KOLIKO ČASA PORABI ZDRAVNIK SPLOSNE MEDICINE ZA ADMINISTRATIVNA OPRAVILA? HOW MUCH TIME DOES A GP SPEND ON ADMINISTRATIVE TASKS? Jana Govc-Er'en1, Margareta Seli~-Amon, Andrej @mavc\ Simona Venin{ek-Kajba1, Milan Rajtmajer1, Miran Kolar1 Prispelo: 12. 11. 2003 - Sprejeto: 14. 1. 2004 Izvirni znanstveni članek UDK 614.2:651.4 Izvleček Uvod. Z raziskavo smo želeli ugotoviti, koliko časa porabijo zdravnice in zdravniki splošne medicine v Zdravstvenem domu Celje za izvajanje administrativnih opravil. Metode. V prvem delu raziskave je 7 zdravnikov petkrat merilo čas za izvajanje posameznih administrativnih opravil. To je bila osnova za izračun povprečnega (referenčnega) časa za posamezno storitev. V drugem delu raziskave je 18 zdravnikov en teden beležilo število posameznih administrativnih opravil. Na osnovi teh podatkov je bilo mogoče izračunati delež ordinacijskega časa, ki ga porabijo zdravniki za pisanje obrazcev. Rezultati. Zdravnik porabi povprečno 21% ordinacijskega časa za administrativna opravila. V tem času napiše 95 obrazcev pri 51 obiskih bolnikov, največ receptov (63) in napotnic (11). 26,5-odstotni delež administrativnih opravil odpade na pisanje obrazcev za predstavitev invalidski komisiji, 24,9-odstotni delež pa na pisanje receptov. Zaključek. Tesnejše sodelovanje vseh vpletenih, znižanje števila opredeljenih bolnikov ter racionalizacija administrativnih opravil in prenos le teh na elektronske medije, lahko zmanjša administriranje in omogoči zdravniku, da bo posvetil več časa bolniku. Ključne besede: zdravnik splošne medicine; administriranje; poraba časa Original scientific article UDC 614.2:651.4 Abstract Introduction. The aim of the study was to determine the amount of time that general practitioners (GPs )in the Celje Health Centre spend on administrative tasks. Methods. In the first phase of the study, seven GPs measured the amount of time needed to carry out individual administrative procedures; for each, five measurements were done. The average time measured was considered the reference time required for individual administrative tasks. In the second phase, 18 GPs were invited to record all administrative tasks performed during five working days. On the basis of the data provided the amount of time needed for administrative operations was computed. Results. On average, GPs spent 21°% of their consulting time on administrative work. During that time they completed on average 95 forms for 51 patients, mostly prescriptions (63) and referrals for specialist consultation or hospital admission (11). As much as 26.5% of the time dedicated to administrative tasks was spent on filling in forms for disability benefit applicants and 24.9°% for writing out prescriptions. Conclusion. Setting up an effective information system and rationalizing administrative tasks, as well as ensuring 1 Zdravstveni dom Celje, Gregorčičeva 5, 3000 Celje Kontaktni naslov: e-pošta: jana.govc@siol.net closer cooperation of all those involved in treatment, are urgently needed to reduce the amount of paper work in general practice, and thereby enable GPs to spend more time with their patients. Uvod čas, ki ga zdravnice in zdravniki splošne medicine (zdravniki) namenjajo delu z bolniki, imenujemo ordinacijski čas in traja 6,5 ur na dan. To je čas, ki ga posvečajo kurativnim in preventivnim pregledom, hišnim obiskom, storitvam v okviru mrliško pregledne službe in številnim administrativnim opravilom, ki ne zahtevajo stika z bolnikom: priprava dokumentacije za napotitev na invalidsko komisijo, pisanje zdravniških potrdil, receptov, napotnic. V okviru vsakega pregleda opravi zdravnik pogovor z bolnikom ali/in svojci, klinični pregled in se v okviru delovne diagnoze odloča, ali bo bolniku predpisal ustrezno zdravljenje, ga napotil na pregled k specialistu ali mu samo svetoval. Zdravnik sprejema odločitev o tem, ali je za določeno bolezensko stanje potrebna odsotnost z dela, ali je zaradi dlje časa trajajočega bolezenskega stanja potrebna predstavitev bolnikove dokumentacije izbranemu zdravniku na Zavodu za zdravstveno zavarovanje (ZZZS). Zdravnik odloča tudi o tem, ali je bolezen ali poškodba v tolikšni meri ogrozila bolnikov zdravstveno stanje in spremenila njegovo delovno sposobnost, da je potrebna predstavitev celotne dokumentacije na invalidski komisiji Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje (ZPIZ). Zdravniki največ časa porabijo za izpisovanje obrazcev, ki jih predpisuje ZZZS, to so: recept, napotnica za specialista, delovni nalog, naročilnica za tehnični pripomoček, nalog za prevoz, potrdilo o upravičenosti do potnih stroškov, predlog imenovanemu zdravniku. Zelo obsežno administrativno opravilo pa so za zdravnike: t.i. obrazec 3 ali predlog za oceno invalidnosti, obrazec za oceno telesne okvare in predlog za tujo pomoč in postrežbo. Vse svoje ugotovitve in odločitve zdravnik zapiše, vsak zapis pa zahteva po mnenju številnih zdravnikov preveč dragocenega časa, ki bi ga zdravniki veliko raje posvetili strokovnemu delu s svojimi bolniki. Tako zdravniki kot bolniki z nenaklonjenostjo sprejemajo način dela, kjer se veliko časa porabi za izpisovanje številnih predpisanih obrazcev, zaradi česar ostane premalo časa za pogovor o bolezni, klinični pregled in svetovanje (1). Izpolnjevaje različnih obrazcev seveda ni značilno samo za splošno medicino, drži pa, da so zaradi narave dela v splošni medicini obrazci številčnejši kot v drugih medicinskih strokah. Okvirno nameni zdravnik administrativnim nalogam okoli četrtino delovnega časa, medicinska sestra pa celo med 50 in 70% (2). Grahovac je ugotovil, da zdravnik splošne medicine porabi 23% delovnega časa za administrativna opravila in le 10% časa za klinične preglede (3). Zdravniki, ki porabijo manj časa za bolnike, odkrijejo manj njihovih težav, manj se posvetijo spoznavanju psihosocialnih dejavnikov, bolniki pa so z obiskom manj zadovoljni (4, 5). Na zadovoljstvo bolnika namreč najbolj vpliva čas, ki jim ga je zdravnik pripravljen posvetiti, njegova prijaznost in strokovnost (1, 6). Administrativna opravila so potrebna za spremljanje zdravstvenega dogajanja tako s strokovnega, finančnega kot s pravnega vidika. Zdravniki splošne medicine pa vendarle ne bi smeli postati le posredniki med bolnikom in specialistom klinične stroke, prav tako tudi ne administrativni delavci in posredniki med bolnikom in številnimi drugimi ustanovami, ki se vpletajo v odnos med zdravnikom in bolnikom in negativno vplivajo nanj. če bi zdravnik lahko vplival na prerazporeditev časa, bi se verjetno odločil v prid stroke in namenil več časa pogovoru in kliničnemu pregledovanju svojih bolnikov, s tem pa bi zmanjšal število obiskov v ordinaciji, skrajšal čas čakanja na obisk v ambulanti, kar bi pomembno izboljšalo kakovost dela, izboljšalo zadovoljstvo bolnikov z delom zdravnikov in ne nazadnje zmanjšalo stroške. Kljub temu, da delamo in živimo v času nenehnega razvoja elektronskih medijev, so računalniški zapisi še vedno namenjeni zgolj zbiranju in vodenju finančnih in statističnih podatkov. Potrebno si je prizadevati, da se bo delež administrativnih opravil prenesel na elektronske medije, kar pa bi moralo voditi do razbremenitve in ne dodatnega obremenjevanja zdravnikov in medicinskih sester. Zdravniki splošne medicine želijo opravljati svoje delo strokovno in v korist bolnikov, kar pa jim z delom, ki zahteva od njih preveliko časa, ne uspeva najbolje. Zato se večkrat počutijo nemočne in nezadovoljne. Ob obilici obrazcev, ki jih videvajo bolniki na zdravnikovih mizah in jih dnevno izpisujejo, pa se izgublja normalno raven sporazumevanja med bolnikom in zdravnikom splošne medicine, kot tudi med zdravnikom splošne medicine in kolegi specialisti kliničnih strok (7). Z raziskavo smo želeli ugotoviti, koliko časa porabijo zdravnice in zdravniki splošne medicine za administrativna opravila. Material in metode Raziskava je potekala v splošnih ambulantah javnega zavoda Zdravstveni dom Celje (JZ ZD Celje) od aprila do maja 2003. Predstavlja presečno študijo, v kateri so sodelovali zdravniki ZD Celje, ki se ukvarjajo s področjem splošne medicine in so bili v dogovorjenem tednu prisotni na delu. Med administrativna opravila smo uvrstili pisanje: receptov, napotnic za specialista, delovnih nalogov, naročilnic za tehnične pripomočke, nalogov za prevoz, potrdil o upravičenosti do potnih stroškov - spremstva, predloge imenovanemu zdravniku in obrazce za predstavitev invalidski komisiji, za oceno upravičenosti za tujo nego in pomoč, za oceno telesne okvare, za sprejem v dom upokojencev, za zdraviliško zdravljenje vojnih veteranov, za preventivne preglede odraslih in zdravniška potrdila. Čeprav traja ordinacijski čas zdravnika 6 ur in pol na dan, smo za potrebe nadaljnjih izračunov ordinacijski čas zmanjšali za pol ure, ker je potrebno upoštevati tudi tista opravila (hišni obiski, telefonski pogovori), ki jih zdravnik opravi poleg neposrednega dela z bolnikom. Dnevno trajanje teh opravil smo ocenili na povprečno 30 minut. V prvem delu raziskave je 7 zdravnikov merilo čas za izvajanje posameznih administrativnih opravil. Za vsako administrativno opravilo so opravili pet meritev. Porabljen čas za pisanje posameznih obrazcev so izmerili s štoparico, ki so jo vključili takoj, ko so pričeli izpisovati posamezen obrazec, in izključili, ko so s pisanjem prenehali. Izmerjeni časi zato predstavljajo samo tisti čas, ki ga zdravniki porabijo za izpolnjevanje navedenih obrazcev, ne vključujejo pa zapisovanja v zdravstveni karton in priprave za pisanje obrazcev. Vse meritve so zdravniki izvedli med rednim delom z bolniki. Na osnovi teh meritev je bil določen referenčni čas posameznega administrativnega opravila, ki smo ga določili kot srednjo vrednost trajanja posameznega administrativnega opravila (mediano). V drugem delu raziskave smo zdravnikom razdelili sezname administrativnih opravil z navodilom o izvajanju naloge. Zdravniki so pet zaporednih delovnih dni beležili število posameznih administrativnih opravil. Število obiskov so dnevno ugotovili iz računalniške evidence s pomočjo računalniškega programa SOVA. Število napisanih obrazcev, ki jih predpisuje ZZZS, vključno z recepti, so ugotavljali ob končanem delovnem dnevu z odštevanjem serijskih številk posameznih obrazcev. Delež ordinacijskega časa, ki ga porabijo zdravniki za administrativna opravila, smo določili tako, da smo referenčni čas za posamezno storitev pomnožili s številom teh storitev in izračunali skupni čas, ki ga zdravnik porabi za administrativna opravila. Podatke smo statistično obdelali z računalniškim programom Excel 7,0. Rezultati V drugem delu raziskave je sodelovalo 18 zdravnikov, 16 zdravnikov splošne medicine in dva specialista medicine dela, prometa in športa. Beležili so vsa določena administrativna opravila, ki so jih opravili v običajnem delovnem tednu v okviru ordinacijskega časa. Podrobnejši podatki so predstavljeni v tabeli 1. Podatki kažejo, da so zdravniki v ordinacijskem času napisali povprečno 95 obrazcev pri 51 obiskih bolnikov, oziroma 1,8 obrazca na 1 obisk bolnika. Izmed administrativnih opravil napišejo zdravniki največ receptov, v povprečju kar 63 na dan. Število napisanih receptov se od zdravnika do zdravnika razlikuje in je v prvi vrsti odvisno od starostne strukture bolnikov. Razpon med največjim in najmanjšim številom izpisanih receptov je izredno velik (129:32). Po številu sledijo receptom napotnice, saj jih zdravnik napiše v povprečju 11 na dan. Tudi tu je precejšnja razlika med posameznimi zdravniki, in sicer od 6 do 21. Dnevno se zdravnik srečuje tudi s pisanjem delovnega naloga in predloga imenovanemu zdravniku, v povprečju napiše 3 na dan. Ostalih administrativnih opravil je številčno manj. To velja za obrazec za predstavitev invalidski komisiji, oceno telesne okvare in upravičenosti za tujo nego in pomoč ter obrazec za sprejem v dom upokojencev. Teh obrazcev napiše zdravnik v povprečju od 0 do 2 na dan in ni večjih razlik med zdravniki. Referenčni čas za posamezno administrativno storitev so prikazani v tabeli 2. Zdravniki porabijo največ časa (15 minut) za pisanje obrazca za predstavitev invalidski komisiji, 5,9 minut porabijo za pisanje obrazca za oceno upravičenosti za tujo nego in pomoč, 3,3 minute za obrazec za oceno telesne okvare in 3 minute za obrazec za preventivni pregled odraslega. Za en recept porabijo povprečno 18 sekund. Za vse administrativne storitve porabi zdravnik 76 minut ordinacijskega časa. Največ časa porabi za pisanje obrazca za predstavitev invalidski komisiji, v povprečju 20 minut, kar je 26,5-odstotni delež vseh administrativnih storitev. Za pisanje receptov porabi v povprečju 19 minut, kar predstavlja 24,9-odstotni delež vseh administrativnih storitev. Ostala administrativna opravila predstavljajo v strukturi sicer nizek odstotek, vendar pa so, gledano skupno, pomembna, saj predstavljajo skoraj 50% vseh administrativnih storitev. Administrativno opravilo Administrative task Recept / Prescription Napotnica za specialista / Referral to specialist Delovni nalog / Health services request form Samo pisanje obrazcev, brez upoštevanja pisanja zabeležk v zdravstveni karton, porabi 21,04% ordinacijskega časa. Največji delež ordinacijskega časa odpade na pisanje obrazca za predstavitev invalidski komisiji (3,34%) ter pisanje receptov (3,14%) (Tabela 2). Razprava Z raziskavo smo želeli ugotoviti, koliko časa zdravnik splošne medicine porabi za administrativna opravila. Merili smo le tisti čas, ki ga zdravnik porabi za izpis posameznega obrazca, ne pa tudi časa, ki ga zdravnik porabi za pogovor z bolnikom, vpogled in zapis v zdravstveni karton ter prihod in odhod bolnika iz ordinacije, kar bi delež porabljenega časa bistveno povečalo. Pri vrednotenju rezultatov je potrebno upoštevati, da so zdravniki v tednu beleženja administrativnih storitev opravljali samo svoje običajno delo in da so ob nadomeščanju odsotnih zdravnikov obremenitve znatno večje. Ugotovili smo, da zdravnik v ZD Celje porabi v povprečju 21% ordinacijskega časa za pisanje obrazcev, kar je nekoliko manj, kot ugotavlja v svoji raziskavi Grahovac (3). Vprašanje pa je, ali sta podatka sploh primerljiva. Zelo težko je primerjati način izvajanja administrativnih opravil izpred tridesetih let, če upoštevamo, da takrat še niso bili na voljo elektronski mediji. Bolniki kakovost oskrbe pogosto povezujejo s človeškim dejavnikom in vedenjskimi lastnostmi zdravnika. Od zdravnika pričakujejo dostopnost, dosegljivost, stalnost, prijaznost, dobre odnose med zdravnikom in bolnikom Administrativno opravilo Administrative task Referenčni čas storitve (sek) Reference duration of task (sec) Skupno vse storitve Total - all tasks Povprečno trajanje storitve na zdravnika (sek) Average duration of task per G P (sec) Povprečno trajanje storitve na zdravnika (min) Average duration of task per GP(min) Delež posameznih storitev Proportion of individual tasks Delež ordinacijske ga časa Proportion of office time Recept / Prescription 18 1131,0 1131,0 19 24,9 5,24 Napotnica za specialista / Referral to specialist 30 204,8 341,3 6 7,5 1,58 Delovni nalog / Health services request form 37 52,8 108,5 2 2,4 0,50 Naročilnica za tehnič. prip./Technical aids order form 31 56,4 102,8 2 2,3 0,48 Nalog za prevoz / Transport request form 24 30,8 52,7 1 1,2 0,24 Potrdilo za potne stroške / Transport expenses refund form 14 16,0 17,2 0 0,4 0,08 Predlog imenov. zdr. /Letter to the appointed physician 59 46,5 152,4 3 3,4 0,71 Obrazec 3 / Form No.3 900 17,4 1203,5 20 26,5 5,57 Obr. za tujo nego in pomoč / Nursing care and assistance request form 352 12,0 422,4 7 9,3 1,96 Obr. za telesno okv. / Disability form 195 7,0 273,0 5 6,0 1,26 Obrazec za dom upok. / Admission to elderly residential home form 66 7,0 66,0 1 1,5 0,31 Zdravniško potrdilo/ Medical certificate 93 31,7 163,8 3 3,6 0,76 Obr. za borčevsko zdr. / Veteran health care form 168 3,5 196,0 3 4,3 0,91 Obr. za prevent, pr. odr. / Preventive medical examination form 180 26,2 314,0 5 6,9 1,45 Total 921,4 4544,5 76 100,0 21,04 ter visoko stopnjo strokovnosti (6). Pri obravnavi bolnika ni bistveno samo trajanje posveta, ampak predvsem vsebina, kljub temu pa ~as, ki ga zdravnik nameni bolniku, mo~no vpliva na bolnikovo zadovoljstvo (1). Ta je v posameznih državah razli~en. V Angliji nameni zdravnik bolniku povpre~no 10 minut, švedski in ameriški zdravnik pa od 15 do 20 minut (9). Iz raziskave je razvidno, da ima zdravnik v povpre~ju 51obiskov bolnikov dnevno, za en obisk pa porabi v povpre~ju 6,8 minut. Ve~ina bolnikov ocenjuje, da bi bil primeren ~as trajanja obiska pri zdravniku 5-10 minut (9). Do podobnih ugotovitev je prišla tudi Vipotnikova, saj je 50% anketirancev navedlo 10 minut kot sprejemljiv ~as trajanja posveta v ambulanti (8). Glede na to bi bil naš ~as trajanja obiska še znotraj sprejemljivih meja, vprašanje pa je, ali bolnik smatra ~as, ki ga zdravnik porabi za izpisovanje obrazcev, povezanih z njegovim obiskom v ambulanti, kot ~as, ki ga je zdravnik namenil njemu. Če od skupnega ~asa trajanja obiska odštejemo ~as, porabljen za pisanje obrazcev, ostane zdravniku za anamnezo, klini~ni pregled, diagnozo in razmislek o potrebnih ukrepih le 5 minut, kar predstavlja za bolnika spodnjo še sprejemljivo mejo trajanja obiska. 27% bolnikov meni, da je zdravnik pri svojem delu površen (1), 84% anketirancev pa si želi, da bi zdravnik namenil ve~ ~asa posvetu v ambulanti (8). Zdravnik bi tako odkril ve~ bolnikovih težav, bolj bi spoznal psihosocialne dejavnike in manjkrat bi se odlo~il za napotitev bolnika na specialisti~no raven, s tem pa porabil tudi manj ~asa za izpisovanje obrazcev. 26,5% administrativnih storitev odpade na pisanje obrazcev za predstavitev invalidski komisiji. V povpre~ju je blizu dve tretjini izvidov, ki jih mora zdravnik priložiti obrazcu št. 3, zbranih samo zaradi ocenitve na invalidski komisiji in nimajo z zdravljenjem in rehabilitacijo bolnika nobene povezave (2). Veliko predstavitev invalidski komisiji je posledica nerešenega socialnega statusa bolnika in ne zrcali poslabšanja zdravstvenega stanja. Znaten delež (24,9%) porabljenega ~asa za administrativna opravila ima pisanje receptov. Recept je najpogosteje izpisan obrazec v splošni medicini. S pisanjem receptov so obremenjeni predvsem zdravniki, ki skrbijo za pretežno starejšo populacijo. Zdravstvena dokumentacija, ki jo vodi zdravnik, zahteva zapisovanje številnih podrobnosti, kar pogosto otežuje razmejevanje bistvenih podatkov od nebistvenih in služi v veliki meri zbiranju statisti~nih in finan~nih podatkov ter nadzorom ZZZS. Zaključek Rezultati raziskave kažejo, da porabi zdravnik splošne medicine v ZD Celje v povpre~ju 21 % ordinacijskega ~asa za pisanje obrazcev. Številne raziskave potrjujejo, da je poleg prijaznosti in strokovnosti za bolnika zelo pomemben ~as, ki ga zdravnik nameni za poslušanje, pregled in svetovanje. Zdravniki si želijo ve~ ~asa za strokovno delo z bolnikom ter posvet s specialisti klini~nih strok. Niso naklonjeni izpolnjevanju številnih predpisanih obrazcev, ki se iz leta v leto množijo. Le tesnejše sodelovanje vseh vpletenih, racionalizacija administrativnih opravil in prenos le - teh na elektronske medije lahko zmanjša administriranje in omogo~i zdravniku, da bo posvetil ve~ ~asa bolniku. Posredno pa lahko na zmanjšanje števila administrativnih opravil vpliva tudi znižanje števila opredeljenih oseb na zdravnika, saj bi zdravnik lahko posvetil bolniku ve~ ~asa, s tem bi se zmanjšalo nezadovoljstvo bolnikov in število ponovnih pregledov. Literatura 1. Žmavc A, Velikanje F. Mnenje bolnikov o zdravstveni službi. Zdrav Vestn 1992; 61: 545-9. 2. Voljč B, Košir T, Švab I, Urlep F. Splošna medicina. Načela in tehnike. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1992: 231-235. 3. Grahovac V. Radno i slobodno vrijeme liječnika opce medicine u nas. In: Zbornik Documenta. Beograd: Galenika, 1973; 2: 27-35. 4. Morell DC, Evans ME, Morris RW, Roland Mo. The »five minute« consultation: effect of time constaint on clinical content and patient satisfaction. Br Med J 1986; 292: 870-3. 5. Howie JGR, Porter MD, Forbes JF. Quality and the use of time in general practice: widening the discussion. Br Med J 1989; 298: 1008-10. 6. Kersnik J, Bossman P, Švab I. Vodilni razlogi bolnikov pri izbiri osebnega zdravnika družinske medicine. Zdrav Var 1998; 37: 185-90. 7. Govc-Eržen J. Sporazumevanje med zdravniki v osnovni in specialistični zdravstveni dejavnosti. Zdrav Var 1994; 33: 9-12. 8. Vipotnik-Zupanc V. Čas čakanja na pregled pri zdravniku splošne medicine in zadovoljstvo bolnikov. Zdrav Vestn 2001; 70: 275-8. 9. Hovnik-Keršman M, Čehovin T, Klančič D, KnapAM, Podlesnik P, Prsmelč J, Rode- Zalokar P Vivod- Pečnik Ž. Zadovoljstvo bolnikov s trajanjem prvih obiskov pri vzorcu zdravnikov splošne medicine v Sloveniji v letu 1991. Zdrav Var 1994; 33: 165-8.