Zdrav Vestn 2007; 76: I-19–27 I-19 Pregledni prispevek/Review article OCENA SRČNE FUNKCIJE IN STANJA CIRKULACIJE PRI KRITIČNO BOLNIH ASSESSMENT OF CARDIAC FUNCTION AND CIRCULATORY STATUS IN CRITICALLY ILL PATIENTS Gorazd Voga Oddelek za intenzivno interno medicino, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5 , 3000 Celje Izvleček Izhodišča Metode Zaključki Ključne besede Ocena srčne funkcije in stanja obtočil je temeljnega pomena pri praktično vseh kritično bolnih, saj moramo pri mnogih ugotoviti sedanje ali prejšnje srčne bolezni in njihove funkcijske posledice. Srčno funkcijo lahko ocenimo z več neinvazivnimi in invazivnimi metodami, s katerimi moramo ugotoviti zadostnost srčne polnitve, minutni srčni iztis in njegovo zadostnost glede na trenutne presnovne potrebe. Pri hemodinamsko nestabilnih bolnikih moramo meritve pogosto ponavljati, zato moramo imeti vse metode nepretrgano na voljo. V praksi je najbolj koristno sočasno uporabljati več metod, saj lahko le tako za vsakega bolnika izberemo najustreznejšo. Za začetno hemodinamsko oceno zadostujejo klinični pregled, elektrokardiogram, rentgenogram prsnih organov, temeljne laboratorijske preiskave in transtorakalna ehokardiografija. Nepretrgano neinvazivno nadzorujemo vsaj srčno frekvenco, frekvenco dihanja, s pulznim oksimetrom merimo zasičenje arterijske krvi s kisikom, pogosto merimo arterijski krvni tlak. Če potrebujemo nepretrgan invazivni nadzor, uporabimo novejšo različico Swan-Ganzovega katetra, ki omogoča neprekinjeno merjenje tlakov v pljučni arteriji, minutnega srčnega iztisa, zasičenja krvi s kisikom v pljučni arteriji ter prostornine in iztisnega dela desnega prekata. Arterijski krvni tlak pa merimo invazivno z arterijskim katetrom. Pri bolnikih z okvarjeno pljučno kapilarno prepustnostjo merimo minutni srčni iztis z metodo analize arterijskega pulznega vala in trans-pulmonalno termodilucijo, ki omogoča merjenje prostornine krvi v prsnem košu in količine zunajžilne pljučne vode, hkrati pa vedno določamo zadostnost minutnega srčnega iztisa z merjenjem zasičenja krvi s kisikom v zgornji votli veni. Ocena srčne funkcije in hemodinamskega stanja z racionalno uporabo različnih neinva-zivnih ter invazivnih metod je ena temeljnih nalog pri zdravljenju kritično bolnih. kritično bolni; srčna funkcija; neinvazivne metode; invazivne metode Abstract Background Methods Assessment of cardiac function and circulation is mandatory in almost all critically ill patients. In many patients morphological diagnosis of actual or pre-existing cardiac diseases and their functional consequences should be obtained. Cardiac function can be assessed by various non-invasive and invasive methods. The value of every method should be assessed according to its ability and reliability to assess preload, cardiac output and the adequacy of flow. In hemodinamically unstable patients frequent reassessment must be performed, because of rapid changes of patients’ conditions. Therefore, all methods for hemodynamic assessment in the ICU must be available on the 24 hours basis. Combined non-invasive and invasive approach to the assessment of cardiac function and circulation is preferred. After initial assessment of cardiac function according to clinical I-20 Zdrav Vestn 2007; 76: SUPPL I examination, electrocardiogram, chest X-ray and blood gas analysis, echocardiography is routinely used. When continuous monitoring of cardiac function is mandatory, complete invasive monitoring with pulmonary artery catheter and arterial line is employed. Monitoring of pulmonary pressures, continuous cardiac output, mixed venous blood oxygen saturation, and parameters of right ventricular function is the best choice to obtain complete information of hemodynamic situation. In patients with increased pulmonary vascular permeability the monitoring of cardiac output by pulse contour method together with measurement of intrathoracic blood volume and extravascular lung water could be even better choice. Conclusions Assessment of cardiac function and circulatory status by rational use of various non-inva- sive and invasive methods is one of the essential components of critical care management. Key words critically ill patients; cardiac function; noninvasive methods; invasive methods Pri katerih bolnikih je potrebna ocena hemodinamskega stanja in zakaj? Temeljna naloga srca in krvnega ožilja je zagotoviti zadostno tkivno prekrvitev. Pri cirkulacijski odpovedi prenos kisika ni zadosten glede na trenutne potrebe tkiv. Prenos kisika je odvisen od vsebnosti kisika v arterijski krvi in minutnega srčnega iztisa (MVS). Koncentracijo hemoglobina in njegovo zasičenost s kisikom merimo na preprost način in razmeroma lahko normaliziramo s transfuzijami ter mehanskim predi-havanjem. Srčna funkcija, ki zagotavlja zadosten MVS, je torej temeljnega pomena pri večini kritično bolnih in jo moramo zato natančno in pogosto ocenjevati.1 Pri bolnikih s katerokoli vrsto šoka moramo srčno funkcijo in stanje obtoka natančno in pravilno oceniti za hemodinamsko opredelitev šoka in za pravilno uporabo ter odmerjanje zdravljenja (tekočina, vazo-aktivna zdravila, inotropna zdravila, mehansko pre-dihavanje). Pri srčnih bolnikih moramo čim prej oceniti celokupno in področno kontraktilnost srčne mišice ter ugotoviti vzrok za srčno popuščanje, ki ga lahko povzročijo različne srčne in tudi druge bolezni (koronarna bolezen, kardiomiopatije, motnje ritma, srčna tamponada, pljučna embolija, sepsa, krvavitev z anemijo itd). Nekatere bolezni in stanja zahtevajo takojšnje specifično zdravljenje (perikardiocenteza, tromboliza, elektrostimulacija, kardioverzija), ki brez natančne diagnoze nikakor ni mogoče in bi lahko bilo celo škodljivo. Pri vseh ostalih bolnikih moramo opredeliti zadostnost polnitve levega in desnega prekata ter zadostnost minutnega srčnega iztisa. Ocena srčne funkcije in zadostnosti polnitve levega prekata je ključna tudi za razlikovanje kardiogenega in nekardiogenega pljučnega edema. Bolniki z dihalno stisko imajo pogosto pridružene srčne bolezni, zato moramo tudi pri njih vedno opredeliti srčno funkcijo. Do srčnega popuščanja pride pogosto predvsem pri odvajanju od mehanskega predihavanja, zato takšni bolniki za ustrezno zdravljenje pogosto potrebujejo nepretrgan invazivni nadzor. Tudi pri bolnikih z akutno ledvično odpovedjo moramo opredeliti he-modinamsko stanje, da lahko zagotovimo ustrezno polnitev srca ter ledvični pretok. Natančnejši hemo-dinamski nadzor in zgodnja ter ustrezna hemodinam- ska podpora tudi zmanjšujeta verjetnost nastanka akutne ledvične odpovedi pri kritično bolnih. Hemo-dinamske spremembe pri septičnih stanjih so odvisne od zadostnosti polnitve, zmanjšane kontraktilno-sti zaradi delovanja posrednikov vnetnega odgovora ter od morebitnih prejšnjih srčnih in žilnih bolezni (koronarna bolezen, bolezni zaklopk, miokardiopa-tije, periferna obliterativna arterijska bolezen), ki lahko prav tako spremenijo kontraktilnost in polnitvene tlake v srcu. Pri bolnikih s hudo sepso in septičnim šokom pogosto pride do reverzibilne dilatacije srca z oslabljeno sposobnostjo krčenja, ki jo zaradi visokih odmerkov vazoaktivnih in inotropnih zdravil lahko spregledamo. Hemodinamske spremembe (hipoten-zija, tahikardija, sistemska vazodilatacija) so poleg re-spiracijskih zelo zgodnji znak sepse in zato pomembne tudi za zgodnjo diagnozo.2 Do hemodinamskih sprememb lahko pride tudi v oboperativnem obdobju ali med samo operacijo. Takšne spremembe moramo pravočasno ugotoviti in jih ustrezno zdraviti, saj tako izboljšamo verjetnost za preživetje in hitrejšo oz-dravitev.3, 4 Kaj moramo oceniti ali izmeriti? Temeljna vprašanja, na katera moramo odgovoriti pri hemodinamski oceni kritično bolnih, so: – ali je polnitev srca zadostna, – ali je MVS zadosten, – ali je tkivna prekrvitev ustrezna, – ali je za ustrezen MVS potrebna prevelika polnitev, – ali je ustrezen arterijski tlak ohranjen s pretirano vazokonstrikcijo? Arterijski krvni tlak je hemodinamska spremenljivka, ki jo merimo pri vseh kritično bolnih, vendar na temelju teh meritev ne moremo sklepati ničesar o pretokih. Zato moramo poleg arterijskega tlaka oceniti ali izmeriti polnitev (preload), pretok (MVS) in zadostnost pretoka glede na presnovne potrebe. Ocena polnitve je pri kritično bolnih izjemno pomembna, saj hemodinamsko nestabilne bolnike običajno najprej zdravimo s tekočinami. Meritve MVS so pomembne, ker ga z različnimi načini zdravljenja spreminjamo (nadomeščanje tekočin, inotropna in vazoaktivna zdravila, mehansko predihavanje). Spremembe ob Voga G. Ocena srčne funkcije in stanja cirkulacije pri kritično bolnih I-21 zdravljenju moramo meriti, saj so učinki zdravljenja pogosto nepredvidljivi. Seveda moramo pri vseh bolnikih hkrati in nepretrgano (ali vsaj čim bolj pogosto) oceniti tudi njegovo zadostnost glede na trenutne potrebe tkiv. Meritve MVS nam pri tej oceni žal le malo pomagajo. Zato za oceno zadostnosti pretoka uporabljamo posredne kazalce, ki kažejo bodisi povečano ekstrakcijo kisika zaradi nezadostnega prenosa le-tega (zasičenost s kisikom v pljučni arteriji – SvO2 ali zgornji votli veni – ScvO2) ali anaerobno tkivno presnovo (raven serumskega laktata).5, 6 Pri večini bolnikov z normalno vrednostjo SvO2, ScvO2 in laktata lahko sklepamo, da je njihova celokupna prekrvitev normalna. Vsi trije kazalci zrcalijo le ravnotežje med celokupno porabo in prenosom kisika in so odvisni od vrste različnih dejavnikov, ki vplivajo na prenos in porabo kisika. Zato normalne vrednosti teh spremenljivk nikakor ne zagotavljajo, da je normalna tudi področna prekrvitev, nenormalne vrednosti pa nikakor ne opredeljujejo vzroka za nezadostno prekrvitev. Kadar torej pri bolnikih izmerimo nizke vrednosti SvO2 ali ScvO2 in povišane vrednosti lakta-ta, moramo z dodatnimi preiskavami ugotoviti vzrok zanje in se šele potem odločati za zdravljenje. Kako ocenjujemo hemodinamsko stanje pri kritično bolnih? Srčno funkcijo in stanje obtoka lahko ocenimo z več neinvazivnimi ali invazivnimi metodami. Zaradi he-modinamske nestabilnosti moramo pri kritično bolnih hemodinamske spremenljivke meriti nepretrgano ali pa meritve pogosto ponavljati. Pomen in vrednost posamezne metode ocenjujemo po tem, kako zanesljivo in natančno lahko z njo opredelimo polnitev, MVS in njegovo zadostnost. Začetna hemodinamska ocena temelji na anamnestičnih podatkih, kliničnem pregledu, elektrokardiogramu, rentgenogramu prsnih organov in plinski analizi arterijske krvi, vse bolj pogosto pa zelo zgodaj napravimo tudi orientacijski transtorakalni ultrazvočni pregled srca. Vsakega bolnika moramo natančno in popolno klinično pregledati. Ugotovimo lahko znake za-stojnega srčnega popuščanja (prekatni galop, inspi-racijske poke nad pljuči, čezmerno polne vratne vene, periferne otekline), znake kompenzacijskih mehanizmov (tahikardija, vazokonstrikcija) in znake nezadostne tkivne prekrvitve (akrocianoza, hladna potna koža, podaljšana kapilarna polnitev). Navedeni znaki žal niso specifični za hemodinamsko oceno kritično bolnih in ne sovpadajo s hkrati izmerjenimi he-modinamskimi spremenljivkami.7–10 Rentgenogram prsnih organov napravimo vsakemu bolniku na intenzivnem oddelku in tako pridobimo nekaj podatkov o velikosti in obliki srca ter o napolnjenosti pljučnih žil. Na temelju izvida te preiskave pa lahko sklepamo le o trenutnem stanju prsnih organov, poleg tega pa spremembe na rentgenogramu ne sovpadajo s kliničnim stanjem in hemodinamskimi spremenljivkami.11, 12 Elektrokardiogram, ki ga prav tako posnamemo pri vsakem bolniku, nam ne daje nikakršnih neposrednih podatkov o srčni funkciji in stanju obtoka. Preiskava je koristna za natančno ugotavljanje srčne frekvence, spremembe srčne električne osi, motenj srčnega ritma in sprememb v okviru akutnega koronarnega sindroma, ki so pogosto vzrok za hemodinamsko nestabilnost pri kritično bolnih. Ocena hemodinamskega stanja na temelju kliničnega pregleda ter rentgenograma prsnih organov je pogosto nezadostna in napačna, tudi če jo opravijo starejši in bolj izkušeni zdravniki.13, 14 Kljub temu je klinični pregled temeljna preiskava za oceno hemodi-namskega stanja, ki je ne smemo nikoli opustiti, saj omogoča racionalno uporabo drugih, bolj zapletenih metod. Poleg začetne hemodinamske ocene pri kritično bolnih lahko srčno funkcijo in stanje obtoka ocenimo z dodatnimi neinvazivnimi in invazivnimi metodami. Vse metode na vseh intenzivnih oddelkih niso enako koristne in dostopne, zato se mora intenzivist odločiti za najbolj ustrezno metodo pri posameznem bolniku. Pri izbiri je potrebno upoštevati tveganje in korist za bolnika, potrebo po takojšnjem zdravljenju, verjetnost za bolezen, ki bo potrebovala specifično zdravljenje, možnost etiološke diagnoze in potrebo po nepretrganem nadzoru. Ker idealne metode še vedno nimamo, se raje odločamo za sočasno uporabo dveh ali več metod, katerih rezultati se medsebojno dopolnjujejo. Radioizotopska ventrikulografija omogoča oceno celokupnega in področnega iztisnega dela obeh prekatov, vendar zaradi zapletenih naprav in sevanja ni primerna za vsakdanjo uporabo na intenzivnih oddel-kih.15 Transtorakalna ehokardiografija (TTE) je neinvaziv-na in ponovljiva preiskava, ki jo lahko napravimo ob bolniški postelji in omogoča neposreden prikaz morfoloških sprememb na srcu in velikih žilah, oceno si-stolične in diastolične funkcije levega prekata, funkcije desnega prekata in delovanja srčnih zaklopk. Kadar s TTE zaradi različnih razlogov (predvsem pri mehansko ventiliranih bolnikih) ne moremo zadovoljivo prikazati srca, jo lahko nadomestimo s transezofa-gealno ehokardiografijo (TEE).16 Najbolj pogosta indikacija za TTE/TEE pri kritično bolnih je ocena srčne funkcije, TEE pa vse bolj pogosto uporabljamo za nepretrgan nadzor med srčnimi in tudi ostalimi operacijami (npr. obsežne operacije trebušnih organov, presaditve organov, operacije na trebušni aorti).17–21 TTE ponavadi zadošča za oceno celokupne in področne sistolične funkcije pri večini kritično bolnih. Globalno sistolično funkcijo lahko kvalitativno hitro ocenimo, lahko pa izračunamo tudi kvantitativne kazalce srčne funkcije, kot so iztisni del, delež skrajšave in delež spremembe površine.22–24 Če dodatno uporabimo še doplersko metodo, lahko iz izmerjenih pretokov preko aortne, mitralne in pulmonalne zaklopke izračunamo tudi MVS, ki dobro sovpada z MVS, izmerjenim s termodilucijsko metodo.25–30 TTE, še posebej pa TEE omogočata oceno prostornine in funkcije desnega prekata.31 Z obema metodama lahko zanesljivo ugotovimo tudi področne motnje krčljivosti, ki so najzgodnejši znak miokardne ishemije.32, 33 Za oceno polnitve srca lahko s TTE ali TEE, ponavadi v kratki osi in v višini papilarnih mišic, izmerimo povr- I-22 Zdrav Vestn 2007; 76: SUPPL I šino levega prekata ob koncu diastole. Tako izmerjena površina je boljše merilo polnitve levega prekata in dobro sovpada z izmerjeno prostornino prekata z radionuklidno metodo ter s prostornino krvi v prsnem košu, izmerjeno z metodo barvne transpulmonalne dilucije.34–36 Končna diastolična površina levega prekata, manjša kot 5,5 cm2/m2, značilno opredeli hipo-volemijo, če bolnik nima diastolične disfunkcije ali hiperkontraktilnega levega prekata. Diastolične disfunkcije levega prekata, ki je pogosto razlog za srčno popuščanje pri kritično bolnih, z večino metod ne moremo zanesljivo potrditi. S TTE in TEE lahko analiziramo pretok skozi mitralno zaklopko in pljučne vene ter tako ocenimo tlak v levem atriju in polnitev levega prekata.37–41 Z dodatno uporabo tkivnega dopplerskega pregleda pa lahko diastolično funkcijo levega prekata ocenimo še bolj zanesljivo.42 Analiza pretoka skozi pljučne vene je koristna tudi za oceno stopnje mitralne regurgitacije.43 Kot merilo upora proti iztisu (afterload) pri kritično bolnih pogosto neustrezno uporabljamo sistemski žilni upor, ki ga izračunamo iz hemodinamskih spremenljivk. Bolj zanesljivo merilo upora proti iztisu je končna sistolična napetost prekatne stene, ki jo izračunamo s hemodinamskimi spremenljivkami in ehokardio-grafskimi meritvami (premer levega prekata, debelina sten levega prekata in arterijski tlak).44, 45 Z ehokardiografijo lahko ob bolnikovi postelji enostavno, neinvazivno in hitro opredelimo hemo-dinamske značilnosti in medsebojno razlikujemo najpomembnejša klinična stanja pri kritično bolnih (Razpr. 1). Razpr. 1. Ehokardiografske značilnosti pri nekaterih stanjih v intenzivni medicini. LP – levi prekat, DP – desni prekat, EDA – končna diastolična površina, FAC – delež spremembe površine, N – normalno, RWMA – področne motnje kontrak-tilnosti, Ao – aortna, M – mitralna. Table 1. Echocardiographic characteristics of some common conditions in critically ill patients. LV – left ventricle, RV – right ventricle, EDA – end-diastolic area, FAC – fractional area change, N – normal, RWMA – regional wall motion abnormalities, Ao – aortic, M – mitral. Stanje Condition Hipovolemija/sepsa Hypovolemia/sepsis Vazodilatacija Vasodilation Odpoved LP LV failure Tamponada Cardiac tamponade Akutno pljučno srce Acute cor pulmonale Ishemija LP LV ischemia Ao, M, regurgitacija Ao, M, regurgitation Polnitev LP Kontraktilnost LP Velikost DP LV preload LV contractility RV size (EDA) (FAC) ˇ^ N^ ^ˇ ˇ (diastolični ˇ kolaps N ˇ (diastolic ˇ collapse) ˇ N, ^ ^, N RWMA N, ^ N, ^ ˇ N ˇ, N, ^ ˇ, diastolični ˇ kolaps) ˇ (diastolic ˇ collapse) ^, ^ N N, ^ Razpr. 2. Pregled metod, ki jih uporabljamo za oceno hemodinamskega stanja pri kritično bolnih. Za razlago glej tekst. (NICO = merjenje MVS z metodo delnega ponovnega predihavanja, Ezofagealni Doppler = metoda merjenja MVS z ezofagealnim doplerjem, LiD-CO = nepretrgano merjenje MVS z analizo arterijske pulzne krivulje in litijevo dilucijsko metodo, PiCCO = nepretrgano merjenje MVS z analizo arterijske pul-zne krivulje in transpulmonalno termodilucijo, SvcO2 = nasičenje krvi s kisikom v zgornji votli veni, Vigileo = nepretrgano merjenje MVS z analizo arterijske pul-zne krivulje, Vigileo (PreSep) = nepretrgano merjenje MVS z analizo arterijske pulzne krivulje in neprekinjeno merjenje nasičenja krvi s kisikom v zgornji votli veni, PAC = pljučni arterijski kateter, RVEDV = končna diastolna prostornina desnega prekata, ne = ne omogoča, + = omogoča, nezanesljivo, ++ = omogoča, zadovoljivo, +++ = omogoča, zanesljivo, ? = nezanesljivo. Table 2. Overveiw of the methods used for the hemo-dynamic assessment in critically ill. See text for detailed explanation (NICO = cardiac output monitoring by partial rebreathing method, Eso Dop = esophageal doppler, LiDCO = continuous CO monitoring by pulse contour analysis & lithium dilution method, PiCCO = continuous CO monitoring by pulse contour analysis & transpulmonary thermodilution method, SvcO2 = saturation in superior vena cava, Vigileo = continuous CO monitoring by pulse contour analysis, Vigileo (PreSep) = continuous CO monitoring by pulse contour analysis and continuous measurement of saturation in superior vena cava, PAC = pulmonary artery catheter, RVEDV = right ventricular enddiastolic volume, no = not possible, + = possible, ++ = possible, satisfactory, +++ = possible, reliable, ? = not reliable. Polnitev Pretok Zadostnost pretoka Preload Flow Flow adequacy Klinična ocena Clinical assessment Ehokardiografija Echocardiography NICO NICO Ezofagealni Doppler Esophageal Doppler LiDCO LiDCO PiCCO PiCCO PiCCO (SvcO2) PiCCO (SvcO2) Vigileo Vigileo Vigileo (PreSep) Vigileo (PreSep) PAC PAC PAC (RVEDV) PAC (RVEDV) Glede na podatke, ki jih pridobimo z ultrazvočno preiskavo, pri 30 do 50 % bolnikov spremenimo zdravljenje, zato naj bi bila metoda neprekinjeno na voljo na vseh intenzivnih oddelkih.46–54 ?? Voga G. Ocena srčne funkcije in stanja cirkulacije pri kritično bolnih I-23 Z ultrazvočnima metodama ne moremo meriti ali oceniti zadostnosti MVS, lahko pa to pomanjkljivost nadomestimo s pogostimi in zaporednimi meritvami serumskega laktata. Kljub mnogim kritikam v zadnjih letih ostajata desno-stranska srčna kateterizacija s Swan-Ganzovim katetrom (SGK) in sočasno invazivno merjenje arterijskega krvnega tlaka še vedno standardni metodi za he-modinamsko oceno pri kritično bolnih.55–57 Z analizo krivulje arterijskega krvnega tlaka lahko merimo spremembe sistoličnega tlaka, spremembe pulznega tlaka in spremembe utripnega volumna, ki so enostavne in koristne spremenljivke, s katerimi lahko napovemo hemodinamsko odzivnost na dodajanje tekočin pri mehansko ventiliranih bolnikih v sinusnem rit-mu.58–61 Vstavitev katetra v pljučno arterijo je razmeroma enostaven in varen poseg, omogoča pa zanesljivo in nepretrgano merjenje tlakov v desnem atriju in pljučni arteriji ter občasne meritve zagozditvenega tlaka v pljučni arteriji in MVS s termodilucijsko metodo. Čeprav zagozditveni tlak v pljučni arteriji ni zelo dobro merilo za polnitev levega prekata, pa hkrati z meritvami MVS omogoča, da s tekočinami, diuretiki in vazodilatacijskimi zdravili pri bolnikih dosežemo optimalno polnitev. Z novejšimi različicami katetrov lahko zanesljivo in nepretrgano merimo MVS, zasiče-nje krvi s kisikom v pljučni arteriji (SvO2) in končno diastolično prostornino desnega prekata (RVEDV) ter njegov iztisni del (REF).62, 63 RVEDV je boljše merilo polnitve srca kot zagozditveni tlak v pljučni arteriji in z njegovo uporabo pomembno izboljšamo oceno polnitve srca.64 Merjenje zgoraj navedenih spremenljivk nam omogoča celovito oceno bolnikovega hemodinamskega stanja. Še posebej velja poudariti, da neprekinjeno merjenje SvO2 omogoča nepretrgano oceno zadostnosti minutnega srčnega iztisa, ki je ključnega pomena za uravnavanje zdravljenja. Z doseganjem normalnih vrednosti SvO2 in s tem zadostnega MVS in transporta kisika so izboljšali preživetje in skrajšali čas zdravljenja na intenzivnem oddelku pri poškodovancih in bolnikih po srčnih operacijah.4, 65 Namesto merjenja SvO2 lahko merimo tudi nasičenje krvi s kisikom v zgornji votli veni (SvcO2). Če so pri bolnikih v zgodnjem obdobju hude sepse z nadomeščanjem tekočin, inotropnimi zdravili in transfuzijami rdečih krvničk čim bolj zgodaj dosegli normalne vrednosti SvcO2, so izboljšali preživetje, skrajšali čas hospitalizacije in zmanjšali stroške zdravljenja.66 Pomembno je poudariti, da le celovita ocena hemodinamskega stanja, ki poleg ocene polnitve in meritev minutnega srčnega iztisa vključuje tudi oceno zadostnosti minutnega srčnega iztisa z merjenjem SvO2 ali SvcO2, omogoča pravilno zdravljenje. Invazivni hemodinamski nadzor je koristen predvsem pri zelo hudo prizadetih in hemo-dinamsko nestabilnih bolnikih.67 Minutni srčni iztis lahko merimo tudi z drugimi, manj invazivnimi ali neinvazivnimi metodami. Analiza krivulje arterijskega pulznega vala temelji na izhodišču, da je površina pod krivuljo sorazmerna z utripnim volumnom.68 Zaradi spremenljive arterijske elastičnosti je potrebno te meritve pogosto umerjati z drugimi, natančnejšimi metodami. Pri napravi PiCCO (Pul- sion Medical Systems AG, Germany) za takšno umerjanje uporabljamo transpulmonalno termodilucijo. Za hemodinamski nadzor potrebujemo le osrednji venski kanal in termodilucijski kateter, ki ga vstavimo v femoralno arterijo, in hkrati omogoča invazivno merjenje arterijskega krvnega tlaka. Po vbrizganju znane količine hladne vode v zgornjo votlo veno naprava glede na spremembe temperature v femoralni arteriji izračuna MVS. Ta vrednost je nato temelj za izračun utripnega volumna in MVS z nepretrgano analizo krivulje arterijskega pulznega vala. Tako izmerjeni MVS dobro sovpada z MVS, izmerjenim s SGK.69 Ob meritvah MVS s transpulmonalno termodilucijo lahko izračunamo tudi prostornino krvi v prsnem košu (ITBV), ki je dobro merilo polnitve, in količino zunajžilne vode v pljučih (EVLW), ki je merilo za stopnjo pljučnega edema.70–73 Količina zunajžilne vode v pljučih je tudi dober napovedni kazalec za preživetje pri kritično bol-nih.74 Zaradi teh lastnosti je metoda posebej koristna za nepretrgani hemodinamski nadzor pri bolnikih z okvarjeno alveolokapilarno prepustnostjo. Zadostnosti minutnega srčnega iztisa s to metodo ne moremo oceniti, zato jo moramo dopolniti z občasnimi meritvami ali neprekinjenim merjenjem SvcO2. Z napravo LiDCO (LiDCO Ltd., UK) merimo MVS z analizo energije arterijskega pulznega vala, za umerjanje pa uporabljamo litijevo dilucijsko metodo.75 Za meritve potrebujemo le periferni venski kanal, v katerega občasno vbrizgamo majhno količino litija, njegovo koncentracijo pa merimo z odvzemi krvi iz katetra v radialni arteriji.76, 77 Tako izmerjen MVS je temelj za nepretrgano oceno utripnega volumna in MVS z analizo krivulje arterijskega pulznega vala, ki dobro sovpada z MVS, izmerjenim s termodilucijsko metodo. Metoda je še manj invazivna kot PiCCO in zato primerna za medoperativni in oboperativni nadzor, žal pa z njo ne moremo oceniti polnitve srca in zadostnosti minutnega srčnega iztisa. Merjenje variabilnosti sistoličnega arterijskega tlaka znotraj dihalnega ciklusa, s katerim lahko zaznamo hipovolemijo, je koristno in uporabno le pri kontrolirano umetno venti-liranih bolnikih, ki imajo sinusni ritem. Merjenje MVS z analizo arterijske krivulje omogoča tudi naprava Vigileo (Edwards Lifesciencies, ZDA). Naprava ima drugačen algoritem za izračun minutnega srčnega iztisa in ne potrebuje umerjanja z drugo referenčno metodo. Začetne raziskave so pokazale, da izmerjene vrednosti razmeroma zadovoljivo sovpadajo z vrednostmi MVS, izmerjenimi s termodi-lucijsko metodo.78 Aparatura sama po sebi omogoča samo merjenje MVS, z uporabo posebnega fiberop-tičnega osrednjega venskega katetra pa lahko dodatno nepretrgano merimo SvcO2 kot kazalec zadostnosti minutnega srčnega iztisa. Zaradi preproste uporabe bo verjetno metoda koristna za hitro orientacijsko hemodinamsko oceno pa tudi za nepretrgan he-modinamski nadzor, predvsem v oboperativnem obdobju. Njen pomen in vrednost pri nadzoru kritično bolnih bo potrebno šele potrditi z dodatnimi raziskavami. MVS lahko merimo tudi s polinvazivno dopplersko metodo. Hitrost pretoka v descendentni aorti merimo s posebno sondo, ki jo slepo vstavimo v požiral- I-24 Zdrav Vestn 2007; 76: SUPPL I nik. Izračun MVS temelji na izmerjeni hitrosti pretoka, premera aorte in srčne frekvence, izračunane vrednosti pa razmeroma dobro sovpadajo z vrednostmi MVS, izmerjenega s termodilucijsko metodo.79, 80 S to metodo ne moremo oceniti zadostnosti MVS, pa tudi ocena polnitve na temelju merjenja časa pretoka je razmeroma nezanesljiva in orientacijska.80 Čeprav je metoda zelo enostavna, je uporabna le pri mehansko predihavanih in uspavanih bolnikih, ne moremo pa je uporabiti pri bolnikih z boleznimi požiralnika, umetno aortno zaklopko in vstavljeno aortno črpalko. Z metodo NICO (merjenje MVS z metodo delnega ponovnega predihavanja) merimo vsebnost ogljikovega dvokisa v izdihanem zraku, MVS pa izračunamo s pomočjo indirektne Fickove enačbe. Tako izmerjen MVS razmeroma dobro sovpada s termodilucij-sko izmerjenim, vendar lahko metodo uporabljamo le pri umetno ventiliranih bolnikih, ob meritvah pa pride tudi do manjšega porasta delnega tlaka ogljikovega dvokisa v arterijski krvi.81–84 Zadostnosti MVS in polnitve s to metodo ne moremo oceniti, zato ni primerna za hemodinamsko oceno pri kritično bolnih. V Razpredelnici 1 so prikazane različne metode za hemodinamsko oceno in njihova zanesljivost za oceno polnitve, MVS in njegove zadostnosti. MVS lahko dokaj zanesljivo ocenimo praktično z vsako metodo, za oceno polnitve pa sta najprimernejši ehokardiogra-fija in transpulmonalna termodilucija. Meritve polnilnih tlakov so nezanesljive za oceno polnitve, zato je koristno uporabiti novejše različice SGK, ki omogočajo merjenje RVEDV. Zadostnost minutnega srčnega iztisa lahko neprekinjeno ocenjujemo le z invaziv-nimi metodami (merjenje SvO2 in SvcO2). Neprekinjeno ocenjevanje zadostnosti lahko deloma nadomestimo z zaporednimi meritvami serumskega lakta-ta, ki je označevalec anaerobne presnove ob nezadostni tkivni prekrvitvi.85–87 Pri oceni hemodinamskega stanja je koristna tudi določitev troponina I ali T, ki je označevalec miokardne poškodbe in BNP (možganski natriuretični peptid), ki je povišan pri zastojnem srčnem popuščanju.88–92 Pri vsakdanjem delu na Oddelku za intenzivno interno medicino Splošne bolnišnice v Celju poleg klinične ocene uporabljamo neinvazivne in invazivne metode (Sl. 1) Po začetni oceni na temelju klinične slike, elektrokardiograma, rentgenograma prsnih organov, plinske analize arterijske krvi in serumskega laktata pri večini bolnikov srčno funkcijo in hemodinamsko stanje dodatno ocenimo še s transtorakalno ehokar-diografijo, ki je na oddelku vedno izvedljiva. Trans-ezofagealno ehokardiografijo uporabimo pri bolnikih, pri katerih transtorakalni ultrazvočni pregled zaradi slabe vidljivosti ni zadosti poveden, in pri bolnikih s posebnimi boleznimi, ki jih lahko s to metodo diagnostično in funkcijsko opredelimo (pljučna embolija s šokom, aortna disekcija, endokarditis itd). Dodatne koristne informacije lahko pridobimo tudi z določitvami troponina in BNP. Na temelju neinvazivne ocene lahko pri večini bolnikov začnemo ustrezno začetno zdravljenje. Če je zaradi bolnikove hemodi-namske nestabilnosti ali neodzivnosti na zdravljenje Hemodinamsko stanje Hemodynamic status 1 Temeljna ocena in začetno zdravljenje (klinični znaki, EKG, RTG PC, PAAK) (laktat, troponin, BNP) Basic assessment & initial treatment (clinical signs, ECG, chest X-ray, BGA) 1 (lactate, troponin, BNP) 1 Znan vzrok 1 Specifična stanja 1 Dodatna ocena Known cause 1 Specific conditions Additional assessment 1 v " Zdravljenje Treatment x T Neuspešno v ir zdravljenje Potreben nepretrgani nadzor Treatment Need for continuous monitoring 1 ali or 1 PAC (CVP, PAP, PAOP, CO, Sv02, RVEDV) PiCCO (ITBV, CO + Svc02) Sl. 1. Način ocene hemodinamskega stanja, ki ga uporabljamo na Oddelku za intenzivno interno medicino Splošne bolnišnice v Celju. Natančnejša razlaga v tekstu. (RTG = rentgenogram pljuč in srca, PAAK = plinska analiza arterijske krvi, BNP = možganski na-triuretični peptid, TEE = transezofagealna ehokardi-ografija; TTE = transtorakalna ehokardiografija, CVP = centralni venski tlak, PAP = tlak v pljučni arteriji; PAOP = zagozditveni tlak v pljučni arteriji, MVS = minutni srčni iztis; SvO2 = nasičenje krvi s kisikom v pljučni arteriji; RVEDV = končna diastolna prostornina desnega prekata; ITBV = prostornina krvi v prsnem košu; SvcO2 = nasičenje krvi s kisikom v zgornji votli veni). Figure 1. Assessment of cardiac function in critically ill – diagnostic and monitoring approach in the medical ICU (General Hospital Celje – Slovenia). See text for detailed explanation. (CXR = chest X ray, BGA = blood gas analysis, BNP = brain natriuretic pepti-de, TEE = transesophageal echocardiography; TTE = transthoracic echocardiography, PAC = pulmonary artery catheter, PiCCO = pulse induced contour cardiac output, CVP = central venous pressure, PAP = pulmonary artery pressure; PAOP = pulmonary artery occlusion pressure, CO = cardiac output; SvO2 = mixed venous oxygen saturation; RVEDV = right ventricular enddiastolic volume; ITBV = intra-thoracic blood volume, SvcO2 = central venous oxygen saturation). potreben nepretrgan hemodinamski nadzor, pri večini bolnikov vstavimo kateter v pljučno arterijo in neprekinjeno merimo tlake v pljučni arteriji, minutni srčni iztis, SvO2, RVEDV in REF, občasno pa PKP. Poleg popolnega neprekinjenega nadzora s takšno metodo tudi hitro zaznamo morebitne hemodinamske Voga G. Ocena srčne funkcije in stanja cirkulacije pri kritično bolnih I-25 spremembe in odziv na zdravljenje. Pri bolnikih s povečano alveolokapilarno prepustnostjo v pljučih vse pogosteje uporabimo PiCCO, ki nam omogoča oceno ITBV in EVLW, hkrati pa nepretrgano merimo ali občasno določamo SvcO2. Literatura 1. Societe de Reanimation de Langue Francais. 9th Consensus Conference on Intensive Care and Emergency Medicine: Bedside evaluation of ventricular function in adults. Intensive & Critical Care Digest 1993; 12: 53–4. 2. Metrangolo L, Fiorillo M, Friedman G, Silance PG, Kahn RJ, Novelli GP, et al. Early hemodynamic course of septic shock. Crit Care Med 1995; 23: 1971–5. 3. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB, Waxman K, Lee TS. Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high-risk surgical patients. Chest 1988; 94: 1176–86. 4. Polonen P, Ruokonen E, Hippelainen M, Poyhonen M, Takala J. A prospective, randomized study of goal-oriented hemodyna-mic therapy in cardiac surgical patients. Anesth Analg 2000; 90: 1052–9. 5. Reinhart K, Kuhn HJ, Hartog C, Bredle DL. Continuous central venous and pulmonary artery oxygen saturation monitoring in the critically ill. Intensive Care Med 2004; 30: 1572–8. 6. Suistomaa M, Ruokonen E, Kari A, Takala J. Time-pattern of lac-tate and lactate to pyruvate ratio in the first 24 hours of intensive care emergency admissions. Shock 2000; 14: 8–12. 7. McGee SR. Physical examination of venous pressure: a critical review. Am Heart J 1998; 136: 10–8. 8. Lok CE, Morgan CD, Ranganathan N. The accuracy and interobserver agreement in detecting the ‘gallop sounds’ by cardiac auscultation. Chest 1998; 114: 1283–8. 9. Bailey JM, Levy JH, Kopel MA, Tobia V, Grabenkort WR. Relationship between clinical evaluation of peripheral perfusion and global hemodynamics in adults after cardiac surgery. Crit Care Med 1990; 18: 1353–6. 10. Staudinger T, Locker GJ, Laczika K, Knapp S, Burgmann H, Wagner A, et al. Diagnostic validity of pulmonary artery catheteri-zation for residents at an intensive care unit. J Trauma 1998; 44: 902–6. 11. Herman PG, Khan A, Kallman CE, Rojas KA, Carmody DP, Bo-denheimer MM. Limited correlation of left ventricular end-dia-stolic pressure with radiographic assessment of pulmonary he-modynamics. Radiology 1990; 174: 721–4. 12. Chakko S, Woska D, Martinez H, de Marchena E, Futterman L, Kessler KM, et al. Clinical, radiographic, and hemodynamic correlations in chronic congestive heart failure: conflicting results may lead to inappropriate care. Am J Med 1991; 90: 353–9. 13. Connors AF, McCarefree DR, Gray BA. Evaluation of right-heart catheterisation in critically ill patient without acute myocardial infarction. New Engl J Med 1983; 308: 263–7. 14. Dawson NV, Connors AF, Speroff T, Kemka A, Shaw P, Arkes HR. Hemodynamic assessment in managing the critically ill: Is the physician confidence warranted. Med Dec Making 1993; 13: 258–66. 14. Itti R, Bontemps J, Damien J, Egroizard P. Place des methodes isotopiques pour l’evaluation de la fonction cardiaque aux soins intensifs. Schweiz Med Wschr 1993; 123: 359–63. 16. Voga G, Krivec B. Echocardiography in the intensive care unit. Curr Opinion Crit Care 2000; 6: 207–13. 17. Kozakova M, Palombo C, Benanti CF, Giunta F, Distante A, L’Abbate A. Intra-operative assessment of myocardial ischemia during general surgery by transesophageal echocardiography: present state and future perspectives. Clin Intensive Med 1993; 4: 232–34. 18. Oh JK, Seward JB, Khandheria BK, Gersh BJ, McGregor CG, Freeman WK, et al. Transesophageal echocardiography in critically ill patients. Am J Cardiol 1990; 66: 1492–5. 19. Brandt RR, Oh JK, Abel MD, Click RL, Orszulak TA, Seward JB. Role of emergency intraoperative transesophageal echocardio-graphy. J Am Soc Echocardiogr 1998; 11: 972–7. 20. Suriani RJ, Neustein S, Shore-Lesserson L, Konstadt S. Intraoperative transesophageal echocardiography during noncardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998; 12: 274–80. 21. Yamaura K, Okamoto H, Maekawa T, Kanna T, Irita K, Takahashi S. Detection of retroperitoneal hemorrhage by transesophage-al echocardiography during cardiac surgery. Can J Anaesth 1999; 46: 169–72. 22. Ryan T, Burwash I, Lu J, Otto C, Graham M, Verrier E, Spiess BD. The agreement between ventricular volumes and ejection fraction by transesophageal echocardiography or a combined radionuclear and thermodilution technique in patients after coronary artery surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1996; 10: 323–8. 23. Liu N, Darmon PL, Saada M, Catoire P, Rosso J, Berger G, et al. Comparison between radionuclide ejection fraction and fractional area changes derived from transesophageal echocardio-graphy using automated border detection. Anesthesiology 1996; 85: 468–74. 24. Mueller X, Stauffer JC, Jaussi A, Goy JJ, Kappenberger L. Subjective visual echocardiographic estimate of left ventricular ejection fraction as an alternative to conventional echocardiogra-phic methods: comparison with contrast angiography. Clin Car-diol 1991; 14: 898–902. 25. Savino JS, Troianos CA, Aukburg S, Weiss R, Reichek N. Measurement of pulmonary blood flow with transesophageal two-dimensional and Doppler echocardiography. Anesthesiology 1991; 75: 445–51. 26. Darmon PL, Hillel Z, Mogtader A, Mindich B, Thys D. Cardiac output by transesophageal echocardiography using continuous-wave Doppler across the aortic valve. Anesthesiology 1994; 80: 796–805. 27. Poelaert J, Schmidt C, Van-Aken H, Hinder F, Mollhoff T, Loick HM. A comparison of transoesophageal echocardiographic Dop-pler across the aortic valve and the thermodilution technique for estimating cardiac output. Anaesthesia 1999; 54: 128–36. 28. Feinberg M, Hopkins W, Davila-Raman V, Barzilai B. Multiplane transesophageal echocardiographic Doppler imaging accurately determinates cardiac output measurements in critically ill patients. Chest 1995; 107: 769–73. 29. McLean AS, NeedhamA, StewartD, Parkin R. Estimation of cardiac output by noninvasive echocardiographic techniques in the critically ill subject. Anaesth Intensive Care 1997; 25: 250–4. 30. Estagnasie P, Djedaini K, Mier L, Coste F, Dreyfuss D. Measurement of cardiac output by transesophageal echocardiography in mechanically ventilated patients. Comparison with thermodilution. Intensive Care Med 1997; 23: 753–9. 31. Ochiai Y, Morita S, Tanoue Y, Kawachi Y, Tominaga R, Yasui H. Use of transesophageal echocardiography for postoperative evaluation of right ventricular function. Ann Thorac Surg 1999; 67: 146–52. 32. Smith JS, Cahalan MK, Benefiel DJ, Byrd BF, Lurz FW, Shapiro WA, et al. Intraoperative detection of myocardial ischemia in high-risk patients: electrocardiography versus two-dimensional transesophageal echocardiography. Circulation 1985; 72: 1015–21. 33. Comunale ME, Body SC, Ley C, Koch C, Roach G, Mathew JP, et al. The concordance of intraoperative left ventricular wallmotion abnormalities and electrocardiographic S-T segment changes: association with outcome after coronary revasculari-zation. Multicenter Study of Perioperative Ischemia (McSPI) Research Group. Anesthesiology 1998; 88: 945–54. 34. Hinder F, Poelaert JI, Schmidt C, Hoeft A, Mollhoff T, Loick HM et al. Assessment of cardiovascular volume status by transoeso-phageal echocardiography and dye dilution during cardiac surgery. Eu J Anaesthesiol 1998; 15: 633–40. 35. Cheung AT, Savino JS, Weiss SJ, Aukburg SJ, Berlin JA. Echocar-diographic and hemodynamic indexes of left ventricular preload in patients with normal and abnormal ventricular function. Anesthesiology 1994; 81: 376–87. 36. Clements FM, Harpole DH, Quill T, Jones RH, McCann RL. Estimation of left ventricular volume and ejection fraction by two-dimensional transoesophageal echocardiography: comparison of short axis imaging and simultaneous radionuclide angio-graphy. Br J Anaesth 1990; 64: 331–6. 37. Akamatsu S, Terazawa E, Kagawa K, Arakawa M, Dohi S. Trans-esophageal Doppler echocardiographic assessment of pulmonary venous flow pattern in subjects without cardiovascular disease. Int J Card Imaging 1993; 9: 195–200. 38. Kuecherer HF, Foster E: Hemodynamics by transesophageal ec-hocardiography. Cardiol Clin 1993; 11: 475–87. I-26 Zdrav Vestn 2007; 76: SUPPL I 39. Kuecherer HF, Kusumoto F, Muhiudeen IA, Cahalan MK, Schiller NB. Pulmonary venous flow patterns by transesophageal pulsed Doppler echocardiography: relation to parameters of left ventricular systolic and diastolic function. Am Heart J 1991; 122: 1683–93. 40. Nishimura RA, Abel MD, Hatle LK, Tajik AJ. Relation of pulmonary vein to mitral flow velocities by transesophageal Doppler echocardiography. Effect of different loading conditions. Circulation 1990; 81: 1488–97. 41. Munt B, Jue J, Gin K, Fenwick J, Tweeddale M. Diastolic filling in human severe sepsis: an echocardiographic study. Crit Care Med 1998; 26: 1829–33. 42. Sohn DW, Chai IH, Lee DJ, Kim HC, Kim HS, Oh BH. Assessment of mitral annulus velocity by Doppler tissue imaging in the evaluation of left ventricular diastolic function. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 474–80. 43. Pu M, Griffin BP, Vandervoort PM, Stewart WJ, Fan X, Cosgrove DM, et al. The value of assessing pulmonary venous flow velocity for predicting severity of mitral regurgitation: A quantitative assessment integrating left ventricular function. J Am Soc Ec-hocardiogr 1999; 12: 736–43. 44. Reichek N, Wilson J, St John Sutton M, Plappert TA, Goldberg S, Hirshfeld JW. Noninvasive determination of left ventricular end-systolic stress: validation of the method and initial application. Circulation 1982; 65: 99–108. 45. Greim CA, Roewer N, Schulte A. Assessment of changes in left ventricular wall stress from the end-systolic pressure area product. Br J Anesth 1995; 75: 583–7. 46. Fuchs JB, Goerge G, Morschel C, Bruch C, Erbel R. Wert der Ec-hokardiographie auf einer Algemeininternistischen Intensivstation. Intensivmed 1997; 34: 549–55. 47. Tamm JW, Nichol J, MacDiarmid AL, Lazarow N, Wolfe K. What is the real clinical utility of echocardiography? A prospective observational study. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12: 689–97. 48. Vignon P, Mentec H, Terre S, Gastinne H, Gueret P, Lemaire F. Diagnostic accuracy and therapeutic impact of transthoracic and transesophageal echocardiography in mechanically ventilated patients in the ICU. Chest 1994; 106: 1829–34. 49. Slama MA, Novara A, Van de Putte P, Diebold B, Safavian A, Safar M. Diagnostic and therapeutic implications of transesophageal echocardiography in medical ICU patients with unexplained shock, hypoxemia, or suspected endocarditis. Intensive Care Med 1996; 22: 916–22. 50. Poelaert JI, Trouerbach J, De Buyzere M, Everaert J, Colardyn FA. Evaluation of transesophageal echocardiography as a diagnostic and therapeutic aid in a critical care setting. Chest 1995; 107: 774–9. 51. Heidenreich PA, Stainback RF, Redberg RF, Schiller NB, Cohen NH, Foster E. Transesophageal echocardiography predicts mortality in critically ill patients with unexplained hypotension. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 152–8. 52. Chenzbraun A, Pinto FJ, Schnittger I. Transesophageal echocar-diography in the intensive care unit: impact on diagnosis and decision-making. Clin Cardiol 1994; 17: 438–4. 53. Falter F, Kuhlen R, Janssens U, Max M, Walbert E, Rossaint R. The necessity of performing transesophageal echocardiography in patients with acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 1999; 25: 637. 54. Vidmar J, Brilej D, Voga G, Kovacic N, Smrkolj V. Aortic valve insufficiency due to rupture of the cusp in a patient with multiple trauma. Unfallchirurg 2003; 106: 514–8. 55. Eisenberg PR, Allan SJ, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterisation in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12: 549–53. 56. Ontario Intensive Care study Group. Evaluation of right heart catheterisation in critically ill patients. Crit Care Med 1992; 20: 928–33. 57. Connors AF Jr, Speroff T, Dawson NV, Thomas C, Harrell FE Jr, Wagner D, et al. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. JAMA 1996; 276: 889–97. 58. Michard F, Teboul JL. Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the evidence. Chest 2002; 121: 2000–8. 59. Michard F, Boussat S, Chemla D, Anguel N, Mercat A, Lecarpen-tier Y. Relation between respiratory changes in arterial pulse pressure and fluid responsiveness in septic patients with acute circulatory failure. Am J Respir Crit Care Med 2000;162: 134–8. 60. Perel A. Assessing fluid responsiveness by the systolic pressure variation in mechanically ventilated patients. Systolic pressure variation as a guide to fluid therapy in patients with sepsis-induced hypotension. Anesthesiology 1998; 89: 1309–10. 61. Perel A, Minkovich L, Preisman S, Abiad M, Segal E, Coriat P. Assessing fluid-responsiveness by a standardized ventilatory maneuver: the respiratory systolic variation test. Anesth Analg 2005; 100: 942–5. 62. Munro HM, Wood CE, Taylor BL, Smith GB. Continuous invasive cardiac output monitoring – the Baxter/Edwards Critical-Care Swan Ganz IntelliCath and Vigilance system. Clin Intensive Care 1994; 5: 54–5. 63. Nimmo SM, Dougall JR. Advances in monitoring in intensive care: continuous mixed venous oxygen saturation and right ventricular ejection fraction. Intensive Care World 1994; 11: 16–20. 64. Chang MC, Blinman TA, Rutherford EJ, Nelson LD, Morris JA Jr. Preload assessment in trauma patients during large-volume shock resuscitation. Arch Surg 1996; 131: 728–31. 65. Kremžar B, Špec-Marn A, Kompan L, Cerović O. Normal values of SvO2 as therapeutic goal in patients with multiple injuries. Intensive Care Med 1997; 23: 65–70. 66. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B et al. Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368–77. 67. Chittock DR, Dhingra VK, Ronco JJ, Russell JA, Forrest DM, Twe-eddale M, et al. Severity of illness and risk of death associated with pulmonary artery catheter use. Crit Care Med 2004; 32: 911–5. 68. Wesseling KH, De Wit B, Weber JAP, Smith NT. A simple device for the continuous measurement of cardiac output. Adv Cardiovasc Phys 1983; 5: 16–52. 69. Goedje O, Hoeke K, Lichtwarck-Aschoff M, Faltchauser A, Lamm P, Reichart B. Continuous cardiac output by femoral arterial thermodilution calibrated pulse contour analysis: comparison with pulmonary arterial thermodilution. Crit Care Med 1999; 27: 2407–12. 70. Sakka SG, Bredle DL, Reinhart K, Meier-Hellmann A. Comparison between intrathoracic blood volume and cardiac filling pressures in the early phase of hemodynamic instability of patients with sepsis or septic shock. J Crit Care 1999; 14: 78–83. 71. Buhre W, Buhre K, Kazmaier S, Sonntag H, Weyland A. Assessment of cardiac preload by indicator dilution and transoeso-phageal echocardiography. Eur J Anaesthesiol 2001; 18: 662–7. 72. Della Rocca G, Costa GM, Coccia C, Pompei L, Di Marco P, Pietro-paoli P. Preload index: pulmonary artery occlusion pressure versus intrathoracic blood volume monitoring during lung transplantation. Anesth Analg 2002; 95: 835–43. 73. Katzenelson R, Perel A, Berkenstadt H, Preisman S, Kogan S, Sternik L, Segal E. Accuracy of transpulmonary thermodilution versus gravimetric measurement of extravascular lung water. Crit Care Med 2004; 32: 1550–4. 74. Sakka SG, Klein M, Reinhart K, Meier-Hellmann A. Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients. Chest 2002; 122: 2080–6. 75. Linton R, Band D, O’Brien T, Jonas M, Leach R. Lithium dilution cardiac output measurement: a comparison with thermodilution. Crit Care Med 1997; 25: 1796–800. 76. Garcia-Rodriguez C, Pittman J, Cassell CH, Sum-Ping J, El-Mo-alem H, Young C, Mark JB. Lithium dilution cardiac output measurement: a clinical assessment of central venous and peripheral venous indicator injection. Crit Care Med 2002; 30: 2199–204. 77. Costa MG, Lugano M, Coccia C, Della Rocca G. Continuous and intermittent lithium dilution cardiac output measurements. Eur J Anaesthesiol 2004; 21 Suppl 32: A-88. 78. Manecke GR. Edwards FloTrac sensor and Vigileo monitor: easy, accurate, reliable cardiac output assessment using the arterial pulse wave. Expert Rev Med Devices 2005; 2: 523–7. Voga G. Ocena srčne funkcije in stanja cirkulacije pri kritično bolnih I-27 79. Valtier B, Cholley BP, Belot JP, de la Coussaye JE, Mateo J, Payen DM. Noninvasive monitoring of cardiac output in critically ill patients using transesophageal Doppler. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 77–83. 80. Dark PM, Singer M. The validity of trans-esophageal Doppler ultrasonography as a measure of cardiac output in critically ill adults. Intensive Care Med 2004; 30: 2060–6. 81. Van Heerden PV, Baker S, Lim SI, Weidman C, Bulsara M. Clinical evaluation of the non-invasive cardiac output (NICO) monitor in the intensive care unit. Anaesth Intensive Care 2000; 28: 427–30. 82. Haryadi DG, Orr JA, Kuck K, McJames S, Westenskow DR. Partial CO2 rebreathing indirect Fick technique for non-invasive measurement of cardiac output. J Clin Monit Comput 2000; 16: 361–374 83. Johnson KB, Haryadi DG, Orr JA, McJames S, Kuck K, Westen-skow DR. Influence of pulmonary edema on noninvasive measurements of cardiac output using partial CO2 rebreathing in a canine model. Anesthesiology 1998; 89(3A): A535. 84. Kuck K, Haryadi DG, Orr JA, Bailey PL. Evaluation of partial re-breathing cardiac output measurement during surgery. Anest-hesiology 1998; 89(3A): A542. 85. Abramson D, Scalea TM, Hitchcock R, Trooskin SZ, Henry SM, Greenspan J. Lactate clearance and survival following injury. J Trauma 1993; 35: 584–8. 86. Bakker J, Gris P, Coffernils M, Kahn RJ, Vincent JL. Serial blood lactate levels can predict the development of multiple organ failure following septic shock. Am J Surg 1996; 171: 221–6. 87. Levy B, Sadoune LO, Gelot AM, Bollaert PE, Nabet P, Larcan A. Evolution of lactate/pyruvate and arterial ketone body ratios in the early course of catecholamine-treated septic shock. Crit Care Med 2000; 28: 114–9. 88. Guest TM, Ramanathan AV, Tuteur PG, Schechtman KB, Laden-son JH, Jaffe AS. Myocardial injury in critically ill patients. A frequently unrecognized complication. JAMA 1995; 273: 1945–9. 89. Fernandes CJ Jr, Akamine N, Knobel E. Cardiac troponin: a new serum marker of myocardial injury in sepsis. Intensive Care Med 1999; 25: 1165–8. 90. Ammann P, Maggiorini M, Bertel O, Haenseler E, Joller-Jemelka HI, Oechslin E. Troponin as a risk factor for mortality in critically ill patients without acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 2004–9. 91. McLean AS, Tang B, Nalos M, Huang SJ, Stewart DE. Increased B-type natriuretic peptide (BNP) level is a strong predictor for cardiac dysfunction in intensive care unit patients. Anaesth Intensive Care 2003; 31: 21–7. 92. Charpentier J, Luyt CE, Fulla Y, Vinsonneau C, Cariou A, Grabar S. Brain natriuretic peptide: A marker of myocardial dysfunction and prognosis during severe sepsis. Crit Care Med; 32: 660. Prispelo 2006-12-18, sprejeto 2007-04-10