Akutni gastroenterokolitis, povzročen s Salmonella-o Chester 207 Klinični primer id 2292 1 Oddelek za interno medicino, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Slovenj Gradec 2 Oddelek za pediatrijo, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec , Slovenj Gradec 3 Območna enota Ravne na Koroškem, Nacionalni inštitut za javno zdravje, Ravne na Koroškem Korespondenca/ Correspondence: Tajda Keber, e: tajda.keber@gmail. com Ključne besede: Salmonella Chester; želve; gastroenterokolitis; gastroenteritis Key words: Salmonella Chester; turtles; gastroenterocolitis; gastroenteritis Citirajte kot/Cite as: Zdrav Vestn. 2017; 86:207–11. prispelo: 23. 10. 2016 Sprejeto: 9. 2. 2017 metabolne in hormonske motnjeZdrav Vestn | maj – junij 2017 | letnik 86Klinični primer Akutni gastroenterokolitis, povzročen s Salmonella-o Chester Acute gastroenterocolitis caused by Salmonella Chester Tajda Keber,1 eta mijoč,2 neda Hudopisk,3 marjana Simetinger,3 Klemen mojškerc1 Izvleček Želve so pogosti hišni ljubljenčki in znan rezervoar okužb s salmonelami. V literaturi se opisuje pred- vsem prenos okužb z uživanjem slabo toplotno obdelanega želvjega mesa, obstajajo pa tudi posame- zni opisi prenosa okužbe z želve kot hišnega ljubljenčka in vode, v kateri so bivale želve. V našem prispevku predstavljamo primera dveh bolnic, hospitaliziranih zaradi akutnega gastroenterokolitisa ob okužbi s Salmonella-o Chester, preneseno iz vode, v kateri sta bivali želvi rumenovratki, in epide- miološko poročilo o dogodkih, povezanih z okužbo. Abstract Turtles are common as pets and represent a known reservoir for salmonellosis. There are few epi- demic outbreaks of salmonellosis linked to ingestion of undercooked turtle meat described in the lit- erature. A few cases of pet turtle borne infection and infection due to aquarium water contamination have been described. We present cases of two female patients hospitalized due to acute gastroentero- colitis caused by Salmonella Chester and the epidemiological report of events related to the infection outbreak. The infection was transmitted from the water of a private aquarium with two pet turtles. 1 Uvod Želve so široko dostopne v trgovinah z malimi živalmi in so priljubljeni doma- či ljubljenčki. Plazilci, vključno z želva- mi, so pogost rezervoar za salmonelozo, saj se Salmonella spp. nahajajo v preba- vilih teh živali kot komenzali. Po neka- terih podatkih naj bi se v blatu plazilcev salmonele nahajale kar v 50–90 % (1,2). Z njimi se okužijo predvsem otroci, ki so z domačimi ljubljenčki v tesnem stiku (3). V nadaljevanju prispevka sta opisana primera bolnic, ki sta bili hospitalizira- ni zaradi akutnega gastroenterokolitisa, povzročenega s Salmonello Chester, pre- neseno iz vode, v kateri sta bivali želvi rumenovratki, in epidemiološko poroči- lo o dogodkih, povezanih z okužbo. 2 Prikaz primerov 2.1 Primer 1 55-letna bolnica z znanim Raynau- dovim fenomenom in mešano vezivno- -tkivno boleznijo, zdravljenima z me- tilprednizolonom, hiatalno hernijo in refluksnim ezofagitisom tipa A je bila hospitalizirana zaradi 5 dni trajajoče- ga bruhanja z drisko. Zelenkasto tekoče blato je odvajala vsaj 10-krat dnevno. Vse, kar je zaužila, je tudi izbruhala. Trebuh jo je difuzno bolel, bolečine so 208 Zdrav Vestn | maj – junij 2017 | letnik 86 meTAbolne in HormonSKe moTnje nekoliko popustile po odvajanju blata. Imela je povišano telesno temperaturo (do 38 °C). Navajala je glavobol. 3–4 dni pred njo je z bruhanjem in drisko zbo- lela njena vnukinja. Ob sprejemu je bila bolnica febrilna (37,9 °C), tahikardna, trebuh je bil na otip boleč v spodnjem delu. V laboratorijskih preiskavah so iz- stopale visoke vrednosti C-reaktivnega proteina in prokalcitonina brez levko- citoze ali povišanega laktata, prisotni so bili laboratorijski kazalci dehidracije s poslabšanjem ledvične funkcije. Opra- vljen ultrazvok trebuha je pokazal znake enterokolitisa – zadebeljeno hipoeho- geno steno predvsem desnega kolona. Prva dva dni hospitalizacije je bila fe- brilna (tudi do 39,6 °C), prisotne so bile nizke vrednosti krvnega tlaka (do 90/60 mmHg), ki so se normalizirale po pa- renteralni hidraciji. Navajala je izrazit glavobol. Po antibiotičnem zdravljenju s ciprofloksacinom in azitromicinom so vnetni parametri že po 4 dneh upadli na normalo, skupno trajanje antibiotičnega zdravljenja je bilo 10 dni. Po parenteral- ni hidraciji se je ledvična funkcija vrni- la v izhodišče. Hemokulture so ostale sterilne. Iz koprokulture so osamili Sal- monello Chester, občutljivo za vse testi- rane antibiotike (ampicilin, cefotaksim, ceftriakson, ciprofloksacin, trimetoprim s sulfametoksazolom). Že ob sprejemu bolnice, pred izolacijo povzročitelja, je bil glede na epidemiološko situacijo (več obolelih oseb v družini) postavljen sum na skupnega povzročitelja bolezni pri obolelih. V poglobljeni anamnezi smo izvedeli, da je družina obolelih pred po- javom simptomov v trgovini z malimi živalmi kupila novi hišni ljubljenki – žel- vi rumenovratki. Obveščena je bila ob- močna služba Nacionalnega inštituta za javno zdravje (NIJZ), ki je izvedla epide- miološko spremljanje. 2.2 Primer 2 4,5-letna deklica je bila hospitalizira- na zaradi 4 dni trajajočih bolečin v tre- buhu, driske in febrilnega stanja. Dan pred pričetkom driske je deklica bruhala 10- do 15-krat, nato se je bruhanje ustavi- lo. Smrdeče tekoče blato je odvajala tudi do 20-krat dnevno, a brez primesi krvi ali sluzi. Teža se je v 5 dneh zmanjšala za največ 0,5 kg. Ves čas je bila febrilna do največ 39,5 °C, mrzlica pa je ni tresla. Dan pred hospitalizacijo je deklica zače- la zavračati hrano in tekočino. Dan pred začetkom težav je z vročino in drisko, ki je vztrajala le 2 dni, zbolela mlajša sestri- ca, zbolela je tudi babica, ki je bila hospi- talizirana (PRIMER 1). Mama je doma dva dni bruhala, driske ni imela, oče ra- zen slabosti ni imel težav. Ob sprejemu je bila deklica neprizadeta, klinično še primerno hidrirana (kapilarni povratek manj kot 2 sek), febrilna (38,8 °C), tahi- kardna, ob otipu abdomna je navajala di- fuzne bolečine. V laboratrijskih izvidih je izstopala mejno povišana vrednost C-re- aktivnega proteina, hipokaliemija, priso- tni so bili kazalci dehidracije. Deklica je prejela parenteralno hidracijo z gluko- zno-elektrolitsko mešanico z dodatkom kalija. Od drugega dne hospitalizacije je tekočine zadovoljivo vnašala sama. Med hospitalizacijo so se v blatu 1-krat poja- vile primesi krvi. Hemokulture so osta- le negativne. Iz koprokulture so osamili Salmonello Chester, občutljivo na vse testirane antibiotike (ampicilin, cefota- ksim, ceftriakson, ciprofloksacin, trime- toprim s sulfametoksazolom). Deklico smo osmi dan hospitalizacije odpustili z navodili, doma je bila še febrilna, skupno 16 dni, driska pa je skupno trajala 15 dni. Pri naši pacientki in njeni sestrici so bile koprokulture po 3 in 6 tednih po začetku bolezni še pozitivne, medtem ko so bile Akutni gastroenterokolitis, povzročen s Salmonella-o Chester 209 Klinični primer koprokulture pri ostalih članih družine že negativne. 9 tednov po začetku bole- zni sta bili tudi koprokulturi deklic ne- gativni. 3 Epidemiološko poročilo Po prejetju prijave suma nalezljive bolezni smo, skladno s protokolom sle- denja črevesne nalezljive bolezni izvedli epidemiološko anketiranje bolnikov. V družini hospitaliziranih bolnic je 6 oseb, pri 5 družinskih članih (mama, oče, hčer- ki, babica) je prišlo do kliničnih znakov črevesnega obolenja. Dve osebi (babica in vnukinja) sta bili hospitalizirani. Sta- rost obolelih oseb, ki so vse, razen ene, ženskega spola, je bila od 2 do 56 let. Iz ankete je bilo razvidno, da osebe živijo v isti hiši, imajo vsaka svoje, pri- ložnostno pa tudi skupno gospodinjstvo. Nihče od obolelih ni v poklicu, kjer bi imel stik z živili, prav tako nihče ni zapo- slen v šoli, vrtcu, zdravstvu. Nekaj dni pred pojavom bolezenskih znakov pri družinskih članih, so kupili 2 želvici v trgovini z živalmi. Oboleli z žel- vama sicer niso imeli neposrednega kon- takta, razen takrat, ko so čistili akvarij, vendar smo se glede na možen sum pre- nosa bolezni iz živali na človeka povezali z Upravo Republike Slovenije za varno hrano, veterinarstvo in varstvo rastlin (UVHVVR) in veterinarsko postajo. Lastniki živali so zdravje želvic pre- verjali na veterinarski postaji, ki je želvjo kloako poslala na laboratorijski pregled v Leipzig (laboratorij IDEXX). Po nega- tivnem rezultatu kloake so na preiskavo poslali vzorec akvarijske vode. Le-ta je bil pozitiven na Salmonello Chester. UVHVVR je bila v kontaktu s pro- dajalcem želvic in jih opozorila na mo- rebitni prenos bolezni preko živali. Po izjavah, ki smo jih v okviru epidemiolo- škega poizvedovanja pridobili od nosilca dejavnosti, je razvidno, da so v trgovini bile skupaj dobavljene 4 živali iz iste po- šiljke, vse so bile vodne, vrste testudo, ru- menovratke. Po dve želvici sta kupila dva kupca, eden od teh je bila družina, ki je zbolela; v trgovini so še povedali, da so o dogajanju obvestili drugega kupca želvic, vendar se kupec do takrat še ni odzval; v trgovini so izvedli čiščenje in razkuževa- nje, od zaposlenih ni nihče zbolel. Pri obeh hospitaliziranih osebah je bil povzročitelj Salmonella Chester. Kasneje so istega povzročitelja dokazali tudi še v blatu ene obolele osebe (sestre hospita- lizirane deklice). Skupaj je torej bila pri treh osebah od petih obolelih potrjena okužba s Salmonella Chester. 4 Razpravljanje Kot rezervoar za okužbo s salmone- lami se v literaturi omenja predvsem za- užitje želvjega mesa. Med vzrejo plazil- cev se pojavlja kontaminacija njihovega mesa, odvisna od namestitve, hranjenja in higienskih pogojev vzreje. Za vo- dne živali je pomembna tudi kakovost vode, s katero prihaja žival v stik (2). Že v sedemdesetih letih prejšnjega stoletja so bili v več državah po svetu izvedeni ukrepi za zmanjšanje prenosa tovrstnih okužb – od prepovedi uvoza želv za pro- dajo kot hišne ljubljenčke do testiranja odsotnosti kolonizacije želv (4). Opisanih je več primerov izbruha manjše epidemije ob uživanju surovega ali slabo toplotno obdelanega mesa in drobovine želv (2). Opisan je bil tudi pri- mer prenosa salmonelne okužbe iz vode, v kateri je bivala želva, vendar z drugo vrsto salmonele kot v našem primeru (1). Salmonella Chester je bila izolirana iz mesa morskih želv in vode v isti resta- vraciji v Avstraliji. Zbolelo je 36 ljudi, 210 Zdrav Vestn | maj – junij 2017 | letnik 86 meTAbolne in HormonSKe moTnje vendar okužbe nedvoumno niso mogli povezati z zaužitjem želvjega mesa, saj so imeli oboleli več skupnih dejavnikov tveganja za bolezen (2,5). V preteklosti so bili salmonelne okužbe, prenesene z želv, hišnih ljubljenčkov, pogoste, vendar v li- teraturi ni podatkov, da bi tovrstne okuž- be povzročila Salmonella Chester (4). Salmonelna okužba se običajno razvi- je v gastroenterokolitis. Bolezen traja 3–7 dni, večina ljudi si opomore brez speci- fičnega zdravljenja. Okužba lahko vodi v septikemijo ali zunajčrevesne zaplete, še posebej pri starejših od 50 let, otro- cih, mlajših od 3 mesecev, pri bolnikih s pridruženimi kroničnimi boleznimi, sladkorno boleznijo, umetnimi srčnimi zaklopkami, umetnimi sklepi, žilnimi vsadki, rakavimi in imunsko oslablje- nimi bolniki  (1,3,6). Bolnica iz prvega primera je pripadala skupini starejših bolnikov z imunsko oslabelostjo (zdra- vljenje z metilprednizolonom). Etiološko diagnozo postavimo s kul- turo iztrebkov, ki pa je pozitivna le v približno 6 % akutnih drisk (3). V našem primeru je bila diagnoza etiološko potr- jena v treh od petih primerov obolelih. Zdravljenje infekcijske driske pri ogroženih skupinah bolnikov in ob hu- dem poteku bolezni izkustveno prične- mo z enim od kinolonov (3). Bolnica iz primera 1 je ob prizadetosti in imunski oslabelosti prejela antibiotično zdravlje- nje, ostali oboleli pa ne. Zaradi v začetku etiološko nepojasnjene driske je izku- stveno prejela kombinirano terapijo s ciprofloksacinom in azitromicinom, saj so povzročitelji kampilobakter lahko v veliki meri že odporni na zdravljenje s ciprofloksacinom (7). Izkustveno antibiotično zdravljenje je pri otrocih z normalnim imunskim sistemom, pri katerih s koprokulturo povzročitelja še nismo osamili, kontra- indicirano zaradi možnosti, da se razvije hemolitično-uremični sindrom  (8). Re- trospektivne študije pri otrocih kažejo, da kratkotrajno antibiotično zdravljenje podaljšuje trajanje bacilonoštva. Na me- stu je le pri skupini otrok, pri kateri je možen nastanek zapletov (6,9). Po driski, povzročeni s salmonelami, lahko bolniki še daljši čas (odrasli v pov- prečju 4–5 tednov, otroci pa tudi do 7 te- dnov) v iztrebkih izločajo salmonele, kar je pri ljudeh, ki sodelujejo pri pripravi in razdeljevanju hrane, tvegano. Pogosto traja bacilonoštvo dlje pri bolnikih, ki so se zdravili z antibiotiki. Do 4 % bolnikov ostane trajnih bacilonoscev (3,9). V na- sprotju s podatki iz literature pa bolnica iz primera 1, zdravljena z antibiotiki, po mesecu dni v blatu ni več izločala pov- zročitelja bolezni. Bolnica iz primera 2 in njena sestra, ki antibiotičnega zdravlje- nja nista prejeli, sta povzročitelja po 3 in 6 tednih še vedno izločali z blatom, po 9 tednih pa sta bili koprokulturi negativni. Pri akutnih gastroenterokolitisih v mikroepidemijah izvor okužbe ni vse- lej nedvoumen. Naš primer dokazuje, da je včasih skupni imenovalec obolelih lahko tudi človekov sopotnik – hišni lju- bljenček, ki je kliniku tik pred nosom, a ga glede na skope podatke iz literature najverjetneje spregleda pogosteje, kot bi mislili. Reference 1. Nagano N, Oana S, Nagano Y, Arakawa Y. A severe Salmonella enterica serotype Paratyphi B infec- tion in a child related to a pet turtle, Trachemys scripta elegans. Japanese journal of infectious di- seases. 2006;59(2):132–4. 2. Magnino S, Colin P, Dei-Cas E, Madsen M, McLauchlin J, Nöckler K, et al. Biological risks associated with consumption of reptile produc- ts. International Journal of Food Microbiology. 2009;134(3):163–75. 3. Logar M, Zakotnik B. Infekcijska driska. In: To- mažič J, Strle F, ur. Infekcijske bolezni, 1.ponatis. Ljubljana: Združenje za Infektologijo, Slovensko zdravniško društvo; 2014/2015. p.335–43. Akutni gastroenterokolitis, povzročen s Salmonella-o Chester 211 Klinični primer 4. Bowering DJ, Jessop J, Black W. Human salmonel- losis and pet turtles. Canadian family physician Medecin de famille canadien. 1987;33:1265–8. 5. O’Grady KA, Krause V. An outbreak of salmonel- losis linked to a marine turtle. The Southeast Asi- an journal of tropical medicine and public health. 1999;30(2):324–7. 6. Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D, Lo Vecchio A, Shamir R, Szajewska H. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nu- trition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-Based Guidelines for the Ma- nagement of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2014;59(1):132–52. 7. Adedayo O, Kirkpatrick BD. Campylobacter jejuni infections: Update on presentation, diagnosis and management. Hospital Physician. 2008;44:9–15. 8. Fleisher G. Evaluation of diarrhea in children. In: Uptodate 2015, Teach SJ, Duryea TK (Ed), Uptoda- te, Waltham, MA, 2015. 9. Hohmann EL. Approach to the patient with non- typhoidal Salmonella in a stool culture. In: Upto- date 2015, Calderwood SB (Ed), Uptodate, Walt- ham, MA, 2015.