64 
Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? 
NEŽELENI UČINKI HORMONSKEGA 
IN BIOLOŠKEGA ZDRAVLJENJA 
Cvetka Grašič Kuhar 
Povzetek 
Razvoj molekularne biologije je omogočil nova spoznanja o značilnostih rakavih celic in s tem bolj 
usmerjeno zdravljenje z biološkimi zdravili. Pojem biološka zdravila zajema tarčna zdravila, usmerjena 
na specifične tarče v rakavi celici, in imunoterapijo. Hormonska zdravila so prav tako tarčna 
zdravila, saj so usmerjena na sintezne poti ali receptorje za hormone. Po strukturi so tarčna zdravila 
monoklonska protitelesa ali inhibitorji tirozinskih kinaz. Neželeni učinki monoklonskih protiteles so 
infuzijske in alergične reakcije, pri kinazah pa gastrointestinalni neželeni učinki. Ostali neželeni učinki 
tarčnih zdravil so odvisni od prisotnosti tarč v normalnih tkivih (npr. kožne spremembe pri zaviralcih 
receptorja za epidermalni rastni faktor, hipertenzija, proteinurija, krvavitev ali arterijska tromboza 
pri antiangiogenih zdravilih, zmanjšanje imunske odzivnosti pri zdravilih, usmerjenih na maligne 
limfatične celice). Hormonska zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje hormonsko odvisnega raka 
dojke in prostate, imajo neželene učinke zaradi pomanjkanja teh hormonov (znake menopavze oz. 
andropavze). Zdravljenje raka bo v prihodnosti vedno bolj usmerjeno - prilagojeno individualnim 
lastnostim tumorja. 
Ključne besede: biološka zdravila, tarčna zdravila, hormonska zdravila, neželeni učinki, 
individualizirano zdravljenje 
Uvod 
Tradicionalno zdravljenje s citostatiki deluje na vse hitro deleče se celice v telesu, tako rakave kot 
normalne, medtem ko biološka zdravila delujejo na specifične procese v rakavih celicah. Biološka 
zdravila so se lahko uveljavila šele z razmahom molekularne biologije, to je z odkritjem genov in 
poti, ki so udeleženi pri nastanku raka (onkogenezi). Pojem biološka zdravila zajema tarčna zdravila 
(usmerjena na specifične tarče v rakavi celici) in imunoterapijo. Hormonska zdravila so prav tako 
tarčna zdravila, saj so usmerjena na sintezne poti ali receptorje za hormone. 
Tarčna zdravila 
Rakava celica nastane zaradi mutacije genov. Ta povzroči moteno regulacijo signalnih procesov v 
celici, kar ima za posledico motnjo celičnega ciklusa, prekomerno delitev, nesmrtnost rakave celice (ni 
programirane celične smrti - apoptoze), angiogenezo (tvorbe novih žil), invazijo, migracijo in tvorbo 
oddaljenih zasevkov. Tarčno zdravljenje je usmerjeno na spremenjene signalne procese v celici, z 
namenom, da jih prekine. Trenutno uporabljana tarčna zdravila so bodisi monoklonska protitelesa 
(velike molekule) ali zaviralci receptorskih tirozinskih kinaz (male molekule). 
Ločimo več nivojev delovanja tarčnih zdravil: 
• preko vezave na zunajcelični del transmembranskega receptorja (monoklonska protitelesa),

Neželeni učinki sistemskega zdravljenja in zdravstvena nega 
• preko vezave na notranji del transmembranskega receptorja (male molekule),
• preko vezave na vmesne stopnje signalnih poti v citoplazmi (male molekule),
• preko vezave na receptorje v celičnem jedru (nekatera hormonska zdravila).
Neželeni učinki tarčnih zdravil so odvisni od: 
• vrste tarčnih zdravil: npr. monoklonska protitelesa lahko povzročajo infuzijske in alergične reakcije,
male molekule pa več gastrointestinalnih simptomov,
• prisotnosti teh tarč tudi v normalnih tkivih, npr. kožna toksičnost pri zaviralcih receptorjev za
epidermalni rastni faktor (epidermal growth factor receptor - EGFR).
Razdelitev tarčnih zdravil (tabela 1 in 2) 
Tabela 1: Monoklonska protitelesa, njihove tarče in klinična uporaba 
• ��ri,�i�no·im�{la�t�i��;ifu�)-·
i N[KONJUGIRA.NA 
' MON_OKLQNSKA PRO'ffTElESA 
RITUXIMAB (Mabthera
®
) 
! .. GenE?ritJo•.htu�-•(Jastnlškp_.tme)·
:KtJ,1U GlRP.NA. f\1l01\JOKLONSKA. ..... 
•. PROTITELESJ\(ptofifE!IE!sa v 
• .. kombi1:1a�iji s �l3.Ji�nlmjtoksini,
••·.ra!'.lionul<lit:U in im1;1119t oks.ini)
. GEMTUZUMAB OZOGAMICIN 
(Mylotarg
®
) 
- metastatski HER2+ rak dojke v kombinaciji s
kemoterapijo (ne-antraciklinsko)
- dopolnilno zdravljenje določenih bolnic s
HER2+ pozitivnim rakom dojke
- kronična limfatična levkemija
. ... . ...... .. . .. . 
- metastatski rak širokega črevesa in danke, če ni
prisotna mutacije gena K-RAS
- rak glave in vratu v kombinaciji z obsevanjem
- metastaski rak širokega črevesa in danke
. ···· ·+ . .... 
- metastatski rak širokega črevesa in danke
- nedrobnocelični rak pljuč
- rak dojke
- rak ledvic
- ne-Hodgkinov limfam
65 

66 
Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? 
Tabela 2: Zaviralci tirozinskih kinaz (tyrosine kinase inhibitors - TKI), njihove tarče in klinična uporaba
SUNITINIB (Sutent
®
) 
SORAFENIB (Nexavar
®
) 
VEGFR-1,-2,-3, c-kit, 
PDGFR, Flt-3, RET 
VEGFR-2,-3, c-kit, 
PDGFR, RET, Flt-3, 
FGFR-1 
Neželeni učinki glede na tarče 
• - bcr-abl+ kronična mieloična levkemija (KML)
· - bcr-abl+ akutna limfatična levkemija (ALL)
- gastrointestinalni stromalni tumor (GIST)
· - nedrobnocelični rak pljuč po progresu na
kemoterapijo
- rak trebušne slinavke (kombinacija z
gemcitabinom)
••• •· •··· ························ 
- nedrobnocelični rak pljuč po progresiji na
kemoterapijo
··· ··· ·· ·· ···· ···· 
- metastatski HER2+ rak dojke v kombinaciji s
kapecitabinom (po progresiji na antracikline,
taksane in trastuzumab)
- GIST po progresiji ali intoleranci na imatinib
mezilat
- rak ledvic
- rak ledvic
- rak jeter
Neželeni učinki zaviralcev EGFR-1 (cetuximab, erlotinib, gefitinib; tabela 1 in 2): 
• infuzijska reakcija (pri cetuximabu): od blage alergične reakcije z rdečino in srbenjem kože do
hudih, življenje ogrožajočih reakcij z bronhospazmom, hipotenzijo in šokom,
• kožna toksičnost: akneiformen izpuščaj ali folikulitis (hujši in bolj razsežen pri cetuximabu, manj
pri malih molekulah). Izpuščaj je bolj izražen na delih telesa, kjer je več znojnic (obraz, čelo, prsni
koš v predelu vratnega izreza, hrbta, lahko tudi na dlaneh in podplatih). Nastane nekaj dni po
začetku zdravljenja, najhujši je 2. in 3. teden, izgine pa nekaj tednov po zaključku zdravljenja brez
posledic (prehodno je možna hiperpigmentacija kože). če gre za hudo stopnjo izpuščaja, prehodno
prekinemo zdravljenje, dokler se ne izboljša do blage stopnje. Potrebno je ustrezno simptomatsko
zdravljenje od začetka prejemanja tarčnega zdravila (hidracija, lokalna uporaba kreme, v primeru
gnojnih sprememb tudi lokalno raztopina 1-odstotnega klindamicina in/ali sistemsko antibiotik
klindamicin ali doksiciklin). Izpuščaj je posledica zavore EGFR v koži, s čimer je moten proces
proliferacije, motilitete in diferenciacije keratinocitov v koži. Pri cetuximabu stopnja kožne toksičnosti
napoveduje izid zdravljenja (hujša stopnja izpuščaja napoveduje daljše preživetje).
• ostali kožni neželeni učinki: lomljivi in počasi rastoči nohti, vnetje obnohtja (paronihija v 10-15 %
šele po 4-8 tednih), spremenjeni lasje (počasi rastoči, trdi, dolge trepalnice, hipertrihoza na obrazu
pri ženskah), suha koža (kseroza), krhka in ranljiva koža, afte v ustih ali nosu,
• gastrointestinalna toksičnost: driska (zaradi poškodbe kript v ozkem in širokem črevesju, kar ima za
posledico več tekočine v lumnu črevesja); driske je več pri TKI kot pri cetuximabu,
• pljučna intersticijska bolezen: pri gefitinibu.

Neželeni učinki sistemskega zdravljenja in zdravstvena nega 
Neželeni učinki zaviralca EGFR-2/HER-2 (trastuzumab): 
• infuzijska reakcija (trastuzumab): gripozni simptomi - febrilna reakcija (do 40 %, največ med prvo
infuzijo; th.: antipiretik paracetamol), bolečina na mestu tumorja, dispneja, oslabelost mišic, kožni
izpuščaj, diareja, glavobol,
• kardiotoksičnost (trastuzumab): zmanjšanje iztisne frakcije levega prekata in/ali znaki srčnega
popuščanja. Zaradi tega ne dajemo sočasno trastuzumaba in antraciklinov (ki so tudi kardiotoksični).
Potrebno je redno spremljanje srčne funkcije.
Neželeni učinki zaviralca HER1 in HER2 (lapatiniba): 
• driska (posebej huda v kombinaciji s kapecitabinom), rdeč kožni izpuščaj, oslabelost, siljenje na
bruhanje. Ni kardiotoksičen.
Neželeni učinki antiangiogenih zdravil - usmerjenih proti VEGF (vascular epithelial growth 
factor; bevacizumab, sorafenib, sunitinib): 
• arterijska hipertenzija (potrebno je redno merjenje krvnega tlaka; v primeru povišanega tlaka najprej
uvedemo inhibitor angiotenzinskih receptorjev),
• proteinurija (vsi, razen sorafenib: poškodbe glomerulov v ledvicah, tako da pride do izgube proteinov
v urinu; pred bevacizumabom obvezno določimo proteine v urinu, če so 2+ ali 3+, bolnik ne dobi
bevacizumaba),
• arterijske tromboze,
• krvavitve (potrebno ukiniti pred planirano operacijo in uvesti ponovno po zacelitvi rane),
• perforacija črevesja,
• slabo celjenje ran,
• splošno slabo počutje,
• diareja, kožne spremembe, krvavitve pod nohti, sindrom roka-noga: boleče eritematozne,
edematozne dlani in podplati,
• mielosupresija (sorafenib, sunitinib),
• depigmentacija las, periorbitalni edemi (sunitinib),
• eritem obraza, alopecija +/- (sorafenib),
• hipotiroidizem (po sunitinibu do 85 %, po sorafenibu 18 %; incidenca narašča s trajanjem
terapije).
Neželeni učinki imatiniba: 
• zadrževanje tekočine (periorbitalni edemi, blagi edemi goleni, redko plevralni izliv), bolečine in krči
v mišicah, kožni izpuščaj, slabost, bruhanje, redko okvara jeter, zelo redko srčno popuščanje.
Neželeni učinki zdravil proti receptorjem na malignih limfatičnih celicah: 
Rituximab: 
• infuzijske in alergične reakcije (vročina, urtikarija, rigor, glavobol),
• sindrom tumorske lize (med prvo infuzijo, če je obseg tumorja velik),
• limfopenija in dolgotrajno znižana odpornost (tudi do enega leta) s pojavom oportunističnih infekcij,
• artralgija, mialgija.
Alemtuzumab: 
• lokalna reakcija na mestu podkožne reakcije,
• sindrom tumorske lize,
• večja pojavnost oportunističnih infekcij (Pneumocistis carini, herpes virusi, citomegalovirus in 
glivične infekcije - potrebna je protivirusna in antibiotična profilaksa).
67 

68 
Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? 
lmunoterapija - imunomodulatorji 
lmunomodulatorji so snovi, ki oponašajo, povečujejo, spodbujajo ali zavirajo odziv gostitelja na rakavo 
bolezen. 
Tabela 3: lmunomodu!atorji 
: G��;;l���i�;(l�;;�iik�ifue)··· 
: . ',,,,·. ,' '' ,,, --- ' ·~····· _,,, ., .--·--., ,.'._'i,,,,e-. ' ,,' ·- ,-- :�--- '. .. -_, 
• CffOK.INl ZASPECIFtČNO ZDRAVLJENJE
· INTERFERONI (IFN-a):
TIM Neupogen
®
, 
RASTIM (Neulasta
®
) 
Neželeni učinki: 
- maligni melanom
- rak ledvic
- dlakastocelična levkemija
- maligni melanom
- rak ledvic
eritrocitni rastni dejavniki: zdravljenje anemije ob 
kemoterapiji 
• interferon: gripozni znaki (mrzlica, zvišana telesna temperatura, bolečine v mišicah in sklepih), zato
svetujemo antipiretike in analgetike. Včasih se pojavijo avtoimunska dogajanja (revmatične težave)
ali izbruhne depresija.
• interlevkin: zelo toksičen, povzroča šokovno stanje, uporabljajo ga le v določenih usposobljenih
centrih.
• rastni faktorji: vročinske reakcije, bolečine na mestu vboda, mialgije. Previdni smo pri uporabi
rastnih faktorjev pri ozdravljivih boleznih zaradi možnega spodbujanja rasti rakavih celic.
Hormonska zdravila 
Hormonsko zdravljenje je v bistvu najstarejša oblika tarčnega zdravljenja, saj so ovariektomijo in 
orhidektomijo kot način zdravljenja raka dojke oz. prostate uporabljali že konec 18. stoletja. 
Hormonsko zdravljenje se uporablja pri hormonsko odvisnem raku dojke, raku prostate in redko tudi 
drugih rakih (rak telesa maternice, rak jajčnikov) in pri karcinoidnem sindromu. 

Neželeni učinki sistemskega zdravljenja in zdravstvena nega 
Tabela 4. Hormonska zdravila/posegi 
Generi(no ime (lastniško ime) Tarče 
HORMONSKO ODVISEN RAK DOJKE 
TAMOKSIFEN (Nolvadex
®
) 
• ANASTRAZOL
(Arimidex
® 
in generiki),
LETROZOL (Femara
®
);
• EXEMESTAN (Aromasin
®
)
FULVESTRANT (Faslodex
®
)
SERM 
zaviralci aromataze 
- steroidni
- steroidni
- nesteroidni
MEGESTROL ACETAT (Megace
®
) progestin 
GOSERELIN (Zoladex
®
) agonist LH-RH (prehodna 
medikamentozna zavora jajčnikov) 
Kastracija (kirurška, obsevanje) dokončna, trajna zavora jajčnikov 
HORMONSKO ODVISEN RAK PROSTATE 
GOSERELIN (Zoladex
®
) 
TRIPTORELIN LEUPROLID 
Bilateralna orhidektomija 
(kirurška kastracija) 
• CIPROTENON ACETAT
BICALUTAMID (Casodex
®
),
' FLUTAMID (Flucinom
®
)
; �., --. 
: KARCINOIDNI SINDROM 
agonist LH-RH (prehodna 
medikamentozna zavora testisov) 
antiandrogeni: 
- steroidni
- nesteroidni
- nesteroidni
. Uporaba 
; predmenopavzne bolnice 
' lokalno napredovali in metastatski rak 
prostate 
- lokalno napredovali rak prostate
- metastatski rak prostate (ob uvedbi
LH-RH agonista ali ob progresiji na
LH-RH agonist)
. OKTREOTID (Sandostatin LAR) analog somatostatinskih receptorjev - v primeru simptomatke bolezni in 
pozitivnem okteroskenu 
SERM (selective estrogen receptor modulator): selektivni modulatorji estrogenskih receptorjev, LH-RH: luteinising 
hormone releasing hormone 
Neželeni učinki hormonskih zdravil pri raku dojke: 
• Ovariektomija ali obsevanje jajčnikov ireverzibilno in trajno izključita delovanje jajčnikov, kar ima
številne dolgoročne stranske učinke, najbolj pereča sta osteoporoza in kardiovaskularne bolezni.
• Goserelin acetat (podkožne injekcije vsake 4 tedne, ponavadi v skupnem trajanju 2-3 leta) povzroči
prehodno reverzibilno medikamentozno zavoro delovanja jajčnikov. Goserelin se veže na LH-RH
receptorje v hipofizi, kar v 2-4 tednih privede do supresije izločanja LH (luteinizirajočega hormona).
V začetku se pojavi t.i. 'flare' reakcija z zvišanimi nivoji steroidnih hormonov, po 3-4 tednih pa
se vzpostavijo kastracijski nivoji hormonov. 'Flare' reakcija se manifestira kot kostna bolečina in
vaginalna krvavitev, ev. tudi hiperkalcemija, če so prisotni kostni zasevki. Stranski učinki goserelina so
simptomi prezgodnje menopavze: amenoreja, vročinski oblivi, suha vaginalna sluznica, emocionalna
nestabilnost, kognitivne motnje, kronična utrujenost, nespečnost, večje tveganje za osteoporozo.
• Tamoksifen: veže se na estrogenske receptorje; v kosteh, jetrih in uterusu ima agonističen učinek, v
dojki pa antagonističen (antiestrogeni) učinek.
• Neželeni učinki pri predmenopavznih bolnicah so vročinski oblivi (65 %), nereden menzes (25 %)
ali amenoreja (16 %), možna je indukcija ovulacije (svetujemo uporabo mehanske kontracepcije).
69 

70 
Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? 
Ostali resni neželeni učinki (ne glede na menopavzni status) so: 3-5-krat večje relativno tveganje 
za rak endometrija (potrebne so redne ginekološke kontrole, vaginalni ultrazvok in ev. vzorec 
endometrija) in venska tromboza, redke pa so kožne spremembe, edemi, katarakta in motnje vida. 
Tamoksifen ima ugoden učinek na ohranitev kostne gostote in na lipide v krvi. 
• Zaviralci encima aromataze preprečujejo nastanek estrogenov pri pomenopavznih ženskah (ti nastajajo
v maščevju in mišicah). Od neželenih učinkov so poleg vročinskih oblivov (18-35 %) najpogostejše
mišično-sklepne bolečine in okorelost sklepov (35 %) ter vpliv na zmanjšanje kostne gostote s
posledičnimi zlomi. Ob uvedbi teh zdravil in ves čas zdravljenja je treba spremljati kostno gostoto;
že pri osteopeniji je treba uvesti zdravljenje s kalcijem, vitaminom D in redno fizično aktivnostjo,
ob osteroporozi pa še z bifosfonatom. Ostali stranski učinki so: motnje razpoloženja, utrujenost,
katarakta, suha nožnica, razredčitev las, glavobol, slabost, diareja, redko hiperholesterolemija.
• Fulvestrant (čisti antiestrogen, nima pa agonističnega učinka na estrogenske receptorje):
intramuskularna aplikacija vsake 4 tedne.
• Neželeni učinki: reakcija na mestu vboda (pozornost pri zdravljenju z antikoagulantno terapijo in
pri trombocitopeniji !), kronična utrujenost, vročinski oblivi, glavobol, slabost, anoreksija, artralgije,
diareja, periferni edemi.
• Megestrol acetat: povečanje telesne teže (zaradi povečanega apetita, nekaj tudi na račun zadrževanja
tekočine) in večje tveganje za trombembolične zaplete (tromboflebitis, pljučna embolija). Anamneza
trombembolije je kontraindikacija za uvedbo megestrol acetata! Drugi neželeni učinki: slabost,
bruhanje, dispneja, tumor 'flare' (z/brez hiperkalcemije), hiperglikemija, alopecija, hipertenzija,
vaginalna krvavitev, akne.
Pozor: pri nenadni opustitvi megestrola lahko pride do klinično pomembne insuficience nadledvične 
žleze (hipotenzija, oslabelost, zmedenost). 
Neželeni učinki pri zdravljenju hormonsko odvisnega raka prostate: 
• Goserelin povzroča neželene učinke v smislu andropavze (vročinski oblivi, zmanjšan libido, nekaj prvih
tednov zdravljenja z LH-RH agonisti je zaradi preprečitve 'flare' reakcije treba dodati antiandrogen !
• Ostali neželeni učinki: anemija, splošna oslabelost, glavobol, depresija, ginekomastija in mastodinija,
osteoporoza in frakture, debelost, neugoden učinek na lipide v serumu, inzulinska rezistenca, diabetes
in posledično kardiovaskularne bolezni.
• Antiandrogeni so antagonisti androgenskih receptorjev. Kot stranske učinke opažamo izgubo libida
in potence, ginekomastijo, mastodinijo, splošno oslabelost, generalizirane bolečine. Možen je
prehoden porast jetrnih testov in holestaza (kontrola jetrnih testov!), redko tudi hemolitična anemija.
Pri bikalutamidu četrtina opaža motnje vida z upočasnjeno adaptacijo na temo.
• Kortikosteroidi povzročijo zadrževanje tekočine v telesu, zvečajo apetit, lahko pride do povišanega
krvnega tlaka, sladkorne bolezni, ulkusne bolezni želodca, izgube mišične mase, emocionalne
nestabilnosti, Cushingoidnega videza. Med zdravljenjem s kortikosteroidi so bolniki bolj dovzetni za
okužbe.
Neželeni učinki pri zdravljenju karcinoidnega sindroma z oktreoitidom (se. injekcije enkrat 
mesečno): 
brez večjih neželenih učinkov; možna driska, hipo- ali hiperglikemija, bradikardija, hipotireoza, 
holelitiaza. 
Zaključek 
Zdravljenje raka z razvojem molekularne biologije vsebuje vedno več komponent individualiziranega 
zdravljenja glede na aktivacijo določenih signalnih poti ali receptorjev v rakavi celici. Biološka zdravila 
se tako uporabljajo bodisi v kombinaciji s kemoterapijo ali po zaključku te kot vzdrževalno zdravljenje 

Neželeni učinki sistemskega zdravljenja in zdravstvena nega 
(npr. cetuximab, trastuzumab, lapatinib, bevacizumab, rituximab), v kombinaciji z radioterapijo 
(cetuximab) ali kot monoterapija (večina malih molekul: imatinib, sunitinib, sorafenib, erlotinib ... in 
hormonskih zdravil). Neželeni učinki bioloških zdravil so odvisni od prisotnosti teh tarč v normalnih 
tkivih. Pri monoklonskih protitelesih se lahko pojavijo življenjsko ogrožajoče infuzijske alergične 
reakcije. Pri zaviralcih EGFR so tipični kožni neželeni učinki, pri antiangiogenih zdravilih hipertenzija, 
krvavitve in tromboze, pri protitelesih za limfatične celice pa dolgotrajno oslabljen imunski sistem. 
Dolgoročni neželeni učinki bioloških zdravil zaradi kratke klinične uporabe še niso povsem znani. 
Literatura 
1. Buijs C, Vries EGE, Mourits MJE et Willemse PHB. The influence of endocrine treatments for
breast cancer for breast cancer on health-ralated quality of life. Cancer treatment Reviews 2008;
34: 640-55.
2. Burstein HJ, Harris JR and Morrow M. In: Cancer Principles & Practice of Oncology; Lippincott
Williams & Wilkins; Walter Kluwer Health 2008; 8th ed., pp. 457-567.
3. Cavalli F, Hansen HH et Kaye SB. Textbook of medical oncology. Taylor & Francis 2004; 3rd ed.,
pp. 470-93.
4. Michaelson MD, Cotter SE, Gargollo PC, Zietman AL, Dahi DM et Smith MR. Management of
complication of prostate cancer treatment. CA Cancer J Ciin 2008; 58: 196-213.
5. Novakovič s, Hočevar M, Jezeršek Novakovič B, Strojan P, Žgajnar J, eds. Onkologija. Ljubljana:
Mladinska knjiga, 2009
6. Widakowich C, de Castro G, de Azambuja E, Dinh Pet Awada A. Review: side effects of approved
molecualr targeted therapies in solid cancers. Oncologist 2007; 12: 1443-55.
71