Precepljenost zdravstvenih delavcev proti hepatitisu B v celjski zdravstveni regiji Hepatitis B vaccination coverage of health care workers in the Celje region Lucija Beškovnik,1 Tatjana Frelih,2 Alenka Trop Skaza1 Zavod za zdravstveno varstvo Celje, Ipavčeva 18,3000 Celje Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana Korespondenca/ Correspondence: Lucija Beškovnik, dr. med, Zavod za zdravstveno varstvo CeLje, Ipavčeva 18, 3000 CeLje, Lucija. beskovnik@zzv-ce.si, fax: 03 42 51 115 Ključne besede: hepatitis B, cepljenje, zdravstveni delavci, celjska zdravstvena regija Key words: hepatitis B virus, vaccination, health care workers, CeLje region Citirajte kot/Cite as: Zdrav Vestn 2013; 82: 452-457 Prispelo: 30. okt. 2012, Sprejeto: 07. maj. 2013 Izvleček Izhodišča: Cepljenje proti hepatitisu B je za zdravstvene delavce v Sloveniji zakonsko obvezno od leta 1989, saj je pri zdravstvenih delavcih tveganje za okužbo z virusom hepatitisa B večje kot v drugih poklicih ali med splošno populacijo. Z raziskavo smo želeli pridobiti podatke o precepljenosti zdravstvenih delavcev in njihovi obravnavi glede hepatitisa B v celjski zdravstveni regiji. Metode: Izvedli smo retrospektivno presečno pregledno raziskavo, ki je potekala na Oddelku za epidemiologijo nalezljivih bolezni Zavoda za zdravstveno varstvo Celje v letih 2010 in 2011. Z raziskavo smo želeli pridobiti oceno preceplje-nosti proti hepatitisu B med zdravstvenimi delavci, ki so zaposleni v celjski zdravstveni regiji. Podatke o zdravstvenih delavcih smo pridobili s pomočjo Baze podatkov izvajalcev zdravstvene dejavnosti, v kateri je bilo v času raziskave zabeleženih 4763 zaposlenih zdravstvenih delavcev, ki so prejeli strukturirani vprašalnik. Zdravstveni delavci so se prostovoljno odločali o sodelovanju v raziskavi s tem, da so vprašalnik izpolnili in ga poslali na Zavod za zdravstveno varstvo Celje. Podatke smo vnesli v program Epi Info, verzija 3.5.1, s katerim smo podatke tudi analizirali. Statistično značilno povezanost spremenljivk smo dokazovali s testom hi-kvadrat. Za poglobljeno analizo smo zaradi standardiziranja uporabili še metodo multivariatne logistične regresije. Značilno povezanost smo dokazovali z vrednostjo p <0,05. Rezultati: Odzivnost zdravstvenih delavcev je bila 45 %; pridobili smo 2123 izpolnjenih anket. Proti hepatitisu B je bilo popolno cepljenih s tremi ali štirimi odmerki 79 % sodelujočih zdravstvenih delavcev, 21 % ni bilo cepljenih ali pa so bili cepljeni nepopolno. Odstotek preceplje-nosti proti hepatitisu B je bil glede na ustanovo zaposlitve najvišji med zaposlenimi v domovih za nego in varstvo odraslih (87 %) in med zaposlenimi v zasebnih zobnih ambulantah (86,5 %). Glede na poklicno skupino je bil odstotek najvišji med doktorji dentalne medicine (90 %) in med diplomiranimi zdravstveniki ter diplomiranimi medicinskimi sestrami (88 %). Poškodbo, pri kateri bi lahko prišlo do okužbe s hepatitisom B, je navedlo 40 % sodelujočih. Zaključki: Vsi izpostavljeni zdravstveni delavci v celjski regiji niso cepljeni proti hepatitisu B, čeprav to zahteva ocena tveganja njihovega delovnega mesta. Zato si je v prihodnosti med zdravstvenimi delavci potrebno prizadevati za višjo stopnjo precepljenosti proti hepatitisu B in periodično preverjanje zaščite pri najbolj izpostavljenih, ki po osnovnem cepljenju niso imeli zaščitne ravni protiteles. Abstract Background: Vaccination against hepatitis B has been obligatory for Slovenian health care workers since 1989, because the risk for hepatitis B infection is greater among health care workers compared to other professional groups or general population. We wanted to obtain data about vaccination of health care workers and their management treatment regarding hepatitis B in the Celje region. Methods: We carried out a retrospective cross-sectional survey at the Department of Epidemiology of the Institute of Public Health Celje during 2010 and 2011. The aim of the survey was to estimate vaccination coverage of health care workers, employed in the Celje region. At that time there were 4,763 registered employees in the Celje Database of Health Care Workers, who received a structured questionnaire. Cooperation in the study was voluntary, as health care workers themselves fulfilled and sent the questionnaire back to the Institute of Public Health Celje. We analysed the data with Epi Info, version 3.5.1 and we proved statistical significance with the chi-square test. For in-depth analysis, we used multivariate logistic regression method. Statistical significance was determined at p < 0,05. Results: Response rate reached 45 %; we received 2,123 completed questionnaires. 79 % of the cooperating health care workers reported having been vaccinated against hepatitis B with three or four doses of vaccine, 21 % reported not having been vaccinated or beeing vaccinated with less than three doses. Vaccination coverage was the highest among those who were employed in home care for adults (87 %) and in private dental clinics (86.5 %), doctors of dental medicine (90 %) and among graduated medical workers and nurses (88 %). Injuries with sharp objects, which could have been the cause of infection with hepatitis B, were mentioned by 40 % of respondents. Conclusions: All exposed health care workers in the Celje region are not vaccinated against hepatitis B, although it is required by the risk assessment of their workplace. For this reason, we should strive towards achieving higher vaccination coverage among health care workers. It would be necessary to implement periodical examinations of antibody titre among health care workers with the highest exposure who have not been protected after primary vaccination. Uvod Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) ocenjuje, da sta na svetu dve milijardi ljudi s serološkimi označevalci trenutne ali pretekle okužbe s hepatitisom B (HBV), približno 350 milijonov pa je kronično okuženih s HBV.1 V Evropski uniji beležijo nižjo inciden-co pri poročanih primerih okužbe s HBV s 6,7 primerov na 100 000 prebivalcev v letu 1995 na 1,5 primerov na 100 000 prebivalcev v 2005.2 V Sloveniji se je incidenca HBV znižala z 2,1 primera na 100 000 prebivalcev v letu 1995 na 1,2 primera na 100 000 prebival- cev v 2011 3,4 Ocenjena prevalenca površinskega anti-gena (HBsAg), ki označuje kronično nosil-stvo, se razlikuje med posameznimi evropskimi državami.2 V Sloveniji doslej še ni bilo nobene raziskave, ki bi ocenila prevalenco HBsAg med splošno populacijo, ocenjena prevalenca pa znaša <1 %.2 Pri nas je cepljenje proti HBV obvezno za vse otroke pred vstopom v osnovno šolo od šolskega leta 1998/99, medtem ko je za vse zdravstvene delavce (ZD) cepljenje proti HBV obvezno od 1989.5 V šolskem letu 2010/11 je bila pre-cepljenost otrok 92,1 %o.6 Pri ZD je tveganje za okužbo s HBV zaradi incidentov večje kot v drugih poklicih ali v splošni populaciji.7'8 Cepljenje proti HBV je najpomembnejši način zaščite pred okužbo. SZO ocenjuje, da precepljenost ZD proti HBV znaša med 18 % in 39 % v državah v razvoju in med 67 % in 79 % v razvitih državah.9 Za Slovenijo ali posamezne regije nimamo zanesljivih podatkov o precepljenosti ZD proti HBV, zato je bil namen te raziskave pridobiti prve podatke o precepljenosti ZD v regiji Celje in na osnovi teh opozoriti na potrebne ukrepe. Metode Izvedli smo presečno pregledno raziskavo o precepljenosti ZD proti HBV v regiji Celje, ki je potekala na Oddelku za epidemiologijo nalezljivih bolezni Zavoda za zdravstveno varstvo Celje v letih 2010 in 2011. Podatke o ZD smo pridobili iz Baze podatkov izvajalcev zdravstvene dejavnosti. Strukturirani anketni vprašalnik z navodili smo poslali vsem 4763 registriranim ZD v regiji. Spraševali smo po osnovnih demografskih podatkih, poklicni skupini, ustanovi zaposlitve, po posegih, kjer obstaja večje tveganje za poškodbo, po cepljenju in načinu cepljenja proti HBV, preverjanju titra protiteles in morebitnih poškodbah v preteklosti. Sodelovanje v raziskavi je bilo prostovoljno in anonimno. Podatke smo vnesli v program Epi Info, verzija 3.5.1, s katerim smo podatke analizirali. Za statistično analizo smo uporabili standardne metode (razmerje obetov, test hi-kvadrat, logistična regresija). Statistično značilnost rezultatov smo dokazovali z vrednostjo p < 0,05. Raziskavo je odobrila Komisije Republike Slovenije za medicinsko etiko (Št. 28/07/10). Rezultati Prejeli smo 2123 izpolnjenih vprašalnikov iz vseh zdravstvenih ustanov v regiji Celje (45-odstotna odzivnost). V raziskavi je bilo od 2123 sodelujočih ZD popolno cepljenih s tremi odmerki ali s štirimi odmerki 1676 ZD (79 %). Necepljenih ali nepopolno cepljenih je bilo 447 ZD (21 %) (Tabela 1). Z multivariatno logistično regresijo (razmerje obetov večje od 1) smo potrdili statistično značilno višjo precepljenost pri ženskah, v nižjih starostnih skupinah, pri diplomiranih medicinskih sestrah/zdravstve-nikih in pri zaposlenih v domovih za nego in varstvo odraslih (p <0,05) (Tabela 2). Pri ostalih spremenljivkah rezultati niso bili statistično značilni. V anketi smo udeležence spraševali tudi po poškodbah na delovnem mestu, ki bi lah- ko predstavljale tveganje za okužbo s HBV Poškodbo je navajalo 848 ZD (40 %), 1077 (51 %) sodelujočih je poškodbo v preteklosti zanikalo, za 198 (9 %) ni podatka (Tabela 3). Razpravljanje S pomočjo naše raziskave smo pridobili prve podatke o precepljenosti ZD v regiji Celje. Rezultati raziskave so pokazali, da je bilo proti HBV popolno cepljenih s tremi ali štirimi odmerki 79 % od 2123 sodelujočih ZD celjske regije. Kljub zakonski in etični dolžnosti, 21 %0o sodelujočih ni bilo cepljenih ali pa ni bilo popolno cepljenih, čeprav obstaja tveganje za okužbo na delovnem mestu. Izvedena raziskava ima svoje omejitve, ki jih je potrebno upoštevati pri interpretiranju rezultatov (pristranost). Zaradi nizke, zgolj Tabela 1: Število in deLež sodelujočih ter število in deLež popolno cepljenih gLede na spol, starost, poklicno skupino, ustanovo zaposlitve in vrsto posegov, ki jih izvajajo zdravstveni delavci v regiji Celje v letu 2010/11. Spremenljivka Število sodelujočih Delež sodelujočih Š p c tevi opo eplj lo Delež lno popolno enih cepljenih Spol Moški 290 14 % 213 73 % Ženski 1833 86 % 1463 80 % Starost < 30 362 17 % 314 87 % (leta) 30-39 565 27 % 446 79 % 40-49 702 33 % 557 79 % > 49 436 20 % 316 72,5 % Ni podatka 58 3 % 43 74 % Poklicna Doktor medicine 246 12 % 190 77 % skupina Doktor dentalne medicine 73 3 % 66 90 % Medicinska sestra/zdravstveni tehnik 799 37 % 645 81 % Zobotehnik 23 1 % 14 61 % Diplomirana medicinska sestra/zdravstvenik 319 15 % 281 88 % Višja medicinska sestra/zdravstvenik 99 5 % 75 76 % Drugo* 564 27 % 405 72 % Ustanova Zobna ambulanta v zdravstvenem domu 62 3 % 52 84 % zaposlitve Zasebna zobna ambulanta 111 5 % 96 86,5 % Zasebna splošna ambulanta 65 3 % 48 74 % Splošna ambulanta v zdravstvenem domu 195 9 % 161 83 % Dom za nego in varstvo odraslih 340 16 % 296 87 % Bolnišnica 1350 64 % 1023 76 % Vrsta Odvzem krvi 745 35 % 637 86 % posegov, ki Nastavitev intravenskega kanala 695 33 % 600 86 % jih izvajajo Operacijski posegi 251 12 % 216 86 % sodelujoči Delo na dializi 52 2 % 45 86.5 % Ni podatka 380 18 % 178 47 % Skupaj 2123 100 % 1676 79 % Legenda: *Čistilke in hišniki. Tabela 2: Rezultati muLtivariatne Logistične regresije gLede na cepiLni status sodelujočih po spoLu, starosti, poklicni skupini in ustanovi zaposlitve zdravstvenih deLavcev v regiji CeLje v Letu 2010/11. Spremenljivka Dejavnik tveganja RO# Meje 95-odstotnega intervala zaupanja za RO# l. SpoL Ženski / moški 1.45 1.05-2.00 < 0.05 Starost (Leta) <30/30-39 <30/40-49 <30/>49 1.90 1.78 2.69 1.30-2.76 1.24-2.58 1.82-3.98 < 0.05 < 0.05 < 0.05 PokLicna skupina DipLomirana medicinska sestra, zdravstvenik / doktor medicine DipLomirana medicinska sestra, zdravstvenik / drugo* DipLomirana medicinska sestra, zdravstvenik / medicinska sestra, zdravstvenik DipLomirana medicinska sestra, zdravstvenik / zobotehnik 1.76 2.87 1.94 5.67 1.08-2.88 1.92-4.30 1.31-2.88 2.01-16.03 < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05 Ustanova zaposLitve Dom za nego in varstvo odrasLih / boLnišnica 2.06 1.40-3.01 < 0.05 Legenda: #Razmerje obetov *Čistilke in hišniki. 45 % odzivnosti obstaja verjetnost, da je naša ocena precepljenosti ZD višja od dejanske. Vzrok lahko iščemo v tem, da je zaradi zakonske dolžnosti v raziskavi sodelovalo več cepljenih kot necepljenih ZD in/ali v neiskrenosti, oz. podajanju neresničnih odgovorov sodelujočih ZD (necepljeni v raziskavi so navedli, da so bili cepljeni). Glede na zakonodajo, ki obvezuje vse ZD, da so popolno cepljeni proti HBV, so pridobljeni podatki pomembni s stališča nadaljnjih ukrepov.5'10'11 Današnji mladi ZD so bili cepljeni pred vstopom v osnovno šolo (cepljenje je bilo uvedeno v nacionalni program cepljenja v šolskem letu 1998/99) , ostali ZD pa bi morali biti cepljeni pred izpostavitvijo na delovnem mestu. Cepljenje ZD se lahko opusti le v primeru resnega neželenega učinka po predhodnem odmerku istega cepiva oz. zaradi alergične reakcije na komponento cepiva (anafilaktični šok).!2'" Če ZD ni cepljen proti HBV in obstaja tveganje za okužbo na delovnem mestu, je pravica in dolžnost delodajalca, da premesti ZD Tabela 3: ŠteviLo in deLež sodeLujočih ter števiLo in deLež sodeLujočih, ki so imeLi v pretekLosti poškodbo, gLede na pokLicno skupino in ustanovo zaposLitve zdravstvenih deLavcev v regiji CeLje v Letu 2010/11. Spremenljivka Število Delež Število Delež sodelujočih sodelujočih sodelujočih, sodelujočih, ki so imeli ki so imeli poškodbo v poškodbo v preteklosti preteklosti PokLicna skupina Doktor medicine 246 12 % 104 42 % Doktor dentaLne medicine 73 3 % 49 67 % Medicinska sestra/zdravstveni tehnik 799 37 % 386 48 % Zobotehnik 23 1 % 13 57 % DipLomirana medicinska sestra/zdravstvenik 319 15 % 143 45 % Višja medicinska sestra/zdravstvenik 99 5 % 51 52 % Drugo* 564 27 % 102 18 % Ustanova zaposLitve Zobna ambuLanta v zdravstvenem domu 62 3 % 35 57 % Zasebna zobna ambuLanta 111 5 % 74 67 % Zasebna spLošna ambuLanta 65 3 % 27 42 % SpLošna ambuLanta v zdravstvenem domu 195 9 % 89 46 % Dom za nego in varstvo odrasLih 340 16 % 86 25 % BoLnišnica 1350 64 % 537 40 % LEGENDA: *Čistilke in hišniki. na drugo delovno mesto, na katerem okužbi ni izpostavljen. Žal se to v praksi ne izvaja. Poleg tega v Sloveniji do sedaj še ni sodne prakse v povezavi z izpostavljenostjo okužbi s HBV na delovnem mestu. Poleg preventivnega cepljenja je pomemben ukrep pri preprečevanju okužbe s HBV upoštevanje varne delovne prakse z uporabo osebnih zaščitnih sredstev (rokavice, zaščitne maske, očala ...).V raziskavi je poškodbo navajalo 848 sodelujočih oseb (40 %), največ incidentov so poročali zaposleni v zobozdravstvu (doktorji dentalne medicine in zobotehniki) in starejši od 49 let. Menimo, da so ocene o poškodbi v naši raziskavi podcenjene, saj se o poškodbah v praksi neredno poroča in se jih ne dokumentira.14 Sodelujočih nismo spraševali po načinu poškodovanja. Zaradi poškodb se lahko okužba s HBV prenese z okuženega na zdravega bolnika, z bolnika na ZD in z ZD na bolnika. Tveganje za prenos okužbe ob incidentu znaša 23-37 % za HBeAg-negativne osebe in do 37-62 % za HBeAg-pozitivne osebe.15 Obširna raziskava, ki jo je izvedla SZO, je podala oceno o globalnem bremenu HBV zaradi incidentov med ZD. Pogostost poškodb je bila ocenjena na 0,2-4,7 poškodb pri ZD na leto, kar pomeni približno 66 000 novih okužb s HBV na leto.9 Podatki za Slovenijo kažejo 0,02-1,26 poškodb na ZD letno/6 Poleg preprečevanja poškodb je pomemben preventiven ukrep tudi preverjanje titra protiteles 1-2 meseca po osnovnem cepljenju, kar opredeljujejo nacionalna priporočila za cepljenje oseb, ki so pri opravljanju svojega dela izpostavljene možnosti okužbe z virusom hepatitisa B in v Programu cepljenja in zaščite z zdravili.5'!7 Zaščitni titer znaša >10 IU anti-Hbs in določa različne ukrepe v primeru odzivnikov in neodzivnikov na cepljenje. V Sloveniji le nekatere zdravstvene ustanove izvajajo preverjanje titra po ce- pljenju, saj to za delodajalce ni predpisano z zakonom. i8'i9 Rezultati naše raziskave so pokazali, da je imelo 25 % sodelujočih v preteklosti preverjen titer protiteles.a. Kasnejše preverjanje titra (po več kot 2 mesecih po osnovnem cepljenju) daje le omejeno oceno odzivnosti na celjenje. Na osnovi kasnejšega titra namreč ne moremo sklepati o ne/ odzivnosti cepljene osebe. Podrobnejše podatke o preverjanju titra v tem članku nismo prikazovali. V raziskavi je bila statistično značilna višja precepljenostt pri ženskah, v mlajših starostnih skupinah, pri diplomiranih medicinskih sestrah, oziroma zdravstve-nikih in pri zaposlenih v domovih za nego in varstvo odraslih. Razlogov za te podatke nismo podrobneje raziskovali. Dejstvo je, da so mlajši ZD v Sloveniji proti HBV cepljeni pred vstopom v osnovno šolo, zato lahko pričakujemo, da so ZD, stari 21 let, cepljeni proti HBV. Zaključki Kljub navedenim omejitvam gre za prvo raziskavo v Sloveniji, ki daje podatke o pre-cepljenosti ZD proti HBV. Na osnovi pridobljenih podatkov si je potrebno prizadevati za višjo precepljenost ZD, ki ima poleg moralne tudi zakonsko osnovo. Poleg preceplje-nosti je pomembno preprečevanje poškodb, pri katerih bi lahko prišlo do prenosa HBV. Zahvala Najlepše se zahvaljujemo vsem sodelujočim ZD in prof. dr. Lijani Zaletel-Kragelj za koristne nasvete in strokovne usmerititve. Literatura 1. Lavanchy D. Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment, and current and emerging prevention and control measures. J Viral Hepat 2004; 11: 97-107. 2. Rantala M, Van de Laar MJW. Surveillance and epidemiology of hepatitis B and C in Europe - a review. Euro Surveill 2008; 13. 3. Kraigher A, Hočevar-Grom A, Klavs I, Sočan M, Vitek Grgič M, Pahor L, et al. Epidemiološko spremljanje nalezljivih bolezni v Sloveniji v letu 1999. Zdrav Var 2000; 39 Suppl 4: 51-2. 4. Kraigher A, Sočan M, Klavs I, Frelih T, Kolman J, Čakš Jager N, et al. Epidemiološko spremljanje nalezljivih bolezni v Sloveniji v letu 2011. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije 2012. 5. Program cepljenja in zaščite z zdravili za leto 2013. Ur l RS 15/13. 6. Analiza izvajanja cepljenja v Sloveniji v letu 2010. Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, 2011. Dosegljivo na http:// www. ivz.si/gradiva_cepljenje?pi = 5&_5_ Filename=attName.png&_5_MediaId=4943&_5_ AutoResize=false&pl=106-5.3. 7. Beltrami EM, Williams IT, Shapiro CN, Chamber-land ME. Risk and management of blood-borne infections in health care workers. Clin Microbiol Rev 2000; 13 Suppl 3: 385-407. 8. Puro V, De Carli G, Petrosillo N, Ippolito G. Risk of exposure to bloodborne infection for Italian healthcare workers, by job category and work area. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22 Suppl 4: 206-10. 9. Prüss-Üstün A, Rapiti E, Hutin Y. Sharps injuries. Global burden of disease from sharps injuries to health-care workers. Geneva: WHO. Environmental Burden of Disease Series, No. 3, 2003. 10. Zakon o nalezljivih boleznih 2006. Ur l RS 33/06. 11. Pravilnik o cepljenju, zaščiti z zdravili in varstvu pred vnosom in razširjenjem nalezljivih bolezni 1999. Ur l RS 16/1999. 12. Pravilnik o strokovnem nadzoru izvajanja programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb 2011, Ur l RS 10/11. 13. Pravilnik o varovanju delavcev pred tveganji zaradi izpostavljenosti biološkim dejavnikom pri delu 2002. Ur l RS 4/02. 14. Pravilnik o pogojih za pripravo in izvajanje programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb 1999. Ur l RS 74/99. 15. Deuffic-Burban S, Delarocque-Astagneau E, Abi-teboul D, Bouvet E, Yazdanpanah Y. Blood-borne viruses in health care workers: prevention and management. J Clin Virol 2011; 52 Suppl 1: 4-10. 16. Lešničar G. Pogostost incidentov pri zdravstvenih delavcih in drugih osebah na Celjskem, njihovo preprečevanje in poizpostavitvena zaščita. Zdrav Vestn 2005; 74 Suppl 4: 211-20. 17. Grgič Vitek M, Bufon Lužnik T, Kolman J, Škerl M Priporočila za cepljenje oseb, ki so pri opravljanju svojega dela izpostavljene možnosti okužbe z virusom hepatitisa B. ISIS 2006; 8-9: 66-7. 18. Puro V, De Carli G, Cicalini S, Soldani F, Balslev U, Begovac J, et al. European recommendations for the management of healthcare workers occu-pationally exposed to hepatitis B virus and hepatitis C virus. Euro Surveill 2005; 10. 19. Centers for Disease Control and Prevention. Morbidity and Mortality Weekly Report. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. 2001; 50 (RR11): 1-42.