Radiol 011col 1998; 32 Suppl 7: 102-65. Ultrazvočna diagnostika obolenj dojke Ultrasound diagnostics of diseases of the breast Franc Guna Oddelek za radiologijo, Onkološki inštitut, Ljubljana Povzetek: Ultrazvočna preiskava dojke je komplementarna kliničnemu pregledu pri ženskah, ki so mlajše od petintridest let in imajo znamenja obolenja dojke, pogosto pa je dopolnilna tudi pri nekonkluzivnem mamografskem izvidu. Metoda zmore razlikovati med tekočinskimi in čvrstimi tvorbami v dojki, z določeno verjetnostjo pa tudi diferencirati čvrste tvorbe same. Posebej pomembno je ločevanje benignih sprememb od malignih, čemur pa se lahko z ultrazvočno preiskavo le bolj ali manj približamo. Predstavljeni so diagnostični algoritem, parametri in kriteriji opredeljevanja bolezenskih sprememb. Ključne besede: dojka, bolezni; ultrasonografija dojk Abstract: Ultrasound diagnostics of breast diseases is a complementary technique to clinical examination of women under 35 in whom symptoms of a breast disease have been observed, as well as to non-conclusive mammograms. With this technique it is possible to distinguish between fluid and solid formations in the breast and, to a certain degree of probability, differentiate the solid ones. While the distinction between benign and malignant changes is particularly important, the ultrasound examination allows more ar less only an approximate evaluation ofthis distinction. Furthermore, the article deals with diagnostic algorithm, parameters and criteria far categorizing the sonographic changes. Key words: breasr diseases; ultrasonography, mammary Uvod Ob srečanju zdravnika z bolnikom in njegovo boleznijo je pred vsakim zdravljenjem nujno postaviti diagnozo in če tega ni mogoče napraviti zgolj s kliničnim pregledom, moramo izmed množice ponujenih preiskav izbrati prav tiste, ki so za obolelega ob domnevni bolezni najbolj primerne. Katerim ženskam in katerim obolenjem dojk je torej namenjena ultrazvočna preiskava - sonomamografija? Kot prva slikovna metoda je namenjena vsem, ki so mlajše od pet- Naslov avtorja: Franc Guna, dr. med., Onkološki inštitut, Zaloška 2, 1000 Ljubljana, Slovenija. intrideset let ali pa so noseče in imajo klinično nepojasnjene "težave" z dojkami, bodisi da gre za tipljivo tvorbo ali bolečino v dojki, ki jo morda spremlja tudi rdečina kože. Starostna meja ni postavljena zaradi let samih, temveč zato, ker do tega življenjskega obdobja v dojki prevladuje žlezno tkivo, znotraj katerega so spremembe ali tvorbe bolj vidne z ultrazvočno preiskavo kot pa morda z rentgensko mamografijo. Podobno velja za nosečnost, pri čemer pa je še posebej pomembno, da ne uporabimo slikovne metode z ionizirajočim sevanjem. Sonomamografija pa je namenjena tudi ženskam, starejšim od petintrideset let, kadar ni mogoče dokončno pojasniti spre- Ultrazvočna diagnostika obolenj dojke S 103 memb, vidnih na rentgenskih mamogramih, pričakujemo pa, da bi bilo to možno s pomočjo te metode. Iz navedenega tudi sledi, da je ultrazvočna preiskava dojk vedno dopolnilna, bodisi pri kliničnem pregledu bodisi pri neko-nkluzivni rentgenski mamografiji.1 Zmožnosti sonomamografije V preteklosti je veljalo mnenje, da je ultrazvočna preiskava dojk namenjena predvsem razlikovanju med tekočinskimi in čvrstimi bolezenskimi tvorbami. Z razvojem sodobne instrumentacije, ki zmore večjo ločljivost, pa tudi z boljšim poznavanjem ultrazvočnih značilnosti obolenj dojke lahko dandanes delno opredelelimo tudi čvrste tvorbe same.2 Pristop k preiskavi Normalna ultrazvočna anatomija dojke, in-strumentacija in tehnika preiskave so opisane v drugem sestavku in jih zato na tem mestu ne bomo obravnavali. Nekaj pa je vendarle potrebno dodati: prav nič narobe ni, ampak je celo koristno, da sonolog obolelo dojko najprej orientacijsko klinično pregleda (pri čemer mu lahko pomaga tudi preiskovanka), saj bo včasih ugotovit da so spremembe bolj zaznavne klinično kot pa ultrazvočno. Podoben pristop velja tudi, ko je sonomamo-grafija dopolnilna pri mamografiji: pred preiskavo je potrebno natančno poznati mamografski izvid in si ogledati spremembe na predstavljenih mamogramih. Sonomamografski diagnostični algoritem in parametri V diagnostiki obolenj dojk je pomembno najprej odkrivanje, nato pa opredeljevanje med benignimi in malignimi spremembami, čemur se seveda tudi ultrazvočna diagnostika ni odrekla, čeprav je diferenciranje dostikrat bolj izraz želja kot pa možnosti. Sledeč tradicionalnemu pristopu in seveda želji po opredeljevanju, si bomo posebej ogledali sono-grafske pojave pri benignih, nato pa pri malignih spremembah dojke, pri čemer pa je treba takoj povedati, da meja med njimi velikokrat ni ostra in da dober sonolog ne išče tistega, kar si želi videti, ampak razmišlja in gleda diferencialno diagnostično. Pri opisovanju in pozneje opredeljevanju bolezenskih tvorb v dojki moramo sistematično registrirati določene parametre, iz katerih je potem možno, z omejeno verjetnostjo, tvorbe tudi diferencirati. Ti parametri se nanašajo na obliko, smer vzdolžne osi, omejitev, površino, notranjo strukturo, gibljivost in stisljivost tvorbe, skladnost ultrazvočno ugotovljenih dimenzij s klinično ugotovljeno velikostjo tvorbe, pa tudi na spremljajoče pojave kot so pospešitev odbojev, dorzalna ter later-alna akustična senca in spremenjena struktura tkiva v okolici bolezenske tvorbe.3 Po obliki so bolezenske tvorbe okrogle, elip-soidne, lobulirane ali pa povsem nepravilne: • Vzdolžna os tvorb je lahko bolj ali manj vzporedna torakalni steni ali pa ima bolj ali manj anteroposteriorno smer. • Omejitev od okolice je lahko ostra ali neostra. • Površina (konture, obrisi) je lahko gladka ali pa nepravilna. • Odboji so na gladki povrsini močni na nepravilni površini pa šibkejši. Tvorbe so lahko ehogene kot žlezno tkivo, hipoehogene kot maščobno tkivo ali povsem anehogene. Notranja struktura ehogenih tvorb je nadalje lahko uniformna ali pa heterogena. Benigne spremembe Ciste Z ločevanjem tekočinskih od čvrstih tvorb se je pravzaprav začela ultrazvočna diagnostika S 104 Guna F dojke. To je tudi danes še vedno prva naloga sonomamografije. Enostavne ciste so aneho-gene, z dorzalno pojačanimi odboji in lateral-nimi refrakcijskimi sencami, ostro omejitvijo do okolice ter gladko površino, ki daje intenzivne anteriorne odboje (Slika 1). Po obliki so okrogle, elipsoidne, lobulirane, znotraj včasih tudi septirane, dostikrat stisljive in vedno pomične. Kadar iz stene ciste prominira v notranjost čvrsta tvorba, je treba pomisliti na papi-lom ali celo intracistični papilarni karcinom. Fibrocistične spremembe (mastopatija) Mastopatija je tako zelo pogost pojav, da so deljena mnenja o tem, ali gre za pravo bolezen dojk ali za regresivne spremembe. Sono-grafsko jo prepoznamo po izoehogenih, dobro omejenih gomoljih žleznega tkiva, elipso-idnih in trakastih tvorbah hipoehogenega vezivnega tkiva, nekaj milimetrov velikih cistah z anehogeno vsebino pa tudi kot dobro omejene okrogle ehogene tvorbe, ki predstavljajo ciste z gosto vsebino (Slika 2). Posebna oblika so radialne brazgotine in kompleksne sklerozantne lezije, ki so mamografsko videti zvezdaste oblike, ultrazvočno pa so največkrat hipoehogene z nakazano dorzalno akustično senco. Fibroadenomi Večinoma so elipsoidne oblike, daljša os poteka vzporedno s torakalno steno. Od okolice so ostro omejeni, njihova površina je gladka in daje intenzivne odboje. Notranjost je hipoehogena in dokaj homogena (Slika 3). Dostikrat vidimo tudi lateralno refrakcijsko senco. So dobro pomični, včasih tudi kom-presibilni. Fibroadenomi lahko tudi kalcinira-jo in potem dajejo akustično senco. Lipami Običajno ležijo pod povmno v podkožnem maščevju, so elipsoidne oblike, inkapsuli- (ill ■ Slika l. Cista v dojki. Figure 1. Cyst of ¡he breast. BK1I8 KJE ■HH V ti ■HH ■H ■■M HH ■ i ■■1 ■n MBC —a ^Qiiaiiilli HHHHHHHH Slika 2. Cista z gosto vsebino - fibrocistična bolezen (mastopatija). Figgitre 2. Breast cyst with inspissated content - fibrocystic disease (mastopathy). rani, gladke površine, strukturno pa hipoe-hogeni ali tudi hiperehogeni. Abscesi Abscesi se manifestirajo kot hipoehogene tvorbe (tekočinske kolekcije) okrogle oblike in jih je težko razlikovati od cist z gosto vsebino ali celo od malignomov. Kronični mastitis Običajno ni drugih sprememb kot povečana ehogenost obolelega področja, ki pa je od zdravega tkiva neostro omejena. Včasih je zaznati tudi zadebeljeno kožo. ■BIJS Ultrazvočna diagnostika obolenj dojke S 105 IMBbbI^BBI ¡¡¡K18 ¡¡¡ I V ; Slika 3. Fibroadenom. Figure 3. Fibroadenoma. Brazgotine Zaradi vse številnejših diagnostičnih in terapevtskih kirurških posegov na dojkah so pogoste tudi postoperativne brazgotine v preostalem tkivu. Ultrazvočno so zaznavne kot hi-poehogene tvorbe z dorzalno akustično senco in so lahko podobne malignomu. Radialno potekajoče brazgotine so lahko tudi del ma-stopatije. Maščobna nekroza Manifestira se kot hipoehogena tvorba, ki je v središču anehogena. Maligna obolenja V začetnem obdobju sonomamografije je veljalo mnenje, da so malignomi dojke okrogle ali nepravilno oblikovane hipoehogene tvorbe, ki so neostro omejene, imajo neravne obrise in dorzalno akustično senco. To je le delno res. Danes vemo, da so malignomi lahko tudi ehogeni, obstajajo pa tudi taki, ki jih namesto akustične sence spremlja dorzalna pospešitev odbojev. Smer vzdolžne osi je pri malignomih običajno orientirana anteropos-teriorno oziroma proti torakalni steni, malig-nomi praviloma niso stisljivi (sonopalpacija) in tudi ne pomični. Arhitektura okoliškega tkiva je dostikrat spremenjena. Raziskave in opazovanja so pokazala, da je ultrazvočni videz malignoma dojke odvisen od patološke slike, tako makroskopske kot tudi mikroskopske. Ugotovljeno je tudi, da obstaja korelacija med mamografskim in sonografskim videzom malignoma.4,5 Neinvazivni intraduktalni karcinom Neinvazivni intraduktalni karcinom, ki se mamografsko manifestira z mikrokalcinacija-mi, praviloma nima sonomamografskega "ekvivalenta", kar pomeni, da ultrazvočno ni viden. Posredno lahko pomislimo nanj tedaj, kadar vidimo razširjene mlečne vode, ki pozicijsko ustrezajo mamografsko vidnim mikro-kalcinacijam. Invazivni duktalni karciiwm Tumor je sonomamografsko okrogle ali nepravilne oblike, vzdolžna os poteka proti tor-akalni steni (je "višji kot širši"), ima hipoe-hogeno središče in ehogeno, neostro omejeno periferijo. Mamografsko zvezdasti (bodičasti) malignomi Ultrazvočno so vidni tedaj, kadar so veliki več kot pol centimetra. čeprav so histološko lahko različni, je njihov videz podoben: hi-perreflektivna periferija z dorzalno akustično senco (Slika 4). Slika 4. Karcinom dojke. Figure 4. Carcinoma of the breast. S 106 Gima F "Okrogli" karcinomi Takšno mamografsko sliko dajejo medularni, mucinozni in intracistični papilarni karcinomi. Tudi ultrazvočno so ti tumorji okrogli, hipoehogeni, včasih jih spremlja tudi dorzal-na pospešitev odbojev. Difuzni infiltrativni karcinom Nanj pomislimo tedaj, kadar vidimo difuzno spremenjeno strukturo žleznega tkiva, drugih ultrazvočnih fenomenov pa skorajda ne daje. Vnetni karcinom Ultrazvočno vidimo zadebeljeno kožo in majhne tekočinske kolekcije znotraj žleznega tkiva.6 Literatura 1. Jokich PM, Monticciolo DL, Adler YT. Breast ultrasonography. Radiol Clin NAm 1992; 30: 993-1009. 2. Stavros AT, Thickman D, Rapp CL, Dennis MA, Parker SH, Sisney GA. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995; 196: 123-34. 3. Teubner J. Echomammography: techique and results. In: Friedrich M, Sickles EA, eds. Radiological diagnosis of breast diseases. Berlin, Heidelberg, New York, Tokio: Springer; 1997. p.181-228. 4. Zonderland HM, Hermans J, Holscher HC, Schipper J, Obermann WR. Breast imaging. Additional value of US to mammography: profit and loss. Eur Radiol 1994; 4: 511-6. 5. Fornage BD, Toubas O, Morel M. Clinical, mam-mographic, and sonographic determination of pre-operative breast cancer size. Cancer 1987; 60: 76571. Obolele regionalne bezgavke Normalnih regionalnih bezgavk ultrazvočno skorajda ni mogoče videti, kadar pa so obolele, jih najpogosteje odkrijemo v pazduhi, ob poteku podključničega žilja, pa tudi na vratu. Prepoznavne so kot hipoehogene okrogle elipsoidne ali pa povsem nepravilno oblikovane tvorbe. Prihodnost sonomamografije 6. Nishimura S, Matsusue S, Koizumi S, Kashihara S. Architectural distortion of subcutaneous fascial layer in breast tumors: ultrasonographic evaluation. Ultrasound Med Biol 1992; 18: 815-20. 7. Cosgrove DO, Kedar RP, Bamber JC, Murrani BA, Davey JB, Fisher C et al. Breast disease: color doppler US in differential diagnosis. Radiology 1993; 189: 99-104. 8. Madjar H, Prompeler H, Kommoss F, Goppinger A. Ergantz der Farbdoppler die Mammadiagnos-tik? Radiologe 1992; 32: 568-75. 9. Hall FM. Sonography of the breast: controversies and opinions. Am J Roentgenol 1997; 169: 1635-6. Mesto sonomamografije v prihodnosti je odvisno od razvoja drugih slikovnih metod in pa seveda od nje same. Z razvojem instru-mentacije, ki omogoča vedno večjo ločljivost, se njena vloga vsekakor krepi. Z občutljivo dopplersko metodo ugotavljanja krvnega toka v tumorjih dobimo vpogled v vaskular-izacijo, kar pa zaenkrat še nima praktičnega diagnostičnega pomena.7,8 Ne nazadnje pa bi lahko enako kot za druge ultrazvočne preiskave rekli, da je toliko boljša, kolikor bolj je usposobljen sonolog, ki jo opravlja.9