Danes vemo, da lahko ob ustrezni prvi pomo- či in predvsem hitrem transportu in začetku zdravlje- nja z zdravili (do 24 ur od nastanka oz. zmrznjenja) ohranimo tkivo tudi pri globokih omrzlinah. Meje v raziskovanju in zdravljenju omrzlin v svetovnem me- rilu premikamo tudi Slovenci. Na inštitutu Jožef Ste- fan deluje ekipa, ki se poglobljeno ukvarja z razisko- vanjem njihovega nastanka. Skupaj z zdravniki UKC Ljubljana smo že marsikateremu alpinistu rešili prste. Ozebline Ozebline so posebna zvrst poškodb zaradi mraza, ki so kronične narave. Nastanejo nad lediščem. Koža postane pri dolgotrajni izpostavljenosti mrazu bleda, svetleča, razpokana, občutek za mraz se zmanjša. Pri posameznikih, ki imajo ozebline, je potrebna previ- dnost, saj lahko pri njih hitreje pride do omrzlin. K ozeblinam štejemo tudi rovovsko stopalo, ki na- stane v hladnem in vlažnem okolju ter ob pritisku na kožo (zasutje, tesna obutev). Navadno je prizadet spodnji ud. V tem primeru nogo osvobodimo priti- ska in imobiliziramo. Posebno stanje, ki ga ne štejemo ne k ozeblinam in ne k omrzlinam, je t. i. Raynaudov (izg. rejnojev) sindrom. T o je revmatološko obolenje, pri katerem postanejo prsti rok na mrazu zaradi zakr- čenih krvnih žil v hipu povsem neprekrvljeni, poble- deli, boleči. Bolniki, ki imajo to diagnozo (med njimi k sreči ni veliko planincev), imajo predpisana zdravila. Ozebline prve pomoči ne potrebujejo. Pri takem po- samezniku, če se znajde na planinski turi v zelo mr- zlem okolju, poskrbimo za zaščito pred mrazom. Sku- pen izraz za vsa stanja, pri katerih tkivo ne zmrzne, je nezmrzlinska okvara tkiv (NZOT; angl. NFCI=non- -freezing cold injury) (Francis in Golden, 1985). ZDRAVJE Jurij Gorjanc 1 , Igor B. Mekjavić 2 Zakaj se mudi Omrzline Ob številnih stanjih, ki ogrožajo življenje in nas lahko doletijo v gorah, se zdijo omrzline na prvi pogled manj pomembne. Vendar le dotlej, dokler ne prizadenejo nekoga tako hudo, da zaradi številnih amputacij prstov rok ne more več opravljati svojega poklica, plezati ali je omejen celo pri vsakodnevnih opravilih. Tudi s takimi omrzlinami smo se srečali v Sloveniji v preteklem letu. 1 Asist. mag. Jurij Gorjanc, dr. med., spec. splošne in abdominalne kirurgije. Zdravnik Gorske reše- valne zveze Slovenije, Bolnišnica Usmiljenih bratov Šentvid ob Glini (Avstrija). 2 Prof. dr. Igor B. Mekjavić, Oddelek za avtomatiko, bioki- bernetiko in robotiko, Institut Jožef Stefan in Department of Biomedical Physio- logy and Kinesiology, Simon Fraser Univer- sity (Burnaby, British Columbia, Canada). Roka bolnice z Raynaudovim sindromom Vir: Wikipedia Omrzline Omrzline so akutne poškodbe zaradi mraza, ko tkivo zmrzne. Prizadenejo tiste predele, ki so od jedra tele- sa najbolj oddaljeni: prsti nog in rok, uhlji, nos in bra- da. Nastanek omrzlin pospešujejo zunanji in notra- nji dejavniki. Med prvimi so vlažnost okolja, hitrost vetra, velika nadmorska višina − hipoksija. Razlogi za njihov nastanek pa so lahko na strani poškodovanca: neustrezna zaščita pred mrazom, splošna podhladi- tev, dehidracija, zvečana občutljivost na mraz, tesna obutev, zažetja, neustrezna prva pomoč, kajenje, uži- vanje alkohola. Najpogosteje so poškodovani špor- tniki v hladnem okolju (alpinisti, smučarji), pogosto pa jih srečujemo tudi pri brezdomcih in vojakih na zimskih misijah (Daanen in Van der Struijs, 2005). Mehanizem nastanka omrzlin Gledano fiziološko je človeški organizem prilagojen tropskemu, in ne polarnemu okolju. Zaradi mrzlega okolja, v katerem živimo, je prekrvljenost kože veliko večja, kot je dejanska prehranska potreba kože. Koža je v tem primeru zelo učinkovit organ za termoregu- lacijo. Pri ohlajanju se krvne žile v koži najprej skrči- jo. Ob nadaljnjem ohlajanju pod temperaturo ledi- šča postopno nastajajo ledeni kristali v medceličnem Bolniki z ozeblinami so bolj nagnjeni k nastanku omrzlin. 50 prostoru, kar povzroči dehidracijo celic. A zmrznje- no tkivo ne odmre takoj. Nastajanje ledenih kristalov zunaj in znotraj celic le redko privede do popolne ne- povratne okvare. Še več, danes je v medicini znanih veliko primerov, ko celice, npr. kri pod kontroliranimi pogoji zamrznemo in je po odtajanju spet uporabna. Tkivo pri omrzlinah propade zaradi prizadetosti krv- nega obtoka (Meryman, 1957). Do dokončne (irever- zibilne) poškodbe in izgube tkiv pride zaradi okva- re notranjega sloja žil (endotela) in krvnih strdkov v žilah, podobno kot pri srčnem infarktu ali možgan- ski kapi. Če z ustrezno prvo pomočjo (hitrim ogreva- njem), zdravili za raztapljanje strdkov in preprečeva- njem strjevanja krvi ne zaustavimo začaranega kroga, ki nastane po prekinitvi oskrbe s krvjo, hranili in kisi- kom, pride do procesa odmiranja tkiva. Iz zapisanega lahko bralec zasluti, kako zelo se pri omrzlinah mudi z ustrezno prvo pomočjo in zdravlje- njem! Podobno kot pri srčnem infarktu ali možganski kapi velja tudi tukaj: če želimo pri globokih omrzlinah ohraniti prste, je potrebna čimprejšnja ustrezna prva in nujna medicinska pomoč (Twomey idr., 2004). Delitev omrzlin Omrzline najustrezneje zdravimo, če jih poprej raz- delimo v skupine glede na globino (Gorjanc, 2006). Nekdanja delitev v štiri stopnje se je z delitvijo v dve skupini poenostavila. Podobno kot pri opeklinah lo- čimo povrhnje in globoke omrzline (T abela 1). Povrhnje omrzline Začetni otrplosti sledijo bolečine in mravljinčenje. Koža je sprva bleda, ponekod lahko pomodri, ob ogrevanju se pojavi rdečica. Če globina omrzlin nara- šča, se pojavijo mehurji, ki so napolnjeni z bistro teko- čino. Navadno ne puščajo trajnih posledic, če je prva pomoč ustrezna. Nekateri alpinisti opisujejo manjšo občutljivost za dotik in mraz, tudi motnje znojenja. Globoke omrzline Začetne bolečine izginejo, pojavi se popolna neobču- tljivost. Koža je modrikasta; po dvanajstih urah posta- ne sivo modra, pojavijo se mehurji s krvavo tekoči- no, ker je prizadet tudi globoki sloj kože, kjer so krvne žile. Posledice: če ni prve pomoči in nujne medicin- ske pomoči, vsi prizadeti sloji tkiv (koža, vezi, kosti) odmrejo. Nastanek dokončne klinične slike je odvisen tudi od tega, ali pravočasno začnemo s prvo pomočjo in zdravili. Celo pri globokih omrzlinah lahko z ustre- zno prvo pomočjo in kasnejšimi zdravili ohranimo vse prste. Žal velja tudi nasprotno, da lahko pride tudi pri povrhnjih omrzlinah brez pomoči ali ob neustre- zni prvi pomoči do kasnejših amputacij prstov! Delitev omrzlin po globini je pomembna tudi za na- povedovanje izida − prognozo: pri globokih omrzli- nah brez uvedbe takojšnje terapije hitro pride do iz- gube tkiva (amputacije). Videz omrzlin je lahko zelo različen glede na kraj na- stanka. V ečina poškodovancev z omrzlinami v Alpah je zaradi razvejanosti reševalnih služb in bolnišnične- ga omrežja deležna bolnišnične oskrbe prej, preden se razvije dokončna klinična slika. Če pride do omr- zlin v Himalaji, je tam zaradi počasnega transporta klinična slika (videz) za oceno globine omrzlin po- membnejša. Prva pomoč Pri poškodovancih v mrzlem okolju ne smemo spre- gledati splošne podhladitve in/ali morebitnih spre- mljajočih poškodb, ki lahko bolj ogrožajo življenje kot omrzline. Globina omrzlin se pokaže šele po dveh dnevih, a je prva pomoč pri vseh oblikah enaka. KOŽA POVRHNJA OMRZLINA GLOBOKA OMRZLINA OBČUTLJIVOST normalna ali povečana neobčutljivost MEHURJI brez ali z bistro tekočino napolnjeni s krvavo tekočino BARVA bleda, nato modrikasto rdeča bleda, nato sivo-temno modra OTIP sprva trd, nato normalen trd, usnjat Tabela 1: Delitev omrzlin. Dokončna klinična slika (videz omrzlin) se razvije šele 24−48 ur po ogretju. Pogostnost nastanka omrzlin narašča z nadmorsko višino. Nad 8000 metri je kisika v krvi 60 % manj v primerjavi z njegovo vsebnostjo na morski gladini. Arhiv Dava Karničarja Nastanek omrzlin pospešuje vetrovno in vlažno vreme. Arhiv Milana Plesca Za trajno okvaro pri globokih omrzlinah je ključna prizadetost krvnega obtoka. Z ustrezno in pravočasno prvo pomočjo lahko krvni obtok ponovno vzpostavimo. (Ward idr., 2000). Na izpostavljenem terenu (veter, mraz): - Sprostimo tesna mesta obleke, mokra oblačila za- menjamo s suhimi, zaščitimo pred mrazom (roka- vice, kapa, protivetrna oblačila). - Če stanje zavesti ni moteno, spodbujamo gibanje, da preprečujemo podhladitev. Poškodovanec naj pije topel, sladkan čaj. - Ostali ukrepi so razvidni iz T abele 2. Ko smo v zavetju: - Aspirin ® ali ibuprofen (ena tableta). Prej preve- rimo, ali je poškodovanec alergičen na ta zdravi- la. Če ne vemo natančno, ne damo ničesar. Glavni namen obeh zdravil je preprečevanje nadaljnjega zlepljanja krvnih ploščic, kar vodi do trajnih strd- kov v žilah. Obe zdravili delujeta tudi zmerno pro- tibolečinsko, saj je ogrevanje omrzlin navadno bo- leče. - Hitro ogrevanje (ogrevamo v vodi temperature 38–40 °C) zaobrne grozečo neposredno poškod- bo zaradi nastalih ledenih kristalov in zavre spro- ščanje snovi (tromboksanov), ki okvarjajo drobno žilje (T omazin, 1995). T emperaturo vode pripravi- mo po občutku − temperatura pod pazduho je pri- bližno 36−37 °C. V odi dodamo antiseptik (milnica, kamilice, hrastovo lubje). Prizadeti del potopimo v vodo za pol ure, pred tem odstranimo vse, kar lah- ko ovira krvni obtok (ura, prstani). Praksa je pokazala, da se zelo malo alpinistov od- loči za ogrevanje. Na terenu to pogosto ni mogoče, med sestopom pa pride do spontanega odtajanja zmrznjenih delov. Za ogrevanje se tudi ne odloči- mo, če je od nastanka omrzlin minilo več kot 24 ur ali so že prisotni jasni znaki odtajanja. Za ogrevanje se ne odločimo tudi v primerih, ko je transport do bolnišnice kratek (1−2 uri) ali med prevozom ob- staja nevarnost ponovne izpostavljenosti mrazu. - Prizadete prste osušimo in mehko prekrijemo z gazo. Rahlo povijemo, imobiliziramo ter poskrbi- mo za hiter prevoz. Pred leti smo analizirali slovensko populacijo alpini- stov, ki so utrpeli omrzline, in ugotovili, da je poleg pravočasnih zdravil (do 24 ur) za ugoden izid (brez amputacij) najpomembnejša ustrezna in hitra prva pomoč (Gorjanc idr., 2012). Ugotovili smo tudi, da so alpinisti, ki so utrpeli globoke omrzline z amputa- cijami, bolj dovzetni za omrzline v bodoče (Gorjanc idr., 2018). Povrhnje omrzline (levo) en dan po nastanku (v Alpah) in globoke omrzline (desno) en mesec po nastanku (v Himalaji) Arhiv Jurija Gorjanca 3 International Commission for Alpine Rescue. Smernice ICAR 3 za samozdravljenje potencialnih omrzlin PRVA POMOČ Na mrazu, v močnem vetru, kjer grozi nastanek omrzlin * Zaščita pred vetrom, razmislek o vrnitvi v dolino. * Omrzline prstov nog: odstranitev čevljev, morebitno ogrevanje (pred tem je treba presoditi morebitno nezmožnost ponovnega obuvanja v primeru otekanja stopal). * Odstranitev mokrih nogavic in oblačil ter zamenjava s suho obleko. * Na terenu ogrevanje zmrznjenih prstov rok/nog v soplezalčevih pazduhah/dimljah za deset minut (povrnitev občutka v času do desetih minut je dober prognostični dejavnik). * Zamenjava mokre obutve, če je možna. * Ena tableta aspirina ali ibuprofena (če je na voljo in ni kontraindi- kacij). * Drgnjenje omrzlin lahko poslabša stanje in okuži rane. * Ne ogrevajte s suho toploto (gorilnik, sušilnik za lase ...). * Pri povrnitvi občutka v nogah je hoja možna. * Če ni občutka v prstih nog, je hoja dovoljena le v primeru reševanja življenja (nujen sestop). * Na višini aplikacija kisika. Tabela 2: Smernice medicinske komisije ICAR za prvo pomoč pri omrzlinah (prirejeno po Syme, 2002) Najpomembnejši dejavnik za ugoden izid pri globokih omrzlinah je čas! Alkohol, ki prehodno razširi žile na periferiji, v pri- meru omrzlin ni primeren, saj je učinek kratkotra- jen in kmalu spet pride do zoženja žil. Omrzline so rane, zato jih oskrbujemo sterilno. Mehurjev na terenu ne prediramo, saj obstaja velika nevarnost okužbe. Po ogrevanju ne smemo dopustiti ponov- nega zmrznjenja. 52 Zdravljenje v bolnišnici Če dokončna klinična slika še ni razvita, naredimo v bolnišnici čim prej trifazno scintigrafijo kosti, ki po- kaže obseg prizadetosti globokih tkiv (Gorjanc idr., 2012). V Sloveniji je ta preiskava možna v obeh kli- ničnih centrih, zato poškodovance z omrzlinami čim prej transportiramo v UKC Ljubljana ali UKC Mari- bor (helikopter). V preteklih letih smo skupaj s tam- kajšnjimi strokovnjaki vzpostavili klinično pot urgen- tne oskrbe omrzlin. Če od nastanka omrzlin še ni minilo 24 ur, lahko raz- topimo strdke v drobnem žilju (tPA) in preprečimo nastajanje novih (antiagregacijska zdravila in hepa- rin). Uvedemo še zdravila za širjenje krvnih žil in an- tibiotike ter preverimo cepilni status (tetanus). Omr- zlinske rane oskrbimo kirurško. V eliko od omenjenih zdravil se ob prisotnosti zdravnikov na visokogorskih odpravah uporablja tudi na terenu, saj se transport do bolnišnic v teh primerih ne meri v urah, temveč dne- vih ali celo tednih. Za dober končni izid je pomem- ben tudi čimprejšnji začetek zdravljenja s hiperbarič- no oksigenacijo (Gorjanc idr., 2002). Sodobni načini diagnostike in nadaljnjega zdravlje- nja v bolnišnici so učinkoviti le, če jih uvedemo pra- vočasno! Preprečevanje omrzlin - Zaščita pred mrazom. V mrzlem in vetrovnem vre- menu poskrbimo za topla oblačila, predvsem za za- ščito glave (topla kapa), obraza in vratu (buff). Iz- guba toplote je največja preko teh delov telesa, kar lahko vodi do zmerne ali hude podhladitve. V teh primerih so tudi omrzline pogostejše. - Zadostna prehrana, ki zagotavlja dobro presnovo in nastajanje toplote. Nad tri tisoč metri nadmor- ske višine so to predvsem ogljikovi hidrati. - Izogibanje zažemkom in tesnim mestom v oblači- lih in obutvi. Včasih so za nastanek omrzlin odlo- čilne že zgubane ali mokre (preznojene) nogavice, Omrzline so rane, zato jih oskrbujemo sterilno. Mehko jih povijemo in imobiliziramo. Arhiv Jurija Gorjanca Poškodovance z omrzlinami čim prej transportiramo v enega od kliničnih centrov. Arhiv Jurija Gorjanca Zdravljenje omrzlin v hiperbarični komori zmanjša izgubo tkiv. Arhiv Jurija Gorjanca S pravilno uporabo grelnih nogavic ali grelcev za podplate z daljinskim vklopom preko tehnologije bluetooth lahko verjetnost omrzlin zmanjšamo tudi pri občutljivejših posameznikih. (www.lenzproducts.com/en/heating-wear.html) pretesno zategnjene vezalke ali jermeni derez. Po- membne so nadomestne rokavice in nogavice; pri večdnevnih turah naj bo rezerva dvojna. Z rezerv- nimi nogavicami lahko učinkovito nadomestimo izgubljeno rokavico! - Za nastanek omrzlin v mrazu in vetru včasih za- dostuje že nekajminutna odstranitev rokavic (foto- grafiranje). Kovinskih predmetov se na mrazu ni- koli ne dotikamo z golimi rokami. - Preverimo učinkovitost antitetanične zaščite. - Uporaba grelcev v nogavicah ali obutvi na dolgotraj- nih ali visokogorskih turah je smiselna le ob predho- dnem posvetovanju s strokovnjakom. Ob napačni uporabi lahko dosežemo nasproten učinek. - Preverimo opremljenost torbice za prvo pomoč (aspirin, ibuprofen). Nagnjenost k nastanku omrzlin Analiza preteklih slovenskih odprav v Himalajo kaže, da lahko omrzline pri nekaterih alpinistih ra- zložimo s posebnimi okoliščinami. Nekatere med njimi so posledica izrednih vremenskih preobra- tov ali ekstremnega mraza (npr. odprava Ski Everest 1996)(Gorjanc idr., 2002). Spet drug primer so omr- zline zaradi prostega (golorokega) plezanja težkih skalnih odsekov krepko nad osem tisoč metri (od- prava Everest 1979) (Morrison idr., 2014). Za večino ostalih omrzlin je popolnoma jasen razlog nastanka najti teže. Še več, ob povsem enaki opremi (isti sponzor), enakih vremenskih razmerah ter (pri- bližno) enakem stanju prehranjenosti in hidracije so nekateri alpinisti na odpravah utrpeli omrzline, med- tem ko jih njihovi soplezalci niso. Analiza dvajsetih slovenskih himalajskih odprav v preteklih desetletjih je pokazala, da pride na enega alpinista, ki omrzne, trije alpinisti, ki v povsem enakih razmerah ne omr- znejo (Morrison idr., 2015). Pomislili smo na mo- žnost povečane dovzetnosti omrzlin pri nekaterih alpinistih. Na Institutu Jožef Stefan smo razvili način, kako lahko z razmeroma preprostim testom potopi- tve roke in noge v mrzlo vodo prepoznamo posame- znike, ki so bolj nagnjeni k nastanku omrzlin (Me- kjavić idr., 2013). Prepoznava takih alpinistov lahko pomaga pri primerni izbiri visokogorske odprave ter uporabi drugih preventivnih ukrepov (zaščita pred mrazom, grelci v obutvi in rokavicah). Nakazuje se možnost, da bomo lahko nagnjenost k omrzlinam dokazali tudi genetsko (Kamikomaki, 2007).  m Testiranje dovzetnosti alpinistov za nastanek omrzlin Arhiv Igorja B. Mekjavića Viri: 1. Francis TJR, Golden FSC. Non-freezing cold injury: the pathogenesis. J Roy Nav Med Serv 1985(71), 3−8. 2. Daanen HA, Van der Struijs NR. Resistance Index of Frostbite as a predictor of cold injury in arctic operations. Aviat Space Environ Med. 2005(76), 1119−1122. 3. Meryman H. Tissue freezing and local cold injury. Physiol Rev 1957(37), 233−251. 4. T womey JA, Peltier GA and Zera RT. (2004). An open label study to evaluate the safety and efficacy of tissue plasminogen activator (tPA) in the treatment of severe frostbite. J Trauma 57, 455. 5. Ward MP, Milledge J. and West JB. High altitude Medicine and Phisiology. Arnold 2000, 306−321. 6. Gorjanc J. Poškodbe zaradi mraza. In: Ahčan U. Prva pomoč-priročnik s prak- tičnimi primeri. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije. 2006, 439−444. 7. Syme D. ICAR Medical Commission. Position paper: on-site treatment of frostbite for mountaineers. High Alt Med Biol. 2002(3), 297−298. 8. Tomazin I. Zmrzline in njihova oskrba na terenu. Alpin Razgl 1995(48), 24–27. 9. Gorjanc J, Ahčan U, Veselko M, Milčinski M, Mekjavić IB. (2012). Modern mana- gement of patients with frostbite. Zdrav Vestn 81, 699−709. 10. Gorjanc J, Morrison SA, Blagus R, Mekjavic IB. Cold susceptibility of digit stumps resulting from amputation after freezing cold injury in elite alpinists. High Alt Med Biol. 2018(19), 185−192. 11. Gorjanc J, Mekjavic IB, Jaki Mekjavic P, et al. Treatment of Freezing Cold Injury with Hyperbaric Oxygen Therapy – Report from the Si.mobil Ski Everest 2000 Expedition. Med Razgl 2002(41), 211–214. 12. www.lenzproducts.com/en/heating-wear.html 13. Morrison SA, Gorjanc J, Mekjavic IB. Mount Everest and Makalu cold injury amputation: 40 years on. High Alt Med Biol. 2014(15), 78−83. 14. Morrison SA, Gorjanc J, Eiken O, et al. Finger and Toe Temperature Responses to Cold After Freezing Cold Injury in Elite Alpinists. Wilderness Environ Med 2015(26), 295−304. 15. Mekjavic IB, Dobnikar U, Kounalakis SN. Cold-induced vasodilatation response in the fingers at 4 different water temperatures. Appl Physiol Nutr Metab. 2013(38), 14−20. 16. Kamikomaki N. A climber with the DD ACE allele developed frostbite despite taking more than adequate measures against cold on Mount Everest. High Alt Med Biol. 2007(8), 167−168. Primer omrzlin v Alpah 30-letni alpinist je preplezal severno steno v Al- pah. Med vzponom je utrpel globoke omrzline prstov nog. Prstov ni več čutil. Po sestopu je sku- paj z nepoškodovanim soplezalcem sedel v avto in med potjo v Slovenijo poklical zdravnika, ki se ukvarja z oskrbo omrzlin v domovini. Še isti ve- čer smo ga sprejeli v bolnišnico, naredili vse nuj- ne preiskave ter kljub intenzivnemu celomeseč- nemu zdravljenju morali amputirati štiri prste na eni in dva prsta na drugi nogi. Alpinist ni ravnal slabo. Še bolje pa bi se znašel, če bi prste takoj po sestopu v dolino, ko so bili še zmrznjeni, ogrel v topli vodi, čim prej vzel aspirin in obiskal naj- bližjo bolnišnico, kjer bi prejel nekaj najnujnejših zdravil. 54