TISKOVINA
POŠTNINA PLAČANA PRI POŠTI ORMOŽ
VSEBINA
103.	ODLOK o spremembah in dopolnitvah Odloka o ustanovitvi organa skupne občinske uprave »Medobčinska uprava Občin Ormož, Središče ob Dravi in Sveti Tomaž«
104.	ODLOK o ugotovitvi javnega interesa za javno-zasebno partnerstvo ter o določitvi osnovnih pogojev za izvedbo projektov gradnje odprtega širokopasovnega omrežja elektronskih komunikacij
105.	SPORAZUM o prenehanju soustanoviteljskih pravic in o razdelitvi premoženjskih pravic v Zavodu za informiranje Ormož in Mladinskem centru Ormož
106.	RAZPIS za podelitev priznanj športnikom za izjemne dosežke
107.	RAZPIS za podelitev nagrade Ksavra Meška za leto 2008
103.
Na podlagi 29. in 49. a člena Zakona o lokalni samoupravi - ZLS (Uradni list RS, št. 94/07- uradno prečiščeno besedilo, ZLS-UPB2), 16. in 56. člena Statuta občine Ormož (Uradni vestnik občine Ormož, št. 11/99, 7/01, 19/05 in 12/06), 15. člena Statuta občine Središče ob Dravi (Uradni vestnik občine Ormož, št. 8/07) in 23. člena Statuta občine Sveti Tomaž (Uradni vestnik občine Ormož, št. 7/07) so Občinski svet Ormož na svoji 18. seji dne 5.9.2008, Občinski svet Središče ob Dravi na svoji 16. seji dne 15.9.2008 in Občinski svet Sv. Tomaž na svoji 17. seji dne 27.10.2008, sprejeli
Odlok o spremembah in dopolnitvah Odloka o ustanovitvi organa skupne občinske uprave
»Medobčinska uprava Občin Ormož, Središče ob Dravi in Sveti Tomaž«
1.	člen
V celotnem besedilu Odloka o ustanovitvi organa skupne občinske uprave »Medobčinska uprava Občin Ormož, Središče ob Dravi in Sveti Tomaži (Uradni vestnik občine Ormož, št. 13/07 in 12/08) se beseda »predstojnik« nadomesti z besedo »vodj a« v ustreznem sklonu.
2.	člen
6.	člen odloka, se spremeni tako, da se glasi: »Občinski inšpektor mora za zasedbo delovnega mesta izpolnjevati pogoje, ki jih zahteva področna zakonodaja.«
3.	člen
Tretji odst. 17. člena odloka se črta.
4.	člen
Drugi odst. 18. člena odloka, se spremeni tako, da se glasi: «Župan občine, v kateri ima Medobčinska uprava sedež, ob soglasju županov ostalih občin ustanoviteljic sprejme akt o sistemizaciji delovnih mest v Medobčinski upravi ter v skladu s kadrovskim načrtom, ki ga skupaj določijo župani občin ustanoviteljic, odloča o sklenitvi in prenehanju delovnega razmerja zaposlenih v Medobčinski upravi.«
5.	člen
Četrti odst. 21. člena se spremeni tako, da se glasi: »Odredbodajalec za sredstva finančnega načrta Medobčinske uprave je župan občine, kjer ima Medobčinska uprava sedež.«
6.	člen
Drugi odst. 24. člena odloka se črta.
7.	člen
Šesti odst. 25. člena odloka se črta.
Dosedanji sedmi odst., ki postane šesti odst. se spremeni tako, da se glasi:« Javnim uslužbencem zaposlenim v Medobčinski upravi se ne more poslabšati položaj glede na položaj, ki so ga imeli v občinski upravi posamezne občine ustanoviteljice.« Za novim šestim odst., se doda sedmi odst., ki se glasi:
»Do imenovanja vodje Medobčinske uprave opravlja naloge vodje Medobčinske uprave Tajnik občine oz. direktor občinske uprave tiste občine, kjer ima Medobčinska uprava sedež.«
8.	člen
Ta odlok začne veljati osmi dan po objavi v Uradnem vestniku občine Ormož.
Številka: 007-00021/2008 7 9 Datum: 5.9.2008
ŽUPAN OBČINE ORMOŽ Alojz SOK l.r.
Številka: 03230-6/2008-1 Datum: 15.9.2008
ŽUPAN OBČINE SREDIŠČE OB DRAVI Jurij BORKO l.r.
Številka: 007-13/08 Datum: 27.10.2008
ŽUPAN OBČINE SVETI TOMAŽ Mirko CVETKO l.r.
104.
Na podlagi 11. in 40. člena Zakona o javno-zasebnem partnerstvu (Uradni list RS, št. 127/06 -v nadaljevanju ZJZP), 16. člena Statuta Občine Ormož (Uradni vestnik Občine Ormož, št. 11/99, 7/01, 19/05, 12/06), 23. člena Statuta Občine Sveti Tomaž (Uradni vestnik Občine Ormož, št. 7/07) 15. člena Statuta Občine Središče ob Dravi (Uradni vestnik Občine Ormož, št. 8/07), so Občinski svet Občine Ormož na 19. redni seji dne 13.10.2008, Občinski svet Občine Sveti Tomaž na 17. redni seji dne 27.10.2008, Občinski svet Občine Središče ob Dravi na 17. redni seji dne 27.10.2008 sprejeli
ODLOK
o ugotovitvi javnega interesa za javno-zasebno partnerstvo ter o določitvi osnovnih pogojev za izvedbo projektov gradnje odprtega širokopasovnega omrežja elektronskih komunikacij
1.	člen
Ta odlok predstavlja pravno podlago za izpeljavo projektov na področju gradnje širokopasovnega omrežja elektronskih komunikacij v občinah Ormož, Sveti Tomaž in Središče ob Dravi (v nadaljevanju: širokopasovno omrežje). Prav tako določa predmet, pravice in obveznosti javno-zasebnega partnerja, postopek izbire partnerja in merila za gradnjo, upravljanje in vzdrževanje odprtega širokopasovnega omrežja elektronskih komunikacij v občinah Ormož, Sveti Tomaž in Središče ob Dravi.
2.	člen
Na področju širokopasovnih elektronskih komunikacijskih povezav obstaja javni interes, da se izvedejo projekti na tem področju. Zaradi hitrejše realizacije ciljev, določenih tudi v okviru Resolucije o nacionalnih razvojnih projektih za obdobje 2007-2013 in katerega namen je omogočiti vsem državljanom Republike Slovenije dostop do širokopasovnih storitev in interneta, se projekti izvedejo v obliki javno-zasebnega partnerstva (v nadaljevanju: JZP).
3.	člen
Predmet projekta javno-zasebnega partnerstva »Gradnja, upravljanje, vzdrževanje in izkoriščanje odprtega širokopasovnega omrežja elektronskih komunikacij v občinah Ormož, Sveti Tomaž in Središče ob Dravi« je:
- izgradnja kabelske infrastrukture za naselja v občini, kjer infrastruktura še ni zgrajena ter prenos omrežja v upravljanje, vzdrževanje in izkoriščanje zasebnemu partnerju.
4.	člen
Postopek izbire zasebnega partnerja v obliki koncesijskega javno-zasebnega partnerstva bo potekal po naslednjih fazah:
imenovanje strokovne komisije za izbiro zasebnega partnerja za izvedbo predmeta	javno-zasebnega
partnerstva.
objava javnega razpisa, priprava
razpisne dokumentacije, izvedba
konkurenčnega dialoga,
vpogled v razpisno dokumentacijo in
predaja razpisne dokumentacije
zainteresiranim osebam,
izvedba odpiranja ponudb za izbor
izvajalca	javno-zasebnega
partnerstva,
pregled in vrednotenje ponudb za izbor izvajalca javno-zasebnega partnerstva, poročilo komisije o opravljenem pregledu in vrednotenju ponudb,
izdaja odločitve o izbiri izvajalca javno-zasebnega partnerstva, sklenitev pogodbe o javno-zasebnem partnerstvu (koncesijska pogodba).
5.	člen
Obveznosti javnega partnerja so:
izbrati zasebnega partnerja, kandidirati na javnem razpisu za pridobitev sredstev Evropskega sklada za regionalni razvoj-E SRR; 2. Razvojna prioriteta: Gospodarsko-razvojna infrastruktura; Prednostna usmeritev: 2.2. Informacijska družba, podelitev služnostnih pravic zasebnemu partnerju na zemljiščih v lasti javnega partnerja, kjer bo zasebni partner izgradil omrežje z lastnimi sredstvi.
Obveznosti zasebnega partnerja so: izdelava projekta,
izgradnja infrastrukture v določenih rokih,
dostop do storitev vsem naseljem na območju belih lis v občinah Ormož, Sveti Tomaž in Središče ob Dravi upravljanje	in	vzdrževanje
širokopasovno omrežje v skladu s predpisanimi pogoji in na način, ki bo omogočil	dostop	vsem
zainteresiranim ponudnikom storitev in drugim operaterjem pod enakimi pogoji,
nadgradnja v skladu s potrebami in pogoji,
upoštevanje veljavne zakonodaje ter veljavno sklenjenih pravnih poslov, na območjih, kjer za to obstaja ekonomski interes, izgraditi, upravljati in vzdrževati omrežje z lastnimi sredstvi ter v skladu z lastno poslovno usmeritvijo, na območjih, kjer izgradnja, upravljanje in vzdrževanje omrežja
nista ekonomsko upravičena s sredstvi strukturne politike Evropske unije zgraditi omrežja, ga po izgradnji prenesti v lastništvo javnega partnerja ter določeno obdobje upravljati in vzdrževati, uporabnikom omrežja zaračunavati vnaprej opredeljen znesek (znesek, opredeljen v vlogi, na podlagi katere bo izbran zasebni partner).
6.	člen
Glavna pravica javnega partnerja je prevzem kabelske infrastrukture, ki bo zgrajena z evropskimi sredstvi in sredstvi zasebnega partnerja, v upravljanje, vzdrževanje in izkoriščanje po poteku 20 let po sklenitvi pogodbe o javno-zasebnem partnerstvu, v stanju, kot bo opredeljeno v razpisni dokumentaciji.
Glavna pravica zasebnega partnerja je izkoriščanje kabelske infrastrukture, ki bo zgrajena z javnimi ali evropskimi sredstvi, v obdobju najmanj 20 let po sklenitvi pogodbe o javno- zasebnem partnerstvu.
7.	člen
Komisijo za izbiro zasebnega partnerja za izvedbo projekta »Gradnja, upravljanje, vzdrževanje in izkoriščanje odprtega širokopasovnega omrežja elektronskih komunikacij v občinah Ormož, Sveti Tomaž in Središče ob Dravi« sestavljajo predsednik in pet članov.
Komisijo iz prejšnjega odstavka imenujejo župani v projektu sodelujočih občin. Sedež komisije je v Občini Ormož.
Predsednik in najmanj dva člana komisije morata imeti najmanj visokošolsko izobrazbo in morajo izpolnjevati pogoje iz drugega odstavka 52. člena ZJZP."
Za izvedbo posameznih dejanj v postopku izvedbe postopka izbire zasebnega partnerja morata biti prisotna predsednik in najmanj dva člana komisije. Naloge strokovne komisije iz prvega odstavka tega člena so:
priprava in potrditev razpisne dokumentacije,
objava javnega razpisa, izvedba konkurenčnega dialoga, omogočanje vpogleda v razpisno dokumentacijo in predaja razpisne dokumentacije	zainteresiranim
osebam, ki imajo pravni interes, izvedba odpiranja ponudb za izbor izvajalca	javno-zasebnega
partnerstva,
pregled in vrednotenje ponudb za izbor izvajalca javno-zasebnega partnerstva.
priprava poročila o opravljenem pregledu in vrednotenju ponudb, ostale naloge pri izvedbi postopka izbire zasebnega partnerja.
Strokovna komisija iz prvega odstavka tega člena lahko za strokovno-tehnično pomoč in svetovanje pri izvedbi posameznih nalog v postopku priprave in izvedbe javnega razpisa uporablja zunanje strokovnjake.
8.	člen
Zasebni partner prevzame ves dobiček oziroma krije celotno izgubo, nastalo v zvezi z vzdrževanjem, upravljanjem in izkoriščanjem omrežja, ki je predmet projekta javno-zasebnega partnerstva iz tega sklepa, v celotnem obdobju, za katerega bo sklenjena pogodba med javnim in zasebnim partnerjem. Glede na velike razdalje med številčno majhnimi naročniki v občinah Ormož, Sveti Tomaž in Središče ob Dravi zasebni partner ne bo plačeval koncesnine oziroma uporabnine javnega omrežja. Koncesnina se bo po 20 letih poravnala s prenosom premoženja zgrajene telekomunikacijske infrastrukture na Občine Ormož, Sveti Tomaž in Središče ob Dravi.
9.	člen
Za objavo javnega razpisa, izvedbo postopka izbire zasebnega partnerja, izbiro izvajalca javno-zasebnega partnerstva in podpis pogodbe o j avno-zasebnem partnerstvu ter ostala dejanja v postopku sklenitve in izvajanja javno-zasebnega partnerstva se pooblasti župana Občine Ormož.
10.	člen
Ta odlok začne veljati naslednji dan po objavi v Uradnem vestniku Občine Ormož.
Številka: 007-00022/08 4	18
Ormož, dne 13.10.2008
ŽUPAN OBČINE ORMOŽ Alojz SOK l.r.
Številka: 03230-7/2008-1 Središče ob Dravi, dne 27.10.2008
ŽUPAN OBČINE SREDIŠČE OB DRAVI Jurij BORKO l.r.
Številka: 007-14/08 Sveti Tomaž, dne 27.10.2008
ŽUPAN OBČINE SVETI TOMAŽ Mirko CVETKO l.r.
105.
Na podlagi 51.b člena Zakona o lokalni samoupravi (Uradni list RS, št. 94/2007- uradno prečiščeno besedilo ZLS-UPB2 in 76/08)
OBČINA ORMOŽ, Ptujska c. 6, Ormož, ki jo zastopa župan Alojz SOK,
OBČINA SREDIŠČE OB DRAVI , Trg talcev 4, Središče ob Dravi, ki jo zastopa župan Jurij BORKO in
OBČINA SVETI TOMAŽ, Sveti Tomaž 37, SVETI TOMAŽ, ki jo zastopa župan Mirko CVETKO
sklepajo naslednji
Sporazum o prenehanju soustanoviteljskih pravic in o razdelitvi premoženjskih pravic v Zavodu za informiranje Ormož in Mladinskem centru Ormož
1.	člen
Pogodbene stranke ugotavljajo:
•	da so dne 2.7.2007 podpisale Dogovor o ureditvi premoženjskopravnih razmerij med Občino Ormož, Občino Središče ob Dravi in Občino Sveti Tomaž ter delitvi premoženja bivše Občine Ormož na dan 31.12.2006,
•	da 7. člen zgoraj navedenega dogovora določa, da Občine Ormož, Središče ob Dravi in Sveti Tomaž postanejo soustanoviteljice in izvršujejo soustanovitelj ske in solastninske pravice in obveznosti tudi v Zavodu za informiranje Ormož in Mladinskem centru Ormož,
•	da se je Občina Središče ob Dravi s sklepom Občinskega sveta Središče ob Dravi, št. 03230-2/2008-21 z dne 6.3.2008 odpovedala soustanovitelj skim pravicam v Mladinskem centru Ormož,
•	da se je Občina Sveti Tomaž s sklepom Občinskega sveta Sveti Tomaž, št. 032-0047/2007 z dne 6.3.2008 odpovedala soustanovitelj skim pravicam v Javnem zavodu za informiranje Ormož in sklepom Občinskega sveta Sveti Tomaž, št. 032-0040/2007 z dne 6.3.2008 soustanovitelj skim pravicam v Mladinskem centru Ormož,
•	da sta Občini Ormož in Središče ob Dravi na podlagi Odloka o ustanovitvi javnega
zavod za informiranje (Uradni vestnik občine Ormož, št. 10/08) postali soustanoviteljici Javnega zavoda za informiranje Ormož.
2.	člen
S podpisom tega sporazuma se Občina Ormož zavezuje, da z dnem 1.7.2008 prevzema vse ustanoviteljske pravice in obveznosti v javnem zavodu Mladinski center Ormož.
3.	člen
Z dnem uveljavitve Odloka o ustanovitvi javnega zavoda za informiranje (Uradni vestnik občine Ormož, št. 10/08), s 14.6.2008, Občini Ormož in Središče ob Dravi kot soustanoviteljici Zavoda za informiranje Ormož prevzemata vse pravice in obveznosti v tem javnem zavodu, po ključu števila prebivalcev (Občina Ormož 85,09% in Občina Središče ob Dravi 14,91%).
4.	člen
Po sprejemu tega sporazuma občina soustanoviteljica, ki se je odpovedala soustanoviteljstvu v posameznem javnem zavodu, z dnem iz 2. oziroma 3. člena tega sporazuma nima nobenih premoženjskih pravic v posameznem javnem zavodu.
5.	člen
Ta sporazum je napisan v šestih izvodih, od katerih prejeme vsaka občina do dva izvoda.
Ta sporazum začne veljati, ko ga podpišejo župani vseh treh občin.
Št. 014-00006/2008 7 9 Ormož, 13.10.2008
ŽUPAN OBČINE ORMOŽ Alojz SOK l.r.
Št. 03230-7/2008-2 Središče ob Dravi, 27.10.2008
ŽUPAN OBČINE SREDIŠČE OB DRAVI Jurij BORKO l.r.
Št. 478-0003/2007 Sveti Tomaž, 27.10.2008
ŽUPAN OBČINE SVETI TOMAŽ Mirko CVETKO l.r.
106.
Na podlagi 7. člena Odloka o priznanjih občine Ormož (Uradni vestnik občine Ormož, št. 1/97, 3/97, 1/01 in 16/07) ter 9. člena Pravilnika za podelitev priznanj športnikom za izjemne dosežke (Uradni vestnik občine Ormož, št. 2/99) Občina Ormož objavlja
RAZPIS
za podelitev priznanj športnikom za izjemne dosežke
I.
Občina Ormož razpisuje podelitev priznanj športnikom za izjemne dosežke za leto 2008 in sicer plaketo in tri značke: zlato, srebrno in bronasto.
Plaketa se podeli posameznikom, moštvu ali društvu, značke se podeljujejo le posameznikom.
Plaketa se podeli za:
izjemen prispevek k razvoju športa, vrhunske tekmovalne dosežke, pomemben prispevek k popularizaciji športa, več kot 30 letno delovanje na področju športne dejavnosti,
vzpodbujanje in organiziranje različnih zvrsti
športnega delovanja,
delo na področju športne vzgoje,
strokovno delo na področju športa.
Značka se podeljuje za dolgoletno uspešno delo v športni dejavnosti in sicer, zlata značka za dvajsetletno delo, srebrna za petnajstletno delo, bronasta za desetletno delo ter za pomembne tekmovalne dosežke v športu.
II.
Priznanja lahko prejmejo posamezniki ah moštva, ki so člani občinskih športnih društev in športna društva z območja občine Ormož.
Vsako leto se podeli le ena plaketa posamezniku, moštvu ali društvu, število značk, ki jo lahko prejmejo posamezniki, pa ni omejeno.
III.
Predloge je potrebno posredovati komisiji na posebnem obrazcu, ki je objavljen, kot priloga k temu razpisu.
IV.
Predlog za podelitev priznanja je potreba poslati komisiji za priznanja športnikom občine Ormož, najkasneje do 15. decembra 2008.
Številka: 094-00001/2008 0007 9 Ormož, 12.11.2008
OBČINA ORMOŽ
KOMISIJA ZA PODELITEV PRIZNANJ ŠPORTNIKOM
PRILOGA:
PREDLOG ZA PODELITEV NAGRADE ŠPORTIKOM ZA IZJEMNE DOSEŽKE ZA LETO 2008
1.	Ime in priimek oziroma naziv organizacije predlagatelja (točen naslov predlagatelja):
2.	Za podelitev nagrade športnikom za izjemne dosežke predlagamo:
• Ime in priimek oziroma naziv:
• Kraj in datum rojstva (za fizične osebe):
• Stalno prebivališče (ulica, kraj in poštna številka):
3.	Kandidata predlagamo za (ustrezno obkroži):
A)	PLAKETO
izjemen prispevek k razvoju športa, vrhunske tekmovalne dosežke, pomemben prispevek k popularizaciji športa, več kot 30 letno delovanje na področju športne dejavnosti,
vzpodbuj anj e in organiziranj e različnih zvrsti športnega delovanja, delo na področju športne vzgoje, strokovno delo na področju športa.
B)	ZNAČKO zlato srebrno bronasto
4.	Podatki o morebitnih prejetih priznanjih na področju športa:
leto______in vrsta priznanj a
leto________in vrsta priznanj a
5.	Podatki o morebitni prejeti nagradi športnikom za izjemne dosežke v občini Ormož v pretekli letih:
leto_____________A) plaketa
leto_____________B) značka
6.	Dosežki zaradi katerih se kandidata predlaga za dobitnika nagrade športnikom za izjemne dosežke:
7.	Utemeljitev predloga:
107.
Na podlagi 7. člena Odloka o priznanjih občine Ormož (Uradni vestnik občine Ormož, št. 1/97, 3/97, 1/01 in 16/07) ter 10. člena Pravilnika za podelitev nagrade Ksavra Meška (Uradni vestnik občine Ormož, št. 2/99), Občina Ormož objavlja
RAZPIS
za podelitev nagrade Ksavra Meška za leto 2008
I.
Občina Ormož razpisuje podelitev nagrade Ksavra Meška, kot priznanje za izjemne dosežke na vseh področjih kulturnega ustvarjanja, ki pomembno oblikujejo kulturno življenje prebivalcev občine Ormož.
Nagrada Ksavra Meška je plaketa in tri značke: zlata, srebrna in bronasta.
Plaketo Ksavra Meška se podeli za izjemne kulturne dosežke s področja kulturnega ustvarjanja, več kot 30 letno delovanje na področju kulturne dejavnosti ter za izjemne dosežke na vseh področjih kulturnega delovanja in sicer:
spodbujanje in organiziranje različnih zvrsti kulturnega delovanja,
ustvarjanje pogojev za ljubiteljsko kulturno dejavnost,
posredovanje kulturnih vrednost.
delo na področju kulturne vzgoje, dokumentacijo in raziskovalno delo na področju ljubiteljske kulturne dejavnosti, razvijanje kulturnega sodelovanja v Sloveniji in drugod po svetu,
publicistično delo na področju ljubiteljskega kulturnega delovanja.
Značka Ksavra Meška se podeljuje za dolgoletno uspešno delo v kulturni dejavnosti in sicer, zlata značka za dvajsetletno delo, srebrna za desetletno delo, bronasta za petletno delo ter za pomembne dosežke s področja kulturnega ustvarjanja.
II.
Plaketo Ksavra Meška lahko prejmejo društvo ali posameznik, značke Ksavra Meška pa lahko prejmejo posamezniki ali skupina ustvarjalcev.
Vsako leto se lahko podeli največ ena plaketa, število značk pa ni omejeno.
III.
Predloge je potrebno posredovati komisiji na posebnem obrazcu, ki je objavljen, kot priloga k temu razpisu.
IV.
Predlog za podelitev nagrade je potrebno poslati Komisiji za nagrade Ksavra Meška, najkasneje do 31. decembra 2008.
Nagrade Ksavra Meška se izročajo z listino o podelitvi nagrade ob slovenskem kulturnem prazniku.
Številka: 094-00002/2008 0007 9 Ormož, 12.11.2008
OBČINA ORMOŽ
KOMISIJA ZA PODELITEV PRIZNANJ NA PODROČJU KULTURE
PRILOGA:
PREDLOG ZA PODELITEV NAGRADE KSAVRA MEŠKA ZA LETO 2008
1.	Ime in priimek oziroma naziv organizacije predlagatelja (točen naslov predlagatelja):
2.	Za podelitev nagrade Ksavra Meška predlagamo:
• Ime in priimek oziroma naziv:
• Kraj in datum rojstva (za fizične osebe):
• Stalno prebivališče (ulica, kraj in poštna številka):
3.	Kandidata predlagamo za (ustrezno obkroži):
A)	PLAKETO
za izjemni kulturni dosežek s področja kulturnega ustvarjanja, za več kot 30 letno delo na področju kulturne dejavnosti,
za izjemne dosežke na vseh področjih kulturne dejavnosti.
B)	ZNAČKO
zlato
srebrno
bronasto
4.	Podatki o morebitnih prejetih priznanjih na področju kulture:
leto_______in vrsta priznanj a
leto________in vrsta priznanj a
5.	Podatki o morebitni prejeti nagradi Ksavra Meška v pretekli letih:
leto_____________A) plaketa
leto_____________B) značka
6.	Dosežki zaradi katerih se kandidata predlaga za dobitnika nagrade Ksavra Meška:
7. Utemeljitev predloga:
V________________, dne
Podpis predlagatelja: