Su za na Mi la no vi ć Rav ter1 op ti mal na obrav na va bol ni ka s srč nim po puš ča njem v am bu lan ti zdrav ni ka dru žin ske me di ci ne OptimalTreatmentofHeartFailurePatientsinFamilyPhysician Practices iZvLeČeK KLJUČNE BESEDE: srč no po puš ča nje, iz ti sni de lež le ve ga pre ka ta, kom pen za tor ni me ha niz mi, pre kat ni na triu re tič ni pep tid, te melj na zdra vi la, ne pri li zin ski in hi bi tor, srč no re sin hro ni za cij sko zdrav lje nje Srčnopopuščanjejekliničnisindrom,kateregapogostostizletavletonarašča.Zaradi visokeumrljivostiinvečpotrebahpobolnišničnemzdravljenju,kijihpovzročajohitrej- šanapredovanjabolezni,seznižujekakovostživljenjainpovečujejostroškizdravljenja. Pomembnoje,dabolnikessrčnimpopuščanjempravočasnoprepoznamoinjihustrez- nozdravimo,sčimerlahkobistvenovplivamonakakovostživljenjabolnikovinnjiho- vopreživetje.Narazpolagoimamotemeljnazdravilainsimptomatskazdravilaternovejši neprilizinskizaviralec,kisejeizkazalzadobroprenosljivoinnajučinkovitejšezdravlje- njesrčnegapopuščanjaziztisnimdeležempod40%vambulantnemzdravljenju.Zanapre- dovaleoblikesrčnegapopuščanjaseposlužujemoinvazivnihmetodzdravljenja(srčno resinhronizacijskozdravljenje,presaditevmatičnihcelic,mehanskapodporalevegapre- katainpresaditev). ABStrAct KEY WORDS: heart fai lu re, ejec tion frac tion of left ven tri cu le, com pen sa tory mec ha nism, brain na triu - re tic pep ti de, fun da men tal me di ci nes, ne pry li sin in hi bi tor, car diac resync hro ni za tion the rapy Heartfailureisaclinicalsyndromeanditsfrequencyisincreasingyearbyyear.Dueto highmortalityrateandtheincreasedneedforhospitalizationsthatleadtofasterdisea- seprogression,lowerqualityoflifeandincreasethecostoftreatment,itisimportant thatpatientswithheartfailureareidentifiedandtreatedinatimelymanner,whichcan significantlyaffectthepatients’qualityoflifeandsurvival.Fundamentalandsymptoma- tic medicinesareavailable,aswellasanewerneprylisininhibitor,whichhasprovento beawell-toleratedandmosteffectivetherapyforheartfailurewithanejectionfraction oflessthan40%inoutpatienttreatment.Foradvancedheartfailure,invasivetreatments areused(cardiacresynchronizationtherapy,stemcelltransplantation,leftventricular mechanicalsupportandtransplantation). 1 Su za na Mi la no vi ć Rav ter, dr. med., Zdravs tve ni dom dr. Adol fa Drol ca, Uli ca tal cev 5, 2000 Ma ri bor; su za na.mi la no vic-rav ter @zd-mb.si 131Med Razgl. 2020; 59 Suppl 2: 131–36 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 131 Uvod Kroničnosrčnopopuščanjejebolezensko stanje,prikateremokvarjenosrceobnor- malnihpolnilnihtlakihnizmožnočrpatido- voljkrvi,dabizadostilopresnovnimpo- trebam organizma brez stalne aktivacije kompenzatornihmehanizmov(1).Grezakli- ničnisindrom,kijelahkoposledicarazlič- nihbolezni –najpogostejenastanezaradi koronarnebolezni,arterijskehipertenzijeali boleznisrčnihzaklopk.Ostalirazlogi,kot sonepravilnostiendokarda,perikarda,mo- tenjsrčnegaritmaaliprevajanja,soredkej- ši(2). Srčnopopuščanjejeprisotnopri2–5% splošnepopulacije,pristarejšihod65let padeležpresega10%.Jeedinabolezensrca inžilja,katerepogostostizletavletona- rašča,sajseincidencasrčnegapopuščanja vsakoletopovečaza2%.Ponekaterihna- povedihnajbideležstarostnikovssrčnim popuščanjemdoleta2040presegel20%(3). de li tev gle de na iz ti sni de lež leve ga pre ka ta Gledenavrednostiztisnegadeleža(angl. ejec tion frac tion,EF)levegaprekatadelimo srčnopopuščanjena: • srčnopopuščanjezohranjenimEF(>50%), • srčnopopuščanjezmejnozmanjšanimEF (40–49%),in • srčnopopuščanjezzmanjšanimEF(<40%). Pa to fi zio loš ki me ha ni zem srč ne ga po puš ča nja Patofiziološkimehanizemsrčnegapopuš- čanjatemeljinaokvaričrpalnefunkcijesrca alinaokvaripolnjenjasrcavfazidiastole. Okvaračrpalnefunkcijevodivaktivacijo kroničnih kompenzatornih mehanizmov, kiprivedejodohemodinamskihsprememb spovišanjempolnitvenihtlakovterzaradi hipoperfuzijeledvicdonevrohormonskeak- tivacijerenin-angiotenzin-aldosteronskega sistema(RAAS)spovišanjemaldosterona inaktivacijosimpatičnegaživčevja,kar krat- koročno zagotovi organizmu zadovoljivo perfuzijo,dolgoročnopapovzročapreobli- kovanjemiokardazrazrastomvezivnega tkivainrazširitevprekataterposledičnopo- slabševanjesrčnegapopuščanja(4). Simp to mi in zna ki srč ne ga po puš ča nja Simptomiinznakisrčnegapopuščanjaso posledicazmanjšanegaminutnegasrčnega iztisainstemzmanjšaneperfuzijeorganov terpljučnein/alisistemskekongestije.Naj- pomembnejšisimptomisodispnejaobnapo- ru,paroksizmalnanočnadispneja,ortopneja, utrujenost,zmanjšanatelesnazmogljivost, otekanjeinnikturija.Predenpostaneklinič- naslikajasna,imajobolnikilahkožeasimp- tomatskenepravilnostisrca(sistoličnoali diastoličnodisfunkcijosrca),kisopredhod- niksrčnegapopuščanja,zatojepomembno zgodnjeprepoznavanjeinustreznozdrav- ljenje(3). opre de li tev simp to mov Opredelitevsimptomovdoločamopoles- tviciNYHA(NewYorkHeartAssociation): • NYHAI –brezsimptomovinomejitevpri običajnitelesniaktivnosti, • NYHAII –blagisimptomizblagodis- pnejoinutrujenostjotermanjšeomejitve pri običajnih telesnih aktivnostih, pri čemervmirovanjunitežav, • NYHAIII –pomembnaomejitevtelesne zmogljivosti,žeminimalninaporipovzro- čajohitroutrujenostinprekomernoza- dihanost,brezsimptomovsolevmiro- vanju,in • NYHAIV –velikeomejitveprivsakdanjih aktivnostih,simptomatskisoževmiro- vanjuinsopraktičnopriklenjeninapos- teljo. Najpomembnejšiznakisrčnegapopuščanja soobojestranskibazalnipokinadpljuči,pre- komernopolnjenevratnevene,tretjiton,ta- hikardija,vtisljiviedeminog,hladneokon- činesperifernocianozo,povečanajetrain ascites.Kazalcislabeperfuzijesošehipo- 132 Su za na Mi la no vi ć Rav ter op ti mal na obrav na va bol ni ka s srč nim po puš ča njem v am bu lan ti … 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 132 tenzijaobzdravljenjuzzaviralciangioten- zinskekonvertaze(angl.an gio ten sin I-con - ver ting enzy me, ACE), hiponatriemija ter poslabšanjeledvičnefunkcijesposledično hiperkaliemijo. do dat ne prei ska ve po leg os nov ne diag no sti ke Kosnovnidiagnostikisrčnegapopuščanja sodijolaboratorijskepreiskave,EKG,RTG p/cinUZsrcakottemeljnapreiskava. Laboratorijskepreiskavenajobsegajo hemogram,elektrolite,dušičneretente,je- trneteste,testekoagulacijeinpomožno- stidoločitevnatriuretičnegapeptida(angl. brain na triu re tic pep ti de,BNP),kisesproš- čaizprekatovobpovečanjupolnilnihtlakov injenjegovazvišanakoncentracijavisoko občutljivazasrčnopopuščanje.Imaravno nasprotenučinekkotRAAS(3). EKGnimaspecifičnihsprememb,zna- čilnihzasrčnopopuščanje,pomagapapri opredelitvietiologijeinnapovediizidabo- leznisrčnegapopuščanja,pričemerjeslab- šanapovedpriširšemQRS-kompleksuin podaljšanjudobeQTc(5). RTGp/clahkoprisrčnempopuščanju pokažeprerazporeditevpretoka,poudarjen intersticij,edem,povečanosrčnosencoin plevralniizliv. UZsrcajeključnapreiskavazaposta- vitevdiagnoze,ustreznozdravljenjeinsprem- ljanje uspehazdravljenja(2, 3). Meddiferencialnodiagnostikomoramo bitipozornipredvsemnaboleznipljuč,na kronično vensko popuščanje, limfedeme inneželeneučinkezdravil. Zdrav lje nje srč ne ga po puš ča nja Načinizdravljenjasoneposrednopoveza- nisstopnjobolezni.Priblažjioblikizadoš- čajonefarmakološkiukrepi(omejitevsoli na2–3 gdnevno,omejitevvnosatekočine, znižanjetelesneteže(TT)naindekstelesne mase(ITM) pod30,prenehanjekajenjain uživanjaalkohola,rednovsakodnevnoteh- tanjeinobporastuTTustreznoukrepanje) inzdravljenjezzdravili(6, 7).Prinapredo- valemsrčnempopuščanjupasopotrebne invazivnemetodezdravljenja(srčnoresin- hronizacijskozdravljenje,presaditevmatič- nihcelic,mehanskapodporalevegaprekata alipresaditevsrca). Ciljzdravljenjasrčnegapopuščanja zzni- žanim EF levega prekata je zmanjšanje simptomov,izboljšanjesplošnezmogljivosti inkakovostiživljenjaterzmanjšanještevila sprejemovvbolnišnicoinposlabšanj(3, 8). Temeljzdravljenjapredstavljajonevro- hormonalniantagonisti(zaviralciACE, anta- gonistialdosteronainzaviralciadrenergič- nihreceptorjevβ).Ktemeljnemuzdravljenju se po potrebi dodajo diuretiki. Novejše zdravilo,kizdružujesartan(valsartan)inne- prilizinskizaviralec(sakubitril),kiprepreču- jerazgradnjoBNPinstempodaljšanjegove ugodneučinke,sejevraziskavahpokaza- loučinkovitejšeodzaviralcevACEgledena umrljivostinpotrebeposprejemuvbolni- šnico.Kombinacijavalsartan/sakubitrilse priporočazaambulantnozdravljenjebolni- kov,kisokljuboptimalnemuzdravljenju stemeljnimizdravilišesimptomatskiinus- trezajomerilom(8, 9). Za vi ral ci an gio ten zin ske kon ver ta ze ZaviralciACEsotemeljnozdravilozasrč- nopopuščanje,kidelujejovazodilatatorno intakozmanjšujejopreobremenitevleve- gaprekata.Trebajihjetitriratidonajviš- jegaodmerka,kigabolnikišeprenašajo,da sezagotovizadostnazavoraRAAS.Pripo- ročljivisotudipriasimptomatskihbolni- kihssistoličnodisfunkcijolevegaprekata. Pomembnih kliničnih razlik med posa- meznimizaviralciACEni.Absolutnakon- traindikacijazazdravljenjejeobojestranska stenozarenalniharterijinangioedem.Re- lativne kontraindikacije so arterijska hi- potenzija, ledvičnopopuščanje(kreatinin >150mmol/l),hiperkaliemija(K+>5,4mmol/l), mitralnainaortnastenozaterhipertrofič- nakardiomiopatijazobstrukcijoviztočnem 133Med Razgl. 2020; 59 Suppl 2: 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 133 delulevegaprekata.Stranskiučinkiso lah- kohipotenzija,kašelj,hiperkaliemijain led- vičnopopuščanje,zatosopotrebneredne kontroleelektrolitovindušičnihretentov (2, 3). ObneprenašanjuzaviralcevACEse jihzamenjassartani,zlastikandesartanin valsartan sta pokazala učinkovitost za zmanjšanjesprejemovvbolnišnicoinpo- daljšanježivljenja(3, 8). Za vi ral ci adre ner gič nih re cep tor jev β Zaviralciadrenergičnihreceptorjevβseupo- rabljajo kottemeljnozdravilopristabilnih bolnikih s srčnimpopuščanjem, delujejo antiaritmičnoinizboljšujejokrčljivostmio- karda.Sprvauvedemomajhneodmerke,ki jihpostopoma(večtednovalivečmesecev) zvišujemodotarčnihodmerkov.Kontrain- dikacijesobronhialnaastma,atrioventriku- larni(AV)blokII.aliIII.stopnje,bolezen sinusnegavozlainhipotenzija.Priuvaja- njuinpovečevanjuodmerkovredkopride dohipotenzije,bradikardije,AV-blokovali poslabšanjasrčnegapopuščanja,zaradiče- sarzdravljenjeobičajnoprekinemo(3, 8). An ta go ni sti al do ste ro na Antagonistaaldosterona (spironolaktonin eplerenon)imatablažjidiuretičniučinekin močan zaviralni učinek nevrohormonal- negasistema.Uporabljataseprinapredova- lemsrčnempopuščanju.Spironolaktonje priporočljivzasimptomatskebolnikezEF ≤35%,eplerenonpazabolnikessrčnimpo- puščanjempomiokardneminfarktu.Skupaj z zaviralci ACE lahko povzročijo hiper- kaliemijopristarejšihbolnikihinpribol- nikih z ledvičnim popuščanjem, zato so potrebnerednekontroleserumskegakalija (10, 11). ne pri li zin ski za vi ra lec an gio ten zin ske ga re cep tor ja Neprilizinskizaviralecangiotenzinskegare- ceptorja(angl.an gio ten sin re cep tor ne pry lisin in hi bi tor,ARNI)jenovaterapevtskaskupina, kidelujenaRAASinnaendopeptidaznisi- stem.Prvotovrstnozdravilozdružujeval- sartaninsakubitrilinpreprečujerazgradnjo natriuretičnihpeptidov(ANPinBNP),sči- mersepovečujejonjunifiziološkiučinki (povečanadiureza,natriurezainrelaksaci- jamiokarda).Tozdravilohkratiprepreču- je preoblikovanje miokarda in deluje na simptomesrčnegapopuščanja.Raziskave so pokazale, da tako zmanjšuje število sprejemabolnikovvbolnišnice,nenadno srčno-žilnosmrtza20%terpodaljšaživlje- njezaenododveleti.Učinkovitostzdrav- ljenja lahko spremljamo z določitvijo koncentracijeN-terminalnegaprohormona možganskeganatriuretskegapeptida(NT- proBNP)vkrvi.Tajeznižana,sajjedelova- njeBNPpodaljšano.Zdravilo sejeizkazalo zadobroprenosljivo(8, 9, 12, 13). Namenjenojebolnikomssrčnimpo- puščanjemzEF< 40%insodijovrazred NYHAII–IV.Kontraindiciranojeprihiper- kaliemiji,končniledvičnialijetrniodpove- diterznanemangioedemupozaviralcuACE alisartanu.Preduvedbojetrebazavsaj36 urprekinitizaviralecACE.Začnemoznaj- nižjimodmerkomingapostopomana2–4 tednetitriramodonajvišjegašeprenoslji- vegaodmerka.Pritempazimonasimpto- matskohipotenzijo in ravenserumskega kalija(9, 12). iva bra din Ivabradinupočasniutripin seuporabljakot alternativaalinadgradnjazaviralcevadre- nergičnihreceptorjevβpribolnikihzEF ≤35%infrekvencosrca≥70namin.Šedo- datnoizboljšujesimptomeinznakesrčne- gapopuščanjaterzmanjšujesmrtnost(3). An ta go ni sti kal ci je vih ka na lov Zazdravljenjebolnikovssrčnimpopušča- njemsenepriporočauporabaantagonistov kalcijevihkanalov,sajsozanjihpotencial- nonevarni.Varenjeleamlodipin(3). 134 Su za na Mi la no vi ć Rav ter op ti mal na obrav na va bol ni ka s srč nim po puš ča njem v am bu lan ti … 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 134 in va ziv no zdrav lje nje Srčnoresinhronizacijskozdravljenje(angl. car diac resync hro ni za tion the rapy,CRT)jein- diciranopribolnikihvrazredihNYHAIII aliIV,prikaterihsevšestihmesecihnedo- sežeželenegauspehazoptimalnimzdrav- ljenjemzzdravili.Bolnikimorajobitivsi- nusnemritmuzEF≤35%inQRS≥150ms. ZvstavitvijoCRTindvoprekatnimspodbu- janjem se zmanjša nesinhronost krčenja levegaprekata,kinastanezaradimotenepo- vezavemedelektričnoinmehanskoaktiv- nostjoprekatovinsestemizboljšačrpal- nafunkcijasrca(14). ZAKLJUČeK Preživetjebolnikovssrčnimpopuščanjem se je v zadnjih letih bistveno izboljšalo, vendarsmrtnostševednoostajazeloviso- ka:prvihpetletpreživimanjkotpolovica bolnikov.UmrljivostvrazreduNYHAIIIje 15–20%letno,vNYHAIVpavečkot50% letno(3). Zaradislabenapovediizidabolez- ni in rasti incidence za2% letno, je po- membno,dabolnikeprepoznamopravoča- snoinjihzačnemozdravitiše,kosoalise zdijoasimptomatskiinjesistoličnadisfunk- cijavidnalenaUZsrca.Lahkojihprepoz- namoobbežnikontrolivambulantidružin- skegazdravnika,čepravsaminenavajajo nobenihtežav,kersosemorebitinanježe navadili.Pomembnojetudi,dajihzdravi- mozvsemirazpoložljivimizdravilistitra- cijodonajvišjihšeprenosljivihodmerkov terpopotrebišesCRT.Obravnavabolni- kajesicerinterdisciplinarna,vendarnjego- vovodenjesodivambulantodružinskega zdravnika,kilahkossprotnimikontrolami uravnavazdravljenjeinpreprečiakutnapo- slabšanja,kizahtevajosprejemvbolnišnico, kajtitolahkonamrečposlabšabolnikovo stanjeinvečapotrebopoponovnemspreje- muterzašestkratpovečasmrtnostbolnikov (9, 12).Obvsakikontrolijeposebejpomemb- no opomnitibolnikenapomennefarmako- loškihukrepov,rednegatehtanjainprila- goditveodmerkadiuretika,pričemerjim lahkozadomovponudimodnevnike,vkate- resibodozapisovalidomačemeritvetla- kaintelesneteže.Poslanstvodružinskega zdravnikajecelostnovodenjebolnika,ka- morsoditudipsihološkapodporapogosto anksioznihindepresivnihbolnikovobsla- bikakovostiživljenjainskrbzacepljenje protigripiinpnevmokoku(15–18). 135Med Razgl. 2020; 59 Suppl 2: 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 135 LiterAtUrA 1. Adams KF, Zan nad F. Cli ni cal de fi ni tion and epi de mio logy of ad van ced heart fai lu re. Am Heart J. 1998; 135: S204–15. 2. Hunt SA, Abra ham WT, Chin MH, et al. 2009 Fo cu sed up da te in cor po ra ted into the ACC/AHA 2005 Gui de li - nes for the Diag no sis and Ma na ge ment of Heart Fai lu re in Adults: A Re port of the Ame ri can Col le ge of Cardio - logy Foun da tion/Ame ri can Heart As so cia tion Task For ce on Prac ti ce Gui de li nes De ve lo ped in Col la bo ra tion With the In ter na tio nal So ciety for Heart and Lung Trans plan ta tion. J Am Coll Car diol. 2009; 53 (15): e1–90 3. Vr to vec B, Po gla jen G, So dob ni na či ni zdrav lje nja srč ne ga po puš ča nja. Zdrav Vestn. 2011; 80: 302–15. 4. Mansur SJ, Hage FG, Opa ril S. Have the re nin-an gio ten sin-al do ste ro ne system per tur ba tions in car dio vas cular di sea se been ex hau sted? Curr Car diol Rep. 2010; 12 (6): 450–63. 5. Mon zo L, Schia ri ti M, Cal vi si PF, et al. As so cia tion of pa tient-re por ted out co mes and heart rate trends in heart fai lu re: A re port from the Chi ron pro ject. Sci Rep. 2020; 10 (1): 576. 6. An ker SD, Ne gas sa A, Coats AJ, et al. Prog no stic im por tan ce of weight loss in chro nic heart fai lu re and the ef fect of treat ment with an gio ten sin-con ver ting-enzy me in hi bi tors: An ob ser va tio nal study. Lan cet. 2003; 361: 1077–83. 7. Ni co las JM, Fer nan dez-Sola J, Es truch R, et al. The ef fect of con trol led drin king in al co ho lic car diom yo pathy. Ann In tern Med. 2002; 136: 192–200. 8. Víto vec J, Špi nar J, Špi na rová L. In no va tions in phar ma co lo gi cal treat ment of heart fai lu re. Vni tr Lek. 2019; 65 (10): 611–9. 9. Jhund PS, Mc Mur ray JJ. The ne prily sin path way in heart fai lu re: a re view and gui de on the use of sa cu bi tril/valsartan. Heart. 2016; 102: 1342–7. 10. Pitt B, Rem me W, Zan nad F, et al. Ep le re no ne, a se lec ti ve al do ste ro ne bloc ker, in pa tients with left ven tricular dysfunc tion af ter myo car dial in farc tion. N Engl J Med. 2003; 348: 1309–21. 11. En zan N, Mat sus hi ma S, Ide T, et al. Spi ro no lac to ne use is as so cia ted with im pro ved out co mes in heart failure with mid-ran ge ejec tion frac tion. ESC Heart Fail. 2020. 12. Oku mu ra N, Jhund PS, Gong J. Ef fects of sa cu bi tril/val sar tan in the PARADIGM-HF Trial (Pros pec ti ve Compa - ri son of ARNI with ACEI to De ter mi ne Im pact on Glo bal Mor ta lity and Mor bi dity in Heart Fai lu re) Ac cording to Back ground The rapy. Circ Heart Fail. 2016; 9 (9): e003212. 13. Nan dal S, Chow CL, Han nah V. To le ra bi lity and ef fi cacy of sa cu bi tril/val sar tan in cli ni cal prac ti ce. In tern Med J. 2020; 10.1111/imj.14749. 14. Rørth R, De wan P, Kri sten sen SL. Ef fi cacy of an im plan tab le car dio ver ter-de fi bril la tor in pa tients with dia - be tes and heart fai lu re and re du ced ejec tion frac tion. Clin Res Car diol. 2020. 15. Sche rer M, Him mel W, Stan ske B, et al. Psycho lo gi cal di stress in pri mary care pa tients with heart fai lu re: A longi - tu di nal study. Br J Gen Pract. 2007; 57 (543): 801–7. 16. Ka do glou NPE, Brac ke F, Sim mers T et al. Inf luen za in fec tion and heart fai lu re—vac ci na tion may chan ge heart fai lu re prog no sis? Heart Fail Rev. 2017; 22: 329–36. 17. Var deny O, Clag gett B, Udell JA. Inf luen za vac ci na tion in pa tients with chro nic heart fai lu re. JACC Heart Fail. 2016; 4 (2): 152–8. 18. Bhatt AS, De Vore AD, Her nan dez AF. Can vac ci na tions im pro ve heart fai lu re out co mes? JACC Heart Fail. 2017; 5 (3): 194–203. 136 Su za na Mi la no vi ć Rav ter op ti mal na obrav na va bol ni ka s srč nim po puš ča njem v am bu lan ti … 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 136