Sodobni tľendi v onkologijĺ Hotimir Lešničaľ Uvod Iz nekoč obrobne mędicinskę veđe, s katero so se vsi malo po malo ukvarjali, se je v zadnjih petdesetih letih onkologl1a razvila v eno najpomembnęjših medicinskih dejavnosti v razvitem svetu. K tęmu je v prvi vrsti prispevala epidemiološka situacija. Po pľedvidevanjih bo za rakom v naslednji geneľaciji do 75.leta zbolel Žę ysak 4' prebivalec Sevęrnę poloble. Ni torej presenetljivo, da se je zanimanje za to področje skokovito povečalo na področju javnega zdravstva, bazičnih raziskav, farmacęvtske industľije in izboljšav v tehnološkem smislu. Vsekakor se vse omenjeno odraŽa pľi načinu organiziranosti onkološke dejavnosti, pri kateri mora bolnik biti vędno v središču pozornosti. V zapisu bo zato goYora o vlogi druŽbe in zdľavstvene dejavnosti pri sledenju novim konceptom, kaj novosti prinašajo bolniku in kako uspešno razvoju onkologije sledimo pri nas. Pľoblem ľaka ni zgolj medicinski pľoblem Do zanimanja za onkologjjo prihaja (skoraj) pÍepozno. Spoznanja znanosti se šelę po desętletjih preb{jajo v uporabo, saj jim doslej farmaceytska in tehnološka industrija nista zmogli slediti. Ker epidemiološka opozar1anja niso pľavočasno naletela na odprta ušesa politikov in se je civilna druŽba bolj ukvarjala s problemi narkomanije in AIDSA, sę zdi, kot da je problem ľaka nastal čez noć. Pa ni ręs. Le družba mu ni namenjala dovolj pozornosti. Raziskave na podľočju molękulaľne biologi|e in ľazkľitje človeškega genoma, hkĺati pa nesluten razvoj računalništva in informatike, je stľan od oči javnosti za svoj razvoj ves čas izkoriščala industrija. Zdaj je hkĺati pľišlo do dveh pojavov: do nenadne ozavęščenosti o grozeči obolevnosti za rakom med prebivalstvom in do preboja koncernov na področju ponudbe vse drazjih zdravil in tehnologij ę. Zavest o problematiki malignih obolenj je nenadoma presegla zgolj medicinske okvire in se vpletla v šiĺše druŽbene dejavnosti, kot so politika, znanost, izobraŽevanje, socialna ekonomija in etika medčlovęških odnosov. V mnogih dľuŽbah k profitu usmerjena industrija obvešča prebivalstvo o vse večjih uspehih zdravljenja, bolniki zahtevajo svoje pravice, socialna in zdravstvęna politika pa sta v pľimeŽu' Kaj in koliko si socialno naľaYnana ďruŽba sploh lahko pĺivošči? Doc. dn Hotimir Lešničaľ, dnmed. o n ko loš ki inštitut Lju b lj ana 5 V prihodĄie bo o ravni in moŽnostih vzpostavitve novih trendov v onkologiji morala odločati celotna druŽba. 1. Pomen epidemiologije pľi vzpostaYljanju novih tľendov Panoga izhaja iz časov spľemlianja pojava nalezłivih bolezni. od petdesetih let prejšnjega stoletja pa se uveĺjavlja tudi pri sledenju raka. Njen pomen ni samo v beleŽenju incidence v regl1i ah drżavi na splošno, ampak predvsem v zbiĺanju številnih podatkov glede na vÍsto rakave bolezni, histološki tip, razšiĺjenost (stadij)' spol, starost ter pogostost v določenih območjih in obravnavanje bolnikov v razhćrĺh zdravstvenih ustanovah. S pomočjo teh podatkov lahko ugotavľamo tudi uspešnost zdravljenja ln preŽivetje po vseh zgoraj navedęnih merilih. Prispeva k ugotavljaqju zunanjih vzrokov za nastanek raka (npr. razyade, prehĺana, sęksualne navade), s podatki o preŽivetju bolnikov v različnih stadijih bolezni pa ustvarja pogoje za mednaľodno primeľljivost' Na podlagi takih izsledkov lahko drŽava izvedę štęvilne aktivnosti, npÍ. za zdrav način źivĘenjalnlallza zgodnęjše odkrivanje bolezni (presejalni pľogrami)' S sicer finančno zahtęvnimi programi lahko v prihodnosti doseŽe uoadanie incidence (primarna pĺeventiva) in manišo umrliivost (sekundarna pĺeventiva)' Po dľugi strani omogoča tudi primerjavo uspešnosti zđrav|jeryamed posameznimi ustanovami. Taki podatki so zato uporabni tudi pri načrtovanju usposabljaq|a strokovnjakov ter odločanju o financiľaq|u in opremljanju ustanov na razlićnlh ravneh zdravstvenega varstva. In kakšno je trenutno stanje na tem področju v Sloveniii? Zajemanje pođatkov je med najpopolnejšimi na svetu, incidenca je primeľliva z evropskim povprečjem, po preŽivetju pa smo na repu prve petnajstęľice in na čelu novo priključene desetericę. Zadnja ugotovitev je prispevala k pospešenim dejavnostim na področju zgodnje detekcije in diagnostike, posodabĺjanju terapevtske opreme ter šiľitvi nękaterih drugih dejavnosti v onkologiji v zadnjem času. Tĺendi na tęm področju v mođęrnih družbah so jasni. Na osnovi lastnih podatkov o obolevnosti je potľebno spodbuditi ukĺepe pri najpogostejših lokalizacijah. Posodobĺtev in poenotenje infoľmacijskega sistema za vnašanje in obdelavo podatkov je gotovo nujnost, kj pabrez izbołšanja kakovosti (za današnje vedenje Źe precej grobih kliničnih in histoloških) vnešenih podatkov Sama po sebi ne bo bistveno izboljšala poloŽaja. Pri iskanju genskih vzľokov ľaka smo pri nas še bolj na zaietku, saj za to nimamo ne pravih specialistov ne dovolj ozaveščenega prebivalstva. Pri ugotavljanju stopqje preŽivetja pa tako pri nas kot drugie manjka pomemben podatek o kakovosti življenja. Ugotavĺjanje poznih posledic zdrav|jenja in pojavljanje sekundarnega ľaka sę tľęnutno izvaja1ę pri bolnikih, ki so v otroštyu preŽiveli raka. Pa bi bilo koristno vedeti kako pri (še aktivnih) ozdravlenih bolnikih morebitna invalidnost, povzĺočena z zdĺav|jenjem, vpliva na njihovo delovno sposobnost. 6 ,f 2. Pomen dľužĺnskega zdľavnika in mľeže javnega zdľavstva Problem organizacije zdravstva je (marsikje, ne le pri nas) v tem, da trendom v obolevnosti sledi z določęnim zamikom. Trdim, da smo na tem področju močno zaostali. Pred petdesetimi leti so splošni zdravniki morali dobro poznati problematiko otroških nalezljivih bolezni, v odročnejših kĺajih so vodili poľode in oskĺbovaü manjše poškodbe teľ kopico urgentnih in kľoničnih bolnikov. S postopnim mnoŽenjem in šiĺjenjem specializiĺanih ustanov so marsikaj tega lahko pozabili. Ker se je incidenca raka v zadq|ih dvajsetih letih potrojila (določena druga zdravstvena problematika pa zmanjšala), bi morali biti zdľavniki na področju onkologije bistveno bolj izobaźeni kot nekoč. Pa to ža| ni res. Sodobnim pogledom na klinično onkologijo v okviĺu katedre zaradioterapijo in onkologijo v učnih načľtih Međicinske fakultete namenjamo enak prostor kot pred dvajsetimi |eti.IzobraŽevanje v okviĺu drugih katedeľ ję specifično in ne nudi celostnega vpogleda. V večino specializacij onkologiia ni vključena. Prav tako še vedno nimamo posebne speciallzacije iz onkološke kiĺuľgije' mĺeŽa specialistov internistične onkologłje pa bo vzpostav|iena čez deset let. Tako stanje vodi v situacijo, ko skĺb za onkološkega bolnika ne dosega tiste ravni, ki bi si jo po epidemiološkem pomenu zasfužĺ7a. Ta dejstva mora upoštevati tako reforma študija kot reforma zdravstva. Ker je v preteklosti centralna ustanova za ľaka v Sloven|ji v preteŽni meri skľbela zarazvoj onkologije, se s to problematiko splošni zdravniki niso pretiĺano ukvarjali. Izvedel sem, da je nedavna ĺaziskava Ministrstva za zdravje pokazala, da večina splošnih zdľavnikov ne vodi posebnih evidenc o bolnikih z zviśanim kľvnim pritiskom. Poti finančnih sredstev, namenjenih za ďtaga zdravila, ki jih v te namene predpisujejo in znašajo več miliiard tolarjev, torej ni moŽno slediti. Iz lastne izkušnje trdim, da prav tako večina splošnih zdravnikov ne ve, koliko njihovih bolnikoĺ od katerih pľejemajo glavarine, ima ľaka. Ker je tak bolnik večkĺat pľegledan pri onkologu kot pľi osebnem zdľavniku, zadnji praviloma najmanj ve o trenutnem bolnikovem zdravstvenem stanju. Mnogi bolniki z rakom se zato zatekajo po nasvet k onkologu tudi tedaj, ko gre za povsem neonkološko problematiko. ob naraščanju bremena raka bodo tudi druŽinski zdravniki morali vedno večji deleŽ svoje dejavnosti nameniti tem bolnikom, tako v pľocesu detekcije in diagnostike kot med zdľavljenjem in po njem ter v primeru inajanja paliativne nege pri neozdravljivo bolnih. Pa ne samo zdravnit.j, tudi patronaźa, civilna draźba in pľostovo|ici bodo morali biti vkłučeni. Pri razdeljevanju sredstev, namenjenih zdľavstvu, bo toľej moralo priti do večjega nadzora porabe, ki bo posledično omogočilo pľelivanje od manj peľečih k bo! Žgočim problemom. Ni nujno ľes, da je denarja premalo. Res pa je, da ga je teŽko vzeti tistim, ki so ga Že navajeni. Na ľavni ustanov je zato treba vzpostaviti standarde kakovosti, ki bodo sledili zapisanim in sprejetim strokovnim smernicam. Njihovo uveljavitev pa skozi 7 finančni nadzor po tipu koręnček in palica lahko izvaja le zavarovalnica. Na ravni osnovnega zdravstva bo tu pripomogla kvečjemu popolna privatizacija, ki načeloma ustvarja pogoje za zďravo tekmovalnost. Vse omenjeno bo moŽno izpeljati le, ko v Žarišču (fokusu) pozornosti ne bo le neka imaginarna dľuž,ba temveč bolnik posameznik. Ta ima danes moŽnost strokovne, ne pa tudi pravne pomoči. od tu izhaja panično iskanje zvez,korupci1a in umetelni preskoki čakalnih dob. Nimam sorodnika, znanca (kaj šelę sošolca), ki se ne bi obrnil name, ko se nakazuje ďiagnoza ľak, pa čeprav ne pĺi njem, pač pa pľi svojcu, sodęlavcu ali pľijatelju njegovega svaka. Nekaj je hudo narobe, da vsi iščejo zveze, čeprav naj bi bile osnovne poti doľečene. očitno niso' Ko bo trend klicev v stiski na mojo številko upadel' bom pričel verjeti' da postajamo sodobna druŽb a enakih moŽnosti. 3. Pomen sodobne diagnostike in teľapije Pravilnost ideje, da bolnik z rakom potĺebuje posebno obravnavo in na osnovi katęre so po svetu in pri nas vzniknile posebne centralizirane ustanovę se iz desetletja v desetletje potrjuję. Iz potrebe po multidĺscĺplĺnaľni obľavnavi so vzniknili stľokovni timi, ki nę le, da vršijo vsakodnęvno načrtovanje zdravljenja' temveč predvsem oblikujejo smeľnice za diagnostiko in zdravljenje po posameznih lokalizacijah. Njihova naloga je tudi ozaveščanje javnosti, obveščanje o potrebi po uvajanju novih postopkov in prepričevanje političnih dejavnikov o nujnosti investiľanja. Načrtovanje diagnostike in zdravljenja je treba ízvajaÍĺ pľed pričetkom prvega zdrav|jenja, saj moľa nujno vsebovati sodobna naćęla o čim večji ohľanitvi anatomĺje in funkc|ie prizadetih organov po zdravlieqiu. Na splošno gledano k uspešnosti zdravljenja še vędno največ prispeva dobęr klinični pregled in ugotavljanje stania sposobnosti. Nekaj več truda in tehnologije zahteva določitev stadiia bolezni, ki vpliva predvsem na izboľ pľimaľnega zdľavljenja. Na tęm področju se v slikovni diagnostiki zanimanje iz pretežno anatomskih ugotovitev (RTG' UZ, CT, MRI) počasi seli na področje fiziologije celic in tkiv (PET-CT). S pomočjo mikľoskopskih lastnosti tumorja pridobimo dodatne podatke o naravi ozlĺoma stopĄji malignosti raka, ki močno vpliva na odločitev o dopolnilnem zdľavljenju. Razvoj sodobne tehnologije, ki s pomočjo imunohistokemije in molekularne diagnostike posega na področje submikĺoskopskih prognostičnih dejavnikoĺ pa Že omogoča praktično individualno prikĺojevanje terapevtskih postopkov. Tipični primer take obravnave je karcinom dojke, pľi kateĺem v zgodnjih stadijih o izboľu zdravljenja odločajo poleg starosti, spremljajočih obolełj, lokoregionalne razseŽnosti in mikľoskopske ocene malignosti še pľisotnost 8 ali odsotnost številnih dejavnikoĺ kot so: hoľmonski in drugi membranski receptorji, rastni dejavniki in štęvilni drugi proteini, ki opľedeljujejo vedenje ľakastih celic. onkološka kírurgíja postaja vse bolj ohĺanitvena. Razšiľjene opeľacije v zgodnjih stadÜih (mastektomija' obsęŽnę disekciie bezgavčnih loż) zamenjujejo manjše (tumorektomija) ali celo diagnostične operacije (določitev varovalne bezgavke) v kombinaciji z dopolnilnimi zdravljenji. Neoadjuvantno zdravljenje omogoča pri nekatęrih obolenjih (tumorji mehkih tkiv, karcinom danke) predoperativno zmaqjšanje ali sterilizacijo tumoľja, kar omogoča oľgane ohľanjujoče posege. Rekonshuktivna kiľuľgiia pa tudi v primerih, ko se velikemu posegu ni možno izogniti, lahko nudi dober kozmetični a1i funkcionalni učinek. o tem, kaj sploh ję onkološka kiľurglia in kdo naj jo nvaja, so mnenja še deljena. Ker specializacije s tega področja nimamo, morajo za omogočanje enake ravni kiľurških postopkov po vsej drŽavi sluŽiti zapisane in sprejete smernice ob navodilu, da ta dejavnost v maqjših bolnišnicah ne sme biti zgo! postranska. Pľemalokľat je govoÍa tudi o vlogi paliativne kĺruľgĺje, s pomočjo katere je moŽno ob napredovali bolezni ohĺaniti vitalnę funkcije. Te posege (traheostoma, gastrostoma) morajo obvladati kiľuľgi v vseh regionalnih bolnišnicah. Obsevalno zdľav|ienje (ľadĺoteľapila - RT) V Slovenlji se zaenkĺat izvaja v enem samem centru, saj je zanjo potrebna koncentraclja dľage opreme in poleg specialistov še cęla vľsta posebej usposoblenih strokovnjakov (radiofiziki, vzdrževalni inŽeniĺji, ľadiološki inŽenirji). Izvaja se na tri načine: s pomočjo viľov sevanja izven bolnika (Teleraĺlĺoteľapiia), z vstavljaĺlem viĺov v organizem (Bľahiľadioterap[ia) ln zvbizganjem specifičnih nosilcęv odpľtih viĺov sevanja (Radioimunoteľapija z Y-90 ali neposľedno z J-131). obsevanje uporabljamo kot samostojno kurativno metodo v kombinaciji s kirurgijo (pľe- in pooperativno) in kemoterapijo (KT)' (npr. konkomitantno zdravljenje), teľ kot pomembno paliativno metodo. V glavnem gÍę za lokoľegionalno zdľadienje, v nekaterih primerih pa izkoriščamo tudi njen sistęmski učinek (obsevanje polovice telesa - HBI ali celega telesa - TBI). Sodobna računalniško podprta tehnologija dovoluje 3dimenzionalno načrtovanje obsevanja in s tem omogoča obsevanje zelo majhnih volumnov (l-3 cm3 - stereotaktična ľadiokirurgija) ali pa izjemno natančne določitve mej vęčjih volumnov (obsevarle s spreminjanjem intenzivnosti - IMRT), kar omogoča bistveno bolj uspešno varovanje okolnega zdtavega tkiva pľed obsevalno poškodbo. Dopolnjevanje z operacijo ali s sistemskim zdravljeqjem omogoča ozdravlivost pri bolnikih z lokoregionalno ľazšiĺjeno (nemetastatsko) boleznijo tęľ ob sprejemljivih sopojavih dobro paliacijo teźav zaradi oddaljenih zasevkov (npľ. kostne metastaze). V zadnjem času moľda opaŽamo upadanje 9 uporabnosti RT pri nękaterih boleznih predvsem na ľačun sistemskega zdravljenja (npľ. otroški tumorji, maligni limfom, tumorji testisa), se je pa zaradi zvęćane učinkovitosti kombinacij RT in KT povečala uporabnost pri raku pljuč, na oRL področju in v ginekologiji. Sistemsko zdľav|ienje Na tem podroěju v zadnjih desetletjih ugotavljamo velik napredek. Čeprav je učinkovitost kemoterapije in hoľmonskega zdravljenja pomembno pľipomogla k izboljšaĺlu pĺeživetja predvsem v kombinaciji z drugimi metodami zdrav|jenja, so stranski učinki narekovali dinamiko pĺesledkov med aplikaciiami, kaľ je učinkovitost gotovo zmanjševalo. V zadnjem času številni podporni teľapevtiki (rastni dejavniki, antiemetiki) lahko vplivajo na učinkovitejše izkoriščaqie njihovega delovanja' Kot vse kaŽe, pa bodo največji prodor na področju sistemskega zďravljenja omogočila nova biološka zdravila, ki so bistveno boł selektivna, to je usmedena predvsem na rakavo celico oziroma njeno mikĺookolje. Proizvodĺla teh zdravil je plod dolgoletnih bazičnih raziskav na področju tumoľske biolog|je, proizvodnjo pa je omogočila šęle nova genska tehnologiia. Zďravila se vpletajo v zapletene pręnose infoľmacij, ki lahko zavrejo mehanizme celične ľasti neposĺedno ali pa posredno s pľeprečevanjem rasti okolnega ž'nja, kl tumoľju omogoča prehrano in s tem ĺast' Govoĺimo o tarčnem delovanju, kar pomeni, ďa zdravila učinkujejo le na izbrane molękule celične membrane, citoplazme ali jędra' Stranski učinki so povezani samo s proteinskim znaćajem zdtavil, ne pa tudi z nespecifičnim delovanjem na zdrava tkiva. Slaba stľan teh zdravlJ' je izjemno visoka cena in v nekaterih primerih dolgotrajnost zdravlieqja. 4. Paliatĺvno in podpoľno zdľavljenje Na tem področju smo pri nas še največ storili na podroěju obravnavanja bolnikov z bolečino. Sodi pa sęm cela paleta dejavnosti, ki pomenijo podporno zdravłenję (npr. dietoterapija), obravnava bolnikovo psihično stanje (psihoonkologija) ali rešuje problematiko socialnega okolja (nasveti svojcem, pomoč na domu). Najšiĺše gledano gre za številne ukĺepe, ki bolniku med zdravljenjem omogočajo večje udobje (npr. tudi dovolj parkiľišč pred ustanovo), po zdľavljenju pa čimboljšo rehabilitacijo in vrnitev v aktivno življenje. Na đrugi strani pomeni tudi organizlĺano druŽbeno pomoč neozdravljivim in umiĺajočim bolnikom. Na teh področjih šele orjemo ledino. Za izboljśanje ÍazmeÍ na tem področju je delovanje stľoke premalo. Potrebnoje pľeseči preŽivele poglede in dvigniti druŽbeno Zavest na tisto raven, ki jo sodobni način Živlienj a zahtéva' 10 'l I Zaključki Kĺatkoročno kaŽe, da bodo na področju onkologije potrebni ukrepi, ki bodo zahtevall bistveno boljšo oľganizacijo ter predvsem večjo koncentracijo sredstęv in človeških viĺov. Vendaľ mora sledenje trendov v onkologiji dolgoročno voditi k zmanjševanju bľemena raka ne le v epidemiološkem, temveč tudi v Íinančnem in humanem smislu. V praksi to pomeni, da bi s pľogrami primarne preventive morali doseči zniżaqe incidence raka, s presejalnimi progľami in z ozaveščaĺ{em prebivalstva pa odkľiti več bolnikov v zgodnjih (ozdľavljivih) stadijih. Z usmerjenim izobraźevanjemv zdravstvu moramo pľepľečiti mučno podajaqje bolnikov med zdľavniki, podvajanje preiskav in posegov terjim omogočiti enako (predvsem pa sodobno) raven zdľavljenja in nege. Veliki začetni izdatki bodo v enem desetletju poplačani z večjim deleŽem ozdravljivosti in manjšim deleŽem invalidnosti. Tega se moľajo zavedati tisti, ki vodijo in načľtujejo izobraževalno, zdravstveno'ln zavarovaĹniško politiko v Sloveniji. Večja pojavnost ľaka je nezaŽelen stranski učinek uspešnosti pľeostale mediclne. Z daljšanjem Življenjske dobe se moŽnost za razvoj raka (v trenutnih razmerah) povečuje. Do tega, da bo v starajoči se populaciji odnos do onkologije bolj kot doslej vplival na izid demokratičnih volitev, ni več daleč. Dosedanja stigmatiziĺanost rakavih bolnikov bo v prihodnje privedla do vse večjega zďruževanja v okviĺu civilne družbe, ki preko medijev že danes vpľvajo na dľuŽbeno zavest. Povsem moŽno je, da bodo onkološki bolniki iz nepomembne manjšine (kot kľistjani pľed več kot petnajstimi stoletji) prerasli v tisti dejavnik' ki bo postavljal nova načela v odnosu druŽbe do posameznika od rojstva do smrti. l1