Zdrav Vestn 2008; 77: 823–6
823
XII. KONGRES in 144. SKUPŠČINA SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA
STARANJE SLOVENSKEGA PREBIVALSTVA -GERONTOLOŠKI IN GERIATRIČNI IZZIVI
Ljubljana, 17. in 18. oktober 2008
Pregledni prispevek/Review article
STAROSTNIK IN MOTNJE VIDA
VISUAL IMPAIRMENT OF THE ELDERLY
Polona Jaki Mekjavič Očesna klinika Ljubljana, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Grablovičeva 46, 1525 Ljubljana
Izvleček                Motnje vida s starostjo postajajo vse pogostejše. Starostniki, ki slabo vidijo, težje opravljajo
vsakodnevne dejavnosti, zmanjša se njihova samostojnost, poveča pogostnost padcev in zlomov, pogosteje postanejo depresivni in kakovost življenja se jim močno zmanjša. Normalne spremembe v vidu, ki se pojavijo s staranjem, so starostna daljnovidnost, spremembe v solznem filmu, zmanjšana kontrastna občutljivost. Čeprav so to fiziološke spremembe, lahko izdatno vplivajo na vid in na vsakdanje življenje starostnika. Najpogostejše očesne bolezni, ki se pojavijo pri starostniku, so starostna degeneracija rumene pege, glavkom odprtega zakotja, siva mrena in diabetična retinopatija. Večino teh bolezni lahko zdravimo ali vsaj upočasnimo njihovo napredovanje, zato je potrebno zgodnje odkrivanje. Če teh bolezni ne zdravimo, lahko privedejo do slepote.
Ključne besede    starostnik; vid; starostna degeneracija; rumena pega; siva mrena
Abstract                Age-related impairments of visual function are becoming more frequent. Elderly with poor
sight have difficulty in conducting their daily activities, thus becoming less independent, and at greater risk for falls and consequent fractures. As a result, their quality of life is compromised leading to frequent bouts of depression. The normal changes in visual function that occur with ageing are presbyopia, changes in tear film, and reduced contrast sensitivity. Although these are physiological changes, they can have a significant impact on sight and thus the daily activities of the elderly. The most frequent eye illnesses which appear with ageing are age-related macular degeneration of the fovea, open angle glaucoma cataract and diabetic retinopathy. Most of these illnesses may be cured, or their progression attenuated, with early diagnosis and treatement. If these illnesses are not managed properly, they can result in blindness.
Key words            vision; elderly; ageing; age-related macular degeneration; cataract
Uvod
Motnje vida so pri starostniku ena glavnih zdravstvenih težav. S staranjem normalno delovanje očesnih tkiv slabi, vidna sposobnost se zmanjšuje in povečuje se pojavnost očesne patologije. Demografske študije so pokazale, da je starost najboljši napovednik za motnje vida in slepoto.1 Najpogostejši vzroki za motnje vida pri starostniku so starostna daljnovidnost (prezbiopija), siva mrena (katarakta), starostna dege-neracija rumene pege, primarni glavkom odprtega za-
kotja in diabetična retinopatija. Nezdravljene motnje vida vodijo v omejitev telesnih dejavnosti, povečano pogostnost padcev, depresijo, socialno osamitev in odvisnost.
Fiziološke spremembe vidnega sistema
Normalne fiziološke spremembe, ki se na vidnem sistemu pojavljajo s staranjem, lahko znatno vplivajo
824
Zdrav Vestn 2008; 77
na vidno funkcijo že brez prisotnosti očesnih bolezni.
Kljub dobri statični vidni ostrini in ohranjenem vidnem polju so spremembe v vidni zaznavi – pojavi se prezbiopija, spremenijo se zaznavanje barv in kontrastna senzitivnost, solzenje, pojavijo se tudi kozmet-ske spremembe.
Z leti se pojavi izgubljanje orbitalnega in podkožnega maščevja obraza, slabi vezivno tkivo na obrazu in koža postaja vse bolj suha. To vodi do anatomskih sprememb vek, veke se povesijo (ptoza) in se uvihajo (ektropij, entropij), oči postanejo bolj vdrte (enoftal-mus). Pogostejši so benigni tumorji kože (papilomi, ksantelazme in keratoza). Zaradi slabljenja vezivnega tkiva kot tudi zaradi spremljajočih bolezni so pogoste otekline spodnjih vek.
Tvorba solz se z leti zmanjšuje oz. se spremeni sestava solznega filma. Solz je premalo ali pa je solzni film nestabilen, zato se pojavijo težave v smislu suhega očesa. To povzroči veliko različnih težav – od občutka peska v očeh in nejasnega vida vse do razjed roženi-ce, ki lahko trajno ogrozijo vid.2 Po drugi strani lahko pride do nezadostnega odčrpavanja solz, saj se s po-vešanjem vek ustje solznih kanalčkov odmika od zrkla in črpalka slabi, kar se kaže v pretiranem solzenju (epifora).
Zmanjša se občutljivost roženice na dotik (oslabi kor-nealni refleks). Starejši ljudje večkrat sploh ne čutijo tujka v očesu, kar lahko povzroči rane na roženici, ki pa jih ne spremljajo subjektivne težave. Tako ljudje iščejo zdravniško pomoč šele, ko je klinična slika že močno razvita.
S staranjem se na roženici pojavi belkast starostni obroč (arcus senilis), ki je posledica kopičenja maščob v perifernih delih roženice, vendar ne zrcali višje ravni holesterola v krvi.
Globina sprednjega prekata se z leti zmanjšuje, zlasti zaradi kontinuirane rasti leče. To lahko vpliva na odtekanje prekatne vodke. Posledično vodi do nastanka glavkoma zaprtega zakotja.
Pomembna starostna sprememba je senilna mioza. Zenica postaja vse ožja in se tudi slabše razširi v temi. Potrebna je večja osvetlitev, da do mrežnice pride dovolj svetlobe za enako vidno zaznavo. Pri odraslih na vsakih 13 let potrebujemo dvakrat večjo osvetlitev pri normalnih zunanjih pogojih, da dosežemo enako stopnjo osvetlitve mrežnice in s tem enako vidno ostrino. Te spremembe znatno vplivajo na adaptacijo na temo, kar se kaže s težavami pri prehajanju iz svetlega okolja v temnejši prostor.
Očesna leča z leti postaja vse trša in rumenkasta. Rumen pigment v leči absorbira svetlobo krajših valovnih dolžin bolj kot daljših, zato imajo starejši ljudje zmanjšano občutljivost za modri del barvnega spektra, razlikovanje med modro in zeleno barvo postaja težje. Zmanjša se tudi kontrastna občutljivost, to je sposobnost zaznati razliko med predmetom in njegovim ozadjem.
Ker je leča vse trša, se zmanjšuje sposobnost akomo-dacije, to je prilagajanje ukrivljenosti leče in s tem njene lomnosti. Zmanjšujeta se stopnja in amplituda ako-modacije. Leča se pri gledanju na blizu ne ukrivi dovolj, zato premalo lomi svetlobo. Slika, ki pade na
mrežnico, ni dovolj ostra. Pojavi se prezbiopija oz. starostna daljnovidnost, ki se začne v petem desetletju in se z leti stopnjuje.
Steklovina z leti spremeni strukturo, kar se odslikava v zaznavanju motnjav (ljudje opažajo posamezne mu-šice oz. vejice pred očmi), ki so lahko moteče. Težave z vekami (ektropij, entropij in ptoza) lahko povzročajo samo pretirano solzenje, draženje očesa, bolečine, lahko pa tudi ogrozijo vid. Večinoma se lahko korigirajo kirurško v lokalni anasteziji. Pri težavah s solznim filmom priporočamo lokalno vlaženje oči z umetnimi solzami, pogostejše zapiranje vek in po potrebi kirurško korekcijo položaja vek. Starejšim ljudem priporočamo, da pri branju in bližinskem delu uporabljajo močnejšo luč, ki naj jo usmerijo neposredno na delovno polje. Za bližinsko delo starejši potrebujejo ustrezno korekcijo, t.j. prezbiopa očala, katerih jakost je potrebno z leti povečevati.
Patološki vzroki za motnje vida
Patološke spremembe, ki najpogosteje zmanjšajo vidno sposobnost starostnikov, so siva mrena (katark-ta), starostna degeneracija rumene pege, glavkom odprtega zakotja in diabetična retinopatija. Izguba vida zelo močno vpliva na kakovost življenja starostnikov,3 tudi poveča obolevnost in smrtnost.4, 5
Starostna degeneracija rumene pege ali makule (SDM) je v razvitem svetu vodilni vzrok funkcionalne slepote pri ljudeh po 50. letu starosti. Najbolj znana epidemiološka študija The Beaver Dam Eye Study navaja incidenco napredovale bolezni v 37 % pri ljudeh po 75. letu,6 s staranjem incidenca strmo narašča. Sprva je starostna degeneracija makule asimptomatska, z napredovanjem pa se pojavi metamorfopsija – slika je nepravilna, ravne črte vidijo ukrivljene. Pri napre-dovani starostni degeneraciji rumene pege ljudje izgubijo vid v centralnem delu vidnega polja, torej ne vidijo več stvari, ki so tik pred njimi, skrajni periferni del vidnega polja pa ostane. Ljudje z napredovano SDM ne morejo več brati, ne morejo voziti, ne vidijo več obrazov ljudi. Njihova kakovost življenja se bistveno zmanjša.
Večina ljudi ima nevaskularno ali t. i. suho obliko SDM, pri kateri se vid postopno zmanjšuje. Uspešnega zdravljenja za to obliko bolezni še ne poznamo. 80–90 % nagle in hude izgube centralnega vida pri SDM pa je posledica vaskularne ali t.i. vlažne oblike
SDM.7, 8
Pri vlažni obliki se pod mrežnico v predelu makule pojavijo nove žilice, ki krvavijo in prepuščajo tekočino, sčasoma pa se spremenijo v vezivo, nad njim ležeči fotoreceptorji pa propadejo.9 Pri vlažni obliki SDM pride do izgube centralnega vida v nekaj tednih. Šele zadnjih nekaj let imamo možnost uspešno zdraviti to vrsto sprememb in sicer z biološkimi zdravili, ki zavirajo angiogenezo in fibrozacijo. Protirastne faktorje (anti VEGF) vbrizgamo v bolnikovo oko in s tem preprečimo nadaljnje izgubljanje vida; pri večjem delu bolnikov lahko vid celo popravimo, če z zdravljenjem začnemo dovolj zgodaj. Da dosežemo ta učinek, je
Jaki Mekjavič P. Starostnik in motnje vida
825
potrebno bolnike pregledati vsak mesec in po potrebi ponovno vbrizgati zdravilo v oko. Bolnika je potrebno redno spremljati dve leti. Ključnega pomena je pravočasno odkrivanje te bolezni in hitro ter ažurno zdravljenje.
Glavkom odprtega zakotja nastane, ko povečan tlak v očesu trajno poškoduje mrežnična živčna vlakna. Je drugi najpogostejši vzrok slepote v razvitem svetu. Sprva ne povzroča težav, znaki pa se pokažejo, ko je
bolezen že napredovala.10
Ljudje z napredovalim glavkomom odprtega zakotja se težje znajdejo v mraku, imajo znižano kontrastno občutljivost, se slabše prilagodijo na temo, oži se jim vidno polje in zmanjša vidna ostrina. Nezdravljen glav-kom vodi v slepoto. Da preprečimo motnje vida, je potrebna čim prejšnja diagnoza in ustrezno zdravljenje. Začetni glavkom lahko ugotovimo le z natančnim oftalmološkim pregledom, ki vključuje tudi merjenje očesnega tlaka, določitev vidnega polja in pregled očesnega ozadja. Glavkom zdravimo s topičnimi očesnimi zdravili, z laserjem ali kirurško v lokalni anastezi-ji.11
Starostna siva mrena (katarakta) je postopno ka-ljenje očesne leče, kar vpliva na prehod svetlobe do mrežnice. Prevalenca katarakte s starostjo strmo narašča. V starosti 65–69 let je prevalenca 17 %, v starosti 75–79 let že 42 % in po 85. letu 70 %.12 Ljudje s katarakto imajo težave zaradi bleščanja, imajo znižano kontrastno občutljivost in vidno ostrino, lahko tudi metamorfopsijo in izpade v vidnem polju. Ko te težave postanejo preveč moteče, je potrebno motno lečo operativno odstraniti in jo nadomestiti z umetno. Operacija sive mrene je najpogostejša operacija pri ljudeh, starejših od 65 let. Z razvojem operativne tehnike je postala zelo elegantna operacija, izvajamo jo ambulantno, v topični anasteziji. V rokah izkušenega operaterja traja le petnajst minut. Po operaciji je objektivno in subjektivno vidna funkcija bistveno boljša, v večini primerov se vidna ostrina popravi na normalno.13
Diabetična retinopatija je sicer le ena od očesnih sprememb, ki se pojavijo zaradi sladkorne bolezni, vendar pa najpogosteje močno ogrozi vid.14 Starejši diabetiki 1,5-krat pogosteje izgubijo vid oz. postanejo slepi kot enako stari ljudje, ki nimajo sladkorne bo-lezni.15 Bolnik, ki ima diabetično retinopatijo, bo sam opazil le slabšanje vida. Potreben je pregled očesnega ozadja pri razširjeni zenici, da se pojasni vzrok slabšega vida, kar je lahko oteklina rumene pege (maku-larni edem), krvavitev v steklovino, v mrežnico ali pred njo, odstop mrežnice. Zgodnejše znake diabetične re-tinopatije je mogoče zaslediti le z dobrim oftalmolo-škim pregledom. Za to je ključnega pomena redno pregledovanje oči sladkornih bolnikov, da se s pravočasnim in pravilnim zdravljenjem izognemo prehitremu napredovanju retinopatije in izgubi vida.16 Še vedno so za zdravljenje diabetične retinopatije osnovnega pomena dober metabolični nadzor in pravočasna laserska fotokoagulacija, ki jo lahko izvajamo ambulantno, v lokalni anasteziji. Pri napredovanju bole-
zni pa je potrebno kirurško zdravljenje – vitrektomi-ja, ki se ponavadi opravi v splošni anasteziji. Pri sladkornih bolnikih se pogosteje pojavi sindrom suhega očesa,17 oslabljeno je celjenje roženice, sub-kapsularna katarakta se hitreje razvije.18 Pri nezdrav-ljeni ali slabo zdravljeni diabetični retinopatiji se lahko razvije neovaskularni glavkom, katerega spremljajo močne bolečine in ima zelo slabo napoved za vid.19 Sladkorni bolniki, ki imajo degeneracijo rumene pege, hitreje izgubljajo vid in zmanjšanje vidne ostrine je izrazitejše.20 Pri sladkornih bolnikih se lahko razvije nevropatija – pareza tretjega, četrtega ali šestega možganskega živca se kažejo z motnjami gibljivosti oči in dvojnim vidom, okvara drugega – vidnega živca pa se kaže z ishemično optično nevropatijo, ki lahko v celoti ireverzibilno vzame vid.
Zaključki
Motnje vida lahko močno vplivajo na vsakdanje življenje starostnika. Obstaja močna povezava med slabšo vidno funkcijo starejših ljudi in zmanjšano kakovostjo življenja kot tudi pogostnostjo nesreč, zlasti padcev. V večini študij ugotavljajo, da je pogostnost padcev pri starostnikih, ki slabo vidijo, dvakrat večja kot pri tistih, ki vidijo dobro.21, 22 Najpogostejše motnje vida pri starostnikih lahko uspešno zdravimo.
Smiselno bi bilo aktivno iskanje motenj vida pri starostnikih, lahko v obliki presejalnega pregledovanja starejše populacije na 1–2 leti. Tako bi odkrili slabšanje vida v zgodnejših fazah, začeli zdravljenje in s tem preprečili napredovanje upadanja vidne funkcije in trajno izgubo vida. S tem bi bistveno vplivali na kakovost življenja starostnikov in na njihovo neodvisnost.
Literatura
1.  Smith S. Aging and vision. Insight 2008; 1: 16–20.
2.  Mijanovic B, Dana R, Sullivan DA, et al. Impact of dry eye sindrom on vision-related quality of life. Am J Ophtalmol 2007; 143: 409–15.
3.  Chia E, Wang JJ, Rochtchina E, Smith W, et al. Impact of bilateral visual impairment on health-related quality of life: the Blue mountains eye study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45: 71–6.
4.  Klein R, Klein BE, Moss SE. Age-related eye disease and survival: the Beaver Dam Eye Study. Arch Ophthalmology 1995; 113: 333– 9.
5.  Wang JJ, Mitchell P, Simpson JM, Cumming RG, Smith W. Visual impairment, age-related cataract, and mortality. Arch Ophthalmology 2001; 119: 1186–90.
6.  Klein R, Klein BE, Tomany SC, Meauer SM. Ten-year incidence and progression of age-related maculopathy: The Beaver Dam eye study. Ophtalmology 2002; 109: 1767–79.
7.  Klein R, Peto T, Bird A, Vannewkirk MR. The epidemiology of age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol 2004; 137: 486–95.
8.  Age-Related Eye Disease Study Research Group. Potential public health impact of Age-Related Eye Disease Study results: AREDS report no. 11. Arch Ophthalmol 2003; 121: 1621–4.
9.  Holz FG, Pauleikhoff D, Klein R, Bird AC. Pathogenesis of lesions in late age-relatedmaculardisease. Am J Ophthalmol 2004; 137: 504–10.
10.  Kendrick R. Gradual painless visual loss: Glaucoma. Clin Geriatr Med 1999; 15: 95–102.
11.  Carter TL. Age-related vision changes: a primary care guide. Geriatrics 1994; 49: 37–42.
826
Zdrav Vestn 2008; 77
12.  Minassian DC, Reidy A, Desai P, et al. The deficit in cataract surgery in England and Wels and the escalating problem of visual impairment: epidemiological modelling of the population dynamics of cataract. Br J Ophtalmol 2000; 84: 4–8.
13.  Applegate WB, Miller ST, Elam JT et al. Impact of cataract surgery with lens implantation on vision and physical function in older patients. JAMA 1987; 257: 1064–8.
14.  Tumosa N. Eye disease and the older diabetics. Clin Geriatr Med 2008; 24: 515–27.
15.  Sinclair AJ, Bayer AJ, Girling AJ, et al. Older adults, diabetes mel-litus and visual acuity: a community-based case-control study. Age Ageing 2000; 29: 335–9.
16.  Tumosa N. Eye disease and the older diabetics. Clin Geriatr Med 2008; 24: 515–27.
17.  Kaiserman I, Kaiserman N, Nakar S, et al. Dray eye in diabetic pacients. Am J Ophtalmol 2005; 139: 498–503.
18.  Klein BE, Klein R, Lee KE. Diabetes, cardiovascular disease, selected cardiovascular disease risk factors, and the 5-year incidence of age-related cataract and progression of lens opaci-
ties: the Beaver Dam Eye Study. Am J Ophtalmol 1998; 126: 782– 90.
19.  Nakamura M, Kanamori A, Negi A. Diabetes mellitus as a risk factor for glaucomatous optic neuropathy. Ophtalmologica 2005; 219: 1–10.
20.  Voutilainen-Kaunisto RM, Terasvirta ME, Uusitupa MI. Age-related macular degeneration in newly diagnosed type 2 diabetic patients and control subjects. Diabetes Care 2000; 23: 1672– 8.
21.  Klein BE, Moss SE, Klein R, et al. Associations of visual function with physical outcomes and limitations 5 years later in an older population: the Beaver Dam eye study. Ophthalmology 2003; 110: 644–650.
22.  Ivers RQ, Cumming RG, Mitchell P, et al. Visual risk factors for hip fracture in older people. J Amer Geriatr Soc 2003; 51: 356– 63.
23.  Abdelhafiz AH, Austin CA. Visual factors should be assessed in older people presenting with falls or hip fractures. Age Ageing 2003; 32: 26–30.
Prispelo 2008-10-10, sprejeto 2008-11-06