SMERNICE PROGRAMA SVIT Sl S oven ov sk s e k sm s erni n ce c za z got o avljanja jan kak k ov ak o ov sti pr p esejanja ejan raka ak debeleg e a čreve v sa in dank an e k SMERNICE PROGRAMA SVIT SMERNICE PR Slovenske smernic Slovensk e zagotavljanja k e smernic ak e zagotavljanja k ovosti pr ak esejanja esejanja raka debelega čr ak evesa in danke evesa in dank Uredniki: prof. dr. Bojan Tepeš, dr. med., specialist internist Slike na naslovnici: Slik Zgoraj levoA1: Tubularni adenom s pT1 invazivnim mucinozim adenokarcinomom gastroenterolog, FEBGH, FSMA, višji svetnik Zgoraj sredinaA1: Sesilna serirana lezija dr. Dominika Novak Mlakar, dr. med., specialistka javnega zdravja Zgoraj desnoA1: Sesilna serirana lezija Jezikovni pr Jezik egled: Ana Peklenik s.p. Centralno levoA2: Tubularni adenom, povečava Oblikovanje: Oblik Nina Radovič Centralno sredinaA3: Adenom z displazijo visoke stopnje Centralno desnoA2: Tubularni adenom Izdajatelj: Nacionalni inštitut za javno zdravje, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana Spodaj levoA2: Tubularni adenom, BLI Kraj in leto izdaje: Ljubljana, 2023 Spodaj sredinaA3: Adenom s karcinomom 2. dopolnjena izdaja Spodaj desnoA3: Sesilna serirana lezija Elektronska izdaja A1 Av A torji slik: Spletni naslov: https://nijz.si/ dr. Snježana Frković Grazio, dr. med., specialistka patologije Laboratorij za patologijo, Ginekološka klinika, UKC Ljubljana Brezplačen izvod. A2 Strokovna publikacija je nastala v okviru Programa Svit. prof. dr. Bojan Tepeš, dr. med, specialist internist gastroenterolog, Zaščita dokumenta FEBGH, FSMA, višji svetnik Diagnostični center Rogaška d. o. o. Copyright © 2023 Nacionalni inštitut za javno zdravje A3 Vse pravice pridržane. Reprodukcija po delih ali v celoti prim. Milan Stefanovič, dr. med, specialist internist gastroenterolog na kakršenkoli način in v kateremkoli mediju ni dovoljena Diagnostični center Bled d. o. o. brez pisnega dovoljenja avtorja. Kršitve se sankcionirajo v skladu z avtorsko pravno in kazensko zakonodajo. Kataložni zapis o publikaciji (CIP) pripravili v Narodni in univerzitetni knjižnici v Ljubljani COBISS.SI-ID 149509891 ISBN 978-961-6945-93-6 (PDF) KAZALO 4 4 ZAGO ZA T GO A T VL A JANJE K J AKO AK V O OS V TI ENDOSK OS OPIJE TI ENDOSK V DRŽA OPIJE VNEM PR V DRŽA OGRAMU PRESEJ VNEM PR ANJ OGRAMU PRESEJ A ANJ A IN Z IN GODNJEGA ODKRIV Z ANJ GODNJEGA ODKRIV A PREDRAK ANJ AVIH SPREMEMB IN RAK A A DEBELEGA A DEBELEGA ČREVESA IN DANKE ČREVESA IN D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 4.1 UVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 PREDGOVOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 4.2 NAČRTOVANJE MREŽE ENDOSKOPSKIH ENOT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 1 PRIST PRIS OP K POPULA T CIJSKEMU PRESEJ OP K POPULA ANJU CIJSKEMU PRESEJ ANJU TER BREME RAK A DEBELEGA ČREVESA IN DANKE A DEBELEGA ČREVESA IN D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 4.3 VPLIV NAČINA PRESEJANJA NA ZAGOTAVLJANJE ENDOSKOPSKE DEJAVNOSTI PRI IZVAJANJU PROGRAMA SVIT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 1.1 USMERITVE ZA IZVAJANJE PRESEJANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 4.4 NADZOR IN IZBOLJŠANJE KAKOVOSTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 1.2 ETIOPATOGENEZA RAKA DEBELEGA ČREVESA IN DANKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 4.5 OBRAVNAVA PACIENTA PRED POSEGOM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 1.3 EPIDEMIOLOGIJA RAKA DEBELEGA ČREVESA IN DANKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 4.6 OBRAVNAVA PACIENTA MED POSEGOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 1.4 NEVARNOSTNI IN VAROVALNI DEJAVNIKI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 4.7 OBRAVNAVA PO POSEGU. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 1.5 KORISTI IN UČINEK PRESEJANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 4.8 PRIPOROČILA (SMERNICE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 1.6 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 4.9 DOKTRINE IN POSTOPKI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 2 ORGANIZIRAN POPULA OR CIJSKI PRESEJ GANIZIRAN POPULA ALNI PR CIJSKI PRESEJ OGRAM ALNI PR Z OGRAM GODNJEGA ODKRIV Z ANJ GODNJEGA ODKRIV A ANJ A 4.10 USTREZNOST DOKUMENTACIJE NA NAČIN ENOTNEGA IN STANDARDIZIRANEGA RAKA DEBELEGA ČREVESA IN DANKE A DEBELEGA ČREVESA IN D V SL ANKE O V SL VENIJI O . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 ELEKTRONSKEGA KOLONOSKOPSKEGA IZVIDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 2.1 ORGANIZACIJA PRESEJALNEGA PROGRAMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 4.11 MULTIDISCIPLINARNI KONZILIJ PROGRAMA SVIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 2.2 PRESEJALNI TEST ZA DOLOČANJE PRIKRITE KRVAVITVE V BLATU . . . . . . . . . . . . . . . 33 4.12 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 2.3 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 5 5 PROFESIONALNE PR ZAHTEVE IN USPOSABL OFESIONALNE JANJE J . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 3 SPREMLJANJE IN EV J AL ANJE IN EV V AL A V CIJ A A PR CIJ OGRAMA SVIT A PR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 5.1 UVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 3.1 SPREMLJANJE IN EVALVACIJA PROGRAMA SVIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 5.2 SPLOŠNE ZAHTEVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 3.2 KAZALNIKI KAKOVOSTI PROGRAMA SVIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 5.3 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 3.3 EVALVACIJA PROGRAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 6 6 OBRAVNA OBRA V VNA A P V A A P CIENT A O CIENT V S PREMALIGNIMI IN MALIGNIMI LEZIJ O AMI V S PREMALIGNIMI IN MALIGNIMI LEZIJ . . . . . . . . . . . 86 3.4 ŠIRJENJE INFORMACIJ O REZULTATIH PROGRAMA SVIT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 6.1 UVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 3.5 SEZNAM POMEMBNEJŠIH ZNANSTVENIH ČLANKOV O PROGRAMU SVIT . . . . . . . . . . . . 41 6.2 SPLOŠNA PRIPOROČILA ZA OBRAVNAVO PACIENTOV S PREMALIGNIMI LEZIJAMI 3.6 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 TER RAKOM DEBELEGA ČREVESA IN DANKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 6.3 OBRAVNAVA PACIENTOV S PREMALIGNIMI LEZIJAMI DEBELEGA ČREVESA IN DANKE . . . . . 88 6.4 KARAKTERIZACIJA POLIPOV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 6.5 TERAPEVTSKA STRATEGIJA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 6.6 MARKACIJA UGOTOVLJENIH SPREMEMB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 4 5 6.7 UMETNA INTELIGENCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 9.4 UKREPI PRI HEMOHEZIJI BOLNIKOV NA ANITIAGREGACIJSKEM ALI ANTIKOAGULACIJSKEM ZDRAVLJENJU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 6.8 PRIDOBIVANJE ODSTRANJENIH LEZIJ ZA PATOLOŠKO ANALIZO . . . . . . . . . . . . . . . 104 9.5 POVZETEK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 6.9 SLEDENJE IN OBRAVNAVA NEPOPOLNO ODSTRANJENIH LEZIJ. . . . . . . . . . . . . . . . 104 9.6 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 6.10 NEŽELENI ZAPLETI PO ODSTRANITVI KOLOREKTALNIH LEZIJ . . . . . . . . . . . . . . . . 105 6.11 ENDOSKOPSKO IN MINIMALNO INVAZIVNO KIRURŠKO ZDRAVLJENJE PACIENTOV 10 KOMUNICIRANJE 10 K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Z RDČD, pT1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 10.1 UVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 6.12 OBRAVNAVA PACIENTOV Z NAPREDOVALIM RDČD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 10.2 ZDRAVSTVENO KOMUNICIRANJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 6.13 OPERATIVNO ZDRAVLJENJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 10.3 CILJNA JAVNOST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 6.14 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 10.4 KLJUČNA SPOROČILA PROGRAMA SVIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 7 PA P T A OL T OGIJ OL A OGIJ V PRESEJ A ANJU V PRESEJ ZA RAK ANJU A DEBELEGA ČREVESA IN DANKE A DEBELEGA ČREVESA IN D . . . . . . . . . 117 10.5 KANALI KOMUNICIRANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 7.1 UVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 10.6 OSEBE Z OVIRANOSTMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 7.2 POŠILJANJE VZORCEV TER SPREJEM IN PRIPRAVA VZORCEV ZA HISTOPATOLOŠKO 10.8 KRIZNO KOMUNICIRANJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 PREISKAVO V LABORATORIJU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 10.9 CELOSTNA GRAFIČNA PODOBA PROGRAMA SVIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 7.3 HISTOPATOLOŠKA DIAGNOSTIKA NEINVAZIVNIH LEZIJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 10.10 SPLOŠNA UREDBA EU O VARSTVU PODATKOV 7.4 HISTOPATOLOŠKA DIAGNOSTIKA INVAZIVNIH LEZIJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 (GENERAL DATA PROTECTION REGULATION – GDPR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 7.5 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 10.11 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 8 PRIPOROČILA PRIPOR ZA SLEDENJE BOLNIK OČILA O ZA SLEDENJE BOLNIK V PO ENDOSK O OPSKI ODS V PO ENDOSK TRANITVI POLIPO OPSKI ODS V TRANITVI POLIPO . 144 11 OBRAVNA 11 OBRA V VNA A V V A AMBULANT V AH DRUŽINSKE MEDICINE AMBULANT AH DRUŽINSKE MEDICINE IN PRIMARNEM ZDRA IN PRIMARNEM VS ZDRA TVENEM VS V TVENEM ARS V TVU ARS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 8.1 UVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 11.1 VLOGA DRUŽINSKEGA ZDRAVNIKA PRI PREVENTIVI RAKA NA DEBELEM ČREVESU IN DANKI . 175 8.2 GLAVNE NOVOSTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 11.2 POSTOPEK VABLJENJA CILJNE POPULACIJE V PROGRAM SVIT . . . . . . . . . . . . . . . 175 8.3 NAJPOMEMBNEJŠA PRIPOROČILA ZA KONTROLO BOLNIKOV PO OPRAVLJENI KAKOVOSTNI KOLONOSKOPIJI IN ODSTRANITVI POLIPOV V NOVIH SMERNICAH ESGE 11.3 PRIPRAVA PACIENTA NA KOLONOSKOPIJO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 IN POVZETEK ZNANSTVENIH DOKAZOV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 11.4 SEDACIJA, GLOBOKA SEDACIJA, GLOBOKA SEDACIJA OB OPERATIVNI KOLONOSKOPIJI. . . 178 8.4 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 11.5 DELOVANJE MULTIDISCIPLINARNEGA KONZILIJA PROGRAMA SVIT . . . . . . . . . . . . . 180 9 OBRAVNA OBRA V VNA A V BOLNIKO BOLNIK V O NA ANTIAGREGA NA ANTIA CIJSKEM ALI ANTIK GREGA O CIJSKEM ALI ANTIK A O GULA A CIJSKEM GULA 11.6 SPREMLJANJE PACIENTOV PO KOLONOSKOPIJI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 ZDRAVL ZDRA JENJU PRED KOL JENJU PRED K ONOSK OL OPIJO IN PO NJEJ ONOSK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 11.7 NEODZIVNIKI NA KOLONOSKOPIJO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 9.1 UVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 11.8 PODPORA UDELEŽENCEM PRI VKLJUČEVANJU V PROGRAM SVIT 9.2 TVEGANJE ZA KRVAVITEV PRI KOLONOSKOPIJI IN ENDOSKOPSKIH POSEGIH . . . . . . . . 154 V AMBULANTAH DRUŽINSKE MEDICINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 9.3 PRIPOROČILA ZA OBRAVNAVO BOLNIKOV NA ANTIAGREGACIJSKEM ALI 11.9 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 ANTIKOAGULACIJSKEM ZDRAVLJENJU PRED KOLONOSKOPIJO IN PO NJEJ, S POLIPEKTOMIJO ALI BREZ IN PRED PRESEJALNO KOLONOSKOPIJO . . . . . . . . . . . . 155 6 7 12 1 2 K AZALNIKI KAKO AK V O OS V TI OS ZA SPREML TI JANJE DRŽA J VNEGA PR ANJE DRŽA OGRAMA PRESEJ VNEGA PR ANJ OGRAMA PRESEJ A IN ANJ A IN Z GODNJEGA ODKRIV Z ANJ GODNJEGA ODKRIV A RAK ANJ A DEBELEGA ČREVESA IN DANKE – PR A DEBELEGA ČREVESA IN D OGRAMA SVIT ANKE – PR . 184 KAZALO SLIK 12.1 KRATEK OPIS DRŽAVNEGA PROGRAMA PRESEJANJA IN ZGODNJEGA ODKRIVANJA PREDRAKAVIH SPREMEMB IN RAKA NA DEBELEM ČREVESU IN DANKI – PROGRAM SVIT . . 185 Slika 1.1: Delež raka debelega črevesa in danke glede na vsa manjzmožnosti prilagojena leta življenja 12.2 UPORABLJENI POJMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 (DALY) leta 2018 v EU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 12.3 SEZNAM KAZALNIKOV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Slika 1.2: Groba in starostno standardizirana stopnja incidence RDČD (C18-C20) v Sloveniji, obdobje 2000–2018, s povprečno letno spremembo v zadnjih 10 letih . . . . . . . . . . 20 12.4 KAZALNIKI KAKOVOSTI ZA POROČILO PREGLEDA KOLONOSKOPSKEGA CENTRA IN SPREMLJANJE DELA KOLONOSKOPISTOV PROGRAMA SVIT . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Slika 1.3: Razvrstitev novoodkritih primerov raka debelega črevesa in danke (C18–C20) po stadijih v Sloveniji, obdobje 2000–2018 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 12.5 KAZALNIKI KAKOVOSTI DELA HISTOPATOLOŠKIH CENTROV IN PRESEJALNIH PATOLOGOV V PROGRAMU SVIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Slika 1.4: Groba in starostno standardizirana stopnja umrljivosti zaradi RDČD, Slovenija, 2000–2018, s povprečno letno spremembo v zadnjih 10 letih . . . . . . . . . . . . . . 22 12.6 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 NAZIVI IN USTANOVE ZAPOSLITVE SODELUJOČIH AVTORJEV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 Slika 6.1: Pariška klasifikacija povrhnjih lezij prebavil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Slika 6.2: Slikovni prikaz pariške klasifikacije za poseben primer lezij debelega črevesa glede na različne vrste tumorjev, ki se širijo lateralno LST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Slika 6.3: Klasifikacija povrhnjih kriptnih vzorcev – vdolbin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Slika 6.4: Klasifikacija NICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Slika 6.5: Klasifikacija Sano z uporabo virtualne kromoendoskopije z optično povečavo, ki nam omogoča, da napovemo histopatološko naravo polipa na osnovi videza mikroožilja 92 Slika 6.6: Klasifikacija BASIC na osnovi BLI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Slika 6.7: EMR po delih s hladno zanko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Slika 6.8: Podvodna en block EMR LST-GT v cekumu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Slika 6.9: ESD polipa v zgornji tretjini rektuma LST GT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Slika 6.10: EFTR – resekcija R0 globoko invazivnega karcinoma zgornje tretjine rektuma . . . . . . 98 Slika 6.11: eFTR neoplazme ustja apendiksa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Slika 6.12: Hibridni poseg z EMR in odloženo eFTR neoplazme, ki se vrašča v divertikel . . . . . . . 95 Slika 6.13: ELR pecljatega polipa z debelim pecljem po predhodnem zavarovanju z ligacijsko zanko in dodatnim fiksiranjem zanke s kovinskimi sponkami . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Slika 6.14: Markacija z indijskim črnilom Spot po opravljeni EMR polipa ≥20 mm . . . . . . . . . 101 Slika 6.15: Izbor terapije na osnovi in vivo opredelitve neoplazme . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 8 9 Slika 6.16: AI za detekcijo in karakterizacijo neoplastičnih sprememb debelega črevesa in danke . . 103 Slika 6.17: Krvavitev po polipektomiji. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 KAZALO ALGORITMOV Slika 6.18: Sydneyjska klasifikacija poskoagulacijskega sindroma in perforacij . . . . . . . . . . . 106 Algoritem 2.1a: Algoritem Programa Svit, 1. del: Od vabljenja do izida presejanja . . . . . . . . . . 30 Slika 6.19: Endoskopsko reševanje iatrogene perforacije Sydney tip IV . . . . . . . . . . . . . . . 107 Algoritem 2.1b: Algoritem Programa Svit, 2. del: Od pozitivnega izida presejanja do zdravljenja . . . 31 Slika 6.20: Vrste onkološke kirurške terapije RDČD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Algoritem 2.2: Algoritem laboratorijske dejavnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Slika 7.1: Način narezovanja vzorca prilagodimo legi lezije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Algoritem 4.1: Verjetna razlaga nastanka intervalnega raka po negativni presejalni kolonoskopiji . . 68 Slika 7.2: Vzorec, poslan, pripet na podlago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Algoritem 4.2: Algoritem multidisciplinarnega konzilija Programa Svit . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Slika 7.3: Vzorec narežemo tako, da bomo iz histoloških preparatov lahko ocenili Algoritem 6.1: Terapija po karakterizaciji polipov debelega črevesa in danke . . . . . . . . . . . 102 stanje ekscizijskih robov. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Algoritem 8.1: Ameriška priporočila za sledenje bolnikov z odstranjenimi polipi Slika 7.4: Nivoji invazije po Kikuchiju pri sesilnih lezijah in Haggittu pri pecljatih lezijah . . . . . 130 pri prvi kolonoskopiji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Slika 10.1: Znak Programa Svit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Algoritem 8.2: Shematski prikaz priporočil sledenja bolnikov po endoskopski odstranitvi polipov . 147 Slika 10.2: Logotip Programa Svit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Algoritem 9.1: Obravnava bolnikov z antiagregacijskim in antikoagulacijskim zdravljenjem na diagnostični kolonoskopiji z biopsijami ali brez . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Slika 10.3: Ilustracija gospoda Svita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Algoritem 9.2: Posegi z visokim tveganjem za krvavitev in nizkim ali visokim tveganjem Slika 11.1: Ocena stopnje bolečine med kolonoskopijo v Programu Svit . . . . . . . . . . . . . . 178 za trombembolične dogodke pri bolnikih na antiagregacijskem zdravljenju . . . . 157 Algoritem 9.3: Posegi z visokim tveganjem za krvavitev in nizkim ali visokim tveganjem za trombembolične dogodke pri bolnikih na antikoagulacijskem zdravljenju . . . . 160 Algoritem 11.1: Algoritem Programa Svit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Algoritem 11.2: Priprava pacienta na kolonoskopijo v ambulanti družinske medicine . . . . . . . . 177 Algoritem 11.3: Algoritem vključevanja neodzivnikov v Program Svit v ambulanti družinske medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 10 11 Predgovor k drugi izdaji publikacije KAZALO TABEL SLOVENSKE SMERNICE ZAGOTAVLJANJA KAKOVOSTI PRESEJANJA RAKA DEBELEGA Tabela 3.1: Križni šifrant med besedno in številčno lestvico ocenjevanja stopnje bolečine pri kolonoskopij . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 ČREVESA IN DANKE – PROGRAM SVIT Tabela 7.1: Adaptacija revidirane Dunajske klasifikacije za presejanje kolorektalnega raka . . . . . 123 Državni program presejanja in zgodnjega odkrivanja Zaradi velike obremenjenosti endoskopskih centrov predrakavih sprememb in raka debelega črevesa s kontrolnimi kolonoskopijami so bile na podlagi Tabela 7.2: Patološke T, N in M kategorije kolorektalnega karcinoma. . . . . . . . . . . . . . . . 134 in danke (v nadaljevanju: Program Svit) smo začeli najnovejših dokazov sprejete nove smernice za izvajati leta 2009. Do sedaj je bilo izvedenih sedem kontrolo bolnikov po polipektomijah in operacijah raka Tabela 7.3: Stadiji kolorektalnega karcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 presejalnih krogov. Vsak presejalni krog izvajamo dve debelega črevesa in danke. Smernice poudarjajo pomen leti in v tem času k testiranju na kri v blatu povabimo dobre čistosti črevesa, kvalitetne prve kolonoskopije Tabela 9.1: Tveganje za trombembolične dogodke pri bolnikih, zdravljenih z antagonisti 600.000 oseb v starosti 50–74 let. Odzivnost na vabila in zmanjševanje potrebe po prepogostih kontrolnih receptorjev P2Y12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 v program je postopoma naraščala in v letu 2022 kolonoskopijah. V posebnem poglavju so navedena dosegla 63,4 %. Pri osebah, ki so imele pozitiven izvid tudi priporočila za ustrezno pripravo bolnikov z Tabela 9.2: Tveganje za trombembolične dogodke pri bolnikih na antikoagulacijskem zdravljenju . 158 na kri v blatu v Programu Svit, je bilo opravljenih več antiagregacijskim in antikoagulantnim zdravljenjem kot 124.700 kolonoskopij. V programu smo odkrili več na kolonoskopijo. Tabela 9.3: Ocena tveganja za trombembolične dogodke pri prekinitvi zdravljenja z varfarinom . . 159 kot 3.800 rakov, od tega jih je bilo 60 % ugotovljenih v lokalno omejenem stadiju. Odstranjevanje predrakavih Uspeh Programa Svit temelji na čim boljšem odzivu Tabela 11.1: Protokol vabljenja ciljne populacije v Program Svit po letnicah rojstva . . . . . . . . . 175 sprememb na kolonoskopijah v Programu Svit se je vabljenih v presejanje. K temu pomembno prispevata odrazilo na incidenci raka debelega črevesa in danke tudi natančno opredeljen sistem promocije programa Tabela 11.2: Sedacija ob kolonoskopiji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 v Sloveniji, saj je bolezen po pogostosti novoodkritih in komunikacija s ciljnimi skupinami. Na primarni ravni primerov raka padla z drugega na peto mesto. Po zdravstvenega varstva je podpora specialistov družinske Tabela 11.3: Globoka sedacija ob kolonoskopiji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 podatkih Registra raka za Slovenijo je čisto petletno medicine in zdravstvenih delavcev zelo pomembna pri preživetje bolnikov v starosti 50–74 let, pri katerih je bil vključevanju neodzivnikov v program. Za doseganje Tabela 11.4: Globoka sedacija ob operativni kolonoskopiji. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 rak debelega črevesa in danke ugotovljen v Programu ciljev programa sta pomembna nadzor kakovosti Tabela 11.5: Spremljanje pacientov po opravljeni kolonoskopiji glede na opredeljeno tveganje Svit v obdobju 2012–2016, za 34,6 % boljše kot pri dela ter stalno izobraževanje gastroenterologov in za RDČD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 bolnikih z rakom, ugotovljenim izven presejalnega patologov. programa. Raki, odkriti v presejalnem programu, so Smernice so namenjene vsem, ki v presejalnem bili v zgodnejših stadijih bolezni, kar predstavlja boljše programu sodelujejo; tako zaposlenim v Centru za možnosti zdravljenja in preživetja. zgodnje odkrivanje raka (NIJZ) kot zdravstvenim Prve smernice zagotavljanja kakovosti presejanja raka delavcem na primarni ravni zdravstvenega varstva, debelega črevesa in danke so bile objavljene leta 2016. predvsem pa gastroenterologom, patologom in Zaradi napredka stroke, novih izkušenj in spoznanj je njihovim sodelavcem. pred vami druga izdaja. V njih so natančno opredeljena Ljubljana, maj 2023 področja pristopa in organizacije programa, določeni so kazalniki kakovosti in način spremljanja izvajanja programa. Napredek endoskopske opreme in nova znanja vodijo v posodobljen pristop k optični Urednika: diagnostiki vrste polipa, stadija raka v polipu in tehnik odstranjevanja polipov ter začetnih rakov. Opredeljena prof. dr. Bojan Tepeš, dr. med., specialist internist je vloga multidisciplinarnega konzilija Programa gastroenterolog, FEBGH, FSMA, višji svetnik Svit pri obravnavi bolnikov z velikimi lezijami, ki so dr. Dominika Novak Mlakar, dr. med., specialistka težko odstranljive, in bolnikov z diagnozo adenoma javnega zdravja s karcinomom. Posebej so opredeljeni napovedni dejavniki za rake T1 v polipih, ki zahtevajo dodatno varnostno operacijo po onkoloških principih. 12 13 1.1 USMERITVE ZA Za doseg optimalnega učinka, pokritosti ciljne populacije, enakosti dostopa in ustrezne kakovosti IZVAJANJE PRESEJANJA je treba izvajati organiziran presejalni program, ne pa priložnostno (oportuno) presejanje. Presejanje je učinkovita metoda za zmanjševanje Evropske smernice za zagotavljanje kakovosti v PRISTOP K bremena nekaterih bolezni. Cilj populacijskega presejanju za odkrivanje RDČD priporočajo presejalne presejanja raka debelega črevesja in danke (v teste, katerih učinkovitost in varnost temeljita nadaljevanju: RDČD) je odkriti predstopnje bolezni na znanstveno preizkušenih dokazih.5 Pri izbiri (polipe) oziroma rak v zgodnji fazi, ko spremembe še presejalnega testa je treba upoštevati tudi stroškovno POPULACIJSKEMU niso klinično izražene in je zdravljenje zato učinkovitejše učinkovitost v različnih zdravstvenih sistemih.2 kot v primeru, ko se bolezen odkrije zaradi prisotnih simptomov.1 S populacijskim presejanjem se zdrava Test za določanje prikrite krvavitve v blatu je ustrezen populacija testira na prisotnost prikrite bolezni. za presejalno testiranje za odkrivanje RDČD pri PRESEJANJU osebah, starih med 50 in 74 let, in izpolnjuje zahteve Svetovna zdravstvena organizacija (v nadaljevanju: priporočil Sveta EU.2 Starostni meji se interpretirata SZO) je leta 1968 objavila prvi nabor usmeritev za kot maksimalni glede na epidemiološke podatke na izvajanje populacijskega presejanja.1 Svet Evropske TER BREME RAKA nacionalni ravni. unije (v nadaljevanju: EU) je usmeritve SZO ter izkušnje pri izvajanju in implementaciji populacijskih programov Evropske smernice za zagotavljanje kakovosti v presejanja vključil v priporočila o presejalnih programih, presejanju za odkrivanje RDČD so namenjene ki so bila objavljena leta 2003.2 DEBELEGA ČREVESA informiranju načrtovalcev politik, specialistov javnega zdravja ter številnih drugih strokovnjakov, vključno z Populacijsko presejanje je proces, ki se začne z vodji programov. Namenjene so obveščanju izobraževanjem populacije o presejanju bolezni ter zagovornikov presejalnega programa, oseb, povabljenih konča s spremljanjem in zdravljenjem pacientov z IN DANKE v presejanje, in drugih deležnikov. Smernice povzemajo rezultati presejalnega testa, ki kažejo na bolezen. priporočila o presejanju populacije z običajnim Zagotavljanje in nadzor kakovosti tvorita ključni vidik tveganjem za razvoj te bolezni. Posamezniki s povečanim tega procesa. Presejanje za odkrivanje RDČD izpolnjuje tveganjem za RDČD so na preiskave napoteni skladno s predpisana merila SZO in Sveta EU.2 protokolom za osebe s povečanim tveganjem.5 Tatjana Kofol Bric Ministri za zdravje v EU so soglasno sprejeli priporočilo o Načrtovanje, izvajanje, spremljanje in nadzor državnih Dominika Novak Mlakar presejanju za odkrivanje raka na osnovi programa Evropa presejalnih programov morajo zagotavljati standarde proti raku (Europe Against Cancer) Sveta EU iz leta Teja Oblak visoke kakovosti, opredeliti in spremljati je treba 2003.2, 3 V omenjenih priporočilih so navedena temeljna kazalnike kakovosti in učinkovitosti izvajanja.11 načela najboljše prakse pri zgodnjem odkrivanju raka Presejalni programi se morajo centralno upravljati ter in poziv državam članicam EU k organiziranju izvajanja ločeno in pregledno financirati. Pogoji za uspešnost nacionalnih presejalnih programov za odkrivanje presejalnega programa so poleg zagotavljanja kakovosti RDČD. Tudi prenovljena priporočila, ki jih je Svet EU vseh faz programa tudi zadostna odzivnost ciljne sprejel v letu 2022, potrjujejo dosedanje usmeritve populacije ter uporaba ustreznih metod in kapacitet. na tem področju.4 Ustrezno zagotavljanje kakovosti je opredeljeno v Evropskih smernicah za zagotavljanje Učinek presejalnega programa se meri z zmanjšanjem kakovosti v presejanju za odkrivanje RDČD.5 incidence RDČD ter zmanjšanjem umrljivosti zaradi bolezni.5 Učinkovitost presejalnega programa se V priporočilih o presejalnih programih in Evropskih zagotavlja s kakovostjo posameznih faz njegovega smernicah za zagotavljanje kakovosti v presejanju za delovanja od organizacije, administracije, zdravljenja odkrivanje RDČD je poudarjen pomen učinkovitega do nadaljnjega spremljanja v presejanju odkritih najdb. informiranja vseh skupin ciljne javnosti, da bi dosegli tudi skupine, ki se slabše odzivajo. Odločitev ciljne S protokolom presejalnega programa so določeni ciljna Poglavje je posodobljena verzija istoimenskega 1 javnosti o udeležbi v presejalnih programih naj temelji populacija (starost in spol), geografsko območje, vrsta poglavja v publikaciji Smernice Programa Svit na objektivnih informacijah o tveganjih in koristih presejalnega testa, časovni interval do naslednjega iz leta 2016 avtoric Tatjane Kofol Bric, presejanja.6–10 načrtovanega presejalnega testa, nadaljnje spremljanje Dominike Novak Mlakar, Karin Kasesnik in zdravljenje oseb s pozitivnim presejalnim testom.5 15 Organizirano presejanje za RDČD je proces, 1.1.1.2 1.1.1.2 Merila o testu ali ukrepanju Merila o testu ali ukr – Usklajevanje in umeščanje presejalnega – Upravljanje kakovosti in uspešnosti sestavljen iz več korakov: programa presejalnega programa – Značilnosti presejalnega testa – Vse komponente presejalnega programa morajo opredelitev ciljne populacije, Program presejanja mora imeti jasne cilje ali namene, Presejalni test mora ustrezati namenom presejanja, biti usklajene in, kjer je to mogoče, umeščene ki so izrecno povezani z aktivnostmi načrtovanja, pri čemer morajo vse ključne lastnosti testa v širši sistem zdravstvenega varstva (vključno – vključevanje za presejanje primernih oseb, spremljanja, ocenjevanja in poročanja, namenskim ustrezati namenu njegove uporabe bolj kot z uradnim sistemom za obveščanje, svetovanje, informacijskim sistemom in financiranjem, s zgolj presejanju tako glede natančnosti (npr. napotitev in organizacijo zdravljenja udeležencev – pošiljanje kompletov za odvzem vzorcev blata, katerimi se zagotovi stalen nadzor kakovosti in občutljivosti, specifičnosti in pozitivne napovedne presejanja). Tako se optimizira kontinuiteta oskrbe doseganje merljivih kazalnikov uspešnosti.12 vrednosti) kot zanesljivosti in ponovljivosti. Test in zagotovi, da noben udeleženec presejanja ni – obveščanje o rezultatih presejalnih testov, mora biti sprejemljiv za ciljno populacijo, možno zapostavljen. ga je izvajati in uporabljati varno, cenovno ugodno – 1.1.2 Udeležba v presejanju napotovanje oseb s pozitivnim izvidom in učinkovito. – Sprejemljivost in etičnost presejalnega presejalnega testa na diagnostične postopke programa in zdravljenje, – Interpretacija rezultatov presejalnega testa Ključno je, da so osebe v presejalni program vključene Vse komponente presejalnega programa morajo v čim večjem deležu.5 K temu pripomoreta enakost – spremljanje in ovrednotenje celotnega Rezultati presejalnih testov morajo biti jasno biti medicinsko, družbeno in etično sprejemljive dostopa in ozaveščenost ljudi o programu, kar presejalnega programa. razložljivi in določljivi (npr. z znano porazdelitvijo za udeležence presejanja, zdravstvene delavce in 5 vrednosti ter dobro opredeljenimi in dogovorjenimi posledično vodi k sprejemanju presejalnega programa družbo, obstajati pa morajo tudi učinkoviti pristopi, mejnimi vrednostmi), ki omogočajo razločevanje ki udeležencem presejanj omogočijo informirano in zaupanja v njegovo učinkovitost in varnost. Ob slabši udeležbi v presejalnem programu je treba najti razloge 1.1.1 Prenovljena merila presejanja udeležencev presejalnih testov na tiste, ki jim odločitev, spodbujajo njihovo avtonomijo in ni oziroma jim je treba omogočati nadaljnje varstvo pravic. zanjo. Če želimo udeležbo povečati, sta razumevanje diagnostične preiskave in druge obravnave po in upoštevanje razlogov ključnega pomena. Pri tem je Smernice SZO o presejanju za bolezni in stanja so presejanju. – Prednosti in neželeni učinki presejalnega treba upoštevati pravico oseb do informirane izbire, saj bile v letu 2018 ponovno preverjene in dopolnjene z programa lahko osebe presejanje tudi zavrnejo. ugotovitvami znanstvene literature.12, 13 Med sestavne – Možnosti nadaljnje diagnostične obravnave Pričakovani razpon in obseg koristi (npr. izboljšane dele presejalnega programa vključujejo vabljenje, Dogovorjen mora biti protokol nadaljnje obravnave zmožnosti ali kakovost življenja, zmanjšana testiranje, dostop do informacij, postavitev diagnoze, za udeležence presejalnih pregledov s pozitivnimi specifična umrljivost) ter škode (diagnoza 1.1.3 Ovire in njihovo premagovanje napotovanje, zdravljenje, spremljanje, izobraževanje rezultati presejalnega testa, ki vključuje stanj, ki ne bodo imele posledice za zdravje in podporo pacientom, usposabljanje in nadzor diagnostični pregled, zdravljenje ali intervencijo ter ter prekomerno zdravljenje) za udeležence Presejalni program mora upoštevati kulturne, izvajalcev ter upravljanje in evalvacijo programa. Dobro spremljanje stanja. Protokol nadaljnje obravnave presejalnih programov in družbo morajo biti vedenjske, ekonomske in organizacijske dejavnike.5 Na prenovljena merila razvrščamo v dvanajst točk v treh mora spremeniti naravni potek ali simptomatsko jasno opredeljeni in sprejemljivi ter podprti z udeležbo v programu vplivajo značilnosti posameznika, vsebinskih sklopih, kot je opisano v nadaljevanju. odkrito bolezen ali stanje. Nadaljnja obravnava obstoječimi visoko kakovostnimi znanstvenimi organizacija programa, informiranost ciljne populacije mora biti na voljo, dostopna in sprejemljiva dokazi (ali obravnavani v potekajočih študijah), in odnos izvajalca do programa. za vse vključene, izboljšati mora izide bolezni ki kažejo, da splošna korist presejalnega programa 1.1.1.1 1.1.1.1 Merila o bolezni ali stanju, za kater Merila o bolezni ali stanju, za k o ater (npr. izboljšana dejavnost ali kakovost življenja, odtehta morebitno škodo. Ker se tveganje za razvoj RDČD med deli Evrope razlikuje, je presejanje smiselno je pr zmanjšana specifična umrljivost). Breme testiranja se bo posledično razlikovala tudi korist presejanja. Ob udeležencev je jasno in sprejemljivo, učinek lažno – Ekonomska ocena presejalnega programa – Epidemiologija bolezni ali stanja izvajanju kakovostnega in učinkovitega presejalnega pozitivnih in lažno negativnih testov pa mora biti Izvesti je treba ekonomsko oceno (npr. analizo programa lahko pričakujemo zmanjšanje umrljivosti. Epidemiologijo bolezni ali stanja je treba ustrezno minimalen. stroškovne učinkovitosti, analizo stroškov in koristi, Absolutno število preprečenih smrti zaradi RDČD pa je razumeti, bolezen ali stanje pa mora biti pomemben analizo stroškov in uporabnosti) presejalnega odvisno od tveganja za nastanek RDČD v obravnavani zdravstveni problem (npr. visoka ali naraščajoča 1.1.1.3 Merila progr 1.1.1.3 Merila pr ama ali sistema pr ogr esejanja ama ali sistema pr programa z vidika zdravstvenega sistema ali družbe incidenca ali razširjenost ali bolezen povzroča populaciji. Za presejanje RDČD je na voljo ali v postopku (ali jasen načrt za izvedbo ekonomske ocene), znatno obolevnost ali umrljivost). razvoja več presejalnih preiskav: imunokemični test za – Infrastruktura presejalnih programov kjer se oceni celotne stroške in učinke uvajanja, izvajanja in vzdrževanja presejalnega programa, odkrivanje prikrite krvavitve v blatu, sigmoidoskopija, – Naravni potek bolezni ali stanja Obstajati mora ustrezna infrastruktura kolonoskopija, CT-kolonografija, testiranje DNA v blatu (npr. finančni viri, kadrovski viri v zdravstvu, pri čemer je treba jasno upoštevati potencialne Naravni potek bolezni ali stanja je treba ustrezno in kapsulna endoskopija.5 informacijska tehnologija, objekti, oprema in oportune stroške in učinke dodeljevanja sredstev razumeti, bolezen ali stanje je dobro opredeljeno testna tehnologija) ali jasen načrt za razvoj drugim možnim alternativam brez presejanja (npr. in obstajati mora zaznavna predklinična faza. okolju ustrezne infrastrukture, da se omogoči primarna preventiva, izboljšano zdravljenje in pravočasen dostop do vseh sestavnih delov druge klinične storitve) za obvladovanje bolezni ali – Ciljna populacija za presejanje presejalnega programa. Komponente presejalnega stanja. Ciljna populacija za presejanje mora biti jasno programa vključujejo vabljenje, testiranje, dostop opredeljena (npr. z ustreznim ciljnim starostnim do informacij, postavitev diagnoze, napotovanje, razponom), določljiva in dosegljiva. zdravljenje, spremljanje, izobraževanje in podporo pacientom, usposabljanje in nadzor izvajalcev ter upravljanje in evalvacijo programa. 16 17 1.2 ETIOPATOGENEZA nekateri dedni sindromi, kot so sindrom Lynch, klasična 1.3.1.1 1.3.1.1 Breme RDČD v EU Br RAKA DEBELEGA družinska adenomatozna polipoza (FAP), polipoza, povezana z genom MUTYH (MAP), in druge oblike V državah članicah EU zavzema RDČD 2,4 % vseh ČREVESA IN DANKE adenomatoznih polipoznih sindromov, povezanih manjzmožnosti prilagojenih let življenja in skoraj z okvarami genov POLE, POLD1, NTLH1, MSH3, dvakrat večji delež (4,2 %) vseh prezgodaj izgubljenih sindrom Peutz-Jeghers, serirani polipozni sindrom in let življenja (slika 1.1), s čimer med rakavimi boleznimi Bolezen se v veliki večini primerov razvije iz premalignih sindrom juvenilne polipoze.25 Raki debelega črevesa zavzema tretje mesto za pljučnim rakom in rakom dojke. 28 lezij, imenovanih adenomi.14, 15 Ti se lahko pojavijo in danke v povezavi z dednimi sindromi predstavljajo kjerkoli v debelem črevesu in danki in so rezultat 3–6 % vseh novih primerov, rak se značilno pojavlja številnih mutacij, ki povzročijo neoplazijo epitelija. pri mlajših osebah kot v primeru sporadičnih rakov, Adenomi so najpogosteje polipoidni, lahko pa so tudi sesilni ali nepolipoidni. osebe pa imajo povišano tveganje tudi za ostale vrste 16 Preko intramukozne neoplazije lahko z leti in z rastjo preidejo v rak črevesa. raka.26 Višja ogroženost za nastanek RDČD je lahko 0.030 tudi družinska.25 V razvitih državah se pri približno 40–50 % prebivalcev 0.025 v življenju razvije en ali več adenomov.16 Le pri 5–6 % Na Onkološkem inštitutu Ljubljana deluje onkološka prebivalcev se iz adenoma razvije RDČD po več letih genetska ambulanta, kjer izvajajo onkološko genetsko oziroma desetletju od začetka rasti adenoma.17, 18 Ta svetovanje osebam s sumom na dedne sindrome, 0.020 dolga latentna faza omogoča priložnost za zgodnje povezane z visoko ogroženostjo za RDČD.25 odkrivanje bolezni. 0.015 Če se odkrije adenom, se lahko z njegovo odstranitvijo 1.3 EPIDEMIOLOGIJA prepreči nastanek RDČD.19 Tudi v primeru, ko se RAKA DEBELEGA 0.010 odkrije rak v zgodnji fazi, je prognoza znatno boljša kot pri raku, ki ga odkrijemo v poznem stadiju, ko je ČREVESA IN DANKE že razširjen. 0.005 20 Raziskave so pokazale, da je bila triletna stopnja preživetja pacientov z rakom v črevesni steni (stadij A po Dukesovi lestvici) preko 90-odstotna, 1.3.1 Globalno breme bolezni medtem ko je pri pacientih z oddaljenimi zasevki (stadij D po Dukesovi lestvici) znašala manj kot 20 %.20 Na globalni ravni so se incidenca, umrljivost in Slika 1.1: Delež r Slik ak a 1.1: Delež r a debelega čr ak evesa in dank a debelega čr e glede na vsa manjzmožnosti evesa in dank prilagojena leta življenja (DAL prilagojena leta življenja (D Y) AL Večinoma se RDČD pojavlja sporadično, približno manjzmožnosti prilagojena leta življenja (angl. DALYs) leta 2018 v EU. Na lestvici od rumene do rdeče se povečuje število D leta 2018 v EU. Na lestvici od rumene do r AL deče se povečuje število D Y AL -jev (vir: 28) Y četrtina pacientov pa v anamnezi navaja družinsko zaradi RDČD v zadnjih tridesetih letih podvojili.27 *Opomba: podatki veljajo za raka debelega črevesa - C18, raka rektosigmoidne zveze - C19 ter danke - C20 obremenjenost z boleznijo. Med dejavniki tveganja Starostno standardizirana incidenčna stopnja RDČD se po Mednarodni klasifikaciji bolezni (verzija 10). so poleg družinske obremenjenosti je povečala predvsem v južni Aziji, Severni Afriki, na omenjeni kazalniki nezdravega življenjskega sloga, in sicer povišan indeks Bližnjem vzhodu in delu Južne Amerike, umrljivostna V EU so leta 2018 po deležu vseh manjzmožnosti Ocenjujejo, da bo v EU do leta 2040 porasla incidenca telesne mase, uživanje živil z veliko vsebnostjo rdečega stopnja pa v Jugovzhodni Aziji, kar pripisujemo prilagojenih let življenja zaradi RDČD vodile Madžarska RDČD za 28 % in umrljivost za 37 % v primerjavi z letom mesa, maščob in premalo vlaknin, uživanje alkohola, staranju populacije, povečanju bremena nenalezljivih (3,2 %), Hrvaška in Nizozemska (obe 3 %) (slika 2020.30 Samo za Slovenijo je ocenjeno, da bo število kajenje in odsotnost telesne dejavnosti. bolezni in prevzemanju nezdravega življenjskega 21–24 1.1).28 Med prezgodaj izgubljenimi leti življenja so novih primerov RDČD poraslo za eno tretjino in število sloga.28 Incidenčna in umrljivostna stopnja zaradi največji delež zaradi RDČD leta 2018 zabeležili na umrlih poraslo za polovico v primerjavi z letom 2020,30 Večji polipi lahko povzročijo krvavitev, delno ali popolno RDČD v Zahodni Evropi in Severni Ameriki upadata, kar Nizozemskem in Norveškem (5,3 %), v Španiji (5,1 %), kar pojasnjujemo v večji meri s staranjem prebivalstva zaporo črevesa. Neoplazme debelega črevesa nastajajo pripisujemo uspehu presejalnih programov in napredku na Portugalskem (4,9 %) in Danskem (4,8 %).28 in nezdravim življenjskim slogom. večinoma postopno. Iz benignega adenoma nastane v diagnostiki ter zdravljenju.27 adenom z napredovalo displazijo in končno invazivni RDČD je med raki na drugem mestu po pogostosti in V državah EU se v povprečju nakazuje trend Globalno breme RDČD je sicer leta 2018 predstavljalo karcinom z možnostjo tvorbe zasevkov. Adenomatozne drugi najpogostejši vzrok smrti zaradi raka v EU.29 povečevanja incidence in zmanjševanja umrljivosti približno en odstotek (0,9 %) celotnega števila zaradi RDČD, vendar z mnogimi regionalnimi in polipe delimo v tubularne, vilozne in tubulovilozne. manjzmožnosti prilagojenih let življenja in vseh V EU naj bi po ocenah Evropskega informacijskega nacionalnimi razlikami, ki jih pojasnjujejo z razlikami RDČD je v 95 % adenokarcinom.5 prezgodaj izgubljenih let življenja (1,3 %) (angl. YLL).28 sistema o raku (angl. European Cancer Information v zdravstvenih sistemih in financiranju, kakovosti System) leta 2020 zaradi RDČD zbolelo 341.419 ljudi, od RDČD posebej ogroža paciente s kronično vnetno presejalnih programov, diagnostiki in zdravljenju.29 tega 56 % moških (191.053) in 44 % žensk (150.366), črevesno boleznijo. Veliko tveganje za razvoj bolezni večinoma starejših od 45 let.29 Tveganje, da bodo v Kljub temu se je v EU, tako kot pred tem v Združenih pa imajo tudi pacienti z družinskimi polipoznimi življenju zboleli za RDČD, ima ena od petintridesetih državah Amerike in Kanadi, pojavil zaskrbljujoč trend sindromi.5 Z visoko ogroženostjo za RDČD so povezani prebivalk in eden od dvaindvajsetih prebivalcev EU.30 porasta incidence raka debelega črevesa (za 6,4–9,3 % 18 19 letno) in v manjši meri tudi raka danke (do 3,5 % letno) Slovenija se je leta 2018 med državami EU uvrščala na RDČD se v Sloveniji pogosteje pojavlja pri moških 1.3.2.2 1.3.2.2 Stadij rak Stadij r a ob diagnozi ak med mladimi odraslimi, starimi od 20 do 49 let. Največji 13. mesto po stopnji incidence in 15. mesto po stopnji (60 % novih primerov na leto) in pri starejših od 65 let porast so zaznali v starostni skupini 20–39 let.27, 31 umrljivosti zaradi RDČD.28 Glede na petletno čisto (70 % vseh novih primerov na leto).34, 35 Po uvedbi Programa Svit je prišlo do povečanja števila Vzrok je verjetno v fenomenu starost–kohorta, saj se preživetje bolnikov, diagnosticiranih v letih 2010–2014, novoodkritih RDČD v omejem stadiju in skladno s tem v tej populacijski skupini pogosteje pojavlja debelost se je Slovenija uvrstila na 13. mesto pri raku debelega Starostno standardizirana stopnja incidence RDČD je se je zmanjšal delež novoodkritih rakov v razširjenem kot med starejšimi.31 Podobnega trenda v Sloveniji še črevesa in 15. mesto pri raku danke.33 bila leta 2018 višja v vzhodni Sloveniji, in sicer v regijah in razsejanem stadiju. V letih 2009–2018 je bilo v ni bilo moč zaznati, a gre verjetno za problem majhnih Zasavje, Pomurje in Podravje, od tega je najvišja v primerjavi z leti 2000–2008 odkritih v povprečju za populacijskih številk.31 1.3.2.1 1.3.2.1 Incidenc a Incidenc zasavski (65,2/100.000) ter najnižja v notranjsko- osem odstotnih točk več rakov v omejenem stadiju in za kraški regiji (40,7/100.000),34 kar odraža neenakosti v povprečno pet odstotnih točk manj rakov v razširjenem Države v EU se zelo razlikujejo po korakih, ki jih Glede na podatke Registra raka Republike Slovenije zdravju.36 in razsejanem stadiju skupaj (slika 1.3).34 Zmanjšanje načrtujejo ali so jih že dosegle v izvajanju presejanja smo leta 2018 v Sloveniji na novo diagnosticirali 860 deleža neznanega stadija ob diagnozi za tri odstotne za RDČD. Med njimi se Slovenija z 61-odstotno primerov raka debelega črevesa in 503 primerov raka točke pripisujemo izboljšanju v diagnostiki. presejanostjo v letu 2019 in 60-odstotno v letu 2020 danke.34 RDČD je bil peti po pogostosti med raki in je uvršča na četrto mesto za Finsko, Nizozemsko ter predstavljal 8,5 % vseh novih rakavih bolezni.35 V obdobju 2009–2018 je rak najpogosteje, v 60 %, Malto.32 vzniknil v debelem črevesu, v 31 % v danki in v 9 % Groba stopnja incidence RDČD je leta 2018 znašala na rektosigmoidni zvezi.34 Rak je bil v več kot 98 % primerov histopatološko adenokarcinom.33 1.3.2 Rak debelega črevesa in danke 65,8 na 100.000 prebivalcev (79,4 pri moških, 52,4 pri ženskah) in je v letih 2009–2018 v povprečju upadla za v Sloveniji 2,6 % na leto.35 Premik v zgodnejše stadije ob odkritju raka debelega črevesa in danke po uvedbi programa Svit v Sloveniji 100 % V Sloveniji rakave bolezni predstavljajo vzrok za petino Starostno standardizirana stopnja incidence je znašala 90 % (20 %) vseh manjzmožnosti prilagojenih let življenja, 50 na 100.000 prebivalcev (68 pri moških in 36,5 pri o (%) 80 % kar je več od srčno-žilnih bolezni (18,2 %) in drugih ženskah) in je v zadnjem desetletnem obdobju upadla skupin nenalezljivih bolezni. RDČD je v letu 2018 za povprečno 4,6 % na leto pri obeh spolih, izraziteje 70 % ov na let v Sloveniji med posamičnimi vzroki zavzemal 3 % pri moških (slika 1.2).35 Zmanjševanje stopenj incidence 60 % vseh manjzmožnosti prilagojenih let življenja, kar je pripisujemo učinkom Programa Svit, saj sta do 50 % podobno deležu depresije, Alzheimerjeve bolezni, uvedbe programa leta 2009 tako groba kot starostno 40 % uvedba programa Svit glavobola in jetrne ciroze, vendar 1,6-krat manj od standardizirana stopnja incidence letno v povprečju 30 % pljučnega raka, skoraj 2-krat manj od možganske kapi narasli za 5,2 % (slika 1.2).35 Po ocenah Registra raka 20 % in bolečine v križu in skoraj 3-krat manj od ishemične Republike Slovenije naj bi groba stopnja incidence 10 % bolezni srca.28 RDČD je v Sloveniji tudi vzrok za eno od RDČD leta 2021 tako upadla na 60 na 100.000 Delež vseh odkritih primer dvajsetih prezgodaj izgubljenih let življenja in za eno prebivalcev (95-odstotni interval zaupanja 53,7–66).34 0 % 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 od triindvajsetih smrti.28 2017 2018 Leto Zmanjševanje stopenj incidence raka debelega črevesa in danke po uvedbi Programa Svit v Sloveniji omejen razširjen razsejan neznan 90 opnja Slika 1.3: Razvr Slik stitev novoodkritih primerov r stitev novoodkritih primer ak ov r a debelega čr ak evesa in dank a debelega čr e (C18–C20) po stadijih v Sloveniji, evesa in dank e (C18–C20) po stadijih v Sloveniji, 80 -2,6 % povprečna obdobje 2000–2018 (Vir: 34, 35) letna sprememba ana st 70 ev Opomba: prikazujemo registrski stadij, kot ga uniformno zbirajo in poročajo registri raka. dizir 60 ebivalc 50 1.3.2.3 1.3.2.3 Umrljivost 40 -4,6 % povprečna letna sprememba 30 uvedba V letu 2018 je v Sloveniji umrlo 460 oseb zaradi raka ostno standar programa Svit 20 na 100.000 pr debelega črevesa in 288 oseb zaradi raka danke.34 Groba 10 stopnja umrljivosti je bila 36,1 na 100.000 prebivalcev oba in star 0 (43 pri moških in 29,3 pri ženskah)34 in v desetih Gr 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 letih pred tem se je zmanjševala za povprečno 0,9 % Leto letno.35 Starostno standardizirana stopnja umrljivosti Groba incidenčna stopnja Starostno standardizirana incidenčna stopnja je leta 2018 znašala 25 na 100.000 prebivalcev (36,4 Slika 1.2: Gr Slik oba in star a 1.2: Gr ostno standar oba in star dizir ostno standar ana st dizir opnja incidenc ana st e RDČD (C18-C20) v Sloveniji, obdobje 2000–2018, opnja incidenc e RDČD (C18-C20) v Sloveniji, obdobje 2000–2018, pri moških in 16,7 pri ženskah)34 s povprečnim letnim s povprečno letno spr s povpr emembo v zadnjih 10 letih (Vir: 34, 35) ečno letno spr emembo v zadnjih 10 letih (Vir: 34, 35) upadom za 3,4 % v zadnjih desetih letih (slika 1.4).35 Opomba: Pri standardizaciji smo uporabili slovensko standardno populacijo iz Popisa 2002. Pri izračunu povprečne letne spremembe po metodi APC za obdobje 2009–2018 je bila v letnem poročilu Rak v Sloveniji 2018 uporabljena svetovna standardna populacija iz leta 1961. 20 21 Zmanjševanje stopenj umrljivosti zaradi raka debelega črevesa in danke po uvedbi Programa Svit v Sloveniji 1.4 NEVARNOSTNI IN 1.5 KORISTI IN UČINEK 45 -0,9 % povprečna VAROVALNI DEJAVNIKI PRESEJANJA 40 letna sprememba opnja 35 ana st ev 30 Ključni nevarnostni dejavniki za razvoj RDČD so uživanje Načela SZO poudarjajo pomen vrednotenja učinkovitosti dizir 25 rdečega in procesiranega mesa (tveganje je bilo za 55 % presejalnih programov.1, 13 Upoštevati je treba številne ebivalc 20 -3,4 % povprečna večje na vsakih 100 gramov dodatno zaužitega rdečega vidike, kot so neželeni učinki, stroški in infrastruktura. letna sprememba 15 uvedba in procesiranega mesa), kajenje40 in pitje alkohola, Pazljivo je treba spremljati stroške, povezane z vsemi programa Svit 10 ostno standar predvsem piva (tveganje se je povečalo za 74 % pri več procesi programa.5 na 100.000 pr 5 kot treh alkoholnih pijačah na dan v primerjavi z manj 0 kot eno na dan).41 Pitje ene ali več sladkih gaziranih RDČD je ozdravljiv, če je odkrit dovolj zgodaj, ko oba in star 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 pijač na dan je bilo v raziskavah povezano s smrtjo se še ni razširil iz črevesa v bezgavke ali drugam po Gr Leto zaradi RDČD.41 Med znanimi rakotvornimi dejavniki za telesu.5 Bolezen, odkrita v napredovalem stadiju, vodi Groba umrljivostna stopnja Starostno standardizirana umrljivostna stopnja RDČD sta še rentgensko in gama sevanje.40 k visokim stroškom zdravljenja, slabšemu preživetju Slika 1.4: Gr Slik oba in star a 1.4: Gr ostno standar oba in star dizir ostno standar ana st dizir opnja umrljivosti zar ana st adi RDČD opnja umrljivosti zar , Slovenija, 2000–2018, s povpr adi RDČD ečno letno , Slovenija, 2000–2018, s povpr ečno letno ter visoki stopnji umrljivosti. V obdobju pred uvedbo spremembo v zadnjih 10 letih (Vir: 34, 35) spr Proti nastanku RDČD varovalno deluje uživanje sadja presejalnega programa, torej pred letom 2009, je bilo Opomba: Pri standardizaciji smo uporabili slovensko standardno populacijo iz Popisa 2002. Pri izračunu povprečne letne in zelenjave, vlaknin, rib v vsebnosti več kot 80 g/dan, v Sloveniji okrog 85 % RDČD, odkritega v napredovali spremembe po metodi APC za obdobje 2009–2018 je bila v letnem poročilu Rak v Sloveniji 2018 uporabljena svetovna kalcija, mleka in jogurtov, pri ženskah se je kot varovalno ali razsejani fazi. standardna populacija iz leta 1961. pokazalo tudi uživanje oreščkov in semen.41 Varovalno delujeta še redna telesna dejavnost in normalna telesna Pomembna korist presejanja je v tem, da se velik del Po projekcijah Globalnega observatorija raka (angl. in danke v Programu Svit, ki se izvaja v starostni skupini teža.40 Varovalne učinke so dokazali tudi pri višji patoloških najdb odkrije v omejenem stadiju RDČD, ko Global Cancer Observatory) naj bi v letu 2020 v Sloveniji 50–74 let.33 V Sloveniji je bilo v obdobju 2012–2016 serumski ravni vitamina D, B2, B6 in cinka. 41 je prognoza boljša kot pri zdravljenju simptomatskih zaradi RDČD umrlo 733 oseb, groba stopnja umrljivosti čisto petletno preživetje pri diagnozi RDČD v omejenem pacientov. V prvem presejalnem krogu Programa Svit je naj bi bila znižana na 35,3 na 100.000 prebivalcev.37 stadiju več kot 94-odstotno, v razširjenem stadiju V Sloveniji bi leta 2018 manjzmožnosti prilagojena bilo 70 % odkritih rakov v omejenem stadiju.45 71-odstotno, pri razsejanem pa manj kot 10-odstotno.33 leta življenja zaradi RDČD lahko v 30 % pripisali Ponovno se odražajo neenakosti v zdravju v vzhodni uživanju neustrezne prehrane, v 16 % kajenju, v 11 Učinek presejanja je takoj očiten za posameznika, učinek Sloveniji, saj je bila starostno standardizirana stopnja Izboljšanje preživetja bolnikov z RDČD v Sloveniji v % uživanju alkohola, v 14 % previsoki telesni teži, v 8 na zdravje populacije pa se pokaže, le če je pregledan umrljivosti zaradi RDČD višja v regijah Pomurje, Zasavje 20 letih pripisujemo zgodnejšemu odkrivanju raka, % prediabetesu in sladkorni bolezni ter v 4 % telesni zadosten delež ciljne populacije.46 RDČD izpolnjuje vsa in Spodnje Posavje, ob čemer je bila ponovno najvišja presejalnemu Programu Svit, izboljšanju kirurškega dejavnosti v premajhnem obsegu.28 merila, da je uvajanje presejanja zanj utemeljeno. Z v zasavski (38,3/100.000) in najnižja v goriški regiji zdravljenja in diagnostike, uvedbi sistemskega uporabo statističnih modelov v zdravstveni ekonomiki (19,8/100.000).34 zdravljenja, centralizaciji in multidisciplinarni V evropskem prostoru bi lahko z upoštevanjem so ocenili, da je strošek podaljšanja življenja za leto obravnavi.33 V obdobju 1997–2016 je bilo ob prvem zdravega načina življenja (normalna telesna teža, dni 8.900 EUR, če za presejanje uporabimo test na 1.3.2.4 1.3.2.4 Pr evalenc Pr a evalenc zdravljenju več kot 62 % bolnikov z rakom debelega veliko telesne dejavnosti, odsotnost kajenja, omejeno prikrito krvavitev v blatu. Ocenjeni strošek presejanja je črevesa operiranih, 22 % jih je poleg operacije prejelo uživanje alkohola in zdrava prehrana) preprečili vsak bistveno nižji v primerjavi s 30.000 EUR, kot jih je večina Ob koncu leta 2018 je med nami živelo približno 12.000 še sistemsko zdravljenje. Bolnikov z rakom danke peti rak debelega črevesa pri ženskah in skoraj vsak evropskih držav pripravljena plačati za prihranjeno leto oseb z diagnozo RDČD, medtem ko je bila petletna je bilo 41 % izključno operiranih, 22 % pa je prejelo tretji rak danke pri moških.42 kakovostnega življenja.47–51 delna prevalenca 4.466 oseb.35 Po ocenah Globalnega kombinirano zdravljenje z operacijo, obsevanjem in observatorija raka naj bi v letu 2020 v Sloveniji vsaj pet sistemskim zdravljenjem. Delež bolnikov z RDČD brez Partnerstvo in socialna povezanost varujeta pred težjim let po diagnozi RDČD živelo še 6.047 oseb.37 specifičnega onkološkega prvega zdravljenja je v tem potekom RDČD, saj sta bila povezana z odkritjem bolezni obdobju pomembno upadel.33 v zgodnejših stadijih, boljšim petletnim preživetjem in 1.3.2.5 1.3.2.5 Pr eživetje Pr nižjo umrljivostjo.43 Revščina, nižja izobrazba, samski 1.3.2.6 1.3.2.6 Učinki epidemije covida-19 Učinki epidemije c stan in socialna izolacija so bili v več raziskavah povezani Čisto petletno preživetje bolnikov z RDČD se je v z nižjo incidenco in višjo umrljivostjo zaradi RDČD.43 obdobju 1997–2016 povečalo za skoraj 14 odstotnih Po ugotovitvah platforme Onkovid38 pri Registru raka Povečano tveganje za RDČD imajo tudi osebe z vnetno točk glede na leto postavitve diagnoze.33 Glede na prvo Republike Slovenije je v času epidemije covida-19 od črevesno boleznijo, predvsem z ulceroznim kolitisom in opazovano petletno obdobje (48 %) se je v zadnjem aprila 2020 naprej pomembno upadlo število prijav in Crohnovo boleznijo.44 petletnem obdobju povečalo na 62 %.33 V zadnjem histopatološko potrjenih primerov raka, napotitev na opazovanem obdobju 2012–2016 pomembnih razlik prvi onkološki pregled, genetsko testiranje, diagnostika med spoloma ni bilo, je pa čisto petletno preživetje in zdravljenje rakavih bolezni,39 kjer sorazmernega boljše med zbolelimi v starosti 50–74 let (68 %) kot v povečanja števila do avgusta 2022 še nismo dosegli. starosti pred 50. letom (63 %). To razliko pripisujemo Zato se v prihajajočih letih pričakuje porast primerov učinkom zgodnejšega odkrivanja raka debelega črevesa RDČD, odkritih v poznejših stadijih. 22 23 1.6 LITERATURA 8. . Giordano L, Webster P, Anthony C, Szarewski A, Davies 19. 19 . Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O‘Brien MJ, Gottlieb 30. . European Cancer Information System. Dosegljivo 26.7.2022 P, Arbyn M, et al. Guidance on Communication with LS, Sternberg SS, et al. Prevention of colorectal cancer s spletne strani: https://ecis.jrc.ec.europa.eu/. women and health professionals involved in cervical cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study 1. 1. Wilson JMG, Junger G. Principles and practice of screening. In: Arbyn M, Anttila A, Jordan J, Ronco G, Workgroup. N Engl J Med 1993; 329(27): 1977-81. 31. 3 1. Vuik FER, Nieuwebnurg SAV, Bardou M, Landsorp-Vogelaar screening for disease WHO. Geneva, Switzerland, Report Schenck U, Wiener H, Herbert A, Daniel J, von Karsa L, eds. I, Dinis-Ribeiro M, Bento MJ, et al. Increasing incidence no. 34; 1968. Dosegljivo 2.3.2015 s spletne strani: European guidelines for quality assurance in cervical cancer 20. . Ciccolallo L, Capocaccia R, Coleman MP, Berrino F, Coebergh of colorectal cancer in young adults in Europe over the http://whqlibdoc.who.int/php/WHO_PHP_34.pdf. screening, 2008, 2nd ed., Office for Official Publications of JW, Damhuis RA, et al. Survival differences between last 25 years. Gut 2019; 68: 1820–1826. doi: 10.1136/ the European Communities, Luxembourg, 243-66. European and US patients with colorectal cancer: role of gutjnl-2018-317592. 2. 2. Commision of the European Communities. PRIPOROČILO stage at diagnosis and surgery. Gut 2005; 54(2): 268-73. SVETA z dne 9. decembra 2022 o krepitvi preprečevanja 9. 9. von Karsa L. Mammographie Screening - umfassendes, 32. 3 OECD/European Union (2022), Health at a Glance: Europe z zgodnjim odkrivanjem: nov pristop EU k presejanju populationsbezogenes Qualitatsmanagement ist hier 21. 2 Johns LE, Houlston RS. A systematic review and meta-2022: State of Health in the EU Cycle, OECD Publishing, Paris, raka, ki nadomešča Priporočilo Sveta 2003/878/ES. gefragt! Mammography screening – comprehensive, analysis of familial colorectal cancer risk. Am J Gastroenterol https://doi.org/10.1787/507433b0-e. Uradni list evropske unije (2022/C 473/01) Vključno population-based quality assurance is required!. Zeitschrift 2001; 96(10): 2992-3003. s prilogami. Dosegljivo 04.01.2023 s spletne strani: 33. 33 . Zadnik V, Žagar T, Tomšič S, Lokar K, Duratović Konjević fur Allgemeinmedizin 1995; 71: 1863-7. https://eur-lex.europa.eu/legal-content/SL/TXT/PDF/ 22. Colditz GA, Atwood KA, Emmons K, Monson RR, Willett WC, A, Zakotnik B. Preživetje bolnikov z rakom, zbolelih v ?uri=CELEX:32022H1213(01)&from=EN 10. von Karsa L, Lignini TA, Patnick J, Lambert R, Sauvaget C. Trichopoulos D, et al. Harvard Report on Cancer Prevention, letih 1997-2016 v Sloveniji. Ljubljana: Onkološki inštitut, The dimensions of the CRC problem. Best Pract Res Clin Vol. 4: Harvard Cancer Risk Index. Cancer Causes and Control Register raka Republike Slovenije, 2020. 3. 3 . »Europe Against Cancer« Programme. Report from the Gastroenterol 2010; 24(4): 381-96. 2000; 11: 477-88. Commission to the Council, the European Parliament, the 34. . Zadnik V, Žagar T. SLORA: Slovenija in rak. Epidemiologija Economic and Social Committee and the Committee of the in register raka. Onkološki inštitut Ljubljana. Dosegljivo 11 1 . 1 . Strategija razvoja dejavnosti javnega zdravja 2013–2023. 23. 3 Potter JD. Colorectal cancer: molecules and populations. J regions. On the Implementation of the second action plan 27.7.2022 na http://www.slora.si/. Osnutek. Ministrstvo za zdravje. Ljubljana, junij 2013. Natl Cancer Inst. 1999; 91(11): 916-32. (1990–1994). Commission of the European Communities. Dosegljivo 20.3.2015 s spletne strani: http://www. Brussels, 18.07.1995 COM(95)356 final. Dosegljivo 4.6.2015 35. 35 Zadnik V (ur.). Rak v Sloveniji 2018. Ljubljana: Onkološki mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/javno_ 24. . Genetics of Colorectal Cancer - for health professionals. s spletne strani: http://aei.pitt.edu/5009/1/5009.pdf. inštitut Ljubljana, Register raka Republike Slovenije, 2021. zdravje_2013/-javna_obravnava.pdf. Dosegljivo 18.6.2015 s spletne strani: http://www.cancer. gov/types/colorectal/hp/colorectal-genetics-pdq. 4. . Commission of the European Communities. Council 36. . Gabrijelčič Blenkuš M, Kofol Bric T, Zaletel M, Hočevar Grom 12. 12 . Dobrow MJ, Hagens V, Chafe R, Sullivan T, Rabeneck Recommendation on strengthening prevention A, Lesnik T (ur.). Neenakosti v zdravju: izzivi prihodnosti v L. Consolidated principles for screening based on a 25. 5 Brecelj E, Velenik V, Reberšek M, Boc N, Oblak I, Zadnik V, through early detection: A new EU approach on cancer medsektorskem povezovanju. Ljubljana: Nacionalni inštitut systematic review and consensus process. CMAJ. 2018 Apr et al. Priporočila za obravnavo bolnikov z rakom debelega screening replacing Council Recommendation 2003/878/ za javno zdravje, 2021. 9;190(14):E422-E429. doi: 10.1503/cmaj.171154. PMID: črevesa in danke. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2020. EC, Brussels, 2022/0290 https://data.consilium.europa.eu/ 29632037; PMCID: PMC5893317. 37 3 . 7 . International Agency for Research on Cancer (IARC). Global doc/document/ST-14770-2022-INIT/en/pdf. 26. . Kanth P, Grimmett J, Champine M, Burt R, Samadder NJ. Cancer Observatory (GCO). Cancer tomorrow. Dosegljivo 13. 13 . WHO. Screening programmes: a short guide. Increase Hereditary colorectal polyposis and cancer syndromes: a 25.7.2022 s spletne strani: https://gco.iarc.fr/tomorrow/en/. 5. 5 . Segnan N, Patnick J, von Karsa L, eds. European guidelines effectiveness, maximize benefits and minimize harm. primer on diagnosis and management. Am J Gastroenterol for quality assurance in colorectal cancer screening and Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2020. 2017; 112(10): 1509–1525. doi: 10.1038/ajg.2017.212. 38. . Zadnik V, Žagar T, Bric N, Tomšič S, Mihor A, Lokar K, et diagnosis. International Agency for Research on Cancer. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. al. onKOvid. Ljubljana: Epidemiologija in register raka. World Health Organization. Luxembourg: Publications 27 2 . 7 Cardoso R, Guo F, Heisser T, Hackl M, Ihle P, De Schutter H, Onkološki inštitut Ljubljana, 2020. Dosegljivo 25.7.2022 na Office of the European Union; 2010. 14. . Muto T, Bussey HJ, Morson BC. The evolution of cancer of et al. GBD Collaborators 2019. Colorectal cancer incidence, http://www.slora.si/onKOvid/. the colon and rectum. Cancer 1975; 36 (6): 2251-70. mortality, and stage distribution in European countries in the 6. . Hanselaar AG. Criteria for organized cervical screening colorectal cancer screening era: an international population- 39. 9. Zadnik V, Mihor A, Tomšič S, Žagar T, Bric N, Lokar K, et al. programs. Special emphasis on The Netherlands program. 15. 15 Morson BC. The evolution of colorectal carcinoma. Clin based study. Lancet Oncol 2021; 22(7): 1002–1013. doi: Impact of COVID-19 on cancer diagnosis and management Acta Cytol 2002; 46(4): 619-29. Radiol 1984; 35(6): 425-31. 10.1016/S1470-2045(21)00199-6. in Slovenia - preliminary results. Radiol Oncol 2020; 54(3): 329334. doi: 10.2478/raon-2020-0048. 7. 7 . Giordano L, Webster P, Segnan N, Austoker J. Guidance on 16. . Hofstad B. Colon Polyps: Prevalence Rates, Incidence 28. . Global Burden of Disease Collaborative Network. Global breast screening communication. In: Perry N, Broeders M, de Rates, and Growth Rates. In: Waye J, Rex DK, Williams CB, burden of disease study 2019 (GBD 2019) compare. 40. . International Agency for Research on Cancer (IARC). Wolf C, Tornberg S, Holland R, von Karsa L, eds. European eds. Colonoscopy: Principles and Practice, 2003, 1st ed., Združene države Amerike: Institute for health metrics and Human cancer: known causes and prevention by organ guidelines for quality assurance in breast cancer screening Blackwell Publishing Ltd., Oxford, 358-76. evaluation (IHME), 2020. Dosegljivo 25.7.2022 s spletne site. Monographs 1-132, Handbooks 1-18, 1.7.2022. Lyon: and diagnosis, 2006, 4th ed., Office for Official Publications strani: https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/. IARC, 2022. of the European Communities, Luxembourg, 379-94. 17 1 . 7 . Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Murray T, et al. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin 2008; 58(2): 71-96. 29. 9. Europan Commision, European Network of Cancer Registries. Cancer factsheet: Colorectal cancer burden in 18. . Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, Godlee F, Stolar MH, EU-27, 15.1.2021 Dosegljivo 25.7.2022 s spletne strani: Mulrow CD, et al. Colorectal cancer screening: clinical https://ecis.jrc.ec.europa.eu/pdf/factsheets/Colorectal_ guidelines and rationale. Gastroenterology 1997; 112(2): cancer_en-Mar_2021.pdf. 594-642. 24 25 41. 4 1. Ubago-Guisado E, Rodriguez-Barranco M, Ching- Lopez A, Petrova D, Molina-Montes E, Amiano P, et al. Evidence update on the relationship between diet and the most common cancers from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) study: a ORGANIZIRAN systematic review. Nutrients 2021; 13(10): 3582. doi: 10.3390/nu13103582. 42. 4 Aleksandrova K, Pischon T, Jenab M, Bueno-de-Mesquita POPULACIJSKI H, Fedirko V, Norat T, et al. Combined impact of healthy lifestyle factors on colorectal cancer: a large European cohort study. BMC Med 2014; 12: 168. doi: 10.1186/ s12916-014-0168-4. PRESEJALNI 43. 3 . Coughlin SS. Social determinants of colorectal cancer risk, stage, and survival: a systematic review. Int J Colorectal Dis 2020; 35(6): 985-995. doi: 10.1007/s00384-020-03585-z. PROGRAM 44. . Keller DS, Windsor A, Cohen R, Chand M. Colorectal cancer in inflammatory bowel disease: review of the evidence. Tech Coloproctol 2019; 23: 3-13. doi: 10.1007/s10151-019- ZGODNJEGA 1926-2. 45. 5 . Podatkovna baza Programa Svit. Prvi presejalni krog, letnica izvoza podatkov 2014. ODKRIVANJA 46. . Prevention and screening. In: Management of Colorectal Cancer. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guideline Network; 2003: 3-7. Dosegljivo 9.6.2015 s spletne RAKA DEBELEGA strani: www.sign.ac.uk. 47. 7 . Tengs TO, Adams ME, Pliskin JS, Safrau DG, Siegel JE, Weinstein MC, et al. Five-Hundred Life-Saving Interventions and Their Cost Effectiveness. Risk Anal 1995; 15(3): 369-90. ČREVESA IN DANKE 48. . Steele RJC, Gnauck R, Hrcka R, Kronborg O, Kuntz C, Moayyedi P, et al. Methods and Economic Considerations. Report from the ESGE/UEGF workshop on colorectal cancer V SLOVENIJI screening. Endoscopy 2004; 36: 349-53. 49. 9. Berchi C, Bouvier V, Reaud JM, Launoy G. Cost-effectiveness Dominika Novak Mlakar analysis of two strategies for mass screening for colorectal cancer in France. Health Econ 2004; 13: 227-38. Tatjana Kofol Bric 50. . Haug U, Brenner H. A Simulation Model for colorectal cancer Spomenka Lajtner screening potential of stool tests with various performance characterostics compared with screening colonoscopy. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005; 14(2): 422-8. 51. 5 1. Frazier AL, Colditz GA, Fuchs CS, Kuntz KM. Cost- effectiveness of screening for colorectal cancer in the general population. JAMA 2000; 284(15): 1954-61. 2 26 2.1 ORGANIZACIJA 2.1.2 ORGANIZIRANO PRESEJANJE 2.1.2.2 2.1.2.2 Pravne podlage za izvajanje Pr 2.1.2.5 2.1.2.5 Kriteriji ustreznosti za pr Kriteriji ustr esejanje eznosti za pr PRESEJALNEGA presejalnega pr pr ogr esejalnega pr ama ogr Presejalni program je namenjen ciljni populaciji, ki 2.1.2.1 2.1.2.1 Začetki pr Z esejanja za zgodnje ačetki pr PROGRAMA Pri izvajanju presejalnega programa se upoštevajo nima prepoznane in spremljane hujše bolezni debelega odkrivanje rak odkrivanje r a debelega čr ak evesa in dank a debelega čr e v evesa in dank pravne podlage: črevesa in danke, kot so rak in kronične vnetne bolezni. Sloveniji Opredeljeni so kriteriji, na podlagi katerih se določi, ali Državni program presejanja in zgodnjega odkrivanja – Zakon o varstvu osebnih podatkov,6 je oseba primerna za vključitev v presejalni program. predrakavih sprememb in raka debelega črevesa in danke Program Svit poteka v Sloveniji od leta 2008, ko je Osebe, za katere vemo, da imajo katero od bolezni (v nadaljevanju: Program Svit) je organiziran skladno bila izvedena pilotna raziskava, na osnovi katere je – Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem črevesa, so trajno ali začasno neprimerne za presejanje z Evropskimi smernicami za zagotavljanje kakovosti bila ocenjena izvedljivost izvajanja izbranih postopkov zavarovanju,7 s testom na prikrito krvavitev v blatu in jih morajo v presejanju za odkrivanje raka debelega črevesa presejalnega programa.4 Prvi presejalni krog se je na – Zakon o zdravstveni dejavnosti,8 lečeči zdravniki spremljati s kolonoskopijo v skladu s in danke.1 S prilagoditvijo presejalnega programa nacionalni ravni pričel izvajati aprila 2009. strokovnimi priporočili. Te skupine bolnikov so: slovenskim razmeram in potrebam zdravstvenega Program Svit je ustanovil Zdravstveni dom Ljubljana – Zakon o zbirkah podatkov s področja sistema so bile leta 2016 izdane Smernice, namenjene – osebe s kronično vnetno črevesno boleznijo, in sprva je deloval pod njegovim okriljem. Leta 2009 zdravstvenega varstva,9 vsem izvajalcem storitev Programa Svit.2 se je pridružil Inštitutu za varovanje zdravja ter po – osebe z adenomi, diagnosticiranimi pred vstopom reorganizaciji in preimenovanju deluje pod okriljem – Pravilnik o izvajanju državnih presejalnih v presejalni program, 2.1.1 SISTEM ZDRAVSTVENEGA Nacionalnega inštituta za javno zdravje. Program Svit programov za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb in raka.10 VARSTVA V SLOVENIJI obsega organiziranje, vodenje, koordiniranje, izvajanje, – osebe z rakom debelega črevesa in danke, spremljanje in evalviranje svojega dela in dela drugih diagnosticiranim pred vstopom v presejalni izvajalcev zdravstvene dejavnosti. Aktivnosti vabljenja 2.1.2.3 2.1.2.3 Vloga Strok Vloga Str ovnega sveta ok ovnega sveta program. V slovenskem sistemu zdravstvenega varstva se in presejanja se izvajajo v centralni enoti Programa Svit Progr Pr ama S ogr vit ama S zdravstvene storitve izvajajo na različnih ravneh. v Centru za zgodnje odkrivanje raka, ki ga sestavljajo Začasno v presejanje ne vključimo oseb, ki so v zadnjih Primarna raven zajema splošne zdravstvene in poštni terminal, laboratorij, klicni center ter oddelek za V skladu s Pravilnikom o izvajanju državnih presejalnih treh letih opravile kolonoskopsko preiskavo, vendar pri lekarniške storitve, sekundarna raven specialistično analize in kakovost. Od leta 2009 do leta 2015 je bila programov za zgodnje odkrivanje predrakavih pregledu niso odkrili patoloških najdb, ki bi pomenile ambulantno varstvo in bolnišnične obravnave, terciarna ciljna populacija presejalnega programa v starosti od sprememb in raka Strokovni svet presejalnega programa povečano tveganje za raka debelega črevesa in danke. raven pa klinično dejavnost. Program Svit sega v vse 50 do vključno 69 let, v letu 2015 je bila starostna meja imenuje nosilec programa.10 Strokovni svet je strokovno Te osebe so v presejanje ponovno povabljene v tri ravni. Na primarni ravni so udeleženi vsi zdravstveni dvignjena na vključno 74 let. V program so vabljene posvetovalno, usklajevalno in odločevalno telo, ki ima naslednjem presejalnem krogu. delavci v ambulantah družinskih zdravnikov, patronažni osebe s stalnim ali začasnim bivališčem v Sloveniji, ki več pooblastil in nalog. Sprejema standarde kakovosti službi, centrih za krepitev zdravja, zdravstvenovzgojnih imajo veljavno obvezno zdravstveno zavarovanje. programa preventivnega zdravstvenega varstva za Informacije, na podlagi katerih se oseba vključi v centrih in drugi zdravstveni sodelavci. zgodnje odkrivanje raka debelega črevesa in danke ter presejalni program ali ne, se skladno s protokolom Starostni razpon v presejanje vabljenih oseb je bil izbran preverja in predlaga prilagoditve, usklajuje strokovne Programa Svit ocenijo na osnovi vrnjenih izpolnjenih Izbrani osebni zdravniki sodelujejo pri pripravi pacienta skladno s priporočili Evropskih smernic za zagotavljanje smernice in priporočila z razširjenimi strokovnimi izjav o sodelovanju ter dodatnih pisnih in telefonskih na kolonoskopsko preiskavo, izdajajo potrebno kakovosti v presejanju za odkrivanje raka debelega kolegiji internističnih strok, patologije, družinske poizvedovanj. Kriteriji ustreznosti za presejanje so zdravstveno dokumentacijo oziroma spodbujajo črevesa in danke, saj s starostjo narašča incidenca medicine in javnega zdravja. Strokovni svet spremlja podvrženi strokovni presoji, pri kateri se upoštevajo osebe k udeležbi, če se na vabila na presejalni test ali predrakavih in rakavih sprememb debelega črevesa potek in rezultate Programa Svit ter enkrat letno poroča uveljavljena dognanja. Kriteriji ustreznosti se na teh kolonoskopijo ne odzivajo (v nadaljevanju: neodzivniki). in danke.1,5 Merilo izbora ciljne starosti vabljenih v ministrstvu za zdravje. Strokovni svet lahko ustanovi podlagah lahko spreminjajo. Na tej ravni poteka tudi izdaja zdravila, ki se uporablja presejanje je tudi izvedljivost presejalnega programa. delovne skupine, ki pripravljajo predloge strokovnih za pripravo pacienta na kolonoskopsko preiskavo. rešitev. Delovanje sveta je podrobneje opredeljeno v Zdravilo za čiščenje črevesa se osebi s pozitivnim Pri vzpostavitvi slovenskega presejalnega programa Poslovniku Strokovnega sveta Programa Svit.11 presejalnim testom izda v lekarni. Na sekundarni in so upoštevani temeljni vidiki: zakonski okvir, terciarni ravni se izvajajo kolonoskopske preiskave. razpoložljivost kakovostnih storitev ter natančnost 2.1.2.4 2.1.2.4 Podatki, potr P ebni za izvedbo odatki, potr epidemioloških in demografskih podatkov ciljne Upoštevati je treba nacionalne usmeritve glede Progr Pr ama S ogr vit ama S populacije, razpoložljivost kolonoskopskih in zagotavljanja dostopnosti do zdravstvenih storitev, histopatoloških storitev ter promocijske aktivnosti. obenem pa mora sistem zdravstva zmanjševati Osebni podatki ciljne populacije se pridobijo iz Temeljna sta sprotna evalvacija in razvoj programa. neenakosti v zdravju. Obseg finančnih sredstev za Centralnega registra prebivalcev (v nadaljevanju: CRP). izvajanje Programa Svit je zapisan v Splošnem dogovoru Podatki o zdravstvenem zavarovanju in izbranem za tekoče pogodbeno leto z Zavodom za zdravstveno osebnem zdravniku se pridobijo od ZZZS. varstvo (v nadaljevanju: ZZZS) za namene preventivnih in diagnostičnih programov, vključno s Programom Svit, ki so eno ključnih področij aktivnosti partnerjev.3 28 29 2.1.3 POSTOPEK IZVAJANJA PRESEJALNEGA PROGRAMA SVIT Udeleženec prejme izvid z navodilom za pregled pred kolonoskopijo pri izbranem osebnem zdravniku Algoritem procesa Programa Svit je shematsko prikazan na algoritmih 2.1a in 2.1b. Plan vabljenja Programa Svit Udeleženec vabljen Pregled pri izbranem osebnem zdravniku v Program Svit čez dve leti Klicni center kontaktira udeleženca/ Udeleženec/zdravstveni delavec pokliče klicni center NE izbranega osebnega zdravnika Udeleženec prejme vabilo DA Sposobnost za ambulantno kolonoskopijo Izjava o sodelovanju NE Udeleženec prejme opomnik DA NE DA Udeleženec prejme datum ambulantne kolonoskopije Sposobnost za bolnišnično kolonoskopijo Udeleženec prejme komplet DA Izjava o sodelovanju NE za odvzem dveh vzorcev blata Udeleženec doma opravi čiščenje črevesa DA NE in pripravo na kolonoskopijo Individualna obravnava Odvzem vzorcev blata NE Udeleženec prejme do dva opomnika Udeleženec prejme datum udeleženca po Udeleženec opravi kolonoskopijo bolnišnične kolonoskopije strokovni doktrini DA DA Bolezenska sprememba Vrnjeni vzorci blata DA Odvzem vzorcev blata NE DA NE Družinska ogroženost Histopatološki pregled NE DA Izvid pregleda blata Negativen Udeleženec prejme izvid Obvestilo izbranemu osebnemu zdravniku Udeleženec naročen na Maligna najdba Benigna najdba Test na prikrito krvavitev enkrat letno za vse 6 let po kolonoskopiji kontrolno kolonoskopijo Obvestilo izbranemu preiskovance Pozitiven osebnemu zdravniku glede na stopnjo tveganja za rak debelega Obveščanje izbranega osebnega črevesa in danke Adenom s karcinomom zdravnika in sodelovanje z njim Udeleženec prejme izvid z navodilom za pregled pred kolonoskopijo pri izbranem osebnem zdravniku Udeleženec vključen v Mnenje Multidisciplinarni konzilij gastroenterologa zdravljenje po smernicah Algoritem 2.1a: Algoritem Pr Algoritem 2.1a: ogr Algoritem Pr ama S ogr vit, 1. del: Od vabljenja do izida pr ama S esejanja vit, 1. del: Od vabljenja do izida pr Napotitev na kirurško zdravljenje 30 Algoritem 2.1b: Algoritem Pr Algoritem 2.1b: ogr Algoritem Pr ama S ogr vit, 2. del: Od pozitivnega izida pr ama S esejanja do zdr vit, 2. del: Od pozitivnega izida pr avljenja esejanja do zdr 31 Program Svit se izvaja v dveletnih presejalnih krogih. v skladu s strokovnimi priporočili (sklep Strokovnega Skladno z operativnim postopkom13 se na 2.2 PRESEJALNI TEST Na parne letnice so vabljene osebe v ciljni starosti, ki Sveta Programa Svit, 20. 12. 2022). Za varno multidisciplinarnem konziliju Programa Svit obravnavajo so rojene na parno leto, na neparne letnice so vabljene obravnavo je osebo treba napotiti na kolonoskopijo, če pacienti, ki so bili zdravljeni po endoskopski poti in ZA DOLOČANJE PRIKRITE osebe, ki so rojene na neparno leto. Zagotovljena ji zdravstveno stanje to dopušča. imajo diagnozo adenom s karcinomom, ter pacienti z KRVAVITVE V BLATU je povezava z zunanjimi viri vhodnih podatkov, to velikimi polipi brez histopatološke diagnoze malignom. je s CRP, ter z ZZZS. Centralna enota Programa Svit Osebe s pozitivnim rezultatom presejalnega testa se Za druge paciente, ki so napoteni na konzilij iz Programa posameznikom iz ciljne populacije pošlje vabilo in napotijo na kolonoskopijo. Pri pripravi pacienta na Svit, mora napotni gastroenterolog v elektronski Test za določanje prikrite krvavitve v blatu se kot pristopno izjavo, ki jo oseba izpolni. Označi, ali je že kolonoskopijo ima pomembno vlogo izbrani osebni kolonoskopski izvid napisati razlog za napotitev. presejalni test priporoča v Evropskih smernicah za imela kolonoskopsko preiskavo in kdaj ter morebitne zdravnik, ki poda navodila za pripravo na preiskavo. Multidisciplinarni konzilij Programa Svit obravnava tudi zagotavljanje kakovosti za odkrivanje raka debelega patološke najdbe, ki so jih pri tem ugotovili. Če se Če je treba, pred kolonoskopsko preiskavo seznani vloge za odobritev globoke sedacije ob kolonoskopiji, črevesa in danke.1 oseba na vabilo ne odzove, prejme opomnik. Opomnik osebo s spremembo protokola jemanja predpisanih ki jih na predlog pacienta in/ali njegovega izbranega se pošlje po dveh mesecih. zdravil. Strokovni sodelavci klicnega centra Programa osebnega zdravnika ob ustrezni indikaciji ter na podlagi V Programu Svit se uporablja imunokemični test za Svit naročijo osebo na kolonoskopsko preiskavo in pridobljene medicinske dokumentacije pripravi klicni določanje prikrite krvavitve v blatu. Prednost te metode Osebam, ki ustrezajo kriterijem za vabljenje v presejalni pomagajo pri izvedbi potrebnih korakov za udeležbo center Programa Svit. je lažja izvedljivost testiranja in boljša sprejetost program, se pošlje testni komplet za določanje prikrite na kolonoskopiji. pri uporabnikih. Preiskovanim osebam ob odvzemu krvavitve v blatu. Uporablja se imunokemični test za O nadaljnjem zdravljenju pacientov na konziliju vzorcev blata ni treba prilagajati prehrane, ker ta ne določanje prikrite krvavitve v blatu. Ko udeleženec Po sklepu Strokovnega sveta Programa Svit (26. 8. razpravlja tričlanska skupina zdravnikov: internist vpliva na izid testa. Preiskovanim osebam prav tako ni vrne testni komplet z dvema vzorcema blata, se v 2020) lahko pacient opravi kolonoskopijo v okviru gastroenterolog, abdominalni kirurg in patolog. treba pred odvzemom vzorcev blata spreminjati režima laboratoriju Programa Svit izvede analiza. Vsaka oseba Programa Svit v času do enega leta po pozitivnem Mnenje konzilija se vnese v informacijski sistem, v jemanja predpisanih zdravil.1, 2, 14 ima v informacijskem sistemu, ki podpira Program Svit, izidu preiskave na prikrito krvavitev v blatu. Po preteku tiskani obliki pa pošlje gastroenterologu in patologu, ki določeno identifikacijsko kodo (bar kodo), s čimer sta časovne omejitve se kolonoskopija izvede izven je ocenil histološki preparat. O mnenju konzilija glede 2.2.1 ZNAČILNOSTI omogočena sledljivost vseh izvedenih postopkov in Programa Svit, v rednem programu. Na preiskavo se nadaljnjega zdravljenja je obveščen tudi pacientov evidentiranje vsakega posamičnega koraka v algoritmu mora v tem primeru pacient naročiti sam. Izjema so izbrani osebni zdravnik, ki sodeluje pri zdravljenju. IMUNOKEMIČNEGA TESTA Programa Svit. V informacijskem sistemu se beležijo vsi pacienti, katerih zdravstveno stanje zahteva odložitev Gastroenterolog, ki je osebo napotil na konzilij, mora procesi, ki se izvajajo v poštnem terminalu, laboratoriju Svitove kolonoskopije. pacienta seznaniti z mnenjem konzilija in ga po ustrezni Imunokemični test za določanje prikrite krvavitve v in klicnem centru. Rezultati analize testa blata na pojasnitvi in njegovem soglasju napotiti na morebitno blatu je obenem specifičen in občutljiv za predrakave prikrito krvavitev se vnesejo v informacijski sistem, Neodzivnikom na kolonoskopsko preiskavo se pošlje dodatno kirurško terapijo ali dodatne preiskave. Če je in rakave spremembe debelega črevesa in danke. Zato osebi pa se izvid z rezultati posreduje po pošti. pisni opomnik. Če ni odziva, sodelavci klicnega centra indicirana ponovna endoskopska terapija, klicni center so strokovnjaki v Evropskih smernicah za zagotavljanje Programa Svit neodzivnike telefonsko povabijo k Programa Svit osebo po dogovoru naroči v terciarni kakovosti v presejanju za odkrivanje raka debelega Osebam, ki ne vrnejo testnega kompleta za določanje udeležbi na preiskavo in jim pri tem predstavijo pomen kolonoskopski center. črevesa in danke imunokemični test ocenili kot prikrite krvavitve v blatu, se iz Centralne enote Programa preiskave za njihovo zdravje. Če z osebo ni vzpostavljen primerjalno najboljši test za presejalni program.1 Svit pošljeta dva opomnika, in sicer po enem in po dveh kontakt, se pošlje še dopis izbranemu osebnemu Dokumentacija oseb, vključenih v Program Svit, se mesecih od časa pošiljanja testnega kompleta. zdravniku. Če se oseba na poziv na kolonoskopijo ne hrani v elektronski in papirni obliki v skladu z veljavno Imunokemični test temelji na določanju humanega odzove sedem mesecev po pozitivnem izvidu blata na zakonodajo. globina v vzorcu blata z uporabo visoko specifičnih Izbranim osebnim zdravnikom se trikrat letno pošljejo prikrito krvavitev, klicni center Programa Svit pošlje protiteles na humani globin. Prednost imunokemičnega seznami oseb, ki se niso odzvale na vabilo, in oseb, zadnji pisni poziv za udeležbo na preiskavi. testa je tudi možnost nastavitve mejne vrednosti ki niso vrnile testnih kompletov za določanje prikrite zaznavanja hemoglobina v blatu in avtomatična analiza krvavitve v blatu. Enkrat letno se izbranim osebnim Oseba, ki je naročena na kolonoskopijo, doma večjega števila vzorcev blata s pomočjo analizatorja. zdravnikom pošljejo seznami pri njih opredeljenih oseb opravi čiščenje črevesa in pripravo na ambulantno z negativnim izvidom presejalnega testa. kolonoskopijo. Manjši delež napotenih na kolonoskopijo Pri izbiri imajo prednost testi, ki zagotavljajo večjo pripravijo v bolnišnici. Kolonoskopije se izvajajo v stabilnost, so kvantitativni in omogočajo merjenje Izbrani osebni zdravniki na osnovi prejetih seznamov pooblaščenih kolonoskopskih centrih z usposobljenimi različnih količin prisotnosti krvi glede na merilno skalo. Programa Svit ugotavljajo, kateri pacienti niso bili zdravniki kolonoskopisti. Z mrežo kolonoskopskih presejani, in jih lahko spodbujajo k sodelovanju. Pri centrov se zagotavlja primerna krajevna dostopnost spodbujanju posameznih oseb k vključitvi v presejalni do preiskav po Sloveniji. Med kolonoskopijo odvzeti program sodelujejo tudi diplomirane medicinske sestre biološki material se pregleda v pooblaščenih v ambulantah družinske medicine in patronažnem histopatoloških centrih. varstvu. Če se pri histopatološki preiskavi ugotovijo maligne O pozitivnem rezultatu izvida na prikrito krvavitev v najdbe, nadaljnja obravnava poteka v skladu z blatu sta pisno obveščena pacient in izbrani osebni medicinsko doktrino. V določenih primerih pa je zdravnik. Ponavljanje testa na prikrito krvavitev v blatu potrebna obravnava pacienta na multidisciplinarnem po pozitivnem izvidu testa v presejalnem programu ni konziliju Programa Svit.12 32 33 2.2.2 LABORATORIJ PROGRAMA SVIT Epruvetki z odvzetim vzorcem blata oseba vstavi v Predanalitične napake, vpisane v informacijskem priloženo vrečko in dobro zapre stišček. Na nalepko sistemu Programa Svit, so: Algoritem laboratorijske dejavnosti prikazuje algoritem 2.2. z identifikacijskimi podatki preiskovanca na zunanji strani vrečke oseba napiše datuma odvzema vzorcev – preveč blata, blata. Uporabljena epruveta z odvzetim vzorcem blata Pošiljanje kompleta Udeleženci odvzamejo – nepravilno zaprt tester, Vrnjeni vzorci blata Sprejem vzorcev blata se v vrečki shrani v suhem in temnem prostoru pri za odvzem vzorcev blata vzorce blata temperaturi med 2 in 10 °C, dokler se ne odvzame še – en sam tester, drugi vzorec blata. Priporoča se shranjevanje vzorcev v hladilniku, ločeno od hrane. Vzorci se ne smejo – prestari vzorci blata, Vpis v informacijski sistem zamrzovati. Plastično vrečko z vzorcema blata oseba Program Svit, poštni terminal Laboratorij Programa Svit in kreiranje dopisa o napaki vloži v priloženo obloženo pisemsko ovojnico, odstrani – pretečen rok testerjev, zaščitni trak, ovojnico zalepi in pošiljko odda na pošto najkasneje četrti dan od odvzema prvega vzorca blata. – uničeni testerji, Odvzem vzorcev blata se odsvetuje v času menstruacije, DA driske, če ima oseba kri v urinu ali če ima krvaveče – iztekanje pufra iz epruvete, hemoroide (zlata žila), ki jih je ugotovil zdravnik. – vzorci brez datuma odvzema, Celotni proces laboratorijske diagnostike se razdeli Predanalitična napaka v tri faze: predanalitično, analitično in poanalitično. – vzorci brez identifikacijskih podatkov o osebi. Predanalitična faza so vsi procesi, ki se dogajajo pred analizo. Obsegajo pripravo preiskovanca (pošlje se Za vse navedene napake razen zadnje se ponovno navodilo za odvzem vzorca blata), odvzem vzorca, pošljejo testni kompleti za odvzem blata. Delež prejetih NE poštni transport do laboratorija Programa Svit, pregled neustreznih testov se spremlja med kazalniki Programa vzorcev, zavrnitev nepravilno odvzetih vzorcev blata in Svit, pričakuje se, da ne presega 3,0 % vseh prejetih pripravo analizatorja za delo. Analitična faza pomeni testnih kompletov. določanje koncentracije hemoglobina v vzorcih blata. Negativen izvid Analiza vzorcev blata in zapis Pozitiven izvid Poanalitična faza obsega pregledovanje in potrjevanje Laboratorijski tehniki v laboratoriju obdelujejo vzorce v informacijski sistem rezultatov. na analizatorjih, ki omogočajo avtomatsko obdelavo velikega števila vzorcev naenkrat. Rezultati meritev se V laboratoriju se določi identiteta preiskovanca na pregledujejo in potrjujejo dvostopenjsko. V informacijski Poštni terminal pošlje izvid Klicni center pošlje izvid preiskovancu osnovi črtne kode, ki se nahaja na vrečki z vzorci blata. sistem je vgrajenih več zaščitnih varoval za odkrivanje preiskovancu in izbranemu osebnemu zdravniku Vzorci blata, prispeli v laboratorij, se pred analitičnim napak pri delu na analizatorju. Napake se evidentirajo postopkom pregledajo in ocenijo, ali so primerni na izpisih iz analizatorja in zapisih v evidenčnih listih. za analizo. Vzorci, ki prispejo v laboratorij, ne smejo biti starejši od 14 dni od datuma prvega odvzetega Na osnovi izkušenj in priporočil proizvajalca izbranih Obvestilo izbranemu osebnemu vzorca blata. Vzorci blata, ki niso prispeli v laboratorij testov in analizatorjev je določena mejna vrednost za zdravniku enkrat letno pozitiven test, to je 100,0 ng Hb/ml pufra, kar ustreza za vse preiskovance v predpisanem času, se zavrnejo in evidentirajo kot predanalitična napaka. mejni vrednosti 20,0 μg Hb/g blata. Pozitiven je vsak rezultat, pri katerem koncentracija hemoglobina Algoritem 2.2: Algoritem labor Algoritem 2.2: at Algoritem labor orijsk at e dejavnosti orijsk presega 100,0 ng Hb/ml pufra oziroma 20,0 μg Hb/g blata. Torej je presejani test pozitiven, če ima vsaj eden V laboratoriju Programa Svit je organiziranih več blata. Preiskovancem se po pošti skupaj s testnim od odvzetih vzorcev blata koncentracijo hemoglobina delovnih sklopov: prevzem prispelih vzorcev blata in kompletom za odvzem vzorcev blata posredujejo pisna čez 100,0 ng Hb/ml pufra oziroma 20,0 μg Hb/g blata. ravnanje z njimi, administrativno-računalniški sprejem in slikovna navodila za pravilen odvzem in priporočila, Rezultati analize vzorcev blata se po pošti pošljejo vzorcev, analiza vzorcev blata, prenos rezultatov, kdaj naj vzorcev blata ne odvzamejo, ker bi bili rezultati preiskovancem na dom. Dodatno se o rezultatih testa obdelava podatkov in potrjevanje rezultatov. testiranja nepravilni. Postopek pošiljanja in vračanja testnega kompleta v laboratorij po pošti je enostaven, blata obvestijo tudi izbrani osebni zdravniki. Da v laboratorij Programa Svit prispe čim več vzorcev, zanesljiv, varen in skladen s priporočili Slovenskega ustreznih za analizo, je preiskovance treba pripraviti na Laboratorijski izvidi se hranijo v bazi podatkov združenja za klinično kemijo15 in slovensko zakonodajo. odvzem biološkega materiala s podrobnimi navodili in informacijskega sistema Programa Svit. Z njimi se ravna razlago o pomembnosti pravilnega odvzema vzorcev kot z uradnimi dokumenti. 34 35 2.2.3 NADZOR KAKOVOSTI 2.2.3.3 2.2.3.3 Zunanja mednarodna k Zunanja mednar ontr odna k ola ontr 2.3 LITERATURA 9. 9. Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva kak k ovosti ak (Uradni list RS št. 65/00, 47/15, 31/18, 152/20 - ZZUOOP, 175/20 - ZIUOPDVE, 203/20 - ZIUPOPDVE, 112/21 - 2.2.3.1 2.2.3.1 Analitična kontr Analitična k ola za izbr ontr ani ola za izbr Zunanja mednarodna kontrola kakovosti se izvaja 1. 1. Segnan N, Patnick J, von Karsa L (eds.). European guidelines ZNUPZ, 206/21 - ZDUPŠOP) analizator analizat dvakrat letno v sodelovanju z mednarodnim centrom for quality assurance in colorectal cancer screening and za kakovost SEKK17, ki ima standard kakovosti ISO diagnosis. International Agency for Research on Cancer. 10. Pravilnik o izvajanju državnih presejalnih programov za Redno zagotavljanje kakovosti dela analizatorjev 15189. Spletna aplikacija omogoča povezavo med World Health Organization. Luxembourg: Publications zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb in raka (Uradni omogoča kvalitetno delo v laboratoriju. S tem se laboratorijem Svit in mednarodnim centrom za Office of the European Union; 2010. list RS št. 57/18, 68/19). zagotavljajo točni in zanesljivi rezultati preiskav. kakovost SEKK z namenom pravočasnega obveščanja, 2. 2. Tepeš B, Kasesnik K, Novak Mlakar D, eds. Smernice 11 1 . 1 . Poslovnik strokovnega sveta Državnega programa presejanja Algoritem izvajanja kontrole kakovosti in ukrepi: posredovanja in sprejemanja rezultatov ter vpogleda v Programa Svit: slovenske smernice zagotavljanja kakovosti in zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb in raka na protokole. debelem črevesu in danki - Program Svit, 8. 5. 2019 – preverjanje delovanja merilnega inštrumenta, presejanja raka debelega črevesa in danke. Prva izdaja. Enkrat letno vzorce za kontrolo kakovosti posreduje Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2016. 12. 12 . Sklep o ustanovitvi in delovanju Multidisciplinarnega – preverjanje kontrolnega materiala, proizvajalec reagentov in analizatorjev. 3. 3 . Pravni akti – splošni dogovor. Dosegljivo 25.10.2022 konzilija Svit. Obravnavan na sestanku Programskega sveta Programa Svit (10.12.2013). – ponovitev merjenja, na spletni strani ZZZS https://www.zzzs.si/zzzs-api/e- gradiva/vsa-gradiva/. 13. 13 . Operativni postopek multidisciplinarnega konzilija Programa – obveščanje vodje laboratorija in ukrepi, Svit. Interna dokumentacija NIJZ. 4. . Tepes B, Stabuc B,Stefanovic M, Bracko M, Frkovic Grazio S, – ukrepanje po opravljenih posegih servisa. Novak Mlakar D, Zakotnik Maucec J. Faecal immunochemical 14. . Launoy G, Berchi C. Advantage of immunochemical fecal test-based colorectal cancer screening programme SVIT in occult blood test in screening for colorectal cancer. Bull Velja strog sistem za zagotavljanje kakovosti. Slovenia: pilot phase. Eur J Cancer Prev 2014 Jul;23(4):235- Cancer 2005; 92(10): 885-90. Zagotavljanje kakovosti je opredeljeno v Priročniku 9. doi: 10.1097/CEJ.0b013e3283651c9e kakovosti laboratorija Svit.16 15. 15 Prezelj M. Priporočeni postopki za transport krvnih in drugih 5. 5 . Brenner H, Hoffmeister M, Stegmaier C, Brenner G, diagnostičnih vzorcev. Ljubljana: Slovensko združenje za 2.2.3.2 2.2.3.2 Notranja k Notr ontr anja k ola k ontr ak ola k ovosti ak Altenhofen L, Haug U. Risk of progression of advanced klinično kemijo, 2006. adenomas to colorectal cancer by age and sex: estimates 16. . Priročnik kakovosti laboratorija Svit. Interna dokumentacija Za kontrolo kakovosti se uporablja dvostopenjska based on 840 149 screening colonoscopies. Gut 2007; NIJZ. kontrola, pripravljena s strani proizvajalca, z različnimi 56(11): 1585–9. vrednostmi hemoglobina. Kontrole se izvajajo trikrat 6. . Zakon o varstvu osebnih podatkov (Uradni list RS št. 94/07 17 1 . 7 . SEKK - EQA Division. SEKKs.r.o. Divize EHK, Arnošta dnevno: - uradno prečiščeno besedilo). z Pardubic 2605,530 02 Pardubice, Czech Republic. Profesional supervision: Czech Society of Clinical 1. pred pričetkom analize vzorcev pred začetkom 7. 7 . Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju Biochemistry. dela, (Uradni list RS št. 72/06 uradno prečiščeno besedilo, 114/06 2. po analizi polovice prispelih vzorcev blata (pribl. - ZUTPG, 91/07, 71/08 - skl. US, 76/08, 62/10 - ZUPJS, 400–600 vzorcev), 87/11, 40/11 - ZUPJS-A, 40/12 - ZUJF, 21/13 - ZUTD-A, 63/13 - ZIUPTDSV, 91/13, 99/13 ZUPJS-C, 99/13 - 3. po končanem delu. ZSVarPre-C, 111/13 - ZMEPIZ-1, 95/14 - ZIUPTDSV-A, 95/14 - ZUJF-C, 47/15 - ZZSDT, 90/15 - ZIJZ-1, 90/15 - Laboratorijski tehniki redno spremljajo rezultate ZIUPTD, 61/17 - ZUPŠ, 64/17 - ZZDej-K, 75/17 ZIUPTD-A, kontrolnih meritev. Vsak pregled se evidentira in 36/19, 49/20 - ZIUZEOP, 152/20 - ZZUOOP, 175/20 - dokument podpiše. ZIUOPDVE, 203/20 ZIUPOPDVE, 189/20 - ZFRO, 15/21 - ZDUOP, 51/21, 112/21 - ZNUPZ, 206/21 - ZDUPŠOP, 15/22, 43/22) 8. . Zakon o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS št. 23/05 - uradno prečiščeno besedilo, 23/08, 58/08 - ZZdrS-E, 15/08 - ZPacP, 77/08 - (ZDZdr), 40/12 - ZUJF, 14/13, 88/16 - ZdZPZD, 64/17, 1/19 - odl. US, 73/19, 82/20, 152/20 - ZZUOOP, 203/20 - ZIUPOPDVE, 112/21 - ZNUPZ, 206/21) 36 37 3.1 SPREMLJANJE podlagi zbranih podatkov se pripravljajo kazalniki, analize in poročila, to pa je tudi izhodišče za pripravo IN EVALVACIJA morebitnih ukrepov izboljševanja kakovosti programa. PROGRAMA SVIT 3.1.1.1 3.1.1.1 Baza podatkov Pr Baza podatk ogr ov Pr ama S ogr vit ama S SPREMLJANJE Spremljanje poteka programa je sestavni del Programa Baza podatkov je sestavljena iz posameznih zapisov, Svit in temelji na podatkih v informacijskem sistemu, z enim zapisom na osebo za vsak presejalni krog in v katerega se sprotno vnašajo vsi dogodki in rezultati z enim zapisom za vsako kolonoskopijo pri določeni IN EVALVACIJA presejanja za posameznika v ciljni populaciji. osebi. Na osnovi zapisov se spremljajo rezultati o Pravočasne povratne informacije o poteku programa organizacijskih vidikih programa (vabljenje, udeležba, so pomembne za vse izvajalce programa. Hitra in odzivnost) in izvajanju presejanja (testiranje na prikrito redna objava rezultatov spremljanja je potrebna za krvavitev v blatu, izvedba kolonoskopij). Pri zbiranju PROGRAMA SVIT prilagoditev aktivnosti in pobud tako v delovanju podatkov se upošteva logično zaporedje dogodkov, kot izpopolnjevanju programa, zagotavljanje ter ki je temelj delovanja presejalnega programa. Vsak izboljševanje kakovosti in usposabljanje sodelavcev v dogodek je zabeležen z datumom, vsaka spremenljivka programu. je natančno opredeljena. Za vsak presejalni krog se hranijo vsi zbrani podatki. Tatjana Kofol Bric Za ugotavljanje doseženih ciljev presejalnega programa se izvajata evalvacija in interpretacija izidov presejanja Opredeljeni so enolična identifikacija osebe z enotno Ana Lucija Škrjanec z različnih vidikov.1 Učinkovitost in uspešnost programa matično številko občana (v nadaljevanju: EMŠO), Dominika Novak Mlakar sta odvisni od kakovosti posameznih postopkov in se datumom rojstva in spolom, datum pošiljanja vabila merita z organizacijo, izvajanjem in sprejemljivostjo ter in opomnika, datum testiranja na prikrito krvavitev v vplivom na javno zdravje. Ciljna populacija se spremlja blatu, rezultati testiranja, datum kolonoskopije oziroma v daljšem časovnem obdobju. V presejalnem programu drugih diagnostičnih preiskav, izid kolonoskopij so določeni jasno merljivi kazalniki za zagotavljanje (histopatološke najdbe), neželeni učinki in zdravljenje. kakovosti programa in njegovega dolgoročnega vpliva. Zabeležita se anatomska lokacija vsake odkrite najdbe Presejalni program mora namreč dosegati pričakovane v predelu debelega črevesa in danke ter histološka cilje ob čim večji koristi in čim manjši škodi za klasifikacija najdbe. posameznika.2 3.1.1.2 3.1.1.2 Moduli v informacijsk Moduli v inf em sistemu ormacijsk Ključni pogoj za spremljanje in evalvacijo je popolno, natančno in pravočasno zbiranje podatkov.2 Progr Pr ama S ogr vit ama S Vzpostavljen je sistem za spremljanje kakovosti Informacijski sistem Programa Svit sestavljajo trije pridobljenih podatkov na več nivojih, obdelavo in med seboj povezani podatkovni moduli: osnovni, prikazovanje ter redno obdobno poročanje o rezultatih. kolonoskopski in histopatološki. Vodijo se postopki nadzora kakovosti baze podatkov in popravljajo morebitne napake pri vnosu. V osnovnem modulu so demografski podatki in kontaktni podatki osebe. Navedeni so ime in priimek 3.1.1 VIRI IN BAZE PODATKOV osebe, datum rojstva, spol, naslov prebivališča in telefonska številka. Vse podatke osebe povezujeta ZA IZVAJANJE PRESEJALNEGA EMŠO in bar koda (šifra, ki preprečuje identifikacijo PROGRAMA osebe nepooblaščenim osebam). Navedeni so tudi 3 ime in priimek izbranega osebnega zdravnika ter Vir demografskih podatkov ciljne populacije Programa naziv ustanove, v kateri je ta zaposlen. V osnovnem Svit je Centralni register prebivalstva. Podatki o modulu se v kronološkem zaporedju beleži zgodovina urejenosti obveznega zdravstvenega zavarovanja in dogodkov in komentarjev, ki so se zgodili v različnih izbranem osebnem zdravniku se pridobijo od Zavoda presejalnih krogih. Poglavje je posodobljena verzija istoimenskega za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju: poglavja v publikaciji Smernice Programa Svit ZZZS). Zbirajo, spremljajo in hranijo se enote podatkov Kolonoskopski modul poleg demografskih podatkov iz leta 2016 avtoric Tatjane Kofol Bric, Karin in informacije, prejete od drugih upravljavcev baz osebe zajema podatke o eni ali več izvedenih kolonoskopskih preiskavah pregledane osebe. Kasesnik, Dominike Novak Mlakar podatkov, in tiste, ki nastajajo v Programu Svit. Na 39 Poleg datuma kolonoskopije se zabeležijo podatki o krvavitev v intervalu pred naslednjim načrtovanim Zadovoljstvo uporabnikov in potrebne prilagoditve gastroenterologu (kolonoskopistu) in ustanovi, v kateri testiranjem. Intervalni raki so tudi tisti, ki se pojavijo programa ugotavljamo tudi v za ta namen izvedenih je bila preiskava izvedena. Kolonoskopisti v informacijski po pozitivnem izvidu testa blata in negativnem izvidu anketnih in terenskih raziskavah v različnih populacijah.11 sistem vnesejo podatke o poteku preiskave, o najdbah kolonoskopije, kadar se odkrijejo v času do naslednje v opisni in slikovni obliki ter končni izvid in diagnozo. predvidene kontrole. Stopnje intervalnih rakov odražajo Tabela 3.1: Križni šifr T ant med besedno in številčno lestvic abela 3.1: Križni šifr o oc ant med besedno in številčno lestvic enjevanja st o oc opnje bolečine pri k enjevanja st olonosk opnje bolečine pri k opiji olonosk Histopatološki modul zajema identifikacijske podatke hkrati občutljivost presejalnega testa, to je lažno Brez Br Blaga Blaga Zmerna Zmerna Srednje močna Sr Zelo močna Z Komaj znosna K Neznosna preiskovane osebe, podatke o datumu histopatološke negativnost, kot tudi incidenco novonastalih primerov bolečine bolečina bolečina bolečina bolečina bolečina bolečina preiskave, številu in opisu najdb ter diagnoze najdb. raka, ki niso bili prisotni v času presejanja.1, 4 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Primarni cilj presejanja za odkrivanje RDČD je 3.2 KAZALNIKI doseganje zmanjšanja za bolezen specifične umrljivosti KAKOVOSTI in obolevnosti.2 Izkušnje presejalnih programov kažejo, Za različne deležnike se poročila pripravljajo za da se zmanjšanje umrljivosti in obolevnosti zazna šele 3.4 ŠIRJENJE različne namene. Posledično se med seboj razlikujejo PROGRAMA SVIT po več letih po uvedbi presejalnega programa. Takoj INFORMACIJ O po naboru izbranih kazalnikov. Poročila se pripravljajo po uvedbi presejalnega programa pričakujemo, da se za plačnika dejavnosti Programa Svit, za načrtovanje stopnje obolevnosti v ciljni populaciji povečajo, saj REZULTATIH Učinkovitost Programa Svit se spremlja s pomočjo strategije, akcijskih načrtov in zakonskih ukrepov, za gre za sistematično iskanje obolelih za boleznijo, za kazalnikov, razvrščenih v sklope. Strukturni kazalniki, kakovostnejše izvajanje presejanja v zdravstvenem katero se izvaja presejanje. Pri ponovnem presejanju PROGRAMA SVIT logistično-organizacijski kazalniki, kazalniki klinično sistemu in pri izvajalcih storitev v Programu Svit ter iste populacije bi se stopnje morale vrniti na osnovno diagnostičnega procesa, zgodnji kazalniki vpliva, za promocijo programa s končnim ciljem izboljševanja raven.5 Rezultate na podlagi zbranih podatkov prikazujemo in kazalniki kakovosti kolonoskopij in histopatoloških javnega zdravja. S poročanjem različnim deležnikom primerjamo po populacijskih skupinah in geografskih postopkov so podlaga za spremljanje kakovosti želimo povečati odzivnost v presejalni program, območjih ter drugih značilnostih. Običajne oblike izvedenih postopkov. Podroben nabor kazalnikov, 3.3 EVALVACIJA zagotoviti in obdržati podporo ključnih deležnikov poročil so: vključno z definicijami, je v prilogi na koncu publikacije. ter na individualni ravni vplivati na osebe iz ciljne PROGRAMA – letno za ZZZS in Ministrstvo za zdravje, populacije. Za namene izboljševanja kakovosti opravljenih storitev na področju izvajanja kolonoskopskih in Učinkovitost programa preverjamo s spremljanjem – letno za Državni program za obvladovanje raka, histopatoloških preiskav spremljamo več naborov 3.5 SEZNAM bremena raka v populaciji. Primerjave vključujejo kazalnikov s podrobnimi definicijami in analizo na ravni – polletna in letna poročila za zdravstvene in časovne trende incidence, umrljivosti, preživetja POMEMBNEJŠIH posameznega strokovnjaka in organizacije. statistične regije: za spremljanje odzivnosti po bolnikov z rakom in stadije rakov ob odkritju bolezni. Za območjih Slovenije z namenom spodbujanja in ZNANSTVENIH ČLANKOV Za namen evalvacije učinkov Programa Svit na umrljivost ta namen podatkovne baze Programa Svit povezujemo podpiranja komunikacijskih aktivnosti, in obolevnost populacije se uporabijo podatki, ki jih s podatkovnimi bazami Registra raka RS. Naslednji vidik O PROGRAMU SVIT Register raka Republike Slovenije zbira o raku debelega evalvacije učinkov programa predstavljajo primerjave – seznami neodzivnikov za izbrane osebne črevesa in danke. Podatki, zbrani za časovno obdobje s sorodnimi programi po Evropi, kar je predmet zdravnike, 1. 1. 1. Tepeš B, Stefanovič M, Štabuc B, Novak-Mlakar D, pred uvedbo presejalnega programa in v času izvajanja proučevanja v različnih mednarodnih projektih (EU- – seznam oseb z negativnim testom za določanje Frković-Grazio S, Maučec Zakotnik J. Quality control programa, omogočajo oceno učinkov programa in TOPIA) in poročilih mednarodnih organizacij.5–6 prikrite krvavitve v blatu za izbrane osebne in the Slovenian National Colorectal Cancer Screening prikaz trendov v populaciji. Zadovoljstvo uporabnikov z organizacijo programa, zdravnike, Program. Digestive diseases [Internet]. 2022;2(40):187–97. Dosegljivo na: doi:10.1159/000516978 Izkušnje podobnih programov so potrdile, da se delom centralne enote in kolonoskopskih centrov – predstavitve na strokovnih in drugih srečanjih, rezultati presejanja kažejo v zmanjšanju celokupne evalviramo na podlagi vprašalnika, ki ga po izvedeni 2. 2. 2. Tepeš B, Stefanovič M, Štabuc B, Frković-Grazio S, Novak- obolevnosti zaradi raka debelega črevesa in danke kolonoskopiji prejme vsak pacient. Izpolnjeni anonimni – statistični list za izbrane osebne zdravnike s Mlakar D. Rezultati nacionalnega programa presejanja za (v nadaljevanju: RDČD) v poznem stadiju (C in D po vprašalnik vrne 70 % pacientov. Kot zelo dobro podatki po presejalnih krogih; ti podatki se raka debelega črevesa in danke, programa SVIT in rednih lestvici Dukes) v populaciji, zato se lahko uporabljajo pacienti ocenjujejo svetovalno delo klicnega centra. V zajamejo občasno, zunanjih kontrol kakovosti = Results of the National kot zgodnji kazalnik učinkovitosti.3 Presejanje prispeva letih spremljanja ocenjevanja bolečine pri kolonoskopiji colorectal cancer screening program SVIT and external k odkrivanju velikega števila raka v zgodnji fazi, kar se se je povezano z izobraževanjem o nefarmakološkem – poročanje mednarodnim organizacijam (Eurostat, quality control. Gastroenterolog. 2022;26(1):45–60 odrazi v manjšem deležu bolezni v poznem stadiju.1 obvladovanju bolečine, izboljševanjem endoskopskih OECD, SZO), tehnik in uvedbo možnosti sedacije zelo zmanjšal 3. 3 . 3. Tepeš B, Novak-Mlakar D, Stefanovič M, Štabuc B, Ugotavljanje intervalnih rakov je del ovrednotenja delež pacientov, ki poročajo o hudih ali zelo hudih – poročanje znotraj Nacionalnega inštituta za javno Frković-Grazio S, Maučec Zakotnik J. The impact of 6 years presejalnega programa. Za dokumentiranje in bolečinah.7–8 Bolečina se ocenjuje na 7-stopenjski zdravje. of the national colorectal cancer screening program on spremljanje intervalnih rakov se Program Svit povezuje besedni ali 11-stopenjski številčni lestvici s križnim colorectal cancer incidence and 5-year survival. European z Registrom raka RS. Intervalni raki so tisti, ki se pojavijo šifrantom med obema lestvicama, ki omogoča journal of cancer prevention [Internet]. 2021;30(4):304–10. po negativnem izvidu presejalnega testa blata na prikrito primerjave za nazaj (tabela 3.1).9–10 Dosegljivo na: doi:10.1097/CEJ.0000000000000628 40 41 4. . 4. Novak-Mlakar D, Kofol-Bric T, Škrjanec AL, Krajc M. Interval 3.6 LITERATURA 8. . Stefanović M. Uvedba sedacije ob kolonoskopiji v Programu cancers after negative immunochemical test compared to Svit in prve izkušnje. Svitov dan 2019 prezentacija. screen and non-responders' detected cancers in Slovenian Dosegljivo na: https://www.program-svit.si/wp-content/ colorectal cancer screening programme. Radiol Oncol. 2018; 1. 1. Segnan N, Patnick J, von Karsa L, eds. European guidelines uploads/2019/08/Uvedba-sedacije-ob-kolonoskopiji-v- 52(4): 413-421. Dosegljivo 14.10.2022 na: https://www. for quality assurance in colorectal cancer screening and Programu-Svit-in-prve-izku%C5%A1nje.pdf ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6287176/pdf/raon- diagnosis. International Agency for Research on Cancer. 9. 9. Hawker GA, Mian S, Kenderska T, French M. Measures of 52-413.pdf World Health Organization. Luxembourg: Publications Office of the European Union; 2010. Adult Pain. Measures of Pathology and Symptoms 2011; 11(63): 240-252. Dosegljivo 14.10.2022 na: https:// 5. 5 . 5. Tepeš B, Bračko M, Novak-Mlakar D, Stefanovič M, Štabuc 2. 2. Screening programmes: a short guide. Increase effectiveness, onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/acr.20543 B, Frković-Grazio S, et al. Results of the FIT-based national maximize benefits and minimize harm [e-knjiga]. colorectal cancer screening program in Slovenia. Journal Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2020. 10. 10. European Pain Federation EFIC [internet]. Bruselj; of clinical gastroenterology [Internet]. 2017;51(6):e52–9. Dosegljivo 14.10.2022 na: https://apps.who.int/iris/ 1993-2022. Dosegljivo 14.10.2022 na: https:// Dosegljivo na: doi:10.1097/MCG.0000000000000662 bitstream/handle/10665/330829/9789289054782-eng. europeanpainfederation.eu/ pdf 6. . 6. Novak-Mlakar D, Kofol-Bric T, Maučec Zakotnik J, 11 1 . 1 . 11. Lipovec Čebron U, Oprešnik D. Izsledki o neodzivnikih Tepeš B, Stefanovič M, Štabuc B, et al. Državni program na Program Svit – ključne ugotovitve. V: Programska 3. 3 . Tepeš B, Štabuc B, Stefanovič M, Bračko M, Frković-Grazio presejanja in zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb knjižica Svitov dan 2014, mednarodno strokovno srečanje S, Novak-Mlakar D, et al. Faecal immunochemical test-based in raka debelega črevesa in danke - program SVIT = National Programa Svit, Ljubljana, 11.12.2014: 18-19. Dosegljivo colorectal cancer screening programme SVIT in Slovenia: screening programme for colorectal cancer - program SVIT. 14.10.2022 na: https://www.program-svit.si/wp-content/ Gastroenterolog. 2016;20(2):24–31. pilot phase. European J Cancer Prev 2014; 4(23): 235-9. uploads/2018/12/Svitovidnevi2014_Programskaknjizica. pdf 7. 7 . 7. Tepeš B, Štabuc B, Stefanovič M, Bračko M, Frković- 4. . Novak-Mlakar D, Kofol-Bric T, Škrjanec AL, Krajc M. Interval Grazio S, Novak-Mlakar D, et al. Faecal immunochemical cancers after negative immunochemical test compared to test-based colorectal cancer screening programme SVIT in screen and non-responders' detected cancers in Slovenian Slovenia: pilot phase. European J Cancer Prev 2014; 4(23): colorectal cancer screening programme. Radiol Oncol. 2018; 235-9. 52(4): 413-421. Dosegljivo 14.10.2022 na: https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6287176/pdf/raon- 8. . 8. Tepeš B, Štabuc B, Stefanovič M, Frković-Grazio S, Novak- 52-413.pdf Mlakar D, Maučec Zakotnik J. Presejanje za rak širokega črevesa in danke v Sloveniji = Colorectal cancer screening in 5. 5 . Ponti A, Anttila A, Ronco G, Senore C, et al. Cancer Slovenia. Gastroenterolog. 2014;18(1):47–53. Screening in the European Union. Report on the implementation of the Council Recommendation on cancer 9. 9. 9. Tepeš B, Novak-Mlakar D, Metličar T. Bowel preparation for colonoscopy with magnesium sulphate and low- screening. International Agency for Research on Cancer. volume polyethylene glycol. Eur J Gastroenterol Hepatol. Lyon, France; 2017. Dosegljivo 14.10.2022 na: https:// 2014 Jun;26(6):616-20. Dosegljivo na doi: 10.1097/ health.ec.europa.eu/system/files/2017-05/2017_ MEG.0000000000000093 cancerscreening_2ndreportimplementation_en_0.pdf 10. 10. Tepeš B, Stefanovič M, Bračko M, Frković-Grazio S, 6. . Dekker E, Chiu HM, Lansdorp-Vogelaar I. Colorectal Cancer Maučec Zakotnik J, Novak-Mlakar D, et al. Rezultati pilotne Screening in the Novel Coronavirus Disease-2019 Era. faze presejalnega programa SVIT = Slovenian colorectal cancer Gastroenterology. 2020; 159(6):1998-2003. Dosegljivo screening programme SVIT - results of pilot phase. Zdravniški 14.10.2022 na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ vestnik [Internet]. 2010;79(5):403–11. Dosegljivo na: articles/PMC7502254/pdf/main.pdf http://www.dlib.si/details/URN:NBN:SI:doc-UWA1K4DN 7. 7 . Meh D, Georgiev D. Nemedikamentozni pristopi k obvladovanju bolečine pri kolonoskopiji. V: Programska knjižica Svitov dan 2017, strokovno srečanje Programa Svit, Ljubljana, 14.12.2017: 6-7. Dosegljivo 14.10.2022 na: https://www.program-svit.si/wp-content/uploads/ 2018/12/ProgramskaknjizicaSvitovdan2017-1.pdf 42 43 4.1 UVOD Naloga Programa Svit je ocena opremljenosti endoskopske enote in izurjenosti endoskopskega tima še pred vključitvijo njene dejavnosti v državni presejalni Kolonoskopijo uporabljamo v diagnostiki in zdravljenju program. Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije bolezni debelega črevesa in danke, saj predstavlja zlati (v nadaljevanju: MZ) je pred pričetkom izvajanja diagnostični standard. To je na splošno varna, natančna programa ocenilo, da presejalni program ne bo vplival ZAGOTAVLJANJE in učinkovita preiskava, pacienti pa jo večinoma dobro na čakalno dobo simptomatskih pacientov. Njegova prenašajo. Njena prednost pred drugimi diagnostičnimi naloga in naloga zdravstvene politike je, da skrbi, da ne metodami je tudi to, da je mogoče sočasno terapevtsko bo prišlo do podaljšanja čakalnih vrst tistih pacientov, KAKOVOSTI ENDOSKOPIJE poseganje, na primer polipektomija. To postavlja ki potrebujejo endoskopsko diagnostiko spodnjih kolonoskopijo v središče presejalnega programa. Da bo prebavil. Skrbeti mora za pravočasno zagotovitev ohranila ta položaj, je treba nenehno skrbeti za ustrezno potrebnih dodatnih kapacitet. V DRŽAVNEM PROGRAMU kakovostno raven in tudi za izboljšanje endoskopskih standardov kakovosti. Vsaka endoskopska enota, ki je vključena v Program Svit, ne glede na to, kje je (ambulanta, bolnišnica), Kakovost se zagotovi z upoštevanjem veljavnih PRESEJANJA IN mora imeti izdelane poti za preverjanje in oceno smernic. Strokovni svet Državnega programa presejanja kakovosti dela in načrt, kako ukrepati preventivno, da in zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb in do težav ne pride, ali za primere, ko do zapleta pride. raka debelega črevesa in danke (v nadaljevanju: Naloga Programa Svit je, da ustrezno nadzira izvajanje ZGODNJEGA ODKRIVANJA Program Svit), nadzira ključne kazalnike kakovosti priporočil in ukrepa ob morebitnem odstopanju od in jih uporablja za podeljevanje in podaljševanje zastavljenih kazalnikov kakovosti. V Programu Svit se licence gastroenterologom in endoskopskim centrom, spremlja število napotitev na odstranitev sprememb PREDRAKAVIH SPREMEMB vključenim v izvajanje programa. z visokim tveganjem v drugo ustanovo. Za prijavo zapleta se uporablja obrazec, objavljen na spletni strani Programa Svit. IN RAKA DEBELEGA 4.2 NAČRTOVANJE MREŽE ENDOSKOPSKIH 4.2.1 INFRASTRUKTURA IN ČREVESA IN DANKE ENOT OPREMA ENDOSKOPSKIH ENOT V Sloveniji je mreža endoskopskih enot, ki izvajajo Endoskopske diagnostične preiskave in terapevtski kolonoskopije za potrebe Programa Svit, organizirana po posegi so se v zadnjih letih zelo spremenili. Zahvaljujoč Milan Stefanovič območnem principu. Na ta način so preiskave približane napredku na področju tehnologije, novim spoznanjem osebam, ki bodo vključene v program. Kolonoskopije za in tehnični izpopolnjenosti gastroenterologov, so Bojan Tepeš potrebe Programa Svit se lahko opravljajo ambulantno, preiskave in posegi postali kompleksnejši, kar v vendar pa ambulante ne smejo biti preveč oddaljene kombinaciji z digitalizacijo postavlja nove zahteve od bolnišnic, kjer se nudi nujna medicinska pomoč pri načrtovanju in postavitvi endoskopskih enot. in opravlja kirurška dejavnost. V Programu Svit je Ti prostori morajo zadostiti predvsem zahtevam za primaren presejalni test na prikrito krvavitev v blatu. udobje in varnost pacientov, ustrezni higieni, na Pri pozitivnih preiskovancih je pričakovati, da bodo razpolago mora biti najnovejša endoskopska oprema. gastroenterologi odkrili in odstranili več napredovalih Prostori v endoskopiji morajo biti optimalni tako za neoplazem. To zahteva ustrezno usposobljenost načrtovani dnevni obseg dela kot tudi za obvladovanje urgentnih stanj. Dodatno je prostore treba načrtovati 4 izvajalcev ter ustrezno opremo. tudi za bodoči razvoj na področju gastrointestinalne Vodstvo endoskopske enote in/ali bolnišnice, ki endoskopije. sodeluje v Programu Svit, mora poskrbeti, da ima osebje ustrezno znanje in izkušnje. Da bi se izognili neželenim zapletom, mora biti endoskopska oprema brezhibna in ustrezna za opravljanje posegov in reševanje zapletov, če do njih pride. 45 Endoskopska enota mora imeti prostore za pregled 4.2.1.1 4.2.1.1 Priprava pacienta Pripr ava pacienta 4.2.1.2 4.2.1.2 Endoskopsk Endosk e tehnik opsk e e tehnik 4.2.1.3 4.2.1.3 Endoskopist Endosk ovo delo opist ovo delo pacientov pred posegom in prostore, ki omogočajo pred posegom in po njem pr in izboljšanje kak in izboljšanje k ovosti ak okrevanje po posegu. Ureditev teh prostorov mora biti Naloga zdravstvenega sistema in zdravstvene politike takšna, da omogoča dober pretok pacientov, tako da Pri osebi, katere test za določanje prikrite krvavitve v je omogočiti sedacijo tistim, ki jo želijo in potrebujejo, V Programu Svit je določeno, da naj bi kolonoskopije se dosežeta maksimalna učinkovitost in izkoriščenost blatu je pozitiven in je napotena na kolonoskopijo, naj da bi tudi na ta način dosegli čim večjo udeležbo v presejalnem programu opravljali specialisti enote. Okolje v endoskopski enoti mora biti takšno, da bi se ta opravila v 31 koledarskih dneh po napotitvi na oseb v programu. V Sloveniji se pri kolonoskopiji do gastroenterologije in/ali endoskopist, ki je v enem lahko zagotovi dovolj intimnosti in ohrani pacientovo preiskavo (sprejemljiv delež oseb >90 %, zaželen delež sedaj sedacija večinoma ni uporabljala. Program Svit letu pred vključitvijo v program opravil najmanj 200 dostojanstvo. oseb >95 %). Ključni kazalniki kakovosti Programa Svit omogoča sedacijo pri vseh pacientih, kjer potrebo za kolonoskopij in vsaj 40 endoskopskih polipektomij so podrobneje opisani v poglavju 12. to poda gastroenterolog ali pa je na osnovi prejšnjih polipov, večjih od 10 mm. Endoskopsko delo naj bi bilo Če se kolonoskopija opravlja v sedaciji, mora v enoti izkušenj pričakovati, da bi lahko šlo za tehnično organizirano tako, da je v nadaljevanju omogočeno, da obstajati poseben prostor za opazovanje po sedaciji. Vsaka endoskopska enota mora imeti izdelan sistem zahtevno preiskavo in/ali poseg. Tudi evropske opravi vsaj 200 kolonoskopij na leto, od tega vsaj 100 v za oceno (pregled) pacienta pred posegom, da pridobi smernice odločitev o uporabi sedacije pri kolonoskopiji okviru Programa Svit. Pogoj za podaljšanje akreditacije Število kolonoskopov v endoskopski enoti mora minimalen nabor podatkov, ki so potrebni za poseg. prepuščajo posamezni državi. Pri tem naj bi se upoštevali za delo v presejalnem programu je doseganje zastavljenih zadostiti predvidenim potrebam in obremenitvam. Imeti mora pisno dokumentacijo, s katero se dokazuje dosedanja praksa, vpliv posameznega pristopa na kazalnikov kakovosti, ki se preverja sproti in z rednimi Videokolonoskopi visoke ločljivosti z možnostjo in tudi preverja ustreznost postopkov. izkušnje pacientov in cene izvajanja. napovedanimi strokovnimi nadzori na 1–2 leti. elektronskega barvanja so danes standard v endoskopski enoti ter nujni za učinkovitejše odkrivanje V Programu Svit se za potrebe priprave črevesa na Pri kolonoskopiji se priporoča uporaba Vsaki preiskavi je treba priložiti fotodokumentacijo, ki in oceno adenomov v debelem črevesu in danki. pregled uporabljata zdravilo, ki vsebuje polietilenglikol videokolonoskopov najnovejše generacije. Pri je sestavni del elektronskega izvida v informacijskem (v nadaljevanju: PEG), različne elektrolite in askorbinsko kolonoskopiji se izvaja insuflacija z ogljikovim dioksidom sistemu Programa Svit. Obvezno je treba opraviti Na zalogi mora biti zadostna količina endoskopskih kislino, ter mineralna voda Donat Mg® (magnezijev (CO ). Pri pacientih s kronično pljučno obstruktivno fotografiranje cekuma, ki je jasno spoznan z pripomočkov in drugega potrošnega materiala ter sulfat). To ima nekatere prednosti pred drugimi pripravki, 2 boleznijo, znano retenco CO ali zmanjšano pljučno anatomskimi značilnostmi, kot je ustje slepiča. Obvezna pripomočkov za sprotno izvajanje endoskopske ki so trenutno na voljo. Pomembno je, da priprava 2 funkcijo se pri insuflaciji uporablja zrak. je fotografija retrofleksije v rektumu, oziroma če ta ni terapije. Material in pripomočki, ki se uporabljajo, poteka v dveh delih po ustreznih navodilih, posebej tehnično izvedljiva, zobate linije v anusu. Fotografirati so namenjeni enkratni uporabi, če pa se uporabljajo za dopoldanski in posebej za popoldanski termin Da bi dosegli visoko kakovost kolonoskopije, jo je je treba tudi največjo ugotovljeno spremembo pred pripomočki za večkratno uporabo, je treba upoštevati kolonoskopije. Ves čas je treba nadzorovati ustreznost treba opraviti v celoti do cekuma. Zaželjeno je, da se polipektomijo in po njej. Fotodokumentacija je sestavni veljavne strokovne smernice, ki določajo pogoje za priprave. Navodila za pripravo mora v pisni obliki dobiti pregleda tudi terminalni ileum. Doseženi segment pri del elektronskega izvida v informacijskem sistemu to. V endoskopski enoti mora biti ustrezna oprema za vsak preiskovanec. Program Svit je za ta namen skupaj kolonoskopiji je treba fotodokumentirati. Ob izvleku je Programa Svit. oživljanje, ki se mora redno vzdrževati. Taka oprema s Slovenskim združenjem za gastroenterologijo in treba kar se da pazljivo in skrbno pregledati celotno mora biti tako v endoskopirnici kot tudi v prostoru, kjer hepatologijo pripravil knjižico. Zdravilo, ki se uporablja sluznico debelega črevesa, pri tem se uporabi tudi Delež totalnih kolonoskopij naj bi bil eden ključnih pacienti okrevajo po sedaciji. Vzdrževanje endoskopske za pripravo črevesa na kolonoskopijo, je na voljo v možnost inverzije v desnem kolonu in obvezno v danki. kazalnikov za oceno kakovosti kolonoskopij. Sprejemljiv opreme morajo izvajati ustrezno usposobljene in lekarnah. Izvlek kolonoskopa mora trajati več kot 8 minut (8–10 standard v presejalnem Programu Svit je >90 % in izurjene osebe. minut). Obvezna je ustrezna fotodokumentacija, kot zaželjen ≥95 %. Če se opravi le delna kolonoskopija, je Endoskopska enota mora imeti pripravljen pisni obrazec potrditev, da je preiskava bila opravljena, in za kontrolo treba to dokumentirati in navesti vzrok. Program Svit je Redno je treba kontrolirati izvajanje dezinfekcije in za pridobitev zavestne privolitve preiskovanca na časa pregledovanja ob izvleku inštrumenta. določil minimalni čas pregledovanja (izvleka) in beleži sterilizacije, ocenjevati delovanje vseh naprav in podati kolonoskopijo; preiskovanec ga lahko med preiskavo tudi število najdb, s katerim lahko nadzoruje kakovost obdobno oceno v skladu s slovenskimi in evropskimi tudi prekliče. Preden preiskovanec po posegu zapusti Če endoskopist dvomi, ali bo lahko v celoti odstranil opravljene kolonoskopije. Čas izvleka je 8–10 minut, če smernicami in priporočili. Pri tem je nujno zagotoviti endoskopsko enoto, mora biti tako ustno kot tudi pisno (najdeno) ugotovljeno spremembo z visokim tveganjem ni ugotovljenih najdb. sledljivost. Rezultati kontrol in ustrezni seznami seznanjen z rezultati preiskave in mora dobiti ustna in za endoskopski zaplet, mora tako spremembo ustrezno (servisna knjižica, izvidi bakterioloških testiranj, seznam pisna navodila o dovoljenih aktivnostih po posegu in o dokumentirati (vključno s fotodokumentacijo) in jo, Nenačrtovani sprejem v bolnišnico istega dne, ko je uporabljenega materiala za enkratno uporabo, seznam tem, kako naj ukrepa, če pride do poznih zapletov. če je treba, tudi označiti z raztopino za tetoviranje bila kolonoskopija opravljena, je ključni podatek za uporabljenih pripomočkov in materiala za večkratno (SPOT®). Pacienta je v tem primeru treba napotiti oceno števila neželenih zapletov. Vzrok za nenačrtovani uporabo idr.) morajo biti v endoskopski enoti vedno na O rezultatih preiskave mora biti obveščen tudi izbrani na multidisciplinarni konzilij Programa Svit, ki poda sprejem mora biti ustrezno dokumentiran. Endoskopska voljo in dostopni za vpogled.1–3 osebni zdravnik, ki je pacienta na preiskavo napotil. nadaljnja priporočila. Klicni center Programa Svit enota mora imeti vpeljan sistem za ugotavljanje in Podatki o izvedeni preiskavi in najdbah morajo biti bolnika napoti v drug (terciarni) center, kjer bo registracijo vseh neželenih zapletov pri pacientih, ki so zabeleženi v informacijski sistem Programa Svit. opravljen endoskopski ali kirurški poseg. endoskopsko enoto že zapustili. Program Svit predvideva klinične poti za paciente z ugotovljeno najdbo, ki zahteva dodatno ukrepanje: Program Svit ima izdelane poti (postopek) za rak, vključno s stadijem pT1, le delno odstranjene nadzorovanje, oceno in izboljšanje kakovosti dela spremembe, zahtevne in težko odstranljive spremembe. posameznega gastroenterologa. Postopek nadzora Sem spadajo tudi delne kolonoskopije in naročanje mora vsebovati tudi načrt ukrepanja, ki se nanaša pacientov na kasnejše kontrole. Program Svit omogoča na gastroenterologa in drugo endoskopsko osebje v sledenje, ali se ti ukrepi dejansko izvedejo. primeru podpovprečnih ali neustreznih rezultatov ali dela. 46 47 4.2.1.4 4.2.1.4 Pravila za dezinf Pr ek avila za dezinf cijo ek cijo 4.3.2 KAKOVOST IN VARNOST – Raven 4: Odstranitev zahtevnih sprememb, Takšni zelo različni načini organizacije/uporabe endoskopskih apar endosk at opskih apar ov at ki jih lahko zdravimo tudi po kirurški poti. Te potrjujejo, da dejansko ni idealnega pristopa, obenem Kolonoskopija se lahko opravlja v različnih kliničnih spremembe se pri prvi kolonoskopiji ne odstranijo pa je treba poudariti, da je pri uvajanju sedacije Pravila in postopki dekontaminacije morajo biti jasni zaradi zamudnosti (časovne zahtevnosti) ali zato, okvirih. Pri načrtovanju mreže endoskopskih enot za v presejalni program treba upoštevati različne in natančno opredeljeni in se morajo izvajati skladno ker je treba pacienta seznaniti z alternativno potrebe presejalnega programa je poglavitno pozornost zgodovinske in kulturološke razlike znotraj evropskega z evropskimi smernicami. Pravila morajo biti objavljena kirurško možnostjo zdravljenja. Ta raven treba nameniti ravni znanja in kakovosti opreme, ki je ekspertnega znanja se zahteva za terciarne in prostora. Pri analizi prednosti in pomanjkljivosti na vidnem mestu v endoskopski ambulanti in jih je potrebna za odstranitev velikih in težavnih najdb z specializirane centre, pričakujemo pa jo le od sedacije pri kolonoskopiji noben pristop nima jasne po potrebi treba dopolnjevati. Čiščenje, dezinfekcijo visokim tveganjem za zaplete. Odstranitev sprememb majhnega števila gastroenterologov. V tem prednosti. Sedacija omogoča visoko raven zadovoljstva in proces dekontaminacije je treba izvajati skladno z z visokim tveganjem zahteva precejšnjo raven primeru gre za mejne spremembe, endoskopske/ tako zdravnika kot tudi preiskovane osebe, obenem pa določenimi standardi. Kontrole sterilnosti kolonoskopov teoretičnega in praktičnega znanja (sposobnosti) in kirurške, za katere se o načinu odstranitve nizko tveganje za resne zaplete pri uporabi vseh zdravil, in pomivalnih strojev je treba opravljati vsake tri mesece. ustrezno podporo, če pride do zapleta. Neodgovorno je zahteva privolitev pacienta na podlagi pojasnila. ki so trenutno na voljo za te namene.4–6 na primer odstraniti spremembo z visokim tveganjem, Tveganje za neželene srčno-pljučne zaplete je majhno 4.3 VPLIV NAČINA če kolonoskopist le redko pride v stik s tako najdbo ali Razlaga Razlaga če se poseg opravi v ambulanti daleč od bolnišnice z pri tistih, ki niso sedirani. 5–10 Zato je manj potrebe PRESEJANJA NA urgentno enoto. Predpogoj za zanesljivo in varno kolonoskopijo je, da po opremi za spremljanje življenjskih funkcij in ni imajo gastroenterologi, ki opravljajo kolonoskopije potrebe po prebujevalnici, če se sedacija ne izvaja. Iz ZAGOTAVLJANJE Če obstajajo pomisleki za odstranitev spremembe, je za potrebe Programa Svit (preiskovanci s pozitivnim tega razloga se posegi brez sedacije lahko opravljajo v dislociranih enotah in je cena takega posega lahko ENDOSKOPSKE umestno tako spremembo pustiti (in po potrebi označiti testom na prikrito krvavitev v blatu naj bi imeli s tetoviranjem), pacienta pa napotiti na endoskopsko kompleksnejšo patologijo), ustrezno znanje in tehnične tudi nižja. Če pa se sedacija ne nudi, obstaja možnost, DEJAVNOSTI PRI odstranitev k bolj izkušenemu gastroenterologu v istem sposobnosti, da prepoznajo spremembo in jo na da bo odstotek totalnih kolonoskopij nižji in da bo ali drugem centru ter v nekaterih primerih na kirurško preiskava za pacienta zaradi bolečin bolj neprijetna. To IZVAJANJU ustrezen način po endoskopski poti odstranijo ali pa terapijo. takega pacienta napotijo v specializirano ustanovo z seveda lahko vpliva na sprejemanje kolonoskopije pri PROGRAMA SVIT večjim ekspertnim znanjem (endoskopska mukozna preiskovancih. Gastroenterologe se ocenjuje glede na sposobnost resekcija (EMR), endoskopska submukozna disekcija izvajanja kolonoskopij in endoskopskih operativnih Način in protokol uporabe sedacije pri kolonoskopiji (ESD) in resekcija tumorja s celotno debelino stene posegov: se sprejemata skladno z veljavnimi nacionalnimi 4.3.1 KLINIČNI OKVIR debelega črevesa (FTRD)) ali k abdominalnemu kirurgu in evropskimi smernicami. Upoštevati se morajo – Raven 0: Gastroenterolog ne odstranjuje po predhodni obravnavi osebe na multidisciplinarnem zgodovinski kontekst, vpliv na bodoče odločitve, konziliju Programa Svit. Kolonoskopija se opravi pri osebah, ki so predhodno sprememb in napoti vsakega pacienta z najdbo ki izhajajo iz pacientove predhodne izkušnje, in ne na dodatni endoskopski poseg. Gastroenterolog imele pozitiven test na prikrito krvavitev v blatu. nazadnje tudi cena. je sposoben biopsirati spremembo, pri čemer je Za napako ali neustrezno ukrepanje gastroenterologa histopatološki izvid lahko v pomoč pri odločitvi se šteje neuspešen poskus endoskopske odstranitve Pri endoskopskih posegih se spremljajo: o napotitvi na endoskopski poseg. Osnovna ali neustrezna napotitev na kirurško terapijo. Pri oceni 4.3.4 ŽELJE PACIENTOV, – kazalniki kakovosti in varnosti, raven znanja je primerna samo za diagnostično kazalnika sta v pomoč foto- in videodokumentacija. fleksibilno sigmoidoskopijo (v nadaljevanju: FS), Vse spremembe velikosti ≥20 mm, ki se med posegom UDELEŽENIH V PROGRAMU SVIT ki se v Sloveniji ne opravlja. – potreba po sedaciji, odstranijo ali napotijo na odstranitev v drug center ali Pacienti si na splošno želijo, da se zdravstvena dejavnost – Raven 1: Odstranitev sprememb, manjših od 10 h kirurgu, je treba označiti z indijskim črnilom (SPOT®). – dejavniki, povezani s pacienti, izvaja v bližini njihovega bivališča, saj je tako bolje mm, pri fleksibilni sigmoidoskopiji. Utemeljitev: dostopna. Če je endoskopska presejalna enota bolj večje spremembe zahtevajo dodatno totalno – ugotovitve endoskopskih posegov v Programu 4.3.3 POTREBA PO SEDACIJI kolonoskopijo in se odstranijo takrat, ko se bo dostopna populaciji, ki ji je namenjena, bo dosežena Svit, ki vplivajo tudi na endoskopske storitve, ki se opravljala kolonoskopija. Raven 1 je primerna za tudi večja odzivnost na preiskavo. V nasprotju s splošno opravljajo pri simptomatskih pacientih, opravljanje FS, ki pa se v Sloveniji ne opravlja. Obstajajo trije možni načini organizacije/uporabe ravnjo znanja endoskopista se 4. raven znanja, ko je sedacije pri opravljanju endoskopskih pregledov treba odstranjevati spremembe z visokim tveganjem, – infrastruktura in učinkovitost, – Raven 2: Odstranitev nepolipoidnih sprememb, spodnjih prebavil: po navadi lahko načrtuje regijsko oziroma v večjih manjših od 10 mm, pod pogojem, da je dostop bolnišničnih centrih. V Sloveniji se kolonoskopije za – izkušenost osebja in ustreznost opreme, do spremembe dober. Vsak gastroenterolog – redka uporaba sedacije, potrebe Programa Svit opravljajo ambulantno tudi v mora imeti to raven znanja, vendar za potrebe dislociranih enotah izven bolnišnic, vendar je ob tem – dostopnost druge zdravstvene podpore. Programa Svit ta raven ne zadostuje. – pogosta uporaba sedacije s pomočjo opiatov in treba poudariti pomen ustrezne opremljenosti centra benzodiazepinov, – Raven 3: Odstranitev nepolipoidnih sprememb, in ekspertnega znanja izvajalcev, kar ima vsekakor manjših od 20 mm ter večjih polipoidnih in sesilnih – uporaba globoke sedacije s pomočjo propofola in prednost pred dostopnostjo. najdb. Poznavanje endoskopskih klasifikacij za splošne anestezije pri večini pacientov. in vivo opredelitev patološke diagnoze. Vsak gastroenterolog, ki je udeležen v Programu Svit, mora imeti ekspertno znanje tretje ravni. 48 49 4.3.5 MOŽNI NEUGODNI IN 4.3.8 SPREMLJAJOČA izid, za katerega obstajajo zadostni dokazi, da se ga Treba ga je informirati o možnosti sedacije in o tem, kako NEŽELENI VPLIVI NA OBSTOJEČO PODPORNA SLUŽBA lahko priporoča kot standard. lahko sedacija vpliva na dojemanje po posegu, vključno s prepovedmi pri potovanju domov. Proces pridobivanja ENDOSKOPSKO MREŽO IN Pričakovati je, da bodo nekateri nadzorovani rezultati ozaveščenega pristanka zajema informiranje pacienta STORITVE, KI SE ŽE IZVAJAJO Le v redkih primerih bo po kolonoskopiji, ki se opravlja v prihodnosti podprti z novimi in izboljšanimi dokazi o posegu ter njegovih potencialnih koristih, tveganju ambulantno, zaradi nadaljnje obravnave potrebna in da bodo postali kazalniki kakovosti. Sčasoma se ZA POTREBE SIMPTOMATSKIH in možnih posledicah. Ozaveščena privolitev na takojšnja premestitev v bolnišnico z možnostjo bo z izboljšanjem standardov dodatno dvignila raven endoskopski poseg se prične s svetovanjem in PACIENTOV stacionarnega zdravljenja in vso nujno medicinsko standardnih kazalnikov kakovosti. priporočilom, naj pacient opravi preiskavo, in konča pomočjo. Endoskopske enote, ki so bolj oddaljene od takrat, ko se preiskava konča in je pacient odpuščen Nenačrtovano uvajanje presejalne endoskopije povzroča bolnišnice z urgentno enoto, morajo obvezno imeti Priporoča se, da imajo vsi presejalni programi izdelan iz endoskopske enote. Oseba mora imeti priložnost dodatne zahteve in obremenitve, kar lahko vpliva natančno izdelan načrt ukrepanja, ki bo omogočil način spremljanja, nadzora in pregleda ključnih preklicati privolitev v katerem koli delu preiskave. na čakalne dobe za simptomatske paciente. Naloga učinkovito vzdrževanje vitalnih funkcij ter hitro in parametrov rezultatov in kazalnikov kakovosti na Dobra klinična praksa pomeni, da ima endoskopski Programa Svit je zato ne samo načrtovanje, temveč tudi varno premestitev ogroženega pacienta v najbližjo naslednjih področjih: center izdelana način in pristop, kako od pacienta sprotno ocenjevanje vpliva presejalnih kolonoskopij na bolnišnico, kjer sta na voljo ustrezna kirurška služba in – kakovost, pridobiti ozaveščeno privolitev, vključno z možnostjo čakalne sezname simptomatskih pacientov. Če pride intenzivna terapija. Toliko bolj to velja za centre, kjer se preklica privolitve neposredno pred preiskavo ali kadar do večjega odstopanja, mora Program Svit opozoriti opravljajo kolonoskopije po predhodnem, v presejalnem – varnost, koli med njenim potekom. ministrstvo za zdravje, da po potrebi zagotovi ustrezne programu pozitivnem izvidu testa na prikrito krvavitev nove kapacitete, da bi se izognili podaljšanju čakalnih v blatu in kjer je pričakovati terapevtske posege za – povratna informacija od pacientov. Pacienta je treba pred kolonoskopijo: vrst simptomatskih pacientov. odstranitev tudi zahtevnejših sprememb. Na tej osnovi se priporoča, da bi vsaka endoskopska enota, ne glede – poučiti o jemanju rednih zdravil, vključno z na okvir, v katerem deluje, izdelala oceno tveganja in antiagregacijskimi in antikoagulantnimi zdravili, 4.3.6 INFRASTRUKTURA uredila vse potrebno, da bi se ustrezno in pravočasno 4.5 OBRAVNAVA IN UČINKOVITOST odzvala na nujne dogodke. PACIENTA PRED – opozoriti na prebolele in kronične bolezni, POSEGOM – poučiti o koristnosti preiskave, Infrastruktura, zahtevana za centre, ki izvajajo 4.3.9 ZAKLJUČEK kolonoskopije za potrebe Programa Svit, mora – poučiti o pripravah na preiskavo (vključno omogočiti oskrbo velikega števila domnevno zdravih Zaradi izboljšanja pacientovega počutja in po možnosti To poglavje opisuje obravnavo pacienta od trenutka, s črevesno pripravo), oseb. Tak center potrebuje učinkovito naročniško zmanjšanja stroškov zdravstvene oskrbe se lahko ko je povabljen na kolonoskopijo, do pričetka službo in učinkovito izvajanje načrtovanega poteka presejalne kolonoskopije opravljajo tudi izven običajnih preiskave. Glavni namen priprave na gastrointestinalno – poučiti o naravi posega in o tem, kaj ta vsebuje, dogodkov po posegu, ne da bi to negativno vplivalo bolnišničnih okolij. endoskopijo je ustvariti razmere, ki bodo omogočile, na zadovoljstvo pacientov. Iz tega razloga je smiselno da bo preiskava opravljena natančno, kompletno in da – poučiti o možnih neželenih zapletih, vključno osebe, ki se vključujejo v presejalni program, ločiti od V Sloveniji je bila sprejeta odločitev, da je presejalne jo bo pacient čim lažje prenesel. K optimalni preiskavi z neugodjem in tveganji, rednega izvajanja programa kolonoskopij in kolonoskopij, kolonoskopije kljub večjemu tveganju možno opravljati pomembno pripomore prepričljiv pristop z ustrezno ki se opravljajo zaradi sledenja. Infrastruktura mora imeti – poučiti o podpori in negi po posegu, predvsem tudi izven bolnišnic, vendar le pod pogojem, da se razlago preiskovalca (gastroenterologa) in sodelavcev takrat, ko se preiskava opravi v sedaciji, prostore za oceno pacientov pred posegom in po njem. striktno upoštevajo sprejeta priporočila in da se v ter pomirjen in ustrezno poučen pacient. Na ta način Ti prostori morajo biti načrtovani tako, da omogočijo primeru zapletov upošteva predhodno natančno se bosta zmanjšali obolevnost in smrtnost, upadlo bo – opozoriti, da po sedaciji ne sme voziti in dober pretok in posledično čim večjo učinkovitost. izdelan akcijski načrt. število pritožb in ne nazadnje se bodo zmanjšali tudi se odločati o pomembnih zadevah. stroški. 4.3.7 ZMOŽNOSTI IN SPOSOBNOSTI 4.4 NADZOR Namen predhodne ocene je ugotoviti dejavnike, ki bi lahko vplivali na izid posega, kot sta antikoagulantno GASTROENTEROLOGA IN DRUGEGA 4.5.1 INFORMACIJA ZA PACIENTA IN IZBOLJŠANJE zdravljenje in splošno zdravstveno stanje. S predhodno ENDOSKOPSKEGA OSEBJA IN OZAVEŠČENA PRIVOLITEV oceno se zagotovi, da pacient dobro razume namen in KAKOVOSTI potek črevesne priprave ter dobi ustrezne odgovore na Gastroenterolog in sodelavci, ki izvajajo presejalne Osebam, pri katerih se na osnovi pozitivnega vprašanja, če jih ima. Pri predhodni oceni je Program kolonoskopije, morajo biti sposobni opravljati presejalnega testa na prikrito krvavitev v blatu odločimo V endoskopski enoti se nadzorujejo ključni kazalniki, Svit pomembno vlogo dodelil izbranemu osebnemu visokokakovostne posege, povezane s kolonoskopijo. za kolonoskopijo, je treba nuditi informacije, povezane da bi bila na ta način zagotovljena visoko kakovostna in zdravniku. Osnovna zahteva pri zagotavljanju kakovosti je, da se z endoskopskim posegom. Vsebovale naj bi odgovore varna endoskopija in tudi prepoznana področja, kjer so vsi v presejalni program uvrščeni gastroenterologi in na to, zakaj je kolonoskopija potrebna in kaj poseg Način predhodne ocene bo odvisen od tega, ali je potrebne izboljšave. V tej povezavi se uporabljata dva endoskopski centri redno udeležujejo teoretičnih in zajema, kakšna je priprava na poseg in katera tveganja pacient v preteklosti že prišel v stik z endoskopskim termina: nadzorovani rezultati in kazalniki kakovosti. praktičnih programov za izboljšanje kakovosti, ki se so povezana s posegom. Pacientu je treba povedati, zdravstvenim osebjem. Če takega stika ni imel, se Nadzorovani rezultati se nanašajo na izid, ki je izmerljiv, organizirajo v Programu Svit, vključno z individualnim kaj lahko pričakuje po posegu (vključno z navodili in svetuje, da se endoskopsko zdravstveno osebje s čeprav ni podkrepljen z dokazi. Kazalnik kakovosti je spremljanjem kazalnikov kakovosti in varnosti. kontakti v primeru ukrepanja ob zapletih) in mu opisati pacientom pogovori že nekaj dni pred načrtovanim načrt dejavnosti po posegu. 50 51 posegom, najpozneje pa pred pričetkom črevesne (3): odlično – brez ostankov, možna je analiza V primeru slabše ocenjene preglednosti ob opravljeni varnostnih protokolov zaščite osebnih podatkov priprave. Tako se bo pacient lahko prenaročil, če bo imel celotne sluznice debelega črevesa, totalni kolonoskopiji se pacientom priporoča kontrolna povezani akreditirani histopatološki laboratoriji, s pomisleke glede varnosti med posegom ali če jemlje kolonoskopija v obdobju 1 leta izven Programa Svit, v katerimi po opravljenih histopatoloških preiskavah antikoagulantna zdravila, kot je varfarin. Na ta način (2): dobra/zadostna – minimalni ostanki, možna rednem programu. V kolonoskopskem informacijskem poteka izmenjava odvzetih tkiv in izvidov. Naročanje bo na voljo dovolj časa, da bo učinek antikoagulante je še zadostna ocena celotne sluznice debelega modulu se status takega pacienta zaključi kot nizko na preiskavo mora biti zanesljivo in natančno, da bi se črevesa, terapije po prekinitvi tudi izzvenel. Dokazi, ki so tveganje.20 na ta način izognili poznim odpovedim in odsotnosti v na voljo,9–16 govorijo v prid potrebe po ugotovitvi (1): slaba – vidni ostanki, ki se jih ne da v celoti naročenem terminu. Da bi povečali zanesljivost prihoda morebitnih oteževalnih dejavnikov, ki so povezani s odstraniti, pomembna področja sluznice debelega Priporoča se kontinuirano spremljanje učinka priprave. na preiskavo, je pacientu treba dati možnost, da si pacientom in lahko prispevajo k pogostejšim zapletom, črevesa so nezadostno pregledana, potrebna je Tudi v okviru Programa Svit se redno spremlja izbere primeren čas preiskave. daljšemu trajanju preiskave in večjemu odstotku ponovitev, čistost črevesa pred kolonoskopijo, saj je to eden nepopolnih preiskav. Sem sodijo: od pomembnih kazalnikov kakovosti programa. Pri (0): ni pripravljen, kolonoskopija ni možna. analizi 14.287 kolonoskopij je bila odlična čistost ob 4.5.4 NAČRTOVANI ČAS PREISKAVE – zdravljenje z antikogulanti, npr. varfarinom, pripravi pacientov z mineralno vodo z večjo vsebnostjo Opcijsko se lahko uporabi razširjena ocena BBPS, kjer magnezija ter zdravilom, ki vsebuje PEG, različne Časovno ustrezno naročanje ni tako pomembno pri testu – anatomija (ženske), je celotna vrednost sestavljena iz ocene desnega, elektrolite in askorbinsko kislino, ugotovljena v 82,6 % blata, kot je takrat, ko je treba opraviti kolonoskopijo srednjega in levega segmenta debelega črevesa po pozitivnem testu na prikrito krvavitev v blatu. – pacientova starost, primerov, dobra čistost (možnost ugotovitve polipa (software – prilagoditev je dostopna na: http://gihep. <5 mm) v 13,6 %, umazano, slabo pregledno črevesje Odložena preiskava v tem primeru ne bo vplivala – predhodni kirurški posegi, com/calculators/boston). 16–17 (možnost ugotovitve polipa >5 mm) v 3,2 % in slaba na razvoj bolezni, povzroča pa pri presejani osebi čistost črevesja (potrebna ponovitev kolonoskopije) le nepotreben strah. Da bi zagotovili, da preiskovancu – indeks telesne mase (ITM), Trenutno veljavna priporočila glede časovnih intervalov v 0,6 % primerov. 19 ne povzročimo dodatnega strahu, se priporoča, naj spremljanja pacientov po kolonoskopiji upoštevajo se kolonoskopija opravi v razumnem času, vendar ne – divertikuloza debelega črevesa, optimalno črevesno pripravo. V primeru slabše Zdravilo z vsebnostjo PEG, različnih elektrolitov in pozneje kot v 1 mesecu (31 koledarskih dneh) od preglednosti je kontrolo treba opraviti prej, koliko prej, askorbinske kisline je v slovenskih lekarnah dosegljivo napotitve na preiskavo (sprejemljivo >90 % in želeno – pacientov status ASA, pa je prepuščeno individualni odločitvi posameznega in dostopno ciljnemu prebivalstvu. Priložena so mu ≥95 %). gastroenterologa. enostavna in razumljiva navodila. – prisotnost dejavnikov tveganja za endokarditis. V eni od raziskav, ki je bila opravljena v Univerzitetnem 4.5.5 OKOLJE Na dan opravljanja posega sta potrebna kratek pregled medicinskem centru Columbia v New Yorku, sta bili 4.5.3 NAROČANJE NA PREISKAVO predhodno zbranih informacij in ocena pacientovega kakovost in ustreznost črevesne priprave dve leti Okolje mora prispevati k dobri izkušnji in učinkoviti kardiorespiratornega stanja. Predlaga se, da imajo IN MOŽNOST IZBIRE IZVAJALCA ocenjevani pri 12.787 koloskopiranih pacientih. obravnavi. Moralo bi nuditi ustrezno udobje, omogočiti vsi endoskopski centri izdelan sistem predhodne Ugotovljeno je bilo, da je bila pri 24,0 % pacientov zasebnost, obenem pa bi moral biti na voljo prostor za pacientove ocene, vključno z minimalno količino V okviru Programa Svit je vzpostavljeno centralno oziroma 3.000 osebah, zajetih v tej raziskavi, osebni pogovor s presejano osebo in njenimi sorodniki. podatkov, ki so pomembni za poseg. Obstajati mora naročanje pacientov s pozitivnim testom na prikrito preglednost ocenjena kot slaba. Od teh jih je zaradi Sprejemnica in ambulanta za opravljanje kliničnega utečen postopek za izpis ustrezne medicinske krvavitev v blatu na kolonoskopijo. Pred načrtovano neustrezne priprave 17,0 % kolonoskopijo ponovilo pregleda naj bi bili ločeni od prostorov, kjer pacienti dokumentacije. kolonoskopijo je pacient usmerjen k izbranemu v treh letih. Pri ponovni kolonoskopiji (tokrat osebnemu zdravniku. O pozitivnem testu pacienta je okrevajo po posegu. ustrezno pripravljenih pacientov) so ugotovili 198 zdravnik obveščen. Če se preiskovanec v nekaj dneh ne 4.5.2 USTREZNOST PREGLEDNOSTI prekanceroznih polipov, kar predstavlja 42,0-odstotno oglasi pri izbranem osebnem zdravniku, se priporoča, stopnjo spregledanosti. Pri kolonoskopijah, ki so PO ČREVESNI PRIPRAVI da ga zdravnik spodbudi k nadaljevanju diagnostike in 4.6 OBRAVNAVA bile ponovljene po manj kot 1 letu, je bila stopnja terapije. Preiskovanec oziroma njegov zdravnik se za kraj spregledanosti za adenome 35,0-odstotna in za PACIENTA MED POSEGOM Predpogoj za kakovostno kolonoskopijo je ustrezna in datum izvedbe kolonoskopije dogovorita s klicnim napredovale adenome 36,0-odstotna. Iz teh ugotovitev priprava debelega črevesa in čas izvleka, ki naj bi bil centrom Programa Svit. Če pacient za ambulantno izhaja, da je zanesljivost kolonoskopije odvisna od Številni podatki potrjujejo, da prihaja med med 8–10 minut, če ni bilo najdb. Preglednost mora biti kolonoskopijo ni zdravstveno sposoben, je mogoče tehnike, vključno s črevesno pripravo.18 kolonoskopskim pregledom do nedopustnega dobra in je pomemben dejavnik pri odločitvi o napotitvi preiskavo opraviti tudi tako, da je sprejet v bolnišnico, spregledovanja neoplazem, tudi raka. Stopnja zgrešenih na kontrolno kolonoskopijo. Izoosmotski pripravki, V Programu Svit se od samega pričetka izvajanja kjer opravi čiščenje, in lahko po preiskavi ostane na in spregledanih sprememb se med gastroenterologi izdelani na osnovi PEG, predvsem novejše zdravilo z državnega presejalnega programa uporablja 2 litra opazovanju. Indikacijo za bolnišnično čiščenje črevesa razlikuje, kar govori v prid temu, da je skrben in vsebnostjo PEG, askorbinske kisline in elektrolitov, naj mineralne vode Donat Mg® in 2 litra zdravila, ki in izvedbo kolonoskopije opredeli pacientov izbrani natančen pregled ob uporabi ustrezne kolonoskopske bi bili danes standard za pripravo na poseg. Uporabljeni vsebuje PEG, različne elektrolite in askorbinsko kislino osebni zdravnik, ki se o tem po potrebi posvetuje s tehnike ključnega pomena za zagotavljanje kakovostne način priprave mora biti dokumentiran z oceno od (Moviprep®). Zdravilo se je izkazalo za zelo učinkovito in specialistom pooblaščenega centra. kolonoskopije, ki bo preprečila, da bi se rak debelega odlične do nezadostne.15 Za objektivno oceno stopnje varno, obenem pa ga večina pacientov dobro prenaša. Vključeni presejalni kolonoskopski centri so črevesa spregledal. preglednosti se v Programu Svit uporablja prilagojena Naši rezultati so za 15,0 % boljši kot v primerljivih razporejeni mrežno in so dostopni po vsej Sloveniji. Z in poenostavljena Bostonska lestvica – BBPS (angl. raziskavah, v katerih so uporabljali le omenjeno zdravilo informacijskim sistemom Programa Svit so ob uporabi Boston Bowel Preparation Scale): z vsebnostjo PEG, različnih elektrolitov in askorbinske kisline.19 52 53 Gastroenterolog mora imeti tehnično znanje in ustrezno Zaradi dopustov, strokovnega izpopolnjevanja ali pripravljena v soglasju med endoskopisti, mikrobiologi, 4.6.2 OPREMA – TEHNOLOGIJA sposobnost presoje pri ugotavljanju in odstranjevanju bolezni naj bi vsaka enota imela vsaj dve, po možnosti higieniki, endoskopskim osebjem in predstavniki ZA IZBOLJŠANJE IZVAJANJA bolezenskih sprememb debelega črevesa in danke. pa tri (enote z večjim in zahtevnejšim endoskopskim biomedicinske industrije ter imajo namen določiti Kolonoskopija mora biti hitra, varna in čim manj programom) usposobljene endoskopske medicinske standarde, ki bodo kombinacija vseh do sedaj KOLONOSKOPIJE IN PRIPOMOČKI neprijetna, z ustreznim časom za pregledovanje ter sestre, ki bi bile vse sposobne za krajši ali daljši objavljenih priporočil, smernic in tehničnih opozoril: varno odstranitev in izvlek odstranjenih sprememb za čas prevzeti vlogo glavne medicinske sestre. Na Različne tehnološke rešitve pri izdelavi kolonoskopov poznejši patohistološki pregled. Med pregledom naj bi posamezno endoskopsko enoto naj bi bili v času, ko – smernice ESGE in ESGENA za vrednotenje lahko pripomorejo k večjemu odstotku doseganja gastroenterolog ugotovil vse bolezenske spremembe, se izvajajo zahtevni in terapevtski posegi, razporejeni procesa in rutinskega testiranja pri reprocesiranju totalne kolonoskopije in izboljšajo pacientovo počutje. endoskopov in avtomatskih pralnih dezinfektorjev, jih ustrezno ocenil in se odločil, kako bo ukrepal. Šele dve medicinski sestri (ena tehnična in ena bolniška). Za Gre za instrumente z regulacijo trdote, sledenje z skladno z Evropskim standardom EN ISO 15883, potem, če je tako primerno, bo varno opravil poseg in recepcijo in nadzor pacientov po posegu ter čiščenje in poglavja 1, 4 in 5, magneti in uporabo tehnike z vodilno žico. Le uporaba izvlekel vse neoplastične spremembe. dezinfekcijo instrumentov naj bi bile zadolžene dodatne instrumentov z možnostjo prilagajanja različne trdote medicinske sestre ali drugo usposobljeno medicinsko – smernice ESGE in ESGENA za zagotavljanje se je v nekaterih študijah pokazala za učinkovito pri Zagotavljanje tako visoko kakovostne in varne osebje. kakovosti pri reprocesiranju: sledenje in doseganju večjega odstotka totalnih kolonoskopij in kolonoskopije zahteva timski pristop in ustrezno mikrobiološko testiranje v endoskopiji. manjših bolečin, ki jih med kolonoskopijo zaznavajo opremljenost endoskopske enote. Negovalno osebje pacienti. mora poskrbeti, da bo pacientu udobno, kar bo po 4.6.1 ČIŠČENJE, DEZINFEKCIJA Poleg slovenske zakonodaje je treba pri zagotavljanju drugi strani omogočilo gastroenterologu, da se v celoti IN REPROCESIRANJE (POSTOPKI kakovosti ter obravnavanju higiene in kontrole okužb v Endoskopski pripomočki se uporabljajo za odvzem posveti izvedbi posega. Endoskopske medicinske vzorcev, resekcijo neoplastičnih sprememb, odstranitev PRED PONOVNO UPORABO) endoskopiji upoštevati tudi ti dve evropski priporočili. sestre prispevajo tudi tehnično podporo pri pravilnem tujkov, poudarjanje slike oziroma površine spremembe, delovanju endoskopske opreme in podporo pri izvajanju INSTRUMENTOV, OPREME IN Oboje je bilo izhodišče tudi pri načrtovanju in določitvi injiciranje, hemostazo, dilatacijo in stentiranje. Težiti je terapevtskih posegov, kot je polipektomija. Oboji, tako DELOVNIH PRIPOMOČKOV ravni kakovosti v Državnem programu presejanja in treba k temu, da se uporabljajo endoskopski pripomočki gastroenterologi kot endoskopske medicinske sestre, za enkratno uporabo. V GASTROINTESTINALNI zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb in raka morajo redno analizirati svoje izvajanje posegov, po debelega črevesa in danke – Programu Svit. Pri tem možnosti skupaj s patologi in kirurgi, da bi se na ta ENDOSKOPIJI kazalniku, ki je sestavni del strukturnega nadzora, Rutinsko je treba voditi evidenco o tipu in modelu način optimalno izboljšal izid za paciente. je bil določen standard, ki se ga je treba držati pred kolonoskopa, ki smo ga uporabili, o tem, kje in kdaj Proces dezinfekcije mora biti neoporečen, sproten vsakim posameznim posegom in v vseh endoskopskih smo ga uporabili, ter o številu opravljenih preiskav Kakovostna in varna kolonoskopija je odvisna tudi in učinkovit. Priporočila, ki se nanašajo na čiščenje enotah, vključenih v Program Svit, ne glede na to, ali na instrument. Prav tako je treba registrirati vse vrste od ustreznega vzdrževanja ter rednega servisiranja in dezinfekcijo endoskopov in endoskopskih se poseg izvaja v bolnišnici, ali ambulanti. Tako kot okvar in popravil, saj bi lahko kazali na neustreznost opreme in sprotne nabave pripomočkov za tisti obseg pripomočkov, sta pripravili Evropsko združenje za imajo evropska priporočila namen podpreti razvoj in vzdrževanja in uporabe endoskopske opreme. Ocenjeno in vrsto posegov, ki se izvajajo v endoskopski enoti. gastrointestinalno endoskopijo (angl. European Society doseganje standardov pri čiščenju in dezinfekciji v je, da se potrebuje en koloskop na 350 preiskav na leto. Na voljo morajo biti pripomočki za reševanje zapletov of Gastroenterointestinal Endoscopy, v nadaljevanju posameznih državah članicah, je bil tudi naš namen pri odstranitvi sprememb z visokim tveganjem, kot ESGE) in Evropsko združenje medicinskih sester in zagotoviti enotno raven pri tem kazalniku kakovosti za 4.6.3 OPREMA – TEHNIKE IN sta krvavitev in v nekaterih primerih perforacija. pomožnega osebja v gastroenterologiji in endoskopiji celotno državo. Endoskopska oprema je draga in je zaradi pogoste (angl. European Society of Gastroenterology and TEHNOLOGIJE ZA IZBOLJŠANJE uporabe precej obremenjena. Pomembno je, da opremo Endoscopy Nurses and Associates, v nadaljevanju Pri oceni in nadzoru dezinfekcije in reprocesiranja ODKRIVANJA (DETEKCIJE), vzdržuje kompetentno osebje. Vzdrževanje in popravilo ESGENA).21 so trenutno na voljo rutinsko in redno vzdrževanje UGOTAVLJANJE ZNAČILNOSTI IN starih instrumentov je včasih dražje od nabave novih. opreme ter redne mikrobiološke kontrole. Pri tem je Priporočljivo je, da se dezinfekcija in procesiranje treba zagotoviti preglednost poteka reprocesiranja, ODSTRANJEVANJE SPREMEMB Osebje v endoskopski enoti deluje kot tim. Čeprav je izvajata skladno s slovenskimi in evropskimi priporočili, zgodnje ugotavljanje pomanjkljivosti in napak v Z VISOKIM TVEGANJEM res, da je gastroenerolog glavna oseba v endoskopski zasnovanimi na objavljenih priporočilih in standardih, poteku procesa, uporabo dokazano uspešnih testnih enoti, sta uspeh in varnost v veliki meri odvisna od nadzirati pa ju je treba skladno z definiranimi kazalniki. metod ter referenčni in dokazani prag zaznavanja Tehnologije in tehnike, ki izboljšajo endoskopsko sliko, asistenta, po navadi izkušene glavne endoskopske Protokol (način) dezinfekcije mora biti vedno dostopen odstopanj od normalnega. Omogočiti je treba nenehno lahko izboljšajo obravnavo najdenih visoko rizičnih medicinske sestre. Glavna endoskopska medicinska in redno posodabljan. sledljivost tako dezinfekcije oseb, ki so bile udeležene sprememb na tri načine: sestra je v endoskopski enoti večino časa njenega v postopkih pred ponovno uporabo instrumentov, kot obratovanja, osebje, pacienti in sorodniki pa imajo Ustrezno reprocesiranje fleksibilnih endoskopov in tudi avtomatske strojne dezinfekcije, ki ima nedvomno A. Lahko izboljšajo odkrivanje sprememb. To je več stika z njo kot s katerokoli drugo osebo. Natančne endoskopskih pripomočkov je sestavni in bistveni del pri prednost pred ročno. Vse to mora biti integrirano v dodana vrednost samo takrat, ko so spremembe zadolžitve glavne endoskopske medicinske sestre zagotavljanju kakovosti in varnosti v gastrointestinalni informacijski sistem, skupaj s podatki o preverjanju biološko pomembne; ugotavljanje biološko so odvisne od velikosti enote in števila medicinskih endoskopiji. ustreznosti raztopine za dezinfekcijo, podatki o nepomembnih sprememb bo samo povzročalo sester, administratork in drugega pomožnega osebja. dodatno delo in povečalo tveganje. rednem vzdrževanju in testiranju avtomatskih strojev V manjši enoti ima endoskopska medicinska sestra več Od leta 1993 sta delovni telesi pri ESGE in ESGENA za dezinfekcijo ter podatki o rednih bakterioloških vlog. Njena primarna vloga je spremljanje in varovanje izdali številna priporočila, ki se nanašajo na higieno B. Lahko izboljšajo lociranje robov sprememb in na kontrolah za potrditev ustreznosti dezinfekcije vsaj ta način gastroenterologu zagotovijo boljšo oceno pacientov med posegom in po njem ter zagotavljanje in kontrolo okužb v endoskopiji. Vsa so združena v enkrat na tri mesece. kompletnosti odstranitve. najvišjih tehničnih in higienskih standardov. trenutno veljavnih in obnovljenih priporočilih, ki so 54 55 C. Lahko pripomorejo k oceni narave spremembe, To pomeni, da za ugotavljanje in oceno večine polipoidnih širšo uporabo novih tehnologij za redno klinično premakne sigmo navzgor in proti sredini trebuha, kar še kar lahko vpliva na odločitev o njeni odstranitvi. in nepolipoidnih sprememb zadostujeta uporaba uporabo. Predvsem v luči presejanja, kjer obstaja dodatno poudari ostri kot, ki ga je treba premagati. Prav Ta vidik je pomemben zato, ker je včasih bolje, fleksibilnega HD videoendoskopa (videoendoskop potreba po izboljšanju ugotavljanja in diagnosticiranja, tako je uporaba prozorne kape na konici instrumenta da se sprememba ne odstrani zaradi tveganja, visoke ločljivosti) in možnost selektivnega barvanja. lahko uvajanje novih tehnologij spremlja zmanjšanje obetavna tehnika tako s praktičnega vidika kot tudi z če že gre za maligno spremembo. Alternativno Svetuje se, da se vse ugotovljene spremembe, z izjemo nedopustnega znižanja specifičnosti ali pa vidika učinkovitega pregledovanja proksimalnih strani lahko gastroenterolog varno pusti polip in opusti polipektomijo, na primer pri majhnem res majhnih, predhodno podminirajo s fiziološko ali nesorazmernega dviga stroškov, in sicer tako pri črevesnih gub.41 hiperplastičnem polipu, kar omogoča prihranek koloidno raztopino in da se na ta način izvede varna uporabi človeških kot tudi finančnih virov. časa in obenem zmanjša tveganje za zaplete po endoskopska odstranitev (EMR). 4.6.4 SEDACIJA IN POČUTJE polipektomiji. Glede na zgoraj navedeno se priporoča: 4.6.3.2 4.6.3.2 Tehnologije za izboljšanje T – da se priprava in vzdrževanje opreme in Pravzaprav obstajata pri kolonoskopiji dva načina endoskopsk endosk e slik opsk e e slik endoskopov v endoskopski enoti izvajata skrbno, 4.6.4.1 4.6.4.1 K olonosk K opija olonosk za izboljšanje oziroma poudarjanje slike ter s tem za upoštevajoč slovenske in evropske smernice, ki boljše odkrivanje in karakterizacijo sprememb: klasično Obstajajo nasprotujoča si dejstva glede uporabnosti in vsebujejo sprejeta in objavljena priporočila in Kolonoskopija je za pacienta lahko neprijetna izkušnja. barvanje ali kromoendoskopija in elektronsko barvanje. potenciala Narrow Band Imaging® (NBI), Fuji Intelligent standarde, Neprijetnost se lahko zmanjša s pazljivo in primerno Chromo Endoscopy®, Pentax Medical i-Scan® in drugih pripravo na preiskavo in sedacijo. Kot je že bilo 4.6.3.1 4.6.3.1 Kr omoendosk Kr opija omoendosk tehnik za elektronsko obdelavo slike, ki jo po navadi – da se pri presejanju za RDČD uporabljajo omenjeno v tem poglavju, v Evropi obstajajo različne označujemo kot virtualna kromoendoskopija in nam fleksibilni videoendoskopi z možnostjo uporabe prakse glede uporabe sedacije v gastrointestinalni Razširjena aplikacija barvila v svetlino debelega črevesa služi za boljše in lažje odkrivanje in karakterizacijo barvanja predhodno ugotovljenih sprememb, endoskopiji, kar je posledica zgodovinskega razvoja (pankromoendoskopija) izboljša odkrivanje majhnih sprememb z visokim tveganjem. Ena od študij je in kulturoloških razlik. Sedacija izboljša pacientovo sprememb. – da število endoskopov in količina endoskopskih 22 Po drugi strani je pankromoendoskopija pokazala večjo stopnjo ugotavljanja drobnih toleranco, predvsem sedacija s propofolom in pripomočkov in potrošnega materiala zadošča zamudna in mogoče dodatno ugotovljene spremembe adenomov.27 Ni pa bilo razlik med stopnjo ugotavljanja drugimi kombiniranimi sedativi, kot so midazolam ter potrebam po maksimalni učinkovitosti ter sploh niso pomembne.23 adenomov (v nadaljevanju: ADR) z uporabo NBI ali ustreznem pretoku pacientov brez nepotrebnih analgetika petidin in fentanil.4 Opozoriti pa je treba, uporabo samo bele svetlobe, kar so pokazale druge zamud, da sedacija pomembno prispeva k zapletom, predvsem Tak pristop je skladen z zaključki najnovejših študije.28–32 kardiorespiratornim, in tudi k smrti pri pacientih z mednarodnih delavnic, na katerih so obravnavali – da je v endoskopski enoti na voljo ustrezna visokim tveganjem, predvsem starejših in komorbidnih. vlogo nepolipoidnih sprememb pri nastanku RDČD. Uporaba avtofloruoscence je prispevala k večjemu ADR zaloga endoskopskih pripomočkov in potrošnega Gastroenterolog mora biti izurjen, da lahko ugotovi v primerjavi s konvencionalno endoskopijo, vendar v materiala, potrebnih za izvajanje posegov znotraj Douglas Rex iz Indiane v ZDA8 trdi, da je večina še tako subtilne spremembe v sluznici in na njej, glavnem na račun detekcije majhnih adenomov.33–34 enote, tveganj, ki jih prinaša kolonoskopija, posledica sedacije. še posebno spremembe v barvi, vaskularizaciji in Kardiorespiratorni zapleti so redki pri pacientih brez morfologiji. Šele potem lahko take sumljive spremembe Študije, ki so primerjale uporabo videoendoskopov – da je uporaba pripomočkov za ponovno uporabo znanih srčnih ali pljučnih bolezni, vendar je kljub z dodatnim barvanjem tudi dodatno opredeli. Majhna visoke ločljivosti z uporabo klasičnih videoendoskopov, v skladu z zakonodajnimi priporočili, temu treba nadzorovati vitalne funkcije (nasičenje območja, pokrita s sluzjo, je običajno treba najprej niso pokazale večjega ADR ali večje stopnje ugotavljanja s kisikom in krvni tlak) pri vseh sediranih pacientih. sprati z vodo, najbolje z vodno črpalko, kar še posebej hiperplastičnih polipov pri uporabi kolonoskopov – da je na voljo ustrezno vzdrževana oprema Čeprav so hipoventilacija, kardiopulmonalni dogodki in velja za desno polovico debelega črevesa. za reanimacijo (oživljanje) v endoskopirnici in 24 visoke ločljivosti.35–37 vazovagalne reakcije lahko posledica endoskopskega prostoru za okrevanje, posega, so v večini bolj povezani z uporabo sedativov Pri oceni histologije ugotovljene spremembe se je Rezultati študij so pokazali večjo diagnostično in opioidov. Zmanjšanje teh neželenih dogodkov selektivna kromoendoskopija z barvanjem najdb natančnost kolonoskopije NBI v primerjavi s standardno – da vzdrževanje opreme izvaja usposobljeno osebje, so ugotavljali v primerih, ko se je sedacija izvajala izkazala za boljšo kot kolonoskopija samo z belo kolonoskopijo pri ločevanju neoplastičnih sprememb od le, če je bilo to potrebno. Vse posege v tej študiji so svetlobo.25 Pri diagnozi neoplastičnih polipov debelega neneoplastičnih.38–39 Nedavno opravljena Cochranova – da se redno preverja delovanje in stanje vseh izvajali izkušeni gastroenterologi z optimalno opremo črevesa je kromoendoskopija s povečavo učinkovitejša analiza kromoendoskopije govori v prid temu, da naj endoskopov, skladno s priporočili proizvajalca ter in pomožnim osebjem. Pri pacientih, pri katerih se od standardne.26 Ekspertno mnenje govori v prid temu, bi virtualna kromoendoskopija postala zlati standard za ustreznimi slovenskimi in evropskimi priporočili, kolonoskopija izvaja brez sedacije, je padec krvnega da selektivna kromoendoskopija izboljša: izboljšanje ugotavljanja sprememb debelega črevesa in tlaka manjši in je manj hipoksičnih epizod kot pri danke zaradi manj zamudnega postopka v primerjavi s – da so rezultati pregledov v endoskopski enoti ves sediranih pacientih.5 – oceno spremembe in njenih meja glede okolice, kromoendoskopijo. Študija, izpeljana na 99 pacientih, čas na voljo. je pokazala pomembne razlike med tema dvema Globoko sedirane paciente je težje obračati, kar lahko – odstranitev spremembe in rezidualnega tkiva, metodama pri ločevanju neoplastičnih sprememb od Endoskopske tehnike za lažjo izvedbo totalne poslabša možnost, da se opravita totalna kolonoskopija neneoplastičnih.40 Potrebne so dodatne študije, ki bodo kolonoskopije: imerzija z vodo v nekaterih primerih in ustrezen pregled črevesne sluznice. Po dostopnih – kolonoskopijo pri pacientih s kronično vnetno primerjale NBI z drugimi oblikami kromoendoskopije. podatkih študij naj bi bila kakovost sedacije s črevesno boleznijo, olajša tehnično izvedbo preiskave, predvsem pa se esasti del debelega črevesa (sigma), ko ga napolnimo z propofolom primerljiva z uporabo samo blage sedacije Potrebni so dodatne izkušnje in dokazi o učinkovitosti, – kolonoskopijo pri družinskih dednih sindromih, vodo, izravna v levi spodnji kvadrant trebuha, medtem zavesti in/ali posegom brez sedacije, vendar pod koristnosti in možnih neželenih učinkih kot tudi podatki kot je dedni nepolipozni kolorektalni karcinom ko je pacient na levem boku; s tem se omogoči lažje pogojem, da so bili pacienti pred posegom ustrezno o cenovni učinkovitosti, preden lahko priporočimo (angl. hereditary nonpolyposis colorectal cancer). napredovanje instrumenta. V nasprotju s tem zrak ocenjeni (težka kolonoskopija).4, 42 56 57 Propofol je v primerjavi z benzodiazepini ali narkotiki Po opravljeni samo delni kolonoskopiji je pogosto treba 4.6.5 TEHNIKA IN IZVAJANJE Da bi zagotovili dobro kakovost kolonoskopije, je treba boljši zaradi hitrejšega okrevanja pacientov, hitrejšega opraviti alternativno preiskavo. Če imamo možnost, lahko ENDOSKOPIJ pri vsakem endoskopistu nadzorovati več kazalnikov odpusta iz endoskopske enote, zadovoljstva pacientov, še istega dne opravimo CT (računalniško tomografijo) kakovosti. Za Program Svit so jih določili strokovnjaki, enako dolgega trajanja preiskave, primerljive stopnje ali MRI (magnetno resonanco) kolonografijo ali ob navedeni in opisani so v poglavju 12. Obstajajo številni (zadostni) dokazi, da se kakovost totalnih kolonoskopij in stranskih učinkov in/ali ustrezni indikaciji dvojno kontrastno preiskavo z izvajanja preiskav in posegov med gastroenterologi zapletov. Po drugi strani pa je pomanjkljivost, da v barijem, ki pa na dan opravljene kolonoskopije pogosto Za doseganje kakovostnih izidov sta pomembna razlikuje, kar ima za posledico drugačen izid za pacienta, številnih državah (tudi v Sloveniji) zahteva uporaba nudi suboptimalne rezultate, če je bil pri insuflaciji izvedba in doseganje kakovosti v fazah kolonoskopske pri katerem je bila endoskopija opravljena.58–63 propofola sodelovanje in navzočnost anesteziologa. pri kolonoskopiji uporabljen zrak, saj se je zadržal v preiskave, navedenih v nadaljevanju. Priporoča se upoštevanje lokalne doktrine in postopek črevesu. Če pa se za insuflacijo uporablja CO , teh težav 2 Visoko kakovostna in varna kolonoskopija je za optimizacijo sedacije in podporo pacientom, da bi pri irigografiji, opravljeni istega dne, ni. Na ta način se odločilnega pomena za uspeh presejanja, zato je Dokumentirana ozaveščena povečali toleranco in zmanjšali tveganje za zaplete. izognemo ponovnemu naročanju na dodatno slikovno izjemno pomembno, da se stalno in sproti izvaja nadzor privolitev na preiskavo eisk diagnostiko in ponovni črevesni pripravi.54–55 nad kakovostjo posameznih faz dela gastroenterologov. V zvezi s sedacijo je treba spremljati naslednje kategorije Nadzor nad izvajanjem se lahko opravlja z nadziranjem Pred vsako preiskavo moramo dokumentirati in podatke: Skladno z zgoraj naštetimi prednostmi in zadržki: neposrednih izidov, ki direktno vplivajo na paciente, predhodno pridobljeni ozaveščeni pristanek pacienta na preiskavo. Vpeljan mora biti varnostni mehanizem, s – brez sedacije, – se pri kolonoskopiji priporoča insuflacija s CO , ali nadomestnih izidov, ki so posredno povezani z 2 izidi zdravljenja. Primeri izidov, ki imajo neposredni katerim bomo preprečili, da bi gastroenterolog opravil pregled, če ni izpolnjena pojasnilna dolžnost in na tej – sedacija (opoj) in zdravila, ki se uporabljajo, – naj se CO ne bi uporabljal pri pacientih s kronično vpliv na pacienta, so počutje, zmanjšana verjetnost za 2 obstruktivno pljučno boleznijo, znano retenco CO razvoj karcinoma, perforacija in intervalni rak. Primer osnovi pridobljena ozaveščena privolitev preiskovanca. 2 – sedacija s propofolom ali splošna anestezija in ali kako drugače zmanjšano pljučno funkcijo. indirektnih kazalnikov so stopnja totalnih kolonoskopij, Vsako odstopanje od tega mora biti dokumentirano in zdravila, ki se uporabljajo, čas pregledovanja ob umikanju (izvlečenju) instrumenta ustrezno analizirano. 4.6.4.3 4.6.4.3 Tveganje za nastanek eksplozije T veganje za nastanek eksplozije in ADR. – plin za insuflacijo: zrak ali CO (glej nadaljevanje). Število posegov 2 pri elektrok pri elektr av ok terizaciji z uporabo zr terizaciji z upor ak abo zr a ak a Pogosto je zelo težko ugotoviti pacientov resnični izid za insuflacijo Obstajajo dokazi, da se izurjenost gastroenterologa 4.6.4.2 4.6.4.2 Insuflacija z ogljikovim dioksidom Insuflacija z ogljik in ga povezati z individualnim izvajanjem, kot je to pri povečuje s številom opravljenih preiskav.60 Majhno Kisik v sobnem zraku, ki se ga napihuje med zgrešenem raku in zmanjšanju tveganja za nastanek Insuflacija je prvi pogoj za dobro preglednost med število opravljenih preiskav je povezano z večjim kolonoskopijo, reagira z vodikom in metanom v črevesu raka. Zaradi tega se pri individualni oceni dela zanašamo kolonoskopijo. Trenutno se za te namene najpogosteje tveganjem za nastanek zapletov: na osnovi populacijske in tvori eksplozivno mešanico.56 Pred kratkim opravljena na nadomestne izide. Upoštevajoč število preiskav, uporablja zrak.43 Pri uporabi sobnega zraka se precejšnja študije je najnižje število zapletov ugotovljeno analiza 20 primerov eksplozije pri elekrokavterizaciji, ki jih lahko opravi posamezen gastroenterolog, bo količina tega zadrži v prebavilih, kar pri preiskovancih pri gastroenterologu, ki je opravil največje število zabeleženih od leta 1952, je pokazala, da gre za redek, pogostnost, s katero prihaja do nekega dogodka, povzroči bolečino in neugodje.44 Strah pred bolečino kolonoskopij (endoskopij), več kot 300 na leto.62-63 Po vendar obenem potencialno smrtno nevaren zaplet.57 vplivala na izvajanje ocene individualnega dela. Če je pri kolonoskopiji je po drugi strani poglaviten razlog dogodek pogost (kot je ADR), že relativno majhno drugi strani pa veliko število opravljenih endoskopij ni za neudeležbo v programu presejanja za RDČD.45–47 Nabiranje mešanice eksplozivnih plinov v potencialno število preiskav zadošča za oceno kakovosti dela. V zadosten dokaz za gastroenterologovo kompetentnost. Randomizirane študije so pokazale, da se trebušna eksplozivni koncentraciji zaradi neustrezne očiščenosti nasprotju s tem potrebujemo zelo veliko število preiskav, Slabe navade se lahko nadaljujejo tudi pri izkušenih bolečina in nelagodje pomembno zmanjšata pri in uporabe zraka, ne pa CO , je lahko potencialen če ocenjujemo kakovost dela pri redkih dogodkih (kot gastroenterologih. Kot je bilo že omenjeno, je 2 pacientih, pri katerih se je za insuflacijo pri kolonoskopiji razlog za eksplozijo med elektrokavterizacijo. 15 od je perforacija). potrebno veliko število opravljenih preiskav za uporabil CO .48–52 20 primerov, o katerih so poročali, je bilo povezanih natančno oceno izvajanja kolonoskopij, predvsem če 2 z uporabo ogljikovih hidratov, ki se slabo absorbirajo Če obstajajo dvomi o delu ali če želimo oceniti je nek dogodek redek. 95-odstotni interval zaupanja V dveh randomiziranih študijah, ki sta zajeli 350 in lahko fermentirajo (14 primerov z manitolom, ki kompetentnost nekega izvajalca pred vključitvijo v za 90-odstotno stopnjo totalnih kolonoskopij je pri preiskovancev, pri nesediranih pacientih niso ugotovili se ga ne uporablja več za pripravo na kolonoskopijo, program, potem to lahko preverimo z oceno znanja številu 150 kolonoskopij na leto 85,0–95,0 %; interval neželenih učinkov insuflacije s CO .49–53 Nekoliko in tehničnih veščin ob hkratnem preverjanju in oceni za 300 kolonoskopij na leto je 87,0–93,0 %. Svetuje se 2 in en primer s sorbitolom). Pet nadaljnjih primerov zvišan dihalni (angl. end-tidal) volumen pri sediranih je vključevalo uporabo koagulacije argon plazma pri ključnih kazalnikov kakovosti.64 Tak pristop bi lahko bil beleženje letnega števila opravljenih kolonoskopij na pacientih je bil ugotovljen v poznejši študiji.53 Pri 52 zdravljenju postradiacijskega proktitisa. Mešanice za predvsem pomemben takrat, ko se ocenjujeta izurjenost gastroenterologa, da bi se na ta način zagotovil dovolj pacientih so uporabili insuflacijo s CO , pri 51 pacientih in sposobnost presoje pri odstranjevanju sprememb z velik vzorec tudi za oceno drugih kazalnikov kakovosti. 2 pripravo na kolonoskopijo ne smejo vsebovati manitola pa insuflacijo z zrakom. Rezultati raziskave kažejo, da ali drugih slabo absorbljivih ogljikovih hidratov (na visokim tveganjem, potem ko so že ustvarjeni okvirji za insuflacija s CO zmanjša bolečino in se varno uporablja kompetentnost nekega izvajalca. Čeprav letno število opravljenih preiskav še ni dovolj 2 primer sorbitola) zaradi tveganja eksplozije med pri kolonoskopiji sediranih pacientov, čeprav je bilo v zanesljiv in zadosten kazalnik za merjenje kakovosti, elektrokavterizacijo. tej raziskavi sediranih le 52 pacientov. Ker je CO inertni 4.6.5.1 4.6.5.1 Kak K ovostni izidi ak je doseganje ustreznega števila opravljenih preiskav 2 plin, ne more tvoriti eksplozivne mešanice z vodikom in pomembno za vzdrževanje izurjenosti in učinkovit metanom, zato njegova uporaba onemogoči zelo redek Kakovost preiskave ni odvisna samo od doseganja nadzor nad izvajanjem. Zaradi tega se svetuje, da vsak zaplet eksplozije med kolonoskopijo (glej nadaljevanje). totalne kolonoskopije, zelo pomembno je tudi natančno gastroenterolog, ki sodeluje v presejalnem programu, pregledovanje celotne sluznice med izvlekom.24 opravi vsaj 200 preiskav na leto (od tega vsaj 100 v presejalnem programu). Želeno je, da je ta številka 58 59 še višja, da bi se vzdrževala visoka kakovostna raven. Dokumentiranje kompletnosti k anje k olonosk ompletnosti k opije olonosk sprejemljiv standard pa >90 %, kot je določil Strokovni nižjim ADR.65, 78, 79 Mednarodne smernice o kazalnikih Služba v endoskopski enoti mora biti organizirana tako, svet Programa Svit; sprejemljiv standard po evropskih kakovosti pri kolonoskopiji priporočajo nadzor direktnih da posamezni gastroenterolog lahko doseže želeno Samo ena do sedaj opravljena študija je ocenjevala smernicah je prav tako >90 %, doseganje stopnje ali indirektnih označevalcev ugotavljanja sumljivih količino opravljenih preiskav (>200/leto). specifičnost in senzitivnost dveh fotografij za oceno totalnih kolonoskopij pa je v >95 % le zaželeno sprememb: polipov, adenomov ali časa izvleka.74, 80 V kompletnosti kolonoskopije z uporabo videopriponke kot oziroma priporočeno.71, 75 Kadar je kolonoskopija pred kratkim objavljeni retrospektivni študiji, zasnovani Čas uvajanja instrumenta do cekuma in Čas uvajanja instrumenta do c ekuma in referenčni standard. Študija je pokazala 51,4-odstotno opravljena le delno, to pomeni dodaten strošek za na podatkih, pridobljenih iz presejalnega programa z čas pregledovanja pri umikanju instrumenta egledovanja pri umik anju instrumenta senzitivnost in 89,2-odstotno specifičnost, kar pa se zdravstveno blagajno, še slabše pa je, da pomeni velikim številom udeležencev z družinsko obremenitvijo je ocenjevalo kot prenizko, da bi se ga uporabljalo za tudi neprijetnost za pacienta, ker je ponovno treba z rakom debelega črevesa in danke, se je pokazalo, Hitro uvajanje instrumenta je približen kazalnik, dokumentiranje v celoti dokončane kolonoskopije.67 opraviti poskus totalne kolonoskopije ali alternativno da je ADR neodvisni dejavnik tveganja za nastanek ki govori o tehnični izvedbi, pod pogojem, da je Ena panoramska fotografija, ki pokaže oboje, cekum in radiološko diagnostiko. Hitra in zanesljivo opravljena intervalnega raka.79 zadovoljstvo pacienta ustrezno in število zapletov ni valvulo Bauhini, lahko izboljša senzitivnost. totalna kolonoskopija je lahko tudi približen kazalnik večje. Hitro uvajanje vodi k večji učinkovitosti, vendar za oceno veščine posameznega gastroenterologa.74 Štetje polipov je relativno lahko, določiti ADR pa je ob tem treba posebno pozornost namenjati globoko Čeprav intubacija končnega dela tankega črevesa v V presejalnem programu je pričakovati, da bodo je lahko problematično, če endoskopski del izvida sediranim pacientom. Čas umikanja je pomemben za kontekstu presejanja za RDČD ni nujno potrebna, zaporne lezije enakomerno razporejene med vsemi ni povezan s patološkim. Čas izvleka instrumenta je oceno pregledovanja sluznice. Če je ADR nizka in je čas bo fotografija sluznice terminalnega ileuma ponudila gastroenterologi, zato naj bi spremljali samo celotno približno merilo in manj vredno kot določanje stopnje izvleka (pregledovanja) prekratek, je gastroenterologa močen dokaz o opravljeni totalni kolonoskopiji. neprilagojeno (namen pregledati celotno debelo črevo) ugotavljanja polipov in/ali adenomov. Sedaj imamo na treba opozoriti, da mora pregled opravljati natančneje V Programu Svit se mora kot dokaz za opravljeno število preiskav. Evropska priporočila sicer predlagajo voljo dobro definirane kriterije za visoko tveganje in in si zanj vzeti več časa oziroma mora biti čas totalno kolonoskopijo priložiti panoramska fotografija, prilagoditev glede prisotnih zapornih lezij, pri katerih je dokazi za to so obravnavani v poglavju 8. Svetuje se, da pregledovanja ob umikanju daljši. na kateri sta cekum in ileocekalna zaklopka, ali slika potreben dodatni kirurški poseg.71 se ti kriteriji uporabljajo kot označevalci za natančnost terminalnega ileuma in slika retrofleksije v rektumu ali pregleda črevesne sluznice. Ti kriteriji tudi določajo, Čas umikanja z instrumentom je zelo povezan z ADR. progradna slika anokutane črte. Na slikah, ob podatkih V okviru Programa Svit pri tem kazalniku kakovosti katere osebe bodo uvrščene v program sledenja. Zato Večja bo občutljivost za ugotavljanje adenomov pri o pacientu, morajo biti zabeleženi časi, kdaj so bile ugotavljamo ustrezno doseganje postavljenega se predlaga, da je stopnja napotitve v program sledenja natančnejšem pregledu sluznice, proksimalno od gub slike posnete. standarda. Tako je bil v prvih treh presejalnih krogih (ne glede na to, ali so del presejalnega programa ali in v zavojih, ter po boljšem očiščenju ostankov sluzi in v obdobju 2010–2016 pri 42.866 opravljenih ne) poglaviten izid, s katerim bomo ocenili kakovost tekočine iz črevesja. Obstajajo s študijami podkrepljeni Stopnja opravljenih avljenih preiskavah delež totalnih kolonoskopij v povprečju pregledovanja črevesne sluznice v kontekstu presejanja. dokazi, da se s časovnim podaljšanjem pregleda pri totalnih kolonosk otalnih k opij do c olonosk ekuma opij do c 97,0-odstoten.76 umikanju instrumenta ugotovi večje število adenomov Za oceno kakovosti pregledovanja črevesne sluznice v (≥6,0 minute za normalen izvid brez upoštevanja Stopnja doseganja slepega konca debelega črevesa je V primeru nepopolne kolonoskopije v okviru Programa presejalnem programu se priporoča, da se za minimum časa za terapevtski poseg, kot je polipektomija). eden od ključnih kazalnikov za kakovost kolonoskopije. Svit se predlaga ponovitev kolonoskopije pri drugem določi nadzor naslednjih izidov: Tako je Barcley s sodelavci v študiji ugotovil trikratno Na stopnjo doseganja končnega dela debelega črevesa kolonoskopistu v istem ali drugem centru, ali pa – usmeritev v program sledenja (glej zgornje razliko (9,4–32,7 %) v ADR glede na porabljeni čas vpliva več dejavnikov, vključno s starostjo, spolom, se po predstavitvi na multidisciplinarnem konziliju besedilo in poglavje 8), pri umikanju instrumenta (v razponu od 3,1 do 16,8 nizkim ITM, črevesno pripravo, sedacijo, divertikulozo, Programa Svit kolonoskopija opravi v ekspertnem minute). Kolonoskopisti z daljšim časom umika (>6,0 spremljajočimi boleznimi in splošnim zdravstvenim centru, pri gastroenterologu 4. ravni. Šele po ponovno – čas umikanja instrumenta od slepega konca minute) so imeli višji ADR (28,3 v primerjavi z 11,8 %). stanjem.68–73 Pričakovati je, da bo stopnja pri tem neuspešnem pregledu pride v poštev napotitev na CT debelega črevesa (cekuma) do danke (anusa) Tudi pri napredovalih neoplazmah je bila ta razlika kazalniku višja pri osebah, ki vstopajo v presejalni kolonografijo. pri pacientih, ki niso imeli terapevtskega posega. pomembna (6,4 v primerjavi z 2,4 %).65 Preiskovalci, program in so asimptomatske, kot pri simptomatskih ki odkrijejo pričakovano število adenomskih polipov pacientih. Ameriške smernice priporočajo različni Kompletno in ustr K ezno Opozorilo 1: Spremljanje več kot enega izida izboljša glede na prevalenco, imajo očitno zadovoljivo tehniko stopnji doseganja totalnih kolonoskopij za presejanje ugotavljanje neoplastičnih sprememb kakovost. Nadzorovanje časa umikanja instrumenta bo pregledovanja in je zanje ukrep, kot je merjenje časa in za simptomatske paciente: 95,0 % za prvo in na primer lahko pokazalo, da mora gastroenterolog izvleke instrumenta, manjšega pomena. Upoštevati 90,0 % za drugo skupino.73 Prilagajanje stopnje Poglavitni namen kolonoskopije pri presejanju za z nizkim ADR opravljati pregled počasneje. Če je čas je treba, da novejši elektronski instrumenti z večjo doseganja totalnih kolonoskopij (za dejavnike, kot je RDČD je ugotovitev in v ustreznih primerih odstranitev pregledovanja ustrezen, vendar pa je ADR kljub temu resolucijo (videokolonoskopi visoke ločljivosti in NBI črevesna priprava ali obstrukcija) se razlaga različno, predrakavih sprememb, da bi na ta način zmanjšali nizka, bo treba ukrepati kako drugače. in večjim vidnim poljem 170,0 °) z uporabo nastavkov priporoča pa se uporaba neprilagojene stopnje. Če je breme te bolezni med prebivalstvom. Kompletna na konici inštrumentov omogočajo natančnejši, ne pa bila narejena le delna kolonoskopija, mora biti naveden kolonoskopija, pri kateri ugotovimo vso pomembno Opozorilo 2: Različne populacije bodo imele različno tudi hitrejši pregled. Mehanične in optične izboljšave razlog za to. patologijo, je prvi pogoj za oceno nadaljnjega tveganja prevalenco za neoplastične spremembe, zato bo prispevajo zvišanju ADR v razmerju 60 proti 40 %.66 in vključitev v program kolonoskopskega spremljanja standard za vsako populacijo drugačen. Program Svit je postavil 8–10 minut kot minimalni Kompletnost preiskave je osnova za vsak presejalni (poglavje 8). Zanesljivi podatki govorijo o tem, da je čas umikanja in pregledovanja brez upoštevanja časa, program. Odstotek totalnih kolonoskopij, pri katerih med gastroenterologi precejšnja razlika pri ugotavljanju Opozorilo 3: Da bi se omogočil nadzor dela, se porabljenega za kakršenkoli dodatni poseg. je bilo pregledano celotno debelo črevo in je bilo sprememb z visokim tveganjem in da nekateri morajo upoštevati navedeni minimumi, ki se nanašajo to tudi dokumentirano s fotografijo, za slepo črevo spremembe spregledajo. To dokazujejo tudi študije, v na izid, s pridobivanjem individualnih podatkov v značilno ustje apendiksa ali končnega dela tankega katerih so se kolonoskopije opravljale v tandemu (angl. skladu s standardiziranimi postopki, ki so določeni s črevesa, naj bi bil zaželen standard vsaj 95 % ali več, back to back).77 Hiter izvlek instrumenta je povezan z programskimi pravili. 60 61 Odstotek ugotovitve adenomov desetletju izvajanja presejalnega Programa Svit in preiskovancev in število predhodno ad hoc opravljenih Odstranjevanje in izvlečenje pri prvi presejalni kolonosk esejalni k opiji olonosk sedaj pridobljenih relevantnih statističnih podatkih kolonoskopij. V treh presejalnih krogih Programa Svit patološkega materiala ološk ega materiala je postavljena meja, ki določa kakovostno opravljeno v letih 2010–2016, v katerih so bili zajeti preiskovanci, Ugotavljanje adenomov in zgodnjih karcinomov kolonoskopijo - sprejemljiva meja za moške z enim ali stari 65–69 let, je bil ADR 51,8 (moški 61,3 in ženske Inkompletna (nezadostna) odstranitev sprememb je osnova vsakega programa za presejanje RDČD. več odkritih adenomov je 60 % in za ženske 40 %.76 39,8), kar naj bi bila za to starostno skupino orientacijska z visokim tveganjem za razvoj RDČD je združena z Več študij je že pokazalo, da odstranitev adenomov vrednost za kazalnik kakovosti rednega programa.76, 92 visokim tveganjem za nastanek intervalnega raka82 debelega črevesa zmanjša tveganje za nastanek ADR je bil ovrednoten kot kazalnik, ki določa pojavnost V Programu Svit se zavzemamo za to, da je ADR javno in lahko privede do tega, da patolog spremembo raka.82–83 Če je presejanje zasnovano, kot je to v intervalnega raka v treh študijah. Poleg dobro znane dostopen podatek in bi pacienti morali (smeli) vedeti, neustrezno klasificira (opredeli) (glej poglavje 7). Sloveniji, na primarnem testiranju s pomočjo testa na študije Kaminskega in sodelavcev 81, ki je nazorno kakšen ADR ima endoskopist, ki bo pregled opravil. Trenutno ni na voljo ustrezne metode, s katero bi prikrito krvavitev iz prebavil, je pričakovati, da bomo pri pokazala, da imajo kolonoskopisti z ADR <20 % 10-ovrednotili (ocenili) kompletnost odstranitve, možno kolonoskopiji, ki jo opravimo pri pozitivnih pacientih, krat večjo stopnjo intervalnih karcinomov, sta tu dve V Programu Svit smo določili tudi ločeni kazalnik pa je ocenjevati stopnjo izvleka materiala za patološki ugotovili več adenomov in karcinomov kot pri rednih novejši študiji. Prva je pokazala zmanjšanje tveganja kakovosti, tj. stopnjo ugotavljanja SSL (sesilna serirana pregled. Vsekakor se zahteva fotodokumentacija mesta diagnostičnih kolonoskopijah. Pri kolonoskopijah, intervalnega karcinoma pri kolonoskopistih z >33,5 % v lezija).76 SSL so predstopnje 25–30 % raka debelega po odstranitvi večjih polipov (≥10 mm). ki sledijo pozitivnem testu na prikrito krvavitev iz primerjavi s tistimi z 19,06 %. V tej študiji je bil dvig ADR črevesa.93 prebavil na osnovi gvajaka, imamo tako pri 35,0 % za 1 % povezan s 3-odstotnim znižanjem intervalnega Kromoendoskopija lahko olajša oceno ustreznosti oseb tveganje za adenome in 11-odstotno tveganje karcinoma in 5-odstotnim znižanjem fatalnega izida po Glede na to, da večina intervalnih RDČD nastane v odstranitve v celoti (glej poglavje 4.6.3.1). Pri tem ugotovitev karcinomov.84 To je več kot pri programih ugotovitvi intervalnega RDČD.89 desnem hemikolonu, se to zdi vsekakor upravičeno. je pomembno pazljivo fotodokumentirati mesto s prostim dostopom do presejalne kolonoskopije, kjer Gre za posebno pot kancerogeneze, za katero je reseciranega polipa, prav tako pa mora biti zabeležena je tveganje za adenome med 15,0 in 25,0 %.9, 85 Za Z ustreznim teoretičnim in praktičnim šolanjem se je značilna mutacija v onkogenu BRAF, promotorju stopnja izvlečenja materiala. Spremebe, ki jih ne imunske teste za zdaj ni ustreznih študijskih podatkov, pokazalo, da gastroenterologi lahko izboljšajo svoj genske hipermetilacije (CpG otočni BRAF metilatorski odstranimo, ter tiste, ki jih odstranimo in so ≥20 mm, vendar zaradi večje specifičnosti in senzitivnosti testa ADR in posledično znižajo RDČD pri tistih, ki imajo fenotip) in domnevno hitrejši nastanek raka debelega je treba označiti z indijskim črnilom. lahko sklepamo, da je odstotek ugotovljenih neoplazem podpovprečni ADR.76, 90 S poenotenim in centralno črevesa.94–95 Pri SSL so razlike v stopnji ugotavljanja vsekakor še višji, kar kažejo tudi naši preliminarni vodenim informacijskim sistemom smo v Programu Svit med gastroenterologi še večje, kot velja za adenome.76 Informacije, ki so namenjene pat Inf ologu rezultati. dosegli, da se nadzor opravlja v realnem času in tudi za nazaj. Edino tako lahko zagotovimo vzdrževanje ravni Po drugi strani je možnost nastanka raka pomembno Kakovost histopatološkega pregleda je odvisna od Na žalost tudi kolonoskopija ni vedno zanesljiva in ne kakovosti kakor njen dvig, kar smo v praksi dokazali. 76 manjša, kar ob težavah na strani patologov pri ločevanju informacij, ki jih patologu poda gastroenterolog, zagotavlja 100-odstotne zaščite oziroma ugotovitve SSL od drugih hiperplastičnih polipov postavlja ter obsega komunikacije med gastroenterologom in neoplastičnih sprememb na debelem črevesu in danki. ADR je za zdaj edini kazalnik kakovosti, ki je povezan s relevantnost tega kazalnika pod vprašaj. Vsekakor pa patologom. Nekateri gastroenterologi zgrešijo več sprememb kot pojavom intervalnega karcinoma. Njena prednost je, da ima ta kazalnik dvojno vlogo: oceno kakovosti dela drugi. Številne študije so pokazale opazne razlike jo lahko preprosto merimo, izračunavamo in spremljamo. gastroenterologa in oceno dela patologa (glej tudi Informacije na napotnici za histopatološki pregled med gastroenterologi v stopnji ugotovitve sprememb. V praksi je dobro preizkušena in opisana, obenem pa poglavje o patologiji).96 morajo vsebovati: Študija, opravljena v tandemu, je pokazala, da je bilo tudi lahko razumljiva. ADR ima tudi pomanjkljivosti. Glede na statistiko dosedanjega obdobja presejanja – lokacijo spremembe, spregledanih do 6,0 % napredovalih neoplazem (>10 Ni mogoče ločiti med najdbo enega in najdbo več smo kakovostni prag za SSL določili s trenutnim mm) in tudi do 27,0 % adenomov, manjših od 5 mm.79 adenomov pri posamezni kolonoskopiji, kar pomeni, da povprečjem Programa Svit, ki je 12 %. Tudi v študiji, ki – velikost spremembe (kot jo oceni Metaanaliza kolonoskopij, ki so jih v ZDA opravili splošni dva gastroenterologa s podobnim ADR lahko najdeta je analizirala statistične podatke prvih treh presejalnih gastroenterolog), zdravniki, je pokazala razliko pri ADR in to v razponu zelo različno število adenomov. ADR lahko privede krogov, smo ugotovili statistično pomemben dvig rasti od 8,8 pa vse do več kot 50,0 %.85 V sedaj že dobro do zavajajočega občutka varnosti; ko gastroenterolog pri tem kazalniku. Povprečna stopnja ugotavljanja SSL – naravo spremembe (uporablja se Pariška znani poljski študiji je bilo ugotovljeno, da so imeli ugotovi en adenom, njegova pozornost popusti in je bila v tem obdobju 3-odstotna, z 1,3 % (95 % IZ morfološka klasifikacija), pacienti pomembno višjo možnost, da dobijo intervalni učinkovitost se zmanjša. To pa ne vpliva na ADR, ki 0,009–0,017) v prvem krogu, 2,6 % (95 % IZ 2,123– karcinom, če je bila pri presejalni kolonoskopiji stopnja še vedno lahko zadostuje za doseganje ustrezne ravni – kompletnost odstranitve (kot jo oceni 3,267) drugem krogu in 5,17 % (95 % IZ 4,235–5,982) ugotovitve adenomov pod 20,0 %.81 Še posebno skrb kakovosti. Iz tega razloga se poskuša vpeljati nov gastroenterolog), v tretjem krogu (p = 0,000).76 vzbujajoče je, da zadnje čase poročajo o zelo slabi kazalnik kakovosti, t. i. ADR pod krivuljo, pri katerem zaščiti pred nastankom intervalnega karcinoma v se upošteva tudi število ugotovljenih adenomov na – kopijo endoskopskega izvida s fotodokumentacijo, Vsekakor pa na splošno ADR dobro korelira z drugimi desnem hemikolonu.78, 86 posamezno kolonoskopijo. 91 ki se pošlje patologu. nadzorovanimi kazalniki in lahko sama po sebi zadostuje za grobo oceno kakovosti posameznega Stopnja ugotavljanja adenomov pri kolonoskopiji (ADR) Minimalni standard in postavljeni prag za stopnjo Za opis ugotovljenih sprememb se uporabljajo gastroenterologa in/ali celotne endoskopske enote. omogoča robustno (grobo) oceno kakovosti opravljene ugotavljanja adenomov je odvisen od vsakega minimalni standardi terminologije (v nadaljevanju MST), kolonoskopije in korelira s stopnjo intervalnih rakov. presejalnega programa posebej. Pomembna sta starost ki upoštevajo Pariško morfološko klasifikacijo, Kudo, 81, 87–88 zajetih preiskovancev ter upoštevanje vrste izbranega NICE, JNET in BASIC klasifikacijo za in vivo oceno primarnega testa na prikrito krvavitev v blatu, njegove površine in prisotnosti tveganja za globoko submukozno Ob pričetku delovanja presejalnega programa je meje normalnega izvida oziroma njegove specifičnosti invazivno rast (glej poglavje 7). bila meja določena arbitrarno na 50 %. Po več kot in senzitivnosti. Dodaten vpliv na ADR imata tudi spol 62 63 Pridobitev odstranjenih polipov anjenih polipov 4.6.5.2 4.6.5.2 Intervalni raki valni r 4.6.5.2 4.6.5.2 Varnost V Beleženje zgodnjih in poznih zapletov za histopatološki pregled zaradi kolonosk adi k opije olonosk Intervalni in neintervalni raki debelega črevesa in danke Do neželenih zapletov lahko pride takoj ali nekaj dni Pričakuje se, da se v presejalnem programu za so raki, ki se pojavijo po opravljeni kolonoskopiji, in tudi tednov po posegu. Takojšnji zapleti so tisti, do Presejanje za RDČD lahko predstavlja realno tveganje histopatološki pregled izvlečejo vsi odstranjeni polipi. pri kateri predhodno nismo našli raka v času do katerih pride še pred odpustom iz endoskopske enote. za povzročitev neposredne škode v programu To velja tudi za Program Svit. naročene kontrolne kolonoskopije, kar si lahko deloma Zaplet, do katerega pride že po odpustu, je pozni udeleženim osebam, ker ima kolonoskopija s razlagamo z zgrešenimi najdbami pri prvotno opravljeni zaplet. Endoskopska enota mora imeti izdelan način, polipektomijo precejšnjo stopnjo tveganja za zaplete, Nedavno so se pojavile ideje o pristopu, imenovanem kolonoskopiji.97, 100 kako ugotoviti in zabeležiti vse neželene zaplete po ki so za prizadetega lahko tudi potencialno življenjsko resekcija in zavrženje. Optična diagnoza naj bi bila, odpustu pacienta iz endoskopske ambulante. ogrožajoči. Zaradi poenotenja in lažje primerjave med zahvaljujoč napredku na področju tehnologije v Delež intervalnih RDČD se giblje med 3,5 in 9 % in različnimi endoskopskimi centri in državami naj bi pri ekspertnih centrih, v več kot 90,0 % odstranjenih jih ugotovimo po večini v desnem hemikolonu. Zato Priporočajo se trije načini: opredelitvi zapletov uporabljali najnovejšo različico polipov premera do 10 mm natančna. Tak pristop je zelo pomembno, da imamo vpeljane dobro izdelane minimalne standardizirane terminologije (MST, version naj bi omogočil precejšnje (občutne) prihranke pri mehanizme nadzora nad kakovostjo v Programu Svit – v določenem in definiranem časovnem obdobju 3.0).105 izvajanju presejalnega programa. Ker za zdaj pristop opravljenih kolonoskopij, ki vključujejo sledenje in po kolonoskopiji je treba stopiti v stik z vsakim pacientom, resekcija in zavrženje še ni bil preizkušen (preverjen) poročanje o teh rakih.75–76, 101 Številne študije so pokazale Gre za pomembne podatke in pomemben kazalnik izven terciarnih centrov, se svetuje, da se v presejalnem vzročno povezavo med kakovostjo kolonoskopije in – ugotoviti je treba 30-dnevne umrljivosti vseh kakovosti programa, zato je zelo pomembno, da se programu nadzira in preverja izvlek vseh odstranjenih stopnjo intervalnega RDČD.87, 98–99, 102–103 presejanih pacientov, poroča o vseh neželenih zapletih zaradi kolonoskopije polipov. Uspešen izvlek več kot 95,0 % odstranjenih in se jih registrira. To so nenačrtovani sprejem v polipov se zdi razumljiv standard kakovosti. – ugotoviti je treba vse nenačrtovane sprejeme v bolnišnico, podaljšanje hospitalizacije, nenačrtovani bolnišnico znotraj 14 dni. nadaljnji posegi, urgentni posegi ali smrt. Zajetje in registriranje poznih zapletov znotraj 30 dni po odpustu **Interval od zadnje kolonoskopije Zavedati se je treba, da je ugotavljanje 30-dnevne iz endoskopske enote je težavno. Pragmatični pristop je umrljivosti in hospitalizacij v prvih 14 dneh po posegu odločitev za registriranje in zajem vseh pomembnejših lahko zahtevno. Prav tako je pacient lahko sprejet zapletov znotraj prvih 14 dni po kolonoskopiji. v bolnišnico ali pa je umrl zaradi vzrokov, ki niso v Jedro podatkov, zbranih centralno, naj bi vsebovalo *>10 mm in/ali visoka NE DA neposredni zvezi s kolonoskopijo. Ključnega pomena je, vse nenačrtovane napotitve na hospitalizacijo po stopnja displazije da je dejavnike, ki so povezani s posegom in so privedli kolonoskopiji, vzrok napotitve, trajanje hospitalizacije, do smrti ali nenačrtovanega sprejema v bolnišnico, zdravniške/kirurške ukrepe in izid zdravljenja. 106 **10 let je najverjetnejša treba analizirati in po potrebi spremeniti dosedanjo Pri tem se v okviru Programa Svit zbirajo podatki od zaščitna vloga kakovostno Napredovali adenom* Verjetno nov karcinom endoskopskih centrov, pacientov oziroma svojcev opravljene negativne viden v istem črevesnem segmentu prakso. kolonoskopije po (ankete 15 dni po kolonoskopiji) kakor tudi od izbranih pozitivnem FIT Da bi poenostavili zbiranje podatkov o takojšnjih osebnih zdravnikov in kirurgov. zapletih, se svetuje, da se vsak nenačrtovani sprejem v DA NE bolnišnico zabeleži med naslednje kategorije: – trebušna bolečina, – domnevna ali potrjena perforacija črevesa, Lezija resecirana Cekum dosežen in dobra preglednost, čas pregledovanja ≥8 minut – krvavitev, – srčno-žilni in pljučni zaplet, DA NE DA NE – drugo (opredeliti). Obenem je treba navesti primarni razlog za sprejem Najverjetneje Najverjetneje Verjetno spregledana Verjetno spregledana v bolnišnico. neustrezno odstranjena neustrezno odstranjena sprememba ob ustrezni lezija ob negativni, predhodno ugotovljena predhodno ugotovljena preiskavi vendar neustrezni sprememba sprememba preiskavi Algoritem 4.1: V Algoritem 4.1: erjetna r V azlaga nastank erjetna r a inter azlaga nastank valnega rak valnega r a po negativni pr ak esejalni k a po negativni pr olonosk esejalni k opiji (prir olonosk ejeno po Rut opiji (prir ter et al. Consensus statement. Gastroenter Consensus statement. Gastr ology 2018; 155:909–925) oenter 64 65 4.7 OBRAVNAVA 4.7.5 KOMUNIKACIJA Z DRUGIMI 4.9 DOKTRINE Centralno zbiranje podatkov omogoča lažjo vključitev in primerjavo slovenske gastroenterologije z PO POSEGU SPECIALISTI IN ZDRAVSTVENIM IN POSTOPKI gastroenterologijo v drugih državah in primerljivih OSEBJEM presejalnih programih. S tem se izpolnjujejo tudi Na voljo morajo biti izdelani načrti in procesi, ki bodo evropske zahteve za nastanek mreže za zbiranje 4.7.1 PROSTORI ZA OKREVANJE Izid presejanja mora biti sporočen izbranemu nudili podlago pri: podatkov s področja gastrointerstinalne endoskopije IN POSTOPKI, KI JIH JE TREBA osebnemu zdravniku, da ta podatek vnese v pacientov za ustrezno podatkovno bazo, ki bi omogočala analizo zdravstveni karton. Izdelati je treba klinične poti za – podajanju informacij in pridobivanju ozaveščene rezultatov zdravljenja, kontrolo kakovosti, analizo IZVAJATI PO POSEGU paciente, pri katerih ugotovimo raka, za tiste, pri privolitve pacienta, in primernost endoskopske prakse, preizkušanje in katerih se sprememba ne odstrani v celoti, in za tiste s vrednotenje terminologije ter epidemiološke študije Pacient po kolonoskopiji potrebuje čas za okrevanje, spremembami, ki se le težko odstranijo po endoskopski – preklicu ozaveščene privolitve, v evropskem prostoru. Program Svit je za te namene predvsem takrat, ko je prejel sedacijo. Na voljo morata poti (ter varnostne mehanizme, ki bodo zagotavljali, da naredil svoj računalniški program z uporabo enotne biti ločen prostor in zadostna oprema. 1-3 se je intervencija (poseg) res opravila). – dokumentaciji, standardizirane terminologije. Uporabljajo ga vsi v presejanju udeleženi endoskopski centri. Podatki se – oceni kompetentnosti, 4.7.2 OPREMA ZA OŽIVLJANJE IN 4.7.6 TAKOJŠNJI IN POZNI IZID zbirajo in analizirajo centralno. PROTOKOLI – izobraževanju osebja, Vpeljan mora biti postopek, ki bo omogočal sistematično – premestitvi na dodatno zdravljenje v primeru 4.11 MULTIDISCIPLINARNI Prostor za okrevanje mora biti opremljen z ustrezno registracijo takojšnjih in poznejših izidov opravljene zapletov, opremo za oživljanje in nadzor življenjskih funkcij, kolonoskopije (glej zgoraj vrste izidov in načine ocene). KONZILIJ PROGRAMA obenem pa je treba imeti izdelane ustrezne postopke – zaključevanju nadzornega ciklusa, SVIT za spopadanje z urgentnim stanjem. 4.8 PRIPOROČILA – izbiri in nadzoru opreme. Multidisciplinarni konzilij (MDK) Programa Svit 4.7.3 INFORMACIJA ZA PACIENTA (SMERNICE) obravnava paciente, ki jim je bil po endoskopski poti PO POSEGU odstranjen zgodnji rak debelega črevesa in danke, Gastroenterologi v endoskopski enoti morajo slediti 4.10 USTREZNOST paciente brez histološke diagnoze rak, ki so bili napoteni Idealno bi bilo, da pacient, preden zapusti endoskopsko sprejetim smernicam in jih redno preverjati ter DOKUMENTACIJE NA na kirurški poseg, ter paciente, za katere primarni enoto, izve za izid preiskave, obenem pa dobi tudi upoštevati predhodne izkušnje in dosežene rezultate NAČIN ENOTNEGA IN endoskopist meni, da zaradi kompleksnosti vprašanja pisna in ustna navodila, še posebno če je bil med skladno s slovenskimi in evropskimi smernicami, ki so potrebujejo multidisciplinarno obravnavo na konziliju. preiskavo sediran. Pacientu je treba povedati (ustno in bile sprejete s soglasjem in ustrezno objavljene. STANDARDIZIRANEGA Člani MDK podajo tudi mnenje o upravičenosti do pisno), kakšno spremljanje je načrtovano in koliko časa globoke sedacije. Člani MDK so gastroenterolog, kirurg – Sedacija. bo trajalo. Ustna in pisna navodila morajo vsebovati ELEKTRONSKEGA in patolog. razlago in navodila, kako je treba ravnati v primeru – Spremljanje po sedaciji. KOLONOSKOPSKEGA zapletov, pacient pa mora dobiti tudi telefonsko številko (dosegljivo 24 ur/dan 7 dni v tednu), na kateri – Antibiotična profilaksa. IZVIDA bo dobil ustrezne nasvete in/ali pomoč. – Atikoagulantno zdravljenje. Sprotna in obdobna obdelava podatkov za potrebe 4.7.4 PACIENTOVA POVRATNA državnega programa presejanja RDČD je zelo pomembna – Črevesna priprava (čiščenje). in je tudi pogoj za uspeh samega programa. Samo INFORMACIJA centraliziran pristop omogoča ustrezno vrednotenje – Endoskopska ocena sprememb na debelem rezultatov presejanja, skupaj z jasno določenimi Pomembno je pridobiti pacientovo povratno črevesu. standardi za kakovost, kar pa je skoraj nemogoče izvajati informacijo, in sicer od vsakega pacienta in na utečeni – Endoskopska odstranitev sprememb (tako z brez računalniške podpore. Na osnovi teh podatkov način, da na osnovi pridobljenih podatkov lahko visokim kot tudi nizkim tveganjem). se pridobivajo epidemiološki podatki in kontrolirajo popravimo ravnanje, ki se nanaša na paciente in s dejavnosti v posameznih delih programa. To seveda ne katerimi zdravstveno osebje po navadi ni seznanjeno. – Označevanje sprememb z visokim tveganjem. izključuje tudi lastnega nadzora vsake endoskopske Povratna informacija lahko vsebuje tudi pohvalo in enote na osnovi doseganja določene ravni kakovosti pričakovati je, da bo pozitivna povratna informacija – Nadaljnja obravnava sprememb z visokim po posameznih kazalnikih kakovosti.75, 105, 106 močna motivacija za zdravstveno osebje, da bo v tveganjem. bodoče nudilo še boljšo storitev in oskrbo. – Oprema. 66 67 Algoritem multidisciplinarnega konzilija Pr Algoritem multidisciplinarnega k ograma Svit ama S 4.12 LITERATURA 10. Hui AJ, Wong RM, Ching JY, Hung LC, Chung SC, Sung JJ. Risk of colonoscopic polypectomy bleeding with Algoritem multidisciplinarnega konzilija Programa Svit je prikazan na algoritmu 4.2. anticoagulants and antiplatelet agents: analysis of 1657 1. 1. Mulder CJ, Jacobs MA, Leicester RJ, Nageshwar Reddy D, cases. Gastrointest Endosc. 2004 Jan;59(1):44-8. doi: Shepherd LE, Axon AT, Waye JD. Guidelines for designing 10.1016/s0016-5107(03)02307-1. PMID: 14722546. a digestive disease endoscopy unit: report of the World ALGORITEM MULTIDISCIPLINARNEGA KONZILIJA PROGRAMA SVIT Endoscopy Organization. Dig Endosc. 2013 Jul;25(4):365- 11 1 . 1 . Bernstein C, Thorn M, Monsees K, Spell R, O‘Connor 75. doi: 10.1111/den.12126. Epub 2013 May 22. PMID: JB. A prospective study of factors that determine cecal 23701732. intubation time at colonoscopy. Gastrointest Endosc. 2005 Jan;61(1):72-5. doi: 10.1016/s0016-5107(04)02461-7. 2. 2. Mergener K , Tanner B. 2 - Setting Up an Endoscopy Facility. PMID: 15672059. Na konzilij so napoteni: Clinical Gastrointestinal Endoscopy (Third Edition) 2019, Po opravljeni diagnostiki 1 . pacienti, ki imajo adenom s karcinomom Pages 12-23.e1 12. 12 . Harris JK, Froehlich F, Wietlisbach V, Burnand B, Gonvers JJ, Vader JP. Factors associated with the technical performance 2 . pacienti z nemalignimi polipi, napoteni na kirurški poseg 3. 3 . ASGE guidelines for clinical application. Establishment of of colonoscopy: An EPAGE Study. Dig Liver Dis. 2007 3. drugi pacienti (na željo endoskopista, z vlogo za globoko sedacijo) Potrebna je dodatna diagnostika gastrointestinal endoscopy areas. American Society for Jul;39(7):678-89. doi: 10.1016/j.dld.2007.02.012. Epub Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointest Endosc. 1999 2007 Apr 16. PMID: 17434349. Dec;50(6):910-2. PMID: 10644189. 13. 13 . ASGE STANDARDS OF PRACTICE COMMITTEE, Lee KK, 1 4. . McQuaid KR, Laine L. A systematic review and meta-analysis Anderson MA, Baron TH, Banerjee S, Cash BD, Dominitz . Histopatološka ocena of randomized, controlled trials of moderate sedation for JA, Gan SI, Harrison ME, Ikenberry SO, Jagannath 2 . Endoskopska ocena routine endoscopic procedures. Gastrointest Endosc. 2008 SB, Lichtenstein D, Shen B, Fanelli RD, Van Guilder T. May;67(6):910-23. doi: 10.1016/j.gie.2007.12.046. PMID: Modifications in endoscopic practice for pediatric patients. 18440381. Gastrointest Endosc. 2008 Jan;67(1):1-9. doi: 10.1016/j. gie.2007.07.008. PMID: 18155419. Zdravljenje je zadostno 1 . Zdravljenje ni zadostno Endoskopsko zdravljenje je možno 5. 5 . Eckardt VF, Kanzler G, Schmitt T, Eckardt AJ, Bernhard 2 G. Complications and adverse effects of colonoscopy . Zdravljenje ni možno 14. . Tsai MS, Su YH, Liang JT, Lai HS, Lee PH. Patient factors with selective sedation. Gastrointest Endosc. 1999 May; predicting the completion of sedation-free colonoscopy. 49(5):560-5. doi: 10.1016/s0016-5107(99)70382-2. Hepatogastroenterology. 2008 Sep-Oct;55(86-87):1606-8. PMID: 10228252. PMID: 19102351. Endoskopska kontrola znotraj Kirurško zdravljenje Terciarni endoskopski center 6. . Rex DK, Imperiale TF, Portish V. Patients willing to try Programa Svit (čez 3 mesece) 15. 15 Wexner SD, Beck DE, Baron TH, Fanelli RD, Hyman N, colonoscopy without sedation: associated clinical factors Shen B, Wasco KE; American Society of Colon and Rectal and results of a randomized controlled trial. Gastrointest Surgeons; American Society for Gastrointestinal Endoscopy; Endosc. 1999 May;49(5):554-9. doi: 10.1016/s0016- Society of American Gastrointestinal and Endoscopic 5107(99)70381-0. PMID: 10228251. Surgeons. A consensus document on bowel preparation Ostanek tkiva NE Endoterapija before colonoscopy: prepared by a task force from the 7. 7 . Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH, Ahnen DJ, Garewal American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), H, Chejfec G. Use of colonoscopy to screen asymptomatic the American Society for Gastrointestinal Endoscopy adults for colorectal cancer. Veterans Affairs Cooperative (ASGE), and the Society of American Gastrointestinal and Endoskopska kontrola Postopek je za Stadij TNM, postopek je Study Group 380. N Engl J Med. 2000 Jul 20;343(3):162-8. Endoscopic Surgeons (SAGES). Gastrointest Endosc. 2006 v Programu Svit Program Svit zaključen DA za Program Svit zaključen doi: 10.1056/NEJM200007203430301. Erratum in: N Engl Jun;63(7):894-909. doi: 10.1016/j.gie.2006.03.918. J Med 2000 Oct 19;343(16):1204. PMID: 10900274. Erratum in: Gastrointest Endosc. 2006 Jul;64(1):154. PMID: 16733101. 8. . Rex DK. Colonoscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2000 Program Svit kolonoskopija Jan;10(1):135-60, viii. PMID: 10618459. 16. . Lai EJ, Calderwood AH, Doros G, Fix OK, Jacobson BC. The Boston bowel preparation scale: a valid and reliable 9. 9. Bini EJ, Firoozi B, Choung RJ, Ali EM, Osman M, Weinshel Algoritem 4.2: Algoritem multidisciplinarnega k Algoritem 4.2: onzilija Pr Algoritem multidisciplinarnega k ogr onzilija Pr ama S ogr vit ama S instrument for colonoscopy-oriented research. Gastrointest EH. Systematic evaluation of complications related to Endosc. 2009 Mar;69(3 Pt 2):620-5. doi: 10.1016/j. endoscopy in a training setting: A prospective 30-day gie.2008.05.057. Epub 2009 Jan 10. PMID: 19136102; outcomes study. Gastrointest Endosc. 2003 Jan;57(1):8-16. PMCID: PMC2763922. doi: 10.1067/mge.2003.15. PMID: 12518123. 68 69 17 1 . 7 . Calderwood AH, Schroy PC 3rd, Lieberman DA, et al. Boston 25. 5 Kudo Se, Lambert R, Allen JI, Fujii H, Fujii T, Kashida H, 33. 33 . Adler A, Aschenbeck J, Yenerim T, Mayr M, Aminalai A, 40. . Katagiri A, Fu KI, Sano Y, Ikematsu H, Horimatsu T, Bowel Preparation Scale scores provide a standardized Matsuda T, Mori M, Saito H, Shimoda T, Tanaka S, Watanabe Drossel R, Schröder A, Scheel M, Wiedenmann B, Rösch T. Kaneko K, Muto M, Yoshida S. Narrow band imaging with definition of adequate for describing bowel cleanliness. H, Sung JJ, Feld AD, Inadomi JM, O‘Brien MJ, Lieberman Narrow-band versus white-light high definition television magnifying colonoscopy as diagnostic tool for predicting Gastrointest Endosc 2014;80(2):269–76. doi: 10.1016/j. DA, Ransohoff DF, Soetikno RM, Triadafilopoulos G, Zauber endoscopic imaging for screening colonoscopy: a prospective histology of early colorectal neoplasia. Aliment Pharmacol gie.2014.01.031. A, Teixeira CR, Rey JF, Jaramillo E, Rubio CA, Van Gossum randomized trial. Gastroenterology. 2009 Feb;136(2):410- Ther. 2008 Jun;27(12):1269-74. doi: 10.1111/j.1365- A, Jung M, Vieth M, Jass JR, Hurlstone PD. Nonpolypoid 6.e1; quiz 715. doi: 10.1053/j.gastro.2008.10.022. Epub 2036.2008.03650.x. Epub 2008 Feb 14. PMID: 18284647. 18. . Froehlich F, Harris JK, Wietlisbach V, Burnand B, Vader JP, neoplastic lesions of the colorectal mucosa. Gastrointest 2008 Oct 15. PMID: 19014944. Gonvers JJ. Current sedation and monitoring practice for Endosc. 2008 Oct;68(4 Suppl):S3-47. doi: 10.1016/j. 41. 4 1. Tischendorf JJ, Wasmuth HE, Koch A, Hecker H, Trautwein colonoscopy: an International Observational Study (EPAGE). gie.2008.07.052. PMID: 18805238. 34. . Matsuda T, Saito Y, Fu KI, Uraoka T, Kobayashi N, Nakajima C, Winograd R. Value of magnifying chromoendoscopy Endoscopy 2006; 38(5): 461-9. T, Ikehara H, Mashimo Y, Shimoda T, Murakami Y, Parra- and narrow band imaging (NBI) in classifying colorectal 26. . Pohl J, Nguyen-Tat M, Pech O, May A, Rabenstein T, Ell Blanco A, Fujimori T, Saito D. Does autofluorescence polyps: a prospective controlled study. Endoscopy. 2007 19. 19 . Lebwohl B, Kastrinos F, Glick M, Rosenbaum AJ, Wang T, C. Computed virtual chromoendoscopy for classification imaging videoendoscopy system improve the colonoscopic Dec;39(12):1092-6. doi: 10.1055/s-2007-966781. PMID: Neugut AI. The impact of suboptimal bowel preparation of small colorectal lesions: a prospective comparative polyp detection rate?--a pilot study. Am J Gastroenterol. 18072061. on adenoma miss rates and the factors associated with study. Am J Gastroenterol. 2008 Mar;103(3):562-9. doi: 2008 Aug;103(8):1926-32. doi: 10.1111/j.1572- early repeat colonoscopy. Gastrointest Endosc. 2011 10.1111/j.1572-0241.2007.01670.x. Epub 2007 Dec 5. 0241.2008.01931.x. Epub 2008 Jul 18. PMID: 18647285. 42. 4 Vemulapalli KC, Rex DK. Evolving techniques in colonoscopy. Jun;73(6):1207-14. doi: 10.1016/j.gie.2011.01.051. Epub PMID: 18070234. Curr Opin Gastroenterol. 2011 Sep;27(5):430-8. doi: 2011 Apr 8. PMID: 21481857; PMCID: PMC3106145. 35. 35 Mayinger B, Neumann F, Kastner C, Degitz K, Hahn EG, 10.1097/MOG.0b013e328349cfc0. PMID: 21785352. 27 2 . 7 Emura F, Saito Y, Taniguchi M, Fujii T, Tagawa K, Yamakado Schwab D. Early detection of premalignant conditions in the 20. . Tepeš B, Mlakar DN, Metličar T. Bowel preparation for M. Further validation of magnifying chromocolonoscopy colon by fluorescence endoscopy using local sensitization 43. 3 . Singh H, Poluha W, Cheung M, Choptain N, Baron KI, Taback colonoscopy with magnesium sulphate and low-volume for differentiating colorectal neoplastic polyps in a with hexaminolevulinate. Endoscopy. 2008 Feb;40(2):106- SP. Propofol for sedation during colonoscopy. Cochrane polyethylene glycol. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014 health screening center. J Gastroenterol Hepatol. 9. doi: 10.1055/s-2007-967019. Epub 2008 Jan 16. PMID: Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006268. doi: Jun;26(6):616-20. doi: 10.1097/MEG.0000000000000093. 2007 Nov;22(11):1722-7. doi: 10.1111/j.1440- 18197583. 10.1002/14651858.CD006268.pub2. PMID: 18843709. PMID: 24694759. 1746.2007.04975.x. Epub 2007 Jun 12. PMID: 17565585. 36. . East JE, Stavrindis M, Thomas-Gibson S, Guenther T, Tekkis 44. . Janssens F, Deviere J, Eisendrath P, Dumonceau JM. Carbon 21. 2 Mahadev S, Green PH, Lebwohl B. Rates of suboptimal 28. . Inoue T, Murano M, Murano N, Kuramoto T, Kawakami PP, Saunders BP. A comparative study of standard vs. high dioxide for gut distension during digestive endoscopy: preparation for colonoscopy differ markedly between K, Abe Y, Morita E, Toshina K, Hoshiro H, Egashira Y, definition colonoscopy for adenoma and hyperplastic technique and practice survey. World J Gastroenterol. 2009 providers: impact on adenoma detection rates. J Clin Umegaki E, Higuchi K. Comparative study of conventional polyp detection with optimized withdrawal technique. Mar 28;15(12):1475-9. doi: 10.3748/wjg.15.1475. PMID: Gastroenterol 2015;49(9):746–50. doi: 10.1097/ colonoscopy and pan-colonic narrow-band imaging system Aliment Pharmacol Ther. 2008 Sep 15;28(6):768-76. doi: 19322921; PMCID: PMC2665142. MCG.0000000000000210. in the detection of neoplastic colonic polyps: a randomized, 10.1111/j.1365-2036.2008.03789.x. PMID: 18715401. controlled trial. J Gastroenterol. 2008;43(1):45-50. doi: 45. 5 . Bretthauer M, Hoff GS, Thiis-Evensen E, Huppertz- 22. Beilenhoff U, Neumann CS, Rey JF, Biering H, Blum R, 10.1007/s00535-007-2125-x. Epub 2008 Feb 24. PMID: 37 3 . 7 . Pellisé M, Fernández-Esparrach G, Cárdenas A, Sendino Hauss G, Skovlund E. Air and carbon dioxide volumes Cimbro M, Kampf B, Rogers M, Schmidt V; ESGE Guidelines 18297435. O, Ricart E, Vaquero E, Gimeno-García AZ, de Miguel CR, insufflated during colonoscopy. Gastrointest Endosc. 2003 Committee; European Society of Gastrointestinal Endoscopy; Zabalza M, Ginès A, Piqué JM, Llach J, Castells A. Impact Aug;58(2):203-6. doi: 10.1067/mge.2003.340. PMID: European Society of Gastroenterology and Endoscopy 29. Johanson JF. Practicality of high-resolution of wide-angle, high-definition endoscopy in the diagnosis 12872086. Nurses and Associates. ESGE-ESGENA Guideline: cleaning chromoendoscopy during routine screening colonoscopy. of colorectal neoplasia: a randomized controlled trial. and disinfection in gastrointestinal endoscopy. Endoscopy. Gastrointest Endosc. 2006 May;63(6):829-30. doi: Gastroenterology. 2008 Oct;135(4):1062-8. doi: 10.1053/j. 46. . Denberg TD, Melhado TV, Coombes JM, Beaty BL, Berman 2008 Nov;40(11):939-57. doi: 10.1055/s-2008-1077722. 10.1016/j.gie.2005.11.010. PMID: 16650547. gastro.2008.06.090. Epub 2008 Jul 9. PMID: 18725223. K, Byers TE, Marcus AC, Steiner JF, Ahnen DJ. Predictors Epub 2008 Nov 13. PMID: 19009486. of nonadherence to screening colonoscopy. J Gen Intern 30. . Rex DK. Maximizing detection of adenomas and 38. . Burke CA, Choure AG, Sanaka MR, Lopez R. A comparison Med. 2005 Nov;20(11):989-95. doi: 10.1111/j.1525- 23. 3 Brown SR, Baraza W, Hurlstone P. Chromoscopy versus cancers during colonoscopy. Am J Gastroenterol. of high-definition versus conventional colonoscopes for 1497.2005.00164.x. PMID: 16307622; PMCID: conventional endoscopy for the detection of polyps 2006 Dec;101(12):2866-77. doi: 10.1111/j.1572- polyp detection. Dig Dis Sci. 2010 Jun;55(6):1716-20. doi: PMC1490266. in the colon and rectum. Cochrane Database Syst Rev. 0241.2006.00905.x. PMID: 17227527. 10.1007/s10620-009-0941-y. Epub 2009 Aug 26. PMID: 2007 Oct 17;(4):CD006439. doi: 10.1002/14651858. 19707871. 47. 7 . Condon A, Graff L, Elliot L, Ilnyckyj A. Acceptance CD006439.pub2. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 31. 3 1. Kaltenbach T, Friedland S, Soetikno R. A randomised tandem of colonoscopy requires more than test tolerance. 2010;(10):CD006439. PMID: 17943910. colonoscopy trial of narrow band imaging versus white light 39. 9. Su MY, Hsu CM, Ho YP, Chen PC, Lin CJ, Chiu CT. Comparative Can J Gastroenterol. 2008 Jan;22(1):41-7. doi: examination to compare neoplasia miss rates. Gut. 2008 study of conventional colonoscopy, chromoendoscopy, 10.1155/2008/107467. PMID: 18209780; PMCID: 24. . Rother T, Knöpfle E, Bohndorf K. Virtuelle Koloskopie-- Oct;57(10):1406-12. doi: 10.1136/gut.2007.137984. Epub and narrow-band imaging systems in differential PMC2659119. Und was dann? Zur Relevanz kleiner kolorektaler Polypen 2008 Jun 3. PMID: 18523025. diagnosis of neoplastic and nonneoplastic colonic polyps. [Virtual colonoscopy--and then? Relevance of small Am J Gastroenterol. 2006 Dec;101(12):2711-6. doi: 48. . McLachlan SA, Clements A, Austoker J. Patients‘ experiences colorectal polyps]. Rofo. 2007 Feb;179(2):130-6. German. 32. 3 Kaltenbach T, Sano Y, Friedland S, Soetikno R; 10.1111/j.1572-0241.2006.00932.x. PMID: 17227517. and reported barriers to colonoscopy in the screening doi: 10.1055/s-2006-927361. Epub 2007 Jan 29. PMID: American Gastroenterological Association. American context--a systematic review of the literature. Patient 17262241. Gastroenterological Association (AGA) Institute Educ Couns. 2012 Feb;86(2):137-46. doi: 10.1016/j. technology assessment on image-enhanced endoscopy. pec.2011.04.010. Epub 2011 Jun 2. PMID: 21640543. Gastroenterology. 2008 Jan;134(1):327-40. doi: 10.1053/j. gastro.2007.10.062. Epub 2007 Oct 30. PMID: 18061178. 70 71 49. 9. Bretthauer M, Hoff G, Thiis-Evensen E, Grotmol T, Holmsen 58. . Ladas SD, Karamanolis G, Ben-Soussan E. Colonic 67. 7 . Thuraisingam AI, Brown JL, Anderson JT. What are the 75. 5 . Stefanovič M. Vloga in zagotavljanje kakovosti kolonoskopije ST, Moritz V, Skovlund E. Carbon dioxide insufflation reduces gas explosion during therapeutic colonoscopy with sensitivity and specificity of endoscopic photographs in v državnem programu presejanja in zgodnjega odkrivanja discomfort due to flexible sigmoidoscopy in colorectal cancer electrocautery. World J Gastroenterol. 2007 Oct determining completion of colonoscopy? Results from an raka na debelem črevesu in danki. Gastroenterolog 2007; screening. Scand J Gastroenterol. 2002 Sep;37(9):1103-7. 28;13(40):5295-8. doi: 10.3748/wjg.v13.i40.5295. PMID: online questionnaire. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008 11: 22–31. doi: 10.1080/003655202320378329. PMID: 12374237. 17879396; PMCID: PMC4171316. Jun;20(6):567-71. doi: 10.1097/MEG.0b013e3282f51278. PMID: 18467917. 76. . Tepes B.a · Stefanovic M.b · Stabuc B.c · Mlakar 50. . Bretthauer M, Thiis-Evensen E, Huppertz-Hauss G, 59. 5 9. Bressler B, Paszat LF, Chen Z, Rothwell DM, Vinden C, D.N.d · Grazio S.F.c · Zakotnik J.M..dQuality Control in the Gisselsson L, Grotmol T, Skovlund E, Hoff G. NORCCAP Rabeneck L. Rates of new or missed colorectal cancers 68. . Eloubeidi MA, Wallace MB, Desmond R, Farraye FA. Slovenian National Colorectal Cancer Screening Program. (Norwegian colorectal cancer prevention): a randomised trial after colonoscopy and their risk factors: a population-based Female gender and other factors predictive of a limited Dig Dis 2021. doi: 10.1159/000516978. to assess the safety and efficacy of carbon dioxide versus analysis. Gastroenterology. 2007 Jan;132(1):96-102. doi: screening flexible sigmoidoscopy examination for colorectal air insufflation in colonoscopy. Gut. 2002 May;50(5):604- 10.1053/j.gastro.2006.10.027. PMID: 17241863. cancer. Am J Gastroenterol. 2003 Jul;98(7):1634-9. doi: 77. 7 Rex DK, Cutler CS, Lemmel GT, Rahmani EY, Clark DW, 7. doi: 10.1136/gut.50.5.604. PMID: 11950803; PMCID: 10.1111/j.1572-0241.2003.07480.x. PMID: 12873591. Helper DJ, Lehman GA, Mark DG. Colonoscopic miss rates PMC1773222. 60. . Dafnis G, Ekbom A, Pahlman L, Blomqvist P. Complications of adenomas determined by back-to-back colonoscopies. of diagnostic and therapeutic colonoscopy within a 69. 9. Rathgaber SW, Wick TM. Colonoscopy completion and Gastroenterology. 1997 Jan;112(1):24-8. doi: 10.1016/ 51. 5 1. Sumanac K, Zealley I, Fox BM, Rawlinson J, Salena B, Marshall defined population in Sweden. Gastrointest Endosc. 2001 complication rates in a community gastroenterology s0016-5085(97)70214-2. PMID: 8978338. JK, Stevenson GW, Hunt RH. Minimizing postcolonoscopy Sep;54(3):302-9. doi: 10.1067/mge.2001.117545. PMID: practice. Gastrointest Endosc. 2006 Oct;64(4):556-62. doi: abdominal pain by using CO(2) insufflation: a prospective, 11522969. 10.1016/j.gie.2006.03.014. PMID: 16996349. 78. . Rex DK. Colonoscopic withdrawal technique is associated randomized, double blind, controlled trial evaluating a new with adenoma miss rates. Gastrointest Endosc. 2000 commercially available CO(2) delivery system. Gastrointest 61. 1. Enns R. Quality indicators in colonoscopy. Can J Gastroenterol. 70. Harris JK, Vader JP, Wietlisbach V, Burnand B, Gonvers JJ, Jan;51(1):33-6. doi: 10.1016/s0016-5107(00)70383-x. Endosc. 2002 Aug;56(2):190-4. doi: 10.1016/s0016- 2007 May;21(5):277-9. doi: 10.1155/2007/582062. PMID: Froehlich F; Epage Study Group. Variations in colonoscopy PMID: 10625792. 5107(02)70176-4. PMID: 12145595. 17505562; PMCID: PMC2657706. practice in Europe: a multicentre descriptive study (EPAGE). Scand J Gastroenterol. 2007 Jan;42(1):126-34. doi: 79. Millan MS, Gross P, Manilich E, Church JM. Adenoma 52. 2. Church J, Delaney C. Randomized, controlled trial of carbon 62. Shah HA, Paszat LF, Saskin R, Stukel TA, Rabeneck L. Factors 10.1080/00365520600815647. PMID: 17190772. detection rate: the real indicator of quality in colonoscopy. dioxide insufflation during colonoscopy. Dis Colon Rectum. associated with incomplete colonoscopy: a population- Dis Colon Rectum. 2008 Aug;51(8):1217-20. doi: 10.1007/ 2003 Mar;46(3):322-6. doi: 10.1007/s10350-004-6549-6. based study. Gastroenterology. 2007 Jun;132(7):2297-303. 71. 1. Rembacken B, Hassan C, Riemann JF, Chilton A, Rutter M, s10350-008-9315-3. Epub 2008 May 24. PMID: 18500502. PMID: 12626906. doi: 10.1053/j.gastro.2007.03.032. Epub 2007 Mar 21. Dumonceau JM, Omar M, Ponchon T. Quality in screening PMID: 17570204. colonoscopy: position statement of the European Society 80. . Levin TR, Farraye FA, Schoen RE, Hoff G, Atkin W, Bond JH, 53. 3 Wong JC, Yau KK, Cheung HY, Wong DC, Chung CC, Li MK. of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE). Endoscopy. 2012 Winawer S, Burt RW, Johnson DA, Kirk LM, Litin SC, Rex DK. Towards painless colonoscopy: a randomized controlled 63. 3 . Rabeneck L, Paszat LF, Hilsden RJ, Saskin R, Leddin D, Oct;44(10):957-68. doi: 10.1055/s-0032-1325686. Epub Quality in the technical performance of screening flexible trial on carbon dioxide-insufflating colonoscopy. ANZ Grunfeld E, Wai E, Goldwasser M, Sutradhar R, Stukel TA. 2012 Sep 17. PMID: 22987217. sigmoidoscopy: recommendations of an international J Surg. 2008 Oct;78(10):871-4. doi: 10.1111/j.1445- Bleeding and perforation after outpatient colonoscopy and multi-society task group. Gut. 2005 Jun;54(6):807-13. 2197.2008.04683.x. PMID: 18959640. their risk factors in usual clinical practice. Gastroenterology. 72. 2. Radaelli F, Meucci G, Sgroi G, Minoli G; Italian Association doi: 10.1136/gut.2004.052282. PMID: 15888789; PMCID: 2008 Dec;135(6):1899-1906, 1906.e1. doi: 10.1053/j. of Hospital Gastroenterologists (AIGO). Technical PMC1774519. 54. . Bretthauer M, Lynge AB, Thiis-Evensen E, Hoff G, Fausa O, gastro.2008.08.058. Epub 2008 Sep 13. PMID: 18938166. performance of colonoscopy: the key role of sedation/ Aabakken L. Carbon dioxide insufflation in colonoscopy: analgesia and other quality indicators. Am J Gastroenterol. 81. 8 1. Kaminski MF, Regula J, Kraszewska E, Polkowski M, safe and effective in sedated patients. Endoscopy. 2005 64. . Singh H, Penfold RB, DeCoster C, Kaita L, Proulx C, Taylor G, 2008 May;103(5):1122-30. doi: 10.1111/j.1572- Wojciechowska U, Didkowska J, Zwierko M, Rupinski M, Aug;37(8):706-9. doi: 10.1055/s-2005-870154. PMID: Bernstein CN, Moffatt M. Colonoscopy and its complications 0241.2007.01778.x. Epub 2008 Apr 28. PMID: 18445096. Nowacki MP, Butruk E. Quality indicators for colonoscopy 16032487. across a Canadian regional health authority. Gastrointest and the risk of interval cancer. N Engl J Med. 2010 May Endosc. 2009 Mar;69(3 Pt 2):665-71. doi: 10.1016/j. 73. 3 . Viiala CH, Olynyk JK. Outcomes for women in a flexible 13;362(19):1795-803. doi: 10.1056/NEJMoa0907667. 55 5 . 5 . Phaosawasdi K, Cooley W, Wheeler J, Rice P. Carbon dioxide- gie.2008.09.046. PMID: 19251007. sigmoidoscopy-based colorectal cancer screening PMID: 20463339. insufflated colonoscopy: an ignored superior technique. programme. Intern Med J. 2008 Feb;38(2):90-4. doi: Gastrointest Endosc. 1986 Oct;32(5):330-3. doi: 10.1016/ 65. 5 . Barton R. Accrediting Competence in Colonoscopy: Validity 10.1111/j.1445-5994.2007.01468.x. Epub 2007 Oct 3. 82. Winawer SJ, Zauber AG, O‘Brien MJ, Ho MN, Gottlieb s0016-5107(86)71877-4. PMID: 3095169. and Reliability of the UK Joint Advisory Group/NHS Bowel PMID: 17916176. L, Sternberg SS, Waye JD, Bond J, Schapiro M, Stewart Cancer Screening Programme Accreditation Assessment. ET, et al. Randomized comparison of surveillance 56. . Rodney WM, Randolph JF, Peterson DW. Cancellation rates Gastrointestinal Endoscopy 2008; 67(1): AB77. doi:https:// 74. . Rex DK, Bond JH, Winawer S, Levin TR, Burt RW, Johnson intervals after colonoscopic removal of newly diagnosed and gas scores for air contrast barium enema immediately doi.org/10.1016/j.gie.2008.03.022 DA, Kirk LM, Litlin S, Lieberman DA, Waye JD, Church J, adenomatous polyps. The National Polyp Study Workgroup. after 65-CM flexible sigmoidoscopy. A randomized clinical Marshall JB, Riddell RH; U.S. Multi-Society Task Force on N Engl J Med. 1993 Apr 1;328(13):901-6. doi: 10.1056/ trial. J Clin Gastroenterol. 1988 Jun;10(3):311-4. doi: 66. . Barclay RL, Vicari JJ, Doughty AS, Johanson JF, Greenlaw Colorectal Cancer. Quality in the technical performance NEJM199304013281301. PMID: 8446136. 10.1097/00004836-198806000-00015. PMID: 2980767. RL. Colonoscopic withdrawal times and adenoma detection of colonoscopy and the continuous quality improvement during screening colonoscopy. N Engl J Med. 2006 Dec process for colonoscopy: recommendations of the U.S. Multi- 83. 3 . Atkin WS, Edwards R, Kralj-Hans I, Wooldrage K, Hart AR, 57. 7 Bigard MA, Gaucher P, Lassalle C. Fatal colonic explosion 14;355(24):2533-41. doi: 10.1056/NEJMoa055498. PMID: Society Task Force on Colorectal Cancer. Am J Gastroenterol. Northover JM, Parkin DM, Wardle J, Duffy SW, Cuzick J; during colonoscopic polypectomy. Gastroenterology. 1979 17167136. 2002 Jun;97(6):1296-308. doi: 10.1111/j.1572- UK Flexible Sigmoidoscopy Trial Investigators. Once-only Dec;77(6):1307-10. PMID: 499716. 0241.2002.05812.x. PMID: 12094842. flexible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal cancer: a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2010 May 8;375(9726):1624-33. doi: 10.1016/S0140- 6736(10)60551-X. Epub 2010 Apr 27. PMID: 20430429. 72 73 84. . UK Colorectal Cancer Screening Pilot Group. Results of 93 9 . 3 . Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH, Levin TR, Lavin P, 10 1 1. 0 1. Rutter MD, Beintaris I, Valori R, Chiu HM, Corley DA, the first round of a demonstration pilot of screening for Lidgard GP, Ahlquist DA, Berger BM. Multitarget stool DNA Cuatrecasas M, Dekker E, Forsberg A, Gore-Booth J, Haug colorectal cancer in the United Kingdom. BMJ. 2004 Jul testing for colorectal-cancer screening. N Engl J Med. 2014 U, Kaminski MF, Matsuda T, Meijer GA, Morris E, Plumb 17;329(7458):133. doi: 10.1136/bmj.38153.491887.7C. Apr 3;370(14):1287-97. doi: 10.1056/NEJMoa1311194. AA, Rabeneck L, Robertson DJ, Schoen RE, Singh H, Epub 2004 Jul 5. PMID: 15237087; PMCID: PMC478217. Epub 2014 Mar 19. PMID: 24645800. Tinmouth J, Young GP, Sanduleanu S. World Endoscopy Organization Consensus Statements on Post-Colonoscopy 85. 5 Regula J, Rupinski M, Kraszewska E, Polkowski M, Pachlewski 94. . Kahi CJ, Hewett DG, Norton DL, Eckert GJ, Rex DK. and Post-Imaging Colorectal Cancer. Gastroenterology. J, Orlowska J, Nowacki MP, Butruk E. Colonoscopy in Prevalence and variable detection of proximal colon 2018 Sep;155(3):909-925.e3. doi: 10.1053/j. colorectal-cancer screening for detection of advanced serrated polyps during screening colonoscopy. Clin gastro.2018.05.038. Epub 2018 Jun 27. PMID: 29958856. neoplasia. N Engl J Med. 2006 Nov 2;355(18):1863-72. doi: Gastroenterol Hepatol. 2011 Jan;9(1):42-6. doi: 10.1016/j. 10.1056/NEJMoa054967. PMID: 17079760. cgh.2010.09.013. Epub 2010 Oct 1. PMID: 20888435. 102. 2 .Sawhney MS, Farrar WD, Gudiseva S, Nelson DB, Lederle FA, Rector TS, Bond JH. Microsatellite instability in interval 86. . Baxter NN, Goldwasser MA, Paszat LF, Saskin R, Urbach DR, 95. 5 Kambara T, Simms LA, Whitehall VL, Spring KJ, Wynter CV, colon cancers. Gastroenterology. 2006 Dec;131(6):1700-5. Rabeneck L. Association of colonoscopy and death from Walsh MD, Barker MA, Arnold S, McGivern A, Matsubara doi: 10.1053/j.gastro.2006.10.022. PMID: 17087932. colorectal cancer. Ann Intern Med. 2009 Jan 6;150(1):1-8. N, Tanaka N, Higuchi T, Young J, Jass JR, Leggett BA. doi: 10.7326/0003-4819-150-1-200901060-00306. Epub BRAF mutation is associated with DNA methylation in 103. 3 .Pohl H, Robertson DJ. Colorectal cancers detected after 2008 Dec 15. PMID: 19075198. serrated polyps and cancers of the colorectum. Gut. 2004 colonoscopy frequently result from missed lesions. Clin Aug;53(8):1137-44. doi: 10.1136/gut.2003.037671. PMID: Gastroenterol Hepatol. 2010 Oct;8(10):858-64. doi: 87. 7 Church J. Adenoma detection rate and the quality of 15247181; PMCID: PMC1774130. 10.1016/j.cgh.2010.06.028. Epub 2010 Jul 22. PMID: colonoscopy: the sword has two edges. Dis Colon Rectum. 20655393. 2008 May;51(5):520-3. doi: 10.1007/s10350-008-9239-y. 96. . Rex DK, Schoenfeld PS, Cohen J, Pike IM, Adler DG, Epub 2008 Mar 6. PMID: 18322755. Fennerty MB, Lieb JG 2nd, Park WG, Rizk MK, Sawhney MS, 104. Farrar WD, Sawhney MS, Nelson DB, Lederle FA, Bond JH. Shaheen NJ, Wani S, Weinberg DS. Quality indicators for Colorectal cancers found after a complete colonoscopy. 88. . Corley DA, Jensen CD, Marks AR. Can we improve adenoma colonoscopy. Gastrointest Endosc. 2015 Jan;81(1):31-53. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006 Oct;4(10):1259-64. doi: detection rates? A systematic review of intervention doi: 10.1016/j.gie.2014.07.058. Epub 2014 Dec 2. PMID: 10.1016/j.cgh.2006.07.012. Epub 2006 Sep 25. PMID: studies. Gastrointest Endosc. 2011 Sep;74(3):656-65. doi: 25480100. 16996804. 10.1016/j.gie.2011.04.017. Epub 2011 Jul 13. PMID: 21741643. 97. 97 . Rex DK, Petrini JL, Baron TH, Chak A, Cohen J, Deal SE, 105. 5 .Aabakken L, Rembacken B, LeMoine O, Kuznetsov K, Rey Hoffman B, Jacobson BC, Mergener K, Petersen BT, Safdi JF, Rösch T, Eisen G, Cotton P, Fujino M. Minimal standard 89. Corley DA, Jensen CD, Marks AR, Zhao WK, Lee JK, Doubeni MA, Faigel DO, Pike IM. Quality indicators for colonoscopy. terminology for gastrointestinal endoscopy - MST 3.0. CA, Zauber AG, de Boer J, Fireman BH, Schottinger JE, Gastrointest Endosc. 2006 Apr;63(4 Suppl):S16-28. doi: Endoscopy. 2009 Aug;41(8):727-8. doi: 10.1055/s-0029- Quinn VP, Ghai NR, Levin TR, Quesenberry CP. Adenoma 10.1016/j.gie.2006.02.021. PMID: 16564908. 1214949. Epub 2009 Aug 10. PMID: 19670144. detection rate and risk of colorectal cancer and death. N Engl J Med. 2014 Apr 3;370(14):1298-306. doi: 10.1056/ 98. . Patel SG, Ahnen DJ. Prevention of interval colorectal 106. Lieberman D, Nadel M, Smith RA, Atkin W, Duggirala SB, NEJMoa1309086. PMID: 24693890; PMCID: PMC4036494. cancers: what every clinician needs to know. Clin Fletcher R, Glick SN, Johnson CD, Levin TR, Pope JB, Potter Gastroenterol Hepatol. 2014 Jan;12(1):7-15. doi: 10.1016/j. MB, Ransohoff D, Rex D, Schoen R, Schroy P, Winawer 90. . Kaminski MF, Wieszczy P, Rupinski M, Wojciechowska U, cgh.2013.04.027. Epub 2013 Apr 29. PMID: 23639602. S. Standardized colonoscopy reporting and data system: Didkowska J, Kraszewska E, Kobiela J, Franczyk R, Rupinska report of the Quality Assurance Task Group of the National M, Kocot B, Chaber-Ciopinska A, Pachlewski J, Polkowski M, 99. Leung K, Pinsky P, Laiyemo AO, Lanza E, Schatzkin A, Schoen Colorectal Cancer Roundtable. Gastrointest Endosc. 2007 Regula J. Increased Rate of Adenoma Detection Associates RE. Ongoing colorectal cancer risk despite surveillance May;65(6):757-66. doi: 10.1016/j.gie.2006.12.055. PMID: With Reduced Risk of Colorectal Cancer and Death. colonoscopy: the Polyp Prevention Trial Continued Follow- 17466195. Gastroenterology. 2017 Jul;153(1):98-105. doi: 10.1053/j. up Study. Gastrointest Endosc. 2010 Jan;71(1):111-7. gastro.2017.04.006. Epub 2017 Apr 17. PMID: 28428142. doi: 10.1016/j.gie.2009.05.010. Epub 2009 Jul 31. PMID: 19647250; PMCID: PMC3501210. 91. 9 Wang HS, Pisegna J, Modi R, Liang LJ, Atia M, Nguyen M, Cohen H, Ohning G, van Oijen M, Spiegel BM. 100. Baxter NN, Sutradhar R, Forbes SS, Paszat LF, Saskin R, Adenoma detection rate is necessary but insufficient for Rabeneck L. Analysis of administrative data finds endoscopist distinguishing high versus low endoscopist performance. quality measures associated with postcolonoscopy colorectal Gastrointest Endosc. 2013 Jan;77(1):71-8. doi: 10.1016/j. cancer. Gastroenterology. 2011 Jan;140(1):65-72. doi: gie.2012.08.038. PMID: 23261096. 10.1053/j.gastro.2010.09.006. Epub 2010 Sep 18. PMID: 20854818. 92. 9 Tepeš B, Stabuc B, Stefanovič M, Bračko M, Frkovič Grazio S, Novak Mlakar D, Maučec Zakotnik J. Faecal immunochemical test-based colorectal cancer screening programme SVIT in Slovenia: pilot phase. Eur J Cancer Prev. 2014 Jul;23(4):235- 9. doi: 10.1097/CEJ.0b013e3283651c9e. PMID: 24030444. 74 75 5.1 UVOD 5.2 SPLOŠNE ZAHTEVE Uspešnost presejalnega programa za odkrivanje raka Multidisciplinarno izvajanje storitev se je pokazalo za debelega črevesa in danke je odvisna tudi od ustrezno pomembno za izboljšanje oskrbe in izidov pacientov usposobljenih izvajalcev, ki učinkovito izvajajo storitve.1 z rakom.3 Nujna je učinkovita komunikacija med PROFESIONALNE Multidisciplinarni tim, ki je odgovoren za presejalni različnimi strokovnjaki v timu.1 program za odkrivanje raka debelega črevesa in danke (v nadaljevanju: RDČD), vključuje: Za vse izvajalce, vključene v presejalni program, se zahteva osnovno znanje o programu. Teme, s katerimi ZAHTEVE IN – vodstvo, upravno in administrativno osebje, morajo biti seznanjeni, so:1 – strokovnjake javnega zdravja, – epidemiologija RDČD (obolevnost, napoved izida bolezni, umrljivost), USPOSABLJANJE – specialiste družinske in splošne medicine, – uvod v teorijo presejanja, – medicinske sestre, – terminologija v presejanju (ciljna populacija, – laboratorijsko osebje, odzivnost, presejanost ipd.), Dominika Novak Mlakar – gastroenterologe, – sedanje prakse v presejanju (uporabljeni Tatjana Kofol Bric načini presejanja, metode za opredelitev ciljne – patologe, populacije, metode vabljenja), Milan Stefanovič Bojan Tepeš – radiologe, – evalvacija učinkovitosti presejanja s ključnimi kazalniki izvajanja. Snježana Frković Grazio – kirurge, – onkologe, 5.2.1 VODSTVO, UPRAVNO – anesteziologe. IN ADMINISTRATIVNO OSEBJE Multidisciplinarni tim, vključen v izvajanje presejalnega Vodstvo, upravno in administrativno osebje deluje programa za odkrivanje RDČD, mora poznati osnovna v smeri zagotavljanja dostopnosti celovitega načela presejanja. Strokovnjaki, ki so vključeni v upravljanja, zaposlitve ustreznih kadrov za izvajanje izvajanje storitev presejanja in diagnosticiranja bolezni, presejalnega programa, usklajenosti dejavnosti se strokovno izobražujejo. Rak, odkrit s presejanjem, se javnega zdravja ter povezovanja z drugimi deležniki.1, 4 obravnava skladno z veljavnimi kliničnimi smernicami. Spremljanje presejalnega programa omogoča ustrezna Spodbuja se nadgrajevanje znanja, ki se pridobi pri informacijska podpora. Skladno s sistemom celovitega rednem strokovnem izobraževanju. Udeležba na upravljanja presejalnega programa potekajo razvoj in usposabljanjih se dokumentira. Certifikati (potrdila) vključevanje kazalnikov kakovosti, usklajevanje med se dodelijo, če se zadosti zahtevam po specifičnem strokami ter zagotavljanje kakovostnih podatkov in usposabljanju. analiz. Zagotavlja se izvedba rednih izobraževanj in usposabljanj za zdravstvene delavce in sodelavce, ki Zdravstvene politike so prepoznale pomen izvajajo presejalni program.1, 4 5 kontinuiranega izobraževanja zdravstvenih delavcev.2 Zaradi razvoja stroke in izpopolnjevanja je potrebno Administrativno osebje pri presejalnem programu mora stalno izobraževanje na vseh ravneh, ki lahko poteka v razumeti namen, cilje in metode presejanja, za kar se okviru seminarjev, tečajev in drugih vrst izobraževanja. izvajajo specifična usposabljanja. Vodstveno in upravno V okviru kontinuiranega izobraževanja osebja morajo osebje se izpopolnjuje v veščinah vodenja, komunikacije potekati funkcionalna izobraževanja in specializacije. in projektnega vodenja presejalnega programa za V izobraževanje zdravstvenih delavcev in sodelavcev odkrivanje RDČD.1 Vodja Programa Svit je odgovoren za morajo biti zajete tudi vsebine, kot so učenje veščin učinkovito vodenje presejalnega programa in vodenje komunikacije, razvijanje strategij za obvladovanje osebja. O delovanju programa poroča koordinatorju stresa in sprostitvene tehnike. Državnega programa za obvladovanje raka.2 77 Organizacija in izvajanje Programa Svit potekata Specialisti javnega zdravja pri presejalnem programu – terminologijo, 5.2.4 MEDICINSKE SESTRE v okviru Centra za zgodnje odkrivanje raka na usklajujejo dele presejalnega programa na način, da Nacionalnem inštitutu za javno zdravje (v nadaljevanju: se optimizira izvajanje programa, namenjenega ciljni – razumevanje organizacije in algoritma Medicinske sestre, ki sodelujejo pri presejalnem NIJZ) in zajemata komunikacijo z različnimi javnostmi populaciji.5, 6 To vključuje trud za povečanje odzivnosti, presejalnega program za odkrivanje RDČD, programu za odkrivanje RDČD, se udeležujejo za nabor ciljne populacije, pošiljanje vabil, opomnikov, pobude za promocijo zdravja in zmanjšanje neenakosti specifičnih usposabljanj, da bi razvile ustrezne testnih kompletov in rezultatov analize vzorcev pri dostopnosti programa. – področje etike in zaupnosti, veščine.1 Usposabljajo se za pomoč posameznikom blata ter za naročanje oseb na kolonoskopijo po pri informiranih odločitvah o presejanju za odkrivanje pozitivnem presejalnem testu. V centru potekajo tudi Za specialiste javnega zdravja na področju RDČD veljajo – strategije za zbiranje in vodenje podatkov: uporabo ustreznih baz podatkov, datotek RDČD. Razpon njihovega dela s pacienti je obsežen: aktivnosti spremljanja, sprotne evalvacije, priprave naslednje zahteve:1 posameznikov, arhivov, povezavo z ustreznimi od začetnega stika s povabljenimi osebami v presejanje poročil in obveščanje deležnikov. Organizacijska – razumevanje bremena in problema RDČD: registri, razvrstitev presejalnih izidov, postopke v klicnem centru Programa Svit, medicinskih sester v ureditev presejalnega programa za odkrivanje RDČD je incidenca, prevalenca, diagnoza, zdravljenje, nadzora kakovosti in zbiranja podatkov, ambulanti družinske medicine, patronažnih medicinskih centralizirana. določanje stadijev ter pomembnost stadija pri sester, preko diagnostične endoskopije do zdravstvene diagnosticiranju, – statistično analizo in interpretacijo rezultatov nege pacienta, ki potrebuje operacijo. Zato je nujno, da Osnovne zahteve usposabljanja vodstva, upravnega in (kazalnike izvajanja) za evalvacijo, vpliv se med izobraževanjem seznanijo s komunikacijskimi administrativnega osebja vključujejo:1 – razumevanje presejalnega procesa za odkrivanje presejanja, ugotavljanje vpliva in učinkovitost veščinami, obravnavo posameznikov in načinom RDČD, vključno s presejalno teorijo ter presejanja, izračune stroškovne učinkovitosti, – osnovno razumevanje bremena in problema njihovega spodbujanja k sodelovanju v presejalnem potencialnimi koristmi in škodljivostmi presejanja RDČD, možne koristi in škodljivosti presejanja ter programu. ter pomenom zagotavljanja kakovosti, – predstavitev podatkov in pisanje poročil. zagotavljanje kakovosti, Zahteve usposabljanja medicinskih sester za presejalni – razumevanje mehanizmov, s pomočjo katerih se – poznavanje informacijske tehnologije ter veščine program za odkrivanje RDČD vključujejo:1 presejanje za odkrivanje RDČD zagotavlja v ciljni 5.2.3 SPECIALISTI DRUŽINSKE uporabe aplikacij za podporo presejalnega populaciji, programa, IN SPLOŠNE MEDICINE – razumevanje bremena in problema RDČD: incidenco, prevalenco, diagnozo, zdravljenje, – usposabljanje o učinkoviti promociji zdravja. – komunikacijske veščine (za obravnavo vprašanj, Zdravniki družinske in splošne medicine se morajo prognozo, določanje stadijev ter pomembnost pritožb, reklamacij ipd.). stadija pri diagnozi, Pri presejalnem programu za odkrivanje RDČD seznaniti s programom presejanja za odkrivanje RDČD.1 Zagotavlja se jim usposabljanje, da lahko – razumevanje presejalnega procesa za odkrivanje Poleg tega se za vodjo Programa Svit zahtevajo: sodelujejo za področje epidemiologije kroničnih bolezni tudi ustrezno usposobljeni analitiki podatkov z znanji pomagajo posameznikom pri odločitvah o sodelovanju RDČD, teorijo presejanja, potencialne koristi in v presejanju. – vodstvene sposobnosti, statistične metodologije.1 Usposabljanje strokovnjakov, škodljivosti, pomen zagotavljanja kakovosti, ki niso izkušeni pri evalvaciji in spremljanju presejanja Zdravnike na primarni ravni je treba obveščati in – sposobnosti projektnega vodenja. za odkrivanje raka debelega črevesa in danke, – komunikacijske veščine. izobraževati. Ti zdravniki so pomembni deležniki pri poteka v uveljavljenih presejalnih centrih, kjer se vključevanju oseb v presejalni program, udeležbi pri vodijo populacijski presejalni programi. Imenovanje 5.2.2 STROKOVNJAKI testiranju in preiskavah. 5.2.5 LABORATORIJSKO OSEBJE strokovnjaka z ustreznim epidemiološkim znanjem JAVNEGA ZDRAVJA je nujno za nadziranje zbiranja in analize podatkov, Zdravnik je vključen v informiranje pacientov s V presejalnem programu za odkrivanje RDČD deluje potrebnih za evalvacijo. Če se podatki primerno zbirajo sodobnimi načini in uspešnostjo diagnostike in usposobljeno, ustrezno vodeno laboratorijsko osebje.1 V državnem programu presejanja in zgodnjega in analizirajo, se lahko ugotavlja vpliv presejalnega zdravljenja raka. Komunikacija mora temeljiti na V laboratoriju so urejeni mehanizmi zagotavljanja odkrivanja predrakavih sprememb in raka na debelem programa na incidenco, prevalenco in umrljivost zaradi sodobnih medicinskih spoznanjih. Izbrani osebni notranje in zunanje kakovosti. Za vse laboratorijsko črevesu in danki delujejo ustrezno usposobljeni RDČD. zdravnik ima pri zgodnjem odkrivanju raka pomembno osebje je na voljo usposabljanje. Zunanji nadzor strokovnjaki z različnih področij javnega zdravja. vlogo predvsem zaradi poznavanja podatkov o kakovosti dela v laboratoriju se izvaja v sodelovanju z Mednje uvrščamo specialiste javnega zdravja in druge Osnovno izobraževanje strokovnjakov, ki opravljajo pacientu, ki morajo biti dokumentirani. Zdravnik akreditiranimi mednarodnimi centri. zdravstvene delavce, promotorje zdravja, analitike in nadzor nad zbiranjem in analizo podatkov, zajema mora poznati pacientovo družinsko obremenitev z komunikacijske strokovnjake. Specialisti javnega zdravja usposabljanje v javnozdravstveni epidemiologiji in rakom, socialno okolje in status, psihosocialno stanje, Za potrebe Programa Svit deluje centralni laboratorij, delujejo v smeri dostopnosti kakovostnih programov biostatistiki. Specifično usposabljanje obsega:1 nagnjenost k nezdravemu vedenju, prehranske navade, kjer se analizirajo vzorci blata. Laboratorij vodi specialist krepitve zdravja za vse skupine prebivalcev v vseh – epidemiologijo RDČD (incidenca, prevalenca, poklicno obremenitev s karcinogeni in druga tveganja. klinične biokemije. V timu so zaposleni magistri starostnih obdobjih, boljšega vodenja in koordinacije umrljivost, trendi), Podatki o vsem naštetem morajo biti zabeleženi v laboratorijske biomedicine, diplomirani inženirji programov ter sistematičnega zagotavljanja informacij dokumentaciji, da jih je možno ob pojavu sumljive laboratorijske biomedicine in tehniki laboratorijske za podporo načrtovanju in vrednotenju programov, – teorijo presejanja (bolezen v predklinični fazi, čas simptomatike med sabo povezati.2 biomedicine. Kadrovska struktura laboratorija zagotavljanja kadrov ter sodelovanja z drugimi od odkritja bolezni do pojava kliničnih simptomov izpolnjuje zahteve Pravilnika o pogojih, ki jih morajo organizacijami.4 in diagnosticiranja, izbor oseb, odstopanje izpolnjevati laboratoriji za izvajanje preiskav na statističnih rezultatov zaradi dolžine presejalnega področju laboratorijske medicine.7 Pri analizi vzorcev se intervala), upoštevajo strogi standardi in merila sprejema vzorcev blata, zagotavlja se kakovost delovanja analizatorjev. 78 79 Usposabljanje za laboratorijsko osebje vključuje:1 Vstopne kriterije za presejalne gastroenterologe V skladu s standardi v Programu Svit sodelujejo in izboljšanje rezultatov. Pri tem je pomembno, da predlagajo in določajo člani Strokovnega sveta Programa gastroenterologi, ki so se poglobljeno izobraževali, se v Programu Svit podatki o kolonoskopijah zbirajo – osnovno razumevanje bremena in problema Svit, katerega člani so tudi nadzorni gastroenterologi obnavljajo svoje znanje na tečajih in letno opravijo vsaj in analizirajo centralno. Rutinsko se zbirajo naslednji RDČD, koristi zgodnjega odkrivanja bolezni ter programa. 200 totalnih kolonoskopij, od tega vsaj 100 v Programu podatki: število opravljenih kolonoskopij, odstotek osnovno razumevanje presejalnega procesa, Svit. totalnih kolonoskopij, stopnja zapletov (vključno Kriteriji za vključitev izvajalca med presejalne – usposabljanje o dobrih laboratorijskih praksah, s perforacijami, krvavitvami in smrtjo) in stopnja gastroenterologe Programa Svit so: Strokovni svet ter nadzorni gastroenterologi ugotavljanja adenomov, sesilnih seriranih lezij in Programa Svit imajo nalogo nadzirati vstopne – usposabljanje za izvajanje testiranja za določanje karcinomov. – izvajalec je specialist gastroenterolog oziroma prikrite krvavitve v blatu z imunokemično metodo, kriterije za zdravstvene ustanove, gastroenterologe in je opravil 200 kolonoskopij ter 40 polipektomij kolonoskopske time, ki vstopajo v izvajanje programa s Strokovni svet in nadzorni gastroenterologi usmerjajo polipov ≥10 mm v letu pred vključitvijo v – usposabljanje za uporabo informacijskega sistema, program, podeljevanjem ustreznih potrdil. Po vključitvi izvajalcev razvoj presejalnega programa v skladu z novimi ki se uporablja za beleženje rezultatov. v program nadzorni gastroenterologi Programa Svit strokovnimi spoznanji in mednarodnimi smernicami – izvajalec je izkazal poznavanje klasifikacije za in preko spremljanja kazalnikov kakovosti in z neposrednim in na tej podlagi načrtujejo razvoj teoretičnega in Poleg tega se za vodjo laboratorija zahteva vivo karakterizacijo polipov, strokovnim nadzorom kolonoskopskih centrov skrbijo praktičnega šolanja endoskopistov ter predlagajo usposabljanje, ki zajema: za podaljševanje in v izjemnih primerih tudi za odvzem metode šolanja, ki najbolj vplivajo na učinkovitost, – izvajalec je opravil teoretični preizkus znanja s dovoljenja za opravljanje kolonoskopij za potrebe varnost, sprejemljivost za preiskovance in natančnost – veščine vodenja, poznavanjem Strokovnih smernic Programa Svit programa. Strokovni svet imenuje nadzornike, ki so same kolonoskopije.1, 8–31 pri nadzornem gastroenterologu Programa Svit, zadolženi za nadzor nad kazalniki kakovosti; s temi – zagotavljanje notranjega in zunanjega nadzora kazalniki se ocenjuje kakovost dela, ki je osnova za Nadzorni gastroenterologi izvajajo nadzor nad kakovosti, – izvajalec se je seznanil s informacijskim sistemom podelitev ali odvzem potrdila. izpolnjevanjem standardov in doseganjem kakovosti Programa Svit, izvajalcev. V primeru neizpolnjevanja standardov – temeljito razumevanje povezovanja med Potrdilo za vključitev kolonoskopske ustanove v oziroma kazalcev kakovosti jim nalagajo ukrepe, ki laboratorijskim procesom in celotnim presejalnim – gastroenterolog je zaposlen pri izvajalcu Program Svit pomeni pridobitev certifikata za vključujejo opomin, dodatno strokovno izpopolnjevanje programom, zdravstvenih storitev, ki je del javne zdravstvene ustanovo, kjer je zadoščeno vsem zahtevam, ki jih ali izključitev izvajalca iz izvajanja zdravstvenih storitev mreže in dnevno opravlja delo gastroenterologa. – razumevanje bremena in problema RDČD je določil Strokovni svet programa, kot so odličnost, v okviru presejalnega programa.32 (incidence, prevalence, diagnoze, zdravljenja, ustrezna kadrovska zasedba, ustrezni prostori in Endoskopist mora pokazati visoko stopnjo doseganja prognoze, določanja stadijev in pomembnosti opremljenost, ustrezni procesi in viri. Potrdilo v totalnih kolonoskopij, nizko stopnjo zapletov in 5.2.7 ENDOSKOPSKE določitve stadija v času diagnoze), Programu Svit je usmerjeno v izvajanje dobre klinične ustrezno raven odkrivanja adenomov in sesilnih prakse, kakovostno izvedene preiskave oseb, ki se MEDICINSKE SESTRE seriranih lezij. – razumevanje presejalnega procesa za odkrivanje udeležijo presejalnega programa, in zagotavljanje, RDČD, vključno s presejalno teorijo, potencialnimi Kolonoskopija je kombinirana veščina, ki zahteva da je varnostna komponenta sestavni del postopka Pogoj za sodelovanje v presejalnem programu je koristmi in škodljivostmi presejanja ter za pridobitev potrdila. Varnost pacienta pomeni ustrezno teoretično in praktično znanje endoskopskega zagotavljanjem kakovosti, povezovanje vizualnih in motoričnih sposobnosti s kognitivnimi elementi, ki vključujejo: preprečitev in/ali omilitev neželenih zapletov znotraj zdravstvenega osebja. Učenje in usposabljanje zdravstvenega sistema. To pomeni, da potrdilo endoskopskih medicinskih sester, udeleženih v – poznavanje značilnosti izvajanja različnih vrst – razumevanje indikacij za poseg, vključno z zagotavlja pravočasno ugotavljanje neustreznih razmer presejalnem programu za RDČD, je sestavljeno iz: testiranja za določanje prikrite krvavitve v blatu, dodatnim ukrepanjem, in praks v ustanovi, kjer se kolonoskopije izvajajo. – razumevanja klinične obravnave RDČD (diagnoza, – razumevanje tehnologije za določanje prikrite Namen potrdila je podpora zdravstvenim ustanovam, – razumevanje anatomije in fiziologije prebavil, napoved izida bolezni, določanje stadijev in krvavitve v blatu z imunokemično metodo. ki izvajajo varno oskrbo pacientov. pomembnost določitve stadija v času diagnoze), – vizualno prepoznavanje bolezenskih sprememb, Da bi zagotovili kar se da visokokakovostno – razumevanja procesa presejanja (vključno s teorijo 5.2.6 GASTROENTEROLOGI kolonoskopijo v presejalnem programu, morajo biti vsi – spremljanje življenjskih funkcij pacientov med presejanja, potencialno koristjo presejanja ter gastroenterologi udeleženi tudi v procesu zagotavljanja preiskavo. primarno vlogo zagotavljanja kakovosti), Gastroenterolog, ki je vključen v presejalni program kakovosti in morajo zato zagotoviti dostop do podatkov, za odkrivanje RDČD, mora biti izšolan in usposobljen ki so potrebni za oceno kakovosti posameznega Kolonoskopsko dejavnost v Programu Svit opravljajo – komunikacijskih veščin, za opravljanje presejalnih kolonoskopij, Zahteva se izvajalca in ustanove. Udeležba presejalnih ustanove, ki izpolnjujejo standarde kakovosti za najmanj tretja raven endoskopskega znanja. Ta raven gastroenterologov na rednih strokovnih izobraževanjih, – pridobivanja praktičnih endoskopskih znanj, ki presejalno kolonoskopsko ustanovo. Dokument je znanja pomeni, da se poleg drugega opravljajo tudi ki jih organizira Program Svit, je obvezna in je pogoj so potrebna za izvajanje kolonoskopij za potrebe sprejel Strokovni svet Programa Svit in je objavljen na terapevtske kolonoskopije z elektroresekcijo (ELR) in za podaljšanje sodelovanja v presejalnem programu. presejalnega programa, spletni strani programa.8 Vsebuje standarde kakovosti endoskopsko mukozno resekcijo (EMR) polipov, ki so Če gastroenterolog ne dosega za program določene za delo presejalne kolonoskopske ustanove, izvajanje ≥ – pridobivanja znanj za potrebe nadzora pacientov 20 mm. ravni kazalnikov kakovosti, mu je treba omogočiti kolonoskopske dejavnosti in izide opravljenih preiskav. dodatno izobraževanje, tako teoretično kot praktično, pred in med posegom ter po njem, vključno z po katerem se z nadzorom ocenjujeta kompetentnost nadzorom sedacije, 80 81 – pridobivanja znanj za pravilno izvajanje Nadzor kakovosti izvajanja histopatološke dejavnosti 5.2.10 KIRURGI Onkolog je odgovoren za zdravljenje pacienta od administrativnega dela presejalnega programa določa Pravilnik o izvajanju državnih presejalnih diagnosticiranja raka pa tudi v vsem poteku bolezni.35 (izpolnjevanje predpisanih protokolov, pošiljanje programov za zgodnje odkrivanje predrakavih Rake in nekatere velike adenome, ki so odkriti s Odloča se med možnostmi in predlaga najboljši način spremnih poročil, beleženje porabe količine in sprememb in raka.32 Spremljanje kakovosti poteka s zdravljenja. Pri tem upošteva čim bolj kakovostni pristop vrste potrošnega materiala in pripomočkov, skrb presejalnim programom, je treba operativno odstraniti sledenjem kazalnikov kakovosti in podatkov, ki jih v in sočuten odnos do pacienta. Onkolog pripomore k za sledljivost dezinfekcije, ravnanje z odpadki in na učinkovit in varen način.1 Kirurgi, ki zdravijo paciente drugo). informacijski sistem vnašajo patologi Programa Svit z boleznijo, odkrito v presejanju, se specializirajo, pacientovi kakovosti življenja z blaženjem bolečine in in preko letnega poročanja o delu histopatološke čeprav ne nujno izključno, za kirurgijo RDČD ter morajo drugih simptomov ter zdravljenjem neželenih učinkov, Izvajalci zdravstvene nege, kamor sodijo tudi presejalne ustanove. Na podlagi analize pridobljenih dokazati, da opravljajo prakso v velikem obsegu. kot so zaprtje, slabost, bruhanje in utrujenost. endoskopske medicinske sestre, morajo biti vpisani podatkov nadzorni patolog pripravi letno poročilo o Bistveno je, da sodelujejo v multidisciplinarnih timih Pacienta z rakom obravnava multidisciplinarni tim v Register izvajalcev v dejavnosti zdravstvene ali delu histopatološke ustanove, ki vključuje priporočila z onkologi, izkušenimi v adjuvantnem in paliativnem onkologov, ki ga sestavljajo zdravniki specialisti z babiške nege skladno s Pravilnikom o registru in in ukrepe. Ob njihovem neupoštevanju so možni zdravljenju RDČD. različnih področij onkologije.35 Onkologi so internisti, licencah izvajalcev v dejavnosti zdravstvene ali babiške nadaljnji ukrepi, kot so opomin, dodatno strokovno kirurgi in radiologi. Drugi zdravstveni delavci, ki so nege. Poleg specialistične usposobljenosti in ustreznih 33 Za medicinske sestre, ki ustrezajo pogojem za izpopolnjevanje ali izključitev izvajalca iz izvajanja vključeni v zdravljenje pacientov, so običajno patolog, pridobitev licence, je opredeljeno tudi stalno strokovno zdravstvenih storitev v okviru presejalnega programa. kvalifikacij kirurgov za operativno zdravljenje pacientov diagnostični radiolog, onkološka medicinska sestra in izobraževanje in izpopolnjevanje iz obveznih in splošnih z RDČD zanje veljata naslednji zahtevi:1 Udeležba presejalnih patologov na strokovnih onkološki socialni delavec. V tim so lahko vključeni tudi vsebin ožjega strokovnega področja zdravstvene nege izobraževanjih, ki jih organizira Program Svit, je obvezna – razumevanje presejalnega procesa za odkrivanje drugi zdravniki specialisti. z namenom pridobitve in ohranitve licence. in je pogoj za podaljšanje sodelovanja v presejalnem RDČD, programu. 5.2.8 PATOLOGI – razumevanje stadijev raka. 5.2.12 ANESTEZIOLOGI 5.2.9 RADIOLOGI Kirurgi, ki opravljajo laparoskopsko resekcijo, morajo Sodelujejo pri kolonoskopijah pacientov, ki v Programu Od patologov, ki sodelujejo v presejalnem programu za biti usposobljeni oziroma akreditirani za ta poseg. Svit potrebujejo globoko sedacijo s propofolom, odkrivanje RDČD, se pričakuje visoka usposobljenost Pri obravnavi pacientov, ki sodelujejo v presejalnem Tovrstno usposabljanje poteka v lastnih ustanovah ali ali drugimi učinkovinami, ki se uporabljajo v na področjih: programu za odkrivanje RDČD, sodeluje tudi radiolog, pa kirurgi obiskujejo primerne tečaje. anesteziologiji. Kolonoskopijo v globoki sedaciji odobri – interpretacije biopsij benignih in malignih specializiran za pregled (slikanje) debelega črevesa multidisiplinaren konzilij Programa Svit. tumorjev debelega črevesa in danke, in danke.1 Radiološke preiskave mora izvajati izkušen radiolog. 5.2.11 ONKOLOGI Od anesteziologov se pričakuje razumevanje – priprave in histološke interpretacije vzorcev preoperativnih in medicinskih omejitev pacientov, s endoskopskih polipektomij, Zahteve usposabljanja radiologov za presejalni program Vloga onkologov pri zdravljenju na presejanju katerimi sta pogojeni uspešnost in varnost posega. za odkrivanje RDČD vključujejo:1 odkrite bolezni je enaka njihovi vlogi pri zdravljenju Popisati je treba natančno anamnezo, opraviti klinično – priprave in histološke interpretacije vzorcev simptomatske bolezni, zdravljenje pa je skladno s oceno in pregledati medicinsko dokumentacijo ter vse kirurških resektatov. – dobro poznavanje anatomije in fiziologije stadijem bolezni. Onkologi s svojim strokovnim znanjem ustrezno dokumentirati. Potek sedacije med posegom debelega črevesa in danke, in poznavanjem patologije pomembno prispevajo k je treba ustrezno dokumentirati (utrip, zasičenost Histopatološko dejavnost v Programu Svit opravljajo razvoju Programa Svit in se ob različnih priložnostih v s kisikom, krvni tlak). Po posegu, ki zajema čas od – dobro poznavanje bolezenskih procesov, ki lahko ustanove, ki izpolnjujejo standarde kakovosti za program vključujejo kot izobraževalci in svetovalci. prizadenejo debelo črevo in danko, ter radiološke izvleka inštrumenta do odpusta pacienta v domačo presejalno histopatološko ustanovo. Sprejel jih je slike takih sprememb, oskrbo, mora pacient prejeti ustrezna navodila o Strokovni svet Programa Svit in so objavljeni na Za onkologe, ki zdravijo paciente z RDČD, veljajo nadaljnji negi in spremljanju. Anesteziolog mora za spletni strani programa.34 To so kazalniki kakovosti naslednje zahteve: – uporabo slikovnih tehnologij, ki se uporabljajo endoskopsko enoto izdelati ustrezno klinično pot pred dela histopatoloških centrov in presejalnih patologov kot dopolnilne preiskave ali zamenjava za – dobro poznavanje anatomije in fiziologije in med posegom ter po njem.36, 37 v Programu Svit in pogojev za delo presejalne kolonoskopijo, debelega črevesa in danke, histopatološke ustanove, izvajanja histopatološke Anesteziologi, ki sodelujejo v Programu Svit, morajo dejavnosti in izidov opravljenih histopatoloških – ustrezno usposabljanje. – dobro poznavanje bolezenskih procesov, ki lahko izpolnjevati naslednje pogoje: preiskav. prizadenejo debelo črevo in danko, vključno z Radiologi, ki sodelujejo pri presejalnem programu, diagnosticiranjem in določitvijo stadija bolezni, – da so zaposleni kot anesteziologi pri izvajalcu V skladu s standardi v Programu Svit sodelujejo patologi, zdravstvenih storitev, ki je del javne zdravstvene kakovost zagotavljajo s prakso, ki vključuje dvojno mreže in da dnevno opravljajo delo anesteziologa, ki so se poglobljeno izobraževali na področju patologije, odčitavanje radioloških preiskav. – razumevanje presejalnega procesa za odkrivanje obnavljajo svoje znanje na tečajih doma in v tujini ter RDČD, – da poznajo način delovanja presejalnega procesa letno opravijo vsaj 300 presejalnih histopatoloških za odkrivanje RDČD, pregledov. Histopatološki izvid z diagnozo adenom s – razumevanje stadijev raka, karcinomom potrdita dva patologa. Vsak izvid naj bi bil – da se ustrezno redno usposabljajo. izgotovljen in vpisan v elektronski informacijski sistem – poglobljeno znanje o zdravljenju RDČD, v petih delovnih dneh. – ustrezno usposabljanje. 82 83 5.3 LITERATURA 13. 13 . Cass O. Training to competence in gastrointestinal 24. . Salz T, Sandler RS. The effect of hospital and surgeon volume 36. . Waring JP, Baron TH, Hirota WK, Leighton JA, Mallery endoscopy: a plea for continuous measuring of objective on outcomes for rectal cancer surgery. Clin Gastroenterol JS, Faigel DO, et al. Guidelines for Conscious Sedation and end points. Endoscopy 1999; 31: 751-4. Hepatol 2008; 6(11): 1185-93. Monitoring During Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointest 1. 1. Segnan N, Patnick J, von Karsa L, editors. European Endosc. Guidelines| 2003;58: 317-22. doi:https://doi. guidelines for quality assurance in colorectal cancer 14. . Cass OW, Freeman ML, Cohen J, Zuckerman G, Watkins 25. 5 Scottish Bowel Screening Programme. 2010. Dosegljivo org/10.1067/S0016-5107(03)00001-4 screening and diagnosis. International Agency for Research J, Nord J, et al. Acquisition of competency in endoscopic 29.6.2015 s spletne strani: www.bowelscreening.scot.nhs. on Cancer. World Health Organization. Luxembourg: skills (ACES) during training: a multicenter study (Abstract). uk/. 37 3 . 7 . Vargo JJ, Holub JL, Faigel DO, Lieberman DA, Eisen Publications Office of the European Union; 2010. Gastrointest Endosc 1996; 43(4): 308. GM. Risk factors for cardiopulmonary events during 26. . Shorthouse A. Specialist Training - a vision for the future. propofol-mediated upper endoscopy and colonoscopy. 2. 2. Državni program obvladovanja raka. Dosegljivo 24.6.2022 s 15. 15 Eckardt A, Swales C, Bhattacharya K, Wassef WY, Phelan Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland Aliment Pharmacol Ther 2006 Sep 15;24(6):955-63. spletne strani: http://www.dpor.si. NP, Zubair S, et al. Open access colonoscopy in the training 2009; 8(6): 522-4. doi: 10.1111/j.1365-2036.2006.03099.x. setting: which factors affect patient satisfaction and pain?. 3. 3 . NHS Executive. The NHS Cancer Plan and the New NHS Endoscopy 2008; 40(2): 98-105. 27 2 . 7 Steele RJ, McClements PL, Libby G, Black R, Morton C, London, Report no. 264924, 2004. Birrell J. Results from the first three rounds of the Scottish 16. . European Union of Medical Specialists European Board demonstration pilot of FOBT screening for colorectal cancer. 4. . Resolucija o nacionalnem planu zdravstvenega varstva of Gastroenterology 1995 Requirements for the speciality Gut 2009; 58(4): 530-5. 2016–2025 »Skupaj za družbo zdravja«. Uradni list RS, št. gastroenterology. In: Charter on training of medical specialists 25/16. in the EU, Brussels: European Union of Medical Specialists, 28. . Thomas-Gibson S, Bassett P, Suzuki N, Brown GJ, Williams European bord of Gastroenterology. Dosegljivo 30.6.2015 s CB, Saunders BP. Intensive training over 5 days improves 5. 5 . Public Health Resource Unit. Bowel cancer Screening spletne strani: www.uems.be/gastrointestinal-e.html. colonoscopy skills long-term. Endoscopy 2007; 39(9): 818- Programme - Guidance for Public Health and Commissioners 24. NHS Cancer Screening Programmes, Sheffield, Report no. 17 1 . 7 . Ferreira MR, Dolan NC, Fitzgibbon ML, Davis TC, Gorby N, BCSP Publication No 3, 2008. Ladewski L, et al. Health care provider-directed intervention 29. 9. U.E.M.S. European Board of Gastro-Enterology. Ch. 6, to increase colorectal cancer screening among veterans: Chapter on training of medical specialists in the EU. 6. . Scottish Bowel Screening Programme, 2010. Dosegljivo results of a randomised controlled trial. J Clin Oncol 2005; Requirements for the specialty GASTRO-ENTEROLOGY. 11.5.2015 s spletne strani: www.bowelscreening.scot.nhs. 23(7): 1548-54. uk/. 30. . Walsh JM, Salazar R, Terdiman JP, Gildengorin G, Perez- 18. . Fleissig A, Jenkins V, Catt S, Fallowfield L. Multidisciplinary Stable EJ. Promoting use of colorectal cancer screening 7. 7 . Pravilnik o pogojih, ki jih morajo izpolnjevati laboratoriji teams in cancer care: are they effective in the UK?. Lancet tests. Can we change physician behavior ?. J Gen Intern za izvajanje preiskav na področju laboratorijske medicine. Oncol 2006; 7(11): 935-43. Med 2005; 20(12): 1097-101. Uradni list RS, št. 64/04, 1/16, 56/19, 131/20, 152/20. 19. 19 . Freeman M. Training and competence in gastrointestinal 31. 3 1. Wei EK, Ryan CT, Dietrich AJ, Colditz GA. Improving 8. . Za zdravstvene delavce, strokovna knjižnica, gastroenterologi: endoscopy. Rev Gastroenterol Disord 2001; 1(2): 73-86. colorectal cancer screening by targeting office systems in Standardi kakovosti za presejalno kolonoskopsko primary care practices: disseminating research results into ustanovo. Dosegljivo 30.11.2022 s spletne strani: https:// 20. . Lane DS, Messina CR, Cavanagh MF, Chen JJ. A provider clinical practice. Arch Intern Med 2005; 165(6): 661-6. www.program-svit.si/za-zdravstvene-delavce/strokovna- intervention to improve colorectal cancer screening in knjiznica/#strokovna-knjizica-2 county health centers. Med Care 2008; 46(9, Suppl 1): 32. 3 Pravilnik o izvajanju državnih presejalnih programov za 109-16. zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb in raka. Uradni 9. 9. ASGE. Renewal of Endoscopic Privileges. Gastroint Endosc list RS, št. 57/18, 68/19. 1998; 49: 823-5. 21. 2 Lewis JD, Ginsberg GG, Hoops TC, Kochman ML, Bilker WB, Strom BL. Flexible sigmoidoscopy training and its impact on 33. 33 . Pravilnik o registru in licencah izvajalcev v dejavnosti 10. ASGE. Guidelines for credentialing and granting privileges colorectal cancer screening by primary care physicians. Arch zdravstvene ali babiške nege. Uradni list RS, št. 152/20, for gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2002; Fam Med 2000; 9(5): 420-5. 195/21. 55: 780-3. 22. Morris M, Platell CF. Surgical volume influences survival in 34. . Za zdravstvene delavce, strokovna knjižnica, patologi: 11 1 . 1 . Aslinia F, Uradomo L, Steele A, Greenwald BD, Raufman patients undergoing resections for stage II colon cancers. Kazalniki kakovosti dela histopatoloških centrov in JP. Quality assessment of colonoscopiccaecal intubation: ANZ J Surg 2007; 77(10): 902-6. presejalnih patologov v Programu Svit. Dosegljivo an analysis of 6 years of continuous practice at a university 30.11.2022 s spletne strani: https://www.program-svit.si/ hospital. Am J Gastroenterol 2006; 101(4): 721-31. 23. 3 Public Health Resource Unit. Bowel cancer Screening za-zdravstvene-delavce/strokovna-knjiznica/#strokovna- Programme - Guidance for Public Health and Commissioners knjizica-4 12. 12 . Atkin W, Rogers P, Cardwell C, Cook C, Cuzick J, Wardle J, NHS Cancer Screening Programmes, Sheffield, Report no. et al. Wide variation in adenoma detection rates at screening BCSP Publication No 3, 2008. 35. 35 Types of Oncologists. Approved by the Cancer.Net Editorial flexible sigmoidoscopy. Gastroenterology 2004; 126(5): Board, September 2013. Dosegljivo 16.7.2015 s spletne 1247-56. strani: www.cancer.net/navigating-cancer-care/cancer- basics/cancer-care-team/types-oncologists. 84 85 6.1 UVOD 6.2 SPLOŠNA PRIPOROČILA ZA Poglavitni namen državnega presejalnega Programa Svit je preprečevanje in zgodnje ugotavljanje predrakavih OBRAVNAVO PACIENTOV in rakavih sprememb debelega črevesa in danke pri OBRAVNAVA S PREMALIGNIMI asimptomatskih osebah.1 Z odstranitvijo sprememb lahko vplivamo na zmanjšanje incidence nastanka raka LEZIJAMI TER RAKOM in boljše preživetje, če je do raka že prišlo in je ta še v dovolj zgodnji obliki.1–2 V večini primerov adenomov DEBELEGA ČREVESA PACIENTOV S s karcinomom zadostuje endoskopska terapija in je IN DANKE preživetje vsekakor veliko boljše kot pri simptomatski bolezni, ko je rak že napredoval in zahteva kompleksno Adenom je najpogostejša najdba pri presejalni PREMALIGNIMI in dolgotrajno zdravljenje, posledica je pa visok delež obolevnosti in umrljivosti.2–4 S tehnološkim napredkom, kolonoskopiji z ocenjeno prevalenco 20–53 % pri boljšo diagnostiko in terapijo se od gastroenterologov, osebah, starejših od 50 let.6, 8 ki sodelujejo v Programu Svit, zahteva specialno znanje Zmanjšanje incidence in umrljivosti zaradi raka IN MALIGNIMI tako pri diagnosticiranju in opredelitvi predrakavih debelega črevesa in danke (RDČD), ki smo ga v sprememb kot tudi pri njihovi odstranitvi. Nova zadnjem času dosegli v Sloveniji, je v glavnem spoznanja in nove tehnologije, katerih uporaba je posledica organiziranega presejalnega programa, kjer potrjena z ustreznimi študijskimi podatki, vplivajo na pri kolonoskopijah opravljamo polipektomije. Incidenca LEZIJAMI spremembe v našem praktičnem delovanju in s tem RDČD je z drugega padla na peto mesto. Preživetje napredkom moramo biti seznanjeni. bolnikov, ki so imeli RDČD ugotovljen v Programu Svit, Umetna inteligenca (UI) je že danes komercialno je za 31,3 % večje kot pri bolnikih z RDČD, ugotovljenim dostopna za področje spodnjih prebavil in bo v bližnji s simptomi izven presejalnega programa.2, 4, 6 Milan Stefanovič prihodnosti v veliki meri olajšala delo gastroenterologov Metaanaliza 8 študij sledenja po polipektomiji pri odkrivanju in karakterizaciji sprememb. Kljub temu adenomov po prvi kolonoskopiji je sicer res pokazala, morajo gastroenterologi v Programu Svit obvladati da večina (50 %) intervalnih karcinomov nastane uporabo kromoendoskopije s povečavo ali brez.5 zaradi spregledanih lezij, vendar je bila po drugi strani Prav tako se od njih pričakuje, da so vešči različnih približno petina intervalnih rakov posledica neustrezne endoskopskih terapevtskih tehnik, predvsem pa, da in nepopolne odstranitve predrakavih sprememb.9–10 posege dovolj varno izvajajo in poznajo svoje omejitve, da po nepotrebnem ne ogrožajo zdravja presejanih Poleg odkritja polipa je pred endoskopsko odstranitvijo oseb.6 Za dosego dveh glavnih ciljev presejanja – pomembna ocena polipa, vključno z lokacijo, velikostjo, zmanjšanja umrljivosti in zmanjšanja incidence – se morfologijo in histopatologijo, kar je prvi pogoj za morajo v programu presejanja upoštevati vsi kazalniki uspešno, varno in zadostno endoskopsko terapijo.10–11 kakovosti tudi v nadaljnji obravnavi pacientov z endoskopsko ugotovljenimi premalignimi in malignimi Možnosti in načini endoskopske terapije so se z lezijami. napredkom tehnologije in pridobljenimi novimi spoznanji spremenili. Za odstranitev drobnih in majhnih polipov se uporablja mrzla zanka, pri večjih polipih se uporablja endoskopska mukozna resekcija (EMR) s 6 predhodnim podminiranjem.10–11 Vsak gastroenterolog, ki izvaja presejalne kolonoskopije v Programu Svit, mora biti zmožen odstraniti spremembe, najdene med kolonoskopijo, razen zahtevnih polipov, ki se odstranjujejo v specializiranih centrih, po predhodni predstavitvi na multidisciplinarnem konziliju Programa Svit. 87 Obravnava pacientov z rakom debelega črevesa in danke 6.4 KARAKTERIZACIJA Pri nepolipoidnih spremembah (Paris O-IIa), ki so ≥20 za nodularni mešani tip, ima velikost vozla verjetno je multidisciplinarna. Pri tem je potrebno sodelovanje mm (arbitrarno določena meja velikosti) gre za tako vlogo, saj je v primeru nodularnega predela, večjega izbranega osebnega zdravnika, gastroenterologov, POLIPOV imenovane lateralno rastoče tumorje (LST). Poznamo od 10 mm, pogosto prisotna visoka stopnja displazije. abdominalnih kirurgov, onkologov, radioterapevtov, LST granularnega (LST-G) in LST negranuliranega Negranularni LST imajo višji maligni potencial. V več radiologov, patologov, genetikov in negovalnega Endoskopske klasifikacije so danes nepogrešljive pri tipa (LST-NG), ki imata različni maligni/neoplastični študijah je stopnja submukoznih invazivnih karcinomov osebja. V Programu Svit deluje multidisciplinarni opredelitvi narave najdb in tveganja za submukozno potencial in zahtevata različen pristop k obravnavi. pri LST-G 1–3 %, v primerjavi z LST-NG, kjer se ta konzilij (MDK), v katerem sodelujejo specialisti infiltracijo. Najpogostejša med njimi je podskupina homogeno giblje tudi do 15 %. Zdi se, da imajo največji maligni gastroenterologije, patologije in abdominalne kirurgije granuliranih LST. Kljub včasih precejšnji velikosti potencial vleknjene negranulirane lezije, in sicer za (glej poglavje 4). imajo homogeno granulirani LST skoraj vedno nizek pribl. 40 %.18–20 6.4.1 Pariška klasifikacija maligni potencial (displazija nizke stopnje). Če gre 6.3 OBRAVNAVA Pariška klasifikacija, ki se je pričela uporabljati PACIENTOV S v letu 2003 in je plod skupnega delovanja LST G evropskega, ameriškega in japonskega združenja za m PREMALIGNIMI gastrointestinalno endoskopijo, deli sesilne polipe v sm LEZIJAMI DEBELEGA še dve dodatni kategoriji: 1) sesilne polipoidne in 2) nepolipoidne, ploščate (flat) in/ali vleknjene polipe pm ČREVESA IN DANKE (slika 6.1).16 V praksi je to trenutno najpomembnejša klasifikacija, ker je enostavna za uporabo in se z njo oceni tako morfologija sprememb na sluznici prebavil LST G: Adenomi so predrakave spremembe, zato jih je pri kot eventualno tveganje za submukozno invazijo. Makronodul 10mm kolonoskopiji treba odstraniti.1–2 Pogoji za uspešno in m učinkovito kolonoskopijo so ustrezna črevesna priprava, Nekaj težav v klinični praksi je pri klasifikaciji ploščatih sm čas izvleka (8–10 min) in uporaba HD kolonoskopov z in vleknjenih sprememb. Histopatološka definicija, možnostjo virtualne kromoendoskopije.7 po kateri je kriterij za določitev ploščatega polipa, pm da taka lezija ni večja od 10 do 15 mm v premeru in Virtualna kromoendoskopija je danes standard pri histopatološka višina spremembe ni večja kot dvakratnik gastrointestinalni endoskopiji in imamo študijsko sosednje normalne sluznice, se pri endoskopskem LST G: podkrepljene dokaze, da se odkrivanje neoplazem z opisu praktično težko uporabi. Pariška klasifikacija je depresija njeno uporabo pomembno poveča.12 ponudila v praksi uporabnejšo definicijo. Lezija, ki se m projicira v lumen manj, kot je debelina zaprtih kleščic za Najnovejše študije kažejo, da se z uporabo LCI (angl. biopsijo ali konica zanke (2,5 mm), se šteje za ploščato sm Linked Color Imaging) namesto bele svetlobe WLI oziroma flat lezijo. Z endoskopskega oziroma kliničnega pm (angl. White light imaging) izboljša odkrivanje težko stališča so ploščate nepolipoidne lezije pomembne, ker zaznavnih povrhnjih sprememb sluznice debelega predstavljajo večino spregledanih neoplazem debelega črevesa in danke.13 črevesa.17 Za potrebe Programa Svit smo razdelili polipe na manjše pecljata LST NG in večje od 10 mm. Pri majhnih polipih je tveganje za plazeča m minimalno napredovale neoplazme (visoka stopnja displazije in/ sesilna – minimalno privzdignjena flat vklenjena ulceriarna sm ali adnokarcinoma) nizko in se giblje med 3,6 % pri adenomih <5 mm in do 6,9 % pri adenomih v velikosti m pm O-lp O-ls O-lla O-llb O-llc O-lll 6–9 mm.14–15 sm Med napredovale adenome sodijo polipi, ki so veliki 10 LST NG: mm ali več ali imajo intraepitelijsko neoplazijo visoke pm depresija stopnje. m Slika 6.1: P Slik arišk a 6.1: P a klasifik arišk acija povrhnjih lezij pr a klasifik ebavil acija povrhnjih lezij pr ebavil (m – mukoza, sm – submuk (m – muk oza, pm – muskularis) oza, sm – submuk sm pm Slika 6.2: Slik Slik ovni prik a 6.2: Slik az parišk ovni prik e klasifik az parišk acije za poseben primer lezij debelega čr e klasifik evesa glede na r acije za poseben primer lezij debelega čr azlične vr evesa glede na r ste tumorjev, ste tumorjev ki se širijo lateralno LS ki se širijo later T (P alno LS aris 0-II) T (P 88 89 Pariška morfološka klasifikacija ni idealna predvsem 6.4.2 Klasifikacija Kudo 6.4.3 Klasifikacija NICE zato, ker obstaja le zmerno ujemanje med gastroenerologi (angl. intra-observer variability), tudi Kudo in sodelavci so na Japonskem v devetdesetih letih Klasifikacija NICE (NBI International Colorectal med eksperti.21 prejšnjega stoletja prvi ugotovili in poudarili pomen Endoscopic Classification) na optični analizi brez ocene in klasifikacije povrhnjih kriptnih vdolbin (angl. povečave (zooma) upošteva (i) barvo polipa, (ii) ožilja K nezanesljivosti dodatno prispeva dejstvo, da pit patterns), na osnovi katerih z uporabo endoskopov in (iii) topografijo površine (slika 6.4). Klasifikacija je globina invazije odvisna tudi od velikosti in s povečavo in vivo karakteriziramo in ločimo polipe.22 je enostavna, praktična in naj bi bila sistematično mikrostrukture površine lezije (angl. pit-pattern) in vključena v elektronsko endoskopsko poročilo. 25–27 regularnosti mikroožilja (angl. vascular pattern), kar Ta klasifikacija na splošno loči 7 tipov povrhnjih predstavlja dodatno težavo pri opredelitvi narave lezije. kriptnih vzorcev (angl. pit pattern) in struktur (slika NICE I NICE II NICE III Zato je nujno, da si po določitvi morfologije vzamemo 6.3). Večina polipov debelega črevesa in danke odpade dovolj časa za optično oceno sluznične in žilne mikro na benigne spremembe (Kudo, tip I do tip IV) in se arhitekture (zgradbe). Glavne klasifikacije, ki se pri tem jih lahko odstrani po endoskopski poti. V nasprotju z uporabljajo, so Kudo, NICE, WASP, Sano in BASIC. Z njimi spremembe s Kudo povrhnjim kriptnim vzorcem njihovo ustrezno uporabo lahko spremembo že in vivo V (amorfni iregularni povrhnji vzorec) pogosto govorijo histopatološko opredelimo kot: hiperplastični polipi o prisotnosti globoke invazivne rasti in zato je v tem (HP), sesilno serirano lezijo (SSL), adenom (AP), primeru potrebna kirurška terapija.23–24 zgodnji in napredovali karcinom. Barva Svetla ali enaka kot okolica Rjava, temnejša kot okolica Temna ali črna glede okolice, Tip Kriptni vzorec In vivo histologija včasih z belimi vključki Okrogli I Žilna risba Odsotna (včasih nežna – Regularna, obkroža svetlejše Iregularna in včasih odsotna čipkasta) žleze Zvezdasti Tip II kriptnega vzorca je značilen Površina Homogena, temne ali svetle pike Ovalna, tubularna ali razvejana Iregularna ali odsoten vzorec za hiperplazijo. Tak vzorec je struktura II značilen tudi za SSL Histologija Hiperplastični Adenom Adenokarcinom Tubularni ali okrogli, manjši od Slika 6.4: Klasifik Slik acija NICE (NBI International Color a 6.4: Klasifik ectal Endosc acija NICE (NBI International Color opic Classific ectal Endosc ation) opic Classific normalnih kript IIIS 6.4.4 Klasifikacija WASP 6.4.5 Klasifikacija Sano Tubularni ali okrogli, večji od Klasifikacija WASP (Workgroup serrAted polypS and Klasifikacija Sano je zasnovana na osnovi NBI virtualne normalnih kript Polyposis) lahko loči sesilne serirane lezije (SSL) kromoendoskopije s povečavo z namenom analize IIIL od drugih hiperplastičnih polipov in adenomov. ožilja (regularne ali iregularne) in njihovega premera. Te spremembe predstavljajo heterogeno skupino Natančnost diagnoze in negativna napovedna vrednost seriranih polipov, ki ustrezajo sluzničnim spremembam te klasifikacije je odlična, kar nam omogoča, da Razvejani ali girusom podobni Regularen vzorec z morfološko definicijo. Zanje je značilna serirana ali izberemo ustrezno tehniko endoskopske resekcije (slika IV Intramukozna sprememba nazobčana histopatološka oblika epiteliarnih kript. 6.5).30–32 Japonski avtorji so upoštevajoč klasifikacijo Sano modificirali klasifikacijo NICE in Podtip NICE II Diagnoza SSL je pogosto težavna in zahteva razdelili na NICE IIa, kjer ni možnosti za invazijo oz. je Neregularni in velikosti IIIS, IIIL, IV Neregularen vzorec posebno pozornost tako gastroenterologa ta malo verjetna, in NICE IIb, kjer gre za napredovali tip kriptnega vzorca kot patologa, ker si s podcenjenostjo njihove V adenom z zelo verjetno globoko invazijo. Klasifikacija I mukozna-submukozna globoka invazija pojavnosti in potencialnega razvoja lahko razlagamo JNET je prikazana na sliki 6.15.32–33 nastanek nekaterih intervalnih karcinomov po opravljeni negativni kolonoskopiji. Klasifikacija Brezstrukturni Neregularen vzorec WASP upošteva/ocenjuje rahlo privzdignjenost VN submukozna globoka invazija sprememb (O-IIa), ki so pokrite s sluzjo, iregularne površine, ki jo opisujejo kot oblake, z razširjenimi kriptami in črnimi odprtinami/točkami in nejasnimi mejami spremembe glede na okolico (slika 6.6).28–29 Slika 6.3: Klasifik Slik acija povrhnjih kriptnih vzor a 6.3: Klasifik c acija povrhnjih kriptnih vzor ev – vdolbin (angl. pit pat c tern) Kudo (K tern) K udo S et al. J Clin P udo (K athol. 1994) udo S et al. J Clin P 90 91 napovedni vrednosti med začetniki in eksperti, 93 % Za SSL in enostavne adenome brez in vivo prisotnih Tip in 97 %, in natančnosti postavljene diagnoze, 97 % in znakov nepravilnosti se priporoča endoskopska 91 %, z izpolnjevanjem postavljenih kriterijev PIVI (angl. odstranitev. Cilj je opraviti kompletno resekcijo v enem Preservation and Incorporation of Valuable endoscopic kosu ali po delih. Mukozektomija (EMR: endoskopska Innovations) tudi v skupini začetnikov.35 Problem vseh mukozna resekcija) je zato terapija izbora. teh klasifikacij je odstopanje od ekspertne ravni in Biopsijske kleščice se danes praktično ne uporabljajo za Mikro Brez žil ali pa žile Regularni potek Iregularni potek ožilja Avaskularna področja, neizpolnjevanje kriterijev PIVI v vsakodnevni klinični vaskulatura obkrožajo kripte, povezanega ožilja brez avaskularnih področij malo žil, zelo iregularni praksi. Po ustreznem šolanju se nivo znanja začetnikov odstranitev polipov in so rezervirane le za vzorčenje, ko niso pa razvejane srednje gostote visoke gostote potek zelo hitro dvigne, sicer ne do ekspertnega nivoja, je potrebujemo histopatološko diagnozo pri karcinomih pa to znanje relativno kratkotrajno in rezultati hitro pred napotitvijo na kirurško terapijo ali za diagnozo Histologija Hiperplastični Adenom Napredovali adenom brez Napredovali adenom z kronične vnetne črevesne bolezni. globoke invazije globoko invazijo padejo pod nivo kriterijev PIVI.36 Pri adenomih z visokim tveganjem (velikih polipih, Slika 6.5: Klasifik Slik acija Sano z upor a 6.5: Klasifik abo vir acija Sano z upor tualne kromoendosk tualne kr opije z optično povečavo, ki nam omogoča, da napovemo omoendosk >20 mm; polipih s prisotno iregularnostjo v povrhnjem histopat hist ološk opat o nar ološk avo polipa na osnovi videza mikr o nar oožilja. Pri podtipu IIIb je tveganje za globok avo polipa na osnovi videza mikr o invazivno r oožilja. Pri podtipu IIIb je tveganje za globok ast zelo o invazivno r 6.5 TERAPEVTSKA visoko in k visok er je temu pridruženo visok o in k o tveganje za prizadet er je temu pridruženo visok ost bezgavk, potr o tveganje za prizadet ebuje pacient kiruršk ost bezgavk, potr o ter ebuje pacient kiruršk apijo po onk o ter oloških apijo po onk reliefu (angl. pit pattern) ali žilni zgradbi (angl. vascular principih (prilagojeno iz Uraok principih (prilagojeno iz Ur a et al. aok 30). STRATEGIJA pattern) in so endoskopsko sumljivi za povrhnji/zgodnji karcinom) je cilj, da s posegom dosežemo kurativno 6.4.6 Klasifikacija BASIC Makroskopska in mikroskopska in vivo endoskopska resekcijo R0. Zato moramo v tem primeru opraviti analiza polipov debelega črevesa in danke omogoča resekcijo v enem kosu. V odvisnosti od velikosti se Ena novejših klasifikacij, ki jo je predlagala skupina Zanesljivost optične diagnoze z uporabo virtualne napoved njihove histopatološke narave, tudi globine bomo odločili za EMR ali EFTR (angl. endoscopic full ekspertov, je BASIC (BLI Adenoma Serrated kromoendoskopije v kombinaciji s povečavo je odlična infiltracije, ko govorimo o že prisotnem raku. Na osnovi thicknes resection – endoskopska resekcija celotne International Classification) za karakterizacijo in oz. dosega več kot 90 %. V prospektivni, multicentrični tega pravilno izberemo endoskopsko terapevtsko debeline črevesa) pri lezijah, manjših od 20 mm, in za napoved globlje invazivne rasti z uporabo svetlobe študiji, kjer smo analizirali ujemanje histopatoloških tehniko. ESD (endoskopska submukozna disekcija) pri večjih BLI (FujiFilm Eluxeo). Upošteva 12 kriterijev, ki se diagnoz s klasifikacijo BASIC (BLI Adenoma Serrated polipih (>20 mm). Za take lezije je dovolj natančna nanašajo na (i) povrhnji relief (angl. pit pattern), (ii) International Classification) je pokazala dvig po ustrezni Tudi do ene polovice vseh polipov, ki jih ugotovimo endoskopska in vivo diagnoza in zato ne potrebujemo vaskularizacijo in (iii) površino polipa. V nasprotju z edukaciji z 0,67 (95 % IZ 0,55–0,80) pred edukacijo s presejalno kolonoskopijo, je hiperplastičnih brez histopatološke potrditve z jemanjem vzorcev. Obenem NICE se ne uporablja barve kot kriterija za določitev na 0,90 (95 % IZ 0,82–0,98) po edukaciji. Prav tako tveganja za razvoj napredovalih neoplazem in/ali raka. to lahko vpliva na tehnično zahtevnost poznejšega in vivo histopatologije, dodatno pa zajema SSL. elektivnega endoskopskega posega. 34–35 po edukaciji ni bilo pomembnejših razlik pri negativni Odstranitev teh sprememb in njihova naknadna analiza s strani patologov predstavljata precejšnji strošek poleg sicer minimalnega tveganja za zaplete po njihovi Z današnjim znanjem in tehnologijo je praktično HIPERPLASTIČNI ADENOM SESILNA SERIRANA KARCINOM odstranitvi. Zato se zdi smiselni pristop, da se odstranijo po endoskopski poti mogoče odstraniti večino, če POVRŠINA Sluz je prisotna Ne Ne Da Ne le adenomi in se majhni hiperplastični polipi enostavno ne že vseh sprememb debelega črevesa. Tudi ko je z neoplazmo zajeto ustje slepiča (>50 % oboda), lahko Regularna (gladka) pustijo (strategija predict-resect-leave) ali pa se jih po Regularna Regularna/iregularna Regularna/iregularna Iregularna ali iregularna resekciji enostavno zavrže (strategija predict-resect- opravimo EFTR, enako velja, ko je s spremembo zajet diverikel, kot tudi za subepitelirane spremembe, ko je Psevdodepresija Ne Da Ne Ne discard). prisotna tehtna domneva, da gre za NEN (angl. neuro Depresija Ne Ne Ne Da Po trenutnih priporočilih evropskega in amerškega endokrino neoplazijo). KRIPTNI Brez vzorca Da Ne Ne Ne združenja za gastrointestinalno endoskopijo naj bi se VZOREC drobni enostavni hiperplastični polipi pustili predvsem Razširjena mukozna resekcija (REMR), ESD in EFTR Tip (okrogli in Ni okrogli Okrogle kripte z ali spadajo med zahtevne posege, ki so v Programu Svit Okrogli Okrogli ali ne okrogli takrat, ko so najdeni v rektosigmi in rektumu. Enako ne okrogli) (npr tubularni) brez temnih pik velja tudi za bolj proksimalno ležeče hiperplastične opredeljeni kot endsokopski operativni posegi. Take Razporeditev Homogena ali posege opravljajo gastroenterologi in/ali endoskopski Homogena/ Heterogena s fokalno polipe, ko in če je gastroenterolog zelo prepričan, (homogena/ Homogena heterogena brez heterogena izgubo timi s četrto ravnjo endoskopskega znanja po heterogena) fokalnega izzvenevanja da ocena in vivo kaže, da gre za hiperplastični polip. predstavitvi na multidisciplinarnem konziliju Programa OŽILJE Prisotno? Da ali ne Da Da ali ne Da Več študij je pokazalo, da je vsaj glede ekspertnega nivoja tak pristop sprejemljiv.37–38 Problem predstavlja Svit v za to posebej akreditiranih centrih (slika 6.14 in Tip Čipkasto Perikriptalno Perikriptalno/čipkasto Neregularno vsakodnevna rutinska praksa, kjer se kriteriji PIVI ne algoritem 6.1). dosežejo.14 Merila PIVI zahtevajo negativno napovedno Makroskopski videz spremembe z domnevno globoko vrednost (NPV) ≥90 % za in vivo diagnozo majhnih invazivno rastjo zahteva kirurško terapijo po onkoloških (<5 mm) adenomatoznih polipov in ujemanje ≥90 % principih z disekcijo bezgavk. med optično in histopatološko diagnozo pri določanju intervalov nadzora po polipektomiji.39 Slika 6.6: Klasifik Slik acija BA a 6.6: Klasifik SIC na osnovi BLI (modre svetlobe – FujiFilm) SIC na osnovi BLI (modr 92 93 6.5.1 Hladna zanka Tehnični uspeh je bil pri hladni zanki 100-odstoten 6.5.3 Podvodna endoskopska 6.5.4 Endoskopska in pri EMR 99-odstoten. Pri uporabi hladne zanke mukozna resekcija (EMR) submukozna disekcija (ESD) Manjše polipe običajno odstranimo s hladno zanko, ki ni bilo neželenih zapletov, v skupini EMR pa je bilo je specialno namenjena hladni resekciji. Odstranitev 5,1 % odloženih krvavitev in pri 3,4 % pacientov Nova alternativna tehnika EMR je t. i. podvodna EMR, ESD je zahtevna operativna endoskopska tehnika, z biopsijskimi kleščicami se odsvetuje, tudi vročimi, postkoagulacijski sindrom. Stopnja recidiva/reziduuma ko je polip v celoti potopljen v vodi (vodna imerzija). ki je v domeni gastroenterologov s 4. nivojem zaradi visoke stopnje rezidualne neoplazije in večjega je bila podobna v obeh skupinah, 4,3 % in 4,6 %.44 S to tehniko se izognemo potrebi po submukoznem znanja, ki se ga pridobi z ustreznim praktičnim in tveganja za zaplete. Krvavitve po odstranitvi s hladno injiciranju pred resekcijo z zanko.47 Ko se črevesni lumen teoretičnim šolanjem.50 V Programu Svit take posege zanko so zanemarljive, perforacije pa so prav tako Vsekakor je potrebnih več prospektivnih študij, da pod težo vode raztegne, se v nasprotju s stanjem pri lahko opravljajo samo tisti gastroenterologi, ki imajo izjemna redkost. Po definiciji so majhni polipi tisti do bi z večjo zanesljivostjo ocenili dolgotrajni učinek insuflaciji plina sluznica in submukoza umakneta kot ustrezni certifikat in odobritev s strani nadzornikov 10 mm v premeru, ki se delijo na zelo majhne (drobne) takega terapevtskega pristopa. Nedorečena obstaja gubi, medtem ko muskularis propria ostane cirkularna. Programa Svit. Ti na osnovi priloženega certifikata in polipe, ≤5 mm, in majhne polipe, 6–9 mm v premeru. tudi potreba za uporabo razredčenega adrenalina Meje lezije, ki je v celoti potopljena v vodi, najprej števila opravljenih posegov (≥25) izdajo dovoljenje Delež drobnih polipov (1–5 mm) predstavlja do 60 % za submukozno injiciranje pred resekcijo s hladno markiramo s konico zanke ali APC sondo in nato za opravljanje teh zahtevnih posegov. ESD se lahko v vseh polipov debelega črevesa in danke, hkrati pa je zanko.45–46 opravimo ELR polipa (suho rezanje efekt 5, 60 W ERBE Svitovem akreditiranem endoskopskem centru opravi pri teh polipih zanemarljivo tveganje, da bi bili maligno VIO300D) (glej sliko 6.8). Študija, ki je obravnavala šele po predstavitvi na multidisciplinarnem konziliju spremenjeni.40–41 6.5.2 Endoskopska podvodno EMR velikih LST s povprečno velikostjo 30 Programa Svit. S hladno zanko lahko odstranimo tudi večje nepecljate mukozna resekcija mm (20–40 mm), je pokazala, da je bilo 55 % sprememb Uspeh odstranjevanja polipov z ESD v debelem črevesu polipe (10–19 mm). Pri EMR po delih takih sprememb odstranjenih en bloc z uporabo 33-milimetrske zanke, in danki je boljši od tehnike odstranjevanja polipov z svetujemo predhodno podminiranje z raztopino z Ekscizijo večjega LST-GT opravimo vedno šele po od tega jih je 79 % histopatološko ocenjenih kot EMR po delih s pomembno manjšim deležem ponovitve dodatkom adrenalina (1 : 200.000) in metilenskega detajlnem pregledu spremembe. Pri lokaciji v desnem horizontalno odrezanih v zdravo. Gastroenterologi, lezij (1,2 %).33 V metaanalizi študij z ESD je resekcija modrila. Tako lahko jasno opredelimo meje lezije, ki so hemikolonu priporočamo uporabo pediatričnega vešči klasične EMR, naj bi poročali o kratki učni krivulji en bloc dosegla 86 % v zahodnih in 93 % v azijskih pri SSL vedno neregularne in pri oceni z belo svetlobo kolonoskopa. za dosego kompetenosti pri tej metodi odstranjevanja državah. Resekcij R0 v azijskih državah je bilo 93 %, težko ločljive od zdrave okolice (slika 6.6). polipov debelega črevesa. Pri tej tehniki odstranjevanja Podminiranje opravimo z mešanico fiziološke raztopine lezij, >10 mm, so poročali o 2–5 % poznih krvavitev47–48 torej pomembno več kot 86 % v zahodnih državah. in metilenskega (toluidinskega) modrila. Ekscizijo in samo eni perforaciji v desnem hemikolonu, in to pri Te razlike se s pridobivanjem izkušenj evropskih opravimo s tehniko po delih s 15–25-milimetrsko podvodni EMR v retrofleksiji.49 gastroenterologov v zadnjem času zmanjšujejo.51 (monofilamentno) zanko. Uporabljamo visoko Poleg tega, da je ESD časovno in tehnično zahtevna, je frekvenčni tok. Poseg začnemo sistematično z desnega stopnja perforacij po ESD (2,0–10,0 %) značilno višja v roba lezije, kjer je dostop lahko težaven, in z distalnega primerjavi z EMR (0,0–0,8 %).33 Velika večina perforacij konca tumorja. Izogniti se moramo tvorjenju zaostalih je majhnih in ustrezno usposobljen gastroenterolog centralno ležečih otokov tumorskega tkiva. Včasih pri jih lahko oskrbi endoskopsko s klipanjem, tako da je pozicioniranju zanke uporabimo posebno tehniko, tako potreba po urgentni kirurgiji v <1 % primerov.33, 51–57 da se s konico zanke zataknemo v sluznici pred polipom. Ko jo odpiramo, se ta obrne in pade čez polip. Ko zanko ESD v desnem hemikolonu je eden najzahtevnejših nato zapiramo, je pomembno, da jo še naprej potiskamo endoskopskih posegov. Pri velikosti lezij ≤50 mm so naprej, da lahko v celoti zagrabimo neoplastično rezultati zadovoljivi, pri večjih spremembah pa je tkivo (hypomochlion (fulcrum) technique). Pri težko doseganje resekcij en bloc in R0 slabše, kot je to na dostopnih delih si pomagamo s prozornim nastavkom. Japonskem in zaenkrat lahko upravičeno uporabimo alternativni terapevtski pristop.52–53 Nedvomno je ESD Slika 6.7: EMR po delih s hladno zank Slik o a 6.7: EMR po delih s hladno zank Podminiranje opravljamo dinamično, samo na tistih lahko tehnični izziv in časovno zamuden poseg, vendar delih, ki jih po podminiranju takoj elektroreseciramo. Dve novejši prospektivni avstralski študiji sta je v rokah eksperta na tem področju prva izbira za Manjše krvavitve sproti ustavljamo s konico zanke ali primerjali odstranitev z zanko s podminiranjem in zdravljenje zgodnjega RDČD. koagulacijskimi kleščicami (CoaGrasp). S konico zanke brez pri odstranitvi SSL >10 mm. Povprečna velikost lahko koaguliramo tudi robove lezije kot profilakso Vse spremembe rektuma, ki so LST-NGT ali LST-GT odstranjenih SSL je bila v prvi skupini s submukoznim pred recidivom. Odsvetuje pa se kavterizacija zaostalih nodularne in so ≥20 mm, odstranjujemo z ESD. Gre injiciranjem 15 mm (10–40 mm, n = 134) z enim otočkov neoplazme, ker je to povezano z večjo za napako, če tako lezijo odstranimo po delih. Pred recidivom po 6 mesecih (0,6 %) in v drugi brez pogostostjo pojava rezidualne rašče. Na koncu, če je načrtovanim posegom natančno analiziramo površino predhodnega submukoznega injeciranja 15 mm; (10– to izvedljivo in potrebno, lahko dodatno postavimo lezije (tudi predhodno narejeno fotodokumentacijo, 35 mm, n = 41), kjer je po 6 mesecih manj kot polovica hemostatske klipe, kar je priporočljivo predvsem po če je ta ustrezna in je na voljo). Optična diagnoza imela recidiv.42–43 polipektomiji večjih polipov v desnem hemikolonu.10–11 običajno zadostuje. Odsvetujemo biopsije in markacijo Retrospektivna študija, ki je primerjala odstranjevanje Odrezane kose tumorskega tkiva izvlečemo z lovilno s tetovažo, ker s tem samo povzročimo fibrozo s hladno zanko (n = 156) in klasični EMR (n = 402) pri mrežo. Te bolnike moramo naročiti na kontrolo v submukoze in močno otežimo poznejši endoskopski odstranitvi SSL, je pokazala, da ni bistvenih razlik. obdobju 3–6 mesecev. poseg.54–55 Slika 6.8: P Slik odvodna en block EMR LS a 6.8: P T odvodna en block EMR LS -GT v c T ekumu -GT v c 94 95 Za podminiranje uporabljamo osmotsko sredstvo, ki pritiskom prozorne kape, ki je nameščena na konico 6.5.5 Endoskopska resekcija resekcije odstopilo kljub zelo tveganim značilnostim, od je že pripravljeno in komercialno dostopno (Eleview®, inštrumenta. Za lezije v levem hemikolonu uporabljamo tumorja s celotno debelino črevesne tega je imela približno polovica globoko submukozno OriseGel®). Ker gre za relativno drage pripravke, se lahko terapevtski gastroskop, za proksimalno ležeče lezije pa invazijo kot edini histopatološki dejavnik tveganja, alternativno uporablja Voluven® z dodatkom indigo pediatrični kolonoskop. Manjše krvavitve med posegom stene (eFTR) 41 % pa jih je imelo komorbidnost ali pa je bolnik carmina ali metilenskega modrila. Dodatek adrenalina ustavljamo s konico noža, pri večjih pa uporabljamo operacijo zavrnil. Pri endoskopskem spremljanju je bila odsvetujemo. V nasprotju z zgornjimi prebavili in v CoaGrasp. Po opravljeni disekciji natančno pregledamo eFTR je poseg, ki ga lahko opravijo samo rezidualna lezija prisotna v 4 %.60 debelem črevesu višje ležečimi spremembami v rektumu rano, po potrebi dodatno koaguliramo vidne žile in gastroenterologi, certificirani od OVESCO® in Programa ni treba predhodno markirati robov spremembe. Po izključimo poškodbo mišične plasti črevesne stene, ki bi Svit. Vzorec/resektat za histopatološko analizo Pri majhnih kolorektalnih lezijah s sumom ali dokazanim kompletiranju injiciranja submukoznega prostora zahtevala zaporo s sponkami. Vzorec, ki ga izvlečemo vsebuje celotno submukozo in muscularis proprio. karcinomom T1je eFTR lahko terapija izbora. Ni dvoma, zamenjamo iglo z endoskopskim nožem. Odločitev o z lovilno mrežo, razpnemo na pluti zaradi ustrezne Poglavitni namen je, tako kot pri vseh endoskopskih da se je eFTR lažje naučiti in ga hitreje izvajamo kot vrsti noža je prepuščena gastroenterologu. Eksperti histopatološke ocene vertikalnih in horizontalnih robov resekcijah tumorjev prebavil, doseči resekcijo R0 (slika ESD, ob tem da ima primerljiv varnostni profil. Poleg običajno uporabljamo dual knife ali flash knife z okroglo lezije (glej sliko 6.9). Po uspešni ESD, kar pomeni, da je 6.10). Ta vedno ni izvedljiva in v tem primeru se je tega zagotavlja enak ali boljši vzorec za histopatološko konico in dolžine 1,5 mm, kar nam omogoča sprotno sprememba odstranjena v celoti, tako po enodkopskih, treba odločiti o dodatnem onkološkem/kirurškem analizo. Kot vse kaže, sama globina invazije verjetno dinamično podminiranje brez potrebe po zamenjavi noža kot tudi histopatoloških kriterijih pacienta naročimo na zdravljenju, upoštevajoč vse dejavnike za (resekcijo R0 ne bo več neodvisni faktor tveganja, ki bi upravičeval z injekcijsko iglo. Submukozno disekcijo opravljamo s kontrolno kolonoskopijo v obdobju enega leta.54–56 z regionalnimi bezgavkami) ali proti (komorbidnost).58 napotitev na dodatno neoadjuvantno kirurgijo pri Dosedanje študije so pokazale, da je resekcija težko karcinomih T1. Za dokončno spremembo priporočil odstranljivih polipov ali reziduuma v brazgotini dosedanjega določanja tveganja nam bodo v pomoč uspešna v 92 %, učinkovita odstranitev submukoznih rezultati študij, ki trenutno potekajo in bodo natančneje lezij v 87 % ob sprejemljivi stopnji zapletov (perforacija opredelile vlogo globine submukozne invazije kot 2,2 % in krvavitev 3,3 %, apendicitis 20 % ob eFTR neodvisnega dejavnika tveganja za metastaziranje v lezij ustja apendiksa). Velikost lezije je omejena na ≤30 regionalne bezgavke. mm. Večja kot je lezija, manjša je verjetnost resekcije R0. Pri velikosti >20 mm adenoma s karcinomom je Poseg eFTR v Programu Svit opravimo po predhodni R0 dosežena le v 28 %. Pri lezijah v rektumu z eFTR odobritvi multidisciplinarnega konzilija Programa dosežemo odstranitev le v 67 %, kar je treba upoštevati Svit. Pred načrtovanim posegom eFTR natančno pri submukoznih spremembah.59 analiziramo površino lezije (tudi fotodokumentacijo, če je ta ustrezna in je na voljo). Obvezno opravimo V nizozemski študiji so obravnavali 330 posegov, od markacijo robov. Z nameščenim FTRD (angl. full-katerih je bilo 132 primarnih resekcij pri endoskopsko thickness resection device) nato pridemo do lezije, ki suspektnih T1 RDČD, kolorektalnih karcinomih in jo s posebnim grasperjem primemo in povlečemo v 198 sekundarnih resekcij brazgotin po predhodni prednastavljeno napravo. Sprožimo klip in opravimo inkompletni resekciji T1 RDČD. Primarna resekcija resekcijo. Pri tem sta zelo pomembna vrstni red dejanj T1 RDČD je tehnično uspela v 89,4 %, z resekcijo in koordinacija v delovanju endoskopskega tima. R0 v 82 %. Po primarni resekciji je histopatološki Izvlečemo resecirani tumor in ga razpetega na pluti pregled potrdil T1 rak v 85,2 % in T2 v 11 %. Pri pošljemo na patološko analizo zaradi ustrezne ocene sekundarnih posegih je bila tehnična uspešnost posega vertikalnih in horizontalnih robov lezije in potrditve, 85,4-odstotna in resekcija R0 je bila dosežena v 88 % da je bila sprememba odrezana v zdravo. Po uspešnem Slika 6.9: ESD polipa v zgornji tr Slik etjini r a 6.9: ESD polipa v zgornji tr ektuma LS etjini r T GT ektuma LS . Natančna oc T GT ena površine in meja neoplazme . Natančna oc ena površine in meja neoplazme primerov. Visok odstotek resekcije R0 je bil dosežen eFTR pacienta naročimo na kontrolno kolonoskopijo v z e-kromoendosk z e-kr opijo in r omoendosk esek opijo in r cija en block 50 mm polipa spodnje tr esek etjine r cija en block 50 mm polipa spodnje tr ektuma JNET IIa. etjine r ne glede na predhodni status R1, Rx ali R0. Pri 192 obdobju enega leta. Z uporabo hibridne tehnike lahko sekundarnih resekcijah je bil rak prisoten v 26 primerih. odstranimo tudi večje (> 30 mm) LST GT v cekumu, z Od 135 rakov, najdenih tako pri primarni kot sekundarni vraščanjem v ustje slepiča. To naredimo tako, da najprej resekciji, je bila histopatološka ločitev med visokim in opravimo EMR po delih od robov proti centralnem delu nizkim tveganjem možna v 99,3 %. Imeli so 7 perforacij, lezije in nato še eFTR s tumorjem zajetega ustja slepiča od tega 2 takojšnji in 5 odloženih. Splošna stopnja (slika 6.11).61 odstranitve v zdravo (resekcija R0) tumorjev brez dejavnikov za visoko tveganje je bila 60,3-odstotna, Nevroendokrina neoplazma (NEN) je najpogostejša vključno z 32 % primarno reseciranih rakov in 79 % slučajna najdba v rektumu. eFTR je lahko terapija po sekundarnem posegu. Od 47 pacientov, ki so izbora za resekcijo R0 NEN 10–15 mm. Trenutno imeli kirurški poseg po onkoloških principih zaradi ni ustrezno študijsko podprtih podatkov, da bi bila visoko tveganih značilnosti, jih je 11 imelo preostanek eFTR učinkovitejša od modificirane EMR z uporabo karcinoma. Pri 73 pacientih se je od dodatne kirurške elastične ligacije in CUP – EMR. Če imamo preostanek 96 97 neoplazme po predhodni EMR, z eFTR dosežemo boljše rezultate kot z ESD. V celoti odstranjen NEN <10 mm, stopnje G1-G2 brez invazije v muskularis proprio ali metastaz v bezgavke verjetno ne zahtevajo rednega endoskopskega spremljanja. Posebna indikacija za eFTR, ko gre za terapijo izbora, so redki primeri adenomov, ki se vraščajo v divertikel (slika 6.12). Slika 6.10: EFTR – r Slik esek a 6.10: EFTR – r cija R0 globok esek o invazivnega k cija R0 globok ar o invazivnega k cinoma zgornje tr ar etjine r cinoma zgornje tr ektuma (pT1Sm2) etjine r ektuma (pT1Sm2) Slika 6.11: eFTR neoplazme ustja apendiksa Slik Slika 6.12: Hibridni poseg z EMR in odloženo eFTR neoplazm Slik e, ki se vr a 6.12: Hibridni poseg z EMR in odloženo eFTR neoplazm ašča v diver e, ki se vr tikel (shematični prik tik az po Meier B, el (shematični prik Caca K. Sur Cac g Endosc a K. Sur . 2017)56 98 99 6.5.6 Elektroresekcija 6.6 MARKACIJA Markiramo z injekcijsko iglo v submukozo. Najprej je pecljatih polipov treba injicirati s fiziološko raztopino in ko se z nastalim UGOTOVLJENIH mehurčkom prepričamo, da smo na pravem mestu, injiciramo 0,75–1,0 ml črnila. Za pecljate polipe ≥10 mm uporabljamo zanko ELR. SPREMEMB Pri večjih pecljatih polipih (>20 mm in debelino Kako bomo markirali, je odvisno od namena markacije. peclja ≥5 mm) se priporoča predhodna namestitev Označevanje sprememb v debelem črevesu nam Pri načrtovanem endoskopskem posegu markiramo ligacijske zanke, kar zmanjša možnost takojšnje in olajša najti te spremembe pri ponovni kolonoskopiji 3–4 cm pod spremembo na 2–3 mestih na analni strani. odložene postpolipektomijske krvavitve (slika 6.13).62 ali kirurškem posegu. Za markacijo uporabljamo Pri načrtovanem kirurškem posegu tetovažo apliciramo Zadnje čase se predhodna namestitev ligacijske zanke biokompatibilno, prečiščeno in sterilno indijsko črnilo tako v liniji z lezijo kot tudi na nasprotni strani lezije, odsvetuje, ker nam onemogoča primerno oddaljenost (delci ogljika – Spot®). Markiranja ne potrebujemo za da na ta način zagotovimo, da bo kirurg markacijo ELR od glave polipa in posledično nezanesljivost lezije v cekumu in v bližini ileocekalne zaklopke ter v zaznal. V vseh primerih je lokacijo treba zabeležiti v histopatološke ocene. Zato naj se najprej opravi ELR in spodnji tretjini rektuma, kjer imamo jasne anatomske e-kolonoskopskem izvidu in s fotodokumentacijo. nato preostanek peclja zavaruje s sponkami. Pri velikih označevalce. Ustrezna fotodokumentacija s sliko To mora biti v Programu Svit standardizirano in pecljatih polipih lahko dosežemo zmanjšanje volumna anatomskega znanilca je zadostna za dokumentacijo dogovorjeno s kirurgi.64–65 z injiciranjem razredčenega adrenalina (1 : 10.000) lezij na teh lokacijah. v pecelj in glavo polipa, kar nam omogoča, da lažje namestimo ligacijsko zanko in tudi lažje ujamemo polip i. ii. iii. v zanko.63 Če imamo velik polip na kratkem in debelem peclju, je včasih tehnično nemogoče objeti glavo polipa in je v tem primeru bolje, da polip odstranimo z ESD. Po ELR je treba polip izvleči v enem kosu, najbolje z lovilno mrežo. Priporočljivo je, da bazo polipa oz. resekcijsko mesto na odstranjenem polipu označimo s tušem ali buciko zaradi lažje orientacije in poznejše obdelave preparata v histopatološkem laboratoriju. Slika 6.14: Mark Slik acija z indijskim črnilom Spot po opr a 6.14: Mark avljeni EMR polipa acija z indijskim črnilom Spot po opr ≥ 20 mm (i. injiciranje najpr 20 mm (i. injicir ej fiziološk anje najpr e r ej fiziološk azt e r opine azt in šele nato črnila v submuk in šele nat ozo, ii. označimo na dveh mestih distalno pr o črnila v submuk oti anusu, 3–4 cm od mesta lezije, iii. mest ozo, ii. označimo na dveh mestih distalno pr o jasno oti anusu, 3–4 cm od mesta lezije, iii. mest spoznano ob endoskopski k spoznano ob endosk ontr opski k oli) ontr Hiperplastični polip SSL Adenomi Adenokarcinom Povrhnji/zgodnji Globoko invazivni Brez resekcije Kompletna resekcija Kompletna resekcija En block resekcija z Kirurgija ≤10 mm: hladna ≤10 mm: hladna varnostnim robom zanka 10–20 mm: zanka 10–20 mm: <20 mm: en block EMR ali hladna zan- EMR >20 mm EMR EMR ali EFTR Slika 6.13: ELR pecljatega polipa z debelim pecljem po Slik ka >20 mm EMR po po delih (angl. ≥20 mm: ESD predhodnem zavar pr ovanju z ligacijsk edhodnem zavar o zank ovanju z ligacijsk o in dodatnim o zank delih (angl. peace peace meal) fiksiranjem zank fiksir e s k anjem zank ovinskimi sponk e s k ami ovinskimi sponk meal) Slika 6.15: Izbor t Slik er a 6.15: Izbor t apije na osnovi er in vivo opredelitve neoplazme (klasifik opr acije JNET edelitve neoplazme (klasifik , BA acije JNET SIC idr.) SIC idr 100 101 6.7 UMETNA CADEYE/WLI: Detekcija iFOBT > poz. INTELIGENCA Umetna inteligenca (AI), ki je danes že komercialno Diagnostična kolonoskopija dostopna za področje spodnjih prebavil, bo v bližnji prihodnosti v veliki meri olajšala delo endoskopistov.5 POLIP Avtomatski sistem za detekcijo, diagnozo in spremljanje ima številne prednosti. Je objektivna in se lahko ponavlja (je reproducibilna) in s tem odpravi razlike med Očitni znaki globoke submukozne invazije (SMI) gastroenterologi. Prav tako je AI potencialno veliko NICE III/Kudo V/Vn/Paris III hitrejša kot človek in lahko zajame več relevantnih CADEYE/BLI: Karakterizacija adenomatozni polip (Eluxeo) podatkov, kot je tega sposoben gastroenterolog. AI je splošni termin za katerokoli vrsto stroja, ki lahko Da Dvomljivo Ne opravlja avtomatski proces, katerega podlaga je logično sklepanje ali algoritem. Globoko učenje (angl. deep learning – DL) je področje računalniško podprte analize, ki se je pokazalo kot izjemno učinkovito pri klasifikaciji Biopsiraj in markiraj 3-4 cm Napoti na konzilij/ekspertni nivo Visoko tveganje za povrhnji prostorsko koreliranih podatkov, kot so v našem distalno od spremembe (NE biopsiraj, NE markiraj!) karcinom (SMI) primeru endoskopske slike. Razlog za tako učinkovitost (LST-NG psevdodepresija je, da DL uporablja živčno (nevralno) mrežo, podobno ali LG-G nodularni tip človeškim možganom, in se lahko nauči ločiti med (nodus ≥10 mm)) Z biopsijo potrjen Dvoumna posameznimi značilnostmi. Tako npr. algoritmu nikoli CADEYE/WLI: Detekcija malignom biopsija ne rečemo, kako polip značilno zgleda, temveč se nauči, kako ga prepoznati iz velikega nabora slik. To Da/Dvomljivo Ne potrjuje dejstvo, da je moč živčnega omrežja v največji meri odvisna od podatkov, ki so na voljo med učenjem. Biopsiraj in Zato je dana tudi največja pozornost podatkom in markiraj 3-4 cm lahko tako skoraj rečemo - podatki so algoritem. Po distalno od lezije Da Za odstranitev številnih raziskavah in dokazani zanesljivosti se je AI in napoti na zahtevna lezija že pričela uporabljati v rutinski praksi. Vendar je treba kirurgijo opozoriti, da danes še obstajajo pomembne omejitve Biopsiraj in markiraj 3-4 cm distalno od lezije in napoti in jo mora klinik zaenkrat vzeti kot podporo in ne Ne v ekspertni center za zamenjavo za delo, ki ga opravlja. Interpretacija, ki jo en-bloc resekcijo je sposoben človek pri sprejemanju odločitev, je seveda CADEYE/BLI: Karakterizacija hiperplastični polip (Eluxeo) pri nevralni mreži še vedno pomanjkljiva. Vloga človeka ≤ 20 mm > 20 mm bo ostala nenadomestljiva vsaj še v tem desetletju. V multicentrični študiji (COMET-OPTICAL Intuition – Spremljanje po BASIC – CAD) se je CAD izkazal kot najučinkovitejši pri smernicah karakterizaciji, če smo ga primerjali s skupino začetnikov Odstranitev Odstranitev in skupino ekspertov.66 V nasprotju s študijo COMET so en-block po delih podobne študije na to temo pokazale zmerno (0.41– 0.60) do zelo dobro (0.81–1.00) ujemanje pri oceni ekspertov in začetnikov.67–69 Algoritem 6.1: T Algoritem 6.1: er T apija po k er ar apija po k akterizaciji polipov debelega čr ar evesa in dank akterizaciji polipov debelega čr e (prilagojeno iz Mathews evesa in dank AA et al. e (prilagojeno iz Mathews 57) Vsekakor nujno potrebujemo več študij, ki bodo natačneje opredelile vlogo in diagnostično zanesljivost AI, preden jo bomo lahko uporabljali pri svojem Slika 6.16: Slik AI za detek a 6.16: cijo in k AI za detek ar cijo in k akterizacijo ar vsakodnevnem delu. neoplastičnih sprememb debelega čr neoplastičnih spr evesa in dank ememb debelega čr e evesa in dank (Eluxeo FujiFilm) (Elux 102 103 6.8 PRIDOBIVANJE 6.9 SLEDENJE IN histopatološko ugotovimo visoko stopnjo displazije. Združena prevalenca za krvavitev po polipektomiji Kontrolo ponovimo v okviru Programa Svit. Ko enkrat v metaanalizi je bila 9,8/1000 (95 % IZ 7,7–12,1). ODSTRANJENIH LEZIJ OBRAVNAVA NEPOPOLNO ugotovimo, da v brazgotini ni ostanka tumorja, kontrolo Analiza časovnih trendov kaže padec stopnje ZA PATOLOŠKO ANALIZO ODSTRANJENIH LEZIJ načrtujemo čez 1 leto in nato čez 3 leta, oboje izven postpolipektomijskih krvavitev s 6,4 na 1,0/1000 Programa Svit. kolonoskopij v analiziranem obdobju od leta 2001 do 2015. Dokler se ne bo prešlo na strategijo odrezati in Priporočila za spremljanje po kolonoskopiji s polipektomijo zavreči (angl. resect and discard), je v Programu Svit ali brez so predmet 8. poglavja. 6.10 NEŽELENI ZAPLETI V Programu Svit je bilo v obdobju od 1. 4. 2009 do 31. treba vsako odstranjeno spremembo pridobiti za 12. 2016 opravljenih 44.289 kolonoskopij in pri tem histopatološki pregled. V Programu Svit ločujemo V poglavju se bomo omejili na sledenje po resekciji PO ODSTRANITVI je bilo zabeleženih 38 odloženih krvavitev (0,085 %).6 polipe in jih na histopatologijo pošiljamo vsakega v polipov po delih, večjih od 20 mm. KOLOREKTALNIH LEZIJ svojem s črtno kodo označenem vsebniku. Napotnica Krvavitev, ki nastane takoj po polipektomiji še v času za preiskavo je standardizirana znotraj informacijskega Ne glede na vrsto endoskopske tehnike in velikost kolonoskopije, navadno nima večjega pomena, kajti ob sistema Svit. Napotnica vsebuje vse podatke o lezije je cilj, da ugotovljeno spremembo odstranimo v Tako seznanitev z endoskopskimi značilnostmi, današnji tehnologiji in izurjenosti gastroenterologov preiskovancu in najdbah s črtnimi kodami posameznih celoti. Gastroenterolog mora oceniti, še preden se bo simptomi in znaki zapletov kakor njihovo obladovanje zaustavljanje večine takih krvavitev ni problematično. najdb, ki ustrezajo črtnim kodam na vsebnikih z polipektomije lotil, ali poseg lahko opravi v celoti in sta pogoj za opravljanje endoskopske odstranitve Po drugi strani je treba nadaljnje ukrepanje zaradi npr. najdbami. Zelo majhni polipi se lahko aspirirajo skozi varno za pacienta. V nasprotnem primeru lahko pride do polipov in pogoj za delo v Programu Svit. Zapleti so nenačrtovanega sprejema v bolnišnico zaradi krvavitve biopsijski delovni kanal endoskopa. Za večje polipe in neželenih zapletov, dodatnih obremenitev za pacienta, nedvomno povezani z izkušnjami. Tveganje za zaplet zabeležiti kot neželen zaplet. Za postpolipektomijsko polipe, odrezane po delih, uporabimo posebne mreže zdravstveni sistem in ne nazadnje intervalnih lezij. Po po polipektomiji je trikrat večje pri manj izkušenem krvavitev znotraj dveh tednov po opravljenem posegu za endoskopski izvlek skupaj z inštrumentom. Korist resekciji polipa po delih je treba opraviti endoskopsko gastroenterologu.71 se šteje očitna izguba krvi, ki zahteva transfuzijo, in endoskopskega posega (polipektomije, EMR, ESD kontrolo v roku 3–6 mesecev. Te kontrole se opravljajo nadaljnje endoskopsko ali kirurško zdravljenje.96–97 Zaradi poenotenja in lažje primerjave med različnimi in eFTR) lahko v celoti ocenimo samo z opravljeno s posredovanjem klicnega centra Programa Svit. To izključuje manjše krvavitve, do katerih pride pri endoskopskimi centri znotraj in zunaj nacionalnih visoko kakovostno patološko analizo. Orientacija Namen je oceniti mesto resekcije, odstraniti eventualni večini pacientov, pri katerih so bile odstranjene večje meja naj bi pri opredelitvi zapletov uporabljali enotno vzorca zahteva poznavanje izgleda spremembe pred reziduum v brazgotini in odstraniti možne sinhrone spremembe. Statistični podatki glede krvavitev so terminologijo (leksikon/definicijo) kot okvir za resekcijo. Orientacija vzorca s strani gastroenterologa lezije. Prevalenca sinhronih lezij po odstranitvi polipov, zaradi neenotne definicije zelo težko primerljivi. ESGE merjenje, opredelitev in poročanje o zapletih.72 je pomembna predvsem pri domnevi o že prisotni ≥20 mm, je visoka. V veliki študijski skupini pacientov je postavil za kakovostni prag manj kot 1 : 1.000 submukozni invaziji. Izjemoma, če so dodatno odvzeti po endoskopski odstranitvi velikih polipov (≥20 mm) takojšnjih ali poznih krvavitev, ki zahtevajo kirurški npr. vzorci iz ležišča lezije (v istem posegu, po odstranitvi so pacienti v povprečju imeli 4 dodatne adenome. 6.10.1 Krvavitev poseg. Ameriško združenje za gastrointestinalno lezije), lahko te vzorce pošljemo v ločenem vsebniku, Dodatni napredovali adenom je imelo 40 %, dodatni endoskopijo (ASGE) je mejo postavilo na ≤1/100 označenem z enako črtno kodo, kar dodatno označimo ≥20 mm polip 20 % in sinhroni karcinom, ki ga je prvi Čeprav so zapleti po polipektomiji na splošno redki, kolonoskopij.73 V vseh primerih naj bi pred kirurškim na napotnici in vsebniku (dodatno, ročno zapišemo gastroenterolog spregledal, 0,8 % pacientov. Od tistih, je videti, da število narašča, kar si razlagamo z posegom hemostazo poskušali doseči po endoskopski enako črtno kodo in dodatno oznako na vsebniku – ki so bili napoteni na odstranitev večje SSL, jih je 30 % odstranjevanjem večjih lezij in vpeljavo zahtevnejših poti. npr. rob lezije). imelo neprepoznano serirano polipozo.70 endoskopskih tehnik. Krvavitev je najpogostejši zaplet po polipektomiji. Analizirali so združeno Da bi olajšali orientacijo, je potrebno en-bloc Pri endoskopski kontroli moramo še posebno natančno prevalenco komplikacij (zapletov) po kolonoskopijah s odstranjene preparate pred fiksacijo s formalinom pogledati postpolipektomijsko brazgotino. Pri tem je v polipektomijo pri sistematičnem pregledu in metaanalizi napeti s fiksiranjem robov z iglami na podlago iz plute pomoč elektronska kromoendoskopija, kot sta BLI ali 21 populacijskih študij, ki je zajela 1,966.340 ali podobnega materiala. Vzorci morajo biti zaradi svoje NBI. Granulacijska tkiva, ki zaradi kovinskih sponk, ki kolonoskopij, ki so bile opravljene med 1. 1. 2001 in narave fiksirani takoj in poslani v preiskavo čim prej po ponavadi v času kontrole odpadejo, se endoskopsko 31. 12. 2012.73 odvzemu. ločijo od neoplazme s svojo regularnostjo in jih ne smemo zamenjati z adenomskim tkivom. Če ob Za fiksacijo vzorcev uporabljamo 10 % nevtralni kontroli po resekciji večjih polipov po delih ugotovimo formalin. Volumen fiksativa mora biti 5–10-krat večji rezidualno neoplazmo, jo je treba odstraniti. Večina od volumna vzorca. Čas fiksacije je odvisen od velikosti ostankov tumorja je majhnih in jih lahko odstranimo vzorca – bioptične vzorce fiksiramo vsaj 4 ure, v večini z biopsijo. V primeru večjih rezidualnih rašč je včasih primerov pa vsaj 6 ur oz. večje vzorce (npr. ESD večjih ponovitev klasične EMR nemogoča. Takrat si pomagamo polipov) 24 ur.33, 53–55 z ELR zanko ali avulzijo. Le redko je potrebna ena od zahtevnejših operativnih endoskopskih tehnik, kot sta ESD in eFTR, ko je pacienta treba napotiti v specializiran in za te posege usposobljen center. V primeru rezidualne rašče se nadaljnja kontrola načrtuje Slika 6.17: Kr Slik vavitev po polipektomiji vavitev po polipekt čez 6 mesecev ali še v krajšem intervalu, predvsem če 104 105 6.10.2 Perforacija karmin, ki obarvajo submukozo, ne pa muskularis Potencialna globoka mišična poškodba (angl. Deep Poškodbe tipa I ne zahtevajo oskrbe z namestitvijo proprie, ki se pri globji poškodbi jasno loči od obarvane muscular injury – DMI) tipa I in II je povezana z sponk, DMI tip III–V pa zahtevajo zaprtje poškodovane Perforacije po polipektomiji so zelo redke, je pa to submukoze (t. i. tarčni znak).78 EMR naj bo zmerna velikostjo lezije, submukozno fibrozo in lokacijo v muscularis proprie. V idealnih razmerah je treba oskrbeti najresnejši endoskopski zaplet. oziroma ne smemo uporabiti prevelike zanke. Pred transverzalnem delu debelega črevesa. tudi vse poškodbe tipa II. ELR/EMR se s premikanjem zadrgnjene zanke okrog V eni redkih, če ne edini prospektivni študiji münchenskih lezije prepričamo, da nismo zajeli tudi mišične plasti. DMI tip III–V (tarčni znak in perforacija) so povezani Večino bolnikov s tarčnim znakom (DMI tip III) je avtorjev, v kateri je bilo v dveletnem obdobju opravljenih Dokaz za to je, da se ob potegu premakne cela stena in z resekcijo en bloc (≥20 mm) z lokacijo po večini v mogoče zdraviti z upoštevanjem navodil glede fizične 2.257 terapevtskih kolonoskopij, pri katerih so opravili ne samo lezija. V tem primeru je potrebna prilagoditev s cekumu in transverzalnem delu debelega črevesa ter aktivnosti in prehrane z odpustom še istega dne, če so 3.976 polipektomij, je bil odstotek perforacij 1,1 %.74 popuščanjem zanke in istočasnim vlekom proti svetlini visoko stopnjo displazije ali submulozne invazivne rasti zdravi in je poškodba varno zaprta.80–81 V retrospektivni študiji iz ZDA, ki je zajela šestletno črevesa proti endoskopu, kar lahko sprosti muskularis (slika 6.18). obdobje in 43.609 kolonoskopij, je bil odstotek proprio. Z načinom ELR, ko v celoti z zadrgnjeno zanko in perforacij 0,03-odstoten, enak tako za diagnostične z razmikom manj kot 1 cm med palcem in prsti ter hitrim kot terapevtske kolonoskopije.75 V študiji iz Minnesote rezanjem (zaprtjem zanke) lahko preprečimo poškodbo so imeli 7 perforacij na 10.000 kolonoskopij.76 V mišične stene. Današnje pametne elektrokirurške enote študiji Norwegian colorectal cancer prevention pri zaznajo tkivno impedanco in na osnovi tega prilagajajo diagnostičnih kolonoskopijah ni bilo perforacij, bila pa moč, kar minimizira globje poškodbe tkiva.79 je ena perforacija na 336 polipektomij.77 Prepoznavanje delne perforacije ali perforacije celotne Novejši zbirni podatki so pokazali, da je stopnja stene je kritično. Pri takoj spoznani mikroperforaciji, perforacij 0,08-odstotna (95 % IZ 0,06–0,1 %).73 ki se lahko reši z namestitvijo sponk in dajanjem sistemskih antibiotikov, ni nevarnosti za večjo škodo za Slika 6.19: Endosk Slik opsk a 6.19: Endosk o r opsk eševanje iatr o r ogene per eševanje iatr for f acije S or ydney tip IV acije S Večina perforacij sledi terapevtskemu posegu in pacientovo zdravje.80–81 nekatere polipektomije so bolj tvegane kot druge. 6.11 ENDOSKOPSKO IN sta pa bolj invazivni od ESD in eFTR. Nekatere študije Predvsem pri večjih, širokobaznih spremembah ali V Programu Svit je bilo v obdobju od 1. 4. 2009 do 31. so pokazale pomembno višjo stopnjo ponovitve po spremembah v desni polovici debelega črevesa je 12. 2016 opravljenih 44.289 kolonoskopij in pri tem je MINIMALNO INVAZIVNO tovrstnih minimalno invazivnih kirurških terapijah. tveganje za perforacijo večje. Novejši podatki študije iz bilo zabeleženih 41 perforacij (0,092 %).6 KIRURŠKO ZDRAVLJENJE Velike Britanije, kjer so analizirali 150.000 presejalnih Tako kot pri vseh operativnih terapijah pa je tudi tu kolonoskopij, je pokazala, da je lokacija polipa v Za oceno poškodbe stene debelega črevesa po PACIENTOV Z RDČD, pT1 treba upoštevati izkušenost operaterjev in položno cekumu neodvisni dejavnik tveganja za perforacijo. endoskopskem posegu se danes uporablja Sydneyjsko učno krivuljo, ki prispeva k temu, da prihaja do recidivov ESGE je predlagal kakovostni prag za tovrstni zaplet klasifikacijo perforacij. Ta nam omogoča oceno po TEMS in TAMIS. Vsi pacienti, pri katerih je bila po endoskopski poti <1 : 1.000 presejalnih kolonoskopij. globine poškodbe črevesne stene po endoskopski odstranjena lezija, pri kateri se je s patološkim pregledom mukozni resekciji (EMR) LST s premerom >20 mm. Lastnosti, ki opredeljujejo visoko tveganje za ugotovilo, da gre za že prisotno submukozno invazijo, Poznati je treba tehnike ELR/EMR, s katerimi Najpomembnejša je natančna endoskopska ocena po prizadetost lokalnih bezgavk, so: visoki histološki se obvezno obravnavajo na multidisciplinarnem zmanjšamo možnost, da bi v zanko ujeli muskularis resekciji z naprednimi slikovnimi tehnikami, na osnovi gradus, limfovaskularna invazija, globoka submukozna konziliju Programa Svit. Zgodnji RDČD pT1 je invazivni proprio. Pomembno je lezijo podminirati s tekočino z katerih se odločamo o nadaljnjih ukrepih. invazija (Sm 2–3 ali > 1000 mikrometrov), tumorsko karcinom, omejen na submukozo. dodatkom barvil, kot sta metilensko modrilo ali indigo brstenje (Bd 2 ali 3), odstranitev lezije v več delih in tumor v resekcijskem robu. V vseh teh primerih je Dokončno mnenje o ustreznosti endoskopske terapije indicirano dodatno zdravljenje. 87–90 Tip 0 Tip I Tip II Tip III Tip IV je možno podati šele po natančno opravljenem mukoza histopatološkem pregledu. Tu gre za tesno sodelovanje Ob neugodnih histopatoloških dejavnikih po lokalni submukoza in skupno odločitev patologa in gastroenterologa. eksciziji pogosto opravimo dodatno radikalno kirurško muskularis resekcijo po onkoloških principih. Več študij je proprija Endoskopsko zdravljenje zgodnjih RDČD je učinkovito in ugotovilo, da se kirurgija po predhodnem minimalnem minimalno invazivno, z majhno možnostjo ponovitve in invazivnem posegu glede izida ne razlikuje od izida Tip V upravičeno lahko postavimo postulat, da je endoskopija pri pacientih po takojšnjem oz. primarnem kirurškem prehitela in prevzela mesto kirurgije v številnih primerih Tip III Tip IV posegu.91 Kljub temu je obvezno, da se pred odločitvijo Slika 6.18: S Slik ydneyjsk a 6.18: S a klasifik ydneyjsk acija posk a klasifik oagulacijsk acija posk ega oagulacijsk uspešne terapije zgodnjega RDČD. Neposrednih o endoskopski terapiji z natančnim pregledom z uporabo sindroma in per sindr for f acij (prilagojeno po Bur or ges et al. acij (prilagojeno po Bur 81) primerjalnih študij med ESD in kirurškim zdravljenjem kromoendoskopije in optične povečave prepričamo, nimamo, retrospektivne študije pa pokažejo, da je da ne gre za globoko invazivno raščo. Če je potreben kakovost življenja pacientov, ki so imeli ESD, boljša.86 kirurški poseg, je treba tako spremembo markirati, TEMS (Transanalna endoskopska mikrokirurgija) in kar omogoči lažjo lokalizacijo najdbe, predvsem če se TAMIS (Transanalna minimalno invazivna kirurgija) sta načrtuje laparoskopsko asistirana resekcija. odlični kirurški metodi za terapijo zgodnjega RDČD, 106 107 Zapleti po postopkih TAMIS in TEMS so redki s splošno ugotovljenih sprememb. Na ta način se bomo izognili MRI (slikovna preiskava z magnetno resonanco) jeter je 6.13 OPERATIVNO stopnjo 7,4 %, od tega je krvavitev 27 %, okužb sečil tudi pomotam, ko vzorec malignoma pomotoma zaide lahko koristna v primeru, ko je intravenski kontrast pri CT 21 % in dehiscenc 14 %. Zapleti po klasični kirurgiji v vsebnik z benigno lezijo. Prav tako se svetuje, da se zaradi alergije kontraindiciran, ali zaradi dodatne ocene ZDRAVLJENJE so dobro dokumentirani s splošno mortaliteto 3,3 %, markacija opravi še pred vzorčenjem lezije.84–85 resektabilnosti na CT ugotovljenih jetrnih metastaz. kliničnim sindromom puščanja 16 %, če se ni opravila MRI z visoko rezolucijo je začetna diagnostična Kot pri vseh pacientih z rakom debelega črevesa preusmeritvena (protektivna) stoma, prekinitev Pri stenozantnih karcinomih in histopatološki potrditvi preiskava za zamejitev pri rektalnem karcinomu, na je kakovostna kirurgija zelo pomembna. avtonomnega živčevja sečnega mehurja in spolnih diagnoze se mora zaradi zamejitve bolezni zagotoviti osnovi katere lahko zelo natančno ocenimo lokalno organov, urinarne inkontinence v 34 % in inkontinence pregled celotnega debelega črevesa zaradi morebitnih razširitev, predvsem v odnosu do mezorektalne fascije, Klasična, t. i. odprta kirurgija ima za namen segmentno za blato tudi do 60 % pacientov.91–92 sinhronih karcinomov ali adenomov in ugotoviti kot tudi že prisotno invazijo v lokalne bezgavke. resekcijo tumorja s pripadajočim delom črevesa in morebitno metastatsko bolezen. Vedeti je treba, da ožiljem, ki ga oskrbuje, tako da se opravi resekcija v Pri pacientih z zgodnjim rakom, ki je bil endoskopsko ima 0,96–11 % pacientov z rakom debelega črevesa zdravo (resekcija R0). Z radikalno resekcijo mezenterija, odstranjen, je potrebna multidisciplinarna obravnava in danke sinhronega raka, še več pacientov pa ima ki vsebuje preskrbovalno ožilje in limfno drenažo, na konziliju, ki se odloči o morebitni dodatni operaciji sinhrone napredovale adenome 21,8–36 %, ki jih je dosežemo regionalno limfadenektomijo (slika 6.20). – odstranitvi prizadetega dela rektuma ali kolona in treba odstraniti.93 radikalni limfadenektomiji. Ob odločitvi o dodatni operaciji se priporoča najprej mnenje drugega patologa. Če totalna kolonoskopija ni bila opravljena zaradi Sprednja nizka Sprednja visoka Sigmoidna Leva Desna resekcija resekcija kolektomija hemikolektomija hemikolektomija Če lezija pT1 endoskopsko ni bila v celoti odstranjena katerih koli razlogov, je treba preostali del debelega ali je bila odstranjena po delih in kljub dobro ali črevesa prikazati z drugimi slikovnimi metodami. zmerno diferencirani leziji brez limfovaskularne invazije Najustreznejša preiskava je CT kolonografija. Če ni mogoče potrditi odsotnosti razraščanja globlje celotno debelo črevo pred operacijo ni bilo pregledano, od submukoze, je potrebna nadaljnja operativna moramo napraviti totalno kolonoskopijo 6–12 mesecev obravnava.53 Vsekakor bomo tako odločitev sprejeli v po operaciji. primeru visokega tveganja za limfovaskularno invazijo ob upoštevanju tudi drugih dejavnikov, kot so starost, 6.12.2 Preiskave pred napotitvijo komorbidnost in po ustrezni pojasnilni dolžnosti same pacientove odločitve. na operativno zdravljenje Abdomino-perinealna Totalna Subtotalna Totalna abdominalna Razširjena desna resekcija proktokolektomija kolektomija kolektomija hemikolektomija Predoperativno je treba oceniti kardiopulmonalni 6.12 OBRAVNAVA status in v primeru spremljajočih bolezni po potrebi PACIENTOV Z pacienta napotiti na dodatne specialistične preglede. Priprava preko programa ERAS (izboljšano okrevanje NAPREDOVALIM RDČD po operaciji) bi morala biti standard predoperativne priprave pacienta na kirurški poseg, ker pomembno skrajša okrevanje po operaciji.94 Obravnava raka debelega črevesa, ki ni omejen na sluznico odkritega pri presejanju pT2, se ne razlikuje Dodatna diagnostika je potrebna zaradi prognostične Slika 6.20: Slik Vr a 6.20: ste onkološk ste onk e kiruršk ološk e ter e kiruršk apije RDČD (prilagojeno po Br e ter own et al. BMJ. 2019) apije RDČD (prilagojeno po Br 94 od obravnave raka, odkritega izven presejalnega ocene in načrtovanja zdravljenja. Svetuje se, da se programa.29–33 pred operacijo opravi CT prsnega koša, trebuha in MR 6.13.1 Laparoskopska kirurgija novejša metaanaliza 12 randomiziranih kontroliranih medenice zaradi ocene lokalne razširitve in ugotovitve študij, ki ni pokazala statistično pomembnih razlik glede 6.12.1 Predoperativna eventulnih oddaljenih metastaz. Stadij tumorja se Laparoskopska kirurgija se je dodobro uveljavila kot mortalitete, povezane z rakom, med obema načinoma ocenjuje s klasifikacijo TNM, pri kateri T pomeni kirurških posegov.96–97 zamejitev bolezni varna alternativa klasični odprti kirurgiji pri operaciji lokalno razširitev, N prizadetost lokalnih bezgavk in kolorektalnega karcinoma, navkljub daljšemu M prisotnost oddaljenih metastaz.94 Ob napotitvi operativnemu času. Metaanaliza 13 randomiziranih Razprave glede onkološke varnosti in funkcionalnega Maligne spremembe, ki jih ne moremo odstraniti po pacienta h kirurgu naj bodo priloženi stari izvidi, z kontroliranih študij 4.013 operacij je pokazala, da izida (kontinence in seksualne funkcionalnosti) endoskopski poti en bloc, je treba biopsirati zaradi analizo katerih bi lahko ugotovili eventualne zgrešene laparoskopski način resekcije prispeva k zmernemu laparoskopskih operacij karcinomov rektuma so dodatne histopatološke potrditve. Vzeti je treba lezije ali metastaze. Od laboratorijskih preiskav naj izboljšanju kratkoročnega izida, vključno z zmanjšanjem še vedno aktualne. Dosedanje študije niso uspele 6 natančno ciljanih biopsij iz potecialnega fokusa bodo na voljo krvna slika, elektroliti in retenti. Dodatno perioperativne mortalitete (OR 0,33; P = 0,005), izgubi dokazati, da laparoskopski pristop ni inferiornejši od karcinoma. Da bi se izognili tveganju jatrogene naj se določi osnovna raven tumorskega markerja: krvi (ocenjena povprečna razlika 0,11 L; P < 0,00001), klasične operacije, ko se je ocenjevalo uspeh kompletne zasaditve tumorja, se svetuje, da se uporabijo kleščice karcinoembrotičnega antigena (CEA). komplikacije v povezavi s kirurško rano (OR 0,65; ekscizije R0.98–99 ali zanke samo za to lezijo oziroma se uporabijo isti P = 0,01) in dolžine hospitalizacije (ocenjena povprečna pripomočki šele po biopsiji ali odstranitvi vseh drugih razlika 1,7 dneva; P < 0,00001).95 Vprašanje razlik glede preživetja v primerjavi s klasično kirurgijo je razrešila 108 109 Najnovejši kirurški pristop k zdravljenju RDČD je 6.13.3 Neoadjuvantna terapija 6.14 LITERATURA 11 1 . 1 . Ferlitsch M, Moss A, Hassan C, Bhandari P, Dumonceau robotski način. Vlogo robotske kirurgije je treba še v zdravljenju rektalnega karcinoma JM, Paspatis G, et al. Colorectal polypectomy and dodatno oceniti z ustreznimi študijami, na osnovi katerih endoscopic mucosal resection (EMR): European Society bo opredeljena bodoča vloga takega pristopa v terapiji 1. 1. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O‘Brien MJ, Gottlieb of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Neoadjuvantno zdravljenje se svetuje pri napredovali RDČD. Prav tako čakamo končne študijske rezultate LS, Sternberg SS, et al. Prevention of colorectal cancer Endoscopy. 2017 Mar;49(3):270-297. doi: 10.1055/s- bolezni (najmanj T3 in/ali najmanj N1) tumorjev v terapije karcinoma rektuma samo s kemoradioterapijo by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study 0043-102569. Epub 2017 Feb 17. PMID: 28212588. srednji in spodnji tretjini rektuma. Poglavitni namen brez dodatnega operativnega zdravljenja. Workgroup. N Engl J Med 1993; 329(27): 1977-81. takega pristopa je zmanjšanje tveganja za lokalni 12. 12 . Bisschops R, East JE, Hassan C, Hazewinkel Y, Kamiński MF, recidiv in zmanjšanje velikosti tumorja, s čimer lahko 2. 2. Tepeš B, Štabuc B, Stefanovič M, Bračko M, Frkovič Grazio Neumann H, et al. Advanced imaging for detection and 6.13.2 Adjuvantne kemoterapije omogočimo poznejšo kompletno ekscizijo, kar vodi S, Novak Mlakar D, et al. Faecal immunochemical test-based differentiation of colorectal neoplasia: European Society colorectal cancer screening program SVIT in Slovenia: pilot v zdravljenju RDČD k zmernemu izboljšanju preživetja takih bolnikov.102 of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update Radioterapija se lahko aplicira samostojno (kratkotrajna phase. Eur J Cancer Prev 2014; 23: 235-9. 2019. Endoscopy. 2019 Dec;51(12):C6. doi: 10.1055/a-radioterapija, dnevno v trajanju 5 dni) ali v kombinaciji 1074-5788. Pacienti z reseciranim RDČD stadija III in nekateri 3. 3 . Leslie A, Carey FA, Pratt NR, Steele RJ. The colorectal s 5-flurouracilom, najpogosteje kot oralni kapecitabin pacienti z visokim tveganjem in stadija II (slabo adenoma-carcinoma sequence. Br J Surg 2002; 89(7): (dolgotrajna 5-tedenska kemoradioterapija). 13. 13 . Suzuki T , Hara T, Kitagawa Y, Takashiro H, Nankinzan diferenciran tumor, limfovaskularna invazija, manj 845-60. R, Sugita O, Yamaguchi T; Linked-color imaging improves kot 12 reseciranih in histopatološko pregledanih Študijski podatki ne govorijo o pomembnih razlikah endoscopic visibility of colorectal nongranular flat lesions. limfnih vozlov, lokalno napredovala bolezen (T4) in 4. . Zadnik V, Zagar T, Lokar K, Tomsic S, Duratovic Konjevic A, med obema načinoma zdravljenja raka rektuma. Gastrointest Endosc. 2017 Oct;86(4):692-697. črevesna zapora ali perforacija) imajo verjetno korist od Zakotnik B. Trends in population-based cancer survival in Zato evropska priporočila ne preferirajo ene terapije, adjuvantne kemoterapije.100 Namen kemoterapije v teh Slovenia. Radiol Oncol 2021; 55(1): 42-9. doi:10.2478/ razen, če gre za T4 ali pa obstaja bojazen, da je zajeta 14. . Hartstein JD, Vemulapalli KC, Rex DK. The predictive value of primerih je zdravljenje nereseciranih mikrometastaz, raon-2021-0003 mezorektalna fascija. Takrat ima prednost dolgotrajna small versus diminutive adenomas for subsequent advanced ki lahko povzročijo ponovitev bolezni. Pri 15–50 % neoplasia. Gastrointest Endosc. 2020 Mar;91(3):614-621. kemoradioterapija, ki ji sledi operacija 8–12 tednov po 5. 5 . Stefanovič M. Izboljšanje optične diagnoze polipov debelega pacientov s stadijem bolezni III pride do ponovitve. e6. doi: 10.1016/j.gie.2019.08.047. Epub 2019 Sep 13. zadnji aplikaciji kemoterapije.100, 103 črevesa in danke z uporabo računalniško podprte diagnoze Adjuvantna terapija, ki vsebuje fluouracil, zmanjša PMID: 31525360. (CADx) v tisku relativno tveganje za ponovitve tudi do 40 %. Pri metastatski bolezni in ponovitvi bolezni je na voljo 15. 15 Eichenseer PJ, Dhanekula R, Jakate S, Mobarhan S, Melson Spremlja jo statistično pomembno boljše preživetje.101 kar nekaj vse učinkovitejših pristopov k zdravljenju v 6. . Tepes B, Stefanovič M, Stabuc B, Novak Mlakar D, Frković JE. Endoscopic mis-sizing of polyps changes colorectal cancer Kombinacija oxaliplatina in fluorouracila zveča korist specializiranih centrih, je pa res, da še vedno večina Grazio S, Maučec Zakotnik J. Quality Control in the surveillance recommendations. Dis Colon Rectum. 2013 zdravljenja in je pri teh pacientih danes stalnica bolnikov z razširjeno boleznijo (odaljenimi metastazami) Slovenian National Colorectal Cancer Screening Program. Mar;56(3):315-21. doi: 10.1097/DCR.0b013e31826dd138. adjuvantne kemoterapije. Absolutna korist takega ni ozdravljivih. Obravnava takih pacientov zahteva Dig Dis. 2021 May 9. doi: 10.1159/000516978. Epub ahead PMID: 23392145. adjuvantnega zdravljenja je med 10 in 20 % izboljšanja multidisciplinarni pristop s sodelovanjem osebnega of print. PMID: 33965953. preživetja v stadiju bolezni III. Adjuvantna terapija se zdravnika, kirurga, onkologa in paliativnega osebja. 16. . The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic običajno izvaja do pol leta. Študijsko se zdravi tudi z 7. 7 . Stefanovič M. Vloga in zagotavljanje kakovosti kolonoskopije lesions: esophagus, stomach, and colon: November 30 to novimi zdravili in njihovimi kombinacijami, kar obeta Večina ponovitev RDČD se zgodi v 2 letih po kirurški v državnem programu presejanja in zgodnjega odkrivanja December 1, 2002.[No authors listed]. Gastrointest Endosc. zmanjšanje trajanja kemoterapije. O uvedbi adjuvantne resekciji. Povprečni čas od kirurškega posega do raka na debelem črevesu in danki. Gastroenterolog 2007; 2003 Dec;58(6 Suppl):S3-43. kemoterapije se na multidisciplinarnem konziliju odloča ponovitve bolezni je med 16 in 22 meseci.104 V tem 11: 22–31. od primera do primera z upoštevanjem pacientove času je treba natančno spremljati pacienta. Svetuje se 17 1 . 7 . Kudo S. Endoscopic mucosal resection of flat depressed 8. . Corley DA, Jensen CD, Marks AR, et al. Variation of Adenoma starosti in njegovega splošnega zdravstvenega stanja. redno spremljanje CEA na 6 mesecev in vsaj dve CT types of early colorectal cancer. Endoscopy 1993; 25:455-61. preiskavi prsnega koša, trebuha in medenice v prvih Prevalence by Age, Sex, Race, and Colon Location in a Large Population: Implications for Screening and Quality Programs. treh letih pooperativnega sledenja.105 18. . Rotondano G, Bianco MA, Buffoli F, Gizzi G, Tessari Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(2):172-180/ F, Cipolletta L. The Cooperative Italian FLIN Study Group: prevalence and clinico-pathological features of 9. 9. Robertson DJ, Lieberman DA, Winawer SJ, Ahnen DJ, Baron colorectal laterally spreading tumors. Endoscopy. 2011 JA, Schatzkin A, Cross AJ, Zauber AG, Church TR, Lance P, Oct;43(10):856-61. doi: 10.1055/s-0030-1256639. Epub Greenberg ER, Martínez ME. Colorectal cancers soon after 2011 Aug 8. PMID: 21826628. colonoscopy: a pooled multicohort analysis. Gut. 2014 Jun;63(6):949-56. doi: 10.1136/gutjnl-2012-303796. Epub 19. 19 . Neilson LJ, Rutter MD, Saunders BP, Plumb A, Rees CJ. 2013 Jun 21. PMID: 23793224; PMCID: PMC4383397. Assessment and management of the malignant colorectal polyp. Frontline Gastroenterol. 2015 Apr;6(2):117-126. doi: 10. Kaltenbach T, Anderson JC, Burke CA, Dominitz JA, 10.1136/flgastro-2015-100565. Epub 2015 Mar 6. PMID: Gupta S, Lieberman D, Robertson DJ, Shaukat A, 28839798; PMCID: PMC5369568. Syngal S, Rex DK. Endoscopic Removal of Colorectal Lesions-Recommendations by the US Multi-Society Task 20. . Vleugels JLA, Hazewinkel Y, Dekker E. Morphological Force on Colorectal Cancer. Gastrointest Endosc. 2020 classifications of gastrointestinal lesions. Best Pract Res Clin Mar;91(3):486-519. doi: 10.1016/j.gie.2020.01.029. Epub Gastroenterol. 2017 Aug;31(4):359-367. doi: 10.1016/j. 2020 Feb 14. PMID: 32067745.) bpg.2017.05.005. Epub 2017 Jun 16. PMID: 28842045. 110 111 21. 2 van Doorn SC, Hazewinkel Y, East JE, van Leerdam 29. Hazewinkel Y, López-Cerón M, East JE, Rastogi A, Pellisé 37 3 . 7 . Rees CJ, Rajasekhar PT, Wilson A, Close H, Rutter MD, 45. 5 . Choksi N, Elmunzer BJ, Stidham RW, Shuster D, Piraka C. ME, Rastogi A, Pellisé M, et al. Polyp morphology: M, Nakajima T, et al. Endoscopic features of sessile serrated Saunders BP, et al. Narrow band imaging optical diagnosis Cold snare piecemeal resection of colonic and duodenal an interobserver evaluation for the Paris classification adenomas: validation by international experts using of small colorectal polyps in routine clinical practice: The polyps ≥1 cm. Endosc Int Open. 2015 Oct;3(5):E508-13. among international experts. Am J Gastroenterol. 2015 high-resolution white-light endoscopy and narrow-band Detect Inspect Characterise Resect and Discard 2 (DISCARD doi: 10.1055/s-0034-1392214. Epub 2015 Jun 24. PMID: Jan;110(1):180-7. doi: 10.1038/ajg.2014.326. Epub 2014 imaging. Gastrointest Endosc. 2013 Jun;77(6):916-24. 2) study. Gut. 2016;66(5):887–95. 26528509; PMCID: PMC4612226. Oct 21. PMID: 25331346. doi: 10.1016/j.gie.2012.12.018. Epub 2013 Feb 21. PMID: 23433877. 38. . Patel SG, Schoenfeld P, Kim HM, Ward EK, Bansal A, Kim Y, 46. . Piraka C, Saeed A, Waljee AK, Pillai A, Stidham R, Elmunzer 22. Kudo S, Hirota S, Nakajima T, Hosobe S, Kusaka H, Kobayashi et al. Real-Time Characterization of Diminutive Colorectal BJ. Cold snare polypectomy for non-pedunculated T, Himori M, Yagyuu A. Colorectal tumours and pit pattern. 30. . Uraoka T, Saito Y, Ikematsu H, Yamamoto K, Sano Y. Sano‘s Polyp Histology Using Narrow-Band Imaging: Implications colon polyps greater than 1 cm. Endosc Int Open. 2017 J Clin Pathol. 1994 Oct;47(10):880-5. doi: 10.1136/ capillary pattern classification for narrow-band imaging of for the Resect and Discard Strategy. Gastroenterology. Mar;5(3):E184-E189. doi: 10.1055/s-0043-101696. PMID: jcp.47.10.880. PMID: 7962600; PMCID: PMC502170. early colorectal lesions. Dig Endosc. 2011 May;23 Suppl 2016;150(2):406–18. 28331902; PMCID: PMC5361138. 1:112-5. doi: 10.1111/j.1443-1661.2011.01118.x. PMID: 23. 3 Kudo S, Tamura S, Nakajima T, Yamano H, Kusaka H, 21535215. 39. 9. Rex DK, Kahi C, O‘Brien M, Levin TR, Pohl H, Rastogi A, 47. 7 . Binmoeller KF, Weilert F, Shah J, Bhat Y, Kane S. Watanabe H. Diagnosis of colorectal tumorous lesions et al. The American Society for Gastrointestinal Endoscopy „Underwater“ EMR without submucosal injection for large by magnifying endoscopy. Gastrointest Endosc. 1996 31. 3 1. Lopez-Ceron M, Sanabria E, Pellise M. Colonic polyps: is PIVI (Preservation and Incorporation of Valuable Endoscopic sessile colorectal polyps (with video). Gastrointest Endosc. Jul;44(1):8-14. doi: 10.1016/s0016-5107(96)70222-5. it useful to characterize them with advanced endoscopy? Innovations) on real-time endoscopic assessment of the 2012 May;75(5):1086-91. doi: 10.1016/j.gie.2011.12.022. PMID: 8836710. World J Gastroenterol. 2014 Jul 14;20(26):8449-57. doi: histology of diminutive colorectal polyps. Gastrointest Epub 2012 Feb 25. PMID: 22365184. 10.3748/wjg.v20.i26.8449. PMID: 25024601; PMCID: Endosc. 2011 Mar;73(3):419-22. doi: 10.1016/j. 24. . Moss A, Bourke MJ, Williams SJ, Hourigan LF, Brown G, PMC4093696. gie.2011.01.023. PMID: 21353837. 48. . Siau K, Ishaq S, Cadoni S, Kuwai T, Yusuf A, Suzuki N. Tam W, et al. Endoscopic mucosal resection outcomes Feasibility and outcomes of underwater endoscopic mucosal and prediction of submucosal cancer from advanced 32. 3 Sumimoto K, Tanaka S, Shigita K, Hayashi N, Hirano D, 40. . Uno Y, Obara K, Zheng P, Miura S, Odagiri A, Sakamoto resection for ≥ 10 mm colorectal polyps. Surg Endosc. 2018 colonic mucosal neoplasia. Gastroenterology. 2011 Tamaru Y, et al. Diagnostic performance of Japan NBI Expert J, Munakata A. Cold snare excision is a safe method for Jun;32(6):2656-2663. doi: 10.1007/s00464-017-5960-8. Jun;140(7):1909-18. doi: 10.1053/j.gastro.2011.02.062. Team classification for differentiation among noninvasive, diminutive colorectal polyps. Tohoku J Exp Med. 1997 Epub 2017 Nov 3. PMID: 29101560. Epub 2011 Mar 8. PMID: 21392504. superficially invasive, and deeply invasive colorectal Dec;183(4):243-9. doi: 10.1620/tjem.183.243. PMID: neoplasia. Gastrointest Endosc. 2017 Oct;86(4):700-709. 9549824. 49. 9. Ponugoti PL, Rex DK. Perforation during underwater EMR. 25. 5 Ignjatovic A, East JE, Suzuki N, Vance M, Guenther T, doi: 10.1016/j.gie.2017.02.018. Epub 2017 Feb 28. PMID: Gastrointest Endosc. 2016 Sep;84(3):543-4. doi: 10.1016/j. Saunders BP. Optical diagnosis of small colorectal polyps at 28257790. 41. 4 1. Vleugels JLA, Hassan C, Senore C, Cassoni P, Baron JA, gie.2016.01.021. Epub 2016 Jan 21. PMID: 26802197. routine colonoscopy (Detect InSpect ChAracterise Resect Rex DK, et al. Diminutive Polyps With Advanced Histologic and Discard; DISCARD trial): a prospective cohort study. 33. 33 . M, Koike K, Fujimoto K, Tajiri H. Japan Gastroenterological Features Do Not Increase Risk for Metachronous Advanced 50. . Pimentel-Nunes P, Pioche M, Albéniz E, Berr F, Deprez Lancet Oncol. 2009 Dec;10(12):1171-8. doi: 10.1016/ Endoscopy Society guidelines for colorectal endoscopic Colon Neoplasia. Gastroenterology. 2019 Feb;156(3):623- P, Ebigbo A, et al. Curriculum for endoscopic submucosal S1470-2045(09)70329-8. Epub 2009 Nov 10. PMID: submucosal dissection/endoscopic mucosal resection. Dig 634.e3. doi: 10.1053/j.gastro.2018.10.050. Epub 2018 dissection training in Europe: European Society of 19910250. Endosc. 2020 Jan;32(2):219-239. doi: 10.1111/den.13545. Nov 2. PMID: 30395813. Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement. Epub 2019 Dec 27. PMID: 31566804. Endoscopy. 2019 Oct;51(10):980-992. doi: 10.1055/a- 26. . Hewett DG, Kaltenbach T, Sano Y, Tanaka S, Saunders 42. 4 Tutticci NJ, Hewett DG. Cold EMR of large sessile serrated 0996-0912. Epub 2019 Aug 30. PMID: 31470448. BP, Ponchon T, Soetikno R, Rex DK. Validation of a 34. . Bisschops R, Hassan C, Bhandari P, Coron E, Neumann H, polyps at colonoscopy (with video). Gastrointest Endosc. simple classification system for endoscopic diagnosis Pech O, et al. BASIC (BLI Adenoma Serrated International 2018 Mar;87(3):837-842. doi: 10.1016/j.gie.2017.11.002. 51. 5 1. Fuccio L, Hassan C, Ponchon T, Mandolesi D, Farioli A, of small colorectal polyps using narrow-band imaging. Classification) classification for colorectal polyp Epub 2017 Nov 10. PMID: 29133196. Cucchetti A, Frazzoni L, Bhandari P, Bellisario C, Bazzoli F, Gastroenterology. 2012 Sep;143(3):599-607.e1. doi: characterization with blue light imaging. Endoscopy. 2018 Repici A. Clinical outcomes after endoscopic submucosal 10.1053/j.gastro.2012.05.006. Epub 2012 May 15. PMID: Mar;50(3):211-220. doi: 10.1055/s-0043-121570. Epub 43. 3 . Tate DJ, Awadie H, Bahin FF, Desomer L, Lee R, Heitman SJ, dissection for colorectal neoplasia: a systematic review and 22609383. 2017 Oct 24. PMID: 29065437. et al. Wide-field piecemeal cold snare polypectomy of large meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2017 Jul;86(1):74-86. sessile serrated polyps without a submucosal injection is e17. doi: 10.1016/j.gie.2017.02.024. Epub 2017 Feb 28. 27 2 . 7 Schachschal G, Mayr M, Treszl A, Balzer K, Wegscheider 35. 35 Subramaniam S, Hayee B, Aepli P, Schoon E, Stefanovic M, safe. Endoscopy. 2018 Mar;50(3):248-252. doi: 10.1055/s- PMID: 28254526. K, Aschenbeck J, et al. Endoscopic versus histological Kandiah K, et al. Optical diagnosis of colorectal polyps with 0043-121219. Epub 2017 Nov 23. PMID: 29169195. characterisation of polyps during screening colonoscopy. Blue Light Imaging using a new international classification. 52. 2. Sauer M, Hildenbrand R, Oyama T, Sido B, Yahagi N, Gut. 2014 Mar;63(3):458-65. doi: 10.1136/ United European Gastroenterol J. 2019 Mar;7(2):316-325. 44. . van Hattem WA, Shahidi N, Vosko S, Hartley I, Britto K, Dumoulin FL. Endoscopic submucosal dissection for gutjnl-2013-304562. Epub 2013 Jun 28. PMID: 23812324. doi: 10.1177/2050640618822402. Epub 2019 Jan 6. PMID: Sidhu M, et al. Piecemeal cold snare polypectomy versus flat or sessile colorectal neoplasia > 20 mm: A European 31080616; PMCID: PMC6498803. conventional endoscopic mucosal resection for large sessile single-center series of 182 cases. Endosc Int Open. 2016 28. . IJspeert JE, Bastiaansen BA, van Leerdam ME, Meijer GA, serrated lesions: a retrospective comparison across two Aug;4(8):E895-900. doi: 10.1055/s-0042-111204. Epub van Eeden S, Sanduleanu S,et al. Dutch Workgroup serrAted 36. . Mason SE, Poynter L, Takats Z, Darzi A, Kinross JM. successive periods. Gut. 2021 Sep;70(9):1691-1697. doi: 2016 Aug 11. PMID: 27540580; PMCID: PMC4988858. polypS & Polyposis (WASP). Development and validation Optical Technologies for Endoscopic Real-Time Histologic 10.1136/gutjnl-2020-321753. Epub 2020 Nov 10. PMID: of the WASP classification system for optical diagnosis Assessment of Colorectal Polyps: A Meta-Analysis. Am J 33172927. 53. 3 Draganov PV, Wang AY, Othman MO, Fukami N. AGA of adenomas, hyperplastic polyps and sessile serrated Gastroenterol. 2019 Aug;114(8):1219-1230. doi: 10.14309/ Institute Clinical Practice Update: Endoscopic Submucosal adenomas/polyps. Gut. 2016 Jun;65(6):963-70. doi: ajg.0000000000000156. PMID: 30848728. Dissection in the United States. Clin Gastroenterol Hepatol. 10.1136/gutjnl-2014-308411. Epub 2015 Mar 9. PMID: 2019 Jan;17(1):16-25.e1. doi: 10.1016/j.cgh.2018.07.041. 25753029. Epub 2018 Aug 2. PMID: 30077787. 112 113 54. . Shaukat A, Kaltenbach T, Dominitz JA, Robertson DJ, 62. Hachisu T. A new detachable snare for hemostasis in the 71. 1. Rabeneck L, Paszat LF, Hilsden RJ, Saskin R, Leddin D, 79. Ma MX, Bourke MJ. Complications of endoscopic Anderson JC, Cruise M, et al. Endoscopic Recognition removal of large polyps or other elevated lesions. Surg Grunfeld E, et al. Bleeding and perforation after outpatient polypectomy, endoscopic mucosal resection and endoscopic and Management Strategies for Malignant Colorectal Endosc. 1991;5(2):70-4. doi: 10.1007/BF00316840. PMID: colonoscopy and their risk factors in usual clinical practice. submucosal dissection in the colon. Best Pract Res Clin Polyps: Recommendations of the US Multi-Society 1948617. Gastroenterology. 2008 Dec;135(6):1899-1906, 1906.e1. Gastroenterol. 2016 Oct;30(5):749-767. doi: 10.1016/j. Task Force on Colorectal Cancer. Am J Gastroenterol. doi: 10.1053/j.gastro.2008.08.058. Epub 2008 Sep 13. bpg.2016.09.009. Epub 2016 Sep 14. PMID: 27931634. 2020 Nov;115(11):1751-1767. doi: 10.14309/ 63. 3 . Hogan RB, Hogan RB 3rd. Epinephrine volume reduction PMID: 18938166. ajg.0000000000001013. PMID: 33156093. of giant colon polyps facilitates endoscopic assessment 80. . Magdeburg R, Collet P, Post S, Kaehler G. Endoclipping of and removal. Gastrointest Endosc. 2007 Nov;66(5):1018- 72. 2. Cotton PB, Eisen GM, Aabakken L, Baron TH, Hutter MM, iatrogenic colonic perforation to avoid surgery. Surg Endosc. 55 5 . 5 . Tanaka S, Kashida H, Saito Y, Yahagi N, Yamano H, Saito S, et 22. doi: 10.1016/j.gie.2007.03.1078. Epub 2007 Sep 24. Jacobson BC, Mergener K, Nemcek A Jr, Petersen BT, 2008 Jun;22(6):1500-4. doi: 10.1007/s00464-007-9682- al. Japan Gastroenterological Endoscopy Society guidelines PMID: 17892878. Petrini JL, Pike IM, Rabeneck L, Romagnuolo J, Vargo JJ. 1. Epub 2007 Dec 11. PMID: 18071812. for colorectal endoscopic submucosal dissection/endoscopic A lexicon for endoscopic adverse events: report of an ASGE mucosal resection. Dig Endosc. 2020 Jan;32(2):219- 64. . ASGE Technology Committee, Kethu SR, Banerjee S, Desilets workshop. Gastrointest Endosc. 2010 Mar;71(3):446-54. 81. 8 1. Burgess NG, Bassan MS, McLeod D, Williams SJ, Byth K, 239. doi: 10.1111/den.13545. Epub 2019 Dec 27. PMID: D, Diehl DL, Farraye FA, Kaul V, et al. Endoscopic tattooing. doi: 10.1016/j.gie.2009.10.027. PMID: 20189503. Bourke MJ. Deep mural injury and perforation after colonic 31566804. Gastrointest Endosc. 2010 Oct;72(4):681-5. doi: 10.1016/j. endoscopic mucosal resection: a new classification and gie.2010.06.020. PMID: 20883844. 73. 3 . Reumkens A, Rondagh EJ, Bakker CM, Winkens B, Masclee analysis of risk factors. Gut. 2017 Oct;66(10):1779-1789. 56. . Williams JG, Pullan RD, Hill J, Horgan PG, Salmo E, Buchanan AA, Sanduleanu S. Post-Colonoscopy Complications: A doi: 10.1136/gutjnl-2015-309848. Epub 2016 Jul 27. GN, et al.; Association of Coloproctology of Great Britain 65. 5 . Moss A, Bourke MJ, Pathmanathan N. Safety of colonic Systematic Review, Time Trends, and Meta-Analysis of PMID: 27464708. and Ireland. Management of the malignant colorectal polyp: tattoo with sterile carbon particle suspension: a proposed Population-Based Studies. Am J Gastroenterol. 2016 ACPGBI position statement. Colorectal Dis. 2013 Aug;15 guideline with illustrative cases. Gastrointest Endosc. 2011 Aug;111(8):1092-101. doi: 10.1038/ajg.2016.234. Epub 82. Ebigbo A, Probst A, Messmann H. Endoscopic treatment of Suppl 2:1-38. doi: 10.1111/codi.12262. PMID: 23848492. Jul;74(1):214-8. doi: 10.1016/j.gie.2011.01.056. Epub 2016 Jun 14. PMID: 27296945. early colorectal cancer - just a competition with surgery? 2011 Apr 8. PMID: 21481865. Innov Surg Sci. 2017 Nov 8;3(1):39-46. doi: 10.1515/iss- 57. 7 Mathews AA, Draganov PV, Yang D. Endoscopic management 74. . Heldwein W, Dollhopf M, Rösch T, Meining A, Schmidtsdorff 2017-0037. PMID: 31579764; PMCID: PMC6754044. of colorectal polyps: From benign to malignant polyps. 66. . van der Zander QEW, Schreuder RM, Fonollà R, Scheeve T, G, Hasford J, et al.; Munich Gastroenterology Group. The World J Gastrointest Endosc. 2021 Sep 16;13(9):356-370. van der Sommen F, Winkens B, et al. Optical diagnosis of Munich Polypectomy Study (MUPS): prospective analysis 83. 3 . Mou S, Soetikno R, Shimoda T, Rouse R, Kaltenbach T. doi: 10.4253/wjge.v13.i9.356. PMID: 34630886; PMCID: colorectal polyp images using a newly developed computer- of complications and risk factors in 4000 colonic snare Pathologic predictive factors for lymph node metastasis in PMC8474698. aided diagnosis system (CADx) compared with intuitive polypectomies. Endoscopy. 2005 Nov;37(11):1116-22. doi: submucosal invasive (T1) colorectal cancer: a systematic optical diagnosis. Endoscopy. 2020 Dec 23. doi: 10.1055/a- 10.1055/s-2005-870512. PMID: 16281142. review and meta-analysis. Surg Endosc 2013;27:2692–703. 58. . Kuellmer A, Mueller J, Caca K, Aepli P, Albers D, 1343-1597. Epub ahead of print. PMID: 33368056. Schumacher B, et al. Endoscopic full-thickness resection 75. 5 . Cobb WS, Heniford BT, Sigmon LB, Hasan R, Simms C, 84. . Bateman AC, Patel P. Lower gastrointestinal endoscopy: for early colorectal cancer. Gastrointest Endosc. 2019 67. 7 . Chen PJ, Lin MC, Lai MJ, Lin JC, Lu HH, Tseng VS. Kercher KW, Matthews BD. Colonoscopic perforations: guidance on indications for biopsy. Frontline Gastroenterol. Jun;89(6):1180-1189.e1. doi: 10.1016/j.gie.2018.12.025. Accurate Classification of Diminutive Colorectal Polyps incidence, management, and outcomes. Am Surg. 2004 2014 Apr;5(2):96-102. doi: 10.1136/flgastro-2013-100412. Epub 2019 Jan 14. PMID: 30653939. Using Computer-Aided Analysis. Gastroenterology. Sep;70(9):750-7; discussion 757-8. PMID: 15481289. Epub 2013 Dec 20. PMID: 28840915; PMCID: PMC5369721. 2018;154(3):568-75. 59. 5 9. Meier B, Stritzke B, Kuellmer A, Zervoulakos P, Huebner 76. . Arora G, Mannalithara A, Singh G, Gerson LB, Triadafilopoulos 85. 5 Backes Y, Seerden TCJ, van Gestel RSFE, Kranenburg O, Ubink GH, Repp M, et al. Efficacy and Safety of Endoscopic 68. . Chen PJ, Lin MC, Lai MJ, Lin JC, Lu HH, Tseng VS. G. Risk of perforation from a colonoscopy in adults: a I, Schiffelers RM, et al. Tumor Seeding During Colonoscopy Full-Thickness Resection in the Colorectum: Results From Accurate Classification of Diminutive Colorectal Polyps large population-based study. Gastrointest Endosc. 2009 as a Possible Cause for Metachronous Colorectal Cancer. the German Colonic FTRD Registry. Am J Gastroenterol. Using Computer-Aided Analysis. Gastroenterology. 2018 Mar;69(3 Pt 2):654-64. doi: 10.1016/j.gie.2008.09.008. Gastroenterology. 2019 Nov;157(5):1222-1232.e4. doi: 2020 Dec;115(12):1998-2006. doi: 10.14309/ Feb;154(3):568-575. doi: 10.1053/j.gastro.2017.10.010. PMID: 19251006. 10.1053/j.gastro.2019.07.062. Epub 2019 Aug 13. PMID: ajg.0000000000000795. PMID: 32833733. Epub 2017 Oct 16. PMID: 29042219. 31419435. 77. 7 Gondal G, Grotmol T, Hofstad B, Bretthauer M, Eide TJ, 60. . Zwager LW, Bastiaansen B, van der Spek B, Heine D, 69. 9. Parsa N, Byrne MF. Artificial intelligence for identification Hoff G. The Norwegian Colorectal Cancer Prevention 86. . Kiriyama S, Saito Y, Yamamoto S, Soetikno R, Matsuda T, Schreuder RM, Perk L, et al. Endoscopic full-thickness and characterization of colonic polyps. Ther Adv Gastrointest (NORCCAP) screening study: baseline findings and Nakajima T, et al. Comparison of endoscopic submucosal resection of T1 colorectal cancers: a retrospective analysis Endosc. 2021 Jun 29;14:26317745211014698. doi: implementations for clinical work-up in age groups 50-64 dissection with laparoscopic-assisted colorectal surgery from a multicenter Dutch eFTR registry. Endoscopy. 2021 10.1177/26317745211014698. PMID: 34263163; PMCID: years. Scand J Gastroenterol. 2003 Jun;38(6):635-42. doi: for early-stage colorectal cancer: a retrospective analysis. Sep 6. doi: 10.1055/a-1637-9051. Epub ahead of print. PMC8252334. 10.1080/00365520310003002. PMID: 12825872. Endoscopy. 2012 Nov;44(11):1024-30. doi: 10.1055/s- PMID: 34488228. 0032-1310259. Epub 2012 Sep 25. Erratum in: Endoscopy. 70. Bick BL, Ponugoti PL, Rex DK. High yield of synchronous 78. . Castro R, Libânio D, Pita I, Dinis-Ribeiro M. Solutions 2013;45(2):41. PMID: 23012216. 61. 1. Meier B, Caca K, Schmidt A. Hybrid endoscopic mucosal lesions in referred patients with large lateral spreading for submucosal injection: What to choose and how to do resection and full-thickness resection: a new approach for colorectal tumors. Gastrointest Endosc. 2017 Jan;85(1):228- it. World J Gastroenterol. 2019 Feb 21;25(7):777-788. 87. 7 Kiriyama S, Saito Y, Matsuda T, Nakajima T, Mashimo resection of large non-lifting colorectal adenomas (with 233. doi: 10.1016/j.gie.2016.06.035. Epub 2016 Jun 23. doi: 10.3748/wjg.v25.i7.777. PMID: 30809079; PMCID: Y, Joeng HK, et al. Comparing endoscopic submucosal video). Surg Endosc. 2017 Oct;31(10):4268-4274. doi: PMID: 27345133. PMC6385015. dissection with transanal resection for non-invasive 10.1007/s00464-017-5461-9. Epub 2017 Mar 9. PMID: rectal tumor: a retrospective study. J Gastroenterol 28281119. Hepatol. 2011 Jun;26(6):1028-33. doi: 10.1111/j.1440- 1746.2011.06684.x. PMID: 21299616. 114 115 88. . Park SU, Min YW, Shin JU, Choi JH, Kim YH, Kim JJ, et al. 97. 97 . Deijen CL, Vasmel JE, de Lange-de Klerk ESM, Cuesta Endoscopic submucosal dissection or transanal endoscopic MA, Coene PLO, Lange JF, et al. COLOR (COlon cancer microsurgery for nonpolypoid rectal high grade dysplasia Laparoscopic or Open Resection) study group. Ten-year and submucosa-invading rectal cancer. Endoscopy. 2012 outcomes of a randomised trial of laparoscopic versus open Nov;44(11):1031-6. doi: 10.1055/s-0032-1310015. Epub surgery for colon cancer. Surg Endosc. 2017 Jun;31(6):2607- 2012 Sep 25. PMID: 23012217. 2615. doi: 10.1007/s00464-016-5270-6. Epub 2016 Oct 12. PMID: 27734203; PMCID: PMC5443846. 89. Barendse RM, Dijkgraaf MG, Rolf UR, Bijnen AB, Consten PATOLOGIJA EC, Hoff C, et al. Colorectal surgeons‘ learning curve of 98. . Stevenson AR, Solomon MJ, Lumley JW, Hewett P, Clouston transanal endoscopic microsurgery. Surg Endosc. 2013 AD, Gebski VJ, et al. ALaCaRT Investigators. Effect of Oct;27(10):3591-602. doi: 10.1007/s00464-013-2931-6. Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection on Epub 2013 Apr 10. PMID: 23572216. Pathological Outcomes in Rectal Cancer: The ALaCaRT V PRESEJANJU ZA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015 Oct 6;314(13):1356- 90. . Bach SP, Hill J, Monson JR, Simson JN, Lane L, Merrie 63. doi: 10.1001/jama.2015.12009. PMID: 26441180. A, et al. Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM) 99. Fleshman J, Branda M, Sargent DJ, Boller AM, George V, RAKA DEBELEGA Collaboration. A predictive model for local recurrence after Abbas M, et al. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs transanal endoscopic microsurgery for rectal cancer. Br Open Resection of Stage II or III Rectal Cancer on Pathologic J Surg. 2009 Mar;96(3):280-90. doi: 10.1002/bjs.6456. Outcomes: The ACOSOG Z6051 Randomized Clinical PMID: 19224520. Trial. JAMA. 2015 Oct 6;314(13):1346-55. doi: 10.1001/ ČREVESA IN DANKE jama.2015.10529. PMID: 26441179; PMCID: PMC5140087. 91. 9 Althumairi AA, Gearhart SL. Local excision for early rectal cancer: transanal endoscopic microsurgery and beyond. J 100. Gollins S, Moran B, Adams R, Cunningham C, Bach S, Myint Gastrointest Oncol. 2015 Jun;6(3):296-306. doi: 10.3978/j. AS, et al. Association of Coloproctology of Great Britain & Snježana Frković Grazio issn.2078-6891.2015.022. PMID: 26029457; PMCID: Ireland (ACPGBI): Guidelines for the Management of Cancer Jera Jeruc PMC4397248. of the Colon, Rectum and Anus (2017) - Multidisciplinary Management. Colorectal Dis. 2017 Jul;19 Suppl 1:37-66. 92. 9 Peery AF, Shaheen NJ, Cools KS, Baron TH, Koruda M, doi: 10.1111/codi.13705. PMID: 28632307. Galanko JA, Grimm IS. Morbidity and mortality after surgery for nonmalignant colorectal polyps. Gastrointest 10 1 1. 0 1. Brenner H, Kloor M, Pox CP. Colorectal cancer. Lancet. Endosc. 2018 Jan;87(1):243-250.e2. doi: 10.1016/j. 2014 Apr 26;383(9927):1490-1502. doi: 10.1016/S0140- gie.2017.03.1550. Epub 2017 Apr 10. PMID: 28408327; 6736(13)61649-9. Epub 2013 Nov 11. PMID: 24225001. PMCID: PMC5634910. 102. 2 .Colorectal Cancer Collaborative Group. Adjuvant 93 9 . 3 . Stefanovič M. The use of oesophagogastroduodenoscope radiotherapy for rectal cancer: a systematic overview of for exclusion of synchronous cancers in patients with a 8,507 patients from 22 randomised trials. Lancet. 2001 diagnosed stenosing colorectal cancer. Endoscopic Rev Oct 20;358(9290):1291-304. doi: 10.1016/S0140- 2004; 9: 11-17. 6736(01)06409-1. PMID: 11684209. 94. . Brown KGM, Solomon MJ, Mahon K, O‘Shannassy 103. 3 .Glynne-Jones R, Wyrwicz L, Tiret E, Brown G, Rödel C, S. Management of colorectal cancer. BMJ. 2019 Aug Cervantes A, Arnold D; ESMO Guidelines Committee. 22;366:l4561. doi: 10.1136/bmj.l4561. PMID: 31439545. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2017 Jul 95. 5 Tjandra JJ, Chan MK. Systematic review on the short- 1;28(suppl_4):iv22-iv40. doi: 10.1093/annonc/mdx224. term outcome of laparoscopic resection for colon and Erratum in: Ann Oncol. 2018 Oct 1;29(Suppl 4):iv263. rectosigmoid cancer. Colorectal Dis. 2006 Jun;8(5):375- PMID: 28881920. 88. doi: 10.1111/j.1463-1318.2006.00974.x. Erratum in: Colorectal Dis. 2008 Mar;10(3):305-6. PMID: 16684081. 104. Hellinger MD, Santiago CA. Reoperation for recurrent colorectal cancer. Clin Colon Rectal Surg. 2006 96. . Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, Quirke P, Copeland J, Smith Nov;19(4):228-36. doi: 10.1055/s-2006-956445. PMID: AM, Heath RM, Brown JM; UK MRC CLASICC Trial Group. 20011326; PMCID: PMC2780113. Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of 7 colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC 105. 5 .2020 exceptional surveillance of colorectal cancer (NICE Trial Group. J Clin Oncol. 2007 Jul 20;25(21):3061-8. doi: guideline NG151) [Internet]. London: National Institute 10.1200/JCO.2006.09.7758. PMID: 17634484. for Health and Care Excellence (UK); 2020 Jul 23. PMID: 32813481. 116 7.1 UVOD letnica rojstva). Izjemoma, če so dodatno odvzeti npr. – vsebnik mora biti prosojen, kar omogoči, da takoj Pri polipih velikosti okrog 1 cm (glede na to, da mejna vzorci iz ležišča lezije (v istem posegu, po odstranitvi pri sprejemu v laboratorij preverimo stanje vzorca, vrednost največjega premera 1 cm vpliva na način lezije), lahko te vzorce pošljemo v ločenem vsebniku, ne da bi odprli pokrov – zato tudi pazimo, da sledenja preiskovanca) je priporočljivo, če je to možno, Histopatološka dejavnost je v sklopu presejanja za raka označenem z enako črtno kodo, kar nedvoumno nalepke na vsebniku povsem ne zakrijejo vzorca lezijo prerezati vzdolž najdaljše osi lezije, da bi lahko debelega črevesa in danke (RDČD) nadvse pomembna, dodatno označimo na napotnici in vsebniku (dodatno, (velikost vsebnika je treba prilagoditi velikosti pri pregledu histološkega preparata natančno izmerili saj se o tem, kakšna bo nadaljnja obravnava nalepk z oznakami, ki jih postavimo tako, da je ročno zapišemo enako črtno kodo in dodatno oznako največji premer polipa. preiskovanca (morebiten dodatni endoskopski ali vzorec od zunaj viden). na vsebniku – npr. rob lezije). večji kirurški poseg) in kakšen bo režim sledenja, Pri večjih ESD in EMR polipov, ki so poslani napeti na odločamo predvsem na osnovi histopatološke diagnoze Vzorci morajo biti zaradi svoje narave fiksirani takoj in podlagi, najprej s tušem markiramo globoki ekscizijski sprememb, odstranjenih pri kolonoskopiji. Pri izvajanju 7.2.4 Sprejem vzorcev poslani v preiskavo čim prej po odvzemu. rob. Vzorec narezujemo tako, da določimo tangento na histopatološke dejavnosti v Programu Svit sledimo mestu, kjer je lezija najbližje robu, in po tem vzorec Evropskim smernicam za zagotavljanje kakovosti (ES), Za fiksacijo vzorcev uporabljamo 10% nevtralni V laboratoriju sprejem vzorcev in napotnic poteka po narežemo na 3 mm debele, zaporedne paralelne serijske ki patologiji namenjajo poglavji 7 in 7A.1 Pričujoči formalin. Volumen fiksativa mora biti 5–10-krat večji dokumentiranem standardnem operativnem postopku rezine pravokotno na tangento (slika 7.1 in slika 7.2). tekst povzema njuno vsebino, upoštevane pa so tudi od volumna vzorca. Čas fiksacije je odvisen od velikosti posameznega histopatološkega centra Programa Svit, V primerih, ko lezija sega do ekscizijskega roba, bo novosti, ki jih prinašajo 5. izdaja Klasifikacije tumorjev vzorca – bioptične vzorce fiksiramo vsaj 4 ure, v večini ob tem pa moramo obvezno, takoj po sprejemu vzorcev način narezovanja potrebno prilagoditi obliki/velikosti prebavnega sistema Svetovne zdravstvene organizacije primerov pa vsaj 6 ur oz. večje vzorce (npr. ESD večjih v laboratorij, potrditi sprejem napotnice in vsebnikov z vzorca in legi lezije. (SZO) in druga sodobna priporočila, ki so izšla po objavi polipov) 24 ur. vzorci s čitalcem črtne kode tudi znotraj informacijskega ES.2-8 sistema Programa Svit (kar v realnem času zagotavlja Večje ekscizate polipov (vzorce endoskopske mukozne sledljivost napotnice in vzorcev znotraj programa). Pri ali submukozne disekcije polipa – EMR/ESD) mora tem v informacijski program vpišemo interno številko 7.2 POŠILJANJE endoskopist po odvzemu s tankimi iglicami napeti na biopsije in interne oznake posameznih najdb, ki smo jih napotnici/vzorcem dodelili v laboratoriju. VZORCEV TER SPREJEM ustrezno podlago (npr. iz plute), tako da je sluznica optimalno zravnana – to je zelo pomembno, ker bo IN PRIPRAVA VZORCEV ta postopek omogočil pravilno makroskopsko oceno robov, predvsem oceno mesta, kjer je lezija najbližja 7.2.5 Makroskopski pregled in ZA HISTOPATOLOŠKO robu – temu bomo prilagodili smer narezovanja vzorca priprava histoloških preparatov PREISKAVO V (slika 7.1). Ta postopek mora biti opravljen hitro, da ne odloži fiksacije, ker vzorec po odvzemu hitro Patolog pri makroskopskem pregledu opiše število in LABORATORIJU avtolizira. To povzroči artefakte, zaradi katerih je ocena velikost vzorcev ter makroskopski videz vzorca in opiše morfologije lahko težavna. način, kako je vzorec narezoval oz. vzorčil za nadaljnjo tehnično obdelavo (seznam kaset z opisom vzorcev). 7.2.1 Napotnica Poslani material vzorčimo v celoti. 7.2.3 Vsebnik Pri vzorcih polipektomije natančno v milimetrih Napotnica za preiskavo je standardizirana znotraj Oblika in velikost vsebnika morata biti prilagojena izmerimo tri največje dimenzije polipa (dolžina × širina informacijskega sistema Svit. V kolonoskopskem centru velikosti tkivnega vzorca in pravilni količini fiksativa oz. × višina), skušamo identificirati resekcijski rob in/ali jo po končani preiskavi in vnosu vseh podatkov v morata zagotoviti varen transport vzorca: pecelj polipa in ga opišemo. Markiranje ekscizijskega sistem avtomatsko ustvarimo in natisnemo. Napotnica roba s tušem praviloma ni potrebno, ker je ekscizijski rob vsebuje vse podatke o preiskovancu in najdbah s črtnimi – vsebnik mora biti tesno zaprt (obvezno zapiranje histološko viden, pogosto v obliki termičnih artefaktov. kodami posameznih najdb, ki ustrezajo črtnim kodam vsebnika s pokrovom na navoj), kar prepreči izlitje Le pri vzorcih, ki so zaradi velikosti ali makroskopskega Slika 7.1: Način nar Slik ezovanja vzor a 7.1: Način nar c ezovanja vzor a prilagodimo legi lezije c na vsebnikih z najdbami. Pred pošiljanjem vsebnikov z formalina, pri čemer lahko pride do uničenja videza lezije patologu ali kolonoskopistu sumljivi za vzorci in pripadajočo napotnico kolonoskopist preveri oznak na vsebniku, lahko pa tudi do avtolitičnih sprememb ali uničenja neustrezno fiksiranega malignom, je priporočljivo markiranje ekscizijskega roba Pomembno je, da bo vzorec makroskopsko narezan oznake in vsebino posameznih vsebnikov ter podatke vzorca; s tušem (markiramo le del vzorca, ki ga makroskopsko tako, da bomo iz histoloških preparatov lahko ocenili na napotnici. nedvomno prepoznamo kot rob). stanje ekscizijskih robov. Vzorec slikamo intakten in – širina in višina vsebnika ter njegova odprtina razrezan z oznakami reznih ploskev/kaset oz. bodočih Večje polipe narežemo na rezine debeline pribl. 2–3 7.2.2 Vzorec morajo omogočiti varno lego vzorca v vsebniku parafinskih blokov/histoloških preparatov (slika 7.2 in in varno odstranitev vzorca iz vsebnika (dovolj mm, pravokotno na širšo smer ekscizijskega roba. V slika 7.3). široka odprtina); rezinah skušamo čim bolje zajeti resekcijski rob. Pri Vsaka odstranjena najdba (oz. vsi vzorci tkiva iste pecljatih polipih, če gre za tanek pecelj (2–3 mm), najdbe) mora biti poslana v ločenem vsebniku. Ta je vzorec narežemo tako, da pecelj pustimo intakten, označen s črtno kodo Programa Svit, ki je s čitalcem globlje reze skozi vzorec s pecljem pa bo mogoče črtne kode vpisana v računalniški Program Svit, in varneje opraviti kasneje pri mikrotomskem narezovanju osebnim podatki preiskovanca (vsaj ime in priimek ter parafinskega bloka tega vzorca. 118 119 Slika 7.2: Slik Vzor a 7.2: ec Vzor , poslan, pripet na podlago. Vzor , poslan, pripet na podlago. ec pazljivo odstr Vzor animo s podlage, izmerimo ekscizat v c ec pazljivo odstr eloti in lezijo animo s podlage, izmerimo ekscizat v c eloti in lezijo (v dveh največjih premerih), globoki r (v dveh največjih pr ob markir emerih), globoki r amo s tušem. ob markir Slika 7.3: Slik Vzor a 7.3: ec nar Vzor ežemo tak ec nar o, da bomo iz hist ežemo tak oloških pr o, da bomo iz hist epar oloških pr at epar ov lahk at o oc ov lahk enili stanje ekscizijskih r o oc obov enili stanje ekscizijskih r . obov Vzor . ec Vzor ec slikamo intakten in r slik azr amo intakten in r ezan z oznak azr ami r ezan z oznak eznih plosk ami r ev/k eznih plosk aset oz. bodočih par ev/k afinskih blok aset oz. bodočih par ov/hist afinskih blok oloških pr ov/hist epar oloških pr at epar ov at . ov 120 121 Tehnično obdelavo vzorcev in vklop v parafin opravimo lezij se je v sodobnih smernicah uveljavil tudi termin Histološke značilnosti vilusov (dagnostični kriteriji) so Invaginacije, ki jih lahko vidimo znotraj adenoma, po dokumentiranih standardnih operativnih postopkih napredovali serirani polip, ki je definiran kot seriran naslednji: ki sicer ima tubularno morfologijo, ne predstavljajo tehnične obdelave vzorcev in vklopa laboratorija. polip velikosti ≥10 mm ali seriran polip z displazijo.4, 10-11 vilusov, če je sicer kontura površine lezije gladka. – klasični vilusi so prstaste oblike, vertikalno, Iz standardno pripravljenih tkivnih blokov na mikrotomu eksofitično rastoči, na površini prekriti z Pri manjših bioptičnih vzorcih, odvzetih iz večjih režemo tkivne rezine debeline 3–5 μm, v več nivojih 7.3.1 Klasični neoplastičnim epitelom, sredica vilusa pa je lezij, natančna kategorizacija tipa adenoma ne bo (najmanj 3), pri tem razmik med rezinami (globino (konvencionalni) adenom grajena iz strome; možna (deleža vilusne komponente v celotni leziji ni rezanja) prilagodimo debelini tkiva (razmak med mogoče oceniti), vsaka prisotnost strukture, ki ima – vilusi medseboj ležijo paralelno, le vrhovi vilusov rezinami bo v večini primerov okrog 200–250 μm). Med kolonoskopsko odstranjenimi spremembami pa so lahko bulbozni; videz vilusa, pa seveda kaže možnost, da dejansko kolorektuma v presejalnem programu je najpogostejša gre za tubulovilozni/vilozni adenom, zato je v izvidu Standardna metoda barvanja tkivnih rezin je sprememba klasični adenom (okrog 70 % najdb). – palmatni vilusi imajo bolj kompleksno, razvejano bioptičnega vzorca vsako tako lezijo smiselno označiti hematokslin in eozin (HE). Definiramo ga kot kolorektalno lezijo, ki kaže in/ali listasto arhitekturo (pri tangencialnih rezih kot adenom z vilusno komponento. lahko histološka slika posnema bolj kompleksno Dodatni globlji rezi so potrebni v primerih, ko v vzorcu nedvomno epitelijsko displazijo, ki jo v skladu z ES in tubularno strukturo); ni sprememb oz. ko histološka slika sprememb v SZO opredelimo kot mukozno neoplazijo/displazijo 7.3.1.3 7.3.1.3 Določanje stopnje neoplazije/ Določanje st displazije opnje neoplazije/ bioptičnem vzorcu ni skladna z napotno diagnozo/ nizke ali visoke stopnje.1-2, 4 – vilusi lahko segajo do lamine muskularis mukoze Za določanje stopnje neoplazije uporabljamo adaptacijo kolonoskopskim videzom spremembe. ali (pri tubuloviloznih adenomih) protrudirajo 7.3.1.1 7.3.1.1 Velik V ost adenoma elik revidirane Dunajske klasifikacije15-16, ki jo priporočajo nad nivo sicer gladke konture površine lezije v Po potrebi v diagnostičnem postopku uporabljamo ES1 (tabela 7.1) in paralelno opredelitev stopnje področju tubularne komponente lezije. dodatna histokemična in/ali imunohistokemična Patolog v histopatološkem izvidu zapiše velikost displazije skladno s priporočili 5. izdaje Klasifikacije barvanja (npr. z namenom ugotavljanja histološkega adenoma v obliki ene mere, ki predstavlja največji tumorjev prebavnega sistema SZO.2 tipa in/ali izvora tumorja ali zanesljivejše identifikacije premer adenoma (lahko je to največji horizontalni ali invazije preko lamine muskularis mukoze v submukozo prečni premer, lahko pa tudi višina polipa). Določitev Tabela 7.1: T Adaptacija r abela 7.1: evidir Adaptacija r ane Dunajsk evidir e klasifik ane Dunajsk acije za pr e klasifik esejanje k acije za pr olor esejanje k ektalnega r olor ak ektalnega r a ak ali invazije v vene ali limfatične žilne prostore). velikosti adenoma bo zahtevala natančno korelacijo med makroskopskim in histološkim videzom odstranjenega BREZ NEOPLAZIJE* tkivnega vzorca. 7.3 HISTOPATOLOŠKA dunajska kategorija: 1 (brez neoplazije) Največji premer (velikost) adenoma je pomembna DIAGNOSTIKA lastnost, ki jo lahko najbolj objektivno določi patolog MUKOZNA NEOPLAZIJA NIZKE STOPNJE NEINVAZIVNIH LEZIJ iz histološkega preparata.4, 6, 12-13 Če to ni mogoče (večji adenom, ki ga ni mogoče zajeti na eno stekelce), velja dunajska kategorija: 3 (mukozna neoplazija nizke stopnje, adenom nizke stopnje, displazija nizke stopnje) največji premer, ki ga je patolog izmeril makroskopsko. druge terminologije: blaga ali zmerna displazija Le v manj kot 2 % vseh vzorcev, ki so poslani v SZO: displazija nizke stopnje Pri meritvah ne upoštevamo peclja (ki ga pokriva histopatološko preiskavo v sklopu slovenskega normalna sluznica). Velikost mora biti določena na MUKOZNA NEOPLAZIJA VISOKE STOPNJE presejalnega programa, podobno kot tudi v drugih milimeter natančno. presejalnih programih, bo patolog ugotovil invazivni dunajska kategorija: 4.1–4.4 tumor.4, 9 V pribl. 5–7 % primerov v odvzetem vzorcu Kadar gre le za biopsijo lezije, patolog velikosti ne mukozna neoplazija visoke stopnje/adenom/displazija visoke stopnje, ni zajete lezije (gre za vnetne/reaktivne spremembe ali določa (določitev ni smiselna). Kadar je odstranjeni neinvazivni karcinom/karcinom in situ normalno sluznico).4, 9 polip poslan v delih, natančna določitev velikosti sumljivo za invazivni karcinom adenoma ne bo možna. intramukozni karcinom Histološki tip/subtip neinvazivne lezije bo ob številu in velikosti odkrite lezije/lezij vplival na odločitve glede 7.3.1.2 7.3.1.2 Tubularni, tubulovilozni T ubularni, tubulovilozni druge terminologije: huda displazija nadaljnjega načina sledenja preiskovanca. V sklopu in vilozni adenomi SZO: displazija visoke stopnje presejalnih programov se je razvil izraz napredovali TNM: ≤pTis adenom, ki je opredelil skupino adenomov glede Pri klasificiranju konvencionalnih adenomov se ravnamo na njihovo obravnavo. Napredovali adenom je bil v KARCINOM z invazijo v submukozo ali globje po pravilu 25 odstotkov: v tubuloviloznem adenomu preteklosti opredeljen kot adenom, ki bodisi meri je ≥25 %, v viloznem pa >75 % vilozne komponente. ≥ SZO: karcinom 10mm ali kaže mukozno neoplazijo/displazijo visoke Reproducibilnost ocene viloznosti je med ocenjevalci TNM: pT1 ali več stopnje ali vsebuje ≥25 % vilozne komponente.1 slaba.14 V sklopu presejalnega programa pričakujemo, V sodobnih priporočilih pa je ta termin omejen na da je delež adenomov z vilusno komponento adenome, ki so bodisi velikosti ≥10 mm ali kažejo *Dunajska kategorija 2 (nedoločljivo oz. nekonkluzivno glede prisotnosti neoplazije) se znotraj presejanja ne uporablja. (tubuloviloznih in viloznih adenomov) ≤10 %. mukozno neoplazijo/displazijo visoke stopnje. Skladno s sodobnimi spoznanji o biologiji drugih neinvazivih 122 123 Mukozna neoplazija/ Muk displazija nizk ozna neoplazija/ e st displazija nizk opnje Spremljajo jih naslednje citološke spremembe: le komentira, ali je v robu (najpogosteje termično sicer so lahko prisotne spremembe, ki posnemajo poškodovanem robu) videti neoplastične/displastične brstenje in dezmoplastično reakcijo – zaradi epitelijske Neoplazija/displazija nizke stopnje, ki ustreza blagi in – izguba celične polarnosti in/ali stratifikacije spremembe. Prisotnost tkiva adenoma v diatermičnem destrukcije in/ali spremljajoče vnetne reakcije ter zmerni displaziji v stari trostopenjski klasifikaciji, ki je jeder, ki so v področju sprememb visoke stopnje robu sama po sebi ne pomeni, da lezija ni kompletno zaradi fibromuskularne proliferacije, ki je lahko prisotna ne smemo več uporabljati, je morfološko nedvomno približno enakomerno, vendar nepravilno ekscidirana. Termične poškodbe lahko uničijo tudi nekaj ob psevdoinvazivnih področjih. neoplastična sprememba, omejena na žlezni epitel. razporejena v celotni debelini epitela, ki proti svetlini ne kaže jasnega dozorevanja, milimetrov okoliškega normalnega tkiva, kar lahko Neoplastičen/displastičen epitel klasičnega adenoma povzroči napačen vtis neradikalnosti posega. Zato je Razlikovanje med psevdoinvazijo in invazijo je v ima hiperkromna, podolgovata/vretenasta jedra z – vezikularna, nepravilna, povečana, okrogla v teh primerih pravilen način poročanja »v termično praksi patologa znotraj presejalnega programa ena različno stopnjo stratifikacije in izgube polarnosti in jedra (za razliko od vretenastih, palisadirajočih poškodovanem robu je zajeto tkivo adenoma« in ne od najtežjih nalog. Pri velikih lezijah sigmoidnega kaže izgubo diferenciacije (izgubo normalnih čašastih jeder, ki so značilna za neoplazijo nizke stopnje) »adenom ni izrezan v zdravo«. kolona so še zlasti pogoste poškodbe lezije (ulceracija in absorbtivnih celic). Pri spremembah nizke stopnje z dispergiranim kromatinom in prominentnim s spremljajočim vnetjem), ki imajo za posledico je splošna tubularna in/ali tubulovilozna struktura nukleolusom, Poudariti je treba, da velike večine vzorcev manjših morfološke spremembe v polipu. Te lahko pripeljejo spremembe običajno ohranjena. polipektomij ni mogoče orientirati in zato pri teh do napačne diagnoze invazivnega karcinoma – zaradi – atipične mitoze, vzorcih ocena stanja ekscizijskega roba ni možna. travme in/ali sekundarnih vnetnih sprememb so lahko Mukozna neoplazija/ Muk displazija visok ozna neoplazija/ e st displazija visok opnje Enako ni smiselno oz. ni mogoče ocenjevati stanja celularne atipije izrazitejše, lahko sta prisotni nekroza – prominentna apoptoza, kar daje epitelu ekscizijskega roba pri leziji, ki je poslana v več delih, in destrukcija lamine muskularis mukoze. Ob destrukciji Pri progresiji v spremembo visoke stopnje prihaja do »umazan« videz. razen če endoskopist ločeno pošlje/označi vzorec, ki kript lahko pride do ujetja posameznih ali manjših izrazitih strukturnih abnormalnosti neoplastičnih žlez, predstavlja ekscizijski rob. skupin celic v sicer ob vnetju reaktivno spremenjeno ki jih spremljajo tudi celične spremembe. Neoplastičnih Ektopične kripte (sicer karakteristične za tradicionalne stromo, podobno dezmoplaziji, kar posnema tumorsko sprememb epitela ne smemo zamenjati z reaktivnimi serirane adenome) lahko vidimo tudi pri klasičnih 7.3.1.5 7.3.1.5 Spr emembe, Spr emembe, brstenje. Najbolj težavni so primeri, ko znotraj vnetnimi in reparatornimi spremembami, ki jih lahko adenomih – prisotnost teh ektopičnih kript lahko ki lahko posnemajo invazijo ki lahk področja, za katerega nismo prepričani (glede na ostale posnemajo. povzroči strukturno kompleksen videz adenoma, vendar karakteristike), ali ustrezajo invaziji ali psevdoinvaziji, te spremembe same po sebi ne ustrezajo neoplaziji/ Psevdoinvazija ali ujetje adenomskega epitela v žlezne spremembe nedvomno ustrezajo neoplaziji/ Za neoplazijo/displazijo visoke stopnje so značilne displaziji visoke stopnje.4 submukozo polipa (angleško epithelial misplacement) displaziji visoke stopnje. strukturne nepravilnosti in citološke spremembe, ki je znan pojav, ki je najpogostejši v velikih pecljatih praviloma zajamejo več kot le 1 ali 2 žlezi – sprememb Poudariti je treba, da prisotnost opisanih citoloških polipih sigmoidnega kolona in ga je mogoče zamenjati V teh težavnih primerih je priporočljivo, da primer je dovolj, da jih opazimo že pri majhni povečavi. značilnosti brez sočasne prisotnosti strukturnih z zgodnjim invazivnim karcinomom.14,17-20 Pomembno neodvisno pregledata še vsaj dva izkušena presejalna V mukozno neoplazijo/displazijo visoke stopnje abnormalnosti ne zadošča za diagnozo mukozne je poudariti, da prisotnost psevdoinvazije ne izključuje patologa. Dokončna odločitev oz. diagnoza bo seveda uvrščamo tudi primere, v katerih gre za nedvomno neoplazije/displazije visoke stopnje (lahko so citološke istočasne prisotnosti invazije. diagnoza patologa, ki je primarno odgovoren za invazijo v lamino proprijo mukoze (histološka slika t. atipije prisotne v povrhnjem delu sicer običajnega primer (dokumentirano dvojno odčitavanje je v sklopu i. intramukoznega karcinoma), ni pa invazije preko tubularnega adenoma z mukozno neoplazijo/displazijo Adenomske žleze so v psevdoinvazivnih področjih presejana obvezno le pri diagnozi maligniziranega muskularis mukoze v submukozo. nizke stopnje, kot posledica predhodne travme/ običajno lobularno razporejene, obdane z lamino adenoma oz. zgodnje invazivnega karcinoma). ulceracije površine, ki ob pregledu ni več jasno vidna)! proprijo, karakteristično so v kontinuiteti s površino, kar V sklopu presejalnega programa je pričakovani delež Edina izjema tega pravila je droben bioptični vzorec, sicer ni nujno jasno razvidno iz histološkega preparata Kadar kljub vsem poskusom zanesljive, dokončne najdb z mukozno neoplazijo/displazijo visoke stopnje odvzet iz površine polipa, o katerem lahko zapišemo, oz. histoloških rezin, ki so primarno pripravljene za opredelitve sprememb še zmeraj ostane nerešena ≤5 %.4 da gre za hude citološke atipije – verjetno neoplazijo histološko preiskavo (za to so včasih potrebni številni diagnostična dilema oz. ni dosežen konsenz glede visoke stopnje. V tem primeru bo lezija pri naslednjem globlji rezi oz. 3D rekonstrukcija). Pogosto so sočasno prisotnosti/odsotnosti invazije, je to treba jasno Diagnozo mukozne neoplazije/displazije visoke stopnje posegu v celoti odstranjena, kar bo omogočilo povsem prisotne spremembe značilne za mukozni prolaps, zapisati v histopatološkem izvidu. O načinu nadaljnje postavimo na podlagi prisotnosti kombinacije različnih zanesljivo, dokončno diagnozo. običajno so izraženi znaki sveže ali stare krvavitve s obravnave preiskovanca bo odločal multidisciplinarni strukturnih in citoloških mikroskopskih značilnosti kopičenjem siderinskega pigmenta, morfološko so konzilij. adenoma. 7.3.1.4 7.3.1.4 Ocena stanja ekscizijsk Oc ega r ena stanja ekscizijsk oba ega r žleze v psevdoinvazivnem področju podobne žlezam Med drugimi spremembami, ki lahko do neke mere (zlasti Osnovne strukturne značilnosti neoplazije visoke/ v povrhnjem delu adenomatozne spremembe, v Endoskopist naj bi adenomatozno lezijo odstranil v pri neizkušenem patologu, ki se s temi spremembami še displazije stopnje so: področju psevdoinvazije so lahko prisotne mukusne celoti, v enem kosu. V določenem deležu primerov, ni srečal) povzročajo diagnostične težave oz. jih lahko ciste (ekstravazacija mucina zaradi rupture žlez, zato patolog napačno interpretira kot invazijo, so npr.: zajetje – kompleksno kopičenje nepravilno oblikovanih zlasti pri večjih lezijah, endoskopist lezijo odstrani v so ostanki adenomskega epitela običajno prisotni le žlez, več delih. submukoznega limfoglandularnega kompleksa ob robu mukusnega jezerca in ne na način, ki je sicer s tkivom adenoma, prisotnost skvamoznih značilen za mucinozni karcinom), ob adenomskih – kribriformni videz žlez, žleze, razporejene tik Ocena endoskopista glede kompletnosti odstranitve morul in/ali skvamozne diferenciacije v prodročju žlezah lahko vidimo tudi neadenomatozni epitel druga do druge, polipa mora biti sestavni del podatkov na napotnici psevdoinvazije v adenomu (morfologija skvamoznih za preiskavo. Ta ocena je praviloma več vredna kot (običajno spremembe po predhodni biopsiji/delni morul lahko tudi povzroči neupravičeno diagnozo odstranitvi). Pri psevdoinvaziji ni invazije karcinomskih – izrazita intraluminalna papilarna rast. ocena patologa, ki lahko, če je rob mikroskopsko jasno mukozne neoplazije visoke stopnje) in invertirana razviden in je lezija poslana intaktna, v enem kosu, celic v limfatične ali vaskularne prostore, ni tumorske rast serirane lezije, zaradi katere pride do ujetja dezmoplastične reakcije ali tumorskega brstenja, epitela v submukozo.21-23 124 125 7.3.2 SERIRANE LEZIJE 7.3.2.2 7.3.2.2 Sesilna serirana lezija (S Sesilna serir SL) ana lezija (S hiperplastične polipoze«, preimenovan v »sindrom Za TSA so značilne: serirane polipoze«, ki je definiran z najdbo ≥5 – seracije v obliki ozkih rež (angl. slit-like), podobne Skladno s trenutnimi sodobnimi smernicami lezije s Ta termin priporočajo sodobne smernice za serirane seriranih lezij/polipov proksimalno od rektuma velikosti kot v normalni sluznici ozkega črevesa serirano morfologijo glede na specifične morfološke lezije s strukturnimi spremembami, ki ne kažejo ≥5 mm, med katerimi sta vsaj dva velikosti ≥10 mm lastnosti delimo v naslednje podtipe4, 24-25: adenomatozne mukozne neoplazije/displazije, in (1. kriterij), ali >20 seriranih lezij/polipov katerekoli – visoke kolumnarne celice z intenzivno eozinofilno nadomešča dosedanje izraze »sesilni serirani polip« velikosti, razporejenih skozi kolorektum, od katerih je citoplazmo in ovalnimi (penicilatnimi) jedri z nizko – hiperplastični polip (HP), (SSP), »sesilni serirani adenom« (SSA) in »sesilni serirani ≥5 proksimalno od rektuma (2. kriterij).40 Poudariti ali odsotno mitotsko aktivnostjo, adenom/polip« (SSA/P). SSL so v povprečju večje kot je treba, da se pri oceni kumulativno upoštevajo – tvorba ektopičnih (abortivnih oz. aberantnih) – sesilna serirana lezija (SSL), HP in jih pogosteje najdemo v proksimalnem kolonu. (seštevajo) lezije, ki so lahko odkrite pri večjem številu kript, ki ne segajo do muskularis mukoze, ki jih opravljenih kolonoskopij. vidimo ob straneh vilusnih protruzij polipa (pri – sesilna serirana lezija z displazijo (SSL z Za SSL je značilna spremenjena arhitektura kript ploščatih lezijah jih običajno ne vidimo). displazijo), (običajno le manjšega dela kript, druge imajo videz 7.3.2.3 7.3.2.3 Sesilna serirana lezija z displazijo Sesilna serir kript pri HP): Skoraj zmeraj so v polipu prisotna tudi področja, v – tradicionalni serirani adenom (TSA), katerih morfologija (arhitektura in tip displastičnih – razporejene so iregularno, V SSL lahko pride do razvoja displastičnih sprememb sprememb) ustreza morfološki sliki klasičnega adenoma. – mešani polip (MP) (WHO je sicer ta tip izključila iz kot predstopnje v razvoju karcinoma. Kriteriji glede tega, kolikšen delež lezije mora kazati klasifikacije). – dilatirane so v bazalnem delu, Displastično področje je običajno ostro razmejeno tipično morfologijo za TSA oz. kolikšen delež še lahko kaže sliko klasičnega adenoma, do danes niso dobro Histopatološka diagnostika seriranih lezij, ki jih na – serirane so v bazalnem delu, od ostalega dela lezije in običajno kaže izrazitejšo definirani.4 splošno morfološko karakterizira prisotnost serirane morfološko heterogenost, kot je to v klasičnemu (nazobčane) arhitekture žlez, je problematično področje – cepijo se (ni zadosten kriterij za diagnozo), adenomu.25 7.3.2.5 7.3.2.5 Neklasificiran serir Neklasificir an adenom an serir patologije, še zlasti zaradi neenotne terminologije Pri SSL z displazijo arhitekturne spremembe in diagnostičnih kriterijev, ki se uporabljajo za lezije – kažejo horizontalno ekstenzijo baze (dobijo obliko vključujejo vilozno arhitekturo, podaljšanje in gostejšo To je morfološka kategorija, ki je v smernicah SZO iz tega spektra, razlikovanje med različnimi lezijami s črke L ali obrnjene črke T). razporeditev kript, ki kažejo kompleksnejšo strukturo definirana kot »displastični polip s serirano arhitekturo, serirano morfologijo pa je pomembno, ker vse kaže na ter zmanjšano ali izrazito višjo luminalno sekrecijo (v ki ga je težko klasificirati kot TSA ali SSL z displazijo«.25 to, da je potencial za razvoj displazije in invazivnega Sesilne serirane lezije kažejo tudi t. i. dismaturacijo – primerjavi z delom lezije, ki kaže običajni videz SSL). V to skupino sodi tudi pred kratkim opisani seriran karcinoma pri posameznih tipih teh lezij različen, zato nepravilno razporeditev celic, ki proliferirajo v spodnji Citološko celice kažejo intestinalni tip displazije, tubulovilozni adenom.43 se razlikujeta tudi način endoskopske obravnave teh polovici kript, z diskretnimi citološkimi abnormalnostmi, podobno kot pri klasičnih adenomih, serirano displazijo lezij in način spremljanja preiskovancev, pri katerih te ki so nekoliko bolj izražene kot pri HP. Nekateri menijo, z okroglini atipičnimi jedri, prominentnimi nukleoli 7.3.2.6 7.3.2.6 Mešani polip (MP) lezije odkrijemo.26-39 da ta dismaturacija predstavlja obliko displazije, vsekakor pa so to spremembe, ki so povsem drugačne in številnimi mitozami ter eozinofino citoplazmo ali od displastičnih sprememb pri klasičnemu adenomu. (redkeje) diskretne citološke atipije, ki vključujejo V klasifikaciji SZO iz leta 2019 te diagnoze ne omenjajo 7.3.2.1 7.3.2.1 Hiperplastični polip (HP) izrazite mucinozne spremembe. V SSL z displazijo več.25 Zadnje, posodobljene britanske smernice iz leta Za diagnozo SSL zadošča nedvomna prisotnost vsaj se pogosto hkrati vidi več različnih opisanih oblik 2021 pa še zmeraj ohranjajo to kategorijo.4 Mešani Hiperplastični polipi (HP) so praviloma drobne lezije ene kripte z zgoraj opisano, za SSL tipično spremenjeno displastičnih sprememb. Izguba izražanja MLH-1 lahko polip (MP) je opisan kot lezija, ki kaže kombinacijo (<5 mm), ki jih pogosto najdemo v levem (distalnem) arhitekturo (kriterij ni cepljenje kript, ker ga lahko olajša diagnozo pri diskretnih spremembah, vendar histoloških sprememb iz spektra seriranih lezij kolonu. Grajeni so iz enakomerno (v enakih razmakih) vidimo tudi pri HP).25 izguba MLH-1 pri SSL z displazijo ni zmeraj prisotna.41 (hiperplastičnega polipa, sesilne serirane lezije ali razporejenih elongiranih »zašiljenih« kript, ki so v zgornji Smernice SZO ne priporočajo gradiranja displastičnih tradicionalnega seriranega adenoma) ter adenoma polovici dilatirane in nazobčane, v bazalnem delu pa Pri SSL lahko vidimo herniacijo kript skozi lamino sprememb, ker naj bi bilo gradiranje nereproducibilno.25 z mukozno neoplazijo/displazijo nizke ali visoke ozke, s proliferativno zono, omejeno na bazalni del muskularis mukoze v submukozo, lahko v povezavi stopnje. Danes prevladuje mnenje, da večina teh lezij kript. Kripte ne kažejo bazalne dilatacije ali izrazitejših z limfoidnimi agregati ali lipomatoznimi področji, ne predstavlja kolizijskih tumorjev. V desnem kolonu nepravilnih oblik, posamezne pa se lahko cepijo. 7.3.2.4 7.3.2.4 Tr T adicionalni serir r ani adenom (TSA) adicionalni serir pri čemer gladko mišična vlakna lahko spremenijo večina verjetno dejansko predstavlja SSL z displazijo arhitekturo/obliko kript in spremembe lahko napačno videza klasičnega adenoma (bolj napredovalo obliko Večina HP sodi v eno od dveh najpogostejših Tradicionalni serirani adenom (TSA) je redka lezija interpretiramo kot invazijo. SSL), del teh lezij (še zlasti v levem kolonu/rektumu) pa morfoloških variant HP. Mikrovezikularni tip (MVHP) (<1 % vseh kolorektalnih polipov) s specifično najverjetneje le vznikne kot kolizijska lezija, sestavljena je grajen iz vezikularnih mucinskih celic, med katerimi serirano morfologijo in mukozno neoplazijo/displazijo. Razlikovanje med HP in SSL ni možno, če so v biopsiji iz npr. hiperplastičnega polipa in klasičnega adenoma je nekaj čašastih celic (manj kot v normalnih kriptah). Najpogosteje se pojavljajo v distalnem kolonu in zajeti le povrhnji deli sluznice ali pa so vzorci slabo ali tradicionalnega seriranega adenoma in klasičnega Drugi tip je bogat s čašastimi celicami (angl. goblet rektumu, v večini primerov imajo prominentno orientirani. adenoma (sicer je v vsakem TSA običajno prisotno cell, GCHP). Tretja morfološka varianta (ki ni omenjena viliformno ali celo filiformno strukturo, redki pa so nekaj področij polipa, ki ustrezajo klasičnemu adenomu v klasifikaciji SZO leta 2019) je t. i. z mucinom reven HP in SSL si delijo veliko skupnih morfoloških in lahko ploščati.25, 42 in »mejne vrednosti« deleža posamezne komponente hiperplastični polip (angl. mucin-poor, MPHP), ki je bioloških značilnosti. MVHP in SSL so povezani z niso nedvoumno definirane) ali še redkeje sesilne izjemno redek, podoben je MVHP, vendar je pri njem mutacijo v genu BRAF, kar kaže na to, da te lezije serirane lezije in tradicionalnega seriranega adenoma. v citoplazmi celic manj mucina, čašaste celice so še verjetno sodijo v isti spekter seriranih lezij. Tako je Pri diagnozi mešanega polipa obvezno navedemo redkejše. tudi sindrom, ki je bil originalno imenovan »sindrom posamezne komponente lezije.4, 24 126 127 7.3.2.7 7.3.2.7 Seracije sluznic Ser e acije sluznic e 7.3.3.2 7.3.3.2 Juvenilni polipi 7.4 HISTOPATOLOŠKA 7.4.3 LOKALNE EKSCIZIJE v sklopu drugih sprememb v sklopu drugih spr Juvenilni polipi, za katere so značilni okroglasta oblika, DIAGNOSTIKA PRI ZGODNJEM KARCINOMU (pT1) Kripte so lahko seriranega videza v sklopu drugih gladka, pogosto erodirana površina, obilna edematozna INVAZIVNIH LEZIJ sprememb sluznice – lahko jih vidimo npr. v sklopu in vnetno infiltrirana stroma ter cistično dilatirane žleze, Podatki, ki jih mora patolog zabeležiti pri lokalnih kronične vnetne črevesne bolezni (kot le reaktivne so najpogostejši v otroštvu, v redkih primerih pa jih ekscizijah karcinoma debelega črevesa in danke ali znotraj področji s KVČB (kronična vnetna črevesna najdemo tudi pri odraslih. Javljajo se v sklopu sindroma (v večini primerov gre za malignizirane polipe), so: bolezen) povezane displazije) ali pri drugih reaktivnih/ juvenilne polipoze, pri kateri so običajno multipli ali 7.4.1 DEFINICIJA INVAZIJE – lokacija tumorja in tip vzorca vnetnih dogajanjih (npr. mukoznem prolapsu). Seracije sporadični.40 (ELR, EMR, ESD, transanalna ekscizija); kript oz. spremembe, ki morfološko lahko ustrezajo V skladu z definicijo SZO in ES govorimo o invazivnem HP ali SSL, lahko vidimo v povezavi s mezenhimskimi/ 7.3.3.3 7.3.3.3 Peutz- P Jegher eutz- sovi polipi karcinomu le takrat, ko neoplastične celice preko – natančen makroskopski opis in način vzorčenja, stromalnimi lezijami/spremembami sluznice ali lamine muskularis mukoze invadirajo v submukozo. kot je opisano v poglavju 7.2.5: podsluznice (nevrofibrom, perinevriom, submukoznim Peutz-Jeghersove (PJ) polipe, za katere je značilna Primere, ko je invazija omejena le na lamino proprijo lipom ipd.), sicer pa so v zadnjih letih določeni avtorji razvejana sredica iz gladke muskulature, opeta mukoze (t. i. intramukozni karcinom), pa opredelimo – natančno opišemo videz in velikost lezije; objavili študije, katerih izsledki govorijo v prid mnenju, s hiperplastično sluznico v večini primerov brez kot mukozno neoplazijo/displazijo visoke stopnje.1, 2 – opišemo in izmerimo področje lezije, ki je da pri teh lezijah dejansko gre za lezijo z divergentno neoplastičnih sprememb, odkrijemo praviloma pri makroskopsko suspekten ali jasen invazivni diferenciacijo in ne le reaktivne spremembe.44-50 bolnikih s Peutz-Jeghersovim sindromom, izjemno 7.4.2 DIAGNOZA INVAZIVNEGA karcinom, ter ocenimo oddaljenost tega Vsekakor pa je pri histopatološki diagnostiki seriranih redko pa tudi kot solitarne sporadične kolorektalne področja od roba; sprememb sluznice treba upoštevati možnost, da polipe pri osebah brez PJ sindroma.40 KARCINOMA V BIOPTIČNEM – videzu lezije in legi področja, suspektnega seracije sluznice lahko spremljajo drugo sočasno VZORCU za karcinom, glede na ekscizijske robove, prisotno lezijo, ki ni zajeta ali je le minimalno zajeta v 7.3.3.4 7.3.3.4 Neepitelijski polipi prilagodimo makroskopsko narezovanje vzorcu in jo lahko spregledamo. Definitivna diagnoza invazivnega karcinoma je v vzorca; V presejalnem programu lahko odkrijemo tudi številne bioptičnem vzorcu lahko težavna. Težavo povzroča – lezijo vzorčimo v celoti; vrste mezenhimskih tumorjev, ki pa so bistveno redkejši 7.3.3 DRUGE LEZIJE/POLIPI predvsem dejstvo, da v bioptičnem vzorcu pogosto ni kot epitelijski polipi. Mednje sodijo: zajeta submukoza in zato dejansko ni možno postaviti – prisotnost/odsotnost preeksistentne neinvazivne nedvomne diagnoze invazivnega karcinoma. komponente ter, če je ta prisotna, histološki 7.3.3.1 7.3.3.1 Vnetni polipi – lipom, tip lezije (tubularni/tubulovilozni/vilozni/ Pri oceni sprememb je pomembna korelacija histoloških tradicionalni serirani adenom/mešani polip/ Vnetni polipi so v sklopu presejalnega programa – leiomiom muskularis mukoze, sprememb s kolonoskopskim videzom lezije. Minimalni sesilna serirana lezija …) in stopnja mukozne razmeroma pogoste najdbe in predstavljajo heterogeno neoplazije/displazije v adenomu; – ganglionevrom, kriteriji za diagnozo invazivnega karcinoma so histološko skupino. Največkrat predstavljajo komplikacijo KVČB jasna invazija v submukozo ali vsaj dezmoplastična (najpogosteje ulceroznega kolitisa), lahko so povezani – histološki tip karcinoma: – gastrointestinalni švanom, reakcija ob tumorskih žlezah ob kolonoskopsko z divertikulozo ali mukoznim prolapsom. Opisani nedvomni sliki karcinoma. Lega neoplastičnih žlez ob – daleč najpogostejši tip je adenokarcinom brez so tudi različni polipi vnetnega tipa, ki se pojavljajo – nevrofibrom, strukturah, kot so večje krvne žile, živci ali ganglijske drugih oznak; sporadično (inflamatorni polip s kapico, kloakogeni celice, ki so sestavni del submukoze, je lahko tudi v – redkejše so posebne variante: mucinozni inflamatorni polip, inflamatorni mioglandularni polip, – gastrointestinalni stromalni tumor (GIST), pomoč pri identifikaciji invazije tumorja v submukozo. (z >50 % ekstracelularnega mucina), polip granulacijskega tkiva). Glede na to, da patolog pečatnocelični (z >50 % pečatnic), medularni, v sklopu presejalnega programa pogosto ni seznanjen – žilni tumorji, Pri kolonoskopskem izvidu, ki nedvomno ustreza serirani, mikropapilarni in adenomu z natančnim kolonoskopskim videzom sprememb karcinomu, ki ga ni mogoče odstraniti z lokalno resekcijo podoben adenokarcinom, adenoskvamozni kolona zunaj polipa (kliničnim kontekstom, v katerem – perinevriom/fibroblastni polip, (npr. z ESD), bo histopatološki izvid primarnega karcinom, skvamozni karcinom, karcinom s je vzniknil polip), je priporočilo, da o vseh teh lezijah invazivnega karcinoma kolorektuma ali tudi že izvid, sarkomatoidno komponento, nevroendokrini poročamo pod skupnim nazivom inflamatornega polipa – epitelioidni tumor živčnih ovojnic, suspekten za invazivni karcinom, zadoščal za nadaljnje in nediferencirani karcinom; (subklasifikacija ni nujna). planiranje kirurškega posega. V teh primerih je odvzem – granularnocelični tumor. vzorca karcinoma pomemben, še zlasti pri karcinomih, pri katerih bo v primeru napredovalega stadija bolezni bolnik pred operacijo zdravljen z neoadjuvantno radioterapijo in/ali kemoterapijo, saj je za določitev molekularnogenetskih značilnosti tumorja priporočljivo uporabiti vzorec tumorja pred začetkom zdravljenja. 128 129 – stopnja diferenciacije (gradus) karcinoma: – globina invazije v submukozo – največji premer karcinoma (v milimetrih); – ocena stanja ekscizijskih robov (lateralnega oz. (v milimetrih, na 0,1 mm natančno): sluzničnega in globokega roba)5, 6: – gradiramo le adenokarcinome brez drugih – invazija v vene – definirana kot prisotnost tumorja oznak in mucinozne karcinome, drugih tipov – globino invazije tumorja (ali debelino v z endotelom prekritem prostoru, v katerem so – oddaljenost med invazivnim karcinomom pa ne; invazivnega tumorja) merimo od lamine eritrociti, obdanem z mišico; in globokim ekscizijskim robom ocenimo – kot znak diferenciacije tumorja upoštevano muskularis mukoze, če je ohranjena oz. na desetinko milimetra natančno; tvorbo žlez – v slabo diferenciranih tumorjih če jo lahko identificiramo, če pa je povsem – invazija v male žilne prostore oz. limfovaskularna – lateralni oz. sluznični ekscizijski rob ocenimo so tubuli slabo formirani, drobni ali jih destruirana, se globina oz. debelina tumorja invazija – invazija v male žilne prostore, prekrite glede prisotnosti karcinoma in preneoplastične tumor sploh ne tvori. Pri določanju stopnje meri od površine okoliške intaktne sluznice z endotelom, brez mišice ali elastike v steni, kar spremembe, če je ta prisotna (v robu je/ni diferenciacije oz. histološkega gradusa ali površine ulkusa; vključuje invazijo v limfangije oz. karcinomsko adenom/karcinom); klasifikacija SZO iz leta 2019 priporoča – stopnja obsega invazije (le če je to možno) po: limfangiozo ter invazijo v kapilare in/ali – večina lezij, odkritih v presejalnem programu, dvostopenjsko klasifikacijo – na tumorje postkapilarne venule. Artefakti, ki nastanejo je odstranjenih z električno zanko ali drugim nizkega gradusa (po prejšnji klasifikaciji – Kikuchiju (sm1, sm2, sm3) pri sesilnih lezijah zaradi retrakcije strome ob skupkih tumorskih pripomočkom, ki povzroča termične artefakte, dobro in zmerno diferencirani tumorji) in (možno le, če je v eksciziji zajeta celotna celic, lahko posnemajo manjše vaskularne ki lahko zajemajo tudi nekaj milimetrov tkiv – visokega gradusa (po prejšnji klasifikaciji slabo debelina submukoze, pod katero je vidna prostore – v diferencialni diagnozi lahko pomaga zaradi koagulacije tkiv to povzroči določene diferenciran tumor). Po SZO 2019 je tumor muskularis proprija) (glejte sliko 4); imunohistokemija (D2-40/podoplanin, CD31, sekundarne artefakte: opredeljen kot slabo diferenciran oz. tumor – Haggittu (nivo 1, 2, 3 ali 4) pri pecljatih CD34); visokega gradusa, če so prisotna področja polipih (možno le, če je pecelj jasno razviden) – termično poškodovani rob ekscizije je lahko slabo diferenciranega tumorja, ne glede na (glejte sliko 7.4); – perinevralna invazija (v maligniziranih polipih je to uvlečen v pecelj polipa in je lahko »vkopan« velikost tega področja oz. delež, ki ga to ekstremno redka najdba); pod nivojem manj poškodovanega roba področje v tumorju predstavlja2; – pri endoskopsko odstranjenih lezijah sta ti določitvi enako kot tudi globina invazije v sluznice; – pri določitvi gradusa po priporočilih SZO ne – brstenje tumorja (angl. tumor budding) – submukozo nezanesljivi v primerih, – koagulirane krvne žile izstopajo od upoštevamo brstenja tumorja ali prisotnosti definirano kot posamezne ali skupine ≤4 ko tumor v eksciziji sega v globoki rob. preostalega dela termično poškodovane slabo diferenciranih skupin – te v izvidu tumorskih celic v invazivnem robu tumorja, cone, ker se manj skrčijo kot preostala poročamo ločeno; ki se določa v HE preparatu tumorja, pri 20-kratni povečavi. V področju, ki kaže največ stroma, kar hkrati povzroči pojav razpok brstenja, določimo stopnjo brstenja – blago med žilo in okoliško stromo – tkivo v (Bd1), zmerno (Bd2) ali intenzivno (Bd3) – v koagulacijski coni je krhko in se med skladu s tristopenjskim sistemom gradiranja po disekcijo lezije lahko fragmentira oz. internacionalnemu konsenzualnemu sistemu iz se v njem pojavijo razpoke; mukoza leta 2016 (za vidno polje površine 0,785 mm2 so – rahla submukozna stroma lahko kaže submukoza mejne vrednosti števila brstičev 0–4, 5–9 in ≥10, artefakte tudi zunaj področja jasnih muskularis mejne vrednosti pa je treba prilagoditi površini termičnih artefaktov, verjetno zaradi vidnega polja 20-kratne povečave določenega proprija efekta izsušitve; mikroskopa);51 – pri oceni stanja ekscizijskega roba je treba sm 1 sm 2 sm 3 biti previden glede opisanih sekundarnih artefaktov – priporoča se, da se kot rob upošteva zunanji (globoki) rob termičnih artefaktov, pri čemer ne upoštevamo arteficielno nastalih razpok tkiva; – področja psevdoinvazije so lahko prisotna ob invazivnih področjih. Pomembno je, da pri oceni oddaljenosti karcinoma od globokega roba ne upoštevamo teh področij. nivo 1: nivo 2: nivo 3: nivo 4: invazija invazija invazija invazija v glavo polipa v vrat polipa v pecelj polipa v pecelj polipa Slika 7.4: Nivoji invazije po Kikuchiju pri sesilnih lezijah (zgo Slik r a 7.4: Nivoji invazije po Kikuchiju pri sesilnih lezijah (zgo aj) in Haggit r tu pri pecljatih lezijah (spodaj) 130 131 7.4.4 Adenokarcinom (v področju termičnih artefaktov) oz. da je od roba 7.4.4.3 7.4.4.3 Stopnja dif St er opnja dif enciacije er enciacije 7.4.4.6 7.4.4.6 Drugi dejavniki z visokim tveganjem pT1 oddaljen vsaj 100 μm.55-57, 66 Izsledki teh študij govorijo tumorja in histološki tip tumorja tumorja in hist v prid temu, da v teh primerih, če istočasno v leziji niso Kot pomembni napovedni dejavniki se omenjajo prisotni drugi neugodni dejavniki, ki napovedujejo višji V večini študij se je visok gradus karcinoma oz. slabo tudi slabo diferencirane skupine in stanje oz. obseg Karcinomi, ki infiltrirajo le submukozo (tumorji pT1), riziko lokalnega recidiva in/ali zasevkov v bezgavkah, diferenciran karcinom izkazal za pomemben neugoden destrukcije lamine muskularis mukoze.77-79, 95, 107 so v presejalnem programu razmeroma pogosti in zadošča opazovanje ali lokalna reekscizija. napovedni dejavnik – sicer so kriteriji za opredelitev Napovedni dejavnik prisotnosti zasevkov v bezgavkah, predstavljajo klinični problem. Priporočila o tem, pri stopnje diferenciacije med študijami variirali – eni ki se trenutno rutinsko ne uporablja, je tudi mikroRNA katerih je verjetnost rezidualne bolezni in/ali prisotnosti avtorji so upoštevali pravilo >50 % komponente brez testiranje tumorja; 5 miRNA (miR-32, miR-181B, miR-metastaz v bezgavkah tako majhna, da dodatno 7.4.4.2 7.4.4.2 Lok L alna napr ok edovalost tumorja alna napr tvorbe tubulov (kar je bil tudi kriterij v 4. izdaji SZO), 193B, miR195 in miR-411) se je izkazalo za visoko kirurško zdravljenje ni potrebno, namreč niso povsem Tako imenovani intramukozni karcinom (ki ga skladno drugi pa so kot slabo diferenciran tumor, tako kot to rizične dejavnike.123 enotna in pogosto temeljijo na rezultatih raziskav pri s sodobnimi smernicami opredelimo kot mukozno priporočajo trenutne smernice SZO (2), opredelili simptomatskih bolnikih oz. na rezultatih retrogradnih, neoplazijo/displazijo visoke stopnje) ne zaseva v vsak tumor, v katerem je prisotna slabo diferencirana nerandomiziranih študij.52-54 7.4.5 Kirurški resektati karcinoma bezgavke – posamezne študije so dokazale, da je tako tumorska komponenta, ne glede na njen delež v Ker je ocenjevanje posameznih dejavnikov lahko tudi v primeru, ko gre za histološko visoko rizični tip celotnem tumorju – zanimivo je, da se je ne glede Skrben in natančen (tako makroskopski kot subjektivno (celo ocena kvantitativnih dejavnikov, karcinoma – npr. pečatnocelični karcinom.109-111 na kriterije v večini teh študij visok gradus izkazal za mikroskopski) pregled kirurških resektatov karcinoma kot so globina invazije v submukozo ali oddaljenost neugoden napovedni dejavnik.55, 57, 61, 63–67, 69, 71–73, 75, Nedvomno velja, da se riziko zasevkov v bezgavkah 77-78, 80, 82, 84-85, 89, 92, 96-98, 107 kolona in rektuma je pogoj za kakovosten patološki od roba) in ker je mogoče karcinom pT1 zamenjati s Prisotnost kribriformne rasti zvišuje z globino/obsegom invazije – ne obstaja pa izvid, na osnovi katerega se kliniki odločijo za nadaljnje psevdoinvazijo, v Programu Svit preparate vseh teh karcinoma se je v maligniziranemu polipu izkazala za enotna, splošno sprejeta meja/mejna vrednost te postopke z bolnikom. S patološkim pregledom potrdimo, tumorjev obvezno pregledata in izvid avtorizirata/ neugoden napovedni dejavnik.63, 89 Mikropapilarni, globine oz. način, kako naj bi jo optimalno ocenjevali. da je bilo radikalno kirurško zdravljenje potrebno ter podpišeta dva patologa istega histopatološkega centra, pečatnocelični in seriran adenokarcinom so se določimo stadij razširjenosti bolezni. S tem opredelimo vsi primeri pa so tudi obravnavani na multidisciplinarnem izkazali kot prognostično neugodne variante Globina invazije v submukozo, ki jo izmerimo v absolutni prognozo ter najprimernejše pooperativno zdravljenje. konziliju (MDK) Programa Svit. Za potrebe MDK karcinoma.62, 80-81, 97-98, 112-113 Medularni karcinom, ki je številki, v milimetrih (način je opisan v poglavju 7.4.3), Stadij določamo na osnovi 8. izdaje klasifikacije histološke preparate lezije ponovno pregleda in poda redek tip kolorektalnega karcinoma (<1 %), pogosto je eden od načinov merjenja obsega invazije – v večini malignih tumorjev TNM , ki je prikazana v tabelah 7.2 dokumentirano mnenje še en konziliarni/referenčni povezan z izgubo MMR proteinov, se je v preteklosti sodobnih priporočil se kot neugoden napovedni in 7.3.7-8 patolog Programa Svit. V določenih primerih (v katerih večinoma izkazal za karcinom z ugodnim kliničnim dejavnik prisotnosti zasevkov v bezgavkah navaja konziliarni patolog meni, da je izvid treba popraviti potekom.114–118, v novejših študijah pa se je izkazal mejna vrednost globine invazije ≥1000 μm72-73, 79-82, 85-87, in/ali dopolniti) pa primer lahko pregleda še eden od kot klinično neugoden histološki tip karcinoma119-120. 93, 98, 102 – sicer so v različnih študijah poročali o različnih preostalih konziliarnih patologov. Adenomu podoben adenokarcinom ima ugodno mejnih vrednostih – npr. v japonski študiji iz leta 2004 klinično prognozo.121-122 so ugotovili, da pri pecljatih lezijah z globino invazije Različne študije so pokazale, da okrog 6–20 % <3000 μm in sesilnih lezijah z globino invazije <1000 karcinomov pT1 zaseva v regionalne bezgavke. V večini 7.4.4.4 7.4.4.4 Limfovaskularna invazija Limf μm ni bilo rizika za zasevke v bezgavkah64, v študijah raziskav so se za pomembne napovedne dejavnike Leeja in Uena je bila meja ≥2000 μm63, 76, v študiji Hana rezidualne ali rekurentne bolezni in/ali prisotnosti Invazija v male krvne žile (večinoma je to karcinomska >1900 μm97, v metaanalizi Dykstre in sodelavcev pa zasevkov v bezgavkah in/ali preživetja izkazali eden limfangioza) in invazija v vene sta splošno znana, 1500 μm, čeprav sta se kot signifikantni pokazali tudi ali več histopatoloških parametrov, med katerimi so: signifikantno neugodna napovedna dejavnika zasevkov 1000 μm in 2000 μm53. V študiji Kitajimae je bila meja stanje ekscizijskega roba, limfovaskularna invazija, v bezgavkah in/ali oddaljenih zasevkov, kar se je pri pecljatih polipih 3000 μm, pri sesilnih pa 1000 μm.64 histološki gradus, brstenje tumorja in globina invazije potrdilo v številnih študijah. 55, 57, 61–67, 69–92, 95, 96–98, 103–107 Posamezni avtorji (Wang 2005, Yoshii 2014, Nokadoi v submukozo.55-108 2012) pa tudi niso ugotovili signifikantnega pomena 7.4.4.5 7.4.4.5 Tumor T sko br sk stenje globine invazije v submukozo ob odsotnosti ostalih 7.4.4.1 7.4.4.1 Status ekscizijskega r Status ekscizijsk oba ega r neugodnih napovednih dejavnikov.67, 70. 74-75 Prisotnost oz. obsežnost tumorskega brstenja je Mnenja o tem, kakšna je minimalna varna razdalja Pri sesilnih polipih je signifikanten neugoden dejavnik v številnih raziskavah, ki so zajemale kolorektalne med karcinomom in globokim ekscizijskim robom, Kudo oz. Kikuchi nivo sm2 in sm3 (riziko zasevkov 0 % karcinome različnih stadijev, pomembno korelirala s niso povsem enotna, po evropskih smernicah iz leta pri sm1, 8 % pri sm2 in 20 % pri sm3).59-60 prisotnostjo metastaz v bezgavkah (kot visoko rizična 2010 ter sodobnih britanskih in smernicah ICCR (iz let sta najpogosteje opredeljena stadija Bd2 in Bd3), 2021 in 2020) pa naj bi bila ≥1 mm.1, 4-6, 61, 71, 80, 82, 93 Pri pecljatih polipih je signifikanten neugoden dejavnik zato ga uvrščajo kot obvezen podatek, o katerem Podatki v literaturi pa so glede tega, katera oddaljenost Haggitt, nivo 4 (tumor vrašča v submukozo v bazi patolog mora poročati. 2, 6, 55, 63, 67, 69, 70, 72–81, 83, 85, 87, 89, 91, lezije od roba predstavlja varen rob, različni – lezije, ne vrašča pa v muskularis proprijo).58,63 96, 98, 103-104, 106-107 V sodobnih britanskih priporočilih pa oddaljenost karcinoma od globokega resekcijskega obveznega poročanja še zmeraj ne zahtevajo.4 Dejstvo roba, ki jo različni avtorji navajajo kot »varen« rob, V literaturi so tudi podatki, ki govorijo v prid temu, da je je, da je bila večina študij, na katerih temeljijo sedanja variira od tega, da se zahteva oddaljenost ≥20 mm, pomemben napovedni dejavnik največji premer/širina priporočila, opravljenih v obdobju, ko ni bilo natančnih, do tega, da se zahteva le, da tumor ni v samem robu invazivnega tumorja in/ali velikost področja (površina), splošno sprejetih kriterijev za diagnozo in kvantifikacijo ki ga zajema invazivni karcinom.63, 68, 84 tumorskega brstenja. 132 133 Tabela 7.2: P T at abela 7.2: P ološk at e ološk T e , N in M k T ategorije k , N in M k olor ategorije k ektalnega olor * tumorski depoziti (sateliti) so makroskopski ali 7.4.5.1 7.4.5.1 Ključni makrosk Ključni makr opski podatki, osk opski podatki, – invazija v intramuralne in/ali ekstramuralne vene, kar k cinoma (TNM, 8. izdaja) ar mikroskopski tumorski vozliči v perikolorektalnem ki jih mora pat ki jih mor olog zabeležiti: a pat maščevju, v katerih histološko ne najdemo elementov – invazija v male žilne prostore, kar vključuje rezidualne bezgavke, vaskularnih ali nevralnih struktur. Tx ocena primarnega tumorja ni možna invazijo v limfangije oz. karcinomsko limfangiozo Če takšne depozite najdemo pri tumorjih, ki bi jih sicer – lokacija tumorja, ter invazijo v kapilare in/ali postkapilarne venule uvrstili v kategorijo pT1 ali pT2, njihova najdba ne T0 ni primarnega tumorja vpliva na kategorijo T, kategorija N pa je pN1c, če so vse – velikost (največji premer) tumorja, (smiselno je, sicer neobvezno, opisati, ali gre na histološko verificirane bezgavke sicer brez tumorskih intra- ali ekstramuralno invazijo), Tis karcinom in situ: invazija lamine proprije infiltratov. – perforacija tumorja, (intramukozni karcinom) – perinevralna invazija (smiselno je, sicer ** kategorij pM0 in pMX ne uporabljamo, saj prisotnost/ neobvezno, opisati ali gre na intra- ali odsotnost metastaz ugotavljamo klinično. – razdalja do bližjega intestinalnega in radialnega ekstramuralno invazijo), T1 invazija v submukozo kirurškega roba, Tabela 7.3: Stadiji k T olor abela 7.3: Stadiji k ektalnega k olor ar ektalnega k cinoma ar – brstenje tumorja (angl. tumor budding), T2 invazija v muskularis proprijo – položaj tumorja glede na zavihek peritoneja (pri tumorjih rektuma), Stadij T N M – stanje resekcijskih robov (radikalnost posega) – T3 invazija v subserozo ali v neperitonealizirana radialnega in intestinalnega roba perikolična/perirektalna tkiva – razdalja do zobate črte (pri abdominoperinealni Stadij 0 Tis N0 M0 eksciziji), – radialni resekcijski rob je rob T4 tumor direktno vrašča v druge organe ali strukture Stadij I T1/T2 N0 M0 neperitonealiziranih mehkih tkiv, na in/ali perforira visceralni peritonej – ravnina, v kateri poteka kiruški radialni rob (pri mestu, kjer je najbližji tumorju, ki vrašča Stadij II T3/T4 N0 M0 tumorjih rektuma obvezno): v mehka tkiva - ta rob je nastal s topo T4a tumor perforira visceralni peritonej ali ostro kirurško disekcijo mehkih tkiv – pri rektumu: mezorektalna, Stadij IIA T3 N0 M0 v retroperitonealni ali subperitonealni intramezorektalna, muskularis proprija, T4b tumor vrašča v druge organe ali strukture smeri, pri spodnjem delu rektuma, ki Stadij IIB T4a N0 M0 – pri abdominoperinealnih ekscizijah je leži ekstraperitonelano, je radialni rob Nx ocena regionalnih bezgavk ni možna zaželjeno, da ocenimo tudi ravnino, v kateri cirkumferenten, Stadij IIC T4b N0 M0 poteka radialni rob v področju levatorjev – razdaljo med tumorjem in radialnim ter N0 regionalne bezgavke brez metastaz oz. sfinktrov: ekstralevatorska, sfinkterska, intestinalnim robom natančno izmerimo Stadij III katerikoli N1/N2 M0 intrasfinkterska/submukozna/perforacija, - če je razdalja ≤1 mm, štejemo resekcijo N1 metastaze v 1–3 regionalnih bezgavkah Stadij III A T1/T2 N1 M0 – pri mezokoličnih ekscizijah: v ravnini za neradikalno (R1), mezokolona/intramezokolično/v ravnini – priporočljivo je, da v primerih, ko so N1a metastaza v 1 bezgavki muskularis proprije. T1 N2a M0 metastatska bezgavka ali satelitni nodus ali intravaskularno ležeč tumor v bližini N1b metastaza v 2–3 bezgavkah resekcijskega roba (≤1 mm), tudi o tem Stadij III B T3/T4a N1 M0 7.4.5.2 7.4.5.2 Ključni mikrosk Ključni mikr opski podatki, osk opski podatki, ki jih mora pat ki jih mor olog zabeležiti: a pat poročamo, N1c tumorski depoziti (sateliti) v subserozi oz. T2/T3 N2a M0 perikoličnih tkivih brez metastaz v bezgavkah* – histološki tip, – status bezgavk (pN – po TNM 8): T1/T2 N2b M0 N2 metastaze v 4 ali več regionalnih bezgavkah – število histološko verificiranih bezgavk, – stopnja diferenciacije tumorja (gradus), – število metastatskih bezgavk, N2a metastaze v 4–6 bezgavkah Stadij III C T4a N2a M0 – obseg lokalne invazije (pT – po TNM 8): – število tumorskih depozitov (satelitnih T3/T4a N2b M0 nodusov), če so prisotni, in to le v primerih, N2b metastaze v 7 ali več bezgavkah – pri tumorjih pT1 je treba določiti obseg ko so bezgavke negativne (v TNM 8 so T4b N1/N2 M0 invazije v submukozo – izmeriti globino tumorski depoziti/sateliti definirani kot M1 prisotne oddaljene metastaze** invazije preko lamine muskularis mukoze v makroskopsko ali mikroskopsko vidni Stadij IV katerikoli katerikoli M1 submukozo v milimetrih, pri sesilnih lezijah karcinomski nodusi, ki niso v direktnem M1a metastaze v enem organu brez peritonealnih določiti nivo invazije po Kikuchiju (sm1, kontaktu s primarnim tumorjem, v področju metastaz Stadij IV A katerikoli katerikoli M1a sm2, sm3), pri pecljatih maligniziranih katerih ni mogoče identificirati ostankov polipih pa nivo invazije po Haggittu (nivo tkiva bezgavke, žile ali živca), M1b metastaze v več kot enem organu Stadij IV B katerikoli katerikoli M1b 1, 2, 3 ali 4), brez peritonealnih metastaz – pri tumorjih pT3 natančno izmerimo tudi Stadij IV C katerikoli katerikoli M1c globino invazije v perikolična/perirektalna M1c metastaze na peritoneju tkiva (v milimetrih), (z metastazami v drugih organih ali brez) 134 135 – ocena regresije tumorja (po neoadjuvantni 7.4.6 Nevroendokrine neoplazme 7.5 LITERATURA 11 1 . 1 . Hassan C, Antonelli G, Dumonceau JM, Regula J, Bretthauer terapiji): M, Chaussade S, et al. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: ESGE Guideline Update 2020. Endoscopy – uporabljamo petstopenjsko delitev po Nevroendokrine neoplazme (NEN) kolona in rektuma 1. 1. Segnan N, Patnick J, von Karsa L (eds). European guidelines 2020; 52:1-14. Dworaku: 0: brez regresije, 1: prevladuje so epitelne neoplazme z nevroendokrino diferenciacijo. for quality assurance in colorectal cancer screening and vitalno tumorsko tkivo, 2: prevladuje Te v skladu s klasifikacijo WHO iz leta 2019 delimo diagnosis. Luxembourg: Publication Office of the European 12. 12 . Schoen RE, Gerber LD, Margulies C. The pathologic fibroza, tumorja je malo, vendar ga lahko na dobro diferencirane nevroendokrine tumorje Union; 2010. measurement of polyp size is preferable to the endoscopic vidimo, 3: redke tumorske celice, ki jih (NET), slabo diferencirane nevroendokrine karcinome estimate, Gastrointest Endosc 1997; 46: 492-496. mikroskopsko težko identificiramo, 4: (NEC) in mešane nevroendokrine-nenevroendokrine 2. 2. Nagtegaal ID, Arends MJ, Odze RD and Lam AK (eds). popolna regresija, ni tumorja, le fibroza, neoplazme (MiNEN), ki vključujejo tudi mešani Tumours of the colon and rectum. In: Digestive System 13. 13 . Taylor JL, Coleman HG, Gray RT, Kelly PJ, Cameron RI, O‘Neill adenonevroendokrini karcinom (MANEC).3 Izraz Tumours. WHO Classification of Tumours, 5th Edition, CJ, et al. A comparison of endoscopy versus pathology – histološko potrjene oddaljene metastaze, karcinoid v kolorektumu nadomeščamo z izrazom Lokuhetty D, White V, Watanabe R and Cree IA (eds), IARC sizing of colorectal adenomas and potential implications nevroendokrini tumor (NET). NET-i lahko vzniknejo Press, Lyon, France. 2019. for surveillance colonoscopy. Gastrointest Endosc 2016; – druge bolezenske spremembe (npr. KVČB, polipi), kjerkoli v kolorektumu, makroskosko se manifestirajo 84(2):341-351 kot submukozni, dokaj čvrsti nodusi, prekriti z intaktno 3. 3 . Klimstra DS, Kloppel G, La Rosa S and Rindi G. Classification – imunohistokemične in molekularnobiološke of neuroendocrine neoplasms of the digestive system. In: 14. . Turner JK, Williams GT, Morgan M, Wright M, Dolwani S. lastnosti tumorja, pomembne za načrtovanje sluznico, najbolj pogosto so v rektumu, v katerem so Digestive System Tumours. WHO Classification of Tumours, Interobserver agreement in the reporting of colorectal polyp zdravljenja in prognozo, večinoma drobni (več kot polovica je manjših od 1 cm). NEC-i kolorektuma so makroskopsko podobnega 5th Edition, Lokuhetty D, White V, Watanabe R and Cree IA pathology among bowel cancer screening pathologists in Wales. Histopathology 2013;62(6):916-24. – stadij pTNM (po 8. izdaji UICC). videza kot običajni kolorektalni karcinomi. Ker se le (eds), IARC Press, Lyon, France. 2019. NET-i makroskopsko manifestirajo kot polipi, tudi 4. . NHS Bowel Cancer Screening Programme. Pathology 15. 15 Schlemper RJ, Riddell RH, Kato Y, Borchard F, Cooper HS, predstavljajo večino nevroendokrinih neoplazem, s 7.4.5.3 7.4.5.3 Zaželeni neobvezni dodatni podatki: Z guidance on reporting lesions . Update 31 May 2021. Bowel Dawsey SM, et al. The Vienna classification of gastrointestinal katerimi se srečujemo v presejalnem programu. cancer screening: pathology guidance on reporting lesions epithelial neoplasia. Gut 2000; 47: 251-255. – fotodokumentacija resektata, Nevroendokrino naravo tumorja potrdimo z - GOV.UK. https://www.gov.uk/government/publications/ bowel-cancer-screening-reporting-lesions/bowel-cancer- 16. . Dixon MF. Gastrointestinal epithelial neoplasia: Vienna – dimenzije resektata, imunohistokemijskimi barvanji (kromogranin A, revisited. Gut 2002; 51: 130-1. sinaptofizin). Pri NET-ih določimo gradus na osnovi screening-guidance-on-reporting-lesions – natančna lokacija prizadetosti radialnega roba pri mitotske aktivnosti in proliferacijskega indeksa (G1: <2 5. 5 . NHS Bowel Cancer Screening Programme. Guidance on 17 1 . 7 . Muto T, Bussey HJ, Morson BC. Pseudo-carcinomatous tumorjih rektuma, mitozi na 10 polj velike povečave oz. na 2 mm in Ki67 resection margins Distance to resection line measurment. invasion in adenomatous polyps of the colon and rectum. J proliferacijski indeks ≤2 %; G2: 2 do 20 mitoz in Ki67 https://www.virtualpathology.leeds.ac.uk/eqa/specialist/ Clin Pathol 1973; 26: 25-31. – prisotnost intratumorske in peritumorske od 3 do 20 %; G3: >20 mitoz in Ki67 >20 %).2-3, 7 Večina nbcs/Documents/Distance%20to%20resection%20 limfoidne infiltracije, nevroendokrinih tumorjev kolorektuma so G1 in G2. line%20measurement%20-%20Draft2%2015Feb13.pdf 18. . Shepherd NA, Griggs RK. Bowel cancer screening-generated diagnostic conundrum of the century: pseudoinvasion in – slabo diferencirane skupine (angl. poorly Kriteriji določanja TNM stadija so za G1 in G2 6. . ICCR Colorectal Cancer Histopathology Reporting Guide, sigmoid colonic polyps. Mod Pathol 2015; 28 Suppl 1:S88- differentiated clusters) – definirane kot solidne nevroednokrine tumorje nekoliko drugačni kot za 1st edition v 1.1, April 2020 http://www.iccr-cancer.org/ 94. skupine ≥5 celic brez žlezne diferenciacije, karcinom kolorektuma – za stadij T ob globini invazije datasets/published-datasets/digestive-tract/colorectal prisotnost se stopnjuje (gradira) podobno kot med stadijem T1 in T2 upoštevamo tudi mejno 19. 19 . Panarelli NC, Somarathna T, Samowitz WS, Kornacki S, tumorsko brstenje, v HE preparatu, pri 20-kratni vrednost velikosti tumorja (pT1a je tumor, ki zajema 7. 7 . Brierley JD, Gospodarowicz MK and Wittekind C (eds). Sanders SA, Novelli MR, et al. Diagnostic Challenges Caused povečavi, z enakimi mejnimi vrednostmi (G1 <5, lamino proprijo ali submukozo in meri <1 cm, pT1b UICC TNM Classification of Malignant Tumours, 8th Edition, by Endoscopic Biopsy of Colonic Polyps: A Systematic G2 5–9, G3 ≥10 skupin). Ta lastnost tumorja je v Wiley-Blackwell; 2016 Evaluation of Epithelial Misplacement With Review of primerjavi z brstenjem tumorja morfološko lažje meri od ≥1 cm do ≤2 cm, tumor pT2 je ne le tumor, Problematic Polyps From the Bowel Cancer Screening prepoznavna, lažje jo je kvantificirati, zato je ki invadira muskularis proprijo, pač pa tudi tumor, 8. . Amin MB, Edge SB, Greene FL, Byrd DR, Brookland RK, Program, United Kingdom. Am J Surg Pathol 2016; tudi bolj reproducibilna. Malignizirani polipi, pri večji od 2 cm), pri stadiju N razlikujemo le N0 in N1 Washington MK, et al.(eds). AJCC Cancer Staging Manual. 40(8):1075-83. katerih so istočasno prisotni visok gradus brstenja (neodvisno od števila pozitivnih bezgavk), pri stadiju M 8th ed., Springer, New York. 2017 tumorja in slabo diferenciranih skupin, kažejo pa je podstadij določen glede na prisotnost/odsotnost 20. . Griggs, RKL, Novelli, MR, Sanders, DSA et al. Challenging višje tveganje za prisotnost metastatske bolezni jetrnih metastaz (M1a le zasevki v jetrih, M1b le zasevki 9. 9. Letno poročilo o delovanju Programa Svit za obdobje od diagnostic issues in adenomatous polyps with epithelial v bezgavkah.78-79 zunaj jeter, M1c zasevki v in zunaj jeter).3, 7 1. 1. do 31. 12. 2021 https://www.program-svit.si/wp- misplacement in bowel cancer screening: five years‘ content/uploads/2022/04/Letno-porocilo-o-delovanju- experience of the BCSP Expert Board. Histopathology 2017; Pri vseh ostalih nevroendokrinih neoplazmah (G3 Programa-Svit-za-obdobje-od-1.1.-do-31.12.2021.pdf 70 (3): 466-472. NETih, NECih in MiNENih) stadij TNM določamo enako kot pri običajnem karcinomu kolorektuma.3, 7 10. Rutter MD, East J, Rees CJ, Cripps N, Docherty J, Dolwani 21. 2 Lee HE, Wu TT, Chandan VS, Torbenson MS and Mounajjed S, et al. British Society of Gastroenterology /Association of T. Colonic adenomatous polyps involving submucosal Coloproctology of Great Britain and Ireland/Public Health lymphoglandular complexes: a diagnostic pitfall. Am J Surg England post-polypectomy and post-colorectal cancer Pathol 2018; 42(8):1083-1089. resection surveillance guidelines. Gut 2020;69:201-223. 136 137 22. Lee HE, Chandan VS, Lee CT, Wu TT. Squamoid morules in 34. . Ijspeert JEG, Rana SAQ, Atkinson NSS, van Herwaarden YJ, 44. . Agaimy A, Stoehr R, Vieth M, Hartmann A. Benign serrated 54. . National Institute for Health and Care exellence. Colorectal the pseudoinvasive foci of colonic polyp morphologically Bastiaansen BAJ, van Leerdam ME, et al. Clinical risk factors colorectal fibroblastic polyps/intramucosal perineuriomas cancer (update)(C6)Endoscopic resection alone for early mimic invasive carcinoma. Hum Pathol 2017; 68:54-60. of colorectal cancer in patients with serrated polyposis are true mixed epithelial-stromal polyps (hybrid hyperplastic colon cancer. NICE guidenine NG151. Evidence reviews. syndrome: a multicentre cohort analysis. Gut. 2017;66:278– polyp/mucosal perineurioma) with frequent BRAF January 2020. 23. 3 Yantiss RK, Goldman H, Odze RD. Hyperplastic polyp with 84. mutations. Am J Surg Pathol 2010;34(11):1663-71. epithelial misplacement (inverted hyperplastic polyp): a 55 5 . 5 . Berg KB, Telford JJ, Gentile L, Schaeffer DF. Re-examining clinicopathologic and immunohistochemical study of 19 35. 35 Zorzi M, Senore C, Da Re F, Barca A, Bonelli LA, Cannizzaro 45. 5 . Pai RK, Mojtahed A, Rouse RV, Soetikno RM, Kaltenbach the 1-mm margin and submucosal depth of invasion: a cases. Mod Pathol 2001;14(9):869-75. R, et al. Detection rate and predictive factors of sessile T, Ma L, et al.Histologic and molecular analyses of colonic review of 216 malignant colorectal polyps. Virchows Arch serrated polyps in an organised colorectal cancer screening perineurial-like proliferations in serrated polyps: perineurial- 2020; 476(6):863-870. 24. . Bateman AC, Shepherd NA. UK guidance for the reporting programme with immunochemical faecal occult blood test: like stromal proliferations are seen in sessile serrated of serrated lesions of the colorectum. J Clin Pathol the EQuIPE study (Evaluating Quality Indicators of the adenomas. Am J Surg Pathol 2011;35(9):1373-80. 56. . Levic K, Bulut O, Hansen TP, Gögenur I, Bisgaard T. 2015;68:585-591. Performance of Endoscopy). Gut 2017; 66(7):1233-1240 Malignant colorectal polyps: endoscopic polypectomy 46. . Van Wyk AC, Van Zyl H, Rigby J. Colonic perineurioma and watchful waiting is not inferior to subsequent bowel 25. 5 Pai RK, Makinen MJ, Rosty C. Colorectal serrated lesions and 36. . Kim JH, Kang GH. Evolving pathologic concepts of serrated (benign fibroblastic polyp): case report and review of the resection. A nationwide propensity score-based analysis. polyps In: Digestive System Tumours. WHO Classification of lesions of the colorectum. J Pathol Transl Med 2020; literature. Diagnostic Pathology 2018;13(16):1-8. Langenbecks Arch Surg 2019;404(2):231-242. Tumours, 5th Edition, Lokuhetty D, White V, Watanabe R 54(4):276-289. and Cree IA (eds), IARC Press, Lyon, France.2019. 47. 7 . Agaimy A, Stoehr R, Vieth M, Hartmann A. Benign serrated 57. 7 Gibson DJ, Sidhu M, Zanati S, Tate DJ, Mangira D, Moss 37 3 . 7 . Hyun E, Helewa RM, Singh H, Wightman HR, Park J. colorectal fibroblastic polyps/intramucosal perineuriomas A, et al. Oncological outcomes after piecemeal endoscopic 26. . Longacre TA, Fenoglio-Preiser CM. Mixed hyperplastic Serrated polyps and polyposis of the colon: a brief review are true mixed epithelial-stromal polyps (hybrid hyperplastic mucosal resection of large non-pedunculated colorectal adenomatous polyps/serrated adenomas. A distinct form of for surgeon endoscopists. Can J Surg 2021; 64(2):561-565. polyp/mucosal perineurioma) with frequent BRAF polyps with covert submucosal invasive cancer. Gut colorectal neoplasia. Am J Surg Pathol 1990; 14: 524-37. mutations. Am J Surg Pathol. 2010;34:1663–1671. 2022;0:1-8. 38. . Mezzapesa M, Losurdo G, Celiberto F, Rizzi S, d’Amati 27 2 . 7 Snover DC, Jass JR, Fenoglio-Preiser C, Batts KP. Serrated A, Piscitelli D, et al. Serrated Colorectal Lesions: An Up- 48. . Pai RK, Mojtahed A, Rouse RV, Soetikno RM, Kaltenbach 58. . Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, Wruble LD. Prognostic polyps of the large intestine: a morphologic and molecular to-Date Review from Histological Pattern to Molecular T, Ma L, et al. Histologic and molecular analyses of colonic factors in colorectal carcinomas arising in adenomas: review of an evolving concept, Am J Clin Pathol 2005; 124: Pathogenesis. Int J Mol Sci 2022; 23: 4461. Perineurial-like proliferations in serrated polyps: Perineurial- implications for lesions removed by endoscopic polypectomy. 380-91. like stromal proliferations are seen in sessile serrated Gastroenterology 1985; 89: 328-36. 39. 9. Nakamura F, Sato Y, Okamoto K, Fujino Y, Mitsui Y, adenomas. Am J Surg Pathol. 2011;35:1373–1380. 28. . Torlakovic EE, Gomez JD, Driman DK, Parfitt JR, Wang Kagemoto K, et al. Colorectal carcinoma occurring via the 59. 5 9. Kudo S. Endoscopic mucosal resection of flat and depressed C, Benerjee T, et al. Sessile serrated adenoma (SSA) vs. adenoma-carcinoma pathway in patients with serrated 49. 9. Groisman GM, Hershkovitz D, Vieth M, Sabo E. Colonic types of early colorectal cancer. Endoscopy 1993; 25: traditional serrated adenoma (TSA). Am J Surg Pathol 2008; polyposis syndrome. Journal of Gastroenterology 2022; 57: perineuriomas with and without crypt serration: a 455-61. 32: 21-29. 286–299. comparative study. Am J Surg Pathol. 2013;37:745–751. 60. . Kikuchi R, Takano M, Takagi K, Fujimoto N, Nozaki R, 29. Bettington M, Walker N, Clouston A, Brown I, Leggett B, 40. . Carneiro F, Arends M, Lax SF, Lazar AJ. Genetic tumour 50. . Pettus J, Lefferts J, Schulte S, Jain D, Odze R, Srivastava A. Fujiyoshi T, et al. Management of early invasive colorectal Whitehall V. The serrated pathway to colorectal carcinoma: syndromes of the digestive system In: Digestive System Benign fibroblastic polyps (mucosal Perineuriomas) harbor cancer. Risk of recurrence and clinical guidelines. Dis Colon current concepts and challenges.Histopathology 2013, 62, Tumours. WHO Classification of Tumours, 5th Edition, BRAF mutations, but not in the stromal component: a laser Rectum 1995; 38: 1286-95. 367–386. Lokuhetty D, White V, Watanabe R and Cree IA (eds), IARC capture microdissection study. Mod Pathol. 2012;25:A175. Press, Lyon, France.2019. 61. 1. Cooper HS, Deppisch LM, Gourley WK, Kahn EI, Lev R, Manley 30. . Crockett SD, Snover DC, Ahnen DJ, Baron JA. Sessile serrated 51. 5 1. Lugli A, Kirsch R, Ajioka Y, Bosman F, Cathomas G, Dawson PN, et al. Endoscopically removed malignant colorectal adenomas: an evidence-based guide to management. Clin 41. 4 1. Liu C, Walker NI, Leggett BA, Whitehall VL, Bettington H, et al. Recommendations for reporting tumor budding in polyps: clinicopathologic correlations. Gastroenterology Gastroenterol Hepatol 2015; 13(1):11-26. ML and Rosty C. Sessile serrated adenomas with dysplasia: colorectal cancer based on the International Tumor Budding 1995; 108(6):1657-1665. morphological patterns and correlations with MLH1 Consensus Conference (ITBCC) 2016. Mod Pathol 2017; 31. 3 1. Rex DK, Ahnen DJ, Baron JA, Batts KP, Burke CA, Burt immunohistochemistry. Mod Pathol 2017; 30(12):1728- 30(9):1299-1311. 62. Nascimbeni R, Burgart LJ, Nivatvongs S, Larson DR. Risk RW, et al. Serrated lesions of the colorectum: Review and 1738. of lymph node metastasis in T1 carcinoma of the colon and recommendations from an expert panel. Am J Gastroenterol 52. 2. Xu W, He Y, Wang Y, Li X, Young J, Ioannidis JPA, et al. rectum. Dis Colon Rectum 2002; 45 (2): 200-206. 2012; 107: 1315–29. 42. 4 Bettington ML, Walker NI, Rosty C, Brown IS, Risk factors and risk prediction models for colorectal cancer Clouston AD, McKeone DM, et al. A clinicopathological and metastasis and recurrence: an umbrella review of systematic 63. 3 . Ueno H, Mochizuki H, Hashiguchi Y, Shimazaki H, Aida S, 32. 3 Fan C, Younis A, Bookhout CE, Crockett SD. Management molecular analysis of 200 traditional serrated adenomas. reviews and meta-analyses of observational studies. BMC Hase K, et al. Risk factors for an adverse outcome in early of Serrated Polyps of the Colon. Curr Treat Options Mod Pathol 2015; 28(3):414-427. Medicine 2020;18:172-190. invasive colorectal carcinoma. Gastroenterology 2004; Gastroenterol 2018; 16(1):182–202. 127(2):385-394. 43. 3 . Bettington M, Walker N, Rosty C, Brown I, 53. 3 Dykstra MA, Gimon TI, Ronksley PE, Buie WD, MacLean AR. 33. 33 . Carballal S, Rodríguez-Alcalde D, Moreira L, Hernandez L, Clouston A, McKeone D, et al. Serrated tubulovillous Classic and Novel Histopathologic Risk Factors for Lymph 64. . Kitajima K, Fujimori T, Fujii S, Takeda J, Ohkura Y, Kawamata Rodriguez L, Rodriguez-Moranta F, et al. Colorectal cancer adenoma of the large intestine. Histopathology 2016; Node Metastasis in T1 Colorectal Cancer: A Systematic H, et al. Correlations between lymph node metastasis risk factors in patients with serrated polyposis syndrome: a 68(4):578-87. Review and Meta-analysis. Diseases of the Colon&Rectum and depth of submucosal invasion in submucosal invasive large multicentre study. Gut. 2016;65:1829–37. 2021;64 (9);1139-1150. colorectal carcinoma: A Japanese collaborative study. J Gastroenterol 2004;39:534–43. 138 139 65. 5 . Okabe S, Shia J, Nash G, Wong WD, Guillem JG, Weiser MR, 75. 5 . Yoshii S, Nojima M, Nosho K, Omori S, Kusumi T, Okuda 85. 5 Choi JY, Jung SA, Shim KN, et al. Meta-analysis of 94. . Kessels K, Backes Y, Elias SG, van den Blink A, et al. Lymph node metastasis in T1 adenocarcinoma of the H, et al. Factors associated with risk for colorectal cancer predictive clinicopathologic factors for lymph node Offerhaus GJA, van Bergeijk JD, et al. Pedunculated colon and rectum. J Gastrointest Surg. 2004;8(8):1032– recurrence after endoscopic resection of T1 tumors. Clin metastasis in patients with early colorectal carcinoma. morphology of T1 colorectal tumors associates with 1039. Gastroenterol Hepatol. 2014;12(2):292–302. J Korean Med Sci. 2015;30(4):398–406. reduced risk of adverse outcome. Clin Gastroenterol 66. . Hassan C, Zullo A, Risio M, Rossini FP, Morini S. Histologic 76. . Lee SH, Cho HD, Park DII, Heo WJ, Sohn JH, Kim SE, et al. Hepatol 2019;17(6):1112–1120.e1. risk factors and clinical outcome in colorectal malignant Pathological predictors for defining a therapeutic strategy 86. . Asayama N, Oka S, Tanaka S, Nagata S, Furudoi A, polyp: a pooled-data analysis, Dis Colon Rectum 2005; 48: for early colon cancer after endoscopic resection: multicenter Kuwai T, et al. Long-term outcomes after treatment 95. 5 Backes Y, Elias SG, Groen JN, Schwartz MP, Wolfhagen 1588-96. retrospective analysis from surgically resected specimens. for pedunculated-type T1 colorectal carcinoma: A FHJ, Geesing JMJ, Ter Borg F, van Bergeijk J, Spanier Hepatogastroenterology. 2014;61 131):642–646.39. multicenter retrospective cohort study. J Gastroenterol BWM, de Vos Tot Nederveen Cappel WH, Kessels K, 67. 7 . Wang HS, Liang WY, Lin TC, Chen WS, Jiang JK, Yang SH, et al. Curative resection of T1 colorectal carcinoma: risk of 77. 7 Nakadoi K, Oka S, Tanaka S, Hayashi N, Terasaki M, Arihiro 2016;51:702–710. Seldenrijk CA, Raicu MG, Drillenburg P, Milne AN, lymph node metastasis and long-term prognosis. Dis Colon K, et al. Condition of muscularis mucosae is a risk factor for Kerkhof M, Seerden TCJ, Siersema PD, Vleggaar FP, Rectum 2005; 48: 1182-92. lymph node metastasis in T1 colorectal carcinoma. Surgical 87. 7 Saitoh Y, Inaba Y, Sasaki T, Sugiyama R, Sekegawa R, Offerhaus GJA, Lacle MM, Moons LMG and Dutch Endoscopy 2014; 28: 1269-1276. Fujiya M. Management of colorectal T1 carcinoma TCRCWG. Histologic factors associated with need for 68. . Wang LM, Guy R, Fryer E, Kartsonaki C, Gill P, Hughes treated by endoscopic resection. Dig Endosc surgery in patients with pedunculated T1 colorectal C, et al. The Ueno method for substaging pT1 colorectal 78. . Ueno H, Hase K, Hashiguchi Y, Shimazaki H, Yoshii S, Kudo 2016;28(3):324–329. adenocarcinoma by depth and width measurement:an SE, et al. Novel risk factors for lymph node metastasis in early carcinomas. Gastroenterology 2018; 154(6):1647- interobserver study. Colorectal Disease 2015;17:674-681. invasive colorectal cancer: a multi-institution pathology 1659. 88. . Asayama N, Oka S, Tanaka S, Ninomiya Y, Tamaru Y, review. J Gastroenterol 2014; 49(9):1314-1323. 69. 9. Benizri EI, Bereder JM, Rahili A, Bernard JL, Vanbiervliet Shigita K, et al. Long-term outcomes after treatment 96. . Barel F, Cariou M, Saliou P, Kermarrec T, Auffret A, G, Filippi J, et al. Additional colectomy after colonoscopic 79. Yim K, Won DD, Lee IK, Oh ST, Jung ES, Lee SH. Novel for T1 colorectal carcinoma. Int J Colorectal Dis Samaison L, et al. Histopathological factors help to polypectomy for T1 colon cancer: a fine balance between predictors for lymph node metastasis in submucosal 2016;31:571–578. predict lymph node metastases more efficiently than oncologic benefit and operative risk. International Journal invasive colorectal carcinoma. World J Gastroenterol of Colorectal Disease 2012; 27:1473–1478. 2017;23(32):5936-5944. extra-nodal recurrence in submucosa invading pT1 89. Brown IS, Bettington ML, Bettington A, Miller G and colorectal cancer. Scientific reports 2019;9:8342/ Rosty C. Adverse histological features in malignant 70. Nakadoi K, Tanaka S, Kanao H, Terasaki M, Takata S, Oka S, 80. . Watanabe T, Muro K, Ajioka Y, Hashiguchi Y, Ito Y, Saito Y, https://doi.org/10.1038/s41598-019-44894-w et al. Management of T1 colorectal carcinoma with special et al. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum colorectal polyps: a contemporary series of 239 cases. reference to criteria for curative endoscopic resection. J (JSCCR) Guidelines 2016 for the treatment of colorectal 2016; J Clin Pathol 69(4):292-299. 97. 97 . Han J, Hur H, Min BS, Lee KY, Kim NK. Predictive Gastroenterol Hepatol 2012;27:1057–62. cancer. Int J Clin Oncol 2018; 23:1-34. factors for lymph node metastasis in submucosal 90. . Bartel MJ, Brahmbhatt BS, Wallace MB. Management 71. 1. Williams JG, Pullan RD, Hill J, Horgan PG, Salmo E, Buchanan invasive colorectal carcinoma: a new proposal of 81. 8 1. Tanaka S, Kashida H, Saito Y, Yahagi N, Yamano H, of colorectal T1 carcinoma treated by endoscopic GN, Rasheed S, McGee SG, Haboubi N and Association of depth of invasion for radical surgery. World J Surg. Saito S, et al. JGES guidelines for colorectal endoscopic resection from the Western perspective. Digestive Coloproctology of Great Britain Ireland. Management of 2018;42(8):2635–2641. submucosal dissection/endoscopic mucosal resection. Endoscopy 2016; 28: 330–341. the malignant colorectal polyp: ACPGBI position statement. Colorectal Dis 2013; 15 (Suppl 2): 1-38. Dig Endosc 2015; 27(4):417-434. 98. . Park CH, Yang DH, Kim JW, Kim JH, Kim JH, Min 91. 9 Tamaru Y, Oka S, Tanaka S, Nagata S, Hiraga Y, Kuwai YW, et al. Clinical Practice Guideline for Endoscopic 72. 2. Bosch SL, Teerenstra S, de Wilt JH, Cunningham C and 82. Pimentel-Nunes P, Dinis-Ribeiro M, Ponchon T, Repici T, et al. Long-term outcomes after treatment for T1 Resection of Early Gastrointestinal Cancer. Clin Endosc Nagtegaal ID. Predicting lymph node metastasis in pT1 A, Vieth M, De Ceglie A, et al. Endoscopic submucosal colorectal carcinoma: A multicenter retrospective colorectal cancer: a systematic review of risk factors 2020; 53:142-166. dissection: European Society of Gastrointestinal cohort study of Hiroshima GI endoscopy Research providing rationale for therapy decisions. Endoscopy 2013; Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2015; group. J Gastroenterol 2017;52: 1169–1179. 45(10):827-834. 99. Liu Y, Li R, Chang W, Ren L, Wei Y, Liu T, et al. The effect 47(9):829-854. of non-curative endoscopic resection on cT1N0M0 92. 9 Belderbos TD, van Erning FN, de Hingh IH, van Oijen 73. 3 . Beaton C, Twine CP, Williams GL and Radcliffe AG. colorectal carcinoma patients who underwent Systematic review and meta-analysis of histopathological 83. 3 . Tanaka S, Kashida H, Saito Y, Yahagi N, Yamano H, Saito MGH, Lemmens VEPP, Siersema PD. Long-term additional surgery. Surg Endosc 2021;35(6):2862- factors influencing the risk of lymph node metastasis in S, et al. Japan Gastoendoscopy Society guidelines recurrence free survival after standard endoscopic early colorectal cancer. Colorectal Dis 2013; 15(7):788-797. 2869. for colorectal endoscopic submucosal dissection / resection versus surgical resection of submucosal endoscopic mucosal resection. Digestive Endoscopy invasive colorectal cancer: A population-based study. 74. . Oka S, Tanaka S, Nakadoi K, Kanao H, Chayama K. Risk 100. Takamaru H, Saito Y, Sekiguchi M, Yamada M, T analysis of submucosal invasive rectal carcinomas for lymph 2020;32:219-239. Clin Gastroenterol Hepatol 2017;15:403–411. Sakamoto, Matsuda T, et al. Endoscopic Resection node metastasis to expand indication criteria for endoscopic Before Surgery Does Not Affect the Recurrence Rate in resection. Dig Endosc 2013;25(Suppl 2):21–25. 84. . Toh EW, Brown P, Morris E, Botterill I, Quirke P. Area 93 9 . 3 . Monteiro de Camargo MG, Gorgun E. Management Patients With High-Risk T1 Colorectal Cancer. Clinical of Submucosal Invasion and Width of Invasion Predicts of malignant colorectal polyps—how to decide and Translational Gastroenterology 2021;12:1-9. Lymph Node Metastasis in pT1 Colorectal Cancers. Dis if polypectomy is enough? AME Medical Jurnal Colon Rectum 2015; 58: 393–400. 2018;3(3):33. 140 141 10 1 1. 0 1. Ahn JH, Kwak MS, Lee HH, Cha JM, Shin HP, Jeon 109. 9 Lewin MR, Fenton H, Burkart AL, Sheridan T, Abu-Alfa 11 1 7 1 . 7 Knox RD, Luey N, Sioson L et al. Medullary colorectal JW, Yoon JY. Development of a Novel Prognostic AK, Montgomery EA. Poorly differentiated colorectal carcinoma revisited: a clinical and pathological study Model for Predicting Lymph Node Metastasis in Early carcinoma with invasion restricted to lamina propria of 102 cases. Annals of Surgical Oncology 2015; 22(9): Colorectal Cancer: Analysis Based on the Surveillance, (intramucosal carcinoma): a follow-up study of 15 2988– 2996. Epidemiology, and End Results Database. Front Oncol cases. Am J Surg Pathol 2007; 31(12):1882-1886. 2021; 25;11:614398. 11 1 8 1 . . Pyo JS, Sohn JH, Kang G. Medullary carcinoma in the 11 1 0 1 . Bellan A, Cappellesso R, Lo Mele M, Peraro L, Balsamo colorectum: a systematic review and meta-analysis. 102. 2 Keihanian T and Othman MO. Colorectal Endoscopic L, Lanza C, et al. Early signet ring cell carcinoma Human Pathology 2016; 53:91–96. Submucosal Dissection: An Update on Best Practice. arising from colonic adenoma: the molecular profiling Clin Exp Gastroenterol. 2021; 14: 317–330. supports the adenoma-carcinoma sequence. Hum 11 1 9 1 . 9 . Gupta A, Protyniak B, Dove J, Chu K, Erchinger T, Pathol 50:183-186. Bannon J, Oxenberg J. A comparison of treatments 103. 3 Gambella A, Falco EC, Benazzo G, Ostella Abate and outcomes for medullary versus nonmedullary S, Senetta R, Castellano I, Berto L, Casoni P. The 11 1 1 1 . 1 Kojima M, Shimazaki H, Iwaya K, Nakamura T, Kawachi Colon Cancer: A Single Institutional Experience Importance of Being „That“ Colorectal pT1: A Combined H, Ichikawa K, et al. Intramucosal colorectal carcinoma Showing a Worse Prognosis for Stage 3 Disease. Clinico-Pathological Predictive Score to Improve Nodal with invasion of the lamina propria: a study by the Surgery Research and Practice Volume 2020, Article ID Risk Stratification. Frnt Med 2022; 14(9):837-876. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum. 5783729, https://doi.org/10.1155/2020/5783729 Hum Pathol 2017; 66:230-237. 104. Ebbehoj AL, Smith HG, Jorgensen LN, Krarup PM. 120. .Jabbal IS, Nagarajan A, Rivera C, Yaghi M, Liang H, Prognostic factors for lymh node metastases in 11 1 2 1 . 2 Shida Y, Fujimori T, Tanaka H, Fujimori Y, Kimura R, Nahleh ZA, et al. Medullary carcinoma of the colon: pT1 colorectal cancer differ according to tumour Ueda H, et al. Clinicopathological Features of Serrated A comprehensive analysis of a large cancer database. morphology: a nationwide cohort study. Ann Surg Adenocarcinoma Defined by Mäkinen in Dukes’ B Journal of Clinical Oncology 2022; 40: 4 suppl; 180- 2022 Aug 19. doi: 10.1097/SLA.0000000000005684. Colorectal Carcinoma. Pathobiology 2012:79:169-174. 180. Online ahead of print. 11 1 3 1 . 3 Hirano D, Oka S, Tanaka S, Sumimoto K, Ninomiya Y, 121 12 . 1 Gonzalez RS, Cates JMM, Washington MK, Beauchamp 105. 5 .Butte JM, Tang P, Gonen M, Shia J, Schattner M, Nash Tamaru Y, et al. Clinicopathologic and endoscopic features D, Coffey RJ, Shi C. Adenoma-like adenocarcinoma: a GM, et al. Rate of residual disease after complete of early-stage colorectal serrated adenocarcinoma. subtype of colorectal carcinoma with good prognosis. endoscopic resection of malignant colonic polyp. Dis BMC Gastroenterology 2017:17;158 doi 10.1186/ Deceptive appearance on biopsy, and frequent KRAS Colon Rectum 2012;55:122-127. s12876-017-0702-x mutation. Histopathology 2016; 68 (2):183-190. 106. Chen K, Collins G, Wang H, Toh JWT. Pathological 11 1 4 1 . . Friedman K, Brodsky AS, Lu S, Wood S, Gill AJ, 122. 2 Gonzales IA, Bauer PS, Liu J, Chatterjee D. Adenoma- features and prognistication in colorectal cancer. Curr Lombardo K, et al. Medullary carcinoma of the like adenocarcinoma: clinicopathologic characterization Oncol 2021;28:5356-5383. colon: a distinct morphology reveals a distinctive of a newly recognized subtype of colorectal carcinoma. immunoregulatory microenvironment. Mod Pathol Hum Pathol 2021; 107: 9-19. 10 1 7. 7 . Ichimasa K, Kudo S, Miyachi H, Kouyama Y, Misawa 2016;29:528-541. M, Mori Y. Risk stratification of T1 colorectal cancer 123. 3 Ozawa T, Kandimalla R, Gao F, Nozawa H, Hata K, metastasis to lymph nodes:Current status and 11 1 5 1 . 5 . Lanza G, Gafa R, Matteuzzi M, Santini A. Medullary- Nagata H, et al. A microRNA signature associated with perspective. Gut and Liver 2021;15 (6);818-826. type poorly differentiated adenocarcinoma of the large metastasis of T1 colorectal cancers to lymph nodes. bowel: a distinct clinicopathologic entity characterized Gastroenterology. 2018;154(4):844–848. 108. Kaltenbach T, Anderson JC, Burke CA, Dominitz JA, by microsatellite instability and improved survival. Gupta S, Lieberman D, et al. Endoscopic removal Journal of Clinical Oncology 1999; 17(8);2429-2429. of colorectal lesions – recommendations by the US multi-society task force on colorectal cancer. 11 1 6 1 . . Tirunavukarasu P, Sathaiah M, Singla S, Sukumar S, Gastroenetrology 2020; 158 (4):1095-1129. Karunamurthy A, Pragatheeshwar KD, et al. Medullary carcinoma of the large intestine: a population based analysis. International Journal of Oncology 2010; 37(37): 901–907. 142 143 8.1 UVOD Obe priporočili izpostavljata pomen dobre prve endoskopije, dobre čistosti črevesja, doseganje cekuma, ustrezen ADR (angl. adenoma detection rate Slovenske smernice zagotavljanja kakovosti presejanja – število kolonoskopij z najdenim vsaj 1 adenomom), raka debelega črevesja in danke (RDČD) so bile ustrezne tehnike pri odstranjevanju polipov in uporaba objavljene leta 2015.1 V zadnjih petih letih so bile kolonoskopov visoke ločljivosti z možnostjo elektronske objavljene številne raziskave in metaanalize, ki so kromoendoskopije. bile osnova za sprejetje novih ameriških in evropskih PRIPOROČILA priporočil – ESGE za spremljanje bolnikov po odstranitvi V ameriških priporočilih se vilozni polip razume kot adenomov in zgodnjih RDČD.2–3 Smernice v temelju sprememba visokega tveganja, ki zahteva kontrolo po poudarjajo pomen kakovostne prve kolonoskopije in 3 letih, v evropskih priporočilih ni več tako. Razlike so podaljševanje intervalov kontrolnih kolonoskopij. Na ta tudi v priporočilih glede sledenja pri bolnikih s sesilnimi ZA SLEDENJE način se bo lahko več kolonoskopij namenilo bolnikom seriranimi lezijami (SSL) in adenomi (algoritem 8.1). za prvo preiskavo in s tem se bodo delno skrajšale čakalne dobe. BOLNIKOV PO Visoko kakovostna kolonoskopija: dosežen cekum, ENDOSKOPSKI ustrezna stopnja čistosti črevesa, da se odkrijejo polipi >5 mm, ustrezen ADR, popolna odstranitev polipov. ODSTRANITVI Kontrolna kolonoskopija glede na ocenjeno tveganje POLIPOV 10 LET 7–10 LET 5–10 LET 3–5 LET 3 LETA 1 LETO Bojan Tepeš normalna 1–2 adenoma 1–2 SSL 3–4 adenomov 5–10 <10 adenomov kolonoskopija <10 mm <10 mm <10 mm adenomov ≤20 3–4 SSL 5–10 SSL hiperplastičnih <10 mm adenom ali polipov hiperplastični SSL ≥10 mm <10 mm polip ≥10 mm adenom z vilozno ali tubulovilozno komponento in/ali displazijo visoke stopnje SSL z displazijo tradicionalni seriran adenom Algoritem 8.1. Amerišk Algoritem 8.1. a pripor Amerišk očila za sledenje bolnik a pripor ov z odstr očila za sledenje bolnik anjenimi polipi pri pr ov z odstr vi kolonosk vi k opiji olonosk 2 V dopolnjenih slovenskih smernicah zagotavljanja kakovosti presejanja RDČD bomo upoštevali priporočila 8 Evropskega združenja za gastrointestinalno endoskopijo (ESGE). Njihove glavne novosti bi lahko strnili v 5 točk, ki so shematsko predstavljene na algoritmu 8.1. 145 8.2 GLAVNE NOVOSTI Priporočilo 5 KOLONOSKOPIJA V PROGRAMU SVIT Če je polip ≥20 mm in ga odstranimo s tehniko opravljena kakovostno do cekuma in/ali terminalnega ileuma – ustrezna predpriprava/pregledanost – Priporočilo 1 odstranitve po delih, je potrebna kontrolna odstranitev vseh premalignih polipov v celoti kolonoskopija po 3–6 mesecih. Izvede se v Programu Bolniki, pri katerih med prvo presejalno kolonoskopijo Svit. V Programu Svit se izvede največ do 2 kontrolni odstranimo 1–4 adenome, <10 mm z nizko kolonoskopije. V primeru tretje predlagane kontrole stopnjo displazije, neodvisno od prisotnosti vilozne mora biti predlog odobren s strani multidisciplinarnega NIZKO TVEGANJE SREDNJE TVEGANJE ZA RDČD VISOKO TVEGANJE ZA RDČD komponente, ali 1–4 SSL, <10 mm brez displazije, konzilija Programa Svit. Nadaljnje sledenje s ZA RDČD ne potrebujejo kontrolne kolonoskopije in jih lahko kolonoskopijo se izvede po 12 mesecih izven Programa vsaj en adenom, SSL ⩾10 mm in < 20 mm 1–4 adenomi <10 mm uvrstimo nazaj v presejalni Program Svit čez 6 let. Svit. adenom z visoko stopnjo displazije z nizko stopnjo displazije, polip ⩾20 mm ⩾10 polipov neodvisno od prisotnosti ⩾5 in <10 adenomov, SSL Če bolnik ni vključen v presejalni program, naj bo prva V Programu Svit sodelujoči gastroenterologi morajo (adenom, SSL z ali (adenomi, SSL z ali vilozne komponente brez displazije, TSA) brez displazije, TSA) kontrolna kolonoskopija po 10 letih. upoštevati priporočila za sledenje pacientov po SSL z displazijo < 20 mm odstranitvi polipov. Če gastroenterolog priporočil 1–4 SSL <10 mm TSA < 20 mm brez displazije Priporočilo 2 ne upošteva, mora utemeljitev za drugačno sledenje HP ⩾10 mm v desnem kolonu pacienta zapisati v zdravstveno dokumentacijo v najdbe brez tveganja Odstranjeno v zdravo in v enem kosu Če pri prvi presejalni kolonoskopiji odstranimo vsaj en aplikaciji Programa Svit. adenom ≥10 mm, ali adenom z visoko stopnjo displazije, ali ≥5 in < 10 adenomov ali SSL, ali vsaj eno SSL ≥10 mm, ali SSL z displazijo, ali tradicionalni serirani adenom Vključitev v Program Svit Kontrolna kolonoskopija DA NE (TSA), ali hiperplastični polip (HP) ≥10mm v desnem na presejalni test izven Programa Svit čez 6 let čez 3 leta kolonu (po oceni patologa), se priporoča kontrolna kolonoskopija po 3 letih. Kontrolna kolonoskopija Kontrolna kolonoskopija v se izvede izven Programa Svit. Na preiskavo se Programu Svit čez 3–6 mesecev naroči pacient v dogovoru s svojim izbranim osebnim (ob najdbi ostanka adenoma po zdravnikom. NAJDBE NAJDBE endoskopski odstranitvi kontrola v Programu Svit čez 3-6 mesecev, brez najdb srednje tveganje za RDČD ob najdbi ostanka adenoma na Priporočilo 3 nizko tveganje za RDČD visoko tveganje za RDČD drugi kontroli sledi obravnava na MDK Svit) Če pri prvi kontrolni kolonoskopiji polipov, ki potrebujejo kontrolo po 3 letih, ne najdemo novih polipov, je potrebna naslednja kontrolna kolonoskopija po 5 letih. Izvede se izven Programa Svit. Če tudi Kontrolna kolonoskopija Kontrolna kolonoskopija takrat ne najdemo novih polipov, se bolnik vrne v izven Programa Svit izven Programa Svit čez 5 let čez 1 leto Program Svit po 6 letih na presejalni test. Zdravstveno dokumentacijo o kontrolnih kolonoskopijah pacient posreduje Programu Svit. NAJDBE NAJDBE NAJDBE NAJDBE Priporočilo 4 brez najdb srednje tveganje za RDČD visoko srednje tveganje za RDČD Če pri prvi kontrolni kolonoskopiji po 3 letih najdemo tveganje nizko tveganje za RDČD visoko tveganje za RDČD brez najdb za RDČD nove polipe, ki zahtevajo kontrolno kolonoskopijo, nizko tveganje za RDČD naslednjo kontrolno kolonoskopijo naredimo po 3 letih, in sicer izven Programa Svit. Nadaljnje kontrolne kolonoskopije si sledijo po shematskem prikazu na algoritmu 8.2. LEGENDA ob srednjem tveganju kontrolna kolonoskopija izven Programa SSL: sesilna serirana lezija V Programu Svit Svit čez 3 leta HP: hiperplastični polip ob nizkem tveganju ali brez Izven Programa Svit TSA: tradicionalni serirani adenom najdb kontrolna kolonoskopija izven Programa Svit čez 5 let Algoritem 8.2: Shematski prikaz pripor Algoritem 8.2: Shematski prik očil sledenja bolnik az pripor ov po endosk očil sledenja bolnik opski odstr ov po endosk anitvi polipov opski odstr 146 147 8.3 NAJPOMEMBNEJŠA Najdba 3–4 adenomov tudi ni povečala tveganja za 8.3.3 Bolnike z ≥10 adenomi ali 8.3.5 Pri odstranitvi polipa, ≥20 nastanek napredovalih adenomov pri prvi kontrolni PRIPOROČILA ZA TSA je treba poslati na genetsko mm po delih je treba kolonoskopijo kolonoskopiji.7 KONTROLO BOLNIKOV svetovanje. ponoviti v 3–6 mesecih. Nato je Dve metaanalizi sta pokazali, da prisotnost vilozne potrebna naslednja kontrola po 12 PO OPRAVLJENI komponente v polipu ne predstavlja povečanega Pri bolnikih z ≥10 polipi obstaja možnost, da imajo tveganja za napredovalo neoplazmo v primerjavi s mesecih. Uporabiti je treba endoskope KAKOVOSTNI katerega od genetskih sindromov za povečano kontrolno skupino.8–9 tveganje za RDČD, kot sta FAP (Familiarna polipoza) visoke ločljivosti in kromoendoskopijo, KOLONOSKOPIJI IN ali MAP (MUTYH povezana polipoza). Ta verjetnost Bolniki s SSL <10 mm nimajo povečanega tveganja rutinske biopsije mesta ostranitve narašča s povečanjem števila adenomov. Prevalenca ODSTRANITVI POLIPOV za metahrone napredovale adenome. V retrospektivni mutacije APC ali bialelna mutacija MUTYH sta bili polipa niso potrebne. raziskavi 122.899 bolnikov so ugotovili, da imajo V NOVIH SMERNICAH prisotni pri 80 % bolnikov oziroma 2 % bolnikov, bolniki s SSL, <10 mm, enako razmerje tveganja (angl. ki imajo ≥1.000 adenomov, pri 56 % oziroma 7 % Po odstranitvi polipov, ≥20 mm, je možnost nepopolne ESGE IN POVZETEK Hazard ratio – HR) za RDČD po 10 letih kot bolniki bolnikov s 100–999 adenomov, pri 10 % oziroma odstranitve visoka, 12–24 %.14 V metaanalizi so brez polipov (HR 1,25, 95 % IZ 0,76–2,08).10 ugotovili, da je 75 % vseh recidivov na mestu odstranitve ZNANSTVENIH DOKAZOV 7 % bolnikov z 20–99 adenomi in pri 5 oziroma 4 % bolnikov z 10–19 adenomi.12 Po podatkih clevelandske polipa po delih najdenih po 3 mesecih, 90 % recidivov pa po 6 mesecih.15 Možnost za nepopolno odstranitev 8.3.2 Endoskopska kontrola je pri klinike pa ima lahko tudi 4 % bolnikov z Lynchevim sindromom >10 adenomov, zato je treba pri bolnikih narašča z velikostjo polipa, številom elektroresekcij, 8.3.1 Kontrolna kolonoskopija bolnikih z odstranitvijo adenoma z ≥10 polipi izključevati tudi mutacije MMR (angl. krvavitvijo med posegom in prisotnostjo intraepitelijske neoplazije višje stopnje.16–17 Možnosti za nepopolno ni potrebna. ≥10 mm in <20 mm, adenoma z mismatch repair).13 Ti bolniki sodijo v skupino z visokim resekcijo se zmanjšajo z uporabo termične ablacije robov visoko stopnjo displazije, ≥5 in <10 tveganjem in imajo prvo kontrolno kolonoskopijo po polipa ali z uporabo tehnike endoskopske resekcije po Kontrolna kolonoskopija ni potrebna: 1 letu. adenomov ali SSL, SSL ≥10 mm ali delih pod vodo.18–19 Zadnja priporočila ESGE o uporabi endoskopov visoke ločljivosti in kromoendoskopiji – po kompletni odstranitvi 1–4 adenomov, SSL z displazijo, TSA, ali HP polipa navajajo, da je uporaba teh aparatov dovolj natančna <10 mm z nizko stopnjo displazije, neodvisno ≥ 8.3.4 Če pri prvi ponovni 10 mm v desnem kolonu potrebna od prisotnosti vilozne komponente; kolonoskopiji ne najdemo za izključevanje lokalnega recidiva po polipektomiji in po 3 letih. rutinske biopsije niso več potrebne.20 sprememb, ki bi zahtevale sledenje – v primeru 1–4 SSL, <10 mm brez displazije. V raziskavi, ki je vključila 15.935 bolnikov, od tega po 3 letih, se svetuje kontrolna 8.3.6 Pri bolnikih z družinsko Bolnike se vključi nazaj v presejanje v Programu Svit 2.882 z napredovalim adenomom, so v 13 letih sledenja kolonoskopija po 5 letih. Če tudi čez 6 let. Če bolnik ne sodi v presejalni program, ugotovili povečano tveganje za nastanek RDČD (ARR, anamnezo RDČD ni treba pri tej kolonoskopiji ne najdemo se svetuje kontrolna kolonoskopija čez 10 let. angl. Adjusted rate ratio – starostno prilagojena spreminjati priporočil za kontrolne stopnja tveganja 3,0, 95 % IZ 2,1–4,3; P <0.001) in sprememb, ki bi zahtevale ponovno kolonoskopije glede na drugo V veliki retrospektivni raziskavi, ki je vključevala 15.935 povišano stopnjo umrljivosti (ARR 2,6, 95 % IZ 1,2–5,7; kolonoskopijo, se bolnik vrne v bolnikov po endoskopski odstranitvi adenomov, bolniki P <0,001) pri bolnikih z napredovalim adenom (≥10 populacijo. z ≥3 nenapredovalimi adenomi niso imeli povečanega mm, visoka stopnja displazije) v primerjavi s skupino presejalni program čez 6 let. Če pa tveganja za RDČD v primerjavi z bolniki brez adenomov brez adenomov črevesja ob vključitvi v raziskavo. najdemo spremembe, ki zahtevajo Združena analiza 8 prospektivnih študij, ki je vključevala (prilagojena stopnja relativnega tveganja (RT) 1,3, Tveganje je višje tudi ob prisotnosti >5 adenomov.11 kontrolo, je naslednja kolonoskopija skupaj 7.697 bolnikov, ni pokazala povečanega tveganja 95 % IZ 0,9–1,9; RT za smrt zaradi RDČD je 1,2, 95 % za napredovalo neoplazijo ob kontrolnih endoskopijah IZ 0,5–2,7) v 13 letih sledenja.4 Druga multicentrična Poljaki so v raziskavi ugotovili, da tudi displazija visoke po 3 letih. pri bolnikih z družinsko anamnezo RDČD (razmerje retrospektivna raziskava 11.944 bolnikov z medialnim stopnje v adenomu predstavlja dejavnik tveganja obetov – RO 1,15, 95 % IZ 0,96–1,37).21 časom sledenja 7,9 let je prav tako pokazala, da (starostno prilagojeno razmerje škode – HR je 3,58, Bolniki z napredovalimi lezijami (ki zahtevajo kontrolo nenapredovali adenomi niso povečali tveganja za višjo 95 % IZ 1,96–6,54; p <0,001) v primerjavi z bolniki po 3 letih) pri prvi presejalni kolonoskopiji imajo tudi Če imamo podatek, da je v družini RDČD prisoten pri vsaj dveh sorodnikih prvega reda ali pri enem incidenco RDČD ali višjo umrljivost.5 Standardizirana brez adenomov ob vključitvi v raziskavo.6 kasneje povečano tveganje za RDČD. V obdobju 10 let sorodniku prvega reda pred starostjo 50 let, govorimo incidenčna stopnja (SIS) za nastanek RDČD je bila po prvi kolonoskopiji je tveganje za RDČD pri tej skupini o družinskem tveganju za RDČD. V teh primerih 0,5 (95 % IZ 0,3–0,8). Največja retrospektivna analiza Bolniki s SSL ≥10 mm imajo povečano tveganje za bolnikov dvakrat večje kot pri drugi populaciji (SIR je potrebna prva kolonoskopija pri starosti 40 let podatkov presejanja bolnikov za RDČD, ki je vključila nastanek RDČD v obdobju 10 let (HR 3,35, 95 % IZ 1,91, 95 % IZ 1,39–2,56).12 Trditve v priporočilu 4 niso oziroma 10 let pred starostjo, ko je sorodnik prvega 236.089 bolnikov, v 7,7-letnem sledenju, ni pokazala 1,37–8,15).10 Tveganje je povečano tudi pri SSL z močno podprte z dokazi. Dve raziskavi nista pokazali dednega reda zbolel za RDČD. Nadaljnje kontrole so višje stopnje pojavljanja RDČD ali umrljivosti, ne glede displazijo. koristi druge kontrolne kolonoskopije. V skupini odvisne od najdb pri kolonoskopiji.22 Te smernice pa ne na število adenomov, če so bili <20 mm v primerjavi bolnikov z visokim tveganjem je bil ugotovljen trend obravnavajo družin z genetskim RDČD (Lynch sindrom, z drugo populacijo (SIS 0,35, 95 % IZ 0,28–0,44).6 k znižanju HR za RDČD (HR po prvi kontroli 0,59; 95 % IZ 0,36–0,98; HR po drugi kontrolni kolonoskopiji sindromi FAP, AFAP, Mutyh, sindrom juvenilne polipoze, 0,40; 95 % IZ 0,21– 0,77).5, 12 sindrom Peitz Jeghers, sindrom sesilne serirane polipoze). 148 149 8.3.7 Kontrolne kolonoskopije 8.4 LITERATURA 11 1 . 1 . Click B, Pinsky PF, Hickey T, Doroudi M, Schoen RE. 21. 2 Jacobs ET, Gupta S, Baron JA, Cross AJ, Lieberman DA, ustavimo pri starosti 80 let, pri Association of Colonoscopy Adenoma Findings With Long- Murphy G, et al. Family history of colorectal cancer in first- term Colorectal Cancer Incidence. JAMA. 2018 May 15;319: degree relatives and metachronous colorectal adenoma. Am bolnikih z omejenim predvidenim 1. 1. Tepeš B, Kasesnik K, Novak Mlakar D. Smernice Programa 2021-31. J Gastroenterol. 2018; 113: 899-905. pričakovanim preživetjem glede na Svit: slovenske smernice zagotavljanja kakovosti presejanja raka debelega črevesa in danke. 1 izd. Ljubljana: Nacionalni 12. 12 . Cross AJ, Robbins EC, Pack K, Stenson I, Kirby PL, Patel 22. van Leerdam ME, Roos VH, van Hooft JE, Balaguer F, Dekker spremljajoče bolezni lahko tudi prej. inštitut za javno zdravje, 2015. 208 str., ilustr. ISBN 978- B, Rutter MD, et al. Long-term colorectal cancer incidence E, Kaminski MF, Latchford A, Neumann H, Ricciardiello L, 961-6911-89-412. after adenoma removal and the effects of surveillance on Rupinska M, Saurin JC, Tanis PJ, Wagner A, Jover R, Pellisé Zgornja starost presejalnih programov je 74 let. To incidence: a multicentre, retrospective, cohort study. Gut. M. Endoscopic management of Lynch syndrome and of omogoča najmanj še eno kontrolno kolonoskopijo v 2. 2. Gupta S, Lieberman D, Anderson JC, Burke CA, Dominitz 2020; 69:1645-58. familial risk of colorectal cancer: European Society of primeru ustreznih patoloških najdb. V primeru težjih JA, Kaltenbach T, et al. Recommendations for Follow-Up Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. pridruženih bolezni in omejenega pričakovanega After Colonoscopy and Polypectomy: A Consensus Update 13. 13 . Kalady MF, Kravochuck SE, Heald B et al. Defining the 2019;51:1082-1093. preživetja se kontrolne kolonoskopije odsvetuje tudi by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. adenoma burden in lynch syndrome. Dis Colon Rectum zaradi možnosti zapletov preiskave.23 Gastroenterology. 2020 Mar;158(4):1131-1153.e5. 2015; 58: 388–92. 23. 3 Tran AH, Man Ngor EW, Wu BU. Surveillance colonoscopy in elderly patients: a retrospective cohort study. JAMA Intern 3. 3 . Hassan C, Antonelli G, Dumonceau JM, Regula J, Bretthauer 14. . Ferlitsch M, Moss A, Hassan C, Bhandari P, Dumonceau Med. 2014; 174: 1675-82. 8.3.8 Ob klinični potrebi se M, Chaussade S,et al. Post-polypectomy colonoscopy JM, Paspatis G, et al. Colorectal polypectomy and kolonoskopijo lahko izvede pred surveillance: European Society of Gastrointestinal endoscopic mucosal resection (EMR): European Society 24. . Adelstein BA, Macaskill P, Turner RM, Katelaris PH, Irwig L. Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2020. Endoscopy. of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. The value of age and medical history for predicting colorectal ponovno kolonoskopijo glede na 2020 Aug;52(8):687-700. Endoscopy. 2017; 49: 270-97. cancer and adenomas in people referred for colonoscopy. priporočila sledenja. BMC Gastroenterol. 201;11:97. 4. . Click B, Pinsky PF, Hickey T, Doroudi M, Schoen RE. 15. 15 Belderbos TD, Leenders M, Moons LM, Siersema PD. Association of Colonoscopy Adenoma Findings With Long- Local recurrence after endoscopic mucosal resection of 25. 5 Gupta V, East JE. Optimal Endoscopic Treatment and Če se pri bolniku pred naslednjo planirano kolonoskopijo term Colorectal Cancer Incidence. JAMA. 2018;15:2021-31. nonpedunculated colorectal lesions: systematic review and Surveillance of Serrated Polyps Gut and Liver 2020, pokažejo simptomi krvavitve iz prebavil, slabokrvnosti, meta-analysis. Endoscopy. 2014; 46: 388-402. 14:423-29. utrujenosti ali izločanja sluzi, ga je treba napotiti 5. 5 . Atkin W, Wooldrage K, Brenner A, Martin J, Shah U, Perera na predčasno kolonoskopijo. Ugotovili so, da je pri S, et al. Adenoma surveillance and colorectal cancer 16. . Tate DJ, Desomer L, Klein A, Brown G, Hourigan LF, Lee EY, tveganju za intervalni rak treba upoštevati tudi starost. incidence: a retrospective, multicentre, cohort study. Lancet et al. Adenoma recurrence after piecemeal colonic EMR is Razmerje obetov za RDČD je v primerjavi s starostjo 50 Oncol. 2017;18(6):823-34. predictable: the Sydney EMR recurrence tool. Gastrointest let v starostnem obdobju 50–59 višje za 6,84 (95 % IZ Endosc. 2017; 85: 647-56. 3,33–14,06) in v starostnem obdobju ≥70 let za 23,54 6. . Wieszczy P, Kaminski MF, Franczyk R, Loberg M, Kobiela (95 % IZ 11,43–48,45).24 J, Rupinska M, et al. Colorectal Cancer Incidence and 17 1 . 7 . Komeda Y, Watanabe T, Sakurai T, Kono M, Okamoto K, Nagai Mortality After Removal of Adenomas During Screening T, et al. Risk factors for local recurrence and appropriate Colonoscopies. Gastroenterology. 2020;158:875-883.e5. surveillance interval after endoscopic resection. World J 8.3.9 Sindrom serirane polipoze Gastroenterol. 2019; 28, 25:1502-12. 7. 7 . Ferlitsch M, Moss A, Hassan C, Bhandari P, Dumonceau Sindrom serirane polipoze (SSP) se lahko pojavi pri JM, Paspatis G, et al. Colorectal polypectomy and 18. . Klein A, Tate DJ, Jayasekeran V, Hourigan L, Singh R, Brown eni od 300 presejalnih kolonoskopij in je najpogostejši endoscopic mucosal resection (EMR): European Society G, et al. Thermal Ablation of Mucosal Defect Margins polipozni sindrom. Zanj je značilno: of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Reduces Adenoma Recurrence After Colonic Endoscopic Endoscopy. 2017;49:270-97. Mucosal Resection. Gastroenterology. 2019;156(3):604- – ≥5 seriranih lezij proksimalno od danke ≥5 mm, 613.e3. vsaj 2 leziji ≥10 mm, 8. . Saini SD, Kim HM, Schoenfeld P. Incidence of advanced adenomas at surveillance colonoscopy in patients with a 19. 19 . Schenck RJ, Jahann DA, Patrie JT, Stelow EB, Cox DG, – ali >20 seriranih lezij katere koli velikosti v personal history of colon adenomas: a meta-analysis and Uppal DS, et al. Underwater endoscopic mucosal resection celotnem debelem črevesu in danki, od tega vsaj systematic review. Gastrointest Endosc 2006; 64: 614–26. is associated with fewer recurrences and earlier curative 5 proksimalno od danke. V primeru ugotovitve resections compared to conventional endoscopic mucosal SSP so kontrolni pregledi na 2 leti. V kolikor pri 9. 9. de Jonge V, Sint Nicolaas J, van Leerdam ME, Kuipers EJ, resection for large colorectal polyps. Surg Endosc. 2017; kontrolni kolonoskopiji ne najdemo več seriranih Veldhuyzen van Zanten SJ. Systematic literature review 31:4174-83. lezij, je naslednja kontrola po 5 letih.25 and pooled analyses of risk factors for finding adenomas at surveillance colonoscopy. Endoscopy. 2011; 43:560-72. 20. . Bisschops R, East JE, Hassan C, Hazewinkel Y, Kaminski MF, Neumann H, et al. Advanced imaging for detection and 10. He X, Hang D, Wu K et al. Long-term risk of colorectal differentiation of colorectal neoplasia: European Society cancer after removal of conventional adenomas and serrated of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update polyps. Gastroenterology 2020; 158: 852–61. 2019. Endoscopy. 2019; 51:1155-79. 150 151 9.1 UVOD V poglavju je predstavljen povzetek slovenskih, evropskih (ESGE – European society for gastrointestinal endoscopy), britanskih (BSG – British society of Kolonoskopija z biopsijami predstavlja zelo majhno gastroenterology), ameriških (ASGE – American society tveganje za krvavitev. Endoskopski posegi pri for gastrointestinal endoscopy) in azijskih (APAGE – kolonoskopiji predstavljajo visoko tveganje za Asian pacific association of gastroenterology; APSDE takojšnjo ali kasno krvavitev. Presejalno kolonoskopijo – Asian pacific society for digestive endoscopy) uvrščamo med kolonoskopije z visokim tveganjem, saj OBRAVNAVA BOLNIKOV NA priporočil za obravnavo bolnikov na antiagragacijskem je delež polipektomij med presejalnimi kolonoskopijami in antikoagulacijskem zdravljenju pred kolonoskopijo večji od 50 %. Tveganje za krvavitev je odvisno od in po njej.2–5 vrste endoskopskega posega, spremljajočih bolezni ANTIAGREGACIJSKEM ALI in zdravljenja, še posebno antiagregacijskega in antikoagulacijskega. 9.1.1 Antiagregacijsko zdravljenje Bolniki na antiagregacijskem zdravljenju z acetil salicilno ANTIKOAGULACIJSKEM Antiagregacijsko zdravljenje po različnih mehanizmih kislino (ASK) in/ali zaviralci P2Y12 na trombocitih zavira agregacijo trombocitov. Oralna antiagregacijska (tienopiridini (tiklopedin, klopidogrel, prasugrel, zdravila delimo na inhibitorje ciklooksigenaze (ASK ticagrelor)) ali na antikoagulacijskem zdravljenju z – acetilsalicilna kislina), inhibitorje fosfodiesteraze ZDRAVLJENJU PRED nefrakcioniranim ali nizkomolekularnimi heparini, (dipiridamol) in zaviralce P2Y12 na trombocitih varfarinom ali direktnimi oralnimi antikoagulanti (NOAK (tienopiridini: tiklopedin, klopidogrel, prasugrel in – nova oralna antikoagulantna zdravila: dabigatran, ticagrelor), antagoniste receptorjev ter kompetitivne KOLONOSKOPIJO rivaroksaban, apiksaban, edoksaban, betriksaban) so in selektivne zaviralce PAR-1 (angl. protease activated zaradi krvavitev iz spodnjih prebavil oz. pozitivnega receptor-1) ter zaviralce glikoproteinskega receptorja testa na prikrito krvavitev v blatu pogosto napoteni na IIb/IIIa. kolonoskopijo. Polipi in rak debelega črevesa in danke IN PO NJEJ (RDČD) so dvakrat pogostejši pri bolnikih z boleznimi Trenutne smernice priporočajo antiagregacijska zdravila srca in ožilja kot v zdravi populaciji. Dejavniki, ki za sekundarno preprečevanje bolezni srca in ožilja, ne Borut Štabuc povečajo tveganje za benigne in maligne neoplazme pa za primarno prevencijo, čeprav nekateri priporočajo debelega črevesa in danke, so debelost, inzulinska uporabo ASK pri bolnikih s hipertenzijo in okvarjenim rezistenca in kronična vnetja.1 delovanjem ledvic ter pri ljudeh z visokim tveganjem za srčno-žilne bolezni (10-letno tveganje, >20 %).6 Antiagregacijsko in/ali antikoagulacijsko zdravljenje preprečuje trombembolične dogodke, še posebno Sekundarno preventivno zdravljenje je nujno pri pri bolnikih z visokim tveganjem za trombembolijo. bolnikih z akutnim koronarnim sindromom in tistih s Ker je lahko vsaka prekinitev tovrstnega zdravljenja stabilno angino pektoris po opravljenem perkutanem povezana z večjim tveganjem za trombembolične koronarnem posegu. Antiagregacijska sredstva dogodke, moramo vedno pretehtati dobrobit vsake zmanjšajo verjetnost za trombembolične dogodke in kolonoskopije. Običajno se presejalna kolonoskopija in zmanjšajo smrtnost bolnikov po prebolelem akutnem endoskopski posegi odložijo do takrat, ko je ob začasni koronarnem sindromu, ishemični možganski kapi ali prekinitvi antiagregacijskega ali antikoagulacijskega bolnikov s periferno arterijsko boleznijo. Pri bolnikih zdravljenja najmanjše tveganje za trombembolične z akutnim koronarnim sindromom je potrebno dogodke. Ob preprečevanju zgodnjih ali kasnih krvavitev doživljenjsko antiagregacijsko zdravljenje. Prvih po polipektomijah je zelo pomembna optimizacija šest do dvanajst mesecev po vstavitvi s citostatikom 9 antitrombotičnega in/ali antikoagulacijskega prevlečene kovinske opornice je potrebno dvotirno zdravljenja pred kolonoskopijo in po njej. antiagregacijsko zdravljenje z ASK in blokatorjem ADP receptorja P2Y12. Pri zgodnjih ali kasnih krvavitvah po endoskopskih posegih, še posebno pri bolnikih na antiagregacijskem ASK zavira agregacijo trombocitov z ireverzibilno zavoro ali antikoagulacijskem zdravljenju, je redko potrebno ciklooksigenazne poti, kar vodi do supresije biosinteze kirurško zdravljenje. Velikokrat pa so potrebni ponovni prostaglandinov in tromboksana iz arahidonske kisline endoskopski posegi, transfuzije ali angiografija z v trombocitih. Po prenehanju jemanja ASK pride do embolizacijo, ki povečajo stroške zdravljenja in vplivajo popolne obnove funkcije trombocitov po 7 do 9 dnevih. na bolnikovo kakovost življenja. 153 Dipiridamol reverzibilno preprečuje aktivacijo najmanjše pa pri apiksabanu. Antidot za dabigatran je Tveganje za krvavitev po polipektomiji je pri bolnikih, Pri bolnikih s kontinuiranim zdravljenjem s trombocitov z zaviranjem ciklične nukleotidne idarucizumab, za rivaroksaban in apiksaban je antidot ki ne prejemajo antitrombotičnega zdravljenja, okoli klopidogrelom je po polipektomiji petkrat večje fosfodiesteraze in blokiranjem privzema adenozina. andeksanet alfa. 1-odstotno in je odvisno od velikosti in morfologije tveganje za zapoznelo krvavitev kot pri bolnikih, ki so Razpolovni čas izločanja dipiridamola je 12 ur. Funkcija polipa, tehnike polipektomije (hladna zanka ali zdravljenje s klopidogrelom začasno prekinili.18 trombocitov se ponovno obnovi dva dni po prekinitvi Razpolovni čas dabigatrana je 14–17 ur. Izločanje elektroresekcija z rezanjem ali elektroresekcija zdravljenja. poteka v 80 % preko ledvic. Razpolovni čas s koagulacijo in rezanjem), stopnje očiščenosti Zadnje raziskave so pokazale, da profilaktično rivaroksabana je 8–13 ur. Izločanje poteka v 33 % črevesa, starosti bolnika, višje od 65 let, srčno-žilnih, postavljanje hemoklipov po polipektomiji polipov, Tienopiridini selektivno zavirajo agregacijo trombocitov preko ledvic, ostali delež zdravila se presnovi v jetrih. kroničnih ledvičnih bolezni ter antiagregacijskega in večjih od 1 cm, ne zmanjša tveganja za zapoznele preko zaviranja adenozin difosfata in nimajo učinka na Razpolovni čas apiksabana je 12 ur. Izločanje poteka v antikoagulacijskega zdravljenja. Tveganje za krvavitev krvavitve, še posebno v levem kolonu.19 presnovo arahidonske kisline. Tiklopidin, klopidogrel in 27 % preko ledvic, ostali delež zdravila se presnovi v po polipektomiji polipov, večjih od 2 cm, je okoli prasugrel so predzdravila, ki dosežejo antiagregacijski jetrih. Razpolovni čas edoksabana je 9–14 ur. Izločanje 2-odstotno.12 Pri bolnikih na antiagregacijskem ali antikoagulacijskem učinek z aktivnimi presnovki, ki ireverzibilno inaktivirajo poteka v 35 % preko ledvic, ostali delež zdravila se zdravljenju profilaktično postavljanje hemoklipov po receptor P2Y12. Ticagrelol uvrščamo v tretjo generacijo presnovi v jetrih. Tveganje za takojšnjo ali zapoznelo krvavitev po EMR ali polipektomijah polipov, večjih od 1 cm, zelo verjetno tienopiridinov. Reverzibilno inaktivira receptor P2Y12. ESD je odvisno od lokalizacije in velikosti lezije, starosti, zmanjša tveganje za zapoznele krvavitve.20 Ticagrelol in prasugrel imata hitrejše delovanje kot Nekatera zdravila lahko pomembno povečajo komorbiditete in jemanja ASK, antiagregacijskih klopidogrel. Prasugrel se hitreje metabolizira v jetrih kot učinek varfarina. Mednja sodijo: amoksicilin s ali antikoagulantnih zdravil. Ocenjeno tveganje za klopidogrel. Polimorfizem citokroma P450 bistveno ne klavulunsko kislino, azitromicin, cefalosporini 2. in takojšnjo krvavitev po EMR je 3,7–11,3-odstotno, za 9.3 PRIPOROČILA vpliva na njegovo presnovo, vsekakor pa manj kot na 3. generacije, flurokinoloni, flukonazol, itrakonazol, zapoznelo krvavitev pa 0,6–6,2-odstotno. Tveganje ZA OBRAVNAVO presnovo klopidogrela. Po prenehanju klopidogrela se izoniazid, klaritromicin, metronidazol, trimeroprim-za zapoznelo krvavitev pomembno zmanjša uporaba popolna funkcija trombocitov obnovi po 5 do 7 dnevih, sulfametoksazol, amiodaron, nekatera nesteroidna hemoklipov.13 Tveganje za takojšnjo krvavitev po ESD je BOLNIKOV NA po prenehanju ticagrelora po 3 do 5 dnevih.7 protivnetna zdravila, gemcitabin, paklitaksel, večje kot pri EMR.14 Neprekinjeno jemanje ASK poveča trastuzumab, fluvoksamin, omeprazol in danazol.2 ANTIAGREGACIJSKEM ALI tveganje za krvavitev po EMR LST (angl. laterally spreading tumors) polipov, večjih od 2 cm. Začasna 9.1.2 Antikoagulacijsko zdravljenje Med zdravljenjem z NOAK se odsvetuje sočasno ANTIKOAGULACIJSKEM prekinitev antiagregacijske terapije in ponovna uvedba zdravljenje z azolnimi antimikotiki. Njihovo klopidogrela 2 dni po posegu nista povezani z večjim ZDRAVLJENJU PRED Antikoagulacijska zdravila posredno ali neposredno koncentracijo lahko povečajo zaviralci proteaz tveganjem za zapoznele krvavitve po EMR ali ESD, če vplivajo na faktorje koagulacije ter zavrejo tvorbo (ritonavir), dronedaron, takrolimus, ciklosporin, KOLONOSKOPIJO IN PO je bila ob posegu dosežena popolna hemostaza. fibrina in s tem nastajanje strdkov. Glede na način verapamil, amiodarin, kinidin, klaritromicin in NJEJ, S POLIPEKTOMIJO delovanja jih delimo na parenteralna (nefrakcionirani eritromicin.2 ASK in nesteroidna protivnetna zdravila sicer povečajo heparin in nizkomolekularni heparini) in peroralna tveganje za takojšnjo, običajno manjšo krvavitev po ALI BREZ IN PRED zdravila: antagonisti vitamina K (varfarin) in direktni polipektomiji, ki se običajno sama zaustavi, ne povečajo PRESEJALNO oralni antikoagulanti (NOAK), ki so neposredni 9.2 TVEGANJE pa tveganja za večje takojšnje ali zapoznele krvavitve.15 reverzibilni zaviralci faktorja Xa (rivaroksaban, ZA KRVAVITEV PRI KOLONOSKOPIJO apiksaban, edoksaban) ali neposredni reverzibilni Tveganje za takojšnjo krvavitev po polipektomiji polipov, zaviralci trombina (dabigatran). KOLONOSKOPIJI IN manjših od 1 cm, s hladno zanko je okoli 1,8-odstotno. Pri vseh očiščenih bolnikih, ki so napoteni na Vse takojšnje krvavitve se lahko zaustavijo med Indikacija za antikoagulacijsko zdravljenje so atrijska ENDOSKOPSKIH POSEGIH kolonoskopijo v rednem programu ali na presejalno endoskopskim posegom. Po polipektomiji s hladno fibrilacija, venska trombembolija, umetne srčne kolonoskopijo in niso prekinili antiagregacijskega zanko ni večjega tveganja za zapoznelo krvavitev do zaklopke, antifosfolipidni sindrom, paradoksne ali antikoagulacijskega zdravljenja, naredimo Diagnostična kolonoskopija z biopsijami sluznice ali 30 dni po polipektomiji.16 embolije in zapleti periferne arterijske bolezni. kolonoskopijo. Biopsije se lahko odvzamejo pri vseh brez predstavlja zelo nizko tveganje za krvavitev.9 bolnikih razen pri tistih, ki so zadnji odmerek NOAK Zdravljenje z ASK, tienopiridini, kombinacija ASK z Tveganje za takojšnjo ali zapoznelo krvavitev pri Podatki iz kliničnih raziskav (RE-LY, ROCKET AF, prejeli na dan kolonoskopije. tienopiridini ali zdravljenje z varfarinom signifikantno ne polipektomiji s hladno zanko polipov, manjših od 1 ARISTOTLE in ENGAGE AF-TIMI 48) kažejo, da povečajo tveganja za krvavitev po biopsijah sluznice.10 cm, je pri bolnikih, ki niso prekinili antikoagulacijskega neposredni oralni antikoagulanti niso manj učinkoviti Zdravljenje z NOAK, če bolnik ni prejel jutranjega zdravljenja z varfarinom, sicer manjše kot pri od varfarina za preprečevanje kapi ali trombemboličnih odmerka pred kolonoskopijo, ne poveča tveganja za elektroresekciji, vendar je pomembno večje kot dogodkov pri osebah z nevalvularno atrijsko fibrilacijo krvavitev po biopsijah.11 pri bolnikih brez antikoagulacijskega zdravljenja.12 in da imajo v primerjavi z varfarinom manjše tveganje Tveganje za krvavitev po polipektomiji polipov, manjših za možgansko kap in smrtnost ter manj resnih večjih Polipektomija, endoskopska mukozna resekcija od 1 cm, s hladno zanko je ob začasni prekinitvi krvavitev.8 Žal neposredni oralni antikoagulanti (EMR), endoskopska sumbmukozna resekcija (ESD) antikoagulacijskega zdravljenja do 7-odstotno, pri povečajo tveganje za krvavitve iz prebavil. Tveganje predstavljajo visoko tveganje za takojšnjo ali zapoznelo bolnikih, ki antikoagulacijskega zdravljenja niso za krvavitev iz prebavil je večje pri dabigatranu v krvavitev. Po azijsko-pacifiških smernicah EMR in ESD prekinili, pa 11-odstotno.17 odmerku 2-krat 150 mg, rivaroksabanu in edoksabanu, polipov, večjih od 2 cm, predstavljata zelo visoko tveganje za krvavitev. 154 155 Pred presejalno kolonoskopijo oziroma polipektomijo prevlečene žilne opornice oziroma kjer je minil več Posegi z nizkim tveganjem za krvavitev: bolnikov na dvotirnem antiagregacijskem zdravljenju in kot 1 mesec po vstavitvi kovinske žilne opornice diagnostična kolonoskopija +/- biopsije tistih z nizkim tveganjem za trombembolične zaplete brez citostatika. Pred presejalno kolonoskopijo oz. zdravljenje z antagonisti receptorjev P2Y12 prekinemo polipektomijo bolnikov na dvotirnem antiagregacijskem sedem dni pred kolonoskopijo. Klopidogrel, prasugrel, zdravljenju in tistih z visokim tveganjem za ticagrelor ponovno uvedemo 1–2 dni po polipektomiji. trombembolične zaplete, kjer je od vstavitve kovinske Antagonisti P2Y12 Varfarin Odločitev o ponovnem uvajanju tienopiridinov je žilne opornice, prevlečene s citostatikom, minilo manj klopidogrel Nizkomolekularni heparin odvisna od hemostaze po polipektomiji in velikosti kot 6–12 mesecev ali manj kot 1 mesec od vstavitve prasugrel NOAK (dabigatran, rivaroksaban, apiksaban, posega.3 Smernice ASGE in APAGE priporočajo kovinske žilne opornice brez citostatika, se posvetujemo ticagrelor edoksaban) prekinitev zdravljenja s tienopiridini 5 dni pred z interventnim kardiologom. polipektomijo.4–5 Nekateri priporočajo, da se po EMR polipov, večjih od 2 cm, tienopiridine ponovno uvede Pri bolnikih z visokim tveganjem za trombembolične 4–7 dni po posegu. Zdravljenje z ASK se ne prekinja. zaplete, ki prejemajo samo tienopiridine brez sočasnega prejemanja ASK, pet dni pred presejalno kolonoskopijo Zdravljenje se ne prekinja Zdravljenje se ne prekinja * Pri bolnikih na varfarinu 1 teden pred posegom kontrola INR; Smernice ESGE in BSG priporočajo začasno prekinitev ali polipektomijo začasno prekinemo zdravljenje s zdravljenja s tienopiridini le pri bolnikih, pri katerih je tienopiridini in uvedemo začasno zdravljenje z ASK.4 *NOAK: opusti se odmerek zdravila na dan kolonoskopije minilo več kot 6–12 mesecev po vstavitvi s citostatikom Algoritem 9.1: Obravnava bolnik Algoritem 9.1: Obr ov z antiagr avnava bolnik egacijskim in antik ov z antiagr oagulacijskim zdr egacijskim in antik avljenjem na diagnostični k oagulacijskim zdr olonosk avljenjem na diagnostični k opiji olonosk opiji z biopsijami ali brez z biopsijami ali br 3 Posegi z visokim tveganjem za krvavitev: kolonoskopija s polipektomijo 9.3.1 Acetil salicilna kislina in/ali 9.3.2 Tienopiridini endoskopska mukozna resekcija (EMR) nesteroidna protivnetna zdravila (klopidogrel, prasugrel, ticagrelor) endoskopska submukozna disekcija (ESD) resekcija celotne debeline stene (angl. full thickness resection) Zdravljenja z ASK in/ali nesteroidnimi protivnetnimi Bolnike, ki prejemajo klopidogrel, prasugrel ali zdravili pred presejalno kolonoskopijo ali endoskopskim ticagrelor, delimo glede na tveganje za trombembolične posegom (polipektomijo) ne prekinjamo. Običajno dogodke v skupino z visokim in skupino z nizkim na dan posega bolniki ne prejmejo ASK. Ponovno tveganjem (tabela 9.1). jo uvedemo en dan po polipektomiji, če je bila po Nizko tveganje za Antagonisti P2Y12 Visoko tveganje za trombembolični dogodek: trombembolični dogodek: polipektomiji dosežena popolna hemostaza. Tabela 9.1: T T abela 9.1: veganje za tr T ombembolične dogodk veganje za tr e pri ombembolične dogodk klopidogrel bolnikih, zdravljenih z antagonisti r bolnikih, zdr ec avljenih z antagonisti r ept ec orjev P2Y12 ept ishemična bolezen srca brez prasugrel ishemična bolezen srca (klopidogrelom, pr (klopidogr asugr elom, pr elom ali tic asugr agr elom ali tic elorjem) agr koronarnih opornic Pri bolnikih, ki jemljejo ASK zaradi primarne preventive, s koronarnimi opornicami ticagrelor cerebrovaskularna bolezen se pred EMR polipov, večjih od 2 cm, priporočamo periferna arterijska bolezen prekinitev zdravljenja z ASK za 7–10 dni. Pri bolnikih Visoko tveganje Nizko tveganje z visokim tveganjem za trombembolične dogodke Vstavljene kovinske žilne Ishemična bolezen srca (sekundarna prevencija) se zdravljenje z ASK tudi pri Visoko tveganje za opornice, prevlečene s trombembolični dogodek: EMR polipov, večjih od 2 cm, po evropskih in ameriških citostatikom, pred manj Nizko tveganje za smernicah ne prekinja.3–5 kot 12 meseci razmislek o začasni ukinitvi trombembolični dogodek: antagonistov P2Y12 receptorjev, Vstavljene kovinske žilne Cerebrovaskularna bolezen Nadaljevanje z ascetilsalicilno kislino, če je od postavitve opornic, opornice brez citostatika ponovna uvedba klopidogrela, prevlečenih s citostatikom, minilo pred manj kot prasugrela ali ticagrelorja 6-12 mesecev oziroma >1 mesec 1 mesecem 1–2 dni po posegu pri kovinskih žilnih opornicah brez citostatika Periferna arterijska bolezen zdravljenje z acetilsalicilno kislino se ne prekinja Kolonoskopijo z biopsijami lahko izvedemo pri vseh bolnikih, ki prejemajo antagoniste receptorjev P2Y12. Algoritem 9.2: Posegi z visokim tveganjem za kr Algoritem 9.2: P vavitev in nizkim ali visokim tveganjem za trombembolične dogodk vavitev in nizkim ali visokim tveganjem za tr e ombembolične dogodk Po vseh smernicah jo lahko izvedemo tudi pri bolnikih pri bolnikih na antiagregacijsk pri bolnikih na antiagr em zdr egacijsk avljenju em zdr 3 z dvotirnim antiagregacijskim zdravljenjem z ASK in tienopiridini.2–5 156 157 9.3.3 Antikoagulacijska zdravila Po smernicah ESGE delimo bolnike na Tabela 9.3: Oc T ena tveganja za tr abela 9.3: Oc ombembolične dogodk ena tveganja za tr e pri pr ombembolične dogodk ekinitvi zdr e pri pr avljenja z var ekinitvi zdr farinom f 3 antikoagulacijskem zdravljenju pri začasni prekinitvi Cilj antikoagulacijskega zdravljenja je preprečevati zdravljenja in eventuelnem premostitvenem zdravljenju Visoko tveganje za trombembolizme Nizko tveganje za trombembolizme trombembolične dogodke pri bolnikih z atrijsko s heparinom v skupino z visokim in nizkim tveganjem Umetna srčna aortna ali mitralna zaklopka (AVR, MVR) Ksenogenski presadek srčne zaklopke fibrilacijo, vensko trombembolijo, umetnimi srčnimi za trombembolične dogodke (tabela 9.3). Trombofilija zaklopkami, antifosfolipidnim sindromom, paradoksnih načeloma ne potrebuje premostitvenega zdravljenja z Umetna srčna zaklopka in AF AF brez dejavnikov tveganja CHADS <4 embolijah in tistih z zapleti periferne arterijske bolezni. nizkomolekularnimi heparini (LMWH), vendar je pred Tveganje za trombembolične dogodke je prikazano v tem potreben posvet s hematologom. AF in mitralna stenoza >3 mesece po VTE tabeli 9.2. AF + možganska kap/TIA v preteklosti in vsaj 3 od: Tabela 9.2: T T abela 9.2: veganje za tr T ombembolične dogodk veganje za tr e pri bolnikih na antik ombembolične dogodk oagulacijsk e pri bolnikih na antik em zdr oagulacijsk avljenju em zdr 2 kongestivno srčno popuščanje Pogostnost trombembolije arterijska hipertenzija RR > 140/90 AF – atrijska fibrilacija Tveganje za trombembolijo Indikacija za AK zdravljenje brez AK zdravljenja ali jemanje antihipertenzivnih zdravil >75 let TIA – prehodni ishemični napad AF s CHADS 0–1 1–4 % letno 2 sladkorna bolezen VTE – globoka venska tromboza MAJHNO Paradoksne embolije 2 % letno CHADS2 – točkovnik tveganja AF in možg. kap/TIA v zadnjih 3 mesecih za trombembolijo pri AF Prolaps mitralne zaklopke z arterijsko embolijo 2–5 % letno <3 mesece po VTE AF s CHADS 2–4 4–15 % letno 2 Predhodna VTE na varfarinu s tarčnim INR 3.5 ZMERNO >3 mesece po VTE do 15 % letno >3 mesece po arterijski trombemboliji* do 15 % letno 9.3.4 Varfarin in premostitveno Zdravljenje z varfarinom nadaljujemo še istega dne (zvečer) po posegu, če je bila dosežena dobra Umetne srčne zaklopke 5–30 % letno zdravljenje s heparini hemostaza. Pri bolnikih z visokim tveganjem za Antifosfolipidni sindrom do 30 % letno trombembolične dogodke ob varfarinu nadaljujemo Vse smernice priporočajo, da pri bolnikih, ki prejemajo s nizkomolekularnimi heparini, vse dokler ni INR v AF z mitralno stenozo do 30 % letno varfarin (ali drugi zaviralec vitamina K), pred terapevtskem območju.3–5 VELIKO kolonoskopijo z biopsijami zdravljenja ne prekinjamo, AF s CHADS 5–6 10–20 % letno le prilagodimo ga tako, da je INR v času posega 2 2,0–2,5.2–5 9.3.5 Neposredni oralni Do 3 mesece po arterijski trombemboliji* 15 % mesečno Pred presejalno kolonoskopijo ali polipektomijo antikoagulanti – NOAK Do 3 mesece po VTE 10–40 % mesečno bolnikov z nizkim tveganjem za tromembolične (dabigatran, rivaroksaban, dogodke varfarin ukinemo 5 dni pred posegom. INR apiksaban, edoksaban) AK – antikoagulacijsko Smernice Evropskega združenja za kardiologijo in pred posegom mora biti manjši od 1,5. Ob ukinitvi Evropskega združenja za kardio-torakalno kirurgijo varfarina za 5 dni se tveganje za trombembolične AF – atrijska fibrilacija Smernice ASGE, APAGE/APSDE soglašajo, da pri priporočajo premostitveno zdravljenje z LMWH pri dogodke poveča za 1–3 %.3 bolnikih, ki prejemajo NOAK, pred kolonoskopijo z VTE – venski trombembolizmi umetni mitralni zaklopki. Pri bolnikih z visokim tveganjem za trombembolične biopsijami zdravljenja z NOAK ne prekinjamo. Smernice *arterijska embolija – ishemična možganska kap, Ker večina bolnikov z globoko vensko trombozo dogodke varfarin ukinemo 5 dni pred posegom. ESGE in BSG priporočajo, da se jutranji odmerek NOAK prehodni ishemični napad ali sistemska embolija prejema NOAK, se premostitveno zdravljenje z LMWH Dva dni po ukinitvi varfarina uvedemo zdravljenje pred posegom opusti.3 CHADS2 – točkovnik tveganja za trombembolijo pri globoki venski trombozi odsvetuje. Če gre za visoko z nizkomolekularnimi heparini. Zadnji odmerek Pred presejalno kolonoskopijo ali polipektomijo pri AF ogroženega bolnika za trombembolizme, je treba nizkomolekularnega heparina je 24 ur pred posegom. bolnikov z normalno ledvično funkcijo ukinemo NOAK razmisliti o odložitvi endoskopskega posega za vsaj 3 Zadnji odmerek nefrakcioniranega heparina je 4–6 3 dni pred posegom. Če je ocenjena glomerularna mesece po globoki venski trombozi. ur pred posegom. Premostitveno zdravljenje z filtracija pod 50 ml/min, se čas prekinitve zdravljenja nizkomolekularnim heparinom poveča tveganje za pri dabigatranu podaljša na vsaj 5 dni pred posegom. krvavitev po polipektomiji za 20 %.21 Čas prekinitve zdravljenja se običajno podaljša za vsaj 24 ur ali več pred načrtovanim EMR ali ESD polipov, večjih od 2 cm. 158 159 NOAK v standardnih odmerkih ponovno uvedemo 2–3 Pri NOAK ni premostitvenega zdravljenja z 9.4 UKREPI PRI lahko uporabimo aktivirani ali neaktivirani koncentrat dni po posegu, če je bila po polipektomiji dosežena nizkomolekularnim heparinom, saj premostitveno protrombinskega kompleksa ali rekombinantni faktor dobra hemostaza. Po EMR ali ESD, kjer je dosežena zdravljenje poveča tveganje za krvavitev in ne zmanjša HEMOHEZIJI BOLNIKOV VII. Pri življenje ogrožajoči krvavitvi lahko uporabimo dobra hemostaza, se ponovno uvajanje NOAK podaljša, tveganja za trombembolične dogodke. NA ANITIAGREGACIJSKEM specifični antidot andeksanet alfa.2, 24 običajno za do 72 ur. ALI Pri hudi krvavitvi ob zdravljenju z nefrakcioniranim heparinom prekinemo infuzijo in določimo APTČ ter Posegi z visokim tveganjem za krvavitev: ANTIKOAGULACIJSKEM se glede na njegovo vrednost odločimo za antidot kolonoskopija s polipektomijo ZDRAVLJENJU protamin sulfat. Pri hudi krvavitvi ob zdravljenju z endoskopska mukozna resekcija (EMR) nizkomolekularnim heparinom prekinemo infuzijo in določimo raven anti-Xa in dodamo protamin sulfat. endoskopska submukozna disekcija (ESD) Blage hemohezije so razmeroma pogoste in običajno ne Življenjsko ogrožajoče krvavitve poskušamo zaustaviti resekcija celotne debeline stene (angl. full thickness resection) ogrožajo bolnikovega življenja. Pri majhnih krvavitvah, s koncentratom protrombninskega kompleksa ali ki so do pregleda že izzvenele, antiagregacijskega rekombinantnim faktorjem VII. ali antikoagulacijskega zdravljenja ne prekinjamo. Vsekakor pa poiščemo vzrok za krvavitev. Hemostazo poskušamo narediti z interventnim varfarin NOAK radiološkim posegom ali operacijo. Če je bolnik očiščen, dabigatran Pri bolnikih na antikoagulacijskem zdravljenju je je kolonoskopija varen in učinkovit poseg tudi pri INR, incidenca gastrointestinalnih krvavitev 1–4 % letno.22 rivaroksaban večjim od 2,5. Pri bolnikih na varfarinu takoj določimo INR. Če je Nizko tveganje za Visoko tveganje za apiksaban edoksaban INR v ciljnem območju, opustimo en dnevni odmerek trombembolične zaplete trombembolične zaplete varfarina, nato pa vzdržujemo INR na spodnji meji 9.5 POVZETEK ksenogenski presadek umetna zaklopka (AVR, MVR) srčne zaklopke ciljnega območja. Če je INR nad ciljnim območjem, umetna srčna zaklopka in AF dodamo vitamin K. Pri bolnikih na NOAK opustimo AF brez dejavnikov AF + možg. kap/TIA v preteklosti Zadnji odmerek zdravila Tveganje za krvavitev po endoskopskih posegih, tveganja CHADS2 <4 naslednji odmerek zdravila. Preverimo, ali bolnik in vsaj 3 od: 3 dni pred kolonoskopijo še posebno kolonoskopiji, je dobro poznano. Manj prejema zdravila, ki lahko povečajo plazemsko >3 mesece po VTE kongestivno srčno popuščanje pri dabigatranu in eGFR 30–50 poznano je tveganje za krvavitev po polipektomijah koncentracijo NOAK, in preverimo ledvično funkcijo.2 arterijska hipertenzija* ml/min, zadnji odmerek polipov, večjih od 2 cm, po EMR in ESD bolnikov na 5 dni pred kolonoskopijo >75 let Pri obilnih hemohezijah je potrebna bolnišnična antiagregacijskem ali antikoagulantnem zdravljenju. ob akutnem poslabševanju sladkorna bolezen obravnava. ASK ne ukinjamo. V primeru dvotirnega Prav tako nimamo dovolj podatkov o tveganju za Ukiniti varfarin ledvične funkcije je potreben AF in možg.kap/TIA v zadnjih 3 mesecih krvavitev po polipektomiji polipov, manjših od 1 cm, s 5 dni pred kolonoskopijo posvet s specialistom antiagregacijskega zdravljenja prekinemo tienopiridine hladno zanko, pri bolnikih na kontinuiranem dvotirnem <3 mesece po VTE in jih ponovno uvedemo 5 dni potem, ko je dosežena pred posegom pričeti z NOAK 2–3 dni po posegu*** antiagregacijskem zdravljenju. nujna kontrola INR, predhodna VTE na antikoag. th.** hemostaza. Pri bolnikih z visokim tveganjem za ki mora biti <1.5 trombembolične dogodke je pred začasno ukinitvijo Mednarodne smernice za obravnavo bolnikov z z varfarinom pričeti zdravljenja s tienopiridini potreben posvet s endoskopskimi posegi na antiagregacijskem in na večer po posegu AF – atrijska fibrilacija kardiologom. antikoagulacijskem zdravljenju se bistveno ne (po bolnikovi shemi) Ukiniti varfarin VTE – venski trombembolizmi razlikujejo. kontrola INR 5 dni pred kolonoskopijo Pri bolnikih, ki prejemajo varfarin, določimo INR in TIA – prehodni ishemični napad 1 teden po posegu takoj apliciramo 10 mg vitamina K v počasni intravenski LMWH 2 dni po ukinitvi varfarina VTE – globoka venska tromboza Nedvomno začasna prekinitev antiagregacijskega ali infuziji. Faktorje strjevanja krvi nadomeščamo le izpustiti LMWH na dan posega antikoagulacijskega zdravljenja zmanjša tveganje za CHADS2 – točkovnik tveganja ob življenje ogrožajoči hemoheziji. Zdravilo izbora z varfarinom pričeti na večer po posegu za trombembolijo pri AF krvavitev po endoskopskih posegih. Endoskopske je koncentrat protrombinskega kompleksa, druga do ciljnega INR naj si bolnik aplicira raziskave so pokazale, da je tveganje za srčno-žilne LMWH – nizkomolekularni heparini možnost je rekombinantni faktor VII. Sveže zmrznjena še LMWH trombembolične dogodke ob začasni prekinitvi * Krvni tlak >140/90 ali plazma pride v poštev le, če faktorji strjevanja niso na antiagregacijskega ali antikoagulacijskega zdravljenja, antihipertenzivno zdravljenje. voljo.2 če se upoštevajo mednarodna priporočila, manjše od ** Predhodna globoka venska Pri bolnikih na dabigatranu določimo aktivirani 3 %. Kljub majhnemu tveganju za trombembolične tromboza na antikoagulacijskem zdravljenju, če je INR 3,5. parcialni tromboplastinski čas (APTČ) in trombinski čas. dogodke moramo pri vsakem bolniku s pozitivnim testom Dabigatran lahko učinkovito odstranimo s hemodializo. na prikrito krvavitev razmisliti, ali lahko kolonoskopijo *** Odvisno od ocene tveganja za krvavitev in trombembolične Pri življenje ogrožajoči krvavitvi lahko uporabimo odložimo do takrat, ko bo ob opustitvi antitrombotičnega Algoritem 9.3: Posegi z visokim tveganjem za kr Algoritem 9.3: P vavitev in nizkim vavitev in nizkim zaplete se pri endoskopski specifični antidot idarucizumab.23 Pri bolnikih na zdravljenja tveganje za trombembolične dogodke ali visokim tveganjem za trombembolične dogodk ali visokim tveganjem za tr e pri bolnikih ombembolične dogodk submukozni disekciji lahko rivaroksabanu in apiksabanu določimo raven anti-Xa. najmanjše. Velikokrat sta potrebna individualni pristop na antikoagulacijsk na antik em zdr oagulacijsk avljenju em zdr 3 interval poveča. Za zaustavljanje življenjsko ogrožajoče krvavitve in posvetovanje s kardiologom ali hematologom ali na multidisciplinarnem konziliju. 160 161 9.6 LITERATURA 8. . Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, 19. 19 . Feagins LA, Smith AD, Kim D, et al. Efficacy of Deenadayalu N, Ezekowitz MD, Camm AJ, Weitz JI, Lewis prophylactic hemoclips in prevention of delayed post- BS, Parkhomenko A, Yamashita T, Antman EM. Comparison polypectomy bleeding in patients with large colonic polyps. 1. 1. Johnson CB, Davis MK, Law A, et al. Shared risk factors of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with Gastroenterology 2019;157:967– 76. for cardiovascular disease and cancer: implications for warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of preventive health and clinical care in oncology patients. Can randomised trials. Lancet 2014; 383: 955-962. 20. . Pohl H, Grimm IS, Moyer MT, et al. Clip closure prevents J Cardiol 2016;32:900–7. bleeding after endoscopic resection of large colon polyps 9. 9. Vu CK, Korman MG, Bejer I, Davis S. Gastrointestinal in a randomized trial. Gastroenterology 2019;157:977–84. 2. 2. Mavri A (ur). Antikoagulacijsko zdravljenje. Slovensko bleeding after cold biopsy. Am J Gastroenterol 1998; 93: zdravniško društvo, Sekcija za antikoagulacijusko zdravljenje 1141-1143. 21. 2 Abraham NS. Antiplatelets, anticoagulants and colonoscopic in preprečevanje trombemboličnih bolezni pri Združenju za polypectomy. Gastrointest Endosc. 2020 February ; 91(2): žilne bolezni, Ljubljana 2017. 10. Whitson MJ, Dikman AE, von Althann C, Sanyal S, Desai JC, 257–265. Bamji ND, Kornacki S, Harpaz N, Bodian CA, Cohen LB, Miller 3. 3 . Veitch AM, Radaelli F, Alikhan R, Dumonceau JM, KM, Aisenberg J. Is gastroduodenal biopsy safe in patients 22. Guerrouij M, Uppal CS, Alklabi A, Douketis JD. The clinical Eaton D, Jerrome J, Lester W, Nylander D, Thoufeeq receiving aspirin and clopidogrel?: a prospective, randomized impact of bleeding during oral anticoagulant therapy: M, Vanbiervliet G, Wilkinson W. Van Hooft JE. study involving 630 biopsies. J Clin Gastroenterol 2011; 45: assessment of morbidity, mortality and post-bleed Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant 228- 233. anticoagulant management. J Thromb Thrombolysis 2011; therapy: British Society of Gastroenterology (BSG) and 31: 419-423. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) 11 1 . 1 . Abraham NS, Noseworthy PA, Yao X, Sangaralingham guidelines. Gut. 2021;70:1611-1628. LR, Shah ND. Gastrointestinal Safety of Direct Oral 23. 3 Abraham NS, Singh S, Alexander GC, Heien H, Haas LR, Anticoagulants: A Large Population-Based Study. Crown W, Shah ND. Comparative risk of gastrointestinal 4. . ASGE Standards of Practice Committee, Roberts Acosta Gastroenterology 2017; 152: 1014-1022. bleeding with dabigatran, rivaroxaban, and warfarin: RD, Abraham NS, Chandrasekhara V, Chathadi KV, Early DS, population based cohort study. BMJ 2015; 350: 1857-1862. Eloubeidi MA, Evans JA, Faulx AL, Fisher DA, Fonkalsrud 12. 12 . Feagins LA. Colonoscopy, polypectomy, and the risk of L, Hwang JH, Khashab MA, Lightdale JR, Muthusamy VR, bleeding. Med Clin North Am 2019;103:125–35. 24. . Abraham NS, Noseworthy PA, Yao X, Sangaralingham Pasha SF, Saltzman JR, Shaukat A, Shergill AK, Wang A, LR, Shah ND. Gastrointestinal Safety of Direct Oral Cash BD, DeWitt JM. The management of antithrombotic 13. 13 . Liaquat H, Rohn E, Rex DK. Prophylactic clip closure Anticoagulants: A Large Population-Based Study. agents for patients undergoing GI endoscopy. Gastrointest reduced the risk of delayed postpolypectomy hemorrhage: Gastroenterology 2017; 152: 1014-1022. Endosc. 2016;83:3–16. experience in 277 clipped large sessile or flat colorectal lesions and 247 control lesions. Gastrointest Endosc 2013; 5. 5 . Chan FKL, Goh KL, Reddy N, Fujimoto K, Ho KY, Hokimoto S, 77: 401-407. Jeong YH, Kitazono T, Lee HS, Mahachai V, Tsoi KKF, Wu MS, Yan BP, Sugano K. Management of patients on antithrombotic 14. . Repici A, Hassan C, De Paula Pessoa D, Pagano N, Arezzo agents undergoing emergency and elective endoscopy: joint A, Zullo A, Lorenzetti R, Marmo R. Efficacy and safety of Asian Pacific Association of Gastroenterology (APAGE) and endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasia: Asian Pacific Society for Digestive Endoscopy (APSDE) a systematic review. Endoscopy 2012; 44: 137-150. practice guidelines. Gut. 2018;67:405–417. 15. 15 Shiffman ML, Farrel MT, Yee YS. Risk of bleeding after 6. . Jardine MJ, Ninomiya T, Perkovic V, Cass A, Turnbull F, endoscopic biopsy or polypectomy in patients taking aspirin Gallagher MP, Zoungas S, Lambers Heerspink HJ, Chalmers or other NSAIDS. Gastrointest Endosc 1994; 40: 458-462. J, Zanchetti A. Aspirin is beneficial in hypertensive patients Repici A, with chronic kidney disease: a post-hoc subgroup analysis of a randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol 2010; 56: 16. . Hassan C, Vitetta E, et al. Safety of cold polypectomy for 956-965. <10mm polyps at colonoscopy: a prospective multicenter study. Endoscopy 2012;44:27–31. 7. 7 . Maida M, Sferrrazza S, Maida C, Morreale GC, Vitello A, Longo G, Garofalo V and Sinagra E. Management of 17 1 . 7 . Horiuchi A, Nakayama Y, Kajiyama M, et al. Removal of small antiplatelet or anticoagulant therapy in endoscopy: A review colorectal polyps in anticoagulated patients: a prospective of literature. World J Gastrointest Endosc. 2020; 12(6): randomized comparison of cold snare and conventional 172–192. polypectomy. Gastrointest Endosc 2014;79:417–23. 18. . Gandhi S, Narula N, Mosleh W, et al. Meta-analysis: colonoscopic postpolypectomy bleeding in patients on continued clopidogrel therapy. Aliment Pharmacol Therap 2013;37:947–52. 162 163 10.1 UVOD Rappaport vidi v opolnomočenju proces, pri katerem si posamezniki, organizacije in skupnosti zagotovijo nadzor nad odločitvami o vprašanjih, ki jih neposredno Komuniciranje v Programu Svit zajema široko paleto zadevajo.6 Skozi termin opolnomočenja bolnika (angl. komunikacijskih kanalov, saj vključuje populacijo, ki patient empowerment) se izraža ideja, da morajo biti je zelo raznolika tako po starosti in spolu kot tudi po pacienti sami sposobni sprejeti pomembne odločitve navadah, prepričanjih in okolju, v katerem posamezniki glede svoje oskrbe in postati aktivni soudeleženci živijo. Različnim ciljem komuniciranja in različnim svojega zdravljenja. javnostim, ki jih pri doseganju ciljev nagovarjamo, se KOMUNICIRANJE prilagajajo tudi načini podajanja informacij ter orodja in V Strategiji komuniciranja Programa Svit 2008–2010 je deležniki, ki jih pri tem vključujemo. določeno, da skrb za opolnomočenje in povečevanje zdravstvene pismenosti v okviru Programa Svit poteka 10.2 ZDRAVSTVENO s pomočjo naslednjih komunikacijskih aktivnosti: Ana Šinkovec KOMUNICIRANJE – Pregledna in razumljiva sporočila, ki jih bo v tiskani obliki povabljeni v program dobil na Špela Fistrič dom (vključno s prilagoditvijo tiskovin starejši Pogoj za učinkovitost Programa Svit pri zmanjšanju populaciji). obolevnosti in umrljivosti zaradi raka na debelem črevesu – Dodatna pojasnila v tiskanih gradivih (knjižici in danki je vključenost vsaj 70 odstotkov vabljene o problemu raka na debelem črevesu in danki populacije. Pri doseganju želene odzivnosti v program (RDČD) in Programu Svit ter o kolonoskopiji) ima pomembno vlogo zdravstveno komuniciranje, ki za primarno ciljno populacijo. zajema komuniciranje o zdravju na osebni, medosebni, organizacijski in družbeni ravni.1 V skladu s smernicami – Celovito seznanjanje povabljenih v program Zdravi ljudje 2010 (CDC) zdravstveno komuniciranje o ciljih programa, koristih udeležbe v programu zajema preučevanje in uporabo komunikacijskih in tudi o morebitnih tveganjih. strategij, ki izboljšujejo zdravje, za informiranje in vplivanje na odločitve posameznikov in skupnosti.2 – Celovito seznanjanje o pravnih podlagah To povezuje področje komuniciranja in zdravja. Pri za program, varstvu osebnih podatkov in o zdravstvenem komuniciranju sta v zadnjih letih osrednji pacientovih pravicah pri vključevanju v program. zamisli opolnomočenje bolnikov in zdravstvena – Izobraževanje ciljne in najširše javnosti pismenost.3 o delovanju prebavil, RDČD, dejavnikih tveganja in načinih za zgodnje odkrivanje in preprečevanje Skladno z opredelitvijo Svetovne zdravstvene bolezni – članki in prispevki v množičnih občilih, organizacije zdravstvena pismenost predstavlja internet (z dodatno skrbjo za ljudi s posebnimi kognitivne in socialne veščine, ki določajo motivacijo potrebami). in sposobnost posameznikov, da dobijo dostop do informacij, jih razumejo in uporabljajo na načine, ki – Izobraževanje strokovne javnosti s področja spodbujajo in ohranjajo dobro zdravje. Zdravstvena komuniciranja Programa Svit in dela s Svitovimi pismenost torej vključuje sposobnosti dostopa, komunikacijskimi orodji ter seznanjanje z novostmi razumevanja, pridobivanja pomena, ocenjevanja programa v okviru letnega strokovnega srečanja informacij, komuniciranje, tehtanje prednosti in Svitov dan. slabosti, uporabo informacij, upoštevanje navodil in – Zavezništva z mediji – trajna skrb za posredovanje 10 sprejemanje odločitve o sodelovanju v presejalnem vsebin, povezanih s problematiko RDČD, načinom programu.4 življenja in preventivnim ukrepanjem.7 Z izboljšanjem dostopa do zdravstvenih informacij in njihove zmogljivosti za njihovo učinkovito uporabo Vplivi zdravstvene pismenosti in opolnomočenja je zdravstvena pismenost ključnega pomena za pacientov so globoko prepleteni. Visoka pismenost ne opolnomočenje ljudi. pomeni nujno opolnomočenja in obratno, neusklajenost 5 obeh pa ima lahko škodljive posledice. Visoka raven zdravstvene pismenosti brez ustrezne visoke stopnje opolnomočenja pacientov (v našem primeru oseb, 165 vabljenih v program) ustvarja nepotrebno odvisnost racionalno (kognitivno) in intuitivno. Intuitivni modeli 10.4 KLJUČNA SPOROČILA Cilj ključnih sporočil je predstaviti koristi presejalnega pacientov od zdravstvenih delavcev, medtem ko odločanja niso odvisni od razuma in logike. Izbira je programa z ustreznimi in zlahka razumljivimi stavki, ki visoka stopnja opolnomočenja brez ustrezne stopnje navadno dosežena z intuitivnim vedenjem o najboljši PROGRAMA SVIT lahko posameznikom pomagajo k njihovi izbiri ali se zdravstvene pismenosti predstavlja tveganje za nevarne rešitvi za odločitveni problem. Vključuje tudi skrito/ odločiti za presejanje. zdravstvene odločitve3. Zato je treba komuniciranje tiho znanje in naše izkušnje. Pri racionalnem odločanju S komuniciranjem želimo doseči, da ciljna javnost strateško načrtovati. pa ljudje razmišljajo o sprejemu odločitve, pretehtajo Komuniciranje je lahko zelo učinkovito pri spodbujanju interpretira ključna sporočila Programa Svit skladno s prednosti in slabosti posamezne alternative in izberejo in ohranjanju dobrega zdravja, vendar le, če je prikazana cilji programa. Šele ko ciljna javnost sporočila razume in najbolj smiselno in logično.11 resnična in obvladljiva grožnja, zato pri komuniciranju 10.2.1 Strategija komuniciranja jih na določen način interpretira, namreč lahko to vpliva Programa Svit ne uporabljamo grozečih sporočil. Ta nanjo in na njeno vedenje. Posamezniki lahko namreč S komuniciranjem v Programu Svit želimo pomagati lahko izzovejo obrambni mehanizem ciljne javnosti in Verčič in Grunig pravita, da je smoter zdravstvenega reagirajo samo na svoje interpretirano sporočilo in glede vabljenim pri njihovi odločitvi, ali biti pregledan ali ne, in zavračanje ključnih sporočil programa. To pomeni, da komuniciranja zdravje, medtem ko je smoter strateškega na to določajo svoj odnos do vsebine in vedênje.12 sicer na način, da prikažemo izbire, ki jih imajo na voljo, z grozečimi sporočili lahko dosežemo ravno obratni komuniciranja upravljanje komuniciranja v učinkovitem ter podamo informacije o možnih izidih. Ta sporočila Za učinkovito komuniciranje Programa Svit je učinek od želenega.15 doseganju želenih rezultatov s komuniciranjem. V tem skušamo oblikovati tako, da jih ljudje razumejo in jim pomembno, da prejemnik in pošiljatelj sporočila enako smislu je pravilno in stroškovno odgovorno zdravstveno pomagajo razmisliti o sebi s svojega vidika. Pri komuniciranju se zato osredotočamo na sporočila, razumeta. Razlogi za komunikacijske nesporazume so komuniciranje hkrati tudi strateško komuniciranje.8 ki ciljno javnost na prijazen način spodbujajo k različni, vse od vrednotnega sistema osebe ali kulture sodelovanju, so direktna in jasna in ne dopuščajo Program Svit ima strategijo komuniciranja, ki je 10.3 CILJNA JAVNOST do sociokulturne razlike med udeleženci komuniciranja različnih interpretacij. zasnovana na algoritmu Državnega programa presejanja ter zanemarjanja konteksta sporočil. Vzroki za motnje v in zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb in komuniciranju so tudi selektivna pozornost sprejemnika, RDČD. Ta med drugim definira, da komuniciranje Primarno ciljno javnost Programa Svit predstavlja selektivno izkrivljanje pri oddajniku ali sprejemniku in 10.5 KANALI programa temelji na naslednjih teoretičnih modelih: približno 600.000 moških in žensk, starih med 50 in 74 selektivna povratna informacija.13 let, ki imajo urejeno obvezno zdravstveno zavarovanje. KOMUNICIRANJA – teoriji stopenjskega spreminjanja vedenja, Od njihove odločitve za sodelovanje v Programu Svit je Sporočila, s katerimi želimo ozavestiti tarčne javnosti, odvisen tudi uspeh programa. predstavljajo razmeroma preprosto vsebino, ki tarčno – Komunikacijski kanali predstavljajo obliko in način teoriji zdravstvenih prepričanj, javnost obvešča, kaj je treba storiti, določa, kdo naj to Znotraj primarne ciljne javnosti lahko definiramo stori ali navede, kdaj in kje naj se to stori. Sporočila, s prenosa sporočila od sporočevalca do ciljne javnosti. – teoriji načrtovanega vedenja.7 naslednje ciljne skupine: katerimi želimo tarčne javnosti prepričati, pa vsebujejo Učinkovitost komuniciranja terja od komunikacijskih nagovarjanje s poudarjenimi razlogi, zakaj naj bi tarčna kanalov, da v časovni enoti čim natančneje prenesejo Na podlagi teh treh modelov s komunikacijskimi – zagovorniki Programa Svit in ambasadorji javnost sprejela drugačno vedênje ali stališče ali pa se čim večjo količino informacij ob gospodarni porabi intervencijami Programa Svit zagotavljamo, da lahko Programa Svit, izognila nezaželenemu vedênju.14 sredstev.16 posameznik sprejme informirano odločitev o (ne) – neodzivniki, V Programu Svit za komuniciranje z različnimi ciljnimi sodelovanju v Programu Svit. Modeli nam namreč Ključna sporočila Programa Svit so utemeljena na javnostmi uporabljamo pomagajo razumeti vedenje različnih ciljnih javnosti in dejstvih, so jasna, jedrnata, dosledna in pozivajo k – ljudje s posebnimi potrebami (npr. invalidi), mehanizme spreminjanja njihovega vedenja. presejanju. Ključna sporočila Programa Svit so: – individualne in – pripadniki manjšin in – Program Svit rešuje življenja. – množične kanale komuniciranja. 10.2.2 Informirana odločitev – mediji. – RDČD se razvija počasi, zato je lahko, ko opazite znake, že pozno. Namen komuniciranja Programa Svit je prepričati čim Sekundarna ciljna javnost so ljudje s povečanim 10.5.1 Individualni večje število vabljenih v program, da se na vabilo tveganjem za RDČD (družinsko tveganje; kronične – Odzovite se na vabilo v Program Svit. kanali komuniciranja odzovejo. Za doseganje tega cilja je pomembno, da vnetne črevesne bolezni ipd.) in ljudje, ki že imajo vabljeni poznajo tako prednosti kot slabosti udeležbe diagnozo RDČD. – Program Svit omogoča, da RDČD odkrijemo O individualnem komuniciranju govorimo, ko v v presejanju raka na debelem črevesu. Tako jim je dovolj zgodaj, tudi pri posameznikih, ki ne kažejo komunikaciji sodelujeta dva, oddajnik in prejemnik, ki omogočeno, da sami sprejmejo odločitev o (ne)udeležbi Terciarno ciljno javnost pa predstavlja splošna javnost. očitnih znakov. sta v neposrednem kontaktu. Individualna komunikacija v presejanju, ki odraža njihovo informirano preferenco. – Program Svit omogoča, da RDČD odkrijemo pomembno doprinese k izboljšanju odzivnosti v Odločanje je namreč mentalna aktivnost, s katero dovolj zgodaj, ko znaki bolezni še niso vidni, presejalni program. pristopimo k reševanju tako enostavnih, rutinskih zdravljenje pa je uspešnejše. osebnih odločitev kot tudi kompleksnih in težkih problemov.9 Večina naših odločitev je podzavestnih, – Stopnja in pomen odzivnosti v Program Svit. kar pomeni, da se odločamo, ne da bi o tem preveč razmišljali.10 Odločanje lahko razdelimo na dve kategoriji: 166 167 10.5.1.1 10.5.1.1 Klicni center Pr Klicni c ogr enter Pr ama S ogr vit ama S 10.5.1.3 10.5.1.3 Pogovor z diplomir P ano medicinsk ogovor z diplomir o ano medicinsk Cilj zloženke je spodbuditi posameznike k oblikovanju 10.6 OSEBE sestro v ambulanti družinsk sestr e medicine, o v ambulanti družinsk lastne preference o presejanju in pojasniti, da lahko V individualno komuniciranje sodi komuniciranje ciljne medicinsko sestr medicinsk o v ambulanti družinsk o sestr ega o v ambulanti družinsk sodelovanje tudi zavrnejo, saj je to prostovoljno. Z OVIRANOSTMI javnosti programa s Klicnim centrom Programa Svit, zdravnik zdr a, diplomir avnik ano medicinsk a, diplomir o sestr ano medicinsk o v o sestr v katerem delujejo visoko usposobljeni strokovnjaki s patronažnem var patr stvu in sodelavci za pomoč področja gastroenterologije, onkologije in predstavljajo 10.5.2 Množični pri vključevanju v Progr pri vključevanju v Pr am S ogr vit v zdr am S avstvenih vit v zdr 10.6.1 Osebe z okvarami sluha pomembno podporo uporabnikom Programa Svit. domovih in v zdravstvenovzgojnih c domovih in v zdr entrih/ avstvenovzgojnih c kanali komuniciranja Osebe z okvarami sluha (gluhi, naglušni in uporabniki Zaposleni v klicnem centru primarni ciljni javnosti centrih zakr c epitev zdr entrih zakr avja (ZV epitev zdr C/CKZ) avja (ZV Množično komuniciranje je, ko informacijo podaja polžkovega vsadka) predstavljajo del populacije, odgovarjajo na vprašanja o delovanju Programa Svit, V Nacionalni raziskavi o učinkovitosti komuniciranja eden ali več oddajnikov, prejme pa jo več prejemnikov. ki se vključuje v Program Svit. Te osebe se v družbi poteku zdravljenja, RDČD ter na druga vprašanja, ki Programa Svit se je več kot 95 % vprašanih opredelilo, Med množično komuniciranje Programa Svit sodi mnogokrat srečujejo »z nepoznavanjem svojih ovir, pestijo primarno ciljno javnost v zvezi s sodelovanjem da zaupajo zdravstvenim delavcem pri vprašanjih, komuniciranje z mediji, oglaševanje, izvedba predavanj, predsodki in stereotipi«.21 To lahko vpliva tudi na v Programu Svit. povezanih z svojim zdravjem.18 Diplomirane medicinske izobraževanj in delavnic, dogodkov ipd. slabše odzivanje v Program Svit, saj lahko osebe Poleg tega Klicni center opravlja tudi pomembno sestre v ambulanti družinske medicine, medicinske nejasna navodila in nejasna komunikacija odvrnejo od Predstavniki Programa Svit tesno sodelujemo tako organizacijsko nalogo – naročanje udeležencev sestre v ambulanti družinskega zdravnika, diplomirane sodelovanja v programu. Razumeti je treba, da imajo z lokalnimi kot nacionalnimi mediji. Zagotavljamo programa na kolonoskopijo. medicinske sestre v patronažnem varstvu in zdravstveni osebe z okvaro sluha od rojstva drugačen besedni delavci v zdravstvenih domovih in ZVC/CKZ imajo tako jim ažurne, celostne in točne informacije ter zgodbe zaklad kot slišeče osebe, zato je treba komuniciranje posameznikov in skrbimo za preprečevanje lažnih in 10.5.1.2 10.5.1.2 Pogovor z zdr P avnik ogovor z zdr om avnik om pri podpori pri vključevanju v Program Svit izjemno nekoliko prilagoditi in poenostaviti. Znakovni jezik netočnih informacij. Skoraj 60 % ciljne populacije družinske medicine družinsk pomembno vlogo pri izboljšanju odzivnosti v presejalni namreč ne pozna toliko besed in izrazov kot govorjeni program, saj primarno ciljno javnost programa vprašajo programa je tako že prebralo članek o Svitu, so pokazali ali pisni jezik. Vsa gradiva, ki jih ciljna javnost prejme rezultati Nacionalne raziskave o učinkovitosti Programa Waller, Macedo in drugi so ugotovili, da želi večina o njihovi udeležbi vprogramu in jih k temu spodbujajo. na dom, so tako prilagojena, prevedena v slovenski Svit.18 odraslih Britancev popolne informacije o tveganjih in znakovni jezik in dosegljiva na spletni strani Programa Poleg tega populaciji, vabljeni v program, nudijo koristih presejalnega pregleda, želijo pa tudi priporočilo Svit. To je v skladu s 14. členom Ustave RS, Zakonom pomoč pri razreševanju dilem, izvajanju postopkov V lokalnih okoljih Program Svit predstavljajo zdravstveni iz verodostojnega vira. Strokovno stališče je lahko o pacientovih pravicah ter Zakonom o uporabi za sodelovanje in nudijo pojasnila, pomoč pri delavci v CKZ/ZVC, in sicer na lokalnih dogodkih, z pomemben del avtonomnega odločanja o zdravju.17 slovenskega znakovnega jezika, ki govorijo o enakosti premagovanju konkretnih ovir, s katerimi se srečujejo mreženjem in umeščanjem vsebin o presejanju in RDČD v druge aktivnosti (delavnice, predstavitve). človekovih pravic ne glede na oviranost, pravici do Podatki Nacionalne raziskave o učinkovitosti vabljeni v program, svetujejo pacientom in jih motivirajo komuniciranja z zdravstvenimi delavci v znakovnem komuniciranja Programa Svit18 so pokazali, da več kot za udeležbo v programu. Diplomirane medicinske V okviru programa izvajamo tudi komunikacijske jeziku in informiranju v njim prilagojenih tehnikah.22, 23, 24 97 % vprašanih najbolj zaupa zdravnikom o vprašanjih, sestre v ambulanti družinske medicine, medicinske kampanje, ki jih je po podatkih Nacionalne raziskave Skladno z zakonodajo so izvajalci zdravstvene storitve povezanih z njihovim zdravjem. Prav tako pa se je več kot sestre v ambulanti družinskega zdravnika, diplomirane o učinkovitosti komuniciranja Programa Svit videlo več dolžni zagotoviti tolmača v znakovni jezik. Stroške jim 95 % ljudi opredelilo, da bi najbolj vplivalo na njihovo medicinske sestre v patronažnem varstvu, zdravstveni kot 60 % naše ciljne populacije.18 Kampanje potekajo povrne Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije odločitev za sodelovanje v Programu Svit priporočilo delavci v zdravstvenih domovih in ZVC/CKZ s pomočjo po množičnih medijih, zunanjem in notranjem oglasnem (ZZZS). Pri komuniciranju z osebo z okvaro sluha je izbranega osebnega zdravnika ali zdravstvenega pri vključevanju v Program Svit pomembno prispevajo prostoru. V kampanje vključujemo znane osebnosti in pomembno, da zdravstveni delavec gleda pacienta, s delavca. Zato je vloga zdravnikov izjemno pomembna. k opolnomočenju primarne ciljne javnosti. ambasadorje programa. katerim se pogovarja, ne tolmača. V pomoč pri pravilni komunikaciji z osebami z okvaro sluha je delavcem v Sodelovanje v Programu Svit od posameznega 10.5.1.4 10.5.1.4 Vabilo v Pr V ogr abilo v Pr am S ogr vit am S V gradivih programa (letakih, zloženkah, brošurah zdravstvu na voljo priročnik Ne slišim vas!21 udeleženca zahteva določen trud. Premagati mora ipd.) je posebna pozornost namenjena temu, da različne strahove in predsodke, poleg tega pa mora na Med individualna komunikacijska orodja Programa posamezniki dobijo informacije o možnosti izbire ter pošti oddati Izjavo o sodelovanju in testerje z vzorci Svit sodita vabilo k sodelovanju v Programu Svit in prednostih in slabostih presejanja. Na tej podlagi lahko 10.6.2 Osebe z okvaro vida blata. Izbrani osebni zdravniki lahko posameznikom pripadajoča zloženka, ki ju ciljna javnost programa iz lastne perspektive preučijo pridobljene informacije. pomagajo obvladovati strahove in predsodke, prejme na dom. V Nacionalni raziskavi o učinkovitosti Piktogrami in ikone, ki jih uporabljamo v gradivih Slepe osebe tiskanih gradiv Programa Svit ne morejo spreminjati stališča do udeležbe v presejalnem programu komuniciranja Programa Svit se je več kot 84 % Programa Svit, olajšajo razumevanje posameznih brati, zato so vsa gradiva za ciljno javnost v zvočni obliki in pojasniti korake, ki jih pacienti ne razumejo, in s tem vprašanih opredelilo, da je vabilo v Program Svit zanje informacij. Poleg tega dosledno navajamo vire, kar objavljena na spletni strani programa. Prav tako lahko spodbudijo njihovo udeležbo v programu. najuporabnejši vir pri odločanju za sodelovanje v posameznikom omogoča, da informacije preverijo slepi osebi gradiva v zvočnem jeziku na njeno željo programu.18 sami.20 posredujejo strokovni sodelavci, ki delajo v klicnem Več informacij o komunikacijski vlogi izbranega centru Programa Svit. osebnega zdravnika pri implementaciji Programa Svit je Pripadajoča zloženka nudi informacije o prednostih in Na odločitve posameznikov vplivajo tudi čustva, ne na voljo v publikaciji Ali moram res na kolonoskopijo?19 slabostih sodelovanja v Programu Svit ter informacijo samo znanstvene informacije, občutek tveganja pa je Slabovidnim osebam je prilagojena spletna stran o tem, kje lahko posamezniki dobijo več informacij o pogosto bolj povezan z občutki kot dejstvi, ki lahko Programa Svit, ki omogoča povečavo črk besedila ter sodelovanju v programu, če jih želijo. omejijo vpliv novih dejanskih informacij. Zato v gradiva prilagoditev kontrasta med besedilom in ozadjem. Programa Svit umeščamo osebne zgodbe posameznikov o izkušnji sodelovanja v Svitu. 168 169 10.7 KOMUNICIRANJE v Program Svit nahaja. Poleg tega bo zmanjšala Pri kriznem komuniciranju je pomembno, da so stroške poslovanja (nižja poraba papirja, manj poštnih sporočila jasna in jedrnata, da vsebujejo informacije, V PRIHODNJE stroškov) ter omogočila lažjo in hitrejšo obdelavo ki pojasnjujejo krizni dogodek, da je izražena skrb podatkov. Zajemanje in obdelava podatkov bo namreč za posledice in dana zaveza za reševanje kriznega Po podatkih Statističnega urada Republike Slovenije elektronska, pri čemer bodo vabljeni v Program Svit dogodka ter uporabljen pomirjujoč ton komuniciranja. (SURS) je v Sloveniji v 1. četrtletju 2020 internet redno sami, tako kot do sedaj, vnesli potrebne podatke, ki Poleg tega se je treba držati naslednjih načel: uporabljalo 87 % oseb, starih 16–74 let, pri čemer jih je bodo avtomatsko obdelani. 58 % na internetu pridobivalo informacije o zdravju.25 – čimprejšnje prvo sporočilo o dogodku, ki mora 25 % oseb, starih 16–74 let, si je uredilo obisk pri temeljiti na preverjenih dejstvih, zdravniku s spletnim obrazcem; 19 % se jih je naročalo 10.8 KRIZNO na pregled pri zdravniku specialistu v bolnišnici – sprotnost obveščanja glede na nova dejstva in spremembe razmer, Slika 10.2: L Slik ogotip Pr a 10.2: L ogr ogotip Pr ama S ogr vit ama S (npr. z aplikacijo eNaročanje), 13 % pa pri izbranem KOMUNICIRANJE (družinskem) zdravniku. 6 % jih je dostopalo do lastne – konsistentnost v sporočanju (enako osnovno zdravstvene dokumentacije, npr. na portalu zVEM Namen kriznega komuniciranja Programa Svit je, da Tipografija sporočilo, čeprav nastopa več govorcev). do elektronskih zdravstvenih podatkov, e-receptov, javnost ažurno in natančno obveščena o kriznem Logotip je izpisan s črkovno vrsto LAS VEGAS e-napotnic. 10 % jih je uporabljalo druge zdravstvene dogodku, predvidenem razvoju dogodkov, če je to CASTAWAY v oranžni barvi, ki izžareva pravo mero storitve, npr. pridobilo recept po internetu ali se na ta mogoče, in ukrepih, ki jih je organizacija izvedla za 10.9 CELOSTNA igrivosti in pozitivnosti. Naziv programa je izpisan s način posvetovalo z zdravnikom, ne da bi jim bilo treba razreševanje situacije in omilitev posledic. S kriznim črkovno vrsto Form BU Sans Bold v modri barvi. za to fizično obiskati zdravstveni dom ali zdravnika.25 komuniciranjem omilimo posledice krize, omogočimo GRAFIČNA PODOBA Zato bomo pri komuniciranju Programa Svit v prihodnje njeno uspešno sanacijo in preprečimo poslabšanje Osnovni barvi sta oranžna in modra, ki poudarjata posebno pozornost namenili tudi komuniciranju po nastalih razmer. Ključni dolgoročni cilj kriznega PROGRAMA SVIT pomen besede Svit. Oranžna je bila izbrana kot barva svetovnem spletu. komuniciranja je namreč ohraniti oz. povrniti zaupanje sonca, modra pa kot barva neba. Obe imata hkrati tudi v Program Svit in njene predstavnike. Celostno grafično podobo Programa Svit je pred močan vpliv na oblikovanje čustvenega vtisa, saj je Komuniciranje po svetovnem spletu sodi v kategorijo začetkom delovanja programa oblikovala agencija Luna njuna kombinacija izrazito sveža in sproščena. množičnega komuniciranja, saj ima doseg množičnih Med krizne dogodke umeščamo naravne in druge \TBWA.27 Pri razvoju likovne podobe programa so se medijev, hkrati pa njegova interaktivnost omogoča nesreče (npr. jedrske), nalezljive bolezni, tehnološke osredotočili na črevo kot predmet in kolonoskopijo kot Različica logotipa s pasico je primerna za zelo velike medosebno komuniciranje, ki je bistveno za krize, krize soočanja (krize, ko posameznik ali skupina metodo presejanja in iz njiju oblikovali stilizirano črko S, formate, na primer označevalne table, lahko pa služi prepričevanje posameznikov, da sprejmejo vedênja, posameznikov nasprotuje Programu Svit, kritizira ki je hkrati tudi prva črka imena programa (slika 10.1).27 kot tretji element celotne podobe. ki spodbujajo zdravje. Internetni viri tako vplivajo na njegovo delovanje ali izrazito ekstremno zagovarja pomembne sestavine informiranega odločanja: znanje, svoje mnenje, ki ni v prid Programu Svit), krize iz Primarna tipografija, ki je uporabljena v knjižicah in odnose in vedênje. zlonamernosti (tiste, ki so nastale zaradi ravnanj priročnikih, je iz črkovne skupine Gentium, vendar se posameznikov ali skupin z namenom škodovanju ugledu po potrebi in glede na namen gradiva uporabljajo tudi Komuniciranje Programa Svit zato vključuje tudi ali poslovanju Programa Svit. Sem sodijo podtikanja druge. komuniciranje prek spletne strani Programa Svit in in razširjanje za Program Svit zlonamernih govoric, različnih spletnih platform NIJZ (YouTube, Facebook, podtikanje napačnih informacij ipd.) ter medijske krize, Del celostne grafične pogodbe je tudi ilustracija Instagram ipd.). To omogoča, da ključna, ciljno ki so posledica škodljivih posledic za bolnika in smrti gospoda Svita (slika 10.3). Umeščena je v večino gradiv usmerjena sporočila Programa Svit, ki so kratka, pacienta med kolonoskopijo. Programa Svit in je zato med primarno ciljno javnostjo vključujejo multimedijske vsebine ter osebno noto, močno prepoznana. naenkrat prenesemo primarni ciljni javnosti. Za krizne dogodke je značilno, da jih je nemogoče v celoti predvideti oz. da je nemogoče v celoti predvideti 10.7.1 e-Izjava o sodelovanju njihov razvoj. Vendar pa lahko s kriznim komuniciranjem omilimo posledice kriznega dogodka, povečamo Slika 10.1: Slik Znak Pr a 10.1: ogr Znak Pr ama S ogr vit ama S v Programu Svit učinkovitost kriznega upravljanja, informiramo javnosti in s tem vplivamo na njihovo dojemanje krize ter Kljub nazornosti znaka Programa Svit pa je glavni Delež posameznikov, ki internet uporabljajo za zaščitimo ugled organizacije. označevalec oziroma identiteta logotip programa, pridobivanje informacij o zdravju in opravljanje ki vsebuje tudi naziv programa. V logotipu je znak zdravstvenih storitev, se povečuje. V okviru Programa Učinkovito krizno komuniciranje je sestavljeno iz štirih programa prisoten, kljub temu pa znak praviloma ne Svit bo zato zaživela e-Izjava o sodelovanju v prvin, in sicer razširjanja informacij, identificiranja nastopa brez logotipa (slika 10.2).27 programu. Ta bo vabljenim v Program Svit prihranila zainteresiranih subjektov v zvezi z morebitnim čas in odpravila časovne in fizične omejitve, saj bo dogodkom in navezave neposredne komunikacije z oddaja e-Izjave o sodelovanju v Programu Svit mogoča njimi, vzpostavljanja stika s skupnostjo in vzpostavljanja od kjerkoli in kadarkoli, ne glede na to, kje se vabljeni odnosov z množičnimi občili.26 Slika 10.3: Ilustr Slik acija gospoda S a 10.3: Ilustr vita acija gospoda S 170 171 10.10 SPLOŠNA 10.11 LITERATURA 12. 12 . Urbančič K. Komunikacija s starši prezgodaj rojenega otroka 25. 5 Zupan G. Uporaba interneta v gospodinjstvih in pri v enoti intenzivne nege in terapije. Obzornik zdravstvene posameznikih: Razvitost digitalne družbe v Sloveniji v času UREDBA EU O VARSTVU nege. 1998; 32(3/4): 155-166. pandemije. Statistični urad Republike Slovenije [internet]. PODATKOV (GENERAL 1. 1. Viswanath K. Health Communication. In: Donsbach W, ur. 2020 [citirano 2021 Avg 20]. Dosegljivo na: https://www. The Concise Encyclopededia of Communication. Chichester, 13. 13 . Florjančič J, Ferjan M. Management poslovnega stat.si/StatWeb/News/Index/9136 DATA PROTECTION UK: John Wiley & Sons. 2015; p. 240-242. komuniciranja. Kranj : Moderna organizacija; 2000. 26. . Malešič M. Teorija kriznega komuniciranja. UJMA. 2006; 20: REGULATION – GDPR) 2. 2. Healthy People 2010: Understanding and Improving Health 14. . Atkin KC, Rice RE. Theory and Principles of Public 293-300. [internet]. Centers for Disease Control and Prevention: Communication Campaigns. In: Rice RE, Atkin KC, eds. Department of Health and Human Services [citirano 2021 Public Communication Campaigns. 4th ed. Los Angeles, 27 2 . 7 Luna \TBWA. Program Svit, predlog osnovnih elementov Za izvedbo Programa Svit pridobivamo in upravljamo Avg 18]. Dosegljivo na: https://www.cdc.gov/nchs/ London, New Delhi, Singapore, Washington DC: SAGE celostne podobe. Ljubljana; 2007. Interni dokument. podatke, ki sodijo pod Splošno uredbo EU o varstvu healthy_people/hp2010.htm Publications; 2013. podatkov (General Data Protection Regulation – 28. . Uredba (EU) 2016/679 Evropskega parlamenta in Sveta z GDPR) z dne 25. 5. 2021.28 Na podlagi 13. in 14. člena 3. 3 . Shultz PJ, Nakamoto K. Health literacy and patient 15. 15 Reynolds-Tylus T.Psychological Reactance and Persuasive dne 27. aprila 2016 o varstvu posameznikov pri obdelavi GDPR pridobivamo podatke na podlagi izpolnjene empowerment in health communication: The importance Health Communication: A Review of the Literature. osebnih podatkov in o prostem pretoku takih podatkov ter o Izjave o prostovoljnem sodelovanju v Programu Svit, of separating conjoined twins. Patient education and In: Front Commun [internet]. 2019 [citirano 2021 razveljavitvi Direktive 95/46/ES (Splošna uredba o varstvu ki v prvem delu zajema kontaktne podatke: ime in counseling 2013; 90 (1): 4-11. Avg 20]; 4. Dosegljivo na: https://doi.org/10.3389/ podatkov). Dosegljivo na: https://eur-lex.europa.eu/legal- priimek, datum rojstva, naslov, telefon, e-naslov, ime fcomm.2019.00056 content/SL/TXT/?uri=uriserv:OJ.L_.2016.119.01.0001.01. in priimek osebnega zdravnika in naslov ambulante 4. . Woudstra AJ, Timmermans DRM, Uiters E, Dekker E, Smets SLV&toc=OJ:L:2016:119:FULL ter v drugem delu podatke o morebitnih preteklih MA, Fransen MP. Health literacy skills for informed decision 16. . Možina S, Tavčar M, Kneževič A. Poslovno komuniciranje. diagnozah osebe. Poleg tega pridobivamo podatke making in colorectal cancer screening: Perceptions of Maribor: Obzorja; 1998. 29. 9. Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva. od drugih upravljavcev, ki so opredeljeni v zakonu. Uradni list RS, št. 65/00, 47/15, 31/18, 152/20 - ZZUOOP, 29 screening invitees and experts. Health Expectations. 2018; 17 1 . 7 . Waller J, Macedo A., von Wagner C, Simon AE, Jones Te podatke pri Programu Svit zbiramo, uporabljamo 21 (3): 636-646. 175/20 - ZIUOPDVE, 203/20 - ZIUPOPDVE, 112/21 - C, Hammersley V, Weller D, Wardle J, Campbell C. ZNUPZ, 206/21 – ZDUPŠOP. in drugače obdelujemo izključno za namen izvedbe 5.5 . Nutbeam D. Health literacy as a public health goal: Communication about colorectal cancer screening in Britain: preventivnega zdravstvenega programa, ki je namenjen a challenge for contemporary health education and public preferences for an expert recommendation. British preprečevanju in zgodnjemu odkrivanju RDČD communication strategies into the 21st century. Health Journal of Cancer. 2012; 107: 1938-1943. (obvestila o sodelovanju, pošiljanje vabil ipd.). Promotion International. 2000; 15 (3):259–267. 18. . Šinkovec A, Fistrič Š, Škrjanec AL, Delfar N. Nacionalna Vsi, ki v okviru Programa Svit rokujejo z občutljivimi 6. . Rappaport J. Terms of Empowerment/Exemplars of raziskava o učinkovitosti komuniciranja Programa Svit. osebnimi podatki, ob nastopu svojega dela podpišejo Prevention: Toward a Theory for Community Psychology. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2021. izjavo o varovanju osebnih podatkov, s katero se American Journal of Community Psychology. 1987; 15 (2): zavežejo, da jih ne bodo posredovali naprej. 121-148. 19. 19 . Keršič Svetel M. Ali moram res na kolonoskopijo?: Komunikacijska vloga izbranega osebnega zdravnika Zaupnost osebnih podatkov ni le določena z zakonom, 7. 7 . Keršič Svetel M. Strategija komuniciranja z javnostmi 2008– pri implementaciji Programa Svit. Ljubljana: Inštitut za pač pa je ključna za vzdrževanje ugleda in zaupanja 2010. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja Republike varovanje zdravja Republike Slovenije; 2012. vključenih kakor tudi celotne javnosti Programu Svit. Slovenije; 2012. 20. . Hersch KJ, Nickel LB, Ghanoun A, Jansen J, McCaffery JK. 8. . Verčič D, Gruning J. The Origin of Public Relations Theory in Improving communication about cancer screening: moving Economics and Strategic Management. In: Moss D, Večič D, towards informed decision making. Public Health Res Pract Warnaby G, eds. Perspectives on Public Research. London in [internet]. 2017 [citirano 2021 Avg 20]; 27 (3): e2731728. New York: Routledge; 2000. p. 9-58. Dosegljivo na: https://doi.org/10.17061/phrp2731728 9. 9. Jereb E, Bohanec M, Rajkovič V. Dexi: računalniški program 21. 2 Bauman J, Fistrič Š, Giuliatti T, Jelenc A. Ne slišim vas!: Kako za večparametersko odločanje. Kranj: Moderna organizacija; ravnati v stikih z osebami z okvarami sluha: Priročnik za 2003. zdravstvene delavce. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2018. 10. Nigthingale J. Think Smart - Act Smart: Avoiding the business mistakes that even intelligent people make. 22. Ustava Republike Slovenije 1991. Uradni list RS št. 33/1991. Hoboken: John Wiley and Sons; 2008. 23. 3 Zakon o pacientovih pravicah (ZPacP) 2008. Uradni list RS 11 1 . 1 . Klein G. Naturalistic Decision Making. Human Factors. 2008; št. 15/08. 50 (3): 456-460. 24. . Zakon o uporabi slovenskega znakovnega jezika (ZUZJ) 2002. Uradni list RS št. 96/02. 172 173 11.1 VLOGA DRUŽINSKEGA 11.2 POSTOPEK ZDRAVNIKA PRI VABLJENJA CILJNE PREVENTIVI RAKA POPULACIJE V OBRAVNAVA NA DEBELEM ČREVESU PROGRAM SVIT IN DANKI V Program Svit so vsaki dve leti vabljeni ženske in moški v starosti od 50 do 74 let s prebivališčem v Sloveniji V AMBULANTAH Zdravniki v ambulantah družinske medicine in njihovi in urejenim obveznim zdravstvenim zavarovanjem. sodelavci v timu uživajo močno zaupanje svojih Osebe, rojene na parno letnico rojstva, so vabljene pacientov, kar potrjujejo tuje in domače raziskave, na parno koledarsko leto, osebe, rojene na neparno in imajo tako izjemno pomembno vlogo v preventivi letnico rojstva, pa so vabljene na neparno koledarsko DRUŽINSKE raka na debelem črevesju in danki (RDČD). Glede leto, in sicer v mesecu, ko so rojene. Protokol vabljenja na poznavanje zdravstvenega stanja pacienta in oseb po letnicah rojstva za obdobje od 2022 do 2030 njegove družinske anamneze se vloga zdravnika pri je prikazan v tabeli 11.1. preventivi pred rakom prične s svetovanjem o zdravem MEDICINE IN življenjskem slogu, kontrolah ob morebitni družinski Udeleženci v skladu s protokolom vabljenja prejmejo obremenjenosti z rakom ter nenazadnje z motiviranjem vabilo k sodelovanju na naslov bivališča. Nadaljnji pacientov, da se vključijo v presejalni program. postopki so opisani v Algoritmu Programa Svit (glejte algoritem 11.1). PRIMARNEM O družinski obremenjenosti z RDČD govorimo, če je bolezen prisotna pri vsaj dveh sorodnikih prvega reda ali enem sorodniku prvega reda pred starostjo 50 let. V teh primerih je potrebno, da posameznik ob ZDRAVSTVENEM družinski obremenjenosti opravi prvo kolonoskopijo ob starosti 40 let oziroma 10 let pred starostjo, ko je sorodnik prvega dednega reda zbolel za rakom (glejte poglavje 8). Nadaljnje kontrole so odvisne od najdb pri VARSTVU kolonoskopiji. Tabela 11.1: Pr T ot abela 11.1: Pr ok ot ol vabljenja ciljne populacije v Pr ok ogr ol vabljenja ciljne populacije v Pr am S ogr vit po letnic am S ah r vit po letnic ojstva ah r Jana Govc Eržen Koledarsko leto Dominika Novak Mlakar 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 Tatjana Kofol Bric 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 Irena Debeljak 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 11 Vabljene 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 osebe po 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 letnicah rojstva 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 175 Vabilo v program Ni odziva Podpisana izjava o sodelovanju Pisni opomnik Po pošti poslan testni komplet za odvzem 2 vzorcev blata Vzorci niso vrnjeni Vzorci vrnjeni v laboratorij Pisni opomnik 2x Izvid analize vzorcev blata VABLJENI V Pozitiven Negativen STAROSTNI SKUPINI OD 50. DO 74. LET VSAKE DVE LETI Kolonoskopija Vabilo na presejanje čez 2 leti Za pripravo pacientov na kolonoskopijo Programa Svit zdravstvenimi podatki za potrebe kolonoskopije Vabilo v program Ni odziva so v skladu s Splošnim dogovorom ali Uredbo ZZZS Programa Svit, posredovanje individualnih navodil zagotovljena sredstva, ki jih na letni ravni v obliki preiskovancu, predpis e-recepta za sredstvo za pavšala prejme ambulanta družinske medicine, splošna čiščenje črevesa, navodila pacientu o naročanju na ambulanta oz. splošna ambulanta v socialnovarstvenem kolonoskopijo preko klicnega centra Svit in izdajo Podpisana izjava o sodelovanju Pisni opomnik zavodu.1,2 Priprava pacienta na kolonoskopijo vsebuje e-napotnice za presejalno ambulantno kolonoskopijo (glejte algoritem 11.2): usmerjeno družinsko in osebno v Programu Svit (šifra VZS 2264) ali presejalno anamnezo, klinični pregled z oceno zdravstvene bolnišnično kolonoskopijo v Programu Svit (šifra VZS Po pošti poslan testni komplet za odvzem 2 vzorcev blata sposobnosti za čiščenje črevesa in zmožnost za 2265), če oseba potrebuje pripravo na kolonoskopijo v kolonoskopijo, prilagoditev terapevtskih shem zdravstveni ustanovi. kroničnim pacientom, izpolnjevanje vprašalnika z Vzorci niso vrnjeni Vzorci vrnjeni v laboratorij Usmerjena Predpis e-recepta Prilagoditev Izpolnjevanje družinska, Ocena za sredstvo za terapevtskih vprašalnika pred osebna zdravstvene čiščenje črevesa, Pisni opomnik 2x Izvid analize vzorcev blata shem kolonoskopijo z anamneza, sposobnosti za izdaja e-napotnice kroničnih zdravstvenimi klinični kolonoskopijo za presejalno pacientov podatki pregled kolonoskopijo (šifra 2264) Pozitiven Negativen ali presejalno vabljeni v Vabljeni v starostni skupini bolnišnično starostni skupini od 50. do 74. let vsaki dve leti. kolonoskopijo od 50. do 74. let (šifra 2265) vsake dve leti Kolonoskopija Vabilo na presejanje čez 2 leti Algoritem 11.2: Priprava pacienta na k Algoritem 11.2: Pripr olonosk ava pacienta na k opijo v ambulanti družinsk olonosk e medicine opijo v ambulanti družinsk Za varno pripravo pacienta na kolonoskopijo je zelo Na termin kolonoskopije se pacient naroči preko Algoritem 11.1: Algoritem Pr Algoritem 11.1: ogr Algoritem Pr ama S ogr vit ama S pomembno, da izbrani osebni zdravnik skupaj s klicnega centra Programa Svit. Oseba, ki se na vabilo v program ne odzove, prejme 11.3 PRIPRAVA PACIENTA pacientom natančno izpolni vprašalnik za pripravo Za bolnike s sladkorno boleznijo je na spletni strani pisni opomnik dva meseca po poslanem vabilu. Oseba, na kolonoskopijo, ki ga nato pacient prinese s seboj Programa Svit objavljen priročnik z naslovom Priprava ki ne vrne kompleta testerjev, prejme dva pisna NA KOLONOSKOPIJO na preiskavo. Izpolniti je treba podatke o družinski bolnikov s sladkorno boleznijo na kolonoskopijo. opomnika, in sicer po enem in po dveh mesecih od obremenjenosti z RDČD in navesti datum morebitne Izbranemu osebnemu zdravniku omogoča natis poslanega kompleta. Če se vabljena oseba na vabilo predhodne kolonoskopije. V obrazec je treba vpisati O pozitivnem rezultatu izvida na prikrito krvavitev v personaliziranih navodil za bolnika glede na vrsto oz. tester kljub opomnikom ne odzove, se jo opredeli tudi stanja in bolezni črevesa, zaradi katerih se oseba blatu sta pisno obveščena pacient in njegov izbrani in kombinacijo zdravil, ki jih ta prejema.4 Izkušnje v kot neodzivnika. O neodzivnikih program obvešča zdravi. Če se pacient zdravi z antiagregacijskimi ali osebni zdravnik. programu kažejo, da je pri pacientih, ki so seznanjeni izbrane osebne zdravnike trikrat letno. Program enkrat antikoagulacijskimi zdravili, se na vprašalniku navede s pravilnim jemanjem zdravil pred preiskavo, možnost letno obvesti izbrane osebne zdravnike o opredeljenih ime zdravila in datum, če je pacient v okviru priprav na Ponavljanje testa na prikrito krvavitev v blatu po zapletov zaradi osnovne bolezni ali kolonoskopije osebah, ki so v okviru programa opravile test na prikrito kolonoskopijo prenehal z jemanjem zdravila, ter datum pozitivnem izvidu testa v presejalnem programu manjša. Prav tako se zmanjša potreba po ponovitvi krvavitev v blatu in je bil izvid preiskave negativen. zadnjega testa hemostaze. Navodila za obravnavo ni v skladu s strokovnimi priporočili (sklep bolnikov na antiagregacijskem ali antikoagulacijskem preiskave. Navodila vsebujejo tudi informacije, Strokovnega sveta Programa Svit, 20.12.2022). Če udeleženec možnost sodelovanja v Programu Svit zdravljenju pred kolonoskopijo in po njej so opisana kako ukrepati ob simptomih, ki lahko opozarjajo na Za varno obravnavo je osebo treba napotiti na kljub pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanje o v poglavju 9. hipoglikemijo pacienta, ter kdaj in kako pogosto je kolonoskopijo, če ji zdravstveno stanje to dopušča. udeležbi v presejalnem programu zavrne in kljub temu, treba meriti krvni sladkor. Če varna priprava bolnika da so mu bile predstavljene prednosti sodelovanja Če pacient prejema železove preparate, mora terapijo s sladkorno boleznijo v domačem okolju po presoji Po sklepu Strokovnega sveta Programa Svit (26. 8. v programu, vztraja pri izključitvi iz Programa, se mu prekiniti 7–10 dni pred preiskavo. Na vprašalniku se izbranega osebnega zdravnika ni možna, se pacienta 2020) lahko pacient opravi kolonoskopijo v okviru pošlje Izjavo o trajni izključitvi iz Programa Svit. Po označi, če pacient prejema zdravila za zdravljenje lahko napoti k diabetologu ali na hospitalno pripravo Programa Svit v času do enega leta po pozitivnem prejetju izpolnjene in podpisane Izjave o trajni izključitvi sladkorne bolezni in zdravila, ki jih mora jemati na kolonoskopijo. Termin bolnišnične kolonoskopije izidu preiskave na prikrito krvavitev v blatu. Po preteku iz Programa Svit se udeleženca izključi iz nadaljnjih pred/med kolonoskopijo in po njej. Ravno tako je na organizira klicni center Programa Svit. časovne omejitve se kolonoskopija izvede samo še postopkov vabljenja. Izjava se trajno hrani. Udeleženec vprašalniku treba evidentirati vsa zdravstvena stanja, ki izven Programa Svit, v rednem programu. Na preiskavo si lahko kadarkoli premisli in izjavo prekliče. V tem bi lahko vplivala na potek kolonoskopije, kot so dializa, se mora v tem primeru pacient naročiti sam. Izjema so primeru ga ponovno vključimo v proces vabljenja ob kronična obstruktivna pljučna bolezen, bolezni jeter pacienti, katerih zdravstveno stanje zahteva odložitev izpolnjevanju vključitvenih kriterijev (glejte poglavje 2). ipd. Opredeli se klinični status pacienta po klasifikaciji Svitove kolonoskopije. ASA (American Society of Anaesthesiologists).3 176 177 11.4 SEDACIJA, Tabela 11.2: Sedacija ob k T olonosk abela 11.2: Sedacija ob k opiji olonosk GLOBOKA SEDACIJA, Definicija: Sedacijo ob kolonoskopiji izvaja gastroenterolog z uporabo katerega koli sedativa razen Propofola. GLOBOKA SEDACIJA Ob sedaciji je potrebna prisotnost dodatne diplomirane medicinske sestre s specialnimi znanji, ki spremlja stanje pacienta ob sedaciji. Vzpostavljen mora biti tudi ustrezen monitoring nad OB OPERATIVNI pacientom po končani kolonoskopiji. KOLONOSKOPIJI Indikacija: Do sedacije pri kolonoskopiji so upravičeni pacienti s hudo do neznosno bolečino pri kolonoskopiji ali predhodni kolonoskopiji (v Svitu ali izven) in bolniki z drugimi zdravstvenimi problemi, kot so duševne motnje, večje poškodbe ali večje operacije na trebuhu. Sedativ se uporabi po presoji gastroenterologa. Spremljanje ocene bolečine ob kolonoskopiji oseb, ki so opravile preiskavo v Programu Svit, kaže, da večina Izvajalec: Kolonoskopski center, ki izpolnjuje pogoje za izvajanje sedacije (prisotnost dodatne diplomirane ni imela bolečin ali ocenjuje bolečino kot blago, zmerno medicinske sestre s specialnimi znanji in vzpostavljen monitoring nad pacientom med in po in srednje močno (glejte sliko 11.1). Kljub temu da se kolonoskopiji). je ocena bolečine z leti izboljševala, še vedno do 12 % oseb občuti bolečino kot zelo močno, komaj znosno Naročanje Naročanje poteka preko klicnega centra Programa Svit. oz. neznosno. Od leta 2019 dalje so v Splošnem Šifra VZS 2264/2265 dogovoru ali Uredbi ZZZS zagotovljena dodatna sredstva za sedacijo, globoko sedacijo ob kolonoskopiji oz. globoko sedacijo ob operativni kolonoskopiji. To Tabela 11.3: Globok T a sedacija ob k abela 11.3: Globok olonosk a sedacija ob k opiji olonosk izvajajo presejalni kolonoskopski centri Programa Svit, ki zagotavljajo tehnične in kadrovske pogoje za varno Definicija: Globoka sedacija ob kolonoskopiji je sedacija, ki jo izvaja anesteziolog, pri čemer se kot sedativ uporabi izvedbo storitve. Propofol in se izvaja nadzor nad pacientom v času trajanja globoke sedacije. Vzpostavljen mora biti tudi ustrezen monitoring nad pacientom 2 uri po končani kolonoskopiji. 35,00 Indikacija: Do kolonoskopije v globoki sedaciji so upravičeni pacienti s hudo do neznosno bolečino pri predhodni 30,40 29,70 kolonoskopiji (v Svitu ali izven), bolniki, pri katerih je bila preiskava zaradi bolečin kljub sedaciji 30,00 prekinjena, in pacienti, ki imajo druge zdravstvene probleme, kot so duševne motnje, večje poškodbe ali večje operacije na trebuhu. Za globoko sedacijo je potrebna predhodna 25,00 odobritev multidisciplinarnega konzilija Programa Svit na podlagi predložene 22,50 21,60 zdravstvene dokumentacije. 20,00 19,30 17,60 Izvajalec: Kolonoskopski center, ki izpolnjuje pogoje za izvajanje globoke sedacije (prisotnost anesteziologa 16,40 in vzpostavljen monitoring nad pacientom med kolonoskopijo in po njej). 15,00 ena bolečine (%) 12,20 Oc 11,20 Naročanje Naročanje poteka preko klicnega centra Programa Svit. Vlogo na pobudo pacienta oz. njegovega 10,00 izbranega osebnega zdravnika na konzilij poda klicni center Programa Svit. 6,20 4,60 Šifra VZS 2264/2265 5,00 4,40 2,60 1,40 Tabela 11.4: Globok T a sedacija ob oper abela 11.4: Globok ativni k a sedacija ob oper olonosk ativni k opiji olonosk 0,00 brez bolečine blaga zmerna srednje močna zelo močna komaj znosna neznosna bolečina bolečina bolečina bolečina bolečina bolečina Definicija: Globoka sedacija ob operativni kolonoskopiji je sedacija, ki jo izvaja anesteziolog, pri čemer se kot sedativ uporabi Propofol in se izvaja nadzor nad pacientom v času trajanja sedacije. Vzpostavljen 2010 2021 mora biti tudi ustrezen monitoring nad pacientom 2 uri po končani kolonoskopiji. Slika 11.1: Oc Slik ena st a 11.1: Oc opnje bolečine med k ena st olonosk opnje bolečine med k opijo v Pr olonosk ogr opijo v Pr amu S ogr vit amu S Indikacija: Do globoke sedacije ob operativni kolonoskopiji so upravičeni: bolniki s hudo do neznosno bolečino Izbrani osebni zdravnik lahko glede na zdravstvene pri predhodni kolonoskopiji (v Svitu ali izven), bolniki, pri katerih je bila preiskava zaradi bolečin kljub sedaciji prekinjena, in pacienti, ki imajo druge zdravstvene probleme, kot so duševne motnje, večje indikacije pacienta napoti na sedacijo in globoko poškodbe ali večje operacije na trebuhu. Operativno kolonoskopijo odobri multidisciplinarni sedacijo v dogovoru s klicnim centrom Programa Svit konzilij Programa Svit, ob tem je avtomatsko odobrena tudi globoka sedacija. (glejte tabele 11.2–11.4). Osebe, ki ne izpolnjujejo zdravstvenih indikacij za sedacijo oz. globoko Izvajalec: Univerzitetni klinični center Ljubljana, Diagnostični center Bled sedacijo, lahko kolonoskopski center obravnava kot samoplačnike in jim za opravljeno storitev sedacije Naročanje Naročanje poteka preko klicnega centra Programa Svit. izstavi račun, vendar morajo biti pacienti s tem predhodno seznanjeni. Šifra VZS 2264/2265 178 179 11.5 DELOVANJE Multidisciplinarni konzilij Programa Svit obravnava Za vključitev v Program Svit mora oseba na program zdravnika, ki je zaprošen, da s pacientom vzpostavi vloge za odobritev globoke sedacije ob kolonoskopiji, posredovati izvide kolonoskopije. stik. Če pacient kolonoskopije ne želi opraviti ali mu MULTIDISCIPLINARNEGA ki jih na predlog pacienta in/ali njegovega izbranega zdravstveno stanje tega ne dopušča, se o tem obvesti KONZILIJA PROGRAMA osebnega zdravnika ob ustrezni indikaciji ter na podlagi Pacienti po kolonoskopiji v Programu Svit, opredeljeni (zaželeno pisno obvestilo) klicni center Programa Svit pridobljene medicinske dokumentacije pripravi klicni z visokim tveganjem za RDČD, opravijo kontrolno in zabeleži v zdravstveno kartoteko. Če pacient po SVIT center Svit. Ob pozitivnem mnenju članov konzilija kolonoskopijo čez eno leto izven presejalnega telefonu ni dosegljiv, izbrani osebni zdravnik lahko klicni center Programa Svit organizira preiskavo v programa pod pogojem, da je bila najdba odstranjena naroči obisk patronažne medicinske sestre, ki po v zdravo in v enem kosu. Paciente na kolonoskopijo V okviru presejalnega programa je vzpostavljeno pooblaščeni zdravstveni ustanovi. opravljenem obisku pacienta na domu pisno poroča izven Programa Svit v okviru rednega programa delovanje multidisciplinarnega konzilija Programa Svit, izbranemu osebnemu zdravniku o izidu obiska (glejte napoti izbrani osebni zdravnik. Če najdba na Svitovi ki zaseda dvakrat mesečno. Sestavljajo ga specialisti algoritem 11.3). 11.6 SPREMLJANJE kolonoskopiji ni odstranjena v zdravo in v enem kosu, gastroenterologije, patologije in kirurgije. Člani je pacient napoten na kontrolo s kolonoskopijo čez 3–6 Če se oseba na poziv na kolonoskopijo ne odzove sedem konzilija podajo skupno mnenje o nadaljnjih postopkih PACIENTOV PO mesecev v Programu Svit, dokler najdba ni odstranjena mesecev po pozitivnem izvidu na prikrito krvavitev, zdravljenja. Pisno mnenje multidisciplinarnega konzilija v zdravo, nato pa na kontrolno kolonoskopijo čez eno klicni center Programa Svit pošlje zadnji pisni poziv za poleg kolonoskopista, ki je opravil kolonoskopijo, KOLONOSKOPIJI leto izven Programa Svit. Paciente na kolonoskopijo udeležbo v preiskavi. prejmejo patolog, pacient in njegov izbrani osebni izven Programa Svit v okviru rednega programa napoti zdravnik. Izhajajoč iz strokovnega mnenja konzilija Pacient po opravljeni kolonoskopiji prejme začasni izvid izbrani osebni zdravnik. Nadaljnje kontrole so odvisne in v dogovoru s pacientom sledijo nadaljnji postopki preiskave, nato pa v roku 14 dni tudi končni izvid, ki od najdb na kontrolni kolonoskopiji (glejte algoritem v 11.8 PODPORA zdravljenja. Če pacient zavrne svetovano zdravljenje, je vključuje histopatološki izvid preiskave odvzetih vzorcev poglavju 8). treba o tem obvestiti konzilij Programa Svit. Odločitev tkiva ter informacijo glede nadaljnjih kolonoskopskih UDELEŽENCEM PRI pacienta lečeči zdravnik zabeleži v zdravstveno kontrol. Smernice za endoskopsko sledenje pacientov Osebe z odkritim adenokarcinomom v presejalni VKLJUČEVANJU kartoteko ter evidentira podpis izjave pacienta o po odstranitvi adenomov so podrobneje opredeljene v program niso več vabljene. odklonitvi zdravljenja. Če pacient po mnenju konzilija poglavju 8. Po kolonoskopiji se določi ocena tveganja V PROGRAM SVIT potrebuje kirurško zdravljenje, za to poskrbi kirurg, za nastanek RDČD z namenom nadaljnjega spremljanja Pacient, ki po pozitivnem izvidu presejalnega testa ki je prisoten na konziliju, razen če se pacient odloči pacienta. Paciente se glede na ugotovljeno tveganje za kolonoskopijo opravi izven presejalnega programa, V AMBULANTAH drugače. Pacientom, ki so po mnenju konzilija napoteni RDČD uvrsti v skupine, predstavljene v tabeli 11.5. ima možnost posredovati kopijo izvida preiskave, na DRUŽINSKE MEDICINE na zdravljenje z operativno kolonoskopijo, termin podlagi katere nadzorni gastroenterolog Programa Svit preiskave v pooblaščenem kolonoskopskem centru opredeli tveganje za RDČD. Če je pacient opredeljen z organizira klicni center Programa Svit. nizkim tveganjem za RDČD, se ga po 6 letih ponovno Zdravstveni delavci v ambulanti družinske medicine povabi na presejalni test v Program Svit. imajo pomembno vlogo pri povečevanju odzivnosti Tabela 11.5: Spr T emljanje pacient abela 11.5: Spr ov po opr emljanje pacient avljeni k ov po opr olonosk avljeni k opiji glede na opr olonosk edeljeno tveganje za RDČD opiji glede na opr pacientov v preventivne programe, zato se je pokazala V programu sledimo morebitnim stranskim učinkom potreba po enotnih navodilih za delo z neodzivniki Spremljanje pacientov po opravljeni kolonoskopiji glede na opredeljeno tveganje za RDČD zdravila za pripravo črevesa na kolonoskopijo v skladu s v Program Svit. Navodila, pripravljena v okviru postopkom farmakovigilance ter spremljamo morebitne delovne strokovne skupine, v kateri so sodelovali tudi Nizko tveganje Srednje tveganje Visoko tveganje Adenokarcinom zaplete po kolonoskopiji. predstavniki družinske medicine, temeljijo na obstoječih za RDČD za RDČD za RDČD dobrih praksah in so lahko v pomoč pri delu izbranim osebnim zdravnikom in zdravstvenim delavcem v timu Na presejalni test v Kontrolna kolonoskopija je Kontrolne kolonoskopije V Program Svit niso več 11.7 NEODZIVNIKI (glejte sliko 11.4). Seznami neodzivnih oseb v Program Programu Svit vabljeni predvidena čez 3 leta izven v 3–6 mesecih v Programu vabljeni. Svit, ki jih prejmejo izbrani osebni zdravniki (IOZ), ponovno čez 6 let. Programa Svit. Nadaljnje Svit, nato kontrolna NA KOLONOSKOPIJO vključujejo neodzivnike na vabilo k sodelovanju ali kontrole svetovane glede kolonoskopija čez 1 leto komplet testerjev. na najdbe. izven programa. Nadaljnje Za sledenje oseb po pozitivnem izvidu blata na prikrito kontrole svetovane glede krvavitev je vzpostavljen poseben protokol. Njegov Po pregledu seznama neodzivnikov izbrani osebni na najdbe. namen je, da čim več oseb opravi tudi kolonoskopijo, zdravnik seznam posreduje koordinatorju procesa: če jim zdravstveno stanje to dopušča. Če se oseba po diplomirani medicinski sestri (DMS)/srednji medicinski Pacienti, ki so glede na odkrite najdbe pri kolonoskopiji Programa Svit. Nadaljnje kontrole se svetujejo glede prejemu pozitivnega izvida presejalnega testa v 2 tednih sestri (SMS) v ambulanti družinske medicine (ADM). Programa Svit opredeljeni z nizkim tveganjem za na najdbe na kontrolni kolonoskopiji. Paciente na ne oglasi v klicnem centru Programa Svit, prejme pisno Koordinator procesa označi neodzivnost v zdravstveni nastanek RDČD, so ponovno vabljeni v Program Svit na kolonoskopijo izven Programa Svit v okviru rednega obvestilo s pobudo, naj čim prej opravi preiskavo. Če karton pacienta in poskrbi, da si zdravstveni delavci iz presejalni test po 6 letih. programa napoti izbrani osebni zdravnik. Oseba se v se oseba kljub pisnemu opomniku ne oglasi, svetovalci tima izmenjujejo informacije, da bi se izognili podvajanju primeru dveh zaporednih kontrolnih kolonoskopij, čez klicnega centra Svit stopijo v stik z njo po telefonu. intervencij oziroma odsotnosti obravnave pacienta. Pacienti po kolonoskopiji v Programu Svit, opredeljeni tri in nato čez pet let, lahko ponovno vključi v Program Če kontakt z neodzivnikom ni bil vzpostavljen, ga ob s srednjim tveganjem za nastanek RDČD, so na Svit, če pri kontrolnih preiskavah ni bilo odkritih najdb Če telefonskega kontakta z osebo ni bilo možno naslednjem obisku v ambulanti IOZ/SMS/DMS v ADM kontrolno kolonoskopijo napoteni čez 3 leta izven oziroma so bile najdbe opredeljene z nizkim tveganjem. vzpostaviti, se o tem pisno obvesti izbranega osebnega vzpodbudijo k sodelovanju v programu. Koordinator 180 181 procesa kontaktira neodzivnike po telefonu ali pošlje Če se oseba v 30 koledarskih dneh na vabilo ne odzove, 11.9 LITERATURA osebno pisno vabilo, ki je dostopno na spletni strani IOZ lahko napoti na hišni obisk DMS v patronažnem Programa Svit. Osebno vabilo neodzivnikom je varstvu. Obisk osebe je treba izvesti v 7 dneh. Po poziv pacientu, naj po navedeni telefonski številki opravljenem hišnem obisku DMS v patronažnem 1. 1. Splošni dogovori in aneksi. Dostopno 11.5.2023 na: https:// koordinatorju procesa sporoči pripravljenost sodelovati varstvu pisno poroča IOZ o izidu obiska. Obisk DMS v www.zzzs.si/zzzs-api/e-gradiva/vsa-gradiva/ v Programu Svit ali vrne vabilo k sodelovanju oziroma patronažnem varstvu je možen tudi, če oseba potrebuje 2. 2. Uredba o programih storitev obveznega zdravstvenega komplet testerjev. Osebno vabilo neodzivnika je pomoč pri vključitvi v postopke Programa Svit. zavarovanja, zmogljivostih, potrebnih za njegovo treba dopolniti z imenom, priimkom in naslovom izvajanje, in obsegu sredstev za leto 2023. Dostopno neodzivnika, podatki in podpisom IOZ ter telefonsko 11.5.2023 na: https://www.zzzs.si/?id=126&detail= številko koordinatorja procesa za obvestilo o udeležbi. AA5D655C913D45A8C1258941002BC4F9 3. 3 . Doyle DJ, Goyal A, Garmon EH. American Society of Anesthesiologists Classification Dostopno 8.12.2022 na: ALGORITEM VKLJUČEVANJA NEODZIVNIKOV V PROGRAM SVIT https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441940/ v ambulanti družinske medicine 4. . Zaletel J. Priprava bolnikov s sladkorno boleznijo na kolonoskopijo. Priročnik za zdravnike, 2017: Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2017. Dostopno 18.11.2022 na: https://www.program-svit.si/wp-content/ PREGLED SEZNAMA NEODZIVNIKOV uploads/2018/12/PrirocnikPripravabolnikovssladkorno Odgovorne osebe: IOZ/DMS/SMS v ADM boleznijonakolonoskopijo_2017.pdf ZAZNAMEK NEODZIVNOSTI V ZDRAVSTVENI KARTON Odgovorne osebe: DMS/SMS v ADM KONTAKT Z NEODZIVNIKOM (po telefonu* ali osebno pisno vabilo) Odgovorne osebe: DMS/SMS v ADM DOGOVOR Z OSEBO O SODELOVANJU OSEBA SE NE ODZOVE v 30 dneh** Zaznamek v zdravstveni karton LEGENDA PRIPRAVA OBVESTILA ZA IZVEDBO OBISKA DMS V PATRONAŽNEM VARSTVU IOZ: izbrani osebni zdravnik Odgovorne osebe: IOZ/DMS/SMS v ADM PISNO DMS v ADM: diplomirana medicinska sestra POROČILO v ambulanti družinske medicine SMS v ADM: srednja medicinska sestra v ambulanti družinske medicine HIŠNI OBISK DMS V PATRONAŽNEM VARSTVU *Če je oseba po telefonu nedosegljiva, v 7 dneh* se pošlje osebno pisno vabilo. **Dnevi, navedeni v algoritmu, so koledarski dnevi. Algoritem 11.3: Algoritem vključevanja neodzivnik Algoritem 11.3: ov v Pr Algoritem vključevanja neodzivnik ogr ov v Pr am S ogr vit v ambulanti družinsk am S e medicine vit v ambulanti družinsk 182 183 12.1 KRATEK OPIS Dodatna diagnostika in zdravljenje v presejanju DRŽAVNEGA PROGRAMA odkritih sprememb: PRESEJANJA IN ZGODNJEGA Program Svit: biopsija, endoskopska terapija (polipektomija in podobno). ODKRIVANJA PREDRAKAVIH KAZALNIKI KAKOVOSTI ZA Izven Programa Svit: segmentna kirurška resekcija SPREMEMB IN RAKA NA debelega črevesa ali danke, kolektomija, CT- DEBELEM ČREVESU IN kolonografija, MRI abdomna, kontrastna preiskava. SPREMLJANJE DRŽAVNEGA DANKI – PROGRAM SVIT Informacijski sistem programa: Program Svit, Nacionalni inštitut za javno zdravje. PROGRAMA PRESEJANJA IN Ime programa: Državni program presejanja in zgodnjega odkrivanja 12.2 UPORABLJENI ZGODNJEGA ODKRIVANJA predrakavih sprememb in raka na debelem črevesu in danki (v nadaljevanju: Program Svit). POJMI Vrsta programa: RAKA DEBELEGA ČREVESA Ciljna (target) populacija: Organiziran, populacijski presejalni program. Ciljna populacija Programa Svit so prebivalci Republike Slovenije, stari od dopolnjenega 50. do vključno 74. IN DANKE – PROGRAMA SVIT Leto ustanovitve programa: leta starosti. 2006; začetek delovanja programa na državni ravni v Ustrezna (eligible) populacija: letu 2009 (pilotni program je potekal leta 2008). Milan Stefanovič Populacija, ustrezna za vabljenje v Program Svit, Nosilec programa: so osebe z bivališčem v Republiki Sloveniji, stare od Snježana Frković Grazio Nacionalni inštitut za javno zdravje. dopolnjenega 50. do vključno 74. leta starosti, ki imajo Ana Lucija Škrjanec urejeno obvezno zdravstveno zavarovanje. Oseba, ki je Ciljna populacija: ustrezna za vabljenje, je v program povabljena vsaki dve Dominika Novak Mlakar leti. Oseba brez obveznega zdravstvenega zavarovanja Tatjana Kofol Bric Prebivalci in prebivalke Republike Slovenije, stari od 50 v tekoči krog programa ni povabljena. Ustreznost za do vključno 74 let. vabljenje se preverja v vsakem krogu programa znova. Način vabljenja: Povabljena (invited) populacija: Pravico do storitev Programa Svit imajo na podlagi Povabljena populacija so osebe iz ustrezne populacije, Pravilnika o izvajanju državnih presejalnih programov ki jim je bilo poslano in vročeno vabilo v Program Svit. za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb in raka ter Zakona o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega Osebe, ki so se odzvale v program: varstva vse osebe v Sloveniji v starosti od 50 do vključno 74 let, ki imajo urejeno obvezno zdravstveno To so osebe iz povabljene populacije, ki so privolile v zavarovanje. sodelovanje v programu, tako da so vrnile podpisano 12 izjavo o sodelovanju v programu. Osebe so lahko Presejalni interval: primerne za presejanje ali ne (izpolnjujejo trajni ali začasni izključitveni kriterij). Dve leti. Poglavje je posodobljena verzija istoimenskega poglavja v publikaciji Smernice Programa Svit Presejalni test: iz leta 2016 avtorjev Mateja Bračka, Milana Imunokemični test na prikrito krvavitev v blatu (FIT), Stefanoviča, Tanje Metličar, Dominike Novak ki mu v primeru pozitivnega izvida sledi kolonoskopija. Mlakar in Tatjane Kofol Bric 185 Osebe, ki se niso odzvale v program: 12.3 SEZNAM KAZALNIKOV II. KAZALNIKI IV. K IV AZALNIKI KAKO AK V O OS V TI K OS OL TI K ONOSK OL OPIS ONOSK T OPIS O T V O KLINIČNO-DIAGNOS KLINIČNO-DIA TIČNEGA PR GNOS OCESA TIČNEGA PR Neodzivniki so osebe iz povabljene populacije, ki izjave 25. Delež kolonoskopistov z zadostnim številom niso vrnile. Neodzivniki imajo možnost vključitve v I. STRUKTURNI, S TRUKTURNI, 10. Delež oseb z neustrezno opravljenim testom izvedenih kolonoskopij na leto (Colonoscopists with presejanje v tekočem krogu vabljenja 18 mesecev od LOGIS L TIČNO-OR OGIS GANIZA TIČNO-OR CIJSKI K GANIZA AZALNIKI (Inadequate fit rate) sufficient number of conducted colonoscopies) poslanega vabila. Njihova ustreznost za vabljenje se ponovno preverja v naslednjem krogu vabljenja. 1. Pokritost populacije z vabili (Coverage by 11. Delež oseb, pozitivnih na prikrito krvavitev v blatu 26. Ustreznost preglednosti po črevesni pripravi invitation) (Positive fit rate) (Bowel cleansing, quality of colonoscopy preparation) Izključitveni kriteriji: 2. Odzivnost na poslana vabila (Invitation response 12. Delež oseb, pri katerih se izvede kolonoskopija po 27. Čas umikanja kolonoskopa (Colonoscopy Od povabljenih oseb, ki se na vabilo odzovejo, se v rate) pozitivnem testu (Colonoscopy after positive fit rate) withdrawal time) presejanje vključijo samo osebe, ki so primerne za presejanje, ne vključijo pa se osebe, ki izpolnjujejo 3. Delež oseb z nevrnjenimi testerji (Unreturned fit 13. Delež totalnih kolonoskopij (Caecal intubation 28. Stopnja ugotovitve adenomov pri prvih izključitvene kriterije. Osebe z začasnim izključitvenim rate) rate) kolonoskopijah (Adenoma detection rate – ADR) kriterijem (opravljena kolonoskopija v zadnjih treh letih brez odkrite patologije, tj. raka debelega črevesa 4. Čas med prejemom vzorca blata na prikrito krvavitev 14. Delež najdb z displazijo visoke stopnje (Rate of 29. Razmerje v deležu odkritih adenomov pri in danke (RDČD), kronične vnetne črevesne bolezni, in izdajo izvida (Time interval between completion of high-grade neoplasia reported) kolonoskopiji med levo in desno polovico debelega adenomov) se ponovno vključijo v naslednji krog test and issuing of results) črevesa (Left and right colon adenoma detection 15. Delež oseb z rakom, pri katerih kirurški poseg ni vabljenja, medtem ko se osebe s trajnim izključitvenim proportion) potreben (Proportion of cancer cases not requiring kriterijem (odstranjeni polipi, opredeljeni z visokim 5. Delež oseb, napotenih na kolonoskopijo (Referral to surgery) 30. Stopnja ugotovitve sesilnih seriranih lezij v desnem tveganjem za RDČD, ugotovljen RDČD, ugotovljena follow-up colonoscopy after fit) hemikolonu pri prvih kolonoskopijah (Sessile serrated kronična vnetna črevesna bolezen) v program ne 6. Čas med napotitvijo na prvo kolonoskopijo in 16. Delež oseb z adenomom, napotenih na kirurški lesion right colon detection rate – SSLR) vključijo. izvedbo preiskave (Time interval between referral after poseg (Proportion of adenoma cases referred for surgery) 31. Povprečno število adenomov na prvo kolonoskopijo Osebe, ki so se udeležile programa positive test and performed colonoscopy) (mean adenomas per procedure – MAP), povprečno (presejana populacija): 7. Delež oseb, pri katerih se po napotitvi izvede 17. Delež napotenih oseb z opravljenim kirurškim število adenomov na prvo pozitivno kolonoskopijo posegom (Surgery compliance rate) To so osebe, ki so se aktivno udeležile testiranja na kolonoskopija (Colonoscopy compliance rate) (Mean adenomas per positive procedure – MAP+) prikrito krvavitev v blatu, kar pomeni, da so vrnile 8. Delež histopatoloških izvidov, ki so izgotovljeni v 18. Pozitivna napovedna vrednost za odkrite najdbe/ 32. Napotitev pacienta na polipektomijo v isti ali drug komplete vzorcev blata, in to ne glede na njihovo ≤5 delovnih dneh od sprejema vzorca v histopatološki adenome/napredovale adenome/rake (Positive center (in ponovitev kolonoskopije zaradi programske ustreznost za analizo. laboratorij (Time interval between laboratory receipt predictive value for detection of lesions/adenoma/ polipektomije) (Referral to surgery or tertiary and histological result) advanced adenoma/cancer) endoscopy) 9. Čas med histopatološko diagnozo raka in začetkom 19. Delež zapletov po kolonoskopiji (Endoscopic definitivnega zdravljenja (Time interval between complications rate) diagnosis of screen-detected cancer and start of 20. 30-dnevna smrtnost po kolonoskopiji (30-day definitive treatment) colonoscopy specific mortality) III. ZGODNJI Z KAZALNIKI VPLIVA AZALNIKI VPLIV 21. Delež presejanih oseb (Uptake/participation rate/ screening rate) 22. Delež oseb z odkritimi najdbami/adenomom/ napredovalim adenomom/rakom (Lesions/adenoma/ advanced adenoma/cancer detection rate) 23. Stadij rakov, odkritih s presejanjem (Stage of screen-detected cancers) 24. Intervalni raki (Interval cancers) 186 187 12.3.1 KAZALNIKI ZA SPREMLJANJE PROGRAMA SVIT 3. DELEŽ OSEB Z NEVRNJENIMI TESTERJI (UNRETURNED FIT RATE) Delež oseb, ki kompleta za odvzem vzorcev blata niso vrnile, med osebami, ki so jim bili I. STRUKTURNI, L S OGIS TRUKTURNI, L TIČNO-OR OGIS GANIZA TIČNO-OR CIJSKI K GANIZA AZALNIKI ti kompleti poslani. DEFINICIJA Kazalnik spremlja osebe, ki z vrnitvijo izjave sicer pokažejo interes za presejalni program, 1. POKRITOST POPULACIJE Z VABILI (COVERAGE BY INVITATION) nato pa testerjev ne vrnejo. Pomemben je za pripravo morebitnih strategij, ki bi te osebe pripravile do dejanskega sodelovanja v programu. Delež oseb, ki so bile povabljene v program (z vročenim vabilom), glede na število oseb iz ciljne populacije, ki je ustrezna za vabljenje v program. Števec: število oseb, ki kompleta za odvzem vzorcev blata niso vrnile Kazalnik prikazuje, v kolikšnem obsegu je bila v program presejanja vključena populacija, METODOLOGIJA DEFINICIJA Imenovalec: število oseb, ki jim je bil poslan komplet za odvzem vzorcev blata ki je ustrezna za vabljenje znotraj določenega intervala presejanja. Iz kazalnika lahko – način izračunavanja Enota merjenja: oseba (delež v odstotkih) sklepamo o deležu nevročenih vabil, kar je odraz nepopolnih podatkov o naslovih vabljenih, ki jih dobimo iz Centralnega registra prebivalcev. PODSKUPINE Presejalni krog/poročevalsko obdobje, spol, starostni razredi Števec: število povabljenih oseb z vročenim vabilom Sprejemljiv: ≥45 % STANDARD METODOLOGIJA Imenovalec: število oseb, ustreznih za vabljenje (z urejenim obveznim zdravstvenim Zaželen: ≥75 % – način izračunavanja zavarovanjem – OZZ) LITERATURA Presejalni Program Svit Enota merjenja: oseba (delež v odstotkih) PODSKUPINE Presejalni krog/poročevalsko obdobje, zdravstvene regije 4. ČAS MED PREJEMOM VZORCA BLATA NA PRIKRITO KRVAVITEV IN IZDAJO IZVIDA Sprejemljiv: 95 % (TIME INTERVAL BETWEEN COMPLETION OF TEST AND ISSUING OF RESULTS) STANDARD Zaželen: >95 % Delež oseb, ki jim je bil poslan izvid v 15 koledarskih dneh. Kazalnik se prikaže ločeno za LITERATURA 1, 2 (kazalnik prilagojen slovenskim razmeram) osebe s pozitivnim izvidom in osebe z negativnim izvidom. DEFINICIJA Kazalnik je odraz kakovosti izvedenih postopkov v programu. Čas med prejemom izvida vzorca blata na prikrito krvavitev in izdajo izvida mora biti čim krajši. 2. ODZIVNOST NA POSLANA VABILA OZIROMA DELEŽ OSEB, KI SO SE ODZVALE Števec: število oseb z rezultatom testa blata na prikrito krvavitev, ki jim je bil poslan NA VABILO V PROGRAM (INVITATION RESPONSE RATE) METODOLOGIJA izvid v 15 koledarskih dneh Delež oseb, ki so se odzvale v program oziroma so vrnile podpisano izjavo o sodelovanju, – način izračunavanja Imenovalec: število oseb z rezultatom testa na prikrito krvavitev v blatu glede na število oseb iz povabljene populacije (z vročenim vabilom). DEFINICIJA Enota merjenja: oseba (delež v odstotkih) Kazalnik prikazuje delež oseb, ki izrazijo pripravljenost sodelovati v presejalnem programu in jim bodo (če ne izpolnjujejo izključitvenih kriterijev) poslani testerji. PODSKUPINE Presejalni krog/poročevalsko obdobje Števec: število oseb, ki so se odzvale Sprejemljiv: >95 % v 7 koledarskih dneh METODOLOGIJA Imenovalec: število povabljenih oseb z vročenim vabilom STANDARD Zaželen: >95 % v 5 koledarskih dneh – način izračunavanja Standard postavljen na podlagi podatkov presejalnega programa. Enota merjenja: oseba (delež v odstotkih) LITERATURA 1 PODSKUPINE Presejalni krog/poročevalsko obdobje, zdravstvene regije Sprejemljiv: ≥45 % STANDARD Zaželen: ≥75 % 5. DELEŽ OSEB, NAPOTENIH NA KOLONOSKOPIJO (REFERRAL TO FOLLOW-UP COLONOSCOPY AFTER FIT) LITERATURA Presejalni Program Svit Delež oseb s pozitivnim rezultatom testa na prikrito krvavitev v blatu, ki so bile napotene oziroma naročene na kolonoskopijo. DEFINICIJA Kazalnik omogoča spremljanje deleža oseb, pozitivnih na prikrito krvavitev v blatu, ki so naročene na kolonoskopijo v Programu Svit. Spremljajo se tudi razlogi, zaradi katerih oseba ni naročena na kolonoskopijo. Števec: število oseb s pozitivnim rezultatom testa blata na prikrito krvavitev, ki so bile METODOLOGIJA napotene (naročene) na kolonoskopijo – način izračunavanja Imenovalec: število oseb s pozitivnim rezultatom testa blata na prikrito krvavitev Enota merjenja: oseba (delež v odstotkih) PODSKUPINE Presejalni krog/poročevalsko obdobje, spol, zdravstvene regije, petletni starostni razredi Sprejemljiv: >90 % STANDARD Zaželen: >95 % LITERATURA 1 188 189 6. ČAS MED NAPOTITVIJO NA PRVO KOLONOSKOPIJO IN IZVEDBO PREISKAVE 8. DELEŽ HISTOPATOLOŠKIH IZVIDOV, KI SO IZGOTOVLJENI V ≤5 DELOVNIH DNEH (TIME INTERVAL BETWEEN REFERRAL AFTER POSITIVE TEST AND PERFORMED COLONOSCOPY) OD SPREJEMA VZORCA V HISTOPATOLOŠKI LABORATORIJ (TIME INTERVAL BETWEEN Delež oseb, ki so opravile prvo kolonoskopijo v Programu Svit v 31 koledarskih dneh LABORATORY RECEIPT AND HISTOLOGICAL RESULT) po napotitvi na kolonoskopijo (ko je oseba naročena na preiskavo). Če je oseba opravila Delež izvidov, pri katerih je čas od sprejema napotnice in tkivnih vzorcev v histopatološki več kolonoskopij, se kazalnik računa za prvo kolonoskopijo. Da bi zagotovili, da pri DEFINICIJA DEFINICIJA laboratorij do avtorizacije (podpisa) histopatološkega izvida ≤5 dni. preiskovancu ne povzročimo dodatnega strahu, se priporoča, da se kolonoskopija opravi čim prej in v razumnem času, vendar ne pozneje kot 1 mesec (31 dni) od napotitve na Števec: število histopatoloških napotnic, pri katerih je čas od sprejema napotnice in preiskavo (ko je oseba naročena na preiskavo). tkivnih vzorcev v histopatološki laboratorij do avtorizacije (podpisa) histopatološkega METODOLOGIJA izvida ≤5 dni Števec: število oseb, ki so opravile prvo kolonoskopijo v Programu Svit v 31 koledarskih – način izračunavanja Imenovalec: število histopatoloških napotnic, ki so bile sprejete v laboratorij in niso dneh, potem ko so bile napotene (naročene) na kolonoskopijo METODOLOGIJA mlajše od 5 dni Imenovalec: število oseb s pozitivnim rezultatom testa blata na prikrito krvavitev, – način izračunavanja ki so bile napotene (naročene) na kolonoskopijo Enota merjenja: avtoriziran histopatološki izvid Enota merjenja: oseba (delež v odstotkih) PODSKUPINE Presejalni krog/poročevalsko obdobje, histopatološki center, patolog PODSKUPINE Presejalni krog/poročevalsko obdobje Pričakovan: ≥98 % STANDARD Sprejemljiv: >90 % v 31 koledarskih dneh Sprejemljiv: ≥95 % STANDARD Zaželen: >95 % v 31 koledarskih dneh LITERATURA 1, 2 (standard prilagojen slovenskim razmeram) LITERATURA 1 (standard prilagojen slovenskim razmeram) 9. ČAS MED HISTOPATOLOŠKO DIAGNOZO RAKA IN ZAČETKOM DEFINITIVNEGA 7. DELEŽ OSEB, PRI KATERIH SE PO NAPOTITVI IZVEDE KOLONOSKOPIJA ZDRAVLJENJA (TIME INTERVAL BETWEEN DIAGNOSIS OF SCREEN-DETECTED CANCER (COLONOSCOPY COMPLIANCE RATE) AND START OF DEFINITIVE TREATMENT) Delež oseb, ki so opravile vsaj eno kolonoskopijo v Programu Svit, glede na število oseb, Delež oseb z rakom debelega črevesa in danke, pri katerih se je definitivno zdravljenje DEFINICIJA ki so bile pozitivne na testu na prikrito krvavitev v blatu in napotene (naročene) na začelo v 31 koledarskih dneh od postavljene histopatološke diagnoze rak. kolonoskopijo. DEFINICIJA Tudi če krajši časovni zamik operacije ne bi vplival na sam biološki potek bolezni, moramo upoštevati pacientovo počutje in odpraviti nepotreben strah zaradi podaljšanja čakanja Števec: število oseb s pozitivnim rezultatom testa blata na prikrito krvavitev, ki so opravile na predvideni operativni poseg. vsaj eno kolonoskopijo v Programu Svit METODOLOGIJA Imenovalec: število oseb s pozitivnim rezultatom testa blata na prikrito krvavitev, Števec: število oseb z rakom debelega črevesa in danke, pri katerih se je definitivno – način izračunavanja ki so bile napotene (naročene) na kolonoskopijo zdravljenje začelo v 31 koledarskih dneh od postavljene histopatološke diagnoze rak Enota merjenja: oseba (delež v odstotkih) METODOLOGIJA Imenovalec: število oseb z rakom debelega črevesa in danke, pri katerih je potrebno – način izračunavanja dodatno zdravljenje PODSKUPINE Presejalni krog/poročevalsko obdobje, spol, zdravstvene regije, petletni starostni razredi Enota merjenja: oseba (delež v odstotkih) Sprejemljiv: >85 % STANDARD Podatki se uskajujejo s podatki iz Regista raka RS. Zaželen: >90 % PODSKUPINE Presejalni krog/poročevalsko obdobje LITERATURA 1, 2 (standard prilagojen slovenskim razmeram) Sprejemljiv: >90 % v 31 koledarskih dneh STANDARD Zaželen: >95 % LITERATURA 1, 2 (kazalnik prilagojen slovenskim razmeram) 190 191 II. II. KAZALNIKI KLINIČNO-DIAGNOS AZALNIKI KLINIČNO-DIA TIČNEGA PR GNOS OCESA TIČNEGA PR 13. DELEŽ TOTALNIH KOLONOSKOPIJ (CAECAL INTUBATION RATE) 10. DELEŽ OSEB Z NEUSTREZNO OPRAVLJENIM TESTOM (INADEQUATE FIT RATE) A) Delež totalnih kolonoskopij v Programu Svit (dosežen cekum ali terminalni ileum) glede na število izvedenih kolonoskopij. Delež oseb z napačno odvzetim blatom, ki niso prišle do pozitivnega ali negativnega B) Delež oseb s totalno kolonoskopijo v Programu Svit (dosežen cekum ali terminalni izida testa na prikrito krvavitev v blatu, med vsemi testiranimi osebami. ileum) glede na število oseb s kolonoskopijo. DEFINICIJA Delež oseb, ki so se odzvale na vabilo, poslale vzorec, vendar pa poslani vzorec iz kakršnegakoli razloga ni bil ustrezen za analizo. Omogoča spremljanje ustreznosti DEFINICIJA Kompletnost preiskave je osnova za vsak presejalni program. Odstotek totalnih navodil in/ali upoštevanja navodil od presejanih oseb, ustreznost transporta, hrambe itd. kolonoskopij, pri katerih je bilo pregledano celotno debelo črevo, za slepo črevo značilno ustje apendiksa ali končnega dela tankega črevesa, naj bi bil vsaj 95 % ali več, kar je Števec: število oseb z enim ali več neustreznih kompletov vzorcev za analizo, ki niso standard, ki ga je postavil nekdaj Programski, sedaj Strokovni Svet Programa Svit, medtem METODOLOGIJA prišle do pozitivnega ali negativnega izida testa na prikrito krvavitev ko je standard v evropskih smernicah postavljen nad 90 % in je doseganje stopnje totalnih – način izračunavanja Imenovalec: število presejanih oseb kolonoskopij v več kot 95 % le zaželeno oziroma priporočeno. Enota merjenja: oseba (delež v odstotkih) A) Števec: število izvedenih totalnih kolonoskopij v Programu Svit, pri katerih je dosežen PODSKUPINE Presejalni krog/poročevalsko obdobje cekum ali terminalni ileum Imenovalec: število izvedenih kolonoskopij Sprejemljiv: <3 % STANDARD Zaželen: <1 % METODOLOGIJA Enota merjenja: kolonoskopija (delež v odstotkih) – način izračunavanja LITERATURA 1, 2 B) Števec: število oseb z izvedeno vsaj eno totalno kolonoskopijo znotraj Programa Svit, kjer je dosežen cekum ali terminalni ileum Imenovalec: število oseb z izvedeno vsaj eno kolonoskopijo 11. DELEŽ OSEB, POZITIVNIH NA PRIKRITO KRVAVITEV V BLATU (POSITIVE FIT RATE) Enota merjenja: oseba (delež v odstotkih) Delež oseb, ki so imele pozitiven test na prikrito krvavitev v blatu, med osebami, ki so Presejalni krog/poročevalsko obdobje, spol, kolonoskopist (za potrebe nadzora vrnile testne komplete, ustrezne za analizo. Kazalnik predstavlja delež oseb s potencialno PODSKUPINE DEFINICIJA kolonoskopskih centrov) patologijo, ki zahteva dodatne preiskave (kolonoskopija). Je merilo za načrtovanje potrebnega števila kolonoskopij in ustrezno organizacijo zdravstvene službe. Sprejemljiv: >90 % STANDARD Zaželen: ≥95 % Števec: število oseb s pozitivnim rezultatom testa na prikrito krvavitev v blatu METODOLOGIJA Imenovalec: število oseb z rezultatom testa na prikrito krvavitev v blatu LITERATURA 1, 2 (kazalnik prilagojen slovenskim razmeram) – način izračunavanja Enota merjenja: oseba (delež v odstotkih) PODSKUPINE Presejalni krog/poročevalsko obdobje, spol, zdravstvene regije, petletni starostni razredi 14. DELEŽ NAJDB Z DISPLAZIJO VISOKE STOPNJE (RATE OF HIGH-GRADE NEOPLASIA REPORTED) Ni jasno uveljavljenih mednarodnih standardov. V prvem krogu vabljenja Programa Svit je bil delež pozitivnih 6,2 %. Italijanske smernice predlagajo sprejemljiv standard pri Delež najdb z displazijo visoke stopnje med vsemi pregledanimi najdbami. STANDARD prvem testu <6 %, pri naslednjih testih <4,5 %, zaželeni standard pa pri prvem testu Najdbe z displazijo visoke stopnje praviloma uvrščamo med najdbe z visokim tveganjem. DEFINICIJA <5 %, pri naslednjih testih <3,5 %. Delež pozitivnih je med drugim odvisen tudi od vrste Če patolog displazijo prepogosto opredeli kot displazijo visoke stopnje, ima to za uporabljenega testa na prikrito krvavitev. posledico nepotrebne kontrolne kolonoskopije. LITERATURA 1, 2 (kazalnik prilagojen slovenskim razmeram) Števec: število najdb z displazijo visoke stopnje METODOLOGIJA Imenovalec: število vseh histopatološko pregledanih najdb – način izračunavanja 12. DELEŽ OSEB, PRI KATERIH SE IZVEDE KOLONOSKOPIJA PO POZITIVNEM TESTU Enota merjenja: najdba (delež v odstotkih) (COLONOSCOPY AFTER POSITIVE FIT RATE) PODSKUPINE Presejalni krog/poročevalsko obdobje, patološki center, patolog Delež oseb, pri katerih se izvede vsaj ena kolonoskopija v Programu Svit, glede na STANDARD <5 % število oseb, ki so bile pozitivne na testu na prikrito krvavitev v blatu. Kazalnik omogoča DEFINICIJA LITERATURA 1 spremljanje deleža oseb, pozitivnih na prikrito krvavitev v blatu, pri katerih se dejansko izvede kolonoskopija. Števec: število oseb, pri katerih se izvede vsaj ena kolonoskopija v Programu Svit METODOLOGIJA Imenovalec: število oseb, ki so bile pozitivne na testu na prikrito krvavitev v blatu – način izračunavanja Enota merjenja: oseba (delež v odstotkih) PODSKUPINE Presejalni krog/poročevalsko obdobje, spol, zdravstvene regije, petletni starostni razredi STANDARD Zaželen: >85 % LITERATURA Presejalni Program Svit 192 193 15. DELEŽ OSEB Z RAKOM, PRI KATERIH KIRURŠKI POSEG NI POTREBEN 17. DELEŽ NAPOTENIH OSEB Z OPRAVLJENIM KIRURŠKIM POSEGOM (PROPORTION OF CANCER CASES NOT REQUIRING SURGERY) (SURGERY COMPLIANCE RATE) Delež oseb z rakom debelega črevesa in danke, ugotovljenim pri kolonoskopijah, Delež napotenih oseb z opravljenim kirurškim posegom. Podatek se pripravlja za vse po katerih kirurški poseg ni potreben. Karcinom je endoskopsko odstranjen. paciente z najdbami, pri katerih je potrebna operativna terapija, ne glede na histopatološki izvid. DEFINICIJA Cilj presejalnega programa je odkriti čim več rakov v najzgodnejšem stadiju, tj. v stadiju DEFINICIJA T1. Tumorje v stadiju T1 lahko pogosto v celoti odstranimo že z endoskopskim posegom Za uspeh presejalnega programa je pomembno, da preiskovancem odstranimo čim več in pod določenimi pogoji dodatno kirurško zdravljenje ni potrebno, kar pomembno vpliva predrakavih sprememb, tudi tiste, ki jih endoskopsko ni mogoče odstraniti in zaradi katerih na kvaliteto življenja. so preiskovanci napoteni na kirurški poseg. Števec: število oseb z rakom debelega črevesa in danke, ugotovljenim pri kolonoskopijah, Števec: število napotenih oseb z opravljenim kirurškim posegom po katerih kirurški poseg ni potreben METODOLOGIJA Imenovalec: število oseb, napotenih na kirurški poseg METODOLOGIJA Imenovalec: število vseh oseb z rakom debelega črevesa in danke, ugotovljenim v – način izračunavanja Enota merjenja: oseba (delež v odstotkih) – način izračunavanja Programu Svit Standard postavljen na podlagi podatkov presejalnega programa. Enota merjenja: oseba (delež v odstotkih) PODSKUPINE Presejalni krog/poročevalsko obdobje Standard postavljen na podlagi podatkov presejalnega programa. Sprejemljiv: >90 % PODSKUPINE Presejalni krog/poročevalsko obdobje, spol, zdravstvene regije, petletni starostni razredi STANDARD Zaželen: >95 % STANDARD Ni splošno sprejetega referenčnega standarda. LITERATURA 2 LITERATURA 2 18. POZITIVNA NAPOVEDNA VREDNOST ZA ODKRITE NAJDBE/ADENOME/ 16. DELEŽ OSEB Z ADENOMOM, NAPOTENIH NA KIRURŠKI POSEG NAPREDOVALE ADENOME/RAKE (POSITIVE PREDICTIVE VALUE FOR DETECTION OF LESIONS/ (PROPORTION OF ADENOMA CASES REFERRED FOR SURGERY) ADENOMA/ADVANCED ADENOMA/CANCER) Delež oseb z adenomom, ki so napotene na kirurški poseg, med osebami z adenomom. A) Delež oseb z vsaj eno odkrito najdbo/vsaj enim odkritim adenomom/vsaj enim DEFINICIJA Vseh adenomov ni mogoče odstraniti endoskopsko, pri določenem deležu pacientov je odkritim napredovalim adenomom/vsaj enim odkritim rakom med osebami, ki so opravile potreben kirurški poseg, kar predstavlja dodatno obremenitev zdravstvenega sistema, kolonoskopijo. Upošteva se najhujša najdba. zato je važno, da njihovo število poznamo. Pozitivna napovedna vrednost kolonoskopije za posamezne najdbe je odvisna od specifičnosti testa, prevalence lezij (ki je višja pri starejših osebah in moških) ter kakovosti Števec: število oseb z najhujšo diagnozo adenom, ki so napotene na kirurški poseg DEFINICIJA kolonoskopij. Čim višja je napovedna vrednost za karcinom ali napredovali adenom, tem METODOLOGIJA Imenovalec: število oseb z najhujšo diagnozo adenom manj je nepotrebnih kolonoskopij. – način izračunavanja Enota merjenja: oseba (delež v odstotkih) B) Delež oseb z vsaj eno odkrito najdbo/vsaj enim odkritim adenomom/vsaj enim Standard postavljen na podlagi podatkov presejalnega programa. odkritim napredovalim adenomom/vsaj enim odkritim rakom med osebami s pozitivnim PODSKUPINE Presejalni krog/poročevalsko obdobje FIT. Upošteva se najhujša najdba. STANDARD Ni splošno sprejetega referenčnega standarda. A) Števec: število oseb z vsaj eno odkrito najdbo/vsaj enim odkritim adenomom/vsaj enim odkritim napredovalim adenomom/vsaj enim odkritim rakom LITERATURA 2, 3 Imenovalec: število oseb, ki so imele pozitiven test na prikrito krvavitev v blatu in so opravile kolonoskopijo METODOLOGIJA Enota merjenja: oseba (delež v odstotkih) – način izračunavanja B) Števec: število oseb z vsaj eno odkrito najdbo/vsaj enim odkritim adenomom/vsaj enim odkritim napredovalim adenomom/vsaj enim odkritim rakom Imenovalec: število oseb, ki so imele pozitiven test na prikrito krvavitev v blatu Enota merjenja: oseba (delež v odstotkih) PODSKUPINE Presejalni krog/poročevalsko obdobje, spol, zdravstvene regije, petletni starostni razredi STANDARD Ni splošno sprejetega referenčnega standarda. LITERATURA 1, 2 POMANJKLJIVOSTI, Za orientacijske vrednosti se bodo upoštevale dosežene vrednosti prvega presejalnega PREDLOGI ZA kroga, in sicer PPV za karcinom 6,2 %, za napredovali adenom 37,1 %, za začetni adenom IZBOLJŠAVE pa 12,3 %. 194 195 19. DELEŽ ZAPLETOV PO KOLONOSKOPIJI (ENDOSCOPIC COMPLICATIONS RATE) III. III. ZGODNJI Z KAZALNIKI VPLIVA AZALNIKI VPLIV Delež kolonoskopij, opravljenih v Programu Svit, z zapleti. Kazalnik se pripravlja za 21. DELEŽ PRESEJANIH OSEB (UPTAKE/PARTICIPATION RATE/SCREENING RATE) posamezne vrste zapletov med kolonoskopijo in po njej. Resni zapleti pri kolonoskopiji so trebušna bolečina, domnevna ali potrjena perforacija, krvavitev, kardiopulmonalni zaplet, Delež oseb, ki so vrnile komplete vzorcev blata (ne glede na to, ali so bili ustrezni smrt ali drugo. Podlaga za opredelitev zapletov sta MST (Minimal Standard Terminology), za analizo ali ne), glede na število oseb, ki so ustrezne za vključitev v presejanje. verzija 3.0, in klasifikacija ASGE. DEFINICIJA Kazalnik prikazuje delež oseb, ki so se dejansko udeležile presejanja, s tem da so vrnile DEFINICIJA Kazalnik je eden od glavnih parametrov za spremljanje kakovosti izvajanja kolonoskopij. vzorce blata. Čim večji je ta delež, tem večja bo uspešnost presejalnega programa. Kolonoskopist mora imeti ustrezno znanje, ki mu omogoča, da pravočasno spozna in Omogoča spremljanje deleža testiranih oseb v posameznih presejalnih krogih. takoj razreši takojšnji zaplet med presejalno kolonoskopijo. Pri zapletih, ki nastopijo do 30 Števec: število presejanih oseb dni po opravljeni kolonoskopiji, je treba zbrati medicinsko dokumentacijo iz drugih virov METODOLOGIJA Imenovalec: število povabljenih oseb (z vročenim vabilom), zmanjšano za število oseb (internisti, kirurgi, izbrani osebni zdravnik). Poročanje o zapletih poteka na obrazcu Prijava – način izračunavanja z izključitvenimi kriteriji zapleta po kolonoskopiji. Enota merjenja: oseba (delež v odstotkih) Števec: število zapletov po kolonoskopiji METODOLOGIJA PODSKUPINE Presejalni krog/poročevalsko obdobje, spol, zdravstvene regije, petletni starostni razredi Imenovalec: število kolonoskopij – način izračunavanja Enota merjenja: kolonoskopija (delež v odstotkih) Sprejemljiv: >45 % STANDARD Zaželen: >65 % PODSKUPINE Poročevalsko obdobje, spol, vrsta zapleta po kolonoskopiji LITERATURA 1, 2 Perforacije, ki zahtevajo kirurško terapijo: <1/1000 STANDARD Takojšnje ali pozne krvavitve, ki zahtevajo kirurški poseg: <1/1000 LITERATURA 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 (kazalnik prilagojen slovenskim razmeram) 22. STOPNJA OSEB Z ODKRITIMI NAJDBAMI/ADENOMOM/NAPREDOVALIM ADENOMOM/RAKOM (LESIONS/ADENOMA/ADVANCED ADENOMA/CANCER DETECTION RATE) POMANJKLJIVOSTI, Zajetje in registriranje poznih zapletov znotraj 30 dni po odpustu iz endoskopske enote PREDLOGI ZA so podatki, ki jih je težko pridobiti. Delež oseb z vsaj eno odkrito najdbo/vsaj enim odkritim adenomom/vsaj enim odkritim IZBOLJŠAVE napredovalim adenomom/vsaj enim odkritim rakom glede na testirane osebe na prikrito krvavitev v blatu (s pozitivnim ali negativnim izvidom testa). Upošteva se najhujša najdba. DEFINICIJA Kazalnik je eden od parametrov za spremljanje kakovosti izvajanja kolonoskopij. 20. 30-DNEVNA SMRTNOST PO KOLONOSKOPIJI (30-DAY COLONOSCOPY SPECIFIC Je tudi odraz učinkovitosti presejalnega testa, da med testiranimi osebami odkrije osebe MORTALITY) z napredovalo patologijo. Smrt pacienta v 30 dneh po opravljeni kolonoskopiji v Programu Svit, če obstajajo Števec: število oseb z vsaj eno odkrito najdbo/vsaj enim odkritim adenomom/vsaj enim dejavniki, ki so povezani s posegom in so privedli do smrti. Ključnega pomena je, da odkritim napredovalim adenomom/vsaj enim odkritim rakom DEFINICIJA moramo dejavnike, ki so povezani s posegom in so privedli do smrti ali nenačrtovanega METODOLOGIJA Imenovalec: število testiranih oseb na prikrito krvavitev v blatu (s pozitivnim ali sprejema v bolnišnico, analizirati in nato izdelati akcijski načrt, če je analiza pokazala, – način izračunavanja negativnim izvidom testa) da je treba spremeniti dotedanjo prakso. Enota merjenja: oseba (delež v odstotkih oziroma promilih) Števec: število oseb, ki umrejo v 30 dneh po kolonoskopiji zaradi zapletov po posegu Podatki se uskajujejo s podatki iz Regista raka RS. METODOLOGIJA Imenovalec: število vseh kolonoskopiranih oseb – način izračunavanja PODSKUPINE Presejalni krog/poročevalsko obdobje, spol, zdravstvene regije, petletni starostni razredi Enota merjenja: oseba (število na 10.000) Karcinom PODSKUPINE Poročevalsko obdobje, spol, vrsta zapleta po kolonoskopiji Sprejemljiv: >2/1000 v prvem presejalnem krogu, >1/1000 v naslednjih STANDARD Zaželeno: 0 Zaželen: >2,5/1000 v prvem presejalnem krogu, >1,5/1000 v naslednjih STANDARD LITERATURA 1 (kazalnik prilagojen slovenskim razmeram) Napredovali adenom Sprejemljiv: >7,5/1000 v prvem presejalnem krogu, >5/1000 v naslednjih Zaželen: >10/1000 v prvem presejalnem krogu, >7,5/1000 v naslednjih LITERATURA 1, 2 196 197 23. STADIJ RAKOV, ODKRITIH S PRESEJANJEM (STAGE OF SCREEN-DETECTED CANCERS) IV. IV . KAZALNIKI KAKO AK V O OS V TI K OS OL TI K ONOSK OL OPIS ONOSK T OPIS O T V O Delež oseb z rakom posameznega stadija (I, II, III, IV) med osebami z rakom, odkritim s presejanjem. Kazalnik se pripravlja glede na TNM klasifikacijo. 25. DELEŽ KOLONOSKOPISTOV Z ZADOSTNIM ŠTEVILOM IZVEDENIH KOLONOSKOPIJ Pri osebah z več raki upoštevamo tistega, ki je v najvišjem stadiju. Stadij tumorja je pri NA LETO (COLONOSCOPISTS WITH SUFFICIENT NUMBER OF CONDUCTED COLONOSCOPIES) DEFINICIJA raku debelega črevesa in danke najpomembnejši napovedni dejavnik preživetja, zato Delež kolonoskopistov, ki so izvedli minimalno 200 kolonoskopij v enem letu. Število je podatek o deležu različnih stadijev pomemben pokazatelj učinkovitosti presejalnega kolonoskopij, ki jih mora kolonoskopist izvesti na leto, da lahko sodeluje v presejalnem programa. V uspešnem programu naj bi bil delež napredovalih rakov nižji kot v nepresejani programu za odkrivanje raka debelega črevesa in danke, ne sme biti manjše od 200. populaciji. DEFINICIJA Izkušenost kolonoskopista narašča s številom izvedenih kolonoskopij, posledično naraščata Števec: število oseb z rakom posameznega stadija (I, II, III, IV) število izvedenih totalnih kolonoskopij in število odkritih lezij, manjša pa se verjetnost METODOLOGIJA Imenovalec: število oseb z odkritim rakom zapletov. – način izračunavanja Enota merjenja: oseba (delež v odstotkih) Števec: število kolonoskopistov, ki izvede minimalno 200 kolonoskopij na leto, ne glede Podatki se uskajujejo s podatki iz Regista raka RS. METODOLOGIJA na to, ali so izvedene v presejalnem programu ali zunaj njega PODSKUPINE Presejalni krog/poročevalsko obdobje, spol, zdravstvene regije, petletni starostni razredi – način izračunavanja Imenovalec: število vseh kolonoskopistov v programu Delež karcinomov v stadiju 3 ali več: Enota merjenja: kolonoskopist (delež v odstotkih) STANDARD Sprejemljiv: <30 % PODSKUPINE Kolonoskopist Zaželen: <20 % Sprejemljiv: 85 % ≥200 STANDARD LITERATURA 1, 2 Zaželen: 100 % >200 LITERATURA 1, 13, 28 (kazalnik prilagojen slovenskim razmeram) 24. INTERVALNI RAKI (INTERVAL CANCERS) POMANJKLJIVOSTI, Podatki o številu opravljenih kolonoskopij za posameznega kolonoskopista na letni ravni Intervalni rak je definiran kot primarni rak debelega črevesa in danke, ki ga PREDLOGI ZA so pridobljeni iz dokumentacije izvedenih nadzorov kolonoskopskih centrov. diagnosticiramo po presejalnem testu/kolonoskopiji, s katero nismo ugotovili raka, in pred IZBOLJŠAVE datumom naslednjega načrtovanega testa/kolonoskopije. V Programu Svit je presejanje dvostopenjsko, zato ločimo dve vrsti intervalnih rakov. Prvi 26. USTREZNOST PREGLEDNOSTI PO ČREVESNI PRIPRAVI (BOWEL CLEANSING, QUALITY se pojavijo po negativnem presejalnem testu, interval do naslednje načrtovane preiskave (presejalni test) pa je dve leti. Drugi se pojavijo po kolonoskopiji, ki ni pokazala raka, OF COLONOSCOPY PREPARATION) interval do naslednje načrtovane preiskave pa je odvisen od stopnje tveganja, povezane z DEFINICIJA Delež kolonoskopij, opravljenih v Programu Svit, z dobro preglednostjo glede na vse najdbami pri kolonoskopiji. Pri najdbah brez tveganja ali z nizkim tveganjem je interval 6 kolonoskopije. Očiščenost oceni kolonoskopist po 4-stopenjski lestvici in jo dokumentira let (vabilo na presejalni test), pri najdbah s srednjim tveganjem tri leta (kolonoskopija), pri v informacijski sistem. Kot merilo za oceno služi velikost polipa, ki ga je še mogoče videti. najdbah z visokim tveganjem pa eno leto (kolonoskopija). Za dobro očiščenost se šteje odlično (pregledno brez ostankov in/ali obarvanja, majhnih Pri osebah, ki dopolnijo zgornjo starostno mejo za sodelovanje v presejanju, se intervalni delcev blata ali motne tekočine) in dobro (prisotno je le tekoče blato/vsebina, ki jo je rak definira kot rak debelega črevesa in danke, ki je bil diagnosticiran po negativnem DEFINICIJA mogoče odstraniti s sukcijo, za slabo očiščenost pa ustrezno (nekaj napol formiranega presejalnem testu/kolonoskopiji v enakih časovnih intervalih, kot se za vabljenje in blata, ki po sukciji ovira preglednost na <20 % sluznice) in slabo (>20 % sluznice je spremljanje glede na stopnjo tveganja uporabljajo v presejalnem programu. nepregledne zaradi solidnih ostankov stolice po sukciji). Števec: število oseb z intervalnim rakom v obdobju pred naslednjim načrtovanim Prvi pogoj za kakovostno kolonoskopijo je ustrezna priprava debelega črevesa. Preglednost mora biti dobra in je pomemben dejavnik pri odločitvi glede napotitve na METODOLOGIJA presejalnim testom ali kolonoskopijo kontrolno kolonoskopijo. – način izračunavanja Imenovalec: število oseb z opravljenim presejalnim testom ali opravljeno kolonoskopijo Enota merjenja: oseba (delež v odstotkih) Števec: število kolonoskopij z dobro očiščenostjo oziroma preglednostjo METODOLOGIJA Imenovalec: število izvedenih kolonoskopij PODSKUPINE Kolonoskopist, kolonoskopski center – način izračunavanja Enota merjenja: kolonoskopija (delež v odstotkih) STANDARD Ni splošno sprejetega referenčnega standarda. PODSKUPINE Spol, starostni razred, kolonoskopist, kolonoskopski center LITERATURA 1, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27 Sprejemljiv: >90 % dobre preglednosti, ≤10 % slabe preglednosti POMANJKLJIVOSTI, Intervalni karcinomi so pogostejši v desnem hemikolonu. Pregled nad intervalnimi raki je STANDARD Zaželen: ≥95 % dobre preglednosti, <5 % slabe preglednosti PREDLOGI ZA odvisen od popolnosti prijavljanja odkritih rakov v Register raka. IZBOLJŠAVE LITERATURA 1, 29, 30, 31 POMANJKLJIVOSTI, Trenutno veljavna priporočila glede časovnih intervalov spremljanja pacientov po PREDLOGI ZA kolonoskopiji upoštevajo optimalno črevesno pripravo. V primeru slabše preglednosti je IZBOLJŠAVE kontrolo treba opraviti prej. 198 199 27. ČAS UMIKANJA KOLONOSKOPA (COLONOSCOPY WITHDRAWAL TIME) 28. STOPNJA UGOTOVITVE ADENOMOV PRI PRVIH KOLONOSKOPIJAH (ADENOMA Delež kolonoskopij s časom umikanja kolonoskopa osem minut ali več pri kolonoskopijah DETECTION RATE – ADR) brez posega. Stopnja ugotovitve adenomov pri prvih kolonoskopijah ( ADR) je delež prvih kolonoskopij Čas umikanja kolonoskopa pri totalnih kolonoskopijah brez posega (polipektomije, z najdbo histopatološko potrjenega enega adenoma ali več glede na celotno število prvih biopsije) (povprečje, mediana, minimalni in maksimalni čas). kolonoskopij. Upošteva se histopatološka diagnoza adenom. Minimalni čas pregledovanja je osem minut, pri tem pa niso zajete kolonoskopije DEFINICIJA Stopnja ugotovitve adenomov ( ADR) je za zdaj edini kazalnik kakovosti, ki je povezan z biopsijami in/ali polipektomijami. Med kolonoskopijo mora biti dosežen cekum s pojavom intervalnega karcinoma. Prednost ADR je, da ga lahko preprosto merimo, DEFINICIJA ali terminalni ileum. izračunamo in spremljamo. V praksi je dobro preizkušen in opisan, obenem pa tudi lahko Čas umikanja z instrumentom je zelo povezan s stopnjo ugotovitve adenomov razumljiv. pri kolonoskopiranih osebah. Večja bo občutljivost za ugotavljanje adenomov pri Števec: število prvih kolonoskopij z odkritim adenomom natančnejšem pregledu sluznice, proksimalno od gub, v zavojih, po boljšem očiščenju METODOLOGIJA Imenovalec: število prvih kolonoskopij ostankov sluzi in tekočine iz črevesja. Obstajajo študijsko podkrepljeni dokazi, da se s – način izračunavanja Enota merjenja: prva kolonoskopija časovnim podaljšanjem pregleda pri umikanju instrumenta ugotovi večje število adenomov (≥8 minut za normalni izvid brez upoštevanja časa za terapevtski poseg, kot je npr. Presejalni krog/poročevalsko obdobje, spol, petletni starostni razredi, kolonoskopist, PODSKUPINE polipektomija). kolonoskopski center Števec: število kolonoskopij brez posegov in s časom pregledovanja ≥8 minut Sprejemljiv: za moške ≥50 %, za ženske ≥30 % STANDARD Zaželen: za moške ≥60 %, za ženske ≥40 % METODOLOGIJA Imenovalec: število izvedenih kolonoskopij brez posegov (brez biopsije ali polipektomije), – način izračunavanja s časom izvleka ≥1 min in ≤60 min LITERATURA 1, 34, 35 Enota merjenja: kolonoskopija (delež v odstotkih) ADR ima tudi slabosti. Ni mogoče ločiti med kolonoskopijami z odkritim enim adenomom PODSKUPINE Kolonoskopist in kolonoskopijami z odkritimi več adenomi, kar pomeni, da lahko dva kolonoskopista POMANJKLJIVOSTI, s podobnim ADR odkrijeta zelo različno število adenomov. ADR lahko privede do STANDARD ≥90 % 8 minut ali več PREDLOGI ZA zavajajočega občutka »varnosti«, ko kolonoskopist ugotovi en adenom, njegova pozornost IZBOLJŠAVE LITERATURA 1, 32, 33 popusti in učinkovitost se zmanjša. To pa ne vpliva na ADR, ki še vedno lahko zadostuje za doseganje ustrezne ravni kakovosti. Pri kolonoskopistih, ki odkrijejo pričakovano število neoplazem glede na prevalenco, je POMANJKLJIVOSTI, očitno, da imajo zadovoljivo tehniko pregledovanja in da je zanje ukrep, kot je merjenje PREDLOGI ZA časa izvleka instrumenta, manjšega pomena. Upoštevati je treba, da novejši elektronski 29. RAZMERJE V DELEŽU ODKRITIH ADENOMOV PRI KOLONOSKOPIJI MED LEVO IN IZBOLJŠAVE instrumenti z večjo resolucijo (HDTV in NBI) in večjim vidnim poljem (170 °) omogočajo DESNO POLOVICO DEBELEGA ČREVESA (LEFT AND RIGHT COLON ADENOMA DETECTION hitrejši pregled. PROPORTION) Delež odkritih adenomov v levi polovici debelega črevesa v primerjavi z deležem odkritih adenomov v desni polovici. Upošteva se histopatološka diagnoza adenom. V desni hemikolon spadajo lienalna fleksura, transverzalni kolon, hepatična fleksura, ascendentni kolon, cekum, v levega pa anus, rektum, sigmoidni kolon, descendentni kolon. Po definiciji naj bi se kot intervalne spremembe obravnavale vse spremembe (raki in polipi, ≥1 cm), ki jih ugotovimo pred naslednjo predvideno kontrolo. Iz študijskih podatkov lahko sklepamo, da polipektomija lahko prepreči naknadni nastanek raka v več kot 90 % DEFINICIJA primerov. Študijski podatki kažejo boljšo zaščitno vlogo kolonoskopije za nastanek intervalnega raka v levem hemikolonu (v 80 % primerih) kot v desnem (12–33 %). Stopnja spregledanih sprememb v desnem hemikolonu je 2–3-krat večja kot v levem hemikolonu. Razlogi za to niso popolnoma jasni. Po eni strani so spremembe v desnem hemikolonu agresivnejše in hitreje rastejo, po drugi strani nastanejo iz nepolipoidnih sprememb, ki jih med kolonoskopijo z lahkoto spregledamo, predvsem ker je tudi sicer preglednost slabša v primeru slabše očiščenosti. Poudarek mora biti na natančnem pregledovanju celotnega debelega črevesa. Števec: število adenomov, odkritih v desnem/levem hemikolonu METODOLOGIJA Imenovalec: število adenomov, odkritih v celotnem hemikolonu – način izračunavanja Enota merjenja: adenom (delež v odstotkih) PODSKUPINE Presejalni krog/poročevalsko obdobje, spol Sprejemljiv: razmerje levo : desno = 65 % : 35 % STANDARD Zaželen: levo <60 %, desno >40 % LITERATURA 1, 17, 36, 37, 38 200 201 30. STOPNJA UGOTOVITVE SESILNIH SERIRANIH LEZIJ V DESNEM HEMIKOLONU PRI 32. NAPOTITEV PACIENTA NA POLIPEKTOMIJO V ISTI ALI DRUG CENTER PRVIH KOLONOSKOPIJAH (SESSILE SERRATED LESION RIGHT COLON DETECTION RATE – SSLR) (IN PONOVITEV KOLONOSKOPIJE ZARADI PROGRAMSKE POLIPEKTOMIJE) Stopnja ugotovitve sesilnih seriranih lezij v desnem hemikolonu pri prvih kolonoskopijah (REFERRAL TO SURGERY OR TERTIARY ENDOSCOPY) ( SSLR) je delež prvih kolonoskopij z najdbo histopatološko potrjene ene sesilne serirane Delež oseb, napotenih na dodatni poseg, če je bila pri kolonoskopiji ugotovljena lezije ali več v desnem hemikolonu glede na celotno število prvih kolonoskopij. sprememba. Upošteva se histopatološka diagnoza polip – sesilna serirana lezija. DEFINICIJA Ko je kolonoskopist v dvomih, ali in če bo lahko v celoti odstranil ugotovljeno spremembo V desni hemikolon spadajo lienalna fleksura, transverzni kolon, hepatična fleksura, z visokim tveganjem za endoskopski zaplet, mora tako spremembo ustrezno dokumentirati ascendentni kolon, cekum, v levega pa anus, rektum, sigmoidni kolon, descendentni kolon. (vključno s fotodokumentacijo) in po potrebi tudi označiti s tetoviranjem (SPOT). Pacienta Stopnja ugotovitve sesilnih seriranih lezij v desnem hemikolonu je povezana s pojavom je nato treba napotiti v drug center, kjer se bo opravil endoskopski poseg. Napotitev intervalnega karcinoma. pacienta z večjo benigno spremembo na kirurški poseg in ne na endoskopsko odstranitev je vedno odločitev Multidisciplinarnega konzilija Programa Svit, saj je to lahko vzrok večje Števec: število prvih kolonoskopij z odkrito vsaj eno sesilno serirano lezijo v desnem DEFINICIJA stopnje zapletov in je povezana z njo. METODOLOGIJA hemikolonu Endoskopska enota in/ali gastroenterologi, ki opravljajo kolonoskopije za potrebe – način izračunavanja Imenovalec: število prvih kolonoskopij programa (pacienti s pozitivnim testom na prikrito krvavitev v blatu naj bi imeli bolj Enota merjenja: prva kolonoskopija kompleksno patologijo), morajo imeti ustrezno znanje in tehnične sposobnosti prepoznati Presejalni krog/poročevalsko obdobje, spol, petletni starostni razredi, kolonoskopist, spremembo in jo ustrezno po endoskopski poti odstraniti ali pacienta napotiti v drugo PODSKUPINE kolonoskopski center ustanovo z večjim ekspertnim znanjem (EMR in ESD). Za napako ali neustrezno ukrepanje kolonoskopista se šteje neuspešen poizkus endoskopske odstranitve ali STANDARD Sprejemljiv: >4 % neustrezna napotitev na kirurško terapijo. Pri oceni kazalnika je v pomoč foto- in LITERATURA 1, 39 video¬dokumentacija. Števec: število oseb, napotenih na polipektomijo v isto ali drugo ustanovo METODOLOGIJA 31. POVPREČNO ŠTEVILO ADENOMOV NA PRVO KOLONOSKOPIJO (MEAN ADENOMAS Imenovalec: število oseb z ugotovljenimi spremembami – način izračunavanja PER PROCEDURE – MAP), POVPREČNO ŠTEVILO ADENOMOV NA PRVO POZITIVNO Enota merjenja: oseba (delež v odstotkih) KOLONOSKOPIJO (MEAN ADENOMAS PER POSITIVE PROCEDURE – MAP+) Presejalni krog/poročevalsko obdobje, kolonoskopist (za potrebe nadzora kolonoskopskih PODSKUPINE Povprečno število adenomov na prvo kolonoskopijo ( mean adenomas per procedure – centrov) MAP) in povprečno število adenomov na prvo pozitivno kolonoskopijo ( mean adenomas STANDARD Zaželen: <5 % DEFINICIJA per positive procedure – MAP+) sta dva novejša kazalnika kakovosti kolonoskopij, ki v nasprotju z ADR upoštevata tudi število odkritih adenomov pri kolonoskopiji. LITERATURA 1, 3, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52 Upošteva se histopatološka diagnoza adenom. Števec: število vseh odkritih adenomov pri prvih kolonoskopijah Imenovalec: število vseh prvih kolonoskopij (za MAP) oziroma število vseh prvih kolonoskopij z vsaj enim odkritim adenomom (za MAP+) METODOLOGIJA – način izračunavanja Enota merjenja: prva kolonoskopija V podporo kazalnikoma se pripravlja še grafični prikaz deleža prvih kolonoskopij po številu odkritih adenomov glede na celotno število prvih kolonoskopij ( adenomas under the curve oziroma AUC). PODSKUPINE Kolonoskopist, kolonoskopski center STANDARD Ni splošno sprejetega referenčnega standarda. LITERATURA 40, 41, 42, 43 Standardi, ki so trenutno na voljo, so nastali na podlagi programov s kolonoskopijo kot POMANJKLJIVOSTI, presejalno metodo. V Programu Svit se za presejalno metodo uporablja imunokemični test, PREDLOGI ZA ki se opravi še pred kolonoskopijo, zato primerjava z zgoraj navedenimi standardi IZBOLJŠAVE ni mogoča. 202 203 12.4 KAZALNIKI 5. POZNI ZAPLETI PO 10. BOLNIKI, NAPOTENI NA ELR BOLNIKI, NAPO V DRUGO TENI NA ELR 5. ODKRITE NAJDBE KAKOVOSTI ZA UST US ANO T V ANO O/K DRUGEMU ENDOSK V OPIS O/K DRUGEMU ENDOSK TU OPIS Število posameznih zapletov, ki se zgodijo po Število vseh odkritih najdb. POROČILO PREGLEDA kolonoskopiji, glede na vse izvedene kolonoskopije. Število pacientov, ki so imeli ponovitev kolonoskopije v drugi ustanovi oz. pri drugem kolonoskopistu. 6. VELIKE NAJDBE KOLONOSKOPSKEGA Zapleti po kolonoskopiji so hospitalizacija, transfuzija, kirurški poseg, drugo, smrt. Opomba: ročna priprava (glej C.1). S poizvedbo se CENTRA IN SPREMLJANJE Število vseh odkritih velikih najdb glede na vse odkrite generira seznam vseh oseb, ki imajo v zajetem obdobju Opomba: podatka kolonoskopisti ne vnašajo. O resnih najdbe. DELA KOLONOSKOPISTOV dve ali več kolonoskopij, nato je potreben ročni pregled zapletih se poroča na posebnih obrazcih, ki se zbirajo vseh kartotek z: PROGRAMA SVIT na Svitu. Na podlagi te dokumentacije se podatek 7. ADENOMI vnese v tabelo za nadzor. – identifikacijo razloga za ponovitev: ta nikjer ni naveden, potrebna arbitrarna odločitev; Število vseh odkritih adenomov glede na vse odkrite Podatki se pripravljajo za posameznega kolonoskopista 6. SEDA SED CIJ A A CIJ neoplastične spremembe. – identifikacijo kolonoskopista in kolonoskopskega in kolonoskopski center v določenem časovnem centra, ki je opravil ponovitev kolonoskopije. Kazalnik se pripravlja samo za neoplastične spremembe. obdobju. Število kolonoskopij s posamezno vrsto sedacije glede na vse izvedene kolonoskopije. B) PODATKI O NAJDBAH 8. NAPREDOV NAPREDO ALE NEOPLAZME V A) PODATKI O KOLONOSKOPIJAH Možne vrste sedacije so Diazepam, Midazolam, Mepedrin, Propofol, drugo. (polipi/neoplastične spremembe) Število vseh odkritih napredovalih neoplazem glede na 1. KOL K ONOSK OL OPIJE ONOSK Set podatkov se pripravlja za polipe in za neoplastične vse odkrite neoplazme. 7. KIRURŠKA TERAPIJA A TERAPIJ spremembe, razen če je posebej navedeno drugače. Kazalnik se pripravlja samo za neoplastične spremembe. Število kolonoskopij, ki jih je posamezni kolonoskopist/ kolonoskopski center izvedel znotraj Programa Svit v Število kolonoskopij, kjer je potrebna dodatna kirurška Polip: solitarna intraluminalna najdba, ki jo odkrije analiziranem obdobju. terapija, glede na vse izvedene kolonoskopije. kolonoskopist. 9. POLIPEKTOMIJE POLIPEKT Opomba: Trenutno se pripravlja po starem zapisu, ki Neoplastična sprememba (oz. neoplazma): Število vseh izvedenih polipektomij najdb glede na vse 2. TO T T O ALNE K T OL ALNE K ONOSK OL OPIJE ONOSK je v zavihku Poročilo, medtem ko je v zavihku Končni adenom, adenom s karcinomom, invazivni karcinom, odkrite najdbe. izvid napotitev na kirurgijo ob sumu na karcinom (kjer suspektno za karcinom, nevroendokrini tumor. Število totalnih kolonoskopij glede na vse izvedene se nato vnese že potencialni stadij raka). kolonoskopije. Velika najdba je velikosti 10 mm ali več. 10. POLIPEKTOMIJE VELIKIH POLIPEKT NAJDB Totalna kolonoskopija je kolonoskopija, pri kateri je bil 8. KART AR O T TEKE, POSLANE NA O TEKE, POSLANE NA Napredovala neoplazma je velikosti 10 mm ali več Število vseh izvedenih polipektomij velikih najdb glede dosežen cekum oz. terminalni ileum. HIST HIS OP T A OP T A OL T OŠK OL O PREISK OŠK AV A O V ALI tubulovilozne komponente ALI displazije visoke na vse odkrite velike najdbe. stopnje. 3. POVPREČNI ČA PO S IZVLEKA A Število kolonoskopij s poslanim materialom na 11. BOLNIKI Z VELIKIMI NAJDBAMI histopatološke preiskave glede na vse izvedene 1. BOLNIKI Z NAJDBAMI Povprečni čas izvleka. kolonoskopije. Število pacientov z odkrito vsaj eno veliko najdbo glede Število bolnikov z odkritimi najdbami glede na število na število oseb z odkritimi najdbami. Upošteva se samo čas izvleka pri totalnih kolonoskopijah 9. ZAKLJUČENE KART AR O T TEKE, POSLANE O TEKE, POSLANE oseb z opravljeno kolonoskopijo. brez opravljene polipektomije, kjer je čas izvleka večji NA HIST NA HIS OP T A OP T A OL T OŠK OL O PREISK OŠK AV A O V Podatek se pripravlja tudi glede na število odkritih ali enak 1 minuti ter manjši ali enak 25 minutam. Podatek se pripravlja tudi glede na spol. velikih najdb (npr. št. bolnikov z eno najdbo, dvema Število kolonoskopij s poslanim materialom na najdbama ipd.). 4. TAK T O AK JŠNJI ZAPLETI O histopatološke preiskave, ki so zaključene, glede na vse 2. POVPREČNO Š PO TEVIL VPREČNO Š O NAJDB NA BOLNIK TEVIL A izvedene kolonoskopije. 12. BOLNIKI S POLIPEKTOMIJO BOLNIKI S POLIPEKT Število posameznih zapletov, ki se zgodijo med Število odkritih najdb glede na število oseb z opravljeno kolonoskopijo, glede na vse izvedene kolonoskopije. kolonoskopijo. Število pacientov z opravljeno polipektomijo glede na število pacientov z opravljeno kolonoskopijo. Zapleti med kolonoskopijo so krvavitev, obsežna 3. MINIMALNO ŠTEVIL MINIMALNO Š O NAJDB NA BOLNIK TEVIL A krvavitev – kirurški poseg, perforacija, kardiorespiratorni 13. BOLNIKI S POLIPEKTOMIJO BOLNIKI S POLIPEKT VELIKE NAJDBE OMIJO zaplet, vazovagalna sinkopa, drugo. Najmanjše število odkritih najdb na pacienta. Število pacientov z opravljeno polipektomijo velike 4. MAKSIMALNO ŠTEVIL MAKSIMALNO Š O NAJDB NA BOLNIK TEVIL A najdbe glede na število pacientov z opravljeno kolonoskopijo. Največje število odkritih najdb na pacienta. 204 205 14. MAJHNE NAJDBE 19. NAJDBE Z VEČ ANAT ANA OMSKIMI T LOK L ACIJ A AMI CIJ C) DRUGO 6. ADR (adenoma detection rate) Število vseh odkritih majhnih najdb glede na vse odkrite Število odkritih najdb z več anatomskimi lokacijami Stopnja ugotovitve adenomov pri prvih kolonoskopijah najdbe. glede na vse odkrite najdbe. 1. NAPOTITVE NA PONO NAPO VNO K TITVE NA PONO OL VNO K ONOSK OL OPIJO ONOSK je delež prvih kolonoskopij z najdbo histološko potrjenega enega ali več adenomov glede na celotno Majhna najdba je velikosti manj kot 10 mm. Opomba: na začetku je bil v aplikacijo mogoč vnos več Vse ponovno izvedene kolonoskopije, pri katerem število prvih kolonoskopij. Upošteva se histopatološko anatomskih lokacij za eno najdbo, kar je bilo kasneje kolonoskopistu in kje. diagnozo adenom. Izris grafa. 15. ZELO VELIKE ZEL NAJDBE odpravljeno. Opomba: ročna priprava. S poizvedbo se generira Število vseh zelo velikih najdb glede na vse odkrite seznam vseh oseb, ki imajo v zajetem obdobju dve ali 7. AADR (advanced adenoma detection r AADR (advanc ate) 20. NAJDBE BREZ BIOPSIJE najdbe. več kolonoskopij, nato je potreben ročni pregled vseh Stopnja ugotovitve napredovalih adenomov pri prvih Število odkritih najdb, kjer ni bila opravljena biopsija, kartotek z: Zelo velika najdba je velikosti več kot 20 mm. kolonoskopijah je delež prvih kolonoskopij z najdbo glede na vse odkrite najdbe. – identifikacijo razloga za ponovitev: če ta nikjer ni histopatološko potrjenega enega ali več napredovalih naveden, je potrebna arbitrarna odločitev osebe, 16. POLIPOIDNE (SESILNE, PECLJA POLIPOIDNE (SESILNE, PECLJ TE) NAJDBE A adenomov glede na celotno število prvih kolonoskopij. 21. NAJDBE Z BIOPSIJO ki to počne; Upošteva se histopatološko diagnozo adenom. Izris Število vseh polipoidnih najdb glede na vse odkrite grafa. Število odkritih najdb, kjer je bila opravljena biopsija, – identifikacijo kolonoskopista in kolonoskpskega najdbe. glede na vse odkrite najdbe. centra, ki je opravil ponovitev kolonoskopije. 8. SSLR S SLR Solitarne intraluminalne najdbe se delijo na polipoidne Podatek se pripravlja posebej za hladno in vročo (sesilna serirana lezija v desnem hemikolonu) ana lezija v desnem hemik najdbe in na nepolipoidne najdbe. biopsijo. 2. DELEŽ BOLNIKO DELEŽ BOLNIK V GLEDE NA Š O T V GLEDE NA Š . NEOPLAZEM T Podatek se pripravlja tudi posebej za vsako posamezno Stopnja ugotovitve sesilnih seriranih lezij v desnem Odstotni delež pacientov z odkritim posameznim vrsto polipoidnih najdb: 0-lp – pecljata polipoidna 22. NAJDBE BREZ POLIPEKTOMIJE NAJDBE BREZ POLIPEKT hemikolonu pri prvih kolonoskopijah je delež prvih številom neoplazem glede na število oseb z opravljeno neoplazma, 0-ls – sesilna polipoidna neoplazma, 0-lsp kolonoskopij z najdbo histopatološko potrjenega enega kolonoskopijo. Izris grafa. – intermediarna polipoidna neoplazma. Število odkritih najdb, kjer ni bila opravljena ali več sesilnih seriranih lezij v desnem hemikolonu polipektomija, glede na vse odkrite najdbe. glede na celotno število prvih kolonoskopij. Izris grafa. 3. PLOŠČINA POD KRIVULJO PL 17. NEPOLIPOIDNE NAJDBE 23. NAJDBE S POLIPEKTOMIJO (ELR/EMR) NAJDBE S POLIPEKT 9. LEVI/DESNI Število vseh nepolipoidnih najdb glede na vse odkrite ∫ 𝙗 najdbe. Število odkritih najdb, kjer je bila opravljena 𝐀𝐫𝐞𝐚 = 𝒇 (𝒙) 𝒅𝒙 Delež oseb z odkritim adenomom oz. sesilno serirano polipektomija, glede na vse odkrite najdbe. 𝙖 lezijo v levi v primerjavi z deležem oseb z odkritim Solitarne intranuminalne najdbe se delijo na polipoidne adenomom oz. sesilno serirano lezijo v desni polovici najdbe in na nepolipoidne najdbe. Podatek se pripravlja Podatek se pripravlja posebej za ELR (zanka z 4. MAP (mean adenomas per procedur oc e) debelega črevesa. Upošteva se histopatološko diagnozo tudi posebej za vsako posamezno vrsto nepolipoidnih elektroresekcijo, zanka brez elektroresekcije, adenom. Izris grafa. najdb: 0-lla – minimalno privzdignjena nepolipoidna zanka z elektroresekcijo s podminiranjem, zanka z Povprečno število adenomov na prvo kolonoskopijo. neeksulceriarna neoplazma (flat adenom), 0-llb – elektroresekcijo po delih) in posebej za EMR (EMR Izris grafa. 10. POLIPI, VEČJI OD 10 MM POLIPI, plazeča nepolipoidna neeksulceriarna neoplazma (flat (endoskopska mukozna resekcija), EMR po delih adenom), 0-llc – minimalno vleknjena nepolipoidna (endoskopska mukozna resekcija po delih), ESD Upošteva se histopatološko diagnozo adenom. Povprečno število v celoti odstranjenih velikih polipov neeksulceriarna neoplazma (flat adenom), 0-lll – (endoskopska submukozna disekcija)). Prav tako se MAP = število vseh odkritih adenomov pri prvih (≥10 mm) pri prvi kolonoskopiji. Izris grafa. nepolipoidna eksulcerirana neoplazma. podatek pripravlja za ELR oz. EMR, in sicer, ali je bila kolonoskopijah/število vseh prvih kolonoskopij opravljena delno ali v celoti. 18. ANAT ANA OMSK T A LOK A L ACIJ A A NAJDBE CIJ 5. MAP+ 24. NEIZVLEČENO TKIVO NEIZVLEČENO TKIV (mean adenomas per positive procedur oc e) Število odkritih najdb na določeni anatomski lokaciji glede na vse odkrite najdbe. Podatek se pripravlja Delež najdb, kjer je bilo tkivo neizvlečeno, glede na vse Povprečno število adenomov na prvo pozitivno posebej za anatomsko lokacijo levo (anus, rektum, odkrite najdbe. kolonoskopijo. Izris grafa. sigmoidni kolon descendentni kolon) in anatomsko lokacijo desno (lienalno fleksuro, tranzverzni kolon, 25. IZGUBLJENO TKIV IZ O GUBLJENO TKIV Upošteva se histopatološko diagnozo adenom. hepatično fleksuro, ascendentni kolon, cekum, MAP+ = število vseh odkritih adenomov pri prvih terminalni ileum). Delež najdb, kjer je bilo tkivo izgubljeno, glede na vse odkrite najdbe. kolonoskopijah/število vseh prvih kolonoskopij z vsaj enim odkritim adenomom. 206 207 D) OBRAZEC PO ZDRAVNIKIH 12.5 KAZALNIKI KAZALNIKI KAKO AK V O OS V TI DELA HIS OS T TI DELA HIS OP T A OP T A OL T OŠKEGA CENTRA OL Poleg opisanih kazalnikov se v obrazec po zdravnikih KAKOVOSTI DELA Podatke za preverjanje izpolnjevanja standardov kakovosti za kazalnike 1–4 zagotovi histopatološki center. vnesejo tudi naslednji podatki: HISTOPATOLOŠKIH Vsi kazalniki se izražajo za isto poročevalsko obdobje po histopatoloških centrih. 1. Očiščenost CENTROV IN 1. RAVEN IZVAJANJA HISTOPATOLOŠKE LABORATORIJSKE DEJAVNOSTI PRESEJALNIH V JAVNEM ZAVODU Delež kolonoskopij, pri katerih je kolonoskopist označil Izvajanje histopatološke laboratorijske dejavnosti na: primarni, sekundarni ali terciarni oceno uspešnosti kolonoskopije: odlično, dobro, PATOLOGOV V DEFINICIJA ravni. Kazalnik se izraža kvalitativno. ustrezno, slabo. PROGRAMU SVIT STANDARD Terciarna raven 2. Ustrezno svetovanje endoskopsk ovanje endosk e k opsk ontr e k ole Kazalnike kakovosti se spremlja enkrat letno. Če 2. VELJAVNO DOVOLJENJE MINISTRSTVA ZA ZDRAVJE ZA DELO HISTOPATOLOŠKEGA Delež kolonoskopij, pri katerih je svetovana kontrola posamezni histopatološki center ali posamezni presejalni LABORATORIJA od kolonoskopista enaka sistemskemu tveganju oz. patolog ne izpolnjuje zahtevanih standardov, po presoji smernicam. Upoštevajo se kolonoskopije, ki imajo nadzornega patologa Programa Svit in Strokovnega Histopatološki laboratorij ima veljavno dovoljenje za delo, podeljeno od Ministrstva DEFINICIJA določeno glavno diagnozo in sistemsko tveganje. sveta Programa Svit sledijo naslednji ukrepi: za zdravje. Kazalnik se izraža kvalitativno, odgovor DA/NE. STANDARD DA Delež previsokih kontrol: je delež kolonoskopij med – opomin, neustrezno svetovanimi endoskopskimi kontrolami, pri katerih je določeno tveganje višje od sistemskega – dodatno strokovno izpopolnjevanje, 3. POGOJI ZA UPORABO PROGRAMSKE OPREME PROGRAMA SVIT tveganja oz. višje od tveganja, ki ga določajo smernice. Histopatološki laboratorij ima tehnične pogoje za uporabo programske opreme Programa – izključitev izvajalca iz presejalnega programa. Delež prenizkih kontrol: je delež kolonoskopij med DEFINICIJA Svit (osebni računalnik, monitor, čitalec črtne kode, internetna povezava). Kazalnik se izraža neustrezno svetovanimi endoskopskimi kontrolami, kvalitativno, odgovor DA/NE. pri katerih je določeno tveganje nižje od sistemskega STANDARD DA za vse navedeno tveganja oz. nižje od tveganja, ki ga določajo smernice. 4. ŠTEVILO REDNO ZAPOSLENIH SPECIALISTOV PATOLOGOV 3. Ustreznost fot eznost f odokumentacije: Število redno zaposlenih specialistov patologov, ki izpolnjujejo zahteve za delo v Programu DEFINICIJA Kazalnik v rednih nadzorih in v realnem času Svit, ki so navedene v smernicah programa. kontrolirajo Svitovi nadzorniki. Delež endoskopskih STANDARD Dva specialista patologa ali več izvidov z neustrezno fotodokumentacijo, pri čemer se ustreznost ocenjuje s številom shranjenih posnetkov, ki je pri totalni kolonoskopiji in/ali koloileoskopiji 8 5. DVOJNO ODČITAVANJE HISTOPATOLOŠKIH IZVIDOV Z DIAGNOZO ADENOM kakovostnih fotografij z obligatorno dvema posnetkoma S KARCINOMOM cekuma (vsaj dveh od treh za cekum značilnih znakov): Delež histopatoloških izvidov z diagnozo adenom s karcinomom, ki sta jih podpisala/ terminalni ileum, cekum z ustjem apendiksa in cekum DEFINICIJA avtorizirala dva specialista patologa. Izjava vodje histopatološkega laboratorija z valvulo Bauchini, sliko ascendensa pod HF (jetrni o upoštevanju priporočila. zavoj - hepatalna fleksura) progradno ali retrogradno Števec: število histopatoloških izvidov z diagnozo adenom s karcinomom, ki so dvakrat v retrofleksiji, sliko transverzuma takoj distalno od HF, avtorizirani oz. podpisani s strani dveh presejalnih patologov sliko transverzuma takoj proksimalno od LF (vranični METODOLOGIJA Imenovalec: število vseh histopatoloških izvidov z diagnozo adenom s karcinomom zavoj - lienalna fleksura), sliko descendensa pod Enota merjenja: izvid z diagnozo adenom s karcinomom LF, srednjega dela sigme, spodnje tretjine rektuma Kazalnik se izraža kvalitativno (odgovor DA/NE) in kvantitativno (delež). progradno in sliko rektuma v retrofleksiji. Poleg tega so obligatorne kakovostne slike vseh velikih polipov (lezij) 100 % histopatoloških izvidov z diagnozo adenoma s karcinomom vsebuje podpis/ STANDARD ≥10 mm v beli svetlobi (WLI) in e-kromoendoskopiji avtorizacijo dveh specialistov patologov. Priporočilo se upošteva: DA. (BLI, NBI, i-Scan), če je na voljo povečava, tudi sliko pod digitalno kromoendoskopijo s povečavo. Meja tolerance je <10 %, cilj je >95 % ustrezne fotodokumentacije. 208 209 6. DELEŽ HISTOPATOLOŠKIH IZVIDOV, KI SO IZGOTOVLJENI V ≤5 DELOVNIH DNEH KAZALNIKI KAKO AK V O OS V TI DELA PRESEJ OS ALNIH P TI DELA PRESEJ A ALNIH P T A OL T OGO OL V OGO V PR V OGRAMU SVIT V PR OD SPREJEMA VZORCA V HISTOPATOLOŠKI LABORATORIJ Podatke za preverjanje izpolnjevanja standardov kakovosti za kazalnike 1, 4, 11–15 zagotovi histopatološki center. Delež izvidov, pri katerih je čas od sprejema napotnice in tkivnih vzorcev v histopatološki Vsi kazalniki se praviloma izražajo za isto poročevalsko obdobje po presejalnih patologih. DEFINICIJA laboratorij do avtorizacije (podpisa) histopatološkega izvida ≤5 dni. Števec: število napotnic, pri katerih je čas od sprejema napotnice in tkivnih vzorcev 1. VELJAVNA LICENCA ZDRAVNIŠKE ZBORNICE SLOVENIJE v histopatološki laboratorij do avtorizacije (podpisa) histopatološkega izvida ≤5 dni METODOLOGIJA Presejalni patolog ima veljavno licenco Zdravniške zbornice Slovenije. Kazalnik se izraža Imenovalec: število napotnic, ki so bile sprejete v laboratorij DEFINICIJA kvalitativno (odgovor DA/NE). Enota merjenja: avtoriziran histopatološki izvid STANDARD DA Pričakovan: ≥98 % STANDARD Sprejemljiv: ≥95 % 2. UDELEŽBA NA OBVEZNEM LETNEM IZOBRAŽEVANJU PROGRAMA SVIT 7. DELEŽ HISTOPATOLOŠKIH IZVIDOV, KI SO VPISANI V STANDARDIZIRANI OBRAZEC DEFINICIJA Presejalni patolog se udeležuje obveznega letnega izobraževanja Programa Svit. INFORMACIJSKEGA SISTEMA PROGRAMA SVIT V ≤5 DELOVNIH DNEH OD SPREJEMA Podatki se nanašajo na zadnje izvedeno izobraževanje in lahko tudi za daljše časovno VZORCA V HISTOPATOLOŠKI LABORATORIJ METODOLOGIJA obdobje v preteklosti. Kazalnik se izraža kvalitativno (odgovor DA/NE) in lahko tudi kvantitativno (število izobraževanj, ki se jih je udeležil presejalni patolog). Delež izvidov, pri katerih je čas od sprejema napotnice in tkivnih vzorcev v histopatološki DEFINICIJA STANDARD DA laboratorij do vpisa izvida v informacijski sistem Programa Svit ≤5 dni. Števec: število napotnic, pri katerih je čas od sprejema napotnice in tkivnih vzorcev v histopatološki laboratorij do vpisa izvida v informacijski sistem Programa Svit ≤5 dni 3. ŠTEVILO HISTOPATOLOŠKIH PREISKAV, KI JIH PRESEJALNI PATOLOG LETNO OPRAVI METODOLOGIJA Imenovalec: število napotnic, ki so bile sprejete v laboratorij ZA POTREBE PROGRAMA SVIT Enota merjenja: histopatološki izvid, vpisan v informacijski sistem Programa Svit Število histopatoloških preiskav (napotnic), ki jih obravnava presejalni patolog Pričakovan: ≥98 % DEFINICIJA, v Programu Svit v obdobju enega leta. STANDARD METODOLOGIJA Sprejemljiv: ≥95 % Enota merjenja: histopatološka preiskava (napotnica), opravljena za potrebe Programa Svit STANDARD ≥300 8. DELEŽ HISTOPATOLOŠKIH IZVIDOV, KI SO VPISANI V STANDARDIZIRAN OBRAZEC INFORMACIJSKEGA SISTEMA PROGRAMA SVIT V ≤5 DELOVNIH DNEH OD OPRAVLJENE KOLONOSKOPIJE 4. UPOŠTEVANJE PRIPOROČIL EVROPSKIH (EUROPEAN GUIDELINES FOR QUALITY ASSURANCE) IN SLOVENSKIH SMERNIC (SLOVENSKE SMERNICE ZAGOTAVLJANJA Delež izvidov, ki jih je avtoriziral presejalni patolog, pri katerih je čas od opravljene DEFINICIJA kolonoskopije do vpisa izvida v informacijski sistem Programa Svit ≤5 dni. KAKOVOSTI PRESEJANJA RAKA DEBELEGA ČREVESA IN DANKE) Števec: število napotnic, ki jih je obravnaval presejalni patolog, pri katerih je čas od Histopatološki pregled z izvidom (glede terminologije in nabora podatkov) je za vzorce, kolonoskopije do vpisa izvida v informacijski sistem Programa Svit ≤5 dni pregledane v sklopu Programa Svit, opravljen v skladu s priporočili European guidelines for DEFINICIJA METODOLOGIJA quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis in smernicami Programa Svit Imenovalec: število napotnic, ki so bile vpisane v informacijski sistem Programa Svit (Slovenske smernice zagotavljanja kakovosti presejanja raka debelega črevesa in danke). Enota merjenja: histopatološki izvid, vpisan v informacijski sistem Programa Svit Oceni nadzorni patolog. Kazalnik se izraža kvalitativno (odgovor DA/NE) in kvantitativno Pričakovan: ≥85 % STANDARD (delež) na reprezentativnem vzorcu histopatoloških izvidov, ki jih nadzornemu patologu Sprejemljiv: ≥80 % v pregled posreduje Program Svit; Števec: število histopatoloških izvidov presejalnega patologa v Programu Svit, ki jih METODOLOGIJA nadzorni patolog oceni kot skladne s priporočili smernic Imenovalec: število vseh histopatoloških izvidov istega presejalnega patologa, ki jih je pregledal nadzorni patolog Enota merjenja: histopatološki izvid STANDARD > 98 %, skladno s priporočili 210 211 5. DVOJNO ODČITAVANJE HISTOPATOLOŠKIH IZVIDOV Z DIAGNOZO ADENOM 8. DELEŽ HISTOPATOLOŠKIH IZVIDOV, KI JIH JE PATOLOG VPISAL V STANDARDIZIRAN S KARCINOMOM OBRAZEC INFORMACIJSKEGA SISTEMA PROGRAMA SVIT V ≤5 DELOVNIH DNEH OD Delež histopatoloških izvidov z diagnozo adenom s karcinomom, ki sta jih podpisala/ OPRAVLJENE KOLONOSKOPIJE DEFINICIJA avtorizirala dva specialista patologa. Izjava vodje histopatološkega laboratorija Delež izvidov, ki jih je avtoriziral presejalni patolog, pri katerih je čas od opravljene o upoštevanju priporočila. DEFINICIJA kolonoskopije do vpisa izvida v informacijski sistem Programa Svit <5 dni. Števec: število histopatoloških izvidov z diagnozo adenom s karcinomom, ki so dvakrat Števec: število napotnic, ki jih je obravnaval presejalni patolog, pri katerih je čas od avtorizirani oz. podpisani od dveh presejalnih patologov kolonoskopije do vpisa izvida v informacijski sistem Programa Svit ≤5 dni METODOLOGIJA Imenovalec: število vseh histopatoloških izvidov z diagnozo adenom s karcinomom METODOLOGIJA Imenovalec: število napotnic, ki jih je isti presejalni patolog vpisal v informacijski sistem Enota merjenja: izvid z diagnozo adenom s karcinomom Programa Svit Kazalnik se izraža kvalitativno (odgovor DA/NE) in kvantitativno (delež). Enota merjenja: histopatološki izvid, vpisan v informacijski sistem Programa Svit 100 % histopatoloških izvidov z diagnozo adenom s karcinomom vsebuje podpis/ Pričakovan: ≥85% STANDARD avtorizacijo dveh specialistov patologov. Priporočilo se upošteva: DA. STANDARD Sprejemljiv: ≥80% 6. DELEŽ HISTOPATOLOŠKIH IZVIDOV, KI JIH JE PATOLOG IZGOTOVIL V ≤5 DELOVNIH 9. DELEŽ ADENOMOV Z MUKOZNO NEOPLAZIJO (DISPLAZIJO) VISOKE STOPNJE DNEH OD SPREJEMA VZORCA V HISTOPATOLOŠKI LABORATORIJ Delež adenomov, pri katerih je bila stopnja mukozne neoplazije ocenjena kot visoka, DEFINICIJA Delež izvidov, ki jih je avtoriziral presejalni patolog, pri katerih je čas od sprejema med vsemi adenomi, ki jih je diagnosticiral posamezni patolog v Programu Svit. DEFINICIJA napotnice in tkivnih vzorcev v histopatološki laboratorij do avtorizacije (podpisa) Števec: število adenomov in adenomov s karcinomom, pri katerih je bila stopnja mukozne histopatološkega izvida ≤5 dni. neoplazija ocenjena kot mukozna neoplazija visoke stopnje Števec: število napotnic, ki jih je obravnaval presejalni patolog, pri katerih je čas od METODOLOGIJA Imenovalec: število vseh adenomov in adenomov s karcinomom, ki jih je diagnosticiral sprejema napotnice in tkivnih vzorcev v histopatološki laboratorij do avtorizacije (podpisa) posamezni patolog histopatološkega izvida ≤5 dni METODOLOGIJA Enota merjenja: adenom Imenovalec: število napotnic, ki jih je obravnaval isti presejalni patolog, ki so bile sprejete v laboratorij STANDARD <5 % Enota merjenja: avtoriziran histopatološki izvid Pričakovan: ≥98 % 10. DELEŽ ADENOMOV Z VILOZNO KOMPONENTO STANDARD Sprejemljiv: ≥95 % Delež adenomov in adenomov s karcinomom, pri katerih je kot tip adenoma diagnosticiran DEFINICIJA vilozni ali tubulovilozni adenom, med vsemi adenomi, ki jih je diagnosticiral presejalni patolog. 7. DELEŽ HISTOPATOLOŠKIH IZVIDOV, KI JIH JE PATOLOG VPISAL V STANDARDIZIRANI OBRAZEC INFORMACIJSKEGA SISTEMA PROGRAMA SVIT V ≤5 DELOVNIH DNEH OD Števec: število adenomov in adenomov s karcinomom, pri katerih je kot tip adenoma presejalni patolog diagnosticiral vilozni ali tubulovilozni adenom SPREJEMA VZORCA V HISTOPATOLOŠKI LABORATORIJ METODOLOGIJA Imenovalec: število vseh adenomov in adenomov s karcinomom, ki jih je diagnosticiral Delež izvidov, ki jih je avtoriziral presejalni patolog, pri katerih je čas od sprejema isti presejalni patolog DEFINICIJA napotnice in tkivnih vzorcev v histopatološki laboratorij do vpisa izvida v informacijski Enota merjenja: vilozni in/ali tubulovilozni adenom sistem Programa Svit ≤5 dni. STANDARD ≤10 % Števec: število napotnic, ki jih je obravnaval presejalni patolog, pri katerih je čas od sprejema napotnice in tkivnih vzorcev v histopatološki laboratorij do vpisa izvida v informacijski sistem Programa Svit ≤5 dni 11. ŠTEVILO HISTOPATOLOŠKIH PREISKAV RESEKTATOV RAKA DEBELEGA ČREVESA METODOLOGIJA Imenovalec: število napotnic, ki jih je obravnaval isti presejalni patolog, ki so bile IN/ALI DANKE, KI JIH LETNO OPRAVI PRESEJALNI PATOLOG sprejete v laboratorij Kazalnik se izraža kvalitativno (odgovor DA/NE) in kvantitativno (število histopatoloških Enota merjenja: histopatološki izvid, vpisan v informacijski sistem Programa Svit preiskav resektatov debelega črevesa in/ali danke na leto, ki jih opravi patolog). Podatke Pričakovan: ≥98 % METODOLOGIJA je treba pripraviti na podlagi pregleda vsaj 40 zaporednih resektatov raka debelega črevesa STANDARD Sprejemljiv: ≥95 % in danke, ki jih je obravnaval posamezni patolog (zajeto obdobje je lahko daljše). Zaželen: ≥40 STANDARD Sprejemljiv: ≥15 212 213 12. UPOŠTEVANJE SMERNIC ZA PRIPRAVO STANDARDIZIRANEGA IZVIDA RESEKTATA 12.6 LITERATURA 12. 12 . Strate L, Ayanian JZ, Kotler G, Syngal S. Risk factors for mortality in lower intestinal bleeding. Clin Gastroenterol KARCINOMA DEBELEGA ČREVESA IN DANKE Hepatol 2008; 6: 1004–10. 1. 1. Segnan N, Patnick J, von Karsa L, eds. European guidelines Histopatološki pregled z izvidom resektatov malignih neoplazem debelega črevesa in danke je opravljen v skladu s slovenskimi smernicami za patološko obdelavo resektatov for quality assurance in colorectal cancer screening and 13. 13 . Rabeneck L, Paszat LF, Hilsden RJ, Saskin R, Leddin D, DEFINICIJA karcinoma debelega črevesa in danke, ki so objavljene v Priporočilih za obravnavo diagnosis – First Edition. Luxembourg: Publications Office Grunfeld E, et al. Bleeding and perforation after outpatient bolnikov z rakom debelega črevesja in danke, Onkologija, december 2017. of the European Union; 2010. colonoscopy and their risk factors in usual clinical practice. Gastroenterology. 2008; 135(6): 1899–1906. Oceni nadzorni patolog. Kazalnik se izraža kvalitativno (odgovor DA/NE). 2. 2. Zorzi M, Sassoli de’ Bianchi P, Grazzini G, Senore S, eds. METODOLOGIJA Če histopatološki pregled z izvidom resektatov malignih neoplazem debelega črevesa Indicatori di qualità per la valutazione dei programmi di 14. . Imperiale TF, Glowinski EA, Lin-Cooper C, Larkin GN, Rogge in danke ni opravljen v skladu s smernicami, nadzorni patolog navede odstopanja, screening dei tumori colorettali - Manuale operativo. JD, Ransohoff DF. Five-year risk of colorectal neoplasia razloge in priporočila. Epidemiol Prev 2007; 31(6): 1–56. after negative screening colonoscopy. N Engl J Med 2008; 359(12):1218–24. 3. 3 . S3 Guidelines for Colorectal Carcinoma Results of an 13. DELEŽ KARCINOMOV PT4 V RESEKTATIH DEBELEGA ČREVESA IN DANKE Evidence-Based Consensus Conference on February 6/7, 15. 15 Lakoff J, Paszat LF, Saskin R, Rabeneck L. Risk of developing Delež tumorjev pT4, ki jih je diagnosticiral presejalni patolog, od števila pregledanih 2004 and June 8/9, 2007 (for the Topics IV, VI and VII). proximal versus distal colorectal cancer after a negative DEFINICIJA resektatov raka debelega črevesa in danke pri istem patologu. colonoscopy: a population-based study. Clin Gastroenterol 4. . ASGE Standards of practice committee: Complications of Hepatol 2008; 6(10): 1117-21. Števec: število karcinomov pT4 v resektatih debelega črevesa ali danke, colonoscopy. Gastrointestinal Endoscopy 2011; 74(4): 215- ki jih je diagnosticiral presejalni patolog 40. 16. . Farrar WD, Sawhney MS, Nelson DB, Lederle FA, Bond JH. METODOLOGIJA Imenovalec: število vseh resektatov karcinomov debelega črevesa ali danke, Colorectal cancers found after a complete colonoscopy. Clin ki jih je pregledal isti presejalni patolog 5. 5 . Cotton PB, Eisen GM, Aabakken L, Baron TH, Hutter MM, Gastroenterol Hepatol 2006; 4(10): 1259–64. Enota merjenja: resektat karcinoma debelega črevesa ali danke Jacobson BC, et al. A lexicon for endoscopic adverse events: STANDARD ≥20 % pri debelem črevesu (kolonu) in ≥10 % pri rektumu (danki) report of an ASGE workshop. Gastrointest Endosc 2010; 71: 17 1 . 7 . Martinez ME, Baron JA, Lieberman DA, Schatzkin A, Lanza E, 446–54. Winawer SJ, et. al. A pooled analysis of advanced colorettal neoplasia diagnoses after colonoscopic polypectomy. 14. DELEŽ VASKULARNE INVAZIJE V RESEKTATIH RAKA DEBELEGA ČREVESA IN DANKE 6. . Heldwein W, Dollhopf M, Rösch T, Meining A, Schmidtsdorff Gastroenterology 2009; 136: 832–41. G, Hasford J, et al. The Munich Polypectomy Study (MUPS): Delež vaskularne invazije v resektatih raka debelega črevesa in danke med pregledanimi DEFINICIJA prospective analysis of complications and risk factors in 18. . Cotterchio M, Manno M, Klar N, McLaughlin J, Gallinger S. resektati raka debelega črevesa in danke pri istem patologu. 4000 colonic snare polypectomies. Endoscopy 2005; 37: Colorectal screening is associated with reduced colorectal Števec: število karcinomov debelega črevesa ali danke, pri katerih je presejalni patolog 1116–22. cancer risk: a casecontrol study within the population-based diagnosticiral vaskularno invazijo Ontario Familial Colorectal Cancer Registry. Cancer Causes METODOLOGIJA Imenovalec: število vseh resektatov karcinoma debelega črevesa in danke, ki jih je 7. 7 . Cobb WS, Heniford BT, Sigmon LB, Hasan R, Simms C, Control 2005; 16(7): 865–75. diagnosticiral isti presejalni patolog Kercher KW, et al. Colonoscopic perforations: incidence, Enota merjenja: resektat karcinoma debelega črevesa in danke management, and outcomes. Am Surg. 2004; 70(9): 750–7. 19. 19 . Brenner H, Hoffmeister M, Arndt V, Stegmaier C, Altenhofen L, Haug U. Protection from rightt- and left-sided colorectal STANDARD ≥25 % 8. . Arora G, Mannalithara A, Singh G, Gerson LB, Triadafilopoulos neoplasms after colonoscopy: population-based study. J G. Triadafilopoulos G. Risk of perforation from a colonoscopy Natl Cancer Instit 2010; 102: 89–95. in adults: a large population-based study. Gastrointest 15. ŠTEVILO IZOLIRANIH BEZGAVK (MEDIANA) V RESEKTATIH RAKA DEBELEGA Endosc 2009; 69: 654–64. 20. . Singh H, Nugent Z, Demers AA, Bernstein CN. Rate ČREVESA IN DANKE and predictors of early/missed colorectal cancers after Število bezgavk, ki jih iz resektata karcinoma debelega črevesa in danke izolira presejalni 9. 9. Gondal G, Grotmol T, Hofstad B, Bretthauer M, Eide T, Hoff colonoscopy in Manitoba: a population-based study. Am J DEFINICIJA patolog. G. The Norwegian Colorectal Cancer Prevention (NORCCAP) Gastro 2010; 105(12): 2588–96. screening study: Baseline findings and implementations METODOLOGIJA Enota merjenja: število izoliranih bezgavk po resektatu raka debelega črevesa in danke for clinical work-up in age groups 50-64 years. Scand J 21. 2 Baxter NN, Goldwasser MA, Paszat LF, Saskin R, Urbach DR, STANDARD mediana ≥12 bezgavk Gastroenterol 2003; 38: 635–42. Rabeneck L. Association of colonoscopy and death from colorectal cancer. Ann.Intern.Med 2009; 150(1):1–8. 10. Magdeburg R, Collet P, Post S, Kaehler G. Endoclipping of iatrogenic colonic perforation to avoid surgery. Surg Endosc 22. Haseman JH, Lemmel GT, Rahmani EY, Rex DK. Failure of 2008; 22(6): 1500–4. colonoscopy to detect colorectal cancer: evaluation of 47 cases in 20 hospitals. Gastrointest Endosc 1997; 45: 451–5. 11 1 . 1 . Wong Kee Song L, Baron T. Endoscopic Management of Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Am J Gastroenterol 23. 3 Farrar W, Sawhney M, Nelson D, Lederle F, Bond J. Colorectal 2008; 103: 1881–7. cancers found after a complete colonoscopy. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2006; 4(10): 1259–64. 214 215 24. . Robertson DJ, Greenberg ER, Beach M, Sandler RS, Ahnen 35. 35 Results of the first round of a demonstration pilot of 46. . McNicol L, Story DA, Leslie K, Myles PS, Fink M, Shelton D, Haile RW, et al. Colorectal cancer in patients under close screening for colorectal cancer in the United Kingdom. BMJ AC, et al. Postoperative complications and mortality in older colonoscopic surveillance. Gastroenterology 2005; 129(1): 2004; 329(7458): 133. patients having non-cardiac surgery at three Melbourne 34–41. teaching hospitals. Med J Aust 2007; 186(9): 447–52. 36. . Singh H, Turner D, Xue L, Targownik LE, Bernstein CN. 25. 5 Sawhney MS, Farrar WD, Gudiseva S, Nelson DB, Lederle FA, Risk of developing colorectal cancer following a negative 47. 7 . Manfredi S, Piette C, Durand G, Plihon G , Mallard G, Rector TS, et al. Microsatellite instability in interval colon colonoscopy examination. JAMA 2006; 295(20): 2366–73. Bretagne JF. Colonoscopy results of a French regional cancers. Gastroenterology 2006; 131: 1700–5. FIT-based colorectal cancer screening program with high 37 3 . 7 . Brenner H, Hoffmeister M, Arndt V, Stegmaier C, Altenhofen compliance. Endoscopy 2008; 40(5): 422–7. 26. . Rembacken BJ, Fujii T, Cairns A, Dixon MF, Yoshida S, L, Haug U. Protection from right- and left-sided colorectal Chalmers DM, et al. Flat and depressed colonic neoplasms : neoplasms after colonoscopy: population-based study. J 48. . Moss A, Bourke MJ, Williams SJ, Hourigan LF, Brown G, a prospective study of 1000 colonoscopies in the UK. Lancet Natl Cancer Instit 2010; 102: 89–95. Tam W, et al. Endoscopic mucosal resection outcomes and 2000; 355: 1211–4. prediction of submucosal cancer from advanced colonic 38. . Baxter NN, Sutradhar R, Forbes SS, Paszat LF, Saskin R, mucosal neoplasia. Gastroenterol 2011; 140(7): 1909–18. 27 2 . 7 Sanduleanu S, le Clercq CM, Dekker E, Meijer GA, Rabeneck L. Analysis of administrative data finds endoscopist Rabeneck L, Rutter MD, et al. Definition and taxonomy quality measures associated with postcolonoscopy colorectal 49. 9. Lieberman D, Nadel M, Smith RA, Atkin W, Duggirala SB, of interval colorectal cancers: a proposal for standardising cancer. Gastroenterology 2011; 140(1): 65–72. Fletcher R, et al. Standardized colonoscopy reporting and nomenclature. Gut 2015; 64: 1257–67. data system: report of the quality assurance task group 39. 9. Hassan C, Quintero E, Dumonceau JM, Regula J, Brandão of the national colorectal cancer roundtable. Gastrointest 28. . Barton R. Validity and reliability of an accreditation C, Chaussade S, et al. Post-polypectomy colonoscopy Endosc 2007; 65(6): 757–66. assessment for colonoscopy. Gut 2008; 57 (Suppl 1): A4. surveillance: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2013; 45: 842–51. 50. . Minimal standard terminology digestive endoscopy. Version 29. A consensus document on bowel preparation before 2.0h with modifications for NEED: International edition. colonoscopy: Prepared by a Task Force From The American 40. . Wang HS, Modi R, Atia MA, Nguyen M, Ohning GV, Cohen ESGE and the members of the ESGE Committee on minimal Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), the H, et al. Adenomas Under the Curve (AUC): A New Metric standards. September, 30, 2005. American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), That Incorporates and Extends the Adenoma Detection Rate and the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic (ADR). Gastrointest Endosc 2011; 73(4 Suppl): AB148. 51. 5 1. Screening and Surveillance for the Early Detection of Surgeons (SAGES). Gastrointest Endosc 2006; 63: 894–908. Colorectal Cancer and Adenomatous Polyps, 2008: A Joint 41. 4 1. Denis B, Sauleau EA, Gendre I, Piette C, Bretagne JF, Perrin Guideline from the American Cancer Society, the US Multi- 30. . Froehlich F, Wietlisbach V, Gonvers JJ, Burnand B, Vader J. P. Measurement of adenoma detection and discrimination Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American Impact of colonic cleansing on quality and diagnostic yield during colonoscopy in routine practice: an exploratory College of Radiology. of colonoscopy: the European Panel of Appropriateness of study. Gastrointest Endosc 2011; 74(6): 1325–36. Gastrointestinal Endoscopy European multicenter study. 52. 2. Lieberman DA, Rex DK, Winawer SJ, Giardiello FM, Johnson Gastrointest Endosc 2005; 61: 378–84. 42. 4 Rex DK, Helbig CC. High yields of small and flat adenomas DA, Levin TR. Guidelines for colonoscopy surveillance with high-definition colonoscopes using either white light after screening and polypectomy: A consensus update 31. 3 1. Lebwohl B, Kastrinos F, Glick M, Rosenbaum A, Wang T, or narrow band imaging. Gastroenterology 2007; 133(1): by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Neugut A. The impact of suboptimal bowel preparation on 42–7. Cancer. Gastroenterology 2012; 143: 844. adenoma miss rates and the factors associated with early repeat colonoscopy. Gastrointestinal Endoscopy 2011; 6: 43. 3 . Lee TJW, Nickerson C, Rees CJ, Rutter MD on behalf of 1207–14. Northern Region Endoscopy Group (NREG). Measuring the quality of screening colonoscopy: moving on from adenoma 32. 3 Atkin W, Rogers P, Cardwell C, Cook C, Cuzick J, Wardle detection rate. Gut 2011; 60(Suppl I): A46. J, et al. Wide Variation in Adenoma Detection Rates at Screening Flexible Sigmoidoscopy. Gastroenterology 2004; 44. . Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EV, Stukel TA, Lucas 126: 1247–56. FL, Batista I, et al. Hospital volume and surgical mortality in the United States. NEJM 2002; 346: 1128-37. 33. 33 . Barclay RL, Vicari JJ, Doughty AS, Johanson JF, Greenlaw RL. Colonoscopic withdrawal times and adenoma detection 45. 5 . Swan MP, Bourke MJ, Alexander S, Moss A, Williams SJ. during screening colonoscopy. N Engl J Med 2006; 355(24): Large refractory colonic polyps: is it time to change our 2533–41. practice? A prospective study of the clinical and economic impact of a tertiary referral colonic mucosal resection and 34. . Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O'Brien MJ, Gottlieb polypectomy service. Gastrointest Endosc 2009; 70(6): LS, Sternberg SS, et al. Prevention of colorectal cancer 1128–36. by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1993; 329(27): 1977–81. 216 217 NAZIVI IN UST NAZIVI IN US ANO T VE ANO ZAPOSLITVE VE ZAPOSLITVE SODELU SODEL JIČIH A U VT JIČIH A ORJEV VT Irena Debeljak, dipl. m. s., univ. dipl. org. Center za zdravstveno varstvo, Nacionalni inštitut za javno zdravje Špela Fistrič, univ. dipl. etn. in kult. antr. Center za komuniciranje, Nacionalni inštitut za javno zdravje dr. Snježana Frković Grazio, dr. med., specialistka patologije Laboratorij za patologijo, Ginekološka klinika, UKC Ljubljana prim. Jana Govc Eržen, dr. med., specialistka družinske medicine Zdravstveni dom Celje, Zdravstvena postaja Vojnik Nacionalni inštitut za javno zdravje, območna enota Celje doc. dr. Jera Jeruc, dr. med., specialistka patologije Inštitut za patologijo, Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta prim. Tatjana Kofol Bric, dr. med., specialistka javnega zdravja Center za zgodnje odkrivanje raka, Nacionalni inštitut za javno zdravje Spomenka Lajtner, spec. med. biok., EuSpLM Center za zgodnje odkrivanje raka, Nacionalni inštitut za javno zdravje dr. Dominika Novak Mlakar, dr. med., specialistka javnega zdravja Center za zgodnje odkrivanje raka, Nacionalni inštitut za javno zdravje Teja Oblak, dr. med., specialistka interne medicine Sektor onkološke epidemiologije in register raka, Onkološki inštitut Ljubljana prim. Milan Stefanovič, dr. med, specialist internist gastroenterolog Diagnostični center Bled d. o. o. Ana Šinkovec, univ. dipl. soc. AT Center za zgodnje odkrivanje raka, Nacionalni inštitut za javno zdravje Ana Lucija Škrjanec, mag. družb. inf. Center za zgodnje odkrivanje raka, Nacionalni inštitut za javno zdravje prof. dr. Borut Štabuc, dr. med, specialist internist gastroenterolog Klinični oddelek za gastroenterologijo, UKC Ljubljana prof. dr. Bojan Tepeš, dr. med, specialist internist gastroenterolog, FEBGH, FSMA, višji svetnik Diagnostični center Rogaška d. o. o. Document Outline _GoBack _GoBack _Hlk108819297 _GoBack bau0010 bau0015 _GoBack _GoBack _GoBack _GoBack OLE_LINK1 OLE_LINK2 _GoBack 1.6 LITERATURA 1.5 KORISTI IN UČINEK PRESEJANJA 1.4 NEVARNOSTNI IN VAROVALNI DEJAVNIKI 1.3 EPIDEMIOLOGIJA RAKA DEBELEGA ČREVESA IN DANKE 1.2 ETIOPATOGENEZA RAKA DEBELEGA ČREVESA IN DANKE ORGANIZIRAN POPULACIJSKI PRESEJALNI PROGRAM ZGODNJEGA ODKRIVANJA RAKA DEBELEGA ČREVESA IN DANKE V SLOVENIJI 2.1 ORGANIZACIJA PRESEJALNEGA PROGRAMA 2.2 PRESEJALNI TESTZA DOLOČANJE PRIKRITE KRVAVITVE V BLATU SPREMLJANJE IN EVALVACIJA PROGRAMA SVIT 3.1 SPREMLJANJEIN EVALVACIJA PROGRAMA SVIT 3.2 KAZALNIKI KAKOVOSTIPROGRAMA SVIT 3.3 EVALVACIJA PROGRAMA 3.4 ŠIRJENJE (DISEMINACIJA) INFORMACIJ O REZULTATIHPROGRAMA SVIT 3.5 SEZNAM POMEMBNEJŠIH ZNANSTVENIH ČLANKOV O PROGRAMU SVIT 3.6 LITERATURA ZAGOTAVLJANJE KAKOVOSTI ENDOSKOPIJE V DRŽAVNEM PROGRAMU PRESEJANJA IN ZGODNJEGA ODKRIVANJA PREDRAKAVIH SPREMEMBIN RAKA DEBELEGA ČREVESA IN DANKE 4.1 UVOD 4.2 NAČRTOVANJE MREŽE ENDOSKOPSKIH ENOT V DRŽAVNEM PROGRAMU PRESEJANJA IN ZGODNJEGA ODKRIVANJA PREDRAKAVIH SPREMEMB IN RAKA DEBELEGA ČREVESAIN DANKE 4.3 VPLIV NAČINA PRESEJANJA NA ZAGOTAVLJANJE ENDOSKOPSKE DEJAVNOSTI PRI IZVAJANJU DRŽAVNEGA PRESEJALNEGA PROGRAMA SVIT 4.4 NADZORIN IZBOLJŠANJE KAKOVOSTI 4.5 OBRAVNAVA PACIENTA PRED POSEGOM 4.6 OBRAVNAVA PACIENTA MED POSEGOM 4.7 PO POSEGU 4.8 PRIPOROČILA (SMERNICE) 4.9 DOKTRINE IN POSTOPKI 4.10 USTREZNOST DOKUMENTACIJE NA NAČIN ENOTNEGA IN STANDARDIZIRANEGA ELEKTRONSKEGA KOLONOSKOPSKEGA IZVIDA 4.11 MULTIDISCIPLINARNI KONZILIJ PROGRAMA SVIT 4.12 LITERATURA PROFESIONALNE ZAHTEVE IN USPOSABLJANJE 5.1 UVOD 5.2 SPLOŠNE ZAHTEVE 5.3 LITERATURA OBRAVNAVA PACIENTOV S PREMALIGNIMI IN MALIGNIMI LEZIJAMI 6.1 UVOD 6.2 SPLOŠNA PRIPOROČILA ZA OBRAVNAVO PACIENTOV S PREMALIGNIMI LEZIJAMI TER RAKOM DEBELEGA ČREVESAIN DANKE 6.3 OBRAVNAVA PACIENTOV S PREMALIGNIMILEZIJAMI DEBELEGA ČREVESA IN DANKE 6.4 KARAKTERIZACIJA POLIPOV 6.5 TERAPEVTSKA STRATEGIJA 6.6 MARKACIJA UGOTOVLJENIH SPREMEMB 6.7 UMETNA INTELIGENCA 6.8 PRIDOBIVANJE ODSTRANJENIH LEZIJZA PATOLOŠKO ANALIZO 6.9 SLEDENJE IN OBRAVNAVA NEPOPOLNO ODSTRANJENIH LEZIJ 6.10 NEŽELENI ZAPLETI PO ODSTRANITVI KOLOREKTALNIH LEZIJ 6.11 ENDOSKOPSKO IN MINIMALNO INVAZIVNO KIRURŠKO ZDRAVLJENJE PACIENTOV Z RDČD, pT1 6.12 OBRAVNAVA PACIENTOV Z NAPREDOVALIM RDČD 6.13 OPERATIVNO ZDRAVLJENJE 6.14 LITERATURA PATOLOGIJAV PRESEJANJU ZARAKA DEBELEGAČREVESA IN DANKE 7.1 Uvod 7.2 Pošiljanje vzorcev ter sprejem in priprava vzorcev za histopatološko preiskavo v laboratoriju 7.3 Histopatološka diagnostika neinvazivnih lezij 7.4 Histopatološka diagnostika invazivnih lezij 7.5 LITERATURA PRIPOROČILA ZA SLEDENJE BOLNIKOV PO ENDOSKOPSKI ODSTRANITVI POLIPOV 8.1 UVOD 8.2 GLAVNE NOVOSTI 8.3 NAJPOMEMBNEJŠA PRIPOROČILA ZA KONTROLO BOLNIKOV PO OPRAVLJENI KAKOVOSTNI KOLONOSKOPIJI IN ODSTRANITVI POLIPOV V NOVIH SMENICAH ESGE IN POVZETEK ZNANSTVENIH DOKAZOV 8.4 LITERATURA Obravnava bolnikov na antiagregacijskem ali antikoagulacijskem zdravljenju pred kolonoskopijo inpo njej PROSTORA 9.1 UVOD 9.2 TVEGANJEZA KRVAVITEV PRI KOLONOSKOPIJI IN ENDOSKOPSKIH POSEGIH 9.3 PRIPOROČILA ZA OBRAVNAVO BOLNIKOV NA ANTIAGREGACIJSKEM ALI ANTIKOAGULACIJSKEM ZDRAVLJENJU PRED KOLONOSKOPIJO IN PO NJEJ S POLIPEKTOMIJO ALI BREZ IN PRED PRESEJALNO KOLONOSKOPIJO 9.4 UKREPI PRI HEMOHEZIJI BOLNIKOVNA ANITIAGREGACIJSKEM ALI ANTIKOAGULACIJSKEM ZDRAVLJENJU 9.5 POVZETEK 9.6 LITERATURA KOMUNICIRANJE 10.1 UVOD 10.2 ZDRAVSTVENO KOMUNICIRANJE 10.3 CILJNA JAVNOST 10.4 KLJUČNA SPOROČILA PROGRAMA SVIT 10.5 KANALI KOMUNICIRANJA 10.6 OSEBEZ OVIRANOSTMI 10.8 KRIZNO KOMUNICIRANJE 10.9 CELOSTNA GRAFIČNA PODOBA PROGRAMA SVIT 10.10 SPLOŠNA UREDBA EU O VARSTVU PODATKOV (GENERAL DATA PROTECTION REGULATION – GDPR) 10.11 LITERATURA OBRAVNAVAV AMBULANTAH DRUŽINSKE MEDICINE IN PRIMARNEM ZDRAVSTVENEM VARSTVU 11.1 VLOGA DRUŽINSKEGA ZDRAVNIKA PRI PREVENTIVI RAKANA DEBELEM ČREVESUIN DANKI 11.2 POSTOPEK VABLJENJA CILJNE POPULACIJE VPROGRAM SVIT 11.3 PRIPRAVA PACIENTA NA KOLONOSKOPIJO 11.4 Sedacija, globoka sedacija, globoka sedacija ob operativni kolonoskopiji 11.5 Delovanje multidisciplinarnega konzilija Programa Svit 11.6 Spremljanjepacientov po kolonoskopiji 11.7 Neodzivnikina kolonoskopijo 11.8 Podpora udeležencem pri vključevanju v Program Svit v ambulantah družinske medicine 11.9 LITERATURA KAZALNIKI KAKOVOSTI ZA SPREMLJANJE DRŽAVNEGAPROGRAMA PRESEJANJA IN ZGODNJEGA ODKRIVANJARAKA DEBELEGA ČREVESAIN DANKE – PROGRAMA SVIT 12.1 KRATEK OPIS DRŽAVNEGA PROGRAMA PRESEJANJA IN ZGODNJEGAODKRIVANJA PREDRAKAVIH SPREMEMB IN RAKA NA DEBELEM ČREVESU IN DANKI – PROGRAM SVIT 12.2 UPORABLJENI POJMI 12.3 SEZNAM KAZALNIKOV 12.4 KAZALNIKI KAKOVOSTI ZA POROČILO PREGLEDA KOLONOSKOPSKEGA CENTRA IN SPREMLJANJEDELA KOLONOSKOPISTOV PROGRAMA SVIT 12.5 KAZALNIKI KAKOVOSTI DELA HISTOPATOLOŠKIH CENTROV IN PRESEJALNIH PATOLOGOV V PROGRAMU SVIT 12.6 LITERATURA