Univerzitetni klinični center Maribor, Klinika za pediatrijo Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Katedra za pediatrijo Zdravniško društvo Maribor XXXI. SREČANJE PEDIATROV Zbornik predavanj Simptomi in znaki v otroški nevrologiji Bolezni jeter, žolčnika, žolčnih vodov in trebušne slinavke pri otrocih in mladostnikih Govorno–jezikovne motnje pri otrocih 22. in 23. april 2022, Maribox, Loška ulica 13, Maribor maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor Urednik: Jernej Dolinšek Uredniški odbor: Peter Gradišnik Andreja Osterc Koprivšek Lea Verlak Jernej Završnik Tehnični odbor Tomaž Krenčnik Katja Leskovar Avtor naslovnice srečanja: Studio 8 Avtor logotipa: Zlatan Turčin Recenzenti: zasl. prof. dr. Dušanka Mičetić Turk, dr. med. doc. dr. Martin Rakuša, dr. med. dr. Franc Smole, prof. defektolog - logoped izr. prof. dr. Janez Rebol, dr. med. Lektorica za slovenščino: Katarina Faganel Lektorica za angleščino: Dianne Jones Izdal in založil: Univerzitetni klinični center Maribor Ljubljanska ulica 5, Maribor Priprava: Dravski tisk, Maribor Naklada: 400 USB zapisov CIP - Kataložni zapis o publikaciji Univerzitetna knjižnica Maribor 616-053.2(082) SREČANJE pediatrov (31 ; 2022 ; Maribor) Simptomi in znaki v otroški nevrologiji ; Bolezni jeter, žolčnika, žolčnih vodov in trebušne slinavke pri otrocih in mladostnikih ; Govorno - jezikovne motnje pri otrocih [Elektronski vir] : zbornik predavanj / XXXI. srečanje pediatrov, 22. in 23. april 2022, Maribor ; [urednik Jernej Dolinšek]. - Maribor : Univerzitetni klinični center, 2022 ISBN 978-961-7039-63-4 1. Dolinšek, Jernej, 1970- COBISS.SI-ID 105303043 2 XXXI. srečanje pediatrov Predsednik srečanja doc. dr. Jernej Dolinšek, dr. med. Častni odbor prof. dr. Tadej Battelino, dr. med. predstojnik Katedre za pediatrijo Medicinske fakultete v Ljubljani doc. dr. Nataša Bratina, dr. med. predsednica Razširjenega strokovnega kolegija za pediatrijo Združenja za pediatrijo Slovenskega zdravniškega društva Ivica Brumec, dipl. m. s. dolgoletna glavna medicinska sestra Klinike za pediatrijo prof. dr. Anton Crnjac, dr. med. generalni direktor Univerzitetnega kliničnega centra Maribor prof. dr. Alojz Gregorič, dr. med. zaslužni slovenski pediater asist. dr. Matjaž Homšak, dr. med. predsednik Združenja za pediatrijo Slovenskega zdravniškega društva prim. Kurt Kancler, dr. med. zaslužni slovenski pediater prim. Danilo Maurič, dr. med. strokovni direktor Zdravstvenega doma dr. Adolfa Drolca Maribor zasl. prof. dr. Dušanka Mičetić-Turk, dr. med. predstojnica Katedre za pediatrijo Medicinske fakultete Univerze v Mariboru Ksenija Pirš, dipl. m. s. predsednica Društva medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Maribor prim. Zlatan Turčin, dr. med. zaslužni slovenski pediater prof. dr. Nataša Marčun Varda, dr. med. strokovna direktorica Univerzitetnega kliničnega centra Maribor prim. doc. dr. Jernej Završnik, dr. med. direktor Zdravstvenega doma dr. Adolfa Drolca Maribor Strokovni odbor Jernej Dolinšek, Tamara Ekart Stojanović, Peter Gradišnik, Hojka Kumperščak Gregorič, Erika Macur, Nataša Marčun Varda, Mira Mlakar, Andreja Osterc Koprivšek, Monika Pevec, Gordana Rudelič, Lea Verlak, Jernej Završnik Predsednik organizacijskega odbora Tomaž Krenčnik dr. med. Organizacijski odbor Jernej Dolinšek, Rebeka Gerlič, Peter Gradišnik, Hojka Kumperščak Gregorič, Katja Leskovar, Erika Macur, Nataša Marčun Varda, Tatjana Mauko, Mira Mlakar, Andreja Osterc Koprivšek, Monika Pevec, Gordana Rudelič, Lea Verlak, Jernej Završnik 3 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor XXXI. SREČANJE PEDIATROV V MARIBORU I. 1979 (2. - 3. marec), X. 1998 (23. - 25. april), Pedagoška akademija Maribor Tehniška fakulteta v Mariboru Organizacijski del Sodobni pogledi na prehrano otrok Strokovni del Dispanzer kot prva postaja stopenjske diagnostike na srcu bolnega otroka II. 1980 (23. - 24. maj), Nekatera urgentna stanja v pediatriji Pedagoška akademija Maribor Ob otvoritvi novega dispanzerja za otroke XI. 2000 (23. - 25. marec), Strokovni prispevki Tehniška fakulteta v Mariboru Preventiva v otroškem in mladinskem zdravstvenem varstvu III. 1982 (27. - 28. maj), Celiakija v otroškem obdobju Pedagoška akademija Maribor Klinična genetika v pediatriji Deontološka vprašanja ob bolnem otroku Alergija na zdravila in diagnostična sredstva Novejše neinvazivne preiskave v pediatriji Izbrana poglavja iz intenzivne terapije otrok Nataliteta na Slovenskem Otroci in mediji IV. 1984 (7. - 8. junij), XII. 2002 (22. - 23. marec), Izobraževalni center za SLO in DS Pekre Rektorat Univerze v Mariboru Otrok v vojni in hudih naravnih nesrečah Glavobol pri otroku in mladostniku Novosti v otroški gastroenterologiji in prehrani Mali športnik Preventiva v otroškem zobozdravstvu in pediatriji XIII. 2003 (4. - 5. april), V. 1986 (16. - 18. oktober), Rektorat Univerze v Mariboru Tehniška fakulteta v Mariboru Nutritivna alergija Nekateri problemi zdravstvenega varstva novorojenčkov Farmakologija perinatalnega obdobja Otrok in šport Skrb za zdravje v prvem letu življenja Vedenjske motnje v otroštvu XIV. 2004 (16. - 17. april), VI. 1988 (9. - 11. junij), Kongresni center Habakuk, Maribor Tehniška fakulteta v Mariboru I. srečanje medicinskih sester Zdravnica in njen poklic Otrok s hipertenzijo Vročinska stanja v otroški dobi in vloga antipiretikov Zastrupitve pri otrocih Prvi stik s hudo bolnim ali poškodovanim otrokom Ultrazvočna diagnostika v pediatrični praksi Akceleracija v otroški dobi XV. 2005 (15. - 16. april), VII. 1990 (7. - 9. junij), Kongresni center Habakuk, Maribor II. srečanje medicinskih sester Unionska dvorana Maribor Otrok s kronično črevesno vnetno boleznijo SECOND PEDIATRIC ALPS - ADRIATIC SYMPOSIUM Bolečina pri otroku Etična vprašanja v pediatriji Zdravstveno varstvo otrok in mladine: organizacija, Pediatrična kardiologija stroka, denar Regionalne možnosti za diagnostično uporabo moderne tehnologije v pediatriji XVI. 2006 (7. - 8. april), Ekologija, otroško zdravje in pediater Kongresni center Habakuk, Maribor III. srečanje medicinskih sester VIII. 1992 (18. - 20. junij), Prepoznava in obravnava duševnih motenj pri otrocih in Škofijska avla v Mariboru mladostnikih Otrok v prometu Dolgotrajni kašelj pri otrocih Debelost v otroški dobi Obravnava debelosti pri otrocih in mladostnikih na Organizacijske novosti v pediatriji primarni zdravstveni ravni IX. 1996 (9. - 11. maj), XVII. 2007 (13. - 14. april), Tehniška fakulteta v Mariboru Kongresni center Habakuk, Maribor Socialna pediatrija - aktualni problemi IV. srečanje medicinskih sester Preprečevanje ateroskleroze in hipertenzije Metabolični sindrom pri otrocih Akutna diareja v otroštvu Sodobni način življenja in imunski odziv pri otrocih Alergijski rinitis v otroški dobi Racionalna upraba zdravil v pediatriji 4 XXXI. srečanje pediatrov XVIII. 2008 (11. - 12. april), XXVI. 2016 (8. - 9. april), Kongresni center Habakuk, Maribor Kongresni center Habakuk, Maribor V. srečanje medicinskih sester XIII. srečanje medicinskih sester Bolečine v trebuhu pri otrocih Adolescentna medicina Sinkopa pri otrocih Novosti v pediatrični pulmologiji Ustno zdravje otrok in mladostnikov Hiperkinetična motnja ali pritisk sodobnega časa? XIX. 2009 (3. - 4. april), XXVII. 2017 (7. - 8. april), Kongresni center Habakuk, Maribor Kongresni center Habakuk, Maribor VI. srečanje medicinskih sester XIV. srečanje medicinskih sester Pediatrična urologija - novosti Smotrna uporaba antibiotikov Epilepsija pri otrocih in mladostnikih Nevrooftalmologija Slikovna diagnostika pljuč pri otrocih Preventivno zdravstveno varstvo otrok in mladostnikov XX. 2010 (16. - 17. april), XXVIII. 2018 (13. - 14. april), Kongresni center Habakuk, Maribor Kongresni center Habakuk, Maribor VII. srečanje medicinskih sester XV. Srečanje medicinskih sester Otrok in šport Vpliv gibanja na rast in razvoj otroka in mladostnika Obravnava otrok z drisko Pediatrična nefrologija Šokovna stanja v otroškem obdobju Novosti na področju pediatrične gastroenterologije, XXI. 2011 (8. - 9. april), hepatologije in prehrane Kongresni center Habakuk, Maribor XXIX. 2019 (12. - 13. april), VIII. srečanje medicinskih sester Kongresni center Habakuk, Maribor Aterosklerotična srčnožilna ogroženost XVI. Srečanje medicinskih sester pri otrocih - nekatere novosti Ni vse epilepsija, kar se trese Pristop k otroku z jetrnimi boleznimi Tranzicijska medicina XXII. 2012 (13. - 14. april), Odvisnosti pri otrocih in mladostnikih Kongresni center Habakuk, Maribor XXX. 2021 (9. - 10. april), IX. srečanje medicinskih sester Virtualno srečanje Tuberkuloza otrok - čas za nove smernice? Samopoškodovalno vedenje in depresija pri otrocih in XXXI. 2022 (22. - 23. april), mladostnikih MARIBOX, Maribor Novosti v pediatrični gastroenterologiji XVIII. Srečanje medicinskih sester Simptomi in znaki v otroški nevrologiji XXIII. 2013 (5. - 6. april), Bolezni jeter, žolčnika, žolčnih vodov in trebušne slinavke Kongresni center Habakuk, Maribor pri otrocih in mladostnikih X. srečanje medicinskih sester Bolezni in simptomi otrok kot odraz Slabega Govorno–jezikovne motnje pri otrocih družinskega ravnotežja Zastrupitve v otroški dobi Zdravstvena nega otroka nekoč in danes XXIV. 2014 (11. - 12. april), Kongresni center Habakuk, Maribor XI. srečanje medicinskih sester Pediatrična infektologija Novosti v pediatrični alergologiji Rehabilitacija možganskih poškodb XXV. 2015 (10. - 11. april), Kongresni center Habakuk, Maribor XII. srečanje medicinskih sester Kožne bolezni pri otrocih Novosti v neonatologiji Novosti na področju pediatrične gastroenterologije Generacija R 5 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor KAZALO ZBORNIKU NA POT.... 9 Simptomi in znaki v otroški nevrologiji VRTOGLAVICA IN OMOTICA V OTROŠKEM OBDOBJU Andreja Osterc Koprivšek, 13 AKUTNA ATAKSIJA V OTROŠTVU Peter Gradišnik 21 POVIŠAN ZNOTRAJLOBANJSKI TLAK PRI OTROCIH Matej Pal, Mihael Rus, Tanja Dukić Vuković 27 OBRAVNAVA OHLAPNEGA NOVOROJENČKA V PORODNIŠNICI Milena Treiber, Tanja Cibiz 35 RAZVOJNE NEPRAVILNOSTI LOBANJSKIH KOSTI Janez Ravnik, Tomaž Šmigoc 41 OBRAVNAVA OTROKA Z BOLEČINO V HRBTU Lana Blaznik 45 OTROK Z ZAOSTANKOM NA NEVRORAZVOJEM PODROČJU Anja Troha Gergeli 51 MOTNJE VEDENJA PRI OTROCIH IN MLADOSTNIKIH Gašper Grobelšek 57 Bolezni jeter, žolčnika, žolčnih vodov in trebušne slinavke pri otrocih in mladostnikih OBRAVNAVA OTROKA S POVIŠANIMI VREDNOSTMI AMINOTRANSFERAZ Martina Klemenak, Tomaž Krenčnik, Petra Rižnik, Jernej Dolinšek 65 SLIKOVNO DIAGNOSTICIRANJE JETER, ŽOLČNIKA IN ŽOLČNIH VODOV PRI OTROCIH IN MLADOSTNIKIH Matija Žerdin 71 NE-ALKOHOLNA (MAŠČOBNA) BOLEZEN JETER (NAFLD) Jonathan Hind 83 AVTOIMUNSKE BOLEZNI HEPATOBILIARNEGA TRAKTA PRI OTROCIH IN MLADOSTNIKIH Matjaž Homan 85 INFEKCIJSKE BOLEZNI JETER Tomaž Krenčnik, Martina Klemenak, Petra Rižnik, Jernej Dolinšek, 91 PRIROJENE HIPERBILIRUBINEMIJE Jernej Dolinšek, Tomaž Krenčnik, Martina Klemenak, Petra Rižnik 101 AKUTNI PANKREATITIS PRI OTROCIH Petra Rižnik, Martina Klemenak, Tomaž Krenčnik, Jernej Dolinšek 109 KIRURŠKE BOLEZNI JETER, ŽOLČEVODOV IN ŽOLČNIKA PRI OTROCIH IN MLADOSTNIKIH Milena Senica Verbič 6 XXXI. srečanje pediatrov 119 Govorno–jezikovne motnje pri otrocih OTORINOLARINGOLOŠKA OBRAVNAVA PRI OTROCIH Z ZAOSTANKOM NA GOVORNEM PODROČJU Maja Nahtigal Skušek 127 DVAJSETLETNI PREGLED PRESEJANJA SLUHA V MARIBORSKI PORODNIŠNICI Bojan Korpar 133 SPREMLJANJE OTROKOVEGA GOVORNO-JEZIKOVNEGA RAZVOJA Katarina Koražija Krajšek 137 GOVORNO-JEZIKOVNE MOTNJE V PREDŠOLSKEM OBDOBJU - KLINIČNA PRIMERA Andreja Škof, Barbara Pisanec, Jasmina Gajser 143 VLOGA LOGOPEDA PRI ZGODNJI OBRAVNAVI MOTENJ HRANJENJA IN POŽIRANJA PRI OTROCIH Alja Marin 147 ZGODNJA LOGOPEDSKA OBRAVNAVA OTROK Alisa Kovačevič Gao 155 LOGOPEDSKA PREVENTIVNA DEJAVNOST Daša Popenko 167 ZGODNJA OBRAVNAVA OTROK Z AVTIZMOM Tamara Pernek, Maša Orel 175 GOVORNO-JEZIKOVNE MOTNJE KOT OPOZORILNI ZNAKALI POSLEDICA IZGUBE SLUHA Katja Globevnik 183 Sponzorji srečanja 191 7 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor 8 XXXI. srečanje pediatrov ZBORNIKU NA POT.... Za nami sta dve nadvse turbulentni leti. Epidemija in številni hudo omejevalni ukrepi so odločilno, morda celo nepovratno vplivali na celotno družbo ter tudi in predvsem na zdravstvo. Če se danes ozremo nazaj, bi verjetno marsikaj storili drugače, morda celo bolje, a bi epidemija, predvsem na področju pediatrije, lahko potekala tudi v mnogo hujši obliki. Nedvomno pa bi se danes – oboroženi z novim znanjem in izkušnjami – s podobno situacijo gotovo spopadali bolj ustrezno. In zato na izzive, ki so pred nami, glejmo z optimizmom! Napisano velja za vsa področja. Samo znanje in izkušnje, čeprav nič manj zaupanje in iskreno medsebojno sodelovanje, omogočajo, da se lahko učinkovito odzivamo na zdravstvene težave otrok, ki iščejo našo pomoč, in jim nudimo ustrezno podporo. Tudi zato se ponovno tradicionalno srečujemo v Mariboru. Da bi se poučili o nekaterih pomembnih temah s področja pediatrije in si predvsem izmenjali raznovrstne, nedvomno bogate izkušnje. S kolegi nevrologi smo se posvetili problematiki prepoznavanja pogostih simptomov in znakov v otroški nevrologiji, ki so velik in zahteven izziv za vsakega pediatra. Pediatri iz Enote za pediatrično gastroenterologijo, hepatologijo in prehrano bomo spregovorili o nekaterih pomembnih boleznih, ki prizadenejo jetra, žolčnik in trebušno slinavko. Pozornost pa smo namenili tudi govorno-jezikovnim motnjam pri otrocih, ki jih je v današnjem času vse več. Prepričan sem, da se pri vsakdanjem odgovornem zdravniškem delu srečujete z vsaj kakšnim od problemov, ki se jim posvečamo letos. Zato si neizmerno želim, da bo vsakdo izmed nas tudi tokrat pridobil nova znanja, ki mu bodo pomagala pri soočanju in spoprijemanju z izzivi sodobne pediatrije. In resnično sem vesel, da vas tudi v letošnji pomladi ponovno vabimo v goste v naš lepi Maribor. Jernej Dolinšek 9 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor XXXI. SREČANJE PEDIATROV V MARIBORU 10 XXXI. srečanje pediatrov SIMPTOMI IN ZNAKI V OTROŠKI NEVROLOGIJI 11 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor 12 XXXI. srečanje pediatrov VRTOGLAVICA IN OMOTICA V OTROŠKEM OBDOBJU VERTIGO AND DIZZINESS IN CHILDHOOD Andreja Osterc Koprivšek, Enota za pediatrično nevrologijo, Klinika za pediatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor IZVLEČEK ABSTRACT Vrtoglavica in omotica v otroštvu nista redka simptoma. Vertigo and dizziness are not uncommon symptoms in Pogosto pomembno vplivata na kakovost življenja bolnika in childhood. They often have a significant impact on the tudi njegovih staršev. Diferencialna diagnoza je pri otrocih quality of life of the patient and his/her parents. The obsežna in drugačna kot pri odraslih. Prizadeti otroci se na differential diagnosis in children is extensive and differs zdravljenje odzivajo relativno dobro in okrevajo hitreje kot from that in adults. Affected children respond relatively odrasli. Ker majhni otroci ne zmorejo opisati simptomov, well to treatment, and they recover faster than adults. pediatri, otorinolaringologi in pediatrični nevrologi težje The inability of affected young children to describe postavijo ustrezno diagnozo. V preglednem prispevku their symptoms makes it harder for paediatricians, obravnavamo definicije in anatomijo ter hkrati na kratko otorhinolaryngologists and paediatric neurologists to predstavljamo etiopatologijo, klinične manifestacije establish the appropriate diagnosis. This review article in obravnavo večine stanj, ki povzročajo vrtoglavico discusses the definitions and anatomy, while also pri otrocih. Pri večini otrok lahko pravilno diagnozo briefly providing insight into the aetiopathology, clinical postavimo na osnovi natančne anamneze ter kliničnega manifestations and management of most conditions in nevrološkega pregleda, pri diagnosticiranju pa si lahko causing vertigo in children. While in most cases children pomagamo tudi z algoritmom obravnave. S prispevkom can be diagnosed accurately by a detailed medical history želimo bralca seznaniti z na videz zapletenimi motnjami in and physical and neurological examination, an evaluation aktualnimi protokoli njihovega obvladovanja. algorithm was formed to simplify the diagnostic process. Ključne besede: vrtoglavica, omotica, benigna The aim of this article is to familiarise the reader with paroksizmalna vrtoglavica v otroštvu, migrena, vnetje these seemingly complex disorders and current protocols srednjega ušesa, nistagmus. in their management. Key words: vertigo, dizziness, benign paroxysmal vertigo in childhood, migraine, otitis media, nystagmus 13 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor 1. UVOD, ANATOMIJA IN DEFINICIJA 2. EPIDEMIOLOGIJA Vsakdo je že izkusil nenavaden, največkrat neprijeten V literaturi so primer otroka z vrtoglavico prvič opisali občutek pri vrtenju na vrtiljaku ali okoli svoje osi, tudi med leta 1962 (3). Vrtoglavica se v otroškem obdobju pojavlja vožnjo z avtomobilom, na ladji ali pri pogledu navzdol z redkeje kot pri odraslih, a ni tako redka, kot kažejo višine, ki ga zaznamo kot motnjo ravnotežja. Ravnotežje podatki iz preteklosti. V večjih epidemioloških raziskavah telesa v mirovanju in pri usklajenem gibanju v prostoru ocenjujejo, da je razširjenost (prevalenca) omotičnosti in ter jasno gledanje omogočajo zapletene povezave čutil motenj ravnotežja v otroškem obdobju med 0,45 % (4) (vid, sluh, taktilni sistem, proprioceptorji v mišicah in kitah) in 15 % (5,6). Na veliko heterogenost podatkov vplivajo z ravnotežnim sistemom. Za definicijo in razvrščanje različni dejavniki, kot so zasnova in metodologija raziskav motenj ravnotežja je pomembno, da poznamo anatomijo ter kje so bile opravljene (centri za otroško nevrologijo ali ravnotežnega sistema. Ravnotežni sistem je sestavljen centri za otorinolaringologijo (ORL)). iz perifernega dela in centralnega dela. Periferni del V letu 2021 je bila objavljena večja metaanaliza sedmih sestavljajo labirint v notranjem ušesu (polkrožni kanali retrospektivnih raziskav, opravljenih v obdobju zadnjih 10 in vestibul), ravnotežni ganglij in ravnotežno-slušni VIII. let, ki podaja razširjenost različnih vzrokov vrtoglavice in možganski živec. Po ravnotežnem delu živca potujejo omotice pri otrocih v starosti 9 mesecev do 21 let in po aferentni dražljaji v centralne dele, ki so kot ravnotežna različnih starostnih skupinah. Najpogostejša diagnoza je jedra umeščeni v možganskem deblu, malih možganih bila vestibularna migrena in druge migrenske različice in možganski skorji. Eferentni impulzi potujejo v obratni (32,7 %), ki ji sledijo slušno- ravnotežnostne motnje smeri po vestibulospinalnem traktu do perifernih mišic (23,9 %), psihogena vrtoglavica (11,3 %), nevrološke (vestibulospinalni refleks, ki stabilizira položaj telesa motnje (10,4 %) in posttravmatska vrtoglavica (8,8 %). in glave) in po medialnem longitudinalnem fasciklu Med redkejšimi vzroki so potovalna bolezen ter srčno- žilne do motoričnih jeder III., IV. in VI. možganskega živca, in očesne bolezni (skupaj 5,5 %). Sporadični primeri, kot so ki oživčujejo zunanje očesne mišice (vestibulookularni dentalne bolezni, presnovne bolezni in sistemske bolezni, refleks, ki s premiki zrkel ohranja sliko v centralnem delu sodijo med mešane vzroke (skupaj 4,7 %), medtem ko vidnega polja) (1,2). v 0,9 % vzroka vrtoglavice ne uspemo pojasniti. Delež Bolniki motnje ravnotežja opisujejo z različnimi izrazi, posameznih vzrokov se glede na starostne skupine pogosto tudi nepravimi, ali jih zamenjujejo. Vrtoglavico, ki je nekoliko razlikuje. V starostni skupini predšolskih otrok 0–5 podtip omotice, opredelimo kot iluzijo gibanja ter občutek let si po pogostosti sledijo migrenske različice (benigna vrtenja telesa okoli svoje osi in/ali prostora okoli telesa. paroksizmalna vrtoglavica v otroštvu), nevrološke motnje Nastane zaradi okvare kjer koli v ravnotežnem sistemu. (možganski tumorji, meningitis in encefalitis, epilepsija, Pri okvari ravnotežnega organa in slušno-ravnotežnega dizavtonomija) in slušno- ravnotežnostne motnje (benigna živca govorimo o periferni, pravi vrtoglavici, pri kateri so paroksizmalna položajna vrtoglavica, vestibularni nevritis, občutku vrtenja, lebdenja ali padanja praviloma pridruženi nespecifične vestibulopatije, vnetje srednjega ušesa, vodoravni nistagmus, slabost in bruhanje. Okvara v holesteatom in Ménièrova bolezen). V šolskem obdobju osrednjem živčevju povzroča centralno vrtoglavico, pri 6–11 let migreni in njenim različicam sledijo slušno- kateri občutek pijanosti, nihanja ali splošne nestabilnosti ravnotežnostne motnje in mešani vzroki. V mladostniškem pogosto spremljajo glavobol, centralni (navpični ali obdobju je najpogostejši vzrok še vedno migrena, ki ji rotatorni) nistagmus, motnje koordinacije in hoje ter sledijo slušno-ravnotežnostne motnje ter srčno-žilni vzroki žariščni nevrološki izpadi. Omotica, tudi psevdovrtoglavica, in mešani vzroki (7). je ohlapen izraz, ki vključuje nestabilnost, negotovost v prostoru, strah pred padci, simptome presinkope, občutek 3. RAZVRSTITEV IN KLINIČNE prazne ali lahke glave in šibkost, ter je posledica številnih ZNAČILNOSTI NAJPOGOSTEJŠIH pogostih stanj, kot so hipoglikemija, anemija, ortostatska STANJ hipotenzija, presinkopa, zastrupitve, kardiološki vzroki, vročinska kap in psihogeni vzroki (hiperventilacija, tesnoba Vrtoglavica in omotica nista bolezni sami po sebi, ampak in depresija). sta simptom številnih drugih bolezni in stanj. Pediater na primarni ravni ali v bolnišnici, ki obravnava otroka s tem simptomom, mora najprej oceniti, ali gre za vrtoglavico ali za omotico. Znotraj obeh glavnih skupin razlikujemo življenje ogrožajoča stanja, ki potrebujejo takojšnjo 14 XXXI. srečanje pediatrov obravnavo in zdravljenje, ter nenevarna, pogosta in druga pogost zaplet penetrantne ali tope poškodbe pa je lahko stanja, ki jih prikazujemo v Tabeli 1. V prispevku nadalje tudi perilimfatična fistula (8). Okužbe osrednjega živčevja na kratko obravnavamo klinične značilnosti pogostejših ob vrtoglavici praviloma spremljajo še povišana telesna in drugih vzrokov, bolezni in stanj s pravo vrtoglavico. temperatura, glavobol, pozitivni meningealni znaki in motnje Omenjamo tudi psihogeno omotico. zavesti (6). Infratentorialni tumorji pontocerebelarnega kota, malih možganov in možganskega debla z učinkom Tabela 1: Vzroki vrtoglavice in omotice pri otroku. mase pritiskajo, odrivajo ali povzročajo lokalno vnetje v priležni možganovini. Vrtoglavici so pridruženi glavobol, VRTOGLAVICA OMOTICA nistagmus, izguba sluha in ohromelost obraznega živca. Življenje ogrožajoča stanja Zelo redek vzrok vrtoglavice je ishemična kap v povirju okužba osrednjega živčnega sistema motnje srčnega bazilarne arterije ali žil, ki oskrbujejo vestibularne centre poškodbe glave ritma v možganski skorji. V mladostniškem obdobju pogosto zastrupitve ali neželeni učinki zdravil vročinska kap spregledamo uživanje rekreacijskih drog (barbiturati, kap hipoglikemija etanol, ketamin in fenciklidin). možganski tumor Pogosti razlogi 3.2. POGOSTA STANJA benigna paroksizmalna vrtoglavica v anemija Za benigno paroksizmalno vrtoglavico v otroštvu, ki otroštvu anksioznost je migrenska različica zgodnjega otroštva, so značilne labirintitis – vestibularni nevritis ponavljajoče se in kratkotrajne epizode neravnotežja, ob depresija migrena katerih deluje otrok prestrašen, sicer popolnoma priseben, hiperventilacija opotekajoč, nezmožen samostojnega stanja ali hoje in se potovalna bolezen ortostatska oprijema bližnjih ali predmetov. Lahko ima nistagmus, vnetje srednjega ušesa z zapleti hipotenzija prisotni so potenje, slabost in bruhanje. Epizode običajno zastrupitve ali neželeni učinki zdravil nosečnost trajajo nekaj minut in si sledijo v serijah preko dneva, presinkopa več dni zapored. Diagnozo postavimo zgolj na podlagi Druga stanja anamneze. Klinični nevrološki pregled zunaj epizod ne benigna paroksizmalna položajna somatizacijska pokaže odstopanj, specifičnih laboratorijskih kazalnikov ni. vrtoglavica motnja Ob pomiritvi staršev je zdravljenje simptomatsko z zdravili paroksizmija proti slabosti in bruhanju. V več kot 50 % je pozitivna razvojne nepravilnosti notranjega družinska anamneza migrene (9). Z odraščanjem lahko te ušesa epizode v 35 % preidejo v migreno (10). mastoiditis Vestibularna migrena vključuje ponavljajoče se vestibularne Ménièrova bolezen simptome pri bolnikih z znano anamnezo migrene ali poškodba srednjega ušesa pa je vrtoglavica v časovni povezavi z drugimi kliničnimi multipla skleroza značilnostmi migrene. Nastane spontano ali v povezavi s perilimfatična fistula premiki glave. V nasprotju z odraslimi, pri katerih holesteatom prevladuje glavobol, so pri otrocih vrtoglavici pridruženi Ramsay Huntov sindrom nistagmus in drugi simptomi migrene, kot so avra, fotofobija in fonofobija. Vrtoglavica se pojavi pred glavobolom epileptična vrtoglavica (vertiginozna avra), med glavobolom ali ločeno od njega. Epizode trajajo 5 minut do 72 ur (11). Diagnostična merila 3.1. ŽIVLJENJE OGROŽAJOČA STANJA so podana v Mednarodni klasifikaciji glavobolov (12). Znani Padci, športne poškodbe in prometne nesreče s poškodbo sprožilci so pomanjkanje spanja, menstruacija in izpuščeni glave so pogostejše v predšolskem obdobju. Glede na obroki hrane. Diagnoza je klinična. Nefarmakološki mehanizem poškodbe lahko pride do poškodbe srednjega ukrepi, kot so ustrezna hidracija, urejena higiena spanja, ušesa z raztrganino bobniča in/ali poškodbe slušnih uravnotežena prehrana, rekreativna športna dejavnost, koščic, zloma temporalne kosti s poškodbo labirinta, vedenjsko-kognitivna terapija, zdravljenje s povratno pretresa labirinta in natega bazilarne arterije pri nihajni zanko ( angl. biofeedback) in izogibanje sprožilnim poškodbi vratu ( angl. whiplash). Vrtoglavici so pridruženi dejavnikom, niso samo zdravljenje prve izbire, temveč tudi izguba sluha, hemotimpanum, slabost in nistagmus, protimigrenska zaščita (13). 15 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor Pri vnetju srednjega ušesa, tako izlivnem kot gnojnem ter endolimfe, najpogosteje v zadajšnjem polkrožnem kanalu. akutnem ali kroničnem, je možen zaplet labirintitis. Pojavijo Klinično vidimo horizontalni trzljajni nistagmus. Epizode so se omotica, vrtoglavica, in/ali izguba sluha. Diagnozo kratke, saj trajajo manj kot minuto. Diagnozo postavimo postavimo z otoskopskim pregledom in najdbo pordelega, s Dix-Hallpikeovim testom, zdravimo pa s preprostim izbočenega bobniča z znaki tekočine. Simptomi pri 96 % repozicijskim Epleyjevim manevrom, pri katerem s premiki otrok po miringotomiji z vstavitvijo timpanalnih cevk glave spravimo otokonije nazaj v utrikul. izzvenijo (14). Gnojno vnetje moramo zdraviti z antibiotiki. Vestibularna paroksizmija je edinstvena klinična entiteta z Vestibularni nevritis je postinfekcijsko vnetje ravnotežnega zelo kratkimi epizod ami hude vrtoglavice z nestabilnostjo, živca po virusni okužbi zgornjih dihal. Pogosti povzročitelji oscilopsijo in/ali tinitusom ter naglušnostjo v trajanju so virus mumpsa, ošpic, virus Epstein-Barr, herpesvirusi in nekaj sekund do nekaj minut, ki se lahko preko dneva tudi virus SARS Cov-2 (15). Otrok je nenadno prizadet s ponovijo tudi do 30-krat. Sproži jih lahko določen položaj hudo vrtoglavico in slabostjo, ki trajata nekaj ur do nekaj glave oz. telesa v mirovanju ali njihov premik. Vzrok je dni. Bruha in ga zanaša ter pada na prizadeto stran. nevrovaskularni konflikt, ki jo povzroči zanka arterije Navaja oscilopsijo, medtem ko je sluh ohranjen. Ležanje (cerebelarne ali vertebralne), manj pogosto vene okrog s prizadetim ušesom navzgor nekoliko olajša simptome. korenine ravnotežno-slušnega živca. Zelo uspešno Klinično vidimo trzljajni nistagmus s hitro fazo v nasprotni je zdravljenje z nizkimi odmerki karbamazepina ali smeri prizadete strani. Zdravljenje s kortikosteroidi in okskarbazepina. Kirurška dekompresija pride v poštev le v vestibularna rehabilitacija prideta v poštev tudi pri otrocih, redkih, za zdravljenje trdovratnih primerih (21,22). vendar so potrebne nadaljnje raziskave. Pri mlajših otrocih Ménièrova bolezen je v otroštvu zelo redka, saj so opisani le v primerjavi z mladostniki je poprava popolna (16). posamezni primeri pri otrocih, mlajših od 10 let. Značilna Potovalna bolezen nastane zaradi neujemanja oz. je triada simptomov s polnostjo ušesa, ki se stopnjuje do neusklajenosti (intersenzornega konflikta) vidnih in tinitusa, hudo epizodično vrtoglavico in spreminjajočo se vestibularnih zaznav. Med potovanjem z avtom, vlakom, zaznavno naglušnostjo. Vzrok, endolimfni hidrops labirinta, ladjo ali letalom vrtoglavico spremljajo vegetativni znaki, je tem starostnem obdobju najpogosteje povezan s kot so bledica, potenje, slabost in bruhanje. Pojavlja se prirojenimi nepravilnostmi ušesa, vnetji in alergijami. pri otrocih med 2. in 12. letom z vrhom pojavnosti pri 9 Zdravljenje je enako kot pri odraslih in vključuje dieto letih, pri šolarjih pa je razširjenost približno 40 % (17). Kot z omejenim vnosom soli, labirintne sedative, diuretike, zanimivost navajamo, da se enaki simptomi in znaki lahko antihistaminike in v trdovratnih primerih otokirurško pojavijo tudi pri igranju konzolnih videoiger pri otrocih in dekompresijo (23,24). odraslih (18). Potovalno bolezen preprečujemo s stabilnim Epileptična vrtoglavica je med žariščnimi epilepsijami položajem pri sedenju v vozilu, s širokim vidnim obzorjem redka oblika napadov. Napadi, ki trajajo nekaj sekund in pogledom naprej, omejenimi premiki glave in dovolj do nekaj minut, se pojavljajo izolirano kot avra ali pa svežega zraka, v težjih primerih pa z dimenhidrinatom v se pred vrtoglavico pojavijo druge oblike avre (slušne odmerku 1– 1,5 mg/kg telesne teže pred potovanjem (19). zaznave). Pogostejši so napadi vrtoglavice v kombinaciji Pri številnih zdravilih je vrtoglavica možen neželen učinek z motnjo zavesti ali z žariščnimi napadi z motoričnimi zaradi prizadetosti labirinta. Kot ototoksični so najbolj fenomeni (25). Epileptiformna aktivnost je umeščena v znani aminoglikozidi, furosemid, tetraciklin minociklin in kortikalne vestibularne centre frontalnega, temporalnega salicilati. Antimalariki (kinin in kinidin) lahko ob prekomerni in parietalnega režnja obeh možganskih polobel. Pri uporabi lahko privedejo do kronične zastrupitve. Poznamo zdravljenju so uspešni karbamazepin, okskarbazepin, sindrom »sinhonizem« s tinitusom, slabostjo, glavobolom, valproat in levetiracetam (26). omotico in motnjami vida. Med ne tako redkimi vzroki velja omeniti še psihogeno 3.3. DRUGA STANJA omotico, ki obsega somatoformno in kronično subjektivno Benigna paroksizmalna položajna vrtoglavica je v otroštvu vrtoglavico z razširjenostjo 11,3–24 % (2,7). Značilna bolj pogosta, kot so domnevali sprva. Pojavlja se pri otrocih, je več mesecev trajajoča nespecifična omotičnost, ki starejših od 5 let. Pogosta je soobolevnost s pretresom pri pomembno vpliva na bolnikove vsakdanje dejavnosti poškodbi glave in vestibularno migreno (20). Vrtoglavico, (odsotnost iz šole, težave v medvrstniških odnosih, ki jo lahko spremljata slabost in bruhanje, sproži nenaden družinski konflikti). Somatski in nevrološki pregled sta premik glave (obračanje v postelji, vstajanje, sklanjanje, v mejah normale, s številnimi preiskavami pa vzroka ne skakanje) in je posledica prostega premikanja otokonijev in moremo pojasniti. Težave so pogosto povezane s tesnobo 16 XXXI. srečanje pediatrov in drugimi psihiatričnimi motnjami, zato je potreben in zaskrbljenost staršev ter medicinsko-pravne težnje posvet s pedopsihiatrom. Ob pomiritvi bolnika in staršev terjajo nepotrebne preiskave in napotitve k različnim v zdravljenju pridejo v poštev predvsem nefarmakološki specialistom. Za postavitev pravilne diagnoze je ključen ukrepi (tehnike sproščanja, telesna dejavnost) in psihološka celovit, strukturiran pristop, ki vključuje sodelovanje obravnava (27). pediatra, otroškega nevrologa, specialista ORL in po potrebi tudi oftalmologa. Nasprotno pa lahko v tako 4. IZZIVI DIAGNOSTICIRANJA, obsežnih obravnavah spregledamo pogoste vzroke, kot so OBRAVNAVA OTROKA IN PREISKAVE duševne težave ali izčrpanost, uživanje psihoaktivnih snovi in neželeni učinki rednega zdravljenja. V zgodnjem otroškem obdobju je diagnosticiranje oteženo, predvsem pri dojenčkih in predšolskih otrocih, ki Pri diagnosticiranju je daleč najbolj pomembna natančna ne znajo opisati svojih težav. Nepoznavanje najpogostejših anamneza. Pri mlajšem otroku, ki še ne govori ali ne zna vzrokov s strani otrokovega primarnega pediatra, strah opisati svojih težav, so nam v pomoč navedbe staršev, Tabela 2: Posebnosti anamneze pri otroku z vrtoglavico in omotico ter možen pomen. ANAMNEZA MOŽEN VZROK tipične ugotovitve akuten začetek, epizodičnost • vestibularna migrena, BPVO, potovalna bolezen, perilimfatična fistula, kroničnost epileptični napadi, BPPV, Ménièrova bolezen; kronična vrtoglavica neobičajna, tudi pri trajni okvari ravnotežnega organa se možgani prilagodijo in vrtoglavica izzveni v nekaj tednih slabost in bruhanje • periferni vzroki; BPVO, v povezavi z glavobolom; vestibularna migrena, v povezavi s pozitivnimi meningealnimi znaki, ataksijo, okvarami možganskih živcev; povišan IKT (tumor, absces, okužba) sprožilni dejavniki: premiki/položaj glave in telesa • poslabšanje pri večini vzrokov; BPPV; presinkopa • predhodna poškodba glave in srednjega • poškodba perifernega in centralnega dela ravnotežnega aparata ušesa • perilimfatična fistula (pri kašlju, kihanju, Valsalvovem manevru) • sprememba tlaka v srednjem ušesu • potovalna bolezen, perilimfatična fistula (potovanje z letalom) • potovanje z avtom, ladjo, letalom druge ugotovitve povišana telesna temperatura • okužba srednjega ušesa ali osrednjega živčevja sprememba zavesti • meningitis, encefalitis, znotrajlobanjski absces, epileptični napad, ishemična kap, tumor, zastrupitev možnost zastrupitve • nenamerno zaužitje zdravil iz domače lekarne pri manjšem otroku, uporaba rekreacijskih drog pri mladostniku simptomi iz možganskega debla • tumorji v zadajšnji kotanji, okužba, vnetje, disekcija VA izguba sluha • zlom temporalne kosti, vnetje srednjega ušesa, labirintitis, Ménièrova bolezen, perilimfatična fistula, utesnitev VIII. možganskega živca, zdravila (aminoglikozidi, furosemid, minociklin, salicilati) akutna okužba zgornjih dihal • vnetje srednjega ušesa, vestibularni nevritis ponavljajoča se vnetja srednjega ušesa • mastoiditis, gnojni labirintitis glavobol v preteklosti pri bolniku ali v družini • vestibularna migrena in njene različice omotičnost presinkopa • vazovagalna, ortostatska; hiperventilacija, anksioznost, depresija neravnotežje • pretres možganov, Guillain Barréjev sindrom, akutna cerebelarna ataksija, uživanje etanola in benzodiazepinov nespecifična omotičnost • blag pretres ali nihajna poškodba vratu, hipoglikemija, antiholinergiki, CO, benzodiazepini Legenda: BPVO – benigna paroksizmalna vrtoglavica v otroštvu; BPPV – benigna paroksizmalna položajna vrtoglavica; IKT – intrakranialni (znotrajlobanjski) tlak; VA – vertebralna arterija; CO – ogljikov monoksid. 17 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor kot so bruhanje, razdražljivost, želja po mirovanju, pregled, avdiometrijo, timpanometrijo, meritve zvočnega motnje hoje s padci in nehotni očesni gibi, ki nakazujejo sevanja ušesa ( angl. Transient Evoked Otoacoustic na vrtoglavico. V Tabeli 2 prikazujemo značilne in druge Emissions, TEOAE). Kvalitativni testi za oceno ravnotežne pogoste anamnestične ugotovitve pri vrtoglavici, ki so funkcije, ki jih pri otroku lahko opravimo z določenimi ključne za razlikovanje med vrtoglavico in omotičnostjo, prilagoditvami glede na starost, vključujejo kalorično ter njihov možen vzrok. Oceniti moramo otrokov umsko- testiranje, ravnotežno vzbujene mišične potenciale (vratne gibalni razvoj. in očesne), test z vrtljivim stolom in test hitrih zasukov Opravimo splošni somatski klinični pregled. Pri vitalnih glave (28). Pravilna razlaga rezultatov testiranja terja znakih smo pozorni na povišano telesno temperaturo izkušenega specialista. Med nevroslikovnimi preiskavami (možna okužba) in odstopanja v krvnem tlaku ter srčni je računalniška tomografija ( angl. computed tomography, frekvenci (hipertenzija in bradikardija pri povišanem CT) glave s ciljanim protokolom za temporalno kost znotrajlobanjskem tlaku, hipertenzija in tahikardija pri indicirana pri poškodbi, magnetno resonančno slikanje zastrupitvi s ketaminom in fenciklidinom, hipotenzija ( angl. magnetic resonance imaging, MRI) glave pa pri in bradikardija pri zastrupitvi z etanolom in barbiturati, sumu na centralni vestibularni vzrok, motnjah zavesti ortostatske spremembe ali pozitiven ortostatski preiskus in pri žariščnih nevroloških izpadih. Ko z nevroslikovno pri presinkopi). Pri nistagmusu, ki je najpogostejša klinična preiskavo izključimo povišan znotrajlobanjski tlak, pri sumu manifestacija vrtoglavice, opazujemo tip in smer nihanja na okužbo osrednjega živčevja ali na multiplo sklerozo (čisti navpični, vodoravni ali rotatorni nistagmus kaže na opravimo ledveno punkcijo. Elektroencefalografija (EEG) je centralno vestibularno okvaro), vpliv fiksacije pogleda zlati standard pri sumu na epileptično vrtoglavico. Vse v (oslabitev pri periferni vestibularni okvari) in spremembo prispevku navedene preiskave, ki jih moramo opraviti pri nistagmusa v različnih smereh pogleda (ojačanje otroku z vrtoglavico, pregledno in stopenjsko prikazujemo v smeri pogleda hitre komponente pri vestibularni z algoritmom na Sliki 1 (29,30). okvari). Ključne najdbe otoskopske preiskave, ki kažejo Pri otroku s simptomi omotičnosti, ki vključujejo na periferno vestibularno okvaro, so pordel, napet ali presinkopo, neravnotežje ali nespecifično omotičnost, slabo podajen bobnič (vnetje srednjega ušesa), oteklina so smiselne laboratorijske preiskave, kot so kompletna rdečina in palpatorna bolečnost mastoida (mastoiditis), krvna slika ter določitev vrednosti glukoze, transaminaz, hemotimpanum, otoreja, perforacija bobniča in /ali ledvičnih retentov, elektrolitov, železa, feritina in totalne prekinitev stika slušnih koščic (zlom temporalne kosti in /ali vezavne kapacitete za železo v serumu, presejalni test poškodba srednjega ušesa), izguba sluha (vnetje srednjega urina na prisotnost psihoaktivnih snovi in po potrebi ušesa, mastoiditis, poškodba srednjega ušesa, labirintitis), usmerjene toksikološke preiskave krvi in urina, pri dekletih vezikule na uhlju ali v sluhovodu (Ramsay Huntov sindrom), v rodnem obdobju tudi test nosečnosti. Pri vseh sinkopah vrtoglavica ali nistagmus, izzvana glasnim zvokom moramo opraviti 12-kanalno elektrokardiografijo (EKG), ali s pnevmatsko otoskopijo (perilimfatična fistula), in razširjene kardiološke preiskave (ultrazvočno preiskavo retrakcijski žep ali bela masa za bobničem (holesteatom). srca, 24-urno ali večdnevno EKG, test z nagibno mizo) pa Klinično obravnavo dopolnimo z nevrološkim pregledom; le v posameznih primerih ob sumu na srčno-žilni vzrok. motnja zavesti (predvsem pri okužbi osrednjega živčevja, povišanem znotrajlobanjskem tlaku, zastrupitvi, 5. ZAKLJUČEK epileptičnem napadu), motorični in senzibilitetni izpadi v Vrtoglavica in omotica sta v otroštvu precej pogosti področju možganskih živcev ter na zgornjih in spodnjih težavi. Kljub številnim vzrokom je večina nenevarnih in udih, motena koordinacija gibov, patološki refleksi in ozdravljivih. Pa vendar moteči simptomi pomembno motnje hoje nas usmerijo v centralne vzroke. Način hoje in vplivajo na kakovost življenja bolnika in njegovih staršev. smer nagibanja, padanja nam sicer lahko podajo koristne Opozoriti moramo, da v zgodnjem otroštvu spregledane informacije o vzroku, a v praksi bolnik s hudo vrtoglavico slušno-ravnotežne motnje pomembno vplivajo na otrokov ni zmožen hoditi. gibalni razvoj in vidno ostrino, nenazadnje tudi na duševno Rutinskega nabora preiskav ni, zato jih moramo zdravje. V mladostniškem obdobju ob prevladujoči migreni pravilno izbrati glede na možen vzrok vrtoglavice in jih ni zanemarljiv delež bolnikov s psihogeno omotico. Ta prilagoditi posamezniku. Redko so preiskave diagnostične zaradi zaskrbljenosti staršev običajno terja razširjeno same po sebi, zato jih največkrat uporabljamo le za diagnosticiranje, s katerim izključimo ostale vzroke, potrditev klinične diagnoze. Ob sumu na prizadetost mladostnik pa potrebuje predvsem psihološko podporo. vestibularnega sistema specialist ORL opravi osnovni Pediater na primarni ravni ali v bolnišnici, ki se prvi sreča z 18 XXXI. srečanje pediatrov Prava vrtoglavica: - občutek vrtenja ali gibanja - nistagmus Omotičnost NE - slabost in/ali bruhanje Predhodna poškodba glave DA NE Patološki izvid CT Motnja zavesti DA NE DA NE Zlom temporalne Postkomocijski Povišana telesna temperatura Patološke najdbe pri otoskopiji kosti sindrom ↑IKT Pretres labirinta DA NE DA ↑IKT NE Popoškodbena migrena Postiktično po napadu Meningitis Patološki Spremembe v sluhovodu (čep izvid cerumna, tujek, herpes zoster Encefalitis MRI/CT otikus) Izlivno vnetje (labirintitis) Poškodba bobniča (holesteatom Potovanje z avtom, ladjo perilimfatična fistula) ali letalom NE DA Prevelik odmerek DA NE Možganski tumor zdravil Potovalna bolezen Patološki testi ravnotežja Kap Migrena Postiktično po napadu DA NE Slabši sluh, izguba sluha Patološki izvid MRI DA NE DA NE Ménièrova bolezen Patološki izvid Možganski tumor BPVO MRI Neželeni učinki zdravil Kap Migrena Epileptični napad DA NE Perilimfatična fistula Možganski tumor BPVO Kap Vestibularni nevronitis Migrena z avro iz možganskega debla Epileptični napad Slika 1: Algoritem obravnave otroka z vrtoglavico (29,30). Legenda: BPVO – benigna paroksizmalna vrtoglavica v otroštvu; CT – računalniška tomografija; IKT – intrakranialni (znotrajlobanjski) tlak; MRI – magnetnoresonančno slikanje. 19 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor otrokom s tovrstno problematiko, mora biti vešč anamneze 20. Brodsky JR, Lipson S, Wilber J, Zhou G. Benign Paroxysmal Positional ter dobro poznati klinične značilnosti in diagnostična merila Vertigo (BPPV) in Children and Adolescents: Clinical Features and Response to Therapy in 110 Pediatric Patients. Otol Neurotol. 2018; najpogostejših vzrokov v različnih starostnih skupinah. 39:344–50. Na podlagi diagnoze oziroma možnega vzroka otroka 21. Brandt T, Strupp M, Dieterich M. Vestibular paroxysmia: a treatable ustrezno napoti na dodatne preiskave in po potrebi tudi k neurovascular cross- compression syndrome. Journal of neurology. 2016; 263:90–6. otroškemu nevrologu, specialistu ORL ali k psihologu. Pri 22. Lehnen N, Langhagen T, Heinen F, Huppert D, Brandt T, Jahn K. tem si lahko pomaga z algoritmom obravnave, ki poudarja Vestibular paroxysmia in children: a treatable cause of short vertigo pomen natančne anamneze in celovitega somatskega attacks. Dev Med Child Neurol. 2015; 57:393–6. kliničnega pregleda. 23. Brantberg K, Duan M, Falahat B. Ménière‘s disease in children aged 4-7 years. Acta Otolaryngol. 2012; 132:505–509. 24. Wu H. Gao Z. Vertigo with dysautonomia and serious allergy: LITERATURA An unusual case of juvenile Ménière‘s disease. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015; 79:2438–41. 1. Zaleski-King AC, Lai W, Sweeney AD. Anatomy and physiology of the vestibular system. In: Babu S, Schutt CA, Bojrab DI, eds. Diagnosis 25. Surmeli R, Yalcin AD, Surmeli M. Gunay G. Vertiginous epilepsy: and Treatment of Vestibular Disorders. Cham, Switzerland: Springer; documentation of clinical and electrophysiological findings of nine 2019:3–16. patients. Epileptic Disorders. 2020; 22:775– 81. 2. Jahn K. Vertigo and balance in children-diagnostic approach and 26. Tarnutzer AA, Lee SH, Robinson KA, Kaplan PW, Newman-Toker DE. insights from imaging. Eur J Paediatr Neurol. 2011; 15:289–94. Clinical and electrographic findings in epileptic vertigo and dizziness: a systematic review. Neurology. 2015; 84:1595–604. 3. Harrison MS. Vertigo in childhood. J Laryngol Otol. 1962; 76:601–16. 27. Ketola S, Niemensivu R, Henttonen A, Appelberg B, Kentala E. 4. O‘Reilly RC, Morlet T, Nicholas BD, Josephson G, Horlbeck D, Lundy Somatoform disorders in vertiginous children and adolescents. Int J L, Mercado A. Prevalence of Vestibular and Balance Disorders in Pediatr Otorhinolaryngol. 2009; 73:933–6. Children. Otol Neurotol. 2010; 31:1441–4. 28. Janky KL, Rodriguez AI. Quantitative Vestibular Function Testing in 5. Brodsky JR, Lipson S, Bhattacharyya N. Prevalence of Pediatric the Pediatric Population. Semin Hear. 2018; 39:257–74. Dizziness and Imbalance in the United States. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020; 162:241–7. 29. Walls TA, Teach SJ. Dizziness and vertigo. In: Bachur RG, Shaw KN, eds. Fleisher and Ludwig‘s Textbook of Pediatric Emergency 6. Niemensivu R, Pyykkö I, Wiener-Vacher SR, Kentala E. Vertigo and Medicine. 7th edition. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2016:140. balance problems in children-an epidemiologic study in Finland. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006; 70:259–65. 30. Casani AP, Dallan I, Navari E, Sellari Franceschini S, Cerchiai N. Vertigo in childhood: proposal for a diagnostic algorithm based upon clinical 7. Fancello V, Palma S, Monzani D, Pelucchi S, Genovese E, Ciorba A. experience. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2015; 35:180–5. Vertigo and Dizziness in Children: An Update. Children. 2021; 8:1025. 8. Eviatar L, Bergtraum M, Randel RM. Post-traumatic vertigo in children: a diagnostic approach. Pediatr Neurol. 1986; 2:61–6. 9. Ralli G, Atturo F, de Filippis C. Idiopathic benign paroxysmal vertigo in children, a migraine precursor. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009; 73:16–8. 10. Krams B, Echenne B, Leydet J, Rivier F, Roubertie A. Benign paroxysmal vertigo of childhood: Long-term outcome. Cephalalgia. 2011; 31:439–43. 11. Dieterich M, Obermann M, Celebisoy N. Vestibular migraine: the most frequent entity of episodic vertigo. J Neurol. 2016; 263:82–9. 12. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The international classification of headache disorders, (beta version). Cephalalgia. 2013; 33: 629– 808. 13. Gelfand AA. Migraine and childhood periodic syndromes in children and adolescents. Curr Opin Neurol. 2013; 26:262–8. 14. Aarhus L, Tambs K, Hoffman HJ, Engdahl B. Childhood otitis media is associated with dizziness in adulthood: the HUNT cohort study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016; 273:2047– 54. 15. Giannantonio S, Scorpecci A, Montemurri B, Marsella P. Case of COVID-19-induced vestibular neuritis in a child. BMJ case reports. 2021; 14:e242978. 16. Brodsky JR, Cusick BA. Zhou G. Vestibular neuritis in children and adolescents: Clinical features and recovery. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2016; 83:104–8. 17. Henriques IF, Douglas de Oliveira DW, Oliveira-Ferreira F, Andrade PMO. Motion sickness prevalence in school children. Eur J Pediatr. 2014; 173:1473–82. 18. Chang CH, Pan WW, Tseng LY, Stoffrege TA. Postural activity and motion sickness during video game play in children and adults. Exp Brain Res. 2012; 217:299–309. 19. Schmäl F. Neuronal Mechanisms and the Treatment of Motion Sickness. Pharmacology. 2013; 91:229–41. 20 XXXI. srečanje pediatrov AKUTNA ATAKSIJA V OTROŠTVU ACUTE ATAXIA IN CHILDHOOD Peter Gradišnik Enota za pediatrično nevrologijo, Klinika za pediatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor IZVLEČEK ABSTRACT Akutna ataksija je motnja koordinacije gibanja, ki se Acute ataxia is a disorder of coordination of movement. pri otrocih najpogosteje izrazi kot nestabilna hoja ali In children, it most commonly presents as an unsteady zavračanje hoje. V prispevku opisujemo klinične osnove gait or refusal to walk. We describe the primary clinical odkrivanja ataksije pri otrocih. Ataksija je namreč ways of detecting ataxia, a neurological sign not easily nevrološki znak, ki ga je pri otrocih težko prepoznati. recognisable in children. We also report on the main Obravnavamo tudi poglavitne bolezni, ki so vzrok akutno disorders that cause acute ataxia in childhood. In children, nastale ataksije v otroštvu. Čeprav v večini primerov most cases of acute ataxia are benign, but it is important akutna ataksija pri otrocih ni nevarna, je pomembno, da to identify potentially serious causes. Childhood ataxia prepoznamo morebitne nevarne vzroke. Poznati moramo can be diagnostically approached by consideration of the časovni potek nastopa težav in morebitna dodatna temporal course and the presence or absence of associated nevrološka odstopanja. V prispevku opisujemo poglavitne neurological abnormalities. The paper describes the main vzroke ataksije v otroštvu in razpravljamo o pristopu k causes of ataxia in childhood and discusses the approach diagnostični obravnavi. to diagnostic treatment. Ključne besede: ataksija, definicija, etiologija, Key words: ataxia, definition, aetiology, diagnostic diagnostični prijemi, otrok. manoeuvres, child 21 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor ATAKSIJA KOT NEVROLOŠKI ZNAK ciljanih gibih oziroma poseganju po predmetih, večje Beseda ataksija izvira iz grške besede άταξία, ki pomeni težave pa ima pri finih gibih prstov. Včasih na udih vidimo neurejenost. V medicinski terminologiji je ataksija motnja tudi znake poškodb, ki so posledica motenj senzibilitete (1). organizacije ali modulacije hotenega giba (1). Najpogosteje Mlajši kot je otrok, bolj težavna je ocena ataksije. Sprva se kaže z nestabilno hojo, pri otrocih z zavračanjem hoje si lahko pomagamo le z oceno spontane motorike. V (2). V večini je posledica motnje delovanja kompleksnega sedečem položaju vidimo moteno kontrolo trupa in glave, omrežja, ki povezuje bazalne ganglije, male možgane pri hoji pa otrok izgublja ravnotežje in širi položaj stopal. in možgansko skorjo, kar imenujemo »cerebelarna Po 4. letu starosti večina otrok že lahko sodeluje pri ataksija«. Izraz »senzorična ataksija« se nanaša na motnjo pregledu na podoben način, kot bi pregledovali odraslega, propriocepcije, ki je posledica senzorične okvare perifernih če si le uspemo pridobiti njegovo zaupanje. Najbolj živcev ali zadajšnjih stebričkov hrbtenjače. preprosta menevra, ki ju zmore večina otrok v tej starosti, Manj znano je, da lahko obojestranska okvara čelnega režnja sta Rombergov preizkus in držanje z vodo napolnjenega privede do simptomov in znakov, ki jih klinično ne moremo kozarca v iztegnjeni dlani. Nekoliko starejši otroci zmorejo razlikovati od cerebelarne okvare, a so tovrstne okvare, tudi poskusa prst-nos in peta-koleno ter ponavljajoče se zlasti pri otrocih, zelo redke. Značilni znaki cerebelarne alternirajoče gibe dlani (4). ataksije so opotekajoča hoja, asinergija gibov, dismetrija, intencijski tremor in zatikajoč se govor, ki je sakadiran, VZROKI AKUTNE ATAKSIJE V z razmikom med besednimi zlogi (1,2). Posebna oblika OTROŠTVU dismetrije so hipometrične ali hipermetrične sakade. Najbolj verjetna vzroka sta otrokova starost in okoliščine Pri hipnih in ciljanih očesnih gibih amplituda giba zrkla začetka težav. Življenje ogrožajoča stanja so redko vzrok nekoliko zastane ali preseže vidni cilj. Te oblike dismetrije otroške ataksije. Diferencialna diagnoza se pri otroku z pri večini nevroloških motenj v otroštvu ne najdemo, akutno ataksijo ali ponavljajočimi se epizodami ataksije izjema je ataksija-teleangiektazija, pri kateri ugotavljamo praviloma zelo razlikuje od tiste pri otroku s kronično hipometrične sakade. Najbolj očiten znak cerebelarne ataksijo, ki se ne spreminja ali napreduje počasi. Od okvare, zlasti pri otrocih, so težave pri hoji. Ta je širokotirna, etiologije je odvisen tudi potek otrokovih težav. Akuten opotekajoča in se zatika. Posnema hojo zdravih ljudi, ki začetek ataksije v večini pomeni bolj ugodno napoved izida. se znajdejo na vozilu, ki se hkrati premika v več smereh, Ob pregledu otroka, ki se opoteka ali hojo v celoti zavrača, na primer na čolnu ali v tramvajskem vagonu. Mesto moramo ugotoviti, ali so se njegove težave začele nenadno okvare bolj natančno opredelimo s kliničnimi znaki. Motnja ali postopno, več dni ali tednov. Upoštevati moramo, da delovanja vermisa malih možganov se kaže predvsem starši včasih »nenadno« postanejo pozorni na nevrološke kot neravnovesje trupa, titubacija glave in nistagmus. znake, ki so se v resnici razvijali zelo počasi. Vzroke Okvara polobel malih možganov povzroči nestabilno hojo ataksije pri otrocih prikazujemo v Tabeli 1. Podrobneje z zanašanjem proti strani prizadete poloble ter dismetrijo predstavljamo le najpogostejše vzroke akutnih ataksij in in hipotonijo udov ipsilateralne strani. Posledica okvare redke vzroke, ki so lahko nevarni. V Tabeli 1 naštevamo globokih cerebelarnih jeder so tremor, ki je viden tudi pri tudi vzroke ataksij z intermitentnim in kroničnim potekom, mirovanju, mioklonus udov in mišic mehkega neba ter ki jih v prispevku sicer ne obravnavamo. Tudi ataksija, ki opsoklonus. Nevrološki znaki se pri cerebelarnem tipu poteka s ponavljajočimi se epizodami, se namreč enkrat ataksije ob zapiranju in odpiranju oči ne spreminjajo (2,3). pojavi prvič. Med intermitentnimi oblikami ataksij je Pri otrocih je senzorična ataksija mnogo redkejša. Zaradi najpogostejši benigni paroksizmalni vertigo, ekvivalent izgube senzoričnega dotoka v male možgane mora bolnik migrene pri otrocih, ki se kaže s ponavljajočimi se kratkimi, pogosto pogledovati proti stopalom, da ve, kje sploh so. nekajminutnimi epizodami vrtoglavice, ki v redkih primerih Tudi hoja je širokotirna, vendar bolj počasna in previdna, trajajo dlje, največ 72 ur. Otroka močno zanaša pri hoji, manj opotekajoča. Značilen je tudi vzorec stopničaste starši pa včasih opišejo tudi nistagmus. Epizodične ataksije hoje. Ob vsakem koraku bolnik visoko dvigne stopalo, na (EA) so klinično heterogena skupina bolezni z napadi tla pa ga postavi s trdim udarcem. Za razliko od bolnikov akutne ataksije, ki trajajo nekaj minut ali ur. Pri EA otrokove s cerebelarno ataksijo, pri katerih je pogosto ugotavljamo težave povzročajo mutacije v petih različnih genih, visokoamplitudne, pendularne reflekse, imajo bolniki s najpogosteje v genu KCNA1 in genu CACNA1A (4). Ataksija perifernimi nevropatijami oslabljene miotatične reflekse. pri Friedreichovi ataksiji, ki je prav tako genetsko pogojena Pri stanju na mestu miže (Rombergov znak) ima bolnik bolezen, večinoma nastane postopno, a bolniki pogosto hude težave in lahko tudi pade. Še kar natančen je pri prvič poiščejo pomoč, ko se simptomi izrazito poslabšajo. 22 XXXI. srečanje pediatrov Tudi ataksija pri možganskih tumorjih načeloma napreduje Malčki in Šolski otroci in počasi, a se lahko hitro poslabša in postane bolj očitna, če predšolski otroci mladostniki se ob tem razvije obstruktivni hidrocefalus ali če pride do krvavitve v tumorsko tkivo. Tumorji zadajšnje kotanje se Akutni potek Akutni potek kažejo s počasi napredujočo okornostjo pri hoji, ki sta ji • sindrom Joubert degenerativne bolezni lahko pridružena jutranji glavobol in bruhanje. Odsotnost osrednjega živčnega kliničnih znakov zvišanega znotrajlobanjskega tlaka in sistema odsotnost zastojne papile ne izključujeta možnosti, da gre • cerebelarna hipoplazija, • abetalipoproteinemija za tumorsko raščo (2). aplazija, displazija Hereditarne in • GM2 gangliozidoza degenerativne ataksije Tabela 1: Etiologija ataksije glede na bolnikovo starost in • ataksija teleangiektazija • metakromatska časovni potek. Povzeto po (2). levkodistrofija Malčki in Šolski otroci in • bolezen Roussy-Lévy multipla skleroza predšolski otroci mladostniki • Marinescu-Sjögrenov sindrom Akutni potek Akutni potek • spinocerebelarna ataksija akutna postinfekcijska akutni labirintitis cerebelarna ataksija Daleč najpogostejša vzroka akutnih ataksij, ki jih srečujemo v predšolskem zastrupitve z zdravili zloraba alkohola ali obdobju, sta akutna postinfekcijska cerebelarna ataksija in zastrupitev (3). narkotikov Guillain-Barréjev sindrom Guillain-Barréjev sindrom možganski tumor možganski tumor Akutna postinfekcijska cerebelarna ataksija (APCA) nevroblastom poškodba glave je s 40 % najpogostejši vzrok ataksije v otroštvu (1). poškodba glave vertebrobazilarna disekcija Patogenetski mehanizmi, ki sprožijo okvaro malih encefalitis možganskega kap v predelu možganov, niso docela pojasnjeni, vemo pa, da gre za debla vertebrobazilarnega ožilja imunski vzrok, ki ga sproži okužba. Dokazali so prisotnost akutni cerebelitis akutni cerebelitis avtoprotiteles proti centrosomom, glutamatnemu akutni demielinizacijski akutni demielinizacijski receptorju delta 2, mielinu pridruženemu glikoproteinu encefalomielitis encefalomielitis in triozefosfatni izomerazi (5,6). Otroci zbolijo večinoma konverzivna reakcija dva do tri tedne po preboleli okužbi, včasih že po nekaj Intermitentni potek Intermitentni potek dneh. Najpogosteje zbolevajo otroci v starosti 2–5 let, a jo benigni paroksizmalni bazilarna migrena srečamo tudi pri starejših otrocih, celo pri mladostnikih. vertigo Bolj pogosto zbolevajo dečki. Pred uvedbo cepljenja proti epileptični napad benigni paroksizmalni vodenim kozam v Severni Ameriki in zahodni Evropi, so vertigo okužbe z virusom varičele povzročile več kot četrtino vseh prirojene presnovne epizodične ataksije primerov. Čeprav v Sloveniji cepivo proti vodenim kozam ni bolezni vključeno v državni program cepljenja, so okužbe z varičelo • Hartnupova bolezen epilepsija še vedno najpogostejši sprožilec. Drugi sprožilci so različne • bolezen javorjevega prirojene presnovne virusne okužbe, redkeje bakterijske okužbe. Opisujejo tudi sirupa bolezni primere, ki so nastali po cepljenju, a so bistveno redkejši • pomanjkanje piruvatne • pomanjkanje piruvatne kot nevrološke težave ob okužbi. Za virus varičele velja, dehidrogenaze dehidrogenaze da je tveganje nevroloških težav ob okužbi 35-krat večje • izovalerična acidemija kot ob cepljenju proti temu virusu (7). Nevrološke težave se začnejo nenadno. Ataksija je najbolj izražena prvega Kronični potek Kronični potek dne. Nevrološki znaki vključujejo motnje hoje, nestabilnost ataktična oblika cerebralne kongenitalne anomalije paralize zadajšnje kotanje trupa, nihanje glave, intencijski tremor in dismetrijo. Lahko kongenitalne anomalije hereditarne in se poslabšujejo v prvih urah po nastopu simptomov, redko zadajšnje kotanje degenerativne ataksije do drugega dne. Daljše obdobje poslabševanja ali nihajoč • Dandy-Walkerjev sindrom • Friedreichova ataksija potek ne kažeta na diagnozo APCA (2). Otroci so včasih • Arnold-Chiarijeva • olivopontocerebelarna razdražljivi, vendar zavest in senzorij nista prizadeta. deformacija atrofija Otroci nimajo povišane telesne temperature, sistemske 23 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor prizadetosti in znakov draženja mening. Nistagmus je slike Bickerstaffovega encefalitisa (10). večinoma blag in ga včasih sploh ni. Simptomi se začnejo Če gre za akuten začetek težav pri otroku, ki je bil izboljševati po nekaj dneh, do popolnega izboljšanja pa še dan prej popolnoma zdrav, je prav, da pomislimo večinoma pride v treh tednih. Ob značilni predhodni tudi na možnost zastrupitve. V splošnem velja, da je anamnezi in klinični sliki lahko diagnozo APCA načeloma zastrupitev drugi najpogostejši vzrok akutno nastale postavimo tudi brez slikovnih preiskav in lumbalne punkcije ataksije v otroštvu. Večinoma gre za naključne zastrupitve (1,2). predšolskih otrok, ki najdejo v stanovanju zavojček zdravil V spekter akutne cerebelarne ataksije so nekdaj prištevali in jih zamenjajo za bonbone. Ataksijo najpogosteje tudi akutni cerebelitis, ki ga večina sodobnih avtorjev povzročajo benzodiazepini, druga zdravila proti epilepsiji na podlagi kliničnih in radioloških meril razlikuje od APCA. pa tudi nekateri imunosupresivi, kot sta ciklosporin in Gre za zelo redko bolezen, a jo moramo poznati, saj ob takrolimus (1). Tudi napačno predpisan ali čezmeren hudem poteku lahko ogrozi bolnikovo življenje. Anamneza odmerek nekaterih zdravil lahko privede do nevroloških predhodne okužbe je podobna kot pri APCA, a sta ataksiji že neželenih učinkov. Med zdravili proti epilepsiji povzroča v začetku pridružena izrazit glavobol in bruhanje. Ataksija ataksijo z izrazitim nistagmusom predvsem fenitoin, ki ima ni nikoli edini nevrološki znak (8). Bolniki so prizadetega nelinearno farmakokinetiko. V visokem deležu se veže na videza in se včasih tudi slabše odzivajo. Približno polovica plazemske proteine, kar lahko ob hkratni uporabi drugih ima zvišano telesno temperaturo. Magnetnoresonančno zdravil povzroči nepričakovan porast njegove koncentracije slikanje (MRI) pokaže simetrične T2 hiperintenzivnosti v plazmi (11). To se najpogosteje zgodi pri okužbah, ki cerebelarnega korteksa in znake otekanja malih možganov zahtevajo zdravljenje z betalaktamskimi antibiotiki. Drugi (9). Otekanje lahko s pritiskom na Sylvijev akvedukt povzroči vrh pogostosti je v adolescenci, a je povezan s hotenim obstruktivni hidrocefalus. Lumbalno punkcijo zaradi zaužitjem psihotropnih snovi. nevarnosti herniacije odsvetujemo, sicer pa pričakujemo Sindrom opsoklonus-mioklonus-ataksija (OMA) je normalen izvid. Za zdravljenje uporabljamo visoke redek. Najpogosteje se pojavlja pri otrocih v starosti 1,5–2 odmerke glukokortikosteroidov, včasih pa je potrebna leti, zbolijo pa lahko vse do konca predšolskega obdobja. zunanja likvorska drenaža ali kirurška dekompresija. Pojavnost (incidenca) ne presega 0,2 primera na milijon Če ima otrok zvišano telesno temperaturo, moramo prebivalcev na leto. Opsoklonus je motnja očesnih gibov, pomisliti tudi na možnost direktne okužbe. Ataksija za katero so značilne spontane konjugirane sakade v vse je lahko del klinične slike meningitisa, encefalitisa ali smeri pogleda in brez vmesnega sakadnega intervala. labirintitisa, vendar v teh primerih ni vodilni nevrološki Mioklonus so kratki, hipni nehoteni zgibki, ki jih starši znak. Otroci z okužbo centralnega živčevja kažejo znake pogosto opišejo z izrazom »kot bi otroka stresla elektrika«. sistemske prizadetosti in so videti očitno bolni. Če ob Za postavitev diagnoze je dokaj značilna kombinacija ataksiji ugotovimo tudi znake draženja možganskih obeh pojavov. Ker na začetku težav večinoma ni ne ovojnic, konvulzije, moteno zavest ali zgolj vročino, je nujna plešočih oči in ne mioklonizmov (12,13), lahko bolezen lumbalna punkcija. napačno opredelimo kot APCA (13).Prvi bolezenski znak Pri akutnem demielinizacijskem encefalomielitisu je najpogosteje subakutno nastala ataksija, ki se v nekaj (ADEM) je, podobno kot pri APCA, praviloma pozitivna dneh ali tednih postopno poslabšuje. Otrok prične pri anamneza predhodne nespecifične, večinoma hoji padati ali sploh ni zmožen hoditi. Najbolj izrazita je respiratorne okužbe. Ataksija je pogosto del klinične slike, titubacija trupa, ki jo vidimo pri sedenju. Mioklonizmi v udih a prevladujejo encefalopatski znaki motene zavesti in in mišicah trupa se pojavijo kasneje, ob njih tudi intencijski večžariščnih nevroloških izpadov. Pri mladostniku moramo tremor in hipotonija. Otroci so razdražljivi in imajo pogosto ob kombinaciji ataksije z večžariščnimi nevrološkimi izpadi tudi težave s spanjem. Vzrok bolezni ni povsem pojasnjen, vedno pomisliti na prvi zagon multiple skleroze (MS). V saj zaenkrat za bolezen specifičnih avtoprotiteles ni bilo nasprotju z ADEM pri MS zavest ni motena. mogoče identificirati. Kljub temu gre najverjetneje za posledico avtoimunskih procesov osrednjega živčevja. Ataksijo lahko povzročajo tudi bolezni, ki sodijo v spekter Približno polovica primerov OMA je namreč povezana akutnih demielinizacijskih nevropatij, predvsem Miller- z nevroblastomom; pri njih so dokazali nespecifična Fisherjev sindrom (MFS), ki ga opredeljujejo eksterna antinevronalna protitelesa in anti-Hu protitelesa (14). oftalmoplegija, ataksija in mišična slabost z arefleksijo. Verjetnost, da se bo sindrom OMA pojavil pri bolniku z Ataksija pri MFS je redek primer ataksije pri otrocih in je nevroblastomom, je precej nižja, le 2–3 % (14). Čeprav pretežno senzoričnega tipa. Ataksija je tudi del klinične je nevroblastom nekoliko bolj pogost pri dečkih kot pri 24 XXXI. srečanje pediatrov deklicah, je sindrom OMA bolj pogost pri deklicah. Med DIAGNOSTICIRANJE AKUTNIH ATAKSIJ primeri, ki niso povezani z nevroblastomom, pogosto Potek preiskav je veliki meri odvisen od anamneze. Akutni navajajo nedavno virusno okužbo. Diagnoza OMA je začetek težav pri otroku, ki je bil še dan prej popolnoma klinična in je ni mogoče potrditi s specifičnimi preiskavami. zdrav, kaže na zastrupitev ali na infekcijsko oziroma Pri vsakem otroku z OMA moramo izključiti nevroblastom postinfekcijsko etiologijo. Ob sumu na zastrupitev (12). Protokol obsega preiskave kateholaminov in njihovih preverimo, ali je otrok imel dostop do predala z zdravili. GBS presnovkov v urinu ter magnetnoresonančno preiskavo in presnovni vzroki se razvijejo počasneje, večinoma v nekaj (MRI) prsnega koša in trebuha. Scintigrafija z MIBG je dneh. Na APCA, ADEM ali GBS pomislimo, če je otrok pred indicirana, če laboratorijski izvidi podpirajo diagnozo kratkim prebolel okužbo. Tumorji zadajšnje možganske nevroblastom, a MRI tumorske rašče ne pokaže. Ob kotanje in možganskega debla rastejo počasneje, a negativnih izvidih preiskave po nekaj mesecih ponovimo lahko pride do akutne dekompenzacije ob nastanku (15). Odstranitev dokazanega nevroblastoma ne izboljša obstrukcijskega hidrocefalusa in ob krvavitvi v tumorsko nevroloških težav (15). Tudi primeri, ki niso povezani z tkivo. Pridobiti moramo podatke o pridruženih simptomih nevroblastomom, zahtevajo dokaj agresivno zdravljenje. in znakih. Bolečina v ušesu, nistagmus ter vrtoglavica in Uporabljamo pulze glukokortikosteroidov v kombinaciji bruhanje kažejo na akutni labirintitis, ponavljajoče se z intravenskimi imunoglobulini, ciklofosfamidom, epizode jutranjega glavobola in bruhanja pa podpirajo sum azatioprimom ali mikofenolat-mofetilom. Uporabimo na možganski tumor. Znak zvišanega znotrajlobanjskega lahko tudi plazmaferezo ali rituksimab (16). Piracetam tlaka so lahko tudi vedenjske spremembe (1,2). uporabljamo kot simptomatsko zdravljenje za obvladovanje mioklonizmov. Začetno zdravljenje privede Toksikološki pregled urina je pomemben predvsem pri do bistvenega ali celo popolnega izboljšanja nevroloških otrocih, ki razen opotekanja pri hoji kažejo tudi pospanost težav pri približno 60 % bolnikov. Napoved izida je pri ali vsebinske motnje zavesti (1). Za izključevanje presnovnih bolnikih z enofaznim potekom lahko ugodna. Približno motenj določimo vrednosti krvnega sladkorja, kislinsko- 10 % bolnikov ozdravi brez kakršnih koli posledic, pri večini bazično ravnovesje, jetrne teste ter vrednosti laktata, bolnikov pa bolezen preide v kroničen potek z izboljšanji in piruvata, amonijaka in aminokislin v plazmi ter organskih poslabšanji. Posledica je kognitivna, vedenjska in razvojna kislin v urinu (4). Pred preiskavo cerebrospinalne tekočine okvara, ki jo ugotavljamo pri 70–80 % bolnikov (16). Če je moramo izključiti možnost zvišanega znotrajlobanjskega OMA povezan s nevroblastomom, je dolgoročna napoved tlaka. Lumbalna punkcija je indicirana vedno, ko sumimo izida boljša kot pri idiopatskih primerih (15). na meningitis ali encefalitis, a ob teh diagnozah ataksija Slika 1: Diagram poteka diagnostičnih odločitev. Povzeto po (4). 25 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor nikoli ni vodilni znak. Zmerno zvišanje likvorskih proteinov LITERATURA z blago pleocitozo lahko spremlja APCA, ADEM in 1. Ryan MM, Engle EC. Acute ataxia in childhood. J Child Neurol. 2003 multiplo sklerozo. Zvišanje proteinov z albuminocitološko May;18(5):309–16. disociacijo večinoma ugotavljamo pri bolnikih z GBS 2. Friday JH. Ataxia. In: Textbook of Pediatric Medicine, 6th, Fleisher GR, Ludwig SL (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2010. in MFS, a moramo vedeti, da je lahko izvid likvorske p.164. punkcije v prvem tednu povsem normalen, pri otrocih 3. Caffarelli M, Kimia AA, Torres AR. Acute Ataxia in Children: A Review celo v 20 % (3). Slikovne preiskave so indicirane pri vseh of the Differential Diagnosis and Evaluation in the Emergency Department. Pediatr Neurol. 2016 Dec;65:14–30. bolnikih z motnjami zavesti ali obnašanja, žariščnimi 4. Pavone P, Praticò AD, Pavone V, Lubrano R, Falsaperla R, et al. Ataxia nevrološkimi znaki ali moteno funkcijo možganskih in children: early recognition and clinical evaluation. Ital J Pediatr. živcev. Prav tako je slikovno diagnosticiranje nujno pri 2017 Jan 13;43(1):6. anamnezi poškodbe ali tumorja in prepričljivi neenakosti 5. Uchibori A, Sakuta M, Kusunoki S, Chiba A. Autoantibodies in postinfectious acute cerebellar ataxia. Neurology. 2005 Oct znakov ataksije med telesnima stranema. Če je mogoče, 11;65(7):1114–6. za slikovno diagnosticiranje izberemo MRI. Računalniška 6. Shiihara T, Kato M, Konno A, Takahashi Y, Hayasaka K. Acute cerebellar tomografija (CT) pride v poštev pri stanjih, ki zahtevajo ataxia and consecutive cerebellitis produced by glutamate receptor delta2 autoantibody. Brain Dev. 2007 May;29(4):254–6. takojšnje kirurško posredovanje ter pri poškodbah, 7. van der Maas NA, Bondt PE, de Melker H, Kemmeren JM. Acute krvavitvi in grozeči herniaciji. Elektroencefalografija (EEG) cerebellar ataxia in the Netherlands: a study on the association je pri diagnosticiranju akutnih ataksij koristna le redko, a je with vaccinations and varicella zoster infection. Vaccine. 2009 Mar indicirana pri otrocih z morebitno epilepsijo ali z motnjami 18;27(13):1970–3. zavesti. Pokaže lahko tudi nespecifične nenormalnosti, ki 8. Emelifeonwu JA, Shetty J, Kaliaperumal C, Gallo P, Sokol D, et al. Acute Cerebellitis in Children: A Variable Clinical Entity. J Child Neurol. lahko podprejo sum na metabolopatijo ali zastrupitev (1). 2018 Sep;33(10):675–684. 9. Calandrelli R, Marco P, Tran HE, Colosimo C, Pilato F. A Novel Radiological Score System to Assess the Clinical Severity in Patients ZAKLJUČEK with Acute Cerebellitis. Cerebellum. 2022 Feb 9. doi: 10.1007/ s12311-022-01377-5. Vzroki akutne ataksije v otroškem obdobju v večini 10. Messina G, Sciuto S, Fontana A, Greco F, Oliva CF, et al. On clinical niso nevarni in ataksija izzveni tudi brez zdravljenja. findings of Bickerstaff’s brainstem encephalitis in childhood. J Integr Na resen vzrok ataksije pomislimo ob počasnem in Neurosci. 2021 Jun 30;20(2):509–513. prikritem nastopu ataksije, anamnezi poškodbe glave, 11. Murty S. Antiepileptic Overdose. Indian J Crit Care Med. 2019 Dec;23(Suppl 4):S290–S295. meningizmu, opsoklonusu z mioklonusom, znakih 12. Pang KK, de Sousa C, Lang B, Pike MG. A prospective study of zvišanega znotrajlobanjskega tlaka, spremembah zavesti the presentation and management of dancing eye syndrome/ in obnašanja, oftalmoplegiji, hiporefleksiji ali enostranski opsoclonus-myoclonus syndrome in the United Kingdom. Eur J ataksiji. Paediatr Neurol. 2010 Mar;14(2):156–61 13. Bhatia P, Heim J, Cornejo P, Kane L, Santiago J, Kruer MC. Opsoclonus-myoclonus-ataxia syndrome in children. J Neurol. 2022 Feb;269(2):750–757. 14. Antunes NL, Khakoo Y, Matthay KK, Seeger RC, Stram DO, et al. Antineuronal antibodies in patients with neuroblastoma and paraneoplastic opsoclonus-myoclonus. J Pediatr Hematol Oncol. 2000 Jul-Aug;22(4):315–20. 15. Hayward K, Jeremy RJ, Jenkins S, Barkovich AJ, Gultekin SH, et al. Long-term neurobehavioral outcomes in children with neuroblastoma and opsoclonus-myoclonus-ataxia syndrome: relationship to MRI findings and anti-neuronal antibodies. J Pediatr. 2001 Oct;139(4):552–9. 16. Krug P, Schleiermacher G, Michon J, Valteau-Couanet D, Brisse H, et al. Opsoclonus-myoclonus in children associated or not with neuroblastoma. Eur J Paediatr Neurol. 2010 Sep;14(5):400–9. 26 XXXI. srečanje pediatrov POVIŠAN ZNOTRAJLOBANJSKI TLAK PRI OTROCIH RAISED INTRACRANIAL PRESSURE IN CHILDREN Matej Pal, Mihael Rus, Tanja Dukić Vuković Enota za intenzivno nego in terapijo, Klinika za pediatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor IZVLEČEK ABSTRACT Povišan znotrajlobanjski tlak (intrakranialni tlak, IKT) Increased intracranial pressure (ICP) is a serious je resen zaplet nekaterih nevroloških in nevrokirurških complication of some neurological and neurosurgical bolezni. Najpogostejši vzroki povišanega IKT pri otrocih diseases. The most common causes of raised ICT in so hude poškodbe glave, hidrocefalus, hipoksične okvare, children are traumatic brain injury, hydrocephalus, hypoxic možganski tumorji, krvavitve in okužbe osrednjega brain injury, brain tumours, haemorrhage and central živčevja. O povišanem IKT govorimo pri vrednostih IKT nervous system infections. Increased ICP is defined as ICP nad 20 mmHg. Klinična slika je pri otrocih raznolika in se values above 20 mmHg. The clinical picture in children s starostjo otroka spreminja. Poleg klasičnih simptomov is heterogeneous and varies with the age of the child. In (makrocefalija, napeta mečava, bruhanje, glavobol, addition to the classic symptoms (macrocephaly, tense razdražljivost) moramo prepoznati tudi simptome in fontanelle, vomiting, headache, irritability), we should znake morebitnega ukleščenja možganskega tkiva. also recognise symptoms and signs of possible brain Prepoznava in diagnosticiranje morata biti hitra, saj lahko tissue herniation. Recognition and diagnosis must be le tako začnemo z zgodnjim zdravljenjem, kar bistveno rapid, as this is the only way to start early treatment, zmanjša nadaljnje poškodbe možganovine in nevrološke which significantly reduces further damage to the brain posledice. Zdravljenje otrok s povišanim IKT je odvisno tissue and neurological sequelae. The treatment of od klinične prizadetosti in vključuje primarno stabilizacijo children with raised ICP depends on the clinical stability s preprečevanjem sekundarnih poškodb, usmerjeno and includes primary stabilisation with prevention of zdravljenje povišanega IKT in zdravljenje osnovnega secondary damage, targeted treatment of the raised ICP vzroka. V prispevku opisujemo patofiziološke mehanizme and treatment of the underlying cause. In this article, we povišanega IKT, etiologijo, klinično sliko, diagnosticiranje in present the pathophysiological mechanisms of raised ICP, posebnosti zdravljenja povišanega IKT pri otrocih. the aetiology, clinical presentation, diagnosis and specific Ključne besede: povišan znotrajlobanjski tlak, features of the treatment of raised ICP in children. zdravljenje, otrok. Key words: raised intracranial pressure, treatment, child. 27 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor UVOD Normalen možganski pretok ( angl. cerebral blood flow, Znotrajlobanjski tlak ali intrakranialni tlak (IKT) je tlak CBF) je odvisen od presnovnih potreb možganov in v lobanjski votlini znotraj trde možganske ovojnice. možganskega perfuzijskega tlaka ( angl. cerebral perfusion Normalne vrednosti IKT so pri otrocih odvisne od starosti. pressure, CPP). Pri zdravih posameznikih je možganski Ustvarjajo ga možgani, cerebrospinalna tekočina in žile pretok kljub spremembam možganskega perfuzijskega s krvjo. Pri zvišanju IKT nad normalno mejo govorimo o tlaka ves čas stalen. To omogoča t. i. avtoregulacija povišanem IKT, ki je resen zaplet nekaterih nevroloških možganskega žilja, ki ne glede na nihanje tlaka z in nevrokirurških bolezni. Vrednosti IKT nad 20 mmHg vazokonstrikcijo ali vazodilatacijo ohranja nespremenjen so vedno patološke in zahtevajo ustrezno zdravljenje, saj pretok skozi možgansko žilje (Slika 2). CPP je razlika med nadaljnje povečanje IKT privede do motenj v prekrvitvi srednjim arterijskim tlakom in znotrajlobanjskim tlakom možganov, ukleščenja možganskega tkiva in s tem do (CPP = MAP – IKT). Zdravi možgani ohranjajo stalen nepopravljivih poškodb ali celo do smrti (1,2). možganski pretok pri CPP 50–150 mm Hg, kar imenujemo avtoregulacijski plato. Če je CPP prenizek (npr. ob sistemski hipotenziji ali izrazitem porastu IKT), se CBF zmanjša, kar PATOFIZIOLOGIJA IN ETIOLOGIJA privede do slabše prekrvitve in ishemije možganov. Pri POVIŠANEGA ZNOTRAJLOBANJSKEGA določenih bolezenskih stanjih (npr. ekstremni vrednosti TLAKA krvnega tlaka ali hudi poškodbi glave) lahko pride do Po Monro-Kelliejevi doktrini je v normalnih pogojih izgube avtoregulacije. Takrat lahko povišane vrednosti celoten znotrajlobanjski volumen konstanten in določen z sistemskega krvnega tlaka in IKT neposredno vplivajo na vsoto treh glavnih kompartmentov, tj. možganov (80 %), pretok skozi možgane (1,4). cerebrospinalne tekočine (10 %) in krvi (10 %). Ko lobanjski šivi do 18. meseca starosti zakostenijo, postane lobanja toga in neelastična struktura, ki preprečuje povečanje znotrajlobanjskega volumna. Če se zaradi bolezni poveča eden izmed kompartmentov (npr. masna sprememba v možganovini), se mora ustrezno zmanjšati volumen drugega kompartmenta ali obeh kompartmentov, da ne pride do porasta IKT. Cerebrospinalna tekočina se pomakne v spinalni subarahnoidni prostor in možganske vene se skrčijo, kar zmanjša znotrajlobanjski volumen krvi. Če so omenjeni kompenzatorni mehanizmi preseženi, pride do porasta IKT, kar lahko moti pretok krvi skozi možgane (Slika 1) (1,2,3,4). Slika 2: Avtoregulacija pretoka krvi skozi možgane (4). IKT je tlak znotraj lobanje, ki jo izpolnjujejo možgani, likvor in kri. Normalne vrednosti IKT so pri otrocih odvisne od starosti in se gibljejo med 5 mmHg in 15 mm Hg. Pri donošenih novorojenčkih je normalna vrednost IKT 1,5–6 mmHg, pri manjših otrocih 3–7 mmHg in pri večjih otrocih 10–15 mmHg (1). Povišan IKT lahko invazivno izmerimo z merilno sondo, ki jo vstavimo v možganski parenhim, preko zunanje ventrikularne drenaže ali z manometrom ob lumbalni punkciji (5). Poznamo tudi benigne vzroke povišanega IKT. Prehoden porast IKT lahko povzročijo določeni položaji telesa (ležanje navzdol in upogibanje), Slika 1: Krivulja odvisnosti IKT od znotrajlobanjskega kašljanje, kihanje, defekacija in izvajanje Valsalvovega voluma ni linearna, zato pri izčrpanju kompenzatornih manevra (2). mehanizmov že majhna sprememba znotrajlobanjskega volumna močno poviša IKT (2,3). Vzroke povišanega IKT v grobem razdelimo na motnje v produkciji, pretoku in resorpciji likvorja, možganski edem in 28 XXXI. srečanje pediatrov masne lezije. Vzroki so lahko lokalizirani ali generalizirani. od zapore. Pri komunikantnem hidrocefalusu gre za Pri generaliziranih je IKT enakomerno porazdeljen med motnjo na ravni arahnoidnih granulacij z razširitvijo znotrajlobanjskimi strukturami, pri lokaliziranih pa je celotnega ventrikularnega sistema. Hidrocefalusu je povišan IKT omejen na posamezni kompartment. V Tabeli večinoma pridružen povišan IKT, vendar ima lahko bolnik 1 navajamo najpogostejše vzroke povišanega IKT pri s hidrocefalusom lahko tudi normalen znotrajlobanjski otrocih. tlak (6). O normotenzivnem hidrocefalusu govorimo, če ima bolnik razširjene možganske ventrikle z normalnim Tabela 1: Vzroki povišanega IKT (1,4). odpiralnim tlakom likvorja ob lumbalni punkciji. PATOLOŠKI VZROKI Pri možganskem edemu pride do povečanja volumna PROCES možganov zaradi večje vsebnosti vode v možganih. motnje tumorji (npr. papilom horoidnega pleteža) Poznamo dve glavi obliki možganskega edema, ki sta produkcije nekomunikantni/obstruktivni hidrocefalus posledica različnih bolezenskih stanj. Vazogeni edem je in posledica povečane prepustnosti kapilarnih endotelnih cirkulacije komunikantni hidrocefalus likvorja celic, kar vodi v beg tekočine v zunajcelični prostor. Nevroni motena resorpcija likvorja zaradi primarno niso prizadeti. Pogosto se pojavi pri bolnikih s subarahnoidne krvavitve hipertenzivno encefalopatijo, možganskim infarktom, lokalizirana hematom (ekstraduralni, subduralni, masna intracerebralni) znotrajlobanjsko krvavitvijo ali okužbo osrednjega živčevja. lezija V nasprotju z vazogenim edemom pa je citotoksični edem neoplazme (gliom, meningeom, zasevki) posledica otekline celic, ki vodi v povečanje znotrajceličnega možganski absces prostora. Običajno se pojavi pri hudih poškodbah glave, žariščni možganski edem po poškodbi hipoksično-ishemični okvari in jetrni encefalopatiji. glave, infarktu, tumorju Možganski edem je lahko difuzen ali lokaliziran in – če je difuzni encefalitis, meningitis, difuzna dovolj velik – privede do povišanja IKT (6). možganski poškodba glave, subarahnoidna edem krvavitev, Reyjev sindrom, intoksikacija Pogost razlog povišanega IKT so tudi znotrajlobanjske z vodo ali svincem, skorajšnja utopitev, masne lezije. Najpogosteje gre za možganske tumorje, presnovne encefalopatije, hipoksično- abscese in hematome. V primeru počasi rastočih masnih ishemična poškodba možganov, jetrna lezij lahko zaradi kompenzatornih mehanizmov IKT ostane encefalopatija, zastrupitev z ogljikovim dlje časa stabilen (cerebrospinalna tekočina se hitreje monoksidom, stanje po epileptičnem resorbira, stisnjeno možgansko tkivo zmanjša vsebnost statusu obstrukcija tromboza venskih sinusov vode in krvi). Ob akutni krvavitvi omenjeni mehanizmi venskih niso mogoči in IKT hitro poraste. Masne lezije lahko zaradi sinusov pritiska povzročijo tudi obstrukcijo likvorja, kar povzroči idiopatski idiopatska znotrajlobanjska hipertenzija dodaten porast IKT ali premik možganskega tkiva iz enega možganskega kompartmenta v drug možganski Motnje v cirkulaciji likvorja in visok tlak v venskih sinusih kompartment (herniacijo oz. ukleščenje možganskega vodijo v povišanje IKT. Prevelika produkcija likvorja je sicer tkiva) (6). Vemo namreč, da postane lobanja po končani redek vzrok povišanega IKT, a se lahko pojavi pri papilomu zakostenitvi lobanjskih šivov zelo toga struktura z določenim horoidnega pleteža (6). Do idiopatske intrakranialne volumnom, ki se ne spreminja. Znotrajlobanjski prostor je hipertenzije ( pseudotumor cerebri), za katero je značilen z trdo možgansko ovojnico (duro) dodatno razdeljen v več povišan IKT ob odsotnosti masne lezije in normalni različno velikih kompartmentov. Ob pojavu tlačne razlike strukturi možganov, pride zaradi motene resorpcije med posameznimi kompartmenti lahko pride do premika likvorja na ravni arahnoidnih granulacij (6,7). Prav tako možganskih struktur in ukleščenja možganskega tkiva ter zvišajo IKT stanja, ki privedejo do porasta tlaka v venskih pojava značilnih kliničnih slik (Tabela 2) (4,6). sinusih (tromboza venskih sinusov, pritisk na venske sinuse zaradi masne lezije) (6). Pri otrocih je povišan IKT zelo KLINIČNA SLIKA pogosto posledica hidrocefalusa, ko zaradi obstrukcije Klinična slika povišanega IKT je raznolika in odvisna pretoka likvorja pride do napredujoče razširitve ventriklov. od otrokove starosti, lokacije lezije, velikosti in hitrosti Poznamo nekomunikantni hidrocefalus, pri katerem je nastanka lezije ter stopnje znotrajlobanjske kompenzacije. obstrukcija na ravni ventrikularnega sistema in pride Znakom povišanega IKT so lahko pridruženi tudi znaki do razširitve ventrikularnega sistema proksimalno osnovne bolezni, ki je privedla do povišanega IKT. 29 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor Pri dojenčku s kroničnim, napredujočim povišanjem IKT (lateralne ali centralne) ter tonzilarne in subfalcine (npr. zaradi počasi rastočega tumorja) se najpogosteje herniacije (Slika 2). Pri bolniku z napredujočo motnjo pojavi makrocefalija z napeto mečavo in razcepljenimi zavesti, razširitvijo ipsilateralne zenice in kontralateralno lobanjskimi šivi. Dojenčki so pogosto razdražljivi, cvileče hemiplegijo moramo pomisliti na transtentorialno jokajo, imajo težave pri hranjenju, lahko se pojavita tudi lateralno oz. unkalno herniacijo. Do omenjene herniacije letargija in bruhanje. Zaradi nezmožnosti pogleda navzgor lahko pride tudi pri bolnikih brez dokazanega povišanega lahko vidimo fenomen zahajajočega sonca. Klinična slika IKT, zato se ne smemo zanašati zgolj na vrednosti IKT, se pri dojenčkih pojavi pozno, saj zaradi nezaraščenih ampak tudi na klinično sliko, zlasti pri bolnikih z masno šivov dolgo kompenzirajo povečanje IKT brez akutnega lezijo (npr. hematomom) v temporalnem režnju. Značilnosti pojava nevroloških simptomov. Ko se IKT poveča preko ostalih herniacijskih sindromov opisujemo v Tabeli 2 (1,4). kritične meje, se lahko pojavijo tudi ostali znaki povišanega znotrajlobanjskega tlaka, kot so motnje zavesti, asimetrija zenic in konvulzije (1,4). Pri starejših otrocih pride prej do porasta IKT in pojava klinične slike z glavobolom, slabostjo in bruhanjem. Glavobol je hujši zjutraj ter se pogosto poslabša ob naporu, kašlju in kihanju, saj v teh situacijah IKT dodatno poraste. Bolniki lahko navajajo dvojni vid in izgubo vidne ostrine, pojavijo se težave pri hoji in koordinaciji, spremembe vedenja in konvulzije (1,4,5) Pri akutno povišanem IKT otroci bruhajo, tožijo za hudim glavobolom in motnjah zavesti. Ob pojavu hipertenzije z bradikardijo in nerednim dihanjem govorimo o Cushingovi triadi, ki je pozen znak grozečega ukleščenja in kaže na močno povišan IKT (5). Razlika tlakov med različnimi znotrajlobanjskimi kompartmenti lahko privede do ukleščenja možganskega tkiva in pojava značilnih kliničnih slik (Tabela 2). Zgodnji znaki ukleščenja so običajno posledica kompresije in ishemije možganskega tkiva. Stanje moramo čim prej prepoznati in zdraviti, sicer je smrtnost velika. Najpogosteje pride do transtentorialne herniacije Slika 3: Znotrajlobanjske herniacije: (A) cingulatna herni- acija, (B) unkalna herniacija, (C) tonzilarna herniacija (4). Tabela 2: Herniacijski sindromi (1). HERNIACIJSKI MEHANIZEM NASTANKA KLINIČNE ZNAČILNOSTI SINDROM transtentorialni medialni del temporalnega režnja • motnje zavesti lateralni/unkalni (unkus) se skozi incizuro pomakne • ipsilateralna razširitev zenice navzdol v zadnjo kotanjo • zunanja oftalmoplegija • kontralateralna hemipareza • decerebracijski položaj transtentorialni možganske poloble in bazalni • koma centralni gangliji se pomaknjeno navzdol • srednje široke in fiksirane zenice skozi tentorialno odprtino, kar • dekortikacijski položaj povzroči kompresijo ter premik • Cheyne-Stokesovo dihanje diencefalona in srednjih možganov rostrokavdalno • diabetes insipidus tonzilarni cerebelarne tonzile se pomaknejo • hipertenzija, bradikardija, bradipneja (Cushingov refleks) skozi veliki foramen in povzročijo • koma kompresijo medule in vratnega • dihalna odpoved dela hrbtenjače subfalcini - možgansko tkivo se preko falksa • majhne, odzivne zenice cingulatni pomakne na nasprotno stran • glavobol • kontralateralna paraliza spodnjih udov 30 XXXI. srečanje pediatrov DIAGNOSTICIRANJE krvavitvi), saj je lahko izvid normalen. Če pri bolniku Pri bolniku s sumom na povišan IKT nas lahko že ob pregledu očesnega ozadja ugotovimo edem papile anamnestični podatki in natančen klinični pregled usmerijo vidnega živca, gre za zanesljiv znak povišanega IKT. Za v ugotavljanje vzroka (npr. morebitna poškodba, povišana oceno povišanega IKT ponekod uporabljajo tudi optično telesna temperatura, prisotnost VP drenaže). Ob kliničnem koherentno tomografijo ( angl. OCT) in ultrazvok za pregledu izmerimo tudi vitalne funkcije. Hipertenzija in merjenje premera ovojnice vidnega živca (5). bradikardija (Cushingov refleks) lahko kažeta na grozečo Če je za postavitev diagnoze potrebna lumbalna punkcija, herniacijo. Pri nevrološkem pregledu smo posebej pozorni jo odložimo do opravljenega slikovnega diagnosticiranja. na oceno stopnje zavesti z Glasgowsko lestvico kome Ob lumbalni punkciji lahko pri bolnikih s povišanim IKT (GKS) ter na zenice in zenične reakcije, žariščne nevrološke pride do možganske herniacije in nenadnega poslabšanja znake in položaj telesa (decerebracijski, dekortikacijski). kliničnega stanja. Lumbalne punkcije prav tako ne Pri otrocih do 2. leta starosti za oceno stopnje zavesti izvajamo pri bolnikih z žariščnimi nevrološkimi izpadi ne uporabljamo prilagojeno pediatrično Glasgowsko lestvico glede na izvid CT glave. Pri bolniku s sumom na okužbo kome (pGKS) (1,2,5,8). osrednjega živčevja z lumbalno punkcijo ne smemo Povišan IKT pri simptomatskih otrocih najpogosteje odlašati z začetkom protimikrobnega zdravljenja (5). potrdimo s slikovnim diagnosticiranjem. Za potrditev Lumbalna punkcija je pomembna pri diagnozi idiopatska akutno povišanega IKT je preiskava izbire računalniška intrakranialna hipertenzija (IIH), saj lahko z manometrom tomografija (CT) glave brez kontrasta. CT glave je v izmerimo odpiralni tlak in pridobimo vzorec likvorja za primerjavi z magnetnoresonančnim slikanjem (MRI) glave osnovne preiskave likvorja, ki so pri IIH v referenčnih bolj dostopna in hitrejša preiskava in večinoma ne zahteva okvirih (7). sedacije. Spremembe, ki govorijo v prid povišanega IKT, Za etiološko opredelitev povišanega IKT opravimo še so premik središčne linije, zabrisani bazilarne cisterne osnovne krvne preiskave, tj. hemogram z diferencialno in sulkusi ter ozki ventrikli in izguba diferenciacije med krvno sliko, elektrolite, vnetne kazalnike, plinsko belo in sivo možganovino. Vedeti moramo, da ima lahko analizo kapilarne ali arterijske krvi, ledvične retente, približno četrtina bolnikov kljub z invazivno metodo transaminaze, glukozo, amonijak in laktat. Določimo krvno dokazanim povišanim IKT izvid CT preiskave v referenčnih skupino in koagulogram. Ob sumu na okužbo osrednjega okvirih. Poleg potrditve povišanega IKT lahko s CT glave živčevja odvzamemo še kri za mikrobiološke preiskave ugotovimo tudi vzrok povišanja IKT, npr. možganski edem, (npr. hemokultura, urinokultura). Če je lumbalna punkcija masno lezijo, krvavitev ali hidrocefalus. Pri simptomatskih varna, opravimo tudi osnovne citološke, biokemične in bolnikih z normalnim izvidom CT glave in velikim tveganjem mikrobiološke preiskave likvorja. Pri sumu na zastrupitev povišanega IKT priporočamo neposredno merjenje IKT in določimo še vrednosti etanola v krvi in serumsko ponovitev slikovnega diagnosticiranja čez 12–24 ur. Če osmolarnost ter opravimo presejalni test urina na droge. se pri bolniku klinično stanje nenadno poslabša, slikovno Pri mladostnicah izvedemo še nosečnostni test. Če sumimo diagnosticiranje ponovimo prej. Za invazivno merjenje na presnovno encefalopatijo, raziskave dodatno razširimo IKT se v klinični praksi najpogosteje odločamo pri bolnikih v smeri presnovnih bolezni (3,5). s hudo poškodbo glave (1,3,5,8). MRI glave je sicer bolj občutljiva metoda za oceno povišanega IKT kot CT glave, ZDRAVLJENJE a je v nujnih situacijah slabše dostopna, traja dlje, bolniki Zdravljenje otrok s povišanim IKT je odvisno od pa večinoma potrebujejo sedacijo. MRI glave je dobra klinične prizadetosti in vključuje primarno stabilizacijo alternativa CT glave pri otroku brez motenj zavesti in s preprečevanjem sekundarnih poškodb, usmerjeno nevroloških izpadov s sumom na kronično povišan IKT. V zdravljenje povišanega IKT in zdravljenje osnovnega primerjavi s CT glave je MRI glave bolj občutljiva metoda vzroka. Bolniki z motnjo zavesti in znaki ukleščenja za oceno stanj, ki povzročajo možganski edem, saj lahko z potrebujejo takojšnje agresivno zdravljenje že pred njo razlikujemo med posameznimi oblikami možganskega slikovnim diagnosticiranjem, medtem ko zdravljenje edema. Ob sumu na možganski absces in trombozo neprizadetih bolnikov ni tako intenzivno (1,3). venskih sinusov so na mestu kontrastne preiskave (5). Pri bolnikih z dokazanim možganskim tumorjem, ki niso Pri bolnikih s sumom na povišan IKT se v klinični praksi prizadeti in nimajo motenj zavesti, začnemo zdravljenje pogosto odločamo za pregled očesnega ozadja. Nastanek z deksametazonom, ki zmanjša vazogeni edem (2,3). papiledema zahteva čas, zato fundoskopija ni zanesljiva Sledita onkološko in nevrokirurško zdravljenje. Zdravljenje metoda za oceno akutnega povišanja IKT (npr. ob akutni 31 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor z deksametazonom priporočamo tudi po dolgotrajnem moramo hipotenzijo, ki je najpomembnejši vzrok epileptičnem statusu. sekundarnih ishemičnih poškodb. Za doseganje primerne Brezsimptomne bolnike z idiopatsko znotrajlobanjsko možganske prekrvitve (CPP 40–50 mmHg pri otrocih v hipertenzijo, normalnim vidom in blagim papiledemom starosti 0–5 let, CPP 50–60 mmHg pri otrocih v starosti zdravimo konzervativno. Svetujemo glede zdravega 6–17 let) moramo vzdrževati ustrezen srednji arterijski načina življenja in izgube telesne teže ter jih redno tlak. Hipotenzijo zdravimo s tekočinami, krvnimi derivati oftalmološko sledimo. Zdravljenje z zdravili je in po potrebi tudi z vazoaktivno podporo z dopaminom ali namenjeno bolnikom z izgubo vida, zmernim do hudim noradrenalinom. Za tekočinsko zdravljenje uporabljamo papiledemom in vztrajajočimi glavoboli. Najpogosteje kristaloide (fiziološko raztopino, tj. 0,9 % NaCl), koloidov pa uporabljamo acetazolamid, topiramat in kortikosteroide. se izogibamo. Bolniki potrebujejo tudi trajni urinski kateter Ob neuspešnosti zdravil pride v poštev tudi kirurško za skrbno beleženje diurez (1,3). zdravljenje (7). Po začetni stabilizaciji bolnika nadaljujemo z osnovnimi Pri otroku s sumom na okužbo osrednjega živčevja moramo ukrepi in začetnim zdravljenjem povišanega IKT, ki so zgodaj pričeti s protimikrobnim zdravljenjem. Običajno se enaki ne glede na vzrok povišanega IKT. Glede na trenutne odločimo za empirično zdravljenje s širokospektralnim smernice zdravimo vrednosti IKT nad 20 mmHg, ki antibiotikom (npr. cefotaksimom ali ceftriaksonom) in pri bolniku, ki ni vznemirjen, vztrajajo več kot 5 minut aciklovirjem (3,9). (1). Vztrajajoče vrednosti IKT nad 40 mmHg ogrožajo življenje. Vedeti moramo, da lahko npr. bolečina, kašelj in Otroci z ugotovljeno disfunkcijo ventrikuloperitonealne aspiracija dihal povzročajo prehodno povišanje IKT, ki ne (VP) drenaže potrebujejo ponoven nevrokirurški poseg zahteva zdravljenja, če se vrednosti v 5 minutah vrnejo na in zamenjavo VP drenaže. Otroci z akutno hipertenzivno normalne. Če bolnik nima sonde za spremljanje IKT, a ima krizo potrebujejo poleg osnovnih ukrepov tudi zdravljenje simptome in znake povišanega IKT, sklepamo, da je IKT z antihipertenzijskimi zdravili, pri čemer krvnega tlaka ne višji od 20 mmHg in bolnik potrebuje zdravljenje (1). smemo zniževati prehitro. Otroke s hudo poškodbo glave zdravimo po protokolu za hudo poškodbo glave (3). Osnovni ukrepi pri povišanem IKT vključujejo dvig vzglavja za 30 stopinj in položaj glave v središčni liniji, kar omogoča Pri prizadetih bolnikih najprej začnemo s primarno ustrezno vensko drenažo. Bolniki morajo biti ustrezno stabilizacijo bolnika in stopenjskim zdravljenjem povišanega sedirani in analgezirani, po potrebi tudi relaksirani. IKT. Redno moramo spremljati osnovne življenjske funkcije Vzdržujemo normotermijo, normoglikemijo, normokapnijo in nevrološko stanje. Zlasti smo pozorni na morebitne in primerno oksigenacijo. Konvulzije, ki močno povečajo znake ukleščenja možganskega tkiva. Zdravljenje takšnega presnovne potrebe možganov in povzročijo dodaten bolnika naj poteka v enoti za intenzivno terapijo. Vsi bolniki porast IKT, zdravimo po protokolu. Pri bolnikih s z oceno pGKS/GKS ≤ 8 potrebujejo oskrbo dihalne poti povečanim tveganjem konvulzij (npr. huda poškodba z endotrahealno intubacijo in umetnim predihavanjem glave, žariščni simptomi, okužbe osrednjega živčevja ter vzdrževanje ustrezne cirkulacije. Pomembno je – meningitis, encefalitis) razmislimo o profilaktičnem preprečevanje stanj (npr. hipoksemije, hipotenzije), ki bi zdravljenju z antikonvulzivi, npr. fenitoinom. Dnevni vnos privedla do sekundarne poškodbe možganov. Indikacije tekočin omejimo na 2/3, za vzdrževalne tekočine pa za endotrahealno intubacijo in umetno predihavanje uporabljamo 0,9 % NaCl. Pri otrocih, lažjih od 10 kg, ki so poleg pGKS/GKS ≤ 8 še dihalna stiska, nezmožnost so bolj nagnjeni k hipoglikemiji, uporabljamo kombinacijo vzdrževanja proste dihalne poti ter znaki neustrezne 0,9 % NaCl in 5 % glukoze. Hipotoničnim raztopinam se ventilacije in oksigenacije. Poslužujemo se hitrosekvenčne izogibamo. Za preprečevanje stresne razjede naj bolniki intubacije ( angl. rapid sequence RSI) z uporabo zdravil, prejemajo zaščito z inhibitorjem protonske črpalke. ki ne povečujejo IKT. Za sedacijo, analgezijo in mišično Vrednosti hemoglobina vzdržujemo na ravni približno 100 relaksacijo uporabljamo npr. midazolam, fentanil in g/l, saj s tem omogočamo dobro oksiformno kapaciteto rokuronij (1,9). krvi. Pri tveganih bolnikih je smiselna vstavitev senzorja za Po endotrahealni intubaciji pričnemo z umetnim merjenje IKT. Če je IKT kljub osnovnim ukrepom povišan predihavanjem in vzdržujemo normoksemijo (spO 92– ali so prisotni znaki herniacije, pričnemo zdravljenje z 2 99 %) in normokapnijo (PCO 4–4,5 kPa). Bolniki morajo hiperosmolarnimi zdravili (20 % manitol, 3 % NaCl). S 2 biti med predihavanjem ustrezno sedirani, analgezirani hiperosmolarnimi zdravili povzročimo premik proste in po potrebi tudi relaksirani, saj lahko neujemanje z vode iz možganskega tkiva in s tem znižanje IKT (1,2). ventilatorjem povzroča dodaten porast IKT. Preprečevati Če vrednosti IKT vztrajajo (zlasti tvegani so bolniki s 32 XXXI. srečanje pediatrov hudo poškodbo glave), pride v poštev tudi bolj agresivno LITERATURA zdravljenje s hiperventilacijo, barbituratno komo, 1. Rameshkumar R, Bansal A. Approach and Management of Children inducirano hipotermijo in dekompresivno kraniektomijo. with Raised Intracranial Pressure. Journal of Pediatric Critical Care, 2015. Če je razlog povišanega IKT kirurški (npr. možganska 2. Rajesh A, Kingston-Hepner M, Krishnakumar D. Raised intracranial krvavitev), je nujen kirurški poseg (1,3,8,9). pressure. Paediatrics and Child Health 2017. 3. Hyde P. The child with raised intracranial pressure. Managing the ZAKLJUČEK Critically Ill Child a Guide for Anaesthetists and Emergency Physicians 2013, 180–191. S povišanim znotrajlobanjskim tlakom se lahko kažejo 4. Dunn LT. Raised intracranial pressure. J Neurol Neurosurg Psychiatry številna bolezenska stanja, od benignih do življenje 2002, Sep;73 Suppl 1:i23–7. ogrožajočih. Čeprav je klinična slika zelo pestra in se z 5. Tasker CR. Elevated intracranial pressure (ICP) in children: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate, 2020 (2022 February otrokovo starostjo spreminja, je ključnega pomena, da 5). Dosegljivo na: https://www.uptodate.com/contents/elevated- čim prej postavimo klinični sum, opravimo usmerjene intracranial-pressure-icp-in-children-clinical-manifestations-and diagnosis?search=elevated %20intracranil&source=search_ diagnostične preiskave in pričnemo z ustreznim result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2. zdravljenjem. Pozno postavljena diagnoza in zakasnjeno 6. Levine MJ, Levine ND, Goodman D. Increased intracranial pressure. zdravljenje lahko privedeta do nepopravljivih poškodb The intensive care unit manual 2014, 410–417. možganov ali povzročita celo smrt. 7. Malem A, Sheth T, Muthusamy B. Paediatric Idiopathic Intracranial Hypertension (IIH)-A Review. Life 2021, 29;11(7):632. 8. Ragland J, Lee K. Critical Care Management and Monitoring of Intracranial Pressure. Journal of Neurocritical Care 2016, 9. 105– 112. 9. Tasker CR. Elevated intracranial pressure (ICP) in children: Management. UpToDate, 2021 (2022 February 5). Dosegljivo na: https://www.uptodate.com/contents/elevated-intracranial- pressure-icp-in-children-management?search=elevated %20 intracranil&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_ type=default&display_rank=1. 33 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor 34 XXXI. srečanje pediatrov OBRAVNAVA OHLAPNEGA NOVOROJENČKA V PORODNIŠNICI TREATMENT OF THE FLOPPY NEWBORN IN THE MATERNITY HOSPITAL Milena Treiber, Tanja Cibiz Oddelek za perinatologijo - Neonatologija, Klinika za ginekologijo in perinatologijo, Univerzitetni klinični center Maribor IZVLEČEK ABSTRACT Neonatalna hipotonija oz. ohlapnost novorojenčka Hypotonia in a newborn presents a diagnostic challenge je diagnostični izziv za neonatologe in tudi za ostale for neonatologists and other paediatricians. Neonatal pediatre. Lahko se kaže v okviru sistemskih bolezni ali hypotonia may indicate an underlying systemic illness or nevroloških motenj, ki so posledica bolezni centralnega neurological disorder, which can be caused by diseases in/ali perifernega živčnega sistema. Upoštevanje zbranih of the central and/or peripheral nervous systems. A anamnestičnih in kliničnih podatkov, vključno z nevrološkim systematic collection of family, pregnancy, perinatal and pregledom, ter usmerjeno načrtovanje preiskav s čim birth data is helpful for the diagnostic workup. Accurate manj invazivnimi postopki sta ključni za hitro postavitev clinical examination, including neurological assessment, is diagnoze. Neonatalna hipotonija zahteva multidisciplinarni needed to address the differential diagnosis and to avoid pristop. Napredek v genetskih preiskavah omogoča, da needless or invasive diagnostic tests. Multidisciplinary bolezen zgodaj prepoznamo in uresničimo usmerjeno assessment and prognostic implications of these disorders genetsko zdravljenje, kar izboljša napoved izida nekaterih are required. Specific molecular and genetic testing should redkih bolezni, ki se kažejo z ohlapnostjo novorojenčka. V be performed to confirm the diagnosis early, and specific prispevku predstavljamo stopenjski pristop k obravnavi treatments are available for a few disorders. This article novorojenčka z generalizirano hipotonijo. presents a structured approach to the management of a Ključne besede: ohlapen novorojenček, hipotonija, neonate with generalised hypotonia. strukturirana obravnava. Key words: floppy neonate, hypotonia, structured approach, management 35 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor UVOD V prispevku analiziramo stopenjsko diagnosticiranje Za ohlapnega novorojenčka je značilna ohlapnost ali neonatalne hipotonije in razpravljamo o diferencialnem hipotonija, tj. zmanjšana mišična napetost, ki se ji pogosto, diagnosticiranju hipotonije v novorojenčkovem obdobju, ki a ne nujno, pridruži tudi zmanjšana mišična moč. Velja se začne že v porodnišnici. pa obratno –novorojenčki z zmanjšano mišično močjo so vedno tudi ohlapni. Medtem ko je za hipotonijo značilen ANAMNESTIČNI PODATKI zmanjšan upor proti pasivnim gibom, se zmanjšana mišična V prvi vrsti so za diagnostični proces pomembni moč kaže kot zmanjšanje ali odsotnost antigravitacijskih natančna družinska anamneza, podatki o nosečnosti gibov. Ohlapnost je relativno pogost nenormalen nevrološki ter predrojstveni in obrojstveni podatki. Podatek o znak pri novorojenčku, zlasti v prvih dneh po rojstvu, pozitivni družinski anamnezi glede nevrološke ali živčno- a v primeru blage hipotonije običajno niti ni označena mišične bolezni pomaga etiološko opredeliti neonatalno z odpustno diagnozo. Hipotonija je lahko posledica hipotonijo v kar 50 % primerov (1,2). Pomemben disfunkcije centralnega ali perifernega živčnega sistema, dejavnik tveganja so krvno sorodstvo in starost staršev, živčno-mišičnega stika in mišic. Zaradi raznolike etiologije nepojasnjene smrti otrok in spontani splavi. Usmerjena je diferencialna diagnoza ohlapnega novorojenčka zelo prenatalna in perinatalna anamneza vključuje podatke široka. Večkrat je prisotna prehodna hipotonija, ki je lahko o plodovem gibanju, količini plodovnice (polihidramnij posledica nekaterih bolezenskih stanj pri novorojenčku, ali oligohidramnij), materinih boleznih (sladkorna kot so sistemske okužbe, elektrolitske motnje in konvulzije, bolezen, epilepsija, miastenija) ali okužbah, uporabi ali zdravil, ki sta jih prejela mama ali novorojenček. Prav zdravil (npr. magnezijev sulfat) in morebitnih teratogenih tako moramo vedeti, da imajo nedonošenčki zmanjšan dejavnikih (npr. alkohol), nenormalni prezentaciji ploda, mišični tonus in mišično moč v primerjavi z donošenimi porodni travmi, oceni po Apgarjevi ter tudi o potrebi novorojenčki. po dihalni podpori po rojstvu, težavah pri požiranju in hranjenju ter neonatalnih konvulzijah. Intrauterini CENTRALNA PERIFERNA zastoj rasti ploda z oligohidramnijem med drugim lahko HIPOTONIJA HIPOTONIJA kaže na kromosomsko/genetski sindrom. Prav tako je pomemben podatek o času pojava simptomov in njihovem ANAMNEZA ANAMNEZA IUGR polioligohidramnij napredovanju. Ohlapni novorojenčki, ki potrebujejo konvulzije reducirani fetalni gibi umetno predihavanje takoj po rojstvu, imajo običajno ob mikrocefalija medenična vstava dismorfizem dihalna stiska ohlapnosti tudi hudo stopnjo zmanjšane mišične moči, slabo sesanje, težave pri zato moramo pomisliti tudi na živčno-mišično bolezen. Pri požiranju KLINIČNI PREGLED neonatalni hipotoniji po krajšem obdobju normalnosti (12 globalna hipotonija do 24 ur) in brez patologije nosečnosti ali poroda moramo antigravitacijski gibi prisotni KLINIČNI PREGLED živahni kitni refleksi globalna hipotonija izključiti prirojene presnovne motnje (1,3). vzdrževan klonus antigravitacijski gibi odsotni ohranjeni neonatalni refleksi ali slabi lahko disfunkcija OŽS slabši ali odsotni kitni refleksi KLINIČNI IN NEVROLOŠKI PREGLED lahko dismorfizem slabša obrazna mimika lahko fascikulacije jezika, kontrakture, hipogonadizem Za nadaljnji diagnostični postopek sta ključna klinični PREISKAVE pregled in nevrološka ocena. Prisotnost organomegalije, UZ, MRI PREISKAVE dismorfnih znakov, nepravilnosti spolovil, kožnih laboratorij CK metabolne preiskave sprememb, kontraktur in skeletnih nepravilnosti nakazujejo EMG/NCV genetske preiskave UZ mišic na genetske sindrome. Hipotonija je lahko tudi posledica biopsija mišic hiperlaksnih vezi zaradi vezivnotkivnih bolezni (Marfanov VZROKI genetske preiskave HIE sindrom in Ehlers-Danlosov sindrom) (4). sistemske bolezni VZROKI metabolne bolezni bolezen motoričnega nevrona Klinična diagnoza hipotonije je lahko težavna in temelji okužbe OŽS (SMA) na treh značilnostih: (1) bizarni in neobičajni porazdelitvi anomalije OŽS nevropatije kromosomopatije in miopatije mišičnega tonusa, (2) zmanjšanem uporu proti pasivnim genetski sindromi bolezni živčno-mišičnega prenosa gibom in (3) prekomerni gibljivosti sklepov. Drugi znaki za oceno hipotonije so: (a) zaostajanje glave pri posedanju Slika 1: Diagnostični pristop in algoritem obravnave neo- (ocena aksialnega tonusa mišic vratu in hrbta, ramenskega natalne hipotonije. obroča in rok; do neke mere s tem testiramo tudi mišično moč), (b) visenje v vertikalni vesi (novorojenček s hipotonijo 36 XXXI. srečanje pediatrov zdrsne v ramenih), (c) visenje v ventralni vesi v obliki rokah so stisnjeni v pest s palmarno addukcijo palca, inverzne črke U (kot lutka iz cunj) in (d) »fenomen šala« v vertikalni suspenziji so spodnji udi iztegnjeni in (normalno lahko potegnemo komolec pri donošenem prekrižani. Spontana motorika je borna, antigravitacijski novorojenčku le do sredine prsnice, pri hipotoniji pa preko gibi in posturalni refleksi pa so ohranjeni. Mikrocefalija srednje linije) (1,5,6). je lahko prisotna že ob rojstvu. Spremenjen je tudi jok, Večina novorojenčkov s hipotonijo leži v značilnem »žabjem ki je visokofrekventen ali neobičajen. položaju« z abdukcijo in zunanjo rotacijo spodnjih udov in B. Klinični znaki periferne hipotonije. Obsegajo ekstenzijo zgornjih udov. generalizirano hipotonijo brez motenj zavesti. Mišična Z nevrološkim pregledom ugotavljamo, ali je hipotoniji moč je značilno zmanjšana, antigravitacijski gibi pa pridružena tudi zmanjšana mišična moč, ki se kaže z so odsotni. Tetivni refleksi so zmanjšani ali odsotni, odsotnostjo ali minimalno prisotnostjo antigravitacijskih pogoste so deformacije udov (artrogripoza). Opazimo gibov. Drugi znaki šibkosti mišic so šibek jok, brezizrazna lahko fascikulacije jezika. Novorojenčki z motnjo živčno- obrazna mimika, slabotna sesanje in požiranje ter mišičnega stika kažejo prizadetost zunajočesnih mišic. paradoksno dihanje (paraliza medrebrnih mišic z intaktno Spontana motorika je odsotna, posturalni refleksi so diafragmo). Za opredelitev vzroka neonatalne hipotonije zmanjšani ali odsotni. Obseg glave je ohranjen, jok pa sta pomembna tudi razporeditev in napredovanje mišične šibkejši. šibkosti. Normalen obseg glave nakazuje periferni vzrok C. Diferencialni klinični znaki: hipotonije (5). • spinalna mišična atrofija: generalizirana šibkost Koristne informacije lahko dobimo tudi s kliničnim z ohranjeno diafragmo in obraznimi mišicami, pregledom staršev (npr. mame ob sumu na prirojeno fascikulacije jezika, lahko kontrakture, odsotnost kitnih miotonično distrofijo ali pri materah novorojenčkov z refleksov; neonatalno miastenijo). • Pompejeva bolezen: generalizirana šibkost z Pri opredelitvi neonatalne hipotonije moramo določiti ohranjeno diafragmo in obraznimi mišicami, povečan anatomsko raven patologije ter razlikovati med centralno jezik, kardiomegalija; hipotonijo, ki je posledica prizadetosti osrednjega živčnega • prirojena miopatija: prizadetost bulbarnih in sistema, in periferno hipotonijo, ki je posledica disfunkcije okulomotornih mišic; v spodnjem motoričnem nevronu. V 66–88 % je vzrok • neonatalna miastenija: prizadetost obraznih in dihalnih hipotonije centralni (2,7). Najpogostejši vzroki centralne mišic, slabo sesanje, šibek jok; hipotonije pri novorojenčku so hipoksično-ishemična • periferna nevropatija: prizadetost bolj distalnih encefalopatija in druge encefalopatije ter možganski mišičnih skupin udov, kontrakture, zmanjšani kitni infarkti in krvavitve. Centralna hipotonija je lahko povezana refleksi; tudi s sistemskimi boleznimi (sepsa, srčne napake, prirojene presnovne motnje in nevro-metabolne bolezni) • prirojena mišična distrofija: strukturne spremembe ali posledica kromosomskih nepravilnosti in različnih možganov in oči, kontrakture. sindromov. Vzroki periferne hipotonije so bolezni celic sprednjih rogov hrbtenjače (npr. spinalna mišična atrofija), DIAGNOSTIČNE PREISKAVE bolezni živcev (nevropatije) ter bolezni živčno-mišičnega Nadaljnje diagnostične postopke usmerjajo anamnestični stika (npr. neonatalna miastenija) in mišic (miopatije). in klinični podatki, saj je neonatalna hipotonija lahko Pri nekaterih boleznih opažamo kombinirane znake posledica prizadetosti katerega koli dela živčnega sistema, hipotonije, tj. centralne in periferne (npr. kongenitalna živčno-mišičnega stika ali mišic. mišična distrofija, kongenitalna miotonična distrofija, Začetne laboratorijske preiskave so usmerjene v mitohondrijske motnje) (1). izključevanje sistemskih bolezni, ki se lahko kažejo z A. Klinični znaki centralne hipotonije. Obsegajo ohlapnostjo novorojenčka (krvna slika, kazalniki vnetja, generalizirano hipotonijo, motnje zavesti, konvulzije, krvni sladkor, elektroliti, jetrni encimi, amonijak, kislinsko- motnje dihanja in motnje hranjenja. Mišična moč je bazično stanje). relativno ohranjena. Značilna je ohlapnost aksialnih Odvzeti moramo kužnine, s katerimi izključimo morebitno mišic in mišic trupa, manj hipotone so mišice udov. septično dogajanje (hemokultura, urinokultura, likvor), Tetivni refleksi so normalni ali bolj živahni, vse do in kri za prirojene okužbe (TORCH), čeprav presejanje klonusa, brez vidnih mišičnih fascikulacij. Prsti na za toksoplazmozo opravimo že pri nosečnici. Ob sumu 37 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor na zlorabo nevrotropnih snovi je indicirana toksikološka OBRAVNAVA OHLAPNEGA analiza urina. NOVOROJENČKA V PORODNIŠNICI Ob sumu na živčno-mišično motnjo moramo določiti Hipotonija ali ohlapnost je pomemben simptom, ki se vrednost mišičnega encima kreatin fosfokinaza (CPK) v lahko kaže že ob rojstvu ali se razvije v prvih dneh življenja. krvi. Pri tem upoštevamo, da so vrednosti CPK v prvem Zgodnje diagnosticiranje in čimprejšnja ugotovitev vzroka tednu po rojstvu povišane že po normalnem vaginalnem pomagata pri obravnavi ohlapnega novorojenčka že v porodu, po oteženi ekstrakciji pri carskem rezu, vakuumski porodnišnici in hkrati pojasnita napoved izida bolezni, kar ekstrakciji ali po obrojstveni acidozi. Nasprotno pa so pri je nadvse pomembno za pravilne informacije staršem. večini prirojenih miopatij vrednosti CPK v mejah normale. Kompleksnost obravnave terja multidisciplinarni pristop Vztrajno povišane vrednosti CPK so značilne za mišično in tesno sodelovanje z drugimi specialnostmi, kot so distrofijo, medtem ko so pri boleznih sprednjih rogov pediatrični nevrologi, klinični genetiki, rentgenologi in hrbtenjače običajno normalne ali le blago povišane (8). drugi, zato obravnavo običajno nadaljujemo na terciarni Ob sumu na presnovno motnjo preiskave usmerimo v ravni Pediatrične klinike v Mariboru, večkrat je tudi iskanje prirojenih presnovnih napak. potrebna premestitev otroka skupaj z mamo na KO za neonatologijo Pediatrične klinike v Ljubljani. Algoritem Genetske preiskave opravimo ob prisotnosti dismorfnih obravnave ohlapnega novorojenčka prikazujemo na Sliki znakov, za analizo kromosomskih nepravilnosti (npr. 1 (1,12,13). trisomija 21) ali motenj genetskega imprintinga (npr. Prader-Willijev sindrom, Angelmanov sindrom). Prav tako Zdravljenje je vzročnospecifično, če je le možno (npr. obstajajo genetski testi za potrditev spinalne mišične okužbe, presnovne motnje, neonatalna miastenija). atrofije (SMA) in miotonične distrofije ter drugi specifični V novejšem času je že na voljo usmerjeno gensko molekularni testi s tehnologijo sekvenciranja nove zdravljenje nekaterih redkih bolezni, kot je SMA (14), zato generacije, s katerimi odkrivamo prirojene bolezni, ki se tudi v Sloveniji pripravljamo širitev presejalnega testiranja kažejo tudi z neonatalno hipotonijo (9,10). novorojenčkov na odkrivanje SMA. V večini primerov je zdravljenje novorojenčka z znaki živčno-mišične bolezni Slikovne preiskave možganov (UZ, MRI, CT) so smiselne najprej podporno. Velik del ohlapnih novorojenčkov pri novorojenčkih s centralno hipotonijo ter za odkrivanje potrebuje pomoč pri dihanju in hranjenju. V primeru prirojenih presnovnih napak in mitohondrijskih bolezni. potrebe po invazivnem mehanskem predihavanju jih Pokažejo lahko strukturne nepravilnosti, defekte migracije premestimo v ustrezno intenzivno neonatalno enoto. Z nevronov in spremembe bele možganovine. Z usmerjeno rednim izvajanjem intenzivne respiratorne fizioterapije UZ preiskavo mišic lahko odkrijemo prizadetost mišic in se preprečuje dihalna poslabšanja, z nevrofizioterapijo motoričnih nevronov. UZ preiskava srca je indicirana pri pa nastanek kontraktur. Skrbeti moramo za zadosten sumu na Pompejevo bolezen. energijski vnos hranil. Novorojenčki s hipotonijo pogosto Elektromiografija (EMG) je smiselna pri sumu na niso sposobni normalnega hranjenja preko ust, zato prizadetost spodnjega motoričnega nevrona (SMA, bolezni so hranjeni po hranilni želodčni cevki, redkeje preko živčno-mišičnega stika), a ima v neonatalnem obdobju gastrostome. zaradi oteženega tolmačenja izvidov omejeno veljavnost. Huda oblika živčno-mišične prizadetosti novorojenčka Hitrost prevajanja po živcih je značilno znižana pri prirojenih ima neugodno napoved izida. Pri obravnavi ohlapnega perifernih nevropatijah. Meritve hitrosti prevajanja in novorojenčka je pomembno sodelovanje staršev in nič EMG pomagajo pri diagnosticiranju dednih motoričnih manj zavedanje etičnih dilem pri odločanju o otrokovem in senzoričnih nevropatij ter tudi pri razlikovanju bolezni zdravljenju. aksonov od demielinizacijskih stanj (11). Biopsijo mišic in živcev pri diagnosticiranju ohlapnega novorojenčka zaradi invazivnosti postopka in vse bolj dostopnih genetskih preiskav opravljamo redko. Mišična biopsija z imunohistokemijskim barvanjem in elektronskim mikroskopiranjem je metoda izbire za razlikovanje med miopatijami in mišičnimi distrofijami. 38 XXXI. srečanje pediatrov ZAKLJUČEK LITERATURA Diferencialnodiagnostične možnosti ohlapnosti 1. D’Amico A, Bertini E. Neonatal hypotonia. In: Perlman JM, Cilio MR, Polin RA, ed. Neurology: Neonatal questions and controversies. 3rd novorojenčka so številne in raznolike, zato se obravnava ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2019:223–33. začne že v porodnišnici. Z natančno anamnezo ter kliničnim 2. Paro-Panjan D, Neubauer D. Congenital hypotonia: Is there an in nevrološkim pregledom lahko v večini primerov algorithm? J Child Neurol 2004;19:439–42. etiološko opredelimo diagnozo neonatalna hipotonija. 3. Sparks SE. Neonatal hypotonia. Clin Perinatol 2015;42:363–71. Potreben je multidisciplinarni pristop k obravnavi, saj se je 4. Punetha J, Kesari A, Hoffman EP, et al. Novel Col12A1 variant expands the clinical picture of congenital myopathies with extracellular matrix z napredkom preiskav, zlasti genetskih preiskav v zadnjem defects. Muscle Nerve 2017;55(2):277–81. desetletju, ponudila možnost zgodnejše prepoznave 5. Harris SR. Congenital hypotonia: clinical and developmental bolezni in usmerjenega genetskega zdravljenja tudi assessment. Dev Med Child Neurol 2008;50(12):889–92. nekaterih redkih bolezni, ki se kažejo s hipotonijo že v 6. Bodensteiner JB. The evaluation of the hypotonic infant. Semin Pediatr Neurol 2008;15:10–20. novorojenčkovem obdobju. 7. Laugel V, Cossee M, Matis J, et al. Diagnostic approach to neonatal hypotonia: retrospective study on 144 neonates. Eur J Pediatr 2008;167(5):517–23. 8. Amato M, Nagel R, Hüppi P. Creatine-kinase MM in the neonatal period. Klin Pediatr 1991;203(5):389–94. 9. Kitamura Y, Kondo E, Urano M, et al. Target resequencing of neuromuscular disease-related genes using next-generation sequencing for patients with undiagnosed early-onset neuromuscular disorders. J Hum Genet 2016;61:931–42. 10. Chae JH, Vasta V, Cho A, et al. Utility of next-generation sequencing in genetic diagnosis of early-onset neuromuscular disorders. J Med Genet 2015;52(3):208–16. 11. Renault F. The role of electrodiagnostic studies in the diagnosis of hypotonia in infancy. Rev Med Liege 2004;59(1):190–7. 12. Ahmed MI, Iqbal M, Hussain N. A structured approach to the assessment of a floppy neonate. J Pediatr Neurosci 2016;11(1):2–6. 13. Kaur J, Punia S. Floppy infant syndrome: overview. Int J Physiother Res 2016;4(3):1554–63. 14. Mendell JR, Samiah AZ, Schell R, et al. Single-dose gene replacement therapy for spinal muscular atrophy. N Engl J Med 2017;377:1713- 22. 39 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor 40 XXXI. srečanje pediatrov RAZVOJNE NEPRAVILNOSTI LOBANJSKIH KOSTI DEVELOPMENTAL DEFORMITIES OF THE SKULL Janez Ravnik, Tomaž Šmigoc Oddelek za nevrokirurgijo, Univerzitetni klinični center Maribor IZVLEČEK ABSTRACT Večina razvojnih nepravilnosti lobanjskih kosti so The majority of developmental deformities of the skull are prezgodnja zraščenja lobanjskih sutur, ki jih imenujemo caused by premature fusion of the calvarial sutures, which kraniosinostoze. Do zraščenja pride že v maternici, z rastjo is termed craniosynostosis. The fusion occurs prenatally, lobanje pa deformacija napreduje. Pri večini kraniosinostoz but the deformity progresses after birth with skull growth. je zraščena ena sutura (enostavne kraniosinostoze), do In the majority of cases of craniosynostosis, only one suture zraščenja več sutur (kompleksne kraniosinostoze) pride is fused (simple craniosynostosis). Rarely, multiple sutures redko, še bolj redke pa so sindromske kraniosinostoze, ki are fused (complex craniosynostosis) but even rarer are so povezane z drugimi deformacijami lobanje in okostja. syndromic craniosynostoses with multiple calvarial and Pri enostavnih kraniosinostozah se lobanja povečuje v skeletal abnormalities. In simple craniosynostosis, the smeri odprtih sutur. Najpogostejša je skafocefalija oz. skull grows in the direction of the open sutures. The most dolihocefalija, pri kateri pride do prezgodnjega zraščanja frequent is scaphocephaly or dolichocephaly, where the sagitalne suture. Deformacije lobanje so različno izražene. sagittal suture is prematurely fused. The skull deformities Deformacija je lahko moteča samo zaradi videza, lahko have different degrees of expression. The deformity can pa je prisoten povišan znotrajlobanjski tlak, ki povzroča be troublesome only because of its appearance, but it motnje v razvoju možganov. Estetsko in funkcionalno can also be accompanied by signs of raised intracranial moteče kraniosinostoze zdravimo kirurško, običajno v prvih pressure and subsequent abnormal brain development. mesecih po rojstvu. Uporabljamo različne kirurške tehnike, Aesthetically and functionally relevant craniosynostoses od enostavnih z izrezom zaprte suture do kompleksnih z are treated surgically, usually in the first months of life. obsežnim preoblikovanjem lobanje. There are various surgical techniques, from simple, with Ključne besede: lobanja, kraniosinostoza, vrste, the removal of the prematurely fused suture, to complex, zdravljenje, operacija. with extensive skull remodelling. Key words: skull, craniosynostosis, types, treatment, surgery 41 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor UVOD normalen, kar je v večini primerov res. Pri precejšnem Med razvojem lobanje pride do različnih nepravilnosti v deležu kraniosinostoz je znotrajlobanjski tlak zvišan, kar razvoju kosti. Nekatere so zgolj posledica predhodnega dolgoročno lahko vodi v možgansko okvaro (3). nastanka drugih nepravilnosti (npr. stanjšana kost pri VRSTE KRANIOSINOSTOZ arahnoidni cisti), pri drugih gre za nepravilen razvoj Nesindromske kraniosinostoze kostnine. Nekatere nepravilnosti se kažejo z določenimi simptomi in znaki, včasih pa ne povzročajo nikakršnih • Skafocefalija (dolihocefalija). Gre za najpogostejšo simptomov. Nekatere so bolj estetsko moteče, druge manj. kraniosinostozo in predstavlja 80 % vseh kraniosinostoz (2). Zaradi prezgodnjega zaraščanja sagitalne suture KRANIOSINOSTOZE dobi glava tipično podolgovato in ozko obliko, saj lobanja raste v anteroposteriorni smeri in ne v laterolateralni. Če Večina nepravilnosti, pri katerih je moten razvoj lobanjskih je prezgodaj zraščen le del suture, je deformacija manj kosti, so kraniosinostoze. Gre za prezgodnjo zaporo izrazita. Nad zraščeno suturo je v srednji liniji pogosto in zakostenevanje lobanjskih šivov (sutur), kar vodi do prisoten tipen kostni greben (7). Pri tej kraniosinostozi nepravilnih oblik lobanje. Moteno je lahko zakostenevanje je znotrajlobanjski tlak pogosto povišan (v 40 %) (3), posameznih sutur (enostavne kraniosinostoze) ali pa značilna pa je tudi izbočenost obeh frontalnih in tudi gre za moteno zakostenevanje več sutur (kompleksne okcipitalnih kosti (2,4). kraniosinostoze), kar je lahko povezano tudi z motenim • Trigonocefalija. Gre za prezgodnje zaraščanje razvojem drugih lobanjskih in telesnih struktur in vodi v metopične suture, ki je prisotna v srednji liniji med nastanek tipičnih skeletnih anomalij – sindromov (1). obema frontalnima kostema. Frontalni del lobanje dobi KLINIČNA SLIKA značilno trikotno obliko, razdalja med orbitama pa je V večini so kraniosinostoze enostavne nesindromske (1,2). zmanjšana (1,2). Do prehitrega zaraščanja sutur pride že v maternici. Po • Plagiocefalija. Pomeni prezgodnje zaraščanje rojstvu se volumen možganov hitro povečuje in je po koronalne suture (anteriorna plagiocefalija) ali lamboidne šestih mesecih dvakrat večji, eno leto po rojstvu pa kar suture (posteriorna plagiocefalija) (1). Koronalna štirikrat. S hitro rastjo možganov se povečuje tudi volumen kraniosinostoza je prisotna tudi pri Crouzonovem lobanje, kar omogočajo odprte suture. Če je sutura zaprta, sindromu (prisotne tudi anomalije drugih obraznih se lobanja preoblikuje z rastjo, ki jo podpirajo preostale kosti) in Apertovem sindromu (prisotna tudi sindaktilija) odprte suture. Na ta način nastaneje tipične oblike lobanje (2). Pri enostavni anteriorni plagiocefaliji je čelo na pri posameznih enostavnih kraniosinostozah (Slika 1) (1). prizadeti strani vbočeno ali ravno, na zdravi strani pa bolj izbočeno. Na prizadeti strani je zvišan supraorbitalni lok, lahko pa je prisotna tudi rotacija orbite navzven (posledično lahko ambliopija). Kasneje pride do deviacije nosu proti zdravi strani (1,2). Posteriorno plagiocefalijo običajno zamenjamo s pozicijsko izravnavo okcipitalne kosti (t. i. zaležana lobanja), ki običajno nastane, ker otrok več časa leži samo na eni strani glave (2). Lobanja je na prizadeti strani izravnana, na nasprotni strani pa nekoliko bolj izbočena. Pri posteriorni plagiocefaliji pride v bolj izraženih primerih do izbočenja čela na ipsilateralni strani. Ipsilateralno uho je pomaknjeno navzpred in navzdol, pride pa lahko tudi do vbočenja čela na kontralateralni strani (1,2). • Brahicefalija. Pomeni prezgodnje zaraščanje obeh Slika 1: Razdelitev enostavnih kraniosinostoz glede na koronalnih sutur. Lobanja je kratka v anteroposteriorni zaporo suture in posledično preoblikovanje lobanje. smeri in tudi obseg lobanje je pogosto zmanjšan. Znotrajlobanjski tlak je običajno zvišan (1,2). Pri kraniosinostozah gre lahko za prezgodnje zapiranje sprednje ali zadnje mečave, kostno izboklino na mestu Kompleksne in sindromske kraniosinostoze prezgodaj zarasle suture in upočasnjeno rast lobanje (2). Pri oksicefaliji pride do prezgodnjega zraščanja večine Dolgo je veljalo, da je možganski razvoj pri kraniosinostozah kraniosinostoz. Glava dobi koničasto obliko, znotrajlobanjski 42 XXXI. srečanje pediatrov tlak pa je zvišan. Opisujejo več kot 50 različnih kraniosinostotskih sindromov. Vsi so redki. Pridružene so anomalije ostalega skeleta. Večina sindromov se deduje avtosomno dominantno (4,8). DIAGNOSTICIRANJE Sum na kraniosinostozo običajno postavimo s kliničnim pregledom. Lobanja je običajno spremenjene oblike, izraženost deformacije pa v prvih mesecih po rojstvu napreduje. Včasih ni povsem jasno, ali gre za prirojeno deformacijo lobanje ali ne. To je zlasti pogosto pri manj izraženih deformacijah in pri otrocih s t. i. zaležano lobanjo. Običajni rentgenski posnetki lobanje in ultrazvočna Slika 3. MRI glave (aksialni prikaz) pri dečku s trigonoce- preiskava lobanje so slabo občutljivi, a lahko v nekaterih falijo. primerih pokažejo zaprte (ali odprte) lobanjske suture (5). Zlati standard za potrditev kraniosinostoze je bila dolgo ZDRAVLJENJE računalniška tomografija (CT) lobanje (1). Potrebna je Pri manj izraženih kraniosinostozah brez izrazite tridimenzionalna rekonstrukcija slik (Slika 2). Na CT spremenjenosti lobanje in odsotnostjo povišanega glave jasno vidimo, ali je določen lobanjski šiv zaraščen znotrajlobanjskega tlaka in drugih funkcionalnih težav (npr. in v kolikšni meri, saj ni nujno, da je zaraščen v celotnem dvojni vid pri spremenjenem položaju orbite) je zdravljenje poteku. Za načrtovanje ustreznega kirurškega zdravljenja običajno nekirurško (1,2). Nekirurško je tudi zdravljenje pri kompleksnih kraniosinostozah je nujna CT preiskava pri okcipitalni pozicijski izravnanosti lobanje (t. i. zaležani glave (5). lobanji), pri kateri je običajno dovolj, da starši poskrbijo, da otrok več časa leži na neprizadeti strani lobanje. Pri blago izraženih kraniosinostozah lahko zadostujejo zgolj redni kontrolni pregledi, saj lobanja s časom pogosto dobi bolj normalno obliko. Ena od možnosti je tudi namestitev ustrezne čelade, ki z nastavljanjem pritiska na določene dele lobanje počasi spreminja njeno obliko (1). Pri izraziti spremenjenosti lobanje s pomembnim kozmetičnim in/ali funkcionalnim primanjkljajem je indicirano kirurško zdravljenje (2). Način kirurškega zdravljenja je odvisen od tipa kraniosinostoze in časa, ko ga opravimo. Pri skafocefaliji je najbolje, če kirurški poseg opravimo zgodaj, tj. pri starosti približno tri mesece (7). Najbolj običajen način je enostaven izrez sagitalne suture v širino vsaj tri centimetre. Zaradi poročil o nezadostnosti takega posega se v zadnijh letih poslužujejo modifikacij kirurške tehnike. Ena od bolj pogostih je Renierjeva Slika 2: CT glave in tridimenzionalna rekonstrukcija pri H-kraniektomija, pri kateri dodatno opravijo tudi prečne dečku s skafoceflijo. Vidne so dodatne deformacije z vdrto izreze lobanje (Slika 4) (6). Pri bolj izraženi skafocefaliji desno frontalno kostjo in posamezne osteolitične spre- običajno opravijo tudi preoblikovanje frontalne kosti, membe v kosti. s čimer zmanjšamo izbočenost lobanje. Pri nekaterih kraniosinostozah (metopični, anteriorni plagoicefaliji) V zadnjem času pri diagnosticiranju kraniosinostoz namesto moramo preoblikovati tudi orbito in supraorbitalni lok CT bolj pogosto uporabljamo magnetnoresonančno (2,9). Operacije, ki jih opravimo kasneje, so običajno bolj preiskavo (MRI) lobanje (Slika 3) (5). Njena prednost ekstenzivne in zahtevajo več preoblikovanja kosti in timsko je odsotnost rentgenskega sevanja, a moramo otroka sodelovanje različnih kirurških specialnosti. V prvih mesecih uspavati v splošni anesteziji. MRI lahko pokaže tudi uporabljajo tudi endoskopske tehnike, s katerimi odstranimo druge razvojen nepravilnosti, npr. nepravilnosti razvoja zraščeno suturo, a so rezultati pogosto manj ugodni (10,11). možganov. 43 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor LITERATURA 1. Sumathy G, Sathyapriya B, Meena A, Chandrakala B. A Review on Craniosynostosis. Eur J Mol Clin Med. 2020;7(10):604–9. 2. Greenberg MS, ed. Handbook of Neurosurgery. New York: Thieme; 2016. p.252–5. 3. Wall SA, Thomas GP, Johnson D, Byren JC, Jayamohan J, Magdum SA, et al. The preoperative incidence of raised intracranial pressure in nonsyndromic sagittal craniosynostosis is underestimated in the literature. J Neurosurg Pediatr. 2014;14(6):674–81. 4. Sharma RK. Craniosynostosis. Indian J Plast Surg. 2013;46(1):18–27. 5. Kim HJ, Roh HG, Lee IW. Craniosynostosis: Updates in Radiologic Diagnosis. J Korean Neurosurg Soc. 2016;59(3):219–26. 6. Di Rocco F, Knoll BI, Arnaud E, Blanot S, Meyer P, Cuttarree H, in sod. Scaphocephaly correction with retrocoronal and prelambdoid craniotomies (Renier‘s »H« technique). Childs Nerv Syst. 2012;28(9):1327–32. 7. Massimi L, Caldarelli M, Tamburrini G, Paternoster G, Di Rocco Slika 4. Intraoperativna slika po končani operaciji skafo- C. Isolated sagittal craniosynostosis: definition, classification and surgical indications. Childs Nerv Syst. 2012; 28: 1311–17. cefalije in vdrte frontalne kosti pri bolniku (CT na Sliki 2) 8. Vinchon M, Pellerin P, Guerreschi P, Baroncini M, Dhellemmes P. z Renierjevo H-operacijo z izrezom sagitalne suture in Atypical scaphocephaly: a review. Childs Nerv Syst. 2012; 28: 1319– dodatnimi prečnimi rezi. 25. 9. Di Rocco F et al. Anterior fronto-orbital remodeling for trigonocephay. Childs Nerv Syst. 2012; 28: 1369–73. SPREMEMBE LOBANJE PRI DRUGIH 10. Jimenez DF, Barone CM. Endoscopic technique for sagittal synostosis. PRIROJENIH MOTNJAH Childs Nerv Syst. 2012; 28: 1333–39. 11. Massimi L, Di Rocco C. Mini-invasive surgical technique for sagittal Spremembe lobanje lahko spremljajo tudi druge prirojene craniosynostosis. Childs Nerv Syst. 2012; 28: 1341–45. nenormalnosti. Praviloma se lobanja prilagodi obstoječi 12. Carbone J, Sadasivan AP. Intracranial arachnoid cysts: Review of razvojni nepravilnosti. V sklopu teh sprememb na kratko natural history and proposed treatment algorithm. Surg Neurol Int. 2021; 12: 621. opisujemo pogostejše arahnoidne ciste in redkejše 13. Ali ZS, Lang SS, Bakar D, Storm PB, Stein SC. Pediatric intracranial encefalokele. arachnoid cysts: comparative effectiveness of surgical treatment options. Childs Nerv Syst. 2014; 3: 461–9. ARAHNOIDNE CISTE 14. Alexiou GA, Sfakianos G, Prodromou N. Diagnosis and management Gre za prirojene znotrajlobanjske ciste, ki se najpogosteje of cephaloceles. J Craniofac Surg. 2010; 21 (5): 1581–2. nahajajo v srednji lobanjski kotanji. Okolni možgani imajo manjši volumen, praviloma pa pride tudi do preoblikovanja na cisto ležeče kosti. Ta je običajno stanjšana, lahko tudi izbočena (2). Večina cist je brezsimptomnih in zahtevajo zgolj spremljanje (12), večje simptomatske ciste pa zdravimo z različnimi kirurškimi tehnikami (izrez ciste, fenestracija ciste, drenaža ciste) (13). ENCEFALOKELE Gre za herniacijo samo možganske ovojnice (meningokela) ali za herniacijo možganske ovojnice in možganovine (encefalokela) skozi defekt v kosti. Lahko so prisotne na lobanjskem svodu ali nastanejo skozi defekt na lobanjski bazi (2). V slednjem primeru jih običajno zaznamo kasneje. Na lobanjskem svodu so običajno prisotne v srednji liniji v okcipitalni kosti. Pokriva jih plast kože in podkožja. Večinoma jih zdravimo s kirurško odstranitvijo (14). 44 XXXI. srečanje pediatrov OBRAVNAVA OTROKA Z BOLEČINO V HRBTU EVALUATION OF BACK PAIN IN A CHILD Lana Blaznik Klinika za pediatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor IZVLEČEK ABSTRACT Razširjenost (prevalenca) bolečine v hrbtu je pri otrocih Back pain in children has a prevalence of around 25 %. A približno 25 %. Velik delež bolečin v hrbtu je nespecifičnih large proportion of back pain is non-specific and does not in ne zahteva poglobljene diagnostične obravnave. Ker require further diagnostic evaluation. Since the differential je nabor diferencialnih diagnoz zelo širok, moramo pri diagnosis is extensive, it is crucial to obtain important prvem stiku z otrokom pridobiti podatke, ki omogočajo, information about the pain during the first contact with da na nadaljnjo obravnavo napotimo le tiste otroke, ki the child, so that we only refer those children for further jo resnično potrebujejo. Pri tem si lahko pomagamo z treatment who really need it. A diagnostic algorithm can diagnostičnim algoritmom. Pozorni smo na opozorilne be of assistance. We need to be alert to the warning signs simptome, ki imajo visoko pozitivno napovedno vrednost that have a high positive predictive value for pathological za patološki vzrok bolečine. back pain. Ključne besede: bolečina v hrbtu, diagnostični Key words: back pain, diagnostic algorithm, algoritem, opozorilni simptomi. warning signs 45 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor UVOD VZROKI Bolečina v hrbtu je pomemben zdravstveni problem Kljub celostni diagnostični obravnavi velik delež otrok v odraslosti, saj jo vsaj enkrat v življenju doživi več kot (78 %) prejme diagnozo nespecifična hrbtna bolečina (17). 80 % ljudi (1). Vendar pojavnost hrbtne bolečine tudi v V Tabeli 1 prikazujemo razdelitev hrbtne bolečine glede otroštvu ni zanemarljiva. V različnih evropskih državah na vzrok. razširjenost (prevalenco) hrbtnih bolečin v otroškem obdobju ocenjujejo na približno 25 %, pojavnost pa na Tabela 1: Diferencialne diagnoze bolečine v hrbtu. 16–22 %. Težava je pogostejša pri dekletih (2). Večina Diferencialne diagnoze hkrati navaja omejitve pri vsakodnevnih dejavnostih, kot mehanski vzroki so dvigovanje iz ležečega v sedeči položaj ter sklanjanje spondiloliza in spondilolisteza in poseganje za predmeti na višini, le majhen odstotek zdrs medvretenčne ploščice pa zaradi težav poišče zdravniško pomoč (3). Čeprav je Scheuermannova kifoza pri samo 2,5 % otrok, ki zaradi bolečine v hrbtu poiščejo idiopatska skolioza pomoč v enotah nujne pomoči, v ozadju bolezensko stanje, poškodba so med njimi tudi takšna, ki zahtevajo takojšnjo obravnavo okužbe (4). Pomembno je, da z zgodnjo obravnavo preprečimo osteomielitis kasnejše težave, saj je bolečina v hrbtu pri posameznikih, sakroileitis ki so za njo trpeli že v otroškem obdobju, v odraslosti lahko discitis za kar 4-krat bolj pogosta kot sicer (5). spinalni absces piomiozitis ZAKAJ BOLI? virusna mialgija aseptična vnetja Številne teorije, povezane s funkcionalnimi vzroki bolečin v transverzni mielitis hrbtu pri otrocih, so globoko zakoreninjene v družbi, a so le artritis: ankilozirajoči spondilitis, psoriatični, reaktivni, redke dokazali tudi empirično. Nekatere ustanove, vključno juvenilni idiopatski artritis z NIJZ, svetujejo, naj otrok ne nosi šolske torbe, ki je težja kronični nebakterijski osteomielitis od 10 % njegove telesne teže (6,7), a vzročne povezanosti novotvorbe med težo šolske torbe in večjo pojavnostjo hrbtnih bolečin v osteoid osteom raziskavah niso potrdili (8,9). Tudi višina otroka se ni izkazala osteoblastom za zanesljiv kazalnik bolečine. Bolj podprta je povezava primarni malignomi hrbtenice: Ewingov sarkom, osteosarkom, osteohondrom, eozinofilni granulom med obdobjem zelo hitre rasti (> 5 cm v 6 mesecih) in primarni malignomi hrbtenjače: nevroblastom, nastopom hrbtne bolečine (10). Otroci s previsokim ependimom, nevrofibrom indeksom telesne mase ne navajajo pogostejše bolečine v sekundarni malignomi: levkemija, limfom, zasevki hrbtu kot njihovi vrstniki. V danski raziskavi so potrdili, da prenesena bolečina telesna teža narašča pogosteje kot posledica neaktivnosti pankreatitis ob bolečini v hrbtu napram pogostosti bolečine zaradi pielonefritis prekomerne telesne teže (11–13). Sedeč način življenja, nefrolitiaza ki je povezan s prisilno držo zaradi dela z elektronskimi pljučnica napravami, je vse bolj pogost vzrok nebolezenske bolečine v hrbtu (14). Nasprotno pa imajo otroci, ki so izpostavljeni MEHANSKI VZROKI intenzivni telesni dejavnosti v okviru tekmovalnih športov, Najpogostejši bolezenski vzrok bolečine v hrbtu je zaradi prisilnih položajev telesa in pogostejših poškodb, spondiloliza, katere razširjenost (prevalenca) v celotni večje tveganje za dolgotrajne bolečine v hrbtu kot enako populaciji otrok znaša približno 4 % in pri kateri pride do stari otroci, ki se ne ukvarjajo s tekmovalnimi športi (2). okvare dela vretenca pars interarticularis, najpogosteje v Psihosocialni dejavniki, kot so težave v medvrstniških področju lumbalne hrbtenice L3–L5. Obojestranska okvara odnosih, simptomi depresije ter agresivno in hiperaktivno na ravni istega vretenca privede do zdrsa telesa vretenca vedenje, so pogosto močnejši napovedniki pojava bolečine navzpred in do pritiska na spodnji segment, kar imenujemo v hrbtu kot mehanski dejavniki (15,16). spondilolisteza. Spremembe lahko nastanejo v sklopu prirojenih anomalij hrbtenice, a so pogosteje posledica dejavnosti, ki zahtevajo ponavljajočo se hiperekstenzijo hrbtenice (18,19). Zdrs medvretenčne ploščice je pri 46 XXXI. srečanje pediatrov otrocih najpogosteje povezan z neposredno poškodbo imajo tropizem za mišično tkivo, je do 4 % hrbtnih bolečin, (do 60 %) in ne z degenerativnimi spremembami kot ki jih obravnavamo v enotah nujne pomoči, posledica pri odraslih. V večjem deležu kot odrasli imajo otroci virusne mialgije (29). Bakterijski sakroileitis je zelo redko pozitiven Lasegueov test, kar povezujejo z večjo tenzijo stanje, saj predstavljala zgolj 1–2 % vseh okužb sklepov pri živčne korenine. Bolečina se širi po ipsilateralni nogi in se otrocih in ga najpogosteje diagnosticiramo v najstniškem s fleksijo hrbtenice ter ob Valsalvovem manevru stopnjuje. obdobju. Pri dojenčkih ga pogosto spregledamo in je v Nevrološki izpadi so redki (20). Pri najstnikih lahko diferencialnem naboru možnih vzrokov, če so gibi pri bolečino, ki je bolj intenzivna ob koncu dneva, povzroči manipulaciji boleči (30). Scheuermannova kifoza torakalne hrbtenice, ki je v času rasti napredujoča, toga in je ni mogoče izravnati s ASEPTIČNA VNETJA hiperekstenzijo trupa, po čemer se razlikuje od kifoze, ki Transverzni mielitis je redko žariščno aseptično je povezana z nepravilno telesno držo (21). Idiopatska vnetje hrbtenjače, ki se pogosteje kaže z motoričnimi in skolioza je lateralna ukrivljenost hrbtenice za vsaj 10 %, ki avtonomnimi nevrološkimi izpadi, prisotne pa so lahko se pojavi pri 1–3 % najstnikov in pri številnih ne povzroča tudi bolečina in parestezije (31). Kronični ponavljajoči simptomov. Bolečine lahko povzroča velik kot ukrivljenosti, se večžariščni osteomielitis, ki ga pogosto sprva a moramo pri nesorazmerno močni bolečini najprej zdravimo kot bakterijski osteomielitis in pri katerem izključiti ostale vzroke (22). gre za avtoimunsko patogenezo, v približno 29 % prizadene hrbtenico ter pomeni tveganje za posedanje NOVOTVORBE telesa vretenca (32). Bolečina v hrbtu lahko nakazuje na Večina tumorjev aksialnega skeleta v otroštvu je benignih. različne oblike spondiloartritisov. Ti se pojavijo v sklopu Najpogostejša sta osteoid osteom in osteoblastom, ki reaktivnega vnetja in psoriaze ter kot podtip juvenilnega v večini zajameta zadajšnje dele vretenc in povzročata idiopatskega artritisa, kroničnih vnetnih črevesnih bolezni bolečo skoliozo. Značilna nočna bolečina po zdravljenju z in ankilozirajočega spondilitisa. V navedenih primerih nesteroidnimi antirevmatiki izzveni (23). Osteosarkom je bolečina ni akutna in se le redko pojavlja izolirano, zato najpogostejši primarni maligni kostni tumor v otroštvu, ki moramo aktivno iskati prizadetost drugih organov, kot so se v hrbtenici pojavlja v 5 %. Sledi mu Ewingov sarkom koža, oči in prebavila (33). z največjo pojavnostjo v drugem desetletju življenja pri fantih. Slabo je omejen od zdrave kostnine ter lahko OPOZORILNI ZNAKI IN SIMPTOMI vrašča v mehka tkiva in spinalni prostor. Zasevki lahko Ker je skoraj 80 % hrbtnih bolečin nespecifičnih in ne izvirajo iz nevroblastoma, Ewingovega sarkoma, redkeje iz zahtevajo nadaljnje diagnostične obravnave, je nujno, da ob rabdomiosarkoma, Wilmsovega tumorja, retinoblastoma osnovnem pregledu odkrijemo tiste bolnike, ki potrebujejo in drugih (24). Langerhansova histiocitoza zajame dodatno diagnosticiranje. V Tabeli 2 povzemamo opozorilne predvsem vratno hrbtenico, bolečina pa je lahko prvi in znake in simptome. Nočna bolečina, prisotnost nevroloških včasih tudi edini simptom. Občasno se ji pridružita tudi izpadov in radikularna bolečina imajo skoraj 100-odstotno tortikolis in nepravilna drža telesa (25). Tudi levkemije se pozitivno napovedno vrednost za bolezenski vzrok bolečine ob diagnosticiranju in ob recidivu pogosto manifestirajo v hrbtu (34). Nočna bolečina nakazuje na neoplastično na skeletu, zato otrok z že znano levkemijo in novonastalo ali vnetno dogajanje, medtem ko so nevrološki izpadi in bolečino v hrbtu potrebuje prednostno obravnavo (26). radikularna bolečina znaki utesnitve hrbtenjače in spinalnih OKUŽBE živcev. Na vnetni vzrok bolečine ali tumor opozarjajo Spondilodiscitis je okužba medvretenčne ploščice sistemski znaki in simptomi, kot so vročina, oslabelost, in vretenc, ki najpogosteje prizadene otroke med 6. slabost in izguba telesne teže. Nenadno nastala bolečina mesecem in 5. letom starosti. Kaže se z bolečino v hrbtu lahko nakazuje na zlom, spondilolizo ali zdrs medvretenčne in zavračanjem hoje, stoje ali sedenja. Najpogostejši ploščice (35). Organski vzrok bolečine je veliko bolj pogost povzročitelj je bakterija Staphylococcus aureus, ob pri otrocih, mlajših od 4. leta, zato tudi starost otroka odloženem zdravljenju pa se lahko v tretjini primerov opozarja na domnevno ogrožajoče stanje (36). Čeprav je zaplete s spinalnim abscesom, ki zahteva kirurško pojavnost tuberkuloze v Sloveniji nizka (4,1/100.000), velja odstranitev (27). Isti povzročitelj je tudi glavni vzrok omeniti Pottovo bolezen, spinalno tuberkulozo, ki zajame piomiozitisa, ki je sicer redka entiteta in najpogosteje telesa vretenc s hrbtenjačo ali brez nje in jo je težko nastane v mišicah ileopsoas ter v obturatornih in glutealnih diagnosticirati, če nanjo ne posumimo (37,38). Opozorilne mišicah (28). V sezoni virusnih bolezni, katerih povzročitelji zanke in simptome navajamo v Tabeli 2. 47 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor Tabela 2: Bolečine v hrbtu, ki zahtevajo prednostno kolka, s čimer sprožimo bolečino. Modificiran Schoberjev obravnavo. test pokaže omejeno gibljivost lumbalne hrbtenice (sprememba razdalje pri fleksiji je manj kot 5 cm), ki je Prednostna obravnava značilna za ankilozirajoči spondilitis (19). nevrološki izpadi starost < 4 leta LABORATORIJSKE PREISKAVE nočna bolečina Če sumimo na okužbo, vnetno dogajanje ali novotvorbe, sistemski simptomi: vročina, izguba telesne teže odvzamemo kri za določitev hemograma z diferencialno anamneza maligne bolezni krvno sliko ter vrednost C-reaktivnega proteina in akutna ali ponavljajoča se travma bolečina, ki omejuje gibanje, je vztrajajoča ali se sedimentacije. Če nas rezultati usmerijo v najverjetnejšo intenzivira diagnozo – okužbo, odvzamemo vzorce krvi za bakterijsko jutranja okorelost kulturo. Pri novotvorbah pričakujemo povišane vrednosti radikularna bolečina laktat dehidrogenaze in urata. Nadaljnje laboratorijske stik s tuberkulozo preiskave usmerimo glede na nabor ugotovitev (19,35,39). SLIKOVNE PREISKAVE DIAGNOSTICIRANJE Starejši algoritmi so pri obravnavi otroka z bolečino v hrbtu priporočali rutinsko uporabo rentgenskega slikanja ANAMNEZA (RTG) prizadetega območja. V kasnejših raziskavah so Seznaniti se moramo z otrokovimi vsakdanjimi dejavnostmi, potrdili, da slikovne preiskave pri otroku s kratkotrajno preteklimi boleznimi, športno dejavnostjo, trajanjem bolečino in brez anamneze akutne poškodbe in brez bolečine in njeno natančno umeščenostjo, časovnim opozorilnih znakov niso indicirane (39–41). Čeprav je pojavljanjem, jakostjo, omejitvijo gibljivosti, z dejavniki, ki magnetnoresonančno slikanje (MRI) metoda izbire za bolečino olajšajo, in pridruženimi sistemskimi simptomi. prikaz mehkih tkiv, je pri otroku z opozorilnimi znaki še Aktivno izključimo nočno bolečino, povišano telesno vedno preiskava prve izbire nativno RTG slikanje. RTG v temperaturo, izgubo telesne teže, jutranjo okorelost in 24 % pripelje do končne diagnoze. MRI je prva preiskava, nevrološke izpade, vključno z motnjo delovanja sfinktrov če med pregledom odkrijemo nevrološke izpade. Prav tako (19,39). je smiselna, če z RTG ne postavimo diagnoze. Razen pri Klinični pregled akutni poškodbi,računalniška tomografija (CT) ni preiskava izbire in jo opravimo le, ko je MRI kontraindicirano ali ni Vsak pregled zajema inspekcijo, palpacijo in oceno gibljivosti. izvedljivo (40,42). Pri sumu na novotvorbo ali vnetno Ogledamo si otrokovo držo, ocenimo krivine hrbtenice, dogajanje je MRI nadgradnja RTG, saj je za postavitev iščemo kožne spremembe, ki bi nakazovale okvare srednje diagnoze visoko občutljiva in specifična preiskava (40). linije (poraščenost, hemangiomi, madeži barve bele kave), in primerjamo simetrijo udov (35). Nadaljujemo z natančno ALGORITEM umeščenostjo bolečine ter njenim spreminjanjem med Algoritem za obravnavo bolečine v hrbtu je v oporo pri fleksijo in ekstenzijo hrbtenice. Stopnjevanje bolečine ob vsakodnevnem kliničnem odločanju. Nekateri starejši predklonu nakazuje prizadetost sprednjih struktur – teles algoritmi so nekritično priporočali celostno laboratorijsko vretenc in medvretenčnih diskov, medtem ko bolečina in slikovno diagnosticiranje pri vsakem otroku z bolečino ob ekstenziji kaže na prizadetost zadajšnjih struktur. v hrbtu, a z vrednotenjem smotrnosti tovrstne obravnave Opazujemo hojo, ocenimo zmožnost hoje po prstih in niso potrdili. Trenutne aktualne sheme obravnave dajejo petah ter nadaljujemo s celotnim nevrološkim pregledom. večji pomen klinični oceni otroka in omejujejo diagnostične Preverimo reflekse, mišično moč in senzibiliteto, saj izguba postopke (34,43). Na Sliki 1 prikazujemo diagnostični v predelu določenega dermatoma določa raven okvare algoritem obravnave otroka z bolečino v hrbtu (44). živčnih poti (39). Če otrok lahko sodeluje, si pomagamo tudi s specifičnimi testi. Bolečina pri stanju na eni nogi in hiperekstenzija hrbtenice sta značilni za spondilolizo ali spondilolistezo. Pozitiven Laseguev test (pasivni dvig iztegnjene spodnjega uda na hrbtu ležečega otroka) kaže na ukleščenost živčne korenine. Na prizadetost sakroiliakalnega sklepa kaže pozitiven test FABER, pri katerem izvedemo fleksijo, abdukcijo in zunanjo rotacijo 48 XXXI. srečanje pediatrov Slika 1: Algoritem obravnave otroka z bolečino v hrbtu (44). ZAKLJUČEK dostopnosti slikovnih in laboratorijskih preiskav je zlati Bolečine v hrbtu tudi pri otrocih niso zanemarljiv problem. standard in vodilo klinična ocena. V času, ko bolnika Zaradi širokega nabora diagnostičnih možnosti smo pri opazujemo, na podlagi razvoja klinične slike in z izključitvijo opredelitvi vzroka pogosto v dilemi. Kljub vedno večji opozorilnih znakov pogosto razrešimo diagnostično dilemo. 49 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor LITERATURA 24. Kim HJ, McLawhorn AS, Boland PJ. Malignant Osseous Tumors of the Pediatric Spine. J Am Acad Orthop Surg. 2012;20(10):11. 1. Walker BF. The Prevalence of Low Back Pain: A Systematic Review of the Literature from 1966 to 1998: J Spinal Disord. 2000 Jun;13(3):205– 25. Garg S, Mehta S, Dormans JP. Langerhans Cell Histiocytosis of the 17. Spine in Children: Long-Term Follow-up. J Bone Jt Surg-Am Vol. 2004 Aug;86(8):1740–50. 2. Jones GT. Epidemiology of low back pain in children and adolescents. Arch Dis Child. 2005 Mar 1;90(3):312–6. 26. Raj B KA, Singh KA, Shah H. Orthopedic manifestation as the presenting symptom of acute lymphoblastic leukemia. J Orthop. 2020 3. Watson KD, Papageorgiou AC, Jones GT, Taylor S, Symmons DPM, Nov;22:326–30. Silman AJ, et al. Low back pain in schoolchildren: occurrence and characteristics. Pain. 2002 May;97(1):87–92. 27. Ferri I, Ristori G, Lisi C, Galli L, Chiappini E. Characteristics, Management and Outcomes of Spondylodiscitis in Children: A Systematic Review. 4. Brooks TM, Friedman LM, Silvis RM, Lerer T, Milewski MD. Back Pain in Antibiotics. 2020 Dec 31;10(1):30. a Pediatric Emergency Department: Etiology and Evaluation. Pediatr Emerg Care. 2016;00(00):6. 28. Vij N, Ranade AS, Kang P, Belthur MV. Primary Bacterial Pyomyositis in Children: A Systematic Review. J Pediatr Orthop [Internet]. 2021 Aug 5. Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Kyvik KO, Manniche C. The Course of Low 19 [cited 2022 Jan 31]; Publish Ahead of Print. Dosegljivo na: https:// Back Pain From Adolescence to Adulthood: Eight-Year Follow-up of journals.lww.com/10.1097/BPO.0000000000001944 9600 Twins. Spine. 2006 Feb;31(4):468–72. 29. Selbst SM, Lavelle JM, Soyupak SK, Markowitz RI. Back Pain in Children 6. Hong Y, Fong DT-P, Li JX. The effect of school bag design and load Who Present to the Emergency Department. Clin Pediatr (Phila). 1999 on spinal posture during stair use by children. Ergonomics. 2011 Jul;38(7):401–6. Dec;54(12):1207–13. 30. Lavi E, Gileles-Hillel A, Simanovsky N, Averbuch D, Wexler ID, Berkun 7. Remec M. Šolske torbe: z njimi povezane težave in možne rešitve Y. Pyogenic sacroiliitis in children: don’t forget the very young. Eur J [Internet]. NIJZ; 2017 [2022 Jan 20]. Dosegljivo na: https://www.nijz. Pediatr. 2019 Apr;178(4):575–9. si/sites/www.nijz.si/files/uploaded/solske_torbe_spanje_nijz.pdf 31. Krishnan C, Kaplin AI, Pardo CA, Kerr DA, Keswani SC. Demyelinating 8. Yamato TP, Maher CG, Traeger AC, Wiliams CM, Kamper SJ. Do disorders: Update on transverse myelitis. Curr Neurol Neurosci Rep. schoolbags cause back pain in children and adolescents? A systematic 2006 May;6(3):236–43. review. Br J Sports Med. 2018 Oct;52(19):1241–5. 32. Falip C, Alison M, Boutry N, Job-Deslandre C, Cotten A, Azoulay R, et al. 9. López Hernández T, Caparó Ferré M, Giné Martí S, Salvat Salvat I. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis (CRMO): a longitudinal case Relationship between School Backpacks and Musculoskeletal Pain series review. Pediatr Radiol. 2013 Mar;43(3):355–75. in Children 8 to 10 Years of Age: An Observational, Cross-Sectional and Analytical Study. Int J Environ Res Public Health. 2020 Apr 33. Dougados M, Baeten D. Spondyloarthritis. The Lancet. 2011 5;17(7):2487. Jun;377(9783):2127–37. 10. Feldman DE. Risk Factors for the Development of Low Back Pain in 34. Feldman DS, Straight JJ, Badra MI, Mohaideen A, Madan SS. Evaluation Adolescence. Am J Epidemiol. 2001 Jul 1;154(1):30–6. of an Algorithmic Approach to Pediatric Back Pain. J Pediatr Orthop. 2006;26(3):5. 11. Grimmer K, Williams M. Gender-age environmental associates of adolescent low back pain. Appl Ergon. 2000 Aug;31(4):343–60. 35. Bernstein RM, Cozen H. Evaluation of Back Pain in Children and Adolescents. Back Pain. 2007;76(11):8. 12. Szpalski M, Gunzburg R, Balagu F, Nordin M, Mélot C. A 2-year prospective longitudinal study on low back pain in primary school 36. Jackson C, McLaughlin K, Teti B. Back Pain in Children: A Holistic children. Eur Spine J. 2002 Oct 1;11(5):459–64. Approach to Diagnosis and Management. J Pediatr Health Care. 2011 Sep;25(5):284–93. 13. Hestbaek L, Aartun E, Côté P, Hartvigsen J. Spinal pain increases the risk of becoming overweight in Danish schoolchildren. Sci Rep. 2021 37. Eisen S, Honywood L, Shingadia D, Novelli V. Spinal tuberculosis in Dec;11(1):10235. children. Arch Dis Child. 2012 Aug;97(8):724–9. 14. Vitta A de, Bento TPF, Cornelio GP, Perrucini PD de O, Felippe LA, 38. World Health Organization. Global tuberculosis report 2021 [Internet]. Conti MHS de. Incidence and factors associated with low back Geneva: World Health Organization; 2021 [2022 Feb 1]. Dosegljivo na: pain in adolescents: A prospective study. Braz J Phys Ther. 2021 https://apps.who.int/iris/handle/10665/346387 Nov;25(6):864–73. 39. Taxter AJ, Chauvin NA, Weiss PF. Diagnosis and Treatment of Low Back 15. Jones GT, Watson KD, Silman AJ, Symmons DPM, Macfarlane GJ. Pain in the Pediatric Population. Phys Sportsmed. 2014 Feb;42(1):94– Predictors of Low Back Pain in British Schoolchildren: A Population- 104. Based Prospective Cohort Study. Pediatrics. 2003 Apr 1;111(4):822–8. 40. Booth TN, Iyer RS, Falcone RA, Hayes LL, Jones JY, Kadom N, et al. ACR 16. Watson KD. Low back pain in schoolchildren: the role of mechanical Appropriateness Criteria ® Back Pain—Child. J Am Coll Radiol. 2017 and psychosocial factors. Arch Dis Child. 2003 Jan 1;88(1):12–7. May;14(5):S13–24. 17. Bhatia NN, Chow G, Timon SJ, Watts HG. Diagnostic Modalities for 41. Rodriguez DP, Poussaint TY. Imaging of Back Pain in Children. Am J the Evaluation of Pediatric Back Pain: A Prospective Study. J Pediatr Neuroradiol. 2010 May;31(5):787–802. Orthop. 2008 Mar;28(2):230–3. 42. Faingold R, Saigal G, Azouz EM, Morales A, Albuquerque PAB. Imaging 18. Beutler WJ, Fredrickson BE, Murtland A, Sweeney CA, Grant WD, Baker of low back pain in children and adolescents. Semin Ultrasound CT MRI. D. The Natural History of Spondylolysis and Spondylolisthesis: 45-Year 2004 Dec;25(6):490–505. Follow-up Evaluation. Spine. 2003(28):1027–35. 43. Shah SA, Saller J. Evaluation and Diagnosis of Back Pain in Children 19. Lamb M, Brenner JS. Back Pain in Children and Adolescents. Pediatr and Adolescents: J Am Acad Orthop Surg. 2016 Jan;24(1):37–45. Rev. 2020 Nov 1;41(11):557–69. 44. Haidar R, Saad S, Khoury NJ, Musharrafieh U. Practical approach to the 20. Dang L, Liu Z. A review of current treatment for lumbar disc herniation child presenting with back pain. Eur J Pediatr. 2011 Feb;170(2):149– in children and adolescents. Eur Spine J. 2010 Feb;19(2):205–14. 56. 21. Soo CL, Noble PC, Esses SI. Scheuermann kyphosis: long-term follow- up. Spine J. 2002 Jan;2(1):49–56. 22. Kuznia AL, Hernandez AK, Lee LU. Adolescent Idiopathic Scoliosis: Common Questions and Answers. 2020;101(1):5. 23. Kan P, Schmidt MH. Osteoid Osteoma and Osteoblastoma of the Spine. Neurosurg Clin N Am. 2008 Jan;19(1):65–70. 50 XXXI. srečanje pediatrov OTROK Z ZAOSTANKOM NA NEVRORAZVOJEM PODROČJU THE CHILD WITH A NEURODEVELOPMENTAL DISABILITY Anja Troha Gergeli Klinični oddelek za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana IZVLEČEK ABSTRACT Po trenutnih ocenah je globalni razvojni zaostanek prisoten The prevalence of global developmental delay is estimated pri 1–3 % otrok, mlajših od 5 let. V Sloveniji otroke s sumom at 1-3 % of children under five years of age. In Slovenia, na motnje v razvoju napotimo v razvojno ambulanto, kjer children with suspected developmental delay are referred na podlagi multidiscplinarne obravnave diagnozo ovržemo to developmental outpatient clinics. Multidisciplinary ali potrdimo ter natančno opredelimo vrsto ter stopnjo healthcare workers refute or confirm the diagnosis and razvojnega zaostanka. Z zgodnjo prepoznavo in obravnavo precisely determine the severity and type of developmental lahko otroka z razvojnimi primanjkljaji ustrezno usmerimo deficits. Early diagnosis is critical for further management v podporne rehabilitacijske in vzgojno-izobraževalne and inclusion in supportive rehabilitation and educational programe in tako ugodno vplivamo na nadaljnji programmes, thereby improving outcome. If the global potek razvoja. V primeru nepojasnjenega globalnega developmental delay is unexplained, further diagnostic razvojnega zaostanka priporočamo nadaljnjo obravnavo assessment is recommended at the secondary or tertiary na sekundarni ali terciarni ravni, ki omogoča poglobljeno level. Due to the pronounced aetiological heterogeneity, diagnosticiranje. Zaradi izrazite etiološke heterogenosti the proposed diagnostic algorithms are diverse. razvojnega zaostanka je nabor preiskav zelo raznolik. Accessibility, applicability, and progressive diagnostic yield Bliskovit razvoj klinične genetike je v zadnjem desetletju ali of various genetic technologies has endorsed genetic dveh omogočil poglobljeno razumevanje nevrorazvojnih testing as a first-line investigation in children with global motenj, metoda izbire pri ugotavljanju vzroka razvojnega developmental delay. Pinpointing the precise genetic cause zaostanka pa so postale genetske preiskave. V primeru is important, as it allows for accurate genetic counselling, specifičnega zdravljenja je bistvenega pomena etiološka prognostication, and tailored management. opredelitev, saj omogoča tudi usmerjeno spremljanje Key words: global developmental delay, definition, otroka in bolj jasno napoved izida, staršem pa nudimo aetiology, diagnostic evaluation možnost genetskega svetovanja in preimplantacijskega oz. prenatalnega diagnosticiranja. Ključne besede: globalni razvojni zaostanek, definicija, etiologija, diagnostična obravnava. 51 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor UVOD Tabela 1: Vzroki razvojnega zaostanka glede na razvojno O razvojnem zaostanku govorimo, ko otrok v primerjavi obdobje. s sovrstniki zaostaja v razvoju. Izraz uporabljamo v prvih letih življenja, najpogosteje v prvih treh letih, do največ Možni vzroki petega leta starosti. Gre za predstopnjo specifične razvojne Prenatalni genetski motnje. Po bolj natančni, kvantitativno osnovani definiciji intrinzični malformacije OŽS je razvojni zaostanek pomembno odstopanje v razvoju za presnovne bolezni več kot –2 standardna odklona od povprečja za starost, Prenatalni teratogeni/toksini kar so dosežki pod približno drugo percentilo za starost ekstrinzični okužbe (1). Razvojne sposobnosti združujemo v različna razvojna Perinatalni asfiksija področja, in sicer v motorično razvojno področje (groba encefalopatija nedonošenosti in fina motorika), govorno-jezikovno razvojno področje, drugi neonatalni zapleti spoznavno področje ( angl. cognition) ter prilagoditveno Postanatalni neugodne psihosocialne okoliščine in psihosocialno področje (2). V primeru pomembnega okužbe razvojnega zaostanka na dveh ali več področjih govorimo o poškodbe globalnem razvojnem zaostanku. Razširjenost globalnega razvojnega zaostanka ocenjujejo na 1–3 % otrok, mlajših od toksini pet let (3,4). Pri otrocih z globalnim razvojnim zaostankom Legenda: OŽS – osrednji živčni sistem. po petem letu starosti pogosto postavimo tudi diagnozo intelektualne manjzmožnost. Posebej veliko napovedno OBRAVNAVA OTROKA Z RAZVOJNIM vrednost za kasnejšo intelektualno manjzmožnost ima ZAOSTANKOM zaostanek na področju govora (5,6), medtem ko zaostanek Pri otroku s sumom na razvojni zaostanek je pomembno, da na področju motorike povezujejo s cerebralno paralizo (1). diagnozo najprej potrdimo ali ovržemo ter nato natančno opredelimo vrsto in stopnjo razvojnega zaostanka. Raven VZROKI RAZVOJNEGA ZAOSTANKA razvoja ocenimo s standardiziranimi razvojno-nevrološkimi Vzroki razvojnega zaostanka so zelo raznoliki in segajo v preizkusi. Stopnjo razvojnega zaostanka na posameznem prenatalno, perinatalno ali postnatalno obdobje (Tabela 1). področju določimo z izračunom razvojnega količnika (RK), ki V ekonomsko razvitih državah so najpogostejši prenatalni je razmerje med razvojno starostjo in kronološko starostjo, vzroki, ki so predvsem genetski. Sledijo perinatalni vzroki ki jo v primeru nedonošenosti korigiramo do dopolnjenih 24 in zapleti, kot so asfiksija, encefalopatija nedonošenčkov, mesecev starosti. Glede na stopnjo prizadetosti poznamo malformacije osrednjega živčnega sistema, izpostavljenost blag razvojni zaostanek (RK 55–70), zmeren razvojni teratogenim dejavnikom ter prenatalne okužbe in zaostanek (RK 40–55), hud razvojni zaostanek (RK 25–40) presnovne bolezni. Na zadnjem mestu so postnatalni in globok razvojni zaostanek (RK < 25) (9). Blag razvojni dejavniki, kot so okužbe, poškodbe, izpostavljenost zaostanek na posameznem področju je lahko prehodnega toksinom in psihosocialno zanemarjanje (7). Verjetnost značaja in ne napoveduje nujno trajne razvojnonevrološke etiološke opredelitve razvojnega zaostanka je po prizadetosti, medtem ko je verjetnost kasneje poročanju različnih raziskav 10–81 %, velika variabilnost diagnosticirane intelektualne manjzmožnosti pri otroku z podatkov pa je posledica različne metodologije, na primer zmernim ali hudim globalnim razvojnim zaostankom velika. izbire preiskovancev, proučevanih diagnostičnih metod Zaradi izrazite etiološke heterogenosti globalnega in stopnje prizadetosti. Pri otrocih s hudim razvojnim razvojnega zaostanka sta raznolika tudi diagnostična zaostankom ali hudo intelektualno manjzmožnostjo lahko obravnava in nabor preiskav, ki jih uporabljamo za pojasnimo vzrok v kar 80 % primerov, medtem ko pri blagih natančnejšo etiološko opredelitev. Priporočila in smernice odstopanjih samo v približno 25 % (5). Vse več podatkov obravnave, objavljene v literaturi, so različne. Diagnostični iz literature kaže, da je blago odstopanje v razvoju lahko algoritmi temeljijo v prvi vrsti na presejanju na bolezni, ki so posledica različnih dejavnikov, ki se seštevajo (socialnih, najpogosteje vzrok razvojnega zaostanka, ali na bolezni, za okoljskih, genetskih) (8). katere obstaja tarčno ali specifično zdravljenje (2,8,10,11). Pri kliničnih značilnostih, ki nas usmerijo v specifično bolezen, se lahko poslužimo ciljanih diagnostičnih preiskav, uspešnost omenjenega pristopa pa je v veliki meri odvisna od izkušenosti preiskovalca. 52 XXXI. srečanje pediatrov Etiološka opredelitev razvojnega zaostanka je pomembna, Pregled otroka z razvojno motnjo obsega somatski saj lahko s pravočasno uvedbo specifičnega zdravljenja ali in nevrološki del. V splošnem statusu smo pozorni na s podporno obravnavo in sledenjem ter preprečevanjem telesno rast in krivulje rasti (obseg glave, telesna teža, zapletov izboljšamo napoved izida bolezni. Če poznamo telesna višina), morebitno večorgansko prizadetost, diagnozo, staršem lažje napovemo potek bolezni ter jim organomegalijo, kožna znamenja in skeletne anomalije. V omogočimo genetsko svetovanje in morebitno prenatalno/ nevrološkorazvojnem statusu beležimo obliko in velikost preimplantacijsko genetsko diagnosticiranje, s čimer se glave, morebitne dismorfne znake, žariščne nevrološke izognemo nadaljnjim preiskavam, ki so obremenjujoče znake, motnje mišičnega tonusa, senzorne motnje, motnje tako za otroka kot za celotno družino (8). Postavitev gibanja in hipermobilnost sklepov ter opravimo grobo dokončne diagnoze dolgoročno običajno prinese olajšanje, oceno razvoja na različnih področjih, ki v veliki meri temelji saj se starši znebijo negotovosti in občutkov krivde, ki so na opazovanju otroka med zdravstveno obravnavo. Pri tem prisotni zaradi nepoznavanja vzrokov otrokove bolezni. nam je v korist bogato okolje, ki je prilagojeno otrokovemu Nenazadnje jim omogoči tudi vključevanje v podporne razvoju, starosti in zanimanju. Zavedati se moramo skupine in združenja, kjer si lahko izmenjujejo izkušnje s dejavnikov, ki neugodno vplivajo na razvojno oceno, kot so starši otrok, ki imajo enako ali podobno bolezen. tuje okolje, zaspanost in akutna bolezen, zaradi katerih je Kljub številnim preiskavam včasih vzroka globalnega lahko naša ocena nerealna. razvojnega zaostanka ne uspemo pojasniti. V teh primerih OCENA SENZORNIH FUNKCIJ priporočamo klinično sledenje, saj se lahko klinični znaki Poleg celotnega nevrološkega pregleda je pri vseh otrocih z sčasoma bolj jasno izrazijo in nas usmerijo k določeni globalnim razvojnim zaostankom v prvi vrsti smiselna tudi bolezni ali sindromskemu fenotipu. Prav tako je smiselna ocena vidne in slušne funkcije s strani izbranih specialistov in pogosto plodovita ponovna genetska analiza ali (5,6). Avdiološka obravnava je pomembna tudi pri otrocih z ponovno tolmačenje rezultatov s pomočjo novih podatkov izolirano govorno-jezikovno motnjo, saj je zapoznel razvoj in posodobljenih knjižnic enkrat na dve leti. govora lahko posledica slabše slušne funkcije, ki narekuje nadaljnjo terapevtsko obravnavo. ANAMNEZA IN PREGLED Natančna anamneza in pregled sta še vedno osnova GENETSKE PREISKAVE pri obravnavi otrok z razvojnimi motnjami, na podlagi Velik napredek na področju genetskega diagnosticiranja v katere lahko pojasnimo vzrok v 12,5–38,6 % primerov zadnjem desetletju je botroval precejšnjim spremembam (7). Opraviti moramo družinsko, prenatalno in perinatalno pri obravnavi otrok z razvojnim zaostankom. Molekularna anamnezo, pri kateri smo posebej pozorni na morebitno kariotipizacija (kromosomske mikromreže, komparativna prisotnost neugodnih prenatalnih dejavnikov, kot hibridizacija z uporabo mikromrež, aCGH) je postala metoda so izpostavljenost matere različnim prepovedanim prve izbire pri obravnavi otrok z nepojasnjenim globalnim snovem, alkoholu, toksinom, zdravilom ali okužbam, razvojnim zaostankom, saj je široko dostopna in hitra in kronične bolezni pri materi. Natančno povprašamo preiskava, ki doprinese k specifični diagnozi v 10–20 % (12). o morebitnih ultrazvočno ugotovljenih nenormalnosti Omogoča analizo in odkrivanje morebitnih mikrodelecij/ pri plodu ali o zapletih ob porodu, na katere kažejo mikroduplikacij v celotnem genomu posameznika naenkrat patološki CTG, nizke ocene po Apgarjevi ali acidoza pri z veliko večjo ločljivostjo kot pri klasičnem kariotipu. pregledu popkovnične krvi in zapleten poporodni potek. Rutinska uporaba te preiskave je v zadnjih dveh desetletjih Zanimajo nas obporodne mere, na podlagi katerih lahko privedla do prepoznave številnih novih mikroduplikacijskih sklepamo o morebitnih ekstrinzičnih dejavnikih tveganja, in mikrodelecijskih sindromov, ki se lahko kažejo z variabilno kot je intrauterina zahiranost, ali intrinzičnih dejavnikih izraženostjo in penetranco znotraj iste družine (3). S tveganja, kot sta mikrocefalija in makrocefalija, ki bolj preiskavo lahko zaznamo tudi različice v številu kopij DNK kažeta na prirojen, genetski vzrok. Na podlagi natančne ( angl. copy number variation, CNV) nejasnega pomena. družinske anamneze lahko v primeru predhodnih splavov, Nekatere CNV so patološke, mnoge pa so benigne in del mrtvorojenosti, zaostanka v razvoju pri drugih družinskih interindividualne raznolikosti. Pri vsakem posamezniku je v članih, konsangvinosti, prirojenih anomalij itd. sklepamo o povprečju približno 30 benignih CNV (13). nagnjenosti k genetskim vzrokom razvojnega zaostanka. V zadnjih treh letih je bilo objavljenih več raziskav, v katerih V razvojni anamnezi povprašamo o razvojnih mejnikih na avtorji poročajo o precej boljšem diagnostičnem izplenu različnih področjih razvoja, kdaj so starši začeli opažati, da (do 39 %) z analizo sekvenciranja naslednje generacije otrok zaostaja za sovrstniki, in o morebitnem regresu v ( angl. next generation sequencing, NGS) celotnega razvoju. 53 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor eksoma ( angl. whole exome sequencing, WES) v primerjavi pomembnih znotrajceličnih procesov. Presnovne bolezni z molekularno kariotipizacijo (14,15)etiological evaluation so v večini večorganske, saj prizadenejo različne organske can be a diagnostic odyssey involving numerous genetic sisteme. Prizadetost OŽS se lahko kaže z globalnim tests, underscoring the need to develop a streamlined razvojnim zaostankom, intelektualno manjzmožnostjo, algorithm maximizing molecular diagnostic yield for this cerebralno paralizo, epilepsijo, motnjo avtističnega spektra clinical indication. Our objective was to compare the ter drugimi vedenjskimi in psihiatričnimi motnjami. yield of exome sequencing (ES. Na podlagi omenjenih Opisali so 117 VBP, ki se izrazijo predvsem z razvojnim rezultatov priporočajo WES kot preiskavo prve izbire pri zaostankom ali intelektualno manjzmožnostjo in za katere obravnavi otrok z nepojasnjenim globalnim razvojnim obstaja specifično zdravljenje, ki lahko ugodno vpliva na zaostankom. Z WES lahko določimo nukleotidno zaporedje nadaljnji potek bolezni (6). TreatableID.org je spletna vseh kodirajočih regij DNK-eksoma in ugotovimo različice stran (www. treatable-id.org), ki poleg opisov kliničnih posameznih nukleotidov ( angl. single nucleotide variants), značilnosti, diagnostičnih testov in možnosti zdravljenja tj. substitucije oz. zamenjave enega nukleotida. Z WES posameznih VBP obsega tudi predlagani algoritem tako zaznamo znane in tudi še neopisane sekvenčne obravnave otrok z globalnim razvojnim zaostankom ali spremembe (SNV) ter male insercije in delecije (16). intelektualno manjzmožnostjo. Stran redno posodabljajo Ob ugotovljenih spremembah CNV ali SNV nejasnega in dodajajo nova spoznanja s tega področja. S predlagano pomena pri obeh genetskih preiskavah ( angl. variable prvo izbiro preiskav, ki obsega odvzem krvi in urina na of unknown significance, VUS) je pri tolmačenju izvida določene presnovke, lahko prepoznamo 59 % vseh VBP, zelo pomembno sodelovanje z zdravnikom, ki je odredil za katere je trenutno na voljo specifično zdravljenje. Glede preiskavo. Običajno je to klinični genetik ali nevrolog. na zadnji predlagani algoritem lahko genetske preiskave, V primeru nejasnih rezultatov priporočamo ponovno kot je eksomsko sekvenciranje ali NGS panel na VBP, tolmačenje izvidov s strani kliničnega genetika na dve enakovredno nadomestijo presnovno presejanje (Slika 1). leti, saj podatke o odkritih benignih ali patoloških CNV in SNV redno in pogosto dodajamo v prostodostopne baze različnih kliničnih laboratorijev celega sveta. Verjetnost opredelitve pomena VUS je tako postopno večja. Molekularna kariotipizacija in NGS nista zamenljivi metodi, saj je zaznavanje večjih strukturnih sprememb z NGS omejena, kar pomeni, da je uporaba obeh metod največkrat komplementarna (14)etiological evaluation can be a diagnostic odyssey involving numerous genetic tests, underscoring the need to develop a streamlined algorithm maximizing molecular diagnostic yield for this clinical indication. Our objective was to compare the yield of exome sequencing (ES. Glede na večjo dostopnost, hitrost analize, nižjo ceno in razmeroma dober diagnostični izplen pri nas še vedno podpiramo molekularno kariotipizacijo kot prvo genetsko metodo izbire pri otrocih z globalnim Slika 1: Predlagana shema presnovnih preiskav pri otrocih razvojnim zaostankom. Preiskavo lahko indicira tudi z razvojnim zaostankom/intelektualno manjzmožnostjo nevrolog ali pediater. Pri negativnem izvidu je smiselna (povzeto po www. treatable-id.org). napotitev h kliničnem genetiku, ki se na podlagi klinične slike in izvidov opravljenih preiskav lahko odloči za dodatne Osnovno presnovno presejanje, ki vključuje določitev genetske preiskave. laktata, amoniaka, acilkarnitinov, aminokislin v plazmi in organskih kislin v urinu, ima majhen diagnostični izplen PRESNOVNO PRESEJANJE in se giblje med 1 % in 5 % (5). Kljub temu ga pogosto Do okvare osrednjega živčnega sistema (OŽS) lahko vključujemo v osnovne diagnostične algoritme pri privedejo tudi številne vrojene bolezni presnove (VBP). obravnavi otrok z globalnim razvojnim zaostankom, saj Lahko se pojavijo že v obdobju dojenčka ali se izrazijo lahko ob dostopnem specifičnem zdravljenju izboljšamo kasneje in so posledica kopičenja toksičnih molekul in napoved izida bolezni (5,6,17). Rezultati nedavno objavljene pomanjkanja energijskih substratov ali presnovkov, ki so del kanadske raziskave, v kateri so preučevali diagnostični 54 XXXI. srečanje pediatrov izplen presnovnega presejanja pri dojenčkih, ki so bili Elektroencefalografija obravnavani zaradi hipotonije ali razvojnega zaostanka, Na zdravila neodzivna epilepsija in določeni epileptični rutinskega presnovnega presejanja zunaj akutnega sindromi, kot je Lanadau-Kleffnerjev sindrom, se lahko poslabšanja ne podpirajo. S presnovnimi preiskavami so pri kažejo tudi z razvojnim zaostankom ali regresom, hkrati omenjeni populaciji diagnosticirali VBP le pri otrocih, ki so pa se pri številnih VBP lahko pojavljajo tudi epileptični izkazovali akutno nastale nevrološke nenormalnosti, kot so krči. Elektroencefalografska preiskava (EEG) je na mestu encefalopatija, epileptični krči itd. med dekompenzacijo, v pri kliničnem sumu na epileptične dogodke, pri regresu na obdobju presnovne krize. Pri otrocih, ki so bili obravnavani področju govora ali pri nevrodegenerativnih boleznih (20). ambulantno in so jim laboratorijski vzorec odvzeli v stabilni fazi, so bili rezultati večinoma lažno negativni. Obravnava otroka z razvojnim zaostankom na Kljub negativnemu izvidu presnovnega presejanja so pri primarni in sekundarni ravni 11 % otrok diagnozo VBP naknadno potrdili z genetskim Obravnava otrok z razvojnimi motnjami je diagnosticiranjem (NGS). Zaključili so, da je verjetnost interdisciplinarna. Dobra zdravstvena organizacija na potrditve VBP s presnovnim presejanjem zunaj presnovne področju pediatrije v Sloveniji omogoča hitro prepoznanje krize pri dojenčkih s hipotonijo ali razvojnim zaostankom otrok z razvojnimi primanjkljaji, saj redni preventivni izjemno majhna, skoraj ničelna (18). pregledi otrok, mlajših od 2 let, vključujejo tudi razvojni V Sloveniji je bil septembra 2018 uveden program presejalni test Denver II. V primeru pomembnih odstopanj razširjenega presejanja novorojenčkov z tandemsko masno otroka napotimo v razvojno ambulanto, kjer ga obravnava spektrometrijo, ki omogoča hkratno merjenje številnih razvojni pediater s posebnimi znanji s področja razvojne acilkarnitinov in aminokislin iz posušenega madeža nevrologije. Z zgodnjo prepoznavo otrok z motnjami v krvi ter s tem prepoznavo različnih aminoacidopatij, razvoju so deležni pravočasne in ustrezne usmeritve v organskih acidurij in motenj v presnovi maščobnih kislin. podporne rehabilitacijske programe, s katerimi lahko Obstoječemu programu presejanja prirojene hipotiroze vplivamo na nadaljnji razvoj otrok. Razvojni tim poleg in fenilketonurije je bilo tako dodano 17 novih presnovnih razvojnega pediatra vključuje tudi nevrofizioterapevta, bolezni (19). delovnega terapevta, kliničnega psihologa, ponekod tudi logopeda in specialnega pedagoga. Potrebna je natančna Ob vseh omenjenih argumentih je v našem okolju ocena razvoja s standardiziranimi razvojnopsihološkimi presnovno presejanje pri otrocih z razvojnim zaostankom preizkusi, ki jih izvaja klinični psiholog. Na osnovni najverjetneje smiselno v primeru akutnega poslabšanja opredeljene stopnje zaostanka in področja primanjkljaja nevrološkega stanja, napredujočega poteka bolezni ali je otrok deležen ustrezne usmeritve v program (re) prisotnosti kliničnih znakov, ki lahko nakazujejo specifično habilitacije in vrsto predšolskega vzgojno-izobraževalnega presnovno bolezen. programa. Interdisciplinarni tim razvojne ambulante tesno Slikovno diagnosticiranje sodeluje z vzgojnimi, izobraževalnimi in rehabilitacijskimi Magnetnoresonančno slikanje (MRI) glave razkrije ustanovami in se z njimi povezuje. Če razvojni pediater na nespecifične spremembe znotrajmožganskih struktur v podlagi anamneze in kliničnega pregleda ne uspe pojasniti približno 30 %, k natančni etiološki opredelitvi bolezni razvojnega zaostanka in če razvojni zaostanek vztraja, se pa prispeva pri samo 0,2–2 % otrok z nepojasnjenim pogloblja ali zajema več področij razvoja, priporočamo globalnim razvojnim zaostankom (8). Izplen je večji pri nadaljnjo obravnavo na sekundarni ali terciarni ravni, ki otrocih z mikrocefalijo/makrocefalijo ali nevrološkimi nudi možnost poglobljene diagnostične obravnave s strani odstopanji, kot so žariščni nevrološki znaki, znaki avdiologa, okulista, otroškega nevrologa, genetika, fiziatra, prizadetosti piramidne proge, esktrapiramidni znaki, ortopeda itd. žariščna ali na zdravila neodzivna epilepsija. V teh primerih priporočamo tudi slikovno diagnosticiranje, in sicer MRI glave, ki je bolj občutljiva preiskava kot CT pri zaznavanju klinično pomembnih strukturnih sprememb oz. sprememb, ki kažejo na motnjo mielinizacije ali nevronske migracije. Zaradi potrebe po sedaciji in nizke specifičnosti rutinska uporaba MRI glave pri otrocih z razvojnim zaostankom ni smotrna (5). 55 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor ZAKLJUČEK 13. Lovrecic L, Peterlin B. Implementation of molecular karyotyping in clinical genetics | Uporaba molekularne kariotipizacije v klinični Globalni razvojni zaostanek je pri otrocih, mlajših od 5 genetiki. Zdr Vestn. 2013;82(10):669–76. let, pogosta diagnoza, s katero se sreča osebni pediater. 14. Srivastava S, Love-Nichols JA, Dies KA, Ledbetter DH, Martin CL, V zadnjem desetletju je predvsem na račun velikega Chung WK, et al. Meta-analysis and multidisciplinary consensus statement: exome sequencing is a first-tier clinical diagnostic test napredka v medicinski genetiki prišlo do novih spoznanj for individuals with neurodevelopmental disorders. Genet Med. v razumevanju vzrokov prej nepojasnjenega razvojnega 2019;21(11):2413–21. zaostanka, ki so zelo raznoliki. Zmeren ali hud globalni 15. Xiang J, Ding Y, Yang F, Gao A, Zhang W, Tang H, et al. Genetic Analysis of Children With Unexplained Developmental Delay and/ razvojni zaostanek lahko danes v večini primerov etiološko or Intellectual Disability by Whole-Exome Sequencing. Front Genet. opredelimo. Test prve izbire je molekularna kariotipizacija, 2021;12. a jo bodo najverjetneje kmalu nadomestile druge genetske 16. Slavec L, Geršak K, Karas Kuželički N, Trebušak Podkrajšek K. Human genetic variants and their analysis: current state and future metode, ki temeljijo na sekvenciranju nove generacije. perspectives. Slov Pediatr Rev pediatrov Slov Spec šolske ter Visok Kljub temu sta anamneza in klinični pregled še vedno Med Slov. 2020;27(4):163–71. osnova dobre klinične prakse, saj lahko večino podatkov, 17. O’Byrne JJ, Lynch SA, Treacy EP, King MD, Betts DR, Mayne PD, et al. Unexplained developmental delay/learning disability: guidelines ki smo jih pridobili z dovršenimi genetskimi metodami, for best practice protocol for first line assessment and genetic/ pravilno tolmačimo samo z natančno opredeljenimi metabolic/radiological investigations. Ir J Med Sci. 2016;185(1):241– 8. kliničnimi in fenotipskimi značilnostmi bolnika. 18. Djordjevic D, Tsuchiya E, Fitzpatrick M, Sondheimer N, Dowling JJ. Utility of metabolic screening in neurological presentations of infancy. Ann Clin Transl Neurol. 2020 Jul 1;7(7):1132–40. 19. Repič Lampret B, Remec ŽI, Drole Torkar A, Žerjav Tanšek M, Šmon LITERATURA A, Koračin V, et al. Expanded newborn screening program in Slovenia using tandem mass spectrometry and confirmatory next generation 1. Shevell MI. Present conceptualization of early childhood sequencing genetic testing. Zdr Varst. 2020;59(4):256–63. neurodevelopmental disabilities. Vol. 25, Journal of Child Neurology. J Child Neurol; 2010. p. 120–6. 20. Silove N, Collins F, Ellaway C. Update on the investigation of children with delayed development. J Paediatr Child Health. 2013 2. Shevell M, Ashwal S, Donley D, Flint J, Gingold M, Hirtz D, et al. Practice Jul;49(7):519–25. parameter: evaluation of the child with global developmental delay: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and The Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology. 2003 Feb 11;60(3):367–80. 3. Vasudevan P, Suri M. A clinical approach to developmental delay and intellectual disability. Clin Med (Northfield Il). 2017;17(6):558. 4. Mithyantha R, Kneen R, McCann E, Gladstone M. Current evidence- based recommendations on investigating children with global developmental delay. Vol. 102, Archives of Disease in Childhood. BMJ Publishing Group; 2017. p. 1071–6. 5. Bélanger SA, Caron J. Evaluation of the child with global developmental delay and intellectual disability. Paediatr Child Heal. 2018;23(6):403–10. 6. CDM van K. Evaluation of the Child With Developmental Impairments. Continuum (Minneap Minn). 2018;24(1, Child Neurology):228–47. 7. Jimenez-Gomez A, Standridge SM. A refined approach to evaluating global developmental delay for the international medical community. Vol. 51, Pediatric Neurology. Pediatr Neurol; 2014. p. 198–206. 8. Moeschler JB, Shevell M, Saul RA, Chen E, Freedenberg DL, Hamid R, et al. Comprehensive evaluation of the child with intellectual disability or global developmental delays. Pediatrics. 2014;134(3):e903–18. 9. Van Karnebeek CDM. Evaluation of the Child With Developmental Impairments. 2018. 10. Michelson DJ, Shevell MI, Sherr EH, Moeschler JB, Gropman AL, Ashwal S. Evidence Report: Genetic and metabolic testing on children with global developmental delay: Report of the quality standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology. 2011;77(17):1629–35. 11. Karnebeek CD van, Stockler S. Treatable Inborn Errors of Metabolism Causing Intellectual Disability: A Review and Diagnostic Approach. 2009;806. 12. Lee JS, Hwang H, Kim SY, Kim KJ, Choi JS, Woo MJ, et al. Chromosomal microarray with clinical diagnostic utility in children with developmental delay or intellectual disability. Ann Lab Med. 2018;38(5):473–80. 56 XXXI. srečanje pediatrov MOTNJE VEDENJA PRI OTROCIH IN MLADOSTNIKIH CONDUCT DISORDERS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS Gašper Grobelšek Služba za otroško in mladostniško psihiatrijo, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor IZVLEČEK ABSTRACT Breme duševnih motenj se nenehno povečuje, saj je po The burden of mental disorders is increasing worldwide podatkih prizadetih kar 20 % otrok in mladostnikov po and data show that as many as 20 per cent of all children svetu. Motnje vedenja spadajo med najpogostejše duševne and adolescents worldwide are affected. Conduct disorders motnje med mladimi z visoko stopnjo soobolevnosti are among the most common mental disorders in young in kompleksno etiologijo. Po klasifikaciji MKB 10, ki jo people, with a high degree of comorbidity and a complex trenutno uporabljamo v Sloveniji, poznamo različne aetiology. According to the classification currently in use duševne motnje z izstopajočo vedenjsko problematiko. in our country (ICD 10), we can identify several mental Za motnje vedenja je značilen vztrajajoč in ponavljajoč se disorders in which behavioural problems are prominent. vzorec disocialnega, agresivnega ali uporniškega vedenja, Conduct disorders are characterised by a repetitive and pri katerem so kršene osnovne pravice drugih, ali gre za persistent pattern of dissocial, aggressive, or deviant resne kršitve družbenih pravil in norm. Zaradi narave conduct in which either the basic rights of others or major motnje je obravnava izrazito kompleksna in zahtevna, age-appropriate societal norms or rules are violated. napoved izida pa pogosto neugodna. Čeprav popolno Treatment can be extremely complex and demanding razumevanje motenj in njihovo učinkovito zdravljenje and the prognosis is often poor. Although many studies zahtevata nadaljnje raziskovanje, danes že poznamo will be needed to fully understand the conduct disorders različna učinkovita terapevtska prijemališča in pristope, and effectively treat them, various effective therapeutic ki lahko močno izboljšajo kakovost življenja oseb z motnjo approaches are already known today that can greatly vedenja, njihovih bližnjih in drugih, s katerimi vstopajo v improve the quality of life of patients with conduct odnose. disorders, their loved ones and others with whom they Ključne besede: motnja vedenja, opozicionalno- enter into relationships. kljubovalno vedenje, otroci in mladostniki Key words: conduct disorder, oppositional-defiant disorder, children and adolescents 57 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor UVOD RAZVRSTITEV MOTENJ VEDENJA Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) opredeljuje Pri opredelitvi motenj vedenja je med klasifikacijama MKB zdravje kot stanje popolnega telesnega, duševnega in 10 in DSM 5 nekaj pomembnih razlik, čeprav so simptomi socialnega blagostanja in ne zgolj kot stanje odsotnosti za postavitev diagnoze v obeh klasifikacijah praktično enaki. bolezni ali nemoči (1). Zdravja torej ne delimo na telesno Zaradi večje preglednosti se v prispevku glede simptomov zdravje in na duševno zdravje, ampak je le eno. Duševno zgledujemo po obeh klasifikacijah, motnje vedenja pa zdravje je kot temeljni sestavni del zdravja bistveno za delimo po klasifikaciji MKB 10, ki jo uporabljamo pri nas. posameznikovo dobro počutje in učinkovito delovanje v družbi. V klasifikaciji MKB 10 razberemo tudi nekaj duševnih motenj, pri katerih sicer izstopajo vedenjske težave, a Breme duševnih motenj se nenehno povečuje. Prizadetih niso edina entiteta. Tako je v poglavju F90 (hiperkinetične je približno 20 % otrok in mladostnikov po vsem svetu. motnje) opredeljena hiperkinetična motnja vedenja, pri Čeprav nekatere države duševnim motnjam danes kateri so izpolnjena tako merila za hiperkinetično motnjo namenjajo več pozornosti kot v preteklosti, so bolniki in tudi merila za motnjo vedenja. V poglavju F92 (mešane še vedno pogosto žrtve diskriminacije in stigme (2). motnje vedenja in čustvovanja) so opredeljene tri motnje, Polovica primerov duševnih motenj se začne pred 14. ki vključujejo tudi motnjo vedenja, in sicer i) depresivna letom starosti, kar tri četrtine do srednjih dvajsetih let motnja vedenja, pri kateri je motnja vedenja pridružena (3). V poročilu The state of the world’s children 2021, ki eni od razpoloženjskih motenj; ii) druge mešane motnje ga je pripravila organizacija UNICEF, ugotavljajo, da je vedenja in čustvovanja, ki so kombinacija motenj vedenja razširjenost (prevalenca) duševnih motenj v Evropi med z vztrajajočimi in izstopajočimi čustvenimi simptomi (npr. mladostniki v starosti 10–19 let 16,3 %. To pomeni, da ima anksioznostjo, obsesijami in kompulzijami, depersonalizacijo danes duševno motnjo kar 9 milijonov mladih (4). ali derealizacijo, fobijami ali hipohondrijo) in mešana motnja Med vsemi duševnimi motnjami pri otrocih in mladostnikih vedenja in čustvovanja, neopredeljena (6). so s 5–8 % med najbolj razširjenimi motnje vedenja. Ločeno poglavje F91 je namenjeno motnjam vedenja Pogosto so pridružene hiperkinetičnim motnjam, in vključuje skupino motenj vedenja in opozicionalno- depresivni motnji in anksioznim motnjam. Pogosteje se kljubovalno vedenje. Motnje razdeli na: pojavljajo pri dečkih. Opozicionalno-kljubovalno vedenje je dvakrat pogostejše pri mlajših dečkih, s starostjo pa se • motnjo vedenja, omejeno na družinski okvir, pri kateri je razlika še povečuje. Ocenjujejo, da je motnja vedenja pri vedenje omejeno izključno ali skoraj izključno na dom ali adolescentih 3- do 7-krat bolj pogosta pri fantih kot pri na odnose s posameznimi družinskimi člani, medtem ko dekletih (5). je zunaj družinskega okolja vedenje ustrezno; • nesocializirano motnjo vedenja, za katero je značilna Vsakršne vedenjske težave še ne pomenijo motnje vedenja. slaba povezanost z vrstniki ali s socialnim okoljem v V ambulanti otroškega in mladostniškega psihiatra se celoti; pogosto izkaže, da gre za razvojno pogojene ali posamične izbruhe jeze, besa ali nasilja, ki nikakor ne dosegajo meril • socializirano motnjo vedenja, pri čemer imajo otroci in za postavitev diagnoze motnja vedenja. Za slednjo je mladostniki dobro razvite medosebne in medvrstniške potreben vztrajajoč in ponavljajoč se vzorec vedenja, pri odnose, nesprejemljivo vedenje pa se pojavlja v določenih katerem so kršene osnovne pravice drugih ali gre za resne okoliščinah in pogosto zunaj njihove skupine; kršitve družbenih pravil in norm. Takšno vedenje mora • opozicionalno-kljubovalno vedenje, za katerega je vztrajati vsaj 6 mesecev, pri čemer morajo biti prisotni vsaj značilno izstopajoče kljubovalno, neubogljivo in moteče nekateri od točno določenih simptomov, odvisno od vrste vedenje, ki ne vključuje hujših disocialnih ali agresivnih motnje vedenja (6) dejanj, ki bi kršila zakon ali pravice drugih; V prispevku podajamo pregled motenj vedenja, • druge motnje vedenja in motnjo vedenja, neopredeljeno (6,7). osvetljujemo nekatere etiološke dejavnike in orisujemo Smiselno je, da opredelimo začetek nastanka motnje, ki je prijemališča za učinkovito preprečevanje in obvladovanje lahko v otroštvu (pred 10. letom starosti), v adolescenci hujših vedenjskih težav, ki imajo ob pogosto slabem (odsotnost vedenjskih težav pred 10. letom starosti) ali poznavanju njihovih značilnosti, hkratnih pritiskih okolja in neznan. Glede na starost se namreč razlikujejo potek vzbujanja odporov pri obravnavi slabšo napoved izida. motnje, napoved izida motnje in terapevtski pristopi, medtem ko v raziskavah govorijo tudi v prid različni etiologiji (6,7,8). 58 XXXI. srečanje pediatrov SIMPTOMI MOTENJ VEDENJA • telesna okrutnost do ljudi; Simptomi motenj vedenja se razlikujejo glede na otrokovo • telesna okrutnost do živali; starost in jih zato ocenjujemo tudi v kontekstu razvojne • ogrožanje žrtve med krajo oz. kriminalnim dejanjem stopnje otroka ali mladostnika. Vedenje in zmožnosti (oborožen rop, izsiljevanje, žeparjenje itd.); triletnika so namreč drugačni od pričakovanj pri starejšem • prisila v seksualno dejavnost. otroku ali najstniku. Medtem ko diagnozo opozicionalno- Uničevanje lastnine: kljubovalno vedenje večinoma postavimo pri mlajših otrocih, diagnozo motnja vedenja pogosteje (ne pa • namerno podtikanje ognja s tveganjem ali z namenom izključno) dodelimo starejšim otrokom in najstnikom (5,9). povzročitve resne škode; Če simptomi komajda zadostijo merilom oz. jih le neznatno • namerno uničevanje lastnine drugih. presegajo in vedenjske težave drugim povzročajo zgolj Goljufanje ali kraja: blago škodo, motnjo opredelimo kot blago. Če so merila • vlomi v tujo hišo, zgradbo ali avto; očitno presežena ali je škodovanje drugim resno (npr. hude • pogosto laganje z namenom pridobitve dobrin, koristi ali telesne poškodbe, vandalizem, kraja), motnjo opredelimo v izogib dolžnostim; kot hudo. Motnjo opredelimo kot srednje hudo, če so simptomi med blago in hudo (6). • kraja vrednih stvari brez ogrožanja žrtve. Resna kršenja pravil: Diagnoza opozicionalno-kljubovalno vedenje zahteva izpolnjevanje vsaj štirih simptomov s seznama, ki trajajo • pogosto ostajanje zunaj ponoči kljub prepovedi staršev, vsaj šest mesecev in imajo intenzivnost, ki je neprilagojena začenši pred 13. letom; in nekonsistentna z razvojno sprejemljivo. Klasifikacija MKB • vsaj dvakrat pobeg od doma ali nadomestnega doma oz. 10 za postavitev diagnoze dovoljuje prisotnost največ dveh enkratni pobeg za več kot eno noč; simptomov s seznama simptomov motnje vedenja (6,10). • pogosto izostajanje iz šole ali z delovnega mesta brez Jezno in razdražljivo razpoloženje: opravičljivega vzroka, začenši pred 13. letom. • nenavadno pogosti ali hudi izbruhi jeze glede na otrokovo Na tem mestu moramo izpostaviti klasifikacijo DSM 5, ki stopnjo razvoja; motnjam vedenja v otroštvu in mladostništvu dodaja novo dimenzijo “omejene prosocialne emocije” (t. i. neobčutljive- • pogosto preobčutljivi ali drugi jih enostavno razdražijo/ brezčutne poteze; angl. callous-unemotional traits). vznejevoljijo; Oznaka se ne navezuje neposredno na samo vedenje, • pogosto jezni ali užaljeni/zamerljivi. pač pa na specifičen in vztrajajoč vzorec čustvenega in Prepirljivo in kljubovalno vedenje: medosebnega delovanja. Za dodelitev tega specifikatorja • pogosti prepiri z avtoritetami oz. odraslimi; morata biti prisotni vsaj dve izmed štirih meril neobčutljivosti-brezčutnosti v trajanju vsaj 12 mesecev ter • pogosto aktivno kljubovanje ali zavračanje zahtev, v različnih odnosih in v različnih okoliščinah, opazovanih s prošenj ali pravil odraslih; strani več različnih in neodvisnih opazovalcev (10): • pogosto in očitno namerno početje stvari, ki vznemirjajo ostale; • pomanjkanje obžalovanja ali krivde (splošno pomanjkanje • pogosto prelaganje krivde za svoje napake ali neprimerno zaskrbljenosti zaradi negativnih posledic izvedenih dejanj); vedenje na druge. • pomanjkanje empatije (hladnost in brezbrižnost); Maščevalnost: • nezaskrbljenost glede uspehov (npr. v šoli ali pri delu, za neuspehe krivi druge); • pogosta zahrbtnost ali maščevalnost. • plitko ali pomanjkljivo čustvovanje (brez izražanja Diagnoza motnja vedenja zahteva prisotnost vsaj treh od občutkov in izražanja čustev drugim, razen na plitev v nadaljevanju navedenih simptomov, pri čemer mora biti ali neiskren način oz. z namenom manipulacije ali vsaj en simptom prisoten vsaj šest mesecev (6,10). ustrahovanja). Agresija do ljudi in živali: Izsledki vse več raziskav potrjujejo, da gre pri otrocih • pogosto trpinčenje, mučenje ali zastraševanje drugih; z neobčutljivimi-brezčutnimi potezami za drugačno • pogosto sprožanje telesnih obračunov; etiologijo in slabši dolgoročni izid, tudi neodvisno od ostalih dejavnikov tveganja, v primerjavi z otroki in mladostniki, ki • uporaba orožja, ki lahko drugim povzroči resne poškodbe teh potez nimajo. (nož, razbita steklenica, palica, pištola); 59 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor ETIOLOGIJA z visoko stopnjo delinkventnosti in kraj bivanja z visoko Na razvoj motenj vedenja vplivajo številni dejavniki, ki se stopnjo kriminalitete (15). medsebojno podpirajo in v različnih razvojnih obdobjih Otroci in mladostniki z vedenjskimi težavami imajo več vplivajo različno. Etiologija je izrazito heterogena in možnosti, da bodo zavrnjeni s strani neproblematičnih kompleksna. Povezanost med nekaterimi dejavniki in vrstnikov, zato se pogosto pridružijo vrstnikom, ki so motnjami vedenja je jasna in empirično potrjena, nekatere prav tako vedenjsko problematični. Pri mladostnikih je pa so še vedno na stopnji hipotez. Govorimo lahko o medvrstniški vpliv še bolj pomemben, saj vrstniki drug dejavnikih tveganja pri otroku samem, dejavnikih tveganja, drugega spodbujajo k antisocialnemu vedenju. V eni od vezanih na družino, in dejavnikih tveganja zunaj družine raziskav ugotavljajo, da se antisocialno vedenje poslabša, (5). ko se mladostnik pridruži tolpi, ko tolpo zapusti, pa se Danes je jasno, da na nastanek vsaj nekaterih podtipov izboljša na stopnjo pred pridružitvijo (16). motenj vedenja pomembno vpliva genetika. Genetski vpliv Posamezniki z motnjami vedenja pogosteje nevtralne je zlasti izrazit pri antisocialnem vedenju ob hkrati prisotni okoliščine zaznavajo kot ogrožajoče in se zato agresivno motnji aktivnosti in pozornosti (ADHD) in pri visoki stopnji odzivajo. Tako pri odraslih kot pri mlajših z antisocialnim neobčutljivih-brezčutnih potez. vedenjem ugotavljajo nižji srčni utrip in manjšo Glede na izsledke nekaterih raziskav ima visoko stopnjo vzdraženost simpatičnega živčnega sistema na bolečinske neobčutljivih-brezčutnih potez kar 21–50 % otrok in dražljaje (17,5). V vse več raziskavah pri posameznikih mladostnikov z motnjo vedenja (11), pri čemer so dodatna z motnjo vedenja dokazujejo tudi nižjo reaktivnost skupina otroci in mladostniki z neobčutljivimi-brezčutnimi kortizola in nekaterih drugih hormonov (npr. testosterona, potezami brez klinično izstopajočih simptomov motnje oksitocina, razmerja med testosteronom in kortizolom) na vedenja. V eni od raziskav ugotavljajo, da so neobčutljive- izzvan stres, kar je morda povezano s preživljanjem stisk v brezčutne poteze najbolj izrazite pri genetsko ranljivih zgodnjem življenjskem obdobju (18). posameznikih, ki so bili izpostavljeni neugodnim vplivom Temperamentno manjše občutenje strahu in manjša okolja (tj. okolju z nizkim socialno-ekonomskim statusom) reaktivnost na zastrašujoče dogodke sta povezana (12). Pomembno je vedeti, da ne obstajajo geni za z netipičnim razvojem empatije in občutka krivde. neobčutljive-brezčutne poteze ali motnjo vedenja nasploh, Neustrašnost bi bila lahko zgodnji temperamentni ampak verjetno do duševne motnje oz. potez preko predhodnik neobčutljivih-brezčutnih potez (5). Barker s različnih mehanizmov privede podedovana ranljivost v sodelavci je odkril, da je otrokov neustrašen temperament povezavi z neugodnimi okoljskimi dejavniki (5,13). pri dveh letih starosti neposredno povezan s pogostostjo Pomembna napovednika motenj vedenja in delinkventnosti vedenjskih težav in neobčutljivih-brezčutnih potez pri sta nizek inteligenčni količnik in slaba uspešnost v šoli, zlasti 13 letih starosti, in sicer neodvisno od zgodnjega stila primanjkljaji v besednem izražanju. Otroci in mladostniki starševstva (19). z motnjami vedenja pogosto izkazujejo slabše izvršilne Pri otrocih z neobčutljivimi-brezčutnimi potezami sposobnosti. V več prospektivnih raziskavah ugotavljajo ugotavljajo manjšo reaktivnost amigdale na prestrašene povezanost med zgodnjim (tj. težavnim) temperamentom obraze, kar je obratno kot pri otrocih z motnjo vedenja in in kasnejšimi vedenjskimi težavami. Tveganje povečujejo z malo izraženimi neobčutljivimi-brezčutnimi potezami ali duševne motnje, zlasti motnje s pridruženo oz. izstopajočo brez njih, pri katerih je bila aktivnost amigdale prekomerna impulzivnostjo (5). (5). Izkazujejo tudi težave z zaznavanjem izrazov strahu Dokaj močna je povezava med stilom navezanosti (posebej na obrazih drugih, ki ga pogosteje zamenjujejo z drugimi dezorganiziranim) in antisocialnim vedenjem (14). Pri občutki (20). otrocih, ki so izpostavljeni nasilju med staršema, obstaja V raziskavah odkrivajo tudi atipično maturacijo možganov večja verjetnost, da bodo tudi sami postali agresivni. pri otrocih in mladostnikih z motnjo vedenja ter zlasti razlike Potrjujejo tudi povezanost med motnjami vedenja in med posamezniki z motnjo vedenja brez neobčutljivih- strogo, nekonsistentno vzgojo z manj topline in vključenosti, brezčutnih potez in posamezniki z njimi. Pri slednjih visoko stopnjo kriticizma ter telesnim kaznovanjem, pri namreč ugotavljajo spremenjene vzorce v možganski čemer se moramo zavedati tudi cirkularne vzročnosti. strukturi in funkcijah v tistih predelih, ki so kritični za Med dejavnike tveganja uvrščamo tudi alkoholizem in obdelavo afektov, čustveno odločanje in moralo. Odkritja kajenje matere med nosečnostjo, antisocialno vedenje korelirajo s spremembami pri odraslih s psihopatskimi staršev, številčnost družine, nizek družinski prihodek, šolo značilnostmi (5). 60 XXXI. srečanje pediatrov NAPOVED IZIDA Motnje vedenja so običajno kronične narave in zahtevajo V splošnem imajo motnje vedenja precej slabo napoved individualiziran pristop in konkreten načrt obravnave. Ta je izida, saj po podatkih vsaj četrtina otrok kaže antisocialno bolj učinkovita v zgodnji fazi motnje, saj se neprilagojeno vedenje tudi v odraslosti. Napoved izida je manj ugodna vedenje s časom tipično krepi, vzorci pa se utrjujejo. ob zgodnjem začetku motnje in prisotnosti neobčutljivih- Izjemnega pomena sta dobro sodelovanje s starši in ocena brezčutnih potez. V primerjavi z vrstniki, ki ne iznašajo starševstva, kar je velikokrat zelo občutljiva tema. Eden antisocialnega vedenja, posamezniki z motnjo vedenja glavnih ciljev je izboljšanje starševskih pristopov ter odnosa v življenju pogosteje zlorabljajo alkohol in trde droge, se med starši in otrokom oz. mladostnikom, tudi z vključitvijo nasilno obnašajo in so vključeni v nenasilna kriminalna v ustrezne programe starševstva ali v nekatere oblike dejanja. Večkrat ugotavljamo tudi razvoj različnih družinskih terapij. Pomembno je, da posebej naslovimo duševnih motenj (anksioznost, depresija, razvoj disocialne vsak kontekst, v katerem se moteče vedenje pojavlja. osebnostne motnje), najstniške nosečnosti, opustitev Boljše obvladovanje težav v domačem okolju namreč ne šolanja, težave v medosebnih in partnerskih odnosih ter bo nujno privedlo do izboljšanja težav v šoli. Ob težavah pri brezposelnost in pridobivanje socialne podpore. pouku moramo vključiti tudi učitelja in se z njim pogovoriti o obstoječih in možnih drugih pristopih k učencu/učencem, Poleg zgodnejšega začetka (pred 8. letom) in neobčutljivih- ob težavah v odnosih z vrstniki pa okrepiti socialne veščine brezčutnih potez slabši potek napovedujejo tudi resni in otroka/mladostnika in obvladovanje jeze. Pozorni moramo bolj poudarjeni simptomi s telesnim nasiljem, pridružene biti na morebitne učne težave in primanjkljaje. Koristno motnja aktivnosti in pozornosti ter uživanje psihoaktivnih je, da poudarimo vire moči in močna področja otroka snovi, nižji inteligenčni količnik, kriminaliteta in alkoholizem in celotne družine ter jih usmerjamo in spodbujamo v v družini, stroga in nekonsistentna vzgoja z veliko kriticizma, tej smeri, saj tako dobijo možnost pozitivnih izkušenj, malo topline in manj vključenosti in supervizije, nasilje med konstruktivnega vedenja ter krepijo samozavest in staršema, nizek družinski prihodek, revna soseska, manj samopodobo. Zaradi medvrstniškega spodbujanja je eden učinkovita šola ter morda anksioznost in kajenje matere smiselnih ciljev tudi spodbujanje otroka oz. mladostnika med nosečnostjo (10,21,22,5). k druženju z nedeviantnimi vrstniki. Motnjam vedenja so pogosto pridružene tudi druge duševne motnje, ki jih lahko ZDRAVLJENJE zaradi narave motnje vedenja zlahka prezremo. Pogoste Obravnava motenj vedenja je večplastna in kompleksna pridružene bolezni so motnja aktivnosti in pozornosti, in nikakor omejena zgolj na pedopsihiatrično ambulanto. depresija, škodljivo uživanje psihoaktivnih snovi pa tudi Pomembno je, da ob diagnosticiranju motnje vedenja posttravmatska stresna motnja (npr. v kontekstu izvajanja okolje, v katerem otrok/mladostnik biva, natančno poučimo nasilja nad otrokom/mladostnikom ali opazovanja o ukrepih v primeru neprimernega vedenja in poskrbimo nasilja) in druge. Diagnosticiranje in ustrezna obravnava za opolnomočenje okolja za njegovo preprečevanje (8). lahko ublažita ali ustavita moteče vedenje. Zdravila za obvladovanje motenj vedenja priporočamo le izjemoma, tj. Ob zavedanju pomembnosti etioloških dejavnikov je v hujših primerih in za krajši čas, ko ostale intervencije niso eden bistvenih pristopov preventiva, ki se osredotoča učinkovite. Najpogosteje uporabljamo risperidon. Izredno na zmanjšanje dejavnikov tveganja in se začne že med pomembno je, da tudi ob zdravljenju z zdravili nadaljujemo nosečnostjo oz. pred njo. Obsega programe zmanjševanja z ustreznimi psihološkimi intervencijami (23,21,5,22). družinskega nasilja, programe za zdravo in varno nosečnost (npr. prenehanje kajenja, obravnava anksioznih Diferencialnodiagnostično ob vedenjskih težavah stanj matere itd.) ter namenjanje pozornosti porodnemu pomislimo tudi na prilagoditvene težave po morebitnem in poporodnemu obdobju, ko se vzpostavljajo zgodnje psihosocialnem stresorju (ločitvi, žalovanju, travmi, zlorabi, izkušnje navezanosti matere na otroka. Pomembno je posvojitvi, namestitvi v rejniško družino itd.), na motnjo iz zgodnje odkrivanje morebitnih dejavnikov tveganja pri avtističnega spektra in na morebitne subkulturne odklone. otroku samem in opolnomočenje staršev za učinkovite in Nenadne spremembe in spremenljiv potek motnje lahko tenkočutne vzgojne pristope. Izjemno pomembno je tudi kažejo na telesne bolezni (23,21,5). šolsko okolje, ki mora zagotavljati varen prostor z jasnimi in konsistentnimi pravili, podporo učiteljem in učencem, proaktivnim spodbujanjem k nenasilnemu reševanju konfliktov ter aktivnim preprečevanjem in obravnavanjem nasilja in ustrahovanja (23,5). 61 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor ZAKLJUČEK 15. Murray J, Farrington DP. Risk factors for conduct disorder and delinquency: key findings from longitudinal studies. Can J Psychiatry Motnje vedenja sodijo med pogoste duševne motnje 2010; 55(10):633–42. pri otrocih in mladostnikih. Obravnava je večplastna in 16. Gordon RA, Lahey BB, Kawai E, Loeber R, Stouthamer-Loeber M, kompleksna, predvsem pa pomembna, saj lahko močno Farrington DP. Antisocial behavior and youth gang membership: selection and socialization. Criminology 2004; 42: 55–88. izboljša izid ter ima pozitivne posledice tudi v njihovem 17. Anderluh Brecelj M. Vloga genov, okolja in nevrobioloških dejavnikov ožjem in širšem okolju. Danes vemo, da motnje vedenja v razvoju razdiralnega vedenja otrok in mladostnikov. V: Gorenc M, niso le posledica slabe socializacije in težkega značaja, Anderluh M. Razdiralno vedenje otrok in mladostnikov na stičišču strokovnih služb: 3. seminar Združenja za otroško in mladostniško ampak gre za zapleten preplet številnih zunanjih in psihiatrijo; 2013 Jun 7-8; Kranjska Gora, Slovenija. Ljubljana: notranjih etioloških dejavnikov, ki se medsebojno Združenje za otroško in mladostniško psihiatrijo; 2013. dopolnjujejo in podpirajo. Boljše razumevanje nastanka 18. Bernhard A, Ackermann K, Martinelli A, Chiocchetti AG, Vllasaliu L, González-Madruga K, et al. Neuroendocrine Stress Response in motenj in njihovega izražanja ponuja nove možnosti in Female and Male Youths with Conduct Disorder and Associations priložnosti za obravnavo in preprečevanje, pri čemer bo with Early Adversity [Published online ahead of print, 2021 Nov 29]. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2021; S0890-8567(21): 02032–3. potrebnega še veliko vlaganja v krepitev mreže ustreznih 19. Barker ED, Oliver BR, Viding E, Salekin RT, Maughan B. The impact of služb, ki bodo vse to tudi dejansko omogočale. prenatal maternal risk, fearless temperament and early parenting on adolescent callous-unemotional traits: a 14-year longitudinal investigation. J Child Psychol Psychiatry 2011; 52(8):878–88. 20. Blair RJ, Colledge E, Murray L, Mitchell DG. A selective impairment LITERATURA in the processing of sad and fearful expressions in children with psychopathic tendencies. J Abnorm Child Psychol 2001; 29(6):491– 1. World Health Organisation. Constitution. Available at: https://www. 8. who.int/about/governance/constitution. 21. Scott S. Conduct disorders. v: Rey JM (ed), IACAPAP e-Textbook of Child 2. World Health Organisation. Mental Health. Available at: https://www. and Adolescent Mental Health. Geneva: International Association for who.int/health-topics/mental-health#tab=tab_1. Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions 2012. 3. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters 22. Martin A, Bloch MH, Volkmar FR. Lewis’s Child and Adolescent EE. Lifetime Prevalence and Age-of-Onset Distributions of DSM-IV Psychiatry: a comprehensive textbook. 5th ed. Philadelphia: Wolters Disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives Kluwer; 2018. of General Psychiatry. 2005; 62 (6):593–602. 23. Janjuševič P. Vedenjske motnje v otroštvu in mladostništvu. V: 4. UNICEF. The State of the World’s Children 2021. Available at: https:// Drobnič Radobuljac M, Pregelj P. Zbrana poglavja iz otroške in www.unicef.org/eu/media/2021/file/State %20of %20the %20 mladostniške psihiatrije. Medicinska fakulteta, Katedra za psihiatrijo; World’s %20Children %202021.pdf. 2018. 5. Thapar A, Pine DS, Leckman JF, Scott S, Snowling MJ, Taylor E. Rutter’s child and adolescent psychiatry. 6th ed. West Sussex: John Wiley & Sons; 2015. 6. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Diagnostic criteria for research. Geneva: World Health Organization, 1993. 7. Pregelj P, Kores Plesničar B, Tomori M et al. Psihiatrija. Ljubljana: Psihiatrična klinika Ljubljana, 2013. 8. Gregorič Kumperščak H. Razdiralno vedenje otrok in mladostnikov kot možen simptom različnih duševnih motenj. Zdrav Vestn 2014; 12 (83):872–80. 9. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines. World Health Organization, 1992. 10. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. American Psychiatric Association. 2013. 11. Kahn RE, Frick PJ, Youngstrom E, Findling RL, Youngstrom JK. The effects of including a callous-unemotional specifier for the diagnosis of conduct disorder. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2012; 53:271–82. 12. Sadeh N, Javdani S, Jackson JJ, Reynolds EK, Potenza MN, Gelernter J, et al. Serotonin transporter gene associations with psychopathic traits in youth vary as a function of socioeconomic resources. Journal of Abnormal Psychology 2010; 119:604–09. 13. Jaffe SR, Caspi A, Moffitt TE, Dodge KA, Rutter M, Taylor A, et al. Nature X Nurture: Genetic Vulnerabilities Interact with Physical Maltreatment to Promote Conduct Problems. Dev Psychopathol. 2005; 17:67–84. 14. Hoeve M, Stams GJJM, Put CE, Dubas JS, Laan PH, Gerris JRM. A Meta-analysis of Attachment to Parents and Delinquency. J Abnorm Child Psychol 2012; 40: 771–85. 62 XXXI. srečanje pediatrov BOLEZNI JETER, ŽOLČNIKA, ŽOLČNIH VODOV IN TREBUŠNE SLINAVKE PRI OTROCIH IN MLADOSTNIKIH 63 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor 64 XXXI. srečanje pediatrov OBRAVNAVA OTROKA S POVIŠANIMI VREDNOSTMI AMINOTRANSFERAZ MANAGEMENT OF CHILDREN WITH ELEVATED AMINOTRANSFERASE Martina Klemenak 1 , Tomaž Krenčnik 1 , Petra Rižnik 1 , Jernej Dolinšek 1,2 1Enota za pediatrično gastroenterologijo, hepatologijo in prehrano, Klinika za pediatrijo, UKC Maribor 2 Katedra za pediatrijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru IZVLEČEK ABSTRACT Pri otrocih z vztrajno povišanimi vrednostmi Children with persistently elevated aminotransferases need aminotransferaz je potrebno nadaljnje diagnosticiranje, further diagnostic workup, as liver, muscle or metabolic saj se v ozadju lahko skrivajo jetrne, mišične ali presnovne diseases may be underlying.. Rare genetic diseases occur bolezni. Redke genetske bolezni ugotovimo pri kar 20– in as many as 20-30 % of children with liver disease. 30 % otrok z boleznijo jeter. V prispevku predstavljamo This paper presents a practical approach to a child with praktični pristop pri otroku s povišanimi vrednostmi elevated aminotransferases with step-by-step diagnostic aminotransferaz z diagnostičnimi preiskavami po korakih, tests depending on the degree of elevated liver function ki so odvisni od stopnje povišanih jetrnih testov. Ob kliničnih tests. In the presence of symptoms of acute hepatitis znakih akutnega hepatitisa ali vrednostih aminotransferaz, symptoms or if aminotransferases are elevated more višjih od 10-kratnika zgornje meje normale (ZMN), je than 10 times the upper limit of normal (ULN), immediate potrebno takojšnje nadaljnje diagnosticiranje. Če so further testing is required. If aminotransferases are mildly vrednosti aminotransferaz povišane blago (2- do 5-krat (2-5 times above ULN) to moderately (5-10 times above nad ZMN) do zmerno (5- do 10-krat nad ZMN), najkasneje ULN) elevated, liver tests should be repeated after 2 po dveh tednih jetrne teste ponovimo in določimo še weeks later and creatine kinase added. At the same time, vrednost kreatin kinaze. Ob tem otrok vsaj en teden ne the child should abstain from intense sports activity for at sme izvajati intenzivne športne dejavnosti. Ključna sta least 1 week. A good medical history (including a history dobra anamneza (vključno z anamnezo jemanja zdravil, of medication, herbal preparations, dietary supplements, zeliščnih pripravkov, prehranskih dopolnil, alkohola in alcohol and drugs) and a clinical examination to look for drog) in klinični pregled z iskanjem znakov kronične jetrne signs of chronic liver damage or signs of metabolic disease okvare ali znakov presnovne bolezni. are also essential. Ključne besede: otroci, aminotransferaze, jetrni testi, Key words: children, aminotransferases, liver tests, bolezni jeter. liver disease. 65 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor UVOD trombocitopenija nas opozarja na napredovalo bolezen V klinični praksi se pediatri zaradi najrazličnejših vzrokov jeter zaradi številnih vzrokov (zmanjšane tvorbe zaradi pogosto odločamo za določanje vrednosti jetrnih encimov. zmanjšane sinteze trombopoetina in zavore kostnega Ti so kronične bolečine v trebuhu, kronična driska, mozga ter povečanega razpada zaradi hipersplenizma ob nenapredovanje na telesni teži in stanje pred kirurškimi portalni hipertenziji, žilnega stresa, povečane fibrinolize in posegi. Pri virusnih boleznih rutinske preiskave jetrnih bakterijske translokacije) (10). encimov niso priporočljive, saj so pogosto povezane Tabela 1: Referenčne vrednosti AST (4–6), ALT (7), GGT s povišanimi vrednosti serumskih aminotransferaz, ki (7,8) in AF (5,6) glede na otrokovo starost. zahtevajo bolj natančno spremljanje in diagnostično obravnavo (1). Za določanje parenhimske okvare jetrnih celic merimo serumski aminotransferazi, ki se v krvni obtok sproščata zaradi poškodbe ali nekroze hepatocitov. Aspartat aminonotransferaza (AST) je prisotna v hepatocitih, srčni mišici in skletnih mišicah ter ledvicah, možganih, trebušni slinavki, pljučih in eritrocitih. Alanin aminotransferaza (ALT) je bolj specifična za hepatocelično poškodbo, čeprav je ta encim v manjši meri prisoten tudi v mišicah in ledvicah. Raven aminotransferaz je odvisna tudi od razpolovnega časa, ki je nekaj dni, pri čemer se AST zniža hitreje kot ALT (2). Za opredelitev holestaze (zastoj žolča zaradi znotrajjetrnih Pomembno vlogo pri tolmačenju rezultatov jetrnih testov ali zunajjetrnih vzrokov) merimo v serumu bilirubin ima otrokova starost. Aktivnost AF se s starostjo in s (celokupni in direktni), alkalno fosfatazo (AF) in gama spolom precej spreminja (Tabela 1) (5,6). Pri normalno glutamil transferazo (GGT). Direktna hiperbilirubinemija rastočih otrocih je aktivnost AF v serumu visoka, kar je je posledica parenhimske bolezni jeter ali zapore žolčnih posledica kostnega izoencima, zlasti pri hitro rastočih izvodil. Indirektna (nekonjugirana) hiperbilirubinemija je mladostnikih. Izolirano povečanje AF ne kaže na jetrno pri otrocih običajno posledica nekaterih dednih motenj ali žolčno bolezen, če so drugi jetrni testi normalni. Pri konjugacije bilirubina (največkrat Gilbertovega sindroma) otrocih je izmerjena vrednost GGT zato bolj specifična ali hemolize. AF je encim, ki se tvori predvsem v kosteh in za hepatobiliarno bolezen v primerjavi z AF, ki ima večji jetrih, v manjši meri pa tudi v črevesu, ledvicah in posteljici. pomen pri odraslih. GGT ima visoko encimsko aktivnost GGT se nahaja v jetrih na membranah hepatocitov, v zgodnjem življenjskem obdobju in s se starostjo hitro holangiocitov in v celicah drugih organov (ledvicah, trebušni zmanjšuje (3). slinavki, vranici, srcu, možganih). Encimska aktivnost GGT Za opredelitev tipa jetrne okvare moramo določiti je visoka v prvih letih življenja in se z leti zmanjšuje (3). razmerje med aminotransferazami in holestatskimi Referenčne vrednosti jetrnih testov glede na otrokovo encimi. Če v razmerju prevladujejo aminotransferaze, gre starost prikazujemo v Tabeli 1 (4–8). Izolirano povišano za jetrnocelično okvaro, pri prevladovanju holestatskih vrednost GGT povzročajo nekatera zdravila, pri odraslih pa encimov pa za holestatsko okvaro. Poznamo tudi mešane je povezana z uživanjem alkohola (9). okvare jeter (9). Sintetsko funkcijo jeter določamo z meritvijo albumina v Pristop k otroku s povišanimi jetrnimi encimi mora biti serumu, protrombinskega časa ali INR ( angl. International sistematičen. Ob tem nas vodijo otrokova starost, natančna Normalized Ratio). Hipoalbuminemija, ki nastane zaradi anamneza in skrben klinični pregled. Stopnje povišanja zavrte sinteze albumina, kaže na napredovalo obliko aminotransferaz prikazujemo v Tabeli 2. V nadaljevanju jetrne bolezni in je prognostični dejavnik, a moramo pred prispevka predstavljamo pristop k otroku z akutno tem izključiti tudi druge vzroke hipoalbuminemije (sepsa, nastalimi, močno povišanimi vrednostmi aminotransferaz kronična vnetna črevesna bolezen, nefrotski sindrom, (> 10-kratnik ZMN) in pristop k otroku z blago do zmerno malabsorpcija in izguba beljakovin v črevesu). Podaljšan povišanimi vrednostmi aminotransferaz. protrombinski čas (PČ) ali INR, ki se ne odziva na parenteralno dajanje vitamina K, kaže na hujšo okvaro jeter (3). Tudi 66 XXXI. srečanje pediatrov Tabela 2: Stopnje povišanja transaminaz (povzeto po Prvi korak. V odsotnosti specifične anamneze je prvi korak Štabuc) (11). določanje virusov hepatitisa, virusa Epstein-Barr (EBV), človeškega herpesvirusa tipa 6 (HHV6), citomegalovirusa Povišanje Stopnja (CMV) (1) in specifičnih protiteles proti SarsCov 2 ali ALT in AST anamneza nedavno prebolele ali aktivne okužbe s < 2-krat 1 – mejno večinoma nenevarno SarsCov2 (14). 2- do 5-krat 2 – blago kronične jetrne bolezni Drugi korak. Opravimo ultrazvočno (UZ) preiskavo jeter in biliarnega trakta za izključitev akutne zapore skupnega > 5 do 15-krat 3 – zmerno akutni hepatitis žolčevoda z žolčnim kamnom. > 15-krat 4 – veliko mogoča akutna Tretji korak. Izključimo avtoimunski hepatitis, Wilsonovo odpoved jeter bolezen in presnovne bolezni. Če so presejalni testi za te > 100-krat 5 – zelo veliko ishemična okvara jeter bolezni negativni in se vrednosti aminotransferaz znižujejo, vrednosti jetrnih encimov spremljamo še tri mesece, Legenda: AST – aspartat aminotransferaza, dokler se popolnoma ne normalizirajo. Če se normalizirajo, ALT – alanin aminotransferaza je diagnoza nepojasnjen akutni hepatitis, če ostanejo Vrednosti encimov so izražene kot povišane, pa je potrebno nadaljnje diagnosticiranje, večkratnik zgornje normalne vrednosti. vključno z biopsijo jeter. Resnost okvare jeter okvare slabo korelira s stopnjo povišanja jetrnih testov. Za opredelitev jetrne okvare PRISTOP K OTROKU Z VISOKO (> 10- preverimo sintetsko funkcijo jeter (albumini, koagulogram). KRAT ZMN) POVIŠANIMI VREDNOSTMI Veliko vlogo imata dinamika jetrnih testov in časovni potek AMINOTRANSFERAZ bolezni (1). Glavni vzroki akutnega hepatitisa so virusi hepatitisa (A, B, E), Wilsonova bolezen, avtoimunski hepatitis in PRISTOP K OTROKU Z BLAGO DO akutna zapora skupnega žolčevoda. Najvišje vrednosti SREDNJE VISOKO (< 10-KRAT aminotransferaz ugotavljamo pri virusnem hepatitisu, ZMN) POVIŠANIMI VREDNOSTMI jetrni okvari, povzročeni s toksini (zelena mušnica) in zdravili AMINOTRANSFERAZ (paracetamol), ter zaradi ishemije ob hemodinamskem Tudi pri vztrajajočih srednje visoko povišanih vrednostih šoku (1). aminotransaminaz moramo vedno raziskati vzrok. Znaki akutnega hepatitisa so lahko nespecifični (splošna Najpogostejši vzrok vztrajno zvišanih vrednosti oslabelost, spremenjeno stanje zavesti, zvišana telesna aminotranferaz pri otrocih in odraslih je nealkoholna temperatura, siljenje na bruhanje, bruhanje, izguba teka, maščobna bolezen jeter ( angl. non-alcoholic fatty liver napihovanje, driska, bolečine v mišicah in sklepih) ali disease, NAFLD) (15). Najpogostejši vzrok prehodnega specifični (rumenica beločnic in kože, srbečica kože, tiščeča zvišanja jetrnih encimov pri otrocih je okužba z virusi bolečina pod desnim rebrnim lokom, temnejši seč, svetlejše (virus Epstein-Barr, citomegalovirus, adenovirus), ki ne blato, spontane krvavitve in modrice na koži). V anamnezi povzročajo klinično pomembne okvare jeter. Po drugi stani povprašamo o morebitnem zaužitju določene hrane (npr. lahko kronične bolezni jeter tiho ter brez jasnih znakov in gob) ali uživanju zdravil (npr. paracetamol), prehranskih simptomov bolezni napredujejo do fibroze in ciroze jeter. dopolnil in zelišč (12). Pomembni sta tudi epidemiološka Pri otrocih so redke presnovne bolezni vzrok kar 20–30 % in socialna anamneza (potovanja v endemična področja jetrnih bolezni (1,10). za hepatitis A, tvegano spolno vedenje, uživanje drog, Družinska in osebna anamneza ter klinični pregled nas neprofesionalno tetoviranje, prejem transfuzije krvi). lahko usmerijo k specifični diagnozi. V družinski anamnezi Povprašati moramo o cepljenju (hepatitis A in B) in pridobimo podatke o kroničnem virusnem hepatitisu ter družinski anamnezi jetrnih bolezni (npr. hemokromatozi in avtoimunskih ali presnovnih boleznih. Zelo pomembni so Wilsonovi bolezni) (13). podatki o uživanju zdravil in toksičnih snovi. Do diagnoze Pri bolečinah v mišicah, komi ali hipoglikemiji je vrednost lahko vodijo podatki o driski, srbenju, artralgijah, bruhanju aminotransferaz povišana zaradi rabdomiolize, ki je ali posebnih prehranskih navadah (nočno hranjenje, posledica okužbe, poškodbe ali presnovne bolezni, zato izogibanje mesu ali sladkorju). Pri kliničnem pregledu določimo tudi vrednost kreatin kinaze (CK). moramo biti pozorni na znake kronične bolezni jeter 67 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor (hepatomegalijo, splenomegalijo, teleangiektezije) ali na Drugi korak. Če povišane vrednosti aminotransferaz specifične bolezni (dismorfni znaki, srčni šum, tahikardija, vztrajajo, moramo izključiti virusne hepatitise (EBV, CMV, betičasti prsti) ter prehranjenost ali podhranjenost (1,16). HBV, HCV), avtoimunski hepatitis, Wilsonovo bolezen, Prvi korak. Pred začetkom dodatnega diagnosticiranja celiakijo, pomanjkanje alfa 1 anti-tripsina, endokrine obvezno prenehamo z jemanjem vseh potencialno bolezni (hipotiroidizem, hipokorticizem) in cistično fibrozo. hepatotoksičnih zdravil. Najprej ponovimo jetrne teste, Pri holestazi (povišane vrednosti GGT, AF in direktnega vključno z GGT in kreatin kinazo (CK). Ponovno testiranje bilirubina) moramo opraviti UZ ali MRI jeter in žolčnega izvedemo po zaključku akutne bolezni ali vsaj en teden sistema, s čimer izključimo žolčne kamne v žolčevodih po intenzivni telesni obremenitvi, saj je v tem času ali žolčniku, prirojene razširitve skupnega žolčevoda ali možno blago do srednje visoko povišanje vrednosti sklerozirajoči holangitis. Prav tako izključimo Alagillov aminotransferaz. Preiskave prve izbire prikazujemo na sindrom, napredujočo družinsko hepatično holestazo in Sliki 1 in vključujejo razširjene teste jetrne funkcije in cistično fibrozo. ultrazvočno (UZ) preiskavo jeter (1). Če so kontrolne Na nealkoholno maščobno bolezen jeter posumimo vrednosti aminotransferaz normalne, moramo ponoviti pri čezmerno prehranjenih otrocih v primeru maščobnih jetrne teste vsaj še enkrat, da se izognemo možnosti sprememb, vidnih na UZ, a se lahko bolezen pojavi tudi intermitentne hipertransaminazemije, ki je lahko prisotna pri otrocih z normalno telesno maso. Povišano razmerje pri nekaterih jetrnih boleznih (npr. pri virusnem hepatitisu AST/ALT je značilno za nealkoholni steatohepatitis (NASH), A) (17). ki je napredujoča in bolj resna bolezen, saj kopičenje Otroci so lahko v primerjavi z odraslimi bolj ali manj maščob v jetrih spremljata tudi vnetni infiltrat in razrast dovzetni za hepatotoksične reakcije na zdravila. V veziva, ki lahko vodi v cirozo jeter in končno jetrno nekaterih primerih lahko nezrele presnovne poti zdravil odpoved. Tudi pri čezmerno prehranjenih otrocih sta preprečijo razgradnjo zdravila, v drugih okoliščinah pa se NAFLD in NASH diagnozi, ki ju postavimo z izključevanjem lahko ista nezrelost omeji nastajanje strupenih presnovkov. drugih bolezni, navedenih v drugem koraku (15,24). Prekomerno ali dolgotrajno terapevtsko dajanje Izključiti moramo tudi druge bolezni, ki povzročajo paracetamola v kombinaciji z zmanjšanim vnosom kalorij maščobno infiltracijo jeter (genetske/presnovne motnje: ali beljakovin lahko pri otrocih povzroči hepatotoksičnost. motnje v oksidaciji maščobnih kislin in mitohondrijske Pri tem je presnova paracetamola oslabljena tudi zaradi motnje, pomanjkanje citrina, neurejena sladkorna zmanjšane sinteze sulfatnih in glukuroniranih metabolitov bolezen, lipodistrofije, pomanjkanje kisle lizosomske ter zmanjšanih zalog glutationa (18). Najpogostejši vzrok lipaze, družinska hiperlipidemija, abetalipoproteinemija, akutne jetrne odpovedi zaradi zdravil v zahodnem svetu je hipobetalipoproteinemija; hepatotoksična zdravila: zaužitje paracetamola (19). amiodaron, kortikosteroidi, metotreksat, nekateri Pri povišanih vrednostih CK ali AST > ALT moramo izključiti antipsihotiki in antidepresivi, valproat; prehranski vzroki: mišične bolezni (Duchenova ali Beckerjeva distrofija), ki v beljakovinska podhranjenost, zloraba alkohola, hitra prvih 6 letih življenja navadno ne povzročajo simptomov in izguba telesne teže, parenteralna prehrana) (24). jih prepoznamo šele po natančnem nevrološkem pregledu Številne presnovne bolezni pri otrocih se pokažejo (20). Poleg mišičnih distrofij so možni vzroki tudi poškodba s prizadetostjo jeter. Večino ugotovimo pri dojenčkih miocitov, nekroza zaradi zdravil ali toksinov, hipotiroidizem, oz. majhnih otrocih (npr. neonatalna hemokromatoza, kardiomiopatije, hemolitične bolezni, endokrine bolezni galaktozemija, dedna fruktozna intoleranca), a se (hipertiroidizem, adrenalna insuficienca, hipopituitarizem) nekatere lahko pojavijo tudi kasneje (npr. pomanjkanje in presnovne bolezni (mitohondrijske citopatije, bolezni alfa 1 antitripsina, Wilsonova bolezen) (25,26). Kažejo betaoksidacije maščobnih kislin) (1). se lahko z s povišanimi vrednostmi aminotransferaz, Tudi zloraba alkohola pri najstnikih lahko sproži jetrno holestazo (Niemann-Pickova bolezen, cistična fibroza, bolezen in povišane vrednosti aminotransferaz (21). Na to Bylerjeva bolezen), hepatomegalijo (glikogenoze) ali nas opozori povišana vrednost GGT in/ali razmerje AST/ hepatosplenomegalijo (lizosomske bolezni shranjevanja), ALT, večje od 1, in/ali povečana vrednost povprečnega včasih celo z znaki akutne jetrne odpovedi ali Reyevi volumna eritrocitov (MCV) (22). Če posumimo na podobnih bolezni (motnje v ciklu uree, motnje v oksidaciji prekomerno uživanje alkohola, ponovimo jetrne teste 6–8 maščobnih kislin) (27). tednov po kontrolirani abstinenci od alkohola (23). Pri vztrajajočih in izolirano povišanih vrednosti AST gre lahko za makro-AST. To je stanje, za katerega je značilna 68 XXXI. srečanje pediatrov prisotnost makromolekularnih kompleksov (AST z ostalimi Tretji korak. Če povišane vrednosti aminotransferaz brez komponentami plazme, npr. imunoglobulini G) ali z lastno razjasnjene etiologije vztrajajo, sledi biopsija jeter (30). polimerizacijo. Zaradi velikega obsega se makro-AST Z biopsijo jeter v kombinaciji s kliničnimi podatki v večini molekule ne morejo filtrirati skozi ledvične glumerule primerov pojasnimo etiologijo bolezni. Biopti jetrnega in zato ostanejo v plazmi (28). Z določanjem prisotnosti tkiva so pomembni pri diagnosticiranju holestaze pri makro-AST, ki ga opravljajo v specializiranih laboratorijih, novorojenčkih, kroničnega hepatitisa, NAFLD ali NASH, olajšamo diagnosticiranje in se izognemo potrebi po pri presnovnih boleznih jeter, znotrajjetrni holestazi in večkratnem ponovnem testiranju (29). prirojeni jetrni fibrozi (3,31). Slika 1: Diagnostični algoritem pri kronično blago povišanih vrednostih aminotransferaz. Prirejeno po Vjaro (2). 69 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor ZAKLJUČEK 15. Rudež E, Brecelj J. Patološki jetrni testi in nealkoholna maščobna spremenjenost jeter. Slov Pediatr. 2018: 131–7. S potrditvijo prisotnosti povišanih vrednosti 16. Dušanka Mičetić-Turk, Jernej Dolinšek, Darja Urlep, Evelin Puklavec. aminotransferaz v okviru rutinskih krvnih preiskav lahko Diagnostični pristop k otroku z boleznijo jeter in žolčnih vodov. V: prepoznamo jetrno bolezen različnih stopenj. Vzrokov Dolinšek J, Marčun-Varda N, ur. Zbornik predavanj XXI. srečanje pediatrov v Mariboru. UKC Maribor; 2011: 75–81. bolezni jeter je pri otrocih v primerjavi z odraslimi bistveno 17. Arslan S, Caksen H, Oner AF, Odabaş D, Rastgeldi L. Relapsing več in so tudi bolj kompleksni. Pri iskanju diagnoze sta hepatitis A in children: report of two cases. Acta Paediatr Taiwanica pomembna dobra anamneza in klinični status, ki jima 2002; 43(6): 358–60. sledi stopenjsko diagnosticiranje po predlaganem načinu 18. Suchy FJ. Drug- and Toxin-Induced Liver Injury. V: Nelson Textbook of Pediatrics 19th edition; 2011: 1410–2. obravnave otrok s povišanimi vrednostmi jetrnih testov. 19. Katarey D, Verma S. Drug-induced liver injury. Clin Med Lond Engl. Na ta način se izognemo nevarnosti, da bi bolezen jeter 2016; 16(Suppl 6): s104–9. morda spregledali, nenazadnje pa je pristop zelo učinkovit 20. Veropalumbo C, Del Giudice E, Esposito G, Maddaluno S, Ruggiero tudi s stroškovnega vidika. L, Vajro P. Aminotransferases and muscular diseases: a disregarded lesson. Case reports and review of the literature. J Paediatr Child Health 2012; 48(10): 886–90. LITERATURA: 21. Clark DB, Lynch KG, Donovan JE, Block GD. Health problems in adolescents with alcohol use disorders: self-report, liver injury, and 1. Lamireau T, McLin V, Nobili V, Vajro P. A practical approach to the physical examination findings and correlates. Alcohol Clin Exp Res. child with abnormal liver tests. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2014; 2001; 25(9): 1350–9. 38(3): 259–62. 22. Liangpunsakul S, Qi R, Crabb DW, Witzmann F. Relationship 2. Vajro P, Maddaluno S, Veropalumbo C. Persistent between alcohol drinking and aspartate aminotransferase:alanine hypertransaminasemia in asymptomatic children: a stepwise aminotransferase (AST:ALT) ratio, mean corpuscular volume (MCV), approach. World J Gastroenterol 2013; 19(18): 2740–51. gamma-glutamyl transpeptidase (GGT), and apolipoprotein A1 and B 3. Boamah LM, Balistreri WF. Evaluation of Patients with Possible Liver in the U.S. population. J Stud Alcohol Drugs 2010; 71(2): 249–52. Dysfunction. V: Nelson Textbook of Pediatrics 19th edition; 2011: 23. Aragon G, Younossi ZM. When and how to evaluate mildly elevated 1378–81. liver enzymes in apparently healthy patients. Cleve Clin J Med. 2010; 4. Kržišnik M. Laboratorijske vrednosti. V: Pediatrija. Ljubljana : DZS; 77(3): 195–204. 2014: 664–80. 24. Šinkovec A, Živanović M, Thaler M, Brecelj J. Nealkoholni 5. Estey MP, Cohen AH, Colantonio DA, Chan MK, Marvasti TB, Randell steatohepatitis pri otroku-praktični pristop s predstavitvijo primera. E, idr. CLSI-based transference of the CALIPER database of pediatric Slov Pediatr 2021: 154–8. reference intervals from Abbott to Beckman, Ortho, Roche and 25. Socha P. Recent developments in diagnosis and treatment of hepatic Siemens Clinical Chemistry Assays: direct validation using reference diseases in childhood. V: Dolinšek J, Marčun-Varda N, ur. Zbornik samples from the CALIPER cohort. Clin Biochem. september predavanj XXI. srečanje pediatrov v Mariboru. UKC Maribor; 2011: 2013;46(13–14):1197–219. 69–73. 6. Colantonio DA, Kyriakopoulou L, Chan MK, Daly CH, Brinc D, Venner 26. Fernández Ventureira V, Ros Arnal I, Rodríguez Martínez G, García AA, idr. Closing the gaps in pediatric laboratory reference intervals: Rodríguez B, García Romero R, Ubalde Sainz E. Evaluation of liver a CALIPER database of 40 biochemical markers in a healthy and function tests in the paediatric patient. An Pediatr 2021;94(6):359– multiethnic population of children. Clin Chem. maj 2012;58(5):854– 65. 68. 27. Jaklin Kekez A. Presnovne bolezni s prizadetostjo jeter. V: Dolinšek 7. Charité – Universitätsmedizin Berlin [Internet]. [citirano 3. februar J, Marčun-Varda N, ur. Zbornik predavanj XXI. srečanje pediatrov v 2022]. Dostopno na: https://www.charite.de/fileadmin/user_upload/ Mariboru. UKC Maribor; 2011: 97–104. microsites/m_cc05/ilp/parameter_und_referenzwerte. 28. Caropreso M, Fortunato G, Lenta S, Palmieri D, Esposito M, Vitale 8. Arcara K, Tschudy M. The Harriet Lane Handbook. 20th edition. DF, idr. Prevalence and long-term course of macro-aspartate Elsevier Mosby; 2015. aminotransferase in children. J Pediatr 2009; 154(5): 744–8. 9. Durič T. Bolezni jeter in interpretacija jetrnih testov. Farm Vestn 29. Jilani OK, Shrensel JA, Kanakadandi V, Ahmad J. Macro-AST: A 2019; 70: 251–6. Normal Explanation for Abnormal Liver Function Tests: 789. Off J 10. Jadrešin Oleg. Obravnava otroka s patološkimi jetrnimi testi. V: Am Coll Gastroenterol ACG 2015; 110:S345. Dolinšek J, Marčun-Varda N, ur. Zbornik predavanj XXVII. srečanje 30. Dezsőfi A, Baumann U, Dhawan A, Durmaz O, Fischler B, Hadzic N, idr. pediatrov v Mariboru. UKC Maribor; 2018: 137–43. Liver biopsy in children: position paper of the ESPGHAN Hepatology 11. Štabuc B. Bolezni jeter. V: Interna medicina 5 izd. Košnik M., Štajer Committee. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015; 60(3): 408–20. D., Blinc A. Ljubljana : Medicinska fakulteta : Slovensko zdravniško 31. Di Giorgio A, D’Adda A, Marseglia A, Sonzogni A, Licini L, Nicastro E, društvo : Buča; 2018: 624–36. idr. Biliary features in liver histology of children with autoimmune 12. Matičič M. Virusni hepatitisi. V: Infekcijske bolezni. Tomažič J, Sterle liver disease. Hepatol Int 2019;13(4):510–8. F, Seme K, Radšel-Medvešček A, Ihan A. Ljubljana: Združenje za infektologijo, Slovensko zdravniško društvo; 2014: 350–69. 13. Matičič M, Ramovš A. Virusni hepatitisi. Zbornik 4 Šole Urgence. 2016: 98–109. 14. Nicastro E, Ebel NH, Kehar M, Czubkowski P, Ng VL, Michaels MG, idr. The Impact of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus Type 2 on Children With Liver Diseases: A Joint European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition and Society of Pediatric Liver Transplantation Position Paper. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2022; 74(1): 159–70. 70 XXXI. srečanje pediatrov SLIKOVNO DIAGNOSTICIRANJE JETER, ŽOLČNIKA IN ŽOLČNIH VODOV PRI OTROCIH IN MLADOSTNIKIH DIAGNOSTIC IMAGING OF THE HEPATOBILIARY SYSTEM IN CHILDREN AND ADOLESCENTS Matija Žerdin Oddelek za radiologijo, Univerzitetni klinični center Maribor IZVLEČEK ABSTRACT V prispevku so prikazane možnosti diagnosticiranja In this article, we address possibilities of diagnostic imaging najpogostejših in tudi nekaterih bolj redkih, a pomembnih for some of the most prevalent and also some rarer but bolezni, ki prizadenejo jetra, žolčne vode ali žolčnik in se important diseases of the hepatobiliary system in the pojavljajo v neonatalnem obdobju in zgodnjem otroštvu, neonatal period, early childhood and until adolescence. vse do adolescence. Key words: liver, gall blader, bile ducts, imaging Ključne besede: jetra, žolčnik, žolčni vodi, slikovno diagnosticiranje 71 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor UVOD Slikovno diagnosticiranje jeter, žolčnika in žolčnih vodov pri otrocih vključuje predvsem ultrazvočno (UZ) preiskavo v kombinaciji z magnetnoresonančnim slikanjem (MRI) zgornjega dela trebuha in magnetnoresonančno holangiopankreatografijo (MRCP). Z UZ lahko pri primernih bolnikih prikažemo parenhim jeter in trebušne slinavke ter dobimo vtis o žolčnih vodih in pankreatičnem vodu ter njihovi morebitni zapori. Pomagamo si z abdominalno, mikrokonveksno in linearno sondo – odvisno od velikosti otroka in podrobnosti, ki jih želimo prikazati. Slika 1: Shematski prikaz načina merjenja kraniokavdalne dolžine jeter v SSL in MCL. Če želimo podrobneje prikazati žolčne vode in pankreatikus, si pri starejših otrocih pomagamo z MRCP, ki je pri mlajših Pogosta najdba je steatoza jeternega parenhima, ki jo na bolnikih zaradi tankih žolčnih vodov slabše povedna. UZ vidimo kot bolj ali manj izrazito ehogen jetrni parenhim. Prikažemo lahko morebitne žariščne spremembe na Ehogenost jetrnega parenhima sicer ni specifična za jetrih ali trebušni slinavki (vsaj v smislu benigna oz. zelo steatozo in je lahko tudi posledica ciroze, kroničnega verjetno maligna sprememba ) ter jih opredelimo z UZ s hepatitisa in infiltracije pri nekaterih presnovnih boleznih kontrastom (CEUS) ali z MRI s kontrastom (MRI s KS). ali infiltracije zaradi malignega procesa. Steatoza jeter Računalniška tomografija (CT) trebuha pri netumorskih organa pogosto ne zajame v celoti, zato lahko v steatotičnih spremembah v večini ni ustrezna preiskava. Uporabljamo jetrih vidimo posamezna poligonalna območja izpada jo predvsem pri akutnem pankreatitisu in njegovih zapletih, maščobne infiltracije ( angl. focal fatty sparing, FFS), ki a je tudi pri tej indikaciji MRI s KS boljša alternativa. Pri se tipično pojavljajo ob žolčniku. Diferencialnodiagnostično tumorskih patologijah ima CT svoje mesto predvsem pri imajo podoben videz nekatere druge žariščne spremembe opredelitvi morebitnega vraščanja tumorskih sprememb v steatotičnih jetrih, a so praviloma bolj okrogle, odrivajo v žile in pri ocenjevanju razširjenosti bolezni po telesu (t. žile ali druge strukture, se bočijo z zunanje površine jeter i. staging). in imajo na pokontrastnih preiskavah specifičen vzorec barvanja. FFS se po KS obarva povsem enako kot preostali Jetra so organ, ki ima ultrazvočno vidno homogeno, jetrni parenhim (2). nekoliko zrnato parenhimsko strukturo (podobno kot vranica, ščitnica ali moda). Velikost jeter lahko merimo na Po drugi strani pa je lahko steatoza vidna samo v manjšem različne načine. Velikost levih jeter ocenimo z merjenjem področju jeter, večji del parenhima pa je videti enako – v kraniokavdalne dolžine na sagitalni sliki v substernalni tem primeru govorimo o fokalni maščobni infiltraciji črti (SSL), velikost desnih jeter pa v medioklavikularni črti ( angl. focal fatty infiltration, FFI). Ta najdba ima pomen (MCL). Rezultate ocenimo z nomogramom (1). Pri prikazu predvsem kot diferencialna diagnoza za nekatere druge jeter z UZ si pomagamo z uporabo razširjenega vidnega ehogene žariščne jetrne spremembe. Tako kot FFS se na polja na abdominalni sondi (Slika 1). pokontrastnih preiskavah obnaša enako kot običajni jetrni parenhim (2). 72 XXXI. srečanje pediatrov odvisna od otrokove starosti. Pri novorojenčkih žolčnik v dolžino meri do 1,5 cm, pri dojenčkih pa do 3,5 cm, prečno do 1 cm. Razmerje med njegovo dolgo osjo in kratko osjo je praviloma manjše od 5; če je > 5,2 gre morda za nepopolno razvit žolčnik v sklopu atrezije žolčnih vodov. Stena žolčnika normalno ni širša od 3 mm (7–9). Za prikaz žolčnih vodov si na UZ pomagamo s sondami, ki imajo višjo resolucijo (mikrokonveksne in linearne sonde). Normalno širokih perifernih žolčnih vodov pri dojenčkih in majhnih otrocih na UZ in MRCP ne vidimo, pri najstnikih in odraslih pa jih občasno lahko slutimo. Periferni vodi pri odraslih merijo normalno manj kot 2 mm. Centralni in zunajjetrni žolčni vodi, tj. desni in levi glavni vod, skupni hepatični vod, cistikus in holedohus, so z UZ včasih pregledni pri večjih otrocih in najstnikih. Holedohus pravilno merimo prečno od notranje stene do notranje stene njegove svetline. Pri otrocih do dopolnjenega 1. leta starosti normalno meri do 1,6 mm, v otroštvu do 3,3 mm, po 18. letu pa do 6 mm in se po dopolnjenem 60. letu povečuje za približno 1 mm na 10 let. Po holecistektomiji se holedohus ponavadi nekoliko razširi. Pri odraslih je normalna zgornja meja po holecistektomiji 10 mm, podatka za normalno širino po holecistekotmiji pa pri otrocih pa nismo našli (9,10). Pri otrocih z MRCP normalno prikažemo normalno širok desni in levi glavni žolčni vod, skupni hepatični vod, cistikus in holedohus, pri dojenčkih pa zunajjetrne žolčne vode. Žolčni vodi se morajo enakomerno razvejiti (9). V nadaljevanju predstavljamo nekaj pogostejših stanj, pri katerih si lahko pomagamo s slikovnim diagnosticiranjem. Slika 2: Žariščni izpad maščobne infiltracije v steatotičnih jetrih (levo) ter žariščna infiltacija z maščevjem v sicer normalnih jetrih (desno). Vir: Arhiv UKC Maribor. JETRNA STEATOZA, JETRNA FIBROZA IN JETRNA CIROZA Tudi z MRI jeter lahko ocenimo jetrno steatozo (3,4) in hkrati tudi kvantificiramo količino železa v organu (npr. Jetrna steatoza je stanje z znotrajceličnim kopičenjem jetrih, vranici, trebušni slinavki in srcu pri hemosiderozi). maščob v hepatocitih. Spremembe lahko na UZ sprva Ocenimo lahko tudi prizadetost z amiloidom (5). opazimo kot posamezna hiperehogena področja, ki se sčasoma zlivajo, tako da jetra postanejo homogeno Novejša tehnika je elastografija jeter, ki jo lahko hiperehogena. Ob tem so posamezna področja tipično izvajamo tako z UZ kot tudi MRI. UZ elastografijo manj prizadeta oz. niso prizadeta (t. i. žariščni izpad izvajamo neposredno z uporabo običajnih UZ sond, MRI- maščobne infiltracije). Steatotična jetra so praviloma vsaj elastografija pa zahteva posebno pnevmatično vibracijsko nekoliko povečana in na sagitalnih slikah zaobljena. Zgolj blazino, ki v tkivu vzbuja mehanske valove. Z elastografijo na podlagi hiperehogenosti jeter na UZ sicer ne moremo si na neinvaziven način numerično in grafično prikažemo sklepati o steatozi, saj so podobno videti jetra tudi zaradi elastični modul jeter, ki korelira s stopnjo jetrne fibroze kopičenja snovi v sklopu drugih presnovnih bolezni (6). (npr. Gaucherjeva bolezen, bolezni kopičenja glikogena, Žolčnik lahko pri večjih otrocih in odraslih objektivno hemosideroza) (11–13). ocenjujemo šele po 4–6 urah posta, ker je po obroku Jetrno steatozo lahko natančneje slikovno opredelimo skrčen in ga ni smiselno oceniti; pri majhnih otrocih na MRI sekvencah in-phase in off-phase, saj ob večji navadno zadoščajo 3–4 ure posta. Velikost žolčnika je 73 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor stopnji steatoze pride do izrazitega zmanjšanja signala (jetra so bolj črna kot običajno). Alternativno lahko z MRI sekvencami, občutljivimi na železo, diagnosticiramo in psevdokvantificiramo tudi hemokromatozo (4,5,12). Tako z UZ kot z MRI lahko izmerimo tudi elastični modul jetrnega parenhima, s katerim neinvazivno ocenimo stopnjo jetrne fibroze, ki je lahko posledica različnih bolezni (Tabela 1) (6,14). Ob brazgotinjenju jetrnega parenhima in jetrni cirozi lahko z UZ preiskavo vidimo spremembe v doplerskem spektru hepatalnih in portalnih ven ter vse večji kompenzatorni pretok v hepatalnih arterijah. Pričnejo se pojavljati regenerativni noduli, ki so zaradi vsebnosti železa bolje vidni na MRI sekvencah kot na UZ. Glede na velikost razlikujemo mikronodularno in makronodularno obliko jetrne ciroze. Jetra se zmanjšujejo in postanejo nagubana, pojavijo pa se tudi znaki portalne hipertenzije (ascites, splenomegalija in portokavalni obvodi, tj. varice). Slika 5: MR elastografija (Vir: Radiopaedia). Zgoraj – normalna jetra; v sredini – jetra z nekoliko povišanim elastičnim modulom; spodaj – cirotična in močno fibrotična jetra z zelo povišanim elastičnim modulom. BILIARNA ATREZIJA (BA) Biliarna atrezija je prirojena anomalija, za katero je značilno, da zunajjetrni žolčni vodi niso razviti ali so močno hipoplastični. Znotrajjetrni žolčni vodi sprva niso prizadeti, kasneje pa zaradi zapore pride do vnetja žolčnih vodov in fibroze jetrnega parenhima, kar vodi v hiter nastanek jetrne ciroze. Je najpogostejši vzrok neonatalne holestaze s pojavnostjo približno 1:10.000. Večinoma prizadene fantke. Poznamo tri oblike BA: največkrat (80 %) se BA pojavlja kot izolirana anomalija, Slika 3: Hiperehogena jetra z neravno površino (A) ter ascites (B) – jetrna ciroza (Vir: Arhiv UKC Maribor). približno 10 % otrok z BA pa ima hkrati tudi enega od vraničnih malformacijskih sindromov (biliarna atrezija s sindromom splenične malformacije, BASM), pri katerih so ob BA prisotni še polisplenija, asplenija, situs inversus ali srčne malformacije; pogosteje prizadene deklice. Pri približno 10 % otrok z BA gre za cistično obliko BA, pri kateri v porti hepatis vidimo cistično strukturo, izpolnjeno z žolčem ali sluzavo vsebino, v poteku sicer atretičnega zunajjetrnega žolčevoda (15–17). Klinično so otroci z BA po rojstvu lahko sprva brezsimptomni, hepatomegalija, konjugirana zlatenica in aholično blato pa se pojavijo v prvih treh mesecih po rojstvu. Vzroka BA ne poznamo, a gre verjetno za vnetni proces, morda avtoimunski po predhodni virusni okužbi, zaradi katerega se Slika 4. UZ elastografija normalnih jeter (Vir: Arhiv UKC zunajjetrni žolčni vodi zabrazgotinijo in postanejo praktično Maribor). neprehodni. Nezdravljena BA lahko zelo hitro (v 30 dneh) povzroči jetrno cirozo, jetrno odpoved in smrt (15,17). 74 XXXI. srečanje pediatrov Tabela 1. Pregled bolezni, ki privedejo do jetrne fibroze/ciroze (14). Bolezenski vzrok jetrne Osnovne informacije Pojavnost bolezni fibroze/ciroze pri otrocih biliarna atrezija Pojavi se v prvih tednih življenja. Biopsija +/- HIDA. UZ sugestiven, a 6,3/100.000 ne zadošča za postavitev diagnoze. Pogosteje fantki cista holedohusa 5 tipov po Todanijevi klasifikaciji. Dolgoročno predisponira k razvoju 1 / 100.000 holangiokarcinoma. M:Ž = 1:4 znotrajjetrna holestaza Alagillov sindrom Zmanjšano število ŽV, ki so malformirani. Asociacija s skeletnimi, 2,1 / 100.000 srčnimi anomalijami. Gena JAG1 in NOTCH2. napredujoča družinska Avtosomno recesivna bolezen, ki se pojavlja v neonatalnem obdobju. 1 / 100.000 znotrajjetrna holestaza Več fenotipov (PFIC 1-3), nekatere oblike PFIC zelo hitro pripeljejo do (PFIC) ciroze in pojava hepatocelularnega jetrnoceličnega karcinoma (v par letihnekaj letih po rojstvu). druge genetske bolezni pomanjkanje a-1 V 10–15 % se kaže tudi s prizadetostjo jeter. Tipično prizadene 30 / 100.000 antitripsina pljuča, med 20. in 50. letom starosti. cistična fibroza Jetra prizadeta v 25 % zaradi zamašitve žolčnih vodov z gostim 30 / 100.000 žolčem. Wilsonova bolezen Motena presnova bakra, ki se nabira v jetrih, bazalnih ganglijih in 3,3 / 100.000 očeh. ostale bolezni NASH (nealkoholni Debelost in metabolni sindrom. Jetrno steatozo lahko neinvazivno NAFLD ~ 5 % steatohepatitis) dokažemo in kvantificiramo z MRI. hepatitis B Najpogostejši infekcijski vzrok jetrne ciroze pri otrocih in adolescentih. avtoimunski hepatitis Povišana raven protiteles IgG v serumu. 0,2 / 100.000 primarni sklerozirajoči Asociacija s KVČB (predvsem z ulceroznim kolitisom). 0,2 / 100.000 holangitis popolna parenteralna Holestaza pri PPP se lahko pojavi zelo hitro in je bolj pogosta pri prehrana otrocih po odstranitvi črevesa. stanje po srčnem kirurškem Posledica kronične pasivne venske kongestije in volumske posegu po Fontanu preobremenitve. Zdravljenje je v začetni fazi kirurško s portoenterostomijo • ehogeno fibrozno tkivo pred portalno veno (PV), t.i. po Kasaiu, pri kateri področje porte hepatis na površini »triangular cord sign«, ki je ostanek zabrazgotinjenih jeter kirurško odpremo, da na tak način izpostavljeni zunajjetrnih žolčnih vodov; periferni žolčni vodi lahko žolč izločajo neposredno v • hipertrofija hepatalnih arterij (HA) (premer desne preparirani jejunum. Rezultat posega je najboljši v prvih proksimalne HA > 1,5 mm ali povečano razmerje dveh mesecih po rojstvu. Če v nadaljnjem poteku bolezni premerov HA/PV > 0,45) in subkapsularno vidne pride do jetrne ciroze, je potrebna presaditev jeter. hepatične arterije; Pri novorojenčkih z BA sicer ne moremo prikazati • triado »gallblader ghost triad«: holedohusa (kar žal pogosto velja tudi za številne zdrave • atretičen žolčnik, ki je krajši od 19 mm; novorojenčke, ker je normalen holedohus širok samo • žolčnik z nepravilnim ali lobuliranim obrisom; 0,1 mm), a ultrazvočno vidimo nekaj sprememb, ob • slabo definirana stena žolčnika; katerih lahko posumimo na BA (15,16): • razmerje dolžina žolčnika : širina žolčnika je > 5,2; • jetra in vranica so lahko normalne velikosti ali pa sta • eno uro po hranjenju z mlekom se žolčnik ne skrči. prisotni hepatomegalija in splenomegalija; • jetra so lahko nekoliko hiperehogena; 75 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor Slika 6: Ehogeno fibrozno tkivo pred portalno veno (Vir: Radiopaedia). Označeno s puščico: »Triangular cord sign« (levo); »Triangular cord sign« ter majhen in displastičen žolčnik (sredina, desno). Ob sumu na BA ultrazvočne najdbe niso dovolj za potrditev diagnoze, ampak je potrebna še potrditev s scintigrafijo HIDA (hepatobiliarna scintigrafija z derivati iminodiacetične kisline) in z biopsijo jeter. Ker linearna hepatospecifična magnetnoresonančna kontrastna sredstva niso odobrena za uporabo pri otrocih, mlajših od 2 let, MRI jeter s KS zaenkrat ne uporabljamo pri diagnosticiranju BA, medtem ko MRCP brez kontrasta pa pri novorojenčkih zaradi majhnega premera žolčnih poti ni nujno diagnostična preiskava. HIDA scintigrafija omogoča razlikovanje med obstrukcijskimi vzroki (npr. BA) in ostalimi, neobstrukcijskimi vzroki konjugirane hiperbilirubinemije pri novorojenčkih. Po predpripravi s fenobarbitonom pri bolnikih z BA v zgodnji fazi preiskave vidimo dober privzem radiofarmaka v jetrih, 24 ur po preiskavi pa odsotnost radiofarmaka v dvanajstniku, kar pomaga pri diagnostičnem razlikovanju od drugih entitet, pri katerih je praviloma prisotno vsaj minimalno izločanje radiofarmaka v dvanajstnik (17). Slika 7: Scintigrafija HIDA (Vir: Radiopaedia in Radiology Key). Normalna slika s kopičenjem radiofarmaka v tankem črevesu (zgoraj); Po 24 urah z zadrževanjem radiofarmaka v jetrih brez izplavljanja v dvanajstnik (spodaj). 76 XXXI. srečanje pediatrov Pri ostalih dveh oblikah BA s slikovnodiagnostičnimi metodami vidimo bodisi anomalije vranice (polisplenija, asplenija) oz. situs inversus pri BASM oz. pri cistični obliki BA cistične spremembe v hilusu jeter. CISTE HOLEDOHUSA (CH) Ciste holedohusa so redka entiteta (1/100.000 ljudi, M : Ž = 1 : 4), za katero so značilne cistične spremembe v poteku zunanjih žolčnih vodov. Njihov vzrok ni dokončno pojasnjen. Ker ima veliko bolnikov s CH dolgo skupno pankreatiko- holedohalno izvodilo, morda ciste nastanejo ob poškodbi bolj proksimalnih delov zunajjetrnih žolčnih vodov zaradi refluksa pankreatičnih encimov. Pogostejše so pri ženskah in pri bolnikih azijskega porekla. Bolniki so klinično lahko brez simptomov ali pa imajo bolečine v trebuhu, zlatenico ali pa tipno maso v epigastriju (9,18,19). Ciste holedohusa delimo na osnovi klasifikacije po Todaniju glede na umeščenost na pet tipov. Holedohalne ciste Slika 9: Večja cista holedohusa tipa 1 (Vir: Radiopaedia). najdemo pri bolnikih s cistično obliko biliarne atrezije, vemo pa tudi, da pri holedohalnih cistah tipa 5 (Carolijeva bolezen) pogosteje pride do fibroze jeter (9,18,19). ZAPORA ZARADI ZGOŠČENEGA ŽOLČA IN ŽOLČNI KAMNI Dejavniki tveganja za pojav zgoščenega žolča (t. i. žolčnega mulja) so popolna parenteralna prehrana, uporaba diuretikov in cefalosporinov, prematurost, prirojene srčne napake, stanja, povezana s hemolizo (npr. sferocitoza), in motnja enterohepatične cirkulacije, npr. po odstranitvi črevesa. Na UZ vidimo žolčnik, ki je delno izpolnjen z zgoščenim, hiperehogenim žolčem in brez distalne akustične sence, ki je značilna za večje žolčne kamne. Žolčni mulj se lahko razreši spontano (ob odpravi vzroka) ali z ursodeoksiholno kislino. Le redko moramo zaporo žolčnih vodov razreševati endoskopsko (z ERCP) ali s perkutano transhepatalno biliarno drenažo (PTBD). Slika 8: Klasifikacija cist holedohusa po Todaniju (Vir: Žolčni kamni (ŽK) so v neonatalnem obdobju redki in jih Radiopaedia). pogosteje srečamo pri večjih otrocih. Dejavniki tveganja za Tip 1: segmentna ali difuzna razširitev holedohusa nastanek ŽK so enaki kot za pojav žolčnega mulja in tudi (najpogostejša različica); tip 2: divertikel holedohusa; zdravljenje je povsem enako. Zapleti zapore zaradi žolčnih tip 3: holdeohokela; tip 4: nepovezane zunajjetrne +/- kamnov so holecistitis, holangitis ali pankreatitis (18). znotrajjetrne ciste žolčnih vodov; tip 5: ciste znotrajjetrnih žolčnih vodov (Carolijeva bolezen). 77 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor Slika 10: Žolčni mulj – zgoščen žolč (Vir: Arhiv UKC Maribor). Slika 12: Vretence v obliki metuljčka ( angl. butterfly ver- tebra) – prirojena anomalija vretenca v sklopu različnih sindromov (Vir: Radiopaedia). Dojenčki z AS imajo lahko klinično sliko zlatenice z zastojem v rasti zaradi malabsorpcije maščob. Zdravljenje je v prvi vrsti konzervativno, pri jetrni cirozi pa je potrebna presaditev jeter. Bolniki z AS imajo povišano tveganje jetrnoceličnega karcinoma v otroštvu, zato jih moramo spremljati s slikovnim diagnosticiranjem in merjenjem alfa-fetoproteina (AFP). Tabela 2: Slikovnodiagnostične najdbe pri Allagilovem sindromu in biliarni atreziji. Alagillov Biliarna atrezija sindrom Slika 11: Žolčni kamni (Vir: Arhiv UKC Maribor). UZ – včasih prisotna praviloma prisotna hipertrofija jetrne ALAGILLOV SINDROM (AS) arterije UZ – odsoten prisoten Alagillov sindrom imenujemo tudi arteriohepatična triangular displazija. Povzroča ga avtosomna dominantna mutacija cord sign v genih JAG1 in NOTCH2. Z jetrno biopsijo vidimo redke UZ – žolčni …nepravilno nepravilno oblikovan znotrajjetrne žolčne vode, za postavitev diagnoze pa je… oblikovan in in majhen ali odsoten majhen je potrebno izpolnjevanje vsaj treh od petih kliničnih RTG – prisotne odsotne meril: značilen obraz, holestaza, prirojena srčna anomalije (metuljčasta nepravilnost (najpogosteje Fallotova tetralogija ali zožitev vretenc vretenca) pljučne arterije), očesna nepravilnost ali nepravilnost scintigrafija – odsotnost odsotnost izplavljanja vretenc. Poleg tega so v sklopu sindroma lahko prisotne HIDA izplavljanja radionuklida v tudi Allagilova vaskulopatija, ki se kaže z zožitvami ali radionuklida v dvanajstnik po 24 anevrizmami znotrajlobanjskih ali trebušnih arterij, ter dvanajstnik po 24 urah zaradi atrezije urah zunanjih žolčnih ledvične bolezni – displazija ledvic, ledvična tubulna vodov acidoza ter ledvičnožilna hipertenzija. (18). 78 XXXI. srečanje pediatrov Med Alagillovim sindromom in biliarno atrezijo obstajajo PROGRESIVNA DRUŽINSKA slikovnodiagnostične podobnosti, zato med obema lahko INTRAHEPATIČNA HOLESTAZA (PFIC) dokončno razlikujemo šele na osnovi biopsije jeter in PFIC je redka skupina avtosomno recesivnih bolezni, genetske analize (Tabela 2). ki zaradi mutacije v genih za transport žolčnih kislin povzročajo motnjo proizvodnje žolča. Klinična slika se GESTACIJSKA ALOIMUNSKA BOLEZEN ponavadi kaže z zlatenico, intenzivnim srbenjem in z JETER (GALD) IN NEONATALNA zoastankom rasti ter nezdravljena lahko napreduje do HEMOSIDEROZA (NHS) odpovedi jeter. Izvidi UZ preiskave in MRCP so v začetni Gestacijska aloimunska bolezen jeter se lahko pojavi med fazi bolezni ponavadi normalni in služijo predvsem za nosečnostjo in je posledica materinih protiteles IgG proti izključitev drugih entitet s podobno klinično sliko, medtem hepatocitom zarodka (podoben mehanizem kot pri fetalni ko bolezen kasneje privede do jetrne ciroze. Bolezen eritroblastozi). Pojavi se lahko že med prvo nosečnostjo, zdravimo z zdravili (18). po prvem dogodku pa v 95 % pa tudi pri naslednjih nosečnostih. Do senzitizacije materinega imunskega PRIMARNI SKLEROZIRAJOČI sistema pride najverjetneje že med nosečnostjo in ne HOLANGITIS (PSC) šele ob porodu. Ponovitve GALD uspešno preprečujemo z Gre za redko kronično vnetno bolezen, ki prizadene zdravljenjem z IVIg, ki jih nosečnice prejemajo od začetka znotrajjetrne in zunajjetrne žolčne vode. Večinoma (v drugega trimestra. 80 %) se pojavi pri bolnikih z eno od oblik kronične vnetne GALD je najpogostejši vzrok akutne neonatalne jetrne črevesne bolezni, pogosteje pri bolnikih z ulceroznim odpovedi, ki se bo ob rojstvu pokaže kot večorganska kolitisom kot pri bolnikih s Crohnovo boleznijo, pa tudi pri odpoved, koagulopatija, ascites in hipoalbuminemija, nekaterih drugih avtoimunskih boleznih. V 20 % se pojavi prenatalno pa kot intrauterini zastoj v rasti in oligohidramnij. kot samostojna bolezen. PSC povzroči strikture žolčnih Prenatalna jetrna okvara povzroči kopičenje železa znotraj vodov, kar sčasoma povzroči fibrozo jetrnega parenhima jeter in zunaj jeter (hemosiderozo) in privede do jetrne in lahko napreduje do jetrne ciroze, pri odraslih pa je tudi ciroze, ki je prisotna že ob rojstvu. dejavnik tveganja za razvoj malignih neoplazem žolčnika, žolčnih vodov ter raka debelega črevesa in danke. PSC v Če med nosečnostjo posumimo na GALD, lahko napredovali obliki zdravimo s presaditvijo jeter, a se pri znotrajjetrno in zunajjetrno hemosiderozo dokažemo 5–20 % bolnikih po presaditvi bolezen lahko ponovi (20). z MRI. Železo namreč povzroča izgubo signala na MRI sekvencah, s čimer dokažemo kopičenje železa v trebušni S slikovnim diagnosticiranjem lahko vidimo slinavki, srcu in jetrih (18). hepatomegalijo in splenomegalijo, pri napredovali obliki pa atrofijo jeter s kompenzatorno hipertrofijo NEONATALNI HEPATITIS (NH) kavdatnega lobusa jeter. Na MRCP lahko vidimo številne kratke segmentne strikture v poteku znotrajjetrnih in Neonatalni hepatitis je skupno ime za obsežno in zunajjetrnih žolčnih vodov, med katerimi so žolčni vodi raznoliko skupino neobstruktivnih bolezni, ki privedejo relativno normalnega premera ali minimalno razširjeni do konjugirane hiperbilirubinemije. Ker poznamo vse (videz biserov na vrvici), razširitev žolčnih vodov zaradi več specifičnih (presnovnih, infektivnih in drugih) vzrokov, zapore, biliarne psevdodivertikle in nepravilen potek izraz uporabljamo samo za idiopatske oblike, pri katerih žolčnih poti zaradi brazgotin ob cirozi. specifičnega vzroka zlatenice ne moremo ugotoviti. Na HIDA scintigrafiji pri neobstruktivnih vzrokih v pozni fazi praviloma dokažemo izločanje žolča v dvanajstnik. Na UZ lahko vidimo hiperehogeni jetrni parenhim ter normalno široke jetrne arterije in žolčnik (ki je ob zmanjšani proizvodnji žolča ob slabši funkciji hepatocitov lahko majhen). Eno uro po mlečnem obroku praviloma vidimo primerno praznjenje žolčnika (18). 79 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor Tipične segmentne strikture v poteku žolčnih vodov, prikazane z MRCP (levo) in RTG holangiografijo (sredina); Razširjen holedohus, neenakomeren premer centralnih žolčnih vodov, psevdodivertikli v poteku žolčnih poti, normalen pankreatični vod (desno). AVTOIMUNSKI HEPATITIS (AIH) Diagnozo AIH postavimo na osnovi klinične slike, laboratorijskih in imunoloških testov ter z biopsijo. S slikovnim diagnosticiranjem želimo predvsem izključiti druge diagnoze in prepoznati morebitne zaplete. Najpogostejši najdbi na UZ in MRI sta hepatomegalija in splenomegalija (18). PRIROJENE NEPRAVILNOSTI JETRNIH ŽIL Jetrne arteriovenske malformacije (AVM) se pri novorojenčkih klinično kažejo kot levostransko srčno popuščanje, anemija, hepatomegalija in portalna hipertenzija. Za razliko od hemangiomov, tj. benignih neoplazem s spremenljivo velikostjo, AVM ne vsebujejo neoplastičnega tkiva, se praviloma ne povečujejo, a tudi ne izginejo. AVM sestavljata prepleta arterij in ven, med njima pa je nidus, tj. skupek zveriženih dismorfnih tankih žil, ki povezuje arterijski in venski del AVM in preko katerega prihaja do levo-desnega obvoda (18,21). Z UZ in MRI jeter lahko prikažemo žilno spremembo s prepletom arterij in ven, v katerih izmerimo visoke hitrosti in nizke rezistenčne indekse. Jetrne vene so lahko širše kot običajno, njihovi doplerski spektri pa imajo arterializiran videz. Na MRI-angiografiji z visoko časovno ločljivostjo ( angl. time-resolved MRA oz. dynamic contrast enhancement MRA) lahko prikažemo polnitvene arterije, nidus ter hitro izplavljanje v jetrne vene. S pokontrastnimi preiskavami jih zanesljivo razlikujemo od jetrnih hemangiomov, ki imajo tipičen periferni prekinjen nodularni vzorec polnjenja s kontrastom proti sredini hemangioma in nikoli ne kažejo hitrega izplavljanja. Prirojena jetrna arterioportalna fistula (APF) je znotrajjetrna povezava med jetrno arterijo in vejo portalne vene ter brez komunikacije z jetrnimi venami. Klinično se lahko kaže kot portalna hipertenzija z nenapredovanjem dojenčka, splenomegalijo, povečanim trebuhom, gastrointestinalnimi krvavitvami in drisko. Za razliko od jetrnih AVM so APF navadno enostavne kontaktne komunikacije med prizadeto arterijo in vejo portalne vene brez vmesnega nidusa. Prizadete veja jetrne Slika 13: Spremembe pri sklerozirajočem holangitisu (Vir: arterije in prizadete portalne veje so razširjene, v portalnih Radiopaedia). 80 XXXI. srečanje pediatrov vejah pa lahko z doplersko preiskavo dokažemo pulzatilni ZAKLJUČEK ali arterializiran hepatofugalni pretok (18,21). V prispevku smo prikazali nekaj značilnih bolezni Prirojen portosistemski obvod (prirojen hepatobiliarnega sistema pri otrocih. Pri slikovnem portosistemski šant, PPSS) je komunikacija med diagnosticiranju si v prvi vrsti pomagamo z UZ in MRI, (vejo) portalne vene in jetrno veno ali spodnjo votlo včasih tudi z nuklearnomedicinskimi preiskavami (npr. veno. Razlikujemo znotrajjetrne PPSS (pogost benigen HIDA). primer je perzistentni venski duktus) in zunajjetrne Slikovno diagnosticiranje omogoča analizo biokemijskih PPSS. Večje PPSS lahko laboratorijsko zaznamo in strukturnih lastnosti tkiva (npr. vsebnost znotrajcelične zaradi galaktozemije (ker del portalne krvi, ki vsebuje maščobe ali železa, fibrozo jeter itd.), na osnovi morfoloških galaktozo iz mleka, »preskoči« jetra), hiperbilirubinemije, značilnosti pa tudi zužitev diferencialnodiagnostičnih hiperamonemije, hiperglikemije in nenormalnosti v jetrnih možnosti. Ker za jetra specifičnih gadolinijevih kontrastnih testih. Klinično lahko ugotavljamo jetrno encefalopatijo ali sredstev v pediatrični radiologiji ne uporabljamo, jih hepatopulmonarni sindrom (18, 21). pri funkcionalnem diagnosticiranju zaenkrat še vedno Manjši znotrajjetrni PPSS se spontano zaprejo v 1–2 letih nadomeščamo z nuklearnomedicinskimi preiskavami. po rojstvu, velike in zunajjetrne PPSS pa moramo v večini zapreti z interventnim posegom. Perzistentni venski duktus je relativno pogosta najdba LITERATURA pri brezsimptomnih dojenčkih. Prenatalno povezuje 1. Waelti S, Fischer T, Wildermuth S, et al. Normal sonographic liver and umbilikalno veno z levo jetrno veno ali neposredno s spleen dimensions in a central European pediatric population. BMC spodnjo votlo veno in tako omogoča jetrni obvod s kisikom Pediatr 2021;21,2762) bogate umbilikalne venske krvi, ki tako pride neposredno 2. Anupindi SA, Biko DM, Ntoulia A, Poznick L, Morgan TA, Darge K, Back SJ. Contrast-enhanced US Assessment of Focal Liver Lesions in v srce in možgane zarodka. Največkrat se spontano Children. Radiographics. 2017;37(6):1632-47.3) zapre v nekaj urah po rojstvu, vendar pri donošenih 3. D‘Hondt A, Rubesova E, Xie H, Shamdasani V, Barth RA. Liver Fat dojenčkih neredko ostane odprt do tri tedne po rojstvu, Quantification by Ultrasound in Children: A Prospective Study. AJR Am J Roentgenol. 2021;217(4):996-1006. 4) pri nedonošenčkih do štiri tedne po rojstvu. Po zaprtju 4. Selvaraj EA, Mózes FE, Jayaswal ANA, Zafarmand MH, Vali Y, Lee JA, ostane na njegovem mestu fibrozno tkivo (ligamentum et al. Diagnostic accuracy of elastography and magnetic resonance venosum). imaging in patients with NAFLD: A systematic review and meta- analysis. J Hepatol. 2021;75(4):770-785. Zunajjetrne PPSS imenujemo tudi Abernathyjeva 5. Labranche R, Gilbert G, Cerny M, et al. Liver Iron Quantification malformacija. Razlikujemo dva tipa. Tip 1 praviloma with MR Imaging: A Primer for Radiologists. Radiographics 2018;38(2):392–412. prizadene deklice; portalna vena je neprehodna ali odsotna, 6. Garcovich M, Veraldi S, Di Stasio E, et al. Liver Stiffness in lienalna vena in zgornja mezenterična vena se zato vlivata Pediatric Patients with Fatty Liver Disease: Diagnostic Accuracy neposredno v VCI. Tip 2 je bolj pogost pri dečkih; portalna and Reproducibility of Shear-Wave Elastography. Radiology 2017;283(3):820–7. vena je prehodna, obstaja pa delna komunikacija med 7. Catalano OA, Sahani DV, Kalva SP, et al. MR imaging of the gallbladder: portalno veno in VCI. Znotrajjetrne in zunajjetrne PPSS a pictorial essay. Radiographics 2008;28(1):135-324. najbolje prikažemo z MRI-angiografijo z visoko časovno 8. Whittle C, Skoknic V, Maldonado I, Schiappacasse G, Pose G. ločljivostjo (DCA MRA) (18,21,22). Multimodality Imaging of Congenital Variants in the Gallbladder: Pictorial Essay. Ultrasound Q 2019;35(2):195–9. 9. Chavhan GB, Babyn PS, Manson D, Vidarsson L. Pediatric MR cholangiopancreatography: principles, technique, and clinical applications. Radiographics 2008;28(7):1951-62. 10. Reusens H, Davenport M. When It Doesn‘t Fit: Congenital Anomalies of the Choledochus. European J Pediatr Surg Rep 2020;8(1):e86– e89. 11. Di Martino M, Koryukova K, Bezzi M, Catalano C. Imaging Features of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease in Children and Adolescents. Children (Basel) 2017;4(8):73. 12. Merrow AC, Linscott LL, O‘Hara SM, Towbin AJ, Aquino MR et al. Diagnostic Imaging Pediatrics, 3rd Edition. Elsevier, 2017. p. 460–1. 13. Cholongitas E, Pavlopoulou I, Papatheodoridi M, et al. Epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease in Europe: a systematic review and meta-analysis. Ann Gastroenterol 2021;34(3):404–14. 14. Merrow AC, Linscott LL, O‘Hara SM, Towbin AJ, Aquino MR et al. Diagnostic Imaging Pediatrics, 3rd Edition. Elsevier, 2017. p. 458–9. 81 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor 15. Zhou LY, Wang W, Shan QY, et al. Optimizing the US Diagnosis of Biliary Atresia with a Modified Triangular Cord Thickness and Gallbladder Classification. Radiology 2015;277(1):181–91. 16. Kanegawa K, Akasaka Y, Kitamura E, et al. Sonographic diagnosis of biliary atresia in pediatric patients using the „triangular cord“ sign versus gallbladder length and contraction. AJR Am J Roentgenol 2003;181(5):1387–90. 17. Merrow AC, Linscott LL, O‘Hara SM, Towbin AJ, Aquino MR et al. Diagnostic Imaging Pediatrics, 3rd Edition. Elsevier, 2017. p. 448–51. 18. Shamir SB, Kurian J, Kogan-Liberman D, Taragin BH. Hepatic Imaging in Neonates and Young Infants: State of the Art. Radiology 2017;285(3):763–77. 19. Merrow AC, Linscott LL, O‘Hara SM, Towbin AJ, Aquino MR et al. Diagnostic Imaging Pediatrics, 3rd Edition. Elsevier, 2017. p. 452–5. 20. Khoshpouri P, Habibabadi RR, Hazhirkarzar B, et al. Imaging Features of Primary Sclerosing Cholangitis: From Diagnosis to Liver Transplant Follow-up. Radiographics 2019;39(7):1938–64. 21. Albers BK, Khanna G. Vascular Anomalies of the Pediatric Liver. Radiographics 2019;39(3):842–56. 22. Merrow AC, Linscott LL, O‘Hara SM, Towbin AJ, Aquino MR et al. Diagnostic Imaging Pediatrics, 3rd Edition. Elsevier, 2017. p. 464–5. 82 XXXI. srečanje pediatrov NE-ALKOHOLNA (MAŠČOBNA) BOLEZEN JETER (NAFLD) NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE IN CHILDREN AND YOUNG PEOPLE Jonathan Hind King’s College Hospital, London, United Kingdom INTRODUCTION between 3–10 % in children, rising to around 1/3 of those Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) was first who are obese. There are regional differences with the described in 1989 in adults who were obese and had a highest prevalence in the Middle East and South America pattern of liver injury similar to alcoholic liver disease but (25 %), and the lowest in Africa (5 %). denied alcohol intake. It was described in children three Lifestyle is only a part of the cause of NAFLD and the years later. Since then, NALFD, the hepatic manifestation disease progression. In recent years there has been of the obesity and metabolic syndrome epidemics, has increased understanding of the role played by genetic grown to be the most frequent cause of chronic liver and epigenetic factors. This is evidenced in the real world disease in both adults and children. by differences in prevalence between ethnic groups independent of confounding factors, and by family studies DEFINITION indicating a much higher risk of progressive NAFLD in NAFLD is defined by the histologic evidence of steatosis family members of a patient with NAFLD-related cirrhosis. of at least 5 % of hepatocytes, in the absence of other Genome-wide studies have allowed better identification causes of excessive liver fat accumulation. It is associated of the genetic determinants of NAFLD, simple hepatic in the majority with obesity and insulin resistance. steatosis and NASH. Other studies have now identified NAFLD encompasses the spectrum from simple hepatic epigenetic risk factors. steatosis through steatohepatitis (NASH) to steatofibrosis. It is unknown if children will progress with an aggressive MANAGEMENT disease course. Multiple treatments have been proposed for NAFLD, but effectiveness so far has been limited. Lifestyle modification DIAGNOSIS remains the mainstay of management although it is NAFLD is diagnosed using laboratory tests and imaging, difficult to achieve sustained weight loss and improvement with liver biopsy remaining the gold standard. Such an in physical activity. Current research focuses on alternative invasive test is not useful for screening or diagnosing huge treatments, targeting pathogenic factors such as insulin numbers of patients therefore new, noninvasive methods resistance, dyslipidemia, gut-liver axis and microbiota, are being investigated. Despite this, there remains a need oxidative stress, and proinflammatory pathways. Some for reliable biomarkers for better screening and risk studies do show promise for the future. Overall, though, stratification. paediatric NAFLD requires a multidisciplinary and personalised approach to treatment. Not all fat in the liver is NAFLD and NAFLD remains a diagnosis of exclusion. The potential health burden is high, and related issues from the metabolic syndrome must be CONCLUSION investigated and treated simultaneously. NAFLD is the commonest cause of chronic liver disease in children and young people. It encompasses the spectrum EPIDEMIOLOGY from simple steatosis to NASH and steatofibrosis. There is a huge burden of NAFLD and some patients’ disease The overall prevalence of NAFLD varies between studies will progress. Recent developments have enhanced according to the diagnostic method but is estimated to be 83 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor understanding of genetic factors which may predict development and progression of the disease. In the future, different diagnostic modalities may replace invasive liver biopsy for diagnosis and risk stratification for most patients. Longitudinal studies will allow knowledge of the successes of different treatment strategies, and the expansion of therapeutic options may allow personalised pharmacological management along with lifestyle modification to halt the progression from steatosis to cirrhosis. Corresponding author: Dr Jonathan Hind Consultant paediatric hepatology, intestinal rehabilitation and transplantation Paediatric Liver, GI and Nutrition Centre Deputy Clinical Director Variety Children’s Hospital King’s College Hospital Denmark Hill, London, SE5 9RS, UK 84 XXXI. srečanje pediatrov AVTOIMUNSKE BOLEZNI HEPATOBILIARNEGA TRAKTA PRI OTROCIH IN MLADOSTNIKIH AUTOIMMUNE DISEASES OF HEPATOBILIARY TRACT IN CHILDREN Matjaž Homan KO za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko, Pediatrična klinika, UKC Ljubljana Katedra za pediatrijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani IZVLEČEK Avtoimunske bolezni hepatobilarnega trakta so kronične ABSTRACT bolezni jeter in žolčnih vodov, pri katerih avtoprotitelesa Autoimmune diseases of the hepatobiliary tract are sprožijo vnetni odgovor v jetrnem parenhimu (avtoimunski chronic diseases of the liver and bile ducts caused by an hepatitis), v celicah žolčnih vodov (primarni sklerozirajoči autoimmune process in the liver – autoimmune hepatitis, hepatitis) ali tako v jetrnem parenhimu kot tudi v celicah in the biliary tract – primary sclerosing cholangitis, in the žolčnih vodov (avtoimunski sklerozirajoči holangitis). liver and biliary tract – autoimmune sclerosing cholangitis, Poznamo tudi posebno obliko bolezni, ki se razvije v de novo autoimmune hepatitis, after liver transplantation presajenih jetrih, t. i. avtoimunski hepatitis de-novo, ter and Coombs positive giant cell hepatitis. Standard therapy po Coombsu pozitiven gigantocelični hepatitis. Bolnike is a combination of corticosteroids and azathioprine. The z avtoimunskimi boleznimi jeter običajno zdravimo s majority of children show a good response to combination kortikosteroidi in azatioprinom, s čimer pri večini otrok therapy. The non-responders are treated with more potent dosežemo remisijo. Če avtoimunskega procesa v jetrih ne immunosuppressive drugs, otherwise, the autoimmune zaustavimo s klasičnim zdravljenjem, uvedemo močnejša disease progresses to cirrhosis of the liver and the child imunosupresivna zdravila. Če avtoimunska bolezen jeter needs liver transplantation. kljub intenzivnemu zdravljenju napreduje v jetrno cirozo, Key words: autoimmune hepatitis, autoimmune je potrebna presaditev jeter. sclerosing cholangitis, children, therapy Ključne besede: avtoimunski hepatitis, avtoimunski sklerozirajoči holangitis, otroci, zdravljenje. 85 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor UVOD DIAGNOSTICIRANJE Avtoimunske bolezni jeter (AIBJ) so bolezni jeter, Diagnoza AIBJ temelji na kliničnih, biokemijskih, seroloških pri katerih avtoprotitelesa sprožijo vnetni odgovor in histoloških merilih. Mednarodna diagnostična merila za v jetrnem parenhimu (avtoimunski hepatitis, AIH), v AIBJ so bila zadnjič posodobljena leta 2008.11 celicah žolčnih vodov (primarni sklerozirajoči hepatitis, Pri otrocih za prepoznavo AIBJ predlagajo prilagojena PSH) ali v jetrnem parenhimu in v celicah žolčnih vodov diagnostična merila, ki še niso dokončno uveljavljena.12 (avtoimunski sklerozirajoči holangitis, ASH). Poznamo tudi posebno obliko AIBJ, ki se razvije v presajenih jetrih in t. i. Mednarodna diagnostična merila za AIBJ vključujejo: avtoimunski hepatitis de-novo ter po Coombsu pozitiven • 1. prisotnost specifičnih avtoprotiteles, gigantocelični hepatitis (CPGCH) . • 2. hipergamaglobulinemijo, AIBJ so kronične avtoimunske vnetne bolezni jeter • 3. značilne histološke spremembe jeter, neznanega vzroka. Kot pri večini avtoimunskih bolezni je • 4. izključitev virusnega hepatitisa. v nastanek vpletenih več dejavnikov: genetska nagnjenost, dejavniki okolja ter nepravilen odgovor lastnega imunskega Ad 1. Značilnost AIBJ je prisotnost specifičnih sistema na hepatocite in holangiocite. Vse našteto vodi do avtoprotiteles proti jetrnim celicam in/ali specifičnim avtoimunskega vnetnega odgovora v jetrih, posredovanega antigenom organa. Glede na njihovo prisotnost AIH z limfociti T, ki povzroča vnetje, nekrozo in fibrozo. Izsledki delimo na: i) AIH tipa 1 (prisotnost avtoprotiteles raziskave kažejo, da je verjetnost bolezni večja pri osebah, proti sestavinam celičnega jedra (ANA) in/ali ki imajo v genomih DR3 in DR4 haplotipe. prisotnost avtoprotiteles proti gladkim mišicam 1 Možni sprožilci avtoimunskega vnetnega procesa so pomanjkanje vitamina (ASMA)); ii) AIH tipa 2 (prisotnost avtoprotiteles proti D, disbioza, določena zdravila in virusi, kot so CMV, HSV in mikrosomalnemu antigenu jeter in ledvic (LKM-1) virus hepatitisa C. in prisotnost avtoprotiteles proti jetrnemu citosolu 2,3 Pri deklicah se AIBJ pojavljajo 4-krat pogosteje. (LC-1)). Poznamo še druga avtoprotitelesa, značilna 4 Letna pojavnost (incidenca) AIH je 0,23–3,5 na 100.000 prebivalcev, razširjenost (prevalenca) pa 11,6– za AIBJ, in sicer p-ANCA, LP in SLA. Protitelo P-ANCA 34,5 na 100.000 prebivalcev je pogosto prisotno pri PSH. Pri majhnem deležu 5,6. AIBJ so najpogostejši vzrok kronične bolezni jeter med 10. in 20. letom starosti. bolnikov z AIBJ ne uspemo dokazati povišanih titrov Pogosto so jim pridružene tudi druge avtoimunske bolezni, serumskih avtoprotiteles. Pri otrocih so klinično kot so ulcerozni kolitis, avtoimunsko vnetje ščitnice, pomembni tudi nizki titri protiteles 1:20 za ANA in Addisonova bolezen, vitiligo in sladkorna bolezen tipa 1. ASMA, oziroma 1:10 za LKM-1. Prisotnost LKM-1 v Celiakija je pridružena 10 % bolnikov z AIBJ visokem titru potrjuje AIH tipa 2, tudi če histologija 7, ulcerozni kolitis 18 % ni tipična za AIBJ. Pri otrocih so lahko vrednosti 8 in avtoimunska bolezni ščitnice 8–23 % otrok z AIBJ titrov serumskih avtoprotiteles merilo uspešnosti 9. Skoraj v polovici primerov je družinska anamneza glede avtoimunskih bolezni pozitivna. zdravljenja avtoimunskega vnetja.12 Za postavitev diagnoze AIBJ ne zadostuje le prisotnost specifičnih avtoprotiteles v serumu, saj so v nizkem titru lahko KLINIČNA SLIKA prisotna tudi pri otrocih z drugimi boleznimi jeter, kot V 40 % primerov AIBJ poteka podobno kot akutni virusni so Wilsonova bolezen, nealkoholni steatohepatitis, hepatitis s simptomi, kot so slabost, bruhanje ter bolečine virusni hepatitis B in virusni hepatitis C 13. v sklepih in mišicah. Po nekaj dneh otroci postanejo Ad 2. Hipergamaglobulinemija ob normalnih ali znižanih zlatenični ter odvajajo belo blato in temen urin. Pri vrednostih IgM in IgA je značilna za vse oblike nadaljnih 40 % bolnikov z AIBJ se pojavijo znaki, kot so AIBJ. Le v petini primerov ne dokažemo povišane slabo počutje, slabost, izguba teka, amenoreja, glavobol in vrednosti IgG, predvsem pri otrocih, pri katerih driska, ki traja več mesecev ali celo let. Pri 10 % bolnikov bolezen poteka v zelo akutni obliki. Ker je raven pride do zapletov portalne hipertenzije, kot je bruhanje imunoglobulinov razreda G (IgG) izvrsten kazalnik krvi. Pri manj kot 5 % se bolezen pokaže kot hepatična aktivnosti bolezni, ga pri bolnikih z AIBJ redno encefalopatija, bolj pogosto pri AIH tipa 2. V preostalih spremljamo. Za avtoimunske bolezni jeter so bolj primerih AIH poteka brez simptomov in jo naključno dovzetni otroci z znižano komponento komplementa odkrijemo zaradi povišanih vrednosti jetrnih encimov. (C3, C4). Znižani imunoglobulini razreda A (IgA) so Glede na izsledke raziskav ima ob diagnosticiranju bolezni značilni za AIH tipa 2, a se pojavljajo tudi pri AIH tipa tretjina otrok že cirozo jeter.10 1 10. 86 XXXI. srečanje pediatrov Ad3 . Dokončna potrditev AIBJ zahteva biopsijo jeter. zdravljenja s kortikosteroidi. Odmerek prednizolona Za histopatološki izvid so značilni naslednji izvidi: znižamo čim prej, a ne prej kot 2 tedna po uvedbi gosta infiltracija portalnih polj z mononuklearnimi zdravljenja. V 8 tednih odmerek prednizolona postopno celicami in plazmatkami, ki se širijo tudi v jetrni znižujemo do minimalnega odmerka 2,5–5 mg na dan. reženj; uničenje hepatocitov na periferiji režnja Zavedati se moramo, da se vrednosti jetrnih encimov z erozijami, t. i. interface hepatitis; vezivno tkivo, praviloma postopno normalizirajo, kar lahko traja nekaj ki nastane zaradi uničenja hepatocitov in se širi s tednov do nekaj mesecev. portalnega področja v jetrne režnje; regeneracija Zaradi številnih neželenih učinkov metilprednizolona jetrnega tkiva z rozetami. Na začetku bolezni je potekajo raziskave o možnostih zdravljenja AIBJ z prisotna fibroza jeter, v končni fazi pa ciroza jeter. drugimi vrstami zdravil. Budesonid je kortikosteroid druge Biopsija jeter je smiselna tudi pri pregrajevanju in generacije, ki ima 15-krat večjo afiniteto za glukokortikoidne ukinjanju zdravljenja in ne samo pri diagnosticiranju receptorje kot prednizolon. Neželeni učinki se pojavljajo bolezni. redko, ker se 90 % zdravila že ob prvem prehodu presnovi Ad 4. Negativna serologija okužbe z hepatotropnimi v jetrih. Uporabljamo ga lahko pri vseh bolnikih, razen pri virusi, kot so virusi hepatitisa A,B in C, CMV ter EBV. bolnikih z že razvito cirozo jeter. Za dokončno postavitev diagnoze so potrebne tudi Za zdravljenje PSH in ASH priporočajo še ursodeoksiholno slikovne preiskave, tj. ultrazvočna preiskava (UZ) trebuha in kislino (UDCA) v odmerku 10–15 mg/kg/dan. Na splošno velja, magnetnoresonančno slikanje jeter in žolčnih vodov (MRCP). da je otrok v remisiji, ko je brez simptomov in znakov bolezni, PSH oziroma ASH lahko razlikujemo od AIH le s preiskavo ko so jetrni encimi normalni ali manj kot dvakrat povišani ter žolčnih vodov, pri otrocih predvsem z MRCP, redkeje ko je raven IgG normalna. Serologija za ANA in ASMA mora z endoskopsko retrogradno holangiopankreatografijo biti ≤ 1:20 oziroma, za LKM-1 ≤ 1:10. V histološkem izvidu so (ERCP). lahko prisotne le minimalne vnetne spremembe. Manj uspešno zdravljenje pričakujemo pri mlajših otrocih DIFERENCIALNA DIAGNOZA v času postavitve diagnoze, pri otrocih, pri katerih ne Klinična slika AIBJ je lahko zelo nespecifična. Izključiti pride do izboljšanja bolezni po 2 tednih zdravljenja kljub moramo pomanjkanje alfa-1- antitripsina, virusne maksimalnemu odmerku zdravil, pri dolgotrajnem poteku hepatitise, steatohepatitis, presnovne bolezni in z zdravili bolezni pred začetkom zdravljenja, ob prisotnosti HLA povzročene okvare jeter. Pri hepatitisu B in hepatitisu C fenotipa DR3 in cirozi jeter že pri prvi biopsiji.15 Znižanje je serologija na avtoprotitelesa lahko pozitivna. V 50 % serumske vrednosti gama glutamil transferaze (γGT) za so protitelesa ANA in/ali ASMA pozitivna v nizkem titru, 75 % po letu dni zdravljenja je pri bolniku s PSH ugoden v vzorcu jeter pa so prisotne blažje spremembe. Bolezen napovedni dejavnik vsaj za naslednjih 5 let. 16 potrdimo z virološko preiskavo. Pri Wilsonovi bolezni so Indikacije za monoterapijo s prednizolonom so citopenija prav tako protitelesa ANA in ASMA lahko pozitivna, raven (levkociti < 2,5 x 109/l ali trombociti < 50 x 109/l), rak, IgG je povišana, histopatološko pa so vnetne spremembe pomanjkanje encima metiltransferaze in nosečnost. zelo podobne spremembam pri AIBJ. Za Wilsonovo Razlogi za opustitev zdravljenja z azatioprinom so njegovi bolezen sta značilni znižana vrednost ceruloplazmina ter mielosupresivni, onkogeni in teratogeni neželeni učinki. zvišana vrednost bakra v urinu, serumu in suhem jetrnem tkivu. Genetski test je pozitiven. Po treh letih vzdrževalnega zdravljenja in remisije svetujemo kontrolno biopsijo jeter. Če vnetnih sprememb ZDRAVLJENJE ni ali so minimalne, razmišljamo o ukinitvi zdravljenja. Če je otrok tik pred puberteto ali v puberteti, ukinitev zdravljenja Razen pri otrocih, ki jih prepoznamo šele pri jetrni odsvetujemo, ker so v tem obdobju pogosti relapsi bolezni. encefalopatiji in pri katerih je smiselna le še presaditev Za ukinitev zdravljenja se odločimo predvsem pri otrocih jeter, je zelo uspešno (90 %) standardno zdravljenje z AIH tipa 1, ki so že dlje v remisiji in v predpubertetnem z imunosupresivnimi zdravili.14 Zdravljenje začnemo ali popubertetnem obdobju. Ker se pri 80–90 % otrok s prednizolonom (5 mg prednizolona = 4 mg bolezen po ukinitvi zdravljenja ponovno poslabša, je v metilprednizolona) v visokem odmerku 2 mg/kg telesne večini primerov potrebno večletno vzdrževalno zdravljenje mase na dan (mg/kg/dan); največji dnevni odmerek je 60 z imunosupresivnimi zdravili. mg. Zdravimo v kombinaciji z azatioprinom v odmerku Če zdravila prve izbire niso učinkovita ali so učinkovita 1–2 mg/kg/dan. Azatioprin dodamo dva tedna po uvedbi le delno, svetujemo uvedbo močnejših zdravil, kot so 87 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor takrolimus, mikofenolat mofetil, ciklosporin, metotreksat niso prisotna. Diferencialnodiagnostično pride v poštev in rituksimab. sincicijski gigantocelični hepatitis. Bolezen se ne odziva na Pri akutni odpovedi jeter zaradi AIBJ takoj uvedemo zdravljenje. Po presaditvi jeter se pogosto ponovi tudi v zdravljenje s kortikosteroidi v visokem odmerku, tj. že pred presajenih jetrih. biopsijo jeter, ki je v takem primeru lahko nevarna in zaradi obsežne poškodbe jeter pogosto tudi ni več povedna. AVTOIMUNSKI HEPATITIS DE NOVO Kandidati za presaditev jeter so bolniki, pri katerih z Avtoimunski hepatitis de novo je posebna oblika zdravili ni prišlo do remisije in je bolezen napredovala v avtoimunske bolezni jeter, ki se razvije po presaditvi jeter cirozo jeter, ter bolniki, pri katerih je prišlo do fulminantne in pri katerem vzrok presaditve jeter ni avtoimunska odpovedi jeter. bolezen. Če ima otrok haplotip HLA-DR4 ali HLA-DRB1, je verjetnost pojava avtoimunske bolezni na presajenih AVTOIMUNSKI HEPATITIS jetrih večja. Ima enake značilnosti kot klasičen AIH, torej Najpogostejša oblika AIH je AIH tipa 1. V 70 % zbolijo povišane vrednosti jetrnih encimov ter tipične serološke in deklice v starosti 16–30 let. AIH tipa 2 ima slabšo napoved histološke spremembe. Odgovor na zdravljenje je dober. izida kot AIH tipa 1. Pojavlja se pri mlajših otrocih in ima bolj pogosto pridružene druge avtoimunske bolezni, lahko pa ZAKLJUČEK je povezan s sindromom avtoimunske poliendokrinopatije Ker avtoimunske bolezni jeter pogosto potekajo s kandidiazo in ektodermalno distrofijo. neznačilno, jih neredko prepoznamo šele tedaj, ko imajo PRIMARNI SKLEROZIRAJOČI HOLANGITIS otroci že fibrozo jeter ali celo cirozo jeter. Najtežje Primarni sklerozirajoči hepatitis (PSH) se bolj pogosto diagnosticiramo tiste oblike avtoimunskih bolezni jeter, pojavlja pri dečkih. Povprečna starost ob pojavu bolezni je pri katerih ne najdemo povišanih titrov avtoprotiteles (do 13,8 leta.17 Zelo pogosto dokažemo tudi kronično vnetno 20 % primerov) in ko histopatološke spremembe jeter niso črevesno bolezen, v večini ulcerozni kolitis, ki je omejen tipične. Odgovor na začetno zdravljenje s kortikosteroidi na desno stran debelega črevesa. Glede na pogosto je izvrsten. Večji izzivi so vzdrževalno zdravljenje, vrsta sopojavnost obeh bolezni obstaja hipoteza, da je sprožilec in odmerek imunosupresivnega zdravila, čas ukinitve vnetja v celicah žolčnih vodov spremenjena mikrobiota. Pri zdravljenja in način spremljanja bolnikovega stanja. zdravljenju PSH se zato vse bolj uveljavlja vankomicin v peroralni obliki.18 AVTOIMUNSKI SKLEROZIRAJOČI HOLANGITIS Približno polovica otrok z AIH ima tudi spremembe žolčnih vodov – gre za sindrom prekrivanja ali ASH. ASH se bolj redko pojavlja pri odraslih bolnikih in pri njih tudi počasneje napreduje. Razlike v pojavnosti med spoloma pri ASH ni. Kar 90 % otrok ima povišane vrednosti IgG, polovica pa pridruženo kronično vnetno črevesno bolezen. Klinična slika, izvidi laboratorijskih in imunoloških preiskav ter histološki izvidi so podobni kot pri AIH. Ob začetku bolezni sta vrednosti AF in γGT lahko normalni. Z MRCP ugotavljamo zvijugane žolčne vode. PO COOMBSU POZITIVEN GIGANTOCELIČNI HEPATITIS Je zelo redka oblika avtoimunske bolezni jeter, ki se pojavlja zgodaj v otroštvu, tj. med 6. in 24. mesecem starosti, in ima hud klinični potek. Pojavlja se sporadično in je pogosto povezana z drugimi avtoimunskimi boleznimi. Kaže se s hudo anemijo, holestatsko zlatenico in značilnimi histološkimi spremembami v smislu gigantocelične transformacije s fibrozo. Avtoprotitelesa 88 XXXI. srečanje pediatrov LITERATURA 1. Zachou K, Muratori P, Koukoulis GK, et al. Review article: autoimmune hepatitis -- current management and challenges. Aliment Pharmacol Ther 2013;38:887–913. 2. Gatselis NK, Zachou K, Koukoulis GK, Dalekos GN. Autoimmune hepatitis, one disease with many faces: etiopathogenetic, clinico- laboratory and histological characteristics. World J Gastroenterol 2015;21:60–83. 3. Efe C, Kav T, Aydin C, et al. Low serum vitamin D levels are associated with severe histological features and poor response to therapy in patients with autoimmune hepatitis. Dig Dis Sci 2014;59:3035–42. 4. Czaja AJ. Autoimmune liver disease. Curr Opin Gastroenterol 2002;18:334–44. 5. Jiménez-Rivera C, Ling SC, Ahmed N, et al. Incidence and Characteristics of Autoimmune Hepatitis. Pediatrics 2015;136:e1237–48. 6. Liberal R, Vergani D, Mieli-Vergani G. Update on Autoimmune Hepatitis. J Clin Transl Hepatol 2015;3:42–52. 7. Vajro P, Paolella G, Maggiore G, Giordano G. Pediatric celiac disease, cryptogenic hypertransaminasemia, and autoimmune hepatitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013;56:663–70. 8. Gregorio GV, Portmann B, Karani J, et al. Autoimmune hepatitis/ sclerosing cholangitis overlap syndrome in childhood: a 16-year prospective study. Hepatology 2001;33:544–53. 9. Wong GW, Heneghan MA. Association of Extrahepatic Manifestations with Autoimmune Hepatitis. Dig Dis 2015;33 Suppl 2:25–35. 10. Mieli-Vergani G, Vergani D. Autoimmune paediatric liver disease. World J Gastroenterol 2008;14:3360–7. 11. Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology 2008;48:169–76. 12. Mieli-Vergani G, Vergani D, Baumann U, et al. Diagnosis and Management of Pediatric Autoimmune Liver Disease: ESPGHAN Hepatology Committee Position Statement. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018;66:345–60. 13. Mieli-Vergani G, Vergani D. Autoimmune liver disease: news and perspectives. Transl Med UniSa 2011;1:195–212. 14. Ramachandran J, Sajith KG, Pal S, Rasak JV, Prakash JA, Ramakrishna B. Clinicopathological profile and management of severe autoimmune hepatitis. Trop Gastroenterol 2014;35:25–31. 15. Deneau MR, El-Matary W, Valentino PL, et al. The natural history of primary sclerosing cholangitis in 781 children: A multicenter, international collaboration. Hepatology 2017;66:518–27. 16. Deneau MR, Mack C, Abdou R, et al. Gamma Glutamyltransferase Reduction Is Associated With Favorable Outcomes in Pediatric Primary Sclerosing Cholangitis. Hepatol Commun 2018;2:1369–78. 17. Adike A, Carey EJ, Lindor KD. Primary sclerosing cholangitis in children versus adults: lessons for the clinic. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2018;12:1025–32. 18. Damman JL, Rodriguez EA, Ali AH, et al. Review article: the evidence that vancomycin is a therapeutic option for primary sclerosing cholangitis. Aliment Pharmacol Ther 2018;47:886–95. 89 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor 90 XXXI. srečanje pediatrov INFEKCIJSKE BOLEZNI JETER INFECTIOUS DISEASES OF THE LIVER Tomaž Krenčnik 1 , Martina Klemenak 1 , Petra Rižnik, Jernej Dolinšek 1,2 1Enota za pediatrično gastroenterologijo, hepatologijo in prehrano, Klinika za pediatrijo, UKC Maribor 2Katedra za pediatrijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru IZVLEČEK ABSTRACT Pri otrocih so okužbe prebavil zelo pogoste. Čeprav Children have frequent infections of the gastrointestinal je posredna okužba jeter manj pogosto bolezensko tract. Infectious diseases of the liver are rarer, but they stanje, je kljub temu pomembno področje infektologije. still represent an important part of infectiology. The liver Pri tem gre lahko za okužbo izključno jetrnih celic ali za can be infected primarily by an infectious agent, or the sekundarno okužbo jeter ob primarni okužbi v drugem infection could spread from another organ to the liver. organu. Nekatere izmed njih so pomemben epidemiološki Some of the presented illnesses represent an important problem v svetovnem merilu, druge pa predvsem global epidemiological problem while others could mainly pomembno prizadenejo zdravje posameznega otroka in present a major health risk to the individual as in rare so v redkih primerih celo smrtne. V deželah v razvoju je cases, they can also be fatal. In developing countries, takšnih bolezni mnogo več in so predvsem parazitskega there are many more such illnesses (especially parasitic), izvora. V prispevku želimo predstaviti stanja, s katerimi se but our goal is to present only the conditions that we can srečujemo pri delu z otroki v našem okolju. come into contact with when treating sick children in our Ključne besede: otrok, okužbe jeter, hepatitis. community. Key words: child, liver infections, hepatitis 91 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor UVOD potrditev (predvsem virusnega) povzročitelja so serološke Jetra so organ, ki je pogosto vpleten v različne preiskave krvi, tako v akutni fazi okužbe kot ob kasnejših infekcijske bolezni, saj vsebujejo približno tretjino teže odvzemih (na primer ob kontrolnih pregledih). retikuloendotelnega sistema telesa, ki je eden ključnih delov Pomemben sestavni del prvotnih preiskav in tudi telesne obrambe proti mikroorganizmom. Jetra so tudi v spremljanja bolezni je slikovno diagnosticiranje. Pogosta stiku s sistemskim in portalnim obtokom. Zlasti za organizme, najdba ob virusnih okužbah jeter je hepatomegalija, ki ki v telo vdrejo skozi prebavila, so jetra prvi večji organ, s jo neredko spremlja splenomegalija. Izkušen radiolog katerim pridejo v stik pred vstopom v sistemski obtok. Kljub lahko naravo sprememb v jetrih dobro opredeli zgolj z dobri prekrvitvi, vlogi v telesni obrambi ter detoksifikacijski uporabo ultrazvočnih (UZ) tehnik. Pogostost kontrastnih in ekskrecijski funkciji so jetra dokaj dovzetna za okužbe. ultrazvočnih (UZ) preiskav pri diagnosticiranju jetrnih Najpogosteje so podvržena virusnim okužbam. Večina okužb se povečuje. Če z UZ preiskavo ne dobimo nevirusnih okužb je bakterijskih, le redko gre za okužbe s zadovoljivih odgovorov na klinična vprašanja, opravimo paraziti in glivami. Pojavnost posameznih vrst okužb se v še magnetnoresonančno preiskavo (MRI). Računalniško različnih svetovnih regijah zelo razlikuje (1–3). tomografijo (CT) pri otrocih uporabljamo zadržano. Organizme, ki primarno povzročajo vnetje jeter, OKUŽBE JETER imenujemo hepatotropni organizmi. To so v večini virusi. Okužba jeter lahko poteka z zelo različnimi kliničnimi Drugi organizmi povzročajo okužbe različnih organskih slikami. V splošnem je povišanje ravni transaminaz v sistemov, med drugim tudi jeter (1,2). serumu brezsimptomno in ga ugotovimo naključno ali v okviru ciljanega diagnosticiranja. Virusne okužbe jeter VIRUSNE OKUŽBE JETER lahko potekajo subklinično, klinično ali fulminantno. Lahko Virusni hepatitis je sistemska okužba s hepatotropnim so povezane s hujšimi zapleti, kot so jetrni absces, fibroza, virusom, ki primarno povzroči vnetje jeter. Poznamo pet ciroza in nekroza. Nekatere okužbe jeter se lahko končajo glavnih primarnih virusov hepatitisa: virus hepatitisa A tudi z jetrno odpovedjo in celo s smrtnim izidom (1,4). (HAV), virus hepatitisa B (HBV), virus hepatitisa C (HCV), Pogosti simptomi, povezani z okužbo jeter, so večinoma virus hepatitisa D (HDV) in virus hepatitisa E (HEV). nespecifični (npr. slabost, bruhanje, pomanjkanje teka, Poleg primarnih virusov hepatitisa lahko akutni virusni utrujenost in oslabelost). Pri otrocih je pogosto prisotna hepatitis povzročijo tudi drugi virusi, ki povzročajo tudi t. i. vročina neznanega izvora. Ugotovimo lahko podobno klinično sliko in podobno laboratorijsko sliko občutljivost in bolečino ob palpaciji desnega zgornjega kot primarni virusi hepatitisa. Njihova pogostost pri kvadranta trebuha, a njuna odsotnost ne izključuje imunokompetentnih bolnikih s klinično sliko hepatitisa je dogajanja v jetrih. Pogosto (zlasti pri novorojenčkih) je približno 10 %. Najpogosteje izolirani povzročitelji v tej klinična slika okužbe jeter (predvsem bakterijskih) klinično skupini so citomegalovirus (CMV), virus Epstein-Barr (EBV), podobna sepsi. Dodaten klinični znak, povezan z okužbo herpesvirusi, adenovirus in parvovirus. Poznamo tudi t. i. jeter, je zlatenica. akutnemu virusnemu hepatitisu podoben sindrom, ki ga V izvidih laboratorijskih preiskav lahko potrdimo povišane povzročajo številni drugi mikrobi in bolezni. V primeru vrednosti kazalnikov vnetja in visoke vrednosti serumskih drugih mikrobov gre večinoma za primarno dogajanje v transaminaz. Vrednost serumskega bilirubina lahko drugih organih. Najpogostejše povzročitelje akutnega poraste zaradi vnetnega dogajanja v jetrnem parenhimu hepatitisa pri odraslih naštevamo v Tabeli 1 (4). ali zaradi vključenosti žolčnih poti v patologijo okužbe, predvsem z motnjo pretoka žolča. Ob vpletenosti žolčnih vodov je poleg bilirubina pogosto povišana tudi raven alkalne fosfataze. Pomembno je, da opravimo tudi teste, ki kažejo na funkcionalno okvaro jeter: protrombinski čas (pogosto pregledamo celoten koagulogram), raven albuminov in raven krvnega sladkorja. Pri več kot polovici bolnikov je ob akutni okužbi jeter prisotna hipoglikemija. Ob sumu na bakterijsko okužbo jeter vedno odvzamemo vzorce krvi za hemokulturo, čeprav je uspešnost potrditve bakterijske okužbe relativno nizka. Ključnega pomena za 92 XXXI. srečanje pediatrov Tabela 1: Povzročitelji akutnega hepatitisa pri odraslih (4). VIRUSI HEPATITISA Infekcijski Neinfekcijski Akutna okužba s hepatotropnim virusom skoraj v celoti virusi hepatitisa virus mumpsa zdravila poteka brez simptomov, a lahko pri najtežjih oblikah vodi A, B, C, D in E virus Coxsackie toksini celo do nekroze in fulminantne jetrne odpovedi ter smrti. EBV Težji potek okužbe je bolj pogost pri odraslih. Pri otrocih so adenovirusi avtoimunost primeri fulminantnega hepatitisa z jetrno odpovedjo redki. CMV leptospira ishemija V veliki večini primerov (približno 95 %) fulminantnega HSV virus rumene akutna zamaščenost hepatitisa pri otrocih povzročitelja ne moremo potrditi. Le VZV mrzlice jeter v nosečnosti v 5 % primerov je povzročitelj znan, skoraj vedno gre za virus ošpic Coxiella burnetti akutni Budd- HBV (5,6). virus rdečk Treponema Chiarijev sindrom Virusi hepatitisa so pomemben globalni problem, saj naj bi pallidum Wilsonova bolezen bilo po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije (SZO) leta 2019 na svetu 296 milijonov ljudi s kronično okužbo s Legenda: HSV – virus herpes simpleks; VZV – virus varičela zoster. HBV. Vsaj tretjina svetovnega prebivalstva naj bi v življenju utrpela okužbo s HBV ali HCV. Po ocenah lahko v prihodnjih Tabela 2: Epidemiološke in klinične značilnosti virusnih hepatitisov (4). Značilnosti HAV HBV HCV HDV HEV način fekalno-oralno +++ - - - +++ okužbe perkutano ± +++ +++ +++ - perinatalno - +++ + + - spolno ± ++ + ++ - najpogostejša starostna otroci, mladi odrasli pogosteje mladi odrasli mladi odrasli skupina mladi (spolno, perkutano), odrasli (spolno, perkutano), odrasli novorojenčki (90 % novorojenčki ob rojstvu) (vertikalno) inkubacija 15–50 dni 30–180 dni 15–160 dni 30–180 dni 14–60 dni akutni akutni hepatitis, ++ ++ +++ ± ++ klinični subklinična oblika potek akutni hepatitis, 0,3–0,6 % 0,1–1,0 % 0,1 % 2–20 % 1–2 % fulminantna (10–20 % pri oblika nosečnicah) kro- kronični hepatitis - 5–10 % odrasli, 75 % koinfekcija: 5 %, (izjemoma nični 90 % novorojenčki superinfekcija: nekatere klinični 70–95 % imunsko potek oslabele osebe) ciroza - 15–40 % kroničnih 10–30 % 60–70 % kroničnih - hepatitisov kroničnih hepatitisov hepatitisov HCC - + + ± - profilaksa Ig, inakt. HBIG, - rekombinantno - cepivo rekombinantno cepivo cepivo zdravljenje akutnega - težji potek: kombinacija - težji potek: hepatitisa entekavir, tenofovir zaviralcev ribavirin polimeraze, proteaze in/ali NS5A Legenda: HCC – jetrnocelični karcinom ( angl. hepatocelular carcinoma); HBIG – hiperimuni imunoglobulini B; Ig – nespecifični imunoglobulini; – ni mogoče; ± mogoče, a zelo redko; + redko; ++ pogosto; +++ zelo pogosto. 93 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor letih pričakujemo kar 1,5 milijona na novo okuženih na leto. spolne aktivnosti ter večje verjetnosti za prakticiranje Pogostost okužb se v različnih predelih sveta zelo razlikuje spolnih aktivnosti brez ustrezne zaščite in za prakticiranje in jo ocenjujejo na 0,1–20 %. V območjih, endemičnih za nekonvencionalnih načinov spolne aktivnosti (npr. analni okužbo s HAV, je bilo do desetega leta starosti v stiku s spolni odnosi, spolni odnosi z več partnerji hkrati). V tem HAV kar 90 % otrok. V Sloveniji je letno prijavljenih manj obdobju ugotavljamo večje število okužb s praktično vsemi kot 50 novih okužb s HBV, a so uradni podatki verjetno virusi hepatitisa. V tej starosti je večja tudi verjetnost podcenjeni (4,7,8). parenteralne okužbe z virusi hepatitisa. Pogostejši vzroki Virusi hepatitisa se razlikujejo v številnih podrobnostih. so uporaba intravenskih drog, naključni vbodi z okuženimi Njihove glavne lastnosti in medsebojne razlike iglami in neprofesionalno tetoviranje. V preteklosti je bilo predstavljamo v Tabeli 2. tudi veliko primerov prenosa okužbe s transfuzijo krvi. Sodobni presejalni testi in metode odkrivanja virusov v Glede na pogostost okužb, resnost poteka akutne okužbe, vzorcih so omogočile izrazito zmanjšanje števila okužb z možnost kronične okužbe in pomembne dolgoročne virusi hepatitisa in HIV s transfuzijo (4,10). posledice (ciroza, jetrnocelični karcinom) sta v ospredju hepatitis B in hepatitis C. Na endemičnih področjih Okužbe s HAV, HBV in HEV načeloma zdravimo pogosto srečamo tudi hepatitis A. Patogenezo omenjenih simptomatsko. Hujši potek bolezni in razvoj fulminantnega vrst hepatitisa tudi najbolje poznamo. hepatitisa v večini zahteva intenzivno zdravljenje in po potrebi celo presaditev jeter. Pri fulminantnem poteku V otroštvu so okužbe z določenimi virusi hepatitisa okužbe s HBV lahko uporabljamo specifična protivirusna pogostejše v posameznih obdobjih. V obdobju novorojenčka zdravila (entekavir, tenofovir). Pri okužbi s HCV lahko z je glavna grožnja okužba pri mami. Vertikalno se prenaša zgodnjim zdravljenjem preprečimo, da bi prešla v kronično predvsem hepatitis B. Tak način prenosa je pomemben obliko. Z novimi zdravili, specifičnimi za HCV, lahko okužbo zlasti na področjih z visoko endemičnostjo. Okužba z celo pozdravimo (4). virusom hepatitisa C se lahko prenaša tudi z mame na novorojenčka, a le pri 1 % okuženih nosečnic. Prenos na Okužbe z virusi hepatitisa preprečujemo s številnimi novorojenčka je pogost predvsem pri okužbi matere s HBV metodami. Pri HAV in HEV so v ospredju predvsem in se pojavlja v kar 90 %. Da bi preprečili okužbo, otroci ustrezna higiena, sanitarni ukrepi in primerna toplotna mater, ki so nosilke površinskega antigena hepatitisa obdelava hrane. Tako za HAV kot za HBV je ključna B (HBsAg), v prvih urah po rojstvu prejmejo specifične imunizacija s cepljenjem. Pri obeh virusih imamo možnost humane imunoglobuline, hkrati pa se začne tudi cepljenje pasivne in aktivne imunizacije. Okužbe s hepatitisom B proti hepatitisu B po shemi 0, 1, 2 in 12 mesecev (9). preprečujemo s cepljenjem, ki je v Sloveniji obvezno za vse otroke pred vstopom v osnovno šolo. Obvezno se morajo Naslednje otroško obdobje z večjo verjetnostjo okužbe s cepiti tudi družinski člani in spolni partnerji oseb s kronično hepatitisom, je obdobje od rojstva do 10. leta. Pogoste so obliko hepatitisa B, dializni bolniki in zdravstveno osebje. zlasti okužbe z virusom hepatitisa A v visoko endemičnih Cepiva proti virusu hepatitisa C zaenkrat ni. svetovnih regijah, kjer se z virusom hepatitisa A okuži kar 9 od 10 otrok. Pot okužbe je predvsem fekalno-oralna. CITOMEGALOVIRUS Endemična področja okužbe s HAV so večinoma nerazvite države z nizkim higienskim standardom (deli Azije, CMV sodi v skupino herpesvirusov. Praktično vsi člani te Bližnjega Vzhoda, Afrike ter Srednje in Južne Amerike). skupine lahko povzročajo vnetje jeter. Okužba s CMV je Seroprevalenca v odraslosti je v teh krajih skoraj 100 %. pri imunokompromitiranih bolnikih velik problem. Pri V razvitih državah se okužbe s HAV pojavljajo večinoma v imunokompetentnih bolnikih se okužba s CMV večinoma epidemijah in le redko sporadično. Pogosteje se prenašajo kaže kot akutni anikterični hepatitis v sklopu sistemske znotraj družine in v različnih ustanovah, predvsem v vrtcih okužbe. Okužba pogosto poteka brez simptomov, lahko s pri otrocih, ki še ne uporabljajo kahlice. Letna pojavnost podobnimi kliničnimi znaki kot infekcijska mononukleoza, tj. okužb s HAV se v Sloveniji v zadnjih dveh desetletjih z vročino, utrujenostjo, limfadenitisom in splenomegalijo. izrazito zmanjšuje. Večina potrjenih okužb s HAV v Sloveniji Vključenost jeter v okužbo lahko potrdimo na osnovi v zadnjih desetletjih so okužbe na potovanjih v endemična zmernega povišanja serumske koncentracije transaminaz območja. Ta način okužbe ni omejen zgolj na otroke, mlajše (načeloma manj kot trikraten porast) in hepatomegalijo od 10 let, temveč na celotno prebivalstvo (4,6). (ugotovljeno klinično ali s slikovnimi preiskavami). Razvoj blage zlatenice je redek. Okužbo potrdimo določitvijo Obdobje najstništva in zgodnje odraslosti je (v povezavi z protiteles anti-CMV IgM, antigena CMV v serumu ali s okužbami z virusi hepatitisa) pomembno predvsem zaradi potrditvijo virusa v urinu. Vzrok poškodbe hepatocitov 94 XXXI. srečanje pediatrov ob okužbi s CMV je lahko agresivnost virusa (pri VIRUS SARS-COV-2 imunokompromitiranih bolnikih) ali čezmerna agresivnost Akutna okužba otroka z virusom SARS-COV-2 redko imunskega sistema na prisotnost virusa v jetrih (pri prizadene jetra. V teh primerih se večinoma kaže kot blag imunokompetentnih bolnikih). Zelo redko okužba s CMV hepatitis z ohranjeno sintetsko funkcijo jeter. Antala in vodi v masivno jetrnocelično nekrozo z visoko vročino, sodelavci so opisali štiri primere hujših zapletov na jetrih zlatenico, visokimi vrednostmi serumskih transaminaz in pri otrocih z akutno okužbo. V teh primerih je bila primarna motnjami strjevanja krvi. Večina okužb s CMV ne zahteva manifestacija okužbe s SARS COV-2 izrazita oblika specifičnega zdravljenja. Težje potekajoče okužbe ali hepatitisa. Nobeden od štirih otrok ni kazal respiratornih okužbe pri imunokompromitiranih bolnikih zdravimo z simptomov. Pri dveh otrocih je prišlo do akutne odpovedi zdraviloma ganciklovir in foskarnet (11–15). jeter. Zaradi takšnih primerov naj bi v osnovni oceni stanja Prebolela okužba s CMV načeloma vodi v doživljenjsko otroka z akutno okužbo s SARS-COV-2 opravili vsaj analizo latentno fazo. Do reaktivacije lahko pride pri serumske ravni transaminaz (18). imunokompromitiranih bolnikih. Verjetnost reaktivacije Veliko večja grožnja kot akutna okužba s SARS COV-2 je okužbe s CMV je večja pri bolnikih s kroničnim vnetjem pri otrocih morebitni kasnejši razvoj multisistemskega jeter, povzročenim z drugimi agensi. Reaktivacija CMV v vnetnega sindroma (MIS-C). Cantor in sodelavci so pri teh primerih vodi v dodatno zmanjšanje jetrne funkcije. pregledu 44 otrok z MIS-C ugotavljali prisotnost akutnega hepatitisa v 43 %, kar je bilo povezano s težjim potekom VIRUS EPSTEIN-BARR bolezni. Otroci z izraženo prizadetostjo jeter so pogosteje EBV lahko v sklopu infekcijske mononukleoze povzroči razvili šokovno stanje, pogosteje potrebovali bolj vnetje jeter. Simptomi in znaki so podobni kot pri okužbi intenzivno dihalno podporo in se dlje zdravili v bolnišnici. s CMV. Pri mlajših otrocih okužba večinoma poteka brez V laboratorijskih izvidih so imeli višje vrednosti feritina, izrazitih simptomov ali s simptomi blage prehladne troponina in B-natriuretičnega peptida. Po zaključenem bolezni. Ocene epidemiologov kažejo, da je v preteklosti zdravljenju in odpustu iz bolnišnice je več kot polovica okužbo prebolelo več kot 80 % odraslih. Stopnja težav po mesecu dni še vedno imela povišane vrednosti jetrnih in izraženost simptomov ob primarni okužbi v starejših testov (19). najstniških letih in kasneje je bolj izrazita kot primarna okužba v zgodnjem otroštvu. V potek okužbe so v večini BAKTERIJSKE OKUŽBE JETER vključena tudi jetra, kar se kaže kot blag anikterični Bakterijske okužbe jeter so v razvitih deželah po pogostosti hepatitis. Pogostost razvoja zlatenice med potekom na drugem mestu, medtem ko so v deželah v razvoju za okužbe je višja kot pri CMV in znaša 10–20 % okužb. virusnimi okužbami jeter na drugem mestu parazitske Redko (približno vsakih 3000 okužb) lahko okužba z EBV okužbe. Glavni dejavniki tveganja za okužbo jeter poteka fulminantno z izrazitim hepatitisom, odpovedjo (bakterijsko in parazitsko) so podhranjenost in kronične kostnega mozga in akutnim respiratornim sindromom. V okužbe prebavil. V razvitih deželah je pomembnejši teh primerih lahko zaradi masivne jetrnocelične nekroze dejavnik tveganja predvsem imunokompromitiranost in jetrne odpovedi nastopi celo smrt. Okužbo potrdimo s otroka. V preteklosti so bili bolj pogosti abscesi jeter kot prisotnostjo protiteles IgM proti kapsidnemu antigenu EBV zapleti akutnega apendicitisa, z razvojem kirurških tehnik v bolnikovem serumu (6,16,17). in z uporabo širokospektralnih antibiotikov pa se je njihova pogostost močno zmanjšala (3,20,21). V deželah v razvoju je pojavnost piogenih abscesov jeter mnogo višja kot pri otrocih v razvitih deželah. Pogosteje se pojavi pri otrocih z levkemijo in drugimi imunskimi pomanjkljivostmi ter pri nedonošenčkih in donošenih novorojenčkih. Piogene bakterije lahko dosežejo jetra preko portalne vene ali hepatične arterije, možen pa je tudi neposreden prehod bakterij iz priležnih organov. Okužbe znotraj trebušne votline (npr. apendicitis, omfalitis) lahko zasejejo okužbe v jetra. Med povzročitelji jetrnih abscesov je najpogosteši povzročitelj Staphylococcus aureus (44 % primerov). Sledijo po Gramu negativne bakterije E. coli, 95 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor Pseudomonas in Klebsiella (25 % primerov). V 10 % spremembe jeter pri brucelozi so različnih stopenj primerov jih povzročajo anaerobni organizmi (3,22). in vključujejo vnetje portalnega trakta, jetrnocelično Bakterijske okužbe jeter se lahko kažejo z akutno nastalimi nekrozo in ne-kazeozne epiteloidne granulome. Diagnozo simptomi ali s kroničnimi simptomi, ki postopno nastajajo postavimo s serološkimi testi, zdravimo pa z antibiotiki v tednih in mesecih. Najpogostejša simptoma sta vročina (26). in bolečina v trebuhu. Spremljajo ju lahko slabost, bruhanje, pomankanje teka, utrujenost in splošno slabo PERIHEPATITIS (FITZ-HUGH-CURTISOV počutje. Včasih je edini znak vročina neznanega izvora. Pri SINDROM) novorojenčkih se lahko jetrni absces kaže s podobnimi znaki Perihepatitis ali Fitz-Hugh-Curtisov sindrom je zaplet kot neonatalna sepsa. V laboratorijskih izvidih so pogosto pelvičnega vnetja pri dekletih v puberteti. Najpogosteje prisotni levkocitoza in povišani vnetni kazalniki. Raven izolirana povzročitelja sta Neisseria gonorrhoeae in jetrnih testov je lahko normalna ali zgolj blago povišana. Chlamydia trachomatis. Patofiziologija vnetja jeter v teh Raven alkalne fosfataze in bilirubina je povišana ob hkratni primerih ni dokončno znana. Sumijo, da gre za neposredno prizadetosti žolčnih vodov ali pri njihovi zapori. Ključnega širjenje vnetja jajcevodov proti jetrni kapsuli in v subfrenični pomena za postavitev diagnoze jetrni absces je radiološko prostor. Stanje se kaše z akutno nastalo ostro bolečino v diagnosticiranje. Ob sumu na jetrno okužbo (predvsem ob desnem zgornjem kvadrantu trebuha z vročino ali brez nje sumu na jetrni absces) je preiskava prve izbire ultrazvočna in z bolečinami plevritičnega tipa. Pogosto klinično sliko (UZ) preiskava trebuha. Če je potrebno dodatno slikovno zaenjamo s sliko ob holecistitisu, pljučnici ali subfreničnem diagnosticiranje, se poslužimo računalniške tomografije abscesu. Pri kliničnem pregledu občasno ugotovimo (CT) in magnetnoresnonančnega slikanja (MRI) (3,23,24). povečana jetra. Vrednosti serumskih transaminaz so Zdravljenje temelji na ustreznem zdravljenju z antibiotiki pogosteje povišane ob okužbi z N. gonorrhoeae in praktično in (v primeru jetrnega abscesa) drenaži. Podporno nikoli ob okužbi s C. trachomatis. Natančna anamneza in zdravljenje pogosto vključuje parenteralno hidracijo in klinični znaki pelvičnega vnetja so ključni za postavitev intenzivno protibolečinsko zdravljenje. Ob odsotnosti diagnoze. Zdravljenje je antibiotično.(27,28) potrjenega izvora okužbe zdravljenje pričnemo s kombiniranim antibiotičnim zdravljenjem, ki zdravi okužbe BOLEZEN MAČJE PRASKE s širšim spektrom bakterij (tako po Gramu negativnih Bolezen mačje praske je infekcijska bolezen, ki jo povzroča kot tudi anaerobnih). Drenažo abscesa lahko izvedemo po Gramu negativni bacil Bartonella henselae. Na mestu z aspiracijsko iglo ob ultrazvočnem vodenju ali z izbrano vdora bacila v telo pride do nastanka papule, iz katere kirurško tehniko (laparoskopsko ali z laparatomijo). se razvije vezikula in nato krasta. V nekaj dneh pride do Drenaža jetrnega abscesa pogosto traja 2–3 tedne, lokalne limadenopatije, ki lahko traja tudi nekaj mesecev. parenteralno antibiotično zdravljenje pa 2–4 tedne. Bolezen se lahko sicer pojavi v vseh starostnih skupinah, Sledi oralno antibiotično zdravljenje 4–6 tednov. Pri a je najpogostejša pri otrocih do desetega leta starosti. imunokompromitiranih otrocih lahko zdravljenje traja dlje. Pri večini otrok poteka kot blaga bolezen z bolečinami Po zaključenemu zdravljenju jetrnega abscesa pri otroku v mišicah, pomankanjem teka, vročino in bolečinami v je smiselno opraviti diagnosticiranje morebitne imunske trebuhu. Redko se kaže s pljučnico, nodoznim eritemom, pomanjkljivosti (3,25). encefalitisom in granuloznim hepatitisom. V primeru okužbe jeter na ultrazvočni preiskavi vidimo številne BRUCELOZA majhne hipoehogene spremembe v jetrih. Histološko gre Bruceloza je zoonoza, ki jo povzroča Brucella melitensis, za epiteloidne granulome s centralno nekrozo in elementi B. abortus ali B. suis. Brucele se prenašajo preko kroničnega vnetja. Spremembe na jetrih večinoma neposrednega stika z okuženo živaljo ali z zaužitjem ugotovimo slučajno ob iskanju vzroka vročine neznanega okuženega nepasteriziranega mleka ali mlečnih izdelkov. izvora, saj so vrednosti jetrnih testov v krvi le redko Najpogostejši simptomi in zanki bruceloze pri otrocih povišane. Bolnik lahko povsem ozdravi brez specifičnega so vročina, slabo počutje, bolečine v sklepih, izguba teka zdravljenja, včasih pa je potrebno zdravljenje z antibiotiki in hujšanje. Povečana jetra so prisotna pri približno (29,30). 30 % okuženih otrok, povečana vranica pa pri 35 %. Hepatosplenični absces je zelo redek zaplet bruceloze. Povišane vrednosti serumskih transaminaz in alkalne fosfataze so prisotne v skoraj 60 %. Histopatološke 96 XXXI. srečanje pediatrov PARAZITSKE OKUŽBE JETER serološke preiskave in analiza tekočine v cisti. Mnogo let je bilo kirurško zdravljenje hidatidnih cist v jetrih ASKARIOZA optimalen način zdravljenja in je bilo usmerjeno predvsem Askarioza ali glistavost je bolezen, ki jo povzroča navadna v preprečevanje predrtja ciste med operacijo. Novejši človeška glista ( Ascaris lumbricoides). Gre za najpogostejšo pristopi stremijo h kombinaciji perkutane drenaže ciste ob helmintsko okužbo na svetu. Najpogostejša je v otroški zdravljenju z albendazolom ali zamaknjenemu kirurškemu dobi. Prenos poteka po fekalno-oralni poti, zato je posegu zaradi dlje trajajočega pripravljalnega zdravljenja endemična v območjih s slabšo higieno. Najpogosteje se z albendazolom (3,31–33). okužimo z zemljo (predvsem majhni otroci) ali z vodo, ki je onesnažena z jajčeci gliste. Najpogostejša znaka okužbe AMEBIAZA sta splošno slabo počutje in občutek napihnjenega trebuha, lahko pa je okužba klinično nema. Sekundarne ličinke lahko Amebiaza je akutna ali kronična črevesna nalezljiva predrejo črevesno steno in preko krvnega obtoka pridejo bolezen, ki jo povzroča pražival Entamoeba histolytica. v jetra, srce in pljuča. Gliste lahko z vstopom v ampulo Razširjena je po vsem svetu, zlasti v državah tropskega Vateri povzročijo trebušne krče in akutni pankreatitis. in subtropskega pasu. Okužba se prenaša fekalno-oralno. Ob zaprtju pretoka žolča zaradi gliste v žolčnih vodih Pogosta je v tropskih deželah, zlasti v krajih, kjer je gostota lahko pride do akalkuloznega holecistitisa, piogenega poselitve visoka in vladajo slabe higienske razmere. V holangitisa ali akutnega pankreatitisa. Prav tako so opisani razvitih deželah se z njo lahko srečamo pri popotnikih in pri primeri jetrnih abscesov zaradi zamašitve znotrajjetrnih priseljenih osebah iz endemičnih dežel. Večinoma poteka žolčnih vodov z glisto. Diagnosticiranje temelji predvsem brez simptomov. V 10 % primerov povzroča simptome in na potrditvi jajčec v blatu. Ultrazvočno vidimo predvsem poteka kot črevesna okužba. V približno 1 % primerov se posledice prisotnosti gliste v žolčnih vodih in le redko samo okužba razširi zunaj črevesa in najpogosteje prizadene glisto. Okužbo zdravimo z mebendazolom. Zelo redko je jetra. Pri tem gre večinoma za jetrni absces, ki se kaže z potrebno dodatno kirurško ukrepanje, predvsem če se vztrajno vročino in bolečinami pod desnim rebrnim lokom. glista zagozdi v žolčnih vodih. Pri teh bolnikih pogosto najdemo desnostranski plevralni izliv, redko zlatenico. Bolezen ima težji potek pri dojenčkih, EHINKOKOZA nosečnicah, starejših in imunokompromitiranih osebah. Ehinokokoza je zoonoza, ki jo povzročajo ličinke trakulj Diagnozo postavimo na podlagi osamitve trofozoitov iz roda Echinococcus (predvsem E. granulosus ali pasja v blatu ali z dokazom specifičnih protiteles v blatu. trakulja in E. multilocularis). Človek se okuži s trakuljo z Simptomatske bolnike zdravimo z metronidazolom, ki mu zaužitjem njenih jajčec. Simptomi in znaki bolezni so odvisni sledi zdravljenje s paromomicinom. Pri jetrnih abscesih od prizadetega organa ter od velikosti in števila hidatidnih moramo opraviti drenažo cist (3,34). cist. Običajno se pojavijo vrsto let po okužbi zaradi pritiska ciste na okolne tkivo ali predrtja ciste. Najpogosteje GLIVIČNE OKUŽBE JETER prizadet organ so jetra. Hidatidna cista v jetrih se lahko kaže z bolečino pod desnim rebrnim lokom, tipno maso Glivične okužbe jeter so redke in se večinoma se pojavijo pri v trebušni votlini, vročino in pomanjkanjem teka. Glede imunokompromitiranih otrocih. Najpogostejši povzročitelj na lokacijo in velikost ciste lahko povzroči zaporo pretoka je Candida. Ostale glive, ki občasno povzročijo okužbo žolča in posledično zlatenico ter redko tudi portalno pri otrocih, so Histoplasma capsulatum, Aspergillus sp., hipertenzijo. Nekateri otroci so popolnoma brezsimptomni Cryptococcus neoformans in Coccidioides immitis. in pri njih cisto odkrijemo šele čez leta. Cista lahko poči in KANDIDIAZA se izlije v žolčni vod ali v peritonealni prostor. Pri tem lahko Sistemske okužbe s Candido sp. se najpogosteje izrazijo pride do burne anafilaktične reakcije, saj je tekočina v cisti pri imunokompromitiranih otrocih, zlasti pri otrocih, ki močno antigena. prejemajo kemoterapijo zaradi rakave bolezni. Drugi V laboratorijskih izvidih so pogosto prisotni eozinofilija, dejavniki tveganja za razvoj hepatosplenične kandidiaze povišanje jetrnih testov in povišane vrednosti bilirubina. so nevtropenija, nedavna kemoterapija in nedavno Slikovne metode potrdijo cisto, a težje razlikujejo med zdravljenje s širokospektralnimi antibiotiki. Klinični znaki so hidatidno cisto v sklopu ehinokomkoze od navadne nespecifični ter obsegajo slabo počutje, vročino in trebušne enostavne ciste. Le redko so vidni specifični znaki, ki že bolečine. Pri pregledu ugotavljamo zlatenico, povečana s slikovnimi metodami (z veliko verjetnostjo) potrdijo jetra in vranico ter napetost trebušne stene. Na prizadetost ehinokokozo. Pri postavitvi diagnoze so ključnega pomena jeter pomislimo pri bolnikih, pri katerih vročina in trebušne 97 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor bolečine vztrajajo kljub normalizaciji števila nevtrofilcev. ZAKLJUČEK Candido sp. lahko osamimo iz različnih vzorcev (kri, urin, Poleg okužb z organizmi, ki primarno povzročajo zgolj bris žrela in blato). Glede na izvide slikovnih metod Marcus prizadetost jeter, so jetra pogosto vpletena v infekcijsko in sodelavci ugotavljajo, da glivične abscese razlikujemo dogajanje zaradi svoje lege in povezav z ostalimi organi od bakterijskih abscesov jeter po tem, da so slednji večji v trebušni votlini. Pri tem je ključnega pomena portalni in manj številčni. Zdravljenje temelji na antimikotičnih krvni obtok, od koder priteka kri v jetra iz želodca, črevesa, zdravilih. Ker gre za večje število manjših abscesov, je trebušne slinavke in vranice. Jetra so torej pregrada pred drenaža smiselna zelo redko. Kljub ustreznemu zdravljenju razsojem škodljivih organizmov po telesu. Na prizadetost je smrtnost otrok z glivičnim jetrnim abscesom visoka jeter moramo pomisliti v številnih primerih ob vodenju (približno 20 %) (3,35). bolnikov in ne le ob prisotnosti bolečin v desnem zgornjem kvadrantu trebuha ali ob ugotovljenih povišanih vrednostih serumskih transaminaz. Pomirjujoče je dejstvo, da velike večine blažjih okužb jeter ne zaznamo in da zaradi izredne regenerativne sposobnosti jeter v večini ne zapuščajo dolgotrajnih posledic. 98 XXXI. srečanje pediatrov LITERATURA May 1992;1(2):107–14. 1. Talwani R, Gilliam BL, Howell C. Infectious Diseases and the 23. Doerr CA, Demmler GJ, Garcia-Prats JA, Brandt ML. Solitary Liver. Hepatobiliary Manif Dis Involv Organ Syst. February 1, pyogenic liver abscess in neonates: report of three cases and review 2011;15(1):111–30. of the literature. Pediatr Infect Dis J. January 1994;13(1):64–9. 2. Baklan Z. Infekcijski hepatitis in stanje v Sloveniji. V: Dolinšek J, 24. Oleszczuk-Raszke K, Cremin BJ, Fisher RM, Moore SW, Millar AJ. Marčun Varda N, uredniki. Pristop k otroku z jetrnimi boleznimi Ultrasonic features of pyogenic and amoebic hepatic abscesses. Zbornik XXI srečanja pediatrov v Mariboru. Maribor, Slovenija: Pediatr Radiol. 1989;19(4):230–3. Univerzitetni klinični center Maribor; str. 91–6. 25. Moore SW, Millar AJ, Cywes S. Conservative initial treatment for liver 3. Pashankar DS, Schreiber RA. Bacterial, Parasitic and Other Infections. abscesses in children. Br J Surg. June 1994;81(6):872–4. V: Kleinman RE, Goulet OJ, Mieli-Vergani G, Sanderson IR, Sherman 26. al-Eissa YA, Kambal AM, al-Nasser MN, al-Habib SA, al-Fawaz IM, al- PM, Shneider BL, eds. Walker’s Pediatric Gastrointestinal Disease. 5th Zamil FA. Childhood brucellosis: a study of 102 cases. Pediatr Infect ed. Shelton, CT: People’s Medical Publishing House; pp. 837–45. Dis J. February 1990;9(2):74–9. 4. Matičič M. Virusni hepatitisi. V: Tomažič J, Strle F, Weiss D, Poklac 27. Banikarim C, Chacko MR. Pelvic inflammatory disease in adolescents. A, Seme K, Radšel-Medvešček A, idr., uredniki. Infekcijske bolezni. Adolesc Med Clin. June 2004;15(2):273–85, viii. Ljubljana: Zdruzenje za infektologijo, Slovensko zdravniško društvo; 2017. 28. Katzman DK, Friedman IM, McDonald CA, Litt IF. Chlamydia trachomatis Fitz-Hugh-Curtis syndrome without salpingitis in female 5. Whitington PF, Alonso EM. Fulminant hepatitis in children: Evidence adolescents. Am J Dis Child 1960. September 1988;142(9):996–8. for an unidentified hepatitis virus. J Pediatr Gastroenterol Nutr. December 31, 2001;33(5):529–36. 29. Carithers HA. Cat-scratch disease. An overview based on a study of 1,200 patients. Am J Dis Child 1960. November 1985;139(11):1124– 6. Denson LA. Other Viral Infections. V: Kleinman RE, Goulet OJ, Mieli- 33. Vergani G, Sanderson IR, Sherman PM, Shneider BL, eds. Walker’s Pediatric Gastrointestinal Disease. 5th. ed. Shelton, CT: People’s 30. Ventura A, Massei F, Not T, Massimetti M, Bussani R, Maggiore Medical Publishing House; pp. 837–45. G. Systemic Bartonella henselae infection with hepatosplenic involvement. J Pediatr Gastroenterol Nutr. July 1999;29(1):52–6. 7. WHO. Hepatitis B. 2021; Available at: https://www.who.int/news- room/fact-sheets/detail/hepatitis-b 31. Senyüz OF, Celayir AC, Kiliç N, Celayir S, Sarimurat N, Erdoğan E, et. al. Hydatid disease of the liver in childhood. Pediatr Surg Int. 8. Jacobsen KH, Wiersma ST. Hepatitis A virus seroprevalence by 1999;15(3–4):217–20. age and world region, 1990 and 2005. Vaccine. September 24, 2010;28(41):6653–7. 32. Senyüz OF, Yeşildag E, Celayir S. Albendazole therapy in the treatment of hydatid liver disease. Surg Today. 2001;31(6):487–91. 9. Zakotnik B, Čižman M, Strle F, Tomažič J. Preprečavanje nalezljivih bolezni. V: Tomažič J, Strle F, Weiss D, Poklac A, Seme K, Radšel- 33. Khuroo MS, Wani NA, Javid G, Khan BA, Yattoo GN, Shah AH, et. al. Medvešček A, idr, uredniki. Infekcijske bolezni. Ljubljana: Zdruzenje Percutaneous drainage compared with surgery for hepatic hydatid za infektologijo, Slovensko zdravnisko drustvo; 2017. cysts. N Engl J Med. September 25, 1997;337(13):881–7. 10. van der Poel CL. Hepatitis C virus and blood transfusion: past and 34. Hughes MA, Petri WA. Amebic liver abscess. Infect Dis Clin North Am. present risks. J Hepatol. 1999;31 Suppl 1:101–6. September 2000;14(3):565–82, viii. 11. Cohen JI, Corey GR. Cytomegalovirus infection in the normal host. 35. Carstensen H, Widding E, Storm K, Ostergaard E, Herlin T. Medicine (Baltimore). March 1985;64(2):100–14. Hepatosplenic candidiasis in children with cancer. Three cases in leukemic children and a literature review. Pediatr Hematol Oncol. 12. Stern H. Cytomegalovirus and EB virus infections of the liver. Br Med 1990;7(1):3–12. Bull. May 1972;28(2):180–5. 13. Varani S, Landini MP. Cytomegalovirus as a hepatotropic virus. Clin Lab. 2002;48(1–2):39–44. 14. Eddleston M, Peacock S, Juniper M, Warrell DA. Severe cytomegalovirus infection in immunocompetent patients. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. January 1997;24(1):52–6. 15. Najberg G, Jankowski M, Krotochwil-Skrzypkowa M, Gut W. Cytomegalovirus in the mononucleosis syndrome in children. Acta Microbiol Pol. 1985;34(2):137–44. 16. Okano M, Gross TG. Epstein-Barr virus-associated hemophagocytic syndrome and fatal infectious mononucleosis. Am J Hematol. October 1996;53(2):111–5. 17. Markin RS. Manifestations of Epstein-Barr virus-associated disorders in liver. Liver. February 1994;14(1):1–13. 18. Antala S, Diamond T, Kociolek LK, Shah AA, Chapin CA. Severe Hepatitis in Pediatric COVID-19. J Pediatr Gastroenterol Nutr. February 10, 2022; 19. Cantor A, Miller J, Zachariah P, DaSilva B, Margolis K, Martinez M. Acute Hepatitis Is a Prominent Presentation of the Multisystem Inflammatory Syndrome in Children: A Single-Center Report. Hepatol Baltim Md. November 2020;72(5):1522–7. 20. Seeto RK, Rockey DC. Pyogenic liver abscess. Changes in etiology, management, and outcome. Medicine (Baltimore). March 1996;75(2):99–113. 21. Sharma MP, Kumar A. Liver abscess in children. Indian J Pediatr. September 2006;73(9):813–7. 22. Kays DW. Pediatric liver cysts and abscesses. Semin Pediatr Surg. 99 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor 100 XXXI. srečanje pediatrov PRIROJENE HIPERBILIRUBINEMIJE CONGENITAL HYPERBILIRUBINAEMIA Jernej Dolinšek 1,2 , Tomaž Krenčnik 1 , Martina Klemenak 1 , Petra Rižnik 1 1 Enota za pediatrično gastroenterologijo, hepatologijo in prehrano, Klinika za pediatrijo, UKC Maribor 2 Katedra za pediatrijo, Medicinska fakulteta, Univeza v Mariboru IZVLEČEK ABSTRACT Jetra igrajo pomembno vlogo v številnih fizioloških The liver plays a leading role in many physiological procesih, vključno s presnovo bilirubina. Prirojene processes including bilirubin metabolism. Congenital hiperbilirubinemije so precej redka stanja in so hyperbilirubinaemias are quite rare and are caused posledica dednih okvar encimov, ki sodelujejo v presnovi by genetic defects of enzymes involved in bilirubin bilirubina. Večinoma se pojavijo že v otroštvu, le redko metabolism. They occur most often in children, but pri odraslih. Skupna značilnost hiperbilirubinemij je rarely also in adults. A common feature of congenital nenormalna raven bilirubina v serumu v odsotnosti drugih hyperbilirubinaemias is an abnormal serum bilirubin level nepravilnosti pri rutinskih testih jetrne funkcije. Glede na without other abnormalities in routine liver function tests. osnovni mehanizem jih delimo na: 1) motnje privzema Based on the underlying mechanism they are divided into nekonjugiranega bilirubina in znotrajjetrno skladiščenje, the following groups: 1) unconjugated bilirubin uptake and 2) motnje konjugacije bilirubina z glukuronsko kislino intrahepatic storage, 2) conjugation of glucuronic acid to (npr. Gilbertov sindrom, Crigler-Najjarjev sindrom, Lucey- bilirubin (e.g., Gilbert syndrome, Crigler-Najjar syndrome, Driscollov sindrom, zlatenica materinega mleka), 3) motnje Lucey-Driscoll syndrome, breast milk jaundice), 3) bilirubin izločanja konjugiranega bilirubina (Dubin-Johnsonov excretion into bile (Dubin-Johnson syndrome), or 4) sindrom) ali 4) motnje ponovnega privzema konjugiranega conjugated bilirubin reuptake (Rotor syndrome). bilirubina (Rotorjev sindrom). Some of the genetic disorders are presented in more V prispevku natančno opisujemo posamezne genetske detail in this review including Crigler-Najjar syndrome, motnje, kot so Crigler-Najjarjev sindrom, Gilbertov Gilbert syndrome and Dubin-Johnson syndrome, and sindrom, Dubin-Johnsonov sindrom in Rotorjev sindrom. Rotor syndrome. The clinical manifestations, genetic Pri posameznih sindromih navajamo klinično sliko, način background, and the diagnostic and therapeutic approach dedovanja, genetsko okvaro ter diagnostični in terapevtski are described for each syndrome. postopek. A good knowledge of the clinical picture and stepwise Dobro poznavanje klinične slike in diagnostičnega diagnostic approach, which generally does not require postopka, ki mora biti stopenjski in v večini primerov ne a broad spectrum of specific investigations, is of great zahteva širokega spektra raznovrstnih preiskav, je velikega importance both to the doctor facing a patient with pomena tako za zdravnika, ki obravnava bolnika z možno possible congenital hyperbilirubinaemia and to the patient prirojeno hiperbilirubinemijo, kot tudi za bolnika in njegove and his/her parents. starše. Key words: hyperbilirubinaemia, child, genetics Ključne besede: hiperbilirubinemija, otrok, genetika. 101 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor UVOD žolč z ATP odvisnim aktivnim transportom (7), ki ni odvisen Jetra igrajo pomembno vlogo pri presnovi, vzdrževanju od izločanja žolčnih kislin (Slika 2). številnih homeostatskih mehanizmov in pri odstranjevanju vrste škodljivih snovi. Številne bolezni primarno prizadenejo Tabela 1: Najpogostješi vzroki hiperbilirubinemije. jetra, lahko pa so lahko prizadeta tudi pri nekaterih Nekonjugirane hiperbilirubinemije sistemskih boleznih. V pediatrični gastroenterološki povečana tvorba bilirubina klinični praksi se občasno srečamo s prizadetostjo jeter, hemoliza ki je posledica sprememb v genetskem zapisu. Genetske ekstravazacija krvi v tkiva motnje povzročajo primarno ali sekundarno prizadetost motnja v eritropoezi jeter in se klinično kažejo z različnimi znaki prizadetosti Wilsonova bolezen hepatobiliarnega sistema. Mednje uvrščamo motnje v motnje v privzemu bilirubina v jetrih presnovi bilirubina, motnje v presnovi žolčnih kislin, motnje popuščanje srca v presnovi bakra in železa, pomanjkanje alfa-1-antitripsina, portosistemski obvod stanja imunske pomanjkljivosti, cistične bolezni jeter, zdravila (npr. rifampicin in probenecid) bolezni žolčnih izvodil in nekatere druge sindrome. motnje v konjugaciji bilirubina *Crigler-Najjarjev sindrom tipa I in tipa II *Gilbertov sindrom MOTNJE V PRESNOVI BILIRUBINA novorojenčki Povišano koncentracijo bilirubina v krvi lahko opažamo hipertiroidizem pri številnih boleznih (Tabela 1). Za klinično prakso je bolezni jeter – kronični hepatitis, napredovala jetrna pomembno, da razlikujemo med boleznimi, ki so posledica ciroza primarne motnje v presnovi bilirubina, in boleznimi, pri Konjugirane hiperbilirubinemije motnje kanalikularnega prenosa organskih anionov katerih je koncentracija bilirubina povišana sekundarno *Dubin-Johnsonov sindrom zaradi bolezni hematopoetskega sistema ali zaradi motnje v privzemu konjugiranega bilirubina prizadetosti hepatobiliarnega sistema. *Rotorjev sindrom Vrednost bilirubina v serumu laboratorijsko določamo kot ekstrahepatična holestaza (biliarna zapora) konjugirani (direktni) bilirubin in nekonjugirani (indirektni) holedoholitiaza bilirubin. Zvišanje koncentracije posamezne oblike bilirubina tumorji (npr. holangiokarcinom, rak trebušne slinavke) je pomemben podatek pri opredeljevanju osnovne bolezni. primarni sklerozirajoči holangitis Okvirno velja, da nekonjugirane oblike hiperbilirubinemije akutni in kronični pankreatitis strikture po invazivnih posegih nakazujejo na bolj benigen vzrok kot konjugirane. okužbe s paraziti (npr. Ascaris lumbricoides, metljaj) Opozoriti moramo, da izolirano določanje koncentracije intrahepatična holestaza bilirubina v krvi ni dovolj in je le groba orientacija (1). virusni hepatitis Bilirubin nastaja iz hema, ki se sprošča iz hemoglobina ob alkoholni hepatitis fiziološkem razpadu eritrocitov. Vmesna stopnja v presnovi nealkoholni steatohepatitis je biliverdin, iz katerega z encimom biliverdin reduktazo kronični hepatitis nastaja bilirubin. Nastali bilirubin potuje do jeter, vezan primarni bilirani holangitis na albumin, in le v majhnem deležu kot prosti bilirubin. zdravila in toksini (npr. steroidi, klorpromazin, nekatera V hepatocite vstopa z receptorskim mehanizmom (2) zelišča, arzen) in se nato v endoplazemskem retikulumu konjugira z sepsa glukuronsko kislino. Konjugacija poteka s pomočjo encima infiltrativne bolezni (npr. amiloidoza, limfom, sarkoidoza, glukuronil transferaza (bilirubin/uridin difosfoglukonurat- tuberkuloza) glukuronoziltransferaza, UGT). Specifična izoforma encima, popolna parenteralna prehrana pooperativna holestaza odgovorna za konjugacijo bilirubina, je encim UGT1A1, stanje po presaditvi jeter ki je del družine sorodnih encimov, katerih zapis leži v hepatična kriza pri srpastocelični anemiji genskem kompleksu na drugem kromosomu (2q37.1) (3). nosečnost Ta lokus ima 13 variabilnih začetnih eksonov in štiri skupne končna jetrna odpoved eksone. Štiri začetni eksoni so psevdogeni, ostalih devet pa je vključenih v tvorbo encimov, ki so specifični za različne Legenda: *prirojena hiperbilirubinemija, opisana v prispevku. substrate (Slika 1) (4,5). Encim UGT1A1 katalizira tvorbo mono- ali diglukuronidov (6). Ti se iz hepatocitov izločijo v 102 XXXI. srečanje pediatrov KLINIČNA SLIKA Na Gilbertov sindrom običajno pomisli osebni zdravnik, ki ob pregledu zaradi druge bolezni ali ob rutinskem sistematskem pregledu opazi blago ali zmerno zlatenico (lahko samo izolirano obarvanost beločnic) in v izvidih laboratorijskih preiskav potrdi povišano koncentracijo nekonjugiranega (indirektnega) bilirubina (13). Sprožilni dejavniki niso natančno pojasnjeni, opisujejo pa povezanost s stradanjem ali z dolgotrajnimi okužbami Slika 1: Genetski zapis za družino encimov glukuronil (pogosto virusnimi) (14). Nekateri bolniki navajajo splošno transferaze (4). utrujenost, vrtoglavico, glavobol, slabost, bolečine v Variabilni del A1 predstavlja zapis za enicm UGT1A1, trebuhu, izgubo teka, zaprtje in druge neznačilne simptome odgovoren za konjugacijo bilirubina. in znake, a sindrom praviloma ne vpliva na splošno zdravje in preživetje (15). Čeprav gre za prirojeno gentsko motnjo, eritroci� diagnozo najpogosteje postavimo šele v puberteti (16). (hemoliza) Z razvojem genetike in odkrivanjem nosilcev v neonatalnem nekonjugirani bilirubin obdobju se je pokazalo, da imajo novorojenčki z Gilbertovim + albumin sindromom običajno hitrejši porast koncentracije bilirubina (17–20). Hiperbilirubinemija povezana z boleznimi, ki jetra enterohepa�čni vplivajo na krvotvorni sistem, traja dlje, je bolj resna, in nekonjugirani bilirubin obtok hepatociti bistveno bolj izrazita kot običajno (21–23). UGT1A1 GENETSKA OKVARA konjugirani bilirubin Osnovna genetska motnja pri Gilbertovem sindromu hepatocit je dodatna ponovitev zapisa timin-adenin (TA) v nekonjugirani bilirubin promotorskem delu gena UGT1A1, ki ga imenujemo tudi β glukuronidaza blato TATA box (24). Deduje se avtosomno recesivno. Sindrom konjugirani bilirubin izločanje tanko črevo se izrazi pri homozigotih, ki nosijo zapis (TA) TAA namesto 7 Slika 2: Shematski prikaz presnove bilirubina (7). običajnega (TA) TAA (Slika 1) (25). Pri večini belcev z 6 Gilbertovim sindromom je zaradi mutacije v promotorski Motnja v presnovi bilirubina na katerikoli stopnji se regiji zmanjšana aktivnost encima UGT1A1(26). V ZDA kaže s povišano koncentracijo metabolitov. Glede na tip je 9 % populacije homozigotov in 42 % heterozigotov za hiperbilirubinemije primarne motnje v presnovi bilirubina mutacije, ki so vzrok Gilbertovega sindroma (27). Za pojav razdelimo na nekonjugirane hiperbilirubinemije, med sindroma pri drugih populacijah so odgovorne mutacije v katere uvrščamo Gilbertov sindrom in Crigler-Najjarjev drugih delih gena (28). Opisujejo sestavljene heterozigote, sindrom, in konjugirane hiperbilirubinemije, med katere ki nosijo na paru kromosomov eno mutacijo v promotorski sodita Rotorjev sindrom in Dubin-Johnsonov sindrom. regiji in eno mutacijo, ki je odgovorna za nefunkcionalni encim UGT1A1, npr. pri Crigler-Najjarjevem sindromu GILBERTOV SINDROM (27,29). V teh primerih je hiperbilirubinemija običajno bolj izrazita. Gilbertov sindrom je bil prvič opisan pred več kot 100 leti (8). Sindrom je posledica motnje v genu za DIAGNOSTICIRANJE IN ZDRAVLJENJE glukuronizacijo bilirubina na drugem kromosomu (2q37). Na Gilbertov sindrom posumimo ob blagi, fluktuirajoči, Gre za dedno, kronično, ponavljajočo se in blago indirektno nekonjugirani hiperbilirubinemiji pri starejših otrocih in hiperbilirubinemijo brez drugih znakov prizadetosti jeter mladostnikih, ko so preostali testi jetrne funkcije v mejah (9). Koncentracije bilirubina v serumu so običajno 17–68 normalnih vrednosti in ni znakov hemolize. V nekaterih μmol/l. centrih uporabljajo test z nikotinsko kislino ali poskus Po nekaterih podatkih je razširjenost (prevalenca) indukcije encima z barbiturati, a so te teste danes uspešno Gilbertovega sindroma v splošni populaciji 3–6 %. nadomestile genetske preiskave (30,31). Pogosteje se pojavlja pri moških (10–12). V zadnjih desetih letih sodelavci Laboratorija za molekularno genetiko UKC Maribor rutinsko izvajajo 103 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor genetske preiskave za določanje ponovitev TA v težavami pri hranjenju, razdražljivostjo in hipertonusom/ promotorski regiji gena za UGT1A1. Metoda je zanesljiva opistotonusom ter v nadaljevanju z epileptičnimi napadi, in dostopna ter omogoča potrditev genetskega vzroka apnejo in komo. Smrt nastopi zaradi odpovedi dihanja ali benigne nekonjugirane hiperbilirubinemije ter s tem epileptičnih napadov (40,41). pomembno zmanjšuje potrebo po dodatnih preiskavah. Kronična bilirubinska encefalopatija (kernikterus) se Gilbertov sindrom ne vpliva pomembno na splošno običajno pokaže v prvem letu življenja z horeoatetozno zdravje, čeprav lahko pride do počasnejše presnove cerebralno paralizo, senzorinevralno gluhostjo, motnjami nekaterih škodljivih snovi, ki bi predstavljale substrat za isti pogleda in hipoplazijo sklenine. Kognitivne funkcije niso encim (32). Pomemben zdravstveni problem je predvsem vedno prizadete. Magnetnoresonančno slikanje (MRI) toksičnost paracetamola (33). v teh primerih pokaže spremembe v malih možganih, Specifično zdravljenje sindroma ni potrebno, čeprav lahko hipokampusu in možganskem deblu (42). Povečano koncentracijo bilirubina znižamo z barbiturati (34). tveganje za razvoj nevrološke okvare je prisotno tudi v odraslosti (43). CRIGLER-NAJJARJEV SINDROM GENETSKA OKVARA Crigler-Najjarjev sindrom je redka avtosomno recesivna Dedovanje Crigler-Najjarjevega sindroma tipa I in Crigler- okvara presnove bilirubina, za katerega je značilna huda Najjarjevega sindroma tipa II je avtosomno recesivno in nekonjugirana (indirektna) hiperbilirubinemija, ki lahko je posledica različnih mutacij v kompleksu gena UGT1A1 povzroči resno nevrološko okvaro. Sindrom sta prva opisala (Slika 1). Pri bolnikih s Crigler-Najjarjevim sindromom tipa Crigler in Najjar leta 1952 na primeru 7 novorojenčkov s I gre za homozigotno stanje in za popolno pomanjkanje prirojeno družinsko nehemolitično zlatenico, ki so kmalu funkcionalnega encima UGT1A1, medtem ko je pri po rojstvu razvili hudo nekonjugirano hiperbilirubinemijo heterozigotnih bolnikih s Crigler-Najjarjevim sindromom in so zaradi kernikterusa v nekaj mesecih umrli (35). tipa II aktivnost znatno zmanjšana, a ni popolnoma Koncentracija serumskega bilirubina je bila izredno visoka odsotna (44–46). Pri večini bolnikov s Crigler-Najjarjevim (425 μmol/l–595 μmol/l), čeprav ni šlo za hemolizo in sindromom tipa I gre za mutacije v skupnih eksonih so bili testi jetrne funkcije v mejah normalnih vrednosti genskega kompleksa za encime UGT1, zato je hkrati (36). Bolezen danes imenujemo Crigler-Najjarjev sindrom prizadeta aktivnost številnih encimov tega kompleksa. Pri tipa I (CN-I). Podobna, a manj huda oblika nekonjugirane Crigler-Najjarjevem sindromu tipa II so mutacije razpršene hiperbilirubinemije z nižjimi koncentracijami bilirubina (136 na različnih mestih po genu, nekatere med njimi pa se μml/l–425 μmol/l) in z manjšo verjetnostjo kernikterusa, ki nahajajo samo v eksonu 1A1, specifičnem za bilirubin (47). so jo opisali nekaj let kasneje, je Crigler-Najjarjev sindrom Zaradi relativne pogostosti mutacij v promotorski regiji tipa II (CN-II) (37,38). gena za UGT1A1, značilnih za Gilbertov sindrom, lahko Bolezen je bistveno manj pogosta kot Gilbertov sindrom pride do sestavljenih heterozigotov, ki imajo mutacije na in se pojavlja s pogostostjo 1/1.000.000 živorojenih otrok različnih kromosomih istega para in zato različno izraženo (39). pomanjkanje aktivnosti encima (48). KLINIČNA SLIKA DIAGNOSTICIRANJE IN ZDRAVLJENJE Za Crigler-Najjarjev sindrom je značilna slika hude Na Crigler-Najjarjev sindrom moramo pomisliti v zgodnjem nekonjugirane hiperbilirubinemije v zgodnjem neonatalnem obdobju ob nepojasnjeni nekonjugirani neonatalnem obdobju. Koncentracija bilirubina je običajno hiperbilirubinemiji, če koncentracija bilirubina presega visoka (340–595 μmol/l). Najpomembnejši dejavnik 340 μmol/l. tveganja za novorojenčke s Crigler-Najjarjevim sindromom Z visokopretočno kromatografijo lahko v duodenalnem je razvoj z bilirubinom inducirane nevrološke disfunkcije soku analiziramo prisotnost glukuroniranega bilirubina. ( angl. bilirubin-induced neurologic dysfunction, BIND), ki je Na Crigler-Najjarjev sindrom tipa I pomislimo, če posledica kopičenja bilirubina v bazalnih ganglijih in v jedrih konjugiranega bilirubina ne odkrijemo ali je prisoten v možganskega debla. BIND je lahko akutna ali kronična. izredno nizkih koncentracijah, medtem ko je pri Crigler- Akutna bilirubinska encefalopatija (ABE) se najprej kaže Najjarjevem sindromu tipa II koncentracija konjugiranega z zaspanostjo, blago do zmerno hipotonijo in cvilečim bilirubina lahko normalna. Tudi analiza urina pri Crigler- jokom. Če koncentracija bilirubina ostaja visoka, pride Najjarjevem sindromu tipa I ne pokaže prisotnosti do napredovanja bolezni, ki se kaže z vročino, letargijo, bilirubina. 104 XXXI. srečanje pediatrov Pri diagnosticiranju si lahko pomagamo z zdravili, ki je konjugirana, skupna koncentracija pa je običajno 34– spodbujajo hiperplazijo endoplazemskega retikuluma. Pri 120 μmol/l, a lahko doseže celo 340 μmol/l. Testi jetrne Crigler-Najjarjevem sindromu tipa II lahko fenobarbiton funkcije so običajno v mejah normalnih vrednosti. Tudi v odmerku 4 mg/kg/dan ali difenilhidantoin pomembno znakov hemolize ni. zmanjšata koncentracijo serumskega bilirubina (49), medtem ko se koncentracija bilirubina pri Crigler- GENETSKA OKVARA Najjarjevem sindromu tipa I ne spremeni. Rotorjev sindrom se deduje avtosomno recesivno (59). Osnovna motnja naj bi bila pomanjkanje znotrajceličnega Genetsko diagnosticiranje je lahko koristno, a je zaradi prenašalca organskih molekul. Vzrok so homozigotne možnosti večih mutacij manj zanesljivo kot pri potrjevanju mutacije v genih SLCO1B1 in SLCO1B3 na 12. kromosomu. Gilbertovega sindroma. Ta gena kodirata polipeptida 1B1 in 1B3, ki sta vključena Osnova zgodnjega zdravljenja in preprečevanja v transport organskih anionov. Napaka privede do bilirubinske encefalopatije sta intenzivna fototerapija zmanjšanega prenašanja bilirubina v endoplazemski in plazmafereza. Najpomembnejši terapevtski ukrep v retikulum, kjer poteka konjugacija, kar vodi v povečano prvih mesecih življenja pri vzdrževanju koncentracije koncentracijo nekonjugiranih oblik bilirubina, povzroča pa bilirubina pod vrednostjo 255–340 μmol/l je fototerapija. tudi zmanjšani prenos konjugiranega bilirubina v žolčna Intenzivna fototerapija skrajša trajanje zdravljenja in izvodila in s tem konjugirano hiperbilirubinemijo (60). zmanjša možnost poznih zapletov. Najbolj učinkovit način odstranjevanja bilirubina med hiperbilirubinsko krizo je DIAGNOSTICIRANJE IN ZDRAVLJENJE plazmafereza. Dokončno zdravljenje je presaditev jeter, ki Na Rotorjev sindrom pomislimo, če sta hkrati zvišani jo je smiselno opraviti pred razvojem nevroloških zapletov koncentracija konjugiranega bilirubina in koncentracija (50–52). V prihodnje se bo morda v praksi uveljavilo nekonjugiranega bilirubina ob sicer normalnih testih genetsko zdravljenje s pomočjo vektorjev, ki bodo prenesli jetrne funkcije. Običajno so v urinu prisotne 2,5- do 5-krat v jetra neokvarjen encim (53). Opravili so že presaditev zvišane koncentracije koproporfirina (58,61), pri čemer zdravih hepatocitov, ki je bila učinkovita skoraj leto dni, frakcija I predstavlja manj kot 80 %. podatkov o nadaljnjih podobnih poskusih pa žal ni (54). Prognostično gre za benigni sindrom, ki ne potrebuje Pri bolnikih s Crigler-Najjarjevim sindromom tipa I specifičnega zdravljenja in ni povezan s povečano je napoved izida bolezni neugodna. Kernikterus je obolevnostjo ali smrtnostjo. nepopravljiva okvara. Zaradi delno ohranjene aktivnosti encima UGT1A1 je napoved izida bolezni pri Crigler- DUBIN-JOHNSONOV SINDROM Najjarjevem sindromu tipa II boljša kot pri Crigler- Dubin-Johnsonov sindrom (DJS) je bil prvič opisan leta Najjarjevem sindromu tipa I. 1954 kot kombinirana nekonjugirana in konjugirana hiperbilirubinemija brez znakov hemolize (62). Razširjenosti ROTORJEV SINDROM ne poznamo, a se pojavlja izredno redko in bolj pogosto pri Rotorjev sindrom je bil prvič opisan leta 1948 nekaterih izoliranih populacijah (63). kot kombinirana nekonjugirana in konjugirana KLINIČNA SLIKA hiperbilirubinemija (55). Je posledica motenega Sindrom se bolj pogosto pojavlja pri moških. Diagnozo skladiščenja konjugiranega bilirubina, ki iz hepatocitov navadno postavimo šele po puberteti, čeprav se bolezen prehaja nazaj v plazmo in povzroča hiperbilirubinemijo. včasih pojavi že v zgodnjem otroštvu (64). Gre za zelo redek sindrom, saj razširjenost ocenjujejo na < 1/1.000.000 prebivalcev (56). Bolniki so večinoma brez težav. Včasih navajajo nespecifične difuzne bolečine v trebuhu, čeprav verjetno ne odražajo KLINIČNA SLIKA pomembnega bolezenskega dogajanja. V nekaterih Rotorjev sindrom lahko poteka subklinično, lahko pa se kaže primerih je ob zlatenici prisotna hepatosplenomegalija, že v zgodnjem otroštvu ali pri dojenčkih z generalizirano a so testi jetrne funkcije, vključno s koncentracijo žolčnih zlatenico, predvsem ob hkratni prisotnosti drugih krvnih kislin, praviloma v mejah normalnih vrednosti (65). bolezni (57). Bolniki izločajo temen urin, pri majhnem Koncentracija konjugiranega bilirubina v krvi običajno deležu bolnikov pa se lahko pojavljajo neznačilne bolečine presega polovico celotnega bilirubina. Skupna koncentracija v trebuhu, utrujenost, spremembe želodčne sluznice in bilirubina je 24–100 μmol/l, a je ob hkratnem prebolevanju celo vročina (58). Približno polovica serumskega bilirubina drugih bolezni (66) in v nosečnosti ali uporabi hormonske 105 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor kontracepcije višja (67). ZAKLJUČEK Zaradi prisotnosti pigmenta, ki se nahaja v lizosomih in je Jetra igrajo pomembno vlogo v zapletenih procesih najverjetneje posledica okvarjenega izločanja metabolitov presnove in pomembnih homeostatskih mehanizmih v žolčna izvodila, biopsija jeter pokaže značilno črno ter pri detoksifikaciji številnih endogenih in eksogenih obarvanost jeter z ohranjeno strukturo (68, 69). škodljivih snovi. Zaradi njihove široke vloge, se bolezni jeter kažejo z raznoliko klinično sliko, ki večini primerov GENETSKA OKVARA vključuje zlatenico (hiperbilirubinemijo). Sindrom se deduje avtosomno recesivno, pri čemer pri heterozigotih opažamo normalne koncentracije Prirojene hiperbilirubinemije, ki so posledica motenj v serumskega bilirubina (70). presnovi bilirubina, delimo na nekonjugirane (indirektne) in konjugirane (direktne). Z izjemo Gilbertovega sindroma, V osnovi gre za motnje v izločanju nežolčnih organskih ki je relativno pogosto bolezensko stanje, prirojene anionov s prenašalcem MRP2, ki se nahaja na apikalni hiperbilirubinemije uvrščamo med redke oz. zelo redke membrani hepatocitov (71). Gen za ta prenašalec bolezni jeter. Nekatere med njimi so benigne narave se nahaja na dolgem kraku desetega kromosoma (Gilbertov sindrom, Rotorjev sindrom in Dubin-Johnsonov (10q23-q24). Mutacije vodijo v odsotnost ali motnje v sindrom), medtem ko druge predstavljajo resno grožnjo delovanju prenašalca (72) ter s tem do neustreznega za zdravje in razvoj otrok (Crigler-Najjarjev sindrom izločanja glukuroniranega bilirubina v žolčni sistem in sindrom tipa I). S stopenjskim diagnostičnim pristopom, ki vračanja bilirubina v krvno-žilni sistem oz. do konjugirane je odlično opisan v tem zborniku (Klemenak s sodelavci), hiperbilirubinemije. lahko sorazmerno hitro opredelimo, za katero obliko DIAGNOSTICIRANJE IN ZDRAVLJENJE hiperbilirubinemije gre. Na podlagi ugotovljene motnje se Na Dubin-Johnson pomislimo pri zvišani koncentraciji nato odločimo za nujno zdravljenje, ki zahteva intenzivno pretežno konjugiranega bilirubina ob sicer normalnih fototerapijo, plazmaferezo ali celo presaditev jeter, pri testih jetrne funkcije. Običajno v urinu opažamo normalne benignih motnjah pa zgolj za konzervativno opazovanje. ali minimalno zvišane koncentracije koproporfirina, vendar Genetske preiskave v nekaterih primerih uspešno za razliko od Rotorjevega sindroma frakcija I predstavlja uporabljamo v rutinskih diagnostičnih postopkih in ne več kot 80 % (73), kar je ob izkljuitvi eritropoetske porfirije le v okviru presejalnih programiov ter pri družinskem patognomonično za ta sindrom. svetovanju oz. prenatalnem diagnosticiranju. Specifično zdravljenje ni potrebno. Napoved izida bolezni je Stopenjski pristop k otroku s hiperbilirubinemijo, ki ugodna, saj sindrom ni povezan s povečano obolevnostjo lahko vključuje tudi genetske preiskave, je izjemnega ali smrtnostjo. Kljub temu pa odsvetujemo uporabo pomena ter ima številne prednosti pred nekritično hormonske kontracepcije. uporabo številnih dosegljivih diagnostičnih metod in napotitvami na raznovrstne preiskave. V veliko primerih gre za benigna stanja z odlično napovedjo izida, zato raznovrstne preiskave sploh niso potrebne. V teh primerih je za zdravnika in za bolnika izjemno pomembno ustrezno zgodnje diagnosticiranje, saj sta bolnikovi negotovost in stiska pri sumu na jetrno bolezen pogosto veliki in povsem nepotrebni. 106 XXXI. srečanje pediatrov LITERATURA cell disease. South Med J 2002;95:939–40. 1. Vreman HJ, Verter J, Oh W, et al. Interlaboratory variability of 23. Yu Y, Du L, Chen A, Chen L. Study of Gilbert’s Syndrome-Associated bilirubin measurements. Clin Chem 1996;42:869–73. UGT1A1 Polymorphism in Jaundiced Neonates of ABO Incompatibility Hemolysis Disease. Am J Perinatol 2020;37(6):652–658. 2. Zucker SD, Goessling W, Hoppin AG. Unconjugated bilirubin exhibits spontaneous diffusion through model lipid bilayers and native 24. Bosma PJ, Chowdhury JR, Bakker C, Gantla S, de Boer A, Oostra hepatocyte membranes. J Biol Chem 1999;274:10852–62. BA, et al. The genetic basis of the reduced expression of bilirubin UDP-glucuronosyltransferase 1 in Gilbert’s syndrome. N Engl J Med 3. Ritter JK, Chen F, Sheen Y, et al. A novel complex locus UGT1 encodes 1995;333(18):1171–5. human bilirubin, phenol, and other UDPglucuronosyltransferase isozymes with identical carboxyl termini. J Biol Chem 1992;267:3257– 25. Monaghan G, Ryan M, Seddon R, et al. Genetic variation in bilirubin 61. UPD-glucuronosyltransferase gene promoter and Gilbert’s syndrome. Lancet 1996;347:578–81. 4. Strassburg CP, Lankisch TO, Manns MP, Ehmer U. Family 1 uridine- 5’-diphosphate glucuronosyltransferases (UGT1A): from Gilbert’s 26. Borlak J, Thum T, Landt O, et al. Molecular diagnosis of a familial syndrome to genetic organization and variability. Arch Toxicol nonhemolytic hyperbilirubinemia (Gilbert’s syndrome) in healthy 2008;82(7):415-33. subjects. Hepatology 2000;32:792–5. 5. Watchko JF, Lin Z. Exploring the genetic architecture of neonatal 27. Kadakol A, Sappal BS, Ghosh SS, et al. Interaction of coding region hyperbilirubinemia. Semin Fetal Neonatal Med 2010;15(3):169–75. mutations and the Gilbert-type promoter abnormality of the UGT1A1 gene causes moderate degrees of unconjugated hyperbilirubinaemia 6. Chowdhury NR, Arias IM, Lederstein M, Chowdury JR. Substrates and and may lead to neonatal kernicterus. J Med Genet 2001;38:244–9. products of purified rat liver bilirubin UDPglucuronsyltransferase. Hepatology 1986;6:123–8. 28. Ando Y, Chida M, Nakayama K, et al. The UGT1A1*28 allele is relatively rare in a Japanese population. Pharmacogenetics 1998;8:357–60. 7. Hansen TWR, Bratlid D. Physiology of neonatal unconjugated hyperbilirubinemia. In: Care of the Jaundiced Neonate, Stevenson 29. Zhang M, Wang H, Huang Y, Xu X, Liu W, Ning Q, et al. Compound DK, Maisels MJ, Watchko JF, eds. McGraw-Hill Companies, New York heterozygous UGT1A1*28 and UGT1A1*6 or single homozygous 2012. UGT1A1*28 are major genotypes associated with Gilbert’s syndrome in Chinese Han people. Gene 2021;781:145526. 8. Matsui K, Maruo Y, Sato H, Takeuchi Y. Combined effect of regulatory polymorphisms on transcription of UGT1A1 as a cause of Gilbert 30. Rollinghoff W, Paumgartner G, Preisig R. Nicotinic acid test in the syndrome. BMC Gastroenterol 2010;10:57. diagnosis of Gilbert’s syndrome: correlation with the bilirubin clearance. Gut 1981;22:663–8 9. Watson KJ, Gollan JL. Gilbert’s syndrome. Baillieres Clin Gastroenterol 1989;3:337–55. 31. Bode JC. The therapeutic possibilities in Gilbert’s disease. Dtsch Med Wochenschr. 1992 Oct 2;117(40):1538. 10. Bailey A, Robinson D, Dawson AM. Does Gilbert’s disease exist? Lancet 1977;i:931–3. 32. Burchell B, Soars M, Monaghan G, et al. Drug-mediated toxicity caused by genetic deficiency of UDP-glucuronosyltransferases. 11. Berk PD, Howe RB, Bloomer JR, Berlin NI. Studies of bilirubin kinetics Toxicol Lett 2000;112–113:333–40. in normal adults. J Clin Invest 1969;48:2176–90. 33. Esteban A, Perez-Mateo M. Gilbert’s disease: a risk factor for 12. Sidorenko DV, Nazarov VD, Volnikova EG, Kondrasheva EA, Peshkova paracetamol overdosage? J Hepatol 1993;18:257–8. NG, Kovaleva IS, et al. Dependence of blood biochemical parameters on various genotypes of the UGT1A1 gene associated with gilbert’s 34. Black M, Sherlock S. Treatment of Gilbert’s syndrome with syndrome. Klin Lab Diagn 2022;67(2):69–75. phenobarbitone. Lancet 1970;i:1359–61. 13. Strassburg CP. Hyperbilirubinemia syndromes (Gilbert-Meulengracht, 35. Crigler JF, Najjar VA. Congenital familial nonhemolytic jaundice with Crigler-Najjar, Dubin-Johnson, and Rotor syndrome). Best Pract Res kernicterus. Pediatrics 1952;10:169–80. Clin Gastroenterol 2010;24(5):555–71. 36. Shevell MI, Majnemer A, Schiff D. Neurologic perspectives of Crigler- 14. Whitmer DI, Gollan JL. Mechanisms and significance of fasting and Najjar syndrome type I. J Child Neurol 1998;13:265–9. dietary hyperbilirubinemia. Semin Liver Dis 1983;3: 42–51. 37. Arias IM, Gartner LM, Cohen M, et al. Chronic nonhemolytic 15. Olsson R, Bliding Å, Jagenburg R, et al. Gilbert’s syndrome— does it unconjugated hyperbilirubinemia with glucuronyl transferase exist? Acta Med Scand 1988;244:485–90. deficiency. Am J Med 1969;47:395–409. 16. Zimmerman HJ. Hormonal derivatives and other drugs used to treat 38. Gordon ER, Shaffer EA, Sass-Kortsak A. Bilirubin secretion and endocrine disease. Hepatotoxicity. The adverse effects of drug and conjugation in the Crigler-Najjar syndrome type II. Gastroenterology other chemicals on the liver. New York: Appleton, Crofts; 1978. p. 1976;70:761–5. 436–67. 39. Collaud F, Bortolussi G, Guianvarc’h L, Aronson SJ, Bordet T, Veron P, 17. Bancroft JD, Kreamer B, Gourley GR. Gilbert syndrome accelerates et al. Preclinical Development of an AAV8-hUGT1A1 Vector for the development of neonatal jaundice. J Pediatr 1998; 132:656–60. Treatment of Crigler-Najjar Syndrome. Mol Ther Methods Clin Dev 2019;12:157–174. 18. Monaghan G, McLellan A, McGeehan A, et al. Gilbert’s syndrome is a contributory factor in prolonged unconjugated hyperbilirubinemia of 40. Vohr BR, Karp D, O’Dea C, Darrow D, Coll CG, Lester BM, et al. the newborn. J Pediatr 1999;134:441–6. Behavioral changes correlated with brain-stem auditory evoked responses in term infants with moderate hyperbilirubinemia. J 19. Akaba K, Kimura T, Sasaki A, et al. Neonatal hyperbilirubinemia Pediatr 1990;117:288–91. and a common mutation of the bilirubin uridine diphosphateglucuronosyltransferase gene in Japanese. J Hum 41. Rubboli G, Ronchi F, Cecchi P, Rizzi R, Gardella E, Meletti S, Zaniboni Genet 1999;44:22–5. A, Volpi L, Tassinari CA. A neurophysiological study in children and adolescents with Crigler-Najjar syndrome type I. Neuropediatrics 20. Yang H, Lin F, Chen ZK, Zhang L, Xu JX, Wu YH, et al. UGT1A1 1997;28(5):281–6. mutation association with increased bilirubin levels and severity of unconjugated hyperbilirubinemia in ABO incompatible newborns of 42. Wisnowski JL, Panigrahy A, Painter MJ, Watchko JF. Magnetic China. BMC Pediatr 2021;21(1):259. Resonance Imaging Abnormalities in Advanced Acute Bilirubin Encephalopathy Highlight Dentato-Thalamo-Cortical Pathways. J 21. Kaplan M, Hammerman C, Renbaum P, et al. Gilbert’s syndrome Pediatr 2016;174:260–3. and hyperbilirubinaemia in ABO-incompatible neonates. Lancet 2000;356:652–3. 43. Chalasani N, Chowdhury NR, Chowdhury JR, Boyer TD. Kernicterus in an adult who is heterozygous for Crigler-Najjar syndrome and 22. Borker A, Udall J, Warrier R. Coexisting Gilbert’s syndrome and sickle homozygous for Gilbert-type genetic defect. Gastroenterology 107 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor 1997;112:2099–103. syndrome. Gastroenterology 1978;75:931–2. 44. Kadakol A, Ghosh SS, Sappal BS, et al. Genetic lesions of bilirubin 65. Gustein SL, Alpert L, Arias IM. Studies of hepatic excretory function. uridine-diphosphoglucuronate glucuronosyltransferase (UGT1A1) IV. Biliary excretion of sulfobromophthalein sodium in a patient causing Crigler-Najjar and Gilbert syndromes: correlation of with Dubin-Johnson syndrome and a biliary fistula. Isr J Med Sci genotype to phenotype. Hum Mutat 2000;16: 297–306. 1968;4:36–40. 45. Burchell B, Coughtrie MW, Jansen PL. Function and regulation of 66. Cohen L, Lewis C, Arias IM. Pregnancy, oral contraceptives and chronic UDP-glucuronosyltransferase genes in health and liver disease: familial jaundice with predominantly conjugated hyperbilirubinemia report of the Seventh International Workshop on Glucuronidation, (Dubin-Johnson syndrome). Gastroenterology 1972;62:1182–90. September 1993, Pitlochry, Scotland. Hepatology 1994;20:1622–30. 67. Muscatello U, Mussini I, Agnolucci MT. Dubin-Johnson syndrome: 46. Seppen J, Bosma PJ, Goldhoorn BG, et al. Discrimination between an electron microscopic study of the liver cell. Acta Hepatosplenol Crigler-Najjar type I and II by expression of mutant bilirubin uridine 1967;14:162–70. diphosphate-glucuronosyltransferase. J Clin Invest 1994;94:2385– 68. Kitamura T, Alroy J, Gatmaitan Z, et al. Defective biliary excretion 91. of epinephrine metabolites in mutant (TR-) rats: relation to the 47. Labrune P, Myara A, Hadchouel M, et al. Genetic heterogeneity of pathogenesis of black liver in the Dubin-Johnson syndrome and Crigler-Najjar syndrome type I: a study of 14 cases. Hum Genet Corriedale sheep with an analogous excretory defect. Hepatology 1994;94:693–7. 1992;15:1154–9. 48. Ciotti M, Chen F, Rubaltelli FF, Owens IS. Coding defect and a TATA box 69. Kondo T, Kuchiba K, Ohtsuka Y, et al. Clinical and genetic studies on mutation at the bilirubin UDP-glucuronosyltransferase gene cause Dubin-Johnson syndrome in a cluster area in Japan. Jpn J Hum Crigler-Najjar type I disease. Biochim Biophys Acta 1998;1407:40– Genet 1974;18:378–92. 50. 70. Kruh GD, Zeng H, Rea PA, et al. MRP subfamily transporters and 49. Crigler JF, Gold NI. Effect of phenobarbital on bilirubin metabolism resistance to anticancer agents. J Bioenerg Biomembr 2001;33:493– in an infant with congenital, nonhemolytic, unconjugated 501. hyperbilirubinemia, and kernicterus. J Clin Invest 1969;48:42–55. 71. Mor-Cohen R, Zivelin A, Rosenberg N, et al. Identification and 50. Shevell MI, Bernard B, Adelson JW, Doody DP, Laberge JM, functional analysis of two novel mutations in the multidrug resistance Guttman FM. Crigler-Najjar syndrome type I: treatment by home protein 2 gene in Israeli patients with Dubin- Johnson syndrome. J phototherapy followed by orthotopic hepatic transplantation. J Biol Chem 2001;276:36923–30. Pediatr 1987;110(3):429–31. 72. Frank M, Doss M, de Carvalho DG. Diagnostic and pathogenetic 51. Jansen PL. Diagnosis and management of Crigler-Najjar syndrome. implications of urinary coproporphyrin excretion in the Dubin- Eur J Pediatr 1999;158 Suppl 2:S89–94. Johnson syndrome. Hepatogastroenterology 1990; 37:147–51. 52. Sokal EM, Silva ES, Hermans D, et al. Orthotopic liver transplantation 73. Pinós T, Constansa JM, Palacin A, Figueras C. A new diagnostic for Crigler-Najjar type I disease in six children. Transplantation approach to the Dubin-Johnson syndrome. Am J Gastroenterol 1995;60:1095–8. 1990;85:91–3. 53. Collaud F, Bortolussi G, Guianvarc’h L, Aronson SJ, Bordet T, Veron P, et al. Preclinical Development of an AAV8-hUGT1A1 Vector for the Treatment of Crigler-Najjar Syndrome. Mol Ther Methods Clin Dev 2019;12:157–174. 54. Ambrosino G, Varotto S, Strom SC, Guariso G, Franchin E, Miotto D, et al. Isolated hepatocyte transplantation for Crigler-Najjar syndrome type 1. Cell Transplant 2005;14(2-3):151–7. 55. Rotor AB, Manahan L, Florentin A. Familial nonhemolytic jaundice with direct van den Bergh reaction. Acta Med Phil 1948;5:37–49. 56. Memon N, Weinberger BI, Hegyi T, Aleksunes LM. Inherited disorders of bilirubin clearance. Pediatr Res 2016;79(3):378–86. 57. Fretzayas A, Koukoutsakis P, Moustaki M, et al. Coinheritance of Rotor syndrome, G-6-PD deficiency and heterozygous beta thalassemia: a possible genetic interaction. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;33:211–3. 58. Erlinger S, Arias IM, Dhumeaux D. Inherited disorders of bilirubin transport and conjugation: new insights into molecular mechanisms and consequences. Gastroenterology 2014;146(7):1625–38. 59. Abei M, Matsuzaki Y, Tanaka N, et al. Defective hepatic glu- tathione s-transferase in Rotor’s syndrome. Am J Gastroenterol 1995;90:681– 2. 60. Dhumeaux D, Erlinger S. Hereditary conjugated hyperbilirubinaemia: 37 years later. J Hepatol. 2013;58(2):388–90. 61. Dubin IN, Johnson FB. Chronic idiopathic jaundice with unidentified pigment in liver cells: a new clinicopathologic entity with a report of 12 cases. Medicine 1954;33:155–97. 62. Haimi-Cohen Y, Merlob P, Marcus-Eidlits T, Amir J. Dubin- Johnson syndrome as a cause of neonatal jaundice: the importance of coproporphyrins investigation. Clin Pediatr 1998;37:511–3. 63. Shani M, Seligsohn U, Gilon E, Sheba C, Adam A. Dubin-Johnson syndrome in Israel. I. Clinical, laboratory, and genetic aspects of 101 cases. Q J Med. 1970;39(156):549. 64. Javitt NB, Kondo T, Kuchiba K. Bile acid excretion in Dubin- Johnson 108 XXXI. srečanje pediatrov AKUTNI PANKREATITIS PRI OTROCIH ACUTE PANCREATITIS IN CHILDREN Petra Rižnik 1 , Martina Klemenak 1 , Tomaž Krenčnik 1 , Jernej Dolinšek 1,2 1Enota za pediatrično gastroenterologijo, hepatologijo in prehrano, Klinika za pediatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor 2Katedra za pediatrijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru IZVLEČEK ABSTRACT Akutni pankreatitis je pri otrocih redka bolezen, vendar se Acute pancreatitis is a rare disease in children, but the njegova pojavnost v zadnjih letih povečuje, najverjetneje incidence has increased in recent years, most likely due to zaradi večje ozaveščenosti o bolezni in njenih možnih increased awareness of the disease and its possible causes. vzrokih. Etiologija pankreatitisa se pri otrocih razlikuje The aetiology of pancreatitis in childhood is variable and od etiologije pri odraslih in je precej raznolika. Pri otrocih differs from that in adults. In children, pancreatitis can lahko pankreatitis povzročijo spremembe v biliarnem be caused by biliary or obstructive disease, systemic traktu, sistemske bolezni, zdravila, poškodbe in presnovne illness, medications, trauma and metabolic disease. It bolezni, bolezen pa je lahko tudi idiopatska. Možen vzrok can also be idiopathic. Viral infections are not among the so virusne okužbe, a niso med najpogostejšimi. Klinična most common causes. The clinical presentation of acute slika akutnega pankreatitisa je pri majhnih otrocih pogosto pancreatitis in young children may be non-specific and bolj nespecifična kot pri večjih otrocih in mladostnikih, subtle compared to older children and adolescents, which kar je eden razlogov, da je diagnosticiranje pankreatitisa is one of the reasons why the diagnosis of pancreatitis may pri otrocih lahko zahtevno, kot je zaradi pomanjkanja be challenging in some cases. Determining the optimal pediatričnih smernic obravnave lahko zahtevno tudi nutritional support is an essential part of the management zdravljenje. Pri zdravljenju pankreatitisa moramo poskrbeti of acute pancreatitis but due to a lack of studies in children, za prehransko podporo, a je zaradi pomanjkanja raziskav there are currently few recommendations. It has been priporočil za prehransko obravnavo otrok zaenkrat malo. shown that early enteral nutrition is associated with a Dokazali so, da zgodnja enteralna prehrana ugodno vpliva shorter duration of the illness and reduced complications, na trajanje bolezni in zmanjša možnost razvoja zapletov, therefore food withdrawal is no longer recommended in zato pri zdravljenju pankreatitisa karence v večini primerov most cases. več ne priporočajo. In this paper, we present the aetiology, clinical presentation, V prispevku predstavljamo etiologijo, klinično sliko, diagnosis and treatment of acute pancreatitis in children diagnosticiranje in obravnavo akutnega pankreatitisa and our experience in the management of children with pri otrocih ter naše izkušnje z obravnavo otrok, ki imajo acute pancreatitis in the past ten years. pankreatitis, v zadnjih desetih letih. Key words: acute pancreatitis, children, clinical Ključne besede: akutni pankreatitis, otrok, klinična presentation, diagnosis, treatment slika, diagnosticiranje, zdravljenje. 109 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor UVOD celic pripomore tudi okvara avtofagije in aktivacija Pankreatitis je vnetje trebušne slinavke. Glede na trajanje pankreatičnih encimov, ki vodijo v avtodigestijo, ki še delimo pankreatitis na akutni, akutni ponavljajoči se poveča poškodbo celic (1,7). Na patogenezo pankreatitisa in kronični pankreatitis (1,2). Za akutni pankreatitis je vplivajo tudi motnje v kalcijevih signalnih poteh, ki povečajo značilno, da gre za reverzibilen vnetni proces, ki povzroči koncentracijo kalcija znotraj acinarnih celic, disfunkcija spremembe v parenhimu in/ali v delovanju trebušne mitohondrijev in stresni odziv na ravni endoplazemskega slinavke brez dolgoročnih učinkov, kronični pankreatitis pa retikuluma zaradi akumulacije neprimerno zloženih/ je ireverzibilni proces s spremembami v parenhimu in/ali nezvitih proteinov (7). v delovanju trebušne slinavke (1). Akutni ponavljajoči se Končna faza pankreatitisa vključuje vnetni odziv, za pankreatitis je več kot ena epizoda akutnega pankreatitisa katerega domnevajo, da ga vodi transkripcijski faktor – z enomesečnim presledkom brez bolečin med epizodama jedrni faktor κB (NFκB), ki je vključen v genetsko kodiranje ali z normalizacijo amilaze in lipaze ter izzvenetjem citokinov, kemokinov, adhezijskih molekul in beljakovin na bolečine, preden pankreatitis ponovno diagnosticiramo poteh celične smrti. Neposredna aktivacija NFκB povzroči (1). vnetje trebušne slinavke in sistemski vnetni odziv, resnost Glede na obsežnost vnetja delimo pankreatitis na blag, pankreatitisa pa je odvisna od obsega vnetnega odziva. zmeren in hud. Blag pankreatitis ne vključuje lokalnih Sistemski zapleti pankreatitisa nastanejo zaradi aktivacije ali sistemskih zapletov (izbruh hkrati prisotnih bolezni). imunskega odziva s sproščanjem citokinov in kemokinov, ki Običajno se pozdravi v enem tednu in ga uvrščamo jih stimulira NFκB (1). med najpogostejše oblike pankreatitisa pri otrocih (3). Zmerno hud akutni pankreatitis vključuje pojav lokalnih ETIOLOGIJA ali sistemskih zapletov ali prehodno (< 48 ur) disfunkcijo Etiologija pankreatitisa pri otrocih se razlikuje od organov (srca in ožilja, dihal, ledvic), medtem ko je za etiologije pri odraslih, pri katerih so v več kot 60 % vzrok hud akutni pankreatitis značilna disfunkcija organov, ki alkohol in žolčni kamni (1,8,9). Pri otrocih je v več kot traja več kot 48 ur. Privede lahko do disfunkcije enega ali petini primerov za razvoj pankreatitisa odgovornih več več organov in se lahko razvije tudi po preteku 48 ur od dejavnikov, med katerimi so najpogostejši biliarni vzroki začetka bolezni (1,3). (33 %), zdravila (26 %), idiopatski pankreatitis (20 %), Akutni pankreatitis se lahko pojavi pri otrocih vseh starosti sistemske bolezni (10 %), poškodbe (9 %), virusne okužbe (4). Število bolnikov s pankreatitisom v otroštvu s starostjo (8 %), presnovne bolezni (5 %), endoskopska retrogradna narašča (2). Pojavnost (incidenca) pankreatitisa se je v holangiopankreatografija (4 %), cistična fibroza (2 %) zadnjem času povečala in jo ocenjujejo na 3–13 primerov in alkohol (1 %) (2,11). Izsledki nedavne metaanalize o na 100.000 otrok letno (1,5,6). Otroci imajo lahko le eno etiologiji pankreatitisa so pokazali, da je na različnih celinah epizodo pankreatitisa, do 30 % pa jih ima rekurentni ali etiologija pankreatitisa različna. V Evropi je pri otrocih kronični pankreatitis (1). med najpogostejšimi idiopatski pankreatitis (25 %), sledijo sistemske bolezni (13 %) in okužbe (13 %) (5). PATOFIZIOLOGIJA ŽOLČNI KAMNI IN MIKROLITIAZA Pankreatitis je ponavadi posledica sprožilnega dejavnika, Biliarni pankreatitis je eden najpogostejših vzrokov ki povzroči stresni odgovor acinarnih celic in s tem njihovo akutnega pankreatitisa pri otrocih in se pojavi pri približno poškodbo. Pri odraslih je sprožilni dejavnik običajno alkohol, 3–30 % bolnikov (1,4,11,12). Vzrok je obstrukcija skupnega pri otrocih pa so sprožilci različni, na primer zdravila, žolčnega voda zaradi žolčnih kamnov ali žolčnega peska (4). sistemska bolezen, žolčni kamni ali bolezen žolčevodov ali Diagnozi običajno sledi holecistektomija, zato redko pride pankreatičnih vodov (1). do rekurentnega ali kroničnega pankreatitisa. Ker je pri otrocih diagnosticiranje mikrolitiaze težje, že ob majhnem Eden možnih mehanizmov poškodbe acinarnih celic sumu, da gre za mikrolitiazo, svetujemo holecistektomijo je prezgodnja aktivacija tripsinogena v tripsin, ki je (11). posledica delovanja lizosomskega encima katepsina B. Drugi možen mehanizem je sproščanje reaktivnih kisikovih spojin, ki povzročijo poškodbo celic s povečanjem lipidne peroksidacije. Zaradi sprememb v mikrocirkulaciji trebušne slinavke nastanejo področja hipoperfuzije, ki vodijo v hipoksično poškodbo acinarnih celic. K poškodbi 110 XXXI. srečanje pediatrov ZDRAVILA (20–22). Pankreatitis je lahko pomemben vzrok bolečine Za razliko od odraslih so pri otrocih pogost dejavnik v trebuhu pri MIS-C, povezanim s covid-19, in je tudi tveganja zdravila, ki povzročijo približno četrtino primerov eden od parametrov v sklopu diagnostičnih meril za akutnega pankreatitisa. Tretjina z zdravili povezanih MIS-C (23,24). pankreatitisov ima dodaten dejavnik tveganja (11,13). Akutni pankreatitis se lahko razvije tudi v sklopu sepse ali Med zdravili pankreatitis pogosto povzročajo pri bolnikih z akutnim zagonom sistemske bolezni. Med protiepileptična zdravila, zlasti valprojska kislina, slednje uvrščamo hemolitično-uremični sindrom, sistemski kemoterapevtik asparaginaza in imunomodulatorji, eritematozni lupus, Henoch-Schönleinovo purpuro, na primer tiopurini, mesalazin in kortikosteroidi Kawasakijevo bolezen in kronično vnetno črevesno (1,8,10,11,13–15). Ugotovili so, da se ob jemanju valprojske bolezen (11,12,25,26). Sistemsko bolezen so kot etiologijo kisline pankreatitis razvije zaradi manjše sposobnosti akutnega pankreatitisa opisali pri 10–50 % bolnikov (1). trebušne slinavke za regeneracijo po poškodbi (11). Značilnost pankreatitisa, povzročenega z L-asparaginazo, KONGENITALNE ANOMALIJE ki jo uporabljamo pri zdravljenju akutne limfoblastne Pri 5–20 % otrok z akutnim pankreatitisom je akutni levkemije, je, da vrednosti amilaze pri približno polovici pankreatitis posledica anomalije trebušne slinavke. bolnikov niso povišane, saj zdravilo inhibira sintezo Najpogostejša je deljeni pankreas ( lat. pancreas divisum), proteinov (11). pri katerem se glavni pankreatični vod izliva v papilo minor preko Santorinijevega voda in v papilo major Akutni pankreatitis lahko povzročita tudi azatioprin in preko Wirsungovega voda. Prisoten je pri približno 7 % mesalazin, na kar moramo biti pozorni pri bolnikih s prebivalstva, vendar večina nikoli ne razvije pankreatitisa kronično vnetno črevesno boleznijo (8,16). Ugotovili so, da (1,11). Izsledki raziskav kažejo, da je pri otrocih z HLA podtipa DQA1 in DRB1 povečata občutljivost za razvoj rekurentnim in kroničnim pankreatitisom anomalija bolj tiopurinskega pankreatitisa (11). pogosta kot pri splošni populaciji. Med ostale vzroke OKUŽBE IN SISTEMSKE BOLEZNI akutnega pankreatitisa v sklopu prirojenih anomalij uvrščamo še motnje združevanja pankreatobiliarnega Okužbe, povezane s pankreatitisom, so mumps, okužbe trakta, holedohalne ciste in anularni pankreas, pri katerih z virusi iz družine herpesvirusov, influenca, hepatitisi, je pankreatitis najverjetneje posledica zapore iztočnega mikoplazma in Salmonella (8,17–19). Ob okužbi z virusom trakta (4,8,11,27). mumpsa se akutni pankreatitis lahko razvije pri 15 % bolnikov. Trebušni simptomi, tj. bolečine v trebuhu, se lahko pojavijo pred klinično manifestacijo mumpsa (4–8 PANKREATITIS KOT POSLEDICA dni po okužbi) in pogosto spontano v enem tednu izzvenijo. GENETSKIH MUTACIJ Pri majhnem številu bolnikov se lahko pankreatitis razvije Akutni pankreatitis se kot posledica genetskih vzrokov tudi ob odsotnosti otekline obušesne slinavke, zato pri pojavi v manj kot 10 %, medtem ko so genetske mutacije pankreatitisu neznanega vzroka svetujemo testiranje na vzrok približno 50 % akutnih rekurentnih pankreatitisov in okužbo z virusom mumpsa (8). 75 % kroničnih pankreatitisov (11). Dedni pankreatitis se Pankreatitis, ki ga povzroča okužba z mikoplazmo, v deduje avtosomno dominantno z 80-odstotno penetranco grobem delimo na dva tipa: zgodnji tip, ki se razvije (8). Mutacije, ki so najpogosteje povezane z pankreatitisom v zgodnjem obdobju okužbe (dan 1–3), in pozni tip, v otroški dobi, so mutacije genov za kationski tripsinogen ki se razvije po pojavu respiratornih simptomov (dan (PRSS1), regulator transmembranske prevodnosti pri 7–14). Pri prvem tipu je mehanizem direktna invazija cistični fibrozi (CFTR), inhibitor serinskih proteaz Kazal tipa mikoplazme v trebušno slinavko, pri drugem pa poškodba I (SPINK1) in himotripsin C (2,11,28,29). trebušne slinavke, ki nastane kot posledica avtoprotiteles DRUGI VZROKI proti acinarnim celicam. Napoved izida je običajno Akutni pankreatitis lahko pri otroku povzročijo poškodbe, dobra (8). presnovne motnje in maligne bolezni, lahko pa je tudi V nedavnih raziskavah so odkrili, da je akutni pankreatitis posledica avtoimunskega dogajanja (1,8). lahko tudi posledica okužbe s SARS-CoV-2, najverjetneje Poškodba je vzrok akutnega pankreatitisa pri 10–20 % zaradi citopatskega učinka virusa ali kot rezultat bolnikov (1). Najpogosteje gre za topo poškodbo trebuha ishemije in sistemskega vnetnega odziva v sklopu z zaporo pankreatičnega voda, kar se lahko zgodi pri večsistemskega vnetnega sindroma pri otrocih ( angl. prometnih nesrečah, padcu na krmilo kolesa, drugih, s multisystem inflammatory response in children, MIS-C) 111 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor športom povezanih poškodbah, in tudi pri zlorabi otroka Tabela 1: Vzroki akutnega pankreatitisa pri otrocih (1). (4,11,30). Poškodbe variirajo od vnetnih sprememb BILIARNI holelitiaza trebušne slinavke do popolne rupture glavnega holedohalne ciste pankreatičnega voda (1). žolčni pesek Presnovne motnje, ki lahko vodijo v pankreatitis, ANATOMSKI deljeni pankreas ( lat. pancreas divisum) so diabetična ketoacidoza, hipertrigliceridemija, anomalije spoja žolčnega in hiperkalcemija (pri otrocih najpogosteje kot posledica pankreatičnega voda nemalignih stanj, npr. hiperparatiroidizma) in prirojene anularni pankreas presnovne motnje (npr. propionska acidemija in zapora ampule metilmalonska acidemija) (1,11,31,32). Crohnova bolezen divertikli Akutni pankreatitis se lahko razvije pri malignem limfomu, ciste ko limfomske celice invadirajo glavo trebušne slinavke ulkusi in stisnejo pankreatični vod. V zaporo pankreatičnega tumorji voda pa lahko vodijo tudi psevdopapilarne neoplazme in ZDRAVILA L-asparaginaza znotrajtumorske krvavitve zaradi poškodbe, ki povzročijo valproat prehodno povečanje tumorja (8). Akutni pankreatitis je metronidazol lahko zaplet presaditve krvotvornih matičnih celic (33). merkaptopurin Pri približno 15–30 % bolnikov vzroka za pankreatitis ne azatioprin najdemo (1,12). tetraciklini pentamidin didanozin GENSKE PRSS1 MUTACIJE CFTR SPINK1 SISTEMSKE sepsa BOLEZNI hemolitično-uremični sindrom diabetična ketoacidoza kolagenske žilne bolezni Kawasakijeva bolezen presaditev organov anemija srpastih eritrocitov anoreksija nervoza šok kronična vnetna črevesna bolezen POŠKODBE tope poškodbe hematom dvanajstnika zloraba otroka po ERCP METABOLNI hiperlipidemija VZROKI hiperkalcemija glikogenoze organske acidemije podhranjenost oz. ponovno hranjenje ( angl. refeeding) POOPERA- operacije hrbtenjače TIVNO kardiotorakalne operacije AVTOIMUNSKI PANKREATITIS NEPOJASNJEN VZROK 112 XXXI. srečanje pediatrov KLINIČNA SLIKA in/ali lipaze (1). Simptomi in znaki akutnega pankreatitisa so lahko Čeprav se lipaza primarno izloča iz trebušne slinavke, nespecifični in se razlikujejo glede na starostno skupino obstajata še dva vira – gastrična in lingvalna lipaza. Pri (1). Najpogostejši simptom so bolečine v trebuhu, ki so pri akutnem pankreatitisu je lipaza običajno povišana 3–6 mladostnikih navadno umeščene v področju epigastrija in ur po pričetku simptomov, vrednosti pa so najvišje po se širijo v hrbet, pri mlajših otrocih (< 3 leta) pa so bolj 24–30 urah in lahko ostanejo povišane več kot en teden difuzne. Ob bolečinah so lahko prisotni tudi razdražljivost, (1,34). Lipaza je v primerjavi z amilazo bolj občutljiva in slabost in bruhanje (1,6,11,12,19). Od preostalih simptomov specifična za pankreatitis. Prav tako je lipaza povišana in znakov imajo lahko bolniki napihnjen trebuh, tahikardijo, dlje kot amilaza, kar je posebej uporabno pri bolnikih, ki zvišano telesno temperaturo, hipotenzijo in zlatenico. Pri pridejo v bolnišnico pozno v poteku bolezni. Raven lipaze otrocih za razliko od odraslih običajno ne vidimo ekhimoze je v primerjavi z amilazo manj odvisna od etiologije na boku (Grey Turnerjev znak) in modrikastega obarvanja pankreatitisa, zlasti, če sta vzrok pankreatitisa alkohol ali okoli popka (Cullenov znak) (1). hiperlipidemija. Normalne vrednosti lipaze se s starostjo otroka povečujejo (34). Tabela 2: Simptomi in znaki akutnega pankreatitisa pri Amilazo izloča več organov, primarno žleze slinavke in otrocih (1). trebušna slinavka. Večina laboratorijev meri skupno raven POGOSTI REDKI amilaze, ki vključuje obe izoformi, tj. s-amilazo (iz slinavk) SIMPTOMI bolečine v trebuhu bolečine v hrbtu in p-amilazo (iz trebušne slinavke). Raven amilaze poraste razdražljivost zlatenica hitreje kot raven lipaze in se pogosto normalizira 24 ur po (dojenčki) pričetku simptomov, kar ob poznem prihodu v bolnišnico povišana telesna lahko ovira prepoznavo. Raven amilaze se spreminja slabost temperatura glede na starost in spol in je odvisna tudi od etiologije bruhanje zavračanje hranjenja pankreatitisa (34). Diagnosticiranje pankreatitisa pri neješčost težko dihanje dojenčkih je izziv, saj sta ravni amilaze in lipaze ob rojstvu ZNAKI občutljivost trebuha Grey Turnerjev znak nizki in se šele v prvem letu povišata na raven odraslega. napihnjenost Cullenov znak Tolmačenje vrednosti v prvem letu življenja mora biti zato previdno (1). Tako amilaza kot lipaza se izločata preko znaki dehidracije znaki ascitesa ledvic, zato so vrednosti povišane pri ledvičnih boleznih znaki plevralnega izliva (34). Amilaza in lipaza nista nujno specifični za akutni DIAGNOSTICIRANJE pankreatitis, ampak sta lahko povišani tudi zaradi različnih zunajpankreatičnih vzrokov (1,34). V teh primerih običajno Akutni pankreatitis je primarno klinična diagnoza, ki temelji ugotavljamo le blago zvišane vrednosti, ki so nižje od na prisotnosti vsaj dveh od treh meril: bolečina v trebuhu, trikratnika zgornje meje normale. Zvišane ravni encimov umeščena v področju trebušne slinavke, raven amilaze trebušne slinavke ugotavljamo pri bolnikih z odpovedjo in/ali lipaze, vsaj trikrat nad zgornjo mejo normale, in ledvic ali okvaro jeter ter pri bolnikih s črevesnim vnetjem radiološki znaki pankreatitisa, pridobljeni z različnimi (celiakija, KVČB), diabetično ketoacidozo in poškodbo slikovnimi metodami (1,2,27,34,35). trebuha ali glave (1,34). Hiperamilazemijo lahko povzročijo LABORATORIJSKE PREISKAVE tudi črevesna zapora, predrtje visceralnih organov, Glavna biokemijska označevalca pri diagnosticiranju tuboovarijski absces, ledvična odpoved in bolezen žlez akutnega pankreatitisa sta serumski amilaza in lipaza (34), slinavk (2). ki sta povišani zaradi sproščanja iz pankreatičnih acinarnih Nekateri posamezniki tvorijo velike komplekse amilaze celic v svetlino črevesa in posledične absorpcije v krvni in lipaze z imunoglobulini (makroamilaza in makrolipaza), obtok (2). Njune vrednosti so pri pankreatitisu vsaj trikrat kompleks pa se iz seruma ne očisti tako hitro kot nevezan višje od zgornje normalne vrednosti (1,34). Amilaza in encim. To vodi do kopičenja v krvnem obtoku in povišanih lipaza sta običajno povišani že zgodaj ob začetku bolezni, laboratorijskih vrednosti (> 3-krat nad zgornjo mejo vendar je korelacija njune ravni z resnostjo bolezni slaba normale) ter s tem do napačne diagnoze pankreatitis. (34). Nekateri bolniki imajo klinične in radiološke znake Obstaja komercialno dostopen test za makroamilazemijo, akutnega pankreatitisa brez povišanih vrednosti amilaze za makrolipazemijo pa ga ni (1,34). 113 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor Ravni, ki so višje od trikratne zgornje meje normale, se lahko pri manjših otrocih zahteva splošno anestezijo (1). redko pojavijo tudi pri bolnikih brez znakov pankreatitisa V slikovnem diagnosticiranju bolezni trebušne ali makroencimov. Povišana je lahko bodisi amilaza bodisi slinavke imajo pomembno vlogo tudi specializirani lipaza, vendar sta pri večini bolnikov povišani obe, pri čemer endoskopski postopki, kot sta endoskopska retrogradna ravni nihajo od normalne do znatno povišane. Mehanizem holangiopankreatografija (ERCP) in endoskopski ultrazvok ni jasen in je lahko družinski ali sporadičen (1). (EUZ), a so te preiskave pri otrocih nekoliko slabše dostopne. Pri vsakem bolniku s sumom na akutni pankreatitis Diagnostično ERCP je večinoma nadomestila MRCP, ERCP moramo na začetku izmeriti raven amilaze in raven lipaze. pa je uporabna predvsem kot terapevtski ukrep. EUZ Če etiologije pankreatitisa ne poznamo, določimo še ima večjo občutljivost za odkrivanje žolčnih kamnov ali raven aminotransferaz, konjugiranega in nekonjugiranega mikrolitiaze ter omogoča bolj podroben pregled trebušne bilirubina, gama-glutamil transferaze, trigliceridov in slinavke in okolnih struktur (1,34,35). kalcija. Pri spremljanju poteka pankreatitisa za spremljanje stanja hidracije in delovanja ledvic določamo vrednosti ZDRAVLJENJE elektrolitov in retentov ter kompletno krvno sliko (1,34). Zdravljenje akutnega pankreatitisa je v prvi vrsti podporno. SLIKOVNE PREISKAVE Potrebni so skrb za zadostno hidracijo, lajšanje bolečin, Pri diagnosticiranju akutnega pankreatitisa lahko od ustrezna prehrana in spremljanje morebitnih zapletov. slikovnih preiskav uporabimo ultrazvočno preiskavo Endoskopsko in kirurško zdravljenje prideta v poštev le v (UZ), računalniško tomografijo (CT) in slikanje z izbranih primerih (1). Antibiotiki pri zdravljenju akutnega magnetno resonanco (MR) ali magnetnoresonančno pankreatitisa niso indicirani, razen pri okuženi nekrozi holangiopankreatografijo (MRCP). Slikanje ni nujno (34). Prav tako pri otrocih ni indicirano zdravljenje z pri bolnikih, ki izpolnjujejo merila za diagnozo akutni nadomeščanjem pankreatičnih encimov, če otrok nima pankreatitis, razen ob sumu na zmerno hud ali hud že znane eksokrine insuficience trebušne slinavke (36). pankreatitis ali pankreatitis žolčnega izvora (1,27,34). Med zdravljenjem moramo spremljati srčno-žilno stanje in respiratornega stanja ter diurez in ravni ledvičnih Prva izbira v sklopu slikovnih preiskav je UZ trebuha, retentov, saj je pri otrocih akutna ledvična okvara znan saj je široko dostopna, poceni in bolnikov ne izpostavlja zgodnji zaplet pankreatitisa (1,34). sevanju. Težavo lahko predstavlja tolmačenje, saj duktalne nepravilnosti na UZ niso vedno dobro vidne. CT trebuha NADOMEŠČANJE TEKOČIN ponuja bolj izčrpen pogled na trebušno slinavko in njene Nadomeščanje tekočin je glavni način zdravljenja okolne strukture. Potrebno pa je intravensko vbrizganje pankreatitisa in pomaga tudi pri preprečevanju zapletov, kontrastnega sredstva, ki pomaga pri prepoznavanju kot sta nekroza in popuščanje organov. Predvidevajo, da parenhimskih nepravilnosti, zlasti pri prepoznavanju je patogeneza napredovanja pankreatitisa v hudo obliko kalcificiranih kamnov v vodih trebušne slinavke ali sprememba mikrocirkulacije v trebušni slinavki zaradi kalcificiranih usedlin znotraj parenhima trebušne hipovolemije, povečane kapilarne prepustnosti in tvorbe slinavke. Pomanjkljivost CT je, da ne zagotavlja dobrega mikrotrombov. Pravočasna hidracija zato poleg poprave prikaza anatomije duktusa, pri otrocih pa moramo hipovolemije ohranja tudi pankreatično mikrocirkulacijo in upoštevati morebitne dolgoročne učinke izpostavljenosti s tem preprečuje pojav zapletov in napredovanje do hude ionizirajočemu sevanju (1,12,27). oblike bolezni (27,34). Pri ocenjevanju stanja trebušne slinavke pogosto Intravenska hidracija mora biti obsežna, saj morajo otroci uporabljamo tudi MRI, saj omogoča dobro prepoznavo v prvih 24 urah prejeti 1,5- do 2-kratnik vzdrževalne parenhimskih nepravilnosti in je z dodatkom tekočine. Otroci, ki so ob sprejemu hemodinamsko holangiopankreatografije (MRCP) primeren za prikaz nestabilni, potrebujejo v začetku bolus tekočine (10–20 ml/ pankreatičnih vodov in žolčevodov. Omogoča ugotavljanje kg). Priporočajo izotonične kristaloide (fiziološka raztopina, prisotnosti žolčnih kamnov, spremenjene anatomije, kot fiziološka raztopina z glukozo 1:1 ali Ringerjev laktat). V je deljeni pankreas, holedohalnih cist ali anomalnega naslednjih 24– 48 urah je potrebno skrbno spremljanje pankreatikobiliarnega spoja. Za izboljšanje pregleda diurez (1,27,34). votlega sistema trebušne slinavke lahko uporabimo tudi stimulacijo s sekretinom, ki spodbuja izločanje bikarbonata. Pomanjkljivost MR je manjša občutljivost za prepoznavanje kalcifikacij in daljše trajanje preiskave, kar 114 XXXI. srečanje pediatrov PREHRANA PREHRANA MED EPIZODAMI AKUTNEGA Tradicionalno so pankreatitis zdravili s karenco in PANKREATITISA parenteralno prehrano. Veljala je hipoteza, da se s počitkom Bolnikom so po prebolelem akutnem pankreatitisu črevesa trebušna slinavka hitreje celi. Osnova za to teorijo pogosto predpisovali prehrano z znižano vsebnostjo je, da prisotnost hrane v črevesu spodbudi sproščanje maščob. Ta je zaradi preprečevanja prihodnjih napadov holecistokinina, ki spodbudi sproščanje pankreatičnih potrebna pri bolnikih, ki so pankreatitis razvili zaradi encimov. Ti vodijo do aktivacije proteolitičnih encimov, hipertrigliceridemije (36). Za blag in zmeren akutni povečajo avtodigestivni proces in poslabšajo poškodbo pankreatitis Evropsko združenje za parenteralno in trebušne slinavke. V novejših raziskavah so pokazali, da enteralno prehrano svetuje prehrano z »zmerno« lahko omenjeni pristop poveča tveganje za okužbe zaradi vsebostjo maščob za 3–7 dni, pri čemer količina zaužitih bakterijske razrasti in translokacije bakterij iz črevesa, maščob ni natančno opredeljena. Nato svetujejo uživanje kar lahko vodi v večji obolevnost in smrtnost pri bolnikih s navadne prehrane. V nedavnih manjših raziskavah pri hudo obliko pankreatitisa (36). otrocih so ugotovili, da so imeli otroci, ki so prejemali > 1 g/kg maščob dnevno, manj bolečin v trebuhu kot otroci, V zadnjih letih so ugotovili, da zgodnja enteralna prehrana ki so uživali prehrano z manj maščobami, zato na splošno (v 24–72 urah) pri otrocih z blagim akutnim pankreatitisom velja, da je pri akutnem pankreatitisu po prvem tednu povečuje preživetje in zmanjšuje zaplete bolezni ter da ni bolezni varna normalna prehrana (36). razlike v izidu bolezni v primerjavi s karenco in kasnejšim uvajanjem prehrane z nizko vsebnostjo maščob (37). Pri LAJŠANJE BOLEČIN otrocih z blagim pankreatitisom zato svetujejo zgodnje Najpogostejši simptom akutnega pankreatitisa je bolečina uvajanje normalne prehrane. Enako svetujejo tudi v trebuhu, ki se pojavi pri 80–95 % (pediatričnih) bolnikov. bolnikom s hudim pankreatitisom v 72 urah po začetku Pri 62–92 % je prisotna epigastrična bolečina, pri 12–20 % bolezni oziroma ko so hemodinamsko stabilni. Če bolnik je bolečina difuzna. Zgolj pri 1,6–5,6 % otrok je prisotna ni zmožen peroralnega hranjenja, lahko hrano dobiva klasična epigastrična bolečina s širjenjem v hrbet (34). tudi preko nazogastrične sonde, v nekaterih primerih nazojejunalne sonde (36). Z zgodnjim hranjenjem naj bi Nadzor nad bolečino je pomemben vidik zdravljenja ohranjali integriteto in funkcijo črevesne sluznice ter tako akutnega pankreatitisa in mora vključevati ustrezno zmanjšali možnost sepse, povezano pa je tudi s krajšim lajšanje bolečin, ne glede na izbiro analgetika. Na splošno časom zdravljenja v bolnišnici (37). kot prvo izbiro pri blagi ali zmerni bolečini uporabljajo paracetamol ali nesteroidna protivnetna zdravila, če ob Če bolnik zaradi vztrajne bolečine, ileusa ali drugih zapletov tem bolečina ni ustrezno nadzorovana, pa pridejo v poštev ne prenaša enteralne prehrane, moramo po več kot tudi opioidi (34). 5–7 dni nezmožnosti enteralnega hranjenja razmisliti o parenteralni prehrani. Enteralno prehrano nato uvedemo ENDOSKOPIJA IN KIRURGIJA takoj, ko je mogoče. V primerjavi s parenteralno prehrano Endoskopsko zdravljenje je kot možnost obvladovanja je enteralna prehrana povezana z nižjo pojavnostjo pediatričnega pankreatitisa še v fazi razvoja. EUZ je v okužb, manj večorganskimi odpovedmi, manjšim zdravljenju akutnega pankreatitisa primeren predvsem deležem bolnikov, ki potrebujejo kirurško intervencijo, pri hudem pankreatitisu za drenažno zdravljenje kolekcije nižjo smrtnostjo in krajšim bolnišničnim zdravljenjem. tekočine ali oddaljenih nekroz (34). ERCP je pri akutnem Pri bolnikih, ki popolne enteralne prehrane ne prenašajo, pankreatitisu uporabna pri holedoholitiazi z biliarnim se je kot uspešna izkazala kombinacija parenteralne in pankreatitisom ali pri nenormalnostih pankreatičnih enteralne prehrane, ki jo lahko uporabimo tudi pri otrocih, vodov, ki jih je mogoče zdraviti (35). ERCP je lahko v ki samo z enteralno prehrano zaradi slabše predhodne pomoč tudi pri obravnavi pankreatitisa, ki je posledica hranjenosti ne morejo zadostiti kaloričnim potrebam (36). tope poškodbe trebuha, saj omogoča določitev stopnje poškodbe, uporabna pa je tudi v terapevstke namene, saj omogoča začasno stentiranje duktusa in preprečevanje iztekanja pankreatične tekočine (35). Nevarnost ERCP je v tem, da lahko že preiskava sama po sebi povzroči nastanek pankreatitisa (35). Pri otrocih je redko potrebno kirurško zdravljenje (35). V poštev pride pri poškodbah trebuha in takrat, ko pride do zapletov pankreatitisa, na primer do nastanka nekroze ali 115 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor psevdocist. Uporabna je tudi pri obravnavi otrok z biliarnim OBRAVNAVA OTROK Z AKUTNIM pankreatitisom in pri otrocih s prirojenimi nepravilnostmi PANKREATITISOM NA KLINIKI ZA žolčnega sistema (34,35). Kirurško zdravljenje zapletov PEDIATRIJO pankreatitisa v zadnjih letih večinoma nadomešča V obdobju 2012–2021 smo na Kliniki za pediatrijo endoskopsko (1). obravnavali 27 otrok z akutnim pankreatitisom (Tabela 4). Povprečno so od začetka težav do hospitalizacije minili trije IZID BOLEZNI IN ZAPLETI dnevi (1–14 dni). Najpogosteje je bil pankreatitis idiopatski. Pri večini otrok z akutnim pankreatitisom je bolezen blaga Pri enem otroku se je razvil nekrotizirajoči pankreatitis. in mine brez zapletov. Manjši delež otrok razvije lokalne ali Pri sedmih otrocih smo poleg UZ trebuha za razjasnitev sistemske zaplete, ki vodijo v zmerno hudo ali hudo bolezen vzroka opravili MRCP, pri dveh smo opravili ERCP. Vsi (Tabela 3). Med lokalne zaplete uvrščamo peripankreatično otroci so bili zdravljeni s karenco, parenteralno hidracijo kolekcijo tekočine, nastanek nekroze ter razvoj psevdocist in inhibitorjem protonske črpalke. Pet otrok je prehodno in oddaljenih nekroz, med sistemske zaplete pankreatitisa prejemalo parenteralno prehrano, pet otrok pa smo pri otrocih pa uvrščamo izbruh že znanih kroničnih bolezni, zdravili z antibiotikom. Pri enem otroku se je pankreatitis kot so na primer kronične pljučne bolezni, bolezni srca ponovil. in bolezni ledvic (3). Po nekaterih raziskavah 15–34 % bolnikov z akutnim pankreatitisom razvije zmerno hudo ali Tabela 4: Značilnosti otrok z akutnim pankreatitisom na hudo bolezen (1). Kliniki za pediatrijo med januarjem 2012 in decembrom 2021. Tabela 3: Zapleti akutnega pankreatitisa pri otrocih (1). Obdobje januar 2012 – LOKALNI SISTEMSKI december 2021 vnetje šok/sindrom žilnega Število bolnikov 27 prepuščanja Spol 63 % deklic edem pljučni edem Starost ob 13,5 leta (2,5–18,5 leta) nekroza trebušne slinavke plevralni izliv diagnosticiranju (mediana) maščobna nekroza koagulopatija Klinična slika kolekcija tekočine/ akutna ledvična odpoved bolečine v trebuhu 89 % psevdocista bruhanje 41 % flegmona dehidracija driska 11 % absces sepsa slabost 26 % krvavitev oddaljena maščobna hujšanje 15 % nekroza Laboratorijski izvidi ruptura voda trebušne večorganska odpoved lipaza (mediana) 54,8 μkat/L (10–1224 μkat/L) slinavke amilaza (mediana) 5,8 μkat/L (1–73 μkat/L) širjenje vnetja proti hipokalcemija Etiologija sosednjim organom in žilju idiopatski pankreatitis 29,6 % hiperglikemija biliarni pankreatitis 22,2 % okužba 22,2 % Med boleznijo moramo otroke redno slediti, da pravočasno sistemske bolezni 18,5 % zaznamo pojav morebitnih zapletov, ki lahko vključujejo zdravila 7,4 % disfunkcijo organov ali kolekcijo tekočine in posledično tvorbo psevdocist. Pankreatitis ima pri otrocih v splošnem dobro napoved izida z izjemno nizko stopnjo smrtnosti, a se lahko v 15–35 % ponovi, zato jih moramo redno spremljati tudi po ozdravitvi (1). 116 XXXI. srečanje pediatrov ZAKLJUČEK LITERATURA Akutni pankreatitis je pri otrocih redka bolezen, na katero 1. Vitale DS, Abu-El-Haija M. Acute Pancreatitis. V: Wyllie R, Hyams JS, Kay M. Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease. 6th Edition. moramo pomisliti ob prisotnosti bolečin v zgornjem delu Elsevier; 2021: 922–28. trebuha. Vzroki so zelo raznoliki in glede na pogostost 2. Taylor CJ, Chen K, Horvath K, Hughes D, Lowe ME, Mehta D, et al. drugačni kot pri odraslih. Možen vzrok so virusne okužbe, ESPGHAN and NASPGHAN Report on the Assessment of Exocrine Pancreatic Function and Pancreatitis in Children. J Pediatr a niso med najpogostejšimi. Poznavanje možnih vzrokov Gastroenterol Nutr. 2015 Jul;61(1):144–53. je pomembno za pravočasno diagnosticiranje bolezni 3. Abu-El-Haija M, Kumar S, Szabo F, Werlin S, Conwell D, Banks P, et in s tem za optimalno zdravljenje. Čeprav smernice za al. Classification of Acute Pancreatitis in the Pediatric Population: Clinical Report From the NASPGHAN Pancreas Committee. J Pediatr obravnavo otrok z akutnim pankreatitisom temeljijo Gastroenterol Nutr. 2017 Jun;64(6):984–90. predvsem na izkušnjah zdravljenja pri odraslih bolnikih, 4. Restrepo R, Hagerott HE, Kulkarni S, Yasrebi M, Lee EY. Acute so v zadnjem času dokazali, da z zgodnjim uvajanjem Pancreatitis in Pediatric Patients: Demographics, Etiology, and Diagnostic Imaging. Am J Roentgenol. 2016 Mar 1;206(3):632–44. enteralne prehrane zmanjšamo verjetnost zapletov in 5. Tian G, Zhu L, Chen S, Zhao Q, Jiang T. Etiology, case fatality, tudi pri otrocih ugodno vplivamo na trajanje bolnišničnega recurrence, and severity in pediatric acute pancreatitis: a meta- zdravljenja. Te ugotovitve so pomembno spremenile način analysis of 48 studies. Pediatr Res. 2022 Jan;91(1):56–63. obravnave otrok in bodo pripomogle k boljši prehranski 6. Afzal S, Kleinhenz J. Acute Pancreatitis in Children. Pediatr Ann. 2021 podpori med zdravljenjem bolezni. Aug;50(8):e330–5. 7. Lee PJ, Papachristou GI. New insights into acute pancreatitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2019 Aug;16(8):479–96. 8. Suzuki M, Sai JK, Shimizu T. Acute pancreatitis in children and adolescents. World J Gastrointest Pathophysiol. 2014 Nov 15;5(4):416–26. 9. Sellers ZM, Barakat MT, Abu-El-Haija M. A Practical Approach to Management of Acute Pancreatitis: Similarities and Dissimilarities of Disease in Children and Adults. J Clin Med. 2021 Jun 8;10(12):2545. 10. Pawłowska-Kamieniak A, Krawiec P, Pac-Kożuchowska E. Acute Pancreatitis as a Complication of Antiepileptic Treatment: Case Series and Review of the Literature. Pediatr Rep. 2021 Feb 26;13(1):98–103. 11. Uc A, Husain SZ. Pancreatitis in Children. Gastroenterology. 2019 May;156(7):1969–78. 12. Artunduaga M, Grover AS, Callahan MJ. Acute pancreatitis in children: a review with clinical perspectives to enhance imaging interpretation. Pediatr Radiol. 2021 Oct;51(11):1970–82. 13. Abu-El-Haija M, Hornung L, Lin TK, Nathan JD, Thompson T, Vitale DS, et al. Drug induced pancreatitis is the leading known cause of first attack acute pancreatitis in children. Pancreatol Off J Int Assoc Pancreatol IAP Al. 2020 Sep;20(6):1103–8. 14. Gibson A, Hernandez C, Tejada FNH, Kawedia J, Rytting M, Cuglievan B. Asparaginase-Associated Pancreatitis in Pediatric Patients with Acute Lymphoblastic Leukemia: Current Perspectives. Paediatr Drugs. 2021 Sep;23(5):457–63. 15. Chen C-B, Chang H-H, Chou S-W, Yang Y-L, Lu M-Y, Jou S-T, et al. Acute pancreatitis in children with acute lymphoblastic leukemia correlates with L-asparaginase dose intensity. Pediatr Res. 2021 Oct 30; 16. Wintzell V, Svanström H, Olén O, Melbye M, Ludvigsson JF, Pasternak B. Association between use of azathioprine and risk of acute pancreatitis in children with inflammatory bowel disease: a Swedish- Danish nationwide cohort study. Lancet Child Adolesc Health. 2019 Mar;3(3):158–65. 17. Hammami MB, Aboushaar R, Musmar A, Hammami S. Epstein- Barr virus-associated acute pancreatitis. BMJ Case Rep. 2019 Nov 14;12(11):e231744. 18. Al Kaabi S, Al Kaabi A, Al Nuaimi H. What is beyond Salmonella gastroenteritis? A case of acute pancreatitis complicating Salmonella infection in a child: a case report and literature review. BMC Pediatr. 2021 Aug 17;21(1):353. 19. Urooj C, Jagani S, Kirkham S. A review of acute pancreatitis in the era of COVID-19. Paediatr Child Health. 2021 Dec;31(12):423–7. 20. Suchman K, Raphael KL, Liu Y, Wee D, Trindade AJ, Northwell COVID-19 Research Consortium. Acute pancreatitis in children hospitalized with COVID-19. Pancreatol Off J Int Assoc Pancreatol IAP Al. 2021 Jan;21(1):31–3. 117 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor 21. Slae M, Wilschanski M, Sanjines E, Abu-El-Haija M, Sellers ZM. International Survey on Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 and Acute Pancreatitis Co-occurrence in Children. Pancreas. 2021 Oct 1;50(9):1305–9. 22. Abramczyk U, Nowaczyński M, Słomczyński A, Wojnicz P, Zatyka P, Kuzan A. Consequences of COVID-19 for the Pancreas. Int J Mol Sci. 2022 Jan 13;23(2):864. 23. Acharyya BC, Dutta M, Meur S, Das D, Acharyya S. Acute Pancreatitis in COVID-19-associated Multisystem Inflammatory Syndrome of Children-A Single Center Experience. JPGN Rep. 2022 Feb;3(1):e150. 24. Stevens JP, Brownell JN, Freeman AJ, Bashaw H. COVID-19- associated Multisystem Inflammatory Syndrome in Children Presenting as Acute Pancreatitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020 Nov;71(5):669–71. 25. Zhang Q, Guo Q, Gui M, Ren Z, Hu B, Lu L, et al. Henoch-Schönlein purpura with acute pancreatitis: analysis of 13 cases. BMC Pediatr. 2018 May 11;18(1):159. 26. Lin Q, Zhang M, Tang H, Shen Y, Zhu Y, Xu Q, et al. Acute pancreatitis and macrophage activation syndrome in pediatric systemic lupus erythematosus: case-based review. Rheumatol Int. 2020 May;40(5):811–9. 27. Saeed SA. Acute pancreatitis in children: Updates in epidemiology, diagnosis and management. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2020 Aug;50(8):100839. 28. Abu-El-Haija M, Valencia CA, Hornung L, Youssef N, Thompson T, Barasa NW, et al. Genetic variants in acute, acute recurrent and chronic pancreatitis affect the progression of disease in children. Pancreatol Off J Int Assoc Pancreatol IAP Al. 2019 Jun;19(4):535–40. 29. Suzuki M, Minowa K, Nakano S, Isayama H, Shimizu T. Genetic Abnormalities in Pancreatitis: An Update on Diagnosis, Clinical Features, and Treatment. Diagn Basel Switz. 2020 Dec 26;11(1):E31. 30. Haider F, Al Awadhi MA, Abrar E, Al Dossari M, Isa H, Nasser H, et al. Pancreatic injury in children: a case report and review of the literature. J Med Case Reports. 2017 Sep 9;11:217. 31. Husain SZ, Morinville V, Pohl J, Abu-El-Haija M, Bellin MD, Freedman S, et al. Toxic-Metabolic Risk Factors in Pediatric Pancreatitis: Recommendations for Diagnosis, Management and Future Research. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016 Apr;62(4):609–17. 32. Hwang WJ, Lim HH, Kim Y-M, Chang MY, Kil HR, Kim JY, et al. Pancreatic involvement in patients with inborn errors of metabolism. Orphanet J Rare Dis. 2021 Jan 20;16(1):37. 33. Sajiki D, Yamashita D, Maemura R, Kitazawa H, Sakaguchi H, Yoshida N, et al. Acute pancreatitis following allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in children. Int J Hematol. 2021 Oct;114(4):494– 501. 34. Abu-El-Haija M, Kumar S, Quiros JA, Balakrishnan K, Barth B, Bitton S, et al. Management of Acute Pancreatitis in the Pediatric Population: A Clinical Report from the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Pancreas Committee. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Jan;66(1):159–76. 35. Abu-El-Haija M, Lin TK, Nathan JD. Management of acute pancreatitis in children. Curr Opin Pediatr. 2017 Oct;29(5):592–7. 36. Abu-El-Haija M, Uc A, Werlin SL, Freeman AJ, Georgieva M, Jojkić- Pavkov D, et al. Nutritional Considerations in Pediatric Pancreatitis: A Position Paper from the NASPGHAN Pancreas Committee and ESPGHAN Cystic Fibrosis/Pancreas Working Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Jul;67(1):131–43. 37. Ledder O, Duvoisin G, Lekar M, Lopez RN, Singh H, Dehlsen K, et al. Early Feeding in Acute Pancreatitis in Children: A Randomized Controlled Trial. Pediatrics. 2020 Sep;146(3):e20201149. 118 XXXI. srečanje pediatrov KIRURŠKE BOLEZNI JETER, ŽOLČEVODOV IN ŽOLČNIKA PRI OTROCIH IN MLADOSTNIKIH SURGICAL DISEASES OF THE HEPATOBILIARY SYSTEM IN CHILDREN AND ADOLESCENTS Milena Senica Verbič Otroška kirurgija, Klinika za kirurgijo, Univerzitetni klinični center Maribor IZVLEČEK ABSTRACT Hepatobiliarni sitem sestavljajo jetra, žolčnik in žolčevodi. The hepatobiliary system consists of the liver, gallbladder Glavni nalogi hepatobiliarnega sistema sta tvorba žolča and bile ducts. The main function of the hepatobiliary in njegov transport. Bolezni hepatobiliarnega sistema pri system is the formation and transport of bile. Diseases otrocih in mladostnikih, ki potrebujejo kirurško zdravljenje, of the hepatobiliary system in children and adolescents so relativno redke. Če jih ne prepoznamo in ne zdravimo, that require surgical treatment are relatively rare but lahko vodijo v smrt. V prispevku opisujemo vrste kirurških unrecognised and untreated can lead to death. In this bolezni, ki se pojavljajo pri otrocih, in njihovo zdravljenje. paper, we describe the types of surgical diseases that Opisujemo tudi bolj pogoste bolezni žolčnika. V zadnjih occur in children and their treatment. We also describe letih se v razvitem svetu zaradi prekomerne prehranjenosti the more common diseases of the gallbladder. In recent in načina življenja postopno povečuje število otrok in years, the number of children and adolescents with mladostnikov z boleznimi žolčnika in žolčnimi kamni. gallbladder diseases and the occurrence of gallstones due Prikazujemo tudi analizo števila otrok, ki so bili v zadnjih to overeating and lifestyle has been gradually increasing 10 letih operirani v naši ustanovi zaradi simptomatskih in the developed world. We also present an analysis of the žolčnih kamnov. number of children who have been operated on in our Ključne besede: jetra, žolčevodi, žolčnik, žolčni institution for symptomatic gallstones in the last 10 years. kamni, otrok, kirurško zdravljenje. Key words: hepatobiliary system, gallstones, children, surgical treatment 119 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor UVOD so brez simptomov, jih zgolj spremljamo z rednimi UZ Hepatobiliarni sistem sestavljajo jetra, žolčnik in žolčevodi. kontrolnimi pregledi, saj naj bi se postopno sami zmanjšali Jetra imajo osrednjo vlogo pri presnovi beljakovin, maščob in izginili. Simptomatske jetrne hemangiome pri otrocih in ogljikovih hidratov ter pri presnovi zdravil. V jetrih zdravimo glede na jakost simptomov. Manjše in tudi večje nastane večina energije v telesu. Jetra tudi tvorijo žolč. simptomatske hemangiome, ki ne ogrožajo otroka, lahko Glavna naloga hepatobiliarnega sitema sta tvorba žolča zdravimo konzervativno z zdravili. Dokazano učinkovito in njegov transport. Bolezni hepatobiliarnega sitema pri je sistemsko zdravljenje s propranololom (3). Večji otrocih in mladostnikih, ki potrebujejo kirurško zdravljenje, hemangiomi, ki ogrožajo otroka, zahtevajo tudi kirurško so relativno redke. V zadnjem času se postopno povečuje zdravljenje (odstranitev dela jeter, ligaturo jetrne arterije število otrok in mladostnikov z boleznimi žolčnika. V embolizacijo ali celo presaditev jeter) (1,2). prispevku opisujemo vrste kirurških bolezni, ki se pojavljajo JETRNI ABSCESI pri otrocih, in njihovo zdravljenje. Predstavljamo tudi Jetrni abscesi v otroštvu so relativno redka, a življenje bolj pogoste bolezni žolčnika in njihovo zdravljenje ter ogrožajoča stanja. Če jih ne zdravimo, lahko vodijo v smrt. analiziramo njihovo pojavnost v naši ustanovi. Najpogostejši jetrni abscesi so piogeni, v nerazvitem svetu pa jih lahko povzročajo tudi amebe. Piogeni abscesi se BOLEZNI JETER PRI OTROCIH dvakrat pogosteje pojavljajo pri dečkih kot pri deklicah. V literaturi je opisanih 3–25 primerov na 100.000 JETRNI HEMANGIOMI hospitalizacij. V razvitem svetu se pogosteje pojavljajo pri Hemangiomi oz. hemangioendoteliomi (HAE) so benigni imunokompromitiranih otrocih. Najpogostejši povzročitelji žilni tumorji, ki predstavljajo 10 % vseh sprememb, ki se so po Gramu negativni mikroorganizmi ( Escherichia coli, pojavljajo v jetrih. Pogostejši so pri deklicah. Lahko so Klebsiella pneumoniae – aerobi in Bacteroides spp. ter povsem brez simptomov, lahko so naključne najdbe, lahko Fusobacterium spp. –anaerobi) in tudi po Gramu pozitivni pa se pojavljajo kot številni tumorji po celotnih jetrih in mikroorganizmi ( Staphylococcus aureus, Streptococcus skoraj v celoti zamenjajo jetrno tkivo ter povzročijo življenje pyogenes – aerobi in Peptostreptococcus spp. ter Clostridium ogrožajoče srčno popuščanje. Za jetrne hemangiome spp. –anaerobi). Mikroorganizmi se lahko v jetra razširijo veljajo povsem enake značilnosti kot za hemangiome v po žolčevodih (ascendentno ali iz žolčnika), po portalni ostalih delih telesa. V svojem naravnem poteku se v prvih veni (v 8 % pri akutnem apendicitisu) ali znotrajtrebušnem 6–12 mesecih življenja močno oz. hitro povečajo in se nato vnetju), po hepatični arteriji (pri sepsi) ali neposredno v naslednjih 5–10 letih spontano zmanjšajo. Maligna oblika (odprta penetrantna poškodba ali lokalno širjenje iz trebuha – jetrni angiosarkom – je pri otrocih zelo redko stanje (1). pri vnetju v trebuhu). Po prihodu mikroorganizmov v jetra lahko pride do nastanka jetrnega abscesa, kar se pokaže Jetrne hemangiome pri otrocih lahko diagnosticiramo kot sistemska prizadetost s povišano telesno temperaturo, že prenatalno ali po rojstvu. Če so majhni in jih najdemo utrujenostjo, bolečinami v zgornjem delu trebuha, izgubo naključno pri rutinski ultrazvočni (UZ) preiskavi trebuha, teka, slabostjo in bruhanjem ter izgubo telesne teže. navadno ne povzročajo simptomov. Pri večjih jetrnih Lahko se pojavita zlatenica in desnostranski plevralni hemangiomih lahko pride do povečanja jeter in tipne izliv. V laboratorijskih izvidih opažamo povišane vrednosti mase v trebuhu, težav pri dihanju, srčnega popuščanja, levkocitov in CRP ter anemijo in hipoalbuminemijo. Jetrni zlatenice, anemije, trombocitopenije in diseminirane encimi so povišani v polovici primerov, v polovici primerov intravaskularne koagulacije (DIK). V 60 % imajo ti otroci pa je pozitivna hemokultura. Ob ustrezni klinični sliki jetrni tudi kožne hemangiome. absces diagnosticiramo z ultrazvočno (UZ) preiskavo Diagnozo postavimo z ultrazvočno preiskavo trebuha, trebuha ali računalniško tomografijo (CT) trebuha. ultrazvočno dopplersko preiskavo, magnetnoresonančnim Zdravljenje jetrnega abscesa vključuje postavitev diagnoze slikanjem (MRI) trebuha ali računalniško tomografijo (CT) in določitev mesta abscesa ter zdravljenje z intavenskim trebuha. širokospektralnim antibiotikom in z UZ ali CT vodeno Zdravljenje jetrnih hemagiomov pri otrocih zahteva perkutano drenažo abscesa, če v 48 urah ni odgovora na multidisciplinaren pristop in še ni povsem dorečeno. zdravljenje z antibiotiki oziroma gre za večji absces (> 3 Vključuje širok spekter ukrepov, od opazovanja do cm). Če je absces velik in ne odgovori na konzervativne zdravljenja z zdravili ter radiološkega in kirurškega pristopa pristope zdravljenja ali če je pri otroku potrebno kirurško (2). Zdravljenje jetrnih hemangiomov pri otrocih je odvisno zdravljenje zaradi osnovnega vnetja v trebuhu, jetrni od tega, ali so brez simptomov ali imajo simptome. Če absces dreniramo z odprtim kirurškim pristopom z 120 XXXI. srečanje pediatrov vstavitvijo večjega drena (4). preiskavo trebuha, jeter in žolčnika, ki pokaže odsotnost zunajjetrnih žolčevodov, in za postavitev diagnoze še igelno BOLEZNI ŽOLČEVODOV PRI OTROCIH biopsijo jeter. Če sta UZ trebuha in igelna biopsija jeter zelo sumljiva za atrezijo žolčevodov, je potrebna eksplorativna ATREZIJA ŽOLČEVODOV laparotomija s holecistoholangiografijo, s katero dokončno Atrezija žolčevodov je relativno redko stanje z napredujočo potrdimo diagnozo. zaporo zunajjetrnih in znotrajjetrnih žolčevodov, kar Pomembno je, da diagnozo atrezija žolčevodov postavimo povzroča zlatenico novorojenčkov. Pojavnost (incidenca) hitro, ker vsaka zamuda pomeni manj ugoden izid v Evropi je približno 1/18.000 rojstev. Na Japonskem je zdravljenja. Vemo, da sta napoved izida in rezultat pojavnost višja (1/9640 rojstev). Nekoliko pogosteje se kirurškega zdravljenja boljša, če kirurški poseg izvedemo pojavlja pri deklicah. Vzroka nastanka napredujoče zapore do otrokovega 60. dneva starosti. Brez kirurškega posega in skleroze žolčevodov ne poznamo. Patohistološko je namreč nezdravljeno stanje vodi do ciroze jeter, ki se dokazano, da žolčevodi vsebujejo vnetne in fibrozne celice, razvije že do starosti 3–4 mesecev. nato pa pride do razraščanja malih žolčevodov, zastoja žolča, vnetne reakcije in do postopnega popolnega zaprtja Klasična kirurška tehnika za popravo atrezije žolčevodov je žolčevodov ter na koncu do jetrne ciroze. KASAI hepatoportoenterostomija ali modificirana klasična metoda KASAI, tj. Kasai hepatoportoenterostomija z Glede na makroskopski in holangiografski izgled delimo minimalno invazivnim pristopom. Pri obeh tehnikah atrezije žolčevodov na: atrezije tipa I, atrezije tipa IIa, distalne žolčevode skupaj z žolčnikom odstranimo v atrezije tipa IIb in atrezije tipa III (5). vsej dolžini do jeter, tj. do porte hepatis. Nato naredimo Glavni znaki in simptomi atrezije žolčevodov so zlatenica hepatojejuno anastomozo Roux-Y, tj. vijugo jejunuma oz. ikterus, aholično blato in hepatomegalija. Mekonij anastomiziramo na fibrozno ploščo jetnega hilusa nad je pri večini novorojenčkov normalen, urin pa se temno portalno veno. obarva. Sicer je novorojenček normalno živahen ter v prvih Pooperativno se pogosto pojavljajo holangitisi. mesecih normalno raste in se razvija. Postopno se razvijejo Pri 25 % dojenčkov, pri katerih smo opravili Kasai anemija, nedohranjenost in zaostanek v rasti zaradi heptoportoenterostomijo do 60. dneva življenja, je kirurški pomanjkanja v maščobah topnih vitaminov. V začetku poseg uspešen in ima dober dolgoročni izid. Če kirurški je pri več kot polovici zdravih novorojenčkov prisotna poseg ni prinesel željenih rezultatov oz. pri starejših zlatenica, ki je še fiziološka. Če traja več kot 14 dni in je dojenčkih (> 100 dni) in dojenčkih s slabšanjem fibroze in ob tem povišana vrednost bilirubina na račun direktnega obliteracije znotrajjetrnih žolčevodov ter razvojem jetrne bilirubina, je potrebna nadaljnja diagnostična obravnava. ciroze moramo zdravljenje nadaljevati s presaditvijo jeter, Pomembno je, da nenormalno direktno hiperbilirubinemijo ki je potrebna v prvih letih življenja. Atrezija žolčevodov čim prej prepoznamo. Diferencialnodiagnostično pridejo je daleč najbolj pogosta indikacija za presaditev jeter v poštev neonatalni hepatitis ter interlobularna biliarna pri otrocih. Kombinacija Kasai portoentrostomije in hipoplazija in atrezija žolčevodov. Opravimo laboratorijske presaditve jeter je atrezijo žolčevodov, ki je bila v 60. preiskave krvi in urina ter iščemo možne mikrobiološke letih praktično smrtna bolezen, spremenila v ozdravljivo vzroke za hepatitis (citomegalovirus, herpes virus, hepatitis bolezen z ugodnim izidom zdravljenja in dobro kakovostjo B). Izključimo cistično fibrozo. Naredimo ultrazvočno (UZ) življenja ter s kar 90-odstotnim 5-letnim preživetjem (4,5). Tabela 1: Klasifikacija atrezij žolčevodov (5). Tip Opis Pogostost Napoved izida Tip I atrezija ductusa holedohusa 5 % potencialno kirurško popravljivo stanje Tip IIa atrezija skupnega jetrnega žolčnega voda Tip IIb atrezija ductusa holedohusa, skupnega jetrnega žolčevoda in ductusa 15 % cisticusa s cistično razširitvijo žolčevodov v porti hepatis, brez prizadetosti žolčnika Tip III atrezija vseh zunajjetrnih žolčevodov vse do porte hepatis – tako 80 % potencialno kirurško proksimalnih kot tudi distalnih žolčevodov (ductus holedohus, skupni nepopravljivo stanje jetrni vod, ductus cisticus) brez žolčevodov, na kateri bi lahko naredili anastomozo 121 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor CISTE ŽOLČEVODOV ductusa holedohusa, kar vodi v šibkost stene in razširitev Ciste žolčevodov so prirojene razširitve žolčevodov. Lahko holedohusa. Posledica razširjenih žolčevodov je vnetna se pojavijo na katerem koli delu sistema žolčevodov, reakcija znotraj stene žolčevodov, ki je sprva majhna in najpogosteje na ravni ductusa holedohusa. Širina ductusa se s starostjo povečuje. V razširjenih žolčevodih nastajajo holedohusa je odvisna od otrokove starosti. Premer, ki je pesek in kamni. Pride do holangitisa, razvije pa se lahko večji od zgornje meje za starost, je patološki. celo ciroza jeter. Ciste žolčevodov se lahko klinično pokažejo v vsaki starosti, Tabela 2: Širina ductusa holedohusa – normalna vrednost najbolj pogosto v prvem desetletju življenja. Klasična glede na otrokovo starost (6). triada znakov, ki govori v prid diagnozi cist žolčevodov, je Starost Premer Povprečna širina tipna tvorba v desnem zgornjem delu trebuha, bolečina (leta) (razpon v mm) (mm) v trebuhu in zlatenica, lahko se pojavijo tudi bruhanje, < 4 2–4 2,6 vročina, aholično blato ter kot zaplet redko perforacija 4–6 2–4 3,2 cist in hemobilija. Pogostejši je pankreatitis. Pozen zaplet v 6–8 2–6 3,8 odraslosti je maligna preobrazba, ki nastopi pri 16 % vseh 8–10 2–6 3,9 bolnikov s cistami. 10–12 3–6 4,0 Diagnozo ciste žolčevodov postavimo na podlagi anamneze, 12– 3–7 4,9 klinične slike in slikovnih preiskav. Slikovna preiskava prve izbire je ultrazvočna preiskava trebuha, ki pokaže lego cist, stanje proksimalnega dela žolčevodov, žilno Tabela 3: Vrste cist žolčevodov (6). anatomijo in stanje jetrnega parenhima. Za bolj natančno Tip Podtip Opis nadaljnjo potrditev je potrebna magnetnoresonančna tip I Ia cistična razširitev ductusa holedohusa holangiopankreatografija (MRCP), ki je visoko občutljiva Ib fuziformna razširitev ductusa diagnostična metoda in metoda izbire za natančno holedohusa opredelitev cist. Izjemoma lahko naredimo ERCP tip II divertikel ductusa holedohusa (endoskopsko retrogradno holangiopankretografijo), ki je tip III holedohokela (razširjenje končnega invazivna metoda. Če anatomije cist ne moremo natančno dela ductusa holedohusa znotraj stene določiti, pride pred kirurškim posegom v poštev tudi dvanajstnika) tip IV IVa intraoperativna holangiografija. številne ciste zunajjetrnih in znotrajjetrnih žolčevodov Zdravljenje cist žolčevodov je kirurško in pri večini bolnikov IVb številne ciste zunajjetrnih žolčevodov vključuje izrez ciste ter bilioenterično anastomozo tip V znotrajjetrne ciste žolčevodov (ena ali (hepatikojejuno anastomozo ali hepatikoduodenalno več – Carolijeva bolezen) anastomozo). Cisto izrežemo na ravni ustja skupnega voda žolčevoda in voda trebušne slinavke distalno, proksimalno Ciste žolčevodov delimo na 5 tipov (6). Najpogosteje pa približno 5 mm pred stičiščem levega in desnega srečamo ciste tipa I, ki skupaj s cistami tipa IVa predstavljajo jetrnega voda. Poseg je lahko odprt ali laparoskopski, pri več kot 90 % vseh primerov. Carolijeva bolezen je čemer lahko uporabimo tudi robota. segmentno razširjenje znotrajjetrnih žolčevodov, ki difuzno Pri Carolijevi bolezni (tip V) opravimo delno hepatektomijo, prizadene jetra ali je omejeno le na en reženj. ob prisotnosti cist po celotnih jetrih pa presaditev jeter. Vzrok cist žolčevodov ni povsem pojasnjen. Lahko je tudi Napoved izida bolezni je pri kirurškem posegu načeloma genetski, ker se ciste pogosteje pojavljajo pri ženskah ugodna ter ima malo zapletov in dober dolgoročni izid (ženske : moški – 3,2 : 1). Prirojene ciste se razvijejo že pri (6,7). zarodku, najverjetneje zaradi prenatalnega strukturnega defekta v žolčevodih. Če se pojavijo kasneje v življenju, BOLEZNI ŽOLČNIKA PRI OTROKU menimo, da so pridobljene. Najverjetneje nastanejo pri Pri otrocih se je število bolezni žolčnika v zadnjih ljudeh, ki imajo dolg skupni kanal, kjer se združita ductus desetletjih močno povečalo. V preteklosti so bili v holeduhus in pankreatični vod, ki ni v celoti prekrit z ospredju žolčni kamni, ki so bili redki in so bili posledica Odijevim sfinktrom. Če je skupni kanal dolg, lahko sok hemolitičnih bolezni, v zadnjih 20 letih pa se postopno trebušne slinavke teče v ductus holedohus, kar pri kratkem povečuje pojavnost nehemolitičnih žolčnih kamnov in skupnem kanalu ni mogoče. Proteolitični encimi trebušne diskinezije žolčnika. Bolniki z žolčnimi kamni ali z dikinezijo slinavke se v žolču aktivirajo ter poškodujejo epitel in steno 122 XXXI. srečanje pediatrov žolčnika imajo podobne simptome, ki vključujejo bolečino v Žolčni kamni se lahko pojavijo tudi ob parenteralni trebuhu po obroku, slabost in bruhanje. Pri žolčnih kamnih prehrani, boleznih ileuma oz. ostranitvi ileuma ter pri je bolečina ponavadi krčevite narave. Pri otrocih se redko prirojenih malformacijah ductusa holeduhusa (cista pojavi tudi hidrops žolčnika (akutna distenzija žolčnika z na ductusu holeduhusu ali podvojen žolčnik), pri rakavi edemom stene žolčnika) ali akalkulozni holecistitis (vnetje bolezni v otroštvu, pri presaditvi kostnega mozga ali pri žolčnika brez žolčnih kamnov). Obe stanji se pojavljata v pomanjkanju protiteles IgA (6,9). povezavi s septičnim ali šokovnim stanjem (8). V zadnjih desetletjih se postopno povečuje delež na novo ŽOLČNI KAMNI PRI OTROCIH IN MLADOSTNIKIH odkritih žolčnih kamnov pri otrocih. V 60 % žolčni kamni Žolčni kamni se pri otrocih pojavljajo manj pogosto kot pri povzročajo simptome, lahko pa jih najdemo naključno pri odraslih, a nikakor niso neobičajni. Izsledki raziskav kažejo, rutinskem UZ trebuha. Navadno jih najdemo pri otrocih in da je razširjenost z rutinsko ultrazvočno preiskavo najdenih mladostnikih, ki imajo bolečine v desnem zgornjem delu žolčnih kamnov pri otrocih, ki so šli skozi ultrazvočni trebuha ter jim je slabo in bruhajo. Slikovna diagnostična presejalni program 0,13 % pri odraslih pa 10 %. Vzroka metoda izbire je UZ trebuha, ki ima občutljivost in žolčnih kamnov pogosto ne poznamo, lahko pa je povezan specifičnost večji od 95 %. Pri sumu na kamne v žolčevodih z znanimi dejavniki tveganja. V zadnjih letih so ugotovili, pride v poštev tudi MRCP (8). da je 85 % žolčnih kamnov pri otrocih idiopatskih in le Laparoskopska holecistektomija je zdravljenje izbire pri 15 % povezanih z znanim vzrokom (običajno s kronično otrocih in mladostnikih s simptomatskimi žolčnimi kamni. hemolitično boleznijo). V preteklosti je veljalo obratno. Na ta način se izognemo zapletom, ki se lahko pojavijo Vzroki vse večje pogostosti idiopatskih nehemolitičnih ob žolčnih kamnih (vnetje žolčnika brez perforacije ali s žolčnih kamnov so sprememba v načinu življenja in perforacijo, biliarni peritonitis, zapora ductusa holedohusa prehranjenost, ki sta značilni za razvite države, in debelost z vnetjem trebušne slinavke, sepsa). v otroštvu. Žolčni kamni so lahko holesterolni, pigmentni in Pri sumu na holedoholitiazo najprej opravimo ERCP mešani. Holesterolni navadno nastanejo zaradi povečane in sfinkterotomijo, ki jima sledi elektivna načrtovana vsebnosti holesterola v žolču. So veliki, mehki in v večini laparoskopska holecistektomija (8). solitarni ter so danes najbolj pogosta vrsta žolčnih kamnov v otroštvu. Pigmentni žolčni kamni so ponavadi črni, majhni Pri vsakdanjem delu z malimi in velikimi bolniki smo in nastanejo pri povečani vsebnosti bilirubina v žolču pri ugotovili, da tudi pri nas število otrok s simptomatskimi kroničnih hemolitičnih boleznih (srpastocelična anemija, ali brezsimptomnimi žolčnimi kamni nezadržno narašča. hereditarna sferocitoza, talasemija). Opravili smo raziskavo, da bi opredelili obolevnost otrok Tabela 4: Podatki operiranih otrok s simptomatskimi žolčnimi kamni v UKC Maribor v obdobju 1. 1. 2012 do 31. 12. 2021. Leto Število Klasična hol- Laproskopska Povprečna Spol Vzrok holecistektomij ecistektomija holecistek- starost (leta) SKUPAJ tomija 2012 3 0 3 13,3 leta 3 ženski 3 idiopatski 2013 1 0 1 17 let 1 ženski idiopatski 2014 1 0 1 14 let 1 ženski idiopatski 2015 4 0 4 14,5 leta 1 moški, 1 dedna sferocitoza 3 ženski 3 idiopatski 2016 1 0 1 17 let 1 ženski idiopatski 2017 9 1 8 13,3 leta 2 moški 2 dedna sferocitoza 7 ženski 7 idiopatski 2018 1 0 1 17 1 ženski 1 idiopatski 2019 3 0 3 13 let 3 ženski 4 idiopatski 2020 4 0 4 16 let 4 ženski 4 idiopatski 2021 1 0 1 15 let 1 ženski 1 idiopatski SKUPAJ 28 1 27 15 let 3 moški 3 dedna sferocitoza (10,7 %), (10,7 %) 25 ženski 25 idiopatski (89,3 %) (89,3 %) 123 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor z žolčnimi kamni v naši ustanovi ter ugotovili, ali se ZAKLJUČEK obolevnost povečuje in ali se žolčni kamni pojavljajo zaradi Kirurške bolezni jeter, žolčevodov in žolčnika so pri otrocih neznanega ali znanega vzroka. in mladostnikih relativno redke. V prispevku opisujemo Analizirali smo vse otroke, pri katerih smo opravili nekaj pogostejših bolezni, ki jih srečamo pri otrocih in holecistektomijo (klasično ali laparoskopsko) zaradi mladostnikih. V zadnjem času se postopno povečuje simptomatskih žolčnih kamnov v desetletnem obdobju število otrok in mladostnikov z boleznimi žolčnika. Tako v med januarjem 2012 in decembrom 2021. svetu kot tudi pri nas narašča pojavnost žolčnih kamnov, ki so idiopatski oz nepigmentni, kar je posledica načina V tem obdobju smo opravili 28 holecitektomij (1 klasično življenja in prekomerne prehranjenosti. Tudi pri otrocih in in 27 laparoskopskih). Povprečna starost otrok ob operaciji mladostnikih moramo ob bolečini v zgornjem delu trebuha je bila 15 let. Najmlajši bolnik je bil star 9 let, najstarejši pa pomisliti na možnost žolčnih kamnov ter poskrbeti za 17 let. Operiranih je bilo 25 deklic (89,3 %) in samo 3 dečki ustrezno in pravočasno diagnosticiranje. Tako se namreč (10,7 %). izognemo zapletom in otrokom omogočimo kakovostno V treh primerih so bili žolčni kamni posledica hereditarne življenje. sferocitoze (10,7 %), pri čemer so bili trije otroci iz iste družine, v ostalih 25 primerih pa so bili žolčni kamni LITERATURA idiopatski (89,3 %). V večini primerov je histološka 1. Gupta KD. Pediatric surgery, Diagnosis and Management, New Delhi, preiskava odstranjenega žolčnika pokazala, da gre za Jaypee Brothers Medical Publisher; 2009;p.918–24. kronično vnetje. 2. Zavras N. Infantil hepatic hemangioma: current state of art, controversies and perspectives; Eur J Pediatr 2020;179(1):1–8. V naši raziskavi smo ugotovili, da se žolčni kamni pri otrocih 3. Yang K. Efficacy of propranolol treatment in infantil hepatic pojavljajo redko, vendar se pojavnost otrok z žolčnimi kamni haemangioma; J Paediatr Child Health 2019; 55(10): 1194-200. postopno povečuje. V preteklosti je bilo otrok z žolčnimi 4. Gupta KD. Pediatric surgery, Diagnosis and Management, New Delhi, kamni malo, žolčni kamni pa so se pojavljali v povezavi s Jaypee Brothers Medical Publisher; 2009; p.925–35. kroničnimi hemolitičnimi boleznimi. Zaradi spremembe 5. George W. Holcomb III.;Holcomb and Ashcraft*s Pediatric surgery, Seventh edition; Elsevier Inc.; 2020; p. 679–94. načina življenja so danes prisotni predvsem holesterolni 6. George W. Holcomb III.;Holcomb and Ashcraft*s Pediatric surgery, žolčni kamni, ki vodijo v kronično vnetje žolčnika. Seventh edition; Elsevier Inc.; 2020; p.695–700. Ugotovili smo, da se tudi pri nas postopno povečuje število 7. Courtney M. Sabiston Texbook of Surgery 17th edition; Elsevier Saunders;2004; p. 2123–5. otrok z idiopatskimi žolčnimi kamni (89,3 %) in kroničnim 8. George W. Holcomb III.;Holcomb and Ashcraft*s Pediatric surgery, holecistitisom. Samo pri 10,7 % vseh operiranih bolnikov so Seventh edition; Elsevier Inc.; 2020; p.701–8. bili žolčni kamni posledica dedne sferocitoze, kar približno 9. Senica Verbič M.; Zbornik predavanj,1. Slovenski kongres otroške ustreza svetovnim ugotovitvam, da je v današnjem kirurgije; Univerzitetni klinični center Maribor; 2017; p.92–3. času 85 % žolčnih kamnov pri otrocih idiopatskih in le 15 % povezanih z znanim vzrokom (običajno s kronično hemolitično boleznijo) (8). O podobnih opažanjih glede vse večjega števila otrok z žolčnimi kamni poročajo tudi v sosednjih državah (9). Pri otrocih se žolčni kamni pojavljajo redko, a bistveno bolj pogosto kot druge kirurške bolezni jeter in žolčevodov. Pojavnost se nenehno povečuje, zato moramo ob bolečini v zgornjem delu trebuha vedno pomisliti tudi na žolčne kamne in opraviti ustrezno diagnosticiranje. 124 XXXI. srečanje pediatrov GOVORNO–JEZIKOVNE MOTNJE PRI OTROCIH 125 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor 126 XXXI. srečanje pediatrov OTORINOLARINGOLOŠKA OBRAVNAVA PRI OTROCIH Z ZAOSTANKOM NA GOVORNEM PODROČJU Maja Nahtigal Skušek ORL ambulanta za otroke in odrasle, OE Varstvo otrok in mladine, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, IZVLEČEK Otorinolaringološki pregled otroka z razvojnim zaostankom na govorno-jezikovnem področju je usmerjen v ugotavljanje morebitne naglušnosti in verjetnih anatomskih posebnosti, ki bi lahko ovirale govorno izražanje. V predšolskem obdobju so najpogostejši vzrok slabšega sluha kronično izlivno vnetje srednjega ušesa in ponavljajoča se vnetja srednjega ušesa. Tovrstna vnetja se lahko pozdravijo spontano. Gnojna vnetja srednjega ušesa zdravimo z antibiotiki, kronično in vztrajno izlivno vnetje pa kirurško. Izsledki raziskav kažejo, da imajo ti otroci pogosto kasneje več artikulacijskih težav in več težav na področju fonološkega razvoja, ki pa ne vplivajo na psiholingvistične sposobnosti, tj. razumevanje govora in pisanje. Pri šolskih otrocih so izgube sluha pogosto enostranske in jih zato naključno odkrijemo na sistematskem tesitranju. Vzroka tovrstne izgube sluha včasih ne odkrijemo, predpis slušnega pripomočka pa je potreben le redko. Najpomembnejši otorinolaringološki vzrok upočasnjenega fonološkega razvoja so povečani mandlji in žrelnica. Zdravljenje je kirurško, logopedska obravnava pa je obvezna že pred kirurškim posegom. 127 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor UVOD KVALITATIVNA OCENA SLUHA Ker sta normalen sluh in normalno delovanje govornega Kvalitativno preiskavo sluha opravimo z glasbenimi aparata nujna za razvoj govora, je za ugotavljanje vzroka vilicami. Z glasbenimi vilicami lahko ugotovimo, ali gre za pri otrocih z motnjo v razvoju govora pogosto potrebna konduktivno izgubo sluha ali za senzorinevralno izgubo otorinolaringološka obravnava. V njihovo obravnavno sluha. Kvantitativna preiskava je preiskava s šepetom. moramo nujno vključiti otorinolaringologa, ko pride do Normalno šepet slišimo z razdalje 6 metrov. zastoja ali celo nazadovanja že osvojenega govora in ko so poleg upočasnjenega govornega razvoja prisotne motnje AKUSTIČNE IMITANČNE MERITVE hranjenja, motnje požiranja ali obstruktivne motnje Z akustičnimi imitančnimi meritvami ugotavljamo dihanja. akustične lastnosti srednjega ušesa in tako posredno sklepamo na morebitne okvare v delovanju srednjega ušesa KRATKA PONOVITEV ZGRADBE UŠESA in posledično naglušnost. Najbolj znana imitančna meritev IN DELOVANJE je timpanometrija, s katero ugotavljamo ‘prevodnost’ ali Ločimo zunanje, srednje in notranje uho. Zunanje uho admitanco sluhovoda, bobniča in srednjega ušesa za zvok. sestavljata uhelj in sluhovod. Uhelj ‘lovi’ zvok, ki se po Sluhovod zatesnimo s sondo, ki oddaja zvok s frekvenco 226 sluhovodu prenese do bobniča, kjer se začne srednje uho. Hz (nizkofrekvenčna timpanometrija). Sonda spreminja Srednje uho leži v votlini, kjer slušna veriga, sestavljena tlak v zatesnjenem sluhovodu (in srednjem ušesu) in hkrati iz kladivca, nakovalca in stremenca, prevaja in ojača zvok meri odboj zvoka pri različnih tlakih. do tekočine notranjega ušesa. Nihanje tekočine vzdraži Kadar imamo v srednjem ušesu tekočino oz. vnetni eksudat, čutnice, ki so razvrščene vzdolž polža notranjega ušesa. bobnič ni gibljiv in zvok se ne bo prenesel na slušno verigo Impulz se z vzdraženih čutnic prenese na slušni živec in po srednjega ušesa, ampak se bo odbil nazaj proti merilni njem potuje do možganov. sondi. Na grafu se izriše ravna črta oziroma t. i. krivulja Votlina srednjega ušesa je preko Evstahijeve troblje B krivulja z volumnom 0,5–1 ml pri otrocih. B krivulja se povezana z nosnim žrelom in preko antruma z majhnimi nam izriše tudi, če opravljamo meritev pri perforiranem votlinami v temporalni kosti imenovane mastoidne celice. bobniču, saj se tudi takrat zvok odbije od sten nazaj proti merilni sondi, le izmerjeni volumen je precej večji od 1 ml, ANAMNEZA IN OTORINOLARINGOLOŠKI saj se zvok odbije od sten sluhovoda in srednjega ušesa in (ORL) PREGLED ne več od sluhovoda in bobniča. Anamneza je usmerjena v vrsto in značilnosti težav Krivuljo A dobimo pri intaktnem bobniču in ob odsotnosti ter ugotavljanje morebitnih dejavnikov tveganja za vnetnega eksudata v srednjem ušesu. Ima obliko hribčka z njihov nastanek. Pregled vključuje otomikroskopijo in vrhom pri 0 daPa. Pri 0 daPa ima bobnič lastnost prepustne endoskopsko preiskava zgornjega aerodigestivnega trakta membrane za zvok, kar pomeni, da se bo največ zvoka (ADT). preneslo na slušno verigo. Krivulja A sicer kaže na dober prenos zvoka, nič pa ne pove o samem sluhu. Delovanje Z otomikroskopijo ugotavljamo morebitno patologijo slušne verige je lahko okrnjeno zaradi slabe gibljivosti ali zunanjega in srednjega ušesa. Prehodnost zgornjih dihal celo okvare slušne verige, kar pomeni različne stopnje ocenjujemo v okviru navadnega ORL pregleda in običajno izgube sluha. Delovanje slušne verige je lahko normalno, a še s fleksibilnim endoskopom. Opazujemo način dihanja in je ob patologiji notranjega ušesa sluh okrnjen. glasnost dihanja. Ocenjujemo velikost žrelnice in tonzil. Pri pregledu ustne votline ugotavljamo morebitni maksilarni Krivulja C ima obliko hribčka z vrhom pri 300 daPa. To frenulum in diastemo, gibljivost jezika ter dolžino pomeni, da je v srednjem ušesu podtlak, kar včasih celo podjezične vezi, pozorni smo na delovanje velofaringealne vidimo kot medializiran bobnič. Največji delež zvoka se v zapore. teh pogojih na slušno verigo prenese pri negativnem tlaku. Pri hripavosti natančneje pregledamo glasilke, pri manjši otrocih z upogljivim endoskopom, pri večjih otrocih pa s telelaringoskopom. ORL pregled se običajno zaključi s palpacijo vratu. 128 XXXI. srečanje pediatrov TONSKA PRAŽNA AVDIOMETRIJA (ADG) KONGENITALNE OKVARE SLUHA Tonska pražna avdiomtetrija je subjektivna preiskava, ki Večinoma gre za senzorinevronalni (SN) tip izgube sluha. zahteva bolnikovo sodelovanje. Preiskava traja vsaj 20 V 50 % gre za genetske okvare, preostale so posledica min, kar pogosto predstavlja omejitev za majhne otroke.Z dogodkov v nosečnosti ali perinatalno.Med dejavnike meritvijo ugotavljamo prag sluha za različne frekvence tveganja sodijo materina okužba z rdečkami, mumps, (125–8000 Hz). Ne gre za absolutno meritev, ampak za citomegalovirus (CMV). Perinatalni dejavniki tveganja so primerjalno meritev. Prag 0 dB HL ( angl. hearing level) nedonošenost, asfiksija, hiperbilirubinemija in zdravljenje je najnižja jakost zvoka, ki jo slišijo zdravi 18-letniki. Tako z ototoksičnimi aminoglikozidi. npr. 55 dB HL pri 1000 Hz pomeni zvišanje praga sluha za 55 dB HL. S tonsko pražno avdiometrijo merimo kostno Izguba sluha zaradi mumpsa ali rdečk se zaradi zadostne prevodnost in zračno prevodnost. Testiramo vsako uho precepljenosti trenutno ne pojavlja. Kongenitalna okužba posebej. Na ta način ugotavljamo morebitno prevodno CMV je pomemben vzrok pridobljene naglušnosti, ki je lahko naglušnost, ki je posledica patologije zunanjega in/ sprva asimptomatska in se zaradi svojega progresivnega ali srednjega ušesa, senzorinevralno naglušnost, ki je poteka izrazi tudi do nekaj let kasneje. posledica patologije notranjega ušesa, ali kombinirano Genetske okvare predstavljajo 50 % kongenitalnih okvar naglušnost, ki je kombinacija obojega. sluha. Lahko se pojavljajo skupaj z drugimi abnormalnostmi, lahko se pojavljajo v sklopu sindromov ali izolirano. SLIKOVNA DIAGNOSTIKA Pri otrocih z nepojasnjeno izgubo sluha opravimo PRIDOBLJENA NAGLUŠNOST magnetnoresonančno slikanje (MRI) glave. Zlasti Akutno vnetje srednjega ušesa ušesa vedno spremlja pri enostranski izgubi moramo izključiti patologijo poslabšanje sluha zaradi nakopičnenega vnetnega pontocerebelarnega kota. Za računalniško tomografijo eksudata v votlini srednjega ušesa. Eksudat preprečuje (CT) temporalnih kosti se pri otrocih odločamo redkeje. gibanje slušne verige in s tem prenos zvoka v notranje uho. Je najpogostejši vzrok poslabšanja sluha in je v veliki večini OSTALO prehoden. Tudi pri otrocih s pogostimi otitisi je pomembno Če ocena sluha v osnovni otorinolaringološki ambulatni trajno poslabšanje sluha redko. ni mogoča, je potrebna nadaljnja obravnava v Kronično izlivno vnetje srednjega ušesa, ki traja več avdiovestibuloški ambulanti. mesecev, upočasni govorni razvoj. Zdravljenje je kirurško z vstavitvijo timpanalnih cevk. Sluh se izboljša takoj po OKVARE SLUHA posegu, čemur večinoma sledi hitrejši razvoj govora. Kadar je okvara sluha posledica bolezni zunanjega in Bakterijski meningitis povzroči osifikacijo membranoznega srednjega ušesa, govorimo o prevodni oziroma konduktivni polža in s tem pride do uničenja čutnic in prevajanja naglušnosti. Nastopi zaradi nezadostnega prenosa zvočne dražljaja po slušnem živcu. energije v notranje uho. Večinoma gre za pridobljene Ototoksična zdravila poškodujejo notranje uho in okvare sluha, ki so največkrat posledica ponavljajočih se povzročijo naglušnost. Med pogosto uporabljanimi zdravili vnetij srednjega ušesa in njegovih posledic. Pri boleznih so aminoglikozidni antibiotiki in cisplatin. notranjega ušesa ali slušnega živca govorimo o zaznavni ali senzorinevralni naglušnosti. Najpogostejši vzroki Poškodba glave s prelomom temporalne kosti, ko zlom so staranje, hrup, ototoksične snovi in virusne okužbe. zajame otično kapsulo, povzroči takojšnjo in popolno Stopnje okvare sluha so: lažja (25–30 dB HL), srednja izgubo sluha. (30–50 dB HL), težja (50–70 dB HL)in težka (75 dB HL). Zavedanje, da hrup okvarja sluh, je še kako pomembno. Približno 0,5–1/1000 novorojenčkov ima težko okvaro Pri mladih je potrebno izpostaviti poslušanje glasbe preko sluha. Večina okvar sluha nastopi kasneje. Med ameriškimi slušalk, kjer se hitro izgubi občutek za glasnost. šoloobveznimi otroci je pojavnost izgube sluha, večje od 25dB HL, 13/1000 otrok. Pomembno se je zavedati, da okvare sluha večinoma niso prirojene, ampak nastopijo kasneje v življenju. 129 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor OTROCI Z DUŠEVNIMI MOTNJAMI IN ANKILOGLOSIJA SLUH Kratka podjezična vez lahko omeji gibljivost jezika v Kako pogoste so okvare sluha pri otrocih z duševnimi vseh smereh, najbolj izrazito pa pri obračanju navzgor motnjami, je težko oceniti. Podatkov, ali jih je več kot v (dorzifleksija). Težave se lahko pojavijo pri dojenju ali kasneje splošni populaciji, ni. Pogosteje se pojavljajo v sklopu pri govoru. Frenulotomija, s katero prekinemo prekratko vez, nekaterih sindromov, podatkov za avtizem nimamo. V je ambulantni poseg, ki ga opravimo v epimukozni anesteziji, Sloveniji neonatologi izvajajo presejalno testiranje sluha, če kljub logopedski obravnavi ni opaznega napredka. ki je kritično za ugotavljanje naglušnosti v prelingvalnem obdobju. V prvih letih življenja so glavni vzrok za slabši MAKSILARNI FRENULUM sluh različne oblike vnetja srednjega ušesa, vendar je Je vez med zgornjo ustnico in dlesnijo. Če je široka in kratka, predvsem pri sindromih potrebno misliti tudi na kasnejšo omejuje šobljenje in gibanje zgornje ustnice. Lahko je tudi senzorinevralno (SN) izgubo sluha. Za Downov sindrom vzrok diasteme, ki prav tako lahko povzroči govorne težave je na primer značilno, da se SN izguba sluha lahko začne in oteži dojenje. Pogosto nastopi skupaj z ankiloglosijo. pojavljati že pri približno 10. letu starosti. Tudi to frenulotomijo je možno izvesti ambulantno. ZDRAVLJENJE IN PREVENTIVA HIPERTROFIJA ŽRELNICE IN Akutno gnojno vnetje srednjega ušesa zdravimo z MANDLJEV antibiotiki, pri negnojnem vnetju pa se odločimo za Povečana žrelnica je vzrok zaprtega nosljanja zaradi simptomatsko zdravljenje in opazovanje. Kadar so vnetja majhnega resonančnega prostora. Njena odstranitev lahko pogosta, je najbolj učinkovita preventiva začasen izpis izjemoma povzroči odprto nosljanje, ki je običajno prehodno. otroka iz vrtca. Takega otroka je več kot smiselno cepiti proti pnevmokoku. Če so tonzile močno povečane, lahko otežijo dihanje in požiranje. Čas uživanja obrokov se močno podaljša, ti otroci Kronični izlivni otitis se zdravi kirurško z vstavitvijo so pogosto izbirčni glede konsistence hrane. Dihanje skozi timpanalnih cevk in odstranitvijo žrelnice. usta in slinjenje lahko vztrajata tudi po četrtem letu starosti. Kadar je vnetje povzročilo perforacijo bobniča ali poškodbo V švedski raziskavi je bilo ugotovljeno, da je fonološki slušnih koščic, je možno izvesti kirurške obnovitvene razvoj upočasnjen. Z operacijo tonzil (tonzilotomijo ali posege. Kirurško uspešno se zdravi tudi otoskleroza. Vse tonzilektomijo) se sicer razvoj pospeši, a otroci tudi po navedene primere spremlja konduktivna izguba sluha, šestih mesecih še ne ujamejo svojih vrstnikov – razlika se ki se po zdravljenju praviloma izboljša. Več težav imamo celo poveča. V raziskavi ugotavljajo, da je fonološki razvoj pri senzorinevralni izgubi sluha. Če izguba preseže 30 dB upočasnjen v kritičnem obdobju (do 4. leta starosti), kar HL, moramo razmisliti o slušnem pripomočku. S slušnimi otrok kasneje težko nadoknadi. Logopedska obravnava je aparati zadovoljivo premostimo izgubo sluha do 70 dB HL, zato potrebna še pred operativnim posegom. nad to ravnijo pa so učinkoviti le delno. Pri izgubi sluha 85 dB HL in več je potreben polžev vsadek, ki ga vstavimo FUNKCIONALNE POSEBNOSTI tudi, če rehabilitacija s slušnim aparatom ni zadovoljiva (v sodelovanju z logopedom). O funkcionalnih posebnostih, ki lahko vplivajo na razvoj govora, govorimo, če na pregledu ne odkrijemo patomorfoloških sprememb. Izvor teh težav je večinoma ANATOMSKE POSEBNOSTI IN TEŽAVE nevrološki. Eden od vzorcev, na katerega pogosto naletim PRI GOVORU pri svojem delu je dihanje skozi usta pri katerem ne Izražanje z govorom zahteva usklajeno dihanje, požiranje najdem obstruktivnega vzroka. Za te otroke je značilno, sline, tvorbo glasu in artikulacijo. Pri tem neposredno da dihajo skozi usta in se slinijo, a ne smrčijo, na pregledu sodelujejo nos, ustna votlina, žrelo in grlo. Pri artikulaciji pa ne ugotovimo zamašenega nosu in povečanih mandljev sodelujejo ustnici, zobje z alveolnim grebenom, trdo ali žrelnice. Govor je nerazločen. Težave lahko spremlja in mehko nebo ter ustno žrelo. Določene anatomske generalizirana hipotonija, ni pa nujno. Dodatni dejavniki posebnosti lahko povzročijo artikulacijske motnje. tveganja so hranjenje po steklenički, uživanje mehke hrane in telesna nedejavnost. Starše je potrebno opozoriti glede prehrane in gibanja. Otroci lahko vadijo dihanje z zaprtimi usti s pomočjo paličice, ki jo izključno z ustnicama držijo vsaj 5 minut na dan. Potrebna je logopedska obravnava. 130 XXXI. srečanje pediatrov ZAKLJUČEK Otorinolaringološka obravnava otroka pri motnjah v razvoju govora je pomembna za ugotavljanje morebitnih strukturnih anomalij. V napotnici je potrebno opredeliti vprašanje in postaviti sum na določeno patologijo. Priložiti je potrebno logopedsko poročilo in poročilo iz razvojne ambulante. S pomočjo tega je veliko lažje oceniti ali obstaja povezava med motnjo govornega razvoja in otorinolaringološkim substratom. V Sloveniji še niso bile narejene študije, s katerimi bi izmerili povezavo med otorinolaringološkim substratom in različnimi aspekti razvoja govora. Zaradi jezikovnih razlik študij drugih držav ne moremo neposredno prenesti v slovenski prostor. Odločitve o določenih kirurških postopkih na podlagi subjektivnih izkušenj in tudi prepričanj. LITERATURA: 1. Stanley A. Gelfand: Essentials of Audiology, Fourth edition, Thieme 2016. 2. Nelson Textbook of Pediatrics, 21th edition, Elsevier 2016. 3. Cummings Otolaryngology, 4th edition, Mosby Elsevier 2010. 4. Silvia F. Hitos: Oral breathing and speech disorders in children, Jornal de Pediatria, 2012. 5. Daniel Clayburgh: Efficacy of tonsillectomy for pediatric patients with dysphagia and tonsillar hypertrophy, Arch otolaryngol head neck/ surg/vol 137, dec 2011. 6. Vlatka Kolar: Fonološki razvoj in govorna razumljivost predšolskih otrok, Magistrsko delo, UL, 2017. 7. Inger L. Hammarstrom: Oral motor function, voice, speech and language in children with tonsillar hypertrophy in relation to surgical outcome, Medical disertation No. 1199, Linkoping university. 131 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor 132 XXXI. srečanje pediatrov DVAJSETLETNI PREGLED PRESEJANJA SLUHA V MARIBORSKI PORODNIŠNICI TWENTY-YEAR EXPERIENCE IN UNIVERSAL NEWBORN HEARING SCREENING IN THE UNIVERSITY CLINICAL HOSPITAL MARIBOR Bojan Korpar Oddelek za perinatologijo, Klinika za ginekologijo in perinatologijo, Univerzitetni klinični center Maribor IZVLEČEK ABSTRACT Ker je trajna okvara sluha resen javnozdravstveni Because permanent childhood hearing loss is a serious problem, je bilo konec 20. stoletja uvedeno univerzalno public health problem, in the late 1990s, universal newborn presejanje sluha pri novorojenčkih, da bi čim prej odkrili hearing screening (UNHS) was implemented with the goal težke okvare sluha in uvedli zgodnjo rehabilitacijo. of early detection of permanent hearing loss, and early Univerzalno presejanje poteka v dveh stopnjah. Pri vseh intervention. UNHS is a two-stage screening programme. novorojenčkih testiramo sluh z metodo prehodno vzbujene The first stage is universal screening with TEOAE, and the otoakustične emisije ( angl. transient evoked otoacoustic second stage is automated auditory brainstem response emission, TEAOE), novorojenčke s pozitivnim rezultatom (A-ABR) and ABR for those who had a positive test with TEOAE (ni odziva) ali dejavniki tveganja pa dodatno TEOAE or have risk factors. In December 1999, we began testiramo z metodo avtomatskih akustičnih potencialov testing all newborns born in the Maribor maternity ward, možganskega debla ( angl. Automatic auditory brainsteam which was the first to implement the UNHS programme in response, AABR) ali z metodo ABR. V decembru 1999 Slovenia. In 2005, the Ministry of Health approved UNHS smo v porodnišnici Maribor prvi v Sloveniji pričeli izvajati as a national screening programme. Over the 20 years, we univerzalno presejanje sluha pri novorojenčkih, šele od have screened 41,959 (99.1 %) newborns. 40 (0.095 %) leta 2005 pa je v Sloveniji univerzalno presejanje sluha pri had mild to moderate hearing loss, and 41 (0.097 %) had vseh novorojenčkih predpisano z zakonom. V 20 letih smo severe hearing loss. The incidence of severe hearing loss in testirali 41.959 novorojenčkov (99,1 %). Pri 40 (0,095 %) the last 20 years was 0.97 per 1000 live births. 28 (68 %) smo ugotovili lažjo do zmerno okvara sluha in pri 41 newborns with severe hearing loss received cochlear (0,097 %) težjo okvaro sluha. Pojavnost težke okvare sluha implants, 6 (21 %) bilateral and 22 (79 %) unilateral v dvajsetletnem obdobju je bila 0,97/1000 živorojenih. implants. The others received hearing aids. Med njimi je 28 novorojenčkov (68 %) s težko okvaro sluha dobilo polžev vsadek, 6 (21 %) obojestransko, 22 (79 %) Key words: Permanent hearing loss, UNHS, newborn, enostransko. Ostali so bili deležni rehabilitacije z drugimi TEAOE, ABR slušnimi pripomočki (slušni aparat). Ključne besede: trajna okvara sluha, univerzalno presejanje sluha, novorojenček, TEOAE, ABR. 133 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor UVOD izvida in s tem nepotrebne avdiološke obravnave. Akustični Trajna okvara sluha v zgodnjem otroštvu je resen potenciali možganskega debla (ABR) je test, ki nam ponudi javnozdravstveni problem in ena pogostih prirojenih podatke o delovanju možganske slušne poti in o pragu sluha anomalij. Težko okvaro sluha opredelimo kot obojestransko ter ima visoki specifičnost (98 %) in občutljivost (98 %). izgubo sluha za 40 dB v frekvenčnem območju 0,5, 1, 2, Izvajajo ga avdiologi. Avtomatski ABR je poenostavljena in 4 kHz. Pojavnost (incidenca) težke okvare sluha je na oblika ABR, ki uporablja zvočne dražljaje jakosti 35 dB in globalni ravni 0,5–5/1000 novorojenih otrok, v nekaterih 45 dB. Uporabljamo jo večinoma pri ponovnem testiranju manj razvitih državah pa je še višja (1,2). Razširjenost novorojenčkov, ki so bili pozitivni pri TEOAE (brez odziva), (prevalenca) okvare sluha pri novorojenčkih variira in je ter pri novorojenčkih z dejavniki tveganja (1,4–9). odvisna od rase, okolja, porodne teže, dejavnikov tveganja in Izsledki številnih raziskav kažejo, da imajo otroci z zgodaj razširjenosti univerzalnega presejanja sluha novorojenčkov odkrito okvaro sluha, ki so deležni zgodnje obravnave in v državi ali regiji (1,3). Okvara sluha v zgodnjem otroštvu zdravljenja, boljši izid kot otroci, pri katerih okvaro sluha ne vpliva le na razvoj govora in jezika, temveč tudi na odkrijemo pozno in tudi pozno uvedemo zdravljenje (1,10– intelektualni, čustveni in psihosocialni razvoj. V prejšnjem 14). Izsledki nedavnih velikih populacijskih longitudinalnih stoletju so večino okvar sluha odkrili šele po 14. mesecu raziskav potrjujejo dolgotrajne ugodne učinke starosti (ZDA) ali celo kasneje. V tem času žal že nastopi univerzalnega slušnega presejanja na govorni, kognitivni nepovratna okvara osrednjega živčnega sistema (OŽS) in akademski razvoj otrok in adolescentov. V avstralski zaradi pomanjkanja akustičnih dražljajev, saj je kritično longitudinalni raziskavi LOCHI so ugotovili, da zgodnje obdobje za slušne poti med 5. in 12. mesecem starosti. zdravljenje s slušnimi pripomočki ali s polževimi vsadki Zato so že sredi devetdesetih let v ZDA in v Evropi pričeli omogoča boljše rezultate na področjih govora, jezika in s postopki za uvedbo splošnega presejalnega testiranja za socializacije otrok, ki so gluhi ali imajo težko okvaro sluha odkrivanje okvar sluha pri novorojenčkih, da bi ugotovili (15,16). Podobno v britanski raziskavi ugotavljajo, da sta okvaro sluha do 3. meseca starosti in pričeli z zdravljenjem bralno razumevanje in izražanje boljša pri najstnikih s že pred 6. mesecem starosti. Presejanje naj bi zajelo težko okvaro sluha, ki so bili deležni univerzalnega slušnega vsaj 95 % vseh novorojenčkov, število novorojenčkov, presejanja in s tem zgodnje avdiološke obravnave, kot pri poslanih na nadaljnjo avdiološko obravnavo, pa naj ne najstnikih, ki univerzalnega slušnega presejanja in s tem bi preseglo 4 %. V Evropi so leta 1998 sprejeli Evropski zgodnje obravnave niso bili deležni (17). dogovor o neonatalnem presejanju sluha (European Consensus Statement on Neonatal Hearing Screening) PRESEJANJE SLUHA V SLOVENIJI IN ter nato še projekta AHEAD 1 in AHEAD 2 (Advancement MARIBORU of Hearing Assesment methods and Devices – immediate intervention), v katera je bilo vključenih 26 držav. V Decembra 1999 smo v porodnišnici Maribor prvi v Sloveniji Evropi in Ameriki se je uveljavilo dvostopenjsko testiranje uvedli univerzalno presejanje sluha, leta 2001 pa so bili sluha pri novorojenčkih ( angl. two steps screening). Kot predstavljeni prvi rezultati. Leta 2002 smo na državni presejalno metodo na prvi stopnji uporabljajo metodo ravni Slovenije dosegli skupni dogovor med neonatologi in prehodno vzbujene otoakustične emisije ( angl. Transient avdiologi o nujnosti uvedbe univerzalnega presejanja sluha. Evoked Otoakustic Emissions, TEOAE), pri vseh pozitivnih Istega leta so v listu o novorojenčku uvedli rubriko TEOAE (tj. brez odziva) pri TEOAE pa na drugi stopnji še metodo in v posameznih porodnišnicah pričeli izvajati univerzalno akustičnih potencialov možganskega debla ( angl. Auditory presejanje sluha. Leta 2003 je bil Ministrstvu za zdravje Brainsteam Response, ABR) ali avtomatskih ABR. S TEOAE predložen nov preventivni program za novorojenčke; ugotavljamo okvaro notranjega ušesa z izgubo sluha več program je Ministrstvo sprejelo leta 2005 in ga objavilo kot 30 dB na boljšem ušesu, vendar ne moremo ugotoviti v Uradnem listu. Od takrat je presejanje sluha s TEOAE resnosti okvare sluha in tudi ne retrokohlearnih okvar sluha. zakonsko obvezen presejalni test za vse novorojenčke, ABR Prednosti metode TEOAE so neinvazivnost in objektivnost pa za vse novorojenčke, ki so bili pozitivni pri TEOAE (brez ter visoka občutljivost (98 %) in specifičnost (96–98 %). odziva), in za novorojenčke z dodatnimi dejavniki tveganja. Metoda je enostavna, hitra, ponovljiva in relativno poceni. Leta 2005 smo v porodnišnici Maribor uvedli avtomatski Pomanjkljivosti TEOAE so občutljivost za stanje srednjega ABR kot dodatni test sluha pri novorojenčkih, ki so bili ušesa (serozni otitis, izliv v srednjem ušesu), disfunkcije pozitivni pri TEOAE (ni odziva), pri vseh nedonošenčkih, Evstahijeve cevi, nečistoče v zunanjem sluhovodu, zdravljenih v EIT, in pri vseh novorojenčkih z dodatnimi nepravilnosti zunanjega sluhovoda in slabo nastavljen dejavniki tveganja ne glede na izvid TEOAE. merilnik v ušesu, ki lahko privedejo do lažno pozitivnega V prvem desetletnem obdobju, tj. od leta 2000 do konca 134 XXXI. srečanje pediatrov leta 2009, je bilo testiranih 20.206 novorojenčkov, kar je Tabela 1: Pojavnost lažje do zmerne okvare sluha in 98,6 % vseh živorojenih v tem obdobju. Samo 119 (0,6 %) težke okvare sluha v mariborski porodnišnici v obdobju je bilo testiranih z ABR pri avdiologu. Pri 23 (0,11 %) so 2000–2019. ugotovili lažjo do zmerno okvaro sluha, pri 13 (0,06 %) 2000–2009 2010–2019 2000–2019 pa težko okvaro sluha. Pojavnost težke okvare sluha Pojavnost lažje do 1,1/1000 0,8/1000 0,95/1000 je bila 0,6/1000 živorojenih. V drugem desetletnem zmerne okvare sluha obdobju, od leta 2010 do leta 2019, je bilo testiranih Pojavnost težke 0,6/1000 1,3/1000 0,97/1000 21.736 novorojenčkov, kar je 99,6 % vseh živorojenih okvare sluha v tem obdobju. Med njimi je bilo 89 (0,4 %) testiranih z ABR pri avdiologu; pri 17 (0,08 %) so ugotovili lažjo do zmerno okvaro sluha, pri 28 (0,13 %) pa težko okvara ZAKLJUČEK sluha. Pojavnost težke okvare sluha v tem obdobju je bila Na osnovi podatkov 20-letnega presejanja sluha 1,3/1000 živorojenih, kar je dvakrat več kot desetletje prej. (2000–2019) je ocenjena pojavnost težke okvare sluha V dvajsetletnem obdobju, od leta 2000 do konca leta v porodnišnici Maribor 0,97/1000 živorojenih, kar je v 2019, smo v porodnišnici Maribor s TEOAE testirali skladu s podatki nedavnega sistematskega pregleda in skupaj 41.959 novorojenčkov, kar znaša 99,1 % vseh metaanalize, ki so jo objavili Butcher s sodelavci (2019) živorojenih v tem obdobju. Zaradi prej omenjenih indikacij in obsega podatke iz objavljenih raziskav o pojavu težke je bilo 722 novorojenčkov (1,7 %) dodatno testiranih z okvare sluha pri presejanju novorojenčkov v visokorazvitih avtomatskimi ABR. Od njih je bilo na dodatno testiranje državah (1/1000) (18). V Sloveniji izpolnjujemo pogoje za z ABR k avdiologu napotenih še 208 (0,49 %) otrok. Pri uspešno presejanje, saj smo pregledali več kot 99 % vseh 40 otrocih (0,095 %) so ugotovili lažjo do zmerno okvaro novorojenčkov, medtem ko je bilo na avdiološko obravnavo sluha, pri 41 (0,097 %) pa težjo okvaro sluha. Samo 9 otrok napotenih samo 0,49 % novorojenčkov. Obravnava (0,02 %) ni prišlo na dodatno testiranje z ABR ali so starši pri avdiologu je potekala v povprečju pri starosti 2,5 preiskavo odklonili. Izmed otrok z ugotovljeno težko okvaro meseca, terapevtsko obravnavo pa so uvedli v povprečju sluha je 28 novorojenčkov (68 %) dobilo polžev vsadek, 6 pri starosti 3,5 meseca. S presejanjem sluha uspešno in (21 %) obojestransko in 22 (79 %) enostransko. Ostali so zgodaj odkrivamo tiste novorojenčke s prirojeno okvaro bili rehabilitirani z drugimi slušnimi pripomočki (tj. slušnim sluha, ki potrebujejo nadaljnjo obravnavo pri avdiologu, aparatom). Pri dveh novorojenčkih s težko okvaro sluha se s čimer natančno opredelimo stopnjo okvare sluha, ki je starši z vstavitvijo polževega vsadka niso strinjali. pogoj za zgodnjo uvedbo terapevtskih ukrepov in slušno rehabilitacijo. Ta vključuje uporabo slušnih pripomočkov, zgodnjo vstavitev polževega vsadka ter obravnavo pri logopedu, surdopedagogu, psihologu, pediatru in genetiku. Obravnava teh dojenčkov je torej vedno multidisciplinarna in omogoča njihovo uspešno vključitev v normalno življenjsko okolje. Slika 1: Število na ABR poslanih novorojenčkov v mari- borski porodnišnici: število novorojenčkov z normalnim izvidom, lažjo do zmerno okvaro sluha in težko okvaro sluha ter s polževim vsadkom v obdobju 2000–2019. 135 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor LITERATURA 1. Neumann K, Chadha S, Tavartkiladze G, Bu X, White KR. Newborn and Infant Hearing Screening Facing Globally Growing Numbers of People Suffering from Disabling Hearing Loss. International Journal of Neonatal Screening. 2019; 5(1):7. 2. World Health Organization. Neonatal and Infant Hearing Screening. Current Issues and Guiding Principles for Action. In Proceedings of the Outcome of a WHO Informal Consultation, Geneva, Switzerland, 9–10 November 2009. World Health Organization. 2010; 1–39. 3. Smith RJH, Bale JF, White KR. Sensorineural hearing loss in children. Lancet. 2005;18: 879–90. 4. National Institutes of Health. Early identification of hearing impairment in infants and young children. NIH Consens. Statement.1993; 11: 1–24. 5. American Academy of Pediatrics. Task Force on Newborn and Infant Hearing. Newborn and Infant Hearing Loss: Detection and Intervention. Pediatrics. 1999; 103: 527–30. 6. American Academy of Pediatrics. Joint Committee on Infant Hearing. Joint Committee on Infant Hearing 1994 Position Statement. Pediatrics. 1995; 95: 152–56. 7. Joint Committee on Infant Hearing, American Academy of Audiology, American Academy of Pediatrics, American Speech-Language- Hearing Association, Directors of Speech and Hearing Programs in State Health and Welfare Agencies. Year 2000 position statement. Principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. Pediatrics. 2000; 106: 798–817. 8. American Academy of Pediatrics, Joint Committee on Infant Hearing. Year 2007 position statement. Principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. Pediatrics. 2007; 120: 898–921. 9. Grandori F, Lutman ME. European Consensus Statement on Neonatal Hearing Screening. Finalised at the European Consensus Development Conference on Neonatal Hearing Screening, 15–16 May 1998, Milan. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1998; 44: 309–10. 10. Dettman SJ, Pinder D, Briggs RJ, Dowell RC, Leigh JR. Communication development in children who receive the cochlear implant younger than 12 months: Risks versus benefits. Ear Hear. 2007; 28: 11–18. 11. Kral A, Sharma A. Developmental neuroplasticity after cochlear implantation. Trends Neurosci. 2012; 35: 111–22. 12. Nelson HD, Bougatsos C, Nygren P. 2001 US Preventive Services Task Force. Universal newborn hearing screening. Systematic review to update the 2001 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Pediatrics. 2008; 122: 266–76. 13. Neumann K, Gross M, Böttcher P, Euler HA, Spormann-Lagodzinski M, Polzer M. Effectiveness and efficiency of a universal newborn hearing screening in Germany. Folia Phoniatr Logop. 2006; 58: 440–55. 14. Yoshinaga-Itano C, Sedey AL, Coulter DK, Mehl AL. Language of early- and later-identified children with hearing loss. Pediatrics. 1998; 102: 1161–71. 15. Ching TY, Crowe K, Martin V, Day J, Mahler N, Youn S, Street L, Cook C, Orsini J. Language development and everyday functioning of children with hearing loss assessed at 3 years of age. Int J Speech Lang Pathol. 2010; 12: 124–31. 16. Ching TYC, Dillon H, Leigh G, Cupples L. Learning from the Longitudinal Outcomes of Children with Hearing Impairment (LOCHI) study: Summary of 5-year findings and implications. Int J Audiol. 2018;57: 105–11. 17. Pimperton H, Blythe H, Kreppner J, Mahon M, Peacock JL, Stevenson J, Terlektsi E, Worsfold S, Yuen HM, Kennedy CR. The impact of universal newborn hearing screening on long-term literacy outcomes: A prospective cohort study. Arch Dis Child. 2016; 101: 9–15. 18. Butcher E, Dezateux C, Cortina-Borja M, Knowles RL. Prevalence of permanent childhood hearing loss detected at the universal newborn hearing screen: Systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2019;14(7). 136 XXXI. srečanje pediatrov SPREMLJANJE OTROKOVEGA GOVORNO-JEZIKOVNEGA RAZVOJA V RAZVOJNI AMBULANTI MARIBOR Katarina Koražija Krajšek Razvojna ambulanta, OE Varstvo otrok in mladine, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, IZVLEČEK V prispevku predstavljamo spremljanje otrokovega govorno-jezikovnega razvoja v razvojni ambulanti od nekdaj pa do danes, povezovanje z ustreznimi ustanovami in kadrovsko razširitev razvojne ambulante. Na kratko opisujemo potek otrokovega govorno-jezikovnega razvoja in poudarjamo, na kaj morajo biti pozorni starši in primarni pediatri. Ključne besede: razvojna ambulanta (RA), otrokov govorno-jezikovni razvoj. 137 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor UVOD pokrival vse gluhe, naglušne in otroke z govorno-jezikovnimi motnjami. Z njimi je že takrat odlično sodelovala prva Spremljanje govorno-jezikovnega razvoja v razvojni razvojna pediatrinja v Mariboru dr. Dovnikova. Kasneje smo ambulanti (RA) ima dolgo tradicijo. V Sloveniji se je skrb za pridobili pomoč logopeda v takratnem Pedopsihiatričnem duševno prizadete začela razvijati v začetku 20. stoletja, dispanzerju ZD Maribor, ki je poleg terapevtskega dela najprej na področju šolstva, šele kasneje tudi zdravstva. Po v glavnem opravljal sistematične preglede petletnih koncu druge svetovne vojne so pri celostni oskrbi teh otrok otrok in jih po pregledih po potrebi napotil na potrebno začeli sodelovati zdravstveni delavci, pedagogi in socialna obravnavo k logopedom na CSG Maribor. Kasneje so v služba. Pojavljali so se programi za multidisciplinarno Pedopsihiatričnem dispanzerju ZD Maribor pridobili še obravnavo otrok z boleznimi perifernega in kasneje tudi dve logopedinji in šele konec leta 2015 smo logopedinjo osrednjega živčnega sistema. Nastal je tudi program dobili tudi v naši RA. Trenutno potrebujemo še dve. V za obravnavo otrok po zgodnji pridobljeni možganski času, ko v RA še nismo imeli psihologinje, specialne okvari. V začetku 70. let so tako začele nastajati prve pedagoginje in socialne delavke, smo intenzivno sodelovali razvojne ambulante v dispanzerjih za otroke ali v otroških s Pedopsihiatričnim dispanzerjem, ki je imel omenjeno bolnišnicah v vseh slovenskih regijah. Tam so poleg otrok število osebja. Imeli smo skupne bolnike, izvajali skupno po zgodnji prirojeni ali pridobljeni možganski okvari diagnosticiranje in se tudi skupaj odločali, kateri predšolski obravnavali tudi otroke z drugimi motnjami v razvoju. Kar izobraževalni program bi bil za naše otroke najboljši. zadeva govorno-jezikovni razvoj, smo ga najprej spremljali Skupaj smo imeli tudi redne vsakoletne timske sestanke pri otrocih z motoričnimi težavami, saj so sprva v razvojnih v prilagojenem predšolskem programu na OŠ G. Šiliha v ambulantah prevladovali otroci s cerebralno paralizo, nato Mariboru, kjer smo se dogovarjali, kako z otroki naprej. pa pri otrocih z različnimi sindromi, pri katerih je prisoten Zdaj se je dogovarjanje preusmerilo med člane – strokovne razvojni zaostanek tudi na govorno-jezikovnem področju. delavce RA, a sodelovanje ostaja. Usmerjanje otrok je V zadnjih letih ugotavljamo vse več otrok z motnjami potekalo preko Zavoda za šolstvo v nekaj strokovnih avtističnega spektra in z njimi povezanimi motnjami skupinah, v katerih so sodelovali strokovni sodelavci od sporazumevanja in govorno-jezikovnega razvoja. Odkar vsepovsod. V strokovne skupine so bili vključeni predvsem smo se razvojne ambulante preobrazile v Centre za tisti, ki so te otroke obravnavali. Trenutno se je naloga zgodnjo obravnavo (CZO) in nam je bila dodeljena vloga predlagati dodatno strokovno pomoč predšolskim predlagatelja dodatne strokovne pomoči otrokom v vrtcih, otrokom, potrebnim pomoči, s CZO preusmerila samo na prihajajo k nam tudi vsi tisti otroci, ki bi v vrtcu zaradi težav RA. V naši RA in verjetno tudi drugod v RA po Sloveniji je to na govorno-jezikovnem področju potrebovali logopedsko poleg ostalega rednega dela izredno velika obremenitev. pomoč. Kljub vsem spremembam in zapletom ostaja sodelovanje Kadrovska sestava RA se je z leti spreminjala, širila oz. mariborske RA z omenjenimi in drugimi ustanovami, številčno povečevala. Sprva so bili v RA zaposleni samo ki obravnavajo otroke z razvojnimi motnjami, odlično. fizioterapevti, zdravniki in medicinske sestre, kasneje pa Izmenjujemo mnenja ter upoštevamo njihove ugotovitve sta se timu priključila tudi delovni terapevt in logoped. in predloge. Na ta način si olajšamo delo v RA in hkrati Po končanem projektu COOPP-VKR (Celostna zgodnja delujemo v dobro naših skupnih bolnikov. Zelo dobro obravnava otrok s posebnimi potrebami in njihovih družin sodelujemo tudi z rednimi vrtci, v katere so vključeni ter krepitev kompetenc strokovnih delavcev) smo pridobili otroci, ki potrebujejo dodatno strokovno pomoč. Na tudi pomoč specialnega pedagoga, psihologa in socialnega skupnih timskih sestankih ugotavljamo, kako napredujejo delavca. Trenutno imamo v Mariboru priznana dva tima in ali morebiti potrebujejo drugačno obliko pomoči. (dve zdravnici, štiri medicinske sestre, šest fizioterapevtov, Razvoj govora lahko praktično spremljamo že od štirje logopedi, štirje delovni terapevti, dva specialna otrokovega rojstva dalje. Dojenček se v prvih mesecih pedagoga, dva psihologa, en socialni delavec), zaposliti življenja pogosto izraža z jokom. Na ta način sporoča, da nameravamo tudi tretjega. Velika težava je pomanjkanje je lačen, utrujen, da se ne počuti dobro. Prepozna mamin strokovnega osebja, specialnih pedagogov in predvsem glas, jo pogleda v obraz in ji z nasmehom sporoči, da je logopedov. Problem je tudi veliko pomanjkanje prostorov zadovoljen. Človeški možgani so že ob rojstvu opremljeni zaradi nenadnega povečanja števila članov tima. Tako z mehanizmom, ki je podlaga za učenje govora. Sakai trenutno v mariborski RA potrebujemo dva logopeda, (2005) izpostavlja, da se otroci naučijo govora tudi brez specialnega pedagoga in delovnega terapevta. Kar zadeva sistematičnega poučevanja. Novorojenčki lahko že ob mariborsko RA, smo imeli srečo, saj v mestu deluje Center rojstvu prepoznajo zven in melodijo materinega jezika za sluh in govor z ustrezno kadrovsko sestavo, ki je sprva in celo jokajo v maternem jeziku – jok dojenčka namreč 138 XXXI. srečanje pediatrov sledi določeni melodiji, ki je skladna z melodijo maternega PREDJEZIKOVNA FAZA jezika (Mampe, Friederici, Christophe in Wermke, 2009). Vključuje zgodnje zaznavanje in razumevanje govora kot Glede povezanosti med kognitivnim razvojem in razvojem tudi jok, vokalizacijo, bebljanje in slučajno posnemanje govora se mnenja raziskovalcev razlikujejo. Tisti, ki glasov, pri čemer otroci pomena glasov ne razumejo. zagovarjajo idejo o povezanosti kognicije in jezika, menijo, Novorojenčki in dojenčki se razumevanja govora naučijo da so splošni kognitivni procesi obvezen predpogoj za mnogo prej kot uporabe. V prvem letu otrokovega življenja učenje govora (Deàk, 2014). Proces usmerjanja pozornosti se preko izpostavljenosti jeziku, ki ga uporabljajo osebe, s otrokom omogoča, da so pozorni na govor odraslih, s čimer katerimi je dojenček v stiku, v njegovih možganih izoblikuje se učijo govora in jezikovnih zakonitosti (Kuhl, 2010). Rose, posebna nevronska pot. Ta pot, ki nastane, še preden otrok Feldman in Jankowski (2009) navajajo, da je zmožnost spregovori prve besede, je podlaga za otrokovo sposobnost učinkovitega usmerjanja pozornosti pomembna predvsem govora (Kuhl, 2010). zato, ker dojenčkom omogoča, da sledijo pogledom drugih ter se vključujejo in vztrajajo v interakcijah, v katerih si s sogovornikom delijo pozornost (t. i. skupna vezana FAZA BEBLJANJA pozornost). To jim omogoča, da bolj učinkovito sprejmejo Otroci prično vedno pogosteje vokalizirati ter združujejo in zaznavajo govor (Rose in dr., 2009). Za razumevanje kot soglasnike in samoglasnike, s čimer nastanejo zlogi (npr. tudi za produkcijo in učenje govora in jezika je pomemben ma, pa, ba, da, …), v petem ali šestem mesecu starosti. Pri delovni spomin (Kuhl, 2010). Hkrati sta za učenje govora desetem do enajstem mesecu starosti postanejo še bolj pomembna tudi dolgoročni spomin in kratkoročni spomin. zgovorni in začnejo bebljati v »stavkih«, v katerih združujejo Tako dojenčki in malčki z boljšim spominom lažje usvajajo več nerazumljivih besed, ki so jih prej izgovarjali samostojno govor, saj si različne besede in komponente jezika hitreje (Marjanovič Umek in Zupančič, 2009). Med dvanajstim in zapomnijo (Rose in dr., 2009). V učenje govora in jezika dvajsetim mesecem starosti večina otrok izgovori prvo so pomembno vpleteni t. i. socialni možgani, ki zajemajo besedo s pomenom. Pomen prvih besed je v različnih tista področja možganov, ki so pomembna za socialno kulturah podoben – običajno so to besede, ki označujejo kognicijo, to je znanje o zaznavah, idejah in namerah družinske člane, predmete, živali, hrano, delovanje telesa, drugih posameznikov (Pinel in Barnes, 2018). Govor se je socialno rutino in različne ukaze (Karlmiloff in Karmiloff- razvil zaradi potrebe po sporazumevanju med pripadniki Smith, 2001, V: Marjanovič Umek in Zupančič, 2009). iste vrste, zato je razumljiva predpostavka, da so prav socialni možgani tisti, ki omogočajo učenje jezika (Kuhl, POVEZOVANJE BESED V STAVKE 2010). Za učenje govora je nujna prisotnost osebe, ki z Od osemnajstega meseca starosti dalje se govor pospešeno dojenčkom vzpostavlja interakcijo. Socialna interakcija razvija, besednjak pa se širi. Pri približno drugem letu namreč v primerjavi s televizijskimi posnetki oblikuje starosti začnejo otroci besede povezovati v stavke, ki so bolj spodbudno okolje za učenje, saj poveča pozornost sprva kratki, sestavljeni iz dveh do treh besed. Stavke in vzburjenje dojenčka. Vzpostavi zadovoljujoč občutek tvorijo okrog posameznih ključnih besed, ki so v zgodnjem vzajemnega odnosa in aktivira tista področja možganov, govoru pridevniki, zaimki, predlogi, medmeti ali glagoli, ki ki povezujejo zaznavanje in akcijo (Kuhl, 2010). Poleg so pogosto v rabi (npr. »ni sok«, »ni ata«) (Marjanovič Umek socialnih interakcij, ki jih je otrok deležen v prvih letih in Fekonja, 2009). Otroci v starosti 2–4 leta oblikujejo življenja, na razvoj govora pomembno vpliva tudi socialno že bolj celovite stavke, v katerih kombinirajo različne okolje, v katerem odrašča. Raziskovalci so ugotovili, da se besede in uporabljajo različne veznike ter zaporedje materialni pogoji družinskega okolja in vključevanje otrok besed tudi smiselno spreminjajo. Oblikujejo vprašalne in v dejavnosti, ki spodbujajo govorni razvoj, povezujejo z nikalne stavke (Marjanovič Umek, Fekonja, 2009). Vse do višjimi dosežki otrok na lestvicah, ki preverjajo stopnjo otrokovega enajstega leta starosti se govorne sposobnosti govornega razvoja. Torej dejavnosti v okolju in otrokom še naprej močno razvijajo. Z besedami lahko opišejo ponujene priložnosti lahko pomembno vplivajo na stopnjo čustva in miselne procese. Začno razumeti, da imajo lahko njegove govorne kompetentnosti. iste besede več pomenov. Pogosteje tvorijo primerjave, Govorni razvoj univerzalno poteka od razvoja glasov do uporabljajo metafore in prispodobe (Marjanovič Umek in besed in slovnice (Marjanovič Umek in Zupančič, 2009). Svetina, 2009). Razvoj govora pri vseh otrocih ne poteka enako hitro, zato ga moramo pozorno spremljati in biti občutljivi na določene znake. 139 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor Pri dvanajstih mesecih starosti: • odsotnost govorno-jezikovnega sporazumevanja – otrok • ne govori, sporazumeva se le z oglašanjem, kazanjem in slabše vzpostavljanje očesnega stika; gestami ali se celo ne sporazumeva; • otrok je večinoma tiho, ne čeblja, ne tvori zlogov, pri sporazumevanju ne uporablja kretenj; • zakasnel razvoj govorno-jezikovnega sporazumevanja; • ne odziva se na svoje ime in se ne obrne proti tistemu, • slaba slušna pozornost – ne zmore poslušati, motijo ga drugi dražljaji; ki ga pokliče; • njegova igra je zelo enostavna, se ponavlja, s predmetom • slabo razumevanje našega govora – redko ali sploh ne izpolni navodil, ne razume, kaj mu govorimo, opisujemo; se igra ves čas na enak način; • ne želi si novih iger, ne zanimajo ga socialne igrice, pri • slaba razumljivost otrokovega govora – otrok sporoča na način, da ga domači ali kasneje ljudje v okolici ne katerih bi sodeloval z odraslimi; razumejo; • sam ne daje pobude za igro. • skromen besedni zaklad – uporablja pomembno manj Od osemnajstega do štiriindvajsetega meseca starosti: besed kot njegovi vrstniki; • pove le nekaj posameznih besed; • neustrezni dolžina in struktura stavkov – tvori prekratke • pri sporazumevanju uporablja več gest kot besed; stavke in ne ve, kje v stavku stoji posamezna beseda; • še vedno se slabo odziva na svoje ime; • slovnično neustrezni in slovnično skopi stavki – otrok ne • ne kaže s prstom na predmete; zna uporabljati veznikov, zaimkov, predlogov; • razumevanje je slabše, na sebi ne zna pokazati delov • napačna raba končnic besed – napačno uporablja spol, telesa, oblačil; število in sklon; • težko sledi enostavnim navodilom; • napačna raba besed pri sporočanju – otrok ne najde • pravih besed za sporočanje, zato stavke posplošuje; ne zanima ga, kaj se dogaja okrog njega; • rad se igra sam, še vedno je njegova igra enostavna, • slaba sposobnost zavedanja in razlikovanja glasov, ki v šolskem obdobju pogosto vodi vmotnje branja in pisanja enolična, ne želi se igrati s prijatelji ali s starši. ali celo disleksijo. Govorno-jezikovne motnje v večini primerov nastopajo združeno. Govor zajema način izgovorjave besed ter ZAKLJUČEK vključuje artikulacijo, uporabo glasilk za ustvarjanje govora in ritem govora. Jezik se navezuje na besede in na celoten Govor je najpomembnejše in najpogostejše sredstvo simbolni sistem, s katerim si lahko posamezniki, ki govorijo sporazumevanja, saj omogoča deljenje misli, čustev in isti jezik, delijo svoje ideje in sporočajo misli (Asha, b.d.). idej. Govor omogoča sporazumevanje z drugimi ljudmi in vključevanje v skupnost. Je eden najpomembnejših Pri spremljanju govorno-jezikovnega razvoja otrok elementov socialnega življenja. Zato moramo budno moramo biti pozorni na: spremljati otrokov govorno-jezikovni razvoj in ob pojavu 1. motnje izreke/artikulacije – dislalija (otrok izgovarja, težav pomagati otroku in njegovim staršem. Pri tem zamenjuje ali napačno izreka določen glas, ki so ga pa potrebujemo zadostno število ustreznih terapevtov vrstniki njegove starosti običajno že usvojili); (logopedov), kar je že dlje velik problem. 2. motnje ritma in tempa – jecljanje (ponavljanje glasov, zlogov, besed, celih delov stavka, podaljševanje glasov ali premori med besedami); v predšolski dobi je jecljanje pogost pojav, ki ob pravilnem ravnanju staršev pogostokrat spontano izzveni, logoped pa presodi, ali bi bilo otroka potrebno vključiti v logopedsko obravnavo; 3. glasovne motnje – disfonija (otrok ima hripav glas, kar je najverjetneje posledica okvare glasilk ali vnetja grla); če se stanje dolgo ne izboljša, je potrebno mnenje foniatra, ki po potrebi predlaga logopedsko obravnavo. Pogoste jezikovne motnje, na katere moramo biti pozorni, so: 140 XXXI. srečanje pediatrov LITERATURA: 1. Sakai, K. L. (2005). Languageacquisitionandbraindevelopment. Science, 310(5749), 815–819. 2. Mampe, B., Friederici, A. D., Christophe, A. in Wermke, K. (2009). Newborns` crymelody is shapedbytheirnativelanguage. Currentbiology, 19(23), 1994–1997. 3. Deàk, G. O. (2014). Interrelationshipoflanguageandcognitivedevelopment. V P. Brooks in V. Kampe (ur), Encyclopediaoflanguagedevelopment (str. 284–291). SAGE Publications. 4. Kuhl, P. K. (2010). Brainmechanisms in earlylanguageacquisition. Neuron, 67(5), 713–727. 5. Rose, S. A., Feldman, J. F. in Jankowski, J. J. (2009). A cognitiveapproach to thedevelopmentofearlylanguage. Childdevelopment, 80(1), 134– 150. 6. Pinel, J. in Barnes, S. (2018). Biopsychology. Harlov: PearsonEducationLimited. 7. Marjanovič Umek, L. in Zupančič, M. (2009). Govorni razvoj dojenčka in malčka. V L. Marjanovič Umek in M. Zupančič (ur.), Razvojna psihologija (str. 215–232). Ljubljana: Rokus Klett. 8. Marjanovič Umek, L. in Fekonja, U. (2009). Razvoj govora v zgodnjem otroštvu. V L. Marjanovič Umek in M. Zupančič (ur.), Razvojna psihologija (str. 315–333). Ljubljana: Rokus Klett. 9. Marjanovič Umek, L. in Svetina, M. (2009). Spoznavni in govorni razvoj v srednjem in poznem otroštvu. V L. Marjanovič Umek in M. Zupančič (ur.), Razvojna psihologija (str. 408–427). Ljubljana: Rokus Klett. 10. Asha. (b.d.). What is speech? What is language? . Dostopno na: https:// www.asha.org/public/speech/development/language_speech/. 141 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor 142 XXXI. srečanje pediatrov GOVORNO-JEZIKOVNE MOTNJE V PREDŠOLSKEM OBDOBJU - KLINIČNA PRIMERA SPEECHANDLANGUAGE DISORDERS IN THE PRESCHOOL PERIOD - CLINICAL CASES Andreja Škof, Barbara Pisanec, Jasmina Gajser Zdravstvena vzgoja in Dispanzer za otroke, OE Varstvo otrok in mladine, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor IZVLEČEK ABSTRACT V prispevku prikazujemo primera prepoznave govornih In this paper, we present two cases of identifying speech motenj v zgodnjem otroštvu. V primarnem zdravstvu pri disorders in early childhood. In primary care, we use obravnavi otrok uporabljamo presejalni test Denver II, ki je the Denver II screening test for the early detection of namenjen zgodnjemu odkrivanju otrok s težavami na štirih children with problems in the four developmental areas of razvojnih področjih, ki so socializacija in osebnostni razvoj, socialisation and personal development, fine motor skills fina motorika in prilagodljivost, govor ter groba motorika. and adaptability, speech and gross motor skills. Nurses, V obravnavi otrok sodelujemo medicinske sestre, pediatri, paediatricians, occupational therapists, speech therapists delovni terapevti, logopedi in psihologi. Tvorno sodelovanje and psychologists are involved in the treatment of children. različnih strokovnih profilov je ključnega pomena za The active cooperation of various professional profiles is doseganje čim večje uspešnosti in zdravega razvoja otrok. crucial for achieving the greatest possible success and healthy development of children. 143 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor UVOD Prve geste, ki jih uporabljajo dojenčki in malčki, so V Zdravstvenem domu Maribor spremljamo razvoj sporazumevalne geste (npr. pomaha – »pa-pa«), igre in in napredek otrok v otroških posvetovalnicah in na rutinske dejavnosti (npr. igra se iskrivalnice – »ku-ku«). sistematskih pregledih. S spremljanjem otrok v prvih Med 10. in 15. mesecem dojenčki in malčki kažejo prve mesecih in letih lahko prepoznamo motnje oz. odstopanja znake razumevanja govora (se odzovejo na svoje ime ali od normalnega razvoja. Pravočasno prepoznavanje je na prepoved – »ne-ne«). Medtem ko večina dojenčkov, pomembno zato, ker omogoča, da otroke s težavami starih 8 in 9 mesecev, še ne govori besed, pa več kot čimprej usmerimo k drugim specialistom. 70 % malčkov, starih 14 in 15 mesecev, govori besede, s katerimi poimenujejo stvari v okolju (5). Pri obravnavi uporabljamo presejalni test Denver II, ki ga izvajajo posebej usposobljene medicinske sestre in Sledi čas malčka od prvega do tretjega leta starosti, ki je zdravniki. Uporabljamo ga lahko v različnih starostnih obdobje začetnega oblikovanja glasovnega govora, t. i. obdobjih. Z njim ocenjujemo sposobnost otroka za lingualna doba. opravljanje določenih, njegovi starosti primernih nalog, Krivulje besednjaka malčkov med 16. in 31. mesecem rezultate pa primerjamo z rezultati pri otrocih enake starosti kažejo tudi različno hitrost povečevanja starosti (3). besednjaka. Pri posamezniku se besednjak v povprečju Test Denver II ni test inteligentnosti, saj ne omogoča poveča za 6–50 besed na mesec (5). Pri starosti od 15 diagnosticiranja razvojnih motenj ali napovedi prihodnjih mesecev do 7 let otrok usvoji temelje maternega jezika. V intelektualnih in prilagoditvenih sposobnosti otroka. Z njim tem obdobju se govor pospešeno razvija. Otrok spregovori ocenjujemo sposobnost za opravljanje določenih, starosti prvo besedo in prvi stavek, širi besedišče ter osvaja nove primernih nalog, rezultate pa primerjamo z rezultati besede in jih povezuje v stavke (2). standardiziranega vzorca pri otrocih enake starosti (7). Obdobje predšolskega otroka med tretjim in šestim letom Orodje za opravljanje testa je testni list, ki ga sestavljajo starosti oz. do vstopa v šolo je čas bogatenja govora in štirje razdelki, in sicer i) socializacija in osebnostni razvoj, besednega zaklada. Do petega leta naj bi otrok pravilno ii) fina motorika in prilagodljivost, iii) govor in iv) groba izgovarjal vse glasove (2). motorika. V prispevku se osredotočamo na razdelek govor, Zadnje obdobje je šolska doba govornega razvoja. To je ki ga sestavlja 39 testnih enot, s katerimi ocenjujemo čas po šestem letu starosti. Gre že za šolsko obdobje, sposobnosti slišati, razumeti, govoriti in izvrševati navodila. v katerem otrok pridobiva in razvija veščine pisane in Govor je izjemno pomemben za razvoj, saj oblikuje govorjene besede. človeka pri vzpostavljanju komunikacije z okolico. Otroci znotraj mejnikov ustvarjajo lastne, tudi neobičajne govorne stvaritve. Govorni razvoj poteka v več fazah, ki jih opisujemo v nadaljevanju. V prvih 12 mesecih otrokovega življenja govorimo o pripravljalni ali predgovorni dobi, ki jo imenujemo obdobje vokalizacije. V prvem letu starosti se pojavita zgodnje zaznavanje in razumevanje govora, ki se kaže z jokom, vokalizacijo in naključnim posnemanjem glasov brez razumevanja njihovega pomena. V tem obdobju otrok začne vzpostavljati komunikacijo. Uči se poslušati, opazovati in posnemati ter se odziva na dejanja. Pri dojenčku poslušamo, katere glasove oblikuje, kako se odziva, kako vokalizira in tvori zloge, katere besede izgovarja ipd. Pozorni smo na otroke, ki testnih enot ne opravijo uspešno. Večjemu otroku razložimo pomen sodelovanja in pred nadaljevanjem testiranja po potrebi nekoliko počakamo. Govor najprej testiramo z lažjimi testnimi enotami in šele nato preidemo na težje (4). 144 XXXI. srečanje pediatrov OPIS PRIMEROV ZAKLJUČEK DEKLICA K. L. Najzgodnejše obdobje življenja je čas, ko hitro rastemo Pri deklici med prvim in osemnajstim mesecem starosti in se razvijamo. V tem času gre telesni in čustven razvoj nismo opazili odstopanj v govornem razvoju. Prva otroka skozi številne telesne in duševne spremembe, ki odstopanja v rezultatih presejalnega testa Denver II smo pomembno vplivajo na njegov napredek. zasledili na sistematskem pregledu pri treh letih. Govor Govorne težave odločilno vplivajo na otrokovo osebnost, ni bil razumljiv. Deklica ni znala poimenovati slik živali in na njegovo samopodobo in vrednotenje ter na uspešnost ne razložiti pomena uporabe določenih predmetov (npr. pri vključevanju v okolje in socialne stike z vrstniki (6). zakaj uporabljamo skodelico, stol, svinčnik). Prav tako ni Pri predšolskih otrocih je dosledno in natančno izvajanje znala pojasniti dejanj (npr. kaj pomenijo besede zebsti, preventivnih dejavnosti ključnega pomena za zgodnje biti lačen, utrujen). Deklica je bila napotena na nadaljno prepoznavanje odstopanj v razvoju govora. Glede obravnavo. Sicer so jo pregledali v starosti 20 mesecev, tj. na izkušnje z delom v otroških posvetovalnicah in na pred vstopom v vrtec, ko so prvič posumili na upočasnjen sistematskih pregledih opažamo, da na razvoj govora v razvoj govora. Psiholog in logoped sta odstopanja v govoru veliki meri vplivajo socialni razvoj v družini ter družinske potrdila. navade in jezik, ki ga uporabljajo. DEČEK V. J. Pri dečku so ob rojstvu postavili sum na naglušnost. Test LITERATURA ECHO je bil v prvih dneh po rojstvu neuspešen, prav tako 1. Razvoj komunikacije, govora in jezika – mejniki in dejavniki ponovitveni test pri 1. mesecu starosti. tveganja za logopedsko intervencijo. Dosegljivo na: https://www. zd-mb.si/Portals/0/Docs/Razvojna/1Razvoj %20komunikacije_ Pri 1. mesecu starosti je zdravnica v posvetovalnici opazila, prispevek %20AM_posiljanje.pdf. da se odziva na zvok na desno uho. Pri treh mesecih otrok 2. Levc, S. Liba, laca, lak. Kako pomagamo otroku do boljšega govora. Ljubljana: NTD; 2014. je glasno vriskal, se nasmejal, na zvok pa se ni obrnil, razen 3. Program preventivnih pregledov otrok in mladostnikov. Dosegljivo na desno uho. Pri starosti 6 mesecev ni čebljal, slišali pa na: http://skupajzazdravje.nijz.si/media/program.preventivnih.pre- smo enostavne zloge »gh«, »ga«. gledov.za.otroke.in.mladostnike_.pdf. 4. Izvedba razvojnega presejalnega testa denver ii v skladu s procesom Pri starosti 9 mesecev ni posnemal glasov govora in ni zdravstvene nege. Dosegljivo na: file:///C:/Users/vom_od24/ sestavljal zlogov, kot so »ma-ma«, »ga-ga«, »ba-ba«. Pri Downloads/martina-kocbek-usergroup-izvedba-razvojnega- presejalnega-testa-denver-ii-v-skladu-s-procesom-zdravstvene- starosti 12 mesecev še vedno ni sestavljal zlogov in ni nege-pdf.pdf izgovarjal krajših besed. Pri starosti 15 mesecev je dobil 5. Zgodnji govorni razvoj: Varovalni in dejavniki tveganja v družinskem slušni aparat, ki ga je nosil samo občasno, nekaj ur dnevno. okolju. Dosegljivo na: https://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/ uploaded/marjanovic_umek_et_al._jz_2019_02.pdf. Ni se izkazal za uspešnega. Kmalu zatem je dobil polžev 6. Razvoj in spodbujanje govora pri predšolskem otroku. Dosegljivo na: vsadek v desno uho, čez pol leta pa še v levo uho. Deček se https://pogledkrozprozor.wordpress.com/2017/10/31/razvoj-in- je na vsadek lepo navadil, saj se uspešno govorno odziva, spodbujanje-govora-pri-predolskem-otroku/. kar smo opazili pri naslednjem pregledu. Pri starosti 7. Denver II Slovenija: novi denverski razvojni presejalni test: priročnik za izvajanje testa, Bigec M., Frankič M., Jelenc M., Melink A., Seher 18 mesecev je uspešno dosegel mejnike na govornem Zupančič M., Univerzitetni klinični center Maribor, 2014. področju. Izgovarjal je krajše besede in jih tudi povezoval (daj mi, pil bi, kaj to). Pri treh letih je njegov govor normalen, tj. brez posebnosti oziroma odstopanj. 145 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor 146 XXXI. srečanje pediatrov VLOGA LOGOPEDA PRI ZGODNJI OBRAVNAVI MOTENJ HRANJENJA IN POŽIRANJA PRI OTROCIH ROLE OF THE SPEECH AND LANGUAGE THERAPIST IN EARLY INTERVENTION FOR FEEDING AND SWALLOWING DISORDERS IN CHILDREN Alja Marin Razvojna ambulanta, OE Varstvo otrok in mladine, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor IZVLEČEK vloga logopeda (specialista) Hranjenje je razvojni proces in ena izmed osnovnih človekovih funkcij, saj nam omogoča preživetje. Učenje ABSTRACT sesanja, hranjenja in požiranja je zelo zapleteno in odvisno Feeding is a developmental process and is one of the od delovanja številnih organskih sistemov. Glavno vlogo pri primary human functions for survival. The development of tem imajo možgani in okolje. Motnje hranjenja in požiranja sucking, feeding and swallowing is very complicated and se že v otroštvu pojavljajo dokaj pogosto. Posebej so tem dependent on the functioning of several organ systems. težavam izpostavljeni otroci s strukturnimi nepravilnostmi, The main roles are played by the brain and the environment. nevrorazvojnimi motnjami ter otroci, ki razvijejo vedenjske Feeding and swallowing disorders are very common in motnje hranjenja. V zgodnjem obdobju je zelo pomembno early childhood. High-risk groups include children with vzpostaviti učinkovito in varno hranjenje. Če tega ne structural abnormalities, neurodevelopmental disorders moremo ali ne znamo zagotoviti, se je potrebno po and children who develop behavioural feeding disorders. pomoč obrniti na strokovnjaka (sprva je to lahko pediater, Early childhood is an important time for establishing razvojni pediater ali logoped specialist). Nadaljna zgodnja effective and safe feeding. If that is not possible, the help obravnava (detekcija, diagnostična ocena in obravnava) of a specialist (initially a paediatrician, developmental motenj hranjenja in požiranja pri otrocih zahteva paediatrician or speech and language therapist) is multidisciplinarni tim, v katerega so vključeni logoped essential. Early intervention and treatment for feeding (specialist), delovni terapevt, pediater, klinični psiholog ter and swallowing disorders require a multidisciplinary team. (po potrebi) drugi strokovnjaki. In this article, we describe the development of normal V prispevku predstavljamo normalen razvoj hranjenja in feeding and swallowing in children, critical periods for požiranja pri otrocih, pomembna občutljiva oz. kritična learning these skills and problems in sucking, feeding and obdobja pri učenju hranjenja in požiranja ter težave pri swallowing. We then introduce the key role of the speech teh veščinah. V nadaljevanju predstavljam vlogo logopeda and language therapist/specialist in the context of the (specialista) kot pomembnega člana multidisciplinarnega multidisciplinary team. In Slovenia, this role is still not well tima, ki je zaenkrat slabše poznana v slovenskem prostoru. known. Finally, we present the diagnostic assessment and Ob koncu prispevka sledi predstavitev logopedske treatment of feeding and swallowing disorders in children perspektive diagnostične ocene in obravnave motenj from a speech and language perspective. hranjenja in požiranja pri otrocih. Key words: feeding, swallowing, feeding/swallowing/ Ključne besede: hranjenje, požiranje, motnje/težave sucking disorders/problems, early intervention, role of hranjenja/požiranja/sesanja, zgodnja obravnava speech and language therapist (specialist) 147 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor UVOD NORMALEN RAZVOJ HRANJENJA IN Temeljni cilj zgodnje obravnave je nuditi pomoč in podporo, POŽIRANJA PRI OTROCIH krepiti otroka in družino ter jim omogočiti čim boljši in Hranjenje je zelo variabilna, senzibilna in refleksna kvalitetni razvoj. Če se v razvoju pojavijo odstopanja, na aktivnost, ki otroku omogoča rast in razvoj. Priprave za primer težave na področju hranjenj, sesanja in požiranja, uspešno in aktivno sodelovanje pri hranjenju segajo v to pomeni zgodnje (pravočasno) prepoznavanje (detekcijo), prenatalno obdobje. Zarodek je evolucijsko opremljen s čim prejšnje diagnosticiranje in vključitev v obravnavo. prilagoditvenimi in zaščitnimi refleksi, ki mu omogočajo, Cilj preventivnih ukrepov je preprečevanje sekundarnih da se aktivno vključuje v postopek hranjenja. Uspešno razvojnih težav. hranjenje je oralnomotorično in senzorična veščina, ki se Hranjenje je ena izmed osnovnih življenjskih potreb in razvija s pozitivne izkušnje v različnih razvojnih fazah učenja omogoča preživetje. Je akt, ki od novorojenčka zahteva (3). Za uspešno hranjenje so pomembne zdrave anatomske dobro koordinacijo dihanja, sesanja in požiranja ter veliko strukture in fiziološke značilnosti,medsebojno usklajeno aktivnega truda. Zelo pomembno je tudi, da vse od prvega delovanje oralnomotoričnega, gastrointestinalnega, dneva življenja poteka umirjeno, prijetno in brez prekinitev. kardiopulmonalnega, mišičnega, nevrološkega sistema, Na tak način bo lahko otrok oblikoval pozitivna čustva ter vedenje ter številni dejavniki okolja (družina, kultura,…) povezal hrano z ugodjem (1). Hranjenje je dogajanje, ki (3,4). Proces požiranja obsega štiri faze: (i) oralno- vključuje sesanje, oblikovanje grižljaja in pomikanje hrane pripravljalno fazo (priprava bolusa hrane za žvečenje), (ii) v zadnji del ustne votline (t.i. oralna faza), medtem ko je oralno-transportno fazo (hrana in tekočina se pomikata požiranje zapleten fiziološki proces hotenih in refleksnih proti farinksu), (iii) faringealno fazo (začetek refleksnega dejavnosti ter poteka v štirih fazah (2). požiranja, pomikanje hrane po grlu, epiglottis zapira dihalno pot in s tem onemogoča, da bi prišlo do aspiracije/ Število otrok z motnjami hranjenja in požiranja se penetracije, preprečuje zadušitev) inezofagealno fazo povečuje. V zgodnjem obdobju se najpogosteje pojavljajo (pomikanje hrane/tekočine po požiralniku v želodec) motnje hranjenja – sesanja. S starostjo otroka so zaradi (4, 24). Pri novorojenčku in dojenčku vse faze potekajo spremembe vrste hrane, teksture in gostote vse bolj refleksno, medtem ko pri odrasli osebi (z zrelim vzorcem prisotne težave s požiranjem (3). Poznavanje znakov in požiranja) potekajo hoteno (oralno-pripravljalna faza in simptomov je ključnega pomena za zgodnje prepoznavanje začetek oralno-transportne faze) in refleksno (ostale faze) teh otrok in vključitev vobravnavo. Motnje hranjenja in (5). požiranja obravnava multidisciplinarni tim strokovnjakov (logoped (specialist), delovni terapevt, (razvojni) pediater, Normalno delovanje oroalnomotoričnih struktur je klinični psiholog, dietetik ter (po potrebi) drugi strokovnjaki predpogoj za primeren vnos hrane in hkrati kaže na dobro npr. gastroenterolog, foniater, nevrolog….. Zelo pomemben nevrološko-vedenjsko organizacijo novorojenčka (6). član multidisciplinarnega tima so tudi starši. Do prvih poskusov sesanja pride med 13. in 18. tednom nosečnosti, ko se prične vzpostavljati požiranje (7,8). Med Zgodnja logopedska intervencija naj bi se pričela takoj 18. in 24. tednom nosečnosti se pojavljajo gibi jezika in po rojstvu otroka. V najzgodnejšem obdobju je le- ustnic, ki spominjajo na sesanje, pravi gibi sesanja pa se ta usmerjena predvsem na diagnostiko in obravnavo pojavijo med 27. in 28. tednom nosečnosti. Refleks iskanja, motenj sesanja, hranjenja in požiranja ter na spodbujanje sesanja in požiranja se vzpostavi med 28. in 30. tednom, ustreznega razvoja komunikacije. Poleg neposrednega v 34. tednu pa se prične vzpostavljati koordinacija med dela z otrokom je vloga logopeda usmerjena tudi na sesanjem, požiranjem in dihanjem, ki se dopolnjuje do delo s starši, bližnjimi osebami ter drugimi strokovnjaki 37. oz.40. tedna (9). Od rojstva naprej se pri novorojenčku (3). Ponekod v tujini je logoped član neonatalnega tima pojavljata dva vzorca: sesljanje in sesanje. Sesljanje je strokovnjakov, medtem ko v slovenskem prostoru na nenutritivna aktivnost (tj. ni namenjena prehranjevanju), tem mestu nimamo zaposlenega logopeda (specialista), pri kateri se jezik giblje v smeri naprej-nazaj in je prisotna temveč to delo opravljajo drugi zdravstveni delavci. je do 6.meseca.Dojenčka pomirja in domnevno spodbuja Logopedi (specialisti), ki se s tovrstnimi težavami ukvarjajo zorenje živčnih sistemov, ki so zadolženi za oralnomotorično so v Sloveniji zaposleni v Razvojnih ambulantah s Centri za aktivnost. Sesanje je nutritivna aktivnost (tj. namenjena zgodnjo obravnavo. je prehranjevanju), pri kateri so bolj izraženi gibi jezika navzgor-navzdol) (2,6). Smernice zdravega prehranjevanja za dojenčke priporočajo sistematično in postopno uvajanje novih živil po 4. mesecu starosti (10). 148 XXXI. srečanje pediatrov Otrok se postopno uči hranjenja, nato pa to aktivnost zmore POMEMBNA OBČUTLJIVA OZIROMA s primerno hitrostjo, natančnostjo in samostojnostjo v KRITIČNA OBDOBJA PRI UČENJU različnih okoliščinah (2). Prehranjevalno vedenje poteka HRANJENJA IN POŽIRANJA PRI od 4. do 6. meseca instinktivno, kasneje pa je to rezultat OTROCIH učenja (11). Na začetku uvajanja čvrste hrane imajo dojenčki izkušnje le Normalni razvoj hranjenja in požiranja lahko razdelimo v s sesanjem tekočin, zato je prehod na novo strukturo hrane naslednje faze (12): zanje precej zahteven. Sprva želijo čvrsto hrano zaužiti s 1. faza: od rojstva do 4. meseca (refleksna oralna sesanjem (ki so ga vajeni).Pri tem jim hrana uhaja iz ust, aktivnost, prisotno je sesanje, larinks je postavljeno precej so umazani, starši pa so pogosto nepotrpežljivi (16). visoko v vratu, dihalna pot se zapira ob požiranju); Občutljivo/kritično obdobje za sprejemanje novih okusov je med 4. in 6. mesecem otrokove starosti, občutljivo/ 2. faza: od 4. do 8. meseca (dojenček je nevrološko zrel kritično obdobje za sprejemanje drugačne strukture med za peroralno prehranjevanje, zmanjšuje se oralna 6. in 7. mesecem. Dojenčki, ki v tem obdobju niso pridobili refleksna aktivnost, podaljšujejo se faringealne številnih senzoričnih izkušenj, imajo lahko zelo omejene strukture, hranjenje z žlico se lahko prične med 4. in možnosti za doživljanje novih dražljajev in zaznav v ustni 6. mesecem, pričenjajo se prvi poskusi samostojnega votlini ter razvijejo preobčutljivosti in/ali odpor do novih pitja iz kozarca in prvi poskusi samostojnega hranjenja); okusov in/ali struktur, kar kasneje težko premostijo (17). 3. faza: od 8. meseca do 2. leta (razvija se žvečenje, med Pri 6. mesecu se integrira refleks izplazenja jezika, zato 8. in 10. mesecem pride do lateralizacije jezika, pitje iz je to obdobje pomembno za navajanje na žvečenje (14). kozarca in s slamico). Dojenček pričnegibe grizenja kombinirati z vertikalnimi Omeniti moramo, da je proces učenja hranjenja odvisen od gibi jezika, s čimer usvoji glodanje, ki. je osnova za razvoj stopnje miselnega, čustvenega in psihosicialnega razvoja kasnejših diagonalnih rotacijskih gibov. Pri približno 12. (13). Tipičen razvoj hranjenja obsega 3 faze: (i) homeostazo mesecustarosti lahko malček nadzorovano odgrizne (od rojstva do 2.meseca in pomeni prepoznavanje ter kos mehkejše hrane. Krožni gibi in rotacija čeljusti, ki ustrezno odzivanje na dojenčkove znake lakote); (ii) podpirajo žvečenje, se pojavijo, ko prične z jezikom gibati navezanost (od 3. in 6. meseca, ko pričnejo dojenčke v horizontalni smeri in je zmožen hrano prestavljati iz zanimati drugi ljudje v smislu interakcijskih odnosov); (iii) ene strani ustne votline na drugo stran (15). Pomemben ločitev(od 6. do 36. meseca, ko pričnejo dojenčki (kasneje mejnik za uvajanje čvrste hrane je tudi motorični razvoj. malčki) s svojim vedenjem vplivati na okolico) (14). Prav To je takrat, ko zmore dojenček za kratek čas zadržati tako lahko v času razvoja hranjenja in požiranja pri otroku pokončni položaj, če ga posedemo (17). spremljamo doseganje različnih mejnikov, ki jih navaja Večja kot je zamuda pri uvajanju čvrste hrane, tem bolj Sheppardova (15): zahtevno jo je vključiti v jedilnik. Otrok lahko hrano zavrača • prehodi med načini hranjenja (dojenje, hranjenje z žlico, ali celo bruha, kar lahko na dolgi rok vpliva na prehranjenost pitje iz kozarca, srkanje po slamici, grizenje, žvečenje); in hidriranost.Vpliva pa lahko tudi na razvoj vedenjskega vzorca pri hranjenju, na otrokov odnos do hrane in na • prehodi med hrano z različno konsistenco (s tekočehrane interakcijo pri hranjenju (18). na mehko hrano, nato na hrano, ki jo je potrebno žvečiti in se razlikuje glede na zahtevnost žvečenja); Pri sprejemanju in doživljanju hrane imajo pomembno • prehodi med različnimi vrstami pripomočkov za vlogo vsi senzorni sistemi (vizualni, vestibularni, avditorni, hranjenje (steklenička, kozarec, slamica, žlica, vilica); proprioceptivni,dotik, voh/okus), ki sodelujejo med seboj. Proprioreceptorji ob žvečenju in požiranju posredujejo • osamosvajanje (drža stekleničke, hranjenje s prsti/ občutek o položaju sklepov inmišic, ki sodelujejo pri rokami, uporaba jedilnega pribora). premikanju in obvladovanju grižljaja v ustih. Različni senzorni sistemi zaznavajodražljaje, kodirajo in obdelujejo informacije v nevronskih mrežah. V času razvoja hrana otrokom zagotavljapreživetje, ob tem pa ponuja užitek v raziskovanju okusov, struktur in vonjev, kar pomembno prispeva k razvoju veščine hranjenja. V otrokovem doživljanju je hrana povezana s prvimi izkušnjami zadovoljstva, ugodja in tolažbe (11). Usvajanje veščine 149 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor hranjenja je za večino zdravih otrok senzorno igrišče, saj zaletava); ob stiku s hrano pridobivajo dragocene izkušnje (19). • hranjenje je zelo stresno (predvsem za starše) in lahko Od trenutka, ko otrok pokaže interes za hranjenje na usta, privede do prisilnega hranjenja; je pomembno, da pri družinskih obrokih sedi pri mizi. • otrok je v zadnjih 2-3 mesecih prenehal pridobivati Pri hranjenju aktivno sodeluje v socialni interakciji ter telesno težo ali jo pridobiva zelo počasi; ima možnost videti in vonjati različne jedi. (20). Otroku • dihalna stiska med hranjenjem, npr. ob prenehanju moramo dati tudi priložnost, da se igra s priborom in sesanja dojenček hitro diha, morebitna sprememba hrano, da poskusi hrano (drugih) in z njo rokuje (namoči kakovosti glasu (grgrajoč), sprememba barve kože; prst, jo prime v roko, poliže ipd.)(4). • pogosto bruhanje in/ali kašljanje pred hranjenjem/ pitjem, med njim ali po njem; TEŽAVE PRI HRANJENJU, SESANJU IN • zaletavanje hrane in/ali tekočine, dušenje med POŽIRANJU hranjenjem/pitjem ali po njem; Hranjenje (sesanje)je avtomatizirana dejavnost, ki jo • otrok je med hranjenjem razdražljiv (lahko kaže na novorojenček opravlja brez napora. Dejstvo je, da večina gastrointestinalno nelagodje, težave v dihalnih poteh ali staršev hrani svoje otroke brez težav. Staršem, ki imajo na vedenjske težave); otroke s težavami pri hranjenju, pa hranjenje povzroča • otrok med hranjenjem zaspi; pomembno psihološko obremenitev. Ti starši poleg strahu • pogosta kronična vnetja dihal; za otrokovo preživetje doživljajo tudi močan občutek krivde in lastne nesposobnosti. Občutek nemoči, strahu in • težave v oralni fazi požiranja (pri pripravi bolusa, tj. starševske obveze, da dete nahranijo (četudi je to na silo), žvečenju, pa tudi v transportnem delu faze, komora pogosto neizbežno vpliva na kakovost čustvenega odnosa hrano večkrat pogoltniti); ter na komunikacijo z otrokom (3). • težave pri drži telesa, glave in vratu (grimasiranje, obračanje glave, zvijanje v loku, zapiranje ust). V populaciji otrok z nevrotipičnim razvojem je pogostost motenj hranjenja in požiranja približno 25 %, medtem Težave oz. motnje požiranja moramo čim prej ko jih je pri otrocih z razvojnimi težavami približno 80 % diagnosticirati in jih obravnavati. Če z instrumentalnimi (18, 21, 22, 23). Najpogostejši vzroki in stanja, pri katerih preiskavami ugotovimo, da požiranje ni varno, ker so pogoste oz. prisotne motnje hranjenja in požiranja so ogroža otrokovo zdravstveno stanje, starše seznanimo strukturne/anatomske nepravilnosti (razcepi neba in/ali z alternativnimi možnostmi, kot soenteralna prehrana ustnic, Pierre-Robinova sekvenca, makroglosija, atrezija (nazogastrična sonda, gastrostoma) (3). požiralnika, traheoezofagealna fistula, mikrognatija); nevrološke razvojne motnje (okvare osrednjega živčevja, VLOGA LOGOPEDA (SPECIALISTA OZ. npr. lezije možganskega debla, cerebralna paraliza, pareza KLINIČNEGA LOGOPEDA) možganskih živcev, okvare perifernega živčevja in živčno Logopedi specialisti so pri obravnavi hranjenja in požiranja mišične bolezni, npr.spinalna mišična atrofija, kongenitalne nepogrešljivi člani multidisciplinarnega tima. Področje miopatije, sindromi s hipotonijo); nedonošenost in/ali nizka hranjenja in požiranja je v domeni kliničnih logopedov porodna teža ter drugi vzroki (motnje gastrointestinalnega oz. logopedov specialistov. Specializacija iz klinične sistema, bolezni dihal in srca) (5,22). logopedije je posebna oblika podiplomskega strokovnega V nadaljevanjunavajamo opozorilne znake, ki kažejo na izpopolnjevanja in usposabljanja ter je učni in vzgojni morebitna odstopanja/težave na področju hranjenja/ proces. Namen specializacije je specializanta usposobiti in požiranja (2, 18, 21): opremiti s kompetencami, ki jih potrebuje za opravljanje • hranjenje traja več kot 30 minut; kliničnologopedskega dela. Usposabljanje temelji na različnih logopedskih teoretičnih usmeritvah in logopedski • otrok se ne hrani sam, čeprav bi se glede na starost in etiki ter je podlaga za nadaljnji kontinuiran strokovni razvoj razvoj že moral; na ravni klinične prakse, teorije in raziskovanja. Klinični • otrok zavrača hrano, kar je lahko posledica fizioloških logoped v okviru zdravstvenega sistema obravnava osebe težav, oralnosenzorično in/ali oralnomotorinih z motnjami komunikacije in požiranja v vseh starostnih primanjkljajev ali neustreznih/negativnih interakcij med obdobjih. Specializacija iz klinične logopedije traja tri leta. starši in otrokom; Specializant, ki je opravil specialistični izpit, pridobi naziv • težave pri nadzorovanju sline v ustih (izteka iz ust, se specialist klinične logopedije. (25) 150 XXXI. srečanje pediatrov Logopedi specialisti imajo pomembno vlogo pri DIAGNOSTIČNA OCENA MOTENJ spremljanju, diagnosticiranju in obravnavi disfagije pri HRANJENJA IN POŽIRANJA otrocih ter nudenju podpore otrokovim staršem. Staršem Smisel logopedskega diagnosticiranja je zgodnje oz. skrbnikom otrok s tovrstnimi težavami zagotavljajo prepoznavanje odstopanj na področju hranjenja in informacije o motnjah hranjenja in požiranja, o teh težavah požiranja pri otrocih. Diagnostična ocena temelji na in potrebah lahko educirajotudi drugo medicinsko in anamnestičnih podatkih, klinični oceni in (po potrebi) nemedicinsko osebje. Otrokom omogočajo, da so deležni instrumentalni oceni (2). celostnega pristopa pri obravnavi hranjenja, spodbujajo razvoj komunikacije in komunikacijskega odnosa s starši Anamnestični podatki poleg pomembne razvojne ter s pomočjo priporočljivih strategij pomagajo pri anamneze obsegajo tudi oceno razvoja veščine hranjenja razvoju grobe, fine motorike in senzorike (26). Z uporabo ter morebitnih odstopanj oz. težav. Pri tem si lahko subjektivnih in objektivnih ocenjevalnih orodij oblikujejo pomagamo z naslednjimi usmerjenimi vprašanji (18,30): celostno oceno otrokovega hranjenja in požiranja, a) Kako dolgo v povprečju traja hranjenje otroka? prepoznavajo (ne)ustrezne vzorce sesanja, hranjenja in požiranja ter ocenjujejo odstopanja oblike in funkcije b) Ali je otrok pri hranjenju povsem odvisen od drugih? oralnih struktur (27). Ivšac, Blaži in Lulić (4) opredeljujejotudi c) Ali je otrok v celoti hranjen po oralni poti? logopedski pristop/proces do peroralnega hranjenja po č) Kakšen je otrokov položaj med hranjenjem? dolgotrajnem hranjenju preko sonde. d) Ali hranjenje otroka doživljate kot stres? Logopedi so v tujini (npr. v Anglija) zaposleni na intenzivnih oddelkih bolnišnic, kjer delujejo na področju pomoči e) Ali otrok kažekakršnekoli znake dihalnega napora? bolnikom pri zgodnji komunikaciji,(re)habilitaciji motenj f) Ali otrok zavrača hrano? požiranja ter pri odstranitvi traheostome (28). Njihova domena je tudi zgodnje prepoznavanje in čimprejšnja g) Ali so težave pri hranjenju odvisne od teksture, okusa, obravnava težav s hranjenjem in požiranjem na neonatalnih temperature ali vrste hrane? oddelkih. Logopedi delujejo na področju spodbujanja h) Ali se težave pojavljajo na začetku hranjenja, med pozitivnih izkušenj hranjenja ter podpirajo razvoj hranjenja hranjenjem ali po hranjenju? od vsega začetka, pomagajo pri zmanjševanju tveganja i) Ali se uspešnost hranjenja razlikuje glede na čas za nastanek dolgotrajnih in sekundarnih težav. Posebno hranjenja v dnevu ali glede na skrbnika, ki hrani otroka? vlogo imajo pri podpori družinam, saj spodbujajo zgodnjo komunikacijo in interakcijo s prezgodaj rojenim in/ali j) Ali otrokova teža v zadnjih dveh do treh mesecih ostaja bolnim dojenčkom ter izboljšujejo zgodnjo navezanost, nespremenjena? komunikacijski, jezikovni in govorni razvoj (29). k) Ali otrok pogosto bruha? V Sloveniji imamo zaposlene logopede specialiste, l) Ali otrok med hranjenjem postane razdražljiv ali ki se ukvarjajo z motnjami hranjenja in požiranja pri zaspan? odraslih v enotah intenzivne terapije, ter na nevroloških, nevrokirurških in otolaringološkihoddelkih. Na neonatalnih Klinična ocena obsega telesni pregled in opazovanje oddelkih v porodnišnicah logopedi specialisti niso (2,3,30): zaposleni. Otroci (nedonošenčki, novorojenčki, dojenčki, • opazovanje interakcije med starši in otrokom malčki) s težavami/motnjami hranjenja in požiranja lahko (dojenčkom, malčkom); dobijo logopedsko pomoč šele v okviru razvojnih ambulant • opazovanje in oceno oralnih struktur in funkcij (simetrija s centrom za zgodnjo obravnavo ali v subspecialistični obraza, položaj jezika v ustih in gibi jezika, položaj ustnic, ambulanti za motnje hranjenja in požiranja na URI Soča. čeljusti, oblika trdega neba, oralni refleksi, kakovost glasu, V slovenskih porodnišnicah se s sesanjem, hranjenjem in slinjenje ipd.) ter vzorcev sesanja in oralnih refleksov; požiranjem ukvarjajo posebej usposobljene svetovalke • opazovanje položaja hranjenja, otrokove drže in tonusa; za dojenje (medicinske sestre, dipl. babice, patronažne medicinske sestre, idr.) in zdravniki specialisti pediatri. • opazovanje dihalnega vzorca; Sodelovanje med porodnišnico in razvojno ambulanto s • opazovanje hranjenja (starši hranijo otroka na način in s centrom za zgodnjo obravnavo, ko gre za tovrstne težave, hrano, kotdoma). ni vzpostavljeno. Instrumentalna ocena (ultrazvočna preiskava, videofluoroskopija, fiberoptična endoskopska ocena 151 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor požiranja) in druge diagnostične preiskave (2). OBRAVNAVA Med diagnosticiranjem in opazovanjem lahko pridobimo Primarni cilj logopedske obravnave je zagotoviti varno tudi informacije, ali gre pri otroku primarno za in učinkovito hranjenje, ki bo omogočilo ustrezno rast in oralnomotorično motnjo ali za oralnosenzorično motnjo. razvoj otroka (36) ter hkrati predstavljalo prijetno izkušnjo V Tabeli prikazujemo njuno primerjavo(Palmer in Heyman. (21). 18). V Sloveniji pri načrtovanju ustrezne obravnave za otroka uporabljamo Lestvico za razvrščanje in obravnavo oseb Tabela 1: Primerjava med primarno oralnomotorično in z disfagijo ( angl. Dysphagia Management Staging Scale, primarno oralnosenzorično motnjo. DMSS), ki obsega 5 stopenj (2). Primarno Primarno oralnomotorična motnja oralnosenzorična motnja Tabela 2: Lestvica za razvrščanje in obravnavo oseb z • neučinkovito sesanje in • zmedenost pri menjavi disfagijo. neučinkovito požiranje med dojenjem in uporabo Stopnja Motnje pri dojenju ali uporabi stekleničke 1. brez Sposobnost požiranja je primerna pri stekleničke • pomanjkljivo razlikovanje vseh vrstah hrane in tekočine. Ni znakov • zaznavanje razlik v okusih med okusi tekočin v motenj, tveganega vedenja ali zavračanja tekočin v steklenički steklenički kljub odsotnosti hrane. Lahko je še potrebna pomoč pri hranjenju. • neučinkovitost ali težav s sesanjem 2. blaga S prilagoditvijo diete, uporabo zdravil in neusklajenost z različnimi • večja učinkovitost s prilagojenimi strategijami hranjenja lahko strukturami hrane tekočinami kot s trdo hrano obvladamo motnje hranjenja in požiranja. • pogoltne celoten grižljaj • razlikuje hrano različnih Ni sekundarnih zapletov dihanja. Otrok je hrane, ko je ta mešane struktur (npr. košček sadja v primerno prehranjen in hidriran. strukture jogurtu) 3. zmerna Obvladovanje motenj hranjenja in požiranjazahteva kombinacijo ukrepov, • težave z manipuliranjem • hrano zadržuje pod jezikom npr. prilagoditev diete, tehnik in strategij bolusa na jeziku (hrana ali v ustnem preddvoru, da hranjenja, ter uporabo zdravil. Ni izpade iz ust ali ostane v se izogne požiranju sekundarnih zapletov dihanja. Otrok je ustnem preddvoru) primerno prehranjen in hidriran. • bruhanje, ki je specifično 4. težja Obvladovanje motenj hranjenja in • bruhanje, ki ni specifično glede na teksturo hrane požiranjazahteva kombinacije ukrepov, glede na teksturo hrane • opazimo siljenje na bruhanje, npr. prilagoditev diete, tehnik in strategij • siljenje na bruhanje, ko se ko se hrana približa ali hranjenja, ter uporabo zdravil. Prisotni so hrana pomika po ustni votlini dotakne ustnic ali jezika sekundarni zapleti na področju dihanja, ki vztrajajo. Otrok ni primerno prehranjen in • požiranje tekočine ali trde • tekočine normalno požira, hidriran. hrane sproži siljenje na siljenje na bruhanje je vidno 5. težka Obvladovanje motenj hranjenja in bruhanje pri gostejši hrani požiranjazahteva delno ali popolno • sprejme igrače za grizenje, • ne sprejema igrač za uvedbo alternativnih oblik hranjenja po sondi. Prisotni so sekundarni zapleti na a jih ni sposoben gristi oz. grizenje področju dihanja, ki vztrajajo. Otrok ni zadržati v ustih • zavrača ščetkanje zob primerno prehranjen in hidriran. • nima težav s ščetkanjem zob Postopki logopedske obravnave so v prenatalnem obdobju Klinično oceno hranjenja in požiranja lahko dopolnimo namenjeni staršem za zagotavljanje informacij o morebitnih z ocenjevalnimi lestvicami. Ena najbolj poznanih, ki motnjah hranjenja in požiranja ter o programih pomoči jih uporabljajo tudi v porodnišnicah, je TheNeonatal (27). Terapevtski pristopi pri nedonošenčkih so usmerjeni Oral Motor Assessment Scale (NOMAS) (6), poznamo na podporo družini in izbiro alternativnih oblik hranjenja in pa tudi lestvice Bristol BreastfeedingAssessmentTool senzorno-motorične stimulacije, s katerimi nedonošenčka (32), EarlyFeeding Skills AssessmentforPretermInfants pripravljamo nedonošenčka na uspešno oralno hranjenje. (33), DysphagiaDisorderSurvey(DDS) (34) in Pri donošenih novorojenčkih je zdravljenje preventivno EarlyFeedingAssessmentTool (PediEAT) (35). usmerjeno na postopke ocene sesanja ter morebitno podporo družini (3). Poleg naštetih nalog, ki jih opravlja 152 XXXI. srečanje pediatrov logoped specialist v sklopu obravnave motenj hranjenja in ZAKLJUČEK požiranja, so pomembne tudi naslednje naloge (21): Zgodnja obravnava motenj hranjenja in požiranja (tudi • prilagoditev položaja in drže (doseči želimo najboljšo sesanja) je izjemno pomembna. Zrele anatomske strukture zaščito dihalne poti (ustrezna sredinska poravnava in in funkcije, ustrezni vzorec sesanja, hranjenja in požiranja centralna kontrola) in omogočenje čim bolj varnega ter vzpodbudno in varno okolje vplivajo na čustveno prehoda hrane in pijače), uporaba manevrov za stabilen odnos med staršem/skrbnikom in otrokom pri izboljšanje požiranja; hranjenju, hkrati pa poskrbijo, da ne prihaja do sekundarnih • prilagoditev teksture, viskoznosti, temperature in/ali težav/motenj. Če pa vendar pride do dotičnih težav, je okusa hrane ob upoštevanju diete; ključnega pomena zgodnja mulitdisciplinarna obravnava, katere pomemben član je tudi logoped specialist. S • oroalnomotorične vaje (stimulacije za povečanje svojim znanjem in izkušnjami deluje na področju zgodnje mišičnega tonusa lic, stimulacije ustnične zapore, obravnave ter neposredno dela z otroki, starši in drugimi izboljšanje gibljivosti in moči jezika ter ustnic); (ne)zdravstvenimi delavci. • prilagoditev procesa (čas, tehnika, kontrola hitrosti požiranja, sesanje, pitje), načina in oblike hranjenja V Sloveniji je v zadnjih letih dobro poskrbljeno za otroke z (nazogastrična sonda, gastrostoma); dejavniki tveganja v razvoju, saj jih precej hitro prepoznamo in napotimo v nadaljno obravnavo multidisciplinarnih • tehnike senzorne stimulacije (taktilna stimulacija jezika, timov, ki delujejo v okviru razvojnih ambulant s centri ustnic, ustne votline ipd.), ki je primerna za preveč ali za zgodnjo obravnavo. Pri diagnosticiranju in obravnavi premalo senzorno občutljive otroke; motenj hranjenja in požiranja pri otrocih, je še precej • vedenjske intervencije (prilagoditve okolja, vzpostavitev prostora za izboljšave. Ena večjih pomanjkljivosti je urnika hranjenja). pomanjkanje strukturiranega zgodnjega svetovanja in Pri težavah s hranjenjem, ki so povezane s preobčutljivostjo pomoči staršem otrok, ki nakazujejo oz. se že srečujejo na dražljaje okrog ust in v ustni votlini, se lahko s težavami pri hranjenju oz. požiranju in tudi sesanju. V logopedi specialisti poslužujejo programa stopenjskega porodnišnicah sicer poteka obravnava motenj hranjenja senzornega pristopa učenja hranjenja ( angl. Sensory Oral in požiranja novorojenčkov, a specialistična logopedska. Stimulationapproach, SOS) , ki ga je razvila psihologinja Starši otrok s temi težavami so ob odpustu iz porodnišnice/ Kay A. Toomey s sodelavkami. Gre za interdisciplinarni bolnišnice pogosto prepuščeni sami sebi, saj ne vedo, kam pristop, s katerim lahko ocenimo, načrtujemo in izvajamo se obrniti po pomoč. Menim, da bi lahko z vzpostavitvijo obravnavo otroka s težavami na področju hranjenja. mreže pomoči (od rojstva naprej) in povezovanjem med Program SOS je individualno načrtovan program, ustanovami in strokovnjaki (tudi logopedi specialisti), usmerjen v sistematično zmanjševanje občutljivosti pravočasno pomagali staršem in otrokom. Starši bi pri otroka, ki je preobčutljiv na posamezne vrste dražljajev, hranjenju. Svojih otrok postali bolj kompetentni in suvereni, povezane s hrano in hranjenjem. Poteka po korakih in zato bi doživljaji manj stresa. On prijetnih izkušnjah bi se poleg pomembne interakcije otroka s hrano (vonjanje krepila čustveno varna navezanost. hrane, dotikanje hrane, okušanje hrane z jezikom itd.) Logopedi redno nudijo pomoč pri odstopanjih na področju vključuje tudi strukturirane igralne dejavnosti s hrano. komunikacije, jezika in govora. Med osnovne logopedske V Sloveniji ga od leta 2015 izvajajo terapevti z licenco naloge uvrščamo tudi diagnosticiranje in obravnavo (logopedi specialisti, delovni terapevti) na Oddelku za hranjenja in požiranja, ki pa v Sloveniji še ni sistematično (re)habilitacijo otrok Univerzitetnega rehabilitacijskega urejena. V tujih in domačih raziskavah ugotavljajo, da je inštituta RS, natančneje v subspecialistični ambulanti za vključitev logopeda specialista kot osrednjega strokovnjaka motnje hranjenja in požiranja (19). multidisciplinarnega tima pri obravnavi motenj hranjenja in požiranja od rojstva naprej nedvomno smiselna in nujna. V prihodnje si želimo zagotoviti zgodnjo logopedsko podporo staršem otrok z motnjami hranjenja/požiranja in tudi sesanja ter otrokom s tovrstnimi težavami. 153 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor LITERATURA 24. HočevarBoltežar I. (2010). Fiziologija in patologija glasu ter izbrana poglavja iz patologije govora. Ljubljana: Pedagoška fakulteta Univer- 1. Korunić D, Jurišić, D. (b. d.). Terapijsko hranjenje: Priručnik za roditel- ze v Ljubljani;2010. je. Zagreb: Mali dom Zagreb. 2013. 25. Odredba o program specializacije iz klinične logopedije. Uradni list 2. GrolegerSršen K., Korošec B. Ocenjevanje požiranja pri otrocih. Re-RS št. 23/05 in 37/04. 2017. [citirano 17.1.2021]. Dostopno na: habilitacija. 2013; 12(1):63–73. https://www.uradni-list.si/glasilo-uradni-list-rs/vsebina/2017-01- 3. Ivkić M., Brozović B. Rana logopedska intervencija kod visokoneuror- 3603?sop=2017-01-3603. izičnedjece. V: Zbornik radova za medicinske sestre: Hrvatska proljet- 26. Allen JL, Robinson J, Sherlok Z. Paediatricdysphagia: The role napediatrijskaškola. XXXVI. Seminar. Split, 2019. str. 161-167. ofthespeechandlanguagetherapist. Journalof ENT masterclass . 4. Ivšac J., Blaži D., Lulić S. Put od hranjenja sondom do peroralne preh- 2019;12(1):46-49. rane (logopedski prstup). PaediatriaCroatia. 2007;51(1):11-17. 27. Shabnam S, Ravi SK, Narayanan S. FeedingandSwallowingIssues in 5. Dodrill P, Gosa MM. (2015). PediatricDysphagia: Physiology, As- ChildrenwithNeuro-DevelopmentDisorder. V: EmergingTrends in the- sessment, and Management. AnnalsOfNutrition&Metabolism. DiagnosisandInterventionofNeurodevelopmentalDisorders: IGI Glob-2015;66(5):24–31. al. Copyright. 2019; 3ch:56-75. 6. Lekan, M. (2010). Prepoznava motenj hranjenja pri novorojenčku. 28. McRae J. The Role ofSpeechandLanguageTherapySupportingNu- Slov Pediatr. 2010;17(2): 52–58. tritional Management in ICU. ICU management &practice: Nutri- tion.2019;19(3):174-177 7. Miller JL, Sonies BC, Macedonia C. Emergenceoforopharyngealands- wallowingactivity in thedevelopingfetalupperaerodigestivetract:anul- 29. Connollay A., Sweeting M., Murphy R., Bell N. Speechand LanguageTh- trasoundevaluation. Early Hum Dev 2003;71(1):61-87. erapyStaffingRecommendationsforNeonatalUnits. RoyalCollegeof- Speech&LanguageTherapists. Vrs.1. 2018. [quoted 15.1.2022]. 8. Ross MG, Nijland MJ. Developmentofingestivebehavior. Am J Physiol. Available at: https://www.rcslt.org/speech-and-language-therapy/ 1998;274(4):879-893 [quoted10.1.2022]. Available at: https://jour- clinical-information/neonatal-care/#section-1 nals.physiology.org/doi/pdf/10.1152/ajpregu.1998.274.4.R879 30. Arvedson JC. EvaluationofChildrenWithFeedingandSwallowingProb- 9. McGrath JM, Braescus. AV. Stateof. the Science: feedingreadiness in lems. Language, Speech&HearingServices in Schools. 2000;31(1): thepattern infant. J. PerinatNeonatalNurs. 2004;18(4): 353-68. 28–41. 10. Republika Slovenija, Ministrstvo za zdravje. Smernice zdravega preh- 31. Prasse JE., Kikano GE. An OverviewofPediatricDysphagia. ClinicalPe- ranjevanja za dojenčke. Ljubljana. 2010. [citirano 10.1.2022]. Dost- diatrics. 2009;48(3): 247–251. opno na: http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/ zakonodaja/mednarodna_zakonodaja/VARNOST_ŽIVIL/SMERNICE_ 32. Ingram J, Johnson D, Copeland M, Churchill C,Taylor H. (2015). PREHRANJEVANJA_DOJENCKE_P- 4_preview.pdf Thedevelopmentof a newbreastfeedingassessmenttoolandtherela- tionshipwithbreastfeedingself-efficacy. Midwifery. 2015; 31(1):132– 11. Savage JS, Orlet Fisher J, Birch LL. Parental influence on eatingbe- 137. havior: conception to adolescence. J Law Med Ethics. 2007; 35(1): 22-34. 33. Thoyre SM, Shaker CS., Pridham KF. TheEarlyFeeding Skills Assess- mentforPretermInfants. NeonatalNetwork. 2005; 24(3): 7–16. 12. Hall KD. Pediatricdysphagia: Resourceguide. San Diego, CA: Singular/ Thomson Learning, 2001. 34. Marot V, Korošec B, Majdič N, GrolegerSršen K. Zanesljivost ocenje- vanja hranjenja in požiranja s slovenskim prevodom standardizirane- 13. Toomey KA, Ross ES. SOS Approach to feeding. [quoted 15.1.2022]. ga testa: primerjava ocene v živo in ocene videoposnetka pri otrocih Available at: https://sosapproachtofeeding.com z nevrološko okvaro. Rehabilitacija. 2017; 16(2):43–49. 14. Delaney AL, Arvedson JC. Developmentofswallowingandfeeding: pre- 35. Thoyre SM, Pados BF, Park J. ThePediatricEatingAssessmentTool: natalthroughfirstyearoflife. DevelopmentalDisabilitiesResearchRe- Structureandpsychometricproperties. JournalofPediatricGastroen- views. 2008;14(2):105–117. terologyandNutrition. 2018;66(2):299-305. 15. Sheppard JJ. Using Motor LearningApproachesfor. TreatingSwal- 36. van den Engel-Hoek L, Harding C, van Gerven M, Cockerill H. Pedi- lowingandFeeding. Disorder: A Review. Language, SpeechandHear- atricfeedingandswallowingrehabilitation: An overview. JournalofPedi- ingServices in Schools. 2008; 39(2):227-236. atricRehabilitation Medicine. 2017; 10(2):95–105. 16. Törölä H., Lehtihalmes M., Yliherva A., Olsén P. Feedingskillmilestone- sofpreterminfantsbornwithextremelylowbirthweight (ELBW). Infant BehaviorandDevelopment, 2012;35(2):187–194. 17. Bishop D., Mogford K, LanguageDevelopment in ExceptionalCircum- stances. 1sted. ExtremeDeprivation in EarlyChildhood: Skuse DH; 1993. 18. Arvedson JC. Assessmentofpediatricdysphagiaandfeedingdisorders: Clinicaland instrumental approaches. DevelopmentalDisabilitiesRe- searchReviews, 2008;14(2):118–127. 19. Korošec B, Marot V, Logar S, Damjan H, GrolegerSršen K. (2019). Učinkovitost celostne obravnave otrok z motnjami hranjenja in s pre- vladujočo senzorno občutljivostjo. Rehabilitacija . 2019;18(1):35–45 20. Evans Morris S, Dunn Klein M. Pre-Feeding Skills. A comprehensivere- sourceformealtimedevelopment. A HarcourtHealthSciencesCompa- ny 2000. 21. AmericanSpeech-Language-HearingAssociation – ASHA. (b. d.). Pedi- atricDysphagia. [quoted 3.1.2022]. Available at: https://www.asha. org/PRPSpecificTopic.aspx?folderid=8589934965§ion=Over view 22. Bernard-Bonnin AC. Feedingproblemsofinfantsandtoddlers. Canadi- anFamilyPhysician. 2006;52(10):1247–1251. 23. Steinberg C. (2007). Feedingdisorderofinfants, toddlersandpre- schoolers. BC-MedicalJournal. 2007;49(4):183-186. 154 XXXI. srečanje pediatrov ZGODNJA LOGOPEDSKA OBRAVNAVA OTROK EARLY SPEECH AND LANGUAGE THERAPY IN CHILDREN Alisa Kovačevič Gao Razvojna ambulanta, OE Varstvo otrok in mladine, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor IZVLEČEK ABSTRACT Preventivna logopedska dejavnost v razvojnih ambulantah Preventive speech and language therapy in developmental je vse bolj pomembna. Obsega odkrivanje, preprečevanje clinics is becoming increasingly important. It includes in odpravljanje vseh vrst motenj govorno-jezikovne detecting, preventing and eliminating all types of speech komunikacije ter motenj požiranja in hranjenja v zgodnji and language communication disorders, swallowing and fazi njihovega nastanka ter odpravljanje dejavnikov, ki eating disorders in theirearly stages and eliminating ovirajo nemoteno usvajanje in razvijanje govora in jezika. factors that hinder speech and language acquisition and Odkrivanje motenj pred pričetkom šolanja je pomembno development. It is important to detect disorders before zaradi zagotavljanja zgodnje intervencije, tj. vzpostavitve the child starts school to ensure early interventions pomoči, preden motnje vplivajo na šolsko uspešnost. (establishing help before disorders influence academic Razvoj govora delimo na predjezikovno in jezikovno performance). Speech development is divided into the obdobje. V predjezikovnem obdobju so pomembne prelinguistic and linguistic stages. Gestures (actions carried geste (tj. dejanja, izvedena z namenom komuniciranja), ki out to communicate) are important in the prelinguistic pomenijo prehod v govorno oz. jezikovno obdobje. Pediatri stage as they imply the transition to the speech or linguistic morajo poznati normalen razvoj govorno-jezikovne stage. Paediatricians should be acquainted with a child’s komunikacije otroka, da pravočasno prepoznajo morebitna normal speech and language communiation development odstopanja. Pozorni morajo biti tudi na pogoste bolezni in to promptly recognise possible deviations. They should also druge težave, pri katerih je potrebno otroka napotiti na pay attention to frequently occurring conditions and other dodatne preiskave, npr. otorinolaringološki (ORL) pregled. problems that require referral for additional investigations, Pri spremljanju razvoja komunikacije, govora in jezika so for example, ENT (ear, nose and throat) examination. When pomembni mejniki, ki nam lahko pomagajo pri opredelitvi, following the development of communication, speech and ali otrok ustrezno napreduje glede na kronološko starost. language, milestones are important as they enable us to Upoštevati moramo tudi individualne razlike med otroki, determine whether a childhas made sufficient progress saj ni nujno, da razvoj pri vseh otrocih poteka z enako according to his/her chronological age. We also need to hitrostjo. consider individual differences among children since every Ključne besede: predšolsko obdobje, logoped v child does not develop at the same rate. razvojni ambulanti, govorno-jezikovni razvoj, geste, Key words: preschool period, speech and language odstopanja v razvoju govorno-jezikovne komunikacije. therapist in the developmental clinic, speech and language communication development, gestures, deviations in the development of speech and language communication 155 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor 1. UVOD 4. RAZVOJNA LOGOPEDSKA Razvoj na področju jezika, govora in komunikacije vpliva DIAGNOSTIKA IN OBRAVNAVA na razvoj na drugih področjih (socialnem, čustvenem itd.) V logopediji je pomembno področje preventive, ki temelji oziroma na celostni razvoj otroka nasploh. Predšolsko na poznavanju vzrokov za nastanek motenj in dejavnikov, ki obdobje je pomembno obdobje za otrokov razvoj, saj vplivajo na govorno-jezikovni razvoj (v nadaljevanju GJR). se največji napredek v razvoju govora (tako na fonološki Delo logopeda v RA obsega: kot tudi na slovnični ravni) pokaže prav v tem obdobju. Zato je zelo pomembno, da čim bolj zgodaj zaznamo in • odkrivanje, preprečevanje in zgodnjo obravnavo prepoznamo težave ter nato načrtujemo otroku ustrezno zaostankov in motenj na področju komunikacije, govora pomoč in podporo. in jezika ter motenj požiranja, hranjenja in žvečenja; • svetovanje staršem oz. ostalim osebam v otrokovem 2. KDO JE LOGOPED? okolju glede spodbujanja komunikacije v vsakodnevnih Logoped in surdopedagog je strokovnjak z univerzitetno aktivnostih, preko igre; izobrazbo, ki se ukvarja s proučevanjem etiologije motenj, • iskanje učinkovitih, funkcionalnih strategij na področju odkrivanjem, preprečevanjem in odpravljanjem vseh vrst komunikacije, govora in jezika (tudi s pomočjo podpornih motenj govorno-jezikovne komunikacije (v nadaljevanju in nadomestnih načinov komunikacije ter igre) za GJK), motenj požiranja in hranjenja ter gluhote in izboljšanje kakovosti otrokovega življenja. naglušnosti v vseh življenjskih obdobjih. Svoje delo realizira Logoped pomaga izboljšati otrokovo sposobnost v okviru različnih dejavnosti – preventive, logopedske komuniciranja, interakcije z drugimi ter izboljšati otrokove detekcije, logopedske diagnostike in terapije, z logopedskim socialne veščine in čustveni razvoj. Z zgodnejšo vključitvijo svetovanjem, raziskovalnim delom ter s spoznavanjem in v logopedsko obravnavo lahko pričakujemo boljše rezultate uvajanjem novih metod, tehnik in sredstev dela. S svojim pri odpravljanju njegovih težav (1, 9, 12). delom prispeva k izboljšanju komunikacije in s tem k boljši Logoped v RA se pri svojem delu srečuje z motnjami akademski, družbeni in kulturni integraciji posameznika, hranjenja in požiranja ali disfagijo, otroško govorno posledično pa tudi k njegovi boljši kakovosti življenja apraksijo, razvojno dispraksijo, dizartrijo, fonološko motnjo, nasploh (5–7). zakasnelim GJR, artikulacijskimi motnjami, otroško afazijo (disfazijo) ter ostalimi motnjami in okvarami, ki vplivajo na 3. KAKO DO LOGOPEDA V RAZVOJNI slabšo govorno produkcijo, oziroma težavami v GJK (npr. AMBULANTI? motnja avtističnega spektra, motnja v duševnem razvoju, Razvojna ambulanta (v nadaljevanju RA) s Centrom za različni sindromi (Downov sindrom, Prader-Willijev sindrom zgodnjo obravnavo otrok je namenjena spremljanju otrok itd.), ADHD, cerebralno paralizo, anatomskimi spremembami z dejavniki tveganja (nedonošenčkom, otrokom s težavami govornih organov (razcepi trdega in mehkega neba itd.) in pred, med in po porodu itd.), ki lahko vplivajo na njihov različnimi stopnjami izgube sluha. Če se pri otroku potrdijo razvoj. Hkrati pa v RA vodimo in obravnavamo otroke z težave s sluhom (naglušnost, gluhota), se otroka napoti nepravilnostmi ali z zaostanki v razvoju grobe motorike, na obravnavo k surdopedagogu v ustrezno ustanovo (npr. fine motorike, grafomotorike, senzorike, mentalnega Center za sluh in govor Maribor). razvoja, čustvovanja in vedenja. Otroke v RA napoti Odkrivanje motenj na področju komunikacije, govora in jezika izbrani pediater (to je lahko tudi razvojni pediater v RA), pred pričetkom šolanja je pomembno zaradi zagotavljanja ki prepozna dejavnike tveganja ali ugotovi odstopanja od zgodnje intervencije (tj. vzpostavitev pomoči, preden motnje pričakovanega razvoja, največkrat v okviru presejalnih vplivajo na šolsko uspešnost, saj povzročajo težave tudi pri pregledov v otroških posvetovalnicah. Otroka najprej pisanju, branju in učenju nasploh). Napake v govoru moramo pregleda razvojni pediater in ga po potrebi napoti k odpraviti čim prej, da se vzorci ne avtomatizirajo. Še vedno logopedu. Ta pokliče starše ali staršem pošlje pisno vabilo je namreč med ljudmi prisotno zmotno prepričanje, da se ter se dogovori za termin prvega pregleda in logopedske večina zaostankov v GJR spontano popravi (13). obravnave (12). Raziskave o zgodnji logopedski obravnavi so pokazale, da kar 70–80 % otrok z zakasnelim GJR ob pravočasnem ukrepanju nadoknadi govorno-jezikovne primanjkljaje brez večjih kasnejših posledic na področju govora, jezika, branja in pisanja (14). 156 XXXI. srečanje pediatrov 5. GOVORNO-JEZIKOVNI RAZVOJ 5.2 RAZVOJ GOVORA IN JEZIKA OTROKA GJRse začne ob rojstvu. Najbolj intenziven je v predšolskem obdobju in se zaključuje nekje pri devetih 5.1 MOTNJE GOVORNO-JEZIKOVNE letih. Največjo občutljivost zanj beležimo med prvim in KOMUNIKACIJE tretjim letom starosti. Nanj vplivajo različni dejavniki, ki V razvoju govora in jezika so lahko prisotne govorno- jih delimo na notranje (psihološke, fiziološke) in zunanje jezikovne motnje (v nadaljevanju GJM), ki jih lahko opredelimo (socialne, sociološke) (16). Govorni razvoj otroka delimo na kot nepravilnosti v obliki in zaporedju govornih enot ali v predjezikovno in jezikovno obdobje (23, 24). GJR je odvisen jezikovnem izražanju. Zajemajo lahko vse modalitete govora, od motoričnih sposobnosti (groba motorika, fina motorika jezika, glasu, artikulacije in strukture jezika (3). in grafomotorika), kognitivnih sposobnosti, sposobnosti Govorne motnje označujejo neizgovarjanje ali napačno koncentracije in pozornosti, odsotnosti motoričnega nemira, izgovarjanje posameznih glasov, medtem ko jezikovne strukture in funkcije orofacialnega področja (griz, moč motnje označujejo primanjkljaje in odstopanja na področju ustnic in ličnic, gibi in hitrost jezika), nedonošenosti ali razumevanja in/ali pri uporabi govorjenega, pisnega in/ali donošenosti otroka in socialnega okolja. Osnova zanj sta drugega komunikacijskega simbolnega sistema. Opazimo razvoj in uporaba gest v zgodnjem obdobju (24). jih na področju fonologije in fonološkega zavedanja, O zakasnelem govornem razvoju govorimo, ko otrokov morfologije, sintakse, semantike in pragmatike. Delimo jih govor ne ustreza njegovi kronološki starosti in odstopa na receptivne (težave na področju razumevanja jezika) in od govora sovrstnikov. Zaostanek se kaže na področju na ekspresivne (težave z jezikovno produkcijo – izražanjem) izražanja ( ekspresija) in razumevanja ( receptivni nivo) (2, 4, 16, 17, 18). Med jezikovne motnje sodijotudi fonološke hkrati. Prisotne so težave s pridobivanjem besedišča, motnje (težava je v jezikovnem procesiranju jezika – težave počasen razvoj strukture stavka in artikulacije. z učenjem, s priklicem, z uporabo in razumevanjem besed in ne v sami motorični izvedbi govora).Otrok s fonološko O nerazvitem govoru govorimo, ko gre za odsotnost motnjo lahko pravilno izgovori posamezen glas, a ga v govora ali izredno osiromašeno besedno izražanje. Otrok govoru ne uporabi oz. ga uporabi na napačnem mestu, komunicira preko gest in nadomestne, podporne ali kot substitut drugemu glasu.V govoru se pojavljajo dopolnilne komunikacije (16, 24). konsistentno ali nekonsistentno(4, 15, 19). Otrok preide v GJR skozi več stopenj v interakciji z S komunikacijsko motnjo opredelimo otroke, ki so manj odraslim (Slika 1). Interakcija otroka z odraslim se s spretni v komunikaciji z drugimi (redkeje vzpostavijo starostjo povečuje, prav tako pa se povečujeta tudi število očesni stik, komunikacijo uporabljajo zgolj za izražanje izgovorjenih glasov in razumljivost otrokovega govora. svojih želja, se težje vključijo v pogovor in vztrajajo v njem). Gre za primanjkljaj v veščinah sprejemanja, razumevanja, predelave in izražanja besednih, nebesednih ali pisnih simbolov. Motnja je lahko razvojna ali pridobljena. Otroku lahko popolnoma onemogoči komunikacijo z okoljem ali jo zelo oteži (20, 21). Čeprav so govorne motnje med ljudmi bolj znane, pa so jezikovne in komunikacijske motnje tiste, ki so v resnici zaskrbljujoče in ki lahko znatno vplivajo na otrokovo kakovost življenja tudi v obdobju odraslosti (13). Na nastanek govornih motenj vplivajo tudi pretirana uporaba dude, sesanje prsta in premalo motoričnih izkušenj s tršo hrano (predolgo hranjenje po steklenički). Vse to vpliva na pojav nepravilnosti na perifernih govornih Slika 1: Piramida govorno-jezikovnega razvoja (29). organih orofacialnega področja. Najpogosteje se razvijejo nepravilnosti zob in čeljustnic (nepravilni griz, nepravilnosti Dosegljivo 18.12.2021 na spletni strani: https:// razreda II, povečana sagitalna stopnica in kratek jezični v r t e c t r n o v o . s i / w p - c o n t e n t / u p l o a d s / 2 0 2 1 / 0 6 / frenulum). Predolgo hranjenje po steklenički zavira zorenje spodbujanje-komunikacije-za-najmlajse.pdf. funkcije požiranja iz visceralnega načina v somatski način, duda na steklenički pa ovira stik ustnic, kar postopno vodi do drže odprtih ust (22). 157 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor govornega razvoja nastopi faza bebljanja, za katero so značilne vse bolj celovite in ponavljajoče se kombinacije glasov (soglasniško-samoglasniške kombinacije brez pomena npr. »ma-ma-ma«) . Dojenček začne združevati več soglasnikov in samoglasnikov v zloge (npr. »ba-ba«, »ma-ma«) ter že ločuje posamezne glasove in foneme materinega jezika. Začnejo ga zanimati zvočne igrače in glasba. Spreminja jakost, višino in dolžino glasov. V izražanju se pojavita ritem in intonacija. Mnogo je ponavljajočih Slika 2: Razvoj glasov glede na starost (31). glasov (vsi samoglasniki, soglasniki /m/, /k/, /g/, /b/, /p/). V obdobju od 6./7. do 12. meseca se začne odzivati na svoje Dosegljivo 20.12.2021 na spletni strani: https://www. ime. Po svoje posnema živali. Pričnejo se razvijati geste. mojlogoped.si/tabela-razvoja-glasov-izreke. Odgovarja z gestami, obrazno mimiko in glasovi. Razume preprosta navodila (npr. »Pridi sem.«) in enostavna vprašanja (npr. »Boš jedel?«). Razume »Ne!«. Izvrši nekatera navodila (npr. pomaha, objame, prime). Začenja razumeti enostavne besede npr. »pa-pa«, »am-am«. Okrog 10. oziroma 11. meseca starosti otroci postajajo vse bolj zgovorni in začnejo bebljati že v »stavkih«, v katerih združujejo več nerazumljivih besed, ki so jih prej izgovarjali samostojno. Ne prepoznajo in ne izgovarjajo več glasov, ki jih ni v njihovem okolju (t. i. glasovna kontrakcija). Lahko se pojavi prva beseda (okrog prvega leta oz. med 10. in 14. mesecem starosti) (8, 23, 24). Slika 3: Razumljivost otrokovega govora glede na starost V tem obdobju so otrokova izrazna sredstva neverbalne (30). komunikacije: očesni stik in usmerjenost pogleda, geste, kretnje, gibi telesa in obrazna mimika. Dosegljivo 20.12.2021 na spletni strani: https://www. gingotalk.com/blog/razumljivost-otrokovega-govora/. Po 9. mesecu se začne razvijati skupna vezana pozornost. Otrok usmerja pozornost na ljudi in predmete ter išče Pri spremljanju GJR so pomembni mejniki, ki nam lahko pozornost odrasle osebe na skupnem predmetu ali osebi. To pomagajo ugotoviti, ali otrok ustrezno napreduje glede dela s pomočjo pogleda ali s kazanjem. Postane sposoben na kronološko starost. Upoštevati moramo individualne usklajevati pozornost na partnerja v socialni interakciji s razlike med otroki, saj ni nujno, da poteka razvoj pri vsakem pozornostjo na predmete. Gre za triadno vedenje, ki se otroku z enako hitrostjo. kaže v referenčnem trikotniku otrok-odrasli-predmet 5.3 PREDJEZIKOVNO OBDOBJE (dogodek), s katerim si otrok in odrasli delita pozornost Predjezikovno obdobje je obdobje od rojstva do prve do istega predmeta (dogodka). Pozornost skupaj vežeta besede. Že v prvih treh mesecih otrok preferiračloveški glas, na isti predmet ali dogodek. Dojenček je sposoben svojo razlikuje med glasovi in razlikuje svoje oglašanje od govora pozornost na predmet uskladiti s partnerjevo. V razvoju drugih. Komunicira z jokom (sprva je monoton, kasneje se najprej pojavi skupna vezana pozornost na zunanji bolj variabilen – pozornost, utrujenost, lakota, bolečina, predmet ali dogodek. Okrog 9. meseca starosti se pojavi strah). Odziva se na glasne zvoke in govor (ob glasnih sposobnost posnemanja intencionalnih dejanj s predmeti , zvokih se zdrzne). Prvi in drugi mesec je prisotno gruljenje tj. socialno posnemanje, ki otroku omogoča, da razume (samoglasniški glasovi), s katerim sporoča čustvena stanja. konvencionalno uporabo predmetov (uči se o tem, čemu Igra se s svojimi govornimi organi in spušča različne zvoke. predmeti služijo) (32). V tem obdobju usvoji socialni nasmeh in vzpostavlja očesni stik. Razlikuje med sabo in drugo osebo in ima sposobnost, da lastno izkušnjo primerja z izkušnjo drugega (24). Pri treh mesecih začne čebljati. Izmenjuje vlogi »govorca« in »poslušalca«. Po 4. mesecu začne obračati glavo in oči v smeri zvoka. Okrog 5. oz. 6. meseca starosti v procesu 158 XXXI. srečanje pediatrov 5.3.1 GESTE Tabela 1: Razvoj gest (33). V predjezikovnem obdobju so pomembne tudi geste (tj. Starost Geste dejanja, izvedena z namenom sporočanja, komuniciranja) 9 • Naučijo se dati predmet drugemu. in pomenijo prehod v govorno oz. jezikovno obdobje. mesecev • Odkimajo z glavo, če česa ne želijo. Pomembnost gest 10 • Naučijo se segati po predmetih in dvigniti roke Preden otrok izgovori prve besede s pomenom, svoje mesecev (želijo, da jih odrasli dvignejo). želje, potrebe in ideje drugim sporoča s pomočjo različnih 11 • Naučijo se držati predmet in ga pokazati gest (tj. intencionalna komunikacija). Razvoj gest med 9. mesecev drugemu in mahati. in 16. mesecem starosti napoveduje otrokove jezikovne 12 • Naučijo se kazati na predmete, pri čemer na mesecev zmožnosti dve leti kasneje. Otroci, ki v zgodnjem obdobju predmet pokažejo s celo roko. uporabljajo več različnih gest, imajo kasneje bogatejše • Zanimive predmete pokažejo z dotikom. besedišče. Otroci na predmete sprva le kažejo, nato • Geste pogosto pospremijo z oglašanjem ali z zmorejo isti predmet pokazati in ga hkrati poimenovati z zgodnjimi glasovi govora. Vokalizacijo pri gestah besedo, kasneje pa ga le poimenujejo z besedo in gesto otrok uporabi, ko se mora potruditi, da dobi spontano opustijo (23, 34). pozornost. Ko začne otrok kombinirati geste z besedami imata sprva 13 • Naučijo se ploskati in pošiljati poljub. mesecev gesta in beseda enak pomen (npr. otrok pokaže na knjigo • Po prvem letu starosti malček uporablja geste in ob tem reče: »Knjiga!«), kasneje pa malčki kombinirajo tudi za simboliziranje predmetov in dejavnosti gesto in besedo z različnim pomenom (npr. otrok pokaže (npr. razširi roke in s tem sporoča, da je ptič ali na knjigo in reče: »Beri!«). Starost, pri kateri se otrok letalo). prične izražati v kombinacijah geste in besede z različnim 14 • Pričnejo kazati s prstom na oddaljene predmete, pomenom, napoveduje starost, ko se bo pričel izražati v mesecev pri čemer uporabljajo le kazalec ene roke, drugi kratkih,dvobesednih stavkih. prsti te roke pa so stisnjeni v pest. • Uporaba geste za »tiho«. Najprej se pojavijo imperativne geste, ki jih otrok uporablja 15 • Uporabljajo simbolične geste, ki so kot prave za izražanje želja, nato pa deklarativne geste, s katerimi mesecev besede. želi otrok pridobiti pozornost odraslih (33). • Prikimajo z glavo ali dvignejo svoje palce, s čimer Osnova za razvoj otrokove GJK je uporaba kazalne izrazijo »ja«. geste, ki pomaga otroku pri širjenju besedišča in razvoju • Z roko mahajo pred svojim nosom, s čimer jezika (omogoča prehod med izražanjem s posameznimi sporočijo, da nekaj smrdi, prav tako pa dvignejo besedami in tvorjenjem kratkih, dvobesednih stavkov). svojo roko, s čimer izrazijo, da počakajte. Kazanje s prstom je gesta, s katero pokaže na nek predmet, dogodek ali lokacijo nečesa. Okrog 8. meseca starosti • Geste malčku služijo za izražanje misli in deljenje otrok razume osnovno funkcijo kazalne geste, uporabljati idej z drugimi. pa jo začne okrog 11. meseca. Razvija zmožnost sledenja 16 • Razvijejo druge simbolne geste, kot so dvig obeh mesecev očesnemu pogledu druge osebe. Med 10. in 12. mesecem rok navzgor, s čimer nakažejo, da nečesa ne vejo, razlikuje med imperativno in deklarativno funkcijo kazalne prav tako pa se naučijo dati »petko«. geste. Zmožnost, da se otrok ob uporabi kazalne geste • Geste okrepijo razvoj govora oziroma usvajanje tudi oglaša, je pomembna osnova jezikovnega razvoja. besed. Pogostejša uporaba kazalne geste pomeni hitrejše učenje novih besed. V starosti 16. mesecev naj bi otrok uporabljal 5.4 JEZIKOVNO OBDOBJE vsaj 16 različnih gest. Po prvem letu starosti geste Otrok izreče prvo besedo okrog prvega leta starosti. Ni uporablja tudi za simboliziranje predmetov in dejavnosti nujno, da jo izgovori pravilno, pomembno je, da za besedo (24, 33, 35). stoji namen (običajno so to besede iz otrokovega okolja, npr. za družinske člane, predmete, živali, hrano). To obdobje je povezano z mišljenjem, saj se jezika ne moremo naučiti neodvisno od mišljenja. 159 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor Tabela 2: Jezikovno obdobje (8, 10, 16, 23, 25, 26, 27, 28). 3-4 • Tvori stavke s 3 – 4 besedami. leta 1-2 • Razume preprosta navodila (npr. »Prinesi žogo.«) • Odgovarja in postavlja veliko vprašanj (npr. leti in izpolni preproste zahteve (pomaha v pozdrav…). »Zakaj?«, »Kdaj?«, »Kaj?«, »Kje?«, »Kdo?«). • Odzove se na svoje ime. • Pripoveduje o dogodkih, ki so se mu zgodili, rad • Na zahtevo pokaže nekaj delov telesa ali se pogovarja z vrstniki. predmete na sliki. • Okoli 4. leta pravilno izgovarja večino glasov • Ponavlja besede in fraze (npr. »Pil bi!«), pokaže ali (lahko je prisotna nepravilna izreka glasov /s, z, pove, kaj želi. c, š, ž, č, r/), govor je razumljiv širši okolici. • Če česa ne želi, reče »ne«, odkima ali to odrine • Opisuje dejavnosti, ki jih vidi na sliki proč od sebe. • Odgovarja na navodilo, ki vključuje tri zahteve • Število novih besed narašča (pri dveh letih (npr. »Pojdi v sobo, najdi žogo in jo prinesi.«). uporabljajo že približno 50 besed). • Zna povedati ime in priimek ter starost in spol. • Posluša preproste zgodbe, pesmice in izštevanke. • Ob slikanicah je sposoben sam pripovedovati • Uporablja besedo »še« če želi nadaljevati krajše zgodbe in razume preprosta vprašanja o aktivnost. prebrani zgodbi. • Uporablja onomatopeje (npr. posnema oglašanje • Zna povedati preprosto pesmico. domačih živali). • Se vključuje v daljše pogovore in razlaga, če ga • Uporablja geste. sogovornik ne razume. • Uporablja in razume tudi eno ali dve (lažji) • Pravilno izraža nikalne in vprašalne povedi. vprašalnici (kaj, kje, kdo). • Prepozna osnovne barve. • Povezuje dve besedi v dvobesedni stavek (npr. 4-5 • Pripoveduje že daljše zgodbe in se drži vsebine. let »Mama daj!«). • Primerno odgovarja na vprašanja (npr. • Pove svoje ime. »Koliko?«, »Kako?«). • Razvija se simbolna igra. • Sprašuje za pomen besed, ki jih ne pozna. 2-3 • Razume in izvede dvodelno navodilo (npr. • Mehanično šteje do 10, pokaže pa za 5. leta »Poberi žogo in jo vrzi v koš.«). • Uporablja 4 – 6 besedne slovnično pravilne • Poleg samostalnikov uporablja glagole pozna stavke. nekatere predloge (v, na, spodaj, zgoraj) in • Poimenuje krog in trikotnik. zaimke (jaz, ti, moje). • Prepoznava osnovne barve in odtenke. • Poimenuje večino predmetov v okolici in kaže • Odgovarja na vprašanja v zvezi s prebrano zanimanje za nove besede. zgodbo. • Tvori 2 – 3 besedne stavke. • V pripovedih uporablja veliko podrobnosti. • Uporabljati začne pretekli in prihodnji čas. • Tekoče komunicira z drugimi otroki in odraslimi. • Postavlja preprosta vprašanja in nanje Govor je popolnoma razumljiv širši okolici. odgovarja (npr. »Kdo?, »Kaj?«, »Kje?«, »Zakaj?«). • Govor je gramatičen, upošteva večino slovničnih • Vključuje se v kratke dialoge. pravil (pravilno uporablja vse vrste besed). • Vsakodnevne potrebe in želje izraža z besedami. • Lahko sledi kompleksnim, sestavljenim • Izgovarja večino glasov, njegov govor je v navodilom. glavnem razumljiv večini poslušalcev. • Prepozna nekaj črk abecede. • Uživa ob krajših pravljicah, poje pesmice, si ogleduje in poimenuje predmete v slikanicah. • Uporablja nikalnici »nočem« in »ne bom«. • Razume nasprotja npr. veliko-malo, moker-suh. • Pove svoje ime in s prsti pokaže koliko je star. 160 XXXI. srečanje pediatrov 5-6 • Pravilno izgovarja vse glasove, govor je jeziček (ankiloglosija) lahko pomembno vplivata na slabo let popolnoma razumljiv. sposobnost dojenja, hranjenja in govora ter slabši ugriz pa • tudi morebitni razvoj dihanja skozi usta (11). Sam najde rimo. • Slovnično pravilno uporablja sestavljene povedi Obisk pri logopedu je nujen tudi, če otrok v zgodnjem in vse vrste besed. obdobju ne uporablja gest ali jih uporablja bistveno manj kot • vrstniki oz. ima težave pri njihovim razumevanju in uporabi. Pripovedovanje zgodb je ustrezno (časovna in To namreč lahko nakazuje na pomembna odstopanja v prostorska orientacija). razvoju GJK oz. v otrokovem celostnem razvoju (34). • Prepleta domišljijo in resničnost. • Opisuje slike, tvori domišljijske zgodbe. 6.1 NAJPOMEMBNEJŠA ODSTOPANJA V • Razume časovne pojme (danes, včeraj, jutri, RAZVOJU GJK PRI KATERIH JE POTREBNA zjutraj, zvečer) in pozna vse predloge (npr. »v, na, NAPOTITEV K LOGOPEDU pod, med, itd.«). Ima vpogled v odnose, vzroke in Tabela 3: Najpomembnejša odstopanja v razvoju GJK (8, posledice. 10, 16, 23, 24, 25, 26, 27, 28). • Prepozna in poimenuje geometrijske oblike. Starost Odstopanja • Se zanima za črke (tudi pisanje), knjige. 0-3 • Ne odziva se na glasne zvoke/in ne • Prepozna številke in črke. mesece vzpostavlja očesnega stika. • Zna napisati svoje ime. 4-6 • Ne odziva se na zvoke in govor v okolici oz. mese- • Pri petih letih zmore sintezo besed. znani glas. cev • Med 5. in 6. letom prepozna prvi glas v besedah. • Ne vzpostavlja očesnega kontakta in se ne smehlja. • Razvijajo se predbralne in predpisalne spretnosti ter metajezikovno zavedanje. • Pretirano joka ali je nemiren. • Ne ustvarja glasov, je tiho (tudi kadar je sam). 6. KDAJ K LOGOPEDU? • Ne kaže zanimanja za zvočne igrače. V slovenskem zdravstvenem sistemu je uveden sistematski pregled otrok pri tretjem in petem letu starosti. Logoped se vključi pri petih letih. Zaradi tujih in domačih izkušenj Društvo logopedov Slovenije zagovarja stališče, da bi bil neposreden logopedski presejalni pregled otroka smiseln in potreben že pri štirih letih. Pri tej starosti so namreč že opazne določene težave v GJK, ki jih zgolj s psihološkim pregledom ne odkrijemo. Ni pomembno samo, kaj otrok pove, ampak moramo biti pozorni tudi na otrokovo govorno-jezikovno razumevanje in njegovo komunikacijsko zmožnost. Zgodnejše odkrivanje rizičnih otrok nudi več časa za načrtovanje in izvajanje intervencije, s katero lahko odkrite motnje odpravimo ali jih omilimo ter tudi preprečimo njihovo poglabljanje in razvoj drugih motenj (13). Pediatri morajo poznati normalen razvoj GJK otroka, da pravočasno prepoznajo morebitna odstopanja. Pozorni morajo biti tudi na pogoste bolezni (npr. bronhitis, vnetja ušes) in druge težave (npr. če otrok diha skozi usta ali smrči). V teh primerih se mora otroka napotiti na dodatne preiskave (npr. ORL pregled s pregledom žrelnice, sluha). Pozorni morajo biti tudi na krajšo podjezično vez in obliko apeksa (ne sme biti srčaste oblike) ter priraščenost zgornje ustnice in jezička. Priraščena ustnica in priraščen 161 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor Starost Odstopanja Starost Odstopanja 7-12 • Ne posnema glasov odraslih in se ne odziva 1-2 leti • Uporablja le nekaj glasov. mese- na zvoke in govor v okolici. • Ne razume gest in jih ne uporablja (npr. cev • Ne vzpostavlja očesnega kontakta, gesta kazanja s prstom, mahanja). pretirano joka ali je nemiren, je tiho (tudi • Ne pojavi se prva beseda s pomenom. kadar je sam). • Ne posnema mimike in govora odraslih. • Odsotnost glasovne igre, bebljanja, • Ne sodeluje v komunikaciji – ne išče stikov gruljenja. z drugimi. • Na čeblja ali naenkrat neha čebljati in se • Ne prepozna razpoloženja v glasu odraslih. oglašati. • Ni očesnega stika s sogovornikom. • Ne uporablja različnih intonacij in glasov – govor je monoton/ne uporablja melodije v • Ni skupne vezane pozornosti. Ne kaže govoru. zanimanja za okolico, ljudi, rad se igra sam. • Ne reagira na vprašanja npr. »Kje je • Njegova igra je enolična, stereotipna. mama?«. • Ne želi se igrati s prijatelji ali s starši, ne • Ne vključuje se v govorno igro z odraslim. mara igre pretvarjanja ali se je ne zna igrati. • Ne poskuša komunicirati z oglašanjem ali s kazanjem, ne uporablja gest (npr. ne dvigne • Ne govori, ne kaže zanimanja za govor. rok, v želji da bi ga vzeli k sebi v naročje). • Ne poimenuje vsaj 5 samostalnikov. • Se ne smeji na glas. • Ne odziva se na svoje ime. • Ne kaže zanimanja za igrače ter zunanji • Govor ne napreduje ali se slabša. svet – dogajanja in stvari okoli njega ga ne • Ne razume in ne izpolni preprostih navodil zanimajo oz. jih samo bežno opazuje in se (npr. »Prinesi …«, »Pokaži …«) in se ne ne vključuje. odziva na kratka vprašanja (npr. »Kje imaš • Daje občutek, da ne razume enostavnih ušesa?«). navodil (jih ne izpolni). • Je zelo omejen pri igri (si samo ogleduje in • Ne govori zlogov in jih tudi ne ponavlja za se ne igra). odraslim. • Ne razume »pa-pa«. Ne razume »ne«. • Ne sodeluje oz. ne zadrži pozornosti ob Pri • Besed ne povezuje v dvobesedne stavke branju njemu primerne literature. dopoln- (npr. »To avto.«, »Mami sok.«). jenem • Zaposli se vedno z enimi in istimi • Govor je zelo slabo razumljiv, tudi staršem. 2. letu aktivnostmi, ki so nesmiselne ali neobičajne, • Besedišče ne napreduje (uporablja manj kot otrokova igra nima vsebine, je enolična 20 besed). in ponavljajoča (npr. z avtomobilom se ne • Za komunikacijo uporablja le geste in zvoke igra tako, da ga vozi, ampak samo opazuje oz. več gest kot besed. njegove dele ali vrti kolo avtomobila). • Še vedno se slabo odziva na svoje ime, • Ne zanimajo ga socialne igrice (igrice, pri • Ne kaže s prstom na oddaljene predmete in katerih sodeluje skupaj z odraslim), sam ne ne uspe slediti kazanju odraslega. poda pobude za igro. • Ne izgovarja glasov /p/, /b/, /m/, /n/,/ j/, • Se ne odziva na svoje ime. /t/, /d/. • Ne pokaže imenovanega, njemu poznanega predmeta, ne pokaže oblačil, delov telesa. • Ni simbolne igre. 162 XXXI. srečanje pediatrov Starost Odstopanja Starost Odstopanja 2-3 • Ne povezuje besed v stavke, ne tvori 3-4 leta • Namesto govora še vedno uporablja geste. leta enostavnih povedi. • Govor je nerazumljiv za okolico. • Govor je nerazumljiv do konca obdobja • Ne razume navodil z dvema ali tremi (nerazumljiv oz. težko razumljiv svojcem, zahtevami. tujim osebam ni razumljiv). • Ne uporablja zaimkov, predlogov, veznikov • Ne odgovarja (se ne odziva) na preprosta in njegov govor ostaja »telegrafski« (npr. vprašanja in jih ne postavlja. »Muca mleko.«). • Ne razume sestavljenih navodil – • Ne odgovarja na preprosta vprašanja, dvostopenjskih (npr. »Pojdi v sobo in prinesi namesto odgovorov ponavlja vprašanja. medveda.«). • Pogosto ponavlja (posnema) govor • Ne uporablja zaimka »jaz«. (eholalija) in geste odraslih. • Napačna artikulacija samoglasnikov. • Ne izgovarja večine glasov predvidenih • Redko uporablja soglasnike. za to starost, ali so le-ti izgovorjeni na • Ne kaže želje po poslušanju zgodb, pesmi, napačnem mestu, npr. interdentalni /l/. izštevank. • Ima skromen besedni zaklad, uporablja le • Zavrača pogovor, ne obrača pozornosti na nekaj besed. drugo osebo in je ne gleda. • Težav ne rešuje z govorom, temveč z • Besedišče je manjše od 50 besed, uporablja dejanji (udari nazaj, teče stran, joka ...). le nekaj besed. • Z drugimi otroki se govorno ne povezuje. Pri • Neznanci razumejo manj kot polovico • Ne zna pripovedovati o dogodkih iz bližnje dopoln- povedanega. preteklosti, težko začne poved, ponavlja jenem 3. letu • Uporablja le nekaj glagolov, ne pa zloge in besede. pridevnikov in predlogov. • Ne poimenuje večine stvari v njegovi okolici. • Ne oblikuje trobesednih povedi. • Uporablja kratke, enostavne povedi in stavčna struktura ni pravilna. 163 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor Starost Odstopanja Starost Odstopanja 4-5 let • Govor ni tekoč (pojavljajo se ponavljanja 5-6 let • Še vedno nepravilno uporablja nekatere besed, zlogov, glasov, podaljševanje glasove oz. dela napake v izgovorjavi glasov glasov ali blokada v govoru) in zato slabše (nepravilno izgovarja, zamenjuje ali izpušča razumljiv. nekatere glasove). • Ne zna pripovedovati, povedi so zelo • Pogosto se pojavljajo slovnične napake, preproste (kratke in skromne) ali pa so v povedi so slovnično neustrezne, besedni njih prisotne pogoste slovnične napake. vrstni red v povedi je zamenjan. • Stvari ne poimenuje ampak jih opisuje. • Ima težave pri razumevanju in uporabi • Ne sledi navodilom v vrtcu. posameznih besednih vrst, (glagol, • Nepravilno izgovarja glasove (enega ali več pridevnik, zaimek, predlog …) oz. jih ne glasov npr. medzobni sičniki in šumniki, grlni uporablja. /r/ itd.), prisotni so fonološki procesi. • Ne razume besed z nasprotnim pomenim • Ima skromen besedni zaklad v primerjavi z (npr. lahko-težko, široko-ozko) njegovimi vrstniki. • Ima težave s tvorbo rim oz. jih ne zmore • Pogosto ne razume pomena besed ali tvoriti. pomena predlogov in jih zato tudi ne • Težje razume daljša navodila, ne razume uporablja. daljše zgodbe. • Ne zna pripovedovati o dogodkih iz bližnje • Se s težavo nauči pesmice (ali se je ne more preteklosti. naučiti) in ne pripoveduje zgodbic, pravljic. • Ne pozna barv. • Se ne spomni pomembnih dogodkov in ne • Umika se vase, povezanost z okoljem je more pripovedovati o njih. slaba (ne vključuje se v igro, komunikacijo z • Ima skromen besedni zaklad, veliko izrazov vrstniki). ne pozna in se zato ne more izražati, kot bi • Ne izgovarja še glasu /l/. si želel. Pri • Težave s priklicem besed. • Težko sledi pogovoru/zgodbi ali si vsebine dopoln- • Povedi imajo veliko slovnični napak ne zapomni, ne more slediti daljši pripovedi. jenih 5. • S težavo usvaja nove besede. letih (napačen besedni red, skloni, izpušča veznike, predloge). • Besed ne zmore pravilno ponoviti. • Težje sledi skupinskim navodilom ali daljši zgodbi. 164 XXXI. srečanje pediatrov 7. ZAKLJUČEK LITERATURA V praksi ugotavljamo, da stopnja razvitosti govora, jezika in 1. ASHA. Early intervention. b.d.. Available 6.1.2022 at://www.asha.org/ practice-portal/professional-issues/early-intervention/. komunikacije v predšolskem obdobju pomembno vpliva na 2. ASHA. Spoken Language Disorders. b.d.. Available 6.1.2022 at: različna področja posameznikovega življenja v odraslosti. https://www.asha.org/practice-portal/clinical-topics/spoken- Zato je nujna zgodnja logopedska obravnava, ki naj bo language-disorders/. ob odstopanjih od pričakovanega otrokovega razvoja čim 3. BijelićN. Razvojgovorakoddjeceigovorniporemećaji. 2012. Dosegljivo 19.12.2021 naspletnistrani: http://lopsisavjetovaliste.blogspot. bolj pogosta. Pomembno je, da pediatri otroka napotijo com/2012/07/razvoj-govora-kod-djece-i-govorni.html. v Razvojno ambulanto s Centrom za zgodnjo obravnavo 4. Bowen C. Children’s Speech Sound Disorders by Caroline Bowen. otrok ob vsakem sumu, da otrokov razvoj odstopa od Questions from families about children’s speech sound disorders. 2011. Available 19.12.2021 at: https://www.speech-language- pričakovanega. therapy.com/index.php?option=com_content&view=article&id=16. 5. Društvo logopedovSlovenije – DlogS. Kaj je logopedija? b.d.. Dosegljivo 20.12.2021 naspletnistrani: http://dlogs.si/logopedija/ podrocja-dela/. 6. Društvo logopedovSlovenije – DlogS. Kdo je logoped, logopedinja? b.d..Dosegljivo 20.12.2021 naspletnistrani: http://430.ablak.arnes.si/ logopedija-main/125-2/. 7. ESLA. Professional Profile – The Speech and Language Therapist/ Logopedist . 2019. Available 18.12.2021 at: https://eslaeurope.eu/ wp-content/uploads/2021/06/ESLA-Statement-on-SLT-Profession- al-Profile.pdf. 8. Marin A. Razvojkomunikacije, govora in jezika – mejniki in dejavnikit- veganja za logopedskointervencijo. V: Razvojkomunikacije, govora in jezikapripredšolskemotroku. 1. Jesenskapediatričnašola v Mariboru; 2015 Nov 21; Maribor: Zdravstvenidomdr.AdolfaDrolca; 2015. str. 31–38. 9. ZDAJ. Zgodnjaobravnavaotrok s posebnimipotrebami in njihovih- družin. Ljubljana: NIJZ; 2021. Dosegljivo 20.12.2021 naspletnist- rani: https://zdaj.net/novorojencek-in-dojencek/zgodnja-obravna- va-otrok-s-posebnimi-potrebami-novorojencek-in-dojencek/ zgodnja-obravnava-otrok-s-posebnimi-potrebami/. 10. Papalia DE, Wendkos Olds S., Feldman Duskin R. Otrokovsvet. Otrokovrazvojodspočetja do koncamladostništva. Ljubljana: Educy; 2003. 11. Brlan A. Dojenje, priraščenjeziček in priraščenaustnica. 2019. Dosegljivo 20.12.2021 naspletnistrani: http://srcna.si/2019/06/21/ dojenje-prirascen-jezicek-in-prirascena-ustnica/. 12. Zdravstvenidomdr.AdolfaDrolca. Razvojnaambulanta s Centrom za zgodnjoobravnavo otrok. Maribor: Zdravstvenidomdr.AdolfaDrolca; b.d.. Dosegljivo 17.12.2021 naspletnistrani: https://www.zd-mb.si/ Storitve/Enote/Varstvo-otrok-in-mladine/Slu %C5 %BEba-za-zdra- vstveno-varstvo-pred %C5 %A1olskih-otrok/Enota-Center- Vo %C5 %A1njakova-2-4/Razvojna-ambulanta-s-Centrom-za-zgod- njo-obravnavo-Maribor-Vo %C5 %A1njakova-ulica-2-4. 13. ZDAJ. Program preventivnihpregledovotrok in mladostnikov. Lo- gopedskipreventivnipregledi. Ljubljana: NIJZ; 2016. Dosegljivo 21.12.2021 naspletnistrani: http://skupajzazdravje.nijz.si/media/ program.preventivnih.pregledov.za.otroke.in.mladostnike_.pdf. 14. Ellis EM, Thal DJ. Early language delay and risk for language impair- ment. Perspectives Lang Learn Educat. Los Angeles: California State University; 2008. Available 21.12.2021 at: https://www.research- gate.net/publication/248844857_Early_Language_Delay_and_ Risk_for_Language_Impairment. 15. Golubović S. Fonološkiporemečaji. Beograd: Društvo defektologaSr- bije; 2007. 16. Grilc N. Govorno – jezikovnemotnje. Priročnik z vajami . Ljubljana: Zavod RS za šolstvo; 2014. 17. Vovk Ornik N. (ur.) Delo z otroki s posebnimipotrebami. Praktična- podpora in strokovninapotki za delo z OPP. Maribor: Založba Forum Media d.o.o.; 2011 . 18. Vizjak Kure T. Spodbujanjerazvojasenzorike, motorike, kognicije, gov- ora in jezika. Priročnik z vajami in lestvice za spremljanjerazvoja. Lju- bljana: Zavod RS za šolstvo; 2010. 165 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor 19. Williamson G. Phonological Processes. 2014. Available 19.12.2021 at: http://www.sltinfo.com/phonological-processes. 20. Zupanič L. Kdaj k logopedu. Logatec: ZdravstvenidomLogatec; 2019. Dosegljivo 18.12.2021 naspletnistrani: https://zd-logatec.si/wp-con- tent/uploads/2019/02/Kdaj-k-logopedu.pdf. 21. Skamlič N. Komunikacijske in govorno – jezikovnemotnjepriotro- cih. Maribor: Klepetalnica, logopedskosvetovanje; b.d.. Dosegljivo 3.1.2022 naspletnistrani: http://logopedinjanives.com/logopedija. html. 22. Farčnik FM, Ovsenik M., Primožič J. Obravnavanepravilnostiorofa-cialnegapodročja s Fränklovimiregulatorjifunkcije. ZavodOrthos. Lju- bljana: Katedra za čeljustno in zobnoortopedijo, Medicinskafakulteta; 2014. 23. MarjanovičUmek L., Kranjc S., Fekonja U. Otroškigovor: razvoj in učenje . Domžale: Izolit; 2006. 24. MarjanovičUmek L., Zupančič M. Govornirazvojdojenčka in malčka. V: MarjanovičUmek L., Zupančič M., ur. Razvojnapsihologija . Ljubljana: Rokus Klett; 2009. str. 215–232. 25. MarjanovičUmek L., Fekonja U. Razvojgovora v zgodnjemotroštvu. V: MarjanovičUmek L., Zupančič M., ur. Razvojnapsihologija. Ljubljana: Rokus Klett; 2009. str. 315–333. 26. MarjanovičUmek L., Svetina M. Spoznavni in govornirazvoj v sredn- jem in poznemotroštvu. V: MarjanovičUmek L., Zupančič M., ur. Raz- vojnapsihologija . Ljubljana: Rokus Klett; 2009. str. 408–427. 27. Levc S. Liba, laca, lak. Kakopomagamootroku do boljšegagovora. Lju- bljana: NTD; 2014. 28. Žnidarič D. OtrokovGovor. Ljubljana: ZavodRepublikeSlovenije za šol- stvo in šport; 1993. 29. Jugovič G. Spodbujanjerazvojakomunikacije, govora in jezika za na- jmlajše. Piramidagovorno – jezikovnegarazvoja. Trnovo: VrtecTrnovo; 2021. Dosegljivo 18.12.2021 naspletnistrani: https://vrtectrnovo.si/ wp-content/uploads/2021/06/spodbujanje-komunikacije-za-najm- lajse.pdf. 30. Dolinar M. Razumljivostotrokovegagovora. Gingotalk; 2018. Dosegl- jivo 12.1.2022 naspletnistrani: https://www.gingotalk.com/blog/ra- zumljivost-otrokovega-govora/. 31. Vogrič B. Časovnicarazvojaglasov – izreke. Ljubljana: MojLogoped, lo- gopedskaobravnava in izobraževanje Benjamin Vogričs.p.. Dosegljivo 12.1.2022 naspletnistrani: https://www.mojlogoped.si/tabela-razvo- ja-glasov-izreke. 32. Zupančič M. Novejšepsihološkerazlagerazvojadojenčkov in lestvicez- godnjegamentalnegarazvoja. Psihološkaobzorja. 2002; 11(4): 25–54. 33. Logopedskikotiček. Razvoj gest. 2017. Dosegljivo 20.12.2021 naspletnistrani: https://www.logopedskikoticek.si/2017/09/04/raz- voj-gest/. 34. Logopedskikotiček. Pomembnost gest. 2017. Dosegljivo 20.12.2021 naspletnistrani: https://www.logopedskikoticek.si/2017/09/11/ pomembnost-gest/. 35. Logopedskikotiček. Kazanje s prstom. 2017. Dosegljivo 20.12.2021 naspletnistrani: https://www.logopedskikoticek.si/2017/09/18/ka- zanje-s-prstom/. 166 XXXI. srečanje pediatrov LOGOPEDSKA PREVENTIVNA DEJAVNOST SPEECH THERAPY PREVENTIVE ACTIVITY Daša Popenko Center za duševno zdravje otrok in mladine, OE Varstvo otrok in mladine, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor IZVLEČEK ABSTRACT V prispevku obravnavamo logopedsko preventivno In this paper, we discuss speech therapy preventive dejavnost in predstavljamo protokol PLP-5. Na osnovi activity and present the PLP-5 protocol. Based on the podatkov Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije data of the Health Insurance Institute of Slovenia, we analitično ocenjujemo aktualno stanje logopedske analytically assessed the current state of speech therapy preventivne dejavnosti in spremljamo izvajanje logopedskih preventive activity and monitored the implementation preventivnih pregledov v obdobju 2016–2021. Primerjamo of speech therapy preventive examinations in the period izvajanje logopedskih pregledov v Zdravstvenem domu 2016–2021. We compared the implementation of speech dr. Adolfa Drolca Maribor. Pojasnjujemo prizadevanja therapy examinations in the Dr. Adolf DrolcMedical Centre za spremembe logopedske preventivne dejavnosti in Maribor. We explain the efforts for changes in speech izpostavljamo težave, s katerimi se soočamo pri njenem therapy preventive activity and highlight the problems we izvajanju oziroma uresničevanju. V zaključku prispevka face in its implementation or realisation. At the end of the argumentiramo možnosti za izboljšavo preventivne article, we argue the possibilities for improving preventive dejavnosti. activities. Ključne besede: preventivna dejavnost, logopedija, Key words : preventive activity, speech therapy, PLP- protokol PLP-5, analiza stanja logopedske dejavnosti, 5 protocol, analysis of the state of speech therapy spremembe logopedske preventivne dejavnosti. activity, changes in speech therapy preventive activity. 167 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor UVOD Za izvajanje in ocenjevanje PLP-5 mora logoped opraviti Razvoj komunikacije, jezika in govora je dober kazalnik usposabljanje. Preizkus je primeren za otroke v starosti otrokovega razvoja in je tesno povezan s šolskim 4,10–5,06 leta. S petimi nalogami preverjamo:(3) uspehom. Uspešna komunikacija je v sodobnem svetu • govorno-jezikovno razumevanje; izrednega pomena. Prisotna motnja v govorno-jezikovni • govorno-jezikovno izražanje (razumljivost govora, komunikaciji posamezniku otežuje ali celo onemogoča dolžina in smiselnost povedi, jasnost podajanja verbalnih polno in kakovostno vključevanje v družbo, zato moramo misli, slovnična zmožnost, artikulacija, fonologija in poskrbeti za pravočasno odkrivanje in obravnavo otrok s resonanca, glas ter fluentnost); povečanim tveganjem za razvojne zaostanke ali motnje na • ponavljanje (ponavljanje povedi in ponavljanje besed področju komunikacije, jezika in govora. brez pomena); Logoped je strokovnjak, ki je usposobljen za zgodnje • sintezo zlogov v besede; odkrivanje in oceno komunikacijskega, govornega in • socio-pragmatične spretnosti (očesni stik, upoštevanje jezikovnega razvoja ter morebitnih odstopanj. Skrbi za komunikacijskih izmenjav, ohranjanje komunikacijske spodbujanje razvoja komunikacijskih in govorno-jezikovnih teme). veščinter vokalno higieno otrok. Obravnava tudi težave s požiranjem. Svetuje staršem, vzgojiteljem, učiteljem in Za preverjanje posameznih področij ocenjevanja drugim, ki se ukvarjajo z otrokom, ter osvešča javnost o uporabljamo določen testni material. Rezultate vpisujemo pričakovanem razvoju in motnjah ter njihovem vplivu na v protokol za beleženje rezultatov. »Logoped med celosten razvoj otroka. Logoped izvaja preventivne ukrepe pregledom ne izvaja podrobnih diagnostičnih postopkov, v obliki neposrednega logopedskega preventivnega temveč podaja le grobo oceno morebitnih odstopanj na presejalnega pregleda komunikacijskih in govorno-posameznih področjih. Na osnovi ocene predlaga nadaljnje jezikovnih spretnosti ter sodeluje tudi pri drugih oblikah korake (napotitev na logopedski diagnostični pregled ali k preventivne dejavnosti. drugim strokovnjakom).«(3) PLP-5 se je v praksi izkazal kot dobrodošel, priročen, 1. LOGOPEDSKA PREVENTIVNA otrokom prijazen in zanesljiv presejalni instrument. DEJAVNOST DANES – PLP-5 V skladu z veljavnim Pravilnikom za izvajanje preventivnega 2. ANALIZA STANJA: PREGLED varstva na primarni ravni v Sloveniji preventivne logopedske OPRAVLJENIH LOGOPEDSKIH preglede izvajamo v 5. letu otrokove starosti (1).V skladu z SISTEMATSKIH PREGLEDOV Navodilom za izvajanje preventivnega varstva na primarni 5-LETNIKOV V OBDOBJU 2016–2021 ravni s pregledom odkrivamo govorno-jezikovne in Za analizo stanja smo uporabili podatke Zavoda za komunikacijske motnje pri 5-letnem otroku. Logopedski zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) (4). V analizo preventivni pregled obsega pregled artikulacije, gramatike, opravljenih logopedskih sistematskih pregledov 5-letnikov semantike, sintakse in oceno komunikacije (2).Izvajajo ga smo zajeli opravljene preglede opravljene po posameznih logopedi v zdravstvenih domovih (ZD) in nekaterih centrih organizacijskih enotah (OE) v obdobju 2016–2021. V analizi (Center za sluh in govor Maribor, Center za korekcijo sluha navajamo OE po vrstnem redu glede na obseg populacije, in govora Portorož, Zavod za gluhe in naglušne Ljubljana). ki ga zajema posamezna enota: V preteklosti so se postopki izvajanja preventivnega 1. OE Ljubljana (Ljubljana, Cerknica, Domžale, Grosuplje, logopedskega pregleda med logopedi zelo razlikovali, od Hrastnik, Idrija, Kamnik, Kočevje, Litija, Logatec, novembra 2014 pa smo s protokolom PLP-5 (Preventivni Ribnica, Trbovlje, Vrhnika, Zagorje); logopedski pregled 5-letnega otroka) izvajanje preventivnih pregledov poenotili. 2. OE Maribor (Maribor, Lenart, Ormož, Ptuj, Slovenska Bistrica); PLP-5 je izvirni slovenski presejalni preizkus. »Preizkus omogoča prepoznavanje otrok, pri katerih je prisotno 3. OE Kranj (Kranj, Jesenice, Radovljica, Škofja Loka, tveganje, da imajo težave ali motnje na govorno- Tržič); jezikovnem področju.«(3)PLP-5 ni standardiziran. Rezultati 4. OE Celje (Celje, Laško, Slovenske Konjice, Šentjur pri preliminarne raziskave, ki je podlaga za merila ocenjevanja, Celju, Šmarje pri Jelšah, Žalec); so pokazali, da je PLP-5 veljavno, zanesljivo in ekonomično 5. OE Koper (Koper, Ilirska Bistrica, Izola, Piran, Postojna, presejalno orodje za oceno komunikacije, govora in jezika. 168 XXXI. srečanje pediatrov Sežana); 8000 6. OE Ravne (Ravne na Koroškem, Mozirje, Radlje, Slovenj 7000 Gradec, Velenje); 6000 7. OE Novo mesto (Novo mesto, Črnomelj, Metlika, 5000 Trebnje); 4000 8. OE Nova Gorica (Nova Gorica, Ajdovščina, Tolmin); 3000 2000 9. OE Murska Sobota (Murska Sobota, Gornja Radgona, Lendava, Ljutomer); 1000 0 10. OE Krško (Krško, Brežice, Sevnica). Za analizo opravljenih sistematskih pregledov nas je posebej zanimalo število zavarovanih oseb po posameznih OE, s čimer smo lahko posamezne OE tudi ustrezno razvrstili. V Tabeli 1 na podlagi podatkov o številu velikost OE glede na povprečje zavarovanih oseb letnik rojstva zavarovanih oseb na dan 31. 12. 2021 razvrščamo OE od 2011-2016 (beleženo na dan največje (OE Ljubljana) do najmanjše (OE Krško). 31.12.2021) Na Sliki 1 prikazujemo razvrstitev velikost posameznih OE Slika 1: Razvrstitev OE glede na povprečno število za- glede na povprečno število zavarovanih oseb, rojenih v varovanih oseb, rojenih v letih 2011–2016 (beleženo na letih 2011–2016. dan 31. 12. 2021). V Tabelo 1 smo dodali stolpec povprečje, ki predstavlja povprečno število zavarovanih oseb, rojenih v letih 2011–2016, kar ustreza obdobju opravljanja sistematskih V Tabeli 1 smo po posameznih OE zbrali podatke o pregledov (2016–2021). S to vrednostjo želimo dodatno zavarovanih osebah, starih 5, 6, 7, 8, 9 in 10 let (rojenih in bolj pregledno primerjalno pojasniti, ali v posameznem v letih 2011–2016), in izračunali indeks pregledanosti letu opažamo večje/manjše odstopanje v smislu bolj/ populacije (Tabela 3). Pri izračunu indeksa pregledanosti manj številčne populacije, s čimer lahko pojasnimo večje/ populacije smo uporabili podatke o številu opravljenih manjše število opravljenih pregledov. sistematskih logopedskih pregledov 5-letnikov v obdobju 2016–2021 po posameznih regijah oziroma OE (Tabela 2). Tudi v Tabeli 2 smo dodali stolpec povprečje, ki predstavlja povprečno število opravljenih logopedskih sistematskih Tabela 1: Razvrstitev OE glede na število zavarovanih oseb na dan 31. 12. 2021. Območna enota Število zavarovanih oseb na dan 31. 12. 2021; starost (letnik rojstva) Povprečje izvajalca storitve 5 let 6 let 7 let 8 let 9 let 10 let skupaj (2016) (2015) (2014) (2013) (2012) (2011) 1. OE Ljubljana 6947 7078 7228 7211 7616 7707 432782 ≈ 7297 2. OE Maribor 3032 2997 3129 3077 3171 3165 18571 ≈ 3095,2 3. OE Kranj 2110 2188 2198 2285 2297 2336 13414 ≈ 2235,6 4. OE Celje 1990 1984 2068 2061 2143 2165 12411 ≈2068,5 5. OE Koper 1443 1482 1501 1503 1617 1598 9144 ≈1524 6. OE Ravne 1312 1289 1363 1309 1425 1336 8034 ≈1339 7. OE Novo mesto 1327 1248 1356 1282 1321 1300 7834 ≈1305,7 8. OE Nova Gorica 989 981 1024 1073 1133 1134 6334 ≈1055,7 9. OE Murska Sobota 933 993 980 1023 1046 1003 5978 ≈996,3 10. OE Krško 682 722 693 693 735 752 4277 ≈712,8 169 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor Tabela 2: Število opravljenih sistematskih logopedskih pregledov 5-letnikov v obdobju 2016–2021 po posameznih OE. Območna enota Število opravljenih storitev Povprečje izvajalca storitve opravljenih 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2016-2021 storitev skupaj 2016–2021 1. OE Ljubljana 1051 889 976 1203 809 699 5627 ≈ 937,83 2. OE Maribor 2333 2101 1988 2242 1721 1219 11604 ≈ 1934,00 3. OE Kranj 240 207 8 126 581 4. OE Celje 1947 1657 1624 1898 1236 1548 9910 ≈ 1651,67 5. OE Koper 878 779 771 665 683 876 4652 ≈ 775,33 6. OE Ravne 997 913 894 520 316 311 3951 ≈ 658,50 7. OE Novo mesto 779 943 1104 1180 976 917 5899 ≈ 983,17 8. OE Nova Gorica 883 1023 894 703 187 55 3745 ≈ 624,17 9. OE Murska Sobota 739 750 802 789 1067 1048 5195 ≈ 865,83 10. OE Krško 161 174 179 181 204 247 1146 ≈ 191,00 pregledov 5-letnikov po posameznih OE v obdobju 5–10 let na dan 31. 12 .2021 (4). Ti zajemajo populacijo spremljanja (2016–2021). S to vrednostjo želimo otrok, rojenih v letih 2011–2016, kar ustreza opravljenim orientacijsko dodatno pojasniti, ali v posameznem letu sistematskim pregledom 5-letnikov v obdobju 2016–2021. opažamo večje/manjše število opravljenih pregledov. Pri končnih rezultatih moramo upoštevati, da se podatki v Povprečje zavarovanih oseb, rojenih v letih 2011–2016 tako dolgem obdobju (6 let) spreminjajo, zato je izračunani (Tabela 1), in povprečje opravljenih sistematskih pregledov indeks zgolj orientacijska ocena dejanskega stanja. v letih 2016–2021 (Tabela 2) služita za primerjavo opravljenih sistematskih pregledov glede na velikost OE 8000 (populacija 5-letnikov) znotraj posamezne OE in med 7000 6000 posameznimi OE (Slika 2). 5000 Sklepamo lahko, da regija z najbolj številčno populacijo 4000 opravi tudi največ pregledov. Iz Tabele 2 lahko razberemo, 3000 da temu ni tako. Največje število pregledov beležijo v OE 2000 1000 Maribor, ki je sicer druga najbolj obsežna OE. OE Ljubljana 0 kot najbolj obsežna regija je po številu opravljenih pregledov šele na četrtem mestu. Že iz Tabele 2 je razvidno, da se pregledanost po posameznih regijah močno razlikuje. Večja populacija sama po sebi ne pomeni tudi večjega števila opravljenih pregledov. Za večjo preglednost smo velikost OE glede na povprečje podatke prikazali na Sliki 2. zavarovanih oseb letnik rojstva 2011-2016 (beleženo na dan Zaradi neenakosti pregledanosti po regijah oziroma 31.12.2021) OE in zaradi razlik v številu opravljenih pregledov po povprečno št. opravljenih posameznih letih znotraj posamezne OE nas je zanimal logopedskih sistematskih pregledov 2016-2021 indeks pregledanosti populacije. Ponovno smo zajeli populacijo otrok, rojenih v letih 2016–2021. V analizo smo Slika 2: Primerjava velikosti OE (povprečno število za- vključili opravljene logopedske sistematske preglede po varovanih oseb, rojenih v letih 2011–2016) s povprečnim posameznih OE v obdobju 2016–2021. Pri izračunu indeksa številom opravljenih logopedskih sistematskih pregledov smo uporabili podatke ZZZS o zavarovanih osebah v starosti v obdobju 2016–2021. 170 XXXI. srečanje pediatrov Tabela 3: Izračun deleža (indeks) pregledanosti v obdobju 2016–2021 po posameznih OE. Indeks pregledanosti populacije (letnik rojstva) Povprečni Območna enota indeks 2021 2020 2019 2018 2017 2016 izvajalca storitve pregledanosti (2016) (2015) ( 2014) (2013) (2012) (2011) v obdobju št. opr. storitev/ št. zavar. oseb 2016–2021 1. OE Ljubljana 699/ 809/ 1203/ 976/ 889/ 1051/ 6947 = 7078 = 7228 = 7211 = 7616 = 7707 = ≈ 12,83 % 10,06 % 11,43 % 16,64 % 13,53 % 11,67 % 13,64 % 2. OE Maribor 1219/ 1721/ 2242/ 1988/ 2101/ 2333/ 3032 = 2997 = 3129 = 3077 = 3171 = 3165 = ≈ 62,31 % 40,20 % 57,42 % 71,65 % 64,61 % 66,26 % 73,71 % 3. OE Kranj 126/ 8/ 207/ 240/ 2188 = 2285 = 2297 = 2336 = 5,76 % 0,35 % 9,01 % 10,27 % 4. OE Celje 1548/ 1236/1984 1898/ 1624/ 1657/ 1947/ 1990 = = 62,30 % 2068 = 2061 = 2143 = 2165 = ≈ 79,65 % 77,79 % 91,78 % 78,80 % 77,32 % 89,93 % 5. OE Koper 876/ 683/ 665/ 771/ 779/ 878/ 1443 = 1482 = 1501 = 1503 = 1617 = 1598 = ≈ 50,92 % 60,71 % 46,09 % 44,30 % 51,30 % 48,18 % 54,94 % 6. OE Ravne 311/ 316/ 520/ 894/ 913/ 997/ 1312 = 1289 = 1363 = 1309 = 1425 = 1336 = ≈ 48,90 % 23,70 % 24,52 % 38,15 % 68,30 % 64,07 % 74,63 % 7. OE Novo mesto 917/ 976/ 1180/ 1104/1282 943/ 779/ 1327 = 1248 = 1356 = = 86,11 % 1321 = 1300 = ≈ 75,29 % 69,10 % 78,21 % 87,02 % 71,39 % 59,92 % 8. OE Nova Gorica 55/ 187/ 703/ 894/ 1023/ 883/ 989 = 981 = 1024 = 1073 = 1133 = 1134 = ≈ 73,00 % 5,56 % 19,06 % 68,65 % 83,31 % 90,29 % 77,87 % 9. OE Murska Sobota 1048/ 1067/ 789/ 802/ 750/ 739/ 933 = 993 = 980 = 1023 = 1046 = 1003 = ≈ 78,35 % 112,33 % 107,45 % 80,51 % 78,40 % 71,70 % 73,68 % 10. OE Krško 247/ 204/ 181/ 179/ 174/ 161/ 682 = 722 = 693 = 693 = 735 = 752 = ≈26,92 % 36,22 % 28,25 % 26,12 % 25,83 % 23,67 % 21,41 % 120 120 2016 20 V 16 idimo, da so v letu 2020 vse OE, razen OE Krško in 100 100 2017 2017 OE Novo mesto, beležile nižji delež pregledanosti. To 2018 2018 osti osti 80 80 lahko načeloma pripišemo epidemiološki situaciji, saj 2019 2019 ledan ledan logopedskih preventivnih pregledov več mesecev niso 60 60 2020 2020 preg preg izvajali in jih kasneje v rednem delovnem času ni bilo ks ks 2021 2021 40 40 inde inde mogoče v celoti nadoknaditi. Nizek indeks pregledanosti v 20 20 vseh letih spremljanja znotraj OE Ljubljana kaže na trend 0 0 nizke pregledanosti zaradi usmerjenosti v diagnosticiranje OE OE OE Kranj OE Celje OE OE OE Novo OE Nova OE OE OE OE OE Kranj OE Celje OE OE OE Novo OE Nova OE OE Ljubljana Maribor Koper Ravne mesto Gorica Murska Krško Ljubljana Maribor Koper Ravne mesto Gorica Murska Krško Sobota Sobota in zdravljenje ter manj v preventivno delovanje. V drugih OE, npr. v OE Kranj, OE Krško, OE Nova Gorica, OE Novo Slika 3: Delež pregledanosti (indeks) po posameznih OE v obdobju 2016–2021. mesto in OE Ravne, se soočajo s precejšnjimi kadrovskimi težavami (premalo osebja oziroma celo odsotnost osebja Iz Tabele 3 in s Slike 3 lahko razberemo neenakost glede na normative ali možnosti zaposlovanja) oziroma opravljenih pregledov znotraj posameznih OE in zlasti s kadrovskimi spremembami (odhodi na specializacijo, med OE, saj se izračunani indeksi precej razlikujejo. porodniški dopusti, daljše odsotnosti), zato je med leti 171 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor spremljanja zaznati precejšnja nihanja pregledanosti. 3. ANALIZA STANJA V OE Kranj zaradi pomanjkanja osebja praktično ne izvaja ZDRAVSTVENEMU DOMU DR. preventivnih pregledov in se trenutno usmerja samo še ADOLFA DROLCA MARIBOR: PREGLED v kurativno dejavnost. Kot podkrepitev takšne odločitve OPRAVLJENIH LOGOPEDSKIH oziroma usmeritve naj navedemo primer ZD Kranj. Tu SISTEMATSKIH PREGLEDOV je čakalna doba za prvi pregled kar 26 mesecev, zato OE Kranj nismo vključili v izračun indeksa pregledanosti. 5-LETNIKOV V OBDOBJU 2016–2021 V OE Maribor zagotavljata preventivno dejavnost K nihanjem pregledanosti so prispevali tudi Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor (ZD) in Center za novoustanovljeni Centri za duševno zdravje otrok in sluh in govor Maribor (CSGM). Podatke o številu opravljenih mladostnikov (CDZOM) in z njimi povezani reorganizacija logopedskih sistematskih pregledov prikazujemo v Tabeli služb, nove zaposlitve, nove delovne obveze in dodatna 4, deleže pa na Sliki 5 (4,5). izobraževanja kadra v času ustanavljanja in vzpostavljanja njihovega delovanja. Opažamo zlasti zmanjševanje deleža pregledanosti v novih centrih, v katerih so že prej imeli ugoden odstotek pregledanosti. Kot zgled lahko ponudimo statistiko OE Murska Sobota. 37,51 Kot druga najmanjša OE so v vseh enotah v obdobju 2016– 2021 kader povečali s 4,5 na 8 logopedov. Kljub odhodom 62,46 na specializacijo in porodniškim dopustom lahko s tolikšno kadrovsko sestavo zagotovimo zadostno preventivno dejavnost (visoka raven pregledanosti) in tudi zadostno kurativno dejavnost (najkrajša čakalna doba). ZD dr. Adolfa Drolca Maribor Center za sluh in govor Maribor 100 87,35 90 79,65 Slika 5: Povprečna pregledanost populacije OE Maribor v 75,29 80 73 70 62,31 obdobju 2016–2021 po izvajalcih. 60 50,92 48,9 50 Na Sliki 5 prikazujemo povprečno pregledanost populacije 40 26,92 30 v obdobju 2016–2021. Vidimo, da večji del pregledanosti 20 12,83 10 zagotavlja ZD (5), manjši del pa CSGM. Iz Tabele 4 je 0 OE OE Maribor OE Kranj OE Celje OE Koper OE Ravne OE Novo OE Nova OE Murska OE Krško razvidno, da CSGM beleži vse manjše število pregledov, Ljubljana mesto Gorica Sobota izrazito zmanjšanje pa je opaziti v zadnjih dveh letih Slika 4: Povprečni indeks pregledanosti po posameznih (2020 in 2021). Pričakovali bi, da bo primanjkljaj pokril OE v obdobju 2016–2021. drug izvajalec, a iz podatkov to ni razvidno. Celo ZD v letih 2020 in 2021 beleži manjše število opravljenih pregledov. Zato je bilo v letih 2020 in 2021 v OE Maribor opravljenih pomembno manj logopedskih sistematskih pregledov in tudi pregledanost je bila pomembno nižja kot v preteklih letih, kar vidimo tudi v Tabeli 3 in na Sliki 3. Delno bi to lahko pripisali epidemiološki situaciji, a v primerjalni analizi Tabela 4: Opravljeni sistematski logopedski pregledi 5-letnikov v obdobju 2016–2021 po posameznih izvajalcih OE Maribor. OE Maribor Število opravljenih storitev Povprečje opravljenih 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2016–2021 storitev skupaj 2016–2021 ZD 1337 1273 1308 1261 1164 908 7251 ≈ 1208,5 CSGM 996 828 680 981 557 311 4353 ≈ 725,5 SKUPAJ 2333 2101 1988 2242 1721 1219 11604 ≈ 1934,00 172 XXXI. srečanje pediatrov z drugimi OE ugotavljamo, da je v OE Maribor kljub temu varstva otrok in mladostnikov. Multidisciplinarna skupina delež pregledanosti v tem obdobju bistveno nižji. strokovnjakov, ki je delovala pod okriljem NIJZ in Iz Tabele 2 in s Slike 2 lahko razberemo, da OE Maribor katere del je bila tudi KLPPO, je pripravila predloge za oz. ZD (Tabela 4 in Slika 5) zagotavljata največje število dopolnitev programa po načelih modernih preventivnih logopedskih preventivnih pregledov 5-letnikov v Sloveniji in presejalnih programov (6).Na podlagi teh predlogov (4,5). Največje število opravljenih pregledov pa ne pomeni je bil Pravilnik, ki ureja preventivno zdravstveno varstvo tudi največje pregledanosti populacije. S povprečnim otrok in mladostnikov, leta 2021 prenovljen s Pravilnikom indeksom pregledanosti, ki je v obdobju 2016–2021 znašal o spremembah Pravilnika za izvajanje preventivnega 62,31 %, se ZD po pregledanosti uvršča šele na 5. mesto. zdravstvenega varstva na primarni ravni (1,7).Program preventivnega zdravstvenega varstva otrok in mladostnikov Logopedi smo le del tima izvajalcev ob sistematskem se je preimenoval v program ZDAJ – Zdravje danes za jutri pregledu 5-letnikov in smo za doseganje boljše (6), v okviru programa ZDAJ pa so bile za potrebe prenove pregledanosti odvisni od napotitev s strani pediatrov. preventivnih programov ustanovljene delovne skupine. V Zato pediatre in medicinske sestre pozivamo, da skrbijo stalno delovno skupino za preventivno zdravstveno varstvo za napotitve na logopedski sistematski pregled v polnem dojenčkov in predšolskih otrok do dopolnjenega 6. leta obsegu oz. napotitve na prvi pregled (logopedsko starosti (sklop B) je bil imenovan predstavnik KLPPO, ki bo diagnosticiranje), če obstaja verjetnost, da je prisotna ob začetku delovanja skupine zastopal mnenje logopedske motnja v govorno-jezikovni komunikaciji. Že sum naj bo stroke. Aktualno dogajanje ter vse spremembe in novosti v zadosten razlog za napotitev na prvi pregled, ki bo upravičil zvezi s programom ZDAJ NIJZ povzema na spletni strani nadaljnje postopke. Pogosto namreč slišimo »počakajmo www.zdaj.net (8). na logopedski pregled pri petih letih«, kar ni potrebno, če obstaja skrb s katerekoli strani (skrbniki/starši, pediater, 5. ZAKLJUČEK medicinska sestra, vzgojitelj/učitelj), da z razvojem komunikacije, govora in jezika morda ni čisto vse tako, Logopedska preventivna dejavnost s sistematskimi kot bi želeli in/ali pričakovali. V praksi namreč opažamo, logopedskimi pregledi od leta 2014 poteka strokovno da se z napotitvijo pogosto čaka predolgo, dokler skrb poenoteno s protokolom PLP-5. Večji del preventivnih ni že resno izražena. Povedano drugače – le malo prvih logopedskih pregledov zagotavljajo izvajalci na primarni pregledov namreč opravimo, da »pomirimo« skrbi. Če ravni, torej izvajalci v zdravstvenih domovih oz. težave opažajo skrbniki/starši, pediater, medicinska sestra novoustanovljenih Centrih za duševno zdravje otrok in ali vzgojitelj/učitelj, se v večini primerov izkaže, da jih po mladostnikov, manjši del pa še vedno posamezni centri prvem pregledu logopedi zaznamo še globlje in širše. (Center za sluh in govor Maribor, Center za korekcijo sluha in govora Portorož, Zavod za gluhe in naglušne Ljubljana). 4. PRIZADEVANJE ZA SPREMEMBE Ugotavljamo, da v vseh letih spremljanja preventivna LOGOPEDSKE PREVENTIVNE dejavnost še vedno ni zadovoljiva, neenotnost med DEJAVNOSTI regijami pa je velika. Ključni razlog nizke pregledanosti je verjetno pomanjkanje osebja. Opažamo tudi povezavo Logopedi smo bili od septembra 2013 do aprila 2016 med nizko pregledanostjo in daljšimi čakalnimi dobami. aktivno vključeni v prenovo preventivnega zdravstvenega Kjer torej več pozornosti namenjajo kurativni dejavnosti, varstva, ki je potekala pod okriljem Nacionalnega inštituta so daljše tudi čakalne dobe. To sta dodaten razlog in za varovanje zdravja (NIJZ) in Ministrstva za zdravje argument, da je logopedska preventivna dejavnost nujna, v okviru projekta »Za boljše zdravje in zmanjšanje smiselna in upravičena, sicer se težave v govorno-jezikovni neenakosti v zdravju – skupaj za zdravje« (6). V ta namen komunikaciji poglabljajo, obravnave terjajo več časa, je bila v okviru Društva logopedov Slovenije ustanovljena namesto, da bi težave odpravljali, pa jih zgolj blažimo in Komisija za logopedsko preventivo predšolskih otrok iščemo kompenzatorne strategije. Če težave v govorno- (KLPPO). KLPPO predstavlja enotno stališče stroke, ki ga jezikovni komunikaciji odkrijemo (pre)pozno, je večja tudi zastopa in posreduje pri oblikovanju vsebinskih smernic verjetnost razvoja sekundarnih motenj (učne težave, bodoče preventivne dejavnosti v vseh delovnih skupinah in čustveno-vedenjski simptomi). Ob tem naj poudarimo, aktivih, v katere je vključena. da smo logopedi tisti, ki smo usposobljeni in izkušeni V okviru projekta “Skupaj za zdravje” je NIJZ s finančno za ocenjevanje otrokovih komunikacijskih, govornih in podporo Norveškega finančnega mehanizma prenovil jezikovnih zmožnosti, zato je logopedski presejalni preizkus in nadgradil Program preventivnega zdravstvenega nenadomestljiv in nujno potreben. 173 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor Izhajajoč iz Resolucije o nacionalnem programu duševnega LITERATURA zdravja 2018–2028 (9) je ustanavljanje novih Centrov 1. Pravilnik za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na za duševno zdravje otrok in mladostnikov dobra podlaga primarni ravni. [27.12.2021]. Dosegljivo na: http://www.pisrs.si/Pis. web/pregledPredpisa?id=NAVO59&d-16544-s=2&d-16544-o=2&d- za zaposlitev novih logopedov. Obstajajo torej dejanske 16544-p=1. možnosti za povečanje logopedske mreže, ki bi v večji meri 2. Navodilo za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na zadostila vedno večjim potrebam po logopedski obravnavi. primarni ravni. Uradni list RS, št. 19/1998. [27.12.2021].Dosegljivo na:http://www.uradni-list.si/1/content?id=7259. Argument v prid večjemu zaposlovanju logopedov so 3. Gačnik M, Skamlič N, Dular Kolar U, Štok M, Oberžan L, Pintar U, Ozbič izkušnje logopedov iz prakse, ki kažejo, da otroke z M, Kogovšek D in Žolgar I. (2013). PLP-5. Preventivni logopedski odstopanji na področju govorno-jezikovne komunikacije pregled 5-letnega otroka. Priročnik. CKSGP, CSGM, ZGNL. zaznamo in vključimo v ustrezno obliko pomoči prepozno 4. Grom-Kenk, K. (21. 1. 2022). Direkcija ZZZS. Analitični podatki o številu zavarovanih oseb na dan 31. 12. 2021 in opravljenih ter da obravnave trajajo dlje, zato je verjetnost sekundarnih logopedskih sistematskih pregledih. posledic bistveno večja. Ker je mreža logopedov 5. Hlevnjak, M. (25. 1. 2022). Služba za načrtovanje in analize ZD dr. preobremenjena z diagnosticiranjem in terapijo večina Adolfa Drolca Maribor. Podatki o številu opravljenih preventivnih izvajalcev preventivnih logopedskih pregledov ne izvaja logopedskih pregledov 5-letnikov 2016–2021. 6. O Programu ZDAJ – Zdravje danes za jutri. [30.12.2021]. Dostopno zadovoljivo. S povečanjem obsega mreže logopedov bi na:https://zdaj.net/o-programu/predstavitev-programa/. preventivno delovanje lahko nedvomno izboljšali in s tem 7. Pravilnik o spremembah Pravilnika za izvajanje preventivnega tudi vplivali na izboljšanje izida terapije. zdravstvenega varstva na primarni ravni. Uradni list RS, št. 57/2001. [27.12.2021].Dosegljivo na:https://www.uradni-list.si/glasilo-uradni- Danes lahko v prihodnost zremo nekoliko bolj optimistično list-rs/vsebina/2021-01-1157?sop=2021-01-1157. in z več upanja, a le, če bodo tudi delodajalci prepoznali 8. Program ZDAJ – Zdravje danes za jutri: Informacije in nasveti o preventivnih pregledih ter zdravem načinu življenja za nosečnice, dejanske potrebe po nujno potrebnem povečanju števila otroke in mladostnike. [30.12.2021].Dosegljivo na: https://zdaj.net/. logopedov in sledili smernicam Resolucije o nacionalnem 9. Resolucija o nacionalnem programu duševnega zdravja programu duševnega zdravja 2018–2028 (9) oz. v celoti 2018–2028Uradni list RS, št. 24/18. [26.1.2022].Dosegljivo na: izkoristili možnosti, ki jih ponujajo novoustanovljeni Centri http://www.pisrs.si/Pis.web/pregledPredpisa?id=RESO120. za duševno zdravje otrok in mladostnikov. 174 XXXI. srečanje pediatrov ZGODNJA OBRAVNAVA OTROK Z AVTIZMOM EARLY INTERVENTION FOR THE CHILD WITH AUTISM Tamara Pernek, Maša Orel Razvojna ambulanta, OE Varstvo otrok in mladine, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor IZVLEČEK ABSTRACT Avtizem je ena izmed vse bolj razširjenih razvojnih motenj, Autism is one of the increasingly widespread developmental ki pomembno vpliva na posameznika. Motnja ovira otrokove disorders that have a significant impact on the individual. socialne, komunikacijske in prilagoditvene spretnosti v The disorder affects the child’s social, communication and vseh obdobjih posameznikovega življenja. Diagnostična adaptive skills in all stages of life. The diagnostic assessment ocena temelji na multidisciplinarnem timskem in for autism is based on a multidisciplinary team and clinical kliničnem opazovanju ter nastopi razmeroma pozno, zato observation, which occur relatively late, hence, recognising je zgodnje prepoznavanje prvih znakov avtizma ključno the first signs of autism is the key to ensuring early za zagotovitev zgodnje obravnave. Prvi znaki avtizma se treatment. The first signs of autism can appear between 3 lahko pojavijo med 3. mesecem in 2. letom otrokovega months and 2 years of age. In the article, we present the življenja. V prispevku predstavljamo pomen poznavanja importance of knowing and detecting early signs of autism in odkrivanja zgodnjih znakov že v obdobju dojenčka in in infants and toddlers. Early treatment may increase malčka. Z zgodnjo vključitvijo otroka v obravnavo lahko the prospect of a child’s optimal development. The key povečamo možnosti za bolj ugoden potek otrokovega to successful treatment is the involvement of the whole razvoja. Za uspešno obravnavo je ključna vključitev celotne family, which has a significant impact on the quality of a družine, ki pomembno vpliva na kakovost otrokovih child’s early experiences. izkušenj v zgodnjem obdobju. Predstavljamo sodobne We also present a modern approach, which emphasises pristope, ki poudarjajo pomembnost edukacije staršev in the importance of education of parents, who can offer lahko preko vsakdanjih rutin ponujajo priložnosti za učenje children opportunities to learn social, cognitive and socialnih, kognitivnih in komunikacijskih spretnosti. Pomen communication skills through daily routines. sodobnih pristopov je učenje funkcionalnih spretnosti v naravnem okolju z otroku pomembnimi osebami, ki The importance of new approaches is in learning functional sledijo otrokovemu interesu. S tem se poveča aktivna skills in the natural environment, with people that are vključenost otroka v pridobivanju posameznih izkušenj, kar important to the child, who follow the child’s interests. This je pomembna podlaga za vsako učenje. approach can provide a more active involvement of the child in obtaining experiences, which are the basis for any Ključne besede: zgodnji znaki, prepoznavanje, learning. multidisciplinarna ocena, usmerjenost v družino, sodobni pristopi obravnave. Key words: early signs, identification, multidisciplinary assessment, family-centred, new therapy approaches 175 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor UVOD natančne evidence o pogostosti in razširjenosti v Sloveniji Odkar je leta 1943 Leo Kanner prvič prepoznal in opisal žal nimamo. Podatki NIJZ kažejo, da je v letu 2019 za avtizem, se je zavedanje o tej motnji znatno povečalo. AM zbolel 1 otrok na 50 rojstev, kar predstavlja približno Podatki kažejo, da se število otrok z avtističnimi motnjami (v 2 % vseh novorojenčkov (7). Povečano pojavnost otrok z nadaljevanju AM) povečuje (1,2,3). Ti otroci imajo večinoma avtizmom opažamo tudi v razvojni ambulanti s centrom za težave s socialnimi, čustvenimi in komunikacijskimi zgodnjo obravnavo Zdravstvenega doma dr. Adolfa Drolca veščinami. Danes na avtizem gledamo kot na zapleteno Maribor, kjer se ukvarjamo z diagnosticiranjem in zgodnjo nevrološko motnjo, na katero vplivajo številni prepletajoči obravnavo otrok z odstopanji v razvoju. se dejavniki. Vse to vpliva na pozno prepoznavanje, Po poročilih razvojne ambulante v ZD dr. Adolfa Drolca za diagnosticiranje in obravnavo AM. leti 2008 in 2018 ter statističnih pregledih Zdravstvenega Ključnega pomena je torej, da AM pri otroku čim prej informacijskega sistema Promedica za leti 2020 in 2021 prepoznamo, izvedemo potrebno diagnosticiranje in ugotavljamo, da so leta 2008 med 368 prvimi pregledi v otroka vključimo v zgodnjo obravnavo, ki dokazano ugodno ambulanti prepoznali le dva otroka z diagnozo avtizem. vpliva na njegov razvoj in na kakovost življenja. Z vključitvijo Leta 2018, ko se je Razvojna ambulanta vključila v Evropski v zgodnjo obravnavo otroku in njegovi družini zagotovimo projekt Celostna zgodnja obravnava otrok s posebnimi ustrezno, zgodnjo pomoč ter podporo. potrebami in njihovih družin, so med 398 prvimi pregledi prepoznali 7 otrok z diagnozo avtizem. Leta 2020 je bilo prvič obravnavanih 450 otrok, izmed katerih so prepoznali O AVTIZMU 27 otrok z avtizmom (23 dečkov in 4 deklice). Leta 2021 so Natančno poznavanje AM je zahtevno, saj ga povezujejo med 416 prvič pregledanimi otroki prepoznali kar 42 otrok z raznolikimi nevrobiološkimi, genetskimi in okoljskimi z diagnozo avtizem1 (38 dečkov, 4 deklice) (8,9,10). Na vse dejavniki (1,2,3). Gre za vseživljenjsko nevrološko stanje, ki večje število primerov diagnosticiranega avtizma v zadnjih se lahko pokaže že v zgodnjem otroštvu, ter se pojavlja ne letih zagotovo vpliva boljše prepoznavanje te motnje. glede na spol, raso in socialno-ekonomski status. Pogostejši Številne otroke so pred tem že diagnosticirali kot otroke z je pri dečkih (2). Strokovnjaki so si enotni o pomembnem motnjo aktivnosti in pozornosti, govorno jezikovno motnjo, vplivu genetike. Avtizem je pogost pri sorojencih in je zapoznelim razvojem ali drugo. Takšna praksa je prisotna povezan tudi s starostjo staršev (1,3). Posamezniki z AM še danes. Postopek pridobitve ustrezne diagnoze je tako pogosto na prvi pogled niso videti nič drugačni, a se lahko lahko dolgotrajen. razlikujejo po načinu obnašanja, komuniciranja, učenja in reševanja problemov (3). Za AM so značilni (a) specifična DIAGNOSTICIRANJE AM socialna komunikacija in interakcija ter (b) stereotipno vedenje, zanimanje in aktivnosti. Pogosto se soočajo Kljub napredku in razumevanju nevrobiologije in natančne tudi z izzivi na področju senzornega funkcioniranja (2). etiologije AM še zmeraj ne poznamo (3). Tako so v Vsak posameznik z AM je edinstven in ima individualne nekaterih delih sveta zgodnje odkrivanje, prepoznavanje, simptome oz. značilnosti, ki variirajo od blažjih do takšnih, ki diagnosticiranje in obravnava še zmeraj oteženi. Starši posamezniku povzročajo velike težave že v vsakodnevnem pogosto poročajo o socialni stigmi oziroma stigmatizaciji življenju. Tako lahko nekateri živijo popolnoma samostojno, (2). Diagnosticiranje avtizma je zahtevno, saj medicinskega drugi pa potrebujejo ogromno podpore in pomoči (2,3,4). testa, s katerim bi lahko potrdili diagnozo AM (3,11), ni, diagnosticiranje pa temelji na kliničnem opazovanju, ki se nanaša na merila Mednarodne klasifikacije bolezni (ICD RAZŠIRJENOST IN POJAVNOST AM 11), ki jih od leta 2018 priporoča Svetovna zdravstvena Kolikšna je natančna globalna razširjenost AM, je težko organizacija, ter v Diagnostičnem priročniku za duševne opredeliti, saj je zelo spremenljiva (2,5). Podatki Svetovne motnje (DSM-5) (1,2). Večina otrok mora za diagnostično zdravstvene organizacije (SZO) iz leta 2021 ocenjujejo, oceno obiskati zdravnika specialista (4,6,12), ki je v Sloveniji da osebe z avtizmom predstavljajo odstotek svetovne pedopsihiater ali razvojni pediater, ki otroka usmeri populacije. Na svetovni ravni ima avtizem 1 od 160 na podrobnejšo timsko oceno različnih strokovnjakov otrok (1,2). V ZDA velja AM s pojavnostjo 1 na 59 otrok (delovni terapevt, logoped, psiholog, specialni pedagog za pogosto motnjo, pojavnost pa se povečuje (1,2,6). Tudi idr.). Pogosto uporabljena instrumenta za diagnosticiranje ocene iz Slovenije kažejo, da je AM pogosta motnja, a sta Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS-2) in 1 Pod diagnozo avtizem so bile vključene naslednje diagnoze: avtizem v otroštvu; atipični avtizem; Rettov sindrom; Aspergerjev sindrom; pervazivna motnja, neopredeljena; drugačne pervazivne motnje. 176 XXXI. srečanje pediatrov Childhood Autism Rating Scale (CARS-2) (6,12). Žal je za AM Znake in odstopanja AM lahko prepoznamo s še zmeraj značilno, da jo diagnosticiramo veliko kasneje, spremljanjem otrokovega razvoja in njegove rasti, zato kot bi jo lahko (1,10,12). Zaostanek pomeni, da otroci je zelo pomembna vloga staršev, pediatrov, vzgojiteljev in nujno potrebne zgodnje pomoči ne prejmejo dovolj hitro drugih odraslih, da odstopanja čim bolj zgodaj prepoznajo. ali sploh ne (3,4,10,12). Tudi nekateri podatki iz Slovenije Priporočamo, da se otroka podrobno pregleda tudi kažejo, da skoraj 80 % otrok z avtizmom diagnosticirajo med vsakim obiskom pri zdravniku (4, 11). Pediatrom šele pri starosti 5 let in več, kar je vsekakor zelo pozno. priporočamo izvajanje presejalnih pregledov in uporabo Zaskrbljujoč je tudi podatek, da do 3. leta starosti sum na standardnih presejalnih testov za AM pri starosti 18. in avtizem potrdimo le pri 16 % otrok (7). 24. mesecev. Svetujemo uporabo Revidirane modificirane ocenjevalne lestvice avtizma pri malčkih (M-CHAT). Ko SIMPTOMI IN OPOZORILNI ZNAKI AM pri otroku ugotovimo tveganje AM, je pomembno, da ga pravočasno oz. čimprej napotimo na podrobnejšo klinično Pri nekaterih otrocih se prvi simptomi pojavijo že v prvih ocenjevanje ter ga vključimo v zgodnjo obravnavo (4,6,13). 12 mesecih življenja, pri drugih pa okrog drugega leta ali Ta obsega individualno obravnavo otroka in družine s celo kasneje. Prav tako nekateri otroci normalno dosegajo strani različnih strokovnjakov, ki medsebojno sodelujejo in razvojne mejnike in pridobivajo nove spretnosti, nato pa jih se povezujejo. V Sloveniji je bil leta 2019 sprejet nov Zakon prenehajo pridobivati ali celo izgubijo že usvojene (3,4,9). o celostni zgodnji obravnavi predšolskih otrok s posebnimi Ker danes vemo, da se znaki lahko pojavijo zelo zgodaj potrebami (Zakon ZO), ki je zakonska podlaga Centrov za v otrokovem življenju (med 3. mesecem in 2. letom), je zgodnjo obravnavo otrok. Otroci z razvojnimi zaostanki pomembno, da jih prepoznamo in avtizem diagnosticiramo so najprej napoteni v razvojno ambulanto s centrom že v otrokovem zgodnjem otroštvu. Zgodnje odkrivanje za zgodnjo obravnavo (RA s CZO), kjer izvajajo zgodnje znakov je pomembno, saj prej kot opazimo AM oz. njene diagnosticiranje in obravnavo otrok. Delo RA s CZO zahteva znake, prej lahko pričnemo z obravnavo ter nujno potrebno multidisciplinarni pristop različnih strokovnjakov (zdravnik, pomočjo otroku in družini (1,10,12). Tabela 1: Zgodnji znaki avtizma (4,10,12). PODROČJA PRIMANJKLJAJEV PRIMER: Luka, 18 mesecev SOCIALNA KOMUNIKACIJA Luka je bil kot dojenček zelo razdražljiv in jokav. Mami se ni nasmehnil, jo redko pogledal, pozno se je začel oglašati. Zdaj se oglaša z • deluje nezainteresirano, odsotno neartikuliranimi zvoki, prve besede še ni. Najraje se igra sam s • šibek očesni stik, umika pogled kockami. Če se mu kdo pridruži pri igri, ga odrine in z njim ne želi deliti • pomanjkanje kretenj igrač. Ko kaj potrebuje, tega ne pove in ne pokaže s prstom, ampak uporabi mamino roko in jo vodi do želene igrače. Igračo redko prinese • odsotnost imitacije mami in z njo ne deli zanimanja. Včasih joka sam brez znanega razloga • pomanjkanje združene pozornosti in ne išče tolažbe pri starših. Ne opazi, ko mama odide iz prostora, prav tako se ne odzove ob vrnitvi očeta iz službe. • nezanimanje za igro s starši ali vrstniki • lahko je neobčutljiv, nepozoren, nasilen do sorojencev PONAVLJAJOČA SE, STEREOTIPNA VEDENJA Luka rad leži na tleh in opazuje vrteča se kolesa, rad zlaga kocke v vrsto. Tudi sam se pogosto rad vrti. Obsesivno prižiga in ugaša luči. • ponavljajoči se vzorci gibanja (npr. mahanje, Bolj kot igrače ga pritegnejo vsakodnevni predmeti, kot so klima, vrtenje, zibanje ipd.) pralni stroj, grelec prostora ipd. Če gre družina na obisk, Luka kriči, • rigidna, ponavljajoča se igra cepeta in se grize. Uživa, ko gre po kosilu z očetom na sprehod do cerkve z zvonikom. Če oče ne more na sprehod, ga Luka vodi za roko • izrazito zanimanje za nenavadne predmete do vrat in vztraja tako dolgo, da gresta. (ura, abeceda, števila, stroji ipd.) • prilagajanje na spremembe SENZORNO FUNKCIONIRANJE Ko je doma hrupno, se Luka drži za ušesa, se grize, kriči. Ko ga babi želi prijeti za roko, se ji izmika. Zelo rad pride sam k mami v objem • neobičajno delovanje senzornih sistemov in obožuje, ko ga mami močno zavije v odejo. Rad ima grobo igro z (vid, sluh, okus, dotik, propriocepcija, očetom (ravsanje, prerivanje ipd.), rad pleza in se vrti v krogu. Med vestribularni sistem) oblačenjem in umivanjem zob kriči in odriva starše. Ima dolge lase, saj je frizerja noče obiskati. Je samo suhe makarone in rdeče sadje. 177 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor logoped, delovni terapevt, specialni pedagog, psiholog, poznavanja učnih priložnosti v vsakodnevnih rutinah, fizioterapevt in socialni delavec) za kakovostno oceno in spodbujanju socialne komunikacije preko igre in pri pomoč družinam (1,10). preprečevanju neželenega vedenja. Bolj zgodaj se starši naučijo, kakšne so potrebe njihovih otrok in kako poteka ZAKAJ ZAČETI ZGODAJ sistem storitev, lažje bodo pri otroku podpirali optimalen razvoj. Ob tem raziskovalci poudarjajo pomembnost Različni pregledi z dokazi podprte zgodnje obravnave premika zgodnje obravnave, ki je osredotočena na otroka, otrok z avtizmom v obdobju 15 let nam dajejo jasno sliko k zgodnji obravnavi, ki v ospredje postavlja družino. o ugodnih učinkih na otroke z avtizmom in njihovih staršev Priporočajo (a) trening starševstva vsaj 9–12 mesecev vsaj (14,17–22). enkrat na mesec za okrepitev učenja strategij, (b) poudarek Zgodnja obravnava temelji na načelu, da je na neposrednem učenju strategij za starše namesto zgolj nevroplastičnost možganov odvisna od zgodnjih izkušenj, psevdoedukacije brez praktičnega prikaza in (c) povratne ki jih otrok pridobiva v okolju. Ob zgodnjih izkušnjah se informacije preko domačih videoposnetkov glede uvedbe otrok uči, pri tem pa nastajajo in se organizirajo nove naučenih strategij v domače okolje (14). nevronske povezave (14). Najbolj pomemben vpliv na Pri tem moramo poleg otrokovih socialnih in kognitivnih zgodnje učne procese imajo izkušnje, ki jih otrok pridobiva kompetenc optimizirati tudi družinske vzorce interakcije v sam, in ne zgolj pridobljene izkušnje preko pasivnega ožjem in širšem okolju, ki pomembno vplivajo na otrokove opazovanja. Po drugi strani pa imajo dojenčki, ki so jih izkušnje ter nenazadnje tudi na materialne in mentalne kasneje diagnosticirali z AM, netipične vzorce pozornosti vire družine, saj so v pomembni medsebojni povezavi in sodelovanja ter spremenjeno senzorno in motorično (15). Otrok z ugodnimi družinskimi pogoji ima raznovrstne funkcioniranje, kar verjetno vpliva na kakovost in količino socialne in kognitivne izkušnje v okolju ter čustveno in izkušenj, ki jih pridobivajo. Omenjene motilce v razvoju ekonomsko stabilne starše, ki uspejo razviti varne odnose se lahko zazna že zgodaj, pri treh mesecih otrokovega z vsemi družinskimi člani. Starši otrok z avtizmom pogosto življenja. V prodromalni fazi, ko se znaki avtizma poročajo o spremembah njihovega psihološkega počutja začnejo manifestirati, lahko otroci doživljajo okrnjene in in o visoki stopnji stresa. Prav tako otrok z znaki avtizma nedodelane socialne in komunikacijske učne priložnosti, ki pogosto zaradi šibkih komunikacijskih in socialnih veščin bi jih sicer lahko pridobivali v stalnih dinamičnih diadnih razvija neugodne interakcije z družinskimi člani, kar vpliva interakcijah (starš-otrok) ali triadnih interakcijah (starš- na njegov nevropsihološki razvoj (19). S tega vidika bi bila predmet-otrok) (12). Raziskovalci ugotavljajo, da zgodnja zgolj na otroka osredotočena obravnava nepopolna in obravnava, ki spodbuja otrokovo večjo osredotočenost manj učinkovita. na osebe in socialno vključevanje, blaži kasnejše učinke znakov avtizma na področju vedenja in možganskega Drugi razlog zgodnje obravnave otrok z avtizmom tiči tudi delovanja (22). Otroci z intenzivnimi obravnavami do v dejstvu, da so zgodnji zaostanki socialne komunikacije tretjega leta starosti so pridobljene kognitivne, jezikovne in igre pri otrocih z znaki avtizma majhni. Kasneje je ta in prilagoditvene spretnosti kasneje posplošili na druga razkorak lahko večji in ga težje ujamemo ali ga celo ne področja funkcioniranja in s tem zmanjšali stopnjo moremo ujeti. Če ukrepamo zgodaj, se lahko otroci hitreje izraženosti posameznih znakov avtizma (20). Najbolj približajo nevrotipičnemu razvoju. Otroci z običajnim očiten napredek je razviden prav v prvih dveh letih življenja razvojem se namreč preko dnevnih izkušenj pogosto oz. celo v prvem letu. Pri tem na učinkovitost obravnave spontano učijo namerne komunikacije in socialne vplivata pogostost obravnav in usposobljenost terapevta interakcije. Otroci z avtističnimi znaki v zgodnjem obdobju (18). potrebujejo več namernega učenja in pobud za razvijanje temeljnih gradnikov komunikacije (očesni stik, kretnje, Raziskovalci niso povsem enotni o obsegu ugodnih učinkov posnemanje, združena pozornost, izmenjavanje ipd.). Če zgodnje obravnave, saj so odvisni od številnih dejavnikov starše opremimo z znanjem in s strategijami, ki jih lahko (14,17). Vplivi zgodnje obravnave so pri otrocih z razvojnimi uporabljajo v vsakodnevnih rutinah (med oblačenjem, motnjami manj izraziti kot pri otrocih s tveganimi previjanjem, hranjenjem, igro ipd.), lahko bolj pogosto in okoljskimi dejavniki (16). Ne glede na omenjeno pa je primerno izkoriščajo dnevne priložnosti za učenje socialne ključna komponenta uspešne zgodnje obravnave vključitev komunikacije. staršev. Pri tem sta zelo pomembna zgodnja edukacija in trening strategij za socialno vključevanje staršev v igro z otrokom (14). V praksi namreč ugotavljamo, da starši pogosto potrebujejo podporo in edukacijo na področju 178 XXXI. srečanje pediatrov SODOBNI PRISTOPI PRI ZGODNJI vedenjski psihologiji (sprožilec-krepitelj vedenja), a je OBRAVNAVI OTROK Z AVTIZMOM IN učenje postavljeno v bolj funkcionalen, naraven in razvojno NJIHOVIH DRUŽIN primeren kontekst. Načela obravnave otrok se z leti spreminjajo. Sprva so Tabela 2: Primerjava pristopov ABA in NDBI (14,23,24). bili strokovnjaki osredotočeni le na otroka in različne načine zdravljenja. Starše so kot koterapevte ali učitelje ABA NDBI začeli razumeti kot pomembne dejavnike sistematične Materiali so skrbno izbrani Materiali in naloge se obravnave same po sebi šele kasneje. K spremembi in načrtovani s strani prilagajajo otrokovemu v pojmovanju je pomembno prispevalo spoznanje o odraslega. zanimanju. Cilji obravnave se Razvojno primerni cilji vzajemni naravi interakcije med otrokom in starši (16). uresničujejo preko obravnave se uresničujejo Prav tako so se metode obravnave otrok z avtizmom v eksplicitno strukturiranih med igro oz. interakcijo z zadnjih 50 letih močno preoblikovale. Obravnava otrok z nalog, razdeljenih na več otrokom. avtizmom se je v 70. letih pričela z idejo, da lahko otroke segmentov, za pridobitev določenega vedenja. učimo posameznih spretnosti za izboljšanje njihovega Terapevt pogosto daje Terapevt sledi otroku in vedenja v domačem okolju. Osnovna ideja izhaja iz pobude za interakcijo, vodi čaka na njegovo pobudo, vedenjske psihologije. Gre za metodo ABA ( angl. applied aktivnost. da je otrok čim bolj dejavno behavior analysis), pri kateri otrok z visokostrukturiranim vključen v igro. učenjem posameznih ločenih spretnosti in z jasno Ojačevalci vedenja Krepitelji so naravna določenimi krepitelji usvaja določeno vedenje (23). Metoda navadno nimajo socialnega posledica nekega vedenja je še vedno ena izmed bolj učinkovitih in z dokazi podprtih in komunikacijskega (npr. če otrok reče »avto«, konteksta v dani situaciji, ne dobi bombona, ampak metod za otroke z avtizmom. Kljub njeni uspešnosti pa ampak jih izberemo glede dejanski avto). posamezni raziskovalci opozarjajo, da lahko takšno učenje na individualne motivatorje privede do (a) neuspešne generalizacije naučenega v otroka (navadno najljubši drugem okolju ali okoliščinah, (b) do otrokovega upora predmet ali hrana). ali umikanja vedenjskim izzivom (c) do pomanjkanja Naloge so razdeljene Aktivnosti so pripravljene spontanosti in (č) do pretirane odvisnosti od krepiteljev na več segmentov, ki za funkcionalno rabo veščin jih obravnavajo 1 : 1, v in prenesene v domače (23). okolju brez distraktorjev. okolje, v dnevne družinske Vzporedno je v zadnjih letih prišlo do eksplozije znanstvenih Šele ko jih otrok usvoji, rutine. spoznanj na področju otrokovega razvoja. Ugotovili so, da jih prenašajo v dejansko okolje. je za kasnejši razvoj jezika pomembno, da se v zgodnjem obdobju razvijajo ključni gradniki komunikacije, kot so združena pozornost, imitacija in socialna vključenost Novi pristopi so podprti z vse več dokazi o ugodnih učinkih (otrok-starš). Učenje je bolj učinkovito, ko se otrok na otrokov razvoj, zlasti pri majhnih otrocih. Pomemben aktivno vključuje v obravnavo in ni le pasivni udeleženec premik, ki ga ponujajo pristopi NDBI, je vključevanje staršev obravnave, ki zgolj sledi zastavljenim ciljem terapevta. Z v program, trening staršev in učenje naravnih aktivnosti, ki novimi dognanji na področju otrokovega razvoja se pojavlja jih lahko starši uvedejo v domače vsakdanje rutine. razkorak med učenjem visokostrukturiranih posamičnih veščin vedenja (ABA) in načeli otrokovega zgodnjega razvoja. Če v obravnavo vnašamo takšne pristope, ki so otroku razvojno primerni, spodbujamo prenos naučenega v domače okolje ter socialno ustrezno in funkcionalno rabo naučenih veščin in znanja. Vsakdanje družinske rutine so tako bogate učne priložnosti za učenje posameznih veščin socialnega vedenja, jezika in praktičnih veščin. Kot odgovor dveh različnih pristopov, vedenjskih in razvojnih, v zadnjih letih vedno več govorimo o naturalističnih razvojno- vedenjskih pristopih ( angl. naturalistic developmental behvioural interventions, NDBI), ki združujejo omenjena pristopa. Še vedno ostaja načelo učenja s podlago v 179 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor Uvedbo strategij NDBI v domače okolje družine lahko IZZIVI ZGODNJE OBRAVNAVE V ponazorimo s primerom (Tabela 3). SLOVENSKEM PROSTORU Trend zgodnjega prepoznavanja otrok z avtizmom se Tabela 3: Primer uvedbe strategij NDBI v domače okolje. izboljšuje, a v praksi še vedno opažamo pozno vključevanje POTEK DEJAVNOSTI STRATEGIJA otrok v obravnavo. Glede na razmeroma pozno Luka rad zlaga kocke v Upoštevanje dejavne diagnosticiranje bi moral razlog za vključitev v obravnavo vrsto. Oče se mu priključi vključenosti otroka v igro, otroka obstajati že prej, torej ko se pojavijo prvi znaki oz. pri igri. za katero je motiviran. ko ima otrok dejavnike tveganja za pojav avtizma (npr. Oče sede nižje, tako da je Spodbujanje očesnega avtizem v družini). Zagotoviti bi morali, da bi pedagogi v raven njegovega obraza na stika, ogledovanje obraza. ravni Lukovega. vrtcih, pediatri in patronažna služba, ki imajo zgodnje stike Oče posnema Lukovo igro. Sledenje otrokovemu z družinami, poznali zgodnje znake avtizma in odstopanja zanimanju. v razvoju čim prej prepoznali. S tem bi lahko povečali Oče komentira igro z Verbalni model ob zgodnjo vključitev družin v obravnavo. Dobrodošla bi razvojno ustreznim jezikom upoštevanju Lukove bila tudi vključitev presejalnih testov za avtizem, kot je – »kocka«. stopnje komunikacije – M-CHAT, v pediatrične posvetovalnice ali patronažne porajanje enobesednih obiske na domu. S porastom prepoznavanja otrok z stavkov. znaki avtizma bi se vsekakor povečala tudi potreba po Ko Luka pogleda očetovo Učenje gibalne imitacije in igro, oče izkoristi Lukovo razširitev igre. širjenju ustrezno kvalificiranega osebja, ki je potrebno za zanimanje in poskrbi za zgodnjo obravnavo. Kljub temu pa na daljši rok raziskovalci novo akcijo v igri –eno ugotavljajo, da je to finančno bolj ugodna rešitev, saj bi s kocko postavi na drugo. zgodnjim prepoznavanjem zajezili ali vsaj omilili stopnjo Luka ponovi akcijo za pomoči, ki bi jo posameznik potreboval kasneje v življenju očetom. (15). Vsekakor je na mestu razmislek o prestrukturiranju Oče navdušeno vzklika in Naravna krepitev finančnih virov v zdravstveni oskrbi. ploska z rokami. otrokovega vedenja. Igro čez dan večkrat Pogoste ponovitve učenja Kljub pestri izbiri učinkovitih, sodobnih in z dokazi podprtih spontano ponovita, saj novih veščin (imitacija, pristopov za otroke z avtizmom (Hanen program, Jasper, se Luka zelo rad igra s razširjanje igre). ESDM, ImPACT, Social ABC ipd.), se tudi v Sloveniji kockami. srečujemo z njihovo pomanjkljivo uvedbo v vsakodnevno prakso vzgojno izobraževalnih in zdravstvenih ustanov. Naravno okolje je za majhne otroke pomembno učno okolje. Raziskovalci omenjajo številne dejavnike, kot so Vendar so kljub naravnemu okolju z naravnimi ojačevalci (a) pomanjkanje smernic s strani vodstva za izbiro vedenja in kljub spontanemu sledenju otrokovim interesom programa, ki je podprt z dokazi, (b) pomanjkanje ustrezno v ozadju jasno strukturirane strategije, ki temeljijo na kvalificiranega osebja, (c) prezahtevni pristopi za uporabo natančni oceni otrokovega jezikovnega razvoja in socialne v vsakdanji praksi, (č) podpovprečni pogoji dela in (d) komunikacije. Pri tem je prav tako pomembna ocena pomanjkanje materialnih virov (21). dinamike med otrokom in staršem. Številni programi NDBI poleg ocene socialne vključenosti otroka vključujejo tudi Ker so centri za zgodnjo obravnavo otrok v Sloveniji zaživeli oceno starševskega stila igre z otrokom. Pomembno je, da z novim zakonom šele leta 2019, sta za jasne in učinkovite podpremo čuječnost starša, ki bo znal slediti otrokovemu protokole za delo z družinami otrok s posebnimi potrebami interesu in nudil dovolj dnevnih priložnosti za otrokovo potrebni kilometrina izkušenj in nadaljnja angažiranost za dejavno vključenost med interakcijo. delujoče multidisciplinarno timsko delo pri prepoznavanju potreb družin in nudenju ustrezne podpore. 180 XXXI. srečanje pediatrov ZAKLJUČEK LITERATURA 1. Al-Jadiry A. and Al-Jadiri A., 2019. Autism: From Leo Kanner to ICD- Učinki zgodnje obravnave so najbolj izraziti, če se prične 11 and DSM-5. The Arab Journal of Psychiatry (100 –114), 2019. pred drugim letom starosti, če je dovolj intenzivna, podprta Vol. 30 No.2. Dosegljivo na: https://www.arabjournalpsychiatry.com/ wp-content/uploads/2019/11/nov.-2019-1.pdf (Maribor, december z ustreznim znanjem terapevta in če vključuje praktični 2021). trening staršev, ki lahko naučeno uresničijo v domačem 2. The Nancy Lurie Marks Family Foundation. About Autism. Available at: prostoru. Merilo za vključitev otroka v zgodnjo obravnavo https://www.nlmfoundation.org/about-autism/ (Maribor, December ne bi smela biti zgolj diagnoza avtizem, ampak že zgodnji 2021). znaki in dejavniki tveganja zanj. 3. Center for Disease Control and Prevention (CDC). Autism Spectrum Disorder (ASD). Last reviewed March 2020. Available at https://www. cdc.gov/ncbddd/autism/facts.html (Maribor, December 2021). Novi pristopi pri obravnavi otrok z avtizmom potrebujejo 4. Center for Disease Control and Prevention (CDC). Signs and umestitev v slovensko okolje, da bo obravnava zaživela Symptoms of Autism Spectrum disorder. Last reviewed March kot aktivno vključevanje celotne družine, iskanje učnih 2021. Available at: https://www.cdc.gov/ncbddd/autism/signs.html priložnosti v vsakodnevnih rutinah družine in podpora (Maribor, December 2021). staršem, ki bodo otrokom v domačem okolju lahko 5. Nadeem MS, Murtaza BN, Al-Ghamdi MA, Ali A, Zamzami MA, Khan JA, Ahmad A, Rehman MU, Kazmi I. Autism - A Comprehensive omogočali kakovostne dnevne izkušnje. Array of Prominent Signs and Symptoms. Curr Pharm Des. 2021;27(11):1418–1433. doi: 10.2174/138161282766621012009 5829. PMID: 33494665. 6. Hyman SL, Levy SE, Myers SM; COUNCIL ON CHILDREN WITH DISABILITIES, SECTION ON DEVELOPMENTAL AND BEHAVIORAL PEDIATRICS. Identification, Evaluation, and Management of Children with Autism Spectrum Disorder. Pediatrics. 2020 Jan;145(1):e20193447. doi: 10.1542/peds.2019-3447. Epub 2019 Dec 16. PMID: 31843864. 7. Paučić A. Avtizem govori. V Sloveniji zboli za avtizmom 1 otrok na 50 rojstev. 2021. Dosegljivo na: https://www.avtizemgovori.si/stanje- pogledi/88-v-sloveniji-zboli-za-avtizmom-1-otrok-na-50-rojstev (Maribor, december 2021). 8. Poročilo o delu Razvojne ambulante za predšolske otroke za leto 2008, ZD Dr. Adolfa Drolca. 9. Poročilo o delu Razvojne ambulante za predšolske otroke za leto 2018, ZD Dr. Adolfa Drolca. 10. Zdravstveni informacijski sistem ProMedica; Statistični pregledi prvih obiskov v Razvojni ambulanti v ZD Dr. Adolfa Drolca za leto 2020– 2022. 11. Center for Disease Control and Prevention (CDC). Screening and Diagnosis of Autism Spectrum Disorder. Last reviewed: March 2020. Available at: https://www.cdc.gov/ncbddd/autism/screening.html (Maribor, December 2021). 12. Elder JH, Kreider CM, Brasher SN, Ansell M. Clinical impact of early diagnosis of autism on the prognosis and parent-child relationships. Psychol Res Behav Manag. 2017;10:283–292. Available at: https:// doi.org/10.2147/PRBM.S117499. 13. Odžić S. 2019. Zgodnji znaki avtizma – priročnik za strokovne delavce in starše. Help Autism New Society. Slovenska izdaja. Dosegljivo na: https://www.zveza-avtizem.eu/wp-content/uploads/2019/06/ ZGODNJI-ZNAKI-AVTIZMA-priro %C4 %8Dnik.pdf (Maribor, december 2021). 14. Landa RJ. Efficacy of early interventions for infants and young children with, and at risk for, autism spectrum disorders. Int Rev Psychiatry. 2018 Feb;30(1):25–39. doi: 10.1080/09540261.2018.1432574. Epub 2018 Mar 14. PMID: 29537331; PMCID: PMC6034700. 15. Guralnick MJ. Why Early Intervention Works: A Systems Perspective. Infants Young Child. 2011 Jan 1;24(1):6–28. doi: 10.1097/ IYC.0b013e3182002cfe. PMID: 21532932; PMCID: PMC3083071. 16. B. D. Jurišić. Družine in rutine: priročnik za izvajalce zgodnje obravnave. 2018. Izobraževalni center Pika. Center Janeza Levca Ljubljana. 17. Towle PO, Patrick PA, Ridgard T, Pham S, Marrus J. Is Earlier Better? The Relationship between Age When Starting Early Intervention and Outcomes for Children with Autism Spectrum Disorder: A Selective Review. Autism Res Treat. 2020 Aug 3;2020:7605876. doi: 10.1155/2020/7605876. PMID: 32832154; PMCID: PMC7421097. 181 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor 18. Yang YH. Review of Early Intervention for Children with Autism Spectrum Disorder: Focused on Randomized Controlled Trials. Soa Chongsonyon Chongsin Uihak. 2019 Oct 1;30(4):136-144. doi: 10.5765/jkacap.180035. PMID: 32595334; PMCID: PMC7298910. 19. Rojas-Torres LP, Alonso-Esteban Y, Alcantud-Marín F. Early Intervention with Parents of Children with Autism Spectrum Disorders: A Review of Programs. Children (Basel). 2020 Dec 15;7(12):294. doi: 10.3390/ children7120294. PMID: 33333900; PMCID: PMC7765314. 20. Estes A, Munson J, Rogers SJ, Greenson J, Winter J, Dawson G. Long-Term Outcomes of Early Intervention in 6-Year-Old Children with Autism Spectrum Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015 Jul;54(7):580–7. doi: 10.1016/j.jaac.2015.04.005. Epub 2015 Apr 28. PMID: 26088663; PMCID: PMC4475272. 21. Estes A, Swain DM, MacDuffie KE. The effects of early autism intervention on parents and family adaptive functioning. Pediatr Med. 2019 Jun;2:21. doi: 10.21037/pm.2019.05.05. Epub 2019 Jun 12. PMID: 31583390; PMCID: PMC6776235. 22. Dawson G, Jones EJ, Merkle K, Venema K, Lowy R, Faja S, Kamara D, Murias M, Greenson J, Winter J, Smith M, Rogers SJ, Webb SJ. Early behavioral intervention is associated with normalized brain activity in young children with autism. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2012 Nov;51(11):1150–9. doi: 10.1016/j.jaac.2012.08.018. PMID: 23101741; PMCID: PMC3607427. 23. Schreibman L, Dawson G, Stahmer AC, Landa R, Rogers SJ, McGee GG, Kasari C, Ingersoll B, Kaiser AP, Bruinsma Y, McNerney E, Wetherby A, Halladay A. Naturalistic Developmental Behavioral Interventions: Empirically Validated Treatments for Autism Spectrum Disorder. J Autism Dev Disord. 2015 Aug;45(8):2411–28. doi: 10.1007/s10803- 015-2407-8. PMID: 25737021; PMCID: PMC4513196. 24. Frost KM, Brian J, Gengoux GW, Hardan A, Rieth SR, Stahmer A, Ingersoll B. Identifying and measuring the common elements of naturalistic developmental behavioral interventions for autism spectrum disorder: Development of the NDBI-Fi. Autism. 2020 Nov;24(8):2285–2297. doi: 10.1177/1362361320944011. Epub 2020 Jul 30. PMID: 32731748; PMCID: PMC7541530. 25. Dingfelder HE, Mandell DS. Bridging the research-to-practice gap in autism intervention: an application of diffusion of innovation theory. J Autism Dev Disord. 2011 May;41(5):597–609. doi: 10.1007/ s10803-010-1081-0. PMID: 20717714; PMCID: PMC3077435. 182 XXXI. srečanje pediatrov GOVORNO-JEZIKOVNE MOTNJE KOT OPOZORILNI ZNAKALI POSLEDICA IZGUBE SLUHA SPEECH AND LANGUAGE DISORDERS AS A WARNING SIGN OR CONSEQUENCE OF HEARING LOSS Katja Globevnik Center za sluh in govor Maribor, OE ZE, Maribor IZVLEČEK ABSTRACT Dober sluh je ključnega pomena za razvoj poslušanja, Good hearing is crucial forthe development of listening, govora in jezika. Večino otrok s prirojeno gluhostjo in speech and language. Most children who are congenitally naglušnostjo s presejalnim testiranjem prepoznamo deaf and hard of hearing are identified by screening before pred odpustom iz porodnišnice.Kljub zelo dobremu being discharged from the maternity hospital. Despite sistemu presejalnega testiranja v porodnišnicah pa a very good screening system in maternity hospitals, obstajajo skupine otrok, ki jihzaradi različnih vzrokov there are groups of children who are, for various reasons, prepoznamo kasneje oziroma pozno: otroci z napredujočo identified later or late: children with progressive hearing izgubo sluha, otroci z enostransko izgubo sluha, otroci z loss, children with unilateral hearing loss, children with avditorno nevropatijo slušnega živca in otroci s prevodno auditory nerve neuropathy and children with conductive izgubo sluha. Izguba sluha zapuščaposledice tako na hearing loss. Hearing loss has consequences in the social, socialnem, govornem in vedenjskem področju kot tudi na speech, behavioural and academic fields.When a child akademskem področju.Čeima otrok težave na govorno- has speech and language problems, sooner or later he/ jezikovnem področju, ga prej ali slej vključimo v logopedsko shewill receive speech and language therapy. If speech obravnavo. Če logopedska obravnava v določenem obdobju therapy treatment does not lead to the expected result ne prinese pričakovanega rezultata, moramo pomisliti in a certain period, the possibility of hearing loss should tudi na možnost izgube sluha. V prispevkuopisujemo also be considered. The article describes some examples nekaj primerovspregledane izgube sluha in njihov vpliv na of overlooked hearing loss and its impact on speech and govorno-jezikovni razvoj. language development. Ključne besede: govorno-jezikovne motnje, Key words: speech and language disorders, napredujočaizguba sluha, enostranska izguba sluha, progressive hearing loss, unilateral hearing loss, avditorna nevropatija, prevodna izguba sluha. auditory neuropathy, conductive hearing loss 183 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor UVOD V začetku v govornem razvoju pri gluhih otrocih v Dober sluh je ključnega pomena za razvoj poslušanja, primerjavi s slišečimi ni razlik. Oglašati se pričnejotako govora in jezika. Povezan je z anatomskimi in fiziološkimi zgodaj kot slišeči otroci in tudi prva faza bebljanja dejavniki, zato je za zaznavanje zvoka pomembno dobro poteka podobno. Opazna pa je razlika glede ritmičnosti, delujoče zunanje, srednje in notranje uho(1). Ker sluh melodičnosti in obsega (tj. količine) ponavljanja zlogov. Pri kot najpomembnejši nadzorni ali zaznavni mehanizem gluhih otrocih so vse omenjene značilnosti bistveno manj (poleg povrhnje in globoke senzibiliteteter pomoči vida) izražene. Če otrok ne dobi ustrezne pomoči, po 6. mesecu pomembno vpliva na celostni govorno-jezikovni razvoj starosti govorni razvoj ne napreduje več (9).Otrok z posameznika, moramo morebitno okvaro sluha odkriti najtežjo izgubo sluha (povprečna izguba sluha v govornem čimbolj zgodaj (2). območju je 91–110 dB) glasove sliši zelo popačeno ali jih sploh ne sliši ter s težavo slušno razlikuje med besedami. V Evropi se s težavami s sluhom srečuje vsaka deseta Posledice se pogosto kažejo v zelo skromnem besedišču. odrasla oseba (3). Skrb vzbujajoč je predvsem podatek o Pomanjkljivo oblikuje povedi v smiselno celoto, okrnjena okvari sluha pri več kot 10 %oseb, mlajših od 25let (4). je tudi uporaba slovničnih pravil. Razumevanje besed, Pojavnostprirojenihokvar sluha je v Sloveniji približno 1 povedi in navodil je pogosto šibko. Govor je pogosto primer na 1000 rojstev (5). težko razumljiv ali nerazumljiv, govorna prozodija pa v Glede na različne vzroke izgube sluha in različna anatomska večini elementov zelo slaba. Pisno sporazumevanje je področja, ki jih lahko zajame bolezenski proces,lahko bolj razumljivo kot govor, aima otrok večinoma težave izgubo sluha razdelimo na različne načine. Glede na na vseh ravneh jezika. Otrok s popolno izgubo sluha, tj. mesto nastanka bolezenske spremembe razlikujemo gluh otrok (povprečna izguba sluha v govornem območju periferno izgubo sluha in centralno izgubo sluha. nad 110 dB), ni sposoben slišati ali razumeti govora, tudi Periferno izgubo sluha delimo na prevodno (konduktivno), če je ojačan. Govor je pogosto nerazumljiv. Posledice se zaznavno (senzorno), nevralno in mešano. Glede na kažejo v zelo skromnem besedišču verbalnega jezika, časovni nastanek okvare sluha razlikujemoprirojeno sporazumevanje v slovenskem znakovnem jeziku ali v pisni (kongenitalno) in pridobljeno (akvirirano) okvaro sluha (6). obliki pa je lahko bolj bogato.Otrok lahko sliši le s polževim Obstajajo različne klasifikacije izgube sluha, ki niso enotne. vsadkom in ob ustrezni strokovni pomoči (10). Z vstavitvijo Medtem ko nekatereokvaro sluha vrednotijo z decibeli, jo polževega vsadka otrok lahko slušno nadzoruje glas in druge izražajo v odstotkih (1). Mednarodna klasifikacija govor.Izboljšajo se govorno dihanje, fonacija in artikulacija okvar, prizadetosti in oviranosti, ki jo jeoblikovalaSvetovna ter usklajenost vseh treh elementov izvedbe govora (8). zdravstvena organizacija, opredeljuje okvaro sluha na Otrok s težko izgubo sluha (povprečna izguba v govornem osnovi izgube sluha, izmerjene v decibelih, na frekvencah področju 61–90 dB) govor in jezik usvaja pretežno po 500 Hz, 1000 Hz in 2000 Hz. Stopnjo izgube sluha deli na: slušni poti s slušnim pripomočkom. Pri sporazumevanju 1. blago okvaro sluha (26–40 dB); potrebuje odgledovanje z ustnic, nekateri pa si pomagajo z znakovnim jezikom. Usvajanje govora po slušni poti je 2. zmerno okvaro sluha (41–55 dB); upočasnjeno, okrnjeno in zahtevno, saj veliko glasov v 3. zmerno težko okvaro sluha (56–70 dB),; besedah sliši nepopolno in popačeno ter težko razbere 4. težko okvaro sluha (71–91 dB); posamezne besede. Običajno glasove v besedah izgovarja pomanjkljivo (jih izpušča in zamenjuje), v večini prvin je slaba 5. najtežjo okvaro sluha (91–110 dB); tudi govorna prozodija, kar privede do težje razumljivega 6. popolno izgubo sluha – gluhost (> 110 dB) (7). govora. Posledice se kažejo v skromnem besednem zakladu in pomanjkanju usvajanja vseh jezikovih ravni v GOVORNO-JEZIKOVNE MOTNJE KOT POSLEDICA govorjeni in pri večini tudi v pisani besedi. V vsakdanjem IZGUBE SLUHA življenju ima običajno zelo velike težave pri razumevanju Pri otroku normalen govorni razvoj poteka po določenih govora po slušni poti (10). mejnikih. O motenem govornem razvoju govorimo, Otrok z zmerno izgubo sluha (povprečna izguba v govornem ko zaostaja za več kot 6 mesecev.V govoru vsi glasovi območju41–60 dB)usvaja govor in jezik primarno po slušni niso enako slišni. Manj glasno izgovarjamo predvsem poti s slušnim pripomočkom. Pri govoru in sporazumevanju nepoudarjene zloge v besedi in kratke predloge pa tudi si pomaga tudi z odgledovanjem z ustnic. Usvajanje konec stavka je običajno manj glasen kot začetek. Otrok glasovnega govora je upočasnjeno, saj glasove v besedah torej pri poslušanju govora različne glasove sliši različno sliši nepopolno in jih nerazumljivo tudi izgovarja. Slabše glasno (8). 184 XXXI. srečanje pediatrov so lahko nekatere prvine govorne prozodije (melodija, (napredujočaizguba sluha se pojavi pri več kot 15 % otrok), ritem, višina, glasnost, tempo). Posledice se kažejo tudi prirojenega sifilisa (značilna je simetrična izguba sluha od v pomanjkljivem razumevanju besed, povedi, besedil in izgube na visokih frekvencah do popolne obojestranske sobesedil. Nespretno oblikuje povedi v smiselno celoto in gluhosti), toksoplazmoze(80 % otrok je ob rojstvu brez ima težave pri pravilni rabi slovničnih pravil. Vvsakdanjem simptomov, znaki okužbe se pokažejo kasneje), pljučne življenju se srečuje z oteženim sporazumevanjem, zlasti hipertenzije novorojenčka (pri 32 % preživelih otrocih v hrupnem okolju (10). Ob uporabi slušnega aparata bo se pojavi napredujočaizguba sluha), meningitisa(pri otrok sicer slišal, av manj ugodnih okoljih (hrup, razdalja, 5–35 %vodi bakterijski meningitis v srednjo do popolno odmev) del informacij presliši. Ovira pri poslušanju lahko napredujočoizgubo sluha), avtoimunske bolezni vpliva na njegovo samopodobo in sposobnost vzdrževanja notranjega ušesa (hitro napredujoča, obojestranska in slušne pozornosti (11). pogosto spremenljiva izguba sluha), neoplazme (običajno Otrok z lažjo izgubo sluha (povprečna izguba v govornem obojestranska in hitro napredujoča izguba sluha), območju 26–40 dB) usvaja govor in jezik ter se sporazumeva hipoksije itd. (14). po slušni poti. V hrupnem okolju se poslužuje tudi veščine Govorno-jezikovne motnje so odraz številnihdejavnikov, odgledovanja z ustnic. Pri usvajanju govora in jezika ima tj. stopnje izgube sluha, časa nastanka izgube sluha, časa lahko težave pri izgovarjanju glasov v besedah, usvajanju odkritja izgube sluhe in uporabe slušnega pripomočka, ki besedišča, uporabi slovničnih pravil in oblikovanju povedi omogoča optimalno poslušanje. v smiselno celoto(10). Otrok sicer sliši tudi brez slušnega pripomočka, a presliši dele govora in pogosto spremeni GOVORNO-JEZIKOVNE MOTNJE KOT POSLEDICA pomen povedanega (11). ENOSTRANSKE IZGUBE SLUHA Večino otrok z enostransko izgubo sluha danes NAJPOGOSTEJE SPREGLEDANE IZGUBE SLUHA prepoznamos presejalnim testiranjem ob rojstvu. Otroka Večino otrok s prirojeno izgubo sluha s presejalnim z enostransko izgubo sluha torej hitro prepoznamo in ga testiranjem prepoznamo pred odpustom iz porodnišnice. opremimo z ustreznim slušnim pripomočkom. Podatki Tako je pravočasno opremljen z ustreznim slušnim kažejo, da ima prirojeno enostransko izgubo sluha 0,1– pripomočkom, tj. slušnim aparatom, ali polževim vsadkom 3 % otrok (15). V raziskavah ugotavljajo, da imajo učenci in vključen v zgodnjo surdopedagoško obravnavo. z enostransko izgubo sluha v primerjavi s slišečimi vrstniki desetkrat pogosteje učne težave, tretjina do polovica Kje se konča slušno procesiranje in kje se začnejo jezik učencev z enostransko izgubo sluha pa se spopada celo s oziroma višji kognitivni procesi, je težko opredeliti. Avdiologi hudimi učnimi težavami (11). verjamejo, da so razumevanje govora v tihem okolju ali v hrupu, bimodalno poslušanje, kratkoročni/delovni slušni Otrok z enostransko izgubo sluha sicer sliši, a ima lahko spomin, zaporedje slušnih informacij in lokalizacija zvoka težave pri razumevanju slišanega v manj optimalnih tiste funkcije, ki so povsemodvisne od veščin slušnega okoljih poslušanja, kot so hrup, razdalja in odmev. Težave procesiranja (12). so očitne predvsem takrat, ko je proti govorcu obrnjen z naglušnim oz. gluhim ušesom. Pojavljajo se tudi težave pri Kljub zelo dobremu sistemu presejalnega testiranja v lokalizaciji zvoka. porodnišnicah obstajajo skupine otrok, ki jihzaradi različnih vzrokov prepoznamo kasneje oziroma pozno. To sootroci Pri obojestranskem poslušanjuuho, ki je bližje izvoru zvoka, z napredujočo izgubo sluha, otroci z enostransko izgubo zazna zvok do 20 dB glasneje kot uho, ki je bolj oddaljeno. sluha, otroci z avditorno nevropatijo slušnega živca in To povzroči izboljšanje slušne občutljivosti za 3–10 dB, otroci s prevodno izgubo sluha(13). kar močno pripomore k boljšemu razumevanju govora. Pri otrocih z enostransko izgubo sluha se primanjkljaji GOVORNO-JEZIKOVNE MOTNJE KOT POSLEDICA kažejo pri razvoju govora, jezika in kognicije. V eni od NAPREDUJOČEIZGUBE SLUHA raziskav ugotavljajo,da imajo ti otroci slabše besedišče, Pri pregledu podatkov presejalnega testiranja slabše verbalne sposobnosti, nižji inteligenčni količnikin novorojenčkov sta Fitzpatrick in Whittingham ugotovila, slabše razvit oralni govor (16). Otroci z enostransko izgubo da je presejalno testiranje uspešno prestalo 27 % od 75 sluha imajo lahko težave pri razumevanju jezika in govora otrok z zmerno obojestransko ali enostransko izgubo ter pri socialnih stikih z drugimi otroki pa tudi učne in sluha, ki so jih kasneje prepoznali kot naglušne (13). prilagoditvene težave. Težave imajo lahko pri poslušanju Napredujočaizguba sluha je lahko posledica različnih in razumevanju govora v določenih situacijah, npr. pri okužb, okvar ali stanj, npr. okužbe s citomegalovirusom manjši jakosti zvoka/govora ali oddaljenem izvoru zvoka. 185 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor Poslušanje je še dodatno oteženo, če je oseba k izvoru oz. govorno-jezikovno motnjo. Pomembno vpliva tudi zvoka obrnjena z gluhim ušesom. Težave so prisotne pri dejstvo, da je pogosto ne prepoznamo takoj ob rojstvu in lokalizaciji zvoka ter pri poslušanju v hrupnem prostoru je zato otrok z ustreznim slušnim pripomočkom opremljen ali v prostoru z odmevom. Zelo težko razumejo govor kasneje kot gluh otrok z okvaro sluha v notranjem ušesu. osebe z manj izrazitim in tišjim govorom pri skupinskem V eni od raziskav ugotavljajo, da 9 od 10 otrok, ki ob stanju razpravljanju. Otrok z enostransko izgubo sluha ima veliko avditorne nevropatije poslušajo z polževim vsadkom, težav pri poslušanju osebe, ki je v sosednjem prostoru. pomembno napreduje pri poslušanju in govorno- Tudi če govor sliši, ni nujno, da povedano dejansko jezikovnem razvoju, medtem ko se je pri enem otroku razume.Takšnega otroka imajo v šoli zaradi razkoraka pri pokazal zaostanek na govorno-jezikovnem področju (19). razumevanju govora v tihem ali glasnem okolju pogosto za»neposlušnega«. Presliši namreč pogovor vrstnikov GOVORNO-JEZIKOVNE MOTNJE KOT POSLEDICA ali zazna le njegov del, zato ga hitro socialno izključijo. V SPREMINJAJOČEGA SE STANJA SLUHA glasnih ali akustično manj primernih prostorih se hitro (PREVODNA IZGUBA SLUHA) utrudi, saj v poslušanje vlaga veliko napora in energije. Prevodna izguba sluha nastane, ko se zmanjša ali izgubi Njegovo vedenje lahko zaradi težav pri sledenju skupini sposobnost prenosa zvoka iz zunanjega in srednjega ušesa postane moteče, nenavadno ali frustrirano. Pogosto ima v notranje uho. Večina primerov prevodne izgube sluha je težave s slušnim razlikovanjem glasov in pri vzpostavljanju začasna in se z ustreznim zdravljenjem popravi. Največkrat povezave glas-črka (11). jo povzroči akutno gnojno vnetje srednjega ušesa, ki je eden najpogostejših vzrokov za napotitev v pediatrično GOVORNO-JEZIKOVNE MOTNJE KOT POSLEDICA ambulanto (20) in najpogostejši vzrok za ambulantni AVDITORNE NEVROPATIJE SLUŠNE ŽIVCA predpis antibiotika pri otrocih (21). Kar 76–95 % vseh otrok Avditorna nevropatija je oblika izgube sluha, pri kateri ima do 6. leta starosti eno epizodo vnetja srednjega ušesa. je delovanje polža (zunanjih dlačnih celic) normalno, V bostonski raziskavi so ugotovili, da je pojavnost akutnega okvarjeno pa je delovanje slušnega živca in centralnih vnetja srednjega ušesa največja pri starosti 6–24 mesecev slušnih poti (17).Zaradi dobrega delovanja zunanjih dlačnih (22), drugi vrh pa sledi v starosti 5–6 let (23). celic presejalno testiranje novorojenčkov pokaže odziv. Ko očitni znaki akutnega vnetja izginejo, pogosto še vedno Izvid pražne tonske avdiometrije in prepoznave govora ostane izliv v srednjem ušesu in s tem tudi naglušnost, ki je pri otroku z avditorno nevropatijo zelo variabilen. lahko traja celoveč mesecev. Prevodna naglušnost lahko Avditorne nevropatije običajno pri novorojenčkih običajno v času dozorevanja otrokovih možganov in živčnih poti ne prepoznamo, zlastiče pri otroku niso prisotni tudi povzroči motnje pri predelavi slušnih informacij ter s tem etiološki napovedni dejavniki izgube sluha (13). Avditorna motnje v govornem in tudi celovitem duševnemrazvoju nevropatija se sicer lahko pojavi tudi ob odsotnosti drugih (24). zdravstvenih težav, a ima več kot 70 % posameznikov Ob vnetju srednjega ušesa in prevodni naglušnosti človek pridružene bolezni in stanja. Povezujejo jo s prehodnimi sliši govor pomanjkljivo. Končnice besed in kratke besede neonatalnimi krvavitvami (hiperbilirubinemija, hipoksija v stavkih (predlogi, vezniki) postanejo neslišne, odmori v in spremljajoča metabolna acidoza), okužbami (mumps, stavkih se spremenijo, spremeni se intonacija (vprašanja meningitis), imunskimi motnjami (Guillain-Barréjev oz.trditve) (25). Številni avtorji menijo, da se otrok, če sindrom, genetske mutacije). Osebe z avditorno nevropatijo slušna informacija ni stalna, težje nauči pomena besed in imajo običajno težave pri razumevanju govora. Velik del pravilnega poudarjanja besednih zvez(26). otrok z avditorno nevropatijo kaže omejene sposobnosti pri razumevanju govora, tudi v tihem okolju.Polžev vsadek Med možne pozneposledice ponavljajočih se vnetij ušesa v trenutno velja za dober pripomoček pri poslušanju osebe zgodnjem otroštvu ob motnjah v centralni predelavi slušne z avditorno nevropatijo, vendar izsledki raziskav kažejo, da informacije (zmanjšana slušna pozornost, spomin za vrstni kljub uporabi polževega vsadka približno četrtina oseb z red besed, razločevanje glasov in sposobnost sklepanja) avditorno nevropatijo ne kaže izboljšanja pri poslušanju uvrščamo tudi težave pri pravilnem izgovarjanju vseh (18). glasov, zlasti soglasnikov. Otroci težje sledijo zaporedju navodil in si zato težje zapomnijo učno gradivo (24). Za veliko večino otrok z avditorno nevropatijo je značilno Izsledki raziskav kažejo, da imajo otroci po pogostih vnetjih zamujanje na področju razumevanja govora in govorne srednjega ušesa pogosteje težave zzamenjevanjem produkcije (19). Avditorna nevropatija je pomemben prvega glasu (omisija prvega soglasnika ali substitucija dejavnik tveganja za upočasnjen govorno-jezikovni razvoj prvega glasu z glasom /h/) in zamenjevanjem nosnikov, 186 XXXI. srečanje pediatrov več težav pri poslušanju v hrupu, ne zaznajo glasu /l/ na 100 koncu besede, pri poslušanju zaznajo samoglasnik, ki ga v 90 80 besedi ni in zamenjujejo slušno podobne glasove (npr. /p/ 70 in /t/, /g/ in /k/, /m/ in /n/...) (12). 60 50 V slovenski raziskavi ugotavljajo,da pogosta oziroma 40 30 ponavljajoča se vnetja srednjega ušesa v prvih letih 20 življenja neugodno vplivajo na otrokovo slušno zaznavanje 10 0 in govorni razvoj (24). ar�kulacija / fonologija / jezik / language pragma�ka / glas / voice fluentnost / ar�cula�on phonology pragma�c fluency Zaključimo lahko, da pomanjkanje slušnih izkušenj, eksperimentalna skupina / experimental group okrnjeno poslušanje in neustrezno zaznavanje govora kontrolna skupina / control group lahko povzročijoneustrezno slušno sliko in pomanjkljiv vsi / total razvoj slušnega sistema. Otrok zatoslabo dekodira govor Slika 1: Prisotnost težav na različnih govorno-jezikovnih (tj. ne zmore hitro in pravilno identificirati govora, slabše področjihmed eksperimentalno in kontrolno skupino (%). razumljive informacije si težje zapomni in ima več težav Na Sliki 1 je razvidna primerjava med deležemotrok iz pri razlikovanju med govoromin okoliškim hrupom) terima eksperimentalne skupine, kontrolne skupine in iz celotnega tudi težave pri organizaciji slušnih dražljajev (preden vzorca s težavami na posameznem govorno-jezikovnem prepoznamo artikulacijske in fonološke napake v govoru, področju (artikulacija, fonologija, jezik, pragmatika, glas in se kažejo težave pri zaporedjih) innjihovi integraciji (časovni fluentnost). zamik pri zaznavi slušne informacije, šibek spomin, šibko dekodiranje) (12). ZAKLJUČEK V slovenski raziskavi o vplivu prevodne naglušnosti na fonološke sposobnosti petletnikov, v katerije sodelovalo Izguba sluha se odraža s posledicamina socialnem inna 206 otrok v starosti 4,04–5,06 leta, ugotavljamo, da je akademskem področju. Otrok lahko razvije negativno 55 % v raziskavo vključenih otrok v zgodnjem obdobju samopodobo, saj ga okolica opredeli kot osebo, ki posluša prebolevalo vnetja srednjega ušesa. Primerjava ocene le, ko to želi, ali celo kot sanjača ali osebo s pomanjkanjem govorno-jezikovnih sposobnosti med eksperimentalno in pozornosti. Zato lahko otrok sebe dojema kot manj kontrolno skupino je pokazala, da imajo otroci, ki prebolevajo sposobnega in učno manj uspešnega, saj ima pri učenju več vnetja srednjega ušesa, pogosteje težave na področju težav kot slišeči vrstniki. Ker ti otroci tudi težje sodelujejo fonologije ter jezikovne težave in težave pri pragmatiki. v skupini, so pogosteje socialno manj zreli od vrstnikov. Pregled fonologije je pokazal, da imajo otroci po prebolelih V šolskem okolju se posledice kažejo zlasti pri začetnem vnetjih srednjega ušesa več težav pri vseh nalogah, ki opismenjevanju ter z zmožnostjo zgolj kratkotrajne jih je vključeval pregled, tj. pri sintezi besed, ponavljanju koncentracije in z odkrenljivo pozornostjo(28). stavkov, ponavljanju besed in pri slušnem razlikovanju Pogoji za normalen razvoj govora so normalen duševni podobnih glasov. Največja razlika med eksperimentalno in razvoj, dober sluh v območju 500–4000 Hz (govorno kontrolno skupino se je pokazala pri slušnem razlikovanju področje), dober vid (oponašanje govornih gibov), dovolj glasov, saj imajo otroci s pogostimi vnetji srednjega ušesa razvite motorične spretnosti artikulacijskih organov in težave pri razlikovanju glasov za 10,4 % bolj pogosto kot ustrezne govorne spodbude iz okolja (8). Ob odsotnosti ali otroci brez vnetij. V statistični analizi podatkov potrjujejo, slabši razvitosti vsaj enega izmed dejavnikov bo otrok imel da je zamenjava slušno podobnih glasov povezana z vnetji primanjkljaje na govorno-jezikovnem področju. srednjega ušesa (r=0,245; p=0,000). Za razliko od tujih raziskav smo v naši raziskavipreučevali predvsem težave pri slušnem razlikovanju sičnikov in šumnikov, glasov /l/ in /r/ ter glasov /t/ in /d/ (27). 187 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor LITERATURA gov/19925339/. 1. Hernja N, Werdonig A, Brumec M, Grogel S, Ropert D., Varžič I. 20. Čižman M, Plankar Srovin T, Sočan M, Korošec A, Ahčan J, Bajec T. Priročnik za delo z gluhimi in naglušnimi otroki. Ljubljana: Zavod Ambulantna poraba antibiotikov pri otrocih v Sloveniji. Zdravniški Republike Slovenije za šolstvo; 2010. Vestnik 2017; 86: 185–94. 2. Yoshinaga-Itano C, Sedey AL, Coulter DK, Mehi AL: Language of 21. Grijalva CG, Nourti JP, Griffin MR. Antibiotic prescription rates for Early- and Later identified Children with Hearing Loss, Pediatrics acute respiratory tract infections in US ambulatory settings. JAMA 1998;102:1161–1171. 2009; 302(7): 758–766. 3. Štanta M. Naglušni naglušnemu: o sluhu in slušnih aparatih. Nova 22. Samelli GA, Rondon-Melo S, Rabelo MC, Molini_Avejonas D. Association Gorica: Društvo gluhih in naglušnih Severne Primorske; 2013. between language and hearing disorders – risk identification. PubMed.gov 2017. [2017 Dec 21]. Dosegljivo na:https://pubmed. 4. Bilban, M. Hrup kot spremljevalec sodobne življenja. Delo in varnost ncbi.nlm.nih.gov/28492720/. (2005a); 50(5):8–12. 23. Jenko K. Akutno vnetje srednjega ušesa in matioditis. V: Hočevar 5. Vatovec J, Geczy B, Gros A. The Outcome of Hospital-based Neonatal Boltežar I, Battelino S., ur. Otorinolaringološke bolezni v vsakdanji Hearing Screening at Medical Centre Ljubljana, 11th Symposium praksi in njihova obravnava: izbrana poglavja 9. Ljubljana: 2006, InternationalOtorhinolaryngologicalCongress. Bled,Slovenia, Katedra za otorinolaringologijo Medicinske fakultete: Klinika za September 27–30, 2006. otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični 6. Kladnik K. Vzroki gluhosti in naglušnosti. V:Battelino S., ur. Avdiometrija, center: Združenje otorinolaringologov Slovenije SZD, Foniatrična vestibulometrija in avdiološkaelektroakusika v vsakdanji praksi. sekcija; 2017: 59–64. Ljubljana: Katedra za otorinolaringologijo Medicinske fakultete 24. Hočevar Boltežar I. Vpliv pogostih vnetij srednjega ušesa v zgodnjem Univerze v Ljubljani, Univerzitetni klinični center; 2013; 39–43. otroštvu na razvoj otrokove slušne percepcije in govorni razvoj 7. Moravec Berger D. Mednarodna klasifikacija okvar, prizadetosti (magistrsko delo). Ljubljana: Univerza v Ljubljani; 1990. in oviranosti: priročnik za klasifikacijo posledic bolezni. Ljubljana: 25. Dobie RA, Berlin CI: Influence od otitis media on hearing development. Institut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Institut Republike Ann OtolRhinolLaryngolSuppl 1979; 60: 48–53. Slovenije za rehabilitacijo; 1997. 26. Menyuk P. Development in childrenwithchronicotitismedia. Design 8. Hočevar Boltežar I. Vpliv sluha na govorni razvoj in uravnavanje factors in the assessment of language. Ann OtolRhinolLaryngolSuppl glasu. V:Battelino S., ur. Avdiometrija, vestibulometrija in 1979; 60:78–87. avdiološkaelektroakusika v vsakdanji praksi. Ljubljana: Katedra za otorinolaringologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani, 27. Globevnik K. Vpliv ponavljajočih se vnetij srednjega ušesa in prevodne Univerzitetni klinični center; 2013; 115–120. izgube sluha v predšolskem obdobju na motnje fonološkega zavedanja pri petletnikih. Slov Pediatr 2022; 29(1): 3−7. https://doi. 9. Blamey P, Artueres F, Baskent D et. Al. Factorsaffectingauditoryper- org/10.38031/slovpediatr-2022-1-01. formanceofpostlinguisticallydeafadultsusingcochlearimplants:anup- datewith 2251 patients. AudiolNeurootol 2013; 18(1):36–47. 28. Tharpe AM, Bess FH. Minimal, progressive and fluctuating hearing losses in Children. Characteristics, Identificationand 10. Kriteriji za opredelitev vrste in stopnje primanjkljajev, ovir oz. motenj Management. Pediatric Clinic in North America; 1999. otrok s posebnimi potrebami. Ljubljana: Zavod Republike Slovenije [1999 Dec 21]. Dosegljivo na: file:///D:/Downloads/ za šolstvo; 2015 [2015 Dec 21]. Dosegljivo na:https://www.zrss. MinimalProgressiveandFluctuatingHearingLossesinChildren.pdf. si/digitalnaknjiznica/kriteriji-puopp-2015/files/assets/basic-html/ index.html#40. 29. Globevnik, K. Pomen zgodnje rehabilitacije pri otroku z enostransko izgubo sluha. In: Ropert, D., ur. Zbornik prispevkov: 5. slovenski posvet 11. Cheffo S. EducationalPlacementOptionsforSchool- o rehabilitaciji oseb s polževim vsadkom; 2018 Nov 10–11; Maribor, AgedChildrenwithHearingLoss. V:Madell JR, Flexer C, Slovenija. V Mariboru: Centar za sluh in govor Maribor; 2018; 18–20. ur.PediatricAudiology: Diagnosis, Technology, and Management. New York: ThiemeMedicalPublishers, Inc, 2014: 320–333. 12. Katz J. APD Evaluation to Therapy: TheBuffalo Model. AudiologyOnline 2007[2007 Dec 21]. Dosegljivo na: https://www.audiologyonline. com/articles/apd-evaluation-to-therapy-buffalo-945. 13. Fitzpatrick E. M., Doucet S. P. PediatricAudiologyRehabilitation. FromInfancy to Adolescence. New York: ThiemeMedicalPublishers, Inc. 2013: 98–114. 14. Stach A. B., Ramachandran V. HearingDisorders in Children. V:Madell JR, Flexer C, ur. PediatricAudiology: Diagnosis, Technology, and Management. New York: ThiemeMedicalPublishers, Inc, 2014: 8–21. 15. Ying, E. Speech/Language/Auditory Management ofInfantsandChildrenwithHearingloss. V: T. Hiscock, ur. PediatricAudiology: Diagnosis, Technology, and Management (p. 308–318). New York, 2014: ThiemeMedicalPublishers. 16. Gordon, K., Henkin, Y. in Kral, A. AsymmetricHearingDuringDevelopment: TheAural Preference SyndromeandTreatmentOptions. Pediatrics, 2015: 136 (1), 141–153. 17. Berlin C I, Hood L J in Rose K. On renamingauditoryneuropathy as auditorydys-synchrony. AudiologyToday, 2001:13. 18. Rance G. AuditoryProcessing in IndividualswithAuditoryNeuropathy. V:Geffner D, Ross-Swain, D, ur. AuditoryProcessingDisorders: Assessment, Management, andTreatment. San Diego: Plural Publishing, 2019: 155–180. 19. Rance, G, Barker E J. Speechandlanguageoutcomes in childrenwithauditoryneuropathy/dys-synchronymanagedwitheit hercochlearimplantsorhearing aids. Int J Audiol 2009;48(6):313- 20.[2009 Dec 21]. Dosegljivo na:https://pubmed.ncbi.nlm.nih. 188 XXXI. srečanje pediatrov 189 maribor, 22. in 23. april 2022 Maribox, Maribor 190 XXXI. srečanje pediatrov SPONZORJI SREČANJA MEDIS ASTRAZENECA UK LIMITED INSPHARMA MEDICAL INTERTRADE MERIT HP CARSO Pharm ABBOTT LABORATORIES DIAFIT BONIFAR NORSAN SCHAER EWOPHARMA ATLANTIC TRADE 191 Testiranje vrednosti kreatin kinaze (CK) bi lahko pomagalo odgovoriti na nekaj POMEMBNIH vprašanj Pomislite na testiranje vrednosti CK Zaostanek v razvoju? Naročite testiranje vrednosti CK še danes! DUCHENNOVA MIŠIČNA DISTROFIJA (DMD) JE REDKA GENETSKA MOTNJA1, 2 • DMD prizadene ~ 1 na 3600 do 6000 živorojenih dečkov1–3 • Za DMD je značilna progresivna mišična degeneracija, ki vodi do izgube mobilnosti, dihalnega in srčnega popuščanja ter kasnejše prezgodnje smrti1, 2, 4, 5 DMD JE POSLEDICA MUTACIJ V GENU ZA DISTROFIN NA X KROMOSOMU2, 5 • DMD povzročajo mutacije (delecije in duplikacije) v genu, ki kodira distrofin, pomembno komponento membrane mišične celice5, 6 • Mutacije v genu za distrofin vodijo do odsotnosti ali okvare distrofina2, 5 • Posledica tega je nenehna poškodba mišic in zamenjava mišičnih vlaken z brazgotinami in maščobo6, 7 ROJSTVO 0 1 2 3 STAROST PACIENTA 5 10 12 20+ 15 (LETA) V prvih 3 letih življenja prizadeti dojenčki Do 5. leta starosti opazimo Do starosti 10–12 let Mnogi bolniki do 15. leta Napredovali respiratorni in majhni dečki z DMD kažejo merljive izrazito mišično oslabelost8 več kot 70 % dečkov potrebujejo ponoči podporo in/ali srčni zapleti vodijo pomanjkljivosti v grobi in fini motorični funkciji8, 9 izgubi mobilnost8 neinvazivne ventilacije8 do prezgodnje smrti1, 2, 8 ZGODNJE UKREPANJE LAHKO IZBOLJŠA IZID BOLEZNI1, 2 • Ko je mišica izgubljena, • Zgodnja diagnoza je ključnega pomena • Vloga osebnih zdravnikov je ključnega pomena, saj so v idealnem je ni mogoče obnoviti7, 10 za hitro obravnavo in zdravljenje1, 2, 11 položaju za odkrivanje zgodnjih znakov živčno-mišične bolezni1, 11, 12 PRAVOČASNA IN TOČNA DIAGNOSTIKA LAHKO PACIENTU IN DRUŽINI OMOGOČI, DA PREJEMA NEGO IN PODPORO, KI JO POTREBUJE1, 2, 13 Vir: 1. van Ruiten HJ, et al. Arch Dis Child. 2014;99:1074–1077. 2. Birnkrant DJ, et al. Lancet Neurol. 2018;17:251–267. 3. Bushby K. et al. Lancet Neurol. 2010;77–93. 4. McDonald CM, et al. Muscle Nerve. 2013;48:343–356. 5. Goemans N, et al. Eur Neurol Rev. 2014;9:78–82. 6. Amato AA and Brown RH Jr. Muscular Dystrophies and other muscle diseases. In: Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, et al., eds., Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19th Ed. 7. Blake DJ, et al. Physiol Rev. 2002;82:291–329. 8. Mendell JR, Lloyd-Puryear M. Muscle Nerve. 2013;48:21–26. 9. van Dommelen P, et al. Dev med Child Neurol. 2020; doi: 10.1111/dmcn.14623. 10. Laing NG, et al. Clin Biochem Rev. 2011;32:129–134. 11. Noritz GH, et al. Pediatrics. 2013;131:e2016–e2027. 12. Birnkrant DJ, et al. Lancet Neurol. 2018;17:445–455. 13. McDonald CM, Fowler WM. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2012;23:475–493. DRUŽINSKI ZDRAVNIKI SO PRVI STIK ZA ZASKRBLJENE STARŠE IN LAHKO POMAGAJO NA USPEŠNI DIAGNOSTIČNI POTI1, 2 PREPOZNAVANJE OPOZORILNIH ZNAKOV IN SIMPTOMOV Testiranje vrednosti kreatin kinaze (CK) bi lahko pomagalo odgovoriti na nekaj POMEMBNIH vprašanj 0–6 mesecev 6–18 mesecev 2–3 let Pomislite na testiranje • Brez nadzora glave • Ne sedi samostojno • Gowersov znak od pri 2 mesecih2, 3 pri 9 mesecih3, 4 2. leta starosti9 vrednosti CK • Ne tvori zvokov • Se ne plazi med 9.-15. • Nepravilna hoja pri 2 letih pri 4 mesecih3 mesecem2, 5 (hoja po prstih)9 OVANJE • Se ne steguje in prijemlje • Ne izgovori prvih besed • Ne skače pri 2 letih2 Zaostanek v razvoju? AZ do 6. meseca2, 3 do 12. meseca3 • Težave pri teku ali plezanju Naročite testiranje vrednosti CK še danes! OP • Se ne prevrača do • Težave z vstajanjem s tal pri 3 letih2, 3 6. meseca2, 3 do 18. meseca6, 7 • Ne govori v stavkih pri 3 letih3 • Slaba hoja v starosti DUCHENNOVA MIŠIČNA DISTROFIJA (DMD) JE REDKA GENETSKA MOTNJA1, 2 med 16.-18. mesecem3, 4, 6, 8 Drugi znaki in simptomi • DMD prizadene ~ 1 na 3600 do 6000 živorojenih dečkov1–3 • Povišane vrednosti serumske • Kognitivna • Hipertrofija meč8, 12 • Nepravilna hoja8 • Pogosti • Za DMD je značilna progresivna mišična degeneracija, ki vodi do izgube mobilnosti, dihalnega in srčnega popuščanja ter kasnejše prezgodnje smrti1, 2, 4, 5 CK ali transaminaze10, 11 zamuda8 padci8, 12 NAČRTOVANI ZDRAVSTVENI PREGLEDI SO DOBRA PRILOŽNOST ZA PREVERJANJE ŽIVČNO-MIŠIČNEGA RAZVOJA2, 13 DMD JE POSLEDICA MUTACIJ V GENU ZA DISTROFIN NA X KROMOSOMU2, 5 • DMD povzročajo mutacije (delecije in duplikacije) v genu, ki kodira distrofin, pomembno komponento membrane mišične celice5, 6 • Mutacije v genu za distrofin vodijo do odsotnosti ali okvare distrofina2, 5 PRI ZAOSTANKIH V RAZVOJNIH MEJNIKIH POMISLIMO NA TESTIRANJE VREDNOSTI CK • Posledica tega je nenehna poškodba mišic in zamenjava mišičnih vlaken z brazgotinami in maščobo6, 7 TITEV POZITIVNA DRUŽINSKA ANAMNEZA ZAOSTANEK V RAZVOJU, KOT JE NEPOJASNJENA ZVIŠANJA S SUMOM NA NEPRAVILNO MIŠIČNO TEŽAVNO VSTAJANJE ALI OTROK NE VREDNOSTI TRANSAMINAZ8 FUNKCIJO8 HODI DO 18. MESECA4, 6, 8, 14 IZVEDITE TESTIRANJE VREDNOSTI CK ROJSTVO ZVIŠANE VREDNOSTI CK* (>250 U/L) NORMALNE VREDNOSTI CK* TIRANJE IN NAPO TAKOJ KONTAKTIRAJTE SPECIALISTA BOLNIKE Z ZAKASNELIMI MOTORIČNIMI MEJNIKI 0 1 2 3 STAROST TES ZA ŽIVČNO-MIŠIČNE BOLEZNI ALI GENETIKA6, 8, 12 NAPOTIMO K SPECIALISTU ZA ŽIVČNO-MIŠIČNE BOLEZNI6 PACIENTA 5 10 12 20+ 15 (LETA) Normalne ali rahlo povišane vrednosti CK ne izključujejo živčno-mišične bolezni6 V prvih 3 letih življenja prizadeti dojenčki Do 5. leta starosti opazimo Do starosti 10–12 let Mnogi bolniki do 15. leta Napredovali respiratorni in majhni dečki z DMD kažejo merljive izrazito mišično oslabelost8 več kot 70 % dečkov potrebujejo ponoči podporo in/ali srčni zapleti vodijo pomanjkljivosti v grobi in fini motorični funkciji8, 9 izgubi mobilnost8 neinvazivne ventilacije8 do prezgodnje smrti1, 2, 8 VA ZGODNJA DIAGNOZA NAREDI RAZLIKO: VNA Pravočasna obravnava lahko Dostop do terapij Dostop do genetskega ZGODNJE UKREPANJE LAHKO IZBOLJŠA IZID BOLEZNI1, 2 upočasni napredovanje v razvoju in kliničnih svetovanja in OBRA bolezni in zaplete8, 13, 15 preskušanj13 načrtovanja družine13 • Ko je mišica izgubljena, • Zgodnja diagnoza je ključnega pomena • Vloga osebnih zdravnikov je ključnega pomena, saj so v idealnem je ni mogoče obnoviti7, 10 za hitro obravnavo in zdravljenje1, 2, 11 položaju za odkrivanje zgodnjih znakov živčno-mišične bolezni1, 11, 12 Za več informacij o DMD obiščite spletno stran † PRAVOČASNA IN TOČNA DIAGNOSTIKA LAHKO PACIENTU IN DRUŽINI OMOGOČI, DA PREJEMA NEGO IN PODPORO, KI JO POTREBUJE1, 2, 13 * Normalno območje CK je običajno do 250 U/L. Absolutne vrednosti se lahko razlikujejo med laboratoriji.6 †Take on Duchenne je razvilo, ter ga financira podjetje PTC Therapeutics in je namenjena zdravstvenim delavcem v EU Vir: 1. Birnkrant DJ, et al. Lancet Neurol. 2018;17:445–455. 2. Noritz GH, et al. Pediatrics. 2013;131:e2016–e2027. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Developmental milestones. Available at: https://www.cdc.gov/ Vir: 1. van Ruiten HJ, et al. Arch Dis Child. 2014;99:1074–1077. 2. Birnkrant DJ, et al. Lancet Neurol. 2018;17:251–267. 3. Bushby K. et al. Lancet Neurol. 2010;77–93. 4. McDonald CM, et al. Muscle Nerve. 2013;48:343–356. 5. ncbddd/actearly/pdf/checklists/all_checklists.pdf [Accessed June 2020]. 4. Lurio JG, et al. Am Fam Physician. 2015;91:38–44. 5. van Dommelen P, et al. Dev med Child Neurol. 2020; doi: 10.1111/dmcn.14623. 6. National Task Goemans N, et al. Eur Neurol Rev. 2014;9:78–82. 6. Amato AA and Brown RH Jr. Muscular Dystrophies and other muscle diseases. In: Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, et al., eds., Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19th Ed. 7. Force for Early Identification of Childhood Neuromuscular Disorders. Child Muscle Weakness. 2019. Available at: childmuscleweakness.org [Accessed January 2020]. 7. Ciafaloni E, et al. J Pediatr. 2009;155:380–385. Blake DJ, et al. Physiol Rev. 2002;82:291–329. 8. Mendell JR, Lloyd-Puryear M. Muscle Nerve. 2013;48:21–26. 9. van Dommelen P, et al. Dev med Child Neurol. 2020; doi: 10.1111/dmcn.14623. 10. Laing NG, et al. Clin Biochem Rev. 8. Birnkrant D, et al. Lancet Neurol. 2018;17:251–267. 9. Parsons EP, et al. Eur J Paediatr Neurol. 2004;8:145–153. 10. Ardıçlı D, et al. Neuropediatrics. 2019;50:41–45. 11. Counterman KJ, et al. Muscle Nerve. 2020;61:36–4. 2011;32:129–134. 11. Noritz GH, et al. Pediatrics. 2013;131:e2016–e2027. 12. Birnkrant DJ, et al. Lancet Neurol. 2018;17:445–455. 13. McDonald CM, Fowler WM. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2012;23:475–493. 12. Aartsma-Rus A, et al. J Pediatr. 2019;2014:305–313.e14. 13. van Ruiten HJ, et al. Arch Dis Child. 2014;99:1074–1077. 14. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Acta Paediatr Suppl. 2006;450:86–95. 15. Laing NG, et al. Clin Biochem Rev. 2011;32:129–134. PM-SI-2022-3-1098 Za več informacij se obrnite na lokalnega zastopnika: Datum priprave gradiva: marec 2022 Swixx Biopharma d.o.o., Pot k sejmišču 35, 1231 Ljubljana - Črnuče T: +386 1 23 55 100 Ta material je razvil in financiral PTC Therapeutics. E: slovenia.info@swixxbiopharma.com Samo za strokovno javnost. SKRAJŠAN POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA Translarna 125 mg, 250 mg in 1000 mg zrnca za peroralno suspenzijo (ataluren) Pred predpisovanjem zdravila, prosimo, preberite celoten povzetek glavnih značilnosti zdravila. Za to zdravilo se izvaja dodatno spremljanje varnosti. Indikacije: Zdravilo Translarna (ataluren) je indicirano za zdravljenje Duchennove mišične distrofije (nmDMD), ki je posledica nesmiselne mutacije gena za distrofin, pri mobilnih bolnikih, starih 2 leti ali več. Prisotnost nesmiselne mutacije gena za distrofin je treba potrditi z genetskimi preiskavami. Odmerjanje in način uporabe: Zdravilo Translarna je na voljo v obliki zrnc za peroralno suspenzijo v 125-mg, 250-mg ali 1000-mg vrečicah. Priporočeni odmerek je 10 mg/kg telesne mase zjutraj, 10 mg/kg telesne mase popoldne in 20 mg/kg telesne mase zvečer (skupni dnevni odmerek je torej 40 mg/kg telesne mase). Bolniki, ki so izpustili odmerek, ne smejo vzeti dvojnega ali dodatnega odmerka. Pomembno je, da se daje pravilen odmerek. Dajanje odmerkov, večjih od priporočenih, je lahko povezano z manjšo učinkovitostjo. Zdravljenje bolnikov s hudo okvaro ledvic (eGFR < 30 ml/min) ali končno odpovedjo ledvic ni priporočljivo. Varnost in učinkovitost zdravila Translarna pri otrocih < 12 kg in starih od 6 mesecev do 2 let, še nista bili dokazani. Zdravljenje z zdravilom Translarna sme uvesti samo zdravnik specialist, ki ima izkušnje z zdravljenjem Duchennove/Beckerjeve mišične distrofije. Sestava: Učinkovina: ataluren. Pomožne snovi: polidekstroza (E1200), makrogol, poloksamer, manitol (E421), krospovidon, hidroksietilceluloza, umetna vanilijeva aroma (maltodekstrin, umetne arome in propilenglikol), silicijev dioksid, koloidni brezvodni (E551), magnezijev stearat. Kontraindikacije: Preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov; sočasna uporaba aminoglikozidov za intravensko uporabo. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: Bolniki brez nesmiselne mutacije ne smejo prejemati atalurena. Bolnike s hudo okvaro ledvic ali končno odpovedjo ledvic je treba zdraviti z atalurenom le, če pričakovane klinične koristi pretehtajo tveganje, in treba jih je skrbno spremljati glede potencialne toksičnosti presnovka in zmanjšanja učinkovitosti. Razmisliti je treba o nižjem odmerku atalurena. Zdravljenja ni dovoljeno začeti pri predhodno nezdravljenih bolnikih z eGFR < 30 ml/min. Priporočljivo je, da se enkrat na leto preverijo ravni skupnega holesterola, holesterola LDL in HDL ter trigliceridov, ter vsakih 6 do 12 mesecev koncentracije kreatinina v serumu, sečninskega dušika v krvi in cistatina C. Pri bolnikih, ki sočasno uporabljajo ataluren in kortikosteroide, naj se vsakih 6 mesecev preverita sistolični in diastolični krvni tlak med mirovanjem. Vse klinične oz. laboratorijske preiskave se lahko izvede tudi pogosteje, če je to potrebno glede na klinično stanje bolnika. Glejte previdnostne ukrepe za uporabo z drugimi zdravili v naslednjem razdelku “Interakcije”. Interakcije: Ataluren se ne sme uporabljati sočasno z aminoglikozidi za intravensko uporabo, sočasna uporaba drugih nefrotoksičnih zdravil ni priporočljiva. Kadar se ataluren uporablja sočasno z zdravili, ki so induktorji UGT1A9, ali substrati OAT1, OAT3 ali OATP1B3, ali ob sočasnem dajanju adefovirja, je potrebna previdnost. Študije in vitro so pokazale, da ni pričakovati, da bi ataluren induciral izoencime citokroma P450. Plodnost, nosečnost in dojenje: Priporoča se izogibanje uporabi atalurena med nosečnostjo. Med zdravljenjem z atalurenom je treba prenehati z dojenjem. Predklinični podatki na osnovi standardne študije o plodnosti podganjih samcev in samic niso razkrili nobene nevarnosti za ljudi. Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev: Bolniki, pri katerih se pojavlja omotica, morajo biti pri vožnji, kolesarjenju ali upravljanju strojev previdni. Neželeni učinki: Neželeni učinki, o katerih so poročali v kliničnih študijah pri večinoma pediatričnih bolnikih z nmDMD, ki so jih zdravili s priporočenim dnevnim odmerkom 10-, 10-, 20 mg/kg, glede na pogostnost: zelo pogosti (≥ 1/10): bruhanje. Pogosti (≥ 1/100 do < 1/10): zmanjšan tek, hipertrigliceridemija, glavobol, hipertenzija, kašelj, epistaksa, navzea, bolečine v zgornjem delu trebuha, flatulenca, neugodje v trebuhu, zaprtost, eritematozni izpuščaj, bolečine v udih, mišično-skeletna bolečina v prsnem košu, hematurija, enureza, pireksija, zmanjšana telesna masa. Neželeni učinki z neznano pogostnostjo: spremembe ravni lipidov (zvišane ravni trigliceridov in holesterola), spremembe na izvidih preiskav delovanja ledvic (zvišane ravni kreatinina, sečninskega dušika v krvi in cistatina C). Poročanje o domnevnih neželenih učinkih: Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke, Sektor za farmakovigilanco, Nacionalni center za farmakovigilanco, Slovenčeva ulica 22, SI-1000 Ljubljana, Tel: +386 (0)8 2000 500, Faks: +386 (0)8 2000 510, e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si, spletna stran: www.jazmp.si. Številka in imetnik dovoljenja za promet z zdravilom: EU/1/13/902/001-002-003. PTC Therapeutics International Limited, 5th Floor, 3 Grand Canal Plaza, Grand Canal Street Upper, Dublin 4, D04 EE70, Irska. Velikost pakiranja: škatla s 30 vrečicami. Način in režim izdaje: Rp/Spec. Datum priprave: marec 2022. SKRAJŠAN POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA (rekombinantni humani somatropin) Translarna 125 mg, 250 mg in 1000 mg zrnca za peroralno suspenzijo (ataluren) Pred predpisovanjem zdravila, prosimo, preberite celoten povzetek glavnih značilnosti zdravila. Za to zdravilo se izvaja dodatno spremljanje varnosti. Dokazana učinkovitost pri 5 pediatričnih Indikacije: Zdravilo Translarna (ataluren) je indicirano za zdravljenje Duchennove mišične distrofije (nmDMD), ki je posledica nesmiselne mutacije gena za distrofin, pri mobilnih bolnikih, starih 2 leti ali več. Prisotnost nesmiselne indikacijah, potrjena v obsežnih mutacije gena za distrofin je treba potrditi z genetskimi preiskavami. Odmerjanje in način uporabe: Zdravilo Translarna je na voljo v obliki zrnc za peroralno suspenzijo v 125-mg, 250-mg ali 1000-mg vrečicah. Priporočeni odmerek je kliničnih preskušanjih1-7 10 mg/kg telesne mase zjutraj, 10 mg/kg telesne mase popoldne in 20 mg/kg telesne mase zvečer (skupni dnevni odmerek je torej 40 mg/kg telesne mase). Bolniki, ki so izpustili odmerek, ne smejo vzeti dvojnega ali dodatnega odmerka. Pomembno je, da se daje pravilen odmerek. Dajanje odmerkov, večjih od priporočenih, je lahko povezano z manjšo učinkovitostjo. Zdravljenje bolnikov s hudo okvaro ledvic (eGFR < 30 ml/min) ali končno odpovedjo ledvic ni priporočljivo. Varnost in učinkovitost zdravila Translarna pri otrocih < 12 kg in starih od 6 mesecev do 2 let, še nista bili dokazani. Zdravljenje z zdravilom Translarna sme uvesti samo zdravnik specialist, ki ima izkušnje z zdravljenjem Duchennove/Beckerjeve mišične distrofije. Sestava: Učinkovina: ataluren. Pomožne snovi: polidekstroza (E1200), makrogol, poloksamer, manitol (E421), krospovidon, hidroksietilceluloza, umetna vanilijeva aroma (maltodekstrin, Pomanjkanje rastnega hormona1 • Doseganje genetskega potenciala telesne višine umetne arome in propilenglikol), silicijev dioksid, koloidni brezvodni (E551), magnezijev stearat. Kontraindikacije: Preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov; sočasna uporaba aminoglikozidov za intravensko uporabo. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: Bolniki brez nesmiselne mutacije ne smejo prejemati atalurena. Bolnike Otroci nizke rasti, rojeni premajhni za gestacijsko starost2 • Doseganje primanjkljaja rasti in normalizacija končne telesne višine s hudo okvaro ledvic ali končno odpovedjo ledvic je treba zdraviti z atalurenom le, če pričakovane klinične koristi pretehtajo tveganje, in treba jih je skrbno spremljati glede potencialne toksičnosti presnovka in zmanjšanja učinkovitosti. Razmisliti je treba o nižjem odmerku atalurena. Zdravljenja ni dovoljeno začeti pri predhodno nezdravljenih bolnikih Turnerjev sindrom3,4 • Normalizacija telesne višine s pravočasnim nastopom pubertete z eGFR < 30 ml/min. Priporočljivo je, da se enkrat na leto preverijo ravni skupnega holesterola, holesterola LDL in HDL ter trigliceridov, ter vsakih 6 do 12 mesecev koncentracije kreatinina v serumu, sečninskega dušika v krvi in Prader-Willijev sindrom5 • Izboljšanje telesne višine in sestave cistatina C. Pri bolnikih, ki sočasno uporabljajo ataluren in kortikosteroide, naj se vsakih 6 mesecev preverita sistolični in diastolični krvni tlak med mirovanjem. Vse klinične oz. laboratorijske preiskave se lahko izvede tudi pogosteje, če je to potrebno glede na klinično stanje bolnika. Glejte previdnostne ukrepe za uporabo z drugimi zdravili v naslednjem Kronična ledvična insufi cienca6 • Pridobitev telesne višine in izboljšanje telesne sestave pred puberteto razdelku “Interakcije”. Interakcije: Ataluren se ne sme uporabljati sočasno z aminoglikozidi za intravensko uporabo, sočasna uporaba drugih nefrotoksičnih zdravil ni priporočljiva. Kadar se ataluren uporablja sočasno z zdravili, ki so induktorji UGT1A9, ali substrati OAT1, OAT3 ali OATP1B3, ali ob sočasnem dajanju adefovirja, je potrebna previdnost. Študije in vitro so pokazale, da ni pričakovati, da bi ataluren induciral izoencime citokroma P450. Plodnost, nosečnost BISTVENI PODATKI IZ POVZETKA GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA in dojenje: Priporoča se izogibanje uporabi atalurena med nosečnostjo. Med zdravljenjem z atalurenom je treba prenehati z dojenjem. Predklinični podatki na osnovi standardne študije o plodnosti podganjih samcev in samic niso GENOTROPIN 5,3 mg ali 12 mg prašek in vehikel za raztopino za injiciranje Sestava in oblika zdravila: En dvodelni vložek vsebuje 6,1 mg oz. 13,8 mg somatropina; po rekonstituciji je koncentracija somatropina 5,3 mg/ml oz. 12 mg/ml. Somatropin je pridobljen iz celic E. coli s tehnologijo rekombinantne DNK. Indikacije: razkrili nobene nevarnosti za ljudi. Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev: Bolniki, pri katerih se pojavlja Otroci: Motnja rasti zaradi nezadostnega izločanja rastnega hormona in motnja rasti, povezana s Turnerjevim sindromom ali kronično odpovedjo ledvic. Motnja rasti pri nizkih otrocih, rojenih majhnih za gestacijsko starost (SGA), s porodno maso in/ali dolžino pod −2 SD, ki do 4. leta ali pozneje ne nadomestijo primanjkljaja višine. Prader-Willijev sindrom (PWS), za izboljšanje rasti in telesne sestave. Odrasli: Nadomestno zdravljenje pri odraslih z izrazitim pomanjkanjem rastnega hormona. Odmerjanje omotica, morajo biti pri vožnji, kolesarjenju ali upravljanju strojev previdni. Neželeni učinki: Neželeni učinki, o katerih in način uporabe: Odmerjanje je individualno. Zdravilo je treba aplicirati subkutano, injekcijsko mesto pa menjavati, da bi preprečili lipoatrofi jo. Motnja rasti zaradi nezadostnega izločanja rastnega hormona pri otrocih: priporočeni odmerek je 0,025-0,035 mg/kg telesne mase na dan ali 0,7-1,0 mg/m2 telesne površine na dan. PWS, za izboljšanje rasti in telesne sestave pri otrocih: priporočeni odmerek je 0,035 mg/kg telesne mase na dan ali 1,0 mg/m2 telesne površine na dan. Dnevni odmerek so poročali v kliničnih študijah pri večinoma pediatričnih bolnikih z nmDMD, ki so jih zdravili s priporočenim dnevnim ne sme preseči 2,7 mg. Zaostanek v rasti pri Turnerjevem sindromu: priporočeni odmerek je 0,045-0,050 mg/kg telesne mase na dan ali 1,4 mg/m2 telesne površine na dan. Zaostanek v rasti pri kronični insufi cienci ledvic: priporočeni odmerek je 0,045-0,050 mg/kg telesne mase na dan (1,4 mg/m2 telesne površine na dan). Po šestih mesecih zdravljenja utegne biti potreben popravek odmerka. Motnja rasti pri nizkih otrocih, rojenih majhnih za gestacijsko starost: priporočeni odmerek je 0,035 odmerkom 10-, 10-, 20 mg/kg, glede na pogostnost: zelo pogosti (≥ 1/10): bruhanje. Pogosti (≥ 1/100 do < 1/10): mg/kg telesne mase na dan (1,0 mg/m2 telesne površine na dan), dokler ni dosežena končna višina. Pomanjkanje rastnega hormona pri odraslih bolnikih: pri nadaljevanju zdravljenja z rastnim hormonom po njegovem pomanjkanju v otroštvu je zmanjšan tek, hipertrigliceridemija, glavobol, hipertenzija, kašelj, epistaksa, navzea, bolečine v zgornjem delu trebuha, priporočeni odmerek za ponoven začetek 0,2-0,5 mg na dan; pri začetku pomanjkanja rastnega hormona v odrasli dobi je treba zdravljenje začeti z majhnim odmerkom, 0,15-0,3 mg na dan. Odmerek je treba postopoma povečevati glede na bolnikove individualne potrebe, določene s koncentracijo IGF-I. Starejši bolniki (> 60 let): začetni odmerek je 0,1-0,2 mg na dan. Odmerek počasi povečujemo v skladu s potrebami bolnika. Kontraindikacije: Preobčutljivost na učinkovino ali katerokoli pomožno flatulenca, neugodje v trebuhu, zaprtost, eritematozni izpuščaj, bolečine v udih, mišično-skeletna bolečina v prsnem snov. Če obstaja kakršenkoli dokaz o aktivnosti tumorja; intrakranialni tumorji morajo biti neaktivni, zdravljenje tumorjev pa mora biti končano; ob kakršnemkoli dokazu o rasti tumorja je treba zdravljenje prekiniti. Otroci z zaprtimi epifi zami. Bolniki z resnim akutnim bolezenskim stanjem, ki imajo zaplete po operaciji na odprtem srcu, operaciji v trebuhu, multipli nezgodni travmi, akutni odpovedi dihanja ipd. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: Miozitis: Če je ta potrjen, je treba uporabiti košu, hematurija, enureza, pireksija, zmanjšana telesna masa. Neželeni učinki z neznano pogostnostjo: spremembe pripravek zdravila Genotropin brez metakrezola. Občutljivost na insulin: Somatropin lahko zmanjša občutljivost na insulin. Pri bolnikih z diabetesom mellitusom bo morda treba prilagoditi odmerek insulina. Delovanje ščitnice: Povečana pretvorba serumskega T4 v T3; pri vseh bolnikih je treba spremljati delovanje ščitnice. Hipoadrenalizem: Uvedba zdravljenja lahko povzroči zmanjšanje koncentracij kortizola v serumu. Uporaba skupaj s peroralnim estrogenskim zdravljenjem: Če se ženska, ki ravni lipidov (zvišane ravni trigliceridov in holesterola), spremembe na izvidih preiskav delovanja ledvic (zvišane ravni jemlje somatropin, začne zdraviti s peroralnimi estrogeni, bo odmerek somatropina morda treba povečati. Če ženska, ki se zdravi s somatropinom, preneha z zdravljenjem s peroralnimi estrogeni, bo odmerek somatropina morda treba zmanjšati. Pri zdravljenju pomanjkanja rastnega hormona, ki je posledica zdravljenja maligne bolezni, je treba biti pozoren na znake ponovitve malignoma. Pri bolnikih, ki so v otroštvu preživeli raka in so bili po prvem tumorju zdravljeni s somatropinom, obstaja povečano kreatinina, sečninskega dušika v krvi in cistatina C). tveganje za pojav drugega tumorja. Pri bolnikih s pomanjkanjem rastnega hormona je pogostejši zdrs epifi ze glavice stegnenice. Benigna intrakranialna hipertenzija: V primeru hudega ali ponavljajočega se glavobola, težav z vidom, navzee, bruhanja obstaja možnost edema papile. Če je potrebno, se zdravljenje prekine. Levkemija: Pri majhnem številu bolnikov s pomanjkanjem rastnega hormona, od katerih so bili nekateri zdravljeni s somatropinom, so poročali o levkemiji . Protitelesa: Zdravilo je povzročilo nastanek protiteles pri približno 1 % bolnikov; preskušanje na prisotnost protiteles je treba opraviti pri vsakem bolniku z nepojasnjenim pomanjkanjem odziva. Starejši bolniki: Izkušnje pri > 80 let so omejene; možna večja občutljivost na delovanje zdravila in večja nagnjenost k pojavu neželenih učinkov. Resno akutno bolezensko stanje: Bolniki ne smejo dobivati zdravila. Pankreatitis: Čeprav je redek, je treba nanj pomisliti pri bolnikih, zdravljenih s somatropinom, predvsem pri otrocih, Poročanje o domnevnih neželenih učinkih: Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja pri katerih se pojavi bolečina v trebuhu. PWS: Zdravljenje mora vedno potekati v kombinaciji s prehrano z omejenim energijskim vnosom, pred in med zdravljenjem pa je potreben tudi učinkovit nadzor telesne mase. Opisani so bili smrtni primeri med uporabo rastnega hormona pri pediatričnih bolnikih s PWS, ki so imeli enega ali več od naslednjih dejavnikov tveganja: hudo debelost, anamnezo motenj dihanja ali apneje med spanjem ali neugotovljeno okužbo dihal. Pri bolnikih s PWS je pogosta za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od skolioza. SGA: Pri otrocih, rojenih SGA, je pred začetkom zdravljenja in nato enkrat na leto priporočljivo izmeriti insulin na tešče in glukozo v krvi; pred začetkom zdravljenja in nato dvakrat na leto je priporočljivo izmeriti tudi koncentracijo IGF-I. Zdravljenja zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na Javna ni priporočljivo začenjati v obdobju blizu začetka pubertete. Kronična ledvična insufi cienca: Pri kronični ledvični insufi cienci mora biti delovanje ledvic pred uvedbo zdravljenja pod 50 % normalnega. Za potrditev motnje rasti je treba pred uvedbo zdravljenja rast spremljati eno leto. V tem času je treba uvesti konzervativno zdravljenje ledvične odpovedi in le-to vzdrževati med zdravljenjem z rastnim hormonom. V primeru presaditve ledvice je treba zdravljenje prekiniti. Pomožne snovi: Zdravilo vsebuje manj agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke, Sektor za farmakovigilanco, Nacionalni center kot 1 mmol (23 mg) natrija na odmerek, kar v bistvu pomeni 'brez natrija'. Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij: Sočasno zdravljenje z glukokortikoidi zavre učinke spodbujanja rasti izdelkov, ki vsebujejo somatropin. Pri bolnikih, zdravljenih z glukokortikoidi, je treba skrbno nadzorovati njihovo rast in oceniti potencialni vpliv zdravljenja z glukokortikoidi na rast. Zaradi rastnega hormona se lahko izrazi predhodno prikrit centralni hipoadrenalizem ali pa nizki nadomestni za farmakovigilanco, Slovenčeva ulica 22, SI-1000 Ljubljana, Tel: +386 (0)8 2000 500, Faks: +386 (0)8 2000 510, odmerki glukokortikoidov postanejo neučinkoviti. Uporaba somatropina lahko poveča očistek snovi, ki jih presnavljajo izoencimi citokroma P450, še posebej očistek snovi, ki jih presnavlja citokrom P450 3A4 (npr. spolnih steroidov, kortikosteroidov, antiepileptikov in ciklosporina), kar povzroči zmanjšano plazemsko koncentracijo teh snovi. Klinični pomen tega ni znan. Pri ženskah na peroralnem estrogenskem nadomestnem zdravljenju bo za dosego cilja zdravljenja morda potreben večji odmerek e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si, spletna stran: www.jazmp.si. rastnega hormona. Nosečnost in dojenje: Uporaba med nosečnostjo in pri ženskah v rodni dobi, ki ne uporabljajo kontracepcije, ni priporočljiva. Ni znano, ali se somatropin izloča v materino mleko, toda absorpcija nespremenjene beljakovine iz dojenčkovih prebavil je zelo malo verjetna; pri dajanju izdelkov, ki vsebujejo somatropin, doječim materam je potrebna previdnost. Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev: Ni vpliva. Neželeni učinki: Zelo pogosti in pogosti neželeni učinki pri odraslih: artralgija, periferni edem, parestezija, sindrom zapestnega kanala, mialgija, mišično-skeletna okorelost. Zelo pogosti in pogosti neželeni učinki pri otrocih: reakcije na mestu injiciranja, artralgija, izpuščaj, urtikarija, parestezija, benigna intrakranialna hipertenzija, periferni edem, sindrom zapestnega kanala, mišično-skeletna okorelost.V pomarketinškem obdobju so pri bolnikih s PWS, ki so se zdravili s somatropinom, poročali o redkih primerih nenadne smrti; vzročna povezava ni bila Številka in imetnik dovoljenja za promet z zdravilom: EU/1/13/902/001-002-003. PTC Therapeutics International dokazana. Pri otrocih s pomanjkanjem rastnega hormona (nekateri so bili zdravljeni s somatropinom) so poročali o primerih levkemije (redko ali zelo redko), vendar ni dokazov o povečanem tveganju za levkemijo brez predispozicijskih dejavnikov. Način in režim izdaje: H/Rp – Predpisovanje in izdaja zdravila je le na recept, zdravilo pa se uporablja samo v bolnišnicah. Izjemoma se lahko uporablja pri nadaljevanju zdravljenja na domu ob odpustu iz bolnišnice in nadaljnjem zdravljenju. Imetnik Limited, 5th Floor, 3 Grand Canal Plaza, Grand Canal Street Upper, Dublin 4, D04 EE70, Irska. Velikost pakiranja: dovoljenja za promet: Pfi zer Luxembourg SARL, 51, Avenue J. F. Kennedy, L-1855 Luxembourg, Luksemburg. Datum zadnje revizije besedila: 27.08.2021 Pred predpisovanjem se seznanite s celotnim povzetkom glavnih značilnosti zdravila. škatla s 30 vrečicami. Način in režim izdaje: Rp/Spec. Datum priprave: marec 2022. Literatura: 1. Cutfi eld W, et al. Final Height in Idiopathic Growth Hormone Defi ciency: the KIGS Experience. Acta Paediatr 1999; 428(Suppl): 72–75. 2. De Zegher F, et al. Growth Hormone Treatment of Children Born Small for Gestational Age:Growth Responses with Continuous and Discontinuous Regimens over 6 Years. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85(8): 2816–2821. 3. Ranke MB, Price DA, Reiter EO (eds): Growth Hormone Therapy in Pediatrics – 20 Years of KIGS. Turner Syndrome within KIGS Including an Analysis of 1146 Patients Grown to Near Adult Height. Basel, Karger, 2007,pp 332–339. 4. Ranke MB, Price DA, Reiter EO (eds): Growth Hormone Therapy in Pediatrics –20 Years of KIGS. Turner Syndrome–Growth Hormone Treatment. Basel, Karger, 2007, pp 326 –331. 5. Lindgren AC, Ritzén EM. Five Years of Growth Hormone Treatment in Children with Prader-Willi Syndrome. Acta Paediatr 1999; 433(Suppl): 109 –111. 6. Haffner D. Effect of growth hormone treatment on the adult height of children with chronic renal failure. NEJM 2000; 343: 923–930. 7. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Genotropin, 27. 08. 2021. Pfi zer Luxembourg SARL, GRAND DUCHY OF LUXEMBOURG, 51, Avenue J.F. Kennedy, L – 1855, Pfi zer, podružnica Ljubljana, Letališka cesta 29a, 1000 Ljubljana PP-GEN-EEP-0090 • datum priprave: november 2021 • »Samo za strokovno javnost« Skrb kliče. Rastete, ko prispevate k spremembam. V tej sezoni RSV še naprej prispevajte k spremembam s predpisovanjem zdravila SYNAGIS® (palivizumab), edinega zdravila za preprečevanje resne bolezni spodnjih dihal zaradi RSV, ki zahteva hospitalizacijo, pri otrocih, ki jih takšna bolezen zelo ogroža.1, 2 Pediatrični bolniki s sledečimi stanji imajo visoko tveganje za resno okužbo z RSV in s tem povezanimi stanji ter imajo največjo potrebo po zaščiti proti RSV: 2,3,4,5 Prezgodnji porod Bronhopulmonalna displazija Prirojena srčna napaka SKRAJŠAN POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA Synagis 50 mg/0,5 ml raztopina za injiciranje Synagis 100 mg/1 ml raztopina za injiciranje SESTAVA: Ena 0,5 ml viala vsebuje 50 mg palivizumaba. Ena 1 ml viala vsebuje 100 mg palivizumaba. Palivizumab je rekombinantno humanizirano monoklonsko protitelo, pridobljeno z DNA tehnologijo v mielomskih celicah miši. Pomožne snovi: histidin, glicin, voda za injekcije. TERAPEVTSKE INDIKACIJE: Zdravilo Synagis je indicirano za preprečevanje resne, hospitalizacije potrebne bolezni spodnjih dihal zaradi respiratornega sincicijskega virusa (RSV) pri otrocih, ki jih takšna bolezen zelo ogroža: pri otrocih, ki so se rodili z največ 35 gestacijskimi tedni in so na začetku sezone RSV mlajši od 6 mesecev; pri otrocih, mlajših od 2 let, ki so v zadnjih 6 mesecih potrebovali zdravljenje zaradi bronhopulmonalne displazije; pri otrocih, mlajših od 2 let, ki imajo hemodinamično pomembno prirojeno bolezen srca. ODMERJANJE IN NAČIN UPORABE: Priporočeni odmerek palivizumaba je 15 mg/kg telesne mase enkrat na mesec med predvidenimi obdobji tveganja za RSV v otrokovem okolju. Količina palivizumaba (izražena v ml), ki jo je potrebno injicirati v enomesečnih intervalih = [telesna masa bolnika v kg] pomnožena z 0,15. Prvi odmerek je treba po možnosti uporabiti pred začetkom sezone RSV. Nadaljnje odmerke je treba dajati enkrat na mesec vso sezono RSV. Učinkovitost palivizumaba v odmerkih drugačnih od 15 mg na kg ali pri odmerjanju, ki je drugačno od enkrat mesečno, med sezono RSV ni bila dokazana. Večina izkušenj s palivizumabom, tudi tistih v ključnih kliničnih preskušanjih III. faze, je bila pridobljena s 5 injekcijami v eni sezoni. Podatki o več kot 5 odmerkih so sicer na voljo, vendar so omejeni, zato koristi glede zaščite pri uporabi več kot 5 odmerkov niso ugotovljene. Za zmanjšanje tveganja za ponovno hospitalizacijo naj otroci, hospitalizirani zaradi RSV, ki dobivajo palivizumab, tega še naprej dobivajo vsak mesec vso sezono RSV. Otroci, operirani na srcu z zunajteles-nim obtokom, naj injekcijo palivizumaba 15 mg/kg telesne teže dobijo, čim se jim stanje po operaciji stabilizira; tako je zagotovljena ustrezna koncentracija palivizumaba v serumu. Otroci, ki jih bolezen RSV še naprej zelo ogroža, morajo nadaljnje odmerke dobivati vsak mesec med preostalo sezono RSV. Način uporabe: Palivizumab se injicira intramuskularno, po možnosti v anterolateralni predel stegna. Glutealne mišice se ne sme uporabljati kot običajnega mesta injiciranja, ker obstaja tveganje za poškodbo bedrnega živca. Za injiciranje je treba uporabiti standardni aseptični postopek. Količine, večje od 1 ml, je treba injicirati v deljenem odmerku. Zdravilo Synagis raztopina za injiciranje je pripravljeno za uporabo. KONTRAINDIKACIJE: Preobčutljivost na učinkovino, katerokoli pomožno snov ali na katero od humaniziranih monoklonskih protiteles. OPOZORILA IN PREVIDNOSTNI UKREPI: Z namenom izboljšanja sledljivosti bioloških zdravil je treba jasno zabeležiti ime in številko serije uporabljenega zdravila. Po aplikaciji palivizumaba so bile opisane alergijske reakcije in anafilaktični šok, vključno z zelo redkimi primeri anafilaksije. V nekaj primerih so poročali o smrtnih primerih. Zdravila za zdravljenje hudih preobčutljivostnih reakcij, vključno z anafilaksijo in anafilaktičnim šokom, morajo biti na voljo za takojšnjo uporabo po aplikaciji palivizumaba. V primeru zmerne do hude akutne okužbe ali vročinske bolezni je treba uporabo palivizumaba odložiti, razen če ta odlog po zdravnikovi presoji pomeni večje tveganje. Blaga vročinska bolezen, npr. blaga okužba zgornjih dihal, ponavadi ni razlog za odložitev uporabe palivizumaba. Palivizumab je treba dajati previdno bolnikom s trombocitopenijo ali katerokoli motnjo koagulacije. Učinkovitost palivizumaba pri bolnikih, ki ga dobijo v ponovnem ciklusu naslednjo sezono RSV, ni bila formalno raziskana v kakšni študiji, opravljeni s tem namenom. Posebej usmerjene raziskave niso dokončno ovrgle možnega tveganja za stopnjevano sezonsko okužbo z RSV v sezonah po tisti, med katero bolniki dobijo palivizumab. MEDSEBOJNO DELOVANJE Z DRUGIMI ZDRAVILI: Formal-nih raziskav medsebojnega delovanja z drugimi zdravili ni bilo. V raziskavi III. faze IMpact-RSV pri nedonošenčkih in otrocih z bronhopulmonalno displazijo so bili deleži prejemnikov rednih otroških cepiv, cepiva proti gripi, bronhodilatator-jev ali kortikosteroidov podobni med otroki, ki so dobili placebo, in tistimi, ki so dobili palivizumab. Med bolniki, ki so dobivali ta sredstva, niso opazili več neželenih učinkov. Ker je palivizumab za RSV specifično monoklonsko protitelo, ni pričakovati, da bi oviral imunski odziv na cepiva. Palivizumab lahko moti nekatere imunsko osnovane RSV diagnostične teste, kot so nekateri testi, ki temeljijo na detekciji antigenov. Poleg tega palivizumab zavira replikacijo virusov v celič- nih kulturah in zato lahko moti nekatere teste na virusnih kulturah. Palivizumab ne moti testov, ki temeljijo na metodi obratne transkripcije in verižne reakcije s polimerazo (RT-PCR) . Motenje testov lahko vodi do lažno-negativnih rezultatov RSV diagnostičnih testov. Zato je potrebno za zdravniško odločitev uporabljati rezultate diagnostičnih testov, kadar so izvedeni, v povezavi s kliničnimi znaki. NEŽELENI UČINKI: Najbolj resni neželeni učinki, ki se pojavijo pri palivizumabu so anafilaksija in druge akutne preobčutljivostne reakcije. Neželeni učinki iz obdobja spremljanja zdravila na trgu so bili poročani prostovoljno iz neznano velike populacije; ni vedno možno zanesljivo izračunati njihove pogostnosti ali vzpostaviti vzročne povezave z izpostavljenostjo palivizumabu. Pogostnost teh neželenih učinkov, je bila ocenjena s pomočjo podatkov o varnosti iz dveh registracijskih kliničnih študij. V pogostnosti teh učinkov v teh študijah med skupinama na palivizumabu in placebu ni bilo razlik in učinki niso bili povezani z zdravilom. Zelo pogosti: izpuščaj, pireksija. Pogosti: apneja*, reakcija na mestu injiciranja. Občasni: trombocitopenija*, konvulzije*, urtikarija*. Neznana pogostnost: anafilaksija, anafilaktični šok (v nekaterih primerih so poročali o smrtih)*.*Neželeni učinki iz obdobja trženja zdravila. Neželeni učinki, ugotovljeni pri bolnikih po šestem ali nadaljnjih odmerkih so bili po značilnostih in pogostnosti podobni tistim po prvih 5 odmerkih. V obdobju trženja zdravila so v opazovalni študiji po zbirkah podatkov opazili majhen porast v pogostnosti astme pri nedonošenčkih, ki so prejemali palivizumab, vendar vzročna povezava ni gotova. PREVELIKO ODMERJANJE: V kliničnih raziskavah so trije otroci dobili prevelike odmerke, večje od 15 mg/kg. Ti odmerki so bili 20,25 mg/kg, 21,1 mg/kg in 22,27 mg/kg. V nobenem od teh primerov niso ugotovili zdravstvenih posledic. Med obdobjem trženja zdravila so bili opisani primeri prevelikega odmerjanja pri odmerkih do 85 mg/kg in v nekaterih primerih so poročali o neželenih učinkih, ki se niso razlikovali od neželenih učinkov, opaženih pri odmerku 15 mg/kg. V primeru prevelikega odmerjanja je priporočljivo bolnika nadzorovati zaradi kakršnihkoli znakov in simptomov neželenih reakcij ali učinkov in nemudoma uvesti ustrezno simptomatsko zdravljenje. INKOMPATIBILNOSTI: Tega zdravila se ne sme mešati z drugimi zdravili. ROK UPORABNOSTI: 3 leta POSEBNA NAVODILA ZA SHRANJEVANJE: Shranjujte v hladilniku (2 °C - 8 °C). Ne zamrzujte. Vialo shranjujte v škatli za zagotovitev zaščite pred svetlobo. VRSTA OVOJNINE IN VSEBINA: Viale za enkratno uporabo: 3 ml viala iz prozornega, brezbarvnega stekla tipa I s klorobutilnim zamaškom in pretržno zaporko, ki vsebuje 0,5 ml ali 1 ml raztopine za injiciranje. Pakiranje vsebuje 1 vialo. POSEBNI VARNOSTNI UKREPI ZA RAVNANJE Z ZDRAVILOM: Zdravila ne redčite. Viale ne stresajte. Obe viali, 0,5 ml in 1 ml, vsebujeta presežek za zagotovitev odvzema 50 mg oziroma 100 mg. Pred dajanjem odstranite del z zanko na zaporki viale in očistite zamašek s 70 % etanolom ali ekvivalentom. Vstavite iglo v vialo in v brizgo odvzemite ustrezen volumen raztopine. Palivizumab raztopina za injiciranje ne vsebuje konzervansa, je za enkratno uporabo in jo je treba uporabiti takoj po odvzemu odmerka v brizgo. Neupo-rabljeno zdravilo ali odpadni material zavrzite v skladu z lokalnimi predpisi. NAČIN IZDAJANJA ZDRAVILA: ZZ - Predpisovanje in izdaja zdravila je le na recept, zdravilo pa se uporablja samo v javnih zdravstvenih zavodih ter pri pravnih in fizičnih osebah, ki opravljajo zdravstveno dejavnost. DATUM REVIZIJE BESEDILA: avgust 2021 (SI-1821) IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET: AstraZeneca AB, S-151 85, Södertälje, Švedska Pred predpisovanjem, prosimo, preberite celoten povzetek glavnih značilnosti zdravila. Dodatne informacije so na voljo pri družbi AstraZeneca UK Limited, Podružnica v Sloveniji, Verovškova 55, Ljubljana. Literatura: 1. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Synagis, avgust 2021. 2. Goldstein, M., Phillips, R., DeVincenzo, J. P., et al. National Perinatal Association 2018 Respiratory Syncytial Virus (RSV) Prevention Clinical Practice Guideline: an evidence-based interdisciplinary collaboration. Neonatology Today. 2017, 12: 1–27 3. Piedimonte, G., Perez, M. K. Respiratory syncytial virus infection and bronchiolitis. Pediatr Rev. 2014, 35(12): 519–530. doi:10.1542/pir.35-12-519 7. Respiratory syncytial virus (RSV). Vaccine Knowledge Project. 22. november 2019. Dostopano oktobra 2021: https://vk.ovg.ox.ac.uk/vk/rsv 4. European Lung Foundation. Preterm birth and the lungs. Dostopano oktobra 2021: https:// www.europeanlung.org/assets/files/en/publications/preterm-en.pdf. 5. Sommer, C., Resch, B., Simoes, E. A. Risk factors for severe respiratory syncytial virus lower respiratory tract infection. Open Microbiol J. 2011, 5(suppl2-M4): 144–154. doi:10.2174/1874285801105010144 Dodatne informacije so na voljo pri družbi Astrazeneca UK Limited, Podružnica v Sloveniji, Verovškova 55, Ljubljana. Tel. (01) 51 35 600 Samo za strokovno javnost. Informacija pripravljena oktobra 2021. SI-1787. Skrb kliče. Rastete, ko prispevate k spremembam. V tej sezoni RSV še naprej prispevajte k spremembam s predpisovanjem zdravila SYNAGIS® (palivizumab), edinega zdravila za preprečevanje resne bolezni spodnjih dihal zaradi RSV, ki zahteva hospitalizacijo, pri otrocih, ki jih takšna bolezen zelo ogroža.1, 2 Pediatrični bolniki s sledečimi stanji imajo atitisa visoko tveganje za resno okužbo z RSV in s tem povezanimi stanji ter imajo največjo potrebo po zaščiti proti RSV: 2,3,4,5 Prezgodnji porod Bronhopulmonalna displazija Prirojena srčna napaka SKRAJŠAN POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA Synagis 50 mg/0,5 ml raztopina za injiciranje Synagis 100 mg/1 ml raztopina za injiciranje SESTAVA: Ena 0,5 ml viala vsebuje 50 mg palivizumaba. Ena 1 ml viala vsebuje 100 mg palivizumaba. Palivizumab je rekombinantno humanizirano monoklonsko protitelo, pridobljeno z DNA tehnologijo v mielomskih celicah miši. Pomožne snovi: histidin, glicin, voda za injekcije. TERAPEVTSKE INDIKACIJE: Zdravilo Synagis je indicirano za preprečevanje resne, hospitalizacije potrebne bolezni spodnjih dihal zaradi respiratornega sincicijskega virusa (RSV) pri otrocih, ki jih takšna bolezen zelo ogroža: pri otrocih, ki so se rodili z največ 35 gestacijskimi tedni in so na začetku sezone RSV mlajši od 6 mesecev; pri otrocih, mlajših od 2 let, ki so v zadnjih 6 mesecih potrebovali zdravljenje zaradi bronhopulmonalne displazije; pri otrocih, mlajših od 2 let, ki imajo hemodinamično pomembno prirojeno bolezen srca. ODMERJANJE IN NAČIN UPORABE: Priporočeni odmerek palivizumaba je 15 mg/kg telesne mase enkrat na mesec med predvidenimi obdobji tveganja za RSV v otrokovem okolju. Količina palivizumaba (izražena v ml), ki jo je potrebno injicirati v enomesečnih intervalih = [telesna masa bolnika v kg] pomnožena z 0,15. Prvi odmerek je treba po možnosti uporabiti pred začetkom sezone RSV. Nadaljnje odmerke je treba dajati enkrat na mesec vso sezono RSV. Učinkovitost palivizumaba v odmerkih drugačnih od 15 mg na kg ali pri odmerjanju, ki je drugačno od enkrat mesečno, med sezono RSV ni bila dokazana. Večina izkušenj s palivizumabom, tudi tistih v ključnih kliničnih preskušanjih III. faze, je bila pridobljena s 5 injekcijami v eni sezoni. Podatki o več kot 5 odmerkih so sicer na voljo, vendar so omejeni, zato koristi glede zaščite pri uporabi več kot 5 odmerkov niso ugotovljene. Za zmanjšanje tveganja za ponovno hospitalizacijo naj otroci, hospitalizirani zaradi RSV, ki dobivajo palivizumab, tega še naprej dobivajo vsak mesec vso sezono RSV. Otroci, operirani na srcu z zunajteles-nim obtokom, naj injekcijo palivizumaba 15 mg/kg telesne teže dobijo, čim se jim stanje po operaciji stabilizira; tako je zagotovljena ustrezna koncentracija palivizumaba v serumu. Otroci, ki jih bolezen RSV še naprej zelo ogroža, morajo azilo nadaljnje odmerke dobivati vsak mesec med preostalo sezono RSV. Način uporabe: Palivizumab se injicira intramuskularno, po možnosti v anterolateralni predel stegna. Glutealne mišice se ne sme uporabljati kot običajnega mesta injiciranja, ker obstaja tveganje za poškodbo bedrnega živca. Za injiciranje je treba uporabiti standardni aseptični postopek. Količine, večje od 1 ml, je treba injicirati v deljenem odmerku. Zdravilo Synagis raztopina za injiciranje je pripravljeno za uporabo. KONTRAINDIKACIJE: Preobčutljivost na učinkovino, katerokoli pomožno snov ali na katero od humaniziranih monoklonskih protiteles. OPOZORILA IN PREVIDNOSTNI UKREPI: Z namenom izboljšanja sledljivosti bioloških zdravil je treba jasno zabeležiti ime in številko serije uporabljenega zdravila. Po aplikaciji palivizumaba so bile opisane alergijske reakcije in anafilaktični šok, vključno z zelo redkimi primeri anafilaksije. V nekaj primerih so poročali o smrtnih primerih. Zdravila za zdravljenje hudih preobčutljivostnih reakcij, vključno z anafilaksijo in anafilaktičnim šokom, morajo biti na voljo za takojšnjo uporabo po aplikaciji palivizumaba. V primeru zmerne do hude akutne okužbe ali vročinske bolezni m je treba uporabo palivizumaba odložiti, razen če ta odlog po zdravnikovi presoji pomeni večje tveganje. Blaga vročinska bolezen, npr. blaga okužba zgornjih dihal, ponavadi ni razlog za odložitev uporabe palivizumaba. Palivizumab je treba dajati previdno bolnikom s trombocitopenijo ali katerokoli motnjo koagulacije. Učinkovitost palivizumaba pri bolnikih, ki ga dobijo v ponovnem ciklusu naslednjo sezono RSV, ni bila formalno raziskana v kakšni študiji, opravljeni s tem namenom. Posebej usmerjene raziskave niso dokončno ovrgle možnega tveganja za stopnjevano sezonsko okužbo z RSV v sezonah po tisti, med katero bolniki dobijo palivizumab. MEDSEBOJNO DELOVANJE Z DRUGIMI ZDRAVILI: Formal-nih raziskav medsebojnega delovanja z drugimi zdravili ni bilo. V raziskavi III. faze IMpact-RSV pri nedonošenčkih in otrocih z bronhopulmonalno displazijo so bili deleži prejemnikov rednih otroških cepiv, cepiva proti gripi, bronhodilatator-jev ali kortikosteroidov podobni med otroki, ki so dobili placebo, in tistimi, ki so dobili palivizumab. Med bolniki, ki so dobivali ta sredstva, niso opazili več neželenih učinkov. Ker je palivizumab za RSV specifično monoklonsko protitelo, ni pričakovati, da bi oviral imunski odziv na cepiva. Palivizumab lahko moti nekatere imunsko osnovane RSV diagnostične teste, kot so nekateri testi, ki temeljijo na detekciji antigenov. Poleg tega palivizumab zavira replikacijo virusov v celič- nih kulturah in zato lahko moti nekatere teste na virusnih kulturah. Palivizumab ne moti testov, ki temeljijo na metodi obratne transkripcije in verižne reakcije s polimerazo (RT-PCR) . Motenje testov lahko vodi do lažno-negativnih rezultatov RSV diagnostičnih testov. Zato je potrebno za zdravniško odločitev uporabljati rezultate diagnostičnih testov, kadar so izvedeni, v povezavi s kliničnimi znaki. NEŽELENI UČINKI: Najbolj resni neželeni učinki, ki se pojavijo pri palivizumabu so anafilaksija in druge akutne preobčutljivostne reakcije. Neželeni učinki iz obdobja spremljanja zdravila na trgu so bili poročani prostovoljno iz neznano velike populacije; ni vedno možno zanesljivo izračunati njihove pogostnosti ali vzpostaviti vzročne povezave z izpostavljenostjo palivizumabu. Pogostnost teh neželenih učinkov, je bila ocenjena s pomočjo podatkov o varnosti iz dveh registracijskih kliničnih študij. V pogostnosti teh učinkov v teh študijah med skupinama na palivizumabu in placebu ni bilo razlik in učinki niso bili povezani z zdravilom. Zelo pogosti: izpuščaj, pireksija. Pogosti: apneja*, reakcija na mestu injiciranja. Občasni: trombocitopenija*, konvulzije*, urtikarija*. Neznana pogostnost: anafilaksija, anafilaktični šok (v nekaterih primerih so poročali o smrtih)*.*Neželeni učinki iz obdobja trženja zdravila. Neželeni učinki, ugotovljeni pri bolnikih po šestem ali nadaljnjih odmerkih so bili po značilnostih in pogostnosti podobni tistim po prvih 5 odmerkih. V obdobju trženja zdravila so v opazovalni študiji po zbirkah podatkov opazili majhen porast v pogostnosti astme pri nedonošenčkih, ki so prejemali palivizumab, vendar vzročna povezava ni gotova. PREVELIKO ODMER-0,03% JANJE: V kliničnih raziskavah so trije otroci dobili prevelike odmerke, večje od 15 mg/kg. Ti odmerki so bili 20,25 mg/kg, 21,1 mg/kg in 22,27 mg/kg. V nobenem od teh primerov niso ugotovili zdravstvenih posledic. Med obdobjem trženja zdravila so bili opisani primeri prevelikega odmerjanja pri odmerkih do 85 mg/kg in v nekaterih primerih so poročali o neželenih učinkih, ki se niso razlikovali od neželenih učinkov, opaženih pri odmerku 15 mg/kg. V primeru prevelikega azilo) odmerjanja je priporočljivo bolnika nadzorovati zaradi kakršnihkoli znakov in simptomov neželenih reakcij ali učinkov in nemudoma uvesti ustrezno simptomatsko zdravljenje. INKOMPATIBILNOSTI: Tega zdravila se ne sme mešati z drugimi zdravili. ROK UPORABNOSTI: 3 leta POSEBNA NAVODILA ZA SHRANJEVANJE: Shranjujte v hladilniku (2 °C - 8 °C). Ne zamrzujte. Vialo shranjujte v škatli za zagotovitev zaščite pred svetlobo. VRSTA OVOJNINE IN VSEBINA: Viale za enkrat-m ® no uporabo: 3 ml viala iz prozornega, brezbarvnega stekla tipa I s klorobutilnim zamaškom in pretržno zaporko, ki vsebuje 0,5 ml ali 1 ml raztopine za injiciranje. Pakiranje vsebuje 1 vialo. POSEBNI VARNOSTNI UKREPI ZA RAVNANJE Z ZDRAVILOM: Zdravila ne redčite. Viale ne stresajte. Obe viali, 0,5 ml in 1 ml, vsebujeta presežek za zagotovitev odvzema 50 mg oziroma 100 mg. Pred dajanjem odstranite del z zanko na zaporki viale in očistite zamašek s 70 % etanolom ali ekvivalentom. Vstavite iglo v vialo in v brizgo odvzemite ustrezen volumen raztopine. Palivizumab raztopina za injiciranje ne vsebuje konzervansa, je za enkratno uporabo in jo je treba uporabiti takoj po odvzemu odmerka v brizgo. Neupo-rabljeno zdravilo ali odpadni material zavrzite v skladu z lokalnimi predpisi. NAČIN IZDAJANJA ZDRAVILA: ZZ - Predpisovanje in izdaja zdravila je le na recept, zdravilo pa se uporablja samo v javnih zdravstvenih zavodih ter pri pravnih in , 0,1% za dolgotrajno in vzdrževalno zdravljenje fizičnih osebah, ki opravljajo zdravstveno dejavnost. DATUM REVIZIJE BESEDILA: avgust 2021 (SI-1821) IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET: AstraZeneca AB, S-151 85, Södertälje, Švedska Pred predpisovanjem, prosimo, preberite celoten povzetek glavnih značilnosti zdravila. Dodatne informacije so na voljo pri družbi AstraZeneca UK Limited, Podružnica v Sloveniji, Verovškova 55, Ljubljana. ® Literatura: 1. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Synagis, avgust 2021. 2. Goldstein, M., Phillips, R., DeVincenzo, J. P., et al. National Perinatal Association 2018 Respiratory Syncytial Virus (RSV) Prevention Clinical Practice Guideline: an evidence-based interdisciplinary collaboration. Neonatology Today. 2017, 12: 1–27 3. Piedimonte, G., Perez, M. K. Respiratory syncytial virus infection and bronchiolitis. Pediatr Rev. 2014, 35(12): 519–530. doi:10.1542/pir.35-12-519 7. Respiratory syncytial virus (RSV). Vaccine Knowledge Project. 22. november 2019. Dostopano oktobra 2021: https://vk.ovg.ox.ac.uk/vk/rsv 4. European Lung Foundation. Preterm birth and the lungs. Dostopano oktobra 2021: https:// www.europeanlung.org/assets/files/en/publications/preterm-en.pdf. 5. Sommer, C., Resch, B., Simoes, E. A. Risk factors for severe respiratory syncytial virus lower respiratory tract infection. Open Microbiol J. 2011, 5(suppl2-M4): us 0,03% 144–154. doi:10.2174/1874285801105010144 Dodatne informacije so na voljo pri družbi Astrazeneca UK Limited, Podružnica v Sloveniji, Verovškova 55, Ljubljana. Tel. (01) 51 35 600 Samo za strokovno javnost. Protopic Lajšanje izbruhov atopičnega derm Protopic Lajša bolezenske znake prizadete kože in ne vpliva na bariero kože Informacija pripravljena oktobra 2021. SI-1787. (takrolim PROTOPIC PROSPEKT 0,03 A4.qxp_Layout 1 25/10/21 09:15 Page 1