Lucija Kobal1
Rak dojke
Gospa, stara 39 let, je bila iz ginekološke ambulante napotena na mamografijo. Pred šti-
rimi meseci si je v levi dojki zatipala nebolečo premično zatrdlino, veliko 1×1cm. Zaskrbljena
je postala, ko se je začela zatrdlina s časom povečevati. Ob pregledu v ginekološki ambu-
lanti so opazili, da je bradavica na levi dojki uvlečena, zatipali pa so tudi zatrdlino v levi
pazduhi. Preostali status je bil brez posebnosti. Gospa ima sicer redne menstruacije, ne kadi
in ne pije alkohola. Pove, da je njena teta umrla za rakom na dojkah.
vprašanja
1. Kakšna bi bila vaša delovna diagnoza?
2. Kakšne so možne diferencialne diagnoze zatrdline v dojkah?
3. Kdaj je zatrdlina sumljiva za raka?
4. Kaj sploh je rak dojk?
5. Kakšna je incidenca raka dojk pri nas?
6. Kateri dejavniki povečajo tveganje za nastanek raka dojk?
7. Kakšne diagnostične preiskave opravimo pri sumu na raka dojk?
8. Kaj je mamografija?
9. Kakšne vrste mamografij poznamo?
10. Pri katerih posameznicah mamografije ne uporabljamo kot prve diagnostične metode
in zakaj?
11. Kako poteka zdravljenje raka dojk?
Odgovore na vprašanja najdete na naslednji strani.
1 Lucija Kobal, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana;
lucija.kobal@medrazgl.si
131Med Razgl. 2022; 61 (1): 131–34 • Diagnostični izziv
mr22_1_Mr10_2.qxd  30.3.2022  8:29  Page 131
Odgovori
1. Rak dojke.
2. Ni vsaka zatrdlina v dojkah rakava. Zavedati se moramo, da je velika večina tipnih mas
na dojkah benignih, diagnozo raka pa postavimo pri približno 10 % bolnic (1). Zatrdlina
lahko nastane kot posledica okužbe (npr. vnetja dojk), travme, nastanka cist, fibro-
adenomov, maščobne nekroze itd. Ciste in fibroadenomi so še posebej pogosti pri mlaj-
ših, predmenopavzalnih ženskah. Pri mlajših ženskah prej pomislimo, da gre za benigno
maso, s starostjo pa narašča verjetnost, da je zatrdlina rakavo spremenjena (2).
3. Sumljive zatrdline so trde in grčaste. Bolečina je redka. Velikokrat take spremembe
uvlečejo kožo ali bradavico, lahko povzročijo tudi izcedek iz bradavice (krvav ali bister),
na dojki pa se lahko pojavijo razjede in ekcem. Skrbi nas, če tudi v pazduhi opazimo
zatrdlino in če spremembe trajajo dlje časa. Benigne zatrdline večinoma ne uvlečejo
kože ali bradavice, so okrogle, elastične in gladke. Po navadi so boleče (1, 3).
4. Rak dojk je v razvitem svetu najpogostejši rak pri ženskah. Gre za heterogeno bole-
zen, pri kateri pride do nenadzorovane delitve rakavih celic v dojki, vendar se bole-
zen pri posameznikih razlikuje glede na vzorec genetskih sprememb, patohistološko
sliko, klinično sliko itd. Poznamo več tipov raka dojk, saj lahko maligne celice nasta-
nejo na različnih mestih – vznikne lahko v žleznih mešičkih (lobulusih), mlečnih vodih
(duktusih) ali v vezivnem tkivu dojke. Najpogostejša tipa sta invazivni duktalni ter
lobularni karcinom, ki se lahko razvijeta iz neinvazivnih in situ oblik. Med duktalni
karcinom in situ uvrščamo tudi Pagetovo bolezen, ki tipično povzroča ekcem brada-
vice in ga zato lahko zamenjamo za okužbo. Redkejši obliki raka sta tudi npr. muci-
nozni in vnetni rak dojk (4, 5).
5. Zavedati se moramo, da za rakom dojk ne zbolevajo izključno ženske, dober odstotek
bolnikov predstavljajo moški. Leta 2018 so diagnozo raka postavili 1.527 bolnikom
(1.516 žensk in 11 moških). Incidenca z leti narašča, tako v Sloveniji kot tudi drugje
po svetu rak dojk predstavlja pomembno javnozdravstveno težavo (4, 6).
6. Raziskovalci so odkrili, da je skoraj četrtina vseh rakov dojk dedno ali družinsko pogo-
jenih (7). Opredelili so številne gene, katerih mutacije lahko povečajo možnost za nasta-
nek raka. Najbolj poznane so mutacije v genih dovzetnosti za raka dojk (angl. breast
cancer, BRCA) 1 in BRCA2. Incidenca raka dojke pri ženskah narašča z leti. Odkrili so
tudi povezavo z reproduktivnimi dejavniki, kot so zgodnja menarha, pozna menopavza,
višja starost ob prvem porodu in nizko število otrok oz. nerodnost. Vsi ti dejavniki so
povezani z daljšo izpostavljenostjo endogenim estrogenom. Tudi zdravljenje z oralno
kontracepcijo in hormonsko nadomestno zdravljenje zaradi vnosa eksogenih estrogenov
predstavljata nevarnostni dejavnik za pojav raka dojke. Na pojav raka dojk vplivajo tudi
dejavniki življenjskega sloga, kot so debelost, prekomerno pitje alkohola in kajenje (8).
7. Diagnozo raka dojk pri navidezno zdravih ženskah lahko postavimo s pomočjo pre-
sejalnih programov ali pa opravimo diagnostične preiskave, ko bolnica zaradi tipne
zatrdline v dojki ali pazduhi poišče pomoč pri osebnem zdravniku ali ginekologu. Zaradi
132 Lucija Kobal Diagnostični izziv
mr22_1_Mr10_2.qxd  30.3.2022  8:29  Page 132
presejalnih programov tumorje odkrivamo prej, kar je povezano z manjšo možnostjo
za zasevanje in posledično z manjšo umrljivostjo. Presejanje opravljamo s pomočjo
mamografije. Pri tipni zatrdlini ali drugi sumljivi spremembi v dojki diagnozo posta-
vimo s kliničnim pregledom, ultrazvočno preiskavo in mamografijo. Če je spremem-
ba v dojki klinično in radiološko sumljiva, se navadno odločimo tudi za biopsijo: bodisi
za tankoigelno aspiracijsko biopsijo ali debeloigelno biopsijo. Pri sumu na višje stadi-
je bolezni se lahko odločimo tudi za MRI ali CT prsnega koša, trebušnih in medenič-
nih organov (9).
8. Mamografija je slikanje dojk z rentgenskimi žarki na napravi, ki se imenuje mamo-
graf. Dojko predhodno stisnejo med dve plošči. Pri slikanju uporabljajo nizke doze rent-
genskih žarkov, ki potujejo skozi tkivo dojke in na drugi strani dojke tvorijo sliko. Vsako
dojko slikajo v dveh prikazih (kraniokavdalni in mediolateralni polstranski prikaz), ven-
dar se včasih uporabi tudi dodatne prikaze. Mamografija je najbolj zanesljiva in natan-
čna metoda za odkrivanje začetnih rakavih sprememb dojk in spremembe v dojki lahko
odkrije veliko prej kot katera koli druga preiskava. Raziskave kažejo, da redne mamo-
grafije po 50. letu starosti zmanjšajo umrljivost za rakom dojk za več kot 30 %. Največji
omejujoč dejavnik mamografije je gostota tkiva dojk, goste dojke so namreč mamo-
grafsko slabo pregledne (10, 11).
9. Mamografijo delimo na preventivno oz. presejalno in diagnostično. S presejalno mamo-
grafijo želimo pri sicer navidezno zdravih ženskah odkriti spremembe, še preden te
postanejo tipne/vidne. Presejalne mamografije pri nas izvajamo v sklopu presejalne-
ga programa DORA (ženske od 50. do 69. leta, slikanje vsaki dve leti), izvedemo pa jih
tudi pri posameznicah po 40. letu, ki so družinsko obremenjene ali imajo prisotne druge
dejavnike tveganja (npr. so prvič rodile po 30. letu, imajo benigne spremembe na dojki).
Diagnostično mamografijo izvedemo pri simptomatskih posameznicah, starejših od
35 let (11, 12).
10. Pri ženskah, mlajših od 35 let, kot prvo diagnostično metodo uporabljamo UZ, saj je
mamografija slabše pregledna zaradi večje količine žleznega tkiva v dojkah (11).
11. Raka dojk zdravimo s kombinacijo kirurškega zdravljenja, sistemskega zdravljenja
in obsevanja. Zgodnjega raka dojke običajno (ne pa vedno) začnemo zdraviti kirur-
ško, izvede se lahko ohranitvena operacija ali odstranitev celotne dojke. Po opera-
tivnem posegu se priporoča rehabilitacija, saj lahko odstranitev bezgavk povzroči
omejeno gibljivost ramenskega sklepa. Pod sistemsko zdravljenje uvrščamo hormonska
zdravila, citostatike in biološka zdravila. Izbor sistemskega zdravljenja je odvisen od
lastnosti raka. Hormonska zdravila lahko uporabimo samo pri tumorjih, ki v svojih
celicah izražajo estrogenske receptorje ali progesteronske receptorje oz. so hormonsko
odvisni. Proti receptorju 2 za epidermalni rastni dejavnik (angl. human epidermal growth
factor receptor 2, HER-2) usmerjena biološka zdravila uporabljamo samo pri rakih, pri
katerih je HER-2 prekomerno izražen. Pri nekaterih bolnicah se poleg kirurškega zdrav-
ljenja poslužimo tudi obsevanja, da uničimo morebitne preostale maligne celice.
Obsevanje je lahko tudi zdravljenje izbora pri bolnicah, ki jih sicer ne moremo ope-
rirati (4, 13).
133Med Razgl. 2022; 61 (1):
mr22_1_Mr10_2.qxd  30.3.2022  8:29  Page 133
LITERaTURa
1. Barton MB, Elmore JG, Fletcher SW. Breast symptoms among women enrolled in a health maintenance orga-
nization: Frequency, evaluation, and outcome. Ann Inter Med. 1999; 130 (8): 651–7.
2. Morrow M. The evaluation of common breast problems. Am Fam Physician. 2000; 61 (8): 2371–8.
3. Koo MM, von Wagner C, Abel GA, et al. Typical and atypical presenting symptoms of breast cancer and their
associations with diagnostic intervals: Evidence from a national audit of cancer diagnosis. Cancer Epidemiol.
2017; 48: 140–6.
4. Rak dojk [internet]. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; c2019 [citirano 2021 Dec 27]. Dosegljivo na:
https://www.onko-i.si/za_javnost_in_bolnike/vrste_raka/rak_dojk
5. CDC: What is breast cancer? [internet]. Centers for Disease Control and Prevention; 2021 [citirano 2021 Dec
27]. Dosegljivo na: https://www.cdc.gov/cancer/breast/basic_info/what-is-breast-cancer.htm
6. Zadnik V, Primic Žakelj M, Lokar K, et al. Cancer burden in Slovenia with the time trends analysis. Radiol Oncol.
2017; 51 (1): 47–55.
7. Brewer HR, Jones ME, Schoemaker MJ, et al. Family history and risk of breast cancer: An analysis accounting
for family structure. Breast Cancer Res Treat. 2017; 165 (1): 193–200.
8. Sun YS, Zhao Z, Yang ZN, et al. Risk factors and preventions of breast cancer. Int J Biol Sci. 2017; 13 (11): 1387–97.
9. McDonald ES, Clark AS, Tchou J, et al. Clinical diagnosis and management of breast cancer. J Nucl Med. 2016;
57 (1): 9S–16S.
10. Bassett LW, Manjikian V 3rd, Gold RH. Mammography and breast cancer screening. Surg Clin North Am. 1990.
70 (4): 775–800.
11. Hertl K. Mamografija in druge metode za ugotavljanje bolezenskih sprememb v dojkah [internet]. Ljubljana;
2013 [citirano 2021 Dec 27]. Dosegljivo na: http://www.onkologija.org/wp-content/uploads/2017/04/
ZgibankaMamografija.pdf
12. DORA [internet]. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; c2019 [citirano 2021 Dec 27]. Dosegljivo na:
https://dora.onko-i.si/
13. Waks AG, Winer EP. Breast cancer treatment: A review. J Am Med Assoc. 2019. 321 (3): 288–300.
134 Lucija Kobal Diagnostični izziv
mr22_1_Mr10_2.qxd  30.3.2022  8:29  Page 134