ObzorZdrN 1998; 32: 35-8
35
ZDRAVSTVENA NEGA IN ZDRAVSTVENA VZGOJA
PRI PARAPLEGIKU
NURSING CARE AND HEALTH EDUCATlON OF PARAPLEGIC PATIENT
Ema Dornik UDK/UDC 616.8-009111-035.58-083
DESKRIPTORJI: paraplegija-nega; zdravstvena vzgoja               DESCRIPTOR:: paraplegia-nursing; health education
Izvleček - V prispevku je podanih nekaj osnovnih podatkov o paraplegi.i. Opisana ee okvara hrbtnega mozga ter glavnivzroki za te okvare. Prikazana je glavna starostna skupina poškodovancev, omenjene so glavne posledice, ki jih pusti poškodba hrbtenice. Predstavljena je tudi Zveza paraplegikov Slovenije. Prikazan je model zdravstvene nege Caliste Roy in uporabljen na primeru. Podan je zdravstveno vzgojni vidik s problemskim pristopom ter dejstva in vzroki paraplegije, prav tako so s promocijo zdravja nakazane možne rešitve tega problema.
Uvod
Paraplegija in tetraplegia sta problem, ki se pojavlja v vsaki družb.. Je posledica, ki jo pusti nepopravljiva poškodba hrbtenice. Vzrokov za poškodbo hrbtenice je veliko. Po poškodbi je posameznik sprejet na Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo (IRSR,, kjer se začne »novo življenje, nova šola«, s pomočjo zdravstvenonegovalnega tirna, ki sodeluje pri rehablitacij.. Zdravstvena nega ima pri paraplegiku ali te-traplegiku pomembno vlogo, prav tako promocija zdravja, izobraževanje ter zdravstveno vzgojno delo.
Paraplegija in tetraplegija
Hrbtni mozeg ali hrbtenjača je del osrednjega živčevja in je varno zaščitena v hrbteničnem kanalu. V njej je tako senzorično kot tudi motoričn,, ter interse-gmentalno nitje, avtonomni centri itn. in vse to pove, kako velik funkcionalni primankljaj nastane, če se le ta okvar..
Med vzroki za okvare hrbtenjače so na prvem mestu poškodbe v prometnih nezgodah, nesreče pri delu in športu; sledijo bolezni hrbtenaače in njene okolice (tumorj,, vnetja itn.), razni padci in ostalo (1-3).
85 % pošodovancev je starih med 14 in 24 let, najpogosteje se poškodujejo mladi ljudje (15-19 let). 93 % poškodovanih je moškega spola (4).
Abstract - The article gives some basic inJormation about paraplegia and tetraplegia. It describes injuries oj spine marrow and gives main reasons for such injuries. Main groups ofpatients with damaged spine are presented, as well as basic consequences oj spine injuries. The importance oj the integration oj the handicappdd into society is stressed and Slovene Association oj Paraplegics is presented. The model oj Caliste Roy is presented and used as an example. Health and educational view with problem approach, as well asJacts and causes oj paraplegia are shown. Health promoiion indicates possible solutions oj the problem.
Pri poškodbi hrbtenice ne pride vedno do poškodb hrbtnega mozga, toda prvi pomagalec mora vedet,, da se hrbtni mozeg lahko poškoduee tudi pozneje - če poškodovanca nerodno ali nepravilno premika. Če je hrbtni mozeg stisnjen, zmečkan ali pretrgan, ohromjo trup in udje pod mestom poškodb.. Ohromelost se včasih poprav,, vendar le, kadar hrbtni mozeg ni bil prekinjen (5).
Po poškodii hrbtnega mozga nastanejo telesne okvare in omejitve, ki vplivajo na človeka. Paraplegija je paraliza obeh nog in včasih dela trupa. Tetraplegia pa je paraliza štirih udov trupa, ki jo povzroči okvara hrbtnega mozga v vratnem predelu. Telesna prizadetost ali okvara ee okrnjenost organizma ali njegovih funkcjj z objekiivnim vidikom. Razlikovati moramo tudi med prizadetostjo in stanji, ki so od nje različna na primer aktivni bolezenski proces (6).
Poleg teh nastanejo tudi psihosocialne posledice, zato je neizogibno prilagajanje prizadetega človeka -postopek je dolgotrajen, zapleten in težaven.
Medularna okvara ni vedno enaka. Tako govorimo o popolnih okvarah aliplegijah (paraplegija, tetraplegija) in nepopolnih okvarah ali parezah (parapareza, tetrapareza). Telesne posledice se odražajo v: motoričnih in senzoričnhh okvarah, motnjah odvajalnih in spolnih funkcij, bolečinah, pojavjja se mišična krče-vitost, težave pri uravnavanju telesne temperature, pri
Ema Dornik, vms., prof. zdrav, vzgoje, Medicinska fakulteta, Inštitut za biomedicinsko informaiiko, Vrazov trg 2,1000 Ljubljana
36
ObzorZdrN1998;32
dihanju, pojavijo se urološki problem,, lahko dekub--tusi... (2, 7, 8). Tako tetraparetike kakor tudi parapa-retike štejemo po naši terminologiji med paraplegike, ker imajo vrsto funkcionalnih izpadov enakih kot pri popolnih okvarah (1).
Pri vključevanju v življenje je zelo pomembaa neodvisnott invalida oziroma je potrebno z rehabilitacijo čim bolj težiti k temu, daje invalid osebnostno neodvisen in samostojen (9).
Prav tako je za invalida zelo pomemboo izobraževanje, prekvalifikacija, delo in zaposlitev (3, 10).
V Sloveniji imamo okrog 140000 invalidov. V invalidskih organizacijah je vključenhh okrog 100.000 invalidov (11..
Zveza paraplegikov Slovenije (v nadaljevanju ZPS) združuee ljudi, ki jih je življenjska usoda tako ali drugače priklenila na invalidski voziček. Ustanovljena je bila leta 1969. Ta humana organizacija temelji na tem, da pomaga vsem članom pri premagovanju posledcc in težav v vsakdaneem življenju. Deluje tudi preventivno, opozaraa na kritične točke, področaa in vzroke poškodb. ZPS skrbi za svoje člane socialno, ekonomsko, kulturno in športno (3, 12).
Prav gotovo ZPS veliko prispeva pri integraciji invalidov v družbo. Družba se mora zavedaii svoje celotne populacije, in če jo pozna, lahko primerno z njo živi (9, 13).
Sprememee v političnem sistemu so narekovale sprememee na področju socialne politike in politike inva1idskega varstva v naši republiki.
Država mora z zakonodajami, organizacijskimi in drugimi ukrepi dopuščaii in podpiraii različne načine zadovoljevanja potreb posameznikov ali posameznih skupin prebivalstva (14).
Zdravstvena nega
Mode,, ki se lahko uporabi pri ZN paraplegika, je teorija Caliste Roy »ADAPTACIJSKI MODEL«.
Royeva je usmerila teorijo v krepitev načina adaptacije v različnih fazah in oblikah adaptacije v stanju zdravja in bolezni varovanca.
Ugotavljanje potreb je razdelila v:
-  začetne informacije o vedenju posameznika v spremenjeni psihološki situaciji;
-  stimulansov -fokalnih - neposredoo prisotnih (medicinska sestra, pripomočki za ZN), kontekstualnih (hladen prosto,, kjer se izvaja ZN), rezidualnih (kot posledica preteklega učenja;;
-  ugotovitev stanja in upoštevanje bolnikove sposobnosti za prilagodljivost novi situaciji;
-  postavitev ciljev;
-  izvajanee zdravstvene nege, ki je usmerjena v probleme adaptacije;
-  evalvacijo zdravstvene nege, ki je usmerjena v oceno učinkovitosti, ki jo je medicinska sestra izvajala.
Upošteva štiri značllnosti adaptacije:
1.  psihološke in fiziološke potrebe;
2.   samopodoba v času zdravja in bolezni je komplekna in se nanaša na težnje znotraj vsakega posameznika, da bi dosegel skladnott v smislu razumevnja samega sebe;
3.  vloga v družini in skupnosti (osnovn,, druge in postranske vloge);
4.   stopnja odvisnosti v družini in družb..
Vsak varovanec/bolnik ima sebi lasten adaptacijski proces (15).
Planiranje zdravstvene nege
Na oddelku za paraplegijo (IRSR) izvajajo ZN, ki ima svoje specifike in posvečajo posebno pozornost: preprečevanju preležannn in kontraktur, skrbijo za redno odvajanje, preprečevanju trombo,, pljučnic, treningu dnevnih aktivnosti...
Medicinska sestra mora najprej oceniti potrebe po adaptaciji bolnika ali varovanca, zato:
OCENJUJE: 1. stopnja: opazuje vedenje v vsakem od štirih adaptacijskih načinov. Odgovoriti si mora na vprašanje: »Ali obstajajo sprememee v vedenju«« Če ne ugotovi spremem,, potem sestrska intervencija ni potrebn.. Če ugotov,, da so spremembe, potem preide na 2. stopnjo in si odgovarja na vprašanje: »Ali obstajajo dejavniki, ki oblikujejo problem««
NAČRTUJE: Identificira po načelu prioritete k bolniku orientirane cilje. Identificira, ali je sestrska dejavnott potrebn,, da spremeni stimulans ali adaptacij-sko raven.
/NTERVENIRA: Sestrska intervencija deluje po enem od dveh načinov: 1. - s spreminjanjem stimulansa tako, da bo dosegel adaptacijsko raven, 2. - s širjenjem adaptacijske ravni, da bo stimulanee obvladal. Intervencija mora biti usmerjena na fokalne stimulanse, kadar je to možno.
EVALV/RA: Nadaljevalna evalvacjja - če kaže bolnikovo vedenje pozitivno prilagoditev v možnem adap-tacijskem načinu. Če ne, potem je potrebna ponovna ocena. Sumaiivna evalvacija - določi prednosti in slabosti ZN.
Primer uporabe modela Caliste Roy v procesu ZN pri paraplegiku (negovalni problem: dekubitus)
1.  Ocena vedenja: Bolnik sedi od 12. do 19. ure na invalidskem vozičku. Le redko razbremeni sedni-co. Na njej se je pojavlla rdečina, ki je še reverz--bilna.
2.  Ocena stimulansov: Bolnik je bil v služb,, kjer ima sedeče delo, poleg tega je vajen, daje veliko sedel
Dornik E. Zdravstvena nega in zdravstvena vzgoja pri paraplegiku
37
tudi ob popoldnevih, saj je opravljal domačo obrt. Starje49let.
3.  Negovalna diagnoza: Bolniku grozi nastanek de-kubitusa, saj se je pojavila ireverzibilna rdečina, zato ker že dalj časa sedi na vozičku po 7 ur neprekinjeno in ne razbremenjuje gluteusa oziroma se-dnice.
4.  Cilji: Dolgoročni: Rdečina bo izginila v tednu dni. Kratkoročni: Bolnik bo vsako popoldne razbremenil sednico.
5.  Intervencije:
-  razloženo mu bo, kako ranljiva je koža zaradi senzibilnih okvar, ki mu jo je pustila poškodba,
-  bolniku bo vsak dan pregledana koža, prav tako ga bomo spodbujali, da bo čim prej začel sam opazovati kožo,
-  vsako popoldne bo razbremenil sednico in počival,
-  vsako uro bo zamenjal položaj na vozičku,
-  ponoči bo počival na trebuhu,
6.  Vrednotenje: Bolnik vsako popoldne razbremeni sednico, prav tako razume pomen senzibilne okvare za njegovo kožo na sednici. V tednu dni je rdečina izginila, bolnik pa si s pomočjo ogledala sam pregleda kožo. Vsako uro razbremenjuje sednico in spreminja položaj. Ponoči počiva na trebuhu in tudi tako razbremenjuje kožo na sednici.
Prikazan je samo en negovalni problem, enako bi lahko načrtovali tudi ostale.
Zdravstveno vzgojni vidik
Dejstva
-  V Sloveniji imamo cca. 140000 invalidovo Najpogosteje se poškodujejo mladi med 15 in 19 letom. 85 % poškodovancev je starih med 14 (15) in 24 let. 93 % jih je moškega spola.
-  ZPS je januarja 1994imela716članov,odtehjihje bilo 462 moškega in 225 ženskega spola. Njihova diagnoza je bila pri 309 članih - paraplegija in pri 116-tetraplegija.
Glavni vzroki poškodb pri ZPS so: prometne nezgode (172 članov), nesreče pri delu (91 članov), bolezen (188 članov), skok v vodo (33 članov), poškodbe izven dela (48 članov), poklicne bolezni (12 članov) in drugo (3).
-  Na IRSR - na oddelek za paraplegijo letno sprejmejo 70-80 pacientov na prvo rehabilitacijsko obravnavo.
-  Po popolni poškodbi ostanejo trajne posledice. Poškodba pušča tako telesne kakor tudi psihosocialne posledice. Prav tako se pojavlja oviranost pri vključevanju ljudi na invalidskem vozičku v normalno vsakdanje življenje.
- 70-80 % poškodb vratne hrbtenice nastane pri skoku na glavo v plitvo vodo (4).
Vzroki
-  slaba varnost v cestnem prometu, nevzgojenost in neupoštevanje prometnih predpisov, nedozorelost voznikov, neupoštevanje soudeležencev v prometu (pešcev, kolesarjev in motoristov);
-  slaba varnost pri delu; neosveščenost, neodgovornost in nevzgojenost vodilnih kadrov za pravilno zaščito delavcev; prav tako neosveščenost in nevzgojenost delavcev o pravilni žaščiti pri delu;
-  slaba osveščenost in nevzgojenost športnikov o možnih posledicah poškodb pri izvajanju športa;
-  pozna diagnostika ali slaba prognoza bolezni hrbtenice;
-  slaba osveščenost, vzgojenost in skrb za svoje zdravje vsakega posameznika;
-  slaba zdravstvena vzgoja v šolah.
Na vse te vzroke bi lahko vplivali s primerno promocijo zdravja.
Promocija zdravja (PZ)
Glavni cilj celostnega procesa je »zdravje«, je pozitivni koncept in več kot zgolj odsotnost bolezni. Zdravje je odvisno od socialnega, ekonomskega, medicinskega razvoja in življenjskega sloga populacije. V »zdravje« so vključene tudi različne profesionalne skupine (ekonomisti, socialni delavci, industrialci, politiki...). Uspeh PZ bo odvisen od vseh teh in z interakcijo zdravstva. Seveda ima zdravstvo posebno nalogo in odgovornost, vendar morajo tudi ostale panoge zavzemati aktivno vlogo pri PZo Delovanje PZ bo zahtevalo postavitev specifičnih ciljev, vlogo razvoja mehanizmov za kontrolo tako procesov, kot rezultatov.
Zdravstveno izobraževanje (Zl)
PZ in zdravstveno izobraževanje sta integrirani, razlika pa ni v ciljih in smotrih, pač pa v stopnjah, kjer se izvršujeta. PZ se zavzema za socialno, politično in ekonomsko ugoden in zdrav način življenja. Zl se zavzema za dvig posameznikovega zdravja in poznavanja bolezni, telesa, preventive ter uporabe zdravstvenega varstva. Prav tako seje potrebno zavedati dejavnikov (fizičnih, psihičnih, socialnih), ki vplivajo na zdravje. Posledica Zl je, da so ljudje kompetentni in poznavalski, PZ pa pospešuje njihovo aktivno udeležbo v določenem procesu. V PZ je pomembno razumeti družbene ideje, njene potrebe ter jo povezati z Zl. Kjer je dobro razvito Zl, je tudi PZ v popolnem razvoju. Trije vidiki zdravstvenega izobraževanja so: promocija zdravja, preventiva in podpora izobraževanJu.
38
ObzorZdrN1998;32
Ciri1 Klajnšček (16) seje v svojem članku leta 1991, ki govori o zdravstveni vzgoji v srednjih šolah dotakt-nil teme, kako ZV vpliva in koliko prispeva k promociji zdravja, prav tako pravi, da je obstoječi predmet ZV neproduktiven. Šolska zdravstvena vzgoja bi morala biti konstruktivno vpeta v nacionalni, regionalni in lokalni program politike promocije zdravja. Promocijo zdravja opredeljuje kot vzgojno aktivnost, ki vključuje določeno obliko komunikacije z namenom izboljšanja znanja, razvoja razumevanja in veščin, ki so povezane z zdravjem. Pravi, daje bila izvedba učnega načrta za ZV prepuščena nizko strokovno usposobljenim izvajalcem in njihovi osebni iznajdljivosti, ne da bi bila kakorkoli vpeta v širši - lokalni, regionalni ali nacionalni program ZV. Poznamo trž ravnž PZ : primarno, sekundarno, terciarno.
Glede na te ravni lahko postavimo tudi možne rešžtve tega problem::
Primarni vplivi na:
-  izobraževanje v vrtcih, šolah (osnovne, srednje) -preprečevanje nezgod pri igri, pozornost na počitnice, šole v naravi, preprečevanje prometnih nezgod, nezgod pri skokih na glavo - plavalni tečaji);
-  kulturo udeležencev v prometu;
-  odnos posameznika do lastnega zdravja, osvešča-nje za preprečitev okvare hrbtenice;
-  politiko, ter boljše sodelovanje med različnimi profesionalnimi skupinami;
Sekundarni vpliv na:
-  odnos družbe do invalidov;
-  varnost pri delu, ter osveščanje delavcev o zaščiti pri delu,
-  zgodnje odkrivanje bolezni hrbtenice,
-  varnost na smučiščih, kopališčih.
Terciarn::
-  vzgajanje poškodovanih - opozoriti na preventivo zapletov;
-  vzgajati družino in omogočiti boljše pogoje za živ1jenje (šport, rekreacija, avtomobil, obnovitvena, poklicna rehabilitacija, možnost družbenega udejstvo-vanja...).
Sklep
S člankom sem želela prikazati zdravstveno nego, zdravstveno vzgojo in zdravstveno izobraževanje pri paraplegiku. S teorijo Caliste Roy in celostno problematiko nastanka in preprečevanja paraplegije in tetra-plegije pa podpreti pomen in vlogo medicinske sestre - profesorja zdravstvene vzgoje ter promocije zdravja za zdravje populacije.
Literatura
1.  Zdravstvena oskrba paraplegikov na domu. Ljubljana: Univerztetni zavod za rehabilitacijo, 1987: 3-31.
2.  Primožič A, Barič M. Te1esne zmogljivosti tetraplegikov glede na nivo poškodovane hrbtenjače. XI. Spominski sestanek Metode Kra-marjave. Ljub1jana: Društvo fizioterapevtov in delovnih terapevtov SR Slovenije, 1989: 182-91.
3.  Dušak T. Analiza podatkov članstva Zveze paraplegikov Slovenje. Ljubljana, 1994: 3-13.
4.  Ne skači v vodo, če nisi prepričan o njeni globini - Zdravstveno-vzgojni pripomoček. lnštut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Univerzitetni zavod za rehabilitacijo Soča. Ljubljan,, 1989: 1-4.
5.  Derganc M. Osnove prve pomoči za vsakoga.. Ljubljan:: Rdeči križ Slovenije, 1994: 207-12.
6.   Brejc T, Grobelnik S, Kavar-Vidmrr A, Neuman Z. Rehabilitacija. Ljubljan:: Zavod za rehabilitacijo invalidov, Fakulteta za sociologijo, politične vede in novinarstvo, 1979: 37^18.
7.  Neuman Z. Ljudje z zlom1jeno hrbtenico. Ljubljana: Cankarjeva založba, 1984: 13-23.
8.  Dimnik Z. Rehabilitacijska nega bolnika s spinalnimi poškodba-mi.V: Rehabilitacijska nega težje telesno prizadeiih oseb. Ljubljana: lnštitut republike Slovenije za rehabilitacijo, 1994: 24-30.
9.  Bromley I. Tetrap1egia and paraplegia. A guide for physiotherapists. London: Churchill Livingstone, fourth ed. 1991: 57-63, 191-7.
10.  Vovk M. Vključevanee funkcionalno oviranih Ijudi v urbano okolje. Raziskovalna naloga. Ljubljana: Urbanistični inštitut SR Slovenije, 1984:9-15,,3, 163.
11.  Pian zdravstvenega varstva republike Slovenije do leta 2000 - strokovne priloge. Ljubljana: Ministrstvo za zdravstvo, 1992: 7.
12.  To smo mi. lnvalidske organizacije Slovenije. Ljubljan:: Svet invalidskih organizacij, 1992: 15.
13.  Naših petindvajset let. Ljubljana: Zveza paraplegikov Slovenije, 1992:3-11225-38.
14.  Polno sodelovanee invalidov v družbi - 10 let kasneje. Ljubljana: Univerzitetni zavod za rehabilitacijo - Soča, 1991: 99-103.
15.  Bohinc M, Cibic D. Teorija zdravstvene nege. Ljub1jana, 1995: 60-3.
16.  Klajnšček C. Zdravstvena vzgoja v (srednjih) šolah - elemenii kritike. Zdrav Var 1991; 30: 239^4.