RADIOLOGIA IUGOSLAVICA Anno 14 lanuar 1980 Fasc. 1 PROPRIETARII IDEMQUE EDITORES: SOCIETAS RADIOLOGIAE ET MEDICINAE NUCLEARIS INVESTIGANDAE ET SOCIETAS MEDICINAE NUCLEARIS INVESTIGANDAE FOEDERATIVE REI PUBLICAE IUGOSLAVIAE LJUBLJANA UDK 616-073.75 + 615.849 + 616-006-07 /-08:621.039.8(05)(.97.1) Radio!. lugosl. 1 1 YU ISSN 0485-893X dijagnosticki rendgen stativi UNDISTAT Univerzalni dijagnosticki ren_dgen stativ za sve rutinske preglede sa posebnim pogodnostima za rukovanje. Motorno obaranje stola do -5° ispod horizontale. Gornja placa nepokretna i I i motorno pokretna do 40 cm u pravcu od podnožja prema vrhu. lsporncuje ·se kao stativ za 1 rendgen cevi ispod gornje place ili u »tele• izvoaenju sa 2 rendgen cevi, kada je ispod gornje ploce ugraaena katapult buki blenda, a druga rendgen cev se nalazi na pokretnom subu ili na plafonskom stativu. Ureaaj za ciljano snimanje je potpuno automatizovan, ne·vezan za tavanicu , može se pomeriti u stranu da se dobije slobodna gornja placa za snimanje odozgo. Mogucnost ugradnje merne komore za primenu automata za snimanje. Moguc­ nost dogradnje pojacava_ca slike i TV lanca. ..®. 1978 FABRIKA RENDGEN APARATA NIŠ-JUGOSLAVIJA RADIOLOGIA IUGOSLAVICA PROPRIETARII IDEMOUE EDITORES: SOCIETAS RADIOLOGIAE ET MEDICINAE NUCLEARIS INVESTIGANDAE ET SOCIETAS MEDICINAE NUCLEARIS INVESTIGANDAE FOEDERATIVE REI PUBLICAE IUGOSLAVIAE LJUBLJANA ANNO 14 IANUAR Fasc. 1 1980 Collegium redactorum: N. Allegretti, Zagreb -B. Bošnjakovic, Beograd -M. curcic, Beograd -M. De­dic, Novi Sad -A. Fajgelj, Sarajevo -V. Gvozdanovic, Zagreb -S. Hernja, Ljub­ljana -D. lvanicevic, Zagreb -B. Karanfilski, Skopje -B. Kastelic, Ljubljana ­ K. Kostic, Beograd -B. Mark. Zagreb -N. Martincic, Zagreb -Z. Merkaš, Beo­grad -L. Milaš, Zagreb -J. Novak, Skopje -l. Obrez, Ljubljana -F. Petrov­cic, Zagreb -S. Popovic, Zagreb -· B. Ravnihar, Ljubljana -Z. Selir, Sremska Kamenica -š. špaventi, Zagreb -G. Šestakov, Skopje -M. Špoljar, Zagreb ­ D. Tevcev, Skopje -B. Varl, Ljubljana Redactor principalis: L. Tabor, Ljubljana Secretarius redactionis: J. škrk, Ljubljana Redactores: T. Benulic, Ljubljana -S. Plesnicar, Ljubljana -P. Soklic, Ljubljana -B. Tavcar, Ljubljana UDK 616-073.75 + 615.849 + 616-006-07 /-08:621.039.8(05)(497.1) Radio!. lugosl. VU ISSN 0485-893X lzdavacki savet revije Radiologia lugoslavica: M. Antic, Beograd -Xh. Bajraktari, Priština -M. Dedic, Novi Sad -N. lvoviic, Titograd -M. Kapidžic, Sarajevo -A. Keler, Niš -M. Kubovic, Zagreb -S. Le­dic, Beograd -M. Lovrencic, Zagreb -M. Matejcic, Rijeka -·Z. Merkaš, Beograd -P. Milutinovic, Beograd -J. Novak, Skopje -P. Pavlovic, Rijeka -S. Plesni­car, Ljubljana -L. Popovic, Novi Sad -M. Porenta, Ljubljana -V. Stijovic, Tito­ ,grad -l. šimonovic, Zagreb -J. škrk, Ljubljana -L. Tabor, Ljubljana -l. Tadžer, Skopje -B. Tavcar, Ljubljana -B. Varl, Ljubljana Tajnica redakcije: Milica Harisch, Ljubljana lzdavanje casopisa u 1980. godini potpomogla je Raziskovalna skup_nost Slovenije u svoje ime, i u ime istraživackih zajednica svih drugih republika 1i pokraj-ina u SFRJ Doprinosi ustanova na osnovu samoupravnih dogovora: -Onkološki ,inštitut v Ljubljani -Inštitut za rentgenologijo v Ljubljani Pomoc reviji: -Klinika za nuklearno medicino, KG, Ljubljana -Udruženje za nuklearn.u medicinu SFRJ -Organizacioni odbor XVI sastanka nuklearne medicine SFRJ, Rijeka -­Klinicki bolnicki centar, Zagreb Narucnici reklama: KRKA -NOVO MESTO RIJEKA PROJEKT -RIJEKA GILAG-GHEMIE AG -ŠVIGA SGHERING AG -BERLIN LEK -LJUBLJANA EI-Nlš JUGOLINIJA -RIJEKA SLOVENIJALES -LJUBLJANA TEH-PROJEKT -RIJEKA Univerzalna decimalna klasifikacija: Inštitut za biomedicinsko informatiko, Medicin­ska fakulteta, Univerza v Ljubljani RADIOLOGIA IUGOSLAVIGA casopis za rendgendijagnostiku, radioterapiju i onkolog-iju, nuklearnu medicinu, radiobiologiju, radiofiziku i zaštitu od ionizantnog zracenja Glasilo Udruženja za radiologiju i nuklearnu medicinu Jugoslav[je i Udruženja za nuklearnu medicinu Jugoslavije lzlazi cetiri puta godišnje Pretplata za ustanove 400 din. za pojedince 200 din lzdavaci: Uprava Udruženja za radiologiju i nuklearnu medicinu Jugoslavije i Izvršni odbor Udruženja za nuklearnu medicinu Jugoslavije Adresa redakcije: Onkološki inštitut, Vrazov trg 4, 61000 Ljubljana Broj cekovnog racuna: 50101-678-48454 Broj deviznog racuna: 50100-620-000-32000-10-5130/6 LB -Ljubljanska banka -Ljubljana Odgovorni urednik: prof. dr. L. Tabor, Ljubljana Rev- iju Radiolog•ia lugoslavica indeksiraju i/ili abstrahiraju: Medico-informationdienste GmBH, Berlin, revija »Physics in Medicine and Blology« i Biomedicina Slovenica Tiskala Tiskarna Slovenija, Ljubljana , RADIOLOGIA IUGOSL1\ VICA ANNO 14 IANUAR Fasc. 1 1980 SADRžAJ Rendgenska dijagnostika 1 Kseroradiograf.ija pri Mb. Peyronie 7 (Benulic T., P. Soklic, F. Zgonik) Procjena hemodinarnike plucnog krvotoka iz standardnih rendgenograma to- raksa (Petrak i-, , L Car) Plucna arterio-venska fistula (Džepina V., S. Lekaj) 21 Neuobicajene radiološke promjene kod glikogenoze tipa VI (M. Hers) (Schuster E., D. Bat'inic, A. Tiefenbach) 25 Prilog dijagnostici ksantogranulomatoznog pielonefritisa (Wdakovic Z., M. Agbaba; V. Abramovic, A. Urbanke) 29 Vrijednost -uretrocistografije sa lancicem u dijagnostici stress ·inkontinencije urina u žena (Mates l., E. Tuškan, M. Kekic, A. Radojcic) 35 Radioterapija i onkologija Naša iskustva u lijecenju pseudolimfoma (Stiglmayer-šatovic N., ž. šrenger, M. Kubovic) 39 Mogucnosti i nacin primjene nnearnog akceleratora u ginekološkoj onkologiji 43 (žunter F., M. Grgurevic, B. Breyer) Moving-strip tehnika kod supervoltažne terapije abdominalnog podrucja 49 (Perhat V., M. Konstantinovic, B. Talijanc1i6, V. Strmo) Maligni tum.ori pluca zraceni rendgen terapijam uz primenu rešetke (Harjaktarovic M., P. Brzakovic, N. Bošan, Lj. Radoševic, V. Vujnic) 55 UDK 616-073.75 + 615.849+ 616-006-07 /-08:621.039.8(05)(497.1 J Radiol. lugosl. 1 YU ISSN 0485-893X lntralesional immunotherapy with BCG in metastatic malignant me!anoma-preliminary results (Rudolf Z.) 59 Nuklearna medicina Kompjutorska analiza radio1 imunoloških testova (Loncaric S., S. Popovic, B. Kaj'ic, l. šimonnvic) 63 Ultrazvuk i scintigrafija jetre (Bence Z., H. Tomic-Brzac, l. šimonovic) 69 TRH test kod autonomnog adenoma štitnjace (Simova N., B. Karanfilski, G. Šestakov, V. Dolgova-Korubin, V. Denkoska) lspitivanje bubrega sa 99 m Tc-DTPA (Dolgova-Korubi:n V., V. Bogdanova, S. Loparska, Gj. Šestakov) 81 Scintigrafija sakroiliakalnih zglobova kod reumatskih bolesti (Dodig D., Z. Domijan, S. Popovic) 85 Prikaz slucajeva Akutna embolija arterije mezenterike super,ior kao uzrok gangrene creva kod srcanog bolesn1ika dijagnostikovan aortografijorn (povodom jednog slucaja) (Bicaku E., G. šaciri, N. Mehdiu, Z. Kelmendi, S. Bajraktari) 89 Radiobiologija študija radiosenzitirajocega ucinka metronidazola na asinhroni celicni kulturi v aerobnih in hipoksicnih razmerah (Crnivec R., M. Korbelik) 93 Tehnicki zapis Nova adaptivna metoda za postavljanje odlocitev (Soklic M., L. Gyergyek) 101 lstorija radiologije Razvoj radiološke službe u Srbiji od 1923-1947 godine (Popovic V.) 119 Varia 1'.23 Pregled sadržaja i indeksi »Radiologia lugoslavica«, Vol. 13, 1979. 127 RADIOLOGIA IUGOSLAVICA ANNO 14 JANUARY Fasc. 1 1980 TABLE OF CONTENTS Diagnostic radiology Xeroradiography 1in Mb. Peyronie (Benulic T., P. Soklic, F. Zgonik) 7 Evaluation of hemodinamics of pulmonary blood fl,ow from standard chest roentgenograms (Petrak, A., Z. Car) 13 Pulmonary arteriovenous fistula (Džepina V., S. Lekaj) 21 Unusual radiological changes with type VI glycogenosis (M. Hers) (Schuster E., D. Batinic, A. Tiefenbach) 25 Contr'ibution to the diagnosis of xanthogranulomatous pyelonephritis (Vidakov,29 ic ?.., M. Agbaba, V. Abramovic, A. Urbanke) The value o,' metallic bead chain urethrocystography in the diagnosis of urinary stress incontinence in women (Mates l., E. Tuškan, M.-Kekic, A. Radojcic) 35 Radiotherapy and oncology Pseudolymphoma of the 6rb'its (Stiglmayer-šatovic N., Z. šrenger, M. Kubovic) 39 Methods of treatment in gynecological oncology with linear accelerator (žunter F., M. Grgurevic, B. Breyer) 43 Moving-strip irradiation technique in the treatment of abdominal tumors (Perhat V., M. Konstantinovic, B. Talijancic, V. Strmo) 49 Grid technique irradiation in the treatment of bronchogenic carcinoma (Barjaktarovic M., P. Brzakovic, N. Bošan, Lj. Radoševic, V. Vujnic) 55 lntralesional immunotherapy with BCG 1in metastatic malignant melanoma -prelirninary results 59 (Rudolf Z.) UDK 616-073.75+615.849 + 616-006-07 /-08:621.039.8(05)(497.1) Radio!. lugosl. 1 YU ISSN 0485-893X .uclear medicine Computer analysis of radioimmunoassays (Loncaric S., S. Popovic, B. Kajic, l. šimonovic) Ultrasound and scintigraphy of the !iver (Bence Z., H. Tomic-Brzac, l. šimonovic) TRH test in autonomous thyroid adenoma (Simova N., B. Karanfilski, G. Šestakov, V. Dolgova-Korubin, V. Denkos.ka) Technetium-99 m-DTPA for study of the kidneys (Dolgova-Korubin V., V. Bogdanova, S. Loparska, Gj. Šestakov) Scintigraphy of sacro-iliac joints ii;i rheumatic di-seases (Dodig D., Z. Domijan, S. Popovic) 63 69 77 81 85 Case report Acute emboly of arteria mesenterica superior (Bicaku E., G. šaciri, N. Mehdiu, Z. Kelmendi, S. Bajraktari) 89 Radiobiology Study of radiosensitizing effect of metronidazole on asynchroneus celi culture in aerobic and hypoxic conditions (Crnivec R., M. Korbelik) 93 Technical notes A new adaptive method tor medica! deci-sion making (Soklic M., L. Gyergyek) 101 History of radiology Progress of radiology 'in Srbija (1923-1947) (Popovic V.) 119 Varia 123 Contents and index: »Radiologia lugoslav,ica«, Vol. 13. 1979 127 7 ONKOLOŠKI INŠTITUT V LJUBLJANI INŠTITUT ZA RENTGENOLOGIJO, KLINICNI CENTER V LJUBLJANI KSERORADIOGRAFIJA PRI Mb.PEYRONIE Benulic T., P. Soklic, F. Zgonik Ponetek: Pri bolnikih z Mb.Peyronie smo s kseroradiografijo preverjali pal­ patorni izvid velikosti zatrdlin in iskali kalcinacije v zatrdlinah. Pri 16 bolnikih z Mb. Peyronie je bil kontroliran ucinek zdravljenja (z ultra­ zvokom) s pomocjo palpacije in kseroradiografije. Bolniki so bili slikani pred in po zdravljenju. Kseroradiografija je bila kot kontrolna metoda palpatornega izvida primerljiva le v 1 primeru, v 15 primerih pa je bilo slikanje neprimerlji­ vo, ker zatrdline niso bile vidne. Med 32 bolniki so bile s kseroradiografijo pri 11 (34 %) ugotovljene kaldna­ cije v zatrdlinah, kar je do sedaj najvecja znana pogostnost. Pri 21 (66 % ) v zatrdlinah ni bilo videti kalc-inacij. V pr;merjavi ucinka zdravljenja obeh skupin bolnikov z ultrazvokom se je prisotr..::Jst oziroma odsotnost kalcinacij pokazala kot pomemben prognosticni faktor. UDK 616.669-073.75 Deskriptorji: penis induracija -radiografija, kseroradiografija Radiol. lugosl., 14; 7-11, 1980 L _J Uvod -Mb. Peyronie je obolenje, ki je bilo prvic temeljiteje op,isano pred vec kot 200 leti. Takrat je francoski kirurg Fran9ois de la Peyroni,e opisal pojav zatrdlin v penisu, ukrivljenosti in bolecih erekcij, .i nastanejo brez znanega vzroka. Kot možne vzrocne fak­torje je opisal prebolele spolne bolezni (4). Za bolezen je znanih vec sinonimov: in­duratio penis plastica, fibrozna skleroza, cavernositis chronica, idiopatski fibrozira­joci kav'ernozitis, ipd. Ker se podobna kli­nicna slika lahko pojavi tudi pri nekaterih drugih obolenjih (poškodba, absces, limfo­granuloma venerum), priporoca McRoberts poimenovanje bolezni po njenem prvem opi­sovalcu (22). Etiologija bolezni je ostala vse do danes neznana (6, 22). Kot vzrok obolenja so opi­sane razlicne specificne in nespecificne vnetne spremembe v penisu s posledicnim vaskul iti som in uretritisom (23) in pa si­stemske kolagenozne spremembe, kot so osteoartritis, hondroartritis, ipd. (13, 26). lncidenca obolenja ni znana (11). Neka­teri avtorji navajajo podatke o »incidenci« v posameznih zdravstvenih ustanovah (12, 20) ali v manjših skupinah moških (28), kar pa po mnenju McRobertsa predstavlja le majhen del bolnikov (22). Krause (21) navaja, da oboli za to bolez­nijo manj kot 1/1000 moških, Smith (23) je med 100 slucajno izbranimi avtopsijami na­šel 23 histološko potrjenih obolenj, Janko­vic (19) omenja, da oboli za to boleznijo manj kot 1 % vseh moških. Po predvideva­njih Alth-a (1) je število (starejših) bolnikov v porastu. Na Onkološkem inštitutu v Ljubljani se je v letih 1967-1977 pricelo zdraviti poprecno 6 bolnikov letno (3), v letu 1978 pa se je po sodelovanju z Urološko kliniko Klinicnega centra v Ljubljani zacelo zdraviti 33 bolni­kov. Bolezen prizadene vecinoma starejše mo­ ške, najcešce med 40. in 60. letom staro­ sti, ceprav tudi mlajši bolniki niso redkost. Najmlajši do sedaj znani bolnik je imel 15 let (1). Klinicna slika je znacilna: tiplj,iva, pocasi rastoca zatrdlina v penisu, v erekciJi je pri­sotna bolecina in ukrivljenost na stran za­trdline. Omenjene težave ov'irajo ali pa tudi clanek sprejet: 2. 1 O. 1979 Benulic T., P. Soklic, F. Zgonik povsem onemogocIJo no,rmalno spolno živ­ljenje. Fizicnim težavam so, cesto pridruže­ne tudi psihicne: razpad zakona, samomoril­ske težnje, strah pred rakom, ipd. Spontane remisije obolenja so redke in se javljajo kasno. !zgleda, da so bolj posle­dica naravno -nastajajocega zmanjšanja po­tence kot pa resn'icne remisije obolenja (2). Po porocilih nekaterih avtorjev (4, 5, 17, 18, 27) so zatrdline v penisu po kavernozo­grafiji oz. po kirurški odstranitvi vecje kot so bile predhodno ugotovljene s palpacijo. Zato smo skušali s kseroradiografijo ovred­notiti palpatorne izvide pred in po zdravlje­nju ter oceniti prognozo obolenja pri bolni­kih z in brez kalcinacij v zatrdlinah. Material in metode -Bolniki so bili sli­kani na dvanajstimpulznem rentgenskem apa­ratu (filtracija cevi 1 mm AI) s kseroks plo­šcami firme Rank Xerox. Kseroradiogrami so bili narejeni z napravo Rank Xerox Sy­stem 125. Slikanje smo izvajali stoje in stransko tako, da si je bolnik z roko ekstendiral penis. Kseroradiografska kaseta je bila namešcena ob boku bolnika. Zaradi razdalje med penisom in filmom smo pri oceni velikosti sprememb na sliki upošte­ val'i tudi nastalo povecavo. V let-ih 1977 in 1978 se je zdravilo na Onkološkem inštitutu v Ljubljani 42 bolni­kov zaradi Mb.Peyronie, med katerimi smo pri 32 napravili kseroradiografsko slikanje zatrdlin. Od omenjenih 32, nam je skupina 16 bolni­kov, ki je bila slikana pred in po zdravljenju služila za primerjavo ustreznega pa-lpator­nega izvida s kseroradiografskim. V oceni uspešnosti zdravljenja vseh 32 b'.)lnikov (s kalcinacijami in brez njih) smo vrednotili: prenehanje (izginotje), zmanjša­nje, nespremenjenost ter povecanje -bole­cine, zatrdline in ukrivljenosti penisa v erek­ ciji. Velikost zatrdlin smo merili (v cm). po­datke o bolecini in ukrivljenosti penisa smo dobili iz anamneze -pred in po koncanem zdravljenju. Rezultati -V oceni velikosti zatrdlin (poprecna palpatorno ugotovljena velikost zatrdlin pred zdravljenjem je bila 4,7 cm2, po zdravljenju pa 3,2 cm2) smo pred in po Slika 1 b -zatrdlina v penisu po zdravljenju zdravljenju primarjal i kseroradiografski izvid ::: palpatornim pri 16 bolnikih. ·Kseroradio­grafS'ki izvid je bil le v enem primeru pri­merljiv s kseroradiograskim (slika 1 a in 1 b, tabela 1 ), v ostalih 15 pa nam ·kseroradiogra- Palpatorni" Kseroradiografski izvid izvid Pred zdravljenjem 12,40 cm' 1,20 cm' Po zdravljenju 5,25 cm' 0,96 cm' Tabela 1 -Prikaz primerljivega palpatornega izvida s kseroradiografskim pred in po zdravljenju Slika 2 -kalcinacija v penisu 42Ľ Ľ Kseroradiografija pri Mb. Peyronie' fija r.: prikazala zatrdlin, ki so bile sicer dobro tipne. Med 32 bolniki z Mb.Peyronie smo s kse­roradiogratijo pri 11 (34 %) ugotovil•i kalci­nacijo v zatrdlinah penisa (slika 2), pri osta­lih 21 (66 %) bolnikih ,pa v zatrdlinah ni bilo kalcinacij (tabela 2). število število Metoda, avtor bolnikov kalcinacij % Tabela 2 -Primerjava pogostnosti kalcinacij v zatrdli·nah s kavernozografijo in kseroradiografijo V skupini 11 bolnikov s kalcinacijami v zatrdlinah je bila bolecina omenjena 7-krat, zatrdlina prisotna 11-krat in ukrivljenost Jie­nisa v erekciji 10-krat. Po zdravljenju je bo­lecina minila pri 3 (42 %) bolnikih, se zmanjšala pr-i 3 (42 %) bolnikih, in ostala nespremenjena pl'i 1 (14 %) bolniku. Zatrd­lina ni izginila pri nobenem bolniku, zmanj­šala se je pri 5 (45 %) bolnikih in ostala nespremenjena pri 6 (54 %)1. Ukrivljenost ni minila pri nobenem bolniku, zmanjšala se je ·pri 5 (50 %) bolnikih •in ostala nespreme­njena pri 5 (50 %) bolnikih. V skupini 21 bolnikov brez kalcinacij v za­trdlinah je bila bolec-ina omenjena 19-krat, zatrdlina prisotna 21-krat in ukrivljenost pe­nisa v erekciji 21-krat. Po zdravljenju je bolecina minila pri 11 (57 %) bolnikih, se zmanjšala pri 6 (31 %) in ostala nespreme­njena pri 2 (10 %) bolnikih. Zatrdlina je iz­ginila pri 7 (33 %) bolnikih, se zmanjšala pri 12 (57 % ) in ostala nespremenjena pri 2 (9 %) bolnikih. Ukrivljenost je minila pri 3 (14 %), se zmanjšala pri 6 (28 %) in ostala nespremenjena pri 12 (57 %) bolnikih (ta­bela 3). Kavernozografija Med bolniki obeh skupin ni bilo opaziti 31 4 Desanctis, 1967(') poslabšanj simptomatike. Billig, 1975(') ? ? 20 Prisotnost oz. odsotnost kalcinacij v za­ 2 28 Taranger, 1975(.) 7 trdlinah se je pokazala kot pomemben prog­ Kseroradiografija 11 34 nosticni znak obolenja, in je ugodnejši ,v Naši bolniki skupini bolnikov brez kalcinacij v zatrdlinah. Med bolniki brez kalcinacij v zatrdlinah je bolecina izginila po zdravljenju v 57 %, za­trdlina v 33 % ;in ukrivljenost v 14 % . Med bolniki s kalcinacijami pa je bolecina izgi­nila v 42 %, zatrdlina in ukrivljenost pa ni­sta izginili v nobenem primeru. Diskusija in zakljucek -Kseroradiograf­sko reg,istracijo patoloških sp·rememb v pe­nisu smo ·izbrali i2aradi znanih tehnicnih last­nosti: robne ojacitve ter velike širine eks­pozicije (24). Fenomen robne ojacitve na­stane zaradi fotoelektricnih procesov, ki omogocajo jasnejšo delineacijo sosednjih formacij enake gostote kot klasicni fotoke­micni postopek nastanika rentgenograma. Velika širina eksp.ozicije omogoca hkraten In zanesljiv pl'ikaz mehkih tkiv in ev. kostnih ZATRDLINE S KALCINACIJO SIMPTOMI 11 bolnikov PRED ZDRAVLJENJEM PO ZDRAVLJENJU ZATRDLINE BREZ KALCINACIJ SIMPTOMI 21 bolnikov PRED ZDRAVLJENJEM PO ZDRAVLJENJU 57'1. BOLECINA 7 . BOLECINA ZATRDLINA ZATRDLINA 2T . "' UKRIVLJENOST 10 . soĽ Tabela 3 -Primerjava .SO'/, uspešnosti zdravljenja riri bolnikih z in brez LEGENDA• . pr,_n,hanj, Fl zmanjšanje m nespr,m,nj,no kalcinacije v zatrdlinah ( ,zginotie) la:_J m Radio!. lugosl „ 141 7-11, 1980 Benulic T .. P. Soklic, F. Zgonik substanc. Metoda je netravmatska in repro­ducibilna (8, 9). V primerjavi s kseroradiografijo omogoca kavernozografija boljše izvide ( 15), vendar je kavernozografija travmatizantna metoda in povezana z možnostjo nastanka ev. kom­plikac,ij (absces). V literaturi (5, 15) je tudi malo porocil o ponovljenih kavernozografi­jah, metoda je rutinsko manj uporabna za­radi potrebne hospitalizacije in (vcasih) tu­di splošne anestezije (27). Teletermografija je zaradi tehnicne zah­tevnosti in ca. 50 % zanesljivosti (pri Mb. Peyronie) rutinsko manj primerna metoda (16). V našem delu smo ugotovili najvišje do se­daj znano število kalcinacij v zatrdHnah pri Mb.Peyronie, kar je nedvomno zasluga kse­roradiografije, ki omogoca 4-krat vecjo vid­ljivost (mikro) kalcinacij kot obicajno rent­gensko slikanje (8, 9). Ugotovili smo, da predstavlja prisotnost kalcinacij v zatrdlinah pomemben neugoden prognisticni faktor obolenja ·in da nam lahko pomaga v planiranju zdravljenja. Operativno zdra·-1ljenje ima v takih primerih prednost pred drugimi nacini zdravljenja (10, 14). Kseroradiografija se je na današnji stop­nj-i tehnicnega razvoja pokazala kot manj primerna metoda za ugotavljanje prisotnosti (in velikosti) fibroznih sprememb. Su111111eary XERORADIOGRAPHY IN Mb.PEYRONIE Benulic T., P. Soklic, F. Zgonik Xeroradiography was used to establish the presence of calcifications in penile indurations of patients with Mb. Peyronie, and thus determi­ne the prognosis of disease. Xeroradiography was also cmployed to confirm the findings ob­tained by palpation regarding the size of pla­ques. In 11 (34 % l out of 32 patients calcifications ir the inpurat:ons were tound by means of xeroradiography. the number represents the highest frequency established so far. In 21 (66 % l there was no eviderse of calcifications in the indurations. When the results of treatment in both groups were compared, the presence or absence of cal­cifications in penile indurations proved to be an important prognostic factor. In 16 patients with Mb.Peyronie the effect of treatment was con­troled by palpation and xerorad:ography. The paticnts were photographed betore and nfter the trnnt111ent. Xeroradiography as a control 111ethod of palpatory findings was applicable in one case only; in 15 cases could not be used tor co111pn­r"son, c1s the indurations were not visible. Literatura 1. ,L\lth G., H. Koren: Ober die Therapie derelnduratio penis plastica mit Radiummoulagen. Strahientherapie. 149: 262-266, 1975. 2.e Benulic T.: Mb.Peyranie: spontane ozdravit­ve in Ždravljenje z vitaminom t. Ldrav. \/estn. 49:135-137, 1980. 3. Ben.ulic T., A. P. Fras, P. Cevc: lnduratio pe­nis plastica (Mb.Peyronie). Radiol. lugosl. 9: 29-34, 1975.e 4. Billig R., R. Baker, M. lmmergut, W. Max­ted: Peyronie's disease. Urology 6: 409-418, 1975. 5.e Bystrom J., B. Johansson, F. Edsmyr, B. Kor­lof, B. Nylen: lnduratio penis plastica (Peyronie's disease). Scand. J. Urol. Nephrol. 16: 1-5, 1972. 6. Chesney J.: Plastic induration of the penis:e Peyranie's disease. Br. J. Urol. 35: 61-66, 1963. 7.e Desanctis N. P., C. A.Furey: Steroid injec­tion therapy tor Peyranie's disease: a 10-year summary and review of 38 cases. J. Ural. 97: 114-116, 1967.e 8.e Drndarski B., F. Dilberovic, F. Radovic, N.e Fazlagic: Xeroradiografija kosti]u, zglobova i me­kih tkiva. Radiol. lugosl. 12: 741-745, 1978. 9. Fazlagic N., L. Lincender, B. Dmdarski: Kom­paracija dijagnostickih vrijednosti xeroradiogra­fije i klasicne mamografije. Radiol. lugosl. 12: 783-785, 1978.e 10.e Fogh-Andersen P.: Surgical treatment ofeplastic induration of the penis. Acta Chir. Scand. 113: 45-50, 1957. '11. Frank N. l., W. W. Scott: The ultrasonic treatment of Peyronie's disease. J. Uro l. 106: 883-887, 1971.e 12. Fricke E. R., J. H. Varney: Peyronie's disea­se and its treatment with radium. J. Urol. 59: 627-630, 1948. 13. Gallizia F., G. Gallizia: La maladie de laepeyronie et la disposition symetrique bilaterale des lesions collagenes concomitar.es. J. Ural. Nephrol. 78: 1-2, 1972. 14.e Hall T. W., R. W. Turner: Experience witheDevine-Horton dermal patch graft tor Peyronie's disease. Urology 9: 407-412, '1977. 15.e Hamilton W. R., J. C. Swann: Corpus ca­vernosography in Peyronie's disease. Br. J. Ural. 39: 409-416, 1967. 16.e Hermabessiere J., CI. Lafaye: Telethermo­graphie des organes genitaux externes de l'hom­me. J. Urol. Nephrol. 82, Suppl. 2: 432-434, 1976. 17. Hicks C. C., D. O. 'Brien, J. Bostwick, K. N.eWalton: Experience with the Horton-Devine der­mal graft ·in the treatment of Peyranie's disea­se. J. Ural. 119: 504-506, 1978. 18.eHirtl H.: Die lnduratio penfs plastica. Urol. int. 13: 1-13, 1962. Kseroradiografija pri Mb. Peyronie' 19. Jankovic B., M. Peric, K. Janca: Naša is­kustva u leccnju induratio penis plastica. Med. Pregl. 28: 1-2, 1975. 20. Kiistlcr E.: lnduratio penis plastica. Derm. M!3chr. 161: 388-398, 1975. 21. Krnuse W.: lnduratio penis plastica. Uro­loge 10: ·17-18, 1970. 22. McRoberts W.: Peyronie's disease. Surg. Gynec. Obstet. 129: 1291-1294, 1969. 23. Smith H. B.: Sublinical Peyronie's disease. Am. J. Ciin. Path. 52: 385-390, 1969. 24. Soklic P.: Xeroradiografija: prikaz tehnike i mogucnosti upotrebe. Radio!. lugosl. 4: 275­-280, 1975. 25. Taranger A. L., C. J. Robson, M. Barkin: The surgical approach to Peyronie's disease. J. Ural. 114: 404-409, 1975. 26. Tovo1·mina V., P. Garnbolo, G. Gaggiotti: Colla.1er..'Jses (triade de Gallizia) et hydroxypro­linc t1ssulaire. J. Urni. Nephrol. 83: 7-8, 1977. 27. Thomas L. M., D. H. Rose: Peyronie's di­seasc dernonstrated by cavernosography. Acta Radio!. (Diagn.) 12: 221-224, 1972. 28. Wallcr l. J., W. C. Dresse: Peyronie's di­se.:ise os!Jociated with Dupuytren's contracture. J. Ural. 68: 623-625, 1952. Naslov avtorja: Benulic Tomaž, zdravnik, On­kološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 61105 Ljubljana. Rediol. lugosl., 14: 7-11, 1980 racin ® (tobramicinijev sulfat) ... ZLASTI PRIMEREN ZA ZDRAVLJENJE INFEKCIJ, KI JIH POVZROCAJO REZISTENTNE HOSPITALNE KLICE ... septikemija (tudi neonatalna sepsa); hude, komplicirane in ponavljajoce se infekcije urinarnega trakta; infekcije spodnjih dihal; gastrointestinalne infekcije (tudi peritonitis); infekcije kože, kosti, mehkih tkiv in opeklin; infekcije osrednjega živcevja (tudi meningitis). KONTRAINDIKACIJE Obracin je kontraindiciran pri bolnikih, ki so preobcutljivi zanj. STRANSKI UCINKI Najpogostnejše so kožne reakcije v obliki izpušcaja, srbenja in urtikarije. Poleg tega so možne spremembe ledvicnih funkcij, posebno pri bolnikih, ki so imeli okvaro ledvic v anamnezi ali pa so jih zdravili dalj casa z vecjimi dozami, kot se obicajno priporocajo. ® TOVARNA FARMACEVTSKIH IN KEMICNIH IZDELKOV LE K LJUBLJANA v sodelovanju z Eti Lilly & Co., Indianapolis. TOZD FARMACIJA 7 KLINlcKA BOLN,ICA ZA PLUc:NE BOLESTI I TUBERKULOZU, JORDANOVAC, ZAGREB PROCJENA HEMODINAMIKE PLUCNOG KRVOTOKA IZ STANDARDNIH RENDGENOGRAMA TORAKSA Petrak A., Z. Car Sadržaj: Kolicina informacija izdvojenih iz sumacione snimke toraksa veca je ako se rendgenogram •interpretira kao istovremeno integrirano bilježenje razlicitih fizioloških vrijednosti fiksiranih na filmu u izabranom trenutku, a ne kao statcki, dvodimenzionalni opis morfologije. Sposobnost funkcionalne in­terpretacije rengenograma toraksa otvara široko polje novih dijagnostickih mogucnosti. Takav pristup zahtijeva dobro poznavanje anatomskih i fizioloških odnosa i promjena u toraksu, da bi se mogle uociti i ispravno procijeniti abnormalnosti. UDK 612.215.8:617.54-073.75 Deskriptori: pljucna cirkulacija, hemodinamika, torakalna radiografija Radio!. lugosl., 14; 13-19, 1980 L _J Uvod -Razvoj rendgenološke dijagnosti­ke od njezinih pocetaka do danas može se podijeliti u nekoliko etapa. Prvi je period tehnickih (fizickih, kemijskih) pronalazaka i njihove primjene u dijagnosticke svrhe. Za­tim je došlo razdoblje upoznavanja radiolo­ške anatomije. lza toga je slijedio stadij namijenjen morfologiji s naglaskom na pa­togenezu. cetvrti po redu period, u kojem smo danas, pored navedenog posebno se bavi još i analizom funkcije te nastoji utvr­diti patomehanizam procesa. Stoga ce vri­jeme koje nailazi biti obilježeno tocnim matematickim formulacijama kardiocirkula­cione i respiracione funkcije, zbog ceya ce se i od dijagnosticke radiologije tražiiti sve veca upotreba elektronike i racunala. Treba istaci da nema oštre granice medu navedenim razdobljima, ona se prekrivaju. Ni na pocetku rendgenološke dijagnostike fiziologija nije bila potpuno zanemarena, ali je naglasak bio na anatomiji i morfologiji. Jednako tako i danas pratimo tehnicke no­vitete, patološko-anatomske studije i nji­hove rendgenološke interpretacije, iako je poseban interes usmjeren fiziološkim prom- jenama. Laka je shvatiti veliku važnost rendgenske dijagnostike za klinicku primje­nu patološke anatomije u toraksu, jer je pri­kaz patološkog procesa (narocito onog asimpomatskog) ,omogucio direktan uvid u postajanje bolesti i njezin razvoj. Zahvalju­juci dijelom 'i vecoj upotrebi kontrastnih sredstava, i funkcionalne su promjene dobi­le zasluženo mjesto u rendgenskoj dijag­nostici. Da nas postaje mogucnosti objek­tivnog prikaza normalne i patološke fiziolo­gije u toraksu, prvenstveno jednostavnom dijaskopijom, pogotovu upotrebom elektron­skog pojacala •i televizijskog monitora, a za­tim brojnim usavršenim dijagnostickim po­stupcima poput: kimografije, angiokardio­grafije, kateterizacije i scintigrafije. Medu­tim, po pravilu nabrojene metode · su sku­pe. Ukoliko se i zanemari materijalni izda­tak uvijek moramo bolesnika što manje izlo­žiti rendgenskom zracenju. Dužnost nam je, prema torne, posNci maksimalnu korist iz što krace dijaskopije i što manjeg broja rendgenskih snimaka, da bi se dobila najve­ca moguca kolicina korisnih informacija o fiziološkim i patološkim promjenama. Rad primljen: 19.3.1979 Petrak A., Z. Car Anatomija žila u toraksu -Sumaciona rendgenska sn,imka pluca, posebno ucinjena tehnikom tvrdim zrakama, pokazuje u pluc­nim poljima karakteristican vaskularni crtež. On odgovara arterijama i venama koje se isticu na diskretnoj mrežol ikoj podlozi bez­brojnih arteriola. Kontrastnost bronhiola i malih bronhalniih ogranaka je tako slaba da na snimci toraksa ne dolaze do izražaja. Analiz•i je jedino dostupna traheja s veli­kim bronhima i njihovim ortiogradno prikaza­nim ograncima. Sistem plucnih arterija sastoji se od 17 generacija ogranaka. Po pravilu arterije pra­te bronhalno stablo •i dijele se s ,njim. Ta­kav nac,in uporednog grananja nazivamo uobicajenim. U periferiji se vide i ogranci arterija, koji se granaju neovisno •od bron­halnog stabla, nisu praceni odgovarajucim bronhima pa ih nazivamo prekobrojnim.1 Plucne arterije dijele se ovisno o gradi na 3 tipa: elasticne, prijelazne i muskularne. Podjela se temelji na broju elasticnih sloje­va unutar stijenke žile. Elasticnog su tipa arterije koje imaju 7 ili više takvih slojeva, one prate velike bronhe i njihove ogranke. Nekoliko slijede6ih generacija ogranaka su prijelaznog tipa, s manjim brojem elasticnih slojeva u stijenci. Kao reprezentativni uzo­rak navodimo primjerice anterobazalni seg­ment donjeg režnja. Arterije elasticnog tipa idu do šeste generacije grananja, zatim sli­jede dvije generacije prijelaznih arterija, a one dopiru do kraja bronhalnih ogranaka s hrskavicom. Periferniji ogranci arterija su muskularnog tipa; postepeno gube elasticne slojeve, lumen im se sužava progresivno u visini terminalnog bronhiola, gdje prelaze u arteriole, koje ;imaju samo jedan elasticni sloj u stijenci. Unutar acinusa arteriole se dalje dijele prateci odgovarajuce ogranke zracnih putova do alveolarnih sakula. Tu se vidi i mnogo akcesornih ogranaka, koji op­skrbljuju zidove acinusa i alveola. Te ogran­ke nazivamo prekapilarnim arteriolama. Na kraju one formiraju finu kapilarnu mrežu oko samih alveola. Alveolarna kapilarna mreža je najgušca kapilarna formacija u tijelu. Ukupna površina joj je nešto manja od po­vršine svih alveola. Bronhalne arterije polaze ,iz aorte i nema­ju tipicno ni stalno mjesto odvajanja. Obic­no su 3, a katkad i više. Mogu polaziti iz 14 aorte u visini bilo kojeg od prva tri interko­stalna prostora, ali i iz arterije subklavije ili mamarije interne. One opskrbljuju zidove bronha do terminalnih bronhiola formirajuci arterijelni pleksus u peribronhiju. Te arteri­je dovode krv takoder i u traheobronhalne limfne i:vorove, srednji dio jednaka i medi­jastinalnu pleuru. Kod bronhiektazija si­stem bronhalnih arterija može znatno hiper­trofirati i tada sadržavaju znacajnu kolicinu krvi. Plucne vene formiraju svoje prve ogranke iz kapilara distalno od alveolarne i pleural­ne kapilarne mreže. Venule se histološki ne mogu razlikovati od arteriola po gradi, ne­go jedino .. po poziciji. Venozna drenaža ide kroz interlobarna septa i, prema torne, ne prati ogranke bronha i arterija. Bronhalni ve­nozni pleksus, koji odgovara arterijelnom pleksusu, polazi proksimalno od respirator­nih bronhiola i drenira se u plucne vene. Podrucje bifurkacije i velikih bron ha dreni­raju vene, koje formiraju nekoliko manjih trunkusa i uticu u venu azigos. Sistem vene azigos sastoji se od grupe dubokih vena, koje povezuju donju i gornju šuplju venu, predstavlja važan anastomot­ski kolateralni put. Jedini dio tog sustava, koji se vidi na sumacionoj snimc,i toraksa zdrave osobe, jest ortogradno prikazan luk i ušce vene azigos u gornju šuplju venu u desnom traheobronhalnom kutu. Prekapilarne anastomoze izmedu plucnih arterija i vena, te plucnih i bronhalnih arte­rija, na laze se . i u zdravim plucima (sperrar­terien), ali normalno su zatvorene. U slucaju patološkog procesa, na primjer kod kronic­ne upale ili bronhiektazija otvore se i mogu poprimiti znatne ,razmjere.2 fiziologija cirkulacije u toraksu -U pluc­nom dijelu cirkulacije krv se saturira kisi­kom, a .liminira se ugljicni dioksid. Kolici­na krvi koja tece kroz pluca jednaka je ko­licini koja cirkulira u velikom krvotoku. lz­nimka je mala kolicina krvi .u bronhalnim arterijama, jer se ona vraca preko plucnih vena u lijevi atrij. No tlak u plucnom i si­stemskom dijelu oirkulacije nije isti. Sistoli­cki tlak u pulmonalnoj arteriji iznosi pro­sjecno oko 22 mg Hg, a dijastolicki se kre­ce približno oko 8 mm Hg. Prema torne je tlak u plucnom krvotoku nizak, iznosi otpri­ Procjena hemodinamike plucnog krvotoka iz standardnih rendgenograma toraksa like 1/6 tlaka velikog krvotoka. Osnovna pravila fizike o hemodinamici mogu se pr,i­mijeniti samo djelomicno na cirkulaciju zbog elasticnosti stijenke žile, a tlak unutar nje ovisi o pretoku i otporu. Kako je protok krvi kroz aortu i pulmonalnu arteriju isti, a tlak u plucnom dijelu cirkulacije višestruko ma­nji, ntpor protjecanju krvi u malom krvotoku prema torne mora biti nizak. Srednja vrijednost ,tlaka u plucnim vena­ma i lijevom atriju iznosi oko 4 mm Hg, i va­rira u rasponu od 1 do 8 mm Hg. U plucnim kapilarama tlak s-e krece izmedu 4 mm Hg, koliko je u lijevom atriju, i 8 mm Hg, kolika je vrijednost tlaka u plucnoj arteriji za vri­jeme dijastole srca. Izrazito nizak ·otpor proticanju krvi jedna je od znacajnijih karakteristika plucnog di­jela cirkulacije. Druga, ne manje važna ci­njenica jest velika ukupna površina bezbroj­nih kapilara. U normalnom stanju milijuni kapilara miruju i predstavljaju rezervu, ko­ja se mobilizira u slucaju potrebe.3 Volumen krvi u plucima kod odraslog cov­jeka iznosi oko 600 ml, od te kolicine pri­bližno 70 ml je u kap·u ilarama, ostatak je arterijama i venama. Kolicina krvi u plucima varira u razlicitim fiziološkim i patološkim stanjima. Na primjer, kad covjek energicno izdiše, povecan intratorakalni tlak istisne i do polovice normalnog volumena ukupne krvi iz pluca u sistemni dio cirkulacije. Za­tajivanje lijeve strane srca ima suprotan ucinak, krv se nakuplja u postkapilarnom di­jelu plucnog vaskularnog bazena. Višebojni su mehanizmi koji kontroliraju distribuciju krvi u plucima.3 Djelovanje gra­vitacije na krvotok je veoma važno. Taj fe­nomen zamijecen je još pred 50 godina upravo •na sumacionim snimkama pluca uci­njenim u stojecem položaju bolesnika i opi­san je kao ortostatska apikalna anemija.4 Bjure i Laure114 su zamijetili izrazitu razliku prikaza krvnih žila u vršcima i bazalnim par­tijama pluca, i vec tada su je ispravno pri­pisali djelovanju gravitacije. Od vršaka do baza vislne plucnog krila je oko 30 cm, a pozicija hilusa je u sredin'i. Arte·rije ulaze u pluca ,u hilusima. Stupac krvi visiine 15 cm odgovara stupcu žive od 11 mm. U stojecem položaju sila gravitacije za tu vrijednost umanjuje hidrostatski tlak u vršcima. Oduzmemo li 11 mm Hg od pro­sjecne vrijednosti tlaka u pulmonalnoj arte­riji u vis·ini hilusa za vrijeme sistole (22 mm Hg) vidimo da je tlak u vršcima u tom tre­nutku 10 mm Hg. U dijastoli ventrikla tlak je u pulmonalnoj arteriji u prosjeku 8 mm Hg, oduzmemo li 11 mm Hg, vrijednost tlaka u vršcima u tom periodu srcane akcije je -3 mm Hg. U apikalnim zonama pluca za vrijeme dijastole srca nema cirkulacije. U bazalnim partijama pluca efekat gravi­tacije je obrnut. Dodamo li 11 mm Hg vri­jednostima prosjecnost tlaka u visini hilusa, u bazama je tlak za vrijeme s,istole 33 mm Hg i 20 mm Hg u dijastoli. Krvne žile i ka­pilare su tu pod znatno vecim pritiskom. Kako plucne vene uticu u lijevi atrij po prili­ci u visini hilusa, ucinak gravitacije na tlak u njima je podjednak. GraVJitacija, prema torne, uvelike odreduje distribuciju krvi u plucima. Samo kad covjek leži, na _sve žile djeluje isti tlak. Tada je i distribucija krvi u svim plucnim zonama pri­bližno jednaka. U uspravnom položaju u samim vršcima cirkulacija je minimalna Jer hidrostatski tlak u arterijama samo za vri­jeme sistole srca nadvladava djelovanje gra­vitacije. Potpuno obratna situacija je, u od­nosu prema snimci ucinjenoj u stojecem položaju, kod osobe koja visi naglavce. Pro­krvljenost je tada maksimalno izražena u vršcima. Gravitacija -nije jedini faktor, koji utjece na distribuciju krvi u plucima. Neposredan utjecaj imaju tlak u: plucnim arterijama, ve­nama te alveolama i intersticiju. Postaje dvije teorije,5 koje se medusobno dopunjuju, a razjašnjavaju odnos i utjecaj navedenih ci­ni laca na distribuciju krvi. Od bitnog je zna­cenja njihova interakcija u kapilari stijenke alveole. Jedno od osnovnih pravila hemodinamike glasi: otpor proticanju krvi obrnuto je pro­ porcionalan promjeru žile na cetvrtu poten­ ciju (Pouiselie-ov zakon). Drug,im rijecima, otpor je najveci u žili najmanjeg promjera, tj. u kapilari. Rodbart.6 a kasnije i West.7 de­ monstrirali su na odgovarajucim modelirna uvjete cirkulacije u kapilari stijenke alveole. Pluca možemo podijeliti u 3 zone: gornju, srednju i donju. Od vršaka do baza tlak je u alveolama konstantan, a tlak u arterijama i venama zbog utjecaja gravitacije postepe­ no ras'te. U gornjim trecinama tlak u alveo- Radiol. !ugasi., 14; 13-19, 1980 Petrak A„ Z. Car lama nadvladava tlak u arterijama, veci je i od venoznog tlaka, kapilare u tom podrucju su gotovo prazne. U srednj-im trecinama tlak u arterijama raste i nadvladava tlak u alveolama, perfuzija je u toj zoni izdašnija nego u vršcima. U bazalnim trecinama tlak u arterijama i venama je veci od tlaka u alveolama, kapilare su tu široko otvorene, prokrvljenost je maksimalna. Burton8 i Caro9 ra-spravljali su o tom da 11 u toku ,inspirija raste ili opada otpor proti­canju krvi kroz pluca. Na snimci toraksa ucinjenoj u maksimalnom inspiriju arterije su šireg lumena nego na snimci iste osobe uc,u ekspiriju. lskustva stecena kod injene angiografija takoder su pokazala da se arte­r,ije bolje pune kontrastom u inspiriju. Ta opažanja govorila su u prilog manjeg otpora proticanja krvi '.za vrijeme inspirija, premda se proracuni fiziologa nisu slagal-i s tom konstatac'ijom. Uvidjelo se da male krvne žile i kapilare možemo podijeliti u ·dvije grupe. Jednu cine kapilare u samoj stijenci alveole, one su ·izložene djelovanju tlaka u alveolama. Kapilare i male žile smještene u intersticiju podložne su promjenama tla­ka u tom prostoru. Za vr•ijeme inspirija kap.ilare u stijenci al­veole pod utjecajem su povecanog tlaka, komprimirane su i suženog lumena. U ek­spiriju tlak u alveolama opada, kap·ilare u stijenci se otvaraju. Zbog toga je otpor prot­jecanju krvi kroz pluca u inspiriju povecan. Grudni koš ima stalnu tendenoiju širenja, a parenhim pluca kolabiranja. Normalno su pluca rašfrena zbog stalnog vlaka elasticne stijenke toraksa. Ta sila, negativni tlak, pre­nosi se na parenhim pluca u intersticij pre­ko zatvorenog pleuralnog prostora. Plucne žile .-imaju svoj tonus i tendenciju kolapsu, nasuprot cemu djeluje negativni tlak u in­tersticiju. Vrijednost tog negativnog tlaka varira u toku respiracije. Najmanja je u mak­simalnog ekspiriju, u punom inspiriju dosti­že i -30 cm vode. Prema torne i volumen pluca ima utjecaj na distribuciju krvi. Rani­je navedena podjela na 3 zone odnosi se na situaciju u maks•U . sred­ imalnom insp,iriju. njem inspiriju podrucja plucnih baza nisu maksimalno proširena, vrijednost vlaka in­tersticija nije najveca, pa ni krvne žile nisu maksimalno široke. U ekspiriju negativni tlak u intersticiju kroz citava pluca ima naj­manju vrijednost, razmak vršak -baza je minimalan, smanjen je i efekat hidrostat­ skog tlaka u žilama, pa znatno opada ili se gubi razlika distribuoije krvi po zonama. , Staticka interpretacija plucne cirkulacije -Na sumaoionoj snimci pluca nije uvijek jednostavno pokazati da li neki ogranak krv­ne .ile pripada arteriji ili veni. lpak, posto­je karakteristike na temelju kojih se arteri­je i vene mogu razlikovati. Arter-ije su ra­diokontrastnije od vena. One polaze iz sje­ne medijastinuma u visini stražnjih okrajaka sedmog 1i osmog rebra. Prema periferiji tok arterija je lagano pov,se su­ ijen, lumen im žava postepeno a granaju se s dva :ogranka u istom nivou (dihotomno). Vene su. više ravnog toka, u vidljivu dijelu položene su pretežno horizontalno, lumen im se !naglije širi, a dijele se s po jednim ogrankom (mo­nopodijalno). Plucne vene ulaze u lijev, i atrij u visini 1stražnjeg okrajka .osmog do desetog rebra. Za diferencijaciju arterija od vena znacajan je njihov anatomski raspored i me­dusobni odnos. Tok vena unutar pluca je udaljen od bronha i arterija. To razilaženje pocinje u per,u iferijri pluca, lobulusu, gdje je sistem arterija rasporeden u njihovom centru, a vene teku duž interlobamih septa. Taj odnos ostaje i dalje,' pa su u svim parti­ jama pluca arterije i vene odvojene paren­ himom. U gor.su njim režnjevima arterije polože. ne medijal·vene no, a lateralno ili ispod od­govarajucih arterija. Na primjer, u apikal­nom segmentu vena lež• i lateralno od arteri­ je, u prednjem i stražnjem segmentu zbog relativne horizontalne pozicije krvnih žila, vene leže ispod arterija. Isti raspored arte­rija 1i vena je u srednjem režnju desno i linguli lijevog gornjeg režnja. Razlika izme­du arterija ·i vena uocljivija je u donjim rež­njevima zbog relativno hor.izontalnog toka vena, u odnosu na gotovo okomito položene -arterije. Na snimci toraksa u postranicnoj projekciji stjecište vena je u ravnini nešto ispred glavnih plucnih arterija. U toj pozici­ji vena lijevog donjeg režnja cesto se vidi kao okrugla ili ovalno oblikovana homogena sjena na mjestu ušca u lijevi atrij, pa neri­ jetko pobudi sumnju na patološku sjenu. Vena azigos ,prikazuje se na sumacionoj snimci kao ovalno oblikovana, intenzivna, Procjena hemodinamike plucnog krvotoka iz standardnih rendgenograma toraksa homogena sjena u desnom traheobronhal­nom kutu. Promjene velicine njez·ine sjene 1iz.važnih podataka o fiziološkim i pa­ vor su tološkim ,procesima u toraksu. Sinteza pravila fizike, anatomije i fiziolo­gije u dinamickoj ocjeni cirkulacije u torak­su -NaveU smo kako na cirkulaciju u to­raksu utjecu gravitacija i ostali cinioci di­stribucije krvi u plucima. Iz prakticnih raz­loga na tom principu pluca osobe u stoje­cem položaju dijelimo na 3 zone: gornju, srednju ri donju. U mirovanju perfuzija se odigrava samo u donjim partijama. Zbog to­ga postoji razlika u širini lumena segmen­talnih arterija na sumacionoj snimci. Omjer kaHbra arterija u vršku prema srednjim po­ljima i bazama je 1 : 1 : 3. Tr,i puta veca š·i­rina lumena arterija znaci oko devet puta veci kalibar i protok (r2 1i:). Ako ista osoba legne, izostane djelovanje gravitacije. Pro­tok se izjednacava u svim podrucjima pluca, arterije su u svim segmentima sada jedna­ko š,irokog lumena, pa je omjer njihova ka­libra u vršcima, srednjim i bazalnim treci­nama 1 : 1 : 1. Od 17 generacija grananja plucnih arterija .na rendgenskoj snimci vidi se samo 1 O cent­ralnih. Per'ifernije od toga, zatim sveukupnu kapilarnu mrežu i znatan dio venoznog su­stava rendgenološki nativnom tehnikom ne možemo diferencirati. Minutni volumen cirkulirajuce krvi u plu­ cima iznosi oko 5 litara. Na ·svaku od 20 segmentalnih arterija otpada otprilike pro­ tok cca 250 ml krvi u · 1minuti. To je impo­ zantan faktor, koji se može i treba u praksi koristiti. Cijela kol'icina od 5 litara cirkuli­ rajuce krvi u minuti ,i te kako utjece na rendgensku snimku pluca. Dok se u miro­ vanju perfuzija uglavnom odigrava samo u bazama, pri naporu ili potrebi za povecanim protokom iz drugih razloga, ukljucuju se i žile u ostalim podrucjima, prvo u srednjim trecinama, zatim i u vršcima. Taj se meha­ nizam mobilizacije vaskularnih rezervi nazi­ va, prema americkim autorima, regrutacija.3 lako se gotovo polovica vaskularnog ba­zena pluca na snimci ne vidi, i,z preostalog dijela može se zakljuciti da li postoje prom­jene arterija ili vena. Osnovu rendgenske percepcije cini kal'ibar žile. Kod protoka oko 250 ml krvi u minuti segmentalna arterija je široka 5 mm. Odstupanje od normalne širine ili promjena izgleda arterija indikator su poremecenih, patoloških hemodinamskih uvijeta na relaciji desno srce -plucne ka­pilare. !zgled plucnih vena pokazatelj je rada li­jeve strane srca. Vene nisu tako dobro uocljive kao arterije. U g•Jrnjim polovicama pluca kod 2/3 zdravih osoba vene se ne vi­de, a u 1/3 se vide.10 Obratno je u donjim polovicama. U tom podrucju se vene u 2/3 slucajeva vide, u 1 /3 se ne vide. Prema to­rne, kad se plucne vene u gornjim polovi­cama ne vide, to nije znak patološkog pro­cesa, vec stanje cirkulacije može biti nor­malno. Ako se vene vide u tom podrucju, važno je razluciti da li se radi o fiziološkoj distribuciji (ležece položaj, napor) ili o pa­tološkoj redistribuciji (prirodene Hi stecene srcane greške, insuficijencija lijeve strane srca itd.). Da bi se mogla procijeniti cirku­lacija u plucima, važno je razlikovati ukup­nu distribuciju, posebno prekapilarnu od postkapilarne. Položaj i radiološko -morfološke karak­teristike vene azigos mogu se vrlo dobro koristiti za procjenu stanja desne strane srca. Njena sjena se dobro vidi u desnom traheobronhalnom kutu. Lako se i mjeri. Na snimci u stojecem položaju najveci joj je promjer u prosjeku 1 O mm. Karakteristican znak je promjena njenog kalibra pri mjenja­nju položaja tijela. U ležecem položaju vena azigos se proširi. Promjena tlaka u desnom ventriklu prenosi se preko gornje šuplje ve­ne u venu azigos, koja na varijacije tlaka reagira kao precizan instrument. Porast tla­ka u desnom ventriklu poprati vena azigos naglim širenjem lumena. Diskusija -Oko 30 % svakodnevnog ra­da rendgenologa odnosi se na analiziranje i interpretaciju rendgenograma toraksa.3 Prema torne, svaki opci radiolog godinama vidi velik broj snimki pluca, stjece odre­dene iskustvo i vjerojatno se smatra pot­puno kompetentnim da ih interpretira. Po­stoji, medutim, opasnost pogrešnog r:skust­va. Naknadne interpretacije cesto pokazuju propuste u zakljuc·ivanju. Evidentne pro­mjene se previde ili se smatraju u granica­ma normalnog. Radio!. lugosl., 14: 13--19. 1980 Petrak A., Z. Car Nema nijednog organskog sustava lli anatomske regije, koji bi bHi tako dobro dostupni analizi na nativnim rendgenogra­mima kao što su pluca i toraks. Analiza i interpretacija rendgenske snimke pluca za­htijeva potpuno poznavanje anatomske grade i normalnih odnosa u toraksu. Zna­cajna je još karakterisHka intratorakalnih organa i njihova živa dinamika. Pluca su u stalnom pokretu, j,ednako tako i ošit i srce s velikim krvnim žilama, a sve skupa cini funkcionalno povezanu cjelinu. U normal­nim, fiziološkim okolnostima volumen pluca može biti malen i velik, ošit visoko ili nis­ko položen, isto srce manje i vece, pa cak i djelomicno promjenjenog izgleda. A su­maciona snimka je stationa! Stoga je sve donedavna analiza i interpretacija sumacio­ne sn,imke bila u ·istom stilu, te se zadovo­ljavala morfološkim opisom uocenih pro­mjena. Dugo se smatralo da se na snimci toraksa ne mogu diferencirati bronhi od krvnih žila, ponajmanje arterije od vena. Iz­raz »bronhovaskularni crtež« korišten je kao »precizan« opis anatomskih struktura vidljivih na snimci, ali u trenutku ekspozi­cije na njoj su fiksirani i mnogi fdološki parametri. Brojni eksperimentalni radovi, funkcionalna ispitivanja i analize fiziolo­ 67 89 ga5 , , , , intenzivirani su u posljednja 2 desetljeca, a rezultat su nove spoznaje i podaci, što je omogucilo usporedivanje s promjenama oucenim na rendgenogramima toraksa. Uska povezanost fizioloških, pato­fi-zioloških i morfoloških promjena u torak­su upravo je nametnula potrebu novog, funkcionalnog pristupa analizi i interpreta­ciji rendgenograma pluca. Da bismo mogli zadovoljiti i tom zahtjevu nužno je pozna­vanje fiziološkog stanja i fizioloških pro­mjena u toraksu. Zakljucak -U anatomskoj regiji kao što je toraks sve se strukture rendgenološki mogu dobr::> analizirati, a njihovo stanje je sigurno odraz funkcije. Stoga se i nacin koji iz rendgenograma, kao primarno mor­fološko-staticnog prikaza, nastoji dedukci­jam utvrditi dinamicke fizio-patološke ka­rakteristike smatra funkcionalnim. Pod tim pojmom funkcionalne radiologije ne razumijeva se ništa novo s tehnickog staja! išta, nego jednostavno novi pristup u interpretaciji koji zahtijeva poznavanje pra­ vila fizike i fiziologije, a napase respirator­ ne i kardiocirkulatorne funkcije. Uvjet za radiologa nije dosadašnje isku­ stvo, nego, naprotiv, prekid s tradicijam konvencionalnog statickog pristupa anaHzi pluca i unošenje u interpretaciju informaci­ ja koje doprinose tumacenju etiologije i pa­ tomehanizma i opcenito podataka iz kojih se može zakljuciti na funkcionalno stanje. Na taj nacin promjene koje se otkrivaju iz rendgenograma pluca mogu biti putokaz i potpuno rješenje uzroka i stupnja poreme­ cene ventilacije i cirkulacije. Zadatak je težak, ali pun izazova i odlic­ nih rezultata u provodenju modernog kon­ cepta funkcionalne radiopneumologije. Summary EVALUATION OF HEMODINAMICS OF PULMONARY BLOOD FLOW FROM STANDARD CHEST ROENTGENOGRAMS Petrak A., Z. Car lntrathoracic structures can be easily ana­ lysed radiologically. However, their morpholo­ gical changes undoubtedly reflect the functio­ nal state of the organ. Therefore, a radiograph­ primarily a static representati'on. of morphology -can be also interpreted from a phys·iological point of view establishing thus the dynami'c physio-pathological characteristics of the organ examined. Such an interpretation rs considered functional. However, functional radiology does not intro­ duce anything new from the technical point of view. It si'mply represents a new approach to the interpretation. of a radiograph but it does require a precise knowledge of physics and physiology with a particular emphasi's on re­ spiratory and cardiocirculatory physiology. In this way, functional radiology represents a break with the conventi'onal, static approach to pulmonary X-ray analysis. lf Introduces a new interpretation of chest radiographs contri­ buting thus to the explanation of etiology and pathologic mechani'sm of the disease as well as other data that provide information about the functional state of the organ. Literat ura 1. Elliott F. M., Reid L.: Some new facts abou, the pulmonary artery and its branching pattem. Ciin. Radiol. 16:193, 1965 2. Turner-Warwick M.: Systemic arterial pat­terns in the lung and clubbing of the fingers. Thorax 18:238, 1963 Procjena hemodinamike plucnog krvotoka iz standardnih rendgenograma toraksa 3. Milr3 E. N. C.: Correlation of physiologic find1ngs with chest rocntgenology. Radiol. Ciin. of North America 11: 17, 1973 4. Bjurc A., Laurell H.: Abnormal static cir­culatory phenomena and their symptoms; arte-1·ial orthostatic anaemia as .neglected clinical picturc. Upsala Uikaref. Fiirh. 33: 1, 1927 5. Howell J. B. L., Permut S., Proctor D. F.: Effect of i'nflation of the lung on different pJrts of the pulmonary vascular bed. J. Appl. Phys;ol. 16:71, 1961 G. Rcdbard S., Kira S.: The effect of airways by pressure on the pulmonary circulation. Jap. Heart J. 1 :369, 1966 7. West J. B., Dollery C. T., Naimark A.: Di­stribution of blood flow in the isolated lung: Relnhor to vascular and alveolar pressures. J. Appl. Physiol. 19:713, 1964 8. Burton A. C., Dali J. P.: Effect on pulmo­nary vascular resistance of inflation of the rab­bit lung. J. Appl. Physiol. 12:239, 1958 9. Cnro C. G.: Extensibility of blood vessels in isolated rabbit lung. J. Physiol. 178:193, 1965 10. Fraser R. G., Pare P. J. A.: Diagnosis of discnses of the chest: The pulmonary vascular systcm. Saunders Comp. Vol. 1 :36, 1970 Adresa autora: Dr. Antun Petrak, specijalist radiolog, Rendgenološki odjel Klinicke bolnice za plucno bolesti i tuberkulozu, Zagreb, Jorda­novac. Radio!. !ugasi., 14; 13-19, 1980 VAš MOST DO SVJETSKOG TRžlšTA REDOVITI SERVIS IZ JADRANA U LUKE: Levanta (ukljucujuci kontejnerski i Ro/Ro servis). Irana -Iraka (ukljucujuci kontejnerski servis), Srednjeg istoka, NR Kine, Dalekog istoka, Sjeverne Evrope, Sjeverne Amerike (ukljucujuci kontejnerski servi is), Meksickog zaljeva, Južne Amerike -istocne obale, Južne Amerike -zapadne obale, a brodovima slobodne plovidbe u sve luke svjeta . ... JUGDLINIJA RIJEKA JUGOSLAVIJA P. O. Box 379 -Telegrarns: JUGOLINIJA RIJEKA Telex: 24218 YU-JULINE, Tel. (051) 33 111, 33 044, 33 383, 33 300 7 ZAVOD ZA TUBERKULOZU I PLUCNE BOLESTI, ZAGREB I BOLNICA ZA TUBERKULOZU I BOLESTI PLUGA, ZAGREB PLUCNA ARTERIO-VENSKA FISTULA Džepina V., S. Lekaj Sadržaj: Solitarna okrugla ili ovalna sjena homogene strukture na rendgeno• uramu pluca kod asimptomatskih pacijenata vodi nas u diferencijalno dijag­nostickom postupku i do podrucja anomalija plucne vaskulature, medu koje spada i arterio-venska fistula. U radu se istice pravodobna identifikacija »drenaže• okrugle lezije a za potvrdu dijagnoze vaskularne anomalije metoda izbora je plucna angiografija. UDK 616.131-007.644-07 Deskriptori: arteriovenska fistula, plj_ucna cirkulacija, pljuca-radiografija Radiol. lugosl., 14; 21-24, 1980 Uvod -Arterio-venske fistule predstav­ljaju patološku komunikaciju izmeclu krvnih žila a dijele se na ;priroclene i stecene. Po­znato je nekoliko tipova priroclenih vasku­larnih komunikacija u plucnoj cirkulaciji i to: veza ogranka plucne arterije i plucne vene, sistemske arterije-grane arterije pul­monalis, kakav je slucaj kod sekvestracije dijela pluca, te anomalije samo jednog ogranka bilo plucne vene bilo plucne arte­rije. Stecene fistule se najcešce nazivaju va­skulami »šantovi« a posljedica su traume, kronicnog plucnog infekta, malignih bolesti pluca, a takocler se mogu javiti sa raznim tipovima komunikacija. Kongenitalne arterio-venske fistule (u da­ljem tekstu a-v fistule) predstavljaju de­fekt u terminalnom kapilarnom spletu koji uslovljava dilataciju i formiranje proširenja ( »vreca«) tankih zidova koja su obskrbljena aferentnom arteriskom i eferentnom ven­skom inervacijom. Simptomatologija ovih patoloških komunikac-ija odreclena je smje­rom protoka krvi i velicinom šanta. Obicno se otkriju sasvim slucajno, pri rutinskim Rad primljen: 7. 5. 1979 _J rendgenogramima pluca. ili zahvaljuju6i po­stojanju šuma u visini lezije. Klasicna ra­diološka slika plucnih a-v fistula je okrugla ili lobulirana, oštro ogranicena homogena sjena promjera veceg od 1 cm, najcešce lo­kalizirana u srednjoj trecini pluca. (Slika 1 ). Osnovu za postavljanje ispravne dijagnoze predstavlja pravodobna identifikacija krvnih žila drenaže, što može biti otežano uslijed sumacije hilusnih vaskularnih šara. Ukoliko se drenaža ne prepozna, diferencialna dija­gnoza je znatno otežana, kao i kod svake okrugle asimptomatske lezije u plucima (beningna tumorozna tvorba, upalni infil­trat-inkapsulat, primarni ili sekundarni ma­ligni neoplasticni proces). ldentifikaciju drenaže okrugle lezije omogucava tomogra­fija u frontalnoj i sagitalnoj ravnini a u cilju definitivne diagnoze indicirana je pulme­ grafija. Prikaz slucaja -Bolesnlca š. D., stara 23 godine, radnica, udata, majka 3-godiš­njeg djeteta. U toku preoperativne obrade za tonzilektomiju je pregledana u nadlež­nom ATD-u, gdje je na rendgenogramu plu­ Džepina V., S. Lekaj ca otkrivena nodularna sjena desno hilarno te je primljena u našu boln1icu pod sum­njom na specificni inkapsulirani infil­trat u apeksu donjeg režnja. Brat bolesnice je aktivni tuberkulozni bolesnik. Iz anamneze: pacijentica uglavnom zdra­va, os:im cestih tonzilarnih ,angina. U zad­nje vrijeme pomalo kašlje, kadkad izbacuje žuckasti ispljuvak. -Laboratoriski nalazi: SE= 4/16, E = 3870000, l. b. = 1,18, L = 6800, Sg = 70 %, Ly = 20 %, Mo = 4 %. Urin i jetrene probe u nekoliko navrata uredni. Sputum na BK: uzeta serija isplju­vaka a homogenizacijom svi uzorci su negativni Spirometrija: restrii·ktivne smetnje ventilacije neznatnog stupnja, ven­tolin test negativan. -ORL pregled: ton­sillitis chr. Otitis media chr. bili. -Ocni fundus b. o. -Rtg nalaz: sumaciona snim­ka pluca, tomogram u frontalnoj i sagital­noj ravn'in·i te diaskopija: u projekciji des­ne hilarne regije (slika 2) odgovarajuci apeksu donjeg režnja prikazuje se homo­gena, oštro ogranicena, tek blago lobulira­na nodularna sjena velicine 3X2,5cm, koja pri diaskopiji ne pokazuje vlastite pulzacije. Od hilusa prema pomenutoj sjeni prikazan je samo na sagitalnom tomogramu (s1-ika 3) široki ogranak pulmonalne arterije, a sam izgled vaskulature u jezgri donjeg režnja je nepravi lan. Nakon obrade pacijentice, anamnesticnih podataka, te Mantoux ;prob0, koja daje in­durat od 27 mm, prvenstveno se pomišlja Plucna arterio-venska fistula Slika 3 --(sagitalni tomogram desnog pluca, 4 cm lateralno od mediosagitalne Mnije) --Ho­mogocena nodularna sjena 3 x 2,5 cm u apeksu donjeg režnja. Prikaz širokog ogranka arterije pulmonalis, atipicna vaskulatura u jezgri donjeg režnja na specificni inkapsulirani infiltrat u VI seg­mentu, te se zap•ocne antituberkulozna te­rapija. U meauvremenu pacijentica oboli od vodenih kozica, te bude premještena u Kli­niku za infektivne bolesti. Po ponovnem primitku u našu bolnicu uprkos sprovedenoj terapiji i dobrom opcem stanju, supstrat u VI segmentu donjeg \ režnja na kontrolnom rendgenogramu ne pokazuje znakova regre­sije. Pcnovljeni laboratoriski nalazi su u granici normale a kako su sve, pristigl-e kul­ture na BK negativne, to se priae ,reviziji geneze supstrata. Pomišlja se na postojanje vaskularne anomalije te se ucine dopunske pretrage pluca (pulmonalna angiografija, scintigrafija1. Na sele-ktivnom angiogramu desne plucne arterije dokaže se široka arteriska grana (sl. 4) koja obskrbljuje okruglu tvorbu veli­c,ine 2,5 x 2,5 cm a koja se na seriskim sn-im- Slika 4 -(selektivni angiogram desne pulmonal­nc ni-terije -rana faza) -Jasan prikaz a-v fi­stule u apeksu donjeg režnja kama u ranoj fazi intenzivno •opacificira kontrastom, da bi se potpuno ispraznila pa prema torne supstrat u apeksu donjeg rež­ nja odgovara vaskularnoj tvorbi (aneuriz­ matsko proširenje, a-v fistula). Scintigrafija pluca: oslabljena perfuzija registrira se desno. Pacijentica se otpušta u nadležnost Antituberkuloznog dispanzera, uz preporuku za operativni zahvat. Diskusija -Osim jednostavnih a-v fistu­la postaje i znatno kornpleksniji Hpovi (ane­urizme), koji mogu zahvatiti cijeli lobus. Sa­mo 1 % verificiranih slucaja su imali mul­tiple lezije u plucima, a koje n1isu bile evi­dentne na rendgenogramima. lako su vasku­larni defekti pr.isutni kod roaenja manifesti­raju s-e tek nakan niza godina. Klinicke ma­nifestacije ovisne su o samoj velicini pato­loške komunikacije, te o kolicini i smjeru pr-otoka krvi. Manje a-v fistule otkriju se sasvim slucajno, pri rutinskim pregledima, kao što je brilo kod naše bolesnice. Kadkad se mogu naci dispnoa, cijanoza i recidivira­juce hemoptize. Tlak u p!ucnoj arteriji je no:-malan, a saturacija k,isikom može biti smanje-na. Elektrokardiogram je uredan. Vi- Radio l. Jugosl „ 14; 21-24, 19.S0 Džepina V., S. Le kaj soka je ucestalost cerebralnih s,imptoma (najcešce glavobolja) koji su tranzitorne na­ravi. Medu najcešce komplikacije ubrajaju se infekcije, koje uslijede propagacijom upalnog procesa iz okoJine, te krvarenja u pluca, b.onhe i intrapleuralni prostor, koja nerijetko završavaju letalnim ishodom. Rad'i,ološke manifestacije: najcešce se u plucima javljaju kao homogene lobu! irane sjene u srednjim etažama pluca, promjera do nekoliko centimetra a koje obskrbljuju prošireni ogranci plucne artedje. U slucaju komplikacija kao što je krvarenje ili atelek­taza, nastala kompresijom na bronhalni og­ranak, postavljanje dijagnoze je ,izrazito ote­žano. Za definitivnu diagnozu, metoda izbora je plucna angiograf, ija, narocito prije opera­tivnog zahvata. Ak!o se a-v fistula manife­stira kao asimptomatska solitarna okrugla lezija, te kada se na ·osnovu radiografske obrade sa srigurnošcu ne utvrdi drenaža, di­ferencijalno dijagnosticki postupak je znat­no otežan. Pošto se potvrdi dijagnoza tre­ba se ustvrditi i definitivni terapeutski po­stupak. Mlade bolesnike u principu treba što ranije operirati (segmentektomija, lo­bektomija), buduci da tokom g·odina dolazi do progresije velicine šanta, sa posljednic­nim promje.nama na srcu. Zakljucak -Kada se kod asimptomatskih pacijenata prilikom rutinskog rendgenogra­ma pluca nade okrugla, ovalna ili l,obulirana homogena lezija u srednjim etažama, onda se u diferencijalno dijagnostickom postup­ku treba pomisliti i na mogucnost postoja­nja arterio-venske malformacije. lstice se važnost pravodobne identifikaoije drenaže pomenute lezije, radi daljeg terapeutskog postupka. Dijagnoza se postavlja klasicnom radiografskom obradom, a metoda izbora za potvrdu vaskularne anomalije je plucna an­giografija. Summary PULMONARY ARTERIOVENOUS FISTULA Džepina V., S. Lekaj Solitary homogenously structured round or oval shadow seen at the x-ray picture in asymp­tomatic patients, induces us, in di'fferential-dia­gnostic procedure, to conslder also the abnor­malities of the pulmon.ary vascularization, one of them being also the arte.i'ovenous fistula. In this paper the importance of early identifi­cation of the round or lobular lesion »drainage« is pointed out. The method of choi'ce far con­fi rmation of diagnosis of vascular anomaly, is pu!monary ang•iography. Literatura 1. Fraser R. G. and A. P. Parea: Diagnosis ofdisease of the chest, Vol. II. 1131-1132 (1970) W. B. Saunders Company, Philadelphia; London, Toronto 2. Felson B.: Chest roentgenalogy, 207-213 (1973) W. B. Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto 3. Graening R., J. H. Heslep: The chest, str. 371, Year Book Mec:,:cal Publisher l. N. C., Chica­go (1973) 4. Jereb M.: ,,Qkrugla« lezija u plucima, Ra­dio!. lugosl. 3; 383-385 (1976) 5. K8menica S., M. Jašovic, M. Dragani'c, M. Dimitrijevic, S. Radojkovic: Sistemskopulmo­nalne komunik8C"ije preko arterija torakalnog zida, Radiol. lugosl. 12; 43-47 (1978) 6. Kintzcr .!. S., F. Johnes, W. Pharr: lntraple­ural hacmorrhn90 complicating pulmonary ar­terio-venous fistula, Brit. J. Dis. Chest 72; 155-158 (1978) 7. Moore B. P.: Pulmonary arterio-venous fi­stula, Thorax, 24; 381-383 (1969) 8. Papamichael E., D. lkkos: Pulmonary vari­cosity associated with congenital abnormalities, Chest, 62; 107-109 (1972) 9. Twersky J., D. Levin: Further observations of pulmonary venous .,1arix, Am. J. Roentgenol., 127; 435-440 (1976) A.:lresa autora: Cr Vera Džepina, radiolog, Bol­nica za tuberkulozu i bolesti pluca, Rochefelle­rnvn 3, 41000 Zagreb. 7 MEDICINSKI FAKULTET U ZAGREBU, KLINIKA ZA DJECJE BOLESTI -šALATA NEUOBlcAJENE RADIOLOŠKE PROMJENE KOD GLIKOGENOZE TIPA VI (M. Hers) Schuster E., D. Batfnic, A. Tiefenbach Sadržaj: Oblik bolesti u kojeg je jetra kao organ najviše pogoc'lena daju kli­nickoj slici slijedece naJizrazitije promjene: hepatomegaliju, hipoglikemiju, ketozu, acidozu i zastoj u razvoju djeteta. Radiološka slika vari'ra od umjerene hepatomegalije do posljedicr:iog pomaka susjednih organa: želuca, tankih crijeva, debelog crijeva, podignutog ošita, pa sve do pomaka retroperitonealno smještenih organa pankreasa ili uroge­netalnih organa. Autori iznose slucaj hepatomegalicne glikogenoze s pomakom intra i retro­peritonealnih organa abdominalne šupljir..e. UDK 616.36-007.61-073.75 Deskriptori: glikogenoza 6, abdomen-radiografija Radiol. lugosl., 14; 25-28, 1980 Uvod -Prvi puta je glikogenoza klinicki opisana 1922. g., ubrzo zatim 1929. g. 'Von Gierke je izvjestio o pato-anatomskom nala­zu hepatomegalicnog obl1ika ove bolesti. G. Gori 1952. g. otkrio je uzrok bolesti: uro­deni enzimatski defekt. Do danas je otkrive­no preko 1 O tipava bolesti ovisno o ispadu funkcije specificnog enzima iz kruga meta­bolizma gi'ikogena. Mogu se izdvojiti 3 grupe ovisno o najvi­še pogodenom ,organu; jetri, srcu, m:išicima. Od radioloških promjena kod hepatome­galicnog oblika moguca je impresija male krivine želuca te potisnuce vijuga tankog crijeva, kao i relativni pomak »cvrstih toca­ka« u trbušnoj šupljini (silazni krak duode­nalnog zavoja, fleksura duodeno jejunaliis, fleksure debelog crijeva). Materija! i metode -U našem izvještaju prikazati cemo bolesnika sa tipom VI hepa­tomegalicne glikogenoze. Hers je 1959. g. našao ,da se u ovih bolesnika radi o smanje­noj aktivnosti jetrene fosforilaze što se mo­že dokazati enzimatskom analizam jetrenog tkiva i leukocita periferne krvi. _J Naš bolesnik: B. S. muško roden je 1974. g. boravio u 2 navrata na Klinici u to­ku 1975. g. Diže glavu s 2 mjeseca, sjedi s 9 mjeseci, ne stoj.i ne hoda. Vec kod dolaska iz rodilišta majka prim­jecuje da dijete ima povecan trbuh te dobiva dojam da se trbuh stalno povecava. Nakan prestanka hranjenja na prsima, te prela­skom na umjetnu prehranu u 4. mj. života stolice su obilne ucestale, masne katkada neprobavljene. 19. 5. do 29. 5. 1975. hospitali.zirnn u bol­nici Slavonski Brod gdje je pod dijagnozom: hepatomegal ia, hypercholesterinemia upu­cen na našu Kliniku radi detaljne obrade. Obiteljska anamneza uredna. Iz statusa kod prijema: trbuh u razini prsnog koša, la­gano napet, prosijavaju krvne žile. Jetra se palp'ira sve do stidne kosti uvecana za 12 pp izgleda glatke površine, tvrda ruba, ostali status bez bitnih promjena. Iz nalaza kod prijema: SE 120/140, E 3,750.000, Htc 35 vol%, Hgb 10,2, MCV 94, MCH 27, MCHC 29,5 %, RTC 1 %o, trombo­citi 190.000, VK 2'15", VZ 14', L 8700. Rad primljen: 4. 9. 1979 Schuster E., D. Batinic, A. Tiefenbach Slika 1 -Abdomen na prazno u stojecem stavu: intenzivna homogena sjena, s ishodištem ispod desr.,'Jg dijela ošita, potiskuje crijevne vijuge, zracni rnjehur želuca, te zrakom ispunjeno debe­lo crijevo u paramedijalne partije lij. hemiab­ domena Slika 2, 3 -Impresija male krivi,nu želuca eks­panzivnom tvorbam te· potisak tankih crijeva kao i u7.laznog kolona u lijeva i kaudalno Acidobazni status bez bitnih promjena. Tot. proteini 8.8 gr %, Alb. 4,5 gr %, Glob. 4,3 gr %, Elektroforeza -alb. 51,3 %. Glob. alfa1 5,0, alfa2 14,3, beta 10,8 gama 18,6 ­(hiperproteinemia s albuminslm-globulin­skom inverziom). GUK 28 -69 mg%. Jet- Slika 4, 5, 6 -lnfuziona urografija s nefrotomo­grafijom: desni bubreg s prokS'imalnim dijelom uretera izrazito dislociran prema medijalno i di­jelom kaudalno. Opacifikacija parenhima desno izrazitija i produžena, dok je prikaz kanaln.og sistema oskudniji no ·lijeva. Vjerojatno je toj po­javi uzrok izvan bubrežna kompresija. L-L snimka minimalni pomak desnog bubrega prema kaudalno rene probe: bilirubin 2,09 mg%, thymol za­mucenja 24, SGOT 96, SGPT 58. Uku pni lipidi 1726 Hmg % , holesterln 390 mg%, urea 25,4 mg%, alkalna fosfata­za 102, OIU. Neuobicajene radiološke promjene kod glikogenoze tipa VI (M. Hers) Urin: aceton pozitivan, ostali nalaz ure­dan. Jonogram urina ne pokazuje bitnih promjena. GTT 1 74 mg%, II 106 mg%, III 96 mg%, IV 89 mg % , V 92 mg % . Uzete aminokiseline seruma i glukagonski test, adrenalinski test s opterecenjem daju slijedeci zakljucak: na osnovi rezultata pre­traga radi se o glikogenozi. Odrrclivanje ukupne aktivnosti fosforilaza i aktivne fosforilaze u lizatima leukocita na­šeg pacijenta njegova oca i majke: Na temelju rezultata može se pretpostavi­ti da su teškoce uzrokovane nedostatkom jetrene fosforilaze ili pak jetrene amilo-1, 6 -glukozidaze. Od izvršenih radioloških pretraga ucinje­na je snimka abdomena, dijaskopija jednja­ka, želuca te pasaža tankih crijeva. lrigo­skopija sa snimkama, zatim infuziona uro­grafija s nefrotomografijom te snimke cije­log sik,e,leta (slika 1, 2, 3). Scintigrafija jetre: br. 11563/75.: jetra je povecana, raspored aktivnosti homogen, ne vide se hladne zone (sHka 4, 5, 6). Sekvencijalni scintigram bubrega 16778/ /75.: morfološki b. o. Nema znakova oštece­nja funkcije bubrega 1ili smetnje u drenaži mokrace. Osim naznacene osteoporoze nalaz je uredan na snimkama svih dugih kostiju ske­leta. U bolesnika je ucinjena laparotomija -biopsija jetre. Patoanatomski nalaz 9395/75. od 8. 8.: glycog-enosis. Diskusija -Radiološki vec na snimci na prazno u stojecem stavu, zbog forme sjene i oštrog ogranicenja u predjelu desnog he­miabdomena smatrali smo da se radi o go­lemo uvecanoj sjeni jetre, bez kalcifikacija. Stalo nam je otvoreno pitanje ishodišta procesa: -primarni hepatalni proces, -sekundarni masovno metastazirajuci proces, -· sekundarni infiltrirajuci proces iz okolnih organa (retroperitoneum?). Vec nakon pretrage probavnog sustava, te infuzione urografije iskljucili smo da pro­ces dolazi iz okolnih organa. Radiol. lugosl., 14; 25-28, 1980 Neshvatljivo je nepodudaranje radiološki ocitih promjena s nalazima scintigrafije jetre i scintigrama bubrega. Radiološka diferencijalna dijagnoza: 1. Primarni blastom jetre (hepatoblastom, neuroblastom, hemang,iom, hepatalni ca); cak niti dokaz kalcifikacija ne pomaže nam kod razlikovanja malignog od benignog pro­cesa. 2. Sekundarno metastazirajuci procesi. 3. Arnoebiasa jetre (pomak bubrega zbog izvan renalnog oboljenja je rijetkost). 4. Zastojna jetra (manjkaju uzroci zasto­ja). .5: Absces jetre. :Zakljucak -Iz našeg izvještaja vidljivo je da su uz laboratorijske pretrage od neobic­ ne vafoosti radiološke pretrage. Tako smo i u svom izvještaj-u uspjeli dokazati neinva­z·ivlliim radiološkim pretragama niz pomaka organa koji su bili uvjetovani hepatomega­licnom formom glikogenoze s ekstremnim · uvecanjem jetre, s enzimatskim dokazanim tipom VI -M. Hers. Sve neinvazivne radiološke metode imaju prednost, a uz ;konvenc-ionalne preglede još dolazi u obzlir i ultrazvucna dijagnostika 1 kompjuterizirana tomografija podrucja ab­domena. Ukoliko te pretrage ne daju vjerodostojne rezultate na temelju kojih možemo sa sigur­nošcu 'tvrditi koji je organ zahvacen patolo­škim procesom, onda smo prisiljeni nadopu­niti svoj plan pregleda invazivnim metodama kao što su razne vrste vazografija. Summary UNUSUAL RADIOLOGICAL CHANGES WITH TYPE VI. GLYCOGENOSIS (M. HERS) Schuster E., D. Batinic, A. Tiefenbach Noninvasive radiological examinations have proved that the pri'mary process lies in the !i­ver. An increase of the 1-iver size has dislocated the alimentary canal and the retroperitoneal or­gans -the right kidney with urether. The scin­tigraphy findings of the kidney and the disco­vered radiological dislocation are not in confor­mance. The method of biochemical analysis ser­ved to -identify the right type of glycogenosis, umong the ten different types so far described. Schuster E „ D. Batinic, A. Tiefenbach Literatura 9. Karras BG., AH. Cannon, B. Zanon Jr.: Hepa­ 1. Caffey L Pediatric X-rac diagn.osis. 6th Edi­tion, Year Book Medica!, Publishers inc. Lloyd­-Luke, London 1973. 2. Clathworthy HW. Jr., Schiller M., Grosfeld JL.: Primary !iver tumors in infancy and childho­od. Arch. Surg. 109, 143, 1974. 3. Ein SH, Stephens CA: Ben"ing !iver t\)mors and cysts in childhood. Jour. Pediatr. Surg. 9, 847, 1974. 4. Emmet L. J., Witten: Clinical Urography, Vol. 11., 3rd Edition W. B. Saunders Comp., Lon­ · don, Toronto, Philadelphia 1971. . 5. Givner D.: Rena! displacement and pyelo­grafic deformity produced by amebic infection of the liVer. Jour. of Urol. 71, 1, 32, 1954. 6. Harper Kemp RA.: Radiology in the diag­nosis of retroperitoneal tumors. Ciin. Radiology. vol. 11, 1, 69, 1960. 7. Holling HE.: Gout and glycogen storage di­sease. Ann. lntern. Med. 58, 654, 1963. 8. Howell RR., RE. Stevenson, Y. Ben-Menachem Hepatic adenomata with type I glycogen sto­ragc disease. JAMA 236, 1481, 1976. tic calc!fications. Acta Radio!. 57, 458, 1962. 10. Landing BH.: Tumors of the !iver in child­l10od. Okuda K, Peters RL. cds. New York, Wiley, 1976. 11. Nelson W. E., V. C. Vaughan, R. J. Me Kay, Textbook of Pediatnics, Saunders, Phila­ delphia, London, Toronto, 1975. 12. Pollice L.: Primary hepatic tumors in in­fancy and childhood. Amer. J. Ciin. Pathol. 60, 512, 1973. 13. Schinz H., R. Baensch, W. E. Frommhold, W. Uehlinger, E. Glauner, R. J, Wellauer: Lehrbuch der Ri:intgendiagnostik. Band V. G. Thieme Verlag, Stuttgart 1965. 14. Tcschendorf, W.: Lehrbuch der Ri:intgeno­ logischcn Differentialdiagnostik. Band 11., G. Thicme Verlag, Stuttgart 1964. Adresa autora: Prim. dr Ervin Schuster, Ruž­marinska 3, 41000 Zagreb 7 INSTITUT ZA ZAšTITU MAJKI I DJECE U ZAGREBU PRILOG DIJAGNOSTICI KSANTOGRANULOMATOZNOG PIELONEFRITISA Vidakovic Z., M. Agbaba, V. Abramovic, A. Urbanke Sažetak: Prikazan je slucaj 5-godišnjeg djecaka s afunkcijom desnog bubre­ga. Radiološka obrada bolesnika s retrogradnom urografijom te angiografijom bubrega ukazuje na promjene radi koj,ih se postavlja dijagnoza ksantogranu­lomatoznog pielonefritisa. Operativni i patološko-anatomski nalazi su potvrdili dijagnozu. Navade se moguci etiološki momenti nastanka bolesti i ocjenjuje njihova vrijednost. Ukazuje se na radiološke znakove i dijagnosticke moguc­nosti ove rijetke bolesti. UDK 616.61-003.826-07 Deskriptori: pielonefritis-diagnoza, ksantomatoza Radiol. lugosl., 14; 29-33, 1980 L _j Uvod -Ksantogranulomatozni p,i.elone­fritis je vrlo rijetka i teška kronicna infek­cija bubrega s oipsežnim destrukcijama bu­brežnog parenhima gdje granulomatozno tkivo nadomješta destruirani parenhim. Unutar granulomatoznog tkiva se ,nalaze otocici ksantomatoznih stanica. Radi se za­pravo o pseudotumorima vetivnog tkiva. Bolest je poznata u literaturi pod razlici­tiin sinonim,ma: staphylomycosis, foam­cell granulom, renal lipomatosis, renal xan­thomatosis, chronic pyelonephritis with xanthogranulomathosis change, tumefect1ive xanthogranulomatous pyelonephritis, xan­thogranulomathous pyelonephritis, pyelone­phritis xa,nthomatosa ili pyelonephritis xan­thogranulomatosa. Prvi opis ove bolesti dao je Schlagenhau­fer 1916 god. Becker prvi opisuje 1966. angiografske promjene kod ksantogranulo­matoznog pielonefriitisa. Rossi i sur. 1968, te Vanderdis i sur. 1973. godine opisuju slucajeve ,s obostranim promjenama. Shan­ser i sur. navode sedmero djece sa ksanto­granulomatoznim pielonefritisom poznatih u anglo-saksonskoj literaturi. Zadnjih godina nalazimo vise novih slu­cajeva ove bolesti. Rios-Dalenz i Peacock navode do 1966. godine 67 ,poznatih sluca­jeva i opisuju i 4 vlastita. Smatra se da je do sada ukupno poznata oko 100 slucajeva ove bolesti. Bolest se javlja u svim dobnim skupi­nama. Nešto cešce pogada ženski spol, a može zahvat-iti dio bubrega ili cijeli organ. Stoga Habib i Levy razlikuju difuzne i loka­lizirane oblike bolesti. ,Koliko je do ,sada poznata jedino se Rossi i sur., te Vanden­dris i sur. opisali obostrani ,proces. Bolesni bubreg je velicinam u granicama normale ili cak nešto povecan. Pielon ,i ca­šice su redovito proširene i sadrže gnojnu tekucinu, a cesto su okruženi rubom žuc­kastog tkiva. U pielonu s-e cešce naziru pojedine erozije. Parenhim bubrega je re­duciran i fibrozan. U njemu se vidi veci ili manji broj cvorica izrazito žute boje. Ovi cvorici pokazuju pozitivnu ksantomatoznu reakciju. Histološka slika ukazuje na upal­ni proces. Karakteristicni su nalazi ,makro­faga s lipidima. U granulomatoznom tkivu se nalaze i orijaške stanice s više jezgara. Rad primljen: 24. 7. 1979 Vidakovic Z., M. Agbaba, V. Abramovic, A. Urbanke Slika 1 -Retrogradna urografija: proširene i deformirane cašice s multiplim rubnim i cen­tralnim clefektima pun.jenja Unutar multiplih manjih apscesa mogu se naci i nepravilne kalcifikacije. Naš slucaj -Djecak S. M, star 5 godina se hospitalizira radi fimoze. Majka navadi da je djecak imao nekoliko puta upalu na glavici penisa. Zadnja tri tjedna prije ho­spitalizacije se žalio na pecenje i bolove u predjelu mokracnog mjehura. Majka spo­minje da je u urinu djecaka povremeno opažala blijedo žuckasta zrnca velicine zrna prosa. -Opc-i status u fiziološkim grani­cama. Genital: dug i uzak uz lagano infla­miran prepucij koji se teško može prevuci preko glavice. Mokri u urednom mlazu. ­Albumen pozitivan TTC cca 1,000.000 kl-ice, RN 40 mg%. U sedimentu urina pojedinac­ni E. i L. -Bakteriološk,i nalaz urina: Eche­richia colli, proteus mirabilis. -Klinicko ispitivanje pokazuje afunkciju desnog bu­brega. -Rendgenološki nalaz lijevog bu­brega je uredan. -Cistoskopski se vidi žut i zamucen urin. Kapacitet mjehura iz­naša 200 ccm. Sluznica mjehura je hiper­emicna. Oba ušca su uredno položena, a desno je nešto šire i zjapi. -Retrogradna pielografija desnog bubrega pokazuje pro­š-irene, baticasto oblikovane deformirane cašice. Donja skupina cašica, a donekle i srednja, pokazuju rubne i centralne defekte punjenja koji su mjestimicno nejasno ocr­tani. Ovi su uvjetovani organskim masama koje prominiraju u prošireni kanalni sistem Slika 2 -Aortografija: desna renalna arterija je ufo od lijeve s usporenom i oskudnom rami­fikacijom Prilog dijagnostici ksantogranulomatoznog pie'lonefritisa bubrega. Pocetni dio uretera je umjereno pros1ren i nazubljenih kontura. Nema zna­kova obstrukcije mokracnih putova. Na osnovu ovog nalaza se izražava sumnja na ksantogranulomatozni pielonefritis. -Aor­tografija Sendilgerovom tehnikom pokazuje da obje renalne arterije izlaze u visini tru­pa L 1 kralješka. Lijeva pokazuje uredan tok i urednu parenhimnu ramifikaciju. Desna renalna arterija je nešto uža od lijeve, te pokazuje usporenu cirkulaciju i oskudnu arborizaciju. Nefrografski efekt je desno jako oslabljen. U istom se aktu pristupa selektivnoj angiografiji desnog bubrega. Ova u arterijalnoj fazi prikazuje vrlo nježnu vaskularizaciju s tankim i razmaknutim se­gmentalnim arterijama ciji su terminalni dijelovi deformirani. Ogranak za donji pol pokazuje prekid toka u smislu obliteracije. U nefrografskoj fazi se vidi da je citav bu­brežni parenhim ispunjen sistemom nepra­vilnih avaskulamih pseudo-cisticnih šuplji­na koje su vece u gornj.j polovini bubi-ega. Kora bubrega je samo rubno naznacena. Površina bubrega je cvorastog izgleda. Ovim nalazima je potkrijepljena sumnja na ksantogranulomatozni pielonefritis i po­stavlja se indikacija :za operativni zahvat Operacijom se nade cvorasti bubreg cvrsto prirastao uz masnu cahuru. U hilusu se na­lazi nekoliko limfnih cvorova promjera 2 cm. Gornji dio uretera zadebljan i cvrsto prirastao uz okolno tkivo. Ucini se nefro­ureterektomija. Postoperativni tok uredan. Rana zacijelila per primam. Patološki anatomski nalaz -Bubreg pri­mjerene velicine. cahura se teže skida. Površina nepravilno kvrgasta. Na presjeku su pelvis ·i cašice prošireni tako da je pa­renhim znatno reduciran. Parenhim na pre­rezu šare,n, crvenkast sa žuckastim meka­nim žarištima od 5-10 mm u promjeru. žuckasta žarišta su razmještena u kori i u piramidama. U sluznici pelvisa nakupine upalnih sta­nica, _pretežno leukocita i gnojnih tjele­šaca, mjestimice u formi manjih apscesa. U sabirnim izvodnim kanalicima gnojna tje­lešca i detritus, a u umnoženom interstici­alnorn vezivu dosta lymphocita i plazma stanica, dijelom u obi'iku folikula. U makro­skopski žuckastim žarištima nalazi se masa sacastih stanica. Medu sacastim stanicama ima i orijaških s više jezgara. U nekim glo­merulima vezivo umnoženo a ponegdje ima i periglom.rularne fibroze. Diskusija -Etiologija bolesti nije jasna. Poznato je da degenerativno tkivo u reti­kulo-endotelnim stanicama i makrofagima jace akumulira lipide. Makrofagi su prisutni kod kronicnih gnojnih upala bubrega. N·ije moguce tvrditi da je gnojna upala primarni etiološki faktor ili prelazni stadij •ove bo­lesti. Hammil i Veer tvrde da renalna lipo­matoza može nastati kod bilo koje bolesti bubrega koja uzrokuje atrofiju parenhima. Zbog toga je moguce da Je lipomatoza za­pravo zadnji stadij ksantogranul-omatoznog procesa. Kac moguci etiološki momenti bolesti navode se slijedeci razlozi: -poremeceni metabol,izam lipida, -prethodna terapija antibioticima rela­ tivno benignih urinarnih infekcija, Radio 1. lugosl ., 14; 29--33, 1980 Vidakovic Z., M. Agbaba, V. Abramovic, A. Urbanke • ... I" • Sllika 4 i s -Histološki nalaz: mikroapscesi s mnogo limfocija i plazma stanica uz umnoženo intersti­ cijalno tkivo, te orijaške stanice s više jezgara -specificni infektivni agens, -opstrukcija urinarnog trakta. Wadell je kod zeceva s visokim vrijed­nostima lipida u krvi uspio eksperimentalno izazvati ksantomatoznu upalu pluca aplika­cijam gram negativnih bakterija u plucni parenhim. No ni u jednom od poznatih slu­caJeva ksantogranulomatoznog pielonefri­tisa nije dokazan poremecaj metabolizma . lipida niti su postajale druge metabolicke smetnje. Ksantogranulomatozni pielonefritis je bio poznat i opisan i prije antibiotske ere. Time postavka, da je antibiotska terapija benig­nih urinarnih infekcija et-iološki faktor ksan­togranulomatoznog pielonefritisa, gubi na svojoj vrijednosti. Jed-nako se nije mogao dokazati bilo ka­kav specificni agens. Kod bolesnika su izo­lirani razliciti mikroorganizmi, a najcešce se spominju proteus, colli, staphylococcus i fungi. Obstrukcija mokracnih puteva predstav­lja svakako predispoziciju upalnog procesa. U nekim poznatim slucajevima ksantogra­nulomatoznog pielonefritisa su postajali znakovi stenoze pielo-ureteralnog ušca dok se u vecim slucajevima nije moglo utvrditi . nikakovih smetnja u oticanju uri-na. Preoperativna dijagnoza ksantogranul-o­matoz-nog pielonefritisa nije laka ni jedno­stavna, ali je moguca. Tijek bolesti ukazuje na upalni proces. Samo manji broj sluca­jeva pobuduje sumnju na neoplazmu. Ure­teroliti su cešci popratni znakovi bolesti,­Dija.noza se može utvrditi • radiološkim preti-agama ili punkcijam bubrega. Bubreg je normalne velicine ili cak nešto povecan, u koliko proces zahvaca citav organ ili njegov veci dio. Urografija poka­zuje tada afunkciju organa. Retrogradna pijelografija daje karakteristicne promjene. To su proširene i deformirane cašice u koje rubno i centralno prominiraju nepravilne Prilog dijagnostici ksantogranulomatoznog pie'lonefritisa cvoraste mase. Ako je takovim procesom zahvacen citav bubreg onda s najvecom vjerojatnocu treba pomišljati na ksantogra­nulomato,zni pielonefritis. Ako j,e proces lokaliziran samo na jednu cašicu ili jednu skupinu cašica, tada treba opreznije pristu­piti diferencijalnoj dijagnozi uzimajuci pri torne u prvom redu u obzir ksantogranulo­matozni pijelonefritis, a zatim nekrotizira­juci papilitis, tbc., aktinomikozu, cistu ili tumorski proces. Renalna arteriografija pokazuje .sužene i razmaknute segmentalne artenije. Manjak normalne periferne arborizacije arteriola. Nema neovaskularizacije niti arterio-venoz­nih fistula. Parenhimna faza je nejasna. U njoj se jasno ukazuju avaskularne zone koje su nepravilne i neoštrih kontura, bez pericisticke intenzivnije vaskularizacije. lzHjecenje nije moguce, pa se provodi nefrektomija bolesnog bubrega. Summary CONTRIBUTION TO THE DIAGNOSIS OF XANTHOGRANULOMATOUS PYELONEPHRITIS V•idakovic Z., M. Agbaba, V. Abramovic, A. Urbanke A case of a five-years old boy with the afunction of the riJht kidney is reported. The retrograde pyelography and angiography of the kidney revealed changes characteristical tor the xanthogranulomatous pyelonephritis. Fur­ther on, this diagnosis was con.firmed by sur­gical and subsequent patho-anatomical findings. Subsequently, pathoanatomical changes accom­panying xanthogranulomatous pyelonephritis were described, synonyms used in the litera­ture presented, and a critical review of pos­sible etiological factors involved in the deve­lopment of the disease presented. Further­more, the diagnostic possibilities tor the esta­blishmer.t of the diagnosis prior operation are reportedand the value of retrograde pyelo­ . graphy in the recognition of the disease is cmphasized. Literatura 1. Avnet N. L., Roberts T. W., Goldberg H. R.: Tumefactive Xanthogranulomatous Pyelonephri­tis, Am. J. Roentgenol., 90: 89-96, 1963. 2. Becker J. A.: Xanthogranulomatous Pyelo­nephritis: A Case Repo rt with Angiographic Findings. Acta radio!. (diag.). 4: 139-144, 1966. 3. Clarc R. L., McAllister H. A .. Harrell J. E.: An Exercise in Radiologic -Pathologic Corre­lation, Radiology, 92: 597-603, 1969. 4. Friedenberg M. J., Spjut H. J.: Xanthogra­nulomatous Pyelor.:Jphritis, Am. J. Roentgenol., 90: 97-108, 1963. 5. Garel L.. Brunelle F.: Pyelonephrite xan­thogranulomateuse (cas radiologique du mois). Arch. franc. Pediat., 35: 1004-1006, 1978. 6. Girl J., Bavlanka M.: Zur Diagnostik des Pseudoxanthoms der Niere, Radio!. Austriaca. 18: 35-37, 1968. 7. Rios-Dalenz J. L., Peacock R. C.: Xantho­ granulomatous Pyelonephritis, Cancer, 19: 289-296, 1966. 8. Rossi P .. Myers D. H., Furey R .. Bonfils­Roberts E. A.: Xanthogranulomatous Pyelone­phritis: Case Report, Radiology, 90: 320-321. 1968. 9. Schlagenhaufer F.: Uber eigentumliche Staphylomykosen der Nicren und des parare­nalen Bindegewebes, Frar' 103 88,04 117 100,00 vezikalni ::;120' 14 11,96 O 100,00 !:ut Ljevkasto proširenjc proksimalnog dijela 17 14,53 117 100,00 uretre Tabela 1 -Komparativne cistogramske vrijednosti kod mirovanja i mikcije velicinu stražnjeg uretrovezikalnog kuta u naših bolesnica. Utvrdena je statisticki znacajna razlika izmedu incidencije dorzalnog i ventralnog pomaka vrata mokracnog rnjehura u odnosu na donji rub simfize (x' = 5, 14, SS = 1; P < 0,05). Naime, za vrijeme mikcije naden je pomak vrata mjehura prema simfizi u 61,54 % ispitanica, dok je dorzalni pomak naden samo u 11,96 % . Horizontalna poz1c11a vrata mokracnog mjehura nije uzeta u razmatranje, buduci da njena. projekcija zavisi o kutu snimanja. Osim toga, dijapazon apsolutnih vriijednosti položaja vrata mokracnog mjehura u od­nosu na simfizu u fazi mirovanja veoma je širok, pa su uzroci za staticku obradu ne­dovoljni. Iz istih razloga nisu prikazane niti sta­ticke vr-ijednosti vertikalnog pomaka vrata mokracnog mjehura u fazi mirovanja. Me­dutim je vertikalni pomak u fazi mikcije bio prisutan u svih bolesnica. Stražnji uretrovezikalni kut bio je u 102 bolesnice (88,04 %) veci od 120° , dok je u njih 14 (11,96 %) bio manji od 120° . Prema torne, i u fazi mirovanja stražnji uretrove­zikalni kut je u inkontinentnih žena veci od 120° . Tek u 11,96% bolesnica stražnji ure­trovezikalni kut bio je manji od 120° u fazi mirovanja. U fazi mikcije stražnji uretrovezikalni kut ;')io je u svih bolesnica veci od 120° . Diskusija -Radiološka dijagnostika ana­tomske 1inkontinencije urina primjenom ure­trocistografije sa lancicem bazira se prema našim rezultatima na odnosu vel-icine straž­njeg uretrovezikalnog kuta u fazi mirovanja Mates l., E. Tuškan, M. Kekic, A. Radojcic i u fazi mikcije. Granicna vrijednost straž­the urinary stress incontinence is, according to the authors experience, the obliteration of njeg uretrovezikalnog kuta u kontiinentnih i the posterior urethrovesical angle, connected inkontinentnih žena je 120° . with a vertical displacement of the urethrove­ Kaudalnj pomak vrata mokracnog mje, 1 sical junction and related to the inferior border hura je drugi po važnosti patognomonicni of the symphysis and depression of bladder znak anatomske inkontinencije urina, kojl neck. Finally, it is believed, that metallic bead urethrography is a practicable and not dange­ se rE1diološki lako objektiviZJira, a našli smo rous method, which· can offer exact data in the ga u svih naših bolesnica. Horizontalni po. interpretation of studied cases. mak prema simfizi, tj. ventralni pomak, cešci je od dorzalnog i taj odnos je 5,5: 1, Literatura 1-jevkasto proširenje vrata mokracnog mje­ 1. Martius, H.: Lehrbuch der Gynakologie, 4 hura zapazili smo u obje projekoije u svih Aufl., str. 118, Georg Thieme, Stuttgart, 1956. bolesnica u kojlh je stražnji uretrovezikalnl 2. Bagovic, P.: Stress sfinkter inkontinencija kut bio veci od 120 u mirovanju. Prema mokrace u žen.a, Med. enciklopedija, Zagreb, . torne, obliteraciju stražnjeg uretrovezikal­ . 3. Bagovic, P., Mark, nog kuta uz vertlkalnu dislokaciju vrata rotunda kod B.: Primjena ligamenta stress inkontinentiae za vrijema mokracnog mjehura možemo smatrati eg­ vaginalne extirpacije uterusa; Zbornik radova V zaktnim radiološkim znacima anatomske in­1 kongresa Ginekologa i opstet. Jugo.lavije, II kontinencije urina, dok je vezikalizacija proksimalnog dijela uretre nešto manje si­gnifikantna. 1 naša ranija ispitivanja poka­zala su da je vezikalizaoija proksimalnog dijela uretre prisutna samo u onih boles­nica u kojih je bila jace naznafona depre­sija vrata mokracnog mjehura.1" Tu koinci­denciju autori objašnjavaju povišenjem hi­drostatskog tlaka u podrucju uretrovezikal­nog ušca uslijed depresije vrata mjehura. Sve naše bolesnice dobro su suradivale tijekom pretrage. Medu komplikacijama za­pazili smo ekspulziju lancica za vrijeme mikcije u dvije bolesnice. Nakon ponovlje­nog plasiranja lancica u mokracni mjehur, pretragu smo nastavili bez poteškoca. Uretrocistografiju sa lancicem smatramo neopasnom dijagnostickom metodom, koja je tehnicki lako i brzo izvodljiva a rezultati uretrocistografije bili su podudarni i sa drugim klinickim metodama d.ijagnostike anatomske inkontinencije urina u žena. Summary THE VALUE OF METALLIC BEAD CHAIN UP.ETHROCYSTOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF URINARY STRESS INCONTINENCE IN WOMEN Mates l., E. Tuškan, M. Kekic, A. Radojcic Thc experience in radiologic diagnostics of rninary stress incontinence gained with the use of metallic bead chain urethrography is prescnted in this report. This examination was carried out in 117 patients suffering from uri­nary stress incontinence. Pathognomonic for tom, str. 516, Sarajevo, 1964. 4. Bagovic, P.: Prilog kirurškom lijecenju funkcionalne (relativne) inkontinencije mokrace, »Operatio incontiner..tio urinae cum loba vagi­nae«. Rad. Med. tak., Zagreb, 14: 93, 1966. 5. Bagovic, P., Bolanca, M., Milicic, D., Puha­ric, l.: Naša vlastita metoda u lijecenju sfinkter inkonti'nencije i rezultati, VII svjetski kongres Ginekologa i akušera, Moskva, 1973. 6. Bali, T. L.: Topographic Urethrocystogra­phy, Amer. J. Obst., Gynec., 59: 1243, 1950. 7. Bolanca, M.: Etiologija nekontroliranog otjecanja mokrace u žena (Stress sphincter in­continentio), Habilitacijski rad, Zagreb, 1975. 8. Krar..tz, I<. E.: Anatomy of the urethra and anterior vagina! wall, Amer. J. Obstet. Gynec., 62: 374, 1951. 9. Langreder, W.: Die weibliche Urethra, funktionelle Anatomie, Pathologie und Therapie des Verschluss-mechanismus, Zbl. Gynac., 15: 561, 1956. 10. Zacharin, R. F.: Stress incontinence in the absence of prolapse, Med. J. Austral., 1: 298, 1961. 11. Flash, W.: Erfahrungen mit einer modifi­zierten Sphinkterdruckmessung bei der Harnin­kor..tinenz, Zbl. Gynak., 95: 689, 1973. 12. Jeffcoate, T. N. A., Roberts, H.: Observa­tion on stress incontinence of urine, Amer. J. Gynec., 64: 721, 1952. 13. Milicic, D.: Prilog prevenciji i lijecenju in­fekcije urotrakta operativnom metodam korek­cije mikcijskog mehanizma, Disertacija, Zagreb, 1976. 14. Tuškan, E., Kekic, M., Navratil, l., Radoj­cic, A., Mates, l.: Valorizacija dijagnostickih metoda kod anatomske inkcntinencije urina u ginekologiji, Jug. ginek. opstet., 16: 193, 1976. Adresa autora: Prim. dr. Mates Ivo, šef služ­be za rndiologiju, Medicirski Centar »Dr. Drago­mir Drakulic -Puba«, 47000 Karlovac. 7 MEDICINSKI FAKULTET SVEUCILlšTA U ZAGREBU, KLINIKA ZA OcNE BOLESTI I ZAVOD ZA ONKOLOGIJU, ZAGREB NAšA ISKUSTVA U LIJEcENJU PSEUDOLIMFOMA ORBITE Stiglmayer-šatovic N., 2. šrenger, M. Kubovic Sadržaj: U radu su želili autori ukazati na sve prednosti koje ima rad u grupi strucnjaka granicnih struka koji se bave slicnom problematikam. Kod pojava bilo kojeg bujanja u podrucju orbite a pogotovo onih koji po svom klinickom toku pod.jecaju na maligne limfome skloni smo diferentnoj terapiji. Kada se radi o inflamatornim procesima kao što su pseudolimfomi takav pristup je ne­potreban pa prema torne i pogrešan. Oslanjajuci se na ultrasonograhJu i pata• histološki nalaz mažemo pristupiti terapiji kortikosteroidima koja je kod tih procesa vrlo uspješna. S relativno niskim dozama kroz 2-3 mjeseca autori su kod dvije bolesnice postigli potpunu regresiju procesa, te bez recidiva u toku od 6 mjeseci. UDK 617.76·006.441·039.085 Deskriptori: psevdolimfom·terapija, orbita Radiol. lugosl., 14; 39-41, 1980 L ..J Uvod -Orbita iako prostorno mala, sje­dište je više primarnih maligniih tumora a ispunjavaju je i tumori susjednih struktura kao što su nos, paranazalni sinusi itd. Ma­ligni tumori nisu tako cesti (,incidencija 0,06 %), no zato cine poteškoce za brzu i sigurnu dijagnozu koja se u glavnom bazira na patohistološkom nalazu i planiranju ade­kvatne terapije. Prvenstveno u podrucju ar­hite susrecemo non-Hodg-kinove limfome, hemodektome, mukozis fungo1ides, osteo­sarkome, adenokarcinome suzne žlijezde, maligne melanome kao i ostale. Prvi opis orbitalnog pseudotumora odnosno pseudo­limfoma pojavio se još 1905 godine a opi­sali su ga Birch-Hirschfeld.1 Taj opis je za­hvacao sve maligne upalne promjene u pod­rucju orbite. Kako se zadnjih godina sve više pojavljuju radovi o prisustvu i tvorevi­nama koje klinicki nalikuju na maligne lim­fome, a pripadaju reaktivnim upalnim pro­mjenama potaklo nas je da u ovom radu ukažemo i obavjestimo našu mediicinsku javnost koje se poteškoce prema našem mišljenju pojavljuju kod obrade takovih bo­lesnika. Danas kada se terapija i dijagno­stika malignih tumora provodi u timovima postaje mogucnosti da se iskljuce pogreš­ke koje donosi individualni rad na ovom podrucju_ To narocita vrijedi za tumorozne promjene upalno reaktivne prirode koje ovdje obuhvacamo skupnim imenom pse­udolimfomi a radi kojih je kako je retro­spektivno utvrdeno ucinjeno niz radikalnih operacija koje su prema današnjem stavu suvremene medicine mogle biti zamjenjene znatne blažim terapijskim postupcima. Jaš Stark i Thiel4 dijele limfoidne tumore orbite u dvije grupe i to prvo na tumore koji se javljaju izolirano u orbiti i one koji su vezani za sistemsko oboljenje limfatic­kog tkiva. Mislimo da ta podjela koja nije osnovana na patohistološkom nalazu ne može biti zadovoljavajuca. Za pseudolimfo• me, da bi smo ih mogli svrstati u tu grupu trebali bi zadovoljavati slijedece uvjete: u patohistološkom preparatu uz limfocite koji i mogu biti uniformni nalaze se germinativ­ni centri, te druge upal ne stanice kao što su eozinofili i plazma stanice. Zato i sma­tramo da su to upalno reaktivni procesi, Rad primljen: 5. 4. 1979 Stiglmayer-šatovic N., 2. šrenger, M. Kubovic koji imaju infiltrativni rast te se kod opera­tivnog odstranjenja mogu ocekivati recidivi. Klinicki je nemoguce se odluciti da Ji se radi o non-Hodgkinovom limfomu ili pse­udol imfomu bez patohistološkog na laza. Klinicki simptomi su u glavnom jednaki a sastoje se u protruziji bulbusa, poteško­cama suzenja oka te edema kapaka, dvo­slika a mogu biti prisutni i drugi simptomi. što se tice dobi u kojoj se javljaju pseudo­limfomi to je najcešca srednja, odnosno iz­nad 40 godina.3 Najcešce su prornjene je­dnostrane i to cešce u des-noj orbiti.2 Kako su pocetne poteškoce neznatne i sastoje se u glavnom u suzenju oka bolesnik se obraca lijecniku tek nakon dužeg perioda a koji iznosi u našim slucajevima oko 6 mjeseci. To govori da ti procesi se razvi­jaju polagano te da u prvo vrijeme ne pra­ve velike poteškoce. Naši bolesnici, dijagnosticka obrada, lije­cenje i rezultati -U zadnje vrijeme smo bili u mogucnosti postaviti dijagnozu. pse­udolimfoma kod dvije bolesnice na temelju zajednickog rada i patohistološkog nalaza. Nakon obrade pod sumnjom na maligni lim­fam te pažljivo uzete poivijesti bolesti i fi­zikalnog pregleda za konacno postavljanje pravilne dijagnoze najviše su nam pomogle ultraso-nografija i patohistološki nalaz. Kod obih se iz povijesti bolesti utvrdilo da su simptomi protruzija bulbusa, suze.nje i pto­za kapaka trajali preko 6 mjeseci prije jav­ljanja l, ijecniku. Nakon dobivenih svih nalaza odlucili smo se za terapiju kortikosteroida (Ultralan oral, 80 mg u jednoj doz·i, kroz 4 dana sa postup­nim smanjivanjem kroz dva mjeseca). Na tu terapiju dolazi do regresije i nestajanja tumoroznih tvorbi. Na kontrolnom pregledu nakon 4 mjeseca nema znakova recidiva. Isto tako s obzirom na klinicki tok obo­ljenja odnosno da do 5 godina nema zna­kova za limfne cvorove vrata odnosno uda­ljene metastaze uz uredan lokalni nalaz pretraži I i smo povijesti bolesti unutar 15 godina bolesnika koji su lijeceni na Zavodu za onkologiju. Tako smo našli tri slucaja ciji klinicki tok u skladu s terapijom bi od­govarac onome od pseudolimfoma. Radilo se o jednoj bolesnici i dva bolesnika sred­nje dobi (50 godina). Kod njih je postav-!jena dijagnoza malignih limfama. Kod jed­'lOg bolesnika izvršena je radioterapija (2400 rada kroz 12 dana), a kod preostalih operativna ekstirpacija bez naknadne tera­pije. Svi bolesnici su bez znakova tumorske bolesti kroz 9-10 godina. Rasprava -Kako u podrucju orbite po­stoji šarol,ika mogucnost tipova tumoroznih tvorbi koji po svojoj prirodi mogu biti zlo­cudni ali isto tako postoji i mogucnost da su to relativno -dobrocudne promjene kao što je sada rijec, kada govorimo o pseudo­limfomima, moramo biti oprezni u izboru terapijskog puta. Najjaci razlog za to je, što je to mali prostor sa izvanrednom vul­nerabilnošcu za osnovinu funkciju te regije, odnosno bulbusa i sve njegove zadace. Da bi smo upalno reaktivne tumorozne tvorbe orbite klasificirali u tu grupu moraju biti zadovoljeni zahtijevi: zreli limfociti, eventualno limfoblasti, po koji germinativ-n'i folikuli, plazma ·sta­nite, eozinofili, makrofagi ·odnosno drugi upalni elementi (slika 1, 2, 3). Ako nam patohistološki nalaz zadovoljava odnosno prisutni su ti elementi možemo Naša iskustva u lijecenju pseudolimfoma orbite se odluc,iti za terapiju kortikosteroidima, jer ce te promjene vrlo brzo i dobro reagi­rati na tu terapiju regresijam i nestajanjem. U zakljucku bi smo istakli da je danas neophodan zajednicki rad strucnjaka srod­nih struka koji se bave problematikam, kako bi se osigurao najprikladnij.i nacin za dijagnosticiranje i lijecenje bolesti. Samo se na taj nacin mogu izbjec·i ona oštecenja koja su nastajala kao posljedica individual­nog rada. Summary PSEUDOL YMPHOMA OF THE ORBITS Stiglmayer-šatovic N., t. šrenger, M. Kubovic In the present paper, two cases of orbital pseudolymphoma are described and, uubsequ­ently, compared with three other cases, pre­viously treatcd tor similar lesions at the De­partment of oncology of the Medi'cal faculty in Zagreb. According to authors experience ultra­sonography, although not diagnostic, could re­present a worthwhile investigative procedure. The histopathological picture of germi'nal cen­ter follicles is connected with good prognosis, Sliki.i 3 -Isti preparat pod još vecim povecanjem and in such cases an excellent therapeutic re­sponse was observed using corticosteroid the­rapy. Li teratura 1. Birch N., A. Hirschfeld: Zur Diagnostik und Pathologie der Orbitaltumoren. Ber. Dtsch. Ophthal. Ges. 32, 127, 1905. 2. Blodi F. C., J. D. M. G.: lnflammatory pse­udotumor of the orbit. Trans. Amer. Acad. Ophthal. Otolaryng. 71, 303, 1967. . 3. Chavis R. M., A. Garner, E. J. Wright: ln­ fiammatory orbital pseudotumor. Arch. Ophthal. 96, 1817, 1978. 4. Sti:irk N., H. D. Thiel: Lymphatic tumors in the eye region. lih je bila provedena radikalna radioterapija, buduci da zbog kratkog vremenskog razmaka od pocetka rada linearnog akceleratora nije moguce prikazati i ucinak lijecenja. Klasifikacija po stupnjevima bolesti i dobnim skupinama prikazana je na tablioi 1. Ove bolesnice su bile zracene mirnim snopovima X-zraka energije 8 Me V na FKD 100 cm. Do sada nismo primjenjivali zracenje pokretnim sno­pom zbog relativno male potrebe takve te­rapije za karcinom korpusa i cerviksa ute­rusa. Pomocu olovnih absorbera zašticeni su kukovi od pocetka zracenja, rektum po­si ije 30 Gy i mokracni mjehur poslije 40 Gy. Rad primljen: 5. 3. 1979 2unter F ., M. Grgurevic, B. Breyer o II) U bolesnica koje SLI bile primarno cr, cr, cr, cr, cr, cr, C ·-N M 'SI' LI") r.D r:--. C. "O :::, operirane, naJpriJe je provedeno jednokrat­ "' 1 1 1 1 1 .>< o o o J o o no intrakavitarno ozracenje gornje polovine u5 N M 'SI' LI") r.D r:--. ::, 1 3 14 30 33 13 o vagine, a zatim je zracena cijela zdjelica preko dva nasuprotna polja; oba polja dnev­42 18 2 122 II o no. DD 0,80-0,85 Gy. D 55-60 Gy. UD 14 180 40 61 III o 10 55-60 Gy. Zaštita mokracnog mjehura o 109 4 25 rektuma (slika 1 ). Ukupno 3 122 146 90 17 420 A) 420 bolcsnica s rakom grla maternice o cr, u) cr, u) u) C ·-M 'SI' LI") r.D r:--. C. "O "' 1 1 1 1 1 ..., o o o o o :::, .>< (J) M 'SI' LI") r.D r:--. ::, 1 1 5 9 13 o 28 II o 4 11 16 1 32 III o 4 3 2 o 9 IV o o o o Ukupno 14 23 31 70 B) 70 bolesnica s rakom tijela ll)aternice Tablica 1 -Klasifikacija po stupnjevima bolesti i dobnim skupinama Najcešce su upotrebljeni klinasti filteri od 60° i 45° . Zraceno je pet dana u tjednu; dnevno po dva polja, a u vrlo korpulentnih žena, cetiri polja. Izbor nacina zracenja ovi­sio je o prethodnim terapijskim postupcima i klinickom nalazu. U daljnjem tekstu su sve doze iskazane velicinama absorbiranog zracenja u referantnim tocakama ili ravni­nama: Dnevna Doza (DDJ od jednog polja u tocki B, Doza (D) na parametrija i ilija­kalne limfne cvorove od para nasuprotnih polja u tocki B i Ukupna Doza (UD) u tocki B, tj. zbroj doza intrakavitarnog zracenja i perkutanog zracenja. Nacin zracenja raka tijela maternice -Indikacije za zracenje postavljene su na te­melju tri kriterija: dubini prodora u miome­trij, proširenosti karcinoma na istmicni i cervikalni dio uterusa i nalazu metastaza u ovarijima ili limfnim cvorovima zdjelice. Takve bolesnice su bile zracene uglavnom na tri metodološki i dozimetrijski razra­dena nacina. 1) U bolesnica koje su primale preopera­cijsku intrakavitarnu radioterapiju, parame­triji i ilijakalni limfni cvorovi zraceni su preko dva para nasuprotnih polja s klina­stim filtrirna; izmjenicno po dva prednja i dva stražnja polja dnevno. DD 1,7 Gy. D 40-45 Gy. UD 55-60 Gy. ,_L., 100 ZAŠTITNI o BLOK NAKON 35Gy ..--.-, l Cs 137 25 Gy REF B 55 Gy Gy POLJE 17 x 14 1 so X-ZRAKE 8 MeV X -ZRAKE 8 MeV 10 A B 10cm Slika 1 -Raspored doze zracenja cijele zdjelice nakan aplikacije Csi37 u rodnicu 111) Radioterapija raka korpusa ute·rusa kao jedini nacin lijecenja pr,imjenjivana je u slucajevima kad kirurški zahvat nije bio moguc. Nakan dvije linearne aplikacije Cs137 ili radiurna u uterus (70-75 Gy u toc­ki A), parametrija ,i ilijakalni limfni cvorovi zraceni su preko dva para nasuprotnih po­lja s 1klinastim filterima; izmjenicno po dva prednja i dva stražnja polja dnevno. DD 1,60-1,70 Gy. D 36-40 Gy. UD 55-60 Gy. Nakan toga se fundus s tubarnim uglovima zracio preko dva mala, posebno ciljana po­lja; dnevno oba polja po 1 Gy u izocentru. Na taj nacin fundus uterusa s tubarnim uglov.ima dobiva dodatnu dozu od 16-20 Gy. Nacini zracenja raka grla maternice -Zracenje bolesnica s karcinomom cerviksa provodeno je na više nacina. Izbor je ovisio Mogucnosti i nacin primjene linearnog akceleratora u ginekološkoj onkologiji lOU ........ 100 o ­ r Sem Gy 37.5 Gy u A Cs137 B 55 Gy 1 POLJE 6x14 UKUPNO 50 X-ZRAKE 8 MeV A B ZZ 10cm Slika 2 -Raspored doze zracenJa parametrija i i"lijakalnih limfnih cvorova nakan intrakavitarne radioterapije (1 apl.) ostupnju bolesti, prethodnim kirurškim i radioterapijskim postupcima, te dobi i kon­diciji bolesnice. Sve bolesnice, u kojih se postavlja indikacija za zracenje, prakticki se mogu podijeliti u dvije vel,ike skupine. Prvu cine one, u kojih je provedeno zdru­ženo radijacijsko i kirurško lijecenje, s tim, da je jedno od njih glavni, a drugo dopun­ski nacin lijecenja. Drugu skupinu, pak, cine bolesnice u kojih je zracenje jedini nacin lijecenja. U prvoj skupini postoje razne kombina­ cije, no najcešce su ove: 1)Nakon preoperaciJske intrakavitarne ra­dioterapije (37,5 ili 75 Gy u tocki A). te ra­dikalnog ili neradikalnog k.irurškog zahvata, parametrija i ilijakalni limfni cvorovi zrace se preko dva para nasuprotnih polja s kli­nastim filtrirna; izmjenicno po dva prednja dva stražnja polja dnevno. DD 1,70 Gy. D 30-45 Gy (velicinu D odreduje velicina doze intrakavitarne radioterapije). UD je u pravilu 55 Gy (slika 2 i 3). 11)U bolesnica koje su primarno neradi­kalno operirane, najprije se provede jedno­kratna intrakavitarna radioterapija na zara­slicu vagine a zatim zrace pararnetriji i ili­jakalni limfni cvorovi preko dva para nasu- o - Sem es137 75 Gy u A t B 55 Gy Gy POLJE 6x14­7 X 14 -­ 1 50 10 A B ZZ 10cm Slika 3 -Raspored doze zracenja intrakavitarne i teleradioterapije raka grla maternice protnih polja bez klinastih filtera; izmjenic­no po dva prednja i dva stražnja polja. DD 1,7 Gy. D 50-55 Gy, UD 52-57 Gy (sli­ka 4). III)Neradikalno operirane bolesnice II stupnja bolesti, najprije se podvrgne intra­kavitarnoj radioterapiji na zaraslicu u va­gini, a onda se zraci cijela zdjelica preko dva nasuprotna polja; oba polja dnevno. DD 8,0-8,5 Gy. D 53-57 Gy. UD 55-57 Gy. Zaštita mokracnog mjehura i rektuma (slika 1 l. Bolesnice, pak, koje su radikalno operirane dobivaju zracenje, ak,o za to po­stoji indikacija, samo na bazu parametrija i zdje:icne limfne cvorove. U drugoj skupini bolesnica, u kojih je ra­dioterapija bila jedini nacin lijecenja, zrace­nje je primjenjivano uglavnom na dva nacina. 1)Vecinom u stadiju 11/B i nekim sluca­jevima 1/B, nakon potpune intrakavitarne terapije (70-75 Gy u tocki A), parametrija ,i ilijakalni limfni cvorovi zraceni su preko dva para nasuprotnih polja s klinastim fil­trirna; izmjenicno po dva prednja i dva stražnja polja dnevno. DD 1,7 Gy. D 34-36 Gy. UD 55 Gy (slika 3). II)U bolesnica s uznapredovalim stup­njem bolesti (neki slucajevi 11/8, te III i IV Radiol. lugosl., 14; .-1980 2unter F., M. Grgurevic, B. Breyer o Cs137 25 Gy REF Gy B 55 Gy POLJE 6 x 14 1 UKUPNO 50 C::::::::::v 10 A B ZZ 10cm Slika 4 -Raspored doze zracenja parametrija i ilijakalnih limfnih cvorova nakon aplikacije Csm u rodnicu stupanj bolesti), lijecenje zapocinje zrace­njem cijele zdjelice kao priprema za intra­kavitarnu radioterapiju a završava zrace­njem parametrija i ilijakalnih limfnih cvo­rova. Cijela zdjelica se zraci u bloku preko dva nasuprotna p·olja bez zaštite rektuma i mokracnog mjehura. Zrace se oba polja dnevno. DD 8,0-8,5. D 20 ili 30 Gy. Poslije intrakavitarne radioterapije (47,5 ili 70 Gy u tocki A) zrace se parametrija ,i ilijakalni limfni cvorovi preko dva para nasuprotnih polja s klinastim filtrirna; izmjenicno po dva prednja i po dva stražnja polja dnevno. DD 17 Gy. D 14-16 Gy ili 24-26 Gy. UD 55 Gy, iznimno 60 Gy (slika 5). Podnošljivost zracenja i komplikacije Opca podnošljivost zracenja na linearnom akceleratoru X-zrakama 8 MeV u bolesnica s karcinomom i cerviksa i korpusa uterusa je vrlo dobra. Samo u 2 % od ukupnog bro­ja bolesnica primjeceni su blagi simptomi radijacijske bolesti, koji su brzo nestajali na uob.icajenu peroralnu terapiju i dijetu. Zracenje nije niti u jednom slucaju preki­dano. Tijekom zracenja i na kasnijim kontrol­nim pregledima zamjecene su u 8 % zra­ 46 o --­ l CIJELA ZOJELICA 30 Gy (a) Gy Cs137 47.5 Gy u A PARAMETRIJA 15 Gy I b) UKUPNO B 55 Gy 50 X-ZRAKE 8 MeV I a l X-ZRAKE 8 MeV I b) A B ZZ 10cm Slika 5 -Raspored doze zracenja intrakavitarne i teleradioterapije raka grla maternice cenih bolesnica, promjene u smislu umje­rene depresije bijele krvne loze. Tjelesna težina bolesnica obicno pokazuje blagi trend pada. Samo u dvije bolesnice vrlo gracilne konstitucije vidjeli smo blagi eri­tem na koži (izlazna doza!). Meautim, u svrhu potpunije ocjene podnošljivosti zra­cenja potrebno je prikazati komplikacije na organima u maloj zdjelici (uglavnom na mo>kracnom mjehuru i rektumu), koje su se pojavile tijekom ili poslije radioterapije. Buduci da je uvijek teško odvojiti kompli­kacije bolesti od komplikacija lijecenja, pri­kazujemo sve evidentirane komplikacije za­jedno. Komplikacije su svrstane u tri skupine po ozbiljnosti i teži ni oštecenja. 1) LAKE -blage upalne promjene mokracnog mje­hura ili rektuma, 2) SREDNJE teške -kom­plikacije s oštecenjem mokracnog mjehura ili rektuma i lake komplikacije koje su na­stale isto-dobno na mokracnom mjehuru na rektumu i 3) TEšKE komplikacije na jed­nom ili više organa s opterecenjima koja su zahtjevala dugotrajno lijecenje ili kiruršku intervenciju. Na tablici 2 je prikazan broj i postotak komplikacija po stadijima bolesti u 240 bolesnica s rakom grla maternice (A) Mogucnosti i nacin primjene linearnog akceleratora u ginekološkuj onkologiji ' "' C: (/) "O •-(!) o­ "' .... ... o Cf) co .!:l Komplikacije Lake (/) .;::; .;::; (/) ·­ o () o' (/) ·.;::; ·.;::; -" o c:..?F (!) ·c (1) (!) .,, "O .,, >(/) (/) (/) ·­ u našim uvjetima rada, gdje servisi slabo o o­ (::.# .... ... o o Cf) co .!:l () o' o.. ?]2 i sporo funkcioniraju. U Centru za gineko­ - 2 (7,1) 1 (3,5) 1 28 II 32 4 (14,2) loški karcinom u Zagrebu za akcelerator se 1 (3,2) 1 (3,1) 4 (12,5) brinu jedan inženjer elektronicar i jedan III 9 3 (33,3) ­ IV 1 Ukupno 70 7 (10,0) 3 (4,2) 8 (10,0) 1 ( 1.4) U 70 bolesnica s rakom tijela maternice (B) Tablica 2 -Komplikacije tijekom i poslije kombiniranog lijecenja i 70 bolesnica s rakom tijela maternice (B). Iz podataka na tablici vidimo da u že.na s rakom grla maternice, znacajno velik po­stotak teških komplikacija imamo u IV sta­diju bolesti. lu skupinu ·komplikacija u 4,7 % bolesnica cine: ileus, peritonitis, ure­mija, afunkcije jednog bubrega i fistule. Skupinu srednje teških komplikacija cine hemoragicni i ulcerozni cistitisi, akutni proktitisi ;i ulcera recti, te induracija para­metrija sa ili bez stenoze rektuma/sigme, kao i jace izraženi enteritisi. U skupini la­kih komplikacija je nešto veci broj cistitisa -33 (7,8 %) nego proktitisa -12 (3,1 %). Ove upalne promjene mokracnog mjehura i rektuma, umjerene simptomatologije i ma­log klinickog i laboratorijskog nalaza, bile su vrlo lako izlijecene klasicnom terapijom (uroantiseptika, dijeta). PodnošlJivost zracenja u bolesnica s ra­kom tijela maternice (tablica 2 B) je nešto slabija od podnošljivosti zracenja u boles­nica s rakom grla maternice (3, 6, 9, 10). pogonski inženjer, koj,i uz to obavljaju i po­slove medicinske fizike za potrebe centra. Testiranje dozimetrije izlaznog snopa vrši se svaki dan, preventivni pregledi svaka dva tjedna, ·a testiranje simetrij.e ti energije snopa, kvartalno. Unatoc redovitom održa­vanju, u 18 mjeseci rada ucinjeno je preko 50 manjih i vecih popravaka za koje je tre­balo od nekoliko minuta do nekoliko dana. Preko 60 % popravaka bilo je takve prirode, da ,bez njih ne bi bio moguc nastavak rada. Uz sve probleme oko održavanja pogona i brojn1ih popravaka, za sve ovo vrijeme, iz­gubljeno je ukupno samo dva dana zrace­nja bolesnica. Takvom ucinku doprinosi još i vrlo dobro odabrana kolekcija rezervnih dijelova i nje­zino stalno popunjavanje. Su mmary METHODS OF TREATMENT IN GYNECOLOGICAL ONCOLOGY WITH LINEAR ACCELERATOR žunter F., M. Grgurevic, B. Breyer Methods and tolerance of irradiation with an 8 MeV linear accelerator in 420 patients with carcinon,a of cervix and 70 patients with car­cinoma of corpus uteri have been shown. Expe­rience and problems in linear accelerator ma·in­tenance and dosimetry have been di'scussed. Radio!. lugosl., 14; 43-48, 1980 2:unter F .• M. Grgurevic, B. Breyer The conclusior. is that the tolerance has been satisfactory. As to the maintenance and dosi­111etry a hospital-maintenance team has been found neccessary. Literatura 1. Product Description 10 MeV Medical Li­near Accelerator SL 75. The M. E. L. Equipment Company Manor Royal, Crawley, Susex: . 2. Breyer, B., Mekki, F.: Effect of patient po­si tioning and thickness variati"ons on radiothe­ropy. Strahlenth. 154: 632, 1978. 3. Chau, P. M., Fletcher, G. H., Rutledge, F. N., Dodd, G. D. Jr.: Complications in high dose whole pelvis irradi'ation. in temale pelvic cancer. Amer. J. Roentg. 87: 22, 1962. 4. Cohen, M., Jones, D. E. A., Greene, D.: Central Axis Depth Dose Data tor Use in Ra­diotherapy, Brit. J. Radio!. Suppl. 11, 1972. 5. Johns, H. E., Cunningham, J. R.: The Phy­sical Radiology, Charles C. Thomas Publischer, Spri'ngfield. Illinois USA, 1071. 6. Fletcher, G. H.: Textbook of Radiotherapy, Lea and Febiger, Philadelphia, 1975. 7. Meredith, W. J., Massey, J. B.: Fundamen­tal Physics of Radiology, Bristol-John Wright nnd Sons Limited, 1972. 8. Patterson, H. W., Thomas, R. H.: Accelera­tor Health Physi'cs, Academic press, New York and London, 1973. 9. Slater, J. M., Fletcher, G. H.: Ureteral strictures after radiotherapy tor carcinoma of the uterir. cervix. Am. J. Roentg. 111: 269, 1971. 10. Strockbinc, M. F., Hancock, J. E., Fletcher, G. H.: Complications in 831 patients with squ­amous celi carcinoma of the intact uterine c3rvix treated with 3000 rads or more whole pelvis irradiation. Amer. J. Roentg. 108-293, 1970. Zahvaljujemo: Dr E. Cepulic V. Andreic na pomoci u izradbi. ovog prikaza. Adresa autora: Prim. dr. F. žunter, Centar za ginekološki karcinom, Klinika za ženske bolesti i porode Medici'nskog fakulteta u Zagrebu, 41000 Zagreb. 7 CENTAR ZA ONKOLOGIJU I RADIOTERAPIJU OPcE BOLNICE SPLIT MOVING -STRIP TEHNIKA KOD SUPERVOLTAžNE TERAPIJE ABDOMINALNOG PODRUtJA Perhat V., M. Konstantinovic, B. Talijancic, V. Strmo Sadržaj: Opisana je metoda zracenja kompletnog abdomena, koja se koristi kod zracenja generaliziranih senzibilnih tumora, a pokazala se najefikasnijom za steri'lizaciju mikroinvazivnih žarišta. Podnošljivost od strane pacijenta je relativno bolja nego ostale metode zracenja istog volumena tkiva. UDK 617.55-006:615.849.1 Deskriptori: abdomen novotvorbe -radioterapija, radioterapija visokoenerget­ ska -metode Radiol. lugosl., 14; 49-54, 1980 L Uvod -Moving-strip tehnika ·uvedena je kao jedan od nacina ozracivanja cijelog ab­domena, koji bi pacijenti mogli podnijeti, a da je i efikasan. Potreba za zracenjem kom­pletnog abdomena ukazuje se kod slucajeva kao što su, na primjer, abdominalne mani­festacije limfama, seminomi sa zahvatom paraaotalnih cvorova te, kao najmasovnija grupa, ovarijalni karcinomi. Velikom volumenu tkiva kao što je ovaj, nemoguce je dati odgovarajucu letalnu tu­morsku dozu sa dva, ili eventualno cetiri paralelna suprotna polja. Kao što je pozna­to abdomen je, a narocita u gornjem dijelu, jako osjetljiv na zracenje. Maksimalna doza koja se može dati je 3000 rada za 6-7 sedmica, a i to uz vrlo jake reakcije kao što su osjecaj gadenja i proljevi, te pad leuko­cita i trombocita, uslijed cega se zracenje mora cesto i prekinuti. Medutim, doza od 3000 rada kroz tako dugo vrijeme suble­talna je za veliku vecinu malignih tumora Referat održan 16. XI. 1978. g. na strucnom sastanku povodom 40 godišnjice osnivanja On­kološkog Inštituta u Ljubljani. _J pa je zbog toga uvedena mov,ing-strip teh­nika. Princip »moving-stripa« je u torne što se radi o metodi protrahiranog tretiranja u ko­joj se razlaže mjesto, a ne vrijeme zracenja, kao što je to inace obicaj. Ova se tehnika pojavila prvi put u Man­chesteru 1950., kada je korištena prilikam zracenja generaliziranih senzibilnih tumora, kilovoltažnom terapijom, (Friedman et al1 ). Za Co-60 ovu su tehniku zracenja do de­talja obradili i uveli u MD. Anderson Ho­spital, 1963. god. Delclos2 i Fletcher3 • Uz odgovarajuce korekcije dubinskih doza i efekata polusjene, tehnika se može prera­diti za bilo koji megavoltažni aparat. Tehnika zracenja -Samom zracenju mo­ving-strip tehnikom pristupa se na slijedeci nacm: cijeli abdomen, sprijeda i straga, oznaci se horizontalno postavljenim para­lelnim linijama, koje su medusobno udalje­ne 2,5 cm. Podjela pocinje od simfize, a zadnja se linija poklapa sa gornjom grani­com dijafragme. širina polja je takva da obuhvaca cijeli abdomen, pa je u pelvicnom Rad primljen: 14. 2. 1979 Perhat V „ M. Konstantinovic, B. Talijancic, V. Strmo dijelu i do 25 cm, a kasnije se sužava. Crta­mo u stvari na pacijentu, na prednjoj i stražnjoj strani abdomena, projekciju peri­tonealne šupljine razdijeljenu na trake ši­rine 2,5 cm. Prema nekim autorima (kao što su Dana i Loupe) iz polja zracenja treba iskljuciti i desni režanj jetre, medutim vecina ih to ne radi. Kad se pacijent zraci stražnjim poljima postavljaju se zaštite na bubrege od dvije poludebljine olova što ne mijenja bitno ho­mogenost doze, ali sprijecava da doza na bubrege prijede 1500 rada. Slika 1 -Shema zracenja moving-strip tehnikom sprijeda i straga Zracenje pocinje od simfize i zraci se prednja traka od 2,5 cm. Slijedeci dan se . zraci ista, ali stražnja traka. Trec·i i cetvrti dan zahvacaju se prva i druga traka, tj. zra­ci se polje površine 5 cm X širina. Tako se, alternativno zraceci prednje i stražnje po­lje, ono svaki dan povecava za novih 2,5 cm, sve dok se ne postigne dužina od 1 O cm. Tada je vec najdonja traka ozracena po ce­tiri puta anteriorno ·i posteriorno,. pa se ona sada izostavlja iz polja zracenja. Površina koja se zraci ne smanjuje se, vec se polje od 1 O cm X širina pornice prema gornjem abdomenu brzinom od 2,5 cm dnevno (na­ravno, uvijek se isto polje ozraci i sprijeda i straga). Slika 2 -Ovako izgleda shema zracenja mo­ving-strip tehnikom namijenjena radiološki'm tehnicarima Kada se dostigne gornja granica ukupno zahvacenog volumena, polje se smanjuje za 2,5 cm dnevno na isti nacin na koji se u po­cetku povecavalo, samo u obrnutom smje­ru. Posljednja dva dana terapije zrace se prednja i stražnja traka od 2,5 cm u visini dijafragme. Ovakvim dnevnim pokretanjem polja sa jednog kraja ozracivanog volumena na dru­gi smanjuje se rizik preniskih ili previsokih doza na spojnim tackama, koji bi imali u slucaju sasvim odvojenog zracenja svakog od abdominalnih segmenata. Cijeli t.etman ovakovog zracenja abdo­mena traje oko 40 seansi (zavisi od dužine Moving-strip tehnika kod supervoltažne terapije abdominalnog podrucja f3,1 2:f ( 20 /00 -110 50 90 95" /J,_; \__ __ __ 1 l,_ _-__ L_ ­ __ _ _ _ L_ -_ -_ _ -_ _ _____ __ -+________ ___ -_ -_ -_ -_ -_ -'_ -_ -'-'__:--'---. -__,_ --.::'.:==================----_-_-_-_-_---__ _ u longitudinalnom Slika 3 -lzodozna raspodjela kod zracenja sa dva para paralelnih suprotnih polja presjeku. Uocava se prilicno velika heterogenost, te predoziranje na spojevima ' / ,,,,,.// _ ___,,,, _,// , . ,,, -/// i I /C' ... , ,2l.--. '-' 4.:7,:.J /f?.rJ liV 1.-0 ,// , Slika 4-Slucaj zra­cenja sa jednim pa­rom velikih paralel­nih suprotnih polja u 1(//// ----.•-· ------------------',. \._ longitudinalnom pre­ sjeku Radio!. !ugasi., 14; 49-54, 1980 Perhat V., M. Konstantinovic, B. Talijan•cic, V. Strmo ------------(:/2/) ----------­ oq St,o '.Ht1 (JI// (6fl, ----------J7. C 2tf. .f 5 yr O ( O) 4 (11) 4 [ 8) There are obvious I imitations with pre­Stage of the disease III A 3 [17) 2 ( 6) sent regimen f.or treating patients with dis­ 5 [10) seminated malignant melanoma, which have B 7 [39) 18 [51) 25 (47) been shown in our and other studies. Thus, AB 8 [44) 15 [43) 23 [43) Table 3 -Comparison of prognostrc factors in both groups of metastatic melanoma patients [Group I-chemotherapy+ BCG. Group 11-chemo­ therapy alone) Mean survival from initial diagnosis (pri­mary excision) was in Group 1 29.4 months (1 SD = 12.0 months) and in Group II 22.1 months (1 SD = 10.5 months). Difference in mean survivals between the two groups is significant according to the t-test (p < 0.05), but anyway uncertain because of the relatively small number of patients. Three patients in the group treated with chemotherapy plus BCG (Grcj:.ip 1) survived more than 36 months after first evidence of metastasis, but were later on lost of follow-up. Discussion and conclusion -Prognosis of survival in patients with metastasis ma­lignant melanoma is poor, chemotherapy continues to produce low response rates nevv chernotherapeutic as well as new im­munotherapeutic approaches are desirable. Anyway, intralesional immunotherapy with BCG can be an effective, specially local modality of treatment. Chemoimmunothe­rapy regimens should be applied earlier in the course of disease when tumor load is smaller and a greater chance tor long term survival exists. The results of our study and other studies (3, 8, 17) indicate that in the future, with possibly more effective drugs and new immunotherapeutic agents, chemoimmunotherapy might be an effective therapy even in disseminated malignancies. Sažeta k INTRALEZIONALNA IMUNOTERAPIJA SA BCG KOD METASTATSKOG MALIGNOG MELANOMA -PRELIMINARNI rlEZULTATI Rudolf Z. U preliminarnu studiju bilo je ukljucenih 53 pacijenata sa metastatskim malignim melano­mom, koji su bili podeljeni u dve grupe. Osam- Radiol. lugosl., 14; 59-62, 1980 Rudolf Z. naest pacijenata bilo je lecenih kemoterapijam i intralezionom imunoterapijom sa BCG, a kod preostalih 35 pacijenata primenjivala se samo kemoterapija. lntraleziona BCG terapija istakla se kao vrlo efikasan nacin lokalnog lecenja. Do potpunog regresa došlo je u 85 % injiciranih melanomskih nodula (100 od 118). Sistemski efekat BCG terapije primecen je kao produže­nje remisije (prosecno trajanje -7.9 mes.) i preživljavanja (prosecno trajanje -19.9 mes.) posle prvog utvraenja metastatske bolesti, u usporeclivanju sa pacijentima koji su bili leceni samo kemoterapijam (prosecno trajanje 5.0 mes. odnosno 9.6 mes.). Primecuje se i napredak kod preživeca od pocetne diagnoze (primarna eks­cizija) u pacijenata lecenih kemoterapijam i BCG (prosecno trajanje 29.4 "'"X(NS) .???????• X< X (1) lspis Pamtl prethodni x' 11 = x' 1% =IX +Aa:. K Bo, N, X' Aa:=y - X(1) Aa:<100 štampanje boždarne krivulje 1 standardnih tocaka Slika 2 -Dijagram toka kompjutorskog programa. Kompjutorska analiza radioimunoloških testova cal procedures. Several methods are employed for the linearization of the standard curve, the so-called logit-log transformatiion being the most widely adopted. By varying the basic parame­ters of the curve, the method endeavours to linearize the transformed data. This procedure, however, need not lead to the solutions sought for. We have developed a programme by which the function tollowing from the mass action law ·is adjusted to the ori'ginal data. The algo­rithm is simple, the procedure always conver­ging, and in some of the assays evaluated has shown complete agreement in the most inte­resting range of concentrations. Literatura 1. Bevington P. R.: Data Reduction and Error Analysis tor The Physical Sciences, McGraw-Hill Book Company, New York 1969. 2. Hatch K. F., E. Coles, H. Busey, and S. C. Coldman: End-Point Parameter Adjustment on a Small Desk-Top Programmable Calculator tor Logit-Log Analysis of Radioimmunoassay Data, Clin1ic. Chem., 22, 1383, 1976. 3. Rodbard D., W. Bridson and P. L. Raytord: Rapid Calculation of Radioimmunoassay Results, J. Lab. & Ciin. Med., November, 1969. Adresa autora: Dipl. ing. Srecko Loncaric, Za­vod za nuklearnu medici'nu -Rebro, Klinicki bolnicki centar Zagreb, Kišpaticeva 12, 41000 Zagreb. Radio!. lugosl., 14; 63-67, 1980 XVI. JUGOSLAVENSKI SASTANAK NUKLEARNE MEDICINE Opatija, 24. do 27. septembra 1980 Organizator: Zavod za nuklearnu medicinu, · Klinicka bolnica »Braca dr. Sobol«, Rijeka, Udruženje za nuklearnu medici:nu Jugosl,avije , Teme: -primjena radioizotopa u hitnoj medicinskoj dijagnostici, -dinamicke i statiicke studije radioizotopima, -slobodne teme Za sastanak tehnicara: -zaštit,a pri radu sa ionizirajucim zracenjem Opce obavijesti: -sastanak ce se održati od 24. do 27. septembra 1980 u Opatiji, hote•I »Adriatic«, 1 -krajnj1i rok za slanje radova ili sažetaka pripremljenih za štampu je 1. 6. 1980, -kotizacija se uplacuje na sastanku. Mofo se uplatiti i prije sastanka na žiro racun kod SDK Rijeka broj 33800-678-13773. Naslov :racuna je Klinicka bolnica »Braca dr. Sobol«, Zavod za nuklearnu medicinu, ija »Kvarner e?0•10• •" so " .. l5 15 20 . ,· IO .. (;IIUPA1 f-llUPA2 GRUPA1:N(IRETIRANJAOEIIOl'!l •,;,·p,1.2:AO(N()Ml TIIETIRANIRADIOJOl)l')H r..•1PA l•nPrRATlVNO OTSTRANJENI AOCMOMl Slika 1 svih bolesnika, dok je kod onih sa klinicki eutireoticnom 'ili granicnorn slikom, nega­tivan uglavnom kod skens.i dekompenzira­nih, a pozitivan kod vecine kompenziranih ATA. Nalaz povecane kcrncentracije T3 ,sa istovr,emeno normalnim T4 kod ·dekompen- TSH knc.:entr,:1cije u <;C rumu ( ,uu/m 1 ) 30 z.o r.RUPA 2 KONTROLE r------___::::,,,__./ GRUPA 3 10 r.RUPA l 30' 60' Vreme posle ubrizgavanja TRH Slika 2 KONTIIOlE f.P:UPA3 TRH test kod autonomnog adenoma štitnjace Br. Br. Testovi AT A leceni'"J Operativno leceni ATA pac. pac. klinicki eutireoidni status laka hipertir. skenski •»hladan« cvor nalaz »topl·i« cvor T, µg % 8,6 T, !t9 % 170,0 5,3 ± 4,8 TSH uu/ml do 6 uu/ml 7-20 uu/ml 30 min. 28,8 ± 32,8 TRH test: 60 min. 20,0 + 24,9 pozitivan 70,8 % 8,3 % negativan 20,8 % preja k 23 eutireoidni 11 1 paroksim. tahikard. 1 22 rezidualno tkivo 11 2 nesupresib. ATA u rez-id. 1 24 9,6 12 6 177,5 4 24 4,0 ± 2.4 12 19 do 6 uu/ml 11 5 9 uu/ml 1 22,0 ± 14,9 13,6 ± 8,2 17 83,4 % 10 2 8,3 % 1 5 8,3 % 1 Tabela 3 ziranih, što je pokazano i u drugim radovi­ma (Wenzel et al., 1974, Šestakov i sar., 1974), pracen je negativnim odgovorom kod 10 od 13 naših bolesnika. lnteresantan je nalaz pozitivnog testa kod 3 slucaja sa de­kompenziranim ATA i nešto povišenim T3 • Podaoi dobiven1i u ovoj grupi potvrduju da je TRH test osetljiv pokazatelj tireoidnog statusa, medutim kod kompenziranih ATA može da bude povremeno pozitivan i u ras­koraku sa nekim parametrima tireoidne funkcije ili klinicke sl'ike. Kod ATA lecenih radiojodom (Tab. 3), TRH je normalan kod 71 % ispitanih boles­nika, a negativan samo kod 2 (8,3 %) koji su imali normalnu koncentraciju T4, a ske­nografski još ntopao« adenom. Jedan od njih je pokaziivao i znake lake hipertireoze, dok je kod drugog nastupila normalizacija srcanog ritma, posle prethodne apsolutne aritmije. Kod pet pacijenata smo imali pre­jaki odgovor (21 % lecenih), ali nijedan ni­je pokazivao ki'inicke znake hipotireoze. Ovaj nalaz je slican drugim ispitivanjima kiod radioterapije hipertireoza i može se oznaciti kao nsmanjena rezerva« tireoideje (Gordin et al., 1974, Paunkovic 1i sar., 1974). Svi bol-esnici leceni su uobicajenim dozama (Karanfilski i sar., 1974). sem 2 pacijenta koji su primili po 2 doze i imali su poziti­van TRH test, i jednog koji je primio 5 doza (ukupno oko 80 mCi u žlezdi) sa prejakim odgovorom. Grupa operisanih ima visok procenat nor­ malnih TRH odgovora. Jedini pojacani od­ govor, sa granicnom bazalnom koncentraci­jam TSH, dobiven je kod bolesnice operisa­ne pre samo 45 dana, tako da se može pret­postaviti da još nije uspostavljena normal­na funkcija dotle dugo suprimiranog tkiva žlezde (Cardenas et al., 1969). Jedini nega­tivni test dobiven je kod bolesnice operisa­ne pre 13 godina koja u zadnjih 5-6 godina dobija paroksizmalnu tahi·kardiju. Kako je T4 bio uvek normalan, supresionim testom smo pokazali pojavu ade,1or>1a u rezidual­nom tkivu, a TRH test je to potvrdio. Reci­divi adenoma evidentirani su i od drugih autora (Miller et al., 1964). Uvodenje TRH testa pretstavlja znacajno poboljšanje u oceni tireoidnog stanja. Zbog svoje osetljivosti, cesto je prvi test koji ce ukazati na supresiju TSH, cak i pre skenske supresije zdravog tkiva (Altland et al., 1979), cime se objašnjava nalaz negativnog testa kod kompenziranih ATA. Povremeni nalaz poz'itivnog testa kod skenografski dekom­penzi raniih ATA, na koji nailaze i drugi (Wenzel et al., 1974), ukazuje na složenu di­namiku tireoidnog stanja kod ATA. Može se pretpostaviti da povremeno dolazi do sni­ženja nivoa hormona sa kratkotrajn·im uspo­stavljanjem pogodnih uslova za stimulaciju hipofize, dok je za aktiviranje ostalog tkiva tireoideje, potrebno duže vreme. Iz naših rezultata proizilazi da Je TRH test vrlo koristan u oceni stanja posle 131 J-terapije, kada se rutinskim testovima nalazi normalna koncentracija T4 ·i T3, a kli­nicka ocena nije dovoljno pouzdana, zbog Radiol. lugosl., 14: 77-80, 1980 Simova N „ B. Karanfllski, G. Šestakov, V. Dolgova-Korubin, V. Denkoska perzistiranja srcanih i slicnih smetnji. Sken­ski nalaz hiperfiks'irajuceg cvora, uz nega­tivan test, mogao bi se smatrati 1indikativ­nim za novu terapijsku dozu, a pozitivni test posle više primljenih doza, govori o pri­log razlicite individualne radiosenzibilnosti. Uporedivanje rezultata kod ATA koji su tre­tirani radiojodom i operativno, namece za­kljucak (iako se radi samo o manjim seri­jama), da je operacija povoljnija terapija po svom konacnom ishodu, što se tice funk­cije preostalog tkiva žlezde. TRH test se i kod operisanih ATA, pokazao kao koristan u pmceni normalizacije funkcije žlezde, od­nosno uocavanja pojave novog adenoma. Li teratura 1. Altland, H. et al.: Ouantitative Suppres­sion-Scintigraphie und TRH-Test bei der Dia­gnostik autonomer Adenome der Schilddruse. NucCompact 10:7, 179. 2. Cardenas, R., J. Oliva: Treatment of the autonomous "hot'' nodule of the thyroid with "'J. Nucl. Med. (Stuttg.), 8:339, 1969. 3. Gordin, A., P. Saariven, R. Pelkonen and B. Lamberg: Serum thyrotropin and the respon­se to thyrotropin releasing hormone in auto­immune thyroidiitis and in borderline and overt hypothyrodisim. Acta Endocrinol., 75:274, 1974. 4. Karanfi'lski, B., N. Serafimov, B. Georgieva, N. Simova, V. Dolgova: Evaluacija radiojodne terap1ije toksicnog adenoma. Nuklearna medici­na, Zbornik radova I Jugosl. kongresa nuklear­ne medicine, Split 1974. 5. Miller, J., R. Horn and M. Black: The evo­luti'on of toxic nodular goiter. Arch. lnt. Med., 113:72, 1964. 6. Wenzel, K., H. Meinhold, H. Schleusener und H. Botsch: Verbesserte Beurteilungs-k1J terien des autonomen Adenoms der Schilddru­se: Trijodthyronin-Konzentrationen im Serum, funktionelle Definiti'on durch den TRH-Test. Dtsch. med. Wschr., 99:1465, 1974. 7. Pfannenstiel, P. et al.: Methoden und ihr stufenweiser Einsatz bei der Diagnostik von ,Schilddrusenerkrankungen. Der Nuklearmedizi­ner 2:52, 1979. 8. Serafimov, N. i sar.: Klinicko-laboratoriski karakteristi.i na avtonomno funkcionirackiot ti­reoiden adenom vo SRM. Maked. Med. Pregled, 32:175, 1978. 9. Paunkovic, N .. O. Pavlovic, B. Paunovic: Sindrom smanjene tireoidne rezerve posle lece­nja hiperti'reoze radioaktivnim jodom. Radio!. Jugosl., 10:153, 1978. 10. Šestakov, G., N. Simova. B. Georgieva, V. Dolgova, N. Serafimov: Vrednosti trijodtironina i tiroksina kod toksicnog adenoma. Nuklearna medicina, Zbornik radova I Jugosl. kongresa nu­klearne medicine. Split 1974. Summary TRH TEST IN AUTONOMOUS THYROID ADENOMA Simova N., B. Karanfilski, G. Šestakov, V. Dolgova­Korubin, V. Denkoska TRH test was performed in 28 untreated pa­tients with autonomous thyroid adenoma (ATA). ,:n 24 patients with ATA treated with '"J and in 12 pati'ents with surgicaly removed ATA. In the group of untreated ATA, the test was ne­gative in patients with clinically evident hyper­thyreosis and scintigraphic -decompensated no­dules, but in scintigraphic compensated ATA, euthyreotic or with borderline state, it was in more cases positive. Decompensated ATA. euthyreotic or borderline ware mostly negative tests (10 of 13). In the patients with '"'J treat­ed ATA, the test was normal i'n 71 % of the patients and in 21 % , the response was exag­gerated. It was negative in two patients with stili "warm" nodules after therapy. In the group with operated ATA, the test was normal in 10 patiients (83 % ). Exaggerated response was obtained only in one pati'ent, operated one and half months ago. Negative response had the patient in whose residual thyroid had develop­ped a new autnomous adenoma. Adresa autora: Simova N., Institut za pato­fiziologiju i nuklearnu medicinu, Medicinski fa­kultet Skopje. 7 INSTITUT ZA PATOFIZIOLOGIJU I NUKLEARNU MEDICINU UNIVERZITETSKI CENTAR ZA MEDICINSKE NAUKE, SKOPJE ISPITIVANJE BUBREGA SA 99mTc-DTPA Dolgova-Korubin V., V. Bogdanova, S. Loparska, Gj. Šestakov Sadržaj: Sekvencijalni sken bubrega pomocu tehnecijum-99m-DTPA koristili smo za procenu perfuzfije, filtracione i ekskrecione funkcije bubrega kod 40 bolesn.ika sa renovaskularnim problemima. Radiofarmaceutski .it za pripremanje 99mTc-DTPA kompleks pripreman je u našoj laboratoriji po metodi Eckelman i R'ichards (1970). lspiti"vanje bubrega pravljeno je sa PHO gama III ili PHO gama IV kameram sa kristalom od 11 inca i »high resolu.ion parallel hale collimatorom• neposredno posle ·intra- veno;mog brzog fnjektiranja 99mTc-DTPA.a Kod svih bolesnika sa arterijalnom hipertonijam i normalnom bubrežnom funkcijam jasno su se izdvajale sve tri faze bubrežne funkcije: perfuzJiona, parenhimna · koncentracija i ekskreciona faza, bile su normalne u korelaciji sa ostalim laboratoriskim nalazima. Kod boles11ika koji su uz arterijalnu hiper­toniju imali bubrežnu insulficineciju sve tri faze bubrežne fukcije su b'ile insuficientne. Kod jednog bolesnika našli smo avaskularni defekt u bubregu. Ko'd bolesnika sa agen.ezijom levog bubrega u perfuzionoj fazi prisutan je bio •fantom bub­rega• jer se radilo o vaskularnom pulu slezene što smo dokazali naknadnim 99mTc-sulfur ,'<0loidom ispitivanjem.a UDK 616.61-073:539.163.083 Deskriptori: hipertonija renalna, ledvica -sc-intigrafija, tehnecij. DTPA Radiol. lugosl., 14; 81-83, 1980 _J L Uvod -99mTehnecijum je traser sa od­Radiofarmaceutski kit za pripremanje licnim fiz·ikalnim i radiobiološkim karakte­99mTc-DTPA kompleksa pripreman je u na­ristikama za slikanje sa gama kamerom. šoj laboratoriji po metodi Eckelman i sar. Sa Diethylemettriaminepentaacetic acid 1970. Kit, g9tov za upotrebu, cuvan je u (DTPA) formira veoma stabilan radiofarma­smrznutom stanju u toku jednog meseca. ceutik koji se cisti pr-eko bubrega isklju­Kompleks 99mTc-DTPA pripreman je ex tem­civo glomerularnom filtracijom (Hauser i pore asepticnim injektiranjem 4 do 7 ml sar. 1970; Atk!ins 'i sar. 1971). Ove karak­99mTc eluata (oko 30 mCi) u flakon koji jeateristike 99mTc-DTPA cine ga veoma pogod­1imao 10 mCi DTPA i 0,5 mg SnCb-2 Hp nim za simultano evaluiranje sve t,ri faze uavolumenu od 0,5 ml. pH gotovog produktaabubrežne funkcije (perfuzije, parenhimne bilo je oko 4 a kolicina slobodnog pertehe­koncentracije 1i ekskrecije) kao i za procenu tata ne više od 3 % odrecleno hromatografi­morfologije bubrega sa gama kamerom. jom. Maksimalno injektirana doza imala jea manje od 5 mg DTPA.a U ovom radu iznosimo naša prva 'isku­lspitivanje bubrega pravljeno je intrave­stva sa 99mTc-DTPA u ispitivanju bubrežineanoznim injektiranjem 15 mCi 99mTc-DTPA sa funkcije i morfologije .od bolesnika sa re­PHO gama III ill PHO gama IV kamerom sa novaskularnim poremecajima. kristalom od 11 inca i »high resolution pa­rallel hole collimatorom«. Bolesnik, nakon Bolesnici i metode -!spitali smo 40 bo­hidriranja sa 500 ml vode, postavljen je sa lesnika sa renovaskularnim poremecaJima. -okrenutim scintilacionoj leciima prema ka­Svi bolesnici su imaH arterijalnu hiperto­meri tako da su oba bubrega ·i abdominalna niju, kod jednog bolesnika je bila prisutna aorta bili u vidnom polju kamere. Nakon agenezija levog bubrega a ·kod 14 bolesnika brzog injektiranja radioaktivnosti sekvenci­prisutni su bil'i klinicki znaci ·i laboratoriski jalne slike bubrega pravljene su svakih rezultati bubrežne insuficiencije. 5 sekundi u toku prvih 30 sekunda. Ovim Rad primljen: 8. 11. 1979. Dolgova-Korubin V., V. Bogdanova, S. Loparska, Gj. Šestakov u .... . " .. •I ..... , "' 1 Slika 2 A i B -A. 99mTc-DTPA ispitivanje bubre­ga kod bolesnika sa agen.ezijom levog bubrega pokazalo je da postaji bilateralna bubrežna per­fuzija, meautim akumulacija i ekskrec,ija prisutne su samo na desnoj strani B. Ponovljeno ispitivanje sa Tc-DTPA i Tc-SC (sulfur koloid) pokazalo je da perfuzija na levoj strani »fantom bubrega« pripada slezeni Hg. 2 A and B -A 9901Tc-DTPA study of the kidneys showed apparent bi late ral renal perfu­sion but accumulation and excretion of the ra­ diotracer were noted only on the right side B. Subsequent Tc-DTPA study followed by Tc-SC (sulphur colloid) showed the perfusion on the left side. »Phantom kidney« belonged to the spleen. Slika 1 Normalna bubrežna perfuzija, paren­ himna koncentracija i ekskrec•ija dobijena sa 99mTc-DTPA ranim i kasnim sekvencijalnim sli- . kanjem bubrega F,ig. 1 -Normal renal perfusion, parenchymal accumulation and excretion with 99mTc-DTPA using i"mmediate and delayed imaging brz•im sekvencijalnim slikanjem demonstri­rana je bubrežna vaskularizacija i krvni pul abdominalne aorte. Posle prve minute, kad je maksimalna aktivnost u korteksu a još nije pocela ekskrecija radioaktivnosti u ka­Hcama, pravljen je sken bubrega. Za dobi­vanje ove slike skupljano je 350.000 impul­sa i noNrano ,potr-ebno vreme. Sekvencijal­ne slike u 5, 10, 15, 20 i 25-oj minuti dobi­jene su prema vremenu ekspozicije potreb­nog za dobivanje slike u prvoj minuti. Nakan 30 minuta slikana je aktivnost u mokracnoj bešici na isN nacin. Rezultati i komentar -Na slici 1. prika­zan je normalni sekvencijalni 99mTc-DTPA sken kod bolesnika sa hipertenzivnim sin­dromom unazad nekoliko godina. Sva ispi­tivanja bubrežne funkcije bila su normalna. Kao što se vidi sve tri faze bubrežne funk­cije: perfuzija, parenhimna koncentracija i ekskrecija radioaktivnosti su normalne. Me­renjem radioaktivnosti iznad oba bubrega našli smo cla je ekskreciono vreme izraženo kao T /2 30 minuta, dovoljno dugo da se može suditi i o morfologiji bubrega. 26 bo­lesnika pokazali su normalno 99mTc ispitiva­ lspitivanje bubrega sa 99mTc -DTPA nje koje je b'ilo u korelaciji sa ostal'im la­boratoriskim nalazima. Kod nekih slucajeva primetili smo konfluiranje vaskularnog pu­la levog bubrega sa vaskularnim pulom sl,ezene i simulaciju dvojnog bubrega, me­clutim ova pojava nije pretstavljala poseb­nu poteškocu jer se levi bubreg veoma le­po prat-io na kasnijim skenovima. Na slici 2 A prikazan je sekvencijalni sken dobijen kod bolesnika sa hipertonic­nim sindromom i hipoplazijom levog bubre­ga sa afunkC'ijom. Na radiohipuranskom re­nogramu levo afunkcija a desno normalna kriva. Na arteriografiji nije prikazana leva renalna arterija (agene.zija levo). Na infuzio­noj urografiji l,evi bubreg ne luci kontrast. Kao što se vidi na sekvenC'ijalnom 99mDTPAaskenu perfuzija desnog bubrega je uredna a u regiji levog bubrega primecuju se dve akumulacije radioaktivnosti, jedna yeca ima izgled bubrega i druga manja ispod nje. Obe radiaktivnosti iscezavaju kasnije, dok se desni bubreg lepo prikazuje posle prve minute a kasnije se prati oslobaclanje ra­dioaktivnosti iz kore bubrega, pojava radio­aktivnosti u kallcama i u mokracoj beš'ici. lspitivanje je ponovljeno posle nekoliko da­na. U vidnom polju kamere je samo leva regija bubrega. Na slici 2 B prikazano je ovo ispitivanje. Ponovo u perfuzionoj fazi prikazuje se radioaktivnost koja ima izgled bubrega »fantom bubreg« jer ista kasnije iscezava. Bolesniku, u istom položaju, dat Je intravenozno sulfurkoloid, na mestu »fantom bubrega« pojavljuj,e se slika sa iz­gledom bubrega, znatno intenzivnija. Naaovaj nacin demonstrirali smo da se kodaovog bolesnika radilo o vaskularnom puluaslezene. Manja radioaktivnost videna kodaprvog ispitivanja, sada se ne prikazuje,anajverovatnije da je pripadala mezenteric­nom vaskularnom pulu (Holues i sar., 1977).a Kod bolesnika koji se leci duže vremena od arterijalne hipertonije. 99mTc •ispitiva­njem bubrega našli smo da posto}i vasku­larni defekt u donjem polu levog bubrega koji je bio avaskularan, prfsutan još u per­fuzionoj fazi. Kod ostalih bolesnika sa arterijalnom hi­ pertonijom i bubrežnom insutiC'iencijom perfuziona faza je bila abnormalna, paren­ himna akumulacija i ekskrecija bile su in­ suficientne, ovi nalazi su bil1 u saglasnošti sa drug'im laboratoriskim rezultatima. U zakljucku možemo reci da 99mTc-DTPAaispitivanje bubrega sa gama kamerom daje korisne informacije o bubrežnoj funkciJi. i morfologiji. Metoda je bezopasna, neinva­zivna, lako izvodljiva i tacna. Meclutim, kod ·interpretacije perfuzije 'bubrega nalaže seaveci stepen obazrivosti posebno kada je uapitanju narušenje funkcije jednog bubrega.a Sumamary TECHNETIUM-99m-DTPA FOR STUDY OF THE KIDNEYS Dolgova-Korubin V., V. Bogdanova, S. Loparska, Gj. Šestakov Renal perfusion, filtration and excretion with 99mTc-DTPA using immediate and delayed i'mag­ •ing were studied in 40 patients with renovascu­lar problems. The compound Tc-99m-DTPA is simply prepared. The 99mTc-DTPA study of the kidneys is giving important •informations concerning renal function and morphology as well. The method is sate, noninvasive, easily performed and accurate. However a precaution is necessary in the interpretati'on of the renal perfusi) study in the case with unilateral renal impairment. L 1i t e r a t u r a 1.a Atkins H. L., J. F. Klopper, W. C. Eckel­man et al.: The technetium-99m-DTPA renal study. In medi'cal Radioisotope Scintigraphy, Vol. 2, Vienna, IAEA, 1972. 2.a Eckelman W. and P. Richards: lnstanta99mTc-DTPA. J. Nucl. Med. 11 :761, 1970. 3.a Hauser W., H. L. Atkins, K. G. Nelson etaal.: 99mTc-DTPA: A new radiopharmaceuticalafor brain and kidney scanning. Radiology 94: 679-684, 1970.a 4.aHolmes III E. R., W. Klingensmith III, P. T.aKirchner and H. N. Wagner Jr.: Phantom ki'dney in technetium-99m-DTPA studies of renal blood flow: Case report. J. Nucl. Med. 1 :702-705, 1977. Adresa autora: V. Dolgova-Korubin, Institut za patofiziologiju 1i nuklearnu medicinu, Univer­zitetski centar za medicinske nauke, Skopje. Radiol. lugosl., 14; 81-83. 1980 XI. KONGRES RADIOLOGA JUGOSLAVIJE Novi Sad, 17.-20. IX. 1980 ORGANIZATOR: Udruženj. za radiologiju i nuklearnu medicinu SFRJ Strucni program: radijodijagnostika, radioterapija, nuklearna medicina, radiološka fizika i zaštita OBAVEšTENJA I UPUTSTVA: Prijave ra\:lova se primaju do 1. 3. 1980. Izvod iz referata (rezime) primace se do 1. 4. 1980. Primljeni izvodi bice štampani u Zborniku. Za vreme održavanja Kongresa odrzace se tehnicka izložba radiološke opreme, far­maceutskih proizvoda i medicinske literature. Kotizacija iznosi 1.200 din za ucesnike, a 500 din za pratioce do 1. 5. 1980. Posle ovog roka visina kotizacije uvecava se za 300 din. Uplata kotizacije se vrši na žiro racun Medicinskog fakulteta OOUR IZMS broj 65700-603-6088 sa naznakom: za XI. Kongres radiologa Jugoslavije. 7 ZAVOD ZA NUKLEARNU MEDICINU I ZAVOD ·ZA REHABILITACIJU REUMATSKIH BOLESNIKA -MEDICINSKOG FAKULTETA -REBRO KLINICKI BOLNICKI CENTAR, ZAGREB SCINTIGRAFIJA SAKROILIJAKALNIH ZGLOBOVA KOD REUMATSKIH BOLESTI Dodig D., Z. Domijan, S. Popovic Sadržaj: Dijagnostika bolesti sakroilijakalnih zglobova predstavlja problem u reumatologiji. U ovom radu željeli smo i'spitati vrijednost scintigrafije kod bolesti sakroilijakalnih zglobova i objektivizirati scintigrafsku pretragu. Scin­ti'grafiju sakroilijakalnih zglobova vršili smo gama kamerom LFOV s kompju­terskom obradom 3 sata nakon i.v. injekcije 10 mCi 99mTc pirofosfata. Uspo­redili smo aktivnost nad ,svakim sakroilijakalnim zglobom s aktivnošcu nad sakrumom. Statistickom obradom podataka dobivenih u kontrolnoj skupini i skupini s patološkim promjenama ustanovili smo da patološki promijenjeni sakroilijakalni zglobovi akumuli'raju više 99mTc pirofosfata. Utvrdeno je da je razlika prema kontrolnoj skupini statisticki znacajna. UDK 616.721.8-002.77-073:539.163.083 Deskriptori: artritis revmatoidni, sakroiliakalni sklep -scintigrafija Radiol. lugosl., 14, 85-88, 1980 L Uvod -šira primjena scintigrafije u di­jagnostic•i obolj,enja zglobova pocinje s uvo­denjem 99mTc u nuklearnu medicinu. Dota­dašnji pokušaji s 131 J humanim serumskim albuminom nisu dali zadovoljavajuce rezul­ 131 J. tate zbog nepovoljnih fizikalnih osobina Weiss i suradnic•i primijenili su 1966. godi­ne 99mJc pertehnetat za scintigrafiju zglobo­va. Usporedujuci scintigrafske nalaze s rendgenskim i termografskim nalaz;ima Max­field i Weiss su pokazali vrijednost ove pre­trage u dijagnostici upalnih obolj,enja zglo­bova (Maxfield et al. 1972.). Mnogi su autori (Weiss et al. 1966., Ala­cron-Segovia .t al. 1967., Maxfield et al. 1972.) pokazali da 99mT c pertehnetat daje do­bre rezultate kod scintigrafije zglobova koji su smješteni blizu površine tijela. Kod zglobova koji su smješteni dublje 'i pokri­veni vecom mišicnom masom, rezultati nisu biH tako pouzdani. Nezadovoljavajuci rezul­tati su dobiveni uglavnom zbog prisustva prevelike kolicine aktivnosti u krvotoku mi­šica u vremenu od 15 minuta nakon injicira­nja, a to je vrijeme u kojem se vrši ova pre­ traga. _J Primjena fosfatnih spojeva obilježenih s 99mJc za scintigrafiju koštanog sistema po­takla je primjenu tih spojeva i za scintigra­fiju zglobova. lako nakupljanje tih spojeva nije spec'ificno samo za upalne promjene, mnogi (Dessulniers et al. 1974., Goldberg et al. 1978., Pfannenstiel et al. 1978.) primje­njuju te komplekse za sointigrafiju upalnih oboljenja duboko srnještenih zglobova 3 sa­ta nakon i. v. injekcije. Kako dijagnostika upalnih oboljenja sa­kroilijakalnih zglobova predstavlja prilicno velik problem u reumatologiji, zadnj•ih godi­na kli.nicari su poceli koristiti i scintigrafiju kao rutinsku metodu u dijagnostici obolje­nja sakroilijakalnih zglobova. Za scintigrafi­ju sakroHijakalnih zglobova danas se upo­trebljavaju fosfatni spojevi obilježeni s 99mJc. Scintigrafija se vrši u postero-anteriornom položaju 3 ;sata nakon .,,j_ v. injekcije 10 do 15 mOi 99mTc. Scintigrami sakroilijakalnih zglobova ana­lizirani su uglavnom semikvantitativno. Me­dutim, taj naoin analize nije se pokazao za­dovoljavajucim. Uvodenje kornpjutera u nu­klearnu medicinu pomoglo je objektiviza­ Dodig D., Z. Domijan, S. Popovic ciji i kvantifikaciJi rezultata. Analiza scinti­grama vrši se na taj naoin da se usporedi aktivnost nad sakroilijakalnim zglobom s ak­tivnošcu nad sakrumom ili s aktivnošcu nad jednim od lumbalnih kralježaika. Metode rada i ispitanici -U našem ispi­tivanju obradili smo skupinu od 36 bolesni­ka, koji nisu imal-i znakova oboljenja sakro­ilijakalnih zglobova, vec su na scintigrafiju kosti upuceni najcešce zbog sumnje na po­stajanje metastaza u koštanom sistemu. lza­brana skupina bolesnika nije imala klin'ickih, rendgenskih ni scintigrafskih znakova obo­ljenja sa'kmil·ijakalnih zglobova. Svim boles­nicima ucin'ili smo rendgensku snimku sak­ruma. Na taj nacin dobili smo uvid u masiv­nost procesusa spinosusa prvog sakralnog segmenta, koj'i cesto zna praviti smetnje kod izracunavanja •indeksa, zbog pojacanog nakupljanja aktivnosti u podrucju vece ko­štane mase. Bolesnicima smo injicirali 10 mCi 99mrc pirofosfata. Upotrijebili smo gotov priipravak pirofosfata (Pyrolite-NEN), koji sadrži 1 O mg natrijevega pirofosfata 30 mg trimetafosfata, 1:e 1 mg kositrenog klorida kao reducirajuceg ag-ensa. Scintigra­fiju smo vršili 3 sata nak<;in ·i. v. injekcije gama kame_rom »LFOV-Searle« s paralelnim kol1visoke za energ'ije imatorom rezolucije od 140 keV-a. Kompjuterska obrada podata­ka izvršena je pomocu sistema GAMA-11/40 DEC. Obradu smo vršili na taj nacin da smo analizirali odnos aktivnosti nakupljene nad svakim sakroilijakalnim zglobom i aktivno­sti nad sakrumom. Usporedbu smo vršili na nekoliko nacina: 1. Usporedili smo pravilnu i jednaku zonu interesa nad cijelim sakroil'ijakalnim zglo­bom s jednako velikom zonam nad sakru­mom. scintigrama sakroilijakalnih zglobova (normalan nalaz) Scintigrafija sakroilijakalnih zglobova kod reumatskih bolesti 2. Usporedili smo jednaku i pravilnu ·zonu interesa nad donjom trecinom sakroilijakal­nol zgloba s jednako velikom zonom nad sa­krumom. 3. Ucinili smo jednostruki presjek kroz gornj'i dio sakroilijakalnih zglobova i uspo­redili maksimalni broj impulsa nad svakim sakroilijakalnim zglobom s maksimalnim brojem impulsa nad sakrumom. 4. Ucinili smo jednostruki presjek kroz donji dio sakmilijakalnih zglobova i uspore­dili maks,broj impulsa nad svakim imalni sakroilijakalnim zglobom s maksimalnim brojem impulsa nad sakrumom. 5. Ucinili smo trostruki presjek kroz sre­dinu sakroilijakalnih zglobova i usporedili maksimalni broj impulsa nad svakim sakro­ilijakalnim zglobom s maksimalnim brojem impulsa nad sakrumom (sl. 1. i 2.). Na taj nacin dobili smo indekse odnosa broja impulsa nad sakroilijakalnim zglobom i nad sakrumom kod normalnim ispitanika (tabele 1.). Ti indeksi služit ce nam za ocje­nu bolesnika s oboljenjima sakroilijakaln:ih zglobova. Da bi ·ispitali vrij,ednost naših indeksa, scintigrafirali smo skupinu bolesnika s kli­n1icki i rendgenski dokazanom bolesti sakro- Pravilna zona interesa 0,77-1,19 nad cijesim S-I zglobom Pravilna zona interesa II nad donjom trecinom 0,71-1,23 S-I zgloba Jednostruki presjek kroz III 0,80-1,65 gornji dio S-I zgloba Jednostruki presjek kroz IV /0,76-1,46 donji dio S-I zgloba Trostruki presjek kroz v 0,84-1,56 S-I zglob Tabela 1 -Normalni rasponi za skupinu i'spi­tanika bez znakova oboljenja sakroilijakalnih zglobova Slika 2 -Kompjuterska anal-iza scin.tigrama sakroilijakalnih zglobova (patološki nalaz) Radio l. lugosl „ 14; 85-88, 1980 Dodig D., Z. Domijan, S. Popovic ilijakalnih zglobova. U ovoj skupini bilo je osam bolesnika: 3 žene i 5 muškaraca. Od 8 bolesnika 7 ih je bolovalo od ankilozatnog spond'ilitiisa, a 1 od psorijaticnog artritisa. Rezultati -Najbolju podudarnost s kli­nickom slikom, odnosno rendgenskim nala­zom, dala je usporedba pravilne zone inte­ resa nad cijelim sakroilijakalnim zglobom s jednako velikom zonom nad sakrumom. Najslabiju podudarnost dobili smo uspore­ dujuci pravilne zone interesa nad donjom trecinom ,sakroiilijakalnog zgloba s jednako velikom zonom nad sakrumom kao i s jed­nostrukim presjekom kroz donji dio sakro­ilijakalnog ,zgloba. Analiza scintigrama po­mocu jednostrukog presjeka kroz gornji dio sakroilijakalnog zgloba dala je jednak rezul­tat kao i analiza pomocu trostrukog presje­ka kroz sredinu zgloba (tabela 2.). Poz. Neg. Pravilna zona interesa nad oijelim S-1 zglobom 7 Pravilna zona interesa II nad donjom trecinom 7 S-1 zgloba III Jednostruki presjek kroz gornji dio S-1 zgloba 3 IV Jednostruki presjek kroz donji dio S-1 zgloba 2 6 v Trostruki presjek kroz S-1 zglob 5 3 Tabela 2 -Scintigrafski nalazi kontrolne skupi­ne ispitanika s dokazanom bolesti sakroilijakal­nih zglobova Zakljucak -Smatramo da su dobiven'i rezultati zadovoljavajuci. Pretraga se poka­zala pouzdanom kod usporedbe aktivnosti nad cijelim sakroilijakalnim zglobom s jed­nako velikom zonom nad sakrumom. U na­šem radu nismo imali /pril-ike scintigrafirat,i bolesnike s pocetnim promjenama na zglo­bovima, koje još nisu bile rendgenski vidlji­ve. To 6e ibiti predmet našeg daljnjeg 1isp'i­tivanja. O obje skupine naših bolesnika nije bilo osoba mladih od 26 godina. Smatramo da bi odredivanje indeksa po dobnim skupi­nama prido.njelo daljnjem poboljšanju kvali­tete pretrage. Summary SCINTIGRAPHY OF SACRO-ILIAC JOINTS IN RHEUMATIC DISEASES Dodig D., Z. Domijan, S. Popovic Di'seases of sacro-iliac jo.ints present a diag­nostic problem in rheumatology. The present study is an attempt to examine the usefulness of scintigraphy in diseases of sacro0iliac joints and g, ive an impartial evaluation of the method. The LFOV gama camera and a computor system were used in scintigraphy three hours after an i. v. injection of 10 mCi 99mTc pyrophosphate. The activity above each of the sacro-iliac joi'nts was compared with the radioactivity above the sacrum. Statistical analysis of the data obtained from the control group and the group wi'th pat­hological alterations has shown that sacro-iliac joints with patho.logical alterations accumulated a greater amount of 99"'Tc pyrophosphate. It has been established that the difference from the control group is statistically signif'icant. Literatura 1. Alacron-Segovia D., M. Trujegue, E. Tovar et al.: Scintillation scaning of joints with 99111Tc, In Proceedings of the Annual Meeting of the ARA, New York, 1967. 2. Deaueker J., T. Goddeeris, M. Wairavens, M. De Roo: Evaluation of sacro-iliitis: Compari­son of radiological and radionuclide techniques, · Radiology 128:687, 1978. 3. Dodig D., Z. Domijan, V. Jovanovic: Detek­cija upalnih promjena zglobova šaka s 99mTc, Radiol. lugosl. 10:299, 1976. 4. Desaulniers M. et al.: Radiotechnetium po­lyphosphate joint imaging, J. Nucl. Med. 15:417, ,1974. 5. Golberg R. P., H. K .. Genant, R. Shimshak, D. Shames: Application and limitations of quan­titative sacroi'liac joint scintigraphy, Radiology 128:683, 1978. 6. Maxfield W. S., T. E. Weiss, P. J. Murison, J. V. Hidalgo, Localisation of l. H. S. A. in rheu­matiod jo-ints, J. Nucl. Med. 5:373, 1969. 7. Maxfield W. S., T. E. Weiss, S. E. Shuler: Synovial membrane scaning in arthritis disease, Sem. in. Nucl. Med. 2, 50, 1972. 8. Namey T. C., J. Mclntyre, M. Buse, E. C. Le Roy: Nucleographic studies of aJQial spondar­thritrdes, Arthritis Rheum. 5, 1058, 1977. 9. Pfannenstiel P., U. Semmler: Die diagnosti­sche Bedeutung der Szintifraphie bei entzundli­chen Erkrankungen der Gelenke, Der Nuklear­mediziner, No. 1. 1978. 10. Szanto E., N. Li'ndvall: Ouantitative 99mTc pertechnetate scanning of the sacro-iliac join.ts, Scand. J. Rheumatol. 7:93, 1978. 11. Weiss T. E., W. S. Maxfield, P. J. Murison et al.: Scintillation Scanning ,in rheumatoid arthritis. South Med. J. 59:484-488, 1966. Adresa autora: Dodig dr. Damir, Zavod za nu­klearnu medicinu •-Rebro, Kiš-12, pati'ceva 41000 Zagreb 7 MEDICINSKI FAKULTET U PRIŠTINI, RADIOLOŠKI INSTITUT AKUTNA EMBOLIJA ARTERIJE MEZENTERIKE SUPERIOR KAO UZROK GANGRENE CREVA KOD SRCANOG BOL.SNIKA DIJAGNOSTIKOVAN AORTOGRAFIJOM Bicaku E., G. šaciri, N. Mehdiu, Z. Kelmendi, S. Bajraktari Sadržaj: iznoS'imo slucaj akutne embolije arterije mezente.rike superior di· jagnostikovan aortografijom kod bolesnika sa mitralnom stenozom. / UDK 616.34-002.4-06:616.136.46-005.7 Deskriptori: mitralna zaklopka stenoza, aortografija, mezentericne arterije, em­ bolija Radiol. lugosl., 14; 89-92, 1980 L Uvod -Tromboze ·i embolije crevnih ar­terija prvo su opisali patolozi Tiedemann 1843 i Wirchov 1847 godine. Posle 50-tih godina ovog veka broj saopštenja po ovom problemu je sve veca a serije su takocle vece. Paralelno na problemu tromboze i em­bolije crevnih arterija rade patolozi, hirurz,i 'I radiolozi. Leymarios 1960 godine kod 87 autopsija nalazi 33 suženja crevnih arterija (cit. Fontaine 1966). Prema Skripicenku (1974) embolije i tromboze kod okluzija cre­va zastupljene su kod 0,6-4 %. Prema istom autoru tromboze i embolije crern'ih arterija cine 3,4 % od svih lokalizacija trombembolija. Prve selektivne arteriografije a. mes. su­perior uraclene su 1955 godine. Odman 1958 godine saopštava 61 selektivnu arteriogra­fiju a. mes. sup. bez vece komplikacije. Put pristupa: femoralna arterija. Aksilarni put ko­riste 01 iviera i Torquini 1959 godi ne. Veci­na autora akutne embolije crevnih arterija nabrajaju u najteže etiološke faktore koji dovode do akutnog abdomena usled infark­ta creva. To su tako dramaticne slike koje obicno dolaze na hiirurški sto a retko •idu na _J arteriografiju (Tavernier 1971 ). Ima saopšte­nja o pojedinacnim slucajevima 'da je tromb odnosno embolus vaclen za vreme operacije ali ti su slucajevi retki. Aakhus 1966 godi­ne navodi da je u svetskoj l,iteraturi našao 20 slucajeva spaše-nih bolesnika embolekto­mijom i resekcijom creva, torne dodaje i svoja 3 slucaja (Boijsen 1971). Broj ovih slu­cajeva u svetu 1974 godine bilo je oko 300 (Skripicenko 1974). Smrtnost je visoka, jedno 10 % bolesnika i ne stigne do operaoionog stola usled teš­kog šoka do cega dolaZ'i posle embolije crevnih srterija. Smrtnost se krece od 83 do 95 % (Nurmuhamedov 1965, Tagibekov 1965, Wenz 1972, Skripicenko 1974). što se tice pravilno postavljene dijagnoze usled raznolikosti klinicke slike ona je tacna samo kod 1/3. Kod 42 bolesnika (Tagibekov 1965) navodi 17 uputnih dijagnoza. U klinickim us­lovima postavljene su 8 razlicite dijagnoze Tromboze i embolije srecu se kod svih uzrasta ali najcešce kod osoba oN Q. •N Q) ID o 0,01 0,001 O -Kontrola O, .6,. -10 mM Metronidazol, v O, • -Kontrola_ N, . -10 mM Metronidazol v N, hladnem Carnoyu, ki je sestavljen iz ledene ocetne kisline in metilnega alkohola v raz­merju 1 : 3. Fiksativ smo nato odstranili, ce­lice ponovno suspendirali v svežem Carno­yu, napravili iz njih preparate na objektnih stekelcih, jih pobarvali v 5 % Giemsi in nato analizirali ter fotografirali. Rezultati -1. Radiosenz•iti.zirajoci uci­nek metronidazola na asinhroni popula­ciji celic V79-379A v aerobnih in hipoksic­nih razmerah pri visokih ,dozak sevanja je podan s semilogaritmicno krivuljo pre.ivetja obsevalnih celic, ki prikazuje logaritem de­leža preživetih celic v odvisnosti od doze. Radiosentitivnost celic je podana z nagibom linearnega dela semilogaritmicne krivulje deleža preživetih celic. D0 je srednja letal­na doza, ki v ravnem delu te krivulje zmanj­ša preživetje celic na 37 %. Na sliki 1 je prikazano preživetje celic V79-379A po ob­sevanju z visokimi dozami žarkov y v aerob­ 0,0001 L ________ .L. ------. ---------!:3---­ 2 Doza (RAD) Crnivec R., M. Korbelik. nih in hipoksicnih razmerah brez in. ob pri­sotnosti 10 mM koncentracije metronidazo­la. Metronldazol v vzorcih v aerobnih raz­merah ne vpliva na preživetje, kar kaže, da je radiosenzitizirajoci ucinek omejen izkljuc­no na hipoksicne razmere. Iz naših prejšnjih rezultatov je razvidno, da v. hipoksicnih raz­merah 10 mM koncentracija metronidazola med dveurno inkubacijo (toliko je približno znašala inkubacija ob prisotnosti substance v hranilnem mediju pri poskusih sevanja) ne kaže nobenega toksicnega ucinka. Poskusi oa so potekali pri C, s cimer smo blokirali metabolicne procese v celici. Sklepamo, da je zmanjšano preživetje celic ob dodatnem metronidazolu v naših poskusih sevanja iz­kljucno rezultat njegovih radiosenzitizirajo­cih in ne toksicnih svojstev. Naši rezultati se ujemajo s tovrstnimi rezultati, dobljenimi v drugih laboratorijih po svetu (Chapman in sod., 1973). Za primerjavo krivulj preživetja smo upo­rabili vrednost DMF (dose modifying factor) 40 35 30 10 5 D Kontrola O, D 10 mM Metronidazol v O, [;;l 1 O mM Metronidazol v N, O Kontrola N, "'."'."'. - DMF ER (enhancement ratio) = Do (v dušiku) Da (dušik + supstanca) To je razmerje dveh radiacijskih doz brez radiosenzitizirajoce substance in z njo, ki nam da dolocen biološki ucinek. Senzitizira­joci ucinek kisika je izražen z OER (oxygen enhancement ratio) Da (v dušiku) OER = Da (v aerobnih razmerah) Iz rezultatov, prikazanih .na sliki 1 sledi: Da za kontrolo z dušikom = 600 rad Da za dušik + substanco = 375 rad Da za aerobno kontrolo = 225 rad Da za aerobne raz. + substanco = 225 rad 600 OER = = 2 7 225 600 DMF = = 1 6 375 Rezultati analize kromatidnih ·in kromo­somskih aberacij, ki so nastale po obseva- ­ [i ...1.1 -.J.[-.-=--. : _J:_ O 50 100 150 200 250 Doza (RAD) Slika 2 -Odstotek aberantnih mitoz v aerobnih in hipoksicnih razmerah z dodanim 10 mM metronida­zolom oziroma brez njega 'pr-i dozah sevanja: O, 50, 100, 150, 200, 250 rad. • študija radiosenzitirajocega ucinka metronidazola na asinhroni celicni kulturi .. nju celic z dozami od 0-250 radov, so pri­kazani v tabeli I ter na slikah 2 In 3. Na sl'i­kah 4, 5, 6 so prikazani kariogrami celic V79-379A In sicer normalni kariogram ter kariogrami celic, obsevanih s 150 radi v h'i­pokslcnih razmerah brez oziroma ob prisot­nosti 10 mM raztopine metronidazola. Kot koncni rezultat mavajamo v tabeli I odstotek aberantnih mitoz ter število dicentrikov in prstanov na celico. Iz rezultatov je razvidno, da pri narašcajoci dozi sevanja v aerobnih razmerah število kromatidnih aberacij nara-. šca neznatno, število kromosomskih okvar pa zaznavno. Z narašcajoco dozo narašca tudi stopnja kromosomskih okvar. ,Na sl'lki 2, ki kaže odstotek aberantnih mitoz v od­ visnosti od do, ze sevanja, vidimo, da obsta­ja razlika v številu aberantnih mitoz med aerobnimi In hipoksicnimi razmerami, kar Je posledica radiorezistentnosti hipoksicnih celic. V hipoksicnih razmerah pri dozah se­vanja do 200 radov nismo dobili jasnih raz­lik v številu kromosomskih okvar med vzor­ci z dodanim 10 mM metronidazolom in brez njega. šele pri dozi 250 radov smo pri vzor­cu z dodanim metronidazolom dobili približ­no še enkrat vec aberantnih mitoz. Odvis­nost števila dicentrikov in prstanov na celi­co od doze (slika 3) pa kaže pri dozah od D Kontrola O, D 10 mM Metronidazol v O, 1111 10 mM Metronidazol v N, 8 0.095 200 radov navzgo-r ocitno razliko v številu kromosomskih aberacij na celico med vzor­ci z dodanim metronidazolom in brez njega v hipoksicnih razmerah. Diskusija -V obravnavani študiji smo želeli-ugotoviti stopnjo radiosenzitizirajoce­ga ucinka metronidazola na celicni kulturi in vitro pri nizkih dozah v hipoksicnih raz­merah. Animalno celicno kulturo in vitro smo si izbrali kot eksperimentalni sistem zato, ker smo na tem sistemu lahko proucevali radio­ senzitizirajoci ucinek kot posledico elek­ tronske afinitete radiosenzitizatorja loceno od toksicnega ucinka. Pri animalnih in hu­ manih tumorjih in vivo namrec radiosenzi­ tizator lahko deluje kompleksno na oba na­ cina -in zato enostavno tolmacenje njegove­ ga delovanja ni možno. 2e selektivna tok­ sicnost je lahko posledica dveh mehaniz­ mov. lntermediarni produkti redukcije me­ tronidazola inhibirajo celicni oksidativni me­ tabolizem, kar privede do oksigenacije sicer hipoks·icnih celic (B.iaglow in sod., 1977). lahko pa toksicno delujejo tudi tako, da se vežejo na celicno DNA in prote•ine (Palcic in Skarsgard, 1977), Da bi lahko dolocili radiosenzitizirajoci ucinek neodvisno od ucinka selektivne tok­ 0 0.085 O Kontrola N, . 0.080 . 0.075 lii 0.070 . 0.065 a. 0.060 .!:: 0.055 ·.::: c 0.040 l'J 0.035 'i5 0.030 ..Q 0.025 -. 0.020 ,lf, 0.015 0.010 0.005 . 0.050 o 50 1-00 150 200 250 Doza (RAD) / Slika 3 -število dicentrikov in prstanov na celrco v aerobnih in hipoksicnih razmerah z do­danim 10 mM metroriidazolom oziroma brez njega pri dozah sevanja: O, 50, 100, 150, 200, 250 rad. Radio!. lugosl., 93-100. 1980 Crnivec R., M. Korbellk Kromttldne Kromosomske 1beraclje aberacije ,, . >> . ,, ,, .f!8o . , =E, oš . jf. '2= -oi . .e .j .§ i. . . .: C . 8 j] H H jfš 1.!. oEJ!. . . i. i J •> Iti! . f -.-.:: f ] i 1 '5 1 li. 0'0 .,; 'O .! .iE „n 0..-C 1 A o 200 7 8 4 o 2 AF o 200 2 4 2 o 3 AN o 200 2 3 1.5 o 4 ANF o 200 1 1 o.s o 5 B 50 200 14 3 4 22 11 0.005 6 BF 50 200 5 1 8 3 17 8.5 0.015 7 BN 50 200 4 3 4 3 3 18 9 0.015 9 CNF 50 200 8 1 1 11 0.005 10 C 100 200 3 4 4 11 0.02 8 BF 100 200 10 5 3 19 o 11 CN 100 200 2 3 3 3 11 0.015 12 CNF 100 200 3 3 1 1 9 0.005 13 D 150 200 9 8 1 6 6 31 15.5 0.035 14 DF 150 200 10 22 2 7 1 44 22 0.045 15 DN 150 200 11 '16 2 29 14.5 o 16 DNF 150 200 10 18 1 1 30 15 o 17 E 200 200 16 2 5 12 8 3­35.5 0.07 18 EF 200 200 10 22 1 1 5 4 43 21.5 0.005 19 EN 200 200 17 3 11 4 1 1 2 39 19.5 0.005 20 ENF 200 200 5 1 13 1 2 3 25 12.5 0,01 22 F 250 200 8 26 2 16 3 4 3 62 0.09 21 FF 250 200 10 13 6 9 , 4 4 3 4 2 68 34 0.065 23 FN 250 200 5 8 1 14 7 0.005 24 FNF 250 200 6 6 11 3 5 27 13.5 0.025 Tabela 1 -· število celic V79-379A s kromosomskimi aberacijami pri sevanju z žarki y v aerobnih in hi­ poksJcnih razmerah z dodanim 10 mM metronidazolom in brez njega. Navedene so kromatidne ·in kro­ mosomske okvare. Kromatidne so: prekinitev ene kromatide (kromatidna razpoka) in prekinitev obeh kromatid na simetricnih mestih (izokromatidna razpoka). Pri kromosomskih okvarah navajamo posebej lome in vse druge oblike, ki so posledica lomov (Buckton in Evans, 1973). Navedene so po stopnji ok­ vare. Celice, pri katerih smo ugotovili vec okvar, smo upošteval-i v stolpcu z najvecjo opaženo stop- njo okvare. Kot aberantne mitoze upoštevamo vse celicne kariograme s kromatidno ali kromosomsko okvaro. Uporabljeni simboli so: F = vzorec z dodano testno substanco, N = vzorec v hipoksiji, NF = vzorec z dodano testno substanco v hipoksiji. Slika 5 -Primer kariogram celic V79-379A, obsevanih z dozo 150 rad v hipoksiji. Oznacena je kromatidna okvara (chromatid interchan.ge). kubacije pri 0° C, koliko traja sevanje, ne ka­ Slika 4 -Normalni kariogram celic V79-379A. že nobene selektivne toksicnosti na naši ce­licni kulturL sicnosti v hipoksicnih razmerah, smo dolocili Stopnjo radiosenzitlzirajocega ucinka, ki je koncentracijo metronidazola, ki v aerobnih Izkljucno posledica elektronske afinitete ra­kot v hipoksicnih razmerah po dveh urah in-dlosenzltlzatorja, lahko ugotavljamo z anall­ študija radiosenzitirajocega ui::nka metronidazola na asinhroni celicni kulturi . zo kromosomskih okvar celicnih vzorcev pri nizkih dozah sevanja (doze 50-250 radov). Da bi proucili radiosenzitlzlrajoce delovanje metronidazola, smo obsevali v:z.orce v aerob­nih in hipokslcnih razmerah. Pri kontrolnem neobsevanem aerobnem vzorcu smo !ugoto­vili 4 odstotke aberantnih mitoz. Ta rezultat se ujema z rezultati idobljenimi v ·drugih laboratorijih (lshidate in sod., 1977). Naši rezultati pri 10 mM koncentraciji metroni­dazola .v hipoksicnih razmerah kažejo selek­tivni radiosenzitizirajoci ucinek pri ,dozah 200 radov in vec. Primerjava rezultatov radiosenzitizirajoce­ga ucinka dobljenega pri dozi 250 radov z rezultati, dobljenimi iz krivulje preživetja pri dozah nad 1000 radov kaže, da je ucinek pri nizki dozi nekoliko vecji. DMF (dose mo­difyng factor), ki pomeni razmerje med škodljivim delovanjem seva1nja ob prisotno­sti radiosenzitizatorja in škodljivim delova­njem sevanja brez njega v hipoksicnih raz­merah, znaša pri dozi 250 radov 1,9. DMF, dobljen iz krivulje prežive.tja, pa 1,6. Vecji DMF pri nizki ·dozi sevan,ja je lahko odraz vecjega radi·osenzitizirajoc1ega ucinka metro­nidazola. Prve študije, katerih rnzultate lahko pri­merjamo z našimi, so se pojavile šele ne­davno. Prosser in White (1978) sta v preli­minarni študiji proucila radiosenzitizirajoci ucinek metronidazola pri 8 mM koncentra­ciji na limfocitih v venski in anoksicni krvi. Analizirala sta število k1•omosomskih okvar (dicentrikov) po obsevanju z žarki X pri do­zah 100 in ,300 radov. Anoksicni vzorci ob prisotnosti metronidazola kažejo po obseva­nju ociten porast kromosc mskih okvar v pri­merjavi s kontrolo, medtom ko venozni ne. Naše rezultate na celii :ni kulturi in vitro zaradi zgoraj opisanega kompleksnega ra­diosenzitizirajocega in toksicnega delovanja metronidazola ne morem ) direktno upora­biti pri nacrtovanju frake ionirane radiotera­pije. Vendar lahko recem<,, da bi bila upora­ba metronidazola kot rad iosenzitizatorja ko­ristna, ce bi pri frakcio 1irani radioterapiji imele posamezne doze vr 3dnost vsaj 200 ra­dov. Za boljšo oceno raz ner, pri katerih bi bilo kombinirano de lovi nje metronidazola in sevanja na hipoksicne celice najbolj ucin- Sllika 6 -Primer dveh kariogramov celic V79-379A, obsevanih z dozo 150 rad v hipoksic­nih razmerah ob prisotnosti 10 mM raztopine metronidazola. a) primer s kromosomskimi okvarami (dicen­tric, marker chromosome, double minutes), b) primer s kromatidni'mi okvarami (chromatid breaks). kovito, bi bilo potrebno napraviti podobne študije še pri dozah-vsaj do 600 ,radov. Summary STUDY OF RADIOSENSITIZING EFFECT OF METRONIDAZOLE ON ASYNCHRONEUS CELL CULTURE IN AEROBIC ANO HYPOXIC CONDITIONS Crnivec R., M. Korbelik The purpose of the study was to determine the degree of radiosensitizing effect of the drug metronidazole at low doses of y-radiation by means of chromosomal aberration analysi"s of cells cultured in vitro. V79-379A celi culture was chosen as an expe.imental system. The radiosensitizing effect, based on electron affi- Radio!. !ugasi., 93-100, 1980 Cr.iyec A., M. Korbelik nity, was studied separately of the cytotoxic effect. 10 mM concentrati'on of metronidazole was found to have a selective radiosensitizing effect 'in hypoxic conditions at the doses of 200 rads and more. Literatura 1. Adams G. E.: Chemical radiosensitization of hypo.ic cells. British Med. Buli. 1, 48-53, 1973. 2. Agnew D. A. and L. Skarsgard: Chemical radiosensiNzation of 'c'lnoxic mammalian cells. Effect of celi concentration. Radiat. Res. 57, 246-259, 1974. 3. Adams G. E.: Hypoxic celi sensitizers tor radiotherapy. lnt. J. Radiation oncology Biol. Phys. 4, 135-141, 1978. . 4. Asquith J. C., J. L. Foster and R. L. Wil­son: Metronidazole ("FLAGYL"). A radiosensi­ti'zer of hypoxic cells. British .lournal of Radio­logy, 47, 474-481, 1974. 5. Begg A. C., P. W. Sheldon. J. Foster: De­monstration of radiosenzitization of hypoxic cells in solid tumors by metronidazole. British Journal of Radiology, 47, 399--404, 1974. 6. Buckton K. E., H. J. Evans: Methods tor the analysi's of human chromosome aberations. World Health Organization, 1973. 7. Ganki H., M. Debevec in S. RaIiner:. Pomen morfologije kromatid v klinicni citogenetiki. Zdrav. Vestn., 44, 497-499, 1975. 8. Carrano A. V.: lnduction of chromosomal aberations in human lymphocytes by X rays and fiss-ions neutrons: Dependence on celi cycle stage. Radi'at. Res., 63, 403-421, 1975. 9. Chapman J. D., A. P. Reuvers, J. Borsa and C. L. Greenstock: Chemical radioprotection and radiosensitization of mammai'ian cells growing in vitro. Radiation Research, 56, 291-306, 1973. 10. Chapman J. D., A. P. Reuvers, J. Borsa: Effectiveness of nitrofuran derivatives in sen­sitizing hypoxic mammalian cells to X rays. British Journal of Radiology, 16, 623-630, 1973. 11. Chapman J. D., A. P. Reuvers, J. Borsa, J. S. Henderson and R. D. Migliorc: Nitrohete­rocyclic drugs as selective radrosensitizers of hypoxic mammalian cells. Cancer Chemotiie­rapy Reports, 58, 559-570, 1974. 12. Denekamp J. and S. R. Harris: Tests of two electronaffinic radiosensitizers ·in vivo usi'ng regrowth of an experimental carcinoma. Radiat. Res., 61, 191-203, 1975. · 13: Dische S.: Hypoxic celi sensitizers in radiotherapy. lnt. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 4, 157-160, ,1978. 14. Eakins N. M., P. J. Conroy, A. J. Searle, T. F. Slater and R. L. Willson: Metroni'dazole (Flagyl), a radiosensHizer of possible clinical use ·in cancer chemotherapy: Some biochemical and pharmacological consideratrons. Biochemi­cal Pharmacology, 25, 1151-1156, 1976. 15. Foster J. L., P. J. Conroy, A. J. Searle and R. 'L. Willson: Metronidazole (Flagyl). Charac­terization as a cytotoxic drug specific tor hypo­xic tumor cells. Br. J. Cancer, 33, 485, 1976. 16. Fowler J. F., G. E. Adams and J. Dene­kamp: Radiosensiti'zers of hypoxic cells in solid tumors. Cancer Treatment Reviews, 3, · 227-256, 1976. 17. Hall E. J. and L. Roizim-Towlems: Hypoxic sens'itizers: Radiobiological studies at the cel­lular level. British Journal of Radiology, 117, 453-457, 1975. 18. lshidate N., Jr. and S. Odashima: Chro­mosome tests wits 134 Compounds on Chinese hamster cells i'n vitro -a screening tor che­mical carcinogens. Mutation Res., 48, 337-354, 1977. 19. Palcic B. and L. D. Skarsgard: 8th Grey Conference: Hypoxic celi sensitizers in radio­biology and radiotherapy (abstract). Cambridge, 1977. 20. Raju M. R., H. l. Amols and S. G. Carpen­ter: A combrnation of sens·itizers with high LET radiations. Br. J. iCancer, 37, 189, 1978. 21. Thomson J. E. ·and A. M. Rauth: A com­parison of the effectiveness of NF-167 and me­tronidazole as hypoxic celi sensitizers of KHT tumor cells ·in vitro. Radiat. Res., 60, 485-500, 1974. 22. White C. M. and J. S. Prosser: Flagyl and radiation -induced chromosome breakage. British Journal of Ra'Cliology, 51, 654-655, 1978. Naslov avtorja: dr. Rajko Crnivec, specialist medrcine dela, prometa in športa, Inštitut za medicino dela, prometa in športa, Korytkova 7, 61000 Ljubljana. ZAHVALA Delo je nastalo v laboratoriju za gojenje so­matskih celic Inštituta za biofi'ziko Medicinske fakultete v Ljubljani. Ob tej priložnosti se iskre­no zahvaljujemo vodstvu Inštituta, še posebej prof. dr. S. Svetini ter doc. dr. Palci'cu, ki so nam s strokovnimi nasveti in sredstvi omogo­cili izdelavo tega dela. Za strokovne nasvete s podrocja dozirne'. rije se zahvaljujemo doc. dr. P. Cevcu z Onko!oškega inštituta v Ljubljani. Posebna zahvala , elja vodstvu Virološkega la­boratorija Zavoda SRS za zdravstveno varstvo v Ljubljani, poseb, ij vodji citogenetskega labo­ratorija dr. Blatni! :u, prof. Koši'rjevi' in njunim sodelavcem, ki se sodelovali pri kromosomski anaHzi vzorcev. 7 THE INSTITUTE OF ONCOLOGY IN LJUBLJANA FACUL TY OF ELECTRICAL ENGINEERING LJUBLJANA A NEW ADAPTIVE METHOD FOR MEDICAL DECISION MAKING Soklic M., L. Gyergyek Abstract: A new adaptive method tor dedsion making is developed and explaned in the detail. Using the new method the diagnostic system is capable in medical decisions and in learning based on its own experiences.· At the end of this work experimental results are presented to show the workings of the new method and its practical application in the field of medicine. UDK: 616-006-079:539.16.08:681.3.06 Descriplors: diagnosis computer assisted, decisi"on making, pattern recogni­ tion, on-line systems. Radiol. lugosl., 14; 101-118, 1980 L lntroduction -Today computerized pattern recognition is increasingly used in different fields ot human activities. The practical use of ideas and methods in pattern recognition tur­ned out to be very successful in the field of medical decision making. The development .of small computer systems enables successful simulation ot decision models and gives new possibilities in pattern recognition. In this paper the term recognition is to be understand as categorization and a recognition system as a diagnostic system. One categori­zes a pattern in such a way that determines the category the pattern belongs to. A category is the technical term tor a medica! diagnose. The device capable to categorize a pattern is called the pattern categorizer. There are diffe­rent kinds ot categorizers. Here we have confined ourselves to such categorizers where adaptive methods are used tor the adaption ot the categorizer to the envi­ronment. Adaptation to the environment, called also learning process, is done with a teacher ­physician in the learning phase. These systems afford a man-machine interaction and in turn a better adaptation to the environment to be _J recognized. The adaptation of the system to the environment calls tor an appropriate stru­cture and adaptation ot the categorizer, which represents a major problem when constructing a diagnostic system (1 ). In the present paper we present a new dia­gnostic model with a new categorizer and a new method ot categorizer synthesis. The proposed model shows good results in pattern recognition. In designing the new algorithm we have taken into account: the disadvantages of models using discriminant functions (2-3), the adaptability ot the system to the environment, i.e., to the training set of patterns with no a priory information, and a new principle of re­cognition. The method is useful regardless of the pattern distribution. The computer simula­ted model can salve problems of different kinds ot the pattern space of various dimensions (4). In Section II the new idea of pattern reco­gnition and the new pattern categorizer are described. Section III is divided into three sub­sections in which the synthesis of the catego­rizer is described in detail. In Section IV the influence of adaptation parameters on learning and recognition as well as the convergence Clanek sprejet: 17.4. 1979 Soki ic M „ properties of the method are discussed. Sec­ tion V contains experimental results which show the working of the algorithm, and practical appli­ cation in the field of medical decision making. Problem formulation and notations ­In the present paper a pattem is represented by a finite set of real numbers corresponding to medical measurements of a patient. For a set of n-measurements x1 , x2 , ... , xn a pattern x = (x1 , x2 , ... , xn) is defined as the n-tuple of real nurnbers. A pattern is interpreted as a point in the n-dimensional real space X= Rn = R1 x x R2 x ... x Rn. The space X is called the pat­tern space and a pattern is called an element -of the pattern space, xEX. Let us take a set N of the pattern space X, N.X, in which there are u patterns, N= {x1, x2, ... , xu}. The patterns of the set N represent u points in the pattern space X. The region of the pattern space X where the patterns are located is called the covering P of the space X and is denoted with P (X). The space P (X) can be of arbitrary shape and size but must embrace all the patterns of the set N. In Fig. 1 an example of the two dimensional pattern space is shown, X = R2, with the reg ion P (X) of eight patterns, U=8. Let us have a set N of patterns and a set C of k categories, C= {C1, C2 , ... , Ck} where and Vicfcj i, jE(1, k] The category describes certain properties of the pattern. Each pattern of the set N belongs to only one category of the set C, xeC. To each category of the set C belongs at least one pat­tern of the set N, thus u . k. With respect to categories of the set C the space P (X) is divi­ded into regions in such a way that each region embraces patterns belonging to the same cate­gory. The division of the space P (X) rnust be such that the patterns of two adjoining regions belong to different categories, otherwise we can join them in one larger region. After division the space P (X) is divided at least into k regions. lf there are more than k regions then there are more separate regions whose patterns belong to the same category. lf P(X)i denotes the i-th region of the space P(X), then L. Gyergyek p P(X) = U P(X)i i= 1 and P(X)iilP(X)j=O Vic#j i,je(1,p] I? (X) R, Fig. 1 -An example of covering the two-dimensional pattern space P(X) divided into four regions. Fig. 1 shows the division of the space P(X) into four regions. The region P(X)1 and the re­gion P(X)3 border on regions P(X)2 and P(X)4, respectively. The region P(X)2 borders on all the other regions, as does the region P(X)4. In view of this division one can say that the patterns of the space P(X) belong to three or four catego­ries. lf there are only three categories, the pat­terns of the regions P(X}1 and P(X}3, which have no common border, must belong to the same category. The idea underlying pattern recognition in the pattern space described in this rnanner is the following: the pattern x is recognized, i.e., the category to which lit belongs 'is known, if a re­gion P(X)i is found that contains the pattern x. The category of the pattern x is the category which the patterns of the region P(X)i belong to. The proposed way of pattern recognition requires a recognition system that .describes the pattern space X or P(X) in a similar way. In our case the model of the adaptive recogni­tion system is constructed in such a manner that in the learning phase it describes the pattern space on the basis of a training set. The de­scription of the pattern space is based on the hypothesis that the space around the training pattern and the training pattern itself belong to the same category. According to this hypothesis a training pattern, which in fact represents a point in the pattern space, is described with A new adaptive method tor medical decision making an n-dimensional body describing part of the space in which the point of the training pattern is located. Let us take a set M of the pattern space X, M. N !::; X= Rn, in which there are m patterns, M= {x1, x2, ... , xm} that belong to the same category . . Definition 1: The shell of the set M is every n-dimensional body L which embraces all thepatterns of the set M, Me: L. In our further di­scussion we shall confine ourselves to n-dimen­sional squares, i.e., hypersquares, with sidesparallel to the coordinate axes. Definition 2: The shell of the set M is a hyper­square defined by the vectors s and r where 1 " Si= -L, X l m j , } ! '.: 1, 2, ... , n J-1, 2, ... , m rj= max lsi-X 1 Vector s= (s1, s2, ... , sn) is the vector of the centre of the shell and vector r = (r1, r2, ... , rn) is the radius vector. The bisections of the sides lie in the center of gravity of the single compo­nents whereas the lengths of the sides are double distances from the center of gravity to the most distant pattern of the set M. Definition 3: A triple of the shell Lt is the triple t = (s, r, m) where the vectors s and r are given by Definition 2 and where m is the number of patterns of the set M. The volume of the shell Lt is defined as the volume of an n-dimensional square n V(Lt) = 2n n ri i= 1 Let us define the map / in the space of the tri­ples T= {(s, r, m) s, reRn, mdlN-{O}}: Definition 4: Mapping / from T into the factor set of the space P(X) provides for each triple teT exactly one shell LteP(X) whose triple is just the given triple t /: T _,, P(X) /: t-Ltc:X Let us consider a set of pair-wise different shells {Lti, ... , Lts} or a set of their triples T = { h, h, ... , ts} and arrange them in order tant how shells of the same volume are arrari­ged. In this way the sequence S is obtained containing s members from the set T. Each triple appears only once in the sequence S. Definition 5: The truncated shell of the triple ti from the sequence S is called set Lti: Lti = Ltj-Ltj_1 -.. . -Lti The difference is the one used in the theory of sets. l .x 1 J .x 1 x2 1. 1 L, 1 L 1 , , 1 L __ Fig. 2 -Three patterns of pattern space partly de­scribed by two shells. Fig. 2 shows two shells with triples h and h in the two-dimensional space X= R2. The shell Lti is a square which partly covers the lover left corner of the shell Lt2 , which is a rectangle. The shell Lti is smaller than the shell Lti, V(Lti) < V(Lh) for which reason the shell Lti partly covers the shell Lt2. The shell of the tri­ple ti is the shell Lt2 which is partly covered by the shell Lti. The visible, i.e., the noncovered, part of the shell Lb is called the truncated shell Rz. R, Fig. 3 -An example of des.cribing a three-dimensio­nal pattern space with two shells. Radiol. lugosl., 14; 101-118, 1980 Soklic M., L. Gyergyeli Ltz. lnstead of the term covering, which is sui­table tor a two-dimensional space, the term deformation is generaly used. Fig. 3 shows an example of three-dim!:)nsional case where the shell Lti , which is a quader is deformed by the shell Lti , which is a cube. The mapping between triples and categories is obtained by the map c. Definition 6: The map c is the mapping from the sequence S into the indexing set 1 = {1, 2, . . . , k} c:s.I c: t. Cj, LtCCj Definition 7: A pair (S, c) is called a sieve. S is a given sequence of the triples and c is the mapping from S into l. Definition 8: The region of the sieve (S, c) is a union of shells of all the triples of the sieve, S=ULt=ULt, where tES _ In Fig. 2 the region of the sieve S is repre­sented by the shells Lti and Ltz. The shell Lti includes training patterns belonging to the cate­gory c(h). The patterns of the truncated shell Ltz belong to the category c{h). We say that the triple tES points to the ca­tegory Ci if c(t) = i. Let P(Ci) denote the cove­ring P of the category Ci which is the union of all truncated and untruncated shells, whose triples point to the category Ci. The pattern x is sifted through the sieve (S, c) in order to find out in which shell it is contained. Definition 9: Sifting the pattern x through the sieve (S, c) is successful if the pattern x is found at least in the shell of one triple of the sieve, 3tES: XELt, or else the sifting of the pattern x is not successful, VtES: XELt. In Fig. 2 the pattern x2 is contained in both shells of the sieve whereas the pattern x3 is contained only in the shell Ltz. Sifting of the patterns x2 and x3 is successful whereas the sifting of the pattern x1 is not successful, tor the pattern is not contained in any of the shells of the sieve. Let c(x) denote the category the pattern x belongs to. lf the pattern x is found in a shell whose triple points to an undesired category, c(x) c# c(t), we say that the agreement of the pattern x with the shell Lt is correct if c(x)=c(t). Let us take the pattern x from the region of the sieve S:xES. The pattern x belongs to that shell of the sieve whose triple has the lowest index of all the triples whose shells contain the pattern x. The sieve points the pattern x be­longing to the shell of the triple t to the same category that the triple t points to, {xELt)­=> c(x) = c(t). Fig. 2 shows that the pattern x2 belongs to the shell Lti because its triple has a lower index than the triple of the shell Ltz or because the space where the pattern x2 lies belongs to the shell Lti , the category of the pattern x2 being c(x2) = c{h) . Definition 1 O: The number of tri ples of the sequence S= {ti} i = 1, 2, ... , s in the sieve (S, c) is called the power of the sieve. Let us take a pattern x, the set M and its shell Lt with the triple t = (s, r, m). We are looking tor a shell Lt, of the set M'= MU {x} or its triple t' = (s', r', m '). From Definition 2 the following formulas can be derived: m'=m+1 s' =(m si+Xi)/ (m+1) Ai =q+lsi-s/l=fi+,.1jlsi-Xil i=i, 2, ... , n mBi =lxi-s/I r/ = max (Ai, Bi) The triple t' has the vector of the center s' in the center of gravity of the shell Lt and the pattern x, and the radius vector r' such as to exactly embrace the shell Lt and the pattern x, and the number m'=m+1. By including the pattern x in the shell Lt, the volume of the shell is increased by .c:.V(Lt)=V(Lr)-V(Lt). Such an increase of the shell ensures a stable growth of the shell. The more (the fewer) patterns the shell Lt contains, the nearer (the farther) the new center s' is located to the center s of the shell Lt. Let us have a look at the new criteria tor the estimation of the distance between the shell Lt and the pattern x. Definition 11: The shell Lt is near enough to the pattern x if its triple t point to the category the pattern x belongs to, c(t) = c(x) and, if by increasing the shell Lt by as much as to make it embrace the pattern x, the volume is smaller than {3 V(Lt)/m, where {3 is the prescribed posi­tive parameter. This condition can be written in the following form A new adaptive method for medica! decislon making Fig. 4 -The pattern x is put into the shell Lt', which after the increase becomes the shell Lt'. Fig. 4 explains the left side of the inequation (1) as well as the including of the pattern x intothe shell Lt. The quotient V(Lt)/m defines the average volume of one pattern. lf the volume is expressed by the radius it follows that at the maximum permitted increase of the shell, its radius increases to r' = --\ff+t3 r. Let us take a hypersquare L.,, with the radius r0 = Vi, ... , r\,) and the center in the pattern x and the shell Lt. Definition 12: The shell Lt is too near the pattern x with respect to the radius r° if the volume of the intersection of the shell Lt and the hypersquare L.,, is greater than the permit­ted deformation µV(Lt)/m, where µ., is the pres­cribed positive parameter. This condition can be written as follows V(Ltnl,,)>µ., V.t), (µ.,>0)/\(V(L,,):%:V(Lt)) (2) The hatched region in Fig. 5 explains the left side of the inequation (2). lf we want that the pattern x be not too near the shell Lt, we must take such a hypersquare L.,, that the deforma­tion of the affected shell Lt is permited. In this section the description of the pattern space and the recognition of patterns was considered. The pattern space P(X) is decribed per partes with the aid of simple hyperbodies called shells. The sequence of shells is called a sieve. In the following the synthesizeation of a sieve, which is the pattern categorizer of our diagnostic system, will be dealt with. Learning of the diagnostic system ­ A. P r i n c i p I e s o f A d a p ta t i o n. The sieve (S, c) is formed by steps. At the beinning Fig. 5 -The volume of the intersection tells whether the pattern x is or is not too near the shell Lt. the sieve is empty, S= O, then at each step a training pattern x is taken and the sieve is adapted. In the adaptation of the sieve to the training pattern one of the following two adap­tation types is used: Aclaptation Type 1: lnstead of the triple t, the triple t' is inserted into the sieve. The triple t' is obtained by in­cluding the training pattern x into the shell Lt. This type of adaptation is used when the fol­lowing three conditions are fulfilled. Condition 1: The shell Lt is near enough to the training pattern x. By increasing the shell Lt of the triple t the order of the triples of the sieve (S, c) may be destroyed. lf the triples are in disorder the sequence must be set to rights. This can be done if other two conditions are fulfilled. Condition 2: The volume of all the intersec­tions of the shell Lt and the shells with triples, which because of the increase in the volume of the shell Lt, lie in front of the triple t and do not point to the category c(t), is smaller than :W(Lt)/m, where A is the prescribed positive parameter. lf i is the place of the triple t in the sieve before the increase of its shell and j the place of the triple t' after the increase of the shell, the above requirement could be written in the following form with indices of the triples before adaptation I:V(Lt n Ltz):%:A V.t), z (3) (X>O)/\(i+1 :%:z:%:j)/\(c(t2)4 c(t)) Fig. 6 explains condition 2. Fig. 6(a) shows the shells Lti and Lh whose patterns do not belong to the same category, c(h) 4 c(h). The Radio!. lugosl., 14; 101-118, 1980 Soklic M., L. Gyergyek /L1· 1 1 1 1 1 1 .---------7 ....... ___ ._ ___ _J Fig. 6 -Explanation of Condition 2: (a) before adaptation type 1, (b) afler adaptation type 1. hatched region represents the deformation of the shell Ltz which is the volume of the inter­section between the shells Lti and Ltz and is denoted with V(Lti n Lti). Let us assume that the volume of the shell Lti by embracing a trai­ning pattern, increases so that the volume of the increased shell Lt, becomes V(Lt')>V(Lti). The old shell Lti and the training pattern are replaced by the shell Lt'. The shell Lt' is put in the sieve. After the adaptafion of the sieve we have the situation shown in Fig. 6(b). The shell Lti in Fig. 6(a) becomes, after adaptation of the sieve, the shell Lti , because the old shell Lti has increased and thus become the shell Ltz. In this case condition 2 is fulfilled, if the defor­mation of the old shell Lti by the shell Ltz, oc­curing after the adaptation of the sieve is smal­ler or equal to the permitted deformation ,\ V(Lti )lmlof the old shell Lti whence it follows: V(Lti n Lti),;;; ,\ V(Lti)/m1. Condition 2 must be fulfilled tor each shell of the sieve larger than the old shell Lt and smal­ler than the increased shell Lt' and whose tri­ples do not point to the same category as does „ the triple t. Condition 3: The increment of the intersec­tion of he shell Lt with the shells of the lower lying triples not pointing to the same category as the triple t, is smaller than µ.V(Lt2)/mz, whe­re µ, is the same parameter as in Definition 12 and tz the lower lying triple. This condition can be written in the following form (Vz) (j+1,;;;z,;;;s) (c(t)=/cc(tz))=> (4) -(V(Lt• n Lt2)-V(Lt n Lt2)) ,;;;µ,V(Lt2)/mz Fig. 7 illustrates condition 3. Fig. 7(a) shows two shells Lti and Lti whose triples do not point to the same category, c(h) =le c(tz). The shell Lti increases embracing a training pattern thus becoming the shell Lt'. After the adaptation of the sieve we have the situation shown in Fig. 7(b). After the adaptation the shell Ltz in Fig. 7(a) becomes smaller because the old shell Lti has increased. In this case condition 3 is ful­filled if the increase in the deformation of the Lt 2 L,1 1 1 ----.--_J - Fig. 7 -Explanation of Condition 3: (a) before adaptalion type 1, (b) afler adaptation type 1. A new adaptive method tor medica! decision making shell Ltz by the shell Lti, the hatched region in Fig. 7(a), occuring after the adaptation, is smaller than or equal to the permitted defor­mation µV(Ltz)/m2 of the shell Lti, it follows: Condition 3 must be fulfilled for each shell of the sieve equal to or larger than the shell Lt', and whose patterns do not belong to the same category as do the patterns of the shell Lt. Con­dition 2 and condition 3 restrict the modifica­tions of the other shells of the sieve that can occur in this type of adaptation. An increase of the shell Lt changes the sequence S into the sequence S'. The adapted triple t' of the triple t takes the jth place in the sequence S, i:,;;j:,;;s, if it is true that V(Ltj)< < V(Lt'):,;; V(Ltj+1). For j = i, the sequence S changes only in that the triple t is replaced by the triple t'. The power of the sieve remains unchanged in this type of adaption. Adaption Type 2: The triple t' is inserted in the sieve. The shell of the triple t' has the center in the training pattern x, has the shape and size defined by the radius vector r' and has one pattern, m' = 1. Such a shell is also called a starting shell. Generation of a new triple t' changes the sequence S into the sequence S' according to the following rule: in the sequence the triple t' takes the jth place, 1 :,;; j:,;; s, if it is true that V(Ltj1) . V(Ltj)-For j 1 the condition V(Lt'):,;; = - :,;; V(Ltj) is required, for j = s+ 1 the condition is V(Lt') > V(Lts)-In the case of this adaptation the power of the sieve is increased by one. B. A d a p tat i on a t t h e i -th Step. The learning process is a process in which the sieve is adapted to the training patterns so that the ability of recognition is obtained. Learning is done by steps. At each step the recognition system adapts the sieve to the training pattern. Let xi denote a training pattern x at the i-th step. At the first step we have the adaptation type 2. After adaptation at the first step, the sequence S has one triple. The recognition system has the sieve (S1, c) = ( {ti}, c) where ti= (x1, r'"\ 1) and r"'1 = ny1 +fJ r"'0 The sieve (S1, c) deter­ • mines an increased starting shell for the pattern x1 which at the first step is a hypercube and the category to which it belongs, c(h) = c(x1). The 0 1 1 Fig. 8 -The region of the sieve (S,, c) after adapta­ tion at the first step. radius vector r"'0 = r" determines the size of the starting hypercube determined by the teacher before the first learning phase. In Fig. 8 the shell Lti represents the region of the sieve (S1, c) after the adaptation to the first training pattern x1. Let us assume that the recognition system has already adapted itself to i-1 training pat­terns and that il has the sieve (Si-1, c). After learning at the next step, i.e., at the i-th step, the sieve (Si-1, c) has to be adapted in such a way that the sieve (S/-1, c) = (Si, c) points the training pattern xi to the desired category c(xi). In order to achive this the training pat­, tern xi is sifted through the sieve (Si-1, c). In sifting a training pattern through the sieve one must find out which of the three positions of a pattern given below agrees with the position of the training pattern xi whereupon the sieve is adapted in accordance to this position. Position a: Near enough to the training pat­tern xi lies a shell whose triple t points to the desired category, c(t) = c(xi), which can be increased so that it embraces the pattern xi whereupon the sieve points pattern xi to the desired category. This condition can be written in the following form: (3tESi-1) (c(t)= c(xi)): (xieLt')=> {S) = (Condition 1) /\ (Condition 2) /\ (Condition 3) In the case of position a adaption type 1 is used. The sieve (Si-1, c) is adapted so that the shell of the triple t is increased by as much as to embrace the pattern xi. lf there are several shells where this condition is fulfilled all of them are adapted. The adaptation of several shells to the same training pattern generates inter- Radio!. lugosl., 14; 101-118, 1980 Soki ic M., L. Gyergyek Lt 1 Lt 2 Lt, • X i Lt, Fig. 9 -Adaptation of the sieve at position a: (a) the region of the sieve (Si-1, c) and the training pattern xi, secti on between the shells whose triples point to the same category. This affords the joining of shells explaned in the closing paragraphs of thi s section. Fig. 9(a) shows the region S of the sieve (Si-1, c) consi sting of the shells Lti and Ltz whose triples point to the same category the training pattern xi belongs to, c(tt) = c(tz) = c(xi). The condition for position a being fulfilled for both the shells, both are adapted as shown in Fi g. 9(b). Usi ng adaption type 1, one does not replace the traini ng pattern with a new shell but must define the radius, that is, the size of the start­ing shell for the next step if adaptation type 2 is going to be carried out. The radius of the starting shell at the i-th step is defined as r°'i = r"'i-1, where r°'i-1 is the radius of the starting shell at the (i -1 j"-th step. Position b: No shell whose triple t poi nts to an undersired category, c(t) -4 c(xi), with regard to the radius vector ny1 +(3 r°'i -1, is too near the training pattern xi, while the condition for posi­tion a i s not fulfilled. This condi tion can be written i n the following fonn: (Pos1t1on a) /\(3tESH) [(c(t)-4c(xi))/\(Lt i s too near the pattern xi regarding the radius ny1+(3r"'i-1)] (6) Position b calls for adaptation type 2. The sieve (Si-1, c) is adapted by the i nsertion of a new triple t'=(xi, r', 1), where r'=rri=ny1+{jrf'i -1 for j = 1, 2, ... , n. The radius r' is the increa­sed radius of the previous step. lf position b occured at each step of adaptation, the sieve (b) the region of the sieve (Si, c) after adaptation to the training pattern xi . would have at each step a new starting shell larger than the last one. Since the adaptation of the sieve involves both adaptation types the last starting shell is not always the incrnased starting shell of the last but one step. Position b requires adaptation with a larger starting shell than the last one since it is assumed that the space around the pattern xi i s larger than the space of the last starting shell. The shell has the shape of a hypercube, i.e., all the sides of the shell are equal assuming that the space arround the training pattern xi is equal in the di rection of all di mensions. Fig. 1 O(a) shows the region of the sieve (Si -1, c) consisting of the two shells Ltt , and Ltz whose triples do not point to the same cate­gory the pattern xi belongs to, c(tt) = c(tz)-4 -4 c(xi). A starting shell i s determined to the trai­ning pattern xi whose triple takes the second place i n the sequence Si. Fig. 1 O(b) shows the region of the si eve (Si, c) after adaptation to the training pattern xi. Position c: Among the triples which do not point to the desired category, c(t)-4 c(xi), there is a shell Lt which is too near to the pattern xi with respect to the radius vector n. r°'i-1, while the condition for position a is not fulfilled. This condition can be written in the following form: (Pos1t1on a) /\[(VtESi -1) (c(t)-4c(xi))]=>(3tESi-1) (7) [(c(t) -4 c(xi)) /\ (Lt i s too near to the p.ttern xi wi th respect to the radius nvf+lf r"'l-1 )] A new adaptive method tor medica! decision making Lt 2 Lt 3 Lt 1 L1 1 Fig. 1 O -Adaptation of the sieve at position b: (a) the region of the sieve (Si-1, c) and the training pattern xi, Position c calls for adaptation type 2. The sieve (Si-1, c) is adapted by the insertion of a new triple t' = (xi, r', 1 ). To determine the shape and the size of the shell Lr all the components of the radius vector of the affected shell Lt are re­duced by a factor E in order to obtain a hyper­square the volume of which equals the maxi­mum permitted deformation of the latter shell. The factor E is determined by the condition of the maximum deformation of the shell Lt µ V(Lt') = 6' V(Lt)max = m V(Lt) (8) We seek E so that (b) the region of the sieve (Si, c) after adaptation to the training pattern xr. the new hypersquare is determined by equa­tions (8) and (9) From among the infinite set of solutions for equation (1 O), the one for which the permitted hypersquare resembles the shell Lt is chosen; rj = E rj for j = 1, 2, ... , n. In the construction of a new shell, the shape of the affected shell is used because it is assumed that this shape is the most probable in this part of the pattern n J=1 n J=1 space. This assumption is based on the hypo­ thesis that the components of the patterns of ,the two neighbouring sets which belong to From equations (8) and (9) it follows that different categories of the pattern space are of E = n, fJX. In the same way the radius vector of the same order. -v m Radio!. lugosl., 14; 101-118, 1980 Soklic M „ L. Gyergyek Fig. 11 (a) shows the region of the sieve Condition 4: The increase of the volume of (Si-1, c) consisting of the shells Lti , Lti and Lb both the shells of the triples ti and tj must be whose triples do not point to the same category within the prescribed limits. This condition can the training pattern xi belongs to, c(xi) =# c(h) be written in the following form mi+mj n Ltj) (11) c(h)=c(h) and c(xi)clc(b). The starting shell is described to the training pattern xi whose triple .6V(L):5. takes the first place in the sequence Si. Fig. 11 (b) shows the region of the sieve (Si, c) after adaptation to the training pattern xi. Position c requires the radius vector r"'i cal­culated on the condition that the volume of the starting hypercube at the same step equals the volume of the shell which is described to the i-th training pattern, therefore, it follows that The adaptation of the sieve at the i-th step, i.e., at an arbitrary step except the first oneoffers two possibilities: the training pattern is put into an already exsisting shell of the sieve or a new shell is prescribed to the training pat­tern. In the adaptation of the sieve we tend to put a training pattern into an already exsisting shell because the sieve contains fewer shells with more inf0rrnation, i.e., with more training patterns. First the condition tor position a is checked. lf adaptation type ) is not possible, where .6 V(L) = V(Lt*)-(V(Lti) + V(Ltj)-V(Lti nLtj)). Let us assume that V(Ltz) < V(Lt*).::S V(Ltz + 1) then the triple t* takes the zth place in the sequence S. Condition 4 decides, irrespective of the other shells of the sieve, whether a pair of shells can be joined or not. The following two conditions make allowance tor the other shells of the sieve and are in fact similar to condition 2 and con­dition 3, respectivelly. Condition 5: Since the shells Lti and Ltj are joined in the shell Lt*, they may lose only the prescribed part of the volume at the expense of the shells whose triples point to undesired categories. This condition. can be written in the following form V(Lr) [ V(Ltj n Ltk) :5 x-nf , (i + 1 .k. z)/\ (c(tk) 4 c(ti)) k i (12) adaptation type 2 is used where the size and the shape of the starting shell depend on position b V(Lr) J k or position c. C. O p t i m i s a t i o n o f t h e S i e v e. With certain sequences of training patterns the above rules tor sieve adaptation may lead to an unnecessary overlap of the shells of a sieve whose triple point to the same category. On the other hand, however, there may appear in the sieve triples which point to the same category and which could be joined within the famework of the adaptation criteria. The tendency of the recognition system is to obtain the optimum sieve, i.e., a sieve with the smallest possible number of triples tor the description of the pat­tem space. In the learning phase, optimisation of the sieve is performed after the sieve has been adapted to the training pattern. · Shells are joined in pairs. The triples ti and tj of the sieve which point to the same category, c(ti) = c(tj), are replaced by a new triple t* it the following three conditions are fulfilled: 11 O Condition 6: The new shell Lt* may take only a certain portion of the volume away from the lower lying shells of the sieve whose triples do not point to the category c(t*). This condition can be written in the following form V(Lt* n Ltk) -(V(Ltk n Lti) + V(Ltk n Ltj) ­V(Ltk) -V(Ltk n Lti n Ltj)) :5 µ. r'i'ii<, (13) (z+ 1 s k :s.s)/\ (c(t*) 4 c(tk)) The new triple t* = (s*, r*, m*) has the vector of the center s* in the center of gravity of the shells Lti and Ltj, the radius vector exactly such as to embrace both the shells, and the number of patterns equal to the sum of mi and mj. Optimisation is done in cycles. The first opti­misation cycle involves the lower lying triple of the sieve, i.e., the last triple of the sequence S. A new adaptive method, tor medica! decision making The cycle is continued with the first higher lying triple which does not point to any of the cate­gories to which the triples in this cycle point to. Each triple is paired with a triple from among the higher lying ones pointing to the same category. The optimisation cycle is finished when two triples of each category in the sieve are joined, or if pairs of triples coming into question for optimisation can not be found. When we come to the top of the sieve, i.e., to the first triple of the sequence S before we finished the cycle, we continue this cycle with the lower lying triple of the sieve. The new cycle begins where the last one finishes. This opti­misation of the sieve is finished when in a cycle no two triples of the sieve can be joined. This procedure for joining the shells of a sieve offers equal possibilities for the joining of all shells of a sieve. Fig. 12(a) shows the region of the sieve (S, c) composed of five shells for which c(h)-=# -=# c(ts), c(t4) = c(ts), c(h) = c(b) and c(ts)-=# c(b). The optimisation of the sieve (S, c) requires one cycle with two optimisations. After the first opti­misation the pair of triples ts and t4 is replaced by the triple t*. After the rearangement of the sequence S, the triple t* takes the last place in the sequence, t4 = t*. In the second optimisation the pair of the triples b and h is replaced with the triple t*, which after the rearrangement of the sequence S takes the second place, h=t*. The triple t4 obtained in the first optimisation, takes the third place in the sequence S, b = k Fig. 12(b) shows the region of the sieve (S, c) after optimisation. L, 2 L13 [S] Fig. 12 -Optimisation of the sieve: (a) the region of It is evident that the conditions for optimisa­tion represent a special type of adaptation since here the increase of the shell is limited by the same criteria as in adaptation. In adaptation, however, the power of the sieve remains the same or is increased while in optimisation it is decreased. The difference in the power of the sieve before and after optimisation depends on triples before optimisation and on the last train­ing pattern to which the sieve was adapted. Diagnostic system and pattern space ­The increase in the power of the sieve of the diagnostic system is determined by the para­meters (3, A and µ, determining the degree of the increase of the existing shells and by the formation of new shells. The more reliable ca­tegorization is required, the greater power the sieve may be excepted to have, at least at the begining of the learning phase. Greater relia­bility is obtained by diminishing the adaptation parameters because the volume belonging on the average to one training pattern is dimini­shed. It is evident that in the case of smaller parameters the power of the sieve and the number of training patterns must be increased if we do not wish to truncate the region of the sieve. On the other hand, however, does in the case of the given parameters the power of the sieve decrease with the increasing number of training patterns, since the conditions for opti­misation of the sieve are fulfilled. The decrease in the power of the sieve depends on the train­ing patterns and the adaptation parameters. A special case is a sieve whose triples have zero radii and centers in the training patterns. the sieve before optimisation, (b) the region of the sieve after optimisation. Radlol. lugosl., 14; 101-118, 1980 Soki ic M .. L. Gyergyek . In this case each triple describes only one point ot the pattern space. Evident weaknesses ot this case are: a) the sieve is tull ot smax pat­terns where smax is the maximum number ot triples which the diagnostic system can store; b) in the diagnostic phase the system deter­mines correct diagnoses tor the training pat­terns whereas tor the other patterns it only determines the suspected diagnoses. Such a system is not considered adaptive because the size and the position ot the shells ot the sieve do not change. The learning ot the system, which in this case is but a storing ot training patterns, is slow but ot course the most correct. The diagnostic system may be given some kind ot intelligence, it we prescribe to the category to which the training pattern belongs, also part ot the nearby pattern space. This can be achieved by choosing adequate values tor the parameters (3, ;\, µ and r°. The parall]eters are defined by the teacher betore the learning phase. The adaptation parameters have already been described. Let us now look at some inte­resting teatures ot the adaptation parameter (3. From inequation (l), it becomes evident that a pattern may be put into a shell it the increase ot the shell is within the permitted limits. The question is what is the maximum permitted increase ot the shell. Let us take such a sequence ot m training patterns that the volume ot the shell embracing each pattern will increase to its maximum, i.e., .6 V(L)max ={3 V.L) 1 where V(L) is the volume ot the shell L, and i the number ot patterns in the shell betore the increase. The increase ot the volume is never zero it the adaptation parameter /3 is positive, i.e., (3 > O, theretore, the sequence ot the ob­tained volumes V(L)1, V(L)2, ... , V(L)m is strictly increasing tor each {3 > o. Thus V(L)1 V(L)2 = V(L)1 +{3 V.L) = V(L)1 (1 +{3) V(L)J = V(L)2 +{3 V.)i = V(L)2 (1 + .) = = V(L)1 (1 +{3) (1 +i) (3 m-1 {3 V(L)m=V(L)m-1 (1 +1)=V(L)1 n (1 +7) ­ m 1 i= 1 Let us see how in this case the volume be­longing on the average to one training pattern changes. We are interested in the sequence i._ { V(L) --} 1-1, 2, ... , m i Let us compare two successive elements From equation (14) it is evident that the se­quence ot the · participating volumes is increas­ing it (3 > 1 , constant it {3 = 1 , and decreasing it {3< 1. In other words, the volume which on the average belongs to one single pattern decrea­ses it the adaptation parameter {3 < 1 . and increases it the adaptation parameter (3 > 1 . Usualy the sequences ot training patterns are not ·such as in the described case, tor which reason the increase ot the volume of the shell is smaller than maximum, i.e., LW(L).$. :5 .6 V(L)max- Experimental studies -The purpose ot the experiments is twotold: to demonstrate the influence of the parameters on the description of the pattern space and to evaluate the effe­ctiveness of the diagnostic system in a concret case. The experiments were carried out on an HP-2100 computer on which the diagnostic model was simulated. For the first experiment twenty training pat­terns belonging to one of the two choosen categories were used. Fig. 13 shows part · of the two dimensional pattern space X = R2 where the hatched regions represent those regions of the patterns that belong to categories C1 and C2, respectively. In both pattern regions' the system could only learn patterns represented by points. The numbers represent the place of the pattern within the sequence of the training patterns. In the learning phase different values of the parameters made the diagnostic system accept each tirne the same sequence of train­ing patterns. Betore each learning phase the diagnostic system had received no intormation on the pattern space X. Fig. 14 illustrates tive descriptions of the pattern space shown in Fig. 13 for various values ot the parameters. A new adaptive method tor medical decision making 4o Fig. 13 -The covering of the two-dimensional space P(X) with twenty training patterns. The shells of the sieve of the diagnostic system are plotted by computer. The shell whose triple points_ to category C1 or C2 is hatched in the same direction as category C1 or C2 in Fig. 13. For a better understanding of the description of the both the regions of the pattern space X, their boundary is shown in each figure by a dotted line and coordinate axes. Fig. 14(a) shows the description of the pattern space X where the parameters and the starting radius vector are small. The diagnostic system practi­cally memorizes only the training patterns. The points in both the regions represent the description of the pattern space for the values of parameters on the right hand side of Fig. 14(a). In Fig. 14(b), the starting radius r" is greater than in Fig. 14(a), but the parameters are -inspite of their increased values -stili too restrictive, so much so that to each pattern practically an equal portion of its neighbourhood is described. Fig. 14(c) gives a better descrip­tion of the two regions. The shell or its part represent a false description of the pattern space if it is not hatched in the same direction as the region in Fig. 13 in the very same place. The description of the pattern space beyond both regions is not considered false since there are no patterns in the remaining space. Such a description is futile. The example in Fig. 14(d) has a higher value of the adaptation parameter {3 than earlier examples and a sieve containing fewer triples. The region in Fig. 14(b) describes twenty shells, the region of the sieve, in Fig. 14(d) however, describes only seven shells. It can be seen that in both examples the sieve of the system has not become completely Radiol. lugosl., 14; 101-118, 1980 adapted to the training patterns. The last three examples in Fig. 14 are not plotted in full. The two truncated shells in Fig. 14(d) are not plotted in full since thew reach beyond the region of the first quadrant of the space X. Since we are interested in the region of the first quadrant, this quadrant is plotted in full. The incompleted boundaries of the truncated shells appear only in the remaining three quadrants. More than one half of the truncated shell lies in the first visible quadrant. Fig. 14(e) shows the descrip­tion of the pattern space with a relatively high starting radius vector r0 Being very large the • first shell describes both regions of the pattern space. The first and the second pattern in, the sequence of training patterns belongs to cate­gory C1 as seen in Fig. 13, as a results of which also the triple of the largest shell points to this category. The triples of the largest anc' the smallest shell point to category C1. The effectiveness of the proposed methoc was tested in an actual case in which the pat tern space and the patterns were not artifitial Fig. 14(a) Fig. 14(b) Soki ic M., L. Gyergyek II,= .3 "II = .3 }J = .3 r' 3 = ,.1 = 1.5 "II = .5 JJ-= . 35 r' = 3 The practical experiment was carried out in the field of medicine, in diagnostic lymphography in which a set of 150 patterns with hystolo­gically verified diagnoses were used. An exam­ple of the pattern is shown in Fig. 15. The pat­tern is represented by 18 data. The encircled number under »Diagnose« is the hystologically verified diagnose of this pattern. The set of 150 patterns called set M was divided into two subsets: the subset A and the subsed B. The division was done in such a way that the subset A, contained 100 patterns of the set M and the subsed B the remaining 50 patterns of the set M. For both subsets AUB=M and AnB=0. The tests were carried out in the following way. For each test the parameters were defined as seen in Table 1. Then the diagnostic system learned using the subset A of patterns. In the first ten tests the diagnostic system learned only once using the subset A whereas in the next eight tests learning of the diagnostic system was repeated. By repeating the learn­ing using the same set of patterns we wanted /1, =.8 "II =.5 µ =.1 r' = 20 to find out: a) whether learning of the diagnostic system improves learning using the same sub­set of patterns and b) which were those values of the parameters that yield goods results in learning the diagnostic system. After the learning phase the diagnostic system diagnosed the patterns of the subset A, i.e., the training set of patterns. In this man­ner we tested the effectiveness in learning of the diagnostic system tor given parameters and patterns. The results of the first test listed in Table 1., show that the system gives the correct diagnose in 57 out of 100 patterns of the sub­set A. Thus the diagnostic system is successful in 57 % of cases and erroneous in 43 %. The diagnostic error means that there is a de­viation from the determined diagnose of the correct one. This deviation varries from O % to 100 % per error. The extent of the diagnostic error in lymphography is estimated by a rent­genologist. lf the difference between the correct and the determined diagnose is considerable, the diagnostic error is 100 % . The diagnostic error is less than 1 00 % if the difference is correspondingly smaller. The exent of the dia­gnostic error made in lymphography is shown in Table 2. The diagnostic error between »nor­mal« and »metastases« is 100 %, whereas, the diagnostic error between the »reactive hyper­plasia« and the »suspected metastases« is 10 %. Three diagnostic errors of 33 % each correspond to one error of 1 00 % . The diagno­stic success of 57 % was obtained on the as­sumption that the deviation in the case of each single error was 100 % . Taking into account the estimation of diagnostic error estimated by the rentgenologist (Table 2), the diagnostic success rises to 72.1 %. A new adaptive method for medica! decision making Coding form on the lymphography Data: 1 . lymphatic vessels CD arcs 2 deformations 3 displacement 2. block of affrent lymphatics 1 yes ® no 3. block of lymphatic chain CD yes 2 no block of lymphatic system CD yes 2 no 5. by-pass yes ® no extravasates -lakes 1 yes ® no 7. regenerative lymphatics 8. early uptake in nodes 9. node size -decreased 10. node size -increased 11. altered shape of node 12. various filling defects 13. lacunar filling defects 14. altered filling structure 15. particular structures and shapes 16. displacement of nodes 17. node accumulation absent 18. number of affected lymphnodes Diagnose: 1 normal 2 reactive hyperplasia 3 suspected metastases 4 suspected malignant lymphoma ® metastases 6 malignant lymphoma 7 Brill-Symmers CD yes 2 no 1 yes (2) no @ 1 2 3 o 1 (2) 3 1 kidney-like 2 oval @ rounded 1 absent 2 follicular @ large central 4 small absent 2 lacunar @ lacunar marginar 4 lacunar central absent 2 granular 3 small drop-like 4 coarse drop-like ® rarified 6 reticular 7 striped 8 faded 1 bowl ® baloon yes ® no 1 yes ® no 6 8 fibrosation Fig. 15 -An example of fulfilled coding form (pattern) on the lymphography. 9 others Radio!. lugosl., 14; 101-118, 1980 Soklic M., L. Gyergyek USPEH 1 % 1 II 17 100 11 ,o 10 13 " 8 70 3 '° 50 ',O . ' C ­.. "'-,< e-.8 6-5 6-1 ;,.. ... ;,.. .5 ;,.. . 5 \JI" .5 I>-... ;J.-.1 r0•5 r<>-2 ,o.z e-.s A•. 3 -2 u• 10 r0•2 . b,. -. . . :!l-< 6-5 A• .5 \JI". 5 r0•5 o 6-1 Aa .5 \JI" ... r<>-2 Fig. 16 -Graphical representation of the diagnostic success listed in Table 1. Test Number of learnings Subset Parameters r" . ), µ, Correct Wrong Success Diagnose (%] Correct Wrong (using Table 2) Success (%] 1 1 A 5 .5 .5 5 57 43 57 72.1 27.9 72.1 2 1 B 5 .5 .5 5 26 24 52 35.73 14.63 70.7 3 1 A 1 .5 .4 2 44 56 44 61.17 38.85 61.1 4 1 B 1 .5 .4 2 18 32 36 30.52 19.48 61.0 5 1 A .8 .4 .1 2 70 30 70 78.65 21.35 78.5 6 1 B .8 .4 .1 2 29 21 58 36.32 13.68 72.6 7 1 A .8 .3 10-2 2 86 14 86 90.15 9.85 90.1 8 1 B .8 .3 10-2 2 29 21 58 37.1 12.9 74.2 9 1 A .8 .3 10-• .5 100 o 100 100 o 100 10 1 B .8 .3 10-• .5 28 22 56 36.62 13.38 73.2 11 2 A 5 .5 .5 5 89 11 89 92.4 7.6 92.4, 12 2 B 5 .5 .5 5 27 23 54 35.62 14.38 71.2 13 2 A 1 .5 .4 2 70 30 70 78.65 21.35 78.6 14 2 B 1 .5 .4 2 27 23 54 35.97 14.03 71.9 15 2 A .8 .4 .1 2 84 16 84 88.65 11.35 88.6 16 2 B .8 .4 .1 2 26 24 52 33.17 16.83 66.3 17 2 A .8 .3 10-2 2 99 1 99 99.25 0.75 99.2 18 2 B .8 .3 10-2 2 24 26 48 31.4 18.6 62.8 Table 1 -Diagnostic success on the subsets A and B of patterns after learning on the subset A Coded Medical diagnose diagnose 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Normal 1 o 33 66 66 100 85 66 50 66 Reactive hyperplasia 2 o 10 66 50 10 100 Suspected metastases 3 66 10 o 50 10 50 50 85 Suspected malignant lymphoma 4 66 50 o 75 10 15 15 50 Metastases 5 100 66 10 75 66 50 o Malignant lymphoma 6 85 50 50 10 75 15 33 o Brill-Symmers 7 66 10 50 15 66 o 85 50 Fibrosation 8 50 100 85 15 50 15 85 o 66 Others 9 66 33 33 50 50 33 50 66 o Table 2 -The extent of the diagnostic error between two diagnoses expressed in percent A new adaptive method tor medica! decision making The tests marked with even numbers repre­sent that group in which the diagnostic system diagnoses the patterns of the subset B. The results listed in Table 1 are graphically repre­sented in Fig. 16. The scale in the middle of Fig. 16 is for measuring the diagnostic success in percent. Each test is represented by a rec­tangle. The length of the vertical side represents the diagnostic success of the test. The number on top of each rectangle is the number of the test in Table 1. In the case of most tests the height of the rectangle has two values. The lower value represents the dia­gnostic success where each error is a deviation of 100 %; the higher value represents the diagnostic success evaluated using Table_ 2. lf there is only one value for the height the diagnostic success is equal in both cases. The tests with equal parameters are shown toge­ther, e.g., test 1 and test 11 or test 8 and test 18, etc. With this representation the difference between these tests can be seen. The diffe­rence in diagnostic success between the system which learned once and that which learned twice is sma!!er if small values of para­meters are used. This is shown by the group of tests en the left side of Fig. 16. The tests marked with high numbers have smaller para­meters than those marked with low ones. The last test has such parameters that the diagno­stic success of the subset A of patterns is 100 % . The diagnostic success in the second test group, i.e., on the rigtit side of Fig. 16, is practically the same for ali tests. These tests show that in lymphography the diagnostic system is about 70 % successful. Better dia­gnostic ability is achieved if more patterns are used for learning the diagnostic system. From Fig. 15 it can be seen that the first 17 data can take only some values, which means that the patterns lie very near to each other in the pat­tem space of lymphography. It is evident that the percentage -of correct diagnoses will in­crease if more patterns are used for learning. Conclusion -In the present paper a new principle of learning and categorization is de­scribed. The problem of categorization has been solved by means of a sieve. The sieve in the diagnostic system forms an image of the pattern space. Definitions 11 and 12 introduce a new method for the evaluation of the distance of the pattern from the shell of the sieve. Both Radiol. lugosl., 14; 101-118, 1980 definitions take into account the relative size of the deformation of the affected shell. The higher the density of the patterns of the shell, the smaller its permitted deformation. The evaluation criteria can be influenced by the parameters {3, µ,, "-and r0 • These are a great help to the system in the learning phase when the diagnostic system accepts only a small number of training patterns and has no experience regarding the description of the pattern space. By increasing the number of training patterns, more information is obtained on the pattern space, which in turn makes for better decision making. The influence of the parameters on an allready decriebed pattern space decreases with the increasing number of training patterns. In the diagnostic phase, the diagnostic system categorizes the pattern by sifting it through the sieve thus determining to which shell of the sieve it belongs. The category which the triple of this shell points to is the category of the pattern. lf sifting trough the sieve is not successful, that is the diagnostic system does not find the shell the pattern belongs to, it determines the suspected category to the pattern. The nearest shell for the pattern is found. The category to which the triple of this shell points is determined as the suspected category of the pattern. It is possible, how­ever, that in the diagnostic phase the system does not correctly determine diagnoses to ali training patterns. One of the reasons for this are the too high values of the parameters. By iterative learning on the same training pat­terns the diagnostic system improves the de­scription of the pattern space. The ted1_nique of synthesizeing the pattern categorizer is simple and effective. The described method is noniterative, and because of small computing requirements can be used nearly on any com­puter. A diagnostic model simulated on a digi­tal computer can have several sieves and thus be capable of solving a number of different problems. In the case of multiple categorization each covering of the category can be treated as a pattern space in which' categorization is re­peated as described in Section III. In the same sence a space P(X) can be treated as part of a larger space. Categorizing begins in the lar­gest space and is, with each categorization, i.e., with each sieve, divided into smaller spaces Soklic M., L. Gyergyek -regions. The number of categorizations and the size of regions depend on the subsets of patterns we are interested in. In the case of multiple categorization the categorizer of a dia­gnostic system consists of severa! sieves. After the first categorization a pattern is sifted through the next sieve whose region is defined by the previous sieve. The region on the next sieve is defined by the shells of the previous sieve whose triples point to the same category to which a pattern belongs when sifting through this sieve. For effective learning of the system it is re­commended that the upper limit of the values of parameters is lower than one. The values of the parameters are obtained by repeated trials on a smaller sequence of training patterns. In trials, the starting point of effective learning is sought by changing the values of the para­meters. Povzetek NOVA ADAPTIVNA METODA ZA POSTAVLJANJE ODLOCITEV Soklic M., L. Gyergyek Prikazana je nova adaptivna metoda za postavlja­nje odlocitev. Diagnosticni sistem, zgrajen po tej metodi, je sposoben odlocanja v medicini in ucenja na podlagi lastnih izkušenj. Na koncu dela so podani poskusni rezultati z namenom,· da se prikaže delo­vanje nove metode in njena prakticna uporaba na medicinskem podrocju. References 1. Satosi Watanabe, Frontiers of Pattern Recogni­tion. New York: Accademic Press, 1972. 2. N. J. Nilsson, Learning Machines. New York: Me Graw-Hill, 1965. 3. L. Uhr, Pattern recognition, learning and thought. Englewood Cliffs: Prentice-Hall, 1973. 4. M. Soklic, A New Adaptive Method tor the Synthesis of the Pattern Categorizer. Ljubljana, docto­ral dissertation, 1978 (in Slovene). Address of the author: Milan Soklic, Onkološki institut, Vrazov trg 4, 61000 Ljubljana, Yugoslavia. RAZVOJ RADIOLOšKE SLUŽBE U SR SRBIJI OD 1923-1947. GODINE Popovic V. Radiološka služba u Beogradu pocmJe od 1923. godine 9rganizacijom rendgenološkog odeljenja ciji je osnivac bio pocaasni docent Dr. Sava Jankovic a njegovi prvi saradnici: Dr. Milovan Protic, Dr. Dimitrije Nestomvic, Dr. Miograd Markovic i Dr. Selimir Vrbic. Rendgenološko odeljenje se sastojalo iz dva odeljka: dijagnostickog i terapijskog. Dijagnosticki odsek je u pocetku imao dva Siemens-ova rendgen aparata sa mehanic­kim ispravljacem, od kojih je jedan služio za snimanje, a drugi za radios.opije. 0vi aparati su bili u upotrebi do 1930 godine za radioskopiju a za radiografiju i ,do 1947 go­dine. Od 1928 godi.ne ;poci.nje i terapija koja se obavlja na ovom odeljenju sa stabilivoltom marke Siemens, koji je imao dva radna me­sta. 0ndašnja terapija je obicno bila posto­perativna, zbog cega je bila tesna saradnja izmec1u ginekoloških ustanova a ciji je ini­cijator bio pocasni dr. Dimitrije Miodrago­vic, koji je bio na specializaciji u Minhenu na klinici kod profesora Doderlajna, pozna­toj po torne što se pored operativnih poth­vata primenjivala i zracna terapija .. Pared rendgen aparata za dl,lboku 180-200 kV te­rapiju sprovoc1ena je •i površinska terapija sa jednim aparatom koji je irnao otvorenu haubu. Pared toga što je ovo odeljenje vrši­lo dijagnosticku i terapijsku službu u ta­dašnjoj. 0pštoj državnoj bolnici u Beogradu ono je služilo i za formiranje strucnih kad­rova, koji su kasnije formirali i vodili rend­genološko odeljenje. Tako je:. dr. Dimitrije Nestorovic otišao za šefa Rendgenološkog odeljenja u Novi Sad 1928 godine, dr. Milo­van Protic za šefa Rendgena u :novosazida­noj lnternoj klinici prof. Radenka Stankovica i prof. Aleksandra lgnjatovskoga, dr. Selimir Vrbic •za šefa Rendgenološkog odeljenja Bolnice u Kragujevcu, 1929 godine, da bi nešto kasnije i dr. Veselin Krajcic preuzeo Rendgenološko odeljenje u Nišu. Rendgenološko odeljenje 0pšte državne bolnice imalo je smetnje u organizaciji služ­be, pa se postavilo pitanje osnivanja Zavoda nica. Za vreme ove ere samostalnog finansira­nja obe ustanove su nabavile, u ono vreme, knjige i nameštaje za biblioteke koji su i da­nas u upotrebi u Radiološkom institutu. Kadrovska ekipa u Zavodu za Rendgenolo­giju je dopunj_avana dolaskom na specijali­zaciju dr. Dušana Borisavljevica, dr. Dušana Mihajlovica, dr. Veselina Krajcica 1928 go­dine, a kasnije su postavlje;1i za lekare dr. Bogoljub Bošnjakovic 1930 godine i dr. Bra­nislav Gadjanski 1932 godine. 0rganizovana borba protivu raka u Srbiji zracnom terapijam prakticno je pocela osni­vanjem i otvaranjem Zavoda za 1radijumtera­piju u Beogradu, koji je posle dužih pripre­ma (dozidjivanjem zgrade iznad prijemnog odeljenja Opšte državne bolnice) poceo da radi 23. maja 1932 godine, kada su ucinjene prve apl,ikacije radijuma od strane dr. Dimi­trija Miodragovica. Do :ovog datuma je bor­ba protivu raka zracnom terapijam vršena u Zavodu za rendgenologiju gde se obicno primenjivalo postoperativno zracenje. ,Do os­nivanja Zavoda za radijumterapiju zracna te­rapija je spovodena ambulantno a od njego­vog osnivanja pocela je hospitalizacija bo­lesnika obolelih od raka. Na celu Zavoda za radijumterapiju ·od nje­govog osnivanja nalazio se kao šef prim. dr. Dimitrije Miodragovic (slika 1), a njegovi saradnici su bili: dr. Aleksandar Simic, dr. Vladeta Popovic, dr. Milan Jelisijevic i dr. Stevan Jovanovic. Popovic V. Zavod za radijumterapiju je raspolagao onda pa sve do 1946 godine sa 450 mg radi­jum elementa rasporedenih u: 10 tuba a 200 mg Ra. El. sa platinskim fil­trom od 2mm 10 tuba a 10 mg Ra. EI. sa platinskim filtrom od 2 mm 10 tuba a 5 mg Ra. EI. sa platinskim filtrom od 1,5 mm 10 tuba a 3 mg Ra. EI. 'sa platinskim filtrom od 1 mm 10 tuba a 2 mg Ra. EI. sa JplaHnskim filtrom od 1 mm 10 igala a 3 mg Ra. EI. sa platinskim filtrom od 0,5 mm 1 O igala a 2 mg Ra. Ei. sa platinskim filtrom od 0,5 mm Pared ovoga je 100 mg radiumbromata u rastvoru u Institutu za fiziku Medicinskog fakulteta u Beogradu na cijem je celu bio prof. dr. Dragoljub Jovanovic a ciji su asi­stenti bili dr. Nikola Zlatarov i dr. Pavle Sa­vic. Iz ovog rastvora je jednom nedelino crpljena emanacija i aplikovana bolesnicima sve do 6. 4. 1941 godine, kada je zgrada In­stituta pa sa njom i aparatura sa rastvorom uništena bombardovanjem Beograda ·od Ne­maca (slika 2). Zavod za radijumterapiju je raspolagao od 1932 do 1950 godine sa 25-27 bolesnickih kreveta. Godišnje je hospitalizirano 500 do Razvoj radiološke služb. u SR Srbiji od 1923-1947. godinff 600 bolesnika od kojih 180 do 200 obolelih na materici -glic rmaterice, zatim oko 150 obolelih na koŽ!i, usnama, jeziku, na spoljnim genitalijama, itd. Rak grlica materice je hos­pitaliziran samo dok su vršene intrakavitar­ne aplikacije (10-15 dana) po metodi koja je primenjivana u Fondaciji Kiri, a transku­tano zracenje je· vršeno _ambulantno ili su bolesnice hospitalizi·rane na kožnim odelje­njima Opšte državne bolnice. Oko 250 do 300 bolesnika je ordevic, M. Brailo, H. Bašic. S. Miric: Koštane metastaze cervikalnog karcinoma u našem materijalu od 1967-1977 godine 381 [Osseus metastases from cervical carcinoma observed in patients treated at the Institute far Radiology and Oncology in Sarajevo in the years from 1967 to 1977) Novak J., D. D;mcevski: Carcinoma corporis uteri u histerosalpingografskoj s1'ici 385 (The frequency of the uterine carcinoma observed during hysterosalpingography) Havlicek S.: CO, uretro c.istoskopija u ginekološkoj onkologiji 391 [Carbon dioxide urethro-cystoscopy in oncological gynecology) Dimitrova A., D. Jovanovski, A. Zafirov, K. Velkov, A. Stefanovski: Uloga radioterapije u lecenju sarkoma mekih tkiva 395 [fhe role of radiotherapy in the treatment of soft tissue sarcomas) Dimitrova A., D. Jovanovski, l. Dimcev, K. Velkov, C. Tolevska: Mai'igni tumori tonzile u našem materijalu 399 (Malignant tonsilar tumors treated at the Institute of Radiology and Oncology in the »Raška Gora« necropolis and studied by xeroradiography) Konjovic M., R. Jovanovic, S. Egorova, N. Anicic, R. llic: Obimne kalcifikacije u mestazama malignog tumora 403 (Extensive calcifications in metastases originating from malignant tumors) llic V., M. Bekerus, S. Micic, J. Hadži-0okic, M. Milcic: Mesto i rezultati zracne terapije metastatskih promena u kostima 407 (Radiation therapy of osseous metastases originating from prostatic cancer) Konjovic M., N. Mitrovic, J. Lazic: Logetronsko mikrofilmovanje rendgenskih snimaka 411 kod karcinoma prostate (Logetronography of the radiological diagnostics) Lovrincevic A., Z. Mikic: Patološke promjene na srednjevjekovnoj antropološkoj seriji »Raška gora« stecci kod Mostara obraclene radiološkom metodam xeroradiografije 415 (Pathological changes of the human bones from skeletons excavated in the »Raška Gora• necropolis and studied by xeroradiography) Varia: 40. obletnica zacetka dela onkološkega inštituta v Ljubljani (1938-1978) 419 (Forty year's of the Institute of Oncology in Ljubljana /1938-1978/) Recenzije 423 (Book reviews) Strucne obavesti 424 (Professional notes) Fasc. 4 DECEMBAR 1979 »Limtografska dijagnostika«, Radni sastanak eksperata država clanica SEV i Jugoslavije. April 9-12, 1978, Otocec, Jugoslavija 435 ( »Lymphographic Diagnostics•. Workshop of the experts from CMEA /i::ouncil tor Mutual Economic Assistance/ and Yugoslavia. April 9-12, Otocec, Yugoslavia Uvod 436 Uredništvo: Redaction: Havlicek S., G. Klanjšcek, M. Liining: Indikacije za limtografiju kod urogenitalnih tumora Preporuke grupe eksperata 437 (lndikationen zur Lymphographie bei Urogenitaltumoren Empfehlungen der Expertengruppe) Havlicek S.: Indikacije za limtografiju kod ginekoloških malignoma 441 (Lymphographische lndikationen bei den gynakolog·ischen Malignomen) Benda K.: Osnovne indikacije za limtografiju kod malignih tumora (Minimalni limtografski program) 442 (Basic indications tor lymphography in malignant tumors / »Minimal lymphographic program me«/) Radna zajednica za limtografiju, Udruženje za medicinsku radiologiju DDR (Arbeitsgemeinschaft Lymphographie, Gesellschaft fiir medizinische Raaiologie der DDR): ?reporuke za •indikacije limtografije u ginekologiji · 443 (Empfehlungen fiir lndikationen zur Lymphographie in der Gynakologie) Kralj M.: Indikacije za limtografiju maMgnih tumora u urologiji 444 (lndications tor lymphography in urologic malignant tumors) Liin·ing M.: 447 Preporuke za indikacije za limtografiju kod uroloških tumora (Empfehlungen fiir lndikationen zur Lymphographie bei urologischen Tumoren) Mutavdžic R., R. Jovanov'ic: Odnos izmedu radiografske slike i histološkog tipa u malignih tumora dojke (Relationship between the radological image and histological type of malignant tumors of the breast) Lovrencic M., V. Vesely, l. Jakovac, M. Kalousek, H. Kumar: Tehnika grudne i vratne m'ijelografije vodotopivim kontrastnim sredstvom -Metrizamid l.ervical and thoracic myelography with Metrizamid) Talajic A.: Malignomi tankog crijeva (Malignant tumours of the small intestine) Matkovic Z., J. Babic, l. Svetic, Z. Nastic: Retki malignomi orofacijalne regije leceni u našoj ustanovi (Rare tumours of the head and neck treated at the Institute tor Radiology, Novi Sad) Babic J., z. Nastic, l. Svetic, z. Matkovic: Maligni tumori jajnika u naših bolesnica lecenih izmedu 1967-1971 (Malignant tumours of the ovary, treated at the Institute tor Radiology in Novi Sad, during the period between 1967-1971) Rudolf Z.: Maligni melanom -Noviji pogledi na razvoj. dijagnozu, terapiju i prognozu (Malignant melanoma -New concepts in biology, diagnostics, treatment and prognos'is) Brzakovic P., Lj. Radoševic, B. Stamenkovic: Preživljavanje bolesnica sa inoperabilnim karcinomima dojke lecenih preoperativnim zracenjem i mastektomijom i samo zracnom terapijam (Survival tirne of inoperable breast carcinoma treated with irradiation tollowed by mastectomy, and with radiotherapy alone) Lukinac Lj.: Odredivanje niskih koncentracija TSH u serumu (Determination of low TSH concentrations in serum) Paunkovic N., O. Pavlovic, R. Paunovic: lspitivanje funkcionog tireoidnog statusa bolesnika lecenih od hipertireoze radioaktivnim jodom u kojih je dobijen nedovoljan odgovor na Thyreotropin releasing hormon (The functional state of the thyroid gland in patients previously treated with radioiodine tor hyperthyroidism and unresponsive to thyrotropin releasing hormone) Sinadinovic J., J. V. Micic, M. Kraincanic: Tireoglobulin i drugi solubilni proteini papilarnog karcinoma i tolikularnog adenoma tireoideje: osobine i biosinteza in vitro (Thyroglobulin and other soluble thyroid proteins in papillary carcinoma and tollicular adenoma: Properties and biosynthesis carcinoma) Marinkovic B., J. Sinadinovic, M. Kraincanic, G. Kostic, J. V. Micic: Radioimunološko odredivanje tireoglobulina u humanom serumu i mogucnost njegove primene u kontroli diferenciranih karcinoma tireoideje (Radioimmunological determination of thyroglobulin in human serum and application possibilities in control of treatment of differentiated thyroid carcinoma) Kališnik M., O. Vraspir,Porenta, M. Logonder-Mlinšek, M. Zorc. T. Lejko-Zupanc, A. Rus, D. Štiblar, J. škrk: Modificirajuci uticaj stresa na neke endokrine žlezde miša kod kasnih posledica subletalnog jonizaGionog zracenja (The stress effect on some endocrine glands in mice previously exposed to ionizing 'irradiation) Diklic G.: Strana tijela u želucu i crijevima (Fore'ign bodies in the stomach and bowel) Varia: Recenzija knjige Book review In memoriam (In memoriam) Pregled sadržaja ,i 'indeks »Radiologia lugoslavica«, Vol. 12, 1978 (Contents and index: »Radiologia lugoslavica«, Volume 12, 1978) 451 455 463 469 473 477 485 489 489 499 503 507 513 "517 523 INDEKS AUTORA Alihodžic H.: 3/363-365 Andrejevic M.: 2/188-189 Anicic N.: 3/403-405 Antevski D.: 3/317-320 Antic M.: 2/159-161 Arnautovic Z.: 3/305-307 Arneri G.: 1/47-52 Atijas R.: 3/359-362 , Babeli B.: 2/251-253 Babic J.: 3/371-372, 4/469-471, 4/473-475 Badžar-Zovko E.: 2/278 Bajzer ž.: 2/267-269 Banovac K.: 2/153-154 Bašic M.: 2/123-124, 2/126, 2/133-140, 3/381-384 Bekerus M.: 3/373-375, 3/377-379, 3/407-409 Bence Z.: 2/173, 2/257-262, 2/263 Benda K.: 4/442-444 Benkovic K.: 2/116 Beric Lj.: 2/152 Bila S.: 2/169-172 Bilenjki D.: 3/381-384 Biukovic M.: 2/151 Bogdanova V.: 2/189 Bokonjic R.: 2/129-132, 2/221-223 Bošan N.: 1 /61-66 Bošnjakovic V.: 2/118-212 Božinovic Lj.: 2/212 Brailo M.: 3/381-384 Brkic K.: 2/174 Brkic S.: 2/203-206 Brndušic P.: 3/377-379 Brzakovic P.: 4/485-488 Budihna N.: 2/126, 2/173 Bukovic M.: 2/173, 2/224 Buric A.: 2/215-218 Bzenic J.: 1/53-55 Bzik Lj.: 2/152-154 Cerar J.: 2/119-121 Cvijetic R.: 2/157-158 .abrijan T.: 2/116, 2/157-158, 2/174 cengic F.: 3/293-296, 3/305-307, 3/359-362 Cerne l.: 2/177-180 Cernic M.: 1 /7-11 Cicin šain š.: 4/518-519 cikaric S.: 3/367-370, 3/373-375 cvoric J.: 2/117 catic Dž.: 3/287-292, 3/305-307, 3/313-316 Cirovic M.: 2/158 Citic R.: 3/339-342 Damjanovic M.: 2/195-197 Davcev P.: 2/189 Davila S.: 2/241 Dedic M.: 3/301-304, 3/309-312 Diallo B.: 2/177-180 Diklic G.: 1 /73-77, 1 /79-82, 4/513-516 Dimcev l.: 3/399-402 Dimcevski D.: 3/385-390 Dimic M.: 2/125, 2/126 Dimitrijevic J.: 2/211-223 Dimitrova A.: 3/395-398, 3/399-402 Dizdarevic J.: 3/335-338 Dordevic D.:· 2/199-202 Dordevic J.: 3/381-384 Dordevic M.: 2/199-202 Dordevic N.: 1/37-40, 2/199-202 Dordevic S.: 2/212 Durica S.: 2/158 Duric V.: 3/297-300 Dodig D.: 2/173, 2/240, 2/241 Draškovic R. J.: 2/278 Draškovic R. S.: 2/278 Dulic S.: 3/339-342, 3/343-346 Dumic M.: 2/173 Ebeling J.: 2/116 Egorov S.: 3/347-349, 3/403-405 Erjavec M.: 2/109-111, 2/119-121, 2/122-123, 2/177-180 Fazlagic N.: 3/293-296, 3/359-362 Fettich J.: 2/123, 2/188 Fidler V.: 2/123, 2/124, 2/125, 2/126, 2/173 Filjak K.: 2/275-276 Fonda U.: 2/123 Franulovic B.: 2/215-2'8 Gacinovic S.: 2/129-132 Gadže A.: 2/267-269, 2/275-276 Gali D.: 1/41-46, 1/57-60, 2/113-115 Genbacev O.: 2/105-107, 2/169-172 Georgijevska B.: 2/189 Glišic Lj.: 2/191-194, 2/195-197 Gluhbegovic L.: 3/313-316 Goldner B.: 1/13-16, 1/27-31 Goldner Lj.: 1/13-16, 1/27-31 Grban Lj.: 2/158 Grbic R.: 2/185-187 Greguric N.: 2/152 Grunevska B.: 2/189 Guna F.: 2/233-234 Hadži-Dokic J.: 3/407-409 Han R.: 2/141-143, 2/154 Hancevic J.: 2/241 Havlicek S.: 3/391-395, 4/441-442 Horvat J.: 2/118 Horvath L.: 2/116, 2/133-140 lgnjacic S.: 2/245-249 lgnjatovic ž.: 2/163-167 llic N.: 3/329-333 llic R.: 3/403-405 llic V.: 3/407-409 lvancevic D.: 2/224, 2/240 lvanovic K.: 3/373-375 Ivanovic M.: 2/267-269 Jakovac l.: 4/455-462 Jakovljevic M.: 1/61-66 Jamakoski B.: 3/317-320 Janac B.: 3/321-323 Jancar B.: 1/17-25 Janežic M.: 2/177-180 Jankovic D.: 2/118 Joksimovic B.: 3/297-300, 3/355-358 Jovancevic ž.: 3/347-349 Jovanovic R.: 3/403-405, 4/451-454 Jovanovic V.: 1 /53-55, 2/117 Jovanovska V.: 2/240 Jovanovski D.: 3/395-398, 3/399-402 Jovicic S.: 3/355-358 Kalafatic Z.: 2/173 Kališnik M.: 4/507-512 Kalovšek M.: 4/455-462 Kamenjicki E.: 2/181-184 Kapidžic N.: 3/287-292, 3/293-296, 3/321-323 Karanfilski B.: 2/189 Karner l.: 2/190 Kasal B.: 2/124 Kastrapeli N.: 2/277 Katic V.: 2/195-197 Knešaurek K.: 2/271-273 Knez V.: 1/41-46, 1/57-60, 2/113-115 Kneževic P.: 3/363-365 Kocic D.: 2/129-132, 2/221-223 Kolbas J.: 2/122-123 KonjoVlic M.: 3/347-349, 3/403-405, 3/411-413 Konstantinovska D.: 2/117 Koren E.: 2/275-276 Kosovel E.: 2/271-273 Kostic G.: 2/105-107, 4/503-505 Kostic K.: 2/185-187 Kosturski N.: 2/240 Kovacevic S.: 2/188-189 l