mestni trg 13 3210 slovenske konjice pkoprivnik@gmail.com 111-132 Petra Koprivnik RAZNOLIKI EVROPSKI PRISTOPI K NEPROSTOVOLJNEMU PSIHIATRIČNEMU ZDRAVLJENJU 112 izvirni znanstveni članek udk : 616.89:343.268:328.34(4) ::POVZETEK Večina evropskih držav ima ločeni zdravstveni zakonodaji za področje tele- snega in duševnega zdravja. Zdravljenje brez privolitve bolnika je marsikdaj po- trebno pri telesnih motnjah, kadar informiran pristanek na nujno zdravljenje ni mogoč. Zdravljenje brez privolitve v psihiatriji kljub temu ostaja kontroverzna praksa. Temelji za neprostovoljno zdravljenje duševnih motenj v evropskih naci- onalnih zakonodajah so raznoliki, smernic na tem področju nimamo. Pri snova- nju pogodbe med psihiatrijo in družbo se srečuje več znanosti, v najožjem smislu medicina, pravo in filozofija. Zakoni pogosto bolje ščitijo javno varnost kot pra- vice in potrebe bolnikov z duševnimi motnjami. Ti občasno nimajo uvida v svojo bolezen, kar predstavlja oviro pri zdravljenju. Slovensko prakso neprostovoljnega zdravljenja v psihiatriji bomo umestili med raznolike evropske pristope. Ključne besede: psihiatrija, duševne motnje, neprostovoljno zdravljenje, evropske zakonodaje, uvid ABSTRACT VARIOUS EUROPEAN APPROACHES TO INVOLUNTARY PSYCHIATRIC TREATMENT Most European countries use separate health legislations in the fields of physical and men- tal health. Non-consensual treatment of physical diseases is often allowed when informed consent to urgent treatment cannot be obtained. Non-consensual psychiatric treatment, however is still seen as controversial. European national legislations use different grounds for involuntary psychiatric treatment, guidelines are non-existing. Several sciences meet in the process of creating the contract between psychiatry and society, for example medicine, law and philosophy. Legislations often provide better protection to public safety than to rights and needs of patients with mental disorders. The latter often lack disease insight which represents a barrier to treatment. The Slovene approach to involuntary psychiatric treatment will be put in comparison to other European approaches. Key words: psychiatry, mental disorders, involuntary treatment, European legislations, insight Anthropo s 1-2 (257-258) 2020, str. 111-132 petra k oprivnik 113 ::UVOD Neprostovoljno zdravljenje v psihiatriji je verjetno najbolj kontroverzna psihia- trična praksa, ki močno presega ožje polje psihiatrije, medicinske vede, ki se ukvar- ja z diagnosticiranjem, zdravljenjem in rehabilitacijo bolnikov z duševnimi motnja- mi. Gre za interdisciplinarno problematiko – pri snovanju pogodbe med psihiatri- jo in družbo se srečujejo najmanj medicina, pravo in filozofija. Človek, ki danes kjerkoli v Evropi zboli za hudo duševno motnjo, je lahko ob nestrinjanju z zdravlje- njem v določenih primerih zdravljen brez privolitve. Osnove za neprostovoljno zdra- vljenje nacionalne zakonodaje s področja duševnega zdravja utemeljujejo zelo ra- znoliko. Prakse zdravljenja telesnih bolezni, nasprotno, so poenotene v skladu z med- narodnimi smernicami za zdravljenje bolezni. Odločitev, ali bo bolnik s hudo duševno motnjo neprostovoljno zdravljen, torej ni predvsem odvisna od klinične slike, temveč od opredelitve kriterijev za neprostovoljno zdravljenje v nacionalnih zakonih s področja duševnega zdravja. Posledično bo bolnik z enako klinično sli- ko drugače obravnavan (in sicer zdravljen ali ne) v odvisnosti od tega, v kateri dr- žavi se ob izbruhu bolezni nahaja. T o je v medicini edinstvena situacija. Neprostovoljno zdravljena je le manjšina bolnikov z duševnimi motnjami, velika večina obolelih se s predlaganim zdravljenjem strinja. ::1 TELESNO IN DUŠEVNO ZDRAVJE Zdravljenje brez bolnikove privolitve ni izključno psihiatrična situacija. Veliko telesnih stanj onemogoča bolnikov informiran pristanek, pa vendar je zdravljenje potrebno. Bolnik je lahko že ob sprejemu v bolnišnico nezmožen pristanka na zdra- vljenje (je npr. nezavesten), pogosto pa so bolniki tekom zdravljenja, na katerega so sicer že pristali, prehodno nezmožni za informiran pristanek na dodaten zdravstve- ni poseg, ob zapletih ali v nepredvidenih situacijah (npr. v primeru delirija pred ali po operativnem posegu). Večina evropskih držav tako kot Republika Slovenija 1 upo- rablja ločene zakonodaje za področje telesnega in duševnega zdravja (Salize idr., 2002: 147). V strokovnih virih se zlasti na angleškem primeru 2 večkrat izpostavlja diskriminatornost dvojne zdravstvene zakonodaje – bolnike z duševnimi motnja- mi se obravnava v skladu z drugimi pravnimi principi kot bolnike z nepsihiatrični- mi diagnozami (Richardson, 2012: 334; Hope, 2014: 98–99). Zdravnik je odgovoren za ugotavljanje bolnikovega razumevanja predlaganega zdravljenja, tveganj in koristi, morebitnih stranskih učinkov in možnih alternativ. Sposobnost informirane privolitve v zdravstveni poseg ali zdravljenje se razlikuje tako od bolnika do bolnika kot od posega do posega, zato mora biti zdravnikovo 1 Zakon o pacientovih pravicah, 2008; Zakon o duševnem zdravju, 2008. 2 Združeno kraljestvo Velike Britanije in Severne Irske je 1. februarja 2020 zapustilo EU, v besedilo vključujem tudi poročila o praksah iz tega dela Evrope. r aznoliki evropski pristopi k neprostovoljnemu psihiatričnemu zdravljenju 114 pojasnilo prilagojeno posameznemu bolniku v dani situaciji (Krušič Mate, 2010: 52–53). Aktualen trend v medicini je skupno sprejemanje odločitev o zdravljenju, ki ga imenujemo tudi posvetovalni model razkritja medicinskih informacij (Krušič Mate, 2010: 52). Ta pristop se razlikuje od paternalističnega modela, ko zdravnik odloči sam, in informacijskega modela, po katerem zdravnik bolnika opremi z in- formacijami in mu povsem prepusti izbiro (Krušič Mate, 2010: 23–26; Hamann in Heres, 2014: 1483; Pollmächer, 2017: 160). Posvetovalni model (torej skupno sprejemanje odločitev o zdravljenju) je tudi v psihiatriji pogosto najustreznejši pristop, ni pa primeren v kritičnih situacijah s tve- ganim izidom ali pri bolnikih brez bolezenskega uvida in s huje prizadeto sposob- nostjo sprejemanja odločitev o zdravljenju (Hamann in Heres, 2014: 1483–1484). Za vsak medicinski poseg ali zdravljenje je potrebna bolnikova pravno veljavna privolitev, pogoj za to pa je bolnikova svobodna in prava volja (Krušič Mate, 2010: 44). Z. Krušič Matejeva navaja, da se svobodna in prava volja lahko oblikuje le, če je bolnik ustrezno obveščen (Krušič Mate, 2010: 44–45). Tovrstna informiranost oz. obveščenost za kompetentno odločitev o zdravljenju v psihiatriji pa ni dovolj, ob obveščenosti je namreč ključna posameznikova sposobnost za informiran prista- nek na zdravljenje oz. za zavrnitev le-tega. Zakon o pacientovih pravicah (v nadaljevanju ZPacP) navaja takole: »Če pacient ni sposoben odločanja o sebi ali ni zmožen izraziti svoje volje, se lahko opravi nujna me- dicinska pomoč brez njegove privolitve« (Zakon o pacientovih pravicah, 2008, 28. člen). Navaja tudi sledeče: »Pacient, ki je sposoben odločanja o sebi, ima pravico zavrniti predlagani medicinski poseg oziroma zdravstveno obravnavo, razen kadar bi to ogro- zilo življenje 3 ali huje ogrozilo zdravje drugih« (Zakon o pacientovih pravicah, 2008, 30. člen). Zakon o duševnem zdravju (v nadaljevanju ZDZdr) med drugim opredelju- je tudi postopke sprejema oseb na zdravljenje v oddelek pod posebnim nadzorom 4 psi- hiatrične bolnišnice. Oseba je lahko sprejeta na zdravljenje na oddelek pod posebnim nadzorom, kadar je privolitev v sprejem »izraz svobodne volje osebe, ki temelji na ra- zumevanju položaja in je izoblikovana na podlagi primernega pojasnila« (Zakon o du- ševnem zdravju, 2008, 36. člen). Za razliko od sprejema na zdravljenje s privolitvijo je sprejem oseb na hospitalizacijo brez privolitve po ZDZdr dopustno, če so sočasno iz- polnjeni naslednji pogoji: a) bolnik ogroža svoje življenje ali življenje drugih ali huje ogroža svoje zdravje ali zdravje drugih ali povzroča hudo premoženjsko škodo sebi ali drugim, b) če je ogrožanje iz prejšnje alineje posledica duševne motnje, zaradi katere ima oseba hudo moteno presojo realnosti in sposobnost obvladovati svoje ravnanje in c) če navedenih vzrokov in ogrožanja ni mogoče odvrniti z drugimi oblikami pomo- či (Zakon o duševnem zdravju, 2008, 39. člen). Specifično o nujni medicinski pomo- či, ki se po ZPacP lahko opravi brez privolitve bolnika, ZDZdr ne govori. 3 Človekova volja stopi v ozadje ne le, kadar gre za nujno medicinsko pomoč, pač pa tudi v primerih zdravljenja po poskusu samomora (Krušič Mate, 2010: 81). 4 Oddelke pod posebnim nadzorom imenujemo tudi intenzivni ali varovani psihiatrični oddelek. Anthropo s 1-2 (257-258) 2020, str. 111-132 petra k oprivnik 115 ZDZdr torej predvideva dva možna načina sprejema bolnika na zdravljenje na psihiatrično intenzivno enoto: a) s privolitvijo in b) brez privolitve. Informiran pri- stanek, ki ga predvideva ZPacP, je seveda nujen tudi za sprejem na psihiatrično eno- to, kadar gre za sprejem s privolitvijo. Problematična je formulacija izraza privoli- tve v ZDZdr, ki naj bi bila za razliko od sposobnosti za odločanje o sebi v ZPacP, iz- raz svobodne volje, kar nakazuje zavedanje, da je vendar bolnikova sposobnost za informiran pristanek na zdravljenje v primeru duševnih motenj lahko kompromi- tirana »drugače« kot pri telesnih stanjih. Vprašanje svobodne volje je eno najtežjih filozofskih vprašanj. Filozofi, ki se ukvar- jajo s svobodno voljo, pogosto navajajo psihiatrične motnje kot primere, v katerih je svobodna volja zmanjšana (Meynen, 2010: 429). Vsi bolniki s hudo duševno mo- tnjo niso nezmožni informiranega pristanka na zdravljenje. Prevladuje strinjanje, da mora imeti avtonomna oseba za odločanje o sebi v določeni situaciji kompeten- co do nekega minimalnega (pražnega) nivoja. Koncept sposobnosti sprejemanja odločitve o zdravljenju je tesno povezan s kon- ceptom avtonomije, ki pa ožje gledano ni medicinski ali psihiatrični têrmin. Beseda avtonomija izvira iz grščine: autos (samo) in nomos (vlada, upravljanje) in se je iz- vorno nanašala na samoupravljanje neodvisnih mestnih držav (Beauchamp in Childress, 2013: 101). Osnovo za človekovo avtonomijo tvorita dva pogoja: a) svo- boda – neodvisnost od kontrole 5 in b) sposobnost za namerno, voljno delovanje 6 (Robertson in Walter, 2014: 14). 7 Huda duševna motnja lahko z obema pogojema interferira. Pogosto začasno (izjemoma pa tudi trajno) kompromitira bolnikovo av- tonomijo, tako tudi njegovo sposobnost sprejemanja odločitev o zdravljenju (Pollmächer, 2017: 155). Duševna motnja lahko predstavlja notranjo oviro za bolnika (Olsen, 2003: 708), ob kateri ni svoboden, in lahko okvari njegovo sposobnost voljnega de- lovanja. Ključno vprašanje v psihiatriji (v luči sprejemanja odločitve o neprostovolj- nem zdravljenju) je torej, v kolikšni meri je subjekt (oboleli s hudo duševno motnjo) svoboden od bolezni in sposoben za kompetentne odločitve o zdravljenju. Konkretneje, v kolikšni meri je bolnik z duševno motnjo sposoben informiranega pristanka na zdravljenje oz. zavrnitve indiciranega zdravljenja. Rezultati raziskav o kompetenci za sprejemanje odločitev o zdravljenju kažejo, da: a) lahko kompetenco zanesljivo ocenimo, b) da približno tretjina nepsihiatrič- nih bolnikov v bolnišnicah nima zadostne kompetence in da je c) nekompetenca na somatskih bolnišničnih oddelkih najpogosteje posledica delirija ali demence. Pri psihiatričnih bolnikih nekompetenca tako ni bistveno pogostejša, je pa praviloma povezana s psihotičnim tipom duševne motnje (Hotopf, 2005: 580). 5 Angl. liberty. 6 Angl. agency. 7 O nujnosti omenjenih dveh pogojev se strinjajo praktično vse teorije avtonomije, do razhajanj prihaja v pomenu le-teh in v tem, ali so potrebni dodatni pogoji (Beauchamp in Childress, 2013: 102). r aznoliki evropski pristopi k neprostovoljnemu psihiatričnemu zdravljenju 116 ::2 SPECIFIKE HUDIH DUŠEVNIH MOTENJ V psihiatriji v primeru hudih duševnih motenj (pa tudi sicer v medicini) intak- tna avtonomija ni predpostavka, pač pa jo je potrebno pri vsakem primeru oceniti (Owen idr., 2009a: 94). Psihiatri smo zavezani k spoštovanju bolnikove avtonomi- je, pa tudi odgovorni za njeno zaščito, kadar jo kompromitira prisotna psihopato- logija (Owen idr., 2009a: 94). Duševne motnje so heterogena skupina bolezni, ki vplivajo na pozornost, zazna- vanje, kognicijo, razpoloženje, mišljenje in druge duševne procese, ki so različno prizadeti in lahko pomembno vplivajo na sposobnost sprejemanja odločitev o zdra- vljenju (Appelbaum in Grisso, 1995: 111), le-ta tudi niha (Appelbaum in Grisso, 1995: 111–112). Nenazadnje si tudi tekom zdravljenja prizadevamo za izboljšanje te sposobnosti in posledično jačanje bolnikove avtonomije. Hude duševne motnje so torej heterogena skupina duševnih motenj, ki jim je skupno, da so po izraženosti patologije težje. Mednje praviloma prištevamo psihotične motnje (od akutnih pre- hodnih psihoz različne geneze do kroničnih in včasih terapevtsko rezistentnih shi- zofrenij), ki izraziteje vplivajo na bolnikovo presojo realnosti in sposobnost obvla- dovanja ravnanja. Tudi nekatere razpoloženjske motnje (npr. manija, huda depresi- ja) v kliničnem okviru sodijo med hude duševne motnje in prav tako pomembno vplivajo na bolnikovo presojo in vedenje. Evropske države v nacionalnih zakonodajah, ki urejajo moment neprostovoljnega zdravljenja, izhajajo iz raznolikih opredelitev hudih duševnih motenj. Evropsko sodi- šče za človekove pravice upošteva oceno psihičnega stanja, če je narejena s strani spe- cialista psihiatra (Niveau in Materi, 2007: 63). V zvezi s problematizirano besedno zve- zo unsoundness of mind je omenjeno sodišče odločilo, da je potrebno zanesljivo doka- zati objektivno duševno motnjo na osnovi psihiatrične ekspertize, duševna motnja pa mora biti za neprostovoljno zdravljenje tudi določene stopnje (Niveau in Materi, 2007: 63). V primeru Winterwerp proti Nizozemski leta 1979 je Evropsko sodišče navedlo, da pojem unsoundness of mind ne more imeti definitivne interpretacije, saj se njegov po- men kontinuirano razvija z razvojem psihiatrične stroke, družba pa razvija vse bolj fle- ksibilne pristope pomoči in spreminja svoj odnos do duševnih motenj (Winterwerp v. Nizozemska, 1979, v: Bartlett idr., 2007: 42). Kar se tiče potrebe po določeni stopnji izraženosti duševne motnje, je Evropsko sodišče mnenja, da je temu standardu zado- ščeno na osnovi dveh alternativnih kriterijev: potrebe po zdravljenju in potencialne ne- varnosti, ki bi sledila iz nezdravljene duševne motnje (Bartlett idr., 2007: 44). P. Bartlett argumentira, da bi morali neprostovoljno zdravljenje v psihiatriji ute- meljiti: a) s statustnim pristopom (pri čemer sama prisotnost ali izraženost dušev- ne motnje ni zadosten kriterij, saj mora biti motnja tudi določene stopnje izraženo- sti 8 ), b) z nevarnostjo zase ali za druge, c) s potrebo po zdravljenju in d) z bolniko- 8 Običajno gre ta kriterij z roko v roki s potrebo po zdravljenju, z nevarnostjo za obolelega ali druge ali z nezmožnostjo sprejemanja kompetentne odločitve o zdravljenju (Bartlett, 2012: 836). Anthropo s 1-2 (257-258) 2020, str. 111-132 petra k oprivnik 117 vo sposobnostjo sprejemanja odločitev o sebi – samo bolniki, ki niso sposobni kompetentne odločitve o zdravljenju, so lahko v določenih primerih sprejeti na zdra- vljenje neprostovoljno (Bartlett, 2012: 831–844). V primeru akutne samomorilne ogroženosti (ne glede na zelo raznolike evropske zakonodajne ureditve neprostovolj- nega zdravljenja v psihiatriji) obstaja konsenz o zadržanju bolnika v bolnišnici tudi brez njegove privolitve (Salize idr., 2002: 22). Informirano soglasje k zdravljenju torej zahteva izpolnitev več pogojev. Skladno z že navedenimi tudi L. Weiss Robertsonova izpostavlja, da informiran pristanek temelji na: a) razpoložljivosti informacij, b) sposobnosti sprejemanja odločitev in c) voluntarizmu, 9 ki je med naštetimi elementi v kliničnem in raziskovalnem konte- kstu najslabše razumljen (Weiss Roberts, 2002: 705). Avtorica ločuje med štirimi skupinami vplivov na voluntarizem: a) razvojni faktorji, b) bolezenski dejavniki, c) psihološke karakteristike, kulturne in religiozne vrednote in d) zunanji dejavniki in pritiski (Weiss Roberts, 2002: 707–709). Med bolezenske dejavnike šteje tako tele- sne kot duševne bolezni. Specifično duševne motnje lahko na raznolike načine in- terferirajo z voluntarizmom – npr. zaradi ambivalence, pomanjkanja energije, upa- da motivacije, negativnih miselnih vsebin, motene presoje, odsotnega bolezenske- ga uvida, bizarnih prepričanj, motenj zaznavanja, motenj volje itd. (Weiss Roberts, 2002: 705). ::2.1 Pomanjkljiv bolezenski uvid Bolniki s hudimi duševnimi motnjami (predvsem tistimi, ki so psihotične nara- ve) imajo sami pogosto pomanjkljivo zavedanje o bolezni (slab bolezenski uvid), po- sledično ne razumejo razlogov za zdravljenje, tudi če je to nujno potrebno, in zdra- vljenju celo nasprotujejo (Žmitek, 2013: 229–230). Bolnik tako lahko v nekem tre- nutku zavrača hospitalizacijo, pogosto pa se kasneje z odločitvijo o njegovem zadržanju in zdravljenju brez privolitve retrogradno strinja (Owen idr., 2009b: 403–405). Študije kažejo, da neprostovoljno zdravljeni bolniki, ki so tekom zdravljenja prido- bili bolezenski uvid, ločujejo med subjektivnimi doživetji (npr. bilo je grozno) in moralno evalvacijo neprostovoljnega sprejema (npr. bil je potreben) (Lorem idr., 2014: 231–240). Bolnik je zadržan brez privolitve in zdravljen tudi zaradi bolezenskih vplivov na njegovo sposobnost sprejemanja kompetentnih odločitev o zdravljenju, kar uteme- ljujemo z izvrševanjem njegove največje koristi, 10 kadar je bolnikova prava volja 11 9 Angl. izraz voluntarism prevzemam, saj ustreznega prevoda v slovenski jezik nisem našla. Weiss Robertsova izhaja iz sledeče definicije voluntarizma: posameznikova sposobnost, da deluje skladno s svojim avtentičnim smislom za to, kaj je zanj dobro, pravilno in najboljše v neki situaciji, glede na lastne vrednote in koherentno s svojimi pre- teklimi odločitvami (Weiss Roberts, 2002: 707). 10 Angl. best interest. 11 Angl. will. r aznoliki evropski pristopi k neprostovoljnemu psihiatričnemu zdravljenju 118 motena z začasno (bolezensko pogojeno) preferenco 12 (Szmukler, 2019: 37). Večinoma so volja in preference skladne z relativno visoko stopnjo koherence, kar se lahko pod vplivom hude duševne motnje poruši, zaradi česar pridejo posameznikove preferen- ce v nasprotje z njegovo siceršnjo voljo. Če bi v takih situacijah ravnali v skladu z bolnikovo preferenco (npr. ne bi zdravili, ker bolnik verbalizira zavračanje zdravlje- nja), bi to lahko vodilo v neupoštevanje (prave) volje bolnika. 13 Psihiatri se dnevno srečujemo z bolniki, ki se pod vplivom motenj mišljenja (naj- pogosteje blodnjavih prepričanj kot primera vsebinskih motenj mišljenja), hudo de- presivnega razpoloženja, stopnjevane anksioznosti, manije ali drugih psihopatolo- ških simptomov in sindromov vedejo spremenjeno. Pod bolezenskim vplivom spre- jemajo odločitve, ki jih kasneje pogosto obžalujejo, mnogi tudi izražajo željo, da bi bili v prihodnje zaščiteni, 14 v kolikor še kdaj ne bi obvladovali svojega vedenja pod vplivom psihopatologije (Owen idr., 2009a: 97–99). V interdisciplinarnem članku o skupnih dilemah psihiatrije, prava in filozofije v kontekstu avtonomnega odloča- nja v psihiatriji 15 se izpostavljajo štiri ključna področja: a) bolezenski uvid in nevrop- sihološko funkcioniranje, b) motnje mišljenja, c) motnje čustvovanja in razpolože- nja in d) relativnost tveganja 16 (Owen idr., 2009a: 94–100). Tako psihiatri kot družine bolnikov, ki ne kažejo bolezenskega uvida v duševno motnjo, so pogosto frustrirani, ko bolniki zavračajo potrebno pomoč. Velja tudi obratno, namreč, da so bolniki, ki ne prepoznavajo lastne spremenjenosti, frustri- rani, kadar njihova okolica in zdravstveno osebje vztrajajo pri mnenju, da so dušev- no bolni. 17 Posameznik, ki je prepričan, da ni bolan in ima morda vtis, da so se spre- menili drugi ali njegova okolica, ne more pristati na zdravljenje. To bi bilo paradoksno. Svoje bolezni se ne zaveda približno 60 odstotkov bolnikov s shizofrenijo, skoraj 50 odstotkov bolnikov z bipolarno motnjo in 25 odstotkov bolnikov s shizoafektiv- no motnjo (Amador, 2013: 21). »Ironično je, da mnogi bolniki, ki imajo do svoje bolezni slab uvid, pri drugih osebah izvrstno postavijo diagnozo enake bolezni«, za- piše X. F. Amador (2013: 43), ki je velik del svoje psihiatrične kariere posvetil prav preučevanju bolezenskega uvida. Bolniki torej razumejo, da gre za duševno motnjo, 12 Angl. preference. 13 Tako G. Szmukler v strokovni debati s T. Kallertom na letnem srečanju Evropskega psihiatričnega združenja 8. aprila 2019 v Varšavi. Strokovna debata pod naslovom »Do we need compulsory tretament in psychiatry?« v pisni obliki ni bila objavljena, povzemam zapiske, ki sem jih naredila med poslušanjem. 14 Vnaprej izražena volja je zadnja leta aktualna tema v psihiatričnih krogih. 15 Angl. mental capacity and decisional autonomy. 16 Angl. risk-relativity. Gre za drsečo lestvico ocenjevanja tveganj, po kateri morajo bolniki, ki sprejemajo odločitve o zdravljenju z višjimi tveganji za slab izid, dokazati višjo stopnjo sposobnosti za sprejemanje odločitev o zdrav- ljenju. Obratno je lahko ta sposobnost nižja, kadar ne gre za tvegane odločitve (Owen idr., 2009a: 99). 17 Približno tako se začne prvo poglavje v strokovni publikaciji z naslovom Insight in Psychosis, Awareness of Illness in Schizophrenia and Related Disorders, ki sta jo uredila svetovno priznana strokovnjaka s področja preučevanja bolezenskega uvida – Xavier S. Amador in Anthony S. David (Amador in Kronengold, 2006: 3). Anthropo s 1-2 (257-258) 2020, str. 111-132 petra k oprivnik 119 kadar simptome in znake opazujejo pri drugih, ne zmorejo pa ustrezne presoje la- stnih okoliščin 18 oz. do lastne bolezni niso uvidevni. Nezavedanje bolezni v psihiatriji opredeljujemo kot slab bolezenski uvid, ki je (kljub svoji dolgi zgodovini in pomembnosti v klinični oceni) šele v zadnjih treh desetletjih postal predmet preučevanja znanstvenih, pravnih in kliničnih konte- kstov (Amador in Koronengold, 2006: 3; Osatuke idr., 2008: 70). Bolezenski uvid je klinično izjemno pomembna, kompleksna entiteta (Amador in Kronengold, 2006: 4–5). Ločujemo dve bistveni komponenti uvida, in sicer nezavedanje bolezni (angl. unawareness of illness), ko bolnik ne prepozna simptoma bolezni niti, kadar je opo- zorjen nanj, in napačno pripisovanje (angl. incorrect attribution), ko bolnik sicer pre- poznava določen simptom ali deficit, vendar ga ne pripisuje bolezni oz. mentalni disfunkciji (Amador idr., 1993: 874). Raziskovalci so razvili več psihometričnih le- stvic za ocenjevanje bolezenskega uvida, ki se uporabljajo v empiričnih študijah, niso pa uporabne v vsakodnevni klinični praksi. Pri vsakodnevni oceni simptoma- tike (še posebej v urgentnih situacijah, v katerih praviloma odločamo o neprosto- voljnem zdravljenju) ocena tako temelji na klinični presoji. Psihiater tekom psihia- tričnega intervjuja postavlja specifična vprašanja, preko katerih ocenjuje bolnikovo stopnjo zavedanja bolezni, njegov odnos do bolezni, razumevanje bolezenskih vpli- vov na njegovo aktualno in bodoče funkcioniranje, pričakovanja glede predlagane- ga zdravljenja itd. (Oyebode, 2018: 160). Natančna opredelitev koncepta bolezenskega uvida presega domet tega pisanja. Poudariti velja, da bolezenski uvid ni prisoten ali odsoten, tudi ni linearen, temveč je na spektru, večdimenzionalen (Amador in Kronengold, 2006: 4–5) – vse od povsem odsotnega do skoraj intaktnega, najpogosteje je nekje vmes – delen (npr. do dela simp- tomatike, do realnosti le-te, do potrebe po zdravljenju, do socialnih posledic bolezni itd.) Povedano drugače, uvid je bolnikovo zavedanje in razumevanje lastne bolezni; bolniki lahko v celoti zanikajo obstoj bolezni ali pa imajo določeno stopnjo zavedanja o njenem obstoju, za bolezen lahko krivijo druge ali zunanje vplive, pogosto jo pripi- sujejo tudi neznanim ali misterioznim silam (Sadock in Alcott Sadock, 2007: 237). Uvid ima številne pomembne implikacije v klinični psihiatrični praksi. Moten ali zmanjšan bolezenski uvid je povezan z zmanjšanimi kognitivnimi sposobnost- mi in napoveduje slabo sodelovanje v zdravljenju in opuščanje zdravil (Lacro idr., 2002: 901; McEvoy, 2006: 311; Dassa idr., 2010: 923–924) ter večje tveganje za ne- prostovoljno zdravljenje (Cairns idr., 2005: 384; Oyebode, 2018: 159; Luo idr., 2019). Bolniki z dobrim bolezenskim uvidom potrebujejo manj hospitalizacij, pogosteje sodelujejo pri jemanju terapije (McEvoy, 2006: 323; Witorff idr., 2009: 265) in ima- jo posledično boljšo prognozo (Oyebode, 2018: 164). Pomen slabega bolezenskega uvida v kontekstu sprejemanja odločitev o zdravlje- nju (za ali proti zdravljenju in ne le o načinu zdravljenja) lahko ponazorimo s slede- 18 Angl. appreciation. r aznoliki evropski pristopi k neprostovoljnemu psihiatričnemu zdravljenju 120 čo »zanko«: a) posameznik je bolan, b) ne zaveda se bolezni (manjka mu uvid) in c) obstaja vzročna povezava med boleznijo in nezavedanjem le-te. Bolnikovo spreje- manje odločitve o zdravljenju je tako ujeto v zanko, saj je zdravljenje potrebno, da bo bolnik do bolezni bolj uvideven, za veljaven pristanek na zdravljenje pa potrebu- je bolezenski uvid (Owen idr., 2009a: 95). Zaradi specifičnega pomena bolezenskega uvida v psihiatriji nekateri avtorji za- govarjajo tezo, da bi moralo biti neprostovoljno zdravljenje v psihiatriji s strani dr- žave utemeljeno prav na osnovi pomanjkljivega bolezenskega uvida (Kress, 2006: 258–261). Država torej lahko poseže v človekovo avtonomijo in omeji njegovo pro- stost, tako K. J. Kress, kadar: a) je motnja objektivno prepoznavna, b) ima motnja materialno osnovo, c) dokazi objektivne prepoznavnosti in materialne osnove mo- rajo biti neodvisni od domnevnega posledičnega slabega izhoda in d) nezmožnost (motnja) mora biti etično pomembna in poseg države zatorej upravičen, kar običaj- no dokazujemo s ponazoritvijo etično pomembnega deficita v avtonomnosti delo- vanja subjekta (Kress, 2006: 261–278). Bolj kot je posamezen faktor pri določeni motnji izražen, bolj je intervenca s strani države utemeljena – ker posameznikovo sprejemanje odločitev o zdravljenju ni zadostne kvalitete, da bi omogočalo informi- rano in avtonomno delovanje (Kress, 2006: 261–262). V dveh primerih poseg dr- žave ni utemeljen: a) kadar slab izhod ali pomanjkljivosti v procesu sprejemanja od- ločitve niso manifestacija motnje in b) kadar je rezultat odločitve za posameznika relativno dober. Slednje pomeni, da naj ne bi bilo razumno posegati, kadar bolnik sprejme odločitev o zdravljenju z verjetno dobrim izhodom (četudi je proces spre- jemanja odločitve morda nekompetenten). Nenazadnje ima lahko tudi neprosto- voljna intervenca zelo negativne učinke na posameznika (Kress, 2006: 262), ga po- tencialno travmatizira. ::3 EVROPSKI PRISTOPI K NEPROSTOVOLJNEMU PSIHIATRIČNEMU ZDRAVLJENJU Evropske države nimajo enotnega pravnega sistema. Osebna svoboda je pravilo- ma ustavno zaščitena pravica, samo nekatere mlajše evropske ustave pa specifično naslavljajo neprostovoljno zdravljenje (Conrady in Roeder, 2006: 355). Vse ustave ne ščitijo bolnikov z duševnimi motnjami pred sabo, temveč se omejujejo na zašči- to družbe (Conrady in Roeder, 2006: 355). Neprostovoljno zdravljenje psihiatričnih bolnikov večinoma urejajo nacionalni zakoni s področja duševnega zdravja. Države, ki so zvezno organizirane, predstavljajo izjemo (Conrady in Roeder, 2006: 355). Nemčija ima tako šestnajst zakonov za področje duševnega zdravja, Danska ima lo- čena zakona za Grenlandijo in Ferske otoke, več različnih zakonov je v veljavi tudi v Angliji (Kallert in Torres-Gonzalez, 2006: 11; Salize in Dressing, 2011: 116). Situacija se dodatno zaplete skozi raznolike pristope k psihiatriji na civilnem in ka- zenskem področju. Ob bok različnim zakonodajnim pristopom moramo postaviti še vsaj tako raznoliko organizacijo zdravstvenih sistemov oz. mreže zdravstvene Anthropo s 1-2 (257-258) 2020, str. 111-132 petra k oprivnik 121 oskrbe, ki jo ob bolnišnicah predstavljajo tudi različni pristopi k zdravljenju v sku- pnosti. Posledično manjkajo relevantne študije in smernice ali standardi dobre pra- kse v primeru neprostovoljnega psihiatričnega zdravljenja, tako v kliničnem kot v pravnem smislu, kar je v tenziji s sicer pomembnim ciljem EU, da standardizira zdravljenje v državah članicah (Kallert idr., 2005: 168). Raznolike nacionalne zako- nodaje za področje duševnega zdravja so rezultat različnih kulturnih in pravnih tra- dicij v odnosu do duševnih motenj kot tudi različnih tradicij zdravljenja duševnih motenj, kar predstavlja pomembno oviro pri oblikovanju skupne evropske zakono- daje (Salize idr., 2002: 148; Salize in Dressing, 2011: 119), k čemur je Evropska ko- misija sicer pozvala že leta 2002 (Salize idr., 2002: 148). Kriteriji za neprostovoljno zdravljenje bolnikov s hudimi duševnimi motnjami, ki jih aktualno opredeljujejo nacionalne zakonodaje, se med evropskimi državami pomembno razlikujejo – njihova najbolj signifikantna karakteristika je ravno nji- hova raznolikost (Salize in Dressing, 2011: 118). To je v luči epidemiološke pomemb- nosti bremena duševnih motenj, resnosti posega v človekove pravice in stopnje jav- nega zavedanja problematike osupljivo (Salize in Dressing, 2011: 118). Za pravni sistem neprostovoljno zdravljenje pomeni predvsem omejitev pravic, grob poseg v človekovo pravico do prostosti 19 in v pravico do zavrnitve zdravljenja, medtem ko za psihiatrijo predstavlja skrajni ukrep za izboljšanje zdravja (Peele in Chodoff, 2009: 212) in etično dolžnost skrbi za ranljive bolnike. R. Peele in P. Chodoff tako menita, da je ključen diskurz o nasprotujočih si vrednotah – etičnih konfliktih – prava in medicine (Peele in Chodoff, 2009: 212). V grobem lahko re- čemo, da sta mednarodno implementirana dva (delno nasprotujoča si) modela re- gulacije neprostovoljnega psihiatričnega zdravljenja: a) medicinski model, ki zago- varja potrebo po zdravljenju kot zadostno osnovo za neprostovoljno intervenco in b) pristop, ki izhaja iz državljanskih pravic – le-ta temelji na človekovih pravicah in dovoljuje neprostovoljno zdravljenje samo v primeru nevarnosti ali ogrožanja (Salize in Dressing, 2011: 114–115). Mnogi avtorji ugotavljajo, da zakonodaje v svetovnem merilu bolje skrbijo za tve- ganja in zagotavljanje varnosti kot za zaščito pravic oseb z duševnimi motnjami (Bartlett, 2012: 837; Bhugra idr., 2017: 775–776). Prav skrb za tveganja oz. nevarnost za druž- bo je po mnenju nekaterih naredilo psihiatrijo bolj »prisilno« (Bhugra idr., 2017: 795). Psihiatrija je samostojna stroka, pa vendar je izpostavljena družbenim pritiskom, mo- ralni presoji in regulirana s strani zakonodaj. Napetosti med terapevtskimi cilji in so- cialno kontrolo nad potencialno nevarnimi posamezniki spremljajo psihiatrijo od na- stanka stroke (Adshead, 1999: 321; Bhugra idr., 2017, 788). V tradicionalno zaupen odnos med zdravnikom in bolnikom vstopa »tretji« – sodišče, ki v sklepu odloči o pri- mernosti neprostovoljnega zdravljenja. V vsaki državi drugače. 19 Višje sodišče RS navaja, da pomeni psihiatrično zdravljenje na oddelku pod posebnim nadzorom brez privolitve poseg v človekove pravice (zlasti v pravico do osebne svobode), vendar je tak poseg občasno nujen – bodisi zaradi varovanja drugih oseb bodisi zaradi varstva osebe same (VSRS Sklep II Ips 304/2010). r aznoliki evropski pristopi k neprostovoljnemu psihiatričnemu zdravljenju 122 ::3.1 Osnovni kriterij – prisotnost duševne motnje Sama duševna motnja nikoli ni zadosten pogoj za neprostovoljno zdravljenje, predstavlja pa nujni osnovni kriterij. Raziskovalno poročilo Evropske komisije na prelomu tisočletja identificira tri različne zakonske utemeljitve neprostovoljnega zdravljenja: a) huda duševna motnja in nevarnost za bolnika ali druge, ki je posle- dica te duševne motnje, b) huda duševna motnja in potreba po zdravljenju in c) me- šan pristop – huda duševna motnja in nevarnost ali potreba po zdravljenju (Salize idr., 2002: 22; Kallert idr., 2006: 378–379). Severna Irska je leta 2016 uzakonila to- gledno inovativen pristop, v katerem kot pogoja za neprostovoljno zdravljenje po- stavlja oškodovano sposobnosti sprejemanja odločitev in bolnikovo največjo korist (Lynch idr., 2017: 333). Osnovni kriterij vseh zakonodaj, ki urejajo neprostovoljno zdravljenje, je prisotnost duševne motnje kot patološkega stanja uma (Kallert idr., 2006: 376). Gre za zelo ohla- pen koncept. Večina držav navaja kot osnovni pogoj duševno motnjo ali duševno bo- lezen 20 (Kallert idr., 2006: 376), Litva npr. hude duševne bolezni (Kallert idr., 2006: 376), tako tudi Švedska, ki pa jih natančneje opisno opredeli kot psihotična stanja z moteno presojo realnosti, depresije s tveganjem za samomor, hude osebnostne motnje s preboji impulzivnosti, hudo obsesivno-kompulzivno motnjo itd. (Kallert idr., 2006: 376–377). Kljub opredelitvi nekaterih specifičnih tipov duševnih motenj, pri katerih je na Švedskem neprostovoljno zdravljenje lahko utemeljeno, so v praksi ključni simp- tomi in ne specifične diagnoze (Svensson in Kjellin, 2006: 329–330). Bolgarija v za- konu kot osnovni kriterij za možno neprostovoljno zdravljenje navaja psihoze, hude osebnostne motnje, zmerno ali hudo duševno manjrazvitost in demenco; Poljska psi- hoze (Kallert idr., 2006: 376). Resnost duševne motnje se ocenjuje tako po naravi le- -te (npr. depresija) kot tudi po njeni izraženosti (npr. huda s psihotičnimi simptomi) (Kallert idr., 2006: 377). Redke države opredeljujejo stanja, pri katerih neprostovolj- no zdravljenje ni utemeljeno: tako npr. Grčija (neprilagojenost socialnim, političnim ali moralnim normam), Anglija (odvisnost od drog in alkohola, promiskuitetnost in socialno deviantno ali nemoralno vedenje) in Švedska (razvojne duševne motnje) (Kallert idr., 2006: 377). Nekatere države ob osnovnem kriteriju duševne motnje do- datno ocenjujejo še specifično sposobnost sprejemanja odločitev o zdravljenju oz. za- vrnitvi le-tega, četudi brez konsenza o kriterijih ocenjevanja (Kallert idr., 2006: 377). Prisotnost duševne motnje sama po sebi (tudi, če gre po stopnji izraženosti ali tipu za hujšo duševno motnjo) torej nikoli ni zadosten pogoj za neprostovoljno psi- hiatrično zdravljenje – pa naj gre za hospitalno zdravljenje ali zdravljenje v skupno- sti brez bolnikove privolitve. Duševna motnja šteje kot osnovni kriterij, ob katerem morajo biti izpolnjeni tudi (v različnih evropskih zakonodajah različni) dodatni kri- teriji, ki si jih bomo ogledali v nadaljevanju. 20 Tako med drugim na Češkem, v Nemčiji, Grčiji, na Poljskem, Slovaškem in v Španiji (Kallert idr., 2006: 376). Anthropo s 1-2 (257-258) 2020, str. 111-132 petra k oprivnik 123 ::3.2 Dodatni kriteriji – nevarnost 21 V mednarodnem kontekstu obstaja visoka stopnja konsenza glede neprostovolj- nih pristopov v psihiatriji samo v primeru hude nevarnosti, vendar konsenza o tem, kaj konkretno huda nevarnost pomeni, nimamo (Steinert, 2017: 292). Zdravljenje lahko odpravi stanje, ki je vzrok nevarnosti – neprostovoljno zdravljenje je etično torej utemeljeno z izboljšanjem bolnikovega stanja (in ne z ogrožanjem drugih) (Steinert, 2017: 293). Opredelitve nevarnosti kot enega izmed nujnih dodatnih kri- terijev v zakonodajah so splošne – govora je o hudi, resni ali neposredni nevarnosti (Salize idr., 2002: 23; Kallert idr., 2006: 378). Kar se tiče vsebine nevarnosti, je ta v nekaterih državah definirana samo kot grožnja drugim (javni varnosti), v drugih pa kot nevarnost bolnika samemu sebi ali drugim. Samomorilno vedenje tako lahko zadosti nevarnostnemu kriteriju kot kriteriju potrebe po zdravljenju. Tudi v drža- vah, ki izhajajo iz medicinskega modela oz. potrebe po zdravljenju, je nevarnost, ki izhaja iz duševne motnje, praviloma specifično razumljena kot razlog za neprosto- voljno intervenco (Fiorillo idr., 2011: 205), torej kot del kriterija potrebe po zdravljenju. Nevarnostni kriterij izhaja iz dveh predpostavk: a) prisotnost resnične oz. nepo- sredne in pomembne nevarnosti za življenje ali zdravje obolelega 22 in/ali b) preven- tiva pred neposrednim in pomembno nevarnim vedenjem za pravno zaščitene inte- rese drugih – običajno zdravje in življenje 23 (Fiorillo idr., 2011: 205). Nevarnost sebi ali drugim se v nekaterih zakonih pojavlja kot enovit kriterij, četudi je teoretično ozadje v obeh primerih zelo različno. Zaščita bolnika samega pred nevarnostjo, ki zanj izhaja iz duševne bolezni, je paternalistična intervenca, medtem ko je zaščita interesov drugih v primeru nevarnosti zanje zaradi duševne motnje način zagota- vljanja javne varnosti (Bartlett, 2012: 837). Large idr. 24 dokazujejo, da je raba nevarnostnega kriterija pri odločanju o nepro- stovoljnem zdravljenju nepotrebna, neetična in potencialno škodljiva tako za bolni- ke z duševno motnjo kot za širšo skupnost (Large idr., 2008: 877). Izhajajo iz do- mneve, da gre sicer za dobronameren, a povsem neustrezen poskus uravnoteženja neupoštevanja bolnikove avtonomije. Izpostavljajo, da je primarno sama duševna motnja posegla v izvrševanje avtonomije obolelega in da neprostovoljno zdravljenje teži k zaščiti oseb z zmanjšano avtonomijo (Large idr., 2008: 877–878). Tudi na 21 Angl. dangerousness. 22 Tako npr. v Nemčiji, Bolgariji, na Češkem, v Grčiji, Litvi, na Poljskem, Slovaškem in Švedskem (Fiorillo idr., 2011: 205). 23 Tako v Bolgariji, na Češkem, v Nemčiji, Grčiji, na Poljskem in Slovaškem ter v Litvi, kjer se ocenjuje tudi nevar- nost, ki potencialno ogroža tuje imetje (Fiorillo idr., 2011: 205). 24 Izhaja iz situacije v ZDA in Avstraliji, kjer obstajata dva tipa rabe nevarnostnega kriterija: a) angl. dangerousness criterion (bolniki so zdravljeni brez privolitve tudi, kadar so ocenjeni kot nevarni zase ali drugim) in b) angl. obli- gatory dangerousness criterion (bolniki so zdravljenji neprostovoljno samo, kadar so ocenjeni kot nevarni zase ali drugim) (Large idr., 2008: 877). r aznoliki evropski pristopi k neprostovoljnemu psihiatričnemu zdravljenju 124 drugih medicinskih področjih bolniki občasno niso zmožni soglašati z zdravlje- njem, tedaj odločamo v smislu bolnikove največje koristi oz. zanj o zdravljenju od- ločajo bližnji, utemeljeno z dejstvom, da bolnik odločitev o zdravljenju ni sposoben sprejeti (Large idr., 2008: 878). Kot argument za napačnost nevarnostnega kriteri- ja Large idr. navajajo tudi nezanesljivost psihiatrične ocene potencialne nevarnosti (Large idr., 2008: 878–879). Da je nevarnost težko napovedati, je problematično tudi z vidika varovanja človekovih pravic (Bartlett idr., 2007: 11). Klinikom manj- kajo smernice oz. pravila, ki bi olajšala oceno nevarnosti (Kallert idr., 2006: 378). Nevarnostni kriterij utrjuje stereotip, da so bolniki s hudimi duševnimi motnjami nevarni, kar je v nasprotju s statističnimi podatki (Bartlett idr., 2007: 10). To do- prinaša k stigmatizaciji bolnikov. Izhajanje (zgolj) iz nevarnostnega kriterija pri odločitvi o neprostovoljnem zdra- vljenju je izrazito škodljivo za velik del bolnikov, ki so hudo bolni, pa niso neposre- dno nevarni. Bolniki na področjih, kjer veljajo zakoni z obvezujočim nevarnostnim kriterijem, so bili zdravljeni povprečno pet mesecev kasneje kot bolniki na podro- čjih z veljavno zakonodajo brez obvezujočega nevarnostnega kriterija (Large idr., 2008: 879–880). Ta pristop nepravično diskriminira mnoge nenevarne bolnike in predstavlja nerazumno prepreko v dostopu do zdravstvene pomoči (Large idr., 2008: 877). Pomen čim zgodnejšega zdravljenja hudih duševnih motenj (posebej psihoz in med temi prvih psihotičnih epizod) so v zadnjih dveh desetletjih dokazale šte- vilne študije. Daljše trajanje nezdravljene psihoze študije med drugim povezujejo s slabšim odzivom na antipsihotično terapijo (Perkins idr., 2005: 1785) in slabšo pro- gnozo (Marshall idr., 2005: 975; Miglietta idr., 2019: 175), povezujejo ga tudi z ob- čuteno stigmo, ta pa lahko povratno vpliva na odklanjanje psihiatrične pomoči (Mueser idr., 2019: 157). ::3.3 Dodatni kriteriji – potreba po zdravljenju 25 Medtem ko je nevarnostni kriterij apliciran na dva načina (v najboljšem interesu bolnika, kadar je ta samomorilen, ali v interesu drugih, kadar jih bolnikovo vede- nje ogroža), pri kriteriju potrebe po zdravljenju vedno izhajamo iz bolnikovega naj- boljšega interesa (Høyer, 2000: 66). Med državami, ki ob odločitvi za neprostovolj- no zdravljenje bolnika z duševno motnjo izhajajo samo iz potrebe po zdravljenju, so npr. Švedska 26 , Španija in Italija (Salize idr., 2002: 22; Svensson in Kjellin, 2006: 329–330). Pogosto je kriterij potrebe po zdravljenju alternativno uporabljan s krite- rijem nevarnosti (Salize idr., 2002: 22; Kallert idr., 2006: 378), ponekod pa samo v primeru nenujnih sprejemov na neprostovoljno zdravljenje (Kallert idr., 2006: 378). 25 Angl. need for treatment. 26 Švedska ima v zakonu sledeče pogoje za neprostovoljno psihiatrično zdravljenje: a) bolnik ima resno duševno motnjo, b) pri bolniku je psihiatrično zdravljenje nujno in c) bolnik zdravljenje odklanja ali ni zmožen sprejeti odločitve o zdravljenju (SjÖstrand idr., 2015). Anthropo s 1-2 (257-258) 2020, str. 111-132 petra k oprivnik 125 Nekateri avtorji izpostavljajo problematičnost določanja, kako huda mora biti duševna motnja (in kako učinkovito zdravljenje), da je kriteriju potrebe po psihia- tričnem zdravljenju zadoščeno (Bartlett, 2012: 840). Potreba po zdravljenju mora biti absolutna, kar pomeni, da zdravljenje ni možno na manj restriktiven način in je sprejem v bolnišnico kot skrajni ukrep potreben (tako npr. Švedskem in v Litvi) ali pa bi opustitev neprostovoljnega hospitalnega zdravljenja vodila v poslabšanje duševne bolezni (Kallert idr., 2006: 378). Ohlapna raba kriterijev klinikom pušča več prostora za individualno presojo, hkrati pa v sebi nosi potencial za zlorabo (Kallert idr., 2006: 377). Resnost duševne motnje se presoja tako po naravi le-te (npr. psihoza) kot tudi po izraženosti simptomatike (huda depresija, huda ambiva- lenca ipd.) (Kallert idr., 2006: 376). Problematično je, da vse države nimajo enake zdravstvene mreže, zato se močno razlikujejo v oblikah izvenbolnišničnega zdravljenja. Tudi tako imenovano nadzo- rovano obravnavo (obliko neprostovoljnega zdravljenja v domačem okolju, ki lah- ko predstavlja alternativo za nekatere neprostovoljno bolnišnično zdravljene bolni- ke) prakticira le nekaj držav. Med državami, ki v zakonih izhajajo (zgolj ali tudi) iz kriterija potrebe po zdra- vljenju, jih le nekaj dodatno preverja tudi bolnikovo sposobnost sprejemanja odlo- čitev o zdravljenju oz. natančneje njegovo sposobnost za kompetentno zavrnitev zdravljenja ali celo specifično pomanjkljiv bolezenski uvid 27 (Salize idr., 2002: 22; Kallert idr., 2006: 377). Trend strokovnih debat v zadnjih letih je prav izpostavlja- nje bolnikove sposobnosti zavrnitve zdravljenja kot središčne pri sprejemanju odlo- čitev o neprostovoljnem zdravljenju (Bartlett, 2012: 841). Tako bi bili lahko nepro- stovoljno psihiatrično zdravljeni samo bolniki, ki jim manjka sposobnost kompe- tentne zavrnitve zdravljenja (Bartlett, 2012: 841) oz. le tedaj, ko je ta sposobnost zadostno zmanjšana. Zaenkrat manjkajo ustrezne empirične študije in (posledično) smernice za rabo v klinični praksi (Kallert idr., 2006: 377). ::3.4 Dodatni kriteriji – sposobnost za sprejemanje odločitev o zdravljenju in bolnikova največja korist 28 Severna Irska je leta 2016 sprejela Mental Capacity Act (Northern Ireland) 2016, ki kot pogoja za neprostovoljno zdravljenje, kot že omenjeno, postavlja oškodovano sposobnost sprejemanja odločitev in bolnikovo največjo korist (Lynch idr., 2017: 353). Zakon zaradi sočasnega urejanja neprostovoljnega zdravljenja duševnih in te- lesnih bolezni (torej zdravljenja brez privolitve bolnika ne glede na bolezenski ra- zlog – duševna ali telesna bolezen) imenujejo tudi fusion law (Lynch idr., 2017: 356). Pomeni odmik od dihotomije med telesnim in psihičnim in poenotenje kriterijev, 27 Npr. Finska, Irska, Portugalska, Španija, Švedska. 28 Angl. impairment of decision-making capacity in patient‘s best interest. r aznoliki evropski pristopi k neprostovoljnemu psihiatričnemu zdravljenju 126 na osnovi katerih – ob moteni avtonomiji bolnika – odločamo v dobrobit zdrav- ju tudi brez soglasja bolnika ali celo proti njegovi izraženi preferenci. Nesposobnost sprejemanja odločitev o zdravljenju je po fusion law-u torej nujna predpostavka za odločitve o zdravljenju brez bolnikove privolitve. Oceni sposobno- sti za sprejemanje odločitev o zdravljenju 29 naj bi zadostili z dvema testoma: a) z di- agnostičnim testom – gre za motnjo ali okvaro delovanja možganov in b) s funkci- onalnim testom – bolnik ni sposoben razumevanja relevantnih informacij, ne zmo- re zadržati informacij dovolj dolgo, da sprejme odločitev, ne zmore navezati prejete informacije na lastno situacijo ali ustrezno tehtati med možnostmi. Poleg tega mora med obema testoma obstajati vzročna povezava (b je posledica a) (Lynch idr., 2017: 354). Tudi ob tovrstni zakonski ureditvi ostaja kar nekaj odprtih vprašanj, npr. kako ravnati v situacijah fluktuirajoče sposobnosti za sprejemanje odločitev ali kako od- ločati v primeru bolnikov, ki imajo zadostno sposobnost za sprejemanje odločitev o zdravljenju, pa s svojo odločitvijo ogrožajo druge (Lynch idr., 2017: 357). G. Szmukler izraža zaskrbljenost prav za zadostno zaščito drugih oz. javnosti v prime- ru fusion law-a. Sprašuje se tudi, ali ne bi bilo nujno upoštevati tudi dostopnosti motnje zdravljenju 30 (odzivnosti na terapijo) (Szmukler in Kelly, 2016: 449). D. Kelly nasprotno meni, da fusion law ne bo kompromitiral zaščite javnosti. Navaja, da bi (dokler ne najdemo boljše rešitve) morali privzeti, da je v specifičnih okoliščinah dopustno zadržanje oseb, ki morda imajo zadostno sposobnost za zavrnitev zdra- vljenja, pa so nevarne drugim (Szmukler in Kelly, 2016: 452). Medtem ko Szmukler izraža zaskrbljenost o zamiku zdravljenja, če bi vedno čakali, da bolnik povsem iz- gubi sposobnost za sprejemanje odločitev o zdravljenju (Szmukler in Kelly, 2016: 449), Kellyja to ne skrbi. Izpostavlja, da v praksi pogosteje vidimo bolnike, ki te sposobnosti v resnici nimajo več, pa zakon ne dovoljuje zdravljenja, ker morda ni- kogar ne ogrožajo (Szmukler in Kelly, 2016: 452). Szmukler in Kelly sta oba psihi- atra, mnenja so tudi znotraj psihiatrične stroke deljena, dileme pa strokovno in etič- no resne. Freeman idr. pozivajo k zamenjavi obstoječih zakonodaj s področja duševnega zdravja z novejšo zakonodajo, ki bi bila hkrati skladna z vsemi načeli Konvencije za pravice invalidov, vključno s pravico do najvišjega dosegljivega zdravstvenega stan- darda oseb s hudimi duševnimi motnjami, ki lahko imajo oškodovano sposobnost sprejemanja odločitev o zdravljenju (Freeman idr., 2015: 845). Prav fusion law bi lah- ko bil primer take zakonodaje (Szmukler idr., 2014: 245). 29 Angl. capacity test. 30 Angl. treatability. Anthropo s 1-2 (257-258) 2020, str. 111-132 petra k oprivnik 127 ::4 NEPROSTOVOLJNO ZDRAVLJENJE V SKLADU S SLOVENSKIM ZAKONOM O DUŠEVNEM ZDRAVJU Slovenski ZDZdr sodi med mlajše zakone (sprejet je bil šele leta 2008, večina evropskih zakonov s področja duševnega zdravja je starejših). ZDZdr pogoje za ne- prostovoljno zdravljenje opredeljuje v 39. členu. Kot že zabeleženo, izhaja iz potre- be po treh sočasno izpolnjenih kriterijih: a) bolnik ogroža svoje življenje ali življe- nje drugih ali huje ogroža svoje zdravje ali zdravje drugih ali povzroča hudo pre- moženjsko škodo sebi ali drugim, b) ogrožanje je posledica duševne motnje, zaradi katere ima oseba hudo moteno presojo realnosti in sposobnost obvladovati svoje rav- nanje in c) navedenih vzrokov in ogrožanja ni mogoče odvrniti z drugimi oblika- mi pomoči. V skladu z razdelitvijo kriterijev, ki se uporabljajo v zakonodajah v evropskem oz. svetovnem prostoru, bi torej lahko rekli, da predstavlja pogoj pod točko a) dodatni kriterij, pogoj pod točko b) osnovni kriterij in pogoj pod točko c) zagotovilo, da gre za skrajni ukrep. Osnovni kriterij predstavlja torej »duševna motnja take narave ali stopnje, da ima oseba zaradi nje huje moteno presojo realnosti in sposobnost obvladovanja vedenja«, kamor praktično sodijo tudi bolniki, pri katerih klinično ocenjujemo, da imajo huje moten bolezenski uvid. Sam tip duševne motnje (npr. specifično psihoza) torej ni relevanten, bistvena je teža prisotne simptomatike oz. njen vpliv na presojo realno- sti in obvladovanje vedenja. Dodatni kriterij je pravzaprav mešan – zajema tako kriterij nevarnosti kot kriterij potrebe po zdravljenju, vendar slednjega le, kadar gre za hujše ogrožanje zdravja. To je tudi mesto, na katerem v praksi običajno nastopijo težave. Interpretacija dikcije huj- šega ogrožanja svojega zdravja je v vsakokratnem primeru prepuščena izvedenčevi in pravni presoji hudega ogrožanja in se (pre)pogosto razume le kot neposredna (življenj- ska) ogroženost. Bolniki s hudo duševno motnjo (npr. kronično psihotično motnjo – shizofrenijo), ki nezdravljeni huje psihosocialno propadajo, pa niso samomorilni niti neposredno nevarni drugim, zato (pre)pogosto ne morejo biti zdravljeni. Ostajajo ne- zdravljeni, bolezen pa napreduje. Ker sami v lastno bolezensko spremenjenost nima- jo (zadostnega) uvida, zdravljenje zavračajo in do izboljšanja zdravja »nimajo dosto- pa«. Zato lahko rečemo, da daje sicer mešani dodatni kriterij v ZDZdr v praksi pred- nost nevarnosti pred potrebo po zdravljenju. Huda duševna motnja, zaradi katere ima bolnik hudo moteno presojo realnosti in sposobnost obvladovati svoje ravnanje (za- radi česar klinično ocenjujemo, da vsekakor gre za potrebo po zdravljenju), brez ne- varnosti, ki iz nje izhaja, namreč ni zadosten temelj za neprostovoljno zdravljenje. Neprostovoljno zdravljenje mora biti skrajni ukrep. ZDZdr ne predvideva le ne- prostovoljnega bolnišničnega zdravljenja, ampak tudi neprostovoljno zdravljenje v skupnosti (zdravljenje po sklepu sodišča torej, t. i. nadzorovano obravnavo 31 ). Žal 31 Zakon o duševnem zdravju, 2008, 80. člen. r aznoliki evropski pristopi k neprostovoljnemu psihiatričnemu zdravljenju 128 je ta pristop mogoče uporabiti le pri bolnikih, ki so bili predhodno že neprostovolj- no bolnišnično zdravljeni, kar se zdi nepravično. V poštev bi sicer prišlo le pri manj- šini neprostovoljno zdravljenih bolnikov z duševnimi motnjami, pa vendar gre za milejši ukrep, s katerim bi se skrajnemu vsaj občasno lahko izognili. ::ZAKLJUČEK Oblikovanje ustreznih pristopov in praks mora biti zaradi narave problema ne- prostovoljnega psihiatričnega zdravljenja interdisciplinarno zastavljen in kontinui- ran proces – skladno z razvojem vseh deležnih strok. Nujno je iskanje ravnovesja med različnimi pravicami obolelega (npr. njegovo pravico do avtonomnega odloča- nja o zdravljenju, kadar je avtonomno, njegovima pravicama do prostosti in do ustre- zne zdravstvene oskrbe) ter pravicami drugih (tako bolnikovih svojcev, na katere se pogosto pozablja, kot širše skupnosti). Mejna področja so v znanosti pogosto »podhranjena«, zaradi kompleksnosti pa najbrž zahtevajo več pozornosti vseh vpletenih strok. Predvsem psihiatri izpostavlja- jo pomanjkanje empiričnih podatkov o najboljši praksi. Psihiatrija je medicinska stroka, ki se na interdisciplinarnem področju neprostovoljnega zdravljenja slabše znajde, ujeta je med medicinsko težnjo po zdravljenju in zakonsko utemeljenostjo le-tega, med skrbjo in prisilo (Welsh in Deahl, 2002: 254). Bioetika ne nudi zado- stne opore pri razreševanju nekaterih največjih izzivov sodobne psihiatrije (Williams, 2016: 221). Razvijajoče se interdisciplinarne znanosti, kot sta medicinsko pravo (spe- cifično tudi področje terapevtske jurisprudence 32 ) in filozofija psihiatrije, obetajo pomoč pri razreševanju obstoječih dilem. Zaradi specifike bolezenskega uvida so tisti bolniki s hudimi duševnimi motnja- mi, ki prav zaradi pomanjkljivega uvida zavračajo zdravljenje, še posebej ranljivi. Bolezenski uvid je simptom, integralni del klinične slike hudih duševnih motenj, zato bi mu morali pri odločitvah o utemeljenosti neprostovoljnega zdravljenja v psi- hiatriji posvečati več pozornosti. Duševne motnje, posebej tiste s kroničnim pote- kom, zahtevajo čim prejšnje zdravljenje, le tako lahko pomembno vplivamo na po- tek bolezni (število ponovitev akutnih epizod in izraženost simptomatike) ter pre- prečujemo izrazito negativne psihosocialne posledice. Iz vsakodnevnih kliničnih izkušenj v Sloveniji vemo, da ravno nenevarni bolniki s kroničnimi duševnimi mo- tnjami pogosto niso ustrezno zdravljeni. To vodi v napredovanje bolezni, pogosto v ireverzibilne deficite in psihosocialni propad, ki neposredno obremeni tudi svoj- ce obolelih, posredno pa celotno družbo. Ti bolniki niso nikomur neposredno ne- varni, nezdravljena huda duševna bolezen pa je »nevarna njim« in zahteva zdravlje- nje. Če bi bivali v kateri izmed držav, ki v zakonodajah izhajajo iz načela potrebe po zdravljenju, bi bili zelo verjetno bolje zdravljeni. 32 Terapevtska jurisprudenca je študij vloge prava kot terapevtskega dejavnika (Birgden, 2004: 285). Anthropo s 1-2 (257-258) 2020, str. 111-132 petra k oprivnik 129 Modernizacija zakonodaj na področju duševnega zdravja (pa naj gre za ločene ali integrirane zakone) je nujna za zagotavljanje standardov in razvoja mreže kvalite- tne zdravstvene oskrbe, pa tudi za zaščito človekovih pravic (Funk in Drew, 2015: 527). Pristopi evropskih držav se pomembno razlikujejo, manjkajo podatki o pred- nostih in slabostih posameznih pristopov. Svetovno psihiatrično združenje v nedav- nem obsežnem članku o prihodnosti psihiatrije izpostavlja, da nismo dosegli kon- senza o tem, kakšna naj bi bila zakonodaja za področje duševnega zdravja (Bhugra idr., 2017: 789). Ne glede na to, kakšna bo dikcija v zakonu za področje duševnega zdravja, v njem nikoli ne bo vsega zapisanega. Vedno bo potrebno v individualnem primeru tehta- ti med različnimi možnostmi, različnimi pravicami ter potrebami in s pomočjo tako psihiatrične kot pravne interpretacije okoliščin sprejeti najboljšo odločitev za bolni- ka. Zato bi »skupen evropski zakon« lahko puščal zadosti prostora za kulturološko prilagojeno interpretacijo, ki bi upoštevala tudi raznolike zdravstvene sisteme in mreže pomoči. ::LITERATURA Adshead, G. (1999): »Duties of psychiatrists: treat the patient or protect the public?« V: Advances in Psychiatric Treatment, 5, str. 321–328. Amador, X., F. (2013): Nisem bolan, ne potrebujem pomoči!: kako človeku z duševno boleznijo pomagamo, da sprejme zdravljenje. Celje: Celjska Mohorjeva družba. Amador, X., F. in Kronengold, H. (2006): »Understanding and assessing insight.« V:Amador, X., F. in David, A., S. (ur.): Insight and psychosis. Awareness of illness in schizophrenia and related disorders. Oxford: Oxford University Press, str. 3–30. Amador, X., F., Strauss, D., H., Yale, S. A., Flaum, M., M., Edincott, J., Gorman, J., M. (1993): »Assessment of Insight in Psychosis.« V: Am J Psychiatry, 150(6), str. 873–879. Appelbaum, P., S. in Grisso, T. (1995): »The MacArthur Treatment Competence Study III; Mental Illness and Consent to Treatment.« V: Law and Human Behaviour, 19(2), str. 105–126. Bartlett, P. (2012): »A mental disorder of a kind or degree warranting confinement: Examining justifications for psychiatric detention.« V: International Journal of Human Rights, 16(6), str. 831–844. Bartlett, P., Lewis, O., Thorold, O. ( 2007): Mental Disability and the European Convention of Human Rights. Leiden: Koninklijke Brill NV. Beauchamp, T. L. in Childress, J. F. (2013): Principles of Biomedical Ethics. Oxford: Oxford University Press. Bhugra, D., Tasman, A., Pathare, S., Priebe, S., Smith, S., Torus, J., Arbuckle, M. R., Langford, A., Alarcon, R. D., Fung Kum Chiu, H., First, M., B., Kay, J., Sunkel, C., Thapar, A., Udomratn, P., Baingana, F., K., Kestel, D., Man Kin Ng, R., Patel, A., De Picker, L., Julius McKenzie, K., Moussaoui, D., Muijen, M., Barlett, P., Davison, S., Exworthy, T., Loza, N., Rose, D., Torales, J., Brown, M., Christensen, H., Firth, J., Keshavan, M., Li, A., Onnela, J.-P., Wykes, T., Elkholy, H., Kalra, G., Lovett, K., F., Travis, M., J., Ventriglio, A.(2017): »The WPA-Lancet Psychiatry Commission on the Future of Psychiatry.«, V: Lancet Psychiatry, 4 (10), str. 775–818. Cairns, R., Maddock, C., Buchanan, A., David, A., S., Hayward, P., Richardson G., Szmukler, G., Hotopf, M. (2005): »Prevalence and predictors of mental incapacity in psychiatric in- patients.« V: British Journal of Psychiatry, 187, str. 379–385. r aznoliki evropski pristopi k neprostovoljnemu psihiatričnemu zdravljenju 130 Birgden, A. (2004): »Therapeutic jurisprudence and responsivity: finding the will and the way in offender rehabilitation.« V: Psychology, Crime & Law, 10(3), str. 283–295. Conrady, J., Roeder, T. (2006): »The Legal Point of view: Comparing Differences of Legal Regulations Related to Involuntary Admission and Hospital Stay in Twelve European Countries.« V: Kallert, T., W. in Torres-Gonzalez, F. (ur.): Legislation on Coercive Mental Health Care in Europe. Legal Documents and Comparative Assessment of Twelve European Countries. Frankfurt am Main: Peter Lang, Europäischer Verlag der Wissenschaften, str. 349–374. Dassa, D., Boyer, L., Benoit, M., Bourcet, S., Raymondet, P., Bottai, T. (2010): »Factors associated with medication non-adherence in patients suffering from schizophrenia: a cross- sectional study in a universal coverage health-care system.« V: Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 44, str. 921–928. Fiorillo, A., De Rosa, C., Del Vecchio, V., Jurjanz, L., Schnall, K., Onchev, G., Alexiev, S., Raboch, J., Kalisova, L., Mastrogianni, A., Georgidou, E., Solomon, Z., Dembinskas, A., Raskauskas, V., Nawka, P., Nawka, A., Kiejna, A., Hadrys, T., Torres-Gonzales, F., Mayoral, F., BjÖ rkdahl, A., Kjellin, L., Priebe, S., Maj, M., Kallert, T. (2011): »How to improve clinical practice on involuntary hospital admissions of psychiatric patients: Suggestions from the EUNOMIA study.« V: European Psychiatry, str. 201–207. Freeman, M. C., Kolappa, K., de Almeida, J. M. C., Kleinman, A., Makhasvili, N., Phakathi, S., Saraceno, B., Thornicroft, G. ( 2015): »Reversing hard won victories in the name of human rights: A critique of the General Comment on Article 12 of the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities.« V: Lancet Psychiatry, 2(9), str. 844–850. Funk, M. K. in Drew, N. J. (2015): »Mental health legislation.« V: Eastern Mediterranean Health Journal, 21(7), str. 527–530. Hamann, J. in Heres, S. (2014): »Adapting Shared Decision Making for Individuals With Severe MentalIllness.« V: Psychiatric Services, 16(12), str. 1483–1486. Hope, T. (2014): Medicinska etika. Zelo kratek uvod. Ljubljana: Založba Krtina. Hotopf, M. (2005): »The assessment of mental capacity.« V: Clinical Medicine, 5 (6), str. 580–584. Høyer, G. (2000): »On the justification for civil commitment.« V: Acta Psychiatr Scand, 101, str. 65–71. Kallert, T., W., GlÖ ckner, M., Onchev, G., Raboch, J., Karastergiou, A., Solomon, Z., Magliano, L., Dembinkas, A., Kiejna, A., Nawka, P., Torres-Gonzalez, F., Priebe, S., Kjellin, L. (2005): »The EUNOMIA project on coercion in psychiatry: study design and preliminary data.« V: World Psychiatry, 4(3), str. 168–172. Kallert, T., W., Rymaszewska, J., Torres-Gonzalez, F. (2006): »The Clinical Point of view: Comparing Differences of Legal Regulations to Involuntary Admission and Hospital Stay in Twelve European Countries.« V: Kallert, T., W. in Torres-Gonzalez, F. (ur.): Legislation on Coercive Mental Health Care in Europe. Legal Documents and Comparative Assessment of Twelve European Countries. Frankfurt am Main: Peter Lang, Europäischer Verlag der Wissenschaften, str. 375–400. Kallert, T. W. in Torres-Gonzalez, F. (2006): »Introduction.« V: Kallert, T., W. in Torres- Gonzalez, F. (ur.): Legislation on Coercive Mental Health Care in Europe. Legal Documents and Comparative Assessment of Twelve European Countries. Frankfurt am Main: Peter Lang, Europäischer Verlag der Wissenschaften, str. 9–18. Kress, K. J. (2006): » Why lack of insight should have a central place in mental health law.« V:Amador, X., F. in David, A., S. (ur.):Insight and psychosis. Awareness of illness in schizophrenia and related disorders. Oxford: Oxford University Press, str. 257–279. Krušič Mate, Z. ( 2010): Pravica do zasebnosti v medicini: zdravnikova pojasnilna dolžnost, pacientova informirana privolitev, varstvo osebnih podatkov. Ljubljana: GV Založba. Lacro, J., P., Dunn, L. B., Dolder, C., R., Leckband, S., G., Jeste, D. V. (2002): »Prevalence of and Risk Factors for Medication Nonadherence in Patients With Schizophrenia: A Comprehensive Review of Recent Literature.« V: J Clin Psychiatry, 63(10), str. 892–909. Anthropo s 1-2 (257-258) 2020, str. 111-132 petra k oprivnik 131 Large, M. M., Ryan, C. J., Nielssen, O. B., Hayes, R. A. (2008): »The danger of dangerousness: Why we must remove the dangerousness criterion from our mental health acts.« V: Journal of Medical Ethics, 34(12), str. 877–881. Lorem, G. F., Hem, M. H., Molewijk, B. (2014): »Good coercion: Patients‘ moral evaluation of coercion in mental health care: Good coercion.« V: International journal of mental health nursing, 24(3), str. 231–240. Luo, C., Chen, H., Zhong, S., Gou, H., Li, Q., Cai, W., Girolamo, G., Zhou, J., Wang, X. (2019): »Manic episode, aggressive behaviour and poor insight are significantly associated with involuntray admission in patients with bipolar disorders.« V: PeerJ 7:e7339. Povzeto 15. marca 2020 s strani https://peerj.com/articles/7339/ Lynch, G., Taggart, C. in Campbell, P. (2017): »Mental Capacity Act (Northern Ireland) 2016.« V: British Journal of Psychiatry Bulletin, str. 353–357. Marshall, M., Lewis, S., Lockwood, A., Drake, R., Jones, P., Croudace, T. (2005): »Association Between Duration of Untreated Psychosis and Outcome in Cohorts of First-Episode Patients.« V: Arch Gen Psychiatry, 62, str. 975–983. McEvoy, J., P. (2006): »The relationship between insight into psychosis and compliance with medication.« V: Amador, X., F. in David, A., S. (ur.) Insight and psychosis. Awareness of illness in schizophrenia and related disorders. Oxford: Oxford University Press, str. 311–333. Meynen, G. (2010): »Free will and mental disorder: Exploring the relationship.« V: Theoretical Medicine and Bioethics, 31, str. 429–443. Miglietta, E., Lasalvia, A., Bonetto, C., Comacchio, C., Cristofalo, D., Tosato, S., De Santi, K., Petterlini, S., Zanatta, G., Cremonese, C., Ramon., L., Ruggeri, M. (2019): »Pathways to care, DUP, and types of interventions over 5 years following psychosis onset: findings from a naturalistic study conducted in routine generalist mental health services.« V: Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 55, str. 175–186. Mueser, K., T., DeTore, N., R., Kredlow, M., A.,Bourgeois, M., L., Penn, D., L., Hintz, K. (2019): »Clinical and demographic correlates of stigma in first-episode psychosis: the impact of duration of untreated psychosis.« V: Acta Psychiatrica Scandinavica, str. 157–166. Niveau, G. in Materi, J. (2007): »Psychiatric commitment: Over 50 years of case law from the European Court of Human Rights.« V: European Psychiatry, 22, str. 59–67. Olsen, D. P. (2003): »Influence and coercion: relational and rights-based ethical approaches to forced psychiatric treatment.« V: Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 10, str. 705–712. Osatuke, K., Ciesla, J., Kasckow, J., W., Zisook, S., Mohamed, S. (2008): »Insight in schizophrenia: a review of etiological models and supporting research.« V: Comprehensive Psychiatry, 49, str. 70–77. Owen, G. S., Freyenhagen, F., Hotopf, M. (2009a): »Mental Capacitiy and Decisional Autonomy: An Interdisciplinary Challenge.« V: Inquiry, 52(1), str. 79–107. Owen, G., S., David, A. S., Hayward, P., Richardson, G., Szmukler, G., Hotopf, M. (2009b): »Retrospective views of psychiatric in-patients regaining mental capacity.« V: British Journal of Psychiatry, 195, str. 403–407. Oyebode, F. (2018): Sim‘s Symptoms in the Mind, Textbook of Descriptive Psychopathology. Edinburgh, London, New York, Philadelphia, St. Louis, Sydney, Toronto: Elsevier. Peele, R. in Chodoff, P. (2009): »Involuntary hospitalization and deinstitutionalization.« V:Bloch, S. in Green, S. A. (ur.): Psychiatric ethics. Oxford: Oxford University Press, str. 221–227. Perkins, D. O., Gu, H., Boteva, K., Lieberman, J. A. (2005): »Relationship Between Duration of Untreated Psychosis and Outcome in First-Episode Schizophrenia: A Critical Review and Meta-Analysis.« V: American Journal of Psychiatry, 162, str. 1785–1804. Pollmächer, T. (2017): »Selbstbestimmung in der Psychiatrie (Patientenautonomie).« V: Hauth, I., Falkai, P., Deister, A. (ur.): Psyche Mensch Gesellschaft. Psychiatrie und Psychotherapie in Deutschland: Forschung, Versorgung, Teilhabe. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, str.143–154. r aznoliki evropski pristopi k neprostovoljnemu psihiatričnemu zdravljenju 132 Richardson, G. (2012): »Mental Disabilities and the Law: From Substitute to Supported Decision- making?« V: Current Legal Problems, 65, str. 333–354. Robertson M. in Walter, G. (2014): Ethics and Mental Health. The patient, Profession and Community. Boca Raton, CRC Press. Sadock, B., J. in Alcott Sadock, V., (ur.) (2007): Kaplan & Sadock‘s Synopsis of psychiatry: behavioural sciences / clinical psychiatry. Philadelphia: Wolters Kluwer / Lippincott Williams & Wilkins. Salize, H. J. in Dressing, M. (2011): »Approaches to civil committment in psychiatry in Europe.« V: Current Medical Literature, 22(4): str. 113–120. Salize, H. J., Dressing, H., Peitz, M. (2002): »Compulsory Admission and Involuntary Treatment of Mentally Ill Patients – Legislation and Practice in EU-Member States. Final Report. European Commission.« V: European Commission – Health & Consumer Protection Directorate – General Research Project. Povzeto 20. februarja 2020 s strani http://citeseerx.ist. psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.131.6651&rep=rep1&type=pdf Steinert, T. (2017): »Ethics of Coercive Treatment and Misuse of Psychiatry.« V: Psychiatric Services, 68(3), str. 291–294. Svensson, G. in Kjellin, L. (2006): »Legal Report – Sweden.« V: Kallert, T., W. in Torres- Gonzalez, F. (ur.): Legislation on Coercive Mental Health Care in Europe. Legal Documents and Comparative Assessment of Twelve European Countries. Frankfurt am Main: Peter Lang GmbH, Europäischer Verlag der Wissenschaften, str. 325–348. Szmukler, G. (2019): »‘Capacity‘, ‚best interest‘, ‚will and preferences‘ and the UN Convention on Rights of Persons with Disabilities.« V: World Psychiatry, 18(1), str. 34–41. Szmukler, G. in Kelly, B. D. (2016): »We should replace conventional mental health law with capacity-based law.« V: British Journal of Psychiatry, 209, str. 449–453. Višje sodišče RS, Sklep II Ips 304/2010. Povzeto 5. oktobra 2018 s strani http://sodisce.si/vsrs/ odlocitve/2010040815247851/ Weiss Roberts, L. (2002): »Informed Consent and the Capacity for Voluntarism.« V: Am J Psychiatry, 159, str. 705–712. Welsh, S. in Deahl, M. P. (2002): »Modern psychiatric ethics.« V: The Lancet, 359, str. 253–255. Williams, A. R. (2016): »Opportunities in reform: Bioethics and mental health ethics.« V: Bioethics, 30(4), str. 221–226. Witorff, A., Jakobi, U., Bechdolf, A., Müller, A., Sartory, G., Wagner, M., Wiedemann, G., WÖ lwer, W., Herrlich, J., Buchkremer, G., Klingberg, S. (2009): »The influence of baseline symptoms and insight on the therapeutic alliance early in the treatment of schizophrenia.« V: European Psychiatry, 24, str. 259–267. Zakon o duševnem zdravju (ZDZdr). Ur.l. RS 77/08 in 46/15. Povzeto 10. marca 2018 s strani http://www.pisrs.si/Pis.web/pregledPredpisa?id=ZAKO2157 Zakon o pacientovih pravicah (ZPacP). Ur.l. RS 15/08 in 55/17. Povzeto 20. oktobra 2019 s strani http://www.pisrs.si/Pis.web/pregledPredpisa?id=ZAKO4281 Žmitek, A. (2013): »Načini obravnave bolnikov s psihotično motnjo v Sloveniji.« V: Amador, X., F.. Nisem bolan, ne potrebujem pomoči!: kako človeku z duševno boleznijo pomagamo, da sprejme zdravljenje. Celje: Celjska Mohorjeva družba, str. 226–235. Anthropo s 1-2 (257-258) 2020, str. 111-132 petra k oprivnik