21
Gripa je akutna nalezljiva bolezen, ki jo povzro~ajo virusi
influence A in B. Epidemija nastopi prakti~no vsako zimo in
v 6-tedenskem obdobju zajame do 40% prebivalstva.
Zapleti in smrtnost so pogostej{i pri starej{ih in kroni~no
bolnih. Zaradi stalnega spreminjanja virusa in kratkotrajne
imunosti smo ljudje vedno znova sprejemljivi za to oku`bo,
ki ostaja najpogostej{a nalezljiva bolezen ~love{tva. Manj{e
spremembe virusnih beljakovin so odgovorne za nove
zimske epidemije, ve~je spremembe virusa pa povzro~ajo
pandemije. V takem primeru se virus raz{iri v kratkem ~asu
po ve~ kontinentih s katastrofalnimi posledicami. Španska
gripa leta 1918 je na primer zahtevala kar 21 milijonov
`ivljenj. Klju~ni beljakovini, ki se spreminjata, sta
hemaglutinin in nevraminidaza, ki sta na povr{ini virusa.
Prva je odgovorna za pritrjevanje in vstop, druga pa za
izstop virusa iz celice dihalnega epitela. Epidemi~no obliko
gripe povzro~ata virusa influence A in B. Influenca C ne
nastopa v epidemijah. Povzro~a le prehladno obolenje brez
povi{ane temperature. 
Virus {iri bolnik z izlo~ki dihal ob kihanju, ka{ljanju in
govorjenju ter oku`i v kratkem ~asu veliko ljudi. Virus se
pritrdi na celice dihal, prodre vanje, se v njih razmno`uje,
izlo~a in povzro~i celi~no smrt. Na novo oku`ena oseba
izlo~a viruse `e po 18 do 72 urah. Izlo~anje je najve~je 2.
do 3. dan in traja 5 do 10 dni, dlje pri otrocih. 
Gripa se za~ne akutno, obi~ajno po eno- do dvodnevni
inkubaciji, z mrzlico, vro~ino do 41°C, glavobolom,
mi{i~nimi bole~inami in slabim po~utjem. Splo{ni simptomi
in povi{ana temperatura prenehajo obi~ajno po 3 do 4
dneh. So~asno se pojavijo tudi simptomi dihal, kot so
bole~ina v `relu, zama{en nos, nosni izcedek in suh ka{elj,
kasneje pa {e hripavost in peko~ ob~utek za prsnico. Te
te`ave trajajo {e 3 do 4 dni po padcu temperature.
Te`a bolezni je lahko zelo razli~na - od asimptomatske
oku`be do izrazite prizadetosti. Otroci obi~ajno obolevajo
z visoko vro~ino in izraziteje pove~animi vratnimi
bezgavkami. Pri starej{ih osebah je vro~ina obi~ajno ni`ja,
bistveno pogostej{i pa so zapleti. Pri starej{ih lahko nastopi
gripa le z visoko vro~ino, utrujenostjo in zmedenostjo, brez
respiratorne simptomatike. Bolniki obi~ajno okrevajo v
enem do dveh tednih.
Zapleti pri gripi se pojavljajo na plju~ih in na drugih
organih. Virus gripe lahko sam povzro~i plju~nico, ki se
nadaljuje brez presledka z vro~ino, ka{ljem, te`kim
dihanjem in s cianozo. Virus prizadene vsa plju~a.
Obolevajo predvsem kroni~ni sr~ni in plju~ni bolniki,
nose~nice in redkeje mladi. Obolevnost je visoka zlasti v
primeru pandemije. Pri starej{ih in kroni~nih bolnikih se
lahko pojavi 4 do 14 dni po gripi ponovno poslab{anje z
vro~ino in produktivnim ka{ljem zaradi sekundarne
bakterijske plju~nice. Mo`na je tudi me{ana virusno-
bakterijska plju~nica in bla`ja lokalizirana virusna
plju~nica. Virus povzro~a tudi poslab{anje kroni~nega
bronhitisa ter astme, pri otrocih pa krup. Te`ki zapleti in
vi{ja smrtnost so opisani pri bolnikih z okvarjeno imunostjo
po transplantacijah in pri bolnikih z levkemijo. Izvenplju~ni
zapleti so redkej{i. Opisani so miozitis, mio- in perikarditis,
sindrom stafilokoknega toksi~nega {oka, sindrom Guillain-
Barre, transverzni mielitis in encefalitis. Pri otrocih je mo`en
Reyev sindrom (encefalopatija s hepatopatijo) ob influenci
in uporabi acetilsalicilne kisline kot antipiretika (1,2).
Diagnozo postavimo na osnovi klini~ne slike in
epidemiolo{ke situacije. Potrdimo jo z osamitvijo virusa, z
dokazom genetskega materiala z veri`no reakcijo s
polimerazo (PCR) ali z dokazom virusnih antigenov s hitrimi
testi (IF, ELISA). Serolo{ki testi so primerni za epidemiolo{ko
spremljanje po preboleli oku`bi. 
PREPRE^EVANJE GRIPE
Osnovna metoda prepre~evanja gripe je cepljenje.
Obi~ajno cepimo z inaktiviranimi cepivi, pripravljenimi iz
razcepljenih virusov. Na voljo so tudi pripravki iz celega
virusa in cepiva iz pre~i{~enih povr{inskih antigenov. V
razvoju je `ivo atenuirano cepivo za intranazalno uporabo.
S spremljanjem epidemiolo{ke situacije po svetu sku{ajo
vsako leto ~im bolje oceniti, kateri sevi virusa kro`ijo in
lahko povzro~ijo epidemijo. Na tej podlagi svetujejo
sestavo cepiva. Obi~ajno cepivo vsebuje antigene dveh
sevov influence A in enega seva influence B. Pri nas
priporo~eno cepivo za sezono 2000/2001 je sestavljeno iz
pre~i{~enih, v oplojenih koko{jih jajcih namno`enih
razcepljenih virionov sevov A/New Caledonia/20/99
(H1N1), A/Moscow/10/99 (H3N2) in B/Beijing/184/94 (2,3). 
U~inkovitost cepiva pri zdravih, mlaj{ih ljudeh je
razmeroma dobra. Ocenjujejo, da je za{~itenih 70 do 90%
cepljenih. Pri starej{ih in kroni~nih bolnikih je odgovor na
cepljenje slab{i. Kljub temu ocenjujejo, da je pri cepljenih
50 do 60% manj hospitalizacij zaradi plju~nic in kar za
80% zmanj{ana smrtnost (2). 
Pripravki so visoko pre~i{~eni in povzro~ajo le redke
stranske u~inke. Ve~ino stranskih u~inkov predstavljajo
blage lokalne reakcije. Pojavijo se 6 do 12 ur po cepljenju
in trajajo 1 do 2 dni. Sistemsko reakcijo (vro~ina, slabo
po~utje, mialgije) 6 do 12 ur po cepljenju, ki traja dan do
dva, so opa`ali predvsem pri mlaj{ih otrocih, ki se z
ONKOLOGIJA / za prakso
Mojca Rajter, Tomaž Jurca
Prepreèevanje in zdravljenje gripe pri onkoloških bolnikih
22
antigeni cepiva {e niso sre~ali. Pri odraslih pogostnost ni
bila ve~ja kot pri placebu. Alergi~ne reakcije takoj{njega
tipa lahko povzro~i vsaka komponenta cepiva, vendar
ve~ino alergi~nih reakcij pripisujejo alergiji na jaj~ne
beljakovine. Pove~ano pojavnost sindroma Guillain-Barre
so zanesljivo dokazali le po svinjskem cepivu leta 1976
(3,4).
Kdo naj bo cepljen? 
Cepljenje priporo~ajo vsem osebam s pove~anim tveganjem
za obolevnost in smrtnost zaradi gripe. To so:
• starej{i; v ve~ini evropskih dr`av priporo~ajo cepljenje
vsem po 60. letu starosti, v ZDA pa so lani zni`ali
starostno mejo s 65 na 50 let,
• oskrbovanci domov za ostarele in oskrbovanci domov za
dolgotrajno nego, ne glede na starost,
• otroci in odrasli s kroni~nimi boleznimi dihal ali srca in
o`ilja, bolniki s kroni~nimi metabolnimi boleznimi
(diabetes), ledvi~no odpovedjo, hemoglobinopatijami ali
z okrnjeno imunostjo, npr. bolniki, oku`eni s HIV, seveda
tudi bolniki z rakom, ki so v preteklem letu potrebovali
redne kontrolne preglede ali hospitalizacije,
• otroci in mladostniki, ki potrebujejo dolgotrajno
zdravljenje z aspirinom zaradi nevarnosti razvoja
Reyevega sindroma,
• `enske, ki bodo v sezoni gripe v drugem ali tretjem
tromese~ju nose~nosti (3,4).
Pomembno je tudi, da cepimo ljudi, ki bi
lahko prenesli gripo na osebe z velikim
tveganjem: zdravstveno osebje, dru`inske
~lane in druge osebe, ki jih negujejo
(2,3,4). 
Raziskav, ki bi se posebej ukvarjale z
onkolo{kimi bolniki je malo. V
najnovej{i literaturi je objavljena {tudija,
v katero so bile vklju~ene bolnice,
zdravljene zaradi raka dojke. Dokazali
so, da so na cepljenje dobro odgovorile,
tudi ~e so bile na intenzivni kemoterapiji (5). Nikjer v
literaturi nisva na{la nobene kontraindikacije za cepljenje
proti gripi pri onkolo{kih bolnikih.
Kontraindikacije za cepljenje:
• anafilakti~na preob~utljivost za jajca ali druge sestavine
cepiva; 
• pri bolnikih z akutno vro~insko boleznijo po~akamo, da
se simptomi umirijo; blaga bolezen brez vro~ine (oku`ba
zgornjih dihal ali alergi~ni rinitis) ni kontraindikacija za
cepljenje (2,3).
Praviloma cepimo jeseni - obi~ajno novembra. Prej cepimo
samo, ~e pri~akujemo, da se bo gripa pojavila bolj zgodaj.
Otroci, ki {e niso bili cepljeni, potrebujejo dva odmerka v
razmaku vsaj {tirih tednov (v starosti 6-35 mesecev 0,25 ml,
nad tri leta 0,5 ml cepiva). Ostale cepimo le z enim
odmerkom 0,5 ml cepiva. Cepivo damo intramuskularno v
deltoidno mi{ico, dojen~kom in majhnim otrokom pa v
anterolateralni del stegna. Dovoljeno je isto~asno cepljenje
proti pnevmokoku ali otro{kim boleznim. Cepimo na
razli~na mesta (3,4).
Kemoprofilaksa
Kemoprofilaksa nikakor ne sme biti zamenjava za cepljenje! 
Kemoprofilaksa z amantadinom ali z rimantadinom pride v
po{tev v naslednjih primerih:
• kratkotrajna profilaksa influence A za osebe z velikim
tveganjem, ki so bile cepljene, ko se je epidemija `e
za~ela, saj traja pribli`no 14 dni, da pride po cepljenju
do zadostne tvorbe protiteles,
• za osebe z velikim tveganjem, ~e se izka`e, da je izbrano
cepivo relativno neu~inkovito (ve~je antigenske
spremembe virusov),
• za osebe s hudo okvarjeno imunostjo, pri katerih
pri~akujemo slab odgovor na cepivo, 
• za tiste redke osebe z velikim tveganjem, ki ne smejo biti
cepljene,
• za necepljene osebe, ki negujejo ali so v pogostih stikih z
osebami z velikim tveganjem, 
• kemoprofilakso priporo~ajo tudi za omejitev {irjenja
bolezni v domovih starej{ih ob~anov, v drugih ustanovah
za nego oseb z velikim tveganjem, pa tudi v drugih ve~jih
zaprtih kolektivih (velike potni{ke ladje, dija{ki,
{tudentski domovi ipd.).
V drugi primerih, ko se `eli
neimunizirana oseba za{~ititi pred
influenco, se odlo~amo individualno.
Rimantadin ima manj stranskih u~inkov
kot amantadin, vendar pri nas ni
registriran. Uporabe zaviralcev
nevraminidaze zaenkrat {e ne
priporo~ajo, ~eprav je v nekaterih
{tudijah u~inkovitost dokazana; v
prihodnosti bodo priporo~ila morda
druga~na.
ZDRAVLJENJE GRIPE
Ve~ino bolnikov lahko zdravimo le simptomatsko.
Priporo~amo po~itek, dovolj teko~ine in antipiretik. 
Amantadin hidroklorid in rimantadin sta u~inkovita le proti
virusu influence A. Zdraviti moramo za~eti ~imprej, v prvih
24 do 48 urah, in nadaljujemo {e dva dni po prenehanju
simptomov. Zdravljenje traja 5 do 7 dni. Zdravila ne
priporo~ajo za otroke, mlaj{e od enega leta. Previdnost je
potrebna pri bolnikih s kr~i. Obi~ajni odmerek amantadina
je 2 x 100 mg dnevno. Odmerek zmanj{amo pri bolnikih z
oslabljeno ledvi~no funkcijo. Odmerek za otroke od 1 do 9
let je 4,4 do 8,8 mg/kg dnevno (do 150 mg dnevno).
Stranski u~inki so pogostej{i pri starej{ih in pri bolnikih z
osnovnimi boleznimi. Najpogostej{i so: depresija,
kongestivna sr~na odpoved, ortostatska hipotenzija, psihoza
in zastoj se~a, redkeje kr~i, levkopenija in nevtropenija.
Nekoliko manj je stranskih u~inkov pri rimantadinu.
ONKOLOGIJA / za prakso
Raziskav, ki bi se posebej
ukvarjale s cepljenjem pri
onkolo{kih bolnikih, je
malo. V literaturi ni
podatkov, da bi bilo
cepljenje pri teh bolnikih
kontraindicirano.
23
Zanamivir in oseltamivir sta zaviralca nevraminidaze.
Delujeta na viruse influence A in B. Po dosedanjh podatkih
skraj{ata bolezen za dan do dan in pol. Zanamivir zmanj{a
tudi {tevilo zapletov, zaradi katerih je potrebno zdravljenje
z antibiotiki. 
Zanamivir je na voljo v obliki pra{ka za oralno inhalacijo.
Priporo~en odmerek je 10 mg dvakrat dnevno pet dni.
Pribli`no 4 do 17% inhalirane doze se absorbira in z
razpolovnim ~asom 2,5 do 5,1 ure izlo~a nespremenjen v
urinu. Opozarjajo, da je ob zdravljenju z zanamivirom pri
astmatikih mo`no poslab{anje respiratorne funkcije, zato je
potrebna previdnost in ob te`avah takoj{nja ukinitev. Sicer
je pogostnost stranskih u~inkov podobna kot pri placebu.
Opisujejo diarejo, nauzeo, sinuzitis, izcedek iz nosu, ka{elj,
vendar pri manj kot 5% preiskovancev. Zmanj{anje
odmerka pri ledvi~ni isuficienci ni potrebno (2,3). Pri nas je
registriran preparat Relenza.
Oseltamivir dajemo oralno, 75 mg dvakrat dnevno.
Absorbira se v pribli`no 80%. V jetrih se presnovi v aktivni
oseltamivir karboksilat, ki se z razpolovnim ~asom 6 do 10
ur izlo~a v se~u z glomerularno filtracijo in tubulno
sekrecijo po anionski poti. Od stranskih u~inkov navajajo
slabost in bruhanje (9%). Pri bolnikih z ledvi~no
insuficienco z o~istkom kreatinina pod 30 ml/min je
potebno zmanj{anje odmerka na 75 mg enkrat dnevno
(2,3).
Gripa v bolni{nici je poseben problem z mo`nimi
katastrofalnimi posledicami, saj so tam zbrani bolniki z
velikim tveganjem za zaplete. Zato priporo~ajo naslednje,
sicer nepreverjene, vendar logi~ne preventivne ukrepe.
Osebje naj bo precepljeno. Necepljeni naj v ~asu epidemije
prejemajo kemoprofilakso. ^e kdo od osebja zboli, naj, ~e
je le mogo~e, ostane doma. Potrebno je omejiti obiske.
Bolnike z gripo je treba osamiti v enoposteljnih sobah ali
kohortno. Osebje je treba razporediti tako, da ne skrbijo isti
za bolnike z gripo in za tiste, ki je nimajo. Potrebna je
uporaba mask in rokavic ter razku`evanje rok. V primeru
gripe v bolni{nici priporo~ajo odlo`iti elektivne operacije. 
SKLEP
Prepre~evati je bolje kakor zdraviti. Cepljenje proti gripi
zato priporo~amo vsem. Najbolj smiselno je za starej{e in
vse kroni~no bolne ljudi - tudi za bolnike z rakom. Še
posebej pa ga priporo~amo vsem zdravstvenim delavcem.
O kemoprofilaksi in zdravljenju z zdravili se odlo~amo
individualno.
Literatura:
1. Treanor JJ. Influenza virus. In Mandell GL, Bennett JE, Dolin R,
eds. Mandell, Douglas and Bennett's principles and practice of
infectious diseases. 5th ed. Churchill Livingstone; 2000: 1824-
49.
2. Strle F. Prepre~evanje in zdravljenje gripe. Med Razgl 1999;
38(suppl 2):161-76.
3. Advisory Committee on Immunization Practices. Prevention and
control of influenza. MMWR 2000; 49(RR03):1-38.
4. Advisory Committee on Immunization Practices. Notice to
readers: Updated recomendations from the advisory committee
on immunization practices in response to delays in supply of
influenza vaccine for the 2000-1 Season. MMWR 2000;
49(39):888-92.
5. Brydak LB, Guzy J, Starzyk J, Machala M, Godz SS. Humoral
immune response after vaccination against influenza in patients
with breast cancer. Support Care Cancer 2001; 9:65-8.
■
ONKOLOGIJA / za prakso