m..........4- ■ H ■ I I I ZDRAV VESTN 2001; 70: I-17-21 I-17 Strokovni prispevek/Professional article OCENA NEPREKINJENE TERMODILUCIJSKE METODE ZA MERJENJE MINUTNEGA SRČNEGA IZTISA EVALUATION OF CONTINUOUS THERMODILUTION METHOD FOR CARDIAC OUTPUT MEASUREMENT Roman Parežnik, Gorazd Voga, Matej Podbregar, Rafael Skale, Bojan Krivec, Ivan Žuran Oddelek za intenzivno interno medicino, Splošna bolnišnica, Oblakova 5, 3000 Celje Prispelo 2001-02-12, sprejeto 2001-07-19; ZDRAV VESTN 2001; 70: Supl. I: 17-21 Ključne besede: minutni srčni iztis; hemodinamika; termo-dilucijska metoda; pljučni arterijski kateter; kritično bolni Izvleček - Izhodišča. Pri zdravljenju kritično bolnih je za zaznavo hitrih sprememb pogosto potreben neprekinjen nadzor hemodinamskih spremenljivk. Pri naših bolnikih smo primerjali novejšo neprekinjeno termodilucijsko metodo za merjenje minutnega srčnega iztisa (CTD) s termodilucijsko metodo z enkratnim odmerkom (BTD), ki velja za »zlati standard« za merjenje minutnega srčnega iztisa (MSI) v intenzivni medicini. Metode. V retrospektivno opazovalno raziskavo smo vključili 10 kritično bolnih. S CTD smo neprekinjeno merili minutni srčni iztis (MSI). Občasno smo z isto opremo izmerili MSI z metodo BTD.Vrednosti MSI, ki smo jih dobili z metodo BTD, smo primerjali s tistimi, ki smo jih odčitali neposredno pred meritvami BTD (CTD-pred) in 2-3 minute po opravljenih meritvah BTD (CTD-po). Rezultate meritev smo glede na vrednost BTD razdelili v tri skupine: vse vrednosti MSI, MSI > 4,5 L/min, MSI < 4,5 L/min. Izračunali smo povprečno razliko med rezultati meritev, standardno deviacijo povprečne razlike, 95-od-stotni interval zaupanja, relativno napako in napravili linearno regresijsko analizo. S t-testom za parne podatke smo statistično primerjali povprečno razliko med CTD-pred in BTD s povprečno razliko med CTD-po in BTD za posamezno skupino. Razliko smo šteli za statistično značilno pri vrednosti p < 0,05. Rezultati. Skupno smo opravili 60 trojčkov meritev. CTD-pred je znašal od 1,9 do 12,6L/min, CTD-po od 2,0 do 13,2 L/min in BTD od 1,9 do 12 L/min. Pri vseh vrednostih MSI smo dobili povprečno razliko med CTD-pred in BTD 0,13 ± 0,52 L/min (95-odstotni interval zaupanja 1,17-0,91 L/min), relativno napako3,52 ± 15,20%, enačbo linearne regresije CTD-pred = 0,96xBTD + 0,01 inPearsonovkorelacijskikoeficient0,95. Povprečna razlika med CTD-po in BTD je bila 0, 08 ± 0,46 L/min (95% interval zaupanja 1,0-0,84 L/min), relativna napaka 2,22 ± 9,05%, enačba linearne regresije CTD-po = 0,98 x BTD + 0,01 in Pearsonov korelacijski koeficient 0,98. Med povprečnima razlikama CTD-pred - BTD in CTD-po - BTD ni bilo statistično pomembne razlike (p = 0,51). Pri vrednostih MSI > 4,5 L/min in pri vrednostih MSI < 4,5 L/ min med povprečnima razlikama CTD-pred - BTD in CTD-po - BTD ni bilo statistično pomembne razlike (p = 0,90 oziroma p = 0,24). Key words: cardiac output; hemodynamics; thermodilution method; pulmonary artery catheter; critical illness Abstract - Background. Continuous monitoring of haemody-namic variables is often necessary for detection of rapid changes in critically ill patients. In our patients recently introduced continuous thermodilution technique (CTD) for cardiac output measurement was compared to bolus thermodilution technique (BTD) which is a »golden standard« method for cardiac output (CO) measurement in intensive care medicine. Methods. Ten critically ill patients were included in a retrospective observational study. Using CTD method cardiac output was measured continuously. BTD measurements using the same equipment were performed intermittently. The data obtained by BTD were compared to those obtained by CTD just before the BTD (CTD-before) and 2-3 minutes after the BTD (CTD-after). The CO values were divided into three groups: all CO values, CO > 4.5 L/min, CO < 4.5 L/min. The bias (mean difference between values obtained by two methods), standard deviation, 95% confidence limits and relative error were calculated and the linear regression analysis was performed. t-test for pared data was used to compare the biases for CTD-before and CTD-after for an individual group. The p value of less than 0.05 was considered statistically significant. Results. A total of 60 data triplets were obtained. CTD-before ranged from 1.9 L/min to 12.6 L/min, CTD-after from 2.0 to 13.2 L/min and BTD from 1.9 to 12.0 L/min. For all CO values the bias for CTD-before was 0.13 ± 0.52 L/min (95% confidence limits 1.17-0.91 L/min), relative error was 3.52 ± 15.20%, linear regression equation was CTD-before = 0.96 x BTD + 0.01 and Pearson's correlation coefficient was 0.95. The values for CTD-after were 0.08 ± 0.46L/min (1.0-0.84 L/min), 2.22 ± 9.05%, CTD-after = 0.98 x BTD + 0.01 and 0.98respec-tively. For all CO values there was no statistically significant difference between biases for CTD-before and CTD-after (p = 0,51). There was no statistically significant difference between biases for CTD-before and CTD-after for CO > 4.5 L/min and CO < 4.5 L/min (p = 0.90 andp = 0.24 respectively). Conclusions. The continuous thermodilution cardiac output measurement shows clinically acceptable agreement with the bolus thermodilution technique in a wide range of CO values. There was no statistically significant difference between biases for CTD values before and after internal recalibration. ■ ...... + III I-18 Zaključki. Metoda neprekinjenega termodilucijskega merjenja minutnega srčnega iztisa se v klinično sprejemljivi meri ujema s klasično termodilucijsko metodo z enkratnim odmerkom pri velikem razponu vrednosti MSI. Povprečna razlika med CTD pred samodejno umeritvijo in BTD se statistično značilno ne razlikuje od povprečne razlike med CTD po samodejni umeritvi in BTD. Metoda je primerna za neprekinjen nadzor MSI pri zdravljenju kritično bolnih. ZDRAV VESTN 2001; 70: SUPPL I CTD offers a reliable method of cardiac output monitoring in critically ill patients. Uvod Zdravljenje kritično bolnih zahteva natančno poznavanje he-modinamskih spremenljivk in kazalcev sistemskega transporta kisika. Če želimo pravočasno zaznati hitre spremembe, je pogosto potreben neprekinjen nadzor. Razvoj nadzora fizioloških spremenljivk je v zadnjih desetletjih usmerjen od občasnih k neprekinjenim metodam. Neprekinjeno lahko nadzorujemo EKG, frekvenco dihanja, telesno temperaturo, telesno težo, arterijski tlak, centralni venski tlak, tlake v pljučni arteriji, intrakranialni tlak, zasičenost arterijske krvi s kisikom, zasičenost mešane venske krvi s kisikom ter koncentracije kisika in ogljikovega dioksida v vdihanem in izdihanem zraku. »Klasična« termodilucijska metoda z enkratnim odmerkom (bolus termodilucijska metoda, BTD) je danes najširše sprejeta metoda za merjenje minutnega srčnega iztisa (MSI) v vsakodnevni klinični praksi (1). Metoda je občasna, zato so razvili več metod za neprekinjeno nadzorovanje MSI: metoda analize krivulje arterijskega tlaka, metoda neprekinjenega merjenja minutnega volumna srca s pomočjo Fickovega principa, torakalna električna bioimpedanca, transtrahealna doplerska metoda, metoda z doplerjem v pljučni arteriji, metoda s slepim ezofagealnim doplerjem (2, 3). Po letu 1990 so uvedli neprekinjeno termodilucijsko metodo za merjenje minutnega srčnega iztisa (4). Natančnost in zanesljivost metode so potrdile številne laboratorijske in klinične raziskave (3, 5-9). Pri naših bolnikih smo primerjali neprekinjeno termodilucij-sko metodo in bolusno termodilucijsko metodo za merjenje minutnega srčnega iztisa. Bolniki in metode Bolniki Po odobritvi etične komisije Splošne bolnišnice Celje smo v retrospektivno raziskavo vključili 10 bolnikov, ki so se zdravili na Oddelku za intenzivno interno medicino Splošne bolnišnice Celje od junija do decembra leta 1996. Pri vseh bolnikih smo se zaradi spremljanja bolezni in terapevtskih ukrepov odločili za hemodinamski nadzor z vstavitvijo pljučnega arterijskega katetra po Swan-Ganzu. Zdravljenje (umetna ventilacija, farmakološka podpora, antibiotiki in hranjenje) je potekalo v skladu z načeli sodobne internistične intenzivne medicine. Merjenje minutnega srčnega iztisa Uporabili smo pljučni arterijski kateter OptiQ® (OptiQ® - Flow directed thermodilution fiberoptic continuous cardiac output pulmonary artery catheter, Abbott Critical Care System, North Chicago, IL, ZdA) in računalniški sistem Qvue® (Continuous cardiac output computer, Abbott Critical Care System, North Chicago, IL, ZDA). Kateter omogoča merjenje tlakov (centralni venski tlak, pljučni arterijski tlak, pljučni za-gozditveni tlak), neprekinjeno termodilucijsko merjenje minutnega srčnega iztisa (CTD), merjenje minutnega srčnega iztisa s termodilucijsko metodo z enkratnim odmerkom (BTD) Sl. 1. Pljučni arterijski kateter za neprekinjeno termodilucijsko merjenje minutnega srčnega iztisa. Puščica kaže grelno navitje. Fig. 1. Pulmonary artery catheter for continuous thermodilution cardiac output measurement. The heat fillament is indicated by the arrow. in neprekinjeno merjenje zasičenosti hemoglobina s kisikom v mešani venski krvi (SvO2). Vsebuje 10 cm dolgo grelno na-vitje, ki je od distalnega dela katetra oddaljeno približno 13,5 cm (sl. 1). Podobno termodilucijski metodi z enkratnim odmerkom je tudi pri CTD kazalec toplota. Grelno navitje, ki se po vstavitvi katetra nahaja v desnem preddvoru in desnem prekatu srca, v presledkih segreva kri. Temperatura površine katetra je zaradi varnosti omejena, z njo pa tudi količina toplote, ki jo grelno navitje lahko odda v časovni enoti. Temperatura v pljučni arteriji se spontano ves čas spreminja, kar predstavlja »temperaturni hrup«. V takšnih pogojih oddaja grelno navitje majhne toplotne pulze v psevdo-naključnem binarnem zaporedju, posledične temperaturne spremembe v pljučni arteriji pa zaznava tipalo na konici katetra. S primerjavo vzorca oddanih toplotnih pulzov in temperaturnih sprememb v pljučni arteriji računalnik vsakih 30 sekund izračunava povprečni MSI v zadnjih 3-4 minutah (3). Zaradi varnosti je sistem uravnan tako, da lahko temperatura na površini grelnega navitja doseže največ 44 °C. Pri pretoku, večjem od 2,5 L/min, ima grelno navitje moč do 15 W, pri pretoku, manjšem od 2,5 L/ min, pa do 10W. Pri pretoku, manjšem od 1 L/min, se sistem samodejno ustavi (sl. 2). Pri bolnikih smo poleg neprekinjenega nadzora MSI opravljali tudi občasne meritve BTD. Neprekinjeni MSI smo odčitali neposredno pred meritvami BTD (CTD-pred) in 2-3 min po opravljenih meritvah BTD (CTD-po), ko se je vrednost neprekinjenega MSI ustalila. Meritve BTD smo opravili z vbrizgavanjem 10 ml mrzle vode v 3-4 sekundah s pomočjo zaprtega sistema za vbrizgavanje (K55/200 Cool injectate set, Kimal Scientific Products, Ux- 1 + ■ H ■ □ □ □ □ PAREŽNIK R ET AL. OCENA NEPREKINJENE TERMODILUCIJSKE METODE ZA MERJENJE MINUTNEGA SRČNEGA IZTISA I-19 CTD-pred = 0,01 + 0,96 * BTD r (Pearson) = 0,95 Sl. 2. Zaslon računalnika za neprekinjeno termodilucijsko merjenje minutnega srčnega iztisa. Puščica kaže krivuljo minutnega srčnega iztisa v času. Fig. 2. Display of computer for continuous thermodilution cardiac output measurement. Trend graph of cardiac output is indicated by the arrow. bridge, England) z neposrednim merjenjem temperature vbrizgane tekočine ob vstopu v kateter. Meritve smo izvajali naključno razporejeno med dihalnim ciklusom. Izračunali smo povprečje 3-5 meritev, pri čemer smo izključili meritve, ki so od povprečja odstopale več kot 10%. Termodilucijske krivulje smo pregledali in izključili morebitne artefakte. BTD smo rutinsko merili šestkrat dnevno ali kadar koli je bilo to potrebno zaradi kliničnega stanja. Statistična obdelava Rezultate meritev MSI smo razdelili v tri skupine: a) vse vrednosti MSI, b) MSI > 4,5 L/min, c) MSI < 4,5 L/min. Statistično smo primerjali CTD-pred in CTD-po z BTD. Izračunali smo povprečno razliko med rezultati meritev (CTD-pred - BTD oziroma CTD-po - BTD), ki predstavlja sistematično napako med dvema merilnima metodama. Standardna devia-cija povprečne razlike predstavlja naključno napako med različnima merilnima metodama (10). Relativno napako (v odstotkih) smo definirali kot 100 * (BTD-CTD)/BTD. CTD-pred in CTD-po smo primerjali z BTD s pomočjo linearne regresije in po priporočilih Blanda in Altmana (10). Povprečne razlike smo primerjali s t-testom za parne podatke. Razliko smo šteli za statistično značilno pri vrednosti p < 0,05. Rezultati V raziskavo smo vključili 10 bolnikov. Pet bolnikov je imelo srčno popuščanje ob akutnem miokardnem infarktu, eden je imel srčno popuščanje zaradi dilatativne kardiomiopatije, štirje pa so bili v septičnem šoku. Značilnosti bolnikov prikazuje tabela 1. Skupno smo opravili 60 trojčkov meritev. CTD-pred je znašal od 1,9 do 12,6 L/ min, CTD-po od 2,0 do 13,2 L/min in BTD od 1,9 do 12 L/min. Pri vseh vrednostih MSI smo dobili povprečno razliko med CTD-pred in BTD 0,13 ± 0,52 L/min (95-odstotni interval zaupanja 1,17/-0,91 L/min), relativno napako 3,52 ± 15,20%, enačbo linearne regresije CTD-pred = 0,96 * BTD + 0,01 in Pear- BTD (L/min) Sl. 3. Primerjava CTD-pred in BTD pri vseh meritvah: linearna regresija (n = 60). Prikazani sta regresijska enačba in premica. rje korelacijski koeficient po Pearsonu. Fig. 3. Comparison of all measurements CTD-before to BTD: the linear regression analysis (n = 60). Correlation line and equation are shown. r is Pearson's correlation coefficient. CTD-po = 0,01 + 0,98 * BTD r (Pearson) = 0,98 4 6 8 BTD (L/min) 10 12 14 Sl. 4. Primerjava CTD-po in BTD pri vseh meritvah: linearna regresija (n = 60). Prikazani sta regresijska enačba in premica. rje korelacijski koeficient po Pearsonu. Fig. 4. Comparison of all measurements CTD-after to BTD: the linear regression analysis (n = 60). Correlation line and equation are shown. r is Pearson's correlation coefficient. Tab. 1. Osnovne značilnosti bolnikov. Tab. 1. Basic characteristics of patients. Zaporedna Starost (leta) Srčni ritem Srčna Telesna Čas od številka Spol Diagnoza frekvenca temperatura vstavitve bolnika (utr./min) (°C) katetra (dnevi) No. of patient Gender Age (years) Diagnosis Heart rhythm Heart frequence (beats/min) Body temperature (°C) Time from catheter implantation (days) 1 moški / male 60 Dil. KMP AF 85-110 36,8-39,1 4 2 ženski / female 77 Sep.šok sinus 95-120 38,5-39,4 2 3 ženski / female 76 AMI sinus 70-95 37,4-38,2 1 4 ženski / female 69 AMI sinus 115-130 36,6-36,8 1 5 moški / male 71 AMI sinus 95-100 36,5-37,0 1 6 moški / male 19 Sep.šok sinus 150-180 37,1-38,7 1 7 moški / male 87 Sep. šok sinus 75-110 36,4-38,5 1 8 moški / male 73 AMI PM 70 36,0-37,2 1 9 moški / male 71 AMI sinus 65-85 36,3-36,8 1 10 moški / male 66 Sep. šok sinus 130-160 35,8-36,2 2 AMI = akutni miokardni infarkt, acute myocardial infarction Sep. šok = septični šok, septic shock Dil. KMP = dilatativna kardiomiopatija, dilatative cardiomyopathy sinus = sinusni ritem, sinus rhythm AF = atrijska fibrilacija, atrial fibrillation PM = srčni spodbujevalnik, pace maker (PM) 1 + ■ H ■ □ □ □ □ I-20 ZDRAV VESTN 2001; 70: SUPPL I 2,0 T c £ 1,5-- ~ 1,0 "O a a. Q I- o I -0,5 E5-1.0 + m -1,5 0,5 ----------------------*-— —r— - 0,0 V ♦ ♦ ♦ -+- -+- -+- -+- 4 6 8 10 (BTD + CTD-pred) / 2 (L/min) 12 14 Sl. 5. Primerjava CTD-pred in BTD pri vseh meritvah: Bland-Altmanov diagram (n = 60). Neprekinjena črta prikazuje povprečno razliko. Prekinjeni črti prikazujeta območje ± ene standardne deviacije. Fig. 5. Comparison of all measurements CTD-before to BTD: Bland-Altman diagram (n = 60). Full line indicates the bias. Discontinuous line indicates range of ± one standard deviation. 2,0 1,5 C E 1,0 _j o o. 0,5 □ 1- 0,0 u n -0,5 i- m -1,0 -1,5 ***** *** ♦ -1-1-1-1- ♦ -1 4 6 8 10 (BTD + CTD-po) / 2 (L/min) 12 14 Sl. 6. Primerjava CTD-po in BTD pri vseh meritvah: Bland-Altmanov diagram (n = 60). Neprekinjena črta prikazuje povprečno razliko. Prekinjeni črti prikazujeta območje ± ene standardne deviacije. Fig. 6. Comparison of all measurements CTD-after to BTD: Bland-Altman diagram (n = 60). Full line indicates the bias. Discontinuous line indicates range of ± one standard deviation. Tab. 2. Primerjava vseh meritev CTD-pred z BTD in CTD-po z BTD (n = 60). Tab. 2. Comparison of all measurements CTD-before to BTD and CTD-after to BTD (n = 60). CTD-pred - BTD CTD-po - BTD Vrednost p CTD-before - BTD CTD-after - BTD p value Povprečna razlika (L/min) + SD Bias 0,13 ± 0,52 0,08 ± 0,46 0,51 95-odstotni interval zaupanja (L/min) 1,17 / -0,91 1,0 / -0,84 95 percent confidence interval Relativna napaka (%) Relative error 3,52 ± 15,20 2,22 ± 9,05 SD - standardna deviacija / standard deviation Tab. 3. Primerjava meritev CTD-pred z BTD in CTD-po z BTD pri BTD > 4,5 L/min (n = 30). Tab. 3. Comparison of CTD-before to BTD and CTD-after to BTD for BTD > 4,5 L/min (n = 30). CTD-pred - BTD CTD-po - BTD Vrednost p CTD-before - BTD CTD-after - BTD p value Povprečna razlika (L/min) + SD Bias 0,16 ± 0,64 0,14 ± 0,59 0,90 95-odstotni interval zaupanja (L/min) 1,44 / -1,12 1,32 / -1,04 95 percent confidence interval Relativna napaka (%) Relative error 4,57 ± 14,28 2,25 ± 9,07 SD - standardna deviacija / standard deviation Tab. 4. Primerjava meritev CTD-pred z BTD in CTD-po z BTD pri BTD < 4,5 L/min (n = 30). Tab. 4. Comparison of CTD-before to BTD and CTD-after to BTD for BTD < 4.5L/min (n = 30). CTD-pred - BTD CTD-po - BTD Vrednost p CTD-before - BTD CTD-after - BTD p value Povprečna razlika (L/min) + SD Average difference 0,10 ± 0,38 0,02 ± 0,29 0,24 95-odstotni interval zaupanja (L/min) 95 percent confidence interval 0,86 / -0,66 0,6 / -0,56 Relativna napaka (%) Relative error 2,46 ± 16,25 -0,41 ± 8,99 SD = standardna deviacija / standard deviation sonov korelacijski koeficient 0,95. Pri vseh vrednostih MSI je bila povprečna razlika med CTD-po in BTD 0,08 ± 0,46 L/min (95-odstotni interval zaupanja 1,0/0,84 L/min), relativna napaka 2,22 ± 9,05%, enačba linearne regresije CTD-po = 0,98 x BTD + 0,01 in Pear-sonov korelacijski koeficient 0,98. Med povprečnima razlikama CTD-pred - BTD in CTD-po - BTD ni bilo statistično pomembne razlike (p = 0,51) (tab. 2). Pri vrednostih MSI > 4,5 L/min in pri vrednostih MSI < 4,5 L/min med povprečnima razlikama CTD-pred -BTD in CTD-po - BTD ni bilo statistično pomembne razlike (p = 0,90 oziroma p = 0,24) (tab. 3 in 4). Primerjavo CTD-pred in CTD-po z BTD s pomočjo linearne regresije prikazujeta sliki 3 in 4, primerjavo po priporočilih Blanda in Altmana pa sliki 5 in 6. Razpravljanje V klinični praksi pomeni termodilucijska metoda z enkratnim odmerkom »zlati standard« za merjenje MSI. Najpomembnejša pomanjkljivost termodilucijske metode z enkratnim odmerkom je v tem, da daje le občasne podatke. Če merimo MSI poredko, lahko ostanejo hitre spremembe MSI neopažene. Pogoste meritve s to metodo lahko povzročijo preobremenitev s tekočino pri bolnikih z okrnjenim srčnim in/ali ledvičnim delovanjem. Preprost izračun pokaže, da bi bolnika obremenili z okoli 720 ml tekočine dnevno, če bi merili MSI vsako uro. Vbrizgavanje tekočine spremlja nevarnost vnosa mikroorganizmov v krvni obtok. Pogoste meritve z BTD so zamudne in obremenjujejo osebje. Možne so napake pri meritvah, saj je natančnost metode BTD odvisna od enakomernosti vbrizgavanja in temperature vbrizgane tekočine (11, 12) Sistem za CTD daje podatke neprekinjeno, se sam umeri in meri MSI povsem samodejno. Izračunava povprečni MSI za različno dolgo preteklo obdobje, zato je od nastavitve tega obdobja odvisen čas, v katerem zaznamo spremembe MSI. Ni potreben vnos tekočine, zato ni z njim povezanih zapletov (obremenitev s tekočino, okužbe). V vsakem trenutku je možno z istim sistemom napraviti kontrolno meritev z metodo BTD. I + ■ H ■ □ □ □ □ PAREŽNIK R ET AL. OCENA NEPREKINJENE TERMODILUCIJSKE METODE ZA MERJENJE MINUTNEGA SRČNEGA IZTISA I-21 Zaradi respiratorne spremenljivosti MSI, meritve BTD glede na čas dihalnega cikla izvajajo na koncu izdiha, na koncu vdiha ali ne glede na dihalni cikel. Predlagali so tehnike povpre-čenja več meritev: treh meritev v istem delu dihalnega cikla ali štirih do petih meritev, opravljenih ne glede na dihalni cikel (13-15). Neprekinjena termodilucijska metoda izračunava povprečni MSI v določenem časovnem intervalu ne glede na dihalni ciklus. V primerjavi z BTD ima CTD tudi nekatere pomanjkljivosti. Metoda je nova in še potrebuje preverjanje. Ne deluje pri telesni temperaturi, ki je višja od 40° C. V naši raziskavi smo želeli ugotoviti, kako natančna je CTD pri nizkih (MSI < 4,5 L/min) in višjih vrednostih MSI (MSI > 4,5 L/ min), izmerjenih z BTD. Iz predstavljenih rezultatov je razvidno, da se CTD, ne glede na velikost minutnega srčnega iztisa, dobro ujema z BTD. Pri vrednotenju dobljenih rezultatov smo upoštevali precejšnjo spontano spremenljivost MSI (16). Zanimalo nas je, ali samodejna umeritev (sistem za CTD jo izvede ob preklopu iz »BTD« v način delovanja »CTD«) vpliva na sistematično in naključno napako. Vrednosti CTD-po se bolje ujemajo z BTD kot CTD-pred ne glede na vrednost MSI, vendar razlika ne doseže statistične pomembnosti. Ujemanje CTD z BTD ne glede na čas, ki je pretekel od zadnje samodejne umeritve, pomeni, da ostane naprava za CTD dolgo časa umerjena. Pomanjkljivost naše raziskave je v tem, da nismo kvantitativno proučili vpliva časa, ki je potekel od zadnje ume-ritve, na merilno napako. Podobne rezultate so dobili tudi v drugih kliničnih raziskavah. Yelderman in sod. so na 222 meritvah pri postoperativ-nih bolnikih dobili povprečno razliko 0,02 L/min (95-odstotni interval zaupanja: -1,03 do 1,07 L/min) relativno napako 0,3% ± 11,5%, enačbo linearne regresije CTD = 0,99 x BTD + 0,02 in korelacijski koeficient 0,94 (6). Boldt in sod. so na 404 meritvah pri kirurških bolnikih pokazali dobro ujemanje CTD z BTD pri MSI > 10 L/min (povprečna razlika: 0,16 ± 0,57 L/min (95% interval zaupanja: 1,09 do -0,77 L/min), relativna napaka: 7,0 ± 3,3%), pri MSI < 4,5 L/min (povprečna razlika: -0,17 ± 0,50 L/ min (95-odstotni interval zaupanja: 1,11 do -1,06 L/min), relativna napaka: 5,8 ± 4,2%), pri srčni frekvenci > 120 utripov/ min (povprečna razlika: 0,01 ± 0,31 (95% interval zaupanja: 0,63 do -0,61 L/min), relativna napaka: 4,4 ± 2,7%), pri rektalni temperaturi > 39 oC in po petih dneh po vstavitvi katetra (7). V večini dosedanjih raziskav so posamezno vrednost CTD dobili tako, da so izračunali povprečje vrednosti, odčitane neposredno pred meritvijo BTD in po njej. To povprečno vrednost CTD so nato primerjali z BTD. Niso posebej primerjali CTD-pred z BTD in posebej CTD-po z BTD, kot smo to storili v naši raziskavi. Neinvazivne tehnike za merjenje MSI imajo prednost pred invazivnimi zaradi manjšega tveganja, ki mu je izpostavljen bolnik. Pri kritično bolnih je potrebno poleg MSI nadzorovati tudi druge hemodinamske spremenljivke. Kateter za CTD nam poleg neprekinjenega nadzora MSI omogoča spremljanje tudi drugih hemodinamskih spremenljivk, česar neinvazivne metode za neprekinjeno merjenje MSI ne zmorejo. Neinvazivne metode za neprekinjen nadzor MSI tudi ne dajejo dovolj natančnih podatkov (17). Zaključki Metoda neprekinjenega termodilucijskega merjenja minutnega srčnega iztisa se v klinično sprejemljivi meri ujema s klasično termodilucijsko metodo z enkratnim odmerkom pri velikem razponu vrednosti CO. Zato je primerna za neprekinjen nadzor CO pri zdravljenju kritično bolnih. Literatura 1. Forrester JS, Ganz W, Diamond G et al. Thermodilution cardiac output determination with a single flow-directed catheter. Am Heart J 1972; 83: 306-11. 2. Nelson LD. The new pulmonary arterial catheters. Critical Care Clinics 1996; 12: 795-818. 3. Boldt J, Menges T, Wollbrueck M et al. Is continuous cardiac output measurement using thermodilution reliable in the critically ill patient? Crit Care Med 1994; 12: 1913-8. 4. Yelderman ML. Continuous measurement of cardiac output with the use of stohastic system identification techniques. J Clin Monit 1990; 6: 322-32. 5. Yelderman ML, Quinn MD, McKown RC et al. Continuous thermodilution cardiac output measurement in sheep. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 315-20. 6. Mihaljevic T, Von Segesser LK, Toenz M et al. Continuous versus bolus thermodilution cardiac output measurements - A comparative study. Crit Care Med 1995; 23: 944-9. 7. Yelderman ML, Quinn MD, McKown RC et al. Continuous thermodilution cardiac output measurement in intensive care unit patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 1992; 6: 270-4. 8. Boettiger BW, Soder M, Rauch H. Semi-continuous versus injectate cardiac output measurement in intensive care patients after cardiac surgery. Intensive Care Med 1996; 22: 312-18. 9. Haller M, Zoellner C, Briegel J, Forst H. Evaluation of a new continuous thermodilution cardiac output monitor in critically ill patients: A prospective criterion standard study. Crit Care Med 1995; 5: 860-6. 10. Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet 1986; 1: 307-10. 11. Elkayam U, Berkley R, Stanley et al. Cardiac output by thermodilution technique: Effects of injectate volumen and temperature on the accuracy and reproducibility in the critically ill patients. Chest 1983; 34: 418-22. 12. Renner RE, Morton MJ, Sakuma GJ. Indicator, amount, temperature, and intrinsic output affect thermodilution cardiac output accuracy and reprodu-cibility. Crit Care Med 1993; 21: 586-97. 13. Daper A, Parqui JN, Preis JC. Timing of cardiac output measurements during mechanical ventilation. Acute Care 1986; 12: 113-6. 14. Snyder JV, Powner DJ. Effects of mechanical ventilation on the measurement of cardiac output by thermodilution. Crit Care Med 1982; 10: 677-82. 15. Jansen JR, Vesprille A. Improvement of cardiac output estimation by thermodilution method during mechanical ventilation. Intensive Care Med 1986; 12: 71-9. 16. Sasse SA, Chen PA, Berry RB et al. Variability of cardiac output over time in medical intensive care unit. Crit Care Med 1994; 22: 225-32. 17. Dobb GJ, Donavan KD. Non-invasive methods of measuring cardiac output. Intensive Care Med 1987; 13: 304-9.