115
Odmevi
ODMEV NA ČLANEK »ZDRAVLJENJE REZISTENTNIH
DEPRESIJ IN PRIMER USPEŠNE UPORABE DONEPEZIL
HCl V NJIHOVI OBRAVNAVI«
Jurij Fürst
da pri zdravljenju demence ni znanstvenih osnov za kombini-
ranje zdravil (vse pomembne študije za nova zdravila za Alz-
heimerjevo demenco so bile narejene z monoterapijo v pri-
merjavi s placebom).
Veliko psihiatričnih bolnikov spremlja upad kognitivnih mo-
tenj. To so v prvi vrsti bolniki s shizofrenijo in drugimi psiho-
zami, z depresijo, tudi bolniki s somatoformnimi motnjami,
ne nazadnje pa se mnogi, ki so (strokovno povsem neupravi-
čeno) na kronični terapiji z benzodiazepini, zlasti starejši. Sle-
di cela vrsta nevroloških bolnikov (vse vrste demence, Parkin-
sonova bolezen, multipla skleroza, stanja po poškodbah gla-
ve itd.). Ali naj psihiatri in nevrologi vsem poskusno predpiše-
jo donepezil (oz. rivastigmin, da ne bomo pristranski)? Gre za
izjemno pomembno vprašanje, tako po strokovni (poljubno
dodajanje zdravil ne glede na strokovne doktrine) kot po eko-
nomski plati (zdravljenje s temi zdravili sodi med najdražja).
Odgovor na znanstvenih izsledkih temelječe medicine je ja-
sen: NE. Če pa se posamezni zdravnik vendarle odloči za po-
skus, kot je opisan v članku, pa bi pričakovali protokol, ki bo
jasno pokazal in objektiviziral morebitne prednosti. Kolikor
se prednosti ne bodo pokazale, bo v razumnem času (najka-
sneje v 3 mesecih) zdravilo ukinil. Če bomo postopali druga-
če, bo to pomenilo korak nazaj v slovenski medicini.
Viri
1. Terzič D. Zdravljenje rezistentnih depresij in primer uspešne uporabe
donepezil HCl v njihovi obravnavi. Zdrav Vestn 2001; 70: 415–7.
2. Anon. Drug consumption in Norvay 1995–1999. Oslo: Norsk Medisinalde-
pot ASA 2000: 165–188. Web site: http://www.drugconsumption.nmd.no/
english/
3. Anon. Svensk läkemedelsstatistik 2000. Stockholm: Apoteket AB, 2001: 172–
208.
4. Kammerich M, Quartz P, Berger FM, Küthmann A. Donepezil in therapy of
refractory depression. The Journal of the European College of Neuropsy-
chopharmacology 2000; Suppl 3: S264–4.
5. Taragano FE, Allegri R, Vicario A, Bagnatti P, Lyketsos CG. A double blind,
randomised clinical trial assessing the efficacy and safety of augmenting
standard antidepressant therapy with nimodipine in the treatment of ‘vas-
cular depression’. Int J Geriatr Psychiatry 2001; 16: 254–60.
6. De Vry J, Fritze J, Post RM. The management of coexisting depression in
patients with dementia: potential of calcium channel antagonists.
7. Denišlič M. Zdravljenje Alzheimerjeve bolezni. Zdrav Vestn 2000; 69:
107–8.
Spoštovani urednik!
V vaši reviji je bil objavljen članek »Zdravljenje rezistentnih de-
presij in primer uspešne uporabe donepezil HCl v njihovi ob-
ravnavi« avtorja D. Terziča. Opisuje primer 65-letne bolnice, ki
je bila v zadnjih letih neuspešno zdravljena. Prejemala je več
antidepresivov, posamezno ali v kombinaciji, nazadnje moklo-
bemid z nimodipinom. Zaradi številnih psihičnih, somatofor-
mnih in kognitivnih motenj je bil uveden še donepezil. Ob tem
je prišlo pri bolnici do bistvenega izboljšanja stanja.
Zdi se, da pri bolnici niso bile izpolnjene vse terapevtske mož-
nosti, ki bi jih pričakovali pri ustreznem stopenjskem pristo-
pu v zdravljenju depresij, zlasti ker je bila vodena na kliniki.
Že sam avtor omenja na prvem mestu litij, ki ga v Sloveniji
uporabljamo kar 5–7-krat manj kot v skandinavskih državah
(podatki avtomatske obdelave receptov in 2, 3). Glede na na-
vedbe v članku bolnica ni bila deležna niti zdravljenja z ostali-
mi zdravili, ki lahko stopnjujejo delovanje antidepresivov (ne-
kateri antiepileptiki, pindolol). Prav tako ni prejemala najno-
vejših antidepresivov, ki so kliniki dosegljivi, čeprav nekateri
trenutno še niso na voljo v Sloveniji. V članku, po katerem se
je avtor zgledoval (4), pa sta bili obe bolnici deležni vseh ome-
njenih možnosti, šele nato je bilo uvedeno zdravljenje z done-
pezilom. V slovenskem primeru torej ne moremo govoriti o
rezistentni depresiji.
Bolnica je ob antidepresivu 2 leti prejemala nimodipin. V lite-
raturi sicer srečujemo takšno kombinacijo, vendar le, ko gre
za »vaskularno depresijo«, torej depresijo ob cerebrovaskular-
ni bolezni (5) oz. demenci (6). Gre za manjše skupine bolni-
kov. Na znanstvenih izsledkih temelječa medicina tovrstne
uporabe nimodipina ne podpira (v anglosaksonskih državah
je registriran le za stanja po subarahnoidalnih krvavitvah). Če
je terapevt torej menil, da gre pri bolnici za demenco, se seve-
da postavlja vprašanje, ali je bila objektivizirana z ustreznimi
testi (med drugim ADAS-kog) (7). Pričakovali pa bi, da bi bil
nimodipin najkasneje ob uvedbi donepezila ukinjen. Le tako
bi bilo možno oceniti koristnost donepezila ob moklobemi-
du. Tako pa sedaj ni jasno, ali je donepezil koristil ob antide-
presivu ali ob antidepresivu in nimodipinu skupaj. Škoda, saj
smo s tem ob pomembno informacijo. Upoštevati moramo,
ZDRAV VESTN 2002; 71: 115–7
116 ZDRAV VESTN 2002; 71
ZDRAVLJENJE REZISTENTNIH DEPRESIJ IN PRIMER
USPEŠNE UPORABE DONEPEZIL HCl V NJIHOVI
OBRAVNAVI
Dragan Terzič
3. Pri bolnici je šlo za čisti primer rezistentne oblike depresije,
trajajoče zanesljivo več kot dve leti z obdobji izboljšanja, v
katerih kljub subjektivno relativno dobremu počutju ni nikoli
dosegla prave evtimije.
4. V članku (4), v katerem je tudi opisana uporaba donepezila
v obravnavi rezistentne depresije, je uporabljenih manj mož-
nosti, kar bo vidno iz navedb pod točko 5. V primeru naše
bolnice sem se omejil le na omenjanje uporabljenih antide-
presivov in ne drugih zdravil. Razen EKT so uporabljene prav
vse možnosti.
5. Avtorju pisma se samo zdi, in nič več kot to, da pri bolnici
niso bile izpolnjene vse terapevtske možnosti. Bolnica je dobi-
la vse dostopne tri- in tetraciklične antidepresive, noradrener-
gične inhibitorje privzema, SSRI, antipsihotike v kombinaciji z
antidepresivi, kot sta sulpirid in haloperidol v nizkih odmer-
kih, ščitnične hormone, bromergon, blokatorje kalcijevih ka-
nalov, beta blokatorje, nootropike in anksiolitike. Med drugim
je dobila litij, ki ga avtor v pismu precej izpostavlja, in je vseka-
kor tisti, ki bi v primeru rezistentne depresije moral biti upo-
rabljen med prvimi in pogosteje, pa tudi karbamazepin. Ker
bolnica litija zaradi stranskih učinkov ni prenašala, ji je moral
biti dvakrat ukinjen. Karbamazepin se tudi ni obnesel.
Omenjena zdravila niso dosegla pričakovanega učinka, ali pa
je kljub njihovi uporabi prišlo že po krajšem obdobju do po-
novitve bolezni, pri nekaterih pa so bili stranski učinki tako hu-
di, da smo morali zdravila ukiniti (litij in vsi SSRI). Bolnica se je
daleč najbolje počutila ob jemanju moklobemida v monotera-
piji ali kombinaciji z nekaterimi tricikličnimi antidepresivi in
nimodipinom. V nekaj letih zdravljenja se je vsa ostala terapija
pokazala kot neučinkovita in je bolnica ni hotela sprejeti.
6. Pri bolnici ni šlo za demenco in na njo nikoli nismo posumi-
li. Nimodipin je blokator kalcijevih kanalov in kot takšen v
primeru rezistentne depresije primeren za zdravljenje, še zla-
sti, ker ga je bolnica lepo sprejela (1, 5, 6). Donepezil ima dru-
gačen način učinkovanja kot nimodipin in glede na prej ome-
njeno ji ga nismo črtali. Ima pa v zdravljenju vsekakor sekun-
darni pomen.
7. »Vaskularna depresija« v narekovajih ali brez ne obstaja.
8. Glede na uporabljena zdravila v monoterapiji in kombina-
cijah ter njihovo uspešnost tudi drugi novejši antidepresivi,
glede na biokemizem učinkovanja, ne bi dosegli ustreznega
učinka.
IAcHE so se v omenjenem primeru in nekaterih drugih v kom-
binaciji z antidepresivi dokazali kot novost v zdravljenju rezi-
stentne depresije.
Evtimija se mora vzdrževati z zdravili, s katerimi je dosežena
dalj časa (v primeru rezistentne depresije vsaj nekaj let) in sle-
herna predčasna ukinitev zdravil bi pomenila zanesljivo po-
novitev bolezni. Na koncu naj poudarim, da pri uporabi done-
zepila v primeru naše bolnice ni šlo za poskus, temveč za pre-
tehtano odločitev, potem ko je ostalo zdravljenje odpovedalo.
Prihodnost bo pokazala, kje je mesto omenjene skupine zdra-
vil v obravnavi tako pomembne bolezni, kot je rezistentna
depresija. Prve izkušnje so pozitivne in bi lahko pomenile pri
Spoštovani urednik!
Pred dnevi sem dobil pismo, ki je odziv na moj članek o upo-
rabi inhibitorja acetilholinesteraze (IAcHE) donepezila v zdrav-
ljenju rezistentne depresije. Na začetku se mi ni zdelo potreb-
no odgovoriti nanj, ker že članek odgovarja na večino trditev,
le poglobiti se je potrebno vanj. Zaradi razjasnitve določenih
dvomov sem se vendarle odločil za odgovor.
Namen članka ni bil opisati celotnega poteka zdravljenja bol-
nice, temveč opozoriti na povsem novo možnost v zdravljenju
rezistentne depresije. Upravičenost uporabe donepezila je do-
sežena s tem, da je bolnica po več kot dve leti trajajoči depre-
siji dosegla evtimijo in je zaživela normalno življenje! Zaradi
dobrega počutja ne želi nobenih sprememb v zdravljenju. Pri
dveh drugih bolnikih, pri katerih je uporabljena vrsta zdravil,
je bila uporaba IAcHE skupaj z antidepresivi enako uspešna.
Zato menim, da je informacija o novi možnosti zdravljenja
rezistentne depresije dragocena in dobrodošla. Psihiatri se
vsakodnevno srečujemo s problematiko te bolezni in kljub
vsem omenjenim možnostim (1) pri velikem številu bolnikov
ne uspemo doseči evtimije.
Zdravljenje rezistentnih depresij je dolgotrajno, zahtevno in
inovativno. Kljub vsem uporabljenim postopkom je pogosto
neuspešno. Depresija sodi terapevtsko in stroškovno med naj-
bolj pomembne bolezni sodobne medicine (2) in med bole-
zni, ki bolnika najbolj onemogočajo v vsakodnevnem življe-
nju. Zato je nujno potrebno v čim krajšem času in z dovolj
energičnim zdravljenjem doseči evtimijo.
Po najnovejših podatkih po 15 letih zdravljenja 80% bolnikov
utrpi vsaj eno ponovitev bolezni, 6% pa jih ostane ves čas de-
presivnih (3).
IAcHE dostopni pri nas so varna zdravila. Imajo malo stran-
skih učinkov, varni so pri predoziranju, nimajo pomembnej-
ših interakcij in kontraindikacij. Mehanizem možnega antide-
presivnega učinkovanja ni znan. Zanesljivo izboljšajo kogni-
tivno funkcioniranje, ki je v depresijah vedno prizadeto in
posredno zvišajo aktivnost sistema NA in DA. S tem se izboljša
razpoloženje bolnikov in zviša njihova aktivnost.
Glede na potek bolezni, ki je že ogrožala življenje bolnice, in
neuspešnost uporabljenih zdravil je bilo nujno uporabiti nov
pristop v zdravljenju.
Po dosedanjih izkušnjah menim, da ima v natančno določe-
nih primerih kombinacija IAcHE z antidepresivi, ko odpove-
do druge možnosti, veliko možnosti, ki jih zaradi neutemelje-
nih pomislekov ne smemo zavreči.
Na kratko bom odgovoril na navedbe v pismu, ki ne ustrezajo
dejstvom.
1. Namen članka je bil opozoriti na novo možnost obravnave
rezistentnih depresij. Potek zdravljenja je opisan le v osnov-
nih črtah.
2. Donepezil je bil uveden v zdravljenje zaradi več kot dve leti
prisotne depresivne simptomatike, med katero sodijo tudi so-
matoformne in kognitivne motnje. Ta je bila prisotna tudi v
obdobju relativno dobrega počutja.
117
nekaterih bolnikih velik korak naprej, in sicer v primerih, ko
druga zdravila niso bila uspešna.
Lep pozdrav!
Literatura
1. Terzič D. Zdravljenje rezistentnih depresij in primer uspešne uporabe
donepezil HCl v njihovi obravnavi. Zdrav Vestn 2001; 70: 415–7.
2. Mendlewicz J. Optimising antidepressant use in clinical practice: towards
criteria for antidepressant selection. The British Journal of Psychiatry 2001;
179: Suppl 42: s1–s3.
3. Hirschfeld RA. Clinical importance of long-term antidepressant treatment.
The British Journal of Psychiatry 2001; 179: Suppl 42: s4–s8.
4. Kemmerich M, Quartz P, Berger FM, Kuthman A. Donepezil in therapy of
refractory depression. The Journal of the European College of Neuropsy-
chopharmacology 2000; 10: Suppl 3: 264–4.
5. Post RM. Mood disorders: somatic treatment. In: Kaplan HI, Sadock BJ eds.
Comprehensive textbook of psychiatry. 6th ed. Baltimore–Philadelphia–
Hong Kong–London–Munich–Sidney–Tokio: Williams & Wilkins, 1995:
1152–78.
6. Post RM, Ketter TA, Pazzaglia PJ, Denicoff K, Marangell L, George MS.
Anticonvulsants in refractory mood disorders. In: Nolen WS, Zohar J, Roose
SP eds. Refractory depression. New York–Toronto–Singapore: Wiley, 1995:
3–4.
FÜRST J, TERZIČ D. ODMEVI