RAK JAJČNIKOV IN JAJCEVODOV (CA OVARII, CA TUBAE) DIAGNOSTIČNI ALGORITMI PRIMARNE BOLEZNI Albert Peter Fras Uvod Incidenca raka jajčnikov je po podatkih Registra raka za Slovenijo naraščala do leta 1975, nato se je ustalila (1). Vendar po zadnjih podatkih RR ponovno narašča in je bila leta 1992 16,9 2,3,4) (tabela 1). Tabela 1. Rak jajčnikov in jajcevodov Incidenca v R Sloveniji Leto Število novih bolnic Incidenca 1972 118 13,0 1982 107 10,8 1992 174 16,9 Za rak jajčnikov velja: 1. Epitelijski rak jajčnikov ima slabo prognozo, 75% bolnic (vsi stadiji) umre v prvih petih letih. 2. Vsi novi načini zdravljenja in uporaba novih citostatikov niso privedli do bistvenega podaljšanja petletnega preživetja. 3. Bolezen je najbolj pogosta med 50. in 70. letom starosti. 4. Etiologija sicer ni poznana, menijo pa, da je bolezen vendarle povezana z dolgoletnimi motnjami v delovanju jajčnikov ali morebiti v predhodni endokrinopatiji, ki se odraža v nenormalni funkciji jajčnikov. 5. Pri večini bolnic odkrijemo bolezen v napredovalem stadiju (5). Klinična slika Znaki raka jajčnikov se pojavijo pozno. Zgodnjih ali opozorilnih znakov ni, sicer pa se pojavljajo bolezenski znaki različno pogosto (tabela 2). 77 Tabela 2. Bolezenski znaki raka jajčnikov (po pogostnosti) znak pogostnost pojavljanja (v %) bolečina v trebuhu 54 povečanje obsega trebuha 53 bolezenski znaki v prebavilih 21 - siljenje na bruhanje (nauzea) - slaba prebava (dispepsija) - zapeka (obstipacija) - driska (diareja) bolezenski znaki v sečilih 20 pomenopavzna krvavitev 18 Najbolj pogost bolezenski znak raka jajčnikov je bolečina v spodnjem delu trebuha, tej se pridruži občutek povečevanja obsega trebuha, kar bolnica najprej opazi, v pasu zaradi pretesnih oblačil. Vsi ostali znaki so posledica razširjenega raka v trebušni votlini. Tabela 3. Klinični znaki raka jajčnikov klinični znak pogostnost pojavljanja (v %) tumorska masa v trebuhu do 68,5 ascites do 38 izguba telesne teže do 28 plevralni izcedek 12 Klinični znaki so posledica tumorske mase v trebušni votlini ali nabiranja proste tekočine (ascites) v njej. Obseg trebuha je lahko povečan tudi zato, ker je zaradi pritiska ali vraščanja tumorja v črevo prišlo do zapore prebavne poti. Med klinične znake spadajo tudi pojav plevralnega izcedka, povečane bezgavke na vratu in izguba telesne teže (tabela 3) (5,6). Omembe vreden pa je bolezenski znak, ki se pojavlja pri raku jajcevodov. Opisujejo serozni izcedek iz nožnice, ki je na videz jantarjeve barve. Le skrbna anamneza je tista, ki nakaže sum na začetni rak jajcevodov. Med anamnestičnimi podatki, ki jih navajajo bolnice, moramo biti posebno pozorni še na dva podatka: občutek teže v spodnjem trebuhu in občutek pritiska na vodo pri sklanjanju. Diagnostični postopki pri sumu na raka jajčnikov Kliničen pregled, slikovne preiskave, laboratorijske preiskave Pri tipljivem tumorju v trebušni votlini ali pri ascitesu je diagnostičen postopek jasen: ginekološki pregled (pozor - grčice v Douglasul), ultrazvočna preiskava 78 trebuha, določitev tumorskega označevalca CA 125, krvna slika s sedimentacijo (visoka sedimentacija). Pri negativnem kliničnem izvidu trebuha je prav tako umesten takojšen ginekološki pregled, zlasti čes preiskavo krvi ugotovimo zvišano sedimentacijo. Ginekolog bo opravil še ultrazvočno preiskavo trebuha. Po ultrazvočni preiskavi, zlasti če kaže ovarijske cistične tumorje, in po določitvi tumorskega označevalca CA 125 je indicirana laparoskopija. Laparoskopijo priporočajo tudi pri negativnem ultrazvočnem izvidu, če bolnica navaja dolgotrajne nejasne bolečine v trebuhu, pa čeprav zanje celo v 25% ne najdemo patomorfoioškega vzroka (7) (tabela 4). Tabela 4. Vrstni red preiskav pri sumu na rak jajčnikov preiskava kliničen pregled slikovne preiskave laboratorijske preiskave ultrazvočna preiskava sedimentacija trebuha CA 125 rentgenska preiskava pljuč (plevralni izcedek) Agresivne preiskovalne metode: minimalno agresivna: laparoskopija agresivna: laparotomija Pri sumu na rak jajčnikov so takojšnji diagnostični postopki nujni. Zavedati se je treba, da je skoraj 75% bolnic že na začetku zdravljenja v napredovalih stadijih bolezni. Diagnostični postopek pa je mogoče izpeljati le v hospitalni ustanovi, torej je postopno zbiranje posameznih rezultatov izguba časa. Prognoza in preživetje Tako z uvajanjem novejših citostatikov v zdravljenje raka jajčnikov kot pred tem že uvajanje izredno radikalnih kirurških posegov, z visoko stopnjo invalidnosti, ni bistveno izboljšalo preživetja bolnic z napredovalim rakom jajčnikov in jacevodov, zato sta skrbna anamneza in takojšen diagnostični postopek edino zagotovilo, da se bo zmanjšalo število napredovalih oblik tega raka, s tem pa povečalo petletno preživetje bolnic (tabela 5). 79 Tabela 5 rak jajčnikov Petletno preživetje (1,8) V R Sloveniji obdobje 1983-87 za vse stadije 23,38% (634 bolnic) obdobje 1987-89 (Onkološki inštitut, Ljubljana Ginek. klinika Ljubljana) 29,02% (286 bolnic) drugod obdobje 1987-89 Montreal, Royal Victoria 52,00% (50 bolnic) Toronto (Kanada) 53,56% (351 bolnic) vji a/L (rtubii let; ¿o,a i-/o (\d.o uoirucj Ljubljana 70,98% St. Ill,IV Royal Victoria 44,00% St. 111,1V G raz 78,90% St. 111, IV Zaključek Diagnostika raka jajčnikov sicer sodi v domeno ginekologov, kljub temu pa je naloga splošnih zdravnikov, da pri simptomih, ki jih povzroča rak jajčnikov, prvenstveno nanj tudi pomislijo. Nikakor pa ni opravičljivo zdravljenje smptomov, ne da bi prej ugotovili, če gre za malignom. Tudi postopno zbiranje rezultatov posameznih preiskav je le izguba dragocenega časa. Literatura: 1. Pompe-Kirn V., B.Zakotnik, N.Volk, T.Benulič, J.Škrk: Preživetje bolnikov z rakom v Sloveniji 1963-1990. Onkološki inštitut Ljubljana, 1995 2. Incidenca raka v Sloveniji, Poročilo RR Št. 14. Ljubljana 1975 3. Incidenca raka v Sloveniji, Poročilo RR Št. 24. Ljubljana 1986 4. Incidenca raka v Sloveniji, Poročilo RR Št. 34, Ljubljana 1995 5. Luesley D. The clinical presentation of ovarian carcinoma.In: Blackledge GRP, Jordan JA, Shingleton HM: Textbook of gynecologic oncology. W.B.Saunders Company Ltd. London 1991; 151-7. 6. Ackerman LV. del Regato JA. Cancer. Diagnosis, treatment, and prognosis. 4th ed. The C.V.Mosby Company, St. Louis 1970, 713-46 7. Fras AP. Laparoskopija. Med Razgl 1991; 30:359-66. 8. Pettersson F, ed. Annual report on the results of treatment in gynecological cancer. Vol 22, F.I.G.O. 1994, Stockholm 1995 80