ENTERALNA IN PARENTERALNA PREHRANA
oNKoLoŠxBcł BoLNIKA
Slavica l-ahajnar
Enteľalna in paĺenteralna prehrana sta umetni prehĺanjevalni metodi, ki ju uvedemo, kadar
bolnik ne more uživati hľane skozi usta. Kadar koli je le mogoče, hĺanimo bolnika po naravni
poti' Pľed začetkom umetnega hĺanjenja si moramo odgovoriti na naslednja vprašanja: ZAKAJ'
KAM, KAKO in KAJ.
Umetno hranjenje je lahko dopolnilno, kadar dodajamo, ali izključno' kadar vnašamo v
organizem celotno potrebo po kaloľijah, tekočini in dodatnih snoveh'
ZAKAI: slabša pľehľanjenost ali kaheksija lahko nastopita pľi onkološkem bolniku že pređ
postavitvijo diagnoze, med zdľavljenjem ali v terminalnem obdobju bolezni. Pľi slabo
prehranjenem bolniku je možnost zapletov med zdravljenjem (kirurgija, sistemska teĺapija'
obsevanje) večja in je večja tudi umĺljivost. Z umetnim hranjenjem doseŽemo, da si bolnik
hitreje opomore po stľanskih učinkih onkološkega zdravljenja. Ko je bolezen že napredovala, pa
lahko z umetnim hľanjenjem bolniku izboljšamo kakovost življenja.
Med umetnimi pľehranjevalnimi metodami ima prednost enteľalno hĺanjenje.
Enteľalna pľehľana
Enteľalno hranjenje je vnašanje hrane po cevki, ki je vstavljena skozi nos/usta ali stomo v
žęIodec a|í začetní del tankega črevesa. Pogoj za tako hranjenjeje funkcionalna prebavna pot'
Prednosti enteralnega pred parenteralnim hĺanjenjem:
- je bolj pĺeprosto,
- cenejše,
- učinkovitejše,
_ 
z manjšim številom zapletov (manj stresnih kĺvavitev izźęlodca, manj sistemskih infektov)'
V čľevo dana hrana ima tľofičen - pľehľanjevalni učinek na sluznico prebavil'
ZÄKAJz
Indikacije zahĺanjenje po cevki so:
- motnje zavesti,
- mehanske ovire pri raku ust, grla, požiľalnika, ž'elodca in posledice zdľavljenja,
- intubiran bolnik.
Kontraindikacije:
Slnvica Inhajnaľ, dľ. med
o nkološ kí I nš titut Lj ub lj ana
57

- insuficientna gastľoirrtestinalna pot (popolna zapora čľevesja, neobvladljiva dľiska ali
bľuhanje, enteľokutalla fistula v zgoľĺrjeln delu črevesa z več kot 500 rnl čľeveslle vsebine
na dalr, tnasivna kr'vavitev v črevo),
_ 
hude oblike akutnega pankľeatitisa
- umiľajoči bolnik v zadnjem stadiju bolezni.
Zaradi trofičnega učinka hľane na čľevesno sluznico je kontraindikacij za enteľalno hľanjeĄe
vedno lnanj.
KÁM:
- hľaniĺno lahko v želodec ali začetni del tankega črevesa.
Żel'oc]ec ima vlogo rezervoatja in je pľilagojen hranjenju z bolusi hraĺre. Po vnosu se hľana
razredći z želodčnirni sokovi, zato je lahko tudi hipeľosmolarna. Na intelrzivnih oddelkih večino
bolnikov hranimo kontinuirano, keľje po operacijah in v strestr praznjerrje ž'elodca zmanjšano
zaraĺJi pareze želodca. Kontinuirano hľaĄenje pľekinjamo, ĺla izmeľimo zaostanek v želodcu.
Stalrra navzočnost hľane v želodcu zmanjša kislost želodčrrega soka in s tetn tudi njegovo
bakteľicidnost. Zato ponoči pľekinemo hľanjenje za nekaj uľ.
V dvanajstnik in začetní del tankega črevesa hľanimo, kadaľ v želodec ni mogoĆe. S tetn
zmanjšamo nevaľnoSt aspiracije ob slabern pľaznjenju želodca. Po opeľaciji se najpľej vzpostavi
peľistaltika tankega črevesa (po 1-3 dneh), nato peľistaltika želodca (po 3_5 dneh) in nazadnje
peľistaltika debelega črevesa. V tanko črevo vedno hranimo kontinuiľano s poĺnočjo črpalk,
hrana moľa biti izoosmolaľna.
KAKO:
- prek cevke, ki jo uvedemo skozi nos/usta ali v storno,
_ 
z bolusi, inteľmitentno ali kontinuiľano.
98 7o bolnikov, ki potrebujejo enteľalno hranjenje, dobiva hľano po cevki, ki je uvedena skozi
nos v želodec ali začetni del tankega črevesa. Na tľŽišču je 
več vľst cevk, ki se ľazlikujejo po
dolžini, pľemeľtl in lnateľialu, iz katerega so narejene. Mehke plastične sonde pľelnera 5 mm so
najbolj pogosto upoľabljene soncle. Na mľazu otrdijo, zato jih lažje vstavilno' Po l0 drreh jih je
potľebno odstľarriti' keľ postanejo lolnljive' Po claljši upoľabi lahko naľedijo clckubitus ĺra
požiľalniku in tľaheoezofagealrro fistlrlo, posebno čc je boinik istočasno inttlbiľan. Skozi nos
uvedena cevka pľipomoĺc k nastanku sinusitisa in vnctja srednjega ušesa. Mehke.jše, a draŽje so
silikonske in polruretalske sonde, ki lahko ostanejo vstavljene 3 do 6 nresecev. Keľ so lnehke,
jih vstavljamo z vodili. Zaľadi lnanjšega pľemeľa se hitľeje zarnašijo, zato jih je potrebno po
hranjenju prebrizgati. Zamašitvi se izognemo tudi s kontinuiľanirn hľanjenjem s pomočjo črpalk
in s teln, da rrpoľabimo tovaľniško pľipľavljeno hľano z lnanjšo viskoznostjo.
Skozi nos v želodec uvedemo sondo s polnočjo topične arrestezije. Ko je v žľelu, bolrrik
nekajh'at pogoltne slino. Koje v poŽiľalniku, bolnika nagnemo napľej. Slišni Zvočni fenomeni
ob insuflaciji zraka lriso dokazza pravilno lego sonde v Želodcu' Pravilno lego potrdimo, če
aspiľiľamo želodčno vsebino (izrneľilno ph aspirirane vsebine) ali lego kontľoliľamo z
ľentgenskiln slikanjem,
Kadar uvajamo cevko v začetrri del tankega črevesa' poleženo bolnika na desni bok. Täko naj po vstavitvi
leŽi še nekaj ut l]ato lego sonde ľentgensko kontrolir'amo' Pomagamo si s sondani, ki so na konici
58

obtežene, bolniku damo prokinetik' Kljub tem ukepom je uspďnost vstavitve hranilne sonde v tanko
čľevo majhna (53vo).Yečja je, kadar jo uvajamo med operacijo črevesa pod kiruľgovim nadzoľom.
Po operaciji zgomjih prebavil ima bolnik vstavljeno debelejšo razbremenilno sondo v želodcu
in tanjšo hĺanilno sondo v začetnem delu tankega črevesa,
Nega bolnika s hranilno sondo: med hranjenjem naj ima bolnik dvignjen zgoĘi del telesa.
občasno moľamo poaspirirati zaostanek v želodcu. Po potrebi oziroma ob slabem praznjenju
źelodca bolniku damo prokinetike. Modificirani dietni pripľavki lahko izboljšajo absorbcijo
hrane iz prebavil.
Pľibližno 2 7o bo|nikov, ki potrebujejo enteľalno hranjenje, hranimo prek stome. Enteľostoma
pomeni: enteľo 
= 
črevo, stoma 
= 
usta. Poznamo gastrostome 
= 
usta v želodcu, duodenostome 
=
usta v dvanajstniku, jejunostome 
= 
usta v začetnem delu tankega čĺevesa' Kirurg naredi stomo
med opeľativnim posegom ali endoskopsko perkutano' Zahranjenje pľek stome se odločimo,
kadar bo enteralno hľanjenje dolgotľajno - več kot 1 mesec. S tem se izognemo poškodbi
sluznice požiralnika, za bolnikaje bolj udobno.
Pĺek gastrostome hľanimo bolnika z bolusi hrane, kar je bolj pľepĺosto, saj ne potrebujemo
čryalk in je bolnik mobilen. Primemo je za hľanjenje na domu.
Hitľost hľanjenja:
_ 
Z bolusi hranimo v želodec pľi zdravem črevesju' Takšen način najbolj posnema normalno
hľanjenje. 200 do 400 ml hľane vbľizgamo v 5 do l0 minutah 4 do 6 kĺat na dan. Po hľanjenju
cevko pľebĺizgamo.
- Intermitentno hranjenje pomeni, da odmeľke hrane apliciľamo v želodec bolj počasi tj' 200
do 400 ml s pomočjo dripa ali črpalke v 20 do 30 minutah do 8-krat na dan' Nekateri bolniki
tako hranjenje bolje prenašajo - manj slabosti, drisk'
Po hľanjenju cevko prebľizgamo. Pred naslednjim hranjenjem poaspiriľamo Želodčno vsebino.
Če poaspiriramo več kot polovico prejšnjega obroka, pomeni' da se želodęc slabo prazni in
počakamo z naslednjim obrokom.
- Kontinuiľano vedno hranimo v tanko čľevo in včasih v želodec (poopeľativno, kadaĺ bolusno
oziroma intermitentno hľanjenje bolnik slabo prenaša). Hitľost hranjenja prilagodimo
bolnikovemu stanju in potrebam' Po opeľaciji na črevesju pričnemo hraniti čimpĘ, 20 do 30 ml
na uro s pomočjo čryalke,lZ do24ur na dan in to izoosmolarno hrano. Z aspiracijo želodčne
vsebine vsake 4 ure ugotovimo' kako se pľazni želodec, da s tem pravočasno ugotovimo moŽnost
aspiracije. Aspirirana vsebina naj bi bila manjša kot 150 ml na 4 ure. Če ni zapletov, povečujemo
volumen hrane za Ż5 mlna 8 uľ, do ciljnih 100 ml na uľo. Kadar bolnik slabo pľenaša začetęk
hĺanjenja, lahko zmanjšamo volumen ali hľano redčimo s tekočino, da zmanjšamo njeno
koncentracijo. Pri kontinuiranem hĺanjenju v želodec so zapleti največkľat posledica pľevelikega
volumna hrane' pri hľanjenju v tanko črevo pa pľevelike koncentracije hrane.
KAJ:
sestava enteralne hĺane
Energetske potrebe organizma kĺijemo z ogljikovimi hidrati in maščobami. Potrebe po dušiku
kĺijemo z beljakovinami, s tovarniško narejenimi pripravki kľijemo tudi dnevne potrebe po
vitaminih, mineĺalih in oligoelementih.
59

Standaľdni tovarniški pripravki imajo eneľgetsko sestavo l kcal na 1 ml, osmolaľnost pribliŽno
300 rnosmol na liteľ (so izoosmolarni s telesrrirni tekočinami), vsebuje.jo vlaknine ali so bľez
njih. Glede na molekulaľno starlje hľanil so polirneri, kaľ potneni, da vsebujejo ogljikove
hidľate v obliki polisahaľidov, beljakovine v obliki polipeptidov in rnaščobe v obliki
trigliceľidov z dolgirni in srednje dolgirĺi veľigalr-ri' Pľitrreľni so za bolnike z noľmalno prebavo
in pľesnovo, za hľanjenje v želodec ali dvanajstnik. Kadar so potľebe po energetskem vnosu
večje, hľani dodajarno maščobe, kar je pomeInbno pri podhľanjenih bolnikih. Bolniki s
sladkoľno boleznijo, boleznijojeter, ledvic ali oslabljeno pljučno funkcijo potľebujejo pľiľejene
diete glede na spľemenjen metabolni status.
Nizkorno|ekularne diete so za bolnike z motnjalni v prebavi hrane in vsebujejo delno razgľajene
hranilne snovi, t'j. oligosahaľide, oligopeptide in tľigliceride s srednje dolgirni veľigalni.
Pľimeľne so za kontinuiľano hľanjenje po cevki v začetni del tankega črevesa pĺi bolnikih z
zmanjšanim izločanjem žolčnih in pankľeatičnih prebavnih sokov. Keľ vsebujejo delno
razgrajena hľanila, se hitľeje in bolje absoľbiľajo v tankem čľevesu.
Dodani glutamin, aľginin, rnaščobne kisline ĺo3 in nukleotidi stirnulirajo imunski sistem
organizma' kar je posebno pomembno pľi onkološkern bolniku.
V diemih kuhinjah pĺipľavljena sondna hĺanaje visokomolekularlra standardna ali pľirejena za
diabetike, prirneľnaje zazdraya pľebavila inje cenejša. Zahteva pa veliko časa pľi pľipľavi, ni
steľilna, sonde za hranjenje morajo biti pľecej debele.
Zapleti pľi enteľalneln hranjenju:
- Dľiske. vzľok je lahko hipeľosmolaľna hľana (več kot 600 mosrnol na liteľ) ali slaba
absorpcija zaľadi prizadetosti sluzlrice pľebavil. Sondne pĺipravke ľedčimo, kadaľ je vzľok
hipeľosmolarnost. Pri zrnanjšani sposobnosti absorpcije zInanjšamo volutnell oziľolna
hitľost hľanjenja. Če ti ukľepi ne pomagajo, dodamo antidiaroike ali pľeidemo na hranjenje
z nizkomolekulaľnirĺi dietarni.
- Razrast bakteľij v hrani, potľeben je higienski nadzor pľi pľipľavi hľane' hrana naj ne stoji
na sobni tempeľaturi več kot 24 ur.'Io ne velja za tovaľniško hľano v konzervah.
_ 
Aspiracija Želodčne vsebine je najbolj resen zaplet, posledica tega je pljučnica' MoŽrrost
aspiracijeje manjša, če konica sonde leži v začetnem delu tankega črevesa, ni pa izključena.
_ 
Mehanski zapleti, keľ se sonde zamašijo. Na oblogah se nabirajo bakteľije, zato moramo
sonde po hľanjenju spiľati s čisto vodo.
- Zatekanje hrane v trebuh in znaki draźenja peĺitoneja pri hĺanjenju po stomi. Hranjenje
lnoľamo pľekiniti. Pogosto zateka želodčna ali črevesna vsebina na kožo ob stomi, zato so
potrebne pÍeveze in nega kož'e z zaščitno kľemo
60

Paľenteľalna pľehľana (PP)
Paĺenteralno hranjenjeje vnos vseh zaŹĺvIjenje pornembnih snovi v veno.
ZAKAJ
Edina absolutna indikacija Za popollo PPje insuficientna prebavna pot in hranjenje v črevo ne
bo možno več kot 5 dni (visoke čľevesne fistule, neustavljivo bruhanje, popolna zapora črevesja,
kĺorrični ľadiaci|ski enteľitis in slaba absorpcija hrane).
S študijami so dokazali koristnost dopolnilnega parenteralnega hranjenja pľi bolnikih, ki so
podhranjeni in se pripľavljajo na opeľacijo karcinoma zgoľnjih pľebavil. S PP 7 do 15 dni pľed
operacijo popravimo pľehrambno stanje, elektrolitsko in tekočinsko iztiľjenost, ki so posledica
nezmožnosti uživanja hĺane skozi usta Zaradi bolezni. Po opeľaciji je dokazano rnanj septičnih
zapletov zaľadi manjšega imunološkega deficita. Koľistnost PP so dokazali tudi pri
transplantaciji kostnega tĺ.ozga.
Ni dokazov za koľistnost PP pri bo1nikih ob kemoteľapij l', razen pĺi otrocih.
PP ni indiciľana pri bolnikih s kaľcinomom,ki 
jeźe napľedoval in kjeľje izčrpano specifično
onkološko zdravljenje. Koľisti od PP so veliko manjše kot stľoški. PP je bolj zahtevna, dratja'ln
ima več zapletov kot enteralno hĺanjenje.
KAM
- V peľiferno veno hranimo, kadaľje potrebno enteľalno dohľanjevanje za kĺajše obdobje (l do
4 dni).
Upoľabljamo samo nizkomolekulaľne ľaztopine, ki rre dľaŽijo endotela Žile irr ne povzľočajo
flebitisa - 5 da 10 vo glĺlkoza, rnaščobe.
- V centralno veno, kamor lahko infundiľamo visokopľocentne sladkorj e - I0, Ż0, 40vo glukoza
in ľaztopine aminokislin. Centralno ležeča vena ima ve1ik pĺetok krvi, Zato se koncentľirane
raztopine hitľo ľazľedčujejo.
KAKO
Za PP v peľifeĺno Veno vstavilno intravensko kanilo čim rnarrjšega premera - G 18 do Ż2, kęr
manj poškodLlje endotel vene'
Centralni kateteľ vstavirno iz perifeľije skozi veno cefaliko ali baziliko v komolčni 
jami, konica
leži v zgoľnji veni kavi. Peľifeĺni flebokateteĺ uporabitno za PŁ ki bo predvidorna tľajala 14 dni'
keľ so pľi daljši uporabi pogosti trombemboličrri zapleti.
Kadarje PP potľebna več kot 14 dni ali peľiferen pľistop ni možen' vstavimo centľalni kateter
skozi veno jugularis ali veno srrbklavijo, po rravadi na desni strani. Koĺrica pľav tako leži v
zgoľnji veni kavi pred vhodom v desni atrij. Vstavljanje centralnih katetľov skozi venojugularis
in subklavijo mora biti strogo aseptično' obveznaje ľentgenska kontrola lege konice katetľa.
Perkutani, s1epi pľistop v centralno veno skozi verro jugulaľis ali subklavijo 
je kontľaindiciran
pri vľednosti tľombocitov pod 50 000 oziroma pľi podaljšaneln času kĺvavitve, keĺ ni možna
6l

kompresija pri nastali krvavitvi. Kadar tak bolnik potľebuje infuzijo hipeľtoničnih raztopin,
kirurg izpreparira antekubitalno veno.
Redko vstavljamo centralni kateter skozi veno femoralis, ker so na tem mestu zaradi velikega
števila prisotnih bakterij zelo pogosti infekti.
Vstavljamo enolumenske ali večlumenske 
(2, 
3) centľalne katetre. Enolumenske uporabl.iamo
samo za infundiranje hipertoničnih raztopin. Diferentne terapije rutinsko ne dajemo po
enolumenskem katetru, ker se lahko obaĺjaz ľaztopinami za PP. Pri trolumenskem je prvi lumen
za PĘ dľugi zamerjenje centralnega venskega pľitiska in tredi za jemanje vzorcev kĺvi
obstajajo razpredelnice zdravil, kijih lahko infundiramo v kateteľ skupaj s PP'
KAJ
Raztopine za PP vsebujeja glukozo, ki je osnovni izvor energije. Visokoprocentnim raztopinam
dodajamo inzulin' Potrebne so pogoste kontrole vrednosti kľvnega sladkoľja' posebno, ko PP
uvajamo ali pri septičnem bolniku.
Maščobe so dodaten izvoľ energije' Uporabljamo t0 ali ŻIvo mešanice' Infundiramo jih počasi,
500 ml teče 6 do 12 uľ, ker hitra infuzija lahko povzroči glavobol ali palpitacije. Ker so
ĺaztopine izoosmolaľne, ne poškodujejo endotela žil injih lahko dajemo tudi v periferno veno'
občasno nadzorujemo nivo trigliceridov v krvi, da preprečimo hiperlipidemijo in zamaščenost
jeter.
organizem potrebuje dušik za sintezo lastnih beljakovin. Infundiramo ga v obliki aminokislin'
Ker za sintezo beljakovin organiżem potľebuje energijo, vsebujejo mešanice aminokislin
glukozo, kot izvoľ energije. Aminokisline nikoli ne infundiramo same.
Pri popolni PP krijemo dnevne potrebe po elektrolitih in vitaminih ter oligoelementih. Prvi
teden PP večkrat dnevno laboratoľijsko določamo vrednosti elektrolitov v kĺvi injih dodajamo
po potrebi. Koje bolnik elektrolitsko uľejen, so kontĺole občasne.
Ko bolnik preide na enteralno hľanjenje, PP ukinjamo postopoma. Če bi prehitro ukinili PĘ
lahko povzľočimo hude hipoglikemije. Volumen PP zmanjšamo za 1 liter na dan in jo ukinemo,
ko bolnik dobi per os vsaj 1500 do 1 800 kcal. Na koncu damo še infuzijo 5vo gIukoze č,ez noč
in PP ukinemo.
Zapleti pľi PP
- Mehanični zapleti so v zvezí z vstavljanjem centralnega venskega katetra: poškodbi endotela
vene lahko sledi tromboza, poškodbi plevľe pnevmotoľaks, punkciji arterije hematotoľaks,
vdoru zraka v veno zračna embolija, pregloboko vstavljenemu katetru motnje srčnega ľitma,
tamponada sľca. Možnaje tudi poškodba limfnega voda' Kadąr centralni vęnski kateter skozi
venojugulaľis ali subklavijo vstavlja izuľjen zdravnik, je možnost teh zapletov manjša'
- Septični zapleti so posledica okužbe katetľa' raztopin za infuzi1o ali infuzijskih sistemov'
Najhujši zaplet je katetrska sepsa, ki se pojavi pri 3 do 57a bolnikov, bolj pogosto pri
imunokompľomitiranih onkoloških bolnikih in tistih, ki dobivajo antibiotično terapijo. Rdečina
na vbodnem mestu, lokalno otekanje in občutĘivost, mĺzlica in zvišana telesna temperatuľa so
znaki infekta. Povzľočitelji so največkĺat gľampozitivni koki in glive' ki jih izoliramo iz
hemokulture ali konice odstranjenega katetľa.
62

Septičnim zapletom se izognemo z aseptično tehniko dela, bakerijski filtri v sistemu
zaustavijo bakterije, ne pa toksinov in niso univeľzalna rešitev. Izognemo se dekonektiranju
sistemov. Raztopine zaPP v plastičnih vľečkah so narejene pod posebno aseptičnimi pogoji.
Nikoli ne smemo infundirati raztoplĺ, ki so motne ali so v njih oborine' odpľte infuzijske
ľaztopine upoľabimo v 24 urah, kasneje jih zavržemo' Kateteľ' katerega lumen je obložen s
fibľinom, je 
tarča za infekt in trombozo' Zato enolumenskega katetra ne upoĺabljamo za
odvzerne vzoÍcev krvi ali transfuzijo. Večlurnenski, silikonski kateter po odvzemu vzorca kĺvi
prebrizgamo z raztopino heparina.
Poročajo, daje pojavljanje kateterskih infektov pri večlumenskih katetľih večje, toda glede na
število lumnov prav tako ali celo manjše kot pľi enolumenskih.
- Metabolni Zapleti: hipeľglikemija' ki je lahko posledica prehitľe infuzije ali zmanjšane
tolerance za glĺlkozo. Nikoli ne pospešimo infuzije, da >> ulovimo zamujeno <<' Hitrost
infuzije
naj bo konstantna.
Hipoglikemija Iahko nastane ob nenadni prekinitvi infuzije, približno po 34 do 64 minutah, zato
pazimo, da kateter ne kolenči' Po enolumenskem katetru ne dajemo drugih zdľavil, če to zahteva
pľekinitev inťuzije. Ko ni več potĺebna, PP ukinjamo postopoma. Pľeobľemenitev s tekočinami
prepľečimo z natančno tekočinsko bilanco.
Najbolj pogoste elektľolitne motnje so zaradi natĺija, kalija in fosfatov.
Lahko se pojavi aleľgija na arninokisline' ľedko na maščobe.
- Poleg teh specifičnih zapletov so bolniki na PP občasno tahikardni, navajajo glavobole in so
letaľgični.
Literatuľa:
1. ScottA, Skerľatt S, Adam S' Nutľition foľ the critically ill: a pľactical handbook. London:
Aľnold' 1998.
2. Waller A, Caroline NL' Handbook of palliative care in canceľ. Boston: Butteľwoľth-
Heinemann,l996.
3. Panis WCV. Canceľ pain management: principles and pľactice' Boston: Butterworth-
Heinemann,I997.
4' Anon. Smeľnice enteľalnega pľehľanjevanja (Braun)' Ljubljana: Medis.
5' Clevengeľ FĘ Rodriguez DJ. Decision-makil-lg foľ enteral feeding adrninistľation: the why
behind wheľe and how. Nutľition C|in Pract 1995;I0:I04-I3.
6. Pille S, Bohmeľ D. options for artificial nutrition of canceľ patients. Stľahlentheľ onkol
1998;11 4 (Suppl. 3): 52-5.
7. Fietkau R' Principles of feeding canceľ patients via enteľal oľ parenteľal nutľition during
ľadiotheľapy. Strahlenther onkol l 998; 174 (Suppl 3): 4-| -51.
8. Tchekrnedyian NS. Pharmacoeconomics of nutľitional support in cancer. Semin oncol 1998;
25 (2 Suppl 6):62-9.
9. Rivadeneira DE. Evoy D, Fahey TJ 3ľd, Liebernan MD, Daly JM. Nutritional suppoľt of the
canceľ patient. CA Cancer J Cliil 1998; 48: 69-80.
63

lO.Copeland EM 3rd. Histońcal peĺspective on nutritional support of canceľ patients. CA
Cancer J Cľn 1998; 48: 67-8.
ll.Souba WW. Nutritionď support. In: DeVita VT JĹ Hellman S, Rosenberg SA' Cancer:
principles and pľactice of oncology. Philadelphĺa: Lippincott 1997:2841'-57 
'
l2.Archeľ SB, Bumett RJ, Fischeľ JE. Curľent uses and abuses of totď parenteral nutrition. Adv
Suľg 1996;29:165-89.
64