RobertErat1, JanezBenedik2 Laringospazem v anesteziji Laryngospasm in Anaesthesia IZvLEČEK KLJUČNEBESEDE:algoritem,anestezija,dihalnapot,laringospazem,rokuronij,sukcinilholin,Larsonov manever Laringospazem je nenadzorovan vztrajajoč krč notranjih mišic grla. Deluje kot varoval- ni mehanizem dihalne poti, ki preprečuje vstop tujkov v dihalno pot. Je posledica dra- ženja sluznice zgornjih dihalnih poti prek senzoričnih receptorjev in se kaže kot delna ali popolna zapora dihalne poti. Krč v večini primerov spontano popusti, včasih pa vztra- ja kljub prenehanju dražljaja. To lahko vodi do slabšanja klinične slike s prenehanjem diha- nja, bradikardijo ali celo zastojem srca. Laringospazem je zelo urgentno stanje, ki ga moramo hitro prepoznati in ukrepati v skladu s priporočenim algoritmom. Vzroki za laringospa- zem so številni in so odvisni od anestezijske tehnike, operativnega posega in pacienta samega. S pravilnimi tehnikami in izkušnjami lahko stanje učinkovito preprečujemo. Zdravljenje začnemo s številnimi splošnimi ukrepi, ki jih ob neuspehu stopnjujemo do poglobitve anestezije in sprostitve pacienta z zdravili. Terapijo lahko apliciramo iv. ali im. v primeru, da nimamo vzpostavljenega iv.-dostopa. Če je potrebno, poskusimo z oro- trahealno intubacijo, kot zadnji ukrep pa nam ostane konikotomija oz. kardiopulmonal- no oživljanje v primeru popolnega neuspeha razrešitve laringospazma. aBSTRaCT KEYWORDS:algorithm,anaesthesia,airway,laryngospasm,rocuronium,succinylcholine,Larson’s maneuver Laryngospasm is an involuntary, uncontrolled and persistent spasm of the intrinsic laryn- geal muscles. Basically, it is the airway’s safety mechanism to prevent the entrance of unwanted foreign matter deeper down the airway. Laryngospasm occurs as a reflex after foreign matter or the airway’s secretions irritate the mechanic, thermic or chemic recep- tors in the airway’s mucous membrane, and is presented as a partial or complete obstruc- tion of the airway. In most cases, it ceases spontaneously, but in rare occasions the reflex is exaggerated and persists even after the initial stimuli cease. This can lead to insuffi- cient ventilation, desaturation of arterial blood with oxygen, bradycardia, and cardiac arrest. It is very important that we immediately recognize this urgent state and act in accor- dance with the recommended algorithm even before the patient’s condition worsens. Causes for laryngospasm are numerous and depend on the anaesthesia technique, type of surgery 1 RobertErat,dr.med.,Kliničnioddelekzaanesteziologijoinintenzivnoterapijooperativnihstrok,Univerzitetni kliničnicenterLjubljana,Zaloškacesta2,1000Ljubljana;robert.erat@kclj.si 2 Asist.dr.JanezBenedik,dr.med.,Kliničnioddelekzaanesteziologijoinintenzivnoterapijooperativnihstrok, UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,Zaloškacesta2,1000Ljubljana 193MedRazgl.2020;59(2):193–200 • Pregledni članek and the patient himself. With correct techniques and sufficient experience, we can effi- ciently prevent laryngospasm. To treat the state, we start with general procedures, which can be intensified with deepening anaesthesia and medical sedation of the patient if need- ed. Medications can be applied intravenously or intramuscularly. If the patient’s condi- tion demands so, we can try orotracheal intubation and, as a last resort, coniotomy. In case neither of our procedures reverses the laryngospasm and the patient goes into car- diorespiratory arrest, cardiorespiratory resuscitation is indicated. nosti arterijske krvi s kisikom, bradikardi- je in posledično do zastoja srca, zaradi česar je stanje uvrščeno med zelo urgentna sta- nja in ga je treba hitro razrešiti (2). POGOSTOST Laringospazem v anesteziji se pojavlja v nekaj manj kot 1 % primerov. Pojavnost pri pediatričnih bolnikih je približno dva- krat večja in trikrat večja pri dojenčkih, sta- rih do treh mesecev (3). Pri otrocih s pove- čano reaktivnostjo v dihalni poti ali z astmo naraste tudi do 10%, pri nekaterih kirurških posegih v otorinolaringološkem področju pa tudi do 25 % (4). aNaTOMIJa IN MEHaNIZEM LaRINGOSPaZMa Grlo je področje, ki sega od četrtega ali pete- ga do sedmega vratnega vretenca. Delimo ga na več regij: supraglotično področje zaje- ma področje od prostega roba poklopca do glasilk, glotični prostor je regija neposred- no okoli glasilk, subglotično področje pa se razprostira od glasilk do prvega hrustanca sapnika. Poenostavljen prikaz anatomije grla prikazuje slika 1. Poleg oblikovanja glasu je grlo tudi del dihalne poti in delu- je kot zaščitna zapiralka. Celotno področje oživčujejo vagalni živec in njegove veje. Aferentni del refleksnega loka laringo- spazma se začne z vzdraženjem kemo-, mehano- ali termoreceptorjev v sluznici grla. Iz supraglotičnega področja se dražljaji prenesejo preko senzorne (notranje) veje zgornjega laringealnega živca, iz subglo- tičnega področja pa preko povratnega larin- 194 RobertErat,JanezBenedik Laringospazem v anesteziji UvOD Laringospazem v anesteziji je v splošni populaciji redko stanje, pojavnost pa se zelo poveča v pediatrični populaciji in pri pose- gih na dihalnih poteh ali v njihovi bližini. V osnovi je laringospazem varovalni meha- nizem dihalne poti, vendar lahko, posebej pri pediatričnih bolnikih, hitro vodi do zastoja dihanja in posledično do zastoja srca. Zaradi tega je potrebno hitro ukrepanje za razrešitev ogrožajočega stanja. V nadalje- vanju bomo opredelili, kaj je laringospazem, kako nastane, klasificirali bomo vzroke, ki pogosteje vodijo do omenjenega stanja, ter predstavili ukrepe za preprečevanje in zdra- vljenje. V ta namen bomo predstavili tudi splošen algoritem ukrepanja, ki bo zdrav- stvenim delavcem pomagal v vsakdanji praksi v primeru, da se srečajo s tem urgen- tnim stanjem, ter pomagal preprečevati hujše zaplete, ki sledijo nepravilnemu in prepočasnemu ukrepanju. OPREDELITEv Laringospazem je nehoten, nenadzorovan vztrajajoč krč notranjih mišic grla. V osno- vi deluje kot refleks, ki preprečuje aspira- cijo tujih snovi in s tem ščiti integriteto dihalne poti (1). Je posledica draženja sluz- nice zgornjih dihalnih poti preko mehani- čnih, toplotnih ali kemičnih receptorjev in se kaže kot delna ali popolna zapora dihal- ne poti. V večini primerov krč popusti spontano, v nekaterih primerih pa je refleks prekomerno izražen in vztraja kljub pre- nehanju dražljajev. To lahko hitro vodi do neustrezne ventilacije, zmanjšanja zasiče- gealnega živca. Eferentni krak refleksa laringospazma se konča s krčenjem notra- njih mišic grla. Vse mišice oživčuje povra- tni laringealni živec z izjemo krikotiroid- ne mišice, ki jo oživčuje motorična (zunanja) veja zgornjega laringealnega živca. Za krč so pomembne predvsem krikotiroidna (ten- zor glasilk), lateralna krikoaritenoidna in tiroaritenoidna mišica (adduktorja gloti- čnega področja) (5). Krč notranjih mišic obi- čajno spremljajo tudi apneja, bronhokon- strikcija in bradikardija kot posledica aktivacije vagalnega živca (6). Hiperkapnija in hipoksija, ki se posledično razvijeta, pov- zročita zavoro signalov s strani osrednjega živčnega sistema (OŽS), zaradi česar se laringospazem večinoma razreši spontano (7). Kljub temu je pomembno, da ne čakamo in poskusimo stanje čim prej razrešiti. vZROKI Laringospazem je v večini primerov posle- dica draženja dihalne poti s tujki, izločki ali krvjo in nezadostne depresije osrednjega živ- čnega sistema, ki ima pomembno vlogo pri 195MedRazgl.2020;59(2): samem mehanizmu nastanka laringospaz- ma. Ob zadostni depresiji osrednjega živ- čnega sistema namreč do njega ne pride (8). Vzroke lahko razdelimo v tri kategorije: • Vzroki, povezani z anesteziološkimi po- stopki (9–15): • nezadostna globina anestezije in zara- di tega nezadostna depresija OŽS, • draženje dihalne poti (inhalacijski ane- stetiki, kri, sluz, slina, uvajanje larin- goskopa), • tiopental je v primerjavi s propofolom večkrat vzrok krča, saj ne zavre reflek- sne odzivnosti zgornjih dihalnih poti, • ketamin sam po sebi ne povzroča krča, povzroča pa večje izločanje sline in ostalih izločkov v dihalni poti, • inhalacijski anestetiki po padajoči pogo- stosti: desfluran, isofluran, enfluran, sevofluran in halotan (slednja dva enaka pogostost), • sugamadeks lahko dve do tri minute po aplikaciji povzroči krč, ki pa se razreši po dveh do treh minutah ventilacije s pozitivnim tlakom, subglotis požiralnik sapnik jezik glasilki glotis supraglotis epiglotis grlo V1 V2 V3 IX X SL IL RL Slika 1.Anatomijagrla.V1 –oftalmičnavejatrigeminalnegaživca;V2 –maksilarnavejatrigeminalnegaživca, V3 –mandibularnavejatrigeminalnegaživca,IX –glosofaringealniživec,X –vagalniživec,SL –zgornjilarin- gealniživec,IL –senzorna(notranja)vejalaringealnegaživca,RL –povratnilaringealniživec. • ob indukciji krč pogosteje povzročijo laringealne maske kot endotrahealni tubus, vendar ta ob samem zbujanju povzroča krč pogosteje kot laringealna maska. • Vzroki, povezani z bolnikom (16–23): • otroci, še posebej dojenčki, pogosteje kot starejša populacija, • okužbe zgornjih dihal, • bolniki, uvrščeni po klasifikaciji ame- riškega združenja anesteziologov (angl. American Society of Anesthesiologists, ASA) v tretji in četrti razred, pogoste- je kot bolniki, razvrščeni v ASA prvi in drugi razred, • prirojene ali pridobljene nepravilnosti dihalnih poti, • kajenje, • gastroezofagealna refluksna bolezen, • daljša uvula, anamneza nočnega duše- nja oz. nočne apneje. • Vzroki, povezani z operativnim posegom (1, 24, 25): • posegi na dihalni poti (še posebej odstra- nitev nebnic in žrelnice – adenotonzi- lektomija), • apendektomija, posegi na genitouri- narnem traktu (hipospadija, dilatacija cerviksa), • operativni posegi v področju žleze šči- tnice (poškodbe zgornjega laringeal- nega živca, hipokalcemija sekundarno zaradi iatrogene paratiroidektomije), • operativni posegi na požiralniku. KLINIČNa SLIKa Laringospazem je lahko delni ali popolni. Pri delnem je dihanje še prisotno s slišnim stridorjem, zmanjšanim pretokom zraka ter težkim predihavanjem prek obrazne maske. Popolni krč pa se kaže s tihim prsnim košem in popolnoma neuspešno ventilaci- jo, poleg tega lahko vidimo napete vratne vene, ugrezanje medrebrnih prostorov, pomik traheje na stran, paradoksno dihanje ter odsotnost ogljikovega dioksida v izdi- hanem zraku. Če se stanje hitro ne razreši, pride tudi do zmanjšanja nasičenosti arte- rijske krvi s kisikom (SpO2), bradikardije, cianoze, hipoksične poškodbe možganov in končno celo srčnega zastoja. DIFERENCIaLNa DIaGNOZa Poleg laringospazma moramo diferencial- no diagnostično pomisliti še na nekatera druga pogostejša stanja, kot so tujek v dihal- ni poti, angioedem, anafilaktična reakcija, bronhospazem, ali manj pogosta stanja, kot so laringomalacija, traheomalacija, tumor- ji ali polipi glasilk, paraliza glasilk, steno- za traheje. PREPREČEvaNJE Pojavnost laringospazma se manjša z izku- šnjami anesteziologa. Predzdravljenje z anti- holinergiki zmanjša količino izločkov, še posebej pri indukciji s ketaminom. Indukcija s propofolom je boljša od tiopentala, keta- mina oz. inhalacijskih anestetikov, saj zavre zaščitni refleks dihalnih poti in povzroča manjše izločanje sline in ostalih izločkov v dihalni poti. Priporoča se, da je bolnik glo- boko anesteziran pred začetkom posegov v dihalno pot. Ekstubacija v globoki ane- steziji ali v popolnoma budnem stanju in v izdihu, ki sledi maksimalnemu vdihu, povzroča manjšo pojavnost laringospazma (26, 27). V nekaterih raziskavah poročajo o zmanjšanju pojavnosti laringospazma po ekstubaciji po iv.-aplikaciji lidokaina v odmerku 1 mg/kg telesne teže ali iv.-apli- kaciji MgSO4 v odmerku 15 mg/kg telesne teže (28, 29). Topični nanos 2 % lidokaina v koncentraciji 4mg/kg telesne teže zmanj- ša pojavnost laringospazma pri intubaciji (30). UKREPI Prvi ukrepi pri razreševanju laringospazma so splošni. Najprej so na mestu odstranitev povzročitelja in klic na pomoč, nastavitev iv. kanile oz. intraosalnega pristopa, odprtje dihalne poti s trojnim manevrom ter apli- kacija 100% kisika, kar je še posebej pomem- bno pri otrocih, saj se nasičenost arterijske 196 RobertErat,JanezBenedik Laringospazem v anesteziji krvi s kisikom zniža hitreje kot pri odra- slih. Poskusimo lahko tudi z izvajanjem Larsonovega manevra (agresivnejša oblika trojnega manevra), ki pa ima slabe rezulta- te zaradi pogoste nepravilne tehnike izva- janja. Prenehamo z vsemi posegi na bolniku, odstranimo vse pripomočke za oskrbo dihal- ne poti in očistimo dihalno pot. Predihavanje med zdravljenjem je odvi- sno od klinične slike in nasičenosti arterij- ske krvi s kisikom. Cilj je vzdrževanje SpO2 nad 90%. Dihanje bolnika se torej lahko med 197MedRazgl.2020;59(2): PREPOZNAJ LARINGOSPAZEM SPLOŠNI UKREPI odstrani pokliči pomoč, trojni manever, predihavanje za SpO nad 90% povzro iteljač 2 pripravi sukcinilholin, očisti dihalno pot, nastavi kanal, pripravi opremo za trahealno intubacijo poskusi z Larsonovim manevrom, ne forsiraj vpihov iv. POGLOBITEV SPLOŠNE ANESTEZIJE (pri otrocih previdno, takoj uporabi sukcinilholin) NIMAMO DOSTOPAiv. sukcinilholin kontraindiciran?sukcinilholin kontraindiciran? VZPOSTAVLJENA POTiv. DA NE ROKURONIJ 1,2 mg/kg im. SUKCINILHOLIN 4 mg/kg im. + pri otrocih atropin 0,02 mg/kg ROKURONIJ 1 mg/kg iv. SUKCINILHOLIN odrasli 1 mg/kg otroci 1,5 mg/kg iv. iv. + pri otrocih atropin 0,02 mg/kg PREVERI STANJE BOLNIKA (po potrebi orotrahealna intubacija) konikotomija oz. kirurška dihalna pot kot zadnji izbor zdravljenja, ob kardiorespiratornem kolapsu ukrepi po smernicah kardiopulmonalnega oživljanja stabiliziraj vitalne znake individualna presoja za nadaljevanje posega izpraznitev želodca po dogodku opazovanje in po potrebi premestitev v EIT LARINGOSPAZEM VZTRAJALARINGOSPAZEM RAZREŠEN DA NE Slika 2.Algoritemukrepanjaprilaringospazmu.SpO2 –nasičenostarterijskekrvis kisikom,iv. –intravensko, im. –intramuskularno,EIT –enotaintenzivnenege. zdravljenjem spreminja in s tem postaja zdravljenje agresivnejše, z namenom zago- tovitve oksigenacije in predihavanja: spon- tano dihanje, spontano dihanje z dodatkom kisika, spontano dihanje z manualno tlačno podporo (angl. pressure support ventilation, PSV), manualno mehanično predihavanje s pozitivnim tlakom 20–30 cm H2O in na koncu forsirano manualno mehanično pre- dihavanje tudi z večjimi tlaki do nujne intubacije, da se prepreči hipoksična okva- ra vitalnih organov. V primeru, da s prvimi ukrepi laringo- spazma ne bi uspeli razrešiti, naj med izva- janjem splošnih ukrepov nekdo pripravi sukcinilholin in ostala zdravila ter opremo za trahealno intubacijo (endotrahealni tubus, laringoskop). Kot prvi ukrep se priporoča še poglobitev anestezije. Bolus propofola v odmerku 0,25–0,8 mg/kg telesne teže razreši krč v 75 % (16). V praksi pa za učin- kovito poglobitev anastezije uporabljamo nekoliko višje odmerke. Če poglobitev ane- stezije stanja ne razreši, je najboljša tera- pija iv.-aplikacija sukcinilholina pri odraslih 1 mg/kg telesne teže, pri otrocih 1,5 mg/kg telesne teže. Pri otrocih pred sukcinilholi- nom apliciramo še atropin 0,02 mg/kg tele- 198 RobertErat,JanezBenedik Laringospazem v anesteziji sne teže iv. zaradi možnosti bradikardije (31). Če je sukcinilholin kontraindiciran, lahko apliciramo rokuronij v odmerku 1 mg/kg telesne teže iv. V primeru da nimamo vzpo- stavljene iv.-poti, lahko sukcinilholin apli- ciramo intraosalno ali im. Intraosalna pot je primerljiva iv.-poti po času delovanja in odmerkih. Odmerek sukcinilholina im. je 4 mg/kg telesne teže, začetek delovanja pa je do štirikrat daljši kot pri iv.-aplikaciji. Masaža na mestu im.-aplikacije razpolovi čas, v katerem zdravilo začne učinkovati (32, 33). Rokuronij se prav tako lahko apli- cira im., in sicer v odmerku 1,2 mg/kg tele- sne teže. Tudi v tem primeru je začetek delo- vanja kasnejši. Če je potrebno, poskusimo z orotrahealno intubacijo. Če noben od zgo- raj naštetih ukrepov ne razreši urgentnega stanja, je terapija zadnjega izbora koniko- tomija, v primeru kardiorespiratorne odpo- vedi pa kardiopulmonalno oživljanje. Po uspešni razrešitvi bolnika stabiliziramo in izpraznimo zrak iz želodca, ki se je poten- cialno nabral zaradi vpihov pod pozitivnim tlakom. O nadaljevanju posega se odločimo individualno glede na nujnost posega in stanje bolnika po dogodku, po potrebi sledi premestitev v enoto intenzivne terapije. baza lobanje točka pritiska mastoidni odrastek kondilarni odrastek mandibule Slika 3. TočkapritiskapriizvajanjuLarsonovegamanevra. Poenostavljen algoritem ukrepanja prika- zuje slika 2. LaRSONOv MaNEvER Med izvajanjem trojnega manevra izvaja- mo pritisk na točko med mastoidnim odrast- kom, kondilom mandibule in bazo lobanje (slika 3). Manever naj bi sprostil glasilke in mišice grla, verjetno preko odziva avto- nomnega živčevja na bolečino (34). ZaKLJUČEK Laringospazem je zelo urgentno stanje, ki ga je treba nemudoma razrešiti. Kljub temu da je laringospazem v osnovi zaščitni meha- nizem dihalnih poti, lahko v zelo kratkem času pripelje do zastoja dihanja in odpovedi srca. Vzroki za laringospazem so odvisni od postopkov v anestezijski tehniki, operativ- nega posega in seveda od bolnika samega. S pravilnimi tehnikami in z izkušnjami lahko laringospazem učinkovito prepre- čujemo. V primeru, da do krča vseeno pride, pa je najpomembneje, da ga v pravem času prepoznamo in takoj začnemo s splošnimi ukrepi zdravljenja in nadaljujemo po pri- poročenem algoritmu. 199MedRazgl.2020;59(2): LITERaTURa 1. GavelG,WalkerRWM.Laryngospasminanaesthesia.CriticalCare&Pain.2014;14(2):47–51. 2. AlalamiAA,AyoubCM,BarakaAS.Laryngospasm:reviewofdifferentpreventionandtreatmentmodalities. PaediatrAnaesth.2008;18(4):281–88. 3. Olsson GL, Hallen B. Laryngospasm during anaesthesia. A  computer aided incidence study in 136929 patients.ActaAnaesthesiolScand.1984;28(5):567–75. 4. El-MetainyS,GhoneimT,AridaeE,etal.Incidenceofperioperativeadverseeventsinobesechildrenunder- goingelectivegeneralsurgery.BrJAnaesth.2011;106(3):359–63. 5. ButterworthJF,MackeyDC,WasnickJD.MorganandMikhail’sClinicalAnesthesiology,6thed.Unitedstates: McGraw-HillEducation;2018.p.592–650. 6. OrliaguetAG,GallO,SavoldelliGL,etal.Casescenario:perianestheticmanagementoflaryngospasminchildren. Anesthesiology.2012;116(2):458–71. 7. DonlonJV,DoyleDJ,FeldmanMA.Anaesthesiaforeye,ear,noseandthroatsurgery.In:MillerRD,editor.Miller’s Anesthesia.6thed.Philadelphia:ElsevierChurchillLivingstone;2005.p.2527–55. 8. Hampson-EvansD,MorganP,FarrarM.Pediatriclaryngospasm.PediatrAnesth.2008;18(4):303–7. 9. HoritaA,DilleJM.Observationontheactionofthiopentalonthelaryngealreflex.Anesthesiology.1955;16(6): 848–53. 10. McgloneRG,HowesMC,JoshiM.TheLancasterexperienceof2.0to2.5mg/kgintramuscularketaminefor paediatricsedation:501casesandanalysis.EmergMed.2004;21(3):290–5. 11. FisherDM,RobinsonS,BrettCM,etal.Comparisonofenflurane,halothaneandisofluranefordiagnosticand therapeuticproceduresinchildrenwithmalignancies.Anesthesiology.1985;63(6):647–50. 12. CotéCJ.Pediatricanesthesia.In:MillerRD,editor.Miller’sAnesthesia.6thed.Philadelphia:ElsevierChurchill Livingstone;2005.p.2367–407. 13. McGuireB,DaltonAJ.Sugammadex,airwayobstruction,anddriftingacrosstheethicaldivide:a personalaccount. Anaesthesia.2016;71(5):487–92. 14. GreenawayS,ShahS,DanceyM.Sugammadexandlaryngospasm.Anaesthesia.2017;72(3):412–13. 15. VisvanathanT,KlugerMT,WebbRKetal.Crisismanagementduringanaesthesia:laryngospasm.QualSaf HealthCare.2005;14(3):e3. 16. BatraYK,IvanovaM,AliSS,etal.Theefficancyofa subhypnoticdoseofpropofolinpreventinglaryngospasm followingtonsillectomyandadenoidectomyinchildren.PediatrAnesth.2005;15(12):1094–7. 17. NandwaniN,RaphaelJH,LangtonJA.Effectsofupperrespiratorytractinfectiononupperairwayreactivity. BrJAnaesth.1997;78(4):352–5. 18. MuratI,ConstantI,Maud’huyH.Perioperativeanaestheticmorbidityinchildren:a databaseof24.165anaes- theticsovera 30-monthperiod.PediatrAnesth.2004;14(2):158–66. 19. FlickRP,WilderRT,PieperSF,etal.Riskfactorsforlaryngospasminchildrenduringgeneralanesthesia.Pediatr Anesth.2008;18(4):289–96. 20. ErskineRJ,MurphyPJ,LangtonJA.Sensitivityofupperairwayreflexesincigarettesmokers:effectofabstinence. BrJAnaesth.1994;73(3):298–302. 21. LoughlinCJ,KoufmanJA.Paroxysmallaryngospasmsecondarytogastroesophagealreflux.Laryngoscope.1996; 106(12Pt1):1502–5. 22. ShottSR,CunninghamMJ.Apneaandtheelongateduvula.IntJPediatrOtorhinolaryngol.1992;24(2):183–9. 23. AloeFS,ThorpyMJ.Sleep-relatedlaryngospasm.ArqNeuropsiquiatr.1995;53(1):46–52. 24. MorteroRF,OrahovacZ,TsuedaK,etal.Severelaryngospasmattrachealextubationina patientwithsuperi- or laryngealnerveinjury.AnesthAnalg.2001;92(1):271–2. 25. BaumanNM,SandlerAD,SchmidtC,etal.Reflexlaryngospasminducedbystimulationofdistalafferents. Laryngoscope.1994;104(2):209–14. 26. LeeKWT,DownesJJ.Pulmonaryedemasecondarytolaryngospasminchildren.Anesthesiology.1983;59(4): 347–9. 27. LandsmanIS.Mechanismandtreatmentoflaryngospasm.IntAnesthesiolClin.1997;35(3):67–73. 28. BarakaA.Intravenouslidocainecontrolsextubationlaryngospasminchildren.AnesthAnalg.1978;57(4): 506–7. 29. GulhasN,DurmusM,DemirbilekS,etal.Theuseofmagnesiumtopreventlaryngospasmaftertonsillectomy andadenoidectomy:a preliminarystudy.PaediatrAnaesth.2003;13(1):43–7. 30. KoçC,KocamanF,AygençE,etal.Theuseofperioperativelidocainetopreventstridorandlaryngospasm aftertonsillectomyandadenoidectomy.OtolaryngolHeadNeckSurg.1998;118(6):880–2. 31. StaenderS,Fairley-SmithA,BratteboeG,etal.Emergencyquickreferenceguide.ESA.2019;p.5. 32. ReddenRJ,MillerM,CampbellRL.Submentaladministrationofsuccinylcholineinchildren.AnesthProg.1990; 37(6):296–300. 33. WarnerDO.Intramuscularsuccinylcholineandlaryngospasm.Anesthesiology.2001;95(4):1039–40. 34. LarsonCPJr.Laryngospasm –thebesttreatment.Anesthesiology.1998;89(5):1293–4. Prispelo19. 5. 2019 200 RobertErat,JanezBenedik Laringospazem v anesteziji