Obzor Zdr N 1998; 32: 155-66
155
KOMUNlKACIJA S STARŠI PREZGODAJ ROJENEGA OTROKA V ENOTI INTENZIVNE NEGE IN TERAPIJE
COMMUNICATION WITH PARENTS OF A PREMATURELY BORN INFANT IN THE
INTENSIVE CARE AND THERAPY UNIT
Klaudia Urbančič UDKlUDC 616-053.32-083:614.253.8
DESKRIPTORS: nedonošenček; starši; sestra-bolnik komunkacija: komunikacija
Izvleček - Članek opisuje komunikacijo v zdravstveni negi med medicinsko sestro in starši prezgodaj rojenega otroka v okviru zdravstvene vzgoje in zdravstveno vzgojnega svetovanja. Komunikacija je predstavljena kot spretnost v medsebojnih odnosih, kije sestavni del nekaterih poklicnih področij in se je je mogoče naučiti tudi z izkustvenim učenjem. Odvija se na treh ravneh: na ravni strokovne komunikaiije, komunikacije z varovancem in komunikacije v organizacijski enoti. Pri interakciji in komunikaciji v socialnem vedenju so predstavljene posebnosii pri vzpostavljanju prvega kontakta med starši in osebjem, elementi uspešne komunikacije in komunikacijski proces. Ob koncu poda avtorica nekatere posebnosti znači/ne zlasti za komunikaiijo v zdravstveni negi. Članek je namenjen predvsem začetnikom v zdravstveni negi.
Uvod
Posameznik ne živi zgolj lastnega zdravja, temveč je v tem soodvisen od zdravja neposrednega socialnega okolja. Celoten življenjski krog posameznika temelji na vzpostavljanju in ohranjanju ravnotežja v samem sebi in v izmenjavi z okoljem. Za samospremi-njanje in rast so enako pomembne lastne ocene (ne)sa-mouspešnosti in vrednotenje, ki mu ga zrcali okolje. Glavni način posameznikove interakcije z okoljem so spretnosti v medsebojnih odnosih. V veliki meri se jih naučimo v zgodnjem otroštvu, pozneje pa jih izvajamo bolj ali manj neodvisno od svoje volje. Za mnoge ljudi je spretnost v komuniciranju sestavni del njihovih osebnih značilnosti in njihove osebnosti. Vendar pa seje spretnosti v komuniciranju z drugimi ljudmi mogoče naučiti predvsem z vajo, z izkustvenim učenjem. Spretnosti v medsebojnih odnosih so sestavni del nekaterih poklicnih področij. Svoja razmišljanja bi želela usmeriti na področje zdravstva, točneje na področje zdravstvene nege, katerega nosilke so medicinske sestre.
DESCRIPTORS: infaan,, newborn; parents; nurse-patient relations; communication
Abstract - The article describes communication in the frames of nursing care between a nurse and parents of a prematurely born infant in the frames of nursing care and health education counseiing. Communication is presented as a skill of interpersonal relations which forms a part of certain environmenss and can be learned through experience. Communication takes place on three levels: professionll communication, communication with a client and communication within the organizational unit. In interaction and communication in the frames of social behavior, special characteristics of the establishment of of the first contact between parent and staff, the element of communcation and communication process. In the end, some special features of communication in nursing care are presented. The article is intended in the first place for beginners in nursing care.
Članekje namenjen predvsem začetnikom v zdravstveni negi - učencem, študentom, pripravnikom, ki že imajo določeno teoretično znanje o komunikaciji in se to mogoče razhaja z njihovimi prvimi praktičnimi izkušnjami. Zato bi s prepletanjem teoretičnih spoznanj in lastnih izkušenj želela dvoje: spodbuditi jih k samozavestnejšemu oblikovanju samega sebe na njihovi poklicni poti in prispevati k razjasnjevanju dvomov, ki jih v učencu povzroča težnja po tem, da bi v ravnanju ostal zvest teoriji in hkrati sprejemljiv (pod-redljiv!) za uveljavljeno prakso. Seveda namenjam razmišljanja tudi izkušenim izvajalcem zdravstvene nege, ki večino teh vsebin že poznajo in mogoče pogrešajo okvir, v katerega bi celostno zajeli svoje tovrstno znanje in izkušnje.
Komunikacija v zdravstveni negi
Z varovanci se medicinske sestre srečajo v vsakem obdobju, spremljajo jih od spočetja do smrti, tako v zdravju kot v stanju bolezni. Medicinske sestre preži-
Klaudia Urbančič, prof. zdr. vzg., Univerza v Ljubljan,, Visoka šola za zdravstvo, Poljanska 26/a, Ljubljana
156
ObzorZdrN1998;32
vijo z varovaneem najdaljii čas glede na osta1e člane zdravstvenega tirna. Neposreden stik z varovancem jim pogosto daje možnost, da vzpostavijo intimen pogovor.
Komunikacijo v zdravstveni negi bi glede na njen namen, različne vsebine in uporabnike lahko opisala na več ravneh:
-  strokovna komunikacija: zajema izmenjavo strokovnih informacij procesa zdravljenaa in procesa zdravstvene nege. Poteka med člani tirna zdravstvene nege in med člani zdravstvenega tirna.
-  komunikacija z varovancem: poteka med varovanii in zdravstvenim osebjem. Njen namen ni zgolj posredovanee informacij varovanuu ali zbiranje podatkov o njem, pač pa spodbuaa aktivno sodelovnje varovanaa ob analizi posredovanih vsebin, kritično razmišljanje, zavzemanje ali spreminjanje stališč in sprememoo v ravnanju ali vedenju.
-  komunikacjja v organizacijski enoti: pomeni pretok informacij v vseh smereh organigrama enote, poteka med zdravstvenim osebjem, med zdravstvenimi delavci in delavci v zdravstvu. Pomembaa je za obstoj, ohranjanee in razvijanee organizacijske enote, ki jo lahko razumemo tudi kot delovni okvir jedrnim strokovnim vsebinam.
V uvodu sem že omenila, da so spretnosti v medsebojnih odnosih sestavni del nekaterih pok1icev. V teoretični podlagi delovanaa v zdravstveni negi se kaže orientiranost ali filozofija delovanaa v odnosu med medicinsko sestro in varovanci. V tej osnovni naravnanosti se posledično odslikuee tudi neposrednn odnos in aktivnott komunikacije. Uporabljena je tudi sistemska teorija, po kateri predstavlja vsak človek sistem zase, hkrati pa je tudi sam podsistem pripadajočega okolja.
Pri svojem delu izhajajo medicinske sestre iz definicije zdravstvene nege, ki jo je leta 1989 sprejela Mednarodna zveza društev medicinskih sester (International Councll of Nursing - ICN). Avtorica defincije je Virginija Henderson.
Slikovito opredelitev vloge medicinske sestre je Hendersonova podala takole: »...je občasna zavest nezavestnega, ljubezen do živ1jenja suicidalnega, noga amputiranca, oči slepega, sredstvo gibanja dojenčka, znanje in zaupanee mlade matere, glas preslabotnih in nezmožnhh govora« (Runk, Muth, 1987). Prav v tej slikoviti opredelitvi so še posebej opazni vzvodi delovanja v zdravstveni negi; skozi celotno definicijo se kot rdeča nit vlečejo elemenii komunikacije: prepoznavanje neverbalnega, empatij,, poziiivna drža, zaupanje.
Hendersonova navaja štirinajst (14) življenjskih aktivnosti. Posegajo na področje zadovoljevanja./««?»* potreb (aktivnosti od 1-9),psihičnih (10-12) in socialnih (13-14). Enajsta življenjska aktivnott se nanaša na komuniciranje.
Hendersonova meni, daje bistvo zdravstvene nege sposobnott medicinske sestre za vživljanee v probleme varovancev (empatija), jim pomagaii do čimprejšnje neodvisnoiti pri opravljanuu dnevnih aktivnosti in zagotoviti razumevajoče, humano okolje tudi v času visoko razvite tehnologije.
Človek je pojmovnn kot biopsihosocialno bitje, ki teži k nenehnemu vzpostavljanuu ravnovesja. Njegove osnovne potrebe so: potreba po varnem domu, hrani in komuniciranju. Vsak človek je rezultat neposrednega fizičnega in socialnega okolja, zato je nujna holisiičn,, celostna obravnava varovancev, ki zajema fizičn,, psihični in socialni vidik njihove osebnosti in okolje iz katerega prihajao.. Pri tem odigrajo pomemboo vlogo svojci in tako imenovani varovan-čevi »pomembni drugi«. Medicinske sestre morajo temu prilagaaati pIan zdravstvene nege.
Komunikacija med starši in medicinsko sestro v enoti intenzivne terapije (EIT)
Posebnott pokiica v zdravstveni negi je delo z ljudmi v vseh stanjih zdravja in bolezni ter v različnih okoljih. Kompleksnost dela zahteva široko razumevanje človeka v psihičnem, fizičnem in socialnem smislu ter razumevanje družbenih pojavov, ki vplivajo na zdravje popu1acije. Medicinske sestre se v svojem poklicnem delu soočajo s spreminjajočimi se situacijami, ki od njih zahtevajo analitičn,, kritično in inovaiivno mišljenje in delovanje. Odločitve na področju poklicnga delovanaa morajo temeljiti ne le na strokovnem znanju, temveč tudi na moralno etičnih načelih, ki zagotavljajo optimalne rešitve z vidika interesov posameznika, skupine ali družbe (Zdravstvena vzgoja: študijski program, 1993; Kodeks etike..., 1994).
lnterpersonal™ in intrapersonalna komunikacija
O komunikaciji govorimo takra,, ko gre za izmenjavo informacij med dvema ali več posamezni.i. Človek ee enkratna in neponovljiva osebnott in teži k temu, da ostaja zvest sam sebi (Musek, 1993). Poleg tega paje njegova osnovna potreba potreba po vključevanju v socialne skupine. V skupino vstopi s tem, da sprejme konformnost, se ji podred,, upošteva pravila ravnanaa skupine in se vključi v njeno dinamiko. Od interakcije med skupino in posameznikom je odvisno njegovo vedenje v njej, njegovo počutje in doživljanje sebe, prevzemanje odgovornosti in identifikacija s skupino ter sprejemanje odločttev (Trček, 1994; Musek, 1993).
lnterpersonalna komunikacija se nanaša na komunikacijo v neposredeem stiku med posameznikoma znotraj manjših primarnih skupin, kot so družina, šola, podjetje, skupnosti. Razlikuee se od sekundarne
Urbančič K. Komunikaciia s starši prezgodaj rojenega otroka v enoti intenzivne nege in terapije
157
indirektne komunikacije: množične, medijske, javne in politične. Interpersonale komunikacija je verbalno ali neverbalno, hoteno ali nehoteno, zavestno ali nezavedno, načrtovano ali nenačrtovano, osebno ali neosebno pošiljanje, sprejemanje in delovanje sporočil v medsebojnih, neposrednih odnosih ljudi. Torej ima tudi svojo psihodinamično, globinsko-psihološkO komponento. Komunikacija je popolna in strokovna takrat, ko pošilja posameznik sporočila hote, načrtovano in zavestno ter išče in sprejema povratne informacije. (Brajša, 1994).
Timsko delo je v zdravstveni negi izredno pomembno in nepogrešljivo. Delovno skupino medicinskih sester predstavlja tim zdravstvene nege (medicinska sestra, višja medicinska sestra, študent zdravstvene nege) ali zdravstveni tim (zdravnik, medicinska sestra, fizioterapevt, psiholog, rentgenolog, ...). Uspeh tirna je odvisen od najšibkejšega člana.
Od socialne interakcije in načina komunikacije je močno odvisen uspeh timskega dela, ki se v končni obliki odraža pri zagotavljanju kakovostne zdravstvene nege na bolniku.
Sodelovanje med člani je odvisno od osebnostnih lastnosti enega in drugega in zelo pogosto tudi od osebnostnih lastnosti nadzorne ali odgovorne medicinske sestre. Za ozračje v skupini je ključnega pomena čustvena klima (Quinn, 1992). Oblikujejo jo vsi člani skupine in način komunikacije med njimi. Pri tem je pomembna tako vrsta komunikacije (verbalna, neverbal-na) kot tudi njena smer (horizontalna, vertikalna).
Intrapersonalna komunikacija pomeni posameznikovo notranje komuniciranje. Posameznik ves čas vodi notranje dialoge s samim seboj. Pri tem ima pomembno vlogo samopodoba, pojem lastnegajaza. Prekjaza se zrcali naš notranji svet. Vsako komuniciranje je tudi predstavitev sebe. Posameznik vedno razmišlja v modelu svojega jaza. V skladu svoje predstave o sebi ocenjuje druge, čustvuje na svoj poseben način, razsoja življenjske situacije, zavzema vloge (Kristančič, 1995; Skalar, 1990)
Samopodoba je predstava o samem sebi. V človeku se izoblikuje postopoma. Na samopodobo vpliva to, kako se človek dojema kot duhovno bitje, telesni jaz in socialnijaz (kaj o meni mislijo drugi). Dei samopo-dobe javno prezentiramo (to so naše poklicne vloge), večji del pa ostaja intimen in predstavlja bistveni del nas samih (Musek, 1993; Ule, 1992; Skalar, 1990).
lnterakcija in komunikacija v socialnem vedenju
Zdravstvena vzgoja je aktiven proces učenja ob lastnih izkušnjah, pri čemer pride ob aktivnem pristopu in analizi lastnega vedenja do spremembe vedenja. Ne gre le za širjenje informacij o zdravju, pač pa je to pomoč ljudem, da podane informacije razumejo, raz-
jasnijo svoja stališča in vrednote in razumejo posledice vedenja in stališč drugih, da so do njih strpni in da razvijejo razumevanje, zakaj so nekatere oblike vedenja škodljive zdravju. Zdravstvena vzgoja je pomoč ljudem pri razvijanju pomembnih veščin (Ewles, Simnett, 1992).
Zdravstvenovzgojno svetovanje je proces varovan-čevega aktivnega iskanja zanj najustreznejših rešitev ob pomoči strokovnjaka - medicinske sestre. Osnovno sredstvo svetovanjaje komunikacija oziroma interakcija med varovancem in strokovnjakom (Kristančič, 1995). V tem socialnem stiku pride do interfe-renčnega delovanja, pri katerem vnašata oba udeleženca v odnos vsak svoje enkratne in neponovljive osebnostne lastnosti. Instrument delovanja medicinske sestre je poleg njenega strokovnega znanja tudi njena osebnost. V odnos vlaga samo sebe ne le kot strokovnjak, ampak tudi kot človek, s svojimi potrebami, načinom čustvovanja in načinom vedenja. Interakcija med varovancem in medicinsko sestro nastopi hkrati na več ravneh: izmenjujejo se misli, čustva in telesni stiklvedenje. Medicinska sestra se mora tako zavedati, kako varovanca razume, presoja, kako ga vidi in kako ga sprejema.
Svetovanje je tako kompleksen in daljši proces intenzivne odprte komunikacije, kjer bo varovanec komuniciral na razumski in čustveni ravni, po predhodno vzpostavljenem in preverjenem zaupanju. Tedaj ne bo aktivnost komunikacije v zdravstveni negi omejena zgolj na enosmerno dajanje nasvetov, ampak bo delovala tudi terapevtsko.
V nadaljevanju sem na praktičnem primeru, ki sem ga pozneje analizirala, skušala povesti braIca v življenjsko situacijo, ali kot v žargonu temu pravijo medicinske sestre: v situacijo ob postelji. V primeru sem skušala zajeti že opisana teoretična spoznanja o svetovanju in komunikaciji ter znanja, ki jih potrebuje strokovnjak, darazvija svetovalni odnos. Namerno sem uporabila obliko dnevniškega zapisa, ki mi omogoča svobodo uporabe metafor in vsakdanjega izražanja.
lz dnevnika medicinske sestre
V službo sem bila razpisana popoldne, na »zeleno«, kot smo v žargonu rekli sobi 1. Pogosto je popoldne delo na oddelku nekoliko bolj umirjeno kot v jutranji izmeni in zdi se, da se čas za hip ustavi, ni pa to pravilo. Z olajšanjem sem od sodelavke prevzela službo, saj sem otroke poznala že od prej, njihovo trenutno stanje pa je imelo napovedno moč: »do nadaljnega mirno«, torej brez panike. V sredini pod stensko uro je bil svež otrok. S pogledom sem poiskala otročka skozi okence jasnine v zarošeni šipi »dregrce« (vrsta izolete): Jantek, kakšnih 1100 g bi ocenila njegovo težo, precej živahen, intenzivno rdečin edemast. V peščici je krepko stiskal vatiranec, tako da so prstki kar pobledeli. Bučko so pokrivali tako črni laski, da so ustvarjali videz bledega obrazka, čeprav v resnici ni bil. Njihov lesk seje sklenil v mali obroč, ki je plaval po glavici med njenim premika-
158
ObzorZdrN1998;32
njem. Verjetno so ga težko očistili verniksa in plodovnice in so skušali lasišče zbrisati z otroškim oljem.
Sedaj pogledam še dokumentacijo zdravstvene nege. V prvo informacijo skušam zajeti ključne podatke: Novak -deček (podatki so izmišljeni), star nekaj ur, teža 1200 g. Medicinske sestre in zdravniki smo vselej tekmovali med seboj v ugibanju otrokove telesne teže in tokrat sem se uštela. Otrokova ocena po Apgarjevi in dogajanje po porodu nista nakazovala nič posebnega: pač vse, kar pripada takemu prezgodaj rojenemu pikcu. Starši seveda to povsem drugače ocenjujejo.
Spet sem pogledala otroka. Bilje polulan, pa tudi meko-ni)je že odvajal in ker seje ura bližala obroku, sem se odločila, da zamenjam vatirance. Obrnila sem ga na trebušček, mogoče bi mu ta lega bolj odgovarjala in bi se umiril, ko sem opazila, da plaho vstopa v sobo drobna Ženska. Ostale mamice sem že poznala, zato sem predvidevala, da je to mati najmlajšega varovanca. Znoj na čelu, petehi)ast obraz, sklonjena drža in drsajoča hoja, so nakazovali ne tako oddaljen porod in svežo bolečino. Poiskali sva se z očmi in tiho semjo pozdravila, zakaj zdelo se mije, daje dogajanje v njej zelo glasno in, dajo nestrpna vprašanja kar dušijo.
»Ste vi gospa Novak ?« sem prevzela pobudo ob sprejemu.
Hotela je reči da, vendar je glas zatajil nekje v globini, zato je vidno prikimala. Predstavila sem seji in nadaljevala:
»To je vaš otroček.« Z glavo sem pokazala na inkubator, ob katerem sem pravkar stala in namenoma zadržala roke v njem, čeprav sem z delom že končala. Ženska, ki se v hoji sploh ni ustavila, je sedaj odločneje usmerila pogled in s pogledom iskala bitje med ogrodjem izolete in mojimi rokami. Pogled na otroka, ujetega v številne žice in aparature, je zastrašujoč, zato sem skušala vplivati na mehkost situacije s svojo prisotnostjo v izoleti. Z levico sem objela otrokovo glavico, v desno dlan pa sem lovila brcajoče noŽice. Dala sem ji čas, da je zbrala prve informacije, hkrati pa sem trepetala in bila pozorna, da mi ne bi omedlela. Z roko sempogladila otrokovo glavico in nadaljevala gib po hrbtu navzdol. Sedaj sva obe opazovali otroka. Mali je nagrban-čil celo, našobil ustnice, pokrčil roke k sebi in zlezeI z glavo naza).
»Živi)o, mamica, malo se moram pretegniti, « sem skušala pojasniti dogajanje v njegovem imenu, saj sem se bala, da bi s suho razlago počasneje omilila napetost v materi. Čutiti je bilo težo na njenem prsnem košu, ustnice pa so seji le razlezle v nasmeh, vendar tih, prisiljen in kratkotrajen.
S kazalcem sem zaokrožila po otrokovem ramenu in sledila roki do dlani, stimulirala njeno hrbtišče, da jo je razpel in pustila, daje zagrabil moj prst. Pri prezgodaj rojenem otroku je to prijemalni rejleks in kot tak pogosto hiter in odločen in daje videz moči kljub relativni majhnosti otroka.
»Ooo, saj je močan, « in v oči so ji privrele solze, na usta nasmeh in v trenutkih, ki so sledili, se je zdelo, kot bi se mimične mišice oči in ust bojevale med seboj, kateri izraz obraza naj bi prevladal.
Še enkrat sem položila dlan na glavico, počakala, da se je umiril in, ko je mišični tonus popustil in seje zdelo, daje celo telesce pod lastno težo kar padlo med mehke vatirance, sem nežno izvlekla prst. Zaspal je. Tiho sem zaprla okenci izolete in za hip še zadržala pogled na otroku. Tudi mati ga je gledala skozi smeh in solze. Nato sva obe dvignili pogleda, se srečali z očmi, češ sedaj bo spal. Zravnala seje in globoko zavzdihnila, kot bi ji ob spoznaju odleglo.
Pospravila sem umazane plenice, si umila roke in se vrnila k našemu junaku, da vpišem parametre in živl)enjske aktivnosti. Tedaj meje spet poiskala z ocmi.
»Kako ste vi, gospa?« sem vprašala.
»Jaz? V redu.« ln spet pogleda otroka, kot da ona sedaj ni pomembna.
»Usedite se, «ji ponudim stol, sedaj, ko sije svoje dete »za silo« nagledala z ustrezne višine.
»Saj je v redu, « se je ponovno skušala odmakniti.
»Kar sedite, ...« jipridržim stol in sem odločnejša, zakaj sedaj je bila že dolgo na nogah in bala sem se, da ne bi omedlela. Naredilaje počasno gesto k naslonjalu in zadrževala bolečino in tudi dih. Videti je bilo, daje bil porod dokončan z epiziotomi)o.
»Šivani ste bili.« Bolj povem, kot vprašam. »Kar počasi, postrani se usedite.«
»Ja, « reče v izdihu komaj slišno in me spet pogleda naklonjeno, ker sem prepoznala pretekle dogodke, boleče dogodke...Kaj porod, ampak šivanje, to pušča najbol) boleče spomine. ln ponovno usmeri pogled na otroka, vse drugo je manj pomembno. Zato sem ponovno vrnila pogovor na otroka. Sedaj sem postala gostobesednejša, vendar sem ohranila mirno in tiho naravnanost pogovora. Obe sva stremeli v otroka, le tu pa tam sem jo skušala ujeti z očmi.
»Vaš otroček se je prezgodaj rodil. To so vam razložili že v porodnem bloku, ne? Vam gaje sestra pokazala?«
»Ja, pokazali so mi ga. Vendar le za toliko, da sem mu dala pol)ubček in ga za hipec razvila.« Glasu ji tu pa tam zmanjka, težko tudi požira slino. Lahko je temu vzrok trenutno dogajanje in vegetativni odgovor ali pa je izsušena.
»Ker bi še moral rasti in se razvi)ati v vašem trebuhu, « nadaljujem, »pa se obenem že mora prilagajati na izven-maternično življenje, mora ostanek nosečnosti preživeti v inkubatorju, ki skuša kar najbolje posnemati pogoje v maternici.« V tem trenutku meje preletelo, da sem pozabila pogledati v dokumentaci)o izobrazbo matere, da bi prilagajala raven in terminologijo njenemu razumevanju. Nisem sije upala vprašati, da ne bi rušila pravkar zgrajene klime pogovora in odnosa, zato sem čisto neopazno poškilila v list pred seboj. Sicer pa je veliko bolje, če izhajam iz razvijajoče se situaci)e.
»Vinkubatorju tako točno naravnamo temperaturo, vlago in kisik. Tole je monitor. Ker je otroček še nezrel, občasna pozabi, da mora sam dihati in tudi utrip srca mu občasna pade, zato ta dogajanja spremljamo na ekranu. Če padejo vrednosti pod dovoljeno mejo, nas na to opozori alarm. Pri živahnih otrocih, takih kot je vaš, je pogosto alarm tudi laŽen.« Pogledala sem jo, in, če je do sedaj napeto in v strahu poslušala, seje sedaj olajšano nasmehnila. V takih trenutkih sem vselej dobila preblisk situaci)e na prvih roditeljskih sestankih.
»Te slikice na prsnem košu so elektrode, prek njih je otrok povezan z monitorjem. Tale kresnička na stopalu je saturacija. Žica vodi do majhnega monitorja, s katerim zaznavamo, ali dobiva otrok dovolj kisika. Kisik prihaja v izoletopo tej modri rebrasti cevi, zato tudi ne smemo imeti inkubatorja predolgo odprtega, sicer kisik pade.« Matije tiho kimala in sledila. Solze so se posušile, zdelo seje, daje lažJe dihala in se umirila.
»Zelen metuljček na glavici,« sem skušala nadaljevati, vendar se mi je zazdelo, da sem jo za hip izgubila, zato sem jo pozvala: »ga vidite ?«
»Ja.«
Urbančič K. Komunikacija s starši prezgodaj rojenega otroka v enoti intenzivne nege in terapije                                   159
»To je injuzija. Skozi ta metuljček dobiva otrok vso potrebno tekočino, elektolite, minerale, glukozo, ...« Zdrznila sem se, da sem preveč strokovna in zato nerazumljiva, zato sem enostavneje povzela: »Skratka vse zanj najpomembnejše snovi in hrano. Ko boste vi dobili mleko, bo dobival vaše mleko.«
»Kako... ?« to je bilo prvič, daje kaj vprašala.
»Načrpali ga boste v stekleničko, otrok pa ga bo potem dobil po sondici, taki tanki cevki, v Želodček. Najprej bo popil mililiter, dva, potem pa čedalje več.«
»Kaj pa sedaj dobiva?«
»Doslej ni še nič dobil. Želodčekje potrebno počasi obremeniti, najprej z glukozo, mililiter, dva, nato pol glukoze pol mleka in nato samo mleko. Ponavadi je to pre-aptamil, mIeko za prezgodaj rojene otroke. Vendar je najboljše mamino mleko. »Zopet je pogledala otroka in ponovno so bile solze močnejše. Vendar to niso bile solze strahu, zato sem si upala izkoristiti ta trenutek, za zdravstveno vzgojno delovanje v času dojenja in tik po porodu in ponovno preusmeriti pogovor z otroka nanjo.
»Da bi čimprej nastopilo mleko pri vas...« Pogovorili sva se o dojenju, o negi dojk, o počitku, prehrani in zadostni količini tekočin, o premagovanju stresa. Preveč je nisem smela utrujati, pa tudi ne obremenjevati s toliko informacijami.
»Malo ste že utrujeni, kajne?« Pričakovala sem, da bo nasprotovala, a je vdano prikimala. »Poklicala bom oddelčno sestro, da vas bo spremljala do vaše sobe. Dotlej pa vidva še kakšno recita,« sem skušala hudomušno zaključiti in pokazati na malega. »Če se boste v redu počutili, lahko pridete ob naslednjem obroku spet dol.«
»Ja, mož bo prišel. Ga bo lahko videl ?«
Vedno meje bilo sram ob takšnih vprašanjih. Starše in varovance premalo informiramo o njihovih pravicah. Zato skušam pokazati na drugačen odnos, ki naj bi ga imeli kot starši v bolnišnici: »Seveda lahko, saj je otroček vaš. Gaje ob porodu že videl?« Skušala sem ugotoviti, kje bom moraLa začeti z informiranjem ob obisku očeta, čeprav so jim ponavadi mamice že pred tem natanko poročale ovsem.
»Ja, Že.«
Samo pokimala sem, ostala v bližini, mamica pa se je ponovno s pogledi posvetila svojemu otroku.
* * *
Ura seje nagibala čez osemnajsto. Ravno sva s sodelavko zaključevali obrok hranjenja. V dokumentacijo sem vpisovala še zadnje parametre in življenjske aktivnosti. Popoldan je minil nenavadno mirno in domnevala sem, daje to tudi zaključek... no vsaj obiskov je ob tej uri navadno že konec. Vendar sta v sobo pravkar vstopila starša otroka Novak. Gospa je hodila ob podpori moža, vendar ji je bilo z obraza razpoznati, daje bila to podpora tudi njenemu psihičnemu doŽivljanju. Oba sta bila prestrašena in že Z vrat sobe usmerjala pogled k otroku. Srečale sva se s pogledom in si pokimale.
»Sva prišla...«
»Je že jedel,« sem skušala spodbudno delovati zoper njun strah in bila sem vesela, da seje mati odločila še isti dan za še en obisk. Rokave sta imela zavihane nad komolce in roke sveže umite. Počakala sem, da sta nekaj časa postala ob svojem otroku in se prilagodila prostoru. Nato sem si še sama umila roke in stopila k njima:
»Gospa, bi pobožali vašega junaka?« sem ju povabila in odprla okenci na svoji strani izolete.
»Kako...a lahko...« Spogledali sva se, nakar meje počasi posnemala v odpiranju line. Celo dlan sem položila na otroka in »dihala« z njim, kot smo v žargonu rekli. Zopet sva se spogledali in pokimala sem ji. Mati seje počasi in plaho približala le z blazinicami kazalca in sredinca. V izrazitem drhtenju je dotik usmerila proti laskom na senceh, se jih točkasto dotaknila in izmaknila dlan, in ko je ponovno zbrala pogum, je dotik ponovila. Sedaj je trajal nekoliko dlje. Ulile so seji solze, vendar je roko obdržala na otroku in me sedaj posnemala v božanju s celo dlanjo. Gospod jo je objel čez ramena. Povabila sem ga, naj se še on dotakne otroka. S prosto roko je vstopil skozi lino in Z dlanjo pokril ženino ter otroka. Svojo roko sem počasi izvlekla in neslišno zaprla svoje okence, rekoč: »...da ne bo prepiha.«
Oddaljila sem se k lijaku, onadva pa sta me negotovo pogledala, da ju ne bi pustila sama v sobi. Potem sem se ponovno vrnila k njima inju naslonjena na mizico tiho opazovala.
»Sta mu mogoče že izbrala ime?« Za hip sem ju zaustavila v ljubkovanju otroka in v en glas sta med solzami in smehom odgovorila:
»Miha bo.«
Vprašala sem, če ime lahko vpišem v dokumentacijo.
»Tako, sedaj ne bo več deček Novak, « sem še pripomnila in se umaknila naprej k delu k ostalim otrokom.
Če sem dobro prisluhnila, sem slišala, kako sta čez čas, ko sta se nekoliko opogumila, pričela Mihi tiho prigovarja..
Pomislila sem: »Prvi družinski pogovor...« in bila sem vesela, da sta starša že prvi dan toliko dosegla v zbliževanju z otrokom. Včasih pride do prvega dotika otroka pozneje, lahko matere dotik otroka tudi odklonijo.
Vzpostavitev kontakta med starši in osebjem
Pri oblikovanju odnosa med varovancem - osredotočila se bom na otrokovo mater in očeta - in medicinska sestraje zelo pomemben prvi stik. Najpogosteje pride do tega prvega srečanja ob inkubatorju ob materinem prvem obisku otroka v EIT. Matije prestrašena, negotova glede otrokovega preživetja, pretresena in navdana z občutki krivde ob prezgodnjem porodu. Poleg takih strahov deluje nanjo zaviralno tudi običajna utesnjenost zaradi novega okolja, novih nepoznanih ljudi.
Ob prvem stiku z matetjo pride do izraza kontaktna kultura zdravstvenega delavca (Carnegie, 1981). Pomembno je, da nameni materi takojšnjo pozornos,, da ji s tem pokaže, da ji v psihosocialnem prostoru namenja prostor in dobrodošlost. Pozornost do matere naj ima prednost pred ostalim dogajanjem v EIT. Tudi ob nastopitvi urgentnih dogodkov (bodisi ob drugem otroku, zlasi pa, če gre za dogajanja ob otroku dotičnih staršev) je prav, da si medicinska sestra vzame trenutek časa, kratko razloži nastalo situacijo in vljudno prosi starše za razumevanje. Vrata v socialno bližino varovanca odpira medicinski sestri njena oseb-na predstavitev z imenom in priimkom, in ne le pred-
160
ObzorZdrN1998;32
stavitev s funkcijo, ki jo oprav1ja v EIT. Verjetno je slednji način predstavljanja posledica prikrivanaa prevzemanaa osebne odgovornosti za svoje delo. Vendar pa zahteva sodobni potrošnkk - uporabnkk zdravstvenih storitev partnerski odnos z zdravstvenim osebjem, kar pomeni tudi drugačen način vedenja zdravstvenega delavca. Dotaknila bi se nazivanaa varovanca; medicinska sestra naj bi pri tem uporabljala - gospod Novak, gospa Novak. Z uporabo priimka postane na-zivanje bolj osebno. Nedopustno je nazivanee matere na primer z mami, dajte no! Sprejemljivo je podobno nazivanee staršev v ustreznem kontekstu, v direktnem govoru, ki ga medicinska sestra uporabi za mehčanee čustveno nabite situacije ob otroku na prime:: Živ'jo mami, buden sem! Nedopustno je tikanje mladoletnih staršev.
Ob tem prvem stiku in zlasti še potem v procesu zdravstveno-vzgojenga učenja deluje na starše spodbudno naslednee vedenje (Wong, 1978; Mogan, Knox, 1986): pripravljenost za demonstracijo, ki bo pomagala k pojasnitvi problem,, zanimanee zanje in spoštljiv odnos do njih, spodbujanje in izrekanee pohvale, ocenjevanje napredovanja, smisel za humo,, prijeten glas, biti na razpolag,, ko jih potrebujejo, dovoliti si nekaj supervizije, izkazovati zaupanee vase in v starše.
Vsako socialno interakcijo lahko opazujemo tudi glede na stopnje njenega razvoja. Na prvi stopnji utrjujemo vsa medčloveška razmerja v smeri zadovo1jevanja svojih potreb in želja. To je v nekem smislu trgovanje. Na drugi stopnji postaja človek sposoben vživeti se v vlogo drugega (empaiija ali intelektualna identifikacija). S tem spoznava nujnost sodelovanja, pripadnosti, strpnosti. Za tretjo stopnjo je značilno, da zmorejo ljudje v medsebojnem stiku storiti drugim to, kar si že1ijo, da bi drugi njim storili (King, Grewing, 1981; Žerovnik, 1991; Dle, 1992).
Uspešna komunikacija
Dober medsebojni odnos sloni na uspešni komunikaciji. Watzlawickovi zakoni komunikacije pravijo (Watzlawick, Rogers v: Kristančič, 1995; Saris, 1995):
1. Ni mogoče ne komunicirati. Takoj, ko se dve osebi pojavtta v vidnem polju, že komunicira.a. Komunikacija torej ni omejena zgolj na izmenjavo besed, ampak tudi na neverbalno sporočanje. V našem primeru je to nakloneenost medicinske sestre, takojšnja pozornott do otrokove matere, stik z očmi, odprta drža telesa k mater,, pripravljenost za poslušanje. Sporočilno za medicinsko sestro pa delujeta izraz in barva na obrazu matere, upognjena drža telesa, tihi podrsavajoči korak,, plaho neslišno vstopanee v prosto,, iskanje ali izogibanee stiku z ocmi, solze v očeh. Seveda vključuee medicinska sestra veliko teh elemenov komunikacije že v svoje osnovno strokovno znanje za prepoznavanje dogajanaa in procesov v poporodnem obdobju.
2.   Vsaka komunikacija ima vsebinski in odnosni vidik. Prezgodjj rojen otrok dobiva drugačne spodbude kot donošen otrok. Izpostavljen je hitrim in grobim urgentnim prijemom, močni svetlob,, postavljen je v izo1eto in ne v materino varno in toplo naročje, izpostavljen je hrupu in ne ritmu utripa materinega srca ter ritmu pomirjujočega dihanja na njenih prsih. Pogosto ni sposoben dojenja in ob tem stika z očmi in ljubkovanja, kar je temelj primarne komunikacije vsakega otroka. Tak način rokovanja z otrokom ne spodbuaa navezovanja čustveno-socialne vezi med njim in materjo. Mati se svojega otroka boji, navdajaoo jo občutki krivde, izogiba se kontaktu z njim ali pa je dotik in pozneje pestovanee negotovo, plaho. Zato naj bi medicinska sestra čimprej ob prvem obisku otroka spodbudila mater k dotiku in naj bi ob plahem in odklonilnem vedenju matere poskrbeaa za dodatne spodbude in vodila mater ob demonstraciji. Pogosto nastopita v tej komunikacijski situaciji naslednja vidika: na vsebinskem se mati bori sama s seboj in se poskuaa dotakniti otroka, vendar se kmalu umakne in zapre okence izolete, rekoč da se bo otrok ohladll ali vznemiril; odnosni vidik pa sporoča šibko vzpostavljeno psihosocialno vez in obremenjujoče občutke krivde matere. Za ponazoritev obeh vidikov komunikacije bi lahko navedla tudi naslednii prime;; opazna vnema in skrb za otroka, številna vprašanaa matere - vsebinski vidik, obenem pa brezbrižen odnos do sebe, zanikanje bolečine, razdajanee - odnosni vidik.
3.   Vsaka komunikacija poteka posredno (digitalno) in neposredno (analogno). Posreden je jezik, je dogovorjen sistem znakov, simbolov. Neposredna je pogosto neverbalna komunikacija: dotik, kretnja, molk, glas, jok, slika. Posredne komunikacije se posameznik nauči, zlasti za strokovni jezik je potrebno dodatno znanje. Neposredaa komunikacije je pr-vinska, lastna že otroku. K njej se pogosto zateče posameznik tedaj, ko je v stiski, ko težje nadzira svoje vedenje, ko ne zmore opisaii dogajanaa z besedam,, pač pa ga izjoče, odmo1či, nariše ali pokaže. Na ta način sporoči posameznik več, kot pa ee pripravljen povedati. V EIT so to zelo pogoste situacije, zlasti ob komuniciranju z očeti otrok. Pomembaa je skladnost (kongruenca) obeh posredne in neposredee komunikacije. Primer lahko ponazarja medicinska sestra, ki sije za poklic izbra1a delo z otroki v EIT in že s tem nakazuee ljubezen do otrok, obenem pa ravna z njimi hladno, neosebno. Primer neskladaa je spodbuaanje matere k božanju in tihem pogovarjanju z otrokom, sami zdravstveni delavci pa govorijo glasno, v kontakt z otrokom stopajo neosebno, prezirajoč otrokovo osebnost (mimo otroka.. Razhajanee pomeni tudi spodbujanje dojenja kat najiniimnejšega načina komuniciranaa (in ne zgolj hranjenja) med materjo in
Urbančič K. Komunikacija s starši prezgodaj rojenega otroka v enoti intenzivne nege in terapije
161
otrokom, ki naj ga ne bi nič prekinjaloo Po drugi strani pa vdirajo vanj zdravstveni delavci s postopki med opravljanjem vizite.
4. Vsaka komunikacija poteka komplementarno (zdravstveni delavec/učitelj - mati/učenec) ali simetrično (na primer mati-mati). V komplementarni komunikaciji se medicinska sestra in mati dopolnjujeta v vlogah. Vendar ne sme to pomeniti podrejenega položajao Medicinska sestra naj oblikuje partnerski odnos s starši, posreduje naj nasvete strokovno nedirektivno. Upošteva naj sposobnost in pripravljenost staršev za vsebino in hitrost sprejemanja informacijo Pri doseganju zdravstve-novzgojnih ciljev so zelo učinkovite informacije mater, ki so v EIT dalj časa in lahko prenašajo svoje izkušnje na novinke. Delujejo kot skupine za samopomočo
50 Komunikacija je interpunkcija dveh soslednih dogodkovo V komunikaciji se izmenjujejo sporočila medicinska sestra-maii-medicinska sestra-mati-... Naslednje vprašanje je vselej odvisno od predhodnega odgovorao To lahko razumemo tudi kot načelo individualnosti varovanca. Komunikacijo naj bi vodila medicinska sestra, vendar v vsebinskem in časovnem tempu, ki ga narekuje varovaneco Poteka dogajanj medicinska sestra ne more vnaprej predvideti in izhaja iz trenutne komunikacijske situacijeo Zlasti pri delu z varovanci z moteno osebnostjo, krajevno ali časovno orientiranostjo (starostniki) ali pri delu z otroki, se pogosto dogaja, da zdravstveni delavec premalo upošteva ni-hovo soudeleženost v procesu komunikacijeo
Poleg omenjenih aksiomov so temeljni elementi v komunikaciji še: uglašen ritem med sogovornikoma tudi v neverbalni komunikaciji, dvosmerna izmenjava mnenj, tempo akcije narekuje manj izkušen sogovornik.
Pri tem ne smemo zanemariti sporočilne vrednosti posameznikeve govorice te1esa, osnovne drže, govorice oči, ki naj bodo skladni z besedami in dejanjio (Dle, 1992;Davidhizar,Giger, 1994;Watzlawick, Rogers v: Kristančič, 1995; Saris, 1995)
Komunikacijski proces
Komunikacija ne pomeni zgolj prenašanja sporočil. Udeleženca - medicinska sestra in mati se v tem procesu zaznavata, prepoznata, percipirata, interpretirata sporočeno ter se odzoveta v skladu z interpretacijoo Ta proces je močno odvisen od socialne interakcije med njima, ki vpliva na to, kako se med seboj sprejemata, razvrščata zaznano in odzivatao Vse to se dogaja istočasnoo Sporočilo je lahko verbalno aIi ne-verbalno, prenašata ga ena na drugo pri čemer uporabljata določen način/kanal (besede, glas).
Učinkovita komunikacija je tista, pri kateri sprejemna oseba interpretira poslan namen, misIi ali izgovorjene besede sporočila tako, kot je pošiljatelj nameraval. Šele ko sprejemna oseba sporočilo razume in ga na določen način interpretira, lahko 1e-to vpliva nanjo in na njeno vedenje. Sprejemna oseba lahko reagira samo na svoje interpretirano sporočilo in določa svoje vedenje do pošiljatelja sporočila in do poslane vsebineo Reagiranje prejemnika sporočila lahko razumemo samo kot rezultat njegove interpretacije poslanega sporočila in ne kot namen in izrečeno sporočilo pošiljatelja. Zato je nujno, da nenehno preverjamo usodo poslanega sporočilao V vsaki od faz komunikacijskega procesa lahko nastopi motnja, ki običajno ne nastopi zaradi pomanjkanja verbalnih sposobnosti, ampak je pogosto emocionalne ali socialne narave (Kristančič, 1995; Lamovec, 1993; Brajša, 1994)0
Interakcija in komunikacija med medicinsko sestro in materjo se prepletatao Vsaka od njiju ima svoj notranji položaj in svoje reakcijsko poljeo Medicinska sestra in mati sočasno komunicirata med seboj -javni del, in v samogovoru s samo seboj - zasebni del. Akcija posameznika je odvisna od reakcije na notranji in zunanji položajo Nastane neprekinjen krog vzajemnega delovanja misIi, čustev in vedenjao
Poglejmo nekatera notranja dogajanja, ki jih ude1eženci v EIT vnašajo v komunikacijski prostor in, ki utegnejo delovati kot motnja/šum v komunikacijskem procesu.
Komunikacija matere
Ko se varovanec znajde v stiski, ki je zanj čustveno obremenjujoča, je veliko bolj pozoren na nebesedna sporočila osebja. Na hudo anksioznost lahko reagira tako, da niti besed ne dojema več in mu v spominu ostane le vtis nebesednih sporočil, konteksta, prostora, kar si pozneje po svoje razlaga (Vegelj-Pirc, 1994).
Otrokova mati se običajno znajde v situaciji, ko jo je prezgodnji porod prehitel in iztrgal domačemu okolju, namesto da bi se postopno pripravljala na porod in otroka. Na komunikacijo z medicinsko sestro in njeno sodelovanje ob otroku vpIiva tudi njeno notranje okolje; zaskrbljena je nad dogajanjem doma, zlasti če so doma ostali sorojenci, verjetno si še ni uspela pripraviti opreme za dojenčka, negotova je tudi zaradi otrokovega preživetjao Na njeno doživljanje vplivajo tudi telesne in psihične spremembe po porodu: prisotnost bolečine, hormonalno neravnovesje in vzpostavljanje laktacije ter poporodna tesnobnost. Zaviralno lahko delujejo njene predhodne izkušnje s porodom in otrokom, predvsem če so negativne (neuspele nosečnosti, smrt otroka)o Nezanemarljiva je tudi daljša ločitev od partnerja, zlasti če sta na začetku ustvarjanja skupnega življenja.
Vse to vpliva na njeno sprejemanje informacij in nasvetov, zato je pomembno, da medicinske sestre nekatere stvari veckrat ponovijo, preverjajo razumevanje in vztrajno spodbujajo k spremembi ravnanjao Zla-
162
ObzorZdrN1998;32
sti je sprejemanje matere omejeno v začetku, zaradi velike ko1ičine novosti, utesnjenosti in barier, ki jih nosi v sebi. Potrebno je vzpostaviti zaupanje, in šele ko se bo mati čuti1a dovo1j varna in sprejeta, se bo upa1a spregovori,i, začela bo zastav1jaii vprašanaa in razkrila tudi svoje strahove in občutke krivde. Seveda pripomoee k temu največ spoznanee o otrokovem napredovanju. Čez čas, ko otrokovo stanje to dopušča, pripomoee k doseganuu materine samozavesti in občutka koristnosti zlasti njeno vkjučevanje v hranjenje in negovanee otroka.
Komunikacija očeta
Tudi očeta je prezgodni porod prestrašil in presenetil. Po1eg otrokovega je še posebej zaskrb1jen za ženino zdravje. V vsakodnevnih obiskih je razpet med domom, odde1kom, kjer 1eži žena, in EIT, kjer je nameščen otrok. Ponoči in takra,, ko je ločen od njiju, ga navdaja strah in nemir pred hitro sprememoo stanja a1i izgubo otroka. Pomirjuooče de1ujemo, če zagotovmo vsaj telefonsko povezavo z EIT. Stik po telefonu de1uje odrešujoče tudi takra,, ko se mati odloči oditi domov k osta1im otrokom in seje po1aščajo razdiralni občutki krivde zaradi zapustitve novoroeenčka v EIT.
Komunikacija otroka
Primarna komunikacija prezgodjj rojenega otroka je predvsem neverba1na. Ker je bilo v materinem trebuhu temno in tiho, se dobro odziva na dotik, zvok in sprememoo temperature v oko1ju. Jok in nasmeh pogosto še nista socia1no pogojen.. Da bi spodbuja1i otrokov psihosocialni razvoj in vsaj nekoliko omi1i delovanje h1adnega, glasneg,, neprijaznega oko1ja, uporab1jamo takti1ne stimu1acije, tih govor, mirno rokovanje, predvaaanje nežne glasbe in pestovanee na materinih prsih - kenguru metoda. Z njo dosegamo stik koža-koža, otroka pomirja pos1ušanje materinega srca, prevajanee njenega glasu po notranjosti prsne votline, njeno enakomerno dihanje in mogoče tudi poslušanje zamo1k1ega pretakanaa trebušne vsebine.
Komunikacija medicinske sestre
Po1eg tega, da zavzema medicinska sestra vlogo strokovnjaka, de1uje nanjo tudi notranje oko1je posameznice z vsakdanjimi potrebami. V brezhibno strokovno delovanje in nastopanee pred varovanii pogosto pronicajo 1astni strahov,, do1goleten stres in narava de1a, m1ade medicinske sestre - bodoče matere pa se često identificirajo s svojimi varovankami in otroki.
Za uspešno komunikacijo z varovanii je po1eg osnovnega strokovnega znanja za medicinsko sestro pomembno poznavanje same sebe, prepoznavanje in sprejemanje 1astnih čustvovanj in strahov prek samo-refleksije, razvijanee pozitivne samopodobe. Medicinska sestra nosi svoj strokovni inštrument v sebi, kar zahteva nenehno zavestno izpopolnjevanje 1astne osebnosti, vedenja in ravnanja, tako na delovnem me-
stu kot zunaj njega. Pogoj za spreminjanje 1astne osebnosti, je sprejemanje same sebe, takšne, kot je (U1e, 1992; Bratanič, 1990; Roger,, 1985).
Nekatere posebnosti komunikacije v zdravstveni negi
Zaupanje
Varovanii že1ijo iskren, naklonjen odnos in enakovredno sprejemanje ob razumevanju njihove osebnosti in značilnostih. Za uspešno sodelovanje je zelo pomembno zaupanje (Kristančič, 1995; Roger,, 1985). Zaupanee je nujen pogoj, da se medsebojni odnos sploh 1ahko razvija. Samorazkrivanje vselej vključuee tveganje, da nas bo drugi prizadel ali zavrnil (Lamovec, 1993) Varovanii zaupajo tistim ljudem, kijih spoštujejo zaradi njihovih sposobnosti in dejanj. Tako naj bi medicinske sestre gradile na svoji osebnostni in strokovni avtoriteti (Ule, 1992). Preden tvegajo in spregovorijo o svojem zasebnem, si varovanii 1ahko često zastav1jajo vprašana:: ali lahko zaupam, do katere mere jim 1ahko zaupam, ali me bodo razumeli, a1i bodo moja čustva zavrgli, se mi bodo posmehovali a1i me bodo pomilovali? Zaupanee je izbira. Čakanje, dok1er posameznik ne dobi popo1ne garancije za zaupanje, lahko ostane le pri čakanju. Edini način, kako se naučiii zaupati je, da človek pač zaupa. Torej na osnovi izkusva (Powell, 1995).
Vedenee in način svetovanaa medicinske sestre sta predpogoja, da bo varovancc zaupal svoje strahove ter moralno ali družbeno drugačna vedenja. Odločilno v tem odnosu je njeno spošfovanje varovanca. Če je le-ta deležen spoštovanja, se bo prej odprl in refle-ktiral svoja doživljanaa in bo dovzetnejši za spremnjanje lastnih stališč. Verbalna in neverbalna komunikacija medicinske sestre naj bi varovanuu omogočili spoznati, da je osebnott s svojimi že1jami, mislimi in vedenjem, ki bo sprejeta s spoštovanjem, brez obsojanjal (na prime:: mati, ki je okužena s prenosljivim obo1enjem, starši, ki oddajo otroka v rejo, izražanee verskega prepričanja posameznika in podobno..
Medicinska sestra izraža svoje spoštovanee verbalno in neverba1no: z emocijami, z vero v č1oveka, s pričakovanji, sta1išči in vedenjem, kar vse vpliva na varovančevo izkušnjo in doživljanje, da bosta sprejeii njegova identiteta in individualnost. Spoštovanje varovanca pomen,, da ga medicinska sestra sprejema z njegoveaa zornega kota in s sta1išča njegovih emocij. To vk1jučuje tudi aktivno pos1ušanje. Spoštovanje ne pomen,, da se strokovnjak popolnoma strinja z varo-vančevimi stališč,, verovanjem, vedenjem. Spoštovnje pomen,, da strokovnjak ceni varovanaa kot osebnost, ki ima vse pravice do lastne izbire in načrtovnja. Spoštovanje pomaga strokovnjaku, da varovanaa sprejme brez obsojanja, takega, kakršen je (Kristančič, 1995).
Urbančič K. Komunikacija s starši prezgodaj rojenega otroka v enoti intenzivne nege in terapije
163
Z ohranjanjem zaupanja je neločljivo povezana dolžnost zdravstvenih delavcev poklicna molčečnost. Medicinska sestra je dolžna varovati kot poklicno skrivnost podatke o zdravstvenem stanju varovanca, o vzrokih, okoliščinah in posledicah tega stanja. Medicinska sestra je dolžna varovati poklicno skrivnost tudi pred družinskimi člani varovanca in tudi po bolnikovi smrti. Dolžnosti varovanja poklicne skrivnosti lahko medicinsko sestro razreši prizadeta oseba sama ali sodišče, za mladoletne osebe ali osebe pod skrbništvom pa starši oziroma skrbniki (Kodeks etike, 1994).
Dotik
Dotik je dobro razvit primarni čut z močnim čustvenim in spominskim odzivom. Pomen dotika naraste, ko so možnosti govora, poslušanja in vidnega zaznavanja zmanjšane (Vortherms, 1991).
Dotik predstavlja najintimnejšo obliko komuniciranja. Uporabljamo ga v zdravilne namene: masaža, taktilne stimulacije otroka, metoda pestovanja otroka »kenguru«. Dotik je ena najbolj pristnih oblik never-balne komunikacije, medtem ko je besedna že izkrivljena (Trček, 1994). Dotikje med najbolj uporabnimi in najbolj sporočilnimi načini komuniciranja zlasti z novorojenčki in z umirajočimi.Telesni dotikje za medicinsko sestro neogiben za izvajanje določenih aktivnosti zdravstvene nege. Povezan je lahko z občutkom sramu in predstavlja zahtevno obliko komunikacije za medicinsko sestro. Ohranjanja profesionalne distance, obenem pa izvajanja toplega in pristnega dotika, bo medicinska sestra sposobna ob dobrem poznavanju lastnega čustvovanja, ozaveščanju lastnih občutkov in spodbujanju samozavesti s strokovnim znanjem. Pravica posameznika je, da se dotika in je dotikati (Routasalo, lsola, 1996). Torej naj bolnik čuti, da je vreden dotika, da ga zdravstveni delavec sprejema.
Primer: zdravnik pri pregledu otroka Z namazanimi rokami od daleč/izogibajoč se otrokovi koži oprav1ja klinični pregled, otrok ga nepremično gleda in ko z ročico najde zdravnikovo roko, mu jo ta odtegne.
Nekateri načini dela v zdravstvu zahtevajo zaradi varnega postopanja med varovanci in osebjem, uporabo pripomockov, s čimer lahko pride do odtujevanje varovanca (uporaba rokavic, osamitev varovanca v prostoru, ...). Sodobne učinkovitejše metode dela imajo tudi slabe lastnosti z vidika komuniciranja z varovancem: na primer medicinska sestra opazuje na glavnem monitorju stanje varovancev priključenih na sobne monitorje. S tovrstno posodobitvijo seje zmanjšala pogostnost obiskov medicinske sestre v posamezni sobi in tudi možnost komuniciranja.
Raziskava je pokazala, da doživljajo varovanci dotikanje medicinske sestre kot nežno, prijetno in pomembno. Medicinske sestre doživljajo pri svojem delu
dotikanje varovancev kot preprosto in naravno.Varo-vanci se redko dotikajo medicinske sestre pogosteje, kot je potrebno. V nekaterih primerih so medicinske sestre doživele nasilno dotikanje varovancev. Nekatere medicinske sestre ženskega spola so občutile dotikanje moških varovancev kot spolno naravnano in neprijetno. To jih je izučilo, da so se dotikanja izogibale. Kljub temu pa je prijateljsko in hvaležno dotikanje varovancev izrednega pomena za medicinsko sestro. Kadar se dotikanje uporablja zgolj v čustvene namene, to pripomore k dobrim medsebojnim odnosom med medicinsko sestro in varovanci (Routasalo, lsola, 1996)
Molk, tišina
Med komunikacijskimi tehnikami sodi molk med najučinkovitejše spodbujevalne tehnike, in sicer tehnike siljenja. Zlasti tedaj, ko se bolnik znajde v stanju nezdravja in se vede ter izraža drugače kot takrat, ko je zdrav, je pomembno, da ga ne priganjamo z gosto-besednostjo, ne vpadamo v njegovo pripovedovanje in ga aktivno poslušamo. Pomembno je tudi, kako ravnamo z molkom ali tišino v prostoru ob bolniku. Zdravstveni delavci se morajo zavedati, da predstavlja besedna komunikacija v medsebojnem sporazumevanju le majhen delež sporočil.
Naj navedem nekaj primerov;
-  Medicinska sestra je ob zaposlitvi z neko dejavnostjo tiho prisotna v sobi in nedirektivno opazuje mater med njenim učenjem rokovanja z otrokom. Ob tako imenovani molčeči prisotnosti medicinske sestre se nevešča mati počuti bolj sproščena, varna, sama izvaja aktivnosti ob otroku in zastav1ja vprašanja neposredno ob delu, ko se le-ta pojavijo in bosta tako tudi njihova razlaga in razumevanje večje.
-  /z svoje srednješolske prakse se spomnim neozdrav1jivo bolnega varovanca v terminalni jazi. Neko jutro člani vizite sploh niso vstopili v njegovo sobo. Oddelčni zdravnik je samo stopil mimo zaprtih vrat, rekoč: »Tu nič...«. V sobo pa so se slišali koraki in govorjenje. Rolnik je vedel, daje to čas obhoda zdravnikov, vendar k njemu niso vstopili. Dijaki smo se spogledali. Le še medicinska sestra in mi smo pri tem varovancu izvajali aktivnosti. Poslej smo vedeli: molk pomeni neugoden izid.
-  Podobno lahko pomeni za umirajočega varovancajemanje upanja nenadno tiho govorjenje v njegovi bliŽini.
Empatija
Sposobnost vživljanja - empatija -je za odnos med varovancem in zdravstvenim delavcem bistvenega pomena. Pomeni, da mora na primer medicinska sestra znati prepoznati, podoživljati njegova čustva, vedenje in razmišljanja. Pri tem pa mora znati ohranjati profesionalno distanco, saj se kaj lahko zgodi, da se medicinska sestra preveč vživi v varovanca ali se celo z njim poisti. To paji onemogoča strokovno opravljanje svo-
164
ObzorZdrN1998;32
jega dela in nudenje kakovostne in zadostne opore varovancu. Druga nevarnott je projekcija, ko medicinska sestra prenaša svoja čustva in strahove na bolnika. Pogosto medicinska sestra svoje strahove in stiske iz-rinj a iz zavesti, jih skuša podzavestno premagati in jim odvzeii smisel z razumskimi raz1agami. To je obrambni mehanizem racionalizacije (Vegelj-Pirc, 1994). Pomembno je, da imajo medicinske sestre ves čas vpogled v svoje čustvovanje in doživljanje. S pomočoo oblik dela, kot so svetovanje, supervizija, negujejo svojo osebnost, ozaveščajo dogajanaa in stiske v sebi in se učijo učinkovitejših oblik premagovanja stresa.
Primer: Medicinska sestra v nedeljski službi sprejme hudo poškodovanega otroka, Z neprepoznavnim obrazom. Njeni otroci so danes doma. Kaj, če seje prav komu od njih zgodila nesreča... ? ...Ne bo vedela, dokler poškodovanemu otroku ne umije obraza.
Uporaba strokovnega jezika in žargona
Zlasti določeni poklic,, na primer zdravniški, odvetniški uporab1jajo pri svojem delu vrsto strokovnhh terminov (lahko tudi v latinskem ali grškem jeziku.. Uporaba terminov tudi pri komunikaciji z laiki pomeni zapiranee komunikacije in favoriziranje poklicne skupine. To je še zlasti značilno za zdravstvene poklice. Ustvaraanje tako imenovane socialne zapore z namerno uporabo izrazov, kijih drugi ljudje ne poznajo, ima namen izključitve laikov in omejevanje od njih. Zdravstveni delavci kažejo odpor tudi do ljudi, ki njihove strokovne izraze osvojijo ali tistih, ki posegajo po medicinski literaturi. Ravno to omejevanee dokazuje, da medicinsko znanje ni racionalno, ampak dopušča interpretacijo (Pahor, 1988).
Uporaba nerazumljihih strokovnhh izrazov lahko deluje na varovanaa zastrašuooče in vnaša vanj zmedo. Neposredoo ustvarja pritisk nanj in posredno preskuša njegovo znanje in ga lahko sili v podrejeno vlogo. Prepričevanje varovanaa o svoji strokovni avtorteti zgolj z uporabo terminov še zdaleč ni dovolj (Kri-stančič, 1995). Zdravstveni delavec naj uporablja enostaven in razumljiv jezik in naj sproti preverja varo-vančevo razumevanje povedanega. Cilj zdravstveno vzgojnega svetovanaa ni zgolj prenašanee informacij, ampak je usmerjeoo k lastni aktivnosti in dejanjem. Če varovancc že povedanega ne razume, kako bo šele nasvete udejanjil. Strokovno znanje takega strokovnjaka potem ni namenjeno laikom in nikoli ne doseže uporabe v praks..
Drugo načelo kodekaa etike medicinske sestre se nanaša na avtonomijo varovanaa in na soodločanje varovanca pri postopkhh zdravstvene nege in zdravljenja. Medicinske sestre omogočijo varovanuu aktivno sodelovanee s predhodnim polnim informrraneem v njemu razumljivem jeziku. Dolžne so ga seznaniti s prednostmi in posledicami določene aktivnosti (Kodeks etike, 1994).
Primer: Matije nemirna. Njenega vročičnega injokavega otroka pregleduje zdravnik. Srez. besed in odsotno išče po otrokovi glavi, menjuje instrumente, nakar vzame karton in med pisanjem pojasni: »Gre za otitis media, povečane bezgavke, nekaj vam bom predpisal in šli boste domov.« Zdravnikov obrazje brezizrazen in ne kaže pripravljenosii za pogovor. Mati ne zbere poguma, da bi zdravniku zastavila vprašan)e. Molče in nerodno dvigne otroka in oblačila in se vrne v predsobo k medicinski sestri. Tu jo premaga jok in koma) zadrži otroka. Medicinska sestra ji ponudi robček in prevzame skrb za oblačen)e otroka. Med delom ji pojasni, da njen otrok nima smrtno nevarnega obolenja in da gre lahko domov, ker )e toliko zdrav, ne pa zato, ker mu ne bi bilo več pomoči, kot sije mati sama razloŽila. Vnetje srednjega ušesa se ponavadi zdravi doma.
Dokumentiranje V zdravstveni negi
V splošnem je dokumentiranje zdravstvene nege v Sloveniji zelo pomanjkljivo v primerjavi z državami na zahodu (Peric, 1997). Medicinske sestre tako težko prikažeoo svoje opravljeno delo. Onemogočeno je argumentiranje aktivnosti, ki postane pomemboo zlasti v primeiih zagotavljanja kakovosti zdravstvene nege in dokazovanja v pravne namene. Medicinske sestre bi morale dokumentirati predvsem nevidne aktivnosii in storitve, katerih učinek ni merljiv takoj, ampak šele po daljšem času. Na tem mestu bi želela omeniti prav aktivnott komunikacije, ki ji medicinske sestre namenjjo velik del svojega časa, vendar se je ne zavedajo in je ne vrednostijo kot pomemboo aktivnost. Verjetno pripomoee k temu tudi nepoznavanje jasne poklicne vloge v procesu zdravljenja. To bi želela podpreti z rezultati raziskave (Urbančič, 1995), v kateri so študenii zdravstvene nege na vprašanje, v katere aktivnosti se vključujejo v času praktičnega pouka, odgovarjali takole: omenili so vzdrževanje telesne čistoče in urejenosti, hranjenje, izločanje ter ostalo, medtem ko aktivnosti komunikacije niso našteli. V tujini se pomembnosti komunikacije z varovanii dobro zavedajo tudi menedžerji zdravstvene nege in to upoštevajo pri organizaciji službe zdravstvene nege. Na primer za jutranee postiljanee ležišč raje razporedijo eno medicinsko sestro kot dve, saj bi lahko v tem primeru ti dve komunicirali le med seboj, medtem ko lahko ena medicinska sestra vzpostavi usmerjeno in kakovostnejšo komunikacijo z varovancem v sobi.
Hierarhija med zdravstvenimi delavci
Ugodno psihosocialno klimo na oddelku pogosto ruši še vedno močno prisotna hierarhija med zdravstvenimi delavc.. V zdravstvu se ohranjajo medseboni odnosi podrejenosti in nadrejenosti, ki poklicnim zdravstvenim delavcem, zlasti zdravnikom, tudi najbolj ustrezajo, čeprav so že kontraproduktivni. Zagotavljanee kakovostne zdravstvene nege za bolnika je odvisno tudi od medsebojnih odnosov med zdravstve-
Urbančič K. Komunikacija s starši prezgodaj rojenega otroka v enoti intenzivne nege in terapije
165
nimi delavci različnih poklicev. Samostojnejša in aktivnejša vloga bolnika je možna le v okolju, kjer povezovanje ne sloni le na podrejanju in kjer samostojnost enega ne pomeni nesamostojnosti drugega (Pahor, 1988).
Primer: tudi to je komunikacija!
V sobi je veliko otrok, vsi jokajo. Medicinska sestra hiti kolikor more, vsakega previje in nato nahrani. Otroci so neješči, eden od njih je na kisiku in potrebuje dodatno opazovanje. V sobo vstopi zdravnik, pozdravi in stopi k otroku, kije pravkar s težavo pojedel obrok. »Tega bom pogledal, « reče zdravnik in spusti ograjico posteljice. Ne vpraša po dosedanjem počutju otroka ali po tem, če je bil že nahranjen. Medicinska sestra hitro vstane, prekine s hranjenjem svojega otroka, ga zapre v posteljico in uslužno pripravi izbranega otroka za pregled: ga predrami, sleče, obrne in nazaj obleče. Otrok med obračanjem bruha. Medicinska sestra ga uredi in hiti nazaj k hranjenju prejšnjega otroka. Zdravnik vpiše ugotovitve pregleda in brez navodil zapusti sobo.
Predsodki in stereotipi o podobi medicinske sestre
V javni podobi so dolga leta medicinske sestre veljale za dobre ženske, ki se razdajajo v pomoči bolnim in oslabelim. Za svoje delo niso nikoli smele zahtevati plačila. Veljale so za skromne, ponižne, redkobesedne, vselej v vlogi zagovornika bolniku in nekakšne hišne pomočnice v službi gospodarja zdravnika. Morale so biti nasmejane in vedno pripravljene pomagati. Njihovi problemi so bili drugotnega pomena, za bolnikovimi (Urbančič, 1996).
Emocije so temeljno notranje doživljanje posameznika. Vselej najprej presodimo, ali je določena situacija za nas ugodna ali neugodna, nakar sledi naš odziv - emocija. Dolgoletne kulture so nas učile, da naj izražamo samo pozitivna čustva, negativna pa potisnemo v sebi, saj bi s tem motili socialno interakcijo. Vendar se ob potiskanju čustev energija kopiči v notranjosti in nato v različnih oblikah udari ven. Zato je pomembno, da se človek nauči ubesediti svoja čustva in se jih zavedati (Musek, 1993; Furlan, 1985; Trček, 1986; Andrilovič, Čudina, 1986).
Samo posameznik - medicinska sestra, ki sprejema svojo telesno podobo in gradi pozitivno samopo-dobo (tudi poklicno samopodobo) na osnovi samo-ocen in vrednotenja socialne okolice, bo lahko zadovoljen pri opravljanju svojega poklica in bo to prenašal na ljudi, s katerimi dela. Sodobni trendi zahtevajo zlasti za delo z ljudmi strokovnjaka z drugačnimi osebnostnimi lastnostmi, drugačnim mišljenjem in čustvovanjem.
Vse to dosega posameznik z razvijanjem drugačnih spretnosti v medsebojnih odnosih in z novim načinom komuniciranja. V le-tem je poudarek na spoštovanju socloveka, na sprejemanju drugačnosti, ven-
dar tudi na spoštovanju samega sebe in skrbi za lasten razvoj. V novem načinu komuiciranja ee poudarek na naslednjem:
-  Posameznik naj pozorno spremlja obrazno mimiko, govorico telesa, višino glasu, šele potem naj bo pozoren na besede in naj odgovori na vse, kar je videl, slišal in občuti.
-  Zaveda naj se, da zbudijo njegove besede v poslušalcih drugačne predstave, drugačna čustva in drugačne pomene, kakor v njem.
-  Navodila naj daje vedno tako jasno in natančno, kot je mogoče in vselej preveri, da gaje poslušalec v celoti razumel.
-  Posameznik naj pokaže tudi svoja čustva in naj jih deli z drugimi.
-  Z jasnimi in neobtožujočimi besedami naj sogovorniku nakaže njegove napake: zdi se mi..., menim da..., čutim da..., opazil sem....Tako se bo izognil nesporazumu.
-  Kadar posameznik stori napako, naj se takoj, ko okoliščine dovoljujejo opraviči in najde primerno nadomestilo zanje, da se izogne konfliktu. Naj ne prikriva napake, da bi zadržal pozitivno mnenje o sebi neprizadeto.
-  Vedno naj išče resnico nekje sredi in ne le v črnem ali belem.
-  Vedno naj jasno izrazi svoje želje, brez tveganja. da bodo zavrnjene. Če nič ne tvegamo, tudi nimamo kaj pričakovati.
-  Če posameznika nekdo obtoži, da ga je prizadel, naj ga posluša, posluša in posluša, dokler prizadeti ne konča. Tedaj naj ga vpraša, če ga še kaj moti in naj mu zopet da možnost za odgovor. Šele ko prizadeti pove vse, naj se mu opraviči in mu odgovori tako, da sprejme nesporazum.
(Green, 1991)
Sklep
Glavni način posameznikove interakcije z okoljem so spretnosti v medsebojnih odnosih. V veliki meri se jih naučimo v zgodnjem otroštvu, pozneje pajih izvajamo bolj ali manj neodvisno od svoje volje. Za mnoge ljudi je spretnost v komuniciranju sestavni del njihovih osebnih značilnosti in njihove osebnosti. Vendar pa seje spretnosti v komuniciranju z drugimi ljudmi mogoče naučiti predvsem z vajo, z izkustvenim učenjem. Spretnosti v medsebojnih odnosih so sestavni del nekaterih poklicnih področij.
Zdravstvena nega je dejavnost v razvoju. V veliki meri poudarja negovanje, psihosocialno in emocionalno podporo varovancu, nehwezivne metode dela, za razliko od medicine, ki daje prednost predvsem telesnemu zdravju, ki gaje moč doseči z visoko medicinsko kulturo. Tako se zdravstvena nega razvija interdisciplinarno s psihologijo, sociologijo in ostalimi znanostmi. Vendar pa je razvoj zdravstvene nege in do-
166
ObzorZdrN1998;32
seganje avtonomije poklica povezan z družbenim dogajanjem in problemi spola in slojev ter s političnim dogajanjem.
V zdravstvenovzgojnem svetovanju je prav komunikacija tista dejavnost, s katero oblikujemo odnos med varovancem in strokovnjakom - medicinsko sestro. Zdravstvena vzgoja je aktiven proces učenja ob lastnih izkušnjah, pri čemer pride ob aktivnem pristopu in analizi lastnega vedenja do spremembe le-tega. Torej ne gre le za širjenje informacij o zdravju, pač pa je cilj dosežen, ko pri varovancu dosežemo akcijo, dejanje.
Odločilnega pomena v komunikaciji med medicinsko sestro in materjo je socialna interakcija, kijo vzpostavita ob prvem srečanju. Vsaka od njiju vnaša v skupen komunikacijski prostor svoje reakcijsko polje in svoj notranji položaj. Zlasti v zdravstvu, ko varovanci v stanju nezdravja in doživljanja stisk težje komunicirajo z besedami, je še posebej pomembno, da medicinske sestre ali drugi zdravstveni delavci temeljito poznajo komunikacijski proces in načine uspešne komunikacije. S tem zagotavljajo tudi kakovostno zdravstveno nego in zdravljenje varovancu.
Za uspešno komunikacijo z varovanci je poleg osnovnega strokovnega znanja za medicinsko sestro pomembno poznavanje same sebe, prepoznavanje in sprejemanje lastnih čustvovanj in strahov prek samo-refleksije, negovanje pozitivne samopodobe. Nekateri predsodki in stereotipi v podobi medicinske sestre lahko zavirajo uspešno komunikacijo z varovanci. Medicinske sestre naj bi osvojile nov način komuniciranja. Medicinska sestra nosi svoj strokovni del v sebi, kar zahteva nenehno zavestno izpopolnjevanje svoje osebnosti, vedenja in ravnanja, tako na delovnem mestu kot zunaj njega. Pri tem so dobrodošle oblike pomoči, kot so: svetovanje, supervizija in drugo. Vključevati bi jih moral že menedžment vsakega oddelka, predvsem pa enote z intenzivnimi obremenitvami, kjer sta stres in izgorevanje delavcev večja.
Literatura
1.  Andrilovčč V, Čudina M. Osnove opče i razvojne psihologije. Zagreb: Školska knjiga, 1986.
2.  Brajša P. Managerska komunikologija. Ljubljan:: Gospodarski vestnik, 1994.
3.  Bratanič M, Kunej M. Odškrnjena vrata podzavesti. Vzgoja nn izobraževanee 1990; 21: 11-3.
4.  Bratanič M. Sprejemanee sebe - pogoj za spreminjanee osebnosti. Vzgoja in izobraževanje 1990; 21: 20-3.
5.  Carnegie D. Psihologija uspjeha I. Zagreb: Biblioteka popularne psihologije, 1981.
6.  Davidzihar R. When your patient is silent. Journal of advanced nursing 1994; 20: 703-6.
7.  Ewles L, Simnett I. Promoiing health. A practical guide. London: Scutari press, 1992.
8.  Furlan I. Čovijekov psihicki razvoj. Zagreb: Školska knjiga, 1985.
9.  King V, Gerwing N. Humanizing nursing education. Massachu-esetts: Nursing Resource,, 1981.
10.   Klevišar M. Bolnik in njegovo upanje. Ljubljana: Obzor Zdr N 1994; 28: 175-8.
11.  Kodeks etike medicinskih sester in zdravstvenhh tehnikov Slovenije. Ljubljana: Zbornica ZN Slovenije, 1994.
12.  Kristančič A. Svetovanje in komunikacija. Ljubljana: lnserco, 1995.
13.  Lamovec T. Eksperimentalni priročnik iz psihologije motivacije, emocij, osebnosii in učenja. Ljubljana: FF, 1980.
14.  Lamovec T. Spretnosii v medsebojnih odnosih. Ljubljana: Center za psihodiagnostična sredstva, 1993.
15.  Mogan J, Knox JE. Charateristics of best and worst clinical teachers as precived by universtty nursing faculty and students. Journalof advanced nursing 1987; 12: 331-7.
16.  Musek J. Znanstvena podoba osebnosti.Ljublja:a: Educy, 1993.
17.  Pahor M, Grbec V. ur. Zdravstvena vzgoja Studijski program. LjubIjana: Visoka šola za zdravstvo, 1993.
18.  Pahor M. Nekateii razvojni procesi (osamosvajanja in povezovanja) v zdravstvu. Magistrska naloga. Ljubljana: FSPN, 1988.
19.  Peric H. Dokumentiranje v zdravstveni negi. Ljubljan:: Obzor Zdr N 1997; 31.
20.  Powell J. Skrivnost vztrajanja v Ijubezni. Ljubljana: Župnijski urad Ljubljana-Dravlje, 1995.
21.  Quinn GM. The principles and practice of nurse education. London: C&H, 1991.
22.  Rogers K. Kako postati ličnost. Beograd: Nolit, 1985.
23.  Routasalo P, lsola A. The right to touch and be touched. Nursing Ethics 1996; 3: 163-75.
24.   Ska!ar M. Pojmovanee samega sebe in samovrednotenje. Ljubljana: Pedagoška akademij,, 1990.
25.  Trček J. Medicinska psihologija. Ljubljan:: Višja šola za zdravstvene delavce, 1986.
26.  Trček J. Medosebno komuniciranje in kontaktna kultura. RadovIjica: Didakta, 1994.
27.  TrčekJ. Socialna psihologija. lzbrana poglavja o medosebnem komuniciranju. Ljubljan:: Višja šola za zdravstvene delavce, 1984.
28.  Ule M. Psihologija vsakdanjega življenja. Ljubljana: Znanstveno in publicistično središče, 1993.
29.  Ule NM. Socialna psihologija. Ljubljan:: znanstveno in publicistično središče, 1992.
30.  Urbančič K. Zgodovinski razvoj zdravstvene nege. Ljubljana: Obzor Zdr N 1996; 30: 21-8.
31.  Urbančič K. Pomen praktičnega pouka pri izobraževanju za zdravstveno nego. Prešernova na!oga. Ljubljan:: Visoka šola za zdravstvo, 1995.
32.   Vegelj-Pirc M. Psihoonkologija: Pomen in vloga komunikacije. In: Zbornik predavanj s področja onkologije za višje medicinske sestre. Ljubljana: Onkološki inštitut, 1994.
33.  Vortherms RC. Clinically improving communication through touch. J Gerontol Nurs 1991; 17: 6-10.
34.  Wong S. Nurse teachers behaviour in the clinical field: apparent effect on nursing student learning. Journal of advanced nursing 1978; 3: 4.
35.  Žerovnik A. Kako urejamo medsebojne odnose v šoli. Vzgoja in izobraževanje 1991; 22: 27-31.