Lea Rupert1, Peter Kor diš2, Loj ze Šmid3, Juš Kše la4
Kro nič na čre ve sna ishe mi ja in pri kaz pri me ra
Chro nic Mesen tric Isc he mia and a Case Report
IZvLEČEK
KLJUČNE BESEDE: kro nič na čre ve sna ishe mi ja, tre bu šna angi na
Kro nič na čre ve sna ishe mi ja je redek, a po mem ben vzrok tre bu šne bole či ne, saj se lah ko
zaple te z živ ljenj sko ogro ža jo či mi akut ni mi poslab ša nji, ki vodi jo v ma siv ni infarkt čre -
ves ja in posle dič no smrt bol ni ka. Naj po go stej ši vzrok je ate ros kle ro tič na zoži tev ali zapo -
ra ustij čre ve snih arte rij. Bole zen je zara di moč nih kola te ral med arte ri ja mi dol go časa
asimp to mat ska, kasne je pa se poja vi jo post pran dial ne bole či ne, izgu ba tele sne teže in strah
pred hra no. Diag no stič no naj po memb nej ši meto di sta v da naš njem času CT-an gio gra fi -
ja in inva ziv na angio gra fi ja. Zdrav lje nje bolez ni je odvi sno od mesta in stop nje pri za detosti
žilja ter bol ni ko vih sprem lja jo čih bolez ni, glav ni obli ki pa v da naš njem času pred stav -
lja ta kirurš ko zdrav lje nje z ob vo dom ter endo va sku lar na raz ši ri tev arte ri je s po sta vi tvijo
žil ne opor ni ce. Pred stav lje na sta dva pri me ra bolez ni z raz lič ni ma pote ko ma. Razpravlja -
mo o etio lo gi ji in epi de mio lo gi ji bolez ni, kli nič ni sli ki, diag no stič nem postop ku ter izbiri
zdrav lje nja.
aBSTRaCT
KEY WORDS: chronic mesenteric ischemia, intestinal angina
Chronic intestinal ischemia is a rare but important cause of abdominal pain, as it may
lead to acute intestinal ischemia and massive infarction of the bowel, which carries an
extremely high mortality. The most common cause is atherosclerotic narrowing or block-
age of the orifices of the intestinal arteries. Asymptomatic phase, which can persist due
to extensive formation of the collateral arteries, is later followed by symptoms of post-
prandial pain, weight loss, and the fear of food. The most important diagnostic methods
are CT angiography and invasive catheter angiography. Treatment depends on the loca-
tion and degree of impairment of the patient’s vasculature and accompanying diseases,
the main forms of treatment being surgical bypass and percutaneous angioplasty with
vascular stenting. Two cases of chronic mesenteric ischemia with different courses are
presented. We discuss the etiology and epidemiology of the disease, clinical presenta-
tion, diagnostic procedure, and the choice of treatment.
1 Lea Rupert, dr. med., Bistriška cesta 1, 1230 Domžale; learupert@hotmail.com
2 Peter Kor diš, dr. med., Kli ni ka za infek cij ske bolez ni in vro čin ska sta nja, Uni ver zi tet ni kli nič ni cen ter Ljub lja na, Jap lje va
uli ca 2, 1000 Ljub lja na
3 Loj ze Šmid, dr. med., Kli nič ni odde lek za gastroen te ro lo gi jo, Inter na kli ni ka, Uni ver zi tet ni kli nič ni cen ter Ljub lja na,
Jap lje va uli ca 2, 1000 Ljub lja na
4 Doc. dr. Juš Kše la, dr. med., Kli nič ni odde lek za kirur gi jo srca in oži lja, Kirurš ka kli ni ka, Uni ver zi tet ni kli nič ni cen ter
Ljub lja na, Zaloš ka cesta 7, 1000 Ljub lja na
225Med Razgl. 2016; 55 (2): 225–37 • Klinični primer
UvOD
Kro nič na tre bu šna bole či na je posle di ca šte -
vil nih gastroen te ro loš kih ali sistem skih
bole zen skih stanj, med kate ri mi je kro nič -
na čre ve sna ishe mi ja (KČI) eden red kej ših
in tež je pre poz nav nih vzro kov. Do KČI pri -
ve de zmanj šan pre tok krvi po bole zen sko
spre me nje nem splanh nič nem žilju, ki ne
zado sti pre snov nim potre bam čre ve sa, kar
pov zro či ishe mič ne simp to me, ki se obi čaj -
no pojav lja jo v ob dob jih po zau žit ju hra ne
(post pran dial no obdob je) (1–3). KČI ima
v nez drav lje ni obli ki izjem no hude zaplete,
ki se lah ko kon ča jo z akut ni mi poslab ša nji
ishe mi je, obsež nim infark tom čre ve sa in
s smrt jo bol ni ka, zato je pra vo ča sna postavi -
tev kli nič ne ga suma ključ ne ga pome na za
pra vo ča sno diag no stič no obde la vo in uspe -
šno zdrav lje nje posa mez ni kov. Kla sič nemu
kirurš ke mu nači nu zdrav lje nja z ob vo di se
je v zad njih letih pri dru ži lo tudi manj inva -
ziv no intra va sku lar no zdrav lje nje z ba lon -
sko raz ši ri tvi jo in posta vi tvi jo žil ne opor ni ce.
Na men pri ču jo če ga član ka je ori sa ti
ana to mi jo in fizio lo gi jo splanh nič ne ga žilja,
raz lo ži ti pato fi zio lo gi jo in etio lo gi jo bolez -
ni, pred sta vi ti epi de mio lo gi jo in kli nič no sli -
ko ter opi sa ti kla sič ne kirurš ke in novej še,
endo va sku lar ne nači ne zdrav lje nja KČI. Ob
tem pred stav lja mo še dva zani mi va kli nična
pri me ra KČI z raz lič ni mi simp to mi, pote -
kom bolez ni, nači nom in pote kom zdrav lje -
nja ter raz lič nim izho dom.
aNaTOMIJa IN FIZIOLOGIJa
Od tre bu šne aor te se odce pi jo tri več je čre -
ve sne arte ri je za pre kr va vi tev želod ca, tan -
ke ga in debe le ga čre ves ja: celia kal no deb lo
(trun cus celia cus, TC), zgor nja mezen te rič -
na arte ri ja (ar te ria mesen te ri ca supe rior,
AMS), ki se od aor te odce pi prib liž no 1 cm
distal ne je od TC, in spod nja mezen te rič na
arte ri ja (ar te ria mesen te ri ca infe rior, AMI), ki
se od aor te odce pi 3–5 cm nad bifur ka ci jo
abdo mi nal ne aor te (4). TC pre hra nju je želo -
dec, prok si mal ni dva najst nik, jetra in vra -
ni co, AMS oskr bu je distal ni dva najst nik,
tan ko čre vo in prok si mal ni del debe le ga čre -
ve sa, AMI pa področ je od vra nič ne flek sure
do zgor nje ga dela zad nji ka (5, 6). TC in AMS
pove zu je jo pan krea ti ko duo de nal ne in
gastro duo de nal ne arte ri je, pove za va med
AMS in AMI pa pote ka pre ko para ko lič ne
arka de (Rio la ni je ve ga loka) in obrob ne
Drum mon do ve arte ri je. S he mo roi dal ni mi
veja mi je AMI pove za na z no tra njo ilia kal -
no arte ri jo (ar te ria ilia ca inter na, AII) (7, 8).
V fi zio loš kih pogo jih teče sko zi čre vesne
arte ri je prib liž no 20 % minut ne ga volum -
na srca (MVS) ozi ro ma 1000 ml krvi/min.
Prib liž no 70 % celot ne ga čre ve sne ga preto -
ka slu ži za pre kr vi tev sluz ni ce pre ba vil (4).
V post pran dial nem obdob ju se delež pre toka
sko zi čre ve sne arte ri je pove ča na 35–40 %
MVS ozi ro ma na oko li 2000 ml krvi/min.
Porast post pran dial ne pre kr va vi tve se prič -
ne 30–60 mi nut po vno su hra ne in osta ne
pove čan 2–6 ur po obro ku hra ne (6).
PaTOFIZIOLOGIJa IN ETIOLOGIJa
V pri me ru kro nič ne zoži tve čre ve snih arte -
rij pri de do pri la go di tve ne ga pove ča nja
šte vi la kola te ral med tre mi glav ni mi čre -
ve sni mi arte ri ja mi – TC, AMS in AMI; če
so zože ne vse tri, se raz vi je jo tudi moč nej -
še kola te ra le pre ko dia frag mal nih, led ve nih
in mede nič nih arte rij (7, 8). Kadar je zože -
no izsto piš če le ene čre ve sne arte ri je, narav -
ni kola te ral ni obtok omo go či nepre ki nje no
oskr bo pre bav ne cevi v vsa kem tre nut ku,
tudi v pri me rih pove ča nih pre snov nih
potreb (kot na pri mer v post pran dial nem
obdob ju) ali v pri me rih zmanj ša ne krv ne
pre skr be (kot na pri mer pri hipo vo le mi ji).
V pri me ru, da se zoži tev poja vi na izsto -
piščih več arte rij iz aor te, pa se poja vi jo
simp to mi ishe mi je (7, 9). Tako je za pojav
simp to mov po nava di potreb na zoži tev
vsaj dveh od treh glav nih arte rij, ki oskr bu -
je jo pre ba vi la (10).
Ob ishe mi ji mišič nih celic čre ve sne ste -
ne se poja vi jo čre ve sne klav di ka ci je, ki jih
ime nu je mo tudi tre bu šna angi na. Meha ni -
zem nastan ka angi ne je podo ben kot pri
226 Lea Rupert, Peter Kor diš, Loj ze Šmid, Juš Kše la  Kro nič na čre ve sna ishe mi ja in pri kaz pri me ra
klav di ka ci jah spod njih udov, ko zara di ishe -
mi je pri de do motenj obnav lja nja ATP, one -
mo go če ne spro sti tve mišič ne nape to sti in
poja va krče vi te bole či ne (7).
V več kot 90 % pri me rov je vzrok KČI
ate ros kle ro tič na zoži tev ali zaprt je čre ve snih
arte rij, ki nasta ne ob dobro zna nih dejav ni -
kih tve ga nja: hiper li pi de mi ji, slad kor ni bolez -
ni, arte rij ski hiper ten zi ji in kaje nju (11–13).
Ate ros kle ro tič ne lehe se zna čil no pojav ljajo
na ust ju izsto pišč arte rij iz tre bu šne aor te,
saj so naj več krat podaljš ki napre du jo če
ate ros kle ro ze spred nje aort ne ste ne (11).
Di stal ne zoži tve so red ke zara di manj -
še ver jet no sti nastan ka ate ro ma v di stal nem
pote ku žile. Izje ma so bol ni ki s slad kor no
bolez ni jo in kro nič no led vič no odpo ved jo
z di fuz no ate ros kle ro tič no pri za de tost jo
distal nih arte rij. Ti lah ko že ob manj ši zoži -
tvi ene arte ri je raz vi je jo simp to ma ti ko, saj
ima jo slab še spo sob no sti nastan ka kola te -
ral (14). Distal ne žile so občut lji vej še na
zmanj šan arte rij ski krv ni pre tok ob huj ši
bolez ni, več ji ope ra ci ji ali tele snem napo -
ru, ko pri ha ja do rela tiv ne hipo per fu zi je čre -
ve sa zara di srč no-žil ne homeo sta ze, ki
naj prej zmanj ša pre tok sko zi gastroin te sti -
nal ni trakt (9). Ishe mi ji je naj bolj pod vr ženo
področ je lie nal ne flek su re, ker je oskr bo vano
z naj bolj distal ni mi veja mi AMS in AMI, ki
so slab še raz vi te (t. i. »wa ters hed area«), in
prav zato se v tem pre de lu naj hi tre je poka -
že jo posle di ce hipo per fu zi je (9).
Ve li ko red kej ši vzro ki zoži tve ali zaprtja
arte rij so zuna nji pri tisk arkuat ne ga liga -
men ta na TC (angl. ce liac artery com pres sion
syndro me), fibro mu sku lar na dis pla zi ja, Taka -
ya su arte ri tis in dru gi vasku li ti si. V red kih
pri me rih je poleg zoži tve vzrok nastan ka
KČI tudi aor toi lia kal ni sin drom kra de -
ža (15).
V manj kot 10 % pri me rov kro nič no
ishe mi jo pov zro ča trom bo za čre ve snih ven,
naj po go ste je zgor nje mezen te rič ne vene
(vena mesen te ri ca supe rior). Trom bo za je
posle di ca pri ro je nih ali pri dob lje nih motenj
str je va nja krvi, tre bu šnih malig nih tumor -
jev ter vnet nih pro ce sov, na pri mer vnet ja
tre bu šne sli nav ke, vnet ne čre ve sne bolez -
ni, ciro ze in dru gih bolez ni (1, 16).
EPIDEMIOLOGIJa
Epi de mio loš kih razi skav KČI je v li te ra tu -
ri malo, zato o do brih oce nah obo lev no sti
in pojav no sti ne more mo govo ri ti. Pre seč -
na razi ska va Peco ra ra in sode lav cev iz
leta 2013, ki je zaje la 34 član kov o do ka za -
nih 1.795 pri me rih KČI v 25 le tih, kaže na
majh no obo lev nost in pojav nost KČI (17).
Poro či la obduk cij v ra zi ska vi Alra ye sa in
sode lav cev pa nas prot no kaže jo na več jo
obo lev nost, saj so zoži tev čre ve snih arte -
rij doka za li kar pri 30 % tistih bol ni kov, ki
so v anam ne zi nava ja li bole či ne v tre bu -
hu (9).
Lo či ti mora mo obo lev nost radio loš ko
doka za ne zoži tve ali zapo re čre ve snih arte -
rij (angl. chro nic splanch nic disea se, CSD) od
obo lev no sti bol ni kov s CSD, ki so že raz vi -
li simp to me, in ima jo torej kli nič no diag -
no zo KČI (angl. chro nic splanch nic syndro me).
V an gleš ki razi ska vi Roo bot to ma in sode -
lav cev iz leta 1993 so z ul tra zvoč no prei -
ska vo oce ni li pogo stost pojav lja nja hemo -
di nam sko pomemb ne zoži tve čre ve snih
arte rij (več kot 70 % lum na arte rij) pri
184 asimp to mat skih prei sko van cih. Ugo to -
vi li so, da je ime lo 11 % prei sko van cev, sta -
rej ših od 65 let, pomemb no zoži tev TC ali
AMS in 7 % zoži tev obeh (18). V ame riš ki
pre se jal ni razi ska vi so pri 553 zdra vih lju -
deh z me dia no sta ro sti 84 let priš li do
podob nih rezul ta tov: z ul tra zvoč no prei ska -
vo so pomemb ne zoži tve ene ali več arterij
naš li pri 17,5 % asimp to mat skih posa mez -
ni kov (19).
Ker veči na teh lju di nima nobe nih simp -
to mov, je obo lev nost KČI v po pu la ci ji tež -
ko dolo či ti (20). Pojav nost je oce nje na na
1/100.000 lju di na leto. V ZDA je po razi -
ska vah delež spre je mov v bol ni šni co zara -
di KČI manj ši od 1/100.000 spre je mov in
manj ši od 2 % spre je mov zara di gastroin -
te sti nal nih bolez ni (7, 12).
227Med Razgl. 2016; 55 (2):
KLINIČNa SLIKa
Ti pi čen bol nik s KČI je osla be la žen ska, sta -
rej ša od 60 let, s tre bu šno bole či no, izgu bo
tele sne mase in dol go let no anam ne zo kaje -
nja. Ustrez na diag no za se posta vi v pov preč -
ju po letu in pol, v tem času pa so pri njej
za izklju če va nje dru gih vzro kov tre bu šne
bole či ne opra vi li še vrsto dru gih diag no stič -
nih postop kov (10, 20, 21). KČI je za raz liko
od sicerš nje ate ros kle ro tič ne bolez ni žil
tri krat pogo stej ša pri žen skah (22).
anam ne za
Naj po go stej ši simp tom, zara di kate re ga
bol ni ki pri de jo do zdrav ni ka, je bole či na,
pove za na z zau žit jem hra ne (1, 3, 7, 20). Ta
se zač ne 15–30 mi nut po obro ku, ko bi bil
potre ben več ji krv ni pre tok sko zi čre ve sno
žilje, a za ra di zoži tve žilja do tega ne pri -
de, in tra ja od 30 mi nut do 4 ure po kon cu
hra nje nja. Navad no jo bol ni ki opi še jo kot
topo in krče vi to bole či no v zgor njem delu
tre bu ha z ob ča snim izža re va njem v hr bet,
z na pre do va njem obstruk tiv ne ga pro ce sa pa
le-ta posta ne kro nič na in topa. Zara di ponav -
lja jo čih se post pran dial nih bole čin bol nik
čez dan raje zau ži je več manj ših obro kov ali
pa se prič ne hra ni izo gi ba ti in se s tem za
dolo čen čas izog ne simp to mom tre bu šne
angi ne. Tak šno bole zen sko odkla nja nje hra -
ne ime nu je mo sitio fo bi ja. Posle di ca zavra -
ča nja hra ne je zelo pogo sto izgu ba tele sne
mase, ki v pov preč ju zna ša 10–15 kg, oziro -
ma 1,3 kg na mesec do posta vi tve diag noze
(10, 21, 23). V pri me ru KČI torej do izgu be
tele sne mase ne pri de zara di zmanj ša ne
absorp ci je, kot bi mor da lah ko pri ča ko va li
gle de na pato fi zio loš ke meha niz me nastan -
ka bolez ni, tem več zara di zmanj ša ne ga
vno sa živil, saj se bole či na pove ču je soraz -
mer no z ko li či no zau ži te hra ne in je neod -
vi sna od hra nil ne vred no sti obro ka (5, 20).
Post pran dial ni bole či ni so pogo sto pri -
dru že ni tudi dru gi simp to mi: obču tek silje -
nja na bru ha nje, post pran dial no bru ha nje,
dol go traj nej ša zaprt ja ali vztra ja jo če dri ske
(kot posle di ca pre hra nje val nih navad) in
bole či na v tre bu hu po več jem tele snem
napo ru (kot posle di ca rela tiv ne hipo vo le mi -
je), ki prav tako pri po mo re jo k iz gu bi tele -
sne mase (5, 7, 20, 24). KČI lah ko vodi
v pa re zo želod ca, želodč no raz je do, vnet je
sluz ni ce želod ca ali dva najst ni ka ter diski -
ne zi jo žolč ni ka (1, 20). Želodč na raz je da se
poja vi v sko raj polo vi ci pri me rov KČI, in
sicer v pre de lu želod ca z naj slab šo pre kr -
va vi tvi jo, je neod ziv na na tera pi jo z zdravili
in se po obno vi tvi pre kr va vi tve raz re ši (20).
Nez drav lje na KČI vodi v stra da nje, akut ni
ishe mič ni infarkt čre ve sa in smrt (1, 12).
Gle de na pato fi zio loš ke meha niz me
nastan ka ate ros kle ro ze bi pri bol ni kih priča -
ko va li viso ko pojav nost nasled njih značilno -
sti: pre ko mer na tele sna masa, hiper ten zi ja,
hiper ho le ste ro le mi ja in slad kor na bole zen.
Bol ni ki s KČI se v teh last no stih raz li ku je -
jo od tipič nih bol ni kov z ate ros kle ro zo
v za hod nem sve tu (26). To je poka za la nizo -
zem ska razi ska va Veen stra in sode lav cev iz
leta 2012, v ka te ri so kot ver je ten vzrok
naved li niz ko ka lo rič no hra no, ki jo uži va -
jo bol ni ki s post pran dial ni mi bole či na mi.
Kar 40–60 % teh bol ni kov ima anam ne zo
pred hod nih ate ros kle ro tič nih zaple tov, kot
so srč ni infarkt, mož gan ska kap ali peri fer -
na žil na bole zen z in ter mi tent ni mi klav di -
ka ci ja mi (21, 26).
Kli nič ni pre gled
Samo s kli nič nim pre gle dom bol ni ka ne
more mo zanes lji vo posta vi ti diag no ze KČI,
saj so najd be pri teh bol ni kih nez na čil ne.
Vsee no nam lah ko neka te ri zna ki poma gajo
na poti do diag no ze (7, 20). Bol nik je oslabel,
pogo sto lah ko zara di dol go let ne ga kaje nja
odkri je mo pro duk ti ven kašelj ali zna ke
kronič ne obstruk tiv ne pljuč ne bolez ni pri
avskul ta ci ji pljuč (8). Pri avskul ta ci ji tre bu -
ha mor da sli ši mo šume, ki nasta ne jo zaradi
tur bu lent ne ga toka krvi pre ko ate ros kle ro -
tič nih zoži tev ustij arte rij. Za diag no zo so
ti šumi pomemb ni, ven dar dokaj nes pe ci -
fič ni (20). Podob no nes pe ci fič ni so oslab ljeni
ali odsot ni pul zi peri fer nih arte rij (7). Bole -
228 Lea Rupert, Peter Kor diš, Loj ze Šmid, Juš Kše la  Kro nič na čre ve sna ishe mi ja in pri kaz pri me ra
či na v tre bu hu je zna čil no neso raz mer na
najd bam pri kli nič nem pre gle du, kjer najde -
mo le bla go difuz no občut lji vost tre buha.
Lah ko so pri sot ni tudi dru gi zna ki peri fer -
ne žil ne bolez ni, kot so šum nad karo tid ni -
ma arte ri ja ma in zna ki ishe mi je nog (9).
DIaGNOSTIČNE PREISKavE
Za diag no zo KČI je potreb no uje ma nje kli -
nične slike z ra dio loš ki mi najd ba mi in
izklju či tev dru gih pogo stej ših vzro kov tre -
bu šne bole či ne. Do posta vi tve pra vil ne
diag no ze bol nik navad no pre sta ne šte vil ne
diag no stič ne postop ke (20). Ker ima bole -
zen nes pe ci fične simp to me in zna ke, se jo
pogo sto zamenja za malig nom gastroin te -
sti nal ne ga trak ta, vča sih pa se simp to me in
zna ke pripi še drugim pri dru že nim bolez nim
bol ni ka (5). Razi ska ve so poka za le, da diag -
no stič ni pro ces po nava di tra ja več kot eno
leto od začet ka simp to mov (21, 27–29).
Bol ni ke z vi so ko ver jet nost jo diag no ze
KČI po anam ne zi in kli nič nem pre gle du naj -
prej pre se jal no pre gle da mo s CT-an gio gra -
fi jo (CTA) ali z dop pler skim ultra zvoč nim
pre gle dom za dolo či tev ana tom ske sli ke
arte rij in nji ho vih zoži tev (3, 7, 30). Za potr -
di tev diag no ze nare di mo inva ziv no angio -
gra fi jo (1, 7, 20). Sko raj pra vi lo ma so pri
bol ni kih pred temi prei ska va mi naprav lje -
ne še šte vil ne dru ge, bodi si kot izklju če va -
nje dru gih vzro kov simp to mov bodi si zara di
dru gač ne delov ne diag no ze. Nativ na rent -
gen ska sli ka tre bu ha, gastro sko pi ja, kolo -
no sko pi ja in CT tre bu ha red ko poka že jo
pato loš ke spre mem be kro nič ne ishe mi je,
poma ga jo pa izklju či ti dru ge dife ren cial ne
diag no ze, med nji mi tudi malig nom (3, 20,
31, 32). Z en do sko pi jo v pri me ru ishe mi je
želod ca lah ko vidi mo raz je de, v de be lem
čre ves ju pa povr šin ske raz je de, ede me in
krpa sta področ ja bel ka ste ali modri ka ste
sluz ni ce (3).
Dop pler ski ultra zvoč ni pre gled
Barv ni dop pler ski UZ posta ja prei ska va
izbo ra za prvi pre gled mezen te rial ne ga žilja.
V pri mer ja vi z an gio gra fi jo je prei ska va
nein va ziv na, cenej ša, nje na izved ba je rela -
tiv no hitra in izve dlji va ob poste lji bol ni -
ka (5). Dop pler ski UZ ima 99 % nega tiv no
napo ved no vred nost, kar pome ni, da nega -
ti ven izvid izklju či kli nič no pomemb no
zoži tev čre ve sne arte ri je, pozi ti ven izvid pa
zah te va dodat no sli kov no diag no sti ko. Glav -
na ome ji tev dop pler ske ga ultra zvoč ne ga
pre gle da je ta, da si s prei ska vo lah ko dobro
pri ka že mo TC in AMS, bis tve no slab ša pa
je pre gled nost AMI zara di nje ne ga pote -
ka (33). Poleg tega je prei ska va v ve li ki meri
odvi sna od prei sko val če ve uspo sob lje no sti,
pri sot no sti pli nov v čre ves ju in tele snih zna -
čil no sti prei sko van ca. Intra pe ri to neal ni
pli ni, dihal ni gibi, debe lost in pred hod ni
ope ra tiv ni pose gi v tre bu šni vot li ni lah ko
moč no ome ji jo prei ska vo (9). Dop pler ski UZ
izva ja mo na teš čih bol ni kih, saj v nas prot -
nem pri me ru pri sot nost pli nov v čre ves ju
ote ži iska nje arte rij (3). Tudi če UZ potr di
zoži tev mezen te rial ne ga žilja in zmanj šan
krv ni pre tok, osta ja diag no za KČI kli nič -
na (5). Po dokonč ni posta vi tvi diag no ze je
UZ pri me ren tudi za sprem lja nje bol nikov –
bol ni ke je smi sel no ultra zvoč no kon tro li -
ra ti na 6–12 me se cev (17).
Ra ču nal niš ka tomo gra fi ja
z an gio gra fi jo
CTA se je v zad njih letih raz vi la v vi so ko
občut lji vo in spe ci fič no (oba para me tra
dose ga ta 95–100 %) diag no stič no meto do
za ugo tav lja nje pomemb nih zoži tev treh
čre ve snih arte rij in nji ho vih glav nih vej (1,
7, 34). Glav ni pred no sti CTA sta hiter dokaz
ali izklju či tev urgent nih stanj pri bol ni ku
z akut ni mi tre bu šni mi simp to mi ter izklju -
či tev neka te rih dife ren cial no diag no stič no
pomemb nih bolez ni s podobno klinično
sliko (3). Upo rab na je tudi v pri me ru nepre -
prič lji vih rezul ta tov, dob lje nih z ul trazvočno
prei ska vo ob pri sot no sti pli nov v čre ves -
ju (25). CTA je po pri po ro či lih prva alter nati -
va kla sič ni inva ziv ni angio gra fi ji. Leta 2013
so Schae fer in sode lav ci v prospek tiv ni
229Med Razgl. 2016; 55 (2):
razi ska vi pri mer ja li občut lji vost in spe ci fič -
nost raz lič nih diag no stič nih postop kov –
oce ne stop nje zoži tve arte rij čre ve sa po CTA,
MR-an gio gra fi ji (MRA) in dop pler skem
UZ so pri mer ja li s kli nič no sli ko bol ni kov
in ugo to vi li, da ima CTA naj bolj šo diag no -
stič no vred nost (35).
Mag net na reso nan ca z an gio gra fi jo
MRA je mož na pri diag no sti ki KČI, saj poka -
že mezen te rial no ven sko in arte rij sko žilje
ter omo go či pri kaz seg ment ne ishe mi je
čre ve sa s pri ka zom zade be li tve ste ne čre -
ve sa in motenj moti li te te čre ve sa. MRA za
zdaj ni diag no stič na meto da izbo ra, saj prei -
ska va tra ja dalj časa, poleg tega pa je tudi
manj zanes lji va pri pri ka zu AMI, ki jo zara -
di nje ne loka li za ci je in pote ka zanes lji vo pri -
ka že le v 25 % (36, 37).
Kla sič na angio gra fi ja
Kla sič na angio gra fi ja še ved no velja za zlati
stan dard zanes lji ve diag no ze KČI. Z njo lah -
ko potr di mo izvi de ultra zvoč ne ali CTA-prei -
ska ve, opra vi mo hkra ten per ku tan poseg na
arte ri ji, če za to obsta ja indi ka ci ja, in nare -
di mo načrt kasnej še ga kirurš ke ga pose ga,
če bo ta potre ben (1, 7, 20). Ker je prei ska -
va inva ziv na, jo navad no opra vi mo po tem,
ko smo z nein va ziv ni mi prei ska va mi izlo -
či li pogo stej še vzro ke kro nič ne tre bu šne
bole či ne (1). Poleg pri ka za mezen te rič ne ga
žilja angio gra fi ja omo go ča selek tiv no kate -
te ri za ci jo in mer je nje tla kov pre ko zoži tve
in s tem dolo či tev hemo di nam ske pomemb -
no sti lezi je (10). Sve tov ne smer ni ce nare -
kuje jo izved bo prei ska ve v dveh ali treh
kora kih. Ante ro po ste rior na angio gra fi ja
tre bu šne aor te poka že kola te ra le, pre tok v di -
stal nih arte ri jah in ana tom ske raz li či ce žil.
Sle di late ral na angio gra fi ja aor te v vdi hu
in izdi hu za dolo či tev stop nje zoži tve ustij
arte rij in izklju či tev zuna njih pri ti skov na
TC ali red ke je AMS. Na kon cu lah ko napra -
vi mo še selek tiv no angio gra fi jo vseh treh
čre ve snih arte rij (3). Zad nji korak je le red -
ko potre ben, saj so pato loš ke spre mem be
pri veli ki veči ni bol ni kov ome je ne na prok -
si mal ne dele arte rij (7, 20).
Po go sto med prei ska vo opa zi mo zožitev
led vič nih arte rij, kar se skla da s pa to fi zio -
loš kim pro ce som ate ros kle ro ze na izsto piš -
čih arte rij iz aor te (20).
Ker je angio gra fi ja inva ziv na prei ska va,
ima dolo če no tve ga nje za nasta nek huj ših
zaple tov: poš kod be arte rij, disek ci jo aor te,
krva vi tev na mestu punk ci je ali glo bo ke
ven ske trom bo ze. V li te ra tu ri nava ja jo ver -
jet nost tak šnih zaple tov v 1,9–2,9 % pri me -
rov (5, 38).
DIFERENCIaLNa DIaGNOZa
Di fe ren cial na diag no za je odvi sna od mesta
poja va bole či ne, ved no pa mora mo naj prej
pomi sli ti na akut no ishe mi jo čre ves ja, če so
simp to mi pred krat kim posta li stal ni ali če
so se poja vi li simp to mi dra že nja peri to -
neja (1). V pri me ru obča sne bole či ne v zgor -
njem delu tre bu ha je tre ba izklju či ti holecis -
ti tis, pan krea ti tis, gastro duo de nal no raz je do
ter kar ci nom tre bu šne sli nav ke ali želod ca.
Kadar se bole či na pojav lja v spod njem delu
tre bu ha, pomi sli mo na Croh no vo bole zen,
diver ti ku li tis, apen di ci tis, kolo rek tal ni kar -
ci nom in sin drom raz draž lji ve ga čre ves ja.
Če je bole či na pri sot na perium bi li kal no, gre
lah ko za zapo ro čre ves ja ali malab sorp ci -
jo (12). V di fe ren cial no diag no zo mora mo
vklju či ti tudi vaskulitise, kot sta purpura
Henoch-Schönlein in pol yar te ri tis nodo sa, ter
infek cij ski ente ri tis (39).
ZDRavLJENJE
Tre nut no veljav ne smer ni ce za asimp to mat -
ske bol ni ke z zo ži tva mi čre ve snih arte rij
pripo ro ča jo kon zer va tiv no zdrav lje nje. Med
ukre pe sekun dar ne pre ven ti ve šte je mo sta -
ti ne, antia gre ga cij ska zdra vi la, zdra vi la za
zniževanje krv ne ga tla ka in gli ko zi li ra ne -
ga hemo glo bi na ter pre ne ha nje kaje nja (12).
Pomemb na je tudi spre mem ba živ ljenj ske -
ga slo ga, die ta z majh no vseb nost jo maš -
čob in soli ter pove ča nje tele sne aktiv no sti.
Pose ben pri mer so asimp to mat ski bol ni ki
230 Lea Rupert, Peter Kor diš, Loj ze Šmid, Juš Kše la  Kro nič na čre ve sna ishe mi ja in pri kaz pri me ra
z zo ži tva mi vseh treh arte rij, saj ima jo ti
posa mez ni ki izjem no viso ko tve ga nje za
akut ni ishe mič ni infarkt čre ve sa. Pri njih je
tre ba pre teh ta ti, ali so kan di da ti za tera pevt -
ski poseg (18).
Simp to mat ski bol ni ki z do ka za ni mi
zoži tva mi arte rij so kan di da ti za eno izmed
oblik obno vi tve pre kr va vi tev (re va sku la ri -
za ci je) (12). S to vrsto zdrav lje nja želi mo
odpra vi ti bole či no, pre pre či ti akut no ishe -
mi jo, infarkt čre ve sa, more bit no pre drt je
čre ve sa in sep so, ter s tem omo go či ti bol -
ni kom ponov no pri do bi tev pri mer ne telesne
mase (3, 20). Ker je KČI red ka bole zen in za
učin ko vi tost raz lič nih vrst zdrav lje nja obsta -
ja jo le retros pek tiv ne razi ska ve, jasnih smer -
nic gle de izbi re tera pi je ni (20).
Več deset le tij so bili osno va in edi na
obli ka zdrav lje nja raz lič ni kirurš ki pose gi:
reim plan ta ci ja arte ri je v aor to, tran saort na
trom ben dar te riek to mi ja (TEA) ter ante ro -
grad ni ali retro grad ni obvod z ar te ri jo, veno
ali alo pla stič nim mate ria lom (1, 3). Pri ante -
ro grad nem obvo du pove zo val na žila dobiva
arte rij sko pre kr va vi tev iz prsne ali tre bu -
šne aor te nad izsto piš čem obo le le arte ri je.
Pri retro grad nem obvo du pri tok arte rij ske
krvi pri de izpod odce pa led vič nih arte rij ali
skup ne ilia kal ne arte ri je (20, 23). Izbi ra
meto de je navad no odvi sna od izku šenj in
izbi re kirur ga, naj bolj še dol go roč ne rezul -
ta te pa naj bi imel ante ro grad ni obvod TC
in AMS (1, 3). TEA in reim plan ta ci ja arte -
ri je se prak tič no ne upo rab lja ta zara di viso -
ke ga dele ža ponov ne zoži tve in pono vi tve
simp to mov (1). Pri pose gu za obvod se lah -
ko upo ra bi bol ni ko vo veno, umet ni bio loš -
ki mate rial ali graf te iz umet nih mate ria lov.
V ra zi ska vi leta 2012 so pri mer ja li uspeš -
nost zdrav lje nja z av to ven skim in umetnim
mate ria lom ter ugo to vi li, da je smrt nost viš -
ja pri upo ra bi avto ven skih obvo dov, ven dar
pa so bili ven ski obvo di upo rab lja ni pogo -
ste je v pri me rih, ko so sumi li, da je do infark -
ta čre ves ja že priš lo in je tako več ja smrt nost
ver jet ne je posle di ca nekro ze čre ves ja in
ne vrste obvo da. Pri pro gram skih bol ni kih,
pri kate rih se ope ra tiv no zdrav lje nje opravi
v sta bil ni fazi bolez ni, daje upo ra ba avto -
ven ske ga ali umet ne ga mate ria la podob ne
rezul ta te gle de dol go roč ne pre hod no sti
obvo da (40).
V zad njih dveh deset let jih se je poja vi -
la alter na ti va kirurš ke mu pose gu: mini mal -
no inva ziv no endo va sku lar no zdrav lje nje
z ba lon sko raz ši ri tvi jo obo le lih arte rij in
more bit no hkrat no vsta vi tvi jo žil ne opor -
ni ce (3). Raz ši ri tev žile je le krat ko traj na
reši tev in se brez posta vi tve žil ne opor ni -
ce upo rab lja zelo red ko (20). Kadar gre za
simp to mat ske ga bol ni ka, se lah ko poseg
opra vi ob diag no stič ni angio gra fi ji (7, 20).
Veči no ma se upo ra bi pri stop sko zi brahial -
no arte ri jo zara di ostre ga kota, pod kate rim
iz aor te izsto pa jo čre ve sne arte ri je (3).
Iz bi ra tera pi je
Zdrav lje nje z zdra vi li je po nava di rezer vira -
no za bol ni ke, ki niso pri mer ni za ope ra tivno
ali endo va sku lar no zdrav lje nje. Kon zer va -
tiv no zdrav lje nje obse ga dol go roč no jeman -
je anti koa gu lant nih zdra vil, kot je var farin.
Neka te rim krat ko traj no poma ga jo nitra ti,
ven dar pa medi ka men toz no zdrav lje nje ne
pred stav lja tudi vzroč ne ga zdrav lje nja (33).
Glav ni obli ki zdrav lje nja sta kirurš ko
zdrav lje nje z ob vo dom ter endo va sku lar na
raz ši ri tev arte ri je s po sta vi tvi jo žil ne opor -
ni ce (41).
Ki rurš ko zdrav lje nje je teh nič no uspeš -
na obli ka zdrav lje nja in naj bi v 90–100 %
izbolj ša lo simp to me, ven dar pa je pove za -
no z vi so ko obo lev nost jo (5–30 %) in smrt -
nost jo (5–12 %), ki sta posle di ci pred hod ne -
ga splo šne ga sta nja bol ni ka (pred hod ne
izgu be teže, pod hra nje no sti, elek tro lit skih
motenj, hipoal bu mi ne mi je) in obsež no sti
ope ra tiv ne ga pose ga, ki ga je tre ba opra viti
pre ko popol ne media ne lapa ro to mi je z ma -
ni pu la ci jo mej no pre krv lje ne ga čre ves ja
in obsež no pre pa ra ci jo retro pe ri to ne ja, kjer
leži jo aor ta in odce piš ča veli kih vej (10).
En do va sku lar no zdrav lje nje je prav tako
viso ko teh nič no (90–100 %) in kli nič no
231Med Razgl. 2016; 55 (2):
(80–100 %) uspe šno zdrav lje nje. Zaple ti se
po dolo če nih razi ska vah poja vi jo pri 9 %,
30-dnev na smrt nost pa je 3% in tako manjša
kot pri kirurš kem zdrav lje nju. Zara di nizke
smrt no sti in obo lev no sti je ta obli ka zdrav -
lje nja danes goto vo prva izbi ra zdrav lje nja
bol ni kov s KČI (10, 42). Ahanc hi in sode lav -
ci so v ra zi ska vi uspe šno sti endo va sku lar -
ne ga zdrav lje nja v od vi sno sti od pri za de te
žile poka za li, da je uspe šnost endo va sku lar -
ne ga zdrav lje nja lezij AMI bis tve no več ja
kot endo va sku lar no zdrav lje nje lezij TC, saj
se žil na ste na v tem povir ju slab še odzi va
na žil ne opor ni ce (43).
Do leta 2009 je bilo nare je nih le 8 re tro -
spek tiv nih razi skav, v ka te rih so primerja -
li rezul ta te obeh metod zdrav lje nja s skup no
412 bol ni ki s ki rurš ko tera pi jo ter 227 bol -
ni ki z en do va sku lar nim zdrav lje njem.
Metaa na li zo teh razi skav so leta 2010
naredi li Van Peter sen in sode lav ci na Nizo -
zemskem. Kirurš ko zdrav lje nje je ime lo
sta ti stič no pomemb no pogo stej šo obo lev -
nost v 30-dnev nem obdob ju po ope ra ci ji,
bol ni ki pa so po kirurš kem pose gu v pov -
preč ju osta li v bol ni šni ci tri krat dlje kot po
endo va sku lar nem (41).
Več razi skav naka zu je, da je pojavnost
ponov ne zoži tve arte rij 9–37%, tako je pono -
ven poseg potre ben v 20–27 % po endo va -
sku lar nem zdrav lje nju in v 9% po kirurš kem
zdrav lje nju (10, 41, 44). Odlo ča nje o vr sti
pose ga je indi vi dual no gle de na ana tom sko
mesto zoži tve arte ri je, bol ni ko vo splo šno
sta nje in pri dru že ne bolez ni (44).
In ter dis ci pli nar na sku pi na tako izbi ra
med inva ziv nim endo va sku lar nim posegom
z niž jo obo lev nost jo po pose gu in z več jo
ver jet nost jo reva sku la ri za ci je zara di kraj -
šega časa pre hod no sti žile ter kirurš kim
pose gom z viš jo obo lev nost jo, več jim zgod -
njim tve ga njem po pose gu in bolj šo pri mar -
no pre hod nost jo arte rij. Po umr lji vo sti in
smrt no sti pa sta si vrsti zdrav lje nja podob -
ni (41, 44).
Na osno vi rezul ta tov razi skav je endo -
va sku lar no zdrav lje nje pri po ro če no za bol -
ni ke s pri ča ko va no kraj šo živ ljenj sko dobo,
viso kim kar dio res pi ra tor nim tve ga njem in
kahek si jo. Kirurš ka tera pi ja je pri mer nej ša
izbi ra za bol ni ke, mlaj še od 50 let, v do bri
tele sni kon di ci ji z malo sprem lja jo či mi
bolez ni mi (41, 44). Endo va sku lar no zdravljen -
je ima pred nost pred kirurš kim pri zožitvi
ali krat ki oklu ziv ni lezi ji, kirurš ko zdrav -
ljenje pa je bolj ša izbi ra za dol ge oklu zi je
in bol ni ke z majh nim ope ra tiv nim tve ga -
njem (45). Dol go roč no daje kirurš ko zdrav -
lje nje bolj še rezul ta te, endo va sku lar no pa
je lah ko pre mo sti tve na obli ka zdrav lje nja
pred kirurš ko oskr bo pri bol ni kih, ki potre -
bu je jo ponov no reva sku la ri za ci jo, če endo -
va sku lar na obli ka ne pre pre či nadalj nje ga
kirurš ke ga zdrav lje nja (17).
Prvi kli nič ni pri mer
Bol nik je bil v svo jem 61. letu prvič pre -
gledan na Kli nič nem oddel ku za gastroen -
te rolo gi jo (KOGE) Univerzitetnega klinič ne -
ga centra (UKC) Ljubljana zara di 5 me se cev
tra ja jo čih obča snih tre bu šnih krčev, ki so se
pojav lja li prib liž no 6 ur po jedi, ven dar ne
po vsa ki hra ni. Nava jal je tudi obča sno dris -
ko. Zara di vse pogo stej ših bole čin je kljub
dobre mu ape ti tu shuj šal za 14 kg, saj se je
bal jesti. Pred 20 leti so mu odstra ni li žolč -
nik, deset let se je zdra vil zara di hude arterij -
ske hiper ten zi je, imel je tudi moteno tole -
ran co za glu ko zo. Kadil je 35 let, približ no
škat li co ciga ret na dan. Doma je jemal dvo -
tir no anti hi per ten ziv no tera pi jo (am lodi pin,
perin do pril) in antia gre ga cij sko tera pi jo.
Pri kli nič nem pre gle du je izsto pal sisto -
lič ni šum na bazi srca s šir je njem v obe
karo tid ni arte ri ji, sicer pa so bili vsi labora -
to rij ski izvi di brez poseb no sti. Ultra zvoč ni
pre gled tre bu ha, gastro sko pi ja in iri go gra -
fi ja so bili brez poseb no sti, kolo no sko pi ja
pa je poka za la ede ma toz no in otoč ka sto
hipe re mič no sluz ni co ileu ma in nekaj posa -
mez nih raz jed v de be lem čre ves ju. Zara di
mož no sti ovi re pre ho da v čre ves ju je bila
oprav lje na še jeju noi leo gra fi ja, kate re izvid
je bil v me jah nor ma le. Bol nik je bil naro -
232 Lea Rupert, Peter Kor diš, Loj ze Šmid, Juš Kše la  Kro nič na čre ve sna ishe mi ja in pri kaz pri me ra
čen na pre gled čez tri mese ce s pro tiv netno
tera pi jo (me sa la zin) in z opi oid nim anal ge -
ti kom po potre bi (tra ma dol).
Na kon trol nem pre gle du je bol nik nava -
jal tiščoče bole či ne v sred njem delu tre bu -
ha, obi čaj no 2 uri po jedi. Pove dal je, da ima
zelo dober ape tit, ven dar se boji jesti, zato
je shuj šal še 10 kg. Dri ske je zani kal. Od
prve ga pre gle da je imel obo je stran sko
vstav lje ni žil ni opor ni ci v skup ni ilia kal ni
arte ri ji (ar te ria ilia ca com mu nis). Na endo -
skop skem ultra zvoč nem pre gle du je bila
vid na izra zi to kal ci ni ra na tre bu šna aor ta,
CTA pa je poleg difuz ne ate ros kle ro ze aor -
te poka za la še zoži tev ust ja TC in dodat no
zoži tev na raz ce piš ču arte ri je ter krat ko
zapo ro AMI. Vid na je bila še zapo ra desne
notra nje ilia kal ne arte ri je in izra zi to zože -
ni led vič ni arte ri ji. Bol ni ku je bila sve to va -
na die ta z manj ši mi obro ki več krat na dan,
v pri me ru bole či ne pa gli ce ril tri ni trat no raz -
pr ši lo. Po pos ve tu z in ter vent nim radio lo -
gom je bila z na me nom hkrat ne pre mo sti tve
zoži tev pred la ga na angio gra fi ja in spre jem
na KOGE.
Čez dva ted na je bil bol nik spre jet na
KOGE. V de se tih mese cih je do takrat skup -
no shuj šal za 25 ki lo gra mov, še ved no so
bile pri sot ne post pran dial ne bole či ne, zopet
je nava jal dri sko. Angio gra fi ja je bila spr -
va oprav lje na s trans fe mo ral nim pri sto pom
levo, vid na je bila sko raj popol na zoži tev TC
in AMS. Zara di ostre ga ana tom ske ga kota
med aor to in AMS endo va sku lar no zdrav -
lje nje ni bilo uspe šno. Čez dva dni je bil
poseg ponov ljen, tokrat s tran sak si lar nim
pri sto pom. Ust je AMS je bilo naj prej raz šir -
je no z ba lo nom pre me ra 5 mm, nato pa je
bila postav lje na žil na opor ni ca pre me ra
6 mm in dol ži ne 17 mm. Kon trol na angio -
gra fi ja je poka za la hiter in dober pre tok. Bol -
nik je bil odpuš čen z dvo tir no anti hi per ten -
ziv no tera pi jo (am lo di pin in perin dor pil),
antia gre ga cij sko tera pi jo (ace til sa li cil na
kisli na, klo pi do grel za tri mese ce), sta ti nom
(ator va sta tin) in zavi ral cem pro ton ske črpal -
ke (pan to pra zol).
Čez tri mese ce je bol nik pri šel na kon -
tro lo in pove dal, da se dobro poču ti in ni na
die ti. Po jedi ni več obču til bole čin, pri do -
bil je 16 kg tele sne mase. Bla to je odva jal
nor mal no. Dve leti kasne je je bil bol nik še
ved no brez težav, z do brim ape ti tom, od
reva sku la ri za ci je se je zre dil za 28 kg.
Dru gi kli nič ni pri mer
73-let ni bol nik je bil pre ko Inter ni stič ne
prve pomo či poslan in spre jet na KOGE
zara di hudih bole čin v tre bu hu, dan prej je
bru hal vse bi no tem nor ja ve bar ve. Bol nik je
pove dal, da ima dva mese ca in pol tra ja jo -
če bole či ne v spod njem delu tre bu ha, ki se
poja vi jo po hra nje nju in se po odva ja nju
zmanj ša jo. Obča sno je odva jal teko če blato.
Ob začet ku simp to mov je obču til poslab -
šan je ape ti ta, ki pa se je nato popra vil. Bol -
nik je shuj šal prib liž no 15 kg v me secu in
pol.
Gos pod se je več let zdra vil zara di arte -
rij ske hiper ten zi je in kro nič ne atrij ske fibri -
la ci je. Pri 65 le tih je imel nare jen femo ral -
no-po pli teal ni obvod zara di zapo re desne
povrh nje femo ral ne arte ri je. Z dol go letnim
kajenjem je pre ne hal pred osmi mi leti.
Doma je pre je mal sta tin (sim va sta tin), tro -
tir no anti hi per ten ziv no tera pi jo (tran do -
lapril, vera pa mil, inda pa mid), antia gre ga -
cijsko tera pi jo (ace til sa li cil na kisli na) in
anal ge tik (tra ma dol).
Ob spre je mu je bil orien ti ran in nepri -
za det, nor mo kar den in brez tip nih peri fer -
nih pul zov na sto pa lih. Izmer jen tlak je bil
190/80 mm Hg, sli šen je bil šum nad levo
karo tid no arte ri jo. Tre buh je bil mehak in
na otip nebo leč, peri stal ti ka je bila sli šna.
Labo ra to rij ski izvi di so poka za li nasled nje
vred no sti (nor mal ne vred no sti so v ok -
lepaju): CRP 246 mg/l (do 5 mg/l), lev ko citi
20,3×109/l (4,0–10,0×109/l), kalij 2,32 mmol/l
(3,8–5,5 mmol/l). Zara di zna nih diver tiklov
sta bila empi rič no uve de na fluo ro kino lon
(ci prof lok sa cin) in imi da zol (me tro ni da -
zol). Vnet je se je v ne kaj dneh umi ri lo, 5 dni
kasne je so izvi di poka za li obču ten padec
233Med Razgl. 2016; 55 (2):
vnet nih para me trov: CRP 65 mg/l, lev ko ci -
ti 11,4 × 109/l.
V na sled njih dneh je bil bol nik kar dio -
res pi ra tor no sta bi len, obča sno je tožil nad
bole či na mi v spod njem delu tre bu ha, ki so
spon ta no ali po pro ti bo le čin ski tera pi ji
izzve ne le. Ob spre je mu je bila naprav lje na
rent gen ska sli ka tre bu ha, ki je poka za la kal -
ci ni ra no tre bu šno aor to in ilia kal ne arte ri -
je ter izklju či la ileus. Dan kasne je je bila
oprav lje na CTA, ki je poka za la ver jet no kro -
nič no zapo ro začet nih delov TC in AMS.
Zapo ra sled nje je bila vid na v dol ži ni vsaj
prvih 4 cm, vid ne so bile kola te ral ne žile
iz gastro duo de nal ne arte ri je. Gastro sko pi -
ja je poka za la ishe mič ne spre mem be distal -
ne ga dela želod ca in dva najst ni ka. Vid na je
bila mesto ma tanj ša in braz go tin sko spre -
me nje na sluz ni ca, biop si je pa so poka za le
ome je ne ero ziv ne, atro fič ne in meta pla stič -
ne spre mem be. Nasled nji dan je bila oprav -
lje na angio gra fi ja, ki je poka za la popol no
zapo ro ust ja TC in AMS ter sko raj celot no
zože nje ust ja AMI. Viden je bil močan Rio -
la ni jev lok. Spre je ta je bila odlo či tev o vsta -
vi tvi žil ne opor ni ce v AMI, ven dar pa je
nekaj ur po diag no stič ni angio gra fi ji pri bol -
ni ku priš lo do akut ne ishe mi je spod njih
udov. Te so bile ble de, hlad ne in brez femo -
ral nih pul zov obo je stran sko. Bol nik je bil
takoj pre meš čen na Klinični oddelek za
kirur gi jo srca in oži lja, UKC Ljub lja na, za
urgent ni ope ra tiv ni poseg reva sku la ri za ci -
je spod njih okončin. Med ope ra tiv nim pose -
gom so ugo to vi li, da je priš lo pri bol ni ku
tudi do akut ne ishe mije čre ves ja, ki je bila
nez druž lji va z živ ljenjem in kljub pod por -
ne mu medi ka men toz ne mu zdrav lje nju je
bol nik umrl še isti dan.
RaZPRava
Opi sa na sta dva pri me ra KČI, ki sta si
precej raz lič na kljub podob ni kli nič ni sli ki
ob začet ku diag no stič ne ga pro ce sa. Zelo
pomemb ni za posta vi tev suma na KČI so
tipič ni anam ne stič ni podat ki, ki so bili pri -
sot ni pri obeh bol ni kih: sta rost, dol go let no
kaje nje, arte rij ska hiper ten zi ja in peri fer na
žil na bole zen. Zara di sled nje sta ime la oba
bol ni ka že naprav lje na raz lič na pose ga na
arte ri jah.
Ob prvem pre gle du sta bila pri obeh bol -
ni kih pri sot na oba zna čil na ele men ta: krče -
vi te bole či ne po jedi in veli ka izgu ba tele sne
mase. Pomemb no se je zave da ti, da je v pri -
me rih akut nih bole čin ali akut ne ga poslab -
ša nja kro nič ne ishe mi je mesto bole či ne
spre men lji vo, saj gre za vis ce ral ni tip bole -
či ne, ki (za raz li ko od parie tal ne bole či ne,
kot je peri to neal no dra že nje) nima loka li -
za cij ske ga pome na – podob no kot pri srčni
ishe mi ji. Zelo zani mi va je anam ne za dru -
ge ga bol ni ka, ki je nava jal bole či ne le dva
mese ca in pol. Za tako krat ko anam ne zo je
vzro kov lah ko več: kola te ral ni arte rij ski
obtok je bil pri bol ni ku zelo dobro raz vit in
simp to mi se kljub moč ni ma zoži tva ma
ASM in TC prej niso izra zi li; mor da pa je
imel bol nik še povi ša no tole ran co za boleči -
no in se je poz no odlo čil za obisk zdravnika.
Izgu ba tele sne mase je bila kljub dobre mu
ape ti tu zelo očit na pri obeh bol ni kih že ob
prvem pre gle du: 14 ki lo gra mov pri prvem
in 15 ki lo gra mov pri dru gem bol ni ku. Ved -
no je tre ba vpra ša ti po ape ti tu, saj navad -
no pri KČI ta ni zmanj šan. Prvi bol nik je celo
zelo zna čil no pove dal, da se kljub dobre mu
ape ti tu boji jesti. Oba sta od sprem lja jo čih
simp to mov nava ja la dri sko.
La bo ra to rij ski izvi di so navad no brez
poseb no sti. Pri obeh bol ni kih je bila, upo -
šte va je dife ren cial no diag no stič ne mož no -
sti, naprav lje na obsež na diag no sti ka. Na
endo skop skih prei ska vah so bile vid ne
manjše ishe mič ne spre mem be na sluz ni ci
želodca in debe le ga čre ves ja. Ti rezul ta ti
prei ska ve se skla da jo s spre mem ba mi, ki jih
lah ko pri ča ku je mo pri KČI, lah ko pa zdrav -
ni ke usme ri jo k dru gi diag no zi. Pri dru gem
bol ni ku je bila diag no sti ka zara di zelo resne -
ga sta nja in tipič nih simp to mov izpe lja na
zelo hitro, v pri me ru prve ga bol ni ka pa sta
bili po kolo no sko pi ji naj bolj ver jet ni dia -
gnozi Croh no va bole zen in koli tis zara di
234 Lea Rupert, Peter Kor diš, Loj ze Šmid, Juš Kše la  Kro nič na čre ve sna ishe mi ja in pri kaz pri me ra
zdra vil, tudi zara di nez na čil no dol ge ga raz -
mi ka od zau žit ja hra ne do poja va bole čin.
Sum na KČI je bil tako postav ljen tri mesece
kasne je.
Kot diag no stič na prei ska va je bila
v obeh pri me rih nare je na CTA, ki ji je nato
sle di la še kla sič na angio gra fi ja. Zopet sta
bila zani mi va rezul ta ta prei skav pri dru gem
bol ni ku. Na CTA je bila poleg kro nič nih
zapor in zoži tev vid na moč na gastro duo de -
nal na arte ri ja, angio gra fi ja je zapo ro TC in
AMS potr di la, s se lek tiv no angio gra fi jo
AMI pa je bila vid na zelo moč na kola te ra -
la – Rio la ni jev lok. Ta je bil prak tič no edini
pomem ben vir pre skr be pre bav ne cevi z ar -
te rij sko krv jo: naj prej vej AMS, nato pa pre -
ko gastro duo de nal ne arte ri je tudi vej TC. Ob
pri mer ja vi CTA in angio gra fi je dru ge ga
bol ni ka je bilo vid no dodat no napre do va nje
zoži tev arte rij v ča su med prei ska va ma, saj
je bila AMS pri angio gra fi ji že zapr ta. Selek -
tiv na angio gra fi ja AMI je bila v tem pri me -
ru potreb na zara di natanč nej še dolo či tve
ana tom ske sli ke arte rij.
Pri prvem bol ni ku izbor tera pi je ni bil
vpraš ljiv: ob sta ro sti pre ko 60let in šte vilnih
pridruženih boleznih je bila tera pi ja izbo -
ra povsem jasna – endo va sku lar no zdrav -
lje nje. Prvi poskus hkrat ne posta vi tve žil ne
opor ni ce ob angio gra fi ji je bil neus pe šen
zara di ostre ga kota med arte ri ja mi in aorto,
v dru gem posku su s tran sak sial nim pri sto -
pom pa je uspel. V dru gem pri me ru je bila
odlo či tev o na či nu zdrav lje nja težav nej ša.
Bol nik ni bil pri me ren za kirurš ko zdrav lje -
nje, zaple te na pa bi bila tudi posta vi tev žil -
ne opor ni ce. Ker je bila pri sot na popol na
zapo ra TC in AMS, zože na AMI pa je edi -
na oskr bo vala pre bav ni trakt, bi namreč
zaplet pri postavi tvi žil ne opor ni ce lah ko
pov zro čil popol no zapo ro AMI in posle dič -
no akut no ishe mi jo čre ves ja ozi ro ma masiv -
ni infarkt čre vesa, ki ni združ ljiv z živ lje -
njem. Pred odlo či tvi jo o naj pri mer nej šem
nači nu zdrav lje nja je priš lo do nepri ča ko -
va ne ga urgent ne ga zaple ta – akut ne zapo -
re mede nič ne ga žilja in neka te rih dru gih vej
aor te (tudi AMI), ki se je poka zal kot akut -
na ishe mi ja spod njih okon čin in infarkt čre -
ves ja. Vzro ka za nasta nek akut nih težav sta
lah ko trom bo za distal ne aor te in nje nih vej
zara di niz kih pre to kov (t. i. »low flow« trom -
bo za) ali pa trom bem bo li ja ob moč no ate -
ros kle ro tič no spre menje ni distal ni aor ti in
mede nič nem žilju.
ZaKLJUČEK
KČI je red ka bole zen z re sni mi zaple ti in
viso ko umr lji vost jo. Ker je diag no za pred -
vsem kli nič na, je nuj no, da zdravs tve ni
delav ci v vsako d nev ni kli nič ni prak si ob
obrav na vi bol ni kov s kro nič ni mi tre bu šni -
mi bole či na mi pomi sli jo tudi na KČI in pra -
vo ča sno izpe lje jo pra vil ne diag no stič ne
postop ke ter prič ne jo bol ni ka zgo daj, pra -
vil no in cilja no zdra vi ti. Pri vseh bol ni kih,
pri kate rih sumi mo na KČI, je smi sel no čim
prej nare di ti dop pler ski UZ, ki ima dobro
nega tiv no napo ved no vred nost, je nein va -
ziv na, hitra in dobro dostop na prei ska va.
V zgod nji fazi bolez ni, ko so spre mem be na
splanh nič nem žilju še manj napre do va le
(ome je ne lezi je z niž ji mi stop nja mi zoži tev)
in ko je bol nik še v do brem splo šnem sta -
nju, je zdrav lje nje uspeš no in izbolj ša tako
kva li te to živ lje nja kot tudi pre ži vet je bol -
ni kov. Kadar je bole zen diag no sti ci ra na
v poz ni obli ki, pa sta zara di slab ših ana tom -
skih raz mer na splanh nič nem žilju in zara -
di sla be ga splo šne ga sta nja posa mez ni kov
oba nači na zdrav lje nja, torej tako endo va -
sku lar no kot kirurš ko, izjem no zah tev na,
pove za na z vi so kim tve ga njem in zelo
pogo sto žal neus pe šna.
235Med Razgl. 2016; 55 (2):
LITERaTURa
1. Sree na ra sim ha iah J. Chro nic mesen te ric isc he mia. Best Pract Res Clin Gastroen te rol. 2005; 19 (2): 283–95.
2. Ter Stee ge RW, Slo ter dijk HS, Geel ker ken RH, et al. Splanch nic artery ste no sis and abdo mi nal com plaints:
cli ni cal history is of limi ted value in detec tion of gastroin te sti nal isc he mia. World J Surg. 2012; 36 (4): 793–9.
3. Kolk man JJ, Bar ge man M, Hui sman AB, et al. Diag no sis and manag ment of splanch nic isc he mia. World J Gastroen -
te rol. 2008; 14 (48): 7309–20.
4. Ro senb lum JD, Boy le CM, Schwartz LB. The mesen te ric cir cu la tion. Ana tomy and physio logy. Surg Clin N Am.
1977; 77: 289–306.
5. Sney der S, Baum E. Chro nic mesen te ric isc he mia: a cu rab le cau se of fai lu re to thri ve. Ann Long term Care. 2011;
19 (12): 34–8.
6. Mo ne ta GL, Tay lor DC, Hel ton WS, et al. Duplex ultra sound mea su re ment of post pran dial inte sti nal blood
flow: effect of meal com po si tion. Gastroen te ro logy. 1988; 95: 1294–301.
7. Chan dra A, Qui no nes-Bal drich WJ. Chro nic mesen te ric isc he mia: how to select patients for inva si ve treat ment.
Semin Vasc Surg. 2010; 23 (1): 21–8.
8. Cog net F, Ben Salem D, Drans sart M, et al. Chro nic mesen te ric isc he mia: ima ging and per cu ta ne ous treat -
ment. Radio grap hics. 2002; 22 (4): 863–79.
9. Alra yes A, Piper MH. Chro nic Mesen te ric Isc he mia [in ter net]. New York: Meds ca pe; c1994–2016 [ci ti ra no
2015 May 20]. Doseg lji vo na: http://eme di ci ne.meds ca pe.com/ar tic le/183683-over view#aw2aab6b2b2
10. Ho hen wal ter EJ. Chro nic mesen te ric isc he mia: diag no sis and treat ment. Semin Inter vent Radiol. 2009; 26 (4):
345–51.
11. Van Boc kel JH, Geel ker ken RH, Was ser MN. Chro nic splanch nic isc hae mia. Best Pract Res Clin Gastroen terol.
2001; 15 (1): 99–119.
12. Zel ler T, Rastan A, Sixt S. Chro nic athe rosc le ro tic mesen te ric isc he mia (CMI). Vasc Med. 2010; 15 (4): 333–8.
13. Sil va JA, Whi te CJ, Col lins TJ, et al. Endo vas cu lar the rapy for chro nic mesen te ric isc he mia. J Am Coll Car diol.
2006; 47 (5): 944–50.
14. Jaer vi nen O, Lau rik ka J, Sisto T, et al. Athe rosc le ro sis of the vis ce ral arte ries. Vasa. 1995; 24: 9–14.
15. Smr kolj V. Kirurgija. Ljub lja na: Sle di; 1995.
16. Abdu RA, Zak hour BJ, Dal lis DJ. Mesen te ric venous throm bo sis – 1911 to 1984. Sur gery. 1987; 101: 383–8.
17. Pe co ra ro F, Ran cic Z, Lac hat M, et al. Chro nic mesen te ric isc he mia: cri ti cal review and gui de li nes for mana -
ge ment. Ann Vasc Surg. 2013; 27 (1): 113–22.
18. Dub bins PA. Sig ni fi cant disea se of the celiac and supe rior mesen te ric arte ries in asymp to ma tic patients: pre -
dic ti ve value of Dop pler sono graphy. Am J Roent ge nol. 1993; 161: 985–8.
19. Han sen KJ, Wil son DB, Cra ven TE, et al. Mesen te ric artery disea se in the elderly. J Vasc Surg. 2004; 40 (1): 45–52.
20. Rut her ford, RB. Vas cu lar sur gery. Phi la delp hia: Else vier Saun ders; 2005.
21. Men sink PB, van Peter sen AS, Geel ker ken RH, et al. Cli ni cal sig ni fi can ce of splanch nic artery ste no sis. Br J Surg.
2006; 93: 1377–82.
22. Aziz F. Abdo mi nal Angi na [in ter net]. New York: Meds ca pe; c1994–2016 [ci ti ra no 2015 May 20]. Doseg lji vo na:
http://eme di ci ne.meds ca pe.com/ar tic le/188618-over view#a0199
23. Kaz mers A. Ope ra ti ve manag ment of chro nic mesen te ric isc he mia. Ann Vasc Surg. 1998; 12: 299–308.
24. Fa mu la ro M, Lom bar di J. Chro nic mesen te ric isc he mia pre sen ting as exer ci se-in du ced abdo mi nal pain. Ann
Vasc Surg. 2015; 29 (8): 17–9.
25. Ji me nez JG, Huber TS, Oza ki CK, et al. Dura bi lity of ante gra de synthe tic aor to me sen te ric bypass for chro nic
mesen te ric isc he mia. J Vasc Surg. 2002; 35: 1078–84.
26. Veen stra RP, Ter Stee ge RW, Geel ker ken RH, et al. The car dio vas cu lar risk pro fi le of athe rosc le ro tic gastroin -
te sti nal isc he mia is dif fe rent from other vas cu lar beds. Am J Med. 2012; 125 (4): 394–8.
27. Ma teo RB, O’Hara PJ, Hert zer NR, et al. Elec ti ve sur gi cal treat ment of sympto ma tic chro nic mesen te ric occ -
lu si ve disea se: early results and late out co me. J Vasc Surg. 1999; 29: 821–31.
28. Cal de ron M, Reul GJ, Gre go ric ID, et al. Long-term results of the sur gi cal manag ment of sympto ma tic chronic
isc he mia. J Car dio Vasc Surg (To ri no). 1992; 33: 723–8.
29. Hol lier LH, Ber natz PE, Pai ro le ro PC, et al. Sur gi cal manag ment of chro nic inte sti nal isc he mia: a reap prai sal.
Sur gery. 1981; 90: 940–6.
30. Whi te CJ. Chro nic mesen te ric isc he mia: diag no sis and mana ge ment. Prog Car dio vasc Dis. 2011; 54 (1): 36–40.
236 Lea Rupert, Peter Kor diš, Loj ze Šmid, Juš Kše la  Kro nič na čre ve sna ishe mi ja in pri kaz pri me ra
31. De bus ES, Muel ler-Huelsbeck S, Koel bel T, et al. Inte sti nal isc he mia. Int J Colorectal Dis. 2011; 26 (9): 1087–97.
32. Muk her jee D, Cho L. Mesen te ric artery ste no sis. Gui de to perip he ral and cere bro vas cu lar inter ven tion [in ter net].
2004 [ci ti ra no 2015 May 20]. Doseg lji vo na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK27423/
33. Mitc hell EL, Mone ta GL. Mesen te ric duplex scan ning. Pers pect Vasc Surg Endo vasc Ther. 2006; 18 (2): 175–83.
34. Fleisch mann D. Mul ti ple detec tor-row CT angio graphy of the renal and mesen te ric ves sels. Eur J Ra diol. 2003;
45: 79–87.
35. Schae fer PJ, Pfarr J, Trent mann J, et al. Com pa ri son of nonin va si ve ima ging moda li ties for ste no sis gra ding
in mesen te ric arte ries. Rofo. 2013; 18 5 (7): 628–34.
36. La uen stein TC, Ajaj W, Narin, B, et al. MR ima ging of appa rent small-bo wel per fu sion for diag no sing mesen -
te ric isc he mia: fea si bi lity study. Radio logy. 2005; 234 (2): 569–75.
37. Heiss SG, Li KC. Mag ne tic reso nan ce angio graphy of mesen te ric arte ries. A re view. Invest Radiol. 1998; 33 (9):
670–81.
38. Bal duf LM, Langs feld M, Marek JM, et al. Com pli ca tion rates of diag no stic angio graphy per for med by vas cular
sur geons. Vasc Endo vasc Surg. 2002; 369: 439–45.
39. Wald man SD. Abdo mi nal Angi na. Atlas of Uncom mon Pain Syndro mes [in ter net]. Lon don: Else vier Health
Scien ces; c2013 [ci ti ra no 2015 May20]. Doseg lji vo na: https://books.goo gle.si/books?id=1m Da08pQ-G0C&pg=PA213&lpg=
PA213&dq=abdominal+angina+differential+diagnosis&source=bl&ots=bB1aqxaTov&sig=XISxde5LVuMJHCoGIZgq
KjVL950&hl=sl&sa=X&ei=l6ZwVbXXIYGuswGxkYCYBw&ved=0CFYQ6AEwBw#v=onepage&q=abdominal%20
angina%20differential%20diagnosis&f=false
40. Da ven port DL, Shi va zad A, Endean ED. Short-term out co mes for open revas cu la ri za tion of chro nic mesenteric
isc he mia. Ann Vasc Surg. 2012; 26 (4): 447–53.
41. Van Peter sen AS, Kolk man JJ, Beuk RJ, et al. Open or per cu ta ne ous revas cu la ri za tion for chro nic splanch nic
syndro me. J Vasc Surg 2010; 51 (5): 1309–16.
42. Asc hen bach R, Ber gert H, Kerl M, etal. Sten ting of ste no tic mesen te ric arte ries for sympto ma tic chro nic mesenteric
isc he mia. Vasa. 2012; 41 (6): 425–31.
43. Ahanc hi SS, Stout CL, Dahl TJ, et al. Com pa ra ti ve analy sis of celiac ver sus mesen te ric artery out co mes after
angio plasty and sten ting. J Vasc Surg. 2013; 57 (4): 1062–6.
44. At kins MD, Kwo lek CJ, LaMu ra glia GM, et al. Sur gi cal revas cu la ri za tion ver sus endo vas cu lar the rapy for chronic
mesen te ric isc he mia: a com pa ra ti ve expe rien ce. J Vasc Surg. 2007; 45 (6): 1162–71.
45. Nyman U, Ivan cev K, Lindh M, et al. Endo vas cu lar treat ment of chro nic mesen te ric isc he mia: report of five
cases. Car dio vasc Inter vent Radiol. 1998; 21 (4): 305–13.
Pris pe lo 5. 10. 2015
237Med Razgl. 2016; 55 (2):