101 PSIHOLOŠKA PODPORA BOLNIKOM NA DOLGOTRAJNEM ZDRA VLJENJU Mag. Andreja C. Škufca Smrdel, univ. dipl. psih., spec. klin. psih. Onkološki inštitut Ljubljana, Oddelek za psihoonkologijo askufca@onko-i.si IZVLE ČEK Rak in zdravljenje pomembno posežeta na številna podro čja življenja bol- nika in njegove družine, tudi na podro čje čustvovanja. Vsi bolniki z rakom tako potrebujejo v okviru celostne obravnave osnovne psihosocialne ukrepe, ki so naloga vseh zdravstvenih delavcev – to so ustrezno informiranje, os- novna čustvena podpora ter empati čna komunikacija. Ob globljih čustvenih stiskah je pomembno, da jih prepoznamo in bolnika napotimo v ustrezno obravnavo. Med psihosocialnimi ukrepi, ki jih izvajajo za to usposoblje- ni strokovnjaki, pri spoprijemanju z rakom najpogosteje uporabljamo (po potrebi v kombinaciji s psihofarmakoterapijo) psihoedukacijo, podpirajo čo (suportivno) psihoterapijo, kognitivno vedenjsko terapijo ter razli čne oblike skupinskih terapij. Klju čne besede: čustvena stiska, vedenjsko-kognitivna terapija, psihoedu- kacija, podpirajo ča (suportivna) psihoterapija, skupinska psihoterapija UVOD Rak in zdravljenje pomembno posežeta v življenje posameznika in nje- gove družine. Zdravljenje je pogosto dolgotrajno, naporno, kombinirano; del zdravljenja raka je tudi zdravljenje s tar čnimi zdravili, bodisi ob prvem spoprijemanju z boleznijo bodisi ob napredovali bolezni. Kadarkoli na poti zdravljenja lahko bolnik doživlja tudi globljo čustveno stisko, katere obrav- nava je pomemben del celostne obravnave bolnika z rakom. 102 ČUSTVENA STISKA OB SPOPRIJEMANJU Z BOLEZNIJO IN DOLGOTRAJNIM ZDRA VLJENJEM Spoprijemanje z rakom in zdravljenjem spremljajo tudi obremenjujo ča čustva in misli, kot so strah, jeza, brezup, žalost, ob čutja krivde, nemo či, misli na možno ponovitev bolezni oz. neu činkovitost zdravljenja, strah pred smrtjo, trp- ljenjem, umiranjem ipd. Da bi se izognili izrazom, kot so “psihiatri čna”, “psi- hosocialna”, “motnja”, se je za opis teh čustvenih, kognitivnih in vedenjskih odzivov na bolezen v psihoonkologiji uveljavil izraz čustvena stiska (angl. psy- chological distress). Čustvena stiska je opredeljena kot »neprijetna čustvena, psihološka, socialna ali duhovna izkušnja, ki ovira sposobnost spoprijemanja z boleznijo in zdravljenjem. Zajema cel kontinuum, od obi čajnih, normalnih občutij ranljivosti, žalosti, strahu, do ovirajo čih, kot so velika depresija, anksi- oznost, panika, ob čutek izoliranosti,« (Holland, 2013). Ta doživljanja so obi čajna, normalna, pri čakovana; lahko pa se ob kom- pleksnem spoprijemanju z boleznijo spremenijo ter stopnjujejo do klini čno pomembnih stanj, ki zadoš čajo kriterijem psihiatri čne motnje. Bolnik lahko globljo čustveno stisko doživlja kadarkoli na poti zdravljenja in rehabilitacije, vendar je v nekaterih obdobjih ranljivejši; to so npr. ob- dobja sprejemanja odlo čitev o zdravljenju, čakanja na pri četek zdravljenja, spreminjanja na čina zdravljenja, ob napredovanju bolezni (NCCN, 2008). V klini čni praksi pogosto vidimo, da se stiska zmanjša, ko se zdravljenje za čne in ko ob obvladovanju neželenih u činkov bolnik ponovno doživlja ve č nadzora nad situacijo. Pogosto spregledano ranljivejše obdobje pa je obdobje zaklju čevanja zdravljenja (NCCN, 2008); to je velikokrat težko pri- čakovano, vendar se po drugi strani lahko ob tem zmanjša ob čutek varnosti, ki ga je bolniku nudilo zdravljenje ter redni stiki z zdravstvenimi delavci, ter stopnjuje strah pred napredovanjem bolezni. Z namenom boljše prepoznave čustvene stiske pri bolnikih z rakom si psi- hoonkologi prizadevajo uvesti sistem presejanja čustvene stiske. Pri tem so lahko v pomo č samoocenjevalni vprašalniki (Grassi, Travado, 2008). Sve- tovna psihoonkološka zveza pa si prizadeva za uvajanje presejanja čustvene stiske kot »šestega vitalnega znaka«, s pomo čjo bolnikove samoocene na 10-stopenjski lestvic; pri samooceni nad 5 je potrebna dodatna opredelitev bolnikovih težav ter napotitev v ustrezno obravnavo (NCCN, 2008; Hol- land, 2010). 103 Študije so pokazale, da 20-40 % ambulantnih bolnikov doživlja pomembno stopnjo čustvene stiske (NCCN, 2014). Prevalenca čustvene stiske med bol- niki z rakom se zelo razlikuje glede na vrsto raka in je lahko mnogo višja pri npr. pri bolnikih z napredovalo boleznijo in slabšo prognozo. Prevalenca psihi čnih motenj pri bolnikih z rakom je okoli 50%; pri tem je dve tretjini prilagoditvenih motenj, 10-15 % depresij, 10 % delirijev (Hol- land, 2010). Leta 2014 so v študiji 4-tedenske prevalence ugotovili psihi čne motnje pri 30 % bolnikov, od tega je bila tretjina prilagoditvenih motenj, tretjina anksioznih motenj, petina razpoloženjskih motenj (Mehnert in sod., 2014). V drugi študiji je bila incidenca depresije pri bolnikih z rakom v razponu od 14 do 23 %, odvisno od uporabljene metodologije (Kreber in sod., 2014). Od 40 % pa tudi do 72 % bolnikov doživlja klini čno pomembno izražen strah pred ponovitvijo bolezni (Thewes in sod., 2013). Zdravstveni delavci velikokrat podcenjujejo izraženost čustvene stiske (Fal- lowfi eld et al., 2001). Neprepoznana stiska tudi ni ustrezno obravnavana, kar pa se lahko izraža npr. v težavah pri odlo čanju o vrsti zdravljenja, slab- šem sodelovanju pri zdravljenju, daljših hospitalizacijah, slabšem izhodu rehabilitacije, ve č obiskih in ve čji stresni obremenitvi zdravstvenih delavcev (Grassi, Travado, 2008; Holland, Alici, 2010). PSIHOSOCIALNI UKREPI PRI OBVLADOV ANJU ČUSTVENE STISKE BOLNIKOV Z RAKOM Pri izbiri psihosocialnih ukrepov pri posameznem bolniku izhajamo iz nje- govega doživljanja, njegovih potreb (NCCN, 2008; Holland, 2010). Številne študije so bile narejene na podro čju u činkovitosti posameznih psihosocial- nih ukrepov, upoštevajo č razli čne stopnje zdravljenja in rehabilitacije, lo- kalizacijo in stadij bolezni, psihi čne težave; vendar izsledki raziskav niso enozna čni (Reingruber, 2011). K temu botrujejo tudi številne metodološke težave, kot so (pre)številne spremenljivke, premajhni vzorci, težave pri stan- dardizaciji psihosocialnih ukrepov (Jacobsen, 2009). Bolniki, ki izkazujejo manj težav ob spoprijemanju z boleznijo in aktualno življenjsko situacijo, tudi manj pridobijo ob uporabi specializiranih psihoon- koloških ukrepov (Sheard in Maguire, 1999; Grassi, Travado, 2008); lahko pa so jim v veliko pomo č programi znotraj nevladnih organizacij, kot so skupine za samopomo č, drugi podporni in izobraževalni ukrepi. 104 V obravnavo bolnikov z rakom so uvedli t. i. stopenjski model psihosoci- alnih ukrepov, ki govori o tem, da pri napotitvah za psihosocialno pomo č izhajamo iz potreb oz. čustvene stiske bolnika (Hutchison et al., 2006): - Univerzalna oskrba: namenjena vsem bolnikom z rakom: informacije o bolezni, zdravljenju, neželenih u činkih; osnovna čustvena podpora zdra- vstvenih delavcev, telefonsko svetovanje. Izvaja jo celoten tim. - Podporna oskrba: namenjena bolnikom z blago čustveno stisko: psihoe- dukativni ukrepi (individualni in/ali skupinski), vklju čujo č informiranje o spoprijemanju z boleznijo, spoznavanje zdravstvenega sistema, podpo- ro pri sprejemanju odlo čitev, individualno in/ali skupinsko samopomo č. - Razširjena oskrba: namenjena bolnikom z zmerno čustveno stisko: vklju- čuje individualno ali skupinsko terapijo, svetovanje, trening veš čin, psi- hoedukacijo, sproš čanje, delo na obvladovanju anksioznosti, strukturira- ne skupine, kar izvaja zdravstveni delavec s podro čja mentalnega zdravja (npr. psihiater, klini čni psiholog). - Specialisti čna oskrba: namenjena bolnikom z globljo čustveno stisko: vklju čuje vedenjsko-kognitivno ali suportivno psihoterapijo, psihofarma- koterapijo, za anksiozne ali depresivne motnje, partnersko terapijo; izva- ja jo zdravstveni delavec s podro čja mentalnega zdravja (npr. psihiater, klini čni psiholog). Akutna oskrba: namenjena bolnikom v kompleksnih primerih z ekstremno čustveno stisko, ki zahteva multidisciplinarno timsko obravnavo, tako psi- hoterapevtsko kot psihiatri čno. Pomembni sta dve vrsti psihosocialnih ukrepov. Osnovne psihosocialne ukrepe pri obravnavi bolnikov z rakom izvajajo vsi zdravstveni delavci; druga vrsta pa so specifi čni psihosocialni ukrepi, ki jih izvajajo v psihoonkologiji usposobljeni klini čni psihologi ali psihiatri, v tujini pa pogosto tudi posebej usposobljene medicinske sestre in socialni delavci (Grassi, Travado, 2008; Reingruber, 2011). Osnovni psihosocialni ukrepi, ki jih izvajajo vsi zdravstveni delavci Med osnovne psihosocialne ukrepe sodijo informiranje, dobra komunika- cija, ustrezen empati čen odnos ter osnovna čustvena podpora. Jimmie Hol- land, za četnica psihoonkologije v svetu, je neko č zapisala, da naj bi bil vsak 105 obisk pri zdravstvenem osebju s podro čja onkologije tudi psihoonkološka obravnava (Holland, 2001). Vsi bolniki namre č potrebujejo za dobro spo- prijemanje z boleznijo ustrezne informacije o bolezni ter osnovno čustveno podporo. Za dobro spoprijemanje z boleznijo je pomembno, da imajo bolniki ustre- zne informacije o bolezni, zdravljenju, neželenih u činkih, spoprijemanju z boleznijo, prakti čnih vidikih, povezanih z aktualno življenjsko situacijo... Informiranje je osnovna naloga vseh zdravstvenih delavcev, na njihovem strokovnem podro čju. Ustne informacije lahko pomembno dopolnjujejo razli čni pisni materiali, ki so bolnikom na voljo (Hutchison et al., 2006). Zato je pomembno, da zdravstveni delavci aktivno pristopijo k njihovemu oblikovanju; s tem bolnikom omogo čijo dostop do strokovno verodostojnih informacij. Pomembno je podro čje komunikacije; delo zdravstvenega osebja na lastni komunikaciji lahko pomembno izboljša kakovost klini čnega dela. Izsledki raziskav kažejo, da lahko izboljšane veš čine komunikacije pri zdravstvenih delavcih pripeljejo do ustreznejšega sodelovanja bolnikov pri zdravljenju, boljšega obvladovanja simptomov in nadzora bole čine ter ve čjega zadovolj- stva bolnika (Fallowfi eld, Jenkins, 2004). Z dokazi podprti psihosocialni ukrepi Kognitivno vedenjska terapija, krizne intervencije, psihoedukacija, supor- tivna psihoterapija ter skupinska psihoterapija so se izkazali za u činkovite pri zmanjševanju čustvene stiske ter izboljšanju kakovosti življenja bolnikov z rakom (Holland, 2010). Ob hujših stiskah je poleg psihosocialne obravna- ve pomembna tudi psihiatri čna obravnava s psihofarmakoterapijo (Holland, Alici; 2010). Izsledki raziskav o vplivu psihosocialnih ukrepov na preživetje bolnikov z rakom so si nasprotujo či (Antoni, 2013). Psihoedukacija je – v ve čji ali manjši meri – sestavni del ve čine psihoso- cialnih obravnav bolnikov z rakom, tako v individualnem kot v skupinskem terapevtskem okolju. Njen glavni namen je zmanjševanje ob čutij nemo či in neustreznosti, ki izhajajo iz nepoznavanja situacij, povezanih z bolez- nijo in zdravljenjem, ter krepitev ob čutka obvladovanja in nadzora. Poleg zdravstvenih informacij namre č bolnik potrebuje tudi znanje o samem pro- cesu spoprijemanja in čustvenega doživljanja, o strategijah za obvladovanje 106 stresa ipd. Kratkotrajne in strukturirane obravnave, kjer ima pomembno mesto psihoedukacija, so indicirane predvsem pri bolnikih z za četnimi stadiji bolezni; obravnave so osredoto čene predvsem na to, kako živeti z rakom (Fawzy, Fawzy, 1998). Suportivna psihoterapija zajema terapevtske ukrepe, ki se uporabljajo ob- časno ali kontinuirano, in je usmerjena v pomo č bolnikom pri spoprijemanju z obremenjujo čimi čustvi, k prepoznavanju bolnikovih mo čnih lastnosti ter kot podpora adaptivnemu procesu spoprijemanja (Lederberg, Holland, 2011). Te- rapevtski proces vklju čuje tudi obvladovanje stresa, tehnike reševanja težav ter psihoedukacijo (Reingruber, 2011). Obravnava lahko poteka individualno ali skupinsko. Čustvena podpora bolnikom (s tujko »suport«) je tudi sestavni del vseh drugih oblik terapije (Lederberg, Holland, 2011). Kognitivno vedenjska terapija je najpogosteje uporabljena oblika psihoterapi- je pri bolnikih z rakom. Njene prednosti so, da so obravnave kratke, strukturirane, usmerjene na tukaj in zdaj. U činkovita je pri obravnavi čustvene stiske in izboljša kakovost življenja; študije u činkovitosti vedenjsko-kognitivne terapije so se pri tem osredoto čale na anksioznost in depresivnost (Sheard in Maguire, 1999; Raingruber, 2011), kot tudi na obvladovanje simptomov, kot je npr. nespe čnost (Espie in sod., 2008). Pri kognitivnih tehnikah je klju čna prepoznava izkrivljenih/disfunkcionalnih misli ter njihova obravnava; v kombinaciji z vedenjskimi tehnikami, kot so tehnike sproš čanja ter sistemati čna desenzitizacija, tehnikami reševanja proble- mov ter delom na podro čju asertivnosti pomembno zmanjšujejo čustveno stisko (Holland, 2010). Vedenjske tehnike so uporabne tudi v številnih medicinskih situacijah, npr. pri kirurških posegih, klavstrofobi čnih reakcijah ob diagnosti č- nih pregledih, zdravljenju z obsevanjem, obvladovanju anticipatorne slabosti in bruhanja, kar pri bolnikih pove ča doživljanje osebnega nadzora in u činkovitosti pri spoprijemanju z rakom (Jacobsen, 1998). Skupinska psihoterapija dokazano vpliva na izboljšanje kakovosti življenja, spoprijemanja z boleznijo, podobe o sebi, obvladovanja bole čine, odnosov (Kis- sane et al., 2007); študije pa ne potrjujejo enozna čno statisti čno pomembnega vpliva na preživetje bolnikov z rakom (Kissane et al., 2007; Raingruber, 2011). Skupinska psihoterapija je u činkovita tudi v smislu časovne ekonomike in stroš- kov (Spira, 1998). 107 Skupinska psihoterapija lahko izhaja iz razli čnih terapevtskih pristopov; od tega je tudi odvisno, v kolikšni meri se usmerja v čustveno socialno podpo- ro, vedenjsko-kognitivne tehnike ali psihoedukacijo (Spiro, 1998). Z dokazi podprti so vplivi suportivno-ekspresivnih psihoterapevtskih skupin, skupin po principih vedenjsko-kognitivne terapije ter psihoterapije, usmerjene v smisel (Kissane et al., 2003; Kissane et al., 2007; Breitbart et al., 2009). Skupine so lahko heterogene ali homogene glede lokalizacije ali stadija bo- lezni članov skupine. Razli čne so oblike skupine; lahko so odprte, polodprte ali zaprte. Bolniki ob diagnozi, pred zdravljenjem, med zdravljenjem in po zaklju čenem zdravljenju so velikokrat vklju čeni v kratkotrajnejše, strukturi- rane skupinske obravnave (npr. v trajanju 4-16 tednov, ve čkrat po vedenj- sko-kognitivni terapiji), medtem ko so pri bolnikih z metastatsko boleznijo ve čkrat indicirane dolgotrajnejše oblike, ve čkrat suportivne ter psihoterapi- ja, usmerjena v smisel (Spira, 1998; Kissane in sod., 2003; Watson, Kissane, 2011). V študijah manj raziskani, v klini čni praksi pa pomembni so tudi krizni ukrepi, ki so kot »psihološka prva pomo č« ob kriznem dogodku, za katere- ga je zna čilna preplavljenost z ob čutki, zožena miselna pozornost, neurejeno mišljenje, nesposobnost odlo čanja ter dezorganizirano vedenje; usmerjeni so v stabilizacijo kognitivnih in čustvenih procesov. Krizni ukrepi pomagajo pri soočanju in razumevanju zunanjega dogajanja in lastnih reakcij ter pri vzpostavljanju nadzora nad situacijo in samim seboj. Pri bolnikih z rakom je veliko kriznih situacij vezanih na diagnozo bolezni, proces odlo čanja ter za četke zdravljenja, kot tudi na ponovitve bolezni. Gre za kratkotrajne ukre- pe (lahko tudi samo eno sre čanje), ki pa imajo tudi pomemben preventiven učinek. KLINI ČNOPSIHOLOŠKA OBRA VNA V A BOLNIKOV Z RAKOM V SLOVENIJI Na Onkološkem inštitutu Ljubljana že od leta 1984 deluje Oddelek za psi- hoonkologijo; je edini tovrstni oddelek, kjer za psihoonkološko obravnavo bolnikov z rakom skrbi tim – zdravnik psihiater, klini čni psiholog in diplo- mirana medicinska sestra. Sicer se je v Sloveniji v zadnjih letih pomembno pove čala dostopnost klini čnopsihološke obravnave v ve čini bolnišnic, kjer obravnavajo bolnike z rakom. 108 Za bolnike na dolgotrajnem zdravljenju je pomembno, da imajo možnost klini čnopsihološke oskrbe blizu svojega doma čega kraja. Zato je velik do- sežek, da je kroženje na oddelkih, kjer se izvaja bolnišni čna in ambulantna obravnava bolnikov s telesnimi boleznimi, postalo sestavni del specializa- cije iz klini čne psihologije. Klini čni psihologi, ki bodo delovali na razli čnih ravneh zdravstvenega sistema – tako v psihiatri čnih in drugih bolnišnicah, razli čnih zavodih in zdravstvenih domovih –, bodo tako med izobraževanjem imeli možnost pridobiti osnovno znanje o potrebah in posebnosti obravna- ve bolnikov z rakom. Pomemben doprinos pa je tudi ustanovitev Sekcije za psihosocialno onkologijo in paliativno oskrbo znotraj Zbornice klini čnih psihologov Slovenije v letu 2011, ki preko strokovnega povezovanja skrbi za razširitev poznavanja podro čja psihosocialne onkologije med klini čnimi psihologi in s tem za dostopnost ustrezne klini čnopsihološke obravnave bol- nikov na vseh nivojih zdravstvenega sistema. ZAKLJU ČEK V celostni obravnavi bolnika z rakom je skrb za njegove psihosocialne po- trebe naloga vseh zdravstvenih delavcev, ki – vsak na svojem strokovnem področju – vstopajo v oskrbo bolnika. Ob spoprijemanju z dolgotrajnim zdravljenjem imajo vsi bolniki z rakom potrebo po ustreznem informiranju, osnovni čustveni podpori ter empati čni komunikaciji. Pomembno pa je, da so bolnikom, ki doživljajo globljo čustveno stisko, dostopni tudi psihosoci- alni ukrepi, ki jih (po potrebi v kombinaciji s psihofarmakoterapijo) izvajajo ustrezno usposobljeni zdravstveni delavci. LITERATURA Antoni MH. Psychosocial intervention effects on adaptation, disease course and biobehavi- oral processes in cancer. Brain Behav Immun, 2013; 30(Suppl): 88-98. Breitbart W, Rosenfeld B, Gibson C. Et al. Meaning-centred group psychotherapy for pati- ents with advanced cancer: a pilot randomized controlled trial. Psychooncology 2009; 19 (1): 21-8. Bultz B, Carlson L, Dudgeon D, Fillion L, Howes L, et al. Moving Towards Person-Cen- tered Care: Guide to Implementing Screening for Distress, the 6 th Vital Sign: Background, Recommendations, and Implementation. Canadian Partnership against Cancer. 2009. 109 Espie CA, Fleming L, Cassidy J, Samuel L, Taylor LM, White CA, et al.. Randomized con- trolled clinical effectiveness trial of cognitive behavior therapy compared with treatment as usual for persistent insomnia in patients with cancer. J Clin Oncol.2008; 26(28): 4651-8. Fallowfi eld L, Ratcliffe D, Jenkins V, Saul J. Psychiatric morbidity and its recognition by doctors in patients with cancer. Br J cancer. 2001; 84: 1011-15. Fallowfi eld L. Jenkins V. Communicating sad, bad, and diffi cult news in medicine. Lancet. 2004; 363(9405): 312-9. Fawzy IF, Fawzy NW. Psychoeducational Interventions. In Holland J, ed. Psycho-Oncolo- gy. New York: Oxford University Press; 1998: 676-93. Grassi L, Travado L. The role of psychosocial oncology in cancer care. In: Coleman MP, Alexe DM, Albreht T, McKee M, eds. Responding to the challenge of cancer in Europe. Ljubljana 2008; 209-29. Holland JC, Alici Y. Management of Distress in Cancer Patients. J Support Oncol. 2010; 84-112. Holland JC, Lewis S. The human side of cancer: Living with hope, coping with uncertainty. New York: HarperCollins Publishers; 2001. Hutchison SD, Steginga SK, Dunn J. The Tiered Model Of Psychosocial Intervention In Cancer: A Community Based Approach. Psycho-Oncology. 2006; 15 (6): 541–6. Jacobsen PB, Hann DM. Cognitive-Behavioral interventions. In Holland JL. Psycho - On- cology. Oxford: Oxford University Press; 1998; 717-29. Krebber AMH, Buffart LM, Kleijn G, Riepma IC, da Bree R, Leemans CR, et al. Prevalence of depression in cancer patients: a meta-analysis of diagnostic interviews and self-report instruments. Psychooncology. 2014; 23 (2): 121-30. Kissane DW, Grabsch B, Clarke DM et al. Supportive-epressive group therapy for women with metastatic breast cancer: survival and psycho-social outcome from a randomized con- troller trial. Psychooncology 2007; 16 (4): 277-86. Kissane DW, Grabsch B, Smith GC et al. Cognitive-exential group psychotherapy for women with primary breast cancer: a randomised controlled trial. Psychooncology 2003; 12 (6): 532-46. 110 Lederberg MS, Holland JC. Supportive Psychotherapy in Cancer Care: an Essential In- gredient of All Therapy. In Watson M, Kissane DW., eds. Handbook of Psychotherapy in Cancer Care. Wiley-Blackwell; 2011: 3-14. Mehnert A, Brähler E, Faller H, Härter M, Keller M, Schultz H, et al. Four-week prevalence of mental disorders in patients with cancer across major tumor entities. J Clin Oncol. 2014; 32(31): 3540-6. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Distress Management. Dostopno na http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#distress (4.3.2008) Psihološke krizne intervencije. Dostopno na http://www.scribd.com/doc/51286884/psiho- loske-krizne-intervencije#scribd (27.1.2015) Raingruber B. The Effectiveness of Psychosocial Interventions with Cancer Patients: An Integrative Review of the Literature (2006–2011). ISRN Nursing. 2011; 1-28. Sheard T, Maguire P . The effect of psychological interventions on anxiety and depression in cancer patients: results of two meta-analyses. Br J Cancer. 1999; 80(11): 1770-80. Spira JL. Group Therapies. In In Holland J, ed. Psycho-Oncology. New York: Oxford Uni- versity Press; 1998: 701-16. Thewes B, Brebach R, Dzidowska M, Rhodes P, Sharpe L, Butow P. Current approaches to managing fear of cancer recurrence; a descriptive survey of psychosocial and clinical health professionals. Psychooncology. 2013;22 (12): 2797 – 806. Watson M, Kissane DW. Handbook of Psychotherapy in Cancer Care. Wiley-Blackwell; 2011.