Zdravila v alternativni medicini Medicinal products in alternative medicine Samo Kreft Povzetek: Alternativna medicina je v zadnjem œasu vse bolj priljubljena za zdravljenje, pa tudi vse bolj priljubljena tema pogovorov od kavarniøkega do akademskega nivoja. V lanskem letu je bil sprejet Zakon o zdravilstvu, ki je dejavnosti dal pravni okvir; prav tako v lanskem letu pa smo na Fakulteti za farmacijo zaœeli z izvajanjem izbirnega predmeta Zdravila v alternativni medicini, tako da smo s tem dejavnosti dali akademsko noto. V prispevku bom naredil kratek pregled celotnega podroœja in opozoril na nekaj manj znanih dejstev. Problematizirati æelim ostro mejo med alternativno in uradno medicino oz. prikazati, da je meja med njima øiroka, nejasna ter da je odvisna od œasa, geografske lege in kulture. Kljuœne besede: zdravilstvo, alternativna medicina, znanstveni dokaz, Abstract: Alternative medicine is becoming more and more popular in therapy, and also as a topic for academic discussions and small talk. Last year a Slovene legislation on alternative medicine was adopted which gave a legal framework to this activity, and the Faculty of pharmacy in Ljubljana introduced a new elective course on “Medicinal products in alternative medicine”, which gave an academic note. This article will give an overview on the area of alternative medicine, including some less known facts. The sharp border between the alternative medicine and official medicine will be questioned and many borderline examples will be presented. Key words: alternative medicine, complementary and alternative medicine, scientific evidence Definicije Alternativna medicina (zdravilstvo) je bila v osnutku zakona o zdravilstvu definirana kot dejavnost, ki jo opravljajo zdravilci za izboljøanje zdravja in kakovosti æivljenja uporabnika storitev, in ne temelji na spoznanjih medicinske vede (1). V konœni sprejeti verziji zakona so iz definicije œrtali »kakovost æivljenja« ter zadnji del stavka: »in ne temelji na spoznanjih medicinske vede« (2). Po definiciji v predlogu zakona je bila meja med medicino in zdravilstvom vsaj teoretiœno jasna in ostra: znanstvena dokazanost. Definicija iz konœne verzije zakona je precej manj jasna. Spraøujem se, ali ta zakon omogoœa, da se nek zdravnik proglasi za zdravilca in se øe naprej ukvarja z uradno medicino (sicer brez koncesije), s tem pa se izogne doloœbam Zakona o zdravniøki sluæbi. Znanstveno dokazanost kot mejo med medicino in zdravilstvom uporabljajo tudi drugi avtorji: • »Medicinske metode so tiste, katerih uœinek je znanstveno dokazan, ostalo je alternativna medicina« • Alternativna medicina ni bila znanstveno preverjena in njeni zagovorniki zanikajo potrebo po takønem testiranju« (3). • »Alternativna medicina so metode, ki se jih ne da testirati, ki odklanjajo testiranje ali veœkrat padejo na testih. Ko metodi dokaæemo uœinkovitost v ustrezno kontroliranih dvojno slepih øtudijah, metoda preneha biti alternativna« (Richard Dawkins (citat po ref. 4)). • »Bistveno za danaønjo medicino je, da temelji na rabi metod, ki so znanstveno preizkuøene ali pa vsaj izhajajo iz znanstveno preverljivih naœel in bioloøkih dejstev« (5). Œe pozorno beremo zgornje definicije, opazimo majhne a pomembne razlike. Razen prve, vse definicije vsebujejo neko mehœalno varovalko, ki omogoœa, da tudi v uradni medicini ni vse znanstveno dokazano. V praksi je »znanstvena« meja øe manj jasna, saj so interpretacije znanstvene dokazanosti razliœne. O tem veœ v naslednjem poglavju. Glede na definirano nedokazanost alternativne medicine je svojevrstni paradoks tudi naslov revije »Evidence-based Complementary and Alternative Medicine”, ki jo izdaja ugledna zaloæba Oxford Journals (6). V izogib teæavam z znanstveno dokazanostjo, nekateri mejo med zdravilstvom in medicino postavljajo bolj umetno, vendar bolj jasno: • »medicina je tisto, kar uœijo na medicinskih fakultetah v ZDA in Veliki Britaniji, vse ostalo je zdravilstvo"(7) • »nekonvencionalna terapija so tisti medicinski posegi ki jih ne pouœujejo na veœini medicinskih fakultet ali niso sploøno dostopna v bolniønicah v ZDA« (8, 9). Tudi ta definicija ima pomanjkljivosti, saj zapostavlja medicinske fakultete v drugih dræavah, pa tudi uœni program na vseh fakultetah ni enak. Po podatkih ankete med 125 medicinskimi fakultetami v ZDA, jih metode alternativne medicine pouœuje kar 64% (10). Med evropskimi Izr. prof. dr. Samo Kreft, mag. farm., Fakulteta za farmacijo, Aøkerœeva 7, 1000 Ljubljana farm vestn 2008; 59 251 FV 5 2008 prelom.xp:FV 2 2007 prelom zadnji.xp 11/18/08 8:15 AM Page 252 Pregledni znanstveni œlanki - Review Scientific Articles medicinskimi fakultetami jih te metode pouœuje 40 %, med drugimi evropskimi fakultetami s podroœja zdravstva pa 72 % (11). Ameriøki dræavni zdravstveni inøtitut (NIH) definira alternativno medicino z besedami: "Nepovezana skupina neortodoksnih postopkov. Te postopke pogosto utemeljujejo na naœin, ki ne ustreza obiœajnim biomedicinskim razlagam". Ameriøka National Library of Medicine pravi, da so to: "neortodoksni sistemi zdravljenja, ki nimajo zadovoljive znanstvene razlage za njihovo uœinkovitost". Ti definiciji sta manj jasni, saj ne povesta, kateri so ortodoksni postopki. Kaj je to znanstveni dokaz Odgovor na to vpraøanje se je skozi zgodovino spreminjal. Stari Grki so si za zgled znanstvenega dokazovanja vzeli matematiko. Dokaz je moral biti popolnoma nedvoumen logiœni sklep (za razliko od danaønje znanosti, ko hipotezo sprejmemo, œe obstaja manj kot 5 % verjetnost, da hipoteza ne dræi). Temelj, iz katerega so izpeljevali znanstveni dokaz so bile »sploøne resnice« (npr.: “vse teæke stvari padajo navzdol”, “vsi ljudje so umrljivi”). Eksperimentiranja in opazovanja niso cenili, ker je opazovanje nezanesljivo, eksperimentiranje pa je lahko zakrilo “notranjo naravo stvari”, ki je predmet raziskovanja. V podobnem duhu je øe René Descartes (1596-1650) gradil sistem znanja, ne da bi upoøteval zaznave, ker so te nezanesljive, in namesto tega prisegal samo na metodo dedukcije (»Mislim torej sem«). V svojem delu Meditationes de Prima Philosophia (1641) je zapisal: »Zakoni Narave, ki se s œasom in prostorom ne spreminjajo vladajo vsem sestavnim delom Narave. Ti zakoni so popolnoma racionalni in jih lahko izpeljemo z logiœnim sklepanjem s pomoœjo jezika matematike. Zato torej ni nobene potrebe, da bi te zakone eksperimentalno preverjali.« Renesanœni znanstveniki, ki so se sreœali s potrebo po eksperimentiranju, so se spopadali s teæavo nezanesljivosti in pristranosti eksperimentov in opazovanj na razliœne, z danaønjega staliøœa prav nenavadne naœine. Galileo Galilei (1564-1642) navaja, da je eksperiment s spuøœanjem kroglic ponovil veœstokrat in vedno se je eksperiment ujemal s teorijo (konkretnih meritev pa ne navaja). Nekateri drugi (npr. Blaise Pascal) so eksperimente izvajali pred uglednimi priœami; eksperiment je bil øe posebno zanesljiv, œe mu je prisostvoval æupan. Blaise Pascal (1623 – 1662) je prvi formuliral znanstveno metodo: Za dokaz znanstvene hipoteze ni dovolj, da se vsa opaæanja skladajo s hipotezo, obratno pa lahko ugotovimo njeno nepravilnost, œe je eno samo opaæanje v nasprotju z njo (pismo Estiennu Noelu, 1648). Pascal je bil tudi eden prvih, ki se je zavedal pomena neodvisne ponovitve eksperimenta. Pri eksperimentih s spreminjanjem zraœnega tlaka z viøino je iz Pariza pisal svojemu zetu v Auverigne in ga prosil, da je po njegovih navodilih ponovil eksperiment. Danes velja, da je znanstveni dokaz eksperiment ali opaæanje, ki je dokumentirano in opisano na tak naœin, da ga lahko drugi znanstveniki ponovijo. Œe se le da, mora biti opazovanje pri znanstvenem dokazu kvantificirano (izmerjeno, preøteto), in izvedeno na najmanj dveh skupinah, ki ju primerjamo (kontrolna skupina). Rezultati morajo biti statistiœno obdelani in verjetnost, da bi se skupini razlikovali le po nakljuœju, mora biti manj kot 5 %. Kaj je to znanstveni dokaz, je torej bolj ali manj jasno. Teæje pa je vpraøanje, koliko in kakøne znanstvene dokaze moramo pridobiti, da neko hipotezo privzamemo oz. zavrnemo. Tukaj znanost oz. stroke namesto enotnega odgovora ponuja mreæo razliœnih doktrin za potrjevanje razliœnih hipotez. Kako potrdimo hipotezo, da neka populacija rastlin predstavlja novo vrsto, ki do sedaj øe ni bila znana? Lahko bi uporabili bioloøko definicijo vrste in bi preverili ali se osebki nove vrste uspeøno plodijo z osebki do sedaj znanih vrst. Tak naœin preverjanja hipoteze pa je dolgotrajen in se v praksi redko uporablja. Kot dokaz zadoøœa opis, po katerih lastnostih se te rastline razlikujejo od najbolj podobnih do sedaj znanih vrst. Obstajajo pisana in nepisana pravila, ki doloœajo, kolikøne morajo biti te razlike in kako morajo biti dokumentirane. V primeru, da po pomoti potrdimo napaœno hipotezo, se to lahko brez økode popravi tudi œez 30 ali veœ let. V primeru potrjevanja varnosti zdravil prav tako obstaja vrsta pravil, ki doloœajo kakøne teste moramo izvesti, kako, v kakønih primerih in na koliko in katerih æivalih (akutna in kroniœna toksiœnost, kancerogenost in genotoksiœnost, in vitro, in vivo, na glodalcih in na ne-glodalcih…) (12). Pravila zagotavljajo kar najveœjo kakovost znanstvenega dokaza. Kljub vestno izvedenim vsem zahtevanim raziskavam, se øe vedno lahko zgodi, da potrdimo hipotezo o varnosti, ki ne dræi in se nevarnost zdravila za specifiœno populacijo lahko pokaæe øele pri redni uporabi (13). Standard za dokazovanje uœinkovitosti zdravil so prospektivne (vnaprej naœrtovane), dvojno slepe, s placebom kontrolirane, randomizirane kliniœne raziskave. Natanœno so na veœ kot 50 straneh te zahteve opisane v pravilih o Dobri kliniœni praksi (14). Zahteve so nekoliko razliœne za razliœna indikacijska podroœja (15). So dvojno slepe raziskave edini dokaz sodobne (z dokazi podprte) medicine? Odgovor na zgornje vpraøanje ni teæak: seveda ne. Na nekaterih podroœjih medicine, tovrstnih øtudij ni mogoœe izvesti ali pa je njihova izvedba zapletena in draga, in v takih primerih se medicina zadovolji z bistveno niæjo ravnijo dokazov. V kirurgiji na primer so le malo kateri posegi utemeljeni s prospektivnimi, randomiziranimi, dvojno slepimi raziskavami. Izvajanje placebo operacij je seveda etiœno sporno, ni pa nesprejemljivo (16). Ena prvih je bila opravljena æe leta 1929 (17). Pomanjkanje drugih tipov prospektivnih randomiziranih raziskav kirurøkih posegov (npr. primerjava dveh vrst posegov) je posledica visoke cene in odsotnosti zainteresiranega financerja. V odsotnosti viøje ravni dokazov, se z dokazi podprta medicina zadovolji z nerandomiziranimi ali celo retrospektivnimi øtudijami (18, 19). Prav tako so redke dvojno slepe, s placebom kontrolirane, randomiziane kliniœne øtudije uœinkovitosti fizioterapevtskih metod, nefarmakoloøkih psihiatriœnih metod, dietetike... Kljub temu nihœe ne zanika, da so vsa ta podroœja del sodobne medicine. 252 farm vestn 2008; 59 FV 5 2008 prelom.xp:FV 2 2007 prelom zadnji.xp 11/18/08 8:15 AM Page 253 Zdravila v alternativni medicini Znanost in stroka sta za vsak primer posebej doloœili, kakøna vrsta dokaza je potrebna, pri œemer se upoøteva poleg znanstvenih kriterijev tudi moæne posledice napaœno potrjene hipoteze, tehniœna in finanœna izvedljivost ter etiœna naœela (ni sprejemljivo, da bi uœinkovitost zdravila proti raku v kliniœni raziskavi primerjali s placebom). Pojavi pa se vpraøanje, kdo naj doloœa zgoraj omenjene kriterije in kolikøno vlogo pri tem sme imeti denar? Tudi Evropska zakonodaja (20), predvideva veœ moænosti za dokazovanje uœinkovitosti zdravil: »Na sploøno se kliniœna preskuøanja izvajajo kot kontrolirana kliniœna preskuøanja in œe je mogoœe, kot randomizirana, vsak drug naœrt je treba utemeljiti«. Dopuøœa tudi izjemne primere: »vlagatelj lahko prikaæe, da ... obseænih informacij ni mogoœe predloæiti zaradi trenutnega stanja znanstvenih dognanj, ali bi bilo zbiranje tovrstnih informacij v nasprotju s sploøno sprejetimi naœeli medicinske etike«. Dodatna izjema so tradicionalna zdravila: »Dolga tradicija zdravila zmanjøa potrebo po kliniœnih øtudijah, œe je uœinkovitost zdravila verjetna na podlagi dolgoletne uporabe in izkuøenj«. Za homeopatska zdravila velja: »Dokaz o terapevtski uœinkovitosti se ne zahteva za homeopatska zdravila« (20). Moænih je torej veœ razliœnih dokazov, kar pa ne pomeni, da je primeren kar vsak dokaz. Veœkrat se je æe zgodilo, da so izvajalci in zagovorniki alternativne medicine pristali na znanstveno preverjanje svojih metod in si sami naredili program raziskav. Raziskave so bile ne prvi pogled povsem znanstvene, podrobnejøi pregled pa je pokazal, da gre za t.im. »kargo kult znanost«. Kargo kult znanost V antropologiji izraz »kargo kult« oznaœuje skupino verstev, ki so se pojavila na Pacifiøkih otokih po koncu druge svetovne vojne. Med vojno so vojaki na teh otokih postavili letalska oporiøœa in lokalnim prebivalcem, delili hrano, oblaœila in druge izdelke. Domaœini so si razlagali, da so ti izdelki (kargo) boæja darila. Bele ljudi so imeli za boæje posrednike. Po koncu vojne so vojaki odøli in daril za domaœine ni bilo veœ. Domaœini so sklepali, da morajo sedaj bogove sami nekako prepriœati, da bodo øe vedno poøiljali tovor. S tem namenom so oponaøali poœetje belih ljudi. Zgradili so letaliøœem podobne objekte, z nadzornimi stolpi in leseno imitacijo elektronske opreme. Pri verskem obredu so priæigali ognje ob „letaliøki stezi”, domaœin v nadzornem stolpu pa je z lesenimi „sluøalkami” na glavi, v lesen „mikrofon” izrekal molitve. S staliøœa domaœinov, je bil obred povsem enak, kot takrat, ko so ga izvajali belci, vendar letal z boæjimi darovi vseeno ni bilo. Pojem „kargo kult znanost” je leta 1974 uvedel nobelovec za fiziko Richard P. Feynman (21). Z njim je oznaœil raziskave, ki so na prvi pogled prav take, kot morajo biti znanstvene raziskave, pa vendarle njihovi rezultati nimajo znanstvene vrednosti. Za znanstvenike izgleda meja med »kargo kult znanostjo« in pravo znanostjo ponavadi dokaj jasna, kjub temu pa vœasih razlike ni prav enostavno formulirati. Razliœni izrazi Za dejavnost, o kateri je govora v tem œlanku, se uporablja veliko razliœnih izrazov z enakim ali podobnim pomenom. Najveœ se uporablja izraz alternativna medicina, ki se uporablja v dveh pomenih. V øirøem pomenu je to sinonim za zdravilstvo, kot ga definira predlog zakona, v oæjem pomenu pa je alternativna medicina del zdravilstva, ki se po temeljnih principih tako razlikuje od medicine, da se z medicino izkljuœuje. Pacient se ne more vzporedno zdraviti z medicinskimi metodami in z metodami alternativne medicine. Komplementarna medicina je drugi del zdravilstva, ki ga lahko kombiniramo oz. dopolnjujemo z medicinskimi metodami zdravljenja. Poslovenjena verzija tega izraza je dopolnilna medicina. Pri integrativni medicini gre povezovanje med zdravilstvom in medicino øe korak dlje. Zdravnik in zdravilec pri integrativni medicini sodelujeta, ali pa sta celo oba zajeta v isti osebi (npr. pri antropozofski medicini). Tabela 1: Pogostost rabe izrazov s katerimi poimenujemo zdravilstvoa Izraz Google – slovensko Google -angleøka razliœica izraza Nova beseda – Korpus slovenskega jezika zdravilstvo 18.200 b 173 alternativna medicina 304.000 15.400.000 50 komplementarna medicina 1.140 1.140.000 10 dopolnilna medicina 32 c 0 komplementarna in alternativna medicina 406 1.110.000 1 alternativna in komplementarna medicina 44 311.000 3 tradicionalna medicina 23.800 1.300.000 25 ljudska medicina 271 980.000 5 nekonvencionalna medicina 65 2.310 0 a Tabela je bila narejena z iskanjem po Korpusu slovenskega jezika (28) in spletnem iskalniku Google (29) na dan 14.6.2007. Uporabljeni angleøki izrazi so bili: alternative medicine, complementary medicine, complementary and alternative medicine, alternative and complementary medicine, traditional medicine, folk medicine, nonconventional medicine. Pomen posamezne rabe ni bil analiziran. b izraz zdravilstvo nima ustreznega dobesednega prevoda v angleøœino c angleøki izraz je enak kot pri komplementarni medicini farm vestn 2008; 59 253 FV 5 2008 prelom.xp:FV 2 2007 prelom zadnji.xp 11/18/08 8:15 AM Page 254 Pregledni znanstveni œlanki - Review Scientific Articles Uporablja se tudi izraz komplementarna in alternativna medicina (complementary and alternative medicine (CAM)), s œemer se izognemo nejasnosti v zvezi z oæjim in øirøim pomenom izraza alternativna medicina. Nekoliko redkejøa je uporaba iste kombinacije v obratnem vrstnem redu, torej alternativna in komplementarna medicina. V uporabi je tudi izraz nekonvencionalna medicina (v dobesednem prevodu neustaljena, nedogovorjena) ter izraza ljudska medicina in tradicionalna medicina. Slednjega uporablja v nekaterih svojih dokumentih tudi WHO (22), presenetljivo pa ga nekateri uporabljajo v obratnem pomenu, torej kot sinonim za (uradno) medicino (23). Izraz zdravilstvo, za katerega se je odloœil tudi zakonodajalec, je lep kratek star slovenski izraz, ki pa ima prav zaradi dolgoletne rabe v slovenøœini tudi slabosti. Beseda se namreœ uporablja v veœ pomenih, med drugim tudi v pomenu (uradne) medicine (24, 25), ter v slabøalnem pomenu. Prednost tega izraza je, da ne vsebuje besede medicina. Medicina je namreœ veda (26), veda pa je dejavnost, ki si prizadeva metodiœno priti do sistematiœno izpeljanih, urejenih in dokazljivih spoznanj (27). Izraz alternativna medicina, bi bil lahko narobe razumljen, da gre za vrsto medicine. Glede terminologije je precej izviren Zakon o zdravstveni dejavnosti, ki v 59. œlenu uporablja izraz dopolnilne tradicionalne in alternativne oblike diagnostike, zdravljenja in rehabilitacije. Slabøalni izrazi za zdravilstvo so padarstvo, mazaøtvo, ranocelniøtvo in øarlatanstvo. Isti izrazi se uporabljajo tudi kot slabøalni izrazi za nekvalitetno izvedene storitve (uradne) medicine. Razdelitev zdravilstva Zdravilske metode lahko razdelimo glede na naœin s katerim skuøajo vplivati na œloveka. Tak naœin je uporabljen tudi v zakonu o zdravilstvu: • Bioloøko utemeljene metode, kjer se z uporabo æivil, zdravilnih zeliøœ, mikronutrientov prepreœujejo bolezni in zdravi. • Manipulativne metode, kjer se z premikanjem delov telesa prepreœujejo bolezni in zdravi. • Duhovno utemeljene metode, ki krepijo sposobnost duha, da vpliva na delovanje telesa. • Energetsko utemeljene metode so metode vplivanja z biopoljem in delovanjem na biopolje. Zgornja razdelitev temelji na naœinu s katerim med zdravljenjem zdravilec vpliva na telo. Metod, ki so namenjene samo diagnostiki (iridiologija, uporaba nihal) zato ne moremo uvrstiti v nobeno izmed zgoraj naøtetih skupin. Poleg zdravilskih metod, poznamo tudi zdravilske sisteme. Zdravilski sistem je organiziran sistem, ki zajema teoretiœne podlage, izobraæevanje, usposabljanje in izvajanje (npr. tradicionalna kitajska medicina, homeopatija, Ajurveda, naturopatija, Antropozofska medicina). Za farmacevte so najbolj zanimive bioloøko utemeljene metode, pri katerih v telo vnaøamo snovi. Te so npr: • apiterapija - zdravljenje s œebeljimi izdelki (medom, cvetnim prahom, propolisom, voskom, matiœnim mleœkom in œebeljim strupom) • aromaterapija - zdravljenje z vonjavami • cvetno zdravljenje (Bachove kapljice) - zdravljenje z razredœenimi izvleœki rastlin • gemoterapija - uporaba rastlinskih popkov • hrustanec morskega psa - uporaba tega zdravila z zdravljenje raka • kadila (moksa) - • koloidno srebro - • makrobiotika - • megavitaminska (ortomolekularna) terapija - zdravljenje z visokimi odmerki vitaminov • spagirija - uporaba zdruæenih izvleœkov rastlin pripravljenih po veœ postopkih • stradanje (post) - • urinoterapija - zdravljenje z urinom • zeliøœarstvo - uporaba zdravilnih rastlin, ki nimajo dokazane uœinkovitosti Bioloøko utemeljene metode so vkljuœene tudi v mnoge zdravilske sisteme: • ajurveda - tradicionalno indijsko zdravilstvo • antropozofska medicina - • holistiœna medicina - celostni princip zdravljenja • homeopatija - zdravljenje z moœno razredœenimi zdravili • kampo - tradicionalna japonska medicina • naturopatija - izkoriøcanje naravne sposobnosti zdravljenja • øamanizem - sibirska tradicionalna medicina • tradicionalna kitajska medicina - • unani - tradicionalna arabska medicina • Kneipova terapija Nevarnosti pri uporabi zdravilstva Nevarnosti pri uporabi zdravilstva so lahko direktne (strupenost) ali posredne (zamujena terapija). Direktna poøkodba zaradi zdravilskega postopka ali sredstva je lahko npr. poøkodba pri nestrokovni manipulaciji telesa ali zastrupitev z neustrezno izdelanim rastlinskim pripravkom. 254 farm vestn 2008; 59 FV 5 2008 prelom.xp:FV 2 2007 prelom zadnji.xp 11/18/08 8:15 AM Page 255 Zdravila v alternativni medicini Znan je primer 100 æensk, ki so se v letih 1990 do 1992 zastrupile s Kitajskimi tradicionalnimi rastlinskimi pripravki, ki so vsebovali rastline z aristolohijsko kislino. Pri 70 izmed njih je priølo do popolne odpovedi ledvic (30). Kljub prepovedi rastlin z aristolohijsko kislino, je ta strupena snov øe vedno prisotna kar v 13 % izdelkov Tradicionalne kitajske medicine na evropskem træiøœu (31). Ti izdelki nimajo statusa zdravila in imajo temu primerno neurejen nadzor. Pogoste so tudi namerne ali nenamerne primesi teækih kovin v zdravilskih izdelkih. V nedavni raziskavi so poviøane vrednosti svinca, æivega srebra ali arzena naøli v 20 % ajurvedskih izdelkov (32). Trije izdelki od 70 so vsebovali veœ kot 2 % æivega srebra, kar jasno kaæe, da je bila ta snov namerno dodana. S takimi zdravili prihaja do hudih zastrupitev (33). V zdravilskih pripravkih so naøli celo citostatike (34). V zadnjem letu je priølo do veœjega øtevila poøkodb jeter pri ljudeh ki so uporabljali izdelke blagovne znamke Herbalife (35 - 38). Zaradi zdravljenja pri zdravilcu lahko bolnik odlaøa z obiskom pri zdravniku in s tem zamudi priloænost za pravoœasno medicinsko oskrbo. V tem œasu se lahko bolezen razvije do teæje obvladljive faze. Iz slovenskega prostora je znan primer zdravnice Darje Eržen (ZD Kranj), ki ji obtoænica oœita da je pacientu svetovala pred odhodom v Afriko homeopatske kapljice za zaøœito pred malarijo. Ko je æe obolel za malarijo, pa mu je dala nov homeopatski pripravek in vztrajala pri homeopatiji, œeprav se njegovo stanje ni izboljøalo. Obtoænica ji tako oœita, da je zaradi njenega ravnanja novembra 1996 umrl. Zdravnica je izgubila licenco, marca letos je bila obsojena na osem mesecev pogojne zaporne kazni s preizkusno dobo dveh let (prviœ je bila na enako kazen obsojena æe leta 2002, vendar se je na sodbo pritoæila). Drug znan primer je zdravilka Aiping Wang, ki je v dvorani kina Øiøka v Ljubljani zdravila z metodo shenqi. Leta 1992 so trije izmed njenih pacientov, zaradi njenih seans opustili inzulinsko terapijo sladkorne bolezni. Konœali v bolniønici, kjer so jih komaj reøili. Viøje sodiøœe jo je oprostilo obtoæbe treh kaznivih dejanj posebno hude telesne poøkodbe. Prednosti pri uporabi zdravilstva Fizioloøki in drugi direktni uœinki zdravilstva na telo po definiciji niso dokazani. Nedvomno pa imajo zdravilske metode placebo uœinek. Ta je prisoten, znan in dokazan tudi pri medicinskih metodah zdravljenja, vendar pa je lahko pri zdravilskih metodah øe posebno izrazit. Placebo uœinek je namreœ odvisen od bolnikove volje, samozavesti, vere in zaupanja. Vse to se obiœajno bolj izrazito razvije tekom zdravilskega postopka, pri katerem poteka bolj oseben dialog O tem, kako odnos do bolnika in protokol obravnave bolnika pri zdravilstvu oz. v konvencionalni medicini vpliva na potek zdravljenja, ne moremo ugotavljati s slepimi raziskavami. Lahko pa o tem sklepamo iz primerjav, kot so jo npr. naredili na Inøtitutu za uporabno epistemologijo in medicinsko metodologijo iz Freiburga, in je pokazala, da je imelo pri 1000 bolnikih z akutnimi respiratornimi in uøesnimi infekcijami antropozofsko zdravljenje boljøi izid, z manj zapleti, veœjim zadovoljstvom bolnika in ob manjøi uporabi antibiotikov kot konvencionalni pristop (39). Raziskava res ni bila ne slepa, ne randomizirana (bolniki so se sami odloœali med konvencionalnim in alternativnim zdravljenjem). Pogostost uporabe zdravilstva V ZDA uporablja zdravilstvo 36 % odraslih, œe pa k zdravilstvu øtejemo tudi molitev za zdravje, ga uporablja kar 62 % ljudi (40). Druga raziskava je pokazala, da v enem letu uporablja alternativno medicino 36 % Ameriœanov, vsaj enkrat v æivljenju pa 50 % (ta raziskava vkljuœevala tudi jogo, meditacijo, vse zdravilne rastline in celo Atkinsonovo dieto (41). Odstotek ljudi, ki v posameznem letu uporabi alternativno zdravljenje, so na Danskem ocenili na 10%, 33% na Finskem, 49% v Avstraliji in 15 % v Kanadi (42). Razlike med dræavami so deloma tudi posledica razliœnih definicij. V ZDA pri nekaterih statistikah med zdravilstvo uvrøœajo tudi prehranska dopolnila, med ta pa tudi sodobno fitoterapijo (znanstveno utemeljeno zdravljenje z zdravilnimi rastlinami). Zakljuœek Medicina uporablja za zdravljenje velik spekter metod, ki so vse znanstveno utemeljene, znanstveni dokazi pa so zelo razliœni, od najboljøih, do precej slabøih. Uœinek nekaterih metod (predvsem zdravil) je nedvoumno dokazan z veœ prospektivnimi, dvojno slepimi, s placebom kontroliranimi randomiziranimi kliniœnimi raziskavami; uœinek drugih metod pa je utemeljen le s teoretiœno fizioloøko razlago. Na spodnjem koncu te palete dokazov, se k medicini prilega (oz.se po kvaliteti dokazov z njo deloma prekriva) zdravilstvo. Tudi zdravilstvo je heterogena skupina metod, od takih, pri katerih se uœinek precej jasno nakazuje (vendar po neki subjektivni presoji dokazi øe niso dovolj moœni); preko takih, ki imajo uœinek dokazano enak (moœnemu) placebu; do takih, ki so dokazano økodljive, ali celo namerna prevara. Reference 1. Predlog zakona o zdravilstvu, http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/aktualno/ javna_razprava/zakon_o_zdravilstvu/Zakon_o_ zdravilstvu _20.9.2006.pdf 2. Zakon o zdravilstvu, Uradni list RS 94/2007 z dne 16. 10. 2007 (http://www.uradni-list.si/1/ulonline.jsp?urlid= 200794&dhid=92007). 3. Angell M, Kassirer JP. Alternative medicine--the risks of untested and unregulated remedies. N Engl J Med. 1998; 339: 839-41. 4. Wikipedia: Complementary and alternative medicine: http://en.wikipedia.org/wiki/Complementary_and_alternative_ medicine 5. Trontelj J. Staliøœe Dræavne komisije za medicinsko etiko o zdravilstvu. ISIS 1998; øt.4; http://www.mf.uni-lj.si/isis/ isis98-04/html/zakomisijo23.html 6. http://ecam.oxfordjournals.org/ 7. Merriam-Webster online: http://www.m-w.com/dictionary/ alternative+medicine, vpogled 16 April 2007 8. Eisenberg DM, Kessler RC, Foster C, Norlock FE, Calkins DR, Delbanco TL. Unconventional medicine in the United States. Prevalence, costs, and patterns of use. N Engl J Med. 1993; 328: 246-52. 9. Eisenberg DM, Kessler RC, Van Rompay MI, Kaptchuk TJ, Wilkey SA, Appel S, Davis RB. Perceptions about complemen- farm vestn 2008; 59 255 FV 5 2008 prelom.xp:FV 2 2007 prelom zadnji.xp 11/18/08 8:15 AM Page 256 Pregledni znanstveni œlanki - Review Scientific Articles tary therapies relative to conventional therapies among adults who use both: results from a national survey. Ann Intern Med. 2001;135: 344-51. 10. Wetzel MS, Eisenberg DM, Kaptchuk TJ. Courses involving complementary and alternative medicine at US medical schools. JAMA. 1998; 280(9): 784-7. 11. Barberis L, de Toni E, Schiavone M, Zicca A, Ghio R. Unconventional medicine teaching at the Universities of the European Union. J Altern Complement Med. 2001; 7: 337-343. 12. ICH. Safety topics; http://www.ich.org/cache/compo/ 276-254-1.html 13. EMEA: European Medicines Agency recommends withdrawal of marketing authorisations for cough medicines containing clobuti-nol; Doc. Ref. EMEA/480863/2007; London, 18 October 2007. 14. ICH. Guideline For Good Clinical Practice; http://www.ich.org/LOB/media/MEDIA482.pdf 15. EMEA: Note For Guidance On Cllnical Investigation of Medicinal products In The Treatmentof Depression; CPMP/EWP/518/97, Rev. 1; London, 25 April 2002. 16. Hung M. Placebo Surgery Gains Wider Acceptance. N Engl J Med. 2001; 344:710-719. 17. Cobb LA, Thomas GI, Dillard DH, et al: An evaluation of internal mammary artery ligation by a double-blind technic. N Engl J Med 1959; 260: 1115. 18. Transfeldt EE, Mehbod AA. Evidence-based medicine analysis of isthmic spondylolisthesis treatment including reduction versus fusion in situ for high-grade slips. Spine. 2007; 32(19 Suppl): S126-129. 19. Mulpuri K, Perdios A, Reilly CW. Evidence-based medicine analysis of all pedicle screw constructs in adolescent idiopathic scoliosis. Spine. 2007; 32(19 Suppl): S109-114. 20. DIREKTIVA 2001/83/ES EVROPSKEGA PARLAMENTA IN SVETA z dne 6. novembra 2001 o zakoniku Skupnosti o zdravilih za uporabo v humani medicini z amandmaji. 21. Dolenc S. Kargo kult znanost, Kvarkadabra; http://www.kvarkadabra.net/article.php/Kargo-kult-znanost 22. General Guidelines for Methodologies on Research and Evaluation of Traditional Medicine; WHO Geneva 2000. 23. Horvat M. Nemedicinsko zdravilstvo. ISIS 1997; øt. 10 24. Slovar slovenskega knjiænega jezika: zdravilstvo, DZS 25. Erjavec F. Æivalske podobe. poved 588 v sobesedilu. 26. Slovar slovenskega knjiænega jezika: medicina, DZS 27. Slovar slovenskega knjiænega jezika: veda, DZS 28. Inøtitut za slovenski jezik Frana Ramovøa ZRC SAZU, Laboratorij za korpus slovenskega jezika, http://bos.zrc-sazu.si/s_beseda.html 29. Spletni iskalnik Google, http://www.google.si/ 30. FDA. Letter to Health Professionals Regarding Safety Concerns Related to the Use of Botanical Products Containing Aristolochic Acid; http://www.cfsan.fda.gov/~dms/ds-botl3.html 31. Martena MJ, van der Wielen JC, van de Laak LF, Konings EJ, de Groot HN, Rietjens IM. Enforcement of the ban on aristolochic acids in Chinese traditional herbal preparations on the Dutch market. Anal Bioanal Chem. 2007; 389: 263-275. 32. Saper RB, Kales SN, Paquin J, Burns MJ, Eisenberg DM, Davis RB, Phillips RS. Heavy metal content of ayurvedic herbal medicine products. JAMA. 2004 Dec 15; 292(23):2868-73. 33. Garnier R, Poupon J. Lead poisoning from traditional Indian medicines. Presse Med. 2006; 35(7-8): 1177-80. 34. Au AM, Ko R, Boo FO, Hsu R, Perez G,Yang Z. Screening methods for drugs and heavy metals in Chinese patent medicines. Bull. Environ. Contam. Toxicol. 2000; 65: 112–119. 35. Schoepfer AM, Engel A, Fattinger K, Marbet UA, Criblez D, Reichen J, Zimmermann A, Oneta CM. Herbal does not mean innocuous: ten cases of severe hepatotoxicity associated with dietary supplements from Herbalife products. J Hepatol. 2007; 47: 521-526. 36. Stickel F. Slimming at all costs: Herbalife-induced liver injury. J Hepatol. 2007; 47: 444-446. 37. Elinav E, Pinsker G, Safadi R, Pappo O, Bromberg M, Anis E, Keinan-Boker L, Broide E, Ackerman Z, Kaluski DN, Lev B, Shouval D. Association between consumption of Herbalife nutritional supplements and acute hepatotoxicity. J Hepatol. 2007; 47: 514-520. 38. Duque JM, Ferreiro J, Salgueiro E, Manso G. Hepatotoxicity associated with the consumption of herbal slimming products. Med Clin (Barc). 2007; 128(6): 238-239. 39. Hamre HJ, Fischer M, Heger M, Riley D, Haidvogl M, Baars E, Bristol E, Evans M, Schwarz R, Kiene H. Anthroposophic vs. conventional therapy of acute respiratory and ear infections: a prospective outcomes study. Wien Klin Wochenschr. 2005; 117: 256-68. 40. The Merck Manual online. Complementary and Alternative Medicine (CAM)-Introduction, vpogled 8 junij 2007 41. Barnes, P. M.; Powell-Griner, E.; McFann, K.; Nahin, R. L. Complementary and Alternative Medicine Use Among Adults: United States, 2002, National Center for Health Statistics; http://nccam.nih.gov/news/report.pdf 42. Eisenberg et al . UPORABA ALTERNATIVNE MEDICINE V ZDA JAMA 1998; 280: 1569-1575. 256 farm vestn 2008; 59