa ni popolnoma jasna.
Klinični znaki se pokažejo 2-7 dni po vbodu klopa, ki mora na koži ostati prisesan. Ohromelost prizadene simetrično spodnji okončini in se razširi v nekaj urah na trup, zgornji okončini in glavo. Zaradi ohromitve dihalnih mišic nastopi dihalna stiska (143). Bolniki nimajo senzibilitetnih motenj. Lahko nastopi tudi akutna ataksija brez prizadetosti mišic (146). Po odstranitvi klopa simptomi hitro minejo, redkeje trajajo nekaj mesecev. Smrtnost je 10-12% (143).
Preprečevanje bolezni, ki jih prenašajo klopi
V poštev pridejo nespecifični ukrepi, s kateremi lahko zmanjšamo možnost okužbe:
-	Zaščita pred vbodom klopa: z uporabo zaščitne obleke in repelentov preprečimo ali otežkočimo klopu, da se prisesa. Pomembno je, da prisesanega klopa čim prej odstranimo. Po vrnitvi iz narave je treba skrbno pregledati telo, oblačila in predmete, ki so bili izpostavljeni.
-	Preprečevanje alimentarne okužbe: s pravilno toplotno obdelavo mleka in mlečnih izdelkov preprečimo širjenje KME (104).
-	Pasivna imunizacija: za preprečevanje okužbe z virusom KME imamo na razpolago hiperimune globuline gama. Uporabimo jih lahko 24 ur pred izpostavitvijo ali do 48 ur po izpostavitvi. Odmerek je odvisen od časa, ki je pretekel od vboda klopa, ter od telesne teže prizadete osebe (147). Pri ohromitvi po vbodu klopa I. holocyclus se uspešno uporablja hiperimuni serum (143).
-	Aktivna imunizacija: cepivo iz inaktiviranega virusa KME je varno in učinkovito (147). V Sloveniji je obvezno cepljenje za določene skupine prebivalcev, ki so pri svojem delu ali praktičnih vajah izpostavljeni okužbi (148).
Na razpolago je še cepivo za zaščito laboratorijskih delavcev pred okužbo s F. tularen-sis(149) in cepivo proti vročici Q, ki se uporablja le v Avstraliji za zaščito delavcev v klavnicah ter v Rusiji in na Slovaškem pri laboratorijskih delavcih (27).
Zaključek
S tem prispevkom želiva opozoriti na neznačilne vročinske bolezni z izpuščajem ali brez njega, ki se pojavljajo pri bolnikih od pozne pomladi do zgodnje jeseni, ko je aktivnost klopov največja. Vbodi klopov pri nas niso nikakršna redkost, kar pa ne pomeni, da bi se morali odreči prijetnim sprehodom po gozdu.
Dokazano je, da je Slovenija endemsko področje za klopni meningoencefalitis in Lymsko boreliozo (3, 104). Pri bolnikih z neznačilno vročinsko boleznijo, ki navajajo vbod klopa, moramo pomisliti tudi na katero izmed drugih bolezni, opisanih v članku.
Literatura
1.	Youmans GP. Zoonoses. In: Youmans GP, Paterson PY, Sommers HM, eds. The biologic and clinical basis of infectious diseases. Philadelphia: Company, 1985: 717-28.
2.	Spach DH, Liles WC, Campbell GL, Quick RE, Anderson DE, Fritsche TR. Tick-borne diseases in the United States. N Engl J Med 1993; 329: 936-45.
3.	Strle F. Lymska borelioza. Med Razgl 1990; 29: 197-220.
4.	Black WC, Piesman J. Phylogeny of hard-and soft-tick taxa (Acari: Ixodida) based on mitochondrial 16S rDNA sequences. Proc Natl Acad Sci USA 1994; 91: 10034-8.
5.	Tovornik D. The significance of birds (Aves) as the host and disseminators of ixodid ticks in Slovenia (Yugoslavia). Biol Vestn 1989; 37: 83-96.
6.	Tovornik D. Red squirrels (Sciurus vulgaris Linne, 1758) and fat dormice (Glis glis Linne, 1758) as hosts of ixodid ticks in Slovenia (Yugoslavia). Biol Vestn 1989; 37: 97-105.
7.	Tovornik D. The significance of the Roe-deer (Capreolus capreolus Linne, 1758) kot gostiteljice in di-seminatorice iksodidnih klopov v SR Sloveniji (Jugoslaviji). Biol Vestn 1988; 36: 85-94.
8.	Tovornik D. Podatki o klopih (Acarine, Ixodidae) slovenskega primorja. Zdrav Vestn 1961; 9—10: 213-8.
9.	Eigelsbach HT, McGann VG. Gram-negative aerobic cocci. In: Krieg NR, Holt JG, eds. Bergey's manual of systemic bacteriology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1984: 394-9.
10.	Hollis DG, Weaver RE, Steigerwalt AG et al. Francisella philomiragia comb. nov. (formely Yersinia phi-lomiragia) and Francisella tularensis biogroup novocida (formely Francisella novocida) associated with human disease. J Clin Microbiol 1989; 27: 1601-8.
11.	Taylor JP, Istre GR, McChesney TC et al. Epidemiologic characteristics of human tularemia in the southwest-central states, 1981-1987. Am J Epidemiol 1991; 133: 1032-8.
12.	Quan SF, McManus AG, Von Fintel H. Infectivity of tularemia applied to intact skin and ingested drinking water. Science 1956; 123: 942-3.
13.	Centers for disease control and prevention. Summary of notifiable diseases. United States. MMWR 1990-1991; 123: 942-3.
14.	Epidemiološko spremljanje nalezljivih bolezni v SR Sloveniji. Ljubljana: Univerzitetni zavod za zdravstveno in socialno varstvo, 1993: 22-3.
15.	Evans ME, Gregory DW, Schaffner W et al. Tularemia: A 30-year experience with 88 cases. Medicine 1985; 64: 251-69.
16.	Ohara Y, Sato T, Fujita H et al. Clinical manifestations of tularemia in Japan - analysis of 1355 cases observed between 1924 and 1987. Infection 1991; 19: 14-7.
17.	Marcus DM, Frederik AR, Hodges T, Allan JD, Albert DM. Typhoidal tularemia. Arch Ophthalmol 1990; 108: 118-9.
18.	Provenza JM, Klotz SA, Penn RL. Isolation of Francisella tularensis from blood. J Clin Microbiol 1986; 24: 453-5.
19.	Sato T, Fujita H, Ohara Y et al. Microagglutination test for early and specific serodiagnosis of tularemia. J Clin Microbiol 1990; 28: 2372-4.
20.	Enderlin G, Morales L, Jacobs RF, Cross JT. Streptomycin and alternative agents for the treatment of tularemia: Review of the literature. Clin Infect Dis 1994; 19: 42-7.
21.	Hutton JP, Everett ED. Response of tularemic meningitis to antimicrobial therapy. South Med J 1985; 78: 189-90.
22.	Koskela P, Salminen A. Humoral immuninity against Francisella tularensis after natural infection. J Clin Microbiol 1985; 22: 973-9.
23.	Wilson ME. Rickettsiae disease. Curr Opin Infect Dis 1994; 7: 564-9.
24.	Editorials. Bitten, hot, and mostly spotty. Lancet 1991; 337: 143-4.
25.	Roux V, Raoult D. Phylogenetic analysis of the genus Rickettsia by 16S rDNA seguencing. Res Micro-biol 1995; 146: 385-96.
26.	Weiss E. The biology of the rickettsia. Annu Rev Microbiol 1982; 32: 345.
27.	Saah AJ. Rickettsiosis. In: Mandell GL, Douglas RG, Bennet JE, eds. Principles and practice of infectious diseases. New York: Churchill Livingstone, 1995: 1719-27.
28.	Kelly P, Matthewman L. Beati L et al. African tick-bite fever: a new spotted fever group rickettsiosis under an old name. Lancet 1992; 340: 982-3.
29.	Manor E, Ighbarieh J, Sarov B et al. Human and tick spotted fever group rickettsia isolates from Israel: a genotypic analysis. J Clin Microbiol 1992; 30: 2653-6.
30.	Yu X, Jin Y, Fan M, Xu G, Liu Q, Raoult D. Genotypic and antigenic indentification of two new strains of spotted fever group rickettsiae isolated from China. J Clin Microbiol 1993; 31: 83-8.
31.	Uchida T, Uchiyama T, Kumano K, Walker DH. Rickettsia japonica sp. nov., the etiological agent of spotted fever group rickettsiosis in Japan. Int J Syst Bacteriol 1992; 42: 303-5.
32.	Baird RW, Lloyd M, Stenos J, Ross BC, Stewart RS, Dwyer B. Characterization and comparison of Australian human spotted fever group rickettsiae. J Clin Microbiol 1992; 30: 2896-902.
33.	Walker DH, Mattern WD. Rickettsial vasculitis. Am Hearth J1980; 100: 896-906.
34.	Anon. Laboratory diagnosis of rickettsial diseases (news and activities). WHO Bulletin 1988; 66:403-4.
35.	Kaplan JE, Schonberger LB. The sensitivity of various serologic tests in the diagnosis of Rocky Mountain spotted fever. Am J Trop Med Hyg 1986; 35: 840-4.
36.	Raoult D, de Mico C, Gallais H, Toga M. Laboratory diagnosis of Mediterranean spotted fever by im-munofluorescent demonstration of Rickettsia conorii in cutaneous lesions. J Infect Dis 1984; 150:145-8.
37.	Carl M, Tibbs CW, Dobson ME, Paparello S, Dasch GA. Diagnosis of acute typhus infections using the polymerase chain reaction. J Infect Dis 1990; 161: 791-3.
38.	Beati L, Finidori JP, Gilot B, Raoult D. Comparison of serologic typing, sodium dodecyl sulfate-polya-crylamide gel electrophoresis protein analysis, and genetic restriction fragment length polymorphism analysis for indentification of rickettsiae: characterization of two new rickettsial strains. J Clin Micro-biol 1992; 30: 1922-30.
39.	Walker DH. Rocky Mountain spotted fever: A seasonal alert. Clin Infect Dis 1995; 20: 1111-7.
40.	Burgdorfer W, Lackman D. Indentification of Rickettsia rickettsii in the wood tick, Dermacentor ander-soni, by means of fluorescent antibody. J Infect Dis 1960; 107: 241.
41.	Kirk JL, Fine DP, Sexton DJ, Muchmore HG. Rocky Mountain spotted fever: a clinical review based on 48 confirmed cases, 1943-1986. Medicine 1990; 69: 35-45.
42.	Johnson JE, Kadull PJ. Rocky Mountain spotted fever acquired in a laboratory. NEngl J Med 1967; 227:842-6.
43.	Donohue JF. Lower respiratory tract involvement in Rocky Mountain spotted fever. Arch Intern Med 1980; 140: 223-7.
44.	Walker DH, Mattern WD. Acute renal failure in Rocky Mountain spotted fever. Arch Intern Med 1979; 139: 443-8.
45.	Feltes TF, Wilcox WD, Feldman WE et al. M-mode echocardiographic abnormalities in Rocky Mountain spotted fever. South Med J1984; 787: 1136-8.
46.	Silpapojakul K, Ukkachoke C, Krisanapan S, Silpapojakul K. Rickettsial meningitis and encephalitis. Arch Intern Med 1991; 151: 1753-7.
47.	Walker DH, Cain BG, Olmstead PM. Laboratory diagnosis of Rocky Mountain spotted fever by immu-nofluorescent demonstration of Rickettsia rickettsii in cutaneous lesions. AJCP 1978; 69: 619-24.
48.	Kirkland KB, Wilkinson WE, Sexton DJ. Therapeutic delay and mortality in cases of Rocky Mountain spotted fever. Clin Infect Dis 1995; 20: 1118-21.
49.	Wisseman CL, Ordonez SV. Actions of antibiotics on Rickettsia rickettsii. J Infect Dis 1986; 153: 626-8.
50.	Walker Dh, Hawkins HL, Hudson P. Fulminant Rocky Mountainspotted fever. Its pathologic characteristics associated with glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. Arch Pathol Lab Med 1983; 107:121-5.
51.	Punda V, Milas I, Bradaric N, Kačic A, Kismanovic Z. Mediteranska pjegava groznica u Jugoslaviji. Lije~ Vjesn 1984; 106: 286-8.
52.	Novakovič S, Avsič-Županc T, Hren-Vencelj H. Sredozemska vročica v Sloveniji. Zdrav Vestn 1990; 59: 509-11.
53.	Radulovič S, Walker DH, Weiss K, Dzelalija B, Morovič M. Prevalence of antibodies to spotted fever group rickettsiae along the eastern coast of the Adriatic sea. J Clin Microbiol 1993; 31: 2225-7.
54.	Boris Dželalija, Morovič M, Stankovič S, Vukič L, Dobec M, Dujella J. Klinični spektar rikecioze na zadarskom področju. Lije~ Vjesn 1990; 112: 102-5.
55.	Font-Creus B, Bella-Cueto F, Espejo-Arenas E et al. Mediterranean spotted fever: a cooperative study of 227 cases. Rev Infect Dis 1985; 7: 635-42.
56.	Mansueto S, Tringali G. Subclinical infections with Boutonneuse fever in western Sicily. J Infect Dis 1985; 152: 651.
57.	De Micco C, Raoult D, Toga M. Diagnosis of Mediterranean spotted fever by using an immunofluorescence technique. J Infect Dis 1986; 153: 136-8.
58.	Mansueto S, Vitale G, Bentivegna M, Trigali G, Di Leo R. Persistence of antibodies to Rickettsia co-norii after an acute attack of boutonneuse fever. J Infect Dis 1985; 151: 377.
59.	Raoult D, Zuchelli P, Weiller J et al. Incidence, clinical observations and risk factors in the severe form of Mediterranean spotted fever among patients admitted to hospital in Marseilles 1983-1984. J Infect 1986; 12: 111-6.
60.	Raoult D. Host factors in the severity of Q fever. Ann NY Acad Sci 1990; 590: 33-8.
61.	McCaul TF, Williams JC. Development cycle of Coxiella burnetii: structure and morphogenesis of vegetative and sporogenic differentiations. J Bacteriol 1981; 147: 1063-76.
62.	Dupont HT, Raoult D, Brouqui P et al. Epidemiologic features and clinical presentation of acute Q fever in hospitalized patients: 323 French cases. Am J Med 1992; 93: 427-34.
63.	Johnson JE II, Kadull PJ. Laboratory acquired Q fever. A report of fifty cases. Am J Med 1966; 41:391-403.
64.	Raoult D, Marrie TJ. Q fever. Clin Infect Dis 1995; 20: 489-96.
65.	Marrie TJ. Coxiella burnetii (Q fever) pneumonia. Clin Infect Dis 1995; 21: Suppl 3: 253-64.
66.	Hofmann CER, Heaton JW. Q fever hepatitis. Clinical manifestations and pathological findings. Gastroen-terology 1982; 83: 474-9.
67.	Ferrante MA, Dolan MJ. Q fever meningoencephalitis in a soldier returning from the persian gulf war. Clin Infect Dis 1993; 16: 489-96.
68.	Brouqui P, Tissot H, Drancourt M et al. Chronic Q fever. Ninety-two cases from France, including 27 cases without endocarditis. Arch Intern Med 1993; 153: 642-8.
69.	Palmer SR, Young SE. Q-fever endocarditis in England and Wales 1975-1981. Lancet 1982; 2:1448-9.
70.	Raoult D, Brouqui B, Marchou B, Gastaut JA. Acute and chronic Q fever in patients with cancer. Clin Infect Dis 1992; 14: 127-30.
71.	Waag D, Chulay J, Marrie T, England M, Williams J. Validation of an enzyme immunoassay for sero-diagnosis of acute Q fever. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995; 14: 421-7.
72.	Raoult D. Treatment of Q fever. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37: 1733-6.
73.	Raoult D, Bres P, Drancourt M, Vestris G. In vitro susceptibilities of Coxiella burnetii, Rickettsia ric-kettsii, and Rickettsia conorii to the fluoroquinolone sparfloxacin. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35: 88-91.
74.	Burgdorfer W, Barbour AG, Hayes SF, Benach JL, Grunwaldt E, Davis JP. Lyme disease - a tick borne spirochetosis? Science 1992; 216: 1317-9.
75.	Stanek G, Satz N, Strle F, Wilske B. Epidemiology of Lyme borreliosis. In: Weber K, Burgdorfer W eds. Aspects of Lyme borreliosis. New York: Springer-Verlag, 1993: 358-70.
76.	Steere AC. Lyme disease. N Engl J Med 1989; 321: 586-96.
77.	Baranton G, Postic D, Saint Girons et al. Delineation of Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia ga-rinii sp. nov., and group VS641 associated with Lyme borreliosis. Int J Syst Bacteriol 1992; 42:378-83.
78.	Strle F, Cheng Y, Nelson JA, Picken MM, Bouseman JK, Picken RN. Infection rate of Ixodes ricinus ticks with Borrelia afzelii, Borrelia garinii, and Borrelia burgdorferi sensu stricto in Slovenia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995; 14: 994-1001.
79.	Strle F, Pejovnik-Pustinek A, Stanek G, Pleterski D, Rakar R. Lyme borreliosis in Slovenia in 1986. In: Sta-nek G, Kristoferitsch W, Pletschette M, Barbour AG, Flamm F, eds. Lyme borreliosis II. Stuttgart: Gustav Fischer, 1989: 50-4.
80.	Strle F, Maraspin-Carman V, Lotrič-Furlan S, Ružic-Sabljic E, Pleterski-Rigler D, Cimperman J. Epidemiološke značilnosti lymske borelioze v Sloveniji. Zdrav Vestn 1995; 64: 86-91.
81.	Gern L, Burgdorfer W, Aeschlimann A, Krampitz HE. The ecology of Lyme borreliosis in Europe. In: Weber K, Burgdorfer W, eds. Aspects of Lyme borreliosis. New York: Springer-Verlag, 1993: 59-69.
82.	Matuschka FR, Spielman A. Risk of infection from and treatment of tick bite. Lancet 1993; 342: 529-30.
83.	Strle F. Kakšna je možnost, da po vbodu klopa dobimo lymsko boreliozo? Zdrav Vestn 1991; 60: 140.
84.	Ružic-Sabljic E. Vrednotenje imunofluorescenčnega testa za dokazovanje lymske borelioze. Zdrav Vestn 1995; 64: 63-7.
85.	Sigal LH. Current recommendations for the treatment of Lyme disease. Drugs 1992; 43: 683-99.
86.	Maraspin V, Cimperman J, Lotrič-Furlan S, Pleterski-Rigler D, Strle F. Treatment of erythema migrans in pregnancy. Clin Infect Dis 1996; 22: 788-93.
87.	Barbour AG. Antigenic variation of a relapsing fever Borrelia species. Annu Rev Microbiol 1990; 44: 155-71.
88.	Burgdorfer W. The epidemiology of relapsing fevers. In: Johnson RC, ed. The biology of parasitic spirochetes. New York: Academy Press, 1976: 191.
89.	Southern PM Jr, Sanford JP. Relapsing fever: a clinical and microbiological review. Medicine 1969; 48: 129-49.
90.	Horton JM, Blaser MJ. The spectrum of relapsing fever in the Rocky Mountains. Arch Intern Med 1985; 145: 871-5.
91.	Sciotto CG, Lauer BA, White WL et al. Detection of Borrelia in acridine orange-stained blood smears by fluorescence microscopy. Arch Pathol Lab Med 1983; 107: 384-6.
92.	Johnson WD. Borrelia species (relapsing fever). In: Mandell GL, Douglas RG, Bennet JE, eds. Principles and practise of infectious diseases. New York: Churchill Livingstone, 1995: 2141-3.
93.	Butler T. Relapsing fever: new lessons about antibiotic action. Ann Intern Med 1985; 145: 871-5.
94.	Nassif X, Dupont B, Fleury J, Lapresle C. Ceftriaxone in relapsing fever. Lancet 1988; 2: 394.
95.	Rikihisa Y. The tribe Ehrlichieae and ehrlichial diseases. J Infect Dis 1990; 161: 609-17.
96.	Donatien A, Lestoquard F. Existence en Algerie D'une Rickettsia du chien. Bull Soc Pathol Exot 1935; 28: 418-9.
97.	Maeda K, Markowitz N, Hawley RC, Ristic M, Cox D, McDade JE. Human infection with ehrlichia canis, a leukocytic rickettsia. N Engl J Med 1987; 316: 853-6.
98.	Dumler JS, Bakken JS. Ehrlichial diseases of humans: emerging tick-borne infections. Clin Infect Dis 1995; 20: 1102-10.
99.	Lotric-Furlan S, Vidmar L. Humana erlihioza. Zdrav Vestn 1996; 65: 127-30.
100.	Gresikova M, Calisher CH. Tick-borne encephalitis. In: Monath TP, ed. The arboviruses: epidemiology and ecology. Boca Raton: CRC Pr, 1989: 177-202.
101.	Holzmann H, Vorobyova MS, Ladyzhenskaya IP et al. Molecular epidemiology of tick-borne encephalitis virus: cross-protection between European and far eastern subtypes. Vaccine 1992; 10: 345-9.
102.	Likar M, Kmet J. Virus meningo-encephalitis in Slovenia. 4. Isolation of the virus from the ticks Ixo-des ricinus. Bull World Health Organ 1956; 15: 275.
103.	Tovornik D. Ekosistemi arbovirusnih infekcij v Sloveniji in nekaterih drugih predelih Jugoslavije. Ljubljana: Razprave SAZU, 1970; 14: 1-81.
104.	Likar M, Mozetič M. Neopazne infekcije z virusom centralno evropskega encefalitisa v endemskem žarišču. Zdrav Vestn 1962; 31: 11-2.
105.	Lešničar J. Klopni meningoencefalitis. In: Lešničar J, Strle F, eds. Klopni meningoencefalitis, lymska borelioza. Celje, 1992: 3-73.
106.	Pikelj F, Tomažič J, Matičič M, Sočan M, Muzlovič I. Težke oblike klopnega meningoencefalitisa v Sloveniji. Zdrav Vestn 1993; 62: 283-5.
107.	Kraigher A, Avšič-Zupanc T, Kovačevič M, Matjašič M, Matičič M. Tick-borne encephalitis in Slovenia. Ellipse 1991; 29: 462-3.
108.	Lotrič-Furlan S, Strle F. Thrombocytopenia - a common finding in the initial phase of tick-borne encephalitis. Infection 1995; 23: 203-6.
109.	Avšič-Zupanc T, Poljak M. Uporaba metod molekularne virologije pri raziskovanju etiologije klopnega meningoencefalitisa. In: Klopni meningoencefalitis. Dobrna: Infektološka sekcija SZD, 1993: 61-6.
110.	Persing DH. Diagnostic molecular microbiology. Diagn Microbiol Infect Dis 1993; 16: 159-63.
111.	Cimperman J, Strle F, Maraspin-Čarman V, Lotrič-Furlan S, Ružic-Sabljic E, Avšič-Zupanc T. Coco-mitant infection with tick-borne encephalitis virus and Borrelia burgdorferi. Acta Dermatologica A.P.A. 1994; 3: 121-5.
112.	Emmons RW. An overview of Colorado tick fever. Prog Clin Biol Res 1985; 178: 47-52.
113.	Monath TP. Colorado tick fever. In: Mandell GL, Douglas RG, Bennet JE, eds. Principles and practice of infectious diseases. New York: Churchill, 1995: 1446-7.
114.	Goodpasture HC, Poland JD, Francy DB, Bowen GS, Horn KA. Colorado tick fever: clinical, epidemiologic, and laboratory aspects of 228 cases in Colorado in 1973-1974. Ann Intern Med 1978; 88:303-10.
115.	Hughes LE, Casper EA, Clifford CM. Persistence of Colorado tick fever virus in red blood cells. Am J Trop Med Hyg 1974; 23: 530-2.
116.	Randall WH, Simmons J, Casper EA, Philip RN. Transmision of Colorado tick fever virus by blood transfusion-Montana. MMWR 1975; 24: 422-7.
117.	Calisher CH, Poland JD, Calisher SB, Warmoth LA. Diagnosis of Colorado tick fever virus infection by enzyme immunoassays for immunoglobulin M and G antibodies. J Clin Microbiol 1985; 22: 84-9.
118.	Smee DF, Sidwell RW, Clark SM et al. Inhibition of bluetongue and Colorado tick fever orbiviruses by selected antiviral substances. Antimicrob Agents Chemother 1981; 20: 533.
119.	Avsic-Zupanc T, Petrovec M, Jelovsek M, Strle F. Medicinsko pomembni arbovirusi v Sloveniji. Zdrav Vestn 1995; 64: 111-159.
120.	Hoogstraal H. The epidemiology of tick-borne Crimean Congo hemorrhagic fever in Asia, Europe and Africa. J Med Entomol 1979; 15: 307-417.
121.	Burney MI, Ghafoor A, Saleen M et al. Nosocomial outbreak of viral hemorrhagic fever - Congo virus in Pakistan, january 1976. Am J Trop Med Hyg 1980; 29: 941.
122.	Saluzzo JF, LeGuenno B. Rapid diagnosis of human Crimean-congo hemorrhagic fever and detection of the virus in naturally infected ticks. J Clin Microbiol 1987; 25: 922.
123.	Centers for disease control and prevention. Hantavirus infection-southwestern United States: Interim recommendations for risk reduction. MMWR 1993; RR—11: 1-12.
124.	Peters CJ, Reynolds JA, Slone TW et al. Prophylaxis of Rift Valley fever with antiviral drugs, immune serum, an interferon inducer, and a macrophage activator. Antiviral Res 1986; 6: 285.
125.	Tesh RB. Arboviruses of central Asia and the Soviet Union. In: Feigin RD, Cherry JD, eds. Textbook of pediatric infectious diseases. Philadelphia: Saunders, 1992: 1495-502.
126.	Verani P, Balducci M, Lopes MC. Isolation of Bhanja virus from Haemaphysalis ticks in Italy. Am J Trop Med Hyg 1970; 19: 103-5.
127.	Vesenjak-Hirjan J, Punda-Polic V, Dobec M. Geographical distribution of arboviruses in Yugoslavia. Journal of hygiene, epidemiology, microbiology and immunology 1991; 35: 129-40.
128.	Vesenjak-Hirjan J, Calisher CH, Beus I, Marton E. First natural human Bhanja virus infection. In: Ve-senjak-Hirjan J, Porterfield JS, Arslanagic J eds. Arboviruses in the Mediterranean Countries. Stuttgart - New York: Gustav Fisher Verlag, 1980: 297-301.
129.	Skrabalo Z, Deanovic Z. Piroplasmosis in man: report on a case. Doc Med Geogr Trop 1957; 9:11-6.
130.	Healy GR, Ruebush TK. Morphology of Babesia microti in human blood smears. Am J Clin Pathol 1980; 73: 107-9.
131.	Allsopp MT, Cavalier-Smith T, De Wall DT, Allsopp BA. Phylogeny and evolution of the piroplasms. Parasitology 1994; 108: 147-52.
132.	Quick RE, Herwaldt BL, Thomford JW et al. Babesiosis in Washington State: A new species of babe-sia? Ann Intern Med 1993; 119: 284-90.
133.	Oliveira MR, Kreier JP. Transmission of Babesia microti using various species of ticks as vectors. JPa-rasitol 1979; 65: 816-7.
134.	Piesman J, Mather TN, Telford SR III, Spielman A. Concurent Borrelia burgdorferi and Babesia mi-croti infection in nymphal Ixodes dammini. J Clin Microbiol 1986; 24: 446-7.
135.	Meldrum SC, Birkhead GS, White DJ, Benach JL, Morse DL. Human babesiosis in New York State: an epidemiological description of 136 cases. Clin Infect Dis 1992; 15: 1019-23.
136.	Carnham PCC. Human babesiosis: European aspects. Trans R Soc Trop Med Hyg 1980; 74: 153-5.
137.	Mintz ED, Anderson JF, Cable RG, Hadler JL. Transfusion-transmitted babesiosis: a case report from a new endemic area. Transfusion 1991; 31: 365-8.
138.	Benach JL, Habicht GS. Clinical characteristics of human babesiosis. J Infect Dis 1981; 144: 481.
139.	Ruebush TK ll, Juranek DD, Chisholm ES, Snow PC, Healy GR, Sulzer AJ. Human babesiosis on Nantucket Island: evidence for self-limited and subclinical infections. N Engl J Med 1977; 297: 825-7.
140.	Krause PJ, Telford SR III, Ryan R et al. Diagnosis of babesiosis: evaluation of a serologic test for the detection of Babesia microti antibody. J Infect Dis 1994; 169: 923-6.
141.	Center for disease control and prevention. Clindamicyn and quinine treatment for Babesia microti infections. MMWR 1983; 32: 65-71.
142.	Benach JL, Coleman JL, Habicht S, MacDonald A, Grunwaldt E, Giron JA. Serological evidence for simultaneous occurrences of Lyme disease and babesiosis. J Infect Dis 1985; 152: 473-7.
143.	Kincaid JC. Tick bite paralysis. Semin Neurol 1990; 10: 32-4.
144.	Kaire GH. Isolation of tick paralysis toxin from Ixodes holocyclus. Toxicon 1966; 4: 91-7.
145.	Gothe R, Kunze K, Hoogstral H. The mechanisms of pathogenicity in the tick paralyses. J Med Ento-mol 1979; 16: 357-69.
146.	Lagos JC, Thies RE. Tick paralysis without muscle weakness. Arch Neurol 1969; 21: 471-4.
147.	Tick-borne encephalitis (TBE) and its immunoprophylaxis. Wien: Immuno AG production division: Österreichisches institut fur Haemoderivate Ges., 1991: 38-48.
148.	Program imunoprofilakse in kemoprofilakse za leto 1996. Uradni list Republike Slovenije 1996; 1: 29-30.
149.	Waag DM, Galloway A, Sandstrom G et al. Cell-mediated and human immune responses induced by scarification vaccination of human volunteers with a new lot of the live vaccine strain of Francisella tularensis. J Clin Microbiol 1992; 30: 2256-64.
Prispelo 7. 5.1996