Ozdravljenje raka sámo ni dovolj Berta Jereb s sodelavci O n k o l o g i j a Ozdravljenje raka Oz O dravljenje raka sámo ni dovolj sámo ni dov sámo ni do olj v Ber B ta Jer ta J eb s sodelav er ci eb s sodelav Berta Jereb s sodelavci Ljubljana, julij 2015 O n k o l o g i j a O n k o l o g i j a O n k o l o g i j a Vsebina Primer bolnice s sekundarnim tumorjem ...................................................................... 7 Berta Jereb in Roman Korenjak Primer poznih posledic zdravljenja Hodgkinove bolezni v otroštvu ...................... 9 R. Kveder, M. Terčelj in B. Jereb Primer pozne smrti po zdravljenju meduloblastoma .................................................. 13 J. Balažic, A. Vogrin in B. Jereb Primer bolnika z nevrološkimi simptomi 11 let po zdravljenju karcinoma testisa ................................................................................................................. 16 Marija Šoštarič Podlesnik, Tanja Roš in Berta Jereb Prizadetost srca po obsevanju in kemoterapiji Hodgkinove bolezni (opis primera) ....................................................................................................................... 18 P. Rakovec, L. Zadravec Zaletel, D. Latifić Jasnič in B. Jereb Addisonska kriza pri bolnici z neprepoznanim panhipopituitarizmom po obsevanju atipičnega meningeoma ........................................................................... 20 Tomaž Kocjan, Lorna Zadravec Zaletel in Berta Jereb Samo ozdravljenje ni dovolj ............................................................................................. 23 Olga Blatnik, Jurij Miloš Borovšak, Berta Jereb Samomori med osebami, zbolelimi za levkemijo v otroštvu, v Sloveniji ............... 26 Mojca Čižek Sajko, Uršula Julija Sajko in Berta Jereb Prizadetost pljuč in srca po obsevanju ter kemoterapiji Hodgkinove bolezni ...... 29 Lorna Zadravec Zaletel, Katarina Osolnik in Berta Jereb Samomor kot pozna posledica zdravljenja raka v otroštvu – vsi trije primeri v Sloveniji ............................................................................................ 32 Borut Škodlar in Berta Jereb Sekundarni maligni tumor debelega črevesja po zdravljenju raka v otroštvu ....... 34 Lorna Zadravec Zaletel, Miroslav Vujasinović, Marko Boc in Berta Jereb Transplantacija srca 28 let po končanem zdravljenju ne-Hodgkinovega limfoma v otroštvu .............................................................................................................. 37 Lorna Zadravec Zaletel, Peter Rakovec, Matija Jelenc, Zvezdana Dolenc Stražar in Berta Jereb 3 O n k o l o g i j a 4 O n k o l o g i j a O n k o l o g i j a Uvod Pri zdravljenju raka smo v zadnjih desetletjih vse uspešnejši. Dramatično se je z uvedbo kemoterapije v 70. letih povečalo preživetje otrok, kljub naraščajoči obolevnosti njihovo preživetje raste. Učinkovitih sredstev za zdravljenje raka je na razpolago vedno več, njihovi pozni učinki na otroški organizem pa še dokaj neznani. V kolikor smo jih ugotovili, se jim za naprej skušamo izogniti pri načrtovanju učinkovitega zdravljenja, ki bo čim manj prizadelo bolnika. Številna vprašanja je bilo možno reševati le s skrbnim opazovanjem ozdravljenih še leta po končanem zdravljenju. Iz izkušenj prejšnjih desetletij smo radioterapevti ugotavljali, da z leti opazovanja nekdanjih obsevanih bolnikov pogostnost in intenzivnost posledic zdravljenja naraščata. Kako pa je po zdravljenju z drugimi metodami: operacija, kemoterapija, transplantacija Berta Jereb kostnega mozga in po različnih kombinacijah metod? Ker je na prvem mestu zdravljenje bolnikov in je s tem neposredno ali posredno zaposlena večina slovenskih zdravnikov, se vprašanja kakovosti življenja in posledic zdravljenja le počasi prebijajo do tistega mesta v zdravstvu, ki jim gre. Če hočemo količkaj pogledati v prihodnost, se tem vprašanjem pač ne bomo mogli izogniti. Ozdravljenje sámo že dolgo ni več dovolj. Čas je, da začnemo malo bolj razmišljati tudi o teh problemih, ki jih bo v prihodnjih letih vedno več. Menim, da je čas, da se s tem področjem seznani večina naših zdravnikov, saj se bodo vedno pogosteje srečevali z nekdanjimi bolniki in njihovimi problemi. Na Onkološkem inštitutu v Ljubljani smo bili leta 1986 med prvimi na svetu, ki smo pričeli s sistematično populacijsko raziskavo poznih posledic zdravljenja raka v otroštvu. Pogovori in klinični pregledi prvih 50 bolnikov, ki so se odzvali povabilu za obisk v ambulanti Onkološkega inštituta, so nam nakazali že vrsto vprašanj, ki so usmerila naše bodoče raziskovalno delo. Delo je steklo in vzpostavljena je bila računalniška baza podatkov. Od leta 1993 je delo na tem področju postalo bolj sistematično v obliki raziskovalnega programa »Kasne posledice zdravljenja raka v otroštvu«, ki ga je financiralo ministrstvo za znanost. K sodelovanju smo pritegnili še druge zdravnike sodelavce in razširili raziskave. Ministrstvo za znanost je financiralo tudi štiri mlade raziskovalke, tri zdravnice in eno psihologinjo. Od 2311 bolnikov, prijavljenih v Register raka Republike Slovenije (RRS) v letih 1968–2011, ki so zboleli zaradi raka v starosti do 16 let, je 1350 živih, od teh smo v program poznih posledic zdravljenja raka v otroštvu doslej vključili in vnesli v računalniško bazo podatke o 1140 bolnikih, ki so izpolnili 18 let, pri katerih so minila najmanj 3 leta od zaključenega zdravljenja. Vse te bolnike spremljamo na Onkološkem inštitutu z rednimi pregledi. Med 2311 bolniki, mlajšimi od 16 let, ki so zboleli zaradi raka v letih 1968–2011 (registrirani v RRS), smo ugotovili 198 sekundarnih malignih tumorjev pri 153 bolnikih. Z opazovalno dobo njihova incidenca narašča in je po 25 letih dosegla 12,6 odstotka. Naše dosedanje izkušnje in izkušnje drugod jasno utemeljujejo potrebo dosmrtnega spremljanja bolnikov, ozdravelih od raka v otroštvu. Glede na to, da se enake težave in posledice zdravljenja raka verjetno pojavljajo tudi pri drugih bolnikih, ki imajo pred seboj še dolgo življenje, je potrebno dosmrtno spremljanje vseh nekdanjih bolnikov, ki so zboleli v mladosti. Mi smo to zaenkrat razširili na bolnike nekaterih skupin rakavih bolezni, ki so zboleli v starosti do 30 let. 5 O n k o l o g i j a Rezultati analiziranih nekdanjih bolnikov, objavljeni v številnih publikacijah, vsi kažejo, da imajo nekdanji bolniki številne kasne posledice in da je dosmrtno spremljanje nekdanjih bolnikov in mladostnikov, ki so preživeli raka, potrebno tudi zaradi njihovega ugotavljanja z namenom načrtovanja izboljšav pri zdravljenju sedanjih in bodočih bolnikov, obolelih za rakom. Bodoče zdravnike in posebno poglavje o kasnih posledicah zdravljenja raka je treba vključiti v pred- in podiplomski pouk na medicinski fakulteti. Ta knjižica je namenjena dragim kolegom, ki v svojih ambulantah srečujejo bolnike. Vsak primer poznih posledic zdravljenja raka v otroštvu nam je bil do nedavna še neznanka. Odkrivali smo jih, ker smo se odločili za tak projekt. Ker ima vsak zdravnik bolnike s specifičnimi težavami, jim morda drugačne izkušnje pomagajo. Ker vem, da je takrat vsak bolnik v središču dogajanja, sem pomislila, da taka knjižica ne bi bila odveč. Vsem, ki so sodelovali pri pisanju primerov, se iskreno zahvaljujem za njihovo pomoč. Izbrana poglavja so bila objavljena v strokovni reviji Onkologija, ki jo izdaja Onkološki inštitut v Ljubljani. 6 O n k o l o g i j a O n k o l o g i j a ONKOLOGIJA / prikaz primerov leto XIII / št. 1 / junij 2009 Berta Jereb in Roman Korenjak Primer bolnice w�����ê�������ê�ê�����������ê�������� s sekundarnim tumorjem l���ê��ꨢê��������±ê��ê���ê���ê������ê������������ê���ê��O���ê�������������ê��ê����ê�ê����O���­ Eden od 82 primerov, ki smo jih doslej registrirali med našimi ozdravljenimi i����êq����ê��êy����êr������� od raka v otroštvu. Med poznimi posledicami, ki jih ugotavljamo pri tistih, ki so Rentgen stopal, kolen in zapestja je pokazal pasasta razredče-preboleli raka v otroštvu, so sekundarni tumorji ena izmed nja, značilna za akutno levkemijo. najtežjih. So tudi eden izmed razlogov, zakaj je potrebno doživljenjsko spremljanje nekdanjih bolnikov, ki so se zdravili Od 12. 12. 1977 do 9. 1. 1978 je dobivala KT, in sicer zaradi raka v otroštvu ali mladosti, saj imajo pred seboj še kombinacijo Pronisona, Vincristina in Adriablastina. Kontrolna dolgo življenje, tveganje za sekundarnega raka pa narašča s punkcija kostnega mozga 9. 1. 1978 je pokazala popolno časom opazovanja. Po 35 letih od diagnoze prvega raka tve-remisijo. Zaradi akutnega vnetja leve parotidne žleze je bilo ganje naraste na več kot 40 % (diagram 1). Ta podatek pove preventivno obsevanje glave odloženo do 1. 3. 1978. Od veliko, vsak izmed bolnikov pa ima svojo bolečo življenjsko 1. do 16. 3. 1978 je prejela na glavo skupen odmerek 2400 zgodbo. Nekateri bolniki svojega drugega raka ne preživijo, cGy, v frakcijah po 200 cGy na dan (Teratron). Metotrexat saj je preživetje odvisno od vrste maligne bolezni; praviloma intratekalno je prejela petkrat. Stabilizacijsko terapijo (Meto-ni nič slabše kot pri prvi rakasti bolezni iste vrste. Pri nas je od trexat per os) je dobivala do decembra 1980. 82 obolelih zaradi sekundarnega raka 56 preživelih. Od teh jih je dva raka doživelo 66, tri rake 14, štiri in pet Pozneje je hodila na redne kontrolne preglede v ambulanto rakov pa po eden. Ker krivulje preživetja ne povedo vsega, hematoonkološkega oddelka Pediatrične klinike v Ljubljani. kar se za njimi skriva, je morda prav, da se pobliže spoznamo Bolezen se ni ponovila. vsaj z eno bolnico. Januarja 1986, osem let po remisiji ALL (stara je bila 13 let), je prišla na pregled zaradi bule pred levim uhljem, ki je rasla 14 dni. Klinično je bilo v predelu leve parotidne žleze tipati 10 x 10 cm veliko nebolečo izboklino, nepravilnih robov, trdno priraščeno na podlago. Povečanih bezgavk ni bilo tipati. Opravljene so bile naslednje diagnostične preiskave: • tankoigelna biopsija tumorja, ki je pokazala dobro diferen-cirane maligne celice, hondrosarkom, lahko tudi osteosarkom; • scintigrafija skeleta, kjer je bila vidna fiksacija v predelu tumorja, ostali skelet je bil b. p.; • CT, ki je pokazal destrukcijo mandibule od angulusa do temporomandibularnega sklepa kot pri osteosarkomu; tumor je zajemal tudi mehka tkiva, se širil v foso pterigopa-latino, uničeval stransko steno maksilarnega sinusa, navzgor je segal do baze lobanje; • angiografija a. carotis je pokazala vidno dobro prekrvljenost tumorja, intraarterijska KT pa je bila zaradi krhkosti žil odsvetovana. Leta od diagnoze prvega raka Oddaljenih zasevkov niso odkrili. Kirurg je menil, da tumor ni Diagram 1. Kumulativno tveganje za sekundarnega raka. radikalno operabilen. Dr. Marta Dremelj je to bolnico opisala že pred desetimi leti Deklica je 7. 2. 1986 začela dobivati KT po protokolu T-10, (1). ki je vseboval Metotrexat v velikih odmerkih, Endoxan, Aktinomycin, Bleomycin, Adriamycin. Po prvih odmerkih M. T., rojena 7. 6. 1972 Metotrexata najprej klinično, s scintigrafijo in citološko ni Takrat petletna deklica je maja 1977 zbolela z bolečinami bilo večjega učinka KT, pozneje pa se je tumor klinično začel v sklepih. Zaradi suma, da gre za revmatoidni artritis, so jo zmanjševati. zdravili s Pronisonom. Po manjšem začetnem izboljšanju so Deklica je bila 25. 6. 1986 operirana, odstranjena sta bila se težave še povečale. ramus leve mandibule in del angulusa. Operacija je bila makroskopsko radikalna. Decembra 1977 je bila sprejeta na Pediatrično kliniko v Definitivni histološki izvid je bil: osteogeni sarkom brez mitot-Ljubljani zaradi suma, da gre za akutno levkemijo. Punkcija ske aktivnosti, običajnega tipa, učinek KT II., tumor dorzalno kostnega mozga je potrdila akutno limfoblastno levkemijo. sega v resekcijski rob. 758 O n k o l o g i j a ONKOLOGIJA / prikaz primerov leto XIII / št. 1 / junij 2009 Po posegu je nadaljevala zdravljenje po prototokolu T-10 Sin ima dobre stike z očetom. Spet se je ujela, redi se ne več, zaradi slabšega odgovora na KT (Bleomycin, Endoxan, Akti-morda je celo nekoliko shujšala. Že osem let je invalidsko nomycin, Platixan, Adriamycin). S KT je prenehala decembra upokojena, kljub vsemu pa se trudi, da bi opravila trgovsko 1986. šolo. Doma se ukvarja z različnimi hobiji, veze gobeline, riše Pozneje do ponovitve bolezni ni prišlo. Od leta 1988 hodi na svilo in se aganžira v skupini sovrstnikov malih vitezov v na kontrole v ambulanto za pozne posledice na Onkološkem domačem kraju. inštitutu. Leta 1991 so ji naredili kirurško rekonstrukcijo mandibule levo z avtotransplantatom iz rebra. Počuti se dobro. Dvakrat je bila na pogovoru s psihologom. Prvič leta 1994, Oktobra 1997 je rodila sina. takrat je bila stara 22 let in je že doživela dve rakavi obolenji. Njen BIQ je bil 81, NIQ 88, CIQ 89 in upad mentalnih Ker se s tem zgodba ni končala, jo nadaljujem. funkcij ocenjen na –25 %. Drugič je bila leta 2008, potem ko Na redni kontroli novembra 1998 je bilo desno v spodnji je doživela še tretjo rakavo bolezen in ločitev. polovici vratu tipati 5 x 4 cm veliko bulo, ki je segala od Psiholog jo med drugim opisuje kot skrbno in natančno. podjezične kosti do klavikule. Tankoigelna biopsija tipljive Če ne uspe rešiti naloge, skuša ponavljati in popravljati. bule je pokazala zasevek papilarnega karcinoma ščitnice v Na koncu pa pravi takole: pri gospe so kognitivne motnje, bezgavki. Leta 1999 sta bili narejeni totalna tireoidektomija in očitno organske narave. Predvsem je opaziti prizadetost radikalna disekcija bezgavk desno na vratu. Pooperativno je pri koncentraciji in pozornosti in s tem v zvezi je izraziteje bolnica prejela 150 mCi radioaktvnega joda 131 in nadaljeva-zmanjšana neposredna zapomnivost, težje je tudi ločevanje la zdravljenje z Eltroxinom. med bistvenim in postranskim, hkrati pa je izrazito znižana Ob zadnji redni kontroli na Onkološkem inštitutu decembra sposobnost daljšega umskega in hkratnega storilnostnega 2008 ni bilo najti recidiva. Po zdravljenju zaradi levkemije napora. Zaradi navedenega test zazna pomemben sekundarni leta 1978, ko je bila stara 6 let, po operaciji osteogenega upad mentalnih funkcij (% MD = 31). Sicer smemo reči, da sarkoma mandibule leta 1986, ko je bila stara 14 let, in po je njeno aktualno funkcioniranje na povprečni oz. bolje slabši totalni tireoidektomiji leta 1999, ko je bila stara 24 let, Mari-povprečni ravni. Čustveno je razmeroma stabilna, čeprav se na pravi, da se kar dobro počuti. Še vedno najtežje prenaša kažejo značilnosti rahlo v depresivno smer pomaknjenega svojo debelost. Sicer pa ima poleg vidnih telesnih posledic čustvovanja in povečane bojazni pred čustvenim predaja-zdravljenja treh rakavih bolezni še hipohromno anemijo, ki njem in prepuščanjem. Zato je mogoče sklepati na zastrtost jo kontrolira z zdravljenjem z železom, in na UZ ugotovljene čustvovanja oziroma obrambe v smislu zanikanja težav. To okvare srčne mišice, saj je prejela skupaj več kot 500 mg je lahko zanjo povsem ustrezno in koristno, saj se tako lažje Adriamycina. spoprijema z vsakdanjimi težavami na njej lasten način. Kako pa je sicer potekalo njeno življenje? Kako je vse to S psihološke strani je seveda težko z gotovostjo sklepati, kaj prenašala? so vzroki za zmanjšanje njenih kognitivnih funkcij. Nedvo-Na pregled na Onkološki inštitut je prvič prišla novembra mno je zaradi njihovega poslabšanja vedno znova prisiljena 1988, stara 16 let. Vendar se ni mogla čisto ločiti od zdravni-zniževati svoje življenjske cilje. Na drugi strani pa ima srečne kov hematoonkološkega oddelka otroške klinike, kamor je še osebnostne značilnosti, kakor smo jih opisali v psihološkem hodila na preglede. Na pogled je bila čedna mlada gospo-izvidu. Pomagajo ji, da se kljub zdravstvenim zapletom, ki se dična, kozmetični učinek operacije je bil dober. Imela pa je ponavljajo, nikakor ne predaja, ampak je ves čas zmerno op-težave v šoli, zato je po drugem letniku pustila srednjo šolo. timistična. Ohranja in neguje notranje moči za krepitev lastne Kuharska šola je bila zanjo tudi fizično preveč naporna. Raje identitete, se pravi, za sprejemanje sebe take, kot je. Vse to bi šla v službo. Tako se je zaposlila v domačem podjetju. Po ji je omogočilo, da se je prepoznala v skupini malih vitezov, nekaj letih se je leta 1994 le vpisala v srednjo trgovsko šolo in kjer z ljudmi, ki so preživeli enako ali podobno izkušnjo, deli odprla je lastno trgovino. Šolanje je nadaljevala na komer-podporo. cialni šoli, saj sicer ne bi smela imeti trgovine. Dela je imela veliko, tožila je le o tem, da se ne more znebiti čezmerne Vir telesne teže. Vseeno je dokaj samozavestna, poročila se je in leta 1997 DREMELJ, Marta. Primer 2 : sekundarni osteogeni sarkom M. T., roj. 7. 6. 1972. V: Rak pri otrocih : zbornik. Ljubljana: Kancerološko rodila sina. Bila je srečna. Pa se je le spet zapletlo decembra združenje Slovenskega zdravniškega društva: Onkološki inštitut: 1998, ko je stara 26 let že tretjič zbolela zaradi nove rakave Zveza slovenskih društev za boj proti raku, 1998, str. 98–99. bolezni. Vse to je prenesla bolje kot njen mož, za katerega je leta 2001 na pregledu povedala, da se je vdal pijači. Zato se je leta 2004 ločila. Sedaj živi pri starših, s sinom, ki je star 11 let. 8 59 O n k o l o g i j a O n k o l o g i j a ONKOLOGIJA / prikaz primera leto XIII / št. 2 / december 2009 R. Kveder, M. Terčelj in B. Jereb Primer poznih posledic zdravljenja Primer poznih posledic zdravljenja Hodgkino Hodgkinov ve bolezni v otroštvu e bolezni v otroštvu R. Kveder, M. Terčelj in B. Jereb Uvod Primer bolnice Z izboljšanjem rezultatov zdravljenja raka v otroštvu se zadnja H. B. je bila stara 11 let, ko se je leta 1975 zdravila zaradi desetletja posveča vedno več pozornosti poznim posledicam Hodgkinove bolezni stadija III B. Zdravili smo jo s kemotera-zdravljenja in bolezni ter kakovosti življenja preživelih (1). pijo po shemi MOPP (Nitrogen Mustard, Oncovin, Procarba- Čim intenzivnejše je zdravljenje, npr. kombinacija obsevanja zin, Prednizon) s 3 cikli pred obsevanjem in s 3 cikli po njem s kemoterapijo, tem večje je tveganje za posledice. Zato je ter z obsevanjem prizadetih predelov na vratu, v mediastinu-danes splošno sprejeto, da je treba otroke, ki so preživeli mu in paraaortnem predelu, do tumorskega odmerka 30 Gy. raka, spremljati do konca življenja (2, 3). Samo ozdravljenje V obsevalnem polju je bil le rob medialnega dela obeh ledvic. ni dovolj! Po končanem zdravljenju je bila redno na kontrolah na Pred 4 desetletji je bila kirurgija bolj ali manj edina oblika otroški kliniki in takrat do ponovitve bolezni ni prišlo. zdravljenja raka. Takrat je bil ozdravljen otrok z rakom Novembra 1986, takrat je bila stara 22 let, je bila med prvimi izjema. Pozneje se je operaciji pridružila radioterapija in bolniki, ki so bili zdravljeni zaradi raka v otroštvu, povabljena po letu 1970 kemoterapija, ki je kmalu v mnogih primerih na Onkološki inštitut. Pri kliničnem pregledu smo potrdili nadomestila obsevanje. Kirurgija pa je svoje mesto obdržala. posledice obsevanja vratu, ki je bil stanjšan zaradi atrofije Najintenzivnejšega zdravljenja so bili deležni otroci, ki so mehkih tkiv. Laboratorijski izvidi, vključno z oceno delovanja zboleli v letih 1975 do 1990 (diagram 1). hipofizne osi, so bili v mejah normale. Takrat je bila že poročena in mati dveh otrok, starih 2 in 4 leta. Kot tovarniška Izkušnje so pokazale, da pogostost posledic narašča z delavka je delala po 8 ur. Od takrat se je redno pregledovala opazovalno dobo in da je obsevanje pomemben dejavnik za v Ambulanti za pozne posledice zdravljena raka Onkološkega tveganje poznih posledic (4–11). inštituta, najmanj enkrat na leto. Decembra 1988 je imela zaradi intraepitelijskega karcinoma materničnega vratu narejeno konizacijo, zato je imela redne kontrole pri ginekologu. Aprila 1989 so jo zaradi pogostih ledvenih bolečin prvič napotili k nefrologu. Že takrat je navajala otekline gležnjev, stopal in obraza. S preiskavami so kot razlog za otekanje izključili ledvično bolezen. Ledvično delovanje je bilo normalno. UZ ledvic pokazal še normalno velike ledvice, rahlo valovitih kontur s spremenjenim parenhimom, ki je bil neenakomerno širok, mestoma celo zadebeljen (do 2,5 cm) in normalno ehogen. Desni votlinski sistem je bil nekoliko dilatiran. Pozneje razen že omenjenih bolečin v ledvenih predelih ni imela drugih težav, zato se ni več oglasila v nefrološki ambulanti. V začetku leta 1994 so se ledvene bolečine okrepile, prebolela je tudi nekaj okužb spodnjih sečil. Maja tega leta se je spet oglasila na kontrolnem pregledu, predvsem zaradi suma, da ima morda vaskularno okvaro ledvic po Diag. 1. Delež zdravljenja z operacijo, obsevanjem in sistemskim obsevanju. Med zdravljenjem Hodgkinovega limfoma je bil zdravljenjem s citostatiki. domnevno obsevan tudi predel ledvic. Pri pregledu je imela mejno vrednost krvnega tlaka (140/90 mm Hg). Ledvični S prikazom kliničnega poteka po sicer uspešnem zdravljenju retenti so bili še v mejah normale, kreatininski očistek prav Hodgkinovega limfoma želimo osvetliti težave, s katerimi se tako. V seču sta bila prisotni še blaga proteinurija in mikrohe-lahko soočijo nekateri bolniki. V prejšnji številki smo poročali maturija. Ponovljeni UZ ledvic je pokazal še normalno velike o bolnici s sekundarnim rakom po zdravljenju raka v otroštvu, ledvice, rahlo valovitih kontur s spremenjenim parenhimom, in zapisali smo, da je sekundarni rak ena izmed najtežjih ki je bil neenakomerno širok in že hiperehogen. Nefrolog posledic zdravljenja raka v otroštvu. Vendar je sekundarni domneve o vaskularni ledvični okvari zaradi obsevanja z rak v mnogih primerih ozdravljiv. Ob analizi današnjega osnovnimi laboratorijskimi preiskavami in UZ ledvic ni mogel primera pa se nam je porodilo vprašanje, ali niso posledice v celoti potrditi, čeprav je to možnost dopustil kot zelo verje-obsevanja na več organih, ki neustavljivo vodijo v kronično, tno. Zaradi občasno zvišanega krvnega tlaka (tudi do 180/110 težko popravljivo ali celo nepopravljivo stanje, še hujši in bolj mm Hg) ji je ginekolog ukinil kontracepcijske tabletke in tlak zaskrbljujoč zaplet. se je kmalu znižal. Leta 1995 se je razvila blažja hipotireoza. Ob jemanju ene 9137 O n k o l o g i j a ONKOLOGIJA / prikaz primera leto XIII / št. 2 / december 2009 tablete Vobenola na dan je bila evtireotična. Rentgensko v križu in občutila je mravljinčenje spodnjih okončin. Krvni slikanje ledvene in križne hrbtenice, ki so ga napravili zaradi tlak ji je kljub dvotirnemu antihipertenzivnemu zdravljenju pogostih ledvenih bolečin, je pokazalo deviacijo ledvene občasno narasel do 180/110 mm Hg. hrbtenice. Presodili so, da so bile bolečine verjetno povezane Leta 2005 so ji ugotovili blago anemijo in protruzijo diska v s to spremembo, zato so ji svetovali fizioterapijo. nivoju L4–L5 centralno ter spondilartrozo prehoda L–S. Leta 1997 je prišla zaradi slabega počutja, utrujenosti, Leto 2006 ob rednih ginekoloških pregledih ni bilo poseb-pogostejših glavobolov in ledvenih bolečin na predčasno nosti. Zaradi izostale menstruacije so ji za ureditev cikla kontrolo v onkološko ambulanto. Povedala je, da svojega dela predpisali hormonsko zdravljenje. Zaradi glavobolov jo je ne more več normalno opravljati. Pri pregledu so ji izmerili pregledal nevrolog in ugotovil migreno z avro. Predpisano zvišan krvni tlak (165/105 mm Hg). Predpisali so ji enalapril. S zdravljenje ji je pomagalo. tem ukrepom se je krvni tlak pomembno znižal (120/90 mm Septembra 2006 je bila zaradi neurejenega krvnega tlaka Hg), počutila se je precej bolje in spet je začela normalno znova hospitalizirana v KO za nefrologijo. Pri pregledu ob delati v tovarni. sprejemu je bil krvni tlak 220/110 mm Hg. S preiskavami niso Potem se je prvič udeležila skupinskega srečanja. S srečanji potrdili večjega poslabšanja kronične ledvične bolezni, ki je skupine vrstnikov je nadaljevala in se vključila v aktivnosti bila še vedno v območju 2. do 3. stopnje (kreatininski očistek fundacije Mali vitez. 64 ml/min, serumski kreatinin 173 µmol/L). Z UZ in doppler-Leta 1999 je bila na skupinski rehabilitaciji v zdravilišču, kjer sko preiskavo so potrdili sfrknjeno desno ledvico in prvikrat so ji je zdravnik posvetil posebno pozornost zaradi nikotinske ugotovili 50- do 70-odstotno stenozo leve ledvične arterije. S krize, ki se je reaktivirala po daljši abstinenci od kajenja, sonografijo vratnih arterij so prikazali difuzne naplastitve na in zaradi bolečin v ramenih in komolcih. Z zdravljenjem je obeh skupnih vratnih arterijah, na desni podključnični arteriji, izšla iz krize, bolečine so prenehale in odšla je brez želje po brahiocefalnem trunkusu in v bulbusih obeh vratnih arterij nikotinu. ter hemodinamsko pomembno stenozo (70 %) na razcepišču Marca 1999 so v nefrološki ambulanti prvič odkrili porast desne skupne vratne arterije. Spremembe niso bile značilne dušičnih retentov (sečnina 12,1 mmol/L in kreatinin 109 za aterosklerozo ali arteriitis, pripisali pa so jih domnevni µmol/L). Proteinurije še ni bilo. Vsa ta leta so se še vedno po-hiperplaziji kot posledici obsevanja tega predela. Na očesnem javljale okužbe spodnjih sečil, tudi po večkrat na leto. V letu ozadju hipertenzivnih sprememb niso ugotovili. Pri UZ srca 1999 se je povprečni krvni tlak nekoliko zvišal in vrednosti še vedno ni bilo hipertrofije levega prekata. So pa z UZ našli so bile od 140/80–160/90 mm Hg. Decembra 2000 se kljub znake minimalne mitralne in trikuspidalne insuficience. jemanju enalaprila krvni tlak nenadoma zvišal na 190/110 Antihipertenzivno zdravljenje so ob odpustu iz bolnišnice mm Hg. V tem času so se pojavili napadi hitrega utripanja spremenili, in sicer so ji priporočili nifedipin s podaljšanim srca z občutkom palpitacij, pri tem jo je tiščalo v vratu in v sproščanjem (Adalat oros) ter karvedilol (Dilatrend). Takrat je glavi. Med napadi se je pojavljala tudi rdečica obraza. Sama si prejemala tudi antilipemik (fluvastatin), urikozurik (alopurinol) krvnega tlaka ob teh napadih ni merila, pri osebnem zdravni-in zaradi dolgoletne hipotiroze levotiroksin (Euthyrox). ku pa je bil celo 220/110 mm Hg. Konec februarja je bila ob Leta 2008 se je predčasno oglasila na kontrolnem pregledu enem od takih napadov pregledana tudi na IPP. Od takrat je zaradi enomesečnega otekanja nog, zgornjega dela trebuha jemala večje odmerke enalaprila, dodali pa so še metoprolol. in obraza ter hitre zasoplosti. Občutek težke sape in tiščanja v Zaradi perzistentnih težav je bila v marcu 2001 za teden prsih se je pojavljal tudi ponoči. Zvišane telesne temperature dni hospitalizirana v KO za nefrologijo v UKC Ljubljana. S ni imela. Rentgen pljuč je pokazal poudarjena hilusa in preiskavami so izključili feokromocitom. UZ ledvic je pokazal zadebeljene stene bronhijev z redistribucijo krvnega obtoka zmanjšano in povsem kronično spremenjeno desno ledvico v zgornje predele. Pri spirometriji so ugotovili naslednje (vzdolžni premer 7,5 cm, ob zadnjem UZ leta 1999 je merila parametre: VC 68 %, FEV1 70 %, FEF 25–75 %, VC 70 %; po 9 cm), neravnih kontur z neenakomerno debelim parenhi-ventolinu povečanje VC za 12 %, FEV1 za 13 %. Pulmolog mom in še normalnim RI. Leva ledvica je ravno tako imela ji je zaradi tega predpisal Berodual po 2 vdiha pp, zaradi neravne konture, dolga je bila 10,3 cm in je imela neenako-novonastalega šuma nad srcem pa ji je priporočil tudi pregled merno širok, hiperehogen parenhim z RI med 0,69 in 0,73. pri kardiologu. Zaradi povečanih SR in CRP so priporočili še Stenoze ledvične arterije takrat ni bilo, čeprav je bila hitrost pregled pri infektologu. V tistem času so ugotovili poslabšanje že nekoliko povečana (do 1,5 m/s). Sekvenčna scintigrafija ledvičnega delovanja (kreatinin 217 µmol/L) ob normalnem je prikazala hipofunkcijo desne ledvice, ki je k skupnemu laboratorijskem izvidu seča in sideropenično hipohromno očistku prispevala le 5 %. Na očesnem ozadju so se že videle anemijo (Hb 108 g/L). hipertenzivne spremembe v smislu hipertenzivne retinopatije Ugotovili smo tudi začetno sladkorno bolezen tipa II, ki jo je II. stopnje. UZ srca ni prikazal hipertrofije levega prekata. bilo mogoče uravnavati z dieto. 24-urno merjenje krvnega tlaka je pokazalo, da ni nočnega Pregled pri kardiologu marca 2008 je potrdil poslabšanje znižanja. Ledvično delovanje je bilo zmanjšano v območju stanja srca. UZ srca je takrat prvič pokazal manjšo votlino kronične ledvične bolezni 2. do 3. stopnje (serumski kreatinin levega prekata z zadebeljeno steno. Ocenjeni sistolični tlak 169 µmol/L). Proteinurije še vedno ni bilo. v desnem prekatu je bil višji kot pri prejšnji preiskavi (43 Glede na številne pozne posledice zdravljenja Hodgkinove mm Hg CVP). Moteno je bilo diastolično delovanje levega bolezni v otroštvu so ji to leto priporočili oceno invalidnosti prekata, in sicer je bilo 2. stopnje. za zaposlitev po 4 ure. Maja istega leta je bila tretjič hospitalizirana na KO za nefrolo-Do leta 2003 je bilo stanje dokaj stabilno, tudi ledvično gijo. Na oddelek so jo napotili iz IPP, ker je znova prišlo do delovanje se ni slabšalo. Krvni tlak ji je obdobno zanihal. iztirjenja arterijske hipertenzije, znakov srčnega popuščanja, Enalaprilu so dodali karvedilol. poslabšanja kronične ledvične bolezni (kreatinin 312 µmol/L) Leta 2003 je že delala s skrajšanim delovnim časom, po 4 s hiperkaliemijo in do presnovne acidoze. Med hospitalizacijo ure. Kljub temu je bila večkrat utrujena, občasno je imela so poslabšanje pripisali napredovanju stenoze leve ledvične težave z dihanjem. Pogosteje je imela tudi hujše bolečine arterije, kar so potrdili z angiografijo (našli so 90-odstotno 10 138 O n k o l o g i j a O n k o l o g i j a ONKOLOGIJA / prikaz primera leto XIII / št. 2 / december 2009 ostialno stenozo na sicer nežni ledvični arteriji). Uspešno so Tako ima bolnica pri 45 letih, po zdravljenju Hodgkinove napravili dilatacijo in stentiranje, pri čemer se je krvni tlak bolezni pred 34 leti, naslednje posledice z diagnozami: pomembno znižal, tako da so lahko ukinili vsa antihiper- • kronična ledvična bolezen 3. stopnje zaradi verjetne tenzivna zdravila. Po posegu se je pojavila poliurija, ki je obsevalne bolezni ledvic dodatno potrdila uspešnost interventnega posega. Ledvično • sfrknjena desna ledvica delovanje pa se ni izboljšalo. Zaradi perzistentne bicitopenije • sekundarna (renoparenhimska in renovaskularna) arterijska so napravili punkcijo in biopsijo kostnega mozga. S preiskavo hipertenzija so izključili ponovitev Hodgkinovega limfoma in potrdili zgolj • stanje po PTA in stentiranju stenoze leve ledvične arterije reaktivne spremembe z limfoidno hiperplazijo. Našli pa so • stanje po rekurentnih okužbah sečil tudi pleomorfni adenom leve obušesne slinavke. Operacijo so • sekundarni hiperparatiroidizem po posvetu z onkologom začasno odložili. Zaradi ugotovljenih • kombinirana anemija sprememb na vratnih žilah jo je pregledal tudi angiolog. • hipotiroza, zdravljena z Euthyroxom Kontrolni UZ vratnih arterij je potrdil hemodinamsko • stanje po operaciji karcinoma in situ colli uteri pomembne stenoze leve zunanje karotidne arterije in skupne • stanje po odstranitvi pleomorfnega adenoma leve obušesne desne karotidne arterije, ki so jih spet pripisali posledicam ob-slinavke sevanja. Priporočili so angiografijo vratnih arterij. Odpustili so • sladkorna bolezen tipa II, dieta jo z normalnim krvnim tlakom in nekoliko boljšim ledvičnim • hipertenzivna bolezen srca, pljučna hipertenzija delovanjem kot ob sprejemu (kreatinin 257 µmol/L). • obstruktivni bronhiolitis Junija 2008 so ji v desno karotidno arterijo vstavili stent. Za • restriktivne motnje ventilacije poseg na levi strani se takrat še niso odločili. • obojestranske stenoze karotidnih arterij zaradi žilnih V juliju in avgustu 2008 je bila hospitalizirana v KOPA na sprememb po obsevanju Golniku, ker je imela že ob manjšem naporu dispnejo in • stanje po PTA in po vstavitvi stenta v desno karotidno ji inhalacije Beroduala niso pomagale. Ugotovili so lažjo arterijo restriktivno ventilatorno motnjo in zmanjšano difuzijsko kapaciteto pljuč z blago arterijsko pljučno hipertenzijo. Na CT Sklep toraksa z visoko ločljivostjo so ugotovili konstruktivni bronhiolitis. Z bronhoskopijo niso niti histološko niti z BAL-om uspeli Primer, ki smo ga danes predstavili, še zdaleč ni osamljen. potrditi suma, da gre za aktivno vnetje. Predlagano odprto Analize zdravljenja otrok zaradi raka so pokazale, da s časom biopsijo pljuč je bolnica odklonila. opazovanja naraščajo ugotovljene pozne posledice (6, 7). Ob ponovnem pregledu v pulmološki ambulanti v UKC je Ker so bile tudi naše izkušnje podobne (12, 13, 14, 15), smo bilo ugotovljeno, da ima bolnica že dlje časa enake parametre že nekaj časa prepričani, da je treba bolnike, ki so doživeli pljučnega delovanja – blaga restriktivna ventilatorna motnja, raka v otroštvu, spremljati do konca življenja, če želimo brez dinamike skozi vsa leta rednih kontrol. Po UZ srca so pravočasno prepoznati kronične, težko popravljive bolezen-ugotovili, da ima arterijsko pljučno hipertenzijo (38 mm Hg v ske okvare posameznih organov in preprečiti invalidnost. desnem prekatu CVP) že v mirovanju. Zmanjšana difuzijska Da je to res pomembno, kaže analiza poteka bolezni naše kapaciteta je bila deloma tudi posledica blage sideropenične bolnice. Kljub rednemu in natančnemu spremljanju se je hipohromne anemije. Ob vseh teh rezultatih dispneja še domala neopazno v celoti razvil pozni obsevalni nefritis vedno ni bila dokončno opredeljena, zato smo naredili tudi (proteinurija, zmanjšanje glomerularne filtracije, hipertenzija, ergospirometrijo in pozneje še perfuzijski scintigram miokarda stenoza ledvične arterije, kronična trombotična mikroangio-s Tc. V EKG smo registrirali dinamiko veznice ST, ki je bila patija). Bolnici grozi končna ledvična odpoved in potreba po značilna za ishemijo srčne mišice. Bolnica je v nadaljnji dia-nadomestnem zdravljenju. gnostični obravnavi obolenja koronarnega žilja, najverjetneje v sklopu hiperlipidemije in neurejene arterijske hipertenzije. Zaradi dispneje ob naporu je bila pregledana pri različnih Nefrolog jo je znova pregledal po obravnavi pri pulmologu. pulmologih. Ob diagnostičnih postopkih ugotavljanja vzroka Ugotovil je komaj opazno izboljšanje ledvičnega delovanja. dispneje je imela tudi biopsijo pljuč, narejeno z bronho-Potrdil je precejšnje pomanjkanje funkcionalnega železa. skopijo, ki pa ni ničesar pokazala. Zaradi suma, da gre za Potrdil je tudi razvoj sekundarnega hiperparatiroidizma in intersticijski proces neznanega vzroka, so ji predlagali odprto začel z zdravljenjem. Konec septembra 2009 so ji odstranili kirurško biopsijo, vendar jo je bolnica odklonila. Odprta adenom leve obušene slinavke. Vmes se ji je spet zvišal biopsija pljuč bi bila za bolnico s polimorbidnostjo preveč krvni tlak, tako da je začela dobivati perindopril, karvedilol tvegana in nepotrebna. Pri bolnici je bila ob prvi kontroli po in amlodipin. S tem je lahko vzdrževala normalen krvni tlak. koncu zdravljenja ugotovljena restriktivna ventilatorna motnja Na pregledu v nefrološki ambulanti decembra 2008 je bil srednje težke stopnje z zmanjšano difuzijsko kapaciteto pljuč, 125/79 mm Hg. Ledvično delovanje se ni dodatno poslabšalo vendar skozi vsa leta kontrole ni imela znakov napredovanja. (kreatinin 231 µmol/L). Žal nismo imeli rezultatov vseh preiskav pljučnega delovanja, Pri zadnjem pregledu v nefrološki ambulanti marca 2009 so v katerih je bilo razvidno, da ni prišlo do poslabšanja restrik-bile njene glavne težave bolečine, ki so se selile po različnih tivne ventilatorne motnje niti do napredovanja suma, da sklepih in jih je spremljala tudi oteklina. Nefrolog je pomislil gre po slikovni diagnostiki za pljučno fibrozo ali bronhiolitis. na asimetrični poliartritis, ki bi bil lahko posledica gihta ali Pred takšno invazivno in za bolnico preveč tvegano preiskavo psevdogihta. Izključil je seropozitivni revmatizem. Ledvično je treba pregledati tudi druge možne vzroke dispneje. Že v delovanje je ostalo na enaki ravni (kreatinin 239 µmol/L). anamnezi je imela dispnejo ob naporu s tiščanjem v prsnici. Ker smo pri bolnici potrdili okvaro številnih organov (srce, S preiskavami smo potrdili angino pektoris z nizkim pragom. ledvice, pljuča, vratne žile), do česar je prišlo zaradi zdravlje-Dispneja ob naporu tako ni bila samo posledica arterijske nja Hodgkinove bolezni v otroštvu, in ker ni bilo pričakovati pljučne hipertenzije ob naporu, ampak tudi angine pektoris z izboljšanja stanja, smo priporočili invalidsko upokojitev. nizkim pragom. 11 139 O n k o l o g i j a ONKOLOGIJA / prikaz primera leto XIII / št. 2 / december 2009 Danes je težko soditi, ali bi se takrat dalo izogniti obsevanju 5. Velenšek Prestor Veronika, Mazić Uroš, Rakovec Peter, Demšar ledvic ali vsaj zmanjšati breme obsevanja, ne da bi pri tem Damjan, Kržišnik Ciril, Jereb Berta, Benedik - Dolničar Majda, tvegali neuspešno zdravljenje Hodgkinove bolezni. Je pa Anžič Jožica. Okvara srca po zdravljenju raka v otroštvu. Onkolo-lahko opozorilo za vsakogar, ki odloča o tem načinu zdravlje-gija 2006: X (2): 81–84. nja, da je tveganje za nepopravljivo pozno okvaro zelo veliko 6. Smith M, Hare ML. An overview of progress in childhood cancer in da je treba storiti vse, da takšno tveganje zmanjšamo. survival. J Ped Oncol Nurs 2004; 21: 160–164. Z razvojem novih načinov zgodnejšega odkrivanja raka in 7. Bleyer WA. The impact of childhood cancer on the United States sodobnejšega zdravljenja so današnji bolniki nedvomno and the world. Ca: Cancer J Clin1990; 40: 355–367. v prednosti. Pri mnogih se obsevanje lahko opusti in pri 8. Jazbec Janez. Sekundarne neoplazme po zdravljenju raka v zgodnjem odkritju raka se uporabijo blažji načini zdravljenja. otroštvu. Onkologija 2004; VIII (2): 46–48. Pri napredovalih stanjih bolezni pa moramo, žal, za preživetje bolnika še vedno uporabiti kombinacije metod s povečanim 9. Balažic Jože, Frković - Grazio Snježana, Jereb Berta. Cardiac tveganjem za pozne posledice. death 25 years after succesfull treatment for Hodgkin's disease. V: Na vprašanje, kako ravnati v teh primerih, ni zelo preprosto Balažic Jože (ur.). Advances in alcohol, drug and driving research and free topics. Ljubljana: Institute of Forensic Medicine, odgovoriti. Parcialno, čeprav skrbno in na videz dovolj Medical Faculty, 2008: 96–97. natančno obravnavanje posameznih specialistov očitno ne zagotavlja pravega uspeha pri preprečevanju posledic zdra-10. Velenšek Prestor Veronika, Mazić Uroš, Kržišnik Ciril, Demšar vljenja raka na posameznem organu. Kaj bi prinesla drugačna Damjan, Jazbec Janez, Jereb Berta. Cardiac damage after treatment of childhood cancer : a long-term follow-up. BMC Cancer organizacija obravnavanja takšnih bolnikov, morda s tesnejšim 2008; 8: 141-1-141-8. sodelovanjem v posebni ambulanti, ni lahko napovedati. Vsekakor bi tako lahko hitreje, verjetno bolje in tudi ceneje 11. Zadravec - Zaletel Lorna, Bratanič Nevenka. Hipogonadizem po obravnavali več bolnikov. Ali bi s tem lažje, predvsem pa zdravljenju raka v otroštvu. Onkologija 2006; X (2): 85–91. pogosteje dosegli cilje, na katere smo opozorili v uvodu, ne 12. Jereb Berta. Dolgoročni pogled na posledice raka v mladosti. vemo. Prepričani pa smo, da bi bilo to dobro preizkusiti! Onkologija 2006; X (2): 72–74. Kako to izpeljati v današnjih razmerah urejanja zdravstvenih 13. Kveder R. Pozne okvare ledvic po zdravljenju raka v otroštvu. problemov, pa je že druga pesem. Rak pri otrocih in mladostniki. Seminar in memoriam Dušana Reje 2006; 14: 92–102. Viri 14. Kveder Radoslav, Jereb Berta, Dremelj Marta. Late consequences 1. Pohar Perme Maja, Jereb Berta, Trends in survival after childhood on renal function in long term childhood cancer survivors. cancer in Slovenia between 1957 and 2007. Pediatric Hematolo-Pediatric blood & cancer 2006; 47 (4): 495–496. gy and Oncology 2009; 26: 275–286. 15. Terčelj - Zorman Marjeta, Zadravec - Zaletel Lorna, Jereb Berta. 2. Jereb Berta. Model for longterm -follow-up of survivors of Late pulmonary sequelae after treatment of childhood cancer. V: childhood cancer. Med Pediatr Oncol 2000; 34: 256–258. SIOP abstract book 2008. [S. l.]: Wiley InterScience, cop. 2008: 208–209. 3. www.cancer.gov US National Institutes of Health; Common Terminology Critera for Adverse Events v 3.0 (CTCAE) August 9, 2006. 4. Jazbec Janez, Ečimović Patricija, Jereb Berta. Second neoplasms after treatment of childhood cancer in Slovenia. Pediatric blood & cancer, 2004; 42 (7): 574–581. 12 140 O n k o l o g i j a O n k o l o g i j a ONKOLOGIJA / prikaz primera leto XIV / št. 1 / junij 2010 J. Balažic, A. Vogrin in B. Jereb Primer pozne smrti Pri mer poz ne smr ti po zdrav lje nju me du lob la sto ma po zdravljenju meduloblastoma J. Ba la žic, A. Vo grin in B. Je reb Uvod Po po pol ni ki rurš ki od stra ni tvi tu mor ja in ko CT ni po ka zal os tan ka, je bil ob se van. Pre jel je 36 Gy na ce lot no živ čev je in Tve ga nje za po sle di ce po zdrav lje nju raka v otroš tvu na raš ča do dat nih 16 Gy na zad njo ko ta njo. Ob se va li so ga 5-krat na z leti opa zo va nja (1). Ker je bol ni ke tež ko sle di ti, je le malo te den; po 6 ted nih je 21. 7. 1987 ob se va nje kon čal. Po kon-zna ne ga o tem, kako ži vi jo 30 ali 40 let po zdrav lje nju. Poz ne ča nem zdrav lje nju je bil še ved no atak ti čen, imel je pa re zo po sle di ce zdrav lje nja kot vzrok smr ti so red ke. Ver jet nost, da de sne ga fa cia li sa in dvoj ni vid. bo bol nik po zdrav lje nju raka umrl za ra di ok va re srca ali pljuč, Na red nih let nih kon tro lah na On ko loš kem in šti tu tu do leta je manj ša od 1 % (1, 2). Tve ga nje za smrt za ra di po sle dic 1996 niso ugo tav lja li spre memb, CT gla ve ni ka zal zna kov zdrav lje nja po ve ču je jo ob se va nje, al ki li ra jo či agen si, epi do-za re ci div, bio ke mič ne prei ska ve, prei ska ve krvi in vred no sti po fi lo tok si ni in se kun dar ni tu mor ji. Za ra di pri mar ne bo lez ni ščit nič nih hor mo nov so bile v me jah nor ma le. umre oko li 70 % bol ni kov. Eden od vzro kov, da ima mo pri Pri bol ni ku je bila od leta 1996 do 2003 pri vsa kem za go nu mr liš kem og le du kot vzrok smr ti tako red ko na ve de ne poz ne ne vro loš ke simp to ma ti ke ok va re za ra di zdrav lje nja, je lah ko tudi po manj ka nje zna nja. (psi hoor gan ska spre me nje nost) oprav ljen CT gla ve po S prob le mom poz nih po sle dic zdrav lje nja raka v otroš tvu se a plikaci ji i.v. kon trast ne ga sreds tva. Pri vseh prei ska vah, ki so soo ča mo še le zad nja de set let ja, ko se je pre ži vet je teh bol ni-bile na na re je ne v mož ga no vi ni, ra zen že ob sto je čih poo pe-kov iz bolj ša lo in jih zdaj pre ži vi že oko li 75 % (2). Og led ni ku ra tiv nih in poob se val nih spre memb v po ste rior ni fosi, ni bilo umr le ga, za ka te re ga se ve, da se je zdra vil za ra di raka, je vi de ti zna kov za re ci div ali dru gih pa to loš kih spre memb (sli ka najb liž ja mi sel, da je tudi umrl za ra di raka. Zato se pod na ve-1). de nim vzro kom smr ti »rak« lah ko skri va tudi kaj dru ge ga. Leta 1986 je bila na On ko loš kem in šti tu tu us ta nov lje na am bu lan ta za ugo tav lja nje poz nih po sle dic zdrav lje nja raka v otroš tvu, kar omo go ča, da poz ne po sle di ce zdrav lje nja raka v otroš tvu lah ko sle di mo do kon ca živ lje nja (3). Ker je Slo ve ni ja majh na de že la in se bol ni ki iz vse Slo ve ni je lah ko od zo ve jo va bi lom za pre gle de, tako de jav nost lah ko or ga ni zi ra mo. Če se ne od zo ve jo, po dat ke o pre ži vet ju ali smrti do bi mo na Re gi stru Raka Slo ve ni je. Pri ka zu je mo pri mer ne nad ne smr ti, za ra di ka te re je bila uve de na sod na ob duk ci ja. Ob duk ci je za ra di poz nih po sle dic zdrav lje nja so iz jem no red ke (4–7), zato tudi o pa to hi sto loš- kih spre mem bah ok var je nih or ga nov ni ve li ko za pi sa ne ga. Ve- či no ma gre za bol ni ke, ki so za ra di tu mor ja umr li raz me ro ma kma lu po kon ča nem ob se va nju. Med 34 otro ki z mož gan skim tu mor jem, ki so pre je li ob se va nje mož ga nov z več kot 40 Gy, se je pri ob duk ci ji po ka za lo, da je po 5 me se cih priš lo do de mielini za ci je, po 1 letu do ne kro ze mož ga nov in po več kot 60 me se cih do kal ci fi ka ci je. Žil ne spre mem be, npr. za de be-li tev sten in trom bo za, na ka zu je jo is he mič no mož gan sko kap Sli­ka­1. ­CT­prei­ska­va­gla­ve­­maj,­1999. kot poz no po sle di co ok va re po ob se va nju (5). Z an ke to med pre ži ve li mi, pri ka te rih je mi ni lo več kot 5 let Ju ni ja 1996 se je bol nik spre me nil, po stal je ne kri ti čen, od kon ča ne ga zdrav lje nja lev ke mi je (4828 an ke ti ra nih) in po zab ljiv, slab še kra jev no in ča sov no orien ti ran, z mot nja mi od zdrav lje nja mož gan ske ga tu mor ja (1871 an ke ti ra nih), so spo mi na, pe šal mu je vid (»slep na de sno oko, na levo slab še ugo to vi li po mem bno po ve ča no tve ga nje za mož gan sko kap vidi«). Na ne vro ki rurš kem od del ku, ka mor je bil spre jet, so pri ti stih, ki so ime li ob se va ne mož ga ne z več kot 30 Gy, še ugo to vi li zo že no vid no po lje, na CT-ju so ugo to vi li 4 x 5 cm bolj pa pri ti stih z več kot 50 Gy (8). ve lik tu mor su pra se lar no, obo je stran sko su pra ten to rial ni Na men tega pris pev ka je opo zo ri ti na poz ne po sle di ce hi dro ce fa lus. MRI je po ka zal ob sež ne poo pe ra tiv ne atro fič- zdrav lje nja me du lob la sto ma pri odra slem bol ni ku, če prav se ne spre mem be in su pra se lar no tu mor, ve lik 4 x 5 x 4 cm, ki ta tu mor po jav lja pred vsem v otroš tvu. je se gal tudi v stran ske ven tri kle. Ki rur gi se niso od lo či li za po nov no ope ra ci jo. Opis pri me ra Bol nik je bil pre meš čen na On ko loš ki in šti tut, kjer so ga zdra vi li s ke mo te ra pi jo: kar bo pla tin (2-krat 300 mg v in fu zi ji) Bol nik, ro jen leta 1960, se je leta 1987, ko je bil star 27 let, in Ve pe zid (4-krat 100 mg v in fu zi ji), vsa ke 3 ted ne, 4-krat. zdra vil za ra di me dullob la sto ma v zad nji mož gan ski ko ta nji. Pre del re ci di va tu mor ja so tudi do dat no ob se va li (33 Gy, 1373 O n k o l o g i j a ONKOLOGIJA / prikaz primera leto XIV / št. 1 / junij 2010 2-krat na dan po 9,5 Gy). Že po dru gem ci klu se je bol nik Po pre gle du CT-jev od leta 1996 do 2003 v mož ga no vi ni po ču til bo lje, po stal je ure jen, iz bolj šal se mu je vid. Po 4. prak tič no ni bilo vi de ti di na mi ke (Sli ka 1, 2). Na ža lost v tem ci klu CT ni več po ka zal tu mor ja, am pak le ob sež ne atro fi je ob dob ju še ni bilo sprem lja nja bol ni ko ve ga sta nja z mag net no ma lih mož ga nov. re so nan co, ki bi ver jet no lah ko od go vo ri la na več vpra šanj o Na red nih kon tro lah leta 1997 je bil bolni kov ne vro loš ki sta-pa to loš kem do ga ja nju v mož ga no vi ni in mo re bit nih poz nih tus enak kot pred ugo to vi tvi jo re ci di va tu mor ja. Niti kli nič no po sle di cah ob se va nja. niti na CT-ju ni bilo zna kov za re ci div. Ščit nič ni hor mo ni in bio ke mič ne prei ska ve so bili nor mal ni. Tudi pri zad njem CT-ju 23. 5. 2003, pri ka te rem je bila ne vrološ ka simp to ma ti ka pol no izra že na, v mož ga no vi ni, po leg že opi sa ne ce re be lar ne atro fi je in lo kal no šir še ga 4. ven tri kla ni bilo zna kov za re ci div ali dru gih pa to loš kih for ma cij (sli ka 2). Maja 1998 je bol nik na pre gle du po ve dal, da ima ob ča sno gla vo bol, ki tra ja 2 dni, po tem pa se umi ri. Z ne vro loš ko prei ska vo, la bo ra to rij ski mi iz vi di in s CT-jem niso ugo to vi li re ci di va tu mor ja, tudi ob na sled njih kon tro lah je bilo sta nje nes pre me nje no. Fe bruar ja 1999 je bol nik po ne nad ni bo le či ni v za ti lju zas pal. Mati ga je 2 dni še lah ko zbu di la, na sled nje dni pa ne več. Mar ca 1999 je bil pre meš čen za na dalj nje prei ska ve za ra-di zo že ne za ve sti. Pri pre gle du na ne vro loš ki kli ni ki je bil som no len ten, afa zi čen, ne vro loš ki sta tus je bil od zad nje ga pre gle da nes pre me njen. CT je po ka zal ob sež ne atro fič ne spre mem be ma lih mož ga nov s šir šim 4. ven tri klom. Re ci di va tu mor ja niso ugo to vi li. V lik vor ju tudi to krat ni bilo ma lig nih ce lic, zvi ša ne pa so bile be lja ko vi ne (0,49 in gli ko za 3,7). To bi po mne nju ne vro lo ga lah ko po me ni lo va sku lar ni in ci dent, ven dar je kli nič na sli ka go vo ri la pro ti ob sež nej ši le zi ji. Po antie de ma toz nem zdrav lje nju se je sta nje iz bolj ša lo. Po od pu stu se je zdrav lje nje še na da lje va lo s kor ti ko ste roi di (1 te den po 16 mg me dro la, nato 1 te den po 8 mg). Zo že nje za ve sti je os ta lo ne po jas nje no in bol nik je bil na ro čen na kon tro lo čez pol leta. Sli­ka­2.­CT­prei­ska­va­gla­ve­maj,­2003. Ja nuar ja 2000 je bil ne vro loš ki sta tus nes pre me njen, bol nik je ob ča sno imel gla vo bo le in je bil utru jen. Fe bruar ja 2000 je Pri po ro či li so kon tro le in zdrav lje nje pri psi hia tru. bil zno va som no len ten. Zna kov za re ci div ni bilo, zato se je Ker bol nik ni pri šel na kon tro lo, so na Re gi stru raka Slo ve ni je na dalje va lo zdrav lje nje s kor ti ko ste roi di. poi zve de li, kaj je z njim. Iz ve de li so, da je umrl 5. 10. 2003. Maja 2000 je bil bol nik spre jet v psi hia trič no bol ni co za ra di Noč pred smrt jo je po stal in kon ti nen ten, in ko so ga preob le-vid nih ha lu ci na cij in ve denj skih spre memb. Pre je mal je 8 mg kli, je pre ne hal di ha ti. Rea ni ma ci ja ni bila us pe šna. dek sa me ta zo na na dan in majh ne od mer ke Hal do la, Di stra-Kli nič na diag no za ob smr ti je bila me dullob la sto ma pred 10 ne vri na in Mel le ri la 75 mg. leti, ne nad na srč na smrt. Ju ni ja 2000 je bil spre jet na On ko loš ki in šti tut. Kon takt z njim Oprav lje na je bila sa ni tar na ob duk ci ja, ki jo je odre dil zdravni bil mo žen, ugo tov lje na je bila as pi ra cij ska pnev mo ni ja. nik mr liš ki og led nik. Zdra vi li so ga z an ti bio ti ki, kor ti ko ste roi di so bili uki nje ni, za-ra di agre siv ne ga ob na ša nja je do bi val Hal dol. Po ne kaj dne vih Ob duk cij ski iz vid se je umi ril. Še vedno je bil ob ča sno neo rien ti ran, kon takt z njim pa je bis tve no bolj ši. Po stal je po kre ten, če prav še pre cej Pri ma kro skop skem pre gle du je bilo ugo tov lje no za le šnik ne mi ren, po od del ku je ho dil brez ci lja, ven dar je bil vo dljiv ve li ko zmeh ča nje mož ga no vi ne v le vem lo bu su ma lih mož ga-in je od go var jal na vpra ša nja. nov, ble do rja vo siv ka ste bar ve in zdri za sto. Ugo tov lje ni so bili Oce ni li so, da ob sta ja mož nost, da gre za psi ho tič no reak ci jo zmer na ote klost pljuč, zna ki kro nič ne ga pljuč ne ga em fi ze ma, na kor ti ko ste roi de. Zato so pri zna kih zvi ša ne ga in tra kra nial-raz tre se ne fi broz ne spre mem be v mio kar du, ste no zant na ate-ne ga tla ka pred pi sa li Ma ni tol in La six, kor ti ko ste roi de pa le v ros kle ro za ko ro nar nih ar te rij in ob sež na ate ros kle ro za aor te. Z naj manj ših od mer kih. Pri po ro či li so psi hia trič no zdrav lje nje: mi kro skop skim pre gle dom je bila po tr je na is he mič na le zi ja v Di stra ne vrin in majh ne od mer ke Hal do la. ma lih mož ga nih in je bila de fi ni ra na kot su ba kut na spre mem-Bol nik je bil zno va spre jet maja 2003. Spet je po stal zme den, ba. Prav tako so bile po tr je ne kro nič ne is he mič ne spre mem be ni ve del sam zase, šel je iz hi še, naš li so ga po li ci sti. Po 2 v mio kar du. Ugo tov lje na je bila več kot 80-od stot na kap ljič na dneh zme de no sti se je sta nje nor ma li zi ra lo. Mati je po ve da la, maš čob na me ta mor fo za v je trih. da ni bil na kon tro li pri psi hia tru, da jem lje neka zdra vi la, a Ob du cent je po sta vil diag no zo vzro ka smr ti za ra di ane mič- ne ve ka te ra, men da za zbi stri tev. Ži vel je sam v gar so nje ri, ne ga su ba kut ne ga in fark ta v levi po lob li ma lih mož ga nov. Kot v služ bo ni ho dil, ni imel gla vo bo lov, ni bru hal. Ne vro loš ki os nov no bo le zen sko do ga ja nje je na ve del is he mič no le zi jo v sta tus je bil kot ob prejš njih kon tro lah, CT je po ka zal ena ko ma lih mož ga nih, kro nič no is he mič no obo le li mio kard za ra di izra že no ce re be lar no atro fi jo, ena ka je bila tudi ši ri na su pra-ste no zant ne ko ro nar ne skle ro ze in hudo maš čob no me ta mor-ten to rial nih ven tri klov. Sta nje se ni bis tve no spre me ni lo. Po fo zo je ter. a pli ka ci ji kon trast ne ga sreds tva ni bilo pa to loš ke ga obar va nja. 14 74 O n k o l o g i j a O n k o l o g i j a ONKOLOGIJA / prikaz primera leto XIV / št. 1 / junij 2010 Hi sto pa to loš ki iz vid vzor cev mož ga nov, od vze tih pri sod ni da bi nak nad na prei ska va lah ko dala pri ča ko va ni re zul tat. ob duk ci ji Lah ko se vpra ša mo, kako bi poz ne po sle di ce zdravljenja (Prof dr. Mara Po po vič) lah ko od pra vi li. Ob se da njem zna nju in dru gač nih mož no stih zdrav lje nja bi se jim ver jet no lah ko izog ni li. Če pa so že na-Mož ga ni so bili raz re za ni in pre gle da ni na ob duk cij ski mizi. sto pi le, bi mor da lah ko po skr be li za bolj šo ka ko vost preo stan-Od vze ti so bili 3 vzor ci iz leve he mis fe re ma lih mož ga nov, s ka bol ni ko ve ga živ lje nja. pre de la nu kleu sa den ta tu sa, in 2 vzor ca iz ve li kih mož ga nov neoz na če ne lo ka li za ci je, z za je to in malo sub kor ti kal ne bele Sklep mož ga no vi ne. V vzor cih iz ma lih mož ga nov so bili za je ti mož gan ska skor-Spe ci fič nih spre memb po ob se va nju mož ga nov v hi sto loš kem ja, nu kleus den ta tus in bela mož ga no vi na. V skor ji ma lih pre pa ra tu ni bilo mož no do ka za ti, to, kar smo na si cer po-mož ga nov je bilo šte vi lo Pur ki nje vih ce lic očit no zmanj ša no, manj klji vo od vze tem pre pa ra tu vi de li, pa moč no go vo ri v prid pom no že na je bila Berg ma no va gli ja. Ohra nje ne Pur ki nje ve po sle dic bo lez ni in zdrav lje nja. Če prav me ni mo, da so odra sli ce li ce so bile hi pok sič no ok var je ne, ime le so eo zi no fil no mož ga ni manj ob čut lji vi za ob se va nje, poz ne spre mem be, ki ci to plaz mo in pik no tič na je dra. Hi pok sič na ok va ra Pur ki nje-so od vi sne od ča sa, ki je mi nil od ob se va nja, lah ko pov zro či jo vih ce lic je bila sve ža. No tra nja gra nu lar na plast ce lic skor je »is he mič no kap«, ki je vzrok smr ti (8). Kljub temu ob duk cij ski je bila raz red če na. Ne vro nov den tat ne ga je dra je bilo prav iz vid in pred vsem hi sto loš ki pre gled mož ga nov bolj ka že, da tako manj, pom no že na je bila reak tiv na as tro gli ja in ak ti vi ra na je šlo v tem pri me ru za ne nad no srč no smrt. Za že le no je, da pa li ča sta mi kro gli ja. Po sa mez ni ohra nje ni ne vro ni den tat ne ga bi pro gram sle de nja bol ni kov, ki so se zdra vi li za ra di ma lig-je dra so bili hi pok sič no ok var je ni. Bela mož ga no vi na v hi lu su ne bo lez ni v otroš tvu ali v mla do sti, omo go čil prei ska ve ob den tat ne ga je dra je bila moč no raz rah lja na, ak so ni so pro pad-kon tro lah, ob nji ho vi smr ti pa tudi bolj us mer je no ob duk ci jo, li. Imu no hi sto ke mij ska reak ci ja na glial ni fi bri lar ni ki sli pro tein ki bi po ma ga la ra zu me ti po sle di ce ma lig ne bo lez ni in zdrav- (GFAP), in ter me diar ni fi la ment as tro ci tov, je pokazal reak tiv no lje nja. Mor da bi od go vori na ne ka te ra vpra ša nja bili bolj ja sni. as tro glio zo tako v skor ji kot tudi v beli mož ga no vi ni in den tat-Upaj mo le, da nas bo ta pri mer pri pe ljal bli že k ra zu me va nju nem je dru. V hi lu su den tat ne ga je dra je bila glial na braz go-po tre be obrav na va nja bol ni kov, pre ži ve lih po ma lig ni bo lez ni ti na. V 2 vzor cih iz skor je ve li kih mož ga nov niso bile za je te v otroš tvu ali v mla do sti. lep to me nin ge. Skor ja je bila pri mer no ure je na, po sa mez ni nevro ni so bili hi pok sič no ok var je ni, ok va ra je bila sve ža. Bela Viri mož ga no vi na je bila pri mer na gle de mie li ni za ci je, ven dar je bila tako v skor ji kot tudi v beli mož ga no vi ni pom no že na 1. Ro bi son LL, Green DM, Hud son M, Mea dows AT, Mer tens AC, et al. Long-Term Out co mes of Adult Sur vi vors of Child hood Can cer, reak tiv na as tro gli ja. Ob ži lah v beli mož ga no vi ni, ki so ime le Can cer. 2005 Dec 1; 104 (11 Suppl): 2557–64. si cer pri mer no zgra je no ste no, je bil blag mo no nu klear no ce-lič ni in fil trat iz lim fo ci tov T in ma kro fa gov. 2. Po har Per me M, Ph D, Je reb B, Ph D, MD, Trends in sur vi val af ter Opi sa ne spre mem be v od vze tih vzor cih iz ma lih in ve li kih Child hood Can cer in Slo ve nia Bet ween 1957 and 2007. Pe dia tric He ma to logy and On co logy, 26: 275–286, 2009. mož ga nov so ka za le na sve žo hi pok sič no ok va ro mož ga nov, pred vsem Pur ki nje vih ce lic, z reak tiv no as tro glio zo. Spre-3. Je reb B. Mo del for Long-Term Fol low-Up of Sur vi vors of Child-mem be v pre de lu le ve ga den tat ne ga je dra so bile sta re, hood Can cer. Me di cal and Pe dia tric On co logy 34: 256–258, ven dar nes pe ci fič ne. Lah ko so na sta le za ra di ok va re mož ga-2000. no vi ne s tu mor jem, lah ko ob ki rurš ki od stra ni tvi tu mor ja, lah-4. Arm strong GT, Liu Q, Ya sui Y, Ne glia JP, Lei se nring W, Ro bin son ko so bile del no po sle di ca te ra pi je, ven dar niso bile zna čil ne LL, Mer tens AC. Late mor ta lity among 5-year sur vi vors of child-za ob se va nje. V 2 vzor cih od vze ta bela mož ga no vi na ve li kih hood can cer: A sum mary from the Child hood Can cer Sur vi vor mož ga nov ni ka za la pa to loš kih spre memb v smi slu lev koen-Study. J Clin On col. 2009 May 10; 27 (14): 2328–38. Epub 2009 ce fa lo pa ti je. Reak tiv na as tro glio za bi bila lah ko od go vor na Mar 30. hi pok si jo. 5. Oi S, Ko ku nai T, Il jic hi A, Mat su mo to S, Rai mon di AJ. Ra diation-in du ced brain da ma ge in chil dren-hi sto lo gi cal analy sis of Raz pra va se quen tial tis sue chan ges in 34 au topsy ca ses. Neu rol Med Chir (Tok yo) 1990 Jan; 30 (1): 36–42. Umr li ni bil otrok, ko je zbo lel za me du lob la sto mom, ki je si-6. Free man CR, Kirssch ner J, San ford RA, Bur ger PC, Co hen M. cer pri odra slih re dek. Zdrav lje nje in po sle di ce zdrav lje nja pa Nor ris D. Hyper frac tio na ted ra diot he rapy in brain stem tu mors: so lah ko ena ke, kot bi jih pri ča ko va li pri otro ku z isto bo lez-re sults of a Pe dia tric On co logy Group study. Int J Ra diat On col ni jo, saj je imel opi sa ni bol nik pred se boj še dol go živ lje nje. Biol Phys. 1988 Aug; 15 (2): 311–8. Prav za ra di tega smo v pro gram Ka sne po sle di ce zdrav lje nja 7. Dritsc hi lo A, Bruck man JE, Cas sady JR, Bel li JA.To le ran ce of brain raka v otroš ki dobi zad nja leta vklju či li tudi bol ni ke, sta re do mul ti ple cour ses of ra dia tion the rapy. I. Cli ni cal ex pe rien ces. Br J 30 let. Ra diol. 1981 Sep; 54 (645): 782–6. Bol nik je umrl pri 43 le tih, 16 let po zdrav lje nju mož gan ske ga 8. Bo wers DC, Liu Y Lei se nring W, Mc Neil E, Sto vall M, et al. tu mor ja. Če prav hi sto loš ki pre gled mož ga nov ni po tr dil ob-Late-oc cur ring stro ke among long-term sur vi vors of child hood du cen to ve diag no ze smr ti, sta na nje go vo smrt zelo ver jet no leu ke mia and brain tu mors: a re port from the child hood Can cer po sred no vpli va la bo le zen in zdrav lje nje. Ob duk cij ski iz vid Sur vi vor Study. J Clin On col. 2006 Nov 20; 24 (33): 5277–82. ne go vo ri o ok va rah na mož gan skem krv nem ži lju, saj ni bila oprav lje na na tanč na sek ci ja in mož ga ni niso bili la bo ra to rij sko ob de la ni. Kljub temu je mo go če raz prav lja ti tudi o poz nih po sle di cah on ko loš ke te ra pi je. Iz od vze tih vzor cev mož ga nov je bila na re je na do dat na hi sto pa to loš ka diag no sti ka, ven dar so bili od vze ti vzor ci naj ver jet ne je pre ma lo re pre zen ta tiv ni, 1575 O n k o l o g i j a ONKOLOGIJA / prikaz primerov Marija Šoštarič Podlesnik, T leto XIV anja Roš in Berta Jereb / št. 2 / december 2010 Primer bolnika z nevrološkimi simptomi 11 let po zdrav Pri­mer­bol­ni­ka­z­ne­vro­loš­ki­mi­sim ljenju p­to­mi­ 11­le karcinoma testisa t­po­zdrav­lje­nju­kar­ci­no­ma­te­sti­sa Ma­ri­ja­Šo­šta­rič­Pod­le­snik,­Ta­nja­Roš­in­Ber­ta­Je­reb Uvod ne. Ob te ža vah naj bi se bol nik og la sil pri svo jem oseb nem zdrav ni ku. Z uved bo ke mo te ra pi je s cis pla ti nom se je pre ži vet je bol-Ja nuar ja 2010 je bol nik spet pri šel na pre gled na On ko loš- ni kov s te ra to kar ci no mom zelo po ve ča lo. Oz drav lje nih je ki in šti tut in po ve dal, da je bil leta 2005 za ra di pa re ste zij, naj manj 65 % bol ni kov (1). Med zdrav lje njem s cis pla ti nom di ze ste zij in slab še mo či obrav na van pri ne vro lo gih v Ce lju, so opa zo va li pe ri fer no sen zor no ne vro pa ti jo sko raj pri vseh ven dar raz lo ga za ne vro pa ti jo niso raz ja sni li. Simp to ma ti ka se bol ni kih, ja kost simp to mov pa je bila od vi sna od ku mu la tivne ga od mer ka. Ne vro tok sič nost se za če nja po ku mu la tiv nem je v 2 le tih po pra vi la. od mer ku cis pla ti na 300 mg/m Ne vro log, ki je bol ni ka prvič vi del sep tem bra 2005 v ne vro-2, pri od mer ku 500 do 600 mg/m loš ki am bu lan ti v Ce lju, je ugo to vil na sled nje. 2 pa pri za de ne sko raj vse bol ni ke. Cis pla tin pov zro ča ok va ro sen zor nih gan gli jev in ak son sko de ge ne ra ci jo živ cev, v 34-let ni de snič ni mi zar je bil pr vič v ne vro loš ki am bu lan ti red kih pri me rih tudi de mie li ni za cij sko (2). Poz ne spre mem be za ra di leto dni tra ja jo čih te žav z ne moč jo in kle ca njem nog ka že jo na to, da zgod nji zna ki ne vro tok sič no sti, pov zro če ni ter bo le čin v pre de lu tr ti ce, zla sti pri hoji in dalj šem sta nju. s ke mo te ra pi jo PVB, niso ved no re ver zi bil ni. Ugo tav lja jo jih V mi ro va nju je na va jal pe ko če ob čut ke v go le nih in steg nih. tudi pri 50 % oz drav lje nih s ke mo te ra pi jo PVB (2). Prav za ra di Zad nje 3 me se ce je imel po dob ne te ža ve tudi z ro ka ma. Z po go ste oz dra vi tve teh bol ni kov so na po ri ra zi sko val cev od va ja njem vode ni imel te žav, na va jal je iz me nja je za prt ja in us mer je ni v op ti mal ne stra te gi je zdrav lje nja z ohra nja njem dri ske. učin ko vi to sti in zmanj ša njem tok sič no sti, tudi z is ka njem Pri ne vro loš kem pre gle du je bila vid na hi po tro fi ja dlan skih učin ko vi tih ne vro pro tek tiv nih sno vi. mi šic, po le vem zgor njem udu hi pe ste zi ja in hi pal ge zi ja, te tivNe vro tok sič nost je po mem ben dol go roč ni ne že le ni uči nek ni refl ek si so bili sla bo iz ziv ni, si me trič ni. Na spod njih udih je cis pla ti na. Bol ni ki ima jo pe ri fer no sen zor no ne vro pa ti jo s pa re-bila opaz na hi po tro fi ja drob nih sto pal nih mi šic, s si me trič no ste zi ja mi, di ze ste zi ja mi in lah ko tudi zelo mo te čim ti ni tu som in slab še iz vab lji vi mi te tiv ni mi refl ek si, ven dar na ka za no zvi šasen zo ri ne vral no iz gu bo slu ha. Zna čil na je se lek tiv na pri za de tost nim mi šič nim to nu som, zla sti levo in po seb no v ad duk tor jih. sen zor nih živ cev na udih z raz me ro ma ohra nje ni mi mo to rič ni-Te tiv ni refl ek si so bili iz ziv ni pa te lar no, oba Ahi lo va refl ek sa mi eno ta mi, kjer lah ko prob le ma ti ka tra ja še po več le tih (3, 4). sta bila uga sla, oba plan tar na od zi va nei zvab lji va. Po ka zal se Na men pred sta vi tve bol ni ka je, da bi pred vsem v okviru je sum ljiv sen zi bi li tet ni nivo Th7 do Th9 z di ze ste zi ja mi. Hoja sprem lja nja poz nih po sle dic po zdrav lje nju raka v otroš tvu je bila pa ra pa re tič na. opre de li li novo na sta lo ne vro loš ko simp to ma ti ko. Po ja vi la se Z MRT pr sne ga dela hrb te ni ce smo že le li iz klju či ti mie lo pa-je 11 let po zdrav lje nju s kom bi ni ra no ke mo te ra pi jo, ki je ti jo, po ka za le pa so se za čet ne de ge ne ra tiv ne spre mem be. vse bo va la ne vro tok sič na ci to sta ti ka cis pla tin in on ko vin. Sum lji va je bila eks pan ziv na le zi ja v smi slu tu mor ja ali žil ne mal for ma ci je na ni vo ju Th5, zato je po pred sta vi tvi do ku men-Opis pri me ra ta ci je ne vro ki rurš ki kon zi lij pred la gal kon trol no prei ska vo. MRT led ve no-križ ne ga dela hrb te ni ce je po ka zal ne ja sno Bol ni ka T. H., ro je ne ga 25. 5. 1976, so de cem bra 1992, ko je spre me njen sig nal me du lar ne ga ko nu sa, ven dar brez za nes lji-bil star 16 let, pre gle do va li za ra di bo le čin v de snih mo dih in vih zna kov ute sni tve živč nih struk tur. vro či ne. V de snem te sti su ve li ko sti pe sti so bile na UZ vid ne Za ra di ome nje nih ne ja snih mož nih pa to loš kih le zij na ni vo ju struk tu re, sum lji ve za tu mor. De cem bra 1992 je bila na re je-Th in LSH so bile in di ci ra ne kon trol ne MR-prei ska ve teh na de sno stran ska ing vi nal na or hiek to mi ja. Hi sto loš ki iz vid je seg men tov. Po nov lje ne so bile še dva krat, ven dar ni bilo po ka zal te ra to kar ci nom in ne kro ze. Mar ker ja AFP in BHCG do ka za nih no be nih pa to loš kih le zij. sta bila moč no po ve ča na. V la bo ra to rij skih te stih so bili tu mor ski mar ker ji ne ga tiv ni Ob pr vem pre gle du na On ko loš kem in šti tu tu 22. 1. 1993 je (CEA, AFP, CA72-4, PSA, CA19-9), ANA ne ga tiv no, RF nor ma-bil brez te žav, na CT in UZ so bile v re tro pe ri to ne ju vid ne več len ter he mo gram in bio ke mi ja v me jah nor ma le. Nor mal ni so kot 3 cm ve li ke bez gav ke. Kli nič no je bil opre de ljen sta dij II. bili tudi se ro loš ki iz vi di za bo re lij sko okuž bo. B, vred no sti LDH in BHCG so bile nor mal ne, AFP še moč no EMG zgor njih udov je po ka zal zna ke ra di ku lo pa ti je C6 de sno, pa to loš ki. Na re je na je bila krio kon zer va ci ja sper me. Bol nik je na spod njih udih ni bilo ne vro fi zio loš kih zna kov za ok va ro pre jel 3 ci kle ke mo te ra pij z ve pe zi dom, cis pla ti nom, bleo-spodnjega mo to rič ne ga ne vro na. mi ci nom in on ko vinom. Nato je bila na re je na obo je stran ska Scin ti gra fi ja ske le ta je bila nor mal na. re tro pe ri to neal na lim fa de nek to mi ja. Hi sto loš ki pre gled je V kli nič ni sli ki so se stop nje va le te ža ve z ne moč jo rok, po ka zal le fi bro zo, brez os tan ka bo lez ni v bez gav kah. Tudi vsi mot nja mi ob ču te nja v der ma to mih C6, C7 obo je stran sko, na tu mor ski mar ker ji so bili v me jah nor ma le, zato bol nik ni pre-novo se je po ka zal sen zi bi li tet ni nivo C4. jel do dat ne ke mo te ra pi je. Ob red nih am bu lant nih kon tro lah MRT CH ni po ka zal no be nih po mem bnih pa to loš kih spre memb. s kli nič no in la bo ra to rij sko prei ska vo niso ugo to vi li re ci di va in Za ra di stop nje va nja simp to ma ti ke kro nič ne utru je no sti, no vem bra 2001 so se od lo či li, da kon tro le niso več po treb-pa re ste zij po zgor njih in spod njih udih, nez mož no sti ak tiv no-16 161 O n k o l o g i j a O n k o l o g i j a ONKOLOGIJA / prikaz primerov leto XIV / št. 2 / december 2010 sti več kot 1 do 2 uri na dan, pa sa stih bo le čin okrog pr sne ga več je ku mu la tiv ne od mer ke cis pla ti na in so ime li sub kli nič no ko ša ter na novo na sta lih te žav z utri pa njem mi šic okrog ne vro pa ti jo (5). le ve ga oče sa in z ja sno hi pal ge zi jo po levi stra ni obra za je Pri na šem bol ni ku z 2-krat oprav lje nim EMG po na sto pu bila in di ka ci ja za MRT mož ga nov, da bi iz klju či li de mie li ni za-ne vro loš ke simp to ma ti ke zna ki pe ri fer ne ne vro pa ti je nisi bili cij sko obo le nje osred nje ga živ čev ja (OŽ). MRT mož ga nov ni ugo tov lje ni, tudi ne pri za de tost mi šic, tako da je bila os lab-po ka zal zna kov zanj. lje na mi šič na moč naj ver jet ne je po sle di ca ok va re zgor nje ga Hos pi tal no je bil obrav na van de cem bra 2006, in si cer ob mo to rič ne ga ne vro na. Po ro ča li so o mie lo pa ti ji po cis pla ti nu, kli nič ni sli ki te tra pa re ze z bolj izra že no le vo stran sko he-ki pa je izred no red ka (6). Ok va re tan kih sen zor nih vla ken mi simp to ma ti ko, vključ no s sen zi bi li tet no mot njo levo ter gle de na na ve de ne pa re ste zi je in di ze ste zi je po okon či nah pa sen zi bi li tet nim ni vo jem C4 in Th5. Ta krat je na va jal tudi izra-s kla sič nim EMG ni mo go če oce nje va ti, tako da pri pred stav-zi to kro nič no utru je nost, splo šno mi šič no ne moč, še ved no lje nem bol ni ku v ča su te žav nji ho va ok va ra ni iz klju če na. bo le či ne v led ve nem in križ nič nem delu hrb te ni ce. Mo te če Z EMG in tudi kli nič no ugo tov lje na ra di ku lar na ok va ra S1 so bile pa re ste zi je po obeh no tra njih stra neh ste gen in obeh ko re ni ne levo je naj ver jet ne je posle di ca fi bro ze po KT in po ro kah, ni pa več na va jal sfink tr skih te žav. ope ra ci ji re tro pe ri to neal nih me ta stat skih bez gavk. Lik vor ski iz vid je bil v me jah nor ma le, z nor mal nim in dek som Cis pla tin lah ko pri 30 % bol ni kov pov zro ča slab ša nje ne vro-Ig G, ne ga tiv ni mi iz vi di za bo re lij sko okuž bo, vključ no s kul tu-pa ti je še ne kaj me se cev po kon ča ni KT, red ko pa za če tek ro BB, prav tako so bile ne ga tiv ne oli go klo nal ne ve ri ge Ig G v simp to mov in zna kov ne vro pa ti je do 2 me se ca po zad njem lik vor ju. Po nov lje ni EMG zgor njih in spod njih udov ni po ka zal od mer ku cis pla ti na (6). Ni pa zna no, da bi se to zgo di lo še le zna kov po li ne vro pa ti je, po ka za li pa so se ne vro fi zio loš ki zna-po to li ko le tih, kot se je pri tem bol ni ku. ki, ki so go vo ri li v prid ra di ku lar ni ok va ri S1 levo. Tudi sub kli nič na pe ri fer na ne vro pa ti ja po cis pla ti nu, v tem V letu 2007 so bile po nov lje ne prei ska ve (MR CH, MR TH, pri me ru re ver zi bil na, je gle de na maj hen ku mu la tiv ni od me-MR gla ve), ven dar ni bilo po mem bnih pa to loš kih spre memb. rek malo ver jet na. Tudi anam ne stič no je priš lo do iz bolj ša nja simp to ma ti ke, tako Gle de na pre hod nost ne vro loš ke simp to ma ti ke bol ni ka, ki da je bil bol nik fi zič no zmog lji vej ši, bo le či ne so bile manj še, je v 2 le tih spon ta no iz zve ne la, os ta ja mož nost imun ske ga, os ta ja la pa je pa to loš ka utru je nost. me ta bol ne ga, in fek cij ske ga ali dru ge ga vzro ka, ki pa z oprav-Pri ne vro loškem pre gle du ju ni ja 2007 ni bilo ža rišč nih lje ni mi prei ska va mi ni bil po jas njen. iz pa dov v pre de lu mož gan skih živ cev, hi po tro fi ja drob nih dlan skih in sto pal nih mi šic je os ta ja la, mi šič na moč je bila Sklep pri mer na, ni bilo več zna kov la tent ne pa re ze, te tiv ni refl ek si so bili pri mer no in si me trič no iz vab lji vi, ra zen uga slih Ahi lo vih V zelo ob sež ni štu di ji na va ja jo, da so ugo to vi li ne vro toksič- refl ek sov (AR). Oba plan tar na od zi va sta bila flek sij ska, sen zi-ne simp to me pri oz drav lje nih od te ra to kar ci no ma, ki so bili bi li tet ne ga ni vo ja ni bilo niti cer vi kal no niti to ra kal no. Hoja je zdrav lje ni s 6 ci kli ke mo te ra pi je PVB (2). Pri na šem bol ni ku so bila nor mal na. ne vro loš ki simp to mi na sto pi li 11 let po zdrav lje nju, med ka te-Etio lo gi ja prob le ma ti ke pri bol ni ku os ta ja ne po jas nje na, ven-rim je pre jel 3 ci kle na ve de ne ke mo te ra pi je. Vzro ki nje go vih dar pa po ši roko za stav lje ni diag no stič ni obrav na vi, s ka te ro ne vro loš kih simp to mov in zna kov niso po jas nje ni. Za ve da ti naj bi iz klju či li kom pre siv no in vnet no etio lo gi jo te žav (spi nal-se mo ra mo, da je ugo tav lja nje poz nih po sle dic zdrav lje nja ni ka nal in mož ga ni ter pe ri fer no živ čev je), di fe ren cial no diag-raka novo po glav je v me di ci ni in ga po ča si iz po pol nju je mo, no stič no os ta ja ve li ka ver jet nost, da gre za zna ke dol go roč nih saj so nam ti mla di bol ni ki pred de set let ji še umi ra li. Pred leti ne vro tok sič nih učinkov ke mo te ra pi je, ki jo je bol nik pre je mal so kot vzro ke teh te žav pre poz na va li pred vsem ob se va nje, po ope ra ci ji te ra to kar ci no ma te sti sa leta 1993 (ve pe sid, cis-v zad njem de set let ju pa je vse več do ka zov tudi za poz ne pla tin, bleo mi cin, on ko vin). po sle di ce zdrav lje nja s ke mo te ra pi jo. Za pri do bi tev no vih Po pre gle du na On ko loš kem in šti tu tu leta 2010 je bil pre gle-iz ku šenj je po treb no skrb no sle de nje nek da njih bol ni kov do dan tudi ne vro loš ko. kon ca živ lje nja, vklju če ni pa mo ra jo biti zdrav ni ki raz lič nih Ra zen di skret nih spre memb sen zi bi li te te po poli ne vri tič nem me di cin skih spe cial no sti. tipu, del no tudi der ma tom skem, ne ko li ko ne po pol ne dor zif-lek si je le ve ga sto pa la in ne ko li ko slab še mo či dol ge ga ek sten-Li te ra tu ra zor ja le ve ga pal ca, ni bilo naj ti ob jek tiv ne ga pri manj klja ja. 1. Sto ter G et al. Ten-Year Sur vi val and Late Se que lae in Te sti cu lar Can cer Pa tients Trea ted with Cis pla tin, Vinb la sti ne, and Bleomy-Di sku si ja cin. J Clin On col 1989; 7 (8): 1099–104. Pri 34-let nem bol ni ku, ki je bil v otroš tvu zaradi te ra to kar ci-2. Han sen SW. Late-ef fects af ter treat ment for germ-cell can cer with cis-no ma te sti sa zdrav ljen s 3 ci kli kom bi ni ra ne si stem ske KT, ki je pla tin, vinb la sti ne and bleomy cin. Dan Med Bull 1992; 39 (5): 391–9. vse bo va la za pe ri fer no živ čev je ne vro tok sič na ci to sta ti ka cis pla-3. Ef stat hi ou E and Lo got he tis CJ. Re view of Late Com pli ca tions of tin in on ko vin, se je po 11 le tih brez zna kov po no vi tve ma lig ne Treat ment and Late Re lap se in Te sti cu lar Can cer. J Natl Com pr bo lez ni raz vi la ne vro loš ka simp to ma ti ka. Ku mu la tiv ni od me rek Canc Netw 2006; 4 (10): 1059–70. bolj tok sič ne ga cis pla ti na, ki ga je pre jel bol nik, naj ne bi 4. Koll manns ber ger C, Kuzcyk M, Ma yer F, Hart mann JT, Kanz L, pov zro ča la ok va re pe ri fer nih sen zor nih živ cev (5). Naš bol nik je Bo ke me yer C. Late To xi city Fol lo wing Cu ra ti ve Treat ment of Te sti-hkra ti pre je mal tudi on ko vin, ki pa je manj ne vro tok si čen in ima cu lar Can cer. Se min Surg On col 1999; 17 (4): 275–81. gle de poz nih učin kov na pe ri fer ne živ ce ugod nej šo prog no zo. 5. De An ge lis LM, Po sner JB, eds. Neu ro lo gic com pli ca tions of can-Med KT in sprem lja njem po njej bol nik ni na va jal ne vro loš kih cer. Side ef fects of che mot he rapy. New York: Ox ford Uni ver sity, simp to mov in zna kov, ki bi ka za li na pe ri fer no ne vro pa ti jo. V 2009; 447–76. ra zi ska vah so po ro ča li, da so ne kaj let po zdrav lje nju elek tro-6. New PZ. Neu ro lo gic com pli ca tions of che mot he ra peu tic and bio-fi zio loš ko po tr di li ok va ro pe ri fer nih živ cev prib liž no pri treh lo gi cal agent. In: Con ti nuum.Neu ro-on co logy. Ame ri can Aca demy če tr ti nah asimp to mat skih bol ni kov, ki so v 6 ci klih KT pre je li of Neu ro logy 2005; 11 (5): 116–52. 17 162 O n k o l o g i j a ONKOLOGIJA / prikaz primera P. Rakovec, L. Zadravec Zaletel, D. Latifić Jasnič in B. Jereb leto XV / št. 1 / junij 2011 Prizadetost srca po obsevanju in kemoterapiji Hodgkinov Prizadetost srca po obsevanju in k e bolezni emoterapiji (opis primera) Hodgkinove bolezni (opis primera) P. Rakovec, L. Zadravec Zaletel, D. Latifić Jasnič in B. Jereb Povzetek ugotovil prizadetosti srca. Ultrazvočna preiskava srca (eho-kardiogram) je pokazala malo oslabljeno globalno sistolično Po zdravljenju Hodgkinove bolezni z obsevanjem in kemote-funkcijo levega prekata zaradi difuzne hipokinezije, obsežne rapijo v otroštvu se lahko šele čez leta pojavijo posledice na kalcinacije obroča mitralne zaklopke, a primerno delovanje te srcu. Pri predstavljenem bolniku smo 25 let po zdravljenju zaklopke. ugotovili spremembe na srcu, ki so se med desetletnim opazovanjem stopnjevale. Ugotovili smo prizadetost diastolične Leta 2008 je ultrazvočna preiskava srca pokazala normalno funkcije levega srčnega prekata, fibrozo na aortni in mitralni sistolično funkcijo levega prekata, blago diastolično disfunk-zaklopki ter zadebelitev osrčnika. Pri mladostnikih, ki so se v cijo levega prekata, blago koncentrično hipertrofijo levega otroštvu zdravili zaradi raka, je potrebno sledenje poznih po-prekata, degenerativne sklerotične spremembe mitralne in sledic do konca življenja. Večino neugodnih posledic na srcu aortne zaklopke, ki so povzročile blago aortno stenozo, ter lahko odkrijemo z neinvazivno ehokardiografsko preiskavo. blago trikuspidalno regurgitacijo in povečan levi preddvor. Pri kliničnem kardiološkem pregledu smo ugotavljali le sistolični Uvod šum, v preostalem pregledu, vključno z obremenitvenim Okoli 80 % bolnikov s Hodgkinovo boleznijo ozdravi. Z testiranjem, pa ni bilo odstopov od normalnih vrednosti. večletnim opazovanjem preživelih v zadnjih desetletjih vse pogosteje poročajo o poznih posledicah zdravljenja. Medtem Leta 2011 je ehokardiografski izvid podoben, opazno pa je ko so o poznih okvarah na srcu poročali v zadnjih desetletjih delno napredovanje sprememb. Medprekatni pretin je mejno predvsem pri bolnikih po zdravljenju z antraciklini, so neu-hipertrofičen (1,2 cm), globalna sistolna funkcija je ohranjena godne učinke obsevanja mediastinuma na srcu opazovali že (iztisni delež je 55-odstoten). Nakazana je razokrožena zgodaj. O podrobnih kliničnih opazovanjih pa poročajo šele konica, ki se sicer dobro krči. Prisotni so vsi hemodinamični v zadnjem obdobju. V tem prispevku prikazujemo spremem-parametri, ki govorijo o diastolični disfunkciji II. stopnje. be na srcu pri bolniku, ki je bil v otroških letih zdravljen z Aortna zaklopka ima izrazite odmeve s fibroznih loputk, ki se obsevanjem in kemoterapijo. nekoliko slabše odpirajo, pretok skozi zaklopko je pospešen, maksimalni gradient je 18 mm Hg, površina ustja je ocenjena Opis primera na 1,8 cm2 , insuficience ni. Mitralna zaklopka ima nežna listi- ča in izrazite odmeve z obroča, kjer so tudi kalcinacije, zlasti Pri zdaj 50-letnem bolniku so februarja 1972, ko je bil star 12 na nasadišču zadnjega lističa. Stenoze ni, signal insuficience je let, ugotovili Hodgkinovo bolezen CS III z lokalizacijo bolezni majhen. V perikardu so izraziti odmevi, je blago zadebeljen. levo na vratu, v pazduhah, medpljučju in paraaortalnih bezgavkah. S preiskavo pljučne funkcije leta 2001 so ugotovili restriktivne motnje ventilacije lahke stopnje, difuzijska kapaciteta za Od 9. 2. do 7. 6. 1972 je bil zdravljen z obsevanjem. Na pre-CO pa je bila v mejah normale. Ventilacijska rezerva je bila del vratu, medpljučja ter paraaortalne in iliakalne bezgavke je zmanjšana za slabo tretjino. Tudi leta 2010 je spirometrija obojestransko prejel skupni odmerek 30 Gy, na predel vratu pokazala blago restrikcijo, difuzijska kapaciteta za CO pa je levo, obe pazduhi in bezgavke spodnjega paraaortalnega bila na spodnji meji normalne vrednosti. predela pa 39 Gy. Leta 2000 testiranje žlez z notranjim izločanjem ni pokazalo Maja 1976 je bila ugotovljena ponovitev Hodgkinove odstopov od normale. Vrednosti ščitničnih hormonov ob bolezni v vranici in paraaortalnih bezgavkah. Zdravljen je bil vsakoletnih kontrolah so normalne. s kemoterapijo po shemi MOPP (antimit, onkovin, prokarbazin in prednison). Prejel je 4 kroge kemoterapije, nato pa Razprava je z zdravljenjem samovoljno prenehal in ni več prišel na kontrole. Škodljive posledice obsevanja mediastinuma se lahko pojavijo na vsaki od srčnih struktur, in sicer kot perikarditis, Prvič je prišel na kontrolni pregled na Onkološki inštitut leta okvara srčne mišice ali zaklopk ali pa kot motnje prevajanja. 1984, ko je bil star 24 let. Navedel je samo občasne bolečine Patološka fiziologija je za vse te pojave verjetno enaka. Gre v ledvenem predelu. V somatskem statusu je bila vidna za mikrovaskularno okvaro, zaradi katere pride do ishemije atrofija mehkih tkiv na vratu, prsnem košu in paravertebralnih miokarda, ki končno preide v fibrozo. Pri 5 % bolnikov se mišic po obsevanju v otroštvu. pozneje pojavi perikarditis. Kardiomiopatija je redka in največkrat brez kliničnih simptomov. Dolgo pa niso spoznali Na kardiološki pregled je bil napoten leta 2001. Kardiolog s bolezni koronarnih arterij, ki jo ugotovijo pri 5 do 10 % kliničnim pregledom in obremenitvijo na cikloergometru ni teh bolnikov in jo spremljajo številne spremembe, kot so 18 59 O n k o l o g i j a O n k o l o g i j a ONKOLOGIJA / prikaz primera leto XV / št. 1 / junij 2011 miokardni infarkt, patološko spremenjene zaklopke in motnje pnje, vendar so spremembe na srcu v zadnjem desetletnem srčnega ritma. Okvare zaklopk so opazovali pri 20 % bolni-obdobju napredovale. Poleg tega smo opazili lažje posledice kov. Največje tveganje za te okvare je pri bolnikih, zdravljenih obsevanja tudi pri pljučnem delovanju. z obsevanjem, za okvaro sistolične funkcije in povečanje srčne votline pri bolnikih, ki so prejeli večji skupni odmerek Sklep antraciklinov ali antracikline in alkilirajoče agense, za okvaro Pri mladostnikih, ki so se v otroštvu zdravili zaradi raka, je diastolične funkcije pa pri bolnikih, zdravljenih z velikimi potrebno sledenje poznih posledic do konca življenja, da odmerki antraciklinov (1). Tveganje za srčno okvaro in srčno morebitne posledice čim prej odkrijemo, jih odpravimo ali smrt pri bolnikih s Hodgkinovo boleznijo narašča z velikostjo zmanjšamo in tako izboljšamo kakovost življenja teh mladih odmerka obsevanja, minimalno zaščito srca, časom opazova-ljudi. Večino neugodnih posledic na srcu lahko odkrijemo in nja in mladostjo bolnika (2). Vse to je pogostejše pri bolnikih, opredelimo z neinvazivno ehokardiografsko preiskavo. ki so bili obsevani, ko so bili mlajši od 20 let (2). Opisana je srčna smrt 25 let po uspešnem zdravljenju Hodgkinove Literatura bolezni s kemoterapijo MOPP in obsevanjem mediastinuma pri bolniku, ki je bil star 13 let (3). 1. Velenšek Prestor V, Mazić U, Kržišnik C, Demšar D, Jazbec J, Jereb B. Cardiac damage after treatment of chidhood cancer. A Največ poročil o okvarah srca po obsevanju se nanaša na long-term follow-up. BMC Cancer. 2008; 8: 141–148. starejše metode obsevanja in večje odmerke (več kot 40 2. Hancock S, Tucker MA, Hoppe RT Factors affecting late mortality Gy). Zato se v zadnjem času pri obsevanju mediastinuma from heart disease after treatment of Hodgkin's disease. JAMA uporabljajo manjši odmerki in srce se skrbneje zaščiti, vendar 1993; 270: 1949–1955. se zdravljenje pogosto kombinira s kemoterapijo, in sicer 3. Balažic J, Frković-Grazio S, Jereb B. Cardiac death 25 years after z antraciklini. Pokazalo se je, da je največje tveganje za successful treatment for Hodgkin's disease – Case report. Forensic okvaro srca prav v novejšem obdobju, ko so bili bolniki sicer Sci Int Suppl Series 2009; 1: 43–45. zdravljeni z manjšimi odmerki obsevanja, a so prejemali tudi 4. Chen C, Heusch A, Donner B, Janssen G, Gobel U, Schmidt antracikline (1). Tveganje za prizadetost srca po zdravljenju z KG. Present risk of anthracycline or radiation-induced cardiac antraciklini (z obsevanjem ali brez njega) naj bi bilo pribli-sequelae following therapy of malignancies in children and žno 2-odstotno (4). Tako zdravljenje vpliva tudi na pljučno adolescents. Klinische Pädiatrie. 2009; 221: 162–166. delovanje, čeprav manj (5). 5. Busia A, Laffranchi A, Viviani S, Bonfante V, Villani F. Cardio-pulmonary toxicity of different chemoradiotherapy combined Opisani bolnik je bil zdravljen z obsevanjem in alkilirajočimi regimens for Hodgkin's disease. Anticancer Res. 2010; 30: agensi. Preiskave so pokazale prizadetost diastolične funkcije 4381–4387. levega srčnega prekata, fibrozo na dveh srčnih zaklopkah in zadebelitev osrčnika. Na srečo te posledice niso hujše sto-1960 O n k o l o g i j a ONKOLOGIJA / prikaz primera Tomaž Kocjan, Lorna Zadrav leto XV ec Zaletel in Berta Jereb / št. 2 / december 2011 Addisonska kriza pri bolnici z neprepoznanim A panhipopituitarizmom po obsev ddisonska kriza pri bolnici z nepr anju epoznanim panhipopituit arizmom po obsevanju atipičnega meningeoma atipičnega meningeoma Tomaž Kocjan, Lorna Zadravec Zaletel in Berta Jereb Izvleček Marca 1983 se je kirurg odločil za odstranitev ostanka tumorja, ki je bil na kontrolnem CT viden še v levi orbiti dorzalno Obsevanje je utečen in uspešen način zdravljenja možganskih in medialno ter v medialnem delu fisure orbitalis superior, v tumorjev, vendar moramo vedeti, da ima poleg akutnih neže-optičnem kanalu in v kavernoznem sinusu. Tumor je obraščal lenih učinkov lahko tudi pozne posledice, ki se pokažejo šele leta po končanem zdravljenju. Med največkrat na ta način tudi tretji, četrti in peti možganski živec ter arterijo meningo-okvarjenimi organi so endokrine žleze, predvsem hipotalamus hipofizealis. V celoti je bil odstranjen. Histološka preiskava je in hipofiza. Na podlagi kliničnega primera želimo pokazati, pokazala, da gre za meningeom, večinoma meningoendotelij-da bolniki po obsevanju glave nujno potrebujejo tudi redno ski tip z infiltracijo kosti in skeletnega mišičja. endokrinološko testiranje in po potrebi ustrezno hormonsko nadomestno zdravljenje. Oktobra 1984 je bila deklica zaradi ponovne rasti tumorja še tretjič operirana. Obsežen tumor levega lica je segal do zob in Uvod je bil v celoti odstranjen, prav tako je bil skupaj z enukleacijo očesa v celoti odstranjen del tumorja v orbiti. Operacija Meningeomi predstavljajo približno 20 % možganskih tumor-zaradi vraščanja tumorja v pterigoidne mišice in zadnjo steno jev, pri otrocih so redki (1–4 %). Večinoma so benigni, v 30 % maksilarnega sinusa ni bila radikalna. pa atipični ali celo maligni. Zdravimo jih operativno, če gre za atipični ali maligni meningeom, pa vedno sledi še obsevanje, Čeprav je bil tumor histološko označen kot benigen menin-saj obstaja razmeroma velika verjetnost lokalne ponovitve. geom, je rasel infiltrativno in ga ni bilo mogoče popolnoma Takšno adjuvantno zdravljenje pride v poštev tudi, če tumorja odstraniti, zato je bila deklica pooperativno obsevana. Zaradi ni mogoče radikalno odstraniti. Obsevanje glave ni brez neže-predvidene slabe odzivnosti tumorja na obsevanje je za lenih učinkov, zlasti pri otrocih, saj lahko pride do akutnih ali izboljšanje učinka hkrati prejemala še kemoterapijo po pro-subakutnih zapletov. Zaradi vse daljšega preživetja bolnikov tokolu T2 (Actinomycin D, Vincristin, Adriablastin, Endoxan). so zelo pomembne tudi pozne posledice tega zdravljenja. Na predel ležišča tumorja je prejela skupni odmerek 50 Pogosto se kažejo z motnjami delovanja endokrinih žlez, Gy, v dnevnih frakcijah po 2 Gy. V obsevalno polje sta bili na katere lahko dodatno škodljivo vpliva še kemoterapija vključeni celotna leva orbita in maksila, volumen je zajemal (1). V prispevku je prikazan primer življenje ogrožajočega tudi hipofizo in optično kiazmo. Obsevanje je potekalo z akutnega poslabšanja neprepoznane okvare hipotalamusa oz. vmesnimi prekinitvami zaradi hudega stomatitisa. Zdravljenje hipofize pri bolnici, ki je bila v otroških letih zaradi atipičnega je končala januarja 1985. meningeoma operirana, nato pa še obsevana in zdravljena s kemoterapijo. Deklico so pozneje redno spremljali na Onkološkem inštitutu, skupaj s pediatrom in maksilofacialnim kirurgom. Dobila je Opis primera očesno protezo, pritrjeno na očala, vendar jo je nerada upo-rabljala, saj je na dnu orbite ves čas vztrajala povrhnja, roseča Januarja 1983 je bila deklica BP, stara 10 let, sprejeta na se erozija. Pozneje so plastični in maksilofacialni kirurgi defekt Pediatrično kliniko zaradi otekline levega lica in eksoftalmusa v orbiti pokrili in vsadili magnet za pritrditev epiteze, vendar levega očesa. Že avgusta 1981 jo je začel boleti zob, pojavila se deklica nanjo ni mogla privaditi, je pa ves čas obiskovala se je tudi oteklina levega lica, zato so ji izdrli levo zgornjo šolo. šestico. Ker se je do januarja 1982 oteklina le večala, so ji julija 1982 izdrli še spodnjo šestico. Kljub temu se je otekanje Leta 1993 je bila operirana v Parizu, kjer ji je kirurg plastik stopnjevalo in širilo navzgor, izbočilo se je levo oko. CT glave znova vstavil nastavke za protezo in magnet. Izdelali so ji tudi je pokazal ekspanzivno lezijo na levem licu, pred maksilo, protezo. Žal je prišlo do zavrnitve proteznih nastavkov in deloma v maksilarnem sinusu in v orbiti. Na maksilofacialni težje vnetne reakcije, ki pa se je po zdravljenju z antibiotiki kirurgiji je bila narejena biopsija tumorja. Histologija je lepo umirila. Težje je odpirala usta, približno le za 1 cm. pokazala, da gre za meningeom. Zaradi obsevanja so ji izpadli zgornji zobje. Zaradi primarne amenoreje je pri 20 letih začela jemati estrogensko-gestagen-Februarja 1983 je bila deklica prvič operirana na Nevro-ski preparat. kirurški kliniki v Ljubljani. Tumor so ji odstranili z lateralne strani leve orbite, iz levega maksilarnega sinusa in deloma Do oktobra 1995 je bila bolnica v Parizu operirana že 12-iz podkožja lica na isti strani. Zaradi izredne razširjenosti in krat, videz je bil bistveno boljši. Atrofičen del obraza je bil re-infiltrativne rasti tumorja z vrha piramide niso uspeli popol-konstruiran in izpolnjen s tkivom, orbita pokrita s presadkom. noma odstraniti. Histološki izvid je znova potrdil, da gre za Proteze ni mogla uporabljati, ker so bili vstavljeni magneti v benigni meningeom. orbiti zavrženi. Uspešno je končala ekonomsko fakulteto in 20 136 O n k o l o g i j a O n k o l o g i j a ONKOLOGIJA / prikaz primera leto XV / št. 2 / december 2011 se zaposlila. Sodelovala je v psihoterapevtski skupini in tudi v rizem. Začeli smo nadomestno zdravljenje s hidrokortisonom fundaciji Mali vitez. in L-tiroksinom, vsa druga zdravila pa smo ukinili. Pozneje smo spet dodali kombiniran estrogensko-gestagenski pre-Marca 2000 so švedski strokovnjaki svetovali ponovno vstavi-parat. DXA je pokazala, da ima bolnica povsem normalno tev endoproteze in korekcijo posledic zdravljenja, vključno z mineralno kostno gostoto. Nevrolog je kljub patološkemu uporabo hiperbarične komore in nekaj operativnimi posegi. EEG menil, da bolnica antiepileptika ne potrebuje, saj je Zaradi nižjih vrednosti ščitničnih hormonov ob normalnem imela le en epileptični napad, in to ob hudi hiponatremiji. TSH je prehodno prejemala L-tiroksin, vendar ga je po CT glave, napravljen v Splitu, smo dali v ponovno odčitanje, dobrem letu sama opustila. Delovanje ščitnice smo nato ob vendar nevroradiolog morebitnega tumorja intrakranialno kontrolah še večkrat preverili, vendar je bilo normalno, zato ji ali v predelu hipofize ni našel. Bolnico smo zato odpustili z nadomestnega zdravljenja nismo več predpisali. glavno diagnozo: panhipopituitarizem po obsevanju glave na kompletnem hormonskem nadomestnem zdravljenju. Oktobra 2003 je bil korekcijski del zdravljenja končan. Bol-Ustrezno smo jo poučili o povečanju odmerka hidrokortizona nica je imela silikonsko protezo, ki je zapolnjevala levo orbito v morebitnih stresnih situacijah. in periorbitalno tkivo, kozmetični učinek je bil ocenjen kot zelo dober. Tudi bolnica je bila zadovoljna, psihično mirnejša V naslednjih letih so sledile redne letne kontrole v Endokri-in uravnovešena, redno zaposlena, živela je s partnerjem. nološki ambulanti in drobne prilagoditve odmerkov zdravil glede na kontrolne hormonske izvide. Bolnica večjih težav ni Julija 2004 je med letovanjem na Korčuli opazila, da je navajala. vedno šibkejša, nemočna in da se slabo počuti. Stanje se je dodatno poslabšalo 25. julija 2004 – mravljinčilo jo je po Decembra 2010 je bila bolnica na redni kontroli v ambu-rokah in nogah, težje je dihala. Pregledana je bila v lokalni lanti za sledenje poznih posledic po zdravljenju tumorjev ambulanti, kjer so ji zaradi težjega dihanja in mejne vrednosti v otroštvu. Kontrolni MR glave ni pokazal posebnega, prav kalija (5,24 mmol/l) i.m. aplicirali ampulo furosemida. Drugih tako ne kontrolni pregled pri okulistu in nevrologu. Zaradi objektivnih podatkov o njenem stanju ni bilo. Po takšnem migetanja pred desnim očesom so razmišljali o preiskavi ukrepanju se je njeno stanje še poslabšalo, zato je bila vidnih evociranih potencialov. prepeljana v splitsko bolnišnico. Sprejeta je bila na intenzivni oddelek, kjer je doživela epileptični napad tipa grand mal s Februarja 2011, ko je bila na zadnji kontroli v Endokrinološki posledično zamračenostjo in agitacijo. Napravili so ji urgentni ambulanti, je redno jemala utečeno nadomestno zdravljenje: CT glave, vendar ni pokazal nič posebnega. Sprva so jo zdra-5 mg hidrokortizona zjutraj in 2,5 mg približno 7 ur po prvem vili z infuzijo diazepama, hipertonične glukoze in manitola, odmerku, 25 µg Euthyroxa zjutraj in Trisequens po shemi. Ob ko so ugotovili močno znižano serumsko koncentracijo natrija takšnem zdravljenju se bolnica dobro počuti. (120 mmol/l), pa z velikimi odmerki glukokortikoidov v infuzi-ji fiziološke raztopine. Po izboljšanju so prešli na metilpredni-Razprava solon, 2-krat po 4 mg na dan. Želodčno sluznico so ji zaščitili z omeprazolom. Zaradi suma, da gre za okužbo, so uvedli Otroci in tudi odrasli po obsevanju glave pogosto razvijejo tudi antibiotik. Nekaj dni po odpustu, 6. avgusta 2004, okvaro hipofize in zlasti hipotalamusa, ki je za škodljivi je prišla na nujni pregled v Endokrinološko ambulanto na učinek sevanja še občutljivejši. Zadoščajo manjši odmerki, Polikliniki. Glede na nedavno, ne povsem pojasnjeno akutno že 20 Gy (2). Časovni potek je različen, bolniki pa imajo dogajanje in stanje po obsevanju glave pred leti smo se zaradi vrednosti hormonov navadno znižane že dolgo časa pred suma, da gre za hipopituitarizem po obsevanju glave, pojavom prvih simptomov. Najpogosteje in najprej se pojavi odločili za nujno hospitalizacijo. Ob sprejemu je bolnica pomanjkanje rastnega hormona, ki povzroči zaostanek v rasti. povedala, da redno prejema metilprednisolon 2-krat po 4 Čim večji je kumulativni odmerek sevanja in čim več časa je mg, 20 mg omeprazola zjutraj in 1000 mg amoksicilina s minilo od takšnega zdravljenja, večje je tveganje za okvaro klavulansko kislino na 12 ur. Počutila se je dobro. Do pred hipotalamusa in hipofize. Po uporabi večjih kumulativnih letom in pol naj bi 15 let jemala kombiniran estrogensko-ge-odmerkov (> 40 Gy) so tako ugotovili primanjkljaj rastnega stagenski preparat, ker drugače ni imela menstruacij, nato pa hormona pri več kot 90 % otrok že 4 leta po zdravljenju, po je zdravilo sama opustila. Menstruacij spet ni imela. uporabi manjših odmerkov (okrog 20 Gy) pa se lahko motnja pojavi šele po 10 letih ali več (1). Ob pregledu je bila neprizadeta, orientirana, v mirovanju evpnoična, afebrilna, RR 90/60, pulz 76/min, TT 60,5 kg, Prizadetost hipotalamo-hipofizno-gonadne osi se lahko kaže TV 162,5 cm, anikterična, acianotična, vidne sluznice so bile s prezgodnjo centralno puberteto, najverjetneje zaradi preki-primerno obarvane, koža suha in topla, periferne bezgavke nitve kortikalnih inhibitornih signalov. Večji odmerki sevanja niso bile tipne, poraščena po ženskem tipu. Vidno je bilo (50 Gy) lahko povzročijo hipogonadotropni (sekundarni) stanje po enukleaciji levega očesa in plastikah, vstavljeni so hipogonadizem zaradi nezadostnega izločanja gonadotropi-bili kovinski implantati, ostali somatski status je bil v normal-nov LH in FSH, kar se kaže kot pozna menarha ali primarna nih mejah. amenoreja. Ta motnja se pojavi redkeje kot pomanjkanje rastnega hormona. Upoštevati je treba, da so za ovarije zelo Osnovne laboratorijske preiskave so bile povsem normalne, škodljivi tudi alkilizirajoči citostatiki, tako da gre včasih za opravili pa smo tudi testiranje vseh hipotalamo-hipofizno-kombinacijo sekundarne in primarne okvare osi. Možnost -perifernih osi. Izvidi: hitri test ACTH – kortizol pri 0 min. zanositve je tako zmanjšana (3). 156,6 nmol/l, po 30 min. 317,5 nmol/l; TSH 1,138, prosti T4 10,53 in prosti T3 2,67, IGF-1 23,5 ug/l, prolaktin 10,3 ug/l, Pomanjkanje ACTH je pri teh bolnikih večkrat prehodno po LH 0,96 E/l, FSH 3,29 E/l. S tem smo dokazali panhipopituita-zdravljenju z glukokortikoidi, medtem ko je trajna okvara hi-21 137 O n k o l o g i j a ONKOLOGIJA / prikaz primera leto XV / št. 2 / december 2011 potalamo-hipofizno-nadledvične osi sorazmerno redka. Nava- čemer pa nimamo zanesljivih podatkov. Preživela je le zaradi dno je povezana le z uporabo večjih obsevalnih odmerkov (> pravočasnega nadomestnega zdravljenja s stresnimi odmerki 40 Gy). V skupini tako zdravljenih otrok v študiji Greena so glukokortikoidov. Med dolgoletnim spremljanjem niso nikdar jo ugotovili pri slabih 40 % bolnikov 4 leta po zdravljenju (4). preverili delovanja nadledvičnih žlez. Večina simptomov in znakov odpovedi skorje nadledvičnic je nespecifičnih. Bolniki so utrujeni, brez apetita, lahko jim je Sklep slabo, bruhajo, hujšajo, so hipotenzivni, v osnovnih preiska-vah je pogosta hiponatremija. Vsak drugi bolnik je zato odkrit Ljudje, ki so bili v otroštvu zdravljeni z obsevanjem (in kemo- šele, ko pride do akutne odpovedi skorje nadledvičnic oz. terapijo), pozneje pogosto zbolijo zaradi kroničnih bolezni. addisonske krize. Če ostane to sorazmerno redko urgentno Med drugim se lahko sčasoma razvijejo motnje delovanja stanje neprepoznano in ni ustrezno zdravljeno, je skoraj brez hipotalamusa in hipofize, ki jih je klinično sprva sicer težko izjeme smrtno. Najpogosteje je sprožilni dejavnik ali povod za prepoznati, lahko pa jih odkrijemo s preprostimi endokrino-razvoj krize okužba, lahko pa tudi dehidracija, kirurški poseg loškimi testi. Testiranje je treba redno ponavljati in po potrebi brez ustreznega glukokortikoidnega kritja, poškodba, porod, uvesti hormonsko nadomestno zdravljenje, če odkrijemo akutni miokardni infarkt ali akutna psihoza (5). pomanjkanje katerega od hormonov. Tako bolniku močno izboljšamo kakovost življenja, lahko pa tudi preprečimo sicer Po zdravljenju z večjimi odmerki sevanja (> 40 Gy) redko redke, a smrtno nevarne zaplete. pride tudi do pomanjkanja TSH. V že omenjeni raziskavi so jo po 4 letih ugotovili pri dobri petini otrok (4). Viri 1. Chemaitilly W, Sklar CA. Endocrine complications in long-term Opisana bolnica je na ležišče tumorja skupno prejela kar survivors of childhood cancers. Endocr Relat Cancer. 2010; 17 50 Gy, tako da je pričakovano postopno prišlo do odpovedi (3): R141–59. prav vseh hipotalamo-hipofizno-perifernih osi. Ker je bila 2. Constine LS, Woolf PD, Cann D, Mick G, McCormick K, Rauber-obsevana šele pri 12 letih, rast ni bila bistveno okrnjena. tas RF, et al. Hypothalamic- pituitary dysfunction after radiation Zaradi sekundarnega hipogonadizma in posledične primarne for brain tumors. N Engl J Med. 1993; 328 (2): 87–94. amenoreje je večino časa prejemala ustrezno nadomestno 3. Green DM, Kawashima T, Stovall M, Leisenring W, Sklar CA, zdravljenje. Sekundarna hipotiroza je bila in je še vedno zelo Mertens AC, et al. Fertility of female survivors of childhood blaga, na meji odkrivanja z laboratorijskimi testi, ki so bili ob cancer: a report from the childhood cancer survivor study. J Clin rednih kontrolah občasno patološki, včasih pa na spodnji meji Oncol. 2009; 27 (16): 2677–85. normale. Opozoriti velja, da je treba biti v takšnih primerih 4. Laughton SJ, Merchant TE, Sklar CA, Kun LE, Fouladi M, Broni-pri razlagi izvidov previden, saj so lahko vrednosti TSH scer A, et al. Endocrine outcomes for children with embryonal povsem normalne, neustrezno nizki pa sta le koncentraciji brain tumors after risk-adapted craniospinal and conformal obeh ščitničnih hormonov. Pri sumu, da gre za sekundarno primary-site irradiation and high-dose chemotherapy with stem-hipotirozo, je zato vedno treba določiti vse 3 parametre, saj -cell rescue on the SJMB-96 trial. J Clin Oncol. 2008 Mar 1; 26 samo TSH ne zadošča. Bolnica večino časa ni prejemala L-ti- (7): 1112–8. roksina, kar jo je do neke mere ščitilo pred simptomi in znaki 5. Neary N, Nieman L. Adrenal insufficiency: etiology, diagnosis neprepoznane insuficience delovanja skorje nadledvičnic. Ta and treatment. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2010; 17: se je razkrila šele akutno v obliki addisonske krize, verjetno 217–23. zaradi dehidracije ob hudi vročini, morda ob okužbi, o 22 138 O n k o l o g i j a O n k o l o g i j a ONKOLOGIJA / prikazi primerov leto XVI / št. 1 / junij 2012 Olga Blatnik, Jurij Miloš Borovšak, Berta Jereb Samo ozdravljenje Samo ozdravljenje ni dovolj ni dovolj Olga Blatnik, Jurij Miloš Borovšak, Berta Jereb Izvleček pokazal limfoidno hiperplazijo. Zaradi močno pozitivnega Mantouxovega testa je prejemal Eutizon. Ob kontrolnem Z izboljšanjem zdravljenja malignomov pri otrocih se je pregledu so ugotovili, da so se bezgavke povečale, v krvni sliki izboljšalo njihovo preživetje, vendar se po ozdravitvi sčasoma pa so odkrili anemijo, normalno sedimentacijo eritrocitov in lahko razvijejo škodljive pozne posledice zdravljenja. Te povečane vrednosti bakra. spremembe, ki so pogosto asimptomatske, lahko pravočasno odkrijemo le, če bolnike redno spremljamo tudi po konča-Ob prvem pregledu na Onkološkem inštitutu je bilo levo na nem zdravljenju. V prispevku predstavljamo primer bolnika, vratu tipati povečane, med seboj zrasle bezgavke, ki so segale ki je bil v otroštvu obsevan in zdravljen s kemoterapijo, umrl od mandibule do supraklavikularne kotanje in so se pomikale pa je mlad z znaki srčne okvare, h kateri je verjetno prispeva-od podlage. Drugod ni bilo tipati povečanih bezgavk, prav lo onkološko zdravljenje. Spremembe na srcu je pokazala šele tako ni bilo hepatosplenomegalije. Občasno je imel zvišano obdukcija. telesno temperaturo nad 38 °C. Revizija histološkega preparata odstranjene bezgavke je pokazala, da gre za mešanocelični Uvod tip Hodgkinove bolezni. S slikovnimi preiskavami so ugotovili, V zadnjih petih desetletjih se je zdravljenje otrok z malignomi da gre za stadij III B s prizadetostjo vratnih, ingvinalnih, medi-dramatično izboljšalo, s tem pa tudi njihovo preživetje: pre-astinalnih in retroperitonealnih bezgavk ter vranice. Začel je živi tudi do 80 % otrok z rakom. Posledica zdravljenja pa so zdravljenje s kemoterapijo. Do aprila 1979 je prejel 6 ciklov tudi škodljive spremembe, ki se lahko pojavijo še mesece in po shemi MOPP. Med zdravljenjem je prebolel herpes zoster, leta po ozdravitvi primarnega raka. S številnimi raziskavami na pojavile so se tudi kožne spremembe, najverjetneje v sklopu tem področju so ugotovili, da 60 do 90 % preživelih odraslih paraneoplastičnega sindroma. Po kemoterapiji je bil dosežen zboli za katero od kroničnih poznih posledic zdravljenja in da popoln regres povečanih bezgavk, vrednosti bakra v krvi pa te v 20 do 40 % ogrožajo in včasih skrajšajo njihovo življenje. so bile še vedno povečane. Zdravljenje se je končalo julija Pričakovati je, da bo zgodnejša umrljivost med preživelimi še 1979, ko so bezgavke v vseh prizadetih predelih obsevali z naraščala (1). odmerkom 30 Gy. Najpogostejše škodljive posledice vključujejo vpliv na rast in Redno je hodil na kontrole, najprej na hematološki oddelek razvoj, delovanje organov, reproduktivno zdravje, nastanek otroške klinike v Ljubljani, nato na Onkološki inštitut. sekundarnih tumorjev in vpliv na zdravje potomcev (2). Medtem ko so v zadnjih desetletjih o poznih okvarah na srcu Septembra 1991, ko je bil star 17 let, so ugotavljali zmanj-največ poročali po zdravljenju z antraciklini, so neugodne šano, neproporcionalno rast (višina 162 cm), predvsem učinke na srce po obsevanju mediastinuma opazovali že zgo-nižjo sedno višino, atrofijo leve strani vratu in srednjega dela daj, vendar o kliničnih opažanjih podrobneje poročajo šele v toraksa, vdrt spodnji del sternuma in kifoskoliozo. Izvidi zadnjem obdobju (3). Tako so v eni izmed študij ugotovili, da krvnih preiskav in testiranja delovanja hipotalamično-hipofi-je bila srčna okvara na drugem mestu med vzroki smrti med zne osi so bili v mejah normale. Končal je le osnovno šolo. Pri 387 bolniki, ki so se zdravili zaradi Hodgkinove bolezni. sistematskem pregledu v osmem razredu so mu odkrili šum na srcu, zato so mu odsvetovali nadaljnje šolanje za tesarja. Pozne posledice zdravljenja raka v otroštvu so najbolj odvisne Šum so decembra 1991 opredelili kot sistolični šum 2/6 brez od narave in lokalizacije tumorja ter od načina zdravljenja, propagacije. vendar sta tveganje za okvaro in stopnja okvare v veliki meri odvisna tudi od številnih drugih dejavnikov, kot so spol, V naslednjih letih je redno hodil na kontrole, izvidi preiskav starost ob postavitvi diagnoze, predhodno zdravstveno stanje, krvi in ščitničnih hormonov so bili normalni, prav tako življenjske navade, genetski dejavniki. rentgenski posnetki pljuč in mediastinuma. Ker se je še vedno želel izučiti za tesarja, so po pregledu vseh izvidov (rentgen Posledice zdravljenja raka pri posameznem bolniku ugotavlja-pljuč in srca, ventrikulografija srca) in avskultaciji srca sklenili, mo z rednimi kliničnimi pregledi in ustreznimi preiskavami, v da ni znakov bolezni, zaradi katerih bi mu ta poklic odsveto-redkih primerih pa jih odkrijemo šele z obdukcijo. vali, zato je dobil zdravniško potrdilo. Povedal pa je, da kadi in pogosto zahaja v diskoteke. Opis primera Aprila 1994 je na kontroli povedal, da si je glede tesarskega K. L. je bil na Onkološkem inštitutu prvič pregledan julija poklica premislil, saj je dobro zaslužil s priložnostnimi, težki-1978, star 5 let. Leto dni prej so ga zaradi povečanih bezgavk mi fizičnimi deli, ki jih je opravljal tudi po 12 ur na dan. na vratu pregledovali v murskosoboški bolnišnici. Takrat so mu eno izmed bezgavk odstranili in histološki pregled je 2352 O n k o l o g i j a ONKOLOGIJA / prikazi primerov leto XVI / št. 1 / junij 2012 Ob pregledu aprila 2000 še vedno ni imel redne zaposlitve. V pljučih so bili vidni številni intraalveolarni siderofagi, Opravljal je težka dela in še vedno je kadil. Jemal ni nobenih posreden dokaz levostranskega srčnega popuščanja, v zmerno zdravil. Pri pregledu ni bilo novih sprememb, sistolični šum je povečani vranici pa fibroplazija rdeče pulpe, posledica bil še prisoten. Priporočili so mu pregled pri endokrinologu, kronične kongestije. V jetrih ni bilo prepričljivih histoloških vendar se zanj ni odločil, obljubil pa je, da ga bo opravil znakov kroničnega zastoja. naslednje leto. V ledvicah smo odkrili fibrointimalno hiperplazijo posame-Na kontrolo ga ni bilo. Po ponovnih vabilih se je zadnjikrat znih večjih žil (Slika 3) in hialinozo posameznih arteriol, ki ju oglasil novembra 2004, ko je bilo ugotovljeno nespremenjeno pri sicer zdravem človeku v teh letih ne bi pričakovali. Obi-stanje. Svetovanega pregleda pri kardiologu ni opravil. čajno sta posledica arterijske hipertenzije, vendar menimo, Kljub vabilom na ponovni pregled na Onkološki inštitut ni da sta bili v tem primeru najverjetneje posledica obsevanja. prišel. Na glomerulih, tubulih in v intersticiju ni bilo pomembnejših histopatoloških sprememb, našli smo le še majhen (5 mm v Umrl je v splošni bolnišnici Murska Sobota 4. maja 2008, star premeru) metanefrični adenom, ki je bil najbrž asimptomatski. 35 let. V isti bolnišnici je bila opravljena obdukcija. Znakov za ponovitev Hodgkinovega limfoma ni bilo. Neposredni vzrok smrti je bila odpoved ishemično okvarjene-ga, blago hipertrofičnega srca. V zadnji steni levega ventrikla Slika 3. Fibrointimalna hiperplazija večjih žil v ledvicah. in interventrikularnem septumu so bile številne brazgotine različne starosti (Slika 1, Slika 2), na koronarnih arterijah pa številni aterosklerotični plaki, ki svetline žil niso pomembneje ožili. Makroskopskega suma, da gre za akutni miokardni infarkt lateralne stene desnega ventrikla, histološko nismo potrdili. Na srčnih zaklopkah ni bilo patoloških sprememb. Ateroskleroza aorte je bila zmerna. Slika 1. Brazgotina v miokardu. Diskusija Srčno-žilne bolezni so pomemben zaplet obsevanja mediastinuma zaradi malignomov, predvsem Hodgkinovega limfoma in karcinoma dojke, pa tudi pljučnega karcinoma, germi-nativnih tumorjev in tumorjev timusa. Razvijejo se leta po končanem zdravljenju, najbolj pa so ogroženi tisti, ki so bili zdravljeni v otroštvu ali v najstniških letih. Prizadete so lahko vse strukture srca – perikard, miokard, zaklopke, prevodni Slika 2. Brazgotina v miokardu. sistem in koronarne arterije. Okvara miokarda in perikarda po obsevanju je posledica okvare drobnega žilja, predvsem endotelnih celic, zaradi česar postopno pride do obstrukcije svetline žil in nastanka trombov. Sčasoma se kljub proliferaciji nepoškodovanih endotelnih celic zmanjša število prehodnih kapilar, kar privede do ishemije in fibroze. Ta povzroča spremenjeno komplianco miokarda, okvaro prevodnega sistema, zadebelitve in adhezije perikarda. Posledica fibroziranega venskega in limfnega žilja je tudi ovirana drenaža zunajcelič- ne tekočine, kar pripomore k razvoju perikardnega izliva (4). Tudi na zaklopkah se razvije fibroza (s kalcifikacijami ali brez njih). Patogeneza njenega nastanka ni pojasnjena. Ker so zaklopke avaskularne, je ne moremo pripisati okvari mikro-cirkulacije, morda pa igra vlogo v njenem razvoju višji tlak v sistemskem obtoku, saj sta pogosteje prizadeti mitralna in aortna zaklopka (4). 24 53 O n k o l o g i j a O n k o l o g i j a ONKOLOGIJA / prikazi primerov leto XVI / št. 1 / junij 2012 Obsevanje vpliva tudi na koronarne arterije, najverjetneje Na njegovo zgodnjo smrt sta poleg maligne bolezni in prek podobne okvare drobnih žil kot v miokardu, kar vodi v zdravljenja najverjetneje vplivala tudi predhodno zdravstveno fibrointimalno hiperplazijo, tromboze, morda tudi v odlaganje stanje in način življenja. Na vabila na kontrolne preglede v lipidov. Poročali so, da je, v primerjavi z običajno koronarno ambulanto za pozne posledice in kontrolne preiskave se je boleznijo, v koronarnih žilah po obsevanju količina gladkih neredno odzival. Opravljal je težka fizična dela, ki zanj niso mišic medije znatno zmanjšana, izrazita pa je fibroza medije bila primerna, in veliko je kadil. Domnevamo lahko, da bi ob in adventicije (4). Kaže, da je pri obsevanih bolnikih, ki imajo primerni klinični obravnavi in bolj zdravem načinu življenja druge dejavnike tveganja za razvoj srčno-žilnih bolezni (npr. lahko dosegel višjo starost. Nesorazmerje med klinično sliko prehrana z veliko maščob, kajenje), ateroskleroza pospešena. in izvidom obdukcije nas opozarja, da moramo računati z Večjo incidenco fibroze in arterioskleroze po obsevanju so asimptomatsko srčno okvaro. Prispevek obdukcije k našemu ugotavljali tudi v drugih žilah, npr. karotidnih in ledvičnih razumevanju takšnih primerov pa je bistvenega pomena. arterijah. Pri našem bolniku smo ugotovili blage do zmerne aterosklerotične spremembe na ledvičnem žilju, vendar brez drugih sprememb na ledvičnem parenhimu. Tveganje za srčno okvaro po obsevanju mediastinuma je Literatura večje pri tistih, ki so bili obsevani v otroštvu, in pri tistih, ki so skupno prejeli več kot 30 Gy. Klinična slika je pestra, od 1. National Cancer Institute, Late effects of treatment for asimptomatskih stanj do akutnih, katastrofalnih dogodkov. childhood cancer. url: http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/ treatment/lateeffects/HealthProfessional Pomemben dejavnik tveganja za srčno okvaro pri onkoloških 2. Jereb B. Model for long-term follow-up of survivors of childhood bolnikih je tudi kemoterapija, zlasti zdravljenje z antraciklini, cancer. Med Pediatric Oncol 2000; 34 (4): 256–258. npr. doksorubicinom, ki okvarja miokard. Obsevanje najver-3. Balažic J, Frković-Grazio S, Jereb B. Cardiac death 25 years after jetneje še poveča kardiotoksičnost antraciklinov (4). Da bi se successful treatment for Hodgkin's disease – case report. For Sci izognili srčnim okvaram, moramo ob hkratnem zdravljenju s Int Suppl Ser 2009; 1 (1): 43–45. kemoterapijo skrbno uravnavati odmerek obsevanja. 4. Adams MJ, Hardenbergh PH, Constine LS, Lipshultz SE. Radiation-associated cardiovascular disease. Critical Reviews in Sklep Oncology/Hematology 2003; 45: 55–75. Predstavili smo primer bolnika, ki se je v otroštvu zdravil 5. Rakovec P, Zadravec Zaletel L, Latifić Jasnić D, Jereb B. Prizade-zaradi Hodgkinove bolezni in je zaradi srčne odpovedi tost srca po obsevanju in kemoterapiji Hodgkinove bolezni (opis umrl mlad, brez znakov raka. Tveganje za srčno okvaro po primera). Onkologija 2011; 1: 59–60. obsevanju je večje pri tistih, ki so bili obsevani v otroštvu, in pri tistih, ki so prejeli skupno več kot 30 Gy. Take bolnike je treba spremljati do konca življenja, tudi z ehokardiografskimi preiskavami, s katerimi lahko odkrijemo spremembe na srcu, ki so za življenja pogosto asimptomatske (2). Pri našem bolniku jih z opravljenimi preiskavami nismo ugotovili. 2554 O n k o l o g i j a ONKOLOGIJA / pregledi leto XVI / št. 2 / december 2012 Mojca Čižek Sajko, Uršula Julija Sajko in Berta Jereb Samomori med osebami, Samomori med osebami, zbolelimi za levkemijo v otroštvu, v Sloveniji zbolelimi za levkemijo v otroštvu, v Sloveniji Mojca Čižek Sajko, Uršula Julija Sajko in Berta Jereb Izvleček skupini brez te izkušnje, pogostost samomorilnega vedenja pa se med skupinama ni razlikovala. Zanimivo je, da so udele-Pri osebah, ki so v otroštvu zbolele za rakom, so pogosto ženci raziskave, ki niso nikoli hodili na skupinska srečanja, ki prisotne telesne in psihosocialne posledice bolezni ter jih organizira Onkološki inštitut Ljubljana, poročali o depre-njenega zdravljenja. Mnoge raziskave so pokazale, da je pri sivni simptomatiki v dvakrat večjem številu kot tisti, ki so se osebah z izkušnjo raka v otroštvu depresivnost in samomoril-udeleževali skupinskih srečanj. no vedenje močneje izraženo. V naši raziskavi smo proučili Sledenje poznih posledic zdravljenja raka v otroštvu je v Slo-pojavljanje samomorov pri osebah, ki so v otroštvu zbolele veniji sistematsko urejeno že od leta 1986, ko je bila v okviru za levkemijo, v primerjavi s splošno populacijo v Sloveniji, v onkološkega inštituta ustanovljena ambulanta za dolgoročno obdobju 1978–2010. Pričakovano število samomorov smo spremljanje mladih odraslih, ki so v otroštvu zboleli za rakom izračunali na osnovi kontrolne skupine posameznikov iz splo- (11). Poleg ambulante za pozne posledice na onkološkem šne populacije, ki je bila s skupino preiskovancev, tj. oseb, inštitutu od leta 1994 izvajajo tudi redna skupinska srečanja ki so v otroštvu zbolele za levkemijo, izenačena po spolu, nekdanjih bolnikov (12). Na srečanjih, ki potekajo enkrat starosti ob začetku opazovanja, letu začetka opazovanja in mesečno, sodelujejo tako nekdanji bolniki kot strokovni dolžini opazovanja. Raziskava je pokazala, da med tistimi, delavci. Cilj srečanj je nudenje dodatne psihološke podpore v ki so v otroštvu zboleli za levkemijo, v letih 1978–2010 obliki pogovorov. nobena oseba ni storila samomora, kar se statistično značilno Glede na izsledke omenjene domače raziskave (10) in glede ne razlikuje od pričakovanega števila samomorov (0,448) v na aktivno delovanje programa skupinskih srečanj nekdanjih primerljivi splošni populaciji v Sloveniji. Ugotovitve raziskave bolnikov bi pričakovali, da tudi pogostost samomorov med nakazujejo, da kljub znano bolj izraženem samomorilnem osebami z izkušnjo raka v otroštvu kakor pogostost samo-vedenju med preživelimi raka v otroštvu v Sloveniji v primer-morilnega vedenja ni večja, morda je celo manjša, kot je javi s splošno populacijo pojavljanje samomorov pri osebah, pogostost v primerljivi splošni populaciji. Namen raziskave je zbolelih za levkemijo v otroštvu, ni pogostejše kot v splošni bil tako proučiti, kakšna je pogostost samomorov pri osebah, populaciji. ki so v otroštvu zbolele za najpogostejšim rakavim obolenjem, levkemijo, v primerjavi s pogostostjo samomorov v primerljivi Uvod splošni populaciji v Sloveniji. V Sloveniji vsako leto za rakom zboli približno 50 otrok (1). Najpogostejša vrsta raka pri otrocih je levkemija, ki se pojavi Metode dela in bolniki pri 30 odstotkih otrok (2). Čeprav pojavnost raka pri otrocih v Preiskovanci in kontrolna skupina zadnjih desetletjih stalno narašča, umrljivost pada (3). Glavni vzroki za izboljšanje rezultatov zdravljenja so boljša osvešče-V raziskavo smo vključili osebe, ki so v otroštvu (do 18. leta nost in zato zgodnejša diagnoza ter kombinacija več metod starosti) zbolele za levkemijo in so v evidenci Registra raka zdravljenja. Cilj zdravljenja je pozdraviti otroka s čim manj RS na Onkološkem inštitutu Ljubljana. Vključitveni kriteriji posledicami. To pomeni, da je treba vse načine zdravljenja so bili: starost preiskovanca ob začetku opazovanja vsaj 5 uporabiti čim bolj 'varčno', da so posledice čim manjše. let, leto diagnoze levkemije v obdobju 1978–2010 ali leto Metode zdravljenja, ki so učinkovitejše in zagotavljajo višje diagnoze levkemije pred letom 1978 in preiskovanec živ vsaj preživetje otrok, lahko poslabšajo kakovost preživetja (4). Pri do leta 1978. približno 50 odstotkih otrok, ki so bili zdravljeni zaradi raka, Za vsakega preiskovanca smo zabeležili spol, leto rojstva, leto se pojavijo pozne telesne okvare (5). Poleg telesnih okvar pa diagnoze, način zdravljenja, leto smrti ali zadnji podatek iz so pogoste tudi motnje na področju čustvovanja (4). Čustvene Registra raka RS, da je oseba še živa, ter podatek o tem, ali je posledice pogosto nastopijo zaradi soočanja z boleznijo v oseba storila samomor ali ne (tj. status preiskovanca ob koncu otroštvu, v nekaterih primerih zaradi dolgotrajnega bolnišnič- opazovanja). nega zdravljenja, občutja nemoči in anksioznosti (tesnobe), Kontrolno skupino so predstavljali prebivalci Slovenije, pa tudi spremenjenega stika s starši ter z zunanjim svetom (4, izenačeni s skupino preiskovancev glede na štiri značilnosti: 6). Številne tuje raziskave so pokazale, da je pri osebah, ki so spol, starost ob začetku opazovanja, leto začetka opazovanja preživele raka v otroštvu, več samomorilnega vedenja in da in čas opazovanja (v letih). je tveganje za samomor večje kot v splošni populaciji (7-9). Za osebe kontrolne skupine smo dobili podatke od Statistič- Svetičič in sod. (10) so podobno raziskavo izvedli za slovenski nega urada Republike Slovenije (SURS). Ker ima SURS na prostor. Proučevali so pojav depresivnosti in samomorilnega voljo podatke o samomorih, ločeno po spolu, šele od leta vedenja med preživelimi raka v otroštvu. Ugotovili so, da je 1978, smo kot opazovalno obdobje izbrali leta v obdobju med osebami z izkušnjo raka zmerna do huda depresivna 1978–2010. Starost oseb je v razpredelnicah SURS-a prikaza-simptomatika približno trikrat pogostejša kot v kontrolni na v petletnih starostnih skupinah, zato smo starostne skupine 26 71 O n k o l o g i j a O n k o l o g i j a ONKOLOGIJA / pregledi leto XVI / št. 2 / december 2012 tako oblikovali tudi pri preiskovancih. Tabela 1. Demografske in klinične značilnosti preiskovancev Kot leto začetka opazovanja smo upoštevali leto diagnoze Značilnost Preiskovanci (N=430) levkemije, če je bila diagnoza postavljena v letih 1978–2010 in je bil preiskovanec ob diagnozi star vsaj pet let - če je bil Spol, ženske, n (%) 204 (47,4) mlajši, smo leto začetka opazovanja izračunali tako, da smo Starost ob diagnozi, leta 6,8 (4,5), [0–17] k letu diagnoze prišteli razliko v letih do starosti preiskovanca pet let. Pri preiskovancih, ki so imeli diagnozo postavljeno Starost ob začetku opazovanja, leta 7,9 (3,7), [5–19] pred letom 1978 in so bili živi še vsaj v letu 1978 ter hkrati Starost ob koncu opazovanja, leta 18,7 (10,2), [5–47] stari pet let ali več, smo kot leto začetka opazovanja upoštevali leto 1978 - če so bili mlajši, smo leto začetka opazovanja Čas opazovanja, leta 11,8 (9,9), [1–33] ponovno izračunali tako, da smo k letu diagnoze prišteli Zdravljenje, n (%)2 razliko v letih do starosti preiskovanca pet let. KRG = kirurški poseg 0 (0) Čas opazovanja smo opredelili kot leta od začetka opazovanja do konca opazovanja. Konec opazovanja je predstavljalo RT = radioterapija 3 (0,7) leto 2010, če je bil preiskovanec takrat še živ, sicer pa je bilo KT = kemoterapija 162 (37,9) to tisto leto v obdobju 1978–2010, ko smo za preiskovanca še imeli zadnji podatek, da je živ. Za preiskovance, ki so v KRG + RT 1 (0,2) opazovanem obdobju umrli, je bilo leto konca opazovanja KRG + KT 2 (0,5) leto njegove smrti. RT + KT 256 (60,0) Za vsako leto opazovanja smo za prebivalce Slovenije, ki so bili istega spola in iste starosti oz. starostne skupine ob začet-KRG + RT + KT 3 (0,7) ku opazovanja kot osebe iz skupine preiskovancev, zabeležili 1 Vrednosti za številske spremenljivke so prikazane kot aritmetična število samomorov in število živih. Iz števila samomorov in sredina (standardna deviacija) in minimum, maksimum. števila živih smo izračunali delež samomorov za vsako opa-2 Pri treh preiskovancih manjkajo podatki o zdravljenju; odstotki zovano leto. Nato smo deleže samomorov za vsa opazovana so izračunani glede na preiskovance, za katere imamo podatke leta sešteli in tako dobili pričakovano število samomorov v (n = 427). skupini preiskovancev, ki so v otroštvu zboleli za levkemijo. Statistična obdelava podatkov pričakovano število samomorov med preiskovanci, če se število samomorov med osebami, ki so v otroštvu zbolele za Osnovne demografske in klinične podatke smo predstavili levkemijo, in splošno populacijo naj ne bi razlikovalo. Izraču-z aritmetično sredino in standardno deviacijo za številske nano pričakovano število samomorov za opazovano obdobje spremenljivke ter z deleži za opisne spremenljivke. Podatek o je 0,448. Na osnovi pričakovanega števila samomorov smo pričakovanem številu samomorov smo dobili z računalniškim izračunali še pričakovano verjetnost za samomor v skupini programom za iskanje ustreznih kontrol v splošni populaciji in preiskovancev, ki smo jo potrebovali za ugotavljanje razlike za izračun pričakovanega števila samomorov, ki so ga osnovali med dejanskim in pričakovanim številom samomorov. Priča-na Inštitutu za biostatistiko in medicinsko informatiko v Lju-kovana verjetnost samomora je 0,448 / 430 = 0,0010427. bljani. Razliko med opaženim deležem samomorov v skupini Z binomskim testom smo izračunali, kolikšna je verjetnost, preiskovancev in pričakovanim deležem samomorov glede da med 430 osebami ne zabeležimo nobenega samomora, na podatek iz splošne populacije v Sloveniji smo testirali z pri čemer je pričakovana verjetnost samomora 0,0010427. binomskim testom. Izračun je pokazal, da je verjetnost za to 1. Ali povedano Meja statistične pomembnosti je bila pri α = 0,05. Podatke drugače, število samomorov se pri osebah, ki so v otroštvu smo obdelali s statističnim programom PASW 18 (SPSS Inc., zbolele za levkemijo, statistično značilno ne razlikuje od Chicago, Illinois, ZDA). števila samomorov v primerljivi splošni populaciji v Sloveniji (p = 1). Rezultati Razprava in sklepi V opazovanem obdobju 1978–2010 je bilo v Registru raka RS zabeleženih 1.647 otrok, obolelih za rakom in starih vsaj pet V raziskavi smo ugotovili, da se število samomorov pri let. Vseh 1.647 otrok je / je bilo državljanov Slovenije in živijo osebah, ki so v otroštvu zbolele za levkemijo, statistično / so živeli v Sloveniji. Od vseh otrok z rakom jih je 430 zbo-značilno ne razlikuje od števila samomorov v primerljivi lelo za levkemijo, kar je 26,1 odstotka. Prevalenca levkemije splošni populaciji v Sloveniji. V celotni skupini 430 opazovan-pri otrocih v Sloveniji v obdobju 1978–2010 je tako 26,1 na cev namreč nismo zabeležili niti enega samomora. Seveda na 100 otrok z rakom. osnovi te ugotovitve ne moremo oblikovati trdnih zaključkov. V raziskavo smo vključili 430 oseb, ki so v opazovanem To je pač posebnost naše majhne države, kjer v vseh letih od obdobju 1978–2010 obolele za levkemijo in so bile stare vsaj ustanovitve Registra raka RS beležimo le nekaj več kot 2.000 pet let. Osnovne demografske in klinične značilnosti preisko-oseb, ki so v otroštvu zbolele za rakom. Povsem drugačna vancev so prikazane v tabeli 1. situacija je npr. v Veliki Britaniji, od koder poročajo o nekaj Za vsakega od preiskovancev smo v Registru raka RS preverili več kot 400.000 obolelih za rakom (13), med katerimi so v status ob zaključku opazovanja. Ugotovili smo, da v opazo-desetletnem obdobju opazovanja zabeležili 166 samomorov, vanem obdobju nihče med njimi ni storil samomora, 153 na Norveškem pa so med nekaj manj kot 500.000 bolniki z jih je umrlo iz drugega razloga, 277 pa jih je bilo ob koncu rakom zabeležili samomor pri 589 osebah (14). opazovanja še živih. Na osnovi ugotovitev naše raziskave sicer ne moremo S programom, ki je med splošno populacijo poiskal ustrezne zaključiti, da se osebe z izkušnjo raka redkeje odločijo za kontrole za preiskovance v raziskavi, smo izračunali tudi samomor kot osebe, ki te izkušnje nimajo, vsekakor pa nismo 2772 O n k o l o g i j a ONKOLOGIJA / pregledi leto XVI / št. 2 / december 2012 ugotovili povečane pojavnosti samomorov med rakavimi Literatura bolniki v primerjavi s splošno populacijo, kot jo sicer ugotavljajo nekateri tuji avtorji. V angleški raziskavi iz leta 2009 1. Register raka RS. [URL: http://www.onko-i.si/dejavnosti/epide-miologija_in_register_raka/registri_raka/register_raka_rs/index. (13) so ugotovili povečano tveganje za samomor pri osebah, html], 14. 1.2012. obolelih za rakom (razmerje ogroženosti = 1,36), podobno poroča tudi norveška raziskava iz leta 2004 (razmerje med 2. Zadravec Zaletel L. Rak pri otrocih. V: Hočevar M, Novaković opaženim in pričakovanim številom samomorov = 1,48) (14). S, Jezeršek Novaković B, Strojan P, Žgajnar J (ur.). Onkologija. Mladinska knjiga, Ljubljana, 2009, 403-415. Za primerjavo s Slovenijo, ki je po pogostosti samomorov v splošni populaciji v evropskem merilu na četrtem mestu (18,7 3. Pohar Perme M, Jereb B. Trends in survival after childhood samomora / 100.000 prebivalcev), je stopnja samomorov v cancer in Slovenia between 1957 and 2007. Pediatr Hematol splošni populaciji na Norveškem nižja - 11,5/100.000 prebi-Oncol 2009; 26: 275-286. valcev, in še nižja v Veliki Britaniji (6,6 samomora / 100.000 4. Jereb B. Uspehi in neuspehi zdravljenja malignih bolezni pri prebivalcev) (15). otrocih. Onkologija 1998; 2: 4-8. Za razliko od omenjenih držav je razmerje med opaženim 5. Oeffinger KC, Eshelman DA, Tomlinson GE, Buchanan GR. in pričakovanim številom samomorov pri osebah, obolelih za Programs for adult survivors of childhood cancer. J Clin Oncol levkemijo v otroštvu v Sloveniji, enako 0 (0/0,448). Seveda 1998; 16: 2864-2867. je pričakovati, da bi bilo razmerje za neko daljše opazovano 6. Jereb B, Korenjak R, Kržišnik C, Petrič-Grabnar G, Zadravec-Za-obdobje večje od 0, torej, da bi vsaj kakšna oseba z izkušnjo letel L, Anžič J, Stare J. Late sequel in children treated for brain raka v otroštvu naredila samomor. Predvsem pa smo lahko tumors and leukemia. Acta Oncologica 1994; 33: 159-164. v naši raziskavi opazovali le relativno majhno populacijo. 7. Filiberti A, Ripamonti C. Suicide and suicidal thoughts in cancer Morebiti pa je del odgovora, zakaj nismo v opazovani patients. Tumori 2002; 88: 193-199. populaciji zabeležili nobenega samomora, tudi v tem, da pri nas že dolga leta obstaja aktivno spremljanje oseb, ki so 8. Björkenstam C, Edberg A, Ayoubi S, Rosén M. Are cancer pati-v otroštvu zbolele za rakom, ter dobro organizirana redna ents at higher suicide risk then the general population? Scand J Public Health 2005; 33: 208-214. srečanja prizadetih in ustrezno usposobljenega zdravstvenega osebja. Da lahko v Sloveniji natančno spremljamo vse osebe, 9. Recklitis CJ, Diller LR, Li X, Najita J, Robison LL, Zeltzer L. ki so v otroštvu zbolele za rakom, je mogoče prav zato, ker Suicide ideation in adult survivors of childhood cancer: a report je to majhna država in so vsi rakavi bolniki med zdravljenjem from the childhood cancer survivor study. J Clin Oncol 2010; 28: 665-661. obravnavani v enem samem zdravstvenem centru, in prav tako tudi kasneje, ko zdravstveno ustanovo že zapustijo. V 10. Svetičič J, Marušič A, Jereb B. Ali je med preživelimi raka v otro-drugih državah je organizacija spremljanja nekdanjih rakavih štvu več depresivnosti in samomorilnega vedenja? Onkologija bolnikov bistveno težja in zato lahko tudi manj učinkovita. 2006; 10: 75-80. Pri primerjavi naše raziskave z omenjenima raziskavama (13, 11. Jereb B. Model for long-term follow-up of survivors of childhood 14) velja sicer upoštevati, da sta ti zajeli vse bolnike z rakom, cancer. Med Pediatr Oncol 2000; 34: 256-258. ne glede na to, ali so zboleli v otroštvu ali kasneje, poleg tega 12. Bürger-Lazar M, Korenjak R, Jereb B. Skupinska srečanja mladih sta obravnavali vse diagnoze raka, ne le levkemije. odraslih, ki so v otroštvu preboleli raka. Onkologija 2001; 5: Iz rezultatov je razvidno, da je bil razpon starosti preisko-84-86. vancev ob koncu opazovanja zelo širok - od pet do 47 let. 13. Robinson D, Renshaw C, Okello C, Moller H, Davies EA. Suici-To pomeni, da smo nekatere osebe opazovali manj kot eno de in cancer patients in South East England from 1996 to 2005: leto, druge pa celotno opazovano obdobje 1978–2010. Tako a population-based study. Br J Cancer 2009; 101: 198-201. seveda preiskovanci 'niso imeli enako mnogo let na voljo, 14. Hem E, Loge JH, Haldorsen T, Ekeberg o. Suicide risk in cancer da storijo samomor', vendar smo prav to tudi upoštevali pri patients from 1960 to 1999. J Clin Oncol 2004; 22: 4209-4216. oblikovanju ustrezne kontrolne skupine, ki smo jo poenotili s preiskovanci glede na čas opazovanja, spol, starost ob začetku 15. Eurostat: Death due to suicide. [URL: http://epp.eurostat. opazovanja in leto začetka opazovanja. ec.europa.eu/tgm/table.do?tab=table&init=1&plugin=1&langu age=en&pcode=tps00122], 20. 12. 2011. Zaključki V raziskavi smo ugotovili, da se število samomorov pri osebah, ki so v otroštvu zbolele za levkemijo, statistično značilno ne razlikuje od števila samomorov v primerljivi splošni populaciji v Sloveniji. Naše domneve, da je pogostost samomorov pri osebah, ki so v otroštvu zbolele za levkemijo, manjša od pogostosti samomorov v primerljivi splošni populaciji v Sloveniji, ne moremo potrditi. Vendar pa rezultat nakazuje na to, da se osebe z izkušnjo raka v otroštvu ne odločajo za samomor v večjem številu kot osebe brez te izkušnje. Domnevamo lahko, da so nekdanji bolniki zaradi svoje posebne in travmatične izkušnje morda 'zavarovani' pred usodnim dejanjem. Predvidevamo tudi, da k ohranjanju psihične stabilnosti pomembno prispevajo redna skupinska srečanja mladih odraslih, ki so v otroštvu zboleli za rakom, ki jih organizira Onkološki inštitut Ljubljana. 28 73 O n k o l o g i j a O n k o l o g i j a ONKOLOGIJA / prikaz primerov Lorna Zadravec Zaletel, Katarina Osolnik in Berta Jereb leto XVII / št. 1 / junij 2013 Prizadetost pljuč in srca po obsevanju ter kemoterapiji Hodgkinov Prizadetost pljuč in srca po obsevanju ter kemoter e bolezni apiji Hodgkinove bolezni Lorna Zadravec Zaletel, Katarina Osolnik in Berta Jereb Izvleček da gre za Hodgkinovo bolezen (HB) tipa nodularna skleroza. V fizikalnem pregledu so ugotavljali oteklino obraza in vratu Akutne in kronične okvare pljuč po zdravljenju raka v ter razširjene vratne žile zaradi sindroma vene cave. Zaradi otroštvu so po sodobnem zdravljenju redke in običajno težkega stanja so uvedli obsevanje mediastinuma in korti-brez kliničnih znakov ter simptomov. Pri bolnici, ki je bila v kosteroide (Ultralan) Med obsevanjem je prebolela herpes otroštvu zdravljena zaradi Hodgkinovega limfoma z obseva-zooster. Po obsevanju (30 Gy, 2 Gy na dan, skozi dve opozitni njem vratu, supraklavikularnih bezgavk in mediastinuma ter polji na Philips Rtg-aparatu) se je stanje izboljšalo, edem s kemoterapijo, so kvarne posledice verjetna kombinacija obraza in pleuralni izliv sta izzvenela, tumor v mediastinumu neugodnih učinkov tega zdravljenja na srce in pljuča. se je zmanjšal, tipati pa je bilo povečane bezgavke na vratu. Pri naši bolnici je glede na potek in napredovanje pljučne Citološki pregled punktata teh bezgavk je potrdil diagnozo HB. prizadetosti v ospredju vaskularna prizadetost - pljučna vaskulopatija, ki je bila s histološkim pregledom bioptata pljučnega tkiva tudi potrjena. Po izboljšanju in končanem obsevanju mediastinuma je Pri opisu želimo opozoriti na kroničen ter progredienten bila opravljena »staging laparatomija« z biopsijo kostnega potek bolezni, ki terja zahtevno obravnavo specialistov in 22 mozga, paraaortnih, mezenterialnih in bezgavk hilusa vranice, let po zdravljenju povzroča težko invalidnost. punkcijo jeter ter splenektomijo. Nikjer ni bila ugotovljena HB, zato je bil določen stadij II. Zaradi zelo težke klinične Uvod simptomatike in velikega mediastinalnega tumorja ob diagnozi je bila uvedena kemoterapija po shemi MOPP (Nitrogen Akutne in kronične okvare pljuč po zdravljenju raka v Mustard, Oncovin, Procarbazin, Pronison). Prejela je skupno otroštvu so med drugimi lahko pneumonitis, pljučna fibroza šest ciklusov te kemoterapije in imela še obsevanje vratu ter in spontani pneumotoraks (1). Po sodobnem zdravljenju so supraklavikularnih kotanj, z odmerkom 30 Gy. Zdravljenje takšne posledice redke, običajno so brez kliničnih simptomov. je zaključila septembra 1980; vratne bezgavke niso bile Pri oceni tveganja za pljučne okvare je treba upoštevati speciveč tipljive, rentgenski izvid pljuč, mediastinuma in srca je fične kemoterapevtske agense ter volumen in dozo obsevanja bil v mejah normale. Deklica je bila redno pregledovana na pljuč. Tveganje za kronično okvaro pljuč po zdravljenju še kontrolah v ambulanti pediatrične klinike, recidiva bolezni dodatno povečajo npr. infekcija, druge bolezni (npr. astma), niso ugotovili. Zaradi splenektomije so priporočali cepljenje kajenje in operativni posegi. Poročali so o 5 % kumulativni s pneumovaks vakcino in vakcino proti hemofilus influence, incidenci pljučne fibroze pri otrocih, zdravljenih zaradi raka z enkrat na pet let. obsevanjem, in samo o 1 % pri tistih, ki so bili zdravljeni zgolj s kemoterapijo (2). Novembra 1988 je bila poklicana za nadaljnje kontrole v ambulanto za ugotavljanje poznih posledic zdravljenja raka v Z Rtg preiskavo 242 preživelih od raka v otroštvu so bile otroštvu na Onkološkem inštitutu Ljubljana. Navajala je ob-ugotovljene različne spremembe (limfadenopatija, fibroza stipacijo in porast telesne teže, recidiva bolezni ni bilo najti, pljuč, zadebeljena pleura) pri 79 osebah (22 %), najpogosteje hemogram in biokemijski izvidi krvi so bili v mejah normale, pri tistih, ki so imeli obsevani mediastinum. S testi pljučne razen povišane vrednosti TSH. Zaradi povišane vrednosti funkcije pa so bile ugotovljene abnormalne vrednosti pri TSH in kliničnih znakov hipotiroze je bila uvedena terapija z 25 % oseb, prav tako največ pri nekdanjih bolnikih, zdravlje-Vobenolom. Ob nadaljnjih kontrolah so ugotavljali izboljšanje nih zaradi HB ali NHL. Dva od istih preiskovancev sta umrla, zdravstvenega stanja in normalne vrednosti TSH, T3, T4, Tg eden zaradi mezotelioma, drugi zaradi pljučnega raka. Na ter ščitničnih protiteles. osnovi teh izkušenj se priporoča predvsem spirometrija za ugotavljanje pljučnih okvar in Rtg, predvsem zaradi možnosti Marca 1991 je nekdanja bolnica imela spontani splav z abrazijo. sekundarnega tumorja (3, 4). Januarja 1992 je bila ponovno noseča. Bila je Rh negativna, Pri opisu naše bolnice želimo opozoriti na kroničen in progre-soprog pa Rh pozitiven. Ob pregledu je bila brez znakov dijenten potek bolezni, ki terja zahtevno obravnavo speciali-recidiva, krvni izvidi so bili v mejah normale. Rodila je zdravo stov ter 22 let po zdravljenju povzroča težko invalidnost. hčerkico, brez zapletov. Prikaz primera Augusta 1994 je začela suho kašljati, v trajanju nekaj tednov, Deklica M. Š. je bila januarja 1980, v starosti 12 let, zaradi imela je bolečine v prsih, povišane telesne temperature pa ni težke sape sprejeta v bolnišnico. Ugotovili so pleuralni izliv in imela. Z Rtg pregledom pljuč v bolnišnici Jesenice so ugotovili in-velik mediastinalen tumor. Histološki pregled z mediastino-tersticialne infiltrate v parenhimu v levih pljučih in uvedli terapijo skopijo odvzetega vzorca mediastinalnega tumorja je pokazal, z antibiotiki (sprva hiconcil, nato eritromicin in še vibramicin). 2970 O n k o l o g i j a ONKOLOGIJA / prikaz primerov leto XVII / št. 1 / junij 2013 Novembra 1995 je prebolela tonzilitis, z visoko vročino. stična, z dodatnimi barvanji je bila izključevana tudi amiloi-Prejemala je ospen in se pozdravila. Nadaljevala je z vsakole-doza. Ugotovljena je bila ANA v titru več kot 1:640, pozitivna tnimi kontrolami. Redno je prejemala vobenol. je bila tudi ENA (RTE 2). Zaradi suma na Sjoegrenov sindrom je bila pregledana v ambulanti za Sjoegrenov sindrom, kjer Decembra 1997 ni ugotavljala bistvenih sprememb. Kot tega niso potrdili, ugotovili pa so fibrozno spremenjeno in ob prejšnjih pregledih je bila prisotna atrofija mehkih tkiv atrofično submandibularno slinavko, kot posledico stanja po nad sternumom in paravertebralno v obsevanem predelu. radioterapiji glave in vratu. Pljučna funkcija ob tej hospitali-Navajala je občasne temperature in neopredeljive bolečine zaciji je pokazala poslabšanje v upadu pljučnih volumnov in levo v prsnem košu ob naporni hoji. Rtg pljuč in krvni izvidi pomemben upad difuzijske kapacitete za CO na 43 %. so bili v mejah normale. Decembra 2008 je bila hospitalizirana na Kliniki Golnik, kjer Maja 1998 je prebolela respiratorni infekt. Kašelj in vročina je bila opravljena pljučna biopsija glede na pomemben upad sta po terapiji z antibiotikom fromilidom izzvenela. difuzijske kapacitete za CO in ob šestem testu hoje ugotovljeni desaturaciji pri minimalnih naporih. Histološki izvid je Oktobra 2001 je imela spontani splav. pokazal difuzno intersticijsko fibrozo po tipu NSIP - fibrotični tip. Ugotovljena je bila pljučna arterijska vaskulopatija, Junija 2002 je ob pregledu navajala razbijanje srca, ne pa verjetno spremembe po kemo- in radioterapiji, diferencialno bolečin. Pregledana je bila pri kardiologu, z EHO srca so diagnostično pa ni bilo mogoče ovreči možnosti prizadetosti ugotovili fibrozo lističev aortne zaklopke z manjšo aortno pljuč v sklopu še neverificirane sistemske bolezni veziva. Za-insuficienco, rahlo zadebeljenost lističev mitralne zaklopke, radi sprememb po tipu NSIP, lahko fibrotični tip, je bil bolnici znake prolapsa sprednjega lista, hemo-dinamsko pomembno uveden sistemski glukokortikoid v odmerku 0,6 mg/kg TT, od mitralno insuficienco ter manjšo trikuspidalno insificienco. januarja 2009 do marca 2010 v padajočem odmerku. Julija 2003 je bil zaradi zvišanega števila trombocitov uveden Marca 2010 je bila bolnica ponovno sprejeta zaradi dispneje aspirin 100 mg, 1-krat dnevno. in pridruženih hemoptiz, ob zvišani telesni temperaturi. Pljučna funkcija ob tej hospitalizaciji ni pokazala izboljšanja, Junija 2006 je imela zaradi težav z aritmijo pregled pri zdravljenje s sistemskimi glukokortikoidi je bilo ocenjeno za kardiologu. S 24-urnim holter- monitoringom so bile ugoto-neuspešno in ukinjeno. UZ srca je pokazal normalno sistolno vljene občasne supraventrikularne ekstrasistole, uvedena je funkcijo in pljučno hipertenzijo, bolnica je bila napotena h bila terapija s propranololom. kardiologu. Julija 2007 je bila hospitalizirana v SB Jesenice zaradi hudega Decembra 2011 v pljučni funkciji ni bilo poslabšanja. Na dušenja. Težko dihanje se je pojavilo nenadoma, ponoči, leže rtg p.c. v primerjavi s sliko izpred enega leta ni bilo novih ni mogla do zraka, močno je suho pokašljevala in ob tem sprememb, prisotne so bile minimalne intersticijske zgostitve imela bolečine v predelu rebrnih lokov spredaj. Pojavili so se in nakazano razširjeni pulmonalni arteriji. Ob hospitalizaciji ekpiratorni piski. Rtg pljuč je pokazal zadebeljen intersticij, na Kardiološki kliniki je kateterizacija desnega srca pokazala nežno zasenčenje celotnih pljuč, razširjeno centralno pljučno pljučno hipertenzijo 70 mmHg + CVP. Zato dodatno zdra- žilje, povečano srce, pleuralnega izliva pa ne. UZ srca je vljenje pljučne prizadetosti (idiopatska intersticijska pljučnica pokazal isto kot že prej. Kardiolog je ugotavljal minimalno po tipu NSIP - lahko fibrotični tip), ki ni kazala znakov aortno insuficienco, trikuspidalno insificenco I. do II. stopnje napredovanja, ni bila indicirano. ter mitralno insuficienco II. do III. stopnje. Prejemala je propranolol 2 x 20 mg, euthyrox izmenično 100 oz. 50 mcg Glede na to, da je bila gospa kandidatka za morebitno ter aspirin protect 100 mg. Zadnje cepljenje s pneumovaks transplantacijo srca, je bilo opozorjeno na pomen ugotovljene vakcino je imela leta 2004. Priporočali so 4-urni delovni čas vaskulopatije kot možnega razloga za ugotovljeno hudo in operacijo zaklopk. pljučno hipertenzijo. Od takrat je bila večkrat hospitalizirana na Kliniki Golnik, v Novembra 2012 je imela zadnjo kontrolo v ambulanti Onkolo-ambulanto Onkološkega inštituta Ljubljana je hodila na redne škega inštituta, na terapiji z euthyroxom, mitralna insuficienca, enoletne kontrole. srčno popuščanje, stanje po plastiki mitralne zaklopke, difuzna intersticialna pljučna fibroza po vzorcu NSIP. Septembra 2007 je bil na Kliniki Golnik ugotovljen prolaps mitralne zaklopke, mitralna in aortna insuficienca. Ob reviziji 25. februarja 2013 je bila ponovno hospitalizirana na Golniku HRCT-ja je bilo podano mnenje, da gre le za posledice zaradi hemoptoe. CTA pljučnih arterij je pokazal povečano srce, srčnega popuščanja. dilatirane vse štiri srčne votline, razširjeno pulmonalno deblo in visoko pozicijo leve glavne pulmonalne arterije, kar kaže na Marca 2008 je bila narejena plastika mitralne zaklopke. pljučno hipertenzijo, brez znakov za pljučne trombemboliz-Kontrolni UZ srca je pokazal manjšo mitralno insuficienco, a me ali krvavitev v pljučni parenhim. Z bronhoskopijo je bila še vedno izrazito trikuspidalno insuficienco. Klinično stanje se ugotovljena kri v obeh bronhialnih hemisistemih. Po zdravljenju je izboljšalo. akutnega bronhitisa, ki je bil možen povod hemoptoe pri napredovali pljučni hipertenziji, se je izkašljevanje krvi ustavilo. Avgusta 2008 je bila zaradi dispneje in ortopneje ponovno Bolnica je bila za nadaljevanje diagnostike, predvsem pa za sprejeta na Kliniko Golnik. Opravljeni sta bili transbronhialna odločitev o uvedbi zdravljenja, premeščena v UKC Ljubljana. biopsija (TBB) in bronhoalveolarna lavaža (BAL); BAL je bil brez pomembnih odstopov od normale, TBB ni bila diagno-30 71 O n k o l o g i j a O n k o l o g i j a ONKOLOGIJA / prikaz primerov leto XVII / št. 1 / junij 2013 RAZPRAVA: Literatura Pri bolnici, ki je bila v otroštvu zdravljena zaradi Hodgkinove-1. Late Effects of Treatment for Childhood Cancer (PDQ®) - Nati-ga limfoma z obsevanjem vratu, supraklavikularnih bezgavk onal Cancer Institute.htm http://www.cancer.gov/cancertopics/ in mediastinuma ter s kemoterapijo, so kvarne posledice pdq/treatment/lateeffects/12/04/2012. verjetna kombinacija neugodnih učinkov tega zdravljenja na 2. Mertens AC, Yasui Y, Liu Y, Stovall M, Hutchinson R, Ginsberg srce in pljuča. J, Sklar C, Robison LL Pulmonary complications in survivors of childhood and adolescent cancer. A report from the Childhood Glede na potek in napredovanje pljučne prizadetosti v Cancer Survivor Study. Cancer 2002; 95 (11): 2431-41. času od septembra 2007 do decembra 2011 je v ospredju 3. Zadravec-Zaletel L, Terčelj-Zorman M, Jereb B. Učestalost vaskularna prizadetost - pljučna vaskulopatija, ki je bila s kasnih plućnih komplikacija poslije liječenja malignog tumora histološkim pregledom kirurške pljučne biopsije tudi potrjena. u djetinjstvu u Sloveniji = [The frequency of late pulmonary Glede na opazovani porast tlakov v desnem delu srca gre v complications after treatment of malignant tumors in childhood času tega opazovanja primarno za vaskularno prizadetost, in Slovenia]. Paediatria Croatica, 2009; 53 (4): 289-292. ki verjetno ni posledica prizadetosti pljučnega intersticija. 4. Kveder R, Terčelj-Zorman M, Jereb B. Primer poznih posledic Ob mejni kapilaroskopiji sicer ni sprememb, ki bi kazale na zdravljenja Hodgkinove bolezni v otroštvu. Onkologija (Ljubl.) prisotnost sistemske bolezni veziva, vendar pa se ta možnost 2009; 13 (2): 137-140. ponuja kot eden od možnih etioloških dejavnikov pri razvoju 5. McDonald S, Rubin P, Phillips TL, Marks LB.Injury to the lung bolničine patologije. from cancer therapy: clinical syndromes, measurable endpoints, and potential scoring systems. Int J Radiat Oncol Biol Phys. Tako bolezen sama, kot njena etiologija, je zapletena. Fibroza 1995; 31(5): 1187-203. srčnih zaklopk in okvara epitelija kapilar so poznane posledi-6. Seguchi M, Hirabayashi N, Fujii Y, Azuno Y, Fujita N, Takeda K, ce obsevanja. Vendar to, da pri enaki obremenitvi z obseva-Sato Y, Nishimura M, Yamada K, Oka Y. Pulmonary hyperten-njem in kemoterapijo le ne pride do tako težkih posledic pri sion associated with pulmonary occlusive vasculopathy after vsakem bolniku, potrjuje sum, da je na težko stanje bolezni allogeneic bone marrow transplantation. Transplantation. 2000; pri naši bolnici vplivala morda tudi sistemska bolezen veziva. 69(1): 177-9. Vaskulopatije, vključno z veno-okluzivno boleznijo, so 7. Meetha M, Feng G, Elizabeth R J, John E M. Radiation damage ugotovili z biopsijo pljuč pri bolniku s težko pljučno hiperten-to the lung: mitigation by angiotensin converting enzyme (ACE) zijo po transplantaciji kostnega mozga zaradi NHL. Ugotovili inhibitors. Respirology. 2012; 17(1): 66-71. so arterijsko okluzijo in delno ali popolno okluzijo arteriol s fibrozno proliferacijo intime, kar so pripisali zdravljenju s kemoterapijo in obsevanjem (6). Zato so za diagnozo pljučne hipertenzije, ki se pojavlja po obsevanju in kemoterapiji, priporočali biopsijo. Za ugotavljanje različnih stopenj okvare pljuč so na voljo številne metode, pri uporabi teh pa je morda le treba upoštevati tudi morebitne možne posledice invazivnih metod (5). Z današnjimi metodami zdravljenja, z boljšim poznavanjem tolerance pljuč za obsevanje in kemoterapijo, tveganje za težke okvare lahko zelo zmanjšamo, pri nekaterih bolnikih pa se jim moramo popolnoma izogniti. Potekajo tudi številne štu-dije za najdbo učinkovitega preparata, ki bi zmanjšal okvaro pljuč, povzročeno z onkološkim zdravljenjem. Eden takšnih preparatov je encim, ki inhibira nastajanje angiotenzina (ACE), ki je v pljučih prisoten v velikih količinah (7). Zdravilo, ki bi lahko zaščitilo pljučno tkivo, je tudi beta interferon (5). Sklep Pri bolnici so opisovane spremembe posledica kombinacije strukturnih in funkcijskih poškodb pljučnega žilja, ki so se odrazile v ugotovljeni pljučni hipertenziji. Opisani primer je dokaz za kasen razvoj posledic obsevanja in kemoterapije pri bolnikih, zdravljenih v otroštvu. Glede na doslej znana dejstva je nemogoče oceniti, ali k razvoju pljučne patologije prispevajo tudi ugotovljena avtoprotitelesa, katerih pomena ne gre povsem zanemariti. 3172 O n k o l o g i j a ONKOLOGIJA / prikazi primerov leto XVII / št. 2 / december 2013 Borut Škodlar in Berta Jereb Samomor kot pozna posledica Samomor kot pozna posledica zdravljenja raka v otroštvu - zdrav vsi trije primeri v Sloveniji ljenja raka v otroštvu – vsi trije primeri v Sloveniji Borut Škodlar, Berta Jereb Izvleček rilnosti v tej skupini pacientov. S tem lahko predvidimo tudi možne terapevtske in preventivne ukrepe, s katerimi lahko Pacienti po zdravljenju raka v otroštvu so glede samomoril-smrti zaradi samomora pri teh pacientih preprečujemo. nosti izrazito občutljiva skupina. Pri njih sta povišana tako Predstavili bomo kratke povzetke vse treh samomorov, ki so razmišljanje o samomoru kot tudi dejanski samomor. V zabeleženi v slovenskem prostoru pri tej skupini pacientov, ter slovenskem prostoru sicer ne beležimo povišane stopnje sa-nato iz poznanih podatkov skušali sklepati na možne načine momora pri tej skupini pacientov. Od 1.647 pacientov, ki so razvoja samomorilnosti pri njih. bili v otroštvu zdravljeni za rakom, so zaradi samomora umrli trije. V pričujočem članku so predstavljeni vsi trije pacienti, Opisi primerov ki so storili samomor. Iz podatkov, ki so nam na voljo, smo sklepali na sorodnosti in različnosti, ki so botrovale razvoju 1. Pacient je bil v starosti 12 let operiran zaradi osteogenega samomorilnosti pri vsakem od njih. Ugotovimo lahko, da je sarkoma desnega femurja. Izvršena je bila eksartikulacija bilo kljub razlikam v poteku in zdravljenju bolezni skupno desne spodnje okončine in postoperativna kemoterapija vsem trem pacientom to, da niso bili deležni polne strokovne po protokolu COMPADRI, ki je bila zaključena v letu po psihološke pomoči, ki naj bi bila namenjena pacientom po operaciji. Redno je hodil na kontrole na pediatrično kliniko in zdravljenju raka v otroštvu. Razvoj dobre strokovne mreže po 15. letu na onkološki inštitut. Iz zapisov lahko razberemo, na tem področju bi lahko omogočil vključitev večjega števila da ni bilo nikoli najti recidiva ali metastaz. Zdravil se je tudi pacientov, da bi lahko spregovorili o svojih psihičnih težapri psihiatru. Šest let po operaciji je bil zadnjič na kontroli vah. S tem bi lahko pomembno prispevali k preprečevanju na onkološkem inštitutu. Radiološko in laboratorijsko ni bilo samomora pri tej ranljivi skupini pacientov. znakov za ponovitev bolezni. Na ponovno kontrolo je bil naročen čez eno leto. Tri mesece pred predvideno kontrolo je Uvod v starosti 19 let storil samomor z obešenjem. Število ozdravljenih od raka v otroštvu se v zadnjih desetletjih 2. Pacient je bil prvič operiran na nevrokiruškem oddelku močno povečuje (1). Vedno več pa je tudi poročil o poznih UKC Ljubljana v starosti 13 let zaradi krvavečega angioma posledicah izkušnje težke bolezni in njenega dolgotrajnega, v corpus callosumu. Eno leto kasneje so izvedli ponovno bolečega zdravljenja v otroštvu na telesno ter duševno zdravje trepanacijo in odstranili recidivantni angiom. Po operaciji je preživelih (2). bil pacient brez zapletov in brez nevroloških simptomov. Po predhodni levostranski hemiparezi je tri leta kasneje sledila Med odraslimi, preživelimi od raka v otroštvu, so ugotovili ponovna operacija angioma. Dvanajst let kasneje (16 let po visoko tveganje za samomor, saj je razmišljanje o samomoru prvi operaciji) je pacient utrpel nenaden hud glavobol z bru-pri 7,8 % pacientov v primerjavi s 4,6 % v kontrolni skupini hanjem in imel s CT ugotovljeno intraventrilularno krvavitev. prisotno še mnogo let po končanem zdravljenju. Tveganje Za ponovno operacijo se niso odločili. Istega leta mu je bilo z je bilo povezano z diagnozo maligne bolezni, z diagnozo angiografijo ugotovljena difuzna arterio-venska malformacija možganskega tumorja, depresijo, z duševnim in fizičnim (AVM), zaradi njene obsežnosti pa operacija ni prišla v poštev. zdravjem, slabim rezultatom zdravljenja, kroničnimi poEno leto kasneje so opravili endovaskularno embolizacijo sledicami zdravljenja in bolečino (3). Povišana pa ni samo AVM. Bolnik je bil po posegu brez večjih nevroloških izpadov suicidalna ideacija pri teh pacientih, pač pa tudi dejansko in minimalno psihoorgansko spremenjen. Sedem let kasneje povišana smrtnost zaradi samomora (4), kar potrjuje, da so je v starosti 37 let storil samomor z obešenjem. pacienti po zdravljenju raka v otroštvu dejansko bolj samomorilno ogroženi. 3. Pacient je bil zaradi embrionalnega rabdomiosarkoma v starosti dveh letzdravljen kirurško in s kemoterapijo po Skupina slovenskih raziskovalcev (5) je sicer ugotovila, da v protokolu T11. Pacient je prejemal kemoterapijo do enega slovenskem vzorcu pacientov po zdravljenju raka v otroštvu leta po prvi operaciji. Redno je bil voden na hemato-ni bilo povišanega tveganja za samomor glede na pričakovano -onkološkem oddelku pediatrične klinike in je bil brez število smrti zaradi samomora v splošni populaciji. Med 1.647 znakov recidiva. Po 15. letu je bil obravnavan v ambulanti pacienti po zdravljenju raka v otroštvu so glede na podatke iz za sledenje poznih posledic po zdravljenju raka v otroštvu. Registra raka samomor storili trije pacienti (5). Izkazoval ni nikakršnih zdravstvenih težav, brez težav je tudi obiskoval srednjo šolo. Povabila na skupinska srečanja je Nedvomno pa je, ne glede na razmeroma redko posledico, odklonil. Tako je bilo vse do starosti 22 let. Ko se je v starosti kot je samomor po zdravljenju raka v otroštvu, vseeno drago-25 let, torej po treh letih, odzval na vsakoletno povabilo na ceno in klinično relevantno raziskati posamezne primere in pregled, je poročal o neboleči izboklini pod levim kolenom. iz njih skušati razbrati možne mehanizme za razvoj samomo-Zaradi težav z zanositvijo partnerke so mu predlagali pregled 32 147 O n k o l o g i j a O n k o l o g i j a ONKOLOGIJA / prikazi primerov leto XVII / št. 2 / december 2013 pri andrologu. Pol leta kasneje so opravili rentgensko slikanje Pri drugem pacientu bi bilo potrebno še posebno temeljito kolenskega sklepa in MR proksimalnega dela leve fibule, ki so sledenje njegovemu doživljanju, razumevanju in uvidu ter pokazale spremembe. Rentgenolog je podal mnenje, da gre predelovanju vzpostavljenih zdravstvenih težav ter njihovega za osteohondrom proksimalnega dela fibule. Po dogovoru je zdravljenja. Njegova primarna bolezen in vsa zdravljenja so bil pacient naročen v ortopedsko ambulanto. Pol leta kasneje bila namreč vezana na možgane. V medigri med motnjami se je zglasil na redni kontroli pri onkologu, ortopeda še ni obina ravni možganskega tkiva in doživljanja je mnogo vplivov. skal. Naslednje leto se na redni kontroli ni več oglasil, kasneje Delno so jih lečeči zdravniki zaznali, pomembna pa bi bila pa so nam sporočili, da je v starosti 28 let storil samomor natančnejša nevropsihološka diagnostika in spremljanje. z obešenjem. V obdukcijskem zapisu tumorja v poplitealni regiji, žal, ni bilo opisanega. Iz anamnestičnih podatkov, Sklep zapisanih v obdukcijskem zapisniku, pa lahko ugotovimo, da je pacient zadnjih nekaj let užival velike količine alkohola, Iz predstavljenih treh primerov samomora pri pacientih po zaradi česar je imel težave tudi na delovnem mestu. zdravljenju raka v otroštvu, ki so tudi edini zabeleženi primeri pri 1.647 pacientih iz te skupine v slovenskem prostoru, Razprava lahko sklepamo na različnosti in sorodnosti med njimi. Različnosti so seveda v tem, da ima vsak od teh pacientov Predstavljeni primeri pacientov so seveda kratki opisi iz svojo bolezen, njen potek in predvsem zaradi svoje razvojne življenja treh različnih ljudi, s tremi različnimi usodami in tudi situacije raznovrstne odzive nanju. Sorodnosti pa niso samo s tremi različnimi boleznimi. Kljub podobnemu, žalostnemu v tragičnem izhodu v smrti, pač pa tudi v tem, da v spletu zaključku njihovega življenja s samomorom, lahko opazimo okoliščin in lastnih odločitev niso bili deležni polne strokovne tudi razlike. Zboleli in prvič zdravljeni so bili v različnih psihološke pomoči, ki bi bila namenjena pacientom po zdra-razvojnih obdobjih. vljenju raka v otroštvu. Razvoj dobre strokovne mreže na tem področju bi lahko omogočila večjemu številu pacientov, da Prva dva pacienta sta zbolela v zgodnji adolescenci, tretji je se vanjo vključijo, da lahko spregovorijo o svojih težavah in bil star komaj dve leti. Že to dejstvo lahko pomembno vpliva bi s tem prispevali k preprečevanju samomora pri tej izjemno na doživljanje celotne bolezni in zdravljenja. Adolescentno občutljivi skupini pacientov. obdobje je zelo burno obdobje v človekovem razvoju, kjer imata posebno pomembno vlogo tudi samopodoba in telo, ki sta med seboj večplastno povezana (6). Iz razvojno-psiholo-Literatura ških vedenj in raziskav tega obdobja lahko sklepamo, da huda telesna ter povrhu še življenje ogrožajoča bolezen, ki nastopi 1. Pohar Perme M, Jereb B. Trends in survival after childhood cancer v tem obdobju, posebej močno zaznamuje življenje mlado-in Slovenia between 1957 and 2007. Pediatric Hematology and stnika. Poleg tega je to obdobje, ko se porajajo prvi vzgibi k Oncology. 2009; 26 (1/4): 275-286. avtonomiji, ki jih težka diagnoza in izrazito obremenjujoče 2. Macedoni-Lukšič M, Jereb B, Todorovski L. Long-term sequelae zdravljenje povsem zadušita. inchildren treated for brain tumors: impairments, disability and handicap. Pediatric Hematology and Oncology. 2003; 20(2): Pri tretjemu pacientu je bila prepletenost malignega obolenja 89-101. in njegovega zdravljenja z njegovim psihološkim razvojem 3. Recklitis CJ, Diller LR, Li X, Najita J, Robison LL, Zeltzer L Suicide drugačna. V starosti dveh let je zadovoljevanje potreb otroka Ideation in Adult Survivors of Childhood Cancer: A Report From še povsem odvisno od staršev in skrbi okolja. Hospitalizacije Childhood Cancer Survivor Study. Journal of Clinical Oncology. in odtegnitev od staršev učinkujejo izrazito travmatsko 2010; 28(4): 655-661. prav zaradi doživljanja groze in ogroženosti ob separaciji 4. Howard RA, Inskup PD, Travis LB. Suicide after childhood cancer. od njih. Glede na pacientovo starost komaj dveh let lahko Journal of Clinical Oncology. 2007; 25(6): 731. predvidevamo, da se je pacient težko eksplicitno spominjal 5. Čižek Sajko M, Čižek N, Jereb B. Suicide among childhood cancer dogodkov iz tega obdobja, vendar pa se je travmatičnost teh survivors in Slovenia. Acta Medica Academica. 2012; 41(2):154-dogodkov vpisovala v njegovo celotno, implicitno doživljanje 160. sebe in svojega telesa. Lahko je doživljal delno ali polno sliko post-travmatske stresne motnje. S tem lahko povežemo tudi 6. Tomori M . Psihologija telesa. Ljubljana: Državna založba Slovenije, 1990. njegove težave s spopadanjem z novo nastalimi situacijami. Med njimi so izstopale težave z dekletovo zanositvijo in pa predvsem pojav drugega tumorja, to je tumorja v predelu kolena, ki mu je grozil. Izognil se je pregledom in nadaljnjim možnostim zdravljenja ter se zatekel v alkohol. Ni zmogel zrelejših in bolj konstruktivnih načinov spopadanja z nastalo težko situacijo, to je sumom na novi malignom in s tem možno ponovitvijo travmatizirajočih oblik zdravljenja. 33 148 O n k o l o g i j a ONKOLOGIJA / prikazi primerov Lorna Zadravec Zaletel, Miroslav Vujasinović, Marko Boc in Berta Jereb leto XVIII / št. 1 / junij 2014 Sekundarni maligni tumor Sekundarni maligni tumor debelega črevesja po zdravljenju raka v otroštvu debelega črevesja po zdravljenju raka v otroštvu Lorna Zadravec Zaletel, Miroslav Vujasinović, Marko Boc, Berta Jereb Povzetek nimi bezgavkami levo supraklavikularno. V Splošni bolnišnici Slovenj Gradec (SB SG) so opravili biopsijo bezgavk in Tveganje za nastanek sekundarnega raka debelega črevesja ugotovili Hodgkinov limfom, histološko mešano celični tip. je pri bolnikih, ki so se zdravili zaradi raka v otroštvu, večje Otrok je bil napoten na Pediatrično kliniko UKC Ljubljana, od tistega v splošni populaciji in strmo narašča s časom kjer so dodatni pregledi pokazali povečane bezgavke v me-opazovanja ter s povečano dozo obsevanja v predelu trebuha. diastinumu in paraaortalno. Uvedena je bila kemoterapija po Pri bolniku, ki je bil v starosti 12 let uspešno zdravljen zaradi shemi LOPP (klorambucil, vinkristin, prokarbazin, pronison). Hodgkinove bolezni s kemoterapijo in obsevanjem prizadetih Po treh ciklusih kemoterapije bezgavke levo supraklavikularno regij, vključno paraaortnih bezgavk, je bila 27 let po zdravlje-niso bile več tipne, sedimentacija je padla s 54 na 20. Deček nju ugotovljena mikrocitna hipohromna anemija. Sum, da gre je nadaljeval zdravljenje z obsevanjem. V obdobju od 27. za gastrointestinalno krvavitev z enkratno preiskavo blata, ni julija do 28. avgusta 1982 je na predel vratu, mediastinuma, bil potrjen. Pol leta kasneje je bil ugotovljen metastatski ade-paraaortnih bezgavk do višine L3 in hilus vranice prejel 35,5 nokarcinom debelega črevesja. Zdravljen je bil operativno, s Gy na Co 60 - aparatu Teratron, skozi dve opozitni polji po sistemskim zdravljenjem in paliativnim obsevanjem spinalnih 1,5 Gy na dan, 5-krat tedensko. Kontrole je nadaljeval na ter možganskih metastaz. Leto in pol po začetku zdravljenja Pediatrični kliniki UKC do aprila 1991; nato pa enkrat letno v sekundarnega tumorja je bolnik v starosti 40 let umrl. Pri bol-Ambulanti za ugotavljanje poznih posledic zdravljenja raka v nikih, zdravljenih zaradi raka v otroštvu, so pozne posledice otroštvu v okviru Onkološkega inštituta (OI) Ljubljana. številne. Sekundarni maligni tumorji so drugi najpogostejši vzrok smrti, takoj za recidivom bolezni. Zato je zelo pomemb-Dne 10. maja 1991 je bil hospitaliziran v okviru OI za oceno no, da jih pravočasno odkrijemo in ustrezno zdravimo. Od poznih posledic zdravljenja raka v otroštvu: krvne in endo-leta 2014 je za bolnike, ki so prejeli 30 Gy ali več na predel krinološke preiskave, rtg pljuč, preiskave delovanja ledvic in trebuha, v mednarodnih smernicah priporočeno spremljanje s psihološka ocena so bili vsi v mejah normale. Nadaljeval je z kolonoskopijo. Enkratna preiskava blata na kri in UZ trebuha rednimi kontrolami enkrat na leto v Ambulanti za ugotavljanje nista zanesljivi metodi za odkrivanje raka debelega črevesja. poznih posledic zdravljenja raka v otroštvu. Recidiva bolezni v tem obdobju niso ugotovili. Uvod Tveganje za sekundarne tumorje (ST) pri preživelih po zdra-Aprila 2004 je opravil pregled pri kardiologu. Ultrazvok (UZ) vljenju raka v otroštvu je šestkrat višje v primerjavi s splošnim srca in obremenitveno testiranje sta bila v mejah normale. Is-prebivalstvom. Sekundarni maligni tumorji so drugi najpogo-tega meseca je bil ugotovljen primarni hipogonadizem, bolnik stejši vzrok smrti (takoj za recidivom bolezni).1, 2 Tveganje za je bil napoten v Androloško ambulanto. Sicer je bil bolnik ob pojav ST narašča tudi po 30 letih od zdravljenja primarnega kontrolah enkrat letno brez težav (normalni izvidi rtg pljuč, tumorja.3 Vzroki so številni in med seboj povezani. Pogo-hemograma in ščitničnih hormonov so bili v mejah normale). stnost in tip ST sta povezana z diagnozo ter zdravljenjem primarnega raka in z genetiko. Ugotovljena je povezanost ST Maja 2009 je bil na kontrolnem pregledu na OI opazen z zdravljenjem primarnega malignoma. Nastanek mielodispla-padec hemoglobina na 117 (normalna vrednost 140), z stičnega sindroma in akutne mieloične levkemije je predvsem mikrocitozo. Zdravnik na OI je svetoval kontrolo krvne slike posledica zdravljenja s kemoterapijo, solidni maligni tumorji in zalog železa pri domačem zdravniku, pregled blata na pa so v večji meri posledica obsevanja.4 Tveganje za razvoj ST prikrito krvavitev ter po potrebi nadomeščanje železa. S strani gastrointestinalnega trakta pri bolnikih, ki so se zdravili zaradi lečečega zdravnika je bil opravljen pregled blata na prikrito raka v otroštvu, je 4,6-krat večje kot v splošni populaciji.5 Pri krvavitev (le iz enega vzorca), ki je bil negativen, narejen je bil preživelih po zdravljenju Hodgkinove bolezni (HB) v otroštvu tudi UZ trebuha, ki prav tako ni pokazal posebnosti. je to tveganje povečano za 36,4-krat.4 Med sekundarnimi Januarja 2010 je bolnik začutil krčevite bolečine v spodnjem malignimi tumorji črevesja je najpogostejši (42 %) rak debe-delu trebuha, ki so se pojavljale v napadih, trajajočih približno lega črevesa.6 Pogostnost ST debelega črevesa strmo narašča 15 minut, s spontanim izzvenevanjem. Zato se je 1. februarja s časom opazovanja in s povečano dozo obsevanja (porast za 2010 zglasil v ambulanti Internistične prve pomoči SB SG. 70 % za vsakih 10 Gy) ter povečanim volumnom obsevanja. Klinično je bil neprizadet, anikteričen, afebrilen in primerno Prav tako tveganje poveča kemoterapija z alkilirajočimi agensi prehranjen. V trebuhu, paraumbilikalno desno, je bila tipna (8,8-krat).5, 7 rezistenca v velikosti približno 7 x 5 cm. V laboratorijskih izvidih je bila prisotna mikrocitoza in hipokromija: MCV 75 fl; Prikaz primera MCH 24 pg; hipokromni eritrociti 8,1 %. Vrednost CEA je bila zvišana (13,4 ng/mL). Vsi ostali izvidi hemograma in biokemije Spomladi leta 1982 je fant, star 12 let, zbolel s povišano so bili v mejah normale. telesno temperaturo, hujšanjem, srbenjem kože in poveča-34 69 O n k o l o g i j a O n k o l o g i j a ONKOLOGIJA / prikazi primerov leto XVIII / št. 1 / junij 2014 Dne 9. februarja 2010 je bila narejena kolonoskopija do obsevanjem. Nadaljeval je z vzdrževalnim zdravljenjem s colon ascendensa, kjer je bila vidna tumorozna rašča, ki je kapecitabinom in bevacizumabom. Bolezen je mirovala do zapirala lumen in je bila za endoskop neprehodna. Histo-februarja 2011, ko je prišlo do progresa zasevkov v jetrih. patološko je bil potrjen adenokarcinom širokega črevesja Pričel je zdravljenje drugega reda po shemi FOLFOX (oksa-Opravljena je bila tudi računalniška tomografija (CT) trebuha liplatin, leukovorin, 5-fluorouracil) + cetuximab (zaviralec s kontrastnim sredstvom, ki je pokazala šest metastatskih EGFR (epidermal growth factor receptor)). Šlo je namreč sprememb v desnem jetrnem režnju in patološko povečane za tumor KRASwt. Po petih ciklusih omenjene terapije smo bezgavke v kavdalnem delu retroperitoneja, infrarenalno ter dokazali regres bolezni v jetrih, prišlo pa je tudi do progresa ileocekalno na desni strani. v možganih, zaradi česar je bil bolnik obsevan. Po končanem obsevanju v avgustu 2011 je pri bolniku kljub ponovni uvedbi Bolnikov primer je bil predstavljen na gastroenterološkem terapije po shemi kapecitabin + bevacizumab kmalu prišlo konziliju OI, kjer so predlagali resekcijo primarnega tumorja do nadaljnjega progresa bolezni. zaradi grozečega ileusa in nato nadaljnje zdravljenje. Devetnajstega septembra 2011 je bil bolnik sprejet na Dne 1. marca 2010 je bil opravljen operativni poseg v SB SG. Oddelek za interno medicino SB SG zaradi paliativnega zdra-Viden je bil velik tumor črevesja, ki je prirasel na sprednjo vljenja hudih bolečin v trebuhu in neobvladljivega nemira. in lateralno steno trebušne votline ter je široko sedel tudi na V času hospitalizacije so urejali protibolečinsko terapijo z retroperitoneju v predelu desnega sečevoda in iliakalnega analgetično mešanico v obliki črpalke in dodatno s podkožni- žilja. Od tod navzgor so bile proti bazi mezenterija ob ileoko-mi aplikacijami (haloperidol, morfij, metoklopramid, midazo-ličnem žilju vidne zadebeljene bezgavke. Tudi v mezenteriju lam in lidokain). Bolnik je 23. septembra 2011 umrl. tankega črevesa so bile vidne številne povečane bezgavke. V petem segmentu jetrnega režnja je bil tipen zasevek. V Douglasovem prostoru anteriorno, v rektosigmi, pa tudi na Diskusija sečnem mehurju so bili vidni zasevki - karcinoza peritoneja. Tveganje za razvoj ST gastrointestinalnega trakta je pri bolni-Opravljeno je bila izluščenje tumorja anteriorno in lateralno s kih, ki so imeli med zdravljenjem raka v otroštvu obsevanje peritonejem. Dorzalno proti retroperitoneju v predelu, kjer bi trebuha, zelo veliko. Zato je NCI (National Cancer Institute) lahko potekal desni sečevod, je bila resekcija manj radikalna 24. januarja 2014 na spletu objavil naslednje priporočilo predvsem zaradi ohranitve desnega sečevoda. Kljub temu je glede sledenja: »Pri nekdanjih bolnikih z visokim tveganjem mobilizacija cekuma uspela, opravljena je bila visoka ligatura za sekundarni maligni tumor debelega črevesa, to je pri tistih, ileokoličnega žilja, tako, da je ostal celoten niz trdih bezgavk ki so v otroštvu ali mladosti imeli obsevan trebuh, medenico v preparatu. Prekinitev tankega in debelega črevesa ter ali hrbtenico z 30 Gy ali več, je potrebna kolonoskopija anastomoza stran s stranjo so lepo uspeli. vsakih pet let po 35. letu starosti ali deset let po obsevanju.«8 Pet dni po operaciji je bila potrebna revizija zaradi klinične V Ambulanti za pozne posledice zdravljenja raka v otroštvu slike akutnega vnetja v trebuhu in postoperativnega ileusa. zadnji dve leti priporočamo preglede blata na prikrito krvavi-Bila je opravljena relaparotomija in obsežna nekrektomija tev iz treh vzorcev blata enkrat letno pri vseh bolnikih, ki so gangrenozne muskulature musculus rectus abdominisa. imeli v obsevalnem polju del debelega črevesja, ne glede na Nadaljnji potek zdravljenja se je zapletel z akutno respira-velikost odmerka RT. V zadnjem letu, v skladu z mednaro-torno insuficienco in s septičnim stanjem, zaradi katerega je dnimi smernicami bolnikom, ki so prejeli na trebuh 30 Gy ali bila potrebna intubacija, mehanska ventilacija, vazoaktivna več, priporočamo tudi kolonoskopijo. podpora in široko spektralno antibiotično zdravljenje. Naš bolnik bi bil po sedanjih smernicah kandidat za kolono-Dne 22. marca 2010 je bil bolnik iz Enote za intenzivno skopijo leta 2005 in nato leta 2010, vsekakor pa takrat, ko je terapijo premeščen na kirurški oddelek, kjer je trebušna stena prvič nastopil sum za krvavitev iz prebavil. Pri bolniku je bil celila per secundam. Po 14. dnevih je bil sistem VAC odstra-opravljen le enkraten pregled blata na kri in UZ trebuha, kar njen ter bolnik ponovno operiran in rana zašita. Ob odpustu ne zadostuje za diagnostično obdelavo mikrocitne hipohro-je bilo bolnikovo stanje stabilno, odvajanje blata normalno, mne anemije. Kolonoskopija je bila opravljena prepozno, trebušna stena zaceljena. šele ob bolnikovih težavah zaradi grozeče zapore črevesja. Slabša regeneracija tkiva po kirurški travmi zaradi obsevanja Dne 26. maja 2010 je bil bolnik ponovno pregledan v v preteklosti je bila lahko vzrok za zaplet z nekrozo trebušne Ambulanti za pozne posledice zdravljenja raka v otroštvu mišice po operaciji. Pozna diagnoza in 3-mesečno obdobje OI in predstavljen na gastroenterološkem konziliju. Zaradi brez terapije zaradi operativnega zapleta so močno poslabšali prisotnosti okužbe in dehiscence rane je bilo zdravljenje s prognozo bolnika za ozdravljenje. Kljub dolgotrajnemu, kemoterapijo odloženo. intenzivnemu in zelo zahtevnemu zdravljenju je bolnik, zaradi razširjene bolezni v jetra, spinalni kanal in možgane, v V juniju 2010, po tem, ko se je rana zacelila, je bolnik pričel starosti 40 let umrl. s sistemskim zdravljenjem, s prvim redom kombiniranega zdravljenja po shemi XELIRI (irinotekan in kapecitabin) + V okviru Onkološkega inštituta Ljubljana smo leta 1986 bevacizumab (zaviralec VEGF (Vascular endothelial growth ustanovili Ambulanto za pozne posledice po zdravljenju raka factor)). Znane lokalizacije bolezni ob pričetku zdravljenja so v otroštvu in smo s tem postali pionirji te dejavnosti, vendar bile v jetrih, karcinoza peritoneja in pa zasevki v skeletu (C7-imamo še vedno težave, ker tako med zdravniki kot tudi med Th1) z vtesnitvijo spinalnega kanala. Bolnik je bil obsevan, pomembnimi kliničnimi institucijami ni dovolj spoznanja, da dodatno je bilo uvedeno tudi zdravljenje z bisfosfonati. Prejel je ugotavljanje poznih posledic zdravljenja raka eno izmed je šest ciklusov, s katerim smo dosegli mirovanje bolezni in novih poglavij medicine, ki se ga moramo lotiti resno. izboljšanje nevrološke simptomatike, ki jo je bolnik imel pred 3570 O n k o l o g i j a ONKOLOGIJA / prikazi primerov leto XVIII / št. 1 / junij 2014 Zaključek Literatura Pogostnost ST debelega črevesa pri preživelih od raka v otro-1. Friedman DL, Whitton J, Leisenring W, Mertens AC, Hammond štvu strmo narašča s časom opazovanja in s povečano dozo S, Stovall M et al. Subsequent neoplasms in 5-year survivors of obsevanja. Prav tako tveganje poveča kemoterapija z alkilira-childhood cancer: the Childhood Cancer Survivor Study. J Natl jočimi agensi. Preiskava blata na kri in UZ trebuha, ki so bili Cancer Inst 2010; 102: 1083-95. do sedaj uporabljani v sledenju tovrstnih bolnikov, nedvomno 2. Mertens AC, Liu Q, Neglia JP, Wasilewski K, Leisenring W, niso dovolj zanesljive metode za odkrivanje raka debelega Armstrong GT et al. Cause-specific late mortality among 5-year črevesja Od leta 2014 je za bolnike, ki so prejeli obsevanje z survivors of childhood cancer: the Childhood Cancer Survivor odmerkom 30 Gy ali več na predel trebuha, v mednarodnih Study. J Natl Cancer Inst 2008; 100: 1368-79. smernicah priporočeno spremljanje s kolonoskopijo. V Ambu-3. Jazbec J, Todorovski L, Jereb B. Classification tree analysis of lanti za sledenje poznih posledic zdravljenja raka v okviru OI second neoplasms in survivors of childhood cancer. BMC Cancer bolnike že sledimo v skladu s temi smernicami. 2007; 7: 27-36. 4. Bhatia S, Yasui Y, Robison LL, Birch JM, Bogue MK, Diller L et al. High risk of subsequent neoplasms continues with extended follow-up of childhood Hodgkin's disease: report from the Late Effects Study Group. J Clin Oncol 2003; 21: 4386-94,. 5. Henderson TO, Oeffinger KC, Whitton J, Leisenring W, Neglia J, Meadows A.Secondary gastrointestinal cancer in childhood cancer survivors: a cohort study. Ann Intern Med 2012; 156: 757-66. 6. Tukenova M, Diallo I, Anderson H, Mertens AC, Hammond S, Stovall M. Second mlignant neoplasms in digestive organs after childhood cancer: a cohort-nested case-control study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 82: 383-90. 7. Nottage K, McFarlane J, Krasin MJ, Li C, Srivastava D, Robison LL et al. Secondary colorectal carcinoma after childhood cancer. J Clin Oncol 2012; .30: 2552-8. 8. Http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/lateeffects/ Patient/page2#Keypoint7. 36 71 O n k o l o g i j a O n k o l o g i j a Lorna Zadravec Zaletel, Peter Rakov ONKOLOGIJA / prikazi primerov ec, Matija Jelenc, Zvezdana Dolenc Stražar in Berta Jereb leto XVIII / št. 2 /december 2014 Transplantacija srca 28 let po končanem zdrav T ljenju ne-Hodgkinovega ransplantacija srca 28 let po končanem zdravljenju ne limfoma v otroštvu -Hodgkinovega limfoma v otroštvu Lorna Zadravec Zaletel, Peter Rakovec, Matija Jelenc, Zvezdana Dolenc Stražar, Berta Jereb Povzetek narašča. Tveganje za nastanek okvare srca zaradi antraciklinov pa zvišujejo dodatno še ev. obsevanje medpljučja, starost Pri bolnikih, ki so se zdravili zaradi raka v otroštvu, so okvare bolnika (pod 15 let ali nad 70 let), bolezen koronarnih arterij, kardiovaskularnega sistema med poglavitnimi vzroki pozne predhodna okvara zaklopk ali miokarda, visok krvni tlak, umrljivosti, ki je sedem-krat večja kot pri splošni populaciji. kajenje in sočasno zdravljenje z drugimi kardiotoksičnimi Najpogostejši vzrok komplikacij na srcu pri bolnikih z rakom zdravili (npr. alkilirajoči agensi, trastuzumab....).(4,5) so antraciklini ki sodijo med najučinkovitejša zdravila neoplastičnih bolezni. Pri opisu primera našega bolnika želimo Pri opisu primera našega bolnika želimo opozoriti na napre-opozoriti na napredujočo okvaro srčne mišice po zdravljenju dujočo okvaro srčne mišice po zdravljenju ne-Hodgkinovega ne-Hodgkinovega limfoma s kemoterapijo, ki je vsebovala limfoma s kemoterapijo, ki je vsebovala antracikline in alkilira-antracikline in alkilirajoče agense, in je 28 let po končanem joče agense, in je 28 let po končanem zdravljenju privedla do zdravljenju privedla do odpovedi srca, zaradi katere je bila odpovedi srca, zaradi katere je bila potrebna transplantacija potrebna transplantacija srca. srca. Pri bolnikih, zdravljenih z antracikini, je zelo pomembno doživljenjsko sledenje funkcije srca, da vsako motnjo (tudi Prikaz primera klinično nemo) na srcu čim prej odkrijemo in ustrezno zdravimo. Ehokardiografija je najpogosteje uporabljena diagnostična B.K rojen 8.4 1975 je januarja 1985, ko je bil star 9 let, metoda za ocenjevanje delovanja srca v okviru sledenja opazil povečano bezgavko na vratu levo, po enem tednu poznih posledic zdravljenja s citostatiki in/ali obsevanjem. zdravljenja z antibiotikom se je bezgavka povečala, zato je bil Zelo pomembno je morebitne okvare najti v fazi, ko je bolnik sprejet na otroški oddelek bolnišnice Novo mesto. Z biopsijo še asimptomatski, saj lahko z ustreznim zdravljenjem (pred-tumorja v epifarinksu in aspiracijsko biopsijo bezgavke na vsem ACE inhibitorji in beta-blokatorji) in ustreznim načinom vratu so postavili diagnozo maligni limfom in napotili otroka življenja in zmanjševanjem drugih dejavnikov tveganja za na pediatrično kliniko v Ljubljani. razvoj kardiovaskularnih obolenj preprečimo oz. upočasnimo razvoj življenje ogrožujoče okvare srca. Februarja 1985 so preiskave na hemato-onkološkem oddelku v Ljubljani pokazale obsežen tumor v epifarinksu , brez invazije v bazo lobanje in 6x 3cm velik paket bezgavk levo Uvod submandibularno. V kostnem mozgu, likvorju, v pljučih, v bezgavkah po telesu ni bilo najti zasevkov. Diagnoza revizije Pri bolnikih, ki so se zdravili zaradi raka v otroštvu, so okvare histološkega preparata je bila: NHL, limfoblastni Burkittov tip kardiovaskularnega sistema med poglavitnimi vzroki pozne in določen stadij II. umrljivosti (takoj za sekundarnimi malignimi obolenji). Umrljivost zaradi okvare kardiovaskularnega sistema pri mladih Zaradi obsežnega tumorja, ki je otroku povzročal težave z odraslih, ki so se zdravili zaradi raka v otroštvu, je sedem-krat dihanjem, je zdravljenje pričel z obsevanjem Waldajerjevega večja kot pri splošni populaciji (1). Tudi pri preživelih od raka obroča, s kemoterapijo pa tri dni kasneje. Med 11. 2. in 22 v otroštvu v Sloveniji, smo ugotovili, da je okvara srca zaradi 2. je prejel 20Gy po 2Gy na dan skozi dve opozitni polji na zdravljenja s kemoterapijo in/ali obsevanjem drugi najpo-Philips aparatu (Cobalt). membnejši vzrok pozne umrljivosti (po 10 letih in več). Mnoga zdravila, tako citostatiki kot biološka zdravila, lahko Prejemal je kemoterapijo po protokolu LSA2L2 v sestavi Ciklo-povzročijo okvaro srca. Najpogostejši vzrok komplikacij fosfamid, Vinkristin, CCNU, Cis –Arabinozid, 5-hidroksi urea, na srcu pri bolnikih z rakom so antraciklini, ki sodijo med Metotreksat intratekalno ter Adriablastin (kumulativni odmerek najučinkovitejša zdravila neoplastičnih bolezni (2,3,4). 400 mg/m2). Kemoterapijo je zaključil novembra 1986. Povzročajo lahko akutno in kronično kardiotoksičnost. Slednja je posledica izgube miofibril, poškodbe miocitov v srčni mišici Po končanem zdravljenju je bil otrok brez tumorja, tudi preko zapletenega mehanizma delovanja ter posledične fibro-bezgavke so izginile. Redno se je kontroliral na hemato-on-ze miokarda. To lahko privede v obdobju enega leta ali več kološkem oddelku pediatrične klinike. Ponovitve bolezni niso let oz. desetletij po zdravljenju do asimptomatske sistolične ugotovili. in/ali diastolične disfunkcije levega prekata ter do posledične kongestivne kardiomiopatije in kongestivnega popuščanja Marca 1991 se je prvič oglasil v ambulanti Onkološkega srca. Običajno je ireverzibilna. Stopnja okvare srčne mišice inštituta in nato nadaljeval kontrole v ambulanti za pozne je odvisna od celokupnega odmerka antraciklinov. Z zviše-posledice zdravljenja raka v otroštvu. Resnejših posledic vanjem odmerka nad 400 mg /m2 verjetnost okvare strmo bolezni in zdravljenja niso opazili, le izrazito atrofijo spodnje-37 113 O n k o l o g i j a ONKOLOGIJA / prikazi primerov leto XVIII / št. 2 /december 2014 ga dela obraza in vratu po obsevanju. Pred približno 10 leti je Maja 2009 je bil pregledan v kardiološki ambulanti, kjer so prebolel virusni konjunktivitis in ima zaradi tega slabši vid na menili, da je stanje odlično. Ultrazvočno je bil levi prekat desnem očesu. normalno velik, z blago oslabljeno funkcijo, zaklopke so bile morfološko normalne. Bolnik ni bil več na listi za transplanta-Aprila 1999 omenja težave z zobmi, ki so tudi posledica cijo srca. obsevanja. Sicer je pri delu fizično in psihično obremenjen, ukvarja pa se tudi s s športom. Februarja 2012 ugotavljajo ehokardiografsko ponovno zmanjševanje iztisnega deleža levega prekata na 45%. Počutje Maja 2004 ehokardiografsko ugotovijo dilatacijsko kardiomi-in zmogljivost pa še nista bila bistveno prizadeta. opatijo in priporočijo kontrolni pregled. Maja 2012 je bil hospitaliziran zaradi bistveno poslabšanega Decembra 2005 je zbolel za desnostransko pljučnico, zdra-stanja. Hitro se je zadihal ob naporih, pojavljale so se mu vljen je bil z antibiotiki. Ob tem je ultrazvočna preiskava srca pogostne prekatne ekstrasistole. Ehokardiografsko so mu srca pokazala hudo oslabljeno sistolično funkcijo dilatiranega ugotavljali zmerno dilatiran levi prekat z iztisnim deležem levega prekata. 28%. Odločili so se za zdravljenje z matičnimi celicami in ga Takrat postavljen tudi sum na astmo, uveden je bil kortikoste-tudi izvedli. roid v pršilu. Junija 2013 je bilo stanje izboljšano, počutje dobro, iztisni Maja 2006 je bil zaradi naraščajočih težav hospitaliziran sprva delež levega prekata je narasel na 45%. v bolnišnici v Novem mestu, nato na Kliničnem oddelku za kardiologijo v Ljubljani. Ugotavljali so srčno pešanje funkcij-Decembra 2013 je bil ponovno hospitaliziran zaradi hudih skega razreda III po newyorški klasifikaciji. Rentgensko je bilo težav, funkcijski razred je bil po newyorški klasifikaciji srce zmerno povečano. V elektrokardiogramu je bil sinusni ocenjen na III-IV. Rentgensko je bilo srce zmerno difuzno ritem in atrioventrikularni blok I. stopnje. Ehokardiografsko povečano, v pljučih je bil viden blag intersticijski edem. Eho-so ugotovili, da sta medprekatni pretin in sprednja stena kardiografsko je bila votlina levega prekata močno povečana, levega prekata stanjšana. Spodnja, zadajšnja in stranska stena iztisni delež levega prekata se je zmanjšal pod 10%. Ponovno so bile blago zadebeljene in imele v srednjem delu nekoliko je postal kandidat za presaditev srca. trabekuliran videz. Globalna sistolična funkcija levega prekata je bila močno oslabljena z iztisnim deležem 20%. Srčne za-10. februarja 2014 so kardiokirurgi sprejeli ponudbo za srce klopke so bile morfološko normalne, vidni pa sta bili srednje iz tujine. Napravili so ortotopno presaditev srca z bikavalno huda mitralna in zmerna trikuspidalna insuficienca. Ocenjeni tehniko, ter pri posegu odstranili implantirani defibrilator in sistolični tlak v levem prekatu je bil povečan na 50 mm Hg pripadajočo elektrodo. Poseg je potekal brez zapletov. Po + centralni venski tlak. Opazna je bila zmerna perikardialna posegu je bil bolnik hemodinamsko stabilen, v sinusnem špranja. Konec maja je bil bolnik predstavljen transplantacij-ritmu. Prvi dan po posegu so bolnika ekstubirali, drugi dan po skemu konziliju, ki je bil mnenja, da je potrebna presaditev posegu pa je bil premeščen na klinični oddelek za kardiologi-srca. Uvrstili so ga na čakalno listo. Slika 1: Makroskopska slika eksplantiranega srca, presek: V okviru endokrinološkega testiranja je bil ugotovljen primar-Sprednja stena srca z razširjenima prekatoma, predvsem ni hipogonadizem z okvaro Sertolijevih celic. Na bolnikovo levim, s stanjšanimi prostimi stenami. željo so ga napotili v androloško ambulanto. Oktobra 2006 so opažali izboljšanje bolnikovega stanja po zdravljenju z inhibitorjem angiotenzinske konvertaze, blokatorjem adrenergičnih receptorjev beta, spironolaktonom in občasnimi infuzijami levosimendana. Pojavljati pa so se pričele motnje srčnega ritma in so mu vsadili kardioverter/ defibrilator zaradi napadov prekatnih tahikardij. Kasneje je bila opravljena še obremenitev - obremenjen do 160 W, 10.4 MET, dvojni produkt 17500, brez znakov ishemije miokarda in motenj srčnega ritma. Maja 2007 Z zdravljenjem dilatacijske kardiomiopatije s predpisanimi zdravili se je funkcija srca popravila, iztisni delež levega prekata se je povečal na 40%. Oktobra 2007 se je iztisni delež levega prekata povečal na 55%, velikost prekata je bila primerna, opazna je bila samo blaga difuzna hipokinezija levega prekata. Junija 2008 se je dobro počutil. Jemal je predpisana zdravila, ob tem posebnih težav ni navajal. Kratek čas pred tem pregledom je bilo narejeno tudi obremenitveno testiranje, izvidi so bili zadovoljivi. Zmerne telesne obremenitve je zmogel brez težav. Redno je bil zaposlen. 38 114 O n k o l o g i j a O n k o l o g i j a ONKOLOGIJA / prikazi primerov leto XVIII / št. 2 /december 2014 jo kjer so nadaljevali z rehabilitacijo ter uvedli imunosupresiv-narašča z leti po končanem zdravljenju. Zato so bolj ogroženi no terapijo. bolniki, zdravljeni v otroštvu in mladi odrasli dobi, saj imajo pred seboj še dolgo pričakovano življenjsko dobo. (9) Eksplantirano srce je bilo 335 g težko. Ugotovili so histološko Zelo pomembno je morebitne okvare najti v fazi, ko je bolnik in makroskopsko sliko dilatativne miokardipatije, etiološko še asimptomatski, saj lahko z ustreznim zdravljenjem (pred-neopredeljene (Slika 1). Prisotna je bila mrežasta fibroza ter vsem ACE inhibitorji in beta-blokatorji) in ustreznim načinom vidne manjše do srednje brazgotine, ki so obsegale pretežno življenja in zmanjševanjem drugih dejavnikov tveganja za notranjo polovico debeline stene levega ventrikla in levega razvoj kardiovaskularnih obolenj preprečimo oz. upočasnimo dela interventrikularnega septuma (Slika 2). Koronarne arterije razvoj življenje ogrožujoče okvare srca. Pri nekaterih bolnikih so bile blago aterosklerotično spremenjene, svetlina je bila pa je zaradi hudega popuščanja srca ob antraciklinski miokar-zožena 20 do 30%. Aortna stena je bila blago degenerirana in diopatiji potrebna transplantacija srca (10). Večina avtorjev blago aterosklerotično spremenjena. Zaklopke so bile blago poroča, da je preživetje bolnikov, tranplantiranih zaradi fibrozirane in blago degenerativno spremenjene. Spremembe antraciklinske kardiomiopatije, enako ali celo boljše od bol-so bile v skladu z dilatativno miokardiopatijo (6) nikov, ki so imeli transplantacijo srca zaradi drugih vzrokov. (10) Mikroskopske spremembe na srcu našega bolnika so bile Marca 2014 pokaže kontrolni pregled normalno stanje po skladne s spremembami, ki nastanejo zaradi okvare miokarda uspešni presaditvi srca z dobrim počutjem bolnika. po terapiji z antraciklini. So pa te spremembe nespecifične in se ne razlikujejo od tistih, ki jih najdemo pri kardiomiopatijah Slika 2: Mikroskopska slika, srce, levi prekat: druge etiologije.(11) Hipertrofični miociti, fokalna in blaga mrežasta intersticijska fibroza, brez vnetnih infiltratov, skladna z dilatativno kardiomiopatijo, neopredeljeno. Barvanje na HE. Viri: 1. Diller L, Chow EJ, Gurney JG, Hudson MM, Kadin-Lottick NS., Kawashima TI et al. Chronic Disease in the Childhood Cancer Survivor Study Cohort: A Review of Published Findings. Clin Oncol 2009. 27:2356-2362. 2. Zadravec Zaletel L. Okvara srca zaradi kemoterapije in obsevanja. In: Uporabna kardiologija 2014 : poudarki in nasveti, Portorož, 30. januar - 1. februar 2014 : zbornik predavanj Ljubljana : Edumedic; 103-5 3. Tukenova M, Guibout C, Oberlin O, , Doyon F, Mousannif A, Haddy N, et al: Long-term overall and cardiovascular mortality following childhood cancer: The role of cancer treatment. J Clin Oncol 2010;28:1308-1315, 4. Montaigne D, Hurt C, Neviere R. Mitochondria death/survival signaling pathways in cardiotoxicity induced by anthracyclines and anticancer-targeted therapies. Biochem Res Int. 2012; 2012:1-12. 5. Lipshultz SE, Adams MJ.Cardiotoxicity after childhood cancer: beginning with the end in mind. J Clin Oncol. 2010; 10;28(8):1276-81. 6. Bernaba BN, Chan JB, Lai, CK Fishbein MC. Pathology of late-Razprava -onset anthracycline cardiomyopathy. Cardiovascular pathology 2010; 19 (5): 308–11. Pri našem bolniku, ki je bil v otroštvu zdravljen zaradi Ne Hodgkinovega limfoma s kemoterpijo, ki je vsebovala velik 7. Rakovec P; Zadravec Zaletel L, Latifič-Jasnić, D, Jereb B. Priza-odmerek antraciklinov in tudi alkilirajoče agense, je bila detost srca po obsevanju in kemoterapiji Hodgkinove bolezni. z ehokardiografijo srca 18 let po zaključenem zdravljenju Onkologija 2011; 15: 59-60. ugotovljena dilatativna kardiomiopatija. Tedaj je bil bolnik 8. Velenšek V, Mazic U, Krzisnik C, Demsar D, Jazbec J, Jereb B. še asimptomatski. Delovanje srca se je ob terapiji z zaviral-Cardiac damage after treatment of childhood cancer: A long-cem angiotenzin-konvertaze in beta blokatorja za nekaj let -term follow-up. BMC Cancer 2008; 8: 141. izboljšalo. Nato je dilatativna kardiomiopatija z oslabljeno 9. Armstrong GT1, Liu Q, Yasui Y, Neglia JP, Leisenring W, Robison sistolično funkcijo kljub terapiji napredovala in 28 let po LL, Mertens AC. Late Mortality Among 5-Year Survivors of zaključenem zdravljenju je bila potrebna presaditev srca. Childhood Cancer: A Summary From the Childhood Cancer Pri bolnikih, zdravljenih z antracikini, je zelo pomembno Survivor Study. J Clin Oncol 2009; 27:2328-2338. doživljenjsko sledenje funkcije srca, da vsako motnjo (tudi 10. Lenneman AJ, Wang L, Wigger M, Frangoul H, Harrell FE, Sil-klinično nemo) na srcu čim prej odkrijemo in ustrezno zdra-verstein C, DB Sawyer et al.Heart Transplant Survival Outcomes vimo. Ehokardiografija je najpogosteje uporabljena diagno-for Adriamycin Dilated Cardiomyopathy.Am J Cardiol. 2013; stična metoda za ocenjevanje delovanja srca v okviru sledenja 111(4): 609–612. poznih posledic zdravljenja s citostatiki in/ali obsevanjem. V 11. Endomyocardial biopsy in the nontransplant setting. In: Virmani poštev pridejo tudi druge preiskovalne metode: TDI (tkivno R, Burke A, Farb A. Atlas of Cardiovascular pathology. Atlases in dopplersko odslikavanje), radioizotopna ventrikulografija, MRI diagnostic surgical pathology. Philadelphia, Pennsylvania, USA, srca..(7,8) Verjetnost nastanka kronične okvare srca, pred-W.B. Saunders company.1996: 10-23. vsem po zdravljenju z antraciklini in ionizirajočim sevanjem, 39 115 O n k o l o g i j a Naslov: Ozdravljenje raka sámo ni dovolj Avtor: Berta Jereb s sodelavci Izdajatelj in založnik: Zdravniška zbornica Slovenije, Onkološki inštitut Ljubljana Računalniška postavitev in priprava za tisk – DTP: Stanislav Oražem Tisk: Littera picta d. o. o., Ljubljana Naklada: 3.000 izvodov Ljubljana, 2015 CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 616-006-053.2 JEREB, Berta Ozdravljenje raka sámo ni dovolj / Berta Jereb s sodelavci. - Ljubljana : Zdravniška zbornica Slovenije : Onkološki inštitut, 2015 ISBN 978-961-6185-15-8 (Zdravniška zbornica Slovenije) ISBN 978-961-6071-88-8 (Onkološki inštitut) 280327680 40