Zdravljenje Lymske borelioze z antibiotiki Treatment of Lyme borreliosis with antibiotics
Franc Strle*
Deskriptorji
Lymska borelioza - zdravljenje antibiotiki
Izvleček. Navedeni so razlogi za antibiotično zdravljenje bolnikov z Lymsko boreliozo, izbira antibiotika pri posameznih oblikah bolezni, način in trajanje zdravljenja, pričakovana uspešnost in razlage za morebitni neuspeh, kakor tudi nekatera od številnih vprašanj, ki so v zvezi z zdravljenjem Lymske borelioze še vedno prisotna.
Descriptors
Lyme disease - drug therapy antibiotics
Abstract. The author delineates the main reasons for treating Lyme borreliosis with antibiotics and presents the appropriate choice of antibiotic agents, which depends on clinical manifestation of the disease. He describes the mode and length of treatment, the expected therapeutic results, the reasons for possible treatment failure, and some of the many still unsolved dilemmas in the management of Lyme borreliosis.
Uvod
Lymska borelioza je med boleznimi, ki jih pri nas prenašajo klopi, najbolj pogosta (1). Ime Lymska je dobila po okrožju Lyme v Connecticutu v ZDA, kjer se je pred slabimi 20 leti začela pojavljati v epidemični obliki (2), borelioza pa po Borrelii burgdorferi v širšem smislu, ki bolezen povzroča (3, 4).
Prizadene številne organske sisteme in ima zelo raznolik potek. Podobno kot sifilis jo delijo na zgodnjo in pozno okužbo, zgodnjo okužbo pa še naprej v lokalizirano in disemini-rano (5). Kadar je bolezen izražena v celoti (to je izjemno), slede vbodu klopa kožne spremembe, tem prizadetost srca in/ali živčevja, še kasneje lahko pride do prizadetosti sklepov. Poznane so tudi okvare oči, pozne nevrološke spremembe in pozna prizadetost kože (6).
Najbolj pomemben znak zgodaj v poteku bolezni je erythema migrans, ki je za Lymsko boreliozo patognomoničen znak (6, 7). Pokaže se nekaj dni do nekaj tednov po vnosu povzročitelja v kožo z majhno rdečino, ki se postopoma veča. Sprva je homogena, nato dobi obliko obroča, ki se še naprej širi navzven. Kožne spremembe trajajo brez zdravljenja nekaj tednov do mesecev in lahko dosežejo velikost več deset centimetrov, nato pa spontano izginejo (7, 8).
Borelije pridejo v kožo praviloma z vbodom okuženega klopa; kožne spremembe, ki sledijo (erythema migrans), so odraz lokalnega širjenja povzročitelja po koži. Nekaj dni do nekaj tednov kasneje vdro borelije pri nekaterih bolnikih v kri in se razsejejo v razna tkiva; možen je tudi razsoj preko limfe. Klinični znaki take diseminacije so neznačilni, pogosto zabrisani, večkrat povsem odsotni. Po latentnem obdobju, ki lahko traja nekaj dni, večinoma pa več tednov ali mesecev, včasih celo več let, se okužba lokalizira oziroma pokaže z znaki prizadetosti živčevja, srca, sklepov in/ali drugih tkiv oziroma organov (5, 6).
*Prof. dr. sc. Franc Strle, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Japljeva 2, 1000 Ljubljana
Ni razjasnjeno, zakaj in kako se uspe borelijam v nekaterih tkivih prikriti in kasneje ponovno aktivirati, kakor tudi ne, zakaj traja latenca v povprečju najkrajši čas (dneve) pri sekundarnih obročastih kožnih spremembah, dalj časa pri nevroloških in srčnih okvarah (tedne do mesece), praviloma še dalj pri vnetju sklepov (približno 6 mesecev) in najdalj pri acrodermatitis chronica atrophicans, to je pri poznih kožnih spremembah (6).
V začetnih obdobjih ima nedvomno prevladujoč pomen prisotnost mikroorganizmov v tkivih, kasneje pa v vse večji meri tudi imunski mehanizmi, ki vsaj deloma prispevajo k posameznim kliničnim znakom in verjetno odločajo, pri katerem bolniku se bo razvila kronična oblika bolezni. Videti je, da lahko B. burgdorferi pri genetsko sprejemljivih osebah sproži imunski odgovor z znaki avtoreaktivnosti, ki traja še po tem, ko je mikroorganizem že uničen (6). To je verjetno eden glavnih razlogov, da zdravljenje Lymske borelio-ze z antibiotiki ni vedno uspešno.
Zdravljenje
Zdravljenje z antibiotiki je smiselno v vseh stadijih Lymske borelioze, najbolj uspešno pa je zgodaj v poteku bolezni. Pri ocenjevanju učinkovitosti zdravljenja moramo biti previdni, saj je naravni potek bolezni zelo raznolik in pri posameznem bolniku težko predvidljiv (6).
Tabela 1. Priporočila za zdravljenje Lymske borelioze z antibiotiki (6, 7, 20, 25, 27—29, 31-38, 42-44). Legenda: a — eritromicin le pri alergiji na penicilin in/ali tetracikline. b — ceftriakson in kristalni penicilin se za zdravljenje erythema migrans uporabljata le v določenih okoliščinah.
Antibiotik	Način	Odrasli	Otroci	Trajanje	Kontraindikacije
		(na dan)	(na dan)	(dni)	
Erythema migrans amoksicilin ali	per os	3-krat 500-1000mg	20-50 mg/kg	14 (10-30)	alergija
Lymphocytoma azitromicin ali	per os	2-krat 500 nato	20 mg/kg	1. dan 4 dni	alergija
		1-krat 500mg	10 mg/kg		
cefuroksim ali	per os	2-krat 500 mg	30-40 mg/kg	14 (10-30)	alergija
doksiciklin ali	per os	2-krat 100mg		14 (10-30)	otroci, nosečnost,
					dojenje, alergija
fenoksimetil-	per os	3-krat 0,5-1,0 MIE	100.000-	14 (10-30)	alergija
-penicilin			150.000 IE/kg		
eritromicina	per os	4-krat 250 mg	30 mg/kg	14 (10-30)	alergija
ceftriaksonb ali	i.v.	2g	50-100 mg/kg	14	alergija
			(do 2 g dnevno)		
penicilin Gb	i.v.	20 MIE	0,25-0,5 MIE/kg	14	alergija
Erythema migrans
Zdravljenje erythema migrans, za katerega se je kasneje pokazalo, da je znak Lymske borelioze, je vrsto let temeljilo na izkustveni ugotovitvi o učinkovitosti penicilina (9-12). Po odkritju povzročitelja Lymske borelioze leta 1982 (3) je bilo mogoče narediti raziskave in vitro in preizkusiti antibiotike na poskusnih živalih. Ugotovili so, da so nekateri antibiotiki mnogo bolj učinkoviti od penicilina (13-19). Klinične raziskave, ki so sledile, so
pokazale, da razlike v učinkovitosti niso vedno tako prepričljive kot bi pričakovali glede na ugotovitve laboratorijskih raziskav (7,20-34). Poudariti želim, da pri počasi rastočih bakterijah, kot je B. burgdorferi, razmerje med in vitro občutljivostjo za posamezne antibiotike in njihovo klinično učinkovitostjo še ni dobro preverjeno in da velikih kliničnih raziskav za nekatere in vitro obetavne antibiotike še ni oziroma so v teku. Lahko torej pričakujemo, da se bodo priporočila (6, 7,20-44), ki so zbrana v tabeli 1 in tabeli 2, v prihodnosti dopolnjevala oziroma spreminjala.
Tabela 2. Priporočila za zdravljenje pozne Lymske borelioze z antibiotiki (6, 21—24, 26, 35-37, 39-42). Legenda: a - morebitne izjeme: le ohromitev VII. možganskega živca (normalen likvorski izvid), le atrioven-trikularni blok 1. stopnje (P-Q < 0,30 s), b — acrodermatitis chronica atropicans praviloma zdravimo več kot 14 dni.
Antibiotik Način Odrasli	Otroci	Trajanje Kontraindikacije
(na dan)	(na dan)	(dni)
Prizadetost živčevja	ceftriakson ali	i.v.	2g	50-100 mg/kg	14 (10-30)	alergija
(zgodnja ali pozna)						
	penicilin G	i.v.	20 MIE	0,25-0,5 MIE/kg	14 (10-30)	alergija
Prizadetost srca	doksiciklin	per os	2-krat 200 mg	30-40 mg/kg	14 (10-30)	otroci, nosečnost, dojenje, alergija
Morebitne izjemea	doksiciklin ali	per os	2-krat 200 mg		14 (10-30)	otroci, nosečnost, dojenje, alergija
	amoksicilin	per os	3-krat 500-1000 mg	20-50 mg/kg	14 (10-30)	alergija
Artritis (inermitentni	ceftriakson ali	i.v.	2g	50-100 mg/kg	14 (10-30)	alergija
ali kronični)						
	penicilin G ali	i.v.	20MIE	0,25-0,5 MIE/kg	14 (10-30)	alergija
Acrodermatitisb	doksiciklin ali	per os	2-krat 100-200mg		14 (10-30)	otroci, nosečnost, dojenje, alergija
	amoksiciklin	per os	3-krat 500-1000 mg	20-50 mg/kg	14 (10-30)	alergija
Za zdravljenje zgodnje lokalizirane borelijske okužbe (glavni klinični predstavnik je erythema migrans) pridejo v poštev preparati penicilinske in tetraciklinske skupine ter nekateri cefalosporini in makrolidi (6, 7, 20, 25, 27-29, 31-38, 42-44). Zdravljenje je praviloma oralno in traja 10-30 dni, običajno 14 dni. Kožne spremembe največkrat izginejo že v času zdravljenja, kar bolnika lahko zavede, da zdravilo preneha jemati. Ob nepopolnem zdravljenju so možnosti za pojav kasnejših oblik Lymske borelioze večje kot pri zdravljenju z ustreznim antibiotikom ves priporočeni čas (6, 20, 28, 31-38, 42, 44), vendar se lahko tudi po ustreznem zdravljenju pojavijo znaki prizadetosti drugih organov (6, 27,28, 31, 33, 35-37, 42-44). Opisano je tudi vztrajanje borelij v koži po zdravljenju, in to kljub temu da erythema migrans izgine (18, 31, 33, 45-47). Kako pogosto pride do neuspeha, je odvisno ne le od izbire zdravila in trajanja zdravljenja, ampak nedvomno tudi od gostitelja in povzročitelja bolezni.
Pri nas dajemo odraslim bolnikom največkrat doksiciklin 100 mg 2-krat dnevno ali azi-tromicin v celotnem odmerku 3 g: 2x500 mg prvi dan in nato 500 mg drugi do peti dan. Prednost azitromicina je krajše zdravljenje (in s tem večja možnost, da bodo bolniki celotni odmerek zdravila res dobili) in manj stranskih pojavov. Uporabnost doksiciklina zmanjšuje predvsem pojav fotodermatoze, za katero je potencialno največ možnosti poleti, to
je v obdobju, ko je tudi največ bolnikov z erythema migrans. Pri uporabi doksiciklina so razmeroma pogosti tudi stranski pojavi s strani prebavil.
Podobno kot azitromicin imajo tudi nekateri drugi makrolidni antibiotiki in vitro odličen učinek na povzročitelje Lymske borelioze. Rezultati kliničnih raziskav pa niso tako obetavni, saj so bili učinki zdravljenja z vsemi doslej preizkušenimi makrolidi slabši kot s s penicilini oziroma tetraciklini (6, 20, 30, 35-38). Izjema je le azalidni antibiotik azitromicin (27, 28, 31-33, 38), vendar je tudi zanj nekaj podatkov neuspešnosti pri posameznih bolnikih (27, 31, 33) oziroma celo mnenje o slabši uspešnosti v primerjavi z amoksicili-nom (48). Eritromicin v zdravljenju erythema migrans ni enakovredna zamenjava za antibiotike, ki so navedeni v tabeli 1, zato je zdravljenje z njim le izhod v sili (6,20, 35, 36, 38).
Za zdravljenje erythema migrans uporabljajo tudi antibiotike penicilinske skupine (fenok-simetilpenicilin 3x0,5-1 milijon enot dnevno ali amoksicilin 3x500-1000 mg dnevno), od cefalosporinov pa le cefuroksim in cefalosporini tretje generacije, saj so borelije na cefalosporine prve in druge generacije (z izjemo cefuroksima) rezistentne (18).
Parenteralno zdravljenje uporabimo pri bolnikih z erythema migrans le izjemno, praviloma pa pri tistih z multiplimi kožnimi spremembami (te so klinični dokaz za razsoj bo-relij), kadar imajo bolniki poleg erythema migrans znake prizadetosti drugih organov (znake napredovale Lymske borelioze) in pri nosečnicah (zaradi možnosti okvare ploda v poteku Lymske borelioze). V teh primerih dajemo cefalosporine tretje generacije ali kristalni penicilin. Zaradi odličnega učinka in ugodnih farmakokinetskih lastnosti se največkrat odločimo za ceftriakson, pri odraslih 2 g dnevno i.v. Zdravljenje traja praviloma 14 dni.
Kontraindikacija za vsako od naštetih zdravil je alergija, tetraciklini pa so kontraindici-rani pri otrocih, nosečnicah in materah, ki dojijo.
Izbira zdravila, trajanje zdravljenja in razlogi za parenteralno zdravljenje so pri otrocih enaki kot pri odraslih, z izjemo, da tetraciklinov mlajšim od 10 let ne dajemo in da je azitromicin za zdravljenje erythema migrans še v fazi kliničnega preizkušanja.
Borelijski limfocitom
Priporočila za zdravljenje borelijskega limfocitoma so podobna kot za erythema migrans (tabela 1). Zavedati se moramo, da temeljijo v glavnem na ugotovitvah najdb pri zdravljenju erythema migrans in na predpostavki, da so učinki zdravljenja borelijskega limfocitoma podobni kot pri erythema migrans. Prvo poročilo o uspešnosti antibiotičnega zdravljenja solitarnega limfocitoma je bilo sicer objavljeno že kmalu po odkritju penicilina (10), večjih kliničnih raziskav pa doslej ni bilo. Po odkritju, da je solitarni limfocitom znak Lymske borelioze, so bila v literaturi objavljena le tri poročila, ki predstavljajo ugotovitve na večjem številu bolnikov z borelijskim limfocitomom (43, 49, 50) in le eno od teh poročil poglobljeno obravnava zdravljenje z antibiotiki (43). Zaenkrat še ni zanesljivih podatkov o tem, kateri antibiotik je za zdravljenje borelijskega limfocitoma najbolj primeren, kakor tudi ne, koliko časa naj zdravljenje traja. Po uvedbi antibiotičnega zdravljenja traja borelijski limfocitom v povprečju dalj časa kot erythema migrans (43, 49, 50); dalj ko kožne spremembe (borelijski limfocitom) trajajo pred zdravljenjem, dlje vztrajajo tudi po uvedbi antibiotičnega zdravljenja (43).
Druge oblike Lymske borelioze
Priporočila za zdravljenje drugih oblik borelijskih okužb so zbrana v tabeli 2 (6, 21-24, 26, 35-37, 39-42). Tudi del teh priporočil temelji na predpostavkah, ki še niso v celoti potrjene, saj niso odraz dobro zasnovanih kliničnih raziskav.
Pri vseh oblikah borelijske okužbe je treba upoštevati možnost, da je poleg osnovne prizadetosti (npr. sklepov) lahko prizadeto tudi osrednje živčevje, kar ima velik praktični pomen: kadar sumimo, da gre za prizadetost osrednjega živčevja, moramo uporabiti antibiotik, ki prečka hematoencefalno zaporo. To je razlog, da se tudi pri bolnikih s prizadetostjo sklepov ali z acrodermatitis chronica atrophicans pogosto odločimo za paren-teralno antibiotično zdravljenje, največkrat s ceftriaksonom, in ne za oralno zdravljenje. Vedeti je treba, da so klinični znaki prizadetosti osrednjega živčevja pogosto slabo izraženi ali zabrisani in jih pri pregledu lahko zgrešimo, kar še dodatno otežuje odločitve glede zdravljenja.
Za acrodermatitis chronica atrophicans še ni objavljenih primerjalnih raziskav o učinkovitosti različnih antibiotikov. Tudi daljše zdravljenje kot za večino drugih oblik Lymske borelioze ne temelji na rezultatih dobro kontroliranih primerjalnih kliničnih raziskav, pač pa na ugotovitvi, da borelije, izolirane iz kože bolnikov z acrodermatitis chronica atrophicans, rastejo v povprečju počasneje kot tiste, ki jih izoliramo iz kože pri erythema migrans ali iz cerebrospinalnega likvorja (18).
Poudariti je treba, da za nekatere oblike Lymske borelioze (še) ni dokazov, da ima antibiotično zdravljenje prepričljivo ugodne neposredne učinke. To je razmeroma pričakovano pri dolgo trajajočih spremembah, kjer so okvare tkiv že pred uvedbo antibiotika dokončne, težja razložljivo pa je pomanjkanje dokazov o uspešnosti zdravljenja pri okvarah, ki trajajo kratek čas, in ki so reverzibilne tudi brez antibiotičnega zdravljenja. Tako npr. ni potrjeno, da pri borelijski etiologiji pareze obraznega živca po perifernem tipu ohromitev hitreje izgine, če dobi bolnik ustrezen antibiotik, kot če ga ne zdravimo. Podobno je tudi pri prizadetosti srca v sklopu Lymske borelioze. Vzrok je vsaj deloma pomanjkanje dobrih primerjalnih kliničnih raziskav, ki pa jih tudi v bodoče ni pričakovati: prepričanje, da je Lymsko boreliozo treba zdraviti z antibiotiki je namreč tako trdno, da zaradi etične oporečnosti ne bo mogoče napraviti kontrolne skupine bolnikov z Lymsko boreliozo, ki bi ne dobili antibiotičnega zdravljenja. V primerih, ko neposredni ugodni učinek zdravljenja z antibiotiki (še) ni dokazan, je razlog za zdravljenje želja za preprečitev morebitnih poznejših oblik Lymske borelioze.
Precej je bolnikov, ki imajo simptome in znake, ki so združljivi z Lymsko boreliozo, niso pa zanjo značilni. To so predvsem bolniki, ki se ne spomnijo erythema migrans, tožijo pa zaradi utrujenosti, slabega počutja, bolečin v mišicah in sklepih oziroma navajajo glavobole; številne preiskave ne odkrijejo vzroka težav, prisotna pa so borelijska protitelesa. Pri takih bolnikih je zdravljenje domnevne Lymske borelioze upravičeno, saj nekaterim bolnikom s tem lahko dramatično pomagamo. Odločitev za zdravljenje seveda ne zagotavlja, da ima bolnik res Lymsko boreliozo oziroma da so njegove težave v zvezi z Lymsko boreliozo, in tudi ne odvezuje zdravnika iskanja morebitnih drugih vzrokov bolnikovih težav.
Uspešnost zdravljenja
Erythema migrans se praviloma pozdravi spontano, brez antibiotičnega zdravljenja, vendar je možno, da ostanejo v koži ali drugje žive borelije, ki lahko mesece ali leta kasneje povzročijo nevrološke, srčne ali sklepne okvare (6, 51, 52). Z ustreznim zdravljenjem kožne spremembe mnogo hitreje izginejo, in kar je še bolj pomembno, s precejšnjo verjetnostjo preprečimo kasnejše bolezenske spremembe. Podobni so razlogi za zdravljenje zgodnje diseminirane oblike borelijske okužbe. Tudi tu pozdravimo večino bolnikov. Kasneje v poteku Lymske borelioze so učinki antibiotičnega zdravljenja slabši: pozdravi oziroma prepričljivo izboljša se dobra polovica bolnikov z vnetjem sklepov in majhen del tistih s poznimi nevrološkimi spremembami (6, 35-40, 42). Kožne spremembe pri acrodermatitis chronica atrophicans se praviloma pozdravijo, kadar so pretežno ede-matozne, atrofija kože pa seveda ostane. Pri bolnikih, pri katerih prevladujejo atrofične spremembe, se po zdravljenju napredovanje bolezni praviloma zaustavi, prepričljivega izboljšanja izgleda kože pa ponavadi ni (38).
Učinke zdravljenja pri posameznem bolniku je težko predvideti. Pri ocenjevanju uspešnosti zdravljenja je potrebna previdnost, saj je naravni potek bolezni zelo raznolik in nepredvidljiv, dokazovanje Lymske borelioze pa ne povsem zanesljivo (6, 37). Pri ocenjevanju uspešnosti zdravljenja je pogosto potrebna tudi dobršna mera potrpežljivosti, tako bolnika kot zdravnika. Od antibiotikov lahko pričakujemo, da bodo uničili bakterije, ne morejo pa zaceliti poškodb, ki nastanejo v zvezi z vnetjem. Da se poškodbe popravijo, je večkrat potrebno več tednov ali celo mesecev, zato je ocena uspešnosti zdravljenja, zlasti kadar trajajo spremembe pred zdravljenjem dolgo časa, pogosto možna šele približno pol leta po zaključku antibiotičnega zdravljenja. Tudi kadar ocenimo, da je ponovitev zdravljenja pri bolniku z dolgotrajnimi težavami v zvezi z Lymsko boreliozo smiselna in potrebna, se zanjo odločimo šele, ko od predhodnega zdravljenja poteče najmanj 6 mesecev.
Razlogi za neuspešnost antibiotičnega zdravljenja
Neuspeh zdravljenja je lahko posledica tega, da z antibiotikom nismo uspeli odstraniti borelij iz tkiv (18, 31, 33, 45-47). Največ podatkov je o perzistenci borelij v koži po »ustreznem« zdravljenju erythema migrans (31, 33, 45-47). Poročajo tudi o perzistenci borelij v cerebrospinalnem likvorju (45, 47) in sklepu (47). Predpostavimo lahko, da ostanejo povzročitelji kljub zdravljenju bolj verjetno v tkivih in/ali organih, kamor antibiotiki bistveno slabše prodirajo, to je npr. v osrednjem živčevju.
Možno je, da smo z antibiotiki povzročitelje sicer uničili, vendar so prisotne okvare na organih oziroma tkivih tako velike ali take vrste, da se ne morejo (v celoti) popraviti.
Možno je tudi, da pride v poteku okužbe do razgalitve nekaterih antigenov, ki jih obrambni sistem organizma ne prepozna za svoje; nadaljnje okvare teh tkiv omogočajo imunski mehanizmi.
Zelo pogost vzrok za neuspeh antibiotičnega zdravljenja je napačna diagnoza. Kadar klinična slika za Lymsko boreliozo ni značilna, smo vezani na laboratorijsko potrditev borelijske okužbe, kar v večini primerov pomeni, da določimo titre borelijskih protiteles. Prisotnost borelijskih protiteles seveda ne zagotavlja, da so (vse) bolnikove težave odraz
borelijske okužbe. Visoki titri borelijskih protiteles so namreč lahko prisotni tudi po asimp-tomatskih okužbah; običajno trajajo do nekaj mesecev, lahko tudi več let. Če dobi bolnik vtem času težave, kot so bolečine vmišicah, sklepih in/ali glavobole, ki so pri Lymski boreliozi sicer pogosto prisotne, niso pa zanjo značilne, se ponavadi odločimo za zdravljenje z antibiotiki, vendar se moramo zavedati možnosti, da med borelijskimi protitelesi in bolnikovimi težavami ni vzročne povezave; utegne se torej zgoditi, da z antibiotiki ne zdravimo bolnikovih težav, ampak »serološke teste«. Predvsem pri skupini bolnikov, pri katerih Lymska borelioza ni nedvomno dokazana, se držimo pravila, da zdravljenje z antibiotiki ponovimo le, če so za to tehtni razlogi.
Nekatera nerešena vprašanja
Številna vprašanja v zvezi z zdravljenjem Lymske borelioze ostajajo nerešena. Celo pri erythema migrans, kjer je največ dobrih kliničnih raziskav, ki omogočajo razmeroma zanesljivo oceno uspešnosti antibiotičnega zdravljenja, bi bili za smiselno antibiotično zdravljenje potrebni številni dodatni podatki. Pri drugih oblikah Lymske borelioze je ustreznih podatkov, s katerimi bi si pomagali pri odločitvah glede zdravljenja, na žalost še mnogo manj.
Zelo malo je tudi podatkov o zdravljenju Lymske borelioze pri posameznih skupinah bolnikov, kot npr. pri nosečnicah (53-55). Prav tako še ni razjasnjeno, kakšen je potek borelijske okužbe pri osebah z imunskimi pomanjkljivostmi in kakšna naj bodo priporočila za zdravljenje, saj ustreznih podatkov v literaturi (še) ni.
Pri asimptomatskih osebah s pozitivnimi titri borelijskih protiteles antibiotikov praviloma ne dajemo, čeprav je možno, da se kasneje pri (verjetno) majhnem delu seropozitivnih oseb pokažejo klinični znaki bolezni (6, 37).
Prav tako ne priporočamo jemanja antibiotikov po vbodu klopa zaradi preprečevanja Lymske borelioze (6, 56, 57), čeprav je treba priznati, da zanesljivih podatkov, ki bi nedvomno potrjevali tako odločitev, še nimamo.
Zaključek
Zdravljenje z ustreznimi antibiotiki je smiselno v vseh stadijih Lymske borelioze, najbolj pa je uspešno zgodaj v poteku bolezni.
Za zdravljenje z antibiotiki se v praksi odločimo pri vseh bolnikih z značilno klinično sliko Lymske borelioze, ne glede na izvide seroloških preiskav, pri tistih z neznačilnimi težavami pa le v primeru laboratorijske potrditve borelijske okužbe.
Literatura
1.	Strle F, Pejovnik-Pustinek A, Stanek G, Pleterski D, Rakar R. Lyme borreliosis in Slovenia. In: Stanek G, Kristoferitsch W, Pletschette M, Barbour AG, Flamm H, eds. Lyme borreliosis. Stuttgart: Gustav Fischer, 1989: 50-4.
2.	Steere AC, Malawista SE, Snydman DR, Andiman DA. A cluster of arthritis in children and adults in Lyme, Connecticut. Arthritis Rheum 1976; 19: 824.
3.	Burgdorfer W, Barbour AG, Hayes SF, Benach LJ, Grunwaldt E, Davis JP. Lyme disease: a tick-borne spirochetosis? Science 1982; 216: 1317-9.
4.	Baranton G, Postic D, Sanit Girons I et al. Delineation in Borrelia burgdorferi sensu strictu, Borrelia ga-rinii sp. nov. and group VS461 associated with Lyme borreliosis. Inter JSystem Bacteriol 1992; 42:378-83.
5.	Asbrink E, Hovmark A. Comments on the course and classification of Lyme borreliosis. Scand J Infect Dis 1991; 77; Suppl: 41-3.
6.	Steere AC. Lyme disease. N Engl J Med 1989; 321: 586-96.
7.	Asbrink E, Olsson I, Hovmark A. Erythema chronicum migrans Afzelius in Sweden: A study on 231 patients. Zbl Bakt Hyg A 1986; 263: 229-36.
8.	Weber K, Neubert U, Buchner SA. Erythema migrans and early signs and symptoms. In: Weber K, Burg-dorfer W, Schierz G, eds. Aspects of Lyme borreliosis. Berlin: Springer-Verlag, 1993: 105-21.
9.	Thyresson N. The penicillin treatment of acrodermatitis chronica atrophicans (Herxheimer). Acta Derm Venereol (Stockh) 1949; 29: 572-621.
10.	Bianchi G. Die Penicillinbehandlung der Lymphozytome. Dermatologica 1950; 100: 270-3.
11.	Hollstrom E. Successfull treatment of erythema migrans Afzelius. Acta Derm Venereol (Stockh) 951; 31:235-43.
12.	Hollstrom E. Penicillin treatment of erythema migrans Afzelius. Acta Derm Venereol (Stockh) 1958; 38:285-9.
13.	Preac-Mursic V, Wilske B, Schierz G, Holburger M, Suss E. In vitro and in vivo. Eur J Clin Microbiol 1987; 6: 424-6.
14.	Johnson RC, Kodner C, Russell M. Susceptibility of the Lyme disease spirochete, Borrelia burgdorferi to four antimicrobial agents. Antimicrob Agents Chemother 1987; 31: 164-7.
15.	Preac-Mursic V, Wilske B, Schierz G, Suss E, Gross B. Comparative antimicrobial activity of the new macrolides aginst Borrelia burgdorferi. Eur J Clin Microbiol 1989; 8: 651-53.
16.	Johnson RC, Kodner C, Russell M, Girard D. In vitro and in vivo susceptibility of Borrelia burgdorferi to azithromycin. J Antimicrob Chemother 1990; 25; Suppl A: 33-8.
17.	Wretlind B, Johnson RC, Hansen K, Preac-Mursic V. Antibiotic susceptibility of Borrelia burgdorferi in in vitro and in animals models. Scand J Infect Dis 1991; 77; Suppl: 143-4.
18.	Preac-Mursic V. Antibiotic susceptibility of Borrelia burgdorferi in in vitro and in vivo. In: Weber K, Burgdorfer W, Schierz G, eds. Aspects of Lyme borreliosis. Berlin: Springer-Verlag, 1993: 301-11.
19.	Levin JM, Nelson JA, Segreti J, Harrison B, Benson CA, Strle F. In vitro susceptibility of Borrelia burgdorferi to 11 antimicrobila agents. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37: 1444-6.
20.	Steere AC, Hutchinson GJ, Rahn DW et al. Treatment of the early manifestations of Lyme disease. Ann Intern Med 1983; 99: 22-6.
21.	Steere AC, Pachner AR, Malawista SE. Neurologic abnormalities of Lyme disease: successful treatment with high-dose intravenous penicillin. Ann Intern Med 1983; 99: 767-72.
22.	Steere AC, Green J, Schoen RT, Taylor E, Hutchinson GJ, Rahn DW. Successful parenteral therapy of established Lyme disease. N Engl J Med 1985; 312: 869-74.
23.	Pfister HW, Einhaupl KM, Wilske B. Cefotaxime versus penicillin G for acute neurological manifestations of Lyme borreliosis: a prospective randomized study. Arch Neurol 1989; 46: 1190-4.
24.	Hassler D, Zoller L, Haude M, Hufnagel HD, Heinrich F, Sonntag HG. Cefotaxime versus penicillin in the late stage of Lyme disease - prospective, randomized thrapeutic study. Infection 1990; 18: 16-20.
25.	Dattwyler RJ, Volkman DJ, Conaty SM, Platkin SP, Luft BJ. Amoxicillin and probenecide versus doxycyc-line for treatment of erythema migrans borreliosis. Lancet 1991; ii: 1404-6.
26.	Pfister HW, Preac-Mursic V, Wilske B, Schielk E, Sorgel E, Einhaupl KM. Randomized comparison of ceftriaxone and cefotaxime in Lyme borreliosis. J Infect Dis 1991; 163: 311-8.
27.	Massarotti EM, Luger SW, Rahn DW et al. Treatment of early Lyme disease. Am J Med 1992; 92: 396-403.
28.	Strle F, Ruzic E, Cimperman J. Erythema migrans: comparison of treatment with azithromycin, doxycyc-line and phenoxymethylpenicillin. J Antimicrob Chemother 1992; 30: 543-50.
29.	Nadelman RB, Luger SW, Frank E, Wisniewski M, Collins JJ, Wormser GP. Comparison of cefuroxi-me axetil and doxycycline in the treatment of early Lyme disease. Ann Intern Med 1992; 117: 273-80.
30.	Hansen K, Hovmark A, Lebech AM et al. Roxithromycine in Lyme borreliosis: discrepant results of an in vitro and in vivo animal susceptibility study and a clinical trial in patients with erythema migrans. Acta Derm Venereol 1992; 72: 297-300.
31.	Strle F, Cimperman J, Ruzic E, Maraspin V, Jereb M. Azithromycin versus doxycycline for treatment of erythema migrans: clinical and microbiological findings. Infection 1993; 21: 83-8.
32.	Weber K, Wilske B, Preac-Mursic V, Thurmayr R. Azithromycin versus penicillin V for treatment of early Lyme borreliosis. Infection 1993; 21: 367-72.
33.	Strle F, Maraspin V, Lotric-Furlan S, Ružic-Sabljic E, Cimperman J. Azithromycin and doxycycline for treatment of Borrelia culture-positive erythema migrans. Infection 1996; 21: 64-8.
34.	Breier F, Kunz G, Klade H, Stanek G, Aberer E. Erythema migrans: three weeks treatment for prevention of late Lyme borreliosis. Infection 1996; 24: 71-4.
35.	Rahn DW, Malawista SE. Lyme disease: recommendations for diagnosis and treatment. Ann Intern Med 1991; 114: 472-81.
36.	Sigal LH. Current recommendations for the treatment of Lyme disease. Drugs 1992; 43: 683-99.
37.	Weber K, Marget W. Critical remarks on antibiotic therapy. In: Weber K, Burgdorfer W, Schierz G, eds. Aspects of Lyme borreliosis. Berlin: Springer-Verlag, 1993: 352-7.
38.	Weber K. Therapy of cutaneous manifestations. In: Weber K, Burgdorfer W, Schierz G, eds. Aspects of Lyme borreliosis. Berlin: Springer-Verlag, 1993: 312-27.
39.	Pfister HW, Kristoferitsch W, Skoldenberg B. Therapy of Lyme neuroborreliosis. In: Weber K, Burg-dorfer W, Schierz G, eds. Aspects of Lyme borreliosis. Berlin: Springer-Verlag, 1993: 328-39.
40.	Herzer P. Therapy of joint manifestations. In: Weber K, Burgdorfer W, Schierz G, eds. Aspects of Lyme borreliosis. Berlin: Springer-Verlag, 1993: 340-3.
41.	Mayer-Berger W, van der Linde MR, Hassler D. Therapy of Lyme carditis. In: Weber K, Burgdorfer W, Schierz G, eds. Aspects of Lyme borreliosis. Berlin: Springer-Verlag, 1993: 344-9.
42.	Weber K, Pfister HW. Clinical management of Lyme borreliosis. Lancet 1994; i: 1017-20.
43.	Strle F, Maraspin V, Pleterski-Rigler D et al. Treatment of borrelial lymphocytoma. Infection 1996; 24: 80-4.
44.	Weber K. Treatment failure in erythema migrans. Infection 1996; 24: 75-7.
45.	Preac-Mursic V, Weber K, Pfister HW et al. Survival of Borrelia burgdorferi in antibiotically treated patients with Lyme borreliosis. Infection 1989; 17: 355-9.
46.	Maraspin-Carman V, Ružic-Sabljic E, Strle F, Cimperman J, Jereb M, Preac-Mursic V. Persistence of Borrelia burgdorferi in patients with erythema migrans after treatment with antibiotics. Alpe Adria Microbiol J 1995; 3: 211-6.
47.	Preac-Mursic V, Marget W, Busch U, Pleterski-Rigler D, Hagl S. Kill kinetics of Borrelia burgdorferi and bacterial findings in relation to the treatment of Lyme borreliosis. Infection 1996; 24: 9-16.
48.	Luft Bj, Luger SW, Rahn DW, Dattwyler RJ, Gadgil SD. Azithromycine and amoxicillin for the treatment of erythema migrans. Preliminary analysis of the double blind trial. In: Proceedings and abstracts of the Vth International Conference on Lyme borreliosis. Arlington: Fed Am Soc Exp Biol, 1992: 32.
49.	Asbrink E, Hovmark A. Lymphadenosis cutis solitaria - borrelial lymphocytoma in Sweden. Zbl Bakt 1989; 18; Suppl: 156-63.
50.	Strle F, Pleterski-Rigler D, Stanek G, Pejovnik-Pustinek A, Ružic E, Cimperman J. Solitary borrelial lymphocytoma: report of 36 cases. Infection 1992; 20: 201-6.
51.	Kuiper H, van Dam AP, Spanjard L et al. Isolation of Borrelia burgdorferi from biopsy specimens taken from healthy looking skin of patients with Lyme borreliosis. J Clin Microbiol 1994; 32: 715-20.
52.	Strle F, Cheng Y, Cimperman J et al. Persistence of Borrelia burgdorferi sensu lato in resolved erythema migrans lesions. Clin Inf Dis 1995; 21: 380-9.
53.	Markowitz LE, Steere AC, Benach J, Slade JD, Broome C. Lyme disease during pregnancy. JAMA 1986; 255: 2394-6.
54.	Christen HJ, Hanefeld F. Lyme borreliosis in childhood and pregnancy. In: Weber K, Burgdorfer W, Schierz G, eds. Aspects of Lyme borreliosis. Berlin: Springer-Verlag, 1993: 228-39.
55.	Maraspin V, Cimperman J, Lotric-Furlan S, Pleterski-Rigler D, Strle F. Erythema migrans during pregnancy: Outcome in 56 patients. Clin Inf Dis 1996; in press.
56.	Weber K, Burgdorfer W. Therapy of tick bite. In: Weber K, Burgdorfer W, Schierz G, eds. Aspects of Lyme borreliosis. Berlin: Springer-Verlag, 1993: 350-1.
57.	Strle F. Ali lahko preprečimo borelijsko okužbo po vbodu klopa? Smiselnost antibiotične profilakse. Klinična farmacija 1994; 3: 15.
Prispelo 17.5.1996