Kolposkopija visokotveganih predrakavih sprememb materničnega vratu (PIL-VS)
Branko Cvjetičanin, Mija Blaganje, Spela Smrkolj
Uvod
Displazije materničnega vratu so tesno povezane s HPV okužbo. Na splošno velja, da v 98 % HPV okužba izzveni v 2-3 letih in tako tudi verjetnost nastanka visokotveganih predrakavih sprememb materničnega vratu (ploščato-celična intraepitelijska lezija visoke stopnje, PIL-VS). Približno 10 % nizkot-veganih predrakavih sprememb materničnega vratu (ploščatocelična intrae-pitelijska lezija nizke stopnje, PIL-NS) skozi daljše časovno obdobje napreduje v PIL-VS (v povprečju v 16.5 mesecih). V nadaljevanju prispevka opisujemo kolposkopske značilnosti visokotveganih predrakavih sprememb PIL-VS.
PIL-VS
Po podatkih Registra cervikalne patologije ZGO (2006) vsako leto zdravimo 1800 bolnic s CIN 2 in 3, po novem imenovanih s skupnim imenom PIL-VS.
Zanesljivost kolposkopije pri napovedi PIL-VS se po razpoložljivih podatkih literature giblje med 60 % - 85 %. Po priporočilih angleškega združenja kolposkopistov obstaja minimalni standard kakovosti pri 65 % skladnosti kolposkopske diagnoze s histologijo konusa. Združenje za ginekološko onko-logijo, kolposkopijo in cervikalno patologijo Slovenije (ZGO-SZD) priporoča 70 % zanesljivost.
Nekdaj zmerno in hudo displazijo (CIN 2, 3) uvrščamo po novem v skupno kategorijo PIL-VS, saj je zanesljivost histološkega ločevanja med obema skupinama nizka. PIL-VS skladno s 'Smernicami za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu' zdravimo z redkimi izjemami takoj, saj predstavljajo preveliko tveganje za progres v invazivno bolezen (15 % - 25 %).
100
Pri kolposkopskem diagnosticiranju PIL-VS se poskušamo ravnati z opredeljevanjem do naslednjih parametrov:
•	Žilne spremembe: punktacije, mozaik, atipično žilje
•	Interkapilarna razdalja
•	Barvni toni
•	Površina spremembe
•	Zunanje in notranje meje sprememb
•	Velikost lezije
•	Intenzivost obarvanja s Schilerjevim reagentom in čas razbarvanja po tuširanju z ocetno kislino
•	Zadovoljive oz nezadovoljive kolposkopije
•	Poznani podatki citopatološkega laboratorija o citološko-histoloških korekcijah in lastni analitični podatki o kolposkopski diagnostiki
•	Historične anamneze glede BMV in predhodnih zdravljenj MV
Prehod displazije v intraepitelijski karcinom je kolposkopsko kontinuiran, začetna invazija pa kolposkopsko sliko očitneje spremeni.
Slika 1. Kolposkopska slika PIL-VS.
10 1
Reidov kolposkopski indeks: ločevanje PIL-NS in PIL-VS
Gre za sistematično in objektivno metodo kolposkopskega ločevanja različnih stopenj predrakavih sprememb. Natančna uporaba te metode omogoča kolposkopistu tehtnejše prepoznavanje morebitnih intraepitelijskih lezij nizke stopnje, v izjemnih primerih lahko tudi brez biopsije, ali pa mu olajša odločitev glede metod zdravljenja pri intraepitelijskih lezijah visoke stopnje. Prav tako je metoda v dodatno pomoč pri neskladju citoloških, histoloških in kolposkopskih izvidov.
Za mladega kolposkopista je Reidova metoda kolposkopskega točkovanja dobrodošla pri samotestiranju oziroma evaluaciji kakovosti. Metoda je enostavna, pri njeni redni uporabi potrebujemo za točkovanje le nekaj minut. Zanesljivost metode je v rokah izkušenega kolposkopista od 85 % do 97 %. Natančnejšo opredelitev indeksa glej v poglavju »Terminologija in indikacije za kolposkopski pregled«.
Reidov kolposkopski indeks opisuje štiri znake in jih točkuje od 0 do 2:
•	Robovi: karakter robov lezije.
•	Barva: opis barve po tuširanju z ocetno kislino.
•	Žilje: ocena poteka žilja.
•	Obarvanje z jodom: značilnosti obarvanja z jodom. Reidov kolposkopski indeks
•	0 - 2 ^ verjetno PIL-NS
•	3 - 5 ^ prekrivajoča se lezija: verjetno PIL-NS ali PIL-VS
•	6 - 8 ^ verjetno PIL-VS
Postopek:
•	oceni robove (0, 1, 2)
•	oceni barvo (0, 1, 2)
•	oceni žilje (0, 1, 2)
o začasno točkovanje ^ < 2 (6), > 3 (6)
•	tuširanje z jodom (0, 1, 2)
Izračunaj Reidov kolposkopski indeks.
102
Navodila za uporabo točkovanja:
točkovanje se uporablja sekvenčno (vsak znak lahko nakazuje t.i. visoko tvegano displazijo in končno točkovanje). Specifično za Reidov kolposkopski indeks je, da je rizičnost lezije delno določena pred točkovanjem z jodom. Rumeno obarvanje je namreč značilno tako za skvamozno metaplazijo, kakor za visoko tvegane displazije, zato je pri dokončnem točkovanju vedno potrebno določiti rizičnost lezije pred obarvanjem z jodom.
Reidov kolposkopski indeks je shematsko prikazan v prispevku Terminologija in indikacije za kolposkopski pregled.
Zaključek
Izkušeni kolposkopist lahko loči spremembe, značilne za visokotvegane displazije materničnega vratu oziroma karcinom. Čeprav je občutljivost kolpos-kopije zelo visoka, je njena specifičnost kljub vsemu relativno nizka, vendar s stopnjo tveganosti displazije narašča.
Viri
Robertson AJ, Anderson JM, Beck JS, Burnett RA, Howatson SR, Lee FD Observer variability in histopatological reporting of cervical biopsy specimens. J Clin Pathol 1989;42:231-8
Stoler MH, Schiffman M. Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic interpretations:realistic estimates from the ASCUS-LSIL triage study. JAMA 2001;2851500-5
Nuovo J, Melnikov J, Willan AR, Chan BK. Treatment outcomes for squamous intraepithelial lesions. Obstet Gynecol 2000;68:25-33
MitchellMF, Tortolero-Luna G, Wright T, Sarkar A. Cervical human papillomavirus infection and intraepithelial neoplasia:a rewiev. J Natl Cancer Inst Monogr 1996;21:17-25
Wright TC, Ferency AF, Kurman RJ, Precancerous lesions of the cerviks. In: Kurman RJ,ed. Blausteins Pathology of the female Genital Tract. New York, Springer-Verlag;2002:253-324
Genest DR, Stein L, Cibas E, Sheets E, Fitz JC, Crum CP. A binary system for classifying cervcal cancer precursors: criteria, reproducibility, and viral corelates. Hum Pathol 1993;24:730-6
Fina BA, Feinstein GI, Sabella V. The pre- and postoperative value of endocervical curretage in the detection of cervical neoplasia and invasive cervical cancer. Gynecol Oncol 1998; 71: 46-9
10 3
Ferris DG, Miller MD. Colposcopic accurancy in a residency traninig program: Defining competency and proficiency. J Fam Pract 1993; 36: 515-20.
Davey DD, Woodhouse S, Styer P, Mody D. Atypical epithelial cells and specimen adequacy:cerent laboratory practices of participants in the college of American pathologists interlaboratory comparision. Arch Pathol Lab Med 2000; 124
Genest DR, Stein L, Cibas E, Sheets E, Fitz JC, Crum CP. A binary system for classifying cervcal cancer precursors: criteria, reproducibility, and viral corelates. Hum Pathol 1993;24:730-6
Fina BA, Feinstein GI, Sabella V. The pre- and postoperative value of endocervical curretage in the detection of cervical neoplasia and invasive cervical cancer. Gynecol Oncol 1998; 71: 46-9
10 4