RAK V PoDRocJU USTNE voTLlNE, ŽRELA lN GRLA Lojze Šmid Uvod Malignitumorjiv področju ustne votline,Žrela in grla se med seboj razlikujejo ne le po kraju, od koder izvirĄo, ampak tudi po bolezenskih znamenjih, histološki sliki, pogostosti zasevanja, hitrosti napredovanja in ne nazadnje tudi po načinu zdravljenja in izidu bolezni. Prizadenejo organe z izredno pomembnimi fiziološkimi funkcijami, bistvenimi tudi v človekovem psihičnem, čustvenem in socialnem Življenju, hkrati pa resno ogroŽĄo Življenje. Pogostost Pri boleznih, ki jih obravnavamo otorinolaringologi, je v zadnjih treh desetletjih opazen izrazit porast incidence karcinoma zgornjih prebavnih in dihalnih poti, še posebej raka v ustni votlini in Žrelu. Njegova incidenca narašča celo bistveno hitĘe od incidence rakov večine drugih področij človeškega te|esa, tako da je pri moških srednjih let rak v ustni votlini in Žrelu po pogostosti na drugem mestu, takoj za pljučnim rakom. Število novo odkritih bolnikov z rakom zgornjih prebavnih in dihalnih poti se je v zadnjih dvajsetih |etih podvojilo, Žal pa se ob tem ni bistveno zmanjšal deleŽ bolnikov z rakom v napredovalih stadijih ob začetku zdravljenja. Statistično grozi nevarnost, da bo za to vrsto raka v Sloveniji zbolel vsak dvajseti moški in vsaka dvestota Ženska. Vzroki Najpomembnejša vzročna dejavnika, kisodelujeta pri nastanku raka ustne votline, žrelain grla, sta kajenje in sočasno čezmerno uŽivanje alkoholnih pijač. Nastanek in razvoj te bolezni še pospeši izpostavljenost nekaterim kemičnim sredstvom na delovnem mestu (katranu, azbestu), verjetno pa tudi kakovostno slabša prehrana in pomanjkljiva ustna higiena. Ker vsĺ ti dejavniki pripomoĘo tudi k nastanku karcinoma v drugih organih, se pri istem bolniku lahko pojavi rak - lahko tudi hkrati - na več različnih mestih' 6 Naravni potek bolezni Pri bolnikih zrakom v področju zgornjih dihalnih in prebavnih poti sta potek in napoved bolezni odvisna od številnih dejavnikov. Najpomembnejši so mesto izvoratumorja, način njegove rasti in razširjenost ob času diagnoze, histološka slika in bolnikovo splošno stanje. Karcinom nekaterih področij (nosnega Žrela, korena jezika, zgornjega dela grla) sorazmerno zgodĄ zaseva v področne vratne bezgavke. Enako vel1aza veěino napredovalih tumorjev, ki ne zasevajo le področno na vratu, ampak tudi v oddaljene organe. Nasprotno pa rak nekaterih drugih področij (glasilk) v začetnem stadiju praviloma ne metastazira. Prepoznava Dobro poznavanje bolezenskih znamenj in natančen pregled omogočata hitro prepoznavo boleznĺ, saj je veliko veěino tumorjev glave in vratu mogoče odkriti kar s prostim očesom ali s palpacijo, ko še ne povzročajo posebnih teŽav. Ker so na zgodnji stopnji razvoja ti tumorji večinoma zelo dobro ozdravljivi, v napredovalem stadiju pa je uspeh zdravljenja tako z onkološkega kot tudi s funkcijskega in estetskega stališča mnogo slabši, je zgodnja prepoznava bolezni bistvenega pomena za bolnikovo usodo. Kakor za večino malignomov je tudi za tumorje v področju glave in vratu značilno, da so znamenja bolezni izrazitĄša šele v napredovali fazi. Če bolnik nima bolezenskih znakov, kot so bolečine, krvavitve ali teŽave z dihanjem in poŽiranjem, še ne pomeni, da nima tumorja' ŻeblaĄe motnje pri Žvečenju, poŽiranju in govoru, hripavost ali občutektujka so zadosten razlog za nataněen pregled pri zdravniku' Tudi oteklina na vratu je lahko prvi znanilec raka v omenjenem področju! Prvi in najpomembnejši korakdo prepoznanja raka v področju glave in vratu je natančen ambulantni pregled, dopolnjen z iztipanjem vratu. Za točno ocenitev razseŽnostitumorja je poleg tega ponavadi potreben tudi pregled v splošni anesteziji, lahko tudi z operacijskim mikroskopom; ta je še v posebno pomoč pri izbiri mesta za odvzem tkiva za histološki pregled, ki potrdi naravo bolezni' Do ocene, kako razširjen je rak, pomaga tudi ultrazvočni, raěunalniškotomografski in magnetnoresonančni pregled vratu' Ker je mogoče maligni tumor v področju glave in vratu sorazmerno preprosto prepoznati, in to Že v ěasu, ko še ne povzroča izrazitejšihteŽav, je 7 teŽko razumeti, da je bolezen največkrat odkrita šele v napredovalem stadiju. Večina bolnikov pride na zdravniški pregled, šele ko je rakŽe močno napredoval in so vsa znamenja maligne bolezni Že jasno izraŻena. Vzrokov, zakaj bolnik išče zdravniško pomoö tako pozno, je več: v začetku ne gre k zdravniku, ker svojim teŽavam ne pripisuje dovolj resnega pomena, kasneje pa obisk odlaša iz strahu pred rakom, ki med večino ljudi še vedno veljaza neozdravljivo bolezen. Zaradi tega je nujno ljudi opozarjati na zgodnje znake raka v področju glave in vratu terjih hkrati seznanjati, kako uspešno je zdravljenje te bolezni, če je le dovolj zgodaj odkrita. Zdravljenje Namen zdravljenja je korenito odstraniti maligni tumor in hkrati čim bolj ohranitifunkcijo prizadetega organa. Zdravljenje praviloma ne sme preseči meje, ki bionemogočila celovito rehabilitacijo (z medicinskega, delovnega in oŽjega ter širšega socialnega vidika). Skrbno je treba presoditi napovedne dejavnike in izbrati vrsto in obseg terapevtskih postopkov predvsem z vidika kakovosti pričakovanega preŽivetja bolnikov. Bolniku je trebarazloŽiti moŽne načine zdravljenja in mu predlagatioptimalnega, sam pa se nato odloči zanjalipazaeno od alternativnih moŽnosti' lzbira načina zdravljenja bolnikov zrakom v področju zgornjih prebavnih in dihalnih poti največkrat ni preprosta, saj greza bolezen, kiogroŽa Življenje in hkrati zajema dele telesa s fiziološkimifunkcijami, ki so bistvenega pomena tudi za bolnikovo psihično, čustveno in druŽbeno Življenje. Pooperacijska sprememba videza, morda celo iznakaŽenost, izguba zmoŽnosti razumljĺvega govora in teŽave pri hranjenju lahko bolnika osamijo, oddaljijo od druŽbe in marsikdaj celo od druŽine. odgovornost terapevtov pri načrtovanju zdravljenja raka v tem področju je zategadelj še večja kot sicer, pravica bolnika do soodločanja pa še dosti pomembnejša. Pred začetkom zdravljenja je treba resnično skrbno presoditi, kako uporabiti posamezne načine zdravljenja, ki so na voljo, da bo rak izkoreninjen, neizogibne posledice zdravljenja pa še sprejemljive. Uspešno zdravljenje raka v področju glave in vratu lahko zagotovi le timski multidisciplinarni pristop, saj en sam strokovnjak ne more imeti vsega znarya in sposobnosti, dandanes potrebnih za obvladanje te bolezni. odločitev glede vrste primarnega načina zdravljen1a _ za operacijo, obsevanje ali pri napredovalih tumorjih celo za sočasno kombinacijo s kemoterapijo - mora biti domena skupine izkušenih kirurgov in usmerjenih 8 radioterapevtov, katerih osnovno vodilo ne sme biti medsebojno tekmovanje, ampak sodelovanje. Tega pravila se dosledno drŽimo pri obravnavanju bolnikov z rakom glave in Vratu, hospitaliziranih na onkološkem inštitutu in na otorinolaringološki kliniki v Ljubljani, kjer se na Vsakotedenskem konziliju skupaj odločamo, kateri način zdravl1enja je za posameznega bolnika najprimernejši' operacijsko zdravljenje in radioterapija, ki ju v današnjem času pri zdravljenju raka ustne Votline, Žrelain grla največkrat uporabljamo, se med seboj uspešno dopolnjujeta, kemoterap|a pa je prihranjena za zdravljenje napredovalega raka v teh področjih. Kirurško zdravljenje raka v področju glave in vratu je bila prva in temeljna terapevtska metoda, in to v večini primerov tudi še Vedno ostaja' Prednost primarnega operacijskega zdravljenja je predvsem, da sam poseg razkriva razširjenóst bolezni in s tem sproti usmerja odločitve glede obsega in vrste operacije. Bolniku z napredovalim tumorjem po operaciji predpišemo obsevanje, v posebnih primerih pa hkratiše kemoterapijo. Spekter kirurških posegov pri zdravljenju karcinoma glave in vľatu je širok' Pri začetnih, zamejenih tumorjih je dovolj preprosto izrezanje, kije hkrati tudi dokončno zdravljenje, pri nekaterih napredovalih primerih pa so potrebne tudi obseŽne operacije, dostikrat z zapletenimi obnovitvenimi posegi. S kirurškega stališča je področje dokaj specifično, sajje treba tumor korenito odstraniti, hkrati pa čim bolj ohraniti a|i obnovitifunkcije prizadetih organov in bolnikov videz' Radikalnost operacije je temeljno onkološko načelo, smiselnost kirurškega zdravljenja pa ob upoštevanju celovite napovedi izida bolezni tista meja, kije kirurg tudi ob sodobnih tehniönih moŽnostih ne sme prestopiti. onkološka kirurška tehnika v podroöju glave in vratu je v zadnjih desetletjih napredovala predvsem zaradikombiniranih pristopov (sodelovanje kirurgov več specialnosti), boljših tehničnih moŽnosti za rekonstrukcijo in s tem tudi moŽnosti za večji obseg odstranitve tumorja' ob doslednem upoštevanju onkološke korenitosti pa so Vse boljv ospredju tudi načela funkcionalnosti, t.j. skrb za ohranjanje delovanja organov. Klasičen primer funkcionalne, o-hranitvene kirurške tehnike je ohranitvena kirurgija pri zdravljenju karcinoma gda. Še posebej za tovrstne kirurške posege se mora operater odločati na ĺemelju celovite presoje. Upoštevati mora predvsem razseŽnost bolezni, bolnikovo splošno stanje in ne nazadnje njegovo pripravljenost za o sodelovanje pri kasnejši rehabilitaciji. Sodobna načela funkcionalne kirurgije dosledno upoštevamo tudi pri poseganju na vratne bezgavke: če je le mogoče, se odločimo le za odstranĺtev področnih bezgavk, za klasično korenito odstranitev bezgavk na vratu (RND) pa le pri področno napredovali bolezni in pri kirurškem zdravljenju ponovljene regionalne bolezni. obsevanje z ionizirajoěimi žarkije lahko samostojno zdravljenje, lahko pa je tudi kombinirano z operacijo in/ali kemoterapijo. lzvor Žarkov je bodisi zunajbolnikovega telesa ali pa je vobliki ŽicalizrncvloŽen vtumor. obsevanje samo je prĺmerno za zdravljenje bolnikov z rakom zgornjih dihalnih in prebavnĺh poti v zgodnjih stadijih boleznĺ (kurativno obsevanje) ter za bolnike z zelo napredovalim rakom, kjer operacija ni več moŽna (paliativno obsevanje). Cilj kurativnega obsevanja je ozdravljenje, cilj paliativnega pa zmanjšanje teŽav, ki jih tumor povzroča' Ko je kirurško zdravljenje kombiniramo z obsevanjem, je praviloma s pooperacijskim, ki zmanjšuje nevarnost ponovitve bolezni. Pri zdravljenju bolnikov z napredovalim rakom je uspešnejša od samega obsevanja kombinacija kemoterapije in sočasnega obsevanja: z dajanjem bleomicina in mitomicina C, sočasno z obsevanjem, So dosegli pri bolnikih z neoperabilnim karcinomom ustnega Žrela bistveno boljše rezultate kot s samim obsevanjem. To kombinacijo (obsevanje s sočasno kemoterapl1o)pa v zadnjih letih uspešno uporabljamo tudi za pooperacijsko zdravljenje močno napredovalega raka v področju glave in vratu. lzid zdrav|1enja raka v področju glave in vratu je odvisen predvsem od razšĺrjenosti tumorja ob začetku zdravljenja. Kadar je bolezen odkrita na začetni stopnji, so rezultati zdravljenja - tudi brez pohabljajocih operacijskih posegov - večinoma zelo dobri. Ker pa jo Žal |ahko največkrat začnemo zdraviti šele v bolj ali manj napredovalem stadiju, je uspeh zdravljeĄa z onkološkega kot tudi s funkcijskega in estetskega stališča slabši, kot bĺ sicer lahko bil. Ker od radioterapije in kirurškega zdravljenja ni pričakovati skoĘšnjega bistvenega napredka, je zgodnje odkrivanje raka nedvomno n aj u s p e š n ej š i n ači n za izboljšanj e rezu ltatov zd ravlj e nj a te bo l ez n i. Rehabilitacija Zdravljenje raka v področju glave in vratu lahko povzroči motnje raznih funkcij: grizenja, poŽiranja, govora, dihanja, splošnih telesnih sposobnosti 10 itd. Bolnika je treba nanje dobro pripraviti Že med načrtovanjem zdravljenja, po njem pa ga čim prej dejavno vključiti v rehabilitacijo okrnjenih funkcij. ob pomoči strokovnjakov raznih strok si lahko toliko izboljša Življenje, da mu ne bo le znosno, ampaktudi privlačno. Literatura Kambič V. otorinolaringologija. Ljubljana: Mladinska knjiga 1 984. Kambič V, Šmid L, Župevc A. Problemi zgodnje diagnoze raka grla. Zdrav Vestn 1976; 45:334-9. Million RR, Cassisi NJ. The management of head and neck cancer. Philadelphia: J. B. Lippincot,1984. Šmid L, Budihna M, Zakotnik B et al. Postoperative concomitant irradiation and chemotherapy with mitomycin C and bleomycin for advanced head and neck carcinoma. lnt J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 56: '1055-62. Šmid L, Lešničar H, Zakotnik B et al. Radiotherapy, combined with simultaneous chemotherapy with mitomycin C and bleomycin for inoperable head and neck cancer. lnt J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 32: 769-75. Thawley SE, Panje WR, Batsakis JG et al. Comprehensive management of head and necktumors. NewYork: W.B. Saunders, 1986. 11