l5
KIRUnŠKo ZDRAVIJENJE !{ALIGNmA MELANoi.'A KozB
Franc Lr.rkiě
PMOS:INOST OBOLEUANJA
Prof.dr. Franc Lukič, onko]oški inšŁitut, Zaloška 2' 61000 Ljubljana
V Slovenĺjí obo]'i Ietno skoraj 6000 1judi za rakavimi obolenji, od tega
'l07 
za malignim melanomom kože, ĺn sĺcer 2ł moških in 62 žensk. Bolezen
postaja vse pogostejša. Na Švedskem se je 
števi]_o primerov poveóal"o od 200
primerov letno na 1600. To pripisujejo predvsem 
dvĺgu življenjskega sŁan-
darda' ki lJudem omogoěa potovanja iz hIadnih severnih dežel v soněne juž-
ne pokrajine, kjer se najveěkrat v pretírani 
meri soněíjo.To 
jasno doka-
zuje' kako je preŁirano sončenje kože št<ool3ĺvo in kako 1ahko pripomore
k razvoju kožnega maligne8a obo1enja. V etlologiji me1anoĺn je 
ta dejav-
nik zagotovo zelo pomemben, obstajajo pa seveda še drugi vzroki za to obo-
1enje.
Metastatski me].anom kože Íma od vseh malignih obolenj najboIj raz1iěen k1i-
nÍěen poLek, zato je 
za klinika važno, da pozna metode zá spóznavo more-
bitnega metasŁatskega obo1enja. Po1eg skrbnega kliniěnega pre61eda celega
telesa, Łudí vseh podroěnih ín ostaIih bezgavk, moraĺp doloěiti, katere
preiskave je 
še treba opraviŁi pred operatívnim posegom. Razločevati pa
moramo med rut,inskimi preiskavami in drugimi specialnimi pregledi. Med ru-
tinske preiskave štejemo: rentgensko sIikanje pljuě, heľnbo]_oške in bio-
kemične preískave. Iz obsega primarnega obolenja in njegove 1okaU.zacije
DIÄGNozA
Osnovno dogajanje pri mal1gnem melanomu so spremembe na koži, ki trajajo
nekaj tednov ali mesecev. To so spremembe v premeru ali barvi kožnega zna-
menja' krvavitve' srbenje Ín u}ceracĺJe, a1i pa ce1o t'ipne bezgavke v bliž-
njÍh regionalnih predelih. Y 70 % zgodnjĺh obJ.tk obolenja sŁa prva znaka
pospešena rast in sprememba barve. Pri teh znakih' pa tudi pri vseh dru-
gih' zgoraj navedenÍb' je treba spremembe kIin1ěno ôvrednoŁiti in izvršiti
biopsijski preg}ed. Le tako bomo obo1enje spozna1ĺ pravoěasno. Pogosto si-
cer ob kirurški odstranitvi Iezije ugotovÍmo, da gre le za dobroóudno kož-
no spremembo, vendar pa ve1ja zlato praví1o: vsako kožno tvorbo, ki raste
1n sprenĺnja barvo, je treba ízrezatÍ. Če tega ne storímo, smo zagrešj.lí
napako.
PREDOPERATIVNE PNEISKAVE IN KIJISIFIKACIJA

16
sklepamo' a1i so poŁrebne še kaŁere dnuge preĺskave, zaradi ugoŁovitve
obsežnosti obolenja.
Od specialnih 
preískav pridejo v poštev: Łomografija 
(CT) pljuě' Uz 
jeter'
CT trebuha, áradi ugotovítve morebitnih zasevkov v bezgavkah' rentgenske
in endoskopske kontrásŁne preiskave prebavnega Łrakta' če obstajajo zna-
ki obolenjá tega sistema, CT mož6anov' sken kosŁi' píelografija in cĺsŁo-
skopíja.
zasevkí se pri ma]'igneĺn me].anomu pojavĺjo prav povsod' vendar so.-najpogo-
ste.jši v reäĺonalnĺń bez8avkah. oddaljeni zasevki so najpogostejši v ko-
ži,'podkožjü ĺn pljuěih. Pri oceni obolenja 
Je 
pred operacijo potrebno
razmislit1 o prog1lozi in riziku ponovitve bolezní.
DeJavniki' kÍ napovedujejo stabše preživetJe, so:
= 
debellna kožnega' tumorja veě kot 
'l'5 
ĺĺn
_ 
ranice v Łumorju
- mošt<ĺ spoI bolnĺka
_ 
netastaŁske bezgavke v regÍonaInem predelu
- 
visceralne rnetastaze
- število oddaljeníb zasevkov.
NaJpoĺrembnejš1 deJavn1k 
pri k1asifikäcijÍ te8a obolenja 
je Łrenutno debe-
uňä kožne8Ě tumořja, ki 
je zelo važen progrrostiěn1 deJavnik'
RazlikuJemo: 
_ plttke Íne1anome' debeIine 0r1 rm do 0'75 ĺm
- srednJe globoke, od 0'76 mn do 3'99 
rm
- 
debele melanome, nad ł ĺm.
Za kIiniěno porabo 
Je 
najenostavneJša delitev v ] skup1ne:
a) lokalizirano obolenje
b) regionalno razširjeno obolenje in
c) obótenje, kjer so že prisobne oddaljene metastaze'
zgoraj opisani tle].itví sta za razumevanje najbo1j dostopni' obstajajo 
pa
še tudi drrrge možnost1 razdeliŁve.
Bo1n1kj_ z mal1grrím melanomom na udih ĺmajo bolJšo pro8nozo koŁ oni z obo'
íěńjań na trupü. Bolnĺki z melanomom na 
81avĺ 
ĺĺnajo slabšo prognozo kot
tisĺi z oboleńJem na obrazu a1i vrat!.l. Prognoza obolenja na roki ln sŁo-
paIu je 
S-krat s1abša kot na zgornjem delu okoněin.
Pred operativnim 
posegom kírurg bo1ezen oceni klinĺěno in z drugimĺ pre-
ĺskavani ter napraví naěrt operativnega' postopka. To je izredno pomembno'
saj 
je najboljše zdravljenje vedno prvo zdravljenje' kÍ spada v roke iz-
ńš"ň"e. řeraňevta. ro iroijo in zahtevajo tudi amerišk1 onkologi, član1
združeňja za zdravljenje raka. Terapevt.-mora s predvidenĺm operatívnim
postopkóm seznaniti Łudĺ boInika. KÍrurški posegi pri zdravljenju malÍg-
ňega metanoma običajno niso prav veliki, vendar pa je dobro načrtovana
opěraciJa že sama pó sebi odloěujoě dejavnik za pťognozo preživeŁja.

17
KIRUNSKO ZDRAVIJENJE
ObiěaJno obsega operabivno zdravlJenJe mal1gnega melano{na naslednje pose-
8e:
A 
- operaŁivno zdravlJenJe prirnarne8a meIanoma'
B 
- operatĺvno zdavlJenJe zasevkov v reg1onalnih bezgavkah'
C - zdrav}jenje oddalJenÍh zasevkov in paliativno zdrav1Jenje.
A) Operativno zdravlJenJe 
orfrnesa 
*Pry
Ĺpkalen Ízrez malignega melanoíta kože obsega široko ekscLziJo tvorbé' sku-
pal s kožo v okolicj. tunorja. vel1ke radlká1ne ekscizije sĺrc v današnJ!.
dobi nadomestilÍ s konzervat1vn1rLi eksc1zlJarnĺ' z varnost1m rlobom do 3cm.
Za nalĺgrrí melanom in sibu zadošěa varnośtni rob 015 do 1 cm. Prĺ ma1ĺ8-
nih melanomih' kater1h debel1na 
je manj kot 0,76 nn, 
Je 
dovolj š1rok var-
nostni rob 
'l 
do 2 cm. za to vel1kost tunorJev 
Je 
nanreě znano, da le redko
lokaIno recidiviraJo. Gre za elĺpt'iěni 1zrez koźe, kt 
8a 
obĺěaJno lahko
neposredno zaš1jemo. Štud1Ja 1000 bo1n1kov s kožn1m nati8n1n melanomom'
ĺanJštm od 1 nĺn, 
Je 
pokazala, da ni n1t1 pri enem bolniku prišlo do 1oka1-
nega. recidiva.
Prĺ tumorJih, đebeleJših od zgoral navedene globine, rnora bĺti varnostni
rob 3 cm, zaradi nevarnosti ponovltve boleznl 1n poJava satelltov. Ce so
potrebn1 večji izrez1 kože, prekrĺJerc kožne defekte po pr1ncip1h plasttě-
ne kirurg1Je. l'ĺelanome pod noht1 prstov na novÍ al1 rok1 zdravLno z amputa-
cijo prsia d1stalne ťalange. Prĺ ĺĺaligrrÍh meIanomih' debeleJših od 1 nm,
je-poŁrebno odstran1ti tu<ti podkožno fasciJo, das1 nekatere študĺJe wo-
Ěavtja3o, da 
je preživetJe bolnĺkov takó prĺ odstranJen1 íasc1jí, kot ěe
to ni bilo śtorjeno' enako.
NevarnosŁ 1okalnega' recidlva 
je posebno velika pri trrrcrjĺh, debeleJšÍh
od ł mm, pri ulceriranih tumorJ1h ĺn t'unorJĺh na roki in obrazu.
B) 0perativno zdĺavlJenJe zasevkov v ręsionarn$ bezgavkah
a) zdravljenje zasevkov,ěe so bezgavke povečane
Tí zasevki s9 najpogostejši. Pojav1jo se labko kot poveěane bez8avke, al1
pa kot mikroskopske metastaze, k1 k11nično niso dokazljive. TÍ dve vrsti
zasevkov zahtevata razliěno klÍn1ěno ĺn kirurško strategiJo.
Pri kIiniěno poveěaníb bez8avkah 
je kríruška terapija rad1kalna odstrani-
tev regionalnih bezgavk. Delna odstranibev bezga'vk n1kakor ne zadošěa.
Prí skoraj dveh tretjinah bolnÍkov je metastatska bolezen prisotna tudi v
drugih bezga'vkah. Pri poveěanih 1ngvinalnih bezgavkab odstranino skupaj
z njimi tuđi retroperitonealne bez8avke' in to pr1 istÍ operaciji. Če 
je
priĺnarní maligní melanom v bIižini dimelj, pazduhe alí vratnj.b bezgavk'
obiěajno odstranimo kožni tunor in bezgavke pri Ísti operacijí. 25-50 %
bolnikov ina pri poveěanÍh dimeljskih bezgavkah poveěane tudi retroperito-
nealne iliakalne bezgavke. Pri tunorjĺh v predelu pazdube odstranlmo paz-
dušne bezgavke. Pri vratnih bezga'vkah napravimo radikalno vratno disekcijo

1B
bez8avk' 
pri kateri 
je. pogosŁo poŁrebna tudi. superÍ'icialna 
parotidektomi-'
ja. 
Pri koŽnih turnor3rn-řzatilju 
moramo_odsLranitĺ 
Łudi bezgavke v tem
podroěju. Bezgavke 
u p'rotiáni žIezi so lahk<'l povečane v_ž1ezi.sami_a1i
pa izven nje. obseg op""áii*ós" 
posega je odvisen od velĺkostĺ in oblike
pr1marnega Łunorja.
b) ZdravtjenJe 
klin1čno nonnaInih bezgavk
ZdravlJenje 
teh bezgavk 
je težje, ker po kliniěnem 
pregledu ne vemo' ali
so te bez8avke 
"o""u" 
.rí-p.-äřá'*"a"'re 
za mĺŕrometaštaze, 
ki 
jih kliniě_
no nismo zazna]-Ĺ,
Kirurg 1ma na voljo dve možnost1:.'a1i 
pri. operacĺjĺ 
odstrani Łucti kliniě-
no netipljive 
bezgavxe] äii"ř'-p"o"r-''' 
a9*l!J se ne pojavijo v bezgavkah
zásévxĺ'iň se le-te 
poi"8ájol ńämr 
jih terapevtsko 
odstrani'
Še danes Je 
nerešeno vprašanje, aI1 
je boIje. narediti Ie preventivno' elek-
ä;;'äi"Ěř"ijó 
u""eauř'äíĺ-řěiapeutšxo 
dišekciJo. 
DeJsŁvo 
je' da tudi 
po
;ää"ilń;íš"r."ijĺ 
prežĺvĺ 10 let samo 25 Í bolnikov. 
7,a?'o se sam 
po
sebí vľiva odgovor' o.':ě-uoíl š'ót'no.že 
pr1 prvi-operaciji. odstraniti
ĺuäĺ uá"sąux"i r.aaá" 
gń-za rňpreaovalĺ' razpadajoě 
ali-velik tulror oz'
na splošno za tunor' ki"íä ;il-p""đó"Łiohá |ómzatel5e. 
Bolniki s kož-
äi'ĺ"ĺ"*"ii-oo 
oeuárĺne 
ó.ĺ6 m ĺňajó dobre možnosti' saj se pri njih bo-
1ezen le redko 
pojav1 
"-"ěäiá*inĺt' 
Ďez8avkan. 7Äto 
prí njÍh preventívna
disekciJa bezgavk nĹ 
";i;ä:-TrińroěrJĺva 
pa je pri veě';ih tumorJ1h' kĺ
v regionalne bezgavke 
poeoJo."""äuajo in 
je- prĺ njih tudi nevarnosŁ za-
sevanja v oddaljene organe vecJa'
0 vrsŁi disekcije bezgavk od1oěa tuclĺ lokalizacija-tumorja'.Preživetje
botnikov z ĺna11grliln 
'ęf,;"ń;-* 
á<óněĺnan 
je uoÍJše kot pri tistih' ki
funajo tunor na Ěrupu, 
glavi a1i vratu'
}4alĺgr'i melanomi kože na okoněinah 
prl ženskah inajo biološko najmanjšo
možnosŁ zasevanja 
u 
""äoäině-b""säuř". 
Satelĺtne'metastaze 
iĺĺajo slabšo
prognozo kot sam tumor] venaar 
pa 
je prognoza seveda botjša' ěe 
je šte-
vi1o sate}itnĺľl ttĺnor5év ńnjs". ľjĺnouo ždravljenje 
pogosto kombiniramo
še z drugÍmi 
posegi: 
jžäil""iá-ň""řúzĺ'1o 
otoněĺň' ŕegionalno kemoterapijo
ali hiperteľmiJo. 
Kot;;íl;;i*ä 
zdarvÍjenje 
prihaja v poštev.tudi.obse-
vanje, lahko 
pa tudi xämoie"ápĺla, 
imunóterapija' 
kriokirurgija 
ali la-
serska kirurgĺia. ĺoluřäě* i"řäpĺ:' 
pľĺ maiignem melanomu do sedaj ni
dala signÍfikantnih 
rezultatov'
Zgoraj opisani 
naěin zdravljenja uporabljamo 
tudi pri napredovalih 
stadi-
;ín 
uóreżnĺ ĺn ponovitvĺ obolenja'
C) Zdravlienie 
oddalienih zasevkov
Zdravljenjebolnj.kovznapredovaloboleznijoinoddaljenimizasevkijeod-
visno od šŁeviInih d"j";ĺń;; 
od stopnje řasŁĺ tumorja in zasevkov' od
načinov 
prejšnjega 
"oŕäuíj'ni", 
od stärósŁi in telesne kondicije ter tudi
od bolnikove že:_je. soíniř rňj'ne uo le slepo orodje v zdravnikovih 
rokah'
temveě sodelavec 
pri ;ňń"' irĺzadevanju 
za zdravje' To naj nam bo vodilcl
ori vrednotenju cĺr;al'ři 
ga Łelímo z záravljenjem 
doseči in pri tem upo-
š;;";ii];ř; ůspene-tót Łuäĺ nevarnosti zdravljenja'

19
Naěelni prÍncipi zdravljenja v Lej ťazi so:
- 
boJ proti bolečíni,
- 
poda1Jševanje življenja' kadar 
je Lo dovolj kva1iteLno,
- 
načrbovanje zdravljenja.
Tudi zasevke lahko uspešno zdravi.mo, zlasti zasevke v vĺsceralnih organÍh
in možganih, izolirane zasevke v pljuěih ter zasevke v gasbrointestinal-
nem traktu, kÍ povzroěajo teźave, 
predvsan ileus. Razen teh zdravimo tudi
kožne zasevke in zasevke v bezgavkah. Seveda je za vsako operacíjo potreb-
na skrbna ocena vsakega posameälega bolnika. Pomembno 
je' 
da se pri bol-
nikih, pri katerĺb od zdravJ_jenja ne priěakujeÍno uspeha' oni pa živijo
brez posebnih bežav, znalło odločj_ti' da jih v tej fazĺ ne bomo zdravi]-i.
Prĺ bolnĺkih z oddaljenini zasevki prihaja poleg kirurškega zdravIjenja
v poštev še obsevalno zdnavljenje' pa tudi sÍstemsko' to je' keĺnterapija
in ĺmunoterapija.
ZAKL'UČKI
1. Vsaka kožna sprememba' ki spreminja barvo in raste' 
je lahko sumljĺva
za maligni me1anom in zahteva zdravniško oskrbo.
2, Najvažnejši kriterij za naěin zdravljenja, s kaŁerim dosežerno naJbolj-
še prežĺveŁje' je rast kožne spremembe v g1obino.
3. Obstoj zasevkov rrgotavljamo s kliniěnin pregledom, splošnín in rent:
8enskÍn' 
ter s henatološkimi in biokerniěnimÍ testí, pa tud1 s speci-
áIniĺľi pregIedi, ěe je bolezen napredovala oz. ée so po míšljenju k1i-
nika potľebne.
4. Primarna terapija 
Je 
vedno kirurški izrez tumorja z varnostnim robom.
5. RegÍona1ne bezgavke labko odstranino preventivno alí terapevtsko. 0
času operacije odloěa terapevt.
6. V napredovalem stadiju obolenja 
ie 
potrebno kombinirano zdravljenje.