Strokovni prispevek/Professional article
OCENA GLOMERULNE FILTRACIJE -PRIMERJAVA SERUMSKEGA KREATININA, SERUMSKEGA CISTATINA C IN ENAČB ZA IZRAČUN OČISTKA KREATININA
ESTIMATION OF THE GLOMERULAR FILTRATION RATE - COMPARISON BETWEEN SERUM CREATININE, CYSTATIN C AND CALCULATED CREATININE
CLEARANCE
Radovan Hojs1, Sebastjan Bevc2, Robert Ekart2, Maksimiljan Gorenjak3,
Ludvik Puklavec4
1	Oddelek za nefrologijo, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
2	Oddelek za hemodializo, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
3 Oddelek za laboratorijsko diagnostiko, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor 4 Oddelek za nuklearno medicino, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
Prispelo 2006-05-15, sprejeto 2006-06-30; ZDRAV VESTN 2006; 75: 455-62
Ključne besede kronična ledvična bolezen; serumski kreatinin; serumski cistatin C; očistek kreatinina; Cockcroft-Gault enačba; enačba MDRD raziskave
Izvleček
Izhodišča
Bolniki in metode
Rezultati
V želji po zgodnejšem odkrivanju in zdravljenju kronične ledvične bolezni (KLB) je ocena glomerulne filtracije (GF) pridobila na pomenu. Za oceno GF najpogosteje uporabljamo serumsko koncentracijo kreatinina, v zadnjem času tudi cistatina C ter Cockcroft-Gaultovo (C&G) enačbo in enačbo MDRD (Modification of Diet in RenalDisease) raziskave za izračun očistka kreatinina. V naši raziskavi smo med seboj primerjali različne označevalce GF glede na zlati standard, očistek 51CrEDTA.
Vključili smo 468 bolnikov s stopnjo 2 do 5 KLB (216 žensk in 252 moških; povprečna starost 60,4 ± 14,3 leta), ki so imeli določen očistek 51CrEDTA. Ob odvzemu krvi za določitev očistka 51CrEDTA smo izmerili tudi serumsko koncentracijo kreatinina in cistatina C ter na podlagi C&G enačbe in enačbe MDRD raziskave izračunali kreatininski očistek.
Ugotovili smo povezavo med očistkom 51CrEDTA in serumsko koncentracijo kreatinina (r = -0,889), recipročno vrednostjo serumskega kreatinina (r = 0,866), serumsko koncentracijo cistatina C (r = -0,902), recipročno vrednostjo cistatina C (r = 0,901) in očistkom kreatinina, izračunanega tako po enačbi C&G (r = 0,808) kot po enačbi raziskave MDRD (r = 0,901). Ugotovili smo (ROCkrivulje) višjo diagnostično zanesljivost meritev serumskega cistatina C v primerjavi z diagnostično zanesljivostjo meritev serumskega kreatinina (P = 0,006) in očistka kreatinina, izračunanega po enačbi C&G (P = 0,004) pri mejni vrednosti GF 60 ml/min/1,73m2. Diagnostična zanesljivost serumskega cistatina C je bila v primerjavi z diagnostično zanesljivostjo enačbe raziskave MDRD statistično neznačilna.
Avtor za dopisovanje / Corresponding author:
Prof. dr. Radovan Hojs, dr. med., svetnik, specialist internist, Klinični oddelek za interno medicino, Oddelek za nefrologijo, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
Zaključki
Serumski cistatin C je v primerjavi s serumskim kreatininom in izračunom očistka kreati-nina z enačbo C&G boljša metoda za oceno GF. Izračun očistka kreatinina z enačbo raziskave MDRD se je izkazal kot diagnostično enako zanesljiv kot metoda določanja cistatina C.
Key words
Abstract
Background
chronic kidney disease; serum creatinine; serum Cystatin C, Cockcroft-Gault formula, MDRD formula
With increasing emphasis on the earlier detection and management of chronic kidney disease (CKD), estimation of the glomerular filtration rate (GFR) has assumed greater importance. GFR is often estimated from serum creatinine, recently also from serum cystatin C and by Cockcroft-Gault (C&G) and Modification of diet in renal disease (MDRD) formulas. In our study different markers of GFR were compared with gold standard 51CrEDTA clearance.
Patients and methods
Results
Conclusions
We included 468patients with CKD stages 2-5 (216 women and 252 men, average age 60.4 ± 14.3 years), who performed 51CrEDTA clearance. In each patient, serum creatinine and cystatin C were determined, creatinine clearance was calculated using C&G andMDRD formulas.
We found significant correlation between 51CrEDTA clearance with serum creatinine (r = -0.889), reciprocal of serum creatinine (r = 0.866), serum cystatin C (r = -0.902), reciprocal of serum cystatin C (r = 0.901) and with calculated creatinine clearance from C&G (r = 0.808) and MDRD formulas (r = 0.901). The ROC curve analysis (cut-off for GFR 60 ml/min/1.73m2) showed that serum cystatin C had higher diagnostic accuracy than serum creatinine (P = 0.006) and calculated creatinine clearance from C&G formula (P = 0.004). No difference in diagnostic accuracy was found between serum cystatin C and creatinine clearance calculated from the MDRD formula.
Serum cystatin C is a better marker of GFR and has a higher diagnostic accuracy than serum creatinine and calculated creatinine clearance from C&G formula. No difference in diagnostic accuracy was found between serum cystatin C and creatinine clearance calculated from the MDRD formula.
Uvod
Kronična ledvična bolezen (KLB) je zaradi naraščajoče incidence, prevalence, obolevnosti, umrljivosti in visokih stroškov postala velik svetovni zdravstveni problem. Posledice KLB se poleg ledvične odpovedi zrcalijo skoraj na vseh organskih sistemih, najpomembnejši zaplet pa so srčno-žilne bolezni (1, 2). Zaradi pomanjkljive opredelitve in klasifikacije KLB je doslej prepogosto niso prepoznali in zdravili. V želji po boljši obravnavi in skrbi za bolnike s KLB, še preden ti postanejo odvisni od dialize, so nastale najnovejše smernice o vrednotenju in klasifikaciji KLB, ki jih je razvila Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) (3). Smernice obsegajo definicijo in klasifikacijo stopenj KLB, temeljijo pa predvsem na oceni glomerulne filtracije (GF), upoštevajo pa tudi laboratorijske kazalce ledvične okvare (proteinurija, he-maturija itd.) ter nenormalnosti ledvic, odkrite s slikovnimi metodami. Zajemajo tudi povezavo ledvične funkcije z zapleti KLB ter opredelitev tveganja izgube ledvične funkcije in razvoja srčno-žilnih bolezni (1). V 1. stopnjo KLB uvrščamo bolnike s prisotno ledvično okvaro in normalno ali povečano Gf (GF > 90 ml/min/1,73m2). Bolniki z ledvično okvaro in bla-
go zmanjšano GF predstavljajo 2. stopnjo KLB (GF 6089 ml/min/1,73m2). Tretja stopnja KLB (GF 30-59 ml/ min/1,73m2) je opredeljena kot zmerno, 4. stopnja KLB (GF 15-29 ml/min/1,73m2) pa kot zelo zmanjšana GF. Peta stopnja KLB (GF < 15 ml/min/1,73m2) govori v prid končni ledvični odpovedi (3). Ocena GF je tako pridobila na pomenu, saj je primerna za čim zgodnejše odkrivanje in nato ustrezno zdravljenje ledvične bolezni ter za spremljanje napredovanja ledvične bolezni (4). Pomembna je tudi za določanje višine odmerka zdravila, ki se izloča preko ledvice (4). GF bi lahko natančno določili s pomočjo snovi, ki v telesu nastaja stalno, ki se izloča iz telesa izključno s prosto filtracijo, ki se v ledvicah ne presnavlja in ne nastaja ter se v ledvičnih tubulih ne izloča in ne absorbira (5). Danes takšne snovi, ki bi zadostila vsem tem pogojem, še ne poznamo. V vsakdanji klinični praksi za oceno GF najpogosteje uporabljamo koncentracijo serumskega kreatinina in očistek kreatinina, ki pogosto nista dovolj natančna (6, 7). Na koncentracijo kreatinina v serumu vplivajo poleg GF še drugi dejavniki, kot so izločanje kreatinina v tubulih, tvorba kre-atinina in zunajledvično izločanje. Vrednosti serumskega kreatinina imajo zato pri normalnih osebah sorazmerno širok razpon, kar pomeni, da se lahko GF
zmanjša že na približno polovico normalne vrednosti, preden koncentracija serumskega kreatinina poraste nad zgornjo mejo normale. V starosti koncentracija serumskega kreatinina ne zrcali starostno pogojenega zmanjšanja GF zaradi sočasnega starostno pogojenega zmanjševanja mišične mase, ki zmanjša nastanek kreatinina. Zato za natančno oceno ledvične funkcije, odkrivanje zgodnjih stopenj KLB ali prilagoditev odmerka zdravil ni dovolj uporabljati samo koncentracije serumskega kreatinina (6, 7). Standardna referenčna metoda za določanje GF je očistek ra-dioizotopnega označevalca (51CrEDTA, 99mTcDTPA in 125I-iothalamate) (8). Žal ima tudi ta metoda številne pomanjkljivosti (cena, ni mogoča pogosta uporaba radioizotopa itd.).
V	zadnjem času se kot eden novih označevalcev glo-merulne filtracije pojavlja serumski cistatin C (9,10). Cistatin C je protein, ki spada v družino zaviralcev pro-teinaze in je produkt genskega izražanja v vseh celicah, ki vsebujejo jedro (11). Protein nastaja stalno, zaradi svoje majhnosti pa se prosto filtrira v glomerulu. Epitelne celice proksimalnih tubulov ga ne izločajo, pač pa na tem mestu steče resorpcija ter razgradnja cistatina C, ki se tako ne vrača v kri v svoji prvotni obliki, pač pa kot manjši peptidi ali kot aminokisline (11,12). Zaradi razgradnje v proksimalnem tubulu ne moremo meriti njegovega očistka, serumska koncentracija pa je dober kazalec GF. Za razliko od serumskega kreatinina koncentracija cistatina C v serumu ni odvisna od mišične mase, starosti, spola in načina ter vrste prehrane (13). Prav tako na njegovo koncentracijo ne vplivajo vnetje, vročina in/ali zunanji dejavniki (14). Glede možnega vpliva malignih bolezni na serumsko koncentracijo obstajajo nasprotujoči si podatki. Vendar je večina avtorjev prepričana, da maligni procesi ne vplivajo na koncentracijo serumskega cistatina C (15-18).
Ob sprejetju smernic K/DOQI so stopile v veljavo tudi enačbe za oceno stopnje GF, ki upoštevajo serumski kreatinin in nekatere spremenljivke, kot so starost, spol, rasa in površina telesa. Pri odraslih najpogosteje uporabljamo Cockcroft-Gaultovo (C&G) enačbo in enačbo raziskave MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) (18, 19). Enačba C&G predstavlja izračunan očistek kreatinina na podlagi koncentracije serumskega kreatinina ob upoštevanju starosti, spola in mišične mase bolnika. Za izračun očistka kreatini-na z enačbo C&G je potrebna stabilna vrednost serumskega kreatinina. Znano je, da je enačba C&G nezanesljiva pri bolnikih z boleznijo jeter, obilnimi oteklinami, izrazito debelostjo in izgubo mišične mase (19). Leta 1999 je na podlagi določanja GF z 125I-iotha-lamat-om pri 1628 bolnikih s KLB nastala enačba raziskave MDRD (20). Enačba je sprva vključevala meritve serumskega kreatinina, sečnine, albuminov, starost, spol in raso bolnikov. Pozneje, leta 2000, so svetovali poenostavitev enačbe raziskave MDRD, ki od laboratorijskih meritev vključuje le vrednosti serumskega kreatinina. Enačba je postala splošno uporabljana v klinični praksi (21).
V	naši raziskavi smo pri bolnikih s stopnjo 2 do 5 KLB (GF < 90 ml/min/1,73 m2) med seboj primerjali različne označevalce GF v želji, da bi ugotovili, kateri opa-
zovani označevalec GF se najbolj približa zlatemu standardu določanja GF, očistku 51CrEDTA.
Bolniki in metode
V	raziskavi je sodelovalo 468 bolnikov s stopnjo 2 do 5 KLB (GF < 90 ml/min/1,73 m2), 216 (46,2 %) je bilo žensk in 252 (53,8 %) moških. Zajeli smo vse bolnike, pri katerih je bil določen očistek 51CrEDTA. Vzorce smo zbirali v obdobju 49 mesecev. Povprečna starost bolnikov je bila 60,4 ± 14,3 leta (od 18 do 90 let). Sočasno z meritvijo očistka 51CrEDTA smo pri vseh v raziskavo vključenih bolnikih izmerili serumsko koncentracijo kreatinina in serumsko koncentracijo ci-statina C. Kreatinin v serumu smo določili s kinetično kompenzirano metodo po Jaffeju brez deprote-inizacije (Roche Diagnostics), serumski cistatin C pa z nefelometrično metodo s pomočjo trdih nosilcev (Dade Behring). Pri merjenju očistka 51CrEDTA smo uporabili metodo enkratnega odmerka označevalca 51CrEDTA. Njegov odmerek smo določili matematično na podlagi telesne teže in višine. Vzorce krvi smo odvzeli 4-krat, in sicer pred dajanjem radioizotopne-ga označevalca in 120, 180 in 240 minut po parente-ralnem dajanju radioizotopnega označevalca. Nato smo na podlagi pridobljenih meritev gama sevanja računalniško izračunali očistek 51CrEDTA v ml/min/ 1,73 m2. Za vse bolnike smo na podlagi enačbe C&G (I) in enačbe raziskave MDRD (II) izračunali kreati-ninski očistek.
I.	Kreatininski očistek, izračunan z enačbo C&G:
[140 - starost (leta)] * telesna teža (kg) / [0,815 x serumski kreatinin (imol/l)]
Za ženske smo uporabili korekcijski količnik 0,85.
II.	Kreatininski očistek, izračunan z enačbo raziskave MDRD:
186 * serumski kreatinin (imol/l / 88,4) 1154 * starost (leta)-0203
Za ženske smo uporabili korekcijski količnik 0,742.
V	statistični analizi smo uporabili program SPSS za Windows (različica 12.0) in MedCalc za Windows (različica 5.0). Upoštevali smo povprečno vrednost, razpon vrednosti in standardni odklon (SD). S korelacij-skim koeficientom po Pearsonu smo ugotavljali povezanost med 51CrEDTA očistkom in recipročnimi vrednostmi serumskega kreatinina in cistatina C ter izračunanimi očistki kreatinina po enačbi C&G in enačbi raziskave MDRD. S korelacijskim koeficientom po Spearmanu pa smo ugotavljali povezanost med 51CrEDTA očistkom in vrednostmi serumskega kre-atinina in cistatina C. Diagnostično zanesljivost preučevanih označevalcev GF smo ocenili s pomočjo površine pod krivuljo ROC (receiver operating characteristic). Določili smo različne mejne vrednosti in izračunali občutljivost in specifičnost opazovanih označevalcev GF. Opravili smo tudi analizo po Blandu in Altmanu, s katero smo grafično prikazali pristranost in natančnost posameznih metod za določanje GF. Pristranost, sistematično napako, ki povzroča, da se ocena pojava sistematično razlikuje od stvarne vrednosti, smo v naši raziskavi izračunali s povprečjem
razlik vrednosti GF, določenih z meritvijo in z izračunom po enačbi C&G ali enačbi raziskave MDRD. Vrednost ene SD od povprečja razlik vrednosti GF, določenih z meritvijo in z izračunom po enačbah, pa je predstavljala natančnost metode. Čim višja je bila vrednost SD, tem manjša je bila natančnost metode. Rezultate, pri katerih je bilo tveganje statističnega sklepanja manjše od 0,05 (p < 0,05), smo šteli za statistično značilne.
Protokol raziskave je bil v skladu z etičnimi smernicami. Bolniki so podpisali privolitev za sodelovanje v raziskavi.
Rezultati
Razpr. 1. Diagnostična zanesljivost (površina pod krivuljo ROC, občutljivost, specifičnost) za različne mejne vrednosti GF za različne označevalce GF.
Table 1. Diagnostic accuracy (area under the ROC curves, sensitivity and specificity) at different cut-off values for GFR of different markers of GFR.
	Površina pod krivuljo ROC (srednja vrednost ± SD) Area under the ROC curves (mean value ± SD)	Občutljivost (%) Sensitivity (%)	Specifičnost (%) Specificity (%)	*p-vrednost *p-value	**p-vrednost **p-value
GFR 60 ml/min/1,73m2 Cistatin C / Serum Cystatin C Kreatinin / Serum Creatinine Enačba C&G / C&G formula Enačba raziskave MDRD / MDRD formula	0,967 ± 0,007 0,939 ± 0,010 0,912 ± 0,021 0,960 ± 0,014	89.0 82.1 85,0 87,2	96,8 96,8 84,0 93,6	0,006 0,004 0,596	0,005
GFR 30 ml/min/1,73m2 Cistatin C / Serum Cystatin C Kreatinin / Serum Creatinine Enačba C&G / C&G formula Enačba raziskave MDRD / MDRD formula	0,966 ± 0,009 0,964 ± 0,009 0,944 ± 0,011 0,969 ± 0,008	87,9 84,9 88,7 96,7	95.2 93.4 87.3 79.5	0,799 0,035 0,657	0,003
GFR 15 ml/min/1,73m2 Cistatin C / Serum Cystatin C Kreatinin / Serum Creatinine Enačba C&G / C&G formula Enačba raziskave MDRD MDRD formula	0,907 ± 0,021 0,917 ± 0,020 0,925 ± 0,012 0,922 ± 0,012	92,6 93,7 94.7 96.8	77,5 81,2 76,4 75,3	0,612 0,339 0,371	0,799
Povprečna vrednost očist-ka 51CrEDTA je bila 35,8 ± 23,3 ml/min/1,73 m2 (2 do 89 ml/min/1,73 m2). Povprečna vrednost serumske koncentracije kreatini-na v raziskavo vključenih bolnikov je bila 300,4 ± 200,2 |imol/l (79 do 984 |imol/l), povprečna vrednost serumske koncentracije cistatina C pa je bila 3,0 ± 1,59 mg/l (0,59 do 10,13 mg/l). Povprečna vrednost očistka kreatinina, izračunanega po enačbi C&G, je
bila 37,8 ± 26,7 ml/min/1,73 m2 (3,8 do 156,7 ml/min/ 1,73 m2), povprečna vrednost očistka kreatinina, izračunanega po enačbi raziskave MDRD, pa 28,4 ± 18,3 ml/min/1,73 m2 (4,2 do 85,5 ml/min/1,73 m2). Ugotovili smo statistično pomembno povezavo med očistkom 51CrEDTA in serumsko koncentracijo kre-atinina (r = -0,889), recipročno vrednostjo serumskega kreatinina (r = 0,866), serumsko koncentracijo cistatina C (r = -0,902), recipročno vrednostjo serumskega cistatina C (r = 0,901) in očistkom kreatinina, izračunanega tako po enačbi C&G (r = 0,808) kot po enačbi raziskave MDRD (r = 0,901) (Sl. 1). Ob primerjanju korelacijskih koeficientov povezav med očistkom 51CrEDTA in recipročnimi vrednostmi ci-statina C ter očistkom 51CrEDTA in recipročnimi vrednostmi serumskega kreatinina pa smo ugotavljali močnejšo povezavo med očistkom 51CrEDTA in recipročnimi vrednostmi cistatina C (P = 0,014). Primerjava korelacijskih koeficientov povezav med očist-kom 51CrEDTA in recipročnimi vrednostmi cistatina C ter očistkom 51CrEDTA in izračunanimi vrednostmi očistka kreatinina po enačbi C&G je pokazala moč-
p-vrednosti so izračunane glede na cistatin C / p-values calculated according to serum Cystatin C p-vrednosti so izračunane glede na C&G enačbo / p-values calculated according to C&G formula
Razpr. 2. Bland in Altmanova analiza kreatininskega očistka, izračunanega z enačbo C&G in enačbo raziskave MDRD glede na stopnjo KLB.
Table 2. Bland and Altman analysis of creatinine clearance calculated from C&G and MDRD formula according to stages of CKD.
		C&G	MDRD		C&G	MDRD	
		ml/min1,73m2	ml/min1,73m2		ml/min1,73m2	ml/min1,73m:	2
Stopnja KLB	Število bolnikov	Pristranost	Pristranost	p-vrednost	Natančnost	Natančnost	p-vrednost
Stage of CKD	No. of patients	Bias	Bias	p-value	Precision	Precision	p-value
60-89	94	-3,3	-20,3	< 0,0001	22,2	11,7	< 0,001
30-59	135	4,6	-6,3	< 0,0001	18,4	8,6	< 0,001
15-29	144	3,2	-3,6	< 0,0001	11,6	6,7	< 0,001
< 15	95	1,5	-1,9	< 0,0001	5,2	3,6	< 0,001
nejšo povezavo med očistkom 51CrEDTA in recipročnimi vrednostmi cistatina C (P = 0,0001), medtem ko med korelacijskima koeficientoma povezav med očistkom 51CrEDTA in recipročnimi vrednostmi ci-statina C ter očistkom 51CrEDTA in izračunanimi vrednostmi očistka kreatinina po enačbi MDRD raziskave ni bilo razlike (P = 1,0). Določili smo različne mejne vrednosti med stopnjami KLB (60, 30 in 15 ml/min/1,73m2) in izračunali občutljivost ter specifičnost opazovanih označevalcev GF (Razpr. 1). Analiza krivulj ROC pri mejni vrednosti za GF 60 ml/ min/1,73m2 je pokazala statistično značilno višjo diagnostično zanesljivost meritev serumskega cistatina C v primerjavi z diagnostično zanesljivostjo meritev serumskega kreatinina (P = 0,006) in očistka kreatinina, izračunanega po enačbi C&G (P = 0,004). Diagnostična zanesljivost meritev serumskega cistatina C je bila v primerjavi z diagnostično zanesljivostjo enačbe MDRD raziskave višja, vendar razlika ni bila statistično značilna (P = 0,596) (Sl. 2). Primerjava diagnostičnih zanesljivosti očistka kreatinina, izračunanega po enačbi C&G in po enačbi raziskave MDRD, je
o «o**»
o
o °QO

r* = -0,889

0	20	40	60	80	100
51 CrEDTAočistek/51 CrEDTAclearance(ml/min/1,73m2)
12
10
J=
O
> O
is "¡2 O
0	20	40	60	80	100
51 CrEDTAočistek/51 CrEDTAclearance(ml/min/1,73m2)
0	20	40	60	80	100
51 CrEDTAočistek/51 CrEDTAclearance(ml/min/1,73m2)
0	20	40	60	80	100
51 CrEDTAočistek/51 CrEDTAclearance(ml/min/1,73m2)
	•
o	O
o o°	o o o 8° • ° s
8 ° ° 0 ° . J. o° °°	
o •p° ° 18	4Ä gl8 °° •
' ° o ¡rvxr^	r = 0,808
100-
0	20	40	60	80	100
51 CrEDTAočistek/51 CrEDTAclearance(ml/min/1,73m2)
: Pearsonov koeficient korelacije / Pearson' correlation coefficient = Spearmanov koeficient korelacije / Spearman' correlation coefficient
to CO
0	20	40	60	80	100
51 CrEDTAočistek/51 CrEDTAclearance(ml/min/1,73m2)
Sl. 1. Povezave med očistkom 51CrEDTA in različnimi označevalci GF. Figure 1. Correlations between 51CrEDTA clearance and different markers of GFR.
"1	I	I	T
0,2	0,4	0,6	0,8
1 - specifičnost / 1 - specificity
—	Cistatin C / Serum Cystatin C
—	— Kreatinin / Serum creatinine - C&G enačba /C&G formula
----enačba MDRD raziskave / MDRD formula
Sl. 2. Analiza krivulj ROCpri mejni vrednosti za GF 60 ml/min/1,73m2 za različne označevalce GF.
Figure 2. ROC curve analysis at cut-off value 60 ml/ min/1.73m2 for different markers of GFR.
pokazala statistično značilno višjo diagnostično zanesljivost za očistek kreatinina, izračunanega po enačbi raziskave MDRD za mejni vrednosti GF 60 ml/ min/1,73m2 (P = 0,005) in 30 ml/min/1,73m2 (P = 0,003). Pri mejni vrednosti 15 ml/min/1,73m2 sta bili krivulji obeh enačb praktično povsem enaki in med njima ni bilo statistično značilne razlike (P = 0,799). Pristranost po Bland in Altmanovi analizi za računanje očistka kreatinina z enačbo C&G je bila 2 ml/ min/1,73m2, z enačbo raziskave MDRD pa -7,4 ml/ min/1,73m2. Natančnost računanja očistka kreatinina z enačbo C&G je bila 15,8, z enačbo raziskave MDRD pa 10,5. Natančnosti ene in druge enačbe sta bili med sabo statistično značilno različni (P < 0,001). Bland in Altmanova analiza je pokazala tudi, da so vrednosti GF, izračunane po enačbi C&G, v skupini bolnikov z 2. stopnjo KLB, glede na vrednosti očistka 51CrEDTA, podcenjene. S slabšanjem ledvične funkcije (3., 4., 5. stopnja KLB) pa so postale vrednosti GF, ocenjene po enačbi C&G, precenjene glede na vrednost očistka 51CrEDTA. Pri analizi izračunanih vrednosti GF z enačbo raziskave MDRD, glede na izmerjene vrednosti, smo ugotavljali podcenjene vrednosti GF, izračunane s pomočjo enačbe raziskave MDRD, pri vseh stopnjah okvare ledvične funkcije. Primerjava natančnosti obeh enačb je pokazala različno natančnost obeh enačb za različne stopnje KLB. Natančnost obeh enačb je bila večja pri računanju vrednosti GF bolnikov z višjimi stopnjami ledvične okvare. Za vse opazovane stopnje KLB se je enačba raziskave MDRD izkazala za bolj natančno metodo za računanje vrednosti GF kot enačba C&G (Razpr. 2, Sl. 3).
100
Q
W 60
O
(S 20
O
¡T 0
C9
30 20 I 10
LU
Ö 0 UL
CD , -10
S g -20
+ 1,96 SD
! „ <• = ja» ? '„ ' d	■ n " - - 33,0
. „ ■ >■ i " "■=„ " '-Pbf B S ■ °	. = a „ „ ■>„" n ° Povpr. / Mean
; ™ ;= V"" % . *	„°= - 2,0
	-1,96 SD
	-29,0
0 20 40 60	80 100 120
GF (C&G) in GF (CrEDTA) / GF (C&G) and GF (CrEDTA)	
i- ■ "	+ 1,96 SD
1 - =4 □	13,1
	n ° D Povpr. / nD □ Mean
-	sgjFffj"» ■ °» ■ ' ¿-j,.s -	== . ff ® „t	" "j " -7,4
	11 □ J" □ D nöln n" Jo,"a. \ „ -1,96 SD
- n	"7" □ -27,9
° n	„f
	a
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 GF (MDRD) in GF (CrEDTA) / GF (MDRD) and GF (CrEDTA)
Sl. 3. Bland in Altmanova analiza kreatininskega očistka, izračunanega z enačbo C&G in enačbo raziskave MDRD.
Figure 3. Bland and Altman analysis of creatinine clearance calculated from C&G and MDRD formula.
Razpravljanje
KLB je eden od svetovnih zdravstvenih problemov. Ob želji po zgodnejšem odkrivanju in zdravljenju KLB je ocena GF pridobila na pomenu. Ocena GF je najboljše merilo filtracijske sposobnosti vseh nefronov tako pri zdravih kot bolnih osebah. Normalna vrednost GF se spreminja s starostjo, odvisna je od spola in površine telesa. Normalna vrednost GF mladih odraslih oseb je približno 120-130 ml/min/1,73m2 (22-24). Zmanjšanje GF pod 60 ml/min/1,73m2 predstavlja izgubo najmanj polovice normalne ledvične funkcije odrasle osebe. V vsakdanji klinični praksi se za oceno GF najpogosteje uporablja serumska koncentracija kreatinina, v zadnjem času pa se kot eden novih označevalcev GF pojavlja serumska koncentracija cistati-na C (6-10).
Rezultati naše raziskave so pokazali, da je cistatin C dober označevalec GF pri bolnikih s stopnjo 2-5 KLB. Glede na najnovejše smernice K/DOQI za boljše ovrednotenje KLB, ki svetujejo poleg laboratorijskega določanja označevalcev GF še oceno GF s pomočjo enačb, smo v našo raziskavo vključili tudi izračun GF z enačbo C&G in enačbo raziskave MDRD. Primerja-
va korekcijskih koeficientov povezav med očistkom 51CrEDTA in cistatinom C ter očistkom 51CrEDTA in izračunanimi vrednostmi očistka kreatinina po enačbi C&G je tako pokazala močnejšo povezavo med očistkom 51CrEDTA in cistatinom C, medtem ko med korelacijskim koeficientoma povezav med očistkom 51CrEDTA in cistatinom C ter očistkom 51CrEDTA in izračunanimi vrednostmi očistka kreatinina po enačbi MDRD raziskave ni bilo razlike. Na slabost računanja GF po enačbah je opozoril Froissart s sod., ki je v svoji raziskavi ugotavljal, da se ob uporabi enačb le približno 70 % bolnikov uvrsti v ustrezno stopnjo KLB. 20 % bolnikov z izmerjeno vrednostjo GF nad 60 ml/ min/1,73 m2 je bilo tako uvrščenih v skupino bolnikov s 3. stopnjo KLB, kar pa bi lahko vodilo v nepotrebna ukrepanja proti zapletom, povezanim s KLB (25). Pri računanju enačb je potrebno vedeti, s katero metodo določimo kreatinin v serumu. Raziskava Wuytsa s sod. je namreč pokazala, da so bile vrednosti GF, izračunane z enačbami C&G ali raziskave MDRD pri določanju kreatinina z nekompenzirano Jaffe metodo nižje od vrednosti GF, izračunanih z enačbami C&G ali MDRD raziskave pri določanju kreatinina s kompenzirano Jaffe metodo (26). Pri analizi rezultatov naše raziskave, v kateri smo vključili veliko število bolnikov, uvrščenih v stopnje 2 do 5 KLB, za določanje vrednosti serumskega kreatinina pa uporabili kompenzirano Jaffe metodo, smo ugotovili statistično značilno višjo diagnostično zanesljivost meritev serumskega cistatina C v primerjavi z diagnostično zanesljivostjo meritev serumskega kreati-nina in očistka kreatinina, izračunanega po enačbi C&G. Diagnostična zanesljivost meritve serumskega cistatina C je bila višja tudi od diagnostične zanesljivosti očistka kreatinina, izračunanega po enačbi raziskave MDRD, vendar razlika ni bila statistično značilna. Ko smo primerjali diagnostično zanesljivost očist-ka kreatinina, izračunanega po enačbi C&G in očist-ka kreatinina, izračunanega po enačbi raziskave MDRD, se je enačba raziskave MDRD izkazala za statistično značilno bolj diagnostično zanesljivo. Analiza po Bland in Altmanu je pokazala večjo natančnost očistka kreatinina, izračunanega po enačbi raziskave MDRD, v primerjavi z enačbo C&G. Rezultati naše raziskave so potrdili rezultate raziskav Froissarta s sod. in Poggia s sod., ki sta ugotavljala višjo diagnostično zanesljivost in večjo natančnost metode računanja očistka kreatinina po enačbi MDRD raziskave kot pri metodi računanja očistka kreatinina po enačbi C&G tako pri bolnikih z normalno kot pri bolnikih z okrnjeno ledvično funkcijo (25, 27). Raziskave, ki bi primerjale cistatin C kot označevalec GF z drugimi možnimi metodami ocene GF (serumski kreatinin, očistek kreatinina, očistek kreatinina, izračunan po enačbah C&G ali MDRD raziskave), so redke in rezultati raziskav so si nasprotujoči. Raziskava Hoeka s sod. pri bolnikih z različnimi stopnjami KLB, ki ni vključila izračuna GF po enačbi MDRD raziskave, je pokazala statistično značilno višjo diagnostično zanesljivost cistatina C in očistka kreatini-na, izračunanega z enačbo C&G glede na diagnostično zanesljivost določanja vrednosti serumskega kre-atinina (28). Razlike v diagnostični zanesljivosti med
cistatinom C in očistkom kreatinina, izračunanega z enačbo C&G omenjena raziskava ni potrdila (27). Raziskava Donadia s sod. nasprotno ni potrdila statistično značilnih razlik v diagnostični zanesljivosti cistatina C in serumskega kreatinina (29). Natančen pregled podatkov sicer pokaže višjo diagnostično zanesljivost cistatina C nad serumskim kreatininom za populacijo bolnikov z GF, večjo od 60 ml/min/ 1,73 m2, vendar razlika diagnostičnih zanesljivosti ne doseže statistične značilnosti (29). Odgovor se najverjetneje skriva v majhnem številu bolnikov z zmerno in normalno ledvično funkcijo, vključenih v to raziskavo. Risch s sod. je opravil oceno GF za bolnike s presajeno ledvico in ugotovil statistično značilno višjo diagnostično zanesljivost cistatina C v primerjavi z diagnostično zanesljivostjo serumskega kreatini-na za populacijo bolnikov z GF, večjo od 60 ml/min/ 1,73 m2, medtem ko statistično značilno višja diagnostična zanesljivost cistatina C glede na očistek kreati-nina, izračunanega z enačbo C&G, ni bila ugotovljena (30). Nedavno objavljena raziskava, ki je zajela bolnike z ledvično okvaro in blago do zmerno zmanjšano GF (2. in 3. stopnja KLB), je pokazala statistično značilno višjo diagnostično zanesljivost cistatina C v primerjavi z diagnostično zanesljivostjo serumskega kreatinina in očistka kreatinina, izračunanega z enačbo C&G pri uvrščanju bolnic v 2. ali 3. stopnjo KLB. Pri bolnikih moškega spola, vključenih v raziskavo, je bila za mejno vrednost 60 ml/min/1,73 m2 ugotovljena statistično značilno višja diagnostična zanesljivost cistatina C le v primerjavi z diagnostično zanesljivostjo očistka kreatinina, izračunanega z enačbo C&G. Statistično značilno višje diagnostične zanesljivosti cistatina C v primerjavi z diagnostično zanesljivostjo očistka kreatinina, izračunanega z enačbo raziskave MDRD za ločevanje bolnikov med skupinama KLB, pa raziskava ni potrdila ne pri ženkah kot tudi ne pri moških, vključenih v raziskavo (31).
Zaključki
V naši raziskavi, v katero smo vključili veliko število bolnikov s stopnjo 2 do 5 KLB, smo potrdili, da je določanje serumske vrednosti cistatina C, v primerjavi z določanjem serumskega kreatinina in očistka kreati-nina z enačbo C&G, boljša metoda za oceno GF pri bolnikih s KLB, še posebej za ločevanje bolnikov na tiste z blago (2. stopnja KLB) in tiste z zmerno (3. stopnja KLB) okrnjeno ledvično funkcijo. Metoda določanja očistka kreatinina z enačbo raziskave MDRD se je v naši raziskavi pokazala kot diagnostično enako zanesljiva kot metoda določanja cistatina C. Primerjava enačb C&G in MDRD raziskave je potrdila višjo diagnostično zanesljivost, večjo pristranost in natančnost enačbe MDRD raziskave za izračun kreatininskega očistka bolnikov s stopnjo 2 do 5 KLB.
Literatura
1. Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffes MW, et al. National Kidney Foundation Practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med 2003; 139: 137-47.
2.	Ekart R, Hojs R, Hojs-Fabjan T, Pečovnik-Balon B, Dvoršak B. Srčno-žilne bolezni in kronična ledvična odpoved. Zdrav Vestn 2003; 72: 145-52.
3.	Kidney Disease Outcome Quality Initiative. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-S246.
4.	Lamb EJ, Tomson CRV, Roderick PJ. Estimating kidney function in adults using formulae. Ann Clin Biochem 2005; 42: 321-45.
5.	Coresh J, Toto RD, Kirk KA, Whelton PK, Massry S, Jones C, et al. Creatinine clearance as a measure of GFR in screenees for the African-American study of kidney disease and hypertension pilot study. Am J Kidney Dis 1998; 32: 32-42.
6.	Duncan L, Heathcote J, Djurdjev O, Levin A. Screening for renal disease using serum creatinine: who are missing? Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 1042-6.
7.	Payne RB. Creatinine clearance and glomerular filtration rate. Ann Clin Biochem 2000; 37: 98-9.
8.	Fleming JS, Nunan TO. The new BNMS guidelines for measurement of glomerular filtration rate. Nucl Med Commmun 2004; 25: 755-7.
9.	Simonsen O, Grubb A, Thysell H. The blood serum concentration of cystatin C (y-trace) as a measure of the glomerular filtration rate. Scand J Clin Lab Invest 1985; 45: 97-101.
10.	Hojs R, Antolinc B, Gorenjak M, Puklavec L. Serumski cistatin C - nov označevalec glomerulne filtracije. Zdrav Vestn, 2004; 73: 171-5.
11.	Newman DJ. Cystatin C. Ann Clin Biochem 2002; 39: 89-104.
12.	Laterza OF, Price CP, Scott MG. Cystatin C: An improved estimator of glomerular filtration rate? Clin Chem 2002; 48: 699-707.
13.	Coll E, Botey A, Alvarez L, Poch E, Quinto L, Saurina A, et al. Serum cystatin C as a new marker for non-invasive estimation of glomerular filtration rate and as a marker for early renal impairment. Am J Kidney Dis 2000; 36: 29-34.
14.	Randers E, Erlandsen EJ. Serum cystatin C as an endogenous marker of renal function: a review. Clin Chem Lab Med 1999; 37: 389-95.
15.	Kos J, Štabuc B, Cimerman N, Brunner N. Serum cystatin C, a new marker of glomerular filtration rate, is increased during malignant progression. Clin Chem 1998; 44: 2556-7.
16.	Štabuc B, Vrhovec L, Štabuc-Šilih M, Cizej TE. Improved prediction of decreased creatinine clearance by serum cystatin C: use in cancer patients before and during chemotherapy. Clin Chem 2000; 46: 193-7.
17.	Finney H, Williams AH, Price CP. Serum cystatin C in patients with myeloma. Clin Chem Acta 2001; 309: 1-6.
18.	Page MK, Dukki J, Luppa P, Neumeier D. Clinical value of cystatin C determination. Clin Chem Acta 2000; 297: 67-72.
19.	Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16: 31-41.
20.	Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999; 130: 461-70.
21.	Levey AS, Greene T, Kusek J, Beck GJ, Group MS. A simplifield equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine (Abstract). J Am Soc Nephrol 2000; 11: A0828.
22.	Smith HW. Comparative physiology of the kidney. In: Smith HW, ed. The kidney: Structure and function in health and disease. New York: Oxford Univ Pr; 1951. p. 520-74.
23.	Davies DF, Shock NW. Age changes in glomerular filtration rate, effective renal plasma flow, and tubular excretory capacity in adult males. J Clin Invest 1950; 29: 496-507.
24.	Lindeman RD, Tobin J, Shock NW. Longitudinal studies on the rate of decline in renal function with age. J Am Geriatr Soc 1985; 33: 278-85.
25.	Froissart M, Rossert J, Jacquot C, Paillard M, Houillier P. Predictive performance of the Modification of diet in renal disease and Cockcroft-Gault equations for estimating renal function. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 763-73.
26.	Wuyts B, Bernard D, Van den Noortgate N, Van de Walle J, Van Vlem B, De Smet R, et al. Reevaluation of formulas for predicting creatinine clearance in adults and children, using compensated creatinine methods. Clin Chem 2003; 49: 1011-4.
27.	Poggio ED, Wang X, Greene T, Van Lente F, Hall PM. Performance of the Modification of diet in renal disease and Cockcroft-Gault equations in the estimation of GFR in health and in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 459-66.
28.	Hoek FJ, Kemperman FA, Krediet RT. A comparison between cystatin C, plasma creatinine and the Cockcroft and Gault formula for the estimation of glomerular filtration rate. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 2024-31.
29.	Donadio C, Lucchesi A, Ardini M, Giordani R. Cystatin C, 32 mi-croglobulin, and retinol binding proteins as indicators of glo-merular filtration rate: comparison with plasma creatinine. J Pharm Biom Anal 2001; 24: 835-42.
30.	Risch L, Blumberg A, Huber A. Rapid and accurate assessment of glomerular filtration rate in patients with renal transplant using serum cystatin C. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 1991-6.
31.	Hojs R, Bevc S, Ekart R, Gorenjak M, Puklavec L. Serum cystatin C as an endogenous marker of renal function in patients with mild to moderate impaired kidney function. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 1855-62.