Farmacevt zdravniku -predstavitev projekta Gorenjskih lekarn Pharmacist to a doctor - presentation of the Gorenjske lekarne project Barbara Koder, Nina Pisk, Romana Rakovec Povzetek: V Gorenjskih lekarnah smo septembra 2011 pričeli izvajati projekt »Farmacevt zdravniku«, s katerim poskušamo okrepiti sodelovanje med zdravstvenimi delavci na primarni ravni zdravstvene oskrbe. Poglavitna naloga projekta je povečati pretok neodvisnih strokovnih informacij med lekarniškimi farmacevti in zdravniki, trenutno zlasti zdravniki specialisti splošne in družinske medicine, ter na ta način še bolj izkoristiti strokovno vlogo magistra farmacije, ki informacije o zdravilih in zdravljenju ne posreduje le laični javnosti, temveč tudi ostalim zdravstvenim delavcem. Prispevek opisuje razvojno fazo projekta, trenutno izvajanje projekta ter cilje za razvoj projekta v prihodnosti. Ključne besede: lekarniški farmacevt, zdravnik specialist splošne medicine, zdravnik specialist družinske medicine, neodvisne strokovne informacije Abstract: In September 2011, a project called »Pharmacist to a doctor« was implemented by the Gorenjske lekarne. With this project, we wish to strengthen cooperation between health care workers on the primary level of the health care system. The main task of the project is to expand the flow of independent, expert information among community pharmacists and doctors (currently mostly general and family practitioners) and in this way make use of the expert knowledge of Masters of Pharmacy, who provide information regarding medicine and medical treatment to not only the general public, but also to other health care workers. This article describes the developmental stage of the project, the present implementation and the goals for future development. Key words: community pharmacist, general practitioner, family practitioner, independent expert information 1 Uvod V Gorenjskih lekarnah je že dlje časa prisotna ideja o okrepitvi sodelovanja med lekarniškimi farmacevti in zdravniki, zlasti zdravniki specialisti splošne medicine ter zdravniki specialisti družinske medicine. Sodelovanje med lekarniškimi farmacevti in zdravniki je tradicionalno zlasti v lokalnih okoljih dokaj dobro, vendar se strokovnega svetovanja lekarniških farmacevtov drugim zdravstvenim delavcem običajno ne evidentira in vrednoti. Boljšega sodelovanja in večje povezanosti med lekarniškimi farmacevti in zdravniki na primarnem nivoju si želijo tudi bolniki, kar dokazuje študija »Raziskava javnega mnenja prebivalcev Slovenije o izdelkih za samozdravljenje ter načinu informiranja glede njihove uporabe« (1). Več kot polovica sodelujočih v raziskavi se je namreč deloma ali popolnoma strinjala, da je med lekarniškimi farmacevti in zdravniki premalo sodelovanja (1). Lekarniško svetovanje drugim zdravstvenim delavcem na primarni ravni zdravstvene oskrbe je vključeno tudi v »Nacionalno strategijo vključevanja lekarniške dejavnosti in lekarniških farmacevtov v nadaljnji razvoj slovenskega zdravstvenega sistema«, ki jo je pripravilo Slovensko farmacevtsko društvo maja 2011 (2). Namen in cilj projekta »Farmacevt zdravniku« je torej nadgraditi že obstoječe sodelovanje med lekarniškimi farmacevti in zdravniki v lokalnih okoljih, zlasti kar se tiče intenzivnejšega in bolj sistematičnega prenosa strokovnih informacij vezanih na zdravljenje z zdravili. Na ta način se krepi vloga in izkoristi strokovni potencial lekarniškega farmacevta znotraj zdravstvenega tima. 2 Razvojna faza projekta Razvojna faza projekta je potekala v septembru in oktobru 2011. Glavna naloga v razvojni fazi je bila predstavitev projekta zdravnikom ter vzpostavljanje načina komunikacije ter povezav z zdravniki. Projekt »Farmacevt zdravniku« smo v obliki dopisa najprej predstavili direktorjem zdravstvenih domov, od katerih smo želeli pridobiti dovoljenje za sodelovanje z zdravniki znotraj posameznih zavodov. Na pobudo nekaterih direktorjev smo projekt natančneje predstavili skupinam zdravnikov Barbara Koder, mag.farm., Javni zavod Gorenjske lekarne, Gosposvetska ulica 12, 4000 Kranj mag. Nina Pisk, mag.farm., Javni zavod Gorenjske lekarne, Gosposvetska ulica 12, 4000 Kranj Romana Rakovec, mag.farm., spec., Javni zavod Gorenjske lekarne, Gosposvetska ulica 12, 4000 Kranj specialistov splošne in družinske medicine v okviru njihovih rednih tedenskih sestankov. Tovrstni skupni sestanki so se običajno prelevili v razpravo o aktualnih temah v zdravstvu. Dopis smo poslali tudi zasebnim zdravnikom, ki imajo ambulante na Gorenjskem. Povezave z zdravniki smo pridobivali tudi preko lekarniških farmacevtov, ki delujejo v svojih lokalnih okoljih in nekoliko bolje poznajo tamkajšnje zdravnike. Nekatere zdravnike smo obiskali tudi osebno po predhodni telefonski najavi. V razvojni fazi projekta smo oblikovali anketo, s pomočjo katere smo pridobili mnenje zdravnikov glede smiselnosti izpeljave projekta, ovrednotili konkretne vsebinske predloge ter opredelili način sodelovanja med lekarniškimi farmacevti in zdravniki. 2.1 Anketa o sodelovanju med zdravniki in lekarniškimi farmacevti 2.1.1 Namen in način izvedbe ankete V septembru in oktobru 2011 smo na vzorcu zdravnikov (glavnina so bili specialisti splošne in družinske medicine) opravili anketo, v kateri smo zdravnike prosili naj se opredelijo glede okrepitve sodelovanja z lekarniškimi farmacevti v smislu bolj sistematičnega pretoka strokovnih informacij vezanih na zdravljenje z zdravili. Ankete smo razdelili 53 zdravnikom s področja Gorenjske. Anketa nam je služila kot osnova pri razvoju projekta, tako vsebinsko kot izvedbeno, hkrati pa nam je v določenih primerih predstavljala tudi orodje za navezovanje stikov z zdravniki. 2.1.2 Vsebina ankete V prvem delu ankete smo z zaprtim tipom vprašanja najprej želeli pridobiti podatek ali so zdravniki zainteresirani za predlagano sodelovanje v smislu večjega pretoka strokovnih informacij. Nato smo predlagali konkretne vsebine, katere bi lekarniški farmacevti lahko posredovali ter jih prosili, naj ocenijo v kakšni meri bi jim koristile pri njihovem delu. Pri tem smo uporabili 5 stopenjsko Likertovo lestvico (1 - nepomembno, 2 - delno pomembno, 3 - pomembno, 4 - zelo pomembno, 5 - izjemno pomembno). Hkrati smo z odprtim tipom vprašanj zdravnike spodbudili k posredovanju njihovih vsebinskih predlogov. Vzorcu anketiranih zdravnikov smo predstavili tudi možnost priprave farmakoterapijskih pregledov, ki bi potekala v okviru projekta, ter jih prosili za njihovo mnenje glede uporabnosti tovrstne storitve. Anketam smo za lažjo predstavo priložili praktične primere pregledov terapije. Konkretna vprašanja in predlogi vsebin so natančneje navedeni v podpoglavju Rezultati ankete. V drugem delu ankete smo zdravnike prosili za njihovo mnenje glede načinov sodelovanja ter kako pogosto bi želeli prejemati strokovne informacije lekarniških farmacevtov. Kot smo že omenili, nam je v določenih primerih anketa služila tudi kot orodje za navezovanje stikov z zdravniki, zato smo jih v zadnjem delu ankete prosili za njihove naslove (npr. e-mail naslov), v kolikor so se s sodelovanjem strinjali. Hkrati smo jim ponudili tudi naše kontakte (e-mail naslov, telefon), na katere se lahko obrnejo ob morebitnih vprašanjih in dodatnih predlogih glede izpeljave projekta. 2.1.3 Rezultati ankete Vzorcu zdravnikov s področja Gorenjske (večinoma so to bili zdravniki specialisti splošne in družinske medicine) smo razdelili 53 anket. Vrnjenih je bilo 39 izpolnjenih anket, ki smo jih vnesli v MS Excel in analizirali z opisno statistiko. Na vprašanje » Ali bi bili zainteresirani za okrepitev sodelovanja med splošnimi zdravniki in lekarniškimi farmacevti v smislu povečanega pretoka informacij? (DA, NE)« je 92 % zdravnikov odgovorilo z DA, 8 % je bilo neopredeljenih, nobeden od zdravnikov ni bil proti. Zdravnikom smo predlagali vsebine z različnih področij zdravljenja z zdravili, katere bi jim lekarniški farmacevti lahko posredovali. Pri posameznih predlaganih vsebinah smo izračunali povprečje ocen, ki so jih navedli anketirani zdravniki in so prikazane v preglednici 1. Na vprašanje »Ali bi želeli pridobiti mnenje lekarniškega farmacevta o potencialnih možnostih medsebojnega delovanja med sočasno predpisanimi zdravili? (DA, NE)« je 95 % zdravnikov odgovorilo z DA, 5 zdravnikov je bilo neopredeljenih, nihče ni bil proti. Na vprašanje »Na kakšen način bi želeli, da vam posredujemo informacije? (možni odgovori: osebni obisk po dogovoru, elektronska pošta, navadna pošta, telefon, redni mesečni sestanki, redni sestanki nekajkrat letno) je glavnina zdravnikov (37 zdravnikov) izrazila željo, da jim strokovne informacije posredujemo po elektronski pošti. Na drugem mestu po pogostosti so bili redni sestanki nekajkrat letno (16 zdravnikov). 14 zdravnikov je hkrati izbralo posredovanje informacij po elektronski pošti ter redne sestanke nekajkrat letno. Na vprašanje »Kako pogosto bi želeli prejemati informacije lekarniškega farmacevta? (možni odgovori: 1-krat tedensko, 1-krat na dva tedna, 1-krat mesečno, vaš predlog)« smo prejeli sledeče odgovore: 10 zdravnikov je izbralo periodiko enkrat tedensko, 14 zdravnikov enkrat na dva tedna in 15 zdravnikov enkrat mesečno. 2.1.4 Razprava o rezultatih ankete Rezultati ankete o okrepitvi sodelovanja med lekarniškimi farmacevti in zdravniki v smislu večjega pretoka strokovnih informacij kažejo, da je večina anketiranih zdravnikov (92 %) zainteresirana za tovrstno sodelovanje, kar potrjuje smiselnost izvedbe projekta. Anketiranim zdravnikom se zdijo najbolj uporabne sledeče predlagane vsebine (ocena > 4): informacije o novih zdravilih na recept, informacije o motnjah preskrbe z zdravili, vse predlagane informacije s področja predpisovanja magistralnih zdravil (način predpisovanja in izdajanja magistralnih zdravil, sestave magistralnih pripravkov, predstavitev mazilnih podlag, kompatibilnosti, inkompatibilnosti sestavin), informacije o določilih Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, ki se nanašajo na listo medsebojno zamenljivih zdravil ter novosti na področju zakonodaje o predpisovanju in izdajanju zdravil. Pomemben je tudi pridobljen podatek, da bi večina anketiranih zdravnikov (95 %) želela pridobiti mnenje lekarniškega farmacevta o potencialnih možnostih medsebojnega delovanja med sočasno predpisanimi zdravili za posameznega bolnika, zato tej storitvi v okviru projekta pripisujemo velik pomen. Pri izvedbi in razvoju projekta v veliki meri upoštevamo želje zdravnikov izraženih v anketi, zlasti kar se tiče vsebinskih predlogov ter načina Preglednica 1: Izračunane povprečne ocene predlaganih vsebin, glede na koristnost pri delu zdravnikov. Table 1: Calculated average ratings of the suggested contents regarding the usefulness in medical work. Predstavitev dogajanja na trgu z zdravili povprečna ocena Informacije o novih zdravilih na recept 4.4 Informacije o novih zdravilih brez recepta 3.4 Povzetki novosti na področju dovoljenj za promet 3.8 Informacije o motnjah preskrbe z zdravili 4.5 Informacije s področja predpisovanja magistralnih zdravil povprečna ocena Način predpisovanja in izdajanja magistralnih zdravil 4.2 Sestave magistralnih pripravkov 4.3 Predstavitev mazilnih podlag 4.2 Kompatibilnosti, inkompatibilnosti sestavin 4.6 Določila s strani ZZZS - ja povprečna ocena Spremembe na listi medsebojno zamenljivih zdravil 4.1 Katera zdravila imajo doplačilo 4.0 Podatki o najcenejšem zdravilu med zamenljivimi 4.1 Ostala navodila, ki jih posreduje ZZZS 3.7 Novosti na področju zakonodaje o predpisovanju in izdajanju zdravil povprečna ocena Aktualne spremembe v pravilnikih, zakonodaji 4.3 Informacije o izdelkih galenskega laboratorija Gorenjskih lekarn povprečna ocena Podatki o galenskih izdelkih na recept 4.0 Podatki o galenskih izdelkih brez recepta 3.4 posredovanja informacij. Anketa tako predstavlja osnovo pri izpeljavi projekta »Farmacevt zdravniku«. 3 Izvajanje projekta farmacevt -zdravniku V projekt »Farmacevt zdravniku« je trenutno vključenih približno 100 zdravnikov s področja Gorenjske. Večinoma gre za zdravnike specialiste splošne in družinske medicine; vključenih je tudi 10 pediatrov, ki prav tako delujejo na primarnem nivoju in 4 dermatologi. Zdravnikom periodično, enkrat na štirinajst dni, v obliki elektronske pošte posredujemo aktualne strokovne informacije z različnih področij, ki se navezujejo na zdravljenje z zdravili. Naslov obvestil je Gorenjske lekarne -FARMACEVT ZDRAVNIKU; vsa obvestila so oštevilčena z zaporedno številko. Prvo tovrstno obvestilo smo poslali 13.10.2011. V primeru nujnih informacij le te zdravnikom sproti posredujemo po elektronski pošti ali telefonu. Informacije skušamo oblikovati tako, da so za zdravnike čim bolj uporabne in aktualne. Zelo pomembno je, da jih pripravimo v jedrnati obliki. Do sedaj najpogosteje predstavljene vsebine obsegajo sledeča področja: • nova zdravila (neodvisne informacije o zdravilih), • motnje oskrbe z zdravili (redno spremljamo in beležimo aktualne motnje oskrbe z zdravili ter jih posredujemo zdravnikom), • praktični primeri bolnikov iz vsakdanje prakse (tu gre za zanimivejše preglede farmakoterapije sočasno predpisanih zdravil, katere nam posredujejo lekarniški farmacevti ali pa preglede farmakoretapije želijo zdravniki; primere nato anonimno posredujemo vsem zdravnikom in lekarniškim farmacevtom), • novosti v zakonodaji ter navodila Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, • informacije s področja predpisovanja magistralnih zdravil. Vsebinsko zelo pomemben delež projekta predstavljajo informacije s področja magistralnih zdravil, katere zdravnike na primarni ravni zdravstvene oskrbe zelo zanimajo. Nekatere obsežnejše vsebine s področja magistralnih zdravil, katere smo že natančneje predstavili zdravnikom, so: magistralna zdravila, ki vsebujejo narkotične in psihotropne snovi, poltrdne dermalne farmacevtske oblike, peroralne suspenzije za otroke. Na temo magistralnih zdravil smo skupaj z zdravniki organizirali nekaj sestankov, na katerih smo razpravljali o vnaprej dogovorjenih temah (predstavili smo jim npr. primere receptur, navodila s strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije za področje predpisovanja in izdajanja magistralnih zdravil). Zaradi obsežne obravnave problematike s področja magistralnih zdravil smo v projekt vključili tudi nekaj dermatologov, ki sicer delujejo v specialističnih ambulantah. V okviru projekta »Farmacevt zdravniku« smo posodobili tudi spletne strani Gorenjskih lekarn (http://www.gorenjske-lekarne.si/), ki so namenjene strokovni javnosti, ter so bile zasnovane že nekaj let nazaj. Pomembnejše vsebine so tako zdravnikom stalno na voljo, do njih pa dostopajo s pomočjo uporabniškega imena in gesla, katerega lahko pridobijo. Na spletni strani so arhivirana tudi vsa obvestila »Gorenjske lekarne - FARMACEVT ZDRAVNIKU« s pripadajočo zaporedno številko in datumom. Zdravnikom smo na voljo za kakršnakoli vprašanje povezana z zdravili, katera nam lahko posredujejo po elektronski pošti ali telefonu. Vprašanja sproti evidentiramo, zanimivejša pa tudi anonimno objavimo v okviru poslanih obvestil. Projekt »Farmacevt zdravniku« poteka v okviru farmakoinformativne službe, ki kot samostojna enota Gorenjskih lekarn sicer skrbi za pretok strokovnih in regulatornih informacij na različnih ravneh, njena pomembna naloga je tudi izobraževanje laične in strokovne javnosti. V projektu sodelujeta dva lekarniška farmacevta, ki delo farmacevta receptarja v lekarni dopolnjujeta z delom v farmakoinformativni službi. Zelo pomembno je, da v projektu »Farmacevt zdravniku« sodelujejo lekarniški farmacevti, ki opravljajo del svojega dela tudi v lekarni, saj na ta način ostanejo v stiku s problematiko bolnikov (npr. praktični primeri bolnikov, katere nato natančneje obdelajo in posredujejo zdravnikom). Lekarniški farmacevti, ki delujejo v projektu »Farmacevt zdravniku« morajo poglobljeno in sproti spremljati strokovno literaturo, članke, aktualno dogajanje na trgu z zdravili, spremembe v zakonodaji, navodila različnih institucij, ki se dotikajo področja zdravil. Te tako lahko zdravnikom posredujejo kakovostne in uporabne informacije. Kombiniranje dela v lekarni ter sodelovanja v takšnem projektu je lahko velika motivacija za delo ter strokovni razvoj lekarniškega farmacevta. Po nam znanih podatkih je to edini tovrsten projekt v slovenskem okolju. Poleg številnih opisanih primerov dobre prakse sodelovanja med farmacevti in zdravniki na področju klinične farmacije v Sloveniji sta nam poznana dva primera okrepljenega sodelovanja lekarniških farmacevtov z zdravniki na primarni ravni (3,4). Prvi primer opisuje vlogo lekarniškega farmacevta pri prepoznavanju in razreševanju težav povezanih z zdravili (DRP) s pomočjo aktivnega izvajanja in beleženja farmacevtskih intervencij ob izdaji zdravil na recepte v lekarni. V okviru farmacevtskih intervencij je opisana tudi okrepljena komunikacija med lekarniškimi farmacevti in zdravniki v primerih, ko gre za napake pri predpisovanju zdravil bodisi administrativne ali strokovne narave (3). Drugi primer nakazuje nove možnosti implementacije znanj lekarniškega farmacevta v okolje oskrbovancev doma starejših občanov ter krepitev vloge lekarniškega farmacevta v zdravstvenem timu doma starejših občanov (zdravnik, medicinska sestra, farmacevt) z namenom doseganja boljših kliničnih in predvsem ekonomskih izidov zdravljenja z zdravili (4). V tuji literaturi so opisani posamezni modeli sodelovanja med lekarniškimi farmacevti in zdravniki na primarni ravni zdravstvene oskrbe, ki v prvi vrsti raziskujejo obstoječe odnose med lekarniškimi farmacevti in zdravniki ter poskušajo opredeliti vlogi obeh akterjev pri okrepljenem sodelovanju znotraj javnega zdravstvenega sistema (5, 6). Pri tem naj izpostavimo, da se pri razvoju našega projekta nismo opirali na objavljene vire in modele sodelovanja temveč izključno na potrebe in težave, ki se najpogosteje izkažejo pri vsakdanjem delu v trialogu bolnik - lekarniški farmacevt -zdravnik. Kot že navedeno, pa so nam bili v končni fazi v veliko pomoč rezultati ankete. 4 Načrti za razvoj projekta v prihodnosti V bližnji prihodnosti nameravamo ponovno izvesti anketo na skupini sodelujočih zdravnikov ter tako preveriti ali so primarni cilji projekta uresničeni ter kako lahko doseženo sodelovanje še izboljšamo. Projekt bi v prihodnje želeli razširiti še na večje število zdravnikov s področja Gorenjske; vključili bi tudi zdravnike, ki delujejo v specialističnih ambulantah: specialiste ginekologe, dermatologe, diabetologe. Želimo vključiti še večje število lekarniških farmacevtov, ki bi delovali v svojem lokalnem okolju, farmakoinformativna služba pa bi pripravljala gradivo in informacije. Načrtujemo pripravo več skupnih srečanj med lekarniškimi farmacevti in zdravniki, kajti izkazalo se je, da so tovrstna srečanja lahko zelo produktivna kar se tiče komunikacije ter reševanja skupne problematike, s katero se srečujemo pri vsakdanjem delu. Po drugi strani pa dobra komunikacija med lekarniškimi farmacevti in zdravniki lahko bistveno pripomore h kakovosti zdravljenja, kar pa v največji meri občuti ravno bolnik, ki naleti na manj težav bodisi administrativne ali strokovne narave. Cilj za prihodnost je tudi finančno ovrednotenje projekta, oziroma ovrednotenje dela farmacevta svetovalca na primarnem nivoju zdravstvenega sistema. 5 Sklep V zadnjem času se izraža vedno večja potreba po tesnejšem sodelovanju med lekarniškimi farmacevti in zdravniki tudi na primarni ravni zdravstvene oskrbe. Aktualni primer iz prakse je nedavna uvedba obnovljivih receptov (7), kjer okrepljeno sodelovanje med lekarniškimi farmacevti in zdravniki lahko bistveno pripomore h kakovosti in varnosti zdravljenja z zdravili. Sodelovanje v tovrstnih projektih za lekarniške farmacevte pomeni velik izziv ter dodatno motivacijo pri vsakdanjem delu, hkrati pa v zdravstveni sistem vnesemo dodatno znanje in širok strokovni potencial lekarniškega farmacevta, specialista za področje zdravil na primarni ravni zdravstvene oskrbe. 6 Literatura 1. Pisk N, Pal M, Pavšar H. Raziskava javnega mnenja prebivalcev Slovenije o izdelkih za samozdravljenje ter načinu informiranja glede njihove uporabe. FarmVestn 2011; 62:184 - 190. 2. Nacionalna strategija vključevanja lekarniške dejavnosti in lekarniških farmacev- tov v nadaljnji razvoj slovenskega zdravstvenega sistema, maj 2011. Slovensko Farmacevtsko Društvo. http: //www.sfd.si/. Dostop: 6.8.2012. 3. Pavšar H. Usklajevanje zdravljenja z zdravili v Lekarnah Maribor. FarmVestn 2012; 63: 137 - 139. 4. Bončina K. Vloga farmacevta konzultanta pri oskrbi stanovalcev doma za starej- še občane z zdravili. Bilten Recept št. 2/2012; 9: 18 - 20. 5. Howard M, Trim K, Woodward C, Dolovich L, Sellors C, Kaczorowski J, Sellors J. Collaboration Between Community Pharmacists and Family Physicians: Lessons Learned from the Seniors Medication Assessment Research Trial. J Am Pharm Assoc. 2003; 43:566 - 72. 6. Bradley F., Econ M.A., Ascroft M. Darren, Noyce R. Peter. Integration and diffe- rentiation: A conceptual model of general practitioner and community pharmacist collaboration. Research in social and Administrative Pharmacy 8 (2012): 36-46. http://www.sciencedirect.com/. Dostop: 17.8.2012 7. Galeša M, Rakovec R. Uvedba obnovljivih receptov podaljšala vrste v lekarnah. Bilten Recept št. 1/2012; 10: 35 - 36.