______ Bešič / Rehabilitacija - letn . VII, supl. 2 (2008) ____________ _ BOLNICE Z RAKOM DOJK IN REHABILITACIJA - VIDIK ONKOLOŠKEGA KIRURGA THE PATIENT WITH BREAST CARC/NOMA ANO REHABILITATION VIEWPOINT OF SURGICAL ONCOLOGIST Povzetek Doc. dr. Nikola Bešič, dr. med. Onkološki inštitut, Ljubljana Rak dojk je pogosta bolezen. Bolnice zdravimo lokalno in področno s kirurškim posegom in/ali obsevanjem in dopolnilno sistemsko s hormoni, citostatiki in/ali bio­ loškimi zdravili. Čas preživetja bolnic je enako dolg, če odstranimo dojko v celoti ali pa le del in preostali del dojke obsevamo. V primerjavi z izpraznitvijo pazduhe je biopsija bezgavke manj agresivna kirurška tehnika, ki omogoča ohranitev interkostalno-brahialnih živcev in zmanjša ve1jetnost za nastanek kronične bolečine. V primeru, da napravimo konzervirajočo operacijo, je potrebno pooperacijsko obsevanje dojke. Obsevanje supraklavikularne kotanje je indici rano, če patolog najde več kot tri zasevke v pazdušnih bezgavkah. Večino bolnic sistemsko dopolnilno zdravimo s hormoni, citostatiki in/ali tarčnimi zdravili. Vedno pogostejše je zdravljenje z aromataznimi inhibitorji, ki lahko pov­ zročijo osteoporozo in bolečine v sklepih. Subakutne in kasnejše posledice zdravljenja s citostatiki so okvara srca, anoreksija, osteoporoza zaradi zgodnje menopavze in sindrom kronične utrujenosti. Rehabilitacija bolnic z rakom dojk po zaključenem onkološkem zdravljenju izboljša kakovost življenja. Tako kronična bolečina kot limfedem in zmanjšana gibljivost rame poslabšajo kakovost življenja. Bolnice po izpra­ znitvi pazduhe imajo kronično bolečino pogosteje in bolečina jih večkrat precej ali zelo ovira, kot pa bolnice po biopsiji bezgavke. Tudi depresija, ki je posledica kronične bolečine, zmanjša delovno sposobnost. Zdra­ vljenje limfedema je nujno potrebno in mogoče v vseh stopnjah edema. Bolnice z rakom dojk po končanem zdravljenju potrebujejo tudi ustrezno psihosocialno in poklicno rehabilitacijo. Ključne besede: rak dojk, zdravljenje, rehabilitacija, onkologija II Summary Breast cancer is a jrequent disease. Patients undergo locoregional surgery andlor radiation therapy and addi­ tional systemic treatment with hormones, cytostatics and/ or biologica/ medications. The survival rate is the same when the entire breast is removed or only a part oj the breast is removed and the remaining part is treated with radiation therapy. Com­ pared to axillary clearance, lymph node biopsy is a /ess aggressive surgical technique enabling the preservation oj intercostobrachial nerves and decreasing the probability oj the onset oj chronic pain. In cases oj conservation surgery, post-operative radiation therapy oj the breast is required. Radiation oj the supra­ clavicular hollow is indicated when the pathologist /ocates more than three metastases in the axillary lymph nodes. Most patients receive systemic treatment with hormones, cytostatics and/or target medications. There has been an increase in the use oj aromatase inhibitors which can cause osteoporosis and joint pain. Subacute and late effects oj cytostatic treatment include cardiac disorder, anorexia nervosa, osteoporosis due to early menopause and chronic jatigue syndrome. Rehabilitation oj breast cancer patients ajter the conclusion oj oncologic treatment improves the quality oj lije. Chronic pain as we/1 as lymphedema and limited shoulder mobility decrease the quality o j lije. Patients experience pain more jrequently ajter axillary clearance than ajter lymph node biopsy, and that pain limits themjr equently and significantly. Depression asa consequence oj chronic pain decreases their ability to work. The treatment oj lymphedema is essentia/ and can be carried out at ali the stages oj the edema. After the conclusion oj the treatment, breast cancer patients need adequate psychosocial and vocational rehabilitation. Keywords: breast cancer, treatment, rehabilitation, oncology _____________ Bešič / Rehabilitacija - letn. VIL supl. 2 (2008) ____________ _ UVOD Rak dojk je pogosta bolezen in najpogos tejši tip raka pri ženskah ( 1 ). Po podatkih Registra raka Republike Slovenije v zadnjih letih diagnosticiramo rak dojk v Sloveniji pri pri­ bližno 1.000 bolnicah letno ( l ). Bolnice zdravimo lokalno in področno s kirurškim posegom in obsevanjem ter sistemsko s hormoni, s citostatiki in/ali biološkimi zdravili (2). KIRURŠKO ZDRAVLJENJE Rak dojk v 10% odkrijemo, ko je že razsejan. takrat se za operativno zdravljenje večinoma več ne odločimo (2). Pri bolnicah. kjer rak ni razsejan, govorimo o operabilnem raku (2). Pri večini bolnic pričnemo zdravljenje z operacijo. KIRURGIJA DOJK Konzervirajoča kirurgija Kadar je tumor omejen na en kvadrant. lahko odstranimo le oboleli del dojke. V tem primeru je potrebno pooperacijsko obsevanje dojke. saj na ta način močno zmanjšamo ve1jetnost lokalnega recidiva (3). Izkazalo se je, da je čas preživetja bolnic enako dolg. če odstranimo dojko v celoti ali pa če odstranimo le del dojke in preostali del obsevamo (3, 4). Mastektomija Izpraznitev pazduhe Ko gre za zasevke v pazdušnih bezgavkah. je treba pazdu­ šne bezgavke odstraniti. kar omogoči natančno določitev stanja pazdušnih bezgavk. Limfadenektomija lahko povzroči omejeno gibljivost v rami, bolečine in motnje senzibilnosti na notranji strani nadlakti zaradi poškodbe interkostalno­ brahialnih živcev (8). Pri približno 13% bolnic nastane po izpraznitvi pazduhe limfedem v predelu zgornjega uda (8). kar bolnice zelo ovira pri njihovih vsakodnevnih aktivnostih. Limfedem lahko nastane kadarkoli. naj večkrat ga sproži nepomembna poškodba kože in posledični limfangitis (9). Biopsija bezgavke (angl. Sentinel node biopsy) Gre za diagnostično operacijo. pri kateri ob tumor injicira­ mo albumin. označen z izotopom in posebno modrilo, ki se zaustavi v prvi bezgavki. Pri operaciji poiščemo in odstra­ nimo samo bezgavke. ki so radioaktivne in/ali modre ( 10). V primerjavi z izpraznitvijo pazduhe je biopsija bezgavke manj agresivna kirurška tehnika, ki omogoča ohranitev interkostalno-brahialnih živcev in zmanjša vc1jetnost za nastanek kronične bolečine ( 11 ). V zadnjem desetletju je biopsija bezgavke povsem nadomestila diagnostično izpraz­ nitev pazduhe zaradi manjše obolevnosti. Po podatkih iz literature se po biopsiji prve bezgavke limfedem pojavlja le pri 2% bolnic. redko pride do motenj senzibilnosti. stalnih bolečin ali omejene gibljivosti rame (8). Dojko moramo v celoti odstraniti, kadar tumor ni omejen le na OBSEVANJE en kvadrant in kadar je prevelik glede na velikost dojke (5). Mastektomija in takojšnja rekonstrukcija Veliki večini žensk, ki so mlajše od 65 let, že med isto ane­ stezijo kirurg plastik rekonstruira dojko. Rekonstrukcija je možna z vsadkom ali s prostim režnjem, ki ga najpogosteje odvzamejo s spodnjega dela trebuha (6). Pri slednjem lahko odvzamejo prosti TRAM reženj (spodnja globoka epigas­ trična arterija, mišica rectus abdominis, sprednja pola njene ovojnice s podkožjem in kožo). prosti DIEP reženj (=TRAM brez mišice in fascije) ali prosti STEA reženj (ki temelji na povrhnji spodnji epigastrični arteriji in je fasciokožni reženj). Na odvzemnem mestu TRAM režnja pride pri 30% bolnic do funkcijskih težav zaradi zmanjšane moči upogiba in rotacij trupa. kar lahko vodi tudi k povečani lumbalni lordozi in pogostejšemu pojavljanju bolečin v križu (6). KIRURGIJA PAZDUŠNIH BEZGAVK Najpomembnejši prognostični dejavnik pri raku dojk je stanje pazdušnih bezgavk (7). Dojka Če naredimo konzervirajočo operacijo. je potrebno poope­ racijsko obsevanje dojke ( 12). Po operaciji in obsevanju v predelu dojke redko nastane limfedem. Pazduha Na Onkološkem inštitutu smo v sedmih letih po operaciji ugotovili lokalni recidiv v pazduhi le pri eni od 564 bolnic. ki so bile zdravljene po sodobnih načelih onkološke kirur­ gije ( 13). Zato pazduhe ni treba obsevati. Če bi pazduho po limfadenektomiji obsevali, bi obsevali edino preostalo področje kolateralnega limfatičnega obtoka, po katerem se limfa vrača iz zgornje okončine. Fibroza po obsevanju bi na tem področju lahko povzročila limfedem zgornjega uda. Supraklavikularna kotanja Obsevanje supraklavikularne kotanje je indici rano. če pato­ log najde več kot tri zasevke v pazdušnih bezgavkah ( 12). EI _____________ Bešič / Rehabilitacija - letn . VII, supl. 2 (2008) ____________ _ SISTEMSKO ZDRAVLJENJE Z operacijo dojke in pazdušnih bezgavk ter obsevanjem ne vplivamo na morebitne oddaljene zasevke ( 12). Navadno je potrebno še sistemsko dopolnilno zdravljenje s hormoni. citostatiki in/ali tarčnimi zdravili (2). Hormoni Kadar je tumor hormonsko odvisen. bolnico zdravimo s hormoni. Pri premenopavznih bolnicah z LH-RH agonisti povzročimo kemično kastracijo. kar lahko bolnicam zaradi zgodnje menopavze povzroči veliko težav. Vedno pogostejše je zdravljenje z aromataznimi inhibito1ji. ki lahko povzročijo osteoporozo in bolečine v sklepih ( 14). Citostatiki Zgodnji stranski učinki so alopecija. slabost in učinki na kostni mozeg (nev tropenija, anemija). Subakutne in kasne posledice zdravljenja s citostatiki so kardiotoksičnost (antra­ ciklini. taksani). anoreksija. osteoporoza zaradi zgodnje menopavze in sindrom kronične utrujenosti ( 15). Ta utruje­ nost lahko traja še mesece po končanem zdravljenju. Znaki so: kronična utrujenost. motnje spanja, pomanjkanje energije. depresija. slabo počutje in pomanjkanje apetita ( 14). Biološka zdravila Pri raku dojk uporabljamo trastuzumab pri HER2 pozitivnem raku dojk. Dobro je znana kardiotoksičnost. še posebej. če je bila bolnica že zdravljen l antraciklini ( 15). REHABILITACIJA BOLNICAM Z RAKOM DOJK PO ZAKLJUČENEM ONKOLOŠKEM ZDRAVLJENJU IZBOLJŠA KAKOVOST ŽIVLJENJA S fizikalno medicino in rehabilitacijo pri bolnicah izbolj­ šamo gibljivost rame. zmanjšamo ali odpravimo kronično bolečino in limfedem. Na ta način lahko vplivamo na kako­ vost življenja in delazmožnost bolnic. OMEJENA GIBLJIVOST RAME Vzrok za omejeno gibljivost rame je najve1jetneje neustrezna analgezija v pooperacijskem obdobju in opustitev razgiba­ vanja rame po operaciji ( 16). S prospektivno pilotno študijo. izvedeno leta 1999 na Onkološkem inštitutu v Ljubljani, smo ugotovili. da imajo bolnice z izpraznitvijo pazduhe. ki so po operaciji pisale dnevnik o tem. koliko zdravil proti bolečinam ■ so jemale in kolikokrat so izvajale fizioterapijo, bistveno manj bolečin in so imele manj omejeno gibljivost rame v prime1javi s tistimi bolnicami. ki dnevnika niso pisale. Anketa med 174 bolnicami, ki so bile operirane na Onkolo­ škem inštitutu leta 2006 (pri polovici je bila narejena biop­ sija bezgavke, pri drugi polovici pa izpraznitev pazduhe). izvedena je bi la šest mesecev po operaciji. je pokazala. da je bila bolečina po operaciji slabo zdravljena ( 16). Med 69 bolnicami s kronično bolečino jih je -l-2 imelo tudi omejeno gibljivost v rami ali otekanje zgornjega uda. 18 med njimi pa oboje ( 16)! Skrajšanje časa bolnišnične oskrbe po operaciji raka dojk in zgodnejše odpuščanje bolnic v domačo oskrbo zahteva drugačno organizacijo pooperacijske fizikalne terapije, ki je je pred leti že zelo uspešno izvajala fizioterapevtska služb;:i na Onkološkem inštitutu. KRONIČNA BOLEČINA PO OPERACIJI RAKA DOJK Po definiciji je kronična bolečina tista. ki nastane na mestu. kjer je bil operativni poseg narejen. traja več kot 3 do E mesecev po poškodbi in je nevropatska ( 17). V nasprotju s podatki iz literature, ki navajajo. da naj bi po biopsiji bezgavke redkeje prišlo do omejene gibljivosti rame kot pc aksiarni limfadenektomiji, anketa pri naših 174 bolnicah ni pokazala bistvene razlike glede pogostosti kronične bolečine ( 16). Bolnice po izpraznitvi pazduhe so navajale bolečino pogosteje ( 46,6%) kot pa tiste po biopsiji bezgavke (32,6% ), bolečina pa jih je večkrat precej ali zelo oviralt ( 16). Kronično bolečino so imele pogosteje bolnice, ki se bile zdravljene s citostatiki, v prime1javi s tistimi, ki te tera­ pije niso prejemale. Pri mlajših bolnicah je bilo tveganje z, nastanek kronične bolečine večje ( 16). Mlajše bolnice, ki zbolijo za rakom občutijo močnejšo bolečino zaradi večje­ ga čustvene ga stresa in pridružene anksioznosti ( 17). Pe podatkih iz literature kronična bolečina, tako kot limfedeir in zmanjšana gibljivost rame. poslabša kakovost življenj, ( 18). Tretjino bolnic ovira pri spanju. kar vpliva na njihove delazmožnost ( 19). Tudi depresija. ki je posledica kronične bolečine. zmanjša njihovo delovno sposobnost (20). LIMFEDEM Limfedem lahko nastane kadarkoli po izpraznitvi pazduhe ir ga največkrat sproži nepomembna poškodba kože in posle­ dični limfangitis (9). Bolnice zelo ovira pri vsakodnevni� aktivnostih in poslabša kakovost njihovega življenja ( 18) Zdravljenje limfedema je nujno potrebno in možno v vsd stopnjah edema. Potek bolezni je zelo odvisen od pravoča­ snega zdravljenja in ustreznih preventivnih ukrepov (21) Zdravljenje limfedema sodi v domeno izkušenih strokov- ------------- Bešič / Rehabilitacija - letn . VII, supl. 2 (2008) ____________ _ njakov, ki naj bi preprečili ali omilili številne težave. ki jih lahko bolnicam povzroči poslabšanje limfedema. PSIHOSOCIALNA IN POKLICNA REHABILITACIJA Zaradi raka, njegovih posledic in onkološkega zdravljenja raka se bolnicam temeljito zamaje telesna pa tudi duševna samopodoba (22). V krizi pa so tudi preostali družinski člani. kajti medsebojno izpolnjevanje potreb in vlog v družini se postavi na glavo (22). Bolnice prizadenejo tudi razna neus­ trezna stališča širše okolice, še posebno na delovnem mestu (22). Osnovno psihosocialno podporo naj bi omogočali zdravstveni delavci pa tudi društva in skupine za samopomoč (23). Bolj specifičnih psihoterapevtskih (individualnih in skupinskih) in psihofarmakoloških ukrepov pa naj bi bili deležni tisti, ki jih potrebujejo (23). ZAKLJUČEK Z rehabilitacijsko obravnavo preprečimo ali zmanJsamo težave zaradi kronične bolečine po operaciji raka dojk, do katerih pride zaradi limfedema ali zmanjšane gibljivosti rame. Treba je zagotoviti tudi ustrezno psihosocialno in poklicno rehabilitacije bolnic z rakom dojk. Literatura: 1. Primic-Žakelj M. ur. Incidenca raka v Sloveniji 2002. (Poročilo RR št. 44). Ljubljana: Onkološki inštitut. 2005. 2. Zakotnik B. Rak- ozdravljiva bolezen. In: Grabljevec K. Novakovič S, Zakotnik B, Žgajnar J, ur. Rehabilitacija po zdravljenju raka. 20. onkološki vikend: zbornik predavanj, Laško, 25. in 26. maj 2007. Ljubljana: Kancerološko združenje Slovenskega zdravniškega društva: Združenje za fizikalno in rehabilitacijsko medicino Slovenskega zdravniškega društva: Onkološki inštitut: Inštitut RS za rehabilitacijo: Zveza slovenskih društev za boj proti raku. 2007: 7-12. 3. Fisher B. Anderson S, Bryant J, Margolese RG. Deutsch M, Fisher ER. et al. Twenty-year follow-up of a randomized tria! comparing total mastectomy, lumpectomy. and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002: 347: 1233-1241. 4. Veronesi U. Cascinelli N. Mariani L, Greco M. Saccozzi R, Luini A. et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conser ving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 2002: 347(16): 1227-1232. 5. http://www.nccn.org/patients/patient_gls/ _engl ish/_ breast/5 _treatment.asp 6. Kidrič-Sivec U. Rehabilitacija po operativni rekonstr uk­ ciji dojke. In: Grabljevec K, Novakovič S, Zakotnik B, Žgajnar J, ur. Rehabilitacija po zdravljenju raka. 20. onkološki vikend: zbornik predavanj. /Laško/ 25. in 26. maj 2007. Ljubljana: Kancerološko združenje Slovenskega zdravniškega društva: Združenje za fizikalno in rehabilitacijsko medicino Slovens kega zdravniškega društva: Onkološki inštitut: Inštitut R S za rehabilitacijo: Zveza slovenskih društev za boj proti raku. 2007: 106-108. 7. Solorzano CC, Ahaerne PM, Lcach SO. Fcig BW. ln vasive breast cancer. In: Feig BW. Berger OH. Fuhrman GM. eds. The Anderson surgical oncology handbook. 3' d ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2003: 14-40. 8. Lucci A, McCall LM. Beitsch PD. Whitworth PW. Reintgen OS, Blumencranz PW. et al. American Col lege of Surgeons Oncology Group. Surgical complications associated with sentinel lymph node dissection (SLND) plus axillary lymph node dissection compared with SLND alone in the American Collegc of Surgeons Oncology GroupTrial Z00l l. J Ciin Oncol 2007: 25(24): 3657-3663. 9. Simon MS, Cody RL. Cellulitis after axillary lymph node dissection for carcinoma of the breast. Am J Med 1992: 93(5): 543-548. 10. Žgajnar J. Bešič N. Frkovič-Grazio S. Hočevar M. Vidergar-Kralj B, Rener M, et al. Radioguided excision of the nonpalpable breast cancer and simultaneous sentinel lymphnode biopsy using a single radiopharmaceutical: an original approach to accurate aclministration of the blue dye. J Surg Oncol 2003: 83: 48-50. 11. Freeman SR. Washington SJ. Pritchard T. Barr L. Baildam AD, Bunclred NJ. Long term results of a randomised prospecti ve study of preservation of thc intercostobrachial nerve. Eur J Surg Oncol 2003: 29: 213-215. 12. Carlson RW. Anderson BO. Bensinger W, Cox CE. Davidson NE. Edge SB. et al. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Practice Guidelines for Breast Cancer. Oncology 2000: 14( 11 A): 33-49. 13. Rajer M, Majdič E. Zdravljenje raka dojk z ohranitveno metodo: rezultati raziskave med bolnicami na Onkološkem Inštitutu v Ljubljani. Onkologija 2007: 11(2): 119-122. 14. Pajk B. Kasne posledice sistemskega zdravljenja raka. In: Grabljevec K. Novakovič S. Zakotnik B. Žgajnar J, ur. - _____________ Bešič / Rehabilitacija - letn. VII. supl. 2 (2008) ____________ _ Rehabilitacija po zdravljenju raka. 20. onkološki vikend: zbornik predavanj, Laško, 25. in 26. maj 2007. Ljubljana: Kancerološko združenje Slovenskega zdravniškega društva: Združenje za fizikalno in rehabilitacijsko medicino Slovenskega zdravniškega društva: Onkološki inštitut: Inštitut RS za rehabilitacijo: Zveza slovenskih društev za boj proti raku. 2007: 34-38. 15. Pajk 8. Neželeni učinki sistemskega zdravljenja raka. Onkologija 2007: 11(2): 131-139. 16. Lahajnar S. Bolečina po operaciji raka dojk: rezultati raziskave med bolnicami na Onkološkem Inštitutu v Ljubljani. Onkologija 2007: 11 (2): 114-118. 17. Smith WC. Bourne D. Squair J. Phillips DO. Chambers WA. A rctrospcctivc cohort study of post mastectomy pain syndrome. Pain 1999: 83(1): 91-95. 18. Amichetti M. Caffo O. Pain after quadrantectomy and radiotherapy for early-stagc breast canccr: incidence, characteristics and influence on quality of life. Results from a retrospcctivc study. Oncology 2003: 65( 1 ): 23- 28. 19. Tasmuth T. Blomqvist C, Kalso E. Chronic post­ treatment symptoms in patients with brcast canccr operated in different surgical units. Eur J Surg Oncol 1999: 25( 1 ): 38-43. 20. Engcl J, Kerr J, Schlesingcr-Raab A. Sauer H. Holzel D. Axilla surgery severely affects quality of lile: results of a 5-year prospective study in breast cancer patients. Breast Cancer Res Treat 2003: 79( 1 ): 47-57. Erratum in: Breast Cancer Res Treat 2003: 80(2): 233. ril 21. Tomažič S. Silič-Bauman B, Pernat M, Sjako L. Rehabilitacija onkološkega bolnika na primarnem nivoju. In: Grabljevec K, Novakovic S. Zakotnik B. Žgajnar J. ur. Rehabilitacija po zdravljenju raka. 20. onkološki vikend: zbornik predavanj. Laško. 25. in 26. maj 2007. Ljubljana: Kancerološko združenje Slove nskega zdravniškega društva: Združenje za fizikalno in rehabilitacijsko medicino Slovenskega zdravniškega društva: Onkološki inštitut: Inštitut RS za rehabilitacijo: Zveza slovenskih društev za boj proti raku, 2007: 113-119. 22. Rozman S. Celostne potrebe onkoloških pacientov po zaključenem zdr avljenju. In: Grabljevec K. Novakovic S, Zakotnik B, Žgajnar J. ur. Rehabilitacija po zdravljenju raka. 20. onkološki vikend: zbornik predavanj, /Laško/ 25. in 26. maj 2007. Ljubljana: Kancerološko združenje Slove nskega zdravniškega društva: Združenje za fizikalno in rehabilitacijsko medicino Slovenskega zdravniš kega društva: Onkološki inštitut: Inštitut RS za rehabilitacijo; Zveza slovenskih društev za boj proti raku. 2007: 134-137. 23. Škufca-Smrdel AC. Psihološki vidiki zdravljenja in rehabilitacije onkološkega bolnika. In: Grabljevec K, Novakovic S, Zakotnik B, Žgajnar J, ur. Rehabilitacija po zdravljenju raka. 20. onkološki vikend: zbornik predavanj, Laško, 25. in 26. maj 2007. Ljubljana: Kancerološko združenje Slovenskega zdravniškega društva: Združenje za fizikalno in rehabilitacijsko medicino Slovenskega zdravniškega društva; Onkološki inštitut: Inštitut RS za rehabilitacijo: Zveza slovenskih društev za boj proti raku. 2007: 49-50.