17. november 2020 Virtualni kongres A O M ND RAG ARON PRO ED ELEŽBO AN D Z M U I D IK RN BRAŽEVALN IZO ZBO 10. IZOBRAŽEVALNI DAN PROGRAMA ZORA Z MEDNARODNO UDELEŽBO Virtualni kongres, 17. november 2020 ZBORNIK PRISPEVKOV Onkološki inštitut Ljubljana Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije 10. IZOBRAŽEVALNI DAN PROGRAMA ZORA Z MEDNARODNO UDELEŽBO Virtualni kongres, 17. november 2020 Organizatorja izobraževalnega dne Onkološki inštitut Ljubljana, Ministrstvo za zdravje RS ZBORNIK PREDAVANJ Urednica Urška Ivanuš Recenzentka Maja Primic Žakelj Znanstveni odbor Urška Ivanuš, Mojca Florjančič, Veronika Kloboves Prevodnik, Ana Pogačnik, Margareta Strojan Fležar, Špela Smrkolj, Urška Gašper Oblak, Maja Primic Žakelj, Mario Poljak, Leon Meglič, Igor Josipović Organizacijski odbor Mojca Florjančič, Mojca Poženel, Tine Jerman, Blaž Podobnik, Tina Kos, Tomaž Tušek, Urška Ivanuš, Tanja Mate, Mojca Gobec, Irma Sterle Glaner Tehnično urejanje Blaž Podobnik, Tine Jerman, Mojca Poženel, Tina Kos Založnik Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana 01/58 79 606 zora@onko-i.si http://zora.onko-i.si Leto izida: 2020 Elektronski zbornik predavanj je dosegljiv na: https://zora.onko-i.si/za-stroko/izobrazevanja Kataložni zapis o publikaciji (CIP) pripravili v Narodni in univerzitetni knjižnici v Ljubljani COBISS.SI-ID=37195779 ISBN 978-961-7029-25-3 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Kazalo Predgovor …………………………………………………………………………………………………………………………………... 5 Urška Ivanuš Poročilo o rezultatih in upravljanju programa ZORA v letu 2019 in v pandemiji COVID-19 .…………… 8 Urška Ivanuš, Tine Jerman, Mojca Florjančič, Blaž Podobnik Delovanje onkološke dejavnosti v času pandemije COVID-19 ..……………………………………..……………… 22 Irena Oblak Prilagoditve programa ZORA v času pandemije COVID-19 na sekundarni in terciarni ravni zdravstvenega varstva prilagojene tveganju žensk za patološke spremembe materničnega vratu … 26 Leon Meglič Presejanje v času pandemije COVID-19 na primarni ravni zdravstvenega varstva …………………………. 30 Urška Gašper Oblak Delovanje citopatoloških in histopatoloških laboratorijev v času pandemije COVID-19 s prikazom primera …………………..…………………………………………………………………………………………………. 40 Margareta Strojan Fležar Projekcija vpliva pandemije COVID-19 na pregledanost žensk v programu ZORA in breme predrakavih in rakavih sprememb materničnega vratu .………………………………………………… 51 Tine Jerman, Urška Ivanuš Povzetek: WHO launch of global strategy towards the elimination of cervical cancer during the COVID-19 pandemic: pros and cons .……………………………………………………………………………………... 57 Vitaly Smelov Povzetek spletne strani WHO: Turning the tide: Slovenia’s success story of fighting cervical cancer ……………….………………………………………………………………………………………………………….… 58 Predstavitev prenovljenega informacijskega sistema programa ZORA − Zorica ………………………….…. 60 Mojca Florjančič, Urška Ivanuš, Blaž Podobnik, Tomaž Tušek, Tine Jerman Predstavitev koncepta reorganizacije izvajanja kolposkopskih preiskav v Sloveniji ……………….……… 67 Špela Smrkolj, Urška Ivanuš, Maja Pakiž, Sebastjan Merlo Analiza spremljanja žensk po posegu na materničnem vratu: upoštevanje strokovnih priporočil in izidi ……………………………………………………………………………………………………………………….... 71 Tina Rajterič Brečko, Nina Jančar Povzetek: HPV vaccination during and after COVID-19 pandemic …..……………………….………………….. 81 Eduardo L. Franco Presejanje za raka materničnega vratu v času pandemije COVID-19 in po njej ……………….…………….. 82 Mario Poljak Cepljenje proti HPV v Sloveniji: rezultati v šolskem letu 2019/2020 in izzivi v pandemiji COVID-19 85 Nadja Šinkovec Zorko, Veronika Učakar, Marta Grgič Vitek 3 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Ploščatocelična intraepitelijska lezija visoke stopnje pri bolnicah po cepljenju proti HPV (prikaz primera) ………………………………………………………………………………………………………………………..... 92 Mateja Sladič, Pepita Taneska, Branko Cvjetićanin, Špela Smrkolj Minutka za ZDAJ.net ....................................................................................................................... 95 Barbara Mihevc Ponikvar, Sara Kotar Povezava med rakom materničnega vratu in kajenjem ................................................................... 98 Tina Kos, Urška Ivanuš Rabdomiosarkom materničnega vratu (prikaz primera) ................................................................. 101 Lena Žigon, Tina Kunič Priloge: 1. Program 10. izobraževalnega dne programa ZORA ……………………………….……………………………….. 104 2. Seznam slovenskih avtorjev ……………………………….………………………………………………….………………. 106 4 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Predgovor Spoštovane udeleženke in cenjeni udeleženci 10. izobraževalnega dne programa ZORA, Veseli smo, da nam je v sodelovanju z Ministrstvom za zdravje uspelo organizirati še en tradicionalni izobra- ževalni dan programa ZORA, ki je bil letos nekoliko poseben, in sicer iz treh razlogov. Prvič, praznovali smo prvo okroglo obletnico dogodka. Izvedli smo 10. Zorin dan, ki se ga je udeležilo več kot 600 udeležencev. Ob tej jubilejni obletnici se je minister za zdravje Tomaž Gantar v pozdravnem nagovoru zahvalil neumorni ekipi na OI in vsem izvajalcem programa ZORA, ki s svojim strokovnim znanjem in vsako-dnevnim osebnim angažmajem omogočajo dobre rezultate programa ZORA, na katere smo tudi kot država Slovenija izjemno ponosni. Drugič, letošnji Zorin dan je potekal prav na dan lansiranja globalne strategije SZO za eliminacijo raka materničnega vratu. Ob tem zgodovinskem dogodku je udeležence pozdravila dr. Aiga Rurane, vodja urada SZO Slovenija, dr. Vitaly Smelov iz SZO pa je udeležencem predstavil globalno strategijo in pred Slovenijo postavil zanimiv, oprijemljiv in verjetno precej realen izziv – ali bo zaradi dobrih rezultatov programa ZORA morda prav Slovenija tista, ki bo med prvimi evropskimi državami uspela eliminirati raka materničnega vratu? Sodelavci programa ZORA z OI in Zveze ter regijskih društev za boj proti raku smo v sodelovanju s SZO Slovenija, NIJZ, Ministrstvom za Zdravje in Državnim programom obvladovanja raka izdali skupno sporočilo za medije. Pridružili smo se globalni akciji Razsvetlimo svet, s katero so številne države po svetu obeležile ta zgodovinski dogodek z osvetlitvijo lokalnih znamenitosti v turkizni barvi. V turkizni barvi so se ta večer svetili Blejski grad, Mesarski most v Ljubljani, Karantena in Vetrinjski dvor v Mariboru ter Hram kulture Arnolda Tovornika v Sel-nici ob Dravi. In tretjič, letošnji Zorin dan je potekal med pandemijo COVID-19, zato je namesto na Brdu pri Kranju potekal virtualno. K sodelovanju smo povabili vodjo strokovne skupine za COVID-19, prof. dr. Bojano Beović, ki se je udeležencem v kratkem pozdravnem nagovoru zahvalila za vsakodnevni trud, ki ga v času pandemije vlagajo v svoje pomembno delo, in prof. dr. Alojza Ihana, s katerim sva v vodenem intervjuju odgovorila na aktualna vprašanja s področja obvladovanja pandemije in naslovila nekatere dezinformacije, ki lahko ogrozijo učinkovito spopadanje s pandemijo. Ena od prednosti virtualnega izobraževanja je bila, da smo lahko gostili tudi prof. dr. Eduarda Franca, mednarodno priznanega kanadskega strokovnjaka, ki je udeležencem predstavil globalne izzive pri obvladovanju raka materničnega vratu v času pandemije, s poudarkom na cepljenju proti HPV. Kljub temu, da je letošnji Zorin dan potekal virtualno, je anketa o zadovoljstvu udeležencev pokazala podobno visoko zadovoljstvo kot pretekla leta, več kot 99 % udeležencev bi se dogodka ponovno želelo udeležiti naslednje leto. Okrog 42 % bi jih tudi v prihodnje rajši videlo, da Zorin dan poteka virtualno, medtem, ko bi se ostalih 58 % Zorinega dne raje udeležilo v živo, kot do sedaj. Tudi letošnje srečanje je finančno omogočil OI, nosilec državnega programa ZORA, s sredstvi, ki jih programu posebej namenja ZZZS. Izjemno sem vesela, da sta nas zato na 10. Zorinem dnevu pozdravila tudi Andreja Uštar, vršilka dolžnosti generalne direktorice OI, in Marjan Sušelj, direktor ZZZS, ki se je v času vodenja zavoda prav vsako leto odzval na naše povabilo in s tem tako vodstvu programa kot udeležencem dal jasno sporočilo, da je velik podpornik in zagovornik dobro organizirane, transparentno vodene in učinkovite preventivne dejavnosti, ki poteka pod okriljem programa ZORA. Zahvaljujem se vsem, ki ste se odzvali vabilu k predavanju ali udeležbi in upam, da ste bili po zaključku leto- šnjega virtualnega izobraževalnega maratona zadovoljni ter, da ste pridobili nova znanja in spoznanja, ki vam 5 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 bodo koristila pri vašem vsakodnevnem delu. Zavedamo se, da le z nenehnim izpopolnjevanjem s sodobnim znanjem in zavzetostjo vseh sodelavcev program ZORA lahko dosega dobre rezultate. In naj se na koncu iskreno zahvalim najožji ekipi, s katero na sedežu programa ZORA z roko v roki, nasmehom na obrazu in zaupanjem, da nam bo uspelo, hodimo skozi svetlejša in temnejša obdobja, tako svojega življenja kot življenja programa ZORA. V času epidemije COVID-19 in po njej se vsak zase in skupaj kot družba soočamo z negotovostjo na skoraj vseh področjih svojega življenja. Zato je toliko bolj pomembno, da ne dopustimo, da se negotovost prikrade na področja, ki jih znamo in zmoremo obvladovati. Sem sodi zagotovo tudi preventiva raka. Vesela in ponosna sem, da program ZORA s krajšo prekinitvijo, deluje tudi v času pandemije in zahva-ljujem se vsem, ki ste v letu 2020 delali skupaj z nami in za naš skupni cilj. Bilo je leto polno izzivov, a tudi leto poguma in veselja ob majhnih in velikih zmagah, ko smo vsak zase in skupaj premagovali izzive, enega za drugim. Veselim se naše skupne poti v naslednjem letu in verjamem, da nam bo skupaj uspelo napisati novo poglavje v zgodbi o raku materničnega vratu v Sloveniji – zgodbo o eliminaciji. dr. Urška Ivanuš Vodja Državnega programa ZORA Slika 1. Uvodni govorci na jubilejnem, 10. izobraževalnem dnevu programa ZORA: minister za zdravje Tomaž Gantar, generalna direktorica OIL Andreja Uštar, generalni direktor ZZZS Marjan Sušelj, vodja urada SZO v Sloveniji dr. Aiga Rurane, vodja strokovne skupine za COVID prof. dr. Bojana Beović. 6 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Slika 2. Ekipa s sedeža programa ZORA, ki je poskrbela za organizacijo in nemoten potek dogodka. Slika 3. V turkizni barvi osvetljen Blejski grad na dan lansiranja globalne strategije SZO za eliminacijo raka materničnega vratu, 17. 11. 2020. Avtor fotografije: Miro Zalokar. 7 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Poročilo o rezultatih programa ZORA v letu 2019 in v času pandemije COVID-19 Urška Ivanuš, Tine Jerman, Mojca Florjančič, Blaž Podobnik Državni program ZORA, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana Povzetek Program ZORA je bil na ravni cele države vzpostavljen leta 2003 in je najstarejši populacijski organizirani presejalni program za raka v Sloveniji. Program deluje v skladu s priporočili Evropske zveze iz leta 2003 in Evropskih smernic za zagotavljanje in nadziranje kakovosti v presejanju za raka materničnega vratu (RMV) iz let 2008 in 2015. Sedež programa in registra ZORA je na Onkološkem inštitutu Ljubljana, na Oddelku za presejanje raka. Prispevek prikazuje rezultate programa ZORA in opravljeno delo na sedežu programa v letu 2019 v primerjavi s preteklimi leti ter delovanje programa ZORA v prvih sedmih mesecih pandemije COVID-19. Ključne besede: presejanje za raka materničnega vratu, Državni program ZORA, upravljanje programa, izvajanje programa, rezultati programa, kakovost dela, breme raka materničnega vratu, COVID-19, pandemija 1. Breme predrakavih sprememb visoke stopnje in stopnje (Tabela 1). K temu zagotovo doprinese tudi raka materničnega vratu v Sloveniji triažni test HPV, ki smo ga uvedli leta 2010 zato, da bi povečali pravočasno odkrivanje patoloških spre- Po uvedbi programa ZORA leta 2003, se je incidenca memb visoke stopnje pri ženskah s presejalnim izvi- RMV prepolovila (Tabela 1). V zadnjih letih v Sloveniji dom brisa materničnega vratu (BMV) nizke stopnje. z RMV letno zboli okoli 100‒110 žensk in umre okoli 40−50 žensk. Čeprav je bilo v preteklosti breme RMV Trend zmanjševanja incidence RMV v zadnjih letih v Sloveniji med največjimi v Evropi, se Slovenija v zad- nedvomno kaže, da je Slovenija, podobno kot neka- njih letih zaradi učinkovitega programa ZORA s sta- tere druge države z dobro organiziranim presejalnim rostno standardizirano incidenčno stopnjo (svetovni in cepilnim programom, na poti, ki jo je 17. novem- standard) okoli 7/100.000 žensk in umrljivostno bra 2020 lansirala Svetovna zdravstvena organizacija stopnjo okoli 2/100.000 žensk že uvršča med države – na poti k eliminaciji raka materničnega vratu (Slika z najmanjšim bremenom tega raka. V letih 2017‒ 1). 2019 je bilo v Sloveniji zabeleženo najmanjše letno število novih primerov RMV. V letu 2019 je Register 2. Delo opravljeno v letu 2019 na sedežu programa raka zabeležil 106 novih primerov RMV, groba inci- ZORA na Onkološkem inštitutu Ljubljana denčna stopnja je bila 10,2 RMV/100.000 prebivalk in starostno standardizirana 6,7/100.000. Koordinacijska enota programa ZORA ima številne naloge; v njej sledimo rezultatom presejanja, diagno- Pomembno je, da se ob manjšanju incidence RMV ne stike in zdravljenja žensk s patološkimi spremem- zmanjšuje odkrivanje predrakavih sprememb visoke bami materničnega vratu, pošiljamo vabila na prese- stopnje, saj bi to lahko nakazovalo manjšanje učinko- jalne preglede ženskam, ki v registru ZORA 4 leta ni- vitosti programa za odkrivanje patoloških sprememb majo registriranega izvida BMV in opravljamo šte- materničnega vratu, zaradi česar bi bila lahko navi- vilne druge naloge s področja vodenja, koordinacije, dezno in zgolj prehodno manjša tudi incidenca RMV. zagotavljanja in nadziranja kakovosti dela izvajalcev Zato je razveseljivo, da se od leta 2013 incidenca programa, logistike in promocije programa. Vodimo CIN3, z manjšimi letnimi nihanji, ohranja nad 1.000, tudi klicni center za ženske. V redno delo osebja re- kar kaže na dobro občutljivost presejalnega pro- gistra ZORA spada tudi registracija podatkov, zago- grama za odkrivanje patoloških sprememb visoke tavljanje in nadzor kakovosti podatkov, podpora 8 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Tabela 1: Incidenca RMV in ploščatocelične intraepitelijske lezije visoke stopnje/CIN3 (PIL-VS/CIN3) v Sloveniji po uvedbi DP ZORA (2003–2019). Prikazano je število novih primerov (incidenca), število novih primerov na 100.000 slovenskih žensk (groba incidenčna stopnja) ter starostno standardizirana incidenčna stopnja (evropski in svetovni standard). Tabela je dostopna na spletni strani DP ZORA (https://zora.onko-i.si/), vir podatkov je Register raka RS. Rak materničnega vratu PIL-VS/CIN3 število novih starostno starostno število novih število novih število novih primerov/100.00 standardizirana standardizirana primerov/100.00 Leto primerov primerov 0 (groba incidenčna incidenčna 0 (groba (incidenca) (incidenca) incidenčna stopnja (evropski stopnja (svetovni incidenčna stopnja) standard) standard) stopnja) 2003 211 20,7 18,8 15,3 881 86,4 2004 198 19,4 17,2 13,7 1096 107,4 2005 182 17,8 15,6 12,7 1112 108,9 2006 162 15,8 14,0 11,3 1178 115,2 2007 154 15,0 13,3 10,5 1114 108,7 2008 130 12,7 10,9 8,8 1011 98,5 2009 131 12,7 11,0 8,8 944 91,6 2010 141 13,6 11,8 9,3 962 93,0 2011 142 13,7 11,4 9,0 888 85,6 2012 118 11,4 9,6 7,7 919 88,5 2013 124 11,9 10,0 8,0 1049 100,9 2014 115 11,1 8,8 6,9 1107 106,4 2015 119 11,4 9,4 7,4 1151 110,6 2016 123 11,8 9,8 7,8 1094 105,2 2017 86 8,3 6,4 4,9 1123 108,0 2018 107 10,3 8,4 6,6 1052 101,2 2019 105 10,1 8,3 6,6 1056 101,2 Slika 1. Starostno standardizirana incidenčna stopnja RMV (svetovni standard) v letih 2003‒2019. V zadnjih letih se Slovenija približuje meji za eliminacijo RMV kot javnozdravstvenega problema, ki jo je SZO postavila pri 4,0/100.000. 9 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 izvajalcem DP ZORA v obliki tiskanja in distribucije in-  9. izobraževalni dan programa ZORA (12. novem-formativnih in drugih gradiv, ki jih izvajalci potrebu- ber 2019) je potekal na Brdu pri Kranju. Multidi- jejo za nemoteno delo. Vsi stroški tiskanja in distri- sciplinarni kongres z mednarodno udeležbo je na- bucije gradiv so del programa, zato jih poravna On- menjen vsem sodelavcem DP ZORA, ginekolo- kološki inštitut Ljubljana, ki za to prejema tudi na- gom, medicinskim sestram, citopatologom, pato- menska sredstva. Od leta 2015 so nam v pomoč stro- logom, presejalcem, epidemiologom in drugim. kovne in delovne skupine za področja laboratorijske Kongresa se je udeležilo 380 udeležencev, novosti diagnostike (citopatologije, histopatologije in mole- pa so predstavili tuji in domači predavatelji. Na kularne diagnostike), ginekologije, informatike in spletni strani programa ZORA je dostopen Zbornik epidemiologije. O novostih smo preko spletne strani predavanj. programa ZORA redno obveščali različne slovenske  Obnovitveni kolposkopski tečaj (13. november javnosti. 2019) je potekal na Brdu pri Kranju v soorganiza- ciji Združenja za ginekološko onkologijo, kolpo- 2.1 Strokovna izobraževanja in smernice za izvajalce skopijo in cervikalno patologijo (ZGO-SZD), DP programa ZORA ter predstavite organizacije in rezul- ZORA in ostalih deležnikov. Kolposkopskega tatov programa ZORA slovenski in tuji strokovni jav- tečaja se je udeležilo 65 ginekologov, ki so na nosti koncu opravili preizkus znanja in prejeli potrdilo o udeležbi in kreditne točke Zdravniške zbornice.  Citopatološka delavnica: Problemi pri ocenjeva- Na spletni strani programa ZORA je dostopen nju BMV – izkušnje po 10 letih revizije BMV bol- Zbornik predavanj. nic, ki so zbolele z RMV, Medicinska fakulteta UL,  4. regionalni sestanek o preventivi raka maternič- Ljubljana (25. marec 2019) je potekala na Inšti- nega vratu z mednarodno udeležbo (13. novem-tutu za patologijo Medicinske fakultete Univerze ber 2019) je potekal na Brdu pri Kranju v soorga- v Ljubljani v okviru programa ZORA in v sodelova- nizaciji ZGO-SZD, DP ZORA in Združenja ginekolo- nju s Strokovno skupino za citopatologijo DP gov in porodničarjev Slovenije (ZGPS). Srečanja se ZORA. Delavnice so se udeležili skoraj vsi sloven- je udeležilo 73 udeležencev iz tujine in Slovenije. ski presejalci in citopatologi (skupaj 47), ki so pre- Na spletni strani programa ZORA je dostopen jeli tudi potrdila o udeležbi in kreditne točke Zbornik predavanj. Zdravniške zbornice.  Drugo: Delavnica za usposabljanje študentov me-  Delavnica Koncept prenove informacijskega dicine za promocijo zdravja programa ZORA na sistema DP ZORA – reševanje strokovnih dilem na prireditvah namenjenih splošni javnosti, Onkolo- področju ginekologije, Onkološki inštitut Lju- ški inštitut Ljubljana (2. november 2019), Šola za bljana (17. junij 2019). Namen delavnice je bil za- presejalce 2019-2020, Onkološki inštitut Lju- poslenim v ginekoloških ambulantah in tistim, ki bljana. skrbijo za informacijsko podporo ginekoloških ambulant, predstaviti nove informacijske rešitve Udeleženci strokovnih izobraževanj so prejeli potr- programa ZORA in obenem preveriti nekatere še dilo o udeležbi in kreditne točke Zdravniške zbornice odprte zadeve (53 udeležencev). Predstavili smo oz. Zbornice zdravstvene in babiške nege. koncept in informacijsko rešitev z demonstracijo ter rešitve za povezovanje ginekoloških informa- V sodelovanju z ZGO-SZD, Združenjem za radiotera- cijskih sistemov. pijo in onkologijo-SZD, sekcijo za internistično onko-  Delavnica Diagnostika predrakavih in rakavih logijo-SZD in OIL smo izdali Priporočila za celostno sprememb materničnega vratu v vzorcih tekočin- obravnavo žensk z rakom materničnega vratu v Slo- ske citologije, Medicinska fakulteta UL, Ljubljana veniji. (17. september 2019). Na delavnici je bila pred- stavljena pilotna raziskava za umestitev tekočin- S predavanji in prispevki (skupaj več kot 40 objav in ske citologije v državni presejalni program ZORA, predavanj) smo sodelovali na strokovnih srečanjih, nato pa so se udeleženci spoznali z diagnostičnimi tako slovenskih kot mednarodnih. Namen predavanj merili za oceno patoloških sprememb maternič- in objav je predstavitev rezultatov programa ZORA in nega vratu v vzorcih tekočinske citologije. Delav- slovenske raziskave o testu HPV doma pri neodzivni- nice se je udeležilo 50 citopatologov in presejal- cah DP ZORA, ozaveščanja izvajalcev DP ZORA o po- cev iz vseh devetih slovenskih laboratorijev. menu kakovosti na vseh ravneh delovanja programa (citologija, patologija, kolposkopija…), ozaveščanja o 10 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 pomenu in vlogi HPV v naravnem poteku razvoja zdravje na Gospodarskem razstavišču v Ljubljani, Dan RMV in presejanju (triažni test HPV) in podobno. zdravja Vipava in podobno. 2.2 Podpora izvajalcem programa ZORA in nadzor ka- Ob 13. Evropskem tednu boja proti raku smo izvedli kovosti njihovega dela medijsko odmevno novinarsko konferenco na OIL v sodelovanju z Ministrstvom za zdravje in Nacional-Redno smo skrbeli za tiskanje in distribucijo strokov- nim inštitutom za javno zdravje, na kateri smo v so- nih gradiv, obrazcev in pisemskih ovojnic, ki jih pri delovanju s ključnimi deležniki pri obvladovanju RMV svojem delu za program ZORA uporabljajo izvajalci. v Sloveniji slovensko javnost seznanili z novo strate- Izvajalce obveščamo o spremembah v naslovu biva- gijo Svetovne zdravstvene organizacije za eliminacijo lišč žensk, katerih vabila se zavrnjena vrnejo na sedež RMV ter sporočili enotno stališče slovenske stroke, programa ZORA, izvajalci pa se pogosto obrnejo na da je tudi Slovenija na poti k eliminaciji tega raka. nas zaradi pomanjkljivih informacij o predhodnih iz- vidih žensk, ki jih obravnavajo. V letu 2019 smo jim Ob grožnji z razmahom priložnostnega presejanja s posredovali več kot 500 novih naslovov žensk, testom HPV na samoodvzetih vzorcih smo oktobra dnevno pa smo jim posredovali tudi informacije o pripravili Izjavo za javnost – Pojasnilo glede uporabe predhodnih izvidih žensk, ki so jih obravnavali. testa HPV na samoodvzetih vzorcih nožnice in mater- ničnega vratu, jo objavili na spletni strani programa Vsako leto pripravimo individualna poročila za vse gi-ZORA in zagovarjali na Dnevniku RTV Slovenija 1. nekologe v Sloveniji po posameznih ginekoloških am- bulantah, s katerimi prikažemo obseg in kakovost 2.4 Skrb za kakovost podatkov v Registru ZORA dela posameznika. Letna poročila o delu pripravimo tudi za laboratorije. V letu 2019 smo pripravili in po- V Registru ZORA smo v letu 2019 registrirali okoli sodobili letna poročila za ginekologe in citopatološke 210.000 izvidov BMV, okoli 14.000 izvidov triažnih laboratorije za leto 2018, dodali smo kumulativno testov HPV in okoli 9.500 histopatoloških izvidov. verjetnost za PIL-VS/CIN2+ glede na citološki izvid Vnesli smo okoli 8.000 odgovorov žensk na poslana brisa materničnega vratu in starost ženske. Pripravili vabila. smo tudi letna poročila za patološke laboratorije za leta 2016‒18. Naredili smo posebno analizo kakovosti podatkov v Registru ZORA in opravili nekaj primerjav podatkov 2.3 Spodbujanje žensk k udeležbi v programu ZORA, Registra ZORA s podatki, ki jih ginekologi prejmejo iz skrb za neodzivnice in komunikacija z javnostmi svojih laboratorijev. Laboratorije in ginekologe smo pozvali, naj dopolnijo podatke ali popravijo nelo- V letu 2019 smo poslali okoli 40.000 vabil na prese- gične za okoli 3.000 izvidov. Povezali smo podatke jalne preglede zamudnicam, ki v Registru ZORA vsaj Registra ZORA in Registra raka RS ter iz obeh regis- štiri leta niso imele zabeleženega BMV, od tega smo trov poslali terjatve izvajalcem za manjkajoče histo- 3.000 vabil poslali na dvojezična območja. K vabilom patološke izvide (Register ZORA) in prijave bolezni smo priložili sezname ginekologov v regiji stalnega (Register raka) pri ženskah s histopatološko PIL- bivališča ženske, ki smo jih posodobili štirikrat. V ko- VS/CIN3 ali RMV. munikacijskem centru ZORA smo prejeli okoli 2.000 vprašanj žensk, na vsa smo tudi odgovorili bodisi te- 3. Izbrani kazalci kakovosti dela in učinkovitosti lefonsko ali preko elektronske pošte. programa ZORA v letu 2019 Skrbeli smo za tisk in distribucijo promocijskih in in- 3.1 Pregledanost žensk po starosti in po regiji stal- formativnih materialov za ženske, ki so prosto do- nega bivališča stopni v vseh Zdravstvenih domovih po Sloveniji in nekaterih lekarnah. V sodelovanju z ZGO-SZD smo iz- Dobra pregledanost ciljne skupine prebivalstva je dali informativno knjižico »Zdravljenje predrakavih eden najpomembnejših pogojev, ki morajo biti izpol- sprememb materničnega vratu«. njeni, da je presejalni program učinkovit. V DP ZORA od leta 2003 spremljamo triletno pregledanost ciljne Odzvali smo se na šest povabil za predstavitev pro- skupine žensk, starih 20–64 let. Kazalnik pove, kolik- grama ZORA na dogodkih po Sloveniji, ki so bili name- šen delež prebivalk Republike Slovenije v tej starosti njeni laični javnosti, kot so na primer sejem Narava- se je v priporočenem triletnem intervalu udeležil vsaj 11 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 enega pregleda z odvzemom BMV. Ciljna triletna 3.2 Izvidi citoloških brisov materničnega vratu v Re- pregledanost je 70–odstotna. gistru ZORA V obdobju od 1. 7. 2016 do 30. 6. 2019 je bila pregle- V letu 2019 je bilo pri 206.323 ženskah odvzetih in danost 72–odstotna. Tudi v zadnjem obdobju je pre- pregledanih 220.301 BMV, v triletnem obdobju (1. 7. gledanost presegala ciljnih 70 % v starostni skupini 2016–30. 6. 2019) pa je bilo pri 490.923 ženskah pre- 20–49 let, čeprav se v zadnjih letih pri mlajših žen- gledanih 642.821 BMV. skah pregledanost še naprej zmanjšuje in pri starej- ših povečuje (Tabela 2). Podobno kot v predhodnem Število vseh registriranih BMV v desetletnem ob- triletnem obdobju pregledanost dosega 70 % v vseh dobju 2010–2019 in odstotno porazdelitev po raz- slovenskih zdravstvenih regijah razen v murskosobo- logu odvzema prikazuje tabela 4. Število BMV se ški in koprski (Tabela 3). V mariborski regiji je 3-letna zmanjšalo predvsem po letu 2011 z uvedbo novih pregledanost prvič presegla 70 %. Podatki o pregle- Smernic za celostno obravnavo žensk s predrakavimi danosti ciljne populacije programa ZORA so dostopni spremembami materničnega vratu, nove klasifikacije na spletni strani programa ZORA v interaktivni obliki citoloških sprememb in manjši potrebi po kontrolnih in tabelarični obliki (1). BMV, v zadnjih letih pa ostaja podobno. Okoli 80 % vseh BMV je presejalnih, okoli 20 % BMV pa je odvze- Po evidenci Registra ZORA so bile vse ženske, stare tih zaradi dodatne diagnostike po patološkem prese- 20–64 let, od začetka DP ZORA bodisi vsaj enkrat na jalnem izvidu BMV nizke stopnje ali zaradi spremlja- preventivnem pregledu ali pa so vsaj prejele naše va- nja po zdravljenju predrakavih sprememb maternič- bilo, kar pomeni, da so o programu dobro obve- nega vratu. ščene. Tabela 2. 3-letna pregledanost ciljne populacije po starostnih skupinah. Vir podatkov: Register ZORA. Obdobje Starostna skupina 2010–2013 2013–2016 2016–2019 Št. pregledanih Št. pregledanih Št. pregledanih Pregledanost Pregledanost Pregledanost žensk žensk žensk 20–24 let 50.949 89,7 % 44.624 88,0 % 40.307 85,1 % 25–29 let 52.673 80,2 % 48.164 78,3 % 42.416 78,0 % 30–34 let 58.512 79,2 % 56.063 80,6 % 51.448 79,9 % 35–39 let 56.416 76,8 % 57.663 77,2 % 56.131 77,4 % 40–44 let 54.888 76,7 % 53.912 75,2 % 55.479 75,2 % 45–49 let 56.314 72,8 % 55.051 74,3 % 52.496 74,4 % 50–54 let 50.222 66,5 % 51.799 68,1 % 52.567 69,1 % 55–59 let 45.104 59,2 % 46.198 61,7 % 46.789 63,0 % 60–64 let 34.982 50,9 % 39.402 53,9 % 41.972 56,8 % Skupaj (20–64 let) 460.060 72,0 % 452.876 72,3 % 439.605 72,4 % Tabela 3. 3-letna pregledanost ciljne populacije po zdravstvenih regijah. Vir podatkov: Register ZORA. Obdobje Zdravstvena regija 2010–2013 2013–2016 2016–2019 Št. pregledanih Št. pregledanih Št. pregledanih Pregledanost Pregledanost Pregledanost žensk žensk žensk Celje 70.687 74,0 % 69.725 74,5 % 68.754 75,7 % Koper 30.841 67,8 % 30.684 68,7 % 29.120 67,3 % Kranj 45.922 72,8 % 44.363 72,0 % 42.251 70,8 % Ljubljana 144.001 72,6 % 142.097 72,4 % 138.260 72,2 % Maribor 70.301 69,4 % 67.902 69,3 % 66.800 70,8 % Murska Sobota 25.780 66,8 % 25.657 69,3 % 23.675 67,3 % Nova Gorica 24.646 78,9 % 24.525 80,6 % 23.418 80,1 % Novo mesto 30.254 70,1 % 30.347 71,0 % 29.530 70,7 % Ravne 17.436 76,6 % 16.707 75,6 % 16.650 78,4 % Slovenija 460.060 72,0 % 452.876 72,3 % 439.605 72,4 % 12 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Tabela 4. Brisi materničnega vratu v Registru ZORA po razlogu odvzema (%). Vir podatkov: Register ZORA. Razlog odvzema BMV 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Št. vseh BMV (100 %) 249.599 245.523 228.695 223.532 219.659 215.461 214.945 212.448 212.515 220.301 Presejanje (preventiva + ZORA) 76,5 77,5 78,4 79,8 81,4 80,3 79,4 79,6 79,6 79,5 Kurativa 9,6 8,9 8,8 8,3 7,5 8,4 9,0 9,1 9,2 8,6 Kontrola 9,3 9,4 9,1 8,6 8,4 9,0 9,4 9,2 9,1 10,0 Drugo 4,5 4,1 3,7 3,2 2,6 2,3 2,1 2,2 2,1 1,9 Ni podatka 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Tabela 5. Ocena presejalnih BMV pri ženskah, starih 20–64 let, in vrsta patoloških sprememb v letih 2010– 2019 (%). Vir podatkov: Register ZORA. Leto Ocena BMV 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Št. vseh presejalnih BMV (100 %) 178.804 177.788 167.563 166.279 166.067 161.203 158.241 156.374 155.927 158.916 Uporabni BMV 94,8 96,4 99,8 99,8 99,8 99,8 99,9 99,9 99,8 99,8 Normalen BMV 84,2 86,8 90,4 90,8 91,2 90,4 90,6 90,4 90,1 89,1 Reaktivne/neneoplastične spremembe 4,9 4,9 4,6 4,7 4,2 4,4 4,4 4,5 4,6 5,2 Patološke spremembe 5,7 4,7 4,9 4,3 4,5 5,1 4,9 4,9 5,1 5,5 Patološke spremembe ploščatih celic 5,5 4,5 4,7 4,2 4,4 4,9 4,8 4,8 5,0 5,4 APC-N, APC, APM 3,6 2,7 2,7 2,4 2,7 2,8 2,9 2,9 3,0 3,3 APC-VS 0,0 0,1 0,3 0,2 0,2 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 PIL-NS, blaga diskarioza 1,3 1,2 1,2 1,1 1,1 1,3 1,2 1,2 1,2 1,3 PIL-VS, zmerna diskarioza, huda diskarioza 0,6 0,5 0,5 0,4 0,5 0,5 0,5 0,4 0,4 0,5 P-CA 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Patološke spremembe žleznih celic 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 AŽC-N, AŽC 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 AŽC-VN 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 AIS, huda atipija žleznih celic 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 A-CA 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Drugo 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Sumljive celice, neopredeljene 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Druge maligne celice 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 3.3 Izvidi presejalnih BMV 3.4 Izvidi testa HPV v Registru ZORA Tabela 5 prikazuje rezultate samo presejalnih BMV Smernice za celostno obravnavo žensk s predraka- pri ženskah, starih 20–64 let in vrsto patoloških spre- vimi spremembami materničnega vratu, objavljene memb po letih odvzema. Od vseh 158.916 izvidov leta 2011, priporočajo uporabo testa HPV za triažo presejalnih BMV, registriranih v letu 2019, jih je bilo pri citoloških diagnozah APC-N, AŽC-N in PIL-NS (pri 99,8 % uporabnih, 89,1 % je bilo opredeljenih kot ženskah, starih 35 let in več), za spremljanje stanja normalnih. V 5,2 % presejalnih BMV so bile prisotne pri ženskah po diagnozi CIN1 in po zdravljenju zaradi neneoplastične spremembe in v 5,5 % patološke CIN (11). Izvide testa HPV zapisujemo v Registru spremembe. Kot kažejo podatki, se je v zadnjih dese- ZORA, s 1. januarjem 2019 so začele veljati dopolni- tih letih delež patoloških sprememb v presejalnih tve Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstve- BMV ustalil pri okoli 5 %. nega varstva (ZZPPZ) (Ur. l. RS, št. 65/2000 in 31/2018), v skladu s katerimi privolitev ženske za vpis Med patološkimi izvidi presejalnih BMV so prevlado- izvida testa HPV v Register ZORA ni več potrebna. vale spremembe nizke stopnje (atipične ploščate ce- lice, neopredeljene (APC-N) in ploščatocelična intra- Tabela 6 prikazuje število testov HPV zabeleženih v epitelijska lezija nizke stopnje (PIL-NS), patoloških Registru ZORA po indikacijah, v letih 2010 do 2019. sprememb visoke stopnje je bilo v presejalnih BMV Število testov se z leti postopoma veča. V letu 2019 manj kot 1 %. Izjemno redke so bile patološke spre- smo v Registru ZORA zabeležili 14.099 triažnih testov membe žleznih celic, ki so bile prisotne v 0,1 % pre- HPV, največ z indikacijo APC-N (7.471) in po zdravlje- sejalnih BMV. nju CIN (3.367), kar je nekoliko manj, kot smo pred- videli ob uvedbi triažnega testa HPV v Slovenijo. 13 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Tabela 6. Število testov HPV v obdobju 2010–2019 po indikaciji. Vir podatkov: Register ZORA. Število testov HPV po letih Indikacija 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 APC-N 1.073 4.472 4.942 4.925 4.959 5.691 6.337 6.451 6.454 7.471 AŽC-N 0 23 178 160 126 146 133 142 141 159 PIL-NS, > 35 let 208 836 863 833 814 1.022 1.171 1.224 1.288 1.606 CIN 1 174 874 1.124 1.060 904 837 927 923 949 1.120 Po zdravljenju CIN 2 1.477 6.946 6.636 4.242 3.666 3.648 3.492 3.384 3.367 Ni podatka 31 182 239 277 324 256 190 148 92 376 Skupaj 1.488 7.864 14.292 13.891 11.369 11.618 12.406 12.380 12.308 14.099 Tabela 7. Uporaba triažnega testa HPV pri ženskah s presejalno diagnozo APC-N v obdobju 1. 1. do 31. 12. 2018, po regiji stalnega bivališča ženske. Prikazano je število in odstotek žensk s triažnim testom HPV in žensk, ki so imele v istem opazovanem obdobju po presejalni diagnozi odvzet samo BMV, triažni test HPV pa ob tem kljub priporočilom ni bil odvzet. Vir podatkov: Register ZORA. Ženske s triažnim testom HPV po Ženske s samo BMV po presejalni Št. žensk s presejalno Zdravstvena regija presejalni diagnozi APC-N diagnozi APC-N diagnozo APC-N število % število % Celje 543 378 69,6 72 13,3 Koper 275 161 58,5 38 13,8 Kranj 672 498 74,1 61 9,1 Ljubljana 1.769 1.182 66,8 244 13,8 Maribor 823 611 74,2 51 6,2 Murska Sobota 223 153 68,6 17 7,6 Nova Gorica 204 166 81,4 14 6,9 Novo mesto 314 207 65,9 24 7,6 Ravne 182 145 79,7 10 5,5 Neznano 157 88 56,1 21 13,4 Slovenija 5.162 3.589 69,5 552 10,7 Tabela 7 prikazuje uporabo triažnega testa HPV pri največjo verjetnost (27,6 %), da po presejalnem iz- ženskah s presejalno diagnozo APC-N v obdobju 1. 1. vidu APC-N ne bodo imele kontrolnega brisa mater- do 31. 12. 2019. Triažni test HPV je bil v 8 mesecih po ničnega vratu za citološki pregled ali test HPV. presejalni diagnozi opravljen le pri 69,5 % žensk. Do- datnih 10,7 % žensk je bilo na kontrolnem ginekolo- 3.5 Izvidi histopatoloških preiskav materničnega škem pregledu, na katerem pa je bil odvzet zgolj BMV vratu v Registru ZORA za citološki pregled, ne pa tudi vzorec za triažni test HPV. Uporaba triažnega testa HPV je premajhna, V Registru ZORA beležimo tudi izvide vseh histopato- opažamo tudi razliko v uporabi triažnega testa HPV loških preiskav materničnega vratu in histerektomij. glede na regijo stalnega bivališča ženske. Triažni test Izvid zaenkrat še ni standardiziran za elektronsko po- HPV so imele po presejalni diagnozi APC-N najpogo- šiljanje Registru ZORA, zato nam izvide iz laboratori- steje opravljene ženske iz regij Nova Gorica in Ravne jev pošiljajo v papirni obliki, v Registru pa rezultate (81,4 % in 79,7 %). Najredkeje so imele triažni test kodiramo in vpisujemo v informacijski sistem. V letu HPV po presejalni diagnozi opravljene ženske iz regij 2019 smo v Registru ZORA registrirali 9.553 histopa- Koper (58,5 %), Novo mesto (65,9 %) in Ljubljana toloških izvidov 8.015 žensk. Od teh izvidov jih je (66,8 %). Ženske s stalnim bivališčem v regijah Koper, okoli 65 % posledica manjših, praviloma diagnostič- Ljubljana in Celje so imele največjo verjetnost, da nih posegov (biopsija, ekscizija ali abrazija), okoli 21 bodo po presejalnem izvidu APC-N imele odvzet le % je terapevtskih, 14 % pa je histerektomij (Tabela kontrolni BMV (13‒14 % vseh žensk s presejalno di- 8). agnozo APC-N in stalnim bivališčem v teh regijah). Ženske s stalnim bivališčem v regiji Koper so imele Tabela 9 prikazuje histopatološke diagnoze glede na vrsto posega. Pri manjših, praviloma diagnostičnih 14 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 posegih, je okoli 42 % vseh vzorcev vsebovalo be- 3.6 Analiza časov od odvzema vzorca do sprejema v nigne spremembe, v okoli 12 % vzorcih pa sprememb laboratorij in izvida ni bilo. PIL-NS je bila prisotna v okoli 24 % vzorcev; PIL-VS, AIS ali rak pa v 19 %. Tabela 10 prikazuje povprečno vrednost in največje število dni, ki so minili od odvzema vzorca (za BMV, Pri večini večjih, praviloma terapevtskih, posegih je triažni test HPV ali tkivnega vzorca) do sprejema v la- bila v odvzetem tkivu prisotna PIL-VS/CIN2, PIL- boratorij, od sprejema vzorca v laboratorij do izvida VS/CIN3, AIS ali rak (65 %), medtem ko je bila v 20 % in od odvzema vzorca do izvida. Prikazan je tudi od- prisotna PIL-NS, ki jo v skladu s strokovnimi smerni- stotek izvidov, ki dosegajo standard glede na Navo- cami operativno zdravimo le, če vztraja ob pozitiv- dila za ginekologe za delo v Programu ZORA iz leta nem triažnem testu HPV več kot 1‒2 leti (2). Tudi pri 2011. Standard pri BMV in triažnem testu HPV je za terapevtskih posegih so bile v okoli 10 % prisotne le laboratorij odstotek izvidov, pri katerih je od spre- benigne spremembe, v okoli 3 % pa v odvzetem tkivu jema do izvida minilo 21 dni ali manj, pri ginekologih sprememb ni bilo. V Registru ZORA spremljamo tudi pa odstotek izvidov, pri katerih je od odvzema BMV diagnoze pri vseh histerektomijah, opravljenih ne do sprejema v laboratorij minilo 7 dni ali manj. Od glede na razlog, zato pri večini teh posegov ni spre- odvzema BMV do izdaje izvida tako naj ne bi minilo memb na materničnem vratu ali pa so benigne (v letu več kot 28 dni. Pri histopatoloških izvidih RSK za pa- 2019 pri 90 % histerektomij). Rak materničnega vratu tologijo in sodno medicino kot kazalnik kakovosti pri- ali patološke spremembe visoke stopnje so bili pri- poroča delež biopsij, pri katerih je čas od sprejema sotni v 5 % histerektomij. vzorca v laboratorij do izvida 7 delovnih dni ali manj, Tabela 8. Vrste posegov pri histopatoloških izvidih, opravljenih v letih 2010–2019 (%). Vir podatkov: Register ZORA. Leto Vrste posegov 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Št. vseh posegov (100 %) 9.001 8.019 8.318 8.416 8.117 9.333 9.334 9.175 8.995 9.553 Abrazija 14,5 16,2 17,7 18,1 20,5 20,7 20,6 22,4 20,2 21,2 stičo segio gn Biopsija in i pn 49,1 47,2 49,6 49,5 44,5 41,2 43,1 41,3 43,6 43,9 Dia ekscizija Konizacija 7,9 8,2 7,0 7,5 7,9 6,2 5,1 4,4 4,4 3,9 segio LLETZ 15,1 14,0 15,7 12,5 14,5 14,3 14,5 15,2 14,4 15,0 Rekonizacija/ 0,4 0,8 0,6 0,7 0,9 1,3 1,8 1,6 1,6 1,9 evtski p ReLLETZ Amputacija 0,4 0,2 0,3 0,5 0,5 0,4 0,4 0,5 0,4 0,3 Terap cerviksa Histerektomija 11,4 12,8 8,3 11,0 10,5 14,8 13,8 14,5 15,2 13,6 Ni podatka 1,3 0,7 0,9 0,3 0,8 1,1 0,6 0,2 0,2 0,2 Tabela 9. Histopatološke diagnoze glede na vrsto posega, opravljenega v letu 2019. Vir podatkov: Register ZORA. Manjši/diagnostični Konizacije, vključno z Histerektomije Ni podatka Skupaj Histopatološka diagnoza / Poseg posegi amputacijami Število % Število % Število % Število % Število % Endocervikalni adenokarcinom 16 0,3 2 0,1 8 0,6 0 0,0 26 0,3 Ploščatocelični karcinom 50 0,8 29 1,4 9 0,7 0 0,0 88 0,9 Drugi malignomi cerviksa 5 0,1 1 0,0 1 0,1 0 0,0 7 0,1 AIS 19 0,3 40 2,0 7 0,5 0 0,0 66 0,7 PIL VS/CIN3 710 11,4 900 44,6 36 2,8 0 0,0 1.646 17,2 PIL VS/CIN2 430 6,9 362 17,9 4 0,3 1 5,0 797 8,3 PIL NS 1.516 24,4 400 19,8 65 5,0 0 0,0 1.981 20,7 Benigne spremembe 2.636 42,4 215 10,7 630 48,5 18 90,0 3.499 36,6 Brez patoloških sprememb 731 11,8 61 3,0 538 41,4 1 5,0 1.331 13,9 Ni mogoče opredeliti 105 1,7 6 0,3 0 0,0 0 0,0 111 1,2 Ni podatka 0 0,0 1 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0,0 Skupaj 6.218 100,0 2.017 100,0 1.298 100,0 20 100,0 9.553 100,0 15 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Tabela 10. Analiza časov do sprejema in izvida za vzorce odvzete v letu 2019 za Slovenijo. Vir podatkov: Register ZORA. Dnevi od odvzema do sprejema Dnevi od sprejema do izvida Dnevi od odvzema do izvida Tip izvida % doseganja % doseganja % doseganja Povprečje Standard Povprečje Standard Povprečje Standard standarda standarda standarda Izvidi BMV 4,7 7 84,0 % 7,1 21 94,1 % 11,8 28 95,6 % Izvidi HPV 2,9 7 94,1 % 3,7 21 99,9 % 6,6 28 99,8 % Histopatološki izvidi 1,1 – – 5,3 10 91,8 % 6,4 – – v tem času naj bi bilo pregledanih 95 % vzorcev. Se- predrakavih in rakavih sprememb materničnega dem delovnih dni v letnem povprečju pomeni pri- vratu in diagnostika sprememb materničnega vratu bližno 10 dni (z vikendi in prazniki), kar smo upošte- visoke stopnje, ki narekuje kolposkopijo. vali kot standard od sprejema vzorca v laboratorij do izvida. V poročilo so vključeni vsi izvidi, ne glede na Ustavitev presejanja v času spomladanske epidemije razlog odvzema in starost žensk. je povzročila, da se je prvič v 15 letih 3-letna pregle- danost v programu ZORA zmanjšala pod ciljno vre- Povprečno število dni od odvzema do sprejema BMV dnost 70 %. Zaradi večjega obsega dela ginekologov v laboratorij je 4,7; 84 % vseh BMV je v citopatološki čez poletje (za več kot 20 %) je konec septembra laboratorij sprejetih v 7 dneh. Povprečno število dni 2020 pregledanost ponovno dosegla 70 %. od sprejema BMV v laboratorij do izdaje izvida je 7,1; 94,1 % vseh BMV je ocenjenih v 21 dneh po spre- Ob ponovnem zagonu presejanja v začetku maja smo jemu. Povprečno število dni od odvzema BMV do iz- na ravni celotne države v primerjavi s 3-letnim pov- daje izvida je 11,8; 95,6 % vseh BMV je pregledanih v prečjem v registru ZORA zabeležili primanjkljaj vseh 28 dneh od odvzema. preiskav v programu ZORA: • 34 % manj izvidov BMV, Pri testih HPV so povprečni časi krajši. Večji odstotek • 21 % manj izvidov triažnih testov HPV in vzorcev kot pri BMV je v laboratorij poslan pravoča- • 14 % manj izvidov histopatoloških preiskav. sno (94,1 %) in nato v laboratoriju tudi pravočasno analiziran (99,8 %). Pri kar 99,8 % vseh testov HPV je Čez poletne mesece se je število preiskav v primer- čas od odvzema vzorca do izvida krajši od 28 dni. javi s prejšnjimi leti povečalo, kar je posledica pove- čanega obsega dela v ginekoloških ambulantah in do- Povprečno število dni od odvzema do sprejema tkiv- brega odziva žensk na povabilo na presejalni pregled. nega vzorca v laboratorij je 1,1, največje pa 21. Pov- Tako smo konec septembra v primerjavi s 3-letnim prečno število dni od sprejema tkivnega vzorca v la- povprečjem zabeležili le še: boratorij do izdaje histopatološkega izvida je 5,3, naj- • 12 % manj izvidov BMV in večje pa 34. Časovni standard za obravnavo vzorca v • 7 % manj izvidov histopatoloških preiskav. histopatološkem laboratoriju je bil dosežen v 91,8 %. • Razveseljivo je nadpovprečno število triažnih Povprečno število dni od odvzema tkivnega vzorca testov HPV, ki je bilo za 11 % večje kot v preteklih do izdaje histopatološkega izvida je 6,4, največje pa letih, kar kaže na intenzivno pregledovanje žensk 34. s spremembami nizke stopnje, ki je bilo v času spomladanske epidemije prav tako ustavljeno. Slika 2 prikazuje razporejanje števila vzorcev (BMV, za triažni test HPV ali tkivnega vzorca) glede na dneve Zaradi omejenega delovanja programa ZORA smo od odvzema vzorca do izvida, zamude so obarvane z septembra 2020 v primerjavi s 3-letnim povprečjem oranžno. Vključeni so isti izvidi kot v tabeli 10. zabeležili 10 % manj novoodkritih histološko potrje- nih sprememb visoke stopnje (PIL-VS+). 4. Delovanje programa ZORA in rezultati v prvih sedmih mesecih pandemije COVID-19 Še posebej smo zaskrbljeni zaradi 19 % manj novo- odkritih predrakavih sprememb visoke stopnje (PIL- Delovanje presejalnih programov je bilo z vladnim VS+) v starostni skupini 30–39 let. V tej starostni sku- odlokom ustavljeno med in 11. 3. in 8. 5. 2020. V pini sicer odkrijemo okrog tretjino PIL VS+. Gre za tem času se je v okviru državnega programa ZORA za- skupino žensk, ki se je v pandemiji COVID-19 izkazala časno prenehalo vabljenje in izvajanje presejalnih za še posebej ranljivo. Verjetno gre za skupino, ki so pregledov. Prioritetno se je nadaljevalo zdravljenje jo ukrepi za zajezitev pandemije še posebej prizadeli 16 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Slika 2. Dnevi od odvzema vzorca do izvida v letu 2019 za Slovenijo. Vir podatkov: Register ZORA. (usklajevanje družinskih in službenih obveznosti na glede (v ambulantah, ki se bodo tako odločile) in cen- povsem nov način, kot na primer delo na domu in šo- tralno obveščanje žensk o presejalnem izvidu – kot lanje na daljavo) in na katero bomo morali biti v pri- to določa nov Pravilnik o izvajanju državnih presejal- hodnosti še posebej pozorni. nih programov za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb in raka. V času pandemije se je izkazalo, da že nekajtedenska prekinitev presejanja lahko pomembno vpliva na re- Do konca leta 2019 je bila celokupna realizacija pro- zultate sicer uspešnega presejalnega programa. Zato jekta 64 %. V letu 2019 smo: je izjemno pomembno, da se v drugem valu epide- • Izvedli številne delavnice in usklajevalne sestanke mije presejanje za rake ni sistematično ustavilo. Pre- z ginekologi, citopatologi, histopatologi, strokov- sejanje rešuje življenja, tudi v pandemiji COVID-19. njaki za diagnostiko okužb s HPV in eZdravjem za usklajevanje tehničnih in vsebinskih specifikacij 5. Strateški projekti programa ZORA ter strokovnih standardov. • Vzpostavili smo povezavo testnega okolja Zorice z 5.1 Prenova informacijskega sistema ZORA (Zorica) eZdravjem, citološkimi laboratoriji in izbranimi pi- lotnimi ginekologi. Vzpostavili smo tudi nove po- S projektom prenove informacijskega sistema DP vezave z zunanjima registroma RIZDDZ in eRCO ZORA smo pričeli konec leta 2017. Zaključek projekta ter uskladili protokole za izmenjavo podatkov. in implementacija novega informacijskega sistema  S pomočjo prototipov smo v sodelovanju z izbra- DP ZORA (IS ZORA) v katerega bodo dnevno vključeni nimi izvajalci dorekli specifikacije in uporabniška vsi izvajalci DP ZORA (ginekologi na vseh ravneh ZV in navodila, na podlagi katerih so bile dobavljene na- laboratoriji) je predvidena konec leta 2021. Z vzpo- slednje funkcionalnosti in izdelki, ki so v različnih stavitvijo prenovljenega informacijskega sistema bo fazah razvoja: OI kot nosilec programa ZORA med drugim prevzel Izdelki, ki so v zaključnih fazah testiranja in bodo tudi centralno vabljenje žensk na presejalne pre- v kratkem pripravljeni za integracijska testiranja: 17 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 - portal za citopatološke laboratorije (zajema od 35 let in cepljenih proti HPV. Glavna prednost funkcionalnosti: sprejem vzorcev, vnos izvi- testa HPV je boljša občutljivost za PIL-VS/CIN2+ in dov, pregled nad vzorci, pregled nad izvidi, večja negativna napovedna vrednost za PIL- poročilo za obračun…); VS/CIN2+ v primerjavi s citologijo. Vendar pa visoka - portal za laboratorije za molekularno diagno- občutljivost testa lahko vodi v odkrivanje prehodnih stiko (zajema funkcionalnosti: sprejem vzor- in klinično nepomembnih HPV okužb, kar zniža spe- cev, uvoz meritev, izdelava izvidov, pregled cifičnost presejanja. Tudi zaradi tega evropske smer- nad vzorci, pregled nad izvidi); nice svetujejo, da se pri uvedbi primarnega HPV pre- - modul za upravljanje uporabnikov, grup in sejanja uvede tudi refleksno triažno testiranje, ki opravil; omogoča izvedbo presejalnega in triažnega testira- - administrativni portal; nja iz istega vzorca. - strežnik za demografijo; - modul za upravljanje terminologije; V Sloveniji z obstoječo tehnologijo, ki jo uporabljamo - modul za podporo upravljanja z dokumenti; v programu ZORA, tega trenutno ni mogoče izvesti. - modul za sledenje; Zato je pred uvedbo primarnega HPV presejanja - modul za avtentikacijo. nujna uvedba tekočinske citologije, pri kateri se ce- Izdelki, ki bodo v kratkem pripravljeni na prva lice namesto na steklo prenesejo v tekočinski medij. uporabniška testiranja: Takšen odvzem in shranjevanje vzorca nam omogoči, - portal za ginekologe (zajema funkcionalnosti da se na enem vzorcu izvede več različnih testov. in module: vabljenje, izdelava zahtevkov (ci- Kljub temu moramo biti pri uvedbi tekočinske tehno- tologija, HPV, histologija), kartica ženske – logije previdni, ker se morfološke značilnosti celic v pregled podatkov in izvidov, spremembe tekočinskih preparatih in konvencionalne citologije smernic obravnave, proces »zdravljenja«, razlikujejo, kar lahko vpliva na pravilnost ocene celič- vnos izvidov (citologija, histologija), iskalnik, nih sprememb. modul za pregled nad nalogami, novice). - portal za laboratorije za histopatologijo (za- Z uvedbo tekočinske citologije v Sloveniji in v pro- jema funkcionalnosti: sprejem vzorcev, vnos gramu ZORA se občutljivost in specifičnost citologije izvidov, pregled nad izvidi…). za odkrivanje PIL-VS/CIN2+ ne smeta zmanjšati, saj bi Izdelki in funkcionalnosti, za katere se pripravljajo s tem lahko ogrozili zdravje slovenskih žensk in dobre specifikacije ali so v razvoju: rezultate programa ZORA. Zato je nujno slovenske - portal za upravljalca programa ZORA (zajema presejalce in citopatologe izšolati za ocenjevanje funkcionalnosti in module: pregled in ureja- preparatov, narejenih iz tekočinskega vzorca. S tem nje podatkov, modul za komunikacijo z gine- namenom pripravljamo pilotni projekt, s katerim že- kologi, laboratoriji, ženskami, modul za poro- limo ocenjevanje tekočinske citologije varno umestiti čila in korespondence, »CRM« modul, modul v vse citopatološke laboratorije, ki sodelujejo v dr- za upravljanje nalog…); žavnem programu ZORA. - orodja za migracijo podatkov in migracija; - funkcionalnost za terjatve; V letu 2019 smo z multidisciplinarno skupino stro- - proces obravnave izvidov po programskih kovnjakov v okviru programa ZORA protokol študije smernicah in procesiranje izvidov; tekočinske citologije z naslovom »Pilotna raziskava - vmesniki za povezovanje z uporabniškimi za umestitev tekočinske citologije v državni prese- sistemi; jalni program za zgodnje odkrivanje predrakavih - sistem za podporo tiskanju korespondenc; sprememb materničnega vratu ZORA«, ki je bil pred- - razširitev podatkovnega skladišča in orodja stavljen izvajalcem programa ZORA in odločevalcem za polnjenje podatkovnega skladišča; na 9. izobraževalnem dnevu programa ZORA. - modul za poročila in korespondence. Nekaj osnovnih podatkov o študiji je objavljenih na spletni strani programa ZORA. Vsebine na spletno 5.2 Pilotna študija uvajanja tekočinske tehnologije v stran dodajamo sproti, kot nastajajo. Slovenijo Študija bo potekala v dveh delih: Zaradi novih evropskih smernic in vstopa prvih gene- • Namen prvega dela študije (na katerega se na- racij deklic, cepljenih proti HPV v program, se mo- naša priloženi protokol) je, da se slovenski sode- ramo tudi v Sloveniji pripraviti na prehod na pri- lavci programa ZORA različnih strok spoznajo s te- marno presejanje s testom HPV pri ženskah, starejših kočinsko citologijo in, da slovenske presejalce in 18 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 citopatologe izšolamo za ocenjevanje preparatov, elemente, ki jih narekuje pravilnik. Preliminarno ka- narejenih iz tekočinskega vzorca. V prvem delu zalo je dostopno na spletni strani programa ZORA in študije bodo ženske, ki bodo vključene, obravna-obsega dve uvodni poglavji, poglavje za upravljavski vane v skladu z rednim brisom materničnega del programa ZORA in poglavja po posameznih stro- vratu (razmaz na objektno stekelce), ki bo šel v kovnih področjih (ginekologija, citopatologija, mole- sistem po običajni poti. Vsaka ženska pa bo (poleg kularno testiranje HPV, histopatologija). običajnega) imela še en dodaten bris maternič- Programske smernice bomo predvidoma zaključili v nega vratu, ki ga bo odvzel ginekolog po prvem in letu 2021, revidirali jih bomo po začetku uporabe ga shranil v tekočinski transportni medij – ta bris prenovljenega informacijskega sistema ZORA in ob bo namenjen zgolj učenju vseh devetih citoloških spremembi presejalne politike. Čeprav se trudimo laboratorijev, ki sodelujejo v programu ZORA. V smernice pripraviti tako, da bomo v največji možni prvi del bo vključenih 600-1200 žensk, od tega meri dosegli soglasje stroke, vseh ne moremo vklju- 200-400 na rednem presejalnem pregledu (ZD čiti. Zato jih bomo pred uveljavitvijo objavili na Ljubljana in morda še kdo drug) in 400-800 v kol- spletni strani programa ZORA in pozvali strokovno poskopski ambulanti (Ginekološka klinika UKC javnost k predlogom za izboljšavo. Ljubljana). Končno število vključenih žensk bo od- visno od tega, koliko proizvajalcev tekočinske teh- 5.4 Reorganizacija kolposkopije v Sloveniji in uvedba nologije bo izpolnjevalo pogoje za sodelovanje v multidisciplinarnih konzilijev za ženske z neujemajo- študiji in bodo tudi pripravljeni sodelovati. čimi izvidi materničnega vratu • V drugem delu študije klasičnega BMV ne bo več, ženske bodo obravnavane na podlagi brisa, pri- Zaradi velikega pomena kolposkopije za pravočasno pravljenega iz tekočinskega vzorca in morda tudi odkrivanje in zdravljenje PIL-VS/CIN2+ in morebitne testa HPV. Namen drugega dela študije bo preve- škode, ki jo lahko povzroči nekakovostna izvedba riti različne presejalne in triažne metode na brisih preiskave, se v programu ZORA skupaj z ZGO-SZD in materničnega vratu, shranjenih v tekočinski širšo skupino strokovnjakov že dlje časa trudimo ure- transportni medij. Rezultate tega dela raziskave diti področje kolposkopije v Sloveniji. Cilj naporov za bomo uporabili pri odločanju o morebitni spre- reorganizacijo kolposkopije je: membi presejalne politike programa ZORA. Pro- • Zagotoviti slovenskim ženskam, ki potrebujejo tokol drugega dela študije je še v izdelavi. kolposkopsko preiskavo, enako kakovostno kol- poskopsko preiskavo, ne glede na lokacijo prei- Za prvi del študije smo pridobili pozitivno oceno re- skave. publiške Komisije za medicinsko etiko, za drugi del • Zagotoviti izvajalcem enotne pogoje za izvajanje študije bomo vložili vlogo proti koncu prvega dela kakovostne kolposkopske preiskave in vzpostaviti študije, ko bomo imeli dokaze, da slovenski presejalci nadzor nad kakovostjo kolposkopije in upošteva- in citopatologi kakovostno ocenjujejo brise mater- njem indikacij za kolposkopijo na državni ravni. ničnega vratu iz tekočinskega vzorca. • Zagotoviti kakovostno multidisciplinarno obrav- navo žensk s predrakavimi spremembami, katerih Konec leta 2019 smo izvedli manjšo pilotno študijo obravnava iz različnih razlogov ne sledi strokov- na Ginekološki kliniki UKC Ljubljana, prvi del študije nim smernicam (na primer zaradi neujemajočih začnemo izvajati februarja 2020, v ZD Ljubljana in na izvidov in/ali simptomov) in žensk, ki potrebujejo Ginekološki kliniki UKC Ljubljana, po potrebi bomo multidisciplinarno obravnavo zaradi drugih razlo- vključevali tudi druge ginekološke ambulante. gov (na primer nosečnost). 5.3 Programske smernice ZORA S širšim konsenzom ginekološke stroke različnih ravni zdravstvenega varstva bomo v Programske Skladno z 29. členom Pravilnika o izvajanju državnih smernice ZORA umestili naslednje rešitve: presejalnih programov za zgodnje odkrivanje predra- • Določitev in redno preverjanje standardov za kol- kavih sprememb in raka (Ur. l. RS, št. 57/18) (Prese- poskopiste in kolposkopske centre v okviru pro- jalni pravilnik) na sedežu programa ZORA na OIL v so- grama ZORA. Objava seznama kolposkopskih cen- delovanju s strokovnimi skupinami in širšo strokovno trov, ki izpolnjujejo standarde, na spletni strani javnostjo pripravljamo Programske smernice ZORA, programa ZORA, skladno s Presejalnim pravilni- ki bodo povezale obstoječe strokovne smernice in kom. priporočila programa ZORA in dopolnile manjkajoče • Reorganizacija umestitve kolposkopske preiskave v sistem zdravstvenega varstva: 19 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 - Standardi za izvajanje kolposkopske preiskave dno priznanega simulatorja MISCAN, bomo vklju- so na vseh ravneh zdravstvenega varstva čili v projekt prenove presejalne politike in nam enaki. bodo pomagali pri odločanju o najprimernejši - Uvedba transparentnega šifriranja kolpo- presejalni shemi. skospke preiskave in postopkov multidiscipli- • Mednarodna raziskava iPAAC (JointAction): v narnega konzilija za obračun ZZZS. letu 2019 smo nadaljevali delo na evropskem pro- - Določitev enotnih cen na ravni države za kol- jektu iPAAC (Innovative Partnership for Action poskopsko preiskavo in postopke na multidi- Againts Cancer), ki ga sofinancira Evropska unija v sciplinarnem konziliju. okviru tretjega zdravstvenega programa 2014– - Kolposkopsko preiskavo lahko še naprej izvaja 2020 in koordinira Nacionalni inštitut za javno osebni ginekolog na primarni ravni, ki izpol- zdravje iz Slovenije. Onkološki inštitut Ljubljana njuje standarde za kolposkopista, za svoje na projektu sodeluje kot pridruženi partner in za opredeljene ženske ali za druge, napotene Slovenijo koordinira delovni paket o primarni in ženske (kot je to omogočeno za meritve nu- sekundarni preventivi raka. V projektu smo sode- halne svetline). lovali vsi trije slovenski presejalni programi ZORA, - Zapletene primere ginekologi napotijo na mul- DORA in SVIT. Cilj projekta je razvoj inovativnih tidisciplinarno obravnavo v kolposkopski cen- pristopov za obvladovanje raka, ki bo podprt s ča- ter, ki mora izpolnjevati dodatne standarde, sovnim načrtom za implementacijo in optimiza- kot so zagotavljanje multidisciplinarne obrav- cijo obstoječih presejalnih programov v Evropi. nave ženske, revizije preparatov in zdravljenja, če je le to potrebno. Zaključek - Registracija vseh kolposkopskih izvidov in na- potitev v prenovljenem informacijskem Po 17 letih delovanja progam ZORA dosega zelo do- sistemu programa ZORA in spremljanje kako- bre rezultate, ki se kažejo v zmanjšani incidenci RMV. vosti izvajanja kolposkopije (po vzoru drugih Tega rezultata brez zadostne pregledanosti žensk, izvidov s področja citopatologije, testov HPV in kakovostnega dela ginekologov in strokovnjakov v la- histopatologije), ki bo povezljiv v eZdravje, vse boratorijih ter ustrezne zakonske podlage za delova- skladno z Zakonom o zbirkah podatkov s po- nje programa zagotovo ne bi dosegli. dročja zdravstvenega varstva (ZZPPZ) (Ur. l. RS, št. 65/2000) in Zakon o spremembah in dopol- Ustavitev presejanja v času spomladanske epidemije nitvah Zakona o zbirkah podatkov s področja je povzročila, da se je prvič v 15 letih 3-letna pregle- zdravstvenega varstva (ZZPPZ-B) (Ur. l. RS, št. danost v programu ZORA zmanjšala pod ciljno vre- 31/2018). dnost 70 %. Zaradi večjega obsega dela ginekologov čez poletje (za več kot 20 %) je konec septembra Aktivnosti v letu 2019: 2020 pregledanost ponovno dosegla 70 %. Še pose- • Objava izhodiščnih dokumentov z opisom pro- bej smo zaskrbljeni zaradi 19 % manj novoodkritih blema in rešitvami na spletni strani programa predrakavih sprememb visoke stopnje (PIL-VS+) v ZORA. starostni skupini 30–39 let. V tej starostni skupini si- • Predstavitev problematike na sestanku Usmerje- cer odkrijemo okrog tretjino PIL VS+. Gre za skupino valnega odbora za presejalne programe za raka. žensk, ki se je v pandemiji COVID-19 izkazala za še • Standardizacija kolposkopskega izvida v okviru posebej ranljivo. Verjetno gre za skupino, ki so jo projekta Zorica. ukrepi za zajezitev pandemije še posebej prizadeli (usklajevanje družinskih in službenih obveznosti na 5.5 Sodelovanje v mednarodnih projektih povsem nov način, kot na primer delo na domu in šo- lanje na daljavo) in na katero bomo morali biti v pri- • Mednarodna raziskava EU-TOPIA (Obzorje hodnosti še posebej pozorni. 2020): v letu 2019 smo kot partnerji in ena izmed vzorčnih držav v projektu EU-TOPIA pripravili V času pandemije se je izkazalo, da že nekajtedenska ustrezen nabor podatkov za slovenski cervikalni prekinitev presejanja lahko pomembno vpliva na re- model presejanja MISCAN, ki je bil konec leta zultate sicer uspešnega presejalnega programa. Zato 2018 že kalibriran in s tem pripravljen na proces je izjemno pomembno, da se v drugem valu epide- zunanje validacije. Rezultate simulacije, ki jo mije presejanje za rake ni sistematično ustavilo. Pre- bomo izvedli s pomočjo nizozemskega, mednaro- sejanje rešuje življenja, tudi v pandemiji COVID-19. 20 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Literatura 1. Spletna stran državnega programa ZORA. Publikacije, kazalniki, pregledanost. Onkološki inštitut Ljubljana, nazadnje posodobljeno januarja 2021. Dostopno na: https://zora.onko-i.si/publikacije/kazalniki 2. Uršič Vrščaj M, Možina A, Kobal B, Takač I, Deisinger D, Zore A. Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. Posodobitev 2011. Ljubljana: Onkološki inštitut Lju- bljana; 2011. 21 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Delovanje onkološke dejavnosti v času pandemije COVID-19 Irena Oblak Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana Povzetek Tudi med pandemijo COVID-19 je bistvenega pomena, da onkološka dejavnost poteka nemoteno. Oskrba bolnikov z rakom je v teh okoliščinah precej zahtevna glede na njihovo ranljivost, saj gre pogosto za starejše bolnike, imunsko oslabele, s številnimi sočasnimi boleznimi. Vse našteto negativno vpliva na izid sočasne okužbe s SARS-CoV-2, saj se poveča tveganje za intenzivno zdravljenje in umetno predihavanje ter za smrt bolnikov. V težkih okoliščinah pandemije so omejeni tudi viri v zdravstvu, tako prostor, kot ustrezna oprema in osebje. Ključne besede: pandemija, COVID-19, onkologija Prvič so zaznali izbruh nove koronavirusne bolezni proti malariji) obetata kot potencialni zdravili proti leta 2019 v Wuhanu na Kitajskem kot pljučnico ne- COVID-19 (7-8), vendar so dokazi o učinkovitosti in znanega vzroka (1). Znano je, da koronavirusi lahko varnosti še omejeni. Še vedno ostajajo tudi nejasno- okužijo živali ali ljudi. Pri človeku lahko povzročijo sti glede učinkovitosti glukokortikoidov pri zdravlje- okužbe zgornjih dihal pri posameznikih z oslabljenim nju pljučnice, povezane s COVID-19. Raziskava, izve- imunskim sistemom, medtem ko beta podskupine dena v Wuhanu na Kitajskem, ki je vključila 201 bol- koronavirusov, kot so SARS-CoV, SARS-CoV-2 nika, je pokazala, da je metilprednizolon zmanjšal (COVID-19) in MERS-CoV, lahko povzročijo epidemije tveganje za smrt zaradi ARDS, povezano s COVID-19 s povečano smrtnostjo (2). (9). Po odkritju na Kitajskem se je SARS-CoV-2 hitro raz- Nedavne izkušnje in podatki s Kitajske so pokazali, da širil po vsem svetu in povzročil eno največjih global- je plazma bolnikov, ki so preboleli okužbo s COVID- nih zdravstvenih groženj širom sveta. Že v aprilu 19, potencialna terapevtska možnost, ki omogoča 2020 so poročali o več kot 1,7 mil. okuženih in več blažjo in krajšo obliko bolezni (10). Manjšo smrtnost kot 100.000 izgubljenih življenj, v začetku oktobra zaradi COVID-19 so dokazali tudi pri zdravljenju težje 2020 pa 35 mil. okuženih in več kot 1 mil. izgubljenih oblike bolezni z nizko molekularnim heparinom. He- življenj (3). parinizirani bolniki so imeli znatno nižje vrednosti in- Tveganje za resno obliko bolezni in večjo smrtnost terlevkina-6, višje vrednosti limfocitov in manj koa- narašča s starostjo in prisotnostjo sočasnih bolezni gulopatij (11). Podatki so sicer obetavni, vendar so okuženega. Bolezen lahko poteka brez simptomov, pred njegovo rutinsko uporabo v klinični praksi po- bolniki imajo lahko manjše težave, podobne pre- trebne dodatne prospektivne raziskave. hladu, pljučnice, lahko pa se razvije sindrom akutne Obravnava bolnikov z rakom je med pandemijo pre- dihalne stiske (ARDS), ki zahteva agresivne ukrepe in cej zahtevna glede na njihov ranljiv status in agre- lahko povzroči smrt okuženega (4). sivno naravo njihove osnovne bolezni. Dosedanji po- V svetu potekajo številne raziskave, s katerimi prou- datki s Kitajske so pokazali, da imajo s SARS-CoV-2 čujejo infektivnost in prenosljivost bolezni ter iščejo okuženi bolniki z rakom 3,5-krat večje tveganje za zdravilo ali cepivo za SARS-CoV-2 okužbo. Trenutno mehansko predihavanje ali potrebo po intenzivnem je simptomatsko zdravljenje edina možnost za zbo- zdravljenju v primerjavi s splošno populacijo (12). lele za COVID-19. Obetajoče rezultate je sicer poka- Stopnja smrtnosti okuženih bolnikov z rakom na Ki- zal in vitro (5) in pri sočutni uporabi Remdesivir, kot tajskem je bila 28,6 % (13), v primerjavi s 2,3 % stop- nukleotidni analog, ki zavira virusne RNK polimeraze. njo smrtnosti vseh bolnikov s COVID-19 (14). Pri bol- Pri težji obliki bolezni so namreč ugotovili klinično iz- nikih z rakom na aktivnem zdravljenju ali celo med boljšanje kar pri 68 % bolnikov, zdravljenih z remdisi- sledenjem pogosto zaznavamo limfopenijo. Le-ta je virjem (6). Zaradi pomanjkanja kontrolne skupine so neodvisni negativni napovedni dejavnik pri bolnikih s zastavili randomizirano raziskavo, ki še poteka. Tudi COVID-19, posledično je imunski odziv bolnikov z ra- hidroksiklorokin sulfat in klorokin fosfat (zdravili kom slabši (15-16). Tudi ko bo dostopno cepivo, bo 22 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 pri bolnikih z rakom težko predvideti njihov imunski neoperiranih (12). Navkljub temu je nujna ocena tve- odziv na cepivo (17). Po do sedaj znanih podatkih je ganja, ter ocena razpoložljivosti virov, saj operativno pri bolnikih z rakom učinkovitost cepiva na splošno zdravljenje pogosto zahteva pooperativno oskrbo na manjša, še manjša pa pri tistih s hematološkimi ma- oddelku za intenzivno terapijo. Poročajo, da pri bol- lignimi boleznimi (18). nicah z zgodnjim rakom dojke, 60-dnevne zamude ki- V težkih okoliščinah pandemije so omejeni tudi viri v rurškega posega ne poslabšajo uspešnosti zdravlje- zdravstvu, tako prostor, kot ustrezna opremljenost in nja (26). kadrovske zmogljivosti. Onkologi se dobro zave- Za razliko od sistemskega in kirurškega zdravljenja damo, da je za uspešnost zdravljenja rakave bolezni ima radioterapija (RT) med pandemijo edinstvene iz- potrebna čim hitrejša diagnostika in zdravljenje, kar zive. Glede na naravo zdravljenja morajo biti bolniki ne sme biti izjema tudi v času pandemije s COVID-19. vsak dan obsevani, saj prekinitev terapije lahko po- Kot pomoč v teh izjemnih časih so številna svetovna membno poslabša izid zdravljenja (24). Ameriško onkološka združenja oblikovala smernice za obrav- združenje za radioterapijo in onkologijo (ASTRO) je navo bolnikov z rakom za ublažitev negativnih učin- nedavno objavilo kratke smernice za radioterapevt- kov pandemije COVID-19 (19-21). Vse razvrščajo bol- sko zdravljenje med pandemijo COVID-19. Priporo- nike v skupine z visoko, srednjo ali nizko stopnjo pre- čajo uporabo različnih hipofrakcioniranih shem dnosti za obravnavo. (manjše število frakcij z višjo dozo na frakcijo) zdrav- Visoko stopnjo prioritete imajo bolniki s hitro napre- ljenja (27). Pri zdravljenju z obsevanjem imajo pred- dujočimi tumorji, urgentna stanja v onkologiji in ra- nost bolniki s hitro napredujočo boleznijo ali s poten- dikalna zdravljenja, saj opustitev obravnave v teh pri- cialno ozdravljivimi tumorji, paliativno RT za nadzor merih pomembno vpliva na preživetje bolnikov ali težav, ki jih povzroča tumor ali oddaljeni zasevki, pa njihovo kakovost življenja. Srednjo stopnjo prioritete lahko odložimo na kasnejši, bolj ugodni čas pande- imajo bolniki, pri katerih lahko zamuda obravnave po mije (24, 27). 6–8 tednih potencialno vpliva na njihovo preživetje. Klinične raziskave so izjemno pomembne za razvoj V to skupino spadajo pred-, po-operativna in palia- medicine in uvajanja novih zdravljenj, vendar so veči- tivna zdravljenja, ki imajo vpliv na preživetje ter ob- noma zastale v času pandemije s COVID-19. Pri izva- vladovanje neželenih učinkov onkološkega zdravlje- janju kliničnih raziskav je bistvenega pomena zagoto- nja. Nizko stopnjo prioritete imajo bolniki, katerih viti varnost udeležencev in potek prilagoditi epidemi- stanje je dovolj stabilno, da se lahko storitve med ološki situaciji. pandemijo COVID-19 odložijo, saj nimajo vpliva na Podobno, kot v drugih onkoloških centrih, smo se na preživetje ali kakovost življenja bolnikov. V to sku- pandemijo s COVID-19 prilagodili tudi na Onkolo- pino spadajo paliativni ukrepi, ki ne vplivajo na pre- škem inštitutu (OI) v Ljubljani. Že v času razglašene živetje, presejalni programi in genetsko svetovanje. epidemije v Sloveniji smo uvedli stroge epidemiolo- Poleg omenjenih usmeritev so onkološki centri pra- ške ukrepe, ki jih izvajamo še naprej. Ob že splošno viloma oblikovali tudi svoje notranje smernice in pri- znanih, kot so uporaba mask, razkuževanje rok in po- poročila, vse z namenom zmanjšati izpostavljenost vršin, smo v juniju izvedli reorganizacijo ambulantnih onkoloških bolnikov okužbi s COVID-19 (23). Zmanj- pregledov in dela v dnevni bolnišnici, vse z namenom šali so število ambulantnih obiskov, vključno s števi- zagotavljanja fizične distance in čim krajšemu zadr- lom paranteralnih aplikacij citostatikov, ki so jih, če ževanju bolnikov v bolnišnici. Znotraj posameznih je bilo le možno z enakim onkoloških izidom, zame- zdravstvenih dejavnosti OI smo dodatno prilagodili njali s peroralnimi citostatiki (npr. zamenjava aplika- diagnostiko in zdravljenja ali druge obravnave glede cije 5-fluorouracila s tabletami kapecitabina) (24). na smernice za čas COVID-19 pandemije in različne Smiselno je tudi odloženo zdravljenje pri stabilni on- epidemiološke ukrepe. Del pregledov bolnikov, pred- kološki bolezni. Zhang s sod. je ugotovil, da imajo s vsem pri izbranih bolnikih na sledenju ali vodenje COVID-19 okuženi bolniki z rakom na aktivni terapiji hormonskega zdravljenja, smo nadomestili s teleme- 4-krat večjo verjetnost resnih zapletov (13). Ob teh dicino. Ob tem smo izvedli tudi raziskavo, kjer nas je odločitvah je nujna ocena tveganja, saj kot omenja zanimalo splošno mnenje in odnos bolnikov z rakom Wang s sod., je glavni dejavnik tveganja za bolnike z in onkologov do telemedicine. Ugotovili smo, da kar rakom med pandemijo COVID-19 dostopnost do po- 27 % anketiranim bolnikom organiziranje prevoza do trebne zdravniške oskrbe (25). zdravnika onkologa predstavlja redno ali občasno Pri kirurškem zdravljenju je smiselno prestaviti elek- težavo. Marsikateremu bolniku bi tako občasna upo- tivne posege, saj so dokazali, da je bilo pri bolnikih, raba telemedicine olajšala pot do zdravniškega na- ki so bili operirani in so sočasno zboleli za COVID-19, sveta. Vsaj 50 % zdravnikov OI in vsaj 30 % bolnikov veliko večje tveganje za hude klinične zaplete kot pri 23 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 bi v bodoče (pogosteje kot pred pandemijo COVID- of COVID-19 associated pneumonia in clinical stu- 19) uporabljali storitve telemedicine (28). dies. Biosci Trends. 2020;14(1):72–3. Za vzdrževanje COVID negativne bolnišnice smo bili 8. Gautret P, Lagier J-C, Parola P, Hoang VT, Meddeb L, primorani vzpostaviti številna nova delovišča, kot so Mailhe M, et al. Hydroxychloroquine and klicni center, nadzorna triažna točka za bolnike, siva azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J An- cona za potencialno okužene bolnike in center za an- timicrob Agents. 2020; 56(1):105949. ketiranje, ki bolnika telefonsko dan do dva dni pred 9. Wu C, Chen X, Cai Y, on Xia J, Zhou X, Xu S, et al. Risk obravnavo na OI pokliče in preveri njegovo zdrav- factors associated with acute respiratory distress stveno stanje. Vsi ti napori zahtevajo dodatne pro- syndrome and death in patients with coronavirus storske in kadrovske kapacitete, ki pa nam jih sicer že disease 2019 pneumonia in Wuhan, China. JAMA In- v normalnih razmerah primanjkuje. tern Med. 2020; 80(7):934-43. Med razglašeno epidemijo in še po njej natančno sle- 10. Shen C, Wang Z, Zhao F, Yang Y, Li J, Yuan J, et al. dimo, kaj se dogaja z našimi onkološkimi bolniki v Treatment of 5 critically ill patients with COVID-19 času pandemije. Ugotovili smo, da je bilo v aprilu with convalescent plasma. JAMA. 2020; 2020 kar 30 % manj napotitev na prve preglede k on- 323(16):1582-9. 11. Chen S, Cong W, Hanxiang W, Chao Y, Fei C, Fang Z, kologu in kar 30 % manj potrjenih rakov. Že v sredini et al. The potential of low molecular weight heparin maja smo opazili trend rasti napotitev in potrditev to mitigate cytokine storm in severe COVID-19 pati- raka (29). Natančnega razloga za opaženo ne po- ents: a retrospective clinical study. BMJ Yale. 2020; znamo. Možno je, da je bilo bolnike strah okužbe ali available from: 10.1101/2020.03.28.20046144. niso želeli dodatno obremeniti zdravstvenega 12. Liang W, Guan W, Chen R, Wang W, Li J, Xu K, et al. sistema ali pa je vzrok slabša dostopnost do oseb- Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nati- nega zdravnika ali diagnostike. onwide analysis in China. Lancet Oncol. 2020; V zaključku bi rada poudarila, da smo veseli, da je bila 21(3):335-7. onkologija poleg porodništva v Sloveniji tudi med 13. Zhang L, Zhu F, Xie L, Wang C, Wang J, Chen R, et al. razglašeno epidemijo prepoznana kot dejavnost, ki Clinical characteristics of COVID-19-infected cancer patients: a retrospective case study in three hospi- mora potekati nemoteno. V nasprotnem primeru bi tals within Wuhan, China. Ann Oncol. 2020; se lahko soočali s hujšimi posledicami nezdravljenih 31(7):894-901. bolnikov z rakom kot bi lahko bile posledice more- 14. Onder G, Rezza G, Brusaferro S. Case-fatality rate and bitne okužbe s COVID-19. characteristics of patients dying in relation to COVID- 19 in Italy. JAMA 2020; 323(18):1775-6. LITERATURA 15. Tan L, Wang Q, Zhang D, Ding J, Huang Q, Tang Y-Q, et al. Lymphopenia predicts disease severity of 1. Lu H, Stratton CW, Tang YW. Outbreak of pneumonia COVID-19: a descriptive and predictive study. Signal of unknown etiology in Wuhan, China: the mystery Transduct Target Ther. 2020;5(1):33. and the miracle. J Med Virol 2020;92(4):401-2. 16. Ménétrier-Caux C, Ray-Coquard I, Blay J-Y, Caux C. 2. Cascella M, Rajnik M, Cuomo A, Dulebohn SC, Di Na- Lymphopenia in Cancer patients and its effects on re- poli R. Features, evaluation and treatment coronavi- sponse to immunotherapy: an opportunity for com- rus (COVID-19). In: StatPearls [Internet]. Treasure bination with cytokines? J Immunother Cancer. Island (FL): Avgust 2020. 2019;7(1):85. 3. COVID-19 Coronavirus pandemic. [cited 2020 Apr 11 17. Prompetchara E, Ketloy C, Palaga T. Immune respon- and 2020 Oct 3]; available from: ses in COVID-19 and potential vaccines: lessons lear- https://www.worldometers.info/coronavirus/ ned from SARS and MERS epidemic. Asian Pac J Al- 4. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al. lergy Immunol. 2020;38(1):1–9. Epidemiological and clinical characteristics of 99 ca- 18. Blanchette PS, Chung H, Pritchard KI, Earle CC, Cam- ses of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, pitelli MA, Buchan SA, et al. Influenza vaccine effec- China: a descriptive study. Lancet. 2020;395:507–13. tiveness among patients with cancer: a population- 5. Wang M, Cao R, Zhang L, Yang X, Liu J, Xu M, et al. based study using health administrative and labora- Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the tory testing data from Ontario, Canada. J Clin Oncol. recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in 2019;37(30):2795–804. vitro. Cell Res. 2020;30(3):269–71. 19. NCCN. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) resour- 6. Grein J, Ohmagari N, Shin D, Diaz G, Asperges E, ces for the cancer care community. [cited 2020 Apr Castagna A, et al. Compassionate use of remdesivir 9]; available from: https://www.nccn.org/covid-19/. for patients with severe Covid-19. N Engl J Med. 20. ASCO. ASCO coronavirus resources. [cited 2020 Apr 2020; 382(24):2327-36. 9]; available from: https://www.asco.org/asco-coro- 7. Gao J, Tian Z, Yang X. Breakthrough: chloroquine navirus-information. phosphate has shown apparent efficacy in treatment 24 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 21. ESMO. ESMO COVID-19 and cancer. [cited 2020 Apr 9]; available from: https://www.esmo.org/covid-19- and-cancer. 22. Ontario Health Cancer Care Ontario. Pandemic plan- ning clinical guideline for patients with cancer. [cited 2020 Apr 9]; available from: https://www.accc-can- cer.org/docs/documents/cancer-program-funda- mentals/oh-cco-pandemic-planning-clinical-guide- line_final_2020-03-10.pdf?sfvrsn=d2f04347_2. 23. Gosain R, Abdou Y, Singh A, Rana N, Puzanov I, Ern- stoff MS. COVID-19 and Cancer: a Comprehensive Review. Curr Oncol Rep 2020. 22(5): 53. 24. Al-Shamsi HO, Alhazzani W, Alhuraiji A, Coomes EA, Chemaly RF, Alimuhanna M, et al. A practical approach to the management of cancer patients du- ring the novel coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic: an international collaborative group. On- cologist. 2020; 25(6):e936-e945. 25. Wang H, Zhang L. Risk of COVID-19 for patients with cancer. Lancet Oncol. 2020;21:e181. 26. Mansfield SA, Abdel-Rasoul M, Terando AM, Agnese DM. Timing of breast cancer surgery—how much does it matter? Breast J. 2017; 23(4):444-51. 27. American Society for Radiation Oncology (ASTRO). COVID-19 recommendations to radiation oncology practices. [cited 2020 Apr 10]; available from: https://www.astro.org/Daily-Practice/ COVID-19- Recommendations-and-Information. 28. Orazem M, Oblak I, Spanic T, Ratosa I. Telemedicine in radiation oncology post-COVID-19 pandemic. In- ternational journal of radiation oncology, biology, physics. 2020;108, (2): 411-5. 29. Zadnik V, Mihor A, Tomsic S, Zagar T, Bric N, Lokar K, Oblak I. Impact of COVID-19 on cancer diagnosis and management in Slovenia : preliminary results. Radi- ology and oncology. [Print ed.]. 2020. 25 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Prilagoditve programa ZORA v času pandemije COVID-19 na sekundarni in terciarni ravni zdravstvenega varstva prilagojene tveganju žensk za patološke spremembe materničnega vratu Leon Meglič Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, Ljubljana Povzetek V času pandemije s COVID-19 smo v prvem valu, ki se je v Evropi in pri nas odvijal od konca februarja 2020 do konca maja 2020, morali na novo organizirati diagnostiko in zdravljenje patoloških sprememb na materničnem vratu. V prispevku smo opisali delovanje in rezultate ginekološke dejavnosti na področju cervikalne patologije v teh izjemnih okoliščinah. Vir podatkov za analize so bili rutinsko zbrani podatki v Registru ZORA in anketa med predstojniki ginekoloških oddelkov na sekundarni in terciarni ravni zdravstvenega varstva. Ključne besede: rak materničnega vratu, presejalni program, COVID-19, kolposkopija Uvod Od 12. 3. do 7. 5. 2020 je bilo v dogovoru s progra- mom ZORA zaustavljeno presejanje za raka mater- V nenadoma nastali situaciji izbruha epidemije smo ničnega vratu, odložena je bila tudi vsa diagnostika in morali sprejeti nekatere ukrepe, katerih posledice zdravljenje sprememb materničnega vratu nizke bomo znali pravilno oceniti šele čez čas. Prve analize stopnje, vključno s PIL-NS. Še naprej pa je potekala pa so nam na voljo že sedaj. Vlada je s svojim odlo- obravnava nosečnic s patološkimi spremembami ma- kom omejila delovanje zdravstvene oskrbe na najnuj- terničnega vratu in obravnava žensk s spremembami nejše. Posameznim RSK je naročila, da sprejmejo na- visoke stopnje, kamor umeščamo APC-VS, PIL-VS, vse vodila za delo na svojem strokovnem področju za čas spremembe žleznih celic in karcinome. epidemije. RSK za ginekologijo pod vodstvom doc. dr. Tanje Premru Sršen je deloval praktično neprestano. Metode Dopisne seje so trajale tudi po 6 dni nepretrgoma (z izjemo nočnih počitkov) ob petkih in svetkih. Pri od- 8. septembra 2020 smo vsem 14 predstojnikom od- ločanju nas je predvsem vodilo dejstvo, da nismo ve- delkov in klinik po elektronski pošti poslali vabilo za deli, kako se bo ta prvi val odvijal ali ga bomo uspeli sodelovanje v spletni anketi. Po enem tednu smo po- ustaviti ali pa se bo ponovil scenarij iz severne Italije. slali še opomnik za sodelovanje. V anketi smo posta- Navodila z Ministrstva za zdravje in NIJZ-ja so bila vili 37 vprašanj glede delovanja ginekološke dejavno- redka, skopa, zelo nepopolna in pogosto v kontradik- sti na področju cervikalne patologije med prvim va- ciji med obema ustanovama. Prepuščeni smo bili lom epidemije in po njem. lastni organizaciji in iznajdljivosti. Na podlagi podatkov o opravljenih posegih iz registra Okoli polovico kadra smo morali umakniti v rezervo, ZORA v obdobju 1. 1. 2017 do 30. 9. 2020 iz vseh slo- stran od virov okužb, da bi v primeru številnih obole- venskih laboratorijev smo izračunali tedensko število lih med osebjem sekundarna in terciarna dejavnost opravljenih posegov in novoodkritih diagnoz PIL VS+. lahko še delovala po principu najnujnejših opravil. Kot novoodkriti PIL VS+ smo šteli diagnozo PIL VS+ pri Zaščitne opreme skoraj ni bilo. Tako smo se ukvarjali ženski, ki v preteklih treh letih ni imela te diagnoze. tudi z iskanjem najnujnejšega. RSK je zato sklenil, da Primerjali smo kumulativno število posegov glede na v danih okoliščinah preventivne dejavnosti ni mo- tip posega in kumulativno število novoodkritih PIL goče varno izvajati ne glede na raven zdravstvenega VS+ v 3-letnem povprečju 2017–2019 in letu 2020. varstva. 26 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Rezultati ankete Večina ginekoloških oddelkov je prilagodila delo tako, da so pacientke triažirali znotraj rednih ambu- Na anketo je odgovorilo 8 predstojnikov (57 % odziv). lant (75 %), polovica je odprla dodatne ambulante, 38 % je pacientke prenaročila. 63 % je organiziralo Rezultati ankete za področje kolposkopije: delo tako, da se obravnava posamezne bolnice ni za-  38 % predstojnikov je menilo, da so med epide- maknila. Večina predstojnikov je menila, da bodo za- mijo opravili enako kolposkopij kot običajno, 63 % radi prilagoditev dela zaradi pandemije pacientke pa, da manj. utrpele blage posledice (63 %), 38 % predstojnikov  Polovica predstojnikov je menila, da so opravili v pa je menilo, da tak način dela ne bo pustil posledic septembru 2020 več kolposkopij kot v enakem pri pacientkah. Nihče ni odgovoril, da bodo posledice mesecu lani, in sicer v povprečju za 12,5 % več. hude. Druga polovica je menila, da je bilo število kolpo- skopij enako. Pomoč, ki so jo predstojniki pričakovali od DP ZORA:  Predstojniki so menili, da bi izpadle kolposkopske 63 % jih je pričakovalo pripravo seznamov za vablje-preglede najlaže nadomestili v dodatnih ambu- nje, 25 % jih je pričakovalo priporočila, kako nadome- lantah (88 %), le 13 % v rednih ambulantah. stiti zamujene preglede in vsi so pričakovali dogovor  Polovica predstojnikov je menila, da bodo opravili z ZZZS za dodatna sredstva. Kar 63 % predstojnikov v letu 2020 manj kolposkopij kot pretekla leta, po-je menilo, da je bila zaustavitev presejalnega pro- lovica pa, da enako. grama ZORA prehitra, 13 % predstojnikov, da je bila pravočasna, 13 %, da je bila prepozna in 13 %, da se Rezultati ankete za področje zdravljenja predrakavih presejanje sploh ne bi smelo ustaviti. Polovica pred- sprememb materničnega vratu: stojnikov je menila, da je bil ponovni zagon programa  Polovica predstojnikov je menila, da so med epi- ZORA pravočasen, 38 %, da je bil prepozen, 13 % pa, demijo opravili enako število zdravljenj predraka- da se presejanje programa ZORA ne bi smelo ustaviti. vih sprememb materničnega vratu. Druga polo- vica je bila mnenja, da se je število zdravljenj Rezultati analize odkritih predrakavih sprememb v zmanjšalo, in sicer v povprečju za 21,7 %. času pandemije  38 % predstojnikov je menilo, da je bilo v septem- bru 2020 k njim na zdravljenje napotenih več pa- Zaskrbljujoče je, da smo kljub intenzivnemu delu gi- cientk, in sicer v povprečju za 20 %. 38 % predstoj- nekologov čez poletje zaradi primanjkljajev v času za- nikov je menilo, da je bilo v septembru 2020 k ustavitve presejanja in obravnav žensk s spremem- njim na zdravljenje napotenih manj pacientk, in bami materničnega vratu nizke stopnje v prvem valu sicer v povprečju za 16,7 %, 25 % predstojnikov, epidemije, do konca septembra 2020 odkrili kar 10 % pa, da so obravnavali enako število pacientk. predrakavih sprememb visoke stopnje manj, kot povprečno v zadnjih treh letih pred pandemijo (Slika 25 % predstojnikov je menilo, da se čakalne dobe za 1). obravnavo pri njih niso podaljšale, 75 % pa, da so se podaljšale. 63 % predstojnikov je imelo osebje v bol- Manj je bilo tudi posegov na materničnem vratu, in niški, karanteni ali izolaciji, 38 % teh težav ni imelo. sicer je bilo v Registru ZORA zabeleženih 15 % manj Slika 1. Kumulativno število novoodkritih PIL VS+ v letu 2020 v primerjavi s 3-letnim povprečjem 2017–2019. Označene so razlike ob začetku lock-downa, po koncu lock-downa in na koncu opazovanja ter največja razlika. 27 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Slika 2. Kumulativno število posegov glede na tip v letu 2020 v primerjavi s 3-letnim povprečjem 2017–2019. Označene so razlike ob začetku lock-downa, po koncu lock-downa in na koncu opazovanja ter največja razlika. 28 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 abrazij cervikalnega kanala, 32 % manj konizacij in 0,5 % manj LLETZ-ov. Zmanjšanje amputacij mater- ničnega vratu (primanjkljaj -68 %) gre predvsem na račun manj operacij tipa Manchester-Fotergyl, saj so to operacije za zdravljenje popuščanja medeničnega dna in niso posegi, ki bi jih nujno opravljali (Slika 2). Zaključek Upravičeno smo lahko ponosni na opravljeno delo, tako v načrtovanju, kot v izvedbi. In to v pogojih, ko smo bili prepuščeni sami sebi. Ostaja pa skrb, da smo obravnavali/zdravili 10 % manj PIL-VS. Prepričani smo, da teh sprememb ni manj, le našli smo jih manj v času brez presejanja. Zato je še kako pravilna odlo- čitev, da v drugem valu, preventive, vključno z DP ZORA, nismo zaustavljali. Zato upamo, da bomo ne- odkrite patološke spremembe materničnega vratu visoke stopnje še pravočasno odkrili in zdravili. Se- veda pa bo dokončna ocena našega dela možna šele po koncu epidemije COVID-19. Na prehojeno pot pa se lahko ozremo povsem brez zadrege. Zahvala Zahvaljujem se osebju Registra ZORA za pripravo in analizo podatkov. Viri Objavljeni in neobjavljeni podatki Presejalnega regis- tra ZORA, Onkološki inštitut Ljubljana, november 2020. 29 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Presejanje v času pandemije COVID-19 na primarni ravni zdravstvenega varstva Urška Gašper Oblak Zdravstveni dom Ljubljana, Metelkova 9, 1000 Ljubljana Povzetek V pomladanskem valu epidemije bolezni COVID-19 je bilo z državno uredbo med 11. 3. 2020 in 8. 5. 2020 ustavljeno vabljenje žensk na presejalne preglede in izvajanje presejalnih pregledov v okviru dr- žavnega programa ZORA. Odloženi so bili pregledi žensk s citološkimi spremembami nizke stopnje, skladno s smernicami pa so se še naprej obravnavale ženske s predrakavimi spremembami maternič- nega vratu visoke stopnje in nosečnice s predrakavimi spremembami. Zaradi tega je število brisov materničnega vratu (BMV) v tem času zmanjšalo za 87,9%, presejalnih celo za 91,5%. Kljub zavzetemu delu ginekologov, ko je naslednjih mesecih število odvzetih BMV kljub še veljavnim ukrepom razkuževanja in prezračevanja preseglo triletno povprečje odvzetih BMV v tem koledarskem obdobju, je ob koncu septembra število vseh odvzetih BMV za 11,7% manjše od povprečja predhodnih treh let, presejalnih za 15,1%, kurativnih (z indikacijo »kurativa, »kontrola« ali »drugo«) pa 2,3%. V anketi o vplivu pandemije na presejanje v programu ZORA so ginekologi ocenili izpad presejalnih BMV v svojih ambulantah, se opredelili glede možnih rešitev za nadomestitev izpada ter ocenili sodelovanje z DP ZORA med pomladnim valom epidemije. Ključne besede: presejanje za raka materničnega vratu, program ZORA, primarna raven zdravstvenega varstva, pandemija COVID-19 Epidemija COVID-19, prvi val Ker zaščitnih mask, predpasnikov, plaščev, vizirjev v ambulantah primarnega nivoja praviloma ne uporab- Epidemija nove bolezni COVID-19 nas je v začetku ljamo, je bilo te opreme v ambulantah le za vzorec, v marca presenetila. nekaj dneh pa so tudi dobave postale nezanesljive ali celo nemogoče. Ob tem nismo imeli zanesljivih po- Prvič smo se srečali z novim, neznanim in močno kuž- datkov, kolikšna je možnost okužbe pri delu v »ne- nim virusom, z novo boleznijo, ki je pričela preplav- kužni« ambulanti ob predpisani zaščitni opremi. Po- ljati svet, a smo imeli o njej le osnovne podatke in trebno se je bilo »prešteti« in ob številnih neznankah izkušnje iz delov sveta, kjer se je najprej pojavila. predvideti, koliko ambulant ob razpoložljivi zaščitni opremi sploh lahko deluje ter tudi, na kakšen način Ob pomanjkanju zaščitne opreme, slabem poznava- bi najbolje ohranili zdrave kadre, ki bi lahko zagotav- nju bolezni in poti prenosa ter izjemni hitrosti širjenja ljali vsaj najnujnejše storitve tudi v primeru večjega virusa po svetu je bila 11. 3. 2020 razglašena epide- števila bolnih pacientov in zaposlenih. mija. Takrat še ni bilo mogoče predvideti, kako hitro in v kolikšni meri bo prizadeto delovanje zdravstve- RSK za ginekologijo je na svoji 2. redni seji pripravil nega sistema, prav tako še ni bilo dorečeno, kako se predlog reorganizacije ginekološko porodniške slu-v spremenjenih razmerah organizirati na vseh ravneh žbe s Sloveniji v času epidemije z uvedbo regijskih ko-delovanja zdravstvenega sistema in družbe nasploh. ordinatorjev, začasno ukinitvijo nenujnih storitev, zmanjšanjem števila pregledov nosečnic ter tudi Protokoli, kako se organizirati in kakšno zaščitno ustavitev vabljenja in izvajanja preventivnih pregle-opremo uporabiti v primeru epidemije, so bili marsi- dov za odkrivanje predrakavih sprememb v okviru kje napisani v času epidemije prašičje gripe, ali pa jih državnega programa Zora. morda sploh ni bilo. Predvsem pa niso bili nikoli pre- izkušeni v resničnem življenju. V vsaki regiji, z izjemo gorenjske, kjer sta se povezali 30 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 SB Jesenice in Porodnišnica Kranj, ter štajerske, kjer dejavnosti zaradi zajezitve in obvladovanja epide-sta se povezala UKC Maribor in SB Ptuj, so bili v po- mije COVID-19 (Ur. l.RS, št. 65/2020 z dne 8. 5. 2020). vezavi z eno od preostalih 10 porodnišnici imenovani regijski koordinatorji, ki so organizirali ali spremljali 8. 5. 2020 je pričel veljati tudi Odlok o prenehanju delo ambulant. RSK je svetoval zmanjšanja števila veljavnosti odloka o začasnih ukrepih na področju obiskov pacientk v ambulantah ter zmanjšanja šte-zdravstvene dejavnosti zaradi zajezitve in obvladova- vila aktivnih ambulant, umik bolj ogroženih ginekolo- nja epidemije COVID-19 (Ur.l. RS, št. 65/2020) gov v administrativne ambulante ter pripravljenost mlajših ambulantnih ginekologov na morebitno po- Kaj je prinesla 9-tedenska popolna ustavitev DP moč v porodnišnicah. ZORA? Ginekološke ambulante po Sloveniji so bile tako v na- Podatki Registra ZORA kažejo, da je skupno število slednjih tednih oziroma v naslednjih dveh mesecih odvzetih BMV v času razglašene epidemije v primer-različno organizirane. Nekatere ambulante so za raz- javi s povprečjem preteklih treh leto padlo za 31391 lično dolga obdobja zaprli in v njih izvajali le adminis- oziroma 87,9 % (Tabela 1). Padec ni stoodstoten za- trativne storitve, v posameznih regijah so ginekologi radi kurativnih BMV, tudi zato, ker se je število od-primarnega nivoja sodelovali pri delu enotnih vstop- vzemov zmanjševalo postopoma in je v nekaterih nih točk na sekundarnem nivoju, drugje so ostali v ustanovah pričelo rasti že pred razglasitvijo konca svojih ambulantah ali pa so bili z dekretom deloda-epidemije (Slika 1). jalca začasno umaknjeni z delovnega mesta na čaka- nje ter se tedensko ali na dva tedna izmenjavali pri Iz tabele in grafa je tudi razvidno, da so ginekologi delu v ambulanti. uspeli kljub temu, da so morali opraviti tudi številne odložene kurativne preglede in vabiti ženske na pre- V skladu z Odredbo o začasnih ukrepih za obvladova- glede v času poletnih dopustov, število odvzetih BMV nje širjenje nalezljive bolezni povzročene s Sars-Cov- po ponovnem zagonu DP ZORA, tj. od 7. 5. 2020 do 2 (COVID-19)( Ur. l.RS, št. 18/2020 z dne 11. 3. 2020), 30. 9. 2020 povečati za 8986 oziroma 11,4 % glede na Odlokom o začasnih ukrepih na področju zdrav-povprečje preteklih treh let. S tem so uspeli znižati stvene dejavnosti zaradi zajezitve in obvladovanja zaostanek v številu odvzetih BMV do konca septem-epidemije COVID-19 (Ur. l.RS, št. 40/2020 in bra na 11,7 % glede na povprečje preteklih treh let. 49/2020) in Dodatnimi ukrepi na področju ginekolo- gije in porodništva na primarnem nivoju (ki so bili Razumljivo je, da se je število BMV z razlogom »kura-usklajeni med Državnim programom ZORA (DP tiva«, »kontrola« in »drugo«, znižalo manj, za 77,4 % ZORA) in RSK za ginekologijo in porodništvo) je bilo (Tabela 2). Ginekologi so se morali za vsako svojo pa-od 11. 3. 2020 spremenjeno tudi izvajanje DP ZORA: cientko odločiti, katere kontrolne preglede odložiti  začasno je bilo ustavljeno vabljenje na preven- ter za koliko časa, in katere vendarle opraviti. Iz Slike tivne preglede in izvajanje presejalnih pregledov 2 je razvidno, da se je število BMV iz te skupine pri-  pri spremembah nizke stopnje je bilo priporo- čelo večati še pred ponovno uvedbo DP ZORA, torej čeno, da se preglede začasno odloži in o tem vodi takoj, ko so bile vzpostavljene razmere za dovolj evidenco, varno delo. Ob uradni razglasitvi konca pomladnega  skladno s strokovnimi smernicami so se nadalje- vala epidemije je bilo število tedensko odvzetih kura- vali diagnostika in zdravljenje predrakavih spre- tivnih BMV že praktično enako kot v običajnih letih. memb visoke stopnje, ter diagnostika sprememb pri nosečnicah, Ginekologom v pomoč so s sedeža DP ZORA v maju  ambulante so bile dolžne vzpostaviti evidenco od- 2020 poslali tudi sezname pacientk s patološkimi loženih žensk, zato, da bi jih na pregled povabili BMV, ki bi potrebovale kontrolni pregled. To je ver-kasneje jetno tudi pripomoglo k temu, da je bil 30. 9. 2020 zaostanek v številu BMV, odvzetih z razlogom »kura- Po izboljšanju epidemiološke situacije so se z dnem tiva«, »kontrola« ali »drugo« manjši od povprečja 9. 5. 2020 ponovno pričele izvajati vse storitve pro-preteklih treh let samo za 987 BMV ali 2,3 %. grama ZORA, od vabljenja do presejanja, vendar ob upoštevanju omejitev, ki jih določa Odredba o zača- Število kurativnih brisov se je bolj zmanjšalo pri paci- snih ukrepih na področju opravljanja zdravstvene entkah, starejših od 65 let (88,1 %), za razliko od 68,5 % pri pacientkah med 30 in 39 letom (Tabela 3, Slika 3). 31 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Tabela 1: Primerjava števila odvzetih BMV v letih 2017-2019 in letom 2020 med 1. 1. in 30. 9. Vir podatkov: register ZORA. SKUPAJ do ponovnega Obdobje pred ukrepi Ustavitev preventive Vrnitev presejanja SKUPAJ začetka presejanja (1. januar–11. marec) (12. marec–6. maj) (7. maj–30. september) (1. januar–30. september) (1. januar–6. maj) Število BMV Povprečje Povprečje Povprečje Povprečje Povprečje 2020 2020 2020 2020 2020 2017–19 2017–19 2017–19 2017–19 2017–19 45.727 49.374 35.730 4.339 78.759 87.745 81.457 53.713 160.216 141.458 Razlika med letom 2020 in povprečjem 2017–2019 n % n % n % n % n % +3.647 +8,0 -31.391 -87,9 +8.986 +11,4 -27.744 -34,1 -18.758 -11,7 Slika 1. Primerjava števila tedensko odvzetih BMV v letih 2017-2019 in letom 2020 v času od 1. 1. do 30. 9. Vir podatkov: Register ZORA. Tabela 2: Primerjava števila odvzetih BMV z razlogom »kurativa«, »kontrola« in »drugo« v letih 2017-2019 in letom 2020 med 1. 1. in 30. 9. Vir podatkov: Register ZORA. SKUPAJ do ponovnega Obdobje pred ukrepi Ustavitev preventive Vrnitev presejanja SKUPAJ začetka presejanja (1. januar–11. marec) (12. marec–6. maj) (7. maj–30. september) (1. januar–30. september) (1. januar–6. maj) Število BMV Povprečje Povprečje Povprečje Povprečje Povprečje 2020 2020 2020 2020 2020 2017–19 2017–19 2017–19 2017–19 2017–19 11.209 13.167 9.190 2.073 21.965 26.137 20.399 15.240 42.364 41.377 Razlika med letom 2020 in povprečjem 2017–2019 n % n % n % n % n % +1.958 +17,5 -7.117 -77,4 +4.172 +19,0 -5.159 -25,3 -987 -2,3 Slika 2. Primerjava tedenskega števila odvzetih BMV z razlogom »kurativa«, »kontrola« in »drugo« v obdobju od 1. 1. 2020 do 30. 9. 2020 ter povprečjem let 2017-2019. Vir podatkov: Register ZORA. 32 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Tabela 3: Primerjava števila odvzetih BMV z razlogom » kurativa«, »kontrola« in »drugo« v letih 2017-2019 in letom 2020 med 1. 1. in 30. 9. po starostnih skupinah pacientk. SKUPAJ do ponovnega Obdobje pred ukrepi Ustavitev preventive Vrnitev presejanja SKUPAJ začetka presejanja (1. januar–11. marec) (12. marec–6. maj) (7. maj–30. september) (1. januar–30. september) (1. januar–6. maj) Število BMV Povprečje Povprečje Povprečje Povprečje Povprečje 2020 2020 2020 2020 2020 2017–19 2017–19 2017–19 2017–19 2017–19 20-29 1.350 1.519 1.148 355 2.896 3.475 2.498 1.874 5.394 5.349 30-39 1.853 2.036 1.510 475 3.824 4.594 3.363 2.511 7.187 7.105 40-49 2.012 2.289 1.648 445 4.142 5.187 3.660 2.734 7.802 7.921 50-64 2.013 2.304 1.651 430 4.077 5.053 3.663 2.734 7.741 7.787 65+ 3.650 4.646 2.979 355 6.452 7.189 6.629 5.001 13.081 12.190 Razlika med letom 2020 in povprečjem 2017–2019 n % n % n % n % n % 20-29 +169 +12,5 -793 -69,1 +579 +20,0 -624 -25,0 -45 -0,8 30-39 +183 +9,9 -1.035 -68,5 +770 +20,1 -852 -25,3 -82 -1,1 40-49 +277 +13,8 -1.203 -73,0 +1.045 +25,2 -926 -25,3 +119 +1,5 50-64 +291 +14,5 -1.221 -73,9 +976 +23,9 -929 -25,4 +46 +0,6 65+ +996 +27,3 -2.624 -88,1 +737 +11,4 -1.628 -24,6 -891 -6,8 Slika 3. Primerjava tedenskega števila odvzetih BMV vratu z razlogom » kurativa«, »kontrola« in »drugo« v letih 2017-2019 in letom 2020 med 1. 1. in 30. 9. po starostnih skupinah pacientk. 33 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 K temu je morda pripomogla sprva previdnost gine- meznih ambulant. kologov, ki so obiske starejših pacientk prestavili na varnejši čas, morda pa so se pacientke iz te skupine Tudi pri presejalnih BMV so se pokazale razlike med tudi same manj udeleževale pregledov zaradi bo-posameznimi starostnimi skupinami, največji padec jazni, da bi se v ambulanti okužile s koronavirusom. je bil v starostni skupini od 50-64 let, a so razlike majhne (Tabela 6). Ob koncu septembra je največ V letošnjem letu je zanimivo, da je število triažnih BMV »manjkalo« v starostni skupini od 30-39 let, testov HPV, opravljenih od 1. 1. 2020 do 30. 9. 2020, 17,1 % glede na povprečje zadnjih treh let. Tu gre za večje od povprečja zadnjih treh let, čeprav ne ob delovno aktivno populacijo, ki se težje organizira z vseh indikacijah. Ker se število opravljenih HPV danes na jutri, je slabše dosegljiva v času poletnih do-testov že več let zapovrstjo veča, lahko del porasta pustov in najbolj potrebuje urejen sistem vabljenja in verjetno pripišemo vse večjemu upoštevanju indika-možnost, da termin pregleda uskladijo s službo, kar cij za ta test. Nekaj so morda prispevali tudi seznami vse bi lahko bili razlogi za manjši porast pregledano-pacientk s patološkimi izvidi, morda pa je bilo tudi sti glede na prejšnja leta in glede na ostale starostne absolutno število žensk z indikacijo za test večje od skupine v času med majem in septembrom. povprečja zadnjih treh let. V Tabeli 7 lahko vidimo, da se je, deloma zagotovo V Tabeli 4, še bolj nazorno pa na Sliki 4, je videti, da zaradi manjšega števila odvzetih presejalnih BMV (za je število HPV testov v letu 2020 večje od povprečja 15,1 %) zmanjšalo tudi število patoloških BMV. Zani-zadnjih treh letih pri vseh indikacijah razen ob indi- mivo pa je, da se je število BMV nizke stopnje zmanj- kaciji »po zdravljenju«. Ker imajo ženske po zdravlje- šalo manj (za 2,2 % oziroma 109 BMV) kot število nju histološko potrjenega PIL-VS v naslednjih dveh le- BMV visoke stopnje, ki je padlo za 208 ali 20,3 % tih 7 % možnosti za ponovni PIL-VS, je pomembno, glede na povprečje preteklih treh let, kar ni zanemar-da opravijo kontrolne preglede. Prav negativen HPV ljiva številka. Ker se je povečal delež BMV nizke stop-test zmanjša tveganje za ponovni PIL-VS. Res pa je, nje, je možno, da se bo del sprememb visoke stopnje da sta po slovenskih smernicah predvidena dva zapo-pokazal ob naslednjih kontrolah iz te skupine žensk. redna testa HPV leto in dve leti po zdravljenju, ven- Morda k manjšemu številu BMV visoke stopnje pri- dar že prvi močno zmanjša tveganje ponovitev PIL- speva največji izpad presejalnih brisov v starostni VS. Zato je tudi mogoče, da so se ginekologi v manjši skupini med 30 in 39 letom, ko je tveganje za spre-meri odločali za vabljenje žensk, ki so že imele oprav- membe visoke stopnje večje kot pri mlajših, morda ljen en kontrolni pregled po zdravljenju z negativnim pa se prav ženske, ki so že sicer slabše odzivne, v času izvidom triažnega testa HPV. epidemije še težje odločijo za pregled. Še bolj plastično so razlike v opravljenih HPV testih Ženske s presejalnim izvidom “patološke spremembe predstavljene na Sliki 4. materničnega vratu visoke stopnje” imajo okrog 51 % verjetnost, da bo pri njih v obdobju do enega leta V času ustavitve DP ZORA se je najbolj zmanjšalo šte- po presejalnem pregledu odkrita predrakava spre- vilo presejalnih BMV, za 91,5 % oziroma za 24274 memba visoke stopnje, večina teh sprememb je od-glede na povprečje zadnjih treh let. Tu gre za vsaj na krita v obdobju do šest mesecev po presejalni diag-videz zdrave ženske, pri katerih je verjetnost, da bi nozi. Verjetnost se razlikuje glede na vrsto patološke odložitev pregleda vplivala na njihovo zdravje, naj-spremembe in je okrog: 68 % pri presejalni diagnozi manjša. Pri teh BMV je sledil razumljivo tudi poča- PIL-VS; 40 % pri presejalni diagnozi APC-VS in 15 % snejši dvig kot pri kurativnih BMV, saj so preventivne pri patoloških spremembah žleznih celic. preglede ginekologi vključevali v svoje delo posto- poma, ko so pred tem opravili odložene preglede Zanimivo je, da se je v času zaustavitve DP ZORA žensk s težavami, patološkimi BMV, odložene kon-spremenil tudi delež posameznih ocen BMV (Slika 6), trole zaradi drugih ginekoloških stanj, ponovno uve- pri čemer je najbolj porastel delež ocen s patologijo dli redne sistematske preglede nosečnic. Zaradi tega nizke stopnje. Pri tem je mogočih več razlag: dru-je ob koncu septembra še zmeraj »manjkalo« 15,1 % gačna sestava žensk, ki so takrat prihajale na pregled: BMV v primerjavi s povprečjem preteklih treh let (Ta-tj. več nosečnic, simptomatskih žensk, morda pa so bela 5, Slika 5). na rezultate vplivale tudi spremembe v organizaciji dela v laboratorijih. Iz Slike 5 je lepo razvidno, da se je število presejalnih BMV večalo postopno in v skladu z zmožnostmi posa- 34 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Tabela 4: Primerjava števila opravljenih triažnih testov HPV v letih 2017-2019 in letom 2020 med 1. 1. in 30. 9. po indikacijah za odvzem. SKUPAJ do ponovnega Obdobje pred ukrepi Ustavitev preventive Vrnitev presejanja SKUPAJ začetka presejanja (1. januar–11. marec) (12. marec–6. maj) (7. maj–30. september) (1. januar–30. september) (1. januar–6. maj) Število BMV Povprečje Povprečje Povprečje Povprečje Povprečje 2020 2020 2020 2020 2020 2017–19 2017–19 2017–19 2017–19 2017–19 APC–N 1.115 1.366 995 355 2.766 3.754 2.111 1.721 4.876 5.475 AŽC–N 28 37 15 7 56 79 43 44 99 123 PIL–NS, 35+ 238 288 202 74 535 795 441 362 975 1.157 CIN 1 185 247 157 43 378 630 342 290 720 920 CIN – po zdravljenju 628 641 535 113 1.313 1.512 1.163 754 2.476 2.266 Razlika med letom 2020 in povprečjem 2017–2019 n % n % n % n % n % APC–N +251 +22,5 -640 -64,3 +988 +35,7 -390 -18,5 +599 +12,3 AŽC–N +9 +30,6 -8 -52,3 +23 +40,2 +1 +2,3 +24 +23,8 PIL–NS, 35+ +50 +20,8 -128 -63,4 +260 +48,7 -79 -17,9 +182 +18,6 CIN 1 +62 +33,3 -114 -72,6 +252 +66,7 -52 -15,3 +200 +27,7 CIN – po zdravljenju +13 +2,1 -422 -78,9 +199 +15,2 -409 -35,2 -210 -8,5 Slika 4. Primerjava števila tedensko opravljenih triažnih testov HPV v letih 2017-2019 in letom 2020 med 1. 1. in 30. 9. po indikacijah za odvzem. 35 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Tabela 5: Primerjava števila odvzetih presejalnih BMV v letih 2017-2019 in letom 2020 med 1. 1. in 30. 9. SKUPAJ do ponovnega Obdobje pred ukrepi Ustavitev preventive Vrnitev presejanja SKUPAJ začetka presejanja (1. januar–11. marec) (12. marec–6. maj) (7. maj–30. september) (1. januar–30. september) (1. januar–6. maj) Število BMV Povprečje Povprečje Povprečje Povprečje Povprečje 2020 2020 2020 2020 2020 2017–19 2017–19 2017–19 2017–19 2017–19 34.518 36.207 26.540 2.266 56.793 61.608 61.058 38.473 117.852 100.081 Razlika med letom 2020 in povprečjem 2017–2019 n % n % n % n % n % +1.689 +4,9 -24.274 -91,5 +4.815 +8,5 -22.585 -37,0 -17.771 -15,1 Slika 5. Primerjava števila tedensko odvzetih presejalnih BMV v letih 2017-2019 in letom 2020 med 1. 1. in 30. 9. Tabela 6: Primerjava števila odvzetih presejalnih BMV v letih 2017-2019 in letom 2020 med 1. 1. in 30. 9. po starostnih skupinah žensk. SKUPAJ do ponovnega Obdobje pred ukrepi Ustavitev preventive Vrnitev presejanja SKUPAJ začetka presejanja (1. januar–11. marec) (12. marec–6. maj) (7. maj–30. september) (1. januar–30. september) (1. januar–6. maj) Število BMV Povprečje Povprečje Povprečje Povprečje Povprečje 2020 2020 2020 2020 2020 2017–19 2017–19 2017–19 2017–19 2017–19 20-29 6.854 7.004 5.139 595 11.943 12.580 11.993 7.599 23.936 20.179 30-39 8.439 8.695 6.426 682 14.023 14.561 14.865 9.377 28.888 23.938 40-49 8.285 9.008 6.530 482 13.731 15.265 14.816 9.490 28.547 24.755 50-64 10.940 11.500 8.445 507 17.096 19.202 19.384 12.007 36.481 31.209 Razlika med letom 2020 in povprečjem 2017–2019 n % n % n % n % n % 20-29 +150 +2,2 -4.544 -88,4 +637 +5,3 -4.394 -36,6 -3.757 -15,7 30-39 +256 +3,0 -5.744 -89,4 +538 +3,8 -5.488 -36,9 -4.950 -17,1 40-49 +723 +8,7 -6.048 -92,6 +1.534 +11,2 -5.326 -35,9 -3.792 -13,3 50-64 +560 +5,1 -7.938 -94,0 +2.106 +12,3 -7.377 -38,1 -5.272 -14,5 Anketa o vplivu pandemije na presejanje v pro- Na anketo je odgovarjalo 187 ginekologov, od tega gramu ZORA ali kaj o nastalih razmerah menijo gi-jih je 117 navedlo, da so zaposleni pretežno v ambu- nekologi? lantah primarnega nivoja, 50 pretežno v ambulantah sekundarnega ali terciarnega nivoja in 5 v ambulan- 6. 10. 2020 so sedeža DP ZORA vsi slovenski aktivni tah brez koncesije, 15 pa jih na to vprašanje ni odgo-ginekologi, ki z odvzemi BMV sodelujejo v delu DP vorilo. ZORA, prejeli anketo o vplivu pandemije na preseja- nje v DP ZORA. Ginekologi so odgovarjali na 15 vpra- Zaskrbljujoč podatek je, da je 94 ginekologov, ki so šanj. odgovarjali na anketo, starejših od 50 let. 36 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Tabela 7: Primerjava števila odvzetih presejalnih BMV z različnimi ocenami v letih 2017-2019 in letom 2020 med 1. 1. in 30. 9. SKUPAJ do ponovnega Obdobje pred ukrepi Ustavitev preventive Vrnitev presejanja SKUPAJ začetka presejanja (1. januar–11. marec) (12. marec–6. maj) (7. maj–30. september) (1. januar–30. september) (1. januar–6. maj) Število BMV Povprečje Povprečje Povprečje Povprečje Povprečje 2020 2020 2020 2020 2020 2017–19 2017–19 2017–19 2017–19 2017–19 Negativen 31.178 32.446 23.962 1.944 50.799 54.579 55.140 34.390 105.939 88.969 Neneoplastične spremembe 1.636 1.690 1.242 132 2.822 3.412 2.878 1.822 5.700 5.234 Patologija NS 1.368 1.730 1.075 155 2.551 3.000 2.443 1.885 4.994 4.885 Patologija VS 280 280 223 30 520 505 503 310 1.023 815 Neuporaben 56 61 38 5 101 112 94 66 195 178 Razlika med letom 2020 in povprečjem 2017–2019 n % n % n % n % n % Negativen +1.268 +4,1 -22.018 -91,9 +3.780 +7,4 -20.750 -37,6 -16.970 -16,0 Neneoplastične spremembe +54 +3,3 -1.110 -89,4 +590 +20,9 -1.056 -36,7 -466 -8,2 Patologija NS +362 +26,5 -920 -85,6 +449 +17,6 -558 -22,8 -109 -2,2 Patologija VS 0 0,0 -193 -86,5 -15 -2,9 -193 -38,4 -208 -20,3 Neuporaben +5 +8,9 -33 -86,8 +11 +10,5 -28 -29,8 -17 -8,9 Delež BMV glede na izvid Povprečje Povprečje Povprečje Povprečje Povprečje 2020 2020 2020 2020 2020 2017–19 2017–19 2017–19 2017–19 2017–19 Negativen 90,3 89,6 90,3 85,8 89,4 88,6 90,3 89,4 89,9 88,9 Neneoplastične spremembe 4,7 4,7 4,7 5,8 5,0 5,5 4,7 4,7 4,8 5,2 Patologija NS 4,0 4,8 4,1 6,8 4,5 4,9 4,0 4,9 4,2 4,9 Patologija VS 0,8 0,8 0,8 1,3 0,9 0,8 0,8 0,8 0,9 0,8 Slika 6. Primerjava števila tedensko odvzetih presejalnih BMV z različnimi ocenami v letih 2017-2019 in letom 2020 med 1. 1. in 30. 9. To na primer v času epidemije koronavirusa pomeni Med zdravniki, ki so navedli, da vzamejo letno več večjo verjetnost za težji potek bolezni kot pri mlajši kot 1500 presejalnih BMV, jih 58,8 % ocenjuje, da se populaciji in s tem več možnosti za daljšo odsotnost je število odvzetih presejalnih BMV do časa izpolnjev primeru, da zbolijo. vanja ankete zmanjšalo za več kot 200 oziroma več kot 300 BMV, pri tem pa jih 11,8 % jih meni, da se Največ anketirancev, 72 (42 %), jih dela v srednje ve- število presejalnih BMV ni spremenilo. likih mestih, približno enako število pa v večjih me- stih (52) ali manjših krajih (47). Med najštevilčnejšo skupino zdravnikov, 69, ki so na- vedli, da letno vzamejo 1000-1500 presejalnih BMV, 46,5 % anketiranih ginekologov, vzame letno po jih je 44,9 % menilo, da se je število odvzetih BMV lastni oceni več ko 1000 presejalnih BMV, kar 64,3 % zmanjšalo za več kot 200 oz. 300, kar 75,4 % pa, da pa več kot 500 in skoraj desetina, natančneje 9,2 %, se je zmanjšalo za vsaj 100. Tudi v tej skupini je 11,6 celo več kot 1500 presejalnih BMV. % ginekologov ocenilo, da so uspeli odvzeti enako število presejalnih BMV kot v prejšnjih letih. 37 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Med 33 zdravniki, ki vzamejo po lastni oceni 500 do pridobijo termine za preventivne preglede, opravlja-1000 presejalnih BMV letno, jih je 66,6 % ocenilo, da njem preventivnih pregledov poleti, do zaposlitve se je število BMV zmanjšalo za vsaj 50, in 39,3 %, da dodatnega ginekologa. se je zmanjšalo za vsaj 100 BMV. Nekoliko večji, 18,2 % je bil delež tistih, ki so ocenili, da se število prese- Tako 127 (69,4 %) ginekologov tudi meni, da bo, ob jalnih BMV ni zmanjšalo. predpostavki, da ne bo novih strožjih omejitev, šte- vilo odvzetih presejalnih BMV zaradi pandemije Podobni so podatki med ginekologi, ki letno vzamejo manjše kot bi bilo sicer, a jih je 15 (82, 5 %) v času, ko manjše število BMV, z nekoliko večjim odstotkom so odgovarjali na anketo, menilo, da bodo dosegli 70 tistih, ki so po lastni oceni uspeli zamujeno nadokna- % realizacijo preventive. diti (med 30.8 in 33,3 %). Na vprašanje, kako bi najlažje nadomestili zamujeno Na vprašanje, ali je bila zaustavitev programa po nji- preventivo, jih je 115 (65,3 %) izbralo odgovor, da bi hovem mnenju pravočasna, je 115 ginekologov (62,8 opravili dodatne ambulante, če bi jim ZZZS zagotovil %) odgovorilo pritrdilno. Razen teh je 24 (13,1 %) gi- dodatna sredstva, 48 (27,3 %) bi doseglo cilj v red- nekologov menilo, da je bila zaustavitev prehitra, 5 nem delovnem času. 13 (7,4 %) je predlagalo druge (2,7 %) jih je menilo, da je bila prepozna in kar 39 možnosti, kot so nadomestitev izpada v daljšem ča- (21,3 %), da se program sploh ne bi smel zaustaviti. sovnem obdobju, vključitev specializantov, vključitev ambulant brez koncesije oziroma so menili, da do- 123 ali 66,8 % ginekologov je tudi menilo, da je bil datno delo ni potrebno. ponovni zagon programa ZORA pravočasen, 26 (14,1), da je bil prepozen, 8 (4,3 %), da je bil prehiter Pri oceni, kolikšno število preventivnih pregledov so in 27 (14,7 %), da se presejanje ne bi smelo ustaviti. opravili v letošnjem septembru v primerjavi z običaj- nim letom, je 77(43 %) ginekologov menilo, da so Velika večina ginekologov, 166 ali 89,2 % je menila, opravili več pregledov, 80 (44,7 %), da približno da je bilo obveščanje s strani DP ZORA ustrezno, med enako, 22 (2,3 %) pa, da manj kot v običajnem letu. predlogi, kaj so pri obveščanju pogrešali, pa so nave- dli možnost hitrega obveščanja po elektronski pošti, Med tistimi, ki so odgovorili, da so opravili več pre-vnaprejšnje obveščanje o predlaganih ukrepih, nekaj gledov, je večina (56) ocenila, da je bilo povečanje ginekologov pa je navedlo tudi, da niso prejeli obve-10-30 %, 14 (18,6 %) pa celo nad 50 %, tako da je pov- stil, kar je morda povezano z organizacijo dela v am- prečno povečanje števila preventivnih pregledov bulantah, še posebej, če zdravniki ne delajo v ambu- glede na odgovore 29,6 %. lantah vsakodnevno ampak le na primer tedensko ali na 14 dni. Ginekologi, ki so odgovorili, da je bilo število preven- tivnih pregledov po njihovi oceni v letošnjem sep- Ob upočasnjenem delu zaradi dodatnega razkuževa- tembru manjše, so padec ocenili v povprečju na 25,7 nja in zračenja ordinacij je velik izziv tudi organizacija %. dela v ambulantah, kjer tudi ni zaželeno, da se večje število ljudi zadržuje v čakalnicah oziroma sploh sre- 116 (66,3 %) ginekologov je tudi menilo, da so jim bili čuje. Zaradi podaljšanega časa pregledov je bilo pri- seznami pacientk s patološkimi brisi, ki so jih letos čakovati zmanjšano tudi število dnevno pregledanih maja prejeli s sedeža programa ZORA, v pomoč pri pacientk. vabljenju pacientk, 33 (18,9 %) se s tem ni strinjalo, 26 (14,9 %) ginekologov pa seznama ni dobilo ozi- Na vprašanje, katere ukrepe so uvedli, da bi nadome- roma se tega niso spominjali. stili zaostanek iz obdobja, ko je bila preventiva zau- stavljena, je 126 (69,2 %) ginekologov odgovorilo, da Na vprašanje, kakšno pomoč so pričakovali od DP so prerazporedili pacientke znotraj rednih terminov, ZORA, je le 43 (24,4 %) ginekologov odgovorilo, da so 45 (24,7 %), da bodo oziroma že opravljajo te prepričakovali pripravo seznamov za vabljenje pacientk, glede v dodatnih termini. 11 (6 %) ginekologov je na- 42 (23,9 %) bi želelo priporočila, kako nadomestiti za- vedlo še druge rešitve, kot je večje število pregledov mujene preglede, 96 (54,5 %) pa dogovor z ZZZS, da v rednem delovnem času, zapolnitev vsakega pro-ne pogojuje plačila programa s 70 odstotno realiza- stega termina ob odjavah pregledov s preventivnim cijo preventive. pregledom, intenzivno svetovanje po telefonu, da 38 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Drugi val epidemije ali kako naprej… upravičeno ne bo uspelo. O tem, da se ta pogoj letos opusti, je nujen dogovor z ZZZS oziroma Ministr- V oktobru se je razmahnil že drugi val epidemije bo- stvom za zdravje. lezni COVID-19. Še zmeraj je vzpostavljen sistem re- gijskih koordinatorjev za ginekologijo, ponovno so V preteklih mesecih smo se vendarle naučili, da ob aktualna tudi priporočila za triažo pacientk, ki jih je upoštevanju varnostnih ukrepov, preverjanju epide-pripravil RSK za ginekologijo in porodništvo na svoji mioloških podatkov pacientk, uporabi predpisane za-13. dopisni in 2. redni seji za okoliščine, ko je vse sto- ščitne opreme in samozaščitnem obnašanju v doma- ritve nemogoče izvesti. čem okolju obstaja možnost za sorazmerno varen, čeprav počasnejši, način dela brez zapiranja ambu- 25. 10. 2020 je stopila v veljavo Odredba o začasnih lant. ukrepih na področju organizacije zdravstvene dejav- nosti zaradi obvladovanja epidemije COVID-19 in za- Upajmo, da bomo lahko delali še naprej in s čim manj gotavljanja neodložljive zdravstvene obravnave paci- škode za lastno zdravje in zdravje pacientk izšli iz te entov (Uradni list RS, št. 154/20), ki je sicer ustavila preizkušnje. izvajanje ne nujnih zdravstvenih storitev, vendar pa ni ustavila izvajanja preventivnih programov za od- Zahvala krivanje predrakavih sprememb in zgodnjega raka. Zahvaljujem se osebju Registra ZORA za analize po- To seveda ne pomeni, da bo delo v ginekoloških am- datkov in pomoč pri anketi ter članom Strokovnega bulantah potekalo nemoteno. sveta programa ZORA za razpravo o rezultatih. Že zaradi razkuževanja in zračenja prostorov ter izo- Viri gibanja gneči v čakalnici število dnevno pregledanih pacientk ne more biti enako kot v »normalnih« časih. Objavljeni in neobjavljeni podatki Presejalnega registra ZORA, Onkološki inštitut Ljubljana, november Če epidemije ne bi uspeli obvladati in bi pričelo pri- 2020. manjkovati osebja za delo, bi bilo potrebno obseg dela še dodatno skrčiti in manj nujne preglede prelo- žiti oziroma zopet zmanjšati število pregledov noseč- nic. V primeru, da bi pričelo primanjkovati zdravnikov in drugega osebja v bolnišnicah, kot se v nekaterih regijah že dogaja, bi bilo okrnjeno tudi delo primarne ravni. Tokrat je večje breme, breme presoje, na nas. Gine- kologi se zavedamo, da lahko dolgotrajen izpad pre- ventivnega programa privede ne le do večjega števila predrakavih sprememb visoke stopnje, temveč v končni posledici tudi do porasta števila bolnic z ra- kom materničnega vratu. Da nam ni vseeno, so pre- pričljivo pokazali tudi pretekli meseci. Obenem sedaj že vemo, da nas bo epidemija koronavirusne bolezni spremljala še precej časa, tudi po optimističnih napo- vedih vsaj še nekaj mesecev. Po drugi strani pa pregledi v ginekoloških ambulan- tah nikakor ne smejo pomeniti nepotrebnega izpo- stavljanja pacientk ali osebja okužbi z virusom SARS- CoV-2. Zaenkrat ni rešen način plačevanja ambulant, plačilo programa je še zmeraj, kljub epidemiji, pogojeno s 70% realizacije preventive, kar mnogim ambulantam 39 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Delovanje citopatoloških in histopatoloških laboratorijev v času pande- mije COVID-19 s prikazom primera Margareta Strojan Fležar Inštitut za patologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Korytkova 2, Ljubljana Povzetek V letošnjem letu so tudi na delo v citopatoloških in histopatoloških laboratorijih, ki sodelujejo v DP ZORA, močno vplivali ukrepi zaradi pandemije COVID-19. Ukrepi so najprej pomembno vplivali na obseg in način dela ginekološko-porodniške dejavnosti na primarni ravni, ko je Ministrstvo za zdravje 11. 3. 2020 začasno zaustavilo delovanje preventivnih zdravstvenih dejavnosti, vključno s presejanim programom ZORA. Posledično so se spremenile tudi obravnave žensk s patološkimi spremembami na materničnem vratu na sekundarni in terciarni ravni, tako diagnostične (odščipi, abrazije) kot tudi tera-pevtske (konizacije). V citopatoloških in histopatoloških laboratorijih sprejemamo in pregledujemo ce-lične in tkivne vzorce, odvzete na vseh nivojih obravnave žensk v DP ZORA, zato so rezultati dela de-janska slika stanja presejanja in diagnostike ter zdravljenja v času pred, med in po ukrepih med prvim valom pandemije COVID-19 v Sloveniji. Ključne besede: citopatologija, histopatologija, predrakave spremembe, maternični vrat, COVID-19 Uvod 200.000 preparatov BMV na leto, po zadnjih objav- ljenih podatkih v letu 2018 skupaj 212.456 BMV (2). Bris materničnega vratu (BMV), odvzet s tranforma- cijske cone, je celični vzorec, v katerem iščemo pre- Glede na indikacije, dogovorjene v DP ZORA, se po drakave spremembe materničnega vratu (MV), ki po- določenih citopatoloških in histopatoloških diagno- trebujejo zdravljenje, da preprečimo napredovanje v zah jemljejo BMV za t.i. triažne teste HPV za določa-rak materničnega vratu (RMV). Manj zaželeno je, da nje visokotveganih HPV; testiranja opravljajo v dveh na ta način odkrijemo RMV, četudi v zgodnji obliki, ki laboratorijih (3). Od l. 2012 testirajo na HPV približno ženski (še) ne povzroča nobenih težav – je asimpto-12.000 vzorcev BMV na leto, po podatkih za leto matski (1). Celice BMV lahko razmažemo na objektno 2018 pa so jih testirali 12.307 (2). stekelce, ustrezno fiksiramo, v laboratoriju jih nato pobarvamo po metodi Papanicolaou in izvedemo ci- Če v BMV s citopatološko preiskavo odkrijemo PIL VS, topatološko preiskavo, kar v tujini imenujejo Pap- ali najmanj APC VS, ter še pri nekaterih drugih indi- test. Enako odvzet celični vzorec, suspendiran v kacijah, opredeljenih v smernicah za obravnavo bol-ustreznem tekočinskem mediju, uporabimo za testi- nic s spremembami MV, sledi diagnostična obrav- ranje na okužbo z visokotveganimi človeškimi papilo- nava s kolposkopsko preiskavo in odvzemom tkivne mavirusi (angl. human papil omavirus, HPV). V Slove- biopsije MV iz spremenjene sluznice (biopsija s kle- niji smo s citopatološko preiskavo BMV v desetletjih ščami ali ekscizija) in/ali iz kanala MV (abrazija) (3). pred uvedbo DP ZORA in vsa leta delovanja DP ZORA Odvzete tkivne vzorce ginekologi vložijo v vsebnike s uspešno sodelovali pri zmanjševanju pojavnosti RMV formalinom in pošljejo v enega izmed 11 histopato- (1). V DP ZORA sodeluje v l. 2020 devet ustanov z od- loških oddelkov oz. laboratorijev za pregled in diag- delki oz. laboratoriji za citopatologijo s skupno 30 nozo, enako velja za tkivne vzorce, ki jih odvzamejo presejalci (28 jih je uspešno opravilo evropski izpit za zdravljenje (konizacije MV s skalpelom ali z elek-QUATE), in 19 specialisti patologi, ki so se med speci- trično zanko, t.i. LLETZ, izjemoma amputacija, trahe- alizacijo iz patologije usmerjeno izobraževali za delo lektomija, histerektomija). Vzorce tkivnih biopsij iz na področju citopatologije. Glede na Poročila DP ženskega genitalnega trakta, vključno z biopsijami ZORA smo v preteklih letih v vseh citopatoloških od-MV, pregleduje 37 patologov. Letno pregledajo pri- delkih oz. laboratorijih pregledali nekaj več kot bližno 9.000 biopsij MV, v l. 2018 so jih po podatkih Registra ZORA pregledali 8.970 (2). 40 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Ministrstvo za zdravje RS je z Odredbo o začasnih presejanja in verjetno tudi druge zdravstvene dejav-ukrepih za obvladovanje širjenja nalezljive bolezni nosti na področju ginekologije (skupno 16,3 % pove-SARS-CoV-2 (COVID-19) dne 11. 3. 2020 odločilo, da čanje, od tega 13,4 % več presejalnih BMV in 24,1 % se na državni ravni ustavi izvajanje preventivnih več ostalih BMV). V naslednjih tednih je bilo nado-zdravstvenih storitev (4). V programu ZORA se je za- meščanje še bolj intenzivno, saj je bilo v poletnih me- časno ustavilo vabljenje na presejalne preglede in iz- secih kar 24,4 % (julij) in 38,6 % (avgust) več odvzetih vajanje presejalnih pregledov z odvzemi preventiv- BMV kot prejšnja leta, od tega 24,2 % in 40,4 % pre- nih BMV za citološki pregled, nadaljevalo pa se je iz- sejalnih BMV in 24 % ter 34,2 % ostalih BMV v pri- vajanje vse dodatne diagnostike žensk s patološkimi merjavi s prejšnjimi leti. izvidi BMV visoke stopnje ter spremljanje in zdravlje- nje že odkritih sprememb MV (4). Ukrepe so umaknili Skupno število pregledanih BMV v obdobju 1. 1. 2020 5. 5. 2020, kar je sprostilo presejanje, istočasno pa je do preklica ukrepov in ponovnega zagona presejanja bilo treba nadomeščati odpovedane presejalne in kažejo, da je bilo do 6. 5. 2020 pregledanih 34,1 % tudi druge ginekološke preglede (5). manj BMV, od tega 37,0 % manj presejalnih BMV n 25,3 % ostalih BMV, vendar smo z intenzivnim nado- Ukrepi so pričakovano vplivali tudi na obseg dela v meščanjem preko poletnih mesecev uspeli nadokna-vseh laboratorijih, ki so povezani s presejalnim pro- diti znaten primanjkljaj presejanja in ostalih pregle- gramom ZORA, rezultati analiz dela so prikazani v pri- dov, pri katerih so bili odvzeti BMV, tako je v septem- spevku. bru ostal samo še 11,7 odstotni primanjkljaj BMV glede na prejšnja leta (15,1 % manj presejalnih BMV Citopatologija in 2,3 % ostalih BMV) (Tabela 1). Primerjava števila pregledanih BMV v obdobjih Analiza časov od odvzema BMV do sprejema v labo-2017—2019 z enakim obdobjem pred, med in po pr- ratorij in izvida vem valu epidemije COVID-19 v 2020 Po prekinitvi presejanja smo zaznali nekoliko daljši V letih 2017—2019 smo v citopatoloških oddelkih/la- čas od odvzema BMV do sprejema v laboratorije v boratorijih pripravili za citopatološko preiskavo in primerjavi s prejšnjimi leti in sicer od približno 5 dni pregledali v začetnem delu leta (od 1. 1. do 11. 3.), ki na nekaj več kot 7 dni, vendar so BMV v ostalem delu ustreza letošnjem obdobju pred prekinitvijo preseja-obdobja ukrepov spet prihajali do laboratorija v roku nja zaradi epidemije, 45.727 BMV, v l. 2020 pa nekaj 5 dni ali manj. Povprečen čas od sprejema BMV do več (3647, 8 %), to je 49.374. Po ustavitvi presejanja izvida je bil v prvem delu 2020 že pred ukrepi krajši po 12.3.2020 se je delež vseh pregledanih BMV pri-kot prejšnja leta (za skoraj 2 dni), med prekinitvijo čakovano zmanjšal za skoraj 90 %, vendar nismo za- presejanja pa se je dodatno skrajšal, saj smo majhno znali upada samo presejalnih BMV (93,3 % manj) am- število odvzetih BMV sproti in hitro pregledali, v pak tudi vseh ostalih BMV (88,7 % manj) predvsem v manj kot 5 dneh. Prejšnja leta se je čas do izvida v prvih tednih po prekinitvi; nekoliko nižji upad ostalih obdobju prvomajskih praznikov podaljšal celo do 12 BMV je bil v drugem delu prekinitve presejanja (62,2 dni. Podobne spremembe opažamo v času od od- % manj ostalih BMV napram 88,8 % upad presejalnih vzema BMV do izvida, tudi ta je bil krajši, kljub začet-BMV), saj so ukrepi dopuščali izvajanje vse dodatne nemu nekoliko daljšemu času od odvzema do spre-diagnostike žensk s patološkimi izvidi BMV ter jema; predvidevamo, da so ginekologi po prekinitvi spremljanje in zdravljenje že odkritih sprememb MV, presejanja nekaj dni zbirali BMV, da so optimizirali pa tudi obravnavo žensk z drugimi ginekološkimi pošiljanje v laboratorije. težavami (Tabela 1). Citološke ocene BMV Po ponovnem zagonu presejanja po 5. 5. 2020 smo v prvih tednih še vedno zaznavali manjši delež prese- V obdobju prekinitve presejanja smo pregledali le še jalnih BMV (za 34,4 % manj), medtem ko je bil delež manj kot 15 % vseh BMV v primerjavi s prejšnjimi leti, ostalih BMV že višji kot v istem obdobju v preteklih kar je skupno 4.339 BMV, od tega 2.266 presejalnih letih (za 13,7 %). Od junija smo zaznali znatno večji (le 8,5 % v primerjavi s prejšnjimi leti) in 2.073 ostalih delež vseh odvzetih BMV, tako presejalnih kot osta-BMV (26,6 % v primerjavi s prejšnjimi leti). Citopato- lih, v primerjavi s povprečjem prejšnjih let, kar od- loške ocene so bile pričakovano različne med prese- raža uspešno in intenzivno nadomeščanje izpada jalnimi in ostalimi BMV. Med presejalnimi BMV je 41 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Tabela 1: Primerjava števila pregledanih BMV (cito), testov HPV in tkivnih biopsij (histo) v obdobjih 2017-2019 z enakim obdobjem pred, med in po prvem valu epidemije COVID-19 v 2020. 42 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 bilo negativnih 85,8 %, med ostalimi 66,3 %, neneo- (15,2 %) manj kot prejšnja leta (povprečno 277 pri- plastičnih pa 5,8 % napram 10 % med ostalimi BMV. merov v letih 2017—2019) (Sliki 1 in 2). Med spremembami nizke stopnje je bilo APC-N 5,4 % med presejalnimi in 11,6 % med ostalimi, PIL-NS pa Histopatologija smo odkrili v 1,5 % med presejalnimi in 5,7 % med ostalimi BMV. Znatno nižji delež tj. 1 % ploščatih Primerjava števila pregledanih tkivnih biopsij mater-sprememb visoke stopnje smo odkrili med presejal- ničnega vratu v obdobjih 2017—2019 z enakim ob- nim BMV v primerjavi s 5,5 % med ostalimi BMV. dobjem pred, med in po prvem valu epidemije COVID-Med presejanimi BMV smo odkrili nekaj manj žleznih 19 v 2020 sprememb visoke stopnje kot med ostalimi BMV (0,3 % napram 0,5 %) (Sliki 1 in 2). V letih 2017—2019 smo v histopatoloških oddel- kih/laboratorijih pripravili za histopatološko prei- V primerjavi z obdobjem pred prekinitvijo presejanja skavo in pregledali v začetnem delu leta (od 1. 1. do se je delež sprememb nizke stopnje znatno povišal 11. 3.), ki ustreza letošnjem obdobju pred prekini-med ostalimi BMV, in sicer se je delež APC-N zvišal tvijo presejanja zaradi epidemije, 1562 biopsij MV, v od 7,6 % na 11,6 %, PIL-NS pa od 3,6 % na 5,7 %. Tudi l. 2020 pa nekaj več (88, 3,4 %), to je 1650. Po usta-med presejalnimi BMV smo zaznali povišanje deleža vitvi presejanja po 12. 3. 2020 naj bi se dodatna di-APC-N od povprečno 3,3 % na 5,4 %, pri PIL-NS pa ni agnostika pri ženskah s patološkimi izvidi BMV ter bilo sprememb (1,5 %). V obdobju po ponovni vzpo-spremljanje in zdravljenje že odkritih sprememb MV stavitvi presejanja so deleži APC-N sicer nekoliko nadaljevala, vendar se je delež vseh pregledanih bi-padli, vendar so med nepresejalnimi (ostalimi) BMV opsij MV v prvih tednih zmanjšal za 47,9 %, v drugem ostali višji kot prejšnja leta z 8,9 %. Deleži sprememb delu pa za 27,3 % v primerjavi s prejšnjimi leti (Tabela nizke stopnje med presejalnimi BMV so ostali nizki 1). (Sliki 1 in 2). Po prekinitvi ukrepov in vrnitvi presejanja po 5. 5. V obdobju prekinitve presejanja smo ugotavljali tudi 2020 smo v prvih tednih še vedno zaznavali manjši nekoliko višji delež neneoplastičnih sprememb (iz 8,0 delež pregledanih biopsij MV (za 13 % manj v maju in % na 10 % med ostalimi in iz 4,7 % na 5,4 % med pre- 7,8 % v juniju), v kasnejših mesecih pa se je delež pre- sejalnim BMV), ki je ostal rahlo višji tudi v poletnih gledanih biopsij MV povečal za približno 12 % v juliju mesecih po vzpostavitvi presejanja (Sliki 1 in 2). in za 13,9 % v avgustu v primerjavi s povprečjem prej- šnjih let, kar odraža delno nadomeščanje izpada di- Pomemben rezultat analize je znatno večji delež agnostike in zdravljenja predrakavih sprememb MV BMV z oceno ploščate spremembe visoke stopnje, ki (Tabela 1). se je povečal z 2,7 % na 5,5 % med ostalimi BMV, med presejalnimi pa ni bilo bistvenih razlik (iz 0,7 % na 1 Skupno število pregledanih biopsij MV v obdobju 1. %) (Sliki 1 in 2). Čeprav so bila očitno navodila za 1. 2020 do preklica ukrepov in ponovnega zagona ohranitev diagnostike in zdravljenja predrakavih presejanja pokaže, da je bilo do 6. 5. 2020 pregleda-sprememb pravilno zastavljena, pa na žalost abso- nih 13,9 % manj biopsij MV, vendar smo z nadome- lutne številke pokažejo, da je bilo med presejalnimi ščanjem preko poletnih mesecev uspeli nadoknaditi BMV dejansko odkritih samo 23 primerov ploščatih znaten del obravnav, tako je v septembru ostal samo sprememb visoke stopnje, v prejšnjih letih v istem še 7,3 % primanjkljaj biopsij MV napram prejšnji le-obdobju pa 192 primerov. V obdobju po ponovni tom (Tabela 1). vzpostavitvi presejanja je sledilo intenzivno nadome- ščanje presejanja in drugih pregledov na koncu opa- Analiza časov od odvzema biopsij MV do sprejema v zovanega obdobja v septembru je bilo v celem letu laboratorij in do histopatološkega izvida odkritih skupaj 1860 sprememb visoke stopnje, kar pa je manj od povprečja istega obdobja prejšnjih 3 Po prekinitvi presejanja se čas, ki je potekel od od-let, ko smo odkrili skupaj 2018 primerov; primanjkljaj vzema biopsije MV do sprejema v laboratorije, ni je 158 (7,8 % manj) primerov PIL-VS. V obdobju pre-spremenil v primerjavi s prejšnjimi leti. Večina histo- kinitve presejanja smo odkrili tudi manj žleznih spre- patoloških laboratorijev deluje v ustanovah, kjer po- memb visoke stopnje in sicer 18 napram 57 v prej- teka diagnostična in terapevtska obravnava bolnic s šnjih letih. Delno smo izgubljene primere odkrili v patološkimi spremembami MV, zato se vzorci obde-kasnejših mesecih, vendar je bilo na koncu opazo- lujejo in pregledujejo sproti. Povprečen čas od spre- vane dobe skupaj odkritih 235 primerov, kar je 42 jema biopsije MV do izvida je bil v prvem delu 2020 43 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Slika 1. Primerjava citoloških ocen v presejanih BMV v obdobjih 2017-2019 z enakim obdobjem pred, med in po prvem valu epidemije COVID-19 v 2020. 44 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Slika 2. Primerjava citoloških ocen v ostalih (ne-presejalnih) BMV v obdobjih 2017-2019 z enakim obdobjem pred, med in po prvem valu epidemije COVID-19 v 2020. 45 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 že pred ukrepi minimalno krajši kot prejšnja leta, Na koncu opazovanega obdobja (od 1. 1. 2020) smo med prekinitvijo presejanja pa se je skrajšal za priv septembru ugotovili skupno 41 (7,6 %) manj PIL- bližno en dan. Ob vsesplošnem zmanjšanju ne-nujne VS/CIN3 in 36 (11,4 %) manj PIL-VS/CIN2 v manjših zdravstvene dejavnosti so bile tudi obremenitve z diagnostičnih vzorcih, odkrili pa smo 4 primere (11,2 ostalimi biopsijami manjše v histopatoloških labora- %) več ploščatoceličnega karcinoma kot prejšnja leta. torijih, zato se je čas do izvida lahko skrajšal in se je Najmanjši izpad je bil v diagnostiki PIL-NS, 6 oz. 0,6 % gibal okoli manj kot 5 dni v povprečju. manj diagnosticiranih sprememb (slika 3). Histopatološke diagnoze v biopsijah MV Ukrepi za preprečevanje širjenja okužbe Sars-CoV-2 so vplivali tudi na zdravljenje predrakavih spre- V obdobju prekinitve presejanja smo kljub predvide- memb. V prvih tednih prekinitve presejanja so opra- nemu nadaljevanju diagnostike in zdravljenja že od- vili konizacijo MV s končno diagnozo PIL-VS/CIN3 pri kritih predrakavih sprememb, ugotavljali znatno 68 ženskah, kar je 14 (17,1 %) manj kot prejšnja leta, nižje deleže vseh vrst biopsij MV, tako manjših diag-nato pa pri 68 ženskah, kar je 13 (22,9 %) več kot nostičnih biopsij (odščipov porcije in abradatov cervi- prejšnja leta. Po ukinitvi ukrepov je bilo konizacij za kalnega kanala) kot tudi konizacij. Zato je bilo odkri- zdravljenje PIL-VS/CIN3 v povprečju še vedno manj tih in zdravljenih manj ploščatih in žleznih sprememb kot prejšnja leta, vendar smo na koncu opazovanega visoke stopnje, ki predstavljajo najvišje tveganje za obdobja ugotovili skupaj 28 (4,2 %) primerov manj napredovanje v RMV. kot prejšnja leta. V obdobju prekinitve presejanja je bilo zdravljenih tudi manj žensk s PIL-VS/CIN2 in sicer  Ploščatocelične spremembe 10 (38,1 %) žensk manj v prvem delu in 13 (40,8 %) V času prekinitve presejanja smo tako dejansko manj v drugem delu. Posege so kasneje neenako-zmanjšali tudi diagnostiko predrakavih sprememb, merno nadomeščali v naslednjih mesecih, na koncu saj smo v prvih tednih odkrili za 33,2 % manj PIL-opazovanega obdobja pa smo ugotovili 40 (14,9 %) VS/CIN3 (prejšnja leta 64, letos 43), nato pa za 20,6 manj zdravljenih žensk s PIL-VS/CIN2. V opazovanem % manj (36, prej 45 ). Odkrili smo tudi manj primerov obdobju so s konizacijo zdravili enako število žensk PIL-VS/CIN2 in sicer najprej za 50,2 % manj (18 na- (20) s ploščatoceličnim karcinomom več kot v prejšnji pram 36), nato pa celo za 43,5 % manj (13 napram letih. 23). V tem obdobju smo odkrili pet ploščatoceličnih karcinomov, kar je dva manj kot prejšnja leta, šte- Podobno kot smo ugotavljali za diagnostiko PIL-NS, z vilke pa so majhne in je primerjava zato manj realna. manj odkritimi primeri, smo v celotnem obdobju Med ploščatoceličnimi spremembami smo odkrili ugotavljali tudi zmanjšan delež s konizacijo zdravlje-tudi manj sprememb nizke stopnje tj. PIL-NS (v pr- nih PIL-NS, kar pa ne vpliva na morebitno tveganje za vem delu 51,3 % manj (57 napram 117), v drugem pa RMV. 26,8 % manj (62 napram 85), vendar te spremembe praviloma ne potrebujejo zdravljenja, saj imajo  Žlezne spremembe visoke stopnje majhno tveganje za napredovanje v spremembe višje Adenokarcinom in situ (AIS) in invazivni adenokarci-stopnje. Po ponovnem zagonu presejanja je znatno nom (AK) MV sta v primerjavi s predrakavimi spre-poraslo tudi število diagnostičnih obravnav, pri kate- membami ploščatega epitela in ploščatoceličnemu rih smo odkrili PIL-VS/CIN3, vendar je bilo število še karcinomu redkejša, zato je absolutno število in de-vedno nekoliko manjše od tistega v prejšnjih letih (za leže v letošnjem letu, ko delujemo med epidemijo 13,2 % manj v maju in 12,1 % manj v juniju), v polet-COVID-19, težje primerjati s prejšnjimi leti. Z manj- nih mesecih pa so številke presegle tiste iz prejšnjih šimi diagnostičnimi posegi smo v obdobju prekinitve let za približno 13 % na mesec. Podobno smo ugotav-presejanja odkrili samo eno žensko z AIS in nobene z ljali pri diagnostiki PIL-VS/CIN2, ki se je sicer pove- AK, v prejšnjih letih pa 5 žensk z AIS in 3 z AK. Po čala, ampak ostajala nižja v primerjavi s prejšnjimi umiku ukrepov se je diagnostika povečala in v celem leti (za 40,5 % manj v maju in 10,5 % manj v juniju), letu smo do konca opazovanega obdobja diagnosti-nato pa se je poleti intenzivno nadomeščala (za 18,6 cirali skupaj 11 AIS, kar je 3 (19,5 %) manj kot prejšnja % v juliju in za 29,2 % v avgustu). Diagnostika PIL-NS leta, ter 7 AK, kar pa je 4 (34,4 %) manj kot prej. Na se je povečala po koncu presejanja in je ostala na višji koncu opazovanega obdobja je bilo zaradi AIS zdrav-ravni kot prejšnja leta v vseh mesecih do konca opa- ljenih s konizacijo 19 bolni (1 manj kot prej), zaradi zovanega obdobja (Slika 3). AK pa 4 bolnice, kar je 2 več kot prejšnja leta (Slika 3). 46 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Slika 3. Primerjava histopatoloških diagnoz glede na vrsto posega v obdobjih 2017-2019 z enakim obdobjem pred, med in po prvem valu epidemije COVID-19 v 2020. 47 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020  Benigne spremembe in tkivni vzorci brez patolo- letih znatno več žensk, med njimi tudi mladih, zbo- ških sprememb lelo za RMV. Sorazmerno z manjšim deležem vseh tkivnih biopsij MV se je zmanjšalo tudi absolutno število in delež Prikaz primera žensk z benignimi spremembami, med katerimi je običajno veliko endocervikalnih polipov. V prvem Mlada ženska je bila prvič povabljena v presejalni delu po uveljavitvi ukrepov je bilo teh biopsij skoraj program ZORA v jeseni l. 2011, ko je dopolnila 20 let, 70 % manj, skladno z ohranjanjem predvsem diagno-ponovno pa leto dni kasneje. Vabilu se je prvič od- stike in zdravljenja predrakavih sprememb visoke zvala l. 2013, ko je bila stara 21 let. Citološka ocena stopnje MV, medtem ko se zdravljenje benignih spreje bila negativen BMV, z normalnimi celicami plošča- memb lahko odloži. Po umiku ukrepov se je tudi de- tega, ploščatega metaplastičnega in žleznega epitela. lež benignih sprememb v tkivnih vzorcih MV večal in V naslednjem BMV dve leti kasneje (l. 2015), so ugo-se po koncu opazovanega obdobja približal številu iz tovili neneoplastične – reaktivne spremembe. Leto prejšnjih let. Podobne trende smo opažali tudi pri dni kasneje (l. 2016) je bil BMV ponovno negativen, tkivnih vzorcih brez pomembnih patoloških spre-normalen. V zadnjem BMV (30. 1. 2020), tj. tri leta in memb (Slika 3). 5 mesecev po zadnjem BMV, pa so odkrili patološke spremembe, ki so citomorfološko ustrezale PIL-VS). Triažni testi HPV Ob sprejemu v kolposkopsko ambulanto (skoraj me- sec kasneje - konec februarja 2020) je bila bolnica Po uvedbi ukrepov zaradi pandemije COVID-19 se je stara 28 let in 7 mesecev, v ginekološki anamnezi so pričakovano zmanjšalo tudi število opravljenih zabeležili 2 poroda, drugih pomembnih dogodkov ni testov za določanje visokotveganih HPV, in sicer v pr-bilo. Odvzeli so več vzorcev materničnega vratu za vem delu za 805,1 % (162 testov napram 1.086 v prej- histopatološko preiskavo za natančnejšo opredelitev šnjih letih), nato pa še za 46,8 % (453 testov napram patoloških sprememb MV. 852 v prejšnjih letih). V mesecih po umiku ukrepov in skozi poletne mesece so nadomestili testiranje na Na Inštitutu za patologijo Medicinske fakultete Uni-HPV in ob zaključku opazovanega obdobja je bilo verze v Ljubljani smo v histopatološki pregled sprejeli skupno od 1. 1. 2020 opravljenih 9,4 % več testov kot bolničine tkivne vzorce in pri makroskopskem prev prejšnjih letih. Spremenjen namen uporabe apara- gledu prešteli 5 tkivnih vzorcev, ki so merili 1 mm x 1 tov za izvajanje nujnih testov na SARS-CoV-2 je vpli- mm x 1 mm, 3 mm x 2 mm x 1 mm, 4 mm x 2 mm x 1 val tudi na čase od odvzema in sprejema vzorca za mm, 3 mm x 2 mm x 2 mm ter 6 mm x 3 mm x 3 mm. test HPV v laboratorij do izvida, saj se je v času ukre- Pri svetlobno-mikroskopskem pregledu smo odkrili pov podaljšal od približno 3 na največ 8 dni, po umiku PIL-VS/CIN2 žariščno samo v enem tkivnem vzorcu. ukrepov pa so se časi vrnili na tiste pred epidemijo in so se celo skrajšali (Tabela 1). Kmalu zatem je bila 12. 3. 2020 razglašena epidemija COVID-19 z vsemi znanimi ukrepi. Seveda je bilo do- Zaključki voljeno nadaljevanje diagnostičnih postopkov in zdravljenja predrakavih in rakavih sprememb MV, Po prekinitvi presejanja zaradi epidemije COVID-19 zato je bila pri bolnici dne 14. 4. 2020 opravljena ko-smo ugotovili več kot 90 % zmanjšanje števila BMV, nizacija materničnega vratu za zdravljenje predra-vendar smo po umiku ukrepov začeli intenzivno in kave spremembe visoke stopnje (4). V histopatološki uspešno nadomeščati manjkajoče preglede, kljub pregled smo sprejeli bolničin konus MV, opravljen temu pa ugotavljamo, da smo do konca opazovanega klasično s skalpelom. Pri makroskopskem pregledu obdobja verjetno izgubili okoli 200 (24 %) žensk s PIL-smo vzorec izmerili in opisali; konus je meril 32 mm VS in okoli 30 (22 %) tistih z žleznimi spremembami x 24 mm na bazi, v višino (globino) je meril 22 mm. visoke stopnje v BMV. Primanjkljaj je tudi na podro- Zunanje maternično ustje je ležalo centralno, bilo je čju diagnostike in zdravljenja, čeprav nista bila uki- ovalne oblike (skladno s podatkom o dveh porodih), njena, pregledali smo manj biopsij MV napram prej- sluznica na vhodu v cervikalni kanal je bila sivo rjava šnji letom in odkrili in zdravili manj ploščatih in žlez- (po fiksaciji v formalinu) in zrničasta, na obrobju por- nih sprememb visoke stopnje. Epidemija COVID-19 cije MV sivo-bela, gladka. Konus smo za histopatolo-se nadaljuje in še bolj obremenjuje naše zdravje in ško preiskavo vzorčili v celoti, prerezali smo ga na 8 zdravstveni sistem, vseeno pa upamo, da nam bo s zaporednih tkivnih rezin, debeline približno 3-4 mm. skupnimi napori uspelo preprečiti, da bi v nadaljnjih 48 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 S svetlobno-mikroskopskim pregledom smo v ko- ni bilo ostankov karcinoma, niti PIL/CIN. Zato je gine- nusu MV odkrili povrhnje invazivni ploščatocelični kološko-onkološki konzilij zaključil, da je bilo zdrav-karcinom. Največji horizontalni premer je bil 0,7 mm ljenje glede na obseg bolezni zadostno. (po priporočilih ICCR smo upoštevali skupni premer več fokusov začetne invazije iz žleznih kript, pre- Glede na analize, ki smo jih naredili v DP ZORA v ok- raščenih z obsežnim PIL-VS/CIN3) (6). Največja glo- tobru in novembru 2020, smo v času ukrepov zaradi bina invazije je bila 0,3 mm. Limfovaskularne invazije prvega vala epidemije COVID-19 prenehali s presejani bilo. njem in zato odkrili manj PIL-VS v BMV. Tako vemo, da imajo nekatere med navidezno zdravimi in tudi V preostalem tkivu MV je bila obsežna ploščatoce- mladimi ženskami prav tako PIL-VS, ki pa zaradi epi- lična intraepitelijska lezija visoke stopnje (PIL demioloških ukrepov ni bil odkrit in zato nadaljnja di-VS)/cervikalna intraepitelijska neoplazija stopnje 3 agnostična obravnava in zdravljenje nista stekla. (CIN3) v predelu sluznice transformacijske cone na Upamo, da bomo te ženske odkrili v naslednjih me-obeh ustnah, ki se je obsežno širila v endocervikalne secih, kljub poslabšani epidemiološki situaciji in po-kripte. V nobenem od kirurških - ekscizijskih robov novni razglasitvi epidemije COVID-19 z vsemi sprem- (ektocervikalnem, endocervikalnem ali radialnem ljajočimi ukrepi, vsekakor pa upamo, da jih bomo od-globokem stromalnem robu) ni bilo PIL/CIN ali karci- krili preden bodo predrakave spremembe prebile ba- noma. Od endocervikalnega ekscizijskega robu je bil zalno membrano in napredovale v invazivni RMV z PIL/CIN oddaljen 10 mm, od globokega – radialnega vsemi neželenimi posledicami. stromalnega 8 mm, od ektocervikalnega pa 2,5 mm. Ocenili smo, da patološki stadij ustreza FIGO/TNM Zahvala stadiju FIGO IA1, pT1a1 (6). Zahvaljujem se osebju Registra ZORA za pripravo in Bolničina dokumentacija je bila poslana na ginekolo- analizo podatkov. ško-onkološki konzilij, kjer so odločili, da dodatno zdravljenje ni potrebno, bolnico pa bodo spremljali Viri po protokolu (7). V Registru ZORA še niso zabeležili morebitnega testa HPV ali BMV po zaključku zdrav- Objavljeni in neobjavljeni podatki Presejalnega regis- ljenja. tra ZORA, Onkološki inštitut Ljubljana, november 2020. Mlada ženska se je redno udeleževala presejalnih pregledov v sklopu DP ZORA in v starosti nekaj več Literatura kot 28 let smo pri njej odkrili PIL-VS v BMV, kar je na- men presejalnega programa (1). Sledila je diagno- 1. ZORA. Državni program zgodnjega odkrivanja pre- stična obravnava glede na sprejete smernice in histo- drakavih sprememb materničnega vratu. (citirano patološka preiskava je potrdila PIL-VS/CIN2 (3). Na- Nov 5, 2020). Dosegljivo na: https://zora.onko-i.si/ daljnja obravnava je potekala v času ukrepov za zaje- 2. Ivanuš U, Florjančič M, Jerman T. Poročilo o rezulta- zitev epidemije COVID-19, ki pa so dopuščali diagno- tih programa ZORA v letu 2018 in načrti za priho- stiko in zdravljenje že odkritih predrakavih spre- dnost. (citirano Nov 5, 2020). Dosegljivo na: https://zora.onko-i.si/9zd/predavanja memb in morebitnega RMV, zato je bila bolnica pra- 3. Uršič Vrščaj M, Možina A, Kobal B, Takač I, Deisinger vočasno in ustrezno zdravljena s konizacijo MV (4). S D, Zore A. Smernice za celostno obravnavo žensk s histopatološkim pregledom pa nismo potrdili samo predrakavimi spremembami materničnega vratu. PIL-VS, ki je bila v konusu višje stopnje (CIN3) in Posodobitev 2011. Ljubljana: Onkološki inštitut Lju- mnogo obsežnejša kot bi sklepali na podlagi pregleda bljana; 2011. majhnih tkivih vzorcev MV, odvzetem v diagnostični 4. Začasne spremembe izvajanja programa ZORA v času obravnavi. Predrakave spremembe visoke stopnje so epidemije novega koronavirusa. (citirano Nov 5, že napredovale in na več mestih preraščale bazalno 2020). Dosegljivo na: https://zora.onko-i.si/no- membrano ploščatega epitela, kar histopatološko vice/novica/zacasne-spremembe-izvajanja-pro- ustreza povrhnje invazivnemu ploščatoceličnemu grama-zora-z-namenom-zajezitve-sirjenja-okuzb-z- novim-koronavirusom. karcinomu (6). Ker je ginekolog glede na kolposkop- 5. Ponoven začetek presejanja v Državnem programu sko sliko s konizacijo s skalpelom izrezal precejšen ZORA v času epidemije COVID-19 in po njej. (citirano del porcije materničnega vratu, v ekscizijskih robovih Nov 5, 2020). Dosegljivo na: https://zora.onko- i.si/novice/novica/ponoven-zacetek-presejanja-v- 49 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 drzavnem-programu-zora-v-casu-epidemije-covid- 19 6. McCluggage WG, Alvarado-Cabrero I, Duggan MA, Horn LC, Hui P, Ordi J, et al. (2020) Cervical Carci- noma Histopathology Reporting Guide 3rd edition. International Col aboration on Cancer Reporting; Sydney, Australia. ISBN: 978-1-922324-00-9.ICCR Carcinoma of the Cervix Data. (citirano Nov 5, 2020). Dosegljivo na: http://www.iccr-cancer.org/data- sets/published-datasets/female-reproductive/cervi- cal 7. Šegedin B, Merlo S, Arko D, Bebar S, Cerar O, Cvje- tićanin B, et al. Priporočila za obravnavo bolnic z ra- kom materničnega vratu. Ljubljana: Državni program ZORA - Onkološki inštitut Ljubljana; 2019. 50 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Projekcija vpliva pandemije COVID-19 na pregledanost žensk v programu ZORA in breme predrakavih in rakavih sprememb materničnega vratu Tine Jerman, Urška Ivanuš Državni program ZORA, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana Povzetek Pregledanost je verjetno najpomembnejši kazalnik presejalnega programa. Število odvzetih brisov materničnega vratu v programu ZORA je bilo zaradi ustavitve preventivnih storitev na državni ravni v prvem valu epidemije COVID-19 manjše kot v preteklih letih, kar je pomenilo zmanjšanje 3-letne pregle-dnosti za več kot 3 odstotne točke. Prvič v 15 letih se je pregledanost zmanjšala pod ciljno vrednost 70 %. Na podlagi preteklih podatkov smo naredili projekcijo, kaj bi se s pregledanostjo dogajalo, če bi se v drugem valu epidemije uresničili različni scenariji (ponovno ustavitev presejanja, zmanjšanje zmogljivosti, enak ali povečan obseg dela v različnih kombinacijah). Na podlagi teh podatkov smo z linearnim modelom ocenili, kaj bi to pomenilo za odkrivanje histološko potrjenih sprememb visoke stopnje in več, kar je osnovni cilj programa ZORA. Rezultati prikazujejo predvsem kako hitro lahko določeni ukrepi povzročijo zaostanek glede na prejšnja leta, ki ga je težko nadoknaditi in kako pomembno je, da se izvajanje presejalnih programov nadaljuje, kolikor bo to v danih razmerah mogoče. Ključne besede: pregledanost, pandemija COVID-19, projekcija Uvod Zmanjšanje pregledanosti se v končni fazi odraža v manj odkritih pred/rakavih spremembah, kar ogroža Pregledanost je odstotek žensk v ciljni populaciji, ki osnovni cilj programa ZORA. Zato smo na osnovi pro- so v preteklem obdobju dolžine presejalnega inter- jekcij za pregledanost predvideli tudi, kaj bi uresniči- vala, imele izvid citološkega pregleda BMV. Gre za tev posameznega scenarija pomenila za odkrivanje navadno najpomembnejši, nikakor pa ne edini dejav- histološko potrjenih sprememb materničnega vratu nik, ki določa uspešnost presejalnega programa (1). visoke stopnje (PIL VS+). Evropske smernice kot sprejemljivo mejo za pregle- danost navajajo 70 %, zaželena je celo 85 % pregle- Metode danost (2). V Sloveniji program ZORA beleži dobro 3- letno pregledanost – mejo 70 % smo presegli leta 3-letno pregledanost v presejalnem programu ZORA 2006, v obdobjih med leti 2010 in 2019, pa je bila izračunamo tako, da delimo število različnih žensk, ki pregledanost med 71,6 in 72,4 % (3), kar je rezultat so v določenem 3-letnem obdobju imele izvid citolo- dolgoletnega dobrega dela deležnikov na vseh rav- škega pregleda BMV in so na dan odvzema imele pri- neh programa. javljeno stalno prebivališče v Sloveniji in so sodile v ciljno skupino 20–64 (števec), s povprečnim številom Ukrepi za zajezitev prvega vala epidemije COVID-19, 3-letnega obdobja vseh žensk v starosti 20–64 s pri- ki jih je sprejela vlada Republike Slovenije, so omejili javljenim stalnim prebivališčem po podatkih SURS (5) delo preventivnih programov. To je pomenilo manj (imenovalec). odvzetih BMV v primerjavi s prejšnjimi leti (4), kar se odraža v zmanjšanju pregledanosti. Zato smo na do Pri izračunu pregledanost upoštevamo BMV, odvzete zdaj znanih podatkih izračunali pregledanost in na v preteklih 3 letih, vendar vsak odvzeti BMV takoj ne podlagi teh izračunov naredili projekcijo, kaj bi se s poveča pregledanosti. Pri ženskah, ki so v zadnjih 3 pregledanostjo dogajalo, če bi se uresničili določeni letih že imele odvzet BMV, nov BMV ne bo povečal scenariji, ki vključujejo ponovno ustavitev preseja- pregledanosti takoj, ampak takrat, ko bodo od zad- nja, zmanjšanje zmogljivosti, enak ali povečan obseg njega predhodnega BMV minila 3 leta. Pri ženskah, ki dela v različnih kombinacijah. zadnja 3 leta niso imele odvzetega BMV, pa bo nov 51 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 odvzeti BMV takoj povečal pregledanost. V povpre- prejšnje točke, smo toliko BMV vzorčili čju (2017–2019) se je v mesecih od junija do septem- (s ponovitvijo) iz nabora BMV, odvze- bra, ko smo v letu 2020 opazili povečan obseg dela tih istega tedna v letu 2019. po ponovnem zagonu presejanja, v pregledanost ta- b) Obdobje ponovne 8-tedenske ustavitve in koj upoštevalo okrog 60 % presejalnih in 4 % ostalih nato še 3 tedna zmanjšanj obseg dela, ki BMV. V povprečju so se presejalni BMV upoštevali smo ga opazili pri prvi ustavitvi – Število od- čez okrog 5 mesecev, ostali pa čez 24 mesecev od da- vzetih BMV v obdobju ponovne ustavitve tuma odvzema. Leta 2020 je bilo v enakem obdobju smo izračunali na podlagi podatkov iz prve podobno za presejalne (63 % upoštevanih takoj, pov- ustavitve, z dodanim vplivom sezonskosti: prečje 5 mesecev) in ostale BMV (4 % upoštevanih i) Določilo smo faktor sezonskosti, ki je takoj, povprečje 23 mesecev), zato drugačnega je- razmerje med št. BMV v določenem manja BMV po koncu ustavitev nismo posebej upoš- tednu prvotne ustavitve in določenem tevali v napovedih (pri 1. točki spodaj). tednu simulirane ustavitve v letu 2019. Primer: prvi teden ustavitve je V tedenskem številu odvzetih BMV opazimo tudi se- bil 12. 3.–18. 3. 2020. Prvi teden simu- zonskost, saj je npr. v času prvomajski praznikov, po- lirane ustavitve je bil in 29. 10.–4. 11. letnih počitnic in okrog novega leta odvzetih manj 2020. Faktor sezonskosti za 1. teden BMV (6). Za oceno pregledanosti smo to upoštevali simulirane ustavitve je bil tako raz- tako, da smo simulirati odvzete BMV na posamezni merje odvzetih BMV med 12. 3.–18. 3. dan, pri čemer so, tako kot v realnem presejanju, ne- 2019 in 29. 10.–4. 11. 2019. kateri k pregledanosti pripevali takoj, drugi pa čez ii) Določili smo število odvzetih BMV za določen čas. Način je bil odvisen od obdobja posa- vsak teden v posameznem scenariju: meznega scenarija (Tabela 1) in je sledil postopku: Število BMV, odvzetih na določen te- den ponovne ustavitve, je bilo enako 1) Najprej smo za vsak teden v letu 2019 izbrali številu BMV, odvzetih na isti teden BMV, odvzete v tem tednu, in izračunali, čez ko- prve ustavitve, prilagojeno za faktor liko časa bodo postali veljavni. Nadaljevali smo sezonskosti. glede na to, ali gre za obdobje spremembe ob- iii) Simulirali smo odvzete BMV za vsak sega dela (a) ali ustavitve presejanja (b): teden v obdobju ponovne ustavitve: a) Obdobje spremembe obsega dela glede na Glede na določeno število odvzetih leto 2019: BMV iz prejšnje točke, smo toliko BMV i) Določili smo faktor spremembe (po- vzorčili (s ponovitvijo) iz nabora BMV, manjšanja/povečanja) obsega dela za odvzetih istega tedna v letu 2019. določeno obdobje v vsakem scenariju. 2) Simuliranim BMV iz točk a-iii in b-iii smo določili Pri scenarijih zmanjšanja obsega dela datum, od katerega se štejejo v pregledanost. smo uporabili faktor 1/3 (S2, S4.3) in To je datumu odvzema v scenariju, povečan za 2/3 (S3, S4.2). Kot faktor povečanja izračunan čas za veljavnost iz prve točke. (S1.1, S2.1, S3.1, S4.1) smo upoštevali 3) Podatki SURS o prebivalkah so pol-letni. Število 1,24, kar je razmerje med številom slovenskih žensk, ki jih štejemo v izračun pregle- BMV v obdobju 4. 6.–30. 9. leta 2020 danosti, je z vsakim obdobjem manjše. Da smo in enakem obdobju leta 2019, ko je lahko izračunali pregledanost za vsak posamezni bilo število odvzetih BMV po koncu dan, smo vmesne vrednosti med pol-letnimi ob- obdobja z ustavljeno preventivo večje dobji interpolirali na način, da se število med leta 2020. Kadar smo simulirali enako dvema pol-letnima obdobjema zmanjša za vsak delo kot v 2019, je bil ta faktor 1. dan enako. Po 1. 1. 2020 števila prebivalk nismo ii) Določili smo število odvzetih BMV za več spreminjali in je ostalo konstantno, saj bi ob vsak teden v posameznem scenariju. simuliranem zmanjšanju morali upoštevati tudi, Število BMV, odvzetih na isti teden kako bi se zaradi tega spremenilo število pregle- leta 2019, smo pomnožili s faktorjem danih žensk. povečanja/pomanjšanja za določeno 4) Na podlagi podatkov iz registra za BMV, odvzete obdobje določenega scenarija. do 30. 9. 2020 in simuliranih podatkov od 1. 10. iii) Simulirali smo odvzete BMV za vsak 2020 naprej ter podatkov o številu prebivalk, teden v posameznem scenariju. Glede smo izračunali pregledanost. na določeno število odvzetih BMV iz 52 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Tabela 1: Uporabljeni scenariji. Scenarij Simuliran obseg dela S1.0 Obseg dela kot v 2019  Od 1. 10. 2020 enak tedenski obseg dela kot v 2019.  Od 1. 10. 2020 povečan obseg dela za faktor 1,24 S1.1 Povečan obseg dela do 15. 04. 2021 napram 2019.  Od 16. 4. 2021, enak obseg kot 2019.  Od 1. 10. 2020 enak obseg dela kot 2019. S2.0 6 mesecev 2/3 dela  Od 28. 10. 2020 2/3 obseg dela za 6 mesecev.  Od 30. 4. 2021 enak obseg dela kot 2019.  Od 1. 10. 2020 enak obseg dela kot 2019. 6 mesecev 2/3 dela, potem povečan  Od 28. 10. 2020 2/3 obseg dela za 6 mesecev. S2.1 obseg  Od 30. 4. 2021 povečan obseg dela za faktor 1,24 napram 2019 do konca leta 2022.  Od 1. 10. 2020 enak obseg dela kot 2019. S3.0 6 mesecev 1/3 dela  Od 28. 10. 2020 1/3 obseg dela za 6 mesecev.  Od 30. 4. 2021 enak obseg dela kot 2019.  Od 1. 10. 2020 enak obseg dela kot 2019. 6 mesecev 1/3 dela, potem povečan  Od 28. 10. 2020 1/3 obseg dela za 6 mesecev. S3.1 obseg  Od 30. 4. 2021 povečan obseg dela za faktor 1,24 napram 2019 do konca leta 2022.  Od 1. 10. 2020 enak obseg dela kot 2019. Ponovna ustavitev, potem obseg  Od 28. 10. 2020 ponovna ustavitev (8 tednov ustavitve + S4.0 dela kot 2019 3 tedni zmanjšanega obsega).  Od 14. 1. 2021 enak obseg dela kot 2019.  Od 1. 10. 2020 enak obseg dela kot 2019.  Od 28. 10. 2020 ponovna ustavitev (8 tednov ustavitve + Ponovna ustavitev, potem povečan 3 tedni zmanjšanega obsega). S4.1 obseg do 29. 04. 2022  Od 14. 1. 2021 povečan obseg dela za faktor 1,24 napram 2019.  Od 30. 4. 2022 enak obseg dela kot 2019.  Od 1. 10. 2020 enak obseg dela kot 2019.  Od 28. 10. 2020 ponovna ustavitev (8 tednov ustavitve + Ponovna ustavitev, potem 2/3 dela S4.2 3 tedni zmanjšanega obsega). do 29. 04. 2021  Od 14. 1. 2021 2/3 obseg dela.  Od 30. 4. 2021 enak obseg dela kot 2019.  Od 1. 10. 2020 enak obseg dela kot 2019.  Od 28. 10. 2020 ponovna ustavitev (8 tednov ustavitve + Ponovna ustavitev, potem 1/3 dela S4.3 3 tedni zmanjšanega obsega). do 29. 04. 2021  Od 14. 1. 2021 1/3 obseg dela.  Od 30. 4. 2021 enak obseg dela kot 2019. Na podlagi rezultatov simulacij smo napovedali šte- VS+, kar je najverjetneje posledica triažiranja oz. pre- vilo novoodkritih PIL VS+ pri ženskah v starostni sku- dnostne obravnave bolj ogroženih pacientk), smo kot pini 20–64 let. Kot novoodkrite PIL VS+ smo upošte- drugo neodvisno spremenljivko vključili podatek ali vali histološko potrjene PIL VS+, brez histerektomij, za določen teden v simuliranem scenariju velja po- pri ženskah, ki v preteklih treh letih niso imele histo- novna ustavitev. Prisotnost serijske korelacije smo loško potrjene te diagnoze. Število novih PIL VS+ smo preverili z Breusch-Godfreyevim testom. Rezultati so napovedali z linearno regresijo, na podlagi teden- predstavljeni kot razlika med kumulativno tedensko skega števila odvzetih BMV. Ker je bilo odkrivanje PIL vsoto v letu 2020 in povprečju 2017–2019, ko je bilo VS+ med prvo ustavitvijo drugačno kot po navadi v povprečju 1523 novoodkritih PIL VS+ letno. (manjše število BMV potrebnih za odkritje enega PIL 53 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Vir podatkov o citoloških in histoloških izvidih je bil je v začetku julija, ko je bilo število odvzetih BMV pr- register programa ZORA. Popolne podatke smo lahko vič po začetku ukrepov večje od 3-letnega povprečja pridobili za obdobje do 30. 9. 2020. Vse analize so (6), počasi obrnil navzgor in v zadnjem tednu sep- narejene v programskem okolju R (4.0.3), z uporabo tembra, ki je tudi zadnji teden, za katerega lahko v knjižice forecast za napovedi. registru zagotovimo popolne podatke, je pregleda- nost ponovno presegla 70 %. Rezultati Črtkane črte predstavljajo simulirane scenarije od 1. Pregledanost 10. 2020 naprej. Po najbolj optimističnem scenariju (S1.1), brez novih ukrepov in nadaljevanju s poveča- Slika 1 prikazuje pregledanost ciljne skupine žensk v nim obsegom dela za 24 %, bi raven pregledanosti iz- programu ZORA od septembra 2019 do decembra pred prve ustavitve dosegli aprila 2021, skoraj eno 2022. Modra neprekinjena črta prikazuje izračun leto po vrnitvi presejanja. V primeru, da bi ambu- pregledanosti na dejanskih podatkih Registra ZORA, lante delale v enakem obsegu kot v letu 2019 (S1.0), črtkane črte pa projekcijo glede na izbrane scenarije. ne bi nadoknadili izgube in bi pregledanost ohranjali Pregledanost je bila v tednu pred začetkom ukrepov na okrog 70 %. 72,6 %, kar je 0,2 odstotni točki več od največje po- ročane pregledanosti programa ZORA (72,4 % za ob- Če ne bi prišlo do ponovne ustavitve presejanja in bi dobje 2016–2019). Z ustavitvijo preventive se je ambulante od začetka novembra pol leta delovale z zmanjšala na 70,0 %, kar je le 0,2 odstotni točki več, zmanjšano 2/3 (S2.0) in 1/3 (S3.0) zmogljivostjo, bi se kot bi bila, če v tem obdobju ne bi vzeli niti enega do konca aprila 2021 pregledanost zmanjšala na 66,5 BMV (siva pikčasta črta). Tudi po ponovnem zagonu in 63,1 %, nato pa bi se brez povečanja obsega še do- presejanja se je pregledanost pet tednov še zmanjše- datno zmanjševala in bi konec leta 2022 znašala 65,1 vala, ko je dosegla najnižjo vrednost 69,2 %. Trend se in 60,4 %. Slika 1: Opazovana pregledanost in napovedi po različnih scenarijih. 54 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Slika 2: Opazovano odkrivanje PIL VS+ in napovedi po različnih scenarijih. V primeru, da bi po zmanjšanem obsegu lahko nare- Breusch-Godfreyev test ni pokazal serijske korelacije dili 24 % več pregledov, bi šele na konca leta 2022 po (p = 0,334). Opazovano število novoodkritih PIL VS+ 2/3 obsegu dosegli nivo izpred ustavitve (S2.1), po se je po koncu ustavitev ustalilo na okrog 100 prime- 1/3 obsegu pa bi bili na okrog 66 % pregledanosti rov manj od 3-letnega povprečja (Slika 2). (S3.1). Od 1. 10. 2020 naprej bi po najbolj optimističnem V primeru nove ustavitve z začetkom novembra scenariju, s povečanim obsega dela do aprila 2021 (S4x), bi se pregledanost zmanjšala na 67,3 % v sre- (S1.1), do takrat nadoknadili odkrivanje PIL VS+. Če dini januarja 2021. Nato bo ob konstantnem 24 % po- obseg dela ne bi bil večji (S1.0), bi vztrajali na 100– večanju obsega dela do konca aprila 2022 (S4.1) prišli 150 manj odkritih primerih. V primeru zmanjšanega na običajno raven izpred ustavitve marca 2020. Brez obsega dela za 6 mesecev, bi po tem času odkrili 300 povečanega obsega dela pa bi bila pregledanost od (2/3 obseg, S2.0) oz. 500 (1/3 obseg, S3.0) primerov maja 2021 kljub ustavitvi za okrog 0,7 % točke večja manj od povprečja. Če bi po obdobju z 2/3 manjšim od tiste, ki bi bila rezultat 6-mesečnega 2/3 obsega obsegom dela nadaljevali v povečanem obsegu, bi dela. V primerih, da kljub ustavitvi popoln zagon pre- povprečje ujeli do konca leta 2022 (S2.1) oz. bi po 1/3 sejanja ne bi bil mogoč in bi do konca aprila 2021 am- obsegu takrat bili na okrog 150 primerov manj (S3.1). bulante delale z 2/3 (S4.2) in 1/3 (S4.3) zmogljivostjo, bi bila pregledanost takrat 64,7 in 62,6 %, nato pa bi V primeru ponovne ustavitve (S4.0) bi novo odkrili se brez povečanja obsega dela napram 2019 še okrog 200 primerov manj. Če bi po ustavitvi takoj za- zmanjševala. čeli s povečanim obsegom dela, bi povprečje dosegli do konca leta 2021. Če pa po ponovnem zagonu ne Novoodkriti PIL VS+ bi bilo mogoče nadaljevati s polnim obsegom dela, bi v primeru 2/3 obsega do konca aprila 2021 odkrili Število novoodkritih PIL VS+ po oktobru 2020 smo 300 primerov manj, v primeru 1/3 pa okrog 450 pri- ocenili s preprostim linearnim modelom (Tabela 2). merov PIL VS+ manj. 55 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Tabela 2: Linearni model za oceno novoodkritih PIL VS+. Koeficient B Standardna napaka p (nestandardiziran) (nestandardizirana) Konstanta 9,0728 1,5521 < 0,001 Tedensko št. BMV 0,0053 0,0004 < 0,001 Obdobje ustavitve (da) 7,2913 2,6244 0,006 Povzetek modela: Prilagojen R2 = 0,506; p < 0,001. Zaključek 4. Ivanuš U. Poročilo o rezultatih in upravljanju pro- grama ZORA v letu 2019 in v pandemiji COVID-19. In: Zaradi pandemije COVID-19 je, prvič v 15 letih, pre- Ivanuš U, ed. Zbornik predavanj, 10 izobraževalni dan gledanost v programu ZORA padla pod ciljno vre- programa ZORA – ZORA 2020. Onkološki inštitut Lju- dnost 70 %. S povečanim obseg dela izvajalcev pro- bljana; 2021. 5. Statistični urad Republike Slovenije. Osebe s prijav- grama po koncu ustavitve smo ciljno vrednost konec ljenim stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji po septembra ponovno presegli. S simulacijo različnih petletnih starostnih skupinah in spolu, občine, Slove- scenarijev smo napovedali, kaj bi se v prihodnosti nija, polletno. 2020 [cited 2021 Jan 7]. Available lahko dogajalo s pregledanostjo. Rezultati prikazu- from: https://pxweb.stat.si:443/SiStatDataSi- jejo predvsem kako hitro se lahko ob ponovnih ome- StatData/pxweb/sl/Data/-/05V1006S.px/ jitvah pregledanost spet zmanjša in tudi, kako težko 6. Gašper Oblak U. Presejanje v času pandemije COVID- je nadoknaditi večji izpad BMV. 19 na primarni ravni zdravstvenega varstva. In: Iva- nuš U, ed. Zbornik predavanj, 10 izobraževalni dan Izračunali smo, kaj bi se dogajalo z odkrivanjem PIL programa ZORA – ZORA 2020. Onkološki inštitut Lju- VS+. Naša metodologija sicer ni upoštevala, da bi od- bljana; 2021. 7. McCredie MR, Sharples KJ, Paul C, Baranyai J, Medley krivanje PIL VS+ v realnosti verjetno sledilo z zami- G, Jones RW, et al. Natural history of cervical neopla- kom po povečanju odvzetih BMV in je bil zato izpad sia and risk of invasive cancer in women with cervical verjetno nadoknadili celo nekoliko počasneje.Težko intraepithelial neoplasia 3: a retrospective cohort je oceniti, kaj manjše število odkritih sprememb po- study. The Lancet Oncology. 2008 May 1;9(5):425– meni za zdravje slovenskih žensk. Vemo, da v 30 letih 34. v raka napreduje okrog tretjina nezdravljenih spre- memb CIN3 (7). Vendar upamo, da bo v primeru, da ne bo ponovno večjega izpada BMV, pri večini žensk prišlo do nekaj mesečnega zamika pri odkrivanju pred/rakavih sprememb in ne bodo imele resnih po- sledic prekinitve presejanja. Zato je pomembno, da presejalni programi nadaljujejo z delom, kolikor bo to v danih razmerah mogoče. Literatura 1. Arbyn M, Anttila A, Jordan J, Ronco G, Schenck U, Segnan N, et al., eds. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening Second Edi- tion. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities; 2008. 2. Anttila A, Arbyn M, De Vuyst H, Dillner J, Dillner L, Franceschi S, et al., eds. European guidelines for qu- ality assurance in cervical cancer screening Second edition Supplements. Vol. 18. Luxembourg: Publica- tions Office of the European Union; 2015. 3. Jerman T, Ivanuš U, Florjančič M. Monitoring and evaluation. ZORA: Slovenian National Cervical Can- cer Screening Programme and Registry. 2020 [cited 2021 Jan 7]. Available from: https://zora.onko- i.si/en/monitoring-and-evaluation 56 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 WHO launch of global strategy towards the elimination of cervical cancer during the COVID-19 pandemic: pros and cons Povzetek prispevka: Arbyn M, Gultekin M, Morice P, Nieminen P, Cruickshank M, Poortmans P, Kelly D, Poljak M, Bergeron C, Ritchie D, Schmidt D, Kyrgiou M, Van den Bruel A, Bruni L, Basu P, Bray F, Weiderpass E. The European response to the WHO call to eliminate cervical cancer as a public health problem. Int J Cancer. 2021 Jan 15;148(2):277-284. Abstract The age-standardised incidence of cervical cancer in Europe varies widely by country (between 3 and 25/100000 women-years) in 2018. Human papillomavirus (HPV) vaccine coverage is low in countries with the highest incidence and screening performance is heterogeneous among European countries. A broad group of delegates of scientific professional societies and cancer organisations endorse the principles of the WHO call to eliminate cervical cancer as a public health problem, also in Europe. All European nations should, by 2030, reach at least 90% HPV vaccine coverage among girls by the age of 15 years and also boys, if cost-effective; they should introduce organised population-based HPV-based screening and achieve 70% of screening coverage in the target age group, providing also HPV testing on self-samples for nonscreened or underscreened women; and to manage 90% of screen-positive women. To guide member states, a group of scientific professional societies and cancer organisations engage to assist in the rollout of a series of concerted evidence-based actions. European health authorities are requested to mandate a group of experts to develop the third edition of European Guidelines for Quality Assurance of Cervical Cancer prevention based on integrated HPV vaccination and screening and to monitor the progress towards the elimination goal. The occurrence of the COVID-19 pandemic, having interrupted prevention activities temporarily, should not deviate stakeholders from this ambition. In the immediate postepidemic phase, health professionals should focus on high-risk women and adhere to cost-effective policies including self-sampling. Keywords: COVID-19; Europe; HPV vaccination; WHO; cervical cancer screening; elimination of cervical cancer. Povezava do prispevka: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32638362/ Sorodne vsebine na spletni strani WHO:  https://www.who.int/publications/i/item/9789240014107  https://www.euro.who.int/en/countries/slovenia/news/news/2020/12/turning-the-tide-slovenias- success-story-of-fighting-cervical-cancer 57 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Turning the tide: Slovenia’s success story of fighting cervical cancer Povzetek spletne strani Svetovne zdravstvene organizacije Objavljeno: 17. 12. 2020 Povezava do spletne strani: https://www.euro.who.int/en/countries/slovenia/news/news/2020/12/turning- the-tide-slovenias-success-story-of-fighting-cervical-cancer Slovenia has come a long way to become one of the most successful countries in the WHO European Region in the fight against cervical cancer. From having had one of the worst statistics in Europe on cervical cancer incidence, Slovenia has managed to turn the tide thanks to political will, cooperation and a robust screening programme. A shared vision for change Slovenia established its national cancer registry in the 1960s, which enabled Slovenian health authorities to track cancer incidence. A notable increase in cervical cancer rates in the 1990s sounded the alarm among experts, and led to the establishment of ZORA, Slovenia’s national cervical cancer screening programme. “We used to have statistics among the worst of Europe – our cervical cancer incidence was really high,” explains Dr Urska Ivanuš, Head of ZORA. “With ZORA, managed by the Institute of Oncology Ljubljana, we built a population-based, centralized and comprehensive programme which soon delivered very concrete, tangible results: cervical cancer incidence has almost halved since we established ZORA.” Dr Ivanuš describes one of the keys to such a remarkable accomplishment: “One of the important factors for success is a shared vision of the stakeholders, which should be led by the example of the core team. Believing in evidence, believing in the cause, working hard and with enthusiasm, listening and understanding all the stakeholders, monitoring and adjusting – all of this is crucial for the successful implementation of change.” Regular rather than opportunistic screenings Through ZORA, the practice of opportunistic screening – offering ad hoc screening tests to women visiting health centres for other reasons – was abandoned. Opportunistic screening has proven to have very limited impact on cervical cancer incidence. Instead, ZORA started screening women once every 3 years. “There were some concerns we might miss out on cancers, but it turned out to be quite the contrary,” explains Dr Ivanuš. As the changes to the screening frequency were implemented, the rate of women with positive results requiring a call-back dropped from 15% to 5%. “In short: we managed to screen more women, monitor results more efficiently, report back better to screening providers and also back to women themselves, and achieve better overall results,” says Dr Ivanuš. “Our ZORA team had a dream. Now that dream is a concrete plan: a plan to eliminate cervical cancer!” Never wait for the first signs The ZORA programme has been well accepted among Slovenian women, and more than 70% now attend screenings regularly. “Women should think about screenings as part of a healthy lifestyle. Just as they do their daily exercise or try to eat healthy, they should make sure they are screened regularly. This is an important message we should convey to all women. Don’t wait for the first signs, as they will come late,” stresses Dr Ivanuš. “Cervical cancer is one of the rare cancers where we can actually detect what is called ‘pre-cancer’. It can be a very small change in the cervix, limited to the surface, and if we catch it and treat it, we can prevent cancer from developing,” says Dr Ivanuš. “Cervical cancer is also the only cancer where we have 2 important, safe and effective public health interventions available: screening and vaccination.” 58 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 The 90–70–90 targets “We can see global momentum, and we have the necessary tools for success. But to eliminate cervical cancer, we must achieve 3 crucial targets,” explains WHO Representative in Slovenia Dr Aiga Rurane: 90% of girls fully vaccinated with the human papillomavirus (HPV) vaccine by 15 years of age; 70% of women screened using a high-performance test by age 35 and again by age 45; and 90% of women identified with cervical cancer treated. “For maximum impact, these 90–70–90 targets must be implemented simultaneously,” adds Dr Rurane. With remarkable results for 2 of the targets – 70% of women screened and 90% of women identified with cervical cancer treated – Slovenia could very well become one of the first European countries to reach all 3 targets. “We have not yet reached the benchmark of vaccinating 90% of girls. Slovenia has been vaccinating girls in the 6th grade of primary school against HPV free of charge since 2009. But the routine vaccination programme is attended by 60% of these girls, which is not enough to achieve the desired population-wide effects of the vaccination,” explains Dr Ivanuš. “We need to increase coverage, implement primary HPV screening with more accurate tests that enable longer screening intervals, and strengthen the monitoring system,” she adds. “Our success so far has been possible thanks to the continued efforts and dedicated work for many years of many health professionals in Slovenia, multiple partnerships, and the continued commitment of the Go-vernment,” says Dr Rurane. “Slovenia can be proud of what has been achieved, and it sets an example for countries across the Region and globally.” Dr Urška Ivanuš and the ZORA team lead Slovenia's fight against cervical cancer. 59 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Predstavitev prenovljenega informacijskega sistema programa ZORA - Zorica Mojca Florjančič, Urška Ivanuš, Blaž Podobnik, Tomaž Tušek, Tine Jerman Državni program ZORA, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana Povzetek Delovanje državnega programa ZORA že vse od vzpostavitve leta 2003 podpira informacijski sistem, ki služi kot register izvidov brisov materničnega vratu, histopatoloških preiskav in triažnih testov HPV. Z razvojem novih tehnologij je sistem zastarel. Nov informacijski sistem ZORA omogoča nove funkcionalnosti za vse deležnike v programu, večjo varnost za izvajalce in ženske ter natančnejše spremljanje procesnih indikatorjev. Prispevek prikazuje glavne koristi in prednosti novega informacijskega sistema programa ZORA, ki v e-krog povezuje vse deležnike programa in omogoča prikaz podatkov v realnem času ter s tem optimalno obravnavo ženske. Ključne besede: presejalni program ZORA, Register ZORA, nov informacijski sistem, portal Uvod funkcionalnosti programa ZORA in upošteva tako po- trebe in pričakovanja uporabnikov, kot upravljavca Organiziran populacijski presejalni program za zgod- programa. Vzpostaviti želimo učinkovito, robustno in nje odkrivanje predrakavih sprememb in raka mater- prilagodljivo platformo, ki bo podprla izvajanje pro- ničnega vratu (DP ZORA) v Sloveniji deluje že od leta grama ZORA na vseh ravneh. S prenovo želimo pod- 2003. Sedež programa je na Onkološkem inštitutu preti vse ključne procese dela izvajalcev DP ZORA in Ljubljana (OIL), kjer deluje tudi koordinacijski center Registra ZORA (RZ). (2, 3, 4, 5) programa s svojim informacijskim sistemom (IS) (1). Sedanji IS je zastarel, saj je bil vzpostavljen že v času Projekt prenove IS zajema več ravni delovanja in izvajanja pilotne študije programa ZORA pred letom vključuje: 2003, zato ne izpolnjuje več potreb programa ZORA  projektni svet, ki izvaja nadzorno funkcijo, in vseh njenih deležnikov. Sistem ne omogoča več  projektno skupino, ki upravlja izvedbo aktivnosti, implementacije novih informacijskih rešitev, ki sle- nujnih za uspešno dokončanje projekta in dijo hitremu tehnološkemu in informacijskemu raz-  delovne skupine, ki izvajajo in dobavljajo posame- voju ter dopolnjenemu Zakonu o spremembah in do- zne zaključene vsebinske in tehnične sklope. polnitvah Zakona o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva (ZZPPZ-B). V letu 2016 je OIL v Glede na obsežnost in zahtevnost projekta ter glede sodelovanju z vodji strokovnih skupin DP ZORA ter na sodelovanje velikega števila deležnikov je bilo drugimi strokovnjaki s področja ginekologije, citopa- pred začetkom projekta namenjeno veliko pozorno- tologije, histopatologije in molekularne diagnostike sti izbiri ustrezne metodologije in načina vodenja ter v sodelovanju s sodelavci podjetja Better d.o.o. projekta (agilno vodenje), ki bi po eni strani omogo- (prej Marand d.o.o.) pripravil koncept prenove IS DP čila dovolj fleksibilnosti pri izvedbi operativnih nalog, ZORA (Zorica) z novimi funkcionalnostmi (2). V pri- po drugi strani pa nudila dovolj primernih orodij za spevku je prikazanih nekaj glavnih značilnosti pre- sprotno spremljanje in kontrolo na projektu ter novljenega IS, s poudarkom na ginekološkem por- upravljanje z odstopanji od začrtanega plana. Pro- talu. jektna metodologija temelji na priporočilih PMI Pro- ject Management Body of Knowledge, ki vsebuje do- Namen in upravljanje projekta Zorica bre prakse projektnega vodenja, razširjenih in cenje- nih po celem svetu (2). Na ta način omogočimo: Da bi pripomogli k trajnostnemu razvoju DP ZORA,  boljši nadzor nad izvajanjem projekta, smo zasnovali koncept sodobnega informacijskega  večjo agilnost – sprotno hitro prilagajanje glede sistema, ki vključuje nadgradnjo nekaterih obstoječih na razmere, 60 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020  stalno vključenost deležnikov v projektno delo, zato ne bo prihajalo do zamud pri izmenjavi za-  enakomernejšo obremenitev projektne skupine, htevkov in izvidov med ginekologi in laboratoriji  kvalitetnejše testiranje kritičnih komponent no- ter kolposkopskih izvidov med ginekologi. Pisni vega sistema. dokumenti, ki nastanejo v procesu obravnave ženske, bodo enotni in natisnjen iz IS po vnosu po- Ključne koristi prenovljenega informacijskega datkov in avtorizaciji. Morebitni naknadni po- sistema DP ZORA (2): pravki po avtorizaciji bodo možni, vendar bodo  Ženskam bo zagotovil kakovostnejšo informira- ustrezno avtorizirani in dokumentirani. nost in obravnavo v skladu s sodobnimi smerni-  Arhiviranje neformalnih izvidov – izvide, ki jih cami, večjo sledljivost postopkom obravnav, manj bodo pacientke prinesle od drugod (iz tujine), napačnih obravnav in nepotrebnih napotitev. bodo ginekologi lahko shranili v IS, ne bodo pa  Izvajalcem bo omogočil enostavnejše upravljanje vplivali na avtomatični premik ženske v drugo procesov, racionalizacijo dela in izboljšanje orga- smernico, razen, če se bo za to odločil ginekolog. nizacije dela.  Povezovanje vseh ginekologov, ki izvajajo prese-  Upravljavcu bo omogočil boljši nadzor in hitrejše jalne ali kontrolne preglede, nadaljnjo diagno- ukrepanje ob odstopanjih. stiko s kolposkopijo, zdravljenje in spremljanje po  Za državo vse to pomeni manj stroškov in več ko- zdravljenju, vseh laboratorijev za citologijo, labo- risti od bolj urejenega in transparentnega sistema ratorijev za patologijo in laboratorijev za mole- ter posledično večjo pregledanost in manjšo obo- kularno diagnostiko. levnost z rakom materničnega vratu (RMV).  Kontinuirano delo, kar se bo odražalo na bolj ena- komerni obremenitvi vseh izvajalcev in zmanjše- Nov IS DP ZORA bo omogočal: vanju čakalnih dob.  Visoko stopnjo avtomatizacije in poslovnih pra-  Natančnejše, sprotno, enotno in razširjeno zbira- vil. nje podatkov v skladu z Zakonom o zbirkah po- datkov s področja zdravstvenega varstva (ZZPPZ- Za povezavo v nov IS DP ZORA bodo sicer nujni za- B) (5). Podatki bodo na voljo pooblaščenim ose- gonski stroški, vendar pozneje ta povezava ne bo po- bam s točno določeno vlogo v programu. večala stroškov in administrativnih obremenitev,  Hitrejšo in lažjo izmenjavo verodostojnih podat- zmanjšala pa bo možnosti napak. Pri tem ne bosta kov in dokumentov med deležniki DP ZORA, ki jih bila ovirana razvoj in delo v laboratorijih in ginekolo- izvajalci potrebujejo za kakovostno obravnavo ških ambulantah z lastnimi laboratorijskimi in gine- žensk ter interni nadzor kakovosti dela. Med gine- kološkimi informacijskimi sistemi (LIS in GIS). kologi in laboratoriji v DP ZORA bo vzpostavljena Minimalni pogoj za povezovanje izvajalcev v prenov- brezpapirna, elektronska povezava, ki bo zado- ljen IS DP ZORA je osebni računalnik in dostop do var- ščala vsem etičnim, strokovnim in zakonskim do- nega omrežja zNET. ločilom glede varovanja osebnih in zdravstvenih podatkov ter zagotavljala varno in kakovostno Povezovanje izvajalcev z IS DP ZORA obravnavo žensk.  Avtomatizirano spremljanje celovite obravnave Povezovanje izvajalcev, ki sodelujejo v DP ZORA, bo vsake posamezne ženske v programu ZORA v možno neposredno preko aplikacije (portala) ZORA z skladu s presejalno politiko programa in Smerni- uporabo spletnega brskalnika ali pa posredno preko cami za celostno obravnavo žensk s predrakavimi lokalnih informacijskih sistemov (ginekoloških - GIS spremembami materničnega vratu. IS bo izvajalce ali laboratorijskih - LIS) z uporabo aplikativnih vme- in upravljavca v realnem času opozarjal na večja snikov (APIjev). Slednje bo zagotovil nosilec pro- odstopanja. grama ZORA Onkološki inštitut Ljubljana in bodo na  Vnos podatkov v IS na mestu nastanka. Podatki voljo vsem izvajalcem za posamezne delovne pro-se bodo vnašali sproti (brez časovnega zamika) in cese. samo enkrat na mestu nastanka. Logične kontrole bodo v veliki meri omejile možnost vnosa napak, Portal popolnost vnosa podatkov pa bo zagotovljena z obveznimi polji. Vsi klinični izvidi bodo avtorizi- Spletni portal omogoča interaktivno delo vsem vklju- rani, zabeležena bo tudi verzija izvida. Podatki čenim deležnikom. Za kakovostno in nemoteno delo bodo takoj po avtorizaciji dostopni v IS DP ZORA, je pomembna njegova uporabnost, preglednost, 61 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 enostavnost uporabe, intuitivnost, zanesljivost in od- Izvajalci DP ZORA z lastnimi informacijskimi sistemi zivnost. (LIS/GIS) bodo platformo lahko uporabljali s povezo- vanjem preko aplikativnih vmesnikov (APIji). Poeno- Glede na uporabnike portal delimo na: tenje strukturiranih izvidov ter zahtevkov za izvide bo  upravljavski (za osebje Programa in registra omogočilo, da bodo ginekologi in laboratoriji nepo-ZORA), sredno vpeti v informacijski sistem in da bo celoten  ginekološki (za ginekološke ambulante vseh ravni proces od vabljenja, ginekološkega pregleda z odvze-zdravstvenega sistema), mom vzorca, obdelave vzorca, izdelave izvida pa vse  laboratorijski (za laboratorije: citopatološke, do obveščanja naročnika izvida in izbranega gineko-histopatološke in molekularne diagnostike). loga ustrezno računalniško podprt z aplikativnimi vmesniki. Možna bo tudi kombinirana uporaba apli- V prihodnje bi bilo smiselno informacijski sistem kativnih vmesnikov in uporabniškega portala. (5, 8) ZORA povezati z eZdravjem tudi na način, da bi žen- ske lahko preko centralnega portala same vnesle od- Glavne funkcionalnosti govor na vprašalnik, ki je priložen vabilu. Vabljenje in obveščanje žensk IS DP ZORA bo vsem uporabnikom portala ves čas nu- dil možnost vpogleda (v skladu z zakonodajo) v vse S prenovljenim sistemom vabljenja žensk – centralno izvide posamezne ženske, algoritme obravnave, stro- vabljenje na presejalne ginekološke preglede z od- kovne novice in obvestila s sedeža programa ZORA, vzemom BMV želimo zagotoviti pravočasno vablje- opravljene naloge. Na voljo bodo informacije glede nje vseh ustreznih žensk tako, da bo pregled oprav- odprtih nalog, ki bodo dodeljene njim ali njihovi sku- ljen v obdobju enega (vstopnice) ali treh let (± 3 me- pini na seznamu odprtih nalog: sece). Glavna novost novega IS pri vabljenju je, da  vsak uporabnik bo lahko upravljal svoj seznam od- bodo korespondence prilagojene ženskam glede na prtih nalog (uredi vabila, preglej izvide, odprti za- pretekle izvide in odzivnost v programu. Z novim IS htevki, sporočila, …), vzpostavljamo tudi centralni sistem obveščanja  zagotovljena bo preglednost nad situacijo, pravo- žensk o presejalnih izvidih BMV. S centralnim vablje- časno zaznavanje in ukrepanje v primeru zastojev njem in obveščanjem žensk o presejalnih izvidih in težav v izvajanju delovnih procesov, bodo zaposleni v ginekoloških ambulantah razbre-  na voljo bodo procesni podatki za izdelavo poročil menjeni, saj lahko pričakujejo veliko manj telefon-o učinkovitosti izvajanja procesov, skih klicev in elektronskih sporočil. Število vabljenih  sistem bo omogočal enakomernejšo obremenitev žensk bo bolj enakomerno porazdeljeno. izvajalcev. IS bo po predhodni informaciji upošteval določene Na portalu bodo ločeno prikazane tudi akcije, ki so v posebnosti posameznih ginekoloških ambulant (na skladu s strokovnimi smernicami predvidene za primer daljša odsotnost zdravnika, prenova ambu- obravnavo posamezne ženske. Ginekolog bo lahko lante, ...). Ginekologi bodo lahko vsem vabljenim žen- izdelal sezname vzorcev brisov materničnega vratu skam poslali enotno ali pa prilagojeno sporočilo. (BMV), vzorcev HPV testov, vnesel neformalne osebe, ki v RZ še ne obstajajo, … a) Redno vabljenje žensk na presejalne ginekološke preglede z odvzemom BMV Ginekolog bo do svojih nalog, akcij in vpogledov lahko dostopal preko osnovnega menija (kartice gi- Nov IS bo vsem ženskam, tudi tistim brez izbranega nekologa) ali preko menija posamezne ženske (kar- osebnega ginekologa, omogočal, da bodo pravoča- tice ženske). Ko bo posamezno nalogo opravil, le ta sno vabljene na redne presejalne ginekološke pre- ne bo več vidna na seznamu nalog. V kolikor naloge glede z odvzemom BMV. Vabila bodo pravočasno ne bo opravil pravočasno, ga bo sistem opozarjal na prejele na uraden naslov stalnega ali začasnega pre- zamudo. Na voljo bo imel tudi seznam opravljenih na- bivališča, zakonski naslov ali naslov za pošiljanje log. pošte, pri čemer bodo lahko pregled opravile na eno oziroma tri leta (±3 mesece). Aplikativni vmesniki Ženske brez izbranega osebnega ginekologa bodo prejele centralno vabilo programa ZORA. Nova rešitev je procesna platforma, ki bo v veliki Za ženske z izbranim osebnim ginekologom se bo o meri avtomatizirala podporo aktivnostim DP ZORA. načinu vabljenja odločil njihov osebni ginekolog. 62 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Ženske, ki živijo na dvojezičnem območju, bodo tudi sodelovati v programu ZORA, bo morala podati pod- v bodoče prejele dvojezična vabila, obvestila in pisano pisno izjavo o zavestnem nesodelovanju v ostale priloge. programu, le ta bo skenirana in shranjena v IS, ženska pa jo bo lahko kadarkoli tudi preklicala. Na ta način V novem IS bo ginekolog še naprej lahko vabil sam ali bo presejalni pregled opravilo še več žensk. pa bo vabljenje prepustil koordinacijskemu centru DP ZORA, pri čemer bo sam še naprej lahko določal ter- c) Obveščanje o izvidu presejalnega pregleda mine pregledov. Ginekologi, ki bodo tudi v bodoče že- leli vabiti sami, bodo pravočasno dobili ustrezne sez- Pomembna novost novega IS bodo tudi pisna obve- name svojih opredeljenih žensk, kar jim bo olajšalo stila o izvidu s priporočilom, ki jih bodo na dom pre- vabljenje. Vsak seznam opredeljenih žensk bo na jele ženske po presejalnem pregledu (Slika 1). Obve- osnovnem meniju ginekologa v modulu »Naloge« ak- stila bodo prilagojena vrednosti izvida. Ženske s spre- tiven dva tedna, po tem času pa se bo zaprl in ženske membami visoke stopnje bodo prejele obvestilo s bodo avtomatsko prejele vabila. V kolikor se bo gine- kratkim časovnim zamikom, da se bo ginekolog lahko kolog odločil, da vabi namesto njega DP ZORA s ter- pred njenim klicem že pripravil na pogovor in preveril minom pregleda, bo termin lahko vpisal na seznam k vrednost izvida. posamezni ženski. Na seznamu bo lahko označil tudi Obveščanje žensk po kontrolnem ali kurativnem pre- določene druge posebnosti (npr. daljša odsotnost gledu bo tudi v bodoče v celoti prepuščeno ginekolo- ženske). Ginekolog bo lahko svojo odločitev o načinu gom. vabljenja spremenil sam preko portala. d) Ostale korespondence b) Vabljenje neodzivnic in izključitev iz vabljenja Izstopnice iz programa ZORA bodo pred 65. rojstnim Pomembna novost pri vabljenju je, da v programu dnem prejele posebno obvestilo o prenehanju vab- ZORA ne bo več dokončnih neodzivnic, saj bo IS po- ljenja na presejalne ginekološke preglede z odvze- skrbel za prilagojene korespondence v določenem mom BMV, še vedno pa se bodo na pregled lahko na- časovnem obdobju. Ženska, ki resnično ne bo želela ročile same. Slika 1. Obveščanje o izvidu presejalnega pregleda 63 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Spremljanje žensk in vpogledi v pretekle izvide zavarovanja (KZZ), bo tako žensko vnesel v IS kot ne- formalno osebo. Podatki za neformalno osebo bodo Izbrani osebni ginekolog ali drug ginekolog, pri kate- na voljo njemu in ostalim ginekologom tudi ob na- rem je ženska v obravnavi, bo lahko v IS za vsako žen- slednjih obravnavah. sko vpogledal v:  izvide (BMV, histopatoloških preiskav, HPV, kol- Sprememba smernic presejalnega programa poskopski),  vse pretekle dogodke (vabljenje, presejalni in Ob vzpostavitvi novega IS DP ZORA bo večina žensk ostali pregledi, cepljenje proti HPV, anamneze), samodejno umeščena v algoritem smernice Preseja-  termine in vrsto pričakovanih dogodkov v priho- nje. Ženske s patološkimi izvidi, ki jim ni sledilo za- dnosti (rokovnike), glede na presejalno politiko in dostno število negativnih izvidov za vrnitev v redno Smernice za celostno obravnavo žensk s predra- presejanje, bodo v smernice umestili izbrani gineko- kavimi spremembami materničnega vratu (7). logi. Avtomatiziran sistem vabljenja in spremljanja ženske IS žensko v skladu z vgrajenimi Strokovnimi smerni- bo omogočal, da bosta tako izbrani osebni ginekolog cami za obravnavo žensk s predrakavimi spremem- kot koordinacijski center DP ZORA v realnem času bami materničnega vratu umešča v ustrezne smer- sledila obravnavi vsake ženske posebej, IS pa bo opo- nice (npr. redno presejanje, APC-N, PIL NS 35+, zarjal na večja odstopanja (zamujene preglede ali ne- zdravljenje, …). V primeru, da je ženska umeščena v pričakovane izvide) v realnem času. S tem se bo po- smernico Zdravljenje, jo lahko iz te smernice ročno večal nadzor nad ustreznostjo obravnave tudi med- premesti samo gine kolog, ne pa IS (ni avtomatizma). tem, ko bo ženska prehajala med primarno in sekun- S tem načinom zagotovimo varnejšo obravnavo žen- darno/terciarno ravnjo ginekologije. Na ta način bo ske. dosežen učinkovitejši in preglednejši sistem, ki bo razbremenil izvajalce v DP ZORA in upravljavski del Fleksibilnost in parametriziranost sistema omogoča programa, ženski pa zagotovil kvalitetnejšo zdrav- osebju programa ZORA spreminjanje algoritmov stveno obravnavo. smernic presejalnega programa in uvaja nove po- stopke posebnih obravnav in presejalnih politik. Ginekolog bo na svojem portalu obveščen o terminu in vrsti pričakovanega dogodka, o nalogah in akcijah, IS ginekologu v večini primerov ob sprejemu izvida ki jih mora opraviti v zvezi s posamezno žensko (uredi sporoči pričakovanja glede obravnave ženske in ga vabila, poglej izvide, seznama odprtih in neodposla- opozori na morebitna odstopanja v obravnavi. nih zahtevkov, sporočila). IS ga bo ves čas opozarjal Ginekolog lahko po svoji strokovni presoji ročno pre- na neopravljene naloge. mešča ženske po smernici preko kartice ženske. Iz sistema je razvidno, kdo premesti žensko (ginekolog Izbrani osebni ginekolog bo spremljal stanje svojih ročno ali IS). žensk s pomočjo seznamov žensk za vabljenje, opre- deljenih pacientk s patološkimi izvidi, pacientk s pa- Nadzor nad izvajanjem procesov in izjemami v pro- tološkimi izvidi napotenih drugam, pacientk z manj- cesu kajočimi izvidi in neodzivnic s patološkimi izvidi. S po- močjo seznamov bo spremljal stanje žensk tudi v Informacijska rešitev novega IS DP ZORA temelji na vlogi drugega ginekologa (npr. k njemu napotenih procesih, kar upravljalcu omogoča kontrolirano in žensk). sprotno spremljanje poteka postopkov. Sistem omogoča spremljanje različnih procesnih ka- Izbrani osebni ginekolog ali drug ginekolog, pri kate- zalnikov in tudi kazalnikov učinkovitosti, kar bo omo- rem je trenutno v obravnavi ženska, bo lahko kadar- gočalo identifikacijo in odpravo kritičnih točk v pro- koli vpogledal v vse njene izvide, ne glede na to, kdo cesih in pripomoglo k optimizaciji le-teh. Izvidi bodo je bil naročnik preiskave. Do podatkov bo lahko do- shranjeni v strukturirani obliki takoj, ko bodo avtori- stopal preko kartice ženske ali kartice ginekologa, v zirani (tudi, če bodo izdelani v LIS oz. GIS). To pomeni, skladu z Zakonom o varovanju osebnih podatkov. da ženske ne moremo izgubiti iz sistema in v vsakem trenutku vemo, kaj se z njo dogaja. IS bo podprl upo- V kolikor bo ginekolog ugotovil, da ženska v sistemu rabo črtnih/QR kod ter upravljanje z zavrnjeno pošto ni zavedena kot formalna oseba z enotno matično v koordinacijskem centru. Ob pojavu odstopanj bo IS številko občana (EMŠO) ali številko zdravstvenega na to opozoril izvajalca. 64 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Elektronski zahtevki in izvidi na naloge, ki jih mora opraviti. Hkrati pa bo IS omo- gočal komunikacijo med ginekologi na različnih rav- IS bo ginekologom omogočal izdajo elektronskega neh, kot tudi med izvajalci in RZ. zahtevka za laboratorijsko preiskavo, kolposkopijo ali poseg z odvzemom tkiva za histopatološko prei- Enotni izvidi, ki temeljijo na odprti openEHR specifi- skavo, brez dodatnega prepisovanja osebnih podat- kaciji kov ženske in lepljenja nalepk ter izpolnjevanja pa- pirnatih napotnic. Vsi izvidi BMV, histopatoloških preiskav, testov HPV in kolposkopskih pregledov bodo v IS zapisani v obliki Ginekologi bodo v realnem času prejemali elektron- openEHR, odprtem standardu za upravljanje, shra- ske sinoptične izvide; v primeru več verzij izvidov, njevanje, priklic in izmenjavo elektronskih zdravstve- bodo obveščeni o vsaki novi verziji. Med obravnavo nih zapisov (angl. electronic health record – EHR), ki ženske bodo imeli dostop do vseh preteklih izvidov. se bo lahko povezal v sistem eZdravja. Namen upo- IS bo podprl tudi naročanje revizije preparatov ter rabe openEHR v eZdravju je vzpostavitev zbirke kli- eskalacije do laboratorijev, tako s strani ginekologa, ničnih in demografskih podatkovnih modelov za upo- kot s strani laboratorija. rabo v enovitem slovenskem zdravstvenem informa- cijskem sistemu. Sinoptični izvid bo enak ne glede na IS bo podprl tudi pripravo seznama vzorcev za labo- izvor nastanka (IS ZORA, LIS, GIS). (2, 3, 4, 5) ratorij. Laboratoriji bodo na podlagi elektronskega zahtevka za izvid izvedli postopek od sprejema Povezava z nacionalnimi registri vzorca vse do izdelave izvida, imeli bodo dostop do preteklih izvidov obravnavane ženske. Ne bo več roč- IS DP ZORA bo elektronsko sinhroniziral podatke z nega prepisovanja izvidov v informacijski sistem, nekaterimi zunanjimi registri, z nekaterimi neposre- zmanjšale se bodo možnosti napak pri vnašanju po- dno, z drugimi pa preko eZdravja: datkov. Ocenjujemo, da se bodo zmanjšale tudi ad-  Centralni register prebivalstva (CRP), ministrativne obremenitve. Evidentiran bo izvid  Register prostorskih enot (RPE), mlajšega in starejšega presejalca, citopatologa in  Register izvajalcev zdravstvene dejavnosti in de- skupine za konsenz. S poročili na »klik« bodo v naprej lavcev v zdravstvu (RIZDDZ), definirana poročila o stanju preparatov v posame-  Elektronski register cepljenih oseb (eRCO) (po- znem laboratoriju. datki o cepljenju proti HPV),  Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Ginekolog bo elektronske zahtevke vnesel preko kar- (ZZZS). tice ženske in zavihka akcije. Standardiziran zapis kolposkopskega izvida bo gine- Kot do sedaj bo obdobno preko skupnega identifika- kologu služil kot elektronski zahtevek za histopatolo- cijskega ključa EMŠO izmenjeval podatke z Registrom ški pregled in kot vir podatkov za destruktivna zdrav- raka RS (RR RS), za namen zagotavljanja pravilnosti in ljenja s priporočili za nadaljnjo obravnavo. Omogo- popolnosti podatkov v obeh registrih. čeno bo shranjevanje slik kolposkopije in posegov ter dostop do njih vsem ginekologom na različnih ravneh Zaključek zdravstvenega sistema, pri katerih bo ženska v obrav- navi. Državni program ZORA je najstarejši presejalni pro- gram za raka v Sloveniji z odličnimi rezultati. Informa- Opozorilni sistem za ginekologe cijski sistem, ki služi kot register izvidov BMV, histo- patoloških preiskav in triažnih testov HPV, je zastarel, Ginekologi bodo sproti opozorjeni na zamujene kon- saj je bil vzpostavljen že pred letom 2003. V letu 2016 trolne preglede pri ženskah, ki bi jih v skladu s sodob- je OIL v sodelovanju z vodji strokovnih skupin DP nimi smernicami potrebovale, pa tudi na večja odsto- ZORA ter drugimi strokovnjaki s področja ginekolo- panja v obravnavi glede na priporočila smernic (tako gije, citopatologije, histopatologije in molekularne zaradi prekomerne kot pomanjkljive diagnostike ali diagnostike ter v sodelovanju s sodelavci podjetja zdravljenja). Trenutno ginekologe na zamujene pre- Better d.o.o. pripravil koncept prenove IS DP ZORA z glede opozarja koordinacijski center DP ZORA enkrat novimi funkcionalnostmi. Izvajalci bodo v novem IS letno, saj so tovrstne analize zapletene in zamudne. lahko uporabljali spletni portal, ki bo omogočal inter- Ginekolog bo akcije v zvezi s posamezno žensko akti- aktivno delo vsem vključenim deležnikom v pro- viral preko kartice ženske. IS ga bo sproti opozarjal 65 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 gramu, tako ginekologom, laboratorijem, kot uprav- 6. Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zbir- ljavskemu delu programa in v bodoče tudi ženskam. kah podatkov s področja zdravstvenega varstva Izvajalci, ki bodo uporabljali lastne informacijske (ZZPPZ-B). Dostopno prek: https://www.uradni- sisteme, se bodo z novim IS DP ZORA povezovali list.si/glasilo-uradni-list-rs/vsebina/2018-01- preko aplikativnih vmesnikov – APIjev. 1410?sop=2018-01-1410 (dostopano 17. 10. 2020). 7. Uršič Vrščaj M, Možina A, Kobal B, Takač I, Deisinger IS DP ZORA bo povezan z državnimi registri, ki bodo s D, Zore A. Smernice za celostno obravnavo žensk s sprotnim osveževanjem podatkov predstavljali do- predrakavimi spremembami materničnega vratu. bro osnovo za kvalitetno spremljanje dela izvajalcev Posodobitev 2011. Ljubljana: Onkološki inštitut Lju- in zdravstvenega stanja žensk. Podatki bodo vneseni bljana; 2011. le enkrat, na mestu nastanka. Izvajalci bodo povezani 8. Spletna stran državnega programa ZORA. Za stroko, v e-krog, kar bo omogočalo, da bodo imeli v vsakem projekti, ZORICA. Onkološki inštitut Ljubljana, naza- trenutku obravnave ženske ali njenih vzorcev dostop dnje posodobljeno april 2020. Dostopno prek: do vseh podatkov, ki jih potrebujejo za kvalitetno https://zora.onko-i.si/za-stroko/projekti/zorica/zo- delo, v skladu z Zakonom o zbirkah podatkov s po- rica-tehnicna-dokumentacija#c938 (dostopano 17. dročja zdravstvenega varstva. Nov IS bo ginekologom 10. 2020). nudil pomoč pri strokovnih odločitvah, sporočal bo pričakovanja glede obravnave ženske in jih opozoril na morebitna odstopanja v obravnavi. Omogočal bo komunikacijo med vsemi izvajalci programa in uprav- ljavskim delom. IS bo podpiral sprejem vzorcev. Ve- lika prednost bo tudi vabljenje žensk s prilagojenimi korespondencami, obveščanje žensk o izvidih prese- jalnih brisov in možnost odločitve ginekologov glede vabljenja. Nov IS bo podprl delo na vseh področjih obravnave ženske in njenih vzorcev, kar pomeni, da se v bodoče ženske ne bodo mogle več 'izgubiti' v zdravstvenem sistemu. Prenovljen informacijski sistem programa ZORA bo olajšal pot Slovenije k cilju WHO – elimina- ciji raka materničnega vratu. Literatura 1. Primic Žakelj M, Ivanuš U, Pogačnik A, Florjančič M. Preventiva raka materničnega vratu v Sloveniji: re- zultati in uspehi. V: Primic Žakelj M, Ivanuš U ur. Zbornik predavanj. Ljubljana: Onkološki inštitut Lju- bljana; 2017: 7-11. 2. Spletna stran državnega programa ZORA. Za stroko, projekti, ZORICA. Onkološki inštitut Ljubljana, naza- dnje posodobljeno april 2020. Dostopno prek: https://zora.onko-i.si/za-stroko/projekti/zorica (dostopano 17. 10. 2020). 3. Ivanuš U, Primic Žakelj M, Florjančič M in sod. Nove funkcionalnosti prenovljenega informacijskega sistema DP ZORA. V: Primic Žakelj M, Ivanuš U ur. Zbornik predavanj. Ljubljana: Onkološki inštitut Lju- bljana; 2017: 49-53. 4. Muster M. Koncept in tehnične rešitve prenove in- formacijskega sistema DP ZORA. V: Primic Žakelj M, Ivanuš U ur. Zbornik predavanj. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2017: 54-60. 5. Pavlič E. Časovnica prenove in vključevanje izvajalcev v projekt prenove informacijskega sistema DP ZORA. V: Primic Žakelj M, Ivanuš U ur. Zbornik predavanj. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2017: 61-65. 66 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Predstavitev koncepta reorganizacije izvajanja kolposkopskih preiskav v Sloveniji Špela Smrkolj1, Urška Ivanuš2, Maja Pakiž3, Sebastjan Merlo4 1 Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, Ljubljana 2 Državni program ZORA, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana 3 Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 5, Maribor 4 Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana Povzetek Kolposkopska preiskava je odločilna za zdravljenje predrakavih sprememb materničnega vratu. V Sloveniji je področje kolposkopskih preiskav neurejeno, zato je reorganizacija nujna. Reorganizacija bo potekala s širšim konsenzom ginekološke stroke različnih ravni zdravstvenega varstva in bo obsegala določitev in redno preverjanje standardov za kolposkopiste in kolposkopske ambulante/centre, reorganizacijo umestitve kolposkopske preiskave v sistem zdravstvenega varstva, uvedbo transparentnega šifriranja, registracijo vseh kolposkopskih izvidov in napotitev v prenovljenem informacijskem sistemu programa ZORA in s spremljanjem kakovosti izvajanja kolposkopije v okviru Državnega programa ZORA. Na ta način bodo na državni ravni zagotovljeni enotni pogoji za kakovostno kolposkopsko preiskavo in vzpostavljen nadzor nad njeno kakovostjo in nad upoštevanjem indikacij zanjo. Ključne besede: kolposkopija, kolposkopska preiskava, standardi, ZORA, kakovost Zakaj je reorganizacija izvajanja kolposkopskih pre-stopnje, dvakrat zaporedno neuporabnega brisa ma- iskav v Sloveniji nujna? terničnega vratu ali zaradi simptomov, kljub negativ- nim izvidom brisa materničnega vratu. Nekatere od Podobno kot v drugih državah z organiziranimi pre- teh žensk bodo zdravljene in bodo kolposkopsko pre- sejalnimi programi za zgodnje odkrivanje predraka- iskavo potrebovale tudi v obdobju spremljanja po vih sprememb materničnega vratu tudi v Sloveniji zdravljenju (6). načrtujemo presojo obstoječe presejalne politike Državnega presejalnega programa ZORA (1, 2). Kljub temu, da je kolposkopska preiskava odločilna V prehodnem obdobju se srečujemo s starimi in no- za zdravljenje predrakavih sprememb materničnega vimi izzivi, ki jih moramo obvladati sedaj, saj le tako vratu in s tem preprečevanje RMV, je v Sloveniji si- lahko preprečimo zmanjšanje učinkovitosti pro- tuacija na področju kolposkopije neurejena. Nihče v grama ZORA in škodo, ki bi lahko nastala zaradi raz- Sloveniji (vključno z ZZZS in programom ZORA) nima maha priložnostnega presejanja ali manjše kakovosti pregleda nad tem: dela v programu ZORA (3-5).  kdo vse izvaja kolposkopijo v Sloveniji; Eden od teh izzivov je tudi reorganizacija izvajanja  koliko kolposkopij je narejenih letno; kolposkopskih preiskav v Sloveniji.  kolikšni so letni stroški kolposkopij na državni ravni; Opis trenutnega stanja izvajanja kolposkopije v Slo-  katere ženske so imele to preiskavo; veniji  kakšna je bila indikacija in  kakšna je kakovost preiskave. V Sloveniji kolposkopsko preiskavo potrebuje okoli kot 3 % žensk, ki se udeležijo presejanja. Okoli 1 % Razlog za neurejenosti je v tem, da se kolposkopska zaradi patoloških sprememb visoke stopnje in okoli 2 preiskava ne beleži v Registru ZORA (edina neregis- % zaradi pozitivnega triažnega testa na človeške pa- trirana od vseh preiskav programa ZORA) in da šifri- pilomaviruse (HPV) pol leta po presejalni diagnozi ranje storitve za obračun ZZZS ni transparentno: na patološke spremembe materničnega vratu nizke različnih ravneh zdravstvenega varstva se kolposkop- 67 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 ska preiskava različno šifrira in je tudi različno ovre- ZORA. Objava seznama kolposkopskih ambu- dnotena. Standardi Združenja za ginekološko onko- lant/centrov z dovoljenjem za delo/registracijo logijo, kolposkopijo in cervikalno patologijo na spletni strani programa ZORA, skladno s Pravil- (ZGO−SZD) obstajajo, a so zastareli in potrebni pre- nikom o izvajanju državnih presejalnih programov vetritve, nihče tudi ne nadzira, ali se standardi upoš- za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb in tevajo. Različni kolposkopisti in ustanove uporabljajo raka (Ur. l. RS, št. 57/18) različne zapise in obrazce za kolposkopski izvid in različno terminologijo (pogosto je izvid z roko nari-  Reorganizacija umestitve kolposkopske prei- san v zdravstvenem kartonu ženske ali na listu pa- skave v sistem zdravstvenega varstva: pirja). Kolposkopsko preiskavo lahko še naprej izvaja osebni ginekolog (z dovoljenjem/registracijo/ V prihodnje bo kakovost kolposkopske preiskave in specialnim znanjem s tega področja) za svoje skladnost izvajanja preiskave z indikacijami še bolj opredeljene ženske (v svoji ambulanti na pri- pomembna, saj v program ZORA vstopajo deklice, marni ravni) ali za druge ženske (v kolposkopski cepljene proti okužbi s HPV, ki imajo manjše tvega- ambulanti na sekundarni ravni, s predlogom, da nje, da bodo kadarkoli zbolele za rakom maternič- se tovrstne ambulante po vzoru diabetoloških in nega vratu (RMV). Kljub temu bodo kljub cepljenju še antitrombotičnih ambulant po novem organizi- vedno prebolevale klinično manj pomembne okužbe rajo tudi na primarnem nivoju (v zdravstvenih za- s HPV, ki bodo lahko povzročale tudi patološke spre- vodih primarnega nivoja ali pri koncesionarjih). membe materničnega vratu, vendar bodo te spre- Standardi za izvajanje kolposkopske preiskave na membe drugačne, manjše in težje opredeljive. Upo- primarni in sekundarni ravni so enaki. raba visoko občutljivih testov HPV v presejanju bo po drugi strani omogočala odkrivanje bolezni prej v na- Pri zapletenih primerih (neujemanje izvidov prei- ravnem poteku kot bris materničnega vratu za cito- skav in/ali simptomov, nosečnice, ponavljajoče se loški pregled, kar pomeni, da bodo lezije manjše in spremembe…) za katere obstoji indikacija za na- bo verjetnost spontanega nazadovanja večja. potitev ženske na multidisciplinarno obravnavo, se v okviru multidisciplinarnega konzilija za Vse te spremembe zahtevajo v bližnji prihodnosti iz- obravnavo žensk s predrakavimi spremembami urjene kolposkopiste in nadzor nad kakovostjo dela materničnega vratu izvede kolposkopija v okviru in rezultati kolposkopskih preiskav, da bi po eni multidisciplinarne obravnave v kolposkopskem strani preprečili prekomerno diagnostiko in nepo- centru, ki mora izpolnjevati dodatne standarde trebno zdravljenje, in po drugi strani spregledane kot so zagotavljanje multidisciplinarne obravnave spremembe, ki bodo nezdravljene vodile v razvoj ženske, revizije preparatov in zdravljenja, če je to RMV. potrebno. Opis postopne reorganizacije izvajanja kolposkop-  Uvedba transparentnega šifriranja kolposkopske ske dejavnosti v Sloveniji preiskave in postopkov multidisciplinarnega kon- zilija za predrakave spremembe materničnega Predlog rešitev vratu za obračun ZZZS. Zaradi velikega pomena kolposkopije za pravočasno  Določitev enotnih cen na ravni države za (a) kol- odkrivanje in zdravljenje predrakavih sprememb ma- poskopsko preiskavo in (b) postopke na multidi- terničnega vratu in morebitne škode, povzročene za- sciplinarnem konziliju za predrakave spremembe radi nekakovostnega izvajanja preiskave, se v pro- materničnega vratu. gramu ZORA skupaj z ZGO−SZD in širšo skupino stro- kovnjakov že dlje čas trudimo urediti področje kolpo-  Registracija vseh kolposkopskih izvidov in napo- skopije v Sloveniji. S širšim konsenzom ginekološke titev v prenovljenem informacijskem sistemu stroke različnih ravni zdravstvenega varstva predla- programa ZORA in spremljanje kakovosti izvaja- gamo naslednje rešitve: nja kolposkopije v okviru Državnega programa ZORA (po vzoru drugih izvidov s področja citopa-  Določitev in redno preverjanje standardov za tologije, testov HPV in histopatologije), ki bo po- kolposkopiste in kolposkopske ambulante/cen- vezljiv v eZdravje, vse skladno z Zakonom o zbir- tre (dovoljenje za delo/registracija) v okviru DP kah podatkov s področja zdravstvenega varstva 68 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 (ZZPPZ) (Ur. l. RS, št. 65/2000) in Zakon o spre- obravnave žensk s predrakavimi spremembami ma- membah in dopolnitvah Zakona o zbirkah podat- terničnega vratu programa ZORA na državni ravni kov s področja zdravstvenega varstva (ZZPPZ-B) seznanjen dne 21. 11. 2019. (Ur. l. RS, št. 31/2018). Načrtovane aktivnosti Dosedanje aktivnosti  Vključitev opisanih rešitev v Programske smer- DP ZORA in ZGO-SZD pripravljata strokovne podlage nice DP ZORA, vključno z obvezno registracijo kol- za standarde, ki jih morajo dosegati kolposkopist, poskopskih izvidov v prenovljenem informacij- kolposkopska ambulanta in kolposkopski center. skem sistemu ZORA in spremljanjem nadzorom Standarde bo v pregled in potrditev prejel Strokovni kakovosti kolposkopij v okviru programa ZORA. svet za ginekologijo in porodništvo. Standardi bodo  Vzpostavitev komunikacije z ustreznimi ustano- zapisani v Programskih smernicah DP ZORA in objav- vami, strokovnimi skupinami in drugimi deležniki, ljeni na spletnih straneh ZGO-SZD in DP ZORA. za skupno iskanje najboljših rešitev za uvedbo transparentnega šifriranja in ovrednotenja stori- Na 19. seji Odbora za osnovno zdravstvo ZZS dne 8. tev na področju kolposkopije ter uvedbo kolpo- 11. 2018 in na 7. sestanku Delovne skupine za strate- skopskih ambulant in multidisciplinarnih kolpo- gijo na področju primarne ginekologije ZZS je vodja skopskih centrov. DP ZORA predstavila predlagano reorganizacijo ume- stitve kolposkopije v sistem ZV. Na seji Odbora so pri- Namesto zaključka sostvovali ginekologi vseh ravni ZV, vključno s konce- sionarji in zasebniki, vodji obeh Ginekoloških klinik Celovito reorganizacijo izvajanja kolposkopskih prei- UKC Ljubljana in UKC Maribor, predsednik Strokov- skav v Sloveniji, ki je nujna, lahko izvedemo le s skup- nega sveta za ginekologijo in porodništvo ter državna nimi močmi, torej s širšim konsenzom ginekološke sekretarka Ministrstva za zdravje. Prisotni so predlog stroke različnih ravni zdravstvenega varstva s skup- pozdravili in niso imeli posebnih zadržkov. nimi cilji,  da zagotovimo slovenskim ženskam, ki potrebu- Umestitev kolposkopske preiskave v Projekt prenove jejo kolposkopsko preiskavo, enako kakovostno informacijskega sistema progama ZORA (Zorica) s kolposkopsko preiskavo, ne glede na lokacijo pre- pričakovanji, da bodo ob zagonu novega informacij- iskave, skega sistema vsi izvidi kolposkopskih preiskav v Slo-  da zagotovimo izvajalcem enotne pogoje za izva- veniji registrirani v Zorici in s tem v eZdravju in z željo janje kakovostne kolposkopske preiskave in vzpo- po povezavi z obračunskim sistemom ZZZS. Za po- stavimo nadzor nad kakovostjo kolposkopije in trebe Zorice se je v okviru progama ZORA oblikovala upoštevanjem indikacij za kolposkopijo na državni širša delovna skupina ginekologov z različnih ravni ravni, ZV, ki v sodelovanju z ZGO-SZD in eZdravjem priprav-  ter da zagotovimo kakovostno multidisciplinarno lja strukturirane napotnice in izvide s tega področja, obravnavo žensk s predrakavimi spremembami. ki bodo omogočali standardiziran zapis tako napot- nice kot izvida, enotne šifrante za vso Slovenijo ter Literatura neposreden dostop do ažurnih in pravilnih podatkov o ženski in njenih izvidih materničnega vratu 1. Ivanuš U., Primic Žakelj M. Novi izzivi v presejanju za (vključno s kolposkopijo) lečečemu in osebnemu gi- raka materničnega vratu: izhodišča za presojo pre- nekologu. Tovrsten pristop omogoča po eni strani nove presejalne politike DP ZORA. V: Ivanuš U eds. boljšo obravnavo ženske, saj so lečečemu ginekologu Zbornik predavanj. Ljubljana: Onkološki inšti- na voljo vsi izvidi, ki jih za svoje odločanje o nadaljnji tut;2017:012-019. obravnavi potrebuje, po drugi strani pa tovrsten pri- 2. Anttila A, Arbyn M, De Vuyst H, Dillner J, Dillner L, stop omogoča spremljanje in nadziranje kakovosti Franceschi S, Patnick J, Ronco G, Segnan Nsuonio E, Tornberg S, von Karsa L. eds. European guidelinesf or kolposkopske preiskave in ukrepanje v primeru od- quality assurance in cervical cancer screening. 2nd stopanj od dogovorjenih standardov ter nenazadnje, edition - Supplements. Luxembourg: Office for Offi- ob ustrezni povezavi z ZZZS, tudi plačilo opravljenih cial Publications of the European Communities, in ustrezno registriranih storitev. 2015. Dostopno na: Usmerjevalni odbor za presejalne programe za raka je bil z Ureditvijo kolposkopije in multidisciplinarne 69 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 http://bookshop.europa.eu/en/european-guideli- nes-for-quality-assurance-in-cervical-cancer-scree- ning-pbEW0115451/?CatalogCate- goryID=OG4KABst1uEAAAEjnZAY4e5L [24. 4. 2017]. 3. Giuliano AR, Nyitray AG, Kreimer AR, Pierce Camp- bell CM, Goodman MT, Sudenga SL, Monsonego J, Franceschi S. EUROGIN 2014 roadmap: differences in human papillomavirus infection natural history, transmission and human papillomavirus-related can- cer incidence by gender and anatomic site of infec- tion. Int J Cancer 2015; 136:2752-60. 4. Brotherton JM, Jit M, Gravitt PE, Brisson M, Kreimer AR, Pai SI, Fakhry C, Monsonego J, Franceschi S. Euro- gin Roadmap 2015: How has HPV knowledge chan- ged our practice: Vaccines. Int J Cancer 2016; 139:510-7. 5. Poljak M. HPV v Sloveniji: rezultati slovenskih razi- skav (2012−2015) in uporaba s HPV-povezane tehno- logije. V: Ivanuš U, Primic Žakelj M eds. Zbornik pre- davanj. Ljubljana: Onkološki inštitut; 2015:37–48. 6. Primic Žakelj M, Ivanuš U. Deset let delovanja pro- grama ZORA. V: Ivanuš U, Primic Žakelj M, Rep- šeFokter A eds. Zbornik predavanj. Ljubljana: Onko- loški inštitut; 2013:7-11. 70 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Analiza spremljanja žensk po posegu na materničnem vratu: upoštevanje strokovnih priporočil in izidi Tina Rajterič Brečko1, Nina Jančar2 1 Splošna bolnišnica Novo mesto, Šmihelska cesta 1, Novo mesto 2 Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Šlajmerjeva 3, Ljubljana Povzetek Ženske, ki so že bile zdravljene zaradi predrakavih sprememb materničnega vratu, imajo petkrat večje tveganje za nastanek RMV kot zdrave ženske, pri čemer ostaja tveganje za RMV povišano še vsaj 20 let. Zato je ključno, da bolnice po posegu redno hodijo na kontrolne ginekološke preglede in so ustrezno spremljane po nacionalnih smernicah. V naši retrospektivni opazovalni raziskavi smo ugotovili, da je delež ustrezno spremljanih zgolj 28 %, vendar je tistih, ki po ekscizijskem posegu nadaljnjih ginekoloških obravnav niso več imele, »le« 3,6 %. Razloge pripisujemo tako pacientkam kot tudi ginekologom. Prizadevati si moramo, da so ginekologi dobro seznanjeni s smernicami in poznajo pomen ter indikacije za uporabo triažnega testa HPV. Prizadevati si moramo tudi za večjo odzivnost žensk po posegu. Ključne besede: nacionalne smernice, predrakave spremembe materničnega vratu, triažni test HPV, ekscizijski poseg Uvod 5—10 % okuženih žensk se razvije dolgotrajna (per- zistentna) okužba z visokorizičnim genotipom, ki Rak materničnega vratu (RMV) je bil še pred štirimi predstavlja višje tveganje za nastanek malignih novo-desetletji pri Slovenkah najpogostejši rak, v nerazvi- tvorb in zahteva natančnejše spremljanje in more- tih deželah sveta pa je še vedno tako. Z uvedbo dr- bitno zdravljenje (4). Odvisno od vrste celičnih spre- žavnega programa ZORA in Smernic za celostno memb se odločimo za opazovanje ali pa uporabimo obravnavo žensk s predrakavimi spremembami ma-destruktivne ali ekscizijske posege (6). Analize v Slo- terničnega vratu leta 2003 smo z rednimi preventiv- veniji kažejo, da se 10—12 % invazivnih karcinomov nimi pregledi, pravočasnim zdravljenjem predraka- razvije po predhodnih zdravljenjih predrakavih spre- vih sprememb in spremljanjem po posegu uspeli pre- memb (2). poloviti njegovo pogostost z 20,7/100 000 leta 2003 na 11,8/100 000 leta 2016, kar predstavlja manj kot Ženske, ki so že bile zdravljene zaradi cervikalne in-4 % vseh rakov pri ženskah. (1, 2, 3). traepitelijske neoplazije (CIN), imajo petkrat večje tveganje za nastanek RMV kot zdrave ženske. To tve- Najpomembnejši dejavnik tveganja za nastanek RMV ganje ostaja povečano še vsaj 20 let. Zato je ključno, je dolgotrajna okužba z onkogenimi genotipi člove-da po posegu redno hodijo na kontrolne ginekološke škega papilomavirusa (HPV). Visokorizični genotipi preglede. Ugotovili so namreč, da več kot polovica so namreč etiološko dokazano povezani s preko 99 % bolnic, pri katerih se je po zdravljenju CIN razvil inva-primerov RMV, 70—90 % raka zadnjika in nožnice, 40 zivni RMV, na preglede ni hodilo (7). Glavni cilj zdrav- % raka vulve, 47 % raka penisa ter 25—30 % raka ust- ljenja sta odstranitev neoplastičnega tkiva maternič- nega dela žrela. (1, 2, 4). V Sloveniji sta med najpo- nega vratu v celoti in odstranitev visokorizičnih geno- gostejšimi genotipa HPV-16 in -18, sledijo jima HPV- tipov HPV. Vendar pri tem nismo vedno uspešni - 33, -45, -31, -51 in -58 (5). Pogostost HPV okužbe kljub zdravljenju lahko del neoplastičnega tkiva med ženskami znaša med 5—40 % in je odvisna od ostane – govorimo o rezidualnem ali preostalem ne-starosti. Kljub visoki pogostosti okužbe, pri večini oplastičnem tkivu, ki ga običajno ugotovimo v prvih žensk ne bo nastal rak, 90 % okužb s HPV je namreč dveh letih po posegu. Lahko pa se zgodi, da smo z prehodnih, trajajo manj kot 1 leto in ne vodijo v na-zdravljenjem bili uspešni, vendar se je bolezen pono- stanek predrakavih in rakavih sprememb. Le pri okoli 71 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 vila, takrat govorimo o recidivu, običajno ga ugoto- slovenske smernice priporočajo odvzem BMV čez 6 vimo po treh letih od prvotnega posega. Raziskave mesecev ali takojšnjo reoperacijo in odstranitev pre-navajajo, da je pogostnost rezidualne in recidivne ne- ostale spremembe, slednje vsekakor velja za spre- oplazije po zdravljenju visokorizičnih displazij med 5 membe v vrhu konusa (pozitiven endocervikalni in 12 % (6). Glavna napovedna dejavnika rezidualne rob). Pri negativnem BMV je sledenje enako kot pri bolezni in recidiva sta stanje kirurških robov konusa negativnih robovih (BMV in HPV 12 in 24 mesecev po in prisotnost HPV po posegu, med pomembne napo-posegu, v kolikor sta negativna, sledi 3-letno prese- vedne dejavnike pa uvrščamo tudi širjenje CIN v janje, v nasprotnem primeru kolposkopija). Pri pozi-kripte cervikalnega kanala in število mitoz (2, 6). tivnem BMV PIL-NS naredimo kolposkopijo, pri PIL- V številnih raziskavah so ugotavljali pogostnost pozi- VS smernice priporočajo takojšen ponovni poseg (re- tivnih kirurških robov po konizaciji. Po meta-analizi iz LLETZ, re-konizacija, histerektomija) (2). leta 2007, ki je zajemala 66 raziskav, naj bi bila 23 %. Visokorizične displazije so se po zdravljenju pojavile Novejše smernice iz leta 2012 priporočajo kombini-pri 3 % žensk s popolno ekscizijo v primerjavi z 18 % rano testiranje BMV in HPV 12 in 24 mesecev po pri nepopolni eksciziji (8). Pozitivni kirurški robovi na zdravljenju. V kolikor sta oba testa negativna, se drugi strani ne pomenijo nujno, da je rezidualna bo-lahko žensko vrne v 3-letno presejanje. Če je kateri- lezen pri bolnici še vedno prisotna, saj po eksciziji koli test pozitiven, se priporoča kolposkopija z abra-običajno dodatno koaguliramo ležišče konusa (nare- zijo cervikalnega kanala (12). dimo ablacijo) ter dodatno uničimo tkivo. Potreben je poostren nadzor in spremljanje (9). Pomembno je Prisotnost neoplastičnih sprememb v endocervikal-tudi, da se zavedamo, da se v primerih navidezne od- nih kriptah poveča tveganje za ponovni poseg zaradi stranitve lezije, torej kadar so bili kirurški robovi ko- rezidualne neoplazije za 2,67-krat (6, 13). Slovenske nusa negativni, rezidualna neoplazija pojavlja v 3—4 smernice v svojih priporočilih pri spremljanju in % primerov (6, 10). zdravljenju ne vključujejo podatka o stanju en- Že dolgo je znano, da je učinkovito zdravljenje CIN docervikalnih kript. povezano z odstranitvijo visokorizičnih genotipov HPV pri operaciji (11), zato predstavlja prisotnost Ekscizijske tehnike, ki jih uporabljamo za zdravljenje okužbe s HPV po operaciji pogoj za nastanek nove ali CIN na MV, imajo lahko neugoden vpliv na potek no-nadaljevanje še prisotne CIN. Oziroma povedano sečnosti – povečajo tveganje za prezgodnji porod, drugače – triažni test HPV, narejen 12 mesecev po kar je bilo nedavno objavljeno tudi v raziskavi na ve-posegu, ima visoko negativno napovedno vrednost liki populaciji slovenskih porodnic z enoplodno no-in nam olajša odločitev glede morebitnega ponov- sečnostjo (14). Ablativne tehnike (laserska ablacija, nega posega, zlasti v primerih vztrajajočega patolo- krioterapija) na nosečnost nimajo neugodnih vpli- škega BMV. Negativna napovedna vrednost kombi- vov. Uporaba različnih tehnik zdravljenja ne vpliva na nacije BMV in HPV testa po posegu je skoraj 100 % pogostnost uporabe oploditve z biomedicinsko po- (2). močjo (6). Slovenske smernice so glede sledenja žensk po po- segu jasne: pri odsotnosti sprememb v robovih ko- Gradivo in metode nusa (negativni robovi) ali pri CIN 1 v robovih konusa se priporoča testiranje s citološkim pregledom BMV Opravili smo retrospektivno opazovalno raziskavo pri po 6 mesecih. Če je negativen, po 6 mesecih (12 me- ženskah, ki so v letih 2014 in 2015 imele prvič eks- secev od posega) in po 12 mesecih (24 mesecev od cizijski poseg na materničnem vratu zaradi citološko posega) ponovno pridejo na kontrolo - ponovimo in/ali histološko potrjenih predrakavih sprememb. BMV ter dodamo triažni test HPV. Če sta oba testa v Podatke smo pridobili, pregledali in analizirali s po-obeh obdobjih negativna, žensko vrnemo v prese- močjo računalniške baze podatkov Patohistološkega jalni program, torej ima BMV ponovno po treh letih. laboratorija Ginekološke klinike UKC Ljubljana in bol- Če je katerikoli izmed testov ali BMV in/ali HPV pozi- nišničnega informacijskega sistema Hipokrat. V razi- tiven, je potrebno narediti kolposkopijo, po potrebi skavo smo vključili 842 bolnic z diagnozo ploščatoce-biopsijo in ponovni poseg (2). Ponovna konizacija lična intraepitelijska lezija visoke stopnje (PIL-VS) ali samo na osnovi pozitivnega testa HPV je nesprejem-diagnozo rak, izključili pa tiste, pri katerih v pregleda- ljiva (12). nem vzorcu tkiva ni bilo displazije ali je šlo za PIL-NS, pri katerih je bil vzorec neustrezen ali pa so ekscizijski Pri bolnicah, pri katerih so bile spremembe (CIN2, poseg že imele opravljen kadarkoli pred letom 2014. CIN3) prisotne v robu konusa (pozitiven rob), Razvrstili smo jih v skupine glede na status kirurških 72 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 robov (pozitiven, negativen, suspekten, nedoločljiv) je 6 mesecev +/- 2 meseca po posegu) bilo pravilno in vraščanje v endocervikalne kripte (masivno, fo-sledenih 59 % bolnic (430), to so bile vse z negativ- kalno vraščanje, ne vrašča, ni označeno). Register nimi brisi ter tiste s patološkimi brisi, ki smo jih v na-ZORA nam je posredoval podatke za vse brise (cito- daljevanju napotili na kolposkopijo. 40 % bolnic (292) loške in HPV) ter posege na materničnem vratu, ki so ni imelo ustrezno odvzetega brisa. Na 2. kontroli/a2 sledili primarnemu ekscizijskemu posegu. Časovno (12 mesecev +/- 3 mesece po posegu) je imelo pra-okno smo uskladili s smernicami in ga določili: 1. sle- vilno odvzeta oba brisa BMV in HPV 45 % bolnic, pre- denje po posegu je po 6 mesecih +/-2 meseca, 2. sle- ostalih 55 % bolnic ni bilo ustrezno obravnavanih. Na denje je po 12 mesecih +/- 3 mesece od posega in 3. 3. kontroli/a3 (24 mesecev +/- 6 mesecev po posegu) sledenje 24 mesecev +/- 6 mesecev od posega. V prije imelo pravilno odvzeta oba brisa BMV in HPV 77 % meru potrebnega takojšnega ponovnega posega je bolnic, neustrezno sledenih je bilo 23 %. bilo časovno okno 0-3 mesece. Ponovne posege smo histološko razdelili na podoben način v tri skupine: Razlogov, zakaj ženske niso bile sledene po smerni-PIL-VS +, PIL-NS ter benigne/brez sprememb. cah, je več: bris je bil odvzet izven časovnih okvirjev, ker niso bile ustrezno naročene ali pa so se ženske V opazovanem obdobju 2,5 let po posegu bi po smer- same prenaročile (zamudnice), bris ni bil odvzet, ker nicah v skupini, ki jih sledimo z brisi, vsaka ženska ce- niso prišle na pregled (strah, nesodelovanje, so poza- lokupno morala imeti odvzete 3 citološke in 2 brisa bile, ne živijo več v Sloveniji), bris ni bil ali je bil od-HPV, predno se vrne v normalno presejanje. Enako vzet izven časovnih okvirjev, ker lečeči ginekolog ni velja za ženske, pri katerih je bil potreben takojšen upošteval smernic, šlo je za neuporaben bris, ni bila ponovni poseg in je histološki izvid pokazal nor-odvzeta kombinacija obeh brisov, temveč samo en malne/benigne spremembe. Tiste, ki pa so imele kol- bris. poskopijo ter tiste, ki so imele v histološkem izvidu takojšnega ponovnega posega patološke spre- V skupino, ki po smernicah zahteva abrazijo ali pono- membe, imajo v nadaljevanju ukrepe po drugih algo- vitev posega znotraj prvih 3 mesecev po posegu (b1), ritmih, kot jih določajo smernice. smo uvrstili pozitiven endocervikalni rob (PIL VS+). Med 119 ženskami jih je po smernicah bilo obravna- Zanimalo nas je tudi, kakšno je tveganje za ponovni vanih 33,6 % (40 žensk), neustrezno sledenih je bilo nastanek PIL-VS+ nekaj let po posegu glede na vra-66 % (79 žensk). Razlogi, zakaj 66 % bolnic ni imelo ščanje v kripte in glede na prvi citološki in prvi HPV takojšnjega posega, kot to priporočajo smernice, so izvid po posegu. Kumulativno verjetnost PIL-VS+ za podobni: poseg je bil opravljen izven časovnega posamezno skupino smo izračunali po Kaplan-Meier-okvirja (po 3 mesecih od posega), ker niso bile jevi metodi izračuna preživetja. Čas sledenja je bil ustrezno naročene ali pa so se ženske same prenaro- štiri leta od ekscizijskega posega. čile (zamudnice), na poseg niso prišle (strah pred po- segom, pozabile, nesodelovanje, ne živijo več v Slo- Rezultati in diskusija veniji), poseg ni bil opravljen ali pa je bil opravljen iz- ven časovnih okvirjev, ker lečeči ginekolog ni upošte- Ženske smo razdelili glede na to, ali je po smernicah val smernic. Pomemben razlog je tudi individualno potreben takojšen poseg ali pa jih sledimo s citolo-odločanje zdravnika v soglasju s pacientko glede na škimi brisi. Podrobnosti so prikazane na Sliki 1. to, kako je prvoten poseg potekal, kakšna je bila stopnja koagulacije ležišča izrezanega konusa in spo- Med 842 pregledanimi histološkimi vzorci je bilo 723 sobnosti celjenja tkiva, da pride dodatno do sponta-izvidov (86 %) takšnih, ki po smernicah zahtevajo sle- nega nazadovanja spremembe. Razlog, da smo pri denje s citološkimi brisi, in 119 izvidov (14 %) tistih, sledenju bolj konzervativni in se z zadržkom odlo-kjer je po smernicah potrebna takojšnja abrazija ali čamo za ponovni poseg, je tudi starost in rodnost ponovitev posega. ženske ter njene reproduktivne želje. Iz literature V skupino, ki po smernicah zahteva sledenje z brisi, vemo (6, 14), da lahko kratek maternični vrat po po-smo uvrstili naslednje: konus, ki je bil odstranjen v segu predstavlja tveganje za prezgodnji porod in zdravo (negativen rob), konus s pozitivnim, suspekt-nizko porodno težo, zato se pri mlajših pacientkah nim ali nedoločljivim ektocervikalnim in/ali globokim odločimo za ponovni poseg samo, če je res potreben. lateralni robom ter konus s pozitivnim (PIL-NS), suspektnim ali nedoločljivim endocervikalnim ro- Med 842 ženskami je ustrezno sledenje po posegu bom. Iz diagrama vidimo, da je na 1. kontroli/a1 (to zaključilo 237 žensk, kar znaša zgolj 28 %. 73 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Slika 1. Prikaz vključenih žensk in načini sledenja. 74 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Kaj se je dogajalo z 72 % žensk, ki so izpadle iz nacio- gled prišle, torej jih nismo povsem »izgubili«. Ozi- nalnih smernic? Pregledali smo ženske, ki bi morale roma povedano drugače, samo 3,6 % je takšnih biti sledene z brisi, skupaj 526 žensk. žensk, ki niso prišle na kontrolni pregled, razlog za to je lahko tudi selitev iz Slovenije, vendar je le-ta ver- V opazovanem obdobju 2,5 let po posegu bi po smer- jetno zanemarljiv. Skupni odstotek žensk (3,6 %), ki nicah vsaka ženska celokupno morala imeti odvzete niso imele sledenja po posegu, je nizek, vendar bi si 3 citološke in 2 HPV brisa, preden se vrne v normalno želeli, da je še nižji. presejanje. Med tistimi, ki so iz smernic izpadle, je imelo vse omenjene brise 13 % žensk iz 1. sledenja Slikovna ponazoritev brisov pri ženskah, ki so izpadle (a1), 14 % žensk iz 2. (a2) in 16 % žensk iz 3. sledenja iz smernic, nam potrjuje naše razloge: vidimo lahko, (a3), preostale so imele manj, več ali nič brisov. Iz Ta-da so brisi odvzeti zelo razpršeno – manjkajo v pred- bele 1 je razvidno, da je v 2,5 letih sledenja večina videnem časovnem območju, kot to določajo smer- žensk, ki so iz smernic izpadle, imelo opravljen naj- nice, so pa zgoščeni okrog tega časovnega območja – manj en citološki bris (34,4 %) ali kombinacijo citolo- to potrjuje, da so bili odvzeti izven časovnih okvirjev škega in HPV brisa (50,9 %) ali kombinacijo citolo- (Slika 2). Prav tako vidimo, da niso bili odvzeti škega in histološkega izvida z morebitnim HPV bri- ustrezni brisi (največkrat manjka HPV bris ali pa je od- som (10,2 %). vzet samo HPV bris), večkrat se odločimo za ponovni poseg (biopsijo). Opažamo tudi, da se število brisov z Tabela 1: Število izvidov v 2,5 letih pri ženskah, ki oddaljenostjo od posega zmanjšuje. V skupini b1 niso bile sledene po smernicah. brez histologije (brez takojšnega posega) vidimo, Št. HPV imajo v obdobju prvih 3 mesecev povečano število Št. HISTO Št. CITO 0 1 2 3 citoloških brisov, v obdobju 3—6 mesecev pa pove- 0 0 19 0 0 0 čano število citoloških brisov in histologij. To potrjuje 0 1 42 20 0 0 našo domnevo, da so se pri nekaterih ženskah raje 0 2 73 91 32 0 odločili za spremljanje z brisi z morebitnim kasnejšim 0 3 56 48 46 5 posegom ali pa so ponovni poseg imele po 3 mesecih 0 4 6 14 8 2 (izven priporočenega časovnega okvirja). 0 5 4 1 1 0 1 0 4 0 0 0 1 1 4 0 0 0 Izračunali smo rast kumulativne verjetnosti za PIL- 1 2 4 6 2 0 VS+ glede na vraščanje displazije v endocervikalne 1 3 5 7 8 0 kripte pri prvotnem posegu. Spremljali smo 4-letno 1 4 3 2 1 0 obdobje po posegu (Slika 3). 1 6 0 0 1 0 2 2 2 0 2 0 Tveganje za nastanek PIL-VS+ štiri leta po posegu je 2 3 0 1 0 0 povečano v vseh skupinah, ne glede na vraščanje dis- 2 5 0 0 1 0 plazije v endocervikalne kripte. Največje tveganje je 2 8 1 0 0 0 v skupini, kjer je šlo za masivno vraščanje v številne 3 2 0 2 0 0 3 3 0 1 0 0 endocervikalne kripte, te ženske imajo 15,2 % tvega- 4 2 0 1 0 0 nje, da se jim v 4-letnem obdobju ponovno razvije PIL-VS+. Sledila je skupina z neznanim podatkom Št. žensk glede vraščanja v endocervikalne kripte (6,6 %), naj- Brez izvida 0 manjše tveganje pa imata skupina brez vraščanja v Samo HISTO 0 kripte (4,8 %) ter skupina s fokalnim vraščanjem v po- Samo CITO 174 samezne kripte (4,2 %). Samo HPV 0 Znano je, da imajo ženske, ki so bile kadarkoli zdrav- Kombinacije CITO + HPV 94 ljene zaradi CIN, petkrat večje tveganje za nastanek Kombinacije CITO + HISTO (+ morebiten HPV) 35 RMV v primerjavi z ženskami, ki tega zdravljenja niso To so torej ženske, ki so bile vsaj enkrat po posegu na potrebovale. Sedanje slovenske smernice pri sprem-pregledu pri lečečem ginekologu, večina pa je bila ljanju in zdravljenju ne vključujejo podatka glede sta-večkrat. Čeprav te ženske niso bile spremljanje po tusa endocervikalnih kript, temveč samo histološki smernicah, kot bi si želeli, smo z rezultatom vseeno izvid in stanje kirurških robov. Iz grafa pa je razvidno, lahko zadovoljni, saj pomeni, da so po posegu na preda je podatek glede vraščanja displazije v kripte po- memben. 75 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Slika 2. Razporejanje citoloških, HPV in histoloških izvidov glede na to, kdaj smo ženske nehali slediti. Izračunali smo tudi rast kumulativne verjetnosti za bilo največje pri ženskah, pri katerih je bil prvi citolo-PIL-VS+ glede na prvi citološki izvid po posegu. ški izvid po posegu displazija visoke stopnje: pri PIL-Spremljali smo 4-letno obdobje po posegu (Slika 4). VS je bilo tveganje največje, 65 %, pri APC-VS 17,6 %, krivulji obeh tveganj hitro narasteta do končne vre- Tveganje za nastanek PIL-VS+ štiri leta po posegu je dnosti (Slika 5). pričakovano največje pri ženskah, pri katerih je bil prvi citološki izvid po posegu patološki, tveganje Glede na tveganje in strmino krivulje lahko vidimo, znaša 19,5 %, prisotno je od posega naprej in se hitro da je sledenje po smernicah pri patoloških brisih z povečuje do končne vrednosti. displazijo visoke stopnje, torej takojšnja kolposko- pija z morebitnim ponovnim posegom, utemeljeno, Tveganje za nastanek PIL-VS+ štiri leta po posegu je 76 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Slika 3. Kumulativna verjetnost za PIL-VS+ glede na vraščanje displazije v endocervikalne kripte pri posegu. Opazovano obdobje je 4 leta po posegu. Slika 4. Kumulativna verjetnost za PIL-VS+ glede na prvi citološki izvid po posegu. Čas sledenja žensk je 4 leta po posegu. 77 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Slika 5. Kumulativna verjetnost za PIL-VS+ glede na vrsto patoloških sprememb pri prvem citološkem izvidu po posegu. Čas sledenja žensk je 4 leta po posegu. Slika 6. Kumulativna verjetnost za PIL-VS+ glede na HPV izvid, odvzet 1 leto po posegu. Čas sledenja žensk je 4 leta po posegu. 78 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 saj so te ženske zelo ogrožene za rezidualni ali reci- vsaj 20 let. Zato je ključno, da po posegu redno ho- divantni PIL-VS+. Zdi pa se, da bi morda lahko bili dijo na kontrolne ginekološke preglede in so manj agresivni pri sledenju skupin s patološkimi brisi ustrezno spremljane po nacionalnih smernicah. V PIL-NS in APC-N – te ženske so manj ogrožene, poleg raziskavi smo ugotovili, da je delež ustrezno sprem-tega njihovo tveganje narašča počasneje, podobno ljanih zgolj 28 %, vendar je tistih, ki na preglede po kot pri negativnih brisih in brisih z neneoplastičnimi posegu niso več hodile, »le« 3,6 %. Razloge pripisu-spremembami, ki jih sicer v nadaljevanju sledimo s jemo tako ženskam kot tudi zdravnikom. Večina jih je citološkimi in HPV brisi. na pregledu bila in imela najmanj en citološki ali kombinacijo citološkega in HPV brisa. S slikovno po- Tveganje za nastanek PIL-VS+ štiri leta po posegu je nazoritvijo pa smo prikazali, da je velikokrat šlo tudi pričakovano največje pri ženskah, pri katerih je bil za odvzeme brisov izven časovnih okvirjev, kar je vse-HPV izvid, odvzet 1 leto po posegu, pozitiven (Slika kakor manjše zlo, kot pa da brisov sploh ne bi imele 6). Tveganje doseže 24,2 % in strmo narašča vse od odvzetih. Prizadevati si moramo, da so vsi ginekologi posega naprej. Tveganje je minimalno, če je bil izvid dobro seznanjeni s smernicami in se zavedajo po-HPV, 1 leto po posegu, negativen (1,3 %). mena triažnega testa HPV, prizadevati si moramo tudi za večjo odzivnost žensk po posegu. Poudariti pa Preverili smo, kateri dejavnik ima največjo napove- je potrebno, da se razlog, zakaj ženske niso vedno vo- dno vrednost za ponovitev bolezni. Primerjali smo dene po smernicah, skriva tudi v individualnih dogo-vse tri grafe med seboj in sicer najprej »slabše« izvide vorih in odločitvah med zdravnikom in pacientko, če- (masivno vraščanje v kripte, APC-VS kot 1. BMV in 1. mur botrujejo tudi pacientkina starost, reproduk-pozitiven HPV po posegu). Vidimo, da so tveganja za tivne želje, njihov strah pred posegi. V teh primerih PIL-VS+ po 2 letih približno enako povišana, po vrsti: lahko trdimo, da gre prav tako za skrben nadzor in pri APC-VS 17,6 % tveganje, pri pozitivnem HPV 16 % varovanje reproduktivnega zdravja žensk, vendar in-tveganje, pri vraščanju v kripte 14 % tveganje. Po 5 dividualen pristop. Ugotovili smo, da so za ponovitev letih se tveganje najbolj zviša pri pozitivnem HPV (24 bolezni bolj ogrožene tiste ženske, pri katerih je šlo %), pri ostalih dveh ostaja enako ali minimalno povi- za masivno vraščanje v endocervikalne kripte, pri ka- šano. Nakazuje se, da je, gledano dolgoročno, per- terih je bil 1. kontrolni citološki bris displazija visoke zistentna prisotnost HPV boljši napovedni dejavnik stopnje in 1. kontrolni HPV bris pozitiven. Odsotnost za ostanek ali ponovni razvoj patoloških sprememb, HPV po posegu pa ima najvišjo napovedno vrednost, vendar bi bilo potrebno opazovano obdobje podalj-da se bolezen ne bo ponovila. Za ohranjanje majh- šati. nega bremena RMV je nujno nadaljevati preventivne ukrepe, kot sta presejanje in cepljenje proti HPV, ter Nato smo primerjali med seboj še »najboljše« izvide pravočasno odkrivanje in zdravljenje (ponovnih) pre- (brez vraščanja v kripte, normalen 1. BMV in negati- drakavih sprememb. ven 1. HPV bris po posegu) in skušali ugotoviti, kateri je najboljši napovedni dejavnik, da se bolezen ne bo Zahvala ponovila. Tveganje za PIL-VS+ po 2 letih je bilo naj- nižje pri negativnem 1. HPV izvidu po posegu (0,6 %), Zahvaljujeva se osebju Registra ZORA za pripravo in pri negativnem 1. BMV je bilo 1,2 %, najvišje pa pri analizo podatkov. tistih, kjer ni bilo vraščanja v kripte (3,3 %). Po 5 letih tveganja nekoliko narastejo (neg. HPV 1,3 %, neg. Viri BMV 2,3 % in brez vraščanja v kripte 4,8 %). Najboljši Objavljeni in neobjavljeni podatki Presejalnega regis-napovedni dejavnik, da se bolezen ne bo ponovila, je tra ZORA, Onkološki inštitut Ljubljana, november odsotnost HPV. Cilj zdravljenja je zato odstranitev 2020. patološkega tkiva in virusa HPV, ki bi lahko povzročal nadaljnje patološke procese (rezidualne ali reci- Literatura divne). 1. Takač I, Smrkolj Š. Bolezenske spremembe maternič- Zaključek nega vratu. V: Takač I, Geršak K. Ginekologija in peri- natologija. Maribor: Univerza v Mariboru, Medicin- Ženske, ki so že bile zdravljene zaradi CIN, imajo pet- ska fakulteta; 2016. p. 247–254. krat večje tveganje za nastanek RMV kot ženske, ki 2. Uršič Vrščaj M, Možina A, Kobal B, Takač I, Deisinger nikoli niso imele CIN. To tveganje ostaja povečano še D, Zore A. Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. 79 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Posodobitev 2011. Ljubljana: Onkološki inštitut Lju- bljana; 2011. 3. Spletna stran državnega programa ZORA. Publikacije, letna poročila. Onkološki inštitut Ljubljana, nazadnje posodobljeno januarja 2019. Dostopno na: https://zora.onko-i.si/publikacije/letna-porocila/ 4. Poljak M, Petrovec M. Papilomavirusi. V: Medicinska virologija. Ljubljana: Medicinski razgledi; 2011. p. 41–60. 5. Jancar N, Kocjan BJ, Poljak M, Lunar MM, Bokal EV. Distribution of human papil omavirus ganotypes in women with cervical cancer in Slovenia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 145: 184–8. 6. Takač I, Arko D, Dovnik A. Sodobno zdravljenje pre- drakavih sprememb materničnega vratu in sledenje. V: Obnovitveni kolposkopski tečaj. Združenje za gine- kološko onkologijo, kolposkopijo in cervikalno pato- logijo SZD, Onkološki inštitut Ljubljana; 2019. p. 141– 61. 7. Kal iala I, Dyba T, Nieminen P, Hakulinen T, Anttila A. Mortality in a long-term fol ow-up after treatment of CIN. Int J Cancer 2010; 126: 224–31. 8. Ghaem-Maghami S, Sagi S, Majeed G, Soutter WP. In- complete excision of cervical intraephitelial neopla- sia and risk of treatment failure: meta-analysis. Lan- cet Oncol 2007; 8: 985–93. 9. Ostojić DV, Vrdoljak-Mozetic D, Stemberger-Papić S, Finderle A, Eminović S. Cervical cytology and HPV test in fol ow-up after conisation or LLETZ. Col An- tropol 2010; 34: 219–24. 10. Verguts J, Bronselaer B, Donders G, Arbyn M, Van El- dere J, Drijkoningen M, et al. Prediction of recur- rence after treatment for high-grade cervical intra- epithelial neoplasia: the role of human papil omavi- rus testing and age at conisation. BJOG 2006; 113: 1303–7. 11. Jain S, Tseng CJ, Horng SG, Soong YK, Pao CC. Nega- tive predictive value of human papil omavirus test fol owing conization of the cervix uteri. Gynecol On- col 2001; 82: 177–80. 12. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, et al; 2012 ASCCP Consensus Gui- delines Conference. 2012 updated consensus guide- lines for the management of abnormal cervical can- cer screening tests and cancer precursors. Obstet Gynecol 2013; 121: 829–46. 13. Kodampur M, Kopeika J, Mehra G, Pepera T, Menon P. Endocervical crypt involvement by high-grade cer- vical intraepithelial neoplasia after large loop exci- sion of transformation zone: Do we need a different fol ow-up strategy? J Obstet Gynaecol Res 2013; 39: 280–6. 14. Jančar N, Mihevc Ponikvar B, Tomšič S. Cold-knife co- nisation and large loop excision of transformation zone significantly increase the risk for spontaneous preterm birth: a population-based cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016; 203: 245–9. 80 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 HPV vaccination during and after COVID-19 pandemic Povzetek prispevka: Bonjour M, Charvat H, Franco EL, Piñeros M, Clifford GM, Bray F, Baussano I. Global estimates of expected and preventable cervical cancers among girls born between 2005 and 2014: a birth cohort analysis. Lancet Public Health. 2021 Apr 14:S2468-2667(21)00046-3. Abstract BACKGROUND: WHO has launched an initiative aiming to eliminate cervical cancer as a public health problem. Elimination is a long-term target that needs long-lasting commitment. To support local authorities in implementing human papillomavirus (HPV) vaccination, we provide regional and country-specific estimates of cervical cancer burden and the projected impact of HPV vaccination among today's young girls who could develop cervical cancer if not vaccinated. METHODS: The expected number of cervical cancer cases in the absence of vaccination among girls born between 2005 and 2014 was quantified by combining age-specific incidence rates from GLOBOCAN 2018 and cohort-specific mortality rates by age from UN demographic projections. Preventable cancers were estimated on the basis of HPV prevalence reduction attributable to vaccination and the relative contribution of each HPV type to cervical cancer incidence. We assessed the number of cervical cancer cases preventable through vaccines targeting HPV types 16 and 18, with and without cross-protection, and through vaccines targeting HPV types 16, 18, 31, 33, 45, 52, and 58. FINDINGS: Globally, without vaccination, the burden of cervical cancer in these birth cohorts is expected to reach 11·6 million (95% uncertainty interval 11·4-12·0) cases by 2094. Approximately 75% of the burden will be concentrated in 25 countries mostly located in Africa and Asia, where the future number of cases is expected to increase manyfold, reaching 5·6 million (5·4-6·0) cases in Africa and 4·5 million (4·4-4·6) cases in Asia. Worldwide immunisation with an HPV vaccine targeted to HPV types 16 and 18, with cross-protection against HPV types 31, 33, and 45, could prevent about 8·7 million (8·5-9·0) cases. INTERPRETATION: Detailed estimates of the increasing burden of cervical cancer and projected impact of HPV vaccination is of immediate relevance to public health decision makers. Shifting the focus of projections towards recently born girls who could develop cervical cancer if not vaccinated is fundamental to overcome stakeholders' hesitancy towards HPV vaccination. FUNDING: Bill & Melinda Gates Foundation, Canadian Institutes of Health Research. Povezava do prispevka: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33864738/ 81 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Presejanje za raka materničnega vratu v času pandemije COVID-19 in po njej Mario Poljak Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 4, Ljubljana Povzetek Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) je maja 2018 napovedala eliminacijo raka materničnega vratu (RMV) do konca 21. stoletja. Eden od treh pogojev za eliminacijo RMV je, da bo vsaj 70 % vseh žensk na svetu v starosti 35–45 let vsaj enkrat pregledanih z zelo natančnim presejalnim testom. Enotno stališče strokovnjakov je, da je temu pogoju mogoče zadostiti v veliki večini držav le z uporabo testov HPV in ne citologije. Žal obstajajo številni problemi s testi HPV, med katerimi so eni obstajali že pred pandemijo COVID-19, novi pa so se pojavili ob pandemiji in bodo kar nekaj časa zmanjševali možnost eliminacije RMV. Široka uporaba klinično nezadostno preverjenih testov HPV je predstavljala največji problem pred pandemijo COVID-19. Pandemija COVID-19 je povzročila izjemno povpraševanje po diagnostičnih napravah, testih, reagentih in potrošnem materialu, potrebnih za pravočasno diagnozo okužbe s SARS-CoV-2 ter premik proizvajalcev k novi tržni niši z izjemno priložnostjo za rast trga. Z zaskrbljenostjo spremljamo trenutno dogajanje na trgu diagnostičnih pripomočkov. Kljub vsem negativnim vidikom pandemije COVID-19, pandemija lahko ustvari tudi nove priložnosti za učinkovitejše preprečevanje RMV. Ključne besede: človeški papilomavirusi, HPV, presejanje, COVID-19, SARS-CoV-2 Uvod  90 % žensk z dokazanim RMV oziroma predraka- vimi spremembami je deležnih ustreznega Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) je maja zdravljenja in nege. 2018 razglasila nov cilj na področju obvladovanja Enotno stališče strokovnjakov je, da je vsaj 70 % pre- raka materničnega vratu (RMV) – eliminacijo tega gledanost žensk z zelo natančnim presejalnim pomembnega raka kot javnozdravstvenega pro- testom v starosti 35–45 let na svetovni ravni do leta blema. Osnutek globalne strategije SZO poziva k ce- 2030 mogoče doseči v veliki večini držav le z uporabo lovitemu, na prebivalstvu temelječemu pristopu, ki testov HPV in ne citologije (1). Žal obstajajo številni želi eliminacijo RMV doseči še v tem stoletju in v prav problemi s testi HPV, med katerimi so eni obstajali že vseh državah na svetu. Medtem ko s trenutnimi pre- pred pandemijo COVID-19, novi pa so se pojavili ob ventivnimi ukrepi pojavnosti RMV ni mogoče zmanj- pandemiji in bodo kar nekaj časa zmanjševali mož- šati na nič do konca 21. stoletja (eradikacija RMV), je nost eliminacije RMV. SZO ugotovila, da RMV ne bi smeli več šteti za javnoz- dravstveni problem, če se starostno prilagojena po- Problemi s testi HPV pred pandemijo COVID-19 javnost RMV zmanjša na manj kot 4/100,000 žensk/leto (eliminacija RMV). SZO želi doseči elimi- Smernice, ki narekujejo uporabo testov HPV, teme- nacijo RMV čimprej in v čim več državah. Zato SZO v ljijo izključno na uporabi klinično preverjenih obdobju 2020–2030 predlaga kombinirani pristop, ki testov (2). Po podatkih zadnjega preglednega članka bo vsaj nekaterim državam omogočil doseči globalne je bilo na svetovnem tržišču v začetku 2020, pred za- cilje do leta 2030. Predlagani cilji za leto 2030 so: četkom pandemije COVID-19, vsaj 254 različnih ko-  90 % deklet je pred dopolnjenim 15 letom sta- mercialno dostopnih testov HPV in vsaj 425 njihovih rosti v celoti cepljenih s cepivom proti človeškim različic (3). Kljub tako velikem številu le zelo omejen papilomavirusom (HPV); nabor testov HPV (13–15 testov) izpolnjuje mini-  70 % žensk je vsaj enkrat pregledanih z zelo na- malne kriterije za varno uporabo v klinične namene tančnim presejalnim testom v starosti 35-45 let; za vsaj eno od dogovorjenih kliničnih indikacij (3, 4). Poleg tega več kot 60 % testov HPV, ki so trenutno 82 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 komercialno dostopni, nima niti ene same objave v trga. Vse navedeno že nekaj mesecev povzroča resne recenziranih znanstvenih revijah in vsaj 81 % testov težave v dobavni verigi , povezani s COVID-19 (testi HPV, ki so trenutno komercialno dostopni, nima niti in potrošni material), kot tudi na drugih diagnostič- ene same objave klinične uporabnosti testa v recen- nih področjih. Pandemija COVID-19 je še dodatno ziranih znanstvenih revijah (3). Enotni zaključek vseh poglobila že obstoječe pomanjkanje zaposlenih v mi- strokovnjakov je, da tako komercialno dostopnih krobioloških laboratorijih, zlasti v ZDA. Povzročila je testov HPV kot tistih razvitih v laboratoriju ( angl. in- tudi preusmerjeno zanimanje javnosti, agencij in me- house tests), ki niso bili ustrezno klinično preverjeni, dicinskih revij v smislu, da »nič ni pomembno, razen ne smemo uporabljati v klinični praksi (2–4). Zaradi COVID-19«. Z zaskrbljenostjo spremljamo vzpostavi- pomanjkanja predpisov in slabe kontrole na tem po- tev »nove normalnosti« in smo upravičeno zaskr- dročju se na žalost po vsem svetu v vsakdanji praksi bljeni zaradi nejasne bližnje in daljne prihodnosti ter uporabljajo številni testi HPV, ki niso klinično prever- možnosti razvoja tretjega, četrtega, petega, ... vala jeni. To se na srečo v Sloveniji zaenkrat ne dogaja in pandemije. Zaradi vsega navedenega strokovnjaki močno upamo, da bo tako ostalo tudi v prihodnje. pozivamo odločevalce, naj ohranijo zadostna fi- Prav široka uporaba klinično nezadostno preverjenih nančna sredstva za cepljenje proti HPV ter za prese- testov HPV je predstavljala največji problem pred janje RMV v prihodnosti (5). pandemijo COVID-19 (3). Poleg tega večina testov HPV, ki so trenutno na trgu, niso popolni diagnostični Pandemija COVID-19 in nove priložnosti za učinko- testi, saj ne vsebujejo reagentov za ekstrakcijo nukle- vitejše preprečevanje RMV inskih kislin iz vzorca, in pri večini testov priporočen postopek ekstrakcije nukleinskih kislin ni niti ome- Kljub vsem negativnim vidikom pandemije COVID- njen v navodilih proizvajalca testa (3). Poleg tega le 19, je pomembno poudariti, da pandemija COVID-19 manjšina testov HPV na trgu vsebuje t.i. interno kon- lahko ustvari tudi nove priložnosti za učinkovitejše trolo, s katero preprečujemo pojav napačno negativ- preprečevanje RMV: s spodbujanjem stroškovno nih rezultatov (3). Že pred pandemijo COVID-19 so se učinkovitejših, na dokazih temelječih postopkih pre- strokovnjaki strinjali, da bi se morali proizvajalci sejanja, s poudarkom na presejanju žensk, ki imajo testov HPV namesto na izdelavo popolnoma novih najvišje tveganje za RMV, spodbujanjem testiranja testov HPV osredotočiti predvsem na klinične valida- na HPV na samoodvzetih vzorcih ter odvračanju od cije že obstoječih testov HPV in njihove nadaljnje iz- neučinkovitih in finančno potratnih presejalnih poli- boljšave, s katerimi bi dosegli optimalno ravnovesje tik, na primer istočasnega presejanja z dvema med klinično občutljivostjo in klinično specifičnostjo testoma (citologijo in HPV) (5). testov (4). V zadnjih mesecih je bilo razvitih kar nekaj zelo ino- vativnih, hitrih in cenovno ugodnih diagnostičnih pri- Problemi s HPV testi v času pandemije COVID-19 in pomočkov ter testov za dokazovanje okužbe s SARS- po njej CoV-2. Ti inovativni diagnostični pripomočki bi lahko v bližnji prihodnosti omogočili tudi enostavnejše in Pandemija COVID-19 je v predhodno redko videnem cenovno ugodnejše presejanje na okužbo s HPV v po- obsegu negativno vplivala na prav vse segmente dročjih sveta, kjer presejanje RMV ne poteka v smeri zdravstva in gospodarstvo po celem svetu. Zaradi zastavljenih eliminacijskih ciljev SZO. pandemije COVID-19 so bile v mnogih državah in so še vedno motene tudi vse dejavnosti na področju Literatura preprečevanja RMV, od presejanja, preko cepljenja proti HPV, do zdravljenja. Maja 2020 je 46 % od 122 1. Arbyn M, Gultekin M, Morice P, Nieminen P, Cruic- držav, vključenih v raziskavo SZO, poročalo o začasni kshank M, Poortmans P, et al. The European re- prekinitvi presejalnih dejavnosti na področju RMV, sponse to the WHO call to eliminate cervical cancer junija 2020 so na mednarodni konferenci o preseja- as a public health problem. Int J Cancer. 2020; in nju rakov (ICSN) poročali o prekinitvah v 88 % držav. press. 2. Meijer CJ, Berkhof J, Castle PE, Hesselink AT, Franco Pandemija COVID-19 je po celotnem svetu povzročila EL, Ronco G, et al. Guidelines for human papillomavi- tudi izjemno povpraševanje po diagnostičnih napra- rus DNA test requirements for primary cervical can- vah, testih, reagentih in potrošnem materialu, po- cer screening in women 30 years and older. Int J Can- trebnih za pravočasno diagnozo okužbe s SARS-CoV- cer. 2009;124(3):516-20. 2. Povpraševanje je tako veliko, da so se proizvajalci 3. Poljak M, Oštrbenk Valenčak A, Gimpelj Domjanič G, laboratorijskih diagnostičnih naprav in testov preu- Xu, L, Arbyn M. Commercially available molecular smerili k novi tržni niši z izjemno priložnostjo za rast 83 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 tests for human papillomaviruses: a global overview. Clin Microbiol Infect. 2020;26(9):1144-50. 4. Arbyn M, Snijders PJ, Meijer CJ, Berkhof J, Cuschieri K, Kocjan BJ, et al. Which high-risk HPV assays fulfil criteria for use in primary cervical cancer screening? Clin Microbiol Infect. 2015;21(9):817-26. 5. Arbyn M, Bruni L, Kelly D, Basu P, Poljak M, Gultekin M, et al. Tackling cervical cancer in Europe amidst the COVID-19 pandemic. Lancet Public Health. 2020;5(8):e425. 84 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Cepljenje proti HPV v Sloveniji: rezultati v šolskem letu 2019/20 in izzivi v pandemiji COVID-19 Nadja Šinkovec, Veronika Učakar, Marta Grgič Vitek Center za nalezljive bolezni, Nacionalni inštitut za javno zdravje, Trubarjeva 2, Ljubljana Povzetek V Sloveniji se od šolskega leta 2009/10 izvaja cepljenje deklic proti HPV kot priporočeno cepljenje ob sistematičnem pregledu v šestem razredu osnovne šole. V breme obveznega zdravstvenega zavarovanja se lahko cepijo tudi zamudnice. Maja 2019 je bil Razširjenim strokovnim kolegijem in Zdravstvenemu svetu poslan predlog širitve Nacionalnega programa cepljenja s cepljenjem proti okužbam s HPV za dečke, ki je trenutno še v obravnavi. V šolskem letu 2018/19 smo v Sloveniji zabeležili velik uspeh v povečanju precepljenosti proti HPV, saj se je precepljenost šestošolk glede na prejšnje šolsko leto po-večala za okoli 10 % in je znašala 59,3 %. Precepljenost se je povečala v vseh slovenskih regijah. V obdobju 2009 do 2019 je bilo v Sloveniji razdeljenih več kot 160.000 odmerkov cepiva proti HPV. V tem obdobju smo v Register neželenih učinkov po cepljenju prejeli 187 prijav neželenih učinkov po cepljenju proti HPV, med katerimi so bili najpogosteje poročani bolečina, oteklina, rdečina na mestu cepljenja, povišana telesna temperatura, slabost, glavobol, utrujenost in omedlevica. Vsi neželeni učinki so izzveneli v nekaj dneh brez posledic. V letošnjem letu se svet sooča z izrednimi razmerami zaradi pandemije COVID-19 in po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije so v številnih državah po svetu zaznali upad izvajanja cepljenja v času pandemije COVID-19. V Sloveniji še nimamo podatkov o precepljenosti šestošolk proti HPV za šolsko leto 2019/20, zato še ne vemo, kako je pandemija COVID-19 vplivala na precepljenost v letu 2019/20. Izredno pomembno je, da se v čim večji meri zagotovi nemoteno izvajanje rednih cepljenj po programu cepljenja tudi v pandemiji COVID-19, saj na račun ene bolezni ne smemo ogrožati drugih področji zdravja populacije. Ključne besede: človeški papiloma virusi, HPV, cepljenje, Slovenija, koronavirus, COVID-19, pandemija Uvod HPV, je lahko dolgotrajno in zahtevno. Prebolela oku- žba ne zagotavlja trajne zaščite pred ponovnimi oku- Okužbe s človeškimi papilomavirusi (HPV) so najpo- žbami. Najučinkovitejši način za preprečevanje gostejše spolno prenosljive okužbe. Več kot polovica okužb s HPV in bolezni, ki jih povzročajo, je cepljenje spolno aktivnih oseb se vsaj enkrat v življenju okuži s (6–10). HPV (1, 2). Kljub temu, da običajno ne povzročajo no- benih težav, lahko okužbe z visokorizičnimi HPV pov- Cepljenje proti HPV v Sloveniji in po svetu zročajo različne vrste rakov. Tako jim lahko pripi- šemo skoraj 100 % raka materničnega vratu, 88 % V Sloveniji je bilo cepljenje deklic proti HPV uvedeno raka zadnjika, 78 % raka nožnice, 25 % raka vulve, 50 v program cepljenja v šolskem letu 2009/10 in se iz- % raka penisa ter 31 % raka ustnega dela žrela (3, 4). vaja kot priporočeno cepljenje deklet ob sistematič- Okužbe z nizkorizičnima genotipoma HPV 6 in 11 pa nem pregledu v šestem razredu osnovne šole. povzročajo 80—90 % vseh primerov genitalnih bra- Cepljenje se opravi s številom odmerkov glede na davic (5). starost ob začetku cepljenja. Za mlajše od 15 let sta dovolj dva odmerka cepiva s presledkom najmanj 6 Učinkovitega zdravila za zdravljenje okužb s HPV ni. mesecev, za starejše so potrebni trije odmerki po Zdravimo lahko le spremembe, ki jih povzročajo (od- shemi 0, 2, 6 mesecev. V breme obveznega zdrav- stranjevanje genitalnih bradavic, operativna odstra- stvenega zavarovanja se lahko cepijo tudi zamu- nitev predrakavih in rakavih sprememb). Zdravljenje dnice, to so dekleta, ki so obiskovala 6. razred v šol- bolnic in bolnikov s spremembami, povzročenimi s skem letu 2009/10 ali kasneje in še niso bila cepljena proti okužbam s HPV. Za vse ostale prebivalce, t.j. 85 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 starejše ženske, dečke in moške, je cepljenje samo- Precepljenost slovenskih šestošolk proti HPV se od plačniško (11, 12). leta 2016/17 povečuje (Slika 1). Precepljenost deklic proti HPV se med posameznimi zdravstvenimi regi- Večina evropskih držav in 106 držav po svetu je vklju- jami precej razlikuje (Slika 2). Najvišjo precepljenost čilo cepljenje deklic proti HPV v svoje nacionalne pro- dosegajo v koroški regiji, kjer je v šolskem letu grame cepljenja (13, 14). Čedalje več evropskih držav 2018/19 znašala kar 86,9 %, najnižjo pa v ljubljanski pa se odloča tudi za cepljenje dečkov proti HPV. regiji, kjer je v šolskem letu 2018/19 znašala 48,5 %. Cepljenje dečkov je vključeno v nacionalne programe V letu 2018/19 se je precepljenost povečala v vseh cepljenja v Avstriji, Italiji, Švici, Lihtenštajnu, Srbiji, slovenskih regijah. Najbolj se je povečala v novogori- Nemčiji, Belgiji, Luksemburgu, Veliki Britaniji, na Nor- ški regiji in sicer za kar 24 %, sledi murskosoboška re- veškem, Švedskem, Češkem, Slovaškem, Hrvaškem, gija (13,8 %) in ljubljanska regija (12,6 %) (16, 17). Irskem in Danskem. Univerzalno cepljenje deklic in dečkov proti HPV izvajajo tudi v Združenih državah Z 59,3 % precepljenostjo proti HPV se Slovenija uvr- Amerike, Kanadi, Avstraliji, Novi Zelandiji in še neka- šča v evropsko povprečje. Od evropskih držav je manj terih drugih državah po svetu (14, 15). kot 30 % deklic cepljenih proti HPV v Franciji, na Polj- skem, v Bolgariji in Grčiji. Precepljenost deklic je v V Sloveniji smo v postopku širitve Nacionalnega pro- Nemčiji in Latviji ter belgijskih regijah Valonija in Bru- grama cepljenja s cepljenjem proti okužbam s HPV za selj med 31 % in 50 % ter v Italiji, Švici, Luksemburgu, dečke. Zaenkrat je to cepljenje za dečke in moške sa- na Nizozemskem, Danskem, Irskem in Češkem med moplačniško in je mogoče od 9. leta dalje. NIJZ je pri- 51 % in 70 %. Več kot 70 % precepljenost pa dosegajo pravil predlog širitve Nacionalnega programa ceplje- Finska, Madžarska, Islandija, Norveška, Portugalska, nja s cepljenjem proti okužbam s HPV za dečke, ki je Španija, Švedska, Velika Britanija ter belgijska regija bil maja 2019 poslan Razširjenim strokovnim kolegi- Flandrija (18). jem in Zdravstvenemu svetu. Junija 2020 smo v skladu z zahtevo Zdravstvenega sveta, ki smo jo pre- Podatki iz držav z visoko precepljenostjo proti HPV jeli v marcu 2020, predlog dopolnili. Ko ga bo Zdrav- kažejo, da se med mladimi manjša pojavnosti geni- stveni svet potrdil, Zavod za zdravstveno zavarovanje talnih okužb s HPV, genitalnih bradavic pri mladih Slovenije pa zagotovil finančna sredstva, bo tudi za ženskah in moških ter da se manjša pogostost pre- dečke na voljo cepljenje proti HPV na stroške obvez- drakavih sprememb materničnega vratu. Na voljo so nega zdravstvenega zavarovanja, tako kot pri dekli- tudi že podatki o manjši pojavnosti s HPV povezanih cah. rakov pri cepljenih ženskah v primerjavi z neceplje- nimi (9, 19–23). Podatki o precepljenosti in uspešnost programa cepljenja proti HPV v Sloveniji Po podatkih zbirke Zunajbolnišnične zdravstvene de- javnosti (ZUBSTAT) smo v Sloveniji med leti 2013– Precepljenost proti okužbam s HPV pri deklicah v 6. 2017 pri dekletih, starih 15–19 let, zaznali upad šte- razredu osnovne šole je v Sloveniji v šolskem letu vila diagnoz genitalnih bradavic ob prvem obisku na 2018/19 znašala 59,3 % in se je povečala za okoli 10 primarni ravni. % v primerjavi z letom 2017/18, ko je znašala 49,5 %. Slika 1. Delež cepljenih šestošolk proti okužbam s HPV v Sloveniji, 2009/10 - 2018/19 (Vir: Cepljenje.net, NIJZ). 86 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Slika 2. Delež cepljenih šestošolk proti okužbam s HPV po zdravstvenih regijah, Slovenija, 2014/15 - 2018/19 (Vir: Cepljenje.net, NIJZ). Slika 3. Število diagnoz genitalnih bradavic na 100.000 žensk, primarna raven, Slovenija, 2007-2018 (Vir: ZUBSTAT, NIJZ). V letu 2018 pa se je število diagnoz genitalnih brada- kazujejo, da so cepiva proti HPV varna. Globalni sve- vic na 100.000 žensk v tej starostni skupini nekoliko tovalni odbor za varnost cepiv pri Svetovni zdrav- povečalo glede na leto 2017. V starostnih skupinah stveni organizaciji (SZO) zaenkrat ni ugotovil nobenih 30–39 let in 40–49 let število diagnoz genitalnih bra- varnostnih zadržkov za cepljenje proti HPV in zaklju- davic na 100.000 žensk narašča že vrsto let (Slika 3) čuje, da so cepiva proti okužbam s HPV izjemno varna (24). (25). Podatki o varnosti cepljenja proti HPV v Sloveniji Podatki o neželenih učinkih po cepljenju v Sloveniji se zbirajo na Nacionalnem inštitutu za javno zdravje Rezultati številnih raziskav ter podatki iz programov v Registru neželenih učinkov po cepljenju, v katerega cepljenja, ki potekajo v številnih državah po svetu do- so v skladu s Pravilnikom o potrdilih, vodenju evidenc in zagotavljanju podatkov o cepljenju, neželenih 87 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 učinkih po cepljenju in zdravstvenih napakah pri ljena prostorska ločitev okuženih in zdravih. Na 6. ko- cepljenju dolžni poročati vsi zdravniki, ki ugotovijo respondenčni seji RSK za pediatrijo sredi aprila 2020 neželene učinke (26). V obdobju 2009 do 2019 je bilo pa je bilo sklenjeno, da se prednostno izvajajo siste- v Sloveniji razdeljenih več kot 160.000 odmerkov ce- matski pregledi in cepljenja dojenčkov, preventivni piva proti HPV. V tem obdobju smo v Register prejeli pregledi pred vstopom v šolo s cepljenjem z drugim 187 prijav neželenih učinkov po cepljenju proti HPV, odmerkom proti ošpicam, mumpsu in rdečkam ter s med katerimi so bili najpogosteje poročani bolečina, prvim odmerkom proti Hepatitisu B ter sistematski oteklina, rdečina na mestu cepljenja, povišana tele- pregledi pri treh letih s cepljenjem proti klopnemu sna temperatura, slabost, glavobol, utrujenost in meningoencefalitisu. Sklenjeno je bilo tudi, da se omedlevica. Skoraj vsako leto so prijavljeni tudi po- drugi odmerek proti hepatitisu B in HPV ter peti od- samezni resni neželeni učinki, zaradi katerih so bila merek proti davici, tetanusu in oslovskemu kašlju iz- cepljena dekleta na kratkotrajnem opazovanju v bol- vede, če je možno, lahko pa se odloži na september nišnici, vendar pa resnih neželenih učinkov, kot so (33, 34). npr. anafilaktična reakcija, šok itd., do sedaj nismo zabeležili. Vsi neželeni učinki, vključno z resnimi, so SZO in Sklad Združenih narodov za otroke (UNICEF) izzveneli v nekaj dneh brez posledic (27). sta opozorila, da se je zaradi pandemije izvajanje cepljenja po svetu zmanjšalo zaradi sprememb v de- Izzivi v pandemiji COVID-19 lovanju služb, ki izvajajo cepljenje in posledične slabše dostopnosti cepljenja, slabšega obiska cepil- Konec decembra 2019 je Kitajska poročala SZO o nih mest zaradi strahu pred okužbo, motenj pri trans- skupku primerov pljučnic nepojasnjenega vzroka v portu, omejitev gibanja, itd. Opozarjata, da je po- Wuhanu in v začetku januarja je bil izoliran in identi- trebno preprečiti nadaljnji upad precepljenosti, saj ficiran nov koronavirus, ki so ga kasneje poimenovali na račun ene bolezni ne smemo ogrožati drugih po- SARS-CoV-2, bolezen, ki jo povzroča, pa je dobila ime dročji zdravja populacije (35). koronavirusna bolezen 2019 oziroma COVID-19. SZO je 11. 3. 2020 razglasila pandemijo. Dan za tem je bila Tudi ameriški Center za obvladovanje in preprečeva- v Sloveniji razglašena epidemija ob čemer je bil akti- nje bolezni (CDC) je poročal o upadu izvajanja rutin- viran Državni načrt zaščite in reševanja ob pojavu skega cepljenja otrok med pandemijo COVID-19 v epidemije oziroma pandemije nalezljive bolezni pri primerjavi z enakim časovnim obdobjem v letu 2019. ljudeh. V sredini maja (14. 5. 2020) je bila z Odlokom Upad je bil izrazitejši pri osebah starih 2 – 18 let, kot o preklicu epidemije nalezljive bolezni SARS-CoV-2 pa pri otrocih, mlajših od dveh let (36, 37). (COVID-19) (Ur.l.RS št. 68/2020) epidemija prekli- cana, 19. 10. 2020 pa ponovno razglašena. Ob prvi V Sloveniji so se podatki o precepljenosti šestošolk razglasitvi epidemije je bilo z Odredbo o začasnih proti HPV za šolsko leto 2019/20 v času pisanja pri- ukrepih za obvladovanje širjenja nalezljive bolezni spevka še zbirali, zato še ne vemo, kako je pandemija SARS-CoV-2 (COVID-19) (Ur.l.RS št. 18/20, 22/20) in COVID-19 vplivala na precepljenost v letu 2019/20. Odlokom o začasnih ukrepih na področju zdrav- Po podatkih službe za preskrbo s cepivi Nacionalnega stvene dejavnosti zaradi zajezitve in obvladovanja inštituta za javno zdravje je bilo v šolskem letu epidemije COVID-19 (Ur.l.RS št. 32/20, 40/20, 49/20, 2019/20 izdanih 19.418 odmerkov cepiva proti HPV, 65/20) prekinjeno izvajanje preventivnih zdravstve- v šolskem letu 2018/19 pa 17.073 odmerkov. V me- nih storitev pri vseh izvajalcih zdravstvene dejavno- secu marcu in aprilu leta 2020 je bilo zaznati precej- sti, kar je vplivalo tudi na izvajanje cepljenja proti šen upad števila izdanih odmerkov glede na isto ča- HPV (28–32). sovno obdobje v letu 2019, v juniju 2020 pa se je šte- vilo izdanih odmerkov močno povečalo in sicer je bilo Zaradi pomanjkanja osebne varovalne opreme v za- izdanih trikrat toliko odmerkov kot v juniju leta 2019. četku pandemije in nedefinirane poti dostopa nekuž- nih bolnikov do prostorov, kjer se cepljenja izvaja, je Zaključek bilo na 3. korespondenčni seji Razširjenega strokov- nega kolegija (RSK) za pediatrijo v drugi polovici Rak materničnega vratu še vedno predstavlja veliko marca 2020 sklenjeno, da se cepljenje za krajše ob- breme v svetu in v državah Evropske Unije (EU), saj v dobje dveh do treh tednov prekine oziroma se pre- EU vsako leto zabeležijo skoraj 34.000 novih prime- ventivni programi in cepljenje lahko izvajajo le tam, rov raka materničnega vratu in več kot 13.000 smrti kje je osebne varovalne opreme dovolj in je zagotov- zaradi te bolezni (38). SZO je leta 2018 pozvala k eli- minaciji raka materničnega vratu na globalni ravni. 88 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Doseči jo je mogoče z visoko precepljenostjo proti 3. International Agency for Research on Cancer, HPV in z učinkovitim presejalnim programom (39). V Weltgesundheitsorganisation, editors. IARC mono- šolskem letu 2018/19 smo v Sloveniji zabeležili velik graphs on the evaluation of carcinogenic risks to hu- uspeh v povečanju precepljenosti proti HPV, saj se je mans, volume 100 B, biological agents: A review of precepljenost glede na prejšnje šolsko leto povečala human carcinogens. Lyon: IARC; 2012. 4. de Martel C, Plummer M, Vignat J, Franceschi S. za okoli 10 %. Worldwide burden of cancer attributable to HPV by site, country and HPV type. Int. J. Cancer. 2017 V letošnjem letu se svet sooča z izrednimi razmerami Aug;141(4):664–70. zaradi pandemije COVID-19 in po podatkih SZO so v 5. Greer CE, Wheeler CM, Ladner MB, Beutner K, Coyne številnih državah po svetu zaznali upad izvajanja MY, Liang H, et al. Human papillomavirus (HPV) type cepljenja v času pandemije COVID-19 (35). V Sloveniji distribution and serological response to HPV type 6 je bilo v šolskem letu 2019/20 sicer izdanih več od- virus-like particles in patients with genital warts. J. merkov cepiva proti HPV, kot pa v šolskem letu Clin. Microbiol. 1995 Aug;33(8):2058–63. 2018/19, vendar pa zaenkrat še nimamo podatkov o 6. Dillner J, Nygård M, Munk C, Hortlund M, Hansen BT, precepljenosti za šolsko leto 2019/20. Zato še ni mo- Lagheden C, et al. Decline of HPV infections in Scan- dinavian cervical screening populations after intro- goče zaključiti, kako je pandemija COVID-19 vplivala duction of HPV vaccination programs. Vaccine. 2018 na precepljenost slovenskih šestošolk proti HPV. 18;36(26):3820–9. Prav tako ni mogoče predvideti, kakšen bo vpliv na 7. Kjaer SK, Nygård M, Dillner J, Brooke Marshall J, Ra- precepljenost proti HPV v šolskem letu 2020/21. Za- dley D, Li M, et al. A 12-Year Follow-up on the Long- radi naglega naraščanja novih potrjenih primerov Term Effectiveness of the Quadrivalent Human Papil- COVID-19 je bila 24. 10. 2020 razglašena Odredba o lomavirus Vaccine in 4 Nordic Countries. Clinical In- začasnih ukrepih na področju organizacije zdrav- fectious Diseases. 2018 Jan 18;66(3):339–45. stvene dejavnosti zaradi obvladovanja epidemije 8. Herweijer E, Ploner A, Sparén P. Substantially redu- COVID-19 in zagotavljanja neodložljive zdravstvene ced incidence of genital warts in women and men six obravnave pacientov (Ur.l.RS št. 154/20), ki ponovno years after HPV vaccine availability in Sweden. Vac- cine. 2018 05;36(15):1917–20. odreja prekinitev izvajanja preventivnih zdravstvenih 9. Luostarinen T, Apter D, Dillner J, Eriksson T, Harjula storitev z določenimi izjemami, med katerimi je tudi K, Natunen K, et al. Vaccination protects against in- cepljenje (40). Izredno pomembno je, da se v čim vasive HPV-associated cancers. Int. J. Cancer. 2018 večji meri zagotovi nemoteno izvajanje rednih 15;142(10):2186–7. cepljenj po programu cepljenja tudi v pandemiji 10. Arbyn M, Xu L, Simoens C, Martin-Hirsch PP. COVID-19, saj upad precepljenosti lahko predstavlja Prophylactic vaccination against human papillomavi- tveganje za pojav drugih nalezljivih bolezni in njiho- ruses to prevent cervical cancer and its precursors. vih posledic, ki imajo lahko v pandemiji COVID-19 in Cochrane Gynaecological, Neuro-oncology and tudi po njej dodaten negativen vpliv na obolevnost in Orphan Cancer Group, editor. Cochrane Database of umrljivost slovenske populacije. Systematic Reviews. 2018 May 9 [cited 2020 Oct 19]; Available from:------------------------------------------------- V pomoč za varno izvajanje cepljenja v pandemiji http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD009069. COVID-19 smo na NIJZ pripravili Priporočila ambulan- pub3 tam za cepljenje v času pandemije COVID-19, ki so 11. NIJZ. Navodila za izvajanje Programa cepljenja in za- dostopna na spletni strani NIJZ ščite z zdravili za leto 2020. Ljubljana: NIJZ; 2020 [ci- (https://www.nijz.si/sl/koronavirus-zdravstveni-de- ted 2020 Oct 19]. Available from: ------------------- lavci). https://www.nijz.si/sl/program-cepljenja-in-zascite- z-zdravili-2020 Literatura: 12. Program cepljenja in zaščite z zdravili za leto 2020. Ur. l. RS, št. 113/2020. 2020 [cited 2020 Oct 19]. Avai- 1. lable from: https://www.nijz.si/sl/program-ceplje- Klavs I, Učakar V, Oštrbenk A, Jelen MM, Poljak M. Prevalenca okužb s človeškimi papilomavirusi (HPV) nja-in-zascite-z-zdravili-2020 pri ženskah sodelujočih v Državnem program zgod- 13. WHO. Immunization, Vaccines and Biologicals. Data, njega odkrivanja predrakavih sprememb maternič- statistics and graphics. Immunization schedule. [ci- nega vratu v Sloveniji. Zbornik predavanj, 5. izobra- ted 2020 Oct 19]. ževalni dan programa ZORA. Ljubljana: Onkološki in- Available from: https://www.who.int/immuniza- štitut; 2014. tion/monitoring_surveillance/data/en/ 2. 14. ECDC. Vaccine schedules in all countries of the Euro- Moscicki A-B, Schiffman M, Burchell A, Albero G, Gi- uliano AR, Goodman MT, et al. Updating the natural pean Union. [cited 2020 Oct 19]. Available from: history of human papillomavirus and anogenital can- https://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/ cers. Vaccine. 2012 Nov;30 Suppl 5:F24-33. 89 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 15. Prue G, Baker P, Graham D, Nutting C, Greenhouse P, 27. NIJZ. Neželeni učinki pridruženi cepljenju 2009 - Lawler M. It is time for universal HPV vaccination. 2018. [cited 2020 Oct 26]. Available from: The Lancet. 2018 Sep;392(10151):913–4. https://www.nijz.si/sl/spremljanje-nezelenih-ucin- 16. NIJZ. Analiza izvajanja cepljenja v Sloveniji v letu kov 2013. Ljubljana: NIJZ; 2015 [cited 2019 Sep 26]. Avai- 28. Odlok o razglasitvi epidemije nalezljive bolezni lable from: https://www.nijz.si/sl/spremljanje-pre- COVID-19 na območju Republike Slovenije. Ur. l. RS, cepljenosti-deleza-cepljenih št. 146/2020. 2020. Available from:---------------------- 17. NIJZ. Analiza izvajanja cepljenja v Sloveniji v letu https://www.uradni-list.si/glasilo-uradni-list-rs/vse- 2018. Ljubljana: NIJZ; 2020 [cited 2020 Oct 22]. Avai- bina/2020-01-2588/odlok-o-razglasitvi-epidemije- lable from: https://www.nijz.si/sl/spremljanje-pre- nalezljive-bolezni-covid-19-na-obmocju-republike- cepljenosti-deleza-cepljenih slovenije 18. Nguyen-Huu N-H, Thilly N, Derrough T, Sdona E, Cla- 29. Odlok o preklicu epidemije nalezljive bolezni SARS- udot F, Pulcini C, et al. Human papillomavirus vac- CoV-2 (COVID-19). Ur. l. RS št. 68/2020. 2020. Avai- cination coverage, policies, and practical implemen- lable from: https://www.uradni-list.si/glasilo-ura- tation across Europe. Vaccine. 2020 05;38(6):1315– dni-list-rs/celotno-kazalo/202068 31. 30. Odredba o razglasitvi epidemije nalezljive bolezni 19. Machalek DA, Garland SM, Brotherton JML, Bateson SARS-CoV-2 (COVID-19) na območju Republike Slo- D, McNamee K, Stewart M, et al. Very Low Preva- venije. Ur. l. RS, št. 19/2020. 2020. Available from: lence of Vaccine Human Papillomavirus Types https://www.uradni-list.si/glasilo-uradni-list-rs/ce- Among 18- to 35-Year Old Australian Women 9 Years lotno-kazalo/202019 Following Implementation of Vaccination. J. Infect. 31. Odredba o začasnih ukrepih za obvladovanje širjenja Dis. 2018 23;217(10):1590–600. nalezljive bolezni SARS-CoV-2 (COVID-19). Ur. l. RS, 20. Ali H, Donovan B, Wand H, Read TRH, Regan DG, Gru- št. 18/2020, 22/2020. 2020. Available from: lich AE, et al. Genital warts in young Australians five https://www.uradni-list.si/glasilo-uradni-list-rs/ce- years into national human papillomavirus vaccina- lotno-kazalo/202018 tion programme: national surveillance data. BMJ. 32. Odlok o začasnih ukrepih na področju zdravstvene 2013 Apr 18;346:f2032. dejavnosti zaradi zajezitve in obvladovanja epide- 21. Patel C, Brotherton JM, Pillsbury A, Jayasinghe S, Do- mije COVID-19. Ur. l. RS, 32/2020, 40/2020, 49/2020, novan B, Macartney K, et al. The impact of 10 years 65/2020. 2020. Available from: https://www.uradni- of human papillomavirus (HPV) vaccination in list.si/glasilo-uradni-list-rs/celotno-kazalo/202032 Australia: what additional disease burden will a no- 33. Ministrstvo za zdravje. Razširjen strokovni kolegij za navalent vaccine prevent? Euro Surveill. pediatrijo. Zapisnik 3. korespondenčne seje v letu 2018;23(41). 2020. 2020. Available from: --------------------------- 22. Palmer T, Wallace L, Pollock KG, Cuschieri K, Rober- https://www.gov.si/zbirke/delovna-telesa/rsk/ tson C, Kavanagh K, et al. Prevalence of cervical dise- 34. Ministrstvo za zdravje. Razširjen strokovni kolegij za ase at age 20 after immunisation with bivalent HPV pediatrijo. Zapisnik 6. korespondenčne seje v letu vaccine at age 12-13 in Scotland: retrospective popu- 2020. 2020. Available from:----------------------------- lation study. BMJ. 2019 Apr 3;365:l1161. https://www.gov.si/zbirke/delovna-telesa/rsk/ 23. Baldur-Felskov B, Dehlendorff C, Munk C, Kjaer SK. 35. WHO. WHO and UNICEF warn of a decline in vaccina- Early impact of human papillomavirus vaccination on tions during COVID-19. 2020 [cited 2020 Oct 26]. cervical neoplasia--nationwide follow-up of young Available from:------------------------------------------------- Danish women. J. Natl. Cancer Inst. 2014 https://www.who.int/news/item/15-07-2020-who- Mar;106(3):djt460. and-unicef-warn-of-a-decline-in-vaccinations-du- 24. NIJZ. Podatki iz zbirke Zunajbolnišnična zdravstvena ring-covid-19 dejavnost (ZUBSTAT). [cited 2019 Sep 26]. Available 36. Santoli JM, Lindley MC, DeSilva MB, Kharbanda EO, from: https://podatki.nijz.si/pxweb/sl/NIJZ%20po- Daley MF, Galloway L, et al. Effects of the COVID-19 datkovni%20portal/?px_lan- Pandemic on Routine Pediatric Vaccine Ordering and guage=sl&px_db=NIJZ%20podatkovni%20por- Administration - United States, 2020. MMWR Morb tal&rxid=a2d44d23-f94f-4a34-be2d-cdde207ec417 Mortal Wkly Rep. 2020 May 15;69(19):591–3. 25. World Health Organization. Global Advisory Commit- 37. Langdon-Embry M, Papadouka V, Cheng I, Almashha- tee on Vaccine Safety (GACVS). Safety update of HPV dani M, Ternier A, Zucker JR. Notes from the Field: vaccines. WHO; 2017 [cited 2019 Sep 26]. Available Rebound in Routine Childhood Vaccine Administra- from: https://www.who.int/vaccine_safety/commit- tion Following Decline During the COVID-19 Pande- tee/topics/hpv/June_2017/en/ mic - New York City, March 1-June 27, 2020. MMWR 26. Pravilnik o potrdilih, vodenju evidenc in zagotavlja- Morb Mortal Wkly Rep. 2020 31;69(30):999–1001. nju podatkov o cepljenju, neželenih učinkih po 38. ECDC. Guidance on HPV vaccination in EU countries: cepljenju in zdravstvenih napakah pri cepljenju. Ur. l. focus on boys, people living with HIV and 9-valent RS, št. 24/17. 2017 [cited 2019 Sep 26]. Available HPV vaccine introduction. Stockholm: ECDC; 2020. from: http://www.pisrs.si/Pis.web/pregledPred- Available from:------------------------------------------------- pisa?id=PRAV12986 https://www.ecdc.europa.eu/en/publications- 90 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 data/guidance-hpv-vaccination-eu-focus-boys-pe- ople-living-hiv-9vHPV-vaccine 39. Canfell K. Towards the global elimination of cervical cancer. Papillomavirus Res. 2019;8:100170. 40. Odredba o začasnih ukrepih na področju organizacije zdravstvene dejavnosti zaradi obvladovanja epide- mije COVID-19 in zagotavljanja neodložljive zdrav- stvene obravnave pacientov. Ur. l. RS št. 154/2020. 2020. Available from: https://www.uradni-list.si/gla- silo-uradni-list-rs/celotno-kazalo/2020154 91 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Ploščatocelična intraepitelijska lezija visoke stopnje pri bolnicah po cepljenju proti HPV Mateja Sladič, Pepita Taneska, Branko Cvjetićanin, Špela Smrkolj Klinični oddelek za ginekologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, Ljubljana Povzetek Perzistentna virusna okužba z visokorizičnimi genotipi človeških papilomavirusov (HPV) je vzrok za pojav praktično vseh predrakavih sprememb in raka materničnega vratu (RMV). Multicentrične rando-mozirane klinične študije so pokazale, da štirivalentno in devetvalentno cepivo proti HPV učinkovito preprečuje hujše displastične spremembe materničnega vratu. Zaščita je tri leta po cepljenju med 97 in 100 % v populaciji, ki še ni bila v stiku s HPV oz. 44 %—61 % v celotni populaciji. Kljub cepljenju pa v redkih primerih vseeno nastanejo predrakave spremembe. V prispevku sta prikazana primera dveh bolnic, ki sta bili cepljeni proti HPV s štirivalentnim cepivom. Preventivni citološki pregled brisa materničnega vratu (BMV) je pri obeh bolnicah pokazal ploščatocelično intaepitelijsko lezijo visoke stopnje (PIL-VS). Pri obeh bolnicah je bila ob kolposkopiji opravljena biopsija porcije materničnega vratu, pri obeh je bila patohistološka preiskava sumljiva za cervikalno intraepitelijsko lezijo visoke stopnje (PIL-VS oz. CIN 3). Obe bolnici smo spremljali konzervativno in po 6 mesecih je pri obeh prišlo do spontane regresije omenjenih patoloških sprememb. Kljub temu, da cepivo proti HPV preprečuje vznik visokega deleža predrakavih sprememb in RMV, še vedno obstaja manjši delež visokorizičnih genotipov HPV, proti katerim nas cepivo ne zaščiti, zato je potrebno cepljene ženske spodbujati, da se redno udeležujejo preventivnih ginekoloških pregledov v okviru državnega programa ZORA. Ključne besede: cepljenje, HPV, PIL-VS Uvod dovoljenje v letu 2007. Od takrat je na voljo tudi pri nas. Za devetvalentno cepivo je EMA izdala dovolje- HPV je najpogostejši spolno prenosljiv virus na svetu, nje v juniju 2015, pri nas je na voljo od druge polovice pri čemer primarna okužba praviloma nastopi že ob leta 2016 (2, 3). V Sloveniji je bil program cepljenja začetku spolnega življenja. Okužba je povezana s po- proti HPV uveden v letih 2009/2010, in sicer za de- javom praktično vseh RMV in displazij materničnega klice v 6. razredu osnovne šole kot priporočeno (ne- vratu, poleg tega pa povzroča 90 % analnih, 70 % va- obvezno) cepljenje, za katerega deklice potrebujejo ginalnih, 50 % penilnih, 40 % vulvarnih in 13—72 % privolitev staršev (2, 3). orofaringealnih rakov. Visokorizična genotipa HPV 16 Z uvedbo cepilnih programov proti HPV v številnih in 18 povzročata okrog 70 % vseh RMV in 80—90% s državah po svetu, lahko opažamo očiten upad cervi- HPV povezanih neoplazem na drugih mestih, med- kalnih predrakavih in rakavih bolezni, predvsem pri tem ko so genotipi 31, 33, 45, 52 in 58 odgovorni za ženskah, ki so bile cepljene pred pričetkom spolnega pojav dodatnih 20 % RMV. Nizkorizična genotipa HPV življenja in v državah z visokim deležem precepljeno- 6 in 11 pa sta vzrok za pojav 90 % anogenitalnih bra- sti (4, 5, 6). Navkljub dejstvu, da se je cepivo izkazalo davic (1). za visoko učinkovito v zniževanju bolezni povezanimi Pred okužbo s HPV se je možno zaščititi s cepljenjem. s HPV, se moramo zavedati, da cepivo ne varuje pred Dovoljenje za splošno uporabo v Evropi imajo tri vr- vsemi znanimi onkogenimi tipi HPV, ki povzročajo ste cepiva: cepivo, ki ščiti pred okužbo z dvema, ce- RMV (7, 8). Posledično se za ženske cepljene proti pivo, ki ščiti pred okužbo s štirimi in cepivo, ki ščiti HPV do sedaj v Sloveniji še niso spremenile smernice pred okužbo z devetimi genotipi HPV. Za štiriva- presejanja, zato se za njih še vedno priporoča redno lentno cepivo je Evropske agencije za zdravila (EMA) udeleževanje ginekoloških pregledov v okviru Držav- izdala dovoljenje v letu 2006. Pri nas je na voljo od nega presejalnega programa ZORA (9). decembra 2006. Za dvovalentno cepivo je EMA izdala 92 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 V nadaljevanju prikazujemo dva primera bolnic, ki sta stičnih sprememb. Tri mesece po posegu kolposkop- bili cepljeni s štirivalentnim cepivom proti HPV in pri sko ni bilo videti sumljivih lezij, odvzet BMV je govoril katerih smo ob odvzemu preventivnega BMV ugoto- za APC-N. vili PIL-VS. Sicer je bil pri bolnici predhodno odvzet še presejalni test HPV z genotipizacijo, ki je bil negativen za viso- Predstavitev kliničnih primerov korizična tipa HPV (16/18), vendar je pokazal pozi- tivno rekacijo na vsaj enega izmed ostalih visokorizič- Predstavljamo primer 19-letnega dekleta (nulipara), nih tipov HPV (31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/66 ki je bila leta 2015 v starosti 15 let cepljena proti HPV /68). Pri obeh bolnicah je šest mesecev po zadnjem s štirivalentnim cepivom. Redni preventivni BMV so BMV predviden kontrolni pregled z odvzemom BMV. pri njej prvič odvzeli junija 2019, citološki pregled je pokazal PIL-VS. Nato je bila istega meseca napotena Razprava na kolposkopijo, kjer je bila vidna atipična transfor- macijska cona ter postavljen sum na displazijo ma- Sistematični pregledni članki in metaanalize so poka- terničnega vratu. Ciljna biopsija porcije je bila oprav- zali, da cepivo proti HPV varuje tudi pred pojavom ljena 10 dni kasneje, izvid histopatološke preiskave je predrakavih sprememb materničnega vratu (10). govoril za fokalno koilocitozo in diskretno žarišče PIL- Svetovni pregled 10-letnih izkušenj s štirivalentnim VS/CIN 3. Glede na mladost bolnice in predhodno cepivom je pokazal, da se zmanjša pojav okužb s HPV cepljenost proti HPV so novembra 2019 ponovili kol- 6/11/16/18 ter genitalnih bradavic za 90 %, cervi- poskopijo, ki je bila sumljiva za visokorizično displa- kalne intraepitelijske lezije (CIN) nizke stopnje za 45 zijo (PIL-VS). Sočasno je bil odvzet tudi presejalni test % in visoke stopnje za 85 % (1). Kljub obetavnim re- HPV z genotipizacijo, ki je bil negativen za najbolj po- zultatom pa se moramo zavedati, da HPV imunizacija gosta visokorizična genotipa HPV (16/18), prav tako ni učinkovita pri odpravljanju okužbe s HPV in že pri- je bil negativen za ostale visokorizične genotipe HPV. sotnih genitalnih bradavic ali CIN. Prav tako cepivo Slab mesec kasneje je bila ponovno odvzeta biopsija ne nudi zaščite pred vsemi genotipi HPV, ki lahko materničnega vratu, histopatološka preiskava je po- povzročajo RMV (11). Po zadnjih priporočilih Ameri- kazala kronični cervicitis brez vidnih displastičnih škega združenja ginekologov in porodničarjev sprememb. Tri mesece kasneje, marca 2020, je bila (ACOG, The American College of Obstetricians and narejena kontrolna kolposkopija, kjer je bila vidna Gynecologists) veljajo za cepljene ženske enaka pri- blaga sumljiva sprememba, na mestu katere je bila poročila za presejanje kot za necepljene. Torej, opti- sočasno odvzeta ponovna biopsija, ki ni pokazala dis- malni pristop k presejanju žensk, ki so bile cepljene plastičnih sprememb. Šest mesecev pozneje je cito- še vedno ni popolnoma jasen (12, 13). Tako državni loški izvid BMV pokazal PIL-NS. preventivni program ZORA kot zdravstveno osebje smo dolžni opozarjati na možnost pojava bolezni ma- Drugi primer pa je 24-letna ženska (nulipara), ki je terničnega vratu kljub predhodnemu cepljenju proti bila leta 2009 v starosti 14 let cepljena proti HPV, HPV. prav tako s štirivalentnim cepivom. Februarja 2019 je bil pri njej odvzet preventivni BMV, citomorfološka Kaj smo se naučili? slika je ustrezala APC-VS. Po Smernicah za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami ma- 1. Dvovalentno, štirivalentno in devetvalentno ce- terničnega vratu je v teh primerih predvidena biop- pivo proti HPV varujeta pred okužbo z genotipi sija porcije, ki je bila opravljena mesec dni kasneje, HPV, ki povzročajo 70 % oz. 90 % vseh predraka- histopatološka preiskava je pokazala PIL-NS/koiloci- vih sprememb in raka materničnega vratu. tozo ter kronični cervicitis. Po predlogu citologa je bil 2. Cepivo ne varuje pred vsemi genotipi HPV, ki kontrolni BMV predviden čez tri mesece, pri pacien- lahko povzročajo RMV. Dodatno pa se je po- tki pa je bil odvzet sedem mesecev po predhodnem trebno zavedati, da so nekatere prejemnice ce- BMV. Citološki pregled je pokazal PIL-VS. Tri mesece piva predhodno že bile okužene z visokorizičnimi kasneje je bila opravljena kolposkopija, ki je bila sum- tipi HPV. ljiva za displastične spremembe, zato je bila mesec 3. Tako v tujini kot pri nas se že pojavljajo posamezni dni kasneje opravljena še abrazija cervikalnega ka- primeri PIL-VS, pri bolnicah predhodno cepljenih nala (CK) in ponovna biopsija porcije. Histopatološki proti HPV. pregled je bil sumljiv za PIL-VS v odščipu porcije, 4. Dokler ne bodo znani rezultati kliničnih študij, medtem ko vzorec tkiva abradata CK ni kazal displa- ostajajo priporočila za presejanje za RMV enaka tudi za ženske, ki so se že cepile proti HPV. Pri 93 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 obravnavi teh pa smo bolj konzervativni, kot pri obravnavi necepljenih. Literatura 1. Garland SM, Kjaer SK, Muñoz N, Block SL, Brown DR, DiNubile MJ, et al. Impact and effectiveness of the quadrivalent human papillomavirus vaccine: a syste- matic review of 10 years of real-world experience. Clin Infect Dis. 2016;63(4):519–27. 2. Šinkovec N, Učakar V, Grgič Vitek M. Cepljenje proti HPV v Sloveniji: rezultati in novosti. In: Zbornik pre- davanj, 9. Izobraževalni dan programa ZORA z med- narodno udeležbo. 2019 Nov 12; Brdo pri Kranju. V Ljubljani: Onkološki inštitut Ljubljana; 2019; p. 63-65. 3. Jančar N. Vstop deklet, cepljenih proti HPV, v pro- gram ZORA. In: Zbornik predavanj, 8. Izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo. 2018 Nov 21; Brdo pri Kranju. V Ljubljani: Onkološki inšti- tut Ljubljana; 2018; p. 80-81. 4. Baldur-Felskov B, Dehlendorff C, Munk C, Kjaer SK. Early impact of human papillomavirus vaccination on cervical neoplasia – nationwide follow-up of young Danish women. JNCI J Natl Cancer Instl. 2014;106(3):djt460. 5. Yoshikawa H, Ebihara K, Tanaka Y, Noda K. Efficacy of quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16 and 18) vaccine (GARDASIL) in Japanese women aged 18-26 years. Cancer Sci. 2013 Apr;104(4):465-72. 6. Lei J, Ploner A, Elfström M, Wang J, Roth A, Fang F, et al. HPV vaccination and the risk of invasive cervical cancer. N Eng J Med 2020;383:1340-8. 7. FUTURE II Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med 2007;356:1915. 8. McLucas B, Vail E, Chua KJ, Walt G. Cervical intra- epithelial neoplasia grade 3 in a patient following Gardasil vaccination. BMJ Cse Rep. 2019 Aug 10;12(8):e230366. 9. Uršič Vrščaj M RS, Možina A, Kobal B, Takač I, Deisin- ger D, Zore A. Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2011. 10. Arbyn M, Xu L, Simoens C, Martin-Hirsch PP. Prophylactic vaccination against human papillomavi- ruses to prevent cervical cancer and its precursors (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2018 May 9;5(5):CD009069 11. Kahn JA. HPV vaccination for the prevention of cervi- cal intraepithelial neoplasia. N Engl J Med 2009;361:271. 12. Saslow D, Castle PE, Cox JT, et al. American Cancer Society Guideline for human papillomavirus (HPV) vaccine use to prevent cervical cancer and its precur- sors. CA Cancer J. Clin 2007;57:7. 13. Branković I, Verdonk P, Klinge I. Applying a gender lens on human papillomavirus infection: cervical can- cer screening, HPV DNA testing, and HPV vaccina- tion. Int J Equity health 2013;12:14. 94 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Minutka za ZDAJ.net Barbara Mihevc Ponikvar, Sara Kotar Nacionalni inštitut za javno zdravje, Trubarjeva 2, Ljubljana Povzetek Svetovni splet je postal enostavno, dostopno in priljubljeno orodje za iskanje informacij; med drugim tudi informacij povezanih z zdravjem, zato ga lahko uporabimo tudi kot orodje za promocijo in krepitev zdravja ter ozaveščanje o preventivnih aktivnostih. Mlajši odrasli, kamor sodijo tudi bodoči starši in starši otrok, so med najbolj aktivnimi uporabniki spleta in prav za njih smo na Nacionalnem inštitutu za javno zdravje razvili spletno mesto ZDAJ.net (https://zdaj.net/). Tu so zbrane številne informacije o zdravem načinu življenja, zdravju in zdravstvenem varstvu v nosečnosti, otroštvu in mladostništvu. Zdravstveni strokovnjaki, ki se pri svojem delu srečujejo s ciljno populacijo, imajo pomembno vlogo pri tem, da uporabnike usmerijo na to spletno mesto, kjer so na voljo strokovno podprte in preverjene vsebine. Ključne besede: promocija zdravja, svetovni splet, spletno mesto, nosečnost, otroci in mladostniki Uvod izvedbo raziskave 53 % prebivalcev Evropske unije v starostni skupini od 16 do 74 let iskalo z zdravjem po- Z razvojem digitalne tehnologije v zadnjem desetle- vezane informacije (na teme kot so: poškodbe, bole- tju postaja svetovni splet (v nadaljevanju splet) ve- zni, prehrana) na spletu. Najvišji delež je bil zabele- dno bolj priljubljeno orodje za iskanje informacij, tudi žen na Finskem, kjer je na spletu iskalo z zdravjem s področja zdravja (1). Univerzum informacij in zna- povezane informacije 76 % uporabnikov spleta, v Slo- nja je namreč postal dostopen kjerkoli in vsem, ki veniji je bil delež nekoliko nižji od povprečja (48 %). imajo napravo z internetno povezavo, torej računal- V Evropskem prostoru pogosteje iščejo zdravstvene nik, pametni telefon ali tablico. Splet kot interaktivni informacije na spletu osebe v starostni skupini od 30 medij omogoča tudi dvosmerno komunikacijo, ki pa do 44 let (6), višje izobraženi, prebivalci, ki živijo v ni odvisna od prostora in časa. Relativna enostavnost mestih, so delovno aktivni ali se še izobražujejo (1). uporabe, takojšnja dostopnost in anonimnost igrajo Čeravno je splet zelo priljubljen, nekateri še vedno pomembno vlogo tudi pri pridobivanju informacij s označujejo kot bolj kredibilna vira informacij zdrav- področja zdravja (2), še posebej v času, ko je dostop stvene strokovnjake in tiskana gradiva (knjige, bro- do zdravnika otežen. šure) (7, 8). Večina oseb, ki so bile že v obravnavi pri Splet se v zvezi z zdravjem uporablja večinoma v tri zdravniku zaradi določenega zdravstvenega stanja, namene, in sicer za: iskanje in posredovanje informa- uporablja splet kot dodaten vir informacij (8). Na cij oziroma vsebin povezanih z zdravjem, izmenjavo spletu tako iščejo informacije v primerih, ko je bila informacij med uporabniki v spletnih klepetalnicah in zdravnikova razlaga prekratka, nejasna ali si želijo o na forumih ter za komuniciranje z zdravstvenim tem izvedeti še več. osebjem po elektronski pošti in podobno (3). V Slo- Potreba po pridobitvi informacij, vezanih na zdravje veniji uporabljamo tudi storitve e-zdravja, ki med in zdravstveno stanje, je pri nekaterih osebah moč- drugim omogočajo prikaz čakalnih dob za zdrav- neje izražena kot pri drugih. Nekateri raziskovalci po- stvene storitve in spletno naročanje na napoteno ročajo tudi o razlikah med spoloma. Ženske naj bi na- zdravstveno storitev. Na področju javnega zdravja pa mreč pogosteje iskale tovrstne informacije v primer- lahko splet služi tudi kot orodje za promocijo in kre- javi z moškimi in naj bi iskale možne razlage že ob po- pitev zdravja ter ozaveščanje o preventivnih aktivno- javu blažjih težav (9). Uporabe spleta kot vira infor- stih. macij s področja zdravja pa se poslužujejo tudi (bo- Dostop do interneta je imelo leta 2019 že 89 % slo- doči) starši (10–12). Študije kažejo, da pridobljene in- venskih gospodinjstev, v katerih je živela vsaj ena formacije pogosto kombinirajo tudi z drugimi viri, kot oseba stara od 16 do 74 let (4). Podatki Eurostat-a (5) je npr. mnenje zdravnika ali drugega zdravstvenega kažejo, da je v letu 2019 v zadnjih treh mesecih pred strokovnjaka (13). 95 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Večini posameznikov, ki so ali bodo postali starši, kako pomemben je vložek v zdravje od najzgodnej- uporaba digitalne tehnologije v današnjem času ni šega obdobja, saj to vpliva tudi na zdravje v kasnejših tuja. Mame mlajših otrok sodijo med aktivne uporab- življenjskih obdobjih. Program ZDAJ je tako postal nice spleta ter pogosto iščejo tako splošne kot speci- krovni naziv programa preventivnega zdravstvenega fične informacije s področja zdravja in razvoja otrok varstva otrok in mladostnikov. V okviru projekta je (10, 12). Ravno dostopnost spleta je tista, ki mamam bilo postavljeno tudi spletno mesto programa omogoča, da lahko pridejo do informacije praktično ZDAJ.net (https://zdaj.net/), kjer smo objavili šte-kadarkoli ter si izmenjujejo mnenja in izkušnje z dru- vilna gradiva za izvajalce zdravstvenega varstva (pa- gimi starši preko družbenih medijev (14). Pogosteje tronažne medicinske sestre, izvajalke Priprave na po- naj bi informacije po spletu iskali starši, ki imajo ali rod in starševstvo, pediatrične time in drugo), ki so pričakujejo prvega otroka (12), čeprav si izsledki raz- jih pripravili različni slovenski strokovnjaki. ličnih študij niso enotni (15). V splošnem starši oce- Prenovo in nadgradnjo spletnega mesta smo izvedli njujejo splet kot dober vir informacij, vezanih na v letu 2019 v sklopu projekta MoST (Model skupnost- zdravje, vendar se hkrati zavedajo, da je potrebno nega pristopa krepitve zdravja in zmanjševanja nee- biti pozoren tudi na točnost informacij in verodostoj- nakosti v zdravju v lokalnih skupnostih) z namenom, nost spletnega mesta (13). Težava nastane predvsem da postane spletno mesto bolj pregledno in prilago- zato, ker se iskanje izvaja preko ključnih besed vtip- jeno splošni javnosti. Hkrati pa smo posodobili in kanih v brskalnik, kot sta npr. Google in Yahoo, kjer nadgradili tudi nabor vsebin. Spletno mesto je danes se med zadetki na prvih straneh pogostoma ne poja- namenjeno objavljanju informacij in vsebin o zdra- vijo spletna mesta, ki imajo strokovne in preverjene vem načinu življenja za nosečnice, otroke in mladost- informacije (16). Starši si želijo, da bi jih zdravstveno nike ter vsebin s področja preventivnih aktivnosti in osebje seznanilo z naslovi spletnih mest, ki so vero- programov, ki potekajo na primarnem nivoju zdrav- dostojna oziroma strokovno podprta. Težava pri upo- stvenega varstva. V osnovi so ciljne populacije upo- rabi spletnih vsebin je v tem, da niso vedno stro- rabnikov: nosečnice oziroma bodoči starši ter starši kovne, pač pa tržno usmerjene. Zato lahko odražajo otrok in mladostnikov, nekaj vsebin je namenjenih ideje in vrednote, ki so zavajajoče in v nasprotju s tudi samim mladostnicam in mladostnikom. V poseb- strokovnimi ugotovitvami (17). nem razdelku pa so zbrana še gradiva namenjena Nekateri raziskovalci ugotavljajo še, da so osebe, ki različnim profilom zdravstvenih strokovnjakov. iščejo zdravstvene informacije po spletu, tudi bolj za- Za lažji pregled in dostop so vsebine uvodne strani vzete za reševanje zdravstvenih težav in komunicira- razdeljene na naslednja področja: nosečnost, porod nje z zdravnikom v primerjavi s tistimi, ki tega ne de- in poporodno obdobje, novorojenček in dojenček, lajo (18). Zato take osebe pogosto preverjajo infor- otrok in mladostnik ter ostalo. Aktualne ali zanimive macije, ki so jih prebrale na spletu, pri zdravniku v teme v določnem obdobju so objavljene pod rubriko ambulanti ali med obravnavo pri drugih zdravstvenih Izpostavljeno, vsak mesec pa pripravimo tudi drugo strokovnjakih. Pomembno je, da zdravstveno osebje temo meseca. Bodoči starši in starši lahko najdejo tega ne spregleda in se ustrezno odzove ter uporab- številne informacije o zdravem življenjskem slogu, nike v prihodnje usmeri na spletna mesta, kjer so pripravi na prihod novorojenčka, porodu, dojenju, zbrane strokovne in preverjene informacije (5, 13). duševnemu zdravju v nosečnosti in po porodu, skrbi za otrokovo zdravje, varnost in razvoj. Starše in mla- Spletno mesto ZDAJ.net dostnike ozaveščamo tudi o cepljenju, med drugim tudi o cepljenju proti HPV-ju. Glede na izredne raz- Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ) je v letih od mere v letu 2020 zaradi pojava pandemije koronavi- 2013 do 2016 sodeloval v projektu Skupaj za zdravje, rusa, smo posebno pozornost namenili tudi tej temi. ki ga je sofinanciral Norveški finančni mehanizem. Želimo si, da bi uporabnice in uporabniki na splet- Namenjen je bil preprečevanju in zmanjševanju bre- nem mestu našli informacije, ki so strokovne, prever- mena bolezni povezanih z nezdravim življenjskim slo- jene in aktualne. Za bolj vedoželjne so objavljene tudi gom in zmanjševanju neenakosti v zdravju. Eden od nekatere daljše različice gradiv. Prav tako želimo delovnih sklopov je bil namenjen prenovi in nadgrad- uporabnikom omogočiti vpogled v aktivnosti primar- nji preventivnih zdravstvenih programov za otroke in nega zdravstvenega varstva ter jih seznaniti o tem, mladostnike, vključno s posodobitvijo vsebin in na- kakšne storitve so na voljo znotraj mreže javnega čina izvajanja Priprave na porod in starševstvo (Šole zdravstva. Ker si želimo, da bi spletno mesto za bodoče starše). V okviru projekta je nastal slogan ZDAJ.net postalo prepoznano med ciljno populacijo, Zdravje danes za jutri – ZDAJ, ki nosi sporočilo o tem, smo za ginekološke ambulante pripravili promocijske 96 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 vizitke, ki naj bi jih nosečnice prejele ob prvem pre- of primary care patients. Int J Consum Stud. gledu pri ginekologu. K ogledu spletne strani pa jih 2004;28:147–153. vabimo tudi z vodnikom za bodoče starše »Pričaku- 8. Rains SA. Perceptions of traditional information so- jemo dojenčka«, ki je izšel v letu 2020 in na kratko urces and use of the world wide web to seek health povzema vsebine spletnega mesta. V kratkem pa information: findings from the health information national trends survey. J Health Commun. bodo na voljo tudi promocijski plakati za čakalnice 2007;12(7):667–80. zdravstvenih ustanov. 9. Rowley J, Johnson F, Sbaffi L. Gender as an influencer of online health information-seeking and evaluation Zaključek behavior. J Assn Inf Sci Tec. 2015;68:36–47. 10. Plantin L, Daneback K. Parenthood, information and Dostop do spleta in številnih informacij postavlja support on the internet. A literature review of rese- uporabnike v aktivnejšo vlogo pri pridobivanju zna- arch on parents and professionals online. BMC Fam nja na področju zdravja, hkrati jih postavlja pred iz- Pract. 2009;10(1):34. ziv, kako izbrati kakovostne, strokovno preverjene 11. Wainstein BK, Sterling-Levis K, Baker SA, Taitz J, informacije v množici spletnih mest, ki so na voljo. Brydon M. Use of the internet by parents of paedia- tric patients. J Paediatr Child Health. Zato imajo zdravstveni strokovnjaki pomembno 2006;42(9):528–32. vlogo tudi pri tem, da ozaveščajo uporabnike in jim 12. Bernhardt JM, Felter EM. Online pediatric informa- svetujejo uporabo preverjenih in strokovno podprtih tion seeking among mothers of young children: re- spletnih vsebin. S spletnim mestom ZDAJ.net upo- sults from a qualitative study using focus groups. J rabnikom zagotavljamo preverjene informacije, ki so Med Internet Res. 2004;6(1):e7. jih pripravili slovenski strokovnjaki in na ta način že- 13. Jaks R, Baumann I, Juvalta S, Dratva J. Parental digital limo prispevati k krepitvi in varovanju zdravja noseč- health information seeking behavior in Switzerland: nic, dojenčkov, otrok in mladostnikov. a cross-sectional study. BMC Public Health. 2019;19(1):225–235. Literatura 14. O'Connor H, Madge C. My mum’s thirty years out of date. Community Work Fam. 2004;7(3):351–69. 15. Skranes LP, Løhaugen GC, Botngård A, Skranes J. In- 1. Bujnowska-Fedak MM, Waligóra J, Mastalerz-Migas ternet use among mothers of young children in A. The internet as a source of health information and Norway—a survey of internet habits and perceived services. Adv Exp Med Biol. 2019;1211:1–16. parental competence when caring for a sick child. J 2. Fox S, Duggan M. Health online 2013. [cited 2020 Public Health. 2014;22(5):423–31. Aug 21]. Available from: https://www.pewrese- 16. Khoo K, Bolt P, Babl FE, Jury S, Goldman RD. Health arch.org/internet/2013/01/15/health-online-2013/. information seeking by parents in the internet age. J 3. McMullan M. Patients using the internet to obtain Paediatr Child Health. 2008;44:419–423. health information: how this affects the patient-he- 17. Pitts V. Illness and internet empowerment: writing alth professional relationship. Patient Educ Couns. and reading breast cancer in cyberspace. Health 2006;63(1–2):24–28. (London). 2004;8(1):33–59. 4. Statistični urad Republike Slovenije. Uporaba IKT v 18. Lovich D, Silverstein MB, Lesser R. Vital signs update : gospodinjstvih; 2019 [cited 2020 Aug 21]. Available the E - health patient paradox . Boston , MA : Boston from: Consulting Group ; 2001 [cited 2020 Aug 25]. Avai- https://www.stat.si/StatWeb/Field/Index/2989. lable from: 5. Eurostat. 53% of EU citizens sought health informa- https://mkt-bcg-com-public-images.s3.amazo- tion online; 2020 [cited 2020 Aug 27]. Available from: naws.com/public-pdfs/legacy-docu- https://ec.europa.eu/eurostat/web/products-euro- ments/file13665.pdf. stat-news/-/DDN-20200327-1. 6. Higgins O, Sixsmith J, Barry MM, Domegan C. A lite- rature review on health information-seeking behavi- our on the web: a health consumer and health pro- fessional perspective. Stockholm: ECDC; 2011 [cited 2020 Aug 27]. Available from: https://www.ecdc.europa.eu/si- tes/default/files/media/en/publications/Publica- tions/Literature%20review%20on%20health%20in- formation-seeking%20behavi- our%20on%20the%20web.pdf. 7. Dolan G, Iredale R, Williams R, Ameen J. Consumer use of the internet for health information: a survey 97 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Povezava med rakom materničnega vratu in kajenjem Tina Kos, Urška Ivanuš Državni program ZORA, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana Povzetek Rakavih bolezni je v današnji družbi vedno več. Tudi rak materničnega vratu (RMV) ostaja eden pogostejših rakov po incidenci in umrljivosti na svetu, kljub temu, da ga je mogoče uspešno preprečevati. Pomemben del v boju proti raku predstavlja preventiva, med katero spada tudi ozaveščanje o škodljivih učinkih tobaka na zdravje. Številne raziskave potrjujejo, da je kajenje pomemben dejavnik tveganja tako za okužbo s človeškim papilomavirusom (HPV) kot za razvoj cervikalne intraepitelne neoplazije (CIN), oboje pa lahko vodi v raka materničnega vratu. S tega vidika je pomembno ozaveščanje žensk o škodljivih učinkih tobaka in spodbujanje k udeležbi v preventivnem programu ter spodbujanje k cepljenju deklic proti HPV. Ključne besede: RMV, HPV, tobak, kajenje, preventiva Uvod Metode Rak je v sodobni družbi eden pomembnejših social- Iskanje literature je potekalo v bazi podatkov Pub- nih, ekonomskih in javnozdravstvenih problemov. V Med ter preko seznamov literature iz pomembnih Evropi je rak drugi najpomembnejši vzrok smrti. V člankov. Ključne besede za iskanje literature so bile: Sloveniji pa se je groba incidenčna stopnja raka od »cervical cancer«, »smoking«, »CIN« ter »HPV« z leta 1950 povečala za 520 % pri ženskah ter za 780 % vključitvijo Boolovih operatorjev. Omejitveni kriteriji pri moških (1). za vključitev študije so bili: članek v angleškem jeziku, dostopnost celotnega besedila ter ustreznost glede Eden izmed rakov, za katerim je v letu 2018 na sve- na izbrano tematiko. tovni ravni zbolelo 570.000 žensk, umrlo pa 311.000 žensk, je rak materničnega vratu (RMV). RMV je na Povezava med tobakom in RMV četrtem mestu po incidenci in umrljivosti za rakom v svetu (2). Večina smrti je posledica RMV v manj raz- Naguib je s sodelavci v študiji že leta 1966 ugotovil, vitem svetu, bi jih pa bilo možno s preventivnimi da imajo kadilke nekoliko večje tveganje RMV kot ne- ukrepi, zgodnjim diagnosticiranjem bolezni, učinko- kadilke (8). Leta 1990 so ugotovili (9), da je tveganje vitim izvajanjem presejalnih testov in zdravljenjem RMV večje pri nekdanjih kadilkah kot pri nekadilkah, zmanjšati (4). Eden izmed učinkovitih ukrepov je tudi toda manjše pri nekdanjih kadilkah kot pri trenutnih cepljenje proti človeškim papilomavirusom (HPV), saj kadilkah. Znano je, da k razvoju RMV pomembno pri- je za nastanek RMV nujna okužba s temi virusi, pri spevata okužba s HPV (10) in cervikalna intraepitelna tem pa se RMV razvija postopoma in v povprečju neoplazija (CIN) (11), kajenje pa vpliva tako na potek traja vsaj 10 let, da pride do njegovega nastanka (5). okužbe s HPV kot tudi na nastanek CIN. Pri kadilkah V Sloveniji spada RMV med redke rake z 1,5 % vseh je tako že sama možnost za okužbo s HPV večja kot na novo odkritih rakov v Sloveniji (3). pri nekadilkah (12), študije pa jasno dokazujejo, da je kajenje velik dejavnik tveganja CIN (13-17). Pri tem Pomemben del preventivnega ravnanja je nekajenje, velja, da so kadilke praviloma prebivalke mest, imajo saj je kajenje eden najbolj preprečljivih dejavnikov višjo izobrazbo, mlajše pričnejo spolno življenje, tveganja številnih rakov, tudi RMV (6). Tudi 12 nasve- imajo več spolnih partnerjev, uporabljajo oralna kon- tov Evropskega kodeksa proti raku posveča pozor- tracepcijska sredstva ter niso nikoli rodile, kar lahko nost izpostavljenosti tobaku, in sicer s priporočiloma poveča možnost okužbe s HPV (12). Glede na tip HPV naj ne kadimo ter naj ne izpostavljamo sebe in drugih je dokazano, da so okužbe z onkogenimi tipi pogo- tobačnemu dimu iz okolja (7). stejše pri kadilkah kot pri nekadilkah ter da je višja stopnja CIN povezana s tipi HPV, ki so nevarnejši (14). 98 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Prav tako velja omeniti, da so bile ženske, vključene Zaključek v eno izmed študij, in so imele patološke brise, veči- noma kadilke (18). Kljub temu, da je RMV mogoče preprečiti., še vedno Tudi kvantitativni rezultati študij kažejo na povezavo predstavlja veliko javnozdravstveno breme v manj med RMV in kajenjem. Ena izmed študij ugotavlja, da razvitih svetovnih področjih. Študije dokazujejo, da je pri ženskah, ki so kadarkoli v življenju kadile, rela- kajenje vpliva tudi na nastanek RMV. Zato je po- tivno tveganje RMV 2,03, (1,49—2.57 (19), kadilke membno kadilke spodbujati, da opustijo kajenja oz. naj bi bile vsaj za 50 % bolj ogrožene z RMV kot ne- jim svetovati, da sploh ne začnejo kaditi. Ne glede na kadilke. V nekaterih raziskavah se je izkazalo, da je majhno breme RMV v Sloveniji je kljub vsemu za nje- tveganje od 2 do 5-krat večje (20). Druga študija (12) govo eliminacijo potrebno ohranjati pregledanost je pokazala, da je bilo pri kadilkah razmerje obetov žensk, precepljenost deklet proti HPV ter zagotoviti za okužbo s HPV 1,45 (1,10—1.91), razmerje obetov uspešno zdravljenje odkritih predrakavih sprememb za nastanek CIN 2+ pa 1.89 (1.03—3.44), oziroma, da materničnega vratu, k temu pa lahko pripomoremo z imajo kadilke 45 % večje tveganje za okužbo s HPV ozaveščanjem o tem, kako pomembna je udeležba v ter skoraj 90 % večje tveganje za nastanek CIN 2+. programu ZORA. Dokazano je, da tobak na splošno negativno vpliva na imunski sistem in, da povzroča dlje časa trajajoče Prenehanje kajenja je lahko zelo težko, a vendar ni okužbe s HPV (21). Raziskave niso popolnoma enotne nemogoče. Na voljo je tudi brezplačna anonimna te- glede mehanizma vpliva tobaka na nastanek RMV, lefonska številka 080 27 77, vsak dan, tudi ob nede- vendar vemo, da izpostavljenost tobaku negativno ljah in praznikih. vpliva na odziv imunskega sistema na okužbe (22). Znano je, da okužbe s HPV pri kadilkah trajajo dlje kot Literatura pri nekadilkah ter da je za kadilke manj verjetno, da prehodne patološke okužbe izzvenijo (23). 1. Rak v Sloveniji; 2016. Ljubljana: Onkološki inštitut Pomembno vlogo igra tudi starost ob pričetku kaje- Ljubljana, Epidemiologija in register raka, Register nja ter število pokajenih cigaret dnevno. Ugotovljeno raka Republike Slovenije, 2019. je, da imajo ženske, ki začnejo kaditi mlajše večje tve- 2. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre AL, ganje za nastanek RMV (13, 24), prav tako se tvega- Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for nje veča sorazmerno s številom pokajenih cigaret 36 cancers in 185 countries. A Cancer Journal for Cli- dnevno (15—18, 24—25). Ugotovljeno je tudi, da je nicians. 2018;68(6):394-424. večje število pokajenih cigaret dnevno povezano z 3. Onkološki inštitut. Raki rodil [cited 2020 Nov 5]. Avai- višjo stopnjo CIN (14). Opaziti je tudi trend, da so ka- lable from: dilke v povprečju mlajše ob diagnozi RMV kot neka- https://www.onko-i.si/za_javnost_in_bolnike/vr- dilke (26). ste_raka/rak_rodil. Kljub dokazanemu škodljivemu učinku kajenja na po- 4. WHO. Cervical cancer; 2020. [cited 2020 Mar 3]. jav RMV pa lahko opustitev kajenja pred vsaj 10 leti Available from: https://www.who.int/cancer/pre- pomeni vsaj za polovico nižje tveganje za pojav CIN 3 vention/diagnosis-screening/cervical-cancer/en/ (17), oziroma se po 10 letih od opustitve kajenja tve- 5. Ivanuš U, Primic Žakelj M. Pomen izvida testa HPV v kolposkopski ambulanti. In: Smrkolj Š, ur. Zbornik pri- ganje RMV zmanjša za 50 %. Tveganje RMV je za tiste spevkov: Obnovitveni kolposkopski tečaj; 2013 Marc ženske, ki so s kajenjem prenehale pred enim do šti- 29-30; Ljubljana, Slovenija. V Ljubljani: Združenje za rimi leti večje, kot za tiste, ki so prenehale s kajenjem ginekološko onkologijo, kolposkopijo in cervikalno pred vsaj petimi leti in več (16), saj ima kajenje naj- patologijo SZD : Onkološki inštitut; 2013. p. 78-101. verjetneje pomembnejšo vlogo v poznejših fazah 6. IARC. Tobacco smoke and involuntary smoking. IARC karcinogeneze in zato ni tako velikega negativnega Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks vpliva pri nekdanjih kadilkah (27). Pomembno se je to Humans, Vol. 83. Lyon, France: IARC, 2004. zavedati tudi, da prenehanje kajenja ob diagnozi 7. Priporočila proti raku; 2020. [cited 2020 Nov 4]. Avai- RMV veča učinkovitost zdravljenja, s tem se podalj- lable from: http://www.protiraku.si/Portals/0/Publi- šuje preživetje in izboljša kakovost življenja (26). kacije/PDF/Zgibanka_12_Nasve- tov_Proti_Raku_2020.pdf Zaradi dokazanih škodljivih učinkov tobačnih izdel- 8. Naguib SM, Lundin FE, Davis, HJ. Relation of various kov na zdravje je velikega pomena omejiti izpostav- epidemiologic factors to cervical cancer as determi- ljanju tobačnemu dimu ter opustitev kajenja (28). ned by a screening program. Obstet Gynecol. Poleg tega ima velik pomen za zmanjšanje incidence 1966;28(4):451-9. in umrljivosti za RMV tudi udeležba v presejalnem programu za RMV − ZORA. (29-30). 99 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 9. Winkelstein W. Smoking and cervical cancer—cur- immunosurveillance in the uterine cervix. An immu- rent status: a review. Am J Epidemiol. nohistochemical study. Gynecol Obstet Invest. 1990;131(6):945-957. 1995;39:34–8 10. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, 23. Giulian AR, Sedjo RL, Roe DJ, Harri R, Baldwi S, Pa- Kummer JA, Shah KV, et al. Human papillomavirus is penfuss MR, et al. Clearance of oncogenic human pa- a necessary cause of invasive cervical cancer pillomavirus (HPV) infection: effect of smoking (Uni- worldwide. J Pathol. 1999;189(1):12-9. ted States). Cancer Causes Control. 2002;13:839–46 11. Townsley C. Cervical cancer. xPharm: The Compre- 24. International Collaboration of Epidemiological Stu- hensive Pharmacology Reference. Reference Mo- dies of Cervical Cancer, Appleby P, Beral V, Ber- dule in Biomedical Sciences. 2007;pp. 1-4. rington de González A, Colin D, Franceschi S, et al. 12. Feng RM, Hu SY, Zhao FH, Zhang R, Zhang X, Wallach Carcinoma of the cervix and tobacco smoking: Colla- AI, et al. Role of active and passive smoking in high- borative reanalysis of individual data on 13,541 risk human papillomavirus infection and cervical in- women with carcinoma of the cervix and 23,017 traepithelial neoplasia grade 2 or worse. J Gynecol women without carcinoma of the cervix from 23 epi- Oncol. 2017;28(5):e47. demiological studies. Int J Cancer 118(6): 1481 – 13. Fang JH, Yu XM, Zhang SH, Yang Y. Effect of smoking 1495. on high-grade cervical cancer in women on the basis 25. Licciardone JC, Wilkins JR, Brownson RC, Chang JC. of human papillomavirus infection studies. J Can Res Cigarette Smoking and Alcohol Consumption in the Ther. 2018;14, Suppl S1:184-9 Aetiology of Uterine Cervical Cancer. Int J Epidemiol. 14. Roteli-Martins CM, Panetta K, Alves VA, Siqueira SA, 1989;18(3):533-7. Syrjänen KJ, Derchain SF. Cigarette smoking and 26. Coker AL, DeSimone CP, Eggleston KS, Hopenhayn C, high-risk HPV DNA as predesposing factors for high- Nee J, Tucker T. Smoking and survival among Ken- grade cervical intraepithelial neoplasia (CIN) in tucky women diagnosed with invasive cervical can- young Brazilian women. Acta Obstet Gynecol Scand. cer: 1995–2005. Gynecol Oncol. 2009;112(2):365- 1998;77(6):678-682. 369. 15. Gram IT, Austin H, Stalsberg H. Cigarette Smoking 27. Day NE, Brown CC. Multistage models and primary and the Incidence of Cervical Intraepithelial Neopla- prevention of cancer. J Natl Cancer Inst. 1980;64: sia, Grade III, and Cancer of the Cervix Uteri. Am J 977-89 Epidemiol. 1992;135(4):341-346. 28. Haverkos HW, Soon G, Steckley SL, Pickworth W. Ci- 16. Xu H, Egger S, Velentzis LS, O’Connell DL, Banks E, garette smoking and cervical cancer: Part I: a meta- Darlington-Brown J. et al. Hormonal contraceptive analysis. Biomed Pharmacoth. 2003;57(2):67-77. use and smoking as risk factors for high-grade cervi- 29. Baldwin P, Laskey R, Coleman N. Translational cal intraepithelial neoplasia in unvaccinated women approaches to improving cervical screening. Nat Rev aged 30–44 years: A case-control study in New South Cancer 2003;3:217–226. Wales, Australia. Cancer Epidemiol. 2018;55(2018): 30. Schoell WM, Janicek MF, Mirhashemi R. Epidemio- 162-169. logy and biology of cervical cancer. Semin Surg Oncol 17. Roura E, Castellsagué X, Pawlita M, Travier N, Water- 1999;16:203–211. boer T, Margall N, et al. Smoking as a major risk fa- ctor for cervical cancer and pre-cancer: Results from the EPIC cohort. Int J Cancer. 2013;135:453–466. 18. Odongua N, Moon Chae Y, Ran Kim M, Eun Yun J, Ha Jee S. Associations between Smoking, Screening, and Death Caused by Cervical Cancer in Korean Women. Yonsei Med J. 2007;48(2):192-200. 19. Sugawara Y, Tsuji I, Mizoue T, Inoue M, Sawada N, Matsuo K, et al. Cigarette smoking and cervical can- cer risk: an evaluation based on a systematic review and meta-analysis among Japanese women. Jpn J CLin Oncol. 2019;49(1):77-86. 20. Castellsagué X, Muñoz N. Chapter 3: Cofactors in Hu- man Papillomavirus Carcinogenesis—Role of Parity, Oral Contraceptives, and Tobacco Smoking. JNCI Mo- nographs. 2003;31:20-8. 21. Vaccarella S, Herrero R, Snijders PJF, Dai M, Thomas JO, Hieu NT, et al. Smoking and human papillomavi- rus infection: pooled analysis of the International Agency for Research on Cancer HPV Prevalence Sur- veys. Int J Epidemiol. 2008;37: 536–546. 22. Poppe WA, Ide PS, Drijkoningen MP, Lauweryns JM, Van Assche FA. Tobacco smoking impairs the local 100 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Rabdomiosarkom materničnega vratu Lena Žigon1, Tina Kunič2 1 Zdravstveni dom Bežigrad, Kržičeva 10, Ljubljana 2 Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Šlajmerjeva 3, Ljubljana Povzetek Rabdomiosarkom (v nadaljevanju RMS) je zelo redka oblika sarkoma, posebno malo pa je podatkov in člankov o RMS na materničnem vratu pri ženskah v zreli dobi. V prispevku je prikazan nedavni primer 41-letne bolnice z lokalno napredovalim RMS materničnega vratu, ki je obiskala ginekološko ambulanto zaradi dva meseca trajajoče krvavitve iz nožnice. Biopsija tumorja je pokazala, da gre za primarni alveolarni rabdomiosarkom materničnega vratu. Zaradi lokalne invazije in zasevkov v iliakalne bezgavke je primarno zdravljenje sistemsko. Nadaljevanje zdravljenja je odvisno od uspešnosti kemoterapije, kar bo ocenjeno po opravljenih štirih ciklusih. Ključne besede: rabdomiosarkom, maternični vrat, primarna preventiva, kemoterapija Uvod neboleča rašča na materničnem vratu, ki sega v nož- nico. Bolečine in tipna masa v medenici so znak na- Rabdomiosarkom je maligno obolenje, ki vznikne iz predovale bolezni (1, 2, 3). Zdravljenje je kombinacija mezenhimskih celic, ki imajo potencial diferenciacije kirurškega zdravljenja, intenzivne kemoterapije in v skeletne mišice. Najpogostejši je v otroški dobi in obsevanja, odvisno od stadija bolezni in velikosti tu- pri mlajših odraslih. Ponavadi se pojavlja na glavi in morja. vratu, v urogenitalni regiji, redkeje retroperitonealno V ambulantah primarnega nivoja imamo pri preseja- in na okončinah. V odrasli dobi ga najdemo redko. nju in obravnavi žensk s težavami najpogosteje Predstavlja manj kot 5 % sarkomov mehkih tkiv in opravka s predrakavimi spremembami na maternič- manj kot 1 % vseh malignih neoplazem. Histološko ga nem vratu. Redko najdemo rakave spremembe in po delimo v tri tipe: embrionalni (ERMS), ki je najpogo- navadi gre za ploščatocelični ali žleznocelični karci- stejši pri otrocih, ter alveolarni (ARMS) in pleomorfni nom. Včasih pa naletimo na spremembo, ki nam tip, ki sta pogostejša v odrasli dobi (1, 4). Pri otrocih predstavlja diagnostični izziv, kot je naš opisan pri- večinoma nastanejo sporadično, genetsko predispo- mer. zicijo in povezavo z nekaterimi sindromi so opisali le pri petini otrok (4). Pri odraslih je najpogosteje vzrok Obravnava bolnice pri izbrani ginekologinji za vznik rabdomiosarkoma translokacija z 2., redkeje 1. kromosoma na 13. kromosom (5, 6), značilna za 41-letna bolnica je v začetku avgusta 2020 prišla na ARMS, in delecija 11. kromosoma pri ERMS (6). ginekološki pregled zaradi krvavega izcedka iz nož- Redko so tudi pri odraslih možne povezave z določe- nice, ki ga je opažala zadnja dva meseca. Ob tem ni nimi dednimi sindromi (6). Ker ne poznamo nevar- imela bolečin. Do začetka poletja ni imela nobenih gi- nostnih dejavnikov iz okolja in življenjskega sloga, za- nekoloških težav, zanikala je kontaktne in izvenci- enkat ni mogoče svetovati ukrepov za preprečevanje klične krvavitve. te bolezni (6). Iz ginekološke anamneze je bilo razvidno, da je imela Rabomiosarkom je zelo redka bolezen; leta 2017 so menarho pri dvanajstih letih. Menstrualni ciklus je bili v Sloveniji registrirani štirje, 2018 pa en sam pri- imela reden (26–27/7 dni), zadnjo menstruacijo pa mer (starost in spol bolnikov nista definirana) (7,8). 21. 7. 2020. Rodila je dvakrat s carskim rezom in en- Po navedbah iz literature je od 20 % rabdomiosarko- krat spontano splavila. Po splavu je imela leta 2010 mov urogenitalne regije samo 0,5 % primerov na ma- HSC resekcijo pregrade v maternici. Zadnji izvid BMV terničnem vratu, najpogosteje pri dekletih pred dvaj- februarja 2016 je bil A – negativen. setim letom (1, 3). Vodilni simptom je nenormalni iz- V družinski anamnezi je navedla, da je imel ded po cedek iz nožnice. Ob ginekološkem pregledu je vidna mamini strani karcinom pljuč, oče ima kronično lev- kemijo, drugih rakavih bolezni v družini pa ni. 101 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Ob ginekološkem pregledu je bilo vidno iztekanje vo- histološko je bil potrjen primarni alveolarni rabdomi- deno krvavkastega izcedka iz nožnice, v globini pa iz osarkom. Histološko je bil v bioptatu iliakalnih bez- materničnega vratu izhajajoča lobulirana polipozna, gavk prav tako potrjen rabdomiosarkom, ki je morfo- kontaktno krvaveča, mehka rašča, velika kot manjše loško in imunohistokemično ustrezal tumorju iz jajce. predhodnih biopsij. Ultrazvočna preiskava nožnice je pokazala, da iz zad- Na MR male medenice sta bili v materničnem vratu nje stene materničnega vratu izhajadobro prekrvav- vidni dve ločeni tumorski formaciji, vsaka po 3,5 cm ljena tvorba, velika približno 2,5 x 3 cm, miometrij v premeru. Desni tumor je segal preko spodnje polo- materničnega telesa je bil videti homogen, endome- vice zadnje ustne na zadnji forniks vagine, na enem trij debeline 9 mm, v sekrecijski fazi, oba ovarija brez mestu je bilo področje, sumljivo za začetno prerašča- posebnosti, v Douglasovem prostoru ni bilo proste nje prek stene vagine na peritonej. Drugi tumor pa se tekočine. je prek spodnjega dela sprednje ustne širil na spred- Bolnica je bila z napotnico “nujno” napotena v njo steno vagine v dolžini 4 cm. Ta del je bil v sred- urgentno ginekološko ambulanto Ginekološke kli- njem delu v tesnem stiku z rektumom, preraščanja ni nike Univerzitetnega kliničnega centra (v nadaljeva- bilo moč izključiti. Levo v cerviksu je bila opisana še nju UKC) Ljubljana. ena ostro omejena formacija, velikosti 8 mm, brez preraščanja. Vidna je bila 2,7 cm velika patološka Obravnava na terciarnem nivoju bezgavka desno pod bifurkacijo ob zunanjem iliakal- nem žilju in 1,5 cm velika bezgavka levo na istem me- V urgentni ginekološki ambulanti Ginekološke klinike stu. UKC Ljubljana so bolnico pregledali naslednji dan. Iz- Na podlagi ponovne obravnave dokumentacije na vida vaginalnega pregleda in UZ-preiskave sta bila mezenhimskem konziliju OI je bilo odločeno, da bo podobna kot na primarnem nivoju. V lokalni aneste- bolnica napotena na OI na sistemsko zdravljenje. ziji so naredili multiple biopsije za histološko prei- Gospa je bila sprejeta na H1-oddelek OI. Pred uvedbo skavo. Gospa je bila o izvidu obveščena po telefonu, sistemskega zdravljenja je opravila ponovni gineko- kot je bilo dogovorjeno, v sledečem tednu se je zgla- loški pregled, ki bo služil za oceno uspešnosti zdrav- sila na ginekološko-onkološkem konziliju. ljenja. Uvedli so kemoterapijo l. reda po shemi IVA Na ginekološko-onkološkem konziliju so bolnico in (ifosfamid, vinkristin, aktinomicin-D). Po štirih ciklu- pridobljeno dokumentacijo ponovno pregledali. Pa- sih bo sledil kontrolni evaluacijski ginekološki pre- tohistološki izvid je kazal na visoko maligni rabdomi- gled, nato se bodo dogovorili o nadaljevanju zdrav- osarkom, patolog pa ni mogel z gotovostjo potrditi, ljenja. Če bo odgovor na kemoterapijo dober, bo sle- da ni bila ob biopsiji pridobljena zgolj mezenhimska dilo kirurško zdravljenje in nato dokončanje zdravlje- komponenta karcinosarkoma. Sklep kozilija je bil, da nja s kemoterapijo. je treba pri bolnici opraviti CT toraksa in abdomna. Naredili so aspiracijsko biopsijo cervikoistmičnega Zaključek dela maternice, vendar zaradi pičlega vzorca pa- tohistološka opredelitev ni bila možna. Rabdomiosarkom se na materničnem vratu pojavlja Bolnica je bila še istega dne sprejeta na klinični odde- izjemno redko. Ker je prognoza odvisna od čim prej- lek za ginekologijo UKC Ljubljana za nadaljnjo diag- šnje diagnoze in začetka zdravljenja, je nadvse po- nostiko. Opravila je CT toraksa, kjer ni bilo prepričlji- membno, da je obdobje od začetka težav do diag- vih znakov intratorakalnega razsoja tumorja. Na iz- noze čim krajše. V opisanem primeru so od pregleda vidu CT-ja abdomna sta opisana povečana maternica pri izbrani ginekologinji na primarnem nivoju, ce- in maternični vrat, ki ga skoraj v celoti prerašča hi- lotne diagnostike in do začetka zdravljenja na OI mi- pervaskularni tumor, mestoma nekrotičen, velik 5,5 nili trije tedni. cm, brez jasnega preraščanja v okolico. Ob obeh zu- Pomembno je tudi, da ženske redno hodijo na pre- nanjih iliakalnih arterijah so bile patološko povečane ventivne preglede, da se jih nanje aktivno vabi. Sled- bezgavke. nje je v dani situaciji zelo težko, saj v prvi polovici leta Dokumentacija z novo pridobljenimi izvidi je bila nismo izvajali preventivnih pregledov, ambulante pa predstavljena na mezenhimskem konziliju na Onko- do konca leta večinoma ne bodo zmogle nadoknaditi loškem inštitutu Ljubljana (v nadaljevanju OI), kate- zamujenega. rega sklep je bil, da se izvede še MR male medenice Odprto ostaja vprašanje, kako bi se stvari odvijale, če in UZ vodeno punkcijo sumljivih iliakalnih bezgavk. bi gospa namesto v avgustu prišla na pregled marca, Med hospitalizacijo na KO za ginekologijo so ponovili ko še ni imela težav. biopsijo endometrija in tumorja materničnega vratu, 102 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Kaj smo se naučili  Rabdomiosarkom je zelo redko maligno obole- nje, posebno malo pa je primerov tega obole- nja na materničnem vratu.  Prognoza bolezni je odvisna od čim prejšnje di- agnoze, zato je nadvse pomembno, da je ob- dobje do postavitve diagnoze čimkrajše.  Primarna preventiva v ginekologiji je zelo po- membna. Literatura 1. Kriseman ML, et al. Rhabdomyosarcoma of the cervix in adult women and younger patients. Gynecol On- col. 2012;126(3):351–356. 2. Ibrahim U, et al. Embryonal Rhabdomyosarcoma of the Cervix: A Rare Disease at an Uncommon Age. Cu- reus. 2017;9(11):e1864. 3. Ghaemmaghami F, et al. Lower genital tract rhab- domyosarcoma: case series and literature review. Arch Gynecol Obstet. 2008;278(1):65–69. 4. Wexler LH. A global initiative for everyone affected by sarcomas [cited 2020 Oct 25th]. Available at: http://sarcomahelp.org/rhabdomyosarcoma.html. 5. Parham DM, Barr FG. Classification of rhab- domyosarcoma and its molecular basis. Adv Anat Pathol. 2013;20(6):387–397. 6. American Cancer Society. Rhabdomyosarcoma Cau- ses, Risk Factors, and Prevention. Can- cer.org/1.800.227.2345. [Last Revised: 2018 July 16th]. Available from: https://www.cancer.org/can- cer/rhabdomyosarcoma/causes-risks-preven- tion/what-causes.html. 7. Register raka RS. Poročilo Bolnišničnega registra On- kološkega inštituta za leto 2017; 2018. Available at: https: //www.onko-i.si/rrs/br 8. Register raka RS. Poročilo Bolnišničnega registra On- kološkega inštituta za leto 2018; 2019. Available at: https: //www.onko-i.si/rrs/br 103 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Priloga 1 Program 10. izobraževalnega dne programa ZORA 17. november 2020, Virtualni kongres 08.30–11.15 1. SKLOP Moderatorica: Urška Ivanuš 08.30 Pozdravni nagovori  Tomaž Gantar, minister za zdravje  Andreja Uštar, generalna direktorica OIL  Marjan Sušelj, generalni direktor ZZZS  Dr. Aiga Rurane, vodja urada SZO v Sloveniji  Prof. dr. Bojana Beović, vodja strokovne skupine za COVID Delovanje in rezultati programa ZORA v času pandemije COVID-19 08.50 Poročilo o rezultatih in upravljanju programa ZORA v letu 2019 in v pandemiji COVID-19 Urška Ivanuš, vodja DP ZORA 09.20 Delovanje onkološke dejavnosti v času pandemije COVID-19 Irena Oblak 09.35 Prilagoditve programa ZORA v času pandemije COVID-19 na sekundarni in terciarni ravni zdravstvenega varstva prilagojene tveganju žensk za patološke spremembe materničnega vratu Leon Meglič 09.55 Presejanje v času pandemije COVID-19 na primarni ravni zdravstvenega varstva Urška Gašper Oblak 10.15 Delovanje citopatoloških in histopatoloških laboratorijev v času pandemije COVID-19 s prikazom primera Margareta Strojan Fležar 10.30 Projekcija vpliva pandemije COVID-19 na pregledanost žensk v programu ZORA in breme predrakavih in rakavih sprememb materničnega vratu Tine Jerman Lansiranje globalne strategije Svetovne zdravstvene organizacije za eliminacijo raka materničnega vratu 10.40 WHO launch of global strategy towards the elimination of cervical cancer during the COVID-19 pandemic: pros and cons Vitaly Smelov, WHO Regional Office for Europe 10.55 Razprava 11.45–14.00 2. SKLOP Moderatorica: Špela Smrkolj Novosti v programu ZORA 11.45 Predstavitev prenovljenega informacijskega sistema programa ZORA − Zorica Mojca Florjančič 12.05 Predstavitev koncepta reorganizacije izvajanja kolposkopskih preiskav v Sloveniji Špela Smrkolj 104 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 12.25 Analiza spremljanja žensk po posegu na materničnem vratu: upoštevanje strokovnih priporočil in izidi Nina Jančar, Tina Rajterič Brečko 12.35 Razprava 13.00 Informacije in dezinformacije o COVID-19: vodena razprava Alojz Ihan, Urška Ivanuš 14.30–17.00 3. SKLOP Moderatorja: Mario Poljak, Urška Ivanuš Globalni izzivi za eliminacijo raka materničnega vratu 14.30 HPV vaccination during and after COVID-19 pandemic Eduardo L. Franco, Director of Division of cancer epidemiology, Chair of Department of oncology, McGill University, Montreal, Canada 14.50 Presejanje za raka materničnega vratu v času pandemije COVID-19 in po njej Mario Poljak 15.10 Razprava Cepljenje proti HPV 15.30 Cepljenje proti HPV v Sloveniji: rezultati v šolskem letu 2019/2020 in izzivi v pandemiji COVID-19 Nadja Šinkovec Zorko, Veronika Učakar, Marta Grgič Vitek 15.50 Ploščatocelična intraepitelijska lezija visoke stopnje pri bolnicah po cepljenju proti HPV (prikaz primera) Mateja Sladič, Pepita Taneska, Špela Smrkolj, Branko Cvjetićanin 16.00 Minutka za ZDAJ.net Barbara Mihevc Ponikvar, Sara Kotar 16.05 Minutka za povezavo med okužbami s HPV in kajenjem Tina Kos 16.10 Rabdomiosarkom materničnega vratu (prikaz primera) Lena Žigon, Tina Kunič 16.20 Razprava in zaključek 105 Zbornik predavanj, 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 Priloga 2 Seznam slovenskih avtorjev Branko Cvjetićanin Mojca Florjančič Urška Gašper Oblak Marta Grgič Vitek Alojz Ihan Urška Ivanuš Nina Jančar Tine Jerman Tina Kos Sara Kotar Tina Kunič Leon Meglič Sebastjan Merlo Barbara Mihevc Ponikvar Irena Oblak Maja Pakiž Blaž Podobnik Mario Poljak Tina Rajterič Brečko Mateja Sladič Špela Smrkolj Margareta Strojan Fležar Nadja Šinkovec Zorko Pepita Taneska Tomaž Tušek Veronika Učakar Lena Žigon 106 Strokovna knjižnica za onkologijo 8 čitalniških mest 5.300 knjig 6.000 e-revij vsak delovni dan od 8. do 15. ure www.onko-i.si/strokovna_knjiznica 17. november 2020 10. IZOBRAŽEVALNI DAN PROGRAMA ZORA Z MEDNARODNO UDELEŽBO RAZSVETLIMO SVET – LANSIRANJE GLOBALNE STRAEGIJE SVETOVNE ZDRAVSTVENE ORGANIZACIJE ZA ELIMINACIJO RAKA MATERNIČNEGA VRATU Državni program ZORA Onkološki inštitut Ljubljana Zaloška 2, 1000 Ljubljana, Slovenija 01/58-79-575 ꟾ zora@onko-i.si https://zora.onko-i.si/ Document Outline Naslovnica Uvodna stran Kolofon Kazalo Predgovor Poročilo o rezultatih in upravljanju programa ZORA v letu 2019 in v pandemiji COVID-19 Oblak - Delovanje onkološke dejavnosti v času pandemije COVID-19 Meglič - Prilagoditve programa ZORA v času pandemije COVID-19 na sekundarni in terciarni ravni zdravstvenega varstva prilagojene tveganju žensk za patološke spremembe materničnega vratu Gašper Oblak - Presejanje v času pandemije COVID-19 na primarni ravni zdravstvenega varstva Fležar Strojan - Delovanje citopatoloških in histopatoloških laboratorijev v času pandemije COVID-19 s prikazom primera Jerman - Projekcija vpliva pandemije COVID-19 na pregledanost žensk v programu ZORA in breme predrakavih in rakavih sprememb materničnega vratu Smelov - Povzetek: WHO launch of global strategy towards the elimination of cervical cancer during the COVID-19 pandemic: pros and cons Povzetek spletne strani WHO: Turning the tide: Slovenia’s success story of fighting cervical cancer Florjančič - Predstavitev prenovljenega informacijskega sistema programa ZORA − Zorica Smrkolj - Predstavitev koncepta reorganizacije izvajanja kolposkopskih preiskav v Sloveniji Jančar, Brečko - Analiza spremljanja žensk po posegu na materničnem vratu: upoštevanje strokovnih priporočil in izidi Franco - Povzetek: HPV vaccination during and after COVID-19 pandemic Poljak - Presejanje za raka materničnega vratu v času pandemije COVID-19 in po njej Šinkovec - Cepljenje proti HPV v Sloveniji: rezultati v šolskem letu 2019/2020 in izzivi v pandemiji COVID-19 Sladič - Ploščatocelična intraepitelijska lezija visoke stopnje pri bolnicah po cepljenju proti HPV (prikaz primera) Mihevc - Minutka za ZDAJ.net Kos - Povezava med rakom materničnega vratu in kajenjem ŽigonL - Rabdomiosarkom materničnega vratu (prikaz primera) Priloga 1 - Program Priloga 2 - Seznam SI avtorjev Oglas Strokovna knijižnica za onkologijo 10ZD_ZBORNIK 2020 -naslovnica_ui6-zadnja stran_s QR kodo in grad