Sabina Škrgat1
Astma in šport pri odraslih
Asthma and Sport in Adults
izvleček_
KLJUČNE BESEDE: šport, astma, zdravljenje, z naporom sprožena bronhokonstrikcija
S telesnim naporom sprožena bronhokonstrik cij a je opredeljena kot prehodno, reverzi -bilno zoženje spodnjih dihalnih poti, ki sledi fizični aktivnosti. Zgodi se v prisotnosti ali odsotnosti klinično prepoznane astme. V splošni populaciji je prevalenca z naporom spro -žene bronhokonstrikcije 7-20%. Pri atletih, pri katerih je ta delež višji (okoli 50%), pa je prevalenca odvisna od vrste športa, okoliščin, kjer se šport izvaja, in ravni maksimalne obremenitve. Izguba vode na nivoju dihalne poti kot odgovor na povečano ventilacijo je ključni začetni stimulus za nastanek z naporom sprožene bronhokonstrikcije. Pri razla gi mehanizma z naporom sprožene bronhokonstrikcije obstajata dve teoriji: termalna in osmotska teorija. V laboratoriju postavitev diagnoze ni lahka. Diagnostični testi morajo temeljiti na dognanjih patogeneze in patofiziologije z naporom sprožene bronhokonstrik-cije. Za sproženje dehidracije in povečanje osmolarnosti tekočinske plasti epitelija dihalne poti mora stopnja izgube vode preseči njeno nadomeščanje na nivoju prvih deset generacij bronhijev. V splošnem velja, da bolj kot je zrak med diagnostičnim testom suh in večja kot je ventilacija, večja je verjetnost, da test ne bo lažno negativen. Obstajata dve obliki bronhoprovokacijskih testov: direktni in indirektni. Razlikujeta se po mehanizmu oziroma načinu sproženja bronhokonstrikcije. Zdravljenje z naporom sprožene bronho konstrikcije temelji na principih, ki veljajo za zdravljenje astme: to je protivnetna in bron -hodilatorna komponenta. Med nefarmakološkimi načini preprečevanja z naporom sprožene bronhokonstrikcije svetujemo ogrevanje pred predvideno fizično aktivnostjo.
abstract_
KEY WORDS: exercise, asthma, treatment, exercise-induced bronchoconstriction
Exercise - induced bronchoconstriction is defined as reversible narrowing of distal airways that follows vigorous exercise in the presence or absence of clinically recognised asth -ma. The prevalence in general population is 7-20%, in athlets even higher, around 50%. Water depletion at the level of airways is a reaction to increased minute ventilation and represents a stimulus to exercise induced bronchoconstriction. There are two theories seeking to explain exercise - induced bronchoconstriction: thermal and osmotic. In the lab -oratory conditions, the establishment of the diagnosis can be difficult. The type of pro tocol used for diagnosis must consider mechanistic factors for exercise induced bron choconstriction. To elict dehydration of the airway surface liquid and to cause a transient increase in its osmolarity, the rate of water loss must exceed the rate of return in the
1 Doc. dr. Sabina Škrgat, dr. med., Klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik, Golnik 34, 4204 Golnik; sabina.skrgat@klinika-golnik.si
first 10 generations of airways. In general, the drier the inspired air and the higher the ventilation sustained during exercise, the less likely a false negative test result will occur. There are two forms of bronchoprovocation: direct and indirect. They differ with respect to basic mechanisms of inducing bronchoprovocation. The management of exercise- induced bronchoconstriction should include both prevention and treatment directed toward the underlying asthma and bronchial hyperresponsiveness. Among the nonfarmacological components of treatment, high intensity warm up is recommended.
UVOD
S telesnim naporom sprožena bronho -konstrikcija (angl. exercise-induced broncho-constriction, EIB) je opredeljena kot prehodno, reverzibilno zoženje spodnjih dihalnih poti, ki sledi fizični aktivnosti. Zgodi se v prisotnosti ali odsotnosti klinično pre -poznane astme. Termin z naporom spro -žena astma (angl. exercise induced asthma, EIA) se ne uporablja več, saj telesna aktiv -nost ne »povzroča« astme, ampak sproža bronhokonstrikcijo (1). Z naporom sprože -na bronhokonstrikcija je odraz pretirane odzivnosti dihalnih poti in je pogosto prvi znak astme, pa tudi znak, ki zadnji v vrsti izzveni po poslabšanju astme. Z naporom sprožena bronhokonstrikcija se pojavi pri do 90 % bolnikov z astmo in pri 40 % tistih, ki imajo alergijski rinitis (2). Posamezniki s težjim potekom in neurejeno as tmo imajo z naporom povzročeno bronho konstrikcijo pogosteje kot tisti bolniki, kjer je astma urejena ali je potek bolezni laž ji (1). V splošni populaciji je prevalenca z naporom sprožene bronhokonstrikci je 7-20% (2). Pri atletih, pri katerih je ta delež višji (približno 50 %), pa je prevalen -ca odvisna od vrste športa, okoliščin, kjer se šport izvaja, in ravni maksimalne obre menitve (1).
V prispevku povzemamo patofiziološ -ke značilnosti z naporom sprožene bronho konstrikcije, diagnostični pristop ter zdrav ljenje tega problema. Ker gre za mlade, aktivne posameznike z nemalokrat visoki mi cilji, je v klinični praksi to pogosto trd diagnostični in terapevtski oreh.
KAJ SPODBUJA Z NAPOROM SPROŽENO bronhokonstrikcijo?
Z naporom sprožena bronhokonstrikcija se pojavi zaradi izgube vode iz dihalnih poti, ki je posledica gretja in vlaženja velikih volumnov zraka v kratkem času. Glavna determinanta za težo odgovora dihalnih poti je vsebnost vode v vdihanem zraku in raven ventilacije med telesnim naporom (1, 3).
Preden vdihani zrak doseže spodnje dihalne poti, se mora v fizioloških pogojih ogreti in navlažiti (37 °C in 44 mgH2O/l). Do kolikšne mere se bo vdihani zrak ogrel in navlažil, je odvisno od temperature in vlaž nosti vdihanega zraka ter od minutne ven tilacije posameznika. Toplota in vlaga prehajata iz mukoze v vdihani zrak zaradi temperaturnih in tlačnih gradientov. Med tem procesom poteka ohlajanje dihalnih poti (4). V mirnem dihanju se zrak ogreje in navlaži že v zgornjih dihalnih poteh, torej ko prehaja mimo nosne sluznice. Pri tele snem naporu se minutna ventilacija pove ča tudi preko 30 l/min, način dihanja se spremeni iz dihanja preko nosu na dihanje preko odprtih ust (1, 3, 5). Na ta način pri povečani ventilaciji prehaja v spodnja dihal na pota premalo vlažen in topel zrak, potrebno vlaženje in gretje zraka tako prev zamejo spodnje dihalne poti (3).
Na epitelij spodnje dihalne poti se pri lega tanka plast vode, ki predstavlja takoj šnji vir vlaženja vdihanega zraka. Epitelij ima vlogo absorbcije med mirnim dihanjem, med povečanjem ventilacije pa prevza me funkcijo sekretorne površine zato, da nadomesti primanjkljaj v vodni plasti (6).
Osmolarnost vodne plasti je 290-320 mOs-mol, vsebuje natrij, klorid, kalij in kalcijeve ione. Med povečanjem minutne ventilacije preko 40 l/min grozi dehidracija in povečanje osmolarnosti vodne plasti epiteli ja. Hitro nadomeščanje vode se zgodi s kon-denzacijo vode iz izdihanega zraka, ki pri haja iz alveolov in je zato toplejši kot mukoza dihalnih poti. Drugi mehanizem nadomeš -čanja vode je preko osmotskega gradienta iz bronhialne cirkulacije do površine epite lija dihalne poti z namenom vzpostavljanja normalne osmolarnosti (3). Kljub tem homeostatskim mehanizmom pa matema tični modeli ocenjujejo, da se iz spodnjih dihalnih poti izgubi okoli 40 % vode v mi -nuti v temperaturnih pogojih med 22-26 °C, 40% vlažnosti in ventilaciji 60 l/min (3, 7, 8).
Opisana izguba vode na nivoju dihalne poti kot odgovor na povečano ventilacijo je ključni začetni stimulus za nastanek z na porom sprožene bronhokonstrikcije.
PATOFIZIOLOGIJA Z NAPOROM SPROŽENE BRONHOKONSTRIKCIJE
Pri razlagi mehanizma z naporom sprože -ne bronhokonstrikcije obstajata dve teoriji: termalna in osmotska teorija.
Termalna teorija temelji na razlagi, da ohlajanje dihalnih poti ob izparevanju vode povzroča vazokonstrikcijo bronhialnega žilja. Pri ponovnem segrevanju pa prihaja do zoženja dihalnih poti zaradi mehaničnih razlogov: ponovna polnitev žilja, povečana prepustnost žilja in edem stene dihalne poti. Teorija torej temelji na vaskularnem dogod ku, ki naj ne bi bil vezan na sproščanje mediatorjev ali kontrakcije gladke mišice (2, 3, 9, 10).
Nasprotno pa osmotska teorija temelji na ideji, da je primarna motnja povečana osmolalnost v tekočinski plasti epitelija, ki pa zajame tudi epitelijske celice in submu kozo. Hiperosmolarno okolje aktivira in spodbuja celične mehanizme k sproščanju različnih mediatorjev (11). Mediatorji vključ -no z levkotrieni in prostanglandini nato
sodelujejo pri vnetju dihalne poti in okvari respiratornega epitelija (12, 13). Dodatni mediatorji, ki prispevajo k bronhokonstrik ciji, sproženi z naporom, izhajajo iz senzor nih živčnih končičev dihalnih poti. Slednje aktivirajo levkotrieni, po aktivaciji sprošča jo nevrokinine, ki končno povzročajo bron hokonstrikcijo (12).
Poškodba dihalne poti predstavlja naslednji mehanizem, ki igra pomembno vlogo pri razvoju z naporom sprožene bron -hokonstrikcije pri vrhunskih atletih. Med intenzivno vadbo, ki se ponavlja in je dol gotrajna, postanejo mala dihalna pota tista, ki morajo prevzeti vlogo vlaženja in gretja zraka. Zaradi dehidracijske okvare dihalne -ga epitelija se vklopijo mehanizmi poprav ljanja: povečana prepustnost drobnega žilja in eksudacija plazme (14). Poleg tega se ver -jetno spremenijo kontraktilne lastnosti gladke muskulature, ki postane občutljivej ša na dražljaje zaradi ponavljajočega se izpo stavljanja produktom plazme (15,16). Ta tip okvare lahko pojasni pretirano odzivnost dihalnih poti za metaholin pri atletih, ki tre nirajo v hladnem okolju (17). Bronhialna pretirana odzivnost te vrste lahko izzveni po prenehanju intenzivnih treningov. Pri tem tipu okvare tako verjetno ne prihaja do preoblikovanja dihalnih poti in stanje, kot kaže, ni predispozicija za nastanek kronič ne bolezni (15).
diagnoza z naporom
SPROŽENE BRONHOKONSTRIKCIJE
V laboratoriju postavitev diagnoze ni lahka. Diagnostični testi morajo temeljiti na dog nanjih patogeneze in patofiziologije z na -porom sprožene bronhokonstrikcije. Za sproženje dehidracije in povečanje osmo larnosti tekočinske plasti epitelija dihalne poti mora stopnja izgube vode preseči njeno nadomeščanje na nivoju prvih deset generacij bronhijev. V splošnem velja, da bolj kot je zrak med diagnostičnim testom suh in večja kot je ventilacija, večja je ver -jetnost, da test ne bo lažno negativen (3).
Za to, da izzovemo z naporom sproženo bronhokonstrikcijo, mora biti intenziteta obremenitve v prvih dveh minutah tako velika, da se minutna ventilacija dvigne na vsaj 17,5 - kratnik forsiranega ekspirator -nega volumna v prvi sekundi (angl. forced expiratory volume in 1 second, FEV1) ali še bolje za 21-kratnik FEV1, srčna frekvenca pa na več kot 80 % maksimalno pred -videne. Ta stopnja obremenitve se mora vzdrževati pri otrocih šest minut in odra slih ter adolescentih osem minut. Tarč na ventilacija se laže doseže s tekom kot s kolesarjenjem (3). Potreben je vir suhega zraka z nizko vsebnostjo vode, pri neka terih posameznikih pa dodatno še hladen zrak (3, 16).
S hitrim povečevanjem intenzitete obremenitve se povečuje ventilacija in v nekaj minutah se v proces gretja in vla ženja zraka vključujejo spodnje dihalne poti. Suh zrak, ki je poleg tega še hladen, ta mehanizem še okrepi (3). Če se ventilacija povečuje prepočasi, postanejo dihalne poti refrakratne za nastanek od napora induciranega bronhospazma (18). Dokazali so na primer, da imajo 20 minutno ogrevanje pri submaksimalni obremenitvi ali zaporedni 30 - sekundni ogrevalni šprin -ti protektivni učinek pri nastanku z napo rom induciranega bronhospazma, saj dihal ne poti postanejo refrakratne za nastanek tega pojava pri velikih telesnih obremeni tvah, ki sledijo (19,20). Poleg tega je pojav z naporom inducirane bronhokonstrikcije celo variabilen v času, tako da en sam nega tiven provokacijski test le te še ne izklju čuje (16).
Pri sami fizični obremenitvi rekreativ -nega ali vrhunskega športnika s tehnične plati torej obstaja kar nekaj zadržkov. Poleg tehničnih zahtev je potreben izurjen kader, težavna je tudi standardizacija. Prav zato se v klinični praksi za opredelitev do z na porom sprožene bronhokonstrikcije naj večkrat uporabljajo drugačni provokacijski testi (21).
FUNKCIONALNO TESTIRANJE PRI SUMU na z naporom
sproženo bronhokonstrikcijo
Obstajata dve obliki bronhoprovokacijskih testov: direktni in indirektni. Razlikujejo se po mehanizmu oziroma načinu sproženja bronhokonstrikcije.
Direktni bronhoprovokacijski testi
Direktna provokacijska agensa, kot sta metaholin in histamin, učinkujeta neposred no na receptorje bronhialne gladke mišice in tako sprožata kontrakcijo gladke musku lature dihalne poti in s tem bronhokonstrik cijo. Test z metaholinom ima veliko nega tivno napovedno vrednost, kar pomeni, da negativen izzid testa z veliko verjetnostjo astmo izključi (22, 23). Pri interpretaciji pozitivnega testa pa je treba biti pazljiv. Opi -sana je na primer visoka prevalenca pozi tivnega metaholinskega testiranja v skupi ni vrhunskih tekačev na smučeh, ki so bili povsem brez respiratornih simptomov (24). Avtorji podajajo različne možne razlage bronhialne hiperreaktivnosti na metaholin pri asimptomatskih tekačih na smučeh: na eni strani kot posledica poškodbe dihalne poti zaradi ventilacije velikih volumnov hladnega zraka in na drugi preprosto niz ka stopnja percepcije respiratornih simpto
Indirektni bronhoprovokacijski testi
Med te teste sodijo poleg testov obremeni -tve (cikloergometrija, trak, prosti tek) še testiranje:
•	s hipertonično raztopino natrijevega klo -rida,
•	z adenozin monofosfatom (AMP),
•	z manitolom in
•	test evkapnične hiperventilacije (EHV).
V klinični praksi se uporabljata test evkap -nične hiperventilacije ter manitol in testi obremenitve. Indirektni testi so prikazani v tabeli 1.
Tabela 1. Primerjava indirektnih testov bronhokonstrikcije (25, 26). (++++) - odlično, (+++) - zelo dobro, (++) - dobro, (+) - šibko, PNV - pozitivna napovedna vrednost, NNV - negativna napovedna vrednost, FDA -Zvezni urad za hrano in zdravila (angl. Food and Drug Administration).
Značilnost	Obremenitev v laboratorijskih pogojih	Evkapnična hiper-ventilacija	Manitol	Hipertonična Nacl	Adenozin monofosfat
Senzitivnost za z naporom sproženo bronhokonstrikcijo	++++	++++	+	+	+
Specifičnost za z naporom sproženo bronhokonstrikcijo	++++	++++	+++	+++	+++
Senzitivnost za astmo	++	++	+++	+++	+++
Specifičnost za astmo	+++	+++	+++	+++	+++
PNV za z naporom sproženo bronhokonstrikcijo	+++	+++	++	++	++
PNV za astmo	+++	+++	+++	+++	+++
NNV za z naporom sproženo bronhokonstrikcijo	+++	+++	+	+	+
NNV za astmo	+	+	+	+	+
Poteka test s telesno obremenitvijo?	da	ne	ne	ne	ne
Korelacija z vnetjem v dihalnih poteh	visoka	visoka	visoka	visoka	visoka
Korelacija s simptomi z naporom sprožene bronhokonstrikcije	minimalna	minimalna	minimalna	minimalna	minimalna
Odobrena s strani FDA	neopredeljena	neopredeljena	da	neopredeljena	ne
Testi s fizično obremenitvijo
Pred obremenitvijo se opravi spirometrija. Po priporočilih Ameriškega torakalnega združenja in Evropskega respiratornega združenja je za diagnozo z naporom spro žene bronhokonstrikcije po naporu diagno -stičen 10% padec FEV1 (27, 28). Protokol obremenitve traja 6-8 minut pri pogojih okolja: temperatura zraka 20-25 °C in rela -tivna vlažnost pod 50 %. Obenem obstaja -jo zahteve glede minutne ventilacije in doseganja srčne frekvence. Test zahteva izurjeno ekipo ter opremo.
Test evkapnične hiperventilacije
Test je bil standardiziran s strani ameriške vojske za oceno z naporom sprožene bronhi -konstrikcije pri novincih z astmo, šele kasne -je so ga uporabili pri vrhunskih atletih (29).
Po priporočilu Mednarodne olimpijske komisije je test EVH pri diagnozi z naporom povzročene bronhokonstrikcije priporočen kot zlati standard za odobritev uporabe betaagonistov v vdihani obliki pred tekmo vanjem. Test poteka z vdihovanjem meša nice plinov (4,9-5,0 % CO2, 21 % O2 ter N2), med katerim preiskovanec diha z veliko minutno ventilacijo (21-30-kratnik FEV1). Za vrhunske športnike je priporočljiva minutna ventilacija 30 -kratnik FEV1. Za diagnozo od z naporom sprožene bronhokonstrikcije je potreben vsaj 10 % padec FEV1 (30). Test je na voljo le v specializiranih laboratorijih.
Test z manitolom
Preiskovanec vdihuje manitol v obliki prahu. Kot pri testu s telesno obremenitvijo, EVH in hipertoničnim NaCl gre tudi pri tem
indirektnem testu za nastajanje hipero -smolarnega okolja v dihalnih poteh, ki vodi v sproščanje mediatorjev s posledično kontrakcijo gladke muskulature dihalnih poti (25). Eno minuto po vsakem odmerku manitola (oziroma 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg, 160 mg, 160 mg in 160 mg) se izmeri FEV1. Test se prekine, ko FEV1 pade za 15% (PD 15) in več od izhodne vrednosti, ko med enim in naslednjim odmer kom FEV1 pade za 10% in več ali ko se doseže kumulativni odmerek 635 mg (25). Opisana je dobra korelacija med zmanjša njem vnetja v dihalnih poteh (npr. po uved -bi zdravljenja z inhalacijskim glukokortikoi dom) in zmanjšano občutljivostjo (PD 15) za manitol (31). Test je enostaven, poceni, uporaben torej pri ljudeh z astmo, ki ima jo težave pri telesnem naporu (25).
zdravljenje z naporom sprožene bronhokonstrikcije
Pri zdravljenju vključujemo nefarmako -loške in farmakološke načine zdravljenja.
Nefarmakološki pristopi
Ogrevanje pred telesno obremenitvijo
Stopnja obremenitve v času ogrevanja naj bo taka, da preiskovanec doseže 60-80 % predvidene maksimalne srčne frekvence. Običaj -no zadostuje 10 -minutno ogrevanje. Tekači se lahko ogrevajo tako, da tečejo kratke šprinte. Po epizodi z naporom sprožene bronhokon strikcije nastopi tako imenovana refrakratna epizoda, ki traja od ene do štirih ur in v kateri se nov pojav bronhokonstrikcije ne zgo di. Refrakratna doba nastopi tudi, ko uvod no ogrevanje ne sproži bronhokonstrikcije.
Hladen in suh zrak povzroča največ težav. S pokritjem ust in nosu z zaščito, kot sta maska ali tkanina, dosežemo, da je vdi hani zrak toplejši, in tako lahko zmanjša mo stopnjo težav (32, 33).
Zmanjšan vnos soli
Opisani so primeri zmanjšane z naporom sprožene bronhokonstrikcije pri ljudeh
z astmo po 2-5 tedenskem obdobju diete z manjšim vnosom soli. Dolgotrajni učin -ki tega pristopa na pojav z naporom spro žene bronhokonstrikcije niso znani (34, 35).
Omega-3-maščobne kisline in vitamin C
Omega 3 maščobne kisline kompetitivno delujejo z arahidonsko kislino kot substrat za nastanek proinflamatornih mediator jev, kot so levkotrieni in prostaglandini, ter citokinov. V manjših študijah so pri atletih, ki so tri tedne uživali omega- 3 -maščobne kisline, opazovali manjšo porabo bronho dilatatorjev betaagonistov ter manj vnetja na nivoju dihalnih poti (36). Podobna poro -čila obstajajo za uživanje vitamina C (37). Tako za omega 3 kot za vitamin C pa bodo šele večje študije opredelile pomen teh sub -stanc v preprečevanju z naporom sprožene bronhokonstrikcije.
Farmakološki pristopi
Zdravljenje z naporom sprožene bronhokon strikcije temelji na principih, ki veljajo za zdravljenje astme: to je protivnetna in bron -hodilatorna komponenta. Bolnikom z dnev -nimi simptomi astme priporočimo redno, to je vsakodnevno, zdravljenje z inhalacij skimi glukokortikoidi (GINA- smernice). Ta hip ni jasnega zaključka o enotni obravnavi bolnika z astmo, ki ima malo težav v miro vanju, vendar simptome astme med tele -snim naporom. Še več, pri bolnikih, ki imajo z naporom sproženo bronhokonstrikcijo, pogostnost težav preprosto odseva frekven co fizične aktivnosti. Bolniki zato jemljejo kratko delujoče betaagoniste (angl. short acting beta adrenergic receptor agonist, SABA). Ta skupina bolnikov torej ni enaka tistim astmatikom, ki SABA jemljejo zaradi dnevnih težav z astmo in jih smernice tako uvrščajo v skupino neurejene astme (38).
Betaagonisti
^Kratko delujoči betaagonisti (SABA) in dol -go delujoči betaagonisti (angl. long acting beta adrenergic receptor agonist, LABA) so
najučinkovitejše učinkovine, ki preprečujejo nastanek z naporom sprožene bronhokon-strikcije oziroma prekinjajo že nastalo bronhokonstrikcijo (39).
Pred telesnim naporom SABA dobro učinkujejo in so zdravila prvega izbora. Učinkovina prične klinično učinkovati v 5-20 minutah ter učinkuje 2-4 ure (40). Uporabljena so pogosto kot monoterapija za profilakso in zdravljenje z naporom spro -žene bronhokonstrikcije. Po drugi strani LABA preprečujejo nastanek EIB 12 ur, vendar se razlikujejo v pričetku njihovega delovanja. Formeterol prične delovati po 15 minutah, salmeterol pa 30 minut po inhalaciji zdravila (41-43).
Nastanek tolerance je glavna ovira pri vsakdanji rabi LABA in SABA. Kaže se kot zmanjšanje stopnje zaščite pred z naporom nastale bronhokonstrikcije, pa tudi čas izzvenevanja z naporom sprožene bronho konstrikcije se podaljša (44). Klinična pomembnost tolerance je proporcionalna teži z naporom sprožene bronhokonstrikci je. Bolniki z blago obliko bronhokonstrik cije pa lahko te tolerance klinično ne čutijo (45). Toleranca se lahko razvije hitro, tudi v 12-24 urah po prvem odmerku (46). Mehanizem tolerance ni čisto jasen, vključuje pa zmanjšano izražanje betareceptor -jev na celicah respiratornega sistema s posledičnim manjšim bronhodilatacij -skim učinkom. Razvije se neodvisno od predpisa inhalacijskega glukokortikoida.
LABA se pri bolniku z astmo ne sme nikoli predpisovati v monoterapiji zaradi možnosti povečane smrtnosti med poslab šanjem astme (47).
Inhalacijski glukokortikoidi
Mladi odrasli, ki se s športom ukvarjajo rekreativno, npr. manj kot deset ur teden sko, imajo lahko klasično eozinofilno ast mo in torej dobro občutljivost za zdravljenje z inhalacijskim glukokortikoidom (angl. in -haled corticosteroid, ICS). To skupino ljudi moramo zdraviti z inhalacijskimi glukokor
tikoidi v monoterapiji, lahko dodamo LABA ali antilevkotrien (48). Uporaba ICS ne pre -preči razvoj tolerance na betaagoniste. Pri elitnih atletih in tistih, ki trenirajo dnevno, pa verjetno obstaja drugačen fenotip astme, ki ga ne označuje eozinofilno vnetje. V teh primerih so ICS manj učinkoviti (49).
ICS ne pomagajo pri profilaksi z napo rom sprožene bronhokonstrikcije, so pa učinkoviti pri minimaliziranju števila in teže z naporom sproženih epizod bronho konstrikcije. V primeru vztrajanja z naporom sprožene bronhokonstrikcije naj se odmerek ICS poveča. Eden od možnih nači -nov spremljanja kontrole astme pri elitnih atletih je merjenje pretirane bronhialne odzivnosti z uporabo indirektnih provoka-cijskih testov ter prilagajanje odmerkov ICS skladno s kliniko in izvidi provokacijskih testov (38).
Antilevkotrieni
Antilevkotrieni nimajo akutnega bronhodi latatornega učinka in ne odpravljajo z na porom sprožene bronhokonstrikcije, ko se enkrat pojavi. Montelukast je lahko učin kovit kot monoterapija pri posameznikih, ki imajo z naporom sproženo bronhokon strikcijo in trenirajo nekajkrat na teden. Vedeti moramo, da je učinkovitost monte lukasta heterogen in je pri nekaterih učin -kovit, pri drugih ne (38).
Obravnava športnika s sumom na EIB je podana v sliki 1.
ZAKLJUČEK
Z naporom sprožena bronhokonstrikcija je dogajanje, ki pomembno zmanjšuje kvali -teto življenja bolnikom z astmo. Z naporom sproženo bronhokonstrikcijo zdravimo po načelih zdravljenja astme. Predvsem pri elitnih atletih je mehanizem vnetnih in patofi -zioloških poti drugačen, zato se tudi tera pevtski pristop k obravnavi z naporom sprožene bronhokonstrikcije nekoliko razlikuje. Za preprečevanje nastanka z napo -rom sprožene bronhokonstrikcije so lahko
simptomi, sumljivi za EIB z astmo ali brez
amnamneza, fizikalni pregled, spirometrija (pred in po bronhodilatatornem testu)
pozitiven bronhodilatatorni test		
		
zdravi kot astmo		
negativen bronhodilatatorni test
FEV1 70% in manj
FEV1 70% in več
terapevtski poskus z zdravljenjem astme
metaholin in testiranje z obremenitvijo
test evkapnične hiperventilacije in manitol
diferencialna diagnoza
zdravljenje
zdravljenje
Slika 1. Algoritem obravnave športnika s sumom na z naporom sproženo bronhokonstrikcijo. Pozitiven bronhodilatatorni test - porast forsiranega ekspiratornega volumna v prvi sekundi za 12% od norme in hkrati vsaj za 200 ml od izhodiščne vrednosti. EIB - z naporom sprožena bronhokonstrikcija, FEV1 - forsiran ekspiratorni volumen v prvi sekundi.
dovolj SABA, v primeru simptomatike oziroma neurejene astme pa moramo dodati ICS v dnevno uporabo. V primeru uporabe SABA več kot 2 - krat na teden, je treba pre -verjati vzroke neurejene astme. Kot »add on« zdravljenje se lahko uporablja montelukast, možni nefarmakološki pristopi so dodaja-
nje omega-3 -maščobnih kislin in vitami -na C. Odmerki ICS naj se povečajo v primeru perzistentnega vztrajanja z naporom spro -žene bronhokonstrikcije. Iz klinčnih izku -šenj je znano, da elitni atleti lahko potrebu jejo tudi visoke odmerke ICS.
literatura
1.	Weiler J, Anderson SD, Randolph CC, et al. Pathogenesis, prevalence, diagnosis, and management of exercise-induced bronchoconstriction: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010; 105 (6 Suppl): S1-47.
2.	Randolph C. An update on exercise-induced bronchoconstriction with and without asthma. Curr Allergy Asthma Rep. 2009; 9 (6): 433-8.
3.	Anderson SD, Kippelen P. Stimulus and mechanisms of exercise-induced bronchoconstriction. Breathe. 2010; 7 (1): 25-33.
4.	Adkinson NF, Bochner BS, Busse WW, et al. Middleton's Allergy Principles and Practice, 7th ed. Philadelphia: Elsevier Health Publisher; 2009.
5.	Niinimaa V, Cole P, Mintz S, et al. The switching point from nasal to oronasal breathing. Respir Physiol. 1980; 42 (1): 61-71.
6.	Anderson SD, Schoeffel RE, Folet R, et al. Sensitivity to heat and water loss at rest and during exercise in asthmatic patients. Eur J Respir Dis. 1982; 63 (5): 459-71.
7.	Anderson SD, Daviskas E. Pathophysiology of exercise-induced asthma: role of respiratory water loss. In: Weiler JM, ed. Allergic and Respiratory Disease in Sports Medicine. New York: Marcel Dekker; 1997.
8.	Daviskas E, Gonda I, Anderson SD. Local airway heat and water vapour losses. Respir Physiol. 1991; 84 (1): 115-32.
9.	McFadden ER, Pichurko BM. Intraairway thermal profiles during exercise and hyperventilation in normal man. J Clin Invest. 1985; 76 (3): 1007-10.
10.	McFadden ER, Lenner KA, Strohl KP. Postexertional airway rewarming and thermally induced asthma. J Clin Invest. 1986; 78 (1): 18-25.
11.	Anderson SD, Kippelen P. Exercise-induced bronchoconstriction: pathogenesis. Curr Allergy Asthma Rep. 2005; 5 (2): 116-22.
12.	Hallstrand TS, Henderson WR. Role of leukotrienes in exercise-induced bronchoconstriction. Curr Allergy Asthma Rep. 2009; 9 (1): 18-25.
13.	Hallstrand TS, Chi EY, Singer AG, et al. Secreted phopholipase A2 group X overexpression in asthma and bronchial hyperresponsiveness. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 176 (11): 1072-8.
14.	Persson CG, Erjefalt JS, Greiff L, et al. Plasma-derived proteins in airway defence, disease, and repair of epithelial injury. Eur Respir J. 1998; 11 (4): 958-70.
15.	Anderson SD, Kippelen P. Airway injury as a mechanism for exercise-induced bronchoconstriction in elite athletes. J Allergy Clin Immunol. 2008; 122 (2): 225-35.
16.	Anderson SD. Exercise-induced bronchoconstriction in the 21st century. J Am Osteopath Assoc. 2011; 111 (11 Suppl 7): S3-S10.
17.	Sue-Chu M, Brannan JD, Anderson SD, et al. Airway hyperresponsiveness to methacholine, adenosine-5-mo -nophosphate, mannitol, eucapnic voluntary hyperpnoea and field exercise challenge in elite cross country skiers. Br J Sports Med. 2010; 44 (11): 827-32.
18.	Argyros GJ, Roach JM, Hurwitz KM, et al. The refractory period after eucapnic voluntary hyperventilation challenge and its effect on challenge technique. Chest. 1995; 108 (2): 419-24.
19.	Reiff DB, Choudry NB, Pride NB, et al. The effect of prolonged submaximal warm-up exercise on exercise-indu -ced asthma. Am Rev Respir Dis. 1989; 139 (2): 479-84.
20.	Schnall RP, Landau LI. Protective effects of repeated short sprints in Exercise induced asthma. Thorax. 1980; 35 (11): 828-32.
21.	Pongdee T, Li JT. Exercise-induced bronchoconstriction. Ann Alelrgy Asthma Immunol. 2013; 110 (5): 311-5.
22.	Cockroft D, Davis B. Direct and indirect challenges in the clinical assessment of asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 2009; 103 (5): 363-9.
23.	Cockroft DW. Direct challenge tests. Chest. 2010; 138 (2 Suppl): 18S-24S.
24.	Sue-Chu M, Brannan JD, Anderson DS, et al. Airway hyperresponsiveness to methacholine, adenosine 5 mo -nophosphate, mannitol, eucapnic voluntary hyperpoea and field exercise challenge in elite cross country skiers. Br J Sports Med. 2010; 44 (11): 827-32.
25.	Weiler J, Anderson SD, Randolph CC, et al. Pathogenesis, prevalence, diagnosis and management of exer -cise-induced bronchoconstriction: a practice parameter. Annals Allergy Asthma Immunol. 2010; 105 (6 Suppl): S1-S47.
26.	Randolph C. Diagnostic Exercise Chalenge testing, 2011. Curr Allergy Asthma Rep. 2011; 11 (6): 482-90.
27.	Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, et al. Treatment of exercise induced asthma, respiratory and allergic disorders in sports and their relationship to doping. Part II of the report of the Joint Task Force of European Respiratory Society (ERS) and European of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) in cooperation with GA (2) LEN. Allergy. 2008; 63 (5): 492-505.
28.	Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, et al. Guidelines for methacholine and exercise challenge testing-1999. This official statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board Directors July 1999. Am J Resp Crit Care Med. 2000; 161 (1): 309-29.
29.	Roach JM, Hurwitz KM, Argyros GJ, et al. Eucapnic voluntary hyperventilation as a bronchoprovocation technique. Comparison with methacholine inhalation in asthmatic. Chest. 1994; 105 (3): 667-72.
30.	Rundell KW, Slee JB. Exercise and other indirect challenges to demonstrate asthma or exercise-induced bronc-hoconstriction in athletes. J Allergy Clin Immunol. 2008; 122 (2): 238-48.
31.	Brannan JD, Koskela H, Anderson SD, et al. Budesonide reduces sensitivity and reactivity to inhaled mannitol in asthmatic subjects. Respirology. 2002; 7 (1): 37-44.
32.	Eliasson AH, Phillips YY, Rajagopal KR, et al. Sensitivity and specificity of bronchial provocation testing. An evaluation of four techniques in exercise-induced bronchospasm. Chest. 1992; 102 (2): 347-55.
33.	Parsons JP, Craig TJ, Stoloff SW, et al. Impact of exercise-related respiratory symptoms in adults with asthma: exercise-induced bronchospasm landmark national survey. Allergy Asthma Proc. 2011; 32 (6): 431-7.
34.	Evans TM, Rundell KW, Beck KC, et al. Cold air inhalation does not affect the severity of EIB after exercise or eucapnic voluntary hyperventilation. Med Sci Sports Exerc 2005; 37 (4): 544-9.
35.	DiDario AG, Becker JM. Asthma, sports, and death. Allergy Asthma Proc 2005; 26 (5): 341-4.
36.	Randolph CC. Allergic rhinitis and asthma in the athlete. Allergy Asthma Proc. 2006; 27 (2): 104-9.
37.	Pedersen L, Lund TK, Barnes PJ, et al. Airway responsiveness and inflammation in adolescent elite swimmers. J Allergy Clin Immunol. 2008; 122 (2): 322-7.
38.	Backer V, Sverrild A, Porsbjerg C. Tratment of Exercise-Induced bronchoconstriction Immunol allergy Clin N Am. 2013; 33 (3): 347-62.
39.	Bousquet J. Global initiative for asthma (GINA) and its objectives. Clin Exp Allergy. 2000; 30 (Suppl 1): 2-5.
40.	Sue-Chu M, Henriksen AH, Bjermer L. Non-invasive evaluation of lower airway inflammation in hyper-responsive elite cross-country skiers and asthmatics. Respir Med. 1999; 93 (10): 719-25.
41.	Ferrari M, Balestreri F, Baratieri S, et al. Evidence of the rapid protective effect of formoterol dry-powder inhalation against exercise-induced bronchospasm in athletes with asthma. Respiration. 2000; 67 (5): 510-3.
42.	Kemp JP, Dockhorn RJ, Busse WW, et al. Prolonged effect of inhaled salmeterol against exercise-induced bronchospasm. Am J Respir Crit Care Med. 1994; 150 (6): 1612-5.
43.	Ferrari M, Segattini C, Zanon R, et al. Comparison of the protective effect of formoterol and of salmeterol against exerciseinduced bronchospasm when given immediately before a cycloergometric test. Respiration. 2002; 69 (6): 509-12.
44.	Nelson JA, Strauss L, Skowronski M, et al. Effect of long-term salmeterol treatment on exercise-induced asthma. N Engl J Med. 1998; 339 (3): 141-6.
45.	Haney S, and Hancox RJ. Recovery from bronchoconstriction and bronchodilator tolerance. Clin Rev Allergy Immunol. 2006; 31 (2-3): 181-96.
46.	Drotar DE, Davis EE, and Cockcroft DW. Tolerance to the bronchoprotective effect of salmeterol 12 hours after starting twice daily treatment. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998; 80 (1): 31-4.
47.	Coreno A, Skowronski M, Kotaru C, et al. Comparative effects of long-acting beta2-agonists, leukotriene receptor antagonists, and a 5-lipoxygenase inhibitor on exercise-induced asthma. J Allergy Clin Immunol. 2000; 106 (3): 500-6.
48.	Spector S, Tan R. Exercise-induced bronchoconstriction update: therapeutic management. Allergy Asthma Proc. 2012; 33 (1): 7-12.
49.	Loetvall J, Akdis CA, Bacharier LB, et al. Asthma endotypes: a new approach to classification of disease entities within the asthma syndrome. J Allergy Clin Immunol. 2011; 127 (2): 355-60.
Prispelo 1.6.2014